sessão anatomoclínica evolução do

Sessão Anatomoclínica – Evolução do caso e revisão do diagnóstico final

Claudia Maria Costa de Oliveira

Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará HUWC/UFC/EBSEHR

Conduta inicial no internamento

MP • Pulsoterapia com Metilprednisolona 1000mg EV 3 dias

• 11/10/2019 a 13/10/2019

CF • Pulsoterapia com Ciclofosfamida

• 16/10/2019 (1200mg) e 16/11/2019 (800mg)

Pred • Prednisona 60 mg/dia desde internação até 18/11/2019

• Redução para 40mg/dia em 19/11/2019

Biópsia renal: 03/10/2019

Evolução pós-tratamento

Manteve diurese razoável (1000-

1500 ml) mas sem recuperação

funcional

Alta hospitalar 20/11/2019, sem

resposta à imunossupressão

Diálise em clínica satélite

Evolução pós-alta hospitalar

• 13/01/2020: retornou ao ambulatório de reumatologia para 3ª dose de CF

• Não foi realizada devido febre elevada há 15 dias (39-40ºC) internada

• 2º internamento HUWC: 13/01/2020 a 04/02/2020

• Queixa principal: febre e cansaço

• HDA: Paciente relata que há 1 mês vinha com adinamia, fadiga e dispneia aos moderados esforços. Há 15 dias passou a ter febre elevada, calafrios, hiporexia, náuseas, vômitos e diarreia. Coletado hemocultura na clínica de diálise em 02/01/20: S. aureus MRSA. Iniciado Tazocin e Vancomicina e retirado cateter jugular. Puncionado novo cateter em femoral esquerda.

Evolução no segundo internamento

• Eco transtorácico (14/01/20) sem vegetações. Derrame pericárdico minimo. FE = 71%. Disfunção diastólica I.

• Eco transesofágico (17/01/20): sem vegetações

• TCAR (24/01/2020): consolidação do lobo superior do pulmão D, acometimento linfonodal hilar e mediastinal, disseminação hematogênica miliar pulmonar difusa bilateral, sinais de tromboembolismo pulmonar agudo/subagudo não oclusivo, trombos parciais na veia braquicefálica e veia cava superior.

• Broncoscopia (28/01/20): BAAR +++. PCR tempo real: M tuberculosis detecção alta

• Iniciado RIPE (29/01/2020)

• 04/02/2020: Choque hemodinâmico: sepse? Escalonado ATB para Meropenem e Vancomicina, sem êxito, evoluindo a óbito.

13/01/20 Internamento

14/01/20 EcoTT

17/01/20 EcoTE

24/01/20 TCAR

28/01/20 Broncoscopia:

BAAR+++

29/01/20 Início RIPE

04/02/20 Óbito

Classificação das glomerulonefrites

Etio

logi

a

Mediada por imunocomplexos

Associada ao ANCA

Antimembrana basal glomerular

Glomerulopatia C3

Mediada por IGs monoclonais

Seve

rid

ade

Crescêntica

Necrotizante

Exsudativa

Proliferativa difusa

Membranoproliferativa

Proliferativa mesangial

Esclerosante

Cro

nic

idad

e

Glomeruloesclerose

Atrofia tubular

Fibrose intersticial

Esclerose vascular

IMF: presença de IGs

IMF: ausência de IGs e C ou pequena qte, distribuição segmentar MO: GN crescêntica e necrotizante

IMF: presença de C3, IGs mínima/ausente MO: padrão membranoproliferativo

Padrão de injúria das glomerulonefrites

Lesões crescênticas, necrotizantes ► GN ativa e severa Proliferativa difusa e exsudativa ► GN ativa Proliferativa Mesangial ► GN ativa, mais leve Membranoproliferativa ► GN aguda e crônica Esclerosante ► GN crônica, irreversível

Satoskar, A., & Nadasdy, T. (2017). Glomerular Diseases Associated with Crescentic Glomerulonephritis

Biópsia renal - IMF - Caso clínico

C3c +++

C1q traços

IgG +

IgM negativo

IgA +++

Kappa+++

Lambda ++

Fibrinogênio++

Envolvimento renal na AR

Alteração da função renal e anormalidades urinárias são detectadas em até 30% dos pacientes com AR ► envolvimento silencioso

Pode ser o resultado direto da doença per si e/ou complicação das drogas

Nenhuma doença renal é considerada manifestação específica da AR

Screening periódico e regular para envolvimento renal deve ser feito na AR

Nível de proteinúria, sedimento urinário ativo e sintomas clínicos não predizem a histologia renal na AR ► necessária biópsia renal

Envolvimento renal na AR

As manifestações renais em pacientes com AR mudaram, à medida que o

manuseio da AR melhorou, tornando-se menos prevalentes

Padrão anterior

Drogas nefrotóxicas: AINES, sais de ouro,

penicilamina, ciclosporina

Inflamação crônica, terapia ineficaz:

amiloidose

Manifestaçoes renais ligadas à doença primária

(GN mesangial)

Padrão atual

GN mesangial: IgM ou IgA

GM membranosa

Amiloidose

Rheum Dis Clin North Am 2010; 36: 405-426.

Biópsias renais na AR

1º registro de BR em AR na América Latina (3 períodos)

N=65 biópsias

Redução na frequência de BR

20% 40%


Sem mudança na indicação da BR Mudança no padrão histológico

Estudos com biópsias renais na AR

GN

mes

angi

al

• 20-40% das biópsias

• Proliferação de células mesangiais

• Depósitos mesangiais

• IgM: 33-78%

• IgA: 8-57%

• C3: 8-40%

• Padrão mais comum: hematúria e função renal normal

GN

mem

bra

no

sa

• 1/3 das biópsias renais

• Lesões podociárias e expansão mesangial

• Depósitos difusos subepiteliais de IgG

• Frequência aumentou entre 1980 -2010: uso de DMARDs

• Padrão mais comum: proteinúria e função renal normal

Am

iloid

ose

ren

al

• com introdução de terapias mais efetivas

• 19-37% dos casos

• Doença com mais longa duração

• Padrão mais comum: Sd Nefrótica e oerda de função renal

AR e Nefropatia IgA

AR tem propriedade única de induzir glicosilação anormal de Igs, principalmente IgG e IgA na sinóvia

Estimulação antigênica constante na mucosa epitelial da sinóvia, intestino e trato respiratório na AR produção de Acs monoclonais e policlonais

Identificação de Igs anormais e Descrição de casos de PHS na AR

International Journal of Nephrology and Kidney Failure. v4,n4

Associação de AR com discrasias plasmáticas descrita em modelos

animais e humanos

• A relação entre IgA, Fator reumatoide-IgA e doença renal em pacientes com AR não é clara.

• A afinidade da IgA pelo mesângio, pele e sinóvia pode explicar a apresentação clínica de AR com GN mesangial IgA.

• Estudo de correlação clínicopatológica em material de biópsia renal de 110 e 158 pacientes ► sugerem ser provável a GN mesangial relacionar-se diretamente com a AR (Helin et al., 1995; Nakano et al., 1998)

► ► ► GN mesangial seria uma manifestação extra-articular da AR?? ► ► ►

AR e Nefropatia IgA

É possível diferenciar Nefropatia por IgA primária e secundária?

• IgA1 deficiente em galactose (Gd-IgA1) glomerular é detectada na IgAN e PHS, mas não em outras glomerulopatias

• Gd-IgA1 está mais envolvida na deposição primária de IgA do que na deposição secundária

• KM55 mAb► detecta anticorpo monoclonal específico para Gd-IgA1

4 casos com IgAN ► AR, LES, Crohn e HVC

Imunohistoquímica com KM55 mAb ►positiva

AR, LES e Crohn ► Nefropatia IgA primária

AR

Nefropatia IgA crescêntica

• IgAN crescêntica é vista em 7% dos pacientes com nefropatia IgA primária

• Crescentes segmentares são relativamente comuns, mas podem não ser vistos por problema de amostragem (até 30% dos pacientes com IgAN podem ter crescentes)

• A presença de crescentes e proliferação endocapilar são fatores de risco histológicos para doença progressiva

Donadio et al. NEJM 2002; 347: 738. Shouno et al. Acta Pathol Jpn, 1993; 43:723

GN associada à infecção com IgA dominante

Cada vez mais reconhecida Idosos e diabéticos M:F ►3,9:1 Síndrome Nefrítica + Hipocomplementemia (30-70%) + IRA

Doença renal 4 semanas de infecção ativa Frequentemente associada com infecção por S. aureus

Apresentação principal: GN endocapilar proliferativa exsudativa difusa (53%) ou focal (28%) Outras apresentações: GNRP proliferativa mesangial (13%), GNRP membranoproliferativa

ou GNRP crescêntica.

IMF► C3 mais forte do que IgA (céu estrelado); Kappa ≥ Lambda ME ► mais frequente depósito subepitelial eletrón denso (humps)

GN associada à infecção com IgA dominante

Sítios de infecção

• Trato respiratório superior

• Pulmão

• Pele, dentes, mucosa oral

• Trato urinário

• Ossos

Tuberculose e Nefropatia por IgA

• IgA ► diagnóstico patológico mais frequente de GN associada à Tb (poucos casos)

• Diagnóstico de IgAN-Tb é difícil ► sintomas inespecíficos e insidiosos

• Tb com hematúria e PTN ► investigar IgAN

• Detecção do DNA do M. tuberculosis e avaliação do “Early Secreted Antigen Target of 6 Kda” (ESAT-6) na biópsia renal ► grande potencial diagnóstico

Diagnóstico precoce e terapia da Tb pode reduzir o risco de exacerbar a infecção quando ISS é usada para tratar IgAN

ESAT-6

ESAT-6 ► proteína secretada pelo M. tuberculosis

Importante fator de virulência do bacilo ► modula a resposta imune inata e adaptativa

Liga-se diretamente aos receptores Toll-like, inibindo a transdução do sinal ► impede o

reconhecimento de antígenos e ativação da imunidade inata

Inativação do ESAT-6 ► a redução dramática da virulência do M. tuberculosis

ESAT-6 interage com proteínas do hospedeiro como a laminina na superfície basolateral

dos pneumócitos ► lise das células ► disseminação do M. tuberculosis no pulmão

Resposta imune à infecção micobacteriana é primariamente mediada por células.

O papel da resposta humoral tem sido demonstrado

►Anticorpos IgA contra Ag micobacteriano A-60 no soro de pts com Tb

► Imunocomplexos contendo IgA e antigenos micobacterianos

Respiration 1996; 63: 292-7; JASN 2000; 11: 2395-2403


Tb ativa associa-se com níveis séricos de IgA

Deposição dos imunocomplexos pode ativar a via alternativa do complemento e a via das lectinas

Nefropatia IgA


GN combinada com uma história de Tb

PPD reator forte

Hipergamaglobulinemia

Diagnóstico patológico de nefropatia IgA

Detecção do DNA da M. tuberculosis na biópsia


►Muitos pacientes não recebem diagnóstico de Tb-IgAN e são diagnosticados como IgAN primária

► Biópsia renal é importante para o diagnóstico preciso de Tb-IgAN

Tuberculose e GN crescêntica Tb

e G

NR

P

GNRP na tuberculose é uma entidade rara, com somente 3 relatos de caso na literatura

Ocorre em pacientes com Tb miliar e injúria renal avançada, requerendo diálise

Biópsia renal ► GN proliferativa endocapilar com crescentes e depósitos de imunocomplexos

Recuperação renal completa é possível com a terapia precoce antiTb,

evitando a necessidade de imunossupressores e citotóxicos.

Tb e GN crescêntica tem sido descrita: rifampicina, GN paucimune associada ao ANCA, GN por imunocomplexos e doença anti-MBG

Overlaping: IgAN e Vasculite paucimune em AR

• 35 casos de AR com vasculite ANCA relacionada na literatura

• Vasculite ocorre após tempo prolongado de AR (10,5 anos)

• GN focal e segmental típica (predomínio de PAM)

• FR positivo em 50% dos casos, no diagnóstico da vasculite

• Predomínio de positividade MPO-ANCA (p-ANCA)

• Pode ser ANCA negativo

• Predisposição para autoimunidade relacionada ao HLA ou uso de anti-TNFalfa.

• Poucos relatos de overlaping

P-ANCA tem sido detectado em 40% AR

Associa-se com: o Doença severa e de

longa duração o Nefropatia o resposta inflamatória

Sem relação com vasculite

na AR

Cronicidade

• Alterações crônicas geralmente irreversíveis

• Extensão do dano crônico ► importante para diagnóstico primário, manuseio e prognóstico da GN

• Glomérulos: glomeruloesclerose

focal ou global (0-3) • Interstício: Fibrose intersticial e

Atrofia tubular (0-3) • Vasos: Arterioesclerose e

Arterioloesclerose hialina (0-1)

Glomerular: 40% esclerose

Vascular: espessamento fibroso moderado

Intersticio: atrofia tubular focal (20%)

Escore: 5

Diagnóstico final

• Nefropatia IgA crescêntica primária em paciente com AR

• Nefropatia IgA crescêntica secundária à AR

• Nefropatia IgA (primária ou secundária) em paciente com AR e Tb disseminada

Diferenciação entre IgAN primária e secundária em pacientes com Artrite Reumatoide é difícil

Obrigada

Email: [email protected]

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