revista hugv 2009

revistahugvRevista do Hospital Universitrio Getlio Vargas The Journal of Getulio Vargas University Hospital

v.8. n. 1-2 jan./dez. 2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS Rua Apurin n 04 Praa 14 de Janeiro, Cep: 69020-170 Manaus - AM Fones: (092) 3621-6582/6519 E-mail: [email protected]

FUNDADORES Ricardo Torres Santana Jorge Alberto Mendona

LISTA DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA HUGV

EDITOR-CHEFE Fernando Luiz Westphal

Maria Augusta Bessa Rebelo Rosane Dias da Rosa

Kathya Augusta Thom Lopes Maria Lizete Guimares Dabela

LISTA DO CONSELHO CONSULTIVO DA REVISTA HUGVAlusio Miranda Leo ngela Delfina B. Garrido Antonio Carlos Duarte Cardoso Clia Regina Simoneti Barbalho Cludio Chaves Clemencio Cezar Campos Cortez Dagmar Keisslich David Lopes Neto Domingos Svio Nunes de Lima Edson de Oliveira Andrade Edson Sarkis Gonalves Ermerson Silva Eucides Batista da Silva Eurico Manoel Azevedo Cristina da Melo Rocha Fernando Csar Faanha Fonseca Fernando Luiz Westphal Gerson Suguyama Nakajima Ione Rodrigues Brum Ivan da Costa Tramujs Jacob Cohen Joo Bosco L. Botelho Jos Correa Lima Netto Julio Mario de Melo e Lima Kathya Augusta Thom de Souza Lourivaldo Rodrigues de Souza Lus Carlos de Lima Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Fernando Passos Maria Augusta Bessa Rebelo Maria do Socorro L. Cardoso Maria Fulgncia Costa L. Bandeira Maria Lizete Guimares Dabela Mariano Brasil Terrazas Neila Falcone Bonfim Nelson Abrahim Fraiji Nikeila Chacon de O. Conde Osvaldo Antnio Palhares Ricardo Torres Santana Rosana Cristina Pereira Parente Rosane Dias da Rosa Rubem Alves da Silva Jnior Wilson Bulbol Znia Regina Ferreira Pereira

revistahugvRevista do Hospital Universitrio Getlio Vargas The Journal of Getulio Vargas University Hospital

v.8. n. 1-2 jan./dez. 2009

MINISTRIO DA EDUCAO E CULTURA UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS Copyright 2009 Universidade Federal do Amazonas/HUGV

REITORA DA UFAM Dra. Mrcia Perales Mendes Silva DIRETOR DO HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza PRODUO GRFICA-EDITORIAL Wagner Alencar ORGANIZAO Thas Borges Viana DIRETORA DA EDUA Dra. Iraildes Caldas Torres DIRETORA DA REVISTA Prof Dayse Enne Botelho REVISO (LNGUA PORTUGUESA) Sergio Luiz Pereira CAPA Servio de Ergodesign TIRAGEM 300 EXEMPLARES FICHA CATALOGRFICA Ycaro Verosa dos Santos CRB-11 287 R454 Revista do Hospital Universitrio Getlio Vargas. Revista do Hospital Getlio Vargas. V. 8, n. 1-2 (2009) / Manaus: Editora da Universidade Federal do Amazonas, 2009. 178 p. Semestral Ttulo da revista em portugus ingls ISSN 1677-9169 1. Medicina-Peridico I. Hospital Universitrio Getlio Vargas II. Universidade Federal do Amazonas.CDU 61(051)

SumrioEditorialProf. Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza Diretor do HUGV 09

Artigos Originais1. Ocorrncia de complicaes respiratrias no ps-operatrio de cirurgias abdominais 2. Deteco de hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e obesidade em pessoas da 3 idade de um municpio do alto Solimes 3. Empiema pleural no adulto e adolescente: Prevalncia, tratamento e evoluo no perodo de janeiro 1995 a janeiro de 2005. 4. Correo da deformidade de parede torcica anterior pela tcnica de Nuss A experincia inicial em Manaus 11 20 30 40

Artigo de Reviso5. Indicaes atuais da cirurgia poupadora de nfrons nos tumores renais. Um artigo de reviso. 47

Relato de Caso6. Abordagem cirrgica extra-oral no tratamento de rnula mergulhante - relato de caso 7. Comprometimento da coluna cervical na artrite reumatide grave: melhora com tratamento clnico 8. Neoplasia de clulas germinativas em crianas: relato de caso e reviso de literatura 9. Ingesto inadvertida de chumbo em animal caado como causa de apendicite aguda 10. Adenoma de vescula biliar: relato de caso 11. Tamponamento cardaco traumtico tardio: relato de caso 12. Sndrome do Lobo mdio: relato de caso 55 62 72 79 83 87 94

Anais da V Jornada de Sade da Amaznia Ocidental

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ContentsEditorialProf. Dr. Lourivaldo Rodrigues de Souza Diretor do HUGV 09

Original Articles1. Occurrence of respiratory complications in the postoperative period of abdominal surgeries 2. Systemic hypertension, diabetes mellitus and obesity in participants of third ages group in a city of the high Solimes river 3. Pleural Empyema in the adult and adolescent: Prevalence, treatment and evolution in the period of January 1995 the January of 2005 4. Anterior chest wall deformity correction by Nuss technic Initial experience of Manaus 11 20 30 40

Article Review5. Current indications of nephron-sparing surgery in renal tumors. A review article. 47

Case Report6. Surgical management extra-oral in treatment of plunging ranula case report 7. Impairment of the cervical spine in severe rheumatoid arthritis: clinical treatment with improvement of symptoms 8. Germ cell neoplasia in children: case report and literature review 9. Inadvertent consumption of leads in animal hunted as causes of sharp appendicitis 10. Gallblader adenoma: case report 11. Late traumatic cardiac tamponade: case report 12. Middle lobe syndrome: case report 55 62 72 79 83 87 94

Annals

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Editorial

O convite para prefaciar esta revista levou-me a experimentar dois sentimentos agradveis. De um lado, reconhecendo que o processo de escrever significa algo mais do que a simples ao de registrar fatos e experincias vivenciadas, manifesto alegria sincera pela contribuio destes jovens autores produo, sistematizao e socializao de mais conhecimentos na rea da Sade. Por outro lado, ciente de que a responsabilidade de prefaciar uma revista constitui uma honra conferida pelo editor para opinar sobre esta obra, no poderia deixar de expressar tambm o orgulho que sinto ao ter acompanhado, h quase dez anos, o seu nascimento e, nos ltimos anos, o desenvolvimento profissional destes talentosos investigadores que publicam suas experincias cientficas. Manter a qualidade do contedo da revista do HUGV sem dvida uma caracterstica peculiar do seu editor. Portanto, as qualidades requeridas para o trabalho cientfico, como, por exemplo, rigor, seriedade, lgica do pensamento, busca da prova, etc., indispensveis ao pesquisador, so aqui observadas. Cada artigo tem sempre, de forma implcita ou explcita, as marcas do carter de quem o escreve. O ato de escrever um artigo , alm de tudo, uma iniciativa para despertar o interesse pela pesquisa e a pacincia na busca da verdade. Os autores a fazem de forma bastante determinada e tambm corajosa, ao articularem os conhecimentos bsicos de estatstica para ler e interpretar evidncias do cotidiano profissional. Esta revista constitui uma obra indispensvel formao inicial e continuada daqueles que interagem com o Hospital Universitrio Getlio Vargas, no to somente no campo da medicina, mas nas demais reas da sade, para que as pessoas possam aprender a investigar por meio da prtica de pesquisa, enfrentando problemas difceis e aprendendo com os erros, porque ningum est isento de cometer erros. H, ao longo da revista, uma ambio de conhecimento e demonstrao clara de que os autores so participantes efetivos do campo que estudam. Evidentemente, h um longo caminho a trilhar, onde muitos superaram o desafio inicial e apresentam suas contribuies na tentativa de reduzir a demanda reprimida de obras desta natureza. Gostaria de ressaltar o empenho que o editor est fazendo ao longo desses anos para manter o padro da revista. Como membro do Conselho Editorial e como diretor do HUGV, sinto-me honrado ao poder descrever esses sentimentos a respeito da qualidade da revista, dos seus autores e do seu editor. Por fim, devo enfatizar que nossa memria ficar nos registros oficiais que um dia decidimos fazer, pois as palavras voam e o que escrevemos ficar para as futuras geraes. Lourivaldo Rodrigues de Souza

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Edson de O. Andrade, Elaine Cristina M. Fonseca, ngela Maria M. Silva, Fbio A. Bind, Diego Carvalho, Cristiane de Brito Vieira

OCORRNCIA DE COMPLICAES RESPIRATRIAS NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS*OCCURRENCE OF RESPIRATORY COMPLICATIONS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD OF ABDOMINAL SURGERIESEdson de Oliveira Andrade,* Elaine Cristina Marinho da Fonseca,** ngela Maria Melo da Silva,*** Fbio Arruda Bind,** Diego Carvalho,****Cristiane de Brito Vieira****

RESUMO As complicaes pulmonares no ps-operatrio (CPP) devem ser consideradas como uma segunda doena, que ocorrem at trinta dias aps o procedimento, ou a exacerbao de uma mesma doena preexistente em decorrncia da cirurgia. A incidncia de CPP est relacionada ao tipo de cirurgia, alterao da mecnica respiratria do diafragma e padro respiratrio apical e superficial, custa de um volume respiratrio baixo. As cirurgias de trax e abdome superior foram as grandes responsveis pelas complicaes pulmonares. As principais CPPs encontradas so atelectasia, infeco traqueobrnquica, pneumonia, insuficincia respiratria aguda, ventilao mecnica e/ou intubao orotraqueal prolongadas, e broncoespasmo. OBJETIVO: verificar a incidncia e tipos de complicaes pulmonares em pacientes no ps-operatrio de laparotomias eletivas na Fundao Hospital Adriano Jorge. MTODOS: Trata-se de um estudo de coorte, prospectivo, que investigou 54 pacientes submetidos a cirurgias abdominais, nos quais se investigou fatores de risco relacionados aos pacientes, ao ato anestsico-cirrgico, bem como a funo pulmonar pr e ps-operatria. Os pacientes foram classificados pela escala de Torrington-Henderson. RESULTADOS: Todos os pacientes foram classificados como baixo risco pela escala de Torrington e Henderson. Foi verificada a ocorrncia de um caso CPP (atelectasia sintomtica), de diminuio do VEF1*Professor-adjunto da Universidade Federal do Amazonas e ex-professor de Clnica Mdica da UEA; TECMSBCM e TEPT-SBPT **Mdica (o) bolsista de iniciao cientfica da Fapeam ***Mdica residente de Anestesiologista do Hospital Universitrio Getlio Vargas Ufam ****Acadmicos de Medicina UEA 11


OCORRNCIA DE COMPLICAES RESPIRATRIAS NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS

e da VEF6 no ps-operatrio quando comparado com as medidas no pr-operatrio, sendo essas diminuies mais intensas nas cirurgias supraumbilicais. CONCLUSO: Foi observada uma baixa incidncia de CPP em nosso estudo, que provavelmente est relacionada ao baixo risco apresentado na escala de Torrington-Henderson pela populao estudada. Palavras-chave: Complicaes, Ps-Operatrio, Pulmonares, Espirometria. ABSTRACT Pulmonary complications in the postoperative period (CPP) should be considered as a second disease, which occur up to thirty days after the procedure, or the exacerbation of a preexisting disease that due to surgery. The incidence of CPP is related to the type of surgery, the change of respiratory mechanics and diaphragm breathing pattern and apical surface, the cost of a low volume breathing. The surgery of the chest and upper abdomen were the major responsible for pulmonary complications. The main CPP are found atelectasis, tracheobronchial infection, pneumonia, respiratory failure, mechanical ventilation and / or prolonged tracheal intubation and bronchospasm. OBJECTIVE: To determine the incidence and types of pulmonary complications in patients in the postoperative period of elective laparotomies in Hospital Adriano Jorge Foundation. METHODS: This was a cohort study, prospective, who investigated 54 patients undergoing abdominal surgery, which investigated risk factors related to patients, the anesthesia, surgical and pulmonary function pre-and postoperative. Patients were classified by the scale of TorringtonHenderson. RESULTS: All patients were classified as low risk by the scale of Torrington and Henderson. It was verified the occurrence of an event PPCs (atelectasis symptomatic), the decrease in FEV1 and VEF6 in postoperative compared with preoperative measures, these being more severe decreases in the supra-umbilical surgery. CONCLUSION: There was a low incidence of CPP in our study, which is probably related to low risk presented in the scale of the Torrington-Henderson population. Keywords: Complications, Postoperative, Pulmonary, Spirometry.


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INTRODUO

no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta ocorrem alteraes da mecnica respiratria, do padro respiratrio, das trocas gasosas e dos mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o aparecimento de CPP.4 Acredita-se que a incidncia dessas complicaes possa estar associada presena de fatores de risco como obesidade, fumo, doena pulmonar obstrutiva crnica, etilismo, doena cardaca, idade avanada, caquexia, baixo status clnico, tempo de cirurgia, tcnica cirrgica empregada, valores espiromtricos anormais, escolha do anestsico, intubao, tempo de intubao, capacidade tempo est de diminuda internao ao exerccio e pr-operatrio

O pulmonares diverge

conceito no na muito

de

complicaes (CPP) contudo,

ps-operatrio literatura;

deve-se considerar que as complicaes ps-operatrias so uma segunda doena, inesperada, que ocorre at trinta dias aps o procedimento cirrgico, ou a exacerbao de uma mesma doena preexistente em decorrncia da cirurgia. Assim, as verdadeiras complicaes constituem-se em uma doena inesperada que traz repercusso clnica para o paciente e prolonga, principalmente, o tempo de permanncia no ps-operatrio.1; 2 A incidncia de CPP

prolongado. Em suma, a ocorrncia da CPP est associada existncia de fatores de risco pr-operatrios, trans-operatrios e ps-operatrios. Um estudo recente atribuiu a ocorrncia da CPP combinao de trs fatores: quantidade e tipo de contaminao do stio cirrgico, tcnicas cirrgicas e anestsicas empregadas, e resistncia individual do paciente para o desenvolvimento de complicaes pulmonares.2 As principais CPPs encontradas no ps-operatrio so atelectasia, infeco traqueobrnquica, pneumonia, insuficincia respiratria aguda, ventilao mecnica e/ ou intubao orotraqueal prolongadas, e broncoespasmo.13

relacionada ao tipo de cirurgia, alterao da mecnica respiratria do diafragma e do padro respiratrio, custa de um volume respiratrio baixo, bem como a outros fatores que contribuem para a atelectasia (reduo da capacidade residual funcional (CRF), perda do surfactante pulmonar ou obstruo). Qualquer tipo de cirurgia pode3

evoluir com tais complicaes; contudo, as cirurgias de trax e do abdome superior so as grandes responsveis pelas complicaes pulmonares, estimando-se que h uma reduo de 50 a 60% da capacidade vital e de 30% da CRF, causadas por disfuno do diafragma, dor ps-operatria e colapso alveolar nessas cirurgias.2 Sabe-se que



Uma vez que as CPPs em cirurgias de abdome superior so causas importantes do aumento de morbimortalidade, necessrio determinar a incidncia dessas complicaes respiratrias em nosso meio, a fim de que se possam realizar medidas visando reduo tanto da frequncia quanto de sua intensidade, assim determinando decrscimo da morbimortalidade no psoperatrio e no nus do tratamento e, principalmente, proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente.

para realizao de cirurgia abdominal eletiva. A coleta de dados foi realizada entre janeiro e julho de 2008. Os fatores de risco referentes aos pacientes estudados foram: idade, obesidade (IMC superior a 30), desnutrio; tabagismo; etilismo; doenas pulmonares preexistentes e atuais; cardiopatias e dados espiromtricos prvios. Os fatores de risco associados aos procedimentos estudados foram: a anestesia (tipo, intercorrncias), tempo de cirurgia e intercorrncias no ato operatrio. Os pacientes candidatos laparotomia eletiva foram submetidos avaliao clnica properatria e ps-operatria, consistindo de histria clnica, exame fsico, radiografia de trax, espirometria e avaliao pela escala de Torrington e Henderson. A mensurao da funo pulmonar foi realizada por meio da espirometria, utilizando o aparelho porttil (Koko Peak Pro6 Ferraris), que analisa o volume expiratrio no 1. segundo (VEF1), o volume expiratrio no 6. segundo (VEF6) dos pacientes nos perodos pr e psoperatrio (24h de PO aps as herniorrafias e 48h de PO nas demais cirurgias), sendo que cada paciente executou pelo menos trs manobras aceitveis, sem uso de broncodilatador, cujo melhor resultado foi utilizado para efeito deste estudo. Aps o procedimento cirrgico, o

METODOLOGIA

Tratou-se de um estudo de coorte prospectivo que investigou as CPPs ocorridas no ps-operatrio de cirurgias abdominais. Esta pesquisa foi desenvolvida na Fundao Hospital Adriano Jorge, na cidade de Manaus, sendo aprovado pelo Comit de Ensino e Pesquisa ( CAAE-0010.0.252.13305). A incluso dos pacientes foi realizada mediante prvia anuncia do termo de consentimento informado e esclarecido. No houve conflito de interesse durante toda a fase de desenvolvimento do projeto de pesquisa. Foram de ambos os avaliados sexos, 54 sem pacientes alteraes

neuromusculares e ortopdicas conhecidas, com idade entre 18 a 80 anos, internados14



paciente foi acompanhado diariamente desde o ps-operatrio imediato at a alta ou ocorrncia de bito hospitalar. Para efeito deste estudo, foram consideradas complicaes pulmonares psoperatrias: pneumonia; traqueobronquite, broncoespasmo, atelectasias pulmonares com sintomas respiratrios; insuficincia respiratria aguda com alterao gasomtrica e a intubao orotraqueal prolongada (> 48 h no PO). Os dados coletados foram analisados pelo programa SPSS 13.0, sendo os dados quantitativos submetidos ao teste T de Student e os qualitativos pela estatstica exata de Fisher. O alfa adotado foi de 5%, com um intervalo de confiana de 95%.

apresentavam fatores de risco. Dos pacientes que apresentavam doena pulmonar prvia, 11% relataram asma, 7% pneumonia e 2% outras pneumopatias prvias, todos assintomticos. Ascirurgiasrealizadasforamigualmente divididas em cirurgias no abdome superior e o no abdome inferior. O tempo cirrgico mdio foi de 94,62 minutos (DP4,3). Dos 34% (18) procedimentos foram realizados,

colecistectomias

convencionais, 28% (15) herniorrafias, 9% (5) colecistectomias videolaparoscpicas, 7% (4) prostatectomias transvesicais e 22% (12) outras, totalizando 54 cirurgias. Quanto ao tipo de anestesia utilizado, 50% foram de raquianestesia, 41% anestesia geral e 9% anestesia peridural. O agente anestsico mais utilizado bupivacaina 0,5% (61%). Tambm foram utilizados o isoflurano (30%) e o sevoflurano (9%). O tempo de internao hospitalar variou entre 2 e 8 dias com mdia de 3 dias e DP 1,37. O risco de complicaes quantificado pela escala de Torrington e Henderson5 classificou os 54 pacientes como de baixo risco. Dos pacientes pesquisados, apenas 1 (2%) evoluiu com complicaes pulmonares, sendo a atelectasia sintomtica nica afeco pulmonar registrada. As Tabelas 1 e 2 referem-se s

RESULTADOS

Foram avaliados 54 pacientes de ambos os sexos, sendo 32 (59%) do sexo feminino e 22 (41%) masculino, com a idade variando entre 18 a 79 anos, com mdia de 47 anos; IMC mdio de 25, 47 (DP). Dos fatores de risco apresentados pelo paciente, constatou-se que o etilismo foi a principal varivel encontrada (37,03%), seguida de doena pulmonar (20%), doena cardaca (14,81%) e tabagismo (12,96)%. Perto de 14% dos pacientes no


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diferenas entre os valores espiromtricos pr e ps-operatrios no VEF1 e VEF6 respectivamente, observando-se, no geral, diminuio no ps-operatrio.VEF6

Local de inciso Supraumbilical Infraumbilical

N.

Mdia (L) 0,86 0,46

Desvio

27 27

0,65 0,36

N.

Mdia (L)

Desvio padro 0,64 0,56

Tabela 4 Comparao da diferena pr e psoperatria do VEF6 em relao ao local da inciso. p 7,2. A drenagem pleural deve ser, portanto, o tratamento de escolha para os casos volumosos (maiores que a metade do hemitrax) ou que se apresentem com Gram ou cultura positivos ou pH < 7,2, e no empiema franco. O empiema pode evoluir com a formao de loculaes que dificultam a penetrao de antibiticos no lquido e a adequada expanso pulmonar. Para a lise das loculaes, podem ser utilizados os trombolticos. Tanto a estreptoquinase como a uroquinase ou o fator ativador de plasminognio podem auxiliar na dissoluo da malha de fibrina. O efeito dos trombolticos na literatura controverso.6 A pleuroscopia considerada uma alternativa se eficaz nos processos loculados indicada precocemente,

Conforme

descrito na seo dos resultados, 30 (27,5%) pacientes evoluram com complicaes: encarceramento septado, fstula, csticas e outras. O tratamento do empiema pulmonar, atelectasia, empiema colees

pleural abrange o suporte respiratrio e hemodinmico, associados introduo de antibioticoterapia com e adequada. cefalotina O com tratamento clnico mais empregado foi antibioticoterapia esquema 27 (28,4%) do total de casos, seguido do ceftriaxona metronidazol, em 10 (10,5%) dos pacientes. Em casos de empiema secundrio pneumonia, os antibiticos escolhidos devem ser associados a um agente para anaerbios, cefalosporina de 3. gerao associado ao metronidazol ou uma quinolona respiratria associada ao metronidazol.6 Em casos ps37

com bvias vantagens de menor custo e menor agresso quando comparada com a


Luiz Carlos de Lima, Higino Felipe Figueiredo, Fernando Luiz Westphal, Jos Correa Lima Netto, Isy Lima Peixoto

decorticao pulmonar. Estudos indicam que a videotoracoscopia higinica no empiema foi mais eficaz, com hospitalizao mais curta e menor custo, quando comparada drenagem com uso de fibrinoltico.8 A decorticao por toracotomia aberta est indicada no empiema com inadequada expanso pulmonar, em especial nos casos de fstula persistente do parnquima ou quando h colees encistadas residuais ps-tratamento precoce com a fibrinolticos mtodos ou pleuroscopia. A antibioticoterapia adequada associada menos agressivos, tem diminudo a frequncia da utilizao da decorticao. A drenagem aberta, sem selo dgua, est indicada nos casos de pacientes muito debilitados e com empiemas crnicos (sem resoluo aps 30 dias de tratamento) que no suportam procedimentos mais agressivos.6 O tratamento cirrgico do empiema pleural deve ser orientado de acordo com a fase anatomopatolgica da doena, para se optar pelo melhor momento de interveno e o tipo de proposio cirrgica adotada. Utilizando a classificao anatomopatolgica como uma maneira de racionalizar as condutas, indica-se na fase aguda toracocentese ou drenagem fechada sob selo dgua. Os empiemas pleurais crnicos requerem toracotomia para decorticao cirrgica.5 O tratamento cirrgico mais utilizado nessa casustica foi a drenagem fechada de38

trax com um total de 50 (47,6%), 30 (28,6%) dos pacientes realizaram toracocentese, 24 (22,9%) realizaram pleurotomia aberta, 22 (21%) realizaram drenagem aberta de trax e 4 (3,8%) necessitaram de decorticao pulmonar.

CONCLUSO

Em concluso, a partir da anlise dos 109 casos de empiema pleural, notamos a maior prevalncia da enfermidade no sexo masculino, na faixa etria de adulto jovem entre 21 e 40 anos, sendo a principal causa trauma torcico penetrante. Isto demonstra a crescente violncia na sociedade e suas consequncias, gerando custos para o sistema de sade e sequelas muitas vezes irreversveis para os indivduos acometidos. A principal complicao diagnosticada foi encarceramento pulmonar e do total de pacientes com empiema pleural apenas quatro evoluram para bito.

REFERNCIAS

1. Salluh JIF. Abordagem diagnstica do empiema pleural a utilizao racional de antigos e novos mtodos. Disponvel em: . Acesso em nov. 2005. 2. Light RW. Parapneumonic Effusions and Empyema. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3:75-80.


EMPIEMA PLEURAL NO ADULTO E ADOLESCENTE: PREVALNCIA, TRATAMENTO E EVOLUO NO PERODO DE JANEIRO 1995 A JANEIRO DE 2005

3. Duailibe LP, Donatti MI, Muller PT and DobashiPN. Toracocentese esvaziadora com irrigao e uso de antimicrobiano intrapleural no tratamento do empiema. J. bras. pneumol. 2004, vol. 30, n. 3, pp. 215-222. ISSN 1806-3713. 4. Fontelles MJ, Mantovani M. Trauma torcico: importncia da antibioticoterapia sobre o tempo de internao. Acta Cir Bras. 2001; 16(3):133-138. 5. Cirino LMI, Francisco Neto MJ, Tolosa EMC. Classificao ultrassonogrfica do derrame pleural e do empiema parapneumnico. Radiol Bras. 2002; 35(2):81-83. 6. Marchi E; Lundgren F; Mussi R. Derrame pleural parapneumnico e empiema. J. bras. pneumol., So Paulo, 2006. 7. Chapman SJ, Davies RJ. Recent advances in parapneumonic effusion and empyema. Curr Opin Pulm Med. 2004;10(4): 299-304. 8. Luh SP, Chou MC, Wang LS, Chen JY, Tsai TP. VideoAssisted Thoracoscopic Surgery in the Treatment of Complicated Parapneumonic Effusions or Empyemas: Outcome of 234 Patients. Chest. 2005;127:14271432.

9. Metersky ML. Is the lateral decubitus radiograph necessary for the management of a parapneumonic pleural effusion? Chest. 2003;124(3):1129-32. 10. Fontelles MJ, Mantovani M. Incidncia de empiema pleural no trauma isolado do trax com e sem uso da antibioticoterapia. Rev Col Bras Cir. 2001;28(3): 198-202. 11. Cham CW, Haq SM, Rahamim J. Empyema thoracis: a problem with late referral? Thorax. 1993;48:925-7. 12. Mangete EDO, Kombo BB, Legg-Jack TE. Thoracic empyema: a study of 56 patients. Arch Dis Child. 1993;69:587-8. 13. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, Watson D, Swinburn CR. The clinical course and management of thoracic empyema. Q J Med. 1996;89:285-9. 14. Lemense GP, Charlie S, Sahn SA. Empyema thoracis. Therapeutic management and outcome. Chest. 1995;107:1523-7. 15.Sriussadaporn S, Poomsuwan P. Post-Traumatic Empyema Thoracis in blunt chest trauma. J Med Assoc Thai, 1995, 78:393 398.


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Fernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, Jos Correa Lima Netto, George A. M. Lins de Albuquerque, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima, Priscilla Rodrigues Cerqueira

CORREO DA DEFORMIDADE DE PAREDE TORCICA ANTERIOR PELA TCNICA DE NUSS A EXPERINCIA INICIAL EM MANAUSANTERIOR CHEST WALL DEFORMITY CORRECTION BY NUSS TECHNIC INITIAL EXPERIENCE OF MANAUS.Fernando Luiz Westphal,* Luiz Carlos de Lima,** Jos Correa Lima Netto,*** George A. M. Lins de Albuquerque,**** Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,*****Priscilla Rodrigues Cerqueira******

RESUMO Introduo: O pectus excavatum a deformidade da parede anterior do trax mais comum, com uma prevalncia em Manaus de 1,95%, observada entre escolares de 11 a 14 anos. A correo da deformidade pode ser realizada cirurgicamente e a tcnica de Ravich a mais utilizada, porm apresenta resultados satisfatrios quanto a correo do Pectus, entretanto necessita de uma grande cicatriz cirrgica e a resseco de mltiplas cartilagens costoesternais levando a um pior resultado esttico. Em 1997 Donald Nuss props uma tcnica minimamente invasiva, com resultado esttico melhor que as tcnicas anteriores. Mtodo: Avaliao retrospectiva dos casos de correo do Pextus Excavatum pela Tcnica de Nuss realizados no Hospital Beneficente Portugus de Manaus. Resultados: Seis pacientes com pectus excavatum foram operados, a idade mdia foi de 15,3 anos e cinco pacientes eram do sexo masculino. Quatro pacientes apresentaram um resultado esttico timo, um paciente um bom resultado e um paciente a barra foi removida devido ao deslocamento da barra de Nuss. As complicaes observadas foram o deslocamento da placa em um paciente e a infeco da ferida operatria em outro. Concluso: A tcnica minimamente invasiva para correo do Pectus Excavatum apresentou um nmero maior de complicaes que as tcnicas tradicionais, porm menos agressiva e apresenta um resultado esttico excelente, principalmente em adolescentes que tem uma maior complacncia da caixa torcica. PALAVRAS-CHAVE: Pectus Excavatum, Deformidade na Parede Torcica, Tcnica de Nuss technic.

* Doutor em Cirurgia Torcica, professor da Universidade Federal e do Estado do Amazonas; **Doutor em Medicina, chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Universitrio Getlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas; ***Especialista em Cirurgia Torcica, mdico assistencial do servio de Cirurgia Torcica da Universidade Federal do Amazonas; ****Mdico residente de Cirurgia Geral do Hospital Universitrio Getlio Vargas; *****Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Amazonas; ******Acadmica de Medicina da Universidade do Estado do Amazonas. 40


CORREO DA DEFORMIDADE DE PAREDE TORCICA ANTERIOR PELA TCNICA DE NUSS A EXPERINCIA INICIAL EM MANAUS

ABSTRACT Introduction: Pectus excavatum is the most common deformity of the anterior chest wall, with a prevalence in Manaus by 1.95%, observed among schoolchildren aged 11 to 14 years. The correction of the deformity may be done surgically and Ravich technique is frequently used, and it shows satisfactory results regarding the correction of Pectus, however need a large scar and surgical resection of multiple cartilages of the costoesternals leading to a worse cosmetic result. In 1997 Donald Nuss proposed a minimally invasive approach, with cosmetic result better than previous techniques. Method: Retrospective chart review of cases of correction of the Pectus Excavatum using Nuss technique performed in Portuguese Beneficent Hospital of Manaus. Results: Six patients with pectus excavatum were operated, the average age was 15.3 years and five patients were male. Four patients had an excellent cosmetic result, one patient a good result and one patient the bar was removed due to the displacement of the Nuss bar. Complications included the displacement of the plate in one patient and wound infection in another one. Conclusion: The minimally invasive technique for correction of pectus excavatum had more complications than traditional techniques, however, is less aggressive and has an excellent cosmetic result, especially in adolescents who have a greater thoracic cage tolerance and flexibility. Key-words: Pectus excavatum; Chest wall deformity; Nuss technic

INTRODUODentre as deformidades da parede torcica anterior, o Pectus excavatum (PE), tambm chamado de trax em funil, a deformidade mais comum, representando perto de 85% dos casos. Na cidade de1

as tcnicas convencionais disponveis para o tratamento cirrgico do PE. Embora os resultados fossem geralmente satisfatrios, a instabilidade da parede torcica pela resseco das costelas e extensa cicatriz cirrgica so fatores negativos dessas tcnicas. Em 1997, uma tcnica minimamente invasiva para o tratamento de PE foi introduzida por Donald Nuss, o um procedimento que remodela a parede torcica empregando uma barra de metal41

Manaus, foi constatada uma prevalncia de 1,95% entre escolares de 11 a 14 anos. A tcnica de Ravitch2

e

procedimento de rotao do esterno so



retroesternal sem resseco das costelas.3 O subsequente desenvolvimento

curva de aprendizado da nova tcnica.7 O objetivo deste trabalho relatar a experincia inicial com a tcnica de Nuss na correo do Pectus excavatum no Servio de Cirurgia Torcica do Hospital Beneficente Portugus de Manaus.

do reparo minimamente invasivo do Pectus ajudou a evitar: 1) uma inciso anterior na parede torcica; 2) a necessidade de ressecar cartilagens costais, ou 3) realizar uma esternotomia. A tcnica de Nuss tambm est associada a um menor tempo de cirurgia com perdas sanguneas mnimas e retorno rpido s atividades quotidianas. Resulta tambm em fora, expansibilidade, flexibilidade e elasticidade normais a longo prazo da parede torcica quando comparado tcnica tradicional aberta.4 O procedimento ganhou grande aceitao para a correo de PE em pacientes pr-pberes e adolescentes, cujo trax complacente e ainda possui capacidade de remodelamento pelo crescimento. Seu uso em adultos, cujo trax menos complacente, permanece incerto.5 Desde sua introduo, experincias com a tcnica e resultados foram descritos por diversos centros. Uma das complicaes mais comuns envolve o deslocamento da placa resultando em recorrncias, a qual foi relatada em 9,2% dos pacientes.6 Comparando-se a tcnica de Ravitch com a de Nuss, a segunda apresentou um percentual maior de complicaes quando comparado primeira, provavelmente pela42

MTODO

Estudo retrospectivo dos casos de PE, submetidos correo cirrgica pela tcnica de Nuss, no Hospital Beneficente Portugus de Manaus, no perodo de fevereiro de 2008 a junho de 2009. Os dados foram coletados dos pronturios dos pacientes e os itens pesquisados foram: dados antropomtricos, sintomas, tipo do Pectus, tempo operatrio, utilizao de reposio sangunea, tempo de hospitalizao, complicaes e resultado esttico. A tcnica de Nuss consiste na introduo de uma barra metlica, introduzida em posio restroesternal (Figura 1), por meio da videotoracoscopia para visualizar a passagem dela entre o pericrdio e a tbua posterior do esterno. Essa barra tem a extenso compatvel com o trax do paciente, mas deve transpassar ambos os hemitoraces e ser firmemente fixada parede costal por intermdio de estabilizadores e pontos junto aos arcos costais. A permanncia da placa deve ser por um perodo mnimo de 3 anos,



visto que sua retirada precoce associada recidiva do PE.

interveno cirrgica em um deles. Trs pacientes no apresentaram complicaes ps-operatrias e um ainda cursou com infeco da ferida operatria, recebendo cuidados locais e antibioticoterapia com evoluo favorvel (Tabela I). Um (16,6%) paciente necessitou transfuso sangunea no ps-operatrio. A mdia do tempo operatrio foi de 2h e 35 minutos, observando-se uma reduo desse tempo nos ltimos casos. Em sua totalidade, os pacientes evoluram satisfatoriamente, recebendo alta hospitalar em bom estado geral e com bom aspecto da parede torcica. O tempo mdio de internao foi de 8 dias.

RESULTADOS

A mdia de idade dos pacientes foi de 15,33 anos, sendo 5 (83,3%) pacientes do sexo masculino. A principal queixa clnica dos pacientes atendidos foi relacionada ao aspecto esttico do Pectus, com apenas dois dos seis pacientes queixando-se de dispneia. Observou-se, ainda, que dois dos seis pacientes evoluram no psoperatrio com deslocamento da placa de Nuss, necessitando a posteriori de nova

n 1 2 3 4

Sexo Masc Masc Masc Masc

Id 16 16 14 15

Sintoma Principal Esttica Esttica Esttica Dispnia aos grandes esforos Esttica Dispnia aos mdios esforos

Tipo do Pectus Simtrico Discreto Assimtrico Moderado Assimtrico Moderado Simtrico Discreto Simtrico Acentuado Assimtrico Discreto

Complicaes Ps-Oper. Deslocamento da Placa de Nuss No houve No houve No houve

Resultado Esttico Bom timo timo timo

5 6

Fem Masc

15 16

Deslocamento da Placa de Nuss Infeco de Ferida Operatria

Insatisfatrio timo

Tabela 1 Dados epidemiolgicos, sintomas, tipo de Pectus, complicaes e resultado esttico dos pacientes submetidos correo pela tcnica de Nuss.


43


DISCUSSO

pacientes em questo. O procedimento de Nuss indicado primariamente por esttica nos pacientes peditricos acometidos por PE, mas em determinados casos no qual o defeito muito pronunciado, ocorre uma melhora do funcionamento do sistema cardiorrespiratrio.8 As vantagens desse procedimento incluem o menor tempo de internao hospitalar e cirurgia minimamente invasiva que permite o crescimento do esqueleto, ao contrrio das osteocondrectomias Entretanto, realizadas anteriormente.

A cirurgia torcica avana cada vez mais para tcnicas minimamente invasivas, seguindo uma tendncia mundial observada em todas as especialidades. A tcnica de Nuss para a correo de PE outro avano observado na especialidade, visto que, por meio de pequenas incises laterais, consegue-se introduzir uma placa em posio retroesternal. A mdia de idade dos pacientes nesta srie de casos foi de 15,3 anos, um pouco maior do que a descrita na literatura.1 Quanto razo sexo masculino/ feminino, esta foi de 5:1, corroborando com a literatura disponvel, na qual o sexo masculino mais prevalente.7 A idade ideal para a indicao da cirurgia para a correo do PE ainda muito debatida na literatura em geral. Prefere-se normalmente, e de acordo com a tcnica inicialmente descrita, a abordagem em crianas de 3 a 6 anos para maximizar a expansibilidade da caixa torcica e respostas cirurgia. Entretanto, adolescentes tambm foram tratados com essa cirurgia e apresentaram bons resultados, embora tenham a expansibilidade da parede torcica diminuda.3 Dentre as queixas principais, a esttica prevaleceu, englobando 66,7% dos44

alm do custo da toracoscopia, da barra de Nuss e dos equipamentos especializados, a tcnica no isenta de complicaes.8, 9 Dentre as complicaes apresentadas pelos pacientes do estudo, observamos dois casos de deslocamento da placa de Nuss, no qual houve necessidade de reinterveno em um caso e em outro caso de infeco observou-se infeco do stio cirrgico. Deslocamento da placa a

complicao mais frequente descrita na literatura, variando de 3 a 33% dos casos. Geralmente ocorre nas primeiras semanas aps a implantao.9 A recomendao do uso de estabilizadores laterais no provou ser sempre efetiva. O procedimento promove maior fixao, entretanto no previne sua rotao e tambm est associada disseco mais extensa e processo inflamatrio mais



intenso nos limites da placa.10 Alguns autores descreveram sua experincia com a utilizao de fios de ao fixando a barra ao arco costal em ambas as extremidades, o que, segundo descrio dos autores, pareceu prevenir a rotao da barra nos casos estudados. Essa tcnica recomendada para pacientes com menos de dez anos de idade, nos quais o uso de fixadores laterais pode ser evitado.6 Entretanto, a correo do PE em adolescentes com deformidade acentuada deve ser realizada com duas barras para evitar deslocamentos e ainda obter melhor resultado esttico. Nos casos em que se utiliza apenas uma barra, o uso de estabilizadores laterais deve ser obrigatrio para prevenir a rotao. Outras complicaes tambm

resultado esttico. A tcnica de Nuss utilizada para correo de PE se mostra eficiente, principalmente quando utilizada em adolescentes, e que apesar de ser uma tcnica recente, ainda em curva de aprendizado na maioria dos servios, apresenta-se como uma alternativa com resultados promissores.

REFERNCIAS

1. Williams AM, Crabbe DC. Pectus Deformities of the Anterior Chest Wall. Paediatr Respir Rev. 2003;4(3):237-42. 2. Westphal FL, Lima LC, Lima Netto JC, Chaves AR, Santos Jnior, VL, Ferreira, BLC. Prevalncia de pectus carinatum e pectus excavatum em escolares de Manaus. Jor Bras Pneumol. 2009, 35:221-226. 3. Park HJ, Lee SY, Lee CS, Youn W, Lee KL. The Nuss Procedure for Pectus Excavatum: Evolution of Techniques and Early Results on 322 Patients. Ann Thorac Surg. 2004; 77:289-95. 4. Engum S, Rescoria F, West K, Rouse T, Grosfeld J. Is the Grass Greener? Early Results of the Nuss Procedure. J Pediatr Surg 2000; 35:246-251. 5. Coln D, Gunning T, Ramsay M, Swygert T, Vera R. Early Experience with the Nuss Minimally Invasive Correction of Pectus Excavatum in Adults. World J Surg 2002; 26:1217-1221. 6. Uemura S, Nakagawa Y, Yoshida A, Choda Y. Experience in 100 cases with the Nuss Procedure Using a Technique for Stabilization of the Pectus Bar. Pediatr Surg Int 2003; 19:186-189. 7. Protopapas A, Athanasiou T. Peri-operative Data 45

foram descritas em quase todas as sries de casos utilizando essa tcnica, como infeco da placa, com reverso pelo uso de antibioticoterapia sem indicao de retirar a barra de ferro; reduo dos movimentos da parede torcica resultando em atelectasia e complicaes mais graves, porm incomuns, como a leso cardaca e heptica.9 Em concluso: atualmente as

tcnicas minimamente invasivas utilizadas em cirurgia de trax ganham grande destaque, principalmente pela diminuio do tempo de internao e excelente



on the Nuss Procedure in Children with Pectus Excavatum: Independent Survey of the First 20 years data. Journal of Cardiothoracic Surgery 2008; 3:80. 8. Castellani C, Schalamon J, Saxena A, Hoellwarth M. Early Complications of the Nuss Procedure for Pectus Excavatum: a Prospective Study. Pediatr Surg Int 2008; 24:659-666. 9. Dzielicki J, Korlacki W, Janicka I, Dzielika E. Difficulties and Limitations in Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum 6 years Experience with Nuss Technique. European Journal of CardioThoracic Surgery 2006; 30:801-804.

Endereo para correspondncia: Fernando Luiz Westphal Avenida Grande Otelo, 100 Residencial Jardim Itlia, Ed. Turin, apto. 401, Parque Dez. CEP: 69055-021 Manaus AM, Brasil. Tel.: 55 92 3234-6334

Figura 1 Raio X de trax demonstrando o posicionamento adequado da placa com a retificao adequada dela.


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Andr Luiz Campos Mancini, Jonas Rodrigues de Menezes Filho, Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva

INDICAES ATUAIS DA CIRURGIA POUPADORA DE NFRONS NOS TUMORES RENAIS. UM ARTIGO DE REVISOCURRENT INDICATIONS OF NEPHRON-SPARING SURGERY IN RENAL TUMORS. A REVIEW ARTICLEAndr Luiz Campos Mancini*, Jonas Rodrigues de Menezes Filho*, Giuseppe Figliuolo**, Cristiano Silveira Paiva**

Resumo Atualmente, com a popularizao dos exames de imagem, houve um aumento expressivo do diagnstico de tumores renais assintomticos e de pequeno tamanho, os incidentalomas. Com a evoluo das tcnicas cirrgicas e melhor entendimento da fisiologia renal, os tratamentos oncolgicos puderam ser feitos com a preservao do rgo, em detrimento da cirurgia radical, com extirpao de todo o rim, evitando assim nos pacientes com importante dficit na funo renal ou possuidores de rim nico a evoluo para doena renal crnica e incio de terapias de substituio renal. O acompanhamento desses pacientes demonstrou ainda que as complicaes operatrias, a recorrncia local e a sobrevida so iguais aos da nefrectomia radical. Palavras-chave: Rim, nefrectomia poupadora de nfrons, nefrectomia parcial, tumor renal, carcinoma de clulas renais. Abstract: Currently with the popularization of image examinations, there was a significant increase of asymptomatic renal tumours diagnosis and small size, the incidentalomas. With the evolution of surgical techniques and better understanding of renal physiology, the cancer treatments could be made with the preservation of the organ, rather than radical surgery, with removal of the entire kidney, avoiding in patients with important deficit in renal function or single kidney owners for chronic renal disease development and early renal replacement therapy. The monitoring of these patients also demonstrated that postoperative complications, local recurrence and survival are equal to those of radical nephrectomy. Key-words: Kidney, nephron sparing surgery, partial nephrectomy, renal tumor renal carcinoma cell. ,* Residentes de Urologia do HUGV **Professor da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual do Amazonas ***Doutor em urologia pela Escola Paulista de Medicina EPM/Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP 47


INDICAES ATUAIS DA CIRURGIA POUPADORA DE NFRONS NOS TUMORES RENAIS. UM ARTIGO DE REVISO

INTRODUO

para tratamento de um CCR, foi descrita pela primeira vez por Czerny, em 1887, mas pelas dificuldades tcnicas da poca, no obtiveram resultados satisfatrios. Vermoteen, em 1950, desenvolveu as tcnicas modernas para a realizao da NSS, mas no conseguiu obter as mesmas taxas de sobrevida que a NR, caindo em desuso novamente. Atualmente, com o avano dos exames de imagem, das tcnicas de preveno de dano renal e escolha adequada dos pacientes, a NSS tornou-se procedimento seguro com baixas morbidade e taxa de recorrncia local e alta satisfao dos pacientes, com custo semelhante NR.3

O carcinoma de clulas renais (CCR) representa 3% de todos os cnceres, com mortalidade maior que 40%. Nos EUA, 57.760 novos casos so esperados no ano de 2009, com uma estimativa de 12.980 mortes.1 A predominncia maior no sexo masculino (3:2), e mais comum na populao da 6. e 7. dcadas da vida. So mais comuns nos pacientes da raa negra em 10 a 20%. A maioria dos casos espordica, tendo como causa familiar somente 4% dos casos. O diagnstico e tratamento dos CCR aumentaram de modo significativo nos ltimos 15 anos pela pela deteco precoce de massas renais assintomticas (incidentalomas), popularizao dos exames de imagem abdominais como ultrassom (US), a tomografia (TC) (Figura 1) e a ressonncia magntica (RM), suplantando assim a trade clssica de dor lombar, hematria e massa palpvel, correspondendo aos casos mais avanados. A nefrectomia radical (NR) foi o primeiro tratamento preconizado para os pacientes portadores de CCR, com a retirada de todo o rim, de sua gordura perirrenal e a fscia de Gerota, assim como a glndula suprarrenal ipsilateral.2 A nefrectomia

Figura 1 Tumor renal direito exoftico de 4 cm.

INDICAES ATUAIS DA NSS

Indica-se a NSS quando a preservao de tecido renal no comprometer os princpios oncolgicos e objetivando a48

poupadora de nfrons (Nephron Sparing Surgery NSS) ou nefrectomia parcial (NP),


Andr Luiz Campos Mancini, Jonas Rodrigues de Menezes Filho, Giuseppe Figliuolo, Cristiano Silveira Paiva

manuteno da funo renal do paciente. Divide-se em trs categorias: absolutas, relativas e eletivas (Quadro 1). Indicaes controversas so referentes aos tumores com estgio clnico T2, localizao central, multifocais e tumor no-familiar. Um importante fator na deciso pela nefrectomia parcial o tamanho do tumor. Estudos demonstram que tumoresIndicaes para NSS Absoluta Risco de o paciente tornar-se anfrico e dilise iminente. Tumor unilateral com doena renal benigna contralateral ou doena sistmica. Tumor unilateral com rim contralateral normal.

pequenos e simples (4 cm), ou mltiplos, no so bons candidatos, devendo ser submetidos NR.4 Na suspeita de linfonodos

comprometidos, deve-se fazer a bipsia destes antes de iniciar a resseco tumoral.2

Condio associada Rim nico, rim contralateral hipoplsico, tumor bilateral, Doena de Von Hippel-Lindau Litase, pielonefrite crnica, refluxo vsicoureteral, estenose artria renal; HAS, diabetes. No h patologias que prejudiquem a funo renal no momento.

Relativa

Eletiva

Quadro 1 Indicaes para Nefrectomia Parcial.

PAPEL DA BIPSIA RENAL NA NSS

contraindicada em coagulopatias ou quando h dificuldade em acessar o rim.5

Indica-se a bipsia renal quando se necessita de um diagnstico da massa encontrada pelos exames de imagem (TC, RM) que no demonstram tumor renal com certeza. Algumas patologias podem ter tratamento clnico, como nos casos de linfoma, metstases de outros stios, angiomiolipomas, oncocitomas e processos infecciosos. Tambm importante nos pacientes que apresentam contraindicao relativa cirurgia de NSS. A bipsia

A bipsia torna-se um procedimento importante nos casos de pacientes idosos, com comorbidades e apresentam incidentalomas (

revista hugv 2009

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