Marcação pré-operatória com carvão nas metástases linfonodais não palpáveis da região cervical, guiada pela ultrassonografia

Suzana Aquino Cavallieri 1

Jacob Kligerman 2

Fernanda Aquino Cavallieri 3

Carolina Damian Conti 4

Clara Fernanda Aguiar Gomes 5

1) Médica Radiologista. Médica Radiologista da Clínica Cavallieri.2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional do Câncer.3) Médica Radiologista. Médica Radiologista da Clínica Cavallieri e da Clínica São Vicente.4) Médica Radiologista. Médica Radiologista do Instituto Nacional do Câncer, do Hospital Federal de Bonsucesso, da Clínica Radiológica Luiz Felippe Mattoso e da Clínica Cavallieri.5) Médica Radiologista. Médica Radiologista do Instituto Nacional do Câncer e da Clínica Cavallieri.

Instituição: Clinica Cavallieri. Rio de Janeiro / RJ - Brasil.

Correspondência: Fernanda Aquino Cavallieri - Rua Carlos Góis, 375, grupo 306 , 307, 313 e 602 – Leblon - Rio de Janeiro/ RJ – Brasil - CEP: 22440-040 - E-mail: nandacavallieri@gmail.comArtigo recebido em 27/03/2013; aceito para publicação em 13/06/02013; publicado online em 30/06/2013.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: FAPES, PRPPG-UFES e MEC.

Artigo Original

Preoperative marking with activated charcoal suspension for the ultrasound-guided localization of nonpalpable metastatic lymph nodes

Código 477

Resumo

Introdução: A incidência de recorrência não palpável de linfonodos cervicais detectada por ultrassonografia no pós-operatório de tireoidectomia tem aumentado com uso do exame de ultrassom no seguimento desses pacientes. Desta forma, uma eficiente e segura marcação pré-operatória da lesão é necessária a fim de colaborar para o sucesso da segunda cirurgia, reduzindo as complicações. objetivo: Estudar a segurança e a eficácia da marcação pré-cirúrgica com carvão ativado guiada por ultrassonografia para a localização de linfonodos cervicais não palpáveis durante o ato cirúrgico. método: Entre agosto de 2010 e maio de 2011 foram avaliados 18 pacientes com 24 lesões cervicais não palpáveis que foram submetidas à marcação com injeção de carvão ativado guiada por ultrassonografia. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica logo após a marcação. A eficácia e as complicações da marcação e da detecção cirúrgica foram avaliadas através de ultrassonografia, cirurgia e estudo histopatológico. Resultados: Todas as 24 lesões foram evidenciadas no ato cirúrgico e posteriormente enviadas para avaliação histopatológica. O tamanho médio das lesões localizadas foi de 0,9 cm. Linfonodos cervicais foram as lesões mais marcadas, nos níveis IV, VI e VII. A taxa de sucesso técnico da marcação e da detecção ultrassonográfica para as lesões suspeitas foi de 100% (24/24). Não se observou nenhuma complicação. Conclusão: O uso da marcação pré-operatória com carvão ativado mostrou ser um método seguro e eficaz nos casos de lesões não palpáveis da região cervical, em pacientes previamente submetidos à cirurgia.

Descritores: Carvão Orgânico Dissolvido; Neoplasias da Glândula Tireóide; Recidiva; Ultrassonografia de Intervenção; Excisão de Linfonodo.

AbstRACt

Introduction: The incidence of nonpalpable cervical recurrent metastatic lymph nodes detected by ultrasonography in postoperative thyroidectomy has increased with use of ultrasound examination at the follow-up of these patients. Thus, an efficient and safe preoperative marking of the lesion is necessary in order to contribute to the success of the second surgery, thereby reducing complications. objective: To assess the safety and effectiveness of preoperative marking with activated charcoal suspension for the ultrasound-guided localization of nonpalpable cervical lesions during surgery. method: Between August 2010 and May 2011 were evaluated 18 patients with a total of 24 nonpalpable cervical lesions who underwent ultrasound-guided tattooing with a charcoal suspension. All patients underwent surgical resection after marking. The efficacy and complications were evaluated by ultrasound, surgery and histopathology. Results: All 24 lesions were found during surgery and later sent for histopathological analysis. The average size of lesions was 0.9 cm. The most common site of tattooing was cervical lymph nodes at levels IV, VI and VII. The technical success rate of marking and ultrasound detection of suspicious lesions was 100% (24/24). No complications were observed in our study. Conclusion: The use of preoperative marking with activated charcoal suspension proved to be a safe and effective method in cases of nonpalpable lesions of the cervical region in patients previously submitted to surgery.

Key words: Charcoal; Thyroid Neoplasms; Neoplasm Recurrence, Local; Ultrasonography, Interventional; Lymph Node Excision.

INTRODUÇÃO

As neoplasias malignas de tireóide representam cer-ca de 1% de todas as neoplasias malignas1,2,3,4,5 e está em segundo lugar entre as neoplasias endócrinas ma-

lignas, atrás somente do carcinoma de ovário. O carci-noma papilífero de tireóide é o tipo mais comum, corres-pondendo a cerca de 75% dos carcinomas de tireóide. Este tipo de carcinoma tem predileção por disseminação linfática, apresentando metástases linfonodais em 30%

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a 80% dos casos6,7,8,9,10, e recidivas cervicais em cerca de 5 a 15%9,11 o que muitas vezes resulta em reabor-dagens, aumentando assim a taxa de morbidade dentre estes pacientes.

A conduta principal consiste no tratamento cirúrgico (tireoidectomia total e esvaziamento cervical, quando necessário), associado à complementação com I 131 e reposição hormonal em doses que suprimem o eixo hipotálamo – hipofisário. As principais complicações do tratamento cirúrgico são a paralisia dos nervos laríngeos e o hipoparatireoidismo, com taxas descritas na literatura variando de 0 a 4% e de 0 a 6%1,2,4,13,14, respectivamen-te. Nos casos em que a reabordagem do nível central é necessária, esses números tendem a subir expressiva-mente, atingindo taxas de 25% para a paralisia de prega vocal, e 8,3% para o hipoparatireoidismo.

As indicações para reoperação incluem recorrência de câncer primário de tireóide no leito cirúrgico e/ou me-tastases os linfonodos cervicais. O tratamento para es-sas recorrências é uma nova cirurgia, não obstante, a reoperação pode ser tecnicamente difícil devido a vários fatores que incluem: a fibrose causada pelas alterações cicatriciais da primeira cirurgia, a distorção arquitetural da anatomia, e presença de lesões não palpáveis que obrigam o cirurgião a uma maior exploração local, au-mentando assim o risco de lesão de estruturas adjacen-tes como o canal torácico, veia jugular e o nervo laringeo recorrente.1,2,3,4 A incidência de recorrência não palpável cervical detectada por ultrassonografia no pós-operatório de tireoidectomia tem aumentado com o uso do exame de ultrassom no seguimento desses pacientes. Desta forma, uma eficiente e segura marcação pré-operatória da lesão é necessária a fim de colaborar para o sucesso da segunda cirurgia, reduzindo as complicações. Vários métodos de marcação pré-operatória vem sendo usa-dos, tais como: ultrassonografia intraoperatória, marca-ção com fio metálico, injeção de azul de metileno guiada por ultrassonografia, mapeamento linfático por ultrasso-nografia e cirurgia radioguiada.15-21 A marcação com fio metálico é usada no Brasil, contudo, os trabalhos mos-tram que devido à anatomia do pescoço e à proximidade com grandes vasos, algumas vezes o procedimento não pode ser realizado. Há ainda um relato na literatura de sangramento após a inserção da agulha, devido a pene-tração na veia jugular anterior. 22

Kang et al. publicou trabalho semelhante mostrando a marcação com carvão nas recidivas pós tireoidectomia por carcinoma de tireóide.23 No Brasil, não há relato na literatura sobre o uso desse método de marcação pré-operatória. Diante do exposto, neste estudo foram ava-liadas a eficiência e segurança da marcação com carvão ativado na localização de lesões recorrentes após tireoi-dectomia.

MÉTODO

O estudo foi composto por 18 pacientes e um to-tal de 24 lesões, 11 pacientes do sexo feminino e 7 do

sexo masculino, com idade média de 47,5 anos, sendo o mais novo com 18 anos e o mais velho com 77 anos. As marcações foram realizadas no período de agosto de 2010 a maio de 2011. Todos os pacientes incluídos no estudo preenchiam os seguintes critérios: história prévia de câncer de tireóide tratados com tireoidectomia total, apresentando lesões recidivantes não palpáveis locali-zadas na região cervical, observadas a ultrassonografia. O material utilizado para marcação foi o carvão ativado a 4% (Mamograf ®, carvão ativado a 4%, cloreto de sódio, interpolação 80, água destilada; Laboratório Temis-Los-taló, Zepita 3178 (1285) Buenos Aires). Para o material ficar uniforme, o frasco foi agitado antes da aspiração com agulha de insulina (1ml). Foram aspiradas, em mé-dia, 40 unidades de carvão ativado usando seringa de 1ml e agulha de 22 G (Figura1).

Após a identificação da lesão com a ultrassonogra-fia o melhor acesso é escolhido para abordar a lesão, evitando os grandes vasos da região cervical. A fim de minimizar o desconforto, foi realizado em todos os ca-sos um botão anestésico subcutâneo de xilocaina, sem adrenalina, a 2 % com agulha de insulina previamente. Em seguida, a agulha 22G é introduzida em direção à le-são e, ao atingir o centro da mesma, injeta-se o material de marcação (Figura 2), com a conseguinte retirada len-ta da agulha pelo mesmo trajeto, atingindo a superfície cutânea, onde se deposita uma pequena quantidade do carvão, com o objetivo de sinalizar ao cirurgião a locali-zação mais acurada para a incisão. Realizada a incisão cutânea, a identificação dos linfonodos comprometidos é facilmente identificada pelo executor, facilitando a remo-ção (Figuras 3,4,5 e 6). Todos os procedimentos foram realizados por um único radiologista (S.A.C.), com mais de 20 anos de experiência em punção/biópsia de lesões cervicais. A marcação foi guiada por ultrassonografia em clínica privada, sendo usados os seguintes aparelhos: HD11 XE Philips® e MyLab 70 Esaote®. Todos os dois aparelhos possuem sonda linear de alta frequência ( 5 a 12 MHz).

Figura 1.

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A cirurgia realizada foi a ressecção dos linfonodos comprometidos no compartimento central ou cadeias cervicais laterais, já esvaziadas previamente.

As complicações e eficácia do método foram base-adas nos resultados das correlações entre dados da ul-trassonografia, da cirurgia e da patologia. Para avaliar a segurança do método, nós estabelecemos as possíveis complicações subdivididas em complicações maiores, que seriam aquelas que, se não tratadas, poderiam levar à morte, aumentar a morbidade, ou aumentar o tempo de internação hospitalar; e complicações menores, tais como dor transitória tolerável, sangramento e marcação na pele pelo carvão.

Para avaliar a eficácia do método, foi definida a taxa de sucesso técnico e a taxa de detecção intra-operatória das lesões marcadas com carvão. A taxa de sucesso técnico foi definida pela capacidade de localizar a lesão pela ultrassonografia. A taxa de eficiência técnica foi de-finida pela porcentagem de lesões detectadas na cirur-gia e ressecadas, sem quaisquer achados suspeitos de recidiva no seguimento com ultrassonografia.

RESULTADOS

Dos 18 pacientes do nosso estudo, todos tinham sido submetidos a tireoidectomia total por carcinoma papilífe-ro. Dentre estes 18 pacientes (7 do sexo masculino e 11 do sexo feminino), foram marcados um total de 24 linfo-nodos. Dos 24 linfonodos marcados com carvão ativa-do, todos foram alvo de PAAF no momento da detecção

Figura 2.

Figura 3. Figura 4. Figura 5.

Figura 6.

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no seguimento pela ultrassonografia e posteriormente confirmados como recidiva de carcinoma papilífero pelo patologista. O tamanho médio dos linfonodos foi de 0,9 cm. A punção para marcação com o carvão foi realizada em média 24h antes da cirurgia, em caráter ambulatorial, sem necessidade de preparo prévio. O procedimento foi muito bem tolerado por todos os pacientes e nenhuma complicação foi observada.

DISCUSSÃO

O uso da marcação com carvão guiado pela ultras-sonografia é relativamente simples, pois não necessita de preparos especiais, exceto pela preparação adequa-da do material que será usado. Antigamente, esse méto-do era usado para marcação pré-cirúrgica de lesões não palpáveis na mama, que hoje foi substituído pela mar-cação com fio metálico24. Não se encontrou nenhum re-lato de toxicidade pela injeção de carvão na literatura25. Comparando a marcação com o carvão com a marcação com fio metálico, destacam-se algumas vantagens da primeira em relação ao fio.

Primeiramente, é mais fácil realizar várias marca-ções em um mesmo paciente com o carvão do que com o fio metálico, e em segundo, a marcação pelo carvão pode ser realizada com maior antecedência da cirurgia, em até 7 dias antes, não sendo necessário realizar no dia da cirurgia, como no caso do fio metálico, evitando assim, possível incompatibilidade entre a agenda do ra-diologista e do cirurgião. Como a lesão pode ficar marca-da por vários dias pelo carvão, não há problema de não ser feito no dia da cirurgia. Existem estudos recentes que mostram que o carvão pode ficar até 6 meses em lesões nas mamas de pacientes tratadas com quimiote-rapia neoadjuvante.26

Um outro aspecto relevante é que a marcação com carvão permite ao cirurgião ter um fácil acesso a lesão, e o mesmo trajeto que foi injetado o marcador também será o realizado durante a cirurgia. Com a marcação com carvão, o cirurgião possui maior acurácia técnica em retirar por complete a lesão, pois esta terá a colora-ção diferente, deflagrando-se aqui uma vantagem sobre a ultrassonografia intraoperatória.

Existe uma técnica semelhante a esta usada no nos-so estudo com marcação pré-cirúrgica guiada por ultras-sonografia, porém ao invés de usar o carvão ativado, foi usado corante azul de metileno. Alguns trabalhos mos-tram que com o uso dessa substância, foi encontrado necrose da pele e toxicidade do nervo, além da maior facilidade que esse corante tem de se propagar para os tecidos adjacentes mais rapidamente, tingindo tecidos sadios circunjacentes, o que pode dificultar a localização correta da lesão pelo cirurgião.27,28 Os cirurgiões evitam a reoperação da tireóide devido a preocupação com as complicações tais como hipoparatireoidismo ou lesão do nervo laríngeo recorrente. Essas complicações podem ocorrer devido à lesão do pedículo vascular das glân-dulas paratireóides e do nervo laríngeo recorrente, que

ficam circundados por extenso tecido fibroso após a ma-nipulação cirúrgica, dificultando a dissecção na reopera-ção.28, 29, 30

A incidência de paralisia permanente do nervo larín-geo recorrente para a reoperação de tireóide varia de 1% a 12%.

A marcação pré-cirúrgica com carvão pode colaborar com a redução da manipulação em tecidos sadios, dimi-muindo a chance destas complicações descritas acima, além de diminuir a taxa de falência na detecção da lesão intraoperatória e aumentar a ressecção de recorrências já confirmadas pela PAAF.

CONCLUSÃO

A marcação pré-cirúrgica com carvão ativado guiado por ultrassonografia é um método seguro, fácil e bem tolerado pelos pacientes, sendo utilizado na localização de lesões cervicais não palpáveis, em pacientes previa-mente operados, apresentando uma elevada taxa de su-cesso. O uso da marcação pré-operatória com carvão ativado mostrou ser um método seguro e eficaz nos ca-sos de recorrência de lesões não palpáveis.

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