Ministrio da Sade

Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana doModelo de Ateno

Relatrio de Gesto

2003-2006

Coordenao Geral de Sade Mental

Ministrio da Sade

Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana doModelo de Ateno

Relatrio de Gesto

2003-2006

Coordenao Geral de Sade Mental

Braslia Janeiro de 2007

Ministrio da Sade, 2007

Ministro da Sade: Jos Agenor lvares

Secretrio de Ateno Sade: Jos Gomes Temporo

Diretora do DAPE: Maria Cristina Boaretto

Coordenador de Sade Mental: Pedro Gabriel Delgado

Capa: sobre tela de Maria do Socorro Santos (militante do movimento de usurios de sade mental

do Rio de Janeiro, falecida em 2005). Autorizado pela curadoria do acervo: Projeto Maria do

Socorro Santos (Projeto Transverses/Escola de Servio Social/UFRJ e IFB).

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade

Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-2006. Ministrio da Sade: Braslia, janeiro de 2007, 85p.

SumrioApresentao........................................................................................................................................7

1. Articulao entre as instncias do SUS para o processo de gesto da poltica de sade mental......9

1.2 O Colegiado de Coordenadores de Sade Mental................................................................... .........9

2. Avanos na construo da rede de ateno de base comunitria...................................................11

2.1. Os Centros de Ateno Psicossocial: expanso e consolidao................................. ....................11

2.2. As Residncias Teraputicas............................................................................. ............................18

2.3. Os Ambulatrios de Sade Mental......................................................................... .......................19

2.4. Os Centros de Convivncia e Cultura............................................................................ ................21

2.5. Sade mental na ateno bsica: as Equipes Matriciais de Referncia................... .......................21

2.6. Hospitais-dia............................................................................................................................ ......24

3. Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar e o processo de desinstitucionalizao ....25

3.1. Reestruturao da assistncia psiquitrica hospitalar: reduo de leitos e mudana do perfil dos

hospitais.............................................................................................................................................. ..25

3.2 O processo de Interveno do Ministrio da Sade em Hospitais Psiquitricos............................30

3.3. Experincias exitosas: Campina Grande - PB e Carmo - RJ........................................... ...............35

3.4. O Programa de Volta para Casa............................................................................................ .........37

4. Estratgia de ateno para transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas............39

4.1. A construo da Poltica de lcool e Outras Drogas............................................... ......................39

4.2. Poltica sobre o lcool.................................................................................................................. .41

4.3. Legislao.................................................................................................................................. ....42

4.4. Articulao com a sociedade................................................................................ .........................42

5. Programa Permanente de Formao de Recursos Humanos para a Reforma Psiquitrica ............44

6. Avanos na construo e implementao de polticas e programas de sade mental: o desafio da intersetorialidade................................................................................................................................45

6.1. Poltica de Sade Mental para a infncia e adolescncia...................................... .........................45

6.2. Programa de Incluso Social pelo Trabalho.............................................................................. .....47

6.3. Sade Mental e Direitos Humanos................................................................................................ .48

6.4. O Caso Damio Ximenes........................................................................................................... ....49

6.5 Poltica de Sade Mental e Interveno na Cultura...................................................................... ..50

6.6. Sade Mental da Populao Negra......................................................................... .......................51

6.7. Brasil sem Homofobia.................................................................................................. .................52

6.8. Sade Mental e Gnero............................................................................................................. .....53

6.9. Os Manicmios Judicirios....................................................................................................... .....54

6.10. Ateno s urgncias............................................................................................ .......................55

6.11. Estratgia Nacional de Preveno ao Suicdio.............................................................. ...............56

6.12. Acesso ao tratamento em epilepsia: articulao sade mental e ateno bsica.................... .......57

7. Perspectivas de sustentabilidade da mudana de modelo...............................................................58

7.1. Sustentabilidade econmica..................................................................................................... ......58

7.2. Sustentabilidade social ............................................................................................................... ..60

7.3. Sustentabilidade cultural.......................................................................................................... ......61

7.4. Sustentabilidade tecnolgica....................................................................................................... ...61

7.5. Sustentabilidade e Pacto pela Vida............................................................................... .................61

Glossrio................................................................................................................... ...........................63

8. Anexos................................................................................................................ ............ ............. 67

8.1. Principais Eventos, Seminrios e Encontros promovidos/apoiados pelo Ministrio da Sade no

perodo 2003-2006............................................................................................................................... .67

8.2. Pesquisas e outros projetos financiados e/ou apoiados........................................ ..........................69

8.3. Atos Normativos...................................................................................................................... ......73

8.4. Apoio para Realizao de Programas de Formao no perodo................................... ..................77

8.5. Publicaes e peridicos....................................................................................................... .........79

6

Apresentao

O objetivo deste documento relatar os avanos e dificuldades, entre 2003 e 2006, da gesto

do complexo processo de mudana do modelo de ateno sade mental, a partir das aes do

Ministrio da Sade um dos diversos atores do processo da Reforma Psiquitrica Brasileira. A

Poltica de Sade Mental do SUS segue as determinaes da lei 10.216/2001 e referendada pela

III Conferncia Nacional de Sade Mental e conferncias nacionais de sade. O que apresentaremos

a seguir no ser um relato exaustivo das aes do Ministrio neste perodo, mas suas principais

estratgias e resultados, e as mudanas observadas na superao do cenrio de desassistncia que j

caracterizou a ateno sade mental pblica no Brasil.

Sempre que for possvel, sries histricas sero apresentadas para uma melhor apreenso da

mudana de cenrio efetuada nestes ltimos quatro anos, assim como para a anlise das

dificuldades, impasses e indicao de futuras aes. A listagem dos principais atos normativos do

perodo, dos principais projetos de pesquisa financiados e dos eventos mais relevantes promovidos

tambm ser oferecida em anexo ao documento, e permitir no somente um registro histrico do

perodo, mas a indicao do porte do investimento na mudana do modelo de ateno.

O relatrio apresentado em 6 partes, seguidas de um Anexo:

1. Articulao entre as instncias do SUS para o processo de gesto da poltica.

2. Avanos na construo da rede de ateno de base comunitria.

3. Reestruturao da assistncia psiquitrica hospitalar e o processo de desinstitucionalizao.

4. Estratgia de ateno para transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas.

5. Programa de formao permanente de recursos humanos para a ateno em sade mental.

6. Aes intersetoriais.

Inclui-se ainda uma discusso final, sobre a sustentabilidade do processo de mudana do

modelo assistencial, especialmente nos aspectos da gesto e do financiamento.

Destacamos dois fatos relevantes descritos neste relatrio: a marca atingida em 2006, de

mais de 1.000 Centros de Ateno Psicossocial cadastrados e em funcionamento no SUS, e a

superao, pela primeira vez, do montante de recursos financeiros da ateno extra-hospitalar em

7

relao quele destinado aos hospitais psiquitricos, num cenrio de ampliao regular dos recursos.

Ambos os fatos autorizam a concluso de que a mudana do modelo assistencial psiquitrico no

SUS tornou-se uma realidade.

Este Relatrio foi apresentado Comisso Intergestores Tripartite, em sua reunio de

08.02.2007.

Para facilitar a leitura deste relatrio, ser oferecido um glossrio ao final do documento. Os

verbetes disponveis no glossrio estaro marcados em azul ao longo do texto.

8

1. Articulao entre as instncias do SUS para o processo de gesto da poltica de sade mental

Como em outras reas do SUS, a gesto da poltica de sade mental tarefa complexa,

descentralizada, com diversos nveis de deciso e de controle social. a III Conferncia Nacional

de Sade Mental (dezembro de 2001), com ampla participao dos movimentos sociais, de usurios

e de seus familiares, que forneceu, na melhor tradio do Sistema nico de Sade, os substratos

polticos e tericos para a poltica de sade mental no Brasil nos ltimos anos. A formulao, a

pactuao e a articulao das diretrizes propostas pela III Conferncia exigiu uma instncia

democrtica e articulada de gesto pblica deste processo. Neste sentido, foi de especial

importncia a construo e consolidao do Colegiado de Coordenadores de Sade Mental

(CCSM), reunido pela primeira vez em 2003.

1.2 O Colegiado de Coordenadores de Sade Mental

Composto por 146 pessoas, entre coordenadores de sade mental do estados, das capitais e

grandes cidades, alm de representantes e consultores do Ministrio da Sade, CONASS e

CONASSEMS, o Colegiado sustentou-se, no perodo do primeiro governo Lula, como a instncia

mais abrangente de articulao do processo de gesto da Poltica de Sade Mental. O Colegiado

reuniu-se ao menos duas vezes ao ano a partir de 2003, e em reunies de dois dias tinha a tarefa de

discutir os desafios e avanos do processo de mudana do modelo de ateno sade mental em

cada um dos estados brasileiros, propondo as aes prioritrias para cada semestre ou ano. Abaixo,

o registro da sua composio.

Composio do Colegiado de Coordenadores de Sade Mental

Fonte: Coordenao Geral de Sade Mental/DAPE/SAS

9

Participantes N membrosCoordenadores Estaduais de Sade Mental 27Coordenadores de Sade Mental de Capitais 26Coordenadores de Sade Mental de Municpios com mais de 300.000 habitantes 44Equipe da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade 13Coordenadores de Sade Mental de Municpios com grande concentrao de Leitos 13Consultores ou interlocutores da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade 14Representao CONASS e CONASSEMS 2Observador do Conselho Nacional de Sade 1Tcnicos de outras instncias do Ministrio da Sade/SUS (DAPE, DERAC, DABe, SE, PN DST/AIDS, ANVISA) 6Total 146

Em todos os estados, uma instncia de coordenao de sade mental encarrega-se da

articulao com as instncias de coordenao municipais. Alguns estados constituem Comisses de

Acompanhamento da Poltica de Sade Mental, com participao do controle social. Instncias

especficas de articulao intersetorial vo se formando em diversas estados e municpios, como o

Frum de Sade Mental de Crianas e Adolescentes, com forte participao de outras polticas

pblicas, especialmente Ao Social, Justia e Educao.

No mbito do Ministrio da Sade, a Coordenao Geral de Sade Mental situa-se no

Departamento de Aes Estratgicas (DAPE), subordinado Secretaria de Ateno Sade (SAS).

10

2. Avanos na construo da rede de ateno de base comunitria

A articulao de uma rede de ateno sade mental de base comunitria foi um dos

principais desafios desta gesto. Somente uma rede, com seu potencial de construo coletiva de

solues, capaz de fazer face complexidade das demandas e de garantir resolutividade e a

promoo de autonomia e cidadania s pessoas com transtornos mentais. A rede de sade mental

complexa, diversificada, de base territorial, e deve constituir-se como um conjunto vivo e concreto

de referncias para o usurio dos servios. Abaixo, os principais avanos conquistados na

construo de uma ateno em rede e de base comunitria em sade mental no SUS.

2.1. Os Centros de Ateno Psicossocial: expanso e consolidao

Nos ltimos quatro anos, a expanso, consolidao e qualificao da rede de ateno

sade mental, sobretudo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), foram objetivos principais

das aes e normatizaes do Ministrio da Sade. Estratgicos para a organizao da rede de

ateno sade mental num determinado territrio, a expanso destes servios foi fundamental para

mudar o cenrio da ateno sade mental no Brasil. Neste perodo, o Ministrio da Sade pautou-

se pela implantao de uma rede pblica e articulada de servios.

A deciso poltica pela composio de uma rede pblica de CAPS enfrentou resistncias,

uma vez que o Sistema nico de Sade possibilita a contratao de servios privados, em carter

complementar rede pblica. As recomendaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental, e o

carter estratgico destes servios, que tm atribuies intransferveis, fundaram, no entanto, a

deciso poltica por uma rede CAPS de gesto pblica. A partir de 2003, apenas CAPS pblicos

(em sua quase totalidade, municipais) foram cadastrados junto ao Ministrio da Sade. Na mesma

direo, os municpios foram incentivados a municipalizar os poucos servios privados ou

filantrpicos, existentes h mais tempo na rede, e que prestassem atendimento relevante. Hoje,

98,6% dos CAPS da rede so pblicos.

Durante o primeiro governo Lula os gestores tambm foram incentivados a expandir a rede

CAPS a partir dos municpios de maior porte. A relao servio/populao, de fato, um dos

principais indicadores da adequao da rede s demandas da populao. Como resultado deste

processo, a rede CAPS totalizou 1011 servios no ano de 2006. Temos hoje 430 CAPS I, 320

11

CAPS II, 37 CAPS III, 75 CAPSi e 138 CAPSad e os CAPS esto presentes em todos os estados da

federao. Apenas 6 dos 74 municpios com mais de 300.000 habitantes no tm um servio tipo

CAPS em sua rede de ateno sade. O nmero de servios mais que dobrou nos ltimos quatro

anos e, embora a maioria deles ainda se concentre nas regies Sul e Sudeste, evidente o impacto,

no acesso ao tratamento, da expanso de servios em estados onde a assistncia extra-hospitalar em

sade mental era praticamente inexistente, especialmente nas regies Nordeste e Centro-Oeste. A

Tabela 1 mostra o incremento anual, no perodo analisado, dos CAPS nas unidades federativas

(totais de servios ao fim de cada ano).

Tabela 1 Expanso dos Centros de Ateno Psicossocial por UF: servios existentes

(dezembro de 2002 a dezembro 2006)

Fonte: Coordenao de Sade Mental

12

UFNm ero de Centros de Ateno Psicossocial

2002 2003 2004 2005 2006Regio Norte

AM 0 0 0 1 3AC 0 1 1 1 2AP 1 1 2 2 2PA 12 15 19 20 24TO 4 5 5 5 5RR 0 1 1 1 1RO 2 3 4 7 9

Regio NordesteAL 6 7 7 13 35BA 14 32 37 42 89CE 24 26 29 36 57MA 4 5 6 19 36PB 2 4 12 16 34PE 11 17 20 24 31PI 1 1 3 10 21RN 6 7 9 12 21SE 3 8 13 16 20

Regio Centro-OesteDF 2 2 2 3 3GO 6 11 13 16 19MT 9 12 17 24 28MS 4 4 5 9 12

Regio SudesteES 6 7 9 11 15MG 56 67 80 91 105RJ 51 52 59 63 72SP 105 110 127 143 166

Regio SulPR 15 16 22 31 54RS 55 61 70 78 97SC 25 25 33 44 50

TOTAL 424 500 605 738 1011

O estado da Bahia, por exemplo, sextuplicou1 o nmero de CAPS em funcionamento nos

ltimos quatro anos, passando de 14 CAPS ao final de 2002, para 89, ao final de 2006. O estado de

Pernambuco, assim como Gois, quase triplicou o nmero de CAPS nos ltimos 4 anos: Gois

passou de 6 CAPS em funcionamento, ao final de 2002, para 19 CAPS em 2006 (embora com

expanso concentrada na capital). Note-se que se trata de estados com grande tradio

hospitalocntrica e baixa cobertura assistencial.

Uma grande expanso de servios pode tambm ser detectada nos estados de Mato Grosso,

Alagoas, Piau, Paraba, Paran, Rondnia e Sergipe, alm dos estados de So Paulo e Minas

Gerais. Desta forma, embora a distribuio espacial dos CAPS ainda reflita as desigualdades

estruturais entre as regies brasileiras, est dada uma clara tendncia de ampliao igualitria da

cobertura.

De fato, neste perodo a poltica de financiamento do Ministrio da Sade para os Centros de

Ateno Psicossocial foi extremamente favorvel expanso da rede. O estabelecimento de uma

forma estratgica de financiar os servios, atravs do FAEC, ainda no ano de 2002 (PT 336/02), foi

crucial para a expanso, consolidao e fortalecimento da rede extra-hospitalar. Os recursos do

FAEC, por serem novos, fora dos tetos financeiros municipais, favoreciam uma distribuio mais

homognea destes servios no Brasil.

Em 2003, num esforo permanente de expanso e consolidao da rede, o Ministrio da

Sade publicou a portaria GM 1455, que estabelecia incentivos financeiros nicos, repassados

fundo a fundo, para cada CAPS implantado no pas, superando o lento e ineficiente mecanismo de

celebrao de convnios entre o Ministrio da Sade e os municpios. Neste perodo (2003), o

Ministrio da Sade repassou recursos para a compra de equipamentos para todos os CAPS pblicos do pas, e estabeleceu o repasse automtico do recurso para cada CAPS que fosse

cadastrado no futuro.

Ao fim de 2004, os incentivos para os CAPS passam a ser antecipados, isto , repassados

antes de o servio estar em funcionamento (PT GM 1935/04 e PT GM 245/05) .Isto possibilitou aos

gestores sanar problemas com os espaos fsicos, equipamentos ou capacitao. Apenas em 3

meses de vigncia desta portaria, cerca de 100 solicitaes de recurso j haviam sido recebidas pelo

Ministrio da Sade, e no restou dvida de que este foi um dos principais mecanismos de induo

da implantao destes servios nos municpios nos ltimos dois anos.

1 Expressando o deslocamento do ritmo de crescimento dos CAPS no sentido do Nordeste e do Norte, e tomando como base o nmero de CAPS em janeiro de 2003, os estados que tiveram maior incremento foram, pela ordem: 1. Piau , 2. Paraba, 3.Maranho, 4. Sergipe, 5. Bahia, 6. Alagoas, 7. Rondnia, 8. Paran, 9. Rio Grande do Norte, 10. Gois. Os de menor crescimento (devendo levar-se em conta, obviamente, aqueles do Sul e Sudeste que partem de um patamar de maior cobertura) foram: 1. Roraima, 2. Tocantins, 3. Rio de Janeiro, 4. Distrito Federal, 5. So Paulo, 6. Rio Grande do Sul, 7. Minas Gerais, 8. Santa Catarina, 9. Amap e 10. Par.

13

Grfico 1 : Expanso anual dos CAPS (da dcada de 80 a dezembro de 2006)

Fontes: Ministrio da Sade. A partir de 2001, Coordenao de Sade Mental. Antes de 2001 - Levantamento CAPS Disque-Sade 2001

A avaliao da cobertura da rede CAPS deve levar em conta a populao residente nos

estados e nos municpios. Nos ltimos quatro anos, a construo e constante reviso pelo

Ministrio da Sade do indicador CAPS/100.000 habitantes, deu instrumento aos gestores para a

avaliao e definio de prioridades na implantao da rede de ateno psicossocial. Tal indicador

deve ser sensvel s peculiaridades de cada servio da rede CAPS e capacidade de resposta efetiva

de cada um deles (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad). Desta forma, considerou-se

para o clculo do indicador que o CAPS I prov cobertura efetiva a 50.000 habitantes; que o CAPS

III d cobertura a 150.000 habitantes; e que os CAPS II, CAPSi e CAPSad do cobertura a 100.000

habitantes. Desta forma, o retrato da cobertura da rede CAPS no pas passou a ser mais acurado,

orientando melhor os gestores em sade mental (Tabela 2).

14

80-88 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

6 10 12 15 23 3451 63 92

112 148179 208

295

424500

605

738

1011

Tabela 2 Cobertura CAPS/100.000 habitantes por UF (dezembro de 2002 dezembro de 2006)

Fonte: Coordenao de Sade Mental / MS

IBGE Estimativas populacionais (2002 a 2006)

Considerando as estimativas populacionais do IBGE para os anos de 2002, 2003, 2004, 2005

e 2006, o indicador CAPS/100.000 habitantes capaz de refletir a efetiva capacidade de resposta

dos servios para uma populao residente sempre crescente. Considera-se que um estado ou

municpio tem de razovel a boa cobertura quando o indicador ultrapassa 0,50. Note-se que sete

estados (Alagoas, Mato Grosso, Rio Grande do Sul, Rio Grande do Norte, Santa Catarina, Sergipe e

Cear), em 2006, j alcanam esta referncia, em contraste com dois estados (Distrito Federal e

15

UFCAPS/100.000 habitantes ponderado

2002 2003 2004 2005 2006Regio Norte 0,11 0,19 0,22 0,23 0,27

AM 0 0 0 0,02 0,09AC 0 0,17 0,16 0,15 0,29AP 0,19 0,19 0,36 0,34 0,32PA 0,16 0,21 0,24 0,24 0,27TO 0,25 0,28 0,28 0,27 0,26RR 0 0,28 0,27 0,26 0,25RO 0,14 0,17 0,2 0,36 0,42

Regio Nordeste 0,12 0,18 0,25 0,33 0,55AL 0,17 0,21 0,2 0,3 0,67BA 0,08 0,19 0,23 0,25 0,44CE 0,25 0,27 0,3 0,35 0,57MA 0,04 0,05 0,07 0,23 0,43PB 0,06 0,1 0,27 0,36 0,72PE 0,14 0,2 0,24 0,27 0,32PI 0,03 0,03 0,08 0,22 0,48RN 0,19 0,23 0,27 0,37 0,56SE 0,11 0,32 0,55 0,66 0,75

Regio Centro-Oeste 0,15 0,18 0,22 0,31 0,36

DF 0,07 0,07 0,07 0,11 0,11GO 0,1 0,18 0,21 0,24 0,28MT 0,25 0,32 0,41 0,57 0,66MS 0,16 0,16 0,2 0,31 0,40

Regio Sudeste 0,24 0,26 0,30 0,33 0,40ES 0,17 0,18 0,23 0,28 0,37MG 0,26 0,3 0,35 0,37 0,44RJ 0,28 0,29 0,33 0,34 0,39SP 0,26 0,27 0,30 0,33 0,38

Regio Sul 0,30 0,32 0,39 0,46 0,59PR 0,15 0,16 0,21 0,28 0,45RS 0,39 0,44 0,52 0,56 0,70SC 0,35 0,35 0,43 0,54 0,61

TOTAL 0,21 0,24 0,29 0,33 0,44

Amazonas) que apresentam cobertura muito baixa (abaixo de 0,20 CAPS por 100.000 habitantes).

O indicador aplicado populao brasileira, reflete, por sua vez, um sensvel aumento da

cobertura, que, ainda que esteja aqum do parmetro estabelecido pelo Ministrio da Sade, revela

uma melhora progressiva da cobertura assistencial. A Tabela 3 apresenta o ranqueamento da

cobertura de CAPS por UF, em dezembro de 2006.

Tabela 3 Ranking da cobertura CAPS/100.000 hab. Por UF.

Fonte: Coordenao de Sade Mental/MS

16

Ranking UFCAPS/100.000 hab.Dezem bro de 2006

1 SE 0,752 PB 0,723 RS 0,704 AL 0,675 MT 0,666 SC 0,617 CE 0,578 RN 0,569 PI 0,4810 PR 0,4511 BA 0,4412 MG 0,4413 MA 0,4314 RO 0,4215 MS 0,4016 RJ 0,3917 SP 0,3818 ES 0,3719 AP 0,3220 PE 0,3221 AC 0,2922 GO 0,2823 PA 0,2724 TO 0,2625 RR 0,2526 DF 0,1127 AM 0,09

O mapa ajuda a visualizar a cobertura CAPS/100.000 habitantes em todo o pas:

A rede de Centros de Ateno Psicossocial, a depender do tipo de CAPS, experimentou

diferentes ritmos de expanso neste perodo. Os CAPS I e os CAPSad aumentaram em duas vezes

e meia o nmero de servios existentes. A expanso dos CAPS especficos - CAPSad, CAPSi e

CAPS III - foi o principal desafio do perodo. Por serem inovaes e tecnologias complexas, estas

trs modalidades apresentam como desafio central, alm de sua expanso, o asseguramento da

qualidade do atendimento, com a caracterstica de servios abertos territoriais de ateno diria.

Notadamente, o CAPS III foi o tipo de servio com menor expanso durante o perodo, por tratar-se

de um dos dispositivos de maior complexidade da rede e por enfrentar o preconceito cultural da

necessidade estrita da internao hospitalar.

17

Tabela 4 Expanso dos Centros de Ateno Psicossocial por tipo (dezembro de 2003 dezembro de 2006)

Fonte: Coordenao Geral de Sade Mental

2.2. As Residncias Teraputicas

Nos ltimos anos, o complexo esforo de implantao das residncias teraputicas exigiu

dos gestores do SUS uma permanente articulao com a comunidade, a vizinhana e outros cenrios

e pessoas do territrio. O Ministrio da Sade pautou-se durante o atual governo pela orientao dos

municpios para a conduo de um processo responsvel de trabalho teraputico com as pessoas que

esto saindo do hospital psiquitrico, pelo respeito a cada caso, e ao ritmo de readaptao de cada

pessoa vida em sociedade. Desta forma, a expanso destes servios, embora permanente, mostrou

ter um ritmo prprio e acompanhou, de forma geral, o processo de desativao de leitos

psiquitricos.

Grfico 2 Servios Residenciais Teraputicos em funcionamento (2002 a 2006)

Fonte: Ministrio da Sade/Coordenao de Sade Mental

18

Tipo de Servio AnoCAPS 2002 2003 2004 2005 2006

CAPS I 145 173 218 283 439

CAPS II 186 208 236 271 320

CAPS III 19 24 29 26 37

CAPSi 32 37 44 56 77

CAPSad 42 58 78 102 138

Total 424 500 605 738 1011

2002 2003 2004 2005 2006

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

85

141

265

393

475

Anos

SRTe

m fu

ncio

nam

ento

A rede de residncias teraputicas conta hoje com 475 servios em funcionamento, com

aproximadamente 2.500 moradores. A expanso dos Centros de Ateno Psicossocial, o

desativamento de leitos psiquitricos e, em especial, a instituio pelo Ministrio da Sade de

incentivo financeiro, em 2004, para a compra de equipamentos para estes servios, foram alguns

dos fatores que contriburam para a expanso desta rede, que contava, em dezembro de 2002, com

apenas 85 residncias em todo o pas e que hoje quintuplicou o nmero de servios. De fato, o

incentivo financeiro antecipado, isto , repassado aos municpios antes de a residncia estar em

funcionamento, parece ter sido um dos mais importantes fatores de incentivo expanso desta rede.

2.3. Os Ambulatrios de Sade Mental

Podemos considerar que avanamos nos ltimos anos na superao da dicotomia CAPS

versus ambulatrios, muito embora esta discusso exija ainda maior amadurecimento. No avanamos, ou avanamos muito pouco, no entanto, na apreenso qualificada dos dados sobre o

nmero, a configurao e o modo de funcionamento dos ambulatrios (862 servios, segundo

levantamento realizado pela Coordenao de Sade Mental em dezembro de 2006). De fato,

necessrio que o campo da Sade Mental discuta estes servios de forma mais aprofundada, articule

melhor a relao entre CAPS ambulatrios territrio e entre ambulatrios - ateno bsica e

territrio, formulando diretrizes de funcionamento destes equipamentos, ainda sob a normatizao

da PT SNAS 224, de 1992.

Neste campo, ainda h muito a ser feito. Em geral, os ambulatrios de sade mental prestam

assistncia sobretudo s pessoas com transtornos mentais menores - cerca de 9% da populao

(todas as faixas etrias) - e apresentam, em sua grande maioria, um funcionamento pouco articulado

rede de ateno sade. So referncia para inmeras consultas em psiquiatria e psicologia, em

especial, mas sua resolutividade tem sido baixa - a maioria possui imensas listas de espera e as

crises no seu funcionamento so freqentes. Entendemos que, em muitos locais, necessria uma

reformulao deste modo de funcionamento, rediscutindo o papel dos ambulatrios na rede de

ateno em sade mental e possibilitando uma integrao dos servios existentes.

Os ambulatrios so especialmente necessrios em municpios maiores que possuem maior

demanda de ateno aos transtornos em geral. Nestes locais, junto a uma rede efetiva de CAPS, os

ambulatrios existentes certamente podem servir de suporte para o atendimento dos transtornos

menos graves, buscando a articulao com as equipes da ateno bsica em cada territrio. Porm,

em municpios que ainda no possuem CAPS e municpios menores, necessrio que os

19

ambulatrios existentes se responsabilizem pelos transtornos mentais graves, articulando-se com a

ateno bsica para o acompanhamento dos transtornos menores. Para isso, necessrio que se

aproximem cada vez mais da forma de atendimento realizada pelos CAPS. Essa discusso ainda

precisa de um maior aprofundamento para a definio de novas diretrizes nos prximos anos.

Levantamentos mais sistemticos do dispositivo ambulatorial esto em andamento.

Tabela 5 Ambulatrios de Sade Mental por UF2

Fonte: Coordenao de Sade Mental, levantamento 2006.

Tambm integram o componente ambulatorial os procedimentos do sistema SIA, que

remontam ao antigo INAMPS: consultas de psiquiatria, psicodiagnstico, terapias em grupo,

terapias individuais. O quadro abaixo expressa o nmero de consultas de psiquiatria, em totais

anuais, no perodo 2002-2006. O nmero permanece estvel. Este componente (consultas avulsas

remuneradas pelo SUS) tem baixa articulao com o sistema como um todo, regulao apenas

2 Adotou-se o critrio de considerar como dispositivo ambulatorial o servio constitudo por pelo menos 4 (quatro) profissionais prestando atendimento. No so definidos aqui como ambulatrio de sade mental os centros de sade (ateno bsica) ou hospitais gerais que contam com um at trs profissionais que prestam consultas de sade mental. Assim, existe um atendimento ambulatorial disperso na ateno bsica e hospitais gerais, e que no est includo nos dispositivos referidos na Tabela 5.

20

Unidade Federativa Ambulatrios de Sade Mental

Regio Norte 18Acre 4Amap 1Amazonas 2Par 1Rondnia 1Roraima 2Tocantins 7Regio Nordeste 148Alagoas 8Bahia 37Cear 4Maranho 4Paraba 3Pernambuco 62Piau 17Rio Grande do Norte 1Sergipe 12Regio Centro-Oeste 22Distrito Federal 1Gois 9Mato Grosso 6Mato Grosso do Sul 6Regio Sudeste 394Esprito Santo 31Minas Gerais 89Rio de Janeiro 68So Paulo 206Regio Sul 280Paran 54Rio Grande do Sul 104Santa Catarina 122Brasil 862

administrativa e efetividade de difcil avaliao.

Tabela 6: Produo ambulatorial do SUS Consulta em Psiquiatria 2002-2006

Fonte: Datasus * 2006: estimativa

2.4. Os Centros de Convivncia e Cultura

Entre os anos de 2003 e 2006, o Ministrio da Sade promoveu a avaliao da incluso dos

Centros de Convivncia e Cultura nas redes de ateno sade mental das grandes cidades.

Dispositivo altamente potente e efetivo na incluso social das pessoas com transtornos mentais em

tratamento, a implantao dos Centros de Convivncia e Cultura nos municpios necessita, como

requisito prvio, de resposta pblica efetiva e consolidada para os transtornos mentais severos e

persistentes. O processo de discusso dos Centros possibilitou ao Ministrio da Sade a

recomendao, especialmente a partir de 2005, da implementao destes dispositivos em

municpios com uma boa rede CAPS e com populao superior a 200.000 habitantes. A poltica de

financiamento para estes servios ainda est em construo, e, a partir de 2006, passa a ser

articulada junto ao Ministrio da Cultura uma estratgia de incluso destes servios no programa de

Pontos de Cultura do MINC. Existem hoje aproximadamente 60 Centros de Convivncia e Cultura

em funcionamento no pas, em sua maioria concentrados nos municpios de Belo Horizonte,

Campinas e So Paulo.

2.5. Sade mental na ateno bsica: as Equipes Matriciais de Referncia

O Ministrio da Sade estimulou ativamente nos ltimos anos a incluso, nas polticas de

expanso, formulao, formao e avaliao da Ateno Bsica, de diretrizes que remetessem

dimenso subjetiva dos usurios e aos problemas mais graves de sade mental. Essas diretrizes tm

enfatizado a formao das equipes da ateno bsica e o apoio matricial de profissionais de sade

21

Quantidade aprovada2002 2003 2004 2005 2006*

Consulta em psiquiatria 5.096.945 5.043.187 4.960.583 5.135.009 5.267.382

mental junto a essas equipes.

A partir de 2005, os indicadores de sade mental passaram a fazer parte do elenco de

indicadores da ateno bsica, embora a mudana no Sistema de Informaes da Ateno Bsica

(SIAB) ainda no tenha entrado em vigor. Em 2006, foram includos parmetros para aes de

sade mental na ateno bsica (entre outros) nas diretrizes para a Programao Pactuada e

Integrada da Assistncia Sade - PPI, publicados na Portaria GM n 1097, de 22 de maio de 2006,

e intensificou-se o esforo de garantir o acesso da populao, em especial nos pequenos municpios

brasileiros, ateno em sade mental.

Em um nmero expressivo de municpios existem profissionais de sade mental lotados em

Centros e Postos de Sade, realizando consultas, atendimento individual, atendimento em grupo,

aes de promoo da sade (ver nota 2, p.20). Esta forma de atendimento ambulatorial na ateno

bsica, tradicional na sade pblica brasileira, necessita de maior efetividade, resolutividade e

articulao mais orgnica com a rede de sade.

A estratgia de implementao de Equipes Matriciais de Referncia em Sade Mental foi

articulada junto aos gestores e cada vez mais os municpios tm aderido a esta proposta.

Com a institucionalizao da Estratgia Sade da Famlia na maior parte do pas, a ateno

bsica viu-se obrigada a invenes para desenvolver a integralidade da ateno com grupos de

sade mental egressos de longas internaes psiquitricas, como o caso de Campina Grande PB,

com sua experincia com mulheres do Pedregal. No Cear, a ateno em sade mental junto s

equipes de sade da famlia organiza-se a partir dos CAPS; em Pernambuco e Vale do

Jequitinhonha-MG, so criados servios prprios de onde as equipes de sade mental acompanham

as equipes de sade da famlia; em Campinas/SP, as equipes de sade mental que existiam nas

Unidades Bsicas de Sade (UBS) foram inseridas na equipe de sade da famlia com o papel de

referncia especialidade e apoio ateno integral da equipe generalista. Com base em diretrizes

gerais, a ateno em sade mental nas Unidades Bsicas de Sade passa a desenvolver diferentes

modelagens de norte a sul, acompanhando as mudanas.

Vrias experincias de apoio em sade mental na ateno bsica esto acontecendo hoje,

tais como: em Recife/PE, com as chamadas equipes de retaguarda; em Aracaju/SE com a vivncia

de equipes itinerantes desenvolvidas a partir de profissionais dos CAPS junto com as equipes de

referncia ambulatorial nas UBS; em Betim/MG, por meio da parceria entre equipe de sade mental

e Agentes Comunitrios de Sade; o esforo de Joo Pessoa/PB para incluso da sade mental no

Sistema de Informaes, entre tantas outras experincias. Nota-se que nos municpios onde existem

CAPS o acompanhamento s equipes da ateno bsica tem sido organizado e realizado a partir

desses servios. Da a importncia da organizao de planos municipais de sade mental que,

partindo da realidade local, planejam e implantam uma rede de sade mental, por meio da

22

organizao de CAPS por territrio, obedecendo aos parmetros de cobertura, com equipes

ampliadas, para que esses servios possam dar conta do trabalho de matriciamento s equipes da

ateno bsica, alm dos demais dispositivos necessrios a essa rede. De todos os CAPS, espera-se

que realizem atividade sistemtica de matriciamento, o que aferido atravs do Programa

AVALIAR-CAPS (ver Anexo,8.2).

Levantamento recente realizado junto s Coordenaes Estaduais de Sade Mental, mesmo

que ainda no concludo, revela que em muitos estados existem aes de sade mental sendo

desenvolvidas na ateno bsica em municpios com menos de 20 mil habitantes; em alguns

municpios existem aes sistemticas, com apoio de profissionais de sade mental. Porm, em

grande parte dos municpios as aes apresentam menor regularidade e no contam com o apoio de

profissionais de sade mental. Constata-se tambm que, nos municpios em torno de 20 mil

habitantes onde foram implantados CAPS, o apoio matricial s equipes da ateno bsica acontece a

partir dos CAPS. Esse levantamento, embora ainda no concludo, demonstra que mecanismos de

induo financeira, pelo Ministrio da Sade, para o desenvolvimento da poltica de sade mental

na ateno bsica, so fundamentais. Esta dever ser uma das principais prioridades para a expanso

e qualificao da sade mental na ateno bsica na gesto 2007- 2010.

Vrios municpios de menor porte no possuem CAPS, mas tm ambulatrios. No entanto,

necessrio melhorar a articulao desses servios com a ateno bsica para que as equipes dos

ambulatrios se desloquem de seus espaos tradicionalmente institucionalizados e passem a realizar

um trabalho em conjunto com as equipes da ateno bsica.

Quanto formao das equipes, podemos contabilizar inmeras capacitaes para

integrao Sade da Famlia e Sade Mental numa nica rede de cuidados aos usurios de todo o

SUS.

Os cursos oferecidos para as equipes da ateno bsica tm se configurado em diferentes

modalidades: cursos para as equipes da ateno bsica (incluindo todos os profissionais), cursos

somente para agentes comunitrios de sade, cursos para equipes da ateno bsica juntamente com

equipes de sade mental. Alm disso, o Ministrio da Sade tem incentivado o desenvolvimento das

Residncias Multiprofissionais em Sade Mental, envolvendo diferentes profissionais da rede

pblica de sade. Vrios cursos de Especializao em Sade da Famlia e as Residncias

Multiprofissionais em Sade da Famlia, tm sido financiados pelo Ministrio da Sade nos ltimos

anos em diversos Estados, tais como: AC, AL, AP, CE, DF, ES, GO, MG, RS, SC, SP, MT, PA,

PB, RN, PR, SE, entre outros. Os cursos de capacitao em sade mental para equipes da ateno

bsica tm sido desenvolvidos em estados como: CE, SE, PA, PR, RS, MG, RJ, entre outros (ver

Anexo, 8.4).

As experincias das equipes matriciais de sade mental e os processos de formao esto

23

ainda em construo. No h dvida de que a implantao, expanso e qualificao do apoio

matricial um dos principais desafios para a gesto da Poltica de Sade Mental do pas nos 4

prximos anos e para a garantia de acessibilidade ateno, um dos maiores desafios do Sistema

nico de Sade. Do mesmo modo, o fortalecimento de uma poltica efetiva de formao

continuada, que envolva tanto as equipes de sade mental como as da ateno bsica, dever ser

uma das principais prioridades se queremos dar conta de fato da integralidade do sujeito.

Como estratgia de ampliao do conhecimento nesta rea, e induo de aes especficas, a

Coordenao de Sade Mental props a implementao de um Observatrio de Sade Mental na

Ateno Bsica, a ser conduzido pelas reas responsveis por estas polticas, no mbito do

Ministrio da Sade, em parceria com Universidades. Trata-se de mais um desafio para os prximos

anos.

2.6. Hospitais-dia

O hospital-dia de sade mental, um dos primeiros equipamentos do SUS a garantir o

cuidado em meio aberto s pessoas com transtornos mentais, hoje em dia um servio em processo

de superao, especialmente face ao papel desempenhado pelos Centros de Ateno Psicossocial.

De fato, o investimento do Ministrio da Sade nos CAPS nos ltimos anos, tanto na expanso da

rede como na capacitao de suas equipes, fez com que vrios hospitais-dia de base comunitria

transformassem progressivamente seu cotidiano num cotidiano mais dinmico e com um alto

comprometimento com a insero social de seus usurios. Muitos hospitais-dia transformaram-se

assim em Centros de Ateno Psicossocial, assumindo sua funo estratgica de ordenamento da

rede de ateno em sade mental em seu territrio.

Existem ainda, no entanto, 24 servios cadastrados junto ao Ministrio da Sade como

hospitais-dia em sade mental (segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) que

recebem do SUS cerca de 15 milhes de reais/ano. Por tratar-se de uma tecnologia de cuidado em

processo de superao, o Ministrio da Sade dever recadastrar nos prximos anos os hospitais-dia

que j funcionam como CAPS, e rediscutir aqueles que permanecerem com um perfil hospitalar, os

quais tm mostrado baixa efetividade na reintegrao social dos pacientes egressos de internaes.

Espera-se que a implantao de servios comunitrios (CAPS e ambulatrios) e a expanso da

ateno psiquitrica em hospitais gerais conduza superao progressiva deste dispositivo, que teve

importncia histrica na mudana do modelo de ateno em sade mental.

24

3. Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar e o processo de desinstitucionalizao

3.1. Reestruturao da assistncia psiquitrica hospitalar: reduo de leitos e mudana do perfil dos hospitais

No primeiro governo Lula, o processo de desinstitucionalizao avanou significativamente,

sobretudo com a instituio, pelo Ministrio da Sade, de mecanismos para a reduo gradual e

planejada de leitos no pas e a expanso de servios substitutivos ao hospital psiquitrico.

Neste perodo, o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria

(PNASH/Psiquiatria) - primeiro processo avaliativo sistemtico, anual, dos hospitais psiquitricos

no Brasil, institudo em 2002 - e o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar

Psiquitrica no SUS (PRH) - estratgia de reduo progressiva e pactuada de leitos a partir dos

macro-hospitais, instituda em 2004 - foram os principais mecanismos de avaliao e reduo de

leitos psiquitricos.

Tais mecanismos, aliados expanso de uma rede de ateno aberta e comunitria, permitiu

a reduo e substituio significativa de leitos psiquitricos, especialmente de longa permanncia, e

o fechamento de vrios hospitais psiquitricos em pssimas condies de funcionamento. Embora

em ritmos diferenciados, a reduo do nmero de leitos psiquitricos efetivou-se em todos os

estados brasileiros, sendo muitas vezes este processo o desencadeador do processo de mudana do

modelo de ateno. Entre os anos de 2003 e 2006 foram reduzidos 11.826 leitos.

No grfico 3 pode-se ver a curva descendente da reduo gradual de leitos. Em 2006 rompemos a barreira dos 40.000 leitos, tendo hoje 226 hospitais, que totalizam 39.567 leitos.

Grfico 3 Leitos Psiquitricos SUS por ano (dezembro de 2002 dezembro de 2006)

Fontes: Em 2002-2003, SIH/SUS, Coordenao Geral de Sade Mental e Coordenaes Estaduais. Em 2004-2005, PRH/CNES.

25

Ano Leitos HP

2002 51.3932003 48.3032004 45.8142005 42.0762006 39.567

2002 2003 2004 2005 2006

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

50.000

55.000

Anos

Nm

ero

de le

itos

O PNASH/Psiquiatria

O PNASH/Psiquiatria revelou dados importantes do ponto de vista da gesto, para a

reorientao da assistncia psiquitrica hospitalar. Nas duas avaliaes realizadas foram constatados

problemas graves na assistncia prestada pelos hospitais:

Projeto teraputico: a maioria dos hospitais no possua um projeto teraputico para

seus pacientes, ou o projeto apresentado no condizia com a prtica institucional. Em 2002,

os hospitais foram muito mal avaliados neste item: 62,30% foram avaliados como regulares

e ruins e 14% como pssimos. Em 2004, aumentaram os hospitais avaliados como pssimos

(18%) e aumentaram os hospitais regulares e ruins (67,87%). Isto significa que a maioria

dos hospitais apresentava um projeto escrito que no condizia com a realidade (regular e

ruim). E os avaliados como pssimos (14%) sequer tinham projeto teraputico. Ou seja, os

hospitais, em geral, no trabalhavam a reinsero social dos pacientes, gerando cronicidade

nesta populao.

Recursos Humanos: em 2002, a maioria dos hospitais no foi bem avaliada neste

quesito. 34% pssimo, 17% ruim e 20% regular (71%). Isto significa que eles no

atendiam s exigncias da Portaria GM/MS n 251/02 quanto ao nmero de

profissionais e/ou quanto categoria profissional. Em 2003 este nmero se manteve

estvel (72%), ou seja, os hospitais continuam mal avaliados, em geral, no que se

refere ao item recursos humanos.

Aspectos gerais da assistncia: em 2003, 62,42% dos hospitais foram avaliados

como ruins ou pssimos neste quesito, ou seja:

1. Apresentam tempo mdio de internao em torno de 1 ms

ou mais;

2. Possuem 20% ou mais de pacientes de longa permanncia

(mais de 1 ano de internao).

O PNASH aponta que 62% dos hospitais apresentam 20% ou mais de pacientes de longa permanncia. Levantamentos e censos feitos por algumas Coordenaes de Sade Mental definem

melhor estes dados: na Bahia (censo 2004) temos 25,6% de moradores nos hospitais; em SP

(levantamento 2003) h quase 60% de moradores; no RJ h censos que indicam entre 40 e 50% de

moradores. Como ndice aproximado para fins de planejamento podemos considerar 35% de

pacientes moradores, considerando as diferenas regionais.

26

Os estados do Sudeste concentram a maior parte dos leitos (60,32%) e dos pacientes

moradores, o que aponta a necessidade de maiores investimentos destes estados nesta populao,

para sua desinstitucionalizao.

Esta tarefa complexa, em funo das caractersticas que esta populao adquire no

processo de longa institucionalizao: desterritorializao, diferentes graus de dependncia,

afastamento familiar, poucos recursos sociais, idade avanada, entre outros. Porm, temos tido

experincias exitosas neste campo (ver relatos de Campina Grande/PB e Carmo/RJ), que nos

exigem mais estudos sobre este segmento e maior intensificao no processo de

desinstitucionalizao desta populao.

O processo de avaliao dos hospitais psiquitricos enfrentou diversos obstculos e

resistncias em sua implantao e em seu processo de consolidao, sobretudo por parte dos

prestadores conveniados ao SUS. Sofreu vrias aes judiciais, tendo havido suspenso das

vistorias, nos dois processos avaliativos realizados (2002 e 2003-2004), provocando atrasos na

finalizao das avaliaes; a avaliao 2003-2004 no estado de So Paulo s foi realizada em 2005.

O PNASH/Psiquiatria 2006 est em curso, tendo se iniciado em novembro de 2006. Ainda hoje h

aes judiciais em curso, a pedido dos prestadores privados conveniados ao SUS, para que a

Portaria GM n 251/02, que institui o programa, seja suspensa.

O PNASH/Psiquiatria consolidou-se, neste perodo, como importante instrumento de

avaliao dos hospitais psiquitricos. Alm de traar claramente os critrios da qualidade de

assistncia a ser prestada nestas instituies, constitui-se como um mecanismo regulador da rede

psiquitrica hospitalar, a partir da articulao entre os setores da Sade Mental, Vigilncia Sanitria

e Controle e Avaliao.

O Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS

O Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS - PRH

foi institudo em 2004, pela Portaria GM n 52/04, visando uma nova pactuao na reduo gradual

de leitos, com uma recomposio da diria hospitalar em psiquiatria. Este programa foi discutido

amplamente com gestores estaduais e municipais de sade e prestadores filantrpicos e privados,

com o objetivo de formular uma proposta de reorganizao da rede de assistncia hospitalar

psiquitrica, na direo da reduo de leitos e da melhoria da qualidade da assistncia dos hospitais

psiquitricos. O programa foi tambm amplamente discutido no Conselho Nacional de Sade, aps ao judicial interposta pela Federao Brasileira de Hospitais, tendo sido aprovado pelo plenrio

do CNS; no mbito judicial, as portarias que o regulamentam foram igualmente confirmadas.

27

Trs questes fundamentaram a conduo das discusses:

a necessidade de estabelecer uma planificao racional dos investimentos

financeiros do SUS no sistema hospitalar psiquitrico e na rede de ateno

psicossocial;

a urgncia de se estabelecerem critrios racionais para a reestruturao do

financiamento e remunerao dos procedimentos de atendimento em hospital

psiquitrico, com recomposio das dirias hospitalares.

A necessidade de estabelecer um mecanismo de reduo progressiva dos

leitos, de modo a modificar o perfil dos hospitais, privilegiando instituies

de menor porte.

Desta forma, buscou-se a reduo progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os

hospitais, ao longo do tempo, em classes de menor porte (at 160 leitos). Os hospitais de menor

porte so tecnicamente mais adequados a um bom funcionamento clnico e integrao eficaz com a

rede extra-hospitalar, ao contrrio dos macro-hospitais. Ao mesmo tempo, garante-se que as

redues de leitos se efetivem de forma planejada, de modo a no provocar desassistncia nas

regies onde o hospital psiquitrico ainda tem grande peso na assistncia s pessoas com

transtornos mentais.

No perodo 2004-2006, houve uma reconfigurao dos portes dos hospitais. Em 2002,

tnhamos 24,11% dos leitos nos hospitais at 160 leitos (hospitais de pequeno porte). Em 2006,

42,53% dos leitos esto em hospitais deste porte, como pode-se constatar nos grficos abaixo.

Grfico 4 : Migrao dos leitos de hospitais de maior porte para hospitais de menor porte, sem a criao de novos leitos ou novos hospitais

Fonte: Em 2002 , SIH/SUS, Coordenao Geral de Sade Mental e Coordenaes Estaduais. Em 2006, PRH/CNES.

28

2002 20060

100020003000400050006000700080009000

1000011000120001300014000150001600017000

at 160161 - 240241 - 400401 - 600acima de 600

Nm

ero

de le

itos

Tabela 7: Migrao dos leitos de hospitais de maior porte para hospitais de menor porte, sem

a abertura de novos leitos ou novos hospitais

Fonte: Em 2002 , SIH/SUS, Coordenao Geral de Sade Mental e Coordenaes Estaduais. Em 2006, PRH/CNES.

Por fim, importante destacar que a Poltica Nacional de Sade Mental vem trabalhando

nos ltimos anos com o conceito de leitos de ateno integral em sade mental (hospitais gerais, CAPS III, emergncias gerais, leitos dos Servios Hospitalares de Referncia para lcool e

Drogas), que se associam aos leitos de hospitais de pequeno porte, onde estes existirem. Estes leitos

devem ofertar o acolhimento integral ao paciente em crise, articulados e em dilogo com outros

dispositivos de referncia para o paciente. A tendncia de que esta rede de leitos de ateno

integral, medida de sua expanso, apresente-se como substitutiva internao em hospitais

psiquitricos convencionais.

Este processo, com ritmo pactuado entre os gestores do municpio e do estado, hospitais e

controle social, tem sido acompanhado em sua grande maioria pelo aumento progressivo dos

equipamentos e das aes para a desinstitucionalizao, tais como CAPS, Residncias Teraputicas,

aes na Ateno Bsica, Centros de Convivncia e a habilitao dos municpios no Programa de

Volta para Casa.

importante indicar que ocorrem situaes de descredenciamentos de hospitais

psiquitricos, decididos de forma unilateral por parte dos prestadores. Como exemplo, temos a

situao de fechamento de 520 leitos em dois hospitais de Salvador, BA, em 2006, em um

municpio que ainda apresenta uma rede precria de sade mental. Atravs da interveno do

Ministrio Pblico, conseguiu-se um prazo de seis meses para o encerramento das atividades dos

dois hospitais. Estes fechamentos abruptos no planejados e no pactuados - muitas vezes tm

sido problemticos do ponto de vista da gesto e da conduo do processo de desinstitucionalizao

dos pacientes internados, colocando em risco a garantia da assistncia a esta populao.

29

Faixas/Portes Hospitalares

Leitos Psiquitricos2002 2006

N % N %

At 160 leitos 12.390 24,11 16.829 42,53De 161 a 240 leitos 11.314 22,01 8.234 20,81De 241a 400 leitos 12.564 24,45 8.128 20,54De 401a 600 leitos 7.198 14,01 2.942 7,44Acima de 600 leitos 7.927 15,42 3.434 8,68

Total 51.393 100 39.567 100

3.2 O processo de Interveno do Ministrio da Sade em Hospitais Psiquitricos

Em agosto de 2004, o Ministrio da Sade anunciou a deciso de intervir judicialmente em

10 hospitais psiquitricos conveniadas ao SUS, aps os resultados da avaliao realizada pelo

Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH/Psiquiatria) e aps denncias

de movimentos organizados (Comisso de Direitos Humanos da OAB e Conselho Federal de

Psicologia, Movimento da Luta-antimanicomial, movimentos locais de familiares de pacientes) que

pediam providncias quanto aos maus-tratos nas instituies psiquitricas. Estes hospitais se

localizam nos estados da Bahia, Pernambuco, Paraba, Rio Grande do Norte, Rio de Janeiro e

Minas Gerais.

Temos, neste cenrio de intervenes, duas situaes, a saber:

PNASH/Psiquiatria 2002: 8 hospitais que foram indicados para descredenciamento (5 foram fechados);

PNASH/Psiquiatria 2003/2004: 5 hospitais que foram indicados para descredenciamento

em 2004 (1 foi fechado)

O detalhamento dos hospitais apontados para descredenciamento pode ser visto nos quadros

a seguir:

PNASH Psiquiatria 2002 Hospitais indicados para descredenciamento

**Sob interveno municipal***Sob interveno estadual

30

UF Municpio Hospital Le itos Julho Leitos outubro2002 2006

SP Ribeiro Preto Sanatrio Esprita Vicente de Paulo 54 FechadoGO Goinia Clnica Esprita de Repouso 51 FechadoMG Barbacena Sanatrio Barbacena Ltda 121 FechadoPB Campina Grande Inst . de Neuropsiquiatria e Reabilitao Funcional 145 FechadoRJ Carmo Hospital Estadual T eixeira Brando 262 FechadoMG Montes Claros Hospital Prontomente 124 60RJ Paracambi Casa de Sade Dr. Eiras/Filial Paracambi 1130 533**RN Caic Casa de Sade Milton Marinho/Hospital do Serid 107 15***

Total 1994 608

PNASH Psiquiatria 2003-2004 Hospitais indicados para descredenciamento em 2004

**Gesto Compartilhada MS/SES

No processo de revistorias do PNASH/Psiquatria 2003/2004 foram reavaliados, em 2005 e

2006, 52 hospitais, dos quais 7 foram indicados para descredenciamento. Esta situao est em

processo de pactuao com os gestores locais.

O descredenciamento dos hospitais com pssimas condies de assistncia verificadas pelas

vistorias feitas pelos gestores de sade estaduais e municipais conduzido pelo gestor local. Deve

ser feito um planejamento para o fechamento da porta de entrada e para a desinstitucionalizao dos

pacientes internados. A portaria 251/02 estabelece a pactuao, com o gestor local, de prazos para o

descredenciamento.

Em resumo, a situao dos hospitais indicados para descredenciamento pelo

PNASH/Psiquiatria 2002 e 2003/2004 a seguinte:

Resumo dos processos:

1) Total de hospitais indicados a descredenciamento pelo PNASH/Psiquiatria : 132) Hospitais fechados: 6

3) Hospitais sob interveno municipal ou estadual: 2 (Paracambi/RJ e Caic/RN)4) Hospitais sob gesto compartilhada: 1 (Feira de Santana/BA)

5) Hospitais em processo de descredenciamento: 4 (Montes Claros/MG, Juazeiro/BA, Salvador/BA, Camaragibe/PE)

A seguir, breve exposio da situao de cada uma das instituies que esto em processo

de fechamento, referentes ao PNASH 2002 e 2003/2004.

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UF Municpio Hospital Le itos 2004 Le itos 2006RJ Nova Iguau Hospital Santa Ceclia 200 FechadoBA Feira de Santana Hospital Colnia Lopes Rodrigues 500 400**BA Salvador Sanatrio So Paulo 220 175BA Juazeiro Sanatrio N. Sr de Ft ima 80 55PE Camaragibe Hospital Jos Alberto Maia 870 870Total 1870 1500

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Casa de Sade Milton Marinho - Caic/RN PNASH 2002 Em processo de fechamento.

Em novembro de 2005 foi feita uma interveno estadual pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte, que assumiu a direo da Casa de Sade Milton Marinho.

Hoje h somente 15 pacientes no hospital, a partir do processo de reorientao do modelo assistencial de sade mental promovido em Caic e na regio do Serid/RN. Foram implantados vrios CAPS na regio do Serid: Currais Novos, So Gonalo do Amarante, Parelhas, Jucurutu e Patos (PB) j tm servios em funcionamento. Alm disso, foi realizado um amplo processo de capacitaes em sade mental na ateno bsica e em servios de sade mental, em municpios estratgicos da regio.

O hospital dever ser descredenciado do SUS dentro de alguns meses.

Hospital Alberto Maia Camaragibe/PE PNASH 2003/2004

Foi criada em 2004 uma Comisso Estadual de Acompanhamento do Processo de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no estado de PE e de acompanhamento do processo de desinstitucionalizao no Hospital Jos Alberto Maia. Esta Comisso criou dois grupos de trabalho: Comisso Excecutiva, composta pelas trs instncias do SUS, para discutir estratgias para o processo de desinstitucionalizao e uma Comisso de Levantamento dos Pacientes que fizeram visitas ao hospital para fazer um censo clnico-psicossocial dos pacientes internados.

A Comisso tem realizado reunies com os municpios que recebero os pacientes-moradores do Hospital Alberto Maia, especialmente nos municpios de Olinda, Jaboato, Paulista e Recife.

O processo teve inmeras dificuldades na sua conduo poltica, mas neste momento o municpio de Camaragibe sinalizou o interesse em acelerar o processo de desinstitucionalizao dos pacientes do hospital. Em 2007 ser feita uma nova pactuao entre as trs instncias do SUS para um novo planejamento das aes de sade mental no municpio e na regio para a sada dos pacientes daquele hospital.

O pedido de interveno judicial tambm foi negado, em vrias instncias. O processo ainda corre na Justia.

A situao em Camaragibe permanece como o mais grave desafio para o processo de desinstitucionalizao, pelo elevado nmero de pacientes (840), com tempo mdio de permanncia superior a 10 (dez) anos.

33

Casa de Sade Dr. Eiras Paracambi/RJ PNASH 2002Em processo de interveno municipal

A Casa de Sade Dr. Eiras Paracambi ( RJ), que em 2002 tinha 1130 leitos (em outubro de 2000 havia na clnica 1510 leitos) atualmente conta com 533 leitos. Esta instituio j est sob interveno do gestor municipal, em parceria com a Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro e com o apoio do Ministrio da Sade, desde 18 de junho de 2004.

O processo de desinstitucionalizao contnuo neste hospital, que por suas dimenses e caractersticas regionais, ainda demandar esforos conjuntos para que se chegue ao seu fechamento. O processo tem dificuldades sobretudo em funo da pequena participao de gestores municipais da regio, que, em alguns casos, relutam em assumir a responsabilidade pelo cuidado em sade mental dos pacientes originrios de seus municpios, que se encontram ali internados.

Sanatrio So Paulo Salvador/BA PNASH 2003/2004Sanatrio Nossa Sr de Ftima Juazeiro/BA

Medida liminar foi concedida em 30 de novembro de 2004, a favor da interveno nos dois hospitais e os interventores de ambos os hospitais (o processo conjunto) assumiram a administrao em janeiro/2005, quando foram nomeados judicialmente. Os proprietrios dos hospitais de Juazeiro e de Salvador recorreram da deciso e a interveno foi suspensa. A ao ainda est sendo julgada pelo TRF da 1 regio e as intervenes ainda podero ser retomadas.

O Sanatrio So Paulo apresenta maiores dificuldades de fechamento, em funo de estar localizado em Salvador, que no ano de 2006 teve reduo de 520 leitos com o fechamento de 2 hospitais psiquitricos, a pedido do prestador. A rede extra-hospitalar no municpio est em expanso lenta, e ainda apresenta srias dificuldades em garantir a assistncia em sade mental s pessoas com transtornos mentais que esto sendo desinstitucionalizadas.

Criou-se o Projeto de Reorganizao das Aes de Sade Mental no Vale do So Francisco, que envolve a Universidade Federal do Vale do So Francisco, o Ministrio da Sade e os municpios da regio. um projeto que apia os municpios da Macro-Regional Assistencial de Juazeiro e Petrolina (27 municpios do norte da Bahia e 30 municpio do serto de Pernambuco) na criao de uma rede de ateno psicossocial e realiza vrios processos de formao dos profissionais e de pesquisa em sade mental, tendo em vista o processo de desinstitucionalizao na regio. Durante os anos de 2005-2006, foram implantados diversos CAPS em vrios municpios da regio e realizados cursos de capacitao para os profissionais dos CAPS em relao ao cuidado dos transtornos mentais, lcool e drogas, infncia e adolescncia e tambm capacitao para Sade da Famlia, urgncia e emergncia e Hospital Geral. Como resultados, tivemos um processo intenso de mudana no perfil assistencial da regio, com a criao de 12 novos CAPS, 1 Residncia Teraputica em Juazeiro e um processo permanente de formao dos profissionais articulado com a Universidade Federal do Vale do So Francisco.

Durante o processo de intervenes foram realizadas diversas reunies com os secretrios

estaduais e municipais de sade envolvidos, bem como com os coordenadores estaduais e

municipais de sade mental. Estiveram tambm presentes alguns consultores da Coordenao de

Sade Mental, das respectivas regies.

Pode-se considerar que do ponto de vista jurdico, houve muitas dificuldades para a obteno de liminares para que as intervenes fossem realizadas, o que no impediu que

fossem feitas articulaes de aes de sade mental entre os gestores dos 3 nveis de gesto. Na

maioria dos processos, as linhas gerais da conduo das intervenes tcnicas j foram definidas,

havendo dificuldades de ordem poltica no nvel local.

Consideramos que o processo de desinstitucionalizao nestes municpios teve avanos

importantes, pois em muitos municpios foi possvel o fechamento dos hospitais (Ribeiro Preto/SP,

Barbacena/MG, Goinia/GO, Carmo/RJ, Campina Grande/PB e Nova Iguau/RJ) e em alguns

municpios, onde no foi possvel o fechamento, houve redues importantes de leitos (em

Paracambi/RJ reduo de 515 leitos, Caic/RN reduo de 92 leitos, Colnia Lopes

Rodrigues/BA reduo de 100 leitos).

34

Hospital Prontomente Montes Claros/MG PNASH 2002

Foi criada uma Comisso Estadual de Acompanhamento da Interveno com representantes da Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade, Ministrio da Sade, representantes do Conselho Estadual de Sade e do Frum Mineiro de Sade Mental.

Representantes do Ministrio da Sade estiveram no municpio no decorrer de 2005 para prestar assessoria no sentido da ampliao de leitos para lcool e drogas no hospital universitrio e para a criao de leitos em um hospital geral.

A Secretaria Estadual de Sade repassou verbas para a reforma da enfermaria de psiquiatria no Hospital Geral da Unimontes no final de 2006, porm, como houve mudana na gesto municipal, a questo do fechamento do Hospital Prontomente deve ser retomada em 2007.

O pedido de interveno judicial, feito pelo Ministrio da Sade, foi negado, em vrias instncias. O processo ainda corre na justia. A SES/MG e a Secretaria Municipal de Sade de Montes Claros devem, com o apoio do Ministrio da Sade, tomar as providncias para o fechamento definitivo deste hospital.

3.3. Experincias exitosas: Campina Grande - PB e Carmo - RJ

Campina Grande/PB

Dentre as experincias importantes de desinstitucionalizao e reorganizao da rede de

ateno em sade mental ocorridas no perodo 2003-2006, destaca-se o processo de Campina

Grande, no estado da Paraba, como exemplar. O Ministrio da Sade obteve liminar na Justia para

intervir no Hospital Joo Ribeiro, que teve pssima avaliao no PNASH/Psiquiatria 2002, e deu

incio interveno no hospital que respondia a grande parte da demanda de sade mental da regio

da Borborema. O processo de desinstitucionalizao dos 176 pacientes do Hospital Joo Ribeiro

teve incio em abril de 2005, com o descredenciamento do servio da rede SUS em julho de 2005.

No incio da interveno foi feito um diagnstico aprofundado da situao clnico-

institucional e administrativo-financeira do hospital, e em seguida elaborada uma proposta de

desinstitucionalizao, construda conjuntamente com os atores envolvidos no processo de

interveno: a equipe interventora (indicada pelo Ministrio da Sade), os representantes da

Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Campina Grande e da Coordenao Estadual de Sade

Mental da Paraba. Realizou-se tambm o I Encontro Regional sobre Reforma Psiquitrica

(reunindo os 3 estados vizinhos, Paraba, Rio Grande do Norte e Pernambuco), que avaliou a

situao da assistncia nos municpios e traou planos para a expanso da rede de servios extra-

hospitalares.

Dentre as medidas adotadas, realizou-se um amplo plano de altas, criteriosamente operadas,

que exigiram articulaes com famlias e servios de sade dos locais de origem dos pacientes. Aos

poucos, num perodo de menos de 02 meses, este plano de altas reduziu o nmero de pacientes,

restando aqueles que j poderiam ser considerados moradores, pois se encontravam entre 02 e 30

anos nas dependncias do hospital.

medida que foram feitas as redues de leitos no hospital, houve uma realocao dos

recursos para a manuteno dos novos servios de sade mental.

O plano de sade mental incluiu no s aes e servios para o municpio de Campina

Grande, mas tambm a ampliao da rede de Sade Mental nos municpios da macro-regio. Os

vrios municpios do entorno de Campina Grande passaram a responsabilizar-se por seus pacientes

graves e a estruturar servios prprios. Campina Grande foi habilitada no Programa de Volta para

Casa e passou a receber incentivos financeiros do Ministrio da Sade para a implantao de CAPS

e Residncias Teraputicas. Iniciou-se a articulao entre a sade mental e o Servio de Ateno

Mvel s Urgncias (SAMU). Um concurso pblico foi realizado para a contratao de

profissionais para os servios substitutivos. No processo foram implantadas progressivamente:

35

06 SRTS em Campina Grande;

7 SRTs em municpios da macro-regio de Campina Grande ou nas outras macro-

regies, destinadas aos ltimos ex-internos do hospital Joo Ribeiro (2 em Souza, 1

em Boqueiro e 4 em Pianc);

1 CAPS III em Campina Grande

2 CAPS i

1 CAPS AD

Servio de Emergncia Psiquitrica Regional com 12 leitos.

Implantao de CAPS I em diversos municpios

41 usurios no Programa de Volta para Casa

Acompanhamento matricial, realizado pelos CAPS, das equipes de ateno bsica

O municpio de Campina Grande, em cerca de um ano, conseguiu reestruturar a assistncia

em sade mental no municpio e obteve avanos significativos tambm na regio. Houve intensa

mobilizao de gestores de sade para a construo de novas solues para as demandas de sade

mental da regio, e uma importante mobilizao da comunidade local para a Reforma Psiquitrica,

com efetiva melhora na qualidade de vida e da assistncia prestada em sade mental populao.

Carmo/RJ

Outro exemplo importante de mudana de modelo assistencial ocorreu em Carmo, no estado

do Rio de Janeiro. No municpio se localizava o Hospital Teixeira Brando, de natureza pblica

estadual, que chegou a ter 400 leitos.

A Secretaria de Sade do Rio de Janeiro elaborou um Plano de Reorientao da Assistncia

Psiquitrica no Hospital Estadual Teixeira Brando, em 2000, com a assinatura de um Termo de

Co-Gesto com o municpio de Carmo, visando a consolidao da reorientao da assistncia

psiquitrica no hospital.

O Hospital Estadual Teixeira Brando encontrava-se fechado para novas internaes desde

2000. Desde ento, a Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro conduziu um processo de

desinstitucionalizao dos pacientes, com o apoio do municpio de Carmo e com o apoio tcnico do

Ministrio da Sade.

36

No municpio foram implantadas 29 residncias teraputicas, sendo 13 com total de 69

moradores na rea do hospital (pblico), mais 16 residncias no municpio de Carmo, sendo 2 de

cuidados intensivos com total de 09 moradores. O municpio conta ainda com 1 CAPS I . Foram

cadastrados 69 usurios no Programa de Volta Para Casa (PVC).

3.4. O Programa de Volta para Casa

Criado pela lei federal 10.708 em 2003, o Programa de Volta para Casa a concretizao de

uma reivindicao histrica do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira. Nos ltimos anos,

foi possvel constatar os efeitos imediatos do Programa no cotidiano das pessoas egressas de

hospitais psiquitricos o auxlio reabilitao realiza uma interveno significativa no poder de

contratualidade social dos beneficirios, potencializando sua emancipao e autonomia. A

implementao do Programa, no entanto, no se deu sem dificuldades.

No incio do Programa, constatou-se que a grande maioria dos potenciais beneficirios no

possuam a documentao pessoal mnima para o seu cadastramento. O Ministrio da Sade

estimulou ento, sobretudo a partir de 2005, a realizao de mutires da cidadania, em especial

nos municpios com processos de desinstitucionalizao em curso, para garantir a identificao

tardia de pessoas longamente internadas. A articulao permanente com o Ministrio Pblico

mostrou-se fundamental neste e em outros casos para a superao de barreiras para a incluso social

de pessoas com transtornos mentais.

No h dvida de que a adeso de beneficirios ao Programa e a desinstitucionalizao

devem necessariamente caminhar junto ao processo de expanso dos CAPS, de Servios

Residenciais Teraputicos, dos Centros de Convivncia e Cultura, dos ambulatrios e dos leitos em

Hospitais Gerais nos municpios. Esta complexa tarefa exige dos gestores do SUS uma permanente

e produtiva articulao com a comunidade, a vizinhana e outros cenrios e pessoas do territrio e,

de fato, fundamental a conduo de um processo responsvel de trabalho teraputico com as

pessoas que esto saindo do hospital psiquitrico, o respeito por cada caso, e pelo ritmo de

readaptao de cada pessoa vida em sociedade. O complexo processo de desinstitucionalizao

pode ser, e mostra-se de fato, lento, embora seja muito significativo o nmero de pessoas que,

atravs do Programa De Volta para Casa e outras aes, deixaram a vida asilar nos ltimos 4 anos.

O Grfico 3 mostra a evoluo do nmero de beneficirios, desde o incio do Programa, em

dezembro de 2003.

37

Grfico 5: Nmero de beneficirios do Programa de Volta para Casa (2003 - 2006)

Fonte: DATASUS/ Coordenao Geral de Sade Mental

Receber o auxlio-reabilitao um direito que o paciente de longa permanncia egresso do

hospital psiquitrico conquistou durante o governo Lula. Este dispositivo tem se revelado como

uma das estratgias mais potencializadoras da emancipao de pessoas com transtornos mentais

com histrico de longa internao. No h dvida de que nos prximos anos este programa dever

experimentar grande expanso.

Est prevista a realizao de um Seminrio Nacional de avaliao do Programa de Volta

para Casa em maio de 2007.

38

2003 2004 2005 20060

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

206

879

1991

2519

Anos

Nm

ero

de b

enef

ici

rios

4. Estratgia de ateno para transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas

A sade pblica brasileira no vinha se ocupando devidamente com o grave problema da

preveno e tratamento de transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. Produziu-

se historicamente uma importante lacuna na poltica pblica de sade, deixando-se a questo das

drogas para as instituies da justia, segurana pblica, pedagogia, benemerncia, associaes

religiosas. A complexidade do problema contribuiu para a relativa ausncia do Estado, e

possibilitou a disseminao em todo o pas de "alternativas de ateno" de carter total, fechado,

baseadas em uma prtica predominantemente medicamentosa, disciplinar, ou, ainda, de cunho

religioso, tendo como objetivo quase exclusivo a ser alcanado a abstinncia. Freqentemente, tais

modelos de cuidado acabavam por reforar o isolamento social e o estigma associados ao uso de

lcool e outras drogas.

A necessidade de definio de estratgias especficas para a construo de uma rede pblica

de tratamento aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase tambm na reinsero social,

levou o Ministrio da Sade a instituir, no mbito do SUS, o Programa Nacional de Ateno

Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas, j no ano de 2002.

4.1. A construo da Poltica de lcool e Outras Drogas

a partir de 2003, no entanto, que se inicia uma discusso mais sistemtica do tema no

campo da sade pblica e entre outros setores. Naquele ano, o SUS tomou definitivamente para si a

responsabilidade pela ateno e preveno de danos associados ao consumo prejudicial de lcool e

outras drogas, tendo o Ministrio da Sade construdo e sustentado seu papel de condutor da

poltica de tratamento, articulando-se intersetorialmente com outros Ministrios.

Em 2003, temos dois resultados importantes deste esforo de interlocuo intraministerial e

interministerial. O Grupo de Trabalho em lcool e outras Drogas (GAOD) foi criado no sentido de

discutir a poltica de lcool e outras drogas do Ministrio da Sade. Composto por representantes

das diversas reas que trabalhavam com esta questo (Secretaria Executiva, Coordenao de Sade

Mental, Programa de DST/Aids, ANVISA), o GAOD elaborou a Poltica do Ministrio da Sade

para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (disponvel em

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/A%20politica.pdf). Tendo os Centros de Ateno

39

Psicossocial lcool e outras Drogas (CAPSad) como a principal estratgia de tratamento para o

consumo de lcool e outras drogas e utilizando as estratgias de reduo de danos como ferramentas

tambm nas aes de preveno e promoo da sade, este documento a diretriz oficial do

Ministrio da Sade sobre esta temtica.

Os CAPSad passam ento a ser implantados, sobretudo em grandes regies metropolitanas

e em regies ou municpios de fronteira, com indicadores epidemiolgicos relevantes. Outros

componentes importantes desta rede passam a ter sua implementao incentivada nos estados e

municpios atravs do Programa de Ateno Integral ao Usurio de lcool e/ou outras Drogas. So

implantadas assim vrias experincias exitosas de manejo dos problemas de lcool e outras drogas

na ateno bsica; incentivada a articulao com as redes de suporte social (tais como grupos de

ajuda mtua e entidades filantrpicas); do mesmo modo, passa a ser fomentada a implementao

nos Hospitais Gerais, e em sua estrutura de atendimento hospitalar de urgncia e emergncia, da

rede hospitalar de retaguarda aos usurios de lcool e outras drogas.

Tambm em 2003, decreto do Presidente Lula criou o Grupo Interministerial para a Poltica

sobre Bebidas Alcolicas (ver mais adiante, item 4.2).

Em 2004, a Coordenao de Sade Mental organizou o primeiro encontro dos CAPSad no

ms de abril, em Santo Andr/SP. A oportunidade de reunir os trabalhadores de CAPSad para

discutir problemas e solues encontradas nas diversas regies brasileiras, foi uma experincia

indita. At ento, os trabalhadores do SUS que atendiam esta demanda nunca haviam se reunido

em um evento nacional especfico para compartilhar suas prticas.

No ano seguinte foram criados mecanismos de financiamento para os leitos para lcool e

outras drogas nos hospitais gerais (PT GM 1612/05) e aprovada, pela primeira vez no pas, uma

norma sobre reduo de danos, retirando da relativa clandestinidade institucional esta valiosa

estratgia de abordagem dos problemas associados ao consumo de lcool e outras drogas (PT GM

1028/05). Tambm em 2005, implantou-se o Pacto Nacional para Reduo de Acidentes e

Violncia Associados ao Consumo Prejudicial de lcool, sob coordenao dos Ministrios da

Sade, Justia, SENAD e Frente Nacional de Prefeitos. Ainda em 2005, foram criados incentivos

financeiros para os CAPSad que desenvolvem aes de reduo de danos (PT GM 1.059/05) e os

CAPS I foram autorizados a cobrar do SUS pelos atendimentos s pessoas com transtornos

decorrentes do uso de lcool e outras drogas (PT SAS 384/05).

Atualmente, temos aproximadamente 160 CAPSad funcionando no pas inteiro, com 138

cadastrados. uma rede importante, mas temos a certeza de que ainda insuficiente para atender

demanda cada dia mais crescente. No entanto, temos mais que o dobro de CAPSad que existiam em

2003. extremamente significativo que o milsimo CAPS tenha sido um CAPSad. a forma mais

concreta de demonstrar que a questo do consumo de lcool e outras drogas no SUS tem a

40

relevncia e ateno necessrias para continuar avanando.

4.2. Poltica sobre o lcool

Um dos mais importantes resultados da articulao de diferentes rgos do Governo Federal

deu-se a partir de maio de 2003, quando o Presidente Lula, por meio de Decreto, instituiu o Grupo

de Trabalho Interministerial (GTI) para elaborar propostas para aes relacionadas s bebidas

alcolicas. Coordenado pelo Ministrio da Sade, este grupo teve a participao intensa de

representantes de 13 rgos do Governo Federal e da sociedade civil (Universidade, indstria do

lcool, mdia impressa e rdio e TV, gestores de sade, associaes de usurios). Foram realizadas

diversas reunies para formatar um relatrio final contendo 53 recomendaes para os variados

domnios que esta questo abrange (legislativo, sade, educao, direitos humanos, etc). Este

documento (disponvel em www.saude.gov.br) incluiu definitivamente na pauta da sade pblica a

questo do lcool, que a droga que mais impacto causa na sade da populao mundial, e constitui

a matriz conceitual do Ministrio da Sade para este tema.

A partir desta iniciativa do Governo Federal, a sociedade organizada tambm passou a

discutir e propor formas de organizao com o objetivo de restringir a propaganda de bebidas

alcolicas. Da mesma forma, a indstria do lcool, em conjunto com a mdia, props novas formas

de auto-regulamentao, buscando dar uma resposta, compatvel com seus interesses econmicos,

ao problema da propaganda de bebidas alcolicas, especialmente na TV. importante lembrar que

uma legislao de 1996, lei 9294, consagra o tratamento diferenciado s bebidas destiladas (com

publicidade restrita) e s fermentadas cervejas e vinhos (com publicidade quase sem restrio).

Dentre as recomendaes do GTI est a adoo de normas tcnicas que restrinjam a

propaganda de bebidas alcolicas. Aps ampla consulta pblica sobre o tema, a ANVISA est

prestes a aprovar uma resoluo que adota posturas relativas a este tema. Esta nova norma inclui,

entre outras caractersticas, mensagens de advertncia baseadas nos riscos e agravos sade

associados ao consumo de lcool.

Uma linha estratgica adotada foi divulgar experincias e intervenes nacionais e

internacionais baseadas nas estratgias de reduo de danos para auxiliar na formulao de polticas

pblicas identificadas com o pragmatismo e eficincia. Desta forma, em fevereiro de 2004, a

Coordenao de Sade Mental organizou a traduo e publicao em portugus do livro lcool e

Reduo de Danos: uma abordagem inovadora para pases em transio (disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Livro%20Alcool.pdf). Do mesmo modo, divulgou no

41

Brasil, amplamente, o Relatrio Neurocincias: Consumo e Dependncia de Substncias

Psicoativas, da Organizao Mundial da Sade (OMS).

4.3. Legislao

Em 2006 foi sancionada a nova lei sobre drogas no pas (Lei 11.343/2006), projeto que

constituiu o avano possvel na legislao brasileira, apesar de no abarcar toda a complexidade do

tema. Entre os avanos, est a supresso da pena de priso para os usurios de drogas - garantia dos

direitos destas pessoas e tambm condio importante para o desenvolvimento de aes de

preveno e tratamento na sade pblica.

No mbito internacional, obtivemos um avano significativo na questo da legislao para

lcool e outras drogas: a aprovao de uma resoluo proposta pelo Brasil sobre reduo de danos

(elaborada pela Coordenao de Sade Mental e pelo Programa de DST/Aids), pela Commission on

Narcotic Drugs, rgo da ONU responsvel por discutir diretrizes relacionadas ao uso de drogas no mundo. A resoluo foi aprovada por consenso pelos pases-membros e representa uma conquista

histrica do Ministrio da Sade e do governo brasileiro no esforo de levar o tema de reduo de

danos para os fruns internacionais (o texto da resoluo em ingls est no stio:

http://www.unodc.org/pdf/resolutions/cnd_2006_49-4.pdf).

4.4. Articulao com a sociedade

A Coordenao de Sade Mental promoveu, em conjunto com outros parceiros, o I Encontro

Nacional de Reduo de Danos em Servios de Sade, em Santo Andr/SP, no perodo de 26 a 28

de junho de 2006. O evento foi um sucesso, reunindo mais de 600 pessoas do Brasil inteiro. Foi um

espao de mobilizao e articulao com diferentes atores (redutores de danos, gestores de sade,

trabalhadores de CAPSad e de servios de tratamento para HIV/Aids, parlamentares e

representantes de universidades) para discutir as questes especficas das estratgias de reduo de

danos no pas.

Havia mais de 5 anos que os trabalhadores de sade envolvidos com este tema no tinham

um espao nacional para compartilhar suas experincias. Acreditamos que estas discusses

contriburam para o avano das polticas pblicas de reduo de danos, que propem alternativas

concretas aos desafios de atender os usurios de lcool e outras drogas de maneira respeitosa e

42

eficaz.

Em outro frum, o dilogo com a sociedade brasileira tambm fez parte do fortalecimento

da poltica de lcool e outras drogas do Ministrio da Sade. O Comit Assessor da Poltica de

lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade3 consolidou-se como espao legtimo de

interlocuo com representantes de universidades, usurios de lcool e outras drogas, gestores de

sade, entre outros segmentos que lidam com esta temtica, com o objetivo de contribuir com

crticas e sugestes no avano das polticas pblicas para o uso de lcool e outras drogas.

Este Comit elegeu algumas prioridades para 2007: lcool e trnsito, lcool e jovens e

medidas de controle dos anorexgenos. Alm disso, foi discutida a elab