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Revista Eletrônica da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU

E d i t o r i a l

Neste número do RECET abordaremos aspectos do âmbito pro-fi ssional. O Dr. Paulo Rodrigues responde como deve ser a formação para a urologia feminina e como é o dia a dia de alguém que labu-ta nessa subespecialidade. O Dr. Flávio Trigo-Rocha responde sobre o urologista e o estudo urodinâmico. Também iniciamos com a sessão “Palavra do residente”, em que o Dr. Marcelo Wroclawski bate um papo informal com o residente Renan Éboli.

Sabemos que a mulher tem ganhado um papel cada vez mais importante no mercado de trabalho e não é diferente na medicina. Mas na urologia, historicamente, o número de profi ssionais mulheres é pe-queno. Conversamos sobre a situação da mulher na urologia com uma urologista renomada, a Dra. Nancy Denicol, na Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Na sessão de Medicina Baseada em Evidências o Dr. Luis Cláu-dio faz uma refl exão de como a perspectiva de se encontrar um resulta-do pode não se correlacionar com a realidade de encontrá-lo. Aspecto bem atual como realizar ou não rastreamentos para tumores, incluindo--se o de próstata.Na sessão Escrevendo um Artigo Científi co abordo a como construir a primeira página de um artigo científi co. O Dr. Nestor aborda aspectos importantes na construção do pensamento científi co.

Nessa edição publicamos os primeiros artigos enviados pelos serviços de residência médica.

Espero que apreciem este número.

Ubirajara Barroso Jr.

Editor-chefe

Editores

Fernando Nestor Facio

Marcelo Wroclawisky

Gustavo Carvalhal

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Vol. 2 (1): 2-3; Jan | Abr, 2013 ESCREVENDO ARTIGO CIENTÍFICO

A primeira páginade um artigo científico

O título é uma parte extremamente importante de um artigo científico. É ele que vai fazer com que o leitor tenha interesse ou não em ler o restante do texto. Portanto, não desprezemos a sua construção: ele deve ser escrito com esmero e reflexão. Devemos nos colocar no lugar do leitor e analisar se, com o título que escolhemos, nos interessaríamos pelo texto. Algumas vezes é preciso reescrever o título diversas vezes, até que se obtenha um resultado satisfatório.

Um título deve ser conciso, chamar a atenção do leitor e, ao mes-mo tempo, ser acurado, atrativo e informativo. Deve, em poucas palavras, representar o conteúdo do texto e precisa, ainda, remeter imediatamente à pergunta de pesquisa a que se tenta responder ao longo do texto, para que o leitor interesse-se em ler o resumo do trabalho e, consequentemente, o artigo completo.

O título ajuda o artigo a ser encontrado em um banco de dados (como o Pubmed, por exemplo), independentemente das palavras-chave escolhidas. Portanto, palavras que facilitam a busca devem ser incluídas no título.

Ao intitular um artigo, pense como um editor que está tentando achar a melhor maneira de escrever a sua manchete no jornal. Vale ressaltar que o título não deve ser uma longa oração gramatical, apesar de alguns títulos serem demasiadamente longos. Um estudo espanhol, publicado em uma re-vista internacional, possuía o seguinte título: “A case report of a pyogenic liver abscess caused by Fusobacterium nucleatum in a patient with autosomal dominant polycystic kidney undergoing hemodialysis”. Realmente é um título bastante longo para um relato de caso, que talvez ficasse melhor assim: “Liver abscess by Fusobacterium nucleatum in a polycystic kidney patient un-dergoing hemodialysis. A case report.” Economizamos, assim, 41 caracteres com a mudança do título, agora mais compreensível.

Outros títulos são muito genéricos. Por exemplo, em uma revista ale-mã, publicaram um artigo com o seguinte título: “Vascular and parenchymal diseases of the kidney”. Sejamos francos: precisaríamos de um livro para abordar esse tema. Olhando o objetivo do trabalho, observamos que, na ver-dade, os autores abordam os aspectos radiológicos das doenças vasculares e parenquimatosas, com ênfase na tomografia e na ressonância. Melhor, então, seria: “Radiological characteristics of vascular and parenchymal diseases of the kidney with focus on CT and MRI”.

Editor-chefe do RE.CET

Professor Livre Docente de Urologia UFBA e Escola Bahiana

de Medicina

Pesquisador nível 2 do CNPq

Ubirajara Barroso Jr.

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E S C R E V E N D O A R T I G O C I E N T Í F I C O A p r i m e i r a p á g i n a d e u m a r t i g o c i e n t í f i c o

1 dicas para um bom título:

- Ser descritivo, mas conciso, e preferir o uso de termos mais específicos do que genéricos. Por exemplo, em caso de pesquisa sobre a ação de uma medicação, em vez do uso da classe generica-mente, usar o nome específico da droga.

- Usar combinações simples de palavras é melhor do que usar outros tipos de combinações mais detalhadas, como por exemplo: “câncer prostático” é melhor do que “câncer que ocorre na próstata”.

- Evitar o uso de abreviações, a não ser quando completamente estabelecidas, como é o caso da cintilografia com DMSA, por exemplo.

- Evitar o uso de acrônimos. Este é o caso do Ca, que pode ser cálcio, mas também pode ser câncer (CA).

- Escrever termos científicos completamen-te, por exemplo: Escherichia coli, e não E. coli.

- Referir-se aos químicos por seus nomes inteiros, não por fórmulas.

2 tipos de títulos:

- Informativo: É a forma mais usada. Como exemplo, temos: “Comparação entre prostatecto-mia radical aberta e robótica para tumor de prós-tata localizado”. Essa é uma boa forma, clássica e sóbria, de escrever um título. Como risco, pode ficar desinteressante se não for bem construído.

- Afirmativo: Este tipo de título tem sido mui-to usado ultimamente, por ser mais chamativo. O grande anseio dos autores por serem lidos tem feito com que procurem títulos que chamem cada vez mais a atenção. O título afirmativo é, praticamente, uma conclusão. Exemplo: “Crianças com infecção urinária e ultrassonografia normal não precisam de cistouretrografia miccional”. A vantagem é que o leitor fica tentado a ler o texto pelo impacto que o

título causa. A desvantagem é que demonstra certa arrogância, já que todo estudo é passível de falhas e, nos títulos afirmativos, esquece-se que, muitas vezes, as verdades são transitórias.

- Interrogativo: Termina com um ponto de interrogação. Remete diretamente à pergunta de pesquisa e essa é a grande vantagem, pois cria uma curiosidade no leitor. A desvantagem é que pode ser desnecessário, desvalorizando o título ou ficando piegas. Por isso, este tipo de título deve ser bem pensado, quando se deseja usá-lo. Um exem-plo: “Ureteroscopia ou litotripsia exprecorpórea para cálculo de ureter superior. Qual o melhor método?”

Um exemplo de 3 títulos relacionados aos 3 tipos apresentados: “Eficácia no longo prazo do esfíncter artificial no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia radical” (informativo). “Elevada taxa de sucesso no longo prazo do esfinc-ter artificial no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia radical” (afirmativo). “Esfincter artificial no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia radical. O sucesso se mantém no longo prazo?”.

O humor deve ser evitado. Entretanto em comentários de especialistas, especializados. Um exemplo é o título do Dr. Armando Lorenzo, na ses-são de comentário editorial no Journal of Urology, em que ele assim intitula o artigo: “To pic or not to pic”, para comentar sobre a controvérsia entre realizar uma cistografia com cistoscopia para diag-nosticar o refluxo vesicoureteral em crianças.

Na página do título deve constar, ainda, o nome dos autores, da instituição e o endereço do autor correspondente. É esse que receberá todas as informações da revista pertinentes ao artigo, in-clusive a reposta dos revisores. Em outra oportuni-dade, abordaremos a ordem de autoria e o número de autores por artigo.

Por fim, uma dica simples, porém sempre válida e, por isso, fundamental: sempre que acabar de escrever um artigo, retorne ao título. Você pode ter adquirido novas ideias para fazer com que ele fique ainda melhor.

Mulherna Urologia

Vol. 2 (1): 4-5; Jan | Abr, 2013

Nancy Tamara Denicol

Médica Urologista do Hospital de Clinicas de Porto Alegre

Responsável pela Área Cirurgica do Transplante Renal no Hospital de Clinicas e Hospital Mãe de Deus

Componente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBU

Tesoureira da SBU Seccional RS Membro da Camera Técnica de Urologia do CREMERS

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M U L H E R N A U R O L O G I A

A Dra. Nancy Denicol é uma urologista de reconhecida qualidade e

umas das primeiras mulheres urologistas do Brasil. Percebe-se que cada vez

mais mulheres decidem fazer Urologia e que residentes de Cirurgia Geral e

estudantes de Medicina do sexo feminino se interessam pela especialidade.

Aqui, o RECET entrevista a Dra. Nancy sobre como é ser uma urologista no

cenário atual.

RECET . Quando e como foi o seu treinamento em Urologia?

Dra. Nancy Denicol . No terceiro ano da faculdade, decidi que iria fazer Cirur-gia; comecei com a Cirurgia pediátrica e achei que ali era meu lugar. No internato da faculdade (último ano), estagiei na Urologia e me encantei com a especialidade, com sua ampla área clínica e a diversificação das cirur-gias. Também “pesou” o ambiente de trabalho do serviço de Urologia do Hospital Central de Porto Alegre (HCPA), onde fiz, primeiro, residência em Cirurgia Geral (2 anos) e, após, residência em Urologia (2 anos). Terminei a residência em 1981, já trabalhando, também, em transplante renal. Quan-do fiz a prova para o título de especialista pela SBU, não havia nenhuma mulher nessa Sociedade.

RECET . Sofreu preconceito na época, por ter escolhido a Urologia?

Dra. Nancy Denicol . A receptividade, por parte dos pacientes, sempre foi a melhor possível, tanto que me recordo perfeitamente de que apenas um paciente, durante a residência, não aceitou ser atendido por mim, pelo fato de ser mulher. Os comentários mais preconceituosos eram de colegas.

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M U L H E R N A U R O L O G I A

RECET . Como foi a sua inserção no mercado de trabalho?

Dra. Nancy Denicol . Minha inserção no mercado de trabalho foi muito boa: fiquei trabalhando no Hospital de Clínicas onde terminei a residência. Trabalhei na emergência cirúrgica, no transplante renal deste e de outro hospital, no serviço de Uro-logia e mais no consultório, onde houve um cres-cimento no número de pacientes semelhante aos consultórios dos meus colegas. Naquela época não havia urologista mulher no meu estado.

RECET . Pensa que há preconceito dos colegas com relação à urologista mulher? E com rela-ção aos pacientes, há preconceitos?

Dra. Nancy Denicol . Nos dias de hoje, penso que o preconceito em relação à urologista mulher caiu muito e vários pacientes me dizem: “pro-curava uma médica para fazer meu acompan-hamento”. O número de urologistas mulheres aumentou bastante (felizmente) e a aceitação é muito boa; apesar disso ainda ouvimos, com relativa frequencia, a pergunta se vamos fazer Urologia pediátrica ou Ginecológica por parte dos colegas.

RECET . Quais são as principais vantagens e desvantagens de ser uma urologista mulher?

Dra. Nancy Denicol . Não vejo vantagens nem des-vantagens no fato de ser uma médica mulher.

Só um paciente, durante a residência, não aceitou ser atendido por mim, pelo fato de ser mulher. Os comentários mais preconceituosos eram de colegas.”

Acho que o que determina o seu rumo é a qual-ificação, é ela que te diferencia no mercado de trabalho.

RECET . O que diria para a estudante de Medi-cina ou a residente de Cirurgia Geral que quer fazer Urologia?

Dra. Nancy Denicol . Quando os acadêmicos esta-giam no nosso Serviço, sempre faço a maior propaganda da especialidade e digo que é a mais completa, pois é possível trabalhar em

diversas áreas, cirurgias muito diferenciadas e consultório com muitas opções. Sou uma grande entusiasta da Urologia. Me dá muita alegria ver o grande número de mulheres urol-ogistas formadas aqui no Rio Grande do Sul, da maior qualificação.

RECET . Como imagina que estará a situação da participação feminina na Urologia em 20 anos?

Dra. Nancy Denicol . Vejo a participação das mul-heres cada vez maior na especialidade e, com muita alegria, dentro das diretorias da SBU. Creio que a Urologia ainda tem espaço para crescer muito e lugar para quem quer trabal-har bem. Com certeza não estarei mais trabal-hando na época, mas estou certa de que ainda teremos uma mulher na direção da Sociedade Brasileira de Urologia.

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Vol. 2 (1): 5-7; Jan | Abr, 2013

MEDICINA BASEADAEM EVIDÊNCIAS

COLUNA MBE

A maioria de nós possui um apreço especial pela mudança de ano, a despeito da realidade permanecer a mesma após a meia-noite do dia 31 de dezembro. O que faz da passagem de ano um momento especial é outro tipo de mudança: a que ocorre com nossa perspectiva.

Consciente ou inconscientemente, este é um momento refl exivo, em que avaliamos os acertos e erros do ano passado, imaginamos novos objeti-vos e assumimos novas perspectivas para o tempo vindouro. Isso é sufi ciente para promover certa sensação temporária de plenitude, mesmo que a reali-dade permaneça a mesma.

Perspectiva é diferente de realidade e a primeira tem maior impacto do que a segunda. Nossa satisfação depende mais da perspectiva do que da realidade. Isto está demonstrado cientifi camente e o experimento que será descrito permitirá fazer uma correlação entre perspectiva e prática médica.

Cientistas analisaram experimentalmente o comportamento de dois macacos (vários experimentos sequenciais com diferentes pares de maca-cos), confi nados em jaulas diferentes. Em ambos os casos, o chão das jaulas disparava choques elétricos simultâneos e intermitentes. Na jaula esquerda, havia um botão para o macaco desligar a descarga elétrica, interrompendo o choque. A jaula da direita não possuía este botão, porém, sempre que o ma-caco da esquerda apertava o botão, a eletricidade era também desligada na jaula da direita. Isso fazia com que os tempos de choque dos dois macacos fossem idênticos. A realidade dos choques era idêntica nos dois macacos. No entanto, o macaco da esquerda (o que apertava o botão) permaneceu saudá-vel, ativo, feliz, enquanto o macaco da direita se tornou deprimido, emagreceu e adoeceu. Se os dois recebiam a mesma quantidade de agressão física, por que a resposta clínica foi diferente?

A diferença é que o macaco da esquerda tinha a impressão de con-trole sobre os choques, enquanto o macaco da direita fi cava à mercê do des-ligamento do dispositivo de choque pela vontade de outrem. Nós, humanos, somos como estes macacos. A perspectiva de falta de controle sobre nossa realidade incomoda bastante a mente humana. Por algum motivo, talvez instinto de sobrevivência, não aceitamos a perda de controle. Isto ocorre a despeito da realidade de que não temos controle absoluto sobre nosso des-

Perspectiva versus Realidade

Luís Cláudio Correia

Professor Livre-Docente em Cardiologia

Doutor em Medicina e Saúde

Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina

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c o l u n a M B E P e r s p e c t i v a v e r s u s R e a l i d a d e

tino, o qual é regido, prioritariamente, pelo acaso social (encontros e desencontros) e pelo acaso bio-lógico (interações moleculares de um sistema com-plexo). Ou, sob outra ótica, regido por uma “força maior”, que se traduz com aparência de acaso.

É exatamente esse fenômeno mental que nos distancia do paradigma da Medicina baseada em evidências. Mesmo que não tenhamos contro-le, ter a perspectiva de controle é suficiente para nossa satisfação, tal como no caso do macaco que desligava o choque, mas não tinha controle sobre a quantidade de choques ou quando eles surgiam.

Em medicina, muitas condutas não mu-dam a realidade do indivíduo. Porém, dão ao pa-ciente e a seu médico a perspectiva de estar fa-zendo alguma coisa, a ilusão de controle sobre o desfecho. Por este motivo, tratamentos complexos, dolorosos e de alto custo são usados, mesmo que não mudem o desfecho (realidade) do paciente; exames desnecessários são utilizados, promoven-do o fenômeno da overdiagnosis, prejudicando o paciente. Tudo isso para que tenhamos uma pers-pectiva de controle sobre nossa realidade. Nestes casos, estamos nos comportando como os maca-cos dos experimentos: perdemos a racionalidade.

Tratamentos quimioterápicos são usados até o último momento em pacientes terminais, pois o maior sofrimento seria a sensação de perda de controle, como se diz popularmente, de “jogar a toalha”. Assim como angioplastias coronárias (des-providas de benefício clínico) são realizadas em pacientes assintomáticos, apenas para trazer ao paciente e seu médico a falsa sensação de ter re-solvido o problema.

Na esfera diagnóstica, o recente artigo, pu-blicado no New England Journal of Medicine, intitu-lado Effect of Three Decades of Screening Mammo-graphy on Breast-Cancer Incidence1, traz-nos uma reflexão neste sentido. O trabalho descreveu as incidências de câncer de mama em estágio inicial e em estágio avançado ao longo dos últimos 30 anos nos Estados Unidos, demonstrando o impacto da introdução da triagem de câncer na população.

De fato, houve um aumento relativo de 100% no diagnóstico de “câncer” em estágio inicial, de 122 para 234 casos diagnosticados a cada 100.000 mulheres. Com tantos “cânceres” diagnosticados em estágio inicial, seria de se esperar uma redu-ção substancial dos cânceres em estágio avan-çado, pois estes passariam a ser diagnosticados mais precocemente. Porém, a incidência de câncer avançado sofreu mínima redução, de 102 para 94 casos a cada 100.000 mulheres.

Por que isso occoreu? O fato é que vários desses “cânceres” diagnosticados precocemen-te são “lesões” que não evoluirão para um verda-deiro câncer. Esses “cânceres” precoces não são os precursores dos cânceres verdadeiros, aqui denominados de avançados. Por isso, o ato de diagnosticar e tratar um “câncer” em estágio inicial não causou impacto sobre os verdadeiros cânceres (avançados). Porém, este tratamento deve ter pro-movido piora da qualidade de vida nas mulheres, agora rotuladas de portadoras de um câncer, sendo submetidas a terapias agressivas, como a quimio-terapia, a radioterapia e a mastectomia.

O screening do câncer de mama serve para nos oferecer uma perspectiva de controle sobre essa doença; quase que apenas isso pois, na prá-tica, a realidade não muda: o risco de morte por câncer de mama permanece o mesmo. É baseado neste raciocínio que o US Prevention Task Force contraindicou o screening anual para câncer de mama entre os 40 e 50 anos de idade, gerando revolta por parte de médicos que realizam o proce-dimento de mamografia2.

Na mesma linha de raciocínio está a ilusão da pesquisa de doença coronária no indivíduo as-sintomático. Sabe-se que (salvo extremos de gravi-dade) encontrar doença subclínica não reduz risco, pois procedimentos invasivos não trazem benefí-cios. Trariam controle dos sintomas, se necessário, mas controle de sintomas no assintomático, obvia-mente, não é necessário.

Na esfera prognóstica, propagamos a ideia de que precisamos encontrar uma forma de pre-dizer exatamente quem terá e quem não terá um

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P e r s p e c t i v a v e r s u s R e a l i d a d e c o l u n a M B E

infarto. Julgamos que nossas ferramentas atuais são fracas porque erram algumas vezes e deter-minamos a necessidade de novos biomarcadores. Estes surgem e são incorporados na clínica, sem que se considere o pouco valor incremental do pon-to de vista científico: proteína C-reativa, microalbu-minúria, espessura médio-intimal de carótidas. Na verdade, predizer o futuro é um grande desafio; é natural errar algumas vezes e nunca teremos um modelo perfeito de predição. A utilização sem base em evidência de novos biomarcadores serve para nos dar a falsa perspectiva de controle sobre nosso destino. Se pensarmos que a realidade nun-ca será totalmente previsível, ficaremos mais satis-feitos com ferramentas clínicas, como o escore de

Framingham, e seremos mais racionais na análise critica de novos biomarcadores.

A realidade é que não temos controle abso-luto sobre desfechos clínicos e devemos evitar uma busca frenética por este controle em detrimento da valorização de evidências científicas. Ao escrever isso, é meu hemisfério cerebral esquerdo (racional) que fala. No entanto, o marketing do excesso de exames (check-up das revistas das empresas aé-reas TAM e GOL, por exemplo), da indústria farma-cêutica e de materiais médicos não trabalham com o lado esquerdo do cérebro. O marketing do con-sumismo, como boa estratégia de convencimento, trabalha com o nosso hemisfério cerebral direito, que é intuitivo, sentimental e muito mais facilmente seduzido.

O que é mais sedutor: “Faça exames para diagnosticar sua doença antes que ela complique sua vida, melhor prevenir do que remediar” ou “Check-up cardiovascular no indivíduo assintomá-tico não muda desfecho. Contente-se com a im-

previsibilidade da vida (A insustentável leveza do ser, segundo o romance de Milan Kundera), apenas adote medidas de controle dos seus fatores de risco e torça para não ser um azarado que terá morte súbita”? Evidentemente, a primeira opção é a mais sedutora.

Portanto, nossa necessidade de controle é um dos mecanismos mentais que nos levam a negligenciar princípios científicos, a procurar a ilusão de que estamos tratando (mesmo sem tratar) e de que estamos prevenindo (mesmo sem prevenir).

Precisamos mudar de perspectiva e, como saída, podemos pensar na perspectiva da qualidade de vida. Com certeza, submeter pacientes assinto-

máticos a exames e tratamentos agressivos com-promete a qualidade de vida, e isso nem sempre é compensado por melhora de sobrevida.

Meus votos para 2013 são os de mudança de perspectiva. Refiro-me à ideia de que a elimina-ção de testes e tratamentos desnecessários pode melhorar nossa qualidade de vida, evitando efeitos adversos indesejados. Apenas precisamos separar o que é conduta médica benéfica daquilo que serve apenas como ilusão. Essa mudança de perspectiva será favorável ao raciocínio clínico científico.

REFERÊNCIAS

1. Bleyer A, Welch HG. Effect of Three Decades of Scree-ning Mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of Medicine 2012; 367:1998-2005.

2. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of In-ternal Medicine 2009; 151:716-726.

“a rea l idade é que não temos contro le absoluto sobre desfechos cl ín icos e devemos ev i tar uma busca f renét ica por este contro le em detr imento da va lor ização de ev idências c ient í f icas .”

Urodinâmica

Vol. 2 (1): 9-10; Jan | Abr, 2013

Flávio Trigo Rocha

Professor Livre-docente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas de São Paulo

Coordenador do Serviço de Urodinâmica do Hospital Sírio Libanês – São Paulo

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U R O D I N Â M I C A

O estudo urodinâmico é essencial para a avaliação de muitas doenças

funcionais do trato urinário inferior. Entretanto, para a realização desse

procedimento, é preciso conhecimento do método, dedicação profissional

e investimento em infraestrutura e no aparelho. A RECET entrevista um dos

maiores especialistas em Urodinâmica do Brasil.

RECET . Como foi o seu treinamento em Urodinâmica?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Inicialmente, ele ocorreu durante minha residência mé-dica em Urologia no Hospital das Clínicas de São Paulo, onde tive contato com o método e recebi orientação dos professores Milton Borrelli, Homero Bruschini e Marcio Josbete Prado. Posteriormente, após o término da re-sidência médica, realizei meu Fellowship in Neurourology na Universidade da Califórnia, São Francisco, um dos grandes centros de desenvolvimento do exame urodinâmico, onde recebi orientação dos professores Emil A Ta-nagho e Richard Schmidt. Posteriormente, visitei várias vezes o serviço de Urologia da Duke University, na Carolina do Norte – EUA, onde me familiari-zei com a videourodinâmica, sob supervisão do professor George Webster.

RECET . Como você avalia o aprendizado de Urodinâmica atualmente no Brasil?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Acho que melhorou muito, principalmente pela maior disponibilidade de aparelhos e literatura especializada. Além disso, a inclu-são do aprendizado da Urodinâmica nos programas de residência médica credenciados pela SBU levou a maioria dos serviços a adquirir aparelha-gem para sua realização.

RECET . Você poderia indicar alguma bibliografia para se aprender sobre urodinâmica?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Acredito que o Manual de Urodinâmica, editado por mim e pelo professor Carlos D’Ancona, contém uma ótima sinopse de como realizar e interpretar o exame. Para um aprofundamento maior, recomendaria também o Atlas de Urodinâmica, editado pelo professor Jerry Blaivas, bem como os

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U R O D I N Â M I C A

diversos cursos oferecidos pela SBU, dentro e fora do Congresso Brasileiro de Urologia. Acredito que cursos com ênfase no caráter prático do exame re-forçam o aprendizado.

RECET . Na prática, como você faz Urodinâmi-ca no seu serviço?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Atualmente, realizo o exame no Consultório e no Hospital Sírio Libanês em São Paulo. No consultório possuo um aparelho de boa relação custo/benefício que me permite um diag-nóstico adequado em boa parte dos casos. No hospital Sírio Libanês possuímos uma aparelha-gem sofi sticada, que nos permite não só a realiza-ção de Urodinâmica, mas também de exames de videourodinâmica de forma rotineira. Acredito que os recursos adicionais que o hospital oferece me permitem aprimorar o diagnóstico, principalmente em casos mais complexos de disfunção miccional e incontinência urinária.

RECET . Onde pode aprimorar-se o residente que sente defi ciência no aprendizado da Uro-dinâmica?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Nas publicações especiali-zadas, nos cursos práticos de Urodinâmica e

através de estágios em diferentes serviços de referência, com bom volume de exames e es-pecialistas que acompanhem o aprendizado.

RECET . Vale a pena o ex-residente comprar um aparelho de Urodinâmica?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Acho que vale muito a pena. Existem, no Brasil, aparelhos de ótima relação custo/ benefi cio e de manutenção barata, que permitem ao ex-residente não só ter retorno fi -nanceiro, mas também se entrosar em comunida-des urológicas que ainda não realizam o exame.

RECET . Como é a remuneração da Urodinâ-mica atualmente e como ela pode ser me-lhorada?

Dr. Flávio Trigo Rocha . Acho que a remuneração é satisfatória. Para que ela ocorra, é necessário um bom relacionamento com os colegas que encaminham os pacientes, de modo a gerar um número razoável de exames e, também, uma estrutura contábil adequada, para que sejam cobrados não só os honorários médicos refe-rentes à realização do exame, mas também os recursos materiais envolvidos.

RECET . O que você acha do fato de que ou-tros profissionais, como enfermeiras, rea-lizem o estudo urodinâmico, sendo o laudo dado pelo urologista?

Dr. Flávio Trigo Rocha . O exame é extremamente di-nâmico e os achados de uma parte do exame podem modifi car sua sequência. Além disso, é importante que o realizador do exame tenha uma boa noção de Clínica Urológica, de modo que ele saiba o que procurar no exame.

A inclusão do aprendizado

da Urodinâmica nos programas

de residência médica credencia-

dos pela SBU levou a maioria dos

serviços a adquirir aparelhagem

para sua realização.”

UrologiaFeminina

Vol. 2 (1): 11-12; Jan | Abr, 2013

Paulo Rodrigues

Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP

Membro da Sociedade Internacional de Incontinência

Diretor do Setor de Neurourologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

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U R O L O G I A F E M I N I N A

O Dr. Paulo Rodrigues, um grande nome da Urologia feminina deste

país, dá algumas dicas para os residentes sobre como anda, atualmente, esta

subespecialidade da Urologia.

RECET . Como foi o seu treinamento em Urologia feminina?

Dr. Paulo Rodrigues . Até há pouco tempo, os urologistas envolvidos com este perfil de pacientes faziam-no por absoluta paixão e interesse pessoal nas disfunções miccionais, sobretudo pelas doenças que envolviam mulheres. Numa longa trajetória, descobriu-se que a pelve feminina tinha caracte-rísticas anatômicas e funcionais próprias, despertando o interesse de al-guns urologistas para este segmento. Entretanto, os médicos mais jovens devem estar atentos a uma realidade que está se configurando nos USA: recentemente, a acreditação para residência e, portanto, o reconhecimen-to da subespecialidade urológica dedicada ao estudo das disfunções do assoalho pélvico e reconstrução funcional do mesmo foram implementa-dos em várias universidades americanas e avançam de mãos dadas com as sociedades médicas responsáveis por reconhecê-las e monitorar suas atividades. Em nosso país, poucos são os urologistas que se dedicam pro-fundamente ao assunto. Mas, certamente, há um enorme campo para o desenvolvimento desta especialidade, visto que o assoalho pélvico é um dos segmentos mais intrigantes e complexos do corpo humano.

RECET . Como é a rotina de trabalho (consultas e cirurgias) para quem lida com essa subespecialidade?

Dr. Paulo Rodrigues . A Urologia feminina guarda particularidades próprias por se constituir numa área em que a prevalência de doenças é grande. O tratamento e o diagnóstico não obedecem, claramente, a uma receita

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U R O L O G I A F E M I N I N A

fi xa, mas exigem do profi ssional dedicado amplo reconhecimento da integração entre os diversos compartimentos pélvicos: função vesical, fun-ção evacuatória-intestinal e função sexual. Este complexo trinômio interage entre si de manei-ra dinâmica e não bem-compreendida, criando oportunidades amplas para a pesquisa clínica. Como estas funções são permeadas pelo siste-ma nervoso autonômico, processos envolvendo o entendimento da neuromodulação e plastici-dade neurológicas entrecruzam-se com a fi sio-logia de cada uma destas competências.

RECET . O que você acha do mercado de traba-lho atual, para quem quer investir na subes-pecialidade?

Dr. Paulo Rodrigues . Dedicação e profi ssionalismo sem-pre foram recompensados na história da Humani-dade, mas em particular na história da Medicina.

RECET . Boa parte das residências tem um treinamento defi ciente em Urologia feminina. Como isso poderia ser incrementado dentro dos programas?

Dr. Paulo Rodrigues . De fato, a percepção de que a Urologia feminina tornou-se um universo tão grande quanto o da própria Urologia exige que al-guns mentores estejam interessados nesta área em particular, sob pena de que os residentes em formação tenham um treinamento defi ciente. Num recente estudo feito por mim, cerca de 64% dos residentes que atenderam ao curso de incon-tinência (www.congressodeincontinencia.com.br)

Em nosso país, poucos são os urologistas que se

dedicam profundamente ao assunto. Mas, certamente,

há um enorme campo para o desenvolvimento desta

especialidade.”

referiram que seus treinamentos com distúrbios miccionais foram insufi cientes ou incompletos.

RECET . Para aqueles que querem seguir como especialistas em Urologia feminina, que dicas você daria? O que você recomendaria para uma formação efi ciente?

Dr. Paulo Rodrigues . Antes de tudo, deve-se ter em mente que o urologista é um cirurgião! Ele deve ter as competências de qualquer ótimo

cirurgião. Entender o dinamismo renal e vesi-cal é uma competência que, infelizmente, não se adquire no curso regular de Medicina ou na residência de Cirurgia. Ademais, como o func-ionamento do trato urinário é, em larga parte, automatizado pelo sistema nervoso autonômi-co, também se deve estender o estudo à Neu-rologia. Evidencia-se, assim, que o urologista dedicado ao assoalho pélvico tem um caminho mais longo e árduo que a maioria dos urolo-gistas. Preparar-se signifi ca estudar e com-preender estas interfaces.

RECET . Você poderia indicar alguma biblio-grafia para se aprender sobre Urologia fe-minina?

Dr. Paulo Rodrigues . Fundamentos da Urodinâmica – Paulo Rodrigues. Female Urology – Raz. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery - Mickey M. Karram

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e n t r e v i s ta c o m o r e s i d e n t e

Entrevista com o Residente

RECET . Onde nasceu e cursou a faculdade de Medicina?

Dr. Renan Éboli . Eu nasci em Recife, Pernambuco, em 1984. Me formei pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (FCM-UPE), em 2008.

RECET . Onde fez a sua residência de Cirurgia Geral?

Dr. Renan Éboli . Realizei minha residência de Cirurgia Geral no Hospital Santa Marcelina, um hospital de grande porte, que fica localizado em Ita-quera, zona Leste de São Paulo.

RECET . Por que decidiu fazer Urologia?

Dr. Renan Éboli . Meu interesse pela Urologia iniciou-se ainda durante a faculdade, quando conheci o Dr. Adriano Calado, professor de Urologia da UPE. Realizamos vários projetos de pesquisa científica e participamos de um grupo de estudo em Urologia... Meu interesse pela área se intensificou. Quando saí da faculdade já sabia que queria ser urologista, certeza que se manteve durante toda a residência de Cirurgia Geral. Entendo a Urologia como uma especialidade completa por ter cirurgias dos mais variados portes, laparoscopia, endourologia, além de uma boa área clínica, que permite o tratamento de patologias variadas e de pacientes com perfis totalmente diferentes. É uma especialidade que está sempre incorporando novas tecnologias (robótica, crio, plasma) e abordando temas polêmicos, como a condução do câncer de próstata e o tratamento do câncer renal metastático.

R5 de Urologia do Instituto de Urologia e Nefrologia de São

José do Rio Preto

AUA International Resident Member

Vol. 2 (1): 13-14; Jan | Abr, 2013

Renan Éboli

Nesta edição estrevista com o Dr. Renan Éboli, residente doInstituto de Urologia e Nefrologia de São Jose do Rio Preto - SP

e n t r e v i s ta c o m o r e s i d e n t e

E n t r E v i s t a c o m o r E s i d E n t E Renan Éboli

14

RECET . Quais os pontos fortes da sua residên-cia em Urologia?

Dr. Renan Éboli . Minha residência possui algu-mas peculiaridades. Estamos em um serviço particular, que atende a convênios e ao SUS. Como pontos fortes, possuímos uma preceptoria muito presente, atividades teóricas quatro vezes por semana, bom volume de endourologia e dis-ponibilidade de materiais. Temos, ainda, serviço de transplante e uropediatria, além do incentivo constante ao estudo e à atuação médica base-ada na ética e no compromisso com o paciente.

RECET . Como é morar em São José do Rio Preto?

Dr. Renan Éboli . Morar em São José do Rio Preto tem vários pontos positivos e poucos negativos. Entre os positivos: a cidade possui um dos maio-res Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) do estado; ausência de transito; pouca poluição e custo de vida mais baixo que o de São Paulo e semelhante ao de Recife. Profissionalmente, esta cidade possui uma rede hospitalar de grande porte e tecnologia de ponta, que nos permite re-alizar diversos procedimentos, fatores importan-tes para a nossa formação. Os pontos negativos são a distância da capital e da praia!

RECET . Vai seguir alguma subespecialidade urológica? Por quê?

Dr. Renan Éboli .Sim, apesar de ainda não ter deci-dido qual será. Acredito que a Urologia se tornou uma especialidade muito extensa, com patologias diversas, e que necessita de profissionais cada vez mais preparados para esses desafios.

RECET . Onde pensa em trabalhar ao acabar a residência?

Dr. Renan Éboli . Ainda tenho dúvidas sobre onde fixar minha residência. Por enquanto, penso em me qualificar da melhor maneira possível, pois assim terei menos dificuldade ao trabalhar nos mais diversos centros de Urologia.

RECET . O que pensa do mercado de trabalho em Urologia?

Dr. Renan Éboli . Acredito que, apesar de existi-rem muitos urologistas em alguns centros, uma boa formação na residência, associada à edu-cação continuada, é o melhor meio que o novo urologista possui para entrar no mercado.

Fratura peniana - Uma revisão

Vol. 2 (1): 15-22; Jan | Abr, 2013

Carlos Eduardo de Souza Scannavino

Rua Heitor de Moura Estevão, 471, apto. 102. Teresópolis – RJ

Email: scannavino@hotmail.com

fratura peniana; pênis; intercurso sexual; emergência urológica; ruptura; corpo cavernoso.

15

a r t i g o d e r e v i s ã o

Carlos Eduardo de Souza Scannavino (1), Helisandro Montenegro Brandão (orientador) (1),Jorge Luiz Gomes Domingos (1), Emanuel Leal Chaves (1)

1. Serviço de Urologia do Hospital Federal do Andaraí – Rio de Janeiro, Brasil

Resumo

Fratura peniana corresponde a uma das poucas emergências urológicas. Trata-se de um fenômeno raro, porém com aumento de sua incidência nos últimos anos, mes-mo apresentando baixos índices de notifi cação tanto do médico, quanto do paciente envergonhado ou censurado. As principais causas de fratura peniana são ocasion-adas durante o intercurso sexual e a manipulação peniana e costumam ser mais graves na primeira. O diagnóstico é principalmente clínico, mas podemos lançar mão de alguns exames como cavernosografi a e ressonância magnética nos casos duvidosos, ou uretrocistografi a e cistoscopia fl exível para investigação de lesões uretrais, que devem sempre ser suspeitadas nos casos de uretrorragia ou difi cul-dade miccional. O tratamento, antes conservador, hoje é cirúrgico e em caráter de emergência. O cateterismo vesical auxilia na derivação urinária e na orientação du-rante a dissecção peniana. Diversas incisões podem ser utilizadas, tais como o de-senluvamento peniano, incisão longitudinal direta no local da lesão ou longitudinal alta na rafe da bolsa escrotal. A escolha deve ser uma questão pessoal do cirurgião, que deve estar familiarizado com a técnica, suas vantagens e desvantagens. Deve-se evacuar o hematoma com solução salina e corrigir o defeito da túnica albugínea com pontos interrompidos de fi os absorvíveis. Pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de emergência apresentam os menores índices de complicações em longo prazo, como tortuosidade peniana ou disfunção erétil.

intRodução

O pênis humano tem sido assunto de muito interesse, especialmente quando se refere a condições médicas, e isso é particularmente verdade quando se trata de fratura peniana (FP) (1). O primeiro relato documentado de uma FP é creditado a um médico

AUTOR CORRESPONDENTE

PALAVRAS-CHAVE

C I E N T I F I C O S

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a r t i g o d e r e v i s ã o F r a t u r a p e n i a n a – U m a r e v i s ã o

Árabe, Abul Kassem, há mais de 1.000 anos (2). Fratu-ra peniana é descrita como a ruptura da túnica albugínea do corpo cavernoso (3) e ocorre após um trauma contuso contra o pênis ereto, podendo afetar também o corpo es-ponjoso e a uretra (4). Trata-se de uma emergência uro-lógica pouco comum (5), que abordamos neste artigo, re-visando casos publicados de FP em humanos e avaliando a epidemiologia, mecanismo do trauma, achados clínicos, métodos investigativos, tratamentos e complicações desse contratempo.

epidemioloGia

FP é uma condição subnotifi cada, em que, talvez, por vergonha ou censura, os pacientes muitas vezes, en-contram-se relutantes para procurar atendimento (4, 6, 7). Eke (2002) realizou uma revisão de 183 publicações entre 1966-2001 e notou um signifi cativo aumento na incidên-cia da FP em todo o mundo, o que também foi evidenciado por Ekwere (2004) (4, 8). Nos países ocidentais, a fratura é mais comum durante o intercurso sexual vigoroso, onde o pênis ereto desliza para fora da vagina e choca-se contra o períneo ou osso púbico, produzindo uma lesão defor-mante (Figura 1) (3). Já nos países orientais, a principal causa é a manipulação peniana, incluindo masturbação ou até mesmo “golpes” para tentar induzir a detumescência. Essa diferença pode ser justifi cada culturalmente, já que, nos países muçulmanos, observamos rigorosa proibição de relação sexual extraconjugal (5).

patoloGia

A túnica albugínea é uma estrutura composta por colágeno e elastina que possui duas lâminas: interna (fi -bras circulares) e externa (fi bras longitudinais). A camada externa determina a força e a espessura da túnica, que varia de 2mm (pênis ereto) a 5mm (pênis fl ácido); trata--se de uma estrutura com força tênsil notável, suportando pressões de até 1.500mmHg (9).

A ruptura da túnica tende a ser unilateral e trans-versa comumente acomete a porção proximal da haste peniana em sua face ventral. Eventos mais graves estão associados às lesões durante o intercurso sexual vigoroso (devido à maior energia cinética) e incluem lesões uretrais (Figura 2), cuja incidência chega até 30% em algumas sé-ries, e lesões bilaterais do corpo cavernoso (Figuras 3 e 4) (4). Em uma revisão da literatura com 52 pacientes na

Figura 1: aspecto deformante da fratura peniana. Fonte: acervo pessoal.

Figura 2: lesão uretral (seta) associada à fratura pe-niana. Fonte: acervo pessoal.

Índia, país cujo principal mecanismo de trauma é a mani-pulação peniana, Wani (2008) não encontrou lesões bila-terais ou uretrais (10).

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F r a t u r a p e n i a n a – U m a r e v i s ã o a r t i g o d e r e v i s ã o

cistoscopia fl exível intraoperatória pode ser utilizada antes do cateterismo vesical (3). A efi cácia da dopplerfl uxometria ainda necessita de novas avaliações. Angiografi a é indicada na investigação da disfunção erétil, mas não é indicada na avaliação aguda da FP (4).

Apresentação e história típicas de fraturas penianas tornam o emprego de exames de imagem desnecessários na maior parte dos casos (3).

tRatamento

O tratamento da fratura peniana sofreu uma revolução. Considerava-se que o conservadorismo era a palavra de or-

Figura 4: Ruptura da túnica albugínea do corpo ca-vernoso direito (seta). Fonte: acervo pessoal.

diaGnÓstiCo

A maioria dos autores advoga que o diagnóstico é estritamente clínico, baseado na história e no exame físico (4). Ekwere (2004) realizou um estudo retrospectivo em 19 pacientes com fratura peniana e encontrou hematoma, dor, estalido e edema em todos os casos e estes são os achados que devem ser valorizados juntamente com a história (8). Pandyan (2006) analisou 26 casos em que o hematoma so-mente não foi encontrado em um paciente, o estalido esteve presente em 80%, enquanto dor e edema foram evidencia-dos em todos os casos (5).

O hematoma pode acometer somente os tecidos ad-jacentes, contido pela fáscia de Buck (que normalmente se mantém intacta) ou extravasar a bolsa escrotal, períneo ou parede do abdômen inferior quando a fáscia for violada, o que geralmente revela maior energia cinética do trauma e possibilidade de lesões mais graves (1, 11). Lesões uretrais estão associadas com hematúria macroscópica, uretrorra-gia e impossibilidade de urinar, porém a ausência desses achados não exclui a possibilidade de lesão (3).

Alguns métodos de imagens, como cavernosonografi a, ultrassonografi a, ressonância magnética, dopplerfl uxometria, uretrografi a retrógrada, uretroscopia e angiografi a já foram ou ainda são empregados (4). A cavernosografi a pode ser apli-cada em casos para confi rmação diagnóstica, porém pode apresentar resultados falso-negativos, além de tratar-se de um método invasivo com algumas complicações, como reação alérgica ao contraste, fi brose pelo extravasamento do mesmo, infecção e priapismo (1). Morey (2004) afi rma ainda que o mé-todo deve ser desencorajado, pois consome tempo e é pouco familiar para a maioria dos urologistas e radiologistas (12).

A ultrassonografi a é o método investigativo mais barato e não invasivo. No entanto, é de difícil interpretação devido à impregnação de edema e hematoma no tecido subcutâneo (4).

A ressonância magnética é um bom exame de imagem, não invasivo e com boa visualização da túnica albugínea, hematoma intracavernoso ou extratunical. Argu-mentos contra o uso rotineiro desse método é o alto custo, tempo até a realização do exame e indisponibilidade em centros menores. A ressonância magnética pode ser útil em pacientes sem os achados típicos na apresentação e no exame físico (3, 10).

A uretrografi a retrógrada pode ser utilizada em ca-sos com suspeita de lesão uretral. Contudo, pode consu-mir tempo e não ter a acurácia ideal. Nestes casos, uma

Figura 3: Ruptura da túnica albugínea do corpo ca-vernoso esquerdo (seta). Fonte: acervo pessoal.

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dem sobre o atendimento nesses casos; hoje, o tratamento conservador é a exceção e não a regra. Seus resultados são menos satisfatórios do que os apresentados na reparação cirúrgica de emergência (4).

O tratamento conservador consistia, basicamente, em antibioticoterapia, além do emprego de agentes para evitar a ereção. Viu-se que a utilização de antibioticoterapia empírica é desnecessária nas fraturas não complicadas, mas somente nos casos com lesão uretral associada. O uso de sedativos e estrogênios na convalescência, com o objetivo de suprimir a ereção, está proscrito, pois a presença da ereção no pós-operatório não leva à deiscência do reparo cirúrgico e reduz a ansiedade do paciente sobre o risco de impotên-cia, com efeito psicológico benéfi co (4). Outros métodos já usados para tratamento conservador foram: estreptoquinase, curativos compressivos, compressa com gelo e agentes anti--infl amatórios (1).

Duas séries comparativas analisadas por Eke (2002), avaliando o tratamento conservador versus o cirúrgico, de-monstraram superioridade geral do segundo, com menor índice de complicações a longo prazo (4).

Vários especialistas sugerem a realização de catete-rismo vesical após o paciente ser anestesiado, na ausência de suspeita de lesão uretral. Este procedimento é útil para proteção do reparo com derivação urinária e para evitar le-sões inadvertidas na uretra durante o reparo da fratura. Na suspeita de lesão uretral, deve-se dar prioridade à uretros-copia fl exível, porém a uretrografi a retrógrada também tem sido utilizada (1, 4, 13).

A escolha do acesso cirúrgico é uma questão de pre-ferência pessoal do cirurgião, sendo o desenluvamento pe-niano a incisão mais utilizada, possibilitando uma excelente exposição e aspecto estético, contudo; tal procedimento leva a uma dissecção excessiva e pode complicar com edema, infecção, abscesso e necrose de pele (Figura 5). Uma incisão longitudinal direta sobre o suposto local da fratura é simples, mas pode levar a um resultado estético menos satisfatório. A incisão inguinoescrotal tem sido sugerida para fraturas pro-ximais ou quando o edema peniano é muito intenso, o que prejudicaria a viabilidade da pele peniana (o reparo uretral pode ser difi cultado por esse acesso). Uma incisão na rafe mediana escrotal alta evita a dissecção excessiva da incisão do desenluvamento e fornece um bom aspecto estético. A multiplicidade de acessos para fratura peniana sugere que nenhuma é ideal para todas as situações (4).

Após uma exposição adequada, deve-se realizar a remoção do hematoma (Figura 6) com solução salina, sendo

que a mesma pode ser utilizada para induzir uma ereção artifi cial, afi m de auxiliar na localização da laceração do cor-po cavernoso. Realiza-se a sutura do defeito da túnica com pontos interrompidos, usando-se fi os absorvíveis 2-0 ou 3-0, devendo-se evitar ligaduras profundas no corpo cavernoso, assim como debridamento excessivo do tecido erétil. Lesões uretrais parciais devem ser suturadas com fi os absorvíveis fi nos sobre um cateter uretral e a lesão uretral completa deve ser debridada, mobilizada e reparada tension free (3, 13).

A relação sexual deve ser evitada por seis semanas, para a cicatrização adequada da laceração, e este período deve ser maior se o tratamento for conservador. O medo de realizar intercurso sexual após o período de convalescência pode ser manejado com psicoterapia sexual, e os casos que evoluírem com ereções insatisfatórias podem ser tratados com injeção intracavernosa de papaverina e fentolamina (1).

Figura 5: aspecto fi nal da incisão de desenluvamento. Fonte: acervo pessoal.

Figura 6: volumoso hematoma circunjacente à lesão cavernosa (seta). Fonte: acervo pessoal.

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Resultados e CompliCações

As complicações da FP (Quadro 1) podem ocorrer com o tratamento cirúrgico ou conservador. A reconstrução cirúrgica imediata resulta numa recuperação mais rápida, menor morbidade geral e menor incidência de curvatura pe-niana em longo prazo. O tratamento cirúrgico imediato pode levar a taxas de curvatura peniana em índices menores que 5%, enquanto o tratamento conservador apresenta taxas maiores que 10%, além da possibilidade de apresentarem abscessos ou placas de fibrose debilitantes em 25 a 30%

(1, 3). Zargooshi (2000) apresentou uma série pessoal com 172 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, em que o resultado da disfunção erétil é comparável à da população--controle (14).

O tempo entre a fratura e a cirurgia também influen-cia no sucesso em longo prazo: pacientes submetidos a re-paro cirúrgico com menos de oito horas obtiveram resultados significativamente melhores tardiamente, em comparação com pacientes cujo tempo excedeu 36 horas (6).

ConClusão

A FP é uma condição rara e ainda subnotificada, embora esteja havendo um aumento de sua incidência nos últimos anos. Complicações em longo prazo, como desvio peniano devido à fibrose no local da lesão, podem ser drasti-camente diminuídas com atendimento adequado em um cur-to espaço de tempo. O intercurso sexual vigoroso e a mani-pulação peniana são os principais fatores que desencadeiam a FP. O diagnóstico é principalmente clínico, mas podemos lançar mão de métodos de imagens em casos duvidosos ou com lesões associadas. Publicações mais recentes advogam esmagadoramente a favor do tratamento cirúrgico imediato em relação ao tratamento conservador, levando a menores índices de complicações tardias.

lista de abReviatuRas:

FP – fratura peniana

Quadro 1: Complicações da fratura peniana

desvio peniano abCesso peniano

Dor peniana durante intercurso Necrose de pele

Ereção dolorosa Placas penianas

Priapismo de alto grau Fístulas uretrocavernosas

Refratura peniana Fístulas espongiocavernosas

Linfedema (lesão de linfáticos) Fístulas uretrocutânea

Estenose uretral Distúrbio psiquiátrico

Amputação peniana por gangrena

REFERÊNCIAS

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ComentáRio editoRial

A fratura de pênis é um trauma peniano raro e re-sulta na ruptura da túnica albugínea de um ou de ambos os corpos cavernosos, secundário a trauma com pênis em ereção.

Na América do Norte é mais comumente associada com a relação sexual e ocorre quando dos deslizamentos do pênis rígido na vagina, golpeando o períneo da parceira. Em países do Oriente Médio, uma causa comum de fratura peniana é a automanipulacao. Esta é uma prática denomi-nada taghaandan e ocorre quando o pênis ereto é dobrado, ou para alcançar rápida detumescência (1-3).

A túnica albugínea é uma estrutura de grande re-sistência à tração, que é capaz de resistir a pressões de ruptura de até 1.500 mmHg. A túnica albugínea diminui acentuadamente durante a ereção, o que, combinado com flexão excessiva ou trauma sexual, aumenta a pressão in-tracavernosa e, na maioria das vezes, causa uma laceração transversal (4).

Tem sido sugerido que a ruptura peniana traumática pode estar associada com alterações histológicas na túnica albugínea, tornando-a mais propensa a fraturas. Há evidên-cia de infiltração celular e fibrosclerose documentadas em avaliação patológica da túnica albugínea (5). Muitas vezes a laceração é unilateral, embora ocorra ruptura bilateral em 2 a 10% dos casos (6-9).

O diagnóstico da fratura de pênis é clínico, como corroboram os dados do artigo, sem necessidade de exa-mes complementares invasivos. A fratura peniana apre-

senta-se com dor aguda no pênis, perda súbita da ereção associada a edema e hematoma volumoso peniano; às ve-zes o paciente relata um estalo, correspondente à ruptura da túnica albugínea. Em 10 a 15% dos casos existe lesão associada de uretra peniana, mais comum quando ocorre fratura dos dois corpos cavernosos e que, geralmente, se apresenta com uretrorragia associada (10-12).

História e exame físico são suficientes para fazer o diagnóstico na maioria dos casos de fratura peniana. O US Doppler é altamente específico, mas não é sensível o su-ficiente para a detecção de lesões menores. Pode auxiliar mostrando áreas de descontinuidade da túnica albugínea, bem como na escolha do tipo de incisão cirúrgica. Caso haja sinais de lesão de uretra associada, pode-se realizar uretrocistografia retrógrada.

A ressonância magnética tem sido defendida e, embora esta modalidade possa ser útil na avaliação de fratura peniana, disponibilidade e custo têm limitado o seu uso (13-15).

Fratura peniana falsa tem sido descrita no contexto do trauma peniano com inchaço e equimoses, embora o clássico som de “estalido” e detumescência rápida sejam ausentes(13). Os mais comuns a imitar a fratura peniana é a lesão vascular na artéria dorsal do pênis e/ ou da veia.

Estudos comparando tratamento cirúrgico versus tratamento conservador exploração imediata favor cirúrgica e reconstrução. Tratamentos conservadores têm incluído li-gaduras de compressão, compressas de gelo, fibrinolíticos,

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antiinflamatórios, sedativos e antiandrogens (16-18). Inter-venção imediata tem sido associada com menor tempo de permanência no hospital, os a níveis mais altos de satisfa-ção do paciente e a melhores resultados, incluindo reduzi-da incidência de disfunção erétil (19).

Ibrahiem e colaboradores publicaram, recentemen-te, uma série de 155 casos em que a função eréctil nor-mal, na ausência de curvatura ou cicatriz, foi observada em 77% dos pacientes (9).

A incisão subcoronal ou circunferencial é a melhor abordagem cirúrgica descrita, visto que permite uma boa vi-sualização de todos os três compartimentos corporais, além da exploração e da reparação de qualquer lesão concomitan-te uretral (20). Outras abordagens descritas incluem penos-

crotal, inguinoscrotal, lateral e suprapúbica (21).Cerca de 80% evoluem com disfunção erétil se não

forem submetidos a tratamento cirúrgico, principalmente se houver atraso superior a 24 horas para a abordagem, pois aumentam as chances de fibrose com deformidade peniana.

Em conclusão, a fratura peniana continua a ser uma condição rara, mas provavelmente subnotificada, como mostra o artigo de Scannavino e cols.

O diagnóstico geralmente é clínico e necessita de urgente exploração cirúrgica e reparos para melhorar os resultados. Deve-se suspeitar de lesão uretral nos casos de fratura peniana, especialmente naqueles em que houve ruptura cavernosa bilateral ou clínica sugestiva.

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prof. dr. Fernando nestor Facio Jr.

Prof.Dr.Fernando Nestor Facio JrAv. Fernando C. Pires 3600

São José Rio Preto SP15015-040

E mail: fnfacio@yahoo.com.br

Obstrução Infravesical Aguda devido a Linfoma Primário de Próstata

Vol. 2 (1): 23-27; Jan | Abr, 2013

Carlos Eduardo Dainezzi Bolognani

Rua das Hortênsias, 212; Apto 22;Mirandópolis; São Paulo, SP CEP: 04051-000

Email: kadubolognani@yahoo.com.br

próstata, obstrução e linfoma.

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R E L A T O D E C A S O

Carlos Eduardo Dainezzi Bolognani (1), Fernando Luz Dourado (1), Samuel Saiovici (1), Sandro Nassar de Castro Cardoso (1), Eloisa Moreira Martin (1), João Norberto Stávale (1), Elisa Maria Capitian Silva (1), Rafael Augusto Capitian Silva (1), Érico Luís Dantas Diógenes Saldanha (1) e Jorge Luis Wilson Júnior (1).

1. Serviço de Urologia do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos

RESUMO

Introdução: Linfoma primário de próstata é raro, representa 0,09% das neoplasias de próstata e 0,1% de todos os linfomas não Hodgkins. O envolvimento secundário da glândula é a apresentação mais frequente. A apresentação clínica é semelhante a outras patologias prostáticas. Justifi ca-se a apresentação deste caso pela raridade, pela apresentação clínica de rápida evolução e dos critérios de caracterização como patologia primária.Relato do Caso: Paciente de 75 anos, com sintomas urinários de esvaziamento há 2 meses, de início súbito, evoluindo com retenção urinária, sendo sondado. O PSA elevou-se de 1,78 ng/ml para 5,28 ng/ml, em 6 meses. Ressonância nuclear mag-nética: massa prostática de 756g. Biópsia prostática: neoplasia maligna de grandes células. Imunohistoquímica: linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. Submetido a poliquimioterapia, havendo regressão da massa prostática para 275g, ao USG, permitindo a retirada do cateter vesical. Evoluiu a óbito em 6 meses.Discussão: O linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B apresenta grande agressividade e sobrevida de semanas a meses se não tratados. O valor do PSA ger-almente não se altera signifi cativamente. O paciente em estudo apresentou elevação dos níveis de PSA, ao contrário do relatado pela literatura. Evolui à óbito, apesar do tratamento preconizado, mostrando o ruim prognóstico deste tipo de linfoma. O linfoma de próstata é uma patologia rara que deve ser incluída no diagnóstico etiológico diferencial de obstrução infravesical, principalmente em pacientes que apresentam próstatas de grandes dimensões, rápida evolução clínica ou história prévia de linfoma em outros sítios.

AUTOR CORRESPONDENTE

PALAVRAS-CHAVE

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R E L A T O D E C A S O O b s t r u ç ã o I n f r a v e s i c a l A g u d a d e v i d o a L i n f o m a P r i m á r i o d e P r ó s t a t a

Linfoma primário de próstata é raro, representa 0,09% das neoplasias de próstata e 0,1% de todos os linfo-mas não Hodgkins(1-3) e, muitas vezes, é achado inciden-tal, quando realizado ressecção endoscópica de próstata ou prostatectomia transvesical para tratamento da hiperplasia prostática benigna. O envolvimento secundário da glându-la é a apresentação mais frequente (1).

A apresentação clínica é semelhante a outras pa-tologias prostáticas. O emprego da anatomia-patológica, através da imunohistoquímica é fundamental para o diag-nóstico correto e posterior tratamento com quimioterápico adequado, evitando tratamento cirúrgico desnecessário (3).

Justifica-se a apresentação deste caso pela rari-dade, pela apresentação clínica de rápida evolução, e dos critérios de caracterização como patologia primária.

Figura 1. USG: grande massa prostática

Figura 2 e 3. RNM de pelve evidencia grande massa prostática de 756g

RELATO DO CASO

Paciente, do sexo masculino, 75 anos, com sinto-mas urinários de esvaziamento há 2 meses, de início súbi-to, evoluindo com retenção urinária, sendo sondado. Apre-senta há 5 anos doença renal crônica, não dialítica, após realizar nefrectomia radical por neoplasia renal primária. Ausência de perda ponderal, linfonodomegalia e febre.

Ao exame físico evidenciou-se massa palpável in-dolor em hipogástrio, mesmo com sonda vesical de demo-ra. Exame digital retal demonstrou próstata volumosa, sem nódulos, de característica fibroelástica.

Os exames complementares laboratoriais demons-traram PSA (antígeno prostático específico) de 5,28 ng/ml, com exame prévio, há 6 meses, de 1,78 ng/ml. Avaliação Por ultrassonografia, USG, (Fig. 1) e por ressonância nu-clear magnética (RNM) evidenciaram massa prostática de 756g (Fig. 2 e 3).

INTRODUçãO

Fig. 1. USG: grande massa prostática

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Figura 4. Biópsia prostática corada pela hematoxili-na-eosina (magnificação final X400): neoplasia ma-ligna de grandes células.

Figura 5. USG: mostra regressão prostática com peso de 275g.

Realizou-se biópsia da massa prostática por via transrretal guiada por ultrassonografia, sendo o resultado anátomo-patológico: neoplasia maligna de grandes células (Fig. 4). Foi realizada a complementação com exame imu-nohistoquímico, concluindo-se pelo diagnóstico de linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B.

O estadiamento com ressonância nuclear mag-nética do abdome, pelve e tórax: evidenciou ausência de acometimento extra-prostático. A biópsia de medula óssea realizada resultou negativa.

O doente foi submetido a poliquimioterapia com CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincritina e prednisona) associado a rituximab, havendo regressão da massa prostática para 275g, evidenciada pelo USG (Fig. 5), permitindo a retirada do cateter vesical após o primeiro ciclo de quimioterapia.

Ocorreu óbito, apesar do acompanhamento onco-he-matológico, após 6 meses do diagnóstico inicial devido a aci-dente vascular encefálico, secundário a metástase cerebral.

DISCUSSãO

Linfomas são transformações neoplásicas de células linfóides normais que residem predominantemente em teci-dos linfóides. São morfologicamente divididos em linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin (4), e, subdivididos em baixo e alto grau. O linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B cons-titui exemplo de linfoma não-Hodgkin de alto grau, que apre-senta alto índice de proliferação celular, grande agressividade e sobrevida de semanas a meses se não tratados (4,5).

A apresentação extranodal corresponde a 24 a 48% dos casos, e destes, menos de 10% incidem o trato genituri-nário, sendo rins, testículos, bexiga, os órgãos mais acometi-dos, e o tecido prostático o de mais raro acometimento (6-8).

Define-se como linfoma primário da próstata quando a doença é restrita a glândula, com presença de sintomas urinários de esvaziamento, e comprovação de ausência de acometimento do sistema hematopoiético em período de até um mês do diagnóstico inicial (1,3).

A forma mais comum de apresentação do linfoma de próstata é através da presença de sintomas urinários de esvaziamento, que podem evoluir para insuficiência renal. Sintomas sistêmicos como perda ponderal, febre e linfono-domegalia são incomuns. O toque retal, geralmente, revela próstata muito aumentada, com ausência de nódulos (1). O valor do PSA geralmente não se altera significativamente, uma vez que não acompanha o volume prostático em função de não ser o tumor de origem glandular primariamente (1,9).

A idade de acometimento é variável, sendo descritos casos em pacientes de 5 a 89 anos, com média de 62 anos. O tipo histológico mais comum é o linfoma não-Hodgkin di-fuso de grandes células B (3).

Apesar do péssimo prognóstico (7,9,10), o tratamen-to de escolha, em pacientes com idade superior a 60 anos, é a poliquimioterapia, que envolve oito ciclos de CHOP, asso-ciado a rituximab (4).

Fig. 4. Biópsia prostática corada pela hematoxilina-eosina (magnificação final X400): neoplasia maligna de grandes células.

 

 

 

 

 

 

Fig.5. USG: mostra regressão prostática com peso de 275g.

 

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O paciente relatado não evoluiu com piora da função renal, apesar da grande massa prostática e por ser portador de doença renal crônica não dialítica. Apresentou elevação dos níveis de PSA, ao contrário do relatado pela literatura. Evolui à óbito, apesar do tratamento preconizado, mostrando o ruim prognóstico deste tipo de linfoma.

O linfoma de próstata é uma patologia rara que deve ser incluída no diagnóstico etiológico diferencial de obstru-ção infravesical, principalmente em pacientes que apresen-tam próstatas de grandes dimensões, rápida evolução clínica ou história prévia de linfoma em outros sítios.

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O acometimento primário de linfomas no sistema gênito-urinário é bastante incomum, sendo a próstata o si-tio mais raro nestes casos. Por conta desta raridade tem merecido diversos relatos na literatura. Em trabalho que analisou 4,831 espécimes de próstata (3,405 biopsias, 266 produtos de RTU e, 1,160 prostatectomias) foram en-contrados 29 casos de envolvimento prostático por linfo-

REFERÊNCIAS

1. Chu PG, Huang Q, Weiss LM. Am J Surg Pathol. 2005 May;29(5):693-9.

ma (0.6%) sendo apenas 18 com envolvimento primário da próstata1. Os autores conseguiram demonstrar não se tratar de acometimento secundário do linfoma o que seria uma apresentação menos infrequente. O artigo enfatiza a possibi-lidade deste diagnóstico diferencial e o tratamento preconi-zado corretamente de quimioterapia sistêmica com rituximab após confirmação por imunohistoquímica.

COMENTáRIO EDITORIAL

Dr. Eduardo Café

Coordenador do Serviço de Urologia do Hospital Santa Izabel - Santa Casa de M. da Bahia

Centro Médico, sala 110,tel/fax (71) 22038686/ 41027879

Email: eduardocafe@gmail.com

Leiomioma de Bexiga: Relato de Caso e Revisão da Literatura

Vol. 2 (1): 28-31; Jan | Abr, 2013

Leandro Maurício Pires

Rua Cipriano Barata, 1638,

apto. 53, Ipiranga, São Paulo

CEP: 04205-001, São Paulo, Email: lmppaulista@yahoo.com.br

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R E L A T O D E C A S O

Leandro M. Pires; Daniel L. Paulillo; Gustavo A. Simão, Luciano da R. Barros; Luiz F. Mello; Sidney Glina

Serviço de Urologia do Hospital Ipiranga (LMP, DLP, GAS, LRB, LFM, SG), São Paulo, Brasil

ResuMo

O leiomioma de bexiga é um tumor não epitelial raro, porém representa o tumor benigno vesical mais comum. Apresenta maior prevalência em mulheres e com idade média entre 30 e 60 anos. Sua etiologia é ainda desconhecida, no entanto seu tratamento é efetivo através de cirurgia aberta ou endoscópica, com raros relatos de recorrência na literatura. Relatamos o caso de uma paciente jovem com diagnóstico de leiomioma de bexiga sintomático de cerca de 6cm, abordada cirurgicamente de forma efi caz com cistectomia parcial. Discutimos sua forma de apresentação clí-nica, os métodos diagnósticos mais empregados e as abordagens terapêuticas mais citadas na literatura.

intRoduÇão

Os tumores mesenquimais de bexiga representam cerca de 1 a 5% dos tumores de bexiga (1). O Leiomioma de bexiga é um tumor raro, correspondendo a 0,43% de todos os tumores vesicais (2); no entanto, é o tumor benigno de bexiga mais comum (35% dos ca-sos) (3). A maioria dos casos descritos na literatura é representada por relatos de situações ou artigos de revisão com uma série pequena de casos. A literatura mostra que a maioria deles acometem mulheres (76% dos casos) e com predomínio na faixa etária da 3ª a 6ª década de vida (59%), com média de idade de 44 anos. Relatamos um caso de leiomioma vesical em uma paciente jovem, diagnosticado e tratado em nosso serviço, discutindo as-pectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos dessa rara neoplasia.

AUTOR CORRESPONDENTE

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R E L A T O D E C A S O L e i o m i o m a d e B e x i g a : R e l a t o d e C a s o e R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a

Relato de caso

Paciente de 15 anos de idade, sexo feminino, sem comorbidades, com queixa de dor em região suprapúbica e disúria há 3 meses, associada a episódio isolado de dispa-reunia. Negava episódio de ITU ou hematúria. Apresentava história familiar de leiomioma em membro inferior. Ao exame físico, através da palpação abdominal bimanual, detecta-se massa palpável móvel.

A paciente foi submetida à investigação diagnóstica com Ultrassonografia (US), que evidenciava lesão vesical sólida, homogênea, medindo cerca de 6 cm; foi realizada Tomografia Computadorizada (TC) de abdome, que confir-mou achado de lesão em parede vesical de 6,6cm (Figura 1). Cistoscopia revelou lesão em teto vesical se estendendo à parede lateral esquerda, com mucosa vesical preservada.

Realizou-se ressecção endoscópica parcial da le-são e confirmado diagnóstico anatomopatológico de leio-mioma pela presença de proliferação de tecido muscular liso, aspecto fusocelular, sem atipias. Optado por realizar a cistectomia parcial devido à grande dimensão da neo-plasia, com incisão de Pfannenstiel e acesso extrapero-toneal (Figura 2).

Paciente recebeu alta no 3º Pós operatório, foi man-tida com sonda vesical de demora por 7 dias e, no segui-mento ambulatorial, encontra-se assintomática. O exame microscópico da peça corroborou o diagnóstico de leiomio-ma intramural, com margens livres. Apesar do pequeno perí-odo de seguimento de um mês, dados da literatura mostram que a taxa de recorrência é rara, sendo mais comum após abordagem endoscópica.

discussão

O leiomioma vesical é uma lesão pouco frequente, porém representa a neoplasia benigna mais comum da be-xiga (4). Uma revisão de 2007 indicava a publicação de, aproximadamente, 200 casos na literatura científica de lín-gua inglesa. Dados divulgados previamente mostravam que sua incidência não variava entre os sexos e que não haveria distinção entre as faixas etárias. No entanto, revisão de 37 casos, feita por Goluboff et al, entre 1970 e 1994, mostra um predomínio no sexo feminino (cerca 76% dos casos) e na faixa etária entre os 20 e os 60 anos de idade, sendo muito raro em crianças e antes da puberdade (entre os 0 e os 14 anos) (1).

Trabalho de Silva-Ramos de 2003, incluindo 90 pa-cientes, mostra que a média de idade é de 45 anos (19 aos 85 anos) e, assim como Goluboff, que 75,6% dos casos são representados por mulheres (5). Logo, esse relato de caso destaca a relativa raridade da sua apresentação pois, apesar de a paciente já se encontrar na puberdade, foram poucos os casos relatados na literatura com idade inferior a 15 anos. Broessner e colaboradores sugerem maior inci-dência asiática, pois a maioria dos casos representa relatos publicados no Japão (cerca de 65%) (6). O tamanho pode variar de alguns milímetros até 30cm, porém a maioria dos casos tem menos de 10cm de diâmetro (7).

Os sintomas associados ao leiomioma são variados e inespecíficos, e têm a seguinte incidência, segundo Golubo-ff: sintomas obstrutivos (49%), irritativos (38%), hematúria (11%) e dor no flanco (13%) (1). Cerca de 19% das lesões são assintomáticas. Os sintomas podem variar conforme o tamanho e a localização da neoplasia (8). Estudo de revisão de 61 casos, realizado por JIANG Xian-zhou e colaborado-res, mostra que lesões maiores de 3cm cursam com maior incidência de sintomas, incluindo hematúria, do que lesões menores de 3cm (9). A localização também influencia na ocorrência de sintomas, sendo que lesões submucosas cur-sam com mais sintomas irritativos e obstrutivos que lesões murais ou subserosas. O leiomioma pode ser classificado conforme sua localização em: submucoso/ endovesical (63% dos casos); intramural (7%) e subseroso/ extrave-sical (30%) (2). Essa distribuição das lesões, encontrada no estudo de Goluboff, contrasta com revisão realizada por Silva-Ramos e colaboradores, que identificaram a seguinte distribuição em 90 casos analisados: 51,1% endovesicais, 30% intramurais e 16,7% extravesicais (5). Segundo dados clínicos, até 57% das lesões são identificadas no exame físico com a palpação abdominal bimanual (3, 10).

Figura 1: tomografia computadorizada evidenciando lesão vesical de 6,6 cm.

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L e i o m i o m a d e B e x i g a : R e l a t o d e C a s o e R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a R E L A T O D E C A S O

Figura 2: Peça cirúrgica produto de cistectomia parcial aberta. anatomopatológico confi rma achado de leio-mioma vesical.

A etiologia do leiomioma de bexiga é desconhecida (11, 12). Algumas teorias sugerem que a ocorrência desse tumor seja decorrente de: Infl uência Hormonal (a maioria dos casos ocorre em mulheres, com diminuição na me-nopausa); Metaplasia infl amatória (o processo infl amatório muscular ou perivascular levaria à metaplasia); ou Dison-togênese (Tumor embrionário residual) (8, 11, 12). A teoria da sensibilidade hormonal foi pesquisada por Furuhashi e Suganuma, que identifi caram receptores de estradiol e pro-gesterona expressos no leiomioma vesical (9).

A investigação diagnóstica pode ser realizada com exames de imagem como Ultrassonografi a (US), Tomogra-fi a Computadorizada (TC), Urografi a Excretora, Ressonância Magnética (RM) e Cistoscopia (2, 11). A US evidencia lesão sólida lisa, homogênea, limites bem defi nidos, sendo exame inicial na avaliação da lesão. A RM é o exame de escolha atual para diagnóstico de leiomioma, sendo superior à TC devido a melhor resolução e caracterização da lesão em relação às estruturas adjacentes (4). O leiomioma é identi-fi cado como neoplasia homogênea, com sinal intermediário nas imagens ponderadas em T1 e com hipossinal quando ponderado em T2 (2, 13). Na presença de degeneração cís-

tica, ocorre hiper-sinal em T2. O achado à cistoscopia é de lesão com aspecto submucoso ou extrínseco com urotélio normal, podendo, porém, ocorrer ulceração da mucosa em alguns casos (2).

A despeito da suspeita diagnóstica pela clínica e exames de imagem, a confi rmação diagnóstica deve sempre ser realizada através de exame anatomopatológico, para ex-cluir leiomiossarcoma (4). O achado à microscopia é seme-lhante ao leiomioma uterino: presença de fi bras musculares lisas, fusocelulares, separadas por tecido conectivo, com menos de 2 mitoses por campo de grande aumento, com citoplasma abundante e ausência de sinais de malignidade como hipercelularidade, atividade mitótica e pleomorfi smo ou necrose (1). Os marcadores para Actina e Vimentina são positivos à imuno- -histoquímica (12).

A abordagem terapêutica depende da sintomato-logia, do tamanho e da localização das lesões (2). Alguns autores sugerem que casos assintomáticos não requerem tratamento (11). Leiomiomas sintomáticos são tratados ci-rurgicamente, sendo as lesões menores tratadas, preferen-cialmente, através de ressecção endoscópica e lesões gran-des, intramurais e extravesicais, por meio de enucleação da

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lesão, ressecção segmentar ou cistectomia parcial (2, 3). A abordagem videolaparoscópica é descrita na literatura, sen-do de mais fácil execução em lesões localizadas na porção móvel da bexiga (8), e de preferência guiada por cistoscopia.

Em revisão realizada por Goluboff et al, 62% das le-sões foram abordadas por cirurgia aberta, sendo 2 casos de cistectomia radical por lesões maiores de 20cm e envol-vimento meatal e 30% por via endoscópica (10). A mesma distribuição na abordagem terapêutica foi demonstrada por Silva-Ramos et al: 62% dos casos tratados através de lapa-rotomia (32,2% enucleação, 27,8% cistectomia parcial e 2,2% cistectomia total), 30% dos pacientes submetidos à ressecção endoscópica e 5,5% assistidos com ressecção transvaginal (5).

O tratamento cirúrgico é eficaz e curativo, sendo descritos raros casos de recorrência após ressecção endos-cópica, que seriam decorrentes de ressecção incompleta

pelo risco de lesão esfincteriana ou meatal/ ureteral (9), e após exérese via vaginal (14). Devido ao baixo índice de re-corrência, muitos autores não defendem o acompanhamen-to pós-operatório, sendo indicado seguimento na presença de sintomas urinários (11). O prognóstico é excelente, uma vez que não há casos descritos de degeneração maligna (2).

conclusão

Leiomioma vesical é uma doença benigna rara, com predomínio de incidência entre a 3ª e a 6ª década de vida. O prognóstico é favorável, apresentando bons resultados com tratamento cirúrgico convencional ou endoscópico. O trata-mento cirúrgico com enucleação da lesão ou cistectomia par-cial é curativo, diminuindo os riscos de recorrência da lesão, sendo a opção terapêutica mais comumente utilizada para abordagem de lesões maiores.

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