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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM
ENFERMAGEM E SAÚDE - PPCCLIS
RAQUEL MENDES CELEDÔNIO
EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO NA
PERSPECTIVA DO CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA
PARA ATENÇÃO BÁSICA
FORTALEZA
2012
2
RAQUEL MENDES CELEDÔNIO
EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO NA PERSPECTIVA DO CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA ATENÇÃO BÁSICA
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa De Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem da Universidade Estadual do Ceará – UECE, como requisito parcial para obtenção do título de mestre.
Orientadora:
Profa. Dra. Maria Salete Bessa Jorge
Linha de Pesquisa:
Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem
FORTALEZA
2012
Ao José Maria Celedônio e Elma Maria, meus pais, meus pilares, meu “tudo”.
À “The Best of the World”, minha turma amada de Mestrado (VII Turma - PPCCLIS).
AGRADECIMENTOS
Chegar até aqui foi uma construção coletiva. Muitas pessoas são responsáveis por esta conquista. Desta forma, gostaria de agradecer a todos os que me apoiaram e compartilharam esses momentos, enriquecendo de uma forma ou de outra este estudo.
A minha orientadora Profª Drª Maria Salete Bessa Jorge, pela acolhida. Sua agilidade e presença constante me impulsionaram na realização desse estudo. Agradeço pela oportunidade, preocupação e por acreditar em mim. Obrigada pelo aprendizado contínuo e experiência ímpar em minha vida.
Aos meus pais, Zé Maria e Elma, que sempre me incentivam, me apoiaram. Pela emoção de estarmos juntos em qualquer momento, e as dificuldades só nos uniram cada vez mais. E a toda família, obrigada pelo carinho e entenderem a minha ausência no “momento dissertativo”.
A turma VII do PPCLIS, pelos momentos compartilhados, pelas discussões teóricas, em uma “mistura” tão saudável e produtiva da diversidade de perfis profissionais e etários, nos sendo concedido o apelido carinhoso “The Best of the World”.
Aos amigos, em especial a “afinidade da Saúde Mental” (Bruna Camarotti, Juce Ally, Suzane, Deivson), Wictor, Leila, Ana, pela amizade, pela convivência, por dividirmos alegrias e aflições nos momentos “dissertativos”, emocionais e profissionais.
Às amigas Danielle e Ozanira, pelo apoio, pela amizade, pelas trocas de conhecimento, pelos afetamentos e “paixões alegres” despertados nos encontros.
Às Enfermeiras da Estratégia Saúde da Família da Secretaria Executiva Regional V, que participaram da coleta, pela receptividade, pela contribuição, por compartilharem comigo suas inquietações geradas pela pesquisa. E a todos os trabalhadores de saúde que contribuíram de uma forma ou de outra para esse estudo.
Ao Sistema Municipal Saúde Escola que colaborou desde o inicio do projeto, aprovando sua realização em campo e por contribuir com suas questões para ampliar as discussões a cerca dos saberes e práticas da Educação Permanente em Saúde.
Aos funcionários do Programa Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde (PPCCLIS), do Mestrado Acadêmico em Saúde Pública (CMASP) e Doutorado em Saúde Coletiva (DSC) pelo suporte técnico. Em especial, à amiga Mairla, pelas conversas, pelo suporte operacional e emocional.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo suporte financeiro.
Aos membros do Grupo de Pesquisa em Saúde Mental, Família, Práticas de Saúde e Enfermagem (GRUPSFE) pela construção do conhecimento, pelas discussões teóricas, troca de experiências, pelos momentos de descontração e apoio, destacando-se Leilson, Randson, Evelyne, Jamine, Mardenia, entre outros.
Aos Professores Dr. Túlio Batista Franco e Dra. Consuelo Helena Aires de Freitas, por serem componentes da minha banca de qualificação e que se dispuseram na cooperação desse estudo.
À minha banca final, Dra. Maria Salete Bessa Jorge, Dra Mirna Albuquerque Frota e Dra. Consuelo Helena Aires de Freitas, por compartilhar comigo suas experiências em favor de contribuições valiosas para este estudo.
E, finalmente, agradeço a Deus, por tudo e por todos!
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
EP – Educação Permanente
EPS – Educação Permanente em Saúde
GRUPSFE - Grupo de Pesquisa Saúde Mental, Família, Práticas de Saúde e
Enfermagem
MEC – Ministério da Educação
MS – Ministério da Saúde
PNEPS – Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
SER V– Secretaria Executiva Regional V
SGTES – Secretaria da Gestão do Trabalho e Educação na Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UECE – Universidade Estadual do Ceará
SMSE – Sistema Municipal Saúde Escola
PBL – Problem-Based Learning
DOM – Diário Oficial da União
ESF – Estratégia Saúde da Família
PROESF - Projeto de Expansão e Consolidação Saúde da Família
AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras 1Divisão geográfica, por áreas, das Secretarias
Executivas Regionais de Fortaleza-CE
40
2 Rede de Atenção à Saúde do Município de Fortaleza 41
3 Espiral da Complexidade do SMSE e o matriciamento
das redes assistenciais
56
QUADROS
1 Grupos representativos dos participantes da pesquisa 43
2 Caracterização sócio-profissional dos sujeitos participantes. 48
RESUMO
A prática resolutiva da formação permanente do enfermeiro no cotidiano da Estratégia Saúde da Família está alinhada com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetiva-se analisar a Educação Permanente do enfermeiro, na perspectiva do cuidado em saúde e da clínica para Estratégia Saúde da Família; e, especificamente, identificar como ocorre a aplicação dos processos formativos de Educação Permanente nas práticas clínicas; descrever quais os processos formativos desenvolvidos pelo setor da educação permanente municipal e sua relação com o fortalecimento do trabalho do enfermeiro; e mapear as metodologias utilizadas na formação do enfermeiro para atuar no SUS. O estudo é de natureza qualitativa e ocorreu no Município de Fortaleza, capital do Estado do Ceará. As ações de Educação Permanente operam a articulação entre instituições formadoras, gestores do SUS, equipes e serviços de saúde. O campo empírico foi a área de abrangência da Secretaria Executiva Regional V, por fazer parte das atividades de ensino, pesquisa e extensão da Universidade Estadual do Ceará (UECE), acontecendo em quatro centros de Saúde da Família da SER-V e na Coordenação de Educação Permanente do Município, denominada de Sistema Municipal Saúde Escola. Os participantes da pesquisa foram constituídos por profissionais de saúde que trabalham no Sistema Municipal de Saúde Escola e enfermeiros assistenciais da ESF. Para a coleta de dados, foram utilizadas as técnicas: entrevista semiestruturada, questionário socioprofissional e observação sistemática. A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UECE, respeitando os princípios éticos da pesquisa que envolvem seres humanos. O tratamento do material empírico foi orientado pela análise de conteúdo temática. Os resultados desvelam que no cotidiano da ESF o trabalho em saúde tem relação direta com a vinculação dos profissionais no território, por proporcionar vínculos comunitários, reconhecimento de necessidades e demandas e maior potencial terapêutico. A complexidade dos problemas enfrentados exige também uma quantidade e variedade de profissionais, para atuação direta ou transversal em equipe. Os treinamentos devem privilegiar todos os profissionais em suas diversas atuações com diversos cenários e profissionais com diferentes formações, com vistas a ampliar a capacidade resolutiva assistencial. Emerge ainda que a execução das rodas de diálogo e gestão participativa precisa enfatizar as dimensões do cuidado visando inserir no processo sujeitos atuantes e protagonistas. Desse modo, a Educação Permanente se delimita como um instrumento de aquisição de informações e conhecimentos, principalmente com momentos de fortalecimento das relações entre as instituições de ensino superior e as redes de atenção à saúde, gestão e comunidade. É preciso, no entanto, intensificar as políticas municipais em sua operacionalização ativa, a fim de se constituir e efetivar um sistema de saúde e educação integrativo e resolutivo.
Descritores: Educação em Saúde. Educação em Enfermagem. Cuidado e Prática Clínica e Enfermagem. Clínica
ABSTRACT
The resolutive practice of permanent formation of nurse in daily of Family´s Health Strategy is linked with principles and procedures of Only System of Health. It aimed to analyzis the resolutivity of permanent education´s process of nurse in perspective of care in health and clinic to Family´s Health Strategy; and, mainly, to identify how does occur the apply of formative processes of permanent education in clinic practices; to describe which formative processes developed by municipal department of permanent education and its relation with the strenghtening of nurse´s work; and to map the methodologies used in process of nurse´s formation to act in Only System of Health.The study has qualitative nature and took place in municipal of Fortaleza, capital of Ceará´s State. The actions of Permanent Education operates the articulation among formative institutions, managers of Only System of Health, staff and health services. The locus was the area of jurisdiction of Regional Executive Secretary V, so it takes part of activities of teaching, research and extension of Ceará State University, happening in four Centers of Family Health of Executive Secretary V and in coordination of permanent education of municipal, called Municipal System Health School. The participant of research were made of health professionals that work in Municipal System of Health School(one general coordinator), assistential nurses of Family´s Health Strategy(10). To collect the data were done 11(eleven) interviews semi-structured, one socio-professional questionnaire applied to research´s participant and diverse systematic observations. The research was submitted and approved by Ethical Board in Research of Ceará State University respecting and attending the ethical principles that involves human beings.The treatment of empyrical material was oriented by analyzis of thematic content.The results unveils that in daily of Family´s Health Strategy the process of work in health has direct relation with the linking of professionals in territory to proportionate communitaries bonds, recognizing the needs and demands and greater therapeutic potential.The complexity of problems faced demands also an amount and variety of professionals to direct and transversal actuation in staff.The trainings must to contemplate all the professionals in their diverse actuations with several scenarios and professionals with different formations in sense of increase the assistential resolutive capacity.Comes out either that the execution of dialogue groups and participative managements need to emphasize the dimmensions of care in sense of insert the process subjects, actives and protagonist.Thus, the permanent education limits itself as an instrument to acquire informations and knowledge, mainly, with moments of strenghtening of relations among the institutions of superior teaching and nets of attention to health, management and community. Nevertheless, it is necessary to intensify the municipal politics in its active operation in order to build and effective an health and education´s system integrative and resolutive.
KEY-WORDS: Health Education. Education Nursing. Clinic Practice and Nursing. Clinic.
SUMÁRIO
RESUMO 8
ABSTRACT 9
1 O AFLORAMENTO DO TEMA E O OBJETO DE ESTUDO 12
1.1 O afloramento do tema 12
1.2 Objeto de estudo 14
OBJETIVOS 21
2 EIXO TEÓRICO 22
2.1 Formação e seu vínculo com a Educação Permanente: conexões SUS e Enfermagem
22
2.2 A transversalidade da clínica e o cuidado em saúde na formação do
enfermeiro para o cuidado no SUS e a Enfermagem
34
3 CAMINHOS DA PESQUISA 39
3.1 Tipo e Natureza da busca 39
3.2 Campo de investigação 39
3.3 Participantes da pesquisa 43
3.4 Técnicas de coleta de dados 44
3.5 Aspectos éticos 45
3.6 Plano de análise de dados 46
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 48
4.1 Quem somos? Caracterização dos participantes da pesquisa 48
4.2 Educação Permanente e sua contribuição na prática e gestão do cuidado em Enfermagem 55
4.3 Estratégias metodológicas e conceituais que facilitam / dificultam a formação transversalizada pela clinica e formação de enfermeiros no SUS. 83
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 101
REFERÊNCIAS 109
APÊNDICES 116
APENDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos profissionais/ Informantes-chave que trabalham no Sistema Municipal de Saúde Escola de Fortaleza.
117
APENDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos enfermeiros assistencialistas da Estratégia Saúde da Família.
118
APENDICE C - Roteiro de entrevista para os enfermeiros da Rede de enfermeiros assistencialistas da Estratégia Saúde da Família.
119
APENDICE D - Roteiro de entrevista para os profissionais/ informantes-chave que trabalham no Sistema Municipal de Saúde Escola de Fortaleza
120
APENDICE E – Roteiro de Observação 121
APENDICE F - Questionário para traçar o perfil socioprofissional dos participantes da pesquisa
122
Anexo A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA 123
1 O AFLORAMENTO DO TEMA E O OBJETO DE ESTUDO
1.1 O afloramento do tema
Todo estudo deve despertar-nos uma paixão enquanto pesquisadores.
Esta pesquisadora, como ‘apaixonada’ pela saúde (saúde, aqui, não situada
como ausência de doença), sentiu-se desafiada a tocar num assunto tão
“íntimo” de nós mesmos - a nossa formação.
Dificilmente, nos criticamos por uma insuficiência. Nossa formação ainda
é muito incipiente e nem sempre dialogamos sobre isso. As políticas de saúde
progridem por uma saúde melhor, mas existem muitos desafios, lacunas e
processos ainda pouco despertados para esse fim. Para isso, precisamos-se
mudar práticas, pensamentos, atitudes, mas mudar não é uma estratégia tão
fácil, principalmente quando se “mexe em calos” importantes.
Nessa trajetória acadêmica e profissional nos instigou a alguns
questionamentos. A inserção no Grupo de Pesquisa Saúde Mental, Família,
Práticas de Saúde e Enfermagem (GRUPSFE), desde a graduação, possibilitou
nosso entendimento de alguns conceitos e visões não percebidos antes, com
as meras exposições de aulas, livros e teorias. As discussões, a troca de
saberes e seminários ampliaram nossos questionamentos acerca de uma
produção do cuidado efetiva, e dentro dos princípios de um sistema de saúde
vigente no país.
Não obstante, a inserção na Pós-graduação lato sensu em Saúde da
Família nos ampliou os horizontes. Foram trocas de saberes, vivências e
histórias de vida de uma equipe multiprofissional; discussões e interações com
assistentes sociais, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, psicóloga,
fisioterapeutas, agente de saúde, construindo junto com eles um cuidado em
equipe, na perspectiva ampliada do ser e da prática do fazer em saúde.
Percebemos o quanto nossa formação em saúde é “modulada”, baseada
em disciplinas, núcleos temáticos, cuja maioria não se interliga. Voltando aos
nossos questionamentos de antes, começaram quando adentramos o campo
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de prática para aulas teórico-práticas, percebemos um abismo entre o
conteúdo teórico, com seus bonecos de plástico e livros traduzidos a realidade
estrangeira, e a realidade social com a qual nos deparamos: pessoas sadias,
doentes, que falam, reclamam do atendimento do serviço, solicitando a
maneira de serem cuidadas (pois os bonecos da Universidade não se
queixavam de nada!). O que o que fomos aprender ali? Aplicar injeções,
realizar cateterismos, um fazer da enfermagem, meramente técnico, sem
contextualizar as histórias de vida daquelas pessoas. Assimilamos a inserção
do pensamento: procedimentos feitos, enfermeira pronta! Nesse momento
passado, percebe-o quanto tecnicistas e mecânicos nos tornamos!
No internato, costumamos dizer que foi nosso 1º divisor de águas, onde
o cuidar foi vivido mais intensamente. No início, foi difícil. Difícil? Talvez não,
mas sim, Novo! A aproximação com o serviço foi bem maior; estar
diariamente, entender a dinâmica de assistência, conhecendo outros
profissionais, participando dos processos de trabalho, desenvolvendo uma
identificação com a atenção primária, corroborando com a escolha da pós-
graduação lato sensu.
O 2º divisor de águas foi o 1º emprego como enfermeira assistencial em
um hospital de referência, recebendo um descrédito de fronte por ser
inexperiente. Antes só figurávamos no cenário; agora somos atrizes também. A
responsabilidade caía sobre nossos ombros e aquela dinâmica de trabalho
agora era nossa. E agora? Ficamos inseguras, com medo de errar, porém
pensando longe, crítica, reflexiva e com vontade de “fazer valer” o cuidado em
saúde.
Logo no início, percebemos os furos, lacunas, incipiência do serviço:
coordenação despreparada e desarticulada em relação a assistência,
profissionais segregados (onde “cada um aqui faz o seu e não se importe com
o meu”) e a difícil articulação das práticas intra e interprofissionais.
Ruídos e tensões entre pacientes (não gostamos desse termo, mas
assim o deveríamos dizer!), profissionais e coordenação. Existe uma hierarquia
no diálogo entre as pessoas, inerente ao cargo e ao tempo de serviço, ‘você
faz o que eu lhe disser pra fazer’. As relações de poder muito forte, o saber
médico imponente, hierarquização da equipe de Enfermagem aliada ao tempo
14
de serviço. As relações micropolíticas fortemente amarradas pelas “amizades
de poder”.
Posta nesse âmbito, pensamos: esses processos de trabalho precisam
mudar! Essa equipe de Enfermagem necessita trabalhar como equipe, sem
omissão, sem medo da coordenadora! Só a educação continuada não dá conta
desse objetivo, precisa-se de uma proposta de educação posta na contextura
de cada necessidade identificada no local. Daí, emergiram nossas esperanças,
uma proposta que privilegiasse a atualização técnica-procedimento, mas
acolhesse essa atualização de modo mais efetivo, mais contextualizado, a
educação permanente, pois ela pode romper barreiras e paradigmas.
A escolha pela formação permanente do enfermeiro emergiu da nossa
vontade e da necessidade de mudar a prática clínica tradicional, por
acreditarmos em uma clínica possível, voltada para o cuidado interdisciplinar,
implicando os profissionais no fazer em saúde; viver na perspectiva em busca
de uma clínica que enseje afetos.
1.2 Objeto de estudo
O objeto deste estudo é a análise da resolubilidade da educação
permanente do enfermeiro, na perspectiva do cuidado em saúde e da clínica
para a Estratégia Saúde da Família (ESF), de acordo com os princípios e
diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
O Sistema Único de Saúde (SUS), como previsto em lei, fundamenta a
saúde como um direito de todos, cabendo ao Estado o dever de prover as
condições inerentes ao seu pleno funcionamento, como formulação e execução
de políticas sociais.
Segundo a Constituição Federal de 1988, as ações e serviços de saúde
do SUS devem obedecer aos princípios e diretrizes da universalidade,
integralidade e equidade, numa rede regionalizada, hierarquizada com
participação social e descentralização político-administrativa (BRASIL, 1988).
Compete ao SUS, em termos de lei, “ordenar a formação em recursos
humanos na área da saúde”, uma vez que a saúde é determinada por vários
15
fatores, dentre os quais a educação, o trabalho, o meio ambiente, o acesso aos
bens e serviços essenciais, condicionada ao bem-estar físico, mental e social.
Vale salientar que os níveis de saúde da população expressam a organização
social e econômica do País (BRASIL, 1990).
O setor saúde passa por muitas mudanças, dentre essas importantes
para o avanço da Reforma Sanitária, que caminha ao longo dessas décadas
para melhorias na atenção a saúde e efetivação do SUS. O SUS tem um papel
fundamental nas mudanças, devendo suas instâncias/setores contribuírem
para o caminhar desse processo.
Com efeito, após a implantação do SUS, intensificaram-se debates,
estratégias e políticas para a formação de recursos humanos condizente com
os princípios e diretrizes do sistema de saúde.
A Política de Recursos Humanos, formalizada e executada, prevê a
organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os
níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de
programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal, integrando serviços de
saúde e as instituições de ensino profissional e superior (BRASIL,1990).
Na construção do Sistema Único de Saúde (SUS), a formação em saúde
tem um papel muito importante. A educação para profissionais atuantes no
SUS é considerada instrumento para mudanças e transformações em uma
sociedade. As transformações sociais e educacionais têm repercussões nos
modos de produzir, nos diferentes campos do saber e de produção de bens e
serviços (BALBINO et al., 2010).
O SUS destaca-se nas estratégias e modos de cuidar na atenção à
saúde individual e coletiva. Não se trata de formulação geral da formação, mas
de estratégias de atenção à saúde em seus modos de ensinar e aprender. A
palavra de ordem é re-formar, pois necessita de formação para o SUS
(CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
A formação tradicional em saúde, baseada na organização disciplinar,
fragmenta o estudo dos problemas de saúde e o especializa, dicotomizando a
teoria e a prática, num modelo medico - assistencialista, onde predomina o uso
de tecnologias e formação para áreas especializadas, ficando cada vez mais
16
difícil lidar com a subjetividade e as diversidades sociais e culturais da
sociedade. A valorização excessiva do conteúdo distancia-se da realidade
social e reproduz modelos tecnicistas, não alcançando as necessidades de
aprendizagem. O modelo de educação continuada se constitui de cursos
clássicos de atualização profissional, com sobrecarga, padronização,
desarticulada com a gestão, reproduzindo um modelo hegemônico de atenção
à saúde. Ao longo do tempo, percebeu-se nesses cursos de atualização
técnico – científica uma insatisfação no ensino-aprendizagem, pois seu modelo
emoldurado desperta, no geral, uma frustração dos profissionais quando
retornam aos serviços e não conseguem aplicar os conhecimentos oferecidos
nos cursos, ou mesmo o conteúdo aprendido não tem aplicabilidade no serviço
em que atua (BRASIL, 2003; BRASIL, 2004).
Entende-se como educação continuada as ações educacionais
desenvolvidas após a graduação, focalizando atualizações de conhecimentos e
aquisição de informações, estabelecidas em métodos de aprendizagem
formais, aprimorando e capacitando para potencializar sua competência técnica
(SANTANA et al, 2012).
Esse método reproduz a não reflexão dos profissionais, a estagnação do
modelo de atenção resolutivo, engessando os profissionais e reduzindo-os a
meros reprodutores de procedimentos e técnicas, sem uma visão integral,
aquém da realidade dos problemas e necessidades de saúde da população.
Dessa forma, a Educação Permanente em Saúde (EPS) apresenta-se
como proposta de ação estratégica capaz de contribuir para a transformação
dos processos formativos, das práticas pedagógicas e de saúde e para a
organização dos serviços, empreendendo um trabalho articulado entre o
sistema de saúde, em suas várias esferas da gestão, e as instituições
formadoras. Ao se evidenciar a formação e o desenvolvimento para o SUS, por
meio da educação permanente, propõe-se a agregação entre desenvolvimento
individual e institucional; entre serviços e gestão setorial; e entre atenção e
controle social, visando à implementação dos princípios e das diretrizes
constitucionais do SUS (BRASIL, 2004).
A formação não pode tomar como referência apenas a busca ao
diagnóstico, ao tratamento, prognóstico, etiologia de doenças, mas sim
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desenvolver condições de atendimento às necessidades de saúde da
população, da gestão setorial e do controle social, proporcionando a autonomia
das pessoas, inclusive influenciando na formulação das políticas de cuidado.
Formam-se profissionais para a área da saúde, mas formando para o SUS
(CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
Essa discussão se faz necessária, pois é preciso desconstruir o modelo
hegemônico, substituindo pelo modelo assistencial integral e humanístico. Essa
reconstrução do modelo implica as mudanças de formação profissional para o
SUS, devendo contemplar os princípios e diretrizes do SUS, o conceito de
saúde e de doença, processos de trabalho em saúde e suas atividades.
Considerando, assim, a Constituição Federal de 1988, as Leis Federais
nº 8080/90 e nº 8142/90 e a qualificação dos trabalhadores de saúde do SUS
às necessidades de saúde da população e desenvolvimento do SUS, instituiu-
se a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, tramitada nas
instancias colegiadas do SUS. Nessa perspectiva, tentou-se criar uma política
de Educação Permanente no âmbito do SUS que constituísse o eixo
transformador do sistema, articulando Educação e Saúde (BRASIL, 2009c).
A proposta da Educação Permanente é a transformação das práticas
profissionais e da própria organização do trabalho, estruturando a capacitação
dos profissionais de saúde com base na problematização do seu processo de
trabalho, emergindo os conteúdos dos problemas e necessidades de saúde
das pessoas, da população. A atualização técnico-científica é apenas um
aspecto da transformação das práticas, e não o seu foco principal (BRASIL,
2003; BRASIL, 2009c; CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
Identificando as necessidades de capacitação de cada serviço, pode-se
atuar nas mudanças coerentes essenciais, resultando assim na garantia da
aplicabilidade dos conteúdos e sua relevância. A Educação Permanente
fundamenta-se nas práticas propriamente ditas e também nas dificuldades
reais vivenciadas pelos profissionais, tendo sua resolução como meta.
A Educação Permanente em Saúde (EPS) utiliza como pressuposto
pedagógico a noção de aprendizagem significativa, que representa a
vinculação do aprendizado aos elementos que fazem sentido para os sujeitos
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envolvidos, considerando os potenciais e as dificuldades de cada
aluno/profissional e toda essa aprendizagem fazendo sentido para ele e para a
realidade social (BRASIL, 2003; CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
Salienta-se na aprendizagem significativa, promotora de sentidos, o
papel do professor como facilitador do ensino-aprendizagem, devendo
estimular o aluno a uma atitude ética, crítica e reflexiva durante a construção
do conhecimento (BRASIL, 2003; BRASIL, 2009c).
A fim de propiciar o crescimento pessoal e profissional dos trabalhadores
de saúde, a Educação Permanente (EP) apresenta-se transformadora do
processo de trabalho, representando a Educação no trabalho, pelo trabalho e
para o trabalho nos serviços, na busca de melhorar a saúde da população
(BALBINO et al., 2010).
A formação e a gestão do trabalho em saúde não podem ser consideradas questões simplesmente técnicas, já que envolvem mudanças nas relações, nos processos, nos produtos e, principalmente, nas pessoas. São questões técnico-políticas e implicam a articulação de ações para dentro e para fora das instituições de saúde. Para ser possível, a educação permanente requer ações no âmbito da formação técnica, na graduação, na pós-graduação, na organização do trabalho, na interação com as redes de gestão e de serviços de saúde e no controle social. (BRASIL, 2003).
Com efeito, as relações entre educação e trabalho em saúde assumem
posições estratégias e significados importantes, procurando vencer a dicotomia
entre pensar e fazer e integrando habilidades teóricas e práticas. A EP
incorpora o ensinar e o aprender ao cotidiano das organizações e do trabalho
(BALBINO et al.,2010; CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
Busca-se formar profissionais de saúde comprometidos com a
assistência, conscientes e inseridos no processo de trabalho e no território,
conhecedor do sistema em que atua, no caso o SUS, com suas políticas e
ações.
Ademais, a EPS compreende-se como força que busca constantemente
a aprendizagem, possibilitando processos e desenvolvimentos. Assim, visa à
qualificação dos profissionais de enfermagem na realização de sua prática
consciente e também responsável (BALBINO et al., 2010).
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Ceccim e Feuerwerker (2004) trazem como proposta estratégica para
organizações dos serviços e processos formativos e suas práticas a articulação
entre o sistema de saúde e as instituições formadoras. Isso porque a Educação
no serviço possibilita a qualificação da formação, ordenando a rede de atenção.
Cabe ao SUS e às instituições formadoras coletar, sistematizar, analisar e interpretar permanentemente informações da realidade, problematizar o trabalho e as organizações de saúde e de ensino, e construir significados e práticas com orientação social, mediante participação ativa dos gestores setoriais, formadores, usuários e estudantes. (CECCIM e FEUERWERKER, 2004, p.46).
O componente serviço vai além da noção de praticas de saúde, pois
revela estrutura de condução de políticas, gerenciamento do sistema e
conhecimentos do setor, onde a atenção não pode ser somente domínio de
habilidades fisiopatológicas, mas produção nos atos de cuidar, tratar os
problemas de saúde e a Promoção da Saúde. O componente comunidade
introduzindo a responsabilidade social do ensino, a formação é um direito
social e dever do Estado. E o ensino articulado com a participação do
movimento estudantil, inovando o ensino e os serviços de saúde. Nesse
contexto, surge o conceito de Quadrilátero: ensino – gestão- atenção- controle
social, focando a formação dos trabalhadores para as reais necessidades e
problemas de saúde (CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
Percebe-se que a noção quadrilátera da formação congrega processos
que precisam ser ativados, motivados para as mudanças necessárias, visto
que a formação é diferente da informação, cabendo à primeira o ordenamento
das realidades, potencializando seus segmentos (CECCIM e FEUERWERKER,
2004). Merhy (1997) completa, dizendo que o trabalho em saúde não se limita
a operacionalização de equipamentos e técnicas. Não se pode “inanimar” o
objeto da saúde, pois as ações mais resolutivas consistem nos processos do
trabalho vivo em ato, operando as tecnologias leves (de relações), onde a
subjetividade está além de saberes tecnológicos.
A formação e a educação permanente em saúde constituem um espaço
de contínua reflexão e aprendizagem, recriando a teoria com suporte na
prática, construindo o profissional a sua prática (BRASIL, 2004; CECCIM e
FEUERWERKER, 2004).
20
Na Enfermagem, a busca pela competência e conhecimentos é
primordial para a existência do enfermeiro e da profissão, pois esse profissional
desenvolve sua competência técnica, crítica e interativa, tanto no ensino formal
da Enfermagem como nos processos de EP, adquirindo capacidade de
aprender a aprender e aprender a conviver (BALBINO et al., 2010).
Esse profissional deve buscar a formação necessária para uma prática
renovadora, e sempre cultivá-la, indo ao encontro dos preceitos da EP,
despertando persistência, dedicação e confiança nas suas ideias.
Os processos de formação da Enfermagem trazem propostas na direção
da organização das ações de atenção à saúde do SUS, mediante a
implantação das políticas de saúde e das diretrizes curriculares nacionais.
As diretrizes curriculares constituem orientações para a elaboração dos currículos que devem ser necessariamente adotadas por todas as instituições de ensino superior. Dentro da perspectiva de assegurar a flexibilidade, a diversidade e a qualidade da formação oferecida aos estudantes, as diretrizes devem estimular o abandono das concepções antigas e herméticas das grades (prisões) curriculares, de atuarem, muitas vezes, como meros instrumentos de transmissão de conhecimento e informações, e garantir uma sólida formação básica, preparando o futuro graduado para enfrentar os desafios das rápidas transformações da sociedade, do mercado de trabalho e das condições de exercício profissional. (BRASIL, 2001, p.2).
O perfil do profissional egresso configura-se de forma generalista,
humanista, crítica e reflexiva, conhecendo e intervindo nos problemas de
saúde-doença, de modo regionalizado, respeitando seus determinantes e
atuando como promotor da saúde integral do ser humano. então, compete ao
enfermeiro realizar seus serviços nos mais altos padrões de qualidade e da
ética, estabelecer confiabilidade nas interações relacionais, desenvolvendo
liderança, compromisso e habilidades (BRASIL, 2001).
A formação em Enfermagem deve preparar o enfermeiro para nova
concepção de saúde-doença, os processos de trabalho, avaliação e gestão.
São essenciais novos paradigmas para a Educação em Enfermagem,
rompendo com o modelo medico-assistencialista e formando mais próximo da
realidade social.
Então, interrogamos:
21
- quais os processos formativos desenvolvidos pelo setor da Educação
Permanente do Município de Fortaleza para a Estratégia Saúde da Família?
- Como se dá a aplicação dos processos formativos de Educação
Permanente nas práticas clínicas da Estratégia Saúde da Família?
- Quais as metodologias utilizadas pela Educação Permanente para
formação do enfermeiro a fim de atuar no SUS?
Nesse propósito, delinearam-se o objetivo principal, que foi analisar a
resolubilidade do processo de Educação Permanente do enfermeiro, na
perspectiva do cuidado em saúde e da clínica para Estratégia Saúde da
Família e seus desdobramentos, bem como: identificar como ocorre a
aplicação dos processos formativos de Educação Permanente nas práticas
clínicas da Estratégia Saúde da Família; descrever quais os processos
formativos desenvolvidos pelo setor da Educação Permanente do Município na
Estratégia Saúde da Família, e como estes fortalecem o trabalho do
enfermeiro; e mapear as metodologias utilizadas pela Educação Permanente
para formação do enfermeiro a fim de atuar no SUS.
22
2 EIXO TEÓRICO
2.1 Formação e seu vínculo com a Educação Permanent e: conexões SUS
e Enfermagem
A educação perpassa toda a vida do ser humano - em casa, na família,
na escola, na comunidade. Educação é um ato contínuo e faz parte da vida
cotidiana de cada ser.
Oliveira et al (2011) definem o ato de educar como “ação de
desenvolvimento das faculdades psíquicas, intelectuais e morais”, onde o
homem, durante toda a vida, estabelece uma relação íntima com a Educação.
Aprende-se no e com o meio social, meio profissional, estabelecendo relações
com a natureza, produzindo arte, vida e cultura. É uma atividade humana
necessária para a existência do homem em sociedade.
Um dos maiores educadores e filósofo da História da Educação, Paulo
Freire, defende a conscientização do aluno no processo de ensino-
aprendizagem, no qual a Educação promove transformações na sociedade.
Dessa forma, deve-se reconhecer que o homem é um ser inacabado e
somente ele tem consciência da sua inconclusão. Portanto, só existe educação
porque o homem é inacabado, situando-o o homem numa eterna busca. Então,
entende-se que o homem é sujeito de sua educação e não objeto dela
(FREIRE, 2005).
O entendimento da Educação parte a ideia de mudança e construção,
embutidas em seu cerne. É uma estratégia para capacitar, é um instrumento
para transformar o sujeito e a sociedade. É a construção e desconstrução do
sujeito, de forma dinâmica e complexa, repercutindo nos modos de produzir e
nos campos do saber (RICALDONI; SENA, 2006).
Entende-se que a Educação sempre foi objeto de importância na
sociedade, dissipando conhecimentos, seja de cunho científico e literário ou
popular. Mizukami (1986) apud Santos (2005) enunciam que a educação é “um
fenômeno humano, histórico e multidimensional”, sendo, portanto, de
construção permanente com diferentes causas e efeitos.
23
Sendo algo dinâmico e contínuo de formulação do conhecimento, a
Educação, fenômeno social e universal, desenvolve-se no sujeito,
transformando-o e modificando o meio em que vive. O homem deve ser o
construtor/protagonista de sua educação e não apenas objeto dela. A
participação ativa do homem no seu saber responsabiliza-o por seu
aprendizado, fazendo crescer e aperfeiçoar sua capacidade (PASCHOAL;
MANTOVANI; LACERDA, 2006).
Para Luckesi (1994, p. 66), aprender é: “[...] um ato de conhecimento
da realidade concreta, isto é, da situação real vivida pelo educando, e só tem
sentido se resulta de uma aproximação crítica dessa realidade.” Dessa forma,
aprender resulta da apropriação crítica, da reflexão, mediante a compreensão
da realidade, percebendo a ação pedagógica dentro do contexto social e
também real.
A Educação em Saúde cria condições e possibilidades para a
transformação dos sujeitos, aprimorando-se como cidadãos, conscientes e
coerentes de suas responsabilidades e compromissos. A relação estabelecida
entre o ser sujeito e a sociedade está atrelada a uma teia de interesses e
compromissos mútuos (SILVA et al., 2011).
Assim, o debate acerca da educação em saúde implica a tematização do
ensino nas profissões da área, configurando-se, ainda, no ensino nessas
graduações da saúde, um formato centrado em conteúdos, desenvolvendo
uma pedagogia de transmissão, onde os núcleos temáticos estão
desconectados e desligados também do serviço e da comunidade, encontrando
a pesquisa e a extensão uma atividade optativa, quando se tem tais opções
nas instituições, voltando-se o ensino para doenças, tratamento e cura
(CARVALHO; CECCIM, 2007).
A formação em Saúde e de Enfermagem ainda se constitui de um saber
fragmentado, separando os currículos em disciplinas, dividindo as ciências
básicas ou naturais e ciências práticas ou clínicas, construindo um mero
reprodutor de técnicas e procedimentos, um enfermeiro “tarefeiro” (CAMPOS et
al., 2006).
24
Percebe-se, contudo, algumas escolas de Enfermagem manejar seu
ensino nos modelos tradicionais, o estudante sendo passivo da sua formação.
A formação do enfermeiro deve possibilitar criticidade, a reflexão do indivíduo,
preparando-o para ser agente transformador da sociedade, comprometido com
a qualidade da assistência e seus problemas (FONSECA et al., 2011).
Para um processo formativo estruturado, pauta-se no direcionamento da
educação/formação baseada nas relações e práticas em todos os
componentes de interesse e relevância social, superando o modelo biologicista,
conservador, focado no domínio técnico-científico. Fazem-se necessários
profissionais que atendem os interesses da população, cumprindo
responsabilidades num contexto de formação acadêmico-científica, ética e
humanística (OLIVEIRA et al., 2011).
A compreensão sobre a formação em saúde está presente nas
produções de pesquisadores, analisando os processos de formação e políticas
de formação para os profissionais de saúde. Nesta direção, vários autores
sinalizam que as políticas de formação dos profissionais de saúde implicam a
apreensão da complexidade que permeia o SUS na atualidade e, deste modo,
requerem ações de formação que se engendrem em um processo de
construção coletiva com os sujeitos envolvidos (PINHEIRO, 2005; MATTOS,
2001; CECCIM; FEUERWERKER, 2004).
Efetivamente, o setor saúde protagonizou significativo processo de
reforma de Estado, fundamentando a continuidade e o avanço de movimentos
sanitários e sociais em busca da concretização do SUS, seja nas práticas de
saúde, seja nos processos formativos dos profissionais (BRASIL, 2004).
Apesar das iniciativas para o desenvolvimento das mudanças no processo de
formação. Contudo, encontram-se ainda limitações a esse processo, uma
capacitação transformadora das práticas dominantes dos serviços de saúde
(BRASIL, 2004).
Neste campo de práticas de saúde, relações e organização, é
fundamental o papel das instituições de serviços como facilitadoras do
desenvolvimento permanente dos processos educativos dos profissionais
(RICALDONI; SENA, 2006).
25
Essa inserção dos profissionais de saúde no SUS, todavia, ocorre de
forma muito diversificada, uma vez que existe uma desarticulação nos diálogos
dos gestores, profissionais, docentes e estudantes, pois cada grupo inculpa o
outro para justificar sua inadequação ao sistema de saúde. Gestores reclamam
da inadequação da formação dos profissionais, docentes reclamam da falta de
estrutura do serviço e discentes exprimem a dificuldade de se agregar às
equipes de saúde. Tudo isto é ponto de debate que demonstra a desarticulação
dos atores envolvidos (CARVALHO; CECCIM, 2007).
As instituições de ensino foram organizadas de maneira desarticulada da
rede de atenção, privando em seu poder o processo educativo. Os serviços
precisam-se ajustar ao conjunto de práticas profissionais, à demanda do
serviço. Percebeu-se o quanto era imprescindível a articulação ensino-serviço,
visto que a formação teórica se valida na execução do trabalho (LOPES et al.,
2007; OLIVEIRA et al., 2011).
Ante as diretrizes apontadas em fóruns, conferências e discussões sobre
os recursos humanos em saúde, o Ministério da Saúde cria a Secretaria de
Gestão do Trabalho e Educação na Saúde – SGTES, em 2003, responsabiliza-
se pela ordenação da formação dos profissionais de saúde e aposta na
Educação Permanente como uma potente ferramenta para a educação
reflexiva coletiva das práticas de saúde (LOPES et al., 2007).
Percebe-se um distanciamento do estudante, em seu processo
formativo, com os serviços de saúde, colocando-o como coadjuvante no
processo ensino-aprendizagem e quando egressa da Universidade,
“despencam” nos serviços para serem protagonistas. Assim, tornam-se
capturados ao eixo reducionista, recortado (CARVALHO; CECCIM, 2007).
Os cursos de Enfermagem devem não só buscar conhecimentos,
habilidades e técnicas inerentes à profissão, mas também preparar o
enfermeiro como ser crítico, político e social, cabendo ao professor essa
organização e desenvolvimento do saber técnico e científico integrado às
experiências e à realidade contextualizada (PASCHOAL; MANTOVANI;
LACERDA, 2006).
26
Desse modo, busca-se a formação com a devida competência técnico-
científica com aptidão política, em que aconteça a estreita relação do processo
de trabalho com o processo formativo, e promova a mudança nos marcos
conceituais do trabalho em saúde. Os currículos devem corresponder às
práticas voltadas para as demandas de saúde da população.
A formação em enfermagem marcou-se por currículos arcaicos,
centrados no modelo hospitalocêntrico, com carga excessiva, dicotomia teoria
e prática, uma formação fundamentada no uso excessivo de tecnologias,
prática profissional descontextualizada (TAVARES, 2006).
Carvalho e Ceccim (2007) fazem uma analogia da formação a uma
“colcha de retalhos”, onde a ideia dessa visão separa os órgãos do corpo, o
corpo destituído da alma, que as ciências naturais estudam e explicam essa
divisão.
Essa dicotomia teoria e prática ainda é muito presente na formação do
enfermeiro, porquanto é muito influenciada pelo modelo biomédico, situando o
hospital como centro de aprendizagem, com enfoque clínico individual, distante
da problematização da realidade social (BALBINO et al., 2010). Carvalho e
Ceccim (2007) entendem que o hospital deve ser um campo de aprendizagem
dentro de uma rede de ações e serviços de saúde, e não há de ser entendido
como hospital-escola, principal campo de aprendizagem.
É papel do SUS buscar estratégias para reorganizar modos de cuidado
em saúde. Configuram nessas propostas ações que transformem a
organização dos serviços e processos formativos, práticas de saúde,
implicando trabalho articulado entre o sistema de saúde e as instituições
formadoras, evidenciando essa formação e desenvolvimento para o SUS
(BRASIL, 2003).
A articulação serviço e instituições formadoras começa a contextualizar
as políticas de saúde, aproximando a realidade do trabalho aos conteúdos da
formação em saúde, identificando as necessidades de transformar as práticas
de saúde e organização dos serviços. O Ministério da Saúde (MS) desenvolveu
políticas de educação para SUS em parceira e construção coletiva com o
Ministério da Educação (MEC), Movimento Estudantil, conselhos nacionais e
27
estaduais, secretarias da Saúde e Educação com seus complexos
organizacionais.
Além dessa compreensão articulada da formação, acrescenta-se a
importância da autonomia dos sujeitos nesse processo, ou seja, ao objetivar a
formação de profissionais com compromisso político, críticos, criativos,
reflexivos, capazes de enfrentar os problemas complexos que se apresentam
na sociedade e, mais especificamente, na área da saúde, fazendo-se
indispensável a utilização de metodologias ativas de ensino-aprendizagem. A
realidade concreta e a necessidade de se trabalhar, além das questões
técnicas, as emoções e as relações interpessoais, devem ser levadas em
conta, assim como possibilitar aos estudantes a ocupação de sujeitos na
construção da sua aprendizagem, reconhecendo o professor como facilitador e
orientador do seu percurso acadêmico e profissional (FERNANDES et al.,
2008).
Entende-se que no processo ensino-aprendizagem, docentes e alunos precisam, mutuamente, assumir o compromisso e a responsabilidade da construção do conhecimento para a formação de profissionais de enfermagem competentes e capacitados para cuidar de pessoas. (MONTENEGRO; BRITO, 2011, p. 245).
Dentro desse processo articulado, teoria e prática interagem e se
complementam. “A teoria precisa da prática para ser real e a prática da teoria
para continuar inovadora”. Nessa interação, ocorre a transformação do sujeito,
onde ele aprende e interage com o mundo (RICALDONI; SENA, 2006).
Como proposta promissora, a formação não deve se limitar aos
preceitos tradicionais, mas sim na busca da transformação da sociedade. O
profissional há de ser capaz da escuta, do vínculo, da responsabilização e da
autonomia, conferindo uma integralidade da assistência, como se propõe em
diretriz constitucional (CECCIM; FEUERWERKER, 2004).
Para a formação em saúde, é preciso conhecer a realidade, uma vez
que esta já existe e o que se deve fazer é inserir-se nela. Propõe, aqui, uma
produção de conhecimentos, e não uma reprodução ou “pacotes” de conteúdos
prontos e fechados. A educação deve ser contextualizada e direcionada para a
identificação das necessidades de saúde do individuo, da população.
28
Nesse âmbito, fala-se em Educação Permanente em Saúde (EPS) que
propõe a transformação no trabalho em saúde. Apresenta-se como ferramenta
na construção da competência profissional, estimula o desenvolvimento da
consciência nos profissionais, responsabilizando-os pelo seu permanente
processo de capacitação (OLIVEIRA et al., 2011). Seu desafio é desenvolver a
consciência nos profissionais sobre o contexto no qual estão inseridos e a
responsabilidade de sua permanente capacitação (RICALDONI; SENA, 2006).
De tal modo, o Governo adotou a Política Nacional de Educação
Permanente em Saúde (PNEPS), cujo objetivo central é a transformação das
práticas profissionais e a reorganização do trabalho (CAMPOS et al., 2006;
BRASIL, 2009c). Aprender e ensinar se incorporam ao cotidiano do trabalho e
organização do serviço com fundamento em Paulo Freire, conceituando-se no
ensino problematizador e de aprendizagem significativa, levando em
consideração as vivências, as subjetividades de cada pessoa (MONTANHA;
PEDUZZI, 2010).
Cenário de políticas de Saúde e Educação, a Educação Permanente em
Saúde (EPS) baseia-se numa aprendizagem significativa, ou seja, produz e
promove sentido, onde se inserem as relações, responsabilizando-se
mutuamente seus agentes sociais. Sua estrutura para os processos de
capacitação ocorre pela problematização do processo de trabalho, visando a
alcançar as necessidades sociais e de saúde das pessoas, populações e
gestão. É uma mudança contínua, válida e atual dos serviços de saúde
(FORTUNA et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2011). Desenvolvendo-se um
processo sistematizado e participativo, utilizando o próprio espaço de trabalho
no processo de aprendizagem, onde o fazer e o pensar são insumos
fundamentais da educação e do trabalho (RICALDONI; SENA, 2006).
A Educação Permanente em Saúde potencializa o desenvolvimento
pessoal, além da capacitação técnica, promovendo novos conhecimentos,
conceitos e atitudes (BALBINO et al., 2010). Considerada um continuum de
ações de trabalho-aprendizagem que ocorre no espaço de trabalho, a EPS
oportuniza uma prática reflexiva pela necessidade do fazer; é uma prática
mediada pela capacidade de refletir, de mudar os processos de trabalho
(COSTA et al., 2010).
29
A Educação em Enfermagem deve garantir ao futuro profissional o
conhecimento da prática terapêutica em todos os níveis, promovendo
capacidades intelectuais e competências para a investigação e avaliação crítica
do exercício profissional, valorizando princípios humanos e cidadania
(PASCHOAL; MANTOVANI; LACERDA, 2006).
Vale destacar que, nos processos formativos e evolução dos modelos
assistenciais e seus paradigmas, o papel da Enfermagem se destaca nessa
promoção da mudança da linha assistencial baseada na “assistência às
doenças” para a linha do “cuidado humano”. A enfermagem traz, em suas
diretrizes curriculares, essa formação congruente das competências técnico-
científicas e competências políticas, conceituando a saúde num aspecto mais
amplo, integral (CARVALHO; CECCIM, 2007).
Nas Diretrizes Nacionais Curriculares, a Enfermagem deixa transparente
sua construção formativa, acentuando que a formação deve privilegiar o
sistema de saúde vigente no País, o trabalho em equipe e a atenção integral à
saúde, completando, ainda, que essa formação deve atender às necessidades
sociais de saúde, com ênfase no SUS, e o atendimento deve ser assegurado
pela integralidade da atenção e pela qualidade e humanização do atendimento
(BRASIL, 2001).
Na sua prática, o enfermeiro está em constante processo educativo.
Para torná-lo consciente disso, é preciso haver, no desenvolvimento de suas
ações, a reflexão crítica, a curiosidade, a criatividade no trabalho, a flexibilidade
e a construção do profissional pensante, apresentando nele o prazer pelo
conhecimento, pela mudança, pelo trabalho coletivo (PASCHOAL;
MANTOVANI; LACERDA, 2006; CARVALHO; CECCIM, 2007).
Montenegro e Brito (2011) revelam, em estudo, o destaque dos
enfermeiros, constituintes indispensáveis da atenção primária à saúde, desde a
década de 1990. Os enfermeiros ampliam e transformam sua prática de acordo
com o contexto inserido. Colocou-se a importância do acompanhamento do
professor na qualidade do processo de formação profissional.
Sustentada na metodologia crítica e reflexiva, a EPS implica a
contextualização das práticas rotineiras. Franco (2007) exprime que o
30
nãoreconhecimento do saber constituído pela prática cotidiana leva à formação
de “sujeitos heterônomos”, que são grupos sujeitados em vez de sujeitos,
submetidos a uma “pedagogia da dependência”.
Desse modo, a educação permanente dos profissionais deve construir-
se nos atos de pensar e fazer dos trabalhadores, propiciando crescimento
pessoal e profissional, contribuindo para a organização do processo de
trabalho, mediante a problematização da realidade e produção de mudanças.
Chama-se de pedagogia da problematização, a qual possibilita a transformação
da realidade (RICALDONI; SENA, 2006; CARVALHO; CECCIM, 2007).
Consoante Paulo Freire, a metodologia da problematização fundamenta-
se nas vivências e experiências da realidade. É um método que critica o ensino
tradicional, propondo um ensino diferenciado, onde possibilita o
desenvolvimento do raciocínio crítico do aluno, voltada para a transformação e
conscientização dos direitos e deveres do cidadão.
Desse modo, a problematização permite que ocorra uma transformação do
sujeito que dela participa (FREIRE, 2005; FREIRE, 2011).
Concordando com o que foi citado há pouco, faz-se importante o apoio
ao estabelecimento de sistemas integrais de Educação Permanente no próprio
serviço, auxiliando no conhecimento de estratégias inovadoras de cuidar,
facilitar a troca de experiências e alianças entre os serviços de saúde e as
instituições acadêmicas (TAVARES, 2006).
A prática profissional do enfermeiro é o cuidado, traduzindo a
Enfermagem como a arte de cuidar. Aqui, o cuidado deve ser percebido como
elemento investigado que não se ensina com receitas, manuais, mas sim
oferecendo modelos de reflexão na ação do cuidado, pois é um comportamento
interativo. Desse modo, é constituído por meio das experiências vivenciadas
pelos envolvidos (PASCHOAL; MANTOVANI; LACERDA, 2006).
O cotidiano do trabalho da enfermagem se faz de uma relação de troca
de saberes e cooperação entre profissionais. Portanto, percebemos que a
Educação como fenômeno permanente, iniciado na graduação e continuado na
vida profissional, desenvolve relações de parceria da Universidade com
serviços de saúde e comunidade (MONTENEGRO; BRITO, 2011).
31
Na sua história, a Enfermagem carrega a imagem da mulher caridosa,
administradora do lar. Assim, elaborou-se uma função de controle de gastos e
supervisão do enfermeiro nas instituições hospitalares (RICALDONI; SENA,
2006).
Então, o profissional enfermeiro tem se afastado do cuidado, visto que o
modelo de equipe que se configura em muitas instituições faz uma divisão
técnica da seguinte maneira: os enfermeiros realizam atividades burocráticas,
gerenciais, ações de ensino e supervisão, distanciando-os do cuidado e
delegando suas funções de ação direta ao paciente para a equipe de
enfermagem (auxiliares e técnicos). Desse modo, percebem-se a fragmentação
e a execução do cuidado, pois quem executa o cuidado de enfermagem não
participa de seu planejamento, alienado ao processo de trabalho, embora
forneça as informações para essa construção (PASCHOAL; MANTOVANI;
LACERDA, 2006).
O enfermeiro precisa desenvolver competências que ultrapassem a
excelência técnica e insira as dimensões socioeconômicas e culturais. De tal
modo, é imprescindível a vivência de um processo formativo profissional
articulado com as demandas dos serviços e com as necessidades de saúde
(MONTENEGRO; BRITO, 2011).
Pesquisam mostram que o planejamento das atividades educativas de
trabalhadores de enfermagem está centrado na especificidade da própria
enfermagem, reforçando o trabalho individualizado, por categoria, em vez de
um trabalho multiprofissional e interdisciplinar. Identificaram o fato de que os
enfermeiros acumulam atividades de supervisão em enfermagem, controle e
dimensões educativas (MONTANHA; PEDUZZI, 2010).
O afastamento do enfermeiro do exercício do seu cuidado como
instrumento ocorre também pela insegurança em prestar esses cuidados, a
qual advêm de uma formação deficiente, onde o ensino e a prática são visto de
forma separada, sem uma articulação de ambos (PASCHOAL; MANTOVANI;
LACERDA, 2006).
Os campos do trabalho, ensino e aprendizagem misturam-se na
produção da saúde, interligando a produção do cuidado e a produção
32
pedagógica, nos processos de cognição e subjetivação da educação. A
dimensão cognitiva representa, aqui, produção de conhecimento técnico. A
dimensão subjetiva traz a capacidade de transformar-se, mediante certas
pedagogias (FRANCO, 2007).
Carvalho e Ceccim (2007) complementam, quando expõem a seguinte
estrutura curricular, a saber: frequentemente, nos cursos da área da saúde, as
disciplinas biológicas- as chamadas no vulgo popular de “gias” (fisiologia,
patologia) – se iniciam nos currículos sem ligação com as disciplinas das
ciências clínicas. Ao estudar Anatomia, por exemplo, se lida, se toca num corpo
morto, um corpo anatomofisiológico, sem dinâmica, sem movimento. A
discussão é pontual: músculos, nervos, rins, coração. Então, nossa
aprendizagem é feita com a utilização de um corpo morto. Quando se chega ao
final do curso ou mesmo só quando se deixa a universidade, o campo de visão
é no corpo vivo, ou seja, a intervenção profissional se faz nas pessoas, nos
sujeitos, com sentimentos, afetos, contexto social. Então, a assistência é
comprometida, pois o egresso prioriza a assistência ao corpo doente, e não a
escuta, a alteridade.
Em pesquisa recente, Montenegro e Brito (2011) encontraram que a
formação do enfermeiro não é suficiente para atuar na atenção básica,
afirmando que os enfermeiros egressos não estavam se sentindo preparados
para exercer suas atribuições.
Faz-se, então, necessária a compreensão de se construir um fazer da
clínica voltada para o sujeito, seus aspectos, suas subjetividades, seu meio
social. A EPS tem esse propósito de construir e reconstruir saberes e práticas,
trabalhando-se em equipes multiprofissionais e interdisciplinares, interagindo
teoria e prática, estabelecendo relações de ação e reflexão, valorizando
conhecimentos do coletivo dos sujeitos envolvidos no processo de trabalho
(SILVA et al., 2010). Portanto, a articulação proposta no quadrilátero da
formação (ensino/gestão/atenção/controle social) propõe estabelecer e
organizar a educação, responsável por seus processos interativos, convocando
os protagonismos dos atores sociais, colocando o SUS como interlocutor das
instituições envolvidas. Isso possibilita novas relações de compromisso e
33
responsabilidade entre instituições formadoras e o SUS (CECCIM;
FEUERWERKER, 2004).
Franco (2007) relata que o trabalhador tem o autogoverno do seu
processo de trabalho, pois o que faz o agir do trabalhador é a sua
subjetividade, fundamentada nas suas experiências, vivências, valores que
construiu ao longo do tempo e define como será a intervenção no trabalho em
saúde. Merhy (2002) discute a existência de uma relação mútua entre
profissional e usuário, e essa relação é lugar de formulação comum no cuidado
em saúde.
Montanha e Peduzzi (2010) complementam, ao relatarem que todo
trabalhador em Saúde e em Enfermagem tem certo grau de autonomia no
trabalho, portanto, não se pode definir a ação de cuidado antes de sua
execução.
Na relação educação e trabalho, o espaço da produção do cuidado pode
se transformar em espaço educativo, onde desenvolve a construção do
conhecimento, dentro do contexto, acontecendo no processo produtivo em
saúde. Lembre-se: as instituições de saúde são caracterizadas como
instituições educativas (FRANCO; KOIFMAN, 2010).
Diante do mencionado acerca da produção do cuidado e produção
pedagógica, Franco (2007) enfatiza a ideia de uma “pedagogia em ato”,
constitutiva dos atores componentes do “Quadrilátero da formação: ensino-
gestão setorial-práticas de atenção e controle social”, proposto por Ceccim e
Feuerwerker (2004).
A discussão da EPS é fundamental e estratégica para consolidação do
SUS. Considerando a qualificação profissional dos trabalhadores do SUS
fundamental nesse processo, esperamos que o trabalho potencialize recursos
e interesses para resolver problemas de capacitação dos trabalhadores de
enfermagem (TAVARES, 2006).
A concepção da EP busca a aproximação educação e trabalho,
impactando mudanças nas capacitações de pessoal em saúde e enfermagem,
concebidas como práticas sociais.
34
Neste âmbito, a Educação Permanente em Saúde no trabalho de
enfermagem é referida como uma das formas pelas quais o trabalhador de
saúde pode ser valorizado no seu processo de trabalho, sendo concebida tanto
desde a lógica de políticas governamentais, quanto nas relações micropolíticas
do processo de trabalho em saúde e em enfermagem (SILVA et al., 2010).
2.2 A transversalidade da clínica e o cuidado em sa úde na formação do
Enfermeiro para o cuidado no SUS e a Enfermagem
Haja vista tantas discussões acerca da clínica, ainda se faz incipiente a
dissipação do sentido e significado real do que é clínica, pois a lógica
produtivista do mercado de trabalho é alvo de várias críticas pelo fato de
reproduzir um profissional tecnicista, alienado ao processo de trabalho (SILVA
et al., 2010).
A Educação Permanente, embutida em seu significado a aprendizagem
no trabalho, apresenta-se como orientadora das iniciativas de desenvolvimento
dos sujeitos-trabalhadores e estratégias das transformações das práticas, pois
visa a questionar a realidade do trabalho. Para que isso aconteça, os
trabalhadores precisam despertar para a reflexão e crítica, no sentido de atuar
efetivamente nos princípios da integralidade (princípio constitucional), da
interdisciplinaridade, proporcionando assim melhor qualidade na assistência e
de trabalho (SILVA et al., 2010).
Essa hegemonia das especialidades, modelos tecnicistas individuais
produziu no ensino em saúde uma clínica voltada para cura/tratamento de
doenças. A prática clínica auferiu um significado de “objetificação” da doença e
do indivíduo que adoece, desenhando-a em uma dimensão biologicista
(CARVALHO; CECCIM, 2007; VIEIRA; SILVEIRA; FRANCO, 2011).
A clínica identifica-se como campo da produção do conhecimento e
intervenção profissional interdisciplinar. Portanto, não há dissociação da clínica
em relação ao trabalho em equipe e projeto terapêutico interdisciplinar na rede
de cuidados e práticas de saúde. Precisa-se ressignificá-la. A clínica captura o
sentido de analisar as circunstâncias sociais da vida e fatores determinantes e
condicionantes do processo saúde-doença, além de atuar na prevenção e
35
Promoção da Saúde; entendendo-a com prática terapêutica que envolve
proteção, educação, promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, baseado
nos aspectos sentimentais, vivenciais, corporais; superando o modelo da
clínica das ações individuais longe das ações coletivas. (CARVALHO;
CECCIM, 2007).
Romagnoli (2006) mostra como são presentes as relações de poder e
saber, citadas por Foucault (1980, 2011), onde o profissional detém o poder do
projeto terapêutico do sujeito, colocando-o num estado de dominação por ele, o
profissional, possui os conhecimentos técnico-científicos, desse modo, não
participando o usuário do processo saúde-doença.
Contextualizando na enfermagem, a discussão da clínica é pouco
dialogada, e, quando se tem esse espaço, os profissionais a envolvem de
sentidos patológicos, do espaço físico, do tratamento e exames.
Esses modelos de atenção à saúde marcados por fragmentação
disciplinar, voltados para a doença, executam uma clínica que defende
“normalizar” a saúde do individuo e contribui para a especialização precoce. O
uso de tecnologias, equipamentos, procedimentos invasivos e prescrição de
medicamentos cada vez mais utilizado na formação (CARVALHO; CECCIM,
2007, p), como destaca a ideia do referido autor:
Na educação dos profissionais de saúde, além da oferta das disciplinas tradicionais de ensino da área precisaria transversalizar o conjunto da formação; estruturar práticas intercursos; estabelecer permeabilidades multiprofissionais na docência, na pesquisa e na extensão; estabelecer cruzamentos com as áreas sociais e de humanidades (educação, história, artes etc.) e encetar práticas criativas de interlocução com os sistemas e serviços de saúde e com as redes sociais por localidades. A presença da saúde coletiva ao final dos cursos e não em seu início, propondo a implementação do conjunto de saberes profissionais para descrever, avaliar e inovar nas realidades epidemiológicas, sociais e de gestão em saúde pode ser parte do desafio que temos a enfrentar.
Desse modo, identifica o fato de que o crescimento das especializações
não garante a satisfação da população, no que concerne ao atendimento, aos
serviços. Gera-se uma fragilidade no ensino para o SUS (CARVALHO;
CECCIM, 2007).
36
Quando se faz uma analogia com uma montadora de carros, percebe-
se: cada profissional desenvolve um “cuidado em saúde” fragmentado,
segregado, demarcado aquele ponto. O usuário, contudo, percorre as etapas
do processo saúde-doença naquele serviço ou em rede. Em suma, o usuário
não participa do seu projeto de cuidados, não fez parte da clínica e, muito
menos, os profissionais assim o fizeram também, pois apenas reproduziram
uma clínica predeterminada (VIEIRA; SILVEIRA; FRANCO, 2011).
Entendendo que a formação do enfermeiro não se encerra no seu
egresso da universidade, identificamos, portanto, o momento de repensar a
prática de formação de enfermeiros, envolvendo a inserção de novos modelos
pedagógicos, possibilitando o desenvolvimento de um enfermeiro crítico-
reflexivo e político, atuando de forma contextualizada e territorializada
(FONSECA et al., 2011).
É preciso articular saberes e práticas de saúde a formação,
desterritorializando os saberes e fazeres assim instituídos de uma clínica
segmentada, pouco efetiva. Para essa reconfiguração de saberes e práticas na
enfermagem, são requeridas transformações dos processos de trabalho, onde
a fala e a escuta ao usuário sejam valorizadas como ponto de partida para as
relações do cuidado (VIEIRA; SILVEIRA; FRANCO, 2011).
A ‘clínica do olhar’, como citam Franco e Galavote (2010), emergiu do
estudo dos órgãos, impedindo que se enxerguem as subjetividades e
concepções de um sujeito. O corpo, no entanto, é mais que órgãos, fisiologias
e funções. O corpo representa um conjunto de conhecimentos que se
materializam entre si, podendo ser definido pelos afetos que produz.
Completando, ainda, o corpo tem o poder de afetar e ser afetado nas relações.
Os afetamentos produzidos na relação profissional-usuário podem ocasionar
“paixões alegres” ou “paixões tristes”, impactando de forma direta no projeto
terapêutico.
A vivência, ou melhor, a experimentação que possibilita o afetamento dos sujeitos do processo educacional só ocorre se houver, ao mesmo tempo, trabalho e educação ocorrendo juntos, agindo transversalmente nos cenários do SUS. (FRANCO, 2007, p.437).
37
Com efeito, Franco e Galavote (2010) complementam dizendo, que,
quando do cuidado e trabalho em saúde, utiliza-se de um ‘composto hídrido’,
constituído da clínica do olho retina com as afetações, os sentimentos. Nessa
relação do trabalhador de saúde e o seu trabalho, a subjetividade apresenta
efeitos nem sempre visíveis. Como bem diz, “os afetos produzem, em cada um,
efeitos que são singulares, ou seja, são específicos a cada um, e em um dado
espaço e tempo que também são únicos”.
Essa discussão não pretende destituir a clínica do lado curativista,
doença e seu modelo hegemônico, mas para a prática clínica é preciso olhar
mais além do que uma simples doença ou órgão ferido. E sim, é necessário
superar essa clínica carregada de sentidos voltados para ações individuais,
descontextualiza também das ações de prevenção e promoção da saúde, por
meio da Educação Permanente em Saúde. Percebe-se, então a estreita
relação da clínica com os processos formativos.
Deve-se salientar que a clínica social não significa clínica dos
excluídos, ou das classes desfavorecidas. Significa sim a clínica de qualquer
lugar, de qualquer pessoa. É a clínica do devir-outro, na qual acontece com
alteridade, onde o profissional se deixa afetar pelo ritmo, pela intensidade do
outro (ROMAGNOLI, 2006).
Assim, vislumbra possibilitar a reconstrução da prática clínica, desde os
primeiros momentos de formação, à medida que amplia o protagonismo dos
sujeitos e provoca ressignificação da educação e formação profissional
(VIEIRA; SILVEIRA; FRANCO, 2011).
Em relação à clínica, pensa-se o corpo, mas complica quando se
percebe essa clínica em um trabalho em equipe, mas na clínica se faz
necessária essa articulação das profissões (CARVALHO; CECCIM, 2007).
Reconstruir as perspectivas para a clínica no cuidado de enfermagem, [...], permite-nos repensá-la como movimento nômade instituído pelos sujeitos envolvidos no processo de cuidar. Logo, não falamos em modelos ou conceitos, mas de uma clínica delineada pelos processos de desterritorialização possíveis e vivenciados nos encontros onde se busca a produção do cuidado (VIEIRA; SILVEIRA; FRANCO, 2011, p. 21).
38
Expressando potencia e desejo, os modos de clinicar e viver devem ir
além da vida. Refletir, criticar, analisar, abrir-se para os afetamentos e estar
perceptivos aos detalhes de cada pessoa são ferramentas potencializadoras
nessa construção da clínica (ROMAGNOLI, 2006).
Na construção do SUS, o enfermeiro, na sua prática clínica, deve
interagir de forma efetiva, buscando trabalhar em equipe e com ações voltadas
para a integralidade da assistência.
39
3 CAMINHOS DA PESQUISA
3.1 Tipo e natureza da busca
O estudo é de natureza qualitativa na perspectiva compreensiva
segundo Minayo (2008), no sentido de compreensão e aprofundamento de
questões voltadas para subjetividade do fenômeno social e suas relações no
campo da saúde. Ainda é possível, por meio desta opção, dimensionar a
compreensão dos significados, dos sentidos, das intencionalidades e das
questões subjetivas inerentes aos atos, às atitudes, às relações e às estruturas
sociais, conforme sinaliza Minayo (2008).
Na investigação qualitativa, o foco não é necessariamente no fenômeno
encontrado, mas a significação que este apresenta, a qual tem função
estruturante, organizando os modos de vidas e os cuidados com a saúde.
Procura-se entender o processo como os sujeitos constroem seus significados
e como os descrevem. Não há a intenção de explicar as ocorrências com as
pessoas, muito menos listá-las, mas sim, pretende-se conhecer profundamente
suas vivencias e representações (TURATO, 2005).
3.2 Campo de investigação
A pesquisa ocorreu no Município de Fortaleza, capital do Estado do
Ceará. A cidade possui uma área da unidade territorial (km²) de 314,927, com
uma população de aproximadamente de 2.452.185 habitantes e densidade
demográfica (hab/km²) de 7.786,52 (BRASIL, 2009a).
O território do Município é dividido em seis microáreas político-
administrativas, que são chamadas Secretarias Executivas Regionais (SER’s),
que funcionam como instâncias executivas das políticas públicas municipais e
são constituídas por um distrito de Saúde, de Educação, de Meio Ambiente, de
Finanças, de Assistência Social e de Infraestrutura. O período de estudo,
investigação e relatório final compreendeu-se de março de 2011 a novembro
de 2012, tendo, nesse contexto, os meses de abril, maio, junho e julho de 2012
como período de coleta dos dados.
40
Figura 1 – Secretarias Executivas Regionais de Fort aleza (FORTALEZA, 2006).
De acordo com a Política de educação permanente para SUS, do
Ministério Saúde, é que o Município de Fortaleza propõe um processo de
Educação Permanente que envolva todos os momentos educacionais, seja de
formação técnica, de graduação ou de pós-graduação, além da produção de
ciência e tecnologia nos serviços de saúde, identificando, desse modo, que a
integração de potenciais humanos e de equipamentos, bem como a utilização
de todos os espaços de produção da atenção à saúde e de produção da
educação existentes no território municipal (BARRETO et al., 2006). A figura
ilustra abaixo a Rede da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza.
41
Figura 2 – Rede de Atenção à Saúde do Município de Fortaleza .
Fonte: BARRETO et al., (2006).
Assim, a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza adota como
política estruturante de organização e gestão do serviço o Sistema Municipal
de Saúde Escola (SMSE).
A Rede Assistencial da Atenção Básica do Município de Fortaleza se
apresenta como porta de entrada dos serviços de saúde, utiliza novas
ferramentas como a territorialização, o planejamento local participativo, o
cuidado humanizado, a referência e contrarreferência, a participação e
mobilização social (FORTALEZA, 2007a).
Como base organizacional da Atenção Básica, o Programa Saúde da
Família tem o objetivo de reaproximar profissionais e cidadãos, mudando a
concepção sobre a atenção em saúde, tendo como norte o cuidado e o
acompanhamento integral das famílias. Sua estruturação se deu pela
territorialização do Município, identificação das necessidades e características
42
da população. Logo em seguida, a contratação consolidou-se pelo concurso
público de profissionais para o PSF, o qual ampliou o número de equipes e
profissionais para atuar na área. Os profissionais foram chamados
gradativamente porque a estrutura física da Secretaria era insuficiente para
comportar a todos, sendo as etapas atuais: estruturação da rede e
humanização para o cuidado integral (FORTALEZA, 2007b).
Após o concurso, a ampliação da Estratégia Saúde da Família no
Município de Fortaleza passou de 101 para 304 equipes, sendo na SER-V um
aumento de 20 para 64 equipes (FORTALEZA, 2007b).
A Saúde da Família tem como principal desafio promover a
reorientação das práticas e ações de saúde de forma integral e contínua,
incorporando e reafirmando os princípios básicos do SUS – universalização,
descentralização, integralidade e participação da comunidade – mediante o
cadastramento e a vinculação dos usuários (BRASIL, 2004).
No contexto dos preceitos da Educação Permanente, onde a
articulação entre instituições formadoras, gestores do SUS e serviços (serviços
de saúde-escola) enriquece a discussão sobre o processo de formação em
saúde, a pesquisa teve como locus a área de abrangência da Secretaria
Executiva Regional V, por fazer parte das atividades de ensino, pesquisa e
extensão da Universidade Estadual do Ceará – UECE, acontecendo em quatro
Centros de Saúde da Família, localizados na SER-V e na gestão de educação
permanente do Município – o Sistema Municipal Saúde Escola, descritos a
seguir.
O Centro de Saúde da Família Fernando Diógenes, localiza-se no
bairro Granja Portugal e possui quatro equipes completas de Saúde da Família;
O Centro de Saúde da Família Edmilson Pinheiro, que fica no bairro
Conjunto Ceará, concentra três equipes de Saúde da Família;
O Centro de Saúde da Família Pedro Celestino, situado no bairro
Maraponga, compreende no seu trabalho em saúde três equipes de saúde da
família, sendo duas completas com a composição mínima exigida pelo MS;
43
E, por ultimo, o Centro de Saúde da Família José Paracampos,
localizado no bairro Mondubim, é composto por cinco equipes completas de
Saúde da Família.
A operacionalização do SMSE acontece por meio de uma rede de
formação composta por gestores e serviços da Secretaria Municipal de Saúde
de Fortaleza, escolas e universidades, trabalhadores e usuários que será
responsável pela coordenação e avaliação desse processo de educação, onde
toda a rede de serviços de saúde do Município se integra a esse Sistema.
Nesse sentido, busca articular instituições de ensino fixadas em cada regional
da Cidade ao conjunto de ações e serviços de saúde, para desenvolver um
processo de educação permanente e produção cientifica, podendo integrar
também os serviços de saúde do Estado e Governo Federal que se localizem
na cidade de Fortaleza (BARRETO et al., 2006).
3.3 Participantes da pesquisa
Os participantes da pesquisa foram constituídos profissionais da ESF e
da gestão de educação permanente, constituídos em dois grupos: 1º grupo:
profissionais/informantes-chave (um gestor) que trabalham no Sistema
Municipal de Saúde Escola de Fortaleza. O 2º grupo: composto por dez
enfermeiros assistenciais da ESF, os quais os critérios de inclusão foram os
que trabalhavam pelo menos há um ano e que possuíam vínculo empregatício
estável (servidor público), como também que passaram por processos
formativos da Educação Permanente do Município.
Quadro 1 – Grupos representativos dos participantes da pesquisa
GRUPO REPRESENTAÇÃO Nº
I - Profissionais/Informantes-chaves que
trabalham no Sistema Municipal de
Saúde Escola de Fortaleza
1
II - Enfermeiros Assistenciais da ESF que
trabalham pelo menos há um ano e que
10
44
possua vínculo empregatício estável
(servidor público).
3.4 Técnicas de coleta de dados
Para a coleta de dados, foram utilizadas as técnicas: entrevista
semiestruturada, questionário socioprofissional e observação sistemática.
A entrevista é uma técnica que busca abordar questões subjetivas e
objetivas e possibilita a obtenção de informações baseadas nas falas dos
entrevistados. A neutralidade na relação empreendida na aplicação da
entrevista é limitada pelo fato de os sujeitos (pesquisador-entrevistado) se
encontrarem em um mesmo contexto e, portanto, vivenciam também o espaço
onde está focalizada a investigação (MINAYO, 2008).
Descrevendo sobre a entrevista semiestruturada, Minayo (2008)
considera importante a elaboração de um roteiro que “deve desdobrar os vários
indicadores considerados essenciais e suficientes em tópicos que contemplem
a abrangência das informações esperadas”.
A entrevista semiestruturada constituiu-se de um roteiro de perguntas
condutoras para orientar a investigação (Apêndices C e D).
As entrevistas foram realizadas com dez enfermeiros integrantes da
Estratégia Saúde da Família e um gestor da Educação Permanente do Sistema
Municipal Saúde Escola. Elas foram armazenadas na íntegra em arquivos de
áudio, a gravação das entrevistas, com autorização prévia dos entrevistados,
estando à disposição do entrevistado, para que ele possa ouvi-la, e, caso
deseje modificar ou acrescentar questões relativas ao seu depoimento, poderá
ficar à vontade para fazê-lo.
Utilizamos para aprofundamento das questões levantadas na análise
das entrevistas a técnica de observação sistemática, que é uma maneira de
compreender a realidade de forma complementar à análise obtida com base na
entrevista, pois permite captar uma realidade empírica em suas diferentes
dimensões, tais como atos, significados e relações (TRIVINOS, 1992).
45
Por sua vez, acrescenta Turato (2005), não somente as variações da
fala devem ser consideradas como, por exemplo, uma voz embargada, um
vacilo no momento de pronunciá-la, ou um ato falho, mas o pesquisador deve
também observar a linguagem corporal. Isto é, o apertar as mãos, o sentar na
ponta da cadeira, enfim as expressões faciais, gesticulações e postura física.
Assim, com essa técnica complementar teremos os dados para uma análise
mais completa das informações.
A Observação Sistemática (Apêndice E) foi conduzida por meio do
roteiro pré-elaborado em que levamos em consideração as questões da
entrevista, no sentido de possibilitar a compreensão em profundidade de
lacunas de análise dos entrevistados. Portanto, serviu como complemento para
análise.
As observações foram realizadas nos cinco cenários da pesquisa sobre
a aplicabilidade dos conteúdos dos enfermeiros na condução de sua prática
clinica, interação dos facilitadores, entre alunos. O quantitativo de observações
foram múltiplas, sendo aproximadamente sete observações, as quais foram
anotadas em diário de campo.
3.5 Aspectos éticos legais da pesquisa
A investigação é um estudo dissertativo, extraído da pesquisa
financiada pelo CNPq com o título “Processo de Formação em Saúde como
estratégia de melhoria do Cuidado Interdisciplinar e Integral para o SUS”, cuja
foi encaminhada para apreciação, analise e avaliação do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Ceará (UECE). Após a
aprovação, a pesquisa recebeu do Comitê o parecer favorável de nº 10461052-
2 (Anexo A).
Os sujeitos da pesquisa tiveram acesso ao Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido –TCLE (Apêndices A e B), que assinaram por desejo de
participar do estudo, respeitando e atendendo aos princípios éticos, conforme a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2000).
Em se tratando dos aspectos éticos em pesquisa envolvendo seres
humanos, consta na Resolução 196/96 que: “toda pesquisa envolvendo seres
humanos envolve risco. O dano eventual poderá ser imediato ou tardio,
46
comprometendo o indivíduo ou a coletividade”. (BRASIL, 2000). O pesquisador
ficará responsável, caso necessário, por suspender a pesquisa imediatamente
se perceber algum risco ou dano à saúde do sujeito participante.
3.6 Plano de análise dos dados
O tratamento do material empírico foi orientado pela análise de conteúdo
temática, com aproximação de Minayo (2008), em que indica os passos
descritos na sequência.
O primeiro passo de análise foi a ordenação dos dados brutos obtidos da
transcrição fiel e leitura geral das 11 entrevistas gravadas e das observações
do diário de campo. Em seguida, prosseguimos com a organização dos dados
contemplados nas entrevistas e observações, com o objetivo de estabelecer
um mapeamento horizontal do material empírico coletado no campo de estudo,
organizando-o em diferentes conjuntos temáticos e/ou depoentes.
O segundo passo foi a classificação dos dados, em que o processo de
análise se pautou na leitura flutuante e exaustiva dos textos contidos nas
entrevistas e observações, recortando e realizando uma síntese das
subcategorias e categorias, o que possibilitou a visualização das ideias centrais
para elaboração das temáticas, e a construção das categorias Como descrito
acima, a identificação de várias categorias, com suporte nas entrevistas e
observações, contribuíram para a estruturação das temáticas. Após a
elaboração das temáticas, selecionamos, em cada entrevista e observação, as
falas e os registros no diário de campo, que as identificam, “recortando-as” e
“colando-as”.
Após a montagem dos quadros de análise para os grupos de
entrevistados, iniciamos a análise com a leitura exaustiva e transversal de cada
corpo de comunicação, estruturado das categorias empíricas. Realizamos um
entrecruzamento das ideias contidas nos diferentes grupos que compõem a
análise, fazendo-se a filtragem dos temas mais relevantes relacionados ao
objeto, às questões orientadoras e aos pressupostos teóricos, buscando o
confronto de ideias entre as diferentes representações específicas e singulares,
num processo de refinamento e aprofundamento classificatório.
47
O terceiro passo de análise constituiu-se da análise final dos dados, em
que apreendemos as convergências, divergências, complementaridades,
confrontos e criticas sobre o significados expressos nos dados, com a
finalidade de formular as argumentações de cada temática.
As temáticas elaboradas constituíram-se de: tema 1 - Quem somos?
Caracterização dos participantes da pesquisa; Tema 2 - Educação Permanente
e sua contribuição na prática e gestão do cuidado em Enfermagem; Tema 3-
Estratégias Metodológicas e Conceituais que facilitam/ dificultam a formação
transversalizada pela clinica e formação de enfermeiros no SUS.
48
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados da pesquisa apontaram três temáticas, as quais foram
analisadas e argumentadas na perspectiva reflexiva e de compreensão e a
categorização dos sujeitos investigados, as quais foram interconectadas com a
literatura no sentido de estabelecer diálogo com o referencial teórico da
pesquisa.
4.1 Temática I - Quem somos? Caracterização dos su jeitos da pesquisa
Com amparo no questionário socioprofissional aplicado, um
instrumento de coleta de dados composto por questões abertas e fechadas, foi
possível caracterizar um perfil social e profissional dos participantes da
pesquisa. Dialogando os achados com a literatura pertinente, apresentamos,
nessa etapa da pesquisa, um estudo quantitativo-descritivo.
A população do estudo correspondeu a 11 profissionais da saúde
ligados direta e indiretamente à ESF, dez enfermeiras integrantes da equipe
mínima da Estratégia de quatro Centro de Saúde da Família, localizados dentro
da área de abrangência da Secretaria Executiva Regional V. Como também
para compor esse quadro de sujeitos, contamos com uma gestora do Sistema
Municipal Saúde Escola, que é a gestão de Educação Permanente do
Município.
Quadro 2 - Caracterização socioprofissional dos suj eitos participantes.
Característica N %
Sexo
Feminino 11 100,0
Faixa etária
30 a 39 anos 09 82,0
> 40 anos 02 18,0
49
Estado civil
Casada 09 81,0
Solteira 01 9,0
Viúva 01 9,0
Renda
5 a 10 salários mínimos 08 72,0
Acima de 10 salários mínimos 02 18,0
Não informou 01 9,0
Formação curricular
Especialização 06 54,0
Mestrado e especialização 03 27,0
Especialização e Residência 01 9,0
Graduação 01 9,0
Tempo de formado (graduação)
Entre 10 e 20 anos 10 90,0
Acima de 20 anos 01 9,0
Tempo de vínculo no serviço atual
6 anos 10 90,0
Não informou 1 9,0
Tipo de vínculo no serviço atual
Estatutário – Servidor Público 10 90,0
Não informou 01 9,0
50
Outra atividade empregatícia
Possui outro emprego 01 9,0
Não possui outro emprego 09 81,0
Não informou 01 9,0
A categorização dos sujeitos da pesquisa permite conhecê-los melhor,
podendo traçar parâmetros referentes a sua formação, condições de trabalho,
remuneração.
À vista dos dados, percebemos que 100% da amostra são do sexo
feminino. A feminilização da força de trabalho da ESF é uma tendência que se
mostra predominante.
Observamos estudos (ZANETTI et al., 2010; MAHL e TOMASI, 2009),
comprovarem que grande parte dos profissionais de saúde, atualmente, na
atenção básica, é de mulheres. A enfermagem traz, historicamente, uma
representação feminina muito forte na profissão, pois é notado este fato nos
cursos de graduação, de pós-graduação e nos serviços de saúde.
Em relação à idade de vida, esta variável mostrou participantes com
idade de 34 a 50 anos, com média de 37,63, o que representa uma população
jovem, economicamente ativa e idade produtiva. Ressalta-se que a
predominância dos dados se encontra na idade de 34 a 36 anos
Observamos que os achados convergem com outros estudos que
apresentam a faixa etária jovem como idade preponderante na assistência do
cuidado. Demonstramos ainda que a maioria dos profissionais atuantes na ESF
tem entre 30 a 50 anos (ZANETTI et al, 2010; ROCHA E ZEITOUNE, 2007).
Quanto à situação conjugal dos profissionais, observamos nos achados
nove entrevistadas casadas, uma ainda solteira, e a outra é viúva. Notamos,
então, que a maioria das participantes encontra-se em união estável.
Zanetti et al (2010) também trazem o dado de que grande parte dos
profissionais tem uma união estável. Tal indicador pode estar associado à
idade dos profissionais que estão, em sua maioria, na idade adulta,
51
considerando-se o ciclo do desenvolvimento humano, o que, em geral,
predispõe à constituição de novos núcleos familiares.
Quanto ao número de filhos, oito enfermeiras possuem filhos, que
variam de um a três filhos, construindo uma média do estudo de 1,6 filho por
pessoa, sendo que a média nacional, de 2,3 filhos por família (BRASIL, 2009a).
No Grupo I, no caso a gestora, possui dois filhos.
Com base nos achados, podemos perceber que a relação de
contratação do trabalho estabelecida pela Prefeitura permite a quase total
exclusividade dos sujeitos ao trabalho na ESF, pois o funcionalismo público
proporciona estabilidade financeira e de trabalho, valorização profissional e
segurança.
A Prefeitura oficializou essa contratação de trabalho por meio do
concurso público. Dessa forma, a duplicidade de outro vínculo empregatício é
pouco frequente na prática das enfermeiras da ESF, encontrando apenas uma
enfermeira que possui outro vínculo empregatício na assistência e a gestora
não informou a questão.
Alguns estudos exprimem realidade diferente deste ensaio,
identificando os enfermeiros como sem vínculo empregatício formal com outras
prefeituras, possuindo contratos temporários, sem garantias jurídicas de
direitos trabalhistas. Isso repercute na satisfação do profissional.
Em decorrência de tais resultados, notamos que a ESF revela, na
perspectiva do trabalho em saúde, o destaque da importância da permanência
dos profissionais por longos períodos nos territórios, o que proporciona
facilidade de contatos efetivos, vínculos com a comunidade, melhor
conhecimento de suas necessidades e maior possibilidade de dar continuidade.
Corroborando o ora citado, a categoria renda também contribui para os
quesitos de valorização profissional e condições de trabalho, visto que a
amostra desta pesquisa encontra-se na faixa de cinco a dez salários mínimos,
sendo que duas enfermeiras responderam ter uma renda de 10 a 20 salários
mínimos, cujo valor, no momento da coleta de dados, correspondia a $622,00,
de acordo com o Decreto nº 7.655, de 23.12.2011(BRASIL, 2011b).
52
Com efeito, a Enfermagem, como categoria profissional, tem um
histórico de reivindicações e conquistas em busca da sua valorização, seu
reconhecimento, vínculos contratuais, condições de trabalho e remuneração.
Recentemente, tramita, em caráter conclusivo e em análise, um Projeto de Lei
nº 4924/2009, que dispõe sobre o Piso Salarial do Enfermeiro, do Técnico de
Enfermagem, do Auxiliar de Enfermagem e da Parteira.
Os achados permitiram identificar o fato de que a remuneração dos
enfermeiros da ESF do Município possui boa expressividade com prévia
salarial encontrada nos estudos que retratam o perfil socioeconômico dos
enfermeiros (MAHL e TOMASI, 2009; ZANETTI et al , 2010). As baixas
condições salariais ensejam a procura do enfermeiro em ter mais de um
vínculo empregatício (ROCHA e ZEITOUNE, 2007).
Em relação ao tempo de permanência dos profissionais na ESF, todas
ingressaram no serviço há seis anos, quando foram contratadas, mediante
concurso público, sendo, portanto, servidoras públicas. O tempo de atuação no
serviço e atuação profissional permite dizer que existe um vínculo dos
enfermeiros com o território e a comunidade, melhor conhecimento de suas
necessidades e maior possibilidade de dar continuidade aos programas
desenvolvidos nas unidades.
A estabilidade na contratação do trabalho possibilita melhor qualidade
no atendimento ao usuário, visto que o contrato temporário enseja rotatividade
de profissionais, insegurança e insatisfação.
Com suporte no vínculo empregatício, a estabilidade profissional
poderá provocar mudança de comportamento do enfermeiro, levando a maior
segurança e interesse por aquilo que faz. Entendemos esse fato como um
agente de motivação que poderá interferir na prática do enfermeiro na ESF
(ROCHA e ZEITOUNE, 2007).
Quanto à formação, apenas uma relatou não ter pós-graduação lato
sensu, as demais, todas, têm formação em Saúde da Família; contudo, três
enfermeiras apresentam outras iniciativas de formação, sendo duas cursando
Mestrado (acadêmicos) e uma cursa Residência em Saúde da Família. No
caso do grupo I, a gestora possui outra formação profissional na área a saúde
53
(Terapia Ocupacional), com Especialização em Saúde da Família e cursando
Mestrado (acadêmico).
Essa formação em Saúde da Família permite identificar a implicação
dos enfermeiros pela sua qualificação profissional na área de atuação.
Percebemos que os profissionais procuram se qualificar por meio de pós-
graduações ao longo da trajetória profissional, e acrescentando que, na
formação em foco, os enfermeiros se preocupam em ter essa formação.
Com efeito, pesquisas revelam que os enfermeiros são os que mais
procuram e possuem essa formação em Saúde da Família em relação a outras
categorias, como o médico, por exemplo (ZANETTI et al, 2010; ROCHA E
ZEITOUNE, 2007). Rocha e Zeitoune (2007) mostram, contudo, que é
expressiva a participação dos enfermeiros em outros vínculos como a docência
e a assistência hospitalar, mas, nos dados levantados desta pesquisa, não é
uma realidade muito retratada.
No quesito tempo de formação, a variável se encontra de deza 29 anos
de formação profissional, compreendendo uma média entre as participantes de
14,09 anos de formação e concomitantemente de atuação no mercado de
trabalho.
Desse modo, com respeito à participação dos enfermeiros nos cursos
e capacitações, os discursos denotavam as mais diversas temáticas como
saúde do idoso, imunização, ciclo gravídico-puerperal, hanseníase, as quais
são abordagem nas ações programáticas da ESF. As cargas horárias desses
cursos eram de 40h, 60h e 180h.
Percebe-se na oferta educacional da Educação Permanente do
Município a prevalência de cursos voltados para as áreas programáticas da
ESF, preconizado pelo MS.
Corroborando o ora citado, todos os enfermeiros afirmam ser deveras
importantes essas atualizações e apontam sempre essas áreas temáticas
como necessária qualificação para melhor capacitá-los para o trabalho na
atenção básica. Apenas duas enfermeiras apontam, porem, como necessária
a formação para atuação na atenção básica, além dos programas do MS, as
temáticas drogas na adolescência, violência, o Matriciamento em Saúde Mental
54
e o curso de Urgência e Emergência como temáticas para melhorar
diretamente o cuidado.
55
4.2 Temática II – Educação Permanente e sua contrib uição na prática e gestão do cuidado em Enfermagem
. Na análise dos discursos dos depoentes, observa-se que o Município
oferece atualizações para os profissionais. Existe um sistema de educação,
saúde e serviço, integrando gestão, atenção à saúde e formação. Os
profissionais se interessam pelos processos formativos, e o querem como fonte
de conhecimento e crescimento acadêmico. Esses processos formativos são
oferecidos pela Prefeitura do Município e pelo Governo do Estado (parceria
com a Escola de Saúde Pública do Ceará). Dentre todas as entrevistas,
confirmou-se a existência do desenvolvimento educacional promovido pela
gestão para os enfermeiros da rede de atenção à saúde.
Nessa operacionalização da Educação Permanente no Município, foi
criado o Sistema Municipal Saúde Escola (SMSE), em 2006, pela Portaria
160/2006, publicada no DOM 04/01/2007. O SMSE trabalha com a perspectiva
de promover educação, integração ensino-serviço-comunidade, qualificação
profissional, desempenhando uma atividade produtiva no sistema Educacional
em Saúde do Município. Na percepção desse agente, “Existe... o Sistema
Municipal de Saúde-Escola, que trabalha diretamente com a educação permanente,
fazendo essas capacitações, essas oficinas, esses cursos, esses treinamentos”.
As diretrizes desse Sistema configuram pelo conceito de saúde como
qualidade de vida, em uma abordagem transdisciplinar, intersetorial e
multiprofissional; por um sistema cujo eixo central de desenvolvimento é o
espaço do serviço e o seu território de abrangência, uma vez que é nesse locus
onde são concretizadas as práticas sanitárias; e Formação de profissionais, de
acordo com as necessidades de saúde da população (BARRETO et al., 2007).
Confirma-se, pois, a responsabilidade do Município com a Educação
Permanente dos profissionais, conforme previsto no art. 200 da Constituição
Federal e no artigo 6 da Lei Orgânica da Saúde, que afirmam como atribuição
do SUS a ordenação da formação em recursos humanos na área da saúde
(BRASIL, 1988; BRASIL, 1990).
56
A proposta do SMSE identifica-se com o conceito de “tenda invertida”,
proposto por Andrade (2004), em cuja perspectiva, o “mestre” vai à tenda do
aprendiz, ou seja, o preceptor vai à Unidade de Saúde da Família e ao seu
território de abrangência ajudar o aprendiz a refletir sobre suas práticas,
pressupondo outra ideia de Educação, que não é o modelo centrado no
hospital. A prática reflexiva caracteriza o dispositivo pedagógico do SMSE
(BARRETO et al., 2006).
Figura 3 – Espiral da Complexidade do SMSE e o matr iciamento das redes assistenciais. Fonte: ANDRADE et al. (2006).
De acordo com Barreto et al, (2006), a explicação desta figura conota
um conjunto de agulha e linha (vetor) que articula e traciona o tecido,
constituído das redes assistenciais e instituições de ensino, tecendo na espiral
do SMSE os princípios do SUS. Essa é a estratégia de Educação Permanente
em Saúde.
Nesse sentido, a Educação Permanente em Saúde traz no cerne de
sua definição a aprendizagem no serviço, onde a reflexão das atividades
cotidianas em saúde oferece subsídios para a construção de novas práticas
assistenciais, reinventadas desde uma aprendizagem significativa, que
considera os conhecimentos preexistentes dos profissionais (CECCIM, 2005).
Sabe-se que a Política Nacional de Atenção Básica, por meio da
Portaria 2.488/2011, prevê a Educação Permanente como estratégia da
gestão, a fim de qualificar os profissionais, desenvolvendo ações e
57
redirecionando o modelo de atenção a saúde, promovendo o diálogo entre as
políticas e estimulando experiências inovadoras na gestão do cuidado e dos
serviços de saúde (BRASIL, 2011a).
O conjunto de ofertas educacionais do SMSE para os envolvidos na
pesquisa privilegia cursos, capacitações, palestras, treinamentos, oficinas, com
cargas horárias de 40 horas a 180 horas/aula. Esses processos formativos,
contudo, são desenvolvidos, muitas vezes, de maneira tradicional (aulas
expositivas), e a oferta é insuficiente para a demanda dos profissionais,
conforme apontado na fala a seguir:
É desenvolvida educação permanente sim. Digamos na quantidade necessária pro serviço? Eu acredito que não... A gente está sempre engajada em algum desses processos. Por exemplo, no ano passado, a gente teve um aperfeiçoamento de 180 horas em saúde da mulher; esse ano a gente já teve curso de hanseníase, de 40 horas; de sala de vacina, de 40 horas; vai começar agora, segunda-feira, um curso de abordagem sindrômica, de 62 horas...
Percebemos, na leitura interpretativa das entrevistas do gestor, que os
processos formativos estão voltados para as ações programáticas da
Estratégia Saúde da Família (ESF), que envolvem temáticas relacionadas aos
programas assistenciais e políticas de saúde de linhas de cuidado específicas,
como saúde da mulher, imunização, como também citados os Programas de
Controle da Hanseníase, Tuberculose, Atendimento domiciliar, abordados na
fala do gestor abaixo:
Hoje, o SMSE tem a formação pra aperfeiçoamento, capacitação das necessidades do território, a partir da demanda de cada território e priorização dessas capacitações. Dentro da Educação Permanente tem as áreas programáticas, que o próprio MS determina dentro do PROESF, da qualificação da atenção básica. Então tem: introdutório de saúde da família, tem o AIDPI, dentro do processo de capacitação relacionado as áreas programáticas da saúde da família, tuberculose, hanseníase, atendimento domiciliar, atendimento ao idoso dentro das áreas programáticas. Isso são alguns desses cursos, nessa perspectiva formativa da educação permanente. Nessa perspectiva da formação, a gente tenta busca a formação dentro da prioridade das áreas programáticas da ESF...
Silva, Ogata e Machado (2007) expressaram que os “pacotes” de
capacitações obedecem uma lógica vertical e programática, relacionados a
campanhas ou programas de saúde pública que implicam a realização de uma
58
qualificação de profissionais. Por ser uma estratégia de aprendizagem coletiva
e significativa, é que a Educação permanente deve ocorrer por meio de uma
gestão participativa e democrática.
Esses cursos buscam a atualização técnico-científica do profissional,
onde essa produção de conhecimento é constituída de forma verticalizada.
Observa-se que, em primeira instância, não há a iniciativa de conhecer as
necessidades e demanda dos profissionais para se fazer o processo de
aprendizagem, como relatado nas falas:
Não é aquela educação que, digamos, acontece porque é uma necessidade do serviço. Acontece por necessidades, às vezes, de surtos, programas, campanhas... Não se há uma iniciativa ou uma tentativa de tentar conhecer quais são as reais demandas dos profissionais [...] São feitas oficinas de capacitação de acordo com o que é pensado a nível central...
Luckesi (1994) diz que a educação transformadora advêm da realidade
vivenciada pelo sujeito em processo de aprendizagem - o educando, e
significando a importância e o valor da educação constituída com origem na
compreensão da realidade, buscando aprender de forma crítica e não por
memorização.
As demandas por cursos e capacitações não devem ser definidas
somente baseadas em uma lista de necessidades individuais de atualização,
tampouco das orientações dos níveis centrais, mas desde os problemas de
organização do serviço. Com a problematização do processo de trabalho em
cada serviço de saúde, são identificadas as reais necessidades de
capacitação, garantindo, assim, a aplicabilidade e a relevância dos conteúdos
(SILVA; OGATA; MACHADO, 2007).
Na Educação Permanente, observamos o desenvolvimento de
atividades educativas, que consideram o processo de saúde e doença,
relacionado ao estado situacional de saúde do Município e situações
emergenciais, visto que, durante períodos de surtos e epidemias, o
planejamento pedagógico do SMSE volta seus processos formativos para esse
fim, interligando ações e estratégias para resolução dos problemas.
Dessa forma, durante esses processos de adoecimento, os
enfermeiros são capacitados para esse fim, focados prioritariamente nesse
59
contexto e há uma redução da carga horária de outros processos formativos
não pertinentes com a temática ora focalizada. Desse modo, o profissional
pode viabilizar melhor sua assistência por meio do uso das ferramentas
apreendidas nos cursos.
Quanto a congressos, pós-graduação stricto sensu e a cursos
ofertados fora do sistema educacional do SMSE, esta evidente que não há
incentivos, devendo ocorrer somente a participação do profissional dentro do
sistema pedagógico do Município. Caso o profissional se interesse por
formações não contempladas no cronograma da gestão, torna-se difícil sua
realização no que tange à liberação desse profissional do serviço para
capacitação desejada, só tendo a liberação do serviço para os cursos
oferecidos pela Prefeitura e quando há vagas disponíveis.
Se eu quiser, pagar um curso... eu quero pagar um curso de 40 horas pra mim e tenho que me afastar do posto a semana inteira. ... A gente tem que entrar com um processo pra poder tentar ser liberado. Mas provavelmente, nós não vamos ser. A gente só tem direito a ir aos cursos que a própria prefeitura promove...
A implicação do profissional na formação deve se constituir de forma
autônoma, livre e dialogada com todos os setores envolvidos. É necessário que
o profissional busque sempre o aprender e se aperfeiçoar, pois atinge
diretamente no cuidado prestado e no processo de trabalho dentro da unidade.
É necessário reconhecer que as práticas rotineiras,
descontextualizadas dos reais problemas, dificilmente permitirão o
desenvolvimento da capacidade de reflexão (OLIVEIRA et al, 2011). A proposta
da Educação Permanente tem por objetivo central transformar as práticas
profissionais e a organização do trabalho em saúde, tendo como referência as
necessidades de saúde das pessoas e da população, da gestão setorial e do
controle social em saúde (MENDONÇA e GOUVEIA, 2011) e deve partir
prioritariamente dos problemas cotidianos com a comunidade, devendo garantir
aplicabilidade (BUCCINI; MARTINS; SANCHES, 2009).
Portanto, a EPS deve partir do aprendizado significativo, implicando o
conhecimento elaborado desde a realidade do próprio ambiente de trabalho.
Assim, a educação para o trabalho é fundamental para construir um novo modo
60
de organizar e praticar saúde, com base na formulação construção de um novo
perfil dos trabalhadores (SANTOS; MOTA; SOBRAL, 2012).
Na aprendizagem, os educados vão se transformando em reais
sujeitos na reconstrução do saber, discutindo a realidade concreta, mantendo
vivo em si o gosto pela curiosidade e pelo aprendizado (FREIRE, 2011).
Acrescentam, ainda, os depoentes, que a grande quantidade e a
variedade de profissionais inviabilizam um treinamento que privilegie todos os
profissionais em suas diversas atuações, pois Fortaleza é considerada uma
cidade heterogênea com diversos cenários e profissionais com diferentes
formações, com amplas necessidades de saúde e formação em cada território
assistencial.
Além do mais, os processos formativos se organizam na perspectiva de
preservar a acessibilidade da população aos serviços. Assim, a coordenação
da atenção básica planeja o cronograma do curso em dias que se alternem
entre as semanas, e que apenas alguns profissionais participem, para que,
dessa forma, sempre haja profissionais disponíveis para o atendimento à
população na unidade de saúde.
Geralmente quando eles fazem, não fazem as 40 horas todas de uma vez, não; porque senão seria uma semana inteira fora da unidade. Por exemplo, uma segunda e uma terça, na outra semana uma quarta e uma quinta para poder não prejudicar a agenda. E não vão todos os profissionais para o curso, assim não prejudica o atendimento na unidade...
É necessário, ainda, que os profissionais que tiveram acesso aos
cursos tenham o compromisso de compartilhar saberes e práticas com aqueles
que ficam na unidade de saúde em seus processos de trabalho. A demanda do
serviço, contudo, dificulta esses momentos de troca de conhecimento e
aprendizagem, uma vez que as atividades e ações do serviço consomem todo
o tempo do profissional, acabando por não acontecer essa integração
educativa do profissional “atualizado” com os demais profissionais.
Que, por exemplo, um enfermeiro aqui (somos três no PSF), daqui vai um para um curso de 40 horas. Ele aprende muita coisa, melhora o currículo dele e ele teria que trazer pros outros que ficaram na unidade. Ele até tem a intenção de fazer isso, mas o tempo e a quantidade de pacientes que a gente tem, infelizmente, inviabiliza isso. Então, acaba fazendo tudo por escrito, repassando, e aquele colega além de não receber
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aquela certificação, que pra gente é muito importante porque a gente tem que subir dentro da carreira, a gente também não pega todo treinamento...
Na leitura dos discursos, o quantitativo de vagas para participar dos
processos formativos é insuficiente, configurando-se em um desconforto entre
os enfermeiros. Nesta perspectiva, isto ocasiona sérias dificuldades.
Observamos que a forma de convocação ou convite desses profissionais para
participar dos processos formativos era por área afim, ou seja, cada enfermeiro
na unidade era um responsável técnico por uma determinada área: saúde da
mulher, saúde da criança, saúde do idoso e demais. Em uma capacitação
específica, o enfermeiro indicado para ir era o responsável técnico,
correspondente àquela área, conforme apontado a seguir:
Se bem que agora a prefeitura está tendo esse cuidado, porque antes quando eles iam formar uma turma para determinado curso, eles pediam um enfermeiro técnico do centro de saúde. Hoje, eles pedem todos. Porque, às vezes acontece de uma colega ter essa oportunidade de fazer um determinado curso e eu não, ou ao contrario, eu posso ter feito aquele curso e a minha colega não...
Percebemos que as vagas disponíveis para os cursos chegam às
unidades e, entre os profissionais, há uma conversa e acordos para quem vai
participar desse curso, realizando sorteio e/ou rodízio das inscrições,
demonstrando, assim, a presença da co-gestão nas decisões na unidade de
saúde.
Nós somos cinco enfermeiros nesse centro de saúde, então numa turma vão dois, em outro curso, vão os outros dois; tendo mais cuidado em capacitar todo mundo, todos os profissionais. Seria melhor se todos pudessem ir para todos os cursos, mas não dá.…
Como método de administrar no fazer coletivo, a co-gestão é uma
diretriz ética-política que visa a democratizar as relações no campo da saúde,
significando a inclusão de novos sujeitos nos processos da gestão (análise de
contexto e problemas; processo de tomada de decisão). A co-gestão constitui
um conjunto mais ampliado de sujeitos onde “todos são gestores de seus
processos de trabalho”. (BRASIL, 2007).
Como proposta de co-gestão de coletivos, Campos (2000) indica o
método Paidéia, onde se criam espaços para o exercício da co-gestão,
sustentando-se sobre o conceito de co-produção de sujeitos, um instrumento
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potencializador da construção de conhecimentos singular e transdisciplinar nas
equipes multiprofissionais (CUNHA e CAMPOS, 2010).
O discurso elaborado pelo gestor da Educação Permanente possibilita
desvendar a valorização e a participação de todos no processo decisório, bem
como a gestão da Educação Permanente do Município solicita as sugestões e
temas de cursos para os profissionais. Assim, é construída uma lista de
temáticas de interesse para gerar processos de ensino-aprendizagem, mas
esses cursos não acontecem a contento.
Foi passado um questionário para que os profissionais colocassem suas necessidades de capacitação, de acordo com cada território. Nesse momento, discutem-se as prioridades de capacitação dos territórios, condizentes com cada regional. Levando o sentido da capacitação dentro da necessidade para a clínica na questão da atenção à saúde de cada regional...
Há capacitações, consideradas tradicionais, que preenchem o quadro
de cursos e formação da Educação Permanente, mas a queixa dos
profissionais é de não terem acesso a um aperfeiçoamento ou suporte
educacional, contextualizando com a sua prática clínica e as demandas e as
necessidades dos usuários, como destacado a seguir:
Em relação à capacitação do município, ela acontece dessa forma: Todos os anos nós somos consultados acerca de quais os cursos que nós gostaríamos que tivessem ao longo do ano... a gente faz uma listinha das coisas que a gente gostaria que viesse, mas nem sempre eles acontecem; uma parte acontece, eu acho que os mais tradicionais, porque a gente faz uma lista exatamente daquelas coisas que a gente acha que não está contemplado no seu cotidiano...
Alguns estudos (SILVA; OGATA; MACHADO, 2007) mostram que,
tanto para gestores como para trabalhadores de saúde, as capacitações
consistem em aprimoramento técnico-profissional fundamentadas nas
atualizações de conhecimentos, embora alguns profissionais percebam que as
transformações das práticas não se restringem aos conhecimentos técnicos
como tem acontecido, devendo-se considerar a integralidade do usuário,
visando a resolubilidade das ações de saúde.
Na feitura dessas capacitações, há depoimentos controversos de que
essas formações são efetivadas de forma verticalizada ou que existe a
63
iniciativa de conhecer as necessidades e demanda dos profissionais para se
formar a aprendizagem.
Retomando a discussão sobre a Educação Permanente do Município,
apreendemos que, no Sistema Municipal Saúde Escola, a gestão aponta o que
acha ser importante e necessário para a prática clínica, com vistas a controlar e
avaliar alguns indicadores de saúde, doença, epidemias. Percebemos um
descontentamento dos enfermeiros para dar continuidade a determinados
cursos por acharem que o curso não está interessante ou não contempla o que
eles gostariam de aprender.
Eles trabalham num todo e trazem o que eles acham que é importante trazer e a gente fica lá. Às vezes é produtivo e às vezes, não é nada produtivo...Acontecem cursos que me envergonham, porque começa o curso, o profissional já chega desestimulado e não consegue nem terminar. Muita gente desistiu. E desistiu por quê? Porque não foi interessante...
Nesse momento, os sujeitos da pesquisa apontam que a gestão aborda
temáticas para aperfeiçoamento e capacitações sem ouvir o que os
profissionais indicam e relatam a respeito do assunto. Notamos que falta
diálogo entre os sujeitos envolvidos no processo, representado na fala do
enfermeiro da ESF, mesmo embora a gestão se apresente como gestão
participativa no sentido de buscar, anualmente, a opinião e necessidades dos
enfermeiros. Desse modo, tal prática co-participativa não se consolida por não
acontecerem os processos formativos solicitados pelos enfermeiros de maneira
satisfatória.
A gente recebe, de vez em quando, uns papeis “Quais são suas principais dificuldades? Quais os temas que você precisaria trabalhar?”. Eu preencho aquilo com maior felicidade, mas aí passo um mês, 6 meses, um ano e não aconteceu nada. Então eu vi que a nossa opinião não serve de nada...Existe o curso que vem de cima para baixo, sem a gente pedir. Mas, na maioria das vezes, realmente condiz com a nossa realidade, atende a nossa necessidade...
Das 6 regionais da cidade, tem uma pessoa responsável pela educação permanente. Esse ano foi feito um questionário, foi repassado pra todas as regionais, onde nas rodas de gestão da regional com coordenador, chefe de distrito, coordenador da atenção básica, os coordenadores das unidades de saúde e de outras redes que tenha nesse território. Esse questionário foi repassado para todos os profissionais das redes, os quais colocaram quais eram as necessidades de capacitação, de
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acordo com aquela regional. Foi feito isso nas 6 regionais. Nesse momento, essas pessoas estão discutindo quais são as prioridades de capacitação nessa área, de acordo com a necessidade de cada território. Ai, os gestores de educação permanente de cada regional, junto com as outras redes estão dizendo o que é que realmente precisa pra capacitação no processo de formação...
Para o gestor, o planejamento pedagógico da Educação Permanente
mostra-se de uma forma integrativa, problematizadora, reflexiva, atuando em
forma de roda de gestão, onde os profissionais discutem e dialogam sobre os
processos de trabalho e sua necessidade formativa. Percebem-se, contudo,
discordâncias desse trajeto metodológico e as relações entre profissionais e
gestão ocorrem meio estremecidas.
A gestão participativa se constitui como um valioso instrumento para o
estabelecimento de mudanças nos modos de gerenciar as práticas de
saúde,sendo, assim, conduzindo para tornar o atendimento mais eficaz e
motivador para as equipes, onde a democratização da gestão implica o grau de
transversalidade entre os sujeitos envolvidos no cuidado em saúde (BRASIL,
2009b).
Nesse momento, há um contrassenso nas opiniões e discussões sobre
a temática, visto que, em um determinado momento, o profissional se sente
contemplado nos diversos processos educativos, por serem trabalhados em
cima dos problemas e da deficiência assistencial que o território apresenta;
deficiências essas que foram apontadas nos indicadores básicos de qualidade
de vida da população e assistência prestada pelo serviço.
Por exemplo, no ano passado teve um surto muito severo de dengue e a gente teve treinamento no início do surto para saber como conduzir essa questão da dengue. Foi feito uma reflexão em cima dos altos índices de sífilis na gestante, aí veio esse curso de saúde da mulher para gente, exatamente para a gente rever e refletir sobre essa parte da mulher grávida e puérpera...
Por outro lado, os entrevistados revelaram que as formações, ditas
relacionadas à realidade de atenção à saúde, trazem outra configuração nesse
processo, pois alguns cursos se dirigem, por vezes, para a fuga da temática da
atenção básica. Profissionais iniciam sua participação nos cursos, mas,
acontece sua desistência no meio do percurso formativo, por não achar
relevante para a sua prática.
65
Alguns temas foram superinteressantes para dentro da ESF. E outros, foi gasto um tempo, que o nosso é precioso, em atendimento hospitalar. [...] eu vou fazer o atendimento dentro da atenção básica, então, eu tenho que levar o que é que a atenção básica tá precisando...
É notável, na leitura dos depoentes, um entendimento em parte dos
enfermeiros sobre o plano de ação do que seja um processo de Educação
Permanente problematizador, pois eles indicam a necessidade da gestão
entender e articular os processos de trabalho e de cuidado para gerar uma
educação voltada para o serviço, precisando, de fato, conhecer a realidade e
vivenciar os problemas do território. A percepção da teoria descontextualizada
do campo empírico dificulta uma formação de forma coerente, adequada e
resolutiva. Dessa forma, é notória a compreensão dos enfermeiros, nas falas,
ao que compete a elaboração das capacitações e treinamentos mediante um
planejamento pedagógico que emerge do trabalho em saúde na atenção
básica.
Nos discursos do gestor entrevistado, porem, ele entende que essa
“descontextualização das temáticas” referidas pelos enfermeiros não
representa uma inconsistência pedagógica, mas sim uma estratégia de
conceber a saúde de forma ampliada, fazendo os profissionais de saúde
entenderem como se constituem as redes assistenciais de atenção à saúde,
suas conexões e a linha do cuidado, onde o usuário permeia os serviços de
saúde. Essa discussão é ilustrada na fala:
...Quando se coloca um profissional da atenção básica em um curso da rede hospitalar é pra que ele compreenda como é que se dá os processo de trabalho da rede hospitalar. Porque o usuário passa por todas as redes de atenção, desse modo, o profissional pode entender o percurso terapêutico que será realizado. E a maior dificuldade que tem nesses processos de organização de processos de trabalho é exatamente a questão da referencia e contra-referencia. Então sempre quando tem curso, tipo assim: saúde mental, de urgência e emergência, de especialidade, sempre se tenta colocar outros profissionais de outras redes pra fazer troca e pra compreender como se dá esse itinerário. Isso facilita o canal de comunicação entre a atenção básica e as demais redes, alem de se tentar construir uma referencia e contra-referencia...
Fazendo uma contraposição aos achados, Ceccim (2005) considera
como condição indispensável para as mudanças, nas práticas e nos conceitos,
a detecção e o contato com os desconfortos experimentados no cotidiano de
66
trabalho, percebendo que determinadas formas de se fazer ou pensar podem
ser insuficientes ou insatisfatórias para os desafios postos no trabalho. Em
consonância com o exposto, os participantes da pesquisa acentuam que é
necessário conhecer a realidade local para planejar as ações de Educação
Permanente, como mostrado nos discursos:
Alguém que vai começar isso precisa vim de baixo, precisa vim da ponta, pra entender nossa necessidade. O que eu vejo que é tem gente que tem um amplo conhecimento da teoria, mas nunca foi pra prática. Então ele não sabe o que é que a gente passa. Eu queria que alguém que fizesse esses cursos tivesse vindo e trabalhado na Estratégia Saúde da Família. Ser “da ponta” pra entender quais as nossas necessidades e não só ta perguntando...É muito diferente ela tá aqui capacitando a gente dentro dos serviços e vê nossa dificuldade do que ela montar um galpão e chamar todos os enfermeiros e todos os auxiliares para passar sobre a nova vacina. Isso pra mim é educação permanente: ir à unidade, conversar com o profissional. Porque na educação permanente, muita gente acha que é só rebolar [jogar] informação, e não é. É você conhecer e discutir junto a pessoa ou junto a comunidade...
Entendida como concepção pedagógica pertinente à reflexão crítica, a
problematização discute a realidade vivenciada no trabalho e articula ações do
serviço com a presença e integração de seus vários agentes. Efetivamente, a
Educação Permanente em Saúde desenvolve em seus espaços coletivos a
produção do conhecimento contextualizado e problematizado com a dinâmica
do trabalho em saúde (MENDONÇA e GOUVEIA, 2011).
Acrescenta Freire (2011) que, para a formação permanente, é
fundamental a reflexão crítica sobre a prática. O “distanciamento
epistemológico da prática enquanto objeto de sua analise deve dela aproximá-
lo ao máximo”.
Embora a gestão solicite a participação dos enfermeiros na construção
da Educação Permanente, essa prática não se constitui de maneira oportuna.
No entendimento do enfermeiro, talvez a ação da gestão de EP em buscar um
dialogo com os profissionais por meio do levantamento das necessidades de
formação e outras questões seja interpretada como prática participativa e
horizontalizada, mas ressaltamos que tal ideia logo se confronta com as ações
educativas implementadas. Nesse momento, os projetos do Ministério da
Saúde e suas políticas, são priorizadas no processo ensino-aprendizagem, por
67
meio de alguns informes específicos ou implementação de alguma política ou
programa, conforme ilustra o depoente:
Na implantação do PSE, Programa Saúde na Escola, onde se cadastra algumas unidades para se vincular a uma escola e desenvolver atividades, não existiu capacitação pra esse feito. Nós tivemos algumas reuniões de sistematizar e apresentar a proposta do governo para essa parceria. [...] Reuniões sobre o foco, sobre o trabalho, mas nenhuma capacitação que desse suporte. A escola vem muito numa perspectiva clínica, olhar menino por menino, corpo por corpo. Mas acaba que a gente começa um trabalho meio que sistematizado só pela proposta do Ministério, sem embasamento... Vamos colocar aqui esse projeto que o Ministério da Saúde quer. A gente entrega a até janeiro de 2012, fechado e concluído”. Isso, pra mim, não é a necessidade do profissional...
Aqui, é perceptível o fato de que a direção da educação e
desenvolvimento para o SUS ocorre com base nas ações preconizadas pelo
Governo Federal. A primeira linha de pensamento pode parecer condizente
com ações de Educação Permanente, pois demanda de situações encontradas
na comunidade que apresentam fragilidades mediante planilhas e números do
diagnóstico situacional de saúde do Município ou programas do Governo
Federal. A proposta da política, entretanto, é a discussão dos problemas reais
e cotidianos no contexto da atenção à saúde, gestão, ensino e o serviço,
buscando soluções e refletindo sobre as práticas de saúde.
A necessidade de uma resposta da gestão inquieta os enfermeiros no
sentido de solucionar alguns nós do processo de trabalho que bloqueiam a
continuidade do cuidado. Os sujeitos da pesquisa apontam que se deve ter o
olhar para as necessidades de saúde e de formações de cada território, as
quais são caracterizadas como singulares, contextualizadas e dinâmicas. Com
efeito, é imprescindível a problematização do território para reorganização do
serviço e das práticas de saúde.
A minha necessidade, que eu tenho aqui no serviço, não é a mesma que o serviço lá do Paracampos (unidade de saúde) tem. [...] A queixa e a dificuldade que eu tenho pode não ser a mesma que o outro colega mais lá na frente vá precisar .
Uma das maiores inquietações dos enfermeiros com relação às
formações em saúde do Município se configura por não se consolidar como um
processo universal e igualitário, pois cada curso/temática só é ofertado uma
vez, privilegiando alguns profissionais escolhidos e na próxima oferta de curso
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será outra temática para outros profissionais. Percebemos, nesse sentido, que
há uma tensão nessa oferta incipiente de capacitações para os profissionais,
visto que eles se demonstram inseguros por ficarem fora do sistema e
disputam as vagas nesse processo seletivo de oportunidades educacionais.
Aqui, a sugestão dos enfermeiros em formar mais turmas, até que todos os
profissionais sejam capacitados, reflete a precariedade da formação para todos
e a necessidade de aprendizado que os enfermeiros retratam.
Esses cursos não são dados de forma permanente e continua até que o ultimo profissional da equipe seja contemplado. [...] Eles (gestão) não tem uma continuidade [...] Mas lá na frente, eu vou ter essa oportunidade? Aí, às vezes, a gente fica assim quando aparece curso: na correria “pega, não pega, pega”, porque a gente não sabe se vai ter uma continuidade pros outros profissionais...
Convém refletir sobre a educação dos profissionais da saúde,
especialmente da Enfermagem, pois se faz necessário prepará-los para as
transformações do mundo, objetivando conciliar as necessidades de
desenvolvimento pessoal com as do trabalho e as da sociedade. Com efeito,
precisa-se de uma enfermagem com visão ampliada do mundo para
acompanhar as mudanças resultantes da globalização e dos avanços
tecnológicos, estabelecendo parcerias e relações dentro e fora da profissão e
buscando o desenvolvimento de profissionais comprometidos a transformar-se
e a transformarem o meio em que vivem (SANTANA et al , 2012).
Identificamos nas falas, contudo, a interpretação do profissional sobre o
trabalho educacional da gestão de Educação Permanente com vistas a
entender a complexidade desse trabalho e a dificuldade de integração de todos
os profissionais e processos do Município com suas facilidades e dificuldades.
Também exprime falhas desse modelo.
A gestão faz os cursos, mas não pode é estar também tirando todos os profissionais a toda hora da unidade, porque senão ela vai estar pagando para a gente estar fazendo o curso. Eu entendo de certa forma, mas poderia estar melhor um pouquinho... Em relação à educação permanente, a gestão tem se esforçado, mas pra fazer educação permanente de um município, integrar 6 regionais. Só a regional 5 é grande como um município.[...] É complicado! Enquanto não olhar Fortaleza do tamanho que ela realmente é, não tem como ter melhora...
69
Nesse momento, o apontamento retrocitado do enfermeiro indica seu
entendimento sobre o trabalho da gestão, configurando um amadurecimento
nessa relação profissional, uma vez que as partes envolvidas precisam
perceber o trabalho que cada um executa nesse cuidado. E como bem citado
abaixo, devem ser levados em consideração o compromisso e a
responsabilização do trabalho.
Dentro desse negocio da gestão, não existe os vilões, existem pessoas que se comprometem em trabalhar a educação permanente. A gestora é uma pessoa que se preocupa, mas ela não tem condições, sozinha, como responsável pela educação permanente inteira, trabalhar isso...
A desmotivação do profissional em participar dos atos educacionais se
concretiza quando não há incentivos e reconhecimento dos seus serviços
(SILVA, OGATA, MACHADO, 2007), como também a sobrecarga de trabalho, a
qual dificulta o repasse de conhecimento e informação (MENDONÇA e
GOUVEIA, 2011).
A gestão pode até escutar, mas dá uma resposta aos profissionais que trabalham ali, nem sempre isso acontece...Essa questão do ouvido da gestão é muito difícil. Eles podem até ouvir, mas não necessariamente vão atender. A gente precisa brigar muito para conseguir qualquer coisa que seja dentro da unidade de saúde...
O desestímulo do profissional é visualizado quando o mesmo percebe
que a gestão, às vezes, até escuta as necessidades deles, mas não existe uma
resposta para aquela dificuldade discutida.
Na descrição seguinte, há um apontamento importante relativo à
aplicação dos cursos na assistência do enfermeiro na atenção básica,
revelando que, embora se realizem cursos e se ensinem os procedimentos
adequados, falta material no serviço para atuar as novas práticas de saúde.
Porque uma coisa é você aprender no curso a maneira correta de fazer e quais são os recursos necessários, outra coisa é você está aqui na realidade “nua e crua”, onde falta equipamento, falta medicação, tem cota de exames, não tem nenhum tipo de facilidade pra marcar as especialidades, nem nada, e que você termina com conhecimento, mas com os pés e as mãos amarrados, sem poder colocar em prática...
Observamos uma frustração dos profissionais quando retornam para
suas unidades e não conseguem aplicar na prática do trabalho em saúde os
conhecimentos adquiridos nos cursos e capacitações, ou mesmo identificando
70
que os elementos fornecidos não são suficientes para enfrentar as
problemáticas da realidade (SILVA; OGATA; MACHADO, 2007).
Constatamos que os profissionais percebem que não bastam somente
cursos e capacitações para qualificar a assistência, mas uma rede de apoio e
serviços de saúde que forneçam subsídios para a rede de atenção. Alguns
atendimentos dependem da organização do serviço, como, por exemplo, como
proceder em encaminhamentos e como dar continuidade de cuidado nas redes
assistenciais, no qual o apoio da gestão se faz relevantemente necessário para
que essas ações e serviços se desenvolvam de forma satisfatória,
correspondendo à demanda e transformando-se em boas práticas de saúde e
processos de trabalho.
Eu acho que falta muito para a gente chegar a nossa necessidade real, porque também não basta capacitar, tem outra questão. É preciso que eu tenha esse porte logístico e administrativo suficiente para que eu ponha em prática aquilo que eu aprendi. Eu acho que não basta só capacitação...
Davini (2009) assinala que, nos processos educativos, deve-se
considerar que nem sempre as organizações criam condições que permitem
transformar o aprendizado em ação, já que esta dificuldade se relaciona com
fatores simples e materiais, como o equipamento ou o espaço físico necessário
para trabalhar de outra forma.
A descrição das falas corrobora e complementa a insatisfação ao nível
educacional dos enfermeiros, pois eles sentem falta de ações mais articuladas
e integradas, como relatado:
Não há um espaço nem sequer para você refletir sobre a política de educação permanente a nível, pelo menos, regional. Nós temos seis regionais muito diferentes, tanto do ponto de vista populacional, do ponto de vista socioeconômico, do ponto de vista estrutural. Eu acho que pensar em uma política permanente municipal, de uma certa forma, um contrassenso. Eu acho que é verticalizar ainda mais o processo. Nós sabemos apenas dos cursos de capacitação e nos inscrevemos, muitas vezes sem nem saber direito do que se trata...
Sabe-se que a articulação dos gestores com os profissionais nos
processos de trabalho e de formação é um principio básico na Educação
Permanente, pautado na Política Nacional e revelado por meio da imagem do
quadrilátero que envolve a gestão, a atenção, o controle social e o aparelho
71
formador, servindo assim para pensar atores estratégicos da gestão da
educação numa perspectiva mais democrática e inclusiva. Deve-se assumir,
entretanto, a idéia de que a prática democrática, ainda não se constituiu como
um exercício cotidiano, podendo existir muitas dificuldades para sua efetivação
(MOTTA; ROCHA; RIBEIRO, 2012).
Assim, no processo de trabalho, o profissional precisa ser ouvido pela
gestão, quando esta poderá perceber as fragilidades e potencialidades dessa
assistência, identificando e construindo junto com os enfermeiros a melhor
forma de trabalhar o cuidado com o usuário. As falas demonstram, contudo,
que essa relação está estremecida, aparecendo momentos de tensão.
Me sinto muito distante da gestão, essa é a grande verdade ... Nesse curso, inclusive, como um todo, nós enfermeiras da regional 5 fomos chamadas de “inferneiras”, porque nós fazíamos inferno em todas as reuniões. Mas o inferno é você chamar a atenção para a falta de estrutura mínima que você precisa para realizar um atendimento digno a uma gestante...
Os processos de gestão encontram-se atrelados às funções de
coordenar, monitorar, avaliar os serviços de saúde, devendo qualificar o
profissional e melhorar as relações de trabalho e as relações da equipe de
saúde com a população. São gerenciados as ações e serviços de saúde para
que o cuidado e a assistência se concretizem de forma satisfatória.
As práticas em saúde exigem o repensamento crítico acerca do
processo de trabalho em saúde, compreendendo-o como a atividade humana
socialmente constituída, revestida de intencionalidades, sociabilidade e
historicidade, entendendo o trabalho humano direcionado por necessidades
suas e de outros grupos sociais e a dinâmica das transformações sociais
determinada pelas relações de trabalho (CHIESA; FRANCOLLI; SOUSA,
2004).
Na entrevista dos enfermeiros, apreendemos o desânimo pela falta de
entendimento da gestão com os processos de trabalho dos profissionais.
Sabemos que a transformação da formação e do cuidado em saúde implica
articulações nas ações dentro e fora do setor saúde, é um desafio integrar e
discutir práticas de saúde, educação permanente e processo de trabalho na
atenção básica.
72
A construção coletiva tem um grande desafio na sua concretização,
uma vez que os integrantes do trabalho em saúde, por vezes, pouco
conseguem dialogar entre si a fim de efetivar novos saberes e práticas, apontar
soluções, implementar ações. A busca de um culpado ou causador da não
efetivação de uma ação de saúde não soluciona o problema ou exime a
responsabilidade de todos no trabalho e formação em saúde.
Há uma dificuldade das pessoas sentarem para discutir o processo de trabalho de uma forma madura, sem estabelecer culpas e culpados, mas procurando avaliar a qualidade do processo e, a partir daí, construir melhorias. As pessoas se sentem incomodadas, as pessoas se sentem questionadas, criticadas, e elas não tentam entender como estão acontecendo as coisas para mudar, para construir junto: não. Elas querem se defender: “não, eu estou sendo colocada como culpada, então eu vou me defender”. Muitas vezes, os gestores trabalharam nessa postura de defesa e não numa postura de dialogar, de construir, de ouvir sugestões, de compartilhar inclusive responsabilidades entre a atenção básica, a atenção secundária, gestão local, gestão municipal. Eles se colocam muito ainda na condição de defesa...
Outrossim, a atitude da gestão na defensiva demonstra fragilidade
desse processo, e finda por não ser resolutivo, o que, a partir de então,
repercute na atenção à saúde da rede de atenção básica. No intuito de
aproximar os sujeitos, há a ferramenta chamada de Roda de Gestão, que
significa uma experiência de co-gestão, onde os sujeitos se adaptam e se
moldam no sentido de organizar e estimular a reflexão das práticas, nas
dimensões políticas, educacionais e de cuidado.
E uma das metodologias que se tem trabalhado nesse perspectiva do fortalecimento da educação permanente são as rodas de gestão. Que aí a gente trabalha tanto as questões administrativas dos processos de trabalho, a questão pedagógica e a questão terapêutica, dentro dessas rodas de gestão. Essa é a orientação do SMSE...
O Método da Roda, Método Paidéia, de Campos (2000), pressupõe a
inclusão de alteridades nos espaços de gestão, tornando-se complexos e
requerendo novos modos de gerir e conduzir os processos de trabalhos de
sujeitos constituídos de distintos interesses, desejos e necessidades. Na Roda,
compreende-se a análise de demandas multivariadas, oferta de quadros de
referência para sua compreensão (produção de textos) e a construção e
contratação de tarefas (corresponsabilização), considerando a função primária
73
da organização de saúde (produzir saúde), e a produção de sujeitos (função
secundária das organizações). “Ninguém sai da roda (de co-gestão) da mesma
forma que entrou”. (BRASIL, 2009b; CUNHA e CAMPOS, 2010).
Percebemos em uma das falas que a execução dessa roda não está
obtendo seu sentido como gestão participativa, com produção de
conhecimento, explorando suas dimensões de cuidado, onde todos se inserem
no processo como atuantes e protagonistas. Ao que notamos na fala do
enfermeiro é a crítica ao planejamento e execução das rodas de gestão, onde
imperam normas, protocolos, ditames.
Um exemplo bem clássico disso são as rodas de gestão - que não são rodas, são quadrados em que tem uma pessoa na frente ditando informes, ditando regras, criticando. Muitas vezes estabelecendo um “tribunal de santa inquisição” onde todo mundo sai ou acusado ou culpado e, no entanto, se você perguntar, é uma roda de gestão. Então, nem sempre a intitulação de roda, de problematizadora, de dialógico, é o que realmente acontece...
Portanto, há que se entender, nesse momento, a busca pelo
entendimento dos enfermeiros do que seja ser ouvido pela gestão. Algumas
falas expressam que são ouvidas sim, mas não são necessariamente
atendidas; outras relatam que o “ouvido da gestão” é muito falho. Cabe, então,
discutir o que seria ser “ouvida” pela gestão, pois, nos achados, encontrou-se
um contrassenso.
Geralmente, a gente é escutado, pode até ser que nem seja resolvido. Elas reconhecem os nossos problemas, reconhecem aquilo que a gente fala, aquilo que a gente questiona; agora, nem sempre são solucionados...
Por essas e outras questões levantadas nas narrativas das depoentes,
de que há uma discordância das opiniões lançadas acerca do planejamento
pedagógico dos processos formativos do Município, onde para uns os
processos formativos emergem das necessidades e demandas dos
enfermeiros e território, outros afirmam que o processo emana da gestão.
Geralmente, emerge dos profissionais, das necessidades dos profissionais. Como? Eles mandam um formulário pedindo que a gente coloque a nossa demanda com relação aos cursos. À medida que eles vão podendo, eles vão formando essas turmas e fazendo esse esforço...
74
Eu acho que vem deles, de cima para baixo. Eles ofertam os cursos e a gente vai fazer. Não porque nós pedimos: “ah, eu estou precisando daquele curso”. Não! Todo ano vem o papelzinho para a gente dizer: O que é que você está precisando? Mas como vem um monte de papel também para a gente preencher. Todo ano a mesma coisa, mas nunca é o que a gente está precisando realmente...
Neste sentido, Mendonça e Gouveia (2011) apontam, nos serviços a
nível local, a expectativa de que as atividades educativas sejam centralizadas,
ou seja, venham de “cima para baixo”, como era feito antes da criação da
Política de Educação Permanente. Tal preocupação se constitui nesse âmbito,
simplesmente pela existência de uma política voltada para esse fim, que
mesmo com a sua descentralização, não se efetiva nas rotinas locais dos
serviços de saúde.
A concepção da educação permanente como estratégia
problematizadora do trabalho em saúde potencializa a permeabilidade da
formação profissional para uma compreensão mais ampliada do processo
saúde-doença e do cuidado (MOTTA; ROCHA; RIBEIRO, 2012).
Corroborando o ora citado, perguntamos, então, pela efetivação da
Política de Educação Permanente no Município, onde se problematiza o
cotidiano para formar em saúde, pois os enfermeiros relatam que o diálogo
com a educação permanente não se dá de forma satisfatória, como relatado:
Então, depois que eles viram o problema acontecendo foi que eles foram se preocupar de fazer essa formação para os profissionais. Depois de 5 anos, porque foi ano passado que começou esse treinamento de saúde da mulher. Então, assim, é uma coisa que eles vêem, a gente fala, mas eles só vão resolver depois que está havendo o problema...
A gestão, diz, contudo, que uma das maiores fragilidades no processo
de educação permanente é a criação e a implementação de método de
avaliação e monitoramento desses processos formativos.
Ainda precisa, dentro da Educação Permanente, se fazer uma avaliação do “antes”, do “durante” e do “depois”. E durante o “antes”, o “durante” e o “depois”, ainda precisa se construir alguns indicadores e alguma avaliação que possa o SMSE criar avaliação e monitoramento da aplicabilidade e da resolutividade no sentido do que isso mudou, tanto na prática profissional como no atendimento do usuário. Mas isso é uma coisa extremamente complicada...
75
Para se efetivar uma Política de Educação Permanente, faz-se
necessário refletir no planejamento e execução das atividades pedagógicas.
Não basta somente a criação de capacitações, mas avaliar sua contribuição e
repercussão no trabalho, e com suporte nos resultados encontrados, buscar
melhorias e qualificações na gestão pedagógica.
Na formação dos trabalhadores da saúde do SMSE, é preciso que se
introduzam ferramentas adequadas para o monitoramento e avaliação
contínuos desses processos (BARRETO et al., 2006).
Apesar dos ruídos encontrados nesses processos de trabalho, a
Educação Permanente do Município de Fortaleza surte efeitos muito positivos,
transformadores e contribuintes para a assistência de qualidade para os
usuários. As temáticas ofertadas são muito pertinentes à clínica e os
profissionais se interessam em participar dos processos formativos,
despertando neles um novo estímulo de atuar em saúde e qualificar o cuidado.
Os cursos e capacitações são bons para estar aprimorando e incentivando. Eu acho que é um estímulo para o profissional...Quando a gente participa, tem excelentes resultados. Os cursos que são ofertados tem sido bons. Acho extremamente importante a capacitação permanente, principalmente a capacitação em serviço e que parte da necessidade da fala – do que tu fala, do que eu falo – em cima da construção desse problema, que a gente vai construir soluções, onde serão soluções pautadas no cotidiano, no que a gente tem de palpável, que eu acho que é o principal...
Sobre a aplicação dos conteúdos dos processos formativos, as falas
dos sujeitos da pesquisa relataram que os cursos oferecidos pelo Município
nas práticas assistenciais significaram bons resultados no trabalho em saúde,
pois elas confirmam que há um aprendizado com esses cursos e que a
aplicação dos conteúdos transforma as práticas clínicas no serviço para
qualificar sua assistência.
Essas transformações nas práticas clínicas é a repercussão da
mudança no processo de trabalho do enfermeiro. O momento após os cursos
se constitui um tempo de reflexão das práticas e saberes, constituídos antes e
depois das formações. As entrevistadas relatam essa mudança como algo
positivo.
76
Mudou muito o meu trabalho, mudou muito o meu manejo. Eu acredito que o profissional que é compromissado, ele pega essas atualizações e já introduz na prática, porque a nossa área muda o tempo todo. Esse ano a gente conseguiu fazer duas atualizações e você já ver o que mudou...
Baseado na concepção do gerenciamento do cuidado, o processo de
trabalho do enfermeiro se constitui de duas dimensões - a assistencial e a
gerencial - as quais são complementares e interdependentes, voltando sua
análise para as necessidades do cuidado em enfermagem como seu objeto de
intervenção a fim de alcançar o cuidado integral e o gerenciamento do cuidado
e da unidade como o trabalho nuclear (HAUSMANN e PEDUZZI, 2009).
No discurso do enfermeiro, observamos o quanto se faz importante
poder participar de cursos e treinamentos para melhorar o atendimento em
saúde. O compromisso do enfermeiro com o processo formativo e com a clínica
operada no cuidado possibilita uma aplicabilidade dos conteúdos no trabalho
em saúde, uma busca de qualificar sempre seu cuidado a população.
[...] a visão do pré-natal que a gente faz, como a gente fazia antes, como a gente fez depois desse curso. Então, é muito válido...
Na fala do gestor entrevistado, observa-se outro ponto de vista não
expresso pelos enfermeiros, que se refere à implicação do profissional na sua
formação, na sua concepção de saúde, de cuidado, de interesse no
aprendizado clínico.
A gente sempre tem a devolutiva do profissional assim: “foi muito bom o curso, melhorei. Eu tava precisando disso, isso foi bom”. Mas às vezes tem profissional que diz assim, por exemplo, se eu for promover um curso de saúde mental: “Vishi, num quero fazer não. Se eu fizer esse curso de saúde mental, vou ser referencia em saúde mental”. E ai, ele não contextualiza isso de que isso é um problema da coletividade, e que muito isso vai melhorar inclusive na resolutividade no acolhimento desse usuário...
A fragilidade do cuidado e da formação em saúde aponta-se quando o
profissional não se interessa pelo contexto integral e social que a clínica
possui, limitando-se, desse modo, às possibilidades de ampliar sua concepção
de saúde, seus modos de cuidar e de processos de trabalho.
Para se direcionar as ações e a continuidade do cuidado aos
pacientes, é necessário que o enfermeiro se envolva, se comprometa, participe
77
das ações. Defendemos a ideia de que, para o cuidado e o atendimento com
qualidade das necessidades dos pacientes, os trabalhadores precisam
percebê-los como objeto e finalidade de seu trabalho (CECERE et al, 2010).
A atuação profissional na atenção básica produz melhor qualidade de
assistência e cuidado quando associado ao processo ensino-aprendizagem.
Esse processo, contudo, está atrelado ao interesse e implicação do profissional
no aprender, pois não será resolutiva a transformação das práticas, mediante
reflexão do profissional, se ele não o quiser ou fizer. Todo e cada treinamento
promovem alterações de pensamento, acrescentam algo novo ao profissional.
A descoberta de conhecimentos deve proporcionar ânimo, transformação das
práticas, onde o profissional reflita para melhorar a sua clínica.
Ele trabalha a minha maneira de atuar em tudo. Porque assim, eu to fazendo pré-natal de um jeito. De repente, eu faço um treinamento de 40 horas, que você pode manejar certa doença dessa forma, você pode ajudar na sua equipe, trabalhando parceiro com sífilis, dessa forma. E você já chega aqui na unidade, cheia de gás, cheia de vontade, “vou mudar tudo, pra vê melhorar. Pro meu índice melhorar...
O compromisso do enfermeiro com o seu processo educacional
oferece subsídios para ele dialogar e se implicar nas relações e ações em
saúde do serviço.
O trabalho da Enfermagem requer o compromisso de cada um e de
toda a equipe para cuidado integral e resolutivo dos pacientes. Mediante um
diálogo horizontal entre os sujeitos sobre a prática, é possível superar as
dificuldades e efetivar um processo de trabalho pautado no comprometimento
ético. Para um trabalho com qualidade, o enfermeiro deve realizar suas ações
não só como quem presta um favor, mas sim como alguém que exerce um
dever profissional e um comprometimento respeitoso com a vida (CECERE et
al, 2010).
Para que haja o fortalecimento do SUS, há necessidade de
profissionais comprometidos, que busquem melhorar a qualidade dos serviços,
a resolutividade e a satisfação do usuário atendido. Esta postura faz a
diferença em relação aos resultados da capacitação uma vez que o
comprometimento pode ser o elemento que levará a responsabilização do
indivíduo em buscar a transformação de suas ações. Assim, percebe-se que a
78
Educação Permanente em Saúde pode precipitar ou potencializar mudanças
no processo de trabalho em saúde (BRASIL, 2004).
A educação permanente pode facilitar a resolução dos défices
relacionados à compreensão dos problemas de saúde dos usuários dos
serviços, em razão do trabalho contínuo de integralidade realizada por
enfermeiros motivados rumo à qualidade da assistência. Este profissional-
facilitador construirá um saber apropriado para atender sem perder o olhar de
outras dimensões do cuidado (OLIVEIRA et al, 2011).
E durante a sua prática, aquele conhecimento que você pegou lá, você consegue também, assim se você é um profissional compromissado, você consegue...
No transcorrer da entrevista, alguns exemplos do trabalho em saúde
foram utilizados para ilustrar práticas clínicas consolidadas depois dos
processos formativos.
[...] Você sabe que os pacientes diabéticos que pegam tuberculose eles não podem ser tratado com metformina e nem glibenclamida. Eles tem que usar insulina, por causa da resistência tal e tal... então são esses pequenos detalhes que o profissional qualificado pega, o compromissado pega pra depois ele jogar na clínica dele...
A aplicabilidade dos conteúdos sucede uma forma muito natural.
Quando o profissional volta da capacitação para o serviço, busca dialogar com
os outros profissionais, informar alguns questionamentos levantados no curso e
discutir as ideias e informes pela gestão entre os profissionais da unidade,
buscando uma aplicabilidade dos assuntos da discussão gerada para prática
clínica.
A comunidade também é contemplada nesses processos, uma vez que
o profissional desenvolve palestras e encontros para discutir algumas soluções
na assistência e a aplicação dos conteúdos em forma de orientação para
promoção e prevenção da saúde para efetivar o cuidado, de que os agentes
comunitários de saúde também participam desse processo como
“multiplicadores” e elo entre profissionais e comunidade.
Todos os cursos que eu participo, eu procuro desenvolver, tanto repassando pros profissionais como também aplicando dentro da unidade de saúde. Eu procuro desenvolver através de palestras dentro da comunidade.[...] É, a informação de multiplicadores. Geralmente, nossos multiplicadores são os
79
agentes comunitários de saúde. E atualmente, a gente tá tentando formar multiplicadores em varias etapas de prevenção à saúde, bem como da escola...
A multiplicação dos conteúdos pelos sujeitos e a geração de mudanças
nos processos de trabalho permitiram efetivar a melhoria do cuidado em saúde
e na organização do serviço, respeitando os limites da realidade de cada
comunidade. Percebemos que, mesmo com dificuldades de atuação de
multiplicadores, os estudos mostraram que os profissionais conseguem
compartilhar transformações no agir em saúde (MENDONÇA E GOUVEIA,
2011).
A contribuição do ensino-aprendizagem nas práticas clínicas dos
enfermeiros é satisfatória, visto que, nesses processos formativos, a prática
assistencial é objeto de modificações, desde outra perspectiva, reconstruindo
conhecimentos, práticas e uma clínica diferenciada.
Peduzzi e Schraiber (2006) referem-se ao fato de que o processo de
trabalho se dá no cotidiano do trabalho em saúde, ou seja, à prática dos
trabalhadores de saúde inseridos no dia a dia da produção e consumo de
serviços de saúde. Portanto, de acordo com a literatura pertinente, notamos no
estudo que os enfermeiros relatam modificações relacionadas ao processo de
trabalho quanto a uma melhor qualidade na prestação do cuidado.
A contextualização dos conteúdos teóricos à realidade social e prática
do trabalho em saúde torna-se essencial para o cuidado, pois cada território
tem necessidades e demandas. Após as capacitações e cursos, o enfermeiro
retorna o conhecimento à comunidade mediante práticas e saberes
identificados e relacionados com a cultura de cada população.
A gente não chega do curso tentando fazer exatamente o que foi passado lá. Isso é contextualizado; porque você sabe que cada comunidade tem a sua cultura, tem as suas necessidades, então a gente vai colocando em prática conforme a necessidade da nossa comunidade. Não é uma receita de bolo que você chega do curso e diz: “não, agora eu vou fazer exatamente do jeito que eu aprendi”. Aquilo ali vai nortear você, vai nortear a trabalhar com aquela comunidade naquele processo, naquilo especificamente que você aprendeu...
Os processos formativos buscam construir uma forma interativa,
significativa e integral de se trabalhar com os enfermeiros. A educação em
80
serviço não exclui idade, tempo de serviço, ou discrimina alguém. Pontuam os
enfermeiros que o aprender é cotidiano, diário, que sempre se tem o que
descobrir e conhecer, independentemente da atuação e tempo de profissão.
[...] por mais que a gente já tenha vários anos de profissão, a gente tem sempre o que aprender, tanto dentro da nossa área de conhecimento específico como aprender com os outros profissionais nas outras categorias... Eu acho que todo curso é proveitoso. um curso desses tem sempre o que a gente aprender, o que a gente aproveitar. Por mais que seja: “ah, isso daqui está falando a mesma coisa que eu já sabia”, mas já está clareando assim alguma coisa na sua mente que você tinha esquecido, relembrando alguma coisa da faculdade...
Constituída como estratégia importante nas mudanças das práticas
profissionais, a Educação Permanente destina a reflexão desse processo
educativo, intervindo na melhoria na qualidade dos serviços. A reflexão crítica
nos espaços coletivos se conforma pela problematização da realidade do
trabalho (SILVA; OGATA; MACHADO, 2007).
A contribuição pedagógica da educação permanente para a clínica se
faz presente no sentido da qualidade da assistência depois desses cursos.
Partindo do entendimento de que todos têm sempre o que aprender e que o
profissional não é o detentor do saber e do poder, percebe-se a repercussão
positiva que os cursos promovidos pela gestão produzem nos profissionais,
aperfeiçoando condutas, fazendo-os refletir e extrair, o que aprenderam no
curso, todos os conteúdos aplicáveis para dentro do seu território.
[...] esses cursos só vêm a melhorar a minha aprendizagem. Você sabe que a gente não sabe tudo. O enfermeiro tem que aprender todo dia, todo dia tem que aprender, tem que estudar. O AIDPI, por exemplo, eu fiz duas vezes – mas sempre ele me trás alguma coisa nova. Tem que está sempre se atualizando e aí com isso você também está melhorando a sua assistência, o seu trabalho...[...] quando tem essa capacitação, as pessoas estão ali “quentinhas” com as modificações que aconteceram. Então, elas podem repassar, podem informar onde a gente pode melhorar. Aprimorar...Eu acho que no que diz respeito ao nosso serviço, serviço humano, eu acho que sim; quando chega nessa parte de material, não. Quando a gente fala de promoção da saúde, prevenção, a gente consegue resolver mais, resolver melhor, precisa do profissional. Então, eu acho que a gente consegue resolver essa parte assim...
Cabe, então, levantar as opiniões acerca dos processos de trabalho,
em que o trabalhador tem a liberdade do agir em saúde. Percebemos nas
entrevistas que o trabalho do enfermeiro busca proporcionar um atendimento
81
integral, adaptando-se aos percalços da organização do serviço,
desenvolvendo uma dinâmica de trabalho de acordo com a realidade do
território. A criatividade e o desenvolvimento do trabalho do enfermeiro
produzem uma prática voltada para a clínica ampliada.
Franco (2011) exprime que todo trabalhador de saúde pode tudo
enquanto potencia no agir em saúde. O trabalhador define seu modo de agir,
como manejar as situações que chegam até ele e a organização da produção
do cuidado que executa.
A colocação mais expressiva dos enfermeiros, contudo, é a de que,
para se aplicar todo esse processo de ensino-aprendizagem a contento e
oportuno, é preciso ter o subsídio da gestão para facilitar o acesso, a oferta das
ações e serviços, dinamizando e consolidando o cuidado de maneira efetiva.
Essas oficinas de capacitação, baseadas por diretrizes e por normas preconizadas a nível central, muitas vezes, são angustiantes; porque nós recebemos determinadas preconizações que são totalmente descontextualizadas com a nossa prática e que, muitas vezes, nem com muita boa vontade nós conseguimos implementar. E aí a gente se torna angustiada, porque a gente não consegue implementar e a gente acha que está desfocando o nosso cuidado, que nós não estamos fazendo da forma correta - como se existisse também essa forma, né?...
O entendimento desse discurso nos fornece uma dimensão ampliada
de cuidado e nos diz que não se consolida um método de cuidado e cuidar
como o correto, único e verdadeiro. Portanto, cabe discutir e ratificar que não
existe uma forma única de implementar o cuidado. Desse modo, torna-se
angustiante para os profissionais retornarem da formação com um conceito e
um molde pré-fixado de cuidado imposto e descontextualizado com a prática no
território. E nesse contexto, a opinião de algumas enfermeiras é de que são
poucos esses momentos de troca e compartilhamento mútuo na construção do
conhecimento e do cuidado em saúde.
O mais recente processo formativo ofertado pela gestão possibilitou
grandes conquistas no que diz respeito ao uma educação permanente eficaz. A
aplicabilidade dos conteúdos nas práticas se deu durante o processo, o qual
tinha a parte teórica e a prática, quando os profissionais voltaram às unidades
e possibilitaram a articulação entre teoria e prática, exercitando os conteúdos
82
dentro da sua realidade social. Em um curso teórico-prático é mais evidente a
aplicação teórica, pois compartilha esse momento com a realidade e o
território.
Isso demonstra o quanto se faz importante discutir e articular a
aprendizagem no serviço. O conhecimento prático possibilita uma consolidação
teórica, em que uma reafirma a outra (teoria e prática), procurando qualificar o
cuidado e melhorar a Assistência de Enfermagem em saúde.
A educação permanente deve ser contínua, estimulante,
problematizadora, participativa, atuando nos setores que envolvem o tema
saúde, direta ou indiretamente. É importante o estímulo constante ao
profissional, pois ele rege o processo de trabalho. Num contexto geral, na visão
dos enfermeiros da rede de atenção básica, os cursos, capacitações,
treinamentos e aperfeiçoamentos que a Prefeitura proporciona modificam a
assistência dos enfermeiros, mas essa modificação está atrelada ao grupo de
facilitadores do processo, dos recursos metodológicos, das ferramentas
educacionais. Nesse trajeto educacional, a educação permanente do
enfermeiro é satisfatória e aplicável na clínica e resolutiva para a gestão do
cuidado na Estratégia Saúde da Família.
83
4.3 Temática III - Estratégias metodológicas e conc eituais que facilitam / dificultam a formação transversalizada pela clinica e formação de enfermeiros no SUS.
As estratégias metodológicas utilizadas pela gestão da Educação
Permanente do Município, por via do SMSE, apresentam-se em forma de
palestras, encontros e conversas pedagógicas, mesas redondas, aulas
expositivas, Problem-Based Learning - PBL, rodas de conversas, compondo
uma diversidade no cenário da educação permanente e na busca de uma
didática eficaz para a aprendizagem dos enfermeiros.
Essa variedade de métodos amplia a perspectiva dos sujeitos
envolvidos no processo. São utilizados recursos multimídia, apostilas,
impressos ilustrados, vídeos e discussões com profissionais convidados, com o
objetivo de inovar as estratégias de ensino para os enfermeiros da rede de
atenção básica do Município.
Assim, destaca-se o fato de que a aprendizagem não é mera aquisição
de conhecimentos, mas uma transformação estrutural da inteligência da
pessoa. Ao aprender algum conhecimento, conjuntamente aprende-se uma
melhor operação motora e mental, uma autoconfiança pelo novo aprendizado
adquirido e desenvolvimento de formas e de manejar as próprias emoções a
fim de contribuir para o processo (BORDENAVE e PEREIRA, 2004).
A aprendizagem constitui ato contínuo, gradual e encontra-se nos
diversos espaços e dimensões do modo de andar a vida. Está ligada ao
processo de adaptação ao meio, onde estratégias e técnicas são
desenvolvidas pelos sujeitos para viver em sociedade, em ação com o mundo,
como ser participativo do mundo.
Nas entrevistas, é possível perceber a utilização de metodologias
tradicionais e participativas no processo ensino-aprendizagem do Município.
Então, é questionado se essas técnicas favorecem a participação ativa dos
enfermeiros, possibilitando autorreflexão e transformações no processo de
trabalho ou apenas perpassam a dimensão tecnicista, tornando-se apenas
praticas a serem incorporadas no cotidiano de trabalho?
84
Os métodos de se ensinar variam de professor para professor.
Métodos tradicionais centralizam toda transmissão de conhecimento na figura
do professor. Busca-se, entretanto, com a educação permanente, permitir a
participação de um facilitador, em vez do professor centralizador do saber. O
facilitador conduz o processo de ensino-aprendizagem de uma forma
horizontalizada com os alunos, onde todos aprendem juntos, com
compartilhamento mútuo dos conhecimentos preexistentes, constituindo uma
formação participativa. A condução pedagógica do facilitador promove uma
interação positiva dos sujeitos envolvidos e surtindo reflexões sobre a prática.
O SMSE é constituído de duas bases teóricas para fundamentar a
Educação Permanente desenvolvida no Município, apontadas no Plano
Municipal de Saúde: a concepção da problematização de Paulo Freire e a
aprendizagem significativa de Vygotsky. A base Paulofreireana discutida pelo
Município traz a perspectiva da vivência e da própria história de vida que esse
profissional tem da sua prática. Entendendo dessa forma, que a formação do
enfermeiro parte da sua vivência nas Redes de Atenção, como ocorre o
atendimento e a prática do enfermeiro dentro das Redes Assistenciais de
Atenção à Saúde?
O SMSE se utiliza de duas bases teóricas: a base Paulo Freireana que vai trabalhar com a concepção da problematização e a partir da vivencia e da própria historia de vida de quem está no processo formativo. [...] A outra experiência é a questão do aprendizado significativo daquele profissional. O que é significativo pra ele, ai é já uma perspectiva mais sócio-interacionista baseado no Vygotsky...
Além da problematização de Paulo Freire, o SMSE trabalha com a
perspectiva significativa de Vygostky, onde na relação com o outro se
estabelece uma troca de saberes e convivência formulando um aprendizado
significativo.
Neves e Damiani (2006) apontam que a concepção interacionista/
construtivista de Vygotsky afirma o meio social como determinante do
desenvolvimento humano e que isso acontece fundamentalmente pela
aprendizagem da linguagem.
Os processos formativos organizados pela gestão da Educação
Permanente do Município expressam diversas metodologias e técnicas de
85
ensino, com o objetivo de promover o aprendizado, estimular e valorizar o
profissional, na perspectiva de integrá-lo ao trabalho em equipe.
Efetivamente, a construção da aprendizagem acontece por meio das
relações que o aprendiz estabelece com o meio, com outras pessoas
envolvidas no processo de aprendizagem, enfatizando o contexto cultural
vivido.
Vemos que, na abordagem vygotskyana, o homem é um ser
transformador, mas também transformado nas relações estabelecidas em uma
determinada cultura. “O que ocorre não é uma somatória entre fatores inatos e
adquiridos e sim uma interação dialética que se dá, desde o nascimento, entre
o ser humano e o meio social e cultural em que se insere”. (NEVES e
DAMIANI, 2006).
Assim, do ponto de vista de Vygotsky, compreendemos o
desenvolvimento humano não como sequência de fatores isolados que
amadurecem, tampouco de fatores ambientais que agem sobre o organismo,
controlando seu comportamento, mas sim “como produto de trocas recíprocas,
que se estabelecem durante toda a vida, entre indivíduo e meio, cada aspecto
influindo sobre o outro”. (NEVES e DAMIANI, 2006).
Na leitura interpretativa da fala do gestor entrevistado, percebemos que
os processos de ensino-aprendizagem se constituem de forma participativa,
problematizadora, construtivista e significativa. Nessa perspectiva, busca-se
atender e priorizar as necessidades de formação de cada regional, no sentido
de melhorar e qualificar o atendimento. O círculo de cultura e as rodas de
gestão estão expressos como dispositivos facilitadores desses processos
formativos e de trabalho.
Tem se utilizado muito dentro do SMSE, o círculo de cultura. Em uma roda e dentro do próximo circulo problematizar, tematizar, e a partir da metodologia, saem às resoluções, as discussões, de acordo com a necessidade daquela rede de atenção. [...] Na formação, a gente tenta priorizar a questão da educação popular, principalmente na ESF, que parte da perspectiva que esse saber é um saber comunitário, é um saber que o enfermeiro tem que respeitar a cultura, onde ele tem que ter um bom conhecimento do território, da sua responsabilidade sanitária...
86
Como estratégia de ação e reflexão, o Círculo de Cultura, idealizado
por Paulo Freire, constituí-se por um grupo de pessoas que se reúne para
refletir sobre seus problemas e situações de vida, objetivando um interesse
comum, constituindo uma percepção mais profunda da realidade e elaborar
coletivamente estratégias concretas de intervenção. Segundo Freire, “Os
Círculos de Cultura são precisamente isso: centros em que o povo discute os
seus problemas, mas também em que se organizam e planificam ações
concretas, de interesse coletivo”. (1980:141-2).
Partindo dos saberes prévios das pessoas, a educação popular
constrói saberes à medida que elas vão seguindo seus caminhos de vida e são
fundamentais para que consigam superar as adversidades. É uma aposta
pedagógica com progressiva análise crítica da realidade por parte dos
coletivos, à proporção que eles participam, produzem as próprias histórias
(GOMES e MERHY, 2011).
De tal sorte, percebemos a educação popular como ferramenta
potencializadora no diálogo das equipes de saúde com a comunidade, pois a
troca de saberes popular e científico amplia as possibilidades de atuação das
equipes no território de atuação, melhorando as práticas de saúde, num
crescimento educacional recíproco.
O fazer pedagógico precisa estar fundamentado em uma abordagem
interdisciplinar que possibilite a compreensão de aspectos cognitivos, afetivos,
socioeconômicos, políticos e culturais, constituindo uma prática pedagógica
socialmente contextualizada (SCHAURICH; CABRAL; ALMEIDA, 2007).
Nas falas dos enfermeiros da ESF e da gestão, ratifica-se a perspectiva
da formação de forma regionalizada e participativa. Os treinamentos partem de
uma necessidade apontada em cada locus regional, identificada pelos
trabalhadores de saúde, pois em cada Secretaria Executiva Regional (SER) de
saúde acontecem capacitações relacionadas aos problemas e demandas
daquela região, cobrindo as redes de assistência de apoio e Atenção à Saúde,
por área adscrita do Município. Os cursos e treinamentos desenvolvem, em
todas as atividades, as rodas de conversa e troca de experiências como
estratégias metodológicas.
87
Uma das metodologias que se tem trabalhado nessa perspectiva do fortalecimento da educação permanente são as rodas de gestão. Que ai a gente trabalha tanto as questões administrativas dos processos de trabalho, a questão pedagógica e a questão terapêutica, dentro dessas rodas de gestão. Essa é a orientação do SMSE...
Eu acho a roda de conversa um excelente meio de atividade, porque ela não expõe só o conteúdo didático, paradidático, metodológico, mas ela oportuniza as pessoas a colocarem os seus dissabores ...
Busca-se fortalecer a educação permanente do Município mediante
as rodas de gestão, desenvolvendo a interação das atividades de atenção,
formação e trabalho.
Durante as ações de educação permanente, discutem-se os
problemas da unidade em busca de soluções conjuntas. Propõe-se traçar o
manejo para o cuidado no trabalho em saúde e as formas de atuação
profissional. Essa metodologia da problematização é a mais utilizada, pois
partindo de uma situação real do território, pode-se explorar os conhecimentos
dos enfermeiros e discutir a gestão da clínica, mais resolutiva, com
encaminhamentos e soluções adequadas à realidade.
Assim, a Metodologia da Problematização é um processo que privilegia
a troca de conhecimentos, saberes e experiências entre educandos e
educador, considerando as histórias individuais – e coletivas – e um contexto
social compartilhado. Propicia uma ligação do ensino com o cotidiano dos
serviços de saúde, não só identificando problemas, mas também apontando
propostas de superação dos sujeitos envolvidos, desenvolvendo um ato técnico
contextualizado (SCHAURICH; CABRAL; ALMEIDA, 2007), como apresentado
pelos entrevistados:
Eles partem de uma realidade que já existe. Então, ela pega lá um estudo de caso de um paciente que é real e aí a gente vai partir do conhecimento que a gente tem em cima daquele caso e depois aperfeiçoar esse nosso conhecimento... O método é sempre esse: você trabalha os problemas da unidade, não deixa de ser um fio do PBL, você trabalha os problemas e você tenta resolvê-los e ao final de todo treinamento, a gente tenta traçar novas metodologias de trabalho. Sempre é assim...
Nas aulas, as discussões acerca dos problemas e situações do
cotidiano do trabalho vivido na unidade participam do conteúdo programático
do curso, tentando fazer um elo entre a realidade e a teoria, onde o facilitador
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busca o diálogo e a opinião se as capacitações são resolutivas para atuação
das práticas, e se o curso foi “repassado” para os demais nas unidades.
Observamos que cada vez mais o modelo problematizador se
desenvolve como essencial nos processos ensino-aprendizagem,
possibilitando a construção coletiva dos conhecimentos, aproximando teoria e
prática, buscando suscitar a reflexão e a criticidade. Parte-se da ideia de que
todos os envolvidos já vêm com conhecimentos preexistentes e contribuem
para o processo de formação, com origem na realidade vivida no serviço
(SCHAURICH; CABRAL; ALMEIDA, 2007).
Nesses processos formativos implantados pela gestão, as
metodologias são bem recebidas pelos enfermeiros, pois existe uma variedade
na forma de se trabalhar a educação permanente. Acreditamos que todos os
métodos sejam importantes, dependendo do tema abordado e da meta que
aquele determinado aperfeiçoamento objetiva alcançar. O método tradicional
(aula expositiva), entretanto, ainda tem a valorização do profissional para a sua
realização, como apontado a seguir:
Existem assuntos que realmente você precisa de uma aula expositiva; que você precisa aprofundar mais naquela teoria; que você precisa conhecer aquele assunto mais afundo, para depois você partir para a prática...
Notamos, aqui, que a pedagogia da transmissão, conhecida também
como educação bancária, ainda é valorizada pelos profissionais. Ela
fundamenta-se na transferência e deposição de conhecimentos e saberes do
professor para o aluno, colocando o aprendiz na condição de individuo pouco
desenvolvido e receptor de informações, numa via de comunicação unilateral.
Centralizada no professor, a transmissão de um grande número de conteúdos
torna-se de enorme relevância, no qual o compromisso do ensino é com a
transmissão da cultura e a modelagem comportamental dos alunos,
valorizando o trabalho individual, a atenção, a concentração, o esforço e a
disciplina, como garantias para a apreensão do conhecimento. (SCHAURICH;
CABRAL; ALMEIDA, 2007; NEVES e DAMIANI, 2006).
Em contrapartida, foi identificado também nos discursos o fato de que,
quando se fala sobre a aula tradicional, há certa crítica e o entendimento de
89
que só a transmissão de conhecimento caracteriza algo angustiante, deixando
lacunas nesses encontros, como observado nas falas:
Quando você vai pra algum lugar onde a aula é só expositiva, você sai com aquele buraco negro. Porque você não pode expor suas angustias, os seus problemas pra tentar resolver... Nós tivemos uma oficina sobre acolhimento que foi um contrassenso. Na oficina, você tinha uma pessoa com um datashow projetando os slides, com toda a portaria que fala sobre humanização e acolhimento; os outros assistindo a aula de uma forma bem bancária, de deposição de conhecimento; cada um ficando mais angustiado do que o outro, porque estavam refletindo durante a aula e chegaram a conclusão que não conseguiam implementar o que estava sendo ali ditado e quando se vai questionar há inclusive uma irritação no facilitador [...]
A educação suscita questões acerca da qualidade do ensino, das
formas e tipos de aprendizagem. O modelo bancário de educação já aponta
suas lacunas e não dá conta de formar ou capacitar os sujeitos para área de
saúde, dentre outras áreas também.
Eu só acho que essa metodologia, essa didática de professor e aluno, onde você fica sentado na sua cadeira e ele dá a sua aula, e você lá só absorvendo o que você acha que pode absorver. Eu acho que não funciona mais...
Constatamos que a forma pedagógica centrada do professor/facilitador,
retratando uma educação bancária, não dá conta da demanda educacional de
que o serviço precisa. O serviço constitui-se como um celeiro de
conhecimentos, ensejando aprendizado que foi pouco vivenciado durante a
formação acadêmica.
As capacitações revelam que o trabalho coletivo das metodologias
expositivas e participativas garante maior eficiência, quando associadas,
permitindo uma formação mais atrativa e interativa com os profissionais,
considerando que essa estratégia promove mudanças no modelo assistencial
(SILVA; OGATA; MACHADO, 2007).
Um método educacional complementa outro método, e caminham
juntos na produção do conhecimento, no processo de ensino-aprendizagem.
Destacamos, porem, que o método educacional citado pelos sujeitos
pesquisados não centraliza a transmissão de conhecimento e a sua
unilateralidade, como destacado a seguir:
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Também não pode ter só a roda de conversa no treinamento, na capacitação..Não tem como a gente não ter uma roda de conversa, trabalhando na área de saúde. [...] Porque trocar experiência é tudo ...Eu acho que tudo tem o seu valor. Acho que até uma aula expositiva - embora ela seja mais cansativa e nem sempre ela favoreça a participação - eu acho que até existe o momento, não pode ser é centrada nisso. Não pode ser focada única e exclusivamente para todos os momentos. Eu acho que você não pode generalizar. [...] Então, eu acho que tudo tem a sua importância, desde que utilizado de forma adequada...
Como um processo educacional dinâmico e reflexivo, a metodologia
participativa edifica o conhecimento de forma interativa e problematizadora,
desse modo, promovendo mais efetividade na aplicação dos conteúdos. O
método expositivo, no entanto, visto como tradicional, baseia-se na
transferência de conhecimentos, o aprendiz como ouvinte, desconsiderando o
contexto social. Nesse sentido, a questão metodológica é categórica nos
resultados dos cursos, e os profissionais percebem a necessidade de maior
dinamismo nos processos formativos do que a mera exposição de conteúdo,
identificadas como exaustivas e improdutivas (SILVA; OGATA; MACHADO,
2007).
Embora, muitas vezes, o tempo dos encontros e capacitações seja com
carga horária reduzida, o momento das rodas de conversas é sempre
preservado, proporcionando mais o diálogo entre todos os envolvidos no
processo ensino-aprendizagem.
Os processos formativos estão mais voltados nessa perspectiva
participativa e problematizadora. Independentemente do método aplicado pela
gestão de educação permanente e da carga horária do treinamento, as rodas
de conversa sempre acontecem.
[...] porque a gente vê a experiência do outro e pode até melhorar o seu atendimento no seu serviço com as experiências que os outros vão passando. Eu acho interessante... A maioria das capacitações é nesse formato tradicional com algumas estratégias de oficinas pedagógicas mais participativas. Eles têm umas capacitações que são muito participativas, com recursos metodológicos que fazem as pessoas participarem, opinarem, se estimularem... Eu gosto mais das rodas de conversas. [...] é você perguntando, é você sugerindo [...] Eu acredito mais nas rodas de conversa...
91
A compreensão dos resultados gerados pelas capacitações se efetua
pelas escolhas metodológicas que esse processo se propõe realizar, pois a
inadequação dos métodos prejudica as capacitações, interferindo no
aprendizado, visto que o seu impacto reflete no envolvimento e satisfação dos
profissionais (SILVA; OGATA; MACHADO, 2007).
As rodas de conversa se configuram de enorme relevância na
formação dos enfermeiros, uma vez que a troca de conhecimentos e vivências
promove a construção de saberes e reavaliação das práticas, no intuito de
transformar e qualificar a assistência no serviço de saúde e no território. A troca
de experiências profissionais é enriquecedora ainda mais no contexto
multiprofissional. Cada profissional percebe, de forma singular, o cuidado que
realiza, contextualizando sua visão clínica, e compartilha com os demais
profissionais suas vivências, práticas, conhecimentos. A multidiversidade de
conhecimentos, o qual integra todos os profissionais, na busca do cuidado e da
assistência, garante um olhar integral e resolutivo.
A maneira que eu vejo esse determinado paciente ou caso é diferente de como você vê, ou como enfermeira também, ou como assistente social vê, ou um psicólogo vê. Cada um vai ter um jeito diferente de olhar, e nenhum jeito diferente é errado, mas eles se completam para ver a pessoa como um todo. É muito interessante...
Os processos formativos são formados de forma separada por
categorias profissionais. Cada curso foca um determinado público-alvo
específico para sua realização. A maior “multiprofissionalidade” já explorada
nessas dinâmicas educacionais compreendeu o médico e o enfermeiro, porque
tais profissões fazem parte da equipe mínima do PSF.
Embora que, em diversos pontos, a educação permanente seja
produtiva, os processos formativos deveriam agregar outras profissões que
trabalham na atenção básica, pois, no cuidado e no manejo clínico, não se
esgotam as possibilidades assistenciais em um só profissional.
Pra eu trabalhar o processo formativo, o erro é esse. Mas aí como é faz: treinamento só para o médico, treinamento só para o enfermeiro, treinamento para o técnico de enfermagem. Gente, isso não existe! Eu tô trabalhando o PSF... Porque assim, se o enfermeiro vai e o médico não vai, então o que é que o médico tá fazendo? Como é que eu vou discutir com meu colega que trabalha junto comigo? “Olha, no curso, tá
92
aqui, olha fulano, vamos fazer daquele jeito”. Não tem como... Eu tive essa experiência no PET, trabalhando com os alunos do PET – que eram de sete cursos diferentes e que era uma mistura muito saudável; você ver os conhecimentos de sete áreas distintas se completando, né? e a Residência Multiprofissional, inserida na minha equipe de saúde da família, tem sido uma experiência muito rica. Tem sido muito bom, mas não como o curso...
A Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade, a
qual é um processo formativo desenvolvido pelo Município com parcerias
institucionais, é percebida como importante formação no serviço. Durante a
fala, ela é considerada uma experiência boa, mas não tão eficiente como um
curso de atualização técnico-profissional oferecido pela gestão.
Notamos, então, que a verdadeira importância do processo formativo
não obteve sua devida valorização, que é a aprendizagem no serviço. A visão
cartesiana da formação ainda prepondera nos moldes padrões de ensino.
A troca de experiências valoriza o conhecimento e a prática
profissional, pois cada um contribui muito para o processo ensino-
aprendizagem. Os atos de aprender e ensinar se complementam, e o
enfermeiro se consolida como instituinte e instituído na construção educacional
em saúde.
A estratégia de educação integrada atinge uma diversidade de atores,
como os trabalhadores do serviço, os grupos comunitários e os tomadores de
decisão político-técnica, considerando a necessidade de se estar inserido no
próprio âmbito social, com base nos problemas do cotidiano das organizações
(DAVINI, 2009).
Eu acho que tem que partir de que as pessoas não são sacos vazios, que elas já têm seus conteúdos e eu acho que tem que ser só sistematizado. Eu acho a roda de conversa um excelente meio de atividade, porque ela não expõe só o conteúdo didático, paradidático, metodológico, mas ela oportuniza as pessoas a colocarem os seus dissabores...
As rodas de conversa são sempre vistas como melhor método de
aprendizagem, pois os enfermeiros podem expressar questionamentos,
apresentar os problemas da equipe e do serviço; no entanto, essa troca, que é
valiosa estratégia, não pode ser compartilhada com a gestão em virtude da sua
ausência nos encontros.
93
As rodas [...] é uma experiência muito boa. Só que, no entanto, muitas vezes, não acontece a participação da gestão. A gente questiona e diz “A solução é essa!”, mas eu preciso do aval do gestor [...].Existem, muitas vezes, apontamentos que a gente faz nas rodas que precisam de uma pessoa da gestão pra responder o porquê disso ou trabalhar com ela pra ver que possibilidade a gente pode ter, se construindo junto. Muitas vezes, isso não acontece....
O momento da roda de conversa deve ser democrático,
horizontalizado, uma troca de experiências, vivências, saberes e práticas,
intervindo nas dificuldades e objetivando um espaço aberto para o diálogo, com
pessoas dispostas a aprender junto e construir coletivamente um ensino-
aprendizagem.
Em razão do maior envolvimento do público-alvo com as capacitações,
a metodologia participativa é considerada pelos gestores e trabalhadores da
saúde como o método mais eficiente para compreender e construir
coletivamente novos conhecimentos; se estabelece como espaços coletivos de
ação e reflexão, constituindo sujeitos críticos com vínculos e cooperação
mútua, dessa forma, contribuindo para o desenvolvimento da competência
interpessoal do profissional e habilidades nos campo das relações humanas
(SILVA; OGATA; MACHADO, 2007).
Identificamos, porem, nos discursos o fato de que, embora se fale em
metodologia participativa, nem sempre isso acontece. A fala dos profissionais,
em alguns momentos, não é favorecida, observando ruídos nas relações dos
processos de trabalho em saúde.
Às vezes, utiliza um círculo de cultura, você coloca as pessoas para falar, mas no final, na síntese, você coloca o que quer e você utiliza como quer. Então, nem sempre também o fato de você está utilizando uma metodologia problematizadora significa que você realmente quer problematizar e, principalmente, que você quer realmente utilizar o resultado daquele momento para construir um plano de ação. [...] Como muitas vezes, a gente coloca roda, coloca tudo numa roda quando na verdade está acontecendo de forma quadrada... Porque se você faz a roda, você tem que estar disposto a ouvir as questões que as pessoas trazem [...] Porque a gente vê em algumas rodas, que são bastante interessantes, mas na hora em que as pessoas começam a colocar os problemas: “– esse não é o momento, o momento não é esse!”. Eu pergunto: e qual é o momento, então?...
94
Durante a entrevista, explicou o questionamento do método da roda de
conversa por trazer, em seu cerne, a coletividade, o compartilhamento, mas,
em alguns momentos, essa roda exibe tensões que desconfiguram sua lógica
educativa.
Na leitura das falas, é notória a falta de diálogo entre os trabalhadores
e a gestão, a qual pode repercutir na desconstrução da autonomia dos
trabalhadores. Isso demonstra o choque de ideias sobre como está sendo
executada a roda e como esta realmente deveria proceder como metodologia
participativa. O trabalhador de saúde percebe essa falha e exprime que é
preciso para as estratégias de roda.
[...] Acho que é um momento ímpar de você estar exatamente aberto a todas essas discussões, deixar que elas fluam da maneira que elas têm que ser. Que as pessoas tenham um momento de se colocar democraticamente e que tenha realmente esse espaço aberto para que você fale de tudo...
Atualmente, as atualizações técnico-científicas dos enfermeiros
disponibilizam um recurso inovador no processo educacional – uma “pedagogia
multiplicadora” no trabalho e Educação em Saúde. É uma pedagogia
propagadora, que envolve gestão, “capacitadores” e “capacitados”. A estratégia
desenvolve-se da seguinte forma: alguns profissionais, escolhidos de cada
unidade de saúde, participam de um curso promovido pelo SMSE, discutem e
aprimoram a teoria pertinente à temática em estudo e, quando retornam às
unidades, devem capacitar os outros profissionais que ficaram no serviço,
seguindo o mesmo método educacional.
A gente era capacitada em sala de aula, depois a turma vinha para as unidades básicas capacitar os outros profissionais do mesmo jeito, com as mesmas horas aulas, com direito a certificado, com a metodologia, estudo de casos. Foi assim, um curso inovador esse curso de saúde da mulher...
Mendonça e Gouveia (2011) demonstraram em sua pesquisa que esse
método multiplicador teve seus impasses, mas, ainda assim, obteve resultados
significativos para as mudanças nos processos de trabalho, mesmo que
parcialmente; identificando, ainda, que as atividades educativas repercutiram
no modo de atuação de alguns profissionais.
Com efeito, os cursos proporcionam o momento de fundamentação
teórica, com discussão dos casos, e, em seguida, o retorno para sua unidade
95
de atuação profissional para realizar o módulo prático dentro da sua realidade
assistencial e para facilitar a capacitação dos que ficaram no serviço, que é
uma vivência bastante enriquecedora para o enfermeiro facilitador, visto que
ele aprimora os conhecimentos adquiridos e “multiplica” conhecimento na área
da saúde, problematizando as situações reais do território.
O método educacional possui a proposta de capacitar todos os
profissionais, assim estimulando a todos envolvidos no processo, e seguindo
um planejamento pedagógico para sua realização, onde todos os enfermeiros
que terminarem os módulos e as cargas horárias estabelecidas receberão a
suas certificações pelo aprendizado.
São metodologias ativas, onde os primeiros momentos são teóricos, da exposição de aula, tem o momento de estudo de expressão, onde ele vai buscar e estudar material que foi dado na sala de aula e tem o momento que ele precisa ir pro território pra fazer o que a gente chama de dispersão, pois ele vai pra poder aplicar o conteúdo (pode ser um estudo de caso), o momento da ação, e depois ele volta de novo pra sala de aula, os momentos de reflexão...
Mediante a fala do gestor, percebe-se o fluxo educacional que o
sistema busca realizar. Essa dinâmica proporciona os momentos de reflexão,
prática e criticidade, dialogando a teoria com a prática, constituindo um
percurso de reflexão-ação-reflexão.
O relato mais predominante, dentre as entrevistas, foi referente a esse
curso de saúde da mulher, o qual possibilitou discutir de forma horizontalizada,
compartilhar experiências e entender a realidade do outro. Tal capacitação se
assemelhou ao método da problematização, possibilitando uma articulação
entre teoria e prática.
[...] nós conseguimos fazer essa articulação entre teoria e prática. Porque, por exemplo, eu, como facilitadora, trabalho para uma unidade e estava repassando para um outro colega da minha unidade. Então eu conheço, realmente, quais são as dificuldades que nós enfrentamos e aí, na hora que eu vou discutir os conteúdos, eu não vou mais discutir de uma forma verticalizada, de uma forma impositiva, de uma forma utópica. Eu vou fazer de uma forma articulada com a prática que nós vivenciamos...
Essa forma de aperfeiçoar os enfermeiros estimula a aprendizagem,
pois existe uma continuidade do conteúdo abordado, como também fortalece a
96
responsabilidade de proporcionar a feitura do conhecimento com os integrantes
da categoria profissional e da equipe.
A forma de repasse, eu achei interessante, porque são as pessoas que estão com a gente, eles sabem da necessidade que a gente está tendo, que a gente está sofrendo. E aí é passado mais como se fosse a realidade e eles sabem também o que passam e a gente passa também pela mesma coisa deles. Então, é uma coisa que está ao nosso alcance...
O ensino-aprendizagem permite o aprender e o ensinar em um
compartilhamento mútuo. O profissional facilitador desse processo formativo
não só ensina como também aprende com a discussão e com os
conhecimentos dos outros profissionais e, nessa perspectiva, o enfermeiro
aprende e ensina, construindo a aprendizagem e complementando o processo
formativo com suas experiências.
Ainda sobre essa capacitação, é relatado que eles se sentem mais
participativos no processo, em que existia um diálogo com a gestão, a
articulação com outras redes assistenciais e serviços coparticipantes do
cuidado, desde a demanda lançada nas discussões e existentes do serviço. À
medida que o curso se desenvolvia e surgiam necessidades e problemas
oriundos do trabalho em saúde, essa articulação dialogada com responsáveis
por setores envolvidos no processo buscava encontrar soluções e respostas
para transformar as práticas assistenciais.
Nesse curso de saúde da mulher, um grande diferencial dele é que durante a realização de todo o curso, nós tivemos, inclusive, a articulação com a gestão. Por exemplo, nós chamamos, várias vezes, a coordenadora de saúde da mulher, os coordenadores, os chefes dos hospitais secundários das maternidades, nós chamamos algumas pessoas responsáveis pelos exames laboratoriais para conversar. Porque, durante a realização do curso, nós nos deparávamos com dificuldades na estrutura: falta de medicamento, dificuldade no encaminhamento da gestante para as maternidades e aí essas pessoas eram chamadas para serem ouvidas e nem sempre elas respondiam de uma forma favorável. Mas existiu o diálogo...
Esse método retrata uma forma eficiente de trabalhar educação
permanente. No momento que se compartilham experiências, o profissional se
identifica com aquela realidade, podendo utilizar experiências se forem
exitosas, ou até mesmo, quando não, buscar juntos um caminho que consolide
uma assistência de qualidade à população.
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O curso saúde da mulher foi inclusive um curso que o SMSE realizou e que foi premiado por causa da dinâmica e passou a ser multiplicador da região metropolitana. Que esses profissionais sejam multiplicadores, e melhore e qualifique o atendimento e construam os fluxos, protocolos, redes, itinerários terapêuticos que possam dá melhor qualidade de atendimento ao usuário ...
Ao elaborar e implementar as capacitações, a gestão convida os
enfermeiros para participar, constituindo-se um processo educativo gratuito e
opcional. Os processos formativos dispõem de materiais, recursos e
estratégias para realizar as atividades, buscando integrar teoria a prática.
Alguns recursos chamam a atenção e o interesse dos enfermeiros para a
aprendizagem, pois abordam, no contexto educacional, as situações práticas
da assistência, buscando contextualizar a prática do trabalho em saúde.
Normalmente quando eles fazem as capacitações levam o material audiovisual, levam apostilas, levam tudo direitinho, levam as coisas de questões práticas; tipo o de imunização que a gente teve agora, eles levaram isopores, termômetros, como é que bota a pilha, como é que passa do Fahrenheit para o Centígrado. Eu achei muito legal, porque foi uma capacitação que envolveu o nível médio e o superior, e foi de uma ordem prática, que eu acho fundamental. Eu acho que você tem que apelar para o prático, porque nas academias a gente já viu, já estudamos os livros, as retóricas todas. Agora, vamos ao palpável...
Embora não fixado em normas ou protocolos sobre a quantidade
necessária de cursos que deveriam capacitar os profissionais, é notória que a
oferta ainda se configura como incipiente para a demanda do serviço,
refletindo, assim, uma demanda reprimida, ou seja, a oferta de cursos é
insuficiente para atender as necessidades educacionais dos enfermeiros.
Não obstante, esses cursos são planejados a fim de não comprometer
a agenda do serviço, organizando a carga horária em dias alternados da
semana com o objetivo de formar em saúde e cumprir com os atendimentos
das ações programáticas da ESF.
A Educação Permanente traz uma proposta inovadora para a educação
na saúde, integrando ensino, serviço, gestão, comunidade, e, nesse contexto, o
SMSE permeia trabalhar nessa perspectiva. Esse novo entendimento dos
formatos educacionais avança nas discussões para transformar as práticas
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assistenciais, onde as trocas de experiências ganham valorização de todos os
envolvidos no processo.
Eu acho que só explanar, em 2012, não dá mais. A gente tem que repassar um trabalho de outra maneira. E como a gente trabalha numa cidade gigante, com regionais totalmente diferenciadas, se a gente não trocar experiências no final desses encontros, pra mim, não foi válido...
A troca de experiências não se limita somente aos “produtores do
cuidado em saúde”, como se, por acaso, constituísse uma prática exclusiva dos
profissionais, em especial, dos enfermeiros, mas também na relação com o
usuário, onde se parte da idéia de que cada um traz consigo um conhecimento
preexistente e um aprendizado de vida, contribuinte do processo.
Eu acho que a gente está em uma outra era, numa outra época que inclusive os teus próprios clientes, pacientes, já chegam para você com uma serie de idéias, de coisas pescadas do computador. A gente está na época da informática onde tudo é muito rápido e prático: “doutora, eu já vi que é assim e assim, é isso, é desse jeito”. Aí, eu: “É mesmo! Me diga aí como foi que você viu? Vamos fazendo os devidos ajustes!” Vamos só montando o quebra-cabeça, tirando as pecinhas que não se encaixa e encaixando aquilo que ela trás de perspectiva...
Cada processo formativo possui peculiaridades e se torna muito
variado na sua execução, dependendo de como o facilitador desenvolve a aula,
quais objetivos se pretende alcançar e que práticas procura construir.
O uso de metodologias inadequadas, como falta de preparo do
facilitador, repetição de temas, temáticas descontextualizadas da prática e o
uso da linguagem dificultam o processo ensino-aprendizagem. As capacitações
em saúde precisam ser contextualizadas com a realidade do trabalho,
considerando as necessidades dos serviços de saúde, desfocalizando a
aplicação de aulas expositivas, que ainda têm uma forte predominância, e
valorizando o uso de metodologias participativas (SILVA; OGATA; MACHADO,
2007)
A busca para qualificar os processos formativos é uma meta da gestão
da Educação Permanente, percebida por suas ações no quesito de inovação
de tecnologias e técnicas de e para a aprendizagem, buscando os recursos
viáveis, didáticos e financeiros, para formação. Por conseqüência, há uma
adesão satisfatória dos enfermeiros na formação para o serviço.
99
Durante as entrevistas, observamos algumas atividades pedagógicas
contingenciais que aconteciam nas unidades. Uma das gestoras regionais,
coordenadora técnica da Vigilância Epidemiológica e Imunização, comparece
às unidades de saúde para capacitar e dialogar com os profissionais, a fim de
trazer informações, novos protocolos e informes sobre as condutas clínicas.
No atual momento, ela se propôs capacitar os enfermeiros e auxiliares
de enfermagem sobre o novo Informe Técnico da Introdução da Vacina
Pentavalente, preconizada recentemente pelo Ministério da Saúde.
Comparecendo a cada unidade de saúde para discutir as temáticas, a
coordenadora fez uma roda de conversa entre os participantes de cada serviço,
pois percebeu que o aproveitamento nas capacitações e o retorno que tem nos
processos de trabalho são muito maiores ao realizar essas visitas ao serviço.
Identificamos no discurso, o fato de que um encontro com todos os
profissionais, por vezes, se torna chato, disperso e perde-se a discussão. A
discussão em cada unidade de saúde permite um diálogo mais próximo do
gestor com os profissionais e serviço dentro daquela realidade.
O processo de aprendizagem é uma construção diária e cotidiana,
onde se desenvolve e se descobre algo novo frequentemente. Mostra-se o
serviço de saúde um celeiro de possibilidades de saberes e práticas, em que a
própria atuação profissional garante um conhecimento que não é discutido nos
livros, mas que é de grande importância para a dinâmica de trabalho. A
experiência da prática clínica norteia o processo de trabalho, salientando,
dessa forma, a importância de se ter nos cursos de atualizações, como
também de graduações, a integração ensino-serviço.
O ensino-aprendizagem, eu digo que aprendo todo dia. A própria demanda que chega pra gente vem nos ensinar. [...] A gente aprende a cada dia com o nosso serviço. Pra fazer ensino-aprendizagem, não é só em cima do livro que a gente aprende, ou de um aperfeiçoamento que a gente tem na regional não. A gente aprende a trabalhar com aquilo que a gente não tem no livro. E não é a toa, que o que a gente aprende é o que, muitas vezes, não tem no livro...
Partindo-se do entendimento da proposta de Educação Permanente,
que é a problematização da realidade e a aprendizagem no serviço,
identificamos que as práticas educacionais promovidas pela coordenadora
100
técnica da Vigilância Epidemiológica e Imunização congregam as ações e
atividades da Política de Educação Permanente.
Vale destacar que notamos na gestora uma implicação positiva em
promover ensino-aprendizagem, que embora mais cansativo fosse esse
processo, e que seja com menor duração do que outros processos formativos,
é mais efetivo e aplicável na prática.
Embora importante o método da problematização, o desafio da
Educação Permanente vai além de uma metodologia, precisando aumentar a
densidade das reflexões e que os atores locais encontrem o equilíbrio que
possibilite práticas inovadoras e que permita a construção de relações
constituídas na diferença de múltiplos processos, (re)significando processos de
escolha nos diferentes modos de andar a vida (MOTTA, ROCHA, RIBEIRO,
2012).
As metodologias expositivas e participativas são ferramentas
importantes no processo ensino-aprendizagem, cada uma com sua
contribuição, propósitos, falhas e resultados. Deve-se se perceber é que os
métodos se completam, no sentido de ampliar as possibilidades de se aprender
e se ensinar.
Com efeito, entendemos que o processo formativo, de acordo com a
Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, emerge das
necessidades do território, do saber popular, atuando de forma participativa,
colaborativa e interprofissional, visando à integralidade da atenção.
Corroborando o ora citado, a educação permanente não configura
instrumento de aquisição de informações e conhecimentos,mas sim de
fortalecedor as relações entre as instituições de ensino superior e as redes de
atenção à saúde, gestão e comunidade, a fim de se construir e efetivar um
sistema de saúde e educação integrativo e resolutivo.
101
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Perfilar considerações acerca do não acabado é um ato desafiador,
porque discutir algo tão novo como a política de Educação Permanente em
Saúde deixa questionamentos e inquietações que a pesquisa não dá conta de
abordar em razão da complexidade do tema.
Talvez por acharmos que seja “fácil” entender os conceitos e caminhos
da Educação Permanente em Saúde, retratando o cotidiano e a realidade, que
podemos entender como fácil a sua aplicação como política e plano de ação,
mas não o é. Podemos dizer que é necessária a visão de se realizar uma
construção coletiva, onde todos - gestores, profissionais, população e
universidades - como estratégia de ação para EP, mas a execução desse plano
em que participa todos os envolvidos e que “agrade” e contemple todas as
questões levantadas, literalmente na prática, tem seus percalços.
Primeiramente, ficou entendida a proposta da Educação Permanente
em Saúde, que traz as transformações das práticas de saúde, organização do
serviço, reflexão e qualificação profissional, contextualizada na realidade,
acrescentando a transversalidade da clínica e do cuidado nessa política. Com o
entendimento da ideia, nos propusemos identificar, de fato, essa aplicação da
política de Educação Permanente do Município e sua execução dentro de uma
área geopolítica representativa para os índices de saúde de Fortaleza, quais os
processos, suas metodologias e estratégia de ação.
Os processos formativos são ferramentas importantes para a
assistência do profissional de saúde, pois notamos a necessidade de buscar
conhecimento continuamente para qualificar a prática clínica, em cujo contexto
quem mais se beneficia é o próprio usuário que recebe o cuidado qualificado.
Os achados apontaram que a formação do enfermeiro promove
aprendizado mediante a troca de saberes e práticas entre profissionais, pois
cada um compartilha sua vivencia e experiência, como também aprende pela
experiência do outro, complementando e acrescentando conhecimentos ao seu
cuidado em saúde e clínica. Dentro da própria equipe de Saúde da Família,
102
essa troca de saberes amplia o cuidado, buscando atuar de forma integral,
interagindo os vários conhecimentos.
Os processos de ensino-aprendizagem se constituem de forma
participativa, problematizadora, construtivista e significativa, cujo o círculo de
cultura e as rodas de gestão facilitam esse processo e a educação popular
potencializa essa formação e o cuidado, ampliando as possibilidades de
atuação profissional, buscando fortalecer da EP do Município.
A aplicabilidade de alguns processos formativos, entretanto, na prática
clínica, encerra muitos questionamentos por não efetivar junto à produção do
conhecimento a relação com gestão, seus processos de trabalho e as questões
administrativas que permeiam o trabalho em saúde. Tal incompatibilidade
demonstra a fragilidade desse processo de educação permanente, cujo
aprendizado e limites da prática se confrontam no percurso.
Antes, porem, a utilização de metodologias tradicionais e participativas
no processo ensino-aprendizagem do Município, questionamos: essas técnicas
favorecem a participação ativa dos enfermeiros e autorreflexão ou são apenas
dimensões tecnicistas incorporadas ao cotidiano de trabalho?
A oferta incipiente de cursos e a oportunidade da formação “a
prestação parcelada” para os enfermeiros não se reflete um processo universal
e igualitário e não atende todas as demandas profissionais. Além da tensão
gerada entre profissionais por vaga nos cursos, o espírito de rivalidade pode
apresentar “afetamentos” negativos no encontro com o outro e nas relações de
trabalho (o que alguns filósofos chamam de “paixões tristes” que afetam o
corpo do sujeito).
Como propagadora do conhecimento, a pedagogia multiplicadora
apresentou-se como metodologia problematizadora e dinâmica, dialogando a
teoria e prática de uma forma horizontalizada, problematizando as situações
reais da prática; contudo, ainda há lacunas para sua concretização e não é
suficiente para a formação e educação para o SUS, precisando, desse modo,
aproximar os serviços das novas práticas, promovendo qualificação profissional
de forma plena e isonômica.
103
As metodologias expositivas e participativas são ferramentas
importantes no processo ensino-aprendizagem quando utilizadas
concomitantemente, dispondo de materiais, recursos e estratégias para
realização de atividades, na construção de momentos de reflexão-ação-
reflexão. Essa variedade de estratégias metodológicas possibilita um amplo
campo de desenvolvimento educacional.
No duelo da educação bancaria com a problematização, o trabalho
coletivo das duas metodologias garante maior eficiência, um complementando
o outro, produzindo conhecimento, tendo cada um sua importância, valorizando
a vivencia e a experiência do profissional no cotidiano.
Ao expor a ideia que de a EPS do Município de Fortaleza emerge das
demandas e necessidades dos profissionais, serviço e comunidade, ela
exprime opiniões diversas, e, nesse momento, pretendemos aqui questionar
esse conceito/ponto de vista do que seja essa necessidade expressa pelos
enfermeiros no sentido de definir se a Política Nacional de Educação
Permanente é consolidada e efetiva no Município ou não. Isso porque as ações
e planos do sistema de Educação Permanente do Município de Fortaleza ainda
estão em construção diária e buscando definições no espaço da educação e
desenvolvimento para o SUS, pois ainda é um sistema recente e descobrindo
ferramentas para se trabalhar a formação e o cuidado em saúde.
Desse modo, esta discordância de que as formações sejam
emergentes das demandas e que aconteça a problematização da realidade
representa uma discussão atual e necessária para os enfermeiros, gestores e
comunidade refletirem sobre o seja a educação permanente, mediante
transformações das práticas de saúde.
O processo ensino-aprendizagem torna-se essencial pela significância
que traz como valorização profissional e pela reflexão que novos
conhecimentos se desenvolvem no profissional. A partir desses novos
conhecimentos, reavalia suas práticas e busca integrar teoria e prática para
dentro do seu serviço, construindo um novo cuidado em saúde.
Embora se discuta a problematização dos processos formativos, a
Educação Permanente do Município ainda não trabalha sua política de forma
104
plena, pois a EPS não se conceitua pela identificação dos indicadores de
saúde, epidemias ou campanhas ministeriais para promover educação para os
profissionais de saúde, especialmente enfermeiros.
É preciso refletir sobre a política de Educação Permanente e percebê-
la como uma construção de todos os sujeitos que estejam ligados direta ou
indiretamente à saúde. O percurso da educação na saúde envolve questões
intersetoriais ao cuidado em saúde, em uma visão ampliada da concepção de
saúde-doença, cuidado, clínica e trabalho em saúde.
Nesse sentido em razão das ideias dos sujeitos investigados,
questionamos o processo de EPS no Município de Fortaleza e a sua condução
no seu âmago, na sua proposta pedagógica e assistencial, pois não se
constituem educação permanente apenas atualizações técnicas, mas também
o apoio da gestão e uma rede de elementos e materiais necessários para sua
aplicabilidade.
A percepção dos enfermeiros sobre a atuação da gestão em
contextualizar os processos formativos aos seus processos de trabalho, na
qual se precise conhecer a realidade e o território, não dão conta do sentido
que a EPS traz para a formação para o SUS, pois essa formação para o
sistema vai muito além de conhecimentos clínicos; como também a concepção
de se trabalhar e formar a equipe de saúde da ESF e não somente caixinhas
profissionais separadas em seus pacotes prontos e fragmentados.
Nessa concepção, os enfermeiros até entendem que a EPS deve partir
do serviço e do cotidiano, mas precisam ampliar o entendimento de
organização do serviço, de fluxo das redes assistenciais, da importância de se
aprender com os casos e situações reais vividas na prática, como grande
contributo da educação permanente, em que a percepção de sua prática no
serviço traz a aprendizagem significativa, pois é vivida e produz sentido para o
profissional.
A proposta de fazer os enfermeiros entenderem outras redes
assistenciais, além da atenção básica, permite a esse profissional ampliar sua
concepção de cuidado, compreender o itinerário terapêutico do usuário e
alcançar toda a Rede SUS de atenção à saúde.
105
O olhar profissional é singular, contextualizado com a sua prática e
formação acadêmica, portanto cada um tem seu manejo, seu cuidado e sua
clínica diferenciada do outro profissional. Desse modo, não é um pacote pré-
elaborado de conhecimentos clínicos em Saúde da Família que se diz
contextualizado com o território, pois cada território é peculiar, formado por
pessoas e contextos sociais diversos.
Buscando uma formação de forma regionalizada, a metodologia da
problematização liga o ensino, o cuidado e o cotidiano, onde as rodas de
gestão trabalham de forma participativa, colaborativa, utilizando as rodas de
conversa como estratégia de aprendizagem mais apropriada.
Ou seja, no processo de aprendizagem, a construção é diária e
cotidiana, onde a própria atuação profissional garante um conhecimento, que,
por sua vez, não é aprendido no livro/literatura nem é uma atividade exclusiva
de profissionais de saúde, mas todos inseridos no contexto e na cultura.
A reflexão da educação dos enfermeiros da atenção básica é prepará-
los para uma assistência de qualidade, dinâmica e condizente com os
princípios e diretrizes do SUS, percebendo o compromisso e a implicação dos
enfermeiros nas relações e ações em saúde e do serviço.
Nesse trajeto educacional, a Educação Permanente do enfermeiro
modifica as práticas de saúde e enfermagem, em que, na maioria dos
processos formativos, são satisfatórias e têm aplicabilidade na clínica e na
gestão do cuidado da Estratégia Saúde da Família.
Esses espaços coletivos de co-gestão, no entanto, não se tiveram tanta
a participação da gestão, embora, como meta, tenha compromisso com a
formação, planejar suas atividades sem prejudicar a agenda do serviço,
buscando sempre inovar em tecnologias e técnicas para qualificação dos
processos formativos.
Para se efetivar uma Política de EP, é necessária a reflexão sobre o
planejamento e implementação das atividades pedagógicas. A avaliação do
contributo da formação na prática é de enorme importância para se consolidar
novas práticas pedagógicas e de saúde. Portanto, um grande desafio é integrar
106
e discutir educação permanente, práticas de saúde e processo de trabalho na
atenção básica.
O contexto assistencial, no entanto, envolve dimensões do cuidado
em saúde que ultrapassam o horizonte objetivo do ensino e da formação em
saúde. O cotidiano da atenção à saúde é permeado pelas confluências e
dissonâncias do gerenciamento, da estrutura e operacionalização, das
demandas e ofertas bem, como das vontades e desejos intersubjetivos
presentes nas relações entre equipe de saúde e usuários.
A pesquisa permeou um contexto diferenciado em que há a
existência de uma estratégia para formulação de práticas de educação
permanente voltadas para a formação em saúde no próprio cotidiano. As
premissas político-institucionais vislumbram uma integração do processo de
formação desde a graduação ou capacitação técnica até a especialização em
seus níveis mais específicos, articulando ensino, cuidado, atenção à saúde e
resolubilidade assistencial.
Entre os participantes, a experiência se desvela como instrumento
balizador para tomada de decisões e enfrentamentos cotidianos. Pela
convivência diária com demandas e necessidades sociais e de saúde, os
enfermeiros já acomodam um conjunto de ferramentas que impulsionam na
tomada de atitude e decisão perante os problemas do território.
Enfatiza-se a vinculação destes profissionais na assistência ao
território como dispositivo relacional importante na conformação afetiva e
integral do cuidado operado na Estratégia Saúde da Família. O “estar ao lado”
requisita uma afecção positiva para atuação em consonância com as
possibilidades, necessidades e desejos tanto por parte de quem cuida como da
parte de quem é cuidado. As relações intersubjetivas são integralizadas pelo
reconhecimento do outro como sujeito e cidadão.
A implementação da gestão coordenada para a educação
permanente no contexto da saúde municipal é um ponto importante para
abertura de diálogos, reflexões e implementações no processo de formação do
enfermeiro da Estratégia Saúde da Família. O respaldo da iniciativa é premente
107
em todos os discursos analisados e favorecido pelo efetivo compromisso
público nesse setor.
Evidencia-se que as práticas de educação permanente cumprem um
compasso ritmado pelas demandas assistenciais. Os eventos educativos para
a área da enfermagem convergem na área assistencial e incidem
coincidentemente com campanhas nacionais de intervenção a agravos
específicos, medidas preventivas ou procedimentos especiais. O pressuposto
convergente da execução formadora é aprimorar os profissionais de saúde na
operação mais qualificada do atendimento cotidiano.
As demandas para educação permanente, entretanto, devem
ampliar a relação procedimental e interventiva do cuidado e incluir temáticas e
abordagens que transponham o espaço assistencial. É convergente a
necessidade de discussão e resolução de entraves, fragilidades e impasses no
processo de trabalho das equipes e no funcionamento dos serviços de saúde
para que se possa implementar uma atenção à saúde em rede com a devida
integralidade possível.
É possível realizar a educação permanente com uma sintonia mais
alinhada com as necessidades do enfermeiro, da equipe, do território e das
redes assistenciais. Para tanto, é preciso interpor uma relação mais horizontal
no diálogo assistência-gestão e um processo de planejamento estratégico
ascendente, ou seja, emergindo rotas formadoras a partir das situações vividas
pelos sujeitos que compõem o cuidado cotidiano.
As estratégias metodológicas e conceituais que evocam das
vivências dos enfermeiros na Estratégia Saúde da Família são experiências
exitosas, mas ainda contingenciais no processo formativo da rede educativa do
Município. Fica exposta e assumida uma lógica crítico-participativa nas
iniciativas didático-pedagógicas do Sistema Municipal Saúde Escola e o
respaldo se dá na convergente aprovação dos enfermeiros nesse tipo de
metodologia: é um espaço bom e produtivo para se apresentar até mesmo os
“dissabores”.
Por outro lado, a prática clínica ainda está sob a hegemonia da
lógica tradicional, ou seja, opera sob influência do arranjo biomédico na
108
condução medicamentalizada e parcializada do cuidado. Nas experiências
positivas, o que se evidencia é a possibilidade de circular saberes e práticas
para a (des)construção dessa lógica e refazer pactuações entre enfermeiros e
equipe de saúde da família na busca da formação permanente e da
qualificação do atendimento em saúde.
Concluindo as idéias emergidas no processo de análise, o desejo da
implicação coletiva para a formação em saúde que converge entre os
enfermeiros da rede de atenção primária perpassa a necessidade de
consolidação do SUS e sua integração intersubjetiva de trabalhadores de
saúde, gestores e usuários. As instituições formadoras devem seguir a
transposição de suas práticas para os espaços assistenciais e efetivar troca de
experiências. Desse modo, o aprendizado será mútuo e mais afetado por
sentimentos e significados de transformação social da atenção à saúde.
109
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SANTOS, R. V. Abordagens do Processo de Ensino e Aprendizagem. Integração . Ano XI, nº 40, p. 19-31. Jan./fev./mai. 2005. Disponível em: <http://www.usjt.br/pub/revint/19_40.pdf>. Acesso em: 16 set. 2012.
SCHAURICH, D.; CABRAL, F. B.; ALMEIDA, M. A. Metodologia da problematização no ensino em enfermagem: uma reflexão do vivido no PROFAE/RS. Esc Anna Nery R Enferm. v. 11, n. 2, p. 318-24, jun. 2007.
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TAVARES, C. M. M. A Educação Permanente da Equipe de Enfermagem para o Cuidado nos Serviços de Saúde Mental. Texto Contexto Enferm , Florianópolis. v. 15, n. 2, p. 287-95, abr./jun. 2006.
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TURATO, E. R. Métodos qualitativos e quantitativos na área da saúde: definições, diferenças e seus objetos de pesquisa. Rev. Saúde Pública: v. 39, n. 3, p. 507-14, 2005.
VIANA, É. M. N.; ALMEIDA, P. C.; SOARES, N. T.; LUNA, M. F. G.; ESMERALDO, G. R. O. V. Adequação dos Profissionais de Saúde ao Programa de Saúde da Família: Propostas e Conquistas. Rev. APS . Juiz de Fora. v. 13, n. 1, p. 109-117, jan./mar. 2010.
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116
APÊNDICES
117
Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclare cido dos Profissionais/ Informantes-chaves que trabalham no Sistema Municip al de Saúde Escola de Fortaleza.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Pesquisa: EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO, NA PERSPECTIVA DO CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA ATENÇÃO BÁSICA.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Profissionais/ Informantes-chaves que trabalham no Sistema Municipal de Saúde Escola de Fortaleza.
O estudo pretende contribuir para a análise crítica da formação dos recursos humanos para o SUS, em especial, docentes, discentes e trabalhadores de Enfermagem, com a pretensão de estimular o envolvimento do profissional nas discussões da temática como forma de contribuir com as mudanças nas matrizes curriculares, projeto pedagógico e metodologias do processo ensino-aprendizagem, em busca da formação de um profissional crítico, reflexivo e humanizado em consonância com os pressupostos de um sistema de saúde integral e resolutivo.
A pesquisa tem como objetivo: Analisar como os enfermeiros aplicam os conhecimentos construídos na perspectiva da resolubilidade em saúde, após vivenciar processos de educação permanente. A pesquisa utilizará os seguintes métodos: entrevista semi-estruturada e observação sistemática das práticas.
Garante-se que a pesquisa não trará prejuízo na qualidade e condição de vida e trabalho dos participantes, salientando que as informações serão sigilosas e que não haverá divulgação personalizada.
Os dados e as informações coletadas serão utilizados para compor os resultados da investigação, as quais serão publicados em periódicos e apresentados em eventos científicos, além de proporcionar benefícios para ampliar a visão dos gestores de saúde, a fim de criar políticas públicas que melhorem a qualidade dos serviços.
Todos os participantes têm a segurança de receber esclarecimentos a qualquer dúvida acerca da pesquisa; a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento da pesquisa. Coordenadora da Pesquisa: Profª Dra. Maria Salete Bessa Jorge. Tel./Fax: (085) 3101.9826/3101.9891. Responsável pela pesquisa: Raquel Mendes: (85) 3298.1277/ 9972.6219
___________________________________ ___________
Assinatura do participante voluntário Data
___________________________________ ___________
Assinatura do Responsável pelo estudo Data
118
Apêndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclare cido dos Enfermeiros Assistencialistas da Estratégia Saúde da Família.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Pesquisa: EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO, NA PER SPECTIVA DO CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA ATENÇÃO BÁSICA.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Enfermeiros da Estratégia Saúde da Família
O estudo pretende contribuir para a análise crítica da formação dos recursos humanos para o SUS, em especial, docentes, discentes e trabalhadores de Enfermagem, com a pretensão de estimular o envolvimento do profissional nas discussões da temática como forma de contribuir com as mudanças nas matrizes curriculares, projeto pedagógico e metodologias do processo ensino-aprendizagem, em busca da formação de um profissional crítico, reflexivo e humanizado em consonância com os pressupostos de um sistema de saúde integral e resolutivo.
A pesquisa tem como objetivo: Analisar como os enfermeiros aplicam os conhecimentos construídos na perspectiva da resolubilidade em saúde, após vivenciar processos de educação permanente. A pesquisa utilizará os seguintes métodos: entrevista semi-estruturada e observação sistemática das práticas.
Garante-se que a pesquisa não trará prejuízo na qualidade e condição de vida e trabalho dos participantes, salientando que as informações serão sigilosas e que não haverá divulgação personalizada.
Os dados e as informações coletadas serão utilizados para compor os resultados da investigação, as quais serão publicados em periódicos e apresentados em eventos científicos, além de proporcionar benefícios para ampliar a visão dos gestores de saúde, a fim de criar políticas públicas que melhorem a qualidade dos serviços.
Todos os participantes têm a segurança de receber esclarecimentos a qualquer dúvida acerca da pesquisa; a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento da pesquisa. Coordenadora da Pesquisa: Profª Dra. Maria Salete Bessa Jorge. Tel./Fax: (085) 3101.9826/3101.9891. Responsável pela pesquisa: Raquel Mendes: (85) 3298.1277/ 9972.6219
___________________________________ ___________
Assinatura do participante voluntário Data
___________________________________ ___________
Assinatura do Responsável pelo estudo Data
119
Apêndice C - Roteiro de entrevista para os Enfermei ros Assistencialistas da Estratégia Saúde da Família.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Pesquisa: EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO, NA PER SPECTIVA DO CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA ATENÇÃO BÁSICA .
Identificação (Iniciais):
Data da entrevista:
Local:
1. Enfermeiro protagonista do processo de ensino-ap rendizagem (Educação
Permanente):
2.1 Como você entende/vê o cuidado clínico em saúde e enfermagem? Qual a relação que
você faz do cuidado de enfermagem com os modelos clínicos Tradicional e Clínica
Ampliada? Qual sua reflexão sobre o assunto?
2.2Existe alguma ação de Educação Permanente desenvolvida pelo município? Quais?
Fale um pouco sobre essas ações (capacitações, oficinas, curso, treinamento,..)
[...] a EP, com essa proposta da problematização da realidade,a aprendizagem no serviço,
a aprendizagem significativa. Os cursos, oficinas, treinamentos, capacitações se originam
de uma demanda imposta pela gestão ou essa formação emerge das necessidades reais
dos profissionais?
2.3 Como se dá a aplicação desses processos formativos nas práticas clínicas?
2.4 Quais as metodologias, materiais, estratégias, projetos utilizados pelo setor da
Educação Permanente para capacitação dos enfermeiros para atuar no SUS?
[...] Como você vê essas metodologias: as aulas expositivas, as rodas de conversa? Qual
sua reflexão?
[...] E nesses momentos de troca dessas experiências, como é o ‘ouvido’ da gestão? (A
gestão está escutando o que os profissionais discutem/sugerem/solicitam?)
2.5 De que forma o processo de ensino-aprendizagem contribui para sua prática
clínica/assistência?
2.6 Quais facilidades e dificuldades que você encontra nesse processo de ensino-
aprendizagem vivido?
2.7 Quais as suas sugestões/estratégias para a melhoria dos processos formativos para os
enfermeiros?
120
Apêndice D - Roteiro de entrevista para os Profissi onais/ Informantes-chaves que trabalham no Sistema Municipal de Saúde Escola de Fortaleza
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Pesquisa: EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO, NA PERSPECTIVA D O CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA ATENÇÃO BÁSICA .
Identificação (Iniciais):
Data da entrevista:
Local:
1. Fale sobre as bases teóricas utilizadas pelo Sistema de Educação
Permanente (EP) para a formação dos enfermeiros na prática clínica?
2. Fale sobre aplicação dos processos formativos de educação permanente
nas práticas clínicas da Estratégia Saúde da Família?
3. Quais os processos formativos desenvolvidos pelo setor da educação
permanente do município para Estratégia Saúde da Família?
4. Quais as metodologias utilizadas pela Educação Permanente para formação
do enfermeiro para atuar no SUS
5. Fale como você percebe a aplicabilidade dos conhecimentos construídos
pelos enfermeiros na perspectiva da resolubilidade em saúde
6. Fale sobre o processo de EP na formação dos enfermeiros da Rede de
Atenção Primária?
121
Apêndice E - Roteiro de Observação
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Pesquisa: EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO, NA PERSPECTIVA DO CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA A TENÇÃO BÁSICA.
1. Dados de Identificação :
Local :
Situação em que se deu a observação:
2. Roteiro temático:
1. Metodologia/ Estratégias utilizada no processo de ensino-aprendizagem.
2. Interação profissionais da Rede de Atenção Básica- Facilitadores dos
processos.
3. Como se dá abordagens das temáticas; processo saúde-doença, produção do
cuidado clínico, organização e gestão do trabalho em saúde.
4. Interlocução dos aspectos teóricos- práticos com a realidade.
122
Apêndice F - Questionário para traçar o perfil sóci o-profissional dos participantes da pesquisa
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Pesquisa: EDUCAÇÃO PERMANENTE DO ENFERMEIRO, NA PERSPECTIVA D O CUIDADO EM SAÚDE E DA CLÍNICA PARA ATENÇÃO BÁSICA .
1.Características Gerais
Sexo: 1. ( ) Masculino 2.( ) Feminino
Idade:
Naturalidade:
2. Características Familiares
Estado civil: 1. ( ) casado 2. solteiro 3. ( ) separado 4. ( ) divorciado 5. ( ) viúvo 6. outros:______
Quantidade de dependentes na família: ________
Renda Pessoal: ( ) Menos de 1 salário mínimo ( ) De 2 a 3 salários mínimos ( ) De 4 a 5 salários mínimos ( ) De 5 a 10 salários mínimos ( ) De 10 a 20 salários mínimos ( ) De 20 a 30 salários mínimos ( ) De 30 a 40 salários mínimos. Outra: _______________
4. Características Sócio – profissional
Escolaridade:
Período ou anos cursados de graduação em enfermagem:
Tempo de formado em enfermagem:
Possui ou faz outra graduação além de enfermagem.
( ) Sim Especifique: ____________ ( ) Não:
Possui alguma bolsa de incentivo. Se sim Específicar
Possuem algum vinculo empregatício:
Tempo de ingresso no serviço:
Qual tipo de vínculo empregatício : 1. ( ) Funcionário público 2. ( ) celetista 3. ( ) cargo comissionado 4. ( ) Terceirizado 5. ( ) Outro: _____________
Possui mais de um vinculo empregatício? Qual (is)?
Tem participado de cursos de capacitação ou treinamento? Se sim especificar tema, carga horário e período.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Na sua formação ou serviço, qual curso ou treinamento você considera necessário para sua qualificação?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
123
Anexo A – Parecer do Comitê de Ética