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SIMULACRO DE UNA PANDEMIA DE GRIPE

Y SU IMPACTO EN EL ÁREA DEL

HOSPITAL XERAL-CALDE DE LUGO

Indice

Grupo de trabajo 1Introducción 1Método de la simulación 2Resultados de la pandemia. Indicadores 2Medidas generales de organización interna en el hospital ante la pandemia 5Gestión de las urgencias 6Gestión de la hospitalización en planta 15Gestión de UCI 20Sistema de comunicación durante la pandemia 26Consideraciones del Comité de Ética sobre la pandemia de gripe 26Conclusiones 26Anexos

Anexo 1. Guía clínica para el manejo de pacientes con gripe en

situación de pandemia 28Anexo 2. Guía clínica para el manejo de pacientes pediátricos con

gripe en situación de pandemia 31Anexo 3. Criterios de ingreso por gripe en planta de hospitalización 36Anexo 4. Protocolo de manejo hospitalario de la gripe aviar 37Anexo 5. Criterios de alta de la planta de hospitalización 40Anexo 6. Medidas de control de la infección 41

Bibliografía consultada 50

SIMULACRO DE UNA PANDEMIA DE GRIPE Y SU IMPACTO EN

EL ÁREA DEL HOSPITAL XERAL-CALDE DE LUGO

GRUPO DE TRABAJOMiguel Ángel Fernández López. Director Gerente.

Margarita López Rouco. Directora Médica.

Olivia Díez Lindín. Subdirección Médica.

Juan Sánchez Mozo. Subdirección Médica.

Cristina López Losada. Dirección de Enfermería.

Mª José Varela Salgueiro. Subdirección de Enfermería.

Carlos Moreno Lugrís. Servicio de Urgencias.

Albino Pérez Carnero. Servicio de Medicina Interna.

Ramón Morales Redondo. Servicio de Pediatría.

Luis Pérez de Llano. Servicio de Neumología.

Alejandro Veres Racamonde. Servicio de Neumología.

Carlos Portela Álvarez. Unidad de Cuidados Intensivos.

Teresa Pérez González. Servicio de Anestesia y Reanimación.

Carlos Quintas Fernández. Servicio de Medicina Preventiva.

Teresa Queiro Verdes. Servicio de Medicina Preventiva.

Jorge Peinó Andión. Servicio de Admisión.

Josefina Ascariz Quintás. Comité de Ética.

Introducción

Si se produjera una pandemia de gripe, el sistema sanitario tendría que afrontar una

elevada demanda que, probablemente, superaría su capacidad de respuesta. La División

de Asistencia Sanitaria del Sergas y la Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP) de la

Consellería de Sanidade decidieron iniciar la evaluación de las necesidades sanitarias en

un hospital de segundo nivel a través de la simulación de una pandemia de gripe de 8

semanas de duración. El hospital elegido para hacer el estudio piloto ha sido el CH

Xeral-Calde de Lugo.

1Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005

Metodología de la simulación

En el período del 3 de Octubre al 28 de Noviembre de 2005, los servicios de Urgencias,

Admisión, Medicina Interna, Neumología y UCI recibieron diariamente un archivo con

el número de consultas de urgencias, ingresos y altas por gripe, elaborado por el

Servicio de Epidemioloxía de la Dirección Xeral de Saúde Pública (Gráfico 1). Desde el

hospital se han tenido que gestionar estas actividades.

Gráfico 1. Cálculo de uso de recursos en situación de pandemia

Resultados de la pandemia. Indicadores

Los datos recibidos diariamente en el hospital se resumen en la tabla 1. El número total

de Urgencias atendidas durante el simulacro son 3.000, de las cuales sólo el 11%


corresponden al tramo de edad inferior a 14 años. El pico de frecuentación más elevado

se produciría en el intervalo del 29/10/05 al 1/11/05 (entre la cuarta y la quinta semana

de la ola pandémica), en el que se superarían las 100 consultas.

Estas consultas en el Servicio de Urgencias generarían 1.096 ingresos (36,5% de las

consultas), de los que 932 (85%) ingresarían en planta y 164 en la UCI. La mitad (82)

de los pacientes ingresados en UCI necesitarían ventilación asistida.

El 97,2% de los ingresos en planta corresponderían a mayores de 14 años. El porcentaje

sería similar en la UCI donde el grupo de menores de 14 años representaría el 2,4%. El

pico de ingresos más elevado se corresponde con el de mayor frecuentación de

Urgencias, entre la cuarta y la quinta semana de la ola pandémica.

En los datos recibidos también se incluyen las altas diarias, lo que nos ha permitido

calcular el volumen de pacientes ingresados a lo largo del período de estudio, y diseñar

la estrategia más adecuada para asumir el importante volumen de pacientes que habría

que atender en un corto período de tiempo, sumándolos a la actividad habitual del

hospital.

En cuanto a la actividad real del hospital, en este período se atendieron 13.322

urgencias, con un promedio diario de 238±24. Hubo 3.490 ingresos en planta de los

cuales 743 (21,3%) fueron programados. La media de pacientes ingresados en el

hospital fue de 591±28, con una ocupación media del 79,5% (±3,8). La ocupación en

UCI+Coronarias fue del 62,4 % (±14,8).


Medidas generales de organización interna en el hospital ante la

pandemia

A nivel hospitalario la declaración de una pandemia de gripe representa una alerta que

obliga a la creación de un gabinete de crisis, encargado de tomar las medidas necesarias

para la gestión de la asistencia hospitalaria en caso de sobrecarga del sistema por la

pandemia de gripe.

Composición: Director gerente, Dirección médica, Dirección de Enfermería,

coordinador de Admisión, coordinador de Urgencias, y un representante de los

Servicios de Medicina Interna, Neumología, Pediatría, UCI, Anestesia, Medicina

Preventiva, Comité de Ética, Gestión y Suministros. Queda abierta la posibilidad de

contar con un representante de la autoridad civil, si fuera necesario. La coordinación

recaería en la Dirección Médica.

Sistemática:

El gabinete de crisis se reunirá diariamente a primera hora de la mañana desde el

momento en que se detecten los primeros casos de gripe en el hospital tras la

declaración de pandemia por parte de la OMS.

El Servicio de Urgencias será el primero en recibir los casos de gripe y lo

comunicará INMEDIATAMENTE al coordinador del gabinete de crisis.

En ese momento el coordinador convocará la primera reunión del gabinete de

crisis.

Todos los servicios que gestionen enfermos con gripe expondrán en la reunión la

situación de sus servicios (nº de pacientes ingresados, nº de ingresos, nº de altas

y nº de fallecimientos) para ver la evolución de la onda pandémica.

A partir del comienzo del descenso de la onda pandémica las reuniones podrán

espaciarse, aunque el coordinador del gabinete recibirá diariamente la

información de todos los servicios implicados.


Gestión de las Urgencias

En caso de pandemia de gripe se produciría una sobrecarga en el Servicio de Urgencias.

Esta situación ocasionaría una serie de problemas:

Se duplica el ritmo de asistencia a este servicio

Estos pacientes necesitan un aislamiento del resto de las patologías por riesgo de

contagio intraservicio a otros enfermos y al propio personal.

Por lo tanto se precisa de un área específica de atención y de un triage que

separe unos enfermos de otros.

El número de urgencias por gripe que se atenderían en el Servicio de Urgencias se

resumen en la tabla 1 y en el Gráfico 2. El número medio de urgencias por gripe sería

54(±30) y el pico más elevado corresponde al final de la cuarta semana e inicio de la

quinta. El promedio de urgencias reales fue de 238±24 urgencias atendidas en el mismo

período. La pandemia de gripe supondría un aumento medio del volumen de urgencias

del 22,88% (±13,55). El pico de mayor aumento fue del 63% el 29 de octubre. Este

incremento está representado en el Gráfico 3. El volumen de pacientes en edad

pediátrica (<14 años) atendidos por gripe es poco elevado (16 niños el día de mayor

frecuentación en el Servicio de Urgencias).

1. Clasificación (triage) y distribución de los pacientes

Para controlar la transmisión de la gripe desde la llegada al hospital y debido al

volumen tan importante de personas expuestas se decidió separar físicamente en

Urgencias a los pacientes con sospecha de gripe de los que acuden por otras patologías.

Se establece una consulta de clasificación rápida (triage) de enfermería situado en

el box de ginecología que, tras dar los datos en admisión en el mostrador central,

clasifica a los enfermos como:

Enfermos de gripe

Enfermos habituales


Gráfico 2. Nº Urgencias por gripe. Simulacro de pandemia de gripe en CH Xeral-Calde (Lugo)

0

20

40

60

80

100

120

140

160N

º U

RG

EN

CIA

S

> 14 años 8 16 24 16 24 40 32 13 27 40 27 40 67 53 21 40 60 40 60 101 80 25 51 76 51 76 126 101101101 76 76 51 51 51 80 80 61 61 40 40 40 53 53 40 40 27 27 27 32 32 24 24 16 16 16

0-14 años 1 2 3 2 3 5 4 2 3 5 3 5 8 7 2 5 8 5 8 12 10 3 6 9 6 9 16 13 13 13 9 9 6 6 6 10 10 7 7 5 5 5 7 7 5 5 3 3 3 4 4 3 3 2 2 2

Nº URGENCIAS 9 18 27 18 27 45 36 15 30 45 30 45 75 60 23 45 68 45 68 113 90 28 57 85 57 85 142 114 114 114 85 85 57 57 57 90 90 68 68 45 45 45 60 60 45 45 30 30 30 36 36 27 27 18 18 18

3-10

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Gráfico 3. Incremento del volumen de urgencias en caso de pandemia de gripe.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Nº U

RG

ENC

IAS

URG REALES 217218220233242256260244282245248255236200305217244251245202248263241269209222224223284210237236211220253243248191233216203226260250228230260264241289257228247231184223

URG REALES+ GRIPE 226236247251269301296259312290278300311260328262312296313315338291298354266307366337398324322321268277310333338259301261248271320310273275290294271325293255274249202241

3-10

4-10

5-10

6-10

7-10

8-10

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11-10

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Este triage atenderá tanto a población adulta como pediátrica ya que se suspende la

separación entre ambos grupos. De este modo en la población infantil se separan

igualmente los enfermos de gripe y los habituales. Para garantizar el cumplimiento

de la carta Europea de los Derechos del Niño hospitalizado, los niños tendrán

atención individualizada realizada por el personal que habitualmente hace

asistencia en el Servicio de Urgencias.

Para realizar la clasificación se utilizará un protocolo normalizado para adultos

(Anexo 1) y para los niños (Anexo 2).

Los enfermos habituales pasarían al área general de urgencias, tanto adultos como

niños. Uno de los Boxes se destinaría a box de pediatría y el resto continuarían

funcionando como habitualmente (Figura 1).


Figura 1. Distribución de adultos y niños en el Área General de Urgencias.

ÁREA GENERAL URGENCIASÁREAS DE VALORCIÓN Y OBSERVACIÓN PEDIÁTRICASEN SITUACIÓN DE PANDEMIA DE GRIPE


Los enfermos clasificados como sospecha de Gripe pasarían a la actual área de

Pediatría donde serían valorados (figura 2). Estos enfermos tendrían tres posibles

destinos (Anexos 1 y 2):

Alta hospitalaria

Ingreso en Planta o UCI

Observación

⇒ Se crea un área específica y cerrada que se situaría en el espacio que

queda detrás de las Urgencias y Urgencias Pediátricas –Pasillo, área de

Cardiología, Consultas de Pediatría y Consultas de Ginecología.

⇒ Este espacio se cerraría al paso desde el Pabellón Materno-Infantil,

escalera de acceso desde cafetería y puerta de acceso a pasillo de

radiología.

⇒ Tiene contacto con la zona de atención de urgencias (área de pediatría

actual) y por otra parte tendría comunicación con áreas para ingreso

hospitalario y Radiología sin pasar por otras zonas comunes a la urgencia

(figura 2).

⇒ Esta área habría que distribuirla para separar por sexos y a niños de

adultos en los distintos espacios, manteniendo una distancia entre ellos

de al menos un metro.

⇒ En esta área se calcula que pueden acomodarse unas 20-30 personas en

observación, manteniendo la separación de 1 m entre pacientes

⇒ La elección de esta zona permite mantener una circulación

independiente de los enfermos con gripe tanto al Servicio de Radiología

como para su ingreso en el hospital.

⇒ Además permite su ampliación hacia las consultas de Cardiología si

fuera necesario. En el Servicio de Urgencias habitualmente permanecen

en observación un 20% de los pacientes. Si asumimos este porcentaje en

el síndrome gripal en el pico de mayor frecuentación podríamos llegar a

tener de 23-29 personas en observación.


Figura2. Distribución del espacio en el Servicio de Urgencias ante una situación de pandemia de gripe


TRIAGE (CLASIFICACIÓN) ÁREA DE EXPLORACIÓN ÁREA CONFINAMIENTOAMPLIACIÓN DE CONFINAMIENTO

PANDEMIA GRIPE

ÁREA DE INTERVENCIÓN

2. Recursos humanos

Ante el mayor volumen de pacientes es necesario reforzar el personal que trabaja en el

Área de Urgencias, asignando personal específico para el área de gripe.

Personal actual:

Médicos: 19 + 5 : 24 de plantilla área general

o Disponibilidad de Residentes

Familia: 3 R1,2 R2,8 R3

Otras: 2 R1 médicos de especialidad

o Pediatría 3 médicos en Plantilla

Disponibilidad de Residentes

• 2 en turnos de guardias

• Otros 3 Residentes de Pediatría

Personal Enfermería:

o Área general :

25 + 12 de observación intermedios

15 auxiliares + 12 observación intermedios

o Pediatría:

6 enfermeras

6 auxiliares

Se establecen turnos de 12 horas:

MÉDICOS

Área Confinada: 3 médicos (turnos de 12 horas) + 1 pediatra . Son

necesarios 9 médicos de urgencias(turnos de 12 horas) y 3 pediatras (turnos

de 24 horas) según el siguiente procedimiento:

ABC,DEF

GHI,ABC 1 Pediatra en 24 h (cada 3 días)

DEF,GHI

Área general:

o 15 médicos en turnos de 12 horas:

JKLMN,OPQRS

QUVWX,JKLMN 1 Pediatra en 24 h (cada 5 días) (Res. Ped)


OPQRS,QUVWX

o Refuerzos con los residentes 1 + 3 (cada 4 días) GUARDIAS DE 24 H

ENFERMERIA

Área general: Bloques de 6 enfermeras para el área general contando con una

para el triage y 9 auxiliares:

ABCDEF,GHIJKL

MNOPQR,ABCDEF 18 ENFERMERAS

GHIJKL,MNOPQR

ABC,DEF

GHI,ABC 9 AUXILIARES

DEF,GHI

Área confinada: Bloques de 3 enfermeras y 2 auxiliares:

ABC,DEF

GHI,ABC 9 ENFERMERAS

DEF,GHI

AB,CD

EF,AB 6 AUXILIARES

CD,EF

Personal de seguridad: Se reforzará en personal de seguridad con un trabajador más por

turno

Personal de limpieza: Se añadirá una persona por turno para el área de gripe, en el área

general de Urgencias se mantendrá el grupo habitual.

Personal de información: Se reforzará el personal administrativo y trabajadores sociales,

para la información a familiares.

3. Recursos materiales


La existencia de una pandemia de gripe implica un aumento de necesidades materiales

enfocadas a la presencia de un área de confinamiento que implica dotación de

equipamiento de hospitalización -camas, mesillas, armarios, biombos- y material clínico

tanto en lo referente a equipos para aislamiento respiratorio (guantes, mascarillas) como

medicación fundamentalmente destinada a patología respiratoria aguda (antibióticos,

Oxígeno, broncodilatadores).

El aumento porcentual en los picos de la pandemia de gripe calculados es de

aproximadamente un 25% del total de urgencias recibidas en el mismo periodo de

tiempo en esta urgencia, por lo que es de prever un aumento semejante en cuanto a la

medicación se refiere.

Equipamiento

Camas clínicas: Se calcula la necesidad de unas 25 camas hospitalarias de

adultos y 5 de niños con sus respectivas accesorios – (mesilla, biombo, armario

ropero) a repartir en las distintas áreas de confinamiento.

Balas de Oxígeno: Una por cama, que se recambiaría cada 3-4 días (por cálculo

de duración a un flujo normal –10.000 litros a 2 l/min continua más

nebulizaciones cada 4-6 horas)

Material no medicamentoso. Guantes y mascarillas una caja por cama con

duración entre 2-3 días.

Medicamentos: Según se recoge en la tabla 2, nos centraremos en el aumento de

necesidades de antibióticos, antitérmicos y broncodilatadores

4. Control de las visitas

Se restringirán al máximo las visitas. La presencia de acompañantes para los

enfermos se realizará por prescripción facultativa.

Para evitar la presencia de acompañantes con síntomas de gripe en el área sin

enfermos de gripe se colocarán carteles informativos en todos los accesos,

prohibiendo las visitas a aquellas personas con síntomas compatibles con la

gripe.


5. Control de la gripe en el hospital.

Según el Anexo 6 y protocolos existentes en el hospital (Protección de transmisión

por contacto, por gotas y respiratoria).

Tabla 2.Cálculo de necesidades de fármacos en el Servicio de Urgencias ante una pandemia de gripe

Fármacos Consumo habitual

Consumo estimado

Antibióticos Amoxicilina+Ac. Clavulanico vo 500 18U 25 UAmoxicilina+Ac. Clavulanico sobres 875 130 U 160 UAmoxicilina+Ac. Clavulanico 1 g iv 113 U 160 UAmoxicilina+Ac. Clavulanico 2 g iv 11 U 20 UCeftriaxona 1 g iv 11 U 20 UCeftriaxona 1 g iv 7 U 10 UCefotaxima 1 g iv 6 U 10 UPiperacilina 4 iv 16 U 20 UCloxacilina 1 g 8 U 10 UCefazolina 1 g 10 U 15 UAztreonam 1 g 3 U 5 UClaritromicina 50 vo 6 U 10 UClaritromicina iv 1 U 5 UPantomicina 500 iv 10 U 20 UClindamicina amp 600 mg 7 U 10 UAmikacina 500 3 U 5 UGentamicina 250 mg 4 U 10 UFosfomicina sobres 3 g 8 U 10 UItraconazol cap 100 mg 2U 3UCiprofloxacino iv 200 6U 10UCiprofloxacino iv 400 3U 6UCiprofloxacino comp 250 mg 6U 76UCiprofloxacino comp de 500 1U 5ULevofloxacino 500 iv 16U 25ULevofloxacino comp 500 15U 25UMetronidazol 500 mg 2U 2UMetronidazol 1500 mg iv 5U 5U

Antitérmicos Paracetamol 500 mg vo 253 U 350UParacetamol 1g iv 302U 450U

Broncodilatadores Bromuro de ipratropio monodosis 500 microg

352 U 500U

Salbutamol solución para nebulizar 60U 60U


Gestión de Hospitalización en planta

El complejo hospitalario cuenta con 743 camas funcionantes (797 camas instaladas), de

las que 19 corresponden a la UCI (10 de coronarias y 9 de polivalentes). El nivel medio

de ocupación en la planta en el período 03/10/05-27/11/05 fue del 79,5%. El 21,3 % de

los ingresos que se produjeron en este período fueron programados. El 91,38% de los

ingresos programados fueron quirúrgicos. Según el volumen de ingresos del simulacro,

en el momento de mayor número de ingresos alcanzaríamos los 228 pacientes

ingresados en planta. Ahora bien, el problema de saturación de la UCI hace que se

decida que los pacientes que no necesiten ventilación mecánica no sean ingresados en la

UCI, sino en la planta, con lo que el número de pacientes ingresados en el pico máximo

de la pandemia se elevaría a 256 (Gráfico 4).

Gráfico 4. Nº pacientes ingresados en planta. Simulacro de pandemia de gripe en CH Xeral-Calde (Lugo)

0255075

100125150175200225250275

Nº I

NG

RE

SAD

OS

Pacientes UCI (S R) 0 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 12 12 13 13 14 16 18 18 18 19 20 22 23 25 27 28 27 28 27 25 26 25 25 24 22 19 18 16 17 17 17 15 13 11 9 9 9 8 7 6 5 5

> 64 1 4 7 10 14 20 26 28 30 34 35 38 43 46 46 48 50 53 57 62 67 69 71 75 77 77 82 85 97 105104 109 107 95 86 82 78 75 71 67 64 63 59 54 51 47 47 46 43 39 37 35 33 31 29 28

15-64 2 5 10 13 17 25 30 30 31 33 34 37 40 44 46 49 53 56 58 65 70 70 71 73 74 79 83 86 99 109 110 114 108 95 88 85 81 78 75 75 73 69 64 60 56 55 51 48 47 44 39 36 32 31 30 28

0-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 3 4 3 4 4 3 3 4 4 5 4 4 5 6 5 5 5 6 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 0 0

3-10

4-10

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1. Distribución de los pacientes

Para controlar la transmisión de la gripe dentro del hospital, ante la imposibilidad de

aislar a los pacientes individualmente se decide hacer un aislamiento de cohortes, de


forma que todos los pacientes que ingresen con síndrome gripal lo harán en áreas

destinadas exclusivamente para ellos.

Se establecerán unos criterios estrictos para el ingreso de los pacientes

(Anexo3) (En el estudio piloto los pacientes ingresados vienen dados y son

inamovibles)

Se destinarán dos zonas de ingreso para los pacientes con gripe. Una estará en

el Hospital Xeral y la otra en el Hospital de Calde. Los enfermos con gripe que

precisen ingreso lo harán preferentemente en el Hospital de Calde.

La disponibilidad de espacio en el hospital de Calde sería de tres plantas:

segunda, tercera y cuarta con 60 camas cada una, repartidas en dos alas de 30

camas (180 camas).

En el Hospital Xeral se habilitaría la planta segunda y si fuese preciso la mitad

de la tercera. El número de camas por planta en el Hospital Xeral es el mismo

que en el Hospital de Calde: 60 camas, repartidas en dos alas de 30. (60-90

camas).

El orden de ocupación se haría usando un ala de cada planta, empezando por la

segunda planta del Hospital de Calde, luego la tercera y finalmente la cuarta.

En el Hospital Xeral, se empezaría por la segunda planta. En esta área

permanecerán los pacientes con mayor riesgo de tener que ingresar en la UCI

y se reservarán unas salas para el ingreso de niños. El cronograma de

ocupación con los datos del simulacro se representa en el gráfico 5.

Los enfermos que habitualmente ingresan en el Hospital de Calde se

trasladarían al Hospital Provincial y la primera planta de Calde seguiría

atendiendo a los enfermos de Psiquiatría.

⇒ Se suspenderán todas las intervenciones quirúrgicas programadas. Las

intervenciones urgentes, los partos y cesáreas se realizarán en los quirófanos

del H Materno-Infantil (2 quirófanos, 2 salas de partos, 1 quirófano para

cesáreas).

⇒ Se ha elaborado un protocolo de manejo del paciente con gripe en el hospital

(Anexo 4) y un protocolo de alta precoz (Anexo 5).

⇒ Se garantiza que estos pacientes tengan una circulación independiente por

el hospital (p.e. al Servicio de Radiología). Si no fuera posible se pondrá

mascarilla quirúrgica al paciente para salir del área de aislamiento.


Gráfico 5. Cronograma de ocupación en el CH Xeral-Calde (Lugo) por ingresos de gripe en el simulacro de una pandemia

2. Recursos humanos

No es necesario el incremento de personal (aunque habría que tener en cuenta la gestión

de las bajas laborales, que no se contempla en el simulacro).

Turnos de trabajo para médicos: Se proponen turnos de 12 horas para todo el

personal de la planta: un turno de día, otro de noche y al tercer día, descanso.

Planificación en el Hospital de Calde:

Número de camas por médico: Cada médico atendería en su turno de trabajo a

15 enfermos ingresados. De esta forma, hacen falta 4 médicos por turno y

planta: en total 12 médicos por cada planta de 60 camas.

Si en el Hospital de Calde se ocuparan las tres plantas se necesitarían 36

médicos. La plantilla actual de médicos en Calde es de 36 facultativos (se


incluye en esta relación a neumólogos, internistas, geriatras, dos cardiólogos y

dos especialistas de alergia). La atención médica se hará indistintamente por

todos estos facultativos.

Planificación en el Hospital Xeral: Sería similar a la del Hospital de Calde,

necesitándose 12 médicos en total por planta (6 en cada ala). Los facultativos

que prestarían atención a estos enfermos serían en principio de la plantilla del

área médica, distribuidos de la siguiente forma:

Medicina Interna: 2 facultativos

Infecciosos: 2 facultativos

Neumología: 2 facultativos

Digestivo: 2 facultativos

Cardiología: 2 facultativos

Neurología: 2 facultativos

Reumatología: 2 facultativos

Endocrinología: 2 facultativos

Oncología: 2 facultativos

El total de facultativos asignados al área de gripe sería de 18 médicos. Se

necesitarían 12 médicos para cubrir la asistencia en planta y habría 6 más

disponibles en un pool por si fuera necesario cubrir algunas bajas, tanto en el

Hospital de Calde como en el Xeral.

El resto de facultativos del área médica que no se incluyen en esta relación,

prestarán la atención habitual que se viene haciendo a diario a los enfermos

ingresados en el Servicio de Medicina Interna y especialidades

correspondientes.


Se calculan los recursos materiales para un total de 932 pacientes atendidos mayores de

14 años. Los datos se resumen en la tabla 3.


Tabla 3. Cálculo del material necesario para su uso en el área de gripe en caso de pandemiaMaterial Cantidad (932 pacientes atendidos) Comentario

Mascarillas protectoras 5.0001 por paciente + 1 acompañante y personal de planta

Gafas nasales 300Ventimask 200 60% de ingresados

Caudalímetros 115 1 por habitaciónBalas de aire 6-8 2 por alaOxímetros 6 1 por alaVentilador no invasivoBIPAP 25 3-4 por ala

Pleurevacs 3510% de Neumonía

complicadaMonitores 7 2 por ala

Sueroterapia 12.30050% pacientes y 2l/24h 7

días

Antivirales* 15.000 comp.10 x paciente y 5

acompañante

Antibióticos

Amoxicilina-Clavulánico IV: 4.800

(45%)1/8-4d

Levofloxacino IV 876 (25%) 1/24-4dCefotaxima 2100 (20%) 1/8-4d

Nutrición Difícil

Reactivos Neumococo 430Legionela 430 50% ingresados

4. Enfermos pediátricos

El volumen de pacientes en edad pediátrica (<14 años) ingresados es muy pequeño (7

niños el día de mayor ocupación). Para garantizar el cumplimiento de la carta Europea

de los Derechos del Niño hospitalizado, los niños tendrán atención individualizada

realizada por el personal de atención pediátrica.

Recursos humanos: Se necesitaría un pediatra por turno (12 horas), por lo

que sería necesario designar 3 pediatras para el área de gripe.








gripe.


Según el Anexo 6 y protocolos existentes en el hospital (Protección de transmisión

por contacto, por gotas y respiratoria)

Gestión de UCI

La UCI del CH Xeral-Calde cuenta con 19 camas de UCI y Coronarias, y dispone de 9

respiradores (+3 antiguos que podrían usarse).

En el periodo de estudio la ocupación media real de la UCI ha sido de 62,4% e

ingresaron un total 101 personas en la UCI de Adultos y 17 en la UCI pediátrica. En el

simulacro de gripe, habría un total de 164 ingresos, de los cuales el 82,9% corresponde

a personas mayores de 65 años y sólo el 2,4% a menores de 14 años. Este volumen de

ingresos en la UCI supondría un aumento superior al 100% (162%) de los ingresos en la

UCI. Ante la imposibilidad de asumir ese nivel de ocupación en el Área de Cuidados

Intensivos, se decide que sólo ingresarán en la UCI los pacientes que necesitaran

respirador, lo que reduciría el número a 82 pacientes, que supondrían un aumento del

80% sobre los pacientes reales en el periodo de estudio.

Ante el aumento tan importante de personas que durante el simulacro necesitan ser

ingresados en el hospital, que obligaría a la suspensión temporal de los ingresos

programados (especialmente los del área quirúrgica) y de los pacientes con gripe

susceptibles de necesitar respiradores (Gráfico 6), se propone ampliar las camas de UCI

añadiendo las camas de la Unidad de Reanimación y de Despertar, que suman otras 20

camas, suspendiendo toda actividad quirúrgica no urgente del hospital. En cualquier


caso no parece asumible el aumento de la necesidad de respiradores que propone el

simulacro, con los recursos actuales.

Gráfico 6. Nº pacientes ingresados en UCI. Simulacro de pandemia de gripe en CH Xeral-Calde (Lugo)

0

10

20

30

40

50

60

Nº IN

GRE

SADO

S

> 64 0 1 2 3 4 6 8 9 11 13 15 17 19 20 20 20 21 23 24 27 29 29 29 30 32 34 37 40 42 42 42 43 43 42 42 42 40 37 35 32 30 28 27 27 26 24 21 19 17 16 15 14 14 12 11 10

15-64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 3 3 4 5 6 6 6 7 7 8 9 10 11 11 11 12 11 9 10 9 8 8 7 6 5 4 5 6 6 5 4 3 2 2 2 2 1 0 0 0

0-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

VENTILADOR 0 0 1 2 2 3 4 4 5 6 7 8 9 9 10 10 11 13 14 16 18 18 18 19 20 22 25 27 28 28 28 29 29 29 29 28 25 23 22 20 18 17 16 16 15 14 12 11 10 9 8 8 7 6 6 5

3-10

4-10

5-10

6-10

7-10

8-10

9-10

10-10

11-10

12-10

13-10

14-10

15-10

16-10

17-10

18-10

19-10

20-10

21-10

22-10

23-10

24-10

25-10

26-10

27-10

28-10

29-10

30-10

31-10

1-11

2-11

3-11

4-11

5-11

6-11

7-11

8-11

9-11

10-11

11-11

12-11

13-11

14-11

15-11

16-11

17-11

18-11

19-11

20-11

21-11

22-11

23-11

24-11

25-11

26-11

27-11

1. Distribución de los pacientes

Para controlar la transmisión de la gripe dentro del Área de Cuidados Intensivos, ante la

imposibilidad de aislar a los pacientes individualmente se decide hacer un aislamiento

de cohortes, de forma que todos los pacientes que ingresen con síndrome gripal lo

harán en áreas destinadas exclusivamente para ellos.

Los criterios de ingreso en la UCI y uso de respiradores serán los habituales.

(En el estudio piloto los pacientes ingresados vienen dados y son inamovibles)

Se destinarán las áreas de Despertar y Reanimación para los pacientes con

gripe (Figura 4).

⇒ Se suspenderán todas las intervenciones quirúrgicas programadas. Las

intervenciones urgentes, los partos y cesáreas se realizarán en los

quirófanos del H Materno-Infantil (2 quirófanos, 2 salas de partos, 1

quirófano para cesáreas).


⇒ Se garantiza que estos pacientes tengan una circulación independiente

por el hospital (p.e. al Servicio de Radiología). Si no fuera posible, se le

colocaría una mascarilla quirúrgica al paciente, para salir del área de gripe.

Las áreas de UCI y Coronarias se mantienen para los pacientes habituales

(Figura 4).

Figura4. Distribución del espacio de Cuidados Intensivos ante una situación de pandemia de gripe

UCI

Y

CORONARIASÁrea de gripe(Despertar y anestesia)Área de ampliación(Quirófanos)

Además se pueden utilizar los quirófanos como salas de cuidados intensivos.

(29 en el momento de mayor volumen de pacientes). En el cronograma de

ocupación se refleja que es necesario utilizar los quirófanos en el período del

28 de octubre al 10 de noviembre, y en el pico más alto se utilizan hasta 5

quirófanos (gráfico 7).

2. Uso de respiradores

El nº de respiradores y su gestión es el mayor problema con el que nos encontramos.


El CH cuenta con 33 respiradores: 9 (+3 antiguos) en UCI, 6 en Reanimación,

8 en los quirófanos del H Xeral y 4 en el H Materno-Infantil (2 en quirófanos,

1 para partos y 1 para cesáreas), 1 e Rx vascular y 2 en el hospital San José.

⇒ Los 9 respiradores de la UCI deben reservarse para enfermos sin gripe.

⇒ Los 4 respiradores del H Materno-Infantil se reservarán para

intervenciones urgentes, partos y cesáreas.

Gráfico 7.Cronograma de ocupación del Área de Cuidados Intensivos en una pandemia de gripe


⇒ Para los enfermos de gripe podríamos contar con 20 respiradores, QUE

SON INSUFICIENTES EN EL PICO DE LA EPIDEMIA, cuando se

necesitarían 29 respiradores (No habría respiradores suficientes durante 2

semanas)

⇒ Se propuso seguir criterios de intubación muy estrictos. El problema es

que, al tratarse de una situación de aumento progresivo de la demanda de


respiradores, si hay un paciente que cumple los criterios y hay algún

respirador no podemos reservar el respirador, en espera de otro paciente

con mejores condiciones.

Consideraciones del Comité de Ética sobre el uso de respiradores

⇒ Aplicar los principios de instauración de ventilación mecánica

⇒ Tener en cuenta las patologías previas que dificulten la retirada de la

ventilación mecánica

⇒ Valorar los otros mecanismos de ventilación no invasiva

⇒ Aplicar tratamiento paliativo a los que no se les ponga el respirador

3. Recursos humanos

Los anestesistas se harían cargo de los casos de gripe y los ucistas de los pacientes sin

gripe.

Se realizarían turnos de 12 horas.

En el área de Reanimación habría 2 facultativos, otros dos en el área de

despertar y 2 más para el área de quirófanos, por lo que se necesitarían 18

facultativos. El grupo de facultativos podría reforzarse con médicos de UCI.

Se necesitaría 1 enfermera para cada 2 pacientes (hasta 15 enfermeras por

turno en el pico más alto de ingresos)

Se calcula una ratio de 1 auxiliar de enfermería para cada 4 pacientes (8

auxiliares en el pico más alto de ingresos)


Se calculan los recursos materiales para un total de 164 pacientes. Los datos se

resumen en la tabla 4.


Tabla 4. Cálculo del material necesario para su uso en el área de cuidados intensivos de gripe en caso de pandemia

Material Cantidad (164 pacientes atendidos)Mascarillas protectoras 1.141Gafas nasales 68Ventimask 45Caudalímetros 26Balas de aire 2Oxímetros 2Ventilador no invasivoBIPAP 6

Pleurevacs 8Monitores Hay 19Sueroterapia 2.850Antivirales* 1.700

AntibióticosAmoxicilina+Ac. Clavulanico IV: 1.100Levofloxacino IV: 200Cefotaxima: 480

Nutrición 100

Reactivos Neumococo 100Legionela 100

Bombas 19Tubos de ≠ medidas 25Mascarillas laríngeas 25Catéteres VP 1.000Mascarillas nebulización 250Pañuelos de papel 250 cajasGuantes 100 cajas







gripe.


Según el Anexo 6 y los protocolos existentes en el hospital (Protección de

transmisión por contacto, por gotas y respiratoria)

Sistema de comunicación durante la pandemia27

Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005

Comunicación interna en el hospital: Todos los servicios implicados en la

gestión de pacientes comunicarán cada día a primera hora de la mañana en

número de personas ingresadas, el nº de ingresos nuevos, altas, fallecimientos

y cualquier incidencia al coordinador del gabinete de crisis (Dirección médica)

a través del teléfono/correo electrónico. El coordinador trasladará la

información al Servicio de Medicina Preventiva para que lo ponga en

conocimiento con su comunicación a la DXSP.

Comunicación con Salud Pública: El Servicio de Medicina Preventiva será el

encargado de trasladar la información a la DXSP diariamente por correo

electrónico/teléfono, según el protocolo que establezca la DXSP y el

interlocutor para cualquier consulta desde la DXSP.

Consideraciones del Comité de Ética sobre la pandemia de gripe Desde los principios de la Bioética parece que no se va a poder respetar el

principio de autonomía, aunque obligue la Ley, en condiciones normales.

En caso de pandemia nos parece que el único principio que se va a respetar es

el de beneficencia.

Conclusiones Ante una situación de pandemia de gripe hay que replantear toda la

actividad del hospital, debido al aumento brusco de la necesidad de atención

médica por parte de la población

Se hace necesaria la creación de un gabinete de crisis, multidisciplinar con

autoridad para la toma de decisiones.

Se deben asignar unos espacios para la atención de pacientes con gripe, que

garanticen la separación de los pacientes sin sospecha de gripe, tanto en

Urgencias como en la planta y en la UCI, con el fin de controlar la extensión

de la enfermedad.

El aumento de demanda hace necesario reducir la actividad programada

para asumir la asistencia a la gripe. El hospital trabajaría bordeando el límite

de su capacidad.


Hay que dedicar mucho personal a esta actividad, lo que aconseja la

redistribución del personal e incluso del horario. También sería necesario

que se articulara la posibilidad de cambios de actividad y contratación flexible.

Es destacable y preocupante que, a pesar de optimizar la gestión de los

respiradores, no se puede garantizar la ventilación mecánica de todos los

pacientes que la necesitan en los picos de la pandemia. Esto hace ineludible

articular mecanismos por parte de los servicios centrales para que se

disponga de un stokaje suficiente para su utilización inmediata por parte del

hospital que lo necesitase (garantizando la disponibilidad y transporte

inmediato).

Es necesario la previsión y almacenamiento de los recursos materiales

necesarios para garantizar la atención, minimizando los problemas de

abastecimiento.

Además:

Hay que dar a conocer este documento de trabajo sobre la gestión de la

pandemia a todo el personal del complejo hospitalario, a través de sesiones

informativas, haciendo énfasis en que se trata de un documento abierto para

su actualización con la incorporación de nuevas sugerencias y nuevos

conocimientos.

Deberían establecerse circuitos de información a la población general a

través de los medios de comunicación, sólo por personal autorizado, para

evitar situaciones de pánico o informaciones no veraces.

Si la pandemia sobrepasa ciertos límites deberían establecerse por parte de las

autoridades medidas para evitar aglomeraciones o contactos innecesarios:

suspensión de actividades de ocio, cierre de colegios, etc.


Anexo 1. Guía Clínica para Manejo de Pacientes con Gripe en

Situación de Pandemia.

Se sigue protocolo de triage y manejo clínico publicado en el Plan Canadiense de Gripe

Pandémica.

Definición de Caso ClínicoCuando el virus de la Influenza esta circulando en la comunidad la presencia de

tos y fiebre de presentación aguda son buenos predictores de Influenza. El valor

predictivo positivo de los síntomas aumenta cuando la fiebre es mayor de 38 º C.

Otros síntomas:

Sistémicos: Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolorimiento muscular y de

articulaciones, rigidez, debilidad

Respiratorios: Tos, dolor de garganta, ronquera, rinorrea, disnea, dolor

torácico.

Digestivos: Vómitos, diarrea, dolor abdominal

Neurológicos: Confusión, estupor, convulsiones, meningismo.

Definición de Comorbilidad Mayores de 65 años

Embarazo

Criterios de EPOC

Insuficiencia Cardiaca congestiva

Fallo renal

Pacientes inmunocomprometidos

Anormalidades hematológicas

Hepatopatias

Casos sociales

Triage Paciente que cumple criterios clínicos sospechosos de caso clínico pasaría a

área confinada.


Paciente que no cumple criterios – Área no confinada.

Primera Valoración Historia Clínica

Exploración física:

o Temperatura (valores anormales menor de 35ºC o Mayor de 38 º C)

o Pulso (valores anormales- Arritmia no conocida o mayor de 100 lpm)

o Presión arterial (menor de 100 sistólica o bien mareo en

bipedestación)

o Frecuencia Respiratoria – mayor de 24 rpm

o Coloración de piel y mucosas – Cianosis

o Signos o síntomas torácicos – Anormalidades auscultatorias o dolor

torácico)

o Estado Mental – Estado confusional de reciente comienzo

o Estado funcional – Inhabilidad para las funciones independientes de

la vida diaria vómitos (mas de tres en 24h)

o Saturación de O2 menor de 90%

Actitud:

1- Estable sin comorbilidad – Alta a domicilio con medidas de auto cuidado

2- Estable con comorbilidad:- Alta a domicilio con medidas de supervisión por

parte de familia o médico de cabecera

3- No estable – Protocolo de segunda valoración

Segunda ValoraciónIndicación de pruebas complementarias.

Hemograma

Bioquímica urgente (electrolitos Glucosa, Creatinina Urea)

Enzimas cardíacos – Si presenta datos sugestivos de Dolor torácico

sospechoso de Cardiopatía Isquemia.

Gasometría arterial vs. Saturación de O2 (según criterio clínico)

Radiología de tórax


EKG según criterio clínico

Actitud:

1.- Ingreso Hospitalario en caso de:

Neumonía

Síndrome confusional agudo

Alteraciones metabólicas

Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia Cardiaca Aguda

2.- Área de observación confinada:

En caso de evaluación no definitiva, casos que no cumplen

criterios de ingreso o precisan de ver evolución sintomática. (Estimación un

20%)

3.- Alta a domicilio

Alteraciones funcionales para auto cuidado: Alta a domicilio con

medidas de supervisión familiar y médico de cabecera o bien servicios de

internamiento para cuidados subagudos o en centros de ingreso no

tradicional.


Anexo 2. Guía Clínica para Manejo de Pacientes Pediátricos en

Situación de Pandemia de Gripe.

Definición de Caso ClínicoLa presentación más común de la gripe por virus Influenza en los niños es fiebre y tos

de aparición aguda... Los niños mas pequeños (<menores de 2 años) pueden progresar a

una mayor morbilidad y gravedad mucho mas rápidamente. . Por otra parte suelen

presentar signos más inespecíficos como mal estar general, apneas y fiebre o

hipotermia.

Síntomas sistémicos:

o Fiebre

o Apnea

Síntomas respiratorios

o Tos

o Congestión nasal y/o rinorrea

o Dificultad respiratoria *

o Taquipnea

o Afonía

o Otalgia

o Definición de Taquipnea en niños:

Menores de 2 meses – más de 60 respiraciones por minuto

2-12 meses – más de 50 respiraciones por minuto

Más de 12 meses a 5 años – más de 40 respiraciones por minuto.

Mayores de 5 años – más de 30 respiraciones por minuto.

Síntomas no respiratorios asociados:

o Malestar general

o Letargo

o No juegan

o Necesidad de cuidados extra

o Caminan mal

o Vómitos, diarrea


o Irritabilidad, llanto excesivo

Valoración Inicial del Paciente PediátricoSe basa en la valoración de signos clínicos y oximétricos sin utilización de pruebas

especiales y con el establecimiento de una serie de datos que implicarían el paso a una

valoración secundaria en caso necesario.

1.- Temperatura

2.- Frecuencia respiratoria

3.- Coloración y temperatura de la piel

4.- Signos y síntomas toráxicos

5.- Estado mental

6.- Síntomas y signos neurológicos

7.- Saturación de oxigeno

Resultados que precisan una valoración secundaria:

1.- Temperatura: elevada o hipotermia

2.- Frecuencia respiratoria:

Niños menores de 2 meses más de 60 resp/min

Entre 2-12 meses más de 50 resp/min

Mayores de 2 meses a 5 años más de 40 resp/min

Mayores de 5 años más de 30 resp/min

3.- Coloración de piel y temperatura

Cianosis

Palidez súbita

Piernas frías por encima de la rodilla

4.- Síntomas y signos torácicos

El dolor es difícil de valorar en niños pequeños intentar valorar.

Tiraje esternal

Sibilancias (Wheezing)

Roncus (Grunting)

5.- Estado mental

Estado letárgico o inconsciencia

6.- Estado funcional34


Imposibilidad para mamar o beber

Vomito persistente

Imposibilidad para funciones independientes

7.- Signos y síntomas neurológicos

Convulsiones

Abombamiento de fontanela

Rigidez de nuca

Fotofobia

8.- Desaturación de oxígeno

Signos de peligro en niños entre 2-5 años de edad:

Dificultad respiratoria: - Tiraje, broncoespasmo o estridor o taquipnea

Cianosis

Incapacidad para mamar o beber

Vómitos continuos

Letargo confusión o perdida de conocimiento

Convulsiones

Abombamiento de fontanela

Rigidez de nuca fotofobia

Incapacidad para de ambulación correcta e caso de que lo haga

Fiebre alta o hipotermia

Wheezing

Broncoespasmo o estridor

Tiraje severo

Estado anormalmente soñoliento o dificultad para despertarlo

Signos vasculares – Palidez súbita o frialdad de extremidades por encima de

la rodilla.

Menos de 4 pañales húmedos en 24 horas

Signos de neumonía: la neumonía en niños pequeños es siempre considerada

como grave y deben ser referidos urgentemente a un Hospital para

valoración secundaria.


ESTOS SIGNOS DE GRAVEDAD OBLIGAN A UNA VALORACION

SECUNDARIA.

Valoración Secundaria en Paciente Pediátricos

Cuando la valoración secundaria se realiza en un segundo emplazamiento debe

realizarse una nueva evaluación clínica para confirmar el diagnóstico antes de realizar

estudios posteriores. No todos los test son necesarios para todos los pacientes y el juicio

clínico debe ser usado, particularmente si los recursazo son limitados.

Estudios complementariosValores que precisan supervisión o ingreso

1.- HEMOGRAMA . Hemoglobina *

Leucocitosis **Bandas Plaquetas

menor de 8 g/dl< 2500 c/l ó >12000 c/l

>15%< 100.000 c/l

2.- ELECTROLITOS ***SodioPotasio

148 meq/L>5,5 meq/L

3.- FUNCION RENALUreaCr

>0,7 mmol/L> 50 mol/L

4.- Glucosa <3mmol/L ó >13,9 mmol/L5.- CPK (sólo en pacientes con dolor muscular severo)6.- Gasometría arterial Saturación de O2/ Desaturación7.- Radiografía de tórax Presencia de neumonía

*Valores de referencia de hemoglobina en niños: EDAD Hemoglobina g/dl Hemoglobina en mmol/l1-3 días 14.5-22-5 2.25-3.492 meses 9.0-14.0 1.40-2.176-12 años 11.5-15.5 1.78-2.412-18 años (M) 13.0-16.0 2.02-2.4812-18 años (F) 12.0-16.0 1.86-2.48


**Valores de referencia de leucocitos en niños según edadEDAD Células(ml) Valores referencia (SI) c/LNacimiento 9000-30.000 9.0-30.024 h 9400-34.000 9.4-34.01 mes 5000-19.500 5-19.51-3 años 6000-17.500 6-17.54-7 años 5500-15.500 5.5-15.58-13 años 4500-13.500 4.5-13.5Mayor 13 años 4500-11.000 4.5-11

***Valores bioquímicos normales en niñosPARAMETRO EDAD VALORES NORMALESSodio Neonato

NiñosMayor de 3 años

139-146 mmol/L138-145 mmol/L136-146 mmol/L

Potasio Menor 2 meses2-12 mesesmayor 12 meses

3.0-7.0 mmol/L3.5-6.0 mmol/L3.5-5.0 mmol/L

Urea Neonatos/niñosMayores de 3 años

1.8-6.4 mmol urea/L2.5-6.4 mmol urea/L

Creatinina NeonatosNiñosAdolescentes

18-35 mol/L27-62 mol/L44-88 mol/L

Glucosa Niños 3.3-5.5 mmol/L


Anexo 3. Criterios de Ingreso por Gripe en Planta de Hospitalización

Los pacientes que no presentasen complicaciones o alteraciones en su patología de base

podrán ser manejados de forma ambulatoria y convendría el adiestramiento para ello del

personal de Atención Primaria.

Criterios de Ingreso:

Alteración de los siguientes parámetros:

o Alteraciones del nivel de conciencia

o Alteraciones hemodinámicas: TAS <90 o TAD <60 mmHg

o FR >30 ò Sa O2<93% sin patología previa u obesidad significativa.

o Hallazgo radiológico de Neumonía (para valorar severidad se puede

aplicar la CAP Guidelines 2004)

o Hipertransaminemia significativa

o Alteración de la función renal y/o diarrea importante

o Alteraciones ECG como arritmias o miopericarditis.

Descompensación de su enfermedad de base: EPOC, asma, ICC, I renal, hepática,

Diabetes Mellitus. En pacientes con EPOC se seguirá la normativa SEPAR o

NICE Guidelines COPD.


Anexo 4. Protocolo de Manejo Hospitalario de la Gripe El cuadro clínico de la gripe pandémica se definirá a partir de la aparición de los

primeros casos de contagio humano

HospitalizaciónLos casos no complicados no requieren hospitalización.

El ingreso está indicado por empeoramiento de su patología médica preexistente.

EPOC: Manejo de enfermedad de base: NICE Guidelines, Recomendaciones SEPAR.

La neumonía gripal requiere ingreso y para valorar la gravedad, la sociedad inglesa del

tórax creó una escala de medición, la CURB-65 (figura 5)

Figura 5. Escala de Medición CURB-65C Confusión MentalU Urea > 50R Frecuencia Respiratoria > 30

BPAS < 90

PAD < 60

1 punto para cada dato

ActitudCRB 65 0 Tratamiento Domiciliario

1/2 Observación-HADO

3/5Hospitalización

(¿UCI?)

Recomendaciones de ManejoGripe no complicada:

Tratamiento domiciliario

Tratamiento sintomático

Tratamiento antivírico (<48h inicio síntomas)

Información sobre su enfermedad

Nuevos síntomas o empeoramiento:

Disnea o recurrencia de fiebre: Descartar Neumonía.


Empeoramiento de su patología de base: Protocolo de manejo de su enfermedad

de base

Se valorará la necesidad de tratamiento en pacientes con reactividad bronquial

incrementada.

Neumonía: CURB 65

Exploraciones complementarias en sospecha de clínica gripal:

Hemograma: Linfopenia

Bioquímica: Urea, electrolitos, función hepática, CK si mialgia

Radiografía de tórax

Si presentasen Patología de base, las que requiera su manejo

Virus: Se realizará un test rápido virológico, cultivo y PCR de muestra nasal o

faríngea en los primeros 7 días de comienzo se síntomas

Neumonía:

o Se realizará determinación en orina de Ag Neumococo y Legionella

o Serología si presenta más de 7 días desde inicio clínica y tomar 2 muestras

con período entre ellas de al menos 7 días.

o Hemocultivos

o Tinción de Gram si no ha recibido antibiótico

ManejoSi el paciente está hipoxémico (Sa O2<92%) realizar: GAB y Oxígeno suplementario

con monitorización con saturímetro

Si el paciente padece EPOC y tiene acidosis respiratoria: Flujos de O2 bajos y

valoración de VMNI

Valorar: Complicaciones cardíacas

Depleción de volumen y necesidad de sueroterapia

Soporte nutricional

Monitorizar:

Temperatura

Frecuencia respiratoria y cardíaca

Presión arterial

Estado mental40


SO2 si precisa

Repetir Rx Tórax si la evolución no es adecuada

Actitud TerapéuticaTratamiento farmacológico específico:

Antivíricos: Según las recomendaciones de la OMS en caso de gripe pandémica

Antibióticos:

o Indicados en caso de EPOC infectado, Bronquiectasias, Neumonías,

Sinusitis.

o Si se aprecia disnea, hipoxemia o segundo episodio de fiebre

o CURB65 ≥3: Hospitalización y Antibioterapia.

o Asociar Cefalosporina de 3ª generación con Levofloxacino si no hay

germen aislado en caso de Neumonía grave.

Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI).

Indicaciones en Insuficiencia respiratoria aguda:

o Disnea con utilización de musculatura accesoria respiratoria.

o FR > 35

o Hipoxemia grave: PaO2 < 40 mm Hg o PaO2/FiO2 < 200

o Somnolencia, pH< 7,35 y > 7,10 e hipercapnia Pa CO2> 60 mm Hg y

< 90 mm Hg

Contraindicaciones

o Parada cardiorrespiratoria

o Fallo de órgano no respiratorio

o Encefalopatía severa

o Inestabilidad hemodinámica, arritmia inestable

o Deformidad facial, riesgo de aspiración o incapacidad de toser.


Anexo 5. Criterios de Alta de la Planta de Hospitalización

Los pacientes serán valorados cada 24 horas y serán dados de alta al menos que:

Tª > 38ª

FC>100

FR >24

TAS <90 mmHg

Sa O2 <90%

Alteración del estado mental o incapacidad para ingesta oral

Si presentase neumonía solicitar Rx tórax en aproximadamente 6 semanas.


Anexo 6. Medidas de Control de la Infección

Las recomendación es se centran en reducir la transmisión a los trabajadores de salud y

a otros pacientes en una situación de alerta pandémica. Una vez que la pandemia se

haya iniciado y la infección esté diseminada de forma extensa en la población,

probablemente dejarán de ser efectivas o viables a consecuencia del elevado número de

casos.

Mecanismo de Transmisión

Aunque las características de un nuevo virus pandémico pueden ser diferentes a los de

los virus conocidos de la gripe humana, se cree que muchas características esenciales

(como el periodo de incubación o la transmisibilidad) serían similares.

Vías de transmisión:

Gotitas de Pflügge (>5 micras), que sólo permiten la transmisión a una distancia

de algo menos de 1 metro. Es la vía principal de transmisión de la gripe

Contacto directo de las mucosas con las secreciones respiratorias de una persona

infectada o indirecto (a través de manos u objetos recientemente contaminados).

Aerosoles (núcleos goticulares de Wells) entre humanos (este mecanismo no

parece tener implicación en la transmisión, salvo en ambientes con inadecuada

ventilación).

Incubación y Transmisibilidad

Periodo de incubación: corto (2-3 días, rango 1-7 días). Puede ser más largo (>8 días).

Periodo de transmisibilidad: Máxima transmisibilidad 24 horas antes de la aparición

de síntomas hasta 3-5 días después de la aparición de los síntomas. La eliminación de

virus generalmente cesa a los 7 días del inicio de los síntomas, (periodo de hasta 21 días

en niños e inmunodeprimidos). La OMS ha recomendado que las medidas de control de

la infección deberían mantenerse al menos 7 días después de la resolución de la fiebre, y

si fuera posible, hasta 21 días.


Medidas de Control de la Infección

Se deben aplicar las precauciones universales, las precauciones de contacto, de

transmisión por gotas y de transmisión aérea.

1. LAVADO DE MANOS Y MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE

1.1. Lavado de manosMedida fundamental: LAVADO CORRECTO DE MANOS

Lavado o asepsia de manos:

o Antes y después del contacto directo con casos sospechosos o

confirmados de gripe

o Tras el contacto con artículos personales o del entorno inmediato de los

casos.

o Si no hay lavabo disponible, se puede utilizar un antiséptico líquido de

tipo alcohólico.

o Las manos contaminadas con secreciones respiratorias o visiblemente

sucias se deben lavar frotándolas con jabón líquido ordinario durante, al

menos, 10-15 segundos, y aclarando con abundante agua corriente.

Medidas generales de higiene para minimizar la transmisión de gripe(para

pacientes, personal sanitario y familiares):

o Utilizar pañuelos de papel de un sólo uso

o Cubrir la nariz y la boca al estornudar o toser

o Lavado o asepsia de manos después de toser, estornudar o tras el uso de

pañuelos

o Evitar tocarse los ojos o nariz para prevenir la contaminación de las

mucosas.

Cuando alguna zona de la piel haya sido contaminada con sangre, fluidos

corporales o deyecciones debe lavarse lo antes posible (suave pero

minuciosamente) con jabón y agua corriente caliente.


1.2. Limpieza y DesinfecciónLimpieza: Se recomienda la limpieza de superficies y materiales con detergente neutro

seguida de desinfección

Desinfección con agentes habituales:

Derivados del cloro: (hipoclorito sódico diluido en agua al 1% a partir de

una solución de cloro activo al 5%, o 7g/litro de lejía en polvo) para

materiales contaminados con sangre o secreciones corporales, superficies

horizontales o verticales.

Alcohol etílico o isopropílico al 70% para superficies metálicas, de madera

o delicadas.

1.3. Medidas de Aislamiento Habitaciones:

La distancia entre camas debe ser superior a 1 metro y las camas estar

separadas por algún tipo de barrera física (como cortinas o biombos).

Estarán dotadas de instalaciones para el lavado de manos y aseo personal

(incluyendo w.c. y baño/ducha).

En la actualidad la OMS recomienda ubicar a estos pacientes en habitaciones

con presión negativa en las primeras fases de una pandemia (aunque la

transmisibilidad por vía aérea a través de aerosoles no parece ser el principal

mecanismo en la transmisión de la gripe). En fases posteriores no habrá

suficientes habitaciones con presión negativa para todos los enfermos con

gripe.

Salidas del área de gripe:

Limitar las salidas de la habitación por parte del paciente a las estrictamente

necesarias.

Si el paciente necesitara salir del área de aislamiento, se debe alertar

previamente a la unidad de destino sobre su llegada.

El paciente llevará puesta una mascarilla quirúrgica para disminuir al

mínimo la transmisión, cuando salga de su habitación.

El personal implicado en el traslado deberá llevar equipos de protección

personal.45


Deben limpiarse las superficies cuando exista contacto con ellas.

En áreas en las que el transporte de pacientes es frecuente se puede

considerar el uso de circuitos diferentes a los demás pacientes (contemplado

en la previsión de Urgencias, para el circuito de Radiología y la subida a la

planta).

Entrada al área de gripe

Garantizar que cualquier persona que entre en el área vaya provisto de los

adecuados equipos de protección personal (EPP).

Al salir del área retirar el EPP según el siguiente orden:

• Retirar el traje protector en primer lugar y posteriormente los guantes

(desechándolos en un cubo de basura);

• Lavado o antisepsia (con solución alcohólica) de las manos;

• Retirar el gorro y los protectores;

• Retirar el protector respiratorio sin tocar la parte delantera del mismo;

• Lavado o antisepsia de las manos;

• Salir del área;

• Una vez fuera del área nuevo lavado o antisepsia de manos.

Es difícil que el personal que debe trabajar en el área de gripe tolere durante

toda la jornada laboral el llevar puesto el EPP, por lo que se permitirá que se

lo retire cuando no tenga que atender directamente a los pacientes.

Área de aislamiento:

Facilitar información sobre las medidas de aislamiento de manera visible en la

puerta de entrada al área de aislamiento.

Cambiar la ropa, incluida la de cama, con la frecuencia que sea necesario.

Dotar de suficiente cantidad de jabón/antisépticos para el lavado de manos.

Disponer de bolsas adecuadas para la eliminación de residuos (mejor en un cubo

de pedal).

Reducir al mínimo las pertenencias personales del paciente. Mantener a su

alcance todos aquellos utensilios que sean necesarios para la higiene personal

(pañuelos de papel, vaso de agua…)

Colocar un carro fuera del área de aislamiento dotado con el EPP46


Colocar un contenedor (con tapa) adecuado para aquel equipamiento que

requiera desinfección y esterilización. Una vez limpio puede ser enviado a la

unidad de esterilización.

La vajilla y los cubiertos del paciente deben lavarse con agua caliente y jabón.

1.4. Equipos de Protección Personal

Equipos de Protección Respiratoria:

Utilización de mascarilla quirúrgica:

o Casos confirmados o sospechosos de gripe.

o Personal sanitario en contacto con casos confirmados o sospechosos de gripe,

cuando se vaya a trabajar a menos de 1 metro del paciente.

o Personal auxiliar (incluyendo personal de limpieza, personal de lavandería que

pueda tener contacto con el paciente).

o Familiares que participan en el cuidado de los pacientes.

o Debería considerarse en personas expuestas a algún caso, durante el periodo de

incubación hasta descartar la aparición de sintomatología.

o En periodo de pandemia, todas las personas que se encuentren en centros

asistenciales, especialmente en salas de espera en áreas de riesgo.

Utilización de protector respiratorio FFP2

o Se utilizará en los aislamientos respiratorios.

o Personal sanitario que atiende a casos confirmados o sospechosos en

procedimientos que supongan generación de aerosoles (tratamientos médicos

con aerosoles, inducción de diagnóstico por esputo, succión o aspiración de las

vías respiratorias, intubación endotraqueal, broncoscopios).

o Personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos.

Utilización de protector respiratorio FFP3

Puede ser considerado en procedimientos que supongan generación de aerosoles

(tratamientos médicos con aerosoles, inducción de diagnóstico por esputo, succión

o aspiración de las vías respiratorias, intubación endotraqueal, broncoscopios)


Para el uso adecuado de los protectores respiratorios debe tenerse en cuenta lo

siguiente:

Deben ajustar perfectamente al perfil facial (difícil de conseguir cuando el sujeto

lleva barba).

No deben reutilizarse en caso de una exposición en el entorno de un paciente

con gripe. (Podrían reutilizarse si se han utilizado en zonas donde no haya

pacientes sospechosos o confirmados de gripe)

Ante la falta de suministro de mascarillas, se valorará su reutilización con las

siguientes indicaciones:

� Anteponer una mascarilla quirúrgica (protección de barrera frente a gotas

grandes).

� Sustituirlas según tiempo de uso y cuando la respiración sea dificultosa.

� Conservar en lugar limpio y seco.

� No esterilizar previamente a su uso.

Restricciones de uso de las mascarillas de protección:

- Enfermos con EPOC (Bronquitis crónicas/Enfisema)

- Asmáticos

- Enfermos cardiovasculares

- No están diseñadas para niños

No deben ser utilizadas en ambientes estériles (ej: quirófanos); para la cirugía en

paciente con gripe se utilizarán protectores respiratorios sin válvula.

Deben retirarse en zonas libres de riesgos ambientales y desecharse.

minimizando el riesgo de transmisión de microorganismos y de contaminación

ambiental.

Procedimiento:

1º. Quitarse la bata;

2º. Quitarse los guantes;

3º. Lavado y desinfección de manos;

4º. Retirada en último lugar, tanto del protector ocular como de la

mascarilla sin tocar la parte externa de los mismos;48


5º. Lavado y desinfección de manos, nuevamente.

Algunos respiradores contienen látex, por lo que no deben ser utilizados por

personas con alergia conocida al látex.

Otras Medidas de Protección:

Guantes

� Se debe recomendar su uso como una barrera de protección adicional del

contacto de las manos con sangre, fluidos corporales, secreciones, deyecciones y

membranas mucosas.

� Los guantes NUNCA deben sustituir a las medidas de higiene de las manos.

� Deben ser de un solo uso, desechables, limpios, no estériles y deben ajustarse

adecuadamente. Los guantes no deben ser lavados ni reutilizados.

Ropa de Protección, Protección Ocular, Gorros, Delantales

� El uso de trajes protectores de manga larga está indicado para proteger la piel

descubierta y prevenir la contaminación de la ropa durante los procedimientos

que puedan originar salpicaduras de sangre, fluidos corporales o deyecciones.

� Los protectores oculares, los gorros y los delantales de plástico son elementos

incluidos por la OMS en los equipos de protección personal que reducen el

riesgo de infección si se usan correctamente.

� Siguiendo las indicaciones de la OMS, estas medidas de protección personal

debe ser utilizadas por:

⇒ Personal sanitario que atiende a casos confirmados o sospechosos o los

que trabajan en situaciones de contacto directo y prolongado con casos.

⇒ Personal auxiliar (incluyendo personal de limpieza, personal de

lavandería que pueda tener contacto con el paciente).

⇒ Personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos.

⇒ Familiares que participan en el cuidado de los pacientes.

1.5. Eliminación del Material Contaminado


Todo el material desechable deberá recogerse en bolsas o contenedores adecuados. Será

suficiente una bolsa de basura siempre y cuando su contenido se pueda depositar en la

misma sin contaminar la parte exterior. En caso contrario, se precisará el uso de dos

bolsas superpuestas. Estas bolsas se deberán etiquetar como material biocontaminado y

tratar como corresponde. El personal de limpieza de estas zonas, así como todo el que

manipule residuos procedentes de las mismas, deberá utilizar los EPP indicados.

1.6. Medidas sobre las visitas y acompañantesLas visitas deben restringirse al máximo. En caso de visita a un caso confirmado o

sospechoso de gripe se deberán seguir estrictamente las medidas de control de la

infección, utilizar equipos de protección personal y vigilar la aparición de fiebre u otros

síntomas en los 7 días siguientes.

2. CONTROLES SOBRE EL PERSONAL EXPUESTO

Se debería limitar el número de trabajadores sanitarios en contacto directo con pacientes

con infección por virus A/H5, y estos trabajadores no deberían atender a otros pacientes.

Los trabajadores sanitarios dedicados a la atención de estos pacientes o expuestos a

entornos probablemente contaminados por el virus, deberían:

• Recibir información sobre el modo de transmisión de la gripe.

• Observar las medidas de protección respiratoria e higiene de manos.

• Controlarse la temperatura 2 veces al día y la aparición de síntomas

respiratorios, especialmente tos.

• En caso de fiebre o aparición de otros síntomas deben comunicar al responsable

de control de la infección la posibilidad de haber estado expuesto al virus. Si no

se identifica de inmediato otra causa que explique los síntomas, se debe

comenzar con el tratamiento con oseltamivir.

• Para la aplicación de profilaxis con antivirales en personal sanitario, se seguirán

los criterios propuestos en las Recomendaciones de uso de antivirales en las

distintas fases de la pandemia.


Los trabajadores sanitarios no dedicados a la atención de pacientes con gripe y no

expuestos a entornos probablemente contaminados por el virus, deberían asimismo,

recibir información general y consejo sobre la infección.

3. PRECAUCIONES PARA LOS CONTACTOS CERCANOS Y CONVIVIENTES

Los contactos que convivan con las personas sospechosas o confirmadas de gripe

deberán seguir una apropiada higiene de manos, no compartir utensilios, evitar el

contacto cara a cara, y debería considerarse la posibilidad de protegerse con máscaras

respiratorias y gafas.

Los contactos que han compartido un espacio definido con un paciente con gripe A/H5

confirmada o sospechoso, debe monitorizar su temperatura dos veces al día y vigilar sus

síntomas durante 7 días después de la última exposición.

Los contactos cercanos y convivientes se les deben de realizar los test diagnósticos

apropiados si comienzan con fiebre de más de 38ºC y tos, dificultad respiratoria, diarrea

u otro sintomatología sistémica.

4. TRASLADO DE PACIENTES

El transporte de pacientes infectados o sospechosos se reducirá al estrictamente

necesario. Las ambulancias para este cometido deberán estar dotadas de cabina para el

conductor convenientemente aislada del habitáculo. Los pacientes o sospechosos que

hayan de trasladarse, portarán la correspondiente mascarilla quirúrgica para reducir el

riesgo de transmisión a los trabajadores sanitarios. El personal de la ambulancia llevará

puesto el EPP desde su entrada al lugar en que se halle el paciente o sospechoso, al que

facilitarán la correspondiente mascarilla quirúrgica si es que aún no la portara, y durante

todo el trayecto. No viajarán en la ambulancia familiares ni acompañantes.


Bibliografía consultada Public Health Agency of Canadá (PHAC). Canadian Pandemic Influenza Plan.

Last updated: 12/07/05. Disponible en:

http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/index.html.

British Thoracic Society. Health Protection Agency. Clinical Guidelines for

Patients with an Influenza like illness during an Influenza Pandemic: draft for

consultation. Version 5.0. Last updated: 15/10/05. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/PandemicFlu/fs/en.

British Thoracic Society. Health Protection Agency. Guidance for Pandemic

Influenza: infection control in hospitals and primary care settings. Last updated:

19/10/05. Disponible en:

http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/PandemicFlu/fs/en.

Plan Nacional de preparación y respuesta ante una pandemia de gripe.

Subcomité de respuesta a la emergencia. Anexo II. Medidas de control de la

infección. Última actualización: Noviembre 2005. Disponible en:

http://www.msc.es/ciudadanos/enflesiones/enfTransmisibles/gripeAviar/planes.htm.

Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

(SEPAR). Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2001; 37:297-316.






simulacro de una pandemia de gripe y su impacto … piloto lugo.pdf · corresponden al tramo de...

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