saude do idoso web

ATENO SADE DO IDOSO: Aspectos Conceituais

Edgar Nunes de Moraes

ATENO SADE DO IDOSO: Aspectos ConceituaisEdgar Nunes de Moraes

Braslia-DF 2012

Ministrio da Sade

2012 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1. edio 2012 1000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil www.apsredes.org Elaborao: Edgar Nunes de Moraes Reviso Tcnica: Elisandra Sguario Kemper Flvio Goulart Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Moraes, Edgar Nunes Ateno sade do Idoso: Aspectos Conceituais. / Edgar Nunes de Moraes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. 98 p.: il. 1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Modelo de Ateno Sade 4. Envelhecimento. 5. Sade do Idoso I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: W 84 NOTA O projeto grfico e a editorao dessa publicao foram financiados pelo Termo de Cooperao n43 firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.

EDGAR NUNES DE MORAES Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da UFMG Mestre e Doutor em Medicina pela UFMG Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Coordenador do Instituto Jenny de Andrade Faria de Ateno Sade do Idoso Coordenador do Centro Mais Vida da Macrorregio Centro I Coordenador do Programa de Residncia Mdica em Geriatria do HC-UFMG INOvAO NA GEStO DO SUS: ExpERINcIAS LOcAIS Esse texto faz parte de uma nova linha de produo no mbito da gesto do conhecimento e produo de evidncia para a gesto, coordenado pela OPAS/OMS Brasil com a parceria do Ministrio da Sade, Conass e Conasems. A linha Inovao na Gesto do SUS tem como objetivo contribuir para a divulgao e valorizao das prticas inovadoras desenvolvidas pelos gestores do SUS, com foco em solues prticas e instrumentos inovadores, visando transformar o conhecimento tcito em explcito. A ideia produzir e disseminar conhecimentos e, no somente, introduzir tecnologias j validadas empiricamente. Introduzir novas prticas, instrumentos e novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa. Isso o significado da inovao na gesto em sade: promover mudanas que resultem em melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios. Para o gestor, a inovao uma funo essencial. Como no existem manuais que expliquem como inovar, torna-se necessrio conhecer e compartilhar experincias, para que o gestor possa desenvolver competncias e administrar o processo de mudana da melhor forma possvel, visando conter os custos, tempo, minimizar os riscos e maximizar o impacto para melhorar a ateno sade.

LIStA DE SIGLAS ACE: Acute Care for Elderly ACOVE: Assessing Care of Vulnerable Elder AINE: Anti-Inflamatrio No Esteroidal APS: Ateno Primria Sade AGA: Avaliao Geritrica Ampla AVD: Atividades de Vida Diria CEM: Centro de Especialidades Mdicas CP: Circunferncia da Panturrilha CERAD: Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease CIF: Classificao Internacional da Funcionalidade DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EGD: Escala de Depresso Geritrica GDS: Geriatric Depression Scale GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders GEMU: Geriatric Evaluation and Management Units HELP: Hospital Elder Life Program IQ: Indicadores de Qualidade IMC: ndice de Massa Corporal ITU: Infeco do Trato Urinrio IU: Incontinncia Urinria LC: Linha de Cuidado MACC: Modelo de Ateno s Condies Crnicas MEEM: Mini Exame do Estado Mental MAN: Miniavaliao Nutricional NSI: Nutrition Screening Initiative ONG: Organizao No Governamental PC: Plano de Cuidados RAS: Rede de Ateno Sade REM: Rapid Eyes Movement SUS: Sistema nico de Sade PACE: Program of All-Inclusive Care for the Elderly PASA: Ponto de Ateno Secundria de Uma Rede de Ateno Sade USPSTF: United State Preventive Services Task Force

SumrIOApRESENtAO................................................................................................... 7 cAptULO 1: SADE DO IDOSO .......................................................................... 9 cAptULO 02: AvALIAO MULtIDIMENSIONAL DO IDOSO........................... 23 1 Funcionalidade Global ...................................................................................... 24 2 SiStemaS FuncionaiS PrinciPaiS ......................................................................... 26 2.1 cognio ........................................................................................................... 26 2.2 Humor .............................................................................................................. 28 2.3 mobilidade ........................................................................................................ 30 2.4 comunicao .................................................................................................... 34 3 SiStemaS FiSiolGicoS PrinciPaiS....................................................................... 36 3.1 Sade bucal....................................................................................................... 36 3.2 Sono .............................................................................................................. 37 3.3 nutrio ............................................................................................................ 38 4 medicamentoS ...................................................................................................... 40 5 HiStria PreGreSSa .............................................................................................. 42 6 FatoreS contextuaiS ........................................................................................... 42 6.1 avaliao sociofamiliar ..................................................................................... 42 6.2 avaliao do cuidador....................................................................................... 43 6.3 avaliao ambiental ......................................................................................... 44 cAptULO 3: pLANO DE cUIDADOS.................................................................. 49 cAptULO 4: MODELOS DE AtENO SADE DO IDOSO ............................ 61

APrESENTAO

O envelhecimento rpido da populao brasileira traz profundas consequncias na estruturao das redes de ateno sade. A Organizao Pan-Americana da Sade um organismo internacional de sade pblica com um sculo de experincia dedicado a melhorar as condies de sade dos pases das Amricas, sempre com uma ateno especial aos grupos mais vulnerveis, como a populao idosa. A Organizao exerce papel fundamental na melhoria de polticas e servios pblicos de sade, por meio da transferncia de tecnologia e da difuso do conhecimento acumulado por meio de experincias produzidas nos Pases-Membros. Em janeiro de 2012, o Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, em parceria com a OPAS/OMS Brasil e o Ministrio da Sade, organizou uma Oficina de Trabalho sobre o tema Ateno Sade do Idoso, no Instituto Jenny de Andrade Faria, em Belo Horizonte, Minas Gerais. A oficina contou com a participao de representantes das Secretarias Municipais e Estaduais da Sade, Federao Nacional das Cooperativas Mdicas, Presidente da Associao de Hospitais de Minas Gerais, Federao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos de Minas Gerais (Federassantas), Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Sade (IBEDESS), Centro de Estudos e Pesquisa do Envelhecimento (RJ), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e operadoras da sade suplementar. No evento, foram apresentados vrios pontos de debate, como: Repensar o conceito de idoso e essa etapa do ciclo de vida. Conflito idoso doente: trabalhar na perspectiva do envelhecimento saudvel, de uma condio normal do ciclo de vida. Ateno Primria Sade (APS) como centro da ateno sade do idoso: como a APS se organiza para a ateno ao envelhecimento saudvel e como a APS garante o vnculo na assistncia. Organizao da rede de ateno ao idoso, com forte regulao pela APS, garantindo a continuidade do cuidado nos outros pontos de ateno. Idoso usurio scio-sanitrio e preciso investir na integrao com assistncia social, permitindo o suporte necessrio para promover a autonomia e independncia.

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ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

Trabalhar com inovao no modelo de ateno, adotando e investindo na implementao de ferramentas como autocuidado, plano de cuidados, interdisciplinaridade, mudana do modelo tradicional de referncia e contrarreferncia.

A proposta de encaminhamento foi trabalhar o tema envelhecimento por meio da metodologia que a OPAS vem trabalhando Laboratrios de Inovao investindo nas seguintes reas: Produo de evidncia da mudana do modelo de ateno ao idoso: prticas, instrumentos, ferramentas que envolvem a reorientao da APS, a gesto da clnica, as mudanas das prticas tradicionais de referncia e contrarreferncia, a abordagem interdisciplinar e intersetorial. Sistematizao e divulgao, utilizando-se as linhas de produo da OPAS Srie NavegadorSUS, Srie Inovao na Gesto e utilizando o ambiente web do Portal da Inovao na Gesto Redes e APS (www.apsredes.org) para divulgao de estudos, relatos, vdeos, documentrios ou outras mdias. Comunidade de prtica: constituir uma rede para intercmbio de informaes e conhecimentos relativo ao tema envelhecimento saudvel, envolvendo outros municpios, estados e pases.

Essa publicao apresenta, de forma suscinta, as bases conceituais da sade do idoso e como avali-la de forma sistematizada, utilizando-se a metodologia do Plano de Cuidados, como ferramenta facilitadora do cuidado integral e integrado s redes de ateno sade. Os principais modelos de ateno sade do idoso descritos na literatura, baseados no Modelo de Ateno Crnica (MAC) e na Avaliao Geritrica Ampla (AGA) foram amplamente revisados e serviro como parmetros de comparao para a discusso de experincias brasileiras concretas na ateno sade do idoso, tema das prximas edies. Edgar Nunes de Moraes Renato Tasca Eugnio Vilaa Mendes Elisandra Sguario Kemper

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CAPTulO 1: SADE DO IDOSO

O Brasil apresenta uma taxa de envelhecimento populacional exuberante. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, em 2010, a populao brasileira era de 190.755.799 habitantes, dos quais 20.590.599 eram considerados idosos (idade 60 anos), correspondendo a 10,8% da populao brasileira. Percebe-se claramente uma rpida mudana na representatividade dos grupos etrios: o grupo de crianas do sexo masculino de zero a quatro anos, por exemplo, representava 5,7% da populao total em 1991, enquanto o feminino representava 5,5%. Em 2000, esses percentuais caram para 4,9% e 4,7%, chegando a 3,7% e 3,6% em 2010. Simultaneamente, o alargamento do topo da pirmide etria pode ser observado pelo crescimento da participao relativa da populao com 65 anos ou mais, que era de 4,8% em 1991, passando a 5,9% em 2000 e chegando a 7,4% em 2010 (14.081.480 habitantes). Em 1991, o grupo de 0 a 15 anos representava 34,7% da populao. Em 2010 esse nmero caiu para 24,1% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA IBGE, 2012). Os principais determinantes dessa acelerada transio demogrfica no Brasil so a reduo expressiva na taxa de fecundidade, associada forte reduo da taxa de mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida. Estima-se que, em 2025, o Brasil ocupar o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcanando cerca de 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais. Em 2050, as crianas de 0 a 14 anos representaro 13,15%, ao passo que a populao idosa alcanar os 22,71% da populao total. Assim, o Brasil caminha rapidamente para um perfil demogrfico mais envelhecido, caracterizado por uma transio epidemiolgica, onde as doenas crnico-degenerativas ocupam lugar de destaque. O incremento das doenas crnicas implicar a necessidade de adequaes das polticas sociais, particularmente aquelas voltadas para atender s crescentes demandas nas reas da sade, previdncia e assistncia social (MENDES, 2011).

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Na rea da sade, essa rpida transio demogrfica e epidemiolgica traz grandes desafios, pois responsvel pelo surgimento de novas demandas de sade, especialmente a epidemia de doenas crnicas e de incapacidades funcionais, resultando em maior e mais prolongado uso de servios de sade. Logo, o conceito de sade deve estar claro. Define-se sade como uma medida da capacidade de realizao de aspiraes e da satisfao das necessidades e no simplesmente como a ausncia de doenas. A maioria dos idosos portadora de doenas ou disfunes orgnicas que, na maioria das vezes, no esto associadas limitao das atividades ou restrio da participao social. Assim, mesmo com doenas, o idoso pode continuar desempenhando os papis sociais. O foco da sade est estritamente relacionado funcionalidade global do indivduo, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa considerada saudvel quando capaz de realizar suas atividades sozinha, de forma independente e autnoma, mesmo que tenha doenas (MORAES, 2009). Bem-estar e funcionalidade so equivalentes. Representam a presena de autonomia (capacidade individual de deciso e comando sobre as aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras) e independncia (capacidade de realizar algo com os prprios meios), permitindo que o indivduo cuide de si e de sua vida. A prpria portaria que institui a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa considera que o conceito de sade para o indivduo idoso se traduz mais pela sua condio de autonomia e independncia que pela presena ou ausncia de doena orgnica (BRASIL, 2006). Por sua vez, a independncia e autonomia esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso dos seguintes sistemas funcionais principais (Figura 01): Cognio: a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano. Humor: a motivao necessria para atividades e/ou participao social. Inclui, tambm, outras funes mentais como o nvel de conscincia, a senso-percepo e o pensamento.

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Mobilidade: a capacidade individual de deslocamento e de manipulao do meio onde o indivduo est inserido. Depende da capacidade de alcance/ preenso/pina (membros superiores), postura/marcha/transferncia (membros inferiores), capacidade aerbica e continncia esfincteriana. Comunicao: a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias, sentimentos; e est intimamente relacionada habilidade de se comunicar. Depende da viso, audio, fala, voz e motricidade orofacial.Sade e funcionalidade

Figura 1

SADE

FUNCIONALIDADE GLOBAL a capacidade de funcionar sozinho ou de gerir a prpria vida e cuidar de si mesmo

AUTONOMIADECISO: a capacidade individual de deciso e comando sobre as aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras.

INDEPENDNCIAEXECUO: Refere-se capacidade de realizar algo com os prprios meios

COGNIO a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano

HUMOR a motivao necessria para as atividades e/ou participao social

MOBILIDADE a capacidade de deslocamento do indivduo e de manipulao do meio

COMUNICAO a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio

Marcha, postura e transferncia Alcance, preenso e pina Capacidade aerbica Continncia esncteriana

Viso

Audio

Fala, voz e motricidade orofacial

As tarefas do cotidiano necessrias para que o indivduo cuide de si e de sua prpria vida so denominadas atividades de vida diria (AVD). Podem ser classificadas, conforme o grau de complexidade, em bsicas, instrumentais e avanadas (Figura 2). Quanto maior for a complexidade da AVD, maior ser a necessidade

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do funcionamento adequado dos sistemas funcionais principais (cognio, humor, mobilidade e comunicao), de forma integrada e harmoniosa. As atividades de vida diria bsicas so fundamentais para a autopreservao e sobrevivncia do indivduo e referem-se s tarefas do cotidiano necessrias para o cuidado com corpo, como tomar banho, vestir-se, higiene pessoal (uso do banheiro), transferncia, continncia esfincteriana e alimentar-se sozinho. As atividades banhar-se, vestir-se e uso do banheiro so funes influenciadas pela cultura e aprendizado, portanto, mais complexas. Atividades como transferncia, continncia e alimentar-se so funes vegetativas simples, portanto, mais difceis de serem perdidas. Esse carter hierrquico das tarefas extremamente til, capaz de traduzir a gravidade do processo de fragilizao do indivduo. Assim, o declnio funcional inicia-se por tarefas mais complexas, como o banhar-se, e progride hierarquicamente at chegar ao nvel de dependncia completa, quando o paciente necessita de ajuda at para alimentar-se. O comprometimento do controle esfincteriano, isoladamente, pode no refletir maior grau de dependncia, por ser uma funo e no uma tarefa. A gravidade do declnio funcional nas AVD bsicas pode ser classificada em: Independncia: realiza todas as atividades bsicas de vida diria de forma independente. Semidependncia: representa o comprometimento de, pelo menos, uma das funes influenciadas pela cultura e aprendizado (banhar-se e/ou vestir-se e/ou uso do banheiro). Dependncia incompleta: apresenta comprometimento de uma das funes vegetativas simples (transferncia e/ou continncia), alm de, obviamente, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A presena isolada de incontinncia urinria no deve ser considerada, pois uma funo e no uma atividade. Dependncia completa: apresenta comprometimento de todas as AVD, inclusive para se alimentar. Representa o grau mximo de dependncia funcional.

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Figura 2

Atividades de vida diria

SADE

FUNCIONALIDADE GLOBAL

ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

Atividades Relacionados ao Autocuidado Referem-se s tarefas necessrias para o cuidado com corpo ou autopreservao.

Atividades Relacionados ao Domiclio Referem-se s tarefas necessrias para o cuidado com o domiclio ou atividades domsticas.

Atividades Relacionados Integrao Social Referem-se s atividades produtivas, recreativas e sociais.

Atividades de Vida Diria BSICAS

Atividades de Vida Diria INSTRUMENTAIS

Atividades de Vida Diria AVANADAS

As atividades de vida diria instrumentais so mais complexas que as bsicas e so indicadoras da capacidade do idoso de viver sozinho na comunidade. Incluem as atividades relacionados ao cuidado intradomiciliar ou domstico, como preparo de alimentos, fazer compras, controle do dinheiro, uso do telefone, trabalhos domsticos, lavar e passar roupa, uso correto dos medicamentos e sair de casa sozinho (LAWTON; BRODY, 1969). Essas tarefas so significativamente influenciadas pelo gnero e pela cultura, limitando a sua universalizao para todos os indivduos. Em homens, por exemplo, pode-se no valorizar tarefas como preparo de alimentos, lavar e passar roupa e trabalhos domsticos. As atividades de vida diria avanadas referem-se s atividades relacionadas integrao social, englobando as atividades produtivas, recreativas e sociais, como trabalho formal ou no, gesto financeira, direo veicular, participao em atividades religiosas, servio voluntrio, organizao de eventos, uso de tecnologias (uso da internet, hobbies, etc.), dentre outros. So atividades extremamente individualizadas e de difcil generalizao. Da a importncia do conhecimento

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da funcionalidade prvia, nica forma de comparar o indivduo com ele mesmo e reconhecer a presena de declnio funcional. A funcionalidade global o ponto de partida para a avaliao da sade do idoso e deve ser realizada de forma minuciosa, utilizando-se todos os informantes, familiares ou no, desde que convivam com o paciente e sejam capazes de detalhar o seu desempenho em todas as atividades de vida diria. A presena de declnio funcional no pode ser atribuda ao envelhecimento normal e sim s incapacidades mais frequentes no idoso. O comprometimento dos principais sistemas funcionais gera as incapacidades e, por conseguinte, as grandes sndromes geritricas: a Incapacidade cognitiva, a Instabilidade postural, a Imobilidade, a Incontinncia e a Incapacidade comunicativa. Alm disso, o desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar intervenes capazes de piorar a sade do idoso, conhecidas como Iatrogenia. A iatrogenia traduz os malefcios causados pelos profissionais da rea de sade e pelo sistema de sade despreparado para dar uma resposta adequada aos problemas de sade do idoso. A famlia, por sua vez, outro elemento fundamental para o bem estar biopsicosocial e a sua ausncia capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independncia do idoso (Insuficincia familiar). As grandes sndromes geritricas foram descritas por John Bernard Isaacs, em 1965. No incio, foram includas somente a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade e a incontinncia. Mais tarde, Isaacs acrescenta a iatrogenia. Entretanto, percebe-se ao analisar a Figura 1 que a capacidade comunicativa um dos determinantes da funcionalidade global. A famlia uma instituio de apoio capaz de modular o funcionamento do indivduo reduzindo ou exacerbando suas incapacidades. Sugere-se, portanto, a incorporao da incapacidade comunicativa e da insuficincia familiar nas grandes sndromes geritricas (Figura 3).

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Figura 3

Grandes sndromes geritricasFUNCIONALIDADE

Atividades de Vida Diria (AVDs bsicas, instrumentais e avanadas)

AUTONOMIACOGNIO HUMOR MOBILIDADE

INDEPENDNCIACOMUNICAO

Viso Alcance Preenso Pina Postura Marcha Transferncia Capacidade aerbica Continncia esncteriana

Audio

Motricidade orofacial

INCAPACIDADE COGNITIVA

INSTABILIDADE POSTURAL

IMOBILIDADE

INCONTINNCIA ESFINCTERIANA

INCAPACIDADE COMUNICATIVA

IATROGENIA INSUFICINCIA FAMILIAR

A presena de incapacidades o principal preditor de mortalidade, hospitalizao e institucionalizao em idosos. Baseado nessa premissa, Saliba et al, em 2001, desenvolveram um instrumento simples e eficaz capaz de identificar o idoso vulnervel, definido como aquele indivduo com 65 anos ou mais que tem risco de declnio funcional ou morte em dois anos. O questionrio valoriza a idade, a autopercepo da sade, a presena de limitao fsica e de incapacidades. O instrumento pode ser respondido pelo paciente ou pelos familiares/cuidadores, inclusive por telefone. Cada item recebe uma determinada pontuao e o somatrio final pode variar de 0 a 10 pontos, como pode ser observado no Quadro 1. Pontuao igual ou superior a trs pontos significa um risco de 4,2 vezes maior de declnio funcional ou morte em dois anos, quando comparado com idosos com pontuao 2 pontos, independentemente do sexo e do nmero ou tipo de comorbidades presentes. Os cinco itens referentes s incapacidades so independentes do sexo e idade do paciente e so altamente preditores (>90%) de incapacidades nas outras atividades de vida diria bsicas e instrumentais (MIN et al., 2009). A idade e a autopercepo da sade so excelentes preditores de morbimortalidade, pois so considerados indicadores indiretos da presena de doenas crnico-degenerativas. Segundo Lima-Costa e Camarano (2009), a auto-

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Quadro 1 Instrumento de Identificao do Idoso Vulnervel (VES-13)VarivelIDADE

Classificao75 a 84 anos 85 anos Excelente Muito boa Boa Razovel Pssima a a a b c b c b c b c b c b c d e d e d e d e d e d e Mximo 2 pontos 1 3 0 0 0 1 1

AUTOPERCEPO DA SADE Em geral, comparado com pessoas de sua idade, voc diria que a sua sade :

Inclinar-se, agachar-se ou ajoelhar-se Levantar ou carregar objetos com peso igual ou superior a 4,5kg Alcanar ou estender os braos acima dos ombros

Escrever ou manipular e segurar pequenos objetos a LIMITAO FSICA a Qual o grau de dificuldade, Caminhar 400 metros em mdia, que voc apreRealizar trabalhos domsticos pesados como esfregar o cho ou limpar a senta para realizar a seguinte as janelas atividade fsica: No apresenta nenhuma dificuldade (pontuao: 0) Apresenta um pouco de dificuldade (pontuao: 0) Apresenta dificuldade (pontuao: 0) Apresenta muita dificuldade (pontuao: 1 ponto) Incapaz (pontuao: 1 ponto) 1. Comprar itens pessoais, como produtos de perfumaria ou medicamentos? Sim No faz mais No 2. Controlar as finanas, como as despesas da casa ou pagar as contas? Sim INCAPACIDADES No faz mais No Necessita de ajuda para controlar as finanas? Por causa de sua sade? Necessita de ajuda para comprar? Por causa de sua sade?

Sim Sim

Sim Sim

(04 pontos para uma ou mais 3. Caminhar pelo quarto, mesmo com uso de bengala ou andador? respostas positivas) Sim Necessita de ajuda para caminhar? No faz mais Por causa de sua sade?

Sim Sim

Mximo 4 pontos

Como consequncia de No problemas de sade ou de 4. Realizar trabalhos domsticos leves, como lavar pratos, organizar a casa ou limpeza leve? sua condio fsica, voc tem Necessita de ajuda para trabalhos domsticos alguma dificuldade para: Sim Sim leves? No faz mais No 5. Tomar banho? Sim No faz mais No Necessita de ajuda para tomar banho? Por causa de sua sade? Sim Sim Por causa de sua sade? Sim

avaliao da sade ou sade autoreferida fidedigna e apresenta confiabilidade e validade equivalentes a outras medidas mais complexas da condio de sade e prediz de forma robusta e consistente a mortalidade e o declnio funcional, mesmo na realidade brasileira.

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As doenas ou condies de sade podem comprometer os sistemas funcionais por diversos mecanismos e causar incapacidades e o bito. Portanto, devem ser prontamente reconhecidas no idoso e manejadas de forma adequada, evitando-se, assim, a iatrogenia. Polipatologia, poli-incapacidades e polifarmcia so comuns no idoso e constituem um dos principais fatores de risco para iatrogenia. O cuidado com a sade do idoso frgil difere bastante do adulto, onde predomina a presena de uma nica doena ou fator de risco. O idoso no um adulto de cabelos brancos! Em 2001 foi organizado um comit de especialistas com o objetivo de elaborar um painel abrangente de Indicadores de Qualidade (IQ) para a sade do idoso, denominado ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) (WENGER; SHEKELLE, 2001). Foi elaborado um conjunto de indicadores da qualidade do cuidado, denominados indicadores de processo, relacionados ao processo de cuidado com idosos vulnerveis, definidos com a utilizao do Instrumento de Identificao do Idoso Vulnervel (VES-13: Vulnerable Elders Survey). Inicialmente, foram identificadas 22 condies ou reas de atuao consideradas essenciais no cuidado com idosos: demncia, depresso, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca (ICC), acidente vascular enceflico/fibrilao atrial, subnutrio, osteoartrite, osteoporose, pneumonia/influenza, lcera por presso, quedas e instabilidade postural, incontinncia urinria, dficit visual, dficit auditivo, dor crnica, continuidade do cuidado, estratgias de preveno, manejo de medicamentos, cuidado hospitalar e cuidado paliativo. Para cada uma das 22 condies, foram elaborados indicadores de qualidade (IQ), totalizando 236 IQ, construdos mediante a seguinte trilogia: condio (Se), processo/interveno (Ento) justificativa (Porque). Dessa forma, o Se identifica a condio ou rea de incluso; o Ento indica o processo ou interveno que dever ser realizado ou no; o Porque refere-se ao impacto esperado caso o indicador de qualidade seja implementado. Por exemplo, SE o idoso vulnervel for portador de ICC com frao de ejeo menor que 40%, ENTO dever ser prescrito uma droga inibidora da enzima conversora, PORQUE est demonstrado que a medicao melhora a sobrevida (SHEKELLE, 2001). Em 2005, Higashi e colaboradores confirmaram que os indicadores de processo utilizados foram associados melhora nos indicadores de resultados (mortalidade), em estudo com

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372 idosos vulnerveis por um perodo de trs anos. Ao verificar a relao entre os IQ e a mortalidade (indicador de resultado) detectou-se uma relao robusta, indicando que a aplicao dos indicadores de qualidade nos idosos vulnerveis com as condies de sade preestabelecidas est associada reduo da mortalidade em trs anos (HIGASHI et al., 2005). Dessa forma, concluiu-se que os indicadores de processo so alternativas eficazes aos indicadores de resultados e que devem ser utilizados rotineiramente na avaliao da qualidade da ateno sade do idoso. Infelizmente, a utilizao rotineira dos indicadores de qualidade para a sade dos idosos ainda relativamente baixa (ASKARI, 2011). Em 2007, o ACOVE-3 acrescentou mais 5 novas condies clnicas (DPOC, cncer colorretal, cncer de mama, distrbios do sono e hiperplasia prosttica benigna), totalizando 392 IQ para 26 condies (WENGER; YOUNG, 2007) (Figura 4).Figura 4 Condies clnicas prioritrias, segundo ACOVE-3

Atividades de Vida Diria (Bsicas, instrumentais e avanadas)

FUNCIONALIDADE

AUTONOMIACOGNIO HUMOR MOBILIDADE

INDEPENDNCIACOMUNICAO

Alcance Preenso Pina

Postura Marcha Transferncia

Capacidade aerbica

Continncia esncteriana

Viso

Audio

Motricidade orofacial



IMOBILIDADE


INCAPACIDADE COMUNICATIVA

Demncia

Depresso

Desordens do sono

Osteoporose

Osteoartrite

Hiperplasia prosttica benigna

Perda Auditiva

Perda Visual

Demncia Avanada

AVC e Fibrilao Atrial

ICC

Hipertenso Arterial

Doena Arterial Coronariana

lcera de Presso

Dor crnica

Subnutrio

Diabetes mellitus

DPOC

Pneumonia

Cncer colo-retal

Cncer de mama

IATROGENIACuidado Preventivo Coordenao do Cuidado (Continuidade) Cuidado Paliativo Cuidado Hospitalar

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O declnio funcional a principal manifestao de vulnerabilidade e o foco da interveno geritrica e gerontolgica, independentemente da idade do paciente. O termo fragilidade utilizado para descrever o idoso com maior risco de incapacidades, institucionalizao, hospitalizao e morte. Todavia, o conceito de fragilidade ainda bastante controverso (LACAS; ROCKWOOD, 2012). Fried (2001) definiu algumas exigncias para o diagnstico de sndrome de fragilidade, baseadas na presena de trs ou mais dos seguintes critrios: perda de peso, fatigabilidade (exausto), fraqueza (reduo da fora muscular), baixo nvel de atividade fsica e lentificao da marcha. Esse fentipo da fragilidade ou frailty est presente em cerca de 10% dos idosos e maior com o aumento da idade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, presena de comorbidades, particularmente, o diabetes mellitus e doenas cardiovasculares, respiratrias e osteoarticulares. Nessa classificao h uma excessiva valorizao da mobilidade subestimando-se a importncia de outras determinantes da funcionalidade global (cognio, humor e comunicao), alm de outros indicadores de mau prognstico, como a presena de polipatologia, polifarmcia, internao hospitalar recente, idade avanada e risco psicosociofamiliar elevado (insuficincia familiar). O reconhecimento dos idosos frgeis fundamental para o planejamento das aes em sade (Figura 5). Outros critrios de fragilidade valorizam a idade ou a utilizao excessiva dos servios de sade. No Reino Unido, todo idoso acima de 75 anos avaliado anualmente pela ateno primria (General Practitioner-GP), de forma multidimensional (FLETCHER et al., 2004). Alguns programas so direcionados aos indivduos que mais utilizam o sistema de sade ou aqueles que demandam maior custo financeiro. Na perspectiva da funcionalidade e da maior vulnerabilidade, podemos definir a presena de declnio funcional como o principal determinante da presena de fragilidade, entendida como uma condio clnica preditora do risco de incapacidades, institucionalizao, hospitalizao e morte. O declnio funcional, por sua vez, pode ser estabelecido ou iminente. Idosos com comprometimento dos sistemas funcionais principais e suas incapacidades (incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinncia esfincteriana e incapacidade comunicativa) so portadores de declnio funcional estabelecido. Por outro lado, idosos com idade igual ou superior a 80 anos, polipatologia ( 5 diagnsticos), polifarmcia ( 5 drogas/dia), histria de internaes

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recentes, emagrecimento significativo no intencional ( 4,5kg ou 5% do peso corporal total no ltimo ano) ou risco psicossociofamiliar elevado (insuficincia familiar) apresentam alto risco para o desenvolvimento de incapacidades, sendo considerados portadores de declnio funcional iminente. Os idosos frgeis, por sua vez, podem ser portadores de condies mltiplas, com alto grau de complexidade clnica, poli-incapacidades ou dvida diagnstica ou teraputica. Nesse caso, so classificados como idosos frgeis de alta complexidade. Nos extremos dessa classificao clnico-funcional temos os idosos robustos, que so independentes para todas as atividades de vida diria e portadores de condies clnicas mais simples, e os idosos em fase final de vida, que apresentam alto grau de dependncia fsica e baixa expectativa de sobrevida.Figura 5 Classificao Clnico-Funcional dos Idosos

CLASSIFICAO CLNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS(Sade Pblica)

IDOSO ROBUSTO

IDOSO FRGIL

IDOSO FRGIL DE ALTA COMPLEXIDADE

IDOSO EM FASE FINAL DE VIDA

DECLNIO FUNCIONAL IMINENTEIDADE 80 ANOS

DECLNIO FUNCIONAL ESTABELECIDOINCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL IMOBILIDADE INCONTINNCIA ESFINCTERIANA INCAPACIDADE COMUNICATIVA

IDOSO PORTADOR DE DECLNIO FUNCIONAL IMINENTE OU ESTABELECIDO, ASSOCIADO COM:

ouALTO GRAU DE COMPLEXIDADE CLNICA PO R TADO R DE POLI-INCAPACIDADES

ouDVIDA DIAGNSTICA OU TERAPUTICA

POLIPATOLOGIA ( 5 diagnsticos) POLIFARMCIA ( 5 drogas/dia) SUBNUTRIO OU EMAGRECIMENTO SIGNIFICATIVO RECENTE INTERNAES RECENTES RISCO PSICO-SOCIOFAMILIAR ELEVADO (Insucincia Familiar)

REfERNcIAS1. ASKARI, M., et al. Assessing quality of care of elderly patients using the ACOVE Quality Indicator Set: a systematic review. PLoS One, San Francisco, v. 6, p. e28631, 2012.

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CAPTulO 02: AVAlIAO mulTIDImENSIONAl DO IDOSO

A avaliao multidimensional do idoso o processo diagnstico utilizado para avaliar a sade do idoso. Segundo a Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF), os componentes da sade so a funcionalidade e a incapacidade. Funcionalidade um termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao social; de maneira similar, incapacidade um termo que abrange as deficincias, limitao das atividades ou restrio da participao social. As funes do corpo so as funes dos sistemas fisiolgicos e representam a perspectiva corporal da funcionalidade. A perda dessa funo provoca um nvel de incapacidade denominado deficincia (perspectiva corporal da incapacidade). Atividade a execuo de uma tarefa ou ao por um indivduo. Representa a perspectiva individual da funcionalidade. A limitao das atividades a dificuldade que um indivduo pode ter na execuo de uma atividade. Participao o envolvimento de um indivduo em uma situao de vida real. Representa a perspectiva social da funcionalidade. Restries da participao social so problemas que um indivduo pode enfrentar quando est envolvido em situaes reais da vida (perspectiva social da incapacidade) (FARIAS; BUCHALLA, 2005). Dessa forma, a reviso dos sistemas fisiolgicos corresponde avaliao da funcionalidade das estruturas e funes do corpo (deficincias), enquanto que a reviso das funes corresponde avaliao das atividades (limitao) e da participao social (restrio). Bem-estar um termo geral que engloba o universo total dos domnios da vida humana, incluindo os aspectos biolgicos, psquicos e sociais. A doena pode comprometer diretamente o bem-estar biopsicossocial, dependendo da capacidade de adaptao do indivduo. Essa capacidade de adaptao est diretamente relacionada ao contexto onde o indivduo est inserido. Esses fatores contextuais representam o histrico completo da vida e do estilo de vida de cada indivduo. Eles incluem os fatores ambientais e os fatores pessoais. Os fatores ambientais constituem o ambiente fsico, social e de atitudes nas quais as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Os fatores pessoais so o histrico particular da vida e do estilo de vida de um indivduo, como, por exemplo, o sexo, idade, estilo de vida, hbitos, estilos de enfrentamento, nvel de instruo, padro geral de

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comportamento e de carter. So responsveis pela manuteno do equilbrio psquico do indivduo, protegendo-o de conflitos internos. O envelhecimento normal est associado a diversas alteraes estruturais e funcionais nos sistemas fisiolgicos principais (sistema nervoso, cardiovascular, respiratrio, digestivo, gnito-urinrio, locomotor, etc.). Alguns exemplos de alteraes normais do envelhecimento so a sarcopenia (reduo da massa muscular), a osteopenia (reduo da massa ssea), a reduo do contedo de gua corporal, reduo da capacidade aerbica, dentre outros. Esse declnio normalmente no traz nenhuma restrio da participao social do indivduo, apesar de caracterizarem uma deficincia. Admite-se que, no envelhecimento normal, o indivduo apresente, no mximo, uma lentificao global no desempenho das tarefas do cotidiano (limitao das atividades). Esse declnio funcional fisiolgico afeta somente aquelas funes que no so essenciais para a manuteno da homeostasia do organismo na velhice, sendo, por sua vez, essenciais para o indivduo adulto, que necessita de todas as funes no seu mais alto nvel de funcionamento para a reproduo e manuteno da espcie humana. Em outras palavras, o organismo tem um compromisso filogentico com a perpetuao da espcie. Dessa forma, podemos afirmar que toda a funo perdida com o envelhecimento normal suprflua, no sendo indispensvel para a manuteno de uma vida funcionalmente ativa e feliz. A avaliao multidimensional do idoso busca descortinar problemas que at ento eram atribudos ao processo de envelhecimento per si (da idade) e, portanto, no abordados de forma adequada. um processo global e amplo que envolve o idoso e a famlia, e que tem como principal objetivo a definio do diagnstico multidimensional e do plano de cuidados.

1 fUNcIONALIDADE GLObALToda a abordagem geritrica tem como ponto de partida a avaliao da funcionalidade global, atravs das atividades de vida diria bsicas, instrumentais e avanadas. O principal sintoma a ser investigado a presena de declnio fun-

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cional. Diversas escalas funcionais esto disponveis, mas as mais utilizadas so as escalas descritas por Katz et al. (1963) e Lawton e Brody (1969). Em seguida, recomenda-se a avaliao dos sistemas funcionais principais, representados pela cognio, humor, mobilidade e comunicao (Figura 1). O comprometimento das atividades de vida diria pode ser o reflexo de uma doena grave ou conjunto de doenas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes funes, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a presena de declnio funcional nunca deve ser atribuda velhice e sim, representar sinal precoce de doena ou conjunto de doenas no tratadas, caracterizadas pela ausncia de sinais ou sintomas tpicos. A presena de dependncia funcional, definida como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, deve desencadear uma ampla investigao clnica, buscando doenas que, em sua maioria, so total ou parcialmente reversveis.Figura 1 Diagnstico multidimensional do idoso

PLANO DE CUIDADOSPLANEJAMENTODIAGNSTICO MULTIDIMENSIONAL

IMPLEMENTAO

Diagnstico das Demandas Biopsicossociais

Preditores de Risco

Funcionalidade Global

Sistemas Funcionais Principais

Sistemas Fisiolgicos Principais

Medicamentos

Histria Pregressa

Fatores Contextuais

AVD Avanada

AVD Instrumental

AVD Bsica

Nutrio Sade Bucal Sono Pele / Anexos

Avaliao ScioFamiliar Avaliao do Cuidador Avaliao Ambiental

COGNIO

HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAO

Sistema Cardiovascular Sistema Respiratrio

Alcance/ Preenso/Pina

Postura /Marcha Transferncia

Capacidade aerbica

Continncia esncteriana

Sistema Digestivo Sistema Gnito-Urinrio Sistema Msculo-Esqueltico

Viso

Audio

Fala/Voz Motricidade orofacial

Sistema Nervoso Sistema Endcrino-Metablico

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2 SIStEMAS fUNcIONAIS pRINcIpAISA avaliao dos sistemas funcionais principais deve incluir testes ou escalas apropriadas para a anlise da cognio, humor, mobilidade e comunicao. Foram desenvolvidas vrias escalas especficas para avaliao do idoso e a escolha do instrumento baseia-se na simplicidade, rapidez, portabilidade e fidedignidade dos resultados. Todas apresentam vantagens e desvantagens e no devem ser utilizadas como critrios diagnsticos, tampouco para definio etiolgica, mas sim como indicadores da presena de incapacidades. No Quadro 1, sugere-se alguns instrumentos mais utilizados na prtica clnica (MORAES, 2010).

2.1 COgNIOA cognio um conjunto de capacidades mentais que permitem ao indivduo compreender e resolver os problemas do cotidiano. Formada pela memria (capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva (capacidade de planejamento, antecipao, sequenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor), gnosia/percepo (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuoespacial (capacidade de localizao no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). responsvel pela nossa capacidade de decidir. Juntamente com o humor (motivao), fundamental para a manuteno da autonomia. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto, o desmoronamento ou o apagamento da identidade que nos define como ser pensante. A avaliao das atividades de vida diria a primeira fase da avaliao cognitiva. As funes cognitivas necessrias para o desempenho apropriado das tarefas do cotidiano so as mesmas que so avaliadas nos testes neuropsicolgicos, que variam desde baterias mais rpidas at a avaliao neuropsicolgica formal. Existem diversos testes para a avaliao cognitiva, mas recomenda-se que a triagem cognitiva deva ser feita utilizando-se testes mais simples, rpidos e de fcil aplicao, que possam ser utilizados, rotineiramente, no consultrio.

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Quadro 1 Avaliao da funcionalidade global e sistemas funcionais principais Dimenses a serem avaliadasAVD Avanada FUNCIONALIDADE GLOBAL AVD Instrumental AVD Bsica

Instrumentos de avaliaoAvaliao Individualizada: lazer, trabalho e interao social Escala de Lawton-Brody ndice de Katz Mini Exame do Estado Mental Lista de 10 palavras do CERAD Fluncia Verbal Reconhecimento de 10 Figuras Teste do Relgio Escala Geritrica de Depresso

COGNIO

HUMOR Alcance, preenso e pina SISTEMAS FUNCIONAIS PRINCIPAIS Postura, marcha e transferncia

Avaliao do membro superior: ombro, brao, antebrao e mo Timed up and go test / Get up and go test Teste de Romberg e Nudge test Equilbrio unipodlico Teste de Caminhada de 6 minutos Dispnia de esforo Presena de incontinncia urinria ou fecal. Dirio miccional Teste de Snellen simplificado Teste do sussurro Avaliao da voz, fala e deglutio

MOBILIDADE

Capacidade aerbica Continncia esfincteriana Viso COMUNICAO Audio Fala, voz e motricidade orofacial

Os testes mais utilizados so o Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN et al., 1975; BRUCKI, 2003), a lista de palavras do CERAD (BERTOLUCCI, 1998; 2001; NITRINI et al., 2004), o teste de reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994), o teste de fluncia verbal (BRUCKI, 1997) e o teste do relgio (MORAES; LANNA, 2010). Tais testes so teis para o diagnstico de declnio cognitivo, no sendo especficos para o diagnstico de demncia. Podem estar alterados nas outras causas de incapacidade cognitiva, como na depresso, delirium e doena mental

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primria. O diagnstico especfico de demncia no depende exclusivamente do resultado de testes cognitivos, mas sim da presena de critrios diagnsticos estabelecidos, como aqueles propostos por McKhan et al. (2011). O diagnstico de incapacidade cognitiva deve ser feito na presena de declnio funcional associado a declnio cognitivo (Figura 2).Figura 2 Diagnstico de incapacidade cognitiva

PERDA DE AVDAutopercepo AVD Avanada AVD Instrumental AVD Bsica Paciente > Famlia Paciente = Famlia Paciente < Famlia

ESQUECIMENTOEvoluo

Tipo

Tipo MEMRIA DE TRABALHO

Tipo MEMRIA EPISDICA

DECLNIO FUNCIONAL

DECLNIO COGNITIVO

Escala de Pfeffer

Escala de Lawton-Brody

Escala de Katz

MEEM

Teste de Figuras

Teste de Palavras

Fluncia Verbal

Teste do Relgio


2.2 HumOrO humor uma funo indispensvel para a preservao da autonomia do indivduo, sendo essencial para a realizao das atividades de vida diria. A presena de sintomas depressivos frequente entre os idosos, variando de 8 a 16%, e, muitas vezes, negligenciada. O espectro dos problemas associados ao

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rebaixamento do humor ou baixa motivao varia desde a tristeza isolada at a depresso maior. Existe a depresso-sintoma e a depresso-doena. Os transtornos depressivos podem ser acompanhados de tristeza ou no. A depresso refere-se a uma sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda do interesse ou prazer, alteraes do funcionamento biolgico, com repercusses importantes na vida do indivduo e com uma durao de meses a anos. No uma consequncia natural do envelhecimento. Est entre as trs principais causas de incapacidade no mundo moderno e constitui-se em verdadeira epidemia silenciosa, cuja importncia na morbimortalidade geral se aproxima observada nas doenas cronicodegenerativas. Em 2030, estima-se que o transtorno depressivo unipolar venha a assumir a segunda posio como causa de incapacidade em todo o mundo e a primeira causa nas naes de renda per capita elevada (GONZALEZ, 2010). fundamental que os profissionais de sade tenham familiaridade com o reconhecimento dos transtornos depressivos no idoso, utilizando-se instrumentos estruturados ou escalas de depresso. A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreamento de depresso em todos os adultos, utilizando-se escalas especficas ou duas perguntas simples, como: Nas ltimas duas semanas, voc sentiu-se triste, deprimido ou sem esperana? Nas ltimas duas semanas, voc percebeu diminuio do interesse ou prazer pelas coisas? (MORAES, 2011). A escala de depresso mais utilizada em idosos a Escala de Depresso Geritrica (Geriatric Depression Scale GDS), desenvolvida por Brink e Yesavage, em 1982 (verso 30 itens) (BRINK; YESAVAGE, 1982). Diversos estudos demonstraram que a GDS oferece medidas vlidas e confiveis para a avaliao dos transtornos depressivos e pode ser utilizada nas verses simplificadas (GDS 1, 4, 5, 10, 15 e 20 questes), reduzindo o tempo gasto na sua aplicao (ALMEIDA, 1999). Outras escalas de humor amplamente utilizadas so a Patient Health Questionnare-9 (PHQ-9) e Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CDS-20), dentre outras. Independentemente da escala utilizada, o diagnstico de depresso maior deve ser confirmado pela avaliao dos critrios padronizados do DSM-IV.

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2.3 mObIlIDADEA mobilidade fundamental para a execuo das decises tomadas (independncia funcional), responsvel pelo deslocamento do indivduo e manipulao do meio. A capacidade de deslocamento avaliada atravs da postura, marcha e transferncia. A capacidade de manipulao do meio depende dos membros superiores, responsveis pelo alcance, preenso e pina. A capacidade aerbica fornece a energia necessria para o gasto energtico inerente a toda atividade muscular. A continncia esfincteriana decisiva para a independncia do indivduo. A perda do controle esfincteriano causa importante de restrio da participao social, limitando a mobilidade e levando ao isolamento social do indivduo (Figura 3).Figura 3 Avaliao da mobilidadeMOBILIDADE

Alcance, Preenso e Pina

Postura, Marcha Transferncia

Capacidade Aerbica

Continncia Esncteriana

Teste do alcance, preenso e pina

Levantar e andar 3 metros (Timed up and go test) Romberg Nudge test Equilbrio unipodlico

Caminhada por 6 minutos

Dirio miccional


IMOBILIDADE


2.3.1 Instabilidade PosturalA instabilidade postural frequente nos idosos e tem como complicaes as quedas e a imobilidade. As quedas ocorrem em 30% dos idosos, apresentam

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alta taxa de recorrncia e constituem a sexta causa mortis de idosos. Tm causa multifatorial e devem ser prontamente investigadas. Os testes mais utilizados para avaliao da marcha so o Timed Up and Go Test (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991), o Get Up and Go Test (MATHIAS et al., 1986), o teste de Romberg, o Nudge test e o equilbrio unipodlico (STEFFEN et al. 2002). As causas podem ser secundrias a doenas do sistema nervoso central, rgos aferentes ou eferentes (Figura 4). As complicaes mais temidas so a fratura de fmur e o hematoma subdural. O medo de cair frequente e pode desencadear o ciclo vicioso da imobilidade.Figura 4 Abordagem das quedas em idosos

QUEDASensao de desequilbrioAvaliao da postura, marcha e equilbrio

Perda de conscincia total ou parcialSncope Convulso Dcit focal Hipoglicemia

Timed up and go test

20 seg

Get up and go test

Alterao da prova de Romberg, Nudge test ou equilbrio unipodlico

MARCHA ANORMALNVEL SENSRIO-MOTOR SUPERIOR/MDIO NVEL SENSRIO-MOTOR INFERIOR

Parkinsonismo Hemiplegia/paresia Doena cerebelar Apraxia da marcha Marcha cautelosa rgos Aferentes Viso, propriocepo e sistema vestibular rgos Eferentes Articulaes, msculos e ossos

Os membros superiores tambm so importantes para a execuo de aes fundamentais para a independncia funcional. A manipulao do meio depende diretamente dos ombros e das mos. O ombro a articulao mais flexvel do

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corpo, graas a sua constituio complexa. A sndrome do ombro doloroso uma importante causa de dor, limitao funcional e dependncia fsica no idoso. Tem como causas principais as artrites, tendinites e bursites. A leso do manguito rotador ou sndrome do impacto a principal causa de dor e incapacidade no ombro, especialmente quando ocorre sua ruptura, parcial ou total. Sua leso caracteriza-se pela presena de dor e dificuldade de elevao e sustentao do brao afetado, em tarefas como pentear o cabelo, pendurar roupas no varal, tocar as costas, arremessar objetos, vestir-se ou despir-se, segurar objetos acima da cabea, etc. As mos, por sua vez, so estruturas extremamente complexas e funcionalmente decisivas para a independncia do indivduo. A presena do dedo oponente ao polegar permite o movimento de pina, fundamental para a evoluo da espcie humana. As mos so frequentemente acometidas nas doenas reumatolgicas e podem trazer limitaes importantes para o paciente, como a osteoartrie, artrite reumatide, o dedo em gatilho e a sndrome do tnel do carpo (MORAES, 2010).

2.3.2 ImobilidadeO conceito de imobilidade muito varivel. A mobilidade est intrinsecamente associada ao movimento ou deslocamento no espao, possibilitando a independncia do indivduo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao do movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade de vida (ISAACS, 1969). O espectro de gravidade varivel e, frequentemente, progressivo. No grau mximo de imobilidade, conhecido como sndrome de imobilizao ou da imobilidade completa, o idoso dependente completo e, usualmente, apresenta dficit cognitivo avanado, rigidez e contraturas generalizadas e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urinria e fecal, lceras por presso. Necessita de cuidados em tempo integral. As principais consequncias da imobilidade em cada sistema so: 1. Sistema cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotenso ortosttica); intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea, sudorese e sncope aps repouso prolongado); redistribuio do volume circulante dos membros inferiores para

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a circulao central (11% ou 500 mL), especialmente, para o pulmo; reduo da capacidade aerbica, com reduo da tolerncia ao exerccio; maior risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema respiratrio: reduo do volume corrente e da capacidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz; atelectasia; pneumonia; reteno de secreo; embolia pulmonar; insuficincia respiratria; 3. Sistema digestrio: anorexia secundria a restrio diettica, doena de base, efeito de medicamentos, alteraes psquicas; desidratao por reduo da ingesto hdrica; maior risco de aspirao pulmonar, por engasgo, tosse ou refluxo associados a posicionamento inadequado; doena do refluxo gastroesofgico; constipao intestinal e fecaloma; 4. Sistema genitourinrio: aumento do volume residual da bexiga e maior risco de reteno urinria (bexigoma); maior risco de incontinncia urinria de urgncia, transbordamento e/ou funcional; maior risco de infeco urinria aguda ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolitase (hipercalciria da imobilidade e menor ingesto de gua); 5. Pele: intertrigo nas regies de dobras cutneas, particularmente nas regies inframamria e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; escoriaes, laceraes e equimoses, frequentemente causadas por manipulao inadequada do idoso; xerodermia; prurido cutneo; lcera por presso devido compresso prolongada da pele, reduo do tnus e da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e atrofia muscular; reduo da elasticidade das fibras colgenas, com hipertonia, encurtamento muscular e tendinoso e contraturas (MORAES et al, 2010).

2.3.3 Incontinncia urinriaA prevalncia varia de 30 a 60%, dependendo da idade e do grau de fragilidade do idoso. No considerada consequncia inevitvel do envelhecimento fisiolgico ou senescncia. Apesar da sua frequncia e das repercusses funcionais, a queixa mais negligenciada no exame clnico usual. A presena de incontinncia urinria deve ser prontamente reconhecida, solicitando-se ao paciente a descrio da sua mico (volume, frequncia, intervalo, aspecto, etc.), dando-se nfase na presena de urgncia miccional e noctria, sintomas comumente associados incontinncia urinria. O diagnstico de incontinncia urinria deve ser seguido por uma ampla investigao das possveis causas.

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A incontinncia urinria (IU) pode ser de curta durao ou de longa durao. A IU de curta durao geralmente apresenta causas transitrias (fecaloma, ITU, frmacos, etc.), enquanto que a IU de longa durao pode ser de urgncia, de esforo, de transbordamento ou mista, dependendo da causa subjacente.

2.4 COmuNICAOA comunicao atividade primordial do ser humano. A possibilidade de estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes, manifestar desejos, ideias e sentimentos est intimamente relacionada habilidade de se comunicar. atravs dela que o indivduo compreende e expressa seu mundo. Problemas de comunicao podem resultar em perda de independncia e sentimento de desconexo com o mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados pela idade. A incapacidade comunicativa pode ser considerada importante causa de perda ou restrio da participao social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execuo das decises tomadas, afetando diretamente a independncia do indivduo. Cerca de um quinto da populao com mais de 65 anos apresenta problemas de comunicao. As habilidades comunicativas compreendem quatro reas distintas: linguagem, audio, motricidade oral e a fala/voz. A viso pode ser includa como a quinta funo comunicativa, atuando como funo compensatria, na ausncia das outras habilidades da comunicao oral-verbal. O rastreamento da funo auditiva deve ser feito anualmente entre os idosos, utilizando-se o teste do sussurro e a otoscopia para a deteco de rolha de cermen. A fala e a voz devem ser avaliadas rotineiramente, observando-se a respirao (capacidade, controle e coordenao da produo sonora), a fonao (intensidade e qualidade vocal), a ressonncia (grau de nasalidade), a articulao (preciso articulatria e fonatria e coordenao motora) e a prosdia (ritmo e velocidade da fala espontnea).

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A triagem da acuidade visual deve ser feita em todo idoso, utilizando-se os seguintes instrumentos (EEKHOF, 2000): Avaliao da capacidade de reconhecimento de faces a uma distncia de 4 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: a incapacidade de reconhecimento confirma a presena de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica. Teste de Snellen a 5 metros, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: pergunte se as hastes do E esto viradas para cima ou para baixo, para a direita ou para a esquerda. A presena de viso < 0,3 confirma a presena de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica. Leitura de jornal ou revista a 25 cm, em uso de lentes corretivas, caso necessrio: a dificuldade para leitura confirma a presena de dficit visual e a necessidade de avaliao oftalmolgica especfica.

A durao da avaliao dos sistemas funcionais principais varivel (ROSEN; REUBEN, 2011), conforme a fragilidade do paciente e a experincia do avaliador (Quadro 2). Nem todos os testes so aplicados no mesmo paciente. Por vezes no so necessrios ou so redundantes, pois no se tem dvida da presena da incapacidade. As escalas recomendadas so consideradas de triagem e podem ser aplicadas por qualquer profissional da rea de sade.

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Quadro 2 Durao mdia dos testes de triagem mais utilizados no Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Sistema Funcional TesteMini Exame do Estado Mental (MEEM) Cognio (22 a 25 min) Reconhecimento de Figuras Lista de Palavras do CERAD Fluncia Verbal Teste do Relgio Humor Escala Geritrica de Depresso Avaliao do membro superior: ombro, brao, antebrao e mo Timed up and go test / Get up and go test Teste de Romberg, Nudge Test, Equilbrio Unipodlico Snellen modificado Comunicao Durao Estimada Teste do sussurro Avaliao da voz, fala e deglutio

Durao Mdia5 min. 12 min. 15 min. 3 min. 2 min. 4 min. 2 min. 1 min. 2-3 min. 1 min. 1 min. 1 min. 35 a 38 min.

Mobilidade

3 SIStEMAS fISIOLGIcOS pRINcIpAISA sade bucal, a nutrio, o sono e os rgos/sistemas devem ser avaliados rotineiramente (Quadro 3).

3.1 SADE buCAlOs profissionais da rea de sade devem estar preparados para a realizao de uma boa avaliao da sade bucal, particularmente em idosos frgeis. O edentulismo est presente em mais da metade dos idosos, prejudicando a capacidade mastigatria. A qualidade do rebordo sseo residual, entre outros fatores locais, muitas vezes dificulta a reabilitao prottica desses indivduos. Outro problema relacionado s prteses dentrias refere-se sua condio de higiene. A qualidade de limpeza das prteses odontolgicas dos idosos, por motivos diversos,

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geralmente considerada ruim. A limpeza de dentaduras e prteses parciais removveis deve ser considerada no momento da avaliao bucal. A colonizao de prteses dentrias por patgenos da cavidade bucal est relacionada a leses de mucosa, como a candidase. Na avaliao da cavidade bucal, deve-se estar atento presena de cncer de boca. O uso de prteses por muitos anos pode ocasionar desgastes nos dentes, fraturas e outros problemas relacionados ao uso constante. Esses problemas podem levar ao desenvolvimento de hiperplasias e leucoplasias, predispondo o aparecimento de leses malignas, particularmente quando associadas ao fumo. Em relao ao fluxo salivar, a avaliao de indivduos idosos saudveis mostra que o fluxo de saliva integral estimulada no diminui com a idade. A hipossalivao a reduo no fluxo salivar. A sensao de boca seca ou xerostomia refere-se a uma sensao subjetiva. Diversos frmacos podem reduzir o fluxo salivar, como os anticolinrgicas, antidepressivos e anti-hipertensivos, dentre outros. A reduo do fluxo salivar afeta funes bucais como mastigao, fonao e deglutio. Alm disso, altera o equilbrio do processo de desmineralizao e remineralizao que ocorre entre a superfcie dos dentes e o fluido da placa bacteriana, favorecendo o desenvolvimento da crie dentria. A doena periodontal um processo inflamatrio causado por bactrias que acometem os tecidos gengival e sseo. Essa doena causa destruio dos tecidos de suporte dos dentes (gengiva e osso alveolar) em surtos aleatrios e em stios especficos, podendo levar mobilidade e perda do elemento dental.

3.2 SONOO sono um componente distinto e essencial do comportamento humano. Praticamente um tero de nossa vida gasto dormindo. O sono um estado reversvel de desligamento da percepo do ambiente, com modificao do nvel de conscincia e de resposta aos estmulos internos e externos. um processo ativo envolvendo mltiplos e complexos mecanismos fisiolgicos e comportamentais em vrios sistemas e regies do sistema nervoso central. O sono no um estado nico. Ele se divide em sono REM (do ingls rapid eyes movement: movimento rpido dos olhos) e sono no REM. Esses dois estados se alternam durante a noite. O sono REM caracterizado por um padro de baixa amplitude

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no eletroencefalograma, por uma atonia muscular e pela presena de movimento rpido dos olhos. O sono no REM caracterizado por padres de ondas bem definidos (fusos e complexos K) e atividade de ondas lentas no eletroencefalograma. O sono distribudo de forma distinta na poro escura do ciclo luz escurido. Essa regulao do sono reflete mecanismos cerebrais bsicos que possibilitam a organizao circadiana dos processos tanto fisiolgicos quanto comportamentais. Durante o processo de envelhecimento, ocorrem alteraes tpicas no padro de sono. A quantidade de tempo gasto nos estgios mais profundos do sono diminui. H um aumento associado de acordares durante o sono e na quantidade de tempo total acordado durante a noite. Em parte, essas mudanas parecem representar uma perda da efetividade da regulao circadiana, por diminuio da populao neuronal. Os trs principais tipos de queixas de sono so sonolncia excessiva (hiper-sonia), dificuldade em iniciar ou manter o sono (insnia) e comportamentos estranhos ou no usuais durante o sono (parassonias). Uma histria mdica cuidadosa necessria para determinar a presena e a severidade de uma doena concomitante. A histria de roncos, pausas ou esforos respiratrios, movimentos peridicos durante o sono e comportamentos automticos so melhor descritos pelo parceiro de cama ou outros observadores. Medicamentos prescritos como as drogas sedativas, uso de lcool e automedicao podem ter um efeito importante na arquitetura do sono e podem incapacitar os mecanismos cardiopulmonares durante o sono. A histria e avaliao psiquitrica identificam ansiedade, depresso e acontecimentos importantes da vida que, comumente, afetam os hbitos ou a higiene do sono.

3.3 NuTrIOA nutrio a capacidade de transformao, utilizao e assimilao de nutrientes para a realizao das funes celulares vitais. O estado nutricional o resultado do equilbrio entre a oferta e a demanda de nutrientes. No existe um mtodo nico e eficiente para estabelecer o estado nutricional, principalmente em idosos. Na triagem nutricional, recomenda-se a utilizao da avaliao antropomtrica e aplicao da miniavaliao nutricional (MAN). O ndice de massa corporal (IMC) pode ser obtido dividindo-se o peso corporal (kg) pela altura2 (m).

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um mtodo simples e rpido, que se correlaciona muito bem com outros mtodos da avaliao nutricional. Tanto o baixo peso quanto o sobrepeso tm efeitos deletrios conhecidos para a sade geral. Na populao idosa, conservar o peso adequado caracteriza uma das medidas bsicas na preveno de fraturas e na manuteno da independncia e da qualidade de vida. Os valores do IMC aumentam com o passar da idade, uma vez que a adiposidade aumenta, mesmo com o peso estvel. Consequentemente, para os idosos, sugerem-se diretrizes de idade-especfica para o IMC, que compreende o intervalo entre 22 e 27kg/m2, Nutrition Screening Initiative (MORAES, 2010). importante estar atento aos valores de IMC abaixo de 22 e acima de 27, devido ao risco para a sade em geral. A massa muscular e a sarcopenia podem ser avaliadas pela medida da circunferncia da panturrilha (CP). A sarcopenia definida como uma condio na qual a fora muscular insuficiente para realizar as tarefas normais associadas a um estilo de vida independente ocorre devido perda involuntria de massa muscular. Ela pode aparecer com o avanar da idade e, tambm, resulta no decrscimo da fora e da resistncia muscular. Est significativamente associada perda de independncia. Assim, a CP um indicador em potencial da capacidade funcional. Trata-se de um procedimento de medida simples, barato e no invasivo e parece ser relevante no diagnstico da condio nutricional, da capacidade funcional e de sade. Uma CP inferior a 31 cm considerada, atualmente, o melhor indicador clnico de sarcopenia (sensibilidade de 44,3%, especificidade = 91,4%) e est agregada incapacidade funcional e ao risco de queda, pelo papel fundamental da musculatura das pernas, particularmente trceps sural e quadrceps, na mobilidade. A Miniavaliao Nutricional (MAN) uma ferramenta til para que mdicos e outros profissionais faam uma avaliao rpida do risco de subnutrio. O questionrio da MAN composto de perguntas simples sobre medidas antropomtricas (peso, altura e perda de peso), informaes dietticas (nmero de refeies, ingesto de alimentos e lquidos e capacidade de autoalimentao), avaliao global (estilo de vida, medicao, estado funcional) e autoavaliao (autopercepo da sade e nutrio) para serem respondidas em menos de 10 minutos (COELHO; FAUSTO, 2002).

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Quadro 3 Avaliao dos sistemas fisiolgicos principais, medicamentos, histria pregressa, fatores contextuais e preditores de riscoSade bucal Avaliao Nutricional Miniavaliao da sade bucal Miniavaliao nutricional + IMC + Circunferncia da panturrilha Rastreamento de distrbios do sono Pele/anexos, sistema cardiovascular, respiratrio, digestivo, gnito-urinrio, musculoesqueletico, nervoso e endocrinometabolico

SIStEMAS fISIOLGIcOS pRINcIpAIS

Sono

rgos e sistemas

MEDIcAMENtOS

Listagem dos medicamentos: nome, dose, posologia, durao Tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade fsica, direo veicular, diagnsticos prvios e histrico de doenas heredofamiliares Avaliao Sociofamiliar Avaliao qualitativa Anamnese familiar e Inventrio de Sobrecarga de Zarit Escala ambiental (risco de quedas)

HIStRIA pREGRESSA imunizao, rtese, prtese, hospitalizaes clnicas, cirurgias prvias,

fAtORES cONtExtUAIS

Avaliao do Cuidador / Famlia Avaliao Ambiental

4 MEDIcAMENtOSOs medicamentos tm um papel decisivo no tratamento das condies de sade mltiplas em idosos frgeis, agudas e/ou crnicas. Todavia, as alteraes farmacocinticas do envelhecimento, como aumento da gordura corporal, reduo da gua corporal, reduo do metabolismo heptico e da excreo renal aumentam, significativamente, o risco de reaes adversas a drogas e, consequentemente, podem desencadear declnio funcional, incapacidades, internao e bito. Grande parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento e das peculiaridades da abordagem do idoso. Muitas vezes, os efeitos colaterais so confundidos com novas doenas ou atribudos ao prprio envelhecimento por si, dificultando mais ainda o seu diagnstico. Alm disso, sabe-se pouco sobre as propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas de vrios medicamentos amplamente utilizados, pois os idosos frgeis so comumente excludos dos estudos farmacuticos necessrios para

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a aprovao de novas drogas (SHRANK et al., 2007). Outro aspecto relevante a alta frequncia de interaes medicamentosas do tipo droga-droga e do tipo droga-doena. A prevalncia de prescries inapropriadas para idosos varia de 20 a 40% e so mais frequentes na presena de polifarmcia e nos idosos com 80 anos ou mais (WILLCOX et al., 1994). A reviso dos medicamentos em uso deve ser feita em toda consulta geritrica e o aparecimento de qualquer sintomatologia recente, sem causa aparente, deve ser atribudo reao adversa a drogas (ROUCHON; GURWITZ, 1997). O Quadro 4 destaca alguns frmacos que devem ser contraindicados em idosos frgeis ou utilizados somente se for possvel o monitoramento clnico ou laboratorial rigoroso (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012 ).Quadro 4 Frmacos com alto risco de toxicidade em idososAINE no seletivos (diclofenaco, ibuprofen, meloAnalgsicos e Antixicam, piroxicam), fenilbutazona, indometacina, -Inflamatrios propoxifeno, meperidina Antidepressivos Amitriptilina, clomipramina, imipramina e fluoxetina Metildopa, clonidina, nifedipina de curta ao, Antihipertensivos prazosin e reserpina Amiodarona, disopiramida, propafenona, quinidina, Antiarrtmicos sotalol Diciclomina, hyoscyamina, propantelina, alcalide Antiespasmdicos beladona, escopolamina, hyoscina, homatropina frmacos usualmente e atropina contraindicados em Difenidramina, hidroxizina, ciproheptadina, promeAnti-histamnicos idosos frgeis tazina, dexclorfeniramina, clorfeniramina Antipsicticos (clorpromazina, tioridazina) Psicotrpicos Antidepressivos (amitriptilina e fluoxetina) Benzodiazepnicos de curta e de longa ao (diazepam, clordiazepxido, flurazepam) Relaxantes musculares Carisoprodol, ciclobenzaprina, orfenadrina Barbitricos (fenobarbital), biperideno, cimetidina, clorpropamida, codergocrina , dipiridamol de curta ao, laxativos estimulantes e leo mineral, nitrofurantona, pentoxifilina, ticlopidina.

frmacos utilizados com monitoramento Antipsicticos (tpicos e atpicos), antivertiginosos (metoclopramina, cinarizina, flunarizina), clozapina, digoxina, espironolactona (25mg/dia) ferro clnico ou laboratorial e warfarin. cuidadoso

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5 HIStRIA pREGRESSAA histria pregressa deve incluir todas as informaes referentes aos diagnsticos prvios, internaes, cirurgias e os procedimentos diagnsticos. Deve ser investigada a presena de tabagismo, etilismo, sexualidade, atividade fsica, direo veicular, imunizao e uso de rteses ou prteses.

6 fAtORES cONtExtUAISOs fatores contextuais incluem a avaliao sociofamiliar, avaliao do cuidador e a segurana ambiental.

6.1 AVAlIAO SOCIOfAmIlIArA dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimensional do idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuidadora de idosos dependentes, assumindo todo o cuidado de longa durao. Entretanto, a transio demogrfica atinge diretamente essa entidade, reduzindo drasticamente a sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos. A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas modificaes na estrutura familiar. O nmero de filhos est cada vez menor e as demandas familiares so crescentes, limitando a disponibilidade tanto dos pais de cuidar de seus filhos quanto dos filhos de cuidar de seus pais. Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares. Essas mudanas sociodemogrficas e culturais tm repercusses importantes na sua capacidade de acolhimento das pessoas com incapacidades, que historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A prpria modificao nas dimenses das habitaes limita as possiblidades de cuidado adequado s pessoas com grandes sndromes geritricas, como a incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar deu origem

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a outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja abordagem extremamente complexa. Dessa forma, a composio familiar e o risco psicossocial na esfera familiar devem ser investigados detalhadamente. Deve-se estar atento aos indicadores de violncia domiciliar, abuso e maus-tratos contra a pessoa idosa. Leses corporais inexplicadas, descuido com a higiene pessoal, demora na busca de ateno mdica, discordncias entre a histria do paciente e a do cuidador, internaes frequentes por no adeso ao tratamento de doenas crnicas, ausncia do familiar na consulta ou recusa visita domiliciar so extremamente sugestivos de violncia familiar. A rede de apoio ou suporte social decisiva para o envelhecimento saudvel. A capacidade de socializao e integrao social considerada fator protetor da sade e bem estar. Participao em clubes de terceira idade, centros comunitrios, associao de aposentados, centros-dia, e organizaes de voluntrios devem ser estimuladas em todo idoso.

6.2 AVAlIAO DO CuIDADOrA avaliao da sade fsica e mental do cuidador considerada fundamental na avaliao multidimensional do idoso. O cuidado de longa durao uma demanda crescente para as famlias brasileiras e, na sua imensa maioria, realizado no domiclio. Segundo Camarano (2007), no Brasil a certeza da continuao nos ganhos de vida vividos acompanhado pela incerteza a respeito das condies de sade, renda e apoio que experimentaro os longevos. Cerca de 100.000 idosos residem em instituies de longa permanncia no Brasil, representando menos de 1% da populao idosa, ao contrrio do que ocorre em pases desenvolvidos, onde essa proporo chega a 10 a 15% dos idosos. O cuidador de idosos usualmente um familiar, do sexo feminino e, muitas vezes, tambm idoso. Na sua maioria so pessoas no qualificadas, que assumiram o papel de cuidador pela disponibilidade, instinto ou vontade. frequente encontrarmos cuidadores idosos, por vezes, to ou mais frgeis que os idosos que esto sendo

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cuidados. Apresentam fragilidades orgnicas e emocionais, vivenciando um alto nvel de estresse e demandando mais ateno que o prprio paciente. Nos EUA estudos mostram que aproximadamente 35% dos cuidadores tinham 65 anos ou mais e quase 10% deles tinham mais de 75 anos. No Brasil, a realidade no se faz muito diferente, com o agravante dos altos ndices de analfabetismo. Alm disso, muitos idosos vivem em condies precrias, tendo a aposentadoria como nica fonte de renda para todo o grupo familiar (DUARTE et al., 2009). O Inventrio de Sobrecarga de Zarit consiste em 22 questes que avaliam o impacto das atividades de cuidados nas esferas fsica, psicolgica e social. A escala foi validada no Brasil e pode ser utilizada como uma medida da sobrecarga apresentada pelos cuidadores de pacientes com demncia (TAUB et al., 2004).

6.3 AVAlIAO AmbIENTAlA avaliao ambiental tambm considerada essencial. As reas de locomoo, iluminao, quarto de dormir, banheiro, cozinha e escada devem ser priorizadas. Cerca de 25% dos idosos caem dentro de suas prprias casas pelo menos uma vez por ano. A interao de fatores intrnsecos e extrnsecos ou ambientais est presente na maioria das quedas. Entre os diversos fatores causadores de quedas em idosos, destacamos a especificao inadequada de materiais de acabamento do piso, que por muitas vezes feita sem considerar a necessidade especfica de quem vai utilizar esse espao. Partindo desse fato, as pessoas idosas devem se beneficiar de intervenes no planejamento de ambientes que compensem as suas perdas funcionais Assim, considera-se de fundamental importncia que os espaos fsicos sejam aprimorados, aumentando suas qualidades funcionais, em conformidade com as necessidades dos usurios que vivero ali. Dessa forma acredita-se que a ideia do espao para todos, possa ser uma ferramenta a ser incorporada ao processo de criao, onde a segurana e a acessibilidade passam a ser fatores relevantes (VIDIGAL; CASSIANO., 2009).

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CAPTulO 3: PlANO DE CuIDADOS

A sade do idoso frgil caracterizada pela presena de mltiplas condies clnicas, poli-incapacidades, polifarmcia, propedutica complementar extensa e vrios especialistas envolvidos no cuidado. A resposta do sistema de sade , usualmente, fragmentada, tanto no que se refere integralidade quanto continuidade do cuidado. Utiliza-se o termo microgesto da clnica para descrever a integralidade do cuidado, cujo objetivo a definio das demandas biopsicossociais do paciente e todas as intervenes preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras propostas para manter ou recuperar a sade. Por sua vez, a macrogesto da clnica o processo de coordenao e continuidade do cuidado prestado pela ateno primria, secundria e terciria, de forma integrada. A gesto da clnica o processo de gesto da sade do indivduo, englobando o cuidado integral (microgesto da clnica) e o cuidado integrado (macrogesto da clnica). O Plano de Cuidados a estratgia utilizada para a organizao do cuidado, onde se define claramente quais so os problemas de sade do paciente (O QU?), as intervenes mais apropriadas para a melhoria da sua sade (COMO?), as justificativas para as mudanas (POR QU?), quais profissionais (QUEM?) e equipamentos de sade (ONDE?) necessrios para a implementao das intervenes. No idoso frgil, todas essas perguntas so complexas e multifatoriais e devem ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de pensar de forma interdisciplinar, tendo como ferramentas o Cuidado Baseado em Evidncias e o Cuidado Centrado no Paciente. Todas as decises clnicas devem considerar as melhores evidncias cientficas disponveis e aplicveis ao caso e, sobretudo, valorizar as preferncias, necessidades, desejos e valores do idoso e de sua famlia, ou seja, a individualizao do cuidado (METHODOLOGY COMMITTEE OF THE PATIENT-CENTERED OUTCOMES RESEARCH INSTITUTE, 2012; BARDES 2012). Assim, o Plano de Cuidados contm todas as informaes essenciais para o planejamento e implementao das aes necessrias para a manuteno ou recuperao da sade do idoso (Figura 1).

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Figura 1

Plano de Cuidados

PLANO DE CUIDADOS

PLANEJAMENTO

IMPLEMENTAO

ESTRATIFICAO DE RISCOCRITRIOS DE INCLUSO

DIAGNSTICO MULTIDIMENSIONAL

METAS TERAPUTICAS

INTERVENES PROPOSTAS

Denio de Idoso Frgil / Vulnervel

Diagnsticos das Demandas Biopsicossociais e dos Preditores de Risco

Cuidado Baseado em Evidncias e Centrado no Paciente

Priorizao do Cuidado

Aes Pre

saude do idoso web

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