Seminário Obstetrícia

Central Estadual de RegulaçãoDra Sabrina Soraia Schroeder

Agosto 2009

Cálculo Idade Gestacional

• DUM: data última menstruação

• DPP: data provável do parto – 40 semanas– 38 - 42 semanas

• Regra Nägele: DUM + 7 dias e -3 meses– DUM: 07/06/2008 DPP: 14/03/2009– DUM: 26/06/2008 DPP: 02/04/2009

Idade Gestacional

• Determinação IG:– DUM– Ecografia 1º trimestre: erro 3 - 5 dias 2º trimestre: erro 1 - 2

semanas 3º trimestre: erro 2 - 3

semanas

Trabalho de Parto

• Trabalho de parto é dividido em duas fases:

- fase latente: contrações irregulares, colo grosso, < 3 cm

- fase ativa - 3cm de dilatação - 100% apagamento - dilatação cervical rápida

(> 1 cm/hora)

Trabalho de Parto Prematuro

O TPP corresponde a 12 – 13% dos partos.  • Causas de prematuridade: Parto por indicação materna ou fetal (30 – 35%); TPP com membranas intactas (40 – 45%); Ruptura prematura das membranas (25 – 30%) • Morbidade associada a prematuridade: 75% mortalidade perinatal 50% morbidade infantil (a longo prazo)

Trabalho de Parto Prematuro

• Idade gestacional e incidência de TPP: < 28 sem (1150 g): 5% 28 – 31 sem (1650 g): 15% 31 – 33 sem (2000 g): 20% 34 – 36 sem (2650 g): 60 – 70%

• Gestações múltiplas são responsáveis por 15 – 20% dos prematuros60% dos gemelares são prematuros;

40% dos gemelares cursam com ruprema ou TPP

Trabalho de Parto Prematuro

• 24-34 semanas (37sem)• Contrações regulares• Toque vaginal: 2cm, 80% apagamento

• Manejo: – nifedipina e corticóide– coleta HMG, EQU, urocultura

Tocolítico • NIFEDIPINA: primeira escolha

• menores efeitos adversos • Contra-indicações: cardiopatia e hipertireoidismo • maior eficácia complicações neonatais• dose: 30mg VO ataque e 20mg 4/4h ou 6/6h manutenção

• INDOMETACINA:• alternativa à nifedipina abaixo de 32 semanas• mais eficazes que beta-adrenérgicos• dose: 100 mg VR 12/12 

• BETA ADRENÉRGICOS:• alternativa a nifedipina e indometacina• maiores efeitos adversos que nifedipina• dose: SG 5% 500 ml + Salbutamol 5amp IV 30ml/h 20/20 min

Drug therapy : prevention of preterm delivery New Engl J Med 2007 vol 357 (5), 2 aug 477-487

•  

Corticóide- Maturação pulmonar

• BETAMETASONA 12mg IM A CADA 24H – Celestone soluspan 2 ampolasou dexametasona 6mg im 12/12h 4 doses

• Após 24 semanas até 34 semanas– diagnóstico de TPP ou bolsa rota– necessidade de interrupção prematura da

gestação

Principal contribuição médica para a diminuição da mortalidade perinatal!

Bolsa Rota

• Diagnóstico é clínico

• Manejo

– < 34 semanas: expectante + CORTICÓIDE, se iniciar TP não sedar (aceito para transporte)

– > 34 semanas: nascimento

Descolamento de Placenta

• Emergência obstétrica!

• Principal fator associado é a hipertensão materna!

• Outros: tabagismo, trauma, multiparidade, uso de cocaína ou crack, trombofilias...

Descolamento de Placenta

• Diagnóstico (um ou mais itens):– Sofrimento Fetal (bradicardia / taquicardia)– Dor e desconforto uterino (focal ou generalizado)– Tônus uterino aumentado– Sangramento vaginal (85%) – Hemorragia oculta (15%)– Ecografia: Suspeita DPP com hemorragia oculta

• Nascimento IMEDIATO!

Placenta Prévia

• Sangramento vaginal sem dor no final 2º e no 3º trimestre

• Ecografia: é o método de escolha para confirmação diagnóstica

• Manejo:– Repouso– Se não parar o sangramento: nascimento

Contra-indicação Parto Normal• 2 cesáreas prévias, cesárea corporal,

miomectomia• Apresentação não-cefálica (pélvico,

transverso)• Placenta prévia• HIV+ com carga viral alta ou desconhecida• Gestação múltipla• Herpes genital ativo• Câncer de colo uterino

Classificação de Hipertensão na Gestação

I: Hipertensão crônica= TA≥140/90 diagnosticada antes de 20sem e/ou hipertensão diagnosticada na gestação que não resolve pós parto.

II: Pré Eclâmpsia/Eclâmpsia= HAS+ Proteinúria que ocorre após 20 sem. Eclâmpsia é quando a paciente com PE apresenta convulsões sem outra causa

III: PE sobreposta a HAS

IV: Hipertensão Gestacional= TA ≥140/90 Hipertensão gestacional severa é a elevação sustentada > 160/110 por 6 horas. Normalmente normaliza após o 10º pós parto

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO E PRÉ ECLAMPSIA

• MATERNAS: DPP, CIVD, hemorragia cerebral, edema pulmonar, falência hepática, hemorragia hepática, IRA, IAM, morte, morbidade cardiovascular

• FETAIS: parto pré termo, restrição severa de crescimento, injúria neurológica por hipóxia, acidose, morte perinatal, morbidade cardiovascular associada a baixo peso ao nascimento.

Diagnóstico de PE

• TAS 140 mmHg e/ou TAD 90 mmHg (mais de uma medida em repouso)

• Proteinúria 300mg /24h - 500mg/24h

• Relação Proteinúria/Creatiinúria: 0,3 – 0,5

• Edema NÃO é critério diagnóstico!!!!!!!!

Critérios de gravidade

• TAS > 160 ou TAD >105 • Prot >2g/24h• Oligúria (<400ml/24h) – Crea > 2,1• Disfunção hepática – TGO > 40• Hemólise DHL> 3x normal, BT• Plaquetopenia < 100.000

Critérios de gravidade

• Eclâmpsia• Sinais premonitórios:

– Visão turva, dilplopia, escotomas cintilantes, cefaléia, tontura

• Dor epigástrica persistente– Hematoma hepático

• IC, edema pulmonar• RCIU• Oligoidrâmnio

Manejo

• Solicitação exames de gravidade: – HMG com plaquetas, TGO, LDH, creatinina,

ácido úrico• Avaliação fetal:

– MAP, PBF, crescimento fetal e ILA, Doppler obstétrico

• Betametasona se indicado– 12mg IM duas doses intervalo 24h

Manejo• Hipertensão sustentada 160/110 mmHg

– Nifedipina 10 mg VO 30 min/30min (max 30mg)– Hidralazina 5mg 20/20 min (max 30mg)

• Anti-hipertensivos manutenção– Metildopa 750mg -3g dia (TAS 150-130 e TAD

100-80) – Hidralazina 50mg VO 8/8h

Sulfato de Magnésio

• Dose de Ataque: – 4g de MgSO4 EV em 3 min – diluir 8ml de MgSO4 50% em 12ml de água destilada

 • Dose de Manutenção:

– 10 mL de MgSO4 a 50% IM no QSE da nádega de 4/4h (alternando; 24 horas).

– 10 ml MgSO4 50% diluído em 240ml SF 0,9% EV em bomba de infusão 50ml/h – 1g ou 100ml/ h 2g)

Indicações maternas para parto

• Hipertensão grave não controlada (TAS > 160 ou TAD > 110) no mínimo 2 drogas

• Eclâmpsia• Edema Pulmonar• Descolamento de placenta• Oligúria (< 0,5ml/kg/h- sem resposta a

hidratação

Atenção para necessidade de UTI ADULTO !

Indicações maternas para parto

• Sinais de eclâmpsia iminente (cefaléia severa persistente, distúrbios visuais)

• Dor epigástrica persistente ou desconforto em hipocôndrio direito

• HELLP ou plaquetas < 100.000• Piora função renal (crea > 1,4)

Atenção para necessidade de UTI ADULTO !

Indicações Fetais

• MAP: desacelerações tardias repetitivas, variáveis severas

• PBF < 4 em duas ocasiões ( 4 h) • Peso fetal < percentil 5• Fluxo reverso no final da diástole na

artéria umbilical• Oligodrâmnio severo

Streptococo Grupo B

• Morbidade e mortalidade perinatal

• Transmissão vertical causa infecção invasiva precoce

• Fatores de risco: colonização materna, TPP, tempo prolongado de BR, febre no TP, bacteriúria por GBS e RN prévio com infecção.

Streptococo Grupo B

• 1996: CDC + ACOG + AAP recomendavam prevenção baseada em fatores de risco ou cultura

• Cultura: GBS + 26,7% / reduziu incidência infecção precoce em 86%

• F Risco: profilaxia 25% / 50-68%

Quando?

• Realizado durante o trabalho de parto ou cesariana com bolsa rota em pacientes com:

– Cultura positiva (swab ou urocultura)– Fatores de risco

• TP < 37 sem• Febre no TP• BR > 18 horas• RN anterior com infecção por Strepto

Profilaxia

• Esquemas:– Recomendado: Penicilina G 5 milhões U EV

(ataque) e 2,5 milhões 4/4h (mínimo 4h)( até o nascimento

• Alto risco anafilaxia:–GBS suscetível: Clinda 900mg EV

8/8h