rotinas do serviÇo de terapia intensiva frente...
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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Centro de Terapia Intensiva
ROTINAS DO SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA FRENTE À PANDEMIA SARS-CoV-2 [Subtítulo do documento]
Rio de Janeiro 1/3/2020
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF
Serviço de Terapia Intensiva
Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 - Ilha do Fundão, Rio de Janeiro - RJ, CEP 21941-590
13° Andar – Tel.: (21) 3938-2495.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................................02
2. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NO CTI............................................................................... 02
3. USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL...................................................... 03
4. EXAMES COMPLEMENTARES.................................................................................................04
5. CUIDADOS AOS PACIENTES COM HIPOXEMIA.................................................................. 04
6. ORIENTAÇÕES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL..................................................................05
7. ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO DO PACIENTE EM CHOQUE..................................07
8. ORIENTAÇÕES PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR.........................................08
9. TRATAMENTO ESPECÍFICO DO COVID-19............................................................................10
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. ......................11
11. ANEXOS.....................................................................................................................................12
11.1 ANEXO 1: PASSO A PASSO PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DE EPI.....12
11.2 ANEXO 2: ABORDAGEM A PACIENTE COM HIPÓXIA (SCCM/ESICM)....................19
11.3 ANEXO 3: PROTOCOLO SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO......................................20
11.4 ANEXO 4: PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL.......................................22
11.5 ANEXO 5: ABORDAGEM DE PACIENTE COM SARA
(SCCM/ESICM)........................25
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1. INTRODUÇÃO
Diante do aumento de casos de pacientes infectados com coronavírus COVID-19, o Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) direciona seus esforços para atender seus pacientes,
além de dar suporte a pacientes provenientes do SUS de outras unidades públicas no Estado do Rio
de Janeiro. Para tal, diversas medidas foram tomadas visando otimizar recursos materiais e humanos
nos diversos serviços do HUCFF.
Neste período, que será definido pela direção do HUCFF, os leitos críticos serão divididos
entre pacientes infectados (CTI COVID) e não-infectados com COVID (CTI NÃO-COVID), e cada
unidade poderá receber tanto pacientes clínicos como cirúrgicos.
Como o número de leitos é menor que a demanda, recomendamos a decisão de internação
baseada numa matriz de gravidade e viabilidade, atendendo aos pedidos de vaga via parecer no
ProntHU®.
Desta forma seguem abaixo as rotinas adotas no Serviço de Terapia Intensiva (STI) para
combate desta pandemia.
2. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NO CTI
- Necessidade de suporte avançado em ventilação mecânica e uso de vasopressores;
- Necessidade de vigilância respiratória, hemodinâmica, neurológica ou metabólica;
- Pós-operatório de cirurgias complexas ou cirurgias mais simples em pacientes de potencial de
complicações cardiovasculares e respiratórias.
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3. USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
As orientações sobre paramentação e desparamentação de EPI foram descritas pela CCIH-HUCFF,
e estão descritas com a sequência completa e em detalhes no Anexo 1 e Figura 1.
Sendo o local onde mais se espera a realização de procedimentos geradores de aerossol, os
equipamentos recomendados para profissionais em atendimento a pacientes graves no CTI-HUCFF
são:
- Gorro
- Mascara N95 ou PFF2
- Óculos ou face shield
- Capote impermeável
- Luvas de procedimento
Vídeo ilustratativo: https://youtu.be/G_tU7nvD5BI
Pela escassez de máscaras e protetor facial, estes devem ser reutilizados. Máscaras N95 devem
ser descartadas após 15 dias de uso ou se molhadas, amassadas ou rasgadas, o que ocorrer primeiro.
Figura 1. Recomendações de EPI conforme nível de assistência.
Adaptado de AMIB, recomendações de segurança da equipe, 2020.
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4. EXAMES COMPLEMENTARES
Nas Primeiras 24h:
Hemograma
Ureia, creatinina, Eletrólitos completos
Gasometria arterial e lactato
Hepatograma
TAP, PTT
PCRt
DDímero
Ferritina
CK, CKMB, Troponina
Secreção traqueal (apenas nos IOT)
ECG com medida do QTc
RX Tórax (se exame recente não solicitar)
5. CUIDADOS AOS PACIENTES COM HIPOXEMIA
Como não dispomos de ambiente individuais de com pressão negativa, os pacientes serão
agrupados em área coletiva de coorte a ser definida pela direção do hospital. E os profissionais de
saúde deverão utilizar vestimenta de isolamento de contato e de aerossóis conforme regulamentação
do Ministério da Saúde.
Paciente com hipoxemia ou esforço respiratório devem ter suplementação de O2 em forma de
cateter nasal ou mascara Venturi. A meta de SPO2 é 92 a 96%.
Recomenda-se evitar, sempre que possível, estratégias geradoras de aerossol, tais como
nebulizações, VNI, etc.
Necessidades de fluxo O2 nasal > 5 litros/minuto para manter SpO2 > 93%, apresentarem
frequência respiratória > 28 incursões respiratórias por minuto ou retenção de CO2 (PaCO2 >50
mmHg e ou pH < 7,25), podem indicar necessidade de intubação traqueal.
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- Pode-se tentar a ventilação não-invasiva para pacientes dispneicos e hipoxêmicos, apesar da
suplementação com SpO2 menor que 93% com cateter nasal de oxigênio a 5 litros/minuto ou máscara
com reservatório de O2, desde que:
- Realizar a Ventilação Não-Invasiva com máscara conectada a dispositivo HME e circuito duplo do
ventilador mecânico da UTI com software de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo
expiratório, em ventilador convencional.
- Usar máscara totalmente vedada à face, com película protetora para evitar lesão de pele, e ajuste da
interface com o mínimo vazamento de ar para o ambiente.
- Ajustar parâmetros pressóricos baixos: até 10 cmH20 de EPAP e no máximo 10 cmH20 de delta de
IPAP para manter SpO2 acima de 93% e abaixo de 96% com FIO2 ≤ 50% e frequência respiratória
< 24 incursões respiratórias por minuto.
- Manter nesses parâmetros o paciente por no máximo seis horas. Se o paciente apresentar melhora
clínica e da gasometria arterial poderá ser descontinuado e voltar para cateter nasal de baixo fluxo
(até 5 litros por minuto). Caso não haja melhora ou ainda haja piora durante o uso da Ventilação
Não-Invasiva, esta deve ser interrompida e o paciente prontamente intubado e ventilado
mecanicamente.
- Caso haja melhora, e o paciente consiga tolerar o retorno ao cateter de O2 de baixo fluxo (até 5l/min),
deve-se monitorar a evolução.
- Caso haja nova piora da insuficiência respiratória, deve-se intubar prontamente o paciente, sem
tentar realizar novamente outra sessão de ventilação não-invasiva.
Para resumo, vide Anexo 2 e Anexo 3.
6. ORIENTAÇÕES PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
No caso do paciente permanecer hipoxemico apesar de O2 suplementar e mesmo trial de VNI, a
IOT não deve ser atrasada, sob risco do paciente degradar rapidamente quadro clinico e desenvolver
PCR. Antes da IOT, o médico deve avaliar e prever dificuldade de IOT, e chamar o plantão de
anestesiologia (ramal XXXX) se antecipada VAD.
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Todo esforço deve ser feito para evitar a geração de aerossol, devendo se evitar
ventilação sob bolsa-válvula-mascara (AMBU). Se recomenda pré-oxigenação com O2 100%,
seguida de IOT com sequência rápida conforme protocolo descrito no ANEXO 4. O uso do curare
além de aumentar relaxamento muscular, evita eventos de tosse e dispersão de aerossol que colocaria
em maior risco a equipe.
Após intubação o cuff deve ser imediatamente insuflado e o tubo conectado ao respirador com
filtro HME proximal, e filtro HEPA no circuito expiratório. O correto posicionamento do TOT deve
ser verificado preferencialmente com capnógrafo, ou ausculta pulmonar com estetoscópio exclusivo
do leito. Caso se utilize o AMBU, o mesmo deve estar acoplado ao filtro HME.
Drogas preconizadas para sequência rápida de intubação:
Rocurônio 1.2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg para facilitar a intubação e evitar tosse do paciente
durante o procedimento.
Ketamina 1,5mg-2mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua estabilidade
hemodinâmica associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui contraindicações que
devem ser contempladas (HAS, AVC, HIC, TCE, DAC).
Lidocaína 1.5mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito
anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como pré-medicação, em média 3 minutos antes da
indução.
Fentanil e Midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT
Preparar vasopressores e cristaloides prontos se dá pelo potencial de hipotensão pós intubação,
além de questões logísticas de impossibilidade de busca rápida de material, tendo em vista as
precauções de contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em
veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.
Considerar invasão com veia profunda e linha arterial após o procedimento pela mesma equipe,
caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser preparados antes do início da
intubação orotraqueal.
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7. ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO DO PACIENTE EM CHOQUE
- Sugerido o uso de parâmetros dinâmicos e perfusionais como auxílio da avaliação da condição
hemodinâmica, como temperatura da pele, tempo de enchimento capilar, lactato arterial
(recomendação fraca, qualidade de evidencia baixa).
- Sugerida estratégia conservadora de fluidos na fase aguda da ressuscitação hemodinâmica, desde
que parâmetros perfusionais tenham evolução favorável (recomendação fraca, qualidade de evidencia
muito baixa).
- Recomendado uso de cristaloide balanceado na ressuscitação dos pacientes (recomendação forte,
qualidade de evidencia moderada).
- Sugerida a não utilização de albumina para ressuscitação inicial (recomendação fraca, qualidade de
evidencia moderada).
- Sugerida noradrenalina como agente vasoativo de primeira linha para choque (recomendação fraca,
qualidade de evidencia baixa).
- Sugerido uso de vasopressina ou adrenalina na indisponibilidade de noradrenalina (recomendação
fraca, qualidade de evidencia baixa).
- Sugerida associação de vasopressina como agente vasopressor de segunda linha, em pacientes
hipotensos com noradrenalina e sem choque hipodinâmico (recomendação fraca, qualidade de
evidencia moderada).
- Sugerido alvo de PAM 60-65mmHg (recomendação fraca, qualidade de evidencia baixa).
- Sugerida associação de dobutamina em pacientes com evidencia de choque e disfunção miocárdica
(recomendação fraca, qualidade de evidencia muito baixa).
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- Sugerido início de corticoide dose baixa (hidrocortisona 200mg/dia) para pacientes com choque
refratário (recomendação fraca, qualidade de evidencia baixa).
8. ORIENTAÇÕES PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
Pacientes com infecção por COVID-19 apresentam risco de PCR por hipoxemia induzida pela
lesão pulmonar, ou descompensações de quadros cardiovasculares de base. Todo esforço deve ser
tomado para evitar que tal condição ocorra, tendo em vista o risco de contaminação da equipe durante
atendimento. E a menos que haja ordem contraria de não ressuscitação, o paciente deve ser reanimado.
As recomendações da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e AMIB
são:
- As decisões de RCP devem ser individualizadas, e as ordens ao contrário de não-RCP, quando
existirem, devem ser documentadas e comunicadas claramente para evitar esforços desnecessários
durante os plantões.
- Pronta disponibilidade de EPI para reduzir retardo das compressões torácicas. Ainda que possa
ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária, e o uso de
EPIs adequados é indispensável pela equipe que atende a PCR. Nenhum procedimento deve ser
realizado sem a instalação prévia do EPI completo, incluindo compressões torácica e procedimentos
em via aérea.
- Devem ser usados EPI para geração de aerossol por todos os membros da equipe de ressuscitação.
- A avaliação de potencial dificuldade para laringoscopia / intubação deve ser realizada quando da
admissão do paciente no hospital e/ou na UTI. Escores como MACOCHA* ou mnemônicos como
LEMON** podem auxiliar na determinação de via aérea difícil e prévio acionamento de suporte.
(*MACOCHA: Mallampati como III ou IV, síndrome da Apnéia (obstrutiva), limitação da coluna
Cervical, abertura Oral <3 cm, Coma, Hipoxemia e operador não Anestesiologista intubou
previamente. **LEMON: Look (olhar externo: micrognatia, deformidades de face), Evaluate (3:3:2),
Mallampatti, Obstrução/obesidade, Neck (pescoço sem mobilidade).
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- O reconhecimento da PCR segue a conduta preconizada pelo ILCOR/AAH com
avaliação de pulso central e ausência de respiração efetiva.
- A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas e monitorização do ritmo da parada cardíaca
(chocáveis ou não chocáveis) o mais rápido possível para estabelecimento do algoritmo adequado.
- A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros
procedimentos.
- Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nestes pacientes, o acesso invasivo
da via aérea deve ser priorizado.
- Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara (BVM) ou bolsa-tubo endotraqueal, pelo
elevado risco de aerolização e contaminação da equipe, além da efetividade não ser superior à da
ventilação mecânica, em acordo com as evidências disponíveis atuais.
- No caso de absoluta necessidade de ventilação com BMV, a técnica de selamento da máscara deve
sempre envolver dois profissionais e deve-se utilizar uma cânula orofaríngea (Guedel). Além disso,
preconiza-se a instalação de filtros (HEPA) entre a máscara e a bolsa.
- A garantia de uma via aérea avançada para isolamento e menor probabilidade de aerolização e
contaminação da equipe de atendimento, bem como melhor padrão de ventilação/oxigenação, deve
ser priorizada para os pacientes ainda sem um dispositivo invasivo durante a PCR. Não esquecer da
instalação de filtros (HEPA) no circuito ventilatório após o tubo traqueal e na via do circuito
expiratório.
- A intubação através de videolaringoscopia deve ser a primeira escolha para o acesso rápido e seguro
às vias aéreas, realizada sempre pelo operador mais experiente. No caso de falha, a ajuda/apoio de
um segundo médico deve imediatamente ser acionada e, caso opte-se por uma segunda tentativa,
a videolaringoscopia deve ser considerada novamente.
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- A falência ou impossibilidade de intubação demanda a necessidade de dispositivos
extra glóticos (tubo laríngeo ou máscara laríngea), que permitem a ventilação mecânica em circuito
fechado até que haja a adequada possibilidade de acesso definitivo à via aérea (intubação traqueal ou
cricotireoidostomia).
- Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente conectado
ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração inspirada de oxigênio a 100%, modo
assíncrono, frequência respiratória em torno de 10 a 12 por minuto. Alguns ventiladores apresentam
a função “RCP/PCR”, que ajusta automaticamente os limites de alarme e aciona os parâmetros
alinhados acima.
- Identificar e tratar quaisquer causas reversíveis antes de considerar interromper a RCP, com especial
consideração para hipóxia, acidemia e trombose coronária, causas citadas como frequentes nas
publicações atuais sobre COVID-19.
- Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto individual comum).
- Descarte ou limpeza de todo o equipamento usado durante a RCP segue recomendações da CCIH-
HUCFF.
- Quaisquer superfícies de trabalho usadas para posicionar equipamentos de vias aéreas / ressuscitação,
também precisarão ser limpas.
- Realizar o debriefing ao final de cada procedimento.
9. TRATAMENTO ESPECÍFICO DO COVID-19
Protocolo a ser definido pela DIP
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10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
10.1. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde:
medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos
ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). (atualizada em 21/03/2020).
10.2. Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically
Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med, 2020.
10.3. Orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória devido
a infecção pelo Coronavírus (SARS-CoV-2), 2020.
10.4. Normas de segurança da equipe no atendimento ao paciente com COVID-19. AMIB, 2020.
10.5. Protocolo de intubação orotraqueal para caso suspeito ou confirmado de COVID-19. Norma
conjunta ABRAMED-AMIB-AMB, 2020.
10.6. Protocolo de suplementação de oxigênio em paciente com suspeita ou confirmação de
infecção por COVID-19. Norma conjunta ABRAMED-AMIB-AMB, 2020.
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ANEXO 1. PASSO A PASSO PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DE EPI
(PRECAUÇÃO AEROSSOL – QUARTO DE ISOLAMENTO)
ANTES DE ENTRAR NA ANTESSALA
1. Higienizar as mãos antes de iniciar a paramentação. Utilizar preparação alcoólica a 70% ou
água e sabão neutro se as mãos estiverem visivelmente sujas;
2. Colocar o gorro;
3. Colocar a máscara N-95/PFF2;
Procedimentos que gerem aerossóis (intubação orotraqueal, aspiração de vias aéreas,
ventilação não-invasiva, reanimação cardiopulmonar, ventilação manual antes de intubação,
indução de escarro, coleta de amostras nasotraqueais, nebulização e broncoscopias)
Etapas para a colocação da N-95/PFF2
Após a colocação da máscara N-95/PFF2 testar sua vedação com inspiração e expiração
forçadas (Verificação de vedação pelo teste de pressão positiva).
Verificação de vedação pelo teste de pressão positiva: cobrir a
PFF com as mãos em concha sem forçar a máscara sobre o
rosto e soprar suavemente. Ficar atento a vazamentos
eventuais. Se houver vazamentos o respirador está mal
colocado ou o tamanho é inadequado. A vedação é
considerada satisfatória quando o usuário sentir ligeira
pressão dentro da PFF e não conseguir detectar nenhuma
fuga de ar na zona de vedação com o rosto.
4. Realizar Higienização das mãos;
NA ANTESSALA
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1. Realizar a higienização das mãos;
2. Colocar o capote descartável, e calçar as luvas até que cubram os punhos do avental;
Não deixe de amarrar na altura do pescoço e na cintura
3. Realizar a desinfecção, com prático 100, do visor facial e da mesa auxiliar destinada para guarda;
4. Colocar o visor facial e ajustando bem junto a sua face;
APÓS PRESTAR ASSISTÊNCIA AO PACIENTE:
NA ANTESSALA
1. Retirar as luvas;
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Lembre-se que a parte externa das
luvas está contaminada
Segure a parte externa da luva com a mão
oposta enluvada e retire-a;
Segure a primeira luva que você retirou na
mão enluvada;
Deslize os dedos da mão sem luvas por
debaixo da luva na altura do punho;
Retire-a de forma que envolva a primeira luva; Descarte-as no lixo.
2. Higienização das mãos;
3. Retirar o capote com movimento de dentro para fora; Lembre-se que a
frente e as mangas do capote estão contaminadas;
Desamarre os cordões;
Segurando o avesso do capote, retire-o, passando pelo pescoço e ombros;
Dobre-o ou enrole-o para desprezá-lo
4. Repetir a Higienização das mãos;
Retirar o visor facial;
Lembre-se que a parte externa do visor facial está contaminada!
Retire-o a partir do dispositivo de fixação que está sobre a cabeça na parte
posterior.
Realize a desinfecção após retirá-los.
Visor facial na mesa auxiliar;
5. Repetir a higienização das mãos;
APÓS SAÍDA DA ANTESSALA
1. Retirar as máscaras a partir dos elásticos na parte posterior da cabeça; Máscaras N-
95/ PFF2 devem ser de uso individual
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2. Colocar a máscara N-95 / PFF2 em saco plástico limpo, que deverá estar identificado com o
nome e a data do primeiro uso. O descarte deverá ser feito após 15 dias de uso ou se molhar,
rasgar ou amassar, o que acontecer primeiro;
3. Guardar em recipiente próprio no posto de enfermagem;
4. Retirar o gorro;
5. Realizar a Higienização das mãos
ATENÇÃO:
1. Limitar a circulação de pacientes dentro da unidade de saúde para reduzir a possibilidade de
transmissão dentro do hospital;
2. Se o paciente precisar ser transportado, planeje a mudança;
3. Em situações de Coorte será definido local específico para a realização da paramentação e
desparamentação;
4. Realize a limpeza e desinfecção do ambiente sempre que necessário, sinalizando para a equipe
de limpeza que o paciente é caso suspeito ou confirmado de COVID-19;
5. O descarte do material deverá ser feito em lixeiras com tampa, com acionamento através de
pedal e com saco de resíduo infectante localizadas na antessala ou em local específico
determinado previamente nas situações de coorte;
6. Evitar excesso de material e equipamentos no quarto;
7. Realizar a desinfecção do estetoscópio antes da sua utilização, principalmente das olivas,
deverão estar acondicionados na antessala na mesa auxiliar
8. Destina ramper exclusivo para atender o quarto de isolamento, sempre que possível;
9. Aparelho de HGT deverá ser de uso exclusivo, quando não for possível realizar a desinfecção
com álcool a 70% ou prático 100;
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10. O profissional que irá realizar a limpeza e desinfecção dos materiais após saída ou
transferência do paciente, deverá estar paramentado conforme protocolo de precaução por
gotícula de covid-19;
11. Se for utilizar óculos de proteção, a máscara N-95/PFF2, deverá estar protegida com máscara
cirúrgica. Durante a desparamentação a cirúrgica deverá ser desprezada.
PASSO A PASSO PARAMENTAÇÃO E DESPARAMENTAÇÃO DE EPI
(PRECAUÇÃO GOTÍCULA)
ANTES DE ENTRAR
1. Higienizar as mãos antes de iniciar a paramentação. Utilizar preparação alcoólica a 70% ou
água e sabão neutro se as mãos estiverem visivelmente sujas.
2. Colocar o gorro;
3. Colocar a máscara cirúrgica;
4. Higienizar as mãos;
5. Colocar o capote descartável, e calçar as luvas até que cubram os punhos do avental;
Não deixe de amarrar na altura do pescoço e na cintura
6. Realizar a desinfecção, com prático 100, do visor facial e da mesa auxiliar destinada para
guarda;
7. Colocar o óculos ajustando bem junto a sua face;
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APÓS PRESTAR ASSISTÊNCIA AO PACIENTE:
8. Retirar as luvas;
Lembre-se que a parte externa das luvas está contaminada
Segure a parte externa da luva com a mão oposta enluvada e retire-a;
Segure a primeira luva que você retirou na mão enluvada;
Deslize os dedos da mão sem luvas por debaixo da luva na altura do punho;
Retire-a de forma que
envolva a primeira luva;
Descarte-as no lixo.
9. Higienização das mãos;
10. Retirar o capote com movimento de dentro para fora;
Lembre-se que a frente e as mangas do capote estão contaminadas;
Desamarre os cordões;
Segurando o avesso do capote, retire-o, passando pelo pescoço e ombros;
Dobre-o ou enrole-o para desprezá-lo
6. Repetir a Higienização das mãos;
7. Retirar a máscara e o gorro, sempre pela parte posterior da cabeça e proceder o descarte;
8. Higienizar as mãos;
9. Retirar os óculos e proceder a desinfecção com prático 100; Lembre-se que a parte
externa dos óculos está contaminada!
Retire-o a partir das hastes laterais.
Realize a desinfecção após retirá-los.
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10. Repetir a higienização das mãos;
ATENÇÃO:
1. Limitar a circulação de pacientes dentro da unidade de saúde para reduzir a possibilidade de
transmissão dentro do hospital;
2. Se o paciente precisar ser transportado, planeje a mudança;
3. Em situações de Coorte será definido local específico para a realização da paramentação e
desparamentação;
4. Realize a limpeza e desinfecção do ambiente sempre que necessário, sinalizando para a equipe
de limpeza que o paciente é caso suspeito ou confirmado de COVID-19;
5. O descarte do material deverá ser feito em lixeiras com tampa, com acionamento através de
pedal e com saco de resíduo infectante localizadas na antessala ou em local específico
determinado previamente nas situações de coorte;
6. Evitar excesso de material e equipamentos no quarto;
7. Realizar a desinfecção do estetoscópio antes da sua utilização, principalmente das olivas,
deverão estar acondicionados fora do quarto
8. Destinar ramper exclusivo para atender o quarto de isolamento, sempre que possível;
9. Aparelho de HGT deverá ser de uso exclusivo, quando não for possível realizar a desinfecção
com álcool a 70% ou prático 100;
10. O profissional que irá realizar a limpeza e desinfecção dos materiais após saída ou
transferência do paciente, deverá estar paramentado conforme protocolo de precaução por
gotícula de covid-19;
11. Se for utilizar óculos de proteção, a máscara N-95/PFF2, deverá estar protegida com máscara
cirúrgica. Durante a desparamentação a cirúrgica deverá ser desprezada.
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ANEXO 2. ABORDAGEM A PACIENTE COM HIPÓXIA (SCCM/ESICM)
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ANEXO 3. PROTOCOLO SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO EM PACIENTE COM SUSPEITA
OU CONFIRMAÇÃO DE INFECÇÃO POR COVID-19
satO2 < 94%
Sinais de Insuficiência
Respiratória Aguda/
Esforço Ventilatório
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
GASOMETRIA ARTERIAL EM AA
PaO2* < 63 PaO2* 63 - 75 PaO2* > 75
Cateter Nasal O2
Até 6l/min
satO2 < 94
Máscara com Reservatório
l/min 10
satO2 < 94
SIM
SIM
NÃO
NÃO SUPLEMENTAR
OXIGÊNIO
VNI
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*utilizar PaO2 corrigida pela idade. Fórmula: 109 – (idade X 0.45)
Racional: múltiplas evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais. O uso da ventilação não invasiva (VNI) e de cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) são contraindicadas pela WHO pelo potencial de aerossolização e eliminação de gotículas com potencial contaminação dos profissionais envolvidos, associado com benefício não
estabelecido no tratamento de falência respiratória hipoxêmica. Os estudos publicados de COVID-19 pela China têm reportado o
VNI e HFNC, porém trials relacionados ao seu uso estão em andamento naquele país e sua utilização também se deve à falta de
ventiladores mecânicos. Há uma elevada taxa de contaminação de profissionais de saúde na Chine, assim como relatos na Itália,
cujos casos clínicos evoluem com gravidade. É sabido que a nebulização de qualquer tipo gera inúmeros aerossóis e ela deve ser
evitada ao máximo, bem como o uso de dispositivos que utilizem alto fluxo de O2. Tendo em vista que existem controvérsias quanto
aos potenciais de aerossolização de diferentes dispositivos, o suporte de oxigênio terapia com fluxos baixos com cânulas nasais e
com fluxos mais elevados na máscara com reservatório parecem ser alternativas cujo risco aos profissionais seja menos elevado e
com benefícios aos pacientes. A intubação orotraqueal precoce é preconizada uma vez que existem particularidades de segurança
necessárias ao procedimento, não devendo ser totalmente emergencial para prevenir contaminação dos profissionais de saúde e aumentar a segurança do paciente.
Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação
Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE)
Referências: 1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim
guidance. January 2020. 2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected.
January 2020. 3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020. 4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to
healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797. 5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy
in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital.
Intensive Care Med. Feb. 2020. 7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan
Province, China. Intensive Care Med. 2020
8) Guan W, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM. Feb. 2020. 9) Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Database 2019 (COVID-19) Outbreak in China. JAMA. Feb.
2020 10) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered,
retrospective, observational study. Lancet Respiratory Medicine. Feb. 2020 11) CNN International. 10% of Coronavirus cases in Lombardy involve Medical Professionals. 29 Feb 2020. 12) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020
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ANEXO 4. PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL P/ CASO SUSPEITO OU
CONFIRMADO DE COVID-19
KIT INTUBAÇÃO ADULTO COVID-19
Material Necessário:
- 5 KITS EPI COMPLETOS
- BOUGIE + FIO GUIA
- VIDEOLARINGOSCÓPIO
(LÂMINAS DECARTÁVEIS 3-4)
- LARINGOSCÓPIO COMUM
(LÂMINA RETA 4 – LÂMINA CURVA 3-4)
- TUBO OROTRAQUEAL 7-0, 7-
5, 8-0, 8-5
- FILTRO HEPA X2
- BISTURI n°22 + TUBO 6-0 ou KIt
cricostomia padrao
- PINÇA RETA FORTE – Kosher ou
Kelly
- Cuffômetro
- Estetoscópio
Drogas Necessárias:
- Rocuronio- 10mg/ml – x2
- Succinilcolina – 100mg – x2
- Cetamina 50mg/ml – x1
- Lidocaína 2% sem vasoconstrictor – x1
- Midazolam 5mg/ml 3ml - 1x
- Fentanil 50mcg/ml 2ml – 1x
- Cristalóide 500ml – x4
- SF 0,9% 100ml – x1
- SG 5% 100ml – x1
- Norepinefrina 8mg/4ml – x2
Equipamento Necessário:
- Circuito Ventilação Mecânica
- Ventilador de Transporte, Monitor de Transporte +
capnógrafo
- Bomba infusora com 3 canais ou 3 bombas infusoras
Racional: evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias
virais.
Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um procedimento gerador de aerossóis,
deve-se minimizar a exposição dos profissionais. Desse modo, participarão do procedimento o
médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta (uma equipe ideal precisaria de um kit de epi para um
potencial segundo intubador, e para um circulante , segundo as diretrizes para IOT de pacientes
graves). No caso de evitar potencial de exposição, além de maximizar o sucesso em primeira tentativa,
o intubador deve ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas críticas, além de apto a
realizar a cricotireoidostomia caso necessário. Material necessário para intubação (incluindo via aérea
dificil):
• Deve ser separado e identificado, e uma vez aberto, descartado.
• O uso do videolaringoscópios tem sido preconizado como primeira escolha na intubação desses
pacientes, uma vez que o uso do EPI dificulta a visualização, além do mesmo possuir lâminas
descartáveis, o que evitaria chance de contaminação.
• O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de
mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo
motivo deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte que deve utilizar o mesmo
circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência. Para confirmar a intubação
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orotraqueal é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de
visualização difícil causada pelo uso do EPI.
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO:
• Pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter
oxigenação efetiva. Evitar ao máximo qualquer ventilação assistida com o dispositivo de Bolsa-
Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de aerossolização e
contaminação dos profissionais.
*Drogas: é preconizada a sequência rápida de intubação, com garantia do bloqueio neuromuscular
com rocurônio 1.2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg para facilitar a intubação e evitar tosse do paciente
durante o procedimento. A cetamina 1,5mg-2mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua
estabilidade hemodinâmica associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui
contraindicações que devem ser contempladas, e pode ser substituída por outra droga indutora caso
necessário. A Lidocaína na dose de 1.5mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e
potencializar o efeito anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como prémedicação, em média
3 minutos antes da indução. A necessidade de possuir vasopressores e cristaloides prontos se dá pelo
potencial de hipotensão pós intubação, além de questões logísticas de impossibilidade de busca rápida
de material, tendo em vista as precauções de contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser
utilizadas com segurança em veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.
Fentanil e Midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT, porém é
importante lembrar do seu potencial de bradicardia e hipotensão. Podem ser feitos bolus de cetamina
até as infusões estarem prontas. Considerar invasão com veia profunda e linha arterial após o
procedimento pela mesma equipe, caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser
preparados antes do início da intubação orotraqueal.
A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar da necessidade do transporte
rápido ao destino definitivo caso, além de evitar a contaminação de outros materiais, deixando o setor
pronto para receber outros pacientes.
Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação Brasileira de Medicina de
Emergência (ABRAMEDE) Referências: 1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020. 2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020. 3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020. 4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic
review. PLoS One 2012; 7: e35797. 5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications
for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med. Feb. 2020. 7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med.
2020 8) Hill C, et al. Cricothyrotomy technique using gum elastic bougie is faster than standard technique: a study of emergency medicine residents and medical students in an animal lab.
Acad Emerg Med. 2010
9) Higgs A, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 2017. 10) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.
Lancet Respiratory Medicine. Feb. 2020
11) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020 12) Chan CM, et al. Etomidate is associated with
mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2012. 13) Gales A, et al. Ketamine: Recent Evidence and Current Uses. World Federation of Societies
of Anaesthesiologists. 2018 14) Ross W. et al. Rapid Sequence Induction. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2016. 15) Holden D. et al. Safety Considerations and Guideline-Based Safe Use Recommendations for “Bolus-Dose” Vasopressors in the Emergency Department.
Ann Emerg Med 2018 16) Wax RS, et al. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients.
Can J Anesth/J Can Anesth 17) Peng PWH, et al. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. British Journal of Anaesthesia. 2020.
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Nova tentativa
Máscara larígea
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ANEXO 5. ABORDAGEM DE PACIENTE COM SARA (SCCM/ESICM).