sara bernadete rodrigues fernandes · in its initiation, progression and prognosis. several studies...
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2011/2012
Sara Bernadete Rodrigues Fernandes
Doença de Buerger – Novos Avanços
março, 2012
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Angiologia e Cirurgia vascular
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Prof. Doutor Roberto César Augusto Correa da Silva Roncon de Albuquerque
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular
Sara Bernadete Rodrigues Fernandes
Doença de Buerger – Novos Avanços
março, 2012
1
ÍNDICE
1. Resumo ……………………………………………………………………………...3
2. Lista de Abreviaturas e Siglas………………………………………………….……5
3. Introdução ……………………………………………………………….……..……6
4. Material e Métodos ……………………………………………………...…………..7
5. Epidemiologia ……………………………………………………….………………8
6. Etiologia …………………………………………………………….………..…….10
7. Manifestações clínicas ………………………………………………..……………17
8. Diagnóstico …………………………………………………………...……………20
8.1.1. Critérios de Diagnóstico……………………………………………...…21
8.1.2. Exames Complementares de Diagnóstico………………….………...…22
9. Tratamento …………………………………………………………………………26
9.1.1. Tratamento local e cuidados gerais ……………………………….…....27
9.1.2. Tratamento médico/ conservador ………………………………………27
9.1.3. Tratamento cirúrgico …………………………………………….……. 31
9.1.4. Terapêuticas angiogénicas ……………………………………….…….34
10. Prognóstico ……………………………………………………………………...…36
11. Conclusão………………………………………………………………….…….…37
12. Figuras e legendas……………………………………………………………….....40
13. Agradecimentos………………………………………………………..………...…42
14. Referências bibliográficas ..……………………………………………...………...43
15. Anexos ………………………………………………………………….………….55
2
DOENÇA DE BUERGER – NOVOS AVANÇOS
Sara Bernadete Rodrigues Fernandes
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Contagem total de palavras: 9356
Sara Bernadete Rodrigues Fernandes
Morada: Alameda Professor Hêrnani Monteiro,
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/ Hospital São João
Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular – Piso 9
4200 - 319 Porto
Telefone: 911530782
E-mail: [email protected]
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1. RESUMO:
A Doença de Buerger ou Trombangeíte Obliterante (TAO) é uma doença
inflamatória oclusiva, segmentar e não aterosclerótica que afeta artérias, veias e nervos
de pequeno e médio calibre dos membros inferiores e superiores de jovens fumadores.
O espectro epidemiológico da doença tem vindo a alterar-se ao longo das
últimas décadas. A incidência tem diminuído globalmente, apesar do aumento do
número de mulheres afetadas, reflexo da expansão dos hábitos tabágicos neste sexo.
A sua etiologia é desconhecida, no entanto, é indiscutível o papel central do
tabaco na iniciação, progressão e prognóstico da doença. Vários estudos foram
desenvolvidos sugerindo uma origem multifatorial, nomeadamente, a existência de
disfunção endotelial, de predisposição genética, de uma resposta imunológica celular e
humoral, de alterações da coagulação, bem como a associação a infeções periodontais.
O diagnóstico inclui as manifestações clínicas, exclusão de outras patologias e
confirmação arteriográfica e histopatológica das lesões vasculares oclusivas.
O tratamento evoluiu consideravelmente com o aparecimento dos prostanóides,
dos antagonistas seletivos dos recetores dos canabinóides e de terapêuticas no âmbito da
angiogénese e imunologia, que contribuíram para a melhoria na qualidade de vida,
diminuindo o número de amputações. A cessação tabágica completa e permanente é o
único tratamento efetivo, sendo as restantes formas terapêuticas de caráter sintomático.
Apesar de muito se ter investigado nesta área, ainda existe forte controvérsia
científica em relação a alguns conceitos. Neste sentido, o objetivo deste trabalho é a
realização de uma revisão sobre os aspetos etiológicos, clínicos, diagnósticos e
terapêuticos da doença de Buerger, focando as investigações mais recentes.
Palavras-chave: Doença de Buerger, Trombangeíte Obliterante
4
ABSTRACT
Buerger's disease or Tromboangiitis Obliterans (TAO) is an inflammatory
occlusive, segmental and non atherosclerotic disease that affects arteries, veins and
nerves of small and medium caliber from the upper and lower limbs of young smokers.
The epidemiologic spectrum of this the disease has been changing along the last
decades. Its incidence has declined globally, despite the increased number of women
affected, reflecting the rising of smoking habits in this gender.
Its etiology is unknown however it is unquestionable the central role of tobacco
in its initiation, progression and prognosis. Several studies have been developed
suggesting a multifactorial origin, specifically the existence of endothelial dysfunction,
genetic predisposition, a cellular and humoral immune response and coagulation
disorders, as well its association with periodontal infections.
The diagnosis includes clinical manifestations, exclusion of other pathologies
and angiographic and histopathologic confirmation of occlusive vascular lesions.
Treatment has evolved considerably with the appearance of prostanoids,
selective antagonists of cannabinoid receptors and angiogenesis and immunology
therapies, which helped improving the quality of life by reducing the number
amputations. The complete and permanent smoking cessation is the only effective
treatment and all other therapeutic options are palliative.
Although much has been investigated in this area, there is still a strong scientific
controversy affecting some concepts. To this effect, the objective of this study is to
conduct a review of the etiological, clinical, diagnostic and therapeutic aspects of
Buerger's disease, focusing on the most recent research.
Keywords: Buerger's Disease, Thromboangiitis Obliterans
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2. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:
ACC/ AHA- “American College of Cardiology/American Heart Association”
ANCAs – Anticorpos anticitoplasma do neutrófilo
CREST – Calcinose, fenómeno de Raynaud, alteração da motilidade esofágica,
esclerodactilia, telangiectasias
DNA – Ácido desoxirribonucleico
ELISA – “Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assay”
G-CSF – Fator de estimulação de colónias de granulócitos
HLA – Antigénio leucocitário humano
ICAM-1 - Molécula de adesão intercelular 1
LES – Lúpus Eritematoso Sistémico
PAI-1- Inibidor do ativador do Plasminogénio 1
RMN – Ressonância Magnética Nuclear
TAO – Trombangeíte obliterante
TASC – “Trans Atlantic Inter-Society Consensus” para tratamento da DAOP
TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa
VCAM-1 – Molécula de adesão celular vascular 1
VEGF – Fator de crescimento do endotélio vascular
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3. INTRODUÇÃO:
A aceitação da Doença de Buerger ou Trombangeíte Obliterante como entidade
nosológica própria não foi fácil e demorou cerca de um século. No século XIX vários
autores relataram casos clínicos que poderiam incluir-se no diagnóstico de
Trombangeíte Obliterante, descrevendo-os como “Gangrena Espontânea”. [1]
Em 1879 Felix von Winiwarter, um aluno de Billroth na Universidade Clínica de
Viena, descreveu lesões vasculares com características anatomo-patológicas distintas da
aterosclerose, denominando-as de “Endarterite Obliterante”. Depois de Winiwarter
muitos outros autores atribuíram à “Endarterite Obliterante” a responsabilidade da
“Gangrena Espontânea”.
Em 1908 Leo Buerger, a propósito de um estudo histopatológico de vasos
sanguíneos obtidos em 11 membros amputados, descreveu pormenorizadamente as
características clínicas e lesões vasculares, que foram referidas como trombos oclusivos
acompanhados de alterações estruturais e inflamatórias das paredes dos vasos, distintas
das observadas na aterosclerose. Tendo em conta a verdadeira natureza da lesão,
Buerger sugeriu que os nomes “Endarterite Obliterante” e “Gangrena Arteriosclerótica”
fossem abandonados e substituídos por “Trombangeíte Obliterante”.[2]
Uma coincidência histórica interessante é o facto de Leo Buerger ter nascido em
Viena, em 1879, no mesmo ano e na cidade onde foi descrito o primeiro caso clínico
por Felix Von Winiwarter. [3]
As descrições detalhadas e inovadoras de Leo Buerger geraram uma grande
controvérsia acerca da individualidade da Trombangeíte Obliterante. Posteriormente
realizaram-se vários estudos no sentido de esclarecer a veracidade dos pressupostos de
Leo Buerger. Em 1960, Wessler e seus colaboradores afirmavam que a TAO era
indistinguível da aterosclerose, da embolização sistémica ou da trombose periférica, não
7
devendo ser por isso considerada uma entidade única. Por sua vez, outros autores
apoiavam fortemente as considerações de Leo Buerger e entendiam que a TAO deveria
ser considerada uma patologia distinta.[1]
Foi em 1970, durante o 19º Congresso da Sociedade Europeia de Cirurgia
Cardiovascular realizado em Varsóvia, que a Trombangeíte Obliterante foi instituída
como entidade própria, e, por falta de consenso, ficaram por definir os critérios clínicos
da doença. Atualmente a Doença de Buerger é aceite universalmente, com
características clínicas, anatomo-patológicas e arteriográficas próprias.[1]
A doença de Buerger é uma doença inflamatória oclusiva, segmentar, não
aterosclerótica que afeta as artérias, veias e nervos de pequeno e médio calibre dos
membros inferiores e superiores, atingindo predominantemente jovens fumadores entre
os 35 e 50 anos de idade. Os doentes apresentam-se clinicamente com isquemia das
extremidades, claudicação intermitente, dor em repouso, ulceração e gangrena.
Apesar da sobrevida global destes doentes ser semelhante à da população geral,
é uma doença incapacitante com elevada interferência na qualidade de vida, podendo
levar, em última instância, a amputações.
Atualmente ainda existe uma escassa compreensão da sua etiologia e falta de
recomendações estandardizadas para diagnóstico e tratamento, sendo consensual que o
tabaco desempenha um papel central na iniciação, progressão e prognóstico da doença.
4. MATERIAL E MÉTODOS:
A pesquisa bibliográfica foi realizada recorrendo à base de dados online da
PubMed, que incluiu as palavras-chave “Buerger’s Disease” e “Thromboangiitis
Obliterans”, pesquisando todos os artigos publicados até fevereiro de 2012.
8
Para conseguir compilar o máximo de informação foram lidos todos os abstracts
referentes à pesquisa mencionada acima e selecionados artigos para leitura integral, que
foram maioritariamente disponibilizados pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia
Vascular do HSJ. Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão: 1) artigos publicados
em língua portuguesa, inglesa e espanhola; 2) todos os estudos referentes a “Buerger’s
Disease” e “Thromboangiitis Obliterans”. Foram excluídos todos os seguintes: 1) sem
acesso a texto integral; 2) dados clínicos omissos ou inapropriados; 3) metanálises ou
revisões sem dados originais; 4) tópicos fora do âmbito temático desta revisão.
5. EPIDEMIOLOGIA:
A Doença de Buerger tem uma distribuição mundial caracteristicamente
irregular.[3] É mais prevalente no Mediterrâneo, Médio Oriente e Ásia,[4] constatando-
se que descendentes de europeus do norte são raramente atingidos, enquanto os nativos
da Índia, Japão, Coreia, Ceilão e judeus Ashkenazi apresentam uma elevada
incidência.[3]
As razões para esta distribuição heterogénea não são claras, mas a prevalência
relativamente elevada em algumas áreas tem sido atribuída ao maior uso do tabaco
nestas áreas, especialmente em classes sociais mais baixas que recorrem a alguns tipos
específicos de tabaco, incluindo os cigarros “Kawungn” na Indonésia ou os cigarros
“bidi” (feitos de um substituto caseiro de cigarros com tabaco de baixa qualidade,
contendo mais nicotina e substâncias tóxicas[5]) no Ceilão e Bangladesh[6, 7].
A prevalência da TAO entre os doentes com Doença Arterial Periférica é
também variável geograficamente, desde 0.5 a 5.5% na Europa Ocidental, 16 a 60% na
Coreia e Japão, 45 a 63% na Índia e até 80% em Israel, entre os judeus de ascendência
Ashkenazi.[8, 9] Esta distribuição geográfica heterogénea na prevalência da doença
9
sugere a existência de fatores dependentes da raça/etnia, possivelmente envolvidos
numa suscetibilidade genética à TAO.[3, 8, 10]
Em Portugal, na casuística do Hospital de São João, entre os doentes internados
com doença vascular oclusiva periférica, a percentagem daqueles que apresentavam
TAO variou entre os 2 e os 4.5% de 1982 a 1986.[1]
Recentemente observaram-se algumas mudanças na epidemiologia da doença,
ocorrendo uma diminuição da incidência sem causa bem esclarecida.[3, 8, 10, 11] O
declínio tem sido observado nos países desenvolvidos, nomeadamente, América do
Norte, Europa Ocidental e Ásia.[5, 12] Na América do Norte a prevalência de TAO
diminuiu cerca de 8 vezes entre 1947 a 1986 (de 104 para 13 por 100 000 habitantes
respetivamente).[8] No Japão, em 1990, a proporção de novos casos de doentes com
TAO comparativamente à de AO foi de 1:3. Contudo, desde o ano 2000 tem vindo a
diminuir para um ratio 1:10.[12] Esta diminuição da incidência pode ser explicada pelo
aumento da qualidade de vida na sociedade, pela implementação da educação e de
cuidados de saúde, nomeadamente, maior consciencialização para a diminuição do
consumo de tabaco,[10, 12] erradicação de algumas doenças infeciosas e ampla oferta
de métodos de tratamento e medicamentos.[5] O avanço de técnicas não invasivas de
imagem e a aplicação de critérios de diagnóstico mais rígidos podem ser outros fatores
que justificam essa diminuição. [3, 5, 10, 12] Atualmente, a ausência de critérios de
diagnóstico utilizados universalmente é uma grande limitação para a determinação exata
da prevalência da TAO.[9]
Os homens são geralmente mais afetados do que as mulheres e tipicamente em
idades entre os 40 e os 45 anos, constatando-se que dos pacientes diagnosticados com
Doença de Buerger 70 a 91% são homens e 11 a 30 % são mulheres.[13] Contudo, a
prevalência da doença em mulheres tem aumentado, possivelmente devido à expansão
10
generalizada dos hábitos tabágicos nas mulheres depois da segunda metade do século
XX.[3, 14, 15].
Apesar de ter sido considerada durante anos uma doença do jovem, parece haver
uma tendência de vir a afetar indivíduos mais velhos, à qual se atribui o progressivo
envelhecimento da população.[10] Sasaki e col.[16] desenvolveram um estudo com 850
doentes com TAO e concluíram que 22.6% dos doentes apresentavam, na altura da
inspeção, mais de 60 anos de idade. No entanto, este aumento na idade do início da
doença parece não influenciar o espectro clínico ou a progressão da doença.[7] Da
literatura conclui-se que a idade mediana do início dos sintomas é aos 34 anos e a
proporção masculino: feminino é de 7.5:1. [3, 10]
6. ETIOLOGIA:
A etiologia da Doença de Buerger é ainda hoje desconhecida, no entanto, é
indiscutível que o tabaco desempenha um fator central. A sua associação significativa
com a doença reflete-se na iniciação, na progressão e na recorrência,[3] verificando-se
que a abstinência tabágica, mesmo temporária, pode provocar uma regressão
significativa na sintomatologia e na gravidade da doença, observando-se o contrário
aquando da reiniciação do hábito, fazendo disparar a doença.[9] Matshushita e col.[17]
num estudo onde relacionaram a condição clínica dos doentes com as suas
concentrações urinárias de cotinina, o principal metabolito da nicotina, concluíram que
entre os fumadores, os doentes em pior estado clínico apresentavam níveis de cotinina
superiores comparativamente àqueles que se encontravam em estado de remissão. Os
doentes com níveis de cotinina urinária persistentemente baixos praticamente não
tinham recorrência de isquemia sintomática.
11
Apesar de alguns autores acreditarem que menos de 5% dos doentes com TAO
são não fumadores [9], é questionável se mesmo estes não terão fumado no passado ou
passivamente,[17] considerando-se atualmente o tabagismo um requisito absoluto para
o diagnóstico.[13, 18, 19]
Diversas têm sido as tentativas para explicar o papel do tabaco na etiopatogenia
da TAO. Apontam-se como potenciais ações prejudiciais do tabaco na fisiopatologia da
doença o seu efeito vasoconstritor na circulação periférica e a sua ação pró-trombótica,
ao diminuir a síntese de prostaciclina (um potente inibidor da agregação plaquetária).[1]
Recentemente sugeriu-se que o uso de drogas como cocaína[20] e cannabis[21,
22] podem mimetizar a TAO. Alguns investigadores acreditam que a arterite específica
de Cannabis trata-se de uma forma particular de doença de Buerger, porque a
sintomatologia clínica e os achados arteriográficos são semelhantes aos da TAO. Este
facto poderá dever-se a um contaminante comum ao tabaco e à cocaína. Pensa-se que o
arsénio poderá explicar estas semelhanças, uma vez que existem dados que
correlacionam formas endémicas de TAO com a concentração de arsénio na água em
Taiwan, outros que revelam a existência de uma concentração aumentada de arsénio nos
cigarros na Ásia, bem como em algumas drogas, como a cocaína e a cannabis, nos
países ocidentais.[21]
O facto de a cocaína ser um agente simpaticomimético potente e poder
mimetizar a TAO é mais um fator a favor do papel da disfunção do sistema adrenérgico
na TAO.[10, 23] Num estudo que comparou 13 doentes com TAO, 13 doentes com
TAO simpaticectomizados e 16 voluntários saudáveis verificou-se que os doentes com
TAO tinham níveis basais mais baixos de catecolaminas. Na TAO existe um
compromisso da função simpático-adrenérgica, com baixos níveis sanguíneos de
12
catecolaminas, associados a uma alteração da resposta adrenérgica periférica ao fumo
do tabaco.[23]
Apesar de o tabaco ter um papel indiscutível na etiologia da TAO, o facto de
apenas uma minoria de fumadores desenvolverem TAO e a sua incidência variar
geograficamente, incitou muitos investigadores a realizar estudos com a finalidade de
averiguar a existência de uma predisposição genética.[24]
Até agora nenhum gene foi identificado, e, apesar de haver alguns estudos que
indicam uma incidência aumentada de HLA-A9 e HLA-B5, [25] assim como de HLA
A1, B8 e DR4, [3] não existe nenhum padrão distinto do haplótipo HLA consistente em
todo o mundo.[26] Recentemente, um estudo que envolveu 131 japoneses com TAO
identificou uma associação significativa dos polimorfismos HLA DRB1*1501 e
DPB1*0501 e do genótipo CD14-TT com a doença. Estes marcadores genéticos
conferem, de forma sinérgica, suscetibilidade à doença de Buerger. Deste modo, os
autores sugerem que a patogenia da doença poderá estar relacionada com mecanismos
de imunidade inata (envolvimento de CD14) e adaptativa (envolvimento de HLA DR e
DP). No entanto referem a necessidade de confirmar estes pressupostos em outros
grupos étnicos.[27]
Várias investigações têm sido desenvolvidas com o objetivo de identificar um
mecanismo autoimune responsável pela TAO. Adar e col. [28] num estudo que
envolveu 39 doentes com TAO, recorrendo à técnica de incorporação de tiamina
antigénio-sensível, verificaram hipersensibilidade ao colagénio tipo I e III, constituintes
normais dos vasos sanguíneos, associada à presença de anticorpos anticolagénio.
Eichhorn e col.[29] descreveram níveis aumentados de anticorpos celulares
antiendotélio na fase ativa da doença. Estes anticorpos encontravam-se diminuídos quer
no grupo de controlo quer nos doentes em remissão. Se estes achados forem
13
confirmados, estudos neste âmbito poderão ser úteis para o seguimento da atividade da
doença. [26]
Existem dados contraditórios relativamente à ocorrência de ANCAs na TAO.
Schellong e col.[30] em 30 casos analisados, usando técnicas de imunoflurescência, não
detetaram ANCA na fase ativa nem na fase inativa da doença. Por outro lado,
Halacheva e col.[31] recorrendo ao mesmo método identificaram ANCA em 15 doentes
num total de 27, correspondendo a 56% de casos positivos, e utilizando ELISA
observaram 59% de ANCA positivos.
As opiniões também divergem relativamente à presença de anticorpos
anticardiolipina. Para alguns autores, os anticorpos anticardiolipina podem estar
associados à TAO podendo agravar o evento trombótico, apesar de serem duas
entidades separadas[32]. Outros consideram que a presença dos anticorpos
anticardiolipina não deveria ter-se em conta no contexto de TAO, por se enquadrar
numa outra entidade – Síndrome Antifosfolipídico.[33] Esta dificuldade na atribuição
de um diagnóstico correto decorre da sobreposição de sintomas, colocando dúvidas na
escolha da abordagem terapêutica, sendo a anticoagulação o caminho a seguir no caso
de síndrome antifosfolipídico, terapêutica que não é consensual no caso de diagnóstico
de doença de Buerger.[32]
Kobayashi e col.[34] observaram que linfócitos T CD3+, macrófagos CD68+,
células dendríticas S100+, linfócitos T CD4+ e CD8+ eram especialmente comuns na
íntima durante a fase aguda das lesões. Há também a evidência de infiltrações de células
natural killer (NK) CD57+ e CD56+, macrófagos e células dendríticas apresentadores
de antigénio HLA-DR+ na íntima e no trombo. Detetaram ainda imunoglobulinas (IgA,
IgM e IgG) e fatores de complemento C3d e C4c na lâmina elástica interna. Estas
evidências suportam a ideia de que a TAO é uma condição imunológica com uma
14
resposta humoral e celular iniciada por um antigénio, ainda desconhecido, na lâmina
elástica interna.[34] Tais observações vieram reforçar estudos descritos anteriormente
que revelaram a existência de depósitos de IgG, C3 e C4 nas lesões vasculares de fratura
da íntima e de complexos imunes circulantes.[35] Estudos subsequentes também
verificaram superioridade nas contagens linfocíticas e suas subpopulações, bem como,
concentrações de IgA e IgG e IgM aumentadas nos complexos imunes circulantes em
doentes com TAO comparativamente ao grupo de controlo.[36] No entanto, alguns
autores consideram que estes achados são pouco específicos e podem ocorrer
secundariamente ao processo inflamatório primário.[9, 37]
Verificou-se, independentemente da fase patológica da doença, que a lâmina
elástica interna e a arquitetura da parede dos vasos sanguíneos permaneciam
intactas.[34] Uma das razões que poderá justificar a preservação estrutural da
arquitetura dos vasos sanguíneos na TAO é a recente observação, através de
imunohistoquímica, de que o PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogénio-1) é
fortemente expresso na lâmina elástica interna das artérias afetadas pela doença,
podendo também inibir o desenvolvimento da inflamação na média e adventícia.[38]
A ocorrência de trombo sem envolvimento da estrutura dos vasos suscitou a
investigação para a existência de fatores pró-trombóticos.[5] Foram descritos alguns
estados trombofílicos associados à TAO, nomeadamente, a presença de anticorpos
antifosfolipídicos, a deficiência de proteína S de proteína C[10] e certas anormalidades
da coagulação como a hiperhomocisteinemia.[39] No entanto, não existem fundamentos
para a sua inclusão, permanecendo a dúvida se são distúrbios primários ou
secundários.[40] Recentemente, um outro estudo mostrou várias alterações pró-
coagulantes em doentes com TAO, incluindo o aumento da formação trombótica com
15
tendência para formar um coágulo de fibrina compacto e irregular, associadas ao
compromisso da fibrinólise.[41]
Muitos autores acreditam que a disfunção endotelial está fortemente associada à
etiopatogenia da TAO e que as células endoteliais são responsáveis pela iniciação e
perpetuação da resposta inflamatória.[5] Halacheva e col. [42] descreveram sinais
morfológicos de ativação das células endoteliais na TAO, afirmando que as lesões
vasculares estão associadas à secreção de TNF-α pelas células inflamatórias que se
infiltram nos tecidos, à expressão de ICAM-1, VCAM-1 e E selectina nas células
endoteliais e à adesão dos leucócitos via seus ligandos. A expressão preferencial de
moléculas de adesão nos microvasos e nas células inflamatórias mononucleares sugerem
que a angiogénese contribui para a persistência do processo inflamatório na TAO.
Também outros estudos verificaram que níveis circulatórios elevados de alguns
marcadores inflamatórios, como leucócitos, proteína C reativa, IAM -1 (moléculas de
adesão intercelular -1) e E-selectina, são responsáveis pela deterioração estrutural da
parede arterial.[43]
A existência de uma vasodilatação endotélio-dependente deficiente, reflexo da
disfunção endotelial, foi observada mesmo em membros clinicamente não afetados pela
doença.[43, 44] Um outro estudo demonstrou que a fase aguda da TAO é caracterizada
por vasoconstrição e aumento da rigidez aórtica, mesmo na ausência de alterações da
vasodilatação endotélio-dependente. Estes achados sugerem que as anormalidades não
estão restritas à circulação afetada mas poderão estender-se a todo o sistema
arterial.[45] Recentemente os resultados de um estudo que envolveu 36 doentes com
TAO e 30 indivíduos saudáveis sugerem que quer a vasodilatação dependente do
endotélio, quer a vasodilatação independente do endotélio estão prejudicadas, e nesta
última de um modo mais significativo.[46]
16
A ativação do sistema das cininas (proteína - kininogénio, enzimas - calicreínas
e cininase II) foi demonstrada em doentes com TAO, podendo indicar o envolvimento
da vasodilatação como uma tentativa de controlar as alterações vasculares e favorecer
assim a deposição de imunocomplexos resultantes da estimulação pela nicotina.[47]
Estudos recentes em doentes com doença de Buerger observaram que os níveis
baixos de dimetilarginina assimétrica (ADMA), um inibidor endógeno da síntase do NO
endotelial, podem estar relacionados com a sua degradação pela dimetilarginina
dimetillaminohidrolase (DDHA) em resposta à isquemia, funcionando como um
mecanismo de defesa durante as fases aguda e em remissão. Em doentes em condições
clínicas severas ou com um curso clínico longo, os níveis aumentados de ADMA
prejudicam a homeoestase vascular e podem sugerir mau prognóstico. No entanto, mais
estudos são necessários para comprovar estes achados.[48]
Muitos investigadores, incluindo Leo Buerger, acreditavam que a doença de
Buerger era uma doença infeciosa. Neste âmbito, um estudo que avaliou a possível
relação etiológica entre infeções orais por 7 bactérias e Doença de Buerger, comparando
amostras orais e arteriais, detetou DNA bacteriano em 13 das 14 amostras arteriais,
predominando o Treponema denticola (presente em 12 delas). Outras estirpes como o
Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, e
Prevotella nigrescens foram encontradas em 14 a 43 % das amostras arteriais e em 71 a
100% das amostras orais. A análise histopatológica mostrou danos arteriais entre o grau
intermédio e crónico da TAO. Nos controlos não se encontraram bactérias orais nas
amostras arteriais.[49] Um outro estudo associou níveis elevados de anticorpos
anticardiolipina com destruição periodontal na doença de Buerger, sugerindo que estas
bactérias possam servir como antigénios exógenos na estimulação de anticorpos
anticardiolipina através de mecanismos de mimetização molecular.[50] Em ambos os
17
estudos a maioria dos doentes com doença de Buerger sofriam de doença periodontal
severa, concluindo-se que a infeção periodontal crónica anaeróbica pode representar um
fator de risco adicional para o desenvolvimento da doença.[49]
Todas estas observações sugerem uma etiologia multifatorial da TAO,
valorizando a interação entre o tabaco, a suscetibilidade genética, a disfunção endotelial,
a resposta imunológica e da coagulação.[5]
7. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
O envolvimento vascular da doença de Buerger inicia-se nas artérias e veias
distais dos membros inferiores e/ou superiores, progredindo proximalmente.[8, 51] A
sua natureza predominantemente distal e o envolvimento dos membros superiores são
os dois maiores indicadores que ajudam a diferenciar a TAO da aterosclerose.[3, 8, 9]
Normalmente a doença arterial oclusiva está confinada à circulação distal e é
maioritariamente infrapoplítea nas pernas e distal à artéria braquial nos braços.
Apresenta-se usualmente como claudicação intermitente dos pés, pernas, mãos e
braços.[3, 8] A claudicação do pé é a apresentação clínica inicial da doença mais
frequente, sendo muitas vezes confundida com problemas ortopédicos, propiciando um
atraso do diagnóstico correto.[26] É um sintoma muito menos comum na TAO do que
em doentes com aterosclerose, mas quando presente envolve tipicamente o dorso do pé,
devido à distribuição peculiar da doença oclusiva nos vasos infrapoplíteos.[3, 9]
Os sinais e sintomas da isquemia crítica dos membros, incluindo dor em
repouso, ulcerações e gangrena digital ocorrem numa forma mais avançada da
doença.[51] A dor isquémica em repouso e ulceração do dorso do pé são os sintomas
clínicos encontrados mais frequentemente.[3] A dor isquémica em repouso geralmente
18
ocorre no dorso do pé, causando dor contínua e intensa, que normalmente contrasta com
a aparência limitada e benigna das lesões tróficas e isquémicas. Superinfeções podem
ocorrer, levando frequentemente à progressão das lesões para necrose e gangrena
distal.[9] A ocorrência de alterações da cor da pele, extremidades frias e lesões cutâneas
podem preceder os episódios dolorosos.[24]
Ao longo do curso da doença os doentes poderão desenvolver ulcerações
isquémicas na porção distal dos dedos [Figura1a)]. As úlceras nos membros inferiores
ocorrem em cerca de 46% dos doentes, 28 % nos membros superiores e 26% em ambas
as extremidades.[26] Na pele podem-se observar úlceras digitais dolorosas que se
acompanham de cianose distal ou gangrena, temperatura das extremidades diminuída e
pulso periférico diminuído ou ausente. As lesões podem originar-se de traumatismos,
começando geralmente próximo das pregas ungueais ou na polpa dos dedos. Em alguns
casos observam-se hemorragias subungueais, atribuídas a trombose arterial do leito
ungueal, consideradas sinal precoce de TAO. [10]
Um terço a metade dos doentes tem envolvimento dos membros superiores, que
pode ser a primeira manifestação em cerca de 10 a 20% dos casos.[3, 24] O fenómeno
de Raynaud, geralmente unilateral, é observado em cerca de metade dos doentes com
envolvimento dos membros superiores.[8, 9] A isquemia dos membros superiores é
clinicamente evidente em 40 a 50% dos doentes e manifesta-se com sintomas unilaterais
e assimétricos nas lesões digitais tróficas [Fig.1b)].[9]
Outra característica da TAO é o aparecimento de tromboflebite superficial em 40
a 50% dos casos,[8] afetando tanto os membros superiores como inferiores com um
caráter migratório e recorrente.[9] Pode ainda assumir um paralelismo com a atividade
da doença, pelo que os doentes algumas vezes descrevem um padrão migratório no
aparecimento dos nódulos que seguem a distribuição venosa.[51]
19
Os sinais e sintomas sistémicos são raros, à exceção das manifestações
reumáticas. Os doentes podem apresentar episódios recorrentes de artrite das grandes
articulações, com episódios uni-articulares migratórios e transitórios acompanhados de
sinais locais de inflamação. As articulações dos pulsos e dos joelhos são envolvidas
frequentemente. É caracteristicamente uma artrite não erosiva com duração de
aproximadamente de 2 a 14 dias, que desaparece definitivamente com o surgimento de
lesões isquémicas.[9] As manifestações articulares precedem o diagnóstico de TAO, em
média, cerca de 10 anos. Neste sentido, Puéchal e col.[52] consideram um desafio para
um reumatologista reconhecer a TAO neste estadio, sendo importante primeiramente
excluir doenças autoimunes, reumáticas e vasculites sistémicas. Afirma ainda que o
diagnóstico de TAO deve ser considerado em jovens fumadores com reumatismo
prodrómico e intermitente com diminuição ou ausência dos pulsos periféricos.
Apesar de a doença de Buerger afetar usualmente os vasos de pequeno e médio
calibre dos braços, mãos, pernas e pés, tem sido documentada em outros leitos
vasculares[8]. Há casos descritos do envolvimento de artérias temporais[53, 54],
coronárias, renais[55], ilíacas, aorta, mesentéricas[56, 57], pulmonares e do sistema
arterial peniano.[58] Estão ainda documentados casos com envolvimento
multissistémico[59] e nas artérias cerebrais, que isoladamente se designa por Doença de
Spatz Lindenberg.[7] Estes casos são raros e a presença de doença oclusiva que atinja
outros territórios além dos membros superiores e inferiores deve levar à exclusão de
outros diagnósticos mais prováveis. [3]
20
8. DIAGNÓSTICO:
A avaliação clínica inicial de todos os doentes deve incluir uma história clínica
detalhada e um exame físico minucioso.[8] O exame físico deverá consistir na inspeção
das extremidades para verificar se há evidência de isquemia das extremidades e a
presença de nódulos venosos superficiais. Requer ainda um exame vascular detalhado
com palpação dos pulsos periféricos e auscultação para deteção de possíveis sopros
arteriais.[51] O exame neurológico poderá documentar o envolvimento de um nervo
periférico, uma vez que achados sensoriais podem ser encontrados em até 70 % dos
doentes.[8]
A medida dos índices tornozelo:braço é importante, no entanto um índice normal
não exclui a TAO, porque a doença pode estar limitada aos vasos periféricos. Em
doentes com a extremidade superior envolvida a medição dos índices pulso:braço pode
ser realizada, e, do mesmo modo, um índice normal não exclui a doença. A medição da
pressão sistólica e da pressão transcutânea de oxigénio pode ser usada para confirmar o
gradiente tornozelo:braço e a gravidade da isquemia.[9]
Em doentes jovens fumadores com ulceração dos membros inferiores e suspeita
de TAO deve ser realizado o teste de Allen,[51] que consiste em uma série de manobras
de compressão e descompressão das artérias radial e cubital, permitindo explorar a
circulação das mãos e dedos e confirmar a existência de patologia isquémica nas
extremidades. A sua positividade ocorre em 63% dos doentes com TAO, sendo
fortemente sugestivo do diagnóstico de TAO, [26, 51] todavia um resultado anormal
pode ainda estar presente em outros tipos de doença oclusiva de pequenos vasos das
mãos, como por exemplo na esclerodermia, no Síndrome de CREST, no trauma
repetitivo, na embolia, em estados de hipercoagulabilidade e nas vasculites.[8]
21
8.1 Critérios de Diagnóstico:
Das várias tentativas realizadas ainda não existem critérios de diagnóstico
universalmente aceites,[5] e, apesar da diversidade de critérios propostos para
estabelecer o diagnóstico da TAO nenhum revelou superioridade em relação a outro.
Shionoya,[19] baseado nos seus estudos de “follow up” a longo prazo, propôs os
seguintes critérios de diagnóstico: a) história de uso de tabaco; b) apresentação clínica
em idade inferior a 50 anos; c) oclusão arterial infrapoplítea; d) compromisso das
extremidades superiores ou flebite migratória e) ausência de outros fatores de risco para
doença aterosclerótica à exceção dos hábitos tabágicos. O diagnóstico da doença de
Buerger só pode ser realizado com confiança quando todos os 5 critérios forem
observados.
Papa e col.[60]desenvolveram um sistema de “score” numérico, mais flexível,
que é composto por pontos positivos e negativos, com base nas manifestações clínicas.
O diagnóstico clínico de doença de Buerger é o resultado da soma aritmética dos pontos
obtidos, ao qual está atribuído determinada probabilidade de diagnóstico.
Mills e Porter[3] definiram critérios de diagnóstico mais rígidos, baseados na
análise detalhada de um conjunto de doentes com TAO, designados como critérios
major (essenciais para o diagnóstico) e critérios minor (que suportam o mesmo). Os
critérios major incluem: a) início das lesões isquémicas antes dos 45 anos; b) abuso de
tabaco; c) artérias proximais à artéria poplítea ou à braquial não atingidas pela doença;
c) documentação objetiva de doença oclusiva arterial através de ecodoppler segmentar
arterial e pletismografia dos quatro membros, arteriografia ou histopatologia; d)
exclusão de fonte embolígena proximal, traumatismo e lesões locais, doenças
autoimunes, estados de hipercoagulabilidade e aterosclerose (diabetes, hiperlipidemia,
hipertensão arterial, insuficiência renal). Os critérios minor são a presença de
22
tromboflebite migratória superficial, síndrome de Raynaud, envolvimento dos membros
superiores e claudicação intermitente. Estes critérios podem revelar-se rígidos e excluir
alguns pacientes com possível doença de Buerger, em contrapartida a sua aplicação
permite um diagnóstico irrefutável.
Mais recentemente, Jeffrey W. Olin[8] propôs um conjunto de critérios
semelhantes aos de Shionoya mas com maior inclusão de conceitos clínicos: a) idade
inferior a 45 anos; b) uso corrente ou recente de tabaco; c) presença de isquemia distal
das extremidades, indicada por claudicação, dor em repouso, úlceras isquémicas ou
gangrena, ou documentada por exames complementares não invasivos; d) exclusão de
doenças autoimunes, estados de hipercoagulabilidade e diabetes mellitus por testes
laboratoriais; e) exclusão de fontes embolígenas proximais, confirmada através de
ecocardiograma e arteriografia; f) achados arteriográficos consistentes do envolvimento
e não envolvimento clínicos dos membros.
Esta multiplicidade de critérios de diagnóstico propostos reflete alguma falta de
consenso e é suscetível a causar alguma confusão[24], dificultando o reconhecimento
clínico da doença[40]. No entanto, é unânime valorizar a exclusão de outras causas de
isquemia das extremidades antes de realizar o diagnóstico.[3, 8, 10, 19, 60]
8.2 Exames auxiliares de diagnóstico:
Uma vez preenchidos os critérios clínicos, a doença oclusiva distal confinada
aos pequenos e médios vasos distais das extremidades deve ser objetivamente
confirmada.[3]
Não existem testes laboratoriais específicos que ajudem no diagnóstico da TAO,
no entanto é necessário um perfil serológico completo para excluir outras patologias que
possam mimetizar a TAO,[26] nomeadamente, aterosclerose, doença tromboembólica,
23
diabetes mellitus, doenças do colagénio, estados de hipercoagulabilidade, vasculite
necrosante e síndrome de CREST.[10] Os testes laboratoriais necessários incluem perfil
lipídico, hepático, glicemia em jejum e contagem completa de células sanguíneas,
necessária à exclusão de síndromes mieloproliferativos. O rastreio completo de
hipercoagulabilidade (testes da coagulação, anticorpos antifosfolipídicos, anticorpos
anticardiolipina, proteína C, proteína S, antitrombina, fator V de Leiden e mutação do
gene da pró-trombina) deve ser negativo. Os reagentes de fase aguda (taxa de
sedimentação westergren e proteína C reativa) estão normais ou ligeiramente elevados
na ausência de lesões tróficas extensas. A creatinemia, estudos de sedimentação urinária
e proteinúria demonstram ausência de lesão renal sugestiva de doença autoimune. O
rastreio imunológico para fator reumatoide, anticorpos antinucleares, anticorpos
anticentrómeros e anti-SCL70 e ANCA são necessários e devem ser negativos, tal como
as medições do complemento, crioglobulinemia, hepatite B e C.[9] Em casos
selecionados deverá realizar-se um exame toxicológico à presença de cocaína,
anfetaminas e cannabis.[26]
Investigação ultrassonográfica é utilizada para verificar se há ausência de lesões
ateroscleróticas, identificar locais de oclusão arterial distais e outras lesões.[8]
Os achados angiográficos podem ser sugestivos mas não patognomónicos,
porque podem ser idênticos aos encontrados na esclerodermia, no síndrome de CREST,
no LES, nas vasculites necrosantes, na doença dos tecidos conjuntivos e no síndrome
antifosfolipídico.[8] No entanto, a angiografia continua a ser um passo importante para
o diagnóstico da doença[5]. As características angiográficas da TAO são a ausência de
lesões típicas de aterosclerose, aneurismas ou de outra fonte proximal de embolismo;
oclusão arterial em cone, com artérias tronculares de lúmen afunilado; múltiplas lesões
segmentares oclusivas, intercaladas com zonas vasculares normais denominadas “skip
24
lesions” (em 100% dos doentes); ponto de oclusão bem definido e abrupto, sem
irregularidade proximal, sendo fator de exclusão no diagnóstico da TAO a presença de
irregularidades e calcificações da parede vascular; colaterais em forma de “saca-rolhas”
(em 100% dos doentes), de “raízes de árvore” (40%) e de “pontes vasculares” (80%)
(Figura 2).[1]
As artérias colaterais desenvolvem-se pela estenose severa e oclusão das artérias
nativas como neoendovascularização. O seu aparecimento é característico e cada uma
representa um vasa vasorum dilatado da artéria principal ocluída.[61] As células
endoteliais das artérias colaterais são jovens e têm uma grande habilidade funcional.[62]
Um estudo que pretendia demonstrar a relação entre os vários tipos de circulação
colateral em “saca-rolhas” e a gravidade da doença de Buerger concluiu que a existência
de artérias colaterais em “saca-rolhas” largas é um indicador de prevenção de úlceras
isquémicas e gangrena nestes doentes.[63] Recentemente observou-se que a função
endotelial das colaterais em “saca-rolhas” está aumentada comparativamente às artérias
nativas de doentes com TAO e de indivíduos saudáveis.[62]
Para além dos aspetos clínicos e arteriográficos, a TAO apresenta uma
diversidade de alterações histopatológicas dos vasos afetados que permitem distingui-la
de outras doenças vasculares oclusivas, como por exemplo da aterosclerose. Através do
exame anatomopatológico é possível efetuar o estadiamento da doença (Figura 3).[1]
A lesão da fase aguda caracteriza-se pela associação de trombose e inflamação.
Macroscopicamente observa-se um aumento da tensão, entumescimento e edema do
tecido periarterial das artérias ocluídas. O lúmen arterial encontra-se ocupado por
trombo fresco, com grau de adesão ao endotélio variável. Microscopicamente
presenciam-se focos de inflamação nos vasos atingidos, na forma de microabcessos,
contendo células gigantes multinucleadas, células epitelioides e linfócitos.[1, 51]
25
Segue-se a fase intermédia, onde se verifica uma organização progressiva do
trombo oclusivo, o início da formação de novos vasos e a concomitante redução do
fenómeno inflamatório da parede dos vasos, com escassez de microabcessos.[26]
A fase crónica ou final é caracterizada pela organização do trombo oclusivo com
uma recanalização extensiva, vascularização proeminente da média e intensa fibrose na
adventícia, acompanhada de aderência às estruturas adjacentes.[26] Macroscopicamente
as artérias ocluídas e as veias acompanhantes encontram-se duras e contraídas.[1]
A doença de Buerger tem uma distribuição segmentar, pelo que podemos
observar angiograficamente e histopatologicamente áreas de vaso normal (“skip
lesions”) entre áreas afetadas pela doença, variando a intensidade da reação
periadventícial em diferentes segmentos do mesmo vaso.[24]
Apesar das alterações descritas, a arquitetura geral da parede mantém-se
preservada nas três fases, incluindo a lâmina elástica interna.[34] Outra observação
comum é a infiltração celular inflamatória predominante no trombo e íntima.[12] Estes
achados são característicos da TAO, distinguindo-a da aterosclerose e de vasculites
sistémicas.
O estudo histopatológico é útil ao diagnóstico em fases agudas,[3, 8] mas
geralmente pouco praticável, excetuando quando há necessidade de amputação major de
um membro ou nos casos com características incomuns, como envolvimento de grandes
artérias, ou idade superior a 45 anos.[8, 10]
Uma tomografia computorizada, ressonância magnética ou angiografia invasiva
de contraste poderão ser realizadas para excluir uma fonte proximal arterial de
embolismo e para melhor definir a anatomia e extensão da lesão.[51] O ecocardiograma
pode estar também indicado para excluir uma fonte embólica cardíaca em casos
sugestivos de oclusão arterial aguda.[3, 8, 51]
26
Em suma, o diagnóstico da doença de Buerger é sustentado nos conhecimentos
da história natural da doença, nas suas manifestações clínicas, na exclusão de outras
patologias e na documentação objetiva através de dados arteriográficos e
histopatológicos que ajudam a determinar o prognóstico e a decidir entre a terapêutica
conservadora ou cirúrgica.[8, 19]
9. TRATAMENTO:
A pedra angular do tratamento é a cessação tabágica, sendo a completa
abstinência de tabaco, de qualquer forma, o único modo de alterar a progressão da
doença e prevenir futuras amputações.[8]
A educação e aconselhamento médico são essenciais para cessação tabágica, no
entanto apenas 40 a 70% dos casos o fazem com sucesso. Existem os antagonistas
seletivos dos recetores canabinóides, de que é exemplo o Rimonabant®, que
demonstraram resultados positivos na desabituação tabágica.[9, 64] É importante
salientar que a abstenção tabágica absoluta é fundamental para o êxito de qualquer
intervenção terapêutica.[10]
Em virtude da etiologia da doença de Buerger ser desconhecida toda a
terapêutica a efetuar é sintomática, podendo passar por uma atitude conservadora,
médica ou cirúrgica. [26]
27
9.1 Tratamento local e cuidados de ordem geral:
Em situação de isquemia crítica o doente deverá ser internado numa instituição
hospitalar, para usufruir de cuidados locais, de analgesia e de antibioterapia
sistémica.[1, 3].
Em lesões ulceradas periféricas é necessário manter uma atitude expectante e
conservadora recorrendo à limpeza e antibioterapia sistémica de feridas infetadas, bem
como cuidados de suporte direcionados para maximizar o fluxo sanguíneo dos membros
afetados.[24, 65]
No caso de dor isquémica muito intensa está indicada a analgesia potente ou
mesmo anestesia epidural. Na fase aguda também está indicada a heparina endovenosa
para profilaxia de trombose proximal.[65]
É necessário ainda oferecer suporte psicológico e uma série de conselhos para
prevenir futuras complicações, nomeadamente, insistir na higiene diária da pele, evitar
traumatismos e a vasoconstrição dos membros, praticar exercício regular em forma de
caminhadas de 20 minutos cerca de 3 vezes por semana e evitar outros fatores de risco
cardiovascular.[10] O exercício de marcha é o melhor tratamento para a claudicação dos
membros inferiores, sendo seu grande objetivo aumentar o fluxo sanguíneo através dos
vasos colaterais, conseguido através do exercício ativo ou passivo.[1]
9.2 Tratamento médico/conservador:
Doentes com diagnóstico confirmado de TAO na fase aguda ou em remissão
devem ser tratados de acordo com as recomendações correntes de TASC e ACC/AHA,
medicação antiplaquetária e exercício físico de caminhada.[1, 3, 5, 10]
Alguns autores aconselham um conjunto de atitudes denominado “Bridging
Treatment” que objetivam o alívio da “dor intratável” das crises agudas. Consistem em
28
anestesia epidural, perfusão intravenosa de prostaglandinas e fibrinolíticos, que tem
como principal objetivo aliviar o edema de estase, aumentar o fluxo capilar e melhorar a
oxigenação dos tecidos.[1]
O tratamento mais efetivo que se poderá prestar a um doente em fase aguda
inclui prostanóides.[5] Em 1990, Fiessinger e col.[66] conduziram um estudo prospetivo
randomizado e duplamente oculto, que envolveu 152 doentes com TAO e isquemia
crítica dos membros, com objetivo de comparar o iloprost em infusão intravenosa diária
durante 6 horas e a aspirina® oral em baixa dose (100mg/dia) durante 28 dias.
Verificaram que os doentes tratados com iloprost obtiveram alívio significativo da dor
em repouso, grande cicatrização das úlceras isquémicas e 2/3 de redução da necessidade
de amputação, resultados clínicos que foram superiores aos doentes tratados com
aspirina®, nos 28 dias do estudo e após 6 meses.
Em 1998, o “European TAO Study Group”[67] compararam o iloprost oral com
o placebo no tratamento de 319 doentes com TAO, verificando que não houve
diferenças clínicas significativas entre os dois grupos. O iloprost intravenoso
demonstrou-se mais efetivo que o oral, pois este não exerce efeito clínico significativo,
motivo pelo qual não é utilizado.
Correntemente há outro prostanóide disponível para o tratamento da TAO, o
alprostadil alphadex (prostaciclina E1). A TASC e a ACC/AHA permitem o tratamento
de doentes com isquemia crítica dos membros recorrendo a prostanóides, no entanto
reconhecem as suas limitações de efetividade[5]. Apesar de serem necessários mais
estudos de investigação para esclarecer a posição atual dos prostanóides no tratamento
da TAO, alguns autores, através da sua experiência, afirmam que estes fármacos são
mais eficazes no tratamento de lesões distais oclusivas e em regime intra-arterial.[5]
29
O uso de inibidores dos canais de cálcio, tais como a nifedipina, nicardipina e a
amlodipina é frequentemente recomendado na presença de um vasoespasmo
significativo,[26] apesar de não existir prova da sua real efetividade.[9]
Perante a fase aguda da doença, a terapêutica antiagregante, anticoagulante e
trombolítica pode ter benefício teórico na prevenção de trombose progressiva, mas a sua
eficácia permanece incerta.[3, 7, 10] Contudo, existem alguns casos descritos de úlceras
isquémicas tratadas com sucesso com cilostazol (inibidor da fosfodiasteraseIII) quando
outras estratégias de revascularização não foram possíveis. [26, 68]
Recentemente, a terapêutica imunosupressora tem sido apontada como uma
possível alternativa para os doentes com TAO. Apesar de não existirem indicações para
o uso de fármacos imunossupressores estão descritos alguns casos com sucesso.[10]
Num ensaio não randomizado com 12 doentes com TAO que receberam 400mg de
ciclofosfamida intravenosa durante 7 dias, seguida pela administração oral diária de
100mg de ciclofosfamica durante 7 semanas, observou-se melhoria clínica na terceira
semana de tratamento e um benefício máximo no final do tratamento. O estudo
histopatológico das artérias biopsadas posteriormente ao tratamento com ciclofosfamida
revelou uma diminuição de linfócitos e células plasmáticas no trombo e na parede
arterial, comparativamente aos resultados histopatológicos anteriores.[69]
Ainda neste contexto, admitindo que a TAO tem um componente autoimune, um
novo estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a eficácia da imunoadsorção (IA),
um tratamento que consiste na remoção de imunoglobulinas por filtração através de uma
máquina especializada. Um estudo piloto que submeteu 10 doentes com TAO em fase
avançada a um ciclo de IA durante 5 dias consecutivos, observou, em todos eles, a
diminuição da intensidade da dor ao segundo dia de tratamento e após um mês o alívio
completo da dor. A cicatrização das úlceras isquémicas foi observada em todos os
30
pacientes durante o follow-up (6 meses) e os valores de perfusão tecidual de oxigénio
melhoraram rapidamente atingindo valores normais em 1 mês. Demonstrou-se que IA é
segura, bem tolerada, sem efeitos adversos ou complicações major e permite aliviar a
dor durante um período de 6 meses. Apesar de ainda desconhecido o mecanismo exato
através do qual este tratamento altera o curso da doença de Buerger é importante
discutir até que ponto a eliminação de prováveis imunoglobulinas patogénicas da
circulação é crucial para a remissão da doença.[70]
Demonstrou-se um aumento dos níveis de endotelina-1, um vasoconstritor
potente, durante as exacerbações clínicas dos doentes com TAO.[71] Estas conclusões
incentivaram o uso de fármacos antagonistas dos recetores da endotelina. A infusão
aguda de tezosentan® não demonstrou superioridade hemodinâmica em relação ao
placebo.[9] No entanto, existem vários casos reportados de eficácia clínica satisfatória
do bosentan® na fase ativa da doença em doentes sem abstenção tabágica.[72, 73]
Recentemente um estudo piloto não randomizado e não controlado verificou eficácia
clínica e melhoria da disfunção endotelial em 12 doentes com TAO submetidos a
tratamento com bosentan®. Contudo são necessários mais estudos que abranjam uma
amostra maior.[74]
Foram descritos alguns casos de oclusões vasculares em doentes com TAO que
trataram com sucesso situações de isquemia aguda dos membros recorrendo a
tratamento de intervenção, através de trombólise e subsequente angioplastia arterial
anterior e poplítea.[7]
31
9.3 Terapêutica cirúrgica:
Quando o tratamento conservador não é capaz de melhorar os sintomas
isquémicos, recorre-se ao tratamento cirúrgico.[1] A cirurgia raramente é necessária se
os doentes forem capazes de abstinência tabágica.[8] As modalidades terapêuticas
cirúrgicas têm sido amplamente ultrapassadas pela terapêutica médica farmacológica,
maioritariamente devido ao aparecimento dos prostanóides. Nos casos refratários ao
tratamento conservador, o objetivo é o alívio da dor intratável e a prevenção da
amputação.[10]
O procedimento cirúrgico mais utilizado é a simpaticectomia, lombar ou
torácica, que consegue vasodilatação através do aumento da relação
adrenalina/noradrenalina no plasma, aliviando o vasoespasmo da TAO.[23]
Aproximadamente 20% dos doentes submetem-se a simpaticectomia,[3] sendo opção
quando estão presentes gangrena ou ulcerações,[24] particularmente quando são
persistentes e incuráveis apesar da cessação tabágica[3, 10] ou ainda quando o
componente vasoespástico é muito importante.[10] Apesar da experiência limitada, a
simpaticectomia lombar retroperitoneoscópica é um procedimento seguro e efetivo em
doentes com TAO avançada que necessitam de simpaticectomia lombar. Demonstrou
ter um menor período de convalescença e morbilidade pós operatória do que a
simpaticectomia lombar convencional.[75] Em 2004, um estudo com 161 doentes com
TAO sujeitos a simpaticectomia encontrou melhorias clínicas em 52.3% dos pacientes,
estabilidade clínica em 27.8% e agravamento clínico em 19.8%.[7]
Todavia, o seu papel na prevenção de amputações e tratamento da dor não é
claro,[23, 26] podendo ser utilizada como último recurso na tentativa de melhorar a
condição do membro antes da amputação. O uso desta técnica tem vindo a diminuir,
sendo substituída por tratamento médico com prostaglandinas e simpaticectomia
32
farmacológica.[7] Os resultados favoráveis da simpaticectomia poderão dever-se ao
facto de esta promover a vasodilatação ao aumentar as concentrações de adrenalina e
consequentemente a razão de concentrações adrenalina/noradrenalina. Tal explica-se
porque a adrenalina tem um feito vasoconstritor menos intenso que a noradrenalina.
Estes efeitos da simpaticectomia são revertidos pelo tabaco, que promove a
vasoconstrição. Assim, tendo em conta a relação etiológica entre os hábitos tabágicos e
a TAO, poderá explicar-se a controvérsia acerca da efetividade da simpaticectomia
nesta doença, estando a sua utilidade dependente da cessação tabágica.[23]
A implantação de um estimulador da medula espinal foi realizada em doentes
com lesões tróficas e dor em repouso refractária a outro tipo de analgesia, resultando na
redução da dor em repouso, na melhoria de úlceras e prevenção da amputação.[7] Um
estudo que envolveu 29 doentes com TAO observou melhoria da perfusão regional,
especialmente em 13 pacientes com lesões tróficas, e uma taxa de sobrevivência de
membro de 93.1%.[76] Contudo, esta terapêutica é dispendiosa e também questionável
quanto à evidência de melhoria na cicatrização das lesões isquémicas, sendo reservada
para casos extremos quando todas as outras medidas conservadoras falharam.[3, 8]
A cirurgia de revascularização não é normalmente indicada devido ao
envolvimento segmentar difuso e à natureza distal da doença oclusiva. [1, 5, 8, 9, 51]
Muitos autores partilham a opinião que a cirurgia de revascularização só deve ser
considerada em situações de isquemia do membro, pois para além do padrão de
obstrução arterial segmentar, a má qualidade venosa em consequência de tromboflebites
prévias, contribuem para os maus resultados.[3]
Os bypasses efetuados mais proximalmente parecem ter geralmente taxas de
patência mais elevada.[7] Alguns autores defendem que apesar da patência a longo
prazo para enxertos de bypass não ser boa, a patência a curto prazo é suficiente para
33
permitir a cura das ulcerações na TAO. [26, 77] Outros preferem reservar esta técnica
para doentes com claudicação intermitente concomitante,[3, 10] pois nestes casos a
simpaticectomia não está indicada por não melhorar significativamente a circulação do
músculo.[10] A cirurgia de bypass apenas se considera em doentes com isquemia severa
e vasos distais alvo preservados, em pontos onde exista um bom run-in e com um run-
off aceitável.[1] Nestes casos poderá salvar-se o membro afetado através de uma veia
autóloga ou de um enxerto com epíploon,[8] no entanto, menos de 10% dos doentes têm
uma artéria distal apropriada para esta intervenção.[3]
A omentopexia é uma opção cirúrgica que tem ganho popularidade e tem
apresentado resultados positivos na melhoria da claudicação intermitente, da dor em
repouso, na cicatrização de úlceras bem como paragem da progressão de gangrena. A
ulceração que não responde ao tratamento conservador, a falência à cicatrização de
úlceras e a persistência de claudicação e dor em repouso incapacitante após
simpaticectomia lombar são indicações para este procedimento. Em detrimento da
simpaticectomia lombar apresentar benefícios a curto prazo, tem sido proposta a
realização de simpaticectomia e omentopexia numa única operação, verificando-se igual
sucesso e menor custo. Os possíveis mecanismos de ação da omentopexia poderão ser o
aumento da circulação colateral local e do fluxo sanguíneo, bem como a presença de
uma fração lipídica que promove a neovascularização.[78]
A compressão pneumática intermitente tem sido usada para aumentar a perfusão
dos membros afetados, mostrando uma melhoria no influxo da perna em doentes com
isquemia crítica dos membros e poderá ser uma terapêutica adjuvante nos doentes que
não são candidatos a revascularização.[79]
As amputações major ou minor tentam evitar-se ao máximo. O objetivo é
melhorar o fluxo arterial distal e preservar a parte viável de membro possível. Mesmo
34
em casos em que a gangrena distal está estabelecida, as amputações só se definem
quando a lesão estiver completamente limitada e o doente tiver abandonado os hábitos
tabágicos por um longo período de tempo.[3] A amputação normalmente não ocorre se
o doente abandonar os hábitos tabágicos e não desenvolver gangrena.[77]
9.4 Terapêutica angiogénica:
Ultimamente foram desenvolvidas várias estratégias de estimulação da
angiogénese que representam uma alternativa atrativa para o tratamento da TAO. A
angiogénese pode ser alcançada através da introdução de fatores de crescimento, genes
angiogénicos, células estaminais contendo células progenitoras endoteliais e células
mesenquimatosas.[80]
Em 1998, Isner e col.[81] trataram 7 membros de 6 doentes com TAO
recorrendo à injeção intramuscular do gene do fator de crescimento endotelial vascular
(phVEGF165). As úlceras cicatrizaram em 3 dos 5 membros e os outros 2 obtiveram
alívio da dor em repouso, mantendo a claudicação. O aumento da perfusão distal foi
documentado pelo aumento de 0.1 no índex tornozelo-braço em 3 doentes, pelo
aumento do fluxo na RMN nos 7 membros e pela presença de neovascularização
colateral visível na angiografia. Os efeitos adversos desta terapêutica limitaram-se a
edema transitório da perna e tornozelo em 3 dos 7 membros, mas 2 doentes com
gangrena necessitaram de amputação abaixo do joelho.
A implantação de células mononucleares da medula óssea, incluindo células
progenitoras endoteliais, em membros isquémicos aumenta a formação de novos
vasos.[9] Saito e col.[82] procederam ao transplante autólogo de células mononucleares
através da sua injeção na musculatura dos membros isquémicos de 14 doentes com
TAO, tendo ocorrido, após 4 semanas, a diminuição significativa da dor em repouso e a
35
cicatrização de algumas úlceras, mantendo estes resultados até às 24 semanas.
Recentemente, um outro estudo, que envolveu o seguimento de doentes com isquemia
crítica dos membros num período médio de 4.8 anos, comparou o resultado após
implantação de células mononucleares da medula óssea de 25 doentes com DAOP e 26
com TAO, concluindo que este procedimento é seguro, efetivo e reduz a taxa de
amputações, principalmente em doentes com TAO.[83]
Em contrapartida existem opiniões que admitem que a transplantação autóloga
de células mononucleares e o isolamento de células mononucleares da medula óssea,
apesar da melhoria de sintomas isquémicos e cicatrização de úlceras, é uma técnica
cara, representa um potencial perigo de contaminação[80] e pode estar associada a
efeitos adversos a longo prazo, incluindo morte e angiogénese desfavorável.[84]
Resultados satisfatórios foram obtidos com a implantação autóloga de células
mononucleares do sangue periférico após estimulação com G-CSF (fator de estimulação
de colónias de granulócitos).[85] De acordo com um estudo recente esta nova forma de
tratamento melhora o índice tornozelo-braço, a medida da distância máxima percorrida,
a cicatrização das úlceras, bem como a funcionalidade do membro. A principal
vantagem desta técnica em relação à implantação de células mononucleares da medula
óssea é o facto de poder realizar-se sem anestesia geral e repetidamente, podendo
aumentar o número de vasos colaterais formados.[86] A injeção intramuscular de
células mononucleares de sangue periférico poderá ser segura e efetiva no tratamento da
isquemia dos membros inferiores em doentes com TAO, pois observou-se melhoria dos
sintomas isquémicos na maioria dos doentes testados e diminuição da taxa de
amputações.[87]
Outros grupos focaram na indução de angiogénese recorrendo a terapêuticas de
células estaminais usando células progenitores endoteliais, com resultados
36
promissores.[88] Recentemente sugeriu-se que a terapêutica de células estaminais
multipotentes derivadas do cordão umbilical também poderá ser útil na cicatrização de
lesões necróticas na pele e alívio da dor.[89]
A transplantação autóloga integral de células estaminais da medula óssea através
da fenestração na tíbia poderá ser útil ao facilitar a saída das células progenitoras da
medula e a sua chegada aos locais de isquemia.[80] A colocação de um fio de kirchner
no canal medular da tíbia demonstrou resultados positivos na TAO refractária ao
tratamento médico e cirúrgico, nomeadamente, na dor em repouso, na distância de
claudicação e na cicatrização completa das úlceras.[90] Apesar dos resultados positivos
com taxas de complicações aceitáveis, o número reduzido de doentes estudados e o
curto tempo de seguimento impõe a necessidade de realizar mais estudos para verificar
os reais benefícios deste procedimento.[90, 91]
10. PROGNÓSTICO:
O curso clínico da TAO caracteriza-se tipicamente por exacerbações e remissões
no início da doença, tornando-se quiescente por volta dos 60 anos de idade. Parece
existir maior taxa de exacerbações no inverno.[4]
Não existem diferenças na morbilidade e mortalidade cardiovascular entre os
doentes com TAO e indivíduos saudáveis, uma vez que a doença raramente atinge a
circulação visceral, coronária ou cerebral.[8] A esperança média de vida destes doentes
é semelhante à da população geral para a mesma idade e sexo, sendo 98% aos 5 anos e
94% aos 10 anos, claramente superior à da aterosclerose (76% aos 5 anos e 59% aos 10
anos).[65]
37
O prognóstico dos doentes com doença de Buerger depende largamente da
habilidade para a cessação tabágica, pois o tabaco é indubitavelmente o fator de risco
major para a recorrência da doença e necessidade futura de amputação.[51]
Em 2004, Ohta e col.[77] desenvolveram um estudo retrospetivo de 106 homens
e 4 mulheres com TAO, com média de idades entre os 40 anos, para analisar o curso
clínico e a influência na qualidade de vida da doença. Entre os doentes que mantiveram
hábitos tabágicos, 19% necessitaram de amputações major e nenhum dos que
abandonaram o tabaco sofreram amputação. A maioria (85%) dos doentes que sofreram
amputação major perderam o emprego, especialmente se envolviam trabalhos manuais.
11. CONCLUSÃO:
Desde a descrição inicial de Leo Buerger mais de cem anos passaram e a
etiopatogenia da TAO ainda permanece pouco compreendida, sendo consensual que o
tabaco desempenha um papel fulcral no desenvolvimento da doença.
Várias investigações sugeriram uma origem multifatorial, nomeadamente, a
existência de disfunção endotelial, de uma predisposição genética, o desenvolvimento
de uma resposta imunológica celular e humoral, alterações da coagulação, bem como
associação a infeções periodontais.
É uma entidade clínica caracterizada pela ocorrência de oclusões trombóticas e
segmentares nos vasos de pequeno e médio calibre dos membros superiores e inferiores.
As principais manifestações clínicas são a ocorrência de isquemia das extremidades
com claudicação intermitente, dor em repouso, ulceração e gangrena, podendo ainda
ocorrer episódios de tromboflebite migratória. O curso clínico da doença é caracterizado
38
por remissões e exacerbações, na maioria das vezes relacionadas com a atividade
tabágica
O diagnóstico da doença é baseado no reconhecimento de sinais e sintomas
clínicos, em características arteriográficas e histopatológicos sugestivas, não existindo
achados patognomónicos nem nenhum marcador específico desta doença. Apesar dos
esforços, ainda não foram definidos critérios clínicos de diagnóstico universais,
dificultando a uniformização e precisão do diagnóstico em todo o mundo, a nível clínico
e investigacional.
A falta de conhecimento acerca da etiopatogenia da doença reflete-se na
incapacidade de estabelecer um alvo terapêutico eficaz que permita a cura da doença.
Assim toda a terapêutica a efetuar é sintomática, sendo o único tratamento realmente
efetivo a cessação tabágica, capaz de prevenir a progressão da doença evitando a
amputação. Os antagonistas seletivos dos recetores cannabinóides, de que é exemplo o
rimonabant®, têm demonstrado resultados promissores na desabituação tabágica.
O tratamento médico-cirúrgico evoluiu consideravelmente, verificando-se uma
preferência pela terapêutica médica conservadora, recorrendo amplamente ao uso dos
prostanóides, que reduziu o número de amputações. Os análogos das prostaglandinas e
mais recentemente o alprostadil alphadex (prostaciclina E1) são particularmente úteis
em situações de dor isquémica severa. Também foram sugeridos como alternativa para
o tratamento da TAO o uso de imunossupressores e a terapêutica de imunoadsorção. O
bosentan®, antagonista dos recetores da endotelina, surgiu ultimamente como uma nova
possibilidade terapêutica.
A revascularização cirúrgica é com frequência pouco efetiva devido ao
envolvimento distal difuso e segmentar dos vasos alvo. A simpaticectomia parece ser
39
ocasionalmente útil na prevenção da amputação, principalmente se os doentes
abandonarem os hábitos tabágicos.
A recente evolução na descoberta de novos recursos terapêuticos no âmbito da
angiogénese, de que é exemplo a injeção intramuscular do gene do fator de crescimento
endotelial vascular, o transplante autólogo de células mononucleares da medula óssea
ou do sangue periférico, o transplante autólogo de células estaminais da medula óssea
ou do cordão umbilical, tem proporcionado novas soluções para o tratamento da doença
de Buerger.
O progresso das modalidades terapêuticas levou à melhoria da qualidade de vida
nos doentes, no entanto a ausência de um tratamento curativo deveria encorajar novas
investigações. Atualmente ainda existe grande controvérsia científica em relação a
alguns conceitos, principalmente no que concerne à etiologia e tratamento.
12. FIGURAS E LEGENDAS:
Figura 1 – Manifestações clínicas
das unhas, ulcerações do hálux e 4º dedo do pé esquerdo
Envolvimento dos membros superiores com necrose dos dedos
Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSJ, com autorização do Prof. Doutor
Roncon de Albuquerque).
Figura 2 – Aspetos angiográfic
artéria tibial anterior (setas)
rosa). (Imagens cedidas pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSJ, com
autorização do Prof. Doutor Roncon de Albuquerque).
a)
a)
FIGURAS E LEGENDAS:
Manifestações clínicas típicas da doença de Buerger. a) Alterações tróficas
do hálux e 4º dedo do pé esquerdo, com edema ligeiro e
dos membros superiores com necrose dos dedos. (Image
Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSJ, com autorização do Prof. Doutor
Aspetos angiográficos típicos da doença de Buerger. a) Oclusão
(setas); b)“Skip lesions” e colaterais em saca-rolhas
Imagens cedidas pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSJ, com
autorização do Prof. Doutor Roncon de Albuquerque).
b)
b)
40
Alterações tróficas
, com edema ligeiro e rubor; b)
Imagens cedidas pelo
Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSJ, com autorização do Prof. Doutor
Oclusão abrupta da
rolhas (área cor-de-
Imagens cedidas pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSJ, com
41
Figura 3 – Aspetos histopatológicos da doença de Buerger. a) Lesão inicial sem
trombo; b) Lesão aguda; c) Lesão subaguda com células gigantes multinucleadas no
interior do trombo e persistência da lâmina elástica interna; d) Lesão crónica, com
fibrose e neovascularização. (Imagens cedidas pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia
Vascular do HSJ, com autorização do Prof. Doutor Roncon de Albuquerque).
a) b)
d) c)
42
13. AGRADECIMENTOS
Durante a realização desta monografia pensei: Orientada com empenho e dedicação E em grandes pilares de sabedoria, Não posso deixar de manifestar a minha gratidão Com reconhecimento e admiração Ao Professor Doutor Roncon de Albuquerque. Deixou-me caminhar em avenidas de liberdade E crescer em pensamento e saber. Berço de apoio e comunhão, Um agradecimento especial Escrito, também, para a minha família: Rosas que crescem no meu coração e Grandes condutores na minha formação. Elevo, também, o apoio dos meus amigos, Relevante e essencial na realização desta caminhada.
Todos estão no meu coração. Muito Obrigado!
Sara Fernandes
43
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ANEXOS
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORáCICA E VASCULAR
63Volume XVIII - N.º 1
A Revista da SPCCTV destina-se à publicação de artigos originais nos campos da Cirurgia Cardiotorácica e Vascular. Os manuscritos serão revistos pelo Editor e a sua aceitação depen-derá do seu interesse, originalidade e validade científicas.
Os manuscritos devem ser acompanhados de uma Carta de Submissão que terá de incluir:
- a declaração de originalidade,- a concordância de todos os autores com o teor do
artigo,- a transferência da propriedade intelectual para a
Revista e,- a declaração da presença ou ausência de conflitos
de interesse. Se existentes, os Autores devem revelar as relações comerciais com tecnologias em estudo, as fontes de financiamento, a sua filiação Insti- tucional ou Corporativa, incluindo consultadorias.
- Os Autores poderão ser responsabilizados por falsas declarações.
Os autores devem declarar na secção de “Material e Métodos”, quando aplicável, se o consentimento informado foi obtido e a aprovação de estudo pela Comissão de Ética Institucional. Em caso de Estudos Animais, os autores devem declarar na secção de “Material e Métodos” que todos os ani-mais foram tratados de acordo com a Convenção Europeia e a aprovação do estudo pela Comissão de Ética Institucional. Os Ensaios Clinicos randomizados devem ser descritos de acordo com as “guidelines”/ linha de orientação Consort.
ARTIGOSOs Artigos serão publicados no âmbito da Cirurgia
Cardíaca, Cirurgia Torácica ou Cirurgia Vascular e poderão ser submetido nas seguintes categorias:
- Artigo Original- Editorial- Artigo de Revisão- Caso Clínico- Imagens em Cirurgia - Carta ao Editor
Para cada categoria, a Revista especifica o seguinte formato:
Item AO ED AREV CC IC CE
Página de Título s s s s s s
Número Máximo de Autores 8 s/ lim 8 4 4 4
Resumo (max. palavras- 350 a 500)* s n n n n n
Resumo curto (200 palavras) * para indexação
Contagem de palavras (na página do título) s s s s s s
Número máximo de palavras 5000 1000 s/ lim 1000 50 850
Número máximo de referências bibliográficas 25 10 s/ lim 10 0 8
Número máximo de tabelas e figuras 8 2 8 2 2 2
* Em Português e Inglês obrigatoriamente.
NOTA 1: O Editor poderá aceitar a nomeação de um maior número de autores, dependendo da relevância do artigo ou da sua proveniência de mais do que uma Instituição, por exemplo. Nestes e noutros casos, o pedido por parte dos Autores dever-se-à acompanhar das contribuições específicas de cada Autor.
NOTA 2: A cada imagem deverá corresponder um ficheiro electrónico.NOTA 3: No Item Imagens em Cirurgia, não são permitidas tabelas.NOTA 4: As cartas ao Editor deverão comentar artigos previamente publicados.NOTA 5: Os Editoriais são da responsabilidade do Editor e/ou Direcção da SPCCTV a convite do Editor.
Língua: Os manuscritos devem ser em Português ou Inglês. Aconselha-se o uso de um revisor ortográfico electró-nico antes da submissão.
Apresentação: O manuscrito deverá ter sempre uma cópia em formato electrónico. As páginas devem ser nume-radas, as fontes devem ser Times New Roman, tamanho 12,
os parágrafos devem ser formatados a duplo espaço e justi-ficados.
O manuscrito deverá ser organizado da seguinte forma (a) Página de Título; (b) Resumo; (c) Artigo com as seguintes secções: Introdução, Material e Métodos, Resulta-dos, Discussão, Conclusão; (d) Tabelas; (e) Figuras e legendas; (f) Referências.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO DE TRABALHOS
Jorge Casanova
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORáCICA E VASCULAR
64 Volume XVIII - N.º 1
Página de Título. Esta deve incluir o Título sem abreviações e em Maius-
cúlas; o nome e apelido dos autores e o(s) nome(s) e local(ais) da Instituição(ões) onde o estudo foi realizado.
O nome, endereço, telefone e email do autor corres-pondente, deve ser inscrito no fundo da página de título. No caso do manuscrito ter sido apresentado nalguma Reunião, esta deve ser discriminada juntamente com a data de apre-sentação. A contagem total de palavras do artigo (incluindo os resumos, mas excluindo tabelas, figures e referências) deve ser referida.
Resumo: O Resumo por ser a secção mais lida de todos os artigos é fundamental. Deve ser factual, sem abreviações (excepto unidades do SI) e ser impresso em página própria. Deve ser estruturado em Objectivos – problema em estudo ou objectivo do estudo, Métodos, explicando como o estudo foi realizado, Resultados, revelando os dados encontrados e sua importãncia e Conclusão, revelando a conclusão do estudo.
Texto Introdução: deve revelar o objectivo da investigação
e fazer uma revisão bibliográfica curta do estado da arte em relação ao problema em estudo.
Material e Métodos: estes devem ser descritos em detalhe com a informação adequada sobre Estudos Humanos ou Animais como atrás referido. O uso de abreviações deve ser limitado às unidades de medida do SI ou às de uso comum. As tecnologias devem ser nomeadas através do seu nome gene-rico, com o seu nome comercial, nome e local do fabricante entre parentesis.
Resultados: estes devem ser considerados a parte mais importante do artigo. Por tal, é importante que sejam descritos de forma concisa mas simultaneamente realçando os todos os resultados de forma completa, através de tabelas ou figuras, incluindo os comentários dos autores no texto. A aná-lise estatística deve seguir as “‘Guidelines for data reporting and nomenclature’ (Ann Thorac Surg 1988;46: 260-261).
Discussão: a discussão, deve ser clara e breve, devendo incluir a interpretação da significância dos resul-tados e da sua relação com outros trabalhos publicados na mesma área. A importância dos resultados e as limitações metodológicas, se existirem, devem ser enunciadas.
Agradecimentos: a existirem, devem ser referidos no final do texto.
Tabelas: devem ser simples, suplementando mas não duplicando informações do texto. Deve ser titulada e todas as abreviações (excepto unidades de medida do SI) devem ser definidas no final da tabela. Cada tabela deve ser apresentada em página própria.
Legendas: todas as figuras devem ser legendadas e as abreviações usadas para identificar estruturas devem ser iden-tificadas.
Referências: devem ser apresentadas sequencial--mente de acordo com a ordem de uso no texto e apresen-tadas como números entre parêntesis rectos. Comunicações pessoais e dados não publicados não devem ser incluidos na lista de referências, embora possam ser referidos no texto. Nas referências todos os autores devem ser referidos e os jornais ou revistas apresentados de acordo com as abreviações usadas no Index Medicus. As referências devem ser apresentadas do seguinte modo:
Revistas[1] Dinis da Gama A, Perdigão J, Ministro A, Evangelista A, Damião A, Garcia Alves A. The utilization of the “simplified technique” in the simultaneous management of independent thoracic and abdominal aortic aneurysms. A clinical report. Rev Port Cir Cardiotorac V 2009;3:149-155.
Livros[2] Antunes M J. A Doença da Saúde. Lisboa: Quetzal 2001:167-176.
Vários Autores[3] Fragata J, Martins L. Como evitar o erro em Medicina. Em: Fragata J, Martins L, autores. O Erro em Medicina. Lisboa: Almedina, 2008:313-348.
Publicações Online (O DOI é referência obrigatória e a única necessária para citações de artigos de publicações online)[4] Azevedo O, Almeida J, Nolasco T, Medeiros R, Casanova J, Bartosch C, Almeida J, Pinho P. Massive right atrial myxoma presenting as syncope and exertional dyspnea: case report. Cardiovascular Ultrasound doi:10.1186/1476-7120-8-23.
Os autores devem sempre que adequado citar prévios artigos da Rev Port Cir Cardiotorac Vasc., para fundamentar ou discutir resultados.
FigurasDevem ter qualidade professional e ser numeradas na
ordem em que aparecem no texto. A reprodução de fotogra-fias a cores é possível dependendo do critério do editor.
Procedimentos de Submissão
Manuscritos Electrónicos – método de submissão pre-ferido
Os manuscritos submetidos electronicamente são geralmente processados de forma mais eficiente e a sua revi-são mais breve. Os manuscritos electrónicos devem ser envia-dos para:
O manuscrito electronic deve ser organizado da seguinte forma:
O Texto (incluindo a página de título) e as Tabelas devem ser combinados num ficheiro de texto (.doc ou .rtf ) – e enviados sob o título Manuscrito; As Figuras devem ser envia-das na forma de ficheiros .jpg (72 pontos por polegadas/600 pixel de largura de écran, em escala de cinzentos para imagens a preto e branco e RGB para imagens a cores). Uma figura por ficheiro e enviadas numeradas de acordo com a sua ordena-ção no artigo; Os Desenhos Originais devem ser enviados obri-gatoriamente como ficheiros tif (300 pontos por polegada) e nomeados com Ficheiros Suplementares. Na impossibilidade de enviar figuras ou desenhos electronicamente, podem ser enviados os originais em papel fotográfico para o seguinte endereço:
Manuscritos em papelDeve ser enviada uma cópia do manuscrito em papel
e 3 conjuntos de ilustrações originais – no verso das fotogra-fias deve ser referido o nome do primeiro autor, o número da figura e a respective orientação no texto. Simultaneamente deve ser submetido um ficheiro electrónico do texto em CD ou DVD.
Manuscritos Aceites para RevisãoOs manuscritos revistos devem ser enviados convenien-
temente titulados – revisão2, revisão3, incluindo novas figures e tabelas. Os comentários dos editores e/ou revisores devem ser discutidos ponto a ponto numa carta anexa e as alterações propostas discutidas. Eventuais alterações no texto original devem ser sublinhadas com traço duplo.
O Editor Associado | Jorge Casanova