selecção e caracterização de instrumentos de medida Úteis...

3Artigo Científico

Selecção e Caracterização de Instrumentos de Medida Úteisà Intervenção da Fisioterapia em Idosos InstitucionalizadosRosa Campos Mendes*; Maria de Fátima Perloiro**

* [email protected]; ** [email protected]

* Fisioterapeuta. Lar deIdosos do SBSI/SAMSem Azeitão

** Professora Adjunta daEscola Superior deSaúde do InstitutoPolitécnico de Setúbal

Introdução

O número de pessoas idosas residente em Portugal mais queduplicou nos últimos 40 anos, sendo este númeropredominantemente do sexo feminino (Instituto Nacional deEstatística - INE, 2000). De acordo com a informação divulgadapelo INE em 2005, mantém-se a tendência do envelhecimentodemográfico, com aumento da longevidade, tendo-se verificadoum acréscimo da proporção da população idosa (65 e mais anos),que passou de 16,8% em 2003 para 17,0% em 2004 e o índice deenvelhecimento aumentou de 107 idosos por cada 100 jovens em2003 para 109 em 2004.

Em 1991, 2,5% dos idosos viviam em famílias institucionais etudo indica que esta percentagem tenha vindo progressivamentea aumentar. Nos homens essa proporção era de 1,9% sendo paraas mulheres de 3,7% e a maior percentagem pertence ao grupode idosos com mais de 80 anos (INE, 1999). A Família Institucionaldefine-se como o conjunto de indivíduos residentes numalojamento colectivo que independentemente da relação deparentesco entre si, observam uma disciplina comum, sãobeneficiários de uma instituição e são governados por umaentidade interior ou exterior ao grupo (INE, 1999).

Um aspecto importante que distingue a população mais idosa damais nova é o nível elevado da co-ocorrência de múltiplascondições crónicas, designadas por co-morbidade (GURALNIK EFERRUCI, 2003). As doenças ameaçam mais do que a saúde físicados idosos ao alterar a sua capacidade funcional já que a doençae os seus efeitos limitam as actividades habituais que a pessoaidentifica como essenciais para uma vida com significado(GUCCIONE, 2002).

Assim, embora as doenças individuais sejam importantes e osistema de medicina moderna esteja orientado em direcção aodiagnóstico e tratamento de doenças específicas, asconsequências de uma única doença ou de múltiplas doençaspodem ser melhor compreendidas pela avaliação do estadofuncional do utente (GURALNIK E FERRUCI, 2003).

Artigo Científico 4

Sendo a promoção da saúde fundamental para as pessoas idosas, nos idososinstitucionalizados está muitas vezes apenas relacionada com a manutenção da saúde e,deste modo, a promoção da saúde é desvalorizada ou não é reconhecida (SQUIRE, 2005).

Uma intervenção de qualidade quer na manutenção quer na promoção da saúde só é possívela partir de uma boa avaliação com a utilização de instrumentos de medida adequados evalidados para o tipo de população em estudo, tal como VANSWEARINGEN E BRACH (2001)referem no seu artigo Making Geriatric Assessment Work: Selecting Useful Measures. Nesteartigo as autoras defendem que a selecção de instrumentos de medida apropriados éimportante para determinar a efectividade da avaliação e intervenção geriátrica na reduçãoda morbilidade. Este serviu como ponto de partida/referência para a elaboração do presenteestudo, cujo objectivo é contribuir para a recolha de instrumentos de medida em fisioterapiaconsiderados mais adequados para aplicar no contexto dos idosos institucionalizados.

As medições são fundamentais para a prática de fisioterapia. Medidas significativas e úteissão importantes para que os fisioterapeutas sejam reconhecidos como profissionais de saúdecredíveis (TASK FORCE ON STANDARDS FOR MEASUREMENT IN PHYSICAL THERAPY, 1991).

Assim, as medições são necessárias de modo a ser possível classificar e descrever os utentes,planear tratamentos, predizer outcomes, documentar os resultados dos tratamentos,determinar a efectividade dos tratamentos (definir critérios de alta) e determinar quando osutentes devem ser referenciados para outros profissionais. A Task Force on Standards forMeasurement in Physical Therapy (1991) questiona em que medida serão as avaliaçõesobjectivas, correctas e fidedignas e se poderão ser seleccionadas intervenções apropriadasse as avaliações forem questionáveis.

De acordo com SQUIRE (2005) não existe uma abordagem total, coordenada e significativapara responder às necessidades de promoção de saúde das pessoas idosas em instituiçõesresidenciais e lares, sejam eles públicos ou privados, sendo assim necessário debater quaisos instrumentos mais apropriados, para serem utilizados num contexto residencial.

Deste modo, tendo em conta que a avaliação nesta área é pouco standartizada ou mesmoinexistente, quer no âmbito da manutenção quer na promoção da saúde, por desconhecimentoe/ou não utilização de instrumentos válidos e fidedignos, adequados à população idosainstitucionalizada, considera-se que a sua identificação é fundamental. Assim, com basena pesquisa e análise da literatura e correlacionando com a opinião de peritos na área,procurar-se-á identificar um conjunto de instrumentos que permitam avaliar a efectividadeda nossa prática assim como seleccionar a intervenção mais adequada, nesta área e contextoespecíficos. Considera-se ainda que este será um contributo válido e importante para que oscuidados prestados e o tipo de trabalho desenvolvido em idosos institucionalizados sejammais efectivos e valorizados.

A promoção da saúde tem de estar relacionada com uma prática baseada na evidência, e aforma de garantir que o nosso trabalho é eficaz e eficiente só é possível através de umaavaliação válida e fidedigna (SQUIRE, 2005).


Com o envelhecimento, aumentam os problemas de saúde e as incapacidades funcionais,com um impacto significativo na necessidade de serviços de reabilitação, tanto nos cuidadosem casa como nas Instituições para Idosos.

Segundo PIMENTEL (2001; cit. por HIGGS 2002)), os factores que determinam ainstitucionalização são: problemas de saúde, perda de autonomia, isolamento por falta desuporte familiar, falta de recursos económicos e habitacionais e incapacidades que levam àdependência.

O aumento de incapacidades, entre elas as motoras, é causa de institucionalização precocede idosos (NETTO, 2000), sendo que um número expressivo dos residentes em Instituiçõesapresenta deficiências significativas nas actividades da vida diária (AVDs) e actividadesinstrumentais da vida diária (AIVDs) (MEDINA-WALPOLE E KATZ, 2003), estando a perda demobilidade funcional associada a 50% da mortalidade nestes idosos (CLARK, ET AL; CIT. PORBASTONE, ET AL, 2004). Problemas de mobilidade básicos (deambular em casa, transferênciada cama para a cadeira) são pouco comuns nos idosos na comunidade mas são muitofrequentes em idosos institucionalizados (STUDENSKY, 2003), sendo precisamente no graude dependência e incapacidade que reside a maior diferença entre idosos na comunidade eos institucionalizados (GUCCIONE, 2002). Tanto que o termo “fragilidade” que descreve umsubgrupo de pessoas idosas que apresenta múltiplas deficiências está, muitas vezes, associadoao idoso institucionalizado (GUCCIONE; 2002).

FRIELD ET AL (citado por BRACH 2002) referem-se a um declínio progressivo masirreconhecível da função clínica, a qual precede e muitas vezes prediz a ocorrência do declínioda função física clinicamente detectável, como incapacidade pré-clinica.

Alguns estudos epidemiológicos também confirmam a existência de um estado deincapacidade pré-clinica, expresso como deficiências e limitações funcionais, que indicamum alto risco de evolução para a incapacidade, possibilitando assim, a identificação de idososde alto risco para os quais a prevenção pode ser mais eficaz (GURALNIK E FERRUCI, 2003).

A incapacidade pré-clinica pode ser representada pelo aumento do tempo a executar umaactividade, modificação da actividade ou diminuição da frequência da execução da actividade(BRACH, 2002). Este declínio poderá ter de atingir uma certa magnitude até que interfiracom o funcionamento diário e que o idoso o reconheça como um problema (BRACH, 2002).

Assim, o objectivo principal da reabilitação nos idosos é contribuir para a melhor qualidadede vida possível através da manutenção da função física (BASTONE, et al, 2004).

Para além dos aspectos físicos, deve ser tido em conta o estado cognitivo do idoso, uma vezque se tem verificado que os deficits cognitivos limitam o sucesso dos programas de reabilitaçãotradicionais, para além de a demência por si só conduzir à dependência (BRUMMEL-SMITH,2000). É preciso ter presente que a partir dos 75 anos as alterações funcionais são muitasvezes acompanhadas de demência, deste modo, torna-se evidente a importância da avaliaçãodo estado cognitivo quando se desenvolvem intervenções para tratar ou prevenir aincapacidade (GURALNIK E FERRUCI, 2003). O Mini Mental State (MMS) é um instrumento de


avaliação de desempenho utilizado para avaliar as deficiências cognitivas em váriasdimensões: atenção e memória, raciocínio e dedução, calculo e habilidades construtivassendo muito referido na literatura (BRUMMEL-SMITH, 2000; GUCCIONE, 2002). SegundoGUCCIONE (2002), o MMS é um instrumento usado para identificar a incapacidade cognitivae descrição das alterações no estado mental com o passar do tempo, cuja aplicação é simplese clara exigindo pouco treino de quem o vai aplicar. Para além disso apresenta uma excelentefiabilidade teste-reteste.

A depressão também é um factor crítico na reabilitação já que o utente deprimido apresentamuitas vezes falta de iniciativa, presta pouca atenção, letargia e falta de energia e tempouca esperança/confiança na sua capacidade de recuperar a independência (BRUMMEL-SMITH, 2000). A apatia e a falta de motivação são também uma preocupação comum nareabilitação geriátrica (STUDENSKI, 2003). A motivação é provavelmente a área mais difícilde avaliar e ainda não foram desenvolvidos instrumentos que o façam.

A função está conceptualizada como sendo o produto das actividades físicas, psicológicas esociais, tanto que a Organização Mundial de Saúde adverte que a saúde do idoso é melhoravaliada em termos de função, levando-se sempre em conta, as suas diferentes dimensões(NETTO, 2000).

As complexidades bio-psico-sociais que acompanham a maioria das tomadas de decisão ecuidados de saúde para os residentes em Instituições de terceira idade requere umaabordagem em equipa, de profissionais de cuidados de saúde que comunicam e se relacionamentre si de uma maneira verdadeiramente interdisciplinar. Daí que se torne importanteque os profissionais utilizem uma linguagem comum para que a troca de informações serealize de uma forma mais homogénea e simplificada.

Não há apenas uma melhor maneira para realizar uma avaliação assim como não há uminstrumento apenas que seja o ideal (GURALNIK E FERRUCI, 2003). Também GUCCIONE(2002) afirma que dificilmente um único instrumento poderá conter todas as actividadesque constituem um exame completo da função de qualquer utente. Deste modo, a falta destandartização que resulta da aplicação/utilização de múltiplos instrumentos concorrentesentre si torna difícil comparar níveis de incapacidade entre estudos (GURALNIK E FERRUCI,2003). Daí que se considere importante haver maior homogeneidade na selecção dosinstrumentos a aplicar, sendo para isso necessário conhecer quais são considerados“melhores” para determinada população.

A avaliação em Instituições de idosos tem vários objectivos, entre os quais: estabelecer umadocumentação base na altura da admissão de modo a que as alterações possam sermonitorizadas ao longo do tempo, obter informações acerca da condição prévia à admissão,identificar problemas médicos, funcionais, sociais e psicológicos, obter informação que podefacilitar ou tornar mais seguro o que um individuo deseja ou quer fazer e definir/colocar osserviços necessários ou recomendados para um ambiente de cuidados óptimo e desenvolverum plano de cuidados individualizados que, na medida do possível, facilite um ambiente no


qual os idosos possam viver esta etapa da sua vida como se estivessem nas suas própriascasas (DONIUS, 2000).

Foram definidos três aspectos a considerar, a partir de outros estudos, sobre a selecção deinstrumentos de medida adequados (VANSWEARINGEN E BRACH, 2001):

1. Adequação das medidas à população em estudo

2. Aspectos práticos de aplicação

3. Características métricas

Assim, quando um instrumento de medida é seleccionado devem ser consideradas váriasquestões: qual o objectivo da aplicação do instrumento de medida, quais as áreas da funçãofísica que devem ser medidas e se o tipo de função física medida pelo instrumento coincidecom o tipo de função do utente (GERETY, 2000). Os instrumentos devem ser escolhidos paramedir a área de função física que interessa, por exemplo, para avaliar o risco de quedas deveser focada a força, equilíbrio e marcha (GERETY, 2000).

Segundo VANSWEARINGEN E BRACH (2001) os instrumentos de medida devem ser escolhidoscom base no facto de terem sido desenhados e aplicados em sujeitos semelhantes aos que sevai aplicar.

A validade aparente diz respeito à aparência da escala, clareza de linguagem e suaacessibilidade à população em causa. Assim, ser adequada à população na qual vai seraplicada e a validade aparente parecem ser as primeiras considerações ao se escolher umamedida.

Algumas medidas têm sido testadas em idosos saudáveis na comunidade e outras foramdesenhadas especificamente para idosos fragilizados. Se as primeiras forem aplicadas emidosos fragilizados os resultados serão sempre “muito baixos” – efeito “floor” (chão), assimcomo se idosos saudáveis forem avaliados com medidas desenhadas para níveis de funçãomais baixos/inferiores os resultados serão os máximos – efeito “ceiling” (tecto) (GERETY,2000).

Os aspectos práticos a ter em consideração para a escolha do instrumento de medida são: otempo necessário para aplicar o instrumento, experiência necessária de quem vai aplicar oinstrumento, se a aplicação implica experiência ou treino formal prévio, equipamentonecessário, formato do instrumento (auto-avaliação/questionário ou baseado naperformance), método de scoring e formato dos resultados (só um score final ou soma de scores).

As características métricas dizem respeito à fiabilidade (consistência interna e fidedignidadeintra-observador e inter-observador), validade e sensibilidade.

As medidas que dividem as capacidades em três níveis: independente, semi-dependente edependente são usualmente demasiado “grosseiras” para usar durante o processo de


reabilitação. Por exemplo, pequenas alterações na função podem ter implicações importantespara as necessidades dos cuidados prestados mas, não são variações identificáveis com estetipo de medidas. Os instrumentos que utilizam muitos níveis de performance são, contudo,mais difíceis de aplicar e introduzem o risco de falta de fidedignidade inter-observador.Também há problemas em usar uma medida global de função; alterações reais numa áreacomo a função física podem ser obscurecidas por alterações noutras áreas (BRUMMEL-SMITH,2000).

Podem ser usados instrumentos de auto-relato (questionário), de performance ou observaçãodirecta de um profissional. Ambos apresentam vantagens e desvantagens.

Na avaliação por questionário o utente lê (ou pode ser-lhe lido, se não souber ler ou tiverdificuldades visuais) e responde a um questionário, o qual pode ser feito pessoalmente, portelefone ou por correio.

As medidas baseadas na performance são testes nos quais o participante (ou utente) executaum movimento, comportamento ou actividade de acordo com um protocolo standartizado queé scored por um observador (BRACH, 2002; GERETY, 2000). Pode dar-nos informações úteis decomo o utente realiza e quais as dificuldades na realização de uma actividade.

Em resumo, a aplicação de instrumentos de medida e as avaliações em fisioterapia sãoessenciais para a prestação de cuidados de alta qualidade. Os resultados do tratamento sãomonitorizados através do uso de reavaliações, ao longo do tempo. A decisão de parar oucontinuar a reabilitação deve ser feita com base em dados objectivos em vez de opiniõessubjectivas. A decisão de aplicar medidas de performance em vez de questionário (autoavaliação ou relato do cuidador) depende das características da população em estudo(LOEWENSTEIN E MOGOSKY, 1999).

METODOLOGIA

O objectivo geral do presente estudo é contribuir para a identificação de instrumentos demedida em fisioterapia, considerados mais adequados, para aplicar no contexto dos idososinstitucionalizados. O estudo decorreu em duas fases.

Primeira Fase

O objectivo desta fase foi identificar os instrumentos de medida considerados mais adequadospara utilizar na população idosa (através da análise do artigo de VANSWEARING E BRACH,2001), proceder à sua contabilização (actualização) no período compreendido entre 2000 e2005 e destes verificar quais os que se poderiam adequar melhor para os idososinstitucionalizados.


Utilizou-se uma abordagem qualitativa através de uma análise documental, com uma

componente predominantemente quantitativa – contabilização dos “abstracts” e verificação

de quais foram mais utilizados/testados em idosos institucionalizados

A amostra consistiu num conjunto de instrumentos de medida seleccionados a partir daanálise do artigo de VANSWEARINGEN E BRACH (2001), no qual foi feita uma revisão dasescalas mais aplicadas em idosos (entre 1966 e 2000), e que obedeciam aos seguintescritérios:

a) Terem sido desenvolvidos e testados em idosos na comunidade;

b) Serem medidas que podem ser aplicadas em qualquer local de trabalho, comnecessidade de equipamento mínima, custos ou requisitos especiais;

c) Terem ser descritos em estudos peer rewiewed ;

d) Terem alguma forma de fiabilidade e validade.

As medidas foram organizadas em três categorias:

1) Performance das actividades da vida diária;

2) Mobilidade e equilíbrio;

3) Fitness para a actividade

Os instrumentos são os seguintes: Berg Balance Scale, Timed Chair Rise, Functional ReachTest, Gait Speed, Functional Status Questionnaire, SF-36, Physical Performance Test, PhysicalActivity Scale for Elderly, Rosow Breslaw, Scale, Sickness Impact Profile, 6Min. Walk Test, TimedUp and Go e Balance.

Foram excluídos dois instrumentos (Modified Gait Abnormality Rating Scale e Modified SeatedStep Test) por que não foram encontrados estudos entre 2000 e 2005 que os mencionasseme entre 1966 e 2000 também foram referidos poucas vezes (2 e 0 vezes respectivamente).Também não foi realizada a pesquisa de POMA (Performance-Oriented Mobility Assessment)porque as autoras identificaram, pelo menos, quatro versões da mesma, e apenas pelo abstractseria difícil identificá-las ou diferenciá-las. As autoras escolheram apenas medidas de funçãofísica ao nível da incapacidade, segundo o esquema do ICIDH (INTERNATIONALCLASSIFICATION OF IMPAIRMENTS, DISABILITIES AND HANDICAPS, 1980), e não ao nívelda deficiência.

Foi realizada uma pesquisa na Medline, já que foi este o motor de busca usado pelas autorasdo artigo original, utilizando o nome dos instrumentos já mencionados e colocando comolimite a idade superior a 65 anos, para se proceder a uma análise documental, ou seja,


análise de registos escritos existentes na forma de artigo científico (através da contabilizaçãodos abstracts dos estudos que mencionam os instrumentos de medida referidos anteriormente).

A partir daqui foram elaboradas duas grelhas de comparação de instrumentos de medida quetambém foram sujeitas a análise para ser verificado quais os instrumentos utilizados/testadosem idosos institucionalizados e o número de vezes que eram referidos.

Foi utilizada uma análise documental, através da contabilização dos abstracts de estudosque mencionam os instrumentos de medida referidos no mesmo. A partir daqui foram entãoelaboradas duas grelhas de análise de conteúdo (I e II) que permitiram a comparação deinstrumentos de medida (para serem apresentadas e analisadas pelos peritos durante asentrevistas realizadas) e a partir das quais se pôde verificar quais os que tinham sidoutilizados/testados nos idosos institucionalizados e o número de vezes.

Segunda Fase

O objectivo foi conhecer a percepção dos peritos (quer na área dos idosos na comunidadequer na dos idosos institucionalizados) relativamente às características da população idosae da sua prática clínica na área dos idosos, assim como conhecer a sua opinião acerca dosinstrumentos identificados na primeira fase.

Utilizou-se uma abordagem qualitativa centrada na análise de conteúdo das entrevistas já

que se pretende correlacionar a análise da literatura com a peritoise.

A amostra desta fase consistiu em seis (6) peritos que foram seleccionados de acordo comuma amostragem teórica, tendo como critério de inclusão seis ou mais anos de experiênciana área da Geriatria.

Dois peritos eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com uma média de idadesde 42,3 anos, os anos de experiência profissional variam entre seis e dezoito anos (os peritosna área dos idosos institucionalizados apresentam mais anos de prática), um possui grauacadémico de doutoramento, quatro grau académico de licenciatura e um grau de bacharelato,todos com a formação base realizada na Escola Superior de Saúde de Alcoitão.

Os locais onde exercem a sua actividade são: Centro de Saúde (2); Hospital e Lar de Idosos(1); Centro de Apoio de um grupo profissional (2); Docente de uma Instituição de EnsinoSuperior.

É ainda de referir que apenas um dos peritos referiu ter abordado o tema do Envelhecimentodurante a sua formação base (“uma ou duas tardes…”, E1).

Como instrumento, foram realizadas entrevistas semi estruturadas aos peritos sendoutilizado um guião assente em objectivos específicos, convertidos em dimensões, e objectivossub específicos, convertidos em categorias e subcategorias, definidos à priori.


As questões foram semi estruturadas uma vez que o objectivo é correlacionar a opinião dosperitos com os dados recolhidos no artigo de VANSWEARINGEN E BRACH (2001).

Os peritos foram contactados telefonicamente e foi acordada a data de realização dasentrevistas, as quais tiveram lugar nos respectivos locais de trabalho (segundo a conveniênciados próprios).

As entrevistas tiveram a duração média de quarenta minutos e foram registadas em áudiosem qualquer objecção por parte dos entrevistados. As dificuldades sentidas disseram respeitoà falta de experiência na condução das entrevistas, ao facto de ter sido verificado que pelomenos uma das perguntas não estava muito explícita e a análise das grelhas de instrumentos,de um modo geral, não ter sido muito aprofundada. Uma possível explicação pode ser o tempoexigido para a análise das grelhas (implicava alguma disponibilidade) e de os entrevistadosterem pouco tempo disponível e de alguns dos instrumentos não serem conhecidos por algunsdos peritos. No entanto, com o decorrer das entrevistas pensa-se que se conseguiu melhoraralguns aspectos como sejam aprofundar algumas questões.

Foi feita análise de conteúdo das entrevistas realizadas aos peritos, utilizando-se para taluma matriz efectuada para o efeito, a partir da qual foram elaboradas grelhas de análise deconteúdo para cada dimensão, com base no referencial teórico. Foi utilizada uma grelha deanálise mista em que uma parte das categorias analíticas deriva de uma teoria enquantooutra parte emerge do material analisado.

0 processo de análise decorreu da seguinte forma: (1) Transcrição integral das entrevistas eleitura da transcrição pelos respectivos entrevistados – Todas as entrevistas foram transcritasna sua globalidade e revistas pelos entrevistados, a quem foi solicitada a confirmação everacidade da transcrição da mesma e simultaneamente a oportunidade de acrescentardados que considerassem relevantes para o estudo em causa. (2) Leitura detalhada dos dadosrecolhidos e de todas as notas efectuadas. (3) Para a análise dos dados das entrevistas foiconstruída uma matriz de análise e grelhas de análise de conteúdo por dimensão. (4) Oconteúdo das entrevistas foi dividido e classificado segundo as dimensões, categorias esubcategorias, obtendo-se conjuntos simplificados de informação bruta.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Primeira fase - Análise das Grelhas Comparativas de Instrumentos

Esta fase consistiu na análise de conteúdo das grelhas de comparação de instrumentoselaboradas. Desta resultou a selecção dos instrumentos de medida recomendados para utilizarnos idosos institucionalizados. Teve como critérios terem sido aplicados/testados em idososinstitucionalizados e o número (maior) de vezes utilizados nos períodos de 1966/2000 e2000/2005.


Foi dada mais relevância ao período de 2000/2005 por se considerar, que neste período, jáhaverá mais experiência e conhecimento relativamente aos instrumentos de medida.

Seguidamente são apresentadas duas tabelas para melhor visualização da distribuição dosinstrumentos de medida em cada tipo e categoria (abela 1) e o nº de vezes que cadainstrumento de medida foi mencionado (tabela 2).

Tabela 1 – Categoria e Tipo de instrumentos de medida

Tipo Categorias

Performance Questionário

Mobilidade e Equilíbrio (MeE) 6 - Performance Física das Actividades Diárias (PF) 1 4 Fitness (F) 1 1


Tabela 2 – Contabilização dos instrumentos de medida

* Performance; ** Questionário; *** Mobilidade e Equilíbrio; **** Fitness; ***** Performance Física

Foram seleccionados instrumentos para cada uma das categorias definidas pelas autoras doartigo. Assim temos:

Mobilidade e Equilíbrio: BBS.

Performance das AVDs: PPT. Também se considera que poderia ser seleccionado oFSQ uma vez que possui zonas de aviso (ou seja, amplitudes dos scores indicativas deincapacidade funcional) e os scores nas zonas de aviso das sub-escalas de actividades sociaise AIVDs são preditivos de mortalidade.

Anos

Instrumentos Medida

1966 a

2000

2000

a 2005

Total

Berg Balance Scale (P)* M e E***

13 79 92

Timed Chair Rise (P) M e E 26 12 38

Functional Reach Test (P) M e E 45 72 117

Balance (P) M e E

20 1 21

Gait Speed (P) M e E 65 279 344

Timed Up and Go (P) M e E 25 79 104

6 Min. Walk Test (P) F**** 99 41 140

Physical Activity Scale Elderly (Q)**

F

13 49 62

Physical Performance Test (P) PF*****

66 252 318

Rosow Breslaw Scale (Q) PF

14 6 20

Sickness Impact Profile (Q) PF

330 114 444

Functional Status Questionnaire (Q) PF 22 795 817

SF-36 (Q) PF 454 456 810


Fitness: 6 MWT. O PASE é excluído porque avalia as actividades físicas (domésticas,lazer, ocupacionais, etc) da semana anterior e, considera-se assim, que não se enquadranas características e necessidades do idoso institucionalizado. Outro aspecto a ter em atençãoé o facto do score ser complexo.

Segunda fase - Análise de Conteúdo das Entrevistas

Nesta fase procedeu-se à análise de conteúdo das entrevistas realizadas aos seis peritos,que constituíram a amostra teórica A síntese dos resultados desta fase também seráapresentada por dimensão, de modo a facilitar o enquadramento.

DIMENSÃO 1 – Problemas mais comuns da população idosa

Na Dimensão 1 foram utilizadas três categorias:

1A – Sociais/Psicológicos

1B – Cognitivos

1C – Clínicos/Físicos

Todos os problemas sociais/psicológicos, cognitivos e clínicos/físicos, referidos pelos peritosestão descritos na literatura, verificando-se assim concordância entre a experiência práticae o que está descrito na literatura, assim como a recomendação da aplicação da MMS porparte de alguns autores (Guccione, 2002; Brummel-Smith, 2000), quando há suspeita dealterações cognitivas (em várias dimensões: atenção e memória, raciocínio e dedução, calculoe habilidades construtivas).

DIMENSÃO 2 – Diferenças entre idosos na comunidade e nas Instituições/Lares

Encontraram-se as seguintes:

Na motivação (os idosos institucionalizados apresentam-se mais desmotivados),

No grau de deterioração da funcionalidade e nos níveis de incapacidade (todos estesaspectos estão mais agravados no idoso institucionalizado),

No estado de qualquer patologia, que estará mais avançado no idoso institucionalizado.


DIMENSÃO 3 – Elaboração de um protocolo de avaliação


3A – Considera importante

3B – Não considera importante

3C – Justificações

Encontraram-se os seguintes resultados:

Dois peritos falaram em encaminhamento;

Um considerou importante haver trabalho nesse sentido mas com necessidade de haveralguma flexibilidade devido à variabilidade de situações que se encontram na populaçãoidosa;

Outro foi a favor mas no sentido de objectivar as diferenças entre cada tipo de idoso de modoa adequar o tipo de intervenção necessário;

Dois discordaram: um porque considera que o sistema que usa é o suficiente e indicado parao tipo de população com que trabalha e outro fala na recomendação de um conjunto de medidasadequadas para cada tipo de idoso (institucionalizado e na comunidade).

DIMENSÃO 4 – Hábito de Avaliação dos utentes


4A – Avalia

4B – Não Avalia

4C – Justificações (se não avalia)

Nesta dimensão verificou-se que todos os peritos estão de acordo com a orientação do “Guidefor Physical Therapist Practice” (1997) e com os Padrões de Prática de Fisioterapia 2005 já quetodos referem proceder à avaliação dos seus utentes.


DIMENSÃO 5 – Formas e modelo de prática


5A – Se é baseado na observação

5B – Se utiliza instrumentos

5C – Quando avalia

5D – Se regista

Nesta dimensão encontraram-se os seguintes resultados:

Observação, avaliação das AVDs;

Instrumentos de medida utilizados diferem bastante confirmando a falta de standartização(dificulta a comparação de resultados);

Momento de avaliação: dois peritos duas semanas após o idoso ser admitido na Instituição edepois anualmente e um avalia enquanto orientador de monografias;

Registo só ficou determinado para três peritos.

DIMENSÃO 6 – Utilização de instrumentos de medida


6A – Tipo de instrumentos utilizados

6A-I – Quais

6A-II – Se estão validados

6B – Razões de escolha

6B-III – Considera práticos - fáceis de utilizar


Instrumentos enumerados pelos peritos, os que constam nas grelhas de instrumentos são:TUG, FRT, FSQ, BBS, 6 MWT e SF-36.


Validados (excepto 2 entrevistados que utilizam um sistema de avaliação baseado em partesde outros instrumentos validados => problemas metodológicos de fidedignidade e validade;GUCCIONE, 2002).

Razões da escolha prendem-se com o aspecto prático (muito fáceis de avaliar) e com arecomendação feita por entidades fidedignas.

DIMENSÃO 7 – Instrumentos de Medida Recomendados pelo Artigo


7A – Se já conhecia

7A – I – designação dos instrumentos

7A – II – Se considera que são válidos – se já tinha utilizado

7A – III – Se apresenta outros instrumentos como alternativa

7B – SE ainda não conhecia


Conhecidos: 6 MWT e o SF-36 (5 peritos), BBS, Gait Speed, FRT, TUG e Balance (4 peritos), oTimed Chair Rise e o FSQ (3 peritos) e os menos conhecidos foram o PPT (2), o SIP (1) e oPASE (1) e o Rosow Breslaw Scale não foi reconhecido por ninguém.

Válidos, mais consenso foram: TUG (com 4 peritos) e 6 MWT, SF-36, BBS, FRT, Balance (todoscom 3 peritos).

Alternativas: um E menciona a escala de mobilidade para idosos (EMS) e outro instrumentospara a dispneia.

Instrumentos não conhecidos considerados válidos: BBS e o PPT.


DIMENSÃO 8 – Opção de Instrumentos de Medida de Performance ou tipo Questionário


8A – Performance

8B – Questionário

8C – Ambos

Instrumentos de medida de performance por quatro peritos, ninguém escolheu instrumentosde questionário e um E aconselha a utilização de ambos, sempre que possível, de modo apermitir a triangulação de resultados.

A opção por um tipo ou outro de instrumento vai depender do que se pretende avaliar e doutente em causa (LOWENSTEIN E MOGOSKY, 1999). O mais importante não é tanto o métodoutilizado, mas sim se os resultados obtidos são fidedignos, válidos e clinicamente úteis(GUCCIONE, 2002).

DIMENSÃO 9 – Temas adicionais que surgiram no decurso da Entrevista

Necessidade de um instrumento que pudesse indicar o padrão de vida que o utente tinhaanteriormente e dificuldade de avaliar determinadas condições através da aplicação deinstrumentos de medida;

Utente ser informado dos scores que obtém, como forma de motivação e incentivo paraestabelecer metas para o futuro, podendo ter assim um papel mais activo no seu processo derecuperação;

Necessidade da existência de instrumentos que avaliem a função do membro superiorajustados à realidade portuguesa, podendo constituir um desafio para o desenvolvimento denovos estudos;

Proposta da adaptação da BBS para os idosos institucionalizados.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

O presente estudo, foi elaborado em duas fases, em ambas foi utilizada a metodologia

qualitativa, tendo como objectivo contribuir para a recolha de instrumentos de medida em


fisioterapia considerados mais adequados para aplicar no contexto dos idosos

institucionalizados.

Na primeira fase a partir da análise das grelhas de comparação de instrumentos de medidaforam apurados os instrumentos de medida que foram aplicados/testados em idososinstitucionalizados e que foram: a Berg Balance Scale (mobilidade e equilíbrio), a PPT(performance das AVDs), o FSQ (performance das AVDs) foi seleccionado uma vez que é defácil aplicação, possui zonas se aviso (algumas destas preditivas de mortalidade), foi aplicadoem estudos (RCT) com idosos fragilizados e faz parte das medidas de resultado da prática(outcomes research) e o 6 MWT (fitness).

Na segunda fase pretendeu-se conhecer a percepção de peritos relativamente àscaracterísticas da população idosa e da sua prática clínica na área dos idosos, assim comoaveriguar qual a sua opinião acerca dos instrumentos que constam nas grelhas de comparaçãode instrumentos de medida. Este objectivo foi atingido através da realização de entrevistas a6 peritos na área dos idosos, as quais foram sujeitas a análise de conteúdo, tendo sidoestabelecido para tal dimensões, categorias e subcategorias da análise.

Na dimensão 1, problemas mais comuns da população idosa, verificou-se que a opinião dosperitos estava em consonância com o que é referido na literatura. Assim, foram referidosproblemas de percepção, solidão, falta de apoio por parte da família e não só (sociais/psicológicos), alterações cognitivas (cognitivos), diversidade de patologias, muitas das quaiscrónico degenerativas e alterações da funcionalidade e do equilíbrio (clínicos/físicos). É dedestacar, relativamente aos aspectos cognitivos a aplicação da MMS, por se tratar de uminstrumento de fácil aplicação e muito referido e utilizado em estudos com idosos.

Relativamente às diferenças entre idosos na comunidade e idosos institucionalizados(dimensão 2), sobressaíram a falta de motivação nos idosos institucionalizados, maioresalterações na funcionalidade, maior grau de incapacidade e, de um modo geral, o estadiomais avançado seja de que patologia for. Todos estes aspectos são bastante referidos naliteratura faltando acrescentar o nível elevado da co-ocorrência de múltiplas condiçõescrónicas, designadas por comorbidade (GURALNIK E FERRUCI, 2003).

Na dimensão 3 pode dizer-se que houve alguma controvérsia uma vez que se considera queesta questão não foi elaborada da melhor forma, dando azo a interpretações muito diferentes.Deveria ter ficado definido o que se entendia por protocolo de avaliação e qual o objectivo.Deste modo, para cada perito o conceito teve um significado distinto, assim como a justificaçãoapresentada. No entanto, esta dimensão acabou por se revelar útil porque permitiu à autorareflectir e definir melhor o que pretendia com a realização deste estudo e, maisespecificamente, o que entendia por protocolo. Considera-se que a ponderação de E3 é a quecoincide com o objectivo deste estudo, ao abordar a importância da selecção de instrumentosde medida que melhor se adeqúem ao idoso institucionalizado (quer pelo que avaliam, querpelos aspectos práticos, quer pelas propriedades psicométricas).


No que diz respeito aos hábitos de avaliação (dimensão 4) verificou-se que todos os peritosestão de acordo com a orientação do “Guide for Physical Therapist Practice” (1997) e com osPadrões de Prática de Fisioterapia 2005 já que todos referem proceder à avaliação dos seusutentes, embora as formas e modelo de prática (dimensão 5) difiram bastante entre eles.Verifica-se que para alguns aspectos não são utilizados instrumentos de medida (a avaliaçãodas AVDs é feita por observação) e os instrumentos de medida diferem entre si (falta destandartização, a qual vai dificultar a comparação de resultados, tal como é descrito porGURALNIK E FERRUCI, 2003). Também é de referir dois peritos mencionarem que avaliamduas semanas após a admissão na Instituição e depois anualmente com a justificação doimpacto da institucionalização. No entanto este seria melhor medido se fosse realizada umaavaliação no acto de admissão e quando se verificassem alterações (BRUMMEL-SMITH, 2000).A avaliação anual pode ser importante para definir o estado de saúde da generalidade dapopulação, mas parece ser insuficiente para avaliar as alterações mesmo numa populaçãomuito idosa e fragilizada, já que se sabe que a função não é um fenómeno estático no idoso(estudos indicam que as transições no estado funcional são mais a norma que a excepção)(GUCCIONE, 2002).

Na dimensão 6, a qual diz respeito aos instrumentos de medida utilizados pelos peritos,foram enumerados alguns instrumentos ao nível da deficiência e outros ao nível daincapacidade. Destes últimos foram nomeados alguns que estão incluídos nas grelhas decomparação de instrumentos (da primeira fase) como sejam: TUG, o FRT, FSQ, BBS, 6 MWTe SF-36.

Todos os instrumentos mencionados estão validados para a população portuguesa.

Da análise realizada pelos peritos às grelhas de comparação de instrumentos, a qualcorresponde à dimensão 7, pode verificar-se que os instrumentos mais reconhecidos foramo 6 MWT e o SF-36, seguidos de BBS, Gait Speed, FRT, TUG e Balance. Os consideradosválidos e que reuniram mais consenso foram: TUG, 6 MWT, SF 36, BBS, FRT e Balance.

Foram abordados aspectos importantes como os instrumentos poderem servir de reenforçopara o utente; de serem especialmente indicados para idosos com idade superior a 75 anos(o qual vai ao encontro das idades encontradas nos idosos institucionalizados) e da capacidadepreditiva de alguns destes (o que sabe ser extraordinariamente importante, como diversosautores corroboram; GUCCIONE, 2002, GURALNIK E FERRUCI, 2003 e GERETY, 2000).

Também foi chamada a atenção para o facto de poder haver alguma dificuldade em aplicar oPPT na população portuguesa, já que uma das actividades (para avaliar a destreza manual)exige a literacia e sabe-se que na população idosa, especialmente no meio rural, ainda nãoé um dado adquirido.

Na opinião de um dos peritos o TUG e o BBS excluem um conjunto de outros instrumentos(Gait Speed, 6 MW, Timed Chair Rise, FRT e Balance). Este também levantou a hipótese deuma adaptação do BBS para os idosos institucionalizados e exclui medidas que meçam asaúde em geral nestes idosos. Este último aspecto contraria o que é declarado pela OMS aodefinir a saúde como o estado de completo bem-estar físico, psíquico e social, e não como


meramente a ausência de doença ou enfermidade (GUCCIONE, 2002). Deste modo, faz todoo sentido utilizar instrumentos que avaliem o estado geral de saúde permitindo a abordagemmultidimensional que o mesmo perito afirmou ser imperativa.

DOMHLODT (2005) faz referência a pesquisa de resultado (outcomes research), ou resultadobaseado na prática, isto geralmente significa que os investigadores e praticantescomplementem as medidas de patologia e alterações corporais com medidas ao nível daactividade, participação ou incapacidade, estando o SF-36 e FSQ incluídos neste tipo demedidas. Ficando assim reforçada a utilidade e pertinência da utilização de instrumentosde medida que meçam o estado geral de saúde, fazendo o SF-36 e FSQ, inclusivamente, partedas medidas que constam nas grelhas de comparação de medidas.

Outro perito fez alusão a medidas que meçam a dispneia. Este tipo de medidas não faz partedeste estudo porque só estão a ser analisadas medidas ao nível da incapacidade, nãosignificando que as primeiras não sejam úteis e necessárias. Tal como é referido porGUCCIONE (2002), o fisioterapeuta deve rever as limitações funcionais sob a luz de outrosachados clínicos que identificam as deficiências do utente e outros factores psicológicos,sociais e ambientais.

A EMS é mencionada como um instrumento que também deveria fazer parte do conjunto deinstrumentos seleccionados por VANSWEARINGEN E BRACH (2001). Da pouca informação aque se teve acesso pensa-se que as possíveis justificações podem ser o facto de este ser uminstrumento relativamente recente (1994) e das suas propriedades psicométricas ainda nãoestarem totalmente definidas sendo, no entanto, de referir a sua recomendação pelo KingsFund (STEVENSON, 1999).

Do grupo dos instrumentos não conhecidos os mais nomeados foram a BBS e o PPT.

A maioria dos peritos preferiu os instrumentos de performance (dimensão 8) fazendoreferencia aos aspectos práticos (serem curtos, breves e rápidos e em forma de função), àpresença de alterações cognitivas (especialmente nos idosos institucionalizados) e àsdiferenças entre o que o idoso faz e o que diz que consegue fazer. Todos estes aspectos sãofocados na literatura consultada (GERETY, 2000; GUCCIONE, 2002; LOEWENSTEIN EMOGOSKY, 1999), no entanto os instrumentos de questionário também apresentam algunsaspectos positivos e talvez a melhor opção seja a de usar ambos, sempre que possível, talcomo um dos peritos referiu. De um modo geral, da bibliografia consultada, fica a noção quea opção por um tipo ou outro de instrumento vai depender do que se pretende avaliar e doutente em causa e o mais importante não é tanto o método utilizado, mas sim se os resultadosobtidos são fidedignos, válidos e clinicamente úteis (GUCCIONE, 2002).

Na última dimensão (9) foram focados aspectos abordados por alguns peritos e que não foramequacionados na elaboração da grelha de análise da entrevista.

Estes aspectos dizem respeito ao facto de, em algumas situações, ser difícil encontrar uminstrumento adequado e suficientemente sensível e da necessidade de haver um instrumentoque indicasse o padrão de vida anterior do utente.


Com a observação mais detalhada dos cuidados de saúde por parte de outras entidades(seguradoras, subsistemas de saúde), as medições terão um papel fundamental nadeterminação de quem é pago para fazer o quê, a quem e por quanto tempo (TASK FORCE ONSTANDARDS FOR MEASUREMENT IN PHYSICAL THERAPY, 1991). Deste modo, osfisioterapeutas terão cada vez mais de fundamentar a sua prática na evidência, e a forma degarantir que o seu trabalho é eficiente só é possível através de uma avaliação válida efidedigna para que sejam reconhecidos como profissionais de saúde credíveis. Terá assimque haver maior investimento na pesquisa de instrumentos com maior utilidade clínicapara cada situação específica e, se necessário, desenvolver/adaptar instrumentos que seadeqúem mais às necessidades do utente.

Foi abordada a importância e benefícios de informar o utente dos scores obtidos como formade motivação (quando for caso disso) e de maior envolvimento do utente no seu processo dereabilitação. Este aspecto corresponde ao ponto 10.5 dos Padrões de Prática de Fisioterapia eprovavelmente deveria estar mais presente na prática clínica.

É lançado o desafio da necessidade de um instrumento de medida que avalie a função domembro superior, adaptado à realidade e necessidades da população portuguesa idosa, jáque o PPT, que tem um item para este fim, pode não se adequar devido aos índices deanalfabetismo que esta apresenta.

Por último, é referido que poderia haver uma adaptação da BBS para os idososinstitucionalizados, no entanto esta tem sido utilizada em estudos realizados neste tipo depopulação e uma das suas características é predizer a ocorrência de múltiplas quedas emidosos institucionalizados (VANSWEARING E BRACH, 2001).

Considera-se, deste modo, que houve conformidade, em muitos aspectos, entre o que foiapresentado pela literatura (evidência) e a opinião dos peritos.

Pode concluir-se, fazendo a correlação das duas fases, que os instrumentos que parecemreunir as melhores condições (adequação à população em estudo, aspectos práticos deaplicação e características métricas) são o Berg Balance Scale, o Physical PerformanceTest, o Functional Status Questionnaire e o 6 Minute Walk Test.

O BBS está adaptado para a população portuguesa, sendo já utilizado por alguns profissionais,como se pôde constatar ao longo das entrevistas.

O PPT embora não necessite de validação, por se tratar de um conjunto de testes físicos,requere tradução para português (a descrição das actividades consta no artigo deVANSWEARING E BRACH, 2001, assim como em muitos outros artigos, o sistema de cotaçãoé que não está descrito em pormenor).

O FSQ foi o instrumento mais utilizado na literatura não foi dos mais recomendados, talvezdevido ao facto de não ser conhecido por três peritos e também por ser de questionário e amaioria ter optado por instrumentos de performance. No entanto há fortes razões para serescolhido: possui zonas de aviso e nas sub escalas de actividades sociais e AIVDs é preditivo


de mortalidade; nas situações em que o PPT não possa ser aplicado (ambos são ao nível daperformance física) e a tendência actual, tanto na investigação como na prática clínica, naaplicação de instrumentos que avaliem o estado geral de saúde e a sua utilização em estudosrealizados em idosos fragilizados.

O 6 MWT já está bastante divulgado entre nós. Uma das críticas de que tem sido alvo é a faltade standartização na sua aplicação (MUNGALL E HAINSWORTH, cit. por VANSWEARING EBRACH, 2001) e é recomendada a sua aplicação três vezes, em que o registo da terceirarepetição representa mais fielmente o nível de fitness do utente.

O TUG também se revelou um instrumento com muita utilidade clínica uma vez que épreditivo de quedas e de incidentes causadores de incapacidade funcional (GERETY, 2000),sendo o mais recomendado pelos peritos. São nomeados outros instrumentos preditivos (devidoà importância desta característica): o BBS, FRT e o PPT são preditivos de quedas. O FRT e oPPT são preditivos de incidentes causadores de incapacidade funcional (Gerety, 2000).

Como limitações a este estudo pode referir-se o facto recolha dos dados na Medline ter sidofeita só por duas pessoas (a autora e outra colega que fez um estudo semelhante mas emidosos inseridos na comunidade) poder ter conduzido a alguns erros.

O motor de busca ser apenas um (Medline) pode ter limitado os resultados relativamente aonúmero de estudos a utilizar determinado instrumento, mas isto deveu-se ao facto de se tertentado seguir os mesmos procedimentos das autoras do artigo.

A falta de experiência da autora na elaboração e condução da entrevista pode de algum modoter influenciado os resultados. No entanto, o facto de a entrevista ser semi-estruturada,curta e ser aplicada apenas a 6 peritos poderá facilitar a sua análise e por se tratar da áreade intervenção da autora.

O desconhecimento por parte de alguns entrevistados de alguns instrumentos de avaliaçãopode ter dificultado a análise critica das grelhas comparativas de instrumentos, tal como adisponibilidade que era exigida para uma análise mais profunda.

De qualquer forma, pode dizer-se que o objectivo deste estudo foi atingido, podendo esteconjunto de instrumentos ajudar a standartizar mais a prática clínica para que possa havercomparação de resultados, assim como as medições poderem ser mais fidedignaspossibilitando, desta forma, a prestação de melhores cuidados a esta população, que parecenão ter sido muito valorizada no passado, uma vez que apenas um dos peritos referiu terabordado esta temática durante a sua formação base.

Também se pode considerar que este estudo poderá contribuir para a divulgação destesinstrumentos entre os fisioterapeutas.

Como poderá haver alguns problemas na aplicação do PPT, nalguns segmentos da populaçãoidosa portuguesa, sugere-se para a realização de futuros estudos o desenvolvimento/adaptação de um instrumento que avalie a função do membro superior adaptado à realidade


e necessidades desta população (tal como foi aliás citado por um dos entrevistados). A aplicaçãodos instrumentos recomendados (BBS, PPT, FSQ e 6 MWT) numa amostra representativa deidosos, de modo a se poder verificar/comprovar a sua utilidade clínica para os idosos eadequabilidade em idosos institucionalizados de Instituições com características diferentes,poderá também constituir uma sugestão para o desenvolvimento de outros estudos.

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