semiologia oftalmolÓgica€¦ · um olho por vez, anotando o valor da li-nha com os menores...

SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA

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SEMIOLOGIA

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CONTEÚDO: HIASMIN ACOSTA ALVES CURADORIA: RAFAEL LANI LOUZADA











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SUMÁRIO

ANAMNESE OFTALMOLÓGICA ................................................................... 5

EXAME OFTALMOLÓGICO ........................................................................... 6

Acuidade visual ...................................................................................................... 6

Motilidade ocular extrínseca (MOE) .................................................................. 8

Avaliação do reflexo ............................................................................................. 8

Testes de oclusão .................................................................................................. 8

Testes de oclusão alternada .............................................................................. 9

Testes das posições do olhar conjugado ....................................................... 9

Exame das pupilas ................................................................................................ 9

Exame do reflexo vermelho ................................................................................. 9

Exame dos reflexos pupilares ........................................................................... 10

Anisocoria ............................................................................................................... 12

Exame ocular externo .......................................................................................... 13

Biomicroscopia ...................................................................................................... 13

Avaliação da pressão intraocular .................................................................... 14

Gonioscopia ........................................................................................................... 14

Fundoscopia .......................................................................................................... 15

EXAMES COMPLEMENTARES .................................................................... 16

Campo visual ......................................................................................................... 16

Vias ópticas ............................................................................................................ 16

Defeitos campimétricos ...................................................................................... 17








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Técnicas .................................................................................................................. 18

Teste da rosa bengala ....................................................................................... 20

Teste de schirmer ................................................................................................ 20

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 21








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ANAMNESE OFTALMOLÓGICA

A anamnese oftalmológica, assim como na demais especialidades, fornece da-dos que auxiliam a definição da causa e do diagnóstico do paciente, assim como partes do exame que necessitarão de mais atenção e a necessidade ou não de solicitar exames complementares.

Após coletar os dados de identificação do paciente, é de grande importância investigar se os sintomas da queixa prin-cipal surgiram de forma aguda ou pro-gressiva, se são uni ou bilaterais, se o pa-ciente possui história de trauma ocular e se possui manifestações extra-oculares associadas. Cada queixa deve ser ex-plorada de forma a definir seu início, du-ração e impacto funcional, avaliando características específicas.

Em caso de olho vermelho, deve-se ex-plorar se é uma condição aguda ou crô-nica, se é acompanhado ou não de se-creção, prurido, fotofobia, dor ou baixa acuidade visual. Quando o paciente possuir dor, deve definir se esta é ocular ou orbitária, associada ou não à halos de luz, diminuição da acuidade visual, cafa-leia, vômitos e se é agravada pela movi-mentação ocular. Se o paciente apre-senta diminuição da acuidade visual, o profissional deve investigar se esta é aguda ou progressiva, se é para longe ou para perto e se é associada à dor ou a “flashes” de luz (fotopsia).

Em caso de visão dupla (diplopia), deve-se perguntar ao paciente se esta é

monocular, ou seja, se persiste mesmo quando se fecha um dos olhos, o que su-gere doenças oculares como erros de re-fração, catarata, astigmatismo e cera-tocone; ou se é binocular, ou seja, se de-saparece quando um dos olhos é oclu-ído, o que ocorre pela perda de fusão entre as imagens dos dois olhos por pa-ralisias ou paresias da musculatura ex-trínseca do globo ocular.

Quando o paciente apresenta protrusão do globo ocular (proptose), deve-se de-finir se é um caso agudo ou progressivo e se é associado à olho seco (queimação, sensação de corpo estranho) e/ou à dor. Pacientes que percebem “flashes” de luz (fotopsias), podem apresentar diminui-ção da acuidade visual e/ou cefaleia.

Já no caso de pacientes que se queixam de olho torto, ou seja, que possuem olhos desviados para dentro ou para fora, deve-se investigar se essa condição se iniciou na infância ou na vida adulta e se apresenta outros sinais de doença do SNC (Sistema Nervoso Central), como paralisias de nervos cranianos.

Referente aos antecedentes pessoais, deve-se investigar principalmente sobre tratamentos oculares anteriores e doen-ças sistêmicas do paciente. Os trata-mentos oculares se tratam do uso de óculos, instilação de colírios (principal-mente colírios corticosteróides, devido aos seus efeitos colaterais oculares, como catarata, glaucoma cortisônico, facilitação de infecções corneanas),








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cirurgias oculares, realização de laser e uso de lentes de contato.

Já as doenças sistêmicas a serem inves-tigadas devem ser, principalmente, hi-pertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatoses, neoplasias, tuberculose, sífilis, HIV, tabagismo e eti-lismo.

Durante a análise dos antecedentes fa-miliares, deve-se pesquisas casos de es-trabismo, glaucoma, descolamento de retina e cegueira. Durante o interrogató-rio sobre os diversos aparelhos, deve-se atentar para a presença de zumbido, cefaleia, artralgias e outros sintomas re-latados pelo paciente.

Dessa forma, após coletar todas as in-formações necessárias, segue-se para realização do exame ocular. O especia-lista deve estar apto para realização do exame oftalmológico básico com o ob-jetivo de melhor determinar a queixa do paciente e chegar ao diagnóstico.

EXAME OFTALMOLÓGICO

O exame oftalmológico básico consiste na avaliação da acuidade visual, avalia-ção da motilidade ocular extrínseca, exame das pupilas, exame ocular ex-terno, biomicroscopia, tonometria, goni-oscopia, fundoscopia e exames comple-mentares: campo visual, teste de Schir-mer, rosa bengala, dentre outros.

Acuidade visual

A avaliação da acuidade visual é reali-zada com o auxílio de tabelas de diver-sos tipos: Snellen (a mais utilizada), LEA Symbols, ETDRS, entre outras, com o pa-ciente posicionado a uma distância de 3 ou 6 metros da tabela definida.

Esse exame tem o objetivo de quantificar de maneira objetiva a resolução espa-cial da visão do nosso paciente, identifi-cando diminuições de acuidade causa-das por erros refracionais, ceratites, as-tenopia e catarata, assim como etiolo-gias mais graves como descolamento de retina e neuropatias ópticas (seja por mecanismo isquêmico ou inflamatório), que são considerados emergências of-talmológicas.

A acuidade visual deve ser avaliada pri-meiramente sem o uso dos óculos (sem correção) e depois com o uso deles (com correção). A medida da acuidade visual é expressa por uma fração na qual o nu-merador indica a distância do paciente à tabela de leitura (também chamada tabela de optotipos), e o denominador indica a distância em que um paciente emétrope com visão de 100% normal-mente enxergaria os optotipos testados. A unidade de medida destadesta fração geralmente é expressa em “pés”. Por exemplo, quando consideramos que um dado paciente apresenta acuidade vi-sual de 20/200, isso significa que o paci-ente leu o optotipo (tabela utilizada) a uma distância de 20 pés, enquanto um indivíduo emétrope (que possui visão








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normal referente à refração ocular) o fa-ria a 200 pés. Quanto pior a acuidade vi-são, maior é o denominador da fração. Da mesma forma, quanto melhor a acui-dade visual, menor o denominador. Nesse exame, 20/20 é a visão de 100%.

Em bebês, como não é possível realizar essa medição, pode-se utilizar os car-tões de Teller, que fornecem uma esti-mativa da acuidade visual considerando a faixa etária do paciente. A oclusão de um dos olhos também pode revelar dimi-nuição de acuidade, já que a criança tende a chorar e/ou a tentar tirar da frente do seu olho a mão do examinador durante a oclusão do olho que possui melhor visão.

A avaliação da acuidade visual deve ser realizada em um ambiente iluminado, com o paciente em frente à tabela esco-lhida. O examinador deve orientar ao paciente que oclua um dos olhos com a palma da mão, não comprimindo o globo ocular.

Nessa posição, o examinador deve aferir um olho por vez, anotando o valor da li-nha com os menores optotipos que o pa-ciente conseguiu enxergar. Em doenças oculares com comprometimento da vi-são central, deve-se solicitar ao paci-ente que ele coloque a cabeça na posi-ção que ele consiga enxergar melhor, aferindo a acuidade e anotando, como por exemplo, 0,1 (=20/200) em hemi-campo temporal.

Se o paciente não consegue ler a linha com o maior optotipo, deve-se proceder de outra maneira. A uma distância co-nhecida, por exemplo, três metros, soli-cita-se ao paciente que conte quantos dedos o examinador está mostrando. Caso o paciente não enxergue a mão do examinador, ele deve se aproximar até que o paciente consiga ver o número de dedos. O examinador deve avaliar cada olho de cada vez.

Se o paciente ainda não conseguir con-tar os dedos, o examinador pode realizar a etapa seguinte. De frente para o paci-ente a uma distância de 30 cm, o exami-nador deve mover sua mão e questionar se ele percebe se mão está em movi-mento ou parada. Se o paciente conse-guir enxergar a mão em movimento, re-gistra-se como “movimentos de mão”. Em pacientes com glaucoma avançado, o examinador deve testar o hemicampo temporal, que geralmente é o local de vi-são que ainda resta.

Caso o paciente não tenha conseguido identificar o movimento da mão, deve-se realizar a etapa a seguir. O examina-dor, após solicitar ao paciente para que oclua um dos olhos, acende uma fonte de luz e o questiona se está acesa ou apagada. Se o paciente conseguir iden-tificar a luz, significa que possui acui-dade de percepção luminosa, se não, re-gistra-se a ausência de percepção de luz.

Após avaliação da acuidade visual, deve-se realizar a refração, que mede a








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adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do olho, definindo qual a melhor acuidade visual corrigida para cada paciente. Essa medição pode ser realizada de forma objetiva, ou seja, no refrator automático ou na retinosco-pia (esquiascopia); ou de forma subje-tiva, no refrator de Greens, de acordo com a informação do paciente, o que pode refinar a medição objetiva.

Em jovens e crianças, o exame de refra-ção deve ser realizado sob cicloplegia (paralisia farmacológica do músculo ci-liar do olho, resultando na perda da ca-pacidade de acomodação), pois elimina o fator acomodativo, permitindo uma boa aferição.

Motilidade ocular extrínseca (MOE)

A avaliação da motilidade ocular extrín-seca consiste na visualização do reflexo corneano, testes de oclusão e das posi-ções do olhar.

Avaliação do reflexo

A avaliação do reflexo consiste na visu-alização do reflexo de uma lanterna so-bre a superfície córnea na região pupilar (teste de Hirschberg). O examinador deve se localizar a 1 metro de distância do paciente, de forma a projetar a luz de uma lanterna sobre a glabela.

Dessa forma, o examinador pode avaliar a presença do reflexo luminoso nos olhos do paciente, que devem ser simétricos em relação a pupila nos dois olhos. Em caso de deslocamento do reflexo em um

dos olhos, considera-se que há um des-vio, que pode ser horizontal ou vertical. Essa condição é chamada de “tropia”, que é o desvio manifesto do olhar.

Testes de oclusão

Os testes de oclusão (cover test) servem para avaliação mais completa dos des-vios e para diferenciá-los de forias. Foria é a tendência dos olhos de desviarem quando se quebra a fusão, ou seja, quando se ocluem os olhos (desvios la-tentes). Já a tropia é o desvio manifesto, ou seja, quando há desvio de um dos olhos já percebido no reflexo corneano do foco de luz.

O teste de oclusão é realizado em duas etapas, uma para cada olho. A primeira é a oclusão, em que o paciente fixa um objeto em sua frente, é feita a avaliação para longe e para perto e oclui-se um de seus olhos. Em caso de suspeita de des-vio de um olho, o examinador deve ocluir o olho fixador e observa o movimento do olho contralateral. Se aduz é exotropia (XT), se abduz é esotropia (ET).

A segunda etapa é a desoclusão, que identifica heterofobia. Após a fixação pelo paciente de um objeto a sua frente, o examinador oclui um de seus olhos e após alguns segundos retira a oclusão. A ausência de movimento sugere que não há desvio aparente. Porém, se o olho se desviar sob o oclusor, haverá movimento de refixação à desoclusão, que pode ser de adução ou abdução.








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Testes de oclusão alternada

A oclusão alternada tem o objetivo de interromper o mecanismo de fusão pela binocularidade, o que revela desvios la-tentes. Este teste deve ser realizado após o teste de oclusão e desoclusão.

O teste é realizado solicitando-se ao paciente que fixe um objeto a sua frente. Logo após, seu olho direito é ocluído por 2 a 3 segundos e rapidamente oclui-se o olho esquerdo, por 2 a 3 segundos, repe-tindo-se essa alternância por várias ve-zes. Após a remoção do oclusor, o exa-minador pode observar o retorno dos olhos ao estado anterior à oclusão. O paciente com foria terá os olhos parale-los antes e depois do exame. Já em pa-ciente com tropia, este permanecerá com o desvio manifesto.

Testes das posições do olhar conjugado

Para avaliação da MOE, deve-se levar em consideração a inervação dos mús-culos extrínsecos do olho. O músculo reto lateral é um músculo abdutor e é iner-vado pelo VI nervo craniano (nervo ab-ducente). O músculo oblíquo superior é um músculo associado à tróclea e é iner-vado pelo IV nervo craniano (nervo tro-clear). Os outros músculos, incluindo o elevador da pálpebra superior, são iner-vados pelo III nervo craniano (nervo ocu-lomotor).

As posições cardeais do olhar são aque-las em que predominam a ação de ape-nas um dos músculos extra-oculares de

cada olho, sendo úteis no diagnóstico das alterações da função destes. Por meio de nove posições diagnósticas do olhar é possível avaliar os movimentos conjugados.

Exame das pupilas

Durante a inspeção, deve-se verificar se as pupilas são dois círculos negros, de tamanho igual, localizadas no centro da íris de cada olho. A função das pupilas é controlar a iluminação que chega à re-tina. Determinadas doenças podem tor-nar essas estruturas esbranquiçadas (leucocoria), modificar sua forma (disco-ria ou corectopia) e até sua função.

O exame das pupilas consiste na inspe-ção, biomiocroscopia, avaliação dos re-flexos fotomotores e da contração das pupilas ao olhar para perto (sincinesia acomodação-convergência-miose). Em algumas situações, há necessidade de utilizar colírios especiais para a realiza-ção de testes diagnósticos.

Exame do reflexo vermelho

Em alguns estados brasileiros, é decre-tado por lei que todas as crianças re-cém-nascidas sejam submetidas a reali-zação do exame do reflexo vermelho. Essa avaliação é geralmente realizada pelo pediatra utilizando um oftalmoscó-pio direto e a dilatação farmacológica da pupila.

O exame deve ser feito em penumbra e com o oftalmoscópio direto localizado a distância de um braço dos olhos da








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criança. Nessa posição, o examinador deve observar o reflexo vermelho das duas pupilas simultaneamente.

Em caso de existir diferença no reflexo entre um olho e outro, ou ainda ausência do reflexo vermelho, a criança deve ser encaminhada para o oftalmologista. Au-sência do reflexo vermelho indica blo-queio na passagem da luz ou algo não vermelho na retina. Outras causas da anormalidade podem ser opacidades de córnea, do cristalino (catarata), altera-ções no vítreo e massas tumorais na re-tina.

Também pode haver assimetria ou au-sência do reflexo vermelho sem que se-jam causados por alguma doença, pois a incidência da luz pode cair sobre o disco óptico e causar reflexo esbranqui-çado e também podem existir pequenos desvios na posição do olhar. Nesses ca-sos, um exame mais detalhado deve ser realizado.

Exame dos reflexos pupilares

Reflexo pupilar à luz

O reflexo fotomotor, avaliado pelo exame da reação das pupilas ao estí-mulo luminoso, é muito útil na determina-ção topográfica da causa de diminuição da visão do paciente, principalmente quando este reflexo é unilateral ou assi-métrico.

As pupilas se contraem, ou seja, realizam miose, em ambientes iluminados e quando se olha para perto. Já quando o

ambiente está com pouca luz, as pupilas dilatam, ou seja, realizam midríase. Em condições normais, as pupilas possuem o mesmo tamanho e possuem reações si-métricas à luz e para perto.

Para compreender por que ocorre o re-flexo pupilar e as doenças associadas à alterações do reflexo, deve-se compre-ender a anatomia das vias pupilares.

A via aferente da inervação das pupilas começa junto com a da visão, nos cones e bastonetes da retina, e estas vão jun-tas até o trato óptico. As vias visuais fa-zem sinapse no corpo geniculado lateral e as fibras pupilares vão em direção ao núcleo pré-tectal, no mesencéfalo pos-terior, onde fazem sinapse, hemidecus-sam ao redor do aqueduto e fazem outra sinapse no núcleo de Edinger-Westfall, que compõe o núcleo oculomotor, onde começa a via eferente da contração da pupila e da acomodação.

As fibras eferentes percorrem o nervo oculomotor, que inerva também vários músculos extra-oculares. Ao atravessar a fissura orbitária superior, o nervo ocu-lomotor se divide em dois ramos, superior e inferior, sendo que as fibras pupilares cursam na divisão inferior, da qual se se-param para fazer sinapse no gânglio ci-liar. As fibras pupilares, através dos ner-vos ciliares curtos, atravessam o globo ocular e inervam o músculo esfíncter da pupila (parassimpático).

Como as fibras pupilares aferentes e da via visual possuem o mesmo trajeto, em








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caso de lesão das vias visuais anteriores, também haverá alterações pupilares. Dessa forma, doenças que atingem o nervo óptico ou os fotorreceptores da retina causam diminuição do reflexo fo-tomotor do lado afetado, o que não acontece em alterações visuais devido à alterações na córnea, no cristalino, no ví-treo ou por lesões na retina ou na co-róide.

Reflexo pupilar para perto (Associação acomodação-convergência)

Esse reflexo ocorre quando se olha para um objeto que está perto dos olhos, fa-zendo com que as pupilas se contraiam independente da iluminação. Essa con-tração é relacionada a contração dos músculos retos mediais (convergência) e dos músculos ciliares (acomodação). Es-ses mecanismos ajudam a melhorar a imagem do objeto, pois a co-contração dos retos mediais transmite a imagem para as duas fóveas, os músculos ciliares focalizam a imagem e a contração pupi-lar aumenta a profundidade de foco.

Exame das pupilas

O exame das pupilas deve ser realizado em ambiente pouco iluminado, para que elas se dilatem. O examinador deve soli-citar ao paciente que olhe para objeto distante, para que as pupilas não se contraiam por estar olhando para um objeto próximo.

Dessa forma, o examinador deve notar se as duas pupilas são do mesmo

tamanho (isocoria) ou de tamanhos dife-rentes (anisocoria), se possuem contorno regular iluminando os olhos obliqua-mente, de baixo para cima, e se as íris têm a mesma cor.

Para avaliar o reflexo à luz, o examinador deve iluminar um dos olhos com uma lan-terna de lâmpada pequena de luz fo-cada. Normalmente, haverá contração tanto da pupila iluminada, o que con-siste no reflexo pupilar direto, como da pupila do olho contralateral, o chamado reflexo pupilar consensual.

O reflexo pupilar consensual ocorre de-vido ao cruzamento de metade das fi-bras aferentes no quiasma óptico. Por isso, a luz em um dos olhos chega aos dois núcleos pré-tectais e o estímulo eferente é enviado aos dois olhos.

Mesmo que um dos olhos seja cego, a pupila desse olho irá se contrair assim como a do olho normal, quando ilumi-nado. Além disso, a pessoa cega de um dos olhos terá as duas pupilas do mesmo tamanho se não houver alteração da íris nem lesão de nervo oculomotor.

Defeito aferente relativo

Em pacientes que possuem baixa visual em um dos olhos devido à lesões exten-sas de retina ou de nervo óptico, a luz in-cidida no olho afetado irá levar menos estímulos aferentes para os núcleos pré-tectais. Essa diminuição dos estímulos irá causar uma contração mais fraca das duas pupilas se comparado à que








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haveria caso a luz fosse incidida no olho normal. Caso o olho iluminado seja cego, não haverá transmissão do estímulo lu-minoso e nenhuma das pupilas irá con-trair.

Para comparar a resposta das contra-ções das pupilas, pode-se utilizar o teste do swinging flash light. Esse teste con-siste em iluminar alternadamente um e outro olho. Se os dois olhos são normais, quando a luz incidir sobre um deles, as duas pupilas irão se contrair.

Durante o tempo que se leva para mover a luz ao outro olho, ambas as pupilas irão começar a dilatar. Quando a luz incidir sobre o olho contralateral, as pupilas voltarão a se contrair, porém com menor amplitude, porque não houve tempo para que se dilatassem completamente durante a transferência da luz.

Em caso de lesão de um dos nervos óp-ticos, a intensidade da contração pupi-lar, quando a luz incidir no olho afetado, será menor quando comparada à res-posta do olho normal ao ser iluminado. Por isso, quando se incide a luz no olho afetado, haverá uma dilatação parcial da pupila.

Dissociação luz-perto

Caso o paciente possua uma lesão na via visual ao nível do quiasma ou do trato óptico, haverá diminuição do reflexo pu-pilar à luz nos dois olhos. Esta diminuição pode ser notada pela comparação da intensidade da contração pupilar ao

estímulo luminoso com aquela que ocorre ao estímulo para perto, que será de maior intensidade.

Já lesões de vias ópticas no nível do corpo geniculado lateral ou posterior causa reflexos pupilares à luz normais, pois ocorre após a separação das vias visual e pupilar.

Anisocoria

Cerca de 20% da população possui anisocoria (diferença no tamanho das pupilas) fisiológica, que não possui signi-ficância clínica. Essa diferença pode va-riar num mesmo indivíduo e mesmo tro-car de lado.

Pacientes com anisocoria devem ser examinados em diferentes níveis de ilu-minação. Nas anisocorias fisiológicas, o mesmo grau de diferença entre as pupi-las persiste em todos os níveis de ilumi-nação e também na reação para perto.

Se a anisocoria aumentar ou diminuir de acordo com a iluminação ambiente, deve ser analisada mais profundamente. Se a diferença entre os diâmetros pupi-lares for maior no escuro, sugere-se que a pupila defeituosa é a menor, ou seja, aquela que deveria ter dilatado. Se a di-ferença for maior na claridade, sugere-se que a pupila defeituosa é a maior, ou seja, aquela que não contraiu.

Na avaliação das anisocorias, é muito importante o exame da íris: a biomicros-copia. Irregularidades pupilares indicam alterações inflamatórias ou congênitas








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da íris ou trauma e/ou cirurgia ocular prévia.

A inervação eferente das pupilas é reali-zada pelo sistema parassimpático atra-vés do músculo esfíncter da pupila, e pelo sistema simpático, que controla o músculo dilatador da pupila.

Quando a pupila defeituosa é a dila-tada, o examinador também deve inves-tigar defeitos da motilidade extrínseca, pois as fibras pupilares parassimpáticas se localizam no III par craniano. No caso em que a pupila defeituosa é a menor, o examinador também deve investigar a simetria da posição das pálpebras e da coloração das íris.

Exame ocular externo

O exame ocular externo é composto pela inspeção e palpação do local. A inspeção deve avaliar a posição, cicatri-zes, lacerações e ferimentos dos super-cílios; proptose (projeção do globo ocu-lar), enoftalmia (afundamento do globo ocular) e tumorações da margem orbitá-ria; nodulações, pele, edema, ptose e malformações das pálpebras; tamanho e assimetria entre os olhos na fenda pal-pebral; cor, quantidade, crostas, secre-ção e direção dos cílios; hiperemia, lacri-mejamento, olho vermelho, turvação de meios e ferimentos perfurantes do bulbo ocular.

Já a palpação deve ser realizada em le-sões nodulares palpebrais, tumorações em topografia do aparelho lacrimal e em

crepitações de tecidos subcutâneos em casos de trauma orbitário.

Biomicroscopia

A biomicroscopia possui a função de avaliar as estruturas do segmento ante-rior do olho, como a córnea, íris e crista-lino, e o fundo de olho, como o nervo óp-tico e a retina central. Esse exame é rea-lizado utilizando o biomicroscópio, tam-bém conhecido como lâmpada de fenda.

A biomicroscopia é o principal recurso para o oftalmologista diagnosticar as di-versas doenças oculares. Esse exame permite o estudo das estruturas oculares através do corte óptico, possibilitando a avaliação em estereopsia, contorno e textura. O corte óptico feito com fenda luminosa forma imagem em paralelepí-pedo que permite o estudo da estrutura em profundidade.

A lâmpada de fenda permite também a realização de exames como tonometria (exame da pressão intraocular), gonios-copia (avalia o ângulo da câmara ante-rior do olho) e fundoscopia (exame do fundo de olho), sendo que os dois últimos necessitam do uso de lentes auxiliares.

As lentes utilizadas podem ser pré-cor-neanas (como as de 78D e 90D) ou cor-neanas (do contato), como as lentes de Goldmann (gonioscopia e fundoscopia), de Sussman (gonioscopia), dentre ou-tras. O exame é realizado analisando as








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estruturas mais externas primeiro e, logo em seguida, as internas.

O examinador deve se atentar para as seguintes características de cada estru-tura: crostas, úlceras, hiperemia, trauma e edema nas pálpebras; direção, nú-mero, posição, cor, crostas e secreção nos cílios; hiperemia, vascularização, nevus, reação papilar/folicular na epis-clera, esclera e conjuntiva; filme lacrimal, tamanho, forma, transparência, vascu-larização, pigmentação, espessura, en-dotélio, úlceras e cicatrizes na córnea.

Além disso, profundidade, conteúdo, re-ação de câmara anterior, hifema, hipó-pio e ângulo camerular (gonioscopia) da câmara anterior; cor, posição, relevo, aderências e ausência da íris (aniridia) na íris; localização, transparência e siné-quias (aderências) entre a íris e o crista-lino (“sinéquias posteriores”); transpa-rência, conteúdo, reação, hemorragias e descolamento posterior do corpo vítreo; disco óptico, vasos, mácula e retina na fundoscopia.

Avaliação da pressão intraocular

A pressão intraocular (PIO) é resultante da relação entre a produção e a drena-gem do humor aquoso. Normalmente, a PIO varia de 11 a 21mmHg. Em pacientes com PIO inferior a 21mmHg, pode existir dano glaucomatoso, embora algumas pessoas possuam PIO acima desse valor e não apresentem neuropatia.

A PIO pode ser estimada de forma sub-jetiva, que é realizada com os dedos da mão (tensão óculo-digital ou tonometria bidigital). Caso exista diferença signifi-cativa da pressão entre os dois olhos, esta é facilmente percebida. A consis-tência “pétrea” indica PIO muito elevada e pode ser indicativa de glaucoma.

A medição objetiva da PIO pode ser re-alizada pela tonometria de Goldmann. Essa técnica utiliza o princípio de Imbert-Fick, em que, numa esfera ideal de pare-des finas e secas, a sua pressão interna é igual à força necessária para aplanar uma superfície dividida pela área de aplanação.

O olho humano não é uma esfera ideal e a rigidez da córnea interfere na aplana-ção. Por esse motivo, córneas mais finas tendem a subestimar a PIO, enquanto com córneas mais espessas ocorre o contrário.

O tonômetro de Goldmann é um instru-mento que consiste em um prisma duplo, que, acoplado à lâmpada de fenda, per-mite a medição da PIO. Oclusão das pál-pebras, tensão inadvertida sobre o olho no momento da medição e excesso de fluoresceína são exemplos de situações que interferem na medição da PIO.

Gonioscopia

A gonioscopia é o exame realizado para avaliação anatômica do seio camerular (periferia da câmara anterior do olho). Normalmente, não é possível a








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visualização direta do ângulo camerular, pois o reflexo luminoso vindo da junção entre a íris e a córnea sofre reflexão total na interface entre o ar e o filme lacrimal. No entanto, em casos de alta miopia e ceratocone, o ângulo camerular pode ser visto diretamente.

A gonioscopia pode ser realizada com o auxílio de lentes diretas ou indiretas. As lentes diretas, como a de Koeppe e a de Swan Jacob, são prismas e fornecem vi-sualização direta do ângulo. Essas lentes não necessitam do uso da lâmpada de fenda e o exame é realizado com o pa-ciente em decúbito dorsal.

As lentes indiretas são espelhos e forne-cem a imagem refletida do ângulo oposto. Essas lentes necessitam do auxí-lio da lâmpada de fenda. As lentes indi-retas, dependendo de sua curvatura, necessitam o uso de substâncias viscoe-lásticas para preencher o espaço entre a córnea e a lente.

A lente Godmann é uma lente indireta que estabiliza o globo ocular e não per-mite indentação. Já as lentes de Zeiss, de Sussman e de Posner são lente indire-tas, que fazem indentação mas não es-tabilizam bem o globo ocular.

A gonioscopia pode ser estática ou di-nâmica. Para realizar a gonioscopia es-tática (sem indentação), deve-se avisar o paciente que uma lente será encos-tada em seu olho, instilar anestésico tó-pico em fórnice inferior e posicionar a lente no centro da córnea, orientando o

paciente a manter os dois olhos abertos, e olhando para frente.

Dessa forma, o examinador deve iniciar com feixe de luz muito fino, na direção do ângulo, sem incidir sobre a pupila para que a miose também não abra o ângulo artificialmente. Desse modo, serão ob-servados dois feixes de luz, um na face anterior e outro na face posterior da cór-nea. O encontro desses feixes corres-ponde à linha de Schwalbe.

A partir dessa linha, identificam-se as outras estruturas. O examinador deve fazer pequena fenda em paralelepípedo para observação, cuidando para ainda não iluminar a pupila. Após o exame de todos os quadrantes, deve-se realizar a iluminação difusa sobre o seio camerular.

Já a gonioscopia dinâmica (com inden-tação) deve ser realizada após a gonios-copia estática, pressionando a lente contra a córnea. Dessa forma, o humor aquoso é pressionado em direção ao ângulo, direcionando a raiz da íris para trás. Assim, pode-se observar a pre-sença de goniossinéquias, de fecha-mento angular aposicional ou sinequial.

Fundoscopia

A fundoscopia, também chamada de of-talmoscopia, é o exame utilizado para visualização da retina e seus vasos, o disco óptico e a mácula. A fundoscopia pode ser direta ou indireta.

A oftalmoscopia direta é realizada com o auxílio do oftalmoscópio direto. Para








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realização do exame, o examinador deve solicitar ao paciente que fixe um ponto ao longe a sua frente e, logo após, aproximar o oftalmoscópio da pupila do paciente, procurando ver retina, vasos, disco óptico e mácula, ajustando o foco do aparelho.

Esse exame pode ser realizado com ou sem dilatação pupilar, mesmo que a vi-sualização seja melhor com o paciente em midríase. Após identificar uma veia, o examinador deve seguir em direção pro-ximal, localizando o disco óptico, local onde as veias da retina saem do globo ocular. O disco óptico deve ser exami-nado pela sua coloração, nitidez de seu limite e tamanho e aspecto da escava-ção central.

A pulsação da artéria central da retina somente pode ser visualizada em casos de aumento de pressão intraocular e de estenose carotídea, o que solicita uma avaliação complementar sistêmica. Já a pulsação venosa é normal. A mácula se localiza lateralmente ao disco óptico e possui brilho e coloração marrom, princi-palmente em pacientes mais jovens.

A oftalmoscopia indireta pode ser reali-zada à lâmpada de fenda, como com o auxílio do capacete de Skepens, que permite visualização ampliada da topo-grafia da retina. Podem ser empregadas lentes de 60D, 78D ou 90D à lâmina de fenda. Alterações mais comuns na fun-doscopia incluem retinopatia diabética, oclusões vasculares e retinopatia hiper-tensiva. A presença de edema de disco

óptico necessita de avaliação neuroló-gica urgente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Campo visual

O campo visual consiste na função visual que corresponde à extensão máxima de percepção visual do espaço circun-dante, quando se dirige a fixação para algum ponto. O campo visual é chamado de binocular quando se está com os dois olhos abertos e de monocular, quando apenas um dos olhos está aberto.

Geralmente se realiza o exame do campo visual monocular de cada olho. Assim, o paciente deve ocluir um dos olhos, e o examinador o orienta a olhar para um ponto fixo. A seguir, o examina-dor deve apresentar estímulos em dife-rentes localizações e o paciente deve re-gistrar a percepção dos estímulos.

Vias ópticas

Para a realização e interpretação do exame de campo visual, é importante conhecer a anatomia das vias visuais e da retina até o córtex occipital.

No campo visual de um indivíduo, a re-tina temporal percebe as imagens que se originam no campo nasal, a retina na-sal do campo temporal, a retina inferior do campo superior, e a retina superior do campo inferior. Isto ocorre porque a luz que emana dos objetos que miramos








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cruza ao passar pelos meios dióptricos do globo ocular, e por conseguinte, a imagem chega invertida à retina. A fóvea é o ponto central do campo visual e o di-vide em nasal e temporal, e em superior e inferior.

As fibras nervosas oriundas da retina na-sal cruzam no quiasma óptico, enquanto as oriundas da retina temporal não cru-zam. Após a decussação das fibras no quiasma, forma-se a via óptica pós-qui-asmática que transmite as informações do lado contralateral do campo visual dos tratos ópticos até o lobo occipital.

Defeitos campimétricos

O exame do campo visual, também cha-mado de campimetria ou perimetria, é utilizado para diagnosticar o possível lo-cal de lesão anatômica na via visual, da retina até o lobo occipital. Também é im-portante o examinador descartar a pre-sença de distúrbios na transparência das estruturas do globo ocular, pois es-tas também podem causar anormalida-des no exame.

Defeitos pré-quiasmáticos no campo vi-sual podem ser uni ou bilaterais e podem possuir variadas formas de manifesta-ção e não respeitam o meridiano verti-cal. Esse tipo de lesão envolve as fibras da retina nasal e temporal do mesmo olho e causam amaurose (visão abolida). Lesões pré-quiasmáticas são relaciona-das a indivíduos com glaucoma, embolia retiniana e neurite óptica.

Já os defeitos quiasmáticos são bilate-rais e bitemporais e se apresentam como depressão, escotoma ou hemianopsia respeitando a linha média vertical. Nesse caso, haverá lesão das fibras nasais de ambos os olhos, logo, o paciente irá per-der a visão dos campos temporais direito e esquerdo. Este tipo de lesão é dito he-mianopsia heterônima, pois as áreas são diferentes e não superponíveis, e bitem-poral, pois envolve os campos temporais.

Lesões quiasmáticas são geralmente causadas por um tumor hipofisário, as-sim como as hemianopsias homônimas ou quadrantanopsia nas lesões pós-qui-asmáticas, encontradas geralmente no lobo parietal. Também pode ocorrer a hemianopsia heterônima binasal que ocorre devido ao comprometimento de ambas as fibras temporais, devido à aneurismas nas carótidas internas.

Por fim, defeitos pós-quiasmáticos, ou seja, lesões no trato óptico, corpo geni-culado lateral, radiações ópticas e cór-tex occipital, são bilaterais homônimos, respeitam a linha média vertical e sur-gem no lado oposto do local da lesão.

Se a lesão pós-quiasmática envolver fi-bras da retina temporal de um olho e a retina nasal do outro, haverá hemia-nopsia contralateral, ou seja, perda da metade contralateral do campo visual. Já lesões no trato óptico direito levam a hemianopsia esquerda, que é homô-nima, pois as fibras envolvidas privam o paciente da mesma região do campo vi-sual, por exemplo, a região esquerda.








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Um teste para diferenciar se a lesão é pré ou pós-quiasmática consiste no fe-chamento alternado dos olhos. Se o pa-ciente relatar que não possui visão à di-reita, solicite que ele feche o olho es-querdo. Se existir amaurose direita, o paciente não irá enxergar nada. Se hou-ver hemianopsia homônima direita, ele continuará enxergando os objetos à es-querda.

Lesões parciais nas radiações ópticas, que levam a informação do corpo geni-culado lateral ao córtex estriado, podem causar quadrantanopia, condição em que apenas ¼ do campo está compro-metido. Lesões no lobo parietal ou na parte superior do lobo temporal podem causar quadrantanopia inferior e lesões na parte inferior do lobo temporal po-dem causar quadrantanopia superior.

Técnicas

Há várias técnicas de exame do campo visual, destacando-se as que serão abordadas a seguir.

Campimetria de confrontação

A campimetria de confrontação permite identificar defeitos importantes do campo visual, como hemianopsias, qua-drantopsias ou escotomas. Essa técnica não necessita de nenhum equipamento especial e pode ser realizada à beira do leito ou no ambulatório.

Para realizar a técnica, o examinador deve se sentar à aproximadamente um metro do paciente e solicitar que oclua

um dos olhos com a palma da mão e fixe o olhar no nariz ou no olho oposto do mé-dico. Em seguida, o examinador deve apresentar estímulos (realizados com um dedo, caneta, foco luminoso, entre ou-tros) em várias posições periféricas do campo visual e pedir ao paciente para identificá-los.

O paciente pode responder se visualiza ou não o estímulo ou contar os dedos apresentados pelo examinador, no-tando a diferença da saturação da cor de objetos coloridos de acordo com sua posição no campo ou somente olhando para o estímulo conforme este é movido pelo campo. Esse teste deve incluir o exame dos quatro quadrantes do campo visual.

Tela de Amsler

Essa técnica testa os 10º centrais do campo visual. Ela é realizada utilizando uma tabela de fundo preto com quadri-culado branco, posicionada a cerca de 30cm de distância do paciente. Se o pa-ciente usar óculos, deve-se fazer o exame com correção para perto.

Nessa posição, o examinador deve soli-citar ao paciente que olhe para o qua-driculado e descreva os locais em que as linhas estão faltando (escotomas) ou es-tão distorcidas (metamorfopsias). Além disso, também se pergunta ao paciente se ele enxerga o ponto branco no centro.

Campimetria








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O exame do campo visual consiste em determinar o limiar de sensibilidade à luz em determinados pontos dentro do campo visual e delimitar os seus limites externos. Existem dois métodos para re-alização do exame que serão apresen-tados a seguir.

Campimetria manual ou Perimetria de Goldmann (cinética)

Para realização desse exame utiliza-se o perímetro de Goldmann, que consiste em uma cúpula hemisférica branca onde é projetado um estímulo brilhante de in-tensidade luminosa e de tamanho variá-vel.

O examinador deve orientar ao paciente que, com um dos olhos ocluído, fixe um ponto localizado no centro da cúpula, enquanto monitora a posição do olho por meio de um telescópio. A vantagem dessa técnica é a de poder ser usada para avaliação de toda a extensão do campo visual e não somente da área central.

Nesse exame, o examinador deve mover o estímulo de determinada intensidade da periferia em direção ao centro até ele ser percebido pelo paciente. O processo deve ser realizado em várias direções. Em seguida, repete-se novamente o processo com estímulos de outra intensi-dade, desenhando-se um mapa.

A linha conectando todos os pontos de mesmo limiar de sensibilidade no campo visual é denominada isóptera, que

consiste no limite entre as regiões em que o estímulo de determinada intensi-dade é percebido (supralimiar) e em que o estímulo não é visível (infralimiar).

A fóvea é a região com o menor limiar de sensibilidade (maior sensibilidade) do campo visual e se localiza no centro do mapa. Quanto mais longe da fóvea, maior a intensidade do estímulo neces-sário para ser percebido (maior o limiar de sensibilidade).

Denomina-se escotoma a área não visí-vel dentro de uma área visível, ou seja, o local que, dentro dos limites de uma isóptera, possui limiar de sensibilidade maior do que o da isóptera, isto é, ne-cessita de um estímulo mais intenso do que o utilizado para ser percebido.

Caso não haja intensidade de estímulo que o paciente seja capaz de perceber na região do escotoma, trata-se de um escotoma absoluto. Porém, se algum es-tímulo luminoso percebido nessa região, trata-se de um escotoma relativo. No lo-cal onde está o disco óptico (nasalmente à fóvea) não existem fotorreceptores, e a representação dessa área no mapa do campo visual é a mancha cega, que re-presenta escotoma absoluto.

Estática (computadorizada)

No exame estático (perimetria estática), o examinador deve apresentar em vários pontos do campo visual estímulos de in-tensidades variáveis e determinar o li-miar de sensibilidade em cada um deles.








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O resultado é apresentado em um grá-fico numérico, no qual números maiores representam sensibilidades mais altas, e em gráfico em tons de cinza, com os pontos de alta sensibilidade (baixo li-miar) representados em tons mais claros que os de baixa sensibilidade (alto li-miar).

A campimetria computadorizada possui vantagens como a uniformização de es-tratégias de exame, avaliação quantita-tiva do campo visual e a existência de banco de dados. A desvantagem é que esse exame avalia apenas os 30 graus centrais do campo visual e, se compa-rado à outras técnicas, possui uma me-nor interação entre examinador e o pa-ciente.

Teste da rosa bengala

Rosa bengala consiste em um corante com afinidade por células mortas ou desvitalizadas e por muco. Seu uso pos-sibilita a realização de um exame auxiliar no diagnóstico de olho seco. Esse mate-rial cora a conjuntiva bulbar exposta, evidenciando também filamentos cor-neanos e placas.

A desvantagem desse teste é que este causa irritação ocular que pode persistir por algumas horas, principalmente em olhos secos graves. Para realização do exame, o examinador deve-se pingar uma pequena gota do material no saco

lacrimal e observar o padrão corado na lâmpada de fenda. A instilação prévia de colírio anestésico pode mostrar um resul-tado falso-positivo.

Teste de schirmer

O teste de Schimer é um exame reali-zado na suspeita de deficiência aquosa do filme lacrimal, pois ele mede a umi-dade de um filtro de papel padronizado (Whatman nº41), de 35mm de compri-mento por 5mm de largura.

O exame pode ser realizado sem anes-tesia tópica (Schirmer 1), em que se mede a secreção basal e reflexa, ou realizado com anestesia (Schirmer 2), medindo a secreção basal.

O exame é realizado dobrando o papel filtro a 5mm de uma das extremidades e colocando-o na pálpebra inferior, entre o terço médio e o temporal. O examina-dor deve orientar o paciente a manter os olhos abertos e piscar normalmente. Após 5 minutos, o examinador remove o papel de filtro e mede a quantidade umedecida, em milímetros.

A quantidade de papel umedecido como resultado do exame é levemente menor quando se usa anestesia tópica. Medi-das acima de 15mm sugerem secreção dentro da normalidade; entre 6 e 10mm, sugerem secreção diminuída; e abaixo de 6mm, secreção debilitada.








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REFERÊNCIAS

Oftalmologia - Semiologia oftalmológica (Professor Rafael Lani). Jaleko Acadêmicos. Disponível em: www.jaleko.com.br.

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