ROTINAS BÁSICAS DOS AMBULATÓRIOS DE

ORTOPEDIA PEDIÁTRICA E DO ADOLESCENTE

E DE AFECÇÕES DO PÉ E TORNOZELO

Prof. Dr. José B. Volpon Dr. Paulo H. Bortolin Dr. Daniel M. Leal Dr. Daniel A. C. Maranho

Fevereiro 2010

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ÍNDICE

PREFÁCIO............................................................................................ 3 ORGANIZAÇÃO DO AMBULATÓRIO.................................................. 4 EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO E DO LACTENTE................. 7 DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (LUXAÇÃO

CONGÊNITA DO QUADRIL) .......................................................... 8 ARTROGRAFIA DO QUADRIL........................................................... 11 ARTRITE SÉPTICA ............................................................................ 12 OSTEOMIELITE AGUDA.................................................................... 13 SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL........................................... 14 DOENÇA DE PERTHES..................................................................... 14 ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO PROXIMAL DO FÊMUR........... 16 JOELHO VALGO INFANTIL ............................................................... 16 JOELHO VALGO INFANTIL ASSIMÉTRICO ..................................... 17 JOELHO VARO INFANTIL ................................................................. 17 TÍBIA VARA DE BLOUNT................................................................... 17 JOELHO VALGO DO ADOLESCENTE.............................................. 18 CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO ............................................................... 18 PÉ TORTO CONGÊNITO................................................................... 19 SEQUELA DE PARALISIA CEREBRAL MI ........................................ 20 MIELOMENINGOCELE ...................................................................... 21 DESIGUALDADES DE M.I. ................................................................ 22 PÉ PLANO.......................................................................................... 23 DESVIOS ROTACIONAIS DE M.I. ..................................................... 24 AMBULATÓRIO DE AFECÇÕES DO PÉ........................................... 25 PÓS-OPERATÓRIOS......................................................................... 26 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA ...................................................... 28 PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO......................................................... 28 CUIDADOS NAS CIRURGIAS............................................................ 29 ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA............................................. 32 CURATIVOS E ALTA HOSPITALAR.................................................. 33 FRATURAS EM CRIANÇAS............................................................... 34 TRAÇÃO ESQUELÉTICA................................................................... 38 CUIDADOS COM FIXADORES EXTERNOS E TRAÇÕES

ESQUELÉTICAS........................................................................... 39 REUNIÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA – NORMAS ....................... 39 FOTOGRAFIAS .................................................................................. 43 RESUMO DAS ATIVIDADES NA SEGUNDA-FEIRA......................... 43 TRABALHOS EM ANDAMENTO NO AMBULATÓRIO ...................... 44

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PREFÁCIO

Este manual foi elaborado para orientar o residente duran-te o atendimento ambulatorial, devendo ficar em local de fácil acesso, podendo e devendo ser consultado sempre que for necessário. Não tem a preten-são e não deve substituir o livro texto. Convém lembrar que as condutas aqui apresentadas são genéricas e pode haver situa-ções em que, devido às caracte-rísticas especiais de cada caso, haja necessidade de adaptação. Algumas condutas são de caráter experimental ou fazem parte de trabalho científico e por isso não devem ser considera-das procedimentos de uso corrente. Estas situações estão devidamente assinaladas. Este manual, também, não cobre toda a variação possível de tratamento de determinada afecção; descreve apenas a conduta tomada em âmbito local não sendo, portanto, a única forma correta de tratamento.

A despeito de estar ainda em treinamento (ou por isto mesmo)

espera-se que o residente tenha uma postura profissional, compatível com a função que desempenha. O paciente deve ser tratado com cortesia e ter esclarecido o seu problema, exames ou finalidade do trata-mento (segundo o nível do paciente).

Não são tolerados médicos com comprometimento do aspecto (e higiene) como roupas sujas, sapatos e tênis encardidos, barba por fazer, cabelo em desalinho, etc. Aqueles que não estiverem se sentindo bem serão liberados.

A observância do horário é fundamental. Às 12h30, na segunda-feira, deverá haver, pelo menos, um prontuário em cada sala e ser iniciado o atendimento.

As orientações serão realiza-das pelo Prof. Volpon, Dr. Paulo, Dr. Daniel Leal e Dr. Daniel Maranho (eventualmente pelo R4).

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ORGANIZAÇÃO DO AMBULATÓRIO

O Ambulatório de Ortopedia Pediátrica e do Adolescente e Afecções do Pé e Tornozelo deverá funcionar, em 2010, basicamente da forma como o foi em 2009. A organização visa a melhorar o fluxo de pacientes, diminuindo as filas e o tempo de espera para consultas.

Para que isso seja possível, os residentes devem estar atentos a dois princípios bási-cos. Em primeiro lugar, as normas de funcionamento e agendamento devem ser seguidas rigorosamente. Em segundo lugar, o tempo de atendimento deve ser racionali-zado. As consultas devem ser objetivas, mas completas. Os médicos devem evitar demoras e atrasos desnecessários prejudicando o bom andamento do ambulatório.

O atendimento aos pacientes nas segundas-feiras deve iniciar às 12h30 em ponto, e terminar às 17h30. O período da manhã será reservado para a reunião pré-operatória, atividade didáti-ca e aulas.

A triagem dos pacientes en-caminhados ao ambulatório deve ser realizada pelos médi-cos contratados. O preenchi-

mento apenas da folha amarela de PA (Primeiro Atendimento) deve ser reservado àqueles pacientes que não terão segui-mento. A marcação de Caso Novo deverá ser feita na primeira consulta para aqueles pacientes que serão seguidos no ambulatório.

A sala expressa será reser-vada aos casos especiais (recém-nascidos, pacientes neurológicos graves, etc.) e a sala 4 será reservada aos PA’s e casos novos. Essas salas serão atendidas pelos contrata-dos. Nas salas 6, 8, 10 e 12 serão agendados os retornos de ortopedia pediátrica (R1).

Na sala 14 serão atendidos os casos de afecções do pé em adultos (R3).

Além dos retornos agenda-dos, são distribuídos casos que vêm para Primeiro Atendimento, autorizados pelos responsáveis pelo ambulatório e interconsul-tas especiais dos ambulatórios de Hemofilia, Insuficiência Renal, Imunologia Infantil, Endocrinologia, Divinolândia e CSE. A sala 16 é reservada para o atendimento de retornos e pós-operatórios. Na sala 18 e 20 são realizados os curativos

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limpos e infectados, respecti-vamente. A sala 22 é reservada ao gesso onde são atendidas as crianças com pés tortos e outras afecções em que são realizadas trocas regulares de gesso e os casos de traumatologia encami-nhados da Unidade de Emer-gência.

Os pacientes devem ser a-tendidos por ordem da chegada dos prontuários, exceto alguns casos cujo atendimento deve ser antecipado e acelerado, por tratarem-se de situações espe-ciais (crianças pequenas, presidiários, excepcionais com grandes limitações, pacientes em macas, dor ...).

A anotação no prontuário deve ser sucinta, mas completa e incluir:

data e nome do ambulató-rio (AOR2 ou Ortopedia)

estatura, medida previa-mente pela enfermagem.

diagnóstico e dados rele-vantes (p.ex.: Doença de Perthes, 6 meses PO Salter)

dados subjetivos da con-sulta (p. ex.: dor, deambulação com muletas, etc...)

dados objetivos da consul-ta (exame físico incluindo goniometria das articulações envolvidas, medidas dos mem-bros e testes especiais)

resultados de exames labo-ratoriais. (p.ex.: RX de bacia: cabeça em fase de fragmenta-ção sem subluxação).

Diagnóstico, se houver di-agnóstico novo ou alteração do quadro.

Conduta incluindo resumo da discussão do caso, progra-mação futura e com quem o caso foi discutido.

Identificação do médico a-tendente, com carimbo e assi-natura, na folha de evolução, pedidos, receitas, etc.

Os casos para radiografia serão feitos antecipadamente, sendo que, para isto, será reservado o período da man-nhã. Assim, ao terminar a avaliação, o paciente que necessitar radiografia no retorno deverá sair com o pedido de radiografia e apresentá-lo ao balcão para o agendamento. Os pacientes de trauma terão as radiografias solicitadas no momento do atendimento. Neste caso, o residente imprimi-rá a etiqueta de identificação, a colará no pedido e dará ao paciente uma ficha numerada que corresponderá a sua ordem de atendimento no RX. As radiografias serão realizadas na sala 26, do próprio ambulatório. Entretanto, pacientes de difícil manuseio (exemplo: sequelas

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graves de paralisia cerebral, muita dor) ou com muitas radiografias deverão ser enca-minhados ao RX central. Estes casos deverão ser identificados pelo próprio residente que anotará na parte superior do pedido os termos “corredor 10, sala 9”.

Os casos interessantes de-vem ser fotografados, com auxílio dos R4.

Os retornos são marcados no cartão do paciente pelo próprio residente, após consulta e marcação no livro de agenda de cada sala. Todos os atendimen-tos devem ser anotados em folha própria para ulterior introdução destes dados no banco de dados. Não ultrapas-sar o limite de agendamento da sala. Caberá ao R4 a responsa-bilidade de passar os dados para o computador.

Após a consulta, os pacien-tes são encaminhados à sala de pós-consulta (sala 2) onde são orientados pela enfermagem a respeito de medicações, cuida-dos e retorno.

Reuniões de revisão de RX Todas as radiografias obtidas

durante o dia serão revistas na reunião de revisão de radiogra-fias, realizada logo após o término do ambulatório. Casos interessantes poderão ter as

radiografias anteriores apresen-tadas juntamente com a do dia.

Pacientes de Ilizarov Pacientes candidatos ao tra-

tamento com Ilizarov deverão ser encaminhados para a quarta-feira, às 12h30, para realização da programação e montagem do aparelho. En-quanto estiverem com este aparelho deverão ser atendidos nesse dia. Para seguimento, após a retirada do aparelho, voltarão para seguimento na 2ª feira.

Gesso de pé torto Os pacientes portadores de

pé torto congênito e submetidos a trocas semanais de gesso terão atendimento às 12:30 horas, diretamente na sala de gesso, pelo R4, às quartas-feiras.

REUNIÃO DE RADIOGRAFIAS O objetivo desta reunião é

fazer uma revisão de todas as radiografias realizadas no ambulatório da segunda-feira. Radiografias antigas adicionais deverão ser levadas quando a ilustração do seguimento for importante.

Ela será iniciada logo após o término do ambulatório e cada caso será apresentado pelo médico que atendeu o paciente.

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Assim, cada um deverá ter as radiografias já separadas na ordem correta de apresentação.

A preparação da sala de reu-niões ficará a cargo do R4 que deverá providenciar para que o ar condicionado esteja ligado, o negatoscópio e as cadeiras posicionados e prontos.

As apresentações serão fei-tas alternadamente por dois

residentes e deve ter dinâmica adequada para não haver perda de tempo.

Não é permitido apontar de-talhes das radiografias com os dedos. Usa-se um apontador adequado, que estará à disposi-ção do apresentador.

EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO E DO LACTENTE

O exame deve ser realizado calmamente, em ambiente silencioso, e a criança comple-tamente despida, podendo ficar sobre uma fralda aberta.

A criança deve ser deitada transversalmente no divã, com a mãe do lado da cabeça da criança.

Inicialmente, é examinada a coluna cervical avaliando-se a mobilidade, que deve ser de 90° de rotação direita e esquerda.

A palpação do esternoclei-domastoídeo afasta o diagnósti-co de torcicolo congênito.

A palpação das clavículas pode surpreender uma fratura, sugerindo um parto trabalhoso e obrigando a realização do exame neurológico dos mem-bros superiores para excluir uma paralisia obstétrica.

Mobilidade do ombro, cotove-lo (verificar a pronossupinação para descartar sinostose radio-ulnar) e punho.

Reflexo de preensão da mão (até 3º - 4º mês)

Reflexo de sucção (até 11º -12º mês)

Mobilidade dos quadris (limi-tação da abdução sugere luxação do quadril).

Mobilidade dos joelhos: ob-servar limitações e luxação tibiofemoral e patelar.

Mobilidade dos pés: observar flexão dorsal (pé equino), flexão plantar (pé calcâneo), abdução do pé (pé aduto) ou do primeiro raio (pé metatarso varo).

Reflexo de Babinski e apre-ensão dos artelhos.

Teste de Galeazzi: flexionar os joelhos em posição simétrica e observar a altura dos joelhos.

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É um teste muito sensível para observar discrepância do comprimento dos MMII.

Reflexo cervical tônico assi-métrico: rodar a cabeça e observar extensão do membro superior ipsilateral e flexão contralateral (até 4º - 6º mês).

Reflexo cervical tônico simé-trico: flexão da cabeça flexão dos MMSS e extensão dos MMII, extensão da cabeça contrário (± 6º mês).

Reflexo de Moro. Segurar a criança pelo tronco

e testar o reflexo da marcha (incliná-la para frente e observar esboço de marcha) e do apoio (encostar a perna na beirada da mesa e observar reação de apoiar o pé sobre a mesa. Observar simetria das pregas glúteas).

Reflexo do paraquedas (após 6º mês).

Reflexo de fuga a asfixia: deitar a criança de bruços e observá-la virar a cabeça para evitar sufocamento. Apoiar com a mão a planta dos pés e observar impulso da criança.

Observar mancha mongólica e defeitos na pele do sulco interglúteo e coluna.

Observar alinhamento da coluna vertebral e sua mobilida-de.

MARCOS NO DESENVOLVI-MENTO NEUROLÓGICO

DA CRIANÇA: • Elevação da cabeça em decúbito ventral 2º mês. • Sustentação da cabeça em decúbito dorsal 4º - 6º mês • Sentar-se sem apoio 6º mês • Engatinhar 9º mês • Andar com apoio 12º mês • Andar sem apoio 15º mês. • Correr 18º mês.

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (LUXA-ÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL)

DIAGNÓSTICO O diagnóstico Luxação Con-

gênita do Quadril foi agrupado num grupo maior de doenças: as displasias do desenvolvi-mento do quadril. Estão aí

incluídas as displasias puras e as subluxações que podem progredir para a luxação franca. Estes diagnósticos puderam ser feitos mais precocemente após o advento do ultrassom. O diagnóstico clínico de instabili-

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dade é feito pelo teste de Ortolani, realizado nas primei-ras 48 horas de vida. Um exame ultrassonográfico dos quadris deve ser feito, em seguida.

Indicações para ultrassono-grafia:

a- casos com Ortolani + b- Qualquer caso suspeito

(neste caso, aguardar 3 semanas de vida, para a devida maturação do quadril).

c- Qualquer caso com fator de risco presente (nes-tes casos, aguardar 3 semanas de vida, para a devida maturação do quadril).

d- Após colocar o Pavlik e- Qualquer suspeita quan-

to à redução durante o seguimento.

f- Para avaliar a retirada do aparelho.

O US, geralmente, não está mais indicado quando houver núcleo de ossificação. Neste caso, é solicitada radiografia em AP de bacia, com posiciona-mento simétrico do tronco e bacia, e MMII em adução e rotação neutra.

São traçadas as linhas de Hilgenreiner e Perkins, tão como o arco de Shenton, e medido o índice (ângulo) aceta-bular. O núcleo da cabeça

femoral deve ficar no quadrante inferomedial ou inferolateral. A linha de Shenton deve ser contínua e a distância da metáfise até o acetábulo deve ser simétrica. A inclinação da pelve é controlada pela simetria dos forames obturados. Não é feito RX em abdução ou na posição de Von Rosen.

O tratamento deve ser efeti-vo. Não se emprega coxim de fraldas. Casos com suspeita inicial, mas examinados tardia-mente, com abdução completa e Ortolani negativo ou casos com história familiar de luxação, são submetidos ao US, radio-grafados e reexaminados com 1 mês, 3 meses e 6 meses. Se normais após este período, dar alta. Fazer teste de Barlow. É muito sugestivo de luxação se houver limitação progressiva da abdução e sulco exagerado da primeira prega da raiz da coxa.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Esquema de Tratamento ao RN. Reduzir o quadril com a ma-

nobra de Ortolani e colocar o Pavlik. Opcionalmente, pode ser feito o gesso quando a instabili-dade for muito grave, para ser usado em torno de 2 semanas, (Para RN Pavlik, tamanho PP).

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Determinar o arco de segu-rança de Ramsey. Manter abdução de 70º e flexão de 100º. A correia posterior regula a abdução e a correia anterior a flexão. US ou RX controle.

Orientar a mãe quanto aos cuidados de higiene. Para limpar a criança: a) liberar um membro, mantê-lo em abdução, limpá-lo e recolocar a perna no aparelho; b) proceder da mes-ma forma para a outra perna; c) retirar os suspensórios, a camisa e limpar a criança; d) recolocar a roupa e ajustar o cinto largo central na altura dos mamilos. A mãe não mexe nas fivelas de ajuste dos MMII.

Retornos semanais no pri-meiro mês para ajuste do aparelho e reforço da orienta-ção. A partir daí, retornos a cada 2 ou 3 semanas. Não é preciso radiografar a não ser que haja dúvidas.

Manter o Pavlik por 3 meses. Após este período a mãe retira o aparelho em casa e vem à consulta 1 semana após. Fazer RX em posição simétrica e com membros inferiores aduzidos e repetir ultrassom. Na subluxa-ção ou dúvidas, manter o aparelho por mais 1 mês. Se tudo bem, liberar a criança. Se necessário repetir o ultrassom.

Retorno com 6 meses de idade. Testar abdução e fazer RX.

Retorno com 1 ano de idade. RX.

Retornos anuais até os 18 anos. RX.

Esquema de Tratamento após RN, até a deambulação.

Casos mais tardios têm limi-tação da abdução e não apre-sentam Ortolani (-). Geralmente, o RX é diagnóstico.

Internar e instalar tração cu-tânea ao zênite com peso suficiente apenas para elevar a nádega do leito.

Técnica especial de tração: limpar os MMII com benzina ou éter, passar benjoim, envolver todo o membro (inclusive os pés) com Reston, estando a parte colante em contato com a pele, enfaixar o Reston com crepe, dos pés à raiz da coxa. Sobre este conjunto instalar a tração cutânea habitual.

Ir abduzindo progressiva-mente, regulando 1 ou 2 vezes ao dia. Sempre trabalhar no limite de tolerância da criança. Se a criança não tolerar, a abdução está sendo muito rápida ou há complicações como compressão, lesão de pele, má perfusão: VERIFIQUE !

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Quando ocorrer abdução completa de 90o: radiografar (Não são necessários RX intermediários).

Levar ao centro cirúrgico, anestesiar. Artrografia e reduzir a luxação sob controle de intensificador de imagens. Testar a estabilidade. Se houver muita instabilidade, fixar extraar-ticularmente com fio de K.

Fazer gesso pelvipodálico sob anestesia, em flexão de 100o graus e abdução de 70o ou na posição de máxima estabilidade, comprovada também pela artrografia.

Este gesso é mantido por 3 meses, com RX mensais.

Após os 3 meses, a criança vai para o Pavlik ou novo gesso confeccionado no ambulatório, sob sedação, se necessário, com hidrato de cloral 16% (1 ml cada 4 kg de peso corpo-ral). Crianças maiores que 8 meses ou muito grandes e

obesas não são adequadas ao Pavlik. Manter no gesso ou usar aparelho abdutor.

Esquema de Tratamento após a deambulação.

TRATAMENTO CIRÚRGICO Após estabelecimento defini-

tivo da marcha o tratamento é cirúrgico. Atualmente o que fazemos é uma cirurgia em tempo único, constituída, basicamente, de redução aberta, capsuloplastia, Salter ou Tönnis, encurtamento e derrota-ção do fêmur. Não se faz tração prévia. Imobilização por 6-8 semanas.

Esquema de tratamento após 4 anos

Baixa capacidade de remo-delamento do acetábulo.

Cirurgia de Derqui

ARTROGRAFIA DO QUADRIL

Paciente sob anestesia, com o quadril abduzido 45º, sem rotação externa.

Palpar o espaço entre os isquiotibiais e os adutores, próximo ao ísquio.

Com agulha de raquianeste-sai 100x10 ou 100x12 e mandril,

puncionar este espaço, man-tendo a agulha horizontalmente e dirigida, mais ou menos, para a projeção da espinha ilíaca anterossuperior. Geralmente, quando a cápsula é perfurada tem-se uma sensação táctil característica. Introduzir a

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agulha até o osso. Controle no intensificador de imagens: a agulha deve estar colocada no colo femoral.

Retirar o mandril e, com se-ringa de 10 ml, injetar 2-3 ml de soro fisiológico. Se o espaço articular estiver puncionado, não haverá resistência e, ao se retirar a seringa, o soro refluirá pela agulha. Deixar o excesso de soro vazar e injetar 3-4 ml de

contraste radiológico usado em urografia, diluído ao meio em SF. Observar simultaneamente no intensificador de imagens. Deixar o excesso de contraste refluir pela agulha e retirá-la. Mobilizar o quadril em várias direções e fazer radiografias nas incidências e posições desejadas ou somente visuali-zar no intensificador.

ARTRITE SÉPTICA

DIAGNÓSTICO A artrite séptica deve ser

tratada como urgência. Sempre que houver dúvida fazer punção articular. Nos casos suspeitos, geralmente iniciais, mas que a punção foi negativa, internar o paciente e administrar antibióti-co EV: Cefalotina 200 mg/kg/d; Oxacilina 100-200 mg/kg/d; Clindamicina 25-40 mg/kg/d). Tempo total de antibióticotera-pia: 3 sem. Sempre que houver grande suspeita ou demonstra-ção de pus, fazer drenagem cirúrgica e irrigação contínua por 3-5 dias.

Na criança muito nova, os vasos metafisários atravessam a fise. Assim, é comum a artrite séptica ser decorrente de uma

osteomielite metafisária, que deve ser investigada por punção óssea.

Quadril - incisão anterior

transversa (Luck modificada), incisão em cruz na cápsula que não é suturada; depois: cateter único de irrigação sobre o colo. Não é necessário ficar dentro da articulação. Pós-operatório em tração bilateral com abdução de 45º. RX na tração para descar-tar subluxação. Alta com gesso de dupla abdução (broomstick) por 3 semanas. Outra possibili-dade é ficar internado e iniciar movimentação passiva contínua (geralmente crianças maiores). Depois, RX e exercícios ativos e passivos no leito ou piscina por 3 semanas. Iniciar carga parcial com muletas após 6 semanas.

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RX. Liberar carga progressiva-mente. Para o quadril, ficar 3m com muletas.

Obs.1 - Quando houver artri-te secundária à osteomielite do colo o p.o. é modificado em função do grau de destruição óssea. Se houver necessidade de proteger contra fratura patológica, fazer gesso pelvipo-dálico. O antibiótico é mantido por 6 semanas (3+3)

Obs. 2 - A irrigação é reali-zada com cateter único, com o cuidado de não haver dobras e orifícios nas partes moles superficiais.

Obs.3 - Antibiótico definitivo é escolhido em função do antibiograma e mantido por 3 semanas.

Obs. 4 - Colher cultura de macerado de partes moles articulares.

Obs. 5 - Não usar antibiótico no líquido de irrigação.

Joelho - drenagem por a-

cesso parapatelar medial. Possibilidade de instalar irriga-ção percutânea, sem necessi-dade de artrotomia. Mesmas recomendações anteriores. Imobilização pós-operatória: tala cruromaleolar. Ver possibilidade de iniciar precocemente MPC (mobilização passiva contínua – crianças maiores).

Tornozelo - Acesso por duas

incisões: uma anterolateral e/ou outra anteromedial. Irrigação percutânea, se possível.

Ombro - Acesso anterior

retilíneo sobre o sulco delto-peitoral.

Cotovelo - Acesso posterola-

teral. Punho - Acesso dorsal.

OSTEOMIELITE AGUDA

Tratamento de urgência. Casos duvidosos, manter internados. RX. Na dúvida realizar punção de partes moles e do osso, sob anestesia. Casos com suspeita clínica forte, precoces e em que ainda não há pus, iniciar antibiótico EV (oxacilina, clindamicina, cefalo-

tina e/ou aminoglicosídeos). Nesta situação, ver possibilida-de de cintilografia óssea. Examinar repetidamente. Sempre que houver pus: drenar.

Cuidados com a técnica ci-rúrgica:

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Não desperiostizar o osso. Preservar inserções de partes moles.

Fazer várias perfurações ao longo do osso com broca 4,5. Não é necessário curetar o canal medular. Eventualmente, é aberta janela para drenagem.

Colocar o cateter único de irrigação sobre o osso e não dentro do canal medular. Irrigação mantida por 7-10 dias.

Cuidados com irrigação: ver artrite séptica.

Alta com imobilização e sem carga, cuja duração vai depen-der do grau de destruição óssea e da cura da infecção.

Obs.: 1 - A osteomielite por

Salmonelas (pacientes com

anemia falciforme) não é tratada cirurgicamente porque não forma abscesso. O antibiótico de escolha é em função da sensibilidade do microorganis-mo (Cloranfenicol, Ampicilina, Rocefin, etc.).

- Antibióticos em doses ele-

vadas. Geralmente trocados após 3 semanas, ambulatorial-mente, por clindamicina ou Vibramicina (doxiciclina), dependendo do microorganismo e da idade. As tetracliclinas são contraindicadas antes dos 6 anos de idade por causa da impregnação dentária.

Tempo de antibiótico: 3 se-

manas EV e 3 semanas VO.

SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL

Dependendo do grau de a-cometimento, recomenda-se restrição do excesso de ativida-des, repouso relativo e anti-inflamatórios não hormonais.

Quando muito intenso ou se houver dúvidas do diagnóstico com artrite séptica, fazer US,

puncionar o quadril e repouso no leito. Não instalar tração pois ela, forçando a extensão do quadril, aumenta a pressão intra-articular. Repetir RX 1-2 meses após o desaparecimento dos sintomas para descartar Perthes.

DOENÇA DE PERTHES

Identifique a fase da doença: Sinovite, necrose, fragmenta-

ção, remodelação, sequela. Identifique o grau de acometi-

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mento: Salter A (< 50% afetado) e B (> 50% afetado).

Identifique a integridade da coluna lateral e a presença de fratura subcondral.

Até os 4 anos apenas ob-servar, a menos que surja subluxação lateral e restrição importante dos movimentos.

Casos com acometimento até de 50% da cabeça observar, a menos que haja subluxação lateral e restrição dos movimentos.

Pilar lateral sem acometi-mento ou até 50% observar.

Obs.: Todo o caso conserva-dor, fazer exercícios de alon-gamento dos adutores. Retor-nos de 3 em 3 meses, com RX, às vezes em tempo menor.

Cirurgia - todos os casos de subluxação lateral ou quadro clínico exuberante com defesa do quadril (sinais de risco). Fazer sempre a artrografia e tração cutânea prévia até abdução de 45o para os casos com quadril muito reativo e com grande limitação de movimen-tos.

Osteotomia Tríplice, Dupla ou Salter: cabeça esférica ou quase esférica.

Osteotomia de varização - cabeça achatada, mas que centra em abdução. Idade máxima, 8 anos.

Casos com abdução em do-bradiça, geralmente com grande deformidade: osteotomia de abdução e extensão (alinha-mento).

Se houver dobradiça mas o bloqueio mecânico à centraliza-ção for pequeno, pode-se tentar superá-lo com gesso em abdu-ção progressiva (broomstick), regulado a cada 1 ou 2 sema-nas. Quando a abdução de 45o ou mais for atingida, fazer RX. Se a cabeça centrou, fazer osteotomia varizante, caso contrário, osteotomia valgizante.

Obs 1.: No caso de Perthes pode haver grande variação de condutas, dependendo de cada caso.

Obs 2.: Casos selecionados com cabeça não esférica, realizamos queilectomia para recuperar a esfericidade e tratar o impacto femoroacetabular, inclusive com reparo do labrum.

Obs 3.:Em alguns casos se-lecionados, usamos a artrodias-tase.

Obs. Perthes antes de 6 a-nos: bom prognóstico; após 10 anos: mau prognóstico

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ESCORREGAMENTO EPIFISÁRIO PROXIMAL DO FÊMUR

Classificar o grau de desvio pela radiografia em perfil (leve, moderado e grave). Excluir a condrólise e estabelecer se o desvio é agudo ou crônico (mais que 2 semanas) e se a lesão é estável ou instável (incapacida-de de apoiar o peso).

1- Escorregamento agudo e instável grau I (até 30º) fixação in situ.

2- Escorregamento agudo e instável grau II (entre 30 e 60º): redução parcial para transfor-mar em grau I e fixação in situ.

3- Escorregamento agudo grau III: redução aberta e osteotomia subcapital com a técnica de luxação e descola-mento subperiosteal.

4- Escorregamento crônico ou agudo no crônico

a. Grau I: luxação do quadril e cervicoplastia e fixação in situ.

b. Graus II e III: luxação do quadril, descola-mento subperiosteal, osteotomia subcapital redução e fixação

Obs 1. A técnica de exposi-ção subperiosteal está em fase experimental.

Obs 2. Atualmente existe tendência de considerar agudos apenas os escorregamentos em fase bastante inicial (poucos dias ou até mesmo menos de 24h)

Obs 3. Casos selecionados podem ser tratados por via artroscópica.

Nossa preferência atual é pela fixação de rotina do outro lado, embora este tema também seja controvertido na literatura. Não fixamos quando a idade do paciente é mais adiantada, quando o fise está fechando ou quando o escorregamento é muito antigo.

JOELHO VALGO INFANTIL

Apenas observar a cada 6 meses tomando a medida da distância intermaleolar (DIM)

com a criança deitada, MI em posição simétrica e patelas voltadas para cima. Construir

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um gráfico com idade em abscissa e 2 curvas: estatura e DIM. Descartar causas definidas como raquitismo ou displasias

ósseas. Prognóstico: correção espontânea.

JOELHO VALGO INFANTIL ASSIMÉTRICO

RX para excluir alterações ósseas e da cartilagem de crescimento. Se muito acentua-do e progressivo, fazer gessos forçando a desvalgização. Iniciar com um gesso, 1-2

semanas depois, fazer uma cunha, depois de 2 semanas, novo gesso e assim por 3 meses. Medir DIM e ângulo frontal para cada lado. Construir gráfico.

JOELHO VARO INFANTIL

Sempre radiografar e estabe-lecer diagnóstico diferencial com tíbia vara de Blount. Se a deformidade for progressiva

repetir RX, no futuro. Construir gráfico como para o joelho valgo, substituindo a DIM pela distância intercondilar (DIC).

TÍBIA VARA DE BLOUNT

Angulação abrupta logo a-baixo do joelho e torção interna da perna. Piora ao invés de melhorar nos primeiros 3 a 4 anos de vida. Na radiografia podem ser notadas as altera-ções do ângulo posteromedial da tíbia proximal que pode ser classificada segundo os critérios de Langenskiöld (entretanto, esta classificação é muito complexa e com baixa concor-dância inter e intraobservado-

res. Não a usamos). São medidos os ângulos tibiofemoral e metafisiodiafisário. Este, se maior de 11 graus, é sugestivo de doença de Blount.

Tratamento: Idade até 3 anos aparelho

corretor ou gessos corretivos. Barra óssea: ressecção da

barra óssea e interposição de gordura ou cimento acrílico.

Inclinação do planalto tibial: osteotomia intraepifisária.

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Inclinação do côndilo femo-ral: epifisiodese temporária.

Correção com Ilizarov Alinhamento: osteotomia in-

fratuberositária.

As indicações acima podem ser combinadas dependendo da idade e da gravidade do caso.

JOELHO VALGO DO ADOLESCENTE

Seguimento rigoroso de 3 em 3 meses medindo a DIM e altura. Construir gráficos. Considerar possibilidade de epifisiodese parcial quando:

O aspecto estético estiver muito comprometido;

DIM maior ou igual a 10 cm, principalmente se o paciente estiver no estirão de crescimen-to. Consultar curvas de cresci-mento, ver altura dos pais e prever a altura final com a fórmula:

Meninos = est. pai+ (est. mãe+13) 2

Meninas = est. mãe + ( est. pai - 13) 2 Idade para a cirurgia de 12

anos para a menina e 13 anos para o menino (critérios relati-vos).

A epfisiodese é realizada

com parafusos inseridos percu-taneamente.

CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO

Se estiver fraturado, tratar a fratura até a consolidação. O tratamento do cisto consiste, sob anestesia, na lavagem com 2 agulhas (quando se faz biópsia com agulha) e injeção de 20 - 40 mg de triancinolona. Novo RX em 3 meses. Se houver necessidade, repetir injeção de 3/3 meses, até um total de 3 ou 4 aplicações.

Na iminência de fratura, o tratamento é a inserção de hastes intramedulares flexíveis, que fixam e também promovem drenagem contínua.

Outra opção de tratamento é a drenagem do cisto através de cateteres permanentes de derivação ventrículo-peritoneal (DVP), inseridos percutanea-

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mente (Técnica original do Prof Volpon).

Nas falhas completas de tra-tamento ou risco iminente de fraturas (especialmente no colo

do fêmur) as lesões são cureta-das e enxertadas e associadas à fixação com hastes intramedu-lares flexíveis.

PÉ TORTO CONGÊNITO

Ao nascimento fazer RX e, em seguida, troca de gesso a cada semana. O tratamento obedece à técnica de Ponseti em que o pé é, inicialmente, manipulado em supinação e abdução e, depois feito o gesso, mantendo o joelho flexionado 90º. Após a correção do cavo-varo-aduto (RX), o tratamento do equino é feito pela tenotomia percutânea, realizada com agulha, sob anestesia local, e sedação com hidrato de cloral. Gesso 3-4 semanas. O pé torto tratado pela técnica de Ponseti deverá ser manipulado pela mãe 3 vezes ao dia e prescrita férula de Denis-Browne (con-fecção especial - 70º de abdu-ção, 15º dorsiflexão).

O método de Ponseti tem sido aplicado também nos pacientes com mielomeningoce-le e artrogripose distal.

RECIDIVAS: até 2-3 anos

tentar correção com manipula-ção e trocas gessadas (Ponse-ti). As deformidades residuais

são corrigidas com procedimen-tos cirúrgicos localizados (osteotomia de encurtamento da coluna lateral ou cunhas combi-nadas, fasciotomia plantar, etc.) e transferência do tendão tibial anterior.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Casos que já vêm tardiamen-te ou associados à afecção neuromuscular são submetidos ao tratamento cirúrgico (fazer gessos prévios a cada 2 sema-nas para “amolecer” o pé). Obs.: Durante o seguimento as radiografias são sempre AP e P forçando a dorsiflexão.

Técnica Cirúrgica: Liberação circunferencial do Tálus.

Incisão Cincinnati (preferen-cialmente).

Fixação subtalar e talo-navicular com fios K.

Modificações 1 Fasciotomia plantar por

incisão separada, se houver cavo importante.

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2 Cunha de subtração no cubóide se houver adução importante.

3 Preenchimento do recesso lateral pré-maleolar com gordu-ra retirada da panturrilha.

Imobilizar o pé em posição que não tensione a sutura.

Pós-operatório: Troca de gesso no ambulató-

rio, com sedação ou não, colocando o pé em posição neutra. Este gesso é mantido 3 semanas. Se necessário, troca sob anestesia.

Nova troca com 6 semanas de p.o , retirando os fios de K., mantendo o pé em neutro. Este gesso é mantido 4 semanas.

Duração total da imobiliza-ção: 10 semanas. O último gesso pode ser com o joelho estendido, se o paciente tiver idade para andar. Se a criança for gorda, fazer o gesso com joelho flexionado.

Após o gesso: tênis; andar descalço.

Retorno com 3 meses, 6 me-ses e, depois, anualmente. Sempre RX com carga.

SEQUELA DE PARALISIA CEREBRAL MI

São tratados pacientes com prognóstico de marcha, com deformidades que interferem com função ou uso de órteses ou com deformidades que levam a complicações no futuro (ex.: contratura em adução levando à luxação do quadril). Pacientes com grave sequela são tratados para facilitar a higiene, o uso de cadeira ou pela ocorrência de dor.

De maneira geral, as cirurgi-as são realizadas em tempo único com tempo de imobiliza-ção o mais curto possível e indicam-se órteses no pós-operatório para prevenir recidi-vas. A rigor, não há idade

mínima para a correção cirúrgi-ca mas, geralmente, aguarda-se a estabilização de um padrão motor. Entretanto, osteotomias derrotativas são realizadas acima dos 10 anos.

Quadril Aduto - tenotomia dos aduto-res até conseguir 45o. de abdução. Só se faz neurectomia do ramo superficial do obturador em pacientes sentadores crônicos e com muita contratura em adução. Rotação Interna (excesso de anteversão) - osteotomia derrotatória.

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Flexo - se maior que 20-30o. - alongamento do iliopsoas na margem púbica.

Joelho Flexo - alongamento fracio-nado de isquiotibiais mediais e/ou transferência do semiten-dinoso para o fêmur. Às vezes, gessos seriados. Eventualmen-te, osteotomia de extensão.

Tornozelo Equino - alongamento de T. Achilles, fechado à Hoke para equinos leves, Strayer para equinos secundários a retração seletiva do gastrocnêmia.

Equinos maiores que 30o. – alongamento em “Z“ clássico, com exposição restrita do tendão. Evitar hipercorreções!

Deformidades mais comple-xas ou combinadas - análise de cada caso.

Quando houver marcha aga-chada e com joelho em flexão permanente, considerar a possibilidade de abaixamento patelar ou transferência do reto femoral.

Todos os pacientes devem ser filmados antes da cirurgia.

MIELOMENINGOCELE

Afecção do grupo dos disra-fismos que inclui a espinha bífida e a meningocele. Caracte-rizada por paralisia flácida, perda da sensibilidade e do controle dos enfíncteres. Quan-do aparece espasticidade e deformidade rígida progressiva deve-se pensar numa complica-ção que é a medula estirada. Pioram o prognóstico o nível da lesão (quanto mais alto pior) e a coexistência de hipertensão intracraniana (crises convulsivas e necessidade de DVP). Aten-dimento multidisciplinar onde o neurologista e o urologista têm prioridade.

Importante: estabelecer o nível de lesão, também para prognosticar qualidade de vida:

Nível Torácico (Incapacidade de flexionar o quadril). Grau variado de controle da coluna vertebral. Paciente sentador crônico, locomoção com cadeira de rodas.

Nível Lombar Alto (capaz de flexionar o quadril mas incapaz de estender o joelho). Conse-gue andar com tutores altos. Geralmente passa a sentador na vida adulta.

Nível lombar baixo (conse-gue estender o joelho). Necessi-ta tutores para marcha. Vida

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independente, andador comuni-tário, com restrições.

Nível sacral (alterações geni-tourinárias e dos pés). Vida social normal exceto pelos

cuidados dos esfíncteres. Tutores curtos.

DESIGUALDADES DE M.I.

Crianças pequenas com pouco encurtamento (± 1 cm), seguimento semestral com medidas clínicas. Escanometri-as anuais e curvas de cresci-mento. Fazer gráfico.

Crianças maiores, deambu-lando, escanometria anual, retorno 6/6 meses. Medir altura. Gráficos. Compensar parcial ou totalmente o encurtamento, se houver desequilíbrio postural.

Encurtamento até 2,0 cm. Compensar parcial ou totalmen-te se houver alteração postural ou de marcha.

Encurtamentos 2-4 cm. Pen-sar em epifisiodese contralateral no futuro. Muito importante o gráfico para previsão do com-primento.

Encurtamentos maiores que 4 cm . Considerar alongamen-to. Corrigir deformidades ósseas e estabilizar articulações adja-centes antes. Avaliar o estado das partes moles. Se possível, realizar o alongamento próximo do final do crescimento.

Técnicas de Alongamento Realizado pela técnica de

Ilizarov. A montagem do apare-lho é feita no ambulatório de quarta-feira, na consulta pré-operatória.

Obs.: São muito importantes as curvas de crescimento para previsões da disparidade.

Encurtamento do osso mais longo para disparidades de 2-4 cm pode ser realizado após o crescimento, em pacientes altos. Epifisiodese total da cartilagem de crescimento pode ser realizada em idade adequa-da, calculada pelas curvas de crescimento.

Participação porcentual de cada fise no crescimento total do osso, segundo Digby:

Osso Proximal Distal Fêmur 31 69 Tíbia 57 43 Fíbula 60 40 Úmero 81 19 Rádio 25 75 Ulna 19 81

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PÉ PLANO

O pé plano é um termo des-critivo que aglomera quatro afecções distintas. O pé plano congênito, o pé plano postural infantil, o pé plano rígido e o pé plano neuropático.

PÉ PLANO CONGÊNITO Três formas possíveis: postu-

ral totalmente flexível e hiper-correção possível. Relacionado à posição intrauterina. Não necessita de tratamento. Even-tualmente podem ser realizados gessos corretivos para acelerar a correção ou para diminuir a ansiedade dos pais. O pé tálus vertical (ou pé convexo) é uma deformidade congênita rígida caracterizada pela tríade: equino do retropé, subluxação rígida da talonavicular e inver-são do arco plantar. A radiogra-fia em perfil com pé em flexão plantar forçada confirma a subluxação talonavicular irredu-tível. Tratado com gesso corre-tivo até 6 meses. Após esta idade: cirurgia. O pé tálus oblíquo é uma forma intermediá-ria e gravidade intermediária. A subluxação talonavicular é menos acentuada e redutível. O tratamento inicial é por troca de

gessos. Eventualmente pode ser necessária a cirurgia.

PÉ PLANO INFANTIL O pé plano infantil é muito

comum e geralmente notado no início da marcha. Indolor, geralmente deforma os calça-dos dependendo da gravidade. É composto pelo desapareci-mento do arco plantar e pelo valgismo do calcanhar. Os testes específicos são a mobili-dade do retropé (incluindo a subtalar) e a varização do calcanhar ao passar da posição ortostática com apoio na ponta dos pés. As radiografias devem ser solicitadas em AP e perfil com carga. Observa-se o alinhamento do astrágalo com o primeiro raio, tanto no AP, quanto no Perfil. Ocorre corre-ção espontânea até os 7 anos em 95% dos casos. Os pés planos infantis, até 4 anos são apenas observados. Depois desta idade, para as formas muito acentuadas, prescrever palmilhas em polipropileno para uso em tênis. Palmilhas tipo UCLA que se estendem do calcanhar até o colo dos meta-tarsianos, apresenta borda de 1

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cm em volta do calcanhar e dá apoio do arco longitudinal, segundo molde gessado feito com o pé sem carga. Formas leves ou moderadas não são tratadas.

Aos 7 anos se houver persis-tência de forma grave de pé plano postural tratamento cirúrgico.

PÉ PLANO RÍGIDO Com coalizão tarsal, ou barra

óssea. As barras mais comuns são talocalcaneana e calcane-navicular. Pés rígidos e doloro-sos manifestam-se, geralmente, após os 7 anos. Solicitar RX em AP + P + O + axial de calcâneo. Persistindo suspeita ou confir-mada a barra, solicitar tomogra-fia computadorizada para surpreender outras barras associadas e determinar tama-nho da barra. Inicialmente, as

barras podem ser fibrosas ou cartilaginosas, permitindo grau limitado de movimento.

Tratamento as barras são ressecadas cirurgicamente, em qualquer idade na criança. Avaliar sempre pela tomografia computadorizada. No adoles-cente ou adulto analisar cada caso. Considerar possibilidade de artrodese.

PÉ PLANO NEUROPÁTICO Secundário a neuropatias

(PC, Mielo, Charcot-Marie-Tooth, Artrogripose, etc.) Deve ser avaliado em conjunto com as outras alterações de outros segmentos.

Tratamentos possíveis: alon-gamento da tuberosidade anterior do calcâneo (Evans II), artrodese talonavicular, Grice, artrodese tríplice.

DESVIOS ROTACIONAIS DE M.I.

Verificar onde está o desvi-o: fêmur, tíbia, pé. Definir ângulo de progressão do pé e patela e ângulo de torção da tíbia. Registrar os movimentos de RI e RE do quadril em flexão e, em extensão com o paciente em decúbito ventral.

Conduta: expectante até os 10 anos de idade nos casos idiopáticos. Retornos anuais. Na adolescência, para os casos acentuados, considerar possibilidade de cirurgia.

Obs.: Geralmente, não se solicitam radiografias para a medida da torção femoral.

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Para um caso cirúrgico me-dir anteversão femoral com tomografia computadorizada.

No caso de marcha em rotação externa para crianças ate 2 anos de idade, prescre-ver exercícios de alongamento

de rotadores externos dos quadris.

Torção interna ou externa grave de tíbia, antes da deambulação aparelho destorçor (Técnica do Prof. Volpon).

AMBULATÓRIO DE AFECÇÕES DO PÉ

As afecções do pé são mui-to numerosas e variadas para serem abordadas em um manual como este. Mas, de maneira geral, no exame, é importante saber caracterizar bem as deformidades, testar os principais músculos e avaliar, flexibilidade, sensibili-dade e características do coxim plantar. As radiografias são realizadas com carga.

Hálux valgo: avalie o grau e a flexibilidade da deformidade, mobilidade do primeiro raio, presença de calosidades e deformidades nos outros artelhos. Nas radiografias (AP+P antepé com carga) é verificada a ocorrência de artrose, medidos os ângulos 1-2 intermetatarsianos, MTT-falangeano, desvio dos sesa-móides, ângulo articular distal do primeiro MTT, congruência da articulação metatarsofalan-geana e ângulos das falanges do hálux. A classificação é

feita: hálux valgo leve (valgo menor 20 graus, ang. in-terMTT até 11 graus e sesa-móides luxados menos que 50%); hálux valgo moderado (valgo entre 20 e 40 graus, ang. interMTT entre 11 e 16 graus e sesamóides luxados entre 50 e 75%); hálux valgo grave (valgo maior que 40 graus, ang. interMTT maior 16 graus e sesamóides luxados acima de 75%). O tratamento eletivo para a maioria dos casos é de osteotomia percu-tânea com fixação com fio de K. Há espaço, também, para a osteotomia tipo chevron. Deformidades graves: osteo-tomia da base ou artrodese cuneometatarsiana. Casos muito graves são tratados com técnicas combinadas. Quando o valgismo é interfalângico é realizada a osteotomia de Akin. A artrodese MTT-falangena é realizada em hálux valgo secundário à

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artrite reumatóide, paralisia cerebral, ou com grave e sintomática artrose. Não realizamos técnicas como Mitchell e Keller. Procedimen-tos secundários nos outros artelhos são realizados sem-pre que necessário.

Pé plano valgo por insufici-ência do tibial anterior: verifi-que o grau da deformidade. O tendão é avaliado pelo US e RNM. Nas radiografias sim-ples são avaliadas a presença de artrose e o grau de sublu-xação das articulações. O tratamento é desbridamento nos casos de tendão íntegro e apenas com sinovite. Casos com degeneração tendínea são submetidos ao desbrida-mento e reforço com o flexor comum dos artelhos, associa-

do à osteotomia de medializa-ção do calcâneo. Casos mais graves devem receber, adicio-nalmente, artrodese subtalar ou talonavicular. A artrodese tríplice é reservada para casos muito graves e com artrose importante.

Metatarsalgias mecânicas: deve ser feita análise da causa da sobrecarga e reali-zadas osteotomias no sentido de recuperar a fórmula meta-tarsiana ideal. Damos prefe-rência para a osteotomia de Weil.

Neuroma de Morton: é reti-rado por incisão dorsal, na região na base dos interdígi-tos. A ultrassonografia é feita de rotina, para comprovar o diagnóstico.

PÓS-OPERATÓRIOS

Redução aberta de LCQ - pelvipodálico por 6-8 semanas. Retorno na semana seguinte a alta para condições de gesso e RX. Novo retorno com 4 sema-nas para RX. Fio de K, quando presente, retirado com 6 sema-nas. Novo RX ao retirar o gesso. Retorno 3 meses com RX. RX com 6 meses e, depois, anualmente. A marcha é autori-zada, com cuidado, assim que

retirar imobilização. Orientar realização de atividades na água.

Obs.: Só RX em neutro. Não é necessário em abdução.

Salter, osteotomia dupla ou

tríplice para Perthes – tração em abdução na enfermaria. Repouso no leito por 6 a 8 semanas. RX - Marcha, exercí-cios de alongamento de aduto-

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res. RX de 3/3 meses. Cuidado com perda da abdução e/ou quadril reativo!

Chiari - repouso no leito até

a retirada dos pontos. RX e muletas por 1 mês. RX com 2 meses. Depois, com 6 meses e anualmente.

Osteotomia proximal do

fêmur: - com placa angulada: sem imobilização, exercícios sem carga. Marcha com mule-tas e apoio parcial após 1 mês. (RX), até o terceiro mês. RX.

- com tirante de tensão: ges-so pelvipodálico por 2 meses para crianças inquietas ou sem assistência em casa. Caso contrário, tração, repouso no leito por 6 semanas. RX.

Osteotomia subcapital com

luxação do quadril para escor-regamento epifisário – Tração em abdução na enfermaria. Rx 1, 2 e 3 meses PO. Cintilografia 3 meses PO. Repouso no leito por 8 semanas, após marcha sem apoio com 2 muletas; 3 meses carga parcial (se houver consolidação).

Epifisiodese dos joelhos –

Sem imobilização. Marcha assim que conseguir. RX 3/3 meses, com medida da altura.

Retirar grampo ou parafuso quando retifica ou variza um pouco (dependendo da idade). Fazer gráfico.

Osteotomia percutânea –

hálux valgo e outras cirurgias no antepé: 1ª semana: enfai-xamento gessado. 10 dias PO: deambulação com sandália de Barouk. Retirar fio de Kirschner com 6 semanas PO, carga total progressiva.

Artrodese tríplice fixada

com Blount ou parafusos - bota gessada, 4 semanas sem carga e 4 semanas com carga. RX. Meia elástica, marcha progres-siva.

P.T.C. - ver atrás. Medidas gerais para cirur-

gia do pé. Depois de retirado o gesso,

banhos de imersão em água quente, 2 a 3 vezes ao dia, por 10 minutos. Meia elástica de média compressão calçada de manhã, durante pelo menos 3 meses e comprada antes da cirurgia. Se já houver certa insuficiência venosa prévia, usar medicamentos tipo Venalot. Avisar o paciente de que haverá edema e orientar para elevação do membro inferior. Orientar no

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sentido de que são comuns dores em várias regiões do pé e que a tendência é o desapare-cimento progressivo. A reação à cirurgia e à imobilização pode perdurar até 6 meses de pós-

operatório. Fique atento à ocorrência de distrofia simpáti-correflexa. Estas orientações são válidas principalmente para o adulto. Na criança as reações são menores.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Crianças hígidas devem ser encaminhadas ao posto de saúde para avaliação pré-operatória pelo pediatra. Solici-tar tratamento de verminose, lesões cutâneas e suplementa-ção de ferro e vitaminas.

Crianças acompanhadas em ambulatórios específicos da pediatria devem ser reencami-nhadas a estes ambulatórios para avaliação pré-operatória.

Para os adultos os exames pré-operatórios devem ser pedidos ambulatorialmente na rotina. Pacientes < que 50 anos Hb/Ht. Pacientes > que 50

anos Hemograma completo, Na+, K+, uréia, creatinina, glicemia de jejum, ECG e RX tórax. A avaliação do cardiolo-gista. As cirurgias somente deverão ser agendadas se os exames estiverem normais, o paciente estiver em condições clínicas controladas. Crianças na vigência de quadro infeccio-so, viral ou não, das vias respi-ratórias deverão aguardar resolução do quadro. Atenção especial para as condições de pele e, no pé, dos interdígitos e unhas.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Casos de crianças internadas que apresentam coriza, tosse, ou febre devem ser notificados para que se tomem as devidas providências (geralmente

suspensão da cirurgia e troca do paciente).

Tricotomia deve ser feita no Centro Cirúrgico.

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Sondagem vesical será reali-zada após a anestesia e está indicada quando:

Cirurgia longa (> 2-3 horas).

· Cirurgia na região da pelve e quadril que abordam a face interna da pelve ou em que se vão passar fios K.

· Paciente com inconti-nência urinária.

Risco de sangramento. Durante a cirurgia toda a e-

quipe deve usar duas luvas e trocar a luva de cima após uma

hora, para procedimentos que durarão mais tempo.

A pele dos pacientes deve

ser inspecionada e lesões como pústulas e vesículas, após anti-sepsia da pele, devem ser estouradas com agulha hipo-dérmica estéril. Em seguida, passar pomada de neomicina ou violeta de genciana sobre as lesões. Nas cirurgias do pé os interdígitos devem ser inspecio-nados e em caso de Tinea pedis passar creme antimicótico nos espaços.

CUIDADOS NAS CIRURGIAS

PREPARO DO QUADRIL

1- O períneo é protegido com uma compressa dobrada e todo o membro, até a região costal, é lavado com clorexidina desger-minante. Não se esqueça de lavar a região dos adutores e glútea. Enxágue com água destilada. O excesso de espu-ma é enxugado com uma compressa.

2- Um campo pequeno, do-brado longitudinalmente, é colocado na região perineal e o membro recebe clorexidina alcoólica. Por último, o membro é levado em flexão e máxima adução expondo bem a região

glútea que recebe o anti-séptico.

2- O membro é mantido nes-sa posição e um campo duplo, dobrado longitudinalmente é colocado debaixo da nádega. É desfeita a adução, mantendo a flexão do quadril. Um campo simples é colocado na extremi-dade da mesa e chega até debaixo da nádega.

3- Um campo duplo é colo-cado longitudinalmente sobre o períneo, outro simples sobre a mesa e um duplo transversal-mente sobre o tórax, delimitan-do o campo a ser exposto na região do quadril.

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4- Um Bachaus fixa os cam-pos abaixo da coxa, próximo da raiz.

5- O campo impermeável é parcialmente cortado de forma a “abraçar” a raiz da coxa e isolar o todo o MI, proteger a mesa e a região lateral da pelve. Novo campo simples é colocado sobre a mesa.

5- Um filme adesivo grande, previamente cortado em 4 partes, é utilizado para fixação dos campos, de forma que cada parte se fixe em um lado do campo operatório.

6- O membro é baixado e, se for o caso, é enfaixado distal-mente com um campo. O enfaixamento não deve chegar até o colo da fíbula para não comprimir o ciático poplíteo externo.

7- Campos laterais são colo-cados sobre o arco e fixados em suportes pelo circulante.

8- Se for o caso, é preparada a mesa Mayo.

PREPARO DO MEMBRO COM EXCLUSÃO DO

QUADRIL. 1- Os campos iniciais e o preparo com clorexidina é feito da mesma maneira. 2- Como a cirurgia é mais distal e a raiz do membro não precisa ficar exposta, são colocados

dois campos simples distais e, depois, um duplo, de forma que a metade superior circunde o membro. Esta parte é fixada com Bachaus sem pinçar a pele. Outro campo duplo é colocado cranialmente comple-tando o isolamento do campo cirúrgico. Aqui, o impermeável simplesmente atravessa a mesa cirúrgica sob a região a ser operada. O restante é feito da mesma maneira

OBSERVAÇÕES

1. A administração de

atb profilática deve ser feita de 30 a 60 minutos antes do início da incisão na pele ou antes do garroteamento. Cobrar da equipe anestésica.

2. Para lavar o membro a mesa é protegida com campos para evitar que o líquido escorra e cause risco de queimadura com o uso do bisturi elétrico.

3. Quando for usado PVPI, após a cirurgia o excesso de iodo deve ser lavado, princi-palmente nas regiões que ficarão protegidas por imobiliza-ção gessada.

4. Ao líquido de lavagem da ferida operatória é adiciona-do PVPI aquoso na proporção 1:10. Isto não é feito quando houver exposição articular.

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5. É terminantemente proibido o uso de gazes para tamponamento de incisões ou em cirurgias em regiões profun-das como quadril, ombro, perna, etc. Use a compressa pequena. As gazes são usadas apenas para pintar, limpar instrumentos e enxugar regiões superficiais.

6. Em todos os casos a pele é suturada com pontos intradérmicos, salvo, em pacien-tes infectados, em cirurgias do pé e em incisões irregulares ou sob tensão (muito subcutâneo).

7. Após a sutura intra-dérmica a pele é aproximada com tiras de steri-strip que são cruzadas. Colocar tiras de steri-strip curtas e sem muita tensão para evitar formação de bolhas. Nunca colocar steri-strip no pé quando a região operada ficar protegida por gesso ou tala (risco de garroteamento).

8. As gazes que reco-brem a sutura são embebidas em vaselina líquida (exceto quando houver steri-strip) que é, também, aplicada em toda a parte do membro que ficará sob a imobilização.

9. Preferencialmente, os gessos deverão ser fendidos na sala de cirurgia. A liberação inclui algodão e enfaixamentos. Quando houver necessidade de agilizar o uso da sala o gesso

poderá ser fendido na enferma-ria, depois de bem seco.

COMPORTAMENTO NO CENTRO CIRÚRGICO

Assista a aula “O que há de errado?”, no computador ou na página: www.fmrp.usp.br/volpon.

(Prof Volpon, residência). Observância estrita das nor-

mas de assepsia. Não conversar na sala cirúr-

gica, sem necessidade. Manter o ambiente discipli-

nado e em ordem. Anotar no quadro da sala o

paciente e o tipo de cirurgia. Providencie a vinda do técni-

co de RX antes do início da cirurgia.

Verificar previamente todo o material a ser utilizado e cuidar para que nada falte.

Orientar devidamente a ins-trumentadora sobre o procedi-mento.

Não deixar para solicitar al-guma coisa no momento do seu uso.

Antes de iniciar a cirurgia fazer uma lista do que falta e transmitir à instrumentadora. Não pedir uma coisa de cada vez.

Quando solicitar alguma coi-sa, fazê-lo de modo completo.

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(P.ex.: Um fio de náilon 4-0, com agulha cortante).

Respeito ao paciente, funcio-nários e demais colegas.

Respeito ao professor ou colega mais graduado que está realizando ou orientando a cirurgia.

Evite dar palpites, princi-palmente se for inexperiente.

Ajudar no transporte e acom-panhar o paciente até a recupe-ração.

Após a cirurgia, ver se há algum acompanhante ou famili-ar nas adjacências e dar-lhe notícias breves do paciente e da cirurgia.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA

É orientada pelas portarias da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Indicações:

Paciente imunodeprimido (drogas, diabetes, desnutrição, etc.)

Paciente imaturo ou de idade avançada (>60a).

Reoperações. Cirurgias muito longas (>2 h)

ou com muita manipulação. Cirurgias muito próximas da

região perineal. Suspeita de contaminação

intraoperatória. Infecções prévias. Presença de outro foco in-

feccioso à distância.

Antibióticos Devem ser iniciados entre 30

a 60 minutos antes de se incisar a pele (antes da indução anes-

tésica e de se aplicar o garrote, ou mesmo na recepção anesté-sica) com o dobro da dose normal, por via endovenosa. A cada 3 horas de cirurgia fazer “repique” com a dose habitual. Manter dose normal a cada 8 horas contando a partir da última administração. Suspen-der após 24 horas ou depois de retirado o dreno.

Adultos: Cefazolina (Kefazol) dose normal: 1g, 8/8 horas. Dose de indução: 2g

Crianças: Cefazolina (Kefa-zol) 50 mg/kg/d, 8/8h. Dose de indução: 33 mg/Kg.

Na vigência de foco infeccio-so à distância ou prévio, a escolha do antibiótico é basea-da nas características da infecção.

CURATIVOS E ALTA HOSPITALAR

Curativos são feitos no 2º PO. Poderão ser feitos antes em pacientes que apresentarem sangramento excessivo, suspei-ta de infecção ou qualquer outra complicação (dor excessiva). Este curativo será feito sob supervisão do R4. O dreno é retirado com 12 h, a menos que esteja muito produtivo.

A prescrição dos pacientes será a cargo dos residentes do estágio. Entretanto, os papéis de retorno, alta e orientação

pós-operatória serão feitos sob supervisão do R4. a. Curativo PO: sala 18 7:30 b. Curativo que o médico precisa ver: sala 18 às 12:30 c. Retorno para ver condições de gesso: sala 22 12h30 d. Retorno pós operatório: sala 16 12:30

Curativos infectados serão realizados na enfermaria.

Todos os dias deverá haver visita aos pacientes internados, pelo menos pelo R4.

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FRATURAS EM CRIANÇAS

Fraturas supracondileanas do úmero

Grau 1 (incompleta, sem desvio)

Tala gessada por três sema-nas. Não garrotear o cotovelo. Orientar cuidados com gesso. Retorno 3 sem PT para liberar.

Grau 2 (incompleta, desvio

angular pequeno) Redução da fratura sob a-

nestesia. Se a fratura for instá-vel (raro) ou o edema for inten-so, contraindicando a flexão excessiva do cotovelo (que segura o desvio em extensão), neste caso, fixar a fratura com 2

fios laterais ou 2 fios K cruza-dos. Muito cuidado para não lesar o nervo ulnar. De prefe-rência, fazer acesso de 0,5 a 1 cm sobre o epicôndilo medial. Tala gessada. Não garrotear o cotovelo. Orientar cuidados com o gesso. Retorno 1 sem PT para radiografia controle. Retorno 3 sem PT para retirar tala. Se tiver fio, retirá-lo e manter a tala por mais uma semana. Radiografia quando retirar a imobilização.

Grau 3 (completa, desvio

angular e rotacional) Redução da fratura sob a-

nestesia. Posicionar antebraço em supinação para correção do

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valgo e pronação para correção do varo. Geralmente é necessá-ria fixação percutânea. Puncio-nar hemartrose do cotovelo para facilitar mobilização dos frag-mentos. Mesmo seguimento que no grau 2.

Fraturas do antebraço Redução no centro cirúrgico.

Observar pronossupinação dos fragmentos proximais para controle da redução. Gesso axilopalmar fendido. Retornos 1,2 e 3 sem PT para controle radiográfico da redução. Conso-lidação ocorre com 8 semanas . Liberar antes corre risco alto de refratura.

Pacientes polifraturados, com grandes desvios, síndromes de compartimento ou em que não foi possível conseguir ou manter redução satisfatória, realizar fixação intramedular com fios K ou TEN

Fraturas distais do rádio Se for necessária redução

fazer gesso axilopalmar. Anes-tesia do foco de fratura é geralmente suficiente. Fraturas instáveis, irredutíveis devem ser fixadas percutaneamente, sem transfixar a cartilagem de crescimento (Nesta região é

mais frequente a lesão da placa de crescimento)

Critérios para redução no centro cirúrgico: • Fratura metadiafisária • Desvio inicial acentuado (> 30º) • Translação completa e aposição em baioneta • Fratura do rádio e da ulna completa no mesmo nível

Fraturas do fêmur Excluir doença associada à

fratura: osteogênese imperfeita, displasias, osteomielite, tumo-res.

Recém-nascidos Tala anterior mantendo

alinhamento grosseiro do membro. Em fraturas proximais tração ao zênite.

Crianças menores de 3 anos Gesso pelvipodálico imedia-

to.

Crianças de 3 a 10 anos Se o encurtamento for menor

que 2 cm pode ser confecciona-do gesso pelvipodálico preco-cemente. Quanto mais proximal for a fratura, mais flexionado deve ficar o fragmento proximal (90°). Se o encurtamento for

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maior que 2 cm, o paciente deverá ficar sob tração de Weber 90°x90° até formação de calo fibroso (aproximadamente 10 a 14 dias quando a mobiliza-ção do foco da fratura é prati-camente indolor) e posterior confecção de gesso pelvipodáli-co (transferir para o campus). Em fraturas distais o paciente pode ser posicionado em férula de Braun com flexão de 30° do joelho, mas a preferência é pela fixação.

O gesso é mantido por 8 se-manas quando é retirado e o paciente radiografado. Se o osso estiver consolidado o paciente é orientado a mobilizar o membro deitado na cama por 1 semana, utilizar andador ou muleta por 2 semanas com aumento progressivo da carga , e andar normalmente sem apoio na 4ª semana.

Crianças acima de 6 anos e adolescentes com fise aberta.

Casos de fraturas fechadas, em fraturas completas, fixar com hastes elásticas flexíveis.

Instalação de fixador externo, se expostas. Cuidado para manter distância do foco de fratura de 3 a 5 cm, não deixar a barra muito próxima à pele e mobilizar o quadril e o joelho após instalação do aparelho

para assegurar-se de que as partes moles não estão impe-dindo a mobilização das articu-lações.

Cuidado com a placa de crescimento. Considerar a possibilidade de substituição precoce do fixador por placa colocada e fixada percutanea-mente ou hastes elásticas flexíveis.

Após alta precoce o paciente deve ser orientado a fazer exercícios de mobilização e fortalecimento com contrações isométricas, em casa. O pacien-te não deve perder aulas!!. O fixador externo comum deve ser dinamizado após a 4ª semana retirando os fios de Schanz mais próximos da fratura. São realizados retornos a cada 4 semanas com reavaliação radiográfica e o fixador externo é retirado quando o calo se mostrar competente para suporte de carga.

Adolescentes

Haste intramedular bloquea-da, fresada, porém, o ponto de entrada deve ser no trocanter maior (evitar a fossa piriforme pelo risco de necrose da cabeça com fise aberta)

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NO SEGUIMENTO Avaliar ângulo de progressão

do pé e da patela, ângulo pé-coxa, medir rotações interna e externa com quadril em exten-são com paciente em decúbito ventral e medir encurtamento.

GESSO PELVIPODÁLICO Paciente posicionado sobre

uma ripa de madeira. Acima dos mamilos sobre a mesa cirúrgica. Pés seguros pelo cirurgião que controla a flexão dos quadris e joelhos e a abdução dos qua-dris.

Enfaixamento com algodão ortopédico desde os mamilos até os pés (artelhos inclusive).

Proteção do períneo, cristas ilíacas, patelas e calcanhares com coxins de algodão.

Talas largas abdominais an-terior e posterior.

Enfaixamento do abdome e coxas com gesso largo em “8”.

Talas estreitas unindo o ab-dome e as coxas cruzando na face lateral do quadril.

Enfaixamento do abdome, coxas, pernas e pés com reforços na face anterior do joelho e planta do pé.

Posicionamento correto e apoio do gesso até secagem.

Recorte da face anterior do abdome (pouco acima do umbigo), do períneo (expondo a genitália e o sulco interglúteo) e dos pés (expondo todos os dedos inclusive o quinto).

Fixação de barra unindo as coxas (cabo de vassoura).

Arremate, dobrando o algo-dão para fora e prendendo-o com tiras de gesso para dar acabamento.

Fender o gesso na região anterior.

O uso de malha tubular é facultativo. Os apoios devem ser em áreas extensas para evitar escaras (usar toda a palma da mão). Quando o gesso é feito rapidamente (menos de 30 minutos) é possível recortá-lo com bisturi, em vez de serra, o que facilita e acelera o procedimento. Para tanto é importante deixar todo o material a ser utilizado prepara-do e pronto para uso. Utilizar água fria para atrasar a seca-gem, se necessário.

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TRAÇÃO ESQUELÉTICA

A tração esquelética é utili-zada como tratamento provisó-rio de fraturas visando ao alinhamento e à correção do encurtamento do membro ou como tratamento de retrações articulares, principalmente em doenças neuromusculares. Utilizamos trações na região distal do fêmur, proximal da tíbia, no calcâneo e no olécrano. Há dois tipos de tração: a de Kirschner em que são usados fios de Kirschner mais finos, até 2,5 mm, e o estribo, mais grosseiro tem um dispositivo que permite tensionar o fio, o que aumenta sua resistência. O outro tipo é o de Steinmann em que são usados fios de Stein-mann, mais calibrosos, acima de 3,0 mm, e estribo mais delicado.

São riscos para toda tração a infecção do trajeto do fio metáli-co, fratura do osso, ruptura ou escape do fio, escara do calca-nhar, distração da fratura, equinismo do pé.

Material necessário: material de curativo, lâmina de bisturi nº 15, campo fenestrado, perfurador elétrico em baixa rotação (PROIBIDO O USO DO PERFURADOR DE IMPACTO

!!!) ou manual, fios metálicos de Kirschner ou de Steinmann e estribo correspondente aos fios, seringa de 10 ml, agulhas hipodérmicas, xilocaína 1%, tintura de iodo, pvpi e luvas estéreis.

Sempre que possível, instalar a tração no centro cirúrgico, sob sedação.

NÃO LESAR PLACA DE CRESCIMENTO !!!

Porção distal do Fêmur: Repa-ro Transição metafisio-diafisária, à meia altura do osso.

Sentido lateral para medial Cuidado recesso da cáp-

sula articular, artéria femoral e nervo fibular comum .

Porção proximal daTíbial: Reparo => 1 dedo distal e posteriormente à tuberosida-de anterior da tíbia.

Sentido lateral para medial Cuidado nervo fibular co-

mum.

Calcâneo: Reparo 2 dedos abaixo e posteriormente ao maléolo medial. Ou meia

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distância entre maléolo medial e extremidade poste-roinferior do calcanhar. Palpar pulso da artéria.

Sentido medial para late-ral.

Cuidado Nervo e artéria tibial posterior.

Olécrano: Reparo 3 dedos distalmente à ponta do olécrano.

Sentido Ulnar para radial. Cuidado nervo ulnar.

CUIDADOS COM FIXADORES EXTERNOS E TRAÇÕES ESQUE-LÉTICAS

Os fios de Kirschner ou

Steinmann devem ser limpos frequentemente com H2O2, benzina ou éter para remoção de crostas ao redor. Usar colagenase com antibiótico

(Fibrase, Iruxol, Kollagena-

se). Se a pele estiver estirada, considere a possibilidade de liberá-la, principalmente se houver muita dor.

REUNIÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA – NORMAS

ENFERMARIA No domingo à noite é praxe o

R4 e os outros residentes do estágio e enfermaria fazerem revisão sucinta dos pacientes internados para serem opera-dos. É responsabilidade do R4 a chamada dos pacientes para internação. Os pacientes aguar-

dando cirurgia internam, em geral, no domingo, são reexa-minados, a indicação cirúrgica é revista e os exames conferidos. Os prontuários, papeleta de prescrição e radiografias deverão estar junto do grupo. A enfermagem é bem vinda nestas visitas e deverá partici-par opinando, dando informa-

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ções e recebendo incumbências. A preparação dos casos deverá ser completada na visita de domingo. Porém, haverá tempo para eventuais revisões do exame clínico ou radiográfico pelo próprio apresentador supervisionado pelo R4 na segunda pela manhã.

APRESENTAÇÃO DE SEMI-NÁRIOS E AULAS TEÓRICAS

Na segunda, às 8:00, haverá a apresentação de seminário (artigos de revisão e temas clássicos de livros) pelos resi-dentes, segundo cronograma da programação teórica. A duração será 20 minutos. Após, será apresentada uma aula pelo médico contratado da disciplina ou pelo docente, também com tempo máximo de 20 minutos.

REUNIÃO CLÍNICA Início: 9:00 h. Fim: 12:00 h. A reunião clínica pré-

operatória tem a finalidade de fazer a revisão final dos pacien-tes para a cirurgia, quando é estabelecido o procedimento cirúrgico definitivo, bem como planejadas todas as medidas para que ele se desenvolva da melhor forma possível.

Tem, também, a finalidade didática para treinamento dos residentes na apresentação de casos clínicos, bem como ensinar detalhes técnicos de cirurgia e semiologia.

Deve ser realizada em clima de respeito ao paciente e espera-se do residente zelo absoluto para que ela ocorra da melhor forma possível.

Previamente, na visita pré-operatória de domingo, deverá ser comunicado ao paciente ou acompanhante que ele irá participar da reunião, os seus propósitos e os benefícios que trará a ele. Entretanto, qualquer paciente terá direito de se recusar a participar, sem qualquer prejuízo. Não são apresentados nas reuniões os casos em que o paciente não pode ou tem grande dificuldade em se movimentar, tem dor, está confinado ao leito, tem algum exame marcado naquele horário etc.

Para a reunião os pacientes deverão estar devidamente trajados, sendo recomendável que já portem sungas, bermu-das e camisetas, etc, para evitar exposição desnecessária e respeito ao pudor. Aquilo que para nós é corriqueiro, para o paciente pode ser extrema-mente constrangedor! Assim,

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evita-se apresentá-lo como produto exposto à curiosidade, mas deve-se cultivar ambiente de moderação, respeito e saber.

A enfermagem deverá contri-buir para o preparo do paciente, tanto psicologicamente, quanto em termos de apresentação e será cobrada, se tal não ocorrer. Faça-me saber.

Para bem funcionar, a reuni-ão deve seguir uma dinâmica que a torne produtiva e evite desacertos, esperas desneces-sárias, desentendimentos e acidentes.

A supervisão no que concer-ne à organização do paciente, enquanto na enfermaria, será responsabilidade do R3 da enfermaria que se encarregará de estabelecer a sequência dos casos, bem como providenciar para que todos os pacientes aguardem sua vez de apresen-tação em local separado, próxi-mo da sala de reuniões, devi-damente orientados. Se neces-sário, o R3 deverá valer-se da orientação do R4, ou dos médi-cos contratados. É do R4 a responsabilidade da supervisão geral da reunião.

Será do R3, juntamente com o R2, a responsabilidade do preparo da sala de reuniões. Lá deverá haver um divã com lençóis limpos, lousa limpa,

canetas em ordem, martelo de reflexos, tábuas de compensa-ção de comprimento, aponta-dor, negatoscópio posicionado e funcionando, ar condicionado ligado e funcionando. Peça ajuda da enfermagem e da secretaria, se necessário. Na lousa já deverá estar anotada a sequência das cirurgias com a distribuição por sala, estabele-cida pelo R4.

O R1 controla a entrada e saída do paciente e as luzes.

Ao entrar, o paciente deverá ser informado pelo apresenta-dor do caso onde se posicionar (divã), bem como o acompa-nhante que, geralmente, fica em cadeira próxima. Algumas crianças ficam no colo da mãe.

Especial cuidado deverá ser observado pelo residente para a apresentação, principalmente quanto à precisão dos dados (idade, queixa principal, tempo, antecedentes importantes etc.).

As radiografias já deverão estar separadas e no negatos-cópio, que será ligado (já com as radiografias do caso) antes de ser iniciada a apresentação. O prontuário deve estar em sala para consulta.

O residente poderá portar pequena anotação dos dados, mas não poderá fazer simples-mente uma leitura dela. Deve

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assumir postura adequada, não obstruindo a visão da audiência, falar alto e claramente e apre-sentar as informações de forma sucinta e objetiva. Apresentar bem um caso não é torná-lo prolixo e com excesso de informações irrelevantes, para o momento.

Os casos serão apresenta-dos pelos R2 e R3 do estágio, R3 da enfermaria e R4.

Sugiro a seguinte sequência de apresentação:

1- Marcar na lousa o caso que será apresentado. 2- Paciente fulano de tal, x idade, portador de tal diagnós-tico, tem indicação cirúrgica para corrigir tal problema, por tal técnica. 3- Apresentar uma história clínica sucinta e objetiva. 4- Apresentar o exame físico. Este exame dever ser direcio-nado para o momento em questão, isto é, não haverá necessidade de um exame completo, mas o residente (que já conhece o caso) deve-rá filtrar o que for relevante. Ao demonstrar o exame físico o médico deverá ter o cuidado de não obstruir a visão da audiência. Geralmente, posta-se ao lado do paciente ou do outro lado do divã (que já deverá estar afastado o sufici-

ente). O paciente deve ser posicionado de modo que o lado afetado fique voltado para a audiência, o que levará à mudança do lado da cabe-ceira do divã (virando o paci-ente e não o divã!). O exame deve ser realizado em se-quência de modo a evitar o “senta-levanta-anda-volta-vira” desnecessário. Ainda, algum teste especial deverá ser ensinado ao paciente enquanto na enfermaria (por exemplo, o Trendelenburg). Pode-se usar um apontador laser ou metálico para mostrar detalhes no paciente. 5- Após a apresentação, o paciente é retirado da sala para as discussões. O R1 da enfermaria (que não apresen-ta caso), deverá ficar respon-sável pela entrada e saída dos pacientes e controle das luzes que serão apagadas no momento de mostrar o RX. 6- O residente deverá enten-der que a discussão tem cará-ter didático e não é uma pro-va. Neste momento, o apre-sentador completa a apresen-tação das radiografias, descrevendo-as, comentando-as e fornecerá algum dado adicional, se for o caso. 7- Por último, o caso será analisado estabelecida a

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técnica definitiva de correção e, neste momento, o apresen-tador faz devidas correções no quadro. 8- O lado a ser operado é marcado no paciente. 9- Finalizadas as apresenta-ções, estabelece-se a ordem

definitiva das cirurgias, o uso de antibióticos, sondagem, outros cuidados, etc. 10- Os pacientes serão foto-grafados na enfermaria, após a reunião pelo R4.

FOTOGRAFIAS

O residente desempenha um papel muito importante na documentação dos casos, que tem duas finalidades. A primei-ra, é servir de aprendizado para ilustrar as reuniões de RX. A segunda, é fornecer material para o arquivo didático do Prof. Volpon.

Assim, deve partir do resi-dente a iniciativa de documentar o caso, o que é feito com câmara digital (R4). Primeiro, você deve saber manusear a câmera (facílimo). Segundo, tomar cuidado com a parte técnica da fotografia: as ima-gens devem estar centralizadas,

com fundo verde ou azul escuro e em foco. É importante identifi-car corretamente as fotos (fotografar a etiqueta com registro e o cabeçalho de atendimento no prontuário antes de sacar as fotos do paciente). Temos que identificar o paciente e, também, saber qual a sua doença e procedimento a que foi submetido. Fotografar, após, as radiografias adequadamente, com data e iniciais do paciente escritas.

Manobras semiológicas, marchas típicas, etc, devem ser documentadas com movimento.

RESUMO DAS ATIVIDADES NA SEGUNDA-FEIRA

8:00 – 8:20: Seminário 8:20 – 8:40: Aula 8:40 – 9:00: Comentários e intervalo

9:00 – 12:00: Reunião clínica pré-operatória.

12:00 – 12:30: almoço

12:30: ambulatório

Final do ambulatório: reunião de revisão das radiografias

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TRABALHOS EM ANDAMENTO NO AMBULATÓRIO

1. Uso de enxerto homógeno tratado quimicamente. 2. Tratamento do cisto simples por cateterização. 3. Método de Ponseti para PTC 4. Tenotomia percutânea com agulha 5. Avaliação da técnica de Ponseti pela escala de Pirani 6. Fratura supracondiliana umeral na criança 7. Alongamento ósseo. 8. Correção de deformidades complexas do pé com Ilizarov. 9. Tratamento do pé plano complexo. 10. Hálux valgo. 11. Tratamento da LCQ pelo procedimento completo. 12. Artrodistração no Perthes. 13. Tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur

pela osteotomia subcapital com luxação do quadril e desco-lamento periosteal

14. Estudo de deformidades do quadril e do cotovelo com re-construção tridimensional digital e por prototipagem

15. Estudo do labrum acetabular nas deformidade adquiridas do quadril em crianças, adolescentes e adultos jovens

16. Torçor ósseo