SESSÃO DE PEDIATRIA

Apresentadoras: Marília Andrade; Cláudia Alencar; Clara Lima

Orientadora: Dra Lêda Solano

Universidade Federal da Bahia

Caso Clínico• ID: RPC, 1ano e 2 meses, negra, natural e procedente de

Lauro de Freitas, BA• QP: Falta de ar e febre há 15 dias• HMA: Genitora refere que a criança vinha bem quando há

15 dias começou a apresentar dispnéia e febre. Procurou atendimento médico após 2 dias, sendo diagnosticado IVAS e prescrito amoxicilina. Evoluiu nos últimos 3 dias com piora da dispnéia, febre persistente, diminuição do apetite, vômitos e distensão abdominal. Procurou atendimento médico diversas vezes, sendo prescrito dimeticona. Procurou então médico particular que solicitou radiografia de tórax e diagnosticou pneumonia com derrame pleural à esquerda. Procurou o PA, sendo encaminhada para o HGE para avaliação com o cirurgião.

Caso Clínico

• IS: NDN• AM: Nega viroses da infância, internamentos anteriores e

alergias medicamentosas• AON: G1P1A0. Genitora refere ter realizado pré-natal,

nega intercorrências durante a gestação, PSNV, a termo, com apgar de 9 e 10. Esteve em alojamento conjunto. Refere conjuntivite no período pós-natal

• AA: Refere aleitamento materno até os dias atuais, com introdução de verduras, carne, arroz e frango aos 10 meses

• AV: Apresenta cartão de vacinação atualizado

Caso Clínico• DNPM: Sustentou a cabeça com 2 m; sentou com 7 m;

andou com 9 m; falou com 8 m. Não possui controle de esfíncter vesical e anal

• AE: Realizou viagens para Mata de São João e Serra Preta há 3 meses

• HS: Seus pais têm 1o grau incompleto, seu pai é jardineiro e sua mãe doméstica. Mora em casa própria com seus pais, com 4 cômodos, com banheiro. Refere saneamento básico e renda familiar de 300 a 350 reais. A criança fica na creche durante 12 horas

• AF: Bisavó cardiopata, avó hipertensa e cardiopata, pai com 34a, mãe com 31a, ambos com saúde aparente

Caso Clínico

• Exame físico do PA– Descrição geral: Paciente em REG e N, taquipneica,

hidratada, afebril, corada – DV: FR=68 ipm; T=35,5oC– DA: Peso=11,42Kg– AR: MV rude, com crépitos bolhosos em base de HTE– ACV: BRNF em 2T, sem sopros– ABD: Flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA+– EXT: Bem perfundidas, sem edemas

Caso Clínico• Exame físico

– Descrição geral: Paciente em REG e BEN, gemente, chorosa, taquipneica, hidratada, afebril, anictérica, descorada ++/IV

– DV: FR=60 ipm; FC= 148 bpm; T=35,5oC– Orofaringe: Sem alterações– Tórax: Sem abaulamentos ou retrações– AR: MV bastante diminuído em HTE, sem RA– ACV: BRNF em 2T, sem sopros– ABD: Distendido, flácido, indolor à palpação, sem

VMG, hipertimpânico, RHA+– EXT: Bem perfundidas, sem edemas

Suspeitas Diagnósticas

• 1- Pneumonia + derrame pleural

• 2 - Afastar Tuberculose

• 3- Anemia

Caso Clínico

• Plano Propedêutico– Hemograma completo, eletrólitos, uréia, creatinina,

TGO,TGP,VHS, PT e frações, PPD, radiografia de tórax, hemocultura

• Plano Terapêutico– Iniciado Penicilina cristalina- 200000 UI/Kg/dia,

06/06h, hidratação de manutenção e sintomáticos

347000381000458000514000Plaquetas

7 / 0,96 / 0,9Uréia/ Creatinina914,2812Monócitos (%)11,300Eosinófilos(%)1040Linf Atípicos (%)5955,24647Linfócitos (%)

010Bastões (%)3027,84138Segmentados (%)106008800600010500Leucócitos

3023,42322,9Ht (%)10,510,17,98,0Hb (g/dl)

16/0914/0912/0911/09

Exames Laboratoriais

Exames Complementares

• Sumário de urina (12/09) – normal • PPD (16/09) – Não reator• Hemocultura (1/10) - negativa• Radiografia de tórax

Evolução

• A paciente retornou do HGE com dreno em selo d`água, produzindo líquido serossanguíneo apenas no 1o dia, permanecendo com o dreno por 5 dias. Não foi feito estudo do líquido pleural.

• A paciente evoluiu afebril, com melhora progressiva da dispnéia, da tosse e da ausculta respiratória em uso de penicilina cristalina por 11 dias seguido de amoxicilina por 3 dias.

Evolução

• Apresentou conjuntivite viral, com remissão após uso tópico de soro fisiológico

• Apresentou anemia com Hb = 7,9, recebendo concentrado de hemácias no dia 13/09

• Apresentou obstipação. Fez uso de dieta laxante e supositório de glicerina

Discussão do Caso• Como estabelecer o diagnóstico de Pneumonia?• Como estabelecer os agentes infecciosos mais

prováveis?• Como reconhecer uma pneumonia complicada?• Como diferenciar velamento por derrame pleural

de velamento por condensação?• Como proceder em casos de derrame pleural?• Quais são os critérios para retirada do dreno?• Quais são os critérios para internação?• Qual seria o tratamento indicado no caso clínico?

Como estabelecer o diagnóstico de Pneumonia?

• Clinica– Dispnéia, taquipnéia ( FR>40ipm), tiragem, batimentos

de asa do nariz, tosse produtiva, febre alta, prostração, crépitos, diminuição do MV

• Radiologia– Diminuição da transparência pulmonar

Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis?

• Idade (2 meses – 5 anos)– Vírus– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae– Staphylococcus aureus

• Origem comunitária– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae

Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis?

• Clínica– Pneumonia típica

• início súbito, dispnéia, febre alta com calafrios, tosse produtiva, crepitações, leucocitose

– Pneumonia atípica• início insidioso, febre baixa, tosse improdutiva, prodrômos

Como estabelecer os agentes infecciosos mais prováveis?

• Radiologia– Vírus

• Infiltrado intersticial difuso, bilateral, hiperinsuflação, com rebaixamento de cúpulas

– Bactérias• Condensação localizada, assimétrica

Como reconhecer uma pneumonia complicada?

• Não há melhora clinica com uso de antibióticos• Radiografia

– Derrame pleural– Pneumatocele– Abscesso– Bronquiectasias– Fibrose pulmonar– Atelectasias

Como diferenciar velamento por derrame pleural e por

condensação?• MV abolido X MV diminuído• Macicez X Som claro pulmonar• Diminuição do FTV X Aumento do FTV• Diminuição X Aumento da ausculta da voz • Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios

horizontais• Ultrassonografia de tórax (5 ml)

Como proceder em caso de derrame pleural?

• Toracocentese – Espessura do derrame no RX de tórax em decúbito

lateral ≥ 10 mm– Espessura < 10mm → RX de tórax em 48hs

• Colocação de dreno– pH < 7 ou glicose< 40 → colocar– pH >7,2; glicose> 40 e LDH< 1000 → não colocar– 7 < pH < 7,2 → colocar se derrame extenso– Sintomas prolongados, RX de tórax mostrando

loculações ou espessamento pleural → colocar

Como proceder em caso de derrame pleural?

• A drenagem, quando indicada, deve ser feita precocemente, para se evitar procedimentos invasivos como toracotomia ou decorticaçãopulmonar devido a formação de septações e espessamento das pleuras.

• Os tromboliticos via intrapleural podem ser usados em pacientes que não tiveram resposta com a drenagem torácica, para evitar a formação de septações

Quais são os critérios para retirada do dreno?

• Volume drenado < 50 ml nas 24hs– Afastar obstrução, mau posicionamento– Afastar septações

• Melhora clínica – radiológica

• Líquido drenado seroso

Quais são os critérios para internação?

• Lactentes < 6 meses• Prematuridade ou baixo peso ao nascer• Presença de comorbidades: desnutrição, imunodepressão,

cardiopatias, fibrose cística, doença neuromuscular • Recusa em ingerir líquidos ou desidratação• Pneumonias extensas ou com complicações• Contato prévio com hospitais• Falha da terapêutica ambulatorial• Criança com sinais clínicos de insuficiência respiratória• Tiragem subcostal, sinais de hipoxemia, apnéia,

convulsões

Qual seria o tratamento indicado? PNEUMONIA DA COMUNIDADE

SEM DOENÇA DE BASE

Penicilina Cristalina (72 horas)

Melhora clínica, sem febre

Sem melhora, mantendo febre

Penicilina Cristalina (5 a 10 dias)

Radiografia de tórax

Sem complicações Com complicações

Penicilina Cristalina (até 5 dias)

Oxacilina + Cloranfenicol ou

ceftriaxona

Sem melhora, cloranfenicol (10 dias)

Qual seria o tratamento indicado nesse caso?

• Penicilina cristalina – internamento– Dose: 200000 UI/Kg/dia

• Amoxicilina – ambulatório– Dose: 40-60 mg/Kg/dia– Dose subterapêutica?– Nível sérico baixo?

Artigo

• American Journal of Respiratory and critical care medicine;

• Publicado em 1999, volume 159, páginas 37- 42

• TEMA:

• Uroquinase intrapleural versus solução salina no tratamento de derrame pleural parapneumônicocomplicado e empiema

Artigo

Artigo

• Estudo randomizado• Estudo duplo-cego• Estudo prospectivo• Primeiro estudo a comparar instilação intrapleural

de uroquinase com instilação intrapleural de solução salina em pacientes com derrames parapneumônicos e empiema

Artigo

• Métodos– Critérios de inclusão

• Todos os pacientes apresentavam coleção pleural não resolvida com drenagem

• Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de derrame pleural e empiema através de TC e US torácica

• Todos os pacientes apresentavam febre prolongada, dispnéia e produção de escarro

• Foram estudados 31 pacientes• 15 pacientes receberam uroquinase – grupo caso• 16 pacientes receberam solução salina – grupo controle• A idade média foi de 56 anos ( 21-78)

Artigo

• Métodos– Critérios de exclusão

• Idade > 90 anos• Fistula broncopleural• Sensibilidade conhecida a uroquinase• Contra-indicações para terapia trombolítica

Artigo• Protocolo

– A UK foi instilada via dreno torácico na diluição de 100000 UI/100ml de SF – grupo caso

– Foi instilada 100ml de solução salina via dreno torácico – grupo controle

– A instilação foi feita uma vez ao dia durante 3 dias– Drenagem insuficiente →volume drenado< 50 ml nas

24h prévias – Falha no grupo caso → encaminhados para cirurgia– Falha no grupo controle → instilação de UK por 3

dias → falha → cirurgia

Artigo

• Avaliação da efetividade do tratamento

– Radiografia de tórax – Ultrassonografia e/ou TC torácica– Monitorização diária do volume drenado– Clínica – sinais e sintomas

Artigo

• Variáveis secundárias

– Tempo até contagem de leucócitos < 10000/ml– Desvio da contagem de plaquetas, nível de protombina

e fibrinogênio– Presença da degradação da fibrina

Artigo

• Seguimento

– Todos os pacientes foram seguidos durante 14 meses com exame clinico, RX, US e/ou TC de tórax

Artigo

• Resultados– Análise do liquido pleural e do sangue

• Caracterização• Citologia• Gasometria

7,02 ± 0,220 ± 191,160 ± 15019,200 ± 3,200

7,0 ± 0,325±101,280 ± 12017,500 ±2,300

pHGlicoseLDHLeuco (x103/ml)

ControleUroquinase AnAnálise do liquidolise do liquido

Artigo

• Resultados– Microbiologia

• 12 pacientes apresentaram gram, hemoculturas ou culturas do liquido positivas

– Resposta terapêutica• Apenas 2 pacientes do grupo caso e 4 do controle não tiveram

melhora clinica• Observou-se febre por 6 dias no grupo caso e por 10 dias no

grupo controle• Observou-se melhora radiológica em 12 pacientes do grupo

caso e 2 do grupo controle

Artigo• Resultados

– Resposta terapêutica

410 ± 99 ml48 ± 23 mlGrupo caso

105 ± 10 ml55 ± 31mlGrupo controle

Volume drenado 24h após o tratamento

Volume drenado antes do tratamento

Artigo• Resultados

– Falha do tratamento• 13,5% do grupo caso e 75% do grupo controle tiveram a

drenagem pleural inadequada

– Complicações da terapia• Não houve complicações no dreno• Um paciente do grupo caso apresentou aumento de TP e

decréscimo de fibrinogênio• Não foram observadas hemorragias

– Resultados a longo prazo• Não foram observadas recorrências nos 31 pacientes estudados

Resultados

< 0,0578Número de patogénos em culturas positivas

< 0,001< 0,05

2537,5

86,513,5

Taxa de sucesso3 primeiros dias de tratamento intrapleuralIntervenção cirúrgica

< 0,0011,2(0,9)2,7 (0,59)Taxa de melhora radiológica (no 3o dia de tratamento)

< 0,0512(6)8 (4)Duração da drenagem pleural (dias)

< 0,0118(5)13(4)Duração da hospitalização (dias)

Valor de pSolução salina (n=16)

Uroquinase(n=15)

Parâmetros

Discussão• A UK aumenta o volume drenado e melhora a aparência do

RX de forma mais intensa que a solução salina• Mecanismo de ação da UK: Lise das aderências X Efeito

de volume• Não há prova conclusiva de que o efeito de volume não

desempenhe papel no tratamento do derrame pleural• Estudos prévios mostram a efetividade dos agentes

fibrinolíticos mesmo com volumes mínimos de diluição• Os fibrinolíticos são mais efetivos se usados precocemente

• Os pacientes do grupo caso que não responderam ao tratamento tinham empiema

• Todos os pacientes do grupo controle com empiema não responderam ao tratamento

• O tratamento com fibrinolíticos não parece alterar os parâmetros de coagulação sistêmicos

• Esse é o 1o estudo que mostra que a UK de uso intrapleural na dose diária de 100000 UI por 3 dias é seguro e efetivo na melhora da drenagem e redução da permanência hospitalar em pacientes com derrame pleural parapneumônico e empiema

Discussão