PRINCÍPIOS EM SEMIOLOGIA

Leonardo Gilberto Haas Signori

Liga da Dor

FFFCMPA

Anamnese

Origem da palavra:

Do Gr. anámnesis, lembrança

Conceito:

Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.

Anamnese

Identificação:

- Nome

- Sexo

- Idade

- Raça

- Estado civil

- Profissão

- Naturalidade e Procedência

Anamnese

Identificação (Ex.):

M.P.H., 66 anos, branca, casada,

secretária aposentada, natural e procedente de Porto Alegre.

Anamnese

#Importante:

Relatar a fonte da história na identificação.

Anamnese

Queixa Principal:

Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico.

Anamnese

Queixa Principal (Ex.):

Dor

Anamnese

História da Doença Atual:

- Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.

- O paciente informa; o médico organiza.

- Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

Anamnese

- Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:

# Localização# Qualidade# Intensidade# Início# Duração e Freqüência# Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam

# Sintomas associados(os sete atributos da dor)

Anamnese

História da Doença Atual (Ex.):

Dor cervical

início há dois meses;

dolente e contínua;

leve a moderada intensidade;

sem fator desencadeante;

alívio com analgésicos simples;

sem alívio noturno;

progressiva.

Anamnese

História da Doença Atual (Ex.): Dor em quadril e membros inferiores:

início há 1 mês; dolente e contínua; moderada a forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; sem alívio noturno; progressiva.

Anamnese

História da Doença Atual (Ex.): Dor abdominal:

localização em hipocôndrio direito; início há 1 mês; dolente e contínua; moderada a forte intensidade; sem fator desencadeante; alívio parcial com analgésicos; progressiva.

Anamnese

História Médica Pregressa: Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. - Doenças prévias- Presença de outras doenças (HAS, DM)- Traumatismos, cirurgias e internações prévias - Alergias e imunizações - Medicações em uso

Anamnese

História Médica Pregressa (Ex.):

HAS em tratamento Hidroclorotiazida 25 mg qid;

Atenolol 100 mg qid;

Em uso de AAS 100 mg qid.

Apendicectomia aos 14 anos.

Internação prévia por perda de consciência (sic).

História hemorragia retiniana (sic).

Nega alergias.

Anamnese

Hábitos:

- Tabagismo (caracterizar)

- Uso de álcool (caracterizar)

- Uso de drogas ilícitas

- Atividade física

- Alimentação

Anamnese

Hábitos (Ex.):

Tabagismo – 30 anos / maço

Nega consumo de bebida alcoólica.

Nega drogadição.

Anamnese

História Familiar:

- Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram.

- Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.

Anamnese

História Familiar (Ex.):

Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic).

Mãe falecida por AVE (sic).

Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.

Demais hígidos.

Anamnese

História Pessoal, Familiar e Social:

Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho.

(OPCIONAL).

Anamnese

Revisão de Sistemas:

Última parte da história clínica.

Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.

Anamnese

Revisão de Sistemas: - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos- Pele - TGI- Cabeça - TU- Olhos - Sint. genitais- Ouvidos - Sint. Vascul. Perif.- Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq- Garganta e boca - Sistema nervoso- Pescoço - Problemas hemat. - Mamas (mulher) - Problemas endócr- Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.

Anamnese

Revisão de sistemas:

Emagrecimento (66 55 kg em 3–4 meses);

Anorexia;

Dispnéia aos médios / grandes esforços;

Tosse seca eventualmente produtiva;

Constipação de longa data;

Soluço de início recente.

Exame Físico

Estado Geral:

- Aspecto geral

- Atitude (“fáscies”)

- Estado nutricional

- Nível de consciência, atenção, orientação, memória

- Peso e altura

- Cálculo do IMC

- Freqüência respiratória e freqüência cardíaca

- Pressão arterial

- Temperatura

Exame Físico

Estado Geral:

- Presença de palidez de mucosas

- Presença de icterícia

- Presença de cianose

- Estado de hidratação

- Palpação de linfonodos

Exame Físico

Exames Setoriais:

Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar:

- Inspeção

- Percussão

- Palpação

- Ausculta

Exame Físico

Ausculta Cardíaca

Ausculta Pulmonar

Exame Abdominal

Exame Físico (Ex.)

Geral: REG, LOC, MUC, afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias.

FC 72FR 20PA 130/80T 36,1Dor 9

Exame Físico (Ex.)

Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.

Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído.

Abdome: globoso, depressível, RHA presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada.

Exame Físico (Ex.)

Extremidades: dor à palpação das coxas, FABERE negativo, Lasègue negativo, crepitação patelar.

Exames Complementares

Exames Laboratoriais

Exames de Imagem

Conclusão

Obtenção de Diagnóstico

Conduta Terapêutica

Termos Médicos

Geral:

Astenia – Sensação de fraqueza

Fadiga – Sensação de cansaço

Sudorese – Eliminação abundante de suor

Termos Médicos

Cabeça:

Cefaléia – Dor de cabeça

Termos Médicos

Olhos:

Diplopia – Visão dupla

Nistagmo – Movimentos repetitivos e rítmicos dos olhos

Escotoma – Área de cegueira parcial ou total

Termos Médicos

Ouvidos:

Otorréia – Secreção auditiva

Otorragia – Perda de sangue pelo canal auditivo

Disacusia – Perda da capacidade auditiva

Vertigem – sensação de rotação

Termos Médicos

Nariz e Cavidades Paranasais:

Rinorréia – Corrimento nasal

Epistaxe – Hemorragia nasal

Termos Médicos

Tórax:Hemoptise – Eliminação, com a tosse, de sangue proveniente da traquéia, brônquios ou pulmõesDispnéia – Dificuldade para respirarSibilos – Ruídos respiratórios musicais percebidos pelo paciente Singulto – Soluço

Termos Médicos

Tórax: Dispnéia Paroxística Noturna – Falta de ar uma a duas horas após se deitar

Ortopnéia – Dispnéia ao deitar-se

Edema – Inchaço por acúmulo excessivo de líquido nos espaços intersticiais

Síncope – Perda súbita e transitória da consciência (desmaio)

Cianose – Coloração azulada da pele e mucosa

Termos Médicos

Aparelho Gastrintestinal:Disfagia – Dificuldade para engolirOdinofagia – Dor à deglutiçãoPirose – Sensação de queimação na região retroesternalAnorexia – Perda do apetiteMelena – Fezes negrasHematoquezia – Sangue vivo nas fezesEnterorragia – Sangramento anal

Termos Médicos

Aparelho GastrintestinalHematêmese – Vômito com sangueEructação – Arrotar. Ligação com aerofagiaDispepsia – Dor ou desconforto epigástricoEsteatorréia – Aumento no volume das fezes e fezes gordurosasIcterícia – Coloração amarelada da pele e mucosasHalitose – Mau hálito

Termos Médicos

Vias Urinárias:Disúria – Dor ou desconforto à micçãoHematúria – Sangue na urinaPoliúria – Aumento significativo do volume urinário (>2,5L)Polaciúria – Micção extremamente freqüenteNictúria – Aumento da freqüência urinária noturnaOligúria – Redução do volume urinário (<400ml)Anúria – quase ausência de micção (<100ml)

Termos Médicos

Sistema Genital Feminino:Menarca – Primeira menstruaçãoAmenorréia – Falta de menstruação por mais de 3 ciclosDismenorréia – Menstruação dolorosaMenorragia – Perda excessiva de sangue durante a menstruaçãoDispareunia – Dor durante o coito

Termos Médicos

Sistema vascular Periférico:

Claudicação – Dor muscular por isquemia

Sistema Musculoesquelético

Artralgias – Dores articulares

Mialgias – Dores musculares

Termos Médicos

Sistema Nervoso:

Parestesias – Alterações da sensibilidade

Disestesias – Sensações distorcidas

Paresias – Alterações da motricidade

Sistema Endócrino:

Polifagia – Maior consumo de alimentos

Polidipsia – Maior consumo de líquidos

Bibliografia

Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.

Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.