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FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETOFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETOFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETOFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA

ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE

PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO

LARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓS----CORDECTOMIACORDECTOMIACORDECTOMIACORDECTOMIA

HILTON MARHILTON MARHILTON MARHILTON MARCOS ALVESCOS ALVESCOS ALVESCOS ALVES RICZ RICZ RICZ RICZ

RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO

2006200620062006

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RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO

2006200620062006

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas – Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. ORIENTADOR: Prof. Dr. Rui Celso Martins Mamede

Ricz, Hilton Marcos Alves Avaliação da freqüência fundamental e da atividade

eletrofisiológica do retalho de prega vestibular utilizado na reconstrução laríngea pós-cordectomia.

Ribeirão Preto, 2006. 111 p. : il. ; 30cm

Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.

Orientador: Mamede, Rui Celso Martins.

1. Cordectomia. 2. Reconstrução glótica. 3. Retalho de prega vestibular. 4. Eletromiografia laríngea.

DEDICATÓRIADEDICATÓRIADEDICATÓRIADEDICATÓRIA

A Deus, que cuida de mim, que está ao meu lado em todos os momentos, que

conduz a minha vida, aponta os caminhos, e que me agraciou com a conclusão de

mais uma etapa, proporcionando-me muitos ensinamentos. Eu louvo e agradeço

Vossa Santa presença em minha vida. À Nossa Senhora, mãe e protetora, que

sempre me amparou e intercedeu por mim junto a Jesus. Mãezinha, obrigado por

seu carinho.

Á Lílian, minha amada esposa, amiga e inseparável companheira. Você é meu anjo,

um presente de Deus. Sem a sua fortaleza e determinação, que me incentivam e me

contagiam, eu de nada seria capaz. Como é maravilhoso olhar para o lado e sentir

sua presença.

Aos meus pais, Durval e Maria Izabel, que tanto lutaram para que um dia eu

pudesse sonhar com esse momento. Essa conquista é de todos nós.

Aos pacientes, que gentilmente se dispuseram em participar do estudo. Eles

devem, sempre, ser o alvo de toda a nossa busca por saber.

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

A Deus, pela oportunidade de crescer com mais esse desafio profissional.

Obrigado, Senhor, pelo Teu amparo e proteção. Senhor, és meu tudo. Eu nada sou

se não estás em meu viver.

À Lílian, minha vida, minha amada esposa. Obrigado por seu amor sem

medidas, pelo carinho, pelo incentivo, pela dedicação em tantos momentos difíceis,

pela compreensão e por tantas outras coisas que só fazem com que eu entenda, a

cada dia, o que verdadeiramente significa amar. Eu nada conseguiria sem a sua

ajuda, e se não tivesse você para dividir minhas angústias e inseguranças.

Aos meus pais, Durval e Maria Izabel, pela dedicação na minha formação,

por acreditar em meus sonhos e apostarem na sua realização. Obrigado pelo amor e

pela compreensão. Agradeço a vocês por terem me educado.

À minha irmã Gisele, ao Zeca, ao Vítor e ao Artur, pelo apoio e incentivo, e

por todos os momentos de descontração e alegria. Mesmo distantes estão sempre

em minhas lembranças.

À minha irmã Karen e minha afilhada Isabella, pelos carinhosos momentos

em que estivemos juntos. Obrigado pela compreensão.

Ao meu sogro, Aguiar, minha sogra, Elvira e meus queridos cunhados,

Edson, Diego, Daniela e Davi, e os pequeninos José Gabriel e Helen, pela

compreensão da nossa ausência e pelos momentos de descontração que ajudaram

a recarregar a bateria.

Ao Professor Rui, por tantos ensinamentos na minha vida profissional.

Agradeço professor, pela orientação, por ter me formado como pesquisador,

docente, cirurgião e, também, pelo exemplo de amor que tem pela Cirurgia de

Cabeça e Pescoço.

Ao Prof. Dr. Wilson Marques Júnior, por ter me aberto as portas da Unidade

de Neurofisiologia, possibilitando que eu aprendesse um pouco de eletromiografia, e

que realizasse esse estudo. Obrigado pelas suas correções da tese e sua

disponibilidade em ajudar.

Ao Prof. Dr. Agrício N. Crespo, por ter me recebido em Campinas para

ensinar-me eletromiografia de laringe, e agora, por colaborar com a confecção desse

trabalho, somando todo seu conhecimento sobre o assunto. Suas sugestões

permitiram não só a finalização dessa tese, como também, me ajudaram no

crescimento científico.

Ao Prof. Dr. José Antonio Thomazini, pelas valiosas correções e por me

ensinar tantos conceitos anatômicos. Suas observações me entusiasmaram muito

com essa linha de pesquisa.

À Profa. Dra. Noemi G. de Biase, pelas considerações que auxiliaram na

construção deste trabalho e por ter dividido comigo seu conhecimento de maneira

tão generosa e serena. Foi um prazer conhecê-la.

À Dra. Patrícia Gomes Bastos, pela disponibilidade, pela paciência e, por ter

tornado a realização desse estudo e a execução das eletromiografias, uma tarefa

simples. De coração, obrigado por seu imenso auxílio.

Ao Prof. Dr. Francisco Veríssimo de Mello Filho, pelos ensinamentos na

minha formação como cirurgião de cabeça e pescoço. Obrigado pela sua amizade e

orientações.

À Profa. Dra. Wilma Anselmo de Lima, que, tanto cobrou e incentivou a

realização dessa tese.

À Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, pelo imenso apoio

que me deu desde o dia que ingressei no Departamento de Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professora, enfim a tese está

pronta.

À minha amiga Cecília Onofre, pela dedicação e competência na orientação

e resolução dos problemas do aluno da pós-graduação. Obrigado pela amizade e

disponibilidade.

À equipe de enfermagem do ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do

HCFMRP-USP: enfermeira Ivani, enfermeiro João Batista, enfermeira Terezinha,

Sônia Buosi, Miranda, Selma, Patrícia, Luís e Eliane, pelo carinho e

disponibilidade em todos os momentos que precisei e que preciso.

À amiga Lílian, secretária da Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo seu

carinho, sua atenção e por prontamente resolver todos os problemas.

Às funcionárias da Unidade de Eletrofisiologia Clínica do HCFMRP-USP,

obrigado pela dedicação e por estarem sempre disponíveis em ajudar.

Aos residentes de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP: Daniel Garcia, André Armani,

Fabiana, Cláudio, José Rildo e Manuel; e, também àqueles que passaram por aqui

nos últimos anos: Fischer, Ricardo, Susin, André Lucas, José Raphael, Daniel

Hardy, Ernandes, Mário e Rose. Vocês muito me ensinaram e me ajudaram.

À Professora Maria do Socorro de Sennes, por sua contribuição com as

correções de português. Agradeço pelo carinho e atenção.

“Além disso, irmãos, tudo o que é verdadeiro,

tudo o que é nobre, tudo o que é justo, tudo o que

é puro, tudo o que é amável, tudo o que é de boa

fama, tudo o que é virtuoso e louvável, eis o que

deve ocupar vossos pensamentos.” Filipenses 4,8

RESUMORESUMORESUMORESUMO

RESUMO

RICZ, H.M.A. Avaliação da freqüência fundamental e da atividade eletrofisiológica do retalho de prega vestibular utilizado na reconstrução laríngea pós-cordectomia. 2006. 111 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.

O uso da cordectomia por laringofissura é uma opção para tratamento de

tumores glóticos iniciais, e o retalho de prega vestibular, uma opção para

reconstrução glótica. A prega vestibular posicionada no nível glótico assume a

função fonatória, no entanto, pouco se sabe como esta estrutura contribui com a

anatomofisiologia laríngea após a cirurgia. O propósito deste estudo foi avaliar a

freqüência fundamental obtida durante a emissão sonora e a atividade

eletrofisiológica dos músculos laríngeos em pacientes submetidos à laringofissura e

cordectomia por carcinoma espinocelular de região glótica e que tiveram a laringe

reconstruída com retalho de prega vestibular.

Foram avaliados 12 indivíduos operados pela técnica citada, todos do sexo

masculino, com idade variando de 53 a 82 anos, média de 67,1 anos. Os

participantes foram submetidos à análise acústica da voz para obtenção da

freqüência fundamental (Fo) e à eletromiografia laríngea, onde, por meio da inserção

de eletrodo-agulha, avaliou-se a atividade eletrofisiológica das fibras do músculo

tireoaritenóideo, na prega vocal remanescente e no retalho de prega vestibular, e do

músculo cricotireóideo, do lado operado e não operado. O músculo tireoaritenóideo

foi avaliado com a introdução do eletrodo-agulha através da cartilagem tireóide e da

membrana cricotireóidea. Foram consideradas as atividades de inserção da agulha e

as atividades espontâneas, durante o repouso muscular, e o padrão de recrutamento

das unidades motoras, bem como as características morfológicas dos potenciais de

ação, durante a emissão sonora.

Verificou-se que a Fo média foi de 151,7 hertz, e ela não se mostrou diferente

com relação ao tamanho da área de ressecção tumoral, e quando o intervalo entre o

ato cirúrgico e a avaliação foi maior ou menor que 36 meses. Identificou-se, por

eletromiografia, a presença de musculatura no retalho, em 70% dos casos avaliados,

e em todos esses havia recrutamento à emissão sonora. Não foram observadas

lesões neurogênicas nos músculos examinados, exceto em um paciente que

apresentou evidências de lesão crônica, na avaliação do músculo presente no

retalho de prega vestibular.

Concluiu-se que a reconstrução foi capaz de preservar a freqüência

fundamental fisiológica, e evidenciou-se pela eletromiografia, que o retalho contém

musculatura e que essa apresenta recrutamento de unidades motoras, durante a

emissão sonora, sendo que, em um paciente, os potenciais de ação dessas

unidades motoras mostraram-se alterados, sem, no entanto, afetar a função.

Palavras-chave: cordectomia, retalho de prega vestibular, reconstrução glótica,

eletromiografia laríngea.

SUMMARYSUMMARYSUMMARYSUMMARY

SUMMARY

RICZ, H.M.A. Evaluation of the fundamental frequency and electrophysiological activity of the vestibular fold flap used for laryngeal reconstruction after cordectomy. 2006. 111 f. Thesis (Doctoral) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.

The use of cordectomy by laryngofissure is an option for the treatment of early

glottic tumors and the vestibular fold flap is an option for glottic reconstruction. A

vestibular fold positioned at the glottic level takes on a phonatory function; however,

little is known about how this structure contributes to laryngeal anatomophysiology

after surgery. The objective of the present study was to assess the fundamental

frequency obtained during sound emission and the electrophysiological activity of the

laryngeal muscles of patients submitted to laryngofissure and cordectomy due to

squamous cell carcinoma of the glottic region and to larynx reconstruction with a

vestibular fold flap.

Twelve individuals operated upon by the cited technique, all of them males

aged 53 to 82 years (mean: 67.1 years), were evaluated. The participants were

submitted to acoustic analysis of the voice in order to obtain the fundamental

frequency (Fo) and to laryngeal electromyography by means of the insertion of a

needle electrode in order to assess the electrophysiological activity of the fibers of

the thyroarytenoid muscle in the remaining vocal fold and in the vestibular fold flap,

and of the cricothyroid muscle on the operated and non-operated sides. The

thyroarytenoid muscle was evaluated by introducing the needle electrode through the

thyroid cartilage and the cricothyroid membrane. The activities obtained by needle

insertion and the spontaneous activities were evaluated during muscle rest, as also

were the pattern of motor unit recruitment and the morphological characteristics of

the action potentials during sound emission.

Mean Fo was found to be 151.7 Hertz, with no differences regarding the size

of the tumor resection area or whether the interval between surgery and evaluation

was more or less than 36 months. The presence of musculature in the flap was

identified by electromyography in 70% of the patients evaluated, all of whom also

showed recruitment upon sound emission. No neurogenic lesions were observed in

the muscles examined, except for one patient who showed evidence of chronic

damage when the muscle present in the vestibular fold flap was evaluated.

It was concluded that reconstruction preserved the physiological fundamental

frequency, and electromyography demonstrated that the flap contained muscles and

that these muscles recruited motor units during sound emission. In one patient, the

action potentials of these motor units were found to be altered, although the changes

did not affect function.

Key words: cordectomy, vestibular fold flap, glottic reconstruction, laryngeal

electromyography.

LISTA DE ABREVIATURAS

Amp = Amplitude do potencial de ação da unidade motora

CAL = Cricoaritenóideo lateral

CALS = Cricoaritenóideos laterais

CAP = Cricoaritenóideo posterior

CAPS = Cricoaritenóideo posteriores

CT = Cricotireóideo

CTS = Cricotireóideos

Dur = Duração do potencial de ação da unidade motora

EMG = Eletromiografia

EMGS = Eletromiografias

Est = Estabilidade do potencial de ação da unidade motora

et al.= et alli = e outros

Fo = Freqüência fundamental

Freq = Freqüência da descarga durante recrutamento de unidades motoras

Hz = Hertz

KHz = Kilohertz

ms = Milisegundos

ms/div = Milisegundos por divisão

mV = Milivolts

NLR = Nervo laríngeo recorrente

NLS = Nervo laríngeo superior

PAUM = Potencial de ação de unidade motora

PAUMS = Potenciais de ação de unidades motoras

Pol = Potencial polifásico

Recr = Padrão de recrutamento da unidade motora

Ser = Serrilhamento

TA = Tirearitenóideo

TAS = Tirearitenóideos

UICC = União Internacional de Combate ao Câncer

µV = Microvolts

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 –

Laringofissura evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia............................................................

39 Figura 2 –

Corte coronal da laringe evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia............................................

39 Figura 3 –

Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia.........................................................

40 Figura 4 –

Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia (corte coronal da laringe)................

40 Figura 5 –

Descolamento da prega vestibular, com incisões longitudinais, mantendo pedículo superior para confecção do retalho...............

41 Figura 6 –

Confecção do retalho de prega vestibular, observando-se o descolamento do teto do ventrículo laríngeo, para liberação de mucosa utilizada na sutura subglótica (corte coronal da laringe)..........................................................................................

42 Figura 7 –

Confecção do retalho de prega vestibular, evidenciando-se o descolamento de todo o retalho de prega vestibular até no nível do pericôndrio interno, subindo até a prega ariepiglótica (corte coronal da laringe).........................................................................

42 Figura 8 –

Deslizamento do retalho de prega vestibular descolado até o limite inferior da ressecção, na região subglótica.........................

43 Figura 9 –

Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor.......

44 Figura 10 –

Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor (corte coronal da laringe)..............................................................

44

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 –

Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com até 36 meses de seguimento pós-operatório e com mais de 36 meses de pós-operatório, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica......................

56 Tabela 2 –

Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com tumores classificados como T1 e T2 pela UICC, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.........................................................................................

56 Tabela 3 –

Atividades de inserção do eletrodo observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.........................

58 Tabela 4 –

Atividades espontâneas observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.............................................................

58 Tabela 5 –

Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est)...................................................................................

59

Tabela 6 –

Atividades de inserção do eletrodo observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.........................................................................

60 Tabela 7 –

Atividades espontâneas observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.............

60 Tabela 8 –

Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do retalho de prega vestibular (lado operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).........

61 Tabela 9 –

Atividades de inserção do eletrodo observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado............................

62 Tabela 10 –

Atividades espontâneas observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado..........................................

62 Tabela 11 –

Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado, apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).......................................................

63 Tabela 12 –

Distribuição numérica e percentual dos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com a interpretação dos exames eletromiográficos de laringe................

64

Tabela 13 –

Lesões neurogênicas no nervo laríngeo superior e nervo laríngeo inferior observadas do lado operado e não operado de pacientes submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, diagnosticadas por eletromiografia...............................................

65 Tabela 14 –

Descrição da mobilidade laríngea, observada por movimentação das aritenóides durante a videolaringoscopia, da freqüência fundamental resultante da avaliação acústica da voz e da atividade eletrofisiológica obtida por eletromiografia de laringe, em pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular...

66

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 –

Caracterização dos indivíduos submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a glote reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com o gênero, idade, lado operado, classificação do tumor primário (UICC) e tempo de seguimento pós-operatório...............................................................................

37

Quadro 2 –

Valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.........................................................................................

55

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. OBJETIVOS 5

2. REVISÃO DA LITERATURA 6

2.1. MUSCULATURA DA LARINGE 8

2.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE 18

2.3. CARCINOMA GLÓTICO 24

2.4. PREGA VESTIBULAR 31

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 35

3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 36

3.2. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 36

3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 37

3.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 45

3.5. PROCEDIMENTOS 45

3.6. ANÁLISE 48

4. RESULTADOS 53

4.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL 54


5. DISCUSSÃO 67

5.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL 72


5.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 80

6. CONCLUSÕES 84

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86

8. ANEXOS 99

9. FONTES CONSULTADAS 110

ANEXO PARA PUBLICAÇÃO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

1

1. INTRODUÇÃO

A cordectomia por laringofissura é uma laringectomia parcial indicada para o

tratamento cirúrgico dos tumores glóticos que acometem uma prega vocal, sem

causar limitação de movimentos, alcançando resultados oncológicos incontestáveis

(BAILEY, 1985; BERTELLI, 1980; FRIED; LAURETANO, 1996; JOHNSON et al.,

1993; LACCOURREYE et al., 1991; LEROUX-ROBERT, 1975; OLSEN; DE SANTO,

1990; SCHECHTER, 1993; SHENN et al., 1998; SILVER; VALDES, 1989; THOMAS

et al., 1994; TUCKER, 1993).

No entanto, a ressecção de um tumor localizado na prega vocal implica em

deformá-la ou removê-la, promovendo modificação na anatomofisiologia, com

conseqüências na execução das suas funções, especialmente da fonação, por

remover a fonte sonora laríngea. Com isso, um grande desafio no tratamento de

tumores glóticos iniciais é permitir que o mecanismo de produção vocal seja

mantido, satisfazendo os princípios da teoria mioelástica-aerodinâmica.

A teoria mioelástica-aerodinâmica, idealizada por Van der Berg, em 1958,

apregoa que o movimento ondulatório das pregas vocais é ativado pela corrente de

ar vinda dos pulmões, com uma freqüência de vibração que depende da massa e

tensão. Esta freqüência, chamada de freqüência fundamental, é regulada e ajustada

pela musculatura da laringe e influenciada pelo comprimento, massa e tensão da

prega vocal.

Partindo desse princípio, as alterações vocais advindas da remoção de uma

prega vocal podem ser abrandadas, procedendo-se à reconstrução da região glótica

e preenchendo o espaço anatômico criado pela cirurgia. A condição básica para que

se obtenha boa função fonatória com a reconstrução é a presença de uma

protuberância no retalho que deve se situar no mesmo nível da prega vocal oposta,

2

e que esta protuberância tenha superfície regular e lisa e propicie adequado

fechamento glótico (HIRANO, 1976).

A busca por uma técnica de reconstrução que consiga produzir uma

“neoprega vocal” e que traga resultados satisfatórios para a fonação dos indivíduos

fez com que várias técnicas fossem propostas, a maioria utilizando retalhos da

vizinhança ou mesmo da própria laringe, como a prega vestibular (BERTINO et al.,

2001; BIACABE et al., 1998; BIACABE et al., 1999; BIACABE et al., 2001; BRASNU

et al., 1992; FRIEDMAN; TORIUMI, 1987; FUKUDA et al., 1990; MAMEDE et al.,

2005; RÉTHI, 1963; RICZ, 2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004; SALA;

PIVOTTI, 1971).

A prega vestibular é composta por tecido conjuntivo frouxo constituído de

fibras elásticas, contendo células gordurosas com fibras musculares provenientes do

músculo tireoaritenóideo, o mesmo que participa da composição da prega vocal. As

fibras musculares presentes nesta porção do músculo tireoaritenóideo são

essencialmente do tipo rápidas, o que reflete sua especialização para a respiração e

proteção às vias aéreas. Outro fato importante é que as pregas vestibulares não têm

função durante a fonação, a não ser em algumas afecções da laringe.

No entanto, nas cordectomias em que se utiliza essa reconstrução, a prega

vestibular posicionada como fonte sonora na região glótica apresenta

comportamento vibratório e coaptação, por vezes completa, podendo promover

qualidade de voz sem disfonia e sem variações da freqüência fundamental

(MAMEDE et al., 2005; RICZ, 2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004).

Portanto, a prega vestibular posicionada na glote parece não servir somente de

anteparo para a prega vocal remanescente, mas propõe-se a assumir efetivamente

a função fonatória, dando a impressão de que existe, nesta estrutura, atividade

3

muscular responsável por contração e tensionamento, à semelhança da prega vocal

que influencia na freqüência fundamental, contribuindo para a fisiologia laríngea

após a cirurgia.

Para se avaliar a ação dos músculos laríngeos, a eletromiografia é o método

mais específico e tem sido utilizada rotineiramente para fornecer elementos clínicos

sobre a atividade neurofisiológica da laringe que outros instrumentos não podem

prover. Conseqüentemente, o estudo eletromiográfico é capaz de fornecer

informações sobre a presença de músculo no retalho de prega vestibular, e como as

fibras musculares se comportam, já que habitualmente esta musculatura não é

recrutada durante a fonação.

Na literatura consultada, não foram encontrados estudos eletromiográficos

das fibras musculares descritas na prega vestibular, talvez pelo fato de ser estrutura

de difícil acesso, situada na região supraglótica, apesar de exercer importante

função especialmente na proteção da via aérea. Com a prega vestibular posicionada

no nível glótico, torna-se possível a avaliação eletromiográfica desta estrutura.

Para se buscarem melhores resultados quanto à produção vocal e possibilitar

fonocirurgia oncológica nos pacientes submetidos ao tratamento de tumores glóticos

iniciais, o estudo eletromiográfico do retalho da prega vestibular torna-se essencial.

A partir dele, pode-se fundamentar a técnica utilizada para a reconstrução,

dando informações a respeito da atividade dessa estrutura durante a fonação, quer

durante a adução glótica quer durante o tensionamento necessário para a

modulação vocal, favorecendo a reabilitação dos pacientes, quando a cirurgia aberta

é a escolha para o tratamento desses tumores.

4

1.1. OBJETIVOS

Avaliar, em pacientes submetidos à cordectomia, cuja laringe fora

reconstruída com retalho de prega vestibular, e que apresentaram movimentação

aritenóidea preservada bilateralmente:

1. a freqüência fundamental obtida durante a emissão sonora;

2. a presença de musculatura e o padrão de recrutamento das unidades

motoras no retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora;

3. as características morfológicas dos potenciais de ação das unidades motoras

da musculatura remanescente na prega vestibular;

4. a presença de lesão dos nervos laríngeos superiores e nervos laríngeos

inferiores.

5

REVISÃO DAREVISÃO DAREVISÃO DAREVISÃO DA LITERATURALITERATURALITERATURALITERATURA

6

2. REVISÃO DE LITERATURA

A laringe é um órgão extremamente complexo, situado na linha mediana do

pescoço, entre a terceira e sexta vértebras cervicais, que desempenha importantes

atividades fisiológicas. Anatomicamente, pode ser descrita como um arcabouço

esquelético-membranoso onde uma série de músculos, às vezes sobrepostos, altera

a posição deste arcabouço para que suas funções sejam desempenhadas

(GRANEY; FLINT, 1993). Tucker (1993) citou que na literatura são identificadas

inúmeras funções para a laringe, porém, as funções de respiração, proteção das

vias aéreas inferiores e sua participação na deglutição e fonação são de importância

fundamental.

O desempenho da laringe nessas funções tem sido o interesse de muitos

estudiosos, principalmente nos últimos anos. Na metade do século passado, em

1955, Pressman e Kelemen fizeram uma revisão sobre a fisiologia laríngea, segundo

os conhecimentos existentes na época, baseada nas técnicas radiológicas,

especialmente a tomografia e também na estroboscopia e na videolaringologia que

começavam a ser empregadas na pesquisa clínica. Dentre as várias considerações,

relataram que o mecanismo esfinctérico da laringe é constituído por três camadas de

músculos cada uma servindo à determinada função: o esfíncter ariepiglótico que se

fecha pela contração das fibras musculares que aproximam as duas pregas

ariepiglóticas; o esfíncter formado pelas pregas vestibulares; e por último o esfíncter

formado pelas pregas vocais. Mais recentemente, mesmo com o desenvolvimento

substancial dos métodos utilizados para estudar as funções laríngeas, Sasaki e

Weaver (1997) afirmaram que estas funções só são possíveis de serem explicadas

imaginando uma complexa atividade neuromuscular integrada por um delicado

7

sistema reflexo que permite refinada regulação, mediada pela inervação motora dos

músculos intrínsecos da laringe.

2.1. A MUSCULATURA DA LARINGE

Gardner, Gray e O’Rahilly (1975) apresentaram os músculos laríngeos

divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os extrínsecos são aqueles que movem a

laringe como um todo, incluindo inserção ou origem fora das cartilagens laríngeas.

Os músculos intrínsecos são aqueles confinados à laringe, com inserção e origem

na cartilagem cricóide, tireóide, epiglote ou aritenóides. Afirmaram que, embora

complexos, os músculos laríngeos intrínsecos podem ser divididos em um grupo

esfinctérico ou adutor, cuja função é fechar a laringe, e um par de abdutores (os

cricoaritenóideos posteriores) que a abre. São os músculos intrínsecos que

efetivamente desempenham as atividades laríngeas mais refinadas e devem ser

considerados detalhadamente.

Os músculos intrínsecos da laringe são: o tireoaritenóideo (TA), o

cricoaritenóideo posterior (CAP), o cricoaritenóideo lateral (CAL), o aritenóideo

transverso, o aritenóideo oblíquo e o cricotireóideo (CT). Todos são pares, com

exceção do aritenóideo oblíquo e do aritenóideo transverso. Enquanto a maioria dos

músculos se dispõe internamente à laringe, recobertos por mucosa e abrigados

pelas cartilagens, o CT aparece na porção externa, anteriormente ao arcabouço

laríngeo (BERKOVITZ; HICHEY; MOXHAM, 2000; GARDNER; GRAY; O’RAHILLY,

1975). Com exceção do músculo cricotireóideo, essencialmente, os músculos

intrínsecos têm a função de aduzir e abduzir as pregas vocais como citavam

Gardner, Gray e O’Rahilly (1975).

8

Existem, ainda, fibras dos músculos aritenóideo oblíquo e do tireoaritenóideo,

respectivamente os músculos ariepiglótico e tireoepiglótico que têm a função de abrir

e fechar o ádito da laringe, importante na proteção da via aérea (BERKOVITZ;

HICHEY; MOXHAM, 2000; GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1975).

Contudo, Graney e Flint (1993) preferiram reunir os músculos intrínsecos em

três grupos, conforme sua posição no interior da laringe. No primeiro grupo, estão os

músculos relacionados com a membrana quadrangular, ou seja, com inserção na

borda lateral da cartilagem epiglote de um lado e nas aritenóides ou tireóide de

outro, preenchendo o espaço entre elas e se relacionando com a prega ariepiglótica

e a prega vestibular. Incluem-se, neste grupo, o músculo tireoepiglótico, o

ariepiglótico e as fibras externas do músculo TA, com a função de fechar o ádito da

laringe e abaixar a epiglote. No segundo grupo, estão os músculos que agem nas

cartilagens aritenóides, como o CAL, o CAP, o aritenóideo transverso e o aritenóideo

oblíquo que desempenham a função de adução e abdução das pregas vocais. As

fibras internas do TA, paralelas à prega vocal, conhecido como músculo vocal,

compõem o terceiro grupo, com função de promover a tensão da prega vocal.

Consideraram o CT como o único músculo extrínseco, com função relacionada à

tensão da prega vocal, enquanto aqueles que elevam e abaixam a laringe são por

eles considerados músculos acessórios (músculos supra e infra-hióideos).

Individualmente cada músculo desempenha suas funções. O par de músculos

cricoaritenóideos posteriores (CAP) situam-se posteriormente na laringe e, quando

se contraem, rodam as aritenóides lateralmente, promovendo o afastamento das

pregas vocais. Os CAPS são os únicos músculos abdutores das pregas vocais,

tendo importante ação durante a inspiração, por manter a maior abertura glótica para

o fluxo aéreo. Agem também durante a fonação como antagonista dos músculos

9

adutores, permitindo a vibração das pregas vocais. Os músculos tireoaritenóideos

(TAS) são adutores e tensores das pregas vocais. Agem sinergicamente com os

CALS e os aritenóideos na ação de fechamento da rima glótica, durante a

vocalização e proteção das vias aéreas.

Anatomicamente os TAS originam-se das cartilagens aritenóides e se inserem

na face interna da linha mediana da cartilagem tireóide. Emitem três compartimentos

de fibras: posterior, superior e as superficiais, formando um triângulo que cruza

ântero-posteriormente e se projeta pela glote. As fibras mais mediais são as

superficiais e formam um ventre distinto que corre paralelo e lateral ao ligamento

vocal, recebendo o nome de músculo vocal. Estas fibras originam-se do processo

vocal das aritenóides e estão relacionadas com a fonação. Sua porção posterior e

mais lateral, chamada de muscular, é composta de fibras que se envolvem com a

adução das pregas vocais e estão inseridas no processo muscular das aritenóides

(BERKOVITZ; HICHEY; MOXHAM, 2000). As fibras superiores são relacionadas

com a prega vestibular (KOTBY et al., 1991).

Os cricotireóideos (CTS) não têm inserções nas aritenóides, porém têm

relação com a movimentação das pregas vocais de uma forma indireta. Suas fibras

promovem a anteriorização e inclinação da cartilagem tireóide em direção à porção

anterior da cricóide e, com isso, estiram efetivamente as pregas vocais

(BERKOVITZ; HICHEY; MOXHAM, 2000). Têm papel duplo, sendo ativados tanto na

abdução como na adução (ZEALEAR; BILLANTE, 2004).

Os músculos ariepiglóticos aproximam a epiglote das aritenóides,

promovendo o fechamento do ádito laríngeo e, ao contrário, os músculos

tireoepiglóticos promovem o retorno da epiglote a sua posição original (GRANEY;

FLINT, 1993).

10

No entanto, pesquisas têm mostrado que esta visão convencional não

contempla a complexidade anatômica da laringe, revelando que cada músculo não é

uma simples entidade, mas uma reunião de grupos de fibras musculares em

distintos compartimentos anatômicos, exercendo funções diferentes (ZEALEAR;

BILLANTE, 2004). Assim, os CAPS, os TAS e os CTS seriam constituídos por dois ou

três feixes musculares, com diferentes locais de inserção posicionados em

diferentes compartimentos delimitados por fáscias e exercendo diferentes funções

(SANDERS et al., 1993; SANDERS et al., 1998a; SANDERS et al., 1998b;

ZARETSKY; SANDERS, 1992).

Zaretsky e Sanders (1992), a partir de estudo realizado em oito cães,

demonstraram que o CT é composto de três ventres. Dois deles descritos

classicamente como componentes do CT, o reto e o oblíquo, e um horizontal, muito

bem delimitado no estudo. Estes ventres mostram-se distintos e delimitados por

fáscias e com diferentes padrões de atividade elétrica observada na eletromiografia.

Observaram, também, que a porcentagem de participação de fibras de contração

lenta, chamadas de fibras tipo I, era diferente entre os três ventres musculares (no

reto, 31,3%; no oblíquo, 43,3%; e no horizontal, 39,6%).

Em 1993, Sanders et al. estudaram o CAP de cães, encontrando três

compartimentos neuromusculares distintos: um vertical, um oblíquo e outro

horizontal. Referiram que cada um dos agrupamentos de feixes musculares deve ser

responsável por movimentos diferentes realizados pela junta cricoaritenóidea: o

ventre vertical puxaria a aritenóide lateralmente, o oblíquo movimentaria a aritenóide

no eixo mais longo da cricóide, puxando-a para trás, promovendo máxima abdução

do processo vocal e, finalmente, o ventre horizontal seria capaz de arrastar o

processo muscular da aritenóide medialmente, ampliando a abertura da rima glótica.

11

Concluíram que a proposta de que os músculos laríngeos têm suas funções simples

e bem definidas deve ser mudada, pois eles devem ser considerados como tendo

diferentes funções, conforme os compartimentos considerados.

Sanders et al. (1998a) estudaram 20 laringes humanas obtidas de

laringectomias totais e em todas elas identificaram dois distintos compartimentos na

porção vocal do TA: o compartimento inferior e o compartimento superior. O superior

era composto por numerosos fascículos musculares pequenos, frouxamente

acondicionados, enquanto o compartimento vocal inferior era formado por um

fascículo muscular extenso, densamente acondicionado. Sugeriram que estes

compartimentos refletem duas massas vibráteis que são observadas na porção

superior e inferior da prega vocal durante a fonação.

Complementando esta informação, em outra publicação, Sanders et al.

(1998b) revelaram que há evidência de que o compartimento superior do TA

apresenta maior concentração de fusos de fibras musculares, sugerindo que esta

região seja funcionalmente distinta do restante do TA e que a tensão no

compartimento superior da porção vocal do TA possa ser controlada

independentemente do restante desse músculo, e que sua ação afeta a biomecânica

da prega vocal durante a fonação.

Ainda, com relação ao TA, Kobty et al. (1991) descreveram uma porção

distinta de fibras musculares na sua borda súpero-lateral, chamado de TA superior,

que circundam o ventrículo laríngeo em 80% das laringes avaliadas no estudo. Além

disso, uma quantidade variável de fibras musculares encontradas dentro da prega

vestibular recebe o nome de músculo ventricular, estando bilateralmente presentes

em 95% dos casos.

12

A bioquímica muscular também dá suporte para a teoria de

compartimentalização funcional da musculatura. A porção horizontal do CAP tem

maior porcentagem de fibras tipo I que a porção vertical ou oblíqua (SANDERS et

al., 1993). Da mesma forma, a divisão do TA chamada de músculo vocal contém

fibras de contração lenta extremamente especializadas, com inervação múltipla e

resistente à fadiga (HAN et al., 1999). Estas fibras de contração lenta são

perfeitamente adaptadas para funções tônicas, como a fonação e a respiração. Uma

grande densidade de feixes musculares nestes dois compartimentos sugere que

eles são comprometidos com um comportamento que requer controle refinado

(SANDERS et al., 1998). Em contraste, o fato de as divisões oblíquas e verticais do

CAP e da divisão lateral do TA, chamada de muscular, ter grande concentração de

fibras do tipo 2, ou rápidas, reflete sua especialização para rápida respiração e

proteção de vias aéreas (ZEALEAR; BILLANTE, 2004).

Em 1999, Han et al., baseados em critérios morfológicos, imunoistoquímicos e

bioquímicos, demonstraram que fibras musculares de contração lenta estão

presentes no músculo TA da laringe humana. Estão predominantemente distribuídas

na porção medial, chamada vocal. As fibras musculares de contração lenta não

contraem como a maior parte das fibras musculares; ao contrário, suas contrações

são prolongadas, estáveis, precisamente controladas e resistentes à fadiga.

Concluíram que as fibras de contração lenta podem influenciar diretamente na

vibração das pregas vocais e, interagindo com a contração de outras fibras

musculares dentro do compartimento vocal, influenciar na voz. Ressaltaram que

estas fibras podem ser essenciais para a extraordinária especialização humana para

a fala, visto que elas não são encontradas nas pregas vocais de outros mamíferos.

13

Outros trabalhos reforçam o conhecimento sobre as características

bioquímicas dos músculos laríngeos. Guida e Zorzetto (2000) avaliaram o músculo

vocal de 18 laringes humanas e concluíram haver predomínio de fibras musculares

de metabolismo oxidativo, mais resistentes à fadiga, importantes para manter a ação

muscular durante a fonação, e com respeito à velocidade de contração, observaram

que este músculo possui fibras de contração rápida, propriedade importante durante

os movimentos bruscos para variações de intensidade e freqüência vocal, e durante

a ação protetora das pregas vocais.

Em 2005, Hoh fez uma revisão a respeito das características das fibras dos

músculos laríngeos, referindo que o conhecimento existente a respeito de suas

propriedades ainda é superficial. Comparou estes achados com aos relacionados à

musculatura do braço, estrutura mais conhecida, concluindo que as fibras dos

músculos laríngeos exibem uma plasticidade fisiológica semelhante à dos músculos

do braço, estando sujeitas à modulação neural e hormonal. Informou que a

estimulação crônica das fibras rápidas com impulsos de freqüência baixa pode

transformá-las em fibras de contração lenta.

Ainda, estudos da inervação dos músculos laríngeos fortalecem a teoria de

compartimentalização desses músculos, pois, cada compartimento de um músculo,

muitas vezes, recebe inervação de diferentes ramos nervosos. Os músculos

intrínsecos da laringe são supridos por fibras motoras do nervo laríngeo recorrente,

com exceção do CT que recebe inervação do ramo externo do nervo laríngeo

superior (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1975). Porém, em 1994, Sanders et al.,

estudando 15 músculos CAP de humanos, encontraram dois ramos diferentes do

nervo laríngeo recorrente (NLR) inervando distintas partes desse músculo: um ramo

inervando o compartimento horizontal e outro os compartimentos oblíquo e vertical,

14

sugerindo que o primeiro compartimento poderia estar primariamente envolvido com

a abdução das pregas vocais, durante a inspiração, e os outros dois na estabilização

das aritenóides durante a fonação.

Bei-Lian et al. (1994) estudaram 16 laringes humanas, obtidas a partir de

autópsias, e observaram a presença de um nervo comunicante como extensão do

ramo externo do nervo laríngeo superior, sugerindo que quando este nervo está

presente, ele supre o TA como segunda fonte de inervação motora e como

inervação sensitiva extensiva para a região subglótica e ao redor da junta

cricoaritenóidea.

Maranillo et al. (2003) estudaram a inervação de 75 laringes obtidas por

necrópsia, totalizando 150 músculos CAPS. Em todos, o NLR apresentava dois

ramos terminais, um posterior e outro anterior, e o suprimento nervoso do CAP dava-

se pelo ramo anterior. Por sua vez, este ramo anterior apresentava de um a seis

outros ramos, sendo que o mais comum era apresentar dois ramos. Quando dois ou

mais ramos estavam presentes, em 64% dos casos ocorria união entre eles. Outro

aspecto é que a assimetria contralateral só acontecia em 30% dos casos.

Em 2005, Maranillo et al. complementaram o estudo afirmando não existir

uma inervação isolada para músculos adutores e abdutores, pois em 88% dos casos

a inervação para os aritenóideos transverso e oblíquo, que são músculos adutores,

partia de um mesmo tronco nervoso que os ramos que inervavam o CAP, músculo

este abdutor.

Embora não seja certo que os músculos laríngeos estejam adaptados para

realizar diferentes atividades devido à compartimentalização, existem evidências

diretas de que as unidades motoras que a compõem são especializadas. A

coordenação da participação muscular ou dos seus compartimentos poderá então

15

promover um maior nível de controle mediante uma função particular. As unidades

motoras que compõem cada músculo laríngeo têm adaptações especiais e podem

ser preferencialmente recrutadas para determinadas funções; assim, unidades

motoras rápidas podem ser recrutadas preferencialmente para proteção da via aérea

(ZEALEAR; BILLANTE, 2004).

Evidentemente o comportamento dos músculos laríngeos necessita ser mais

estudado para que sua atividade seja compreendida, especialmente durante a

fonação, função extremamente refinada, e que depende da vibração da prega vocal.

Esta vibração é proporcionada especialmente pela pressão aérea subglótica, pelo

tensionamento promovido pelo CT e pela contração intrínseca dentro da prega vocal

feita pelo TA, de acordo com a teoria aerodinâmica-mioelástica descrita em 1958 por

Van den Berg.

A contribuição do TA para o funcionamento biomecânico da vibração das

pregas vocais ainda não é suficientemente conhecida, no entanto, ele parece ser o

principal componente para alcançar a produção sonora. Teoricamente a atividade do

TA pode afetar potencialmente a biomecânica da vibração das pregas vocais, pois

suas fibras podem encurtar a prega vocal, mudar a sua forma, mudar seu

tensionamento em áreas distintas e conseqüentemente alterar a tensão da cobertura

das pregas vocais. No entanto, isso requer que o TA não funcione como um músculo

homogêneo e sim que seja capaz de recrutar diferentes fibras para execução de

cada atividade (SANDERS et al., 1998a).

O CT é um músculo complexo que cruza a articulação cricoaritenóidea

contendo dois planos de movimentação, com significante efeito nas pregas vocais.

Em 1992, a partir de um estudo feito em cães, Zaretsky e Sanders descreveram que

o CT divide-se em três ventres (reto, oblíquo e horizontal), diferente do que se

16

acreditava até então, ou seja, somente dois ventres. Os autores relataram que o

ventre reto é composto por um único fascículo que se origina na borda anterior do

arco cricóide, 1mm acima da borda inferior da cartilagem e se insere na superfície

inferior da cartilagem tireóide, 10mm lateralmente à linha mediana. O ventre oblíquo

origina-se na borda inferior da cricóide, inserindo-se na superfície inferior e anterior

da cartilagem cricóide, e diferente do reto, possui vários fascículos. Ainda, existe o

ventre horizontal que se origina na superfície ventral da cricóide e vai se inserir

horizontalmente no corno inferior da cartilagem tireóide. Durante avaliação, os

autores encontraram diferenças de comportamento eletromiográfico entre os

ventres, especialmente durante a atividade expiratória, evidenciando que o ventre

horizontal não tinha atividade em três dos cinco cães estudados, diferentemente do

que acontecia com os outros ventres.

Portanto, a laringe humana apresenta-se como um complexo arranjo de

cartilagens e pequenos e compartimentalizados músculos intrínsecos. É preciso

conhecer o papel destes músculos, para que se compreenda a biomecânica laríngea

e a participação exata deles durante a execução das funções de respiração,

proteção de vias aéreas e fonação. As evidências que demonstram e tentam explicar

a ação destes músculos são obtidas de várias formas, sendo a eletromiografia

(EMG) uma delas. Ela proporciona o estudo da atividade muscular durante a

execução das ações fisiológicas da laringe, seja no proceder da fala ou no decorrer

de outras ações como a tosse, a deglutição e a respiração profunda (Poletto et al.,

2004). Traz também valiosa contribuição para diagnóstico e avaliação de doenças

que afetam as estruturas nervosas e os músculos.

17

2.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE

A eletromiografia avalia a integridade do sistema motor por meio do estudo

dos potenciais de ação (atividade elétrica) gerados nas fibras musculares (DAUBE,

1991). O potencial de ação resulta de uma rápida e transitória mudança na

permeabilidade da membrana celular, difundida por toda a fibra muscular. Na fibra

muscular, ele se inicia com a chegada de impulsos nervosos ao nível da junção

neuromuscular. Estes impulsos nervosos são propagados ao longo da unidade

motora que é a unidade funcional do sistema nervoso periférico, sendo constituído

pelo corpo celular, seus prolongamentos, pela junção neuromuscular e por todas as

fibras musculares inervadas por este neurônio (DUMITRU; GITTER, 2002;

SATALOFF et al., 2006).

As unidades motoras dos diferentes músculos têm um número variado de

fibras musculares, sendo o índice de inervação muscular definido pela proporção do

número total de fibras musculares dividido pelo número total de axônios motores. O

índice de inervação do bíceps, por exemplo, é de um para 500, enquanto a do

gastrocnêmio é de aproximadamente um para 1.700. No TA, essa proporção é de

três fibras para cada neurônio motor (KOTBY et al., 1992). Quanto menor o número

de fibras inervadas por um único neurônio, maior é a sua capacidade de realizar

movimentos finos e precisos, como acontece com os músculos laríngeos.

O componente eletrofisiológico básico do músculo estriado é o potencial de

ação da unidade motora (PAUM) e representa a síntese de todos os potenciais

gerados pelas fibras que compõem a unidade motora (BLITZER, 2000). Os PAUMS

são detectados por um eletrodo, seja inserido no músculo por agulha ou posicionado

na superfície, que conectado a amplificadores os tornam visíveis em um osciloscópio

e audíveis pela transformação dos impulsos elétricos.

18

A EMG laríngea é um método de estudo dos músculos laríngeos capaz de

fornecer informações a respeito da integridade neuromuscular. Foi introduzida em

1944 por Weddel, Feinstein e Pattle, ao avaliarem por abordagem peroral

(laringoscopia direta) quatro pacientes com alterações laríngeas, utilizando-se da

laringoscopia direta e necessitando de anestesia para sua realização.

Posteriormente, os exames eletromiográficos passaram a ser realizados por

meio de laringoscopia indireta (BUCHTAL, 1959; FAABORG-ANDERSEN, 1957;

FAABORG-ANDERSEN; BUCHTAL, 1956). E somente depois, com o uso de

técnicas de inserção cutânea do eletrodo, é que a EMG laríngea passou a ser

difundida e realizada com maior freqüência (CRESPO et al., 2004; KOTBY et al.,

1992; KOUFMAN et al., 2001; PARNES; SATYA-MURTI, 1985; YIN; QIU;

STUCKER, 1997), vindo a contribuir com o conhecimento da fisiologia laríngea e

com a avaliação, diagnóstico e tratamento das afecções laríngeas. Sulica e Blitzer

(2004) referiram que o mais importante benefício do uso clínico da EMG da laringe é

o fato de ela ter ampliado o interesse pela neurofisiologia laríngea, seguindo o

mesmo caminho que a estroboscopia seguiu com relação à estrutura e à função da

lâmina própria da prega vocal. Enfatizaram também que o refinamento dos achados

eletrodiagnósticos pode render importantes descobertas sobre o mecanismo de

controle neural apropriado para direcionar o tratamento de doenças como a paralisia

de prega vocal.

Em 1970, Dedo descreveu em cães o comportamento do PAUM, após lesão

nervosa por esmagamento do nervo, referindo que as fibrilações ocorrem de 7 a 14

dias, porém, observou que alguns animais tiveram o movimento da prega vocal

restabelecido, sugerindo que a presença de fibrilações não indica necessariamente

mau prognóstico.

19

Miller e Rosenfield (1984) citaram que a EMG laríngea é bem tolerada pelos

pacientes e pode ser realizada para estabelecer o prognóstico em caso de

imobilidade da prega vocal, além de investigar a atividade do nervo laríngeo

superior. Trata-se de uma arma diagnóstica adjunta para o laringologista.

Min et al., em 1994, avaliando 14 pacientes com paralisia de prega vocal,

perceberam que a EMG de laringe não é infalível para determinar o prognóstico de

lesão nervosa, apresentando acerto em 89% dos casos estudados. Enumeraram

que o prognóstico positivo para recuperação do nervo está presente quando: a

morfologia da onda da unidade motora é normal e não existe silêncio elétrico

durante as provas voluntárias, e a atividade eletromiográfica total é caracterizada por

um valor médio eficaz da amplitude que deve ser maior que 40µV em algumas das

ações.

Em 1997, Yin, Qiu e Stucker descreveram que a EMG não fornece em si um

diagnóstico clínico específico, mas pode ajudar na avaliação do local da lesão

nervosa. Discutiram sobre as aplicações clínicas em: paralisias unilaterais do NLR,

paralisia laríngea bilateral, paralisia de nervo laríngeo superior (NLS), luxações da

articulação cricoaritenóidea, anquilose cricoaritenóidea, miopatias laríngeas,

paralisias faríngeas e disfonia espasmódica, além dos benefícios para monitorização

laríngea em neurocirurgias ou cirurgias cervicais. Descreveram também a técnica

para abordagem dos músculos laríngeos.

Arunodaya et al. (1998), por meio do estudo eletromiográfico dos músculos

residuais em pacientes submetidos à near-total laringectomia, procuraram

estabelecer a viabilidade desta musculatura, avaliando a atividade elétrica dos

músculos durante a deglutição, fonação e respiração, e correlacionar os achados

com a voz.

20

Schweizer, Woodson e Bertorini (1999) avaliaram o TA de 10 indivíduos

normais e de três indivíduos com doenças neurológicas por meio de EMG de fibra

única e observaram que a densidade de fibras (número de fibras musculares que

compreendem uma unidade motora) é em média 1,45 nos indivíduos normais,

aumentando e chegando a 2 dois nos indivíduos com esclerose lateral amiotrófica.

Concluíram que a EMG de fibra única na laringe é possível, simples e pode ser

aplicada para estudar pacientes com doenças neuromusculares que afetam este

órgão.

Em 2000, Munin, Murry e Rosen escreveram uma revisão sobre EMG

laríngea, referindo que a interpretação deste exame requer avaliação de três

parâmetros: a atividade espontânea em repouso para avaliar a presença de

denervação, o recrutamento da unidade motora durante a fonação e a análise da

morfologia da onda gerada pelo PAUM. Salientaram que a EMG é um componente

do processo diagnóstico, precisando ser complementada com os achados clínicos

(anamnese e exame físico).

Hillel (2001) avaliou os músculos laríngeos de indivíduos normais com EMG

simultânea com a execução das ações laríngeas. A partir de seus achados passou-

se a acreditar que há uma precisa e sincronizada atividade dos músculos laríngeos

durante a movimentação glótica, colocando em dúvida o conceito de simples

músculos adutores e abdutores na laringe. Descreveu que a fonação é realizada a

partir do ajuste laríngeo onde o TA e o CAL, agem mantendo a prega vocal em

posição, e com o desenvolver da fonação esta função diminui, enquanto os

aritenóideos (oblíquo e transverso) mantêm o fechamento glótico. O autor ainda

citou que o TA é ativado no início do ajuste laríngeo para a fonação, diminuindo sua

atividade com a sustentação da vocalização e que sua atividade geralmente

21

aumenta com elevação da intensidade ou do pitch. O TA permanece ativo durante

aproximadamente 20% do tempo necessário para a fonação de uma sentença curta.

Crespo et al. (2002) avaliaram a contribuição diagnóstica da EMG, nas

alterações de mobilidade de prega vocal, observando diagnóstico de lesão

neuropática periférica, lesão neuropática central ou fixação cricoaritenóidea nos

casos de prega vocal imóvel, sem causa definida. Nos casos onde clinicamente

existia evidência de trauma mecânico, a EMG confirmou lesão neuropática periférica

em 70% dos casos, e outras causas nos outros 30%. Concluíram que existe

contribuição da EMG para o diagnóstico da imobilidade de prega vocal.

Roark et al., em 2002, descreveram a técnica de vetores laríngeos

eletromiográficos que fornece novas informações sobre a fisiologia neuromuscular

da laringe. Os resultados dessa técnica revelam os padrões de recrutamento e

disparo das múltiplas unidades motoras e a existência de direção comum do sistema

nervoso central, sendo, pois fundamental para o conhecimento das várias doenças

neuromusculares.

Wolf (2002) avaliou 30 pacientes com imobilidade de prega vocal, concluindo

que a EMG contribui para o diagnóstico destes pacientes, confirmando a impressão

clínica inicial ou indicando outros diagnósticos não estabelecidos previamente.

Munin, Rosen e Zullo (2003) avaliaram 31 pacientes com diagnóstico de

paralisia de prega vocal, procurando elementos da EMG laríngea que fossem

preditivos de recuperação do nervo e concluíram que a EMG é capaz de fornecer

sinais dessa recuperação. Enfatizaram que a recuperação do movimento da prega

vocal não está relacionada a fibrilações ou unidades polifásicas, mas sim com

recrutamento da unidade motora.

22

Crespo et al. (2004) descreveram técnica de inserção de eletrodos-agulha

referindo que o acesso para o TA e o CT não oferece maiores dificuldades, exceto

em alguns idosos e obesos. Referiram ainda que a presença de hematoma de prega

vocal com obstrução parcial da luz glótica, em um paciente, foi a complicação

observada, após inserção da agulha no TA através da cartilagem tireóide.

Kimaid et al. (2004), buscando uma normatização de valores da duração e

amplitude das PAUMS para a população brasileira, realizaram avaliação quantitativa

destas variáveis nos potenciais de ação dos músculos TA, CT, CAL e CAP,

encontrando os seguintes valores de amplitude e duração, respectivamente: 413µV

e 3,8ms; 585µV e 4,9ms; 388µV e 4,1ms; 475µV e 4,5ms.

Poletto et al. (2004) avaliaram, por EMG, a atividade dos músculos laríngeos

durante a movimentação da prega vocal para efetivação das ações laríngeas.

Referiram que o CAP estava significantemente relacionado com a abertura da prega

vocal, enquanto o CT com a abdução somente durante o ato de fungar. Já o TA e o

CAL eram ativados durante a tosse. Durante a fala, evidenciou-se a atividade do CT

e do TA relacionado com a movimentação das pregas vocais. Concluíram que

diferentes combinações de atividade muscular são usadas para controle

biomecânico dos movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais, durante

a realização das funções laríngeas.

As publicações de Sataloff et al. (2004a, 2004b) registraram uma revisão

baseada em evidências a respeito das EMGS laríngeas, caracterizando-a como uma

técnica para uso no diagnóstico, prognóstico e tratamento das desordens de

movimentação laríngea, incluindo as distonias laríngeas, a paralisia de pregas

vocais e outras desordens neurológicas. Referiram que é evidente sua utilidade para

23

injeção de toxina botulínica dentro do músculo TA, no tratamento de disfonia

espasmódica adutora.

A contribuição da avaliação eletromiográfica em indivíduos normais é evidente

para se compreender as funções laríngeas, bem como para o diagnóstico e

tratamento de patologias laríngeas. Os achados eletromiográficos deixam claro a

importância do músculo TA para a realização da mais refinada função laríngea, que

é a fonação (HILLEL, 2001; LOVELACE,1992; POLETTO et al., 2004).

No entanto, em algumas situações, tanto a anatomia da laringe como suas

funções podem ser alteradas por lesões de natureza variada, desde as relacionadas

às atividades profissionais até diferentes tipos de doenças. O câncer é a doença que

mais altera a estrutura da laringe, quer pela sua evolução destrutiva, quer pela

destruição promovida pelos diversos tipos de tratamentos.

2.3. CARCINOMA GLÓTICO

Comumente, o carcinoma de laringe envolve a glote e tem na rouquidão o

sintoma mais precoce (SCHECHTER, 1993). Bailey, em 1975, referiu que ele surge

nas pregas vocais em mais de 75% dos pacientes que se apresentam para

tratamento. Em 1976, na Centennial Conference on Laryngeal Cancer, Olofsson,

após estudar 110 amostras de laringectomias, observou que 73 carcinomas eram

glóticos e referiu que a maioria deles surge na borda livre das pregas vocais e se

espalha ao longo delas, ao mesmo tempo em que invade o espaço de Reinke e o

ligamento vocal, até acometer o músculo TA.

O acometimento do músculo TA é o principal mecanismo de fixação da prega

vocal (KIRCHNER; OWEN, 1977; KIRCHNER; SOM, 1971). No entanto, conforme

avaliação de Kocatürk et al. (2005), não necessariamente a invasão profunda do TA

24

significa imobilidade da prega vocal, já que em 50% dos casos avaliados pelos

autores havia invasão profunda do músculo, e a mobilidade da prega vocal

mantinha-se sem alterações.

O câncer glótico inicial ou precoce é definido como o carcinoma originário da

glote, sem fixação das pregas vocais, classificado pela União Internacional de

Combate ao Câncer (UICC) como T1 e T2 (NORONHA, 1989; SHENN et al., 1998).

Mesmo iniciais, o tratamento destas lesões freqüentemente compromete o músculo

TA, pois, por fazer parte da prega vocal, tem suas fibras sujeitas a traumas durante

o tratamento destes tumores, especialmente em se tratando de intervenções

cirúrgicas.

Olsen e de Santo (1990) e Shenn et al. (1998) referiram que, nos carcinomas

glóticos iniciais, as opções de tratamento incluem a remoção endoscópica do tumor,

a radioterapia e o procedimento cirúrgico aberto. Peretti et al. (2000) citaram que a

escolha do tratamento deve ser específica para cada paciente, dependendo da sua

escolha, de suas condições clínicas gerais, das características da lesão, da

profissão, da importância da voz, das facilidades de tratamento, do custo e da

qualidade das técnicas disponíveis.

Cordectomia é o termo utilizado para designar as ressecções da prega vocal,

podendo ser por via aberta, através de laringofissura ou transoral, por endoscopia.

Em 2000, a European Laryngological Society propôs uma classificação para as

cordectomias endoscópicas, dividindo-as em: subepiteliais (tipo I), subligamentais

(tipo II), transmusculares (tipo III), total ou completa (tipo IV), cordectomias

estendidas para a prega vocal contralateral (tipo Va), cordectomias estendidas para

aritenóide (tipo Vb), cordectomias estendidas para prega vestibular (tipo Vc) e

cordectomias estendidas para subglote (tipo Vd). Segundo os autores, esta

25

classificação pode ser comparada às técnicas de cordectomia e laringectomias

parciais realizadas por via externa, portanto esta classificação pode ser estendida

para as ressecções abertas (REMACLE, 2000).

Recentemente, a cordectomia endoscópica tem sido largamente difundida,

com resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia aberta (de CAMPORA;

RADICI; de CAMPORA, 2001). Perretti et al. (2003) referiram boa qualidade vocal

nas cordectomias tipos I e II, porém disfonia severa em ressecções mais amplas

(cordectomias III, IV e V). Nestas situações, a reconstrução do defeito cirúrgico pode

minimizar a disfonia por possibilitar coaptação glótica e fornecer tecido de vibração.

Remacle et al. (2001), Zeitels et al. (2001) e Zeitels et al. (2002) têm proposto

técnicas de fonocirurgia para melhorar a função laríngea e a qualidade vocal nestes

casos.

Em todas as suas variações, as cordectomias provocam deficiência de

coaptação glótica, especialmente as ressecções mais amplas, com remoção de toda

a prega vocal (BEHLAU et al., 1994; CAMARGO, 1996; CARRARA-DE ANGELIS;

BARROS, 2000; HASHIMOTO, 1995). Esta insuficiência glótica pode

anatomicamente ser corrigida por reconstrução da área ressecada. Para isso, várias

técnicas são citadas na literatura, a maioria utilizando retalhos da vizinhança e

algumas, as estruturas da própria laringe, como a prega vestibular.

Réthi (1963) foi o primeiro a utilizar o deslizamento da mucosa da prega

vestibular, substituindo o espaço deixado pela ressecção da prega vocal. Ele

associava um retalho de pele da região cervical para preencher o espaço deixado

pelo avanço da prega vestibular.

Em 1971, Sala e Pivotti preconizaram o uso de um retalho de deslizamento

constituído por mucosa da prega vestibular com pedículo superior. Os autores

26

descolavam, ao nível do pericôndrio, toda a espessura do tecido mole até a prega

ariepiglótica, que, uma vez livre, era deslizado para baixo, ocupando o espaço

deixado pela prega vocal.

Friedman e Toriumi, em 1987, utilizaram a rotação de um retalho de prega

vestibular com pedículo posterior, para cobrir a área ressecada. Estes autores

verificaram que o volume da prega vestibular era suficiente para servir como apoio

para a prega vocal contralateral produzir boa qualidade vocal.

Fukuda et al., em 1990, referiram utilizar a ressecção cirúrgica para

tratamento de câncer glótico inicial, quando a lesão está restrita a uma prega vocal.

Relataram que o laser é a técnica mais empregada no tratamento desses tumores,

porém, para casos selecionados, a laringofissura com cordectomia deve ser o

método de escolha, e, para a laringoplastia, indicaram o deslocamento da prega

vestibular, a fim de preservar as funções da glote.

Brasnu et al. (1992) apresentaram em análise preliminar a reconstrução

glótica utilizando retalho de prega vestibular, a partir da modificação da técnica

inicialmente descrita por Réthi, referindo ter obtido melhores resultados vocais, se

comparados às outras reconstruções.

Biacabe et al. (1998), estudando pacientes com a glote reconstruída com

retalho de prega vestibular após laringectomia parcial, concluíram que o não

fechamento da "neoglote" e a presença de sinéquia na região anterior são fatores

que podem influenciar no resultado vocal final. Em 1999, Biacabe et al.,

recomendaram a reconstrução com retalho de prega vestibular, depois de analisar

27 pacientes operados, todos T1a. A comparação se fez entre pacientes com e sem

a reconstrução, dois anos após a cirurgia, e perceberam diferenças significativas,

quando analisados parâmetros acústicos da voz como: jitter, proporção harmônico-

27

ruído e o grau de quebra vocal, com valores mais próximos do normal no grupo em

que se realizava a reconstrução glótica com o retalho da prega vestibular.

Em 2001, Bertino et al. analisaram 14 pacientes submetidos à cordectomia

por laringofissura, onde sete tiveram a região glótica reconstruída com retalho de

prega vestibular, e os outros sete não foram submetidos à reconstrução. Referiram

que não houve diferença nos parâmetros acústicos analisados entre os dois grupos

e que a reconstrução não demonstrou ser importante para a qualidade vocal, após a

cordectomia. Complementaram que o resultado funcional depende de mecanismos

fonatórios adaptados após a cirurgia, independente da técnica cirúrgica. Acreditam

que não existe correlação entre a posição glótica da prega vestibular deslizada e a

presença de um padrão glótico de fonação, ou seja, nem todos os pacientes

reconstruídos mostraram padrão glótico de fonação, enquanto alguns que não foram

reconstruídos tinham este padrão.

No entanto, Biacabe et al. (2001) avaliaram os mecanismos fonatórios após

reconstrução glótica com retalho de prega vestibular e o tipo de fechamento

laríngeo, glótico ou supraglótico. Relataram que o local do fechamento laríngeo

influencia nas medidas acústicas da voz, com resultados estatisticamente melhores,

quando o fechamento laríngeo ocorre na glote. Sugeriram a realização da

reconstrução glótica com retalho de prega vestibular quando a laringectomia parcial

está indicada.

Em 2002, Ricz avaliou dez pacientes submetidos à cordectomia por

laringofissura que tiveram a glote reconstruída com retalho de prega vestibular. O

retalho para a reconstrução era monopediculado, com pedículo superior,

confeccionado a partir de duas incisões longitudinais, uma anterior e outra posterior,

e do descolamento da prega vestibular, ao nível do pericôndrio até a altura da prega

28

ariepiglótica, tomando-se o cuidado de liberar a mucosa do teto do ventrículo

laríngeo em relação à musculatura, possibilitando ter mucosa suficiente para recobrir

toda a área cruenta até a subglote e também posicionar a prega vestibular no

mesmo nível da prega vocal contralateral. Em seis pacientes, o retalho permaneceu

no mesmo plano da prega vocal oposta, em dois, a porção anterior do retalho

mostrava-se desnivelada para a supraglote e, nos outros dois, ela estava acima da

prega vocal oposta. Ainda, o fechamento laríngeo foi considerado completo em 30%

dos casos e incompleto em 70%; e, em nove pacientes, a fonte sonora era vibrátil,

com participação do retalho em todos estes casos, sendo que, em sete, ela ocorria

na região glótica, registrando-se um paciente com fonte sonora friccional, ou seja,

não existia vibração das estruturas da laringe, e o som era produzido pela fricção da

corrente de ar passando pelas estruturas laríngeas. As funções laríngeas de

respiração e de proteção das vias aéreas durante a deglutição estavam mantidas.

Ricz, Mamede e Aguiar-Ricz publicaram, em 2004, a avaliação vocal de

pacientes operados com reconstrução glótica feita com o retalho de prega vestibular,

verificando que as funções laríngeas foram mantidas e que a voz obtida variou de

normal a disfonia discreta, quando o retalho se posicionava adequadamente,

permitindo no máximo uma fenda posterior. Nesta situação, o retalho fazia parte da

fonte vibrátil que estava situada no nível glótico. Observaram também que, em 40%

dos casos, não se conseguiu posicionamento perfeito da prega vestibular. Esta falha

na técnica deve-se à descida incompleta do retalho nos casos em que houve grande

descolamento do teto do ventrículo para pequena área cruenta a ser reparada, ou

houve retração cicatricial no leito cirúrgico. Ressaltaram que o terço anterior da

prega vestibular é a região mais difícil de posicionar, talvez devido à anatomia da

comissura anterior.

29

Em 2005, Mamede et al., complementaram que os pacientes operados, por

cordectomia e reconstrução glótica com retalho de prega vestibular, não dependiam

de traqueostomia para respirar no pós-operatório tardio e não são observados

nestes pacientes granuloma, sinéquia ou estenoses, sendo que 10% deles

apresentaram imobilidade de prega vocal em posição mediana. Usando a escala

GRBAS, observou-se grau severo de disfonia, em 20% dos casos; moderado, em

30%; discreto, em 40%; e, em 10% dos casos, não havia disfonia pela avaliação

subjetiva auditiva. A avaliação acústica destes pacientes mostrou média de 177,5Hz

para a freqüência fundamental, 1,11% para o jitter e 7,04% para o shimmer.

Concluíram que a função fonatória laríngea foi mantida, conseguindo emissão de

voz perfeita em um caso, mediante a avaliação vocal acústica e subjetiva, e disfonia

severa ou moderada em metade dos casos, quando a técnica cirúrgica apresentou-

se falha.

Evidentemente, a laringectomia parcial, especificamente a cordectomia aberta

por laringofissura, é opção clara e consagrada de tratamento de carcinomas glóticos

iniciais (BAILEY, 1985; BERTELLI, 1980; FRIED; LAURETANO, 1996; JOHNSON et

al., 1993; LACCOURREYE et al., 1991; LEROUX-ROBERT, 1975; OLSEN; DE

SANTO, 1990; SCHECHTER, 1993; SHENN et al., 1998; SILVER; VALDES, 1989;

THOMAS et al., 1994; TUCKER, 1993).

Schindler et al. (2004), estudando pacientes submetidos à cordectomia por

laringofissura e endoscópica a laser, verificaram não haver diferenças estatísticas

nos parâmetros vocais mensurados nos dois grupos. Enfatizaram que a qualidade

vocal não deve ser o indicador para se escolher a técnica cirúrgica para o tratamento

dos carcinomas glóticos iniciais, mas outros dados devem ser levados em

consideração na seleção da via de acesso cirúrgico. Declararam, ainda, que os

30

resultados funcionais dependem dos mecanismos de adaptação para fonação

realizada pelo paciente após a cirurgia, não dependendo das medidas adotadas pela

técnica cirúrgica.

A prega vestibular é uma opção oportuna para se corrigir a deficiência

anatômica provocada pela cordectomia, pois atende ao objetivo buscado com a

reconstrução que, segundo Behlau e Gonçalves (1997), é reduzir o espaço criado

pela cirurgia, facilitando a produção da voz, o controle da respiração e a

coordenação pneumofonoarticulatória. No entanto, a prega vestibular, também

conhecida como falsa prega vocal, não participa na produção vocal normal,

assessorando em circunstâncias normais, no fechamento laríngeo, aduzidas pelas

aritenóides (ARNOLD; PINTO, 1960). Contudo, Stager et al. (2000) admitiram que o

mecanismo de atividade das pregas vestibulares não é claro.

Então, o funcionamento da prega vestibular, quando deslocada para a glote e

convidada a participar da produção vocal desses pacientes, deve ser compreendido,

pois não se trata de função habitual desenvolvida por estas estruturas laríngeas.

2.4. PREGA VESTIBULAR

As pregas vestibulares são compostas por tecido conjuntivo frouxo constituído

de fibras elásticas, contendo células gordurosas com fibras musculares esparsas do

músculo TA (JACKSON; JACKSON, 1935; KOTBY et al., 1991). São recobertas por

epitélio colunar pseudoestratificado ciliar e apresentam glândulas tubuloacinares

(FEINSTEIN et al., 1987; SAUDERS, 1956; STIBLAR-MARTINCIC, 1997). Porém,

pouco se conhece sobre esta estrutura.

Kotby et al. (1991) fizeram estudos histológicos do ventrículo laríngeo,

encontrando músculos com conformação que varia de uma laringe para outra, ora

31

com poucas fibras espalhadas pela prega vestibular, ora com fibras mais

numerosas, formando feixes musculares ovais ou circulares.

Guida, Zorzetto e Martinez (1998) estudaram seis laringes humanas e, a partir

da análise histológica da prega vestibular, notaram em todos os casos a presença

de fibras musculares, além de fibras colágenas e elásticas, bem como glândulas

seromucosas. Notaram três tipos de fibras, sendo mais freqüentes as fibras de

contração rápida, em 72% delas, as quais apresentam metabolismo aeróbico e

resistente à fadiga.

Em 1998, Reidenbach estudou o tecido muscular da prega vestibular a partir

da secção de 32 laringes humanas, descrevendo três sistemas musculares distintos:

uma camada muscular póstero-lateral, encontrada na margem lateral da porção

posterior da prega vestibular, com fibras que se estendem em direção ao plano

sagital cuja contração provavelmente ocasiona a adução de toda a prega vestibular

em direção à linha mediana; uma porção anterior, com presença de fibras ântero-

posteriores ligadas à cartilagem tireóide; e por fim, um sistema de fibras ântero-

mediais, situadas medialmente e dorsalmente ao ventrículo laríngeo, que parecem

exercer uma pressão, empurrando as pregas vestibulares para baixo e contribuindo

com a função adutora. Referiu que esses movimentos adutores da prega vestibular

podem ser treinados para produzir voz compensatória em situações específicas

como na lesão do nervo laríngeo recorrente. Atribuiu ao nervo laríngeo superior a

inervação deste grupo muscular.

Pinho et al. (1999) estudaram o comportamento das pregas vestibulares,

durante a fonação em indivíduos com paralisia unilateral de prega vocal, e

perceberam deslocamento da prega vestibular, de algum grau, em todos os

pacientes estudados. Este deslocamento ocorreu na prega vestibular contralateral

32

ou em ambas, nunca sendo observado somente do lado da prega vocal paralisada.

No primeiro caso, em que somente a prega vestibular contralateral se desloca, os

autores comentaram que a falta de inervação no músculo poderia ser responsável,

mas é necessária a realização de EMG para avaliar. No segundo caso, em que as

duas pregas vestibulares se deslocam, os autores consideraram a ação da

musculatura constritora do pescoço a responsável por favorecer a medialização.

Agarwal, Scherer e Hollien (2003) estudaram a geometria das pregas

vestibulares em indivíduos normais e sugeriram que: as pregas vestibulares são

mais distantes das pregas vocais em homens do que em mulheres, independente de

treinamento vocal, como observado em cantores; e a distância entre as pregas

vestibulares é semelhante entre homens e mulheres e entre cantores e não

cantores, apesar de que, nestes últimos, a distância tende a ser menor, sugerindo

que os cantores aduzem mais as pregas vestibulares que os não cantores.

Stager et al. (2003) avaliaram a atividade supraglótica durante a fonação,

referindo que ela está presente em laringes normais, não podendo sugerir um

padrão de uso vocal envolvendo excessiva tensão muscular, entretanto, a

ocorrência de atividade supraglótica, durante a fala inteira, pode ser mais sugestiva

de um padrão vocal com tensão excessiva da musculatura.

Em 2005, Nemetz et al. descreveram que, durante a fonação, as pregas

vestibulares apresentam-se predominantemente de forma côncava, seguida da

forma convexa e linear. No entanto, quando se avalia um grupo de pacientes

disfônicos, elas apresentam maior incidência na forma convexa e linear, ainda que

mais comumente côncavas. Tuma et al. (2005) observaram que as pregas

vestibulares se comportam da mesma maneira, tanto em mulheres com lesões

laríngeas quanto naquelas sem queixa vocal.

33

Portanto, o funcionamento das pregas vestibulares tanto em condições

fisiológicas como em situações onde a prega vestibular assume a fonação de forma

patológica ainda é incerto. Com o uso desta estrutura para fonação, substituindo

efetivamente a prega vocal ressecada, obviamente ocorrem alterações na fisiologia

da fonação. O seu posicionamento na região glótica, como fonte sonora, possibilita

compreender melhor a prega vestibular, especialmente seu comportamento

neurofisiológico durante a produção vocal, pois, posicionada na glote, facilita o

acesso para avaliação das fibras musculares que a compõem e permitem sua

movimentação.

34

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

35

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque para a

pesquisa em seres humanos, com obtenção de consentimento por escrito de cada

sujeito, expresso em termos específicos para os diferentes procedimentos, após

serem devidamente informados. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo, Processo HCRP n° 15300/2005.

3.2. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Foram analisados indivíduos atendidos na Divisão de Cirurgia de Cabeça e

Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo e tratados cirurgicamente por laringofissura e

cordectomia, cuja laringe fora reconstruída com retalho de prega vestibular. Todos

com carcinoma espinocelular na região glótica, operados no período de 1998 a

2005.

A amostra constou de 12 indivíduos operados pela técnica indicada, todos do

sexo masculino, com idade mínima de 53 e máxima de 82 anos, média de 67,1

anos. Apresentaram no mínimo nove meses de seguimento pós-operatório e no

máximo 90 meses (sete anos e seis meses), com média de 44,6 meses (três anos e

10 meses). Sete indivíduos foram submetidos à laringofissura e cordectomia à direita

e os outros cinco, à esquerda. Oito indivíduos tinham tumores classificados,

segundo o Sistema TNM da UICC (União Internacional do Combate ao Câncer),

como T1 e quatro, como T2. O quadro 1 caracteriza os indivíduos da amostra.

36

Quadro 1 – Caracterização dos indivíduos submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a glote reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com o gênero, idade, lado operado, classificação do tumor primário (UICC) e tempo de seguimento pós-operatório.

Indivíduo Gênero Idade Lado da

Cordectomia

Estadiamento

(Tumor Primário)

Seguimento

Pós-Operatório

1 M 72a Direita T1 76m



4 M 82a Esquerda T1 48m









M= masculino a= ano(s) m= mês(es)

3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Para a composição da amostra, foram avaliados prontuários médicos de

pacientes operados entre 1998 e 2005, para identificar os dados referentes à

proposta cirúrgica. Selecionaram-se indivíduos com tumores glóticos classificados

pelo Sistema TNM da UICC (União Internacional do Combate ao Câncer) como T1

N0 M0 ou T2 N0 M0 com pequena extensão subglótica sem comprometimento da

mobilidade da prega vocal acometida, quando da indicação do tratamento cirúrgico,

o que permitiu a realização da técnica proposta. Por isso, foram revisadas as

imagens laríngeas gravadas em fitas VHS dos exames videolaringoscópicos

37

arquivados, para obter informações sobre a lesão inicial e confirmar a classificação

tumoral, segundo o Sistema TNM (Anexo 1).

Revisou-se, também, o arquivo das imagens laríngeas obtidas no pós-

operatório para confirmar a ausência da prega vocal e o emprego do retalho de

prega vestibular para reconstrução, bem como observar se o retalho adquiriu a

posição anatômica da prega vocal ressecada e se a mobilidade laríngea,

evidenciada pela movimentação aritenóidea, estava preservada bilateralmente.

Descartou-se, também, a presença de outras lesões laríngeas.

Foram incluídos somente pacientes do sexo masculino, pela maior facilidade

em localizar com precisão os pontos anatômicos de referência para se realizar a


3.3.1. TÉCNICA CIRÚRGICA

Após realização da traqueostomia, iniciava-se o procedimento propriamente

dito por incisão cervical e dissecção da musculatura cervical pré-laríngea na linha

mediana, até identificação da cartilagem tireóide, onde se procedia a laringofissura.

Com visão direta do carcinoma, efetuava-se a ressecção cirúrgica da prega vocal

acometida, com margens livres de neoplasia, obedecendo aos preceitos

oncológicos. O limite superior de ressecção passava no nível do assoalho do

ventrículo, o inferior, na subglote, e o limite lateral incluía o pericôndrio interno da

cartilagem tireóide, ressecando-se, assim, toda a prega vocal. A aritenóide foi

integralmente preservada (Figuras 1, 2, 3 e 4).

38

Figura 1 – Laringofissura evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia.

Figura 2 – Corte coronal da laringe evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia.

39

Figura 3 – Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia.

Figura 4 – Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia (corte coronal da laringe).

40

Um retalho com pedículo superior, confeccionado a partir de duas incisões

longitudinais, uma ântero-lateral e outra póstero-lateral, e do descolamento da prega

vestibular, no nível do pericôndrio até o limite superior da prega ariepiglótica, era

utilizado para a reconstrução, com o cuidado de liberar a mucosa do teto do

ventrículo laríngeo, para recobrir a área cruenta da subglote. A descida do retalho,

assim constituído, permitia posicionar a prega vestibular no mesmo nível da prega

vocal contralateral (Figuras 5, 6, 7 e 8).

Figura 5 – Descolamento da prega vestibular, com incisões longitudinais, mantendo pedículo superior para confecção do retalho.

41

Figura 6 – Confecção do retalho de prega vestibular, observando-se o descolamento do teto do ventrículo laríngeo, para liberação de mucosa utilizada na sutura subglótica (corte coronal da laringe).

Figura 7 – Confecção do retalho de prega vestibular, evidenciando-se o descolamento de todo o retalho de prega vestibular até no nível do pericôndrio interno, subindo até a prega ariepiglótica (corte coronal da laringe).

42

Figura 8 – Deslizamento do retalho de prega vestibular descolado até o limite inferior da ressecção, na região subglótica.

Uma sutura aplicada entre o retalho e a mucosa laríngea (Figuras 9 e 10),

com fio absorvível, e outra promovendo o fechamento da cartilagem tireóidea, eram

suficientes para o fechamento laríngeo. Um dreno de Penrose, deixado acima da

cartilagem, durante 24 horas, garantia exteriorização de exsudatos e ar.

43

Figura 9 – Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor.

Figura 10 – Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor (corte coronal da laringe).

44

3.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos pacientes que apresentaram recidivas tumorais, após a

cordectomia, outras afecções ou intervenções cirúrgicas na laringe, ou que foram

submetidos a esvaziamento cervical, radioterapia no pescoço, como também,

pacientes com diagnóstico de outros tumores primários na cabeça e pescoço.

Excluíram-se, ainda, indivíduos com condições que impediram a realização da

eletromiografia de laringe, como o uso de anticoagulantes orais, deformidades

cervicais que dificultavam a extensão do pescoço ou a presença de bócios que não

permitiam a identificação anatômica da laringe.

Indivíduos com tumores que se estendiam para o ventrículo laríngeo, ou que

tiveram ambas pregas vocais ressecadas, ou ainda, quando não se conseguiu

posicionamento do retalho de prega vestibular na região desejada, não foram

incluídos.

A presença de imobilidade laríngea, caracterizada pela ausência de

movimentação aritenóidea, seja da prega vocal remanescente ou da hemilaringe

operada, serviu como fator de exclusão. Excluíram-se, também, pacientes com

diagnóstico prévio de doenças neuromusculares.

3.5. PROCEDIMENTOS

Os integrantes do estudo foram convocados inicialmente para serem

submetidos à análise acústica da voz para determinação da freqüência fundamental

(Fo) e posteriormente para a eletromiografia de laringe, realizadas sempre nessa

seqüência, para que a eletromiografia não alterasse a outra prova.

45

3.5.1. ANÁLISE ACÚSTICA DA VOZ

A avaliação acústica da voz foi realizada por um mesmo fonoaudiólogo, em

sala com tratamento acústico, e o indivíduo posicionado em pé. Foi solicitado ao

paciente que emitisse a vogal sustentada /a/, na intensidade e freqüência vocais

habituais e confortáveis. A amostra de voz foi captada por microfone unidirecional

Pionner®, conectado a computador PC com processador Pentium®. A distância entre

o microfone e os lábios dos participantes foi de 4cm, mantendo-se angulação de 45°,

a fim de reduzir o ruído.

A análise acústica foi realizada pelo software Dr. Speech 3.0®, de onde foram

extraídos os valores da freqüência fundamental (Fo) média, obtida durante a

emissão sonora. Para obter-se a Fo média, o início e o final da emissão da vogal

sustentada foram desprezados, por suas características irregulares, aceitando-se

um trecho de emissão sonora estável. O tempo de todas as amostras foi

padronizado em três segundos.

3.5.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE

A eletromiografia de laringe foi realizada na Unidade de Neurofisiologia

Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo, sempre pelo mesmo neurologista, com experiência em

eletromiografia, acompanhado pelo mesmo cirurgião de cabeça e pescoço, com

treinamento prévio para realização de eletromiografia de laringe.

O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a cabeça e o pescoço

levemente estendidos. A anti-sepsia da pele do pescoço foi feita com álcool etílico a

70%.

46

Inicialmente, por meio da palpação, foram identificadas as cartilagens e

membranas laríngeas para introdução, por meio de punção, do eletrodo concêntrico

bipolar em forma de agulha, marca Spes Medica® (Baltipaglia, Itália), de 0,45 X

50mm de comprimento.

Os músculos cricotireóideo e tireoaritenóideo foram puncionados

bilateralmente, conforme técnica proposta por Crespo et al. (2004). A punção dos

músculos laríngeos realizou-se primeiramente do lado não operado da laringe,

obedecendo a seguinte ordem:

1- punção percutânea do músculo tireoaritenóideo, por meio da inserção

transcartilaginosa do eletrodo, que foi introduzido a partir do ponto médio entre a

borda superior e inferior da cartilagem tireóide, deslocando-se 1cm lateralmente à

linha mediana e 0,5cm em direção à borda inferior. Neste ponto, o eletrodo foi

introduzido aproximadamente 2 a 3cm;

2- punção percutânea do músculo tireoaritenóideo com inserção do eletrodo através

da membrana cricotireóidea, no plano sagital mediano, angulando o eletrodo para

cima em 45º e para o lado em 30º;

3- punção percutânea do músculo cricotireóideo com inserção do eletrodo,

aproximadamente 1,5cm da linha média com leve inclinação superior, a meio

caminho entre a borda inferior da cartilagem tireóide e a borda superior da

cartilagem cricóide.

Os exames foram realizados registrando-se os potenciais elétricos, durante a

respiração espontânea (repouso) e durante a emissão prolongada da vogal “e” em

freqüência e intensidade habituais da voz, para a punção do músculo

tireoaritenóideo, e durante a emissão prolongada da vogal “i” em agudo, para a

punção do músculo cricotireóideo. A atividade eletromiográfica foi monitorada

47

continuamente durante a inserção do eletrodo. Os procedimentos foram repetidos na

mesma seqüência e métodos, no lado operado da laringe.

A atividade elétrica foi filtrada e conectada a um eletromiógrafo, para ser

analisada. Os registros obtidos foram armazenados em equipamento Nihon

Kohden®, modelo Neuropack 8, com filtro de banda passante entre 5Hz e 10KHz,

base de tempo de 10ms/div e sensibilidade variando de 50 a 200µV.

3.6. ANÁLISE

3.6.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL

A partir da análise acústica computadorizada da voz, obteve-se o valor da

freqüência fundamental (Fo) média, verificada durante a emissão sonora da vogal

prolongada em cada um dos indivíduos. Foi considerada como normal, para o sexo

masculino, a faixa de freqüência entre 80 e 150Hz.

Dois fatores foram considerados para análise da Fo: o tempo de seguimento

pós-operatório, dividindo a amostra em pacientes com até 36 meses da cirurgia e

com mais de 36 meses; e o estadiamento do tumor primário (T1 ou T2).

Foram comparadas as freqüências fundamentais obtidas em relação ao

tempo decorrido desde a cirurgia e ao estadiamento tumoral, aplicando-se o teste t-

student para observações independentes, fixando o nível de significância em 5%.

3.6.2. ELETROMIOGRAFIA LARÍNGEA

A análise dos registros eletromiográficos foi feita conforme protocolo de

avaliação da Unidade de Neurofisiologia Clínica do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Anexo 2).

48

Durante o repouso muscular, foram avaliadas as atividades de inserção e as

atividades espontâneas:

1. Atividade de inserção: definida como a resposta elétrica do músculo para a

lesão mecânica causada pela penetração da agulha, resultante da despolarização

das fibras musculares ao redor do eletrodo. Foram classificadas como normal,

aumentada (�) ou diminuída (�);

2. Atividades espontâneas: definidas como a resposta elétrica que ocorre com o

músculo em repouso e com a agulha em repouso, são avaliadas durante as pausas

da movimentação do eletrodo. Em tecidos musculares normais, neste instante,

ocorre completo silêncio elétrico. Foram consideradas como normais, se ausentes;

e, se presentes, identificadas como fibrilação, onda aguda positiva e fasciculação:

2.1. Fibrilações: são os potenciais de ação das fibras musculares que se contraem

espontaneamente na ausência de estímulo nervoso, caracterizando-se por duração

menor que 5ms, amplitude variando de 20 a 200µV e por descarregarem com

freqüência regular. São quantificadas como ausentes (0); raras (+), se existem

algumas fibrilações em algumas das áreas musculares examinadas; moderadas

(+2), se são detectados poucos potenciais na maioria ou em todos os pontos

examinados; freqüentes (+3), se existem muitas fibrilações em todas as regiões

examinadas; e muito freqüentes ou abundantes (+4), quando impedem que a linha

de base seja observada;

2.2. Ondas agudas positivas (OAPS): são potenciais que têm o mesmo significado

funcional que as fibrilações, mas são originadas de fibras musculares lesadas.

Conforme o protocolo de avaliação, são quantificadas da mesma forma que as

fibrilações;

49

2.3. Fasciculações: são descargas espontâneas de uma unidade motora ou de

parte da unidade motora. A morfologia da onda gerada depende das características

da unidade motora em que ela se originou. Classificadas como, ausentes (0);

ocasionais (+), se existem poucas fasciculações em algumas áreas musculares

examinadas; moderadas (+2), quando existem poucas fasciculações em todas as

áreas examinadas; e, freqüentes (+3), quando existem várias fasciculações em

todas as áreas musculares examinadas.

Durante a ativação muscular obtida pela emissão sonora, avaliaram-se a

morfologia do potencial de ação da unidade motora (PAUM) e o padrão de

recrutamento:

1. Padrão de recrutamento de unidades motoras: o aumento da força muscular

se faz por dois mecanismos: pelo aumento da freqüência das unidades motoras já

ativas e pela ativação de unidades motoras que estão inativas. Isso caracteriza o

padrão de recrutamento, que é constante para cada músculo. Durante a avaliação, o

examinador atribuiu um escore para o padrão do recrutamento de unidades motoras,

que variou de 1 a 5; onde 5 foi considerado padrão de recrutamento normal, dado

pela quantidade e qualidade dos potenciais de ação das unidades motoras

recrutadas, decrescendo até 1, considerado padrão de recrutamento pobre ou

enfraquecido;

2. Amplitude do PAUM: definida como a porção da onda que corresponde à

distância entre o pico positivo e o negativo do PAUM, reflete o número de fibras

musculares da unidade motora. Varia de 0,3 a 4mV. Classificada como normal (N),

aumentada (�) ou diminuída (�);

50

3. Duração do PAUM: definida como o ponto inicial de partida da linha de base e o

seu retorno a ela, reflete o território da unidade motora. Para os músculos laríngeos,

varia de 3 a 7ms. Classificada como normal (N), aumentada (�) ou diminuída (�);

4. Fases: definidas pelo número de deflexões que cruzam a linha de base.

Considera-se, como potencial polifásico, a presença de cinco ou mais fases. Indicam

assincronia dos potenciais de ação das fibras musculares que compõem a unidade

motora. O aumento da polifasia sugere reinervação em andamento. Durante a

avaliação, observou-se se esses potenciais estavam ausentes (-) ou presentes (+);

5. Serrilhamento: caracteriza-se por deflexões do PAUM que não cruzam a linha de

base. Tem significado semelhante ao da polifasia. Observou-se se esses potenciais

estavam ausentes (-) ou presentes (+);

6. Freqüência da descarga: caracteriza o intervalo de recrutamento entre os

PAUMS. Um indivíduo normal ativa a primeira unidade motora com freqüência de 4 a

8Hz e, a partir deste ponto, é mantida uma proporção de 5/1, ou seja, quando há

uma unidade motora descarregando a 10Hz, deve haver ao menos duas unidades

motoras recrutadas; quando houver uma unidade motora descarregando a 15Hz,

deve haver pelo menos três unidades motoras, e assim por diante. Se esta

proporção se altera, por exemplo, se uma unidade motora descarrega a 20Hz e só

há duas unidades motoras recrutadas, identifica-se a presença de denervação. Nas

lesões do sistema nervoso central, são detectadas poucas unidades motoras, mas a

freqüência de descarga é baixa, sendo mantida a proporção 5/1. Durante a

avaliação, observou-se se a freqüência de descarga estava normal (N) ou

aumentada (�);

7. Estabilidade do PAUM: caracterizada por alteração morfológica do PAUM

decorrente de falha na condução elétrica de ramos nervosos terminais imaturos que

51

geram potenciais elementares. Durante a avaliação, classificou-se o PAUM como

estável (E) ou instável (I).

De acordo com os achados da avaliação e interpretação eletromiográfica,

realizada sempre pelo mesmo eletrofisiologista, o exame eletroneuromiográfico foi

classificado em:

1. Normal: sem alterações eletrofisiológicas;

2. Lesão neurogênica: caracterizada por padrão de recrutamento empobrecido,

com duração e amplitude do PAUM aumentadas, e freqüência da descarga

aumentada;

3. Lesão miopática: caracterizada por padrão de recrutamento paradoxal, com

recrutamento de um número excessivo de unidades motoras para a força muscular

exercida. Além disso, os PAUMS, têm baixa amplitude e curta duração;

4. Exame inconclusivo: quando não se detectou PAUM e, também, não foram

detectados potenciais espontâneos anormais.

Na presença de lesão neurogênica, a mesma foi classificada quanto ao tempo

de lesão em aguda, subaguda ou crônica. A lesão aguda caracteriza-se pela

presença de PAUM de morfologia normal, descarregando em freqüência elevada e

em número diminuído. A lesão subaguda caracteriza-se pela presença de polifasia e

instabilidade, enquanto a crônica pela presença de PAUM de duração e amplitude

aumentadas.

Os achados foram agrupados e analisados, a partir de dois grupos: o lado não

operado ou da prega vocal remanescente, e o lado operado ou do retalho de prega

vestibular.

52

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

53

4. RESULTADOS

Foram revisados 185 prontuários médicos de indivíduos operados para tratar

carcinoma de laringe na Divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,

sendo elegíveis 29 indivíduos vivos, operados por laringofissura e cordectomia, cuja

laringe fora reconstruída com retalho de prega vestibular. Todos eram pacientes com

carcinoma espinocelular na região glótica, atendidos no período de 1998 a 2005.

Aplicando-se as regras de exclusão, restaram 12 sujeitos que participaram do

estudo.

Doze indivíduos foram submetidos inicialmente à análise acústica da voz para

determinação da freqüência fundamental (Fo), no entanto somente em onze

indivíduos foi possível realizar a eletromiografia de laringe.

4.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL (Fo)

Após a análise acústica da voz, os valores da Fo, observados durante a

emissão sonora em cada um dos indivíduos, são descritos no quadro 2 que também

detalha média e mediana da Fo observada nos pacientes estudados.

54

Quadro 2 – Valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.

PACIENTES

FREQÜÊNCIA

FUNDAMENTAL

Indivíduo 1 139 hertz












Mínimo - Máximo 103-323 hertz

Média 151,7 hertz

Mediana 131 hertz

Analisando a amostra de acordo com o tempo decorrido desde a cirurgia, a

Fo média observada para os pacientes com mais de 36 meses da cirurgia foi

semelhante àqueles operados há 36 meses ou menos. Também, a Fo foi

semelhante nos pacientes com tumores classificados como T1 e como T2, ou seja, o

tempo de pós-operatório e a classificação tumoral não tiveram efeito na Fo destes

indivíduos. As tabelas 1 e 2 descrevem os resultados obtidos quanto ao tempo de

pós-operatório e à classificação tumoral respectivamente.

55

Tabela 1 – Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com até 36 meses de seguimento pós-operatório e com mais de 36 meses de pós-operatório, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.

FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL

Mais de 36 meses Até 36 meses

Mínimo - Máximo 106-216 hertz 103-323 hertz

Média 135,6 hertz 167,8 hertz

Mediana 120,5 hertz 137,5 hertz

Tabela 2 – Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com tumores classificados como T1 e T2 pela UICC, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.


T1 T2

Mínimo - Máximo 106-216 hertz 103-323 hertz

Média 142,6 hertz 170 hertz

Mediana 131 hertz 127 hertz


O indivíduo 12 não foi submetido à EMG de laringe por problemas técnicos

com o aparelho, portanto onze sujeitos submeteram-se ao exame. O indivíduo 9 teve

a avaliação suspensa, pois, durante a tentativa da punção transcartilaginosa e da

transmembranosa da prega vocal do lado não operado, apresentou crise de tosse

em duas tentativas, o que impediu prosseguir a avaliação.

Em dois pacientes, indivíduos 4 e 11, não houve o registro do sinal

eletromiográfico por dificuldade técnica de localizar os músculos laríngeos, tanto na

56

hemilaringe não operada como do lado operado, representando 18,2% dos

indivíduos submetidos à eletromiografia laríngea.

Não se observaram nos pacientes mudanças da voz, estridor laríngeo ou

dispnéia, durante ou após a realização do exame eletromiográfico.

Os resultados eletromiográficos obtidos com a punção por agulha são

apresentados, obedecendo à seguinte ordem: músculo tireoaritenóideo da prega

vocal remanescente, retalho de prega vestibular e o músculo cricotireóideo,

observando-se os parâmetros de atividade de inserção e atividades espontâneas,

durante o repouso muscular, e as variáveis observadas no potencial de ação das

unidades motoras, durante a atividade muscular. Finalizando, será demonstrada a

interpretação do exame eletroneuromiográfico.

4.2.1. MÚSCULO TIREOARITENÓIDEO DA PREGA VOCAL REMANESCENTE

O músculo tireoaritenóideo (TA) da prega vocal remanescente foi puncionado

seguindo dois trajetos: através da cartilagem tireóide (punção transcartilaginosa) e

através da membrana cricotireóidea (punção transmembranosa).

Em cinco indivíduos, não foi possível a punção do músculo TA por via

transcartilaginosa, pois a agulha não ultrapassou a cartilagem tireóide.

Os resultados obtidos com a punção do músculo TA do lado não operado da

laringe são evidenciados nas tabelas 3, 4 e 5, respectivamente em relação às

atividades de inserção, às atividades espontâneas e à avaliação dos potenciais de

ação de unidade motora.

57

Tabela 3 – Atividades de inserção do eletrodo observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.

PREGA VOCAL REMANESCENTE

(LADO NÃO OPERADO)

ATIVIDADES DE INSERÇÃO

PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA

Indivíduo 1 Não ultrapassou cartilagem Normal



Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado

Indivíduo 5 Normal Normal




Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado


Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado

Tabela 4 – Atividades espontâneas observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.


(LADO NÃO OPERADO)

ATIVIDADES ESPONTÂNEAS













58

Tabela 5 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).


(LADO NÃO OPERADO)

POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA


Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est

Indivíduo 1 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E




Indivíduo 5 5 N N - - N E 5 N N - - N E







N= normal ��= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável

4.2.2. RETALHO DE PREGA VESTIBULAR

O retalho de prega vestibular foi puncionado através da cartilagem tireóide

(punção transcartilaginosa) e da membrana cricotireóidea (punção

transmembranosa).

Em seis pacientes, não foi possível penetrar a cartilagem tireóide do lado

operado para avaliar o retalho, e o indivíduo 5 não permitiu realizar a punção deste

lado da laringe, solicitando a finalização do exame.

Os resultados obtidos são demonstrados nas tabelas 6, 7 e 8,

respectivamente em relação às atividades de inserção, às atividades espontâneas e

à avaliação dos potenciais de ação de unidade motora.

59

Tabela 6 – Atividades de inserção do eletrodo observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.

RETALHO DE PREGA VESTIBULAR

(LADO OPERADO)







Indivíduo 5 Não ultrapassou cartilagem Não avaliado







Tabela 7 – Atividades espontâneas observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.


(LADO OPERADO)














60

Tabela 8 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do retalho de prega vestibular (lado operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).


(LADO OPERADO)




Indivíduo 1 3 N N - - �� E 3/4 �� + - �� E












4.2.3. MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO

A punção do cricotireóideo (CT), no lado operado, não foi realizada no

paciente 5, pois o mesmo solicitou que o exame fosse encerrado.

As tabelas 9, 10 e 11 apresentam os resultados obtidos com a punção do

músculo cricotireóideo, em relação às atividades de inserção, às atividades

espontâneas e à avaliação dos potenciais de ação de unidade motora,

respectivamente.

61

Tabela 9 – Atividades de inserção do eletrodo observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado.

MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO


LADO NÃO OPERADO LADO OPERADO





Indivíduo 5 Normal Não avaliado



Indivíduo 8 Normal Músculo não localizado




Tabela 10 – Atividades espontâneas observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado.








Indivíduo 5 Normal Não avaliado



Indivíduo 8 Normal Músculo não localizado




62

Tabela 11 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado, apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).









Indivíduo 5 5 N N - - N E Não avaliado



Indivíduo 8 5 N N - - N E Músculo não localizado





4.2.4. INTERPRETAÇÃO DO EXAME ELETROMIOGRÁFICO

Onze indivíduos submeteram-se à avaliação eletromiográfica e, a partir do

resultado, elaborou-se a seguinte classificação: exame suspenso (não realizado por

intolerância do paciente); exame inconclusivo onde os músculos não foram

localizados; exame incompleto onde somente o lado não operado da laringe foi

avaliado; exame alterado, onde a inervação de um dos músculos examinados

mostrou lesão; e exame normal, quando não demonstraram lesão nervosa. Por meio

da tabela 12, esses resultados são demonstrados.

63

Tabela 12 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com a interpretação dos exames eletromiográficos de laringe.

PACIENTES EXAME ELETROMIOGRÁFICO Nº %

EMG SUSPENSA 01 9,1

EMG INCONCLUSIVA 02 18,2

EMG INCOMPLETA 01 9,1

EMG ALTERADA 01 9,1

EMG NORMAL 06 54,5

TOTAL 11 100

EMG= eletromiografia

Considerando-se a inervação dos músculos examinados, nenhuma das

punções interessadas ao músculo CT apresentou lesão miopática ou neurogênica

do ramo externo do nervo laríngeo superior, independente do lado operado ou não

operado.

Com relação às punções realizadas no músculo TA, observou-se não haver

lesão neurogênica ou miopática na prega vocal não operada, porém em um paciente

(9,1%) a avaliação das fibras musculares posicionadas no retalho de prega

vestibular demonstrou lesão neurogênica crônica do nervo laríngeo inferior.

Os achados eletromiográficos observados nos pacientes avaliados estão

sumarizados na tabela 13, e a correlação entre a atividade eletrofisiológica,

freqüência fundamental e mobilidade laríngea, na tabela 14.

64

Tabela 13 – Lesões neurogênicas no nervo laríngeo superior e nervo laríngeo inferior observadas do lado operado e não operado de pacientes submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, diagnosticadas por eletromiografia.

NERVO LARÍNGEO SUPERIOR NERVO LARÍNGEO INFERIOR

LADO NÃO OPERADO

LADO

OPERADO

LADO NÃO OPERADO

LADO

OPERADO Indivíduo 1 0 0 0 +

Indivíduo 2 0 0 0 0


Indivíduo 4 - - - -

Indivíduo 5 0 - 0 -



Indivíduo 8 0 - 0 0




0= ausência de lesão += lesão neurogênica – = não avaliado

65

Tabela 14 – Descrição da mobilidade laríngea, observada por movimentação das aritenóides durante a videolaringoscopia, da freqüência fundamental resultante da avaliação acústica da voz e da atividade eletrofisiológica obtida por eletromiografia de laringe, em pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular.

MOBILIDADE ARITENÓIDEA


ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA

Indivíduo 1 Preservada bilateralmente 139 hertz Lesão neurogênica crônica no

retalho de prega vestibular

Indivíduo 2 Preservada bilateralmente 216 hertz Normal


Indivíduo 4 Preservada bilateralmente 112 hertz Exame inconclusivo

Indivíduo 5 Preservada bilateralmente 114 hertz Exame incompleto (normal do

lado não operado)




Indivíduo 9 Preservada bilateralmente 116 hertz Exame suspenso



Indivíduo 12 Preservada bilateralmente 127 hertz Exame não realizado

66

DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO

67

5. DISCUSSÃO

Os indivíduos com carcinoma laríngeo glótico inicial podem ser tratados pela

radioterapia ou pela cirurgia, sendo esta por via transoral ou transcervical. Com

qualquer destes procedimentos, o controle oncológico é equivalente (PERRETTI et

al., 2000; SHENN et al., 1998).

A escolha do tratamento deve ser individual, levando-se em consideração

fatores como: opção do paciente e suas condições clínicas gerais, as características

da lesão, as facilidades de tratamento, o custo e a qualidade das técnicas

disponíveis (PERETTI et al., 2000). Nota-se que o surgimento de novas técnicas

cirúrgicas, assim como os avanços alcançados no diagnóstico, têm proporcionado

melhores resultados no tratamento desse câncer, e a conseqüente ampliação da

sobrevida tem gerado preocupações com a qualidade de vida desses pacientes.

Baseando-se nesta preocupação, é necessário avaliar minuciosamente as técnicas

cirúrgicas propostas para o tratamento dos tumores glóticos iniciais, especialmente o

resultado anatomofisiológico após a ressecção tumoral.

A laringofissura e cordectomia aplicada nos pacientes deste estudo

proporcionam excelente resultado oncológico, segundo os inúmeros artigos

existentes na literatura (BAILEY, 1985; BERTELLI, 1980; FRIED; LAURETANO,

1996; JOHNSON et al., 1993; LACCOURREYE et al., 1991; LEROUX-ROBERT,

1975; OLSEN; DE SANTO, 1990; SCHECHTER, 1993; SHENN et al., 1998;

SILVER; VALDES, 1989; THOMAS et al., 1994; TUCKER, 1993). Isso se confirmou

no presente estudo, pois a média de seguimento oncológico, sem recidiva, nos 12

indivíduos estudados foi de 44,6 meses. No entanto, faz-se necessário identificar

fatores que possam influenciar, para que o mecanismo de produção vocal seja

preservado, mesmo na ausência de uma prega vocal.

68

Para que o mecanismo de fonação seja restaurado, é necessário substituir a

prega vocal ressecada por outra estrutura, composta por tecido capaz de vibrar,

capaz de coaptar, mas com capacidade de tensionamento para contribuir na

modulação vocal, função esta sabidamente oferecida pelo músculo vocal.

Carrara-de Angelis e Barros (2000) ressaltaram que os pacientes submetidos

à cordectomia sem reconstrução evoluem com disfonias que são classificadas de

discreta a severa, dependendo se a produção sonora for glótica, com a vibração da

prega vocal remanescente e do tecido cicatricial, ou supraglótica, com aproximação

e vibração das pregas vestibulares.

Behlau et al. (1994) citaram que a reconstrução da glote não deve ser

idealizada como a da fonte sonora, mas como um meio de manter a permeabilidade

da luz laríngea, criando-se, assim, condições para que a supraglote assuma a

função de fonte sonora. Hashimoto (1995) referiu que a região supraglótica constitui-

se na região de eleição para a formação da fonte sonora vibrátil na maioria dos

casos em que se realiza a laringectomia parcial vertical. Porém, Camargo (1996)

justificou a presença de fonte sonora vibrátil na região supraglótica à falta de

reconstrução do defeito cirúrgico na região glótica, associada à presença de tecidos

mais frouxos, nas estruturas vestibulares, o que favorece o seu colabamento em

direção à luz laríngea e à vibração. No entanto, quando se procede ao rebaixamento

do retalho de prega vestibular fornece-se tecido frouxo na região glótica, fazendo

com que a fonte sonora vibrátil se mantenha no nível glótico, constituída pela prega

vocal íntegra do lado oposto e pelo retalho que substituiu a prega vocal ressecada.

O uso da prega vestibular, para corrigir o defeito cirúrgico, foi primeiramente

citado por Réthi, em 1963, e, posteriormente, outros autores descreveram variantes

técnicas com o uso desse retalho (BERTINO et al., 2001; BIACABE et al., 1998;

69

BIACABE et al., 1999; BIACABE et al., 2001; BRASNU et al., 1992; FRIEDMAN;

TORIUMI, 1987; FUKUDA et al., 1990; MAMEDE et al., 2005; RÉTHI, 1963; RICZ,

2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004; SALA; PIVOTTI, 1971).

Em 2002, Ricz detalhou uma técnica de reconstrução com a prega vestibular

em que se preocupou com a liberação da mucosa do teto do ventrículo laríngeo,

permitindo o fechamento de área cruenta de maior extensão, além de buscar o

posicionamento do retalho sempre no mesmo nível da prega vocal oposta. Seus

resultados foram divulgados em recentes publicações (MAMEDE et al., 2005; RICZ;

MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004). Essa técnica foi utilizada no presente estudo, pois

se percebeu a sua eficácia para preencher o espaço criado pela cirurgia,

especialmente nos quatro pacientes com carcinomas glóticos que se estendiam para

a subglote. Segundo Ricz (2002), deve-se ter a preocupação de deslocar o teto do

ventrículo laríngeo o necessário e o suficiente, para que a prega vestibular fique no

mesmo plano da prega vocal oposta.

Para que essa amostra fosse homogênea, optou-se pela presença exclusiva

de homens, e de tumores T1 e T2 que permitiam que a técnica de reconstrução

aplicada fosse sempre a mesma. A presença somente de indivíduos do sexo

masculino é justificada para a análise da freqüência fundamental, cujo valor é

diferente, conforme o gênero e a idade do indivíduo. Além disso, o sexo masculino é

considerado como fator facilitador para realização da EMG laríngea, já que as

cartilagens femininas são menores, e os limites anatômicos são menos

pronunciados (CRESPO et al., 2004). Outro fator a justificar é a quase exclusividade

dos homens nesse tipo de câncer (BERTELLI, 1980; NORONHA, 1989).

Para que outros fatores não interferissem nos resultados, foram excluídos

pacientes que se submeteram à radioterapia ou ao esvaziamento cervical, pois a

70

fibrose instalada no pescoço dificultaria a realização da EMG, além de lesões

nervosas que poderiam influir nos resultados eletromiográficos.

Para inclusão dos indivíduos na amostra, preocupou-se, também, que o

retalho estivesse posicionado na região da prega vocal, pois se isso não fosse

obedecido, as referências anatômicas utilizadas na eletromiografia de laringe

poderiam não ser respeitadas, comprometendo a confiabilidade do procedimento, já

que não seria possível afirmar que o músculo avaliado, durante a EMG, estivesse no

retalho utilizado para reconstruir a glote.

O uso da EMG proporciona informações a respeito da atividade motora por

meio da análise da atividade elétrica gerada nas fibras musculares, podendo

informar da existência da integridade muscular e se o músculo examinado apresenta

contração diante de determinada atividade (BLITZER, 2000; CRESPO et al., 2004;

DAUBE, 1991; KOTBY et al., 1992; KOUFMAN et al., 2001; PARNES; SATYA-

MURTI, 1985; SATALOFF et al., 2006; SULICA; BLITZER, 2004; YIN; QIU;

STUCKER, 1997). A partir do advento da EMG laríngea (WEDDEL; FEINSTEIN;

PATTLE, 1944) e de seu aperfeiçoamento, no decorrer do tempo, que culminou com

o uso de punções transcutâneas (BUCHTAL, 1959; CRESPO et al., 2004;

FAABORG-ANDERSEN, 1957; FAABORG-ANDERSEN; BUCHTAL, 1956; KOTBY

et al., 1992; KOUFMAN et al., 2001; PARNES; SATYA-MURTI, 1985; YIN; QIU;

STUCKER, 1997), este instrumento de avaliação passou a ser considerado mais

que um procedimento laboratorial, e sim uma extensão do exame físico (SATALOFF

et al., 2006).

Sua utilização clínica está indicada especialmente diante de afecções

neuromusculares e, particularmente, no diagnóstico diferencial das imobilidades

laríngeas (CRESPO et al., 2002; MILLER; ROSENFIELD, 1984; MIN et al., 1994;

71

MUNIN; MURRY; ROSEN, 2000; MUNIN; ROSEN; ZULLO, 2003; YIN; QIU;

STUCKER, 1997). Porém vários estudos têm utilizado a EMG para avaliar as

funções fisiológicas da laringe (HILLEL, 2001; KIMAID et al., 2004; POLETTO et al.,

2004). No entanto, na literatura não são encontrados estudos eletromiográficos que

avaliaram a anatomofisiologia da laringe após laringectomias parciais, exceto a

avaliação realizada por Arunodaya et al. (1998) que procuraram determinar a

atividade dos músculos residuais de pacientes submetidos a near-total

laringectomia. Então, a eletromiografia utilizada para avaliar indivíduos onde a

anatomofisiologia foi alterada, como nos pacientes desta amostra, é um exame de

fundamentação científica, com possibilidade de aplicação clínica para melhorar a

produção vocal dos laringectomizados parciais. Esta afirmação é apoiada por

Biacabe et al. (2001) quando questionaram a que músculo deve-se atribuir a função

de fechamento supraglótico no pós-operatório, em que o músculo tireoaritenóideo é

ressecado.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a atividade muscular da laringe após

cordectomia e especialmente detectar se o retalho usado para reconstruí-la era

composto por músculo e se o mesmo apresentava função durante a fonação.

Tentou-se explicar como se dá a produção vocal nestes indivíduos sem uma prega

vocal, bem como se existe influência da atividade desta nova estrutura na fonte

sonora com relação à freqüência fundamental que está intrinsecamente ligada à

fisiologia laríngea durante a produção vocal.

5.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL (Fo)

Os fatores que determinam a freqüência fundamental e sua variação em

extensão vocal são: o comprimento natural da prega vocal, o alongamento, a massa

72

em vibração e a tensão envolvida. Nos homens, a faixa de freqüência varia de 80 a

150 hertz. Portanto, ao se realizar a reconstrução glótica com a prega vestibular,

utilizando-a como fonte sonora, havia uma tendência ao aumento da Fo (BERTINO

et al., 2001; MAMEDE et al., 2004; RICZ, 2002; RICZ, MAMEDE; AGUIAR-RICZ,

2004).

Ricz, Mamede e Aguiar-Ricz (2004) citaram que o aumento da Fo poderia ser

explicado pelo estiramento da prega vestibular decorrente da sua descida ou da

sutura na nova posição, sugerindo ainda que pudesse haver influência da presença

de fibras musculares no retalho. No atual estudo, a Fo variou de 103 a 323Hz, com

média de 151,7 e mediana de 131Hz, valores dentro da variação esperada para a

amostra estudada, sendo que, em 75% dos indivíduos, a Fo mostrou-se dentro da

faixa de frequência esperada. Estes resultados concordam com os apresentados por

Biacabe et al. (1999) e Biacabe et al. (2001). Portanto, o retalho de prega vestibular

é capaz de promover a manutenção das condições fisiológicas esperadas, para que

a Fo permaneça dentro de valores encontrados para o sexo e idade dos indivíduos

estudados.

Outro dado analisado é que o tempo decorrido em relação à cirurgia não teve

efeito estatístico sobre a Fo, no entanto, nos pacientes com mais de três anos de

seguimento pós-operatório, sua média e mediana foram respectivamente 135,6 e

120,5Hz, valores menores que nos pacientes com cirurgia mais recente (média de

167,8Hz e mediana de 137,5). Este achado poderia ser significante se a amostra

fosse maior. Assim, pode-se inferir que, com o passar do tempo, ocorra maior

frouxidão dos tecidos vibratórios no retalho da prega vestibular, proporcionando

maior massa vibratória e menor tensão. Este fato seria justificado por alterações que

73

estariam ocorrendo na matriz extracelular e até mesmo no epitélio da prega

vestibular se adaptando à nova função, a de fonação.

Considerando-se que a permanência da fonte sonora na região glótica parece

não provocar alterações expressivas na arquitetura da laringe, supõe-se que a

resistência glótica fica preservada, mantendo dessa forma a pressão aérea

subglótica, importante no efeito de Bernoulli. Este efeito pode ser decisivo na

produção da fonte sonora vibrátil, proporcionando vibração até mesmo do retalho

(RICZ, 2002). Com isso, a pressão aérea subglótica pode ser o estímulo para que a

prega vestibular sofra alterações em sua arquitetura histológica, tornando-se mais

parecida com a prega vocal que foi ressecada. Deve-se lembrar que a prega vocal

somente adquire a arquitetura do adulto depois de passar toda a infância sofrendo

adaptações. Somente depois dos 10 anos de idade é que a prega vocal adquire a

configuração que a torna apta a desenvolver a voz do adulto (HARTNICK; REHBAR;

PRASAD, 2005).

Não se notaram alterações no valor da Fo, segundo o tamanho da ressecção

efetuada, evidenciando que o retalho é capaz de proporcionar adequada correção

do defeito cirúrgico, mesmo quando este invade a subglote.

Outro aspecto a ser considerado é que a protuberância formada pela prega

vestibular proporciona massa tecidual vibratória, favorecendo a manutenção da

fisiologia da produção vocal (RICZ, 2002). Neste estudo, um paciente apresentou Fo

muito elevada, 323Hz, que pode ser justificada pelo estiramento exagerado do

retalho, decorrente do posicionamento inadequado do mesmo.

Dessa forma, observa-se que a descida da prega vestibular permite que a

produção vocal se mantenha, proporcionando Fo adequada para o sexo e idade dos

pacientes, permitindo a preservação da sua identidade vocal, com qualidade de

74

comunicação para estes indivíduos. Contudo, outros estudos devem ser realizados

para se obterem informações sobre a composição da matriz extracelular da prega

vestibular, bem conhecida na prega vocal, como também se a descida da prega

vestibular para a região glótica modifica a histologia desta estrutura ao ter que

desempenhar outra função. Estas informações poderiam dar maior compreensão à

anatomofisiologia da laringe, não só nos pacientes avaliados neste estudo mas

também em pacientes com doenças onde a prega vestibular assume a fonação.


Durante a realização da eletromiografia (EMG), um dos pacientes teve o

exame suspenso devido à presença de crises de tosse originada pela penetração da

agulha na via aérea, durante a punção da prega vocal remanescente. Já em 1984,

Miller e Rosenfeield afirmaram que a EMG é muito bem tolerada pelo paciente, fato

reafirmado por Crespo et al. (2004). Alguns fatores podem ter colaborado para

dificultar o exame nos pacientes deste estudo, como a área cicatricial deixada pela

cirurgia, ou mesmo os motivos assinalados por Wolf (2002) e Crespo et al. (2004),

ou seja, a atrofia na musculatura laríngea causada pela idade e a dificuldade em

pacientes obesos.

Em outros dois pacientes não foram identificadas unidades motoras, nem

atividades espontâneas ou de inserção, caracterizando que a punção não foi bem-

sucedida. Isto se deu tanto do lado da prega vocal remanescente, quando do lado

operado. Segundo Wolf (2002), as dificuldades encontradas no procedimento de

inserção do eletrodo estão particularmente relacionadas com as diferenças

anatômicas individuais, presença de obesidade, pouca mobilidade horizontal e

vertical da cartilagem tireóide, falta de referenciais de superfície para identificação

75

das cartilagens e o estado de relaxamento e colaboração dos indivíduos. A falta de

atividade motora do lado operado poderia sugerir ausência de unidades motoras e,

conseqüentemente, de fibras musculares no retalho. No entanto, o mesmo achado

se repetiu na punção do músculo TA da prega vocal remanescente e do CT, que até

poderiam demonstrar lesão neurogênica, mas não ausência de atividade elétrica.

Nestes dois casos, a dificuldade técnica pode ser atribuída à fibrose pós-operatória e

à falta de cooperação dos pacientes.

Constatou-se existir dificuldade de inserção do eletrodo através da cartilagem

tireóide, pois não tivemos sucesso em 50% dos casos no lado não operado e, em

60% dos casos, no lado operado. Esta dificuldade é justificada pela calcificação da

cartilagem tireóide, observada no idoso, conforme descrito por Crespo et al. (2004).

Esta hipótese é confirmada, pois, exceto em um dos casos, essa dificuldade ocorreu

em pacientes com mais de 60 anos de idade em que a calcificação é mais freqüente.

Na amostra avaliada, a EMG mostrou ser um procedimento seguro, pois em

nenhum dos pacientes foram observadas complicações como laringoespasmos,

dispnéia, alterações vocais ou hematomas cervicais, corroborando com os achados

de Lovelace (1992) e Crespo et al. (2004). Dessa forma, apesar das dificuldades

técnicas para inserção do eletrodo e do pequeno desconforto causado em um dos

onze indivíduos que se submeteram à EMG, a tosse, pode-se afirmar que

efetivamente trata-se de um método de execução simples e segura, necessitando,

no entanto de profissionais com experiência para a análise dos achados e para a

inserção do eletrodo-agulha. Embora estes fatos tenham sido considerados nesse

estudo, a cirurgia prévia e a falta de colaboração de alguns pacientes interferiram no

sucesso da técnica.

76

Pelos achados eletromiográficos observados na punção do músculo TA do

lado não operado, ou seja, na prega vocal remanescente, nos oito indivíduos

avaliados, não foram observadas atividades anormais, durante a inserção do

eletrodo, nem atividades espontâneas, enquanto o músculo mantinha-se em

repouso. Durante a emissão sonora da vogal sustentada /e/, o padrão de

recrutamento dos potenciais de ação das unidades motoras (PAUMS) mostrou-se

normal, e a morfologia das unidades motoras não se alterou. Com isso, nota-se que

o músculo TA da prega vocal remanescente apresenta padrões eletromiográficos

normais, não sofrendo alterações após a cordectomia, mantendo notadamente a sua

função durante a fonação.

Considerando-se os achados de Sanders et al. (1998a) e Sanders et al.

(1998b) que admitiram a presença de dois subcompartimentos distintos na porção

vocal do TA, pode-se questionar se diante da cirurgia não existe comprometimento

de algum ramo do nervo laríngeo inferior que possa ser responsável pela inervação

precisa de um desses compartimentos, o que poderia interferir na freqüência

fundamental, já que segundo os autores, estes compartimentos se diferenciam em

massas vibráteis distintas durante a fonação, e a denervação de um deles

significaria alteração na fisiologia fonatória. Porém, nos indivíduos examinados, não

foram notadas alterações nesta musculatura.

Também, nenhuma alteração eletromiográfica foi notada no músculo CT do

lado não operado. Durante a emissão prolongada da vocal /i/ em agudo, houve

recrutamento normal dos PAUMS, sem mudanças na sua morfologia. Por se tratar de

um músculo importante na determinação da freqüência fundamental, pois alonga a

prega vocal, a atividade motora normal neste músculo colabora para preservar a Fo

adequada para o sexo e idade dos pacientes da amostra.

77

Nos seis indivíduos em que o músculo CT foi localizado e avaliado do lado

operado, não se notaram alterações durante o repouso muscular, tampouco no

recrutamento das unidades motoras ou na morfologia do PAUM. Portanto, a

atividade motora do músculo CT mostrou-se preservada bilateralmente na laringe

dos indivíduos onde foi possível avaliá-lo. Este músculo, por estar localizado fora do

arcabouço laríngeo, sem a proteção da cartilagem tireóide (BERKOVITZ; HICHEY;

MOXHAM, 2000; GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1975; GRANEY; FLINT, 1993),

está mais suscetível a lesões iatrogênicas causadas durante o procedimento

cirúrgico, especialmente durante o descolamento do pericôndrio externo e a abertura

da membrana cricotireóidea. No entanto, isso não foi observado nesses indivíduos.

Poder-se-iam ter lesões em ramos distintos do nervo laríngeo superior, pois

segundo Zaretsky e Sanders (1992), este músculo possui três ventres

anatomicamente distintos com funções e inervação distintas, mas diante da

configuração anatômica de cada um destes ventres seria difícil conseguir identificar

lesão específica em um determinado ventre do músculo CT.

Analisando-se o retalho de prega vestibular, foi possível identificar unidade

motora em 70% dos indivíduos em que houve a inserção da agulha do lado operado

da laringe e, em todos esses casos, houve recrutamento de PAUM, durante a

emissão sonora. Portanto, quando se conseguiu avaliar o retalho, claramente

identificou-se nele a presença de fibras musculares e que as mesmas tinham

atividade elétrica durante a fonação.

Sabe-se, a partir de estudos anatômicos presentes na literatura, que o

músculo TA possui uma extensão que caminha rente ao processo vocal, chamado

de músculo vocal, e que o mesmo divide-se em dois subcompartimentos (SANDERS

et al., 1998a). Mais profundamente, na prega vocal, um outro compartimento

78

chamado de muscular apresenta fibras que se estendem para a prega vestibular

(GUIDA; ZORZETTO; MARTINEZ, 1998; KOTBY et al., 1991; REIDENBACH, 1998).

No entanto, não existe citação na literatura que comprove que o retalho

confeccionado para reconstrução glótica, a partir da prega vestibular, fosse

composto por fibras musculares do músculo TA. E muito menos que essa

musculatura apresentasse recrutamento de unidades motoras, durante a emissão

sonora. Este achado confirma não só a presença de músculo no retalho, como

também que esta musculatura tem função na fonação. Deve-se lembrar que a prega

vestibular somente participa da fonação em afecções laríngeas (PINHO et al., 1999;

NEMETZ et al., 2005; TUMA et al., 2005) ou situações onde há tensão muscular

excessiva durante a fonação (STAGER et al., 2003).

Habitualmente, as pregas vestibulares apresentam função na proteção de

vias aéreas, e o tipo de fibras presente é de contração rápida, ajustadas a sua

função (GUIDA; ZORZETTO; MARTINEZ, 1998). No entanto, quando a prega

vestibular passa a fazer parte da fonte sonora, esta musculatura contrai-se,

permitindo a coaptação com a prega vocal remanescente, e participa da produção e

da modulação vocal e, principalmente, da determinação da Fo.

Avaliando-se os achados eletromiográficos obtidos com a inserção do

eletrodo no retalho de prega vestibular, percebeu-se que em nenhum caso houve

alterações das atividades de inserção, bem como não foram observadas atividades

espontâneas (fibrilação, fasciculação ou onda aguda positiva). No entanto, em um

paciente, o recrutamento de unidades motoras mostrou-se reduzido e notou-se

aumento da amplitude e duração do PAUM, acompanhado de potenciais polifásicos

e aumento da freqüência de descarga, caracterizando lesão neurogênica crônica.

79

Nesse indivíduo pequenas diferenças foram percebidas entre a punção

transmembranosa e a transcartilaginosa que podem ser justificadas pela avaliação

de diferentes unidades motoras, dentro do mesmo músculo ou até pela sensibilidade

do próprio exame, embora os achados coincidam para o diagnóstico de lesão

neurogênica.

A presença de lesão, em apenas um dos indivíduos avaliados, sugere que o

compartimento muscular presente na prega vestibular pode ter inervação diferente

do restante do músculo TA, pois se esperava que a ressecção cirúrgica do músculo

presente na prega vocal originasse lesão da inervação presente nas fibras

superiores, pela descontinuidade provocada pela cirurgia, o que não ocorreu. A

partir disso, deve-se questionar se a inervação deste compartimento supraglótico é

diferente daquela do músculo na prega vocal ou se ocorreu reinervação.

Esse comportamento pode explicar a presença de adução das pregas

vestibulares em casos onde a prega vocal está paralisada do mesmo lado, conforme

citado por Pinho et al. (1999).

Pode-se observar que o retalho apresenta musculatura com inervação

íntegra, exceto em um dos casos, e que atende à solicitação de recrutamento de

atividades motoras, durante a fonação nos pacientes avaliados na amostra. No

entanto, faltam trabalhos na literatura que busquem estudar o comportamento da

laringe submetida a ressecções tumorais, não existindo elementos que sirvam de

substrato para o estudo apresentado.

5.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Essencialmente, a EMG laríngea como método de análise do desempenho da

musculatura laríngea já é consagrada, quando a laringe está íntegra. Para os

80

indivíduos avaliados neste trabalho, ainda é um exame de fundamentação científica,

com possibilidade de aplicação clínica para identificar o prognóstico terapêutico da

reabilitação vocal.

Os resultados desta pesquisa servem para fundamentar os achados de Ricz

(2002) que analisou indivíduos submetidos à técnica cirúrgica aqui avaliada, durante

a respiração, deglutição e fonação, evidenciando que as funções laríngeas se

mantinham e que a voz produzida foi normal em um dos dez casos avaliados, sendo

difícil acreditar que era portador de uma única prega vocal. Com este presente

estudo, pode-se dizer que o retalho de prega vestibular, composto de mucosa vibrátil

e de músculo inervado, é o que mais se aproxima da estrutura da prega vocal,

portanto pode ser o mais indicado para substituir uma prega vocal, quando a cirurgia

aberta é a opção de tratamento para o paciente. Esta recomendação já era apoiada

por Fukuda et al. (1990), Brasnu et al. (1992), na década de 1990, e mais

recentemente por Biacabe et al. (2001).

Outro aspecto que sedimenta a reconstrução é que ela proporcionou, na

amostra avaliada, a manutenção da voz adequada para o sexo masculino e idade,

em referência à freqüência fundamental, novamente semelhante aos resultados de

Brasnu et al. (1992) e Biacabe et al. (2001).

Deve-se salientar também que a diminuição da Fo, nos pacientes com maior

tempo de seguimento pós-operatório, pode sugerir maior adaptação da prega

vestibular para a fonação, pois o deslizamento da prega vestibular restabelece, com

sucesso, a harmonia entre a ação esfinctérica e vibratória da laringe (MAMEDE et

al., 2005; RICZ, 2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004). Porém, a perfeição

não é alcançada, talvez devido às diferenças microanatômicas entre a prega vocal e

a prega vestibular, pois a presença da lâmina própria na prega vocal, que inclui o

81

espaço de Reinke, e do epitélio escamoso estratificado permite refinamentos nas

vibrações. Portanto, a composição da matriz extracelular da prega vestibular merece

ser estudada, tanto em condições normais, como também após o seu rebaixamento

para a glote, quando é possível que sofra diferenciações histológicas.

Os resultados do presente estudo confirmam que a prega vestibular

apresenta fibras do TA que são ativadas durante a fonação e que, mesmo com a

lesão causada pela cirurgia, mantém-se com inervação. Esse fato pode corroborar

que a atividade muscular da laringe é extremamente complexa e que a

compartimentalização deve ser considerada, concordando com os autores que a

estudam (BEI-LIAN et al., 1994; HAN et al., 1999; KOTBY et al., 1991; MARANILLO

et al., 2003; MARANILLO et al., 2005; SANDERS et al., 1993; SANDERS et al.,

1994; SANDERS et al., 1998a; SANDERS et al., 1998b; ZARETSKY; SANDERS,

1992; ZEALEAR; BILLANTE, 2004;).

Em virtude dessa reflexão, devem-se realizar novos estudos anatômicos, na

tentativa de reconhecer ramos nervosos que possam ser enviados para essa porção

muscular da prega vestibular. Outra consideração é que, por ser utilizada com maior

freqüência, a musculatura do retalho pode hipertrofiar, o que justifica ter sido

localizada a partir da inserção do eletrodo, já que nos relatos de Reidenbach (1998),

tratava-se de pequenas e esparsas fibras musculares. Talvez, a realização de

ressonância nuclear magnética, medindo o volume desta musculatura, ou mesmo

estudos morfológicos experimentais da prega vestibular, possa demonstrar essa

hipertrofia.

É importante considerar que seu uso, durante a fonação, talvez possa levar a

alterações nas suas características bioquímicas, transformando-as em fibras mais

82

resistentes à fadiga, necessárias para a fonação. Hoh (2005) descreveu que o

estímulo pode proporcionar essa transformação.

Finalizando, a prega vestibular merece maiores estudos, mesmo na execução

das suas funções habituais e em seu posicionamento anatômico. Entretanto, o seu

rebaixamento permitiu a realização desta avaliação eletromiográfica que serviu para

confirmar a atividade muscular aí presente e que ela é acionada durante a emissão

sonora. Porém, do ponto de vista anatomofisiológico, este achado colabora para

compreender como ocorre a fonação, em relação ao comportamento

eletrofisiológico, nos casos em que uma prega vocal está ausente e é substituída

pela prega vestibular.

83

CONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕES

84

6. CONCLUSÕES

A partir dos resultados obtidos com esse estudo, pode-se concluir que:

1. a reconstrução foi capaz de preservar a freqüência fundamental fisiológica;

2. fibras musculares estão presentes no retalho de prega vestibular, com

recrutamento de unidades motoras durante a emissão sonora;

3. os potenciais de ação das unidades motoras, originados no retalho de prega

vestibular, assemelharam-se morfologicamente à da prega vocal remanescente,

evidenciando-se características de lesão neurogênica crônica em apenas um dos

indivíduos;

4. o nervo laríngeo superior mostrou-se íntegro em todos os casos avaliados, e o

nervo laríngeo recorrente, estava lesado do lado operado, em um dos casos

avaliados.

85

RRRREFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIAS BIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRÁFICASÁFICASÁFICASÁFICAS

86

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98

AAAANEXOSNEXOSNEXOSNEXOS

99

ANEXO 1

SISTEMA TNM

União Internacional de Combate ao Câncer (UICC)

T = Tumor Primário

TX – sem requisitos mínimos para a avaliação do tumor primário;

Tis – carcinoma in situ;

T0 – sem evidência de tumor primário;

T1 – tumor limitado à(s) prega(s) vocal(is), podendo comprometer as

comissuras anteriores e posteriores, com mobilidade normal:

T1a – tumor limitado a uma única prega vocal;

T1b – tumor acometendo as duas pregas vocais;

T2 – tumor com extensão para supraglote e/ou subglote, e/ou

comprometimento da mobilidade da prega vocal;

T3 – tumor limitado à laringe, com fixação da prega vocal;

T4 – tumor invadindo a cartilagem tireóide, e/ou com extensão além dos

limites da laringe.

N = Metástase Regional Linfática

NX – linfonodos regionais não podem ser avaliados;

N0 – ausência de metástase em linfonodo regional;

N1 – metástase em único linfonodo ipisilateral, até 3cm em sua maior

dimensão;

100

N2 – metástase em um único linfonodo regional, maior que 3cm até 6cm em sua

maior dimensão ou em múltiplos linfonodos ipisilaterais, nenhum maior que 6cm em sua

maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6cm na

sua maior dimensão:

N2a – linfonodo ipisilateral único, maior que 3cm, até 6cm em sua

maior dimensão;

N2b – linfonodos ipisilaterais, nenhum maior que 6cm em sua maior

dimensão;

N2c – linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6cm

na sua maior dimensão;

N3 – metástase em um linfonodo maior que 6cm em sua maior dimensão.

M = Metástase à Distância

MX – metástase à distância não pode ser avaliada;

M0 – ausência de metástase à distância;

M1 – metástase à distância presente.

101

ANEXO 2

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA

Unidade de Neurofisiologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de

medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

105

ANEXO 3

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA

E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Avenida Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14048-900

FONE: (16) 3602-2353

Ribeirão Preto, ____/____/______

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do estudo: Avaliação eletromiográfica da laringe pós cordectomia e

reconstrução com retalho de prega vestibular.

Nome do paciente:___________________________________________________

Registro HCRP nº: ______________

Endereço:___________________________________________________________

___________________________________________________________________

Telefone: (____) ______-______

O senhor(a) está convidado(a) a participar do estudo científico que poderá

aumentar os conhecimentos sobre o tipo de cirurgia realizada em sua laringe

(garganta), podendo contribuir, no futuro, para melhorar o tratamento de outros

pacientes.

DO QUE SE TRATA O ESTUDO?

Para falar, utilizamos uma estrutura que fica dentro da garganta (laringe), que

se chama corda vocal. É pela vibração das cordas vocais que produzimos o som das

nossas vozes.

106

Quando precisamos retirar a corda vocal de uma pessoa por causa de um

tumor, essa pessoa não consegue falar normalmente pela sua falta. Durante a

retirada da corda vocal, parte do músculo que produz seus movimentos também é

retirado. Uma das saídas encontradas é reconstruir essa região operada utilizando

outra estrutura, a prega vestibular, que fica logo acima da corda vocal, que é

colocada no lugar da corda que foi retirada, para que assim a voz possa sair com

intensidade e qualidade. Este tipo de procedimento foi realizado durante a cirurgia

na sua garganta.

No entanto, a prega vestibular não tem as mesmas características da corda

vocal. Com a cirurgia, a estrutura da sua laringe e o seu funcionamento ficaram

modificados. O objetivo desse estudo é avaliar como se comporta a laringe e como

funcionam seus músculos durante a produção da voz, depois da cirurgia.

COMO SERÁ REALIZADO O ESTUDO?

Para avaliar o comportamento da laringe e o funcionamento dos seus

músculos é preciso realizar um exame chamado eletromiografia da laringe. Este

exame é realizado em pacientes que possuem doenças que afetam a movimentação

dos músculos e rotineiramente é feito neste hospital.

A eletromiografia será realizada com o senhor deitado, mantendo o pescoço

levemente estendido para trás. Uma agulha fina, chamada de eletrodo, será

introduzida em seu pescoço, nas proximidades do “pomo de Adão”, para captar os

estímulos produzidos pelos músculos da laringe durante a produção da sua voz,

armazenando os dados no aparelho para serem analisados.

Será necessária a introdução do eletrodo (agulha) por três vezes de cada lado

do pescoço. Em cada uma delas será pedido que o(a) senhor(a) fale uma vogal

prolongada, que pode ser o “e” ou o “i”, para que a musculatura possa ser avaliada

durante a produção da sua voz. O exame todo dura em torno de 20 minutos.

A ELETROMIOGRAFIA É DESCONFORTÁVEL OU TRAZ ALGUM RISCO?

A picada da agulha (eletrodo) promove discreto incômodo e pode dar vontade

de tossir. No entanto, se o incômodo for intenso ou se o(a) senhor(a) sentir dor e

solicitar que pare o exame, ele será suspenso imediatamente.

107

Os riscos são de ocorrer pequenos hematomas no local da picada da agulha,

ou inchaço na corda vocal provocada pela introdução do eletrodo, porém são raros e

se ocorrer o senhor receberá tratamento e acompanhamento necessário.

Para a realização do exame não é exigido jejum ou qualquer outro cuidado.

Não haverá também quaisquer despesas para o participante.

O ESTUDO TRARÁ ALGUM BENEFÍCIO NO SEU TRATAMENTO?

Não. Esse estudo visa aprimorar o tratamento cirúrgico para casos de

doenças semelhantes, porém isso só acontecerá daqui a algum tempo. Portanto

será possível apenas beneficiar, no futuro, outros pacientes que estiverem com

doença semelhante.

O QUE ACONTECE COM QUEM NÃO PARTICIPA DO ESTUDO?

Nada. O seguimento e os retornos do(a) senhor(a) serão realizados

independentemente da participação na Pesquisa Científica e este fato não

influenciará de modo algum no tipo de tratamento ao qual o senhor tem direito. O

acompanhamento ambulatorial se dará das maneiras corriqueiras no Ambulatório de

Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto, independentemente da participação ou não na pesquisa.

UMA VEZ PARTICIPANDO DO ESTUDO É POSSÍVEL DESISTIR?

Sim. Será mantido total sigilo sobre a identidade dos participantes e em

qualquer momento o senhor poderá desistir que estes dados sejam utilizados na

presente pesquisa, sem quaisquer despesas ou interferências no tratamento da

doença deste participante.

Por último, caso se sinta lesado o(a) senhor(a) tem o direito de solicitar

indenização, conforme legislação vigente, embora não esteja prevista indenizações.

Qualquer questionamento a respeito do estudo, antes ou durante a realização dele,

será esclarecido ao participante. Em caso de dúvidas ou problemas com a pesquisa

você pode procurar o pesquisador responsável, Hilton Marcos Alves Ricz, no

Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da

108

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou pelo

telefone (16) 3602-2353.

PARTICIPANTE DA PESQUISA OU

REPONSÁVEL RG:___________________________

HILTON MARCOS ALVES RICZ

PESQUISADOR RESPONSÁVEL

FONE: (16)3602-2353

109

FONTESFONTESFONTESFONTES CONSULTADASCONSULTADASCONSULTADASCONSULTADAS

110

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111

ANEXO PARAANEXO PARAANEXO PARAANEXO PARA PUBLICAÇÃOPUBLICAÇÃOPUBLICAÇÃOPUBLICAÇÃO

1

AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA ATIVIDADE

ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA

RECONSTRUÇÃO LARÍNGEA PÓS-CORDECTOMIA

Evaluation of the fundamental frequency and electrophysiological activity of

the vestibular fold flap used for laryngeal reconstruction after cordectomy

RESUMO

Introdução: o uso da cordectomia por laringofissura é uma opção para tratamento

de tumores glóticos iniciais, e o retalho de prega vestibular, uma opção para

reconstrução glótica. A prega vestibular posicionada no nível glótico assume a

função fonatória, no entanto, pouco se sabe como esta estrutura contribui com a

anatomofisiologia laríngea após a cirurgia.

Objetivos: o propósito deste estudo foi avaliar a freqüência fundamental obtida

durante a emissão sonora e a atividade eletrofisiológica dos músculos laríngeos em

pacientes submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe


Métodos: foram avaliados 12 indivíduos operados pela técnica citada, todos do sexo

masculino, com idade variando de 53 a 82 anos, média de 67,1 anos. Os

participantes foram submetidos à análise acústica da voz para obtenção da

freqüência fundamental (Fo) e à eletromiografia laríngea, onde, por meio da inserção

de eletrodo-agulha, avaliou-se a atividade eletrofisiológica das fibras do músculo

tireoaritenoídeo, na prega vocal remanescente e no retalho de prega vestibular, e do

músculo cricotireóideo, do lado operado e não operado. O músculo tireoaritenóideo

foi avaliado com a introdução do eletrodo-agulha através da cartilagem tireóide e da

2

membrana cricotireóidea. Foram consideradas as atividades de inserção da agulha e

as atividades espontâneas, durante o repouso muscular, e o padrão de recrutamento

das unidades motoras, bem como as características morfológicas dos potenciais de

ação, durante a emissão sonora.

Resultados: verificou-se que a Fo média foi de 151,7 hertz, e ela não se mostrou

diferente com relação ao tamanho da área de ressecção tumoral, e quando o

intervalo entre o ato cirúrgico e a avaliação foi maior ou menor que 36 meses.

Identificou-se, por eletromiografia, a presença de musculatura no retalho, em 70%

dos casos avaliados, e em todos esses havia recrutamento à emissão sonora. Não

foram observadas lesões neurogênicas nos músculos examinados, exceto em um

paciente que apresentou evidências de lesão crônica, na avaliação do músculo

presente no retalho de prega vestibular.

Conclusões: concluiu-se que a reconstrução foi capaz de preservar a freqüência

fundamental fisiológica, e evidenciou-se pela eletromiografia, que o retalho contém

musculatura e que essa apresenta recrutamento de unidades motoras, durante a

emissão sonora, sendo que, em um paciente, os potenciais de ação dessas

unidades motoras mostraram-se alterados, sem, no entanto, afetar a função.

Palavras-chave: cordectomia, retalho de prega vestibular, reconstrução glótica,


3

ABSTRACT

Introduction: the use of cordectomy by laryngofissure is an option for the treatment

of early glottic tumors and the vestibular fold flap is an option for glottic

reconstruction. A vestibular fold positioned at the glottic level takes on a phonatory

function; however, little is known about how this structure contributes to laryngeal

anatomophysiology after surgery.

Objectives: the objective of the present study was to assess the fundamental

frequency obtained during sound emission and the electrophysiological activity of the

laryngeal muscles of patients submitted to laryngofissure and cordectomy due to

squamous cell carcinoma of the glottic region and to larynx reconstruction with a

vestibular fold flap.

Methods: twelve individuals operated upon by the cited technique, all of them males

aged 53 to 82 years (mean: 67.1 years), were evaluated. The participants were

submitted to acoustic analysis of the voice in order to obtain the fundamental

frequency (Fo) and to laryngeal electromyography by means of the insertion of a

needle electrode in order to assess the electrophysiological activity of the fibers of

the thyroarytenoid muscle in the remaining vocal fold and in the vestibular fold flap,

and of the cricothyroid muscle on the operated and non-operated sides. The

thyroarytenoid muscle was evaluated by introducing the needle electrode through the

thyroid cartilage and the cricothyroid membrane. The activities obtained by needle

insertion and the spontaneous activities were evaluated during muscle rest, as also

were the pattern of motor unit recruitment and the morphological characteristics of

the action potentials during sound emission.

Results: mean Fo was found to be 151.7 Hertz, with no differences regarding the

size of the tumor resection area or whether the interval between surgery and

4

evaluation was more or less than 36 months. The presence of musculature in the flap

was identified by electromyography in 70% of the patients evaluated, all of whom

also showed recruitment upon sound emission. No neurogenic lesions were

observed in the muscles examined, except for one patient who showed evidence of

chronic damage when the muscle present in the vestibular fold flap was evaluated.

Conclusion: it was concluded that reconstruction preserved the physiological

fundamental frequency, and electromyography demonstrated that the flap contained

muscles and that these muscles recruited motor units during sound emission. In one

patient, the action potentials of these motor units were found to be altered, although

the changes did not affect function.

Key words: cordectomy, vestibular fold flap, glottic reconstruction, laryngeal

electromyography.

5

INTRODUÇÃO

As alterações vocais advindas da remoção de uma prega vocal podem ser

abrandadas, procedendo-se à reconstrução da região glótica, com o preenchimento

do espaço anatômico criado pela cirurgia. A condição básica para que se obtenha

boa função fonatória com a reconstrução é a presença de uma protuberância no

retalho que deve se situar no mesmo nível da prega vocal oposta, e que esta

protuberância tenha superfície regular e lisa e propicie adequado fechamento

glótico1. Uma possibilidade que atende essas condições é a utilização da prega

vestibular2-8.

A prega vestibular posicionada como fonte sonora na região glótica apresenta

comportamento vibratório e coaptação, por vezes completa, podendo promover

qualidade de voz sem disfonia e sem variações da freqüência fundamental6-8,

parecendo não servir somente de anteparo para a prega vocal remanescente, mas

propondo-se a assumir efetivamente a função fonatória, dando a impressão de que

existe, nesta estrutura, atividade muscular responsável por contração e

tensionamento, à semelhança da prega vocal, com influência na freqüência

fundamental, e na fisiologia laríngea após a cirurgia.

O objetivo deste estudo foi avaliar, em pacientes submetidos a cordectomia e

que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular: a freqüência

fundamental obtida durante a emissão sonora; a presença de musculatura e o

padrão de recrutamento das unidades motoras no retalho de prega vestibular,

durante a emissão sonora; e as características morfológicas dos potenciais de ação

das unidades motoras, da musculatura remanescente na prega vestibular.

6

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este estudo foi realizado com obtenção de consentimento por escrito de cada

sujeito, com aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Foram analisados 12

indivíduos atendidos na Divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,

tratados cirurgicamente por laringofissura e cordectomia, cuja laringe fora


Eram homens, com idade mínima de 53 e máxima de 82 anos (média de 67,1

anos), com no mínimo nove e no máximo 90 meses de seguimento pós-operatório

(média de 44,6 meses), portadores de carcinoma espinocelular na região glótica e

que foram operados no período de 1998 a 2005. Oito tinham tumores classificados,

segundo o Sistema TNM, como T1, e quatro como T2, com pequena extensão

subglótica e sem comprometimento da mobilidade da prega vocal.

Inicialmente, uma revisão das imagens laríngeas obtidas no pós-operatório

confirmava a ausência da prega vocal e a presença do retalho de prega vestibular

usado na reconstrução. Verificava-se também o posicionamento do retalho em

relação à prega vocal não ressecada, a mobilidade laríngea, às custas da

movimentação das aritenóides, e a ausência de outras lesões laríngeas.

O carcinoma era ressecado, após laringofissura, sob visão direta, efetuando-

se a excisão da prega vocal. O limite superior de ressecção passava no nível do

assoalho do ventrículo, o inferior, na subglote, e o lateral, incluía o pericôndrio

interno da cartilagem tireóide, mantendo as margens cirúrgicas livres de neoplasia,

obedecendo aos preceitos oncológicos e mantendo a aritenóide íntegra.

Um retalho com pedículo superior, confeccionado a partir de duas incisões

longitudinais, uma ântero-lateral e outra póstero-lateral, e do descolamento da prega

7

vestibular, no nível do pericôndrio até o limite superior da prega ariepiglótica, era

utilizado para a reconstrução, com o cuidado de liberar a mucosa do teto do

ventrículo laríngeo para recobrir a área cruenta da subglote. A descida do retalho,

assim constituído, e a aplicação de sutura, permitiam posicionar a prega vestibular

no mesmo nível da prega vocal contralateral.

Foram excluídos pacientes que apresentaram recidivas tumorais, após a

cordectomia, outras afecções ou intervenções cirúrgicas na laringe, ou que foram

submetidos a esvaziamento cervical, radioterapia no pescoço, como também,

pacientes com diagnóstico de outros tumores primários na cabeça e pescoço.

Excluíram-se, ainda, indivíduos sem condições para a realização da

eletromiografia de laringe, e pacientes com tumores que se estendiam para o

ventrículo laríngeo, ou que tiveram ambas as pregas vocais ressecadas, ou ainda

quando não se obtinha posicionamento do retalho de prega vestibular na região

desejada.

A presença de imobilidade laríngea, seja da prega vocal remanescente ou da

hemilaringe operada, serviu como fator de exclusão, bem como o diagnóstico prévio

de doenças neuromusculares.

Os integrantes do estudo foram convocados para a determinação da

freqüência fundamental (Fo) e posteriormente, para a eletromiografia (EMG) de

laringe.

A análise acústica foi realizada utilizando-se o software “Dr. Speech 3.0”®, de

onde foram extraídos os valores de freqüência fundamental (Fo) média. Para obter-

se a Fo média, o início e o final da emissão da vogal sustentada foram desprezados,

aceitando-se um trecho de emissão sonora estável.

8

A eletromiografia de laringe foi realizada na Unidade de Neurofisiologia

Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,

sempre pelo mesmo neurologista, com experiência em eletromiografia,

acompanhado pelo mesmo cirurgião de cabeça e pescoço, com treinamento prévio

para realização de EMG de laringe.

O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a cabeça e o pescoço

levemente estendidos e submetido à antissepsia da pele com álcool etílico a 70%.

Pela palpação, foram identificadas as cartilagens e membranas laríngeas para

introdução por meio de punção do eletrodo concêntrico bipolar em forma de agulha,

marca Spes Medica® (Baltipaglia, Itália), de 0,45 X 50mm de comprimento.

Os músculos cricotireóideo (CT) e tireoaritenóideo (TA) foram puncionados

bilateralmente. Realizou-se primeiramente a punção dos músculos laríngeos do lado

não operado, seguindo a seguinte ordem: punção percutânea do músculo

tireoaritenóideo por meio da inserção transcartilaginosa, punção percutânea do

músculo tireoaritenóideo com inserção do eletrodo através da membrana

cricotireóidea e punção percutânea do músculo cricotireóideo.

Os exames foram realizados registrando-se os potenciais elétricos durante a

respiração espontânea (repouso) e durante a emissão prolongada da vogal “e” em

freqüência e intensidade habituais da voz para a punção do músculo

tireoaritenóideo. Durante a emissão prolongada da vogal “i” em agudo, obtendo-se

os potenciais elétricos para a punção do músculo cricotireóideo. A atividade

eletromiográfica foi monitorada continuamente durante a inserção do eletrodo. Os

procedimentos foram repetidos na mesma seqüência e métodos no lado operado da

laringe.

9

A atividade elétrica foi filtrada e conectada a um eletromiógrafo, para ser

analisada. Os registros obtidos foram armazenados em equipamento Nihon

Kohden®, modelo Neuropack 8, com filtro de banda passante entre 5Hz e 10KHz,

base de tempo de 10ms/div e sensibilidade variando de 50 a 200µV.

Foram avaliados as atividades de inserção do eletrodo-agulha, as atividades

espontâneas do músculo, em repouso, e os potenciais de ação das unidades

motoras (PAUMS), durante a emissão sonora.

RESULTADOS

Após a análise acústica da voz, os valores da Fo observados durante a

emissão sonora em cada um dos indivíduos são descritos no quadro 1, que também

detalha a média e mediana da Fo, observada nos pacientes estudados.

O indivíduo 12 não foi submetido à EMG de laringe por problemas técnicos

com o aparelho, restando onze sujeitos. O indivíduo 9 teve a avaliação suspensa,

pois, durante a tentativa da punção transcartilaginosa e transmembranosa da prega

vocal do lado não operado, apresentou crise de tosse em duas tentativas, que

impediu de prosseguir a avaliação.

As características dos potenciais de ação das unidades motoras (PAUMs),

observadas com a punção do músculo tireoaritenóideo da prega vocal

remanescente, são evidenciados na tabela 1. Em nenhum dos casos avaliados

notou-se alterações em relação às atividades de inserção e às atividades

espontâneas.

Na tabela 2 estão demonstradas as características dos PAUMs, observadas

com a punção do retalho de prega vestibular. Também não ocorreram atividades de

inserção ou atividades espontâneas alteradas.

10

O músculo cricotireóideo foi avaliado do lado operado e do lado não operado,

e também, não mostrou atividades de inserção ou atividades espontâneas alteradas.

Os PAUMs apresentaram-se sem alterações morfológicas, conforme tabela 3.

Os indivíduos foram agrupados conforme o resultado obtido da avaliação

eletromiográfica (tabela 4). A correlação entre a atividade eletrofisiológica, a

freqüência fundamental e a mobilidade laríngea, estão dispostos na tabela 5.

DISCUSSÃO

O uso da prega vestibular, para corrigir o defeito cirúrgico, foi primeiramente

citado por Réthi2, e, posteriormente, outros autores descreveram variantes técnicas

com o uso desse retalho3-18. Em 2002, Ricz6 detalhou uma técnica de reconstrução

com a prega vestibular em que se preocupava com a liberação da mucosa do teto

do ventrículo laríngeo para permitir o fechamento de área cruenta de maior

extensão, procurando, desta forma, posicionar o retalho no mesmo nível da prega

vocal oposta. Seus resultados foram divulgados em recentes publicações7,8. Essa

técnica foi utilizada no presente estudo, onde se percebeu a eficácia da mesma para

preencher o espaço criado pela cirurgia, especialmente nos quatro pacientes com

carcinomas glóticos que se estendiam para a subglote. Segundo Ricz6 é importante

que o deslocamento do teto do ventrículo laríngeo seja o necessário e o suficiente

para que a prega vestibular fique no mesmo plano da prega vocal oposta.

Em estudos anteriores, ao se realizar a reconstrução glótica com a prega

vestibular havia tendência ao aumento da Fo4,6-8. Ricz, Mamede e Aguiar-Ricz7 citam

que o aumento da Fo poderia ser explicado pelo estiramento da prega vestibular

decorrente da sua descida ou da sutura na nova posição, sugerindo ainda que

pudesse haver influência da presença de fibras musculares no retalho. No atual

11

estudo, a Fo variou de 103 a 323Hz, com média de 151,7 e mediana de 131Hz,

valores dentro da variação esperada para a amostra estudada, sendo que em 75%

dos indivíduos, a Fo mostrou-se a esperada. Estes resultados concordam com os

apresentados por Biacabe et al.3,5. Portanto, o retalho de prega vestibular é capaz de

promover a manutenção das condições fisiológicas esperadas, para que a Fo

permaneça dentro de valores encontrados para o sexo e idade dos indivíduos

estudados.

Considerando-se que a permanência da fonte sonora na região glótica parece

não provocar alterações expressivas na arquitetura da laringe, supõe-se que a

resistência glótica fica preservada, mantendo dessa forma a pressão aérea

subglótica, importante no efeito de Bernoulli. Este efeito pode ser decisivo na

produção da fonte sonora vibrátil, proporcionando vibração até mesmo do retalho6.

Com isto, a pressão aérea subglótica pode ser o estímulo para que a prega

vestibular sofra alterações em sua arquitetura histológica, tornando-se mais parecida

com a prega vocal que foi ressecada. Deve-se lembrar que a prega vocal somente

adquire a arquitetura do adulto depois de passar toda infância sofrendo adaptações,

pois, somente depois dos 10 anos de idade é que ela adquire a configuração que a

torna apta a desenvolver a voz do adulto9.

Dessa forma, observa-se que a descida da prega vestibular permite que a

produção vocal se mantenha, proporcionando Fo adequada para o sexo e idade dos

pacientes, permitindo a preservação da sua identidade vocal, com qualidade de

comunicação para estes indivíduos. Contudo, outros estudos devem ser realizados

para se obterem informações sobre a composição da matriz extracelular da prega

vestibular, bem conhecida na prega vocal, como também se a descida da prega

12

vestibular para a região glótica modifica a histologia desta estrutura ao ter que

desempenhar outra função.

Durante a realização da eletromiografia (EMG), um dos pacientes teve o

exame suspenso devido à presença de crises de tosse, originada pela penetração

da agulha na via aérea, durante a punção da prega vocal remanescente.

Contrariamente, em 1984, Miller e Rosenfeield10 afirmam que a EMG é muito bem

tolerado pelo paciente, fato reafirmado por Crespo et al.11. Alguns fatores podem ter

colaborado para dificultar o exame nos pacientes deste estudo, entre eles, a área

cicatricial deixada pela cirurgia, ou mesmo os motivos assinalados por Crespo et

al.11, ou seja, a atrofia na musculatura laríngea causada pela idade e a dificuldade

causada pelo excesso de gordura em pacientes obesos.

Em outros dois pacientes não foram identificadas unidades motoras, nem

atividades espontâneas ou de inserção, denotando que a punção não foi bem

sucedida. Isto se deu tanto do lado da prega vocal remanescente, quanto do lado

operado. As dificuldades citadas no procedimento de inserção do eletrodo estão

particularmente relacionadas com as diferenças anatômicas individuais, presença de

obesidade, pouca mobilidade horizontal e vertical da cartilagem tireóide, falta de

referenciais de superfície para identificação das cartilagens e o estado de

relaxamento e colaboração dos indivíduos11.

Constatou-se existir dificuldade de inserção do eletrodo através da cartilagem

tireóide, pois não tivemos sucesso em 50% dos casos no lado não operado e em

60% dos casos no lado operado. Essa dificuldade é justificada pela calcificação da

cartilagem tireóide, freqüente no idoso11.

Pelos achados eletromiográficos observados na punção do músculo TA da

prega vocal remanescente não foram observadas, nos oito indivíduos avaliados,

13

atividades anormais durante a inserção do eletrodo, nem atividades espontâneas,

enquanto o músculo mantinha-se em repouso. Durante a emissão sonora da vogal

sustentada /e/, o padrão de recrutamento dos potenciais de ação das unidades

motoras (PAUM) mostrou-se normal, e a morfologia das unidades motoras não se

alterou. Com isso, conclui-se que o músculo tireoaritenóideo da prega vocal

remanescente apresenta padrões eletromiográficos normais, ou seja não sofre

alterações após a cordectomia e mantêm a função durante a fonação.

Nenhuma alteração eletromiográfica foi notada no músculo cricotireóideo, pois

durante a emissão prolongada da vocal /i/ em agudo houve recrutamento normal dos

PAUMS, sem mudanças na sua morfologia. Por se tratar de músculo importante na

determinação da freqüência fundamental, pois alonga a prega vocal, a atividade

motora normal neste músculo colabora para preservar a Fo adequada para o

homem e a idade dos pacientes da amostra.

Por estar localizado fora do arcabouço laríngeo, sem a proteção da cartilagem

tireóide, o CT está suscetível a lesões iatrogênicas durante o procedimento cirúrgico,

especialmente quando do descolamento do pericôndrio externo. No entanto, isto não

foi observado nestes indivíduos. Poder-se-iam ter lesões em ramos distintos do

nervo laríngeo superior, pois segundo Zaretsky e Sanders12, este músculo possui

três ventres anatomicamente distintos com funções e inervação distintas, mas diante

da configuração anatômica de cada um destes ventres seria difícil conseguir

identificar lesão específica em um determinado ventre do músculo CT.

Analisando-se o retalho de prega vestibular, foi possível identificar unidade

motora em 70% dos indivíduos em que houve a inserção da agulha do lado operado

da laringe e, em todos esses casos, houve recrutamento de PAUM, durante a

emissão sonora. Portanto, quando se conseguiu avaliar o retalho, claramente

14

identificou-se nele a presença de fibras musculares e que as mesmas tinham

atividade elétrica durante a fonação.

Sabe-se, a partir de estudos anatômicos presentes na literatura, que o

músculo tireoaritenóideo possui uma extensão que caminha rente ao processo

vocal, chamado de músculo vocal, e que o mesmo divide-se em dois

subcompartimentos13. Mais profundamente, na prega vocal, um outro compartimento

chamado de muscular apresenta fibras que se estendem para a prega vestibular14-16.

No entanto, não existe citação na literatura de que o retalho confeccionado para

reconstruir a glote fosse composto por fibras musculares do músculo

tireoaritenóideo. E muito menos que essa musculatura apresentasse recrutamento

de unidades motoras durante a emissão sonora. Este achado confirma não só a

presença de músculo no retalho, como também que esta musculatura tem função na

fonação. Deve-se salientar que a prega vestibular participa da fonação somente em

situações específicas, ou seja, em afecções laríngeas17,18, ou situações onde há

tensão muscular excessiva durante a fonação19.

Habitualmente, as pregas vestibulares apresentam função na proteção de via

aérea e o tipo de fibra presente é de contração rápida, ajustadas a essa função15. No

entanto, quando a prega vestibular passa a fazer parte da fonte sonora esta

musculatura contrai-se, permitindo a coaptação com a prega vocal remanescente e

participa da produção e da modulação vocal e, principalmente, da determinação da

Fo.

Avaliando-se os achados eletromiográficos obtidos com a inserção do

eletrodo no retalho de prega vestibular, percebe-se que em nenhum caso houve

alterações das atividades de inserção, bem como não foram observadas atividades

espontâneas (fibrilação, fasciculação ou onda aguda positiva). No entanto, em um

15

paciente o recrutamento de unidades motoras mostrou-se reduzido e notou-se

aumento da amplitude e duração do PAUM, acompanhado de potenciais polifásicos

e aumento da freqüência de descarga, caracterizando lesão neurogênica crônica.

Nesse indivíduo pequenas diferenças foram percebidas entre a punção

transmembranosa e a transcartilaginosa que podem ser justificadas pela avaliação

de diferentes unidades motoras, dentro do mesmo músculo ou até pela sensibilidade

do próprio exame, embora os achados coincidam para o diagnóstico de lesão

neurogênica.

A presença de lesão, em apenas um dos indivíduos avaliados, sugere que o

compartimento muscular presente na prega vestibular pode ter inervação diferente

do restante do músculo TA, pois se esperava que a ressecção cirúrgica do músculo

presente na prega vocal originasse lesão da inervação presente nas fibras

superiores, pela descontinuidade provocada pela cirurgia, o que não ocorreu. A

partir disso, deve-se questionar se a inervação deste compartimento supraglótico é

diferente daquela do músculo na prega vocal ou se ocorreu reinervação.

Este comportamento pode explicar a presença de adução das pregas

vestibulares em casos onde a prega vocal está paralisada do mesmo lado, conforme

citado por Pinho et al.17.

Os resultados do presente estudo confirmam que a prega vestibular

apresenta fibras do TA que são ativadas durante a fonação, e que mesmo com a

lesão causada pela cirurgia, mantém-se com inervação. Este fato corrobora com a

hipótese de que a atividade muscular da laringe é extremamente complexa e que a

compartimentalização deve ser considerada, concordando com os autores que a

admitem12,13.

16

É importante considerar que seu uso durante a fonação talvez possa levar a

alterações nas suas características bioquímicas, transformando-as em fibras mais

resistentes a fadiga, necessárias para a fonação. Hoh20 descreve que o estímulo

pode proporcionar essa transformação.

Finalizando, a prega vestibular merece maiores estudos, mesmo na execução

das suas funções habituais e em seu posicionamento anatômico. Entretanto, o seu

rebaixamento permitiu a realização desta avaliação eletromiográfica que serviu para

confirmar a atividade muscular aí presente e que ela é acionada durante a emissão

sonora. Porém, do ponto de vista anatomofisiológico, este achado colabora para

compreender como ocorre a fonação, em relação ao comportamento

eletrofisiológico, nos casos em que uma prega vocal está ausente e é substituída

pela prega vestibular.

CONCLUSÕES

Pode-se concluir que a reconstrução foi capaz de preservar a Fo fisiológica e

que fibras musculares estão presentes no retalho de prega vestibular, com

recrutamento de unidades motoras durante a emissão sonora e potenciais de ação

das unidades motoras normais, morfologicamente semelhantes à prega vocal

remanescente.

17

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19

TABELAS

Quadro 1 – Valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.

PACIENTES

FREQÜÊNCIA

FUNDAMENTAL













Mínimo - Máximo 103-323 hertz

Média 151,7 hertz

Mediana 131 hertz

20

Tabela 1 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).


(LADO NÃO OPERADO)
















21

Tabela 2 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do retalho de prega vestibular (lado operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).


(LADO OPERADO)




Indivíduo 1 3 N N - - �� E 3/4 �� + - �� E












22

Tabela 3 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado, apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).









Indivíduo 5 5 N N - - N E Não avaliado



Indivíduo 8 5 N N - - N E Músculo não localizado





Tabela 4 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com a interpretação dos exames eletromiográficos de laringe.

PACIENTES EXAME ELETROMIOGRÁFICO Nº %

EMG SUSPENSA 01 9,1

EMG INCONCLUSIVA 02 18,2

EMG INCOMPLETA 01 9,1

EMG ALTERADA 01 9,1

EMG NORMAL 06 54,5

TOTAL 11 100

EMG= eletromiografia

23

Tabela 5 – Descrição da mobilidade laríngea, observada por movimentação das aritenóides durante a videolaringoscopia, da freqüência fundamental resultante da avaliação acústica da voz e da atividade eletrofisiológica obtida por eletromiografia de laringe, em pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular.

MOBILIDADE ARITENÓIDEA


ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA

Indivíduo 1 Preservada bilateralmente 139 hertz Lesão neurogênica crônica no

retalho de prega vestibular




Indivíduo 5 Preservada bilateralmente 114 hertz Exame incompleto (normal do

lado não operado)




Indivíduo 9 Preservada bilateralmente 116 hertz Exame suspenso



Indivíduo 12 Preservada bilateralmente 127 hertz Exame não realizado

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