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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
SANDRA FLUHR SOUTO BARROS
Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade
diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema
toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis
RECIFE
2016
SANDRA FLUHR SOUTO BARROS
Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade
diafragmática, na distribuição regional da ventilação do sistema
toracoabdominal e na função pulmonar em mulheres saudáveis
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco
como requisito para a obtenção do título
de Mestre em Fisioterapia.
Linha de Pesquisa: Instrumentação e Intervenção Fisioterapêutica
Orientadora: Profa. Dra. Daniella Cunha Brandão
Co-orientadoras: Profa. Dra. Armèle Dornelas de Andrade
Profa. Dra. Juliana Netto Maia
Mestranda: Sandra Fluhr Souto Barros
RECIFE
2016
“REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA, NA DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DA VENTILAÇÃO DO SISTEMA TORACOABDOMINAL E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS”
SANDRA FLUHR SOUTO BARROS
APROVADO EM: 11/08/2016 ORIENTADOR: PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO COORIENTADORA: PROFª. DRª. ARMÈLE DORNELAS DE ANDRADE COORIENTADORA: JULIANA NETTO MAIA COMISSÃO EXAMINADORA:
PROFª. DRª. DANIELLA ARAÚJO DE OLIVEIRA – FISIOTERAPIA / UFPE
PROFª. DRª. SHIRLEY LIMA CAMPOS – FISIOTERAPIA / UFPE
PROFº. DR. JAIRO ZACCHÊ DE SÁ – CIRURGIA / UFPE
Visto e permitida à impressão
_______________________________________________ Coordenadora do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, primeiramente e constantemente, pela minha existência.
Por todas as GLÓRIAS que o amor Dele tem me proporcionado e pelo EXEMPLO
de amor e bondade. Por cada dia que Ele me permite presenciar o espetáculo da
vida: o amanhecer e o anoitecer. Pela família que Ele escolheu me enviar, maior
felicidade não há.
Aos meus pais, Richard e Fátima, que são minha verdadeira FORTALEZA.
Eles que diariamente desdobram-se em amor, cuidado, proteção, educação... Eles
que investem em todos os meus sonhos, que SEMPRE seguram minha mão e que
muitas vezes me carregam no colo. Eles que me exemplificaram que a base de tudo
nessa vida resume-se em AMOR e que a FAMÍLIA é o bem mais precioso que
existe. Agradeço pelo amor incondicional! Amo muito vocês!
Aos meus irmãos, Ricardo e Fernanda, minhas maiores companhias e
amizades, meus fortes laços de amor. Obrigada pela presença constante em minha
vida. Juntos, construímos nossas vidas numa base de amor e respeito. Sem vocês
minha vida seria incompleta.
Ao meu esposo, Silano Barros, minha maior inspiração na fisioterapia.
Exemplo de luta, de garra, de coragem... Ele tem mudado a história das nossas
profissões! Desde muito cedo, com a política presente no sangue e alma e seu
nome sinônimo de TRABALHO, vive constantemente em prol de um coletivo.
Impossível não o aplaudir nos palcos da vida. Obrigada por caminhar ao meu lado,
por me apoiar, por sempre acreditar na minha capacidade e pelo amor dedicado a
mim. Amo você!
Aos meus cunhados, Ailton, Renata, Marco Aurélio, André e Dinamery, por
construírem uma relação de irmandade, carinho, amor e respeito junto à nossa
família.
Aos meus sobrinhos, Richard, Roberto e Gabriela, que, como verdadeiros
PRESENTES DE DEUS que são, preenche minha vida com os melhores
sentimentos, permitindo-me praticar a dádiva de ser “mãe”. Eu que sempre acreditei
que o amor era abstrato, fui surpreendida com o amor materializado na forma mais
inocente e linda.
As minhas avós, Maria (em memória) e Sebastiana, que desde pequena me
mostraram o lado doce da vida. Amo vocês!
À toda família, incluindo avôs (em memória), tios, tias, primos, madrinha,
padrinho, sogro, sogra... Agradeço por sempre estarem ao meu lado!
À minha orientadora e amiga, Daniella Cunha Brandão, por exercer de forma
brilhante o papel de educadora, de forma paciente me conduzir à conclusão deste
processo, de forma sábia construir novos valores ao meu lado. Por todas as vezes
que, quando me senti confusa, com medo e em elevado nível de estresse, ela teve o
poder de me acalmar, me incentivar e me fazer sempre prosperar. Pela amizade,
pelos momentos de distração, pelos valores repassados... Todo meu respeito e
admiração!
À professora Armèle Dornelas, comandante dessa grande família chamada
LACAP, por nos ensinar sempre que juntos somos mais fortes. Por servir de
exemplo, por incentivar o nosso crescimento profissional, por nos dar a mão, por
acreditar e apostar no nosso trabalho, por toda disponibilidade e acessibilidade que
nela encontramos. Pelo exemplo constante de LUTA e DETERMINAÇÃO, muito
obrigada!
À professora Juliana Netto Maia, co-orientadora desta obra, que, de forma
dócil, me incentivou e me conduziu na trajetória desse estudo.
A toda equipe de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas de Pernambuco e do
Hospital Agamenon Magalhães pela forma calorosa que me receberam, facultando a
possibilidade de conclusão deste estudo. Em especial, agradeço ao Dr. Paulo
Hypacio Espinola um dos idealizadores desta obra. Dr. Jairo Zacchê por suas
contribuições na qualificação do mestrado. Ao Dr. Alberto Ferraz que contribuiu de
forma essencial na execução dessa pesquisa, facilitando todo o desenvolver no
processo de coleta de dados. Ao Dr. Rafael Ataíde por toda disponibilidade e ajuda
na conclusão deste trabalho e por toda amizade e carinho. E ao Dr. Emanuel
Oliveira por me mostrar, em atitudes nobres, que Deus sempre está olhando por
nós, colocando anjos em forma de amigos no nosso caminho. Ele que me
acompanhou pacientemente por vários meses, sempre me incentivando e se
colocando disponível. Ele que não só me ajudou na execução, como caminhou e
construiu ao meu lado essa obra. Palavras tornam-se insuficientes para expressar
tamanha gratidão.
Aos amigos que são verdadeiros presentes do mestrado: Amanda Couto,
mulher linda, de inteligência admirável, minha companheira de todas as horas, seja
nos momentos de estudo e coleta de dados, seja nos momentos de diversão. Ela foi
meu braço direito, sempre me incentivou, jamais se negou a prestar ajuda. Ela que
se doou nessa amizade de maneira sincera e intensa, aliás, INTENSA é uma
palavra que a define bem. Minha querida amiga, obrigada por ter tornado mais leve
os meus dias. AFINIDADE existe e nos define muito bem. Filipe Pinheiro,
companheiro de coletas, um irmão que a vida me permitiu escolher. Pessoa
especial, de caráter admirável. Com ele o humor sempre está garantido, os sorrisos
são sempre largos e todos os momentos são ACONTECIMENTOS. Agradeço por
cada degrau que juntos galgamos e por todo apoio que você me ofertou estando
sempre ao meu lado. Sóstynis Albuquerque, o nosso Sol de cada dia! Assim o
chamamos de forma carinhosa e assim ele se apresenta: Ilumina e preenche de
brilho a vida daqueles que cruzam o caminho dele. E comigo não poderia ser de
forma diferente! Grata por toda amizade e carinho. AMO VOCÊS!
Aos amigos do mestrado, em especial às amigas: Adília Karoline, Helen Kerlen
e Eduarda Moretti, pela ajuda ofertada no mestrado e por todo carinho e amizade.
Aos companheiros, Taciano Rocha e Ana Irene Medeiros, que tocaram lado a
lado comigo este estudo. Por toda disponibilidade, amizade e ajuda prestada,
obrigada!
À Larissa Sayão, que tanto me incentivou a ingressar no mestrado e me ajudou
de todas as maneiras, por sempre me acolher como uma irmã, por caminhar lado a
lado comigo, por todo carinho e amor desprendidos.
À Catarina Rattes, uma amiga muito querida que sempre esteve ao meu lado
em todos os momentos, me servindo de base e transmitindo-me sua vasta gama de
conhecimentos.
À Renata Pereira, pessoa a qual admiro muito às atitudes, por sempre se portar
no laboratório de maneira prestativa, ajudando a todos que ali estavam.
À Niege Melo, carinhosamente chamada de “minha mãe científica”, que além de
exercer de maneira magnífica sua função na coordenação da pós-graduação do
Departamento de Fisioterapia da UFPE, me acolheu como filha, sempre cuidando e
se importando com meu bem-estar. E a Rafael por ter sido sempre prestativo, me
auxiliando ao longo desses dois últimos anos.
As professoras Cyda Reinaux, e Shirley Lima por suas indispensáveis
contribuições, seus exemplos e por me servir de inspiração profissionalmente.
A toda família LACAP, pela convivência respeitosa e harmoniosa. Meu maior
exemplo de produção científica.
Aos professores do Departamento de Fisioterapia da UFPE, pelo conhecimento
doado, favorecendo o meu crescimento profissional, em especial à professora
Daniela Araújo, que compôs minha banca de qualificação e muito contribuiu com
suas pertinentes colocações. À professora Andrea Lemos, nosso grande exemplo
de sapiência. À professora Etiene Fitipaldi, por sempre me acolher de forma muito
carinhosa em seu impecável laboratório.
As minhas funcionárias Dulcinete Araújo, Layza Meira e Hozani Cristina pelo
apoio diário.
As voluntárias que se disponibilizaram a participar, sem as quais este estudo
não seria possível.
A todos que de alguma maneira contribuíram para a realização desse sonho,
seja com pensamentos positivos, palavras de incentivos ou atitudes.
“Não há no mundo exagero mais belo que a gratidão.”
(Jean de la Bruyere)
Saber Viver
“Não sei... Se a vida é curta
Ou longa demais pra nós,
Mas sei que nada do que vivemos tem sentido
Se não tocarmos o coração das pessoas.
Muitas vezes basta ser:
Colo que acolhe,
Braço que envolve,
Palavra que conforta,
Silêncio que respeita,
Alegria que contagia,
Lágrima que corre,
Olhar que acaricia,
Desejo que sacia,
Amor que promove.
E isso não é coisa do outro mundo,
É o que dá sentido à vida.
É o que faz com que ela
Não seja nem curta,
Nem longa demais,
Mas que seja intensa,
Verdadeira, pura... enquanto durar.”
“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.”
Cora Coralina
RESUMO
A lipoabdominoplastia pode acarretar em complicações respiratórias no período pós-
operatório, tornando-se importante uma avaliação clínica e funcional precoce da
musculatura respiratória, buscando direcionar uma intervenção terapêutica eficaz em
pacientes submetidas a este procedimento. Diante desse contexto, a presente
dissertação apresenta dois artigos originais realizados com o objetivo de comparar a
mobilidade diafragmática (MD), a função pulmonar, a distribuição tricompartimental
do volume toracoabdominal e a força pulmonar no pré e pós-operatório de mulheres
saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia. O artigo original 1 trata-se de um
estudo de coorte prospectivo que consistiu na avaliação da MD e função pulmonar,
através de ultrassom de alta resolução e espirometria, respectivamente, nos
períodos pré-operatório, 10º e 30º DPO. Os resultados estão presentes no artigo
intitulado “Repercussão da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade
diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis”. A amostra foi
composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos e IMC médio de
26,21 ± 2 kg/m². Foram encontradas reduções da MD e função pulmonar quando
comparados os resultados pré e pós-operatório. A MD foi mensurada durante
manobra de volume corrente (VC) e capacidade vital (CV), diminuindo seu valor
médio em 17% (P=0,009) e 15% (p<0,001), respectivamente, no 10º DPO. Houve
redução nos valores de VEF1 (P=0,046), CVF (P=0,002) e PFE (P<0,001) no 10º
DPO em comparação aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO.
Os achados revelam que a cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente
na MD e na função pulmonar em mulheres saudáveis submetidas a este tipo de
intervenção. O artigo original 2 trata-se de um estudo de coorte prospectivo que
avaliou o comportamento da distribuição tricompartimental do volume
toracoabdominal através da pletismografia optoeletrônica e da força muscular
respiratória com uso do manovacuômetro nos períodos pré-operatório, 10º DPO e
30º DPO, bem como o efeito da cinta elástica abdominal sobre o sistema respiratório
no 10º DPO em mulheres hígidas submetidas à lipoabdominoplastia. Os resultados
estão descritos no artigo intitulado “Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia
na distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular
respiratória em mulheres saudáveis”. Foram encontradas reduções da PeMax e Vtab
quando comparados os resultados pré e pós-operatório. A PeMax diminuiu seu valor
médio em 32% (p<0,001), no 10º DPO, com incremento de 16% no 30º DPO, porém
sem alcançar valores prévios. Houve uma mudança na distribuição dos volumes no
compartimento toracoabdominal no 10º DPO, sendo predominante em caixa torácica
pulmonar, bem como uma redução da força muscular expiratória. Ainda podemos
observar que a cinta abdominal não repercute de forma negativa no sistema
respiratório.
Palavras-chaves: Abdominoplastia. Lipectomia. Diafragma. Espirometria. Músculos
Respiratórios.
ABSTRACT
The lipoabdominoplasty can lead to respiratory complications in the postoperative
period, making it crucial early clinical and functional evaluation of respiratory
muscles, seeking to direct an effective therapeutic intervention in patients undergoing
this procedure. In this context, this work presents two original articles made in order
to compare diaphragmatic mobility (DM), pulmonary function, tricompartimental
distribution thoracoabdominal volume and lung strength in the pre- and postoperative
healthy women undergoing lipoabdominoplasty. The original article 1 it is a
prospective cohort study was to assess the DM and lung function by spirometry and
high-resolution ultrasound, respectively, in the preoperative period, 10 and 30 POD.
The results are presented in the article entitled "Repercussions of lipoabdominoplasty
on diaphragmatic mobility and pulmonary function in healthy women." The sample
consisted of 20 women with a mean age of 39.85 ± 7.52 years and mean BMI of
26.21 ± 2 kg / m². reductions were found in MD and lung function when comparing
the pre and postoperative period. The DM was measured for switching TV and VC,
decreasing its average value by 17% (P = 0.009) and 15% (p <0.001) respectively in
the 10 POD. There was a reduction in FEV1 (P = 0.046), FVC (P = 0.002) and PEF
(P <0.001) in the 10 POD compared to preoperative values, with return of them on
the 30th POD. The findings reveal that lipoabdominoplasty surgery has negative
repercussions on the DM and lung function in healthy women undergoing this type of
intervention. The original article 2 it is a prospective cohort study that evaluated the
behavior of tricompartimental distribution thoracoabdominal volume by optoelectronic
plethysmography and respiratory muscle strength with use of the manometer in
preoperative, 10 POD and 30 POD and the effect of abdominal elastic binder on the
respiratory system in the 10th DPO in healthy women undergoing
lipoabdominoplasty. The results are described in the article entitled "Repercussions
of lipoabdominoplasty surgery in tricompartimental distribution of the volume of the
chest and respiratory muscle strength in healthy women." MEP and Vtab reductions
were found when comparing the pre and postoperative period. MEP decreased its
average value by 32% (p <0.001) at 10 POD, an increase of 16% on the 30th POD,
but without reaching previous levels. There was a change in the distribution of
volumes in thoracoabdominal compartment on the 10th POD, being predominant in
lung ribcage as well as a reduction in expiratory muscle strength. we can see that the
waistband hasn’t a negative impact on the respiratory system.
Keywords: Abdominoplasty. Lipectomy. Diaphragm. Spirometry. Respiratory Muscles.
LISTA DE QUADROS
REVISÃO DE LITERATURA
Quadro 1. Histórico das cirurgias plásticas abdominais........................... 24
Quadro 2. Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola & Psillakis (1988).........................................................
25
Quadro 3. Classificação das deformidades abdominais, segundo Matarasso (1991).....................................................................
25
Quadro 4. Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001a).....................................................................................
25
Quadro 5. Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001b).....................................................................................
26
Quadro 6. Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola (2010)...........................................................................
26
Quadro 7. Técnicas de plicaturas descritas na literatura.......................... 27
Quadro 8. Escala de Borg Modificada...................................................... 59
LISTA DE FIGURAS
REVISÃO DE LITERATURA
Figura 1. Diástase e Plicatura dos músculos retos abdominais ............. 29
Figura 2. Abdominoplastia X Lipoabdominoplastia ................................ 31
Figura 3. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 1..............................................................................
47
Figura 4. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 2..............................................................................
49
Figura 5. Mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade vital...........................................................................................
57
Figura 6. Espirômetro Micromedical Microloop MK8 ............................. 58
Figura 7. Escala visual analógica da dor................................................ 58
Figura 8. A) Posicionamento dos marcadores reflexivos; B) Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica........................
61
Figura 9. Posicionamento dos marcadores reflexivos sobre a cinta elástica abdominal...................................................................
62
Figura 10. Manovacuômetro Globalmed MVD 300................................... 63
ARTIGO ORIGINAL 1
Figura 1. Imagem ultrassonográfica da mobilidade diafragmática medida durante manobra de capacidade vital.........................
98
Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo.................................. 99
Figura 3. Mobilidade diafragmática nos diferentes momentos do estudo......................................................................................
100
Figura 4. Correlação entre a mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade pulmonar total e função pulmonar no 10º DPO..............................................................................
101
ARTIGO ORIGINAL 2
Figura 1. Pletismografia optoeletrônica................................................ 121
Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo.................................. 122
Figura 3. Distribuição regional da ventilação nos diferentes momentos do estudo durante respiração tranquila...................................
123
Figura 4. Força muscular respiratória nos diferentes momentos do estudo....................................................................................
124
LISTA DE TABELAS
ARTIGO ORIGINAL 1
Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra estudada....................................................................
98
Tabela 2. Função pulmonar da amostra estudada nos diferentes momentos do estudo...............................................................
99
ARTIGO ORIGINAL 2
Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra estudada....................................................................
119
Tabela 2. Comparação da distribuição regional da ventilação e força muscular respiratória no pré-operatório e 10º DPO com e sem cinta abdominal compressiva...........................................
120
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Percentagem
%pred Percentagem do Valor Predito
ATS American Thoracic Society
Bpm Batimento por minuto
CCS Centro de Ciências da Saúde
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
cm Centímetros
cmH2O Centímetros de água
CNS Conselho Nacional de Saúde
CV Capacidade Vital
CVF Capacidade Vital Forçada
DEFISIO Departamento de Fisioterapia
ERS European Respiratory Society
EUA Estados Unidos da América
FC Fibrose Cística
FEF25-75% Fluxo Expiratório Forçado 25-75%
HAM Hospital Agamenon Magalhães
HCP Hospital das Clínicas de Pernambuco
IMC Índice de Massa Corpórea
rpm Incursões de ar por minuto
Kg Quilograma
Kg/cm² Quilograma por Centímetro Quadrado
l Litros
m Metros
MD Mobilidade Diafragmática
mmHg Milímetros de Mercúrio
MHz Mega Hertz
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAM Pressão Arterial Média
PAS Pressão Arterial Sistólica
PeMax Pressão Expiratória Máxima
PFE Pico de Fluxo Expiratório
PiMax Pressão Inspiratória Máxima
POE Pletsimografia Optoeletrônica
SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio
SPSS Statistical Package for Social Sciences
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
Vab Variação do Volume do Compartimento Abdominal
Vab % Contribuição do Compartimento Abdominal
VT,rab Variação do Volume de Caixa Torácica Abdominal
VT,rab % Contribuição de Caixa Torácica Abdominal
VT,rcp Variação do Volume de Caixa Torácica Pulmonar
VT,rcp % Contribuição de Caixa Torácica Pulmonar
Vcw Variação do Volume Total da Caixa Torácica
VC Volume Corrente
VEF1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VR Volume Residual
α Alfa
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO ................................................................................................. 20
2 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 21
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 24
3.1 Evolução da cirurgia plástica abdominal .......................................................... 24
3.2 Classificação das deformidades do abdome .................................................... 24
3.3 Diástase e plicatura do plano músculo-aponeurótico ....................................... 28
3.4 Princípios da Lipoabdominoplastia ................................................................... 31
3.5 Complicações pós-operatórias da cirurgia plástica abdominal ........................ 33
3.6 Complicações respiratórias da cirurgia plástica abdominal .............................. 34
3.7 Cinta elástica abdominal e suas implicações respiratórias .............................. 35
3.8 Mensuração da Mobilidade Diafragmática ....................................................... 36
3.9 Pletismografia optoeletônica e movimento toracoabdominal ........................... 38
3.10 Função pulmonar no pré e pós-operatório de abdominoplastia ..................... 40
3.11 Força muscular respiratória ........................................................................... 41
4 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 43
5 HIPÓTESES ........................................................................................................... 45
6 OBJETIVO ............................................................................................................. 46
6.1 Objetivo Geral do Estudo 1 .............................................................................. 46
6.1.2 Objetivos Específicos do Estudo 1............................................................. 46
6.2 Objetivo Geral do Estudo 2 .............................................................................. 46
6.2.2 Objetivos do Estudo 2 ................................................................................ 46
7 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 47
7.1 Aspectos Éticos ................................................................................................ 47
7.2 Local e Período de Realização dos Estudos .................................................... 47
7.3 Delineamento dos Estudos .............................................................................. 47
7.4 População dos Estudos ................................................................................... 49
7.5 Critérios de Elegibilidade ................................................................................. 49
7.5.1 Critérios de Inclusão .................................................................................. 49
7.5.2 Critérios de Exclusão ................................................................................. 49
7.6 Amostra ............................................................................................................ 49
7.6.1 Amostragem .............................................................................................. 49
7.6.2 Cálculo Amostral ........................................................................................ 51
7.7 Seleção das Participantes ................................................................................ 51
7.8 Definição das Variáveis .................................................................................... 52
7.8.1 Variável Independente de Interesse .......................................................... 52
7.8.2 Variável Dependente: ................................................................................ 52
7.8.2.1 Desfechos Primários ............................................................................... 52
7.8.2.2 Desfechos Secundários .......................................................................... 53
7.8.3 Variáveis de Controle: ................................................................................ 54
7.10 Avaliação Clínica ............................................................................................ 56
7.10.1 Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ................................................... 56
7.11 Fases da Avaliação do Estudo 1 ................................................................ 56
7.11.1 Avaliação dos Sinais Vitais ...................................................................... 56
7.11.2 Avaliação da Mobilidade Diafragmática ................................................... 57
7.11.3 Avaliação da Função Pulmonar ............................................................... 58
7.11.4 Avaliação da Dor ...................................................................................... 59
7.11.5 Avaliação da Dispneia ............................................................................. 60
7.12 Fases da Avaliação do Estudo 2 ................................................................ 60
7.12.1 Avaliação dos Sinais Vitais ...................................................................... 60
7.12.2. Avaliação da Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa
Torácica através da Pletismografia Optoeletrônica (POE).................................. 61
7.12.3 Mensuração da Força dos Músculos Respiratórios ................................. 63
8 ANÁLISE DOS DADOS ......................................................................................... 65
9 RESULTADOS ....................................................................................................... 67
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 68
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 69
APÊNDICE A ............................................................................................................ 79
APÊNDICE B .......................................................................................................... 104
APÊNDICE C .......................................................................................................... 127
ANEXO A ................................................................................................................ 131
ANEXO B ................................................................................................................ 136
20
1 APRESENTAÇÃO
A idealização dessa dissertação ocorreu, inicialmente, a partir da parceria
firmada entre o Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento de
Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) com o ambulatório de
cirurgia plástica do Hospital das Clínicas, tendo como objetivo avaliar a repercussão
que a cirurgia plástica abdominal causa no sistema respiratório de pacientes
submetidas a este tipo de intervenção cirúrgica, tornando-se, dessa maneira, estudo
pioneiro desenvolvido em nosso grupo nesse âmbito.
O presente estudo foi desenvolvido na linha de pesquisa: “Instrumentação e
Intervenção Fisioterapêutica” do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu, nível
mestrado em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde da UFPE e em respeito
às normas que o programa traz para elaboração de dissertação, o presente
exemplar apresenta os resultados obtidos através dispostos em dois artigos
originais:
ARTIGO ORIGINAL 1 – Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na
mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis (VER
APÊNDICE A).
Revista a ser submetido: British Journal of Surgery (BJS)
Área de concentração: Medicina
Qualis da Revista: A1
Fator de impacto: 5.542
ARTIGO ORIGINAL 2 – Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na
distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular
respiratória em mulheres saudáveis (VER APÊNDICE B).
Revista a ser submetido: Revista Brasileira de Fisioterapia
Área de concentração: Educação Física
Qualis da Revista: A2
Fator de impacto: 1.27
21
2 INTRODUÇÃO
A cirurgia plástica está entre um dos procedimentos cirúrgicos mais
requisitados, uma vez que se associa à melhora da autoestima e a correção de
deformidades, aproximando o indivíduo ao padrão dito normalidade ou de beleza
para determinada cultura (SANTOS et al., 2012). As deformidades estéticas e
funcionais do abdome tem representado grande desafio para a cirurgia plástica
(SOUZA et al., 2007; TYLDESLEY & GRIEVE, 2002). Dentre estas cirurgias, a
lipoaspiração e a abdominoplastia ocupam o ranking das mais procuradas (SANTOS
et al., 2012). Em uma análise retrospectiva, observou-se que no Brasil, a cada três
anos, são realizadas mais de 1.000.000 de cirurgias estéticas, perdendo apenas
para os Estados Unidos (FERREIRA, 2011).
A abdominoplastia vem sendo uma das melhores descobertas deste campo
de atuação cirúrgica para indivíduos que apresentam gordura localizada,
hiperflacidez e diástase abdominal (SOUZA et al., 2007; TYLDESLEY & GRIEVE,
2002). Baseia-se na remoção de grande quantidade de pele e tecido adiposo por
baixo da parede do abdômen inferior, sendo dissecada para cima até a borda costal,
com preservação da cicatriz umbilical (POLLOCK & WILMORE, 1993).
Em 1998, Avelar propôs uma técnica que consiste em lipoaspiração do
abdome, com pequeno descolamento de pele e de gordura, as quais são retiradas,
deixando uma cicatriz bem menor que a clássica, sem necessidade de intervenção
no umbigo. Além da vantagem de menor cicatriz, a lipoaspiração permite melhor
tratamento da gordura do abdome e adjacências, sendo a recuperação do paciente
bem mais rápida (AVELAR, 1999).
A técnica descrita por Saldanha et al., utilizada desde 2001, resulta na união
de conceitos da abdominoplastia clássica, da técnica de Avelar (1999) e da
lipoaspiração tradicional. Sua utilização reduz a incidência de complicações
habituais, como cicatrizes alargadas e seroma, unindo os benefícios da ampla
retirada de pele e da plicatura muscular à significativa diminuição do panículo
gorduroso através da lipoaspiração (SALDANHA et al., 2003).
A associação da abdominoplastia com lipoaspiração a partir das técnicas
descritas por Saldanha et al. e Avelar et al., trata-se de uma prática frequente entre
os cirurgiões plásticos e que pode ser feita com baixa incidência de complicações,
desde que sejam analisadas previamente as condições clínicas do paciente
22
(ASSUMPÇÃO, 2012). Saldanha et al. (2011) concluíram que associar a
abdominoplastia com a lipoaspiração preconizando um descolamento seletivo com
preservação dos vasos perfurantes, é possível reduzir a morbidade pós-operatória,
bem como a taxa de revisões cirúrgicas. A técnica consiste numa lipoaspiração
abdominal baixa associada à plicatura das aponeuroses dos músculos retos
abdominais desde o púbis até o apêndice xifoide (SALDANHA et al., 2003).
Ao analisar a influência deste processo cirúrgico no sistema respiratório, são
observadas várias complicações, principalmente no período pós-operatório (ROE,
1960; PALMON et al., 1998), com ênfase em cirurgias abdominais altas como a
abdominoplastia (HELENE JUNIOR et al., 2005) e lipoabdominoplastia. De modo
geral, os principais acometimentos respiratórios são a insuficiência respiratória,
embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar. Porém, podem ocorrer outros
comprometimentos como atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia e
broncoespasmo (REZAIGUIA & JAYR, 1996).
O aumento da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da
aponeurose pode ser um dos fatores para o aumento da morbidade pulmonar no
pós-operatório (PIERRI et al., 1995; TERCAN et al., 2002), podendo gerar
alterações na mobilidade do músculo diafragma. Em situações normais, o diafragma
abaixa seu centro tendíneo durante a inspiração e recebe uma pressão das vísceras
abdominais. Este se transforma num ponto fixo, que permite a elevação das costelas
inferiores, expandindo a caixa torácica (SOUCHARD, 1980).
Esta plicatura pode influenciar na função pulmonar reduzindo até cerca de
50% dos valores obtidos antes da cirurgia. A paresia diafragmática é descrita como
a principal determinante desta alteração, porém outros fatores estão associados à
gênese da diminuição dos valores pulmonares, como a administração de drogas
anestésicas e a própria anestesia, a manipulação visceral, a incisão da parede
abdominal, o uso de medicamentos analgésicos e o receio por parte do paciente em
danificar a cirurgia faz com que haja uma redução na expansibilidade torácica e / ou
expirações forçadas e manobras de alto fluxo (GRAF et al., 2006. ASSUMPÇÃO,
2012). Outro fator que pode influenciar diretamente no sistema respiratório é a dor,
causando prejuízo na função pulmonar em decorrência da redução da efetividade da
tosse, tornando a respiração superficial e favorecendo o desenvolvimento de áreas
atelectasias (PAICE et al., 1991).
23
Esta mobilidade diafragmática vem sendo avaliada por imagens
ultrassonográficas através do uso de transdutores de ultrassom posicionados na
região subcostal direita, com incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na
direção da veia cava inferior, obtendo-se desta forma uma visão direta e em tempo
real da cúpula diafragmática, sendo possível a análise dos movimentos e variação
de espessura deste músculo (YAMAGUTI et al., 2007).
Uma maneira de avaliar o sistema toracoabdominal como um todo é através
da pletismografia optoeletrônica (POE). Esta é considerada como um método
inovador e acurado de mensuração não invasiva do volume da caixa torácica, capaz
de avaliar ciclo a ciclo, de forma tridimensional e em tempo real, os volumes
pulmonares absolutos e suas variações nos três compartimentos que compõem a
parede torácica: caixa torácica superior, caixa torácica inferior (região diafragmática)
e compartimento abdominal. A POE permite mensurar a distribuição
tricompartimental do volume toracoabdominal e a mobilidade da caixa torácica em
várias condições clínicas (PAREIRA et al., 2012).
Desta forma, a análise ultrassonográfica do diafragma e pletismográfica da
variação do volume da caixa torácica vêm sendo realizadas em várias situações
clínicas como: pneumopatias, cardiopatias e doenças neuromusculares, seja como
avaliação fisiológica ou comparando a eficácia de tratamentos (PAREIRA et al.,
2012). Entretanto não foram encontrados na literatura de várias bases de dados
(LILACS, MEDLINE, SCIELO e PUBMED, no período de 2000 a 2016), estes tipos
de análises no campo da cirurgia plástica abdominal.
Outros tipos de avaliação funcional para o sistema respiratório na população em
estudo são através da mensuração da força muscular respiratória, bem como a
função pulmonar, pois as mesmas podem apresentar-se reduzidas tanto no pré-
operatório quanto no pós-operatório de diversas cirurgias abdominais (REZAIGUIA &
JAYR, 1996; MARCHAND, 2005). Portanto, a avaliação global do sistema
respiratório se faz necessária para uma identificação precoce de fatores de risco que
possam levar à complicações no pós-operatório de cirurgias deste tipo (ROE, 1960;
REZAIGUIA & JAYR, 1996; FILARDO et al., 2002), uma vez que o ato cirúrgico
pode determinar alterações pulmonares, justificando a necessidade de propor
condutas fisioterapêuticas para minimizar ou tratar essas disfunções (TERCAN et al.,
2002; NETSCHER et al., 2011)
24
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Evolução da cirurgia plástica abdominal
Vivemos diante de uma sociedade onde a aparência física é cultivada como
um atributo desejável por todos aqueles que almejam atingir o padrão “dito” beleza.
Este, por sua vez, pode variar de acordo com o momento religioso, político e social
em diferentes épocas e encontra-se sujeito a modismo regional. Por outro lado,
devemos levar em consideração o aspecto funcional devido a sua relevância, uma
vez que, pode ocasionar dificuldades, limitando atividades de vida diária e
interferindo nos relacionamentos sociais (ALEXANDRE, 2009).
A cirurgia plástica sofreu um avanço considerável nas últimas décadas,
lançando mão de técnicas que deixam o mínimo possível de cicatrizes aparentes e
cujos resultados podem ser visualizados antecipadamente com melhor precisão. As
primeiras dermolipectomias do abdome eram associadas às cirurgias corretivas de
extensas hérnias umbilicais, agindo como um facilitador para a correção do defeito
da parede abdominal e vêm sendo realizadas há mais de um século (AMORIM
FILHO & AMORIM, 2012). Nesse tempo, diversos autores descreveram suas
técnicas referentes à abdominoplastia e apresentaram suas variações táticas, as
quais estão dispostas no Quadro 1 (ALEXANDRE, 2009; AMORIM FILHO &
AMORIM, 2012; .AVELAR, 2006; PSILLAKIS, 1978).
3.2 Classificação das deformidades do abdome
Ao longo do tempo foram propostas várias classificações a fim de determinar
o diagnóstico e o tratamento das diversas deformidades abdominais. BOZOLA &
PSILLAKIS (1988) destacaram cinco níveis de deformidades, classificando o
abdome de acordo com a flacidez de pele, a diástase muscular e a quantidade de
gordura encontradas e propondo para cada nível um tipo específico de tratamento
(Quadro 2).
MATARASSO (1991) apresentou um sistema de classificação de quatro
categorias, baseado na avaliação cutânea, tecido gorduroso e sistema músculo-
aponeurótico (Quadro 3).
25
Quadro 1 – Histórico das cirurgias plásticas abdominais.
Autor Ano Técnica Cirúrgica
Kelly 1899 Realizou primeira ressecção elíptica horizontal com pele, tecido celular subcutâneo e cicatriz umbilical.
Jolly 1911 Aventou excisão elíptica baixa.
Babcock 1916 Reportou, em primeira mão, uma técnica vertical a fim de tratar o excesso de tecido dermogorduroso.
Somalo 1940 Descreveu a ressecção em cinturão e, provavelmente, foi o primeiro a utilizar o termo dermolipectomia abdominal.
Thorek 1942 Realizou ressecção da gordura epigástrica, dando origem à dermolipectomia invertida.
Vernon 1957 Foi o primeiro a detalhar a transposição do umbigo através de uma excisão horizontal semelhante à descrita alguns anos atrás por Thorek, todavia, com limitado descolamento cutâneo e de tecido gorduroso da porção superior do abdome com circuncisão e transposição da cicatriz umbilical.
Gonzalez-Ulloa 1960 Propôs ressecção circular com triângulo pubiano e sacro, transpondo a cicatriz umbilical e realizando pequeno descolamento supraumbilical, nomeado belt lipectomy.
Spadafora
1962 Realizou incisão horizontal sinusoidal, mantendo os mesmos princípios da transposição umbilical e amplo deslocamento, porém as cicatrizes ficavam muito acima das espinhas ilíacas lateralmente.
Callia 1965 Realizou incisão sinusoidal sobre o púbis semelhante à técnica de Spadafora em 1962, porém com cicatrizes mais baixas e prolongamentos laterais. Esta técnica passou a ser usada pela maioria dos cirurgiões plásticos.
Pitanguy 1967 Suscitou incisões horizontais baixas, próxima aos pelos pubianos, com cicatriz final lateralmente de forma descendente.
Grazer 1973 Descreveu pela primeira vez a denominada incisão na linha do biquíni.
Regnault 1975 Apresentou a técnica de remoção do retalho inferior em W, preconizando o acompanhamento das incisões laterais às pregas inguinais e a quebra da tração suprapúbica central do retalho.
Psillakis 1978 Realizou a sutura do músculo grande oblíquo na fáscia do músculo reto abdominal para solucionar a flacidez músculo-aponeurótica.
Illouz 1980 Apresentou o advento da lipoaspiração, revolucionando o tratamento do excesso adiposo em pacientes que não apresentavam flacidez cutânea.
Hakme & Wilkinson 1985 Introduziram a técnica de miniabdominoplastia, associando a técnica de lipoaspiração à abdominoplastia parcial.
Avelar 1985 Associou a lipoaspiração à abdominoplastia em pacientes com abdome protuso, adiposidade localizada supra e infraumbilical e flacidez muscular.
Matarasso 2000 Relatou sobre a associação da lipoaspiração à abdominoplastia de maneira a preservar o suprimento sanguíneo do retalho abdominal.
Saldanha et al. e
Avelar et al.
2001 Publicaram, em trabalhos paralelos, técnicas de abdominoplastias, sem deslocamento, introduzindo as técnicas de lipoabdominoplastia.
26
Quadro 2 – Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola & Psillakis (1988).
Nível Classificação Tratamento
I Sem excedente de pele, com gordura localizada no andar inferior do abdome, musculatura normal, sem diástase.
Lipoaspiração
II Pequeno ou médio excedente de pele infra-umbilical com panículo adiposo excessivo e mal distribuído.
Lipoaspiração, podendo ser retirado um fuso de pele suprapúbica, que varia de extensão e largura.
III Pequeno ou médio excedente de pele infra-umbilical e panículo adiposo com pequeno ou moderado excesso, com diástase moderada superior e inferior do abdome.
Lipoaspiração com retirada de fuso de pele e plicatura muscular na parte inferior do abdome, dependendo do grau de diástase.
IV Excesso de pele e tecido adiposo e diástase de toda a extensão da musculatura abdominal, com inserção alta do umbigo.
Dermolipectomia.
V Excesso de pele acentuado no andar superior e inferior do abdome, excesso de tecido adiposo e diástase dos músculos retos e ou oblíquos.
Dermolipectomia com plicatura muscular.
Quadro 3 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Matarasso (1991).
Categoria Classificação Tratamento
I Mínima flacidez cutânea e músculo-aponeurótico.
Lipoaspiração
II Discreta flacidez cutânea e músculo-aponeurótico no abdome inferior
Miniabdominoplastia com plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais, da sínfise púbica ao umbigo.
III Moderada flacidez cutânea e músculo-aponeurótico no abdome superior e inferior
Abdominoplastia modificada com secção do pedículo do umbigo e nova fixação do mesmo e plicatura dos músculos retos e oblíquos externos.
IV Severa flacidez cutânea e moderada ou severa flacidez músculo-aponeurótica.
Abdominoplastia com plicatura dos músculos retos, desde o processo xifoide até a sínfise púbica.
NAHAS (2001a), baseando-se no tecido celular subcutâneo e na deformidade
cutânea da parede abdominal, propôs inicialmente uma classificação em quatro
tipos: 0, I, II e III, conforme descrito no Quadro 4.
Em nova classificação proposta baseada no sistema músculo-aponeurótico,
NAHAS (2001b) indicou tratamento de forma específica para cada tipo de
deformidade encontrada (Quadro 5).
Anos mais tarde, BOZOLA (2010) propôs novas maneiras de tratamento
referente a cada grupo de sua classificação apresentada em 1988, descrevendo a
utilização da Lipoaspiração através da técnica de vibrolipoaspiração em associação
às ressecções de pele e correção das deformidades músculo-aponeuróticas (Quadro
6).
27
Quadro 4 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001a).
Tipo Classificação Tratamento
0 Excesso de tecido adiposo na região abdominal, com pequeno ou sem excesso cutâneo.
Lipoaspiração
I Discreto excesso cutâneo e posicionamento alto do umbigo.
Ressecção de pele suprapúbica, correção da diástase muscular e flutuação do umbigo de um a dois centímetros, inferiormente a sua posição original.
II Discreto excesso cutâneo e umbigo em posição normal ou moderado excesso de pele e umbigo alto ou normal.
Ressecção suprapúbica do retalho dermogorduroso dois a três centímetros acima dos pelos pubianos e remoção do tecido gorduroso abaixo da fáscia de Scarpa.
III Severo excesso cutâneo e umbigo em posição normal ou alta.
Ressecção fusiforme de pele e subcutâneo do umbigo até a região suprapúbica (abdominoplastia convencional).
Quadro 5 - Classificação das deformidades abdominais, segundo Nahas (2001b).
Tipo Classificação Tratamento
A Diástase dos músculos retos, com definição da cintura.
Plicatura longitudinal da lâmina anterior da bainha dos músculos retos do abdome.
B Diástase dos músculos retos e flacidez das áreas laterais e infra-umbilical.
Plicatura longitudinal da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais e plicatura em “L”da aponeurose dos músculos oblíquos externos.
C Inserção lateral congênita dos músculos retos nas margens costais e associação com hérnias umbilical e epigástrica.
Liberação e descolamento do músculo reto abdominal da lâmina anterior de sua bainha.
D Diástase dos músculos retos do abdome em associação à cintura pouco definida.
Plicatura da lâmina anterior da bainha dos músculos retos abdominais e avanço dos músculos oblíquos externos.
Quadro 6 – Classificação das deformidades abdominais, segundo Bozola (2010).
Grupo Classificação Tratamento
I Sem flacidez de pele ou do sistema músculo-aponeurótico.
Lipoaspiração
II Bom tônus muscular, implantação normal do umbigo e excesso cutâneo infraumbilical.
Lipoaspiração com ressecção de fuso de pele.
III Excesso cutâneo infraumbilical, implantação normal do umbigo e diástase dos músculos oblíquos externos.
Lipoaspiração com retirada de fuso de pele e plicatura da aponeurose dos músculos oblíquos externos.
IV Pouco ou médio excesso cutâneo supra e infraumbilical, implantação alta do umbigo e diástase dos músculos retos abdominais.
Lipoaspiração, plicatura mediana dos retos do abdome, desinserção do umbigo e reinserção um pouco abaixo e ressecção cutânea.
V Excesso cutâneo supra e infraumbilical, implantação baixa do umbigo e diástase dos músculos retos abdominais associada ou não à diástase dos músculos oblíquos externos.
Lipoaspiração, ressecção de pele do púbis ao umbigo, correção da diástase muscular e transposição do umbigo.
28
3.3 Diástase e plicatura do plano músculo-aponeurótico
A abdominoplastia é o procedimento cirúrgico estético que, além de corrigir o
excesso de pele e tecido celular subcutâneo, visa o tratamento das deformidades no
plano músculo-aponeurótico. A diástase dos músculos retos abdominais é a
deformidade músculo-aponeurótica mais comum e caracteriza-se pelo afastamento
dos músculos retos com consequente alargamento da linha alba (BEER et al., 2009).
Este alargamento pode ser mensurado através do exame de ultrassonografia
(MENDES et al., 2007), sendo considerado em parâmetros normais se as medidas
obtidas forem menor que 15 mm na altura do apêndice xifoide, até 22 mm
aproximadamente 3 cm acima da cicatriz umbilical e até 16 mm cerca de 2 cm
abaixo do umbigo (BEER et al., 2009).
De acordo com NAHAS (2001b), a plicatura vertical da lâmina anterior da
bainha dos músculos retos é a opção cirúrgica corretiva mais utilizada. Diversas
técnicas de plicatura para correção da frouxidão músculo-aponeurótica são relatadas
na literatura, objetivando a melhora do contorno abdominal (Quadro 7).
Quadro 7 – Técnicas de plicaturas descritas na literatura.
Autor Ano Técnica de Plicatura
MARQUES 1996 Retrataram a plicatura semilunar paramediana bilateral, visando a redução da circunferência abdominal e manutenção da naturalidade do contorno entre os músculos retos.
ABRAMO 1999 Preconizaram plicatura em “H”, resultante das suturas horizontais e verticais.
NAHAS 2001b Relatou para o tratamento da diástase dos retos e frouxidão das aponeuroses laterais e infraumbilicais, a associação de plicatura vertical mediana com plicaturas laterais longitudinais e transversais, em “L”, da aponeurose dos músculos oblíquos externos.
CADERNAS RESTREPO & MUNOZ AHMED
2002 Preconizaram a plicatura semilunar horizontal única no tratamento da frouxidão vertical.
YOUSIF et al. 2004 Propuseram plicaturas transversais em associação às plicaturas longitudinal mediana e semilunares paramedianas, com objetivo de tratar a distensão e frouxidão aponeurótica horizontal e vertical.
SOZER & AGULLO
2006 Aventaram plicatura com múltiplas suturas longitudinais para diminuir a circunferência abdominal.
ONEAL et al. 2011 Propuseram como tratamento da dor lombar crônica sem presença de patologias osteoarticulares, uma plicatura vertical ampla com linhas de sutura fixadas nas bordas externas dos músculos retos abdominais.
29
Existem vários tipos de suturas para as distintas técnicas de plicatura
músculo-aponeurótica. Os pontos podem ser contínuos: simples ou ancorados
(MOMENI et al., 2009), ou separados: simples, invertido, em formato de “8”, em
formato de “X”, triangular, entre outros (CHIA et al., 2011; DOMERGUE et al., 2006;
MATARASSO, 1991; SHERMAK, 2012; LE LOUARN & PASCAL, 2000; FERREIRA
et al., 2001). Para a realização da sutura, existem múltiplos tipos de materiais que
são utilizados, entre eles estão os fios absorvíveis (NAHAS et al., 2011; BRAUMAN,
2008), os fios inabsorvíveis (YOUSIF et al., 2004; PERSICHETI et al., 2005) e os
grampos cirúrgicos (JANSEN et al., 1996).
A tensão provocada pela correção da diástase muscular através da plicatura
da bainha externa dos músculos retos abdominais pode aumentar a pressão intra-
abdominal, porém outros fatores implicam significativamente para este aumento
como, por exemplo, a posição do leito, a colocação da cinta e a anestesia geral
(HUANG et al., 2007)
NAHAS & FERREIRA (2010) ratificaram que deve existir a correção da
camada músculo-aponeurótica durante a abdominoplastia e que esta correção varia
de acordo com a deformidade apresentada por cada indivíduo. A plicatura do
músculo reto abdominal é realizada, podendo ser associada à plicatura da
aponeurose do músculo oblíquo externo com intuito de melhorar a definição da
cintura.
30
Figura 1. A) Diástase dos músculos retos abdominais; B) Plicatura da dos
músculos retos abdominais para correção da diástase. (Fonte: Acervo do
Hospital Agamenon Magalhães).
B
A
31
3.4 Princípios da Lipoabdominoplastia
A lipoabdominoplastia foi desenvolvida como uma opção estética e
funcionalmente segura através da associação da lipoaspiração com a
abdominoplastia total no mesmo procedimento cirúrgico, promovendo os benefícios
de ambas as técnicas. Foi resultante da observação clínica-cirúrgica, estudos
anatômicos de cadáveres e pesquisas científicas dos vasos perfurantes abdominais
(SALDANHA et al., 2003; TAYLOR et al., 1991).
A técnica baseia-se em três princípios: 1) lipoaspiração superficial e profunda,
aumentando a mobilidade do retalho abdominal; 2) estudo anatômico do suprimento
sanguíneo abdominal, permitindo a realização do descolamento seletivo (túnel),
preservando um maior número de vasos perfurantes de modo a manter um
adequado desse suprimento sanguíneo, reduzindo o trauma aos nervos sensitivos e
preservando o sistema linfático na região infraumbilical; 3) preservação da fáscia de
Scarpa (DI MARTINO et al., 2010).
Um estudo anatômico, histológico e radiológico realizado por WORSEG et al.
(1997), em 27 cadáveres, observou que a fáscia de Scarpa é uma estrutura única,
delgada, bem vascularizada, com margens anatômicas facilmente identificáveis e
que praticamente desaparece superiormente ao umbigo. Seu principal suprimento
de sangue é proveniente da artéria epigástrica superficial, dividindo a tela
subcutânea da parede abdominal em duas camadas: a camada superficial ou
areolar, composta por adipócitos pequenos e compactados entre si; a camada
profunda ou lamelar, composta de glóbulos regulares onde a maior quantidade de
gordura é encontrada nas lipodistrofias abdominais e, portanto, é a principal camada
a ser tratada (BOLIVAR DE SOUZA PINTO, 1996).
A preservação da fáscia de Scarpa e da adiposidade profunda do abdome
inferior é fundamental para acomodar o retalho superior, estando nessa região o
maior número de vasos linfáticos. FELMERER et al. (2002) através de um estudo
anatômico do abdome inferior, observaram uma extensa rede de vasos linfáticos
adjacentes à derme (sistema linfático superficial) e na adiposidade profunda à fáscia
de Scarpa (sistema linfático profundo), demonstrando que o sistema linfático
superficial dessa região drena para os linfonodos inguinais e que o sistema linfático
profundo (profundamente à fáscia de Scarpa) drena para os linfonodos ilíacos
profundos.
32
O fornecimento de sangue da parede abdominal anterior é proveniente dos
ramos perfurantes das artérias epigástricas superiores e inferiores e das artérias
epigástricas superficiais, circunflexas ilíacas superficiais, pudendas externas
superficiais, circunflexas ilíacas profundas, intercostais posteriores, subcostais, e
lombares (HESTER et al, 1984).
De acordo com Matarasso (1995), os ramos perfurantes das artérias
epigástricas superiores são preservados dando maior segurança ao procedimento,
além de prevenir uma das complicações mais temidas da associação das duas
técnicas que é a necrose. A redução nos índices de complicações em
lipoabdominoplastia deve-se ao descolamento reduzido do retalho abdominal e à
preservação da fáscia de Scarpa com sua gordura subjacente, permitindo a
integridade do sistema linfático profundo e, consequentemente, reduzindo os índices
de seroma. A lipoaspiração também promove um descolamento descontínuo,
mantendo as perfurantes vasculares, dando uma melhor mobilidade ao tecido,
podendo este ser avançado com menor tensão (RESTREPO & GUTIÉRREZ, 2004).
Figura 2. Abdominoplastia x Lipoabdominoplastia. A) Descolamento cirúrgico na abdominoplastia
convencional interrompe os perfuradores vasculares dos músculos retos; B) Lipoabdominoplastia
preserva os perfuradores vasculares dos músculos retos, mas permite um túnel relativamente
avascular na linha média para realizar a plicatura dos retos. As linhas tracejadas indicam as incisões,
estas são menores na lipoabdominoplastia. (Fonte: Plastic Surgery Third Edition 6 – Volume Set).
33
3.5 Complicações pós-operatórias da cirurgia plástica abdominal
A abdominoplastia está entre os procedimentos estéticos mais comumente
realizados (GABRIEL, GUPTA, FEEMAN, 2010), sendo a terceira cirurgia plástica
mais frequente no Brasil, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
e a quinta mais comum nos Estados Unidos, segundo dados da Sociedade
Americana de Cirurgia Plástica. Embora seja um procedimento popular com alto
grau de desenvolvimento técnico, a abdominoplastia não se encontra isenta de
complicações (FLOROS & DAVIS, 1991; HENSEL et al., 2001; NEAMAN &
HANSEN, 2007).
Tais complicações podem ser classificadas em maiores ou menores e, de
modo geral, relacionam-se às condições gerais do indivíduo, bem como à magnitude
do procedimento cirúrgico. Complicações maiores são todas aquelas que levam ao
aumento do tempo de internação e ou se faz necessária intervenção cirúrgica. Em
contrapartida, em complicações menores não há necessidade de retorno ao bloco
cirúrgico, sendo estas passíveis de tratamento ambulatorial (CHEPEHA et al., 2004).
De acordo com a literatura, as taxas de complicações inerentes a este tipo de
cirurgia são elevadas e variam em torno de 34 a 37,4% (FLOROS & DAVIS, 1991;
HENSEL et al., 2001; NEAMAN & HANSEN, 2007).
A formação do seroma ocupa o ranking das complicações mais frequentes
relatadas na literatura, seguido por complicação da ferida operatória e necrose de
retalho cutâneo (HAFEZI & NOUHI, 2002; VAN UCHELEN & WERKER, 2001;
CHAOUAT et al., 2000). Em estudo retrospectivo, NEAMAN & HANSEN (2007)
analisaram os índices de complicações em 206 pacientes submetidas à
abdominoplastia clássica e apontaram a formação do seroma com necessidade de
punção para esvaziamento como a mais comum das complicações, ocorrida em
17,4% dos casos. Além disso, demonstraram que há uma maior incidência de
seroma em pacientes com IMC ≥ 30 Kg/m2 (28,8%), quando comparados aos
pacientes com IMC na faixa de normalidade (11,4%).
MOMENI et al. (2009) observaram que complicações como formação de
hematoma, necrose umbilical, deiscência de feridas, deformidades de contorno e
cicatrizes anormais eram menos comum.
SALDANHA et al. (2011), em um estudo retrospectivo, compararam a
incidência de complicações entre a abdominoplastia clássica e a
34
lipoabdominoplastia. Foi avaliado um total de 1115 cirurgias, sendo 494
abdominoplastias tradicionais ocorridas entre os anos 1979 e 2000, 630
lipoabdominoplastias entre 2000 e 2010 e, apenas uma abdominoplastia clássica
pós-cirurgia bariátrica no ano de 2000. Ocorreu decréscimo significativo na
incidência das seguintes complicações: seroma, epiteliólise, deiscência da sutura e
necrose do retalho abdominal em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia.
Concluiu que, devido à diminuição da área do descolamento do retalho e
preservação dos vasos perfurantes do abdome que são responsáveis por 80% do
suprimento de sangue nesta região, a lipoabdominoplastia representa uma opção
viável e segura na correção de deformidades estéticas e funcionais do abdome.
3.6 Complicações respiratórias da cirurgia plástica abdominal
As abdominoplastias são procedimentos frequentemente realizados com
baixo índice de morbidade e mortalidade. Em uma pesquisa realizada avaliando
mais de 25000 abdominoplastias, foi relatado um índice de mortalidade de 0,04%,
sendo o tromboembolismo pulmonar a maior causa de morte (HESTER et al., 1989;
TEIMOURIAN & ROGERS, 1989).
O ato cirúrgico pode ser responsável por várias alterações pulmonares como
redução de volumes e capacidades pulmonares, atelectasias, choque hipovolêmico,
tromboembolismo, edema pulmonar e insuficiência respiratória, podendo interferir de
maneira negativa na reparação tecidual, devido a fatores secundários associados
que causam hipoxemia e hipóxia tissular (TERCAN et al., 2002; NETSCHER et al.,
2011).
Doença pulmonar crônica, comorbidade e tempo de cirurgia superior a 3,5
horas são os três principais fatores de risco clínicos para complicações pulmonares
pós-cirurgia abdominal. Pacientes que apresentam tais fatores de risco tem três
vezes mais chances de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias
quando comparados àqueles que não os possuem (PEREIRA et al., 1999).
As complicações pulmonares, em sua maioria, são decorrentes da função
ineficaz da musculatura respiratória, incluindo os músculos abdominais, alteração da
mecânica respiratória, redução da expansibilidade pulmonar e pelo temor a dor
(HELENE JUNIOR et al., 2006).
35
Um valioso parâmetro para prever possíveis complicações pulmonares pós-
cirúrgicas é a análise da capacidade vital forçada (CVF) na fase pré-operatória que,
em sujeitos saudáveis, assemelha-se ao valor da capacidade vital (CV) e é utilizado
para determinar, predominantemente, um padrão restritivo de disfunção respiratória,
podendo resultar numa disfunção de músculos respiratórios (GIBSON, 1999).
O aumento da pressão intra-abdominal em decorrência da plicatura da
aponeurose é uma complicação secundária do procedimento cirúrgico e está
relacionado ao aumento da morbidade pulmonar no período pós-operatório
(TERCAN et al., 2002). Além disso, alterações da função respiratória podem ser
resultado da posição semi-sentada necessária no pós operatório, bem como do uso
de bandagens apertadas (MORTON & BAKER, 1978; PALMOM et al., 1998;
MARTINS et al., 1980).
3.7 Cinta elástica abdominal e suas implicações respiratórias
Por vários anos as faixas abdominais foram utilizadas em lesados medulares
com objetivo de melhorar a sustentação do conteúdo abdominal através da redução
da complacência abdominal, possibilitando ao diafragma assumir uma posição de
repouso próximo à normalidade em postura ortostática. As faixas abdominais
assumiram também a função de promover melhor sustentação do conteúdo
abdominal em casos de fraqueza dos músculos abdominais com consequente
evisceração das alças intestinais da cavidade abdominal (PRYOR, 2002).
Durante investigação do efeito das faixas abdominais em pacientes
tetraplégicos, Goldman et al. (1996) concluíram que houve uma tendência ao
aumento dos volumes pulmonares quando os pacientes assumiam postura sentada
(PRYOR, 2002).
Um estudo realizado com pacientes portadores de distrofia muscular relatou
que a faixa abdominal incrementou a expansibilidade da caixa torácica e os volumes
pulmonares (PEREZ, 1996).
Observou-se melhora da mecânica respiratória durante a utilização da faixa
compressiva em paciente com hérnia abdominal, otimizando a sincronia tóraco-
abdominal, uma vez que há melhora do suporte abdominal, melhorando a excursão
diafragmática e a ventilação alveolar (PETERSEN, 2003).
36
Avaliando-se os efeitos da cinta elástica abdominal sobre a função
respiratória de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, MIRANDA et al. (2012)
concluíram que a cinta elástica não interfere na função pulmonar e na força
respiratória, como também não reduz a dor no período pós-operatório, apenas
oferece confiança para sua recuperação.
Em cirurgias plásticas abdominais é bastante comum o uso das cintas
elásticas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas
e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas
subcutâneas conhecidas como seroma. Porém seu uso baseia-se apenas na prática
clínica dos cirurgiões plásticos, não sendo encontrado na literatura até o momento
estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema
respiratório.
3.8 Mensuração da Mobilidade Diafragmática
O diafragma é o principal músculo inspiratório, sendo responsável por 70 a
80% da ventilação. Divide-se em hemidiafragma direito e esquerdo e durante a
respiração basal em indivíduos saudáveis, se contrai de maneira coordenada,
forçando para baixo e para frente o conteúdo abdominal, funcionando como um
“pistão mecânico”, aumentando, consequentemente, o diâmetro cefalocaudal do
tórax (AIRES, 1999; REID & DECHMAN, 1995; POLLE et al., 1997). É essencial que
haja o movimento completo do diafragma para que se possa atingir uma boa
mecânica pulmonar, o que exige uma relação comprimento-tensão ideal e eficiente
interação entre a musculatura abdominal e o diafragma (REID & DECHMAN, 1995).
A avaliação específica do grau de encurtamento do músculo diafragma pode
ser realizada por meio da quantificação da mobilidade diafragmática no complexo
toracoabdominal, levando-se em consideração que, quanto maior a mobilidade do
diafragma maior será a variação do encurtamento muscular como resultado da sua
contração (GOTTESMAN & MCCOOL, 1997).
Em indivíduos saudáveis, foram observadas mudanças no padrão de
movimento do diafragma durante ventilação mecânica com pressão positiva e ou
durante respiração espontânea em posturas alternadas, sendo constatado que,
quando em ventilação mecânica, a mobilidade diafragmática torna-se maior em
37
zonas não dependentes e que o inverso ocorre durante a respiração espontânea,
uma vez que a força de oposição ao deslocamento diafragmático tende a ser maior
nas zonas dependentes (KRAYER et al, 1989).
Vários métodos por imagem têm sido usados ao longo do tempo para avaliar
a mobilidade do músculo diafragma, tais como a fluoroscopia, a tomografia axial
computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia. A
fluoroscopia, tida como padrão ouro de avaliação, foi considerada como sendo o
método mais confiável na avaliação quantitativa da amplitude de movimento crânio-
caudal do diafragma durante a respiração espontânea (VERSCHAKELEN et al,
1989), porém apresenta algumas desvantagens que devem ser consideradas:
exposição à radiação, necessidade de cálculos corretivos devido à divergências nos
raios-x e impossibilidade de obtenção de informação nas três dimensões do
movimento diafragmático (GIERADA et al, 1998).
TOLEDO et al. (2003) desenvolveram e validaram um método considerado
simples e prático de ultrassom para avaliar, de maneira indireta, a mobilidade do
hemidiafragma direito através do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da
veia porta intra-hepática, levando-se em consideração que o fígado é um órgão
parenquimatoso que sofre sutis mudanças em sua forma, possuindo mobilidade
semelhante ao hemidiafragma direito durante respiração espontânea.
Em estudo recente, GRAMS et al. (2014) avaliaram a reprodutibilidade da
ultrassonografia através do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia
porta como método de avaliação indireto da mobilidade do hemidiafragma direito em
indivíduos jovens saudáveis e provaram ser este um método reprodutível para
quantificar a mobilidade diafragmática nessa população.
Vários estudos sugerem que a função diafragmática prejudicada é tida como
fator determinante na patogênese da disfunção pulmonar pós-operatória (FORD et
al, 1983; CHUTER et al, 1989; SIMONNEAU et al, 1983; DUREUIL et al, 1985;
MANKIKIAN et al, 1988).
Dessa forma, a ultrassonografia tem sido considerada uma promissora
ferramenta de avaliação para visualização da função diafragmática, devido a sua
simplicidade, reprodutibilidade e portabilidade, além de não oferecer risco de
exposição à radiação ionizante e quantificar diretamente o movimento diafragmático.
38
3.9 Pletismografia optoeletônica e movimento toracoabdominal
Historicamente, a pletismografia por indutância elétrica foi o primeiro método
utilizado para o estudo do movimento do compartimento toracoabdominal,
referenciado por MILLEDGE et al. (1977), e tinham como objetivo avaliar em tempo
real os volumes pulmonares, o padrão respiratório, o movimento toracoabdominal,
bem como medir a assincronia entre estes compartimentos em adultos, crianças
saudáveis e pessoas com doenças pulmonares (FERRIGNO & PEDOTTI, 1985).
Embora a pletismografia por indutância elétrica tenha apresentado avanços
ao logo do tempo, basear o cálculo do volume do compartimento torácico em apenas
dois graus de liberdade de movimento ântero-posterior e látero-lateral não traz
precisão nas medidas das modificações que ocorrem durante a respiração em
decorrências das mais diversas interações entre o gradil costal, músculos
inspiratórios e expiratórios e parênquima pulmonar. O sistema toracoabdominal
apresenta características anatômicas e fisiológicas distintas, sendo influenciadas por
forças musculares e elásticas, com infinito grau de liberdade. Desse modo, para
suprir a limitação da pletismografia de indutância, um novo método para análise da
variação de volumes pulmonares foi desenvolvido e denominado pletismografia
optoeletrônica (POE) (ALIVERTI, 2003).
A POE é um sistema validado e acurado de análise do movimento respiratório
capaz de detectar pequenos movimentos da parede torácica e seus compartimentos
de maneira precisa. Baseia-se num analisador automático de movimento, capaz de
detectar os marcadores reflexivos posicionados sobre a pele do indivíduo através de
câmeras de TV sincronizadas à emissores de luz infravermelha. Estas operam mais
de 100 imagens por segundo e são sincronizadas com diodos axiais que emitem luz
infravermelha, permitindo a visualização em tempo real de cada cena a ser
analisada, através de um algoritmo especial que reconhece os marcadores
correspondentes a um modelo pré-determinado que calcula as coordenadas 3D de
cada marcador posicionado, determinando o volume fechado de qualquer superfície
da parede torácica (ALLIVERTI & PEDOTTI, 2003; ROMAGNOLI et al., 2008).
Considerando modelos geométricos (superfície fechadas) como peças de
uma superfície cilíndrica total, a POE permite obter não só a variação de volumes da
caixa torácica, como também dos seus outros compartimentos, contribuindo para
39
obtenção da variação de volume total (ALIVERTI et al., 2001). No modelo
geométrico incialmente descrito por KONNO & MEAD (1967) do qual a POE se
utiliza, a caixa torácica é dividida em três compartimentos: gradil costal pulmonar
(RCp), gradil costal abdominal (RCa) e abdome (AB). Levando-se em consideração
que as áreas de aposição do pulmão e o diafragma com as costelas (RCp e RCa,
respectivamente) estão expostas a diferenças de pressão em suas superfícies
durante a inspiração, que o diafragma age de forma direta na RCa e que os
músculos da inspiração, exceto os músculos diafragmáticos, atuam em sua maioria
na RCp, esta configuração parece ser a mais adequada para estudar a cinemática
da caixa torácica na maioria das condições, inclusive durante o exercício. Existe
também a possiblidade de configurar a análise da parede torácica por hemitórax,
resultando assim em uma análise de seis compartimentos distintos que inclui as
subdivisões de cada compartimento acima citado em lado direito e esquerdo
(LANINI et al., 2003; BRANDÃO et al., 2012; LIMA et al., 2013).
A POE mede com precisão, além das variáveis do padrão respiratório de
tempo e volume, as variações do volume operacional, volumes inspiratório e
expiratório final, bem como sua distribuição nos diferentes compartimentos do tórax
(CALLA et al., 1996). Parece ser um método adequado na mensuração do volume
expiratório final da caixa torácica (EEVcw), embora não forneça o volume da caixa
torácica total sem que os volumes compartimentais sejam apresentados (ALIVERTI
& PEDOTTI, 2003).
A POE tem sido empregada em diferentes situações fisiológicas e clínicas,
sendo considerado um método seguro, não invasivo, sem a necessidade de
utilização de interfaces como bocais ou máscaras, permitindo a análise em
condições dinâmicas como caminhar ou andar de bicicleta e também uma resposta
de alta frequência, a fim de descrever com precisão os fenômenos rápidos
(ROMAGNOLI et al., 2008; PARREIRA et al., 2012). Uma das vantagens da POE é a
possibilidade de estudar a sincronia dos distintos compartimentos durante a
respiração. Além disso, é um método preciso e eficaz para estimar as variações e
medições respiração por respiração, apesar de não determinar o volume pulmonar
absoluto (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003).
40
3.10 Função pulmonar no pré e pós-operatório de abdominoplastia
A espirometria é um método de estudo da função pulmonar que auxilia na
prevenção e diagnóstico de sintomas respiratórios gerais ou limitação aos esforços,
na avaliação longitudinal dos pacientes, na classificação da gravidade e mesmo
como índice prognóstico de diversas doenças respiratórias, além de fazer parte do
manejo pré-operatório e avaliação de capacidade funcional (TRINDADE et al, 2015).
Avalia de forma precisa os volumes, fluxos e capacidades pulmonares, através das
medidas de ar que entram e saem do nosso pulmão, podendo ser realizado durante
a respiração lenta ou manobras expiratórias forçadas. Embora os valores obtidos
possam ser comparados a valores previstos de normalidade para determinada
população, sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos e
epidemiológicos (ATS, 1991; HEBER, 1991).
Dentre os muitos parâmetros avaliados pelo teste, os mais utilizados por
estudos que avaliaram a função pulmonar no pré-operatório e pós-operatório de
cirurgias de abdominoplastia são a capacidade vital forçada (CVF), volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a relação VEF1/CVF e o pico de
fluxo expiratório (PFE) (TERCAN et al, 2002; HELENE JR. et al, 2005; PERIN et al,
2008; RODRIGUES et al, 2013) .
Denomina-se CVF o volume de ar eliminado durante manobra expiratória
forçada, desde a capacidade pulmonar total (CPT) até o volume residual (VR). Esta
medida representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do
ponto de máxima inspiração. É considerado o teste de função pulmonar mais
importante, pois, através dela, são avaliados diversos parâmetros. Além disso, por
esta curva definir um limite para o fluxo, ela é altamente reprodutível num dado
indivíduo e, mais importante, o fluxo máximo é sensível na maioria das doenças
comuns que afetam os pulmões (PEREIRA, 2002).
O VEF1 representa a quantidade de ar exalado no primeiro segundo durante a
manobra de CVF. Mesmo sendo totalmente dependente do esforço do paciente, é
considerado um teste reprodutível, além de ser uma das variáveis mais úteis
clinicamente (PEREIRA, 2002; TRINDADE et al, 2015). A razão entre essas duas
variáveis é conhecida como relação VEF1/CVF e é considerada útil no diagnóstico
de doenças obstrutivas (TRINDADE et al, 2015)
O PFE reflete o fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF e é uma
medida bastante útil de função pulmonar, já que possui dependência com o esforço,
41
tornando esta medida um bom indicador da colaboração na fase inicial da expiração.
Busca avaliar obstrução ao fluxo aéreo, porém valores reduzidos podem indicar
restrições por redução do volume pulmonar (PEREIRA, 2002; TRINDADE et al,
2015).
Desse modo, a utilização do teste de função pulmonar no pré-operatório de
cirurgia abdominal é de extrema importância para detectar possíveis riscos
cirúrgicos. O resultado terapêutico deve ser medido também através da avaliação
funcional tanto em procedimentos cirúrgicos quanto clínicos, pois, em conjunto com
os dados clínicos, reflete de maneira objetiva a recuperação do paciente (SILVA et
al, 2005).
3.11 Força muscular respiratória
Define-se força muscular respiratória como a pressão máxima mensurada ao
nível da boca, atribuída a um esforço muscular suficiente para produzir um gradiente
pressórico (LEITH E BRADLEY, 1976; SHAFFER, 1981). De acordo com Ramos
(2000), a forca muscular é a capacidade de exercer tensão contra uma resistência,
sendo esta variável dependente de fatores mecânicos, fisiológicos e psicológicos
para a sua exata mensuração.
A manovacuometria é um método simples, barato e não invasivo e reflete as
medidas da pressão inspiratória máxima (PiMax) e a pressão expiratória máxima
(PeMax) (BLACK & HYATT, 1969; CAMELO, 1985). Ambas são consideradas
estimativas reais da força muscular inspiratória e expiratória, respectivamente. O
método mais comumente utilizado para medir a PiMax baseia-se na oclusão do fluxo
de ar após uma expiração forçada seguida de uma inspiração máxima, a partir do
volume residual, sendo considerado o maior valor de três medidas consecutivas
(MONTEIRO et al., 2004). A mensuração da PeMax segue os mesmos critérios de
medida, porém é realizada à partir de capacidade pulmonar total.
Contudo, as medições das pressões respiratórias máximas dependem do
grau de compreensão das manobras a serem executadas, bem como da vontade do
indivíduo em cooperar e realizar movimentos e esforços respiratórios realmente
máximos. As PiMax e PeMax quando reduzidas, podem ser indicativo de fraqueza da
musculatura respiratória, desvantagem mecânica, comprometimento na endurance
42
respiratória, ineficácia da tosse e consequente dificuldade na mobilização e
expectoração de secreções pulmonares(SOUZA, 2002).
Em pós-operatório de abdominoplastias com plicatura da aponeurose dos
músculos retos abdominais, estudos evidenciam redução significativa na força dos
músculos inspiratórios e expiratórios (FORGIARINI JUNIOR et al., 2007; GRAMS et
al., 2012; RIBEIRO, 2007). Todavia, em cirurgia de lipoabdominoplastia não foi
encontrado, até o momento, nenhum estudo que propusesse uma metodologia
voltada para esse âmbito.
43
4 JUSTIFICATIVA
A cirurgia plástica sofreu um avanço considerável nas últimas décadas,
minimizando as complicações associadas ao procedimento cirúrgico, permitindo a
visualização dos resultados de maneira rápida e precisa. Estudos apontam que a
incidência de cirurgias plásticas no Brasil vem numa crescente, ocupando o segundo
lugar no ranking dos países que mais realizam este tipo de procedimento e que
dentre as mais procuradas estão as cirurgias de lipoaspiração e abdominoplastia.
Apesar do elevado grau de desenvolvimento técnico, algumas complicações
inerentes à cirurgia plástica são descritas, como exemplo seromas, edemas,
equimoses e cicatrização patológicas. Porém poucos estudos se preocupam em
investigar as complicações respiratórias que poderiam estar associadas ao
procedimento cirúrgico, estas podem implicar em casos de morbidade e mortalidade.
Teoricamente, pode-se sugerir que a descompensação respiratória pode
ocorrer em decorrência da redução da reserva respiratória ocasionada pelo aumento
da pressão intra-abdominal provocado pela plicatura da aponeurose dos músculos
retos abdominais, diminuindo o volume intra-abdominal e, consequentemente, a
mobilidade diafragmática. Além disso, a posição semi-fletida necessária no pós-
operatório e o uso de bandagens apertadas podem resultar em alterações da função
respiratória.
O uso das cintas elásticas com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno
corporal, evitar edemas e ajudar a manter a postura ereta, a fim de evitar formação
de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como seroma é bastante comum em
pacientes submetidas à cirurgia plástica abdominal. Porém seu uso baseia-se
apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos.
Até o momento, não foram encontrados nas bases de dados pesquisadas
estudos controlados que avaliassem a mobilidade diafragmática, a distribuição
tricompartimental dos volumes pulmonares, a força muscular e a função pulmonar
em indivíduos submetidos à lipoabdominoplastia. Também não foram encontrados
estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica abdominal sobre o sistema
respiratório.
Atualmente a abordagem fisioterapêutica pós-cirúrgica da lipoaspiração e da
abdominoplastia é voltada para o campo da Fisioterapia Dermatofuncional, estando
44
o profissional fisioterapeuta, em sua maioria, limitado ao papel de reabilitação da
função da pele.
Desta forma, torna-se fundamental uma avaliação clínica e funcional precoce
da musculatura referente à respiração, buscando direcionar um tratamento mais
eficaz, seja no âmbito da prevenção de complicações no pós-cirúrgico, ou na
diminuição de disfunções do sistema respiratório, o que pode acarretar em menor
tempo de internação e menores gastos com a saúde em pacientes submetidas a
este tipo de procedimento.
45
5 HIPÓTESES
Os presentes estudos tiveram como hipóteses:
Estudo 1
I - Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam diminuição
da mobilidade diafragmática e da função pulmonar no período pós-cirúrgico, quando
comparadas às condições prévias a cirurgia.
Estudo 2
I - Pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia apresentam mudanças no
padrão de distribuição do volume compartimental da caixa torácica e redução na
força dos músculos respiratórios no período pós-cirúrgico, quando comparadas às
condições prévias a cirurgia.
II – A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição do volume dos
compartimentos da caixa torácica sem causar prejuízos à mecânica respiratória.
46
6 OBJETIVO
O presente estudo teve como objetivos:
6.1 Objetivo Geral do Estudo 1
Comparar a mobilidade diafragmática e a função pulmonar no período pré-
cirúrgico com o décimo dia pós-operatório (10° DPO) e o trigésimo dia pós-
operatório (30° DPO) de pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.
6.1.2 Objetivos Específicos do Estudo 1
Correlacionar a mobilidade diafragmática com a função pulmonar em
mulheres submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.
Verificar a intensidade da dor e da dispneia no pós-operatório de
lipoabdominoplastia.
6.2 Objetivo Geral do Estudo 2
Estudar o comportamento da distribuição tricompartimental do volume da
caixa torácica e da força muscular respiratória de pacientes submetidas à cirurgia de
lipoabdominoplastia no período pré-cirúrgico, no décimo dia pós-operatório (10°
DPO) e no trigésimo dia pós-operatório (30° DPO)
6.2.2 Objetivos do Estudo 2
Analisar a influência da cinta compressiva abdominal no 10° DPO de
pacientes submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia sobre:
O padrão de distribuição compartimental do volume da caixa torácica.
A força dos músculos inspiratórios e expiratórios.
47
7 MATERIAIS E MÉTODOS
As seguintes características metodológicas foram consideradas na execução
dos estudos apresentados.
7.1 Aspectos Éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE sob CAAE no
15225913.0.0000.5208 (ver ANEXO A) e registrado no Clinical Trials sob o número:
NCT02762526. Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos
experimentais, do caráter não invasivo dos testes, bem como o fato destes não
afetarem sua integridade física ou mental. Após concordarem em participar da
pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ver
APÊNDICE C), em atendimento às normas da resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS). Este TCLE baseou-se nos princípios da beneficência,
autonomia e justiça, respeitando a vontade do indivíduo, de acordo com Relatório de
Helsinque. A coleta de dados somente teve início após a assinatura deste termo.
7.2 Local e Período de Realização dos Estudos
Os estudos foram desenvolvidos no Departamento de Fisioterapia no
Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o
ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de
Julho de 2015 a Março de 2016.
7.3 Delineamento dos Estudos
Estudo 1: Coorte prospectivo que avaliou a mobilidade diafragmática e a
função pulmonar, nos períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO, de mulheres
saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia (Figura 3).
48
Figura 3. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 1.
49
Estudo 2: Coorte prospectivo que avaliou a distribuição tricompartimental do
volume da caixa torácica e a força muscular respiratória, nos períodos pré-
operatório, 10º DPO e 30º DPO, de mulheres saudáveis submetidas à cirurgia de
lipoabdominoplastia, bem como a influência do uso da cinta compressiva abdominal
no 10º DPO sobre essas variáveis (Figura 4).
7.4 População dos Estudos
A população de ambos os estudos foi composta por mulheres submetidas à
lipoabdominoplastia que preencheram os critérios de elegibilidade definidos para as
pesquisas.
7.5 Critérios de Elegibilidade
Os critérios de elegibilidade traçados atendem a ambos os estudos.
7.5.1 Critérios de Inclusão: Foram incluídas mulheres entre 25 e 55 anos
submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos reto-
abdominais. Todas apresentavam deformidade abdominal tipo IV ou V na
classificação de Bozolla (BOZOLLA, 2010). Com ausência de comorbidades
respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) ≤ 30
Kg/cm2 e escore mínimo de 18 no mini exame do estado mental (MEEM).
7.5.2 Critérios de Exclusão: Foram excluídas as mulheres tabagistas e/ou
com história de tabagismo maior que 10 anos; VEF1 < 80% do previsto e relação
VEF1/CVF < 70% do previsto; incapazes de compreender os comandos para
realização dos métodos propostos.
7.6 Amostra
7.6.1 Amostragem
O processo de amostragem ocorreu de maneira semelhante para os dois
estudos e se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos eram triados
segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade anteriormente descritos.
50
Figura 4. Fluxograma de seleção e acompanhamento dos pacientes do Estudo 2.
51
7.6.2 Cálculo Amostral
Estudo 1 - Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3.1 (FAUL et
al, 2007) e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o
cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO (∆1) e os
momentos pré-cirúrgico e 30º DPO (∆2) para as seguintes variáveis (clinicamente
mais relevantes): VEF1, CVF e MD. Para o VEF1 observamos para ∆1 o valor de
13,4±5 e para o ∆2 o valor de 3,5±3. Para a CVF observamos para ∆1 o valor de
11,8±2,62 e para o ∆2 o valor de 4,7±4,5. E para a MD o estudo piloto resultou em
18±7,16 para o ∆1 e 2,62±3,13 para o ∆2. Sendo assim, foram necessárias 5
pacientes para o VEF 1 , 7 pacientes para a CVF e 7 pacientes para a MD. Todas as
variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20
pacientes, considerando as possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de
coorte prospectivo.
Estudo 2 - Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3
(FAUL et al., 2007) e obtido através de um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos
para o cálculo, a diferença de média entre os momentos pré- cirúrgico e 10º DPO
(∆1) e os momentos pré- cirúrgico e 30º DPO (∆2) para as seguintes
variáveis(clinicamente mais relevantes): %Vab, PeMax e PiMax. Para o %Vab
observamos para ∆1 o valor de 12,34±0,83 e para o ∆2 o valor de 1,01±4,34. Para a
PeMax observamos para ∆1 o valor de 33,5±2,22 e para o ∆2 o valor de 21,0±2,5. E
para a PiMax o estudo piloto resultou em 13,1±4,16 para o ∆1 e 5,7±1,8para o ∆2.
Sendo assim, foram necessárias 4 pacientes para o %Vab , 4 pacientes para a
PeMáx e 6 pacientes para a PiMax. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e
um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar mais pacientes, tendo em vista uma
análise estatística mais relevante.
7.7 Seleção das Participantes
Para obtenção da amostra foi feito inicialmente um levantamento nos bancos
de dados do setor de cirurgia plástica dos Hospitais das Clínicas de Pernambuco e
Agamenon Magalhães para identificação das pacientes que iriam ser submetidas à
cirurgia de lipoabdominoplastia.
52
7.8 Definição das Variáveis
7.8.1 Variável Independente de Interesse: Cirurgia de Lipoabdominoplastia.
7.8.2 Variável Dependente:
7.8.2.1 Desfechos Primários
Ultrasonografia
Mobilidade Diafragmática (MD) - Variável quantitativa contínua expressa em
milímetros (mm), medida durante volume corrente (VC) e manobra de capacidade
vital (CV).
Pletismografia Optoeletrônica - Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa
Torácica
Variação do volume de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp) - variável quantitativa
contínua, representa a variação do volume do compartimento Caixa Torácica
Pulmonar ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l);
Variação do volume de caixa torácica abdominal (Vt,rca) - variável quantitativa
contínua, representa a variação do volume do compartimento Caixa Torácica
Abdominal ao longo do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l);
Variação do volume do compartimento abdominal (Vt,ab) - variável quantitativa
contínua, representa a variação do volume do compartimento Abdome ao longo
do ciclo respiratório em registro, medida em litros (l);
Variação do volume total da caixa torácica (Vcw) = Vt,rcp + Vt,rca + Vt,ab - variável
quantitativa contínua, representa a variação de volume em todo complexo tóraco-
abdominal ao longo do ciclo respiratório em registro, medido em litros (l);
Contribuição de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp%) - variável quantitativa contínua,
representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no
compartimento Caixa Torácica Pulmonar e o volume mobilizado em todo sistema
tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em
percentagem (%);
Contribuição de caixa torácica abdominal (Vt,rca %) - variável quantitativa contínua,
representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no
compartimento Caixa Torácica Abdominal e o volume mobilizado em todo sistema
53
tóraco-abdominal durante um ciclo respiratório em registro. Medido em
percentagem (%);
Contribuição do compartimento abdominal (Vt,ab%) - variável quantitativa contínua,
representa o valor percentual comparativo entre o volume mobilizado no
compartimento Abdome e o volume mobilizado em todo sistema tóraco-abdominal
durante um ciclo respiratório em registro. Medido em percentagem (%).
7.8.2.2 Desfechos Secundários
Espirometria – Função Pulmonar
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) - Variável quantitativa
contínua, expressa o volume de ar expirado com força a partir da inspiração total,
medido em litros (l) e em porcentagem do valor predito (%pred);
Capacidade vital forçada (CVF) - Variável quantitativa contínua que representa o
volume de ar mobilizado durante uma inspiração máxima com força a partir de
uma expiração total medida em litros (l) e em porcentagem do valor predito
(%pred);
Relação do VEF1/CVF - Variável quantitativa contínua expressa em percentagem
(%), relativa à razão entre o valor do VEF1 e CVF.
Pico de fluxo expiratório (PFE) – Variável quantitativa contínua expressa em litros
por segundo (l/s).
Manovacuometria – Força dos Músculos Respiratórios
Pressão Inspiratória Máxima (PiMax) - Variável quantitativa discreta, expressa a
força dos músculos inspiratórios quando uma inspiração máxima é realizada a
partir da expiração total. Medida em CmH2O e em porcentagem do valor predito
(%pred);
Pressão Expiratória Máxima (PeMax) - Variável quantitativa discreta, expressa a
força dos músculos expiratórios quando uma expiração máxima é realizada a
partir da inspiração total. Medida em CmH2O e em porcentagem do valor predito
(%pred).
54
Avaliação da Dispneia
Escala de Borg Modificada – Variável qualitativa ordinal, expressa a correlação
entre a intensidade dos sintomas de dispneia, classificados em categorias e uma
graduação numérica de 0 a 10, desenhada para guardar proporcionalidade com a
intensidade do esforço.
Avaliação da Dor
Escala Visual Analógica (EVA) – Variável qualitativa ordinal, expressa a
correlação entre o nível da dor, classificada em categorias e uma graduação
numérica de 0 a 10, desenhada para guardar proporcionalidade com a
intensidade da dor.
7.8.3 Variáveis de Controle:
Idade – Variável quantitativa contínua, expressa em anos completos.
Sexo – Variável qualitativa nominal: feminino.
IMC - Variável quantitativa contínua, expressa em kg/cm2.
Presença de Comorbidades Respiratória ou Cardiológicas Prévias – Variável
qualitativa nominal: sim ou não.
Mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10 anos - Variável
qualitativa nominal: sim ou não.
Mini exame do estado mental (MEEM) - Variável qualitativa ordinal.
Frequência cardíaca (FC) - Variável quantitativa contínua, expressa o número de
batimentos do coração em um minuto, medida em batimentos por minuto (bpm);
Saturação periférica de oxigênio (SpO2) - Variável quantitativa discreta, expressa
a relação da concentração oxigênio sérica dissolvido quando comparada a sua
saturação total, medida em percentagem (%);
Pressão arterial sistólica (PAS) - Variável quantitativa discreta, expressa a
pressão exercida sobre a parede arterial ao final da sístole, medida em milímetros
de mercúrio (mmHg);
Pressão arterial diastólica (PAD) - Variável quantitativa discreta, expressa a
pressão exercida sobre a parede arterial ao final da diástole, medida em
milímetros de mercúrio (mmHg);
55
Frequência respiratória (FR) - Variável quantitativa discreta, representa o número
de incursões de ar em um minuto, medida em respirações por minuto (rpm);
7.9 Descrição da Técnica de Lipoabdominoplastia
Para a prática do procedimento cirúrgico todas as pacientes foram sedadas e
submetidas à raquianestesia ou anestesia peridural. A princípio foi feita a marcação
da região a ser operada. Em seguida, solução fisiológica com adrenalina 1:250.000
foi infiltrada na região abdominal para dar início a lipoaspiração. Iniciou-se a
aspiração pela região supra-umbilical, continuando-se com os flancos e a região
infra-umbilical. Concluída a lipoaspiração, isolou-se o umbigo e foi ressecada
exclusivamente a pele infra-umbilical, semelhante a abdominoplastia clássica, porém
foram preservados o panículo remanescente de fina espessura, o tecido conectivo e
os vasos linfáticos arteriais e venosos. Quando necessário, uma lipoaspiração
complementar a céu aberto foi realizada. Nesse momento, dois ganchos foram
utilizados para elevação do retalho a fim de complementar a lipoaspiração do
abdome superior. Para melhor ascensão do umbigo, a gordura foi divulsionada da
região supra-umbilical (SALDANHA et al., 2003).
Em todas as pacientes avaliadas a indicação da plicatura dos músculos retos
abdominais se fez necessária e realizou-se a divulsão ou descolamento do tecido
subcutâneo sobre a linha média, evitando-se ultrapassar as bordas internas desses
músculos, preservando-se dessa maneira os vasos perfurantes abdominais
(SALDANHA et al., 2003).
Efetuou-se a onfaloplastia com a fixação da derme profunda do umbigo à
aponeurose do músculo reto abdominal com pontos cardeais e cardinais utilizando
mononylon 3-0 sobre a linha média. Prosseguiu-se com a fixação temporária da
porção centro-distal do retalho seguido da marcação do excesso de pele a ser
ressecado com sua posterior execução. A marcação no retalho da área da futura
cicatriz umbilical foi feita utilizando a pinça de Pitanguy. Procedeu-se a incisão não
circular com posterior eversão do retalho e ressecção do excesso de gordura peri-
icisional. Realizou-se a fixação da aponeurose do músculo reto abdominal à derme
profunda do umbigo e a derme profunda do neo-umbigo ao retalho com monocryl 3-
0 em pontos cardeais. O retalho cutâneo foi fixado em dois planos utilizando-se
mononaylon 3-0 no tecido celular subcutâneo e monocryl 5-0 na derme com pontos
separados inicialmente e contínuos posteriormente. Confeccionou-se pontos de falso
56
Donatti nos pontos cardeais do umbigo com mononylon 4-0 e pontos simples nos
cardinais com o mesmo fio (PIGOSSI et al., 1991).
7.10 Avaliação Clínica
Inicialmente, em ambos os estudos, foi realizada uma anamnese e exame
físico com todas as voluntárias, onde foram anotados os dados pessoais e medidas
antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de massa corpórea (IMC) em ambos
os estudos. Para obtenção do peso e altura utilizou-se a balança digital com
antropômetro (Welmy W300, São Paulo, Brasil). O IMC foi calculado dividindo-se o
peso corporal pelo quadrado da altura (Kg/m2).
Durante a anamnese foi realizada a avaliação de competência mental, dado
este imprescindível para a inclusão das voluntárias aos estudos.
7.10.1 Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
A avaliação do estado mental e cognitivo das voluntários foi realizada
utilizando a versão brasileira do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (ver ANEXO
B). O MEEM é composto por 19 questões que avaliam os seguintes domínios:
orientação espacial (5 pontos), orientação temporal (5 pontos), memória imediata (3
pontos) e de evocação (3 pontos), cálculo (5 pontos), linguagem-nomeação (2
pontos), repetição (1 ponto), compreensão (4 pontos), escrita e cópia de desenho (2
pontos); em que, ao final da avalição, o score varia de um mínimo de zero pontos,
significando o maior comprometimento cognitivo do indivíduo, até um total máximo
de 30 pontos, correspondendo a máxima capacidade cognitiva.
Foi determinada pontuação mínima de 18 para inclusão dos voluntários no
estudo (BERTOLUCCI et al., 1994).
7.11 Fases da Avaliação do Estudo 1
As avaliações a seguir foram realizadas em três momentos: durante o período
pré-operatório, o 10º DPO e o 30º DPO.
7.11.1 Avaliação dos Sinais Vitais
A frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SPO2) foram
mensuradas através de um oxímetro de pulso digital, marca Ônix, modelo 9500. A
frequência respiratória (FR) foi avaliada durante um minuto através da observação e
57
contagem do número de incursões respiratórias. A pressão arterial (PA) foi
mensurada através de um esfigmomanômetro manual e de um estetoscópio, ambos
da marca Premium no membro superior esquerdo. Foi solicitado ao paciente que
permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os membros
inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais.
7.11.2 Avaliação da Mobilidade Diafragmática
Para a avaliação da mobilidade diafragmática foi utilizado o ultrassom de alta
resolução modelo Sonoace R3 (Samsung Medison – Coréia do Sul), com transdutor
convexo de 3,5 MHz. Foi requisitado a voluntária que deitasse em decúbito dorsal
declinado (45º) e que respirasse tranquilamente durante alguns minutos ao início de
cada avaliação. O transdutor foi posicionado no abdome na linha clavicular média
direita, imediatamente abaixo da margem costal, orientado em direção cranial e
mantendo firme pressão. A fim de definir o direcionamento ideal do transdutor, foi
utilizado o modo-B, adotando como referência a veia cava inferior, à direita da tela, e
a vesícula biliar ao centro. Após ajuste do posicionamento em modo-B, modificou-se
a configuração para o modo-M e foi colocada a linha referencial no ponto distal ao
transdutor, considerado representativo no ápice da cúpula diafragmática (TESTA et
al, 2011).
Em seguida, as voluntárias receberam comando verbal para realizar
manobras de capacidade vital (CV), onde a medição de cada curva, referente ao
deslocamento da lâmina diafragmática, foi realizada imediatamente após a obtenção
das imagens. As manobras foram repetidas até a obtenção de 5 imagens
satisfatórias de modo a minimizar a variabilidade intra-observador. Foi utilizada a
média dos 3 maiores valores apresentados, sem que estes diferissem em mais de
10% do seu valor, um dos outros.
58
Figura 5. Avaliação da mobilidade diafragmática pela ultrassonografia em modo-M.
A: Vesícula Biliar; B: Linha de referência para o modo-M; C: Diafragma; D:
posicionamento dos marcadores para medição do deslocamento do diafragma durante
manobra de capacidade vital; TO: Tempo decorrido durante inspiração (em segundos);
DO: Distância deslocada pelo diafragma durante a manobra (em mm); VO: Velocidade
do deslocamento (em mm/s).
7.11.3 Avaliação da Função Pulmonar
Para avaliação da função pulmonar foi utilizado o espirômetro portátil (Micro
Medical, Microloop MK8, Inglaterra) e avaliados a capacidade vital forçada (CVF), o
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), o fluxo expiratório forçado
25-75% (FEF25-75%) e sua relação VEF1/CVF através de manobras realizadas de
acordo com as recomendações da ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002) e
as diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA et al.,2007).. A espirometria
foi realizada com os voluntários na posição sentada, pés apoiados no chão, coluna
ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe nasal.
Foram realizadas pelo menos 3 manobras com 1 minuto de intervalo entre elas e foi
considerada a variação de 0,2 L entre os testes e a média das três medidas
realizadas (MOORE, 2012). Os valores espirométricos foram expressos como média
D
A
B
C
59
e porcentagem do valor predito normal para a população brasileira (DUARTE;
PEREIRA; RODRIGUES, 2006).
Figura 6. Espirômetro Micromedical Microloop MK8 (Fonte: Acervo do laboratório)
7.11.4 Avaliação da Dor
Foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (Visual Analogue Scale – VAS),
que consiste num instrumento unidimensional para graduação do nível da
intensidade da dor. Trata-se de uma linha horizontal quantificada de 0 (zero) a 10
(dez) e qualitativamente classificada em leve, moderada e intensa, onde suas
extremidades representam ausência de dor (zero) e dor máxima (dez). Foi solicitado
às voluntárias para que marcassem nessa linha a dor presente em cada momento
do estudo.
Figura 7. Escala visual analógica da dor.
60
7.11.5 Avaliação da Dispneia
As pacientes eram questionadas sobre a percepção da dispneia através da
aplicação da Escala de Borg Modificada. Trata-se de uma escala vertical
quantificada de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 0 indicativo de ausência do sintoma de
dispneia e 10 referência de sintoma máximo. As voluntárias foram orientadas a
escolher uma única pontuação que refletisse o grau de dispneia em cada momento.
A avaliação da dispneia obedeceu às recomendações da ATS (AMERICAN
THORACIC SOCIETY, 2002).
Quadro 8 – Escala de Borg Modificada
0 Nenhum
0,5 Muito, muito leve
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderada
4 Pouco intensa
5 Intensa
6
7 Muito Intensa
8
9 Muito, muito intensa
10 Máxima
7.12 Fases da Avaliação do Estudo 2
O estudo 2 avaliou as voluntárias no 10º DPO com e sem cinta compressiva
abdominal. Para minimizar o risco de viés do estudo, foi realizada uma
randomização da ordem de início das avaliações, se com cinta ou sem cinta,
utilizando uma sequência aleatória gerada em blocos pelo site
www.randomization.com.
7.12.1 Avaliação dos Sinais Vitais
A avaliação dos sinais vitais no estudo 2 ocorreu de maneira semelhante ao
descrito no estudo 1, utilizando as mesmas variáveis e os mesmos equipamentos, e
61
em apenas um único momento, não diferenciando se a voluntária estava com o sem
cinta.
7.12.2. Avaliação da Distribuição Tricompartimental do Volume da Caixa
Torácica através da Pletismografia Optoeletrônica (POE)
Foi utilizado o pletismógrafo optoeletrônico, da BTS Bioengineering (Itália).
Inicialmente foram realizados ajustes na posição das câmeras de captação
infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema
sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área
de trabalho na qual a caixa torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para
isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com
marcadores refletivos acoplados. Nesta fase, não foi necessária a participação do
indivíduo que seria avaliado.
No momento da coleta, o examinador fixou com fita dupla face hipoalergênica 89
marcadores reflexivos na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária,
das clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e
verticais pré-definidas (Figura 2-A) para a formação do modelo tridimensional (Figura
2-B). Este modelo tridimensional divide o sistema tóraco-abdominal em 3 partes:
volume de caixa torácica pulmonar(Vrc, p- pulmonary rib cage volume), volume de
caixa torácica abdominal (Vrc, a- abdominal rib cage volume) e volume do
compartimento abdominal (Vab-abdominal volume). A soma destes três volumes
forma o volume total da caixa torácica (Vcw chest wall volume).
Inicialmente as voluntárias foram dispostas na posição sentada, com os pés
apoiados no chão, joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os braços apoiados
em estrutura de suporte a 45 graus de abdução de ombro, e a partir dessa
disposição foram instruídas a respirarem tranquilamente por três minutos para
aquisição dos dados pletismográficos basais, com uma frequência de 60 Hz. Após a
coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio de softwares específicos
para determinação dos volumes pulmonares (ALIVERTI & PEDOTTI, 2003;
BRANDAO et al., 2012).
62
A)
B)
C)
Figura 8. A) Posicionamento dos marcadores reflexivos; B) Formação da caixa torácica
através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão tricompartimental da caixa torácica.
63
No 10º DPO a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica foi
avaliada em dois momentos: com e sem uso da cinta abdominal compressiva,
respeitando-se a sequência de randomização para cada paciente. Para avaliação
durante o uso da cinta compressiva, os 89 marcadores foram posicionados em cima
da cinta, utilizando fita adesiva dupla face hipoalergênica, na região ântero-posterior
e lateral no tronco da voluntária, de maneira igual a quando realizado sem cinta.
(Figura Y).
Figura 9. Posicionamento dos marcadores reflexivos sobre a cinta elástica abdominal.
7.12.3 Mensuração da Força dos Músculos Respiratórios
Para avaliação da força da musculatura inspiratória e expiratória foi utilizado o
manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado a uma boquilha
com um oríficio de 2mm para diminuir a pressão de fechamento da glote, a qual foi
posicionada na boca do paciente. Cada paciente, na posição sentada, pés apoiados
no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, realizou até seis
manobras para aquisição da PiMax e da pressão expiratória máxima (PeMax), com 1
(um) minuto de descanso entra as mesmas, partindo do volume residual (VR) até a
capacidade funcional total (CPT) e da CPT ao VR para aquisição da PiMax e da
PeMax, respectivamente. Foi considerada a melhor das três manobras com variação
inferior a 10% entre elas (NEDER et al, 1999). As manobras foram realizadas de
acordo com recomendações da American Thoracic Society e da European
64
Respiratory Society (ATS/ERS) (AMERICAN THORACIC SOCIETY & EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY, 2002).
Figura 10. Manovacuômetro Globalmed MVD 300 (Fonte: Acervo do laboratório).
Como forma de evitar o viés de mensuração, as avaliações realizadas nos
estudos 1 e 2 foram feitas pelo mesmo avaliador.
65
8 ANÁLISE DOS DADOS
Estudo 1:
Os dados obtidos foram registrados numa ficha de avaliação, transcritos e
armazenados em um banco de dados. Após a finalização do período de aquisição
de dados iniciou-se o procedimento de análise estatística. O software empregado
para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foi utilizado o
Sigmaplot software for Windows, versão 12.0.
Para a caracterização da amostra foram realizadas estatísticas descritivas
utilizando média, desvio padrão e intervalo de confiança para as variáveis
quantitativas.
Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para
verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para
comparação entre os períodos pré-operatório, 10° DPO e 30° DPO foi utilizado o
Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para
comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição.
Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated
Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que
apresentaram diferença estatística.
Medidas de correlação de Pearson foram feitas entre as variáveis de
mobilidade diafragmática e função pulmonar utilizando o Statistical Package for
Social Sciences SPSS versão 20.0.
Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%,
considerando um valor de p < 0,05 e apresentado o intervalo de confiança. Os
valores foram apresentados em média e intervalo de confiança ou mediana e
intervalo interquartil (P25/75).
Estudo 2:
Os dados pletismográficos foram analisados pelo programa OEP System®
(BTS Bioengineering, Itália). Todas as informações foram recebidas e capturadas
através do programa OEP Capture®. O modelo da caixa torácica foi construído e
seu volume foi calculado através do software OEP Tracker®. Após cálculo do
volume, no programa DIAMOV®, foram computadas o Vt, Vt,rcp%, Vt,rca%, e Vab%.
66
Os dados obtidos foram registrados numa ficha de avaliação, transcritos e
armazenados em um banco de dados. Após a finalização do período de aquisição
de dados iniciou-se o procedimento de análise estatística. O software empregado
para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados foram utilizados o
Sigmaplot software for Windows, versão 12.0.
Inicialmente foram aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para
verificar a normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para
comparação entre os períodos pré-operatório, 10° DPO e 30° DPO e comparação
entre os períodos pré-operatório, 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta foi
utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-Sidak para
comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual distribuição.
Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman Repeated
Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que
apresentaram diferença estatística.
Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%.
Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança.
67
9 RESULTADOS
Em atendimento às normas vigentes do Programa de Pós-graduação Strictu
Sensu em Fisioterapia da UFPE para elaboração da dissertação, este estudo
resultou na elaboração de dois artigos originais, apresentados nos Apêndices A e B,
respectivamente:
ARTIGO ORIGINAL 1: Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na
mobilidade diafragmática e na função pulmonar em mulheres saudáveis.
Revista a ser submetido: British Journal of Surgery (BJS)
Área de concentração: Medicina
Qualis da Revista: A1
Fator de impacto: 5.542
ARTIGO ORIGINAL 2 – Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na
distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica e na força muscular
respiratória em mulheres saudáveis.
Revista a ser submetido: Revista Brasileira de Fisioterapia
Área de concentração: Educação Física
Qualis da Revista: A2
Fator de impacto: 1,25
Ambos os artigos foram apresentados conforme as normas de submissão do
periódico.
68
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados do artigo original 1, foi demonstrado que a
lipoabdominoplastia repercute de maneira negativa na mobilidade diafragmática e
na função pulmonar no período pós-operatório, e que, por volta do 30º DPO, há uma
tendência ao retorno dos valores pré-operatórios. Além disso, a dor e a dispneia
parecem não exercer forte influência nessa disfunção respiratória, visto que houve
baixa incidência nos períodos avaliados.
O artigo original 2 apontou uma mudança na distribuição regional da
ventilação de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia, visto que há
uma predominância da ventilação abdominal nos períodos pré-operatório e 30º DPO
e, após a cirurgia, no 10º DPO, há uma alteração no padrão respiratório e uma
primazia da ventilação em caixa torácica pulmonar neste período. A força muscular
expiratória mostra-se prejudicada no período pós-operatório, sem retorno aos
valores pré-cirúrgicos. Além disso, outros fatores podem estar associados a este
fato, como o medo e a insegurança em romper os pontos cicatriciais relatados
espontaneamente pelas voluntárias. A cinta abdominal não exerceu influência
negativa ao sistema respiratório, apresentando apenas uma redistribuição dos
volumes nos compartimentos da caixa torácica nessas pacientes.
69
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79
APÊNDICE A
ARTIGO ORIGINAL 1:
REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA MOBILIDADE
DIAFRAGMÁTICA E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES SAUDÁVEIS
SUBMETIDO AO PERIÓDICO:
British Journal of Surgery
80
REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA
MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA E NA FUNÇÃO PULMONAR EM MULHERES
SAUDÁVEIS
Fluhr S1, Dornelas de Andrade A
1, Maia JN
1, Oliveira EJB
2, Espinola, PH
3, Rocha T
1,
Medeiros AIC1, Couto A
1, Pinheiro F
1, Brandão DC
1.
1 Universidade Federal de Pernambuco – Departamento de Fisioterapia - Laboratório de
Fisioterapia Cardiopulmonar – Recife – Brasil.
2 Hospital Agamenon Magalhães – Departamento de Cirurgia Plástica – Recife – Brasil.
3 Hospital das Clínicas – Departamento de Cirurgia Plástica – Recife – Brasil.
Correspondência do Autor:
Daniella Cunha Brandão
Universidade Federal de Pernambuco
Departamento de Fisioterapia
Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n. Cidade Universitária
CEP: 50740 - 560 - Recife – PE (BRA)
Fontes de Financiamento: Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e
Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG-1.171-4,08 / 11) e CAPES /
PROCAD (Edital 71 / 2013 nº 88881068409/2014-01).
Artigo Original
81
Resumo
Introdução: A lipoabdominoplastia pode acarretar complicações respiratórias no período
pós-operatório, tornando-se importante uma avaliação clínica e funcional precoce da
musculatura respiratória, buscando direcionar uma intervenção terapêutica eficaz em
pacientes submetidas a este procedimento. O principal objetivo deste estudo foi avaliar a
repercussão da lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática (MD) e função pulmonar de
mulheres saudáveis.
Métodos: Estudo de coorte prospectivo que consistiu na avaliação da MD e função pulmonar,
através de ultrassom de alta resolução e espirometria forçada, respectivamente, nos períodos
pré-operatório, 10º e 30º DPO. O software empregado para análise estatística foi o Sigmaplot
12.0. Foi adotado como significância estatística p<0,05.
Resultados: A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos
e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Os resultados estão dispostos em Média (IC) ou Mediana
(P25/75) e p-valor. Foram encontradas reduções da MD e função pulmonar quando
comparados os resultados pré e pós-operatório. A MD foi mensurada durante manobra de VC
e CV, diminuindo seu valor médio em 17% (P=0,009) e 15% (p<0,001), respectivamente, no
10º DPO. Houve redução nos valores de VEF1 (P=0,046), CVF (P=0,002) e PFE (P<0,001) no
10º DPO em comparação aos valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO
Conclusão: A cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na MD e na função
pulmonar em mulheres saudáveis submetidas a este tipo de intervenção. Estes achados
sugerem que pacientes com pneumopatias pré-existentes necessitem de uma maior
monitorização quando submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico.
Palavras-chaves: Abdominoplastia, Lipectomia, Ultrassonografia, Mobilidade
Diafragmática, Espirometria.
82
Introdução
A cirurgia plástica abdominal é um dos procedimentos mais requisitados, ocupando o
terceiro lugar no ranking das cirurgias plásticas mais realizadas no mundo, e está associada à
melhora do contorno corporal, com consequente incremento da autoestima, elevando a libido
e a satisfação sexual.1-4
A lipoabdominoplastia foi desenvolvida a partir da união de conceitos da
abdominoplastia clássica e da lipoaspiração, somando os benefícios da ampla retirada de
tecido cutâneo e da plicatura muscular à significativa redução do panículo gorduroso5, sendo
uma prática frequente entre os cirurgiões plásticos e apresentando baixa incidência de
complicações pós-operatórias, se avaliadas previamente as condições clínicas do paciente.5,6
Ao analisarmos a influência do procedimento cirúrgico no sistema respiratório,
diferentes complicações podem ser observadas, principalmente no período pós-operatório7,8
,
incluindo insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar,
além de atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, broncoespasmo9 e aumento da
morbidade pulmonar no pós-operatório10,11
decorrente do aumento da pressão intra-abdominal
provocado pela plicatura da aponeurose dos retos abdominais, que pode gerar alterações na
mobilidade diafragmática (MD)12
e função pulmonar.11,13
A mobilidade diafragmática tem sido avaliada por imagens ultrassonográficas, com
uso de transdutores posicionados na região subcostal direita, com incidência perpendicular ao
eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior, obtendo-se desta forma uma visão direta
e em tempo real da cúpula diafragmática, sendo possível a análise dos movimentos e variação
de espessura deste músculo.14
Trata-se de um instrumento simples, portátil e que apresenta
boa reprodutibilidade, além de não oferecer risco de exposição à radiação ionizante e
quantificar diretamente o movimento diafragmático como as principais vantagens para sua
utilização15,16
A correção da diástase abdominal através da plicatura da aponeurose também pode
influenciar a função respiratória, que apresenta redução de até metade dos valores obtidos
antes da cirurgia, porém outros fatores estão correlacionados com a origem da diminuição dos
volumes pulmonares, expansibilidade torácica e/ou expirações forçadas e manobras de alto
fluxo, principalmente a paresia diafragmática, além da administração de drogas anestésicas e
a própria anestesia, a manipulação visceral, a incisão da parede abdominal, o uso de
medicamentos analgésicos e o receio por parte do paciente em danificar a cirurgia. 6,17
83
Desta forma, é fundamental a avaliação clínica e funcional precoce da musculatura
referente à respiração, buscando direcionar um tratamento mais eficaz na prevenção de
complicações no pós-cirúrgico e na diminuição de disfunções do sistema respiratório, que
podem acarretar em menor tempo de internação e diminuir os gastos com a saúde pública.
Portando, este estudo teve como objetivo principal comparar a mobilidade diafragmática
(MD) e a função pulmonar no período pré-operatório com o décimo e o trigésimo dias pós-
operatório (DPO) de mulheres saudáveis submetidas à lipoabdominoplastia.
Métodos
Desenho do estudo e participantes
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, que avaliou a mobilidade diafragmática e
a função pulmonar, no período pré-operatório, no 10º e no 30º DPO, de mulheres saudáveis
submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia.
O estudo foi desenvolvido no Departamento de Fisioterapia no Laboratório de
Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria com o ambulatório de cirurgia
plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) e do
Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de 2015 a Março de 2016. Foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro de Ciências da
Saúde da UFPE sob CAAE no
15225913.0.0000.5208 e registrado no Clinical Trials sob o
número: NCT02762526.
Todos os voluntários foram informados sobre os procedimentos experimentais, do
caráter não invasivo dos testes, bem como o fato destes não afetarem sua integridade física ou
mental. Após concordarem em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE), em atendimento às normas da resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS). A coleta de dados somente teve início após a assinatura deste
termo.
O processo de amostragem se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos
eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade.
Critérios de Elegibilidade
Foram incluídas mulheres entre 25 e 55 anos submetidas à cirurgia de
lipoabdominoplastia com plicatura dos músculos reto-abdominais. Todas apresentavam
84
deformidade abdominal tipo IV ou V segundo classificação de Bozolla.18
Com ausência de
comorbidades respiratórias e ou cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) ≤ 30
Kg/cm2 e escore mínimo de 18 no mini exame do estado mental (MEEM).
Foram excluídas as mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo maior que 10
anos; VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF < 70% do previsto;
Procedimento Cirúrgico
Para a prática do procedimento cirúrgico todas as pacientes foram sedadas e
submetidas à raquianestesia ou anestesia peridural. A princípio foi feita a marcação da região
a ser operada. Em seguida, solução fisiológica com adrenalina 1:250.000 foi infiltrada na
região abdominal para dar início a lipoaspiração. Iniciou-se a aspiração pela região supra-
umbilical, continuando-se com os flancos e a região infra-umbilical. Concluída a
lipoaspiração, isolou-se o umbigo e foi ressecada exclusivamente a pele infra-umbilical,
semelhante a abdominoplastia clássica, porém foram preservados o panículo remanescente de
fina espessura, o tecido conectivo e os vasos linfáticos arteriais e venosos. Quando necessário,
uma lipoaspiração complementar a céu aberto foi realizada. Nesse momento, dois ganchos
foram utilizados para elevação do retalho a fim de complementar a lipoaspiração do abdome
superior. Para melhor ascensão do umbigo, a gordura foi divulsionada da região supra-
umbilical.5
Em todas as pacientes avaliadas a indicação da plicatura dos músculos retos abdominais
se fez necessária e realizou-se a divulsão ou descolamento do tecido subcutâneo sobre a linha
média, evitando-se ultrapassar as bordas internas desses músculos, preservando-se dessa
maneira os vasos perfurantes abdominais.5
Efetuou-se a onfaloplastia com a fixação da derme profunda do umbigo à aponeurose do
músculo reto abdominal com pontos cardeais e cardinais utilizando mononylon 3-0 sobre a
linha média. Prosseguiu-se com a fixação temporária da porção centro-distal do retalho
seguido da marcação do excesso de pele a ser ressecado com sua posterior execução. A
marcação no retalho da área da futura cicatriz umbilical foi feita utilizando a pinça de
Pitanguy. Procedeu-se a incisão não circular com posterior eversão do retalho e ressecção do
excesso de gordura peri-icisional. Realizou-se a fixação da aponeurose do músculo reto
abdominal à derme profunda do umbigo e a derme profunda do neo-umbigo ao retalho com
monocryl 3-0 em pontos cardeais. O retalho cutâneo foi fixado em dois planos utilizando-se
mononaylon 3-0 no tecido celular subcutâneo e monocryl 5-0 na derme com pontos separados
85
inicialmente e contínuos posteriormente. Confeccionou-se pontos de falso Donatti nos pontos
cardeais do umbigo com mononylon 4-0 e pontos simples nos cardinais com o mesmo fio.19
Desfechos Mensurados
Inicialmente foi realizada uma anamnese e exame físico com todas as voluntárias,
onde foram anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura
(m) e índice de massa corpórea (IMC), bem como os sinais vitais: frequência cardíaca
(FC), saturação periférica de oxigênio (SPO2), frequência respiratória (FR) e pressão
arterial (PA). Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em
repouso apoiado sobre os membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a
mensuração de todos os sinais vitais. Todas as voluntárias foram avaliadas, nos três
momentos do estudo, sem uso da cinta abdominal compressiva.
Mobilidade Diafragmática. Foi utilizado o ultrassom de alta resolução modelo Sonoace R3
(Samsung Medison – Coréia do Sul), com transdutor convexo de 3,5 MHz. O protocolo
utilizado foi o sugerido por Testa et al (2011).20
As voluntárias receberam comando verbal
para respirar tranquilamente para obtenção da medida durante o volume corrente (VC) e, em
seguida, realizar manobras de capacidade vital (CV) (Figura1), onde a medição de cada curva,
referente ao deslocamento da lâmina diafragmática (mm), foi realizada imediatamente após a
obtenção das imagens. As manobras foram repetidas até a obtenção de cinco imagens
satisfatórias. Foi utilizada a média dos três maiores valores apresentados, sem que estes
diferissem em mais de 10% um dos outros.
Função Pulmonar. Utilizou-se o espirômetro portátil (Micro Medical, Microloop MK8,
Inglaterra) e avaliou-se a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1), o fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%), o pico de fluxo
expiratório (PFE) e a relação VEF1/CVF através de manobras realizadas de acordo com as
recomendações da American Thoracic Society (ATS)21
e as diretrizes para teste de função
pulmonar.22
A espirometria foi realizada com os voluntários na posição sentada, pés apoiados
no chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores e usando boquilha e clipe
nasal. Foram realizadas pelo menos 3 manobras com 1 minuto de intervalo entre elas e foi
considerada a variação de 0,2 L entre os testes e a média das três medidas realizadas.23
Os
valores espirométricos foram expressos como média e porcentagem do valor predito normal
para a população brasileira.24
Dispneia. As pacientes eram questionadas sobre a percepção da dispneia através da aplicação
da Escala de Borg Modificada. Trata-se de uma escala vertical quantificada de 0 (zero) a 10
(dez), sendo 0 indicativo de ausência do sintoma de dispneia e 10 referência de sintoma
86
máximo. As voluntárias foram orientadas a escolher uma única pontuação que refletisse o
grau de dispneia em cada momento. A avaliação da dispneia obedeceu às recomendações da
ATS.21
Dor. Foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) (Visual Analogue Scale – VAS), que
consiste num instrumento unidimensional para graduação do nível da intensidade da dor.
Trata-se de uma linha horizontal quantificada de 0 (zero) a 10 (dez) e qualitativamente
classificada em leve, moderada e intensa, onde suas extremidades representam ausência de
dor (zero) e dor máxima (dez). Foi solicitado às voluntárias para que marcassem nessa linha a
dor presente em cada momento do estudo. As pacientes receberam prescrição de nimesulida
12/12h e dipirona para uso complementar se necessário.
Os procedimentos foram realizados pelo mesmo avaliador durante todas as fases do
estudo, a fim de evitar viés de mensuração.
Análise Estatística
A amostra foi calculada através de um estudo piloto de 10 pacientes utilizando o
software G*Power 3.1.25
O cálculo foi realizado pela diferença de média entre os momentos
pré-operatório e 10º DPO (∆1) e os momentos pré-operatório e 30º DPO (∆2) para as
variáveis clinicamente mais relevantes: VEF1, CVF e MD. Para o VEF1 observamos para ∆1 o
valor de 13,4±5 e para o ∆2 o valor de 3,5±3. Para a CVF observamos para ∆1 o valor de
11,8±2,62 e para o ∆2 o valor de 4,7±4,5. E para a MD o estudo piloto resultou em 18±7,16
para o ∆1 e 2,62±3,13 para o ∆2. Sendo assim, foram necessárias 5 pacientes para o VEF 1 , 7
pacientes para a CVF e 7 pacientes para a MD. Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e
um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20 pacientes, considerando as possíveis perdas de
seguimento comuns em estudos de coorte prospectivo.
O software empregado para análise dos dados foi utilizado o Sigmaplot software for
Windows, versão 12.0. Para a caracterização da amostra foram realizadas estatísticas
descritivas utilizando média e intervalo de confiança (IC) ou mediana e intervalo interquartil
(P25/75) para as variáveis quantitativas.
Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test foram aplicados de modo a verificar a
normalidade e a homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os
momentos foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc de Holm-
Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual
distribuição. O teste Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks foi usado
87
para as variáveis quantitativas não normais com post-hoc Tukey para as variáveis que
apresentaram diferença estatística.
Medidas de correlação de Pearson foram feitas entre as variáveis de mobilidade
diafragmática e função pulmonar utilizando o Statistical Package for Social Sciences SPSS
versão 20.0. Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de confiança de 95%.
Resultados
Foram selecionadas vinte e sete mulheres submetidas à lipoabdominoplastia, porém
apenas vinte completaram o protocolo de acordo com o fluxograma de delineamento da
amostra representado pela Figura 2. As características antropométricas, clínicas e os sinais
vitais foram sumarizados na Tabela 1.
Mobilidade Diafragmática
A mobilidade diafragmática apresentou-se reduzida no 10º DPO [VC= 9,54 mm (8,42-
10,99) / CPT= 51,23 mm (41,66-55,89)], com retorno à normalidade no 30º DPO [VC= 12,37
mm (10,49-14,13) / CPT= 63,35 mm (55,19-68,34)] quando comparada aos valores prévios à
cirurgia [VC= 11,56 mm (9,65-13,48) / CPT= 60,15 mm (51,95-67,84)], tanto para as
imagens captadas em volume corrente (P=0,009) quanto nas imagens captadas em capacidade
vital (p<0,001) (Figura 2).
Função pulmonar
O comportamento da função pulmonar nos três momentos do estudo pode ser
observado na tabela 2. Houve diferença para os valores de VEF1, CVF e PFE entre os
momentos do estudo, os quais se apresentam reduzidos no 10º DPO quando comparados aos
valores pré-cirúrgicos, com retorno destes no 30º DPO. Os valores de VEF1/CVF e FEF25-75%
permanecem inalterados após o procedimento cirúrgico, não sendo encontradas diferenças em
nenhum momento do estudo.
Correlação entre a mobilidade diafragmática em CV e a função pulmonar.
Uma correlação positiva moderada foi evidenciada entre a mobilidade diafragmática
em CV e VEF1 (r=0,502 e p=0,034) e PFE (r=0,515 e p=0,029) no 10º DPO (Figura 3).
Dor e dispneia
Foi relatada dor por sete participantes da nossa amostra no 10º DPO. Três delas
classificaram como dor leve e quatro como dor moderada. No 30º DPO apenas uma
participante relatou dor moderada. A dispneia foi percebida por duas participantes no 10º
88
DPO, sendo classificada como pouco intensa em uma delas e muito intensa na outra. No 30º
DPO nenhuma paciente referiu dispneia.
Discussão
Os principais achados do nosso estudo apontam que a cirurgia de lipoabdominoplastia
associada à plicatura dos músculos reto abdominais promoveu redução na mobilidade
diafragmática e piora na função pulmonar no 10º DPO em mulheres saudáveis, com tendência
ao retorno dos valores pré-cirúrgicos após quatro semanas.
Sabe-se que a plicatura dos músculos retos abdominais é um procedimento eficiente
para a correção da diástase.26-29
Entretanto, procedimentos cirúrgicos abdominais,
principalmente os que envolvem a musculatura abdominal, podem acarretar em prejuízo à
função ventilatória. Embora existam alguns estudos11,13,30,31
que evidenciem uma piora na
função pulmonar em população submetida à cirurgia de abdominoplastia, até o momento
nenhum estudo se propôs a verificar o comportamento do músculo diafragmático após
lipoabdominoplastia em mulheres hígidas, fato este que comprova a originalidade desse
estudo.
No presente estudo ocorreu uma redução da mobilidade diafragmática em 17% e 15%,
aferida durante volume corrente e capacidade vital, respectivamente, comparando o momento
pré-operatório e o 10º DPO com posterior retorno próximo aos valores basais no 30º DPO.
Esse estudo possui caráter pioneiro na avaliação do movimento diafragmático, através do uso
do ultrassom, em pacientes submetidas à lipoabdominoplastia, portanto, até o momento não
foram encontrados estudos com esse enfoque, o que impossibilitou a comparação dos nossos
achados para este tipo de população.
Entretanto, sugerimos duas hipóteses para este achado: a influência da plicatura dos
músculos retos abdominais próxima ao apêndice xifoide e o aumento da pressão intra-
abdominal.
Em relação à influência da plicatura dos retos abdominais, principalmente na região
próxima ao apêndice xifoide, sobre a mobilidade diafragmática, podemos sugerir que: a
aproximação das bordas dos músculos retos abdominais, mesmo que cirurgicamente
fisiológica, pode gerar uma maior força tensional nas fibras destes músculos, diminuindo o
diâmetro ântero-posterior e transversal da caixa torácica, que por sua vez, levará a uma menor
mobilidade diafragmática, em decorrência da proximidade anatômica das inserções superiores
dos músculos retos abdominais com uma das origens do músculo diafragma, uma vez que os
89
primeiros se inserem no quinto, sexto e sétimo arcos anteriores das costelas, além das
cartilagens costais e apêndice xifoide, e a porção costal do diafragma também se origina nas
seis últimas costelas. Além disso, a postura de flexão de tronco adotada pelo paciente até
pouco mais de 10 dias após o procedimento pode incrementar estas alterações.32,33
Os músculos abdominais apresentam uma função respiratória significativa e são
compostos por quatro músculos: o reto abdominal, os oblíquos internos e externos e o
transverso. A ação primária dos oblíquos e do transverso é puxar a parede abdominal para
dentro, aumentando a pressão abdominal (Pab). Ao fazê-lo eles induzem um deslocamento
cranial do diafragma para dentro da parede torácica, levando a um aumento da pressão pleural
(Ppl) e consequente redução do volume pulmonar. Os retos abdominais devem agir da mesma
forma quando a parede abdominal ventral tem uma convexidade exterior, mas poderíamos
esperar que, quando o abdome tem uma convexidade para o interior, a contração isolada do
músculo iria puxar a parede ligeiramente para fora.34
Em um estudo com animal, De Troyer et al35
analisaram a ativação seletiva do reto
abdominal por estimulação elétrica, e verificaram que a caixa torácica e esterno foram
deslocados na direção caudal e ântero-posterior e os diâmetros transversais da caixa torácica
inferior foram diminuídos. O músculo, por conseguinte, provocou um aumento na Pab e na
Ppl independentemente da forma da parede abdominal. Respeitando as limitações da
comparação, esses achados corroboram com a hipótese colocada em nosso estudo de que a
plicatura da aponeurose gera uma tensão limitante à expansibilidade torácica.
Em relação ao aumento da pressão intra-abdominal (PIA) e sabendo-se que a cavidade
abdominal atua como um pilar de sustentação, auxiliando na descida da cúpula diafragmática
com consequente aumento do diâmetro torácico durante a inspiração34
, nós hipotetizamos que
a redução da mobilidade diafragmática também possa ser explicada por um aumento da PIA
ainda no 10º DPO ocasionada pela plicatura dos músculos retos abdominais para correção da
diástase. Uma vez que, para a região abdominal auxilie adequadamente na expansão
pulmonar, os valores da PIA devem permanecer na faixa de normalidade, que, em adultos
saudáveis é de até 5mmHg. Caso contrário, pressões acima de 15 a 20mmHg podem causar
maiores prejuízos ao sistema respiratório36,37
. Apesar do nosso estudo não apresentar valores
da PIA das voluntárias submetidas à lipoabdominoplastia, outros autores já demonstraram o
comportamento desta pressão em cirurgias semelhantes.
Talisman et al38
mensuraram as oscilações da PIA de 18 pacientes durante
abdominoplastia e estudaram sua relevância no pós-operatório imediato. Ao final do
procedimento cirúrgico três pacientes que realizaram a plicatura para correção da diástase do
90
reto abdominal apresentaram a PIA acima de 24 cmH2O e no primeiro dia pós-operatório
acima de 20 cmH2O, concluindo que estas pacientes possuem maior risco de desenvolvimento
de desconforto respiratório no pós-operatório imediato (POI).
Desta forma, a plicatura do reto abdominal próxima ao apêndice xifoide e aumento da
pressão intra-abdominal geraria uma desvantagem mecânica diafragmática repercutindo em
um padrão ventilatório restritivo nos indivíduos submetidos a este tipo de cirurgia, uma vez
que, como demonstrado em nossos resultados para função pulmonar, houve diminuição dos
valores espirométricos também no 10º DPO.
Um estudo realizado em cães mostrou que durante respiração de repouso a pressão
pleural na zona de aposição diafragmática tem correlação direta com a pressão abdominal.
Respeitando as proporções da extrapolação de resultados pela diferença populacional, isso
pode justificar os nossos achados e ratificar a hipótese de que a plicatura abdominal gera um
aumento da PIA, com consequentemente aumento da pressão pleural na zona de aposição do
diafragma, reduzindo, dessa forma, a mobilidade diafragmática39
.
Sendo assim, podemos determinar alterações morfológicas e funcionais nas cavidades
torácicas e abdominais através da excursão crânio-caudal do músculo diafragma, já que para
que a mecânica pulmonar seja efetiva, faz-se necessário uma movimentação plena desse
músculo. Para que isto ocorra é de extrema importância que haja uma ideal relação
comprimento-tensão, além de uma eficiente interação entre a musculatura abdominal e o
diafragma.40
Há uma dupla ação da musculatura abdominal na caixa torácica: por um lado, a força
aplicada em suas inserções nas costelas a ao esterno para esvaziar a caixa torácica e por outro
lado, ao forçar o diafragma no sentido cranial, o aumento da Pab produzido pelos músculos
induz a um aumento no tamanho da zona de aposição do diafragma para a caixa torácica
reduzindo volumes pulmonares.34
Os valores espirométricos obtidos no nosso estudo revelaram, de forma ampla, uma
piora da função pulmonar no 10º DPO, através da redução nos valores de VEF1 e CVF neste
período e retorno próximo aos valores pré-cirúrgicos no 30º DPO. O PFE reduziu e retornou
aos valores basais de maneira significativa no 10º e 30º DPO respectivamente. O FEF25-75% e a
relação VEF1/CVF não apresentaram mudanças significativas no período estudado. Estes
dados sugerem que as repercussões da lipoabdominoplastia favorecem o desenvolvimento de
um padrão restritivo na ventilação.
Nenhum estudo avaliou a função pulmonar em mulheres submetidas à
lipoabdominoplastia até o momento, porém alguns autores11,13,30,31
estudaram o
91
comportamento da função pulmonar no pós-operatório de abdominoplastia e observaram
piora da função pulmonar no pós-operatório imediato e retorno aos valores prévios após 30
dias, o que baseou a escolha do período de avaliação desse estudo neste tipo de população.
Tercan et al11
avaliaram 14 mulheres saudáveis submetidas à abdominoplastia e
observaram um declínio significativo da CVF no 10º DPO e posterior melhora até o 30º DPO,
atingindo valores superiores ao de base, sugerindo que a correção da diástase do reto
abdominal promove uma contenção mais eficaz da parede abdominal, melhorando os valores
espirométricos num período acima de 30 dias.
De maneira semelhante, Helene Junior et al13
observaram um declínio nos valores de
VEF1, CVF, FEF25-75% e PFE no 4º DPO em comparação ao período pré-operatório. A relação
VEF1/CVF se manteve constante, embora ambos estivessem diminuídos caracterizando um
padrão restritivo. A CVF e o PFE apresentaram melhora significativa do 4º DPO para o 15º
DPO e deste para o 30º DPO, embora não atingiram valores pré-operatórios.
Num estudo em longo prazo, Perin et al30
avaliaram 24 pacientes submetidas a
abdominoplastia total no período pré-operatório e após um período de 28 meses em média e
concluíram que não houve diferença na avaliação espirométricas desses pacientes.
Rodrigues et al31
estudaram a função ventilatória dos pacientes que se submeteram a
plicatura da aponeurose do oblíquo externo e correção da diástase e perceberam um padrão
ventilatório semelhante ao que ocorre no pós-operatório dos pacientes submetidos apenas a
correção da diástase, concluindo que a plicatura em forma de L não faz aumentar por si só a
PIA, ou seja, não é responsável pelo comprometimento da função ventilatória pós-
abdominoplastia e que a PIA significantemente aumentou após uso da malha compressiva,
sendo este fator mais importante em detrimento até da plicatura.
Correlacionamos em nosso estudo a mobilidade diafragmática durante a capacidade
vital com a função pulmonar no 10º DPO. Todas as correlações foram realizadas nesse
período por julgar ser o período mais limitante para a paciente. Em nossos achados
encontramos correlação positiva moderada da MD com PFE e VEF1. Não houve correlação
entre os dados espirométricos e a MD em volume corrente. Portanto, esses dados indicam que
uma das limitações na função pulmonar dessas pacientes pode ser explicada pela redução da
mobilidade diafragmática ocasionada pela plicatura que é mais pronunciada nos esforços
máximos, uma vez que a população estudada foi composta por mulheres saudáveis. Sugere-se
que numa população com comorbidades pré-existentes possa existir forte correlação entre a
função pulmonar e a MD, inclusive em volume corrente.
92
Em nosso estudo a dor foi mensurada através da aplicação da EVA e foi relatada por
35% e 5% da amostra estudada no 10º DPO e 30º DPO, respectivamente. Embora alguns
estudos demonstrem que a dor pode estar relacionada à redução dos volumes pulmonares, 41,42
o nosso estudo não apresentou correlação entre dor e função pulmonar e também não foi
considerada como fator relevante para a disfunção diafragmática, visto que o comportamento
dos valores espirométricos e da mobilidade diafragmática neste grupo ocorre de maneira
semelhante ao grupo que não relatou dor. Isso se justifica devido à conjuntura apresentada em
nosso estudo, de apenas uma pequena parcela da população analisada ter relatado dor, fato
este que pode estar intimamente ligado ao uso de medicações analgésicas, como normalmente
acontece após a cirurgia. Além disso, durante a lipoabdominoplastia não há ruptura das fibras
musculares como ocorre nas cirurgias abdominais altas e a principal causa da dor pós-
cirúrgica se dá justamente pela injúria muscular43
.
Embora a mobilidade esteja reduzida e a função pulmonar prejudicada no 10º DPO na
população estudada, a dispneia não foi um fator clínico importante a ser considerado em
nosso estudo, pois foi relatada somente por 10% da população estudada. Sugere-se que num
pós-operatório imediato (do 1º e 2º DPO)44
essa abordagem clínica seja diferenciada tanto
para dor quanto para dispnéia, sendo considerada como uma limitação em nosso estudo.
Conclusão
A cirurgia de lipoabdominoplastia repercute negativamente na função pulmonar e na
mobilidade diafragmática, e apresenta uma baixa ocorrência de dor e dispneia por volta do 10º
DPO em mulheres saudáveis. Até o 30º DPO, os parâmetros pneumofuncionais e a
sintomatologia respiratória tendem a retornar aos valores pré-cirúrgicos. Sugere-se que
pacientes com pneumopatias pré-existentes necessitem de uma maior monitorização quando
submetidas a este tipo de procedimento cirúrgico, podendo se beneficiar de fisioterapia
respiratória pré e pós-operatória, a fim de prevenir o agravamento da disfunção pulmonar e
minimizar o surgimento de complicações pulmonares pós-cirúrgicas.
Agradecimentos
Este estudo foi conduzido pela Universidade Federal de Pernambuco em colaboração
com o Hospital Agamenon Magalhães e o Hospital das Clínicas de Pernambuco, Brasil, com
apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, Fundação
de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco - FACEPE (IBPG-1.171-4,08 /
93
11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº 88881068409/2014-01). Nós agradecemos
também a todas as voluntárias por suas contribuições nesse estudo.
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98
Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra no pré-operatório.
Variáveis
n=20 Média ± DP
Idade (anos) 39,85 ± 7,52
Peso (kg) 67,48 ± 6
Altura (m) 1,60 ± 0,07
IMC (kg/m2) 26,21 ± 2
MEEM 29,8 ± 0,41
FR (ipm) 17 ± 3,42
FC (bpm) 69 ± 9,54
SPO2 98,3 ± 1,34
IMC: índice de massa corpóra; MEEM : mini exame do estado mental; FR:
frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SPO2: saturação periférica de
oxigênio.
99
Tabela 2. Função pulmonar da amostra estudada nos diferentes momentos do estudo.
Variáveis Pré-operatório
(n=20) 10
o DPO
(n=20) 30
o DPO
(n=20) p-valor
Média (IC) Média (IC) Média (IC)
VEF1/CVF (%pred) 101,75 (98,25 – 105,25) 98,65 (94,8 – 102,5) 102,07 (94,38 – 104,77) 0,209
VEF1 (%pred) 89,5 (84,2 / 95) † 83 (69 / 91) ‡ 87,5 (81,2 / 94,2) 0,046*
CVF (%pred) 90,65 (86,49 – 94,81) 82,25 (76,04 -88,46) ‡ 85,14 (78,6 – 91,68) 0,002*
FEF25-75% (%pred) 99,65 (90,08 – 109,22) 86,05 (73,12 – 98,98) 99,21 (90,08 – 108,35) 0,064
PFE (%pred) 73,6 (67,66 – 79,54) 57,95 (49,84 – 66,06) ‡ 71,71 (65,24 – 78,19) § <0,001*
Dados expressos em média e intervalo de confiança de 95%. †: Mediana e P25/75. VEF1/CVF: relação do volume expiratório forçado no primeiro
segundo pela capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; FEF25-75%: fluxo
expiratório forçado 25-27%; PFE: pico de fluxo expiratório; % pred: percentual do valor predito; DPO: dia pós-operatório; IC: intervalo de confiança; *
significância estatística: p<0,05; ‡ diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO; § diferença estatística entre os momentos 10º DPO
e 30º DPO; Two Way Repeated Measures ANOVA ou Friedman Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks. P Valor: post-hoc Holm-Sidak
Test ou post-hoc Tukey Test.
100
Fig. 1 Avaliação da mobilidade diafragmática pela ultrassonografia em modo-M. A:
Vesícula Biliar; B: Linha de referência para o modo-M; C: Diafragma; D: posicionamento
dos marcadores para medição do deslocamento do diafragma durante manobra de
capacidade vital; TO: Tempo decorrido durante inspiração (em segundos); DO: Distância
deslocada pelo diafragma durante a manobra (em mm); VO: Velocidade do
deslocamento (em mm/s).
D
A
B
C
101
Fig. 2 Fluxograma de delineamento do estudo
102
A)
B)
Fig. 3 Mobilidade diafragmática nos três momentos do estudo. DPO: dia pós-operatório; Two
Way Repeated Measures ANOVA; P Valor: post-hoc Holm-Sidak Test; A) VC: volume
corrente; * p= 0,009. B) CV: capacidade vital; *p<0,001.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Pré-operatório 10o DPO 30o DPO
MD
(m
m)
VC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pré-operatório 10o DPO 30o DPO
MD
(m
m)
CV
103
Fig. 4 Correlação entre a mobilidade diafragmática durante manobra de capacidade vital e função
pulmonar no 10º DPO. Correlação de Pearson; R= Coeficiente de correlação; p= P-valor.
R= 0,502 p= 0,034
R= 0,515 p= 0,029
104
APÊNDICE B
ARTIGO ORIGINAL 2:
REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA
DISTRIBUIÇÃO TRICOMPARTIMENTAL DO VOLUME DA CAIXA TORÁCICA E NA
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM MULHERES SAUDÁVEIS.
A SER SUBMETIDO AO PERIÓDICO:
Revista Brasileira de Fisioterapia
105
REPERCUSSÕES DA CIRURGIA DE LIPOABDOMINOPLASTIA NA
DISTRIBUIÇÃO TRICOMPARTIMENTAL DO VOLUME DA CAIXA TORÁCICA E NA
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM MULHERES SAUDÁVEIS.
REPERCUSSÃO DA LIPOABDOMINOPLASTIA NOS VOLUMES PULMONARES
SANDRA FLUHR1, ARMELE DORNELAS DE ANDRADE
1, JULIANA NETTO MAIA
1,
EMANUEL OLIVEIRA2, AMANDA COUTO
1, FILIPE PINHEIRO
1, TACIANO ROCHA
1,
CATARINA RATTES1, DANIELA CUNHA BRANDÃO
1
1 Universidade Federal de Pernambuco – Departamento de Fisioterapia - Laboratório de
Fisioterapia Cardiopulmonar – Recife – Brasil.
2 Hospital Agamenon Magalhães – Departamento de Cirurgia Plástica – Recife – Brasil.
Correspondência do Autor:
Daniella Cunha Brandão
Universidade Federal de Pernambuco
Departamento de Fisioterapia
Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n. Cidade Universitária
CEP: 50740 - 560 - Recife – PE (BRA)
Palavras-chaves: cinta abdominal, pletismografia optoeletrônica, músculos respiratórios,
lipectomia, abdominoplastia.
106
Resumo
Introdução: A lipoabdominoplastia representa uma opção segura na melhora do aspecto
funcional e estético do abdome, porém são descritas algumas complicações respiratórias
inerentes ao procedimento cirúrgico no período pós-operatório. O principal objetivo deste
estudo foi avaliar a repercussão da lipoabdominoplastia e da cinta abdominal na distribuição
regional da ventilação e na força muscular respiratória de mulheres saudáveis.
Métodos: Estudo de coorte prospectivo. A POE foi utilizada para verificar a distribuição
regional da ventilação e o manovacuômetro para mensurar a força muscular respiratória nos
períodos pré-operatório, 10º com e sem cinta abdominal e 30º DPO. O software empregado
para análise estatística foi o Sigmaplot 12.0. Foi adotado como significância estatística
p<0,05.
Resultados: A amostra foi composta por 20 mulheres, com idade média de 39,85 ± 7,52 anos
e IMC médio de 26,21 ± 2 kg/m². Os resultados estão dispostos em Média (IC) ou Mediana
(P25/75) e p-valor. Foram encontradas reduções da Pemáx e Vtab quando comparados os
resultados pré e pós-operatório. A Pemáx diminuiu seu valor médio em 32% (p<0,001), no
10º DPO, com incremento de 16% no 30º DPO, porém sem alcançar valores prévios. Houve
uma inversão do padrão ventilatório abdominal para a ventilação em caixa torácica pulmonar.
Conclusão: A lipoabdominoplastia causou prejuízo à musculatura expiratória, alterando a
força muscular respiratória até o 30º DPO. A cinta não ofereceu risco ao sistema respiratório
no 10º DPO, porém uma avaliação mais tardia seria interessante para verificar a ocorrência de
possível fraqueza muscular associada ao uso prolongado da mesma.
Palavras-chaves: Abdominoplastia, Lipectomia, pletismografia optoeletrônica, músculos
respiratórios, cinta abdominal.
107
Pontos-chaves
Os achados mais importantes do nosso estudo sugerem que pacientes submetidas à cirurgia de
lipoabdominoplastia apresentaram:
I - Mudanças no padrão de distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica no 10º
DPO em comparação aos períodos pré-operatório e 30º DPO. A volume antes da cirurgia era
predominantemente abdominal e no 10º DPO houve uma predominância do volume em caixa
torácica pulmonar, retornando aos dados prévios no 30º DPO.
II - Redução na força dos músculos expiratórios no período pós-cirúrgico, quando comparadas
às condições prévias a cirurgia. Até o 30º DPO a força dos músculos expiratórios não atinge
valores pré-operatórios.
III - A cinta compressiva abdominal modifica a distribuição regional da ventilação desviando
a ventilação para o compartimento de caixa torácica abdominal, sem causar prejuízos à
mecânica respiratória.
108
Introdução
Alterações funcionais e estéticas do abdome, incluindo flacidez, lipodistrofia e
diástase dos músculos reto abdominais, contribuem para a diminuição da autoestima e bem
estar do paciente.1 Há mais de um século, a cirurgia plástica busca soluções para a correção de
tais deformidades, por meio do aprimoramento da técnica de abdominoplastia e
posteriormente, com o advento da lipoaspiração que são as cirurgias estéticas mais realizadas
nesse âmbito no Brasil.2
Nas últimas décadas a cirurgia plástica sofreu considerável avanço, lançando mão de
técnicas que visam minimizar as complicações inerentes ao processo cirúrgico.3 Desse modo,
a lipoabdominoplastia foi desenvolvida a partir da associação das técnicas de lipoaspiração e
da abdominoplastia tradicional e representa uma opção segura na melhora do aspecto
funcional e estético do abdome4, devido ao descolamento seletivo no abdome supraumbilical,
realizado somente entre as bordas mediais dos músculos reto abdominais, através da
realização de um túnel, suficiente para permitir a plicatura na linha média, preservando, dessa
maneira, a maioria dos vasos perfurantes abdominais.5
Apesar do elevado grau de desenvolvimento técnico, são descritas algumas
complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico no período pós-operatório, que inclui
insuficiência respiratória, embolia gordurosa e redução da ventilação pulmonar, além de
atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, broncoespasmo6 e aumento da morbidade
pulmonar no pós-operatório decorrente do aumento da pressão intra-abdominal provocado
pela plicatura da aponeurose.7,8
Além disso, a posição semi-fletida necessária no pós-
operatório e o uso de bandagens apertadas podem resultar em alterações da função
respiratória.9,10
Uma maneira de avaliar o sistema toracoabdominal como um todo é através da
pletismografia optoeletrônica (POE), método inovador que permite mensurar de maneira não
invasiva a ventilação pulmonar, avaliando ciclo a ciclo, de forma tridimensional e em tempo
real, os volumes pulmonares absolutos e suas variações nos três compartimentos que
compõem a parede torácica: caixa torácica superior, caixa torácica inferior (região
diafragmática) e compartimento abdominal. Além disso, permite mensurar variáveis do
padrão respiratório e da assincronia respiratória em várias condições clínicas.11
Em cirurgias plásticas abdominais é bastante comum o uso das cintas compressivas
com o objetivo de moldar a pele ao novo contorno corporal, evitar edemas e ajudar a manter a
postura ereta, a fim de evitar formação de coleções líquidas subcutâneas conhecidas como
109
seroma. Porém seu uso baseia-se apenas na prática clínica dos cirurgiões plásticos, não sendo
encontrado nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Lilacs, CINAHL, Scopus, Web of
Science e Scielo, até o momento, estudos que evidenciem os efeitos da cinta elástica
abdominal sobre o sistema respiratório desse tipo de cirurgia.
O nosso estudo tem como hipóteses: a) Pacientes submetidas à cirurgia de
lipoabdominoplastia apresentam mudanças no padrão de distribuição tricompartimental do
volume da caixa torácica e redução na força dos músculos respiratórios no período pós-
cirúrgico, quando comparadas às condições prévias a cirurgia; b) A cinta compressiva
abdominal modifica a distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica sem causar
prejuízos à mecânica respiratória.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo é verificar o comportamento da distribuição
tricompartimental do volume da caixa torácica e força muscular respiratória de pacientes
saudáveis submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia, bem como analisar a influência da
cinta compressiva abdominal no sistema respiratório.
Materiais e Métodos
Desenho do estudo e participantes
Caracteriza-se por ser um estudo de coorte prospectivo desenvolvido no Departamento
de Fisioterapia no Laboratório de Fisiologia e Fisioterapia Cardiorrespiratória em parceria
com o ambulatório de cirurgia plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco (HC-UFPE) e do Hospital Agamenon Magalhães (HAM), no período de Julho de
2015 a Março de 2016. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
do Centro de Ciências da Saúde da UFPE. Todas as participantes foram informadas sobre o
caráter não invasivo dos testes e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE). O processo de amostragem se deu de forma não probabilística, onde os indivíduos
eram triados segundo preenchimento dos critérios de elegibilidade.
Participaram do estudo mulheres entre 25 e 55 anos com deformidade abdominal tipo
IV ou V, segundo classificação de Bozola12
, submetidas à cirurgia de lipoabdominoplastia
com plicatura dos músculos reto abdominais, sem comorbidades respiratórias e ou
cardiológicas prévias, índice de massa corpórea (IMC) ≤ 30 Kg/cm2.
Os critérios para exclusão eram mulheres tabagistas e/ou com história de tabagismo
maior que 10 anos; VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF < 70% do previsto; Ou que
apresentassem escore menor que 18 no mini exame do estado mental (MEEM).
110
Protocolo do Estudo
As voluntárias foram avaliadas no período pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO.
No 10º DPO a avaliação foi realizada em duas etapas: com e sem o uso da cinta abdominal
elástica. Neste período uma randomização foi realizada para decidir se a ordem do início das
avaliações seria com ou sem o uso da cinta compressiva, de forma a minimizar o risco de viés
do estudo, utilizando uma sequência aleatória gerada em blocos pelo site
www.randomization.com.
O protocolo de avaliação consistiu numa anamnese e exame físico iniciais, onde foram
anotados os dados pessoais e medidas antropométricas: peso (Kg), altura (m) e índice de
massa corpórea (IMC), seguidos pela avaliação dos sinais vitais: frequência cardíaca (FC),
saturação periférica de oxigênio (SPO2), frequência respiratória (FR) e pressão arterial (PA).
Foi solicitado ao paciente que permanecesse sentado com braços em repouso apoiado sobre os
membros inferiores (MMII) e em silêncio durante a mensuração de todos os sinais vitais.
Pletismografia Optoeletrônica (POE). Foi utilizado o pletismógrafo optoeletrônico, da BTS
Bioengineering (Itália). Inicialmente foram realizados ajustes na posição das câmeras de
captação infravermelho e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema
sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área de
trabalho na qual a parede torácica do indivíduo iria ocupar durante a coleta. Para isso, foi
utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com marcadores refletivos
acoplados. Nesta fase, não foi necessária a participação do indivíduo que seria avaliado. No
momento da coleta, o examinador fixou com fita dupla face hipoalergênica 89 marcadores
reflexivos na região ântero-posterior e lateral no tronco da voluntária (Figura 1-A), das
clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e verticais pré-
definidas para a formação do modelo tridimensional (Figura 1-B). Este modelo tridimensional
divide o sistema tóraco-abdominal em 3 partes: volume de caixa torácica pulmonar (Vrc, p-
pulmonary rib cage volume), volume de caixa torácica abdominal (Vrc, a- abdominal rib cage
volume) e volume do compartimento abdominal (Vab-abdominal volume). A soma destes três
volumes forma o volume total da caixa torácica (Vcw chest wall volume) (Figura 1-C).
Inicialmente as voluntárias foram dispostas na posição sentada, com os pés apoiados no chão,
joelhos e quadris em 90º, coluna ereta, com os braços apoiados em estrutura de suporte a 45
graus de abdução de ombro, e a partir dessa disposição foram instruídas a respirarem
tranquilamente por três minutos para aquisição dos dados pletismográficos basais. Após a
111
coleta dos dados, os mesmos foram processados por meio se softwares específicos para
determinação dos volumes pulmonares.13,14
Força dos Músculos Respiratórios. Para avaliação da força da musculatura inspiratória e
expiratória foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD-300, Globalmed, Brasil) conectado
a uma boquilha com um oríficio de 2mm para diminuir a pressão de fechamento da glote, a
qual foi posicionada na boca do paciente. Cada paciente, na posição sentada, pés apoiados no
chão, coluna ereta, sem apoios para os membros superiores, realizou até seis manobras para
aquisição da PiMáx e da pressão expiratória máxima (PeMáx), com 1 (um) minuto de
descanso entra as mesmas, partindo do volume residual (VR) até a capacidade funcional total
(CPT) e da CPT ao VR para aquisição da PiMáx e da PeMáx, respectivamente. Foi
considerada a melhor das três manobras com variação inferior a 10% entre elas.15
As
manobras foram realizadas de acordo com recomendações da American Thoracic Society e da
European Respiratory Society (ATS/ERS).16
Análise Estatística
Para o cálculo da amostra foi utilizado o software G*Power 3.117
e obtido através de
um estudo piloto de 10 pacientes. Utilizamos para o cálculo, a diferença de média entre os
momentos pré- cirúrgico e 10º DPO (∆1) e os momentos pré- cirúrgico e 30º DPO (∆2) para
as seguintes variáveis(clinicamente mais relevantes): %Vab, PeMáx e PiMáx. Para o %Vab
observamos para ∆1 o valor de 12,34±0,83 e para o ∆2 o valor de 1,01±4,34. Para a PeMáx
observamos para ∆1 o valor de 33,5±2,22 e para o ∆2 o valor de 21,0±2,5. E para a PiMáx o
estudo piloto resultou em 13,1±4,16 para o ∆1 e 5,7±1,8para o ∆2. Sendo assim, foram
necessárias 4 pacientes para o %Vab , 4 pacientes para a PeMáx e 6 pacientes para a PiMáx.
Todas as variáveis tiveram um poder de 95% e um α=0,05. Entretanto, optamos em coletar 20
pacientes, contando com possíveis perdas de seguimento comuns em estudos de coorte
prospectivo.
O software empregado para a tabulação foi o Excel (2010) e para análise dos dados
foram utilizados o Sigmaplot software for Windows, versão 12.0. Inicialmente foram
aplicados Shapiro-Wilk Test e Equal Variance Test para verificar a normalidade e a
homogeneidade das amostras, respectivamente. Para comparação entre os períodos pré-
operatório, 10° DPO e 30° DPO e comparação entre os períodos pré-operatório, 10º DPO sem
cinta e 10º DPO com cinta foi utilizado o Two Way Repeated Measures ANOVA com post hoc
de Holm-Sidak para comparação de médias para as variáveis quantitativas de normal e igual
112
distribuição. Para as variáveis quantitativas não normais foi utilizado o teste Friedman
Repeated Measures Analysis of Variance on Ranks com post-hoc Tukey para as variáveis que
apresentaram diferença estatística. Todos os testes foram aplicados admitindo-se um nível de
confiança de 95%, considerando um valor de p < 0,05 e apresentado o intervalo de confiança.
Os valores foram apresentados em média e intervalo de confiança.
Resultados
O plano de análise de resultados do nosso estudo foi dividido em duas fases. Na
primeira fase foram avaliadas vinte mulheres submetidas à lipoabdominoplastia comparando
os períodos pré-operatório, 10º DPO e 30º DPO sem o uso da cinta compressiva abdominal.
Na segunda fase foram avaliadas treze mulheres comparando o momento pré-cirúrgico com o
10º DPO com e sem o uso de cinta. Nesta fase houve perda de segmento, de acordo com o
fluxograma de delineamento da amostra representado pela Figura 2. As características
antropométricas, clínicas e os sinais vitais foram sumarizados na tabela 1
.
Fase 1:
Distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica
A contribuição do compartimento abdominal (Vt,ab) foi predominante no período pré-
operatório [52,43 (44,78-60,07) %] e no 30º DPO [51,97 (40,58-63,36) %] durante a
respiração tranquila, apresentando diferença quando comparado ao 10º DPO [36,79 (28,76-
44,83) %] (P<0,001). Entretanto, este padrão é alterado no 10º DPO, observando-se uma
predominância da contribuição do compartimento de caixa torácica pulmonar (Vt,rcp) [47,88
(39,83-55,94) %], apresentando diferença estatística em relação aos momentos pré-operatório
[35,47 (28,89-42,06) %] e 30º DPO [36,40 (26,09-46,71) %] (p<0,001). Não houve diferença
na distribuição do volume na caixa torácica abdominal entre os três momentos avaliados
(Figura 3).
Força muscular respiratória
Observou-se uma redução no valor da PeMax quando comparados os momentos pré-
operatório [103,05 cmH20 (95,01-111,09)] com o 10º DPO [69,80 cmH20 (60,56-79,04)] e o
30º DPO [83,07 cmH20 (74,07-92,08)] e um aumento significativo quando comparados os
113
momentos 10º DPO e 30º DPO, porém sem retorno ao valor de normalidade pré-operatório. A
PiMax manteve-se inalterada em todos os momentos do estudo (Figura 4).
Fase 2:
Distribuição tricompartimental do volume de caixa torácica
A tabela 2 aponta que houve uma predominância da distribuição no Vt,ab no período
pré-operatório [55,43(45,98-64,87) %] em relação ao 10º DPO, apresentando diferença tanto
quando comparado sem uso da cinta compressiva [38,79 (30,59-46,66) %] quanto à utilização
da mesma [20,60 (15,72-25,48)%] e que o uso da cinta nesse período modifica ainda mais
essa distribuição (P<0,001), direcionando parte desse volume para a caixa torácica abdominal
[38,66 (31,69 – 45,63) %], que, por sua vez, mostrou-se aumentado quando comparado ao
mesmo momento sem o uso da cinta [16,37 (12,37 – 20,38) %] e ao período pré-operatório
[10,83 (6,65 – 15) %] (P<0,001). Embora no 10º DPO a predominância da distribuição do
volume seja no compartimento torácico, independentemente do uso ou não da cinta
compressiva abdominal, os resultados mostram diferença apenas quando comparamos o
período pré-operatório [33,74 (25,27 – 42,22) %] com o 10º DPO sem cinta [44,84 (37,80 –
51,87) %] (p=0,044). Não houve diferença do volume corrente nos três momentos avaliados.
Força muscular respiratória
A PeMax apresentou-se reduzida quando comparados os momentos pré-operatório
[104,15 (93,20 – 115,10) %] com o 10º DPO sem cinta [65,46 (53,35 – 77,57) %] e com cinta
[71,08 (60,10 – 82,06) %], porém não houve diferença na comparação entre o uso e o não uso
da cinta. A PiMax manteve-se inalterada em todos os momentos do estudo.
Discussão
Devido ao caráter inovador e pioneiro da metodologia do nosso estudo, na verificação
da distribuição regional da ventilação em mulheres hígidas submetidas à lipoabdominoplastia,
a comparação com outros estudos tornou-se difícil.
Na primeira fase do nosso estudo os principais achados mostram que a contribuição do
volume no compartimento abdominal é predominante no período pré-operatório e após a
cirurgia há uma alteração dessa distribuição, tornando predominante a contribuição em caixa
torácica pulmonar, com retorno achado no pré-operatório em 30 dias. Os dados mostram
114
também uma redução da força muscular expiratória no 10º DPO e até o 30º DPO esse dado
não retorna ao valor pré-operatório. Por outro lado, a PiMax não se altera mesmo após o
processo cirúrgico.
Na segunda fase avaliamos a influência da cinta abdominal na distribuição
tricompartimental do volume da caixa torácica no 10º DPO e verificamos que há uma
predominância da contribuição em caixa torácica pulmonar e que, quando uma compressão
elástica externa é realizada, como o uso da cinta abdominal, há uma redistribuição do volume
abdominal para a caixa torácica abdominal. Embora a força muscular expiratória esteja
reduzida nesse período, o uso da cinta não interfere positivamente ou negativamente nesse
dado. A força dos músculos inspiratórios permanece inalterada também com o uso da cinta
abdominal elástica.
A distribuição tricompartimental do volume da caixa torácica avaliada através da
pletismografia optoeletrônica, demonstrou um maior percentual da contribuição no
compartimento abdominal no período pré-operatório e no 30º DPO, ocorrendo uma alteração
desse padrão no 10º DPO, que culminou em queda de 16% da contribuição do compartimento
abdominal e aumento de 12% da contribuição em caixa torácica pulmonar, tornando-se
predominante neste período.
A literatura é ampla em estudos que envolvem o movimento da caixa torácica,
entretanto os enfoques principais estão nas doenças obstrutivas,18,19
mudanças posturais20
e
durante atividades físicas,21
não sendo evidenciados, até o momento, estudos que avaliaram o
comportamento ventilatório através da POE na população estudada.
Em nosso estudo, observamos que para todas as variáveis avaliadas, o período mais
crítico para o sistema respiratório foi o 10º DPO, não sendo diferente para a distribuição
tricompartimental do volume da caixa torácica. Neste momento do estudo, foi observada uma
adaptação da distribuição para caixa torácica superior, representada pela contribuição em
caixa torácica pulmonar, em detrimento da contribuição em região abdominal.
Sabendo-se que o volume da região abdominal é diretamente proporcional ao
deslocamento diafragmático, esta mudança na distribuição para mais apical, sugere, que em
condições que levem ao aumento do trabalho respiratório, seja em mulheres saudáveis ou
portadoras de comorbidades pulmonares, possam levar a uma fadiga muscular respiratória
mais precoce, uma vez que, os músculos da caixa torácica superior respondem menos pelo
volume pulmonar gerado em relação ao diafragma. Além disso, os músculos da caixa torácica
superior apresentam menor quantidade de fibras resistentes à fadiga quando comparados ao
músculo diafragma.22
115
Em nosso estudo uma predominância da contribuição na região torácica abdominal foi
percebida no 10º DPO quando as avaliações foram realizadas durante o uso da cinta
abdominal compressiva. Isso aconteceu em decorrência de uma redistribuição do volume
abdominal para esta região, já que sem o uso da cinta a contribuição abdominal é
percentualmente maior do que a contribuição em caixa torácica abdominal. Sugere-se que a
cinta abdominal provoca uma redução na complacência abdominal, favorecendo essa
redistribuição.
Além disso, a zona de aposição do diafragma é maior na caixa torácica lateral do que
na ventral, o que provavelmente explica o fato de que a contração isolada do diafragma
expande a parte inferior das costelas mais ao longo do diâmetro transversal do que ântero-
posterior. Porém os papéis desempenhados pela força de inserção e de aposição na
determinação da ação inspiratória do diafragma na caixa torácica não foram avaliados. Isto
deve ser entendido, no entanto, que estas forças estão largamente determinada pela elastância
do abdome.23
Se a elastância abdominal é aumentada, ou seja, se a complacência abdominal é
reduzida, a descida da cúpula diafragmática em resposta a uma determinada ativação
muscular é menor, a zona de aposição no final da inspiração é maior e o aumento da pressão
intra-abdominal é maior. Por conseguinte, as forças de inserções e aposicionais são
aumentadas. Quando um suporte mecânico passivo para o abdome é fornecido por uma cinta
elástica, provoca um aumento da expansão da caixa torácica inferior durante a inspiração.24,25
Em relação ao comportamento da força dos músculos respiratórios, o nosso estudo
apontou uma redução da pressão expiratória máxima aproximadamente em 32% no 10º DPO
quando comparado aos valores prévios à cirurgia, aumentando em 16% no 30º DPO em
comparação ao 10º DPO, porém mantendo-se reduzido 19% em relação aos valores basais.
Este dado pode ser explicado pelas alterações da musculatura abdominal que é diretamente
responsável pela expiração.
Essas alterações podem ter ocorrido devido ao aumento da PIA ocasionado pela
plicatura do reto abdominal, pela postura semi-fletida assumida pelas pacientes no pós-
operatório, além do medo e insegurança em romper os pontos cicatriciais. Isso influencia para
uma respiração mais superficial com volumes reduzidos, o que possibilita o desenvolvimento
da disfunção respiratória e suas possíveis complicações.
Há uma escassez de estudos na literatura que avaliem a força dos músculos
pulmonares em pacientes submetidas à cirurgia estética abdominal. A maioria dos estudos
encontrados para esta população avalia apenas o comportamento da função pulmonar e o nível
116
de dor.26--29
Um estudo realizado com quatro mulheres submetidas à abdominoplastia
apresentou uma redução de 31,71% na PeMax no primeiro dia pós-operatório e 17,87% na
PiMax.30
Embora a pressão inspiratória máxima tenha sido menor no 10º DPO e no 30º DPO em
nosso estudo, essa redução não aconteceu de maneira significativa na população estudada. A
mensuração da força muscular inspiratória através da PiMax pode ser considerada uma
limitação do nosso estudo, uma vez que não determina a contribuição isolada do músculo
diafragma, e sim envolve a participação da musculatura principal e acessória nessa medida.
Uma sugestão para mensurar de maneira precisa a relação entre a força e a mobilidade
diafragmática seria através da medição da pressão transdiafragmática.
Ao analisarmos a influência da cinta na força muscular respiratória nessa população
estudada, verificamos que a mesma não aumenta ou diminui a força dos músculos
respiratórios e que embora haja uma redução da PeMax no pós-operatório até o 30º DPO, essa
redução não é decorrente do uso da cinta, não sendo esta desfavorável no período pós-
operatório. Isso provavelmente ocorre pelo fato da compressão utilizada nessa população não
ser expressiva o suficiente para causar fraqueza num curto período de tempo. Sugerimos que o
uso por tempo prolongado da cinta abdominal pode estar intimamente ligado à fraqueza dos
músculos abdominais, devido a uma menor ativação dessa musculatura. Como no pós-
operatório de cirurgia plástica o uso de cinta abdominal é preconizado pelos cirurgiões por um
período contínuo aproximado de 30 dias e, após este período, há o início do desmame, parece
ser a cinta eficaz no tratamento do edema31
inevitável após o ato cirúrgico e não oferecer
riscos para o sistema respiratório.
Conclusão
A cirurgia de lipoabdominoplastia associada à plicatura dos retos abdominais para
correção da diástase acarreta em mudanças na distribuição tricompartimental dos volumes da
caixa torácica, reduzindo a contribuição abdominal no 10º DPO e tornando a contribuição em
caixa torácica pulmonar predominante. Além disso, reduz a força muscular expiratória com
prejuízo até o 30º DPO.
O uso da cinta abdominal por um curto período de tempo mostrou não ser ofensiva ao
sistema respiratório. Uma avaliação mais tardia seria importante para verificar se o período
mínimo de tempo de uso, preconizado pelos cirurgiões plásticos, traria algum prejuízo para a
respiração, como fraqueza muscular respiratória.
117
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico - CNPq, Fundação de Amparo a Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco
- FACEPE (IBPG-1.171-4,08 / 11) e CAPES / PROCAD (Edital 71 / 2013 nº
88881068409/2014-01) e conduzido pela Universidade Federal de Pernambuco em
colaboração com o Hospital Agamenon Magalhães e o Hospital das Clínicas de Pernambuco,
Brasil. Agradecemos também a todas as voluntárias por suas contribuições nesse estudo.
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121
Tabela 1. Características antropométricas, clínicas e sinais vitais da amostra no pré-operatório.
Variáveis
n= 20 Média ± DP
Idade (anos) 39,85 ± 7,52
Peso (kg) 67,48 ± 6
Altura (m) 1,60 ± 0,07
IMC (kg/m2) 26,21 ± 2
MEEM 29,8 ± 0,41
FR (ipm) 17 ± 3,42
FC (bpm) 69 ± 9,54
SPO2 98,3 ± 1,34
IMC: índice de massa corpórea; MEEM: mini exame do estado mental; FR:
frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; SPO2: saturação periférica de
oxigênio.
122
Tabela 2. Comparação da distribuição regional da ventilação e força muscular respiratória no pré-operatório
e 10º DPO com e sem cinta abdominal compressiva.
Variáveis Pré-operatório
(n=13) 10
o DPO sem cinta
(n=13) 10
o DPO com cinta
(n=13) p-valor
Média (IC) Média (IC) Média (IC)
Vt (ml)
Vt,rcp (%)
Vt,rca (%)
Vt,ab (% )
PiMax. (mmHg)
PeMax. (mmHg)
0,37 (0,30-0,43)
33,74 (25,27 – 42,22)
10,83 (6,65 – 15)
55,43 (45,98 – 64,87)
100,23 (81,21 – 119,25)
104,15 (93,20 – 115,10)
0,37 (0,32 – 0,42)
44,84 (37,80 – 51,87) ‡
16,37 (12,37 – 20,38)
38,79 (30,59 – 46,99) ‡
86,85 (72,15 – 101,54)
65,46 (53,35 – 77,57) ‡
0,31 (0,29 – 0,33)
42,60 (37,83 – 47,38)
38,66 (31,69 – 45,63) † §
20,60 (15,72 – 25,48) †§
92,08 (77,84 – 106,32)
71,08 (60,10 – 82,06) †
0,063
0,044*
<0,001*
<0,001*
0,444
<0,001*
Dados expressos em média e intervalo de confiança de 95%. Vt: volume corrente; Vt,ab: volume do compartimento abdominal; Vt,rca: volume da
caixa torácica abdominal; Vt,rcp: volume da caixa torácica pulmonar; PiMáx.: pressão inspiratória máxima; PeMáx.: pressão expiratória máxima; ml:
mililitros; mmHg: milímetro de mercúrio; %: valor predito; DPO: dia pós-operatório; IC: intervalo de confiança; ‡ diferença estatística entre os
momentos pré-operatório e 10º DPO sem cinta; † diferença estatística entre os momentos pré-operatório e 10º DPO com cinta; § diferença estatística
entre os momentos 10º DPO sem cinta e 10º DPO com cinta; *: P<0,05 significância estatística intergrupo; Two Way Repeated Measures ANOVA; P
Valor: post-hoc Tukey Test.
123
A)
B)
C)
Figura 1 – A) Posicionamento dos marcadores reflexivos com e sem uso da cinta elástica; B)
Formação da caixa torácica através da Pletismografia Optoeletrônica; C) Divisão
tricompartimental da caixa torácica.
124
Figura 2. Fluxograma de delineamento do estudo.
125
Figura 3. Distribuição regional da ventilação nos diferentes momentos do estudo durante respiração
tranquila.Vt,rcp: volume da caixa torácica pulmonar; Vt,rca: volume da caixa torácica abdominal;
Vt,ab: volume do compartimento abdominal; %: valor predito; 10º DPO: décimo dia pós-operatório;
30º DPO: trigésimo dia pós-operatório. *P<0,001.
0
20
40
60
80
100
120
Pré-operatório 10o DPO 30o DPO
Vt,rcp%
Vt,rca%
Vt,ab%
126
Figura 4. Força muscular respiratória nos diferentes momentos do estudo. *P<0,05
0
20
40
60
80
100
120
140
Pré-operatório 10o DPO 30o DPO
Méd
ia PiMáx
PeMáx
*
*
*
127
APÊNDICE C
UFPE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PESQUISA QUE
ENVOLVE: ADULTOS.
“Repercussões da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na
distribuição regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função
pulmonar em mulheres saudáveis.”
Este termo de consentimento pode conter palavras que a Senhora não entenda. Por
favor, pergunte a equipe que a acompanha no estudo a respeito de quaisquer
palavras ou informações que não estejam claras. A senhora receberá uma cópia deste
termo de consentimento para seu registro e para obtenção de informações adicionais
a respeito do projeto, entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro de Ciências da Saúde: (81) 2126.8588 / Av. da Engenharia, s/n, 1º andar –
Cidade Universitária, para adquirir esclarecimento ou reclamações em relação à
pesquisa, o qual tomará todas as medidas cabíveis.
A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa cujo título é “Repercussões
da cirurgia de lipoabdominoplastia na mobilidade diafragmática, na distribuição
regional da ventilação do sistema toracoabdominal e na função pulmonar em
mulheres saudáveis.” Esta pesquisa é de responsabilidade da pesquisadora Sandra Fluhr
Souto Barros, domiciliada a Avenida Ministro Marcos Freire, 3291 / 1501, Casa Caiada,
Olinda, PE. CEP: 53130-540, telefone: (81) 9922-2441, e-mail: [email protected]. E
está sobre a orientação da Profa. Dra. Daniella Cunha Brandão, telefone (81) 2126-8496, e-
mail: [email protected]. Também participará dessa pesquisa a Profa. Dra. Juliana
Netto Maia, telefone (81) 2126-8496, e-mail: [email protected].
O objetivo desse estudo é verificar o comportamento dos músculos respiratórios, bem como
analisar a ventilação pulmonar antes e após a realização do procedimento cirúrgico. Dessa
128
forma, este estudo foi dividido em três momentos de avaliação. Inicialmente será realizada
uma avaliação pré-operatória onde serão anotados em relação aos seus dados pessoais
(idade, sexo, estado civil, endereço, contato telefônico), dados corporais (peso, altura e
índice de massa corpórea), uso de medicações, prática de atividade física, sinais vitais
(pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação dos pulmões).
Após a obtenção desses dados realizaremos um mini exame do estado mental, através de
um questionário para verificar o nível de entendimento da paciente, pois para realização da
avaliação é necessário que a voluntária compreenda bem todos os comandos dados pela
fisioterapeuta. Em seguida iremos mensurar a função pulmonar e logo em seguida a força
dos músculos da respiração, através dos seguintes equipamentos: espirômetro e
manovacuômetro. Para a execução desses exames, a senhora será posicionada sentada
confortavelmente e um bocal descartável será utilizado. Esse bocal é colocado na sua boca
e será pedido para a senhora respirar fundo até o seu máximo e depois será pedido que a
senhora sopre todo o ar para fora. Em continuidade será realizada uma filmagem de seu
tórax, cujas imagens serão colocadas em um computador para análise (não será gravado o
rosto ou qualquer parte do seu corpo e sim, apenas a sua respiração) através de um
equipamento chamado pletismógrafo optoeletrônico, utilizado para visualizar a imagem de
seu tórax em movimento respiratório. Ao término desta avaliação, faremos um exame de
imagem utilizando um aparelho de ultrassom para avaliar o principal músculo da respiração,
o diafragma. No primeiro momento será avaliada a mobilidade do músculo diafragma e
posteriormente a espessura do mesmo. Para isto, a senhora será posicionada
confortavelmente deitada em superfície acolchoada. Estes procedimentos de avaliação
supracitados serão repetidos após a sua cirurgia, no 10° e no 30° dia. É muito importante
para nossa pesquisa que a senhora esteja presente nos três momentos de avaliação, porém
a senhora pode se retirar da pesquisa em qualquer momento da realização desta (caso
deseje), não havendo qualquer tipo ônus para o seu tratamento ambulatorial ou hospitalar
em que a senhora esteja enquadrado.
Riscos e Desconfortos: Os riscos desta pesquisa são mínimos, tendo em vista que a
senhora estará todo o tempo observada por um profissional de saúde devidamente
preparado e uma vez que os métodos utilizados são de forma não invasiva, e mesmo
realizados após 10 dias e 30 dias de pós-operatório, a senhora estará com seu quadro de
dor minimizado e sob o controle da dor através de medicamentos prescritos habitualmente
pela equipe cirúrgica.
Benefícios: Os principais benefícios diretos desse estudo estão em fornecer para a
senhora, bem como ao serviço hospitalar onde a senhora é atendida, informações clínico-
funcionais adquiridas através de equipamentos digitais modernos, complementando as
129
informações sobre seu estado de saúde, o que pode facilitar seu acompanhamento
terapêutico. Através da avaliação poderemos estudar o comportamento do sistema
respiratório antes e após a cirurgia e, desta maneira, traçar condutas fisioterapêuticas
preventivas e de tratamento para um grupo da sociedade que se submetem a este tipo de
procedimento.
Custos da Participação, Ressarcimento e Indenização por Eventuais Danos: A
voluntária não terá nenhum gasto financeiro. A participação no estudo não acarretará custos
para a voluntária e não será disponível nenhuma compensação financeira adicional. Se
existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa sendo de
responsabilidade das pesquisadoras.
Garantia de Esclarecimento, Liberdade de Recusa e Garantia de Sigilo:
Informo que a senhora tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre
qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração sobre a ética
da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CCS) do Centro de
Ciências da saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), situado na Avenida da
Engenharia s/n – 1º Andar, Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50740-600, Tel.: 2126
8588. Ou ainda a senhora poderá se comunicar com as pesquisadoras responsáveis:
- Daniella Cunha. Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária, Recife - PE - CEP:
50670-901. Telefone: (81) 2126-8496. E-mail: [email protected]
- Sandra Fluhr Souto Barros. Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária, Recife -
PE - CEP: 50670-901. Telefone: (81) 9922-2441. E-mail: [email protected].
Também é garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento
deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. A senhora tem o direito de ser
mantida atualizada sobre os resultados parciais da pesquisa, e caso seja solicitado,
daremos todas as informações que desejar. Comprometemo-nos em utilizar os dados
coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos
científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem
nunca tornar possível sua identificação. Abaixo está o consentimento livre e esclarecido
para ser assinado caso não tenha ficado qualquer dúvida.
130
DECLARAÇÃO DA VOLUNTÁRIA
Eu,_________________________________________(sujeito ou responsável),
abaixo assinado, tendo recebido todos os esclarecimentos acima citados, e ciente
dos meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Repercussões da cirurgia
de lipoabdominoplastia na distribuição regional da ventilação do sistema
toracoabdominal, na mobilidade diafragmática e no desempenho dos
músculos respiratórios”, bem como autorizo toda documentação necessária, a
divulgação e a publicação em periódicos, revistas bem como apresentação em
congressos, workshop e quaisquer eventos de caráter científico.
Recife, _________/________/________.
________________________________________________
Assinatura do Sujeito (ou responsável)
RG:
________________________________________________
Assinatura da Pesquisadora
RG:
______________________________ _____________________________
Testemunha 1 RG: Testemunha 2 RG:
131
ANEXO A
132
133
134
135
136
ANEXO B
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
Orientaçâo temporal Pontos Escore
Que dia é hoje? 1
Em que mês estamos? 1
Em que ano estamos? 1
Em que dia da semana estamos? 1
Qual a hora aproximada? Considere a variação de ± 1 hora 1
Orientação espacial
Em que local estamos? consultório, dormitório, sala – apontando para o chão 1
Que local é este aqui? Apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, própria casa, casa de repouso
1
Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima? 1
Em que cidade nós estamos? 1
Em que estado nós estamos? 1
Memória imediata
Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro, vaso, tijolo 01 ponto para cada palavra certa, embora possa repeti-la até 3X para o aprendizao,s e houver erros
3
Cálculo
Subtração de setes seriadamente: 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7 01 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e prossiga. Considere correto se a pessoa espontanemante se autocorrigit (OBS**)
5
Evocação de palavras
Quais as palavras que você acabou de repetir? 01 ponto para cada 3
Nomeação
Que objeto é este? Peça para nomear os objetos mostrados (relógio, caneta). 01 ponto para cada
2
Repetição
Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita: “nem aqui, nem ali, nem lá” Considere somente se a repetição for perfeita (01 ponto)
1
Comando
Pegue este papel com sua mão direita (01 ponto), dobre-o ao meio (01 ponto) e coloque-o no chão (01 ponto)
3
Leitura
Mostre a frase escrita: “feche os olhos” e peça para o indivíduo fazer o que está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler a frase sem realizar o comando
1
Frase
Peça para escrever uma frase. Se não compreender o significado, ajude com: alguma frase que tenha começo, meio e fim, alguma coisa que aconteceu hoje, alguma coisa que queira dizer. Não considere erros gramaticais ou ortográficos
1
Cópia do desenho
Mostre o modelo e peça para fazer uma cópia o melhor possível. Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados (10 ângulos) formando uma figura de 4 aldos ou com dois ângulos (01 ponto)
1
TOTAL 30
** Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente (01 ponto para cada letra na posição correta)
137
Escreva uma frase:
_______________________________________________________________
Faça uma cópia deste desenho: