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SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL: PROPOSTA DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO DE

EFETIVIDADE DO SISTEMA UTILIZANDO O IDSUS

Lilian Ribeiro de Oliveira Cláudia Souza Passador

João Luiz Passador José Eduardo Ferreira Lopes

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Painel 12/002 Modelos de Avaliação e Experiências Inovadoras em Saúde

TÍTULO SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL: PROPOSTA DE UM MODELO DE AVALIAÇÃO DE EFETIVIDADE DO SISTEMA UTILIZANDO O IDSUS

Isidro-Filho

Lilian Ribeiro de Oliveira Cláudia Souza Passador

João Luiz Passador José Eduardo Ferreira Lopes

RESUMO

Uma das novas ferramentas utilizadas pelo SUS é o IDSUS (Índice de Desempenho

do Sistema Único de Saúde) que se propõe a medir o desempenho de cada município

e região em relação ao acesso e a efetividade do sistema. Indicadores como o IDSUS

podem auxiliar na elevação de patamares da saúde no Brasil. Nesse contexto, o

objetivo deste artigo é comparar as notas alcançadas no IDSUS pelos municípios

brasileiros, com as respectivas receitas per capita destinadas à saúde pública, de

acordo com a classificação em grupos homogêneos realizada pelo IDSUS. Para isso,

a ferramenta metodológica utilizada foi a construção de um modelo de avaliação de

efetividade a partir das análises das relações entre as formas de aplicação do recurso

destinado e os impactos produzidos no desempenho dos municípios de acordo com a

classificação utilizada pelo IDSUS. Os principais achados desta pesquisa convergem

na necessidade de se aprimorar as formas de avaliações e monitoramento utilizadas

pelos Ministério da Saúde. Pode-se concluir que municípios que destinam seus

recursos para a Atenção Básica e para a Gestão do SUS obtém melhores índices de

desempenho. Aponta-se também a possível relação entre porte populacional e

qualidade da prestação dos serviços de saúde, o que pode nortear pesquisas de

campo e auxiliar os tomadores de decisão no aperfeiçoamento da gestão dos recursos

em saúde.

Palavras-chave: Saúde Pública; SUS; Avaliação de Desempenho; IDSUS.

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1. INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS), modelo universal de atendimento ao direito

à saúde foi conquistado após a Constituição de 1988. Os princípios básicos que

norteiam o Sistema Único de Saúde são a universalidade, integralidade, equidade na

assistência, participação da comunidade e descentralização com comando único. O

SUS também é uma política que envolve todos os entes da federação, delegando

obrigações de prestação de serviços, fiscalização e financiamento a estados,

municípios e distrito federal.

Atualmente, o SUS beneficia mais de 190 milhões de pessoas, sendo que cerca

de 75% desta população dependem exclusivamente do serviço de saúde público

(BRASIL, 2013). Segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013), a rede conta

com 6,1 mil hospitais credenciados, 45 mil unidades de atenção primária, realiza 2,8

bilhões de procedimentos ambulatoriais por ano, além de 19 mil transplantes, 236 mil

cirurgias cardíacas, 9,7 milhões de procedimentos de quimioterapia e radioterapia e

11 milhões de internações.

Por tal fato, as avaliações do SUS tornam-se fundamentais, assim como a

avaliação de outras políticas públicas, a fim de mensurar os níveis de atendimento

das dimensões de eficiência, eficácia e efetividade do sistema. Dentre as avaliações

realizadas no âmbito do SUS destacam-se as avaliações de desempenho e as

avaliações econômicas em saúde. Avaliação de desempenho busca auferir o aumento

de qualidade e monitoramento das ações de saúde, objetivando atender aos princípios

levantados de eficiência, eficácia e efetividade e também as necessidades de saúde

da população (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007), além de proporcionar o controle e o

melhor uso do recurso destinado (COSTA; CASTANHAR, 2003; FERRAZ, 2010). De

acordo com o detalhamento acima, se insere o Índice de Desempenho do Sistema

Único de Saúde (IDSUS), indicador síntese que apresenta o cumprimento das

diretrizes propostas na criação do SUS, bem como mede a distância entre o SUS

“real” e o “ideal” (REIS; OLIVEIRA; SELLERA, 2012; IDSUS, 2011).

Contudo, no Brasil, a preocupação em avaliar políticas ou programas públicos

é algo recentemente incorporado à agenda política, dado que a prioridade dos

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gestores era canalizada para o processo de formulação de políticas, dando-se pouca

ênfase as outras etapas do ciclo (COSTA; CASTANHAR, 2003; ALVES; PASSADOR,

2011).

O interesse em monitorar e avaliar políticas sociais têm se intensificado desde

os anos 90 na saúde com a publicação “Relatório Mundial da Saúde 2000 – Sistemas

de Saúde: Melhorando o Desempenho” da Organização Mundial da Saúde (OMS) que

reforçou a necessidade de se avaliar o SUS (IDSUS, 2011; VIACAVA et al, 2004). Por

meio de parcerias, as experiências de vários países apontam o desejo de cooperação

entre os atores envolvidos na formulação de políticas mais efetivas (VIACAVA et al,

2004).

Não obstante, várias ações de avaliação de desempenho do sistema de saúde

já foram realizadas, porém de forma fragmentada, parcial e as informações adquiridas

não se transformaram em ações estratégias para os gestores (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2007). Desta forma, necessita-se de uma integração de todas as formas de

avaliação realizadas no âmbito do SUS com fins de produzir informações

sistematizadas para a adequação e melhoria do sistema. A presente pesquisa

identifica-se com essa necessidade e objetiva fornecer dados esquematizados sobre

o desempenho dos municípios em relação ao recurso destinado a ele.

Salienta-se ainda que neste cenário de recursos escassos, aumento da

demanda e necessidade de avaliar o desempenho dos sistemas de saúde, verifica-se

também a importância da avaliação econômica em saúde, que consiste em analisar

duas ou mais estratégias ou intervenções em saúde comparando custos e benefícios

alcançados (DRUMMOND; STODDART; TORRANCE, 1987; FERRAZ, 2010;

RIBEIRO; POLANCZYK, 2005; HEYLAND et al, 1999). Existem quatro tipos básicos

de análise econômica em saúde de acordo com Drummond, Stoddart e Torrance

(1987) são elas: custo-minimização, custo-benefício, custo-efetividade e custo-

utilidade. Dentre as mais utilizadas estão a custo-efetividade e custo-utilidade por

englobar tanto benefícios monetários como clínicos. Em saúde, destacam-se estudos

com a análise custo-efetividade, por se tratar de uma análise econômica que resulta

em unidades de medida diferenciadas e fazem referência tanto ao recurso monetário

quanto aos benefícios sociais (UGÁ, 1995; BRASIL, 2008). É importante perceber

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então a oportunidade de mensurar tanto os benefícios financeiros como os sociais,

em oposição à unidade de desfecho de outras análises, como é o caso do custo-

benefício e o custo-minimização. Todavia, a análise custo-efetividade é utilizada na

comparação entre duas estratégias, geralmente competitivas entre si, para se

alcançar a meta estabelecida (UGÁ, 1995; BRASIL, 2008, KRAUSS-SILVA, 2003;

WHO, 2003).

Enfatiza-se, porém, que o estudo proposto tem como objetivo a análise da

efetividade da política pública de saúde atualmente vigente no país, observando-se

para isso as receitas em saúde (custo) e as notas alcançadas no IDSUS (efetividade),

tendo como resultado o impacto produzido pelo recurso na nota alcançada.

Diante do breve contexto apresentado, o presente artigo tem como objetivo

central: Construir um modelo de avaliação de efetividade a partir das análises das

relações entre o desempenho dos municípios brasileiros no IDSUS e as receitas per

capita por meio da ferramenta de análise de efetividade, de acordo com a classificação

por grupos homogêneos realizada pelo IDSUS.

A presente pesquisa visa contribuir com a estratégia nacional do SUS,

buscando dirimir desigualdades e deficiências da saúde pública no Brasil. Além de

apresentar um quadro síntese com os municípios que apresentam melhor relação

entre recursos/nota, proporcionando aos outros municípios do país a verificação de

formas de gestão que obtiveram sucesso, buscando assim a efetividade do sistema e

a criação de um modelo que posteriormente possa ser replicado em outros segmentos

do setor. O artigo está dividido em seções, sendo que a próxima discorrerá

brevemente sobre o financiamento e a avaliação de desempenho do SUS, a próxima

etapa destina-se a descrever os aspectos metodológicos e a estruturação do IDSUS,

em sequência tem-se a análise e discussão dos resultados, por fim as considerações

finais e o referencial bibliográfico utilizado.

Vale ressaltar que o estudo é a síntese dos resultados do projeto de pesquisa

financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), intitulado Saúde Pública no Brasil: proposta de um modelo de avaliação de

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efetividade do sistema utilizando o IDSUS e coordenado pela Profa. Dra. Cláudia

Souza Passador (FEA-RP/USP).

2. FINANCIAMENTO E AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

O financiamento público de saúde no Brasil historicamente é considerado um

dos gargalos do sistema, verifica-se desde a implantação do SUS, em 1990 com a Lei

8080/90, a crise de financiamento enfrentada pelo setor da saúde. Contudo, é

importante salientar que, essa crise está vinculada mais fortemente com as políticas

de ajustes fiscal adotadas durante toda a década de 1990, em que se seguia o

receituário neoliberal, privatizando setores de atuação pública e diminuindo

drasticamente o orçamento das políticas sociais (UGÁ; MARQUES, 2005; MELAMED,

2011; GERSCHMAN; SANTOS, 2006; FINKELMAN, 2002).

É competência da União, Estados e Municípios o financiamento do SUS, com

a aprovação da Emenda Constitucional nº 29 (EC/29), este financiamento foi dividido

às três esferas de governo (SERVO et al, 2011; GERSCHMAN; SANTOS, 2006).

Porém, o principal financiador do modelo universal da saúde no Brasil é a União,

sendo que a gestão dos recursos é papel do município, responsável em alocar os

recursos disponíveis de acordo com as necessidades da população. O investimento

em saúde deve variar de acordo com a variação do PIB (Produto Interno Bruto)

daquele ano, e cabe aos Estados e Municípios aplicar de 12 a 15% respectivamente

de sua receita em saúde pública.

Desta forma, para a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde, além do

aumento das fontes de recursos, de modo a equiparar-se a outros modelos

universalistas, o sistema necessita de acompanhamento, monitoramento e avaliações

das ações, a fim de aumentar a racionalização dos gastos, tornando o sistema mais

efetivo e eficaz.

A importância maior dada à avaliação em relação às outras etapas das políticas

públicas claramente está relacionada à eficiência do gasto público e a qualidade dos

serviços prestados, além da mensuração da efetividade das ações do Estado e

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divulgação dos resultados alcançados, com a finalidade de prestação de contas à

sociedade (RAMOS; SCHABBACH, 2012; FAÇANHA; MARINHO, 2001; ARRETCHE,

2001; COSTA; CASTANHAR, 2003; ALVES; PASSADOR, 2011).

Para além da perspectiva democrática do processo avaliativo, segundo Weiss

(1999) as avaliações têm consequências reais, tais como o desafio estabelecido

perante as antigas ideias, abertura para novas perspectivas e contribuição significativa

para a reorganização da agenda política. As avaliações podem fornecer informações

vitais para a continuidade ou descontinuidade de determinada política, já que o

objetivo maior está em auxiliar as pessoas e as organizações na melhoria dos planos

e práticas para a sociedade (WEISS, 1999).

Há de se notar então que, em busca de uma maior eficiência administrativa, a

avaliação tornou-se processo chave para o melhor desempenho das políticas e

programas sociais, destacando-se aqui a avaliação da saúde pública.

Reforçando a magnitude da avaliação, Viacava et al (2004, p.712) cita: “Para

além do debate ideológico e da agenda conservadora, a avaliação de desempenho

dos sistemas de saúde é desejável e promissora, podendo constituir-se num poderoso

instrumento de monitoramento das políticas de reforma”.

Ferramentas que auxiliem os gestores na tomada de decisão e contribuam para

o aperfeiçoamento do sistema são peças chaves para a construção de um sistema

sólido, dinâmico e efetivo. A presente pesquisa visa contribuir com a estratégia

nacional do SUS, buscando dirimir desigualdades e deficiências da saúde pública no

Brasil. Além de apresentar um quadro síntese com os municípios que apresentam

melhor relação entre recursos/nota, proporcionando aos outros municípios do país a

verificação de formas de gestão que obtiveram sucesso, buscando assim a efetividade

do sistema e a criação de um modelo que posteriormente possa ser replicado em

outros segmentos do setor.

Neste contexto, novas formas de garantir o alcance das diretrizes e tornar o

sistema funcional são necessárias e desejáveis. Tais como a verificação da relação

entre a aplicação do recurso em saúde pública e seu desempenho medido através

dos indicadores propostos pelo IDSUS.

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3. ASPECTOS METODOLÓGICOS

A pesquisa se justifica como de natureza mista, sendo que a primeira parte

classifica-se como pesquisa descritiva. Nesse sentido, o estudo primariamente

realizou uma busca em bases de pesquisa que, nesse caso, foram: Scielo, Google

Scholar, Scopus, Banco de Teses e Dissertações da USP, Biblioteca Virtual em Saúde

(BVS), portais de informações do governo federal e diversos livros. Em seguida,

reuniu-se material nacional e internacional acerca do assunto pesquisado, a fim de

criar bases sólidas e familiaridade dos pesquisadores com o tema que, por sua vez,

envolveu assuntos de acordo com as palavras-chave buscadas: políticas públicas em

saúde, Sistema Único de Saúde (SUS), avaliação de desempenho em saúde,

avaliação econômica em saúde, análise de custo-efetividade e IDSUS.

Após a estruturação teórica, a próxima etapa destina-se a detalhar o caso

específico do IDSUS (Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde). Desta

forma, o presente estudo fez uma análise de um instrumento de avaliação de

desempenho da saúde pública, o IDSUS, com o intuito de verificar os resultados

apresentados pelo índice para os municípios do Brasil.

3.1. ESTUDO DO ÍNDICE DE DESEMPENHO DO SUS (IDSUS)

De forma análoga aos indicadores utilizados na educação, que promovem aos

gestores a oportunidade de compreenderem os pontos fortes e fracos do sistema, com

o objetivo de realizar melhorias conforme as prioridades estabelecidas previamente,

o IDSUS tem características e finalidades semelhantes (IDSUS, 2011).

O índice divulgado em março de 2012 em sua primeira edição, engloba todo o

país e relata os resultados de forma municipalizada e também regionalizada, desta

forma são verificados vinte e quatro indicadores de desempenho, sendo quatorze

referentes ao acesso à saúde e dez referentes à efetividade do serviço prestado.

Conforme a ânsia de monitoramento e avaliação do SUS, a criação do IDSUS visa

estabelecer parâmetros objetivos que possam conduzir o investimento produtivo do

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recurso do SUS, além de contribuir para aumento na qualidade e efetividade dos

serviços de saúde prestados pelo Estado (IDSUS, 2011).

Vale ressaltar que o índice foi estabelecido de forma tripartite (municípios,

estados e governo federal) e é um importante recurso para formulação e

desenvolvimento de políticas de saúde no Brasil (IDSUS, 2011).

As fontes de dados dos indicadores do IDSUS são: Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (CNES); Sistema de Informação Ambulatorial (SIA);

Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN); Sistema de Informação

do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI); Sistema de Informação Hospitalar

(SIH); Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); Sistema de Informação sobre

Nascido Vivo (SINASC); Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);

Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), todos são sistemas

de informações nacionais (REIS; OLIVEIRA; SELLERA, 2012; IDSUS, 2011).

Em suma, os propósitos do IDSUS são: a avaliação do desempenho geral nos

municípios, regiões e estados; avaliação do acesso e efetividade em todos os níveis

de atenção e diagnosticar deficiências para realização de melhorias (REIS; OLIVEIRA;

SELLERA, 2012). Contudo, há de se notar que as desigualdades socioeconômicas

brasileiras prejudicam a avaliação dos municípios, portanto, o índice conta com grupos

homogêneos de municípios, aglomerados de acordo com o perfil demográfico,

condição de saúde da população e estrutura dos sistemas de saúde (REIS;

OLIVEIRA; SELLERA, 2012), o estudo proposto seguirá esta classificação com o

intuito de legitimar as análises posteriores.

Diante dos pressupostos apresentados, o IDSUS apresenta o resultado

alcançado por meio de notas que variam de zero a 10, levando em consideração todas

as ponderações necessárias para tratar os municípios de formas diferentes, já que

eles apresentam condições socioeconômicas e estruturais distintas (IDSUS, 2011).

Por fim, a terceira etapa, de natureza quantitativa, foi estruturada a partir da

coleta de dados e posterior estruturação de um banco de dados. Para isso,

primeiramente foram utilizados os dados do IDSUS disponíveis no site do Ministério

da Saúde, estes dados são referentes ao triênio 2007-2010 e foram divulgados em

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março de 2012, portanto o presente trabalho faz uso de dados secundários. O

universo de pesquisa são os municípios do Brasil, seguindo a classificação por grupos

de acordo com a figura abaixo.

Figura 1: Distribuição dos municípios por Grupos Homogêneos

Fonte: CGMA/Demas/SE/MS, 2011 apud IDSUS, 2011, p. 21.

É necessário indicar os parâmetros utilizados pelo IDSUS para a classificação

e distribuição dos municípios nos grupos homogêneos, a saber:

Índice de Desenvolvimento Socioeconômico (IDSE): De acordo com o IDSUS

(2011, p. 21), é formado por PIB per capita e percentual de famílias com Bolsa Família;

Índice de Condições de Saúde (ICS): Utiliza a taxa de mortalidade infantil,

disponível no banco de dados SIM, para discriminar diferenças entre os municípios

brasileiros (IDSUS, 2011, p. 21);

Índice de Estrutura do Sistema de Saúde do Município (IESSM): Média dos

municípios de referência para parâmetros de acesso à atenção ambulatorial e

hospitalar de média e alta complexidade (IDSUS, 2011, p. 21).

Depois de estabelecidos os critérios de estruturação dos dados do IDSUS

buscaram-se informações à cerca das receitas aplicadas em saúde de cada

município, para tanto, foram utilizadas informações do Sistema de Informações Sobre

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Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), disponível no site do Ministério da Saúde

(DATASUS – Banco de Dados do SUS) para o ano de 2011, por se ter todas as

informações de recursos municipais.

O Siops é um banco de dados que disponibiliza informações sobre receitas

declaradas por todos os entes federados (municípios, estados e governo federal),

tendo sido institucionalizado com a publicação da Portaria Conjunta MS/PGR n. 1.163,

de 11 de outubro de 2000, posteriormente retificada pela Portaria Interministerial

MS/PGR n. 446, de 16 de março de 2004. Atualmente é coordenado pelo

Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento, da

Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (SIOPS, 2013). Assim, esse banco de

dados tem por finalidade o acompanhamento do dispositivo legal presente na Emenda

Constitucional n. 29, que exige a aplicação mínima de recursos por ente federado

(SIOPS, 2013).

Em complementação às informações de Receitas Totais em saúde e para a

construção do perfil dos municípios do universo amostral para análises paralelas,

utilizaram-se os dados sobre a população – Censo 2010 (IBGE, 2012) e o Índice de

Desenvolvimento Humano Municipal – IDHM 2010 (PNUD, 2013). A escolha desses

indicadores complementares se justifica pela necessidade de se caracterizar o

município pelo seu porte populacional e por indicadores de desenvolvimento

disponíveis.

Como já dito anteriormente, após a construção da base de dados utilizada no

trabalho no próximo passo, estabelecem-se formas de analisar o comportamento das

variáveis dentro dos grupos. Para isso, são utilizadas a estatística descritiva e a

análise de clusters (agrupamento) por meio do software SPSS, versão 20, e do

Microsoft Excel.

O uso da estatística descritiva foi ideal para resumir os dados referentes à

população dos municípios, à receita total em saúde per capita e às notas alcançadas

pelos municípios no IDSUS, além de ter sido utilizada a média para construir as

análises de custo-efetividade. Essas técnicas também foram empregadas após a

análise de agrupamento, para resumir os dados dos municípios de cada grupo em

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particular – nessa fase, os dados analisados foram receitas per capita totais e por

bloco de financiamento, população, IDHM e notas do IDSUS.

Para a segunda fase da análise dos dados, optou-se por classificar os grupos

de acordo com características similares. Com isso, a ferramenta escolhida foi a análise

de clusters, agrupamento ou conglomerados. Segundo Pohlmann (2011, p. 327):

A análise de conglomerados é empregada quando desejamos reduzir o número de objetos (isto é, o número de linhas, numa matriz de observações por variáveis), agrupando-os em clusters. Isso deve ser feito de tal modo que os objetos que fiquem reunidos num cluster sejam mais parecidos entre si do que com objetos pertencentes a outros clusters. Trata-se de uma metodologia de classificação, ou taxonômica, baseada em métodos numéricos.

Diante do pressuposto acima mencionado, as variáveis escolhidas para a

segmentação dos objetos (no caso deste estudo, os municípios do Grupos

Homogêneos) são: NOTA_IDSUS (nota síntese alcançada pelo município na soma

dos 24 indicadores); POPULAÇÃO (população total do município) e RECEITA_TOTAL

(per capita) – (divisão entre a receita total em saúde pela população do município).

Essas variáveis são justificadas porque o objeto de estudo é a verificação da relação

entre receitas totais em saúde (ao observar que os municípios têm portes diferentes,

utiliza-se a receita total em saúde per capita) e as notas do IDSUS, por meio do

modelo de análise de custo-efetividade proposto, o qual será descrito adiante.

Após estabelecer as variáveis de segmentação, o próximo passo destina-se a

escolher o tipo de agrupamento a ser utilizado. Para este estudo, optou-se pelo

método hierárquico aglomerativo, visto que o objetivo central era reunir objetos

similares de acordo com o grau de proximidade e similaridade (HAIR, 2006).

Como forma de definir a similaridade entre os objetos, a medida empregada foi

a distância euclidiana quadrática, utilizada como padrão pelo pacote estatístico SPSS

(POHLMANN, 2011). Para o uso dessa medida de similaridade, recomenda-se que os

dados sejam padronizados (HAIR, 2006); como as variáveis utilizadas no estudo são

de diferentes escalas e magnitudes, estas foram convertidas em escores padrão

(escores Z), subtraindo-se cada variável da média e dividindo-se pelo desvio-padrão.

Na sequência, depois de definir a medida de similaridade e o método de

agrupamento, é preciso encontrar o número ideal de clusters que serão utilizados.

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Para isso, foi empregado o método de ligação média entre os grupos e, após a análise

dos grupos formados, observando-se a variação no incremento da heterogeneidade

interna e a quantidade de objetos por grupo.

Há de se notar que os grupos gerados pelo método de agrupamento hierárquico

aglomerativo possuem centros substancialmente diferentes uns dos outros, sugerindo

heterogeneidade externa, conforme a Tabela 1.

Tabela 1. Centro dos Clusters (Agrupamento Hierárquico)

Fonte: Elaborado pelos autores.

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De maneira sucinta, após ter sido segmentado os grupos com características

semelhantes de acordo com as variáveis descritas, a próxima etapa caracterizou-se

como a estruturação do modelo proposto de análise de custo-efetividade, que,

diferentemente da análise já presente na literatura, apresenta peculiaridades. Como

variáveis para a composição da análise de custo-efetividade (ACE) a partir da

segmentação dos grupos, foram utilizadas a média das receitas totais e a média por

bloco de financiamento para cada grupo, divididas pela nota média do grupo no

IDSUS.

Considera-se a utilização da análise de custo-efetividade, ferramenta

econômica descrita no referencial teórico supracitado, mas de acordo com o modelo

proposto pelo trabalho e estruturada genericamente da seguinte forma:

𝐴𝑛á𝑙𝑖𝑠𝑒 𝑑𝑜 𝐶𝑢𝑠𝑡𝑜 − 𝐸𝑓𝑒𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 (𝐴𝐶𝐸) =𝑀é𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑎𝑠 𝑅𝑒𝑐𝑒𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑒𝑚 𝑆𝑎ú𝑑𝑒

𝑀é𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑎𝑠 𝑁𝑜𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑜 𝐼𝐷𝑆𝑈𝑆

Em conclusão, a figura 2 estabelece o fluxo da construção do estudo desta

pesquisa, bem como aclara as etapas acima descritas.

Figura 2: Modelo proposto de ACE detalhado.

Fonte: OLIVEIRA, 2014, p. 94.

Após o tratamento dos dados objetiva-se construir análises e um quadro de

referência com as principais similaridades e divergências entre os grupos analisados,

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proporcionando ao gestor uma visão integrada das análises de desempenho do

sistema e dos recursos disponíveis para aquele sistema de saúde.

4. RESULTADOS

Para apresentação das informações alcançadas na pesquisa, optou-se em

dividir os resultados. No primeiro momento descreve-se o perfil dos municípios de

cada agrupamento estabelecido pelo IDSUS, e as próximas etapas destina-se a

descrever os agrupamentos de forma específica e com a análise de custo-efetividade.

4.1. PERFIL DOS GRUPOS HOMOGÊNEOS

Conforme estabelecidos na metodologia da construção do índice, os municípios

do Brasil foram divididos em grupos homogêneos, de acordo com características

homogêneas de estrutura física, porte populacional e condições sociais. Na tabela 2,

é possível visualizar a descrição dos grupos de acordo com as variáveis pré-

estabelecidas.

Tabela 2. Perfil dos Grupos Homogêneos

Fonte: Elaborado pelos autores.

Grupo Estatística IDSUS POPULACAO IDHM IDHMLongevidade RECEITA_PERCAPTA ACE

N 29 29 29 29 28 28

Média 5,94 1.653.293,83 0,79 0,84 568,79 96,36

Mínimo 4,33 327.801,00 0,72 0,80 267,56 47,94

Máximo 7,08 11.253.503,00 0,85 0,89 836,28 193,11

N 94 94 94 94 93 93

Média 5,87 315.669,21 0,76 0,85 484,05 82,87

Mínimo 4,19 38.769,00 0,65 0,78 86,58 14,56

Máximo 8,22 1.221.979,00 0,84 0,89 1.388,82 206,54

N 632 632 632 632 629 629

Média 5,62 63.803,21 0,74 0,84 471,69 85,34

Mínimo 3,64 5.250,00 0,60 0,76 122,37 22,78

Máximo 8,16 458.673,00 0,86 0,89 2.234,44 416,60

N 587 587 587 587 574 574

Média 5,24 49.594,86 0,62 0,78 335,66 64,35

Mínimo 2,57 4.871,00 0,48 0,68 123,41 26,68

Máximo 7,35 469.332,00 0,75 0,88 1.182,87 205,86

N 2.038 2.039 2.039 2.039 2.008 2.008

Média 6,07 9.310,18 0,71 0,83 588,55 97,82

Mínimo 3,19 805,00 0,50 0,72 60,51 10,66

Máximo 8,36 168.376,00 0,85 0,89 5.774,55 918,92

N 2.183 2.184 2.184 2.184 2.076 2.075

Média 5,47 11.317,81 0,60 0,77 420,92 76,46

Mínimo 2,51 1.037,00 0,42 0,67 71,38 14,31

Máximo 7,78 102.895,00 0,73 0,86 3.327,54 538,84

GH1

GH2

GH3

GH4

GH5

GH6

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Ainda que um dos fatores de estratificação do IDSUS seja o porte populacional

do município, os grupos apresentam municípios com características populacionais

muito distintas, o que poderia influenciar na qualidade do acesso e na efetividade do

sistema desses locais. Além disso, há a influência direta no aporte financeiro, posto

que o financiamento é realizado pelas três esferas de governo (SERVO et al., 2011).

Considerando que o financiamento da saúde é citado como um dos gargalos do

sistema (UGÁ; MARQUES, 2005; MELAMED, 2011; GERSCHMAN; SANTOS, 2006;

FINKELMAN, 2002), esta pesquisa salienta a necessidade e importância de agrupar

essa informação no processo de avaliação do sistema de saúde pública brasileiro.

Em virtude das condições de heterogeneidade apresentada na Tabela anterior

para comparação efetiva, real e justa entre os municípios, justifica-se a necessidade

da análise de clusters, conforme detalhado na metodologia e descrito na próxima

seção.

4.2. REAGRUPAMENTO DOS GRUPOS HOMOGÊNEOS

Para análises mais aprofundadas sobre os municípios e para melhor

comparação entre eles, a análise de agrupamentos foi utilizada como forma de reuni-

los de acordo com as características semelhantes propostas pelas variáveis: nota no

IDSUS, população e receita total per capita em saúde.

Na tabela 3 é possível verificar os dados referentes ao grupo homogêneo 1,

formado por 29 municípios, porém 1 município foi excluído da análise por não ter

dados disponíveis no banco de dados de orçamento (SIOPS). Os municípios do GH1

são os municípios que tem, de acordo com a caracterização do IDSUS: Alto

desempenho socioeconômico, médias condições de saúde e muita estrutura de média

e alta complexidade. Este grupo também é caracterizado por ter municípios de grande

porte populacional, a receita média per capita é de R$ 568,79, pode-se verificar que

os municípios com maiores populações têm as maiores receitas per capita e também

os melhores IDHM, pode-se sugerir que estes municípios têm alta demanda por

serviços de saúde, por se tratar de municípios referência para a região a qual

17

pertence. Na tabela também é possível perceber que os maiores gastos em saúde

são em atenção básica e atenção de média e alta complexidade.

Tabela 3. Perfil Médio dos Clusters do Grupo Homogêneo 1 (Receitas per capita)

Fonte: Dados de pesquisa.

Em relação ao GH2, é formado por 94 municípios, porém 1 foi excluído da

análise por não ter dados completos, os municípios deste grupo caracterizam-se, de

acordo com os parâmetros do IDSUS, por terem alto desenvolvimento

socioeconômico, médias condições de saúde e média estrutura de média e alta

complexidade. Os municípios deste agrupamento são de grande porte populacional,

porém com população média de 318.033 habitantes, a receita em saúde per capita

média é de R$ 484,05, e os municípios que apresentam maiores receitas continuam

sendo os que tem maiores populações, porém neste grupo o IDHM não acompanha a

evolução de receitas. As maiores receitas concentram-se em atenção básica e média

e alta complexidade.

Tabela 4: Perfil Médio dos Clusters do Grupo Homogêneo 2 (Receitas per capita)


Em continuidade, segue a descrição do GH3, formado por 632 munícipios,

porém 3 foram excluídos da análise por não terem dados completos para análise.

Observa-se que se tratam de municípios de médio porte populacional, com um

agrupamento que apresenta um número ligeiramente elevado em relação aos outros

agrupamentos, nestes 49 municípios apresentam população média de 223.111

habitantes. Os municípios deste agrupamento caracterizam-se, de acordo com as

premissas do IDSUS, por terem médio desenvolvimento socioeconômico, médias

CLUSTER QTD. MUN. RECEITA POPULACAO IDHM

ATENCAO

BASICA ATENCAO MAC

VIGILANCIA

SAUDE

ASSISTENCIA

FARMACEUTICA GESTAO SUS

1 3 316,41 2.005.125 0,76 71,98 143,24 10,18 9,12 16,81

2 2 414,42 1.163.074 0,73 30,43 197,84 8,96 5,62 1,99

3 8 578,89 868.518 0,78 58,16 256,24 11,73 7,47 40,43

4 13 627,50 962.442 0,80 144,11 253,92 11,17 9,74 57,52

5 1 523,00 11.253.503 0,81 33,01 51,72 4,72 5,42 0,30

6 1 836,28 6.320.446 0,80 151,66 314,07 11,65 11,84 7,22

Total 28 568,79 1.620.549 0,79 100,00 233,65 10,85 8,65 40,47


ATENCAO

BASICA ATENCAO MAC

VIGILANCIA

SAUDE

ASSISTENCIA


1 32 362,44 337.698 0,75 106,33 136,57 11,00 9,03 9,05

2 19 324,19 129.418 0,77 169,39 58,88 7,03 16,50 1,09

3 28 656,05 251.692 0,77 134,25 300,52 13,97 11,03 7,20

4 8 790,93 506.033 0,78 86,86 296,15 11,70 12,52 1,56

5 6 427,08 869.360 0,75 93,55 236,71 14,44 13,28 1,46

Total 93 484,05 318.033 0,76 125,12 190,25 11,37 11,73 5,73

18

condições de saúde e pouca estrutura de média e alta complexidade. Pode-se

perceber neste momento que a receita de atenção básica e média e alta complexidade

estão mais aproximadas se comparadas aos grupos homogêneos anteriormente

analisados. Neste grupo também se destaca um conjunto formado por 27 municípios

que tem receita total em saúde per capita de R$ 1.338,00, a próxima etapa da

pesquisa irá demonstrar se este agrupamento é custo efetivo se comparado com os

seus pares.

Tabela 5 - Perfil Médio dos Clusters do Grupo Homogêneo 3 (Receitas per capita)


Em relação ao GH4, pode-se observar um grupo com 587 municípios, porém

13 foram excluídos da análise por não terem dados completos. Tratam-se de

municípios com baixo desenvolvimento socioeconômico, baixas condições de saúde

e pouca estrutura de média e alta complexidade, de acordo com os parâmetros do

IDSUS. A receita em saúde total per capita média é de R$ 335,66, e os municípios

caracterizam-se por serem de médio porte, dando destaque para um agrupamento

formado por 32 munícipios com população média de 194.275. Neste grupo pode-se

perceber que a maior parte da receita se concentra na atenção básica. Pode-se então

levantar a suposição que estes municípios, em sua maioria pertencem a regiões com

municípios referência em atenção de média e alta complexidade, fato que poderia

explicar a diminuição os recursos compartilhados com este bloco de financiamento.




ATENCAO

BASICA ATENCAO MAC

VIGILANCIA

SAUDE

ASSISTENCIA


1 204 347,99 44.172 0,73 133,43 54,31 7,86 9,83 18,57

2 95 410,40 68.113 0,73 140,92 134,66 10,21 7,85 10,52

3 155 418,47 35.672 0,74 181,38 72,26 8,22 10,50 20,36

4 49 416,58 223.111 0,74 149,87 132,19 9,07 8,37 20,33

5 27 1.338,00 71.804 0,75 318,12 233,64 10,04 9,89 144,31

6 99 659,74 63.401 0,75 174,13 218,36 10,95 11,48 26,60

Total 629 471,69 63.845 0,74 161,99 110,45 8,98 9,85 24,60


ATENCAO

BASICA ATENCAO MAC

VIGILANCIA

SAUDE

ASSISTENCIA


1 71 461,99 36.526 0,63 167,21 124,39 10,27 8,89 4,74

2 122 267,81 53.695 0,60 107,18 63,61 8,44 6,99 3,13

3 326 306,74 37.375 0,62 143,59 54,22 8,16 5,27 7,13

4 32 314,37 194.275 0,68 96,64 130,97 11,61 7,52 5,39

5 23 745,14 40.986 0,64 252,75 280,59 8,97 6,27 17,41

Total 574 335,66 49.631 0,62 140,53 78,24 8,71 6,25 6,30

19

Em continuidade o GH5, apresenta-se como o grupo formado por 2.038

municípios, sendo que 30 deste ficaram fora da análise por ter dados incompletos.

Segundo o IDSUS, caracterizam-se por ter médio desenvolvimento socioeconômico,

médias condições de saúde e sem estrutura de média e alta complexidade. A receita

em saúde total per capita média é de R$ 588,55, sendo que 28 municípios reunidos

em um agrupamento apresentam dados bastante diferentes, com média em receita

total em saúde per capita de R$ 2.650,60. Outro ponto característico deste grupo é a

quantidade de municípios de pequeno porte, sendo a maioria com população média

de 5.701 habitantes. O maior destino da receita ainda é a atenção básica.



Por fim, a tabela 8, apresenta as características do GH6, com 2.183 municípios,

porém 108 municípios foram excluídos da análise por não terem dados completos. O

grupo caracteriza-se por ter municípios de pequeno porte e IDHM médio de 0,60, o

menor dentre os grupos, observa-se que a média da receita em saúde total per capita

é de R$421,02 e a maior parte destina-se a atenção básica.



Após traçados os perfis médios de cada grupo e suas peculiaridades por meio

do detalhamento por blocos de financiamento, a próxima seção destina-se a atender

o objetivo geral do trabalho, a proposta de construção de um modelo de análise de

custo-efetividade, conforme descrito na metodologia e aplicado na próxima seção.


ATENCAO

BASICA ATENCAO MAC

VIGILANCIA

SAUDE

ASSISTENCIA


1 242 443,66 14.032 0,69 211,50 43,40 10,09 11,69 26,23

2 15 394,06 93.511 0,73 143,08 54,57 5,78 5,67 7,28

3 431 742,70 4.383 0,70 343,82 53,87 17,62 13,48 41,11

4 527 404,47 14.133 0,71 208,72 38,22 8,47 7,37 18,17

5 28 2.650,60 8.620 0,71 1.472,18 27,51 15,86 15,36 114,93

6 765 602,69 5.701 0,71 319,45 29,97 11,47 11,21 36,97

Total 2008 588,55 9.332 0,71 297,37 39,04 11,85 10,76 32,50


ATENCAO

BASICA ATENCAO MAC

VIGILANCIA

SAUDE

ASSISTENCIA


1 1306 402,26 8.714 0,60 221,58 20,66 10,26 6,45 10,27

2 152 276,20 33.167 0,59 127,11 30,41 8,51 5,95 5,75

3 155 1.024,97 4.369 0,63 428,18 43,78 19,31 9,75 22,11

4 462 319,06 13.890 0,58 170,47 17,21 9,68 6,65 5,66

Total 2075 421,02 11.333 0,60 218,71 22,33 10,68 6,70 9,79

20

4.3. ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE DOS GRUPOS HOMOGÊNEOS

Diante das grandes diferenças apresentadas entre os municípios em relação

às variáveis utilizadas no estudo (nota no IDSUS, população e receita per capita em

saúde), e com a intenção de verificar o impacto que essas variáveis exercem na

melhoria do desempenho e da qualidade do sistema público de saúde, o modelo

proposto de análise de custo-efetividade fornece dados consolidados para a tomada

de decisão. Tal relevância, já apontada na literatura (REIS; OLIVEIRA; SELLERA,

2012), é fundamental para a integração entre as bases de dados existentes no SUS.

Observa-se que, neste estudo, dados referentes ao desempenho do sistema

(IDSUS, 2011) e ao orçamento público em saúde (SIOPS, 2011) foram concatenados,

gerando dados complementares que podem ser utilizados pelos gestores como

subsídio para o planejamento de ações em saúde pública.

A tabela 9 apresenta a análise de custo-efetividade (ACE) do GH1, para receita

total e por blocos de financiamento. Pode-se perceber que em relação à ACE total, o

agrupamento mais custo-efetivo é o cluster 1, com R$ 54,60 para cada ponto

alcançado na nota do IDSUS, porém isso não se traduz em uma melhor nota. Desta

forma, considera-se o agrupamento 4, formado por 13 municípios, com IDHM de 0,80

e população média de 962.442 habitantes como o mais coerente, pois ele apresenta

uma relação de R$ 96,68 para cada ponto alcançado na nota do IDSUS, com média

de 6,52.

Tabela 9 - Análise Custo Efetividade Per Capita - Grupo Homogêneo 1

Fonte: Dados da pesquisa.

Em continuidade às análises de custo-efetividade e como forma de ampliar o

detalhamento das receitas em saúde, optou-se em dividir as receitas em saúde de

acordo com os blocos de financiamento utilizados pelo Ministério da Saúde (BRASIL,

CLUSTER QTD. MUN. ACE

ACE Atenção

Básica ACE MAC

ACE Vigilância

em Saúde

ACE

Assistência

Farmaceutica

ACE Gestão

SUS

POPULACAO

2010 IDHM (2010) IDSUS

1 3 54,60 13 24,65 1,76 1,58 3,00 2.005.124,67 0,76 5,78

2 2 86,44 6 41,35 1,90 1,17 0,40 1.163.073,50 0,73 4,80

3 8 103,42 10 45,84 2,07 1,33 7,31 868.518,00 0,78 5,63

4 13 96,68 22 39,45 1,71 1,49 8,77 962.442,08 0,80 6,52

5 1 84,19 5 8,33 0,76 0,87 0,05 11.253.503,00 0,81 6,21

6 1 193,11 35 72,52 2,69 2,73 1,67 6.320.446,00 0,80 4,33

Total 28 96,36 16 39,89 1,83 1,45 6,57 1.620.548,61 0,79 5,97

21

2007b). Diante disso, pode-se diagnosticar como o dinheiro é aplicado e se essa

aplicação exerce algum impacto no desempenho obtido no IDSUS. Como já dito

anteriormente, os blocos de financiamento analisados são: Atenção Básica (AB),

Atenção de Média e Alta Complexidade (MAC), Vigilância em Saúde (VS), Assistência

Farmacêutica (AF) e Gestão em Saúde (GS).

Pode-se perceber na tabela 9 que os blocos de financiamento que recebem a

menor fatia de receita per capita são: Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS.

Acredita-se que maiores investimentos em Gestão do SUS pode trazer resultados

melhores para os municípios. Novamente, chama-se a atenção para a importância de

levar em consideração a receita em saúde, quando estabelece-se parâmetros de

qualidade.

Outro ponto analisado refere-se que um investimento maior em atenção básica

ou primária gera menores custos nos tratamentos de doenças agudas e diminui os

gastos totais em saúde (PAIM et al., 2011; NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008;

BRASIL, 2007a). Complementarmente, observa-se que as receitas totais em saúde

são importantes dentro desse grupo, porém não se traduz em aumento na nota no

IDSUS.


Fonte: Dados da pesquisa

Em relação ao GH2, pode-se verificar que o agrupamento mais custo-efetivo, é

o de número 2, formado por 29 municípios, com população média de 129.418

habitantes, IDHM de 0,77 e nota no IDSUS de 6,56. Para este agrupamento, tem-se

como receita per capita total R$ 49,32 para cada ponto alcançado na nota no IDSUS.

Neste caso, a relação custo-efetividade aponta um melhor resultado para este

agrupamento, que mesmo com receitas totais menores que os demais apresentam a

melhor nota. Destaca-se o agrupamento 5, por ter a pior média no IDSUS, 4,70,


ACE Atenção

Básica ACE MAC

ACE Vigilância

em Saúde

ACE

Assistência

Farmaceutica

ACE Gestão

SUS

POPULACAO


1 32 67,11 19 25,29 2,02 1,66 1,66 337.697,72 0,75 5,40

2 19 49,32 26 8,81 1,07 2,59 0,17 129.418,26 0,77 6,56

3 28 102,85 20 46,25 2,17 1,66 1,14 251.691,68 0,77 6,38

4 8 150,38 17 56,51 2,26 2,38 0,31 506.033,13 0,78 5,27

5 6 89,85 20 49,57 3,01 2,81 0,31 869.359,83 0,75 4,70

Total 93 82,87 21 32,49 1,95 1,99 0,99 318.032,96 0,76 5,87

22

formado por 6 municípios este agrupamento apresenta a maior média populacional,

869.359 habitantes, pode-se sugerir que municípios de menor porte populacional

apresenta melhores resultados.

Em relação aos blocos de financiamento, observa-se que entre todos os

agrupamentos os maiores destinos dos recursos são em AB e MAC, contrariamente

ao GH1, o agrupamento mais custo-efetivo e com a maior nota também é o que mais

investe em atenção básica.

Ainda que o GH2 tenha valores mais expressivos em relação a gestão em

saúde ao montante de recursos em saúde dos municípios, nesse caso é possível

inferir que um baixo investimento em Gestão em Saúde contribui diretamente para

piores desempenhos dos sistemas de saúde, já que ações de planejamento,

organização e verificação de eficiência dos gastos têm baixa ou nenhuma relevância

no contexto geral do sistema. Dain (2007) argumenta que o gestor deve zelar pela

qualidade de seu gasto, utilizando ferramentas de acompanhamento, monitoramento

e avaliação do sistema; logo, investimentos nessa variável aumentariam o

desempenho do sistema, atingindo maiores níveis de qualidade.

Na tabela 11, podemos verificar as análises de custo-efetividade para os

agrupamentos do GH3. O agrupamento 1, com 204 municípios é o mais custo-efetivo

com R$ 63,65 para cada ponto alcançado na nota do IDSUS, porém a nota média do

agrupamento é de 5,48. Destaca-se então o agrupamento 3, com R$ 63,84 para cada

ponto alcançado na nota do IDSUS, porém com a média de 6,57. Este agrupamento,

formado por 155 municípios, população média de 33.671 habitantes e com IDHM de

0,74 apresenta os resultados mais coerentes.




ACE Atenção

Básica ACE MAC

ACE Vigilância

em Saúde

ACE

Assistência

Farmaceutica

ACE Gestão

SUS

POPULACAO


1 204 63,65 24 9,97 1,44 1,79 3,35 44.171,62 0,73 5,48

2 95 92,02 32 30,33 2,27 1,77 2,33 68.113,41 0,73 4,49

3 155 63,84 28 11,12 1,26 1,64 3,18 35.671,70 0,74 6,57

4 49 80,70 28 26,24 1,77 1,64 4,06 223.111,35 0,74 5,23

5 27 237,98 56 41,44 1,85 1,80 24,72 71.803,78 0,75 5,72

6 99 117,94 31 38,84 1,95 2,05 4,89 63.401,26 0,75 5,63

Total 629 85,34 29 20,49 1,65 1,78 4,37 63.845,44 0,74 5,61

23

O processo de municipalização possibilitou a ampliação do acesso à saúde e a

incorporação de práticas inovadoras no que tange à gestão e, concomitantemente,

atraiu novos atores que deram sustentabilidade política e financeira ao setor (SILVA;

GOMES, 2013). Entretanto, houve reflexos negativos, relativos à fragmentação e à

desorganização dos serviços de saúde em virtude dos diversos sistemas locais

desarticulados.

Em continuidade, segue análise do GH4 a partir da tabela 12. O agrupamento

3, formado por 326 municípios, com ACE de R$ 55,03 para cada ponto alcançado na

nota do IDSUS é o mais custo-efetivo, complementarmente, apresenta a segunda

melhor nota no IDSUS, com média de 5,58. O agrupamento 5, com nota média de

5,98, tem o dobro de receita R$ 126,96 para cada ponto alcançado na nota no IDSUS.

Sugere-se aqui que o montante de recurso destinado ao município só terá resultado

positivo se o seu gasto for eficiente, o que pode ser explicado pelo agrupamento 3.



Mesmo não sendo o grupo mais custo-efetivo, o agrupamento 5 é o que mais

destina recurso à atenção básica, o que poderia sugerir a melhor média no IDSUS.

Deve-se levar em consideração que o agrupamento 5, também é o que mais destina

recursos para gestão do SUS, outro fator possivelmente explicativo à nota média

alcançada pelo agrupamento.

No que diz respeito ao GH5, pode-se observar que o agrupamento 4, com 527

municípios, como população média de 14.133 habitantes é o mais custo-efetivo, com

R$ 76,99 para cada ponto alcançado na nota do IDSUS. Porém, de acordo com alguns

grupos anteriores, este agrupamento não é o mais coerente em termos de receita x

nota no IDSUS. Podemos considerar que o agrupamento 6, com 765 municípios tem

ACE de R$ 87,56 por ponto alcançado na média do IDSUS, porém a nota média do


ACE Atenção

Básica ACE MAC

ACE Vigilância

em Saúde

ACE

Assistência

Farmaceutica

ACE Gestão

SUS

POPULACAO


1 71 90,32 33 23,90 2,02 1,80 0,86 36.526,49 0,63 5,16

2 122 63,39 25 15,00 2,02 1,70 0,74 53.695,43 0,60 4,28

3 326 55,03 26 9,71 1,47 0,96 1,28 37.375,34 0,62 5,58

4 32 60,40 19 25,22 2,28 1,48 0,96 194.274,50 0,68 5,23

5 23 126,96 45 46,45 1,53 1,09 2,77 40.985,57 0,64 5,98

Total 574 64,35 27 14,93 1,70 1,25 1,15 49.630,73 0,62 5,25

24

agrupamento é de 6,87. Vale ressaltar que, a população média deste agrupamento é

de 5.700 habitantes, o que reforça a ideia de que municípios de menor porte

populacional tendem a ter melhores nota no IDSUS, respeitando claro a divisão dos

grupos homogêneos que classifica os municípios por estrutura de saúde. Na tabela

13 é possível verificar essas informações.



Não obstante, a gestão do SUS no GH5, também o agrupamento que mais

destinou recursos foi o número 5, o que possivelmente justifica a segunda melhor

média no IDSUS.

Na análise de custo-efetividade do GH6, visualiza-se que o agrupamento 2 é o

mais custo-efetivo, com R$ 57,45 para cada ponto alcançado na nota no IDSUS,

porém este agrupamento apresenta a segunda pior média no IDSUS, 4,88. Trata-se

também do conjunto de municípios com o maior porte populacional média de 33.167

pessoas e o pior IDHM médio, 0,59. Por outro lado, percebe-se o agrupamento 3, com

155 municípios e com ACE duas vezes maior que o agrupamento 2, porém tem-se a

melhor média no IDSUS, o melhor IDHM e também a menor população média, 4.368

habitantes.



Todos os dados apresentados e analisados nesta seção solidificam a

importância da concatenação das bases de dados disponíveis no sistema de saúde


ACE Atenção

Básica ACE MAC

ACE Vigilância

em Saúde

ACE

Assistência

Farmaceutica

ACE Gestão

SUS

POPULACAO


1 242 94,53 45 9,25 2,14 2,49 5,60 14.032,09 0,69 4,74

2 15 76,99 27 10,79 1,10 1,05 1,46 93.511,00 0,73 5,31

3 431 130,45 60 9,45 3,09 2,34 7,28 4.383,21 0,70 5,73

4 527 69,56 36 6,63 1,46 1,26 3,13 14.133,22 0,71 5,84

5 28 447,14 242 4,64 2,71 2,62 19,63 8.620,04 0,71 6,00

6 765 87,56 46 4,37 1,67 1,63 5,39 5.700,53 0,71 6,87

Total 2008 97,82 49 6,69 1,99 1,80 5,40 9.331,71 0,71 6,07


ACE Atenção

Básica ACE MAC

ACE Vigilância

em Saúde

ACE

Assistência

Farmaceutica

ACE Gestão

SUS

POPULACAO


1 1306 70,23 39 3,58 1,78 1,13 1,80 8.713,72 0,60 5,76

2 152 57,45 26 6,20 1,81 1,29 1,13 33.167,42 0,59 4,88

3 155 173,08 70 7,27 3,07 1,60 4,05 4.368,55 0,63 6,05

4 462 67,90 36 3,61 2,07 1,41 1,21 13.889,96 0,58 4,76

Total 2075 76,46 39 4,05 1,94 1,24 1,79 11.332,94 0,60 5,49

25

pública no Brasil. Com isso, o estudo fornece informações relevantes para a tomada

de decisão do gestor, a fim de instruí-lo para a melhor alocação de recursos e,

consequentemente, os melhores níveis de atendimento dos indicadores observados

pelo IDSUS.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O sistema público de saúde no Brasil, denominado Sistema Único de Saúde

(SUS), com pouco mais de 25 anos de existência e há, ainda, esforços grandiosos

para garantir que suas diretrizes e princípios sejam cumpridos em todo o território

nacional. Para isso, diversas ações de monitoramento, avaliação e acompanhamento

são realizadas, ainda que de forma fragmentada, e fornecem uma visão do atual

modelo que, por sua vez, apresenta fragilidades e avanços.

O principal objetivo desta pesquisa versa sobre a integração dos modelos de

avaliação, a fim de disponibilizar dados consolidados aos gestores, por meio da uma

proposta de modelo de avaliação de custo-efetividade, que, diferentemente da

literatura apresentada no referencial teórico, possui peculiaridades.

Recentemente, o Ministério da Saúde adotou o IDSUS, formado por 24

indicadores e divulgado em março de 2012, que apresenta um retrato da saúde

pública brasileira. Ele mede e sintetiza os resultados dos indicadores no que diz

respeito ao acesso e à efetividade do sistema; para tanto, conta com dados de outras

bases nacionais já disponíveis para consulta. Porém, salienta-se que, por se tratar de

um indicador nacional que avalia os municípios de acordo com características pré-

estabelecidas, considerou-se de extrema relevância dividir os municípios de acordo

com características semelhantes (sociais, econômicas e de saúde), gerando assim

seis grupos com características homogêneas segundo as variáveis adotadas na

metodologia do índice.

Este trabalho, que teve como objetivo secundário descrever tal modelo de

avaliação de desempenho, vislumbrou que o índice contempla dados referentes a

procedimentos e processos clínicos, mas não abarca indicadores que medem a

26

eficiência dos gastos e o montante de recursos investidos no sistema. Apesar de o

financiamento do sistema ser algo constantemente discutido, inclusive tratado na

literatura como um gargalo do sistema, o IDSUS não o leva em consideração.

Aponta-se aqui uma fragilidade do índice, já que achados da pesquisa

convergem para a relação de influência direta que a gestão eficiente dos recursos

proporciona ao desempenho do sistema como um todo. O IDSUS, por se tratar de um

índice recente incorporado à agenda de avaliações desenvolvidas, deve ser

aperfeiçoado abarcando em seu contexto dados que indiquem os gastos e recursos

municipais aplicados em saúde. Dessa forma, seria uma ferramenta bastante eficaz

na análise de como o recurso é gasto e como pode ser melhor realocado, buscando

atingir níveis mais altos de qualidade nos procedimentos e no atendimento à

população.

Quanto à aplicação de um modelo de análise de custo-efetividade, para

relacionar as variáveis de desempenho e recurso, o trabalho apresenta uma proposta

de análise, pois a que comumente é utilizada na literatura engloba variáveis

econômicas não compreendidas nessa questão. Sendo assim, justifica-se a proposta

de um modelo diferenciado que contemplasse as variáveis estabelecidas que, no

caso, são as notas médias dos agrupamentos no IDSUS e suas respectivas receitas

totais e por bloco de financiamento, resultando num valor médio de receita para cada

nota alcançada no IDSUS, o que proporcionou a discussão no que concerne aos

valores investidos e ao impacto no desempenho dos municípios.

Conclui-se também que, para além da necessidade de um aporte maior de

recursos para o sistema, primordialmente é preciso considerar a alocação desses

recursos nos blocos de financiamento estabelecidos pelo Ministério da Saúde, pois é

verificado que municípios que gastam mais recursos em atenção básica utilizam

menos recursos no total e alcançam maiores níveis de desempenho do sistema.

Em contrapartida, outras variáveis podem influenciar no desempenho dos

municípios, e uma delas é o porte populacional, como já dito anteriormente. Por mais

que a divisão dos municípios por grupos homogêneos tenha sido feita, os municípios

dos Grupos Homogêneos possuem grandes diferenças populacionais, e municípios

27

com maior densidade demográfica apresentam piores resultados – isso ocorre pelo

fato de o acesso aos serviços de saúde ser prejudicado pela alta demanda.

Assim sendo, o estudo apresentado teve o intuito de indicar que as avaliações

econômicas de saúde e as avaliações de desempenho estão sendo realizadas de

forma paralela no Brasil. O esforço em proporcionar aos gestores dados concretos e

reais sobre a situação da saúde no país é inovadora e louvável, mas necessita ser

mais efetiva, já que o cruzamento e a análise dos dados forneceriam uma visão ampla

e total do sistema público brasileiro.

Nesses termos, a finalidade do estudo foi indicar a importância da

implementação de novos modelos de avaliação ou a melhoria dos modelos existentes

e fornecer, aos gestores públicos de saúde, informações interligadas a respeito do

desempenho e dos recursos financeiros destinados à saúde do município em questão.

Além disso, pretendeu-se proporcionar uma visão geral dos outros municípios, o que

poderá auxiliar na busca por melhores padrões de qualidade em saúde e melhor

efetividade do gasto público.

28

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AUTORIA

Lilian Ribeiro de Oliveira – Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Administração das Organizações da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FEA-RP/USP

Endereço eletrônico: [email protected]

Telefone: (16) 3441-2936

Cláudia Souza Passador – Professora Associada da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FEA-RP/USP


Telefone: (16) 3315 - 3923

João Luiz Passador – Professor Associado da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FEA-RP/USP


Telefone: (16) 3315 - 3937

José Eduardo Ferreira Lopes – Professor da Faculdade de Gestão e Negócios (FAGEN) da Universidade Federal de Uberlândia (UFU)


Telefone: (34) 3230–9501

saÚde pÚblica no brasil: proposta de um modelo...

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