Riesgo trombótico ante la

retirada de los anticoagulantes.

Decisiones clínicas

Francisco Marín Servicio de Cardiología

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia

Declaración de potenciales conflictos de intereses

Relativas a esta presentación existen las siguientes relaciones que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de intereses:

- Consultoría: Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim y AFNET-EHRA - Becas de Investigación: Abbott, Boston Scientific, Astra-Zeneca, Menarini y Daiichi-Sankyo - Remuneración por desarrollo de presentaciones educativas: Bayer, BMS-Pfizer, Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Roche Diagnostica, Almirall, Menarini y Boston Scientific

Incremento del riesgo

hemorrágico

Reducción de eventos trombóticos

Tratamiento anticoagulante

Rango terapéutico de la anticoagulación

Valor del INR en el momento del ictus o hemorragia intracraneal en pacientes con FA

Hylek, NEJM 2005

Ictus isquémico

Hemorragia intracraneal

International Normalized Ratio

20

15

10

5

1

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

Rango terapéutico

de INR

Riesgo de ictus INR Odds ratio (IC 95%) 1.7 2.0 (1.6–2.4)

1.5 3.3 (2.4–4.6)

1.3 6.0 (3.6–9.8)

Calidad anticoagulación (TTR)

Warfarina Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Diana VKORC1 Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa

Profármaco No Si No No No

Biodisponibilidad >95% 6% >80% >50% 50%

T (max) 72-96 h 2 h 2.5-4 h 3 h 1-2 h

Vida media 40 h 14-17 h 5-9 h (sanos), 9-13 h (ancianos) 8-15 h 8-11 h

Monitorización INR No

Administración VO c/24 h VO, c/12-24 h VO, c/12-24 h VO, c/12 h VO, c/24 h

Aclaramiento NO 80% renal, 20% fecal

66% renal 33% fecal

25% renal 75% fecal

35% renal 65% fecal

Interacciones CYP 2C9, 3A4, 1A2

Inhibidores de P-gp

Inhibidores de CYP3A4 Inhibidores de P-gp

ANTICOAGULANTES ORALES CARACTERÍSTICAS

Connolly, NEJM 2009 Patel , NEJM 2011

Granger , NEJM 2011 Connolly, NEJM 2011

Eficacia y seguridad versus Warfarina EFICACIA SEGURIDAD

Hemorragia intracraneal

Dabigatran 150 mg/12h

Superior 1,11% vs. 1,71%

Superior 0,3% vs. 0,74%

Dabigatran 110 mg /12h

Similar 1,54% vs. 1,71%

Superior 0,23% vs. 0,74%

Rivaroxaban 20mg/24h

Similar 2,12% vs 2,42%

Superior 0,5% vs. 0,7%

Apixaban 5mg/12h

Superior 1,27% vs. 1,60%

Superior 0,33% vs. 0,80%

Edoxaban 60 mg/24h

Similar 1,57% vs. 1,80%

Superior 0,26% vs 0,47%

Edoxaban 30 mg/24h

Similar 2,04% vs 1,80%

Superior 0,16% vs 0,47%

Ries

go a

cum

ulad

o 0.

0 0.

005

0.01

0 0.

015

0.02

0

0 3 6 9 12 18 21

AAS

Apixaban

AAS

Apixaban

2791 2744 2572 2152 1570 642 340

2809 2763 2567 2123 1521 622 357

Meses

RR= 1.14 (0.74-1.75) p= 0.56

SANGRADO MAYOR

Connolly, NEJM 2011

AVERROES

3,11

2,71

3,60

2,13

2,75

1,61

3,36 3,36 3,403,09

3,43 3,43

0

1

2

3

4

RE-LY150 mg

RE-LY110 mg

ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE60 mg

ENGAGE30 mg

NOAC Warfarin

Phase III AF trials: major bleeding

P=0.003 P=NS P=NS

P<0.001 P<0.001 P<0.001

1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 2. Patel et al. N Engl J Med 3. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–992; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; e-pub ahead of print P

atie

nts

with

maj

or b

leed

ing

(%)

Desai et al. Thromb Haemost 2013

No está aclarado por qué dabigatran 150 mg y rivaroxaban se asocian a un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal comparado con warfarina, pero con una menor tasa de sangrado intracranial, y tasas similares de sangrado de cualquier origen Una de las hipótesis se relaciona con una absorción incompleta de los NACOs en la mucosa gastrointestinal, por lo que tendría una actividad local

Desai et al. Thromb Haemost 2013

El origen más frecuente de sangrado digestivo alto (proximal al ligamento de Treitz) son la úlcera péptica y la gastritis; mientras que el origen más común del sangrado digestivo bajo es la diverticulosis colónica y las neoplasias

Además el riesgo embólico y de sangrado mayor es más elevado en pacientes recientemente diagnosticados de FA, y al inicio del tratamiento anticoagulante Se ha demostrado este incremento del riesgo hemorrágico al inicio de la anticoagulación Se han descrito muchos posibles factores implicados. Pero relacionados con el paciente, podría ser que tenga lesiones orgánicas asintomáticas o enmascaradas, que dan clínica al empezar la anticoagulación

Riesgo trombótico

paciente

Función renal Riesgo

hemorrágico procedimiento

Riesgo hemorrágico

paciente

Manejo perioperatorio/ periprocedimiento

RIESGO

MOTIVO ANTICOAGULACION

Válvulas cardiacas mecánicas

Fibrilación auricular

Tromboembolismo venoso (TEV)

ALTO >10%/año evento arterial y >10%/m ETV

Posición mitral Posición aórtica (antiguas) ACV/TIA < 6 m

CHADS2: 5-6 ACV/TIA <3 m V reumática mitral

VTE reciente (<3 m) Trombofilia severa

MODERADO 4-10%/año evento arterial y 4-10%/m ETV

Posición aórtica con FA, ACV/TIA previo, DM, IC, edad>75

CHADS2: 3-4

VTE 3-12 m Trombofilia no severa TEV recurrente TEV + cáncer

BAJO <4%/año evento arterial y <4%/m ETV

Posición aórtica sin factores riesgo

CHADS2: 0-2 sin ACV/TIA previo VTE > 12 m

ACCP, 9ª Conferencia. 2012 RIESGO TROMBÓTICO

Riesgo tromboembólico de la suspensión del tratamiento anticoagulante

• FA: 4-5 % pacientes-año • CHADS2 (Gage BF, et al. JAMA 2001; 285: 1864-70.) 0. 1,9 % pacientes-año

1. 2,8% 2. 4,0% 3. 5,9% 4. 8,5% 5. 12,5% 6. 18,2%

• Si consideramos 1 semana → riesgo estimado 0,1% (5%/53 semanas) • Incidencia de ictus en pacientes con FA crónica sometidos a diversas

cirugías fue mayor de la esperada: 1,8% ¿mundo real? - ¿riesgo protrombótico cirugía? - ¿efecto rebote? • Factores incluidos en la escala CHADS2 eran predictores independientes

(OR: 1,5 – 2,3) Kaatz S, et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 884-90.

Prótesis Valvulares • En ausencia de anticoagulación

– Prótesis mecánica mitral: 20% anual – Prótesis mecánica aórtica: 10% anual

• Con INR infraterapéutico

– riesgo tromboembólico a los 90 días 1,07% (4,27% pacientes-año) Dentali F, et al. Am J Hematol 2012; 87: 384-7.

Spyropoulos AC, et al. Blood 2012; 120: 2954-62.

Riesgo tromboembólico de la suspensión del tratamiento anticoagulante

TEV

Schulman S et al. N Engl J Med 1995;332:1661-1665.

- 4 semanas vs 12 semanas de AVK - Recurrencia (8 semanas): 8,6% vs

0.9% - 12 meses follow-up: 12% vs 7%

Riesgo tromboembólico de la suspensión del tratamiento anticoagulante

• Trombosis de prótesis mitral: mortalidad del 15%

• Ictus cardioembólico: muerte o secuela neurológica mayor 70%

• Recurrencia TEV: case-fatality rate (CFR) 11%

• Hemorragia mayor: CFR 10%

CONSECUENCIAS

RIESGO HEMORRÁGICO TIPO DE CIRUGÍA

BAJO

- Tipos de cirugía que permiten una hemostasia adecuada - El posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, ni compromete el resultado de la cirugía - Habitualmente no requiere transfusión

MODERADO - Intervenciones en las que la hemorragia aumenta las necesidades de transfusión o reintervención - En las que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil

ALTO - La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía

RIESGO HEMORRÁGICO SEGÚN PROCEDIMIENTO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

∙Extracciones dentarias únicas ∙Cataratas con anestesia tópica ∙Herida traumática periférica ∙Inyección intramuscular ∙Endoscopias sin biopsia ∙Resto de biopsias y punciones ∙Dilataciones del tracto gastrointestinal y genitourinario ∙Cirugía menor ∙Reducciones no quirúrgicas de fracturas ∙Implante de catéter central ∙Cateterismo arterial por vía radial ∙Colocación de DIU

∙Varias extracciones e implantes dentarios ∙Cataratas con anestesia retrobulbar ∙Desprendimiento de retina ∙Endoscopia con biopsia ∙Punción lumbar ∙Biopsia de próstata ∙Legrado uterino ∙Cateterismo arterial por vía femoral ∙Absceso perianal ∙Implante de marcapasos ∙Polipectomía

∙Prostatectomía y cirugía mayor urológica ∙Cirugía abdominal ∙Traumatismos craneoencefálicos ∙Biopsia hepática/renal ∙Cirugía cardiaca ∙Neurocirugía

RIESGO HEMORRÁGICO SEGÚN PROCEDIMIENTO

PROCESOS DIGESTIVOS

Intervenciones que no requieren habitualmente suspender el tratamiento anticoagulante Intervenciones dentales Extracción de 1-3 piezas Cirugía periodontal Implantes Incisión de abcesos Cataratas con anestesia tópica Endoscopia sin intervención Cirugías superficiales (fundamentalmente dermatológicas)

Intervenciones de bajo/moderado riesgo hemorrágico Endoscopia con biopsia Biopsia de próstata o de vejiga Estudio electrofisiológico o ablación por radiofrecuencia Angiografía Implantación marcapasos u otros dispositivos cardiacos

Intervenciones de alto riesgo hemorrágico Anestesia epidural, espinal o punción lumbar Cirugía torácica o abdominal Cirugía traumatológica mayor Biopsia de hígado o de riñón Resección transureteral de próstata

Heidbuchel, Europace 2013

Realizar entre las 18-24 de la ultima toma del fármaco Evitar siempre 6 h post-ingesta del mismo Reiniciar 6-8 horas después

PAUTAS PREOPERATORIAS Dabigatran Pradaxa

Rivaroxaban Xarelto

Apixaban Eliquis

FILTRADO GLOMERULAR (mL/min) ULTIMA DOSIS

Procedimientos invasivos de bajo/moderado riesgo de sangrado

≥ 80 24 h antes

24 h antes 24 h antes ≥ 50- <80 36 h antes

≥ 30- <50 48 h antes

≥15- <30 36 h antes 36 h antes

Procedimientos invasivos de alto riesgo de sangrado

≥ 80 48 h antes

48 h antes 48 h antes ≥ 50- <80 72 h antes

≥ 30- <50 96 h antes

≥15-<30 48 h antes 48 h antes

Heidbuchel, Europace 2013

TRATAMIENTO HEMORRAGIAS NACOs

1. Carecen de antagonista específico en la actualidad 2. Supresión del fármaco

– En las 2 primeras horas post-ingesta: carbón activado

3. Es muy importante saber la hora de la última dosis 4. Tratamiento local y de soporte

– Identificar el origen del sangrado

5. Aumento de la generación de trombina – Complejo protrombínico, FEIBA – r-FVIIa

6. Dabigatrán es dializable 7. Sería deseable un antídoto específico y rápido

Hemorragia en paciente tratado con NACOs

Hemorragia leve

Retrasar la siguiente dosis o

retirar tratamiento.

Hemorragia moderada-severa

- Tratamiento sintomático. - Compresión mecánica. - Intervención quirúrgica. - Fluidos y soporte

hemodinámico. - Transfusión de

hemoderivados. - Carbón activado oral

(ingestión < 2 h) - Hemodiálisis (dabigatrán) - Forzar diuresis

Hemorragia con riesgo vital

CCP FEIBA rFVIIa ?

• En el contexto quirúrgico, el riesgo hemorrágico parece relacionarse de forma más estrecha con el valor de Cmin que con la Cmax

• En un paciente concreto, la concentración residual en un momento dado tras interrumpir el tto, no se puede calcular de forma exacta a partir de las medias observadas en la población. Coeficientes de variación Cmin elevados

• Utilizar HBPM como terapia puente en el preoperatorio puede ocasionar incrementos indeseados del riesgo hemorrágico, por solapamiento de actividades anticoagulantes

• Pico máximo es importante en el reinicio postoperatorio.

PROBLEMÁTICA NACOS Y CIRUGÍA

24 h 24 h 24 h Procedimiento

24 h 24 h 24 h Procedimiento

RIVAROXABAN: BAJO RIESGO

RIVAROXABAN: ALTO RIESGO

24 h 24 h 24 h Procedimiento

24 h 24 h 24 h Procedimiento

DABIGATRAN: BAJO RIESGO

DABIGATRAN: ALTO RIESGO

Recomendaciones para casa...

• El manejo perioperatorio del paciente anticoagulado es un problema frecuente y complejo. Es necesaria mayor evidencia científica

• Evaluación cuidadosa del riesgo trombótico del paciente y el riesgo hemorrágico del procedimiento

• Evitar en lo posible la terapia puente

Gracias