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SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR Faculdade de Medicina de Marília

Hospital das Clínicas - Unidade II - Materno Infantil

PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DE UMA EQUIPE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA LINHA DE CUIDADO

MATERNO-INFANTIL

Marília/SP Dezembro/2009

2

PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DE UMA EQUIPE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA LINHA DE CUIDADO

MATERNO-INFANTIL

“... quando a atenção domiciliar se configura como modalidade substitutiva de organização da atenção, com intenção desinstitucionalizadora, como dispositivo para a produção de cuidados que efetivamente não é produzido segundo o modelo hegemônico dentro do hospital, ele se configura como um terreno do trabalho vivo em ato, instituinte de novidades; possibilitando a produção/invenção de práticas cuidadoras e implicada com um agir autopoiético na saúde. Existe grande potência nesse arranjo. Precisamos aprender com ele. A ruptura do fazer parece ser uma condição fundamental para a invenção.”

(Emerson Elias Merhy e Laura Macruz Feuerwerker).

Equipe responsável pela elaboração do Projeto: Diretora Técnica Profa. Marilda Siriani de Oliveira Equipe de Gestão Prof. Antonio Carlos Ribeiro Prof. Márcio Mielo Profa. Dra. Maria Cristina Martinez Capel Laluna Enfa. Vanessa Baliego

3

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

04

2 CONTEXTUALIZANDO O CENÁRIO 06 2.1 Gestão 07

2.1.1 Equipe 07 2.1.2 Modelo de Cuidado 09 2.2 Indicadores de Atenção Hospitalar e Ambulatoria l 10

2.2.1 Indicadores da Atenção Hospitalar 10 2.2.1.1 Maternidade, Berçário Conjunto, Ginecologia 10 2.2.1.2 UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário Intermediário 11 2.2.1.3 Enfermaria Geral, de Pediatria e de Pediatria de Urgência 13 2.2.2 Indicadores da Atenção Ambulatorial 13

2.2.2.1 Ambulatório de Pediatria 13 2.2.2.2 Ambulatório de Gineco-Obstetrícia 14 2.2.3 Indicadores de Atenção em Urgência 15 2.3 Formação 17 2.4 Articulação Ensino-Serviço 17 2.5 Contexto da Saúde Materno-Infantil 18

2.5.1 Perfil Epidemiológico Materno Infantil 20

3 OBJETIVOS

22

4 MODELO TECNICO-ASSISTENCIAL PROPOSTO 23 4.1 Equipe e capacidade de atendimento 25 4.2 Equipe Multiprofissional de Internação Domicili ar 26 4.3 Equipamentos e Insumos 26 4.4 Vinculação 32 4.5 Serviços de Referência para a Equipe de Intern ação

Domiciliar 32

4.6 Relação com a Atenção Pré-Hospitalar 32 4.7 Prontuário 32 4.8 Critérios técnicos de inclusão do usuário na In ternação

Domiciliar e mecanismos de acesso 33

4.9 Critérios técnicos de exclusão do usuário na in ternação domiciliar

34

4.10 Protocolos de cuidado 34 4.11 Apuração e análise de custos

35

5 PLANO OPERATIVO ANUAL COM METAS QUALITATIVAS E QUANTITATIVAS E IMPACTO ESPERADO

35

5.1 Metas quantitativas 36 5.2 Metas qualitativas 36 5.3 Impactos esperados

37

6 AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO 38

4

1. INTRODUÇÃO

A situação de saúde que o país atravessa neste momento retrata uma

realidade epidemiológica com um aumento da demanda da população para os

cuidados de saúde em contraposição ao déficit de recursos existentes para o

atendimento das necessidades.

As inúmeras mudanças políticas, sociais, econômicas e principalmente

tecnológica ocorridas no decorrer deste século modificaram o perfil

populacional, levando à necessidade de se repensar a Rede de Cuidados à

Saúde, uma vez que esta ainda encontra-se centrada na assistência hospitalar,

o que requer alto custo para sua manutenção. Além disso, a inadequação do

uso e má distribuição dos leitos hospitalares impossibilitam o atendimento da

demanda e os riscos impostos pelo ambiente hospitalar tornam mais difícil a

recuperação do paciente.

No Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em muitos países do mundo

há alguns anos, tem surgido algumas alternativas de desospitalização, com a

implantação de programas de internação no domicílio, que tem sido

considerado uma forma capaz de humanizar o atendimento, reduzirem os

custos e racionalizar a oferta de leitos hospitalares e, desta forma, preencher

uma lacuna existente na Rede de Cuidados.

A atual política de saúde tem dado ênfase ao atendimento domiciliar e

ambulatorial, reservando ao hospital apenas os casos de urgência e

emergência ou que necessite de intervenções complexas. A portaria GM Nº.

2.529, de 19 de outubro de 2006 do Ministério de Estado da Saúde, institui a

Internação Domiciliar no âmbito do SUS, incentivando esta modalidade de

cuidado e define os critérios e requisitos para o financiamento das equipes de

internação domiciliar.

A incorporação da internação domiciliar, enquanto uma modalidade de

cuidado aponta para uma reorganização da assistência prestada no hospital,

deslocando o olhar para o espaço da família e comunidade, envolvendo-os na

assistência com o apoio de uma equipe multidisciplinar.

A assistência domiciliar busca otimizar a utilização dos leitos

hospitalares e principalmente melhorar a qualidade do cuidado prestado à

população, procurando conciliar os meios disponíveis, nos diversos

5

equipamentos de saúde, com os recursos e necessidades da comunidade a ser

atendida.

Entre suas metas está a de prestar assistência aos pacientes com alta

hospitalar, porém que ainda necessitam de cuidados para sua completa

recuperação e manutenção clínica.

Segundo SACRAMENTO (1997), a internação domiciliar representa uma

alternativa destinada a facilitar a terapêutica e a manutenção de pacientes em

condições clínicas estáveis e que reúnem condições para serem tratados

adequadamente em casa.

YAMAGUCHI (1997) afirma que a presença dos familiares ajuda na

recuperação do estado de saúde do paciente, por resguardar a dignidade de

viver em casa, com autonomia para tomar decisões próprias e interagir com as

pessoas de quem gosta e tem relacionamento afetivo-emocional.

Existem hoje no país várias experiências de internação domiciliar que

têm como característica principal o atendimento de grande número de idosos, o

que certamente deve-se à vulnerabilidade e às inúmeras patologias crônicas

degenerativas apresentadas pela população idosa no seu processo de

envelhecimento. Entretanto, estas experiências não indicam o cuidado com as

situações Gineco-Obstétrica da mulher, da criança e adolescente.

A internação domiciliar das crianças, adolescentes e mulher em

situação Gineco-Obstétrica demonstra ser uma alternativa viável, uma vez que

se define como uma modalidade de cuidado alternativa à hospitalização

tradicional, tanto em quantidade como em qualidade, e sem a qual seria

necessária a permanência no hospital, com todos os riscos potenciais inerentes

a internação hospitalar.

Assim, a proposta aqui apresentada pelo Hospital Materno-Infantil da

Faculdade de Medicina de Marília (Famema) para implantação de uma equipe

de internação domiciliar está articulada com a linha de cuidados materno-

infantil deste hospital e dos serviços de saúde do município e, portanto, vem

contribuir para o atendimento das necessidades de saúde da população e,

assim, ser instrumento da defesa da vida individual e coletiva.

6

2. CONTEXTUALIZANDO O CENÁRIO

A Unidade Materno Infantil do Hospital das Clínicas – HCII, Unidade do

complexo assistencial da Faculdade de Medicina de Marília – Famema integra

a Rede de Atenção à Saúde da área de abrangência da Diretoria Regional de

Saúde de Marília – DRS IX, compreendendo 05 microrregiões (Marília, Assis,

Ourinhos, Tupã e Adamantina) com 62 municípios que totalizam uma

população de 1.096.347 habitantes.

Constitui-se em um cenário privilegiado de formação graduada e pós-

graduada em medicina e enfermagem, além de possibilitar a realização de

pesquisas no campo da atenção. Realiza ações de cuidado individual e

coletivo, nas áreas de Atenção à Saúde da Criança, Mulher, Mental e

Oftalmológica.

Na área de Atenção à Saúde da Criança presta cuidado ambulatorial e

de internação clínico-cirúrgica, incluindo ações de Terapia Intensiva a neonatos

e crianças até 14 anos.

Na área de Atenção à Saúde da Mulher presta cuidado ambulatorial e de

internação clínico-cirúrgica nas especialidades obstétrica e ginecológica,

constituindo-se em referência regional para Gestação de Alto Risco.

Desde 2002 integra a Rede de Hospitais “Amigo da Criança” do

Ministério da Saúde, desenvolvendo ações estabelecidas pelo programa, com

ênfase no estímulo à amamentação e ao parto humanizado.

Figura 1 . Distribuição das Diretorias Regionais de Saúde do Estado de São Paulo.

7

Na área de Atenção à Saúde Mental, presta cuidado ambulatorial

através do Ambulatório Especializado de Psiquiatria e o Centro de Atenção

Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPS-ad).

Conta ainda com a Unidade Oftalmológica, que realiza ações de cuidado

especializado à saúde ocular, incluindo transplante de córnea.

Neste ano, a equipe técnica e de gestão da Unidade Materno Infantil tem

muito a comemorar. Alcançou o 3º lugar no ranking dos 10 melhores hospitais

públicos do Estado de São Paulo, numa pesquisa feita junto aos usuários,

conduzida pela Secretaria de Estado da Saúde. O levantamento ouviu, por

meio de um questionário, 60,2 mil pacientes que passaram por internações e

exames em cerca de 500 estabelecimentos de saúde conveniados à rede

pública paulista, nos meses de novembro e dezembro de 2007 e abril e junho

de 2008. Foram eleitos vencedores os hospitais que tiveram maior pontuação

média entre as unidades que tiveram mais de 100 respostas encaminhadas

pelos usuários. Este processo teve como objetivo monitorar a qualidade do

atendimento e a satisfação do usuário, reconhecer os bons prestadores,

identificar possíveis irregularidades e ampliar a capacidade de gestão eficiente

da saúde pública. Na pesquisa foram avaliados o grau de satisfação com o

atendimento recebido pelos pacientes, nível do serviço e dos profissionais que

prestaram o atendimento, qualidade das acomodações e tempo de espera para

a internação. Para a classificação das maternidades também foram incluídas

perguntas sobre humanização do parto.

2. 1. GESTÃO

2.1.1. Equipe

Em agosto deste ano assumiu a Gestão da Unidade uma equipe

formada por dois profissionais médicos, professores da Disciplina de

Figura 2 . Direção da Famema recebe o Prêmio do HMI como 3º melhor hospital público do Estado de São Paulo.

8

Administração e Planejamento em Saúde, uma profissional enfermeira que

assumiu a Coordenação da Unidade de Urgência no mês de outubro, uma

profissional enfermeira, professora das Disciplinas de Enfermagem Clínica e

Administração Aplicada à Enfermagem. Estes profissionais se somaram ao

Assistente Técnico da Unidade, profissional enfermeiro, professor da Disciplina

de Educação em Ciências da Saúde, e constituíram a Equipe de Gestão da

Unidade Hospitalar Materno Infantil.

A proposta de trabalho desta equipe é uma gestão democrática,

colegiada, envolvendo todas as chefias e trabalhadores no processo de

aprimoramento das práticas e saberes no campo do cuidado hospitalar.

A Equipe de Gestão propõe um novo modelo de operar o cuidado, com

ênfase na integralidade como eixo da gestão hospitalar, utilizando como

estratégia para a qualificação da assistência hospitalar a “Gestão da Clínica ”

concebida a partir de alguns elementos estruturantes como a não dissociação

entre a gestão e cuidado, a progressiva autonomia e responsabilização das

equipes de cuidado, o estabelecimento de objetivos, metas e indicadores

relativos ao cuidado e o alinhamento de diretrizes clínicas e/ou protocolos,

baseada em uma visão clínica ampliada e centrada nas necessidades do

paciente.

O modelo de gestão da clínica1 possibilita:

� Aprimorar a organização hospitalar orientando o processo de cuidado no

sentido da atenção integral ao paciente, de forma humanizada;

� Envolver de forma coordenada e sistematizada os profissionais de saúde na

gestão dos recursos dos hospitais a que pertencem;

� Utilizar instrumental da gestão para a construção de processos gerenciais

no cuidado à saúde, buscando descentralização, autonomia com co-

responsabilidade, por meio de um processo de contratualização interna;

� Construir uma cultura de comunicação efetiva com dispositivos de

socialização de informação, sempre com foco na gestão do cuidado ao

paciente;

� Construir protocolos, fluxogramas e diretrizes clínicas baseadas em

evidências científicas e princípios éticos;

1 Gestão da Clínica nos Hospitais do SUS, IEP/Hospital Sírio Libanês.

9

� Desenvolver capacidades de liderança das equipes de gestão do hospital,

em todos os âmbitos, para coordenar e facilitar as mudanças; e

� Construir uma cultura de avaliação permanente, individual e institucional,

com critérios claramente estabelecidos.

A Gestão terá um papel fundamental na organização de processos de

gestão participativa e de apoio para que os profissionais das equipes

compreendam os recursos necessários para garantir a qualidade do cuidado

em saúde, desenvolvendo arranjos de Educação Permanente que possibilitem

a reflexão sobre os processos de trabalho e a produção de mudanças

necessárias para aumentar graus de eficácia, eficiência e efetividade que

permitam a particularização da atenção, sem fragmentação do cuidado, com

responsabilização e vínculo com os pacientes acompanhados.

2.1.2. Modelo de Cuidado

Baseando em modelos que vem sendo desenvolvidos por alguns

autores2, o cuidado proposto pela Equipe de Gestão no Hospital Materno

Infantil, com a integralidade como eixo, precisa ser concebido sob duas

dimensões:

� O cuidado como síntese de múltiplos cuidados; e

� O hospital no “sistema de saúde”.

Na primeira dimensão entende-se que o cuidado integral ocorreria a

partir de uma combinação flexível de tecnologias duras, leve-duras e leves3.

“Tecnologia” e “Humanização” combinadas, no desafio de adotar o “lugar” do

paciente e suas necessidades singulares como ponto de partida para qualquer

intervenção hospitalar.

Na segunda dimensão, pensar o hospital no “sistema de saúde” como

uma estação pela qual circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras

das mais diferentes necessidades, em diferentes momentos de suas vidas

singulares e não na forma tradicional, qual seja, o hospital como referência em

determinadas situações de maior complexidade ou gravidade.

2 Luiz Carlos de Oliveira Cecílio e Emerson Elias Merhy, 2003. 3 Tecnologias duras: aquelas ligadas a equipamentos, procedimentos; tecnologias leve-duras: aquelas decorrentes do uso de saberes bem estruturados, como a Clínica e a Epidemiologia; tecnologias leves: aquelas relacionais, no espaço intersubjetivo do profissional de saúde e paciente (Emerson Merhy, 2002).

10

A proposta para um “novo olhar” do cuidado no Hospital Materno Infantil,

passa por uma estratégia gerencial de construção de linhas de produção de

cuidado . Constitui-se em um novo arranjo que possibilita criar mecanismos de

coordenação das práticas cotidianas do hospital de forma mais articulada,

“leve”, com canais de comunicação mais definidos, mais solidária, mais

democrática, menos “ruídos”, em particular a coordenação da prática dos

vários profissionais envolvidos no cuidado. Modificações no organograma

hospitalar precisam ser realizadas, se for adotada a coordenação por linhas de

cuidados.

A gestão do hospital centrada no cuidado deve aprender a trabalhar, de

forma radical, o hospital como apenas uma das “estações” da rede de cuidado.

Para tanto são necessários processos de negociação com outros atores extra-

hospitalares, em particular com as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde.

2.2. Indicadores de Atenção Hospitalar e Ambulatori al

2.2.1. Indicadores de Atenção Hospitalar

2.2.1.1. Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecolog ia

Os indicadores foram construídos considerando uma capacidade operacional

de:

� 16 leitos de Obstetrícia e Alojamento Conjunto; e

� 12 leitos de Ginecologia até o mês de junho e após 11 leitos.

Tabela 1. Indicadores Hospitalares da Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecologia, referentes ao período de novembro de 2008 a Outubro de 2009.

Indicador Hospitalar

Maternidade Berçário Conjunto Ginecologia

Número de Internações 1.029 890 1.009

Percentual de Ocupação 80,38 36,20 83,14

Média de Permanência 3,33 2,12 2,82

Intervalo de Substituição 0,81 3,74 0,57

Giro de Rotatividade 88,0 62,31 107,45

Taxa de Mortalidade 0,07 0,50 0,08

Mortalidade Institucional 0,07 0,00 0,08

Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema

11

Gráfico 1. Evolução da Taxa de Ocupação, segundo mês, na Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecologia, no período de novembro de 2008 a outubro

de 2009.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul /09 ago/09 set/09 out/09

Maternidade Berçário Conjunto Ginecologia


É possível observar no período uma tendência de aumento na Taxa de

Ocupação da Ginecologia. Já na Obstetrícia é uma tendência de queda e no

Berçário uma discreta queda.

2.2.1.2. UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário In termediário

Os indicadores foram construídos considerando uma capacidade operacional

de:

� 08 leitos na UTI Neonatal;

� 04 leitos na UTI Pediátrica; e

� 09 leitos no Berçário Intermediário até o mês de julho de 2009. Após 08

leitos.

A UTI Pediátrica iniciou seu funcionamento em 17 de outubro de 2008 e teve

seu credenciamento junto ao Ministério da Saúde efetivado em setembro de

2009. Tem uma capacidade planejada de 07 leitos e foi viabilizada com

recursos em sua maioria da Sociedade organizada do Município e Região.

Figura 3. Foto da UTI Pediátrica no dia da

inauguração.

12

Tabela 2. Indicadores Hospitalares da UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário Intermediário, referentes ao período de novembro de 2008 a outubro de 2009.

Indicador Hospitalar

UTI Neonatal UTI Pediátrica Berçário Intermediário

Número de Internações

169 118 49

Percentual de Ocupação

85,03 38,01 74,49

Média de Permanência

7,81 2,55 9,02

Intervalo de Substituição

1,37 4,15 3,09

Giro de Rotatividade

39,75 54,50 30,13

Taxa de Mortalidade

11,01 6,42 0,00

Mortalidade Institucional

6,92 3,67 0,00


Gráfico 2. Evolução da Taxa de Ocupação, segundo mês, na UTI Neonatal e

Berçário Intermediário, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009.

0

20

40

60

80

100

120


UTI Neonatal Berçário IntermediárioLinear (UTI Neonatal) Linear (Berçário Intermediário)


É possível observar no período uma tendência de queda nas taxas de

ocupação de ambas as Unidades de Produção, porém mais acentuada na UTI

Neonatal.

13

2.2.1.3. Enfermaria Geral, de Pediatria e Pediatria de Urgência

Tabela 3. Indicadores Hospitalares da Enfermaria Geral, de Pediatria e Pediatria de Urgência, referentes ao período de novembro de 2008 a Outubro

de 2009. Indicador Hospitalar

Enfermaria Geral

Enfermaria de Pediatria

Pediatria de Urgência

Número de Internações

1.681 872 870

Percentual de Ocupação

82,24 76,89 29,70

Média de Permanência

1,79 4,38 0,61

Intervalo de Substituição

0,39 1,32 1,44

Giro de Rotatividade

167,82 64,08 178,0

Taxa de Mortalidade

0,11 0,07 0,00

Mortalidade Institucional

0,05 0,07 0,00


2.2.2. Indicadores de Atenção Ambulatorial

2.2.2.1. Ambulatório de Pediatria

Tabela 4. Distribuição Percentual de Consultas Médicas realizadas no Ambulatório de Pediatria segundo especialidades. HMI, novembro de 2008 a

outubro de 2009.

Especialidades Número %

Cirurgia Infantil 2.366 30,85

Gastroenterologia Infantil 1.501 19,57

Neurologia Infantil 868 11,32

Cardiologia Infantil 828 10,80

Pneumologia Infantil 518 6,75

Clinica Pediátrica 508 6,62

Imunologia Infantil 456 5,95

Neonatologia 399 5,20

Endocrinologia Infantil 226 2,95

Total 7.670 100,00


14

Gráfico 3. Evolução do Número de Consultas de Pediatria Geral e

Especialidades, segundo mês, no período de novembro de 2008 a outubro de

2009.

0

200

400

600

800

1000

nov/08

dez/08

jan/09

fev/09

mar/09

abr/09

mai/09

jun/09

jul/09ago/09

set/09

out/09

Nº Consultas Linear (Nº Consultas)


2.2.2.2 Ambulatório de Gineco-Obstetrícia

Tabela 5. Distribuição Percentual de Consultas Médicas realizadas no

Ambulatório de Saúde da Mulher segundo especialidades. HMI, novembro de

2008 a outubro de 2009.

Especialidades Número %

Ginecologia Geral 7.687 66,7

Onco Ginecologia 2.162 18,7

Obstetrícia 1.689 14,6

Total 11.538 100,00 Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema

15

Gráfico 4. Evolução do Número de Consultas de Gineco-Obstetrícia, segundo mês, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009.

0150300450600750900

10501200




2.2.3. Indicadores de Atenção em Urgência

Tabela 6. Distribuição Percentual de Atendimentos de Urgência segundo especialidade. HMI, novembro de 2008 a outubro de 2009.

Tipo Número %

Pediatria 34.469 73,7

Ginecologia 4.453 9,5

Obstetrícia 7.880 16,8

Total 46.802 100,0


Gráfico 5. Evolução do Número de Consultas de Urgência.

HMI, novembro de 2008 a outubro de 2009.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

nov/08dez/08jan/09fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09jul /09ago/09set/09out/09



16

Gráfico 6. Distribuição Percentual de Atendimentos de Urgência Ginecológica, segundo as cinco principais causas no período de novembro

de 2008 a outubro de 2009.

13 , 2 3 %

7 , 9 8 %

7 , 8 6 %

4 , 8 8 %

4 , 8 5 % Outros transtornos do trato urinário

Menstruação excessiva, frequente eirregular

Dor e outras afecções associadascom os órgãos genitais femininos

Outros estados pós-cirúrgicos

Outros sangramentos anormais doútero e da vagina

No ta: As demais caus as po s s uem po rcentagem abaixo de 4%.Fo nte: NTI - Famema.

Gráfico 7. Distribuição Percentual dos Atendimentos de Urgência Obstétrica, segundo as seis principais causas, no período de novembro de

2008 a outubro de 2009.

3,47%4,06%5,15%

6,29%

11,64%

36,98%

Supervisão de gravidez normal

Infecções do trato geniturinário nagravidez

Assistência materna por outrascomplicações

Outras doenças da mãe, COP, masque complicam a gravidez

Hemorragia do início da gravidez

Aborto não especificado

Nota: As demais causas possuem porcentagem abaixo de 3,10%.Fonte: NTI-Famema.

17

Gráfico 8. Distribuição Percentual dos Atendimentos de Urgência Pediátrica segundo as dez principais causas, no período de novembro de 2008 a outubro de

2009.

3,49%3,50%

3,59%

3,83%

4,48%4,68% 4,89%

6,20%

7,86%

6,59%

Nasofaringite aguda [resfriadocomum]Diarreia e gastroent. de origeminfec.presumível

Infec. agudas das vias aéreassuperiores de localizações múltiplasTraumatismo intracraniano

Amigdalite aguda

Febre de origem desconhecida

Náusea e vômitos

Sinusite aguda

Pneumonia por microorganismo naoesp.Asma

Nota: As demais causas possuem porcentagem abaixo de 3,03%.Fonte: NTI-Famema.

2.3. Formação

A história da Famema na formação de profissionais de saúde,

principalmente em relação às iniciativas dos cursos que buscam a

transformação de suas próprias práticas, a articulação cooperativa com os

cursos de graduação em Enfermagem e Medicina, de Residências Médicas,

entre elas na área de Pediatria e Gineco-Obstetrícia e Residência

Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade inicia um movimento

ampliado e integrado de transformação das práticas educacionais e de

formação na área da saúde na Famema. Pode ser destacado que está em

curso a construção do projeto de residência integrada com ê nfase na linha

de cuidado materno-infantil.

2.4. A Articulação Ensino-Serviço

A parceria entre Faculdade/Serviços vem buscando estabelecer uma

articulação sistematizada e reflexiva entre o mundo do trabalho, da

aprendizagem e a sociedade. Pressupõe que o Sistema de Saúde passe a

18

operar com a lógica da formação e da educação permanente dos profissionais

de saúde, em toda a rede de cuidados.

A parceria entre a Famema e as Redes de Atenção à Saúde regional e

municipal é um dos elementos estratégicos. A parceria entre a Famema e a

Secretaria Municipal de Saúde (SMS) vem sendo historicamente construída

desde a década de 80 com o projeto de integração docente/assistencial e

fortalecida, posteriormente, com o projeto UNI-Marília. Mais recentemente, o

projeto Famema Século XXI, vinculado ao Promed4 e Pro-Saúde5,

incorporando de forma orgânica a inserção de docentes e residentes nos

serviços locais de saúde.

A trajetória da Famema valida o compromisso com a qualidade e

excelência do ensino na área da saúde e com a produção de conhecimento

socialmente relevante. A parceria entre os serviços intra-institucional, municipal

e regional assegura a integração com o mundo do trabalho e, o compromisso

com as necessidades de saúde das pessoas e com a consolidação do SUS. O

foco na integralidade e na humanização do cuidado à saúde visa ampliar e

potencializar a atuação do profissional de saúde para além do campo biológico.

O propósito desta formação é o de ampliar e não o de negar.

O Hospital das Clínicas – Unidade I Clínico-cirúrgica em parceria com a

Secretaria Municipal de Saúde Municipal (SMS) desenvolve o Programa

Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID), sendo responsável pelo

cuidado à população adulta idosa, com limitações funcionais nas atividades

diárias e que necessitam de monitorização e cuidado continuado no domicílio.

A equipe multidisciplinar presta o cuidado mediante referência dos demais

serviços do SUS - local e mediante rotina pré-estabelecida.

2.5. Contexto da Saúde Materno Infantil

Desde a década de 70 a saúde materno-infantil tem sido foco de

discussão pelo estado e sociedade, passando, em 1984, pela formulação de

programas específicos à saúde da criança e da mulher - Programa de

4 Programa de incentivo às mudanças curriculares em cursos de medicina. Ministérios da

Saúde e Educação, 2002. 5 Programa de incentivo às mudanças curriculares, formulado e financiado pelo Ministério da saúde em parceria com o Ministério da Educação em 2005, que objetiva incentivar a transformação do processo de formação direcionada à construção do fortalecimento do SUS.

19

Assistência Integral a Saúde da Criança (PAISC) e Programa de Assistência à

Saúde da Mulher (PAISM). Considerando a identificação de lacunas no tocante

a qualidade da assistência na implementação desses programas, surgiram

propostas como a construção da agenda de compromissos com a saúde

integral da criança e mulher e a redução da mortalidade materna e infantil.

Desde a constituição de 1988, com o modelo de assistência proposto pelo

SUS, a redução da mortalidade infantil e materna vem se consistindo em uma

prioridade. Em 2004, há o lançamento do Pacto pela redução da mortalidade

materna e infantil e em 2006 com o Pacto pela Saúde, a melhoria da saúde e a

redução da mortalidade materno-infantil são reafirmadas como ações

prioritárias no Pacto pela Vida.

O pacto pela saúde tem como pressupostos teóricos alguns conceitos,

entre eles relacionados à construção de rede de assistência por linha de

cuidado. Um conjunto de ações implementadas para grupos específicos de

pessoas e suas necessidades constitui-se em uma linha de cuidado e “supõe

trânsito entre ações e entre serviços, ambos necessitando de estar

suficientemente acessíveis e complementando-se, tendo em vista atender

integralmente alguém” (CECCIM, 2007, p. 2 ).

Nesse sentido, a Rede de Cuidados Materno-Infantil tem um rearranjo

organizacional que busca dar respaldo ao Modelo de Atenção à Saúde em

processo de transformação. Norteia este arranjo a autonomia e o protagonismo

dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos

solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade

entre atenção e gestão.

Os indicadores epidemiológicos do Brasil mostram uma realidade na

qual convivem doenças dos países desenvolvidos (cardiovasculares e crônico-

degenerativas) com aquelas típicas do mundo subdesenvolvido (mortalidade

materna e desnutrição). Os padrões de morbi-mortalidade encontrados nas

mulheres revelam também essa mistura de doenças, que seguem as

diferenças de desenvolvimento regional e de classe social.

Esse contexto expressa a relevância da modalidade de atenção

“Internação Domiciliar ” estar inserida na linha de cuidado materno-infantil,

humanizando o cuidado e permitindo a melhoria da qualidade de vida das

pessoas. Espera-se que a equipe multiprofissional de saúde será capaz de

20

enfrentar o adoecimento das pessoas, no contexto do domicílio, ampliando as

capacidades dos pacientes para o auto-cuidado e valorizando a autonomia do

indivíduo, familiares e cuidadores. Uma equipe que considere as dimensões

subjetiva e social de cada pessoa e de cada família que tornam singular a

experiência de adoecimento, visando uma melhor compreensão sobre as

condições de vida e a elaboração de planos de cuidado contextualizados e

voltados para a melhoria da qualidade de vida. Para tanto, utiliza o trabalho em

equipe e articula as práticas de cuidado à saúde individual e coletiva visando

obter vínculo, responsabilização, maior efetividade, eficácia, eficiência e o

menor dano possível.

O HC II Unidade Materno-Infantil, buscando a reorganização da

assistência prestada de forma a atender as necessidades das pessoas, tem

como proposta a implantação de um programa de internação domiciliar com a

finalidade de dar continuidade no cuidado prestado durante a internação

hospitalar.

2.5.1. Perfil Epidemiológico Materno Infantil Podemos observar no gráfico abaixo, que a tendência de queda da

mortalidade infantil a partir de 2007 se inverte e passa a apresentar tendência

de aumento, evidenciando que novas práticas precisam ser instituídas.

Gráfico 9. Coeficiente de Mortalidade Infantil por 1000 Nascidos Vivos. Município de Marilia, 2004 a 2008.

16,8

12,4

10,8

13,914,8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

2004 2005 2006 2007 2008

coef

. por

100

0 N

V

Fonte: SEADE

21

034,4

111,5

37,5

020406080

100120

Coe

f. po

r 10

0.00

0 N

V

2004 2005 2006 2007

Gráfico 10. Coeficiente de Mortalidade Materna por 100.000 Nascidos Vivos. Município de Marília, 2004 a

2007.

Já a Mortalidade Materna a partir de 2005 vem apresentando valores

que apontam para a necessidade de práticas mais cuidadoras no período pré-

natal e puerpério.

Tabela 7. Distribuição Percentual das principais causas internações de

crianças menores de 15 anos, segundo capítulo da CID-10, de residentes em Marília, no período de 2004 a 2007.

Causas 2004 2005 2006 2007

Doenças do Ap. respiratório 619 742 676 652

Lesões, Envenenamentos e algumas

outras conseqüências, Causas Externas

408 456 372 334

Algumas Afecções originadas no período

Perinatal

328 376 281 308

Doenças do Ap. Digestivo 236 258 240 235

Doenças do Ap. Genito-urinário 197 225 142 148

Neoplasias 144 106 157 173

Algumas Doenças Infecciosas e

Parasitárias

119 167 162 173

Malformações Congênitas 120 112 101 109

Demais Causas 622 602 549 654

Total 2.793 3.044 2.680 2.786

Fonte: DATASUS/SIH

22

É possível verificar que dentre as principais causas de internações

encontra-se morbidades que potencialmente podem gerar necessidades de

cuidados prolongados e paliativos, como caudas externas, neoplasias,

malformações congênitas.

Tabela 8. Distribuição Percentual das principais causas internações de

mulheres de 15 anos e mais, segundo capítulo da CID-10, de residentes em

Marília, no período de 2004 a 2007.

Causas 2004 2005 2006 2007

Gravidez, Parto e Puerpério 3.032 3.076 2.825 2.758

Doenças do Aparelho Circulatório 1.295 1.171 1.200 1.809

Doenças Mentais e Comportamentais 728 753 765 565

Doenças do Ap. Genito-urinário 832 715 621 566

Neoplasias 748 808 696 779

Lesões, Envenenamentos e algumas

outras conseqüências, Causas Externas

588 637 550 671

Doenças do Ap. Digestivo 535 614 377 372

Demais Causas 1.725 1.546 1.595 1.653

Total 9.483 9.320 8.629 9.173

Fonte: DATASUS/SIH

Com relação ás mulheres, Gravidez, Parto e Puerpério é a primeira

causa de internação. Neste grupo estão incluídas as gestações de risco

(estimativa média de 450/ano – 15%), as intercorrências da gravidez

(trombofilia, varizes, emese gravídica, hipertensão arterial), abortos, dentre

outras. Todas as patologias que se beneficiaria de um cuidado domiciliar.

3. OBJETIVOS

A modalidade de cuidado da Internação Domiciliar visa:

� Contribuir para a (re) organização da assistência intra-hospitalar, com a

finalidade de preparar o paciente, a família/cuidador para a alta hospitalar e

assim, facilitar a continuidade de assistência no domicílio;

23

� Organizar o trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar,

favorecendo a construção de espaços coletivos para gestão da produção de

cuidados, compromisso e responsabilização;

� Garantir a continuidade de assistência no domicílio, buscando a interface

entre a rede pré-hospitalar, hospitalar e básica de saúde;

� Proporcionar a participação do paciente, família/cuidador no esforço da

recuperação, visando à parceria terapêutica e a autonomia pelo auto-

cuidado;

� Estabelecer um maior contato do paciente com sua família visando uma

recuperação mais rápida do paciente, por estar em seu ambiente e não

sujeito ao stress de uma internação hospitalar;

� Reduzir o tempo de internação hospitalar, as re-internações e

conseqüentemente os riscos de infecções hospitalares e o custo da

assistência;

� Proporcionar a educação em saúde ao paciente, família e cuidador;

� Contribuir na formação de profissionais na área da saúde, inserindo a

internação domiciliar como cenário de cuidado-aprendizagem; e

� Proporcionar a humanização do atendimento e acompanhamento de

pacientes cronicamente dependentes de hospital.

4. MODELO TÉCNICO ASSISTENCIAL PROPOSTO

Visando à re-formulação da Assistência Domiciliar, hoje com 01 Equipe

de Internação Domiciliar dirigida ao idoso, propõe-se a implantação de uma

Equipe de Internação Domiciliar com ênfase na linha de cuidado materno-

infantil sob a gestão do HC II Unidade Materno Infantil.

A equipe será inserida na rede de cuidados materno-infantil através de

mecanismos claros de co-responsabilização pelos cuidados prestados. Assim,

a solicitação de inclusão no programa pode partir das equipes de saúde da

Gineco-Obstetrícia ou da Pediatria, além das Unidades de Atenção Básica

local, sendo que a avaliação para inclusão deverá ser de responsabilidade da

Equipe de Internação Domiciliar. Quando os usuários estiverem em condições

de alta do programa, essa responsabilidade será transferida ao

gestor/ordenador do cuidado, ou seja, à atenção básica. Caso haja

24

agravamentos sujeitos a intervenção terapêutica de maior intensidade e

densidade de cuidados, estes poderão, de acordo com a necessidade, ser

transferidos para a Unidade Hospitalar Materno Infantil.

O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU será a retaguarda

para as equipes de Internação Domiciliar para o atendimento às situações de

urgência, eventos esperados em parcela da população sob esta cobertura

assistencial.

Em caso de necessidade de referências por parte das equipes ou dos

cuidadores dos usuários da internação domiciliar, estes contarão com o

sistema pré-hospitalar móvel e com a Unidade Hospitalar Materno Infantil. Se a

necessidade identificada for de procedimentos eletivos a equipe acionará o

Núcleo de Acolhimento da Famema.

Esta proposta de inserção da equipe de Internação Domiciliar pode atuar

como “costura” entre o nível hospitalar e a atenção básica, fortalecendo o

sistema e, particularmente, a ESF, desde que se reconheçam os limites das

competências e resolubilidades verificadas na atenção básica, na internação

domiciliar e na atenção hospitalar. Esses limites são estabelecidos pela

complexidade dos casos, da capacitação dos trabalhadores de saúde, de

capacidade de ação multiprofissional, do domínio de tecnologias e das

características dos processos de gestão dos cuidados. O estabelecimento de

responsabilidade compartilhada entre níveis distintos da rede de serviços de

saúde torna-se imprescindível a fim de garantir a continuidade indispensável ao

atendimento das necessidades de grupos particularmente vulneráveis.

Compartilhar responsabilidades entre equipamentos e equipes faz sentido, por

ser elemento constitutivo do conceito de estação na linha de cuidados. Essa

possibilidade ocupada pela internação domiciliar confere integralidade no

âmbito da rede de serviços, referente aos usuários portadores de incapacidade

funcional em processos de adoecimento ou que necessitarem de cuidados

paliativos.

25

FLUXOGRAMA

Pessoa atendida no Hosp.

Residência

Internação Hospitalar(trabalho com família)

Alta (*)

Internação Domiciliar(Família/cuidador)

Seguimento porequipe multiprofissional

Alta(*)

Re-internaçãoHospitalar

Alta(*)

Re-internação domiciliar

UBS/USF

(*) Acampanhamento pela UBS/USF Figura 4 – Fluxograma do Atendimento na Rede de Cuidado, considerando a Internação Domiciliar.

4.1 Equipe e Capacidade de Atendimento

Quadro 1 – Capacidade Planejada e Operacional. Equipe Multiprofissional de

Internação Domiciliar, HC – Materno Infantil. Marília, novembro de 2009.

Equipe Capacidade

Planejada

(leitos de ID)

Nº. de

Internações/mês

Média de

Permanência

(dias)

Atendimento

Médio

estimado/ano

Equipe 30 30 30 360

Total 30 30 30 360

26

4.2. Equipe Multiprofissional de Internação Domicil iar

Quadro 2 – Profissionais e profissão segundo Equipe Multiprofissional de

Internação Domiciliar, HCII-Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de

2009.

Profissão Total Nome Conselho

de Profissão

Carga Horária

Semanal Equipe de Referência

Médico Pediatra 01 Vanesca Petracca Abdala de Arruda

CRM 86.897

20

Médico Gineco-Obstetra 01 Carla Bicudo Ramos CRM 94.827

20

Enfermeiro 01 Maria das Neves Firmino

COREN 47.536

40

Auxiliar de enfermagem 02

Doraci Dias da Silva Aparecido Balbuíno

COREN 94.573

374.905

30

Equipe de Apoio Matricial Assistente Social 01

Nutricionista 01 Psicólogo 01

Terapeuta Ocupacional 01 Fonoaudiólogo 01 Fisioterapeuta 01

Todos profissionais, hoje já contratados, fazem parte das Equipes de Cuidado Materno Infantil

e farão apoio matricial, segundo as necessidades identificadas e planos

terapêuticos singulares elaborados pela Equipe de Referência.

Apoio Administrativo Auxiliar Administrativo* 01 Condutor de Veículos* 01 Total de Profissionais 13

Observação: outros profissionais do Hospital Materno Infantil poderão apoiar a equipe se necessário. * a serem contratados 4.3. Equipamentos e Insumos A área física a abrigar a equipe está planejada no HCII-Unidade

Materno-Infantil, com sala administrativa e sala de reuniões para equipe, além

de uma para guarda de equipamentos.

27

Quadro 3 – Equipamentos/Materiais a serem disponibilizados para a equipe.

HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.

Quantidade Equipamento/Material 02 Agendas 01 Adipômetro clínico 03 Ambú adulto completo 03 Ambú infantil completo 04 Andadores 02 Aparelho de Telefone 01 Aparelho telefone celular 02 Armário de aço com duas portas 02 Armário de Aço tipo prateleira 02 Armário guarda volume 04 Arquivo com gavetas 05 Aspiradores portáteis

100 Aventais de algodão 05 Bandeja 02 Balança digital portátil 02 Balança digital portátil infantil 05 Berço hospitalar com grade e colchão 05 Bolsa de água quente 05 Bolsa de gelo 15 Cadeira fixa sem braço 02 Cadeira Giratória 05 Cadeiras de banho 02 Calculadora simples 05 Camas hospitalares com grades

200 Compressas de algodão 100 Campo duplo fechado 70x70 de tecido de algodão 40 Campo simples fechado 50x50 de tecido de algodão 05 Colchões casca de ovo 05 Colchões encapados com courvim 10 Comadres 01 Computador 10 Concentrador de O2 01 Notebook 10 Conjuntos de nebulização para Oxigênio 05 Cuba redonda para assepsia 9 cm 04 Cuba rim 01 Dicionário de especialidades farmacêuticas 01 Aparelho para triagem auditiva 04 Esfigmomanômetro adulto 01 Estadiômetro 04 Estetoscópio adulto 04 Esfigmomanômetro infantil 04 Estetoscópio infantil

28

01 Fax 04 Fluxômetro de 02 04 Fluxômetro de ar comprimido 05 Fluter 02 Glicosímetro 01 Impressora Multifuncional 40 Inalador ultra sônico portátil 02 Jogo de laringoscópio completo com lâminas adulto 02 Jogo de laringoscópio com lâminas infantil 02 Jogos de cânula de traqueostomia de metal infantil 02 Jogos de cânula de traqueostomia metal adulto 02 Kits de avaliação nutricional 04 Lanterna pequena 01 Linha Telefônica 01 Lista telefônica 10 Maleta Branca 02 Maleta de primeiros socorros 02 Maleta Médica 03 Jogos máscara de Venturi 02 Mesa oval para reunião 01 Mesa para Computador 02 Mesa Tipo Escrivaninha 10 Óculos de proteção 02 Oftalmoscópio 02 Otoscópio 02 Oxímetro de Pulso Portátil 20 Pinça anatômica de 14 cm 20 Pinça dente de rato de 14 cm 20 Pinça Kelly reta 14 cm 20 Pinça Kocher reta 14 cm 10 Pranchetas 02 Quadro tipo mural 30 Respiron 10 Roda de conforto gel 02 Régua antropométrica 10 Suportes de soros 05 Tábuas de refluxo 02 Telefone celular 02 Tensys 20 Tesoura reta F/R 14 cm 04 Torpedos de O2 20 Traquéias corrugadas 01 Tricotomizador elétrico 01 Ultra-som (aparelho de fisioterapia calor profundo) 10 Umidificadores de oxigênio completo (com extensão) 01 Veículo 04 Ventilador Médio de parede 04 Vibradores

29

Quadro 4 – Média de Consumo Mensal dos Insumos segundo tipo a serem

disponibilizados para a equipe. HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília,

novembro de 2009.

Quantidade Especificação do Material 06 pacotes com 100

unidades Abaixador de língua

02 caixas Agulha de insulina estéril 80 unidades Agulha hipodérmica 25x7 estéril 80 unidades Agulha hipodérmica 25x8 estéril 80 unidades Agulha hipodérmica 40x12 estéril

10 rolos de 500 g Algodão hidrófilo com 100% de algodão 160 unidades Atadura de crepe 15 cm 160 unidades Atadura de crepe 10 cm 160 unidades Atadura de crepe 05 cm

04 rolos Cadarço branco 28/10, 10 m, 90% algodão e 10% poliéster. 20 unidade Cateter íntima 20

100 unidades Cateter de O2 tipo óculos infantil 40 unidades Coletor de urina sistema fechado com sistema anti-refluxo

10 caixas com 300 pacotes com 05 unidades cada.

Compressa de Gazes 7,5x7,5 cm esterilizadas com 08 dobras, 13 fios/cm2

10 unidades Concentrador de Oxigênio 50 pacotes Copo descartável grande 30 pacotes Copo descartável pequeno

04 rolos Cordonê branco - Curvas de Crescimeno

1.000 unidades Equipo de soro gotas (macro) estéril 1.000 unidades Equipo de soro gotas (micro) estéril 500 unidades Bureta 40 unidades Escalpe 19 estéril 40 unidades Escalpe 21 estéril 40 unidades Escalpe 23 estéril 40 unidades Escalpe 25 estéril 40 unidades Esclape 27 estéril

10 rolos Esparadrapo 04 rolos Etiquetas médias

100 unidades Frasco descartável para dietas gastro-enterais 40 unidades Fios de sutura catgut 2-0 40 unidades Fios de sutura monoinylon 2-0 40 unidades Fios de sutura mononylon 3-0 40 unidades Fios de sutura mononylon 4-0

20 rolos Fita adesiva branca nº. 332 de t9 mmx50m 100 rolos Fita adesiva hipoalérgica para curativos (Micropore) 25

mmX10m 04 unidades Fita métrica

30

1.000 unidades Frasco descartável para administração de dieta nasogástrica, embalado individualmente, com sistema de

vedação. 50 unidades Frasco para coleta de escarro 50 unidades Frasco para coleta de fezes

100 unidades Frasco para coleta de urina 50 unidades Frasco suwab

100 unidades Frascos para glicemia 100 unidades Frascos para hemograma 100 unidades Frascos para soro 50 unidades Jelco 20 50 unidades Jelco 22 50 unidades Jelco 24 10 unidades Lâmina de bisturi nº. 22 10 unidades Lamina de bisturi n 15 50 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 6,5 50 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 7,5 50 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 70 40 unidades Luvas cirúrgicas estéreis 8,0

20 caixas com 100 luvas

Luvas de látex para procedimento tamanho grande, levemente entalcada, descartável e não estéril.


Luvas de látex para procedimento tamanho médio, levemente entalcada, descartável e não estéril.


Luvas de látex para procedimento tamanho pequeno, levemente entalcada, descartável e não estéril.

50 unidades Jelco 20 50 unidades Jelco 22 50 unidades Jelco 24

500 unidades Máscara descartável 50 unidades Pasta de Algodão envolto por gaze estéril 20X15 cm 50 pacotes Papel toalha

50 unidades Polifix 2 vias 200 unidades Seringa descartável 01 ml (insulina) estéril 60 unidades Seringa descartável 05 ml estéril

120 unidades Seringa descartável 10 ml estéril 2.000 unidades Seringa descartável 20 ml estéril 1000 unidades Sonda de aspiração nº. 6 estéril 2.000 unidades Sonda de aspiração nº. 8 estéril 2.000 unidades Sonda de aspiração nº. 10 estéril

20 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 8 estéril 20 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 10 estéril 40 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 12 estéril 40 unidades Sonda de Levine nasogástrica nº. 14 estéril 10 unidades Sonda nasoenteral adulto 12 FR, 45” (114 cm comprimento)

opaca, com guia pré montada, extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado

pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e intacta e com conector em Y

31

10 unidades Sonda nasoenteral 8, opaca, com guia pré montada, extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e intacta e com conector em Y

(infantil) 10 unidades Sonda nasoenteral 10 opaca, com guia pré montada,

extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e intacta e com conector em Y

(infantil) 60 unidades Sonda uretral 06 estéril 60 unidades Sonda uretral 08 estéril

200 unidades Sonda uretral 10 estéril 60 unidades Sonda uretral 12 estéril 40 unidades Sonda uretral 14 estéril 10 unidades Sonda de demora de silicone 6 10 unidades Sonda de demora de silicone 8 10 unidades Sonda de demora de silicone 10 10 unidades Sonda de demora de silicone 12 20 unidades Sondas folley 12 08 unidades Sondas folley 14 08 unidades Sondas folley 16 04 unidades Sondas folley 18 12 unidades Termômetros digital 10 metros Tubo de látex nº. 200

Quadro 5 – Média de Consumo Mensal de Medicamentos/Soluções segundo

tipo a serem disponibilizados para a equipe.

HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.

Quantidade Descrição do material

10 frascos de 1000 ml Vaselina líquida 1.000 ampolas Água destilada 10 ML

10 frascos de 1000 ml Álcool etílico 70º G L 30 frascos Álcool etílico gel 7070º G L 40 frascos Atrovent 40 frascos Berotec 10 frascos Clorexedine degermante aquoso 05 frascos Clorexedine Alcoólico 2% 03 frascos Clorexedine Alcoólico4% 04 frascos Gel para ultrassom

100 frascos Soro fisiológico 0,9% 50 ML 100 Frascos Soro fisiológico 0,9 % 100 ML 100 Frascos Soro fisiológico 0,9% 250 ML 40 Frascos Soro fisiológico 0,9% 500 ML 40 Frascos Soro glicosado 0, 5 % 500 ML

32

4.4. Vinculação A Equipe de Internação Domiciliar será vinculada ao HC II – Unidade

Materno-Infantil, fazendo interface entre a rede hospitalar e a rede básica. A

vinculação acompanhará a trama estabelecida pela organização da rede de

serviços, com particular atenção aos equipamentos destinados ao

enfrentamento das situações de urgência (SAMU-192, Unidades de Pronto

Atendimento e Unidade de Urgência do HC II – Unidade Materno Infantil).

4.5. Serviços de Referência para a Equipe de Intern ação Domiciliar

Quadro 6 – Serviços de Referência para a Equipe de Internação Domiciliar segundo Tipo. HC - Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.

Tipo de Cuidado Serviços

Urgência SAMU-192; Unidade de Urgência do Hospital Materno Infantil

Especialidades Médicas Ambulatórios do HC I e II e demais serviços contratados pelo SUS-Marília

Diagnose/Terapia Complementar Serviços do Hospital das Clinicas e demais serviços contratados pelo

SUS- Marília. Rede Básica 12 UBSs

29 ESFs

4.6. Relação com Atenção Pré-Hospitalar

O SAMU-192 é o Regulador da Rede de Cuidado e assim a vinculação

das equipes de internação domiciliar com este serviço será forte e funcionará

como retaguarda nas situações urgência que são freqüentes neste tipo de

modalidade de cuidado.

4.7. Prontuário

A equipe elaborou um modelo de prontuário único interdisciplinar,

favorecendo a construção de um plano terapêutico em equipe e vinculado ao

Hospital Materno-Infantil.

33

4.8. Critérios Técnicos de Inclusão do usuário na I nternação Domiciliar e

mecanismos de acesso

Com apoio e colaboração da família e por solicitação da equipe hospitalar

ou da Rede de Atenção Básica, a criança, a gestante e a puérpera com

necessidades especiais, que precisar de cuidados provisórios e/ou

permanente, serão encaminhadas ao Programa de Internação Domiciliar. Em

seguida a equipe multiprofissional procede a uma avaliação e decide pela

internação ou não, de acordo com os seguintes critérios:

� Ter um diagnóstico definido e condições clínicas estáveis;

� Não necessitar de exames freqüentes e complexos e não depender de

equipamentos de sustentação à vida;

� Possuir um responsável que exerça a função de cuidador e que assine o

termo de compromisso e responsabilidade;

� Possuir no domicílio condições de acesso e recursos mínimos de infra-

estrutura;

� Domicílio no território do município; e

� Ter uma família com compreensão de seu papel e que colabora com a

equipe do Programa de Internação Domiciliar.

A Internação Domiciliar será sempre gerada a partir de uma solicitação de fonte

encaminhadora:

� A informação é transmitida, por escrito, por um membro da equipe de

cuidado intra-hospitalar, ao auxiliar administrativo lotado na sede do

Programa de Internação Domiciliar. A Equipe de Internação Domiciliar

discute os casos encaminhados diariamente para estabelecer um plano de

trabalho e as intervenções que a situação precise.

� Em caso de intercorrências e ou urgências a família deverá entrar em

contato com equipe de internação domiciliar, no período de seu

funcionamento. Em outros períodos (noturno) deverá acionar o SAMU-192.

� Os pacientes re-internados no hospital podem voltar ao Programa da

Internação Domiciliar se possuir as condições necessárias.

Os critérios de alta serão decididos através de acordo entre os membros da

equipe multidisciplinar.

34

A alta da internação domiciliar segue os seguintes critérios:

� Cura ou estabilidade clínica;

� Transferência para Hospital;

� A pedido do paciente ou cuidador;

� Falta de colaboração da família ou acompanhante; e

� Óbito.

4. 9. Critérios Técnicos de Exclusão do usuário na Internação Domiciliar

Pacientes com:

� Necessidade de ventilação mecânica invasiva sem possibilidades de

acompanhamento contínuo pela Equipe Multiprofissional da ID;

� Necessidade de monitorização contínua;

� Necessidade de cuidado de enfermagem contínuo;

� Necessidade de propedêutica complementar com demanda potencial de

realização de vários procedimentos diagnósticos;

� Uso de medicação complexa com efeitos colaterais graves ou de difícil

administração;

� Necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; e

� Inexistência de cuidador contínuo identificado.

4.10. Protocolos de Cuidado

As equipes de Internação Domiciliar constituídas deverão se organizar para

o estabelecimento de diretrizes assistenciais para garantia de padronização e

qualidade, nas diversas alternativas de enfrentamento de agravos e doenças

prevalentes.

Assim está em fase de construção Protocolos/Padronização para:

� Uso de Oxigenioterapia Domiciliar;

� Padronização de Cuidados com feridas no domicílio;

� Protocolo de Curativo pelo Cuidador;

� Manual de Orientação para familiares;

� Padronização das Orientações alimentares:

35

� Observação: os demais serão construídos a partir das demandas e

necessidades identificadas e relacionadas às patologias e intercorrências

mais prevalentes.

4.11. Apuração e Análise de Custos da Internação Do miciliar

É sabido que comparada à internação hospitalar, a internação domiciliar

apresenta custos reduzidos que podem variar conforme o tipo de patologia,

tempo de internação, a incidência de intercorrências, dentre outras. Alguns

trabalhos demonstram redução de custos em média de 60%, além da

otimização dos leitos hospitalares e redução das reinternações.

O sucesso do gerenciamento do cuidado no domicílio depende da

habilidade de controlar custos ao mesmo tempo em que se consegue garantir

determinados padrões de qualidade da assistência. Assim, serão elaboradas

planilhas de custos da atenção domiciliar, que possibilitem periodicamente o

levantamento dos custos diretos e indiretos, visando estabelecer um custo

médio da “diária de internação domiciliar”. Os indiretos dizem respeito aos

materiais utilizados que serão agrupados em materiais de consumo,

medicamentos, dietas e soluções, além de considerar os custos de

deslocamentos das equipes e alocação dos equipamentos.

Os custos diretos são os fixos: salários dos profissionais, luz, água e

telefone, dentre outros.

5. PLANO OPERATIVO ANUAL COM METAS QUALITATIVAS E

QUANTITATIVAS E IMPACTO ESPERADO - 2010

O atual projeto propõe uma nova lógica de atenção, com enfoque na

promoção e prevenção à saúde. Utilizando o domicílio como espaço central de

atenção, buscando racionalizar a utilização dos leitos hospitalares e os custos

do cuidado, além de construir uma nova lógica de atenção centrada na defesa

da vida e na humanização do cuidado.

Implica também, revisar o conceito de saúde e os determinantes históricos

e culturais que incidem sobre as intervenções técnicas e sobre os problemas e

necessidades de saúde da população.

36

A partir da aprovação do projeto e a garantia de financiamento serão

desencadeadas ações visando sua implantação, a saber:

1. Desenvolvimento de um Programa de Educação Permanente à EID (Equipe

de Internação Domiciliar), nas temáticas:

� Trabalho em Equipe Multidisciplinar; e

� Atenção na linha de cuidado materno-infantil

2. Intercâmbio com outros serviços que desenvolvem Internação Domiciliar

com o objetivo de proporcionar às equipes experiências concretas.

3. Capacitar a equipe hospitalar do HC Materno-Infantil para o planejamento

de alta elaborado de forma conjunta.

4. Elaborar protocolos para admissão e tratamento dos pacientes.

5. Implementação do programa para as crianças, gestantes e puérperas que

receberem alta das unidades escolhidas.

6. Estabelecer um programa de “Cuidando do Cuidador”.

5.1. Metas Quantitativas

� Atingir em um ano uma taxa de ocupação dos leitos operacionais (30) ao

redor de 80%.

� Reduzir em 20% os custos com internação hospitalar.

� Reduzir em 15% as taxas de infecção hospitalar.

� Realizar 04 cursos “Cuidando do Cuidador”.

� Emissão de relatório trimestral com divulgação em toda Rede de Cuidado.

� Elaborar folheto/folder com conteúdo educativo para utilização do serviço.

5. 2. Metas Qualitativas

� Promover um atendimento humanizado.

� Utilizar prontuário único com plano terapêutico interdisciplinar.

� Articulação do processo de alta com a rede de atenção básica,

sistematizando o sistema de referência e contra-referência.

� Promover a recuperação do paciente em prazo reduzido, com qualidade

através do cuidado domiciliar.

37

� Criar Manual de orientações gerais ao paciente para ser deixado no

domicílio.

� Instituir processo de avaliação da satisfação do usuário/cuidador.

� Inserir estudantes do curso de graduação em enfermagem e medicina da

Famema.

� Inserir os Residentes médicos e Multiprofissionais neste cenário.

� Trabalhar de forma articulada e participativa com os diversos segmentos da

rede de atenção básica.

� Realizar grupos de apoio e educação em saúde aos cuidadores e

familiares.

� Utilizar tecnologias que permitam a criação de vínculos, a integralidade e

sistematização das ações, visando à prestação de uma assistência de

qualidade.

5.3. Impactos Esperados

O HC Materno-Infantil espera com a operacionalização do programa,

obter os seguintes resultados:

� Diminuir custos uma vez que as internações na assistência domiciliária

equivalem a um terço do custo das intervenções realizadas em ambiente

hospitalar (Duarte & Délboux, 2000);

� Proporcionar assistência humanizada e integral resgatando a relação

paciente-família e equipe de saúde, com confiança mútua, repercutindo

positivamente na evolução da melhora do paciente;

� Estimular o paciente e/ou a família para a participação ativa no tratamento

proposto, melhorando o auto-cuidado;

� Prestar os cuidados necessários ao paciente em condições favoráveis, sem

separá-lo do convívio familiar;

� Melhorar a qualidade do atendimento e evitar as infecções hospitalares;

� Aumentar o envolvimento do cliente/família com o planejamento e a

execução dos cuidados necessários desenvolvidos de forma mais

individualizada e assim, com responsabilidades eqüitativamente

distribuídas.

38

� Contribuir com a transformação do modelo de formação dos profissionais de

saúde, bem como com a mudança da prática profissional.

6. AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO

O monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas pela Equipe de

Internação Domiciliar ocorrerão a partir da construção de indicadores de

avaliação de processo e resultado, através da comparação com padrões

previamente estabelecidos e divulgados a todos os serviços envolvidos.

A avaliação do processo pressupõe os registros qualificados em prontuários

feitos pelas equipes durante os atendimentos realizados e os registros em livro

de ocorrências onde constarão os aspectos considerados relevantes. A partir

deles semestralmente será feito uma análise qualitativa, a partir de

amostragem significativa.

O Processo de Educação Permanente será uma outra estratégia para

reflexão da prática pelas equipes, com apoio de um facilitador de Educação

Permanente da Famema.

39

Quadro 7– Conjuntos de Indicadores Propostos para Avaliação do Trabalho da

Equipe de Internação Domiciliar e sua periodicidade.

HC- Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.

Indicador Periodicidade de

Produção

Taxa de Mortalidade Mensal

Taxa de Internação Hospitalar após atenção

domiciliar

Mensal

Taxa de Infecção em pacientes em internação

domiciliar

Mensal

Taxa de Alta dos pacientes em internação

domiciliar

Mensal

Média de Pacientes/Dia Internados Mensal

Taxa de Ocupação Mensal

Média de permanência dia dos pacientes

internados

Mensal

Número de Encaminhamentos segundo fonte

encaminhadora

Mensal

Distribuição percentual de pacientes internados

segundo sexo e faixa etária

Mensal

Distribuição percentual de pacientes internados

segundo morbidade

Mensal

Distribuição percentual das visitas realizadas

pela equipe segundo profissão

Mensal

Distribuição percentual dos motivos de saída do

programa

Mensal

Distribuição percentual dos motivos da não

admissão no Programa

Mensal

Avaliação da satisfação do usuário e do cuidador Anual

Avaliação do Custo da Internação Domiciliar Anual

Observação: os relatórios serão elaborados trimestralmente, semestralmente e anualmente.

40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Atenção Especializada: documento Projeto de Implantação de Atenção

Domiciliar– Modalidade de Internação, no Sistema Único de Saúde.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política

Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e

trabalhadores do SUS, 2a Ed., Brasília, 2004.

Campos, G.W.S.- Reforma da Reforma: repensando a saúde. HUCITEC, São

Paulo, 1992.

Cecílio, L.C.O. & Matsumoto, N.F.- Uma Taxonomia Operacional das

Necessidades de Saúde, Mimeo. Campinas, 2002.

Campos, G.W.S. – Saúde Paidéia.HUCITEC, São Paulo, 2003.

Campos, G.W.S. – Modelos de Atenção à Saúde: A organização de Equipes de

Referência na rede básica de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de

Betim, Minas Gerais. Cadernos de Saúde de Pública, Rio de Janeiro,2002.

Jorge, A.O - A gestão Hospitalar sob a perspectiva da micropolítica do trabalho

vivo> Tese de Doutorado apresenta ao DPM/FCM/UNICAMP.

Merhy, E.E. – Saúde: Cartografia do Trabalho Vivo. HUCITEC, São Paulo,

2002.

Merhy, E.E. – Um dos grandes Desafios para os Gestores do SUS: Apostar em

novos modos de fabricar os modelos de atenção, in: Merhy, E.E.; Magalhães

Jr, H.M.; Rimoli, J.; Franco, T.B.&Bueno, W.S. – O Trabalho em Saúde:

olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC,2003.

secretaria de ensino superior faculdade de medicina … · (emerson elias merhy e laura macruz...

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