Roteiro de Entrevista 1- Identificao Pessoal: Nome: __________________________________________D/N: ___________ Nacionalidade:_____________________Sexo: ______ Idade: _____________ Residncia:_____________________________________Telefone: _________ Escola:__________________________________Grau: __________________ Nome da me:_______________________________________Idade: _______ Nacionalidade:________________________Naturalidade:________________ Nvel de instruo:_______________________ Profisso:_________________ Nome do pai:________________________________________Idade: _______ Nacionalidade:________________________Naturalidade:________________ Nvel de instruo:_______________________ Profisso:_________________ Situao do paciente na constelao familiar: Idade e nome dos irmos: _____

Outras pessoas que moram na casa:

Informante: _____________________________________________________ 2- Encaminhado por: _____________________________________________ Motivo da solicitao: _____________________________________________

3- Antecedentes Pessoais: 3.1- Concepo Quanto tempo aps o casamento?___________Foi desejada?_____________ Sexo esperado?_______________ Abortos anteriores (espontneos ou provocados e poca)______________________________________________ Observaes:____________________________________________________ _______________________________________________________________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3.2- Gestao Gravidez normal?______________ Se anormal, descrever porque__________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Perdeu sangue durante a gravidez?_______muito?________pouco?________ Teve edemas?___________________________________________________ Teve molstia infecciosa durante a gravidez?___________________________ Sarampo___________Escarlatina___________ Varola__________________ Rubola_____________ Coqueluche______________ Caxumba___________ Outras______________ Quais?___________________________________Foi operada durante a gravidez___________ Descrever a operao e que anestesia foi usada_______________________________________________ _______________________________________________________________ Teve algum acidente ou trauma durante a gravidez?____________________ _______________________________________________________________ Trabalhava nessa poca? ________________ Que trabalho realizava?______ _______________________________________________________________ Teve crises epilticas durante a gestao?_____________________________ Durante o Parto?__________________________ Logo aps?_____________ Tem outros filhos?________________________________________________ _______________________________________________________________ Gravidez Gemelar?_______________________________________________ Fator sanguneo(tipo e fator Rh) pai_______________me_______________ Usou medicao durante a gestao tais como: Calmantes: _______________ (estreptomicina, quinino, saliciato, Kanamicina) _________________________ Fez radioterapia?___________ RX? __________ Antes da gravidez________ Durante _______________ Teve anemia______________ Choque_________ diabtica?________________ Fez reao para sfilis __________________ Deu positiva?__________________ Negativa?_________________________

Alimentou-se bem durante a gestao?_______________________________ Fez tratamento pr-natal?__________________________________________ Observaes:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3.3 - Parto A termo_____________ Local _______________________ mdico_________ Tempo entre o incio das contraes e expulso_____________Parto natural, induzido, com anestesia, frceps, cesrea, fez episiotomia, sublinhar) Manobras de ressucitao___________________________ Oxignio_______ Teve sinal de trauma craniano________________ Cianose?_______________ Tipo sanguneo e fator Rh do filho_____________ Fez transfuso sangunea_______________ Ficou na incubadora?_____________________ Quanto tempo?_______________________Ictercia?____________________ Quando e quanto tempo?__________________________________________ Peso e comprimento ao nascer_____________________________________ Observaes:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4 Desenvolvimento: 4.1- Alimentao Mamou no seio?_________ Aleitamento artificial?_______________________ Incio e desmame_________________________________________________ Boa suco e deglutio___________________________________________ O desmame foi abrupto ou progressivo?_______________________________ Aceitou bem alimentos slidos?________Rejeitou algum alimento__________ Foi ou forada a comer?__________________________________________ Apresenta ou apresentou perturbaes digestivas? (priso de ventre, diarria, aerofagias)______________________________________________________ Atitude dos familiares em relao ao problema de alimentao_____________ _______________________________________________________________

Observaes:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4.2 Sono Respeitava horrio desde beb?___________ Dormia tranqilo?___________ Chorava demais?_________ Quieto demais?__________ Dorme bem?______ Quantas horas em mdia?____________ Sono atual: agitado, acorda noite chorando, assustado, fala ou grita dormindo, sonmbulo, (sublinhar). Tem enurese noturna?__________ Tem rituais para adormecer e quais?_________ ________________________________ Dorme de boca aberta? __________ Observaes____________________________________________________ _______________________________________________________________ Dorme com algum no quarto?___________ Desde quando?______________ Quando acorda vai para a cama dos pais?_____________________________ Atitudes familiares em relao problemtica do sono___________________ _______________________________________________________________ Observaes ____________________________________________________ _______________________________________________________________ 4.3 Desenvolvimento motor Era um beb mole ou firme? ________________ Quando sustentou a cabea?_________________________ Quando firmou as pernas com apoio? Quando sentou? (com e sem apoio) ________________________ Rastejou? __________________ Engatinhou certo? ______________________ Andou sozinho aos ___________________Andava nas pontas dos ps?___________ Usou aparelho (andador) para andar?___________________ Ficava em cercado?_________________Ficava no carrinho ou cadeirinha?___________ Acompanhava os objetos com os olhos?_______________________________ Pegou objetos com ____________ meses. Sabe saltar? __________________ Teve alteraes na marcha? _________________ Quais?________________ ______________________________________________________Como anda atualmente?_____________________________________________________

Tem bom senso de direo?________________________________________ Pratica algum esporte?_______________ Qual?________________________ Apresentou controle esfincteriano?___________________________________ Houve ou h dificuldade na educao do controle esfincteriano?____________ Atitude familiar em relao a este problema ____________________________ Mo que comeou a usar freqentemente ____________ canhoto? _______ Foi ensinado o uso de uma das mos?_______________ H canhotos na famlia?_____________________ Qual o parentesco?___________________ Tem habilidade para lidar com objetos pequenos?_______________________ Esbarra nas coisas? __________________ Deixa cair s coisas das mos com facilidade?_______________________ desajeitado?_______________ gil?________________ Teve problema ortopdicos?__________________ Tem bom ritmo?___________________ Aprendeu a andar de bicicleta, faz escaladas...?____________________________________________________ Observaes:____________________________________________________ _______________________________________________________________ 4.4 Desenvolvimento da Linguagem Quando iniciou o balbucio?____________________________ Reduplicao de slabas?(papa, mama)______________________ Palavras com significado (au au. meu, d)______________________ Justaposio de palavras (dand) ___________________________Sentenas simples ____________________ compreendido pela me? ____________________ Pelos outros?_________ Apresentou gagueira infantil?____________________ poca?_____________ Verbalizao satisfatria__________________________ Tem habilidade para contar fatos _________________________________ Apresenta coerncia no discurso? _______________________ Apresenta ecolalia? _______________ Idioma falado em casa_____________ Algum problema de fala na famlia? ________________________Parentesco_______________________ Observaes:____________________________________________________ _______________________________________________________________

4.5 Desenvolvimento intelectivo Apresenta lentido ou pressa excessiva para realizar as tarefas? __________ _______________________________________________________________ 4.6 - Escolaridade Freqenta escola desde que idade? _______________ Fez maternal, educao infantil, ensino fundamental ____________________ Em que escola ___________________________________ Apresentou dificuldades neste perodo?________________________________________________________ Quais as atitudes tomadas pelos familiares?____________________________ _______________________________________________________________ Escola primria freqentada ________________________________________ Houve mudana de escola?__________ Motivo_________________________ Houve repetncia?_________________ Motivo_________________________ Mtodo utilizado na alfabetizao____________________________________ Como foi o aprendizado da leitura e escrita? ___________________________ ______________________________ Tem dificuldade na matemtica?______ ________________________De que matria mais gosta?________________ Falhas pedaggicas (indisciplina, faltas constantes, doenas, limitaes sensoriais, etc) __________________________________________________ Faz as lies espontaneamente_____________________________________ Mantm-se atento nas tarefas escolares? ______________________ E em outras atividades?_____________________________ inquieto?________ Tem facilidade para memorizar as coisas? ___________________ rpido, lento ou normal em suas atividades? _________________________ Consegue copiar do quadro? ________________________________ Tem xito, fracasso ou razovel no seu desempenho escolar? _______________ Ajuda recebida___________________________________________________ Observae:_____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

4.7 Sociabilidade uma criana socivel? _______________ Procura estabelecer contato com outras crianas ?___________________ Tem facilidade? ________________ Tem preferncia por sexo, idade ou determinada criana?_________________ Com quem brinca? (vizinhos, colegas da escola, irmos primos, filhos de amigos) ________________________________________________________ Nas brigas, como reage? ____________________________________ Como se comporta com os adultos em geral? _______________________________ Como o relacionamento com o professor? ___________________________ Local que freqentemente brinca____________________________________ Sai sem a famlia, com outras crianas?_______________________________ Reaes caractersticas e habituais ao ambiente: agressivo, medroso, tmido, excitado, passivo, dependente, negativista, etc. _________________________ Atitudes familiares________________________________________________ Como reage s frustraes? ________________________________________ Houve regresso em seu comportamento em algum momento, Quando? _______________________________________________________________ Observaes____________________________________________________ _______________________________________________________________ 4.8 Hbitos Nocivos Usou chupeta at quando e como foi tirada?___________________________ Faz suco digital?___________________ De que mo e qual dedo?_______ ________________________ Como foi a retirada do hbito_______________ _____________________________ Ri unhas? ___________________ De que mo? _______________ Em que situao _________________________ Tem hbitos posturais inadequados? _________________________________ H outras manipulaes? __________________________________________ Apresenta concomitantes fsicos a gagueira, Quais? _____________________

__________________________________________________________________ Atitudes dos familiares______________________________________________ __________________________________________________________________ 4.9 Antecedentes patolgicos Tem ou teve malformao ou defeito fsico? ______________________________ Tomou Molstias estreptomicina, infecciosas: quinino, salicilatos, terramicina, barbitricos? ___________ Sarampo________________Varola__________ __________Caxumba__________________ Outras________________________ Dar diagnstico e evoluo ___________________________________________ Febres altas? ______________(tipo, durao e freqncia) __________________ Desmaios? ____________ (tipo, durao e freqncia) _____________________ Crises de perda de flego? _____________ Dores abdominais paroxsticas (tipo e freqncia)_________________________________________________________ Sofreu quedas, pancadas na cabea, etc, seguidas de vmito, desmaio ou hemorragia? _______________________________________________________ Distrbios psicossomticos, asma, alergia, e distrbios glandulares? ___________ __________________________________________________________________ Presena de amigdalas e adenides hipertrficas? _________________________ Tratamento reailizado________________________________________________ Fez todas as vacinas________________________________________________ 4.9.1 - Aspecto sensorial (viso e audio) Enxerga bem?___________________________ Usa culos?________________ Motivo____________________________ Tem ou teve estrabismo? ___________ Tratamento realizado_________________________________________________ Freqentemente vai ao oftalmologista? __________________________________ J fez algum exame oftalmolgico? _____________________________________ Tem ou j teve algum problema de audio?____________________ em que orelha?_____________________ Quando e em que circunstncia apresentou perda auditiva? _____________________________________________________

Perda de incio brusco ou progressivo___________________________________ Prefere que lhe falem alto?__________________________ Costuma aumentar o volume da televiso ou rdio?_________________________ Costuma falar muito alto ou muito baixo?___________________________ Fica rouco com freqncia? _________________ Entende bem o que lhe dizem?______________ Incomodase com os rudos? ________________________ Olha na boca das pessoas para ajudar o entendimento da fala?_____________________________ Como se faz entender? ______________________________________________ J realizou avaliao: neurolgica, otorrinolaringolgica, oftalmolgica, alergista, psiquitrica, fonoaudilogo, psiclogo, psicomotricista______________(sublinhar) O motivo da consulta foi______________________________________________ Encaminhado por ___________________________________________________ J fez EEG, Audiometria, PAC... _________________________ Por que? ______________________________________ Resultado___________________ __________________________________ Algum outro exame no mencionado? __________________________________________________________________ 4.10 Rotina de vida Tem horrios regulares para as refeies e sono?__________________________ Quais?_____________________________________Respeita espontaneamente esses horrios?___________ independente na realizao de atividades de vida diria e prtica?_____________________________________________________ Qual o seu horrio escolar? ___________________________________________ Tem atividade extra-classe e com elas so distribudas? (aulas de reforo, lngua estrangeira, religio, ballet, ginstica, natao , msica, etc) _________________

Outras atividades ocasionais(esportivas, recreativas, sociais, culturais)_________ Quanto tempo dispe para os deveres escolares?__________________________ Para as atividades recreativas_________________________________________

Televiso Quanto tempo assiste por dia?_______________________________ Que programao gosta de assistir?_____________________________________ Observaes_______________________________________________________ __________________________________________________________________ 4.11- Ambiente em que vive Descreevr_________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fez mudana de cidade, estado ou pas/ _________________________________ Com que idade? _____________________ Viagens de avio (com que idade e para qual localidade? ________________________________________________

5- Inter-relacionamento familiar Relacionamento com a me________________________________________ Relacionamento com o pai__________________________________________ Com os irmos___________________________________________________ Outros familiares_________________________________________________ Relacionamento dos pais entre si____________________________________ 5.1- Nvel socioeconmico (Sublinhe sua apresentao subjetiva) Inferior; mdio-inferior; mdio; mdiosuperior; superior 5.2- Nvel cultural (sublinhe sua avaliao subjetiva) Inferior; mdio-inferior; mdio; mdiosuperior; superior 5.3- Ambiente material (Tipo de residncia, local para recreao, para estudos, etc)____________________________________________________________ _______________________________________________________________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 6 Antecedentes Familiares Houve ou h na famlia: pessoas nervosas, doena e deficincia mental, com histria de crises convulsivas, tiques, psicoses, com algum tipo de vcio, com problemas de fala e aprendizagem escolar?____________________________ Grau de parentesco_______________________________________________ Pessoas com asma, sintomas alrgicos ou outros sintomas psicossomticos (grau de parentesco)______________________________________________ Observaes finais________________________________________________ _______________________________________________________________

Data da entrevista:________________________ Impresso Diagnstica:____________________________________________ Fonoaudilogo:__________________________________ CRFa___________

ANAMNESE FONOAUDIOLGICA INFANTIL PARA GAGUEIRA

1- DADOS DE IDENTIFICAO: Nome:__________________________________________________________ Data de nascimento:______________________Idade:___________________ Sexo:______ Nacionalidade: _______________Naturalidade: _____________ Endereo: ______________________________________________________ Telefone:_______________________________________________________ Filiao:________________________________________________________ _______________________________________________________________ Informante: _____________________________________________________ QP:____________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2- DADOS RELATIVOS AS DISFLUNCIAS DA FALA (quando comeou/ se foi deincio sbito ou gradual/ se perseverante ou cclica/ associa a algum fator especial/ houve alguma mudana de quando comeou at o momento atual/ atitude da famlia frente ao problema de fala da pessoa/ se acentua frente a algo ou algum em especial/ reage frente a um interlocutor/ como as pessoas reagem: completando a frase, mandando que respire ou desistem da conversa/ se h perodos de fluncia/ se apresenta concomitantes fsicos e quais/ se h esforo para falar/ j fez terapia anteriormente e quanto tempo/ porque s agora procurou tratamento/ faz algum tratamento alternativo paralelo- psicologia, homeopatia..., toma algum medicamento/ antecedentes familiares para gagueira) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

3- ANTECEDENTES PESSOAIS: GESTAO: (fez pr-natal regularmente/ fator sanguneo dos pais e da criana/ condiesclnicas e psicolgicas durante a gestao/ relao gestao x aborto/ doena infectocontagiosa/ exames realizados durante a gestao/ medicaes receitadas e causa) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

CONDIES DO NASCIMENTO: (parto normal ou cesrio/ termo ou prematuro/ parto frceps; ccoras, induzido.../ se o beb chorou ao nascer/ se houve necessidade de manobras de ressuscitao/ peso e estatura ao nascer/ se fez uso de incubadora com fototerapia (ictercia) ou com oxigenoterapia (desconforto respiratrio) neonatal e saber o resumo da alta hospitalar) e por quanto tempo/ se precisou de UTI

________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________

ALIMENTAO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA: (seio/ refluxo gastresofgico e otratamento que foi realizado/ histria de engasgos freqentes/ introduo da mamadeira e o uso da colher e copo/ furo do bico da mamadeira/ aceitao da papinha doce e salgada/ consistncia da papinha/ condies atuais de alimentao/ relao mastigao x deglutio/ condies do desmame/ hbitos deletrios existentes e atitudes familiares em relao aos hbitos/ desenvolvimento da arcada dentria)

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (sustentao da cabea/ rolar/arrastar/ engatinhar/ andar com e sem apoio/ uso de utenslios para a marcha/ se uma criana estabanada, se cai muito/ veste roupa ao contrrio/ anda sempre sujo e desarrumado/ se tem a letra feia e se deixa cair as coisas das mos...)

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ DESENVOLVIMENTO E AQUISIO DA LINGUAGEM (Emisso de sons reflexos/balbucios/ palavras/ frases simples e complexas/ gagueira do desenvolvimento/ aquisio dos processos fonolgicos/ j ficou sem voz/ se compreendido pelas pessoas ou s pela me/ caso no fale, como consegue se expressar)

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3 - HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (doenas que j teve, viroses/ problemasrespiratrios e alrgicos/ convulses/ desmaios/ amidalites, rinites sinusites, freqentes/ otalgias e otites com freqncia/ internaes e causas/ tratamentos realizados para a problemtica em questo/ casos cirrgicos/ exames realizados como avaliao auditiva, PAC, EEG...).

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4 - ASPECTOS DO SONO (sono calmo, agitado/ se fala ou chora dormindo/ se ronca/baba o travesseiro/ se anda pela casa dormindo/ se dorme com os pais...).

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 5 - ANTECEDENTES FAMILIARES (doenas existentes na famlia/ problemtica delinguagem e fala, mental, psiquitrica e de aprendizagem escolar).

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

6 - SITUAO SCIO-ECONMICA E CULTURAL (escolaridade e profisso dospais/ tempo de ateno ao filho/ prtica de lazer da criana / tempo dispensado para as tarefas escolares/ escolaridade da criana/ tipo de cobrana em relao ao seu desempenho escolar a sua problemtica de fala)

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Observaes Complementares: __________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Data da entrevista:________________________________________________ Impresso diagnstica:____________________________________________ Fonoaudilogo:______________________________ CRFa__________________