revista4 hipertensao2005

REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO

REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO■ No 1 ■ 2005

■ VOLUME 8

http://www.sbh.org.br

••••• Controle fisiológico da pressãoarterial pelo sistema nervoso

••••• Sistema nervoso simpático ehipertensão arterial sistêmica

••••• Discussão de caso clínico

••••• Álcool e hipertensão arterial

••••• Avaliação da qualidade de vidado paciente hipertenso:proposta de um instrumento

••••• Agonistas dos receptoresimidazolínicos: novas opçõespara o bloqueio da atividadesimpática em hipertensão arterial

••••• Efeito do treinamento físico aeróbiona hipertensão arterial

3Volume 8 / Número 1 / 2005

EDITORIALEDITORIAL

Mecanismos etiopatogênicosda Hipertensão Arterial:desafios de muitas facetas

O convívio rotineiro com populações de níveis pressóricos elevadosrevela que a doença hipertensiva reúne a participação de múltiplosfatores que, em conjunto, afetam o raciocínio clínico e interferem nasdecisões terapêuticas.

Alterações do débito cardíaco, da resistência periférica e dacapacitação venosa, por exemplo, estão em geral relacionadas abarorreceptores arteriais, receptores cardiopulmonares equimiorreceptores arteriais sabidamente envolvidos na modulação daatividade simpática e parassimpática geradas centralmente.

A partir dessas noções fundamentais, o Dr. Eduardo M. Krieger eas Dras. Maria Claudia Irigoyen e Fernanda M. Consolim-Colombo, daUnidade de Hipertensão do InCor do HC-FMUSP, desenvolveram umtrabalho atualizado e abrangente sobre o controle da PA pelo sistemanervoso – pág. 6. Na seqüência, esses mesmos pesquisadores focalizamo sistema nervoso simpático e a hipertensão arterial sistêmica, numalinguagem clara e objetiva, incluindo análise de subgrupos de maiorinteresse prático, como obesos, pacientes com idade avançada e HASsecundária, entre outros – pág. 11.

Na presente edição, são também contemplados outros temasrelevantes: álcool e HAS, qualidade de vida do hipertenso,antagonistas dos receptores imidazolínicos: novas opções para obloqueio da atividade simpática em HAS etc.

Como se torna fácil compreender, a revista HIPERTENSÃOpermanece em absoluta sintonia com suas finalidades precípuas de oferecerinformações capazes de contribuir para o aprimoramento técnico ecientífico de seus leitores no manejo do paciente hipertenso.

Dentro desse reconhecimento, é preciso lembrar mais uma vez quetanto a produção editorial/gráfica da HIPERTENSÃO como suadistribuição a grande parte da classe médica brasileira se deve ao apoioinstitucional e logístico da empresa farmacêutica BOEHRINGERINGELHEIM. Trata-se de uma contribuição preciosa para manter ematividade plena e regular esse veículo principal de divulgação daSociedade Brasileira de Hipertensão.

Dra Maria Helena Catelli de CarvalhoEditora

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EXPEDIENTE

Produção Gráfica e Editorial - BestPoint EditoraRua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - São Paulo - SPTelefax: (11) 3758-1787 / 3758-2197. E-mail: [email protected]édico / Jornalista Responsável: Benemar Guimarães - CRMSP 11243 / MTb 8668.Assessoria Editorial: Marco Barbato.Revisão: Márcio Barbosa.

Controle fisiológico da pressão arterial pelo

sistema nervoso ........................................................................................... 6

Sistema nervoso simpático e hipertensão arterial sistêmica ...................... 11

Discussão de caso clínico .......................................................................... 14

Álcool e hipertensão arterial ..................................................................... 19

Avaliação da qualidade de vida do paciente hipertenso:

proposta de um instrumento ...................................................................... 22

Agonistas dos receptores imidazolínicos:

novas opções para o bloqueio da atividade simpática em

hipertensão arterial .................................................................................... 30

Efeito do treinamento físico aeróbio na hipertensão arterial ..................... 35

Referência Internacional

em resumo ................................................................................................. 38

Agenda 2005 ............................................................................................. 42

HIPERTENSÃORevista da Sociedade

Brasileira de Hipertensão

EDITORADRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO

EDITORES SETORIAIS

MÓDULOS TEMÁTICOS

DR. EDUARDO MOACYR KRIEGERDR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO

CASO CLÍNICO

DR. DANTE MARCELO A. GIORGI

EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLÍNICA

DR. FLÁVIO D. FUCHSDR. PAULO CÉSAR B. VEIGA JARDIM

FATORES DE RISCO

DR. ARMÊNIO C. GUIMARÃES

AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

DRA. ANGELA MARIA G. PIERINDR. FERNANDO NOBREDR. WILLE OIGMAN

TERAPÊUTICA

DR. OSVALDO KOHLMANN JR.

BIOLOGIA MOLECULAR

DR. JOSÉ EDUARDO KRIEGERDR. AGOSTINHO TAVARESDR. ROBSON AUGUSTO SOUZA SANTOS

PESQUISA BIBLIOGRÁFICA

CARMELINA DE FACIO

As matérias e os conceitos aqui apresentados não expressam necessariamentea opinião da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda.


SBHS o c i e d a d eB r a s i l e i r a d eH i p e r t e n s ã o

DIRETORIA

Presidente

Dr. Ayrton Pires Brandão

Vice-Presidente

Dr. Robson A. Souza dos Santos

Tesoureiro

Dr. José Márcio Ribeiro

Secretários

Dr. Dante Marcelo A. Giorgi

Dr. Armando da Rocha Nogueira

Presidente Anterior

Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.

Conselho Científico

Dra. Angela Maria G. PierinDr. Armênio Costa GuimarãesDr. Artur Beltrame RibeiroDr. Ayrton Pires BrandãoDr. Carlos Eduardo NegrãoDr. Celso AmodeoDr. Dante Marcelo A. GiorgiDr. Décio Mion Jr.Dr. Eduardo Moacyr KriegerDr. Elisardo C. VasquezDr. Fernando NobreDr. Hélio César SalgadoDr. Hilton ChavesDr. João Carlos RochaDr. José Eduardo KriegerDr. José Márcio RibeiroDra. Lucélia C. MagalhãesDra. Maria Claudia IrigoyenDra. Maria Helena C. CarvalhoDr. Osvaldo Kohlmann Jr.Dr. Robson A. S. SantosDr. Wille Oigman

Sociedade Brasileira de HipertensãoTel.: (11) 3284-0215Fax: (11) 289-3279E-mail: [email protected] Page: http://www.sbh.org.br

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MÓDULO TEMÁTICOControle fisiológico da pressãoarterial pelo sistema nervoso

Maria Claudia Irigoyen*Médica-assistenteUnidade de HipertensãoInCor – HC-FMUSP

Eduardo Moacyr KriegerDiretorUnidade de HipertensãoInCor – HC-FMUSP

Fernanda Marciano Consolim-ColomboMédica-assistenteUnidade de HipertensãoInCor – HC-FMUSP

Autores:

*Endereço para correspondência:Unidade de HipertensãoInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da USPAv. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 4405403-003 – São Paulo – SPE-mail: [email protected]

Resumo

A pressão arterial (PA) depende de fatores físicos, comoo volume sangüíneo e a capacitância da circulação, resultan-do da combinação instantânea entre débito cardíaco, resis-tência periférica e capacitância venosa. Esses ajustes depen-dem de mecanismos complexos e redundantes que determi-nam variações da freqüência e contratilidade cardíacas, doestado contrátil dos vasos de resistência e de capacitância eda distribuição de fluido dentro e fora dos vasos. Três maioresarcos reflexos ligados aos barorreceptores arteriais, aos re-ceptores cardiopulmonares e aos quimiorreceptores arteriaisestão envolvidos na modulação da atividade nervosa simpáti-ca e parassimpática geradas centralmente. No presente artigodiscutimos o papel desses controladores na manutenção daPA dentro de limites normais e sua possível participação nafisiopatologia da hipertensão.

Introdução

A perfusão tecidual adequada é garantida pela manutençãoda força motriz da circulação – a pressão sangüínea – em níveisadequados e razoavelmente constantes, esteja o indivíduo em re-pouso ou desenvolvendo diferentes atividades. Modificaçõesimportantes de fluxo ocorrem em diferentes quadros comporta-mentais assumidos pelo indivíduo nas 24 horas; essas modifica-ções, no entanto, não causam grandes alterações dos níveis pressó-ricos devido à interação de complexos mecanismos que mantêm apressão dentro de uma faixa relativamente estreita de variação.

A pressão, definida como força/unidade de área, é umaentidade física. A pressão arterial (PA), portanto, depende defatores físicos, como o volume sangüíneo e a capacitância dacirculação, sendo resultante da combinação instantânea entre ovolume minuto cardíaco (ou débito cardíaco = freqüência cardía-ca x volume sistólico), e da resistência periférica. Cada um des-ses determinantes primários da PA é, por sua vez, determinadopor uma série de fatores (figura1). A manutenção (componentetônico) bem como a variação momento a momento da PA (com-ponente fásico) dependem de mecanismos complexos e redun-dantes que determinam ajustes apropriados da freqüência econtratilidade cardíacas, do estado contrátil dos vasos de resis-tência e de capacitância e da distribuição de fluido dentro efora dos vasos, fundamentais para corrigir prontamente os des-vios para mais e para menos dos níveis basais de pressão, se-jam os indivíduos normotensos, hipertensos ou mesmo hipo-tensos. A regulação neuro-hormonal da PA funciona como umarco-reflexo envolvendo receptores, aferências, centros de in-tegração, eferências e efetores, além de alças hormonais.

Na hipertensão estabelecida, por exemplo, existem altera-ções em praticamente todos esses controladores, sendo difícil es-tabelecer quais os que tiveram papel preponderante no desen-cadeamento e mesmo na manutenção de valores elevados dePA. Embora seja improvável que todos esses fatores estejamalterados ao mesmo tempo num dado paciente, arranjos múlti-plos podem ser encontrados, uma vez que o marcador hemodi-nâmico da hipertensão primária é o aumento persistente da re-sistência vascular periférica, o qual pode ser determinado atra-vés de diferentes associações desses fatores determinantes.

Mecanismos neurogênicos

Aspectos funcionais no controle do tônusvascular – o sistema nervoso simpáticoA variação do tônus vascular depende de diferentes fato-

res funcionais. Dentre eles destaca-se a atividade simpática


gerada centralmente e modulada por aferências de diferentesreflexos e por substâncias vasopressoras ou vasodepressorascirculantes ou produzidas pelas células da musculatura lisa ouendoteliais. Sabe-se que pelos menos três maiores arcos refle-xos estão envolvidos na modulação da atividade simpática, esão ligados aos barorreceptores arteriais (alta pressão), aosreceptores cardiopulmonares (baixa pressão) e aos quimiorre-ceptores arteriais.

Pressorreceptores arteriaisOs pressorreceptores arteriais são o mais importante me-

canismo de controle reflexo da PA, momento a momento. Lo-calizados na crossa da aorta e no seio carotídeo, próximos àbifurcação das carótidas, são os principais responsáveis pelaregulação momento a momento da PA. São constituídos porterminações nervosas livres situadas na adventícia, próximas àborda médio-adventicial, que são extensamente ramificadas eapresentam varicosidades e convoluções a espaços irregula-res. As terminações nervosas são compostas por fibras pré-mielinizadas, associadas a fibras amielínicas, que são maisfinas e se enrolam sobre as pré-mielinizadas, garantindo umaligação firme com o vaso, o que permite que funcionem comomecanorreceptores sensíveis à distensão circunferencial da pa-rede do vaso e/ou tensão determinadas pela variação da pres-são intravascular.

Dessa forma, a elevação da PA acima dos valores basaiscausa elevação da tensão vascular e maior deformação da aorta,

determinando que muitos potenciais de ação sejam geradosdurante todo o ciclo cardíaco (descarga em saturação). Quan-do a PA cai, a tensão e a deformação vascular diminuem, re-duzindo proporcionalmente a gênese de potenciais de ação.Há uma deformação mínima da parede vascular, necessáriapara gerar o primeiro potencial de ação (a pressão na qualocorre é identificada como pressão limiar de descarga) eabaixo desse valor não há disparos de potenciais de ação.Na pressão basal, a deformação da aorta e o nível de des-carga dos mecanorreceptores são intermediários entre assituações extremas (limiar e saturação), sendo que a ativi-dade aferente é intermitente e sincrônica com a expansãoda aorta verificada durante o período sistólico. O nível deatividade das fibras aferentes aórticas e carotídeas mielini-zadas e não-mielinizadas é, portanto, função direta das va-riações instantâneas da deformação e tensão vascularesinduzidas pela PA. As informações sobre os níveis de PA, for-necidas pela freqüência de descarga dos receptores, são con-duzidas ao bulbo por neurônios bipolares, cujos corpos celu-lares estão localizados ou no gânglio nodoso ou no gângliopetroso, constituindo essas aferências os nervos aórtico oucarotídeo, e se incorporando aos nervos vago e glossofarín-geo respectivamente.

Graças ao desenvolvimento de técnicas anatômicas maissensíveis utilizando novos traçadores químicos e histoquími-ca foi possível determinar com maior precisão a localizaçãodas terminações nervosas das fibras aferentes no SNC. A fi-

FIGURA 1

Determinantes primários da pres-são arterial – débito cardíaco (DC)e resistência periférica – e a com-plexa série de fatores que interagemna sua determinação. Anormalida-des em um ou vários desses fato-res podem levar à hipertensão.SNS (sistema nervoso simpático);SRA (sistema renina-angiotensina);FC (freqüência cardíaca).Modificado de Kaplan, 1998.

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FIGURA 2gura 2 apresenta um diagrama esquematizando as vias aferen-tes, principais áreas de integração bulbar e vias eferentes doreflexo pressorreceptor arterial. De uma forma simplificada,as fibras dos nervos aórticos e carotídeos que trafegam atra-vés dos nervos glossofaríngeo e vago convergem para a regiãodo núcleo do trato solitário (NTS), considerado então a pri-meira estação central dos sinais sensoriais originados no sis-tema periférico. A partir do NTS, neurônios de segunda outerceira ordem projetam-se para dois grupamentos de neurô-nios no bulbo ventrolateral: 1) neurônios inibitórios na áreaventrolateral caudal do bulbo (CVLM), que por sua vez proje-tam-se para neurônios pré-motores do sistema nervoso sim-pático (SNS) na área ventrolateral rostral do bulbo (RVLM,neurônios simpatoexcitatórios). Finalmente, os neurônios daRVLM projetam-se para os neurônios pré-ganglionares do SNSlocalizados na coluna intermediolateral da medula espinhal(“fonte” do fluxo simpático para coração e vasos); 2) o outrogrupamento de neurônios está localizado no núcleo ambíguo(NA) e núcleo dorsal motor do nervo vago, que contém oscorpos celulares dos neurônios pré-ganglionares do sistemanervoso parassimpático (SNP). De cada uma dessas áreas enúcleos bulbares, neurônios projetam-se para áreas e núcleosmais rostrais do SNC, levando informações cardiovasculares.Dessas regiões, de maneira recíproca, partem projeções paraas regiões bulbares e até mesmo para os neurônios da colunaintermediolateral da medula, determinando a integração cen-tral do controle da pressão arterial. Resumindo, o reflexopressorreceptor participa da homeostase hemodinâmica, prin-cipalmente por controlar o tônus simpático e parassimpáticopara coração e vasos. Exemplificando, elevando-se a estimu-lação dos pressorreceptores arteriais há redução reflexa da ati-vidade simpática e aumento da atividade vagal, resultando emdilatação arteriolar, venodilatação, bradicardia e redução dacontratilidade miocárdica. Essas respostas ganham complexi-dade em decorrência da interação com outros mecanismos quepodem amplificar ou atenuar a resposta do receptor a um de-terminado estímulo, discriminar respostas desencadeadas porbaro carotídeo e aórtico ou, ainda, promover uma maior inte-ração com outros reflexos ou outras áreas de influência namodulação do sistema cardiovascular. A eficiência do baror-reflexo em controlar a variabilidade da pressão arterial podeser claramente comprovada pela labilidade da pressão arteri-al que se segue à desnervação sino-aórtica experimental oumesmo à interrupção no funcionamento do barorreflexo emhumanos.

Uma característica importante dos mecanorreceptores e,entre eles, dos pressorreceptores, é a chamada adaptação. Poresse processo, alterações para mais ou para menos, desde quesustentadas, deslocam a faixa de funcionamento dos pressor-receptores para o novo nível de PA (hipertensão ou hipoten-são), que passa a ser reconhecido como normal, não privandoos indivíduos hipertensos desse importante mecanismo decontrole das variações momento a momento da PA, ao mesmotempo colaborando para manter o nível anormal da PA.

No entanto, na hipertensão sustentada esse processo deadaptação com deslocamento da faixa de funcionamento paraum novo nível de PA normalmente é acompanhado de redu-

ção da sensibilidade dos pressorreceptores. Isso determina que,para uma igual variação da PA, os hipertensos tenham umamenor quantidade de informações e conseqüentemente umadeficiência na regulação reflexa da PA. A menor sensibilidadedos barorreceptores é provavelmente o maior determinante doaumento da variabilidade da PA em indivíduos hipertensos, e,de forma indireta, está associada às conseqüentes lesões dosórgãos-alvo. Dessa forma, intervenções no sentido de melho-rar a sensibilidade do barorreflexo e/ou a participação do pa-rassimpático cardíaco no controle da PA e da freqüência car-díaca têm sido vistas como novas estratégias no manejo dasdoenças cardiovasculares. No nosso laboratório comprovamosque o exercício físico aumenta a sensibilidade dos pressorrecep-tores periféricos, aumentando a sensibilidade do barorreflexo.

Receptores cardiopulmonaresTrês grupos de receptores são ativados por mudanças na

pressão das câmaras cardíacas. O primeiro grupo, localizadonas junções veno-atriais, é ativado pelo enchimento e contra-ção atriais. A distensão mecânica dessas regiões provoca ati-vação desses receptores, que reflexamente promovem au-mento da freqüência cardíaca devido à elevação da ativida-de simpática para o nodo sino-atrial, sem alterar a ativida-de das fibras eferentes vagais para o coração ou das fibrassimpáticas para o miocárdio. O aumento da freqüência car-díaca ajuda a manter o volume cardíaco relativamente cons-tante durante aumentos no retorno venoso. Além disso, adistensão mecânica do átrio estimulando esses aferentescausa reflexamente vasodilatação da vasculatura muscular

Representação esquemática das vias aferentes, principais áreas de integra-ção bulbar, e vias eferentes do reflexo pressorreceptor arterial. X = nervo vago;IX = nervo glossofaríngeo; nX = núcleo motor dorsal do nervo vago; nA =núcleo ambíguo, nTS = núcleo do trato solitário; RVLM = área ventrolateralrostral do bulbo; CVLM = área ventrolateral caudal do bulbo; CPA = áreapressora caudal; IML = células da medula intermediolateral; SNP = sistemanervoso parassimpático; SNS = sistema nervoso simpático.Modificado de Dampney, 1994.

RVLM

CVLM

nTS

nA

APC

IML

SNS

+SNP


esquelética e aumento no débito urinário de água pelo rim. Adiurese é determinada por inibição da secreção do hormônioantidiurético pela neuro-hipófise e pela redução da atividadesimpática renal.

O segundo grupo de receptores cardiopulmonares, cujasaferências não-mielinizadas trafegam pelo vago, comporta-se,quando ativado, como os mecanorreceptores carotídeos e aór-ticos, reduzindo a atividade simpática e aumentando a ativi-dade do vago para o coração. A modulação na atividade sim-pática comandada por esses receptores é especialmente im-portante na regulação da resistência vascular renal. Em algu-mas situações, os aferentes vagais não-mielinizados podemreforçar a (na hemorragia) ou se opor à (insuficiência cardía-ca) ação dos mecanorreceptores arteriais.

O terceiro grupo de aferentes cardiopulmonares trafegajunto aos aferentes cardíacos simpáticos até a medula espi-nhal. São aferentes mielinizados e não-mielinizados (a maio-ria) e são ativados por estímulos mecânicos ou por substânci-as produzidas/liberadas no próprio miocárdio. Sua importân-cia funcional não está totalmente esclarecida, mas parecemser ativados por estímulos químicos gerados em áreas isquê-micas do miocárdio, quando também ocorre sensação doloro-sa (dor anginosa).

Os reflexos cardiopulmonares podem ser testados expe-rimentalmente pela injeção endovenosa de substâncias quími-cas como a serotonina, provocando bradicardia e hipotensão(reflexo de Bezold-Jarisch), ou pela expansão do volume plas-mático, aumentando o retorno venoso e a pressão de enchi-mento atrial e ventricular, provocando inibição reflexa daatividade simpática (bradicardia e vasodilatação). No dia-betes experimental, por exemplo, a expansão do volumeplasmático com aumento da pressão diastólica final do ven-trículo esquerdo, não modifica a resposta da atividade sim-pática renal, diferentemente da inibição observada em in-divíduos normais. Essa ausência de modulação pode estarassociada à disfunção no balanço entre a ingestão e a ex-creção de sódio e água, modificando a resposta natriurética ediurética no estado diabético.

Para se modular em humanos o volume intratorácico (eestimular os receptores cardiopulmonares) utilizam-se mano-bras como as da câmara de vácuo (câmara de pressão negati-va): aplicam-se diferentes graus de pressão negativa nos mem-bros inferiores, com o objetivo de diminuir o retorno venosoe, conseqüentemente, o enchimento cardíaco. Não sendo pos-sível estimular grupos isolados de receptores (atriais, ventri-culares), as respostas reflexas obtidas resultam da interaçãosimultânea de todos os receptores cardiopulmonares. O me-nor enchimento das câmaras cardíacas diminui a atividade dosreceptores cardiopulmonares, determinando aumento da ati-vidade simpática periférica (quantificada pela dosagem decatecolaminas séricas ou pelo registro da atividade do nervoperoneiro) e aumento da resistência vascular no território mus-cular (avaliada pela pletismografia do antebraço). O efeito dadesativação do simpático renal pode ser quantificado peloaumento da renina e da vasopressina na circulação, associadoà diminuição da taxa de filtração glomerular durante estímu-los mais prolongados.

Quimiorreceptores arteriaisOs quimiorreceptores periféricos são constituídos por

células altamente especializadas, capazes de detectar altera-ções da pressão parcial de oxigênio (pO2), pressão parcial dedióxido de carbono (pCO2) e concentração hidrogeniônica (pH)do sangue. Tais quimiorreceptores encontram-se distribuídosem corpúsculos carotídeos e aórticos, localizados bilateral-mente na bifurcação da carótida comum (quimiorreceptorescarotídeos) ou em pequenos corpúsculos espalhados entre o arcoaórtico e a artéria pulmonar (quimiorreceptores aórticos), sendoirrigados por sangue arterial através de pequenos ramos que seoriginam a partir da carótida externa e aorta respectivamente.Uma importante característica dessas células quimiorrecepto-ras refere-se ao fato de estarem intimamente associadas aoscapilares sangüíneos, sendo cerca de 25% do volume total docorpúsculo carotídeo ocupado por capilares e vênulas, ou seja,uma vascularização de 5 a 6 vezes maior que a do cérebro.

Heymans e Bouckaert (1930) foram os primeiros a de-monstrar, através de estudos fisiológicos, que a região da bi-furcação carotídea constitui-se de uma área reflexogênica sen-sível à hipoxia. Em seu estudo, observaram, em experimentosde circulação cruzada, que a perfusão in situ do seio carotídeocom sangue de um animal doador, submetido à hipoventila-ção, promovia reflexamente no animal receptor resposta dehiperventilação, sugerindo que a composição química do san-gue no nível da bifurcação carotídea influenciava reflexamen-te a atividade dos centros respiratórios. Dessa forma, a ativa-ção dos quimiorreceptores periféricos resulta em ajustes ven-tilatórios que se caracterizam por aumento do volume de arcorrente, aumento da freqüência respiratória e aumento dovolume minuto respiratório, exercendo, portanto, um impor-tante papel no controle reflexo da ventilação.

Além de promover respostas ventilatórias, a estimulaçãodos quimiorreceptores periféricos também promove modifi-cações no sistema cardiovascular, no sentido de proporcionarnão somente a manutenção da composição química do sangueem níveis ideais, mas também de adequar a perfusão sangüí-nea para os tecidos.

Bernthal (1938) e Winder et al. (1938) foram os primei-ros a demonstrar que a estimulação dos quimiorreceptores ca-rotídeos, por meio da infusão de cianeto de sódio ou pela is-quemia localizada do corpúsculo carotídeo, promoveu refle-xamente taquipnéia, vasoconstrição periférica e hipertensãoarterial em cães.

Tem sido sugerido que os quimiorreceptores periféricospossuem uma influência tônica sobre o controle cardiovascu-lar, estimulando o sistema nervoso simpático, contribuindodessa forma para a manutenção dos níveis basais da pressãoarterial e de parte da resistência periférica total. Estudos deGuazzi et al. (1968) demonstraram que a hipotensão que ocor-re durante o sono dessincronizado em gatos foi de maior mag-nitude nos animais submetidos à remoção dos corpúsculoscarotídeos por termocoagulação, sugerindo que a hipotensãoque ocorre durante o sono dessincronizado seria “tamponada”por ação dos quimiorreceptores carotídeos. Ratos submetidosa situações agudas de hiperoxia, induzindo à desativação dosquimiorreceptores, apresentaram uma queda transitória da

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Dessa forma, aumentos ou quedas de PO2, PCO2 e/ou pHelicitam respostas homeostáticas para corrigir essas variaçõesa partir da estimulação dos quimiorreceptores arteriais. A com-plexidade dessas respostas pode ser constatada quando se ob-serva que o aumento da ventilação também ativa os meca-

norreceptores pulmonares, causando mudanças circulatóri-as reflexas que parcialmente se sobrepõem às mudanças de-vidas à estimulação dos quimiorreceptores isoladamente.Portanto, para avaliar a resposta cardiovascular primária àestimulação dos quimiorreceptores, tanto a freqüência comoo volume pulmonar devem ser controlados. Quando isso éfeito, a PA aumenta por constrição dos vasos de resistêncianos músculos esqueléticos e nos leitos esplâncnico e renal,determinada por ativação simpática. De fato, Somers e colabo-radores demonstraram que ambas, hipercapnia e hipoxia, agin-do através do quimiorreflexo, provocam aumento na atividadesimpática aos vasos da musculatura esquelética em indiví-duos normais.

No rato, Franchini e Krieger (1992) não só demonstra-ram a influência tônica dos quimiorreceptores sobre o nívelbasal da PA como também puderam descrever as respostasreflexas primárias à estimulação dos quimiorreceptores (bra-dicardia e hipertensão) pela utilização do cianeto de potássio.


MÓDULO TEMÁTICOSistema nervoso simpático ehipertensão arterial sistêmica

Fernanda Marciano Consolim-Colombo*Médica-assistente – Unidade de HipertensãoInCor – HC-FMUSP

Maria Claudia IrigoyenMédica-assistente – Unidade de HipertensãoInCor – HC-FMUSP

Eduardo Moacyr KriegerDiretor – Unidade de HipertensãoInCor – HC-FMUSP

Autores:

*Endereço para correspondência:Unidade de HipertensãoInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da USPAv. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 4405403-003 – São Paulo - SPE-mail: [email protected]

Introdução

As evidências sobre a participação do sistema nervososimpático (SNS) no controle das funções cardiovasculares emetabólicas normais e seu papel na gênese e manutenção devárias doenças são amplas. A importância da compreensão dofuncionamento do SNS e dos sistemas a ele relacionados é in-dispensável não somente para elucidar a fisiopatologia de vá-rias doenças, mas também para entender como drogas que agemno sistema simpático interferem na evolução das doenças, al-terando de forma significativa o prognóstico dos pacientes.Nesse sentido, a Hipertensão Arterial Sistêmica, condição degrande morbi-mortalidade cardiovascular, é um exemplo dedoença na qual o SNS tem participação na evolução (gênese emanutenção da hipertensão) e na apresentação clínica (lesõesnos órgãos-alvo) dos pacientes. Além disso, na terapêutica daHAS, o uso de drogas que bloqueiam a atividade simpática(central ou periférica) mostra-se extremamente benéfica, comsignificativa diminuição das taxas de eventos cardiovascularesem todos os grupos de pacientes hipertensos.

Evidências do aumento da atividade doSNS na HAS

Estudos em famílias e filhos de hipertensosExiste uma tendência de a HAS ocorrer em famílias, e se

o SNS desempenha um papel importante na gênese da HAS,evidências de aumento da atividade simpática devem estar pre-sentes em filhos normotensos de pais hipertensos. Infere-setambém que esses mesmos filhos podem apresentar níveis depressão arterial e catecolaminas maiores que os dos controles,filhos de normotensos. Evidências obtidas em uma série deestudos em famílias mostram resultados conflitantes. Mais re-centemente, um estudo de coorte com normotensos filhos dehipertensos demonstrou de forma convincente o papel do au-mento da atividade simpática na gênese da HAS primária, bemcomo a associação precoce com distúrbios metabólicos espe-cificamente na alteração do metabolismo da glicose. No estu-do, em que 600 jovens japoneses tiveram seguimento longitu-dinal de 10 anos, a história familiar de HAS foi capaz de pre-dizer a presença de hiperinsulinemia, resistência à insulina erespostas supranormais de noradrenalina plasmática e insuli-na à sobrecarga de glicose. A concentração inicial elevada denoradrenalina plasmática foi forte preditora do aumento depressão arterial e futuro desenvolvimento de hipertensão crôni-ca. Os resultados sugeriram não somente que o aumento da ativi-dade simpática precede e prediz o desenvolvimento da HAS, masque os fatores ambientais e/ou distúrbios metabólicos interagemcom o simpático na gênese da hipertensão. Trabalhos do nos-so grupo evidenciaram que filhos normotensos de pais hiper-tensos apresentam níveis maiores de PA de consultório e du-rante monitorização prolongada da pressão arterial, níveis ele-vados de noradrenalina no sangue periférico, colesterol, tri-glicérides e glicose, bem como discretas alterações no contro-le barorreflexo. A atividade simpática periférica, obtida pormeio da técnica de microneurografia, mostrou-se significati-vamente mais elevada em filhos de hipertensos “malignos”,quando comparados com filhos de normotensos.

Obesidade e aumento da atividade simpática nahipertensão inicialObesidade e HAS têm forte correlação positiva em todas

as idades, independentemente de sexo ou raça. Aumento daatividade simpática tem sido demonstrado em indivíduos obe-sos e há uma aceitação geral de que o SNS contribui na gêne-se da hipertensão relacionada à obesidade. Parece ocorrer umarelação do tipo ciclo vicioso entre ganho de peso, aumento daatividade simpática, resistência à insulina e HAS. O ganho de

12 HIPERTENSÃO

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peso resulta em aumento da atividade simpática, que pode le-var a resistência à insulina e hiperinsulinemia. O ciclo é refor-çado pela tendência de a hiperinsulinemia estimular o apetite,o ganho de peso e o aumento da atividade simpática. Em umtrabalho de revisão, Golstein concluiu que, na maioria dos es-tudos, jovens com hipertensão classificados como “borderline”ou limítrofe apresentavam níveis elevados de noradrenalinaplasmática quando comparados com seus controles normais(usualmente com menores índices de massa corporal). Subse-qüentemente a essa revisão, um estudo prospectivo emTecumseh, Michigan, evidenciou que 37% dos hipertensos jo-vens com HAS “borderline” apresentavam elevação da nora-drenalina plasmática, da freqüência cardíaca, do débito cardía-co e do fluxo de sangue para o antebraço. Esse padrão, deno-minado de aumento do SNS com estado circulatório hiperdi-nâmico (circulação hipercinética), persistiu por 5 a 23 anos, efoi também associado a história de HAS nos pais. Níveis ele-vados de adrenalina foram também relatados nas fases iniciais daHAS primária. Esse fato é de interesse, pois a adrenalina podeser captada da circulação pelas terminações nervosas simpáticas,onde pode aumentar a liberação a noradrenalina liberada por cadaimpulso nervoso, pela estimulação de β-receptores pré-sinápticos(chamado efeito co-transmissor). Essa relação pode ser um im-portante fator para o desenvolvimento do aumento do SNS sus-tentado relacionado ao estresse emocional (caracterizado porincrementos episódicos de catecolaminas plasmáticas).

Envelhecimento, aumento do SNS e HASsustentadaAumentos de noradrenalina plasmática com a idade ocor-

rem em paralelo com aumentos dos níveis de pressão arterial e deresistência vascular sistêmica. Mesmo após o ajuste pela idade,uma grande correlação residual existe entre noradrenalina plas-mática e resistência vascular sistêmica em pacientes hipertensos.Outras modificações cardiovasculares relacionadas ao envelheci-mento podem também contribuir para aumentos do SNS com aidade, tal como a função comprometida dos receptores cardiopul-monares e receptores aórticos. O aumento crônico da resistênciavascular tende a diminuir a performance cardíaca, exacerbando adepressão da função cardíaca associada à diminuição dos recep-tores β-adrenérgicos. No estudo “Normative Aging Study”, den-tre vários parâmetros testados como determinantes da pressãoarterial a taxa de excreção urinária de noradrenalina foi a queobteve uma das maiores correlações, independentemente da idade.

A adequação de um dado nível de descarga simpática deveser julgada em relação aos níveis de pressão arterial. Se a pres-são arterial está elevada, a atividade do SNS deve estar reduzi-da. Dessa forma, uma atividade simpática normal em presençade HAS crônica deve ser considerada inapropriada. Vários tra-balhos na literatura demonstraram correlação direta entre ati-vidade simpática periférica, avaliada por meio da técnica demicroneurografia, e aumentos dos níveis de HAS.

Maior responsividade ααααα-adrenérgica na HASOutro aspecto de impacto biológico da maior atividade

do SNS na HAS é a observação de uma elevada sensibilidade

α-adrenérgica na HAS. Estudos demonstraram a presença deuma maior vasodilatação em hipertensos, comparados a nor-motensos, em resposta a bloqueio α-adrenérgico agudo; e queessa maior sensibilidade α-agonista está possivelmente ligadaao metabolismo anormal de ácidos graxos nos vasos sangüíneos.O impacto total do SNS no sistema cardiovascular depende daquantidade da descarga (atividade) do simpático e também dograu de sensibilidade dos receptores adrenérgicos. Assim, ve-rificando-se a sensibilidade pressora α-agonista simultaneamen-te com a descarga simpática, detecta-se, em indivíduos nor-mais, uma relação inversa entre essas variáveis. Entretanto, empacientes hipertensos tal correlação está prejudicada, e issoocorre de forma proporcional à duração da hipertensão e aonível de elevação. Esse achado tem sido interpretado como con-seqüência de alterações estruturais vasculares crônicas (remo-delamento), relacionadas à HAS, em que os vasos reagem deforma mais intensa aos estímulos simpáticos.

SNS na HAS secundáriaCorroborando a idéia da importante participação do SNS

na HAS crônica há o fato de que em várias formas de HASsecundária pode-se demonstrar atividade simpática aumenta-da, elevação de catecolaminas ou controle reflexo autonômicoalterado. Exemplos são feocromocitoma, excesso de esterói-des, HAS renovascular e insuficiência renal crônica. O eviden-te efeito hipotensor de drogas simpatolíticas, de ação centralou periférica, na HAS secundária é mais uma evidência do pa-pel do SNS na HAS estabelecida, de qualquer etiologia.

Mecanismos de aumento da atividade doSNS na HAS

Passados muitos anos de investigação, a origem do au-mento da atividade do SNS permanece ainda obscura. Váriashipóteses tentam explicar os possíveis mecanismos que levamà hiperatividade neuroadrenérgica associada à HAS.

Tem-se demonstrado repetitivamente, pelo menos emmodelos animais, um excessivo “drive” hipotalâmico que fa-vorece a origem “central” da simpatoexcitação. Em humanos,mais recentemente, foi descrita uma condição patológica – de-nominada compressão neurovascular (CNV) – na região ros-troventrolateral da medula (RVLM), que pode estar associada àHAS. Trabalho do nosso grupo demonstrou que há relação entrea presença de CNV (detectada por meio da ressonância nuclearmagnética) na região RVLM e a maior atividade simpática peri-férica, avaliada por meio da microneurografia. Outra situaçãorelacionada a HAS e hiperatividade simpática é a Síndrome daApnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Vários mecanismos sãosugeridos para explicar a relação entre episódios noturnos dehipoxia/hipercapnia e os aumentos sustentados da atividadedo SNS nos portadores de SAOS, especialmente as alteraçõesno controle reflexo cardiovascular (quimiorreflexo).

Como o barorreflexo representa o maior mecanismo re-flexo envolvido na modulação fisiológica da atividade simpá-tica, vários autores sugeriram a hipótese de que a redução nainfluência inibitória exercida pelos receptores aórticos e caro-


tídeos (barorreflexo) sobre a atividade simpática poderia cau-sar a hiperatividade simpática em pacientes hipertensos.

Em vários modelos de HAS em animais demonstrou-seque o barorreflexo não é capaz de tamponar os aumentos crô-nicos de pressão arterial, devido principalmente ao mecanismode “adaptação” ou “resetting” dos pressorreceptores periféricos.A adaptação dos pressorreceptores não priva o indivíduo do me-canismo de tamponamento de variações agudas, tanto nas que-das quanto nos aumentos, da pressão arterial. Entretanto, a adap-tação se acompanha de queda da sensibilidade do barorrefle-xo, o que pode determinar uma maior labilidade da pressãoarterial e mesmo aumento do tônus basal simpático.

Estudos em humanos apresentaram resultados conflitan-tes, alguns apontando para uma menor sensibilidade do baror-reflexo e outros não-evidenciando essas alterações.

Estudos do nosso grupo demonstraram a presença de dis-função do barorreflexo e aumento de atividade simpática emfilhos de pais hipertensos, quando comparados com filhos denormotensos, sugerindo que alterações no SNS podem ter umainfluência genética, e estar relacionados à gênese da HAS.

Alterações estruturais vasculares ocorrem em associaçãocom o aumento da idade, especificamente uma diminuição nacomplacência vascular da aorta e dos grandes vasos. No proces-so de envelhecimento aumenta a síntese do colágeno e diminui asíntese de elastina, levando ao enrijecimento dos vasos. Na HASesse processo ocorre prematuramente. Como resultado direto das

alterações mecanico-elásticas da parede dos vasos, ocorre menordistensibilidade dos pressorreceptores, levando a uma menor sen-sibilidade do barorreflexo e conseqüente menor atividade sim-patoinibitória do barorreflexo.

Na HAS, graus variados de hipertrofia do ventrículo es-querdo (HVE) estão presentes. A HVE decorre da hipertrofiados cardiomiócitos e da proliferação de colágeno (aumento damatriz extracelular). Ambos os processos contribuem para oendurecimento ventricular, menor relaxamento e a síndromeda disfunção diastólica. O enrijecimento cardíaco atua comouma influência restritiva no reflexo desencadeado pelos recep-tores cardiopulmonares, diminuindo o efeito desse reflexo so-bre a inibição do SNS. A menor atividade do reflexo cardio-pulmonar em pacientes hipertensos foi demonstrada por vári-os grupos, incluindo o nosso. Portanto, as alterações estrutu-rais dos grandes vasos e do coração na HAS colaboram para asalterações na regulação reflexa da pressão arterial e conseqüen-temente para o aumento da atividade simpática.

Como conclusão, a inapropriada atividade do SNS é umfator crítico na patogênese e manutenção da hipertensão arte-rial crônica, primária ou secundária. A atividade simpáticaaumentada é perpetuada pela obesidade, pela resistência à in-sulina, e pela adaptação e/ou menor sensibilidade do controlereflexo cardiovascular (barorreflexo) e do reflexo cardiopul-monar. Mais estudos são necessários para elucidar melhor os me-canismos que levam ao aumento da atividade do SNS na HAS.


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14 HIPERTENSÃO

C Discussão deCaso ClínicoCASO

LÍNICO

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* Endereço para correspondência:Hospital Universitário ClementinoFraga FilhoComissão de Investigação Científica –sala 11E49Av. Brigadeiro Trompowsky s/no

Cidade Universitária21941-000 – Rio de Janeiro – RJ

Comentários:

Cláudia Soares RodriguesMestranda da Pós-graduação emSaúde Coletiva do Núcleo deEstudos de Saúde Coletiva – NESC/UFRJ, Membro do Programa deHipertensão Arterial do HUCFF/UFRJ (ProHart)

Armando da Rocha Nogueira*Professor Associado FM/UFRJ,Coordenador do ProHartCoordenador da Comissãode Investigação Científicado HUCFF

Katia Vergetti BlochProfessor Adjunto FM/UFRJ eNESC/UFRJ, Membro do ProHart

Gil Fernando SallesProfessor Adjunto FM/UFRJ,Membro do ProHart

Elizabeth Silaid MuxfeldtMédica do Serviço de ClínicaMédica HUCFF/UFRJ, Membrodo ProHart

Caso Clínico do Programa deHipertensão (ProHart) do Serviçode Clínica Médica do HospitalUniversitário Clementino FragaFilho (HUCFF) da UniversidadeFederal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Identificação

M.A.S., sexo feminino, 49 anos, par-da, natural de Minas Gerais, casada, do lar,residente na cidade do Rio de Janeiro.

Primeira avaliação no Programa deHipertensão Arterial do Hospital Univer-sitário Clementino Fraga Filho – Univer-sidade Federal do Rio de Janeiro(ProHArt – HUCFF – UFRJ) em setem-bro de 2001.

Paciente com história de hiperten-são arterial sistêmica havia oito anos, emtratamento regular havia dois anos, po-rém sem controle dos níveis pressóricos.Fazia uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia,enalapril 30 mg/dia, nifedipina 40 mg/dia.Negava outras queixas ou comorbidades.

Fatores de risco cardiovascular:• Desconhecia diabetes ou dislipidemia.• Sedentarismo.• Negava tabagismo ou etilismo.• Negava doença coronariana precoce

na família.

Lesões de órgãos-alvo:• Angina típica: dor precordial em

aperto com irradiação dorsal relacio-nada aos esforços e associada a disp-néia de duração aproximada de 30minutos.

• Fundoscopia: retinopatia hipertensi-va grau II KW (aumento da tortuosi-dade venular com cruzamentosarteriovenosos patológicos).

• Eletrocardiograma de repouso: Soko-low = 2,09 mV e Cornell = 2,65 mV.

• Ecocardiograma bidimensional: hiper-trofia ventricular esquerda com disfun-ção sistólica leve difusa de ventrículoesquerdo. Ao = 3,6 cm; AE = 3,6 cm;VEd = 5,7 cm; VEs = 3,8 cm; septo IV= 1,2 cm; parede posterior = 1,2 cm.

• IMVE = 210,6 g/m2 (normal: ≤ 104 g/m2)

Exame físico:• Bom estado geral. Corada, hidrata-

da, eupneica. Aumento difuso da ti-reóide.

• ACV: carótidas, radiais e pediosos pal-páveis, de boa amplitude, simétricos.

• Ictus de VE no 6º EICE a 3 cm daLHCE, 2 polpas digitais, propulsivo.RCR 3T. Quarta bulha. Sem sopros.Sem TJP a 45º.

• PA = 188 x 144 mmHg (1a medida),PA = 188 x 142 mmHg (2a medida),posição sentada MSE.

• PR = 82 bpm.• Circunferência abdominal = 79 cm.• Peso = 65 kg.• Altura = 160 cm.• IMC = 25,4 kg/m2.• Ao esquema anti-hipertensivo foi adi-

cionado atenolol 25 mg e foi suspen-sa a nifedipina.

Exames laboratoriais:• T4 livre = 1,2 ng/dL,• TSH = 2,97 microU/mL,• Colesterol total = 156 mg/dL,• HDL-C = 36 mg/dL,• Triglicerídeos = 189 mg/dL,• Glicose = 114 mg/dL,• Potássio = 4,6 mEq/L,• Ácido úrico = 5,1 mg/dL,• Creatinina sérica = 0,8 mg/dL,• “Clearance” creatinina = 88,2 ml/min/m2,• Proteína urinária = 134 mg/24h,• Microalbuminúria = 21,27 mg/24h

(normal < 30–300 mg/24h).

Nessa consulta mantinha níveispressóricos elevados (182/130 mmHg)sendo então aumentada a dose do enala-pril para 40 mg/dia e do atenolol para100 mg/dia. Sem alterações evolutivas aoexame físico.

Realizou a primeira monitoraçãoambulatorial da pressão arterial (MAPA)


de 24h (figura 1), sendo diagnosticadahipertensão arterial resistente (HAR) ver-dadeira com bom descenso noturno(“dipper”). A investigação para hiper-tensão arterial renovascular através decintilografia renal com DPTA (basal ecom captopril) foi negativa.

Nas consultas seguintes mantevedescontrole dos níveis pressóricos, comajuste progressivo do esquema terapêu-tico. A segunda MAPA (figura 2), reali-zada um ano depois com esquema tera-pêutico anterior acrescido de hidralazi-na 200 mg/dia, manteve o padrão deHAR verdadeira com níveis tensionaismais baixos do que a primeira, porémsem descenso noturno adequado (não“dipper”).

Novo ecocardiograma bidimensio-nal (após 16 meses) mantinha aproxima-damente os mesmos diâmetros cavitá-rios, com normalização da disfunção sis-tólica e leve disfunção diastólica.

Manteve o acompanhamento tri-mestral com melhora dos níveis pressó-ricos após ajuste progressivo dos anti-hipertensivos. Realizou a terceira MAPA(figura 3), que revelou hipertensão arte-rial resistente noturna (“dipper” reverso).Na época estava em uso de hidrocloro-tiazida 25 mg/dia, atenolol 100 mg/dia,enalapril 40 mg/dia e nifedipina de libe-ração lenta 60 mg/dia.

Exames laboratoriais desse períodomostraram:• Microalbuminúria = 57,3 mg/24h

(normal: < 30 mg/24h).• “Clearance” de creatinina = 79,0 ml/

min/m2.• Proteína urinária = 112 mg/24h.

Quatro meses depois procurou oambulatório com queixas de astenia, ano-rexia, náuseas, vômitos biliosos e dor emhipocôndrio direito havia uma semana.Negava icterícia ou colúria. Ao exameencontrava-se hipocorada ++/4+, anicté-rica, hipohidratada +/4+.

Referia que aproximadamente um mêsantes apresentara episódio de paresia deMIE, que reverteu em menos de 24 horas.• PA = 142 x 94 mmHg.• PR = 96 bpm.• Carótidas, radiais e pediosos com boa

amplitude e simétricos. RCR em 2tempos. Sem sopros. Sem TJP a 45º.

FIGURA 1

PA consultório = 184 x 120 mmHgPA vigília = 159 x 107 mmHgPA sono = 140 x 88 mmHgPA 24 horas = 155 x 103 mmHgPA matutina = 171 x 120 mmHg

Descenso noturno sistólico = 12%Descenso noturno diastólico = 18%Pressão de pulso de 24h = 52 mmHg

MAPA realizada em 24/01/2002

FIGURA 2


Descenso noturno sistólico = 2%Descenso noturno diastólico = 8%Pressão de pulso de 24h = 42 mmHg


16 HIPERTENSÃO

• Aparelho respiratório: sem sinais decongestão pulmonar.

• Abdômen distendido, extremamentedoloroso à palpação superficial de an-dar superior do abdômen, o que dificul-tava a palpação. Fígado, à percussão, en-contrava-se a 8 cm do RCD, extrema-mente doloroso. Hepatimetria = 22 cm.

• Membros inferiores: edema ++/4+.• Exame neurológico sem anormalidades.

Exames laboratoriais:• TGP = 456 U/l.• TGO = 247 U/l (normal: < 40 U/L).• Bilirrubina total = 1,3 mg/dL; bilir-

rubina direta = 0,6 mg/dL.• Fosfatase alcalina = 41 U/L.• Gama-GT = 63 U/L.• Hematócrito = 49%.• Hemoglobina = 13 g/dL.• Leucometria e plaquetometria nor-

mais.• VHS = 6 mm (1a hora).• USG abdominal: revelou hepatome-

galia com parênquima de aspecto ho-mogêneo. Dilatação da veia cava in-ferior. Vesícula normodistendida esem cálculos.

Uma semana após evoluiu com pio-ra do quadro abdominal, com dor muitointensa, anorexia e vômitos. Foi solicita-do novo hepatograma e sorologia, sendoencaminhada para o Serviço de Hepato-logia – HUCFF – UFRJ.

Novos exames laboratoriais(após uma semana)• TGO = 459 U/L.• TGP = 230 U/L (normal: < 40 U/L).• Albumina = 2,5 g/dL (normal: 3,5 –

5,5 g/dL).• TAP = 71% – 15,8 s.• INR = 1,3• Sorologia para hepatite A e toxoplas-

mose (IgG + IgM): negativas.

Foi internada após uma semana comsuspeita de hepatite aguda associada aalbumina baixa e TAP diminuído, indi-cando um mau prognóstico.

Na internação, evoluiu com disp-néia de decúbito, ortopnéia, tosse comexpectoração clara, piora do quadro ede-migênico e aumento do volume abdomi-nal, mantendo dor abdominal intensa emHCD.

Ao exame físico estava lúcida, orien-tada no tempo e espaço, hipocorada ++/4+, anictérica, hipohidratada ++/4+.

Aparelho cardiovascular e respira-tório sem alterações evolutivas.

Abdômen distendido. Macicez mó-vel em flancos. Traube maciço com pontade baço palpável. Fígado a três centíme-tros do RCD, doloroso, borda romba, su-perfície lisa.

Os membros inferiores tinham ede-ma mole, frio e indolor 3+/4+.

Exame neurológico normal.Novos exames laboratoriais mostra-

ram normalização das transaminases,mantendo níveis de bilirrubinas normais,afastando então o diagnóstico de hepati-te aguda.

Ultra-sonografia abdominal: pre-sença de líquido entre o fígado e o dia-fragma, mantendo padrão de congestãohepática compatível com insuficiênciacardíaca direita.

Evoluiu com insuficiência cardía-ca congestiva classe IV.

Ecocardiograma da internação mos-trava disfunção moderada a grave porhipocinesia difusa de ventrículo esquer-do.

No quinto dia de internação apre-sentou acidente vascular encefálico is-quêmico, com conseqüente confusãomental, paresia fáscio-braquio-crural es-querda e disartria. TC apresentava lesãoisquêmica em cápsula interna.

Teve alta após 15 dias, mantendodisfunção grave de ventrículo esquerdoao ecocardiograma, com controle dos ní-veis pressóricos.

Atualmente mantém acompanha-mento no Programa de Hipertensão Ar-terial, mantendo bom controle pressóri-co em consultório, com quadro de ICCcompensado (classe funcional II). Evo-luiu com discreta disartria e hemipare-sia esquerda. Em uso de captopril 150mg/dia, digoxina 0,25 mg/dia, furosemi-da 40 mg/dia, espironolactona 50 mg/diae AAS 200 mg/dia.

Discussão

Trata-se de uma paciente com diag-nóstico, à admissão, de hipertensão ar-terial resistente classificada como es-

FIGURA 3



Descenso noturno sistólico = - 7%Descenso noturno diastólico = 0 %Pressão de pulso de 24h = 38 mmHg


tágio II, o segundo “VII Joint NationalCommittee”1.

Cerca de 40% das mortes por aci-dente vascular encefálico e 25% daque-las por doença arterial coronariana po-dem ser atribuídas à hipertensão arteri-al2. Pela sua elevada prevalência (de 15%a 25%) e difícil controle dos níveis ten-sionais, a hipertensão arterial tem umpeso significativo na morbi-mortalidadecardiovascular, sendo um importante pro-blema de saúde pública3,4. Em levanta-mento realizado por nós, no ambulató-rio de Clínica Médica do HUCFF –UFRJ, observamos um nível de controletensional de apenas 27%5, compatível como encontrado em países desenvolvidos3,4.

Alguns fatores de risco cardiovas-cular relacionados com aumento de even-tos cardiovasculares, como idade avan-çada6, diabetes, sedentarismo e níveis depressão sistólica elevada7, também têmmaior relação com a dificuldade de con-trole da PA.

A hipertensão arterial resistente édefinida como a falência em controlar apressão arterial apesar do uso de trêsou mais anti-hipertensivos com dife-rentes mecanismos de ação, incluindoum diurético1,8. Trata-se de um quadrograve, em que os níveis tensionais ele-vados por muito tempo levam a rápidaevolução para lesões de órgãos-alvo ealta morbi-mortalidade cardiovascu-lar8,9.

A prevalência da HAR varia, na li-teratura, de 12% a 29%8–13. Na nossa po-pulação de hipertensos acompanhadosno HUCFF (1.699), 17% eram hiperten-sos resistentes5.

A ausência de resposta ao tratamen-to anti-hipertensivo pode se dar por di-ferentes fatores: terapêutica subótima ouinteração medicamentosa, sobrecarga devolume por terapêutica insuficiente (au-sência de diurético), falta de aderênciaao tratamento, efeito do jaleco branco,HA secundária (renovascular ou hiperal-dosteronismo primário), obesidade eapnéia do sono8.

A definição de hipertensão arterialresistente baseia-se na medida da pres-são arterial de consultório. Portanto estábem estabelecido na literatura que o con-trole tensional desses pacientes deve serfeito através do acompanhamento com aMAPA1,14.

A MAPA possibilita o diagnósticoda hipertensão arterial resistente verda-deira e da hipertensão arterial resistentedo jaleco branco, que tem uma alta pre-valência nesse grupo de pacientes10–13.Em estudo realizado entre os hiperten-sos resistentes em acompanhamento noPrograma de Hipertensão Arterial danossa universidade, essa proporção che-ga a 43,7%10. Além disso, a MAPA é uminstrumento que tem maior acuráciadiagnóstica quando comparada à medi-ção da pressão de consultório, possibili-ta melhor avaliação da efetividade dosanti-hipertensivos e tem melhor correla-ção com o prognóstico e presença de le-sões de órgãos-alvo, em especial em pa-cientes com menor descenso noturno epressão de pulso alargada1,14–15.

Após exclusão de causas potencial-mente corrigíveis de descontrole dos ní-veis pressóricos, a paciente foi submeti-da à primeira MAPA, com diagnósticode HAR verdadeira. Através da cintilo-grafia renal, foi então afastada a possi-bilidade de hipertensão renovascular.

O único fator de risco evidenciadona paciente foi o sedentarismo, porém apresença de várias lesões de órgãos-alvo(hipertrofia ventricular esquerda, doen-ça coronariana, retinopatia hipertensivae microalbuminúria) relaciona-se compior prognóstico cardiovascular e tam-bém com maior dificuldade de controlepressórico. Por sua vez, a hipertrofia ven-tricular esquerda é considerada um fatorde risco maior para miocardiopatia dila-tada e insuficiência cardíaca, principal-mente em idosos, negros e mulheres16.

Durante sua evolução, houve umadiminuição progressiva dos níveis depressão arterial e da pressão de pulsomostrados pela MAPA, porém com evi-dente piora do descenso noturno, tornan-do-se não-“dipper” na segunda MAPA ef inalmente com descenso negativo(“dipper” reverso) na última MAPA .Esse padrão da MAPA de ausência dedescenso noturno parece ter relação comalgumas comorbidades (apnéia do sono,insuficiência cardíaca etc.) além de serelacionar com um aumento de risco paraacidentes vasculares encefálicos, fato ini-cialmente descrito por Krobin et al.17ecorroborado por O’Brien et al.18. A essegrupo de não-“dippers” associa-se pre-sença de microalbuminúria e uma rela-

ção não tão bem esclarecida com hiper-trofia ventricular esquerda, principal-mente em mulheres. Fato importante deser observado é a diminuição da variabi-lidade pressórica relacionada ao ritmocircadiano que ocorre após o acidentevascular encefálico, que gera uma dimi-nuição de descenso noturno e muitasvezes o “dipper” reverso19. A observa-ção de padrão pressórico noturno nessespacientes se torna então ainda mais ne-cessária.

Após dois anos de acompanhamen-to da paciente, apesar de um melhor con-trole dos níveis tensionais, surgiram doisnovos eventos cardiovasculares: disfun-ção sistólica severa de ventrículo esquer-do, com conseqüente insuficiência car-díaca congestiva, e acidente vascularencefálico. O surgimento dessas lesõestem relação estreita com o perfil de gra-vidade da hipertensão arterial dessa pa-ciente.

Existe uma relação independente elinear entre a pressão sangüínea e a inci-dência de eventos cardiovasculares. Paracada aumento de 20 mmHg na pressãosistólica e 10 mmHg na pressão diastóli-ca temos um aumento de duas vezes namortalidade por doença isquêmica e poracidente vascular encefálico1. A hiperten-são arterial sistêmica também é um fa-tor de risco maior e independente parainsuficiência cardíaca16. Segundo estu-do de Framingham uma em cada seis mu-lheres e um em cada nove homens comdiagnóstico de hipertensão arterial com40 anos vai desenvolver insuficiênciacardíaca.

A contribuição da hipertensão ar-terial para eventos cerebrovasculares éainda mais importante. Estima-se quecerca de dois terços dos acidentes vas-culares encefálicos sejam atribuídos apressões sangüíneas acima do nível óti-mo (115/75 mmHg)19.

Os pacientes portadores de hiper-tensão resistente são especialmente sus-cetíveis de desenvolver lesões de órgãos-alvo e eventos cardiovasculares, e em-bora diversos estudos comprovem a efi-cácia de uma variedade de anti-hiperten-sivos comumente usados e que peque-nas reduções de pressão arterial geramgrande redução de risco cardiovascular,as taxas de controle são sempre desapon-tadoras, principalmente nos hipertensos

18 HIPERTENSÃO

resistentes. Infelizmente, as causas des-se fracasso são complexas, e problemascomo efeitos adversos de drogas, apnéiado sono e obesidade, que são mais pre-


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de uma abordagem mais agressiva e sis-temática, englobando mudanças de há-bitos de vida, ajustes freqüentes de dro-gas e avaliação por especialistas na área.


Leila Beltrami MoreiraUniversidade Federal do Rio Grande do Sul,Hospital de Clínicas de Porto Alegre

EPIDEMIOLOGIAÁlcool ehipertensão arterial

Autora:

Endereço para correspondência:Rua Martim Aranha, 100 – Ap. 1302ABairro Boa Vista90520-020 – Porto Alegre – RS

Muitos estudos têm detectado associação positiva entreconsumo crônico de álcool e elevação dos níveis tensionais,particularmente da pressão sistólica, e prevalência de hiper-tensão. Estudos de coorte1–7 e experimentais8–12, acompanha-dos da demonstração de reversibilidade da hipertensão com asuspensão do álcool13–16, sustentam a idéia de uma associaçãocausal, estimando-se que cerca de 10% a 30% dos casos de hiper-tensão arterial sistêmica devem-se ao consumo de bebidas alcoó-licas17–19. De modo geral, os estudos epidemiológicos são consis-tentes quanto à elevação das pressões arteriais sistólica (PAS) ediastólica (PAD) quando os indivíduos ingerem três ou mais drin-ques (30 g de álcool) por dia, sendo a elevação maior para a PAS.A curva dose-resposta é mais freqüentemente linear (figura 1),especialmente entre os homens, embora persistam controvérsiasquanto ao consumo de álcool em pequenas quantidades (um adois drinques por dia) em relação aos abstêmios. Também sedemonstrou associação tempo-dependente, pois homens queingeriram álcool 13 a 23 horas antes da medição da pressãoarterial apresentaram OR 2,6 (IC 95% 1,3 a 5,0) de hiperten-são em relação aos que o consumiram havia mais de 24horas20.

Poucos estudos longitudinais avaliaram incidência de hi-pertensão arterial e consumo de álcool, destacando-se a coorteARIC21 que estudou mais de 15 mil pessoas com idade entre45 e 64 anos, das quais 8.334 eram normotensas e foramincluídas na análise estratificada por sexo e raça. Mulheresbrancas e homens negros que consumiam a partir de 210 g deálcool por semana apresentaram maior incidência de hiper-tensão do que abstêmios (OR ajustada 2,02; IC 95% 1,08 a 3,79;e 2,31; IC 95% 1,11 a 4,86, respectivamente), assim como oshomens negros que consumiam até 209 g/semana (OR 1,71;IC 95% 1,11 a 2,64). Considerando toda a amostra, o consu-mo a partir de 210 g/semana associou-se positivamente comincidência de HAS (OR 1,47; IC 95% 1,15 a 1,89), indepen-

dentemente de raça, idade, IMC, educação, atividade física ediabetes. O risco atribuível bruto de desenvolver hipertensãoentre os indivíduos expostos a >30 g/álcool/dia foi de 17,1%.Entre homens negros, PAS e PAD se elevaram com baixosníveis de consumo, mais acentuadamente que em brancos.

Estudos de intervenção confirmaram a elevação da pres-são na fase de consumo e redução gradual com a suspensão doálcool9,10,12,16,22–25. Em metanálise26 que incluiu 14 ensaios clí-nicos randomizados e cerca de 2.000 indivíduos, em sua maio-ria homens, submetidos a redução de consumo de álcool du-rante pelo menos uma semana, a redução de PAS foi de 3,3mmHg (IC 95% 2,5 a 4,1) e de 2,0 mmHg (IC 95% 1,5 a 2,6)na PAD. Pacientes internados para detoxificação27, que tive-ram medida a pressão arterial através de monitorização ambu-latorial da pressão arterial na vigência de consumo de álcool eapós um mês de abstinência, apresentaram redução das pres-sões diurnas e noturnas, sem alterar o ritmo circadiano.

Estudo de base populacional28, dirigido à avaliação doefeito do padrão de consumo sobre o risco de hipertensão, nãoencontrou associação com o tipo de bebida preferida (cerveja,vinho ou destilado), mas os indivíduos que bebiam fora dasrefeições apresentaram maior risco de hipertensão, indepen-dentemente da quantidade consumida.

Mais recentemente, a associação do consumo crônico deálcool com a pressão arterial tem sido avaliada através de mo-

FIGURA 1VARIAÇÃO DA PAD E PAS CONFORME O NÚMERO DE

DRINQUES CONSUMIDOS POR DIA ENTRE HOMENS (H) EMULHERES (M)21

20 HIPERTENSÃO

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Estudos experimentais acerca do efeito agudo de uma doseúnica de álcool mostram queda inicial transitória da pressãoarterial seguida de elevação gradual11,32. Quando avaliada porMAPA em voluntários jovens, normotensos e bebedores soci-ais33, a ingestão aguda de 60 g de álcool teve efeito hipotensorimediato e efeito pressor tardio, caracterizado pela atenuação dodescenso noturno, período de depuração do álcool ingerido. Ou-tro estudo de nosso grupo34, que avaliou o consumo de 250 ml devinho tinto no almoço, demonstrou, através de MAPA, redu-ção da pressão arterial pós-prandial em indivíduos hiperten-sos com obesidade central. Esse efeito se prolongou ao longodo dia e reduziu o descenso noturno da PAS, provocando mu-dança no padrão usual de variação da pressão arterial.

A discrepância entre efeitos agudos e crônicos do álcoolpoderia ser explicada pela intensidade do rebote após a sus-pensão do etanol. Com base na associação da intensidade dadisfunção autonômica decorrente da ativação simpática com aresposta pressórica14,15, Kaysen e Noth35 sugerem que o efeitocrônico, pressor, é uma manifestação de abstinência. Essa

hipótese é reforçada pelos achados de Wannamethee e Shaper36,segundo os quais os bebedores de fim de semana apresentarampressão mais elevada na segunda-feira, diminuindo progressiva-mente até a sexta-feira, e é contraposta por Beilin37,38, conside-rando os achados de estudos de retirada de álcool16,24. A hiperten-são sustentada seria decorrente de modificações estruturaisdos vasos, decorrentes da sobrecarga vascular intermitente.

Alguns trabalhos sugerem efeito direto do álcool sobre amusculatura lisa vascular, possivelmente mediada pelo influ-xo de cálcio39–41 ou pelo endotélio42,43 . Estudo em ratos comhipertensão induzida por deficiência de óxido nítrico44 mos-trou redução das pressões diastólica, média e sistólica comadministração crônica de vinho tinto brasileiro, sendo a vaso-dilatação dependente do fator hiperpolarizante derivado do en-dotélio em combinação com óxido nítrico. Já em ensaio clíni-co randomizado45, a redução acentuada da ingestão de álcoolpor homens saudáveis, usuários de moderadas a grandes quan-tidades de álcool, não melhorou a função endotelial como se-ria esperado, já que altas doses de álcool parecem reduzir avasodilatação mediada pelo endotélio46. Outras hipóteses base-adas na ativação do sistema simpático ou adrenal e do sistemarenina-angiotensina, na ação central direta sobre vias inibitóriasque controlam o centro vasomotor, no aumento dos níveis dehormônio antidiurético e cortisol, no desbalanço hidreletrolíticoe na alteração de barorreflexos são inconclusivas40,41,47–49. Em-bora se postule que a hipertensão associada ao consumo deálcool pode ser mediada por déficit de sensibilidade à insuli-na50, a redução substancial do consumo de álcool não teve efeitosobre a sensibilidade à insulina em homens saudáveis51.

Em conclusão, embora não se tenha, ainda, identificado osmecanismos pelos quais o consumo crônico de álcool aumenta apressão arterial, evidências observacionais e experimentais per-mitem concluir que indivíduos que consomem grandes quan-tidades de álcool (acima de 30 g/dia) apresentam risco aumen-tado de HAS. Por outro lado, o efeito pode estar relacionadonão apenas à quantidade e duração da exposição, mas tambémao tempo desde o último consumo. Esse efeito deletério doetanol sobre o sistema cardiovascular reforça a interpretaçãode que o efeito protetor decorrente do consumo de bebidas al-coólicas, particularmente vinho, pode se dever mais ao estilode vida dos bebedores do que a um efeito intrínseco da bebida52.


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22 HIPERTENSÃO

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AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIALAvaliação da qualidade de vida dopaciente hipertenso: proposta deum instrumento

Josiane Lima de Gusmão*Doutoranda da Escola de Enfermagem da USP,Enfermeira do Laboratório de Hipertensão do Hospitaldas Clínicas da FMUSP

Décio Mion Jr.Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicinada Universidade de São PauloChefe da Unidade de Hipertensão do Hospital dasClínicas da FMUSP

Angela Maria Geraldo PierinProfessora. Livre-docente do Departamento deEnfermagem Médico-Cirúrgica da Escola deEnfermagem da USP

*Endereço para correspondência:Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da USPLaboratório de HipertensãoAv. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255, 7º andar, sala 703105403-000 – São Paulo – SP.Tel.: (11)3069-7686 / Fax: (11)3082-2659E-mail: [email protected]

Autores: Introdução

A hipertensão arterial, devido à sua elevada prevalência– de 15% a 20% na população adulta e mais de 50% nos ido-sos –, representa importante problema de saúde pública1.Além disso, juntamente com tabagismo, diabetes e disli-pidemia se constitui em importante fator de risco para as doen-ças cardiovasculares, responsáveis por cerca de 30% das mor-tes no mundo2.

Estudos têm demonstrado correlação direta entre hiper-tensão arterial e doença coronariana, acidente vascular cere-bral e insuficiência cardíaca congestiva. Essas doenças sãoresponsáveis por 40% dos óbitos ocorridos nos Estados Uni-dos, não se restringindo apenas aos idosos, mas constituindo asegunda causa de morte na faixa de 45 a 64 anos e a terceiraentre 25 e 44 anos3.

No Brasil, as doenças cardiovasculares passaram do pa-tamar de 11,8%, na década de 30, para 33,3% entre 1994 e19984. De acordo com a fonte de dados Datasus5, no ano 2000foram responsáveis por 32,4% da mortalidade geral, e em 2001por 263.240 mortes.

Dessa maneira, o principal objetivo do tratamento anti-hipertensivo é reduzir a morbidade e mortalidade das doen-ças cardiovasculares associadas aos valores elevados dapressão arterial. Entretanto, a baixa adesão ao tratamentovem prejudicando essa investida, mitigando seus potenci-ais benefícios6. Tal fato deve-se a diversos fatores, ressal-tando-se o caráter crônico e assintomático da hipertensão e oimpacto dos efeitos colaterais dos medicamentos na qualida-de de vida7,8.

O impacto na qualidade de vida é aspecto fundamentale deve ser levado em consideração no tratamento anti-hi-pertensivo. Para uma avaliação fidedigna da qualidade devida em saúde, é necessária a utilização de instrumentos demedida, habitualmente sob a forma de questionários9, des-de que devidamente validados e adaptados ao contexto cul-tural da população que se pretende atingir. É preciso lem-brar que cada cultura oferece um padrão ideal de compor-tamento, atitudes e reações que seus membros devem se-guir, inclusive com relação a saúde e doença10. Dessa ma-neira, pesquisadores que não dispõem de instrumentos adap-tados à cultura que pretendem estudar possuem três opções, asaber:

1) desenvolver uma nova medida para seu próprio con-texto cultural;


2) usar uma medida subjetiva, não-relacionada a instru-mentos de qualidade de vida, permitindo que o pró-prio indivíduo defina os domínios importantes parasua própria avaliação e

3) traduzir, adaptar e validar para seu idioma e culturaum instrumento pré-existente.

A alternativa menos dispendiosa em relação a tempo edinheiro é a tradução e adaptação de um instrumento já exis-tente, o que será apresentado nesse artigo, já que, em nossomeio, até o momento não existe nenhum instrumento especí-fico para avaliação da qualidade de vida em hipertensos quetenha sido traduzido e validado para nossa cultura.

Escolha do instrumento

A hipertensão arterial é uma doença crônica e, devido aoseu aspecto multifatorial, requer uma avaliação com aborda-gem complexa, na qual a interação entre suas características eseu desenvolvimento no âmbito físico e psíquico seja contem-plada.

Dessa maneira, após revisão da literatura, o questionárioespecífico de avaliação da qualidade de vida para hipertensos,de Bulpitt e Fletcher11 (anexo 1), mostrou-se objetivo, claro,simples e, principalmente, atende aos principais aspectos en-volvidos na hipertensão arterial.

Questionário específico de avaliação dequalidade de vida para hipertensos, deBulpitt e Fletcher11

Bulpitt e Fletcher12 recomendam que os instrumentosempregados na avaliação da qualidade de vida do paciente hi-pertenso devem, entre outros tópicos, ser sensíveis à avaliaçãodos eventos adversos de cada droga anti-hipertensiva. Essesautores, portanto, sugerem que as dimensões escolhidas emestudos da qualidade de vida em hipertensos devem refletir opotencial de eventos adversos do tratamento, assim como défi-cit na performance no trabalho, problemas com a função sexuale efeitos deletérios no humor.

O questionário de Bulpitt e Fletcher foi idealizado paraser utilizado em estudos com até um ano de duração, com paci-entes hipertensos em tratamento ambulatorial. É auto-aplicá-vel e aborda aspectos de bem-estar físico, psicológico e per-cepção do paciente sobre o efeito do tratamento anti-hiperten-sivo em seu estilo de vida. Inclui questões referentes ao quadroclínico, efeitos colaterais do tratamento, aspectos sociais, pro-fissionais, afetivos e sexuais possivelmente relacionados à do-ença ou ao seu tratamento.

As questões foram elaboradas com a possibilidade deresponder-se “sim” ou “não”, e ainda há a opção de uma res-posta em aberto. Quando contabilizadas, tais respostas forne-cem um escore. Admitiu-se nota 0 para óbito e 1 como notamáxima. Os valores atribuídos para se calcular a nota de cadaquestionário se distribuem conforme as seguintes situações:

• zero: morte;• 0,125: confinado à cama;• 0,375: confinado à casa, mas não à cama;• 0,500: dormindo ou em repouso constante;• 0,625: desempregado por razões médicas;• 0,750: incapaz de trabalhar por período superior a três

dias ou incapaz de realizar tarefas ao redor da casa;• 0,800: hipertensão ou seu tratamento interferindo em

atividades de lazer ou sociais;• 0,875: nenhuma das situações descritas anteriormen-

te, porém o paciente apresenta 30% de sintomas, con-forme questões 1 a 30 do questionário;

• 0,975: nenhuma das situações descritas anteriormen-te, o paciente apresenta menos que 30% de respostaspositivas nas questões 1 a 30 do questionário.

• 1,000: nenhuma das situações descritas anteriormente,sem nenhuma resposta positiva nas questões de 1 a 30.

A fim de viabilizar sua utilização, esse questionário pas-sou pelo processo de tradução e adaptação transcultural. Essaalternativa não é tão simples quanto pode parecer e requer umaavaliação rigorosa da tradução e adaptação do instrumento,assim como de suas propriedades de medida. Levando em con-sideração esse aspecto, Guillemin et al.13, em 1993, propuse-ram, após extensa revisão de literatura, uma padronização paratais processos de adaptação de instrumentos de qualidade devida, que pode ser resumida nas etapas descritas a seguir.

1. Tradução: realizada por pelo menos dois tradutoresnativos da língua para a qual se pretende traduzir eadaptar o instrumento, desvinculados, estando um de-les ciente dos objetivos do estudo. Isso favorece queaspectos divergentes por parte dos tradutores sejamdetectados e discutidos para o estabelecimento de umconsenso.

2. “Back-translation” (tradução de volta ao idioma ori-ginal): a versão traduzida para o português deve servertida para o inglês por dois tradutores – preferencial-mente nativos do local para o qual o instrumento seránovamente traduzido, isto é, o resultado do “backtranslation” – e que não estejam cientes dos objetivosdo estudo. O resultado deve ser comparado com o ins-trumento original.

3. Revisão por um comitê: uma equipe multidiscipli-nar composta por especialistas no assunto pesquisa-do e conhecedores da finalidade do instrumento e dosconceitos a serem analisados deverá comparar as ver-sões original e final do instrumento em avaliação,usando técnicas estruturadas para resolver discrepân-cias e alterar o formato, modificando, rejeitando oucriando novos itens. Para tanto, alguns aspectos de-vem ser considerados:• Equivalência semântica – diz respeito à equiva-

lência do significado das palavras, incluindo vo-cabulário e gramática.

24 HIPERTENSÃO

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• Equivalência idiomática – refere-se à equivalên-cia de expressões idiomáticas e coloquiais, quedevem ser substituídas por expressões equivalen-tes na cultura em questão.

• Equivalência cultural – as situações retratadas naversão original devem ser coerentes com o con-texto para o qual o instrumento será traduzido,podendo, nesta etapa, alguns itens serem descar-tados ou modificados.

• Equivalência conceitual – representa a coerênciado item com relação ao domínio que pretendemedir, já que alguns itens podem ser equivalentesquanto ao significado (equivalência semântica),mas não quanto ao conceito (equivalência concei-tual).

4. Pré-teste: essa etapa objetiva checar a equivalênciaentre as versões, avaliando erros e desvios cometidosno processo de tradução.

5. Adaptação do peso dos escores: essa fase redefini-ria a distribuição dos escores, conforme as modifica-ções propostas no processo de adaptação.

Esse processo sugerido por Guillemin13 é o mais utiliza-do na tradução e adaptação de instrumentos entre culturas, efoi utilizado como parte do processo para traduzir e validar oquestionário específico de avaliação de qualidade de vida parahipertensos, de Bulpitt e Fletcher. Entretanto, esse autor acreditaque as propriedades de medida de um instrumento que passoupelo processo de adaptação devem ser avaliadas, apesar de acre-ditar na existência de controvérsias em relação a esse procedi-mento. Segundo ele, a equivalência transcultural adequada e rea-lizada por completo traz as propriedades de medida do instru-mento original. Porém, também é fato que um instrumento modi-ficado pelo processo de adaptação possui propriedades de medi-da desconhecidas na cultura para a qual tenha sido adaptado.

Dessa maneira, o instrumento apresentado no presenteartigo cumpriu as fases que completaram sua adaptação.

Confiabilidade

A confiabilidade está relacionada à capacidade de o ins-trumento medir, “sem falhas”, o que deseja avaliar. Refere-sea exatidão, consistência e estabilidade ao longo do tempo14,15.A confiabilidade de um instrumento pode ser verificada dediferentes maneiras, através do teste-reteste, consistência in-terna e confiabilidade interobservadores.

O presente instrumento utilizou-se do teste de confiabi-lidade interobservadores para cumprir essa etapa. Para tanto,o questionário foi aplicado em um só dia por dois entrevista-dores independentes em 15 pacientes hipertensos. As respos-tas dadas pelos pacientes para ambos os entrevistadores deve-riam ser concordantes entre si.

A análise dessa fase mostrou que não houve diferençaestatisticamente significativa em nenhuma das questões do

questionário. Isso mostra que as respostas dos pacientes avali-ados não variaram com a mudança das pessoas que os entre-vistavam.

Validação

A validade de um instrumento pode ser definida, a gros-so modo, como sua capacidade de medir aquilo a que sepropõe.

A validade de um instrumento pode ser avaliada segundoa validade de conteúdo, a validade de critério, a validadediscriminante, a validade de constructo e a validade aparente.

A validade de conteúdo, a validade de critério, a validadeaparente e a validade discriminante foram as opções utiliza-das nesse questionário.

A validade de conteúdo é a capacidade de os itens repre-sentarem adequadamente todas as dimensões do conteúdo aque se destinam16 e, de acordo com Kimura17, pode ser obtidaatravés da avaliação de juízes. A versão final do instrumentodevidamente traduzida para o português foi submetida à ava-liação de um corpo de juízes formado por três médicos e trêsenfermeiras, bilíngües, conhecedores da doença pesquisada,da finalidade do questionário e dos conceitos a serem analisa-dos. Esse processo visou a garantir a reprodutibilidade do ins-trumento no idioma em que se pretendia utilizá-lo.

Ao corpo de juízes foi permitido sugerir a replicação deinstruções de preenchimento do instrumento com o intuito deminimizar erros de compreensão, bem como sugerir a modifi-cação ou eliminação de itens considerados irrelevantes, ina-dequados e/ ou ambíguos e, ocorrendo isso, apresentar outrosmais adequados culturalmente, e assim compreensíveis para amaioria da população.

Após a análise, foram realizadas as alterações sugeridaspelos juízes, sendo aceitos como equivalentes os itens que ti-veram, pelo menos, 80% de concordância entre os avaliado-res.

Para obter o índice de concordância quanto à equivalên-cia conceitual, foi adotado o modelo apresentado por Waltz;Strickland e Lenz18 e utilizado em nosso meio por Kimura17:

no de itens avaliados como equivalentes por 2 juízes

Total de itens da escala

IVC = índice de validade de conteúdo

As avaliações de cada juiz foram contrastadas com asavaliações de todos os demais, calculando-se o IVC para cadapar (juiz A x juiz B; juiz A x juiz C; juiz B x juiz C, e assimsucessivamente).

Do total das 46 questões pelas quais o instrumento deavaliação da qualidade de vida de Bulpitt e Fletcher é com-posto, apenas cinco questões foram passíveis de modificação,a saber, as questões 1, 3, 21, 23 e 31. Essas não alcançaram80% de concordância entre os juízes em alguma das equiva-lências e, dessa forma, necessitaram passar por algumas mo-dificações para se tornarem equivalentes.

IVC =


A validade de critério refere-se ao grau em que os esco-res de um instrumento estão correlacionados a algum critérioexterno confiável, denominado “padrão-ouro”. O MedicalOutcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey – SF-36 –foi usado como padrão-ouro para essa análise. Apesar de serum questionário genérico, possui dimensões que se correla-cionam com o questionário específico de hipertensão, alémde ser um instrumento que vem sendo usado em diversos estu-dos, tendo demonstrado suas propriedades de medida, comoreprodutibilidade, validade e suscetibilidade à alteração. O SF-36 também tem sido utilizado por outros investigadores emdiversas doenças, inclusive hipertensão. Foi traduzido e vali-dado para o português por Ciconelli19 em 1997.

Dessa forma, o instrumento em avaliação teve seus com-ponentes agrupados em dimensões correspondentes àquelasexistentes no SF-36 (aspectos sociais, estado geral de saúde,aspectos físicos, vitalidade, capacidade funcional, saúde men-tal, aspectos emocionais e dor).

A comparação entre os dois instrumentos revelou corre-lação estatisticamente significativa entre todos os domínios, àexceção de dois domínios: aspectos sociais e estado geral desaúde. Vitalidade foi o item com pior escore, tanto no SF-36(56 ± 22) quanto no questionário específico de Bulpitt eFletcher (1,5 ± 0,5). Em ambos os questionários, capacidadefuncional (SF-36 = 75 ± 22 e Bulpitt = 6 ± 1) e aspectos soci-ais (SF-36 = 77 ± 30 e Bulpitt = 5 ± 1) foram os domínios commelhor pontuação (figura 1).

A figura 2 mostra a similaridade dos escores em cadadomínio do questionário específico para avaliação da quali-dade de vida em hipertensos, de Bulpitt e Fletcher e do SF-36usado como padrão-ouro nessa etapa do processo. É impor-tante ressaltar que o questionário de Bulpitt e Fletcher possuium traçado bastante semelhante em relação ao SF-36, exce-tuando-se os domínios aspectos sociais e estado geral de saú-de, que não obtiveram boa correlação, conforme descrito an-teriormente.

FIGURA 1CORRELAÇÃO ENTRE OS DOMÍNIOS DO SF-36 E O QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA

QUALIDADE DE VIDA, DE BULPITT E FLETCHER

DOMÍNIOS INSTRUMENTO

Bulpitt (média ± DP) SF-36 (média ± DP) Valor de r Valor de p

Aspectos sociais 5 ± 1 77 ± 30 0,07 0,44

Capacidade funcional 6 ± 1 75 ± 22 0,35 0,0002

Estado geral de saúde 2 ± 0,5 73 ± 19 0,04 0,61

Aspectos físicos 3,1 ± 3 72 ± 37 0,36 0,0001

Dor 2 ± 0,5 65 ± 23 0,20 0,03

Saúde mental 2 ± 0,6 62 ± 24 - 0,22 0,02

Aspectos emocionais 2 ± 0,4 61 ± 44 0,27 0,003

Vitalidade 1,5 ± 0,5 56 ± 22 0,32 0,0006

FIGURA 2COMPARAÇÃO ENTRE OS ESCORES DOS DOMÍNIOS DO

SF-36 E DO QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO PARAAVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM HIPERTENSOS,

DE BULPITT E FLETCHER

AS – Aspectos SociaisCF – Capacidade FuncionalEGS – Estado Geral de SaúdeAF – Aspectos FísicosSM – Saúde MentalAE – Aspectos EmocionaisVit - Vitalidade

26 HIPERTENSÃO

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A validade aparente é o julgamento do que o instrumen-to parece medir à primeira vista, analisando a compreensãodos itens do instrumento pela população-alvo. Foi avaliadopor meio de pré-teste realizado com dez pacientes hipertensos.

Para tanto, a cada questão do instrumento foi acrescenta-da a resposta “não cabe”, com o objetivo de identificar quaisitens poderiam apresentar alguma incompatibilidade culturalque não fosse habitual ou até mesmo não-compreendida pelapopulação-alvo. As questões que apresentaram mais de 20%de respostas “não cabe” foram reavaliadas e reformuladas, como cuidado de manter-se a propriedade e estrutura da questão.

Nessa fase, foram consideradas “não-cabíveis”, por maisde 20% da população, as questões 20 e 25. Essas questõesforam modificadas e, com a finalidade de reavaliar o instru-mento, uma nova versão foi aplicada a um outro grupo de dezpacientes hipertensos.

É importante ressaltar que, nessa fase, percebeu-se queas questões 33 e 35, embora não tenham sido citadas pelospacientes, poderiam ser modificadas para se adequarem me-lhor ao contexto. Dessa forma, foi acrescentada à questão 33 aalternativa “Outra razão não-relacionada com sua saúde (porfavor, especifique)” e, à questão 35, restrita à função sexualno homem, foi acrescentado um item para mulheres: “Duran-te a relação sexual você tem sentido dificuldade para se exci-tar (ficar lubrificada/ molhada)?”

O instrumento com as modificações foi, então, reaplica-do a um novo grupo de dez pacientes e as instruções, assimcomo cada um dos itens, foram discutidas com os pacientesquanto à clareza e à compreensão.

O questionário foi, então, bem aceito pelos pacientes enenhuma das questões precisou sofrer novas alterações, poisnão houve índice de rejeição maior ou igual a 20%.

A validade discriminante refere-se aos escores obtidospela aplicação do instrumento em grupos nos quais se esperauma diferença entre seus integrantes; por exemplo, um grupocomposto por pessoas sadias e por doentes. Para essa valida-ção foi realizada a correlação entre o grupo controle (normo-tensos, pressão arterial < 140/90 mm Hg e sem tratamentomedicamentoso) e o grupo de hipertensos (pressão arterial =140/90 mm Hg, com ou sem tratamento medicamentoso, oupressão arterial < 140/90 mm Hg com tratamento medicamen-toso).

A figura 3 mostra que o número de respostas “sim” aalterações ou sintomas questionados no instrumento no grupode normotensos é significativamente inferior (15%) do queessa mesma resposta no grupo de hipertensos (40%), e que asrespostas “não” a alterações ou sintomas questionados sãosignificativamente superiores no grupo de normotensos (85%)se comparado ao de hipertensos (60%). Isso sugere que o gru-po de hipertensos possui um déficit maior na qualidade devida quando comparado com o dos normotensos. Essa dife-rença (p < 0,05) diagnosticada pelo instrumento demonstrasua capacidade de discriminar diferentes grupos.

FIGURA 3PORCENTAGEM DE RESPOSTAS SIM E NÃO NOS

GRUPOS DE HIPERTENSOS E NORMOTENSOS

Conclusão

O questionário de Bulpitt e Fletcher é o primeiro instru-mento de qualidade de vida específico para hipertensos, noBrasil, que passou por todo o processo de tradução e adapta-ção transcultural proposto pela literatura. Dessa maneira, ten-do sido comprovada sua validade, confiabilidade e sensibili-dade às mudanças no tratamento anti-hipertensivo, está apto aser utilizado na investigação e prática clínica.


1. No último mês você sentiu tontura ou teve algum desmaio?( ) SIM ( ) NÃO

Se NÃO, por favor, pule para a questão 4.

2. Se SIM, a tontura ou desmaio ocorreram enquanto vocêestava em pé?( ) SIM ( ) NÃO

3. Por quantas horas no dia você sentiu tontura ou desmaio?( ) Menos do que uma( ) 1 a 2 horas( ) mais do que 2 horas

4. No último mês, você se sentiu freqüentemente sonolentodurante o dia?( ) SIM ( ) NÃO

5. Quantas horas, em média, você dorme por dia?________ horas

6. No último mês você sentiu fraqueza nas pernas?( ) SIM ( ) NÃO

7. Você sentiu a vista turva ou embaçada no último mês?( ) SIM ( ) NÃO

8. Você tem falta de ar quando caminha no chão plano, emcomparação com pessoas de sua idade?( ) SIM ( ) NÃO

9. Seus tornozelos incham no final do dia?( ) SIM ( ) NÃO

10. Comparando-se a outros homens e mulheres de sua idade,você tende a caminhar:( ) mais lentamente( ) mais rapidamente( ) no mesmo passo

11. Com que freqüência normalmente seus intestinos funcionam?

Coloque o número de vezes por dia ( ) ou

número de vezes por semana ( )

12. Você apresenta intestino solto ou fezes líquidas com freqüência?( ) SIM ( ) NÃO

13. No último mês, você ficou com o intestino preso muitas vezes?( ) SIM ( ) NÃO

14. Quantas vezes, em média, você levanta durante a noitepara urinar?( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) + que 2

15. No último mês você tem sentido a boca seca?( ) SIM ( ) NÃOSe NÃO, por favor, passe para a questão 17

16. Se SIM, a boca seca atrapalha você para falar ou comer?( ) SIM ( ) NÃO

17. No último mês você tem sido incomodado por um gostoruim na boca?( ) SIM ( ) NÃO

18. No último mês você tem sido incomodado por narizentupido ou escorrendo?( ) SIM ( ) NÃO

19. Comparando-se a outras pessoas de sua idade, sua capa-cidade de concentração é:( ) melhor que a média( ) a mesma que a média( ) pior que a média

20. No último mês você sentiu vermelhidão no seu rosto oupescoço?( ) SIM ( ) NÃO

21. Durante o último mês, você foi freqüentemente incomodadopor sonhos agitados que pareciam reais ou por pesadelos?( ) SIM ( ) NÃO

22. Durante o último mês, você sentiu enjôo ou vomitou comfreqüência?( ) SIM ( ) NÃO

23. Você teve alguma lesão na pele no último mês?( ) SIM ( ) NÃO

24. Você tem apresentado coceira no último mês?( ) SIM ( ) NÃO

25. Seus dedos ficam pálidos quando está frio?( ) SIM ( ) NÃOSe NÃO, por favor, passe para a questão 27

26. Se SIM, eles ficam doloridos?( ) SIM ( ) NÃO

Anexo 1QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

Seção 1Por favor, assinale a alternativa correspondente à sua resposta ou coloque um número no local apropriado. Ex.: HORAS DE SONO ( 8 ).

28 HIPERTENSÃO

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27. Você tem sofrido de dor de cabeça no último mês?( ) SIM ( ) NÃOSe NÃO, passe para a questão 30Se SIM, por favor, passe para a questão 28 e 29

28. Com que freqüência suas dores de cabeça ocorrem?( ) 1 ou mais vezes por dia( ) 1 até 6 vezes por semana( ) menos que uma vez por semana

29. Em que hora do dia sua dor de cabeça ocorre?( ) ao acordar pela manhã( ) durante o dia, sem estar presente quando você acorda( ) durante a noite

30. Você tem tido tosse seca no último mês?( ) SIM ( ) NÃO

31. As próximas questões se referem à sua vida sexual.Sabemos que estas questões são de natureza muitopessoal, mas são importantes, pois estamos interessadosem todos os aspectos do seu bem-estar e gostaríamos quevocê as respondesse. Gostaríamos de enfatizar,novamente, que essa informação é confidencial.Seu interesse em sexo está:( ) menor( ) o mesmo ou maior

32. Você tem relações sexuais?( ) SIM ( ) NÃOSe NÃO, por favor, pule para a questão 33Se SIM, por favor, pule para a questão 34

33. Suas razões para não ter relações sexuais são (assinalequantas alternativas forem necessárias)( ) Falta de interesse( ) Outra razão relacionada com sua saúde (por favor,

especifique)( ) Outra razão não-relacionada com sua saúde (por favor,

especifique)__________________________________________________________________________________________

34. Com que freqüência você tem relações sexuais? Por favor,escreva no espaço o número de:( ) vezes por semana( ) vezes por mês ou( ) vezes por ano

35. Somente para homensDurante a relação sexual você é incomodado por nãoconseguir manter uma ereção?( ) SIM ( ) NÃO

Somente para mulheresDurante a relação sexual você tem sentido dificuldade parase excitar (ficar molhada/ lubrificada)?( ) SIM ( ) NÃO

Seção 2

36. Por favor, assinale a alternativa que melhor representa asua situação( ) emprego remunerado( ) emprego não-remunerado, mas trabalhando em casa

ou com parentes( ) desempregado, mas procurando por um trabalho( ) desempregado, afastado por motivos de doença( ) aposentado

37. Se você assinalou “emprego remunerado”, no últimomês quantos dias você faltou devido à sua doença? (porfavor escreva o número de dias no espaço, ou assinalenenhum se você não teve falta devido à doença)( ) dias

38. Se você faltou ao trabalho por motivo de doença, escrevaqual foi a razão______________________________________________________________________________________________

39. Durante o último mês, você tem se sentido incapaz derealizar atividades domésticas habituais devido à sua doença?( ) SIM ( ) NÃO

40. Se SIM, por quantos dias você esteve incapacitado derealizar suas atividades habituais devido à doença?Por favor, escreva o número de dias ( )

41. Quais foram as razões pelas quais você esteve incapaz derealizar suas atividades habituais?______________________________________________________________________________________________

42. Você tem alguma atividade de lazer ou divertimento( ) SIM ( ) NÃO

43. Se SIM, por favor, escreva quais são as suas atividades delazer ou divertimento______________________________________________________________________________________________

44. Seu estado de saúde tem interferido nas suas atividadesde lazer ou divertimento?( ) SIM ( ) NÃO

45. Se SIM, de que maneira?______________________________________________________________________________________________

46. O seu estado de saúde tem interferido de alguma outramaneira na sua vida recentemente?( ) SIM ( ) NÃO

Se SIM, de que maneira?______________________________________________________________________________________________



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30 HIPERTENSÃO

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TERAPÊUTICA

Endereço para correspondência:Unidade de Hipertensão – Instituto do Coração (InCor)Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar 44São Paulo – Brasil – CEP 05403-000Telefax: 3069-5048E-mail: [email protected]

Tratamento

Autor:

Luiz Aparecido BortolottoMédico Assistente, Unidade de Hipertensão,Instituto do Coração (InCor)

Agonistas dos receptoresimidazolínicos: novas opçõespara o bloqueio da atividadesimpática em hipertensão arterial

Resumo

O bloqueio da atividade do sistema nervoso central foi aprimeira modalidade terapêutica para o controle da hiperten-são arterial. Posteriormente, classes terapêuticas com maioreficácia e menos efeitos indesejáveis tornaram-se disponíveise, conseqüentemente, os medicamentos de ação central tive-ram seu uso restrito apenas para algumas situações específi-cas, como a metildopa para gestantes. O desenvolvimento denovas drogas com maior especificidade para os receptores imi-dazolínicos proporcionou a separação do efeito anti-hiper-tensivo dos agonistas dos adrenorreceptores na região C1 damedula ventrolateral rostral, dos indesejáveis efeitos sobre osadrenorreceptores alfa-2 em outras áreas do sistema nervosocentral. Esses novos agonistas dos receptores imidazolínicosI1, tais como a moxonidina e a rilmenidina, se apresentamcomo uma boa opção de bloqueio da atividade do sistema nervo-so central para o controle da pressão arterial. Eles não apresen-tam efeitos colaterais, tais como sedação e secura na boca, habi-tualmente observadas com os outros agonistas de ação central.

Introdução

Os anti-hipertensivos de ação central foram a primeiraforma efetiva de terapêutica farmacológica para hipertensãoarterial. Referências ao uso médico dos alcalóides da Rauwolfiaapareceram na literatura ocidental já em 15631. Em 1931, Sene Bose2 relataram que a raiz inteira poderia ser usada para o

tratamento de hipertensão e psicose, e em 1949 Vakil3 publi-cou seus achados sobre o uso desses alcalóides no British HeartJournal. No entanto, com o advento de outras classes terapêu-ticas mais novas, os medicamentos de ação central permane-ceram como terapia de primeira escolha apenas em comuni-dades onde o custo é o maior determinante na escolha da tera-pêutica4, incluindo algumas regiões de nosso país. Em outroslugares, inclusive nas grandes cidades do Brasil, eles têm sidorelegados para segunda ou terceira escolha terapêutica. Isso éreflexo de seus efeitos colaterais centrais e corresponde à sen-sação de que eles não mostram alguns dos benefícios apresen-tados por outras classes, particularmente os inibidores da en-zima conversora (IECA), antagonistas de cálcio e betabloquea-dores.

A metildopa foi introduzida no início dos anos 60, segui-da pela clonidina, e ambos pareciam agir como agonistas doalfa-2 adrenorreceptor, a clonidina agindo diretamente e a me-tildopa via um falso transmissor, alfametilnoradrenalina. Maisrecentemente, novo interesse tem sido focado em compostosque tem atividade antagonista nos receptores imidazolínicos ecorrelatos, como, por exemplo, uma potencial nova classe deagentes que reduzem a pressão arterial agindo em um recep-tor imidazolínico específico (I1), e não através dos alfa-2 adre-norreceptores.

Os anti-hipertensivos de ação central agem reduzindo oestímulo simpático central, que é responsável pela manuten-ção do débito cardíaco, tônus arterial, e volume corpóreo1.Eles apresentam muitas das características dos anti-hiperten-sivos mais popularmente prescritos atualmente, pois não in-terferem no metabolismo da glicose, no perfil lipídico, ou nasfunções cardiorrespiratórias, e parecem não induzir ou preci-pitar isquemia miocárdica ou grave hipotensão postural1. Alémdisso, a clonidina, por exemplo, reduz hipertrofia ventricularesquerda de uma forma similar5 a outros anti-hipertensivos, eé usada para tratamento de urgências hipertensivas1, além deser uma ótima medicação para o tratamento de pacientes comhipertensão leve e um grande componente de ansiedade. Ascaracterísticas negativas desses medicamentos são depressão,principalmente com a reserpina, performance mental reduzi-da, tontura e impotência com a metildopa, além de hiperten-são rebote e sensação de secura na boca com a clonidina1.Esses efeitos colaterais são todos mediados pelo sistema ner-voso central e podem ser significativamente reduzidos, masnão abolidos, por ajustes na dosagem.


Pesquisas recentes deram origem a novos agentes6,7, apósidentificação de receptores imidazolínicos no tronco cerebral,que foram encontrados em grande densidade no núcleo do tratosolitário (NTS) e na região C18. Muitos medicamentos, incluin-do a clonidina, que se acreditava agirem através dos alfa-2 adre-norreceptores, têm hoje sua ação reconhecida9 sobre esses locaisque contêm receptores imidazolínicos. Esses medicamentos, comoa rilmenidina10 e a moxonidina7, têm maior seletividade por re-ceptores imidazolínicos, e por isso têm menos efeitos colateraisdependentes da ação no sistema nervoso central. Isso é um gran-de avanço e dá esperança a que mais agentes específicos paraesses receptores possam ter um controle efetivo da pressão arte-rial sem desencadear efeitos colaterais centrais. Neste artigodescreveremos sucintamente algumas características farma-cológicas e clínicas desses novos agonistas dos receptoresimidazolínicos, a moxonidina e a rilmenidina.

Locais de ação no SNC

Reis e colaboradores8 sumarizaram as principais vias (fi-gura 1) envolvidas nos estímulos dos barorreceptores para o

NTS e os neurônios C1 na medula ventrolateral rostral (MVLR),que é uma região rica em neurônios contendo adrenalina. Osneurônios C1 na MVLR se projetam para a corda espinal, ondeeles inervam o núcleo autonômico simpático na coluna celularmédio-lateral inferior. Estímulo do MVLR11 resulta em aumentona pressão arterial, aumento nas catecolaminas adrenais e naliberação de vasopressina. Os neurônios da MVLR recebemestímulo barorreceptor inibitório via NTS, e lesões do NTSproduzem hipertensão9. A área A1 está na região caudal daMVLR (medula caudal ventrolateral), que contém neurôniosnoradrenérgicos12. Estímulo nessa região inibe a descarga sim-pática e reduz a pressão arterial. Nos anos mais recentes, têm-se acumulado evidências13,14 de que o local de maior ação hi-potensora da clonidina está dentro de uma área restrita daMVLR. Tradicionalmente, assume-se que a clonidina e seusanálogos provocam ações hipotensoras e sedativas como umagonista α2 adrenoceptor13. Isso foi questionado por Bousquete cols., que observaram que a α2-antagonista cirazolina, umimidazolínico com atividade α1-antagonista, provocou respostavasodepressora, como a clonidina, quando microinjetada naMVLR15. Em outro estudo provou-se que os imidazolínicosforam capazes de induzir tais efeitos, embora catecolaminasou feniletilaminas não o fossem. Esses resultados permitiramque os autores a propusessem a existência de receptores imidazo-línico-sensíveis e catecolamino-insensíveis envolvidos nos efei-tos hipotensores dos imidazolínicos e na regulação central dapressão arterial16. Como acredita-se que a maior parte dos efeitoscolaterais da clonidina se relaciona com sua ação sobre os alfa-

FIGURA 1

MAPA realizado em 24/01/2002

FIGURA 2

Esquema ilustrativo dos principais locais de ação dos principais fármacosque atuam no sistema nervoso central e seus respectivos efeitos clínicos.NTS – núcleo do trato solitário; MVLR – medula ventrolateral rostral.

Organização esquemática do reflexo barorreflexo vasomotor e dafreqüência cardíaca. Barorreceptores (no arco aórtico, seio carotídeo ecoração) e quimiorreceptores (nos corpos aórtico e carotídeo) forneceminformação cardiovascular contínua acerca da pressão arterial eoxigenação de sangue para o núcleo do trato solitário (NTS) via nervosglossofaríngeo (IX) e vago (X). A partir do NTS, sinais são transmitidos, oupela via caudal e medula ventrolateral rostral (VLM) e colunas de célulasintermediolateral (IML) para os efetores do sistema nervoso simpático(medula adrenal, arteríolas e coração), ou via neurônios motoresparassimpáticos na região periambigual (Amb) para efetores do sistemanervoso parassimpático (intestino, pulmão e coração). ACh: acetilcolina;GABA: ácido alfa-aminobutírico; GLU: glutamato; NA: noradrenalina.

32 HIPERTENSÃO

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adrenorreceptores, drogas mais específicas agindo nos recep-tores imidazolínicos estão revivendo o interesse na modulaçãodo sistema nervoso simpático como um ótimo método pararegular a pressão arterial (figura 2). Rilmenidina e moxonidinasão os membros mais importantes dessa classe. A rilmenidinaé uma oxazolina com seletividade sobre os alfa-2 adrenorre-ceptores10, enquanto a moxonidina é um agonista seletivo doreceptor imidazolínico 1, ambos mais seletivos que a clo-nidina. Os dois agonistas são agentes anti-hipertensivos efe-tivos7,10 em animais experimentais e em humanos, e redu-zem a pressão com uma baixa incidência de efeitos adver-sos, tanto centrais quanto periféricos. Ambos são completa-mente absorvidos e podem ser administrados como monotera-pia com um bom controle de 24 horas da pressão arterial. Osefeitos benéficos de ambas as medicações ocorrem devido auma combinação de efeitos que incluem redução da descargasimpática e uma ação direta sobre o túbulo proximal renal, pro-movendo maior excreção de sódio7,10.

Rilmenidina

A absorção da rilmenidina é rápida, e o pico de con-centração plasmática é atingido 1,5 a 2 horas seguindo umadose de 1 mg10. Há 100% de biodisponibilidade e nenhumaevidência de efeito de primeira passagem. A variação indi-vidual não é importante e o consumo de alimentos não afe-ta a biodisponibilidade17. A ligação protéica é menor que10%, e 65% da dose administrada oralmente é excretada deforma inalterada na urina. A meia-vida de eliminação é deaproximadamente oito horas, e um pequeno aumento nameia-vida (para 12 horas) em indivíduos mais velhos nãoexige alteração na dosagem17. Em pacientes com insufici-ência renal, há uma relação entre a gravidade da insuficiênciarenal e a meia-vida de eliminação da droga. No entanto, aten-ção da dosagem é necessária em pacientes com insuficiên-cia renal grave, isto é, depuração de creatinina de menos doque 15 ml/min.

Vários estudos têm sido conduzidos em pacientes hiper-tensos com pressão diastólica na posição supina entre 95 e 115mmHg18–24. Resposta ao tratamento com 1 a 2 mg/dia tem mos-trado redução eficaz na pressão arterial diastólica e sistólicaem relação ao placebo, com poucos efeitos colaterais23,24. Arilmenidina tem um efeito neutro sobre os lípides quando com-parada com placebo ou outros agentes, como o captopril e anifedipina25. A aceitabilidade do paciente é alta, refletindo suabaixa atividade nos α2 adrenorreceptores, de tal forma que osefeitos colaterais comuns aos outros agentes centrais, comometildopa e clonidina (boca seca e tontura), são raros24. Parti-cular importância tem a ausência de efeitos adversos sobre oestado de alerta e sobre a cognição, assim como sobre a quali-dade de vida, principalmente em indivíduos idosos25. Tambémtem sido demonstrado que a rilmenidina apresenta efeitos be-néficos sobre a regressão da hipertrofia ventricular esquerda.Um ano de tratamento com rilmenidina (1 a 2 mg diários) re-verteu hipertrofia ventricular, com redução de 14% no índicede massa ventricular esquerda acompanhada por diminuiçãodas espessuras do septo interventricular e parede posterior, sem

alterações no diâmetro ventricular26. Esses resultados foramreforçados por um estudo multicêntrico de um ano envolvendopacientes com hipertensão leve a moderada com hipertrofia e/ou disfunção ventricular esquerda diabética tratados com ril-menidina 1 a 2 mg/dia27. Após um ano, o índice de massa ven-tricular esquerda diminuiu 16,5%, e esteve relacionado a redu-ção importante do septo interventricular e parede posterior. Taisresultados foram acompanhados por uma melhora significati-va na função diastólica do ventrículo. Em estudos com diabéti-cos portadores de hipertensão arterial leve a moderada e mi-croalbuminúria, o uso de rilmenidina promoveu redução signi-ficativa de microalbuminúria, de forma semelhante ao que seobteve com o uso de captopril28. Recentemente os efeitos darilmenidina foram avaliados em pacientes com síndrome me-tabólica. Cinqüenta e dois pacientes com obesidade, hiperten-são, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia foram trata-dos com rilmenidina por seis meses. Rilmenidina aumentousignificativamente o metabolismo de glicose avaliado pelo testede tolerância à glicose, sugerindo um efeito da rilmenidina so-bre a resistência à insulina, muito provavelmente mediado pelaredução na hiperatividade simpática29.

Moxonidina

A moxonidina é rapidamente absorvida por via oral epossui uma biodisponibilidade de quase 90% em estudos comvoluntários sadios e hipertensos com função renal normal 30,31.A absorção não parece ser alterada pela ingestão de alimen-tos31 e sua concentração atinge um pico plasmático de con-centração em 1 h, sendo na maior parte (60%) excretada, sobforma inalterada, por via renal32. A meia-vida da moxonidinaé de 2,6 h em pacientes com função renal normal, mas aumen-ta em pacientes com insuficiência renal leve para 3,5 h e para6,9 h em portadores de insuficiência renal mais grave33. Ape-nas uma pequena fração da droga (7%) liga-se a proteínas plas-máticas31,33. O efeito anti-hipertensivo prolongado da moxo-nidina resulta de redução sustentada da resistência vascularsistêmica, sem efeito relevante sobre o débito cardíaco34.

Em inúmeros estudos até o momento, demonstrou-se ele-vada eficácia anti-hipertensiva da moxonidina no tratamentode pacientes com hipertensão arterial essencial leve a mode-rada, tanto a curto prazo quanto em estudos mais lon-gos30,31,33,35,36. Esses efeitos foram demonstrados tanto com dosede 0,2 mg/dia quanto com dose de 0,4 mg/dia. Dois estudosnão-comparativos feitos em pacientes com hipertensão essen-cial leve a moderada, tratados por um ano com moxonidina,demonstraram alta eficácia anti-hipertensiva, com controleadequado (< 140 / 90 mmHg em mais de 70%31. A resposta decontrole da PA foi melhor ainda em idosos37. Esse efeito anti-hipertensivo mostrou-se equivalente ao dos principais gruposde anti-hipertensivos atualmente utilizados no manejo tera-pêutico da HAS 30,31,33,35,36.

Até o momento todas as experiências com a moxonidinaindicam que o fármaco exerce efeitos positivos sobre os as-pectos estruturais e funcionais do ventrículo esquerdo38,39. Seismeses de terapia com a moxonidina 0,2 a 0,4 mg/dia reduzi-ram significativamente a espessura do septo interventricular


em hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda38. Emoutro estudo com pequeno número de indivíduos, além dereduzir significativamente a massa ventricular esquerda, a mo-xonidina aumentou a reserva vasodilatadora coronária40. Osbenefícios da terapia sobre a reserva coronária podem ser atri-buídos a modificações estruturais de longo prazo na parededos microvasos coronários, enquanto os efeitos de redução damassa ventricular são provavelmente mediados pela diminui-ção do estímulo adrenérgico e do sistema renina-angiotensinaaldosterona sobre as células musculares miocárdicas, além daredução da pressão arterial41. Esse efeito sobre os neuro-hor-mônios, isto é, diminuição da atividade de renina plasmática,angiotensina II e noradrenalina, foi demonstrado em estudoscom pacientes hipertensos34 e com portadores de insuficiên-cia cardíaca42 tratados com moxonidina por algumas semanas.

Em relação ao sistema nervoso central, a moxonidina nãoexerceu nenhum efeito sedativo significativo em ensaios clí-nicos controlados com placebo31,33. Outros estudos tambémdemonstraram que a moxonidina não apresenta efeitos deleté-rios sobre função cognitiva ou desempenho psicomotor empacientes hipertensos43,44.

Conclusões

Os agonistas de ação central dos receptores imidazolíni-cos, tais como a moxonidina e rilmenidina, induzemsimpatoinibição periférica via estimulação de receptores I1hipotéticos na MVLR. Devido à fraca afinidade para adrenor-receptores alfa-2, o uso desses agentes é associado com baixaincidência de efeitos adversos, tais como boca seca e tontura.A eficácia anti-hipertensiva de moxonidina e rilmenidina estábem documentada e elas apresentam um perfil hemodinâmicofavorável. No entanto, dados de muito longo prazo não estãodisponíveis ainda para avaliar o efeito destas medicações namorbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes hiper-tensos. Embora os dados disponíveis indiquem que os agonis-tas dos receptores imidazolínicos são efetivos em pacientes comhipertensão, faltam dados comparativos versus agentes taiscomo betabloqueadores, diuréticos, antagonistas dos canais decálcio e inibidores da ECA. Por fim, os agonistas de receptoresimidazolínicos I1 têm potencial no tratamento de pacientes cominsuficiência cardíaca e com síndrome metabólica.

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34 HIPERTENSÃO

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BIOLOGIA MOLECULAREfeito do treinamento físicoaeróbio na hipertensão arterial

Natale Pinheiro Lage RolimPatricia Chakur Brum*

Departamento de Biodinâmica do Movimento do CorpoHumano da Escola de Educação Física e Esporte da USP

*Endereço para correspondência:Laboratório de Fisiologia Celular e Molecular do ExercícioEscola de Educação Física e Esporte da USPAv. Prof. Mello Moraes, 65 – Butantã05508-900 – São Paulo – SPTel.: (11) 3091-2149 – Fax: (11) 3813-5921E-mail: [email protected]

Autores:

Resumo

A prática regular de exercício físico aeróbio tem sido reco-mendada como uma terapia anti-hipertensiva e um meio de mo-dificação de fatores de risco cardiovascular. Porém, o efeito hi-potensor em pacientes hipertensos tem sido observado em trei-namento físico aeróbio com intensidade leve a moderada (40%–50% do consumo máximo de oxigênio). Os mecanismos envolvi-dos ainda não estão completamente esclarecidos. Efeitos do trei-namento físico podem ser observados por meio da redução dodébito cardíaco e da resistência periférica total, bem como daatenuação da atividade nervosa simpática e do aumento da sen-sibilidade barorreflexa. Porém, apenas 75% dos pacientes hi-pertensos são responsivos ao treinamento físico. Estudos recen-tes, utilizando técnicas de biologia molecular e genética molecu-lar, estão sendo realizados a fim de investigar polimorfismos emcomponentes que apresentam importância fisiológica na asso-ciação do controle da pressão arterial com o treinamento físico.

A hipertensão arterial é o principal fator de risco para doen-ça arterial coronariana, infarto do miocárdio e acidente vascularcerebral. No Brasil, a hipertensão é um dos problemas de saúdepública de maior prevalência na população, com grande incidên-cia de morte por doenças cardiovasculares1. O treinamento físicoaeróbio tem sido recomendado como terapia anti-hipertensiva ecomo via para modificar os efeitos de alguns fatores de riscocardiovascular2. Contudo, apesar de o exercício físico provocarimportantes alterações autonômicas e hemodinâmicas no pa-ciente hipertenso, os mecanismos responsáveis pela reduçãoda pressão sangüínea ainda não estão totalmente esclarecidos.

Dessa forma, essa revisão abordará os efeitos do exercí-cio físico aeróbio na hipertensão arterial, discutindo os meca-nismos envolvidos na redução pressórica e a influência gené-tica em componentes que apresentam importância fisiológicano controle da pressão arterial.

Exercício físico agudo e hipertensão

Após a realização de uma única sessão de exercícios físicosaeróbios, observa-se queda da pressão arterial, abaixo dos níveisencontrados em repouso, conhecida na literatura como “hipoten-são pós-exercício”3–5. Forjaz e colaboradores6 observaram quetanto normotensos como hipertensos apresentam essa hipoten-são por até 24 horas após uma sessão de exercício com intensida-de submáxima, com resposta de maior magnitude nos indivíduoshipertensos. Brandão Rondon e colaboradores7 também observa-ram o mesmo efeito hipotensor em pacientes hipertensos idosos.Alguns estudos têm demonstrado que a hipotensão pós-exercíciofísico pode ocorrer a partir da redução do débito cardíaco emfunção da diminuição do volume sistólico e não da freqüênciacardíaca7,8,9. Entretanto, a redução da atividade nervosa simpáti-ca10, o aumento da sensibilidade do controle barorreflexo dosistema cardiovascular11,12 e a dessensibilização dos receptoresβ-adrenérgicos13 também parecem explicar a hipotensão pós-exercício em indivíduos hipertensos. Além disso, influênciasmetabólicas locais também parecem levar à vasodilatação4,14.

Treinamento físico aeróbio e hipertensão

Muitos estudos epidemiológicos demonstraram uma re-lação inversa entre condição física, grau de atividade física edesenvolvimento de doenças cardiovasculares2,15. Recentemen-te, Barengo e colaboradores16 analisaram a relação entre ativi-dade física diária e o risco de comprometimento por hiperten-são arterial e observaram, independente do gênero, que haviauma relação inversa entre essas variáveis, ou seja, quanto maistreinado o indivíduo menor o risco de apresentar hipertensãoarterial. Por isso, o exercício físico regular vem sendo consi-derado um importante coadjuvante na prevenção e tratamentoda hipertensão arterial. Os primeiros estudos que investiga-ram o efeito do exercício físico regular no controle e trata-mento da pressão arterial ocorreram em meados da década de6017–19. Se naquela época a redução dos níveis pressóricos eraparticularmente observada em hipertensos limítrofes ou le-ves20, atualmente muitos autores têm sugerido que o treinamentofísico dinâmico reduz a pressão arterial de indivíduos com hiper-tensão severa, sendo observada uma redução média de 7 a 10mmHg nos níveis pressóricos sistólico e diastólico21. Estudos comratos geneticamente hipertensos e sensíveis à dieta hiper-sódica

36 HIPERTENSÃO

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também têm observado redução da pressão arterial9,22,23. Noentanto, os níveis pressóricos iniciais ainda intrigam os pes-quisadores e parecem ser um dos fatores que contribuem paraa variabilidade de resultados encontrados na literatura.

O aumento da atividade nervosa simpática e a reduzidavariabilidade da freqüência cardíaca em indivíduos hiperten-sos são consistentes com a hipótese de que a disfunção do sis-tema nervoso autonômico exerce grande influência sobre a pa-togênese da hipertensão arterial24,25. Izdebska e colaboradores26

avaliaram os mecanismos envolvidos no efeito hipotensor detrês meses de treinamento físico (40%–50% do consumo má-ximo de oxigênio) em homens jovens pela análise da variabili-dade de alguns parâmetros cardiovasculares. A diminuição napressão sangüínea, bem como aumento na duração do interva-lo de pulso e na variabilidade do intervalo de pulso, foram osefeitos benéficos encontrados do exercício físico regular sobrea regulação da pressão sangüínea na hipertensão. Em contras-te, treinamento físico com intensidade acima de 75% do con-sumo máximo de oxigênio parece promover aumento do com-ponente de baixa freqüência para pressão arterial sistólica, re-fletindo a predominância simpática sobre a vagal27. Esse efeitoé potencialmente perigoso para pacientes hipertensos por au-mentar a probabilidade de eventos cardiovasculares adversos.Krieger e colaboradores28 confirmaram a redução do tônus sim-pático após treinamento físico aeróbio, uma vez que encontra-ram importante redução da atividade simpática em ratos es-pontaneamente hipertensos (SHR) após treinamento físico.Contudo, sugerem que esses efeitos são mediados pelo aumen-to da sensibilidade barorreflexa inicialmente deprimida.

Embora não haja dúvidas de que o treinamento físico é efi-caz na redução da pressão arterial de indivíduos hipertensos, valea pena ressaltar que apenas 75% dos pacientes são responsivosao treinamento físico. Estudos recentes têm sugerido que a res-ponsividade da pressão arterial ao exercício é influenciada porfatores genéticos. Esse aspecto será discutido a seguir.

Treinamento físico e predisposiçãogenética à hipertensão

O estabelecimento da hipertensão depende da interação depredisposição genética e fatores ambientais. Embora ainda nãoseja completamente conhecido como essas interações ocorrem,técnicas de biologia molecular e as abordagens de genética mole-cular têm possibilitado investigações de variações genéticas emcomponentes que apresentam importância fisiológica no contro-le da pressão arterial. Estreita relação tem sido demonstrada en-tre polimorfismo de alguns genes e risco de desenvolver hiper-tensão arterial29,30. Pereira e colaboradores31 observaram a fre-qüência de ocorrência de polimorfismo da enzima conversora deangiotensina (ECA) e do angiotensinogênio (AGT) em 1.421 in-divíduos residentes na cidade de Vitória – ES. A mutação no geneque codifica para o AGT leva à transição do aminoácido metioni-na para treonina no códon 235, caracterizando o polimorfismoM235T. São definidos três genótipos para essa variante: MM,MT e TT. O polimorfismo observado na ECA é de inserção/dele-ção, o que confere os genótipos II, ID e DD, sendo que indivídu-os portadores do alelo T235 e DD estariam mais propensos a

desenvolver hipertensão arterial. De fato, o estudo mostrou queos indivíduos portadores de polimorfismos do AGT, com o genó-tipo TT, apresentaram aumento na pressão arterial e nos níveisde AGT circulantes. Esses autores também observaram aumentona pressão arterial em indivíduos portadores de polimorfismosde deleção da ECA (genótipo DD). Logo, esses resultados suge-rem uma associação entre o polimorfismo dos genes da ECA edo AGT e a resposta da pressão arterial. Porém, a magnitude daqueda da pressão arterial após treinamento físico aeróbio tam-bém parece estar associada com a herança genética. Nho e cola-boradores32 observaram que mulheres hipertensas com históriafamiliar positiva para hipertensão arterial apresentam menor mag-nitude da redução tanto da pressão sistólica quanto da diastólicaapós treinamento físico aeróbio, quando comparadas a mulhereshipertensas com história familiar negativa para hipertensão arte-rial. Esses resultados sugerem que a herança genética para hiper-tensão pode tornar alguns hipertensos resistentes à queda da pres-são, após período de treinamento físico aeróbio. Hagberg e cola-boradores33 realizaram um estudo de associação entre magnitudede queda da pressão arterial após o treinamento físico em indiví-duos hipertensos com genótipo II, ID ou DD para ECA. Após umperíodo de 9 meses de treinamento físico, os indivíduos com ge-nótipo DD apresentaram queda tanto da pressão arterial sistó-lica quanto da diastólica de menor magnitude, quando compara-dos com indivíduos hipertensos com genótipo II (indivíduos con-trole) ou ID. Mais recentemente, Zhang e colaboradores34 tam-bém observaram associação entre o polimorfismo da ECA e aresposta de queda da pressão arterial após o treinamento físicoaeróbio, em indivíduos japoneses portadores de hipertensãoleve a moderada. Hipertensos com genótipo II ou ID respondi-am ao estímulo do treinamento com queda pressórica, enquan-to os indivíduos com genótipo DD não apresentavam quedados níveis pressóricos após o treinamento físico.

O polimorfismo da enzima NOS3 em que ocorre a repeti-ção de 4 ou 5 vezes de 27 pares de base no intron 4 (NOS 4a/b) éuma das descobertas mais recentes de associação entre polimor-fismos e maior prevalência de hipertensão arterial. Kimura e co-laboradores observaram que somente os indivíduos que possuí-am alelo a (aa ou ab) apresentavam uma correlação inversaentre pressão arterial e nível de atividade física, ou seja, quan-to maior o nível de atividade física menor a pressão arterial35.

Os estudos têm oferecido as primeiras evidências para o fato deque a resposta da pressão arterial ao treinamento físico sofre in-fluência genética, ou seja, é dependente do genótipo do indivíduo.

Considerações finais

O treinamento físico aeróbio, se realizado em intensida-de adequada (baixa a moderada), constitui-se em intervençãopara a prevenção e tratamento da hipertensão arterial. Alémdisso, apresenta implicações clínicas importantes, uma vez quepode reduzir, ou mesmo abolir a necessidade do uso de medica-mento anti-hipertensivo em casos de hipertensão leve. Estudosrecentes com o intuito de abordar o perfil genético dos portado-res de hipertensão poderão, em um futuro próximo, auxiliar noconhecimento da melhor abordagem terapêutica, asssim como,da eficácia do treinamento físico aeróbio no hipertenso.


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revista4 hipertensao2005

Health & Medicine