Adriélle Mardegan

Amanda Oliveira

Antonio Carlos Filho

Danilo Kajihara

Eduardo Faria

Eduardo Rodrigues

Segurança e Equipamentos

Compatíveis

IRM é considerado uma modalidade “segura” de imagens por

não utilizar radiação ionizante.

O potencial de benefícios das técnicas de IRM são poderosos e

numerosos.

Mas há perigos que envolvem a utilização de

Campo estático intenso

Gradiente de campo magnético

Pulso de RF

Pode haver interações com risco a segurança com aparelhos

médicos, condutores e materiais ferromagnéticos

São os maiores casos de eventos adversos na MR que tem resultado como

ferimento e até morte.

Manter as condições de segurança em RM é um desafio diário para

a equipe de trabalhadores da unidade de RM.

Os tipos de aparelhos médicos e dispositivos biomédicos são pouco

documentados e aumentam sua utilização a cada semana.

Investigações devem ser avaliadas, bem como analisar se os

resultados são aplicáveis a uma outra

seqüência, sistema RM e situação.

Os efeitos da utilização de radiação não ionizante tem correlação

em curta duração, enquanto que o uso prolongado não tem

resultados estatísticos que comprovem o dano a longo prazo.

Por esta razão a RM está limitada por efeitos de curto prazo como:

Despolarização de membrana

Efeitos cardíacos

Sensação visual

Utilização de normas.

No Brasil: NR – 15 ANEXO 7 – RADIOAÇÕES NÃO

IONIZANTES

As operações ou atividades que exponham os trabalhadores às radiações

não ionizantes, sem a proteção adequada, serão consideradas

insalubres, em decorrência do laudo de inspeção realizada no local de

trabalho.

• Utiliza-se o padrão, analisado pela ANVISA, no Brasil:

• IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human

Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz

to 300 GHz.

• IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human

Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3

kHz.

• ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007

Limites de exposições (3 kHz to 300 GHz) – Grupo de Controle

Limites de exposições (3 kHz to 300 GHz) – Grupo Livre

Grupo Controle

Grupo Livre

Há muitas questões que impacta com a segurança em

RM e que deve ser consideradas durante o

planejamento local para a instalação da RM.

Cryogen ventilação de emergência, incluindo os locais

e percursos, linhas 0,5 Gauss , vias de acesso do paciente, etc.

Todos os locais de RM, clínica e de pesquisa, devem manter

políticas de segurança em RM

Normas nacionais e internacionais e as recomendações devem

ser levados em consideração antes

de estabelecer diretrizes locais, políticas e procedimentos.

É da responsabilidade da administração do local garantir

que as diretrizes de segurança de RM serão

aplicadas e cumpridas em todo o tempo por todo o pessoal do

local.

todo e qualquer evento adverso, incidente de

segurança MR, que ocorrem no local d.e RM são

relatados ao diretor médico

também relatar eventos adversos e incidentes

Zona I: Esta região inclui todas as áreas que são livremente

acessível ao público em geral.

Zona II: Esta área é a interface entre o local do

público, Zona I(não controlada) e as

Zonas estritamente controladas III e IV.

Zona III: Esta área é a região em que o livre acesso dos

individuos do publico, objetos ferromagnéticos ou equipamentos

que podem resultar em ferimentos graves ou morte

como resultado da interação entre os indivíduos ou os

equipamentos e o ambiente da RM em específico o scanner. Na

Zona III, devem ser marcadas como sendo potencialmente

perigosas a área dentro da qual a força do campo magnético

estático é superior a 0,5 gauss.

Zona IV: Local onde se encontra o equipamento de RM

Todas as pessoas que trabalham (pessoal de RM) dentro no

mínimo na Zona III deve ser documentado.

Todos aqueles que não têm cumprido o ensino ou treinamento de

segurança é considerado como pessoa do publico.(não pessoal de

RM)

Triagem de pacientes:

Todo individuo do publico que pretenda entrar na zona III deve passar primeiro por

um processo de rastreio de segurança.

Uso de detectores de mão é recomendado.

Qualquer indivíduo submetido a uma cirurgia de RM deve remover todos os

objetos metálicos pessoais ou dispositivos (por exemplo, relógio, jóias do

corpo, telefones, pagers, celulares, piercings [se removível], diafragmas e itens de

vestuário que podem conter objetos metálicos, ganchos. Deve exigir que os

pacientes ou sujeitos de pesquisa a usarem roupa adequada, sem fechos de

metal.

RM: Seleção de pessoal e de objetos

Todo trabalhador em RM deve ser submetido a um processo de seleção

como parte do processo de entrevista de emprego para garantir sua

segurança no ambiente de RM

Objetos ferrosos, incluindo aqueles trazidos pelos pacientes, visitantes,

empreiteiros, devem ser impedidos de entrar Zona III, sempre que possível.

Como segurança deveria ter neste local um imã forte ( 1000gauss) para

fazer um teste externo superficial afim de detectar algum objeto

ferromagnético.

Questões relacionadas com a gravidez

Profissionais de saúde grávidas têm permissão para trabalhar em torno do

ambiente de RM em todas as fases da gravidez.

Atividades aceitáveis incluem, o posicionamento

pacientes, digitalização, arquivamento, injeção de contraste, e entrando a sala de

ressonância magnética em resposta a uma emergência.

Embora permitida a entrada, profissionais de saúde que estão grávidas serão

orientadas para não permanecer dentro do scanner durante a aquisição de

dados.

Gravidez: Paciente

Os dados presentes não são conclusivos sobre os efeitos prejudiciais da

exposição de imagens de RM.

Podem ser aceites se submeter a exames de imagem em qualquer fase da

gravidez, a relação risco-benefício para o paciente autoriza que o estudo seja

realizado.

Agentes de contraste de RM não deve ser rotineiramente aplicados durante a

gravidez pacientes.

Segurança Pediátrica e Acompanhantes

Sedação e monitoramento de problemas

As crianças formam o maior grupo que exige a sedação para a RM, grande

parte devido a sua incapacidade de permanecer imóvel

Protocolos de sedação pode variar de instituição para instituição, de

acordo com os procedimentos realizados

As crianças podem não ser fieis, devem ser questionadas tanto na

presença dos pais ou responsáveis

Paciente menor de idade pode solicitar que os outros acompanham para

seu exame de RM

Proteção para os ouvidos e assento condicional é recomendado para

acompanhar os membros da família dentro da sala de RM.

Problemas Relacionados

Tensões induzidas

Pacientes com implantes ou mantidos em áreas sensíveis (miocárdio, por

exemplo). Devem ser considerados com maior risco, especialmente a partir de

sequências mais rápidas

A decisão é delimitar a taxa de variação do campo magnético e força máxima

do campo magnético dos subsistemas de gradiente durante o exame.

Considerações Auditivas

Devem ser incentivado a usar proteção auditiva todos os pacientes e os

voluntários

Pico de pressão sonora > 140 dB e RMS de pressão sonora > 99 dB

Assuntos Térmicos

Todos os materiais desnecessários ou condutores devem ser removidos

do sistema RM

condutores elétricos que estão dentro do gerador de imagens durante o

exame de RM, isso pode resultar no aquecimento do material por perdas

resistivas.

Agentes de Contrastes

Em nenhum paciente deve ser administrado agentes de contraste sem

prescrição de um médico devidamente licenciado

Tecnólogos em RM podem administrar contraste aprovados pela FDA a base

de gadolínio (preferencialmente) por via periférica

Movimento de materiais ferromagnéticos em campo

magnéticos

Um campo estático intenso é a componente do sistema de RM

que sempre está presente.

Tipicamente entre 0.2 T e 3.0 T

Há ainda, em pesquisa, aparelhos que chegam a 8.0 T

Uma blindagem passiva e ativa dos magnetos resultam em uma

queda acentuada do campo pela distância. Logo resulta em um

gradiente de campo do magneto.

Dois tipos de movimentos por objetos metálicos podem ocorrer:

Movimento translacional

Torque (Movimento rotacional)

Movimento Translacional

Ocorrem da interação do gradiente de campo magnético com o objeto

metálico. Faz com que aumente a magnitude da força com a proximidade de

um gradiente mais intenso (região de entrada do magneto)

Efeito míssil

Movimento de Rotação

Ocorre quando há um campo magnético mais intenso, ou seja, no centro do

magneto. O campo de gradiente pode ser desprezado.

Um dos grandes potenciais de risco para pacientes é o uso de

materiais ferromagnéticos (magnetizáveis) em implantes.

Indução de Movimento de implantes biomédicos (clipes de

aneurismas, marcapassos, pinos, balas

alojadas, placas, próteses, etc)

Veja os filmes ilustrativos

Em exemplos de clipes de aneurismas que podem ser

reutilizados muitas vezes, há a possibilidade de promover o

crescimento de ferromagnetismo por aquecer e resfriar

repetitivamente o material.

Separa-se os objetos por:

Segurança : Relativo ao dano que este mesmo pode causar em um

procediemento de IRM

Compatibilidade: Relativo ao dano que poderá causar a algum aparelho

biomédico , alterações em seu funcionamento e/ou artefatos em imagens.

Campos eletromagnéticos podem interferir nas funções de

aparelhos biomédicos – danos ou deslocamentos

Efeitos do Calor e Temperatura

Há evidências inquestionáveis de pacientes terem sido

queimados durante um procedimento clínico de RM. [1]

O mecanismo de indução eletromagnética é considerada a

responsável pelo calor gerado.

É minimizado com isolamento de cabos, precaução como não

deixar fios em contato com a pele do paciente e não

enrolados.

O calor é gerado pela variação do fluxo magnético no tempo

(gradientes de campo)

Há também o efeito antena: Indução de corrente em fios que

são considerados como antenas

The List

Implantes, dispositivos e materiais

Parâmetros:

Objeto

Status

Intensidade de campo magnético

Informações adicionais

Objeto: Implante, dispositivo ou material que foi

submetido a uma avaliação em um procedimento de

RM ou num ambiente de RM

Status: Diz respeito aos resultados dos testes

realizados para o objeto, no qual é avaliado as

interações com o campo magnético (deflexão,

torque) e aquecimento relacionado com a RM

Intensidade do campo: Intensidade máxima de

campo magnético estático usado nos testes

Status

Terminologias

ASTM (American Society for Testing and Materials)

FDA (Food and Drug Administration)

3 subgrupos:

MR Safe

MR Conditional

MR Unsafe

MR Safe

Safe

O objeto é considerado seguro para o paciente ser

submetido a um procedimento de RM ou um

indivíduo usá-lo num ambiente de RM.

Ex.: Plástico, silicone, vidro

MR Conditional

Condicional 1:

O objeto é considerado aceitável para o paciente

ser submetido a um procedimento de RM ou um

indivíduo usá-lo num ambiente de RM.

Esse objeto é fracamente ferromagnético, e é

considerado seguro pois sua interação com o

campo magnético é fraca em relação as forças in

vivo ou contra-forças presentes no objeto.

Ex.: Prótese valvar cardíaca, anéis de anuloplastia

MR Conditional

Conditional 2:

Objetos fracamente ferromagnéticos como

bobinas, filtros, stents, clipes, próteses cardíacas.

Esses objetos se tornam firmemente incorporados

no tecido seis semanas depois de

colocados, portanto é improvável que esses objetos

sejam movidos ou desalojados por interações com

o campo magnético.

Até hoje não houve relatos de lesões causadas por

esses objetos associadas a um procedimento de

RM

MR Conditional

Conditional 3:

Adesivos transdermais com folha metálica, embora

não sejam atraídos pelo campo magnético, houve

relatos de aquecimento excessivo durando

procedimentos de RM

É recomendado que o adesivo seja previamente

removido ao se fazer um procedimento de RM, e

um novo adesivo colocado logo após o exame

MR Conditional

Conditional 4:

Colete cervical com componentes ferromagnéticos,

porém sem relatos de pacientes lesionados devido

a associação do mesmo com um procedimento de

RM.

Ainda podem existir problemas em relação a

aquecimento.

MR Conditional

Conditional 5:

Esse objeto é aceitável para um paciente

submetido a um procedimento de RM ou um

indivíduo num ambiente de RM apenas se

orientações específicas forem seguidas

www.mrisafety.com

MR Conditional

Conditional 6:

Um paciente com esse objeto pode ser submetido a

um procedimento de RM sob as seguintes

condições:

Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos

Gradiente espacial de campo magnético de 720 Gauss/cm

ou menos

Em testes não clínicos, a temperatura do objeto

aumentou 3° C sob determinadas condições.

MR Conditional

Conditional 7:

Esse dispositivo não deve ser utilizado durante um

procedimento de RM, ou seja, não deve estar

dentro do aparelho de RM

MR Conditional

Conditional 8:

Um paciente com esse objeto pode ser submetido a

um procedimento de RM sob as seguintes

condições:

Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos

Gradiente espacial de campo magnético de 720 Gauss/cm

ou menos

Em testes não clínicos, a temperatura do objeto

aumentou 4° C sob determinadas condições.

MR Unsafe

Unsafe 1:

O objeto representa um risco potencial ou real ao

paciente ou indivíduo num ambiente de RM

Movimento ou deslocamento do objeto

MR Unsafe

Unsafe 2:

Esse objeto interage muito pouco com o campo

magnético, sendo improvável que o mesmo

represente um risco associado com movimento ou

deslocamento

Correntes induzidas, aquecimento excessivo

Ex.: Cateter cardiovascular, cateter Swan-Ganz de

termodiluição

Testes

Técnicas sensíveis de medidas:

Magnetômetro de amostra vibrante (VSM)

SQUID

Magnetic Resonance Safety Testing Services

Artigos

Shellock, F.G., Kanal, E. (1998). Aneurysm clips: evaluation of

MR imaging artifacts at 1.5. Radiology, 209(2), 563-566.

3) Romner, B., et. al. (1989). Magnetic resonance imaging and

aneurysm clips, Journal of Neurosurgery, 70(3), 426-431.

Clipes de Aneurisma

Radiografia

Exames recentes

Clipes de aneurisma

Evitar o exame de RM

Até a confirmação do tipo do clip:

Seguro

Condicional

Não seguro

Documento assinada por médico

Testes com a metodologia da ASTM Internacional

Clipes de aneurisma

Contra-indicados (ferromagnéticos):

Aço inoxidável martensítico

Indicados (não ferromagnéticos):

Phynox

Elgiloy

Aço inoxidável austenítico

Titânio

Confirmação do Clip de Aneurisma

Titânio

Não- Titânio:

depois de 1995: aceitável

antes de 1995: pré-teste

Pré teste com campo magnético estático

Restrição para o exame

Risco-benefício

Casos individuais

Clipes não-ferromagnéticos (estudos)

Objeto Status Intensidade do campo

Aesculap AVM Clip

Curved

Phynox

Aesculap Inc.

Center Valley, PA

Safe 3.0 T

Codman AVM Micro Clip

Codman & Shurtleff,

Inc., a Johnson &

Johnson Company

Conditional 6 3.0 T

Downs multi-positional,

Aneurysm Clip

Unsafe 1 1.39 T

Kopitnik AVM Microclips

Aneurysm Clip

B. Braun

Conditional 5 1.5 T

Mayfield (301 SS)

Aneurysm Clip

Codman Randolf, MA

Unsafe 1 1.5 T

Dispositivos de estimulação cardíaca

Desde 1999 há aumento de 5 a 6% de implantes anuais;

2003 foram implantados mais de 900.000 marca passos no

mundo todo;

RM é indicada para 17% de todos pacientes entre todos

pacientes com marcapasso;

Dispositivos de estimulação cardíaca

Marcapasso:

Dispositivos implantáveis capazes de monitorar o ritmo cardíaco

e estimular o coração através de um estímulos elétricos;

Componentes: -Caixa do marcapasso (alimentado por uma

bateria, a qual gera estímulos elétricos em determinada

frequência.)

-Fio de comunicação (leva estímulos elétricos

para o coração e traz para o marca-passo os estímulos

produzidos pela contração cardíaca espontânea)

Marcapasso

Material:

-Gerador:Aço

inoxidável, Cobre, Ouro, Alumínio, Platina, Irídio, Tântalo, Lítio,

Estanho, Cerâmica, Plásticos e Silicone;

-Eletrodos: Aço inoxidável, Isolação de poliuretano, Irídio, Titânio e

Platina;

-Cápsula externa em geral é feita de titânio (biologicamente inerte);

Dispositivos de estimulação cardíaca

Desfibriladores Cardioversores Implantáveis

Pacientes com risco de morte súbita;

Semelhante ao marcapasso, porem com funções adicionais que

reconhece o tipo de taquicardia e iniciar tratamento elétrico mais

adequado;

Dispositivos atuais

Os primeiros aparelhos marcapasso eram

externos e de certa forma perigosos pois

poderiam potencialmente eletrocutar seu

portador.

Dispositivos atuais contém menos

materiais ferromagnéticos e circuitos

melhorados.

Podem ser submetidos a exames de IRM

Danos Possíveis

Por que é contra indicado?

→ Interação com campo magnético

→ Falhas no dispositivo

o Movimento do Dispositivo;

o Aquecimento excessivo;

o Indução de ritmo inapropriado;

o Inibição da produção;

o Distorções na Imagem;

Movimento do Dispositivo Translação:

→ Interação com o Gradiente;

→Entrada no magneto;

Torque:

→Interação com o Campo;

→ Centro do magneto;

- Força e Torque nos testes foram considerados

baixos, incapazes de causar desconforto;

- Nos dispositivos atuais foram de 3 a 5 vezes menores;

Aquecimento

Pode ser causado pela indução da corrente ao aplicarmos um

campo de RF;

Aquecimento não é suficiente para gerar danos aos tecidos;

As mesmas partes metálicas que podem causar aquecimento

possuem alta condutividade, o que altera as propriedades

eletromagnéticas do tecido adjacente;

→ Limitação do SAR

SAR Definida como a taxa de absorção específica, ou seja, é a

medida da taxa na qual a energia é absorvida pelo corpo

quando exposto à radiofrequência de um campo magnético;

Menores potências de radiofreqüência reduzem o SAR;

Depende do campo e máquinas usados;

Depende da geometria e das propriedades eletromagnéticas da

região do corpo;

Limitação:

→ Cabeça ou Região Lombar;

→ Região Torácica;

Danos Possíveis

Indução de ritmo inapropriado:

→Não foram detectadas arritmias ou alterações no funcionamento do marcapasso;

Alterações nos dispositivos:

→ Dispositivos antigos apresentaram diminuição na voltagem da bateria, além de danos irreversíveis;

→ Dispositivos recentes em sua maior parte não apresentaram alterações em suas funções;

→ Campo de 3,0T : inibição da estimulação cardíaca devido a perda de função do marcapasso;

Distorções na imagem:

→Áreas adjacentes ao gerador;

Por que é indicada para o caso

específico de imagem torácica?

RM é um exame complementar não-invasivo em

cardiologia

o Definição anatômica

o Aquisição e reconstrução tridimensionais

o Ausência de radiação ionizante

o Contraste não tóxico

Comparação com outros exames

Ultrassom

Comparação com outros exames

Raio x

Comparação com outros exames

TC

Comparação com outros exames

Ressonância Magnética

Campo adequado

Balancear: qualidade de imagem x risco

Estudos com diferentes intensidades de campo

foram feitas → 0,2 T a 3,0 T

Os campos menores são interessantes pois quanto

menor o campo, menor torque e translação

(campo estático), menor SAR e danos térmicos

(campo radiofreqüência)

Indicações

Evitar a região torácica

Utilizar campos menores que 1,5 T

Limitação do SAR

Programação do dispositivo

Monitoração contínua do paciente

Conhecimento sobre o dispositivo

Referências 1] IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human Exposure to

Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz to 300 GHz.

[2] IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human Exposure to

Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3 kHz

[3] Mary F. Dempsey, Barrie Condon, and Donald M. Hadley - MRI Safety

Review;

[4] IEEE EMF HEALTH AND SAFETY STANDARDS, Patrick A. Mason,

Michael R. Murphy, and Ronald C. Petersen.

[5] Instituto do Cora¸c˜ao :Orienta¸c˜oes ao portador de marcapasso.

www.incor.usp.br/marcapasso/orientacaomp.html acessado em

03/06/11.

[6] ”Cardiac pacemaker: in vitro assessment at 1.5 T”

[7] Hospital Santa L´ucia ”Preven¸c˜ao de morte s´ubita card´ıaca”.

www.santalucia.com.br/cardiologia/desfibrilador/defaultp.htm

acessado em 03/06/11.

[9] Jianming Jin (1998). Electromagnetic Analysis and Design in Magnetic

Resonance Imaging.

[10] ref. Wikipedia, ”Specific absorption rat”. http :

//en.wikipedia.org/wiki/Specificabsorptionrate Acessado em

04/06/11.

55[11] Marcelo Nigri, Carlos Eduardo Rochitte, Fl´avio Tarasoutchi, Max

Grinberg . ”A ressonˆancia magn´etica como m´etodo Propedˆeutico em

valvopatia”, InCor FMUSP, outubro 2005. [?] Gimbel JR. ”Magnetic

Ressonance Imaging of Implantable Cardiac Rhythm Devices at 3.0T”,

PACE. 2008;31:795-801.

[12] Roguin A, Zviman MM, Meininger GR, Rodrigues ER, Dickfeld

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cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging

safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T.

Circulation. 2004;110:475?482.

[13] ”Magnetic Resonace Imaging and Cardiac PacemakerSafety at 1.5 T”.

[14] Sommer T, Vahlhaus C, Lauck G, Smekal A, Reinke M, Hofer U, et al.

MR imaging and cardiac pacemakers: in vitro evaluation and in vivo

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electrodes. American Heart Journal. 1997;134:467?73.

[16] Sommer T, Naehle CP, Yang A, Zeijlemaker V, HackenbrochM,

Schmiedel A, et al. Strategy for Safe Performance ofExtrathoracic

Magnetic Resonance Imaging at 1.5 Tesla in the Presence ofCardiac

Pacemakers in Non?Pacemaker-Dependent Patients - A Prospective

[17] Nazarian S, Roguin A, Zviman MM, Lardo AC, Dickfeld LT, CalkinsH, Weiss RG, Berger RD, Bluemke DA, Halperin HR, et al. ClinicalUtility of a Protocol for Noncardiac and Cardiac Magnetic ResonanceImaging

56of Pacients With Permanent Pacemakers and Implantable-Cardioverter Defibrillators at 1.5T.

[18] Irnich W, Weiler G. The problems associated with asynchronouspacing

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[19] Gimbel JR. Unexpected asystole during 3T magnetic resonanceimaging

of a pacemaker-dependent patient with a ?modern? pacemaker.

Europace. 2009;11:1241?1242.

[20] Rosatti SFC, Oliveira FF, Geraldelli W, Rosa S, SalmonCEG, Ressonância Magnética em Portadores de Sistema Artificiais de Estimulação Cardí aca.

[21] http://www.mrisafety.com

[22] Curso de Ressonˆancia Magn´etica ? Programa de Educa¸c˜aoContinuada

a Distˆancia Site: www.portaleducacao.com.br

[23] ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007