Revista de Pediatria

Revista da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro Ano 11 - N° 1 • junho 2010

ISSN 1676-1014

Artigos de Revisão

Dignóstico e Prevenção da Tuberculose na InfânciaRaquel Pequeno, Jéssica de Paula, Leonardo Figueiredo, Pedro Fabro, Sarah Galvão, Paula Nascimento Maia e Clemax Couto Sant Anna __________________________________________________________________________ 4

Políltica Sanitária para a Asma no Brasil Ariane Molinaro Vaz de Souza e Maria de Fatima Pombo March __________________________________________10

Relato de Caso

Cisto Broncogênico em Lactente: Importância do Diagnóstico Diferencial. Amanda Thaís Thomé de Morais, Tatiana de Araujo Eguchi, Ana Elisa Ribeiro de Faria, Mayara de Castro Silva del Castillo, Thais Christine Baioneta, Mariah de Paula Leite, Claudia Correard de Lima, Juliana Portella Veiga Drumond, Bruna Ferreira Di Palma Queiroz e Carlos Alberto Bhering ____ 19

Resumos de Teses e Dissertações

Aspectos da Linha de Cuidado Desenvolvida a Partir do Ambulatório Geral de Pediatria do Instituto Fernandes Figueira Autor: Amaro Ronaldo Inácio Filho, Orientadoras: Susana Maciel Wuillaume e Cynthia Magluta ________________ 23

Avaliando a Carga de Trabalho na Assistência ao Recém-Nascido Cirúrgico: Uma Proposta para Dimensionamento de Recursos Humanos de Enfermagem Autora: Ana Paula Sabóia de Albuquerque; Orientador: José Roberto de Moraes Ramos ________________________ 24

As únicas com proteína otimizada.

ÚNICA COM bAIxO teOr prOteICO

ÚNICA COM prObIótICOs

NOTA IMPORTANTE:AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

Referências bibliográficas: 1. Koletzko B, von Kries R, Closa R, et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1836-45. 2. Raiha NCR, Fazzolari-Nesci A, Cajozzo C, et al. Whey Predominant, Whey Modified Infant Formula with Protein/Energy Ratio of 1.8g/100kcal: Adequate and safe for term Infants From Birth to Four Months. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35: 275-281. 3. Koletzko B, Lien E, Agostoni C, et al; World Association of Perinatal Medicine Dietary Guidelines Working Group.The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008;36(1):5-14. 4. Prescott SL, Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and allergic disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:123-9. 5. Peat JK, et al. Three years outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite reduction in the Childhood Asthma Prevention Study. J Allerg Clin Immunol 2004;114(4):807-813. 6. Cummings JH, Antoine JM, Azpiroz F, et al. PASSCLAIM–gut health and immunity. Eur J Nutr. 2004 Jun;43 Suppl 2:II118-II173. 7. Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI, et al. Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:516-19. 8. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL,et al. Lactobacillus GG in prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr 1999;135(5);564-68. 9. Martino DJ, Currie H, Taylor A, Conway P, Prescott SL. Relationship between early intestinal colonization, mucosal immunoglobulin A production and systemic immune development. Clin Exp Allergy. 2008 Jan;38(1):69-78.

www.nestle.com.br/nutricaoinfantilServiço de Atendimento Nutrição Infantil ao Profissional de Saúde: 0800-7701599

prOteÍNAOtIMIZADA

O consumo de menor quantidade de proteína no primeiro ano de vida

proporciona crescimento adequado e menor

risco de obesidade.1,2

DHA e ArA NUtrIeNtes COM eFeItO bIFIDOGÊNICO e prObIótICOs

NAN prO contém ingredientes que favorecem as defesas imunológicas do lactente durante o primeiro ano de vida.

Importantes para o desenvolvimento cerebral

e visual,3 além de estimularem beneficamente a resposta imunológica.4,5

estimulam a formação de microbiota intestinal protetora, com predomínio de bifidobactérias6 que:

• protegem contra infecções intestinais.7,8

• estimulam beneficamente a resposta imunológica.9

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Revista de Pediatria SOPERJ

Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro

Expediente

EditorCarlos Alberto Bhering

Conselho EditorialJosé Roberto de Moraes Ramos Clemax Couto Sant’AnnaMaria Elizabeth Lopes Moreira Flavio Roberto Sztajnbok

DiREtORiA DA SOPERJ

TRIÊNIO 2010-2012PresidenteEdson Ferreira LiberalVice-PresidenteMaria Elisabeth Lopes MoreiraSecretária GeralJosé Roberto de Moraes Ramos1º SecretárioCarmen Lúcia Leal Ferreira Elias2º SecretárioMarcio Moacyr de Vasconcelos1º tesoureiroDaniella Santini Souza Lemos2º tesoureiroMárcia Fernanda da Costa Carvalho

Diretor de Cursos e EventosIsabel Rey MadeiraDiretor de PublicaçãoMaria Angélica Bonfim VarelaDiretoria de PublicaçãoMaria de Fátima Goulart CoutinhoFlávio Roberto SztajnbokMaria de Fátima Monteiro Pereira LeiteLeda Amar de AquinoDiretoria de Relacionamento com AssociadosSuzana Tschoepke AiresDir. de Ética e Valorização ProfissionalGlauce Rollemberg MoraCoordenação de Comitês CientíficosCelise Regina Alves da M. MenesesCoordenador do Curso de Atualização em PediatriaClaudio HoineffDiretoria Adjunta de Cursos e EventosAnna Tereza Miranda Soares de Moura

SOPERJRua da Assembléia, 10 sala 1812Rio de Janeiro - RJwww.soperj.org.br Tel.: 21 2531-3313soperj@soperj.org.brdiretoria@soperj.org.brsecretaria@soperj.org.br

Projeto gráfico: Celso PupoDiagramação: DoisC Editoração Eletrônica e Fotografia.Impressão e fotolito: ReproarteTiragem: 6.000 exemplares

CONSELHO EDitORiAL:

Revisores Nacionais:Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes

Adauto Dutra Moraes Barbosa

Marcos Junqueira do Lago

Maria Marta Regal de Lima Tortori

Alan Araújo Vieira

Susana Maciel Wuillaume

Paulo César Guimarães

José Henrique Silva Moura

Revisores internacionais:Guilherme Mendes Sant’Anna(Univerisdade McMaster)

Cleide Suguihara (Universidade de Miami)

Revisores Multidisciplinares: Adriana Rocha (fonoaudiologia)

Maria Aparecida de Luca Nascimento (enfermagem)

Márcia Correia de Castro (fisioterapia)

Romeu Gomes (Sociologia e psicologia)

Maria de Fátima Junuqeira (Psicologia)

Consultores Especiais: Presidentes dos Comitês Científicos da SOPERJ

2

Editorial

3

A Direção da SOPERJ acredita que essa importante Revis-

ta, direcionada para nós- PEDIATRAS – representa uma das

formas de nos manter sempre atualizados. É um veículo de

informação com artigos e resumos de tese. Nesse número,

especialmente, ela apresenta, na área de pneumologia pe-

diátrica, artigos de revisão sobre tuberculose-diagnóstico e

prevenção; asma política sanitária; e um relato de caso abor-

dando o tema cisto broncogênico, além de resumos de teses-

Pediatria Ambulatorial e Cuidados de Enfermagem na UTI .

Além de indicar as temáticas abordadas na Revista, con-

sideramos relevante reforçar, no presente editorial, que en-

tendemos como um início de conversa direta com os colegas

pediatras, alguns compromissos/metas assumidos pela SO-

PERJ, a partir de janeiro de 2010, e que se encontram no site

www.soperj.org.br.

Dentre estes compromissos, algumas medidas/iniciativas

foram tomadas:

• Transparência– Já se encontra publicado, no site, o ba-

lanço da SOPERJ referente aos meses iniciais da atual

gestão.

• Defesaprofissional– Temos participado constantemente

das reuniões junto com o CREMERJ e a SOMERJ por me-

lhores condições de salários e de trabalho. No que se refere

ainda à valorização profissional divulgamos, em todas as

nossas publicações, assuntos de interesse dos pediatras.

Iniciamos conversas com a SESDEC-RJ e a SMS-RJ.

Precisamos aprofundar, também, a discussão de recursos

humanos pediátricos.

Fiquemos atentos porque hoje a relação pediatra /crianças

adolescentes tem diminuído. Porém, há pediatras sufi-

cientes para quem paga salários decentes e oferece boas

condições de trabalho. Sabemos que a especialidade foi

desestimulada, valorizando-se os profissionais que fazem

uso de procedimentos diversos. Reafirmo, no entanto,

que o número de pediatras é suficiente para atender à

demanda do nosso Estado, de acordo com os números

preconizados pela OMS.

• Educaçãopermenente–No que se refere à capacitação

profissional, adquirimos equipamentos do PALS e do curso

de reanimação neonatal.

No Programa de Educação à Distância PED SOPERJ as

aulas já estão gravadas. Estamos em fase de preparação de

todo o material referente ao primeiro volume, que será de

O Momento do Pediatra

Crescimento e Desenvolvimento, para encaminhamento

aos associados.

É importante deixar claro que a SOPERJ trabalha com

educação permanente só de pediatras ou pós-graduandos

da área. A SOPERJ não capacita profissionais de outras

especialidades para o atendimento a crianças.

• Ligasdepediatria–A SOPERJ, considerando suas me-

tas, está também estimulando as ligas de pediatria: as já

existentes - UFF, UFRJ, Teresópolis (parabéns a todas) - e

as que estão sendo criadas com toda força: UERJ e UNI-

RIO.

• Novapágina–Estamos também construindo uma nova

página, que será mais dinâmica e com mais conteúdo.

• CriaçãodaDiretoriadeRelacionamentocomoAs-sociado–Tem por finalidade saber o que você pensa e

como avalia a SOPERJ , o que você propõe, fazendo um

esforço conjunto, buscando fortalecer a entidade a partir

de um processo coletivo. È preciso tornar a nossa entida-

de cada vez mais representativa das suas necessidades de

educação permanente, participativa na defesa da criança

e do adolescente e do pediatra. Comunique-se, participe,

envie email para secretaria@soperj.org.br com suas críticas

e sugestões

Ao concluir essa conversa inicial, reafirmamos que a Re-

vista da SOPERJ tem melhorado a cada número, ao longo do

tempo. Aproveite os artigos importantes. Envie suas sugestões

e críticas. Escreva sobre suas experiências e suas pesquisas.

Colabore para o permanente crescimento da nossa Revista.

Boa Leitura.

DiretoriaExecutivaTriênio2010/2012Presidente: Edson Ferreira Liberal

Vice-presidente: Maria Elisabeth Lopes Moreira

Secretário Geral: José Roberto de Moraes Ramos

10 Secretário: Carmen Lúcia Leal Ferreira Elias

20 Secretário: Marcio Moacyr de Vasconcelos

10 Diretor Financeiro: Daniella Santini Souza Lemos

20 Diretor Financeiro: Márcia Fernanda da Costa Carvalho

Diretoria de cursos e eventos: Isabel Rey Madeira

Diretoria de publicação: Maria Angélica Bonfim Varela

Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p4-9, jun 2010

Resumo

Summary

Palavras-chave: Tuberculose, Diagnóstico, Prevenção, Criança

Keywords: Tuberculosis, Diagnosis, Prevention, Child

introdução: A tuberculose (TB) causa ainda atualmente milhares de mortes no mundo. O Brasil é um dos 22 paises onde a carga da doença permanece elevada. O controle da TB continua sendo um desafio em Saúde Publica. Para evitar a disseminação da doença é necessário conhecer sua forma de transmissão e patogênese. Objetivo: atualização sobre prevenção da TB na infância. Métodos: revisão não sistemática da literatura, com ênfase em recomendações brasileiras recentes. Conclusões: O diagnóstico precoce e acurado da TB visa o início do tratamento que previne a transmissão do Mycobacterium tuberculosis. A prevenção da tuberculose, através da vacinação BCG, tratamento da infecção latente e o controle de contatos, é essencial para se alcançar o controle da doença na infância.

introduction: Tuberculosis still today causes thousands of deaths in the world. Brazil is one of the 22 countries where the charge of this disease is still high. The control of tuberculosis is still one of the main goals in Public Health. To avoid tuberculosis spreading it is necessary to know its way of transmission and pathogenesis. Objective: actualization about prevention of Childhood Method: nos sistematic review of literature emphasizing recent Brazilian recom-mendations. Conclusion: the earlier and accurate diagnosis aims at starting the treatment of the disease that prevents the Mycobacterium tuberculosis transmission. The prevention of tuberculosis, through BCG vaccination, treatment of latent tuberculosis and contact tracing, is essential to achieve the control of the disease in childhood.

Artigo de Revisão

4

Diagnóstico e Prevenção da tuberculose na infânciaDiagnosis and Prevention of Tuberculosis in Children

Raquel Pequeno 1

Jéssica de Paula 2

Leonardo Figueiredo 3

Pedro Fabro 4

Sarah Galvão 5

Paula Nascimento Maia 6

Clemax Couto Sant Anna 7

1 Aluna do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina da UFRJ. (Aluna de graduação em Medicina )

2 Aluna do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina da UFRJ. (Aluna de graduação em medicina)

3 Aluno do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina da UFRJ. (Aluno de graduação em medicina)

4 Aluno do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina da UFRJ. (Aluno de graduação em medicina)

5 Aluna do Programa de Iniciação Científica da Faculdade de Medicina da UFRJ. (Aluna de graduação em medicina)

6 Residente de pneumologia pediática (Residente do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da UFRJ)

7 Doutorado (Professor associado da Faculdade de Medicina da UFRJ)

Endereçoparacorrespondencia

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Rua Bruno Lobo 50, Ilha do Fundão, 21941-590, Rio de Janeiro, RJ.

Bolsa do CNPq do último autor. Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da SOPERJ em 6/3/2010 e aprovado em 28/4/2010 20:45:47.

5Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p4-9, jun 2010

IntroduçãoA TB acompanha a história da huma-

nidade, mas apesar de ser antiga ainda

não é passado. De acordo com a OMS

um terço da população mundial está in-

fectada pelo M. tuberculosis, sendo que

destes, cerca de 8 milhões desenvol-

verão a doença e 2 milhões evoluirão

para o óbito a cada ano(1). No Brasil,

bem como em outros países em desen-

volvimento, tal enfermidade é ainda

mais preocupante, pois a pobreza e/ou

a concentração de renda deterioram a

saúde, que num ciclo vicioso corrom-

pem a economia e o processo social ao

levarem as faixas etárias mais produti-

vas à doença ou até à morte.

O número de casos de TB no Brasil

supera o que a OMS espera como acei-

tável, sendo que dentro do país o Rio

de Janeiro é o estado com maior núme-

ro de casos. A redução desses índices é

dificultada pelo grande número de ca-

sos assintomáticos somados aos casos

sintomáticos que demoram a chegar às

unidades de saúde bem como pela de-

ficiente adesão ao tratamento por par-

te dos pacientes visto sua longa dura-

ção. Entretanto, o controle de contatos

apresenta-se como uma viável e eficaz

ferramenta na redução da incidência

de TB, já que através de pacientes com

TB ativa pode-se avaliar um importante

grupo de risco de infecção: os contatos

de TB. A partir desta avaliação podem-

se encontrar pessoas infectadas pelo M.

tuberculosis, que poderiam iniciar o tra-

tamento da infecção latente por tuber-

culose (ILTB), reduzindo a possibilidade

de desenvolver a doença e de transmitir

o bacilo. Além disso, a descoberta de

doentes permite o início de tratamen-

to adequado, contribuindo ao final do

processo para a redução da transmissão

da TB(1,2)

EpidemiologiaSegundo a Organização Mundial da

Saúde (OMS), 22 países concentram

80% dos casos de TB no mundo. Nos

últimos anos, o Brasil passou da 16ª

para a 18ª posição no ranking mundial

da doença. Em 2007, o país notificou 72

mil novos casos de TB, com uma média

nacional de 38,2 casos por 100 mil ha-

bitantes, segundo os dados do Ministé-

rio da Saúde (MS). Além disso, 4,5 mil

pessoas morreram em decorrência da

doença. Segundo a estimativa da OMS,

o país tem 92 mil pessoas com TB, ou

48 casos por 100 mil habitantes.

No total, 70% dos casos estão concen-

trados em 315 dos 5.565 municípios,

segundo os registros do MS. As maiores

incidências estão nos Estados do Rio de

Janeiro (73,27 por 100 mil), Amazo-

nas (67,60), Pernambuco (47,79), Pará

(45,69) e Ceará (42,12). A região Cen-

tro-Oeste é a que apresenta a menor

taxa do país - em Goiás, são 9,57 por

100 mil habitantes (2).

Em 2003, o combate à TB foi inclu-

ído entre as prioridades do MS. Desde

então, registra-se uma queda média de

1,6% ao ano na incidência. A meta na-

cional é chegar a 2011 com, no máxi-

mo, 70 mil novos casos. E, até 2015, re-

duzir pela metade a taxa registrada nos

anos 1990, que teve em média 80 mil

novos casos. O ano de 1990 é referência

para o controle da TB no mundo, quan-

do foram estabelecidos os Objetivos do

Milênio. Com orçamento nacional para

o controle da TB ampliado em mais de

10 vezes desde 2002, o MS planeja eli-

minar a doença como um problema de

saúde pública até 2050. Somente em

2008 foram investidos 69,1 milhões de

dólares no programa de controle da TB.

Várias ações realizadas no país contam

com o apoio do Fundo Global contra a

TB, a Aids e a Malária, sediado em Ge-

nebra. Além disso, o MS tem investido

parte do orçamento na assistência aos

pacientes com TB. Além do acesso que

todos têm ao tratamento na rede pú-

blica, o MS também vem expandindo o

tratamento supervisionado como parte

da estratégia DOTS (Directly Observed

Treatment Short-Course), que já tem

cobertura de 86% na rede pública. Esse

programa visa oferecer aos pacientes o

monitoramento mais intenso por parte

dos profissionais. Isso porque ao ser ini-

ciado o tratamento, o desafio passa a ser

a adesão do paciente durante o tempo

necessário para a cura(2).

Patogenia e TransmissãoA infecção pelo bacilo M. tuberculosis

não indica doença mas um processo

que pode culminar na TB doença. Con-

sidera-se TB a doença causada pelo M.

tuberculosis e eventualmente pelo M. bo-

vis. Este é responsável por um reduzido

número de casos, devido ao tratamento

do leite e do controle sanitário sobre o

gado vacum(3).

A transmissão da TB pode ocorrer

pela inalação de gotículas (de Pflüge)

contaminadas com o bacilo eliminadas

pela tosse de um doente ou, raramente,

pelo espirro, fala ou beijo. As partícu-

las infectantes (núcleos de Wells) logo

que são aspirados encontram nas bar-

reiras físicas a primeira resistência do

organismo. Ultrapassando-as, os bacilos

chegam aos alvéolos pulmonares onde

encontram macrófagos residentes que

iniciam a resposta imune inespecífica

anti-microbacteriana através da fago-

citose. Com o processo de fagocitose,

parte dos bacilos é destruída e com isso

há exposição de antígenos, levando à

ativação da resposta imune específica

mediada por linfócitos T CD4 e T CD8,

detectados num prazo aproximado

de dez semanas após a infecção atra-

vés da hipersensibilidade cutânea ao

PPD (derivado protéico purificado). A

resposta de células T é inversamente

proporcional à progressão da doença.

Assim, em doentes com TB avançada,

pode ocorrer inexistência de reação

6 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p4-9, jun 2010

cutânea ao PPD, enquanto indivíduos

recém infectados apresentam reação

cutânea ao PPD(4).

Uma vez estabelecida a infecção, a

probabilidade de esta progredir para

a doença depende do comportamen-

to particular de cada organismo. Em

indivíduos muito jovens ou de idade

mais avançada, desnutridos, ou in-

fectados pelo HIV, por exemplo, tal

probabilidade aumenta em relação ao

geral da população. Daí a importância

de se investigar fatores como idade no

momento da infecção, o estado nutri-

cional e a presença de outras doenças

associadas. Na maioria dos indivíduos o

desenvolvimento de TB ocorre cerca de

dois anos após a primeira infecção ou

primoinfecção, levando à TB primária.

Esta se manifesta em apenas 5% dos

infectados. Os outros 95% evoluem

para a cura(5).

O encerramento da primoinfecção,

porém, não significa que não haja mais

bacilos viáveis no organismo, estes po-

dem permanecer latentes por longos

anos e voltarem a apresentar atividade

microbiana, podendo gerar as formas

pós- primária e extrapulmonar.

DiagnósticoO diagnóstico da TB na infância baseia-

se inicialmente na anamnese e no exa-

me físico. A anamnese pressupõe todo o

histórico pessoal do paciente, buscando

o máximo de informações e dados su-

gestivos de TB. As principais informa-

ções são as condições sociais em que o

paciente vive, suas doença anteriores,

história familiar e história de contato

com pacientes com TB(4).

As manifestações clínicas da TB pul-

monar podem ser variadas: na maioria

dos casos há febre, geralmente modera-

da, persistente por mais de 15 dias e fre-

quentemente vespertina. São também

comuns: a irritabilidade, tosse, perda de

peso ou não ganho de peso e sudorese

noturna, às vezes profusa; a hemop-

tise é rara. Frequentemente o caso de

pneumonia que não vêm apresentando

melhora com uso de antimicrobianos

para germes comuns transforma-se em

suspeita de TB(6).

Os primeiros exames a serem solici-

tados devem ser o radiológico e a prova

tuberculínica.

A pesquisa de BAAR no escarro pode

ser solicitada em crianças a partir dos

sete anos, aproximadamente, e em ado-

lescentes, pois estes já são capazes de

expectorar, permitindo o exame. A mi-

croscopia é rápida, mas tem baixa sen-

sibilidade. A cultura é mais específica e

sensível, porém exige mais tempo para

ser concluída, de seis a oito semanas. A

cultura permite a identificação do baci-

lo e possibilita a realização do teste de

sensibilidade(7,8).

Pela dificuldade de realização de falta

de exames microbiológicos, o diagnósti-

co de TB na infância se torna difícil. Na

maioria das vezes as decisões terapêuti-

cas são embasadas em métodos menos

específicos. Na infância, o diagnóstico

da doença TB se realiza, com frequên-

cia, baseando-se na prova tuberculínica

(PT), na suspeita clínica, nos achados

radiológicos compatíveis e na presença

de um adulto com capacidade de contá-

gio em seu entorno. No Brasil emprega-

QuadroClínico-Radiológico ContatocomAdultocomTuberculose

TesteTuberculínico EstadoNutricional

Febre ou sintomas como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanasAcrescentar 15 pontos

• Adenomegalia hilar ou padrão miliar

• Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas

• Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns

Acrescentar 15 pontos

Próximo, nos últimos 2 anosAcrescentar 10 pontos

• > 10 mm em vaci-nados com BCG ou vacinados < 2 anos

• > 5 mm em vacina-dos > 2 anos ou não vacinados com BCG

Acrescentar 15 pontos

Desnutrido graveAcrescentar 5 pontos

Assintomático ou com sintomas < 2 semanas0 pontos

Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanasAcrescentar 5 pontos

Infecção respiratória com mel-hora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticosSubtrair 10 pontos

Radiografia normalSubtrair 5 pontos

Ocasional ou negativo0 pontos

< 5 mm0 pontos

Eutrófico ou desnu-trido não grave0 pontos

Quadro 1 - Sistema de pontuação para diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes (negativos à baciloscopia). Ministério da Saúde, 2010.

> 40 pontos - TB muito provável; 30-40 pontos - TB possível; < 25 pontos - TB pouco provável.

7Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p4-9, jun 2010

se o sistema de pontuação preconizado

pelo MS (9) (QUADRO 1).

Interpretação:Existem métodos biológicos molecu-

lares para diagnóstico, sorologia com

teste ELISA e a reação em cadeia da

polimerase (PCR). Este, porém, é mais

utilizado em adultos. No diagnóstico

clínico de TB pulmonar em crianças, a

sensibilidade da PCR varia de 23 a 83%

e a especificidade de 80 a 100%. Essa

técnica, embora de alto custo, seria de

grande utilidade nos casos de crianças

com doença pulmonar na qual a micro-

biologia tradicional e epidemiologia não

possibilitaram fazer o diagnóstico(10).

O diagnóstico sorológico pelo teste

ELISA é relativamente simples, barato

e não requer equipamento sofisticado,

sendo, por isso, o método adequado

para uso em laboratórios de países de

baixa renda. Por esse motivo, ele tem

sido descrito de forma cada vez mais

considerável. Nesse teste usam-se an-

ticorpos (de preferência combinados

entre si) para diversos antígenos espe-

cíficos, produzidos a partir da exposição

ao M. tuberculosis como marcadores de

infecção por TB(11).

PrevençãoA vacina BCG, mesmo depois de mais

de 80 anos de sua criação, é a única in-

dicada para a profilaxia da TB. Embora

essa vacinação seja de utilização muito

expandida, ainda há aspectos polêmi-

cos. O conhecimento insuficiente da pa-

togênese da TB e as dificuldades técnicas

dificultam a criação de novas vacinas.

Além disso, a baixa incidência da TB

em países desenvolvidos não a põe em

primeiro plano em relação à realização

de pesquisas. A eficácia global da BCG

é difícil de ser medida, visto a imensa

discrepância entre os estudos sobre o

assunto (12-16). Contudo, em crianças, os

estudos genericamente confirmam sua

eficácia por períodos de 10-15 anos(17).

Ainda mais evidente é a eficácia na

prevenção das formas graves de TB na

infância. Uma desvantagem corrente-

mente apontada à prática da vacinação

com o BCG é a de induzir a positividade

tuberculínica, dificultando a identifica-

ção dos infectados. Na prática a questão

é ultrapassada com a adoção de limites

de reatividade.

A injeção intradérmica para aplicação

da vacina BCG exige formação e prática

regular da sua execução. A pequena in-

filtração com o clássico aspecto em casca

de laranja desaparece em 1 hora, sur-

gindo posteriormente enduração com

ulceração superficial, com formação de

crosta e nova ulceração por um período

de 2-3 meses até fechar, deixando cica-

triz com um diâmetro médio de 5 mm.

A localização da injeção é na face late-

ro-externa do braço, na união do terço

superior com os 2/3 inferiores. A vacina

possui taxas extremamente baixas de

efeitos adversos graves. Na maioria das

vezes surgem adenites axilares, cervi-

cais ou intercostais próximas ao local

de vacinação que são reações benignas (4,18). Há relatos de casos individuais de

efeitos adversos do BCG em soropo-

sitivos. No entanto, em dois estudos

comparativos de populações infantis

não se encontraram diferenças signifi-

cativas entre soropositivos e controles.

Apesar disso, é desconhecida a eficácia

da vacina nestes grupos de risco, sendo

consensual, nos casos de AIDS, a não

vacinação (18-20).

Nas últimas décadas vêm sendo de-

senvolvidos experimentos visando a

utilização de novas vacinas contra a TB.

Há linhas de investigação que buscam

a imunização de mucosa contra a TB,

empregando as vias oral, intranasal ou

aerosol, o que facilitaria a administra-

ção da vacina, ampliando a cobertura

vacinal em muitas áreas do mundo. Há

avanços no conhecimento de diferen-

tes mecanismos imunogênicos desen-

cadeados por diversos antígenos mico-

bacterianos, muito embora todo este

conhecimento ainda esteja em nível

experimental (21,22).

O tratamento preventivo da TB ou

tratamento da ILTB tem grande impor-

tância na proteção de pessoas vulnerá-

veis a TB, como crianças, já que evita,

de certa forma, que infectados evoluam

TT≥5mm

• Infectados com HIV• Contatos recentes (< 2 anos) de TB pul-

monar vacinados com a BCG há mais de 2 anos

• Indivíduos não tratados para TB e portado-res de lesões sequelares na radiografia de tórax

• Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados

• Imunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona ≥ 15 mg/dia ou equivalente por tempo superior a um mês ou candida-tos ao uso de bloqueadores de TNF-w)

• Viragem tuberculínica• Trabalhadores do sistema prisional, cuida-

dores de idosos• Pessoal de laboratórios de micobactérias• Profissionais da área da saúde• Contatos recentes de TB pulmonar de

qualquer idade

TT≥10mm

• Contatos recentes (< 2 anos) de TB pul-monar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos

• Usuários de drogas injetáveis• Pacientes com depressão da imunidade

por diabetes mellitus insulinodependente, silicose, linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou procedimentos como gastrectomia, hemodiálise, by-pass gas-trointestinal.

• Populações indígenas

IndependentedoTT

• Indivíduos HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos) com TB pul-monar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independente do valor do TT (mesmo com TT < 5 mm)

Quadro 2 - Indicação de tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB) segundo o resultado do teste tuberculínico (TT). Fonte - ref.7

8 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p4-9, jun 2010

para a condição de doentes. No Brasil,

as indicações de tratamento da ILTB são

dirigidas, prioritariamente a menores de

15 anos, visando evitar o adoecimento

das crianças e adolescentes que podem

estar desenvolvendo a primoinfecção

por TB (6). O tratamento da ILTB con-

siste na administração de isoniazida em

duas situações: indivíduos não infecta-

dos por M. tuberculosis, visando evitar

a infecção- neste caso seria a quimio-

profilaxia - ou no caso de pessoas in-

fectadas, visando evitar o adoecimento.

No Brasil, recomenda-se o tratamento

da ILTB de acordo com a enduração do

teste tuberculínico e do grupo de risco

do indivíduo, segundo o Quadro 2(7).

Há evidencias de que a proteção con-

ferida pela isoniazida seja de 90% dos

casos. Durante a adolescência não foi

observada a reativação da doença, o que

sugere prolongada proteção do trata-

mento. O tratamento da ILTB também é

orientado, sob criteriosa decisão médica,

aos reatores fortes à tuberculina, sem TB

ativa, mas que devido a certas situações

clínicas são incluídos em um grupo de

alto risco de desenvolver a TB(18,23).

Nos casos de resistência à isoniazida,

a recomendação da American Thoracic

Society é a utilização de rifampicina na

dose de 10mg/kg, além do etambutol

na dose de 15mg/kg. Quando é eviden-

ciado um contato à TB multi-resistente,

o tratamento consiste no uso diário de

uma associação de etambutol (20mg/

kg) e pirazinamida (25mg/kg) durante

seis meses(24). Entretanto, esta conduta

não é generalizada e a OMS propõe o

uso de isoniazida por seis meses ou o

acompanhamento da criança infectada

sem administrar isoniazida e, caso, ve-

nha a adoecer, tratá-la segundo o pa-

drão de sensibilidade do caso índice(7).

É de grande importância a vigilância

clínica sobre o paciente, sobretudo se

ele já apresentar uma lesão hepática

ou renal, estiver fazendo algum outro

tratamento com medicamentos tóxicos

para o fígado ou pâncreas, ou faça uso

frequente de álcool (21)

Há grande dificuldade no controle de

contatos em nosso meio. A adesão ao

tratamento da TBL é uma das maiores

dificuldades devido ao descaso em rela-

ção a ela pelos indivíduos indicados, já

que estão, aparentemente, sadios.

Controle de ContatosO acompanhamento sistemático e a

triagem dos contatos de TB são algumas

das principais ações preventivas para

impedir o surgimento de novos sur-

tos da doença. Os contatos são defini-

dos como qualquer pessoa, parente ou

não, que coabita com um doente com

TB e formam um grupo para o qual se

recomenda uma atitude de busca ati-

va. Também pode ser definido por um

contato de pelo menos 200 h de expo-

sição a focos com escarro positivo para

BAAR ou de pelo menos 400 h a focos

com BAAR negativo e cultura positiva,

sendo valorizado apenas o contato no

mesmo espaço físico (fechado) (7).

A prevenção e detecção precoce de

casos de TB em crianças são metas es-

senciais para o controle da doença.

Segundo alguns autores, uma das es-

tratégias de controle mais facilmente

exeqüíveis e eficazes, e também mais

simples, para a detecção do caso índi-

ce é o exame de contatos de crianças e

adolescentes de até 15 anos com TB(26).

Contudo, a formulação dos programas

de controle da TB, tanto em nível es-

tadual quanto federal, não tem se fo-

calizado nesse ponto, se voltando mais

para a avaliação e tratamento do adulto

sintomático(27).

O tamanho da reação à prova tuber-

culínica auxilia na determinação da

necessidade de tratamento para a ILTB

dependendo dos diferentes contextos

epidemiológicos.

Estudo realizado em nosso meio de-

Teste Tuberculínico + Radiograma de Tórax

Normal Sugestivo de TB

Tratamento

Reator *

Não Reator **

Repetir o teste após 8 semanas

(*)Reator: superior a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos ou superior a 5 mm em crianças não vacinadas com BCG ou vacinadas há mais de 2 anos.No caso de o teste haver sido repetido, pode ser considerado reator se houver diferença ≥ 10 mm entre o primeiro e o segundo teste. (**)Não reator: enduração inferior ao teste reator. [ref. 7]

Fluxograma 1: Conduta em crianças contatos de TB.

9Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p4-9, jun 2010

1. Ministério da Saúde. Programa nacional de controle da TB. disponível em: http://portal.saude.gov.br - setembro de 2009

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28. Monte aqui o seu manuscrito

AvAlIAção

Preencher ficha na página 27 e enviar à SoPERJ

1. Arespeitodapatogeniadatubercu-losenainfância,assinaleaafirmativacorreta.

a) os bacilos chegam aos alvéolos através da dise-minação hematogência.

b) A lesão inicial causada pelos bacilos nos alvé-olos conta com a participação dos macrófagos.

c) A lesão inicial causada pelos bacilos nos alvé-olos conta com a participação dos linfócitos.

d)A via respiratória é responsável pela primo-infecção pela tuberculose apenas em adoles-centes e adultos.

e) A resposta imune da tuberculose se dá às custas dos anticorpos IgM.

2. Odiagnósticodatuberculosenainfân-ciaatualmenteéfeitocomoauxíliode:

a) sorologia com emprego de antígenos recom-binantes

b) realização de PCR

c) pesquisa de BAAR no lavado gástrico

d)tomografia computadorizada de tórax

e) sistema de pontuação

3. OtestetuberculínicocomPPDécapazdeidentificarainfecçãolatenteportuberculose(ILTB),segundoasnormasrecentesdoMinistériodaSaúdenaseguintesituação:

a) criança < 2 anos com PPD > 10 mm

b) criança > 2 anos com PPD < 5 mm

c) adolescente (> 10 anos) com PPD < 5 mm

d)adolescente (> 10 anos) com PPD = 5 mm

e) respostas a e d estão certas.

monstrou que contatos recentes com

idade ≥ 12 anos, HIV negativos e com PT

≥ 5 mm tem um risco seis vezes maior

de apresentar ILTB do que contatos com

PT < 5 mm. Também foi comprovado

que o ponto de corte da PT de 5 mm

pode ser utilizado mesmo em regiões

com alta prevalência de TB(7).

As III Diretrizes para TB da Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

recomendam o controle de contatos se-

gundo o fluxograma 1(7).

Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

Artigo de Revisão

Política Sanitária para Asma no Brasil

Healthy Politics for Asthma in Brazil

Resumo

Summary

Atualmente a asma é um problema significativo de saúde pública, sendo o crescimento de suas prevalência e morbidade durante as recentes décadas, um importante desafio. Para gerir eficazmente a asma, há a necessidade de informações a cerca de custos com a doença e programas educacionais com desenvolvimento de métodos de serviços e cuidados que aten-dam especificamente a realidade local. Todo esforço deve ser feito para incentivar e garantir a disponibilidade e acesso dos pacientes aos medicamentos, além de implementar Programas de Gestão em asma, facilitando o manuseio da doença pelo médico e outros profissionais envolvidos. Este trabalho mostra Programas de Controle de asma desenvolvidos atualmente no Brasil, em várias cidades, identificando a preocupação nacional com a doença.

Palavras-chave: Asma, Criança, Programa de Saúde

Currently, asthma is a significant public health problem, with increasing prevalence and mor-bidity over recent decades, a major challenge. To manage asthma effectively, we need the information about costs of illness and educational programs for developing methods of care and services for specific local realities. Effort should be made to encourage and ensure the availability and patient access to medicines, and to implement programs in asthma management for easy management of the disease by physicians and other professionals involved. This work shows Control Programs asthma currently developed in Brazil in several cities, identifying the national preoccupation with the disease.

Keywords: Asthma, Chlidren, Healthy Programs

10

Ariane Molinaro Vaz de Souza 1

Maria de Fatima Pombo March 2

1 Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente (Coordenadora Médica Assistencial do Hospital Municipal Jesus)

2 Professora Adjunta (Professora de Pediatria da UFRJ e UFF)

Endereçoparacorrespondencia

Maria de Fátima Pombo March

Rua Otávio Carneiro, 143/611 -Icarai- Niterói- Cep 24230-190

EsteartigofoisubmetidonoSGP(SistemadeGestãodePublicações)daSOPERJem13/4/2010eaprovadoem7/6/201017:11:51.

11Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

IntroduçãoO conceito de asma vem se tornando

mais complexo e atualmente considera-

se uma doença na qual interagem de-

terminantes genéticos e ambientais. É

uma condição comum que tem impacto

sobre a qualidade de vida e na deman-

da do Sistema de Saúde. Há tendência

mundial de aumento da sua morbidade,

mortalidade e hospitalização na faixa

etária pediátrica (1-2). No Brasil, Rosá-

rio Filho (3) relatou aumento da venda

de medicamentos para tratamento de

asma e de internações hospitalares pela

doença.

Atualmente a asma é um problema

significativo de saúde pública, sendo o

crescimento da prevalência e morbi-

dade durante as recentes décadas, um

importante desafio.

A articulação entre a epidemiologia e

o planejamento de saúde é um dos te-

mas que mais tem mobilizado a atenção

de pesquisadores, docentes e profissio-

nais dos serviços, no contexto recente

da Reforma Sanitária Brasileira. Isto

tem ocorrido tanto a partir de um ponto

de vista estritamente teórico, quanto a

partir de demandas e necessidades ge-

radas pelo processo de implementação

de estratégias para a construção de um

novo sistema de saúde no país.

A situação atual da política de saúde para asmaPara gerir eficazmente a asma, há a

necessidade de informações a cerca de

custos com a doença, programas educa-

cionais para desenvolverem métodos de

serviços e cuidados que atendam espe-

cificamente a realidade local.(4)

As IV Diretrizes Brasileiras para o

Manejo da Asma, de 2006, foram con-

cebidas para ser um documento norte-

ador de recomendações essenciais para

que os profissionais de saúde tenham

a possibilidade de promover o controle

da asma, melhorando a qualidade de

vida e reduzindo a mortalidade. As re-

comendações contidas neste consenso

foram baseadas em evidências, com

teor científico, baseada na literatura

cientifica atualizada. O texto é dividido

em nove capítulos, partindo da etio-

patogenia e epidemiologia, passando

pela classificação clínica da gravidade

e controle, tratamento da manutenção

e da crise, educação em asma, e por

último, as informações legais pertinen-

tes para subsidiar o fornecimento dos

medicamentos aos pacientes, que estão

disponíveis no nosso país. (5) O objetivo

principal deste documento é divulgar

as informações nele contida para que

o paciente asmático atinja e mantenha

o estado de controle da doença. O tra-

tamento medicamentoso é baseado na

classificação da gravidade e no estado

dos níveis de controle.

Programa de controle de asma e riniteA diversidade de sistemas de saúde em

cada país, em conjunto com as varia-

ções na disponibilidade da terapêutica

da asma requer que as recomendações

de cuidados com os pacientes asmáticos

sejam adaptados às condições locais de

cada comunidade. Além disso, os fun-

cionários de saúde pública necessitam

de informações, sobre os custos dos

cuidados com asma, para gerirem este

problema crônico, na criação de progra-

mas de controle da asma, onde haja o

desenvolvimento de serviços especiali-

zados no cuidado de asma e rinite em

que métodos educacionais e de serviços

se adequem as necessidades locais, para

responderem às necessidades específi-

cas de cada país.(6)

O Programa Iniciativa Mundial para

ASMA (GINA) visa melhorar os cui-

dados de pessoas com asma, desde a

divulgação de informações cientificas

e recomendações para os programas

de asma, do tratamento dos pacientes

pelos profissionais de saúde além de fo-

lhetos educativos para pacientes e suas

famílias.(6)

Todo esforço deve ser feito para in-

centivar e garantir a disponibilidade e

acesso aos medicamentos, desenvol-

vendo meios eficazes para implemen-

tar Programas de Gestão em ASMA,

incluindo a utilização de instrumentos

adequados para medir o sucesso.

O último manual da Iniciativa Mun-

dial para ASMA é datado de 2008, e

no nosso país, o último Consenso-

IV Diretrizes Brasileiras para o Ma-

nejo da Asma foi lançado em 2006.

A situação atual dos programas de asma no BrasilA asma é considerada um problema

de Saúde Publica pelos órgãos gover-

namentais. Apresenta prevalência em

torno de 20%, segundo dados do DA-

TASUS leva a 350.000 internações a

cada ano, e ainda é responsável por 5

a 10% dos óbitos por causa respirató-

ria. Na maioria das situações a ASMA

apresenta crises potencialmente rever-

síveis, quando tratada precocemente e

adequadamente.

Há muitos anos as associações médi-

cas envolvidas no tratamento desta do-

ença lutam pela criação e implantação

de um Plano Nacional de Asma e com

um envolvimento e comprometimen-

to dos órgãos governamentais, criaram

uma oficina de trabalho no ano de 2006,

para discutir os pontos básicos do pro-

grama: capacitação profissional, plane-

jamento, implantação, cobertura epide-

miológica, financiamento e resultados.

Neste encontro estiveram presentes

representantes de todas as associações

(Sociedade Brasileira de Pneumologia

e Tisiologia-SBPT, Sociedade Brasileira

de Pediatria-SBP, a Associação Brasilei-

ra de Alergia e Imunopatogia-ASBAI,

a Sociedade Brasileira da Medicina da

Família e Comunidade - SBMFC e a

Associação Brasileira de Asmáticos -

12 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

ABRA), do Ministério da Saúde e de

13 Programas de Asma que já estavam

em funcionamento há mais de 2 anos.

(Quadro 1)

Durante a oficina realizada em Brasí-

lia foi também discutido a importância

das políticas públicas para a asma dentro

de um contexto no qual se considerou a

integralidade, o modelo assistencial e a

vigilância em saúde e o aproveitamento

das experiências dos programas já em

funcionamento.

A descentralização, a municipalização

e a regionalização dos Programas de

Asma no Brasil são fundamentais para

seu melhor funcionamento.

Até o ano de 2004, quanto aos cui-

dados da asma e rinite, não existia uma

Política nacional de abordagem integral

aos pacientes portadores dessas doen-

ças, sendo que apenas o tratamento da

asma grave era contemplado no elen-

co do Programa de Medicamentos de

Dispensação em Caráter Excepcional,

instituído por meio da Portaria GM

n.1318, de 23 de junho de 2002, atua-

lizada pela Portaria SAS/MS nº 921, de

25 de novembro de 2002. Este Progra-

ma assegura o acesso aos medicamentos

beclometasona, budesonida, fenoterol,

formoterol, salbutamol e salmeterol a

todos os pacientes portadores de asma

grave cujo caso clínico se enquadre no

CID 10, conforme Protocolo Clínico e

Diretrizes Terapêuticas publicados por

meio da Portaria SAS/MS n.12, de 12

de novembro de 2002.

Diante desta constatação, em 2004, o

Ministério da Saúde publicou o Manual

técnico Asma e Rinite: linhas de condu-

ta em atenção básica, que corrobora o

III Consenso Brasileiro no Manejo da

Asma de 2002 e o guia para Manejo da

Rinite Alérgica e seu impacto na Asma

de 2002. Assim, mediante esta política,

o tratamento da asma leve a moderada

passou a ser realizado na rede de aten-

ção básica. Com a Portaria GM n.1.105

de 5 de julho de 2005, o Ministério da

Saúde assumiu o compromisso pelo for-

necimento dos medicamentos destina-

dos a asma (leve e moderada) e à rini-

te, visando o tratamento dos pacientes;

porém devido a sugestão dos gestores

estaduais e municipais de saúde, houve

a descentralização dos recursos federais

destinados ao custeio de medicamentos

da farmácia básica, o que resultou na

revogação em outubro de 2005 desta

Portaria. (Quadro 2)

Os recursos federais destinados aos

custeios de medicamentos da atenção

básica, tiveram forte crescimento, e os

recursos aplicados na assistência farma-

cêutica nos último quatro anos cresce-

ram aproximadamente 120%, repre-

sentando cerca de 12% do orçamento

total do Ministério da Saúde para 2006.

O Programa Criança que Chia - Belo

Horizonte - MG foi implantado progres-

sivamente desde 1996, a partir de um

Programa desenvolvido em 1994 no

ambulatório Campos Sales, com um

ambulatório de referência, sendo firma-

do um acordo de cooperação técnica en-

tre a Faculdade de Minas Gerais e o pre-

feito de Belo Horizonte. O objetivo do

Programa era investir na capacitação da

equipe de saúde e na educação em asma

dos pacientes e familiares; reorganizar a

assistência pública dispensada à criança

asmática, envolvendo os níveis primá-

rios, secundários e terciários, permitin-

do assim criar vínculo do paciente com

a equipe de saúde das unidades básicas

e disponibilizar medicamentos inalató-

rios para o controle das exacerbações e

para o tratamento de manutenção. Em

relação aos resultados obtidos, pode-se

afirmar que após análise do inquérito

realizado com 124 pediatras, 86% deles

afirmaram serem capazes de discriminar

Programas local

Programa Criança que Chia

Belo Horizonte, MG

Programa de Volta para Casa&Asma

Porto Alegre, RS

Programa Respira Lond-rina

Londrina, PR

Programa Catavento Goiânia, GO

Programa Proaica Fortaleza, CE

Programa CreAs Vitória, ES

Programa ProARFeira de Santana, BA

Programa Papa São Luis , MA

Programa Respira Niterói Niterói, RJ

Programa Respira RioRio de Janeiro, RJ

Programa ProAR Salvador, BA

Programa Controle da Asma

Curitiba, PR

Programa de Atendi-mento ao paciente Asmático

Brasília, DF

Fonte: Cerci Neto (2007)

Quadro 1 – Programas de Asma Existentes no Brasil

Medicamento Apresentação

Diproprionato de beclometasona 50mcg spray nasal Frasco

Diproprionato de beclometasona 250 mcg spray Frasco

Salbutamol solução oral 2mg/5ml Frasco

Salbutamol 2 mg Comprimido

Salbutamol 100 mcg spray oral Frasco

Prednisona 5 mg Comprimido

Prednisona 20 mg Comprimido

Fonte: Departamento de Assistência Farmacêutica/SCTIE/MS (Brasil, 2006).

Quadro 2 - Medicamentos elencados na Portaria GM n.1.105/05, desti-nados ao tratamento da asma e da rinite (Brasília, 2006)

13Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

os pacientes elegíveis para o tratamen-

to com corticoterapia inalatória e cerca

de 50% se sentiam seguros para acom-

panharem clinicamente seus pacientes

asmáticos; houve redução do número

de hospitalizações (antes e após inclu-

são no programa), o que constitui um

dos principais objetivos do programa;

e incremento no uso de aerossol aco-

plado a espaçador e redução à metade

da micronebulização tradicional. Este

programa fez doze anos de criação em

2006 e dez anos de sua implantação na

rede pública. (7)

O Programa de Volta para Casa & As-

ma-Vigilância à Saúde da Família que

convive com Asma no serviço de Saúde

Comunitária do Grupo Hospitalar Con-

ceição de Porto Alegre-RS é formado

por 12 unidades de saúde de atenção

primária e quatro hospitais do SUS (Sis-

tema Único de Saúde). A implantação

do Programa foi em 2001 e incluía ca-

pacitação, educação permanente, as-

sistência multiprofissional, elaboração

de diretrizes de atendimento, guia de

visita domiciliar e grupos de educação

com a elaboração de material educativo

e acesso à medicação. Após o período

de um ano do programa, reduziu-se a

internação em 9% (p=0,04-RR=1,65),

nas unidades onde houve a implantação

do programa, não ocorrendo redução

nas outras unidades de saúde. Desde

2003, o percentual de internações por

asma vem diminuindo (19% em 2003,

16% em 2004 e 14%, em 2005). Em

2006, iniciaram a revisão das diretrizes

clínicas e reestruturação do sistema de

informação do programa, permitindo

assim avaliação imediata nas unidades

com boletim de atendimento informa-

tizado. (7)

O Programa Respira Londrina-PR ini-

ciou-se com um projeto piloto em 2002

em apenas uma UBS (Unidade Básica

de Saúde) e possuía como proposta a

Educação Permanente do profissional

de saúde, na busca ativa dos pacientes,

no tratamento mais humanizado, na

facilidade de acesso do usuário ao ser-

viço, na medicação gratuita, nas visitas

domiciliares para controle ambiental e

acompanhamento e na integração dos

vários níveis de atenção à saúde. Dentre

as medidas iniciais para a implantação

do Programa, houve a criação de fichas,

com intuito de uniformizar o atendi-

mento, sendo elas: ficha de atendi-

mento (adulto e bebê chiador) que é

preenchida pelo médico, ficha para ca-

dastramento do asmático no programa

(preenchida pela enfermagem), ficha de

aprazamento de medicação para con-

trole e dispensação de fármacos, preen-

chida pelo profissional responsável pela

farmácia, ficha de controle ambiental,

preenchida pelo profissional de enfer-

magem junto ao agente comunitário da

microárea, nas visitas domiciliares e fi-

cha de avaliação global (monitoração do

Programa na UBS). No período de 2004

a 2005, houve redução de 33% das in-

ternações por crise asmática em relação

a 2002 a 2003. Outros resultados foram

o reconhecimento por parte do asmáti-

co e seus familiares, que relatam melho-

ra clínica e satisfação com o tratamento

recebido; redução na fila de espera para

atendimento com especialista, atuação

do Conselho Consultivo em Asma no

Município, com participação de todos

nas visitas às Unidades Básicas de Saúde

e nos treinamentos; aumento de produ-

ção científica (produção de trabalhos,

estágio de acadêmicos da área de saúde

da Universidade Estadual de Londrina e

pós graduação-mestrado e doutorado);

e a criação do projeto de lei reconhe-

cendo o Conselho consultivo e funções

a ele atribuídas.(7)

O Programa de Controle da Asma de

Goiânia-Catavento, iniciado na sua se-

gunda versão em novembro de 2004,

com a chegada das medicações, tem

como proposta a garantia de atendi-

mento integral ao paciente asmático na

rede pública de saúde e os objetivos de:

conscientizar os órgãos gestores, os pro-

fissionais de saúde e a população em ge-

ral que a Asma é um problema de saúde

pública, difundir para os profissionais

de emergência os conceitos terapêuticos

de acordo com os Consensos Brasileiros

de Asma, reduzir o uso inadequado de

medicamentos, garantir a manutenção

do fornecimento gratuito de medica-

mentos básicos aos pacientes asmáti-

cos, viabilizar a captação do maior nú-

mero possível de pacientes asmáticos

para integração ao programa, levantar

indicadores que permitam um melhor

conhecimento do problema, reduzir o

número de internações e de procuras

pelo atendimento de emergência devi-

do à crise de asma e reduzir os custos di-

retos e indiretos com asma, colaborando

para atingir as metas de responsabili-

dade fiscal e melhora da qualidade de

vida da população.Por ser um Programa

considerado jovem, esperam que haja,

em breve , resultados como redução das

internações, à procura de unidades de

emergência e a melhora da qualidade

de vida dos pacientes. (7)

O Programa de Atenção Integral à

Criança Asmática (Proaica) de Forta-

leza-CE, foi implantado em 1996, com

o objetivo geral de melhorar a quali-

dade da atenção à saúde da criança e

do adolescente com asma em Fortaleza

e objetivos específicos: de promover a

assistência, desenvolver um programa

educativo, organizar a partir da rede

básica, um sistema integral à saúde da

criança e do adolescente com asma e

avaliar, por pesquisa, os resultados

desse programa de controle da doen-

ça. Como estratégias de controle fazem

uma pré consulta com abordagem edu-

cativa grupal realizada entre pacientes/

familiares e profissionais (assistente so-

cial e /ou enfermeiro), consulta médica

e pós consulta realizada por enfermeiro

14 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

e/ou assistente social a fim de enfati-

zar a educação, prevenção das crises,

e explicação do plano terapêutico para

garantir a adesão ao tratamento (8). A

alta do programa ocorre quando o pa-

ciente não apresenta crise de asma há

mais de um ano e quando não está em

uso contínuo de corticóide inalatório;

caso o paciente deixe de comparecer às

consultas por um período de um ano,

é considerado abandono e desligado do

programa. Como resultados do Proaica

em relação ao perfil socioepidemioló-

gico têm: 90,2% dos pacientes atendi-

dos no programa têm idade inferior a

3 anos, 57,4%são do sexo masculino,

a renda familiar mensal encontrada foi

baixa, em média 1,61 salários mínimos;

depois de um ano de acompanhamento,

houve redução de 88,6% no número

e intensidade das crises e em relação à

gravidade, 29,5% dos casos eram clas-

sificados como intermitentes, 49,5%

persistentes leves, 8% persistentes mo-

derados e 13% persistentes graves; re-

dução da frequência a ida à emergência

em cinco ou mais vezes (16,8%). Em

relação aos pacientes em idade escolar

houve também redução do absenteísmo

escolar (apenas 5%). (7)

O Programa de Controle de Rinite e

Asma da Santa Casa de Misericórdia

(Programa CreAS)-Vitória-ES é um pro-

jeto de assistência que integra o Siste-

ma Único de Saúde (SUS) e a Emescan

(Escola de Medicina da Santa Casa de

Misericórdia de Vitória) e teve seu iní-

cio em março de 2000, no ambulatório

de Asma do Serviço de pneumologia,

sendo os medicamentos prescritos,

comprados pelos pacientes ou doados

pela indústria farmacêutica. A partir de

2003, a Secretaria Municipal de Saúde

de Vitória passou a fornecer salbutamol

e beclometasona em spray e em 2004, a

Secretaria Estadual de Vitória, forneceu

formoterol e budesonida mediante au-

torização procedimentos de alto custo

(APAC). Em 2005, e parceria com a pre-

feitura municipal, concretizou o projeto

da criação do Centro de Referência em

Asma para adolescentes e adultos, es-

tabelecendo um registro próprio e uma

ficha padrão para atendimento, com

base na utilizada pelo Plano de Aten-

ção ao Paciente com Asma e Rinite do

Rio de Janeiro. Os principais objetivos

eram de se tornar uma referência para

o atendimento, reduzir o número de

consultas e/ou internações em unidades

de emergência, manter um programa

de educação em conjunto com a ABRA

de Vitória, enfatizar o conceito de via

aérea única, reforçando a necessidade

do controle da rinite alérgica segundo

Iniciativa ARIA, pesquisar e controlar as

co-morbidades, treinamento continua-

do dos profissionais e garantir o acesso

ao medicamento inalatório. Em relação

aos resultados, houve diminuição das

internações por asma em Vitoria e na

Santa Casa e dos 280 pacientes inscritos

no Programa até outubro de 2005, 197

são do sexo feminino e 83 do sexo mas-

culino, e de acordo com a classificação

da gravidade, 37,5%portadores de asma

leve, 33,2%, asma persistente modera-

da, e 29,3% asma persistente grave. (7)

O Programa de Controle da Asma e

Rinite (Pro AR - Feira de Santana-BA)

iniciou sua implantação em 2004, com

o auxílio da experiência do Programa

Pro AR Bahia e do Conselho Munici-

pal de Saúde. As medicações utilizadas

seguem as recomendações da Portaria

do Ministério da Saúde n. 1.318 de 23

de julho de 2002, para o tratamento

de asma e rinite. O fluxograma para o

atendimento no Centro de Referência

é realizado com consultas agendadas e

captação dos pacientes pelos profissio-

nais dos hospitais, policlínicas, progra-

ma de saúde da família, unidade básica

de saúde, centro de saúde e a busca es-

pontânea; sendo iniciado, dessa forma,

a organização do serviço de referência

e contra-refência aos pacientes com

asma. Até junho de 2006, dos 2.851 pa-

cientes atendidos com asma no Centro

de Referência, 24,78% foram classifi-

cados como asma grave, 47% de asma

associada a rinite em todas as formas,

14% de rinite sem asma e 9,4% com

outros diagnósticos. Observaram a pre-

dominância de encaminhamento da

asma nas formas leve e moderada com

aumento gradual das formas graves. Os

resultados do Programa após um ano de

funcionamento demonstraram redução

nas hospitalizações em 2005 em com-

paração ao ano 2004, diminuição na

busca de emergência por exacerbação

da crise de asma em 86% dos pacientes

em tratamento além de impacto na taxa

de hospitalização por infecções respira-

tórias em crianças menores de 5 anos,

com percentual de redução de 51%.

Houve também redução da mortalidade

por asma em 2005 em comparação aos

anos anteriores. Há perspectivas de re-

dução na prevalência de asma na cida-

de com o diagnóstico precoce da rinite

alérgica na criança por ser a rinite um

fator de risco para a asma, além de fa-

vorecer um melhor controle da asma.(7)

O Programa de Controle da Asma e

Rinite Alérgica (Pro AR)-Salvador BA,

é um programa multiinstitucional de

ensino, pesquisa e assistência, basea-

do no Plano Nacional de Controle da

Asma e coordenado pela Faculdade de

Medicina da Universidade Federal da

Bahia, com financiamento da Funda-

ção de Amparo à Pesquisa da Bahia (Fa-

pesb). O projeto foi elaborado em 2002

e suas primeiras iniciativas ocorreram

em 2003, com envolvimento de todas

as instâncias do SUS. Este programa

tem como metas a assistência integral

ao paciente com asma e rinite associada

no âmbito do SUS na Bahia, incluindo

o fornecimento integral das medica-

ções; a estruturação de ambulatórios

de referência para os casos graves, que

15Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

teriam prioridade no atendimento e o

treinamento das equipes de Atenção

Básica de Saúde do SUS para o cuidado

de casos de asma leve a moderada. Em

relação a custo-efetividade do ProAR,

foi analisado o número de consultas,

idas à emergência, internações, Uni-

dade de Tratamento Intensivo, exames

complementares, medicação utilizada e

recursos humanos médicos e não médi-

cos sendo verificado os custos utilizados

pelo Sistema Público de Saúde (emer-

gência, internação e UTI), que após a

inclusão no programa, houve econo-

mia anual para o SUS de R$1.727,02

por paciente, pois o aumento no cus-

to total do tratamento preventivo dos

pacientes, foi compensado por uma

grande redução nos custos hospitala-

res, que caíram de R$ 151.570,06 para

R$2.181,36(dados da Secretaria Esta-

dual de Saúde da Bahia ).(7)

O Programa de Assistência ao Pacien-

te Asmático (PAPA)-São Luís- MA, foi

fundado em 1996, com o objetivo de

criar um ambulatório de assistência ao

paciente asmático associado a um plano

de educação para os pacientes e seus

familiares, a fim de avaliar, monito-

rar, educar e tratar, sendo adaptado de

acordo com as características socioeco-

nômicas e culturais da população alvo.

Consta de um modelo de atendimento

de pré consulta (realizada pela equipe

de enfermagem e/ou alunos de gra-

duação em medicina e enfermagem),

consulta (realizada por médicos e/ou

pelos acadêmicos de medicina por pre-

enchimento de ficha padronizada, re-

alização de prova de função pulmonar

com broncodilatador para confirmação

diagnóstica e classificação da gravidade

e monitoramento da asma) e pós con-

sulta (realizada por acadêmicos de en-

fermagem que avaliam como o pacien-

te está usando a medicação inalatória e

programa educacional com palestras).

O PAPA oferece treinamento e capa-

citação para as equipes do Programa

de Saúde da Família com uma parte

teórica e prática, aplicada por equipe

multidisciplinar de médicos e acadêmi-

cos de medicina e/ou de enfermagem

previamente treinados e capacitados,

a fim de formarem multiplicadores de

treinamento, capacitação e superviso-

res de programas educativos em ASMA

para a rede básica de saúde. (7)

O Programa de Atendimento ao Pa-

ciente Asmático do Distrito Federal foi

implantado em 1999 pela Secretaria

de Saúde, com os objetivos de: fortale-

cer a adesão dos pacientes e familiares

com tratamento ambulatorial, reduzir

demanda do pronto socorro, número de

internações e gastos diretos e indiretos,

melhorando a qualidade de vida do as-

mático e sua produtividade, diminuindo

seu sofrimento, suas faltas ao trabalho

e a escola e prevenir o óbito. O fluxo-

grama para o atendimento ao paciente

depende da gravidade de sua classifica-

ção, os casos leves são acompanhados

no próprio centro de saúde ou no PSF,

os moderados ou graves, nos centros de

referência. As perspectivas do programa

são a informatização do atendimento e

dos dados estatísticos, aquisição de es-

pirômetros, criação de um novo Centro

de Referência em Samambaia, treina-

mento e capacitação dos profissionais de

saúde, fortalecimento do acompanha-

mento dos pacientes na atenção primá-

ria, manutenção do fornecimento dos

medicamentos básicos e de alto custo

para os pacientes asmáticos.(7)

O Programa Crescendo com Saúde

e Alergias Respiratórias na Infância-

Secretaria Municipal de Saúde-Curi-

tiba-PR, tem a finalidade de reduzir o

impacto das doenças respiratórias na

morbimortalidade infantil do municí-

pio, com elaboração de protocolo de

atendimento, em parceria com setores

acadêmicos e entidades de classe para

padronização de condutas relativas às

doenças respiratórias. Como objetivos

do programa: padronizar e adequar à

realidade local as condutas relativas às

doenças respiratórias; organizar o fluxo

entre as atenções primária, secundária

e terciária (referência e contra-referên-

cia); disponibilizar medicamentos aos

pacientes da rede pública municipal

(antibióticos broncodilatador e corti-

cóide inalatório); capacitar médicos

da rede pública municipal e reduzir a

morbidade e a mortalidade por doen-

ças respiratórias. Em um levantamento

realizado no ano de 2004, de pacientes

atendidos no ambulatório de alergia/

pneumologia pediátrica do Hospital das

Clínicas - UFPR, dos 831 pacientes em

acompanhamento, com idade média

de 4,5 anos, a asma foi classificada pela

intensidade como leve (38,5%), mo-

derada (54,4%) e grave (7,1%) e em

relação ao tratamento medicamentoso,

o corticóide inalatório foi o de escolha

em 95% dos casos, a teofilina em 18%

e o broncodilatador de longa ação em

6% dos casos.(7)

O RESPIRA Niterói-Plano de Aten-

dimento ao Asmático no Município de

Niterói-RJ teve seu início em meados

de 2003, baseado no Plano Nacional de

Controle da Asma do Ministério da Saú-

de(9). Como objetivos principais do pro-

grama têm: oferecimento de esquemas

diagnósticos e terapêuticos com eficácia

na resolução da asma; conscientização

dos órgãos gestores, profissionais de

saúde e população em geral de que a

asma é um problema de saúde pública;

introdução e implementação na rede

SUS de normas de manejos do paciente

asmático; redução da morbimortalidade

por asma em Niterói; diminuição dos

custos com atendimento em serviços de

emergência, hospitalizações, absente-

ísmo escolar e no trabalho e definição

de indicadores que permitam o acom-

panhamento dos resultados da imple-

mentação do Programa de Controle de

16 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 201016

Asma no município. Em relação ao flu-

xo de atendimento deste programa fica

acertado que os casos de asma leve, o

acompanhamento será realizado a ní-

vel de atenção básico (módulos médi-

cos da família, unidades básicas e poli-

clínicas comunitárias); os classificados

como asma grave, atendidos no nível

de atenção de referência (Policlínica

Sylvio Picanço, Hospital Universitário

Antônio Pedro-HUAP e Hospital Getu-

lio Vargas Filho-HGVP); e os de asma

moderada sem complicação, no nível

de atenção básico e os com complicação,

nos ambulatórios especializados (nível

de referência). Como resultados deste

programa, em 2005, houve redução de

25% das internações por asma na faixa

etária pediátrica e implantação de ações

educativas com treinamento das equi-

pes engajadas no programa.(7)

Programa de asma no município do Rio de Janeiro O município do Rio de Janeiro possui

uma população residente de 6 117 935

habitantes com uma população de 1

574 556 na faixa etária de 0 a 19 anos

de idade (o que corresponde a 26%

do total da população). As doenças do

aparelho respiratório correspondem à

importante causa de internação e óbito

no município do Rio de Janeiro, dentre

elas, se destaca a asma, na faixa etária

de 1 a 4 anos de idade. Há ainda um

grande número de crianças e adolescen-

tes que não tem acesso a atendimento

ambulatorial, gerando uma ida fre-

quente aos serviços de emergência para

serem atendidas, ocasionando interna-

ções evitáveis com comprometimento

da qualidade de vida e culminando com

absenteísmo escolar.(7)

Desde o ano de 2000 a Secretaria

Municipal de Saúde iniciou a implan-

tação do atendimento a crianças com

asma grave em Unidades de Saúde

com médicos especialistas (alergistas e

pneumologistas). Nesta época havia 3

Polos (Hospitais Cardoso Fontes, Jesus

e Piedade), de asma grave para crianças,

sendo fornecido pela SMS a grade de

medicamentos (beclometasona spray

250mcg e salbutamol spray 100mcg).

Foram realizados treinamento para ca-

pacitação de pediatras nas Unidades de

Saúde da Rede Municipal para atendi-

mento ambulatorial em asma segundo

a Metodologia AIDPI-MS.

O objetivo de um Polo de asma é

para organizar a assistência aos pa-

cientes com asma e asma associada à

rinite, com uma abordagem diagnósti-

ca e terapêutica das 2 enfermidades de

acordo com os Consensos Brasileiros

de Asma(5), normatizando o diagnósti-

co com a classificação da gravidade vi-

gente (asma intermitente, persistente

leve, moderada e grave) e padronizando

e humanizando o tratamento para os

pacientes.

No ano de 2003, em parceria com a

Sociedade de Pediatria, no CONSOPERJ

(Congresso de Pediatria no Estado do

Rio de Janeiro), durante o curso avan-

çado de pneumologia, houve treina-

mento de 20 pediatras e ainda neste

ano, o município do RJ, contava com

15 Polos de asma leve a moderada.

Sob a gerência da Secretaria Munici-

pal de Saúde do Rio de Janeiro, através

da coordenação de Programas de Aten-

dimento Integral à Saúde e da Gerência

de Programas de Saúde da Criança em

parceria com a Gerência de Pneumolo-

gia Sanitária, foi implantado em 2004

um programa de atendimento ambu-

latorial ao paciente com asma e rini-

te; sendo elaborados impressos para o

atendimento nos Polos: ficha de acom-

panhamento, mapa de registro diário

de atendimento, consolidado mensal de

atendimento e controle de estoque de

medicamentos. A ficha de atendimento

utilizada foi modificada pelo grupo téc-

nico da SMS, sendo utilizada como base

a ficha do Programa de Asma de Belo

Horizonte por ser de fácil preenchimen-

to e servir de roteiro para o profissional

checar todas as informações importan-

tes. As informações do mapa do regis-

tro diário são um resumo da ficha de

acompanhamento, seguindo a mesma

ordem dos itens (ANEXO I). O consoli-

dado mensal, que deve ser preenchido

pela chefia diretamente relacionada ao

Polo, contem os totais mensais dos itens

do mapa de registro diário, acrescido de

informações extraídas do livro de ins-

crição do Polo. O consolidado mensal

e a ficha de controle de medicamentos

são enviados mensalmente para a CAP

e Gerência de Programa da Criança.

Esse programa visa à criação de Polos

de tratamento de acordo com a gravida-

de da asma brônquica: leve, moderada e

grave, divididas pelas áreas programáti-

cas do município e atendendo pacientes

pediátricos e adultos, em uma tentativa

de se reduzir a morbimortalidade nos

residentes do município do RJ, tendo

como objetivos específicos:

• Capacitar profissionais da rede de

atendimento

• Promover educação permanente para

os profissionais

• Aumentar a cobertura do acompa-

nhamento de asmáticos por meio da

implantação de novos Polos de asma

• Garantir o suprimento de medica-

mentos e espaçadores

• Promover a captação dos pacientes

sem acompanhamento nas emergên-

cias e serviços de pronto atendimento,

PSF e PACS, e creches da SME

• Hierarquizar os Polos

• Inserir pré e pós consulta nos Polos

• Garantir referência segundo a classi-

ficação da asma para os Polos, con-

forme a complexidade dos mesmos.

• Implantar ações de promoção e edu-

cação em saúde para os pacientes e

seus familiares em associação com a

ABRA-RJ

17Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

• Implantar testes diagnósticos de aler-

gia e imunoterapia

• Aperfeiçoar o sistema de informação.

• Com a criação dos Polos, tem-se uma

tentativa de normatização e padro-

nização do atendimento do paciente

asmático seguindo o Consenso Brasi-

leiro de Asma que preconiza o trata-

mento de acordo com a classificação

da asma brônquica: intermitente, per-

sistente leve, persistente moderada e

persistente grave. Atualmente, no

município encontram-se em funcio-

namento 33 Polos (Quadro 3), sendo

12 para atendimento pediátrico (3

para asma grave e 9 para asma leve

a moderada). Os pacientes inscritos

no programa recebem terapia medica-

mentosa, que em 2004, foi elencado

o arsenal terapêutico:

• Budesonida spray nasal (32 mcg),

• Budesonida aerossol bucal (50 e

200 mcg) e suspensão para nebu-

lização 0,25mg/ml,

• Salbutamol spray 100mcg

• Formoterol cápsulas de 12 mcg,

• Cetirizina 10mg/cp e solução oral

1mg/ml

A grade de medicamentos foi expan-

dida desde os primórdios de 2000 até o

ano de 2004, pela parceria entre Núcleo

de Assistência Farmacêutica, Setor de

compras e GPC e GPS da SMS_RJ. A

liberação dos medicamentos é realizada

por prescrição exclusiva de profissionais

dos pólos (pediatras, pneumologistas e

alergistas).

No ano de 2005 houve ampliação dos

Polos de atendimento com um total de

veis pela atenção desses pacientes.

No ano de 2006 (abril), houve a ex-

pansão dos Polos, definidos e pactuados

entre os gestores de CAPs e unidades

e equipe técnica da SMS, passando de

18 para 33 os Polos para crianças (três

de asma grave e trinta de asma leve a

moderada). O intuito era de alcançar 50

Polos, porém, o mesmo não foi atingi-

do, devido a abertura dos novos Polos

estar condicionada ao abastecimento de

medicamentos.

Desde 2002, com intensificação a par-

tir de 2004 e com a crise orçamentária

da SMS-RJ, foram vivenciados períodos

de desabastecimento de medicamen-

tos da grade de asma e rinite; sendo o

beta-2-agonista de longa duração e a

budesonida, dispensados pela listagem

de medicamentos excepcionais que são

da responsabilidade de aquisição e distri-

buição da Secretaria Estadual de Saúde.

Em relação aos resultados do RespirA-

Rio, na avaliação realizada no segundo

semestre de 2005, por meio dos conso-

lidados mensais dos 15 dos 18 Polos em

funcionamento, havia 4047 pacientes

em tratamento no Polo de asma leve a

moderada, tendo 183 (4,5%) ido ao ser-

viço de emergência e apenas 22 (0,5%)

relatados terem sido internados. Nos 2

Polos de asma grave, com 1280 pacien-

tes em atendimento e na análise desse

mesmo período, 140 (11%) procura-

ram serviço de emergência e apenas 39

(3%) relataram internação. Conclui-se

que esses dados corroboram o impac-

to positivo decorrente do Programa de

Controle da asma e rinite das crianças

e adolescentes.(7)

Quadro 3 – Ampliação em número dos Pólos de asma no município do Rio de Janeiro

ClassificaçãoAsma 2005 2006

Asma grave 2 3

Asma leve/moderada 16 30

Total 18 33

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde - RJ

18 Polos para o atendimento pediátrico

e 4 para adultos totalizando 50 Polos de

atendimentos de crianças e adultos, em

torno de 5 Polos para cada APs; sendo

ampliado o programa de atendimento

com fluxo de sala de espera, consulta de

enfermagem no intuito de promoção e

educação em saúde. (Quadro 3)

Foram elaborados os instrutivos de

preenchimentos das fichas e treinado

os técnicos responsáveis pelo atendi-

mento nos Polos com a finalidade de

esclarecer a importância do correto

preenchimento, que na SMS serão

digitados em um banco de dados que

subsidiam para dimensionar a compra

de medicamentos, estipulando a cota

para cada Polo, permitindo monitorar

o perfil de atendimento, acompanha-

mento clinico e capacidade de atendi-

mento de cada Polo.

Foram realizados cursos de capacita-

ção para os profissionais da rede muni-

cipal de saúde que prestavam atendi-

mento aos pacientes com asma e rinite,

dentro dos critérios do III Consenso do

Manejo da Asma e pelo Guia da Inicia-

tiva Ária (Impacto da Rinite Alérgica na

Asma); a fim de padronizar o atendi-

mento e integrar as equipes responsá-

18 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p10-18 jun 2010

1. Campos HS, Machado JL, Gonfieri JH. Sin-tomas respiratórios, bronquite crônica e asma na população urbana de Cascavel, PR. Resultados da aplicação de um questionário padronizado numa amostra da população, em 1989. Pulmão RJ 1994;4:14-22.

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AvAlIAção

Preencher ficha na página 27 e enviar à SoPERJ

1. OProgramadeatendimentoambula-torialaopacientecomasmaerinitenomunicípiodoRiodeJaneiro,contem-plao(s)seguinte(s)medicamento(s):

a) budesonida spray nasal

b) budesonida spray oral

c) salbutamol spray

d)a + b

e) a + b + c

2. AssinaleonúmerodePolosdeatendi-mentodeAsmaGraveparacriançasnomunicípiodoRiodeJaneiroapartirde2006:

a) 1

b)2

c) 3

d)4

e) 5

3. Em2002,pelaprimeiraveznoBrasil,PortariaFederalassegurouoProgramadeMedicamentosdeDispensaçãoemCaráterExcepcionalparaotratamentode:

a) Asma leve

b)Asma Moderada

c) Asma Grave

d)Rinite

e) c + d

19Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p19-22 jun 2010

Relato de Caso

Cisto Broncogênico em Lactente: importância do Diagnóstico Diferencial.

Bronchogenic cyst in Infant: Importance of a Differential Diagnosis.Resumo

Summary

O cisto broncogênico apresenta-se como massa arredondada mediastinal, unilocular, contendo material caseoso. É uma má formação pulmonar relativamente incomum. Em crianças, essa má formação tende a localizar-se no mediastino. Os sintomas variam conforme a idade e a localização do cisto. No presente relato, os autores descrevem um caso de cisto broncogênico mediastinal em uma lactente, cujos sintomas simulam o de uma hiperreatividade brônquica ocasionando terapias desnecessárias, bem como internações repetidas. A retirada cirúrgica da lesão cística possibilita uma completa remissão sintomatológica.

Palavras-chave: Cisto broncogênico; asma brônquica; má formação pulmonar

Bronchogenic cyst is presented rounded as mediastinal unilocular mass containing caseous material. It is relatively uncommon, this lung bad formation. In children this bad formation tends to be located in the mediastinum. Symptoms vary according to age and cyst location. In this study the authors describe a case of mediastinal cyst bronchogenic in a breastfed which symptoms simulate a hiperreaction bronchic asthma causing no need therapies, as well as repeated hospitalizations. The surgical remove of the cystic lesion provides a complete symptomatologic remission.

Keywords: Bronchogenic cyst, bronchial asthma, pulmonary bad formation

Amanda thaís thomé de Morais1

tatiana de Araujo Eguchi2

Ana Elisa Ribeiro de Faria3

Mayara de Castro Silva del Castillo4

thais Christine Baioneta5

Mariah de Paula Leite6

Claudia Correard de Lima7

Juliana Portella Veiga Drumond8

Bruna Ferreira Di Palma Queiroz9

Carlos Alberto Bhering10

1 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Presidente da Liga de Neonatologia

2 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Vice-Presidente da Liga de Neonatologia

3 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Membro da Liga de Neonatologia

4 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Tesoureira da Liga de Neonatologia

5 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Vice-Tesoureira da Liga de Neonatologia

6 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Secretária da Liga de Neonatologia

7 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Membro da Liga de Neonatologia

8 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Comissão e Eventos da Liga de Neonatologia

9 Acadêmico de Medicina da Universidade Severino Sombra - Membro da Liga de Neonatologia

10 Doutor - assistente de pesquisa em neonatologia do IFF-Fiocruz

Endereçoparacorrespondencia

Universidade Severino Sombra

Praça Martinho Nobrega, 40 Centro, Vassouras - RJ Cep: 27.700-000

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicaçoes) da SOPERJ em 30/3/2010 e aprovado em 30/5/2010 12:55:33.

20 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p19-22 jun 201020

IntroduçãoO cisto broncogênico (CB) origina-se

de estruturas remanescentes do intes-

tino primitivo em decorrência do de-

senvolvimento anormal da árvore tra-

queobrônquica embrionária durante a

terceira semana de gestação. Ele imita

a estrutura da traquéia ou brônquios,

sendo revestido, internamente, por epi-

télio respiratório (pseudo-estratificado

colunar ciliado), contendo glândulas

brônquicas, músculo liso e ilhas de

cartilagem, externamente, sendo in-

comum a comunicação com a árvore

traqueobrônquica.(1) Quando ocorre

precocemente, essa malformação tende

a localizar-se no mediastino e, quando

mais tardiamente, localiza-se em parên-

quima pulmonar. Apresenta-se como

massa arredondada mediastinal, unilo-

cular, contendo material caseoso. Usu-

almente localiza-se próximo à carina

ou à região paratraqueal direita. Outras

vezes em localização hilar ou paraesofa-

geana. Pode ser triangular ou lobulada,

determinando ou não compressão nas

vias aéreas. Quando infectado, ocorre

espessamento das paredes(1-2).

O CB do mediastino é a lesão congê-

nita que representa entre 6% e 15%

das massas mediastinais.(1-2). Trata-se da

lesão cística mais comum do medias-

tino. A incidência é semelhante entre

homens e mulheres (1). A ocorrência

simultânea de outras malformações não

é rara. (3)

Geralmente os CB constituem um

achado radiológico, devido a ausência

de sintomas.(1,2, 4) Na radiografia simples

apresentam-se como massa homogênea

com densidade de água e bordas bem

definidas. Pode variar no tamanho e na

forma (3). A ultrassonografia é útil como

método diagnóstico para definir a natu-

reza cística da lesão.

Pretende-se com a apresentação deste

caso, alertar para esta situação congêni-

ta como parte do diagnóstico diferencial

de sibilância em lactentes com evolução

desfavorável.

Relato de casoLactente, I.N.A., sexo feminino, 9 me-

ses, com quadro respiratório desde

1 mês de idade. Nasceu de cesariana,

Apgar 4 e 8, peso de nascimento de

2785g, 49 cm, sendo ventilada com

pressão positiva na sala de parto. A ida-

de gestacional pelo método de Ballard

foi 35 semanas e 5 dias. Evoluiu com

desconforto respiratório sendo diag-

nosticada uma taquipnéia transitória

em sua internação na UTI neonatal por

24 dias. Com 1 mês e 7 dias de vida, foi

internada com diagnóstico de laringite

e fez uso de corticóide e nebulização

com beta-2 agonista. Permaneceu 8

dias internada. Com 6 meses e meio foi

novamente internada com quadro de

sibilância e pneumonia. Esteve 27 dias

na UTI e fez uso de corticóide parenteral

(26 dias: metilpredinisolona, 12 dias e

predinisolona, 14 dias), salbutamol ve-

noso, cefuroxima, claritromicina e pos-

teriormente cefepime. Teve alta em uso

de fluticasona spray. Nesta internação

permaneceu em ventilação mecânica 5

dias e oxyhood 9 dias. Durante esta in-

ternação, realizou videodeglutograma e

feito dosagem de alfa-1 antitripsina que

foram normais.

Em sua última internação, iniciou sin-

tomatologia respiratória duas semanas

antes, com um quadro de resfriado que

evoluiu com piora clínica, tendo sido

iniciado tratamento para pneumonia a

qual apresentou piora dois dias antes

da internação. Ao exame físico, apre-

sentava sibilos difusos e retração inter-

costal. Após discreta melhora inicial do

quadro com a terapia proposta (nebu-

lização, corticóide venoso, e antibióti-

co), evoluiu de forma arrastada sendo

necessário aprofundar a investigação.

Foi solicitado uma broncoscopia que

evidenciou uma redução importante

da luz da traquéia por compressão ex-

trínseca. Portanto, foi sugerido como

possíveis causas: anel vascular, heman-

gioma e CB, sendo sugerido a realiza-

ção de uma tomografia computadori-

zada (TC) helicoidal com reconstrução

de laringe, traquéia e brônquios. Vinte

quatro horas após este exame apresen-

tou uma piora do quadro respiratório

necessitando de intubação orotraqueal,

com súbita melhora do padrão respira-

tório. A radiografia de tórax mostrava

imagem de hipotransparência no ápice

do hemitórax direito (HTD), sugestiva

de atelectasia e/ou pneumonia. Inicia-

do antibióico (cefuroxina) e corticóide

(predinisolona). Realizado TC tórax

que mostrou massa com densidade cís-

tica, de limites e contornos bem defini-

dos, medindo 4,2 cm de largura x 3,3

cm de medida antero-posterior e 3,1

cm de altura, localizada no mediasti-

no médio à direita, em situação para-

traqueal, sugestivas de CB (figura 1).

Após este diagnóstico foi solicitado a

transferência para o serviço de cirurgia

pediátrica no Instituto Fernandes Fi-

gueira (IFF). Estava em ventilação me-

cânica com parâmetros baixos, muito

secretiva e ao raio-x de tórax mantinha

a imagem de hipotransparência no 1/3

superior do HTD e base do HTD, apesar

de fisioterapia (figura 2). Como estava

apresentando secreção espessa e havia

swab mostrando colonização por bacté-

ria Gram negativa ESBL (Beta-lactama-

se com espectro expandido) optou-se

por trocar antibiótico para Meropenem.

Foi transferida para o IFF no 26º dia

de internação. Permaneceu no IFF com

tratamento antibiótico e fisioterapia até

ser operada no 6º dia de internação. O

diagnóstico de CB foi confirmado no ato

cirúrgico. Foi descrito pelos cirurgiões

como um grande cisto de mediastino

póstero-superior de 4 x 3 cm (cheio) an-

terior à traquéia (figura 3). Feito ressec-

ção da parede do cisto que não estava

21Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p19-22 jun 2010

aderido à traquéia. Entretanto, o reves-

timento interno encontrava-se aderido

e ao ser retirado provocou uma lesão

desta região, ocasionando uma área de

traqueomalácia. Tentou-se a extubação

no 4º dia de pós-operatório (PO), sem

sucesso. Necessitou ser reintubada 30

minutos após, por obstrução alta (ede-

ma subglótico). Feito broncoscopia 48h

após esta tentativa, evidenciou-se ede-

ma importante da glote e das cordas vo-

cais. Visualizada pequena área de malá-

cia à direita na parede ântero-lateral no

1/3 distal. Foi iniciado dexametasona

(0,6 mg/kg/dia dividido em 4 doses).

Extubada para Oxyhood no 10º dia de

PO e feito nebulização com adrenalina.

Lactente evoluiu satisfatoriamente com

melhora importante do quadro respira-

tório, tendo recebido alta hospitalar 72h

após a extubação.

DiscussãoO CB do mediastino é uma lesão congê-

nita que apesar de ter baixa incidência

entre as massas mediastinais, represen-

ta 50 a 60% de todos os cistos do me-

diastino.(3)

Ao se formar tardiamente, resulta

em cisto intraparenquimatoso que se

comunica com a via respiratória. Des-

ta forma, torna-se sintomático e fre-

qüentemente complicado por infecção,

sendo seu tratamento eminentemente

cirúrgico. É de difícil diagnóstico ao nas-

cimento. Não raramente o diagnóstico

ocorre por ocasião da ultra-sonografia

pré-natal, de radiografias de tórax de

rotina ou de investigações relacionadas

ao aparelho digestivo e coração.(3,5,6,7)

Geralmente permanece assintomático

por muito tempo, porém, pode apre-

sentar sintomas, devido a complicações

que incluem infecção, ruptura, sangra-

mento, compressão e/ou irritação de es-

truturas adjacentes e malignização. (3,8)

A apresentação clínica dependerá da

idade do paciente, da localização e do

tamanho do cisto. Em crianças menores

de um ano, é frequente o quadro de

insuficiência respiratória, com sinto-

mas compressivos, podendo distorcer

o esôfago, a traquéia e os brônquios.

E em crianças maiores e adultos pre-

dominam as infecções respiratórias de

repetição. O caráter recorrente dos sin-

tomas obstrutivos, assemelha-se a asma

brônquica.(3,9)

Como a sibilância pode fazer parte

do quadro clínico do CB e é comum

a diversas patologias que acometem

o sistema respiratório, é importante a

valorização dos CB como diagnóstico

diferencial quando houver sibilância

persistente e evolução desfavorável.

A asma é um exemplo de doença in-

flamatória crônica das vias aéreas que

apresenta sibilância e é muito comum

em crianças e adultos jovens. No Brasil,

ocupa o terceiro lugar nas internações

destes pacientes.(8)

Montessi et al, 2004 relatam caso,

semelhante ao descrito no presen-

te artigo, onde o CB simulava asma

brônquica em criança, de 3 anos e 8

meses, do sexo feminino. Neste caso

também, a retirada da lesão possibili-

tou a remissão completa dos sintomas

obstrutivos.(3)

O diagnóstico diferencial no período

pré-natal inclui os cistos de duplica-

ção esofágica, a doença adenomatóide

cística tipo I e a hérnia diafragmática

congênita. Além deste período, serão as

massas localizadas no mediastino (ade-

nopatias ou tumores), os cistos medias-

tinais e as pneumatoceles, o abscesso

pulmonar e a sequestração para os cis-

tos intrapulmonares.(3,10)

É importante ressaltar que sempre

que houver sibilância persistente, uma

avaliação detalhada deve ser feita com

o intuito de buscar causas menos fre-

quentes, tais como o CB. Uma vez que

se faça o diagnóstico, deve-se realizar

uma excisão cirúrgica para proporcio-

nar uma melhora clínica(11).

O tratamento cirúrgico está indicado

primariamente para todos os CB sinto-

máticos.(2) No entanto, a cirurgia pode

ser uma opção mesmo nos CB assin-

tomáticos, uma vez que cerca de 85%

destas lesões podem se tornar sinto-

máticas ao longo do tempo e também

podem gerar complicações.(2,12) A abor-

dagem cirúrgica preconizada na litera-

tura médica envolve a ressecção com-

pleta do cisto por toracotomia ou por

videotoracoscopia.(1, 2, 4) Existe também

uma abordagem por mediastinoscopia,

menos utilizada, que representa uma

alternativa cirúrgica de menor morbi-

dade e com excelentes resultados na

literatura(10,12,13).

Torna-se evidente a necessidade de

um diagnóstico correto para uma abor-

dagem clínica e terapêutica adequada.

O prognóstico a longo prazo dos pa-

cientes assintomáticos é impreciso. A

maioria dos autores defende a ressec-

ção cirúrgica precoce devido ao risco

de complicações. Com isso, reduz-se o

número de internações e terapêuticas

errôneas em pacientes com CB sinto-

mático e não diagnosticado.(14, 8) Espera-

se que este trabalho tenha atingido o

objetivo de alertar os médicos para o

diagnóstico diferencial de CB nos casos

em que se suspeita de asma brônquica,

que apesar de raro, pode acontecer. E

também espera-se que sirva como base

para novos estudos.

22

Figura 1 - TC tórax que mostrou massa com densi-dade cística, de limites e contornos bem definidos, sugerindo processo benigno.

Figura 2 - Imagem de hipotransparência no 1/3 superior do HTD e base do HTD.

Figura 3 - Cisto broncogênico visualizado no ato cirúrgico, descrito como um grande cisto de mediastino póstero-superior de 4 x 3 cm (cheio) anterior à traquéia.

1. Ribet ME, Copin MC, Gosselin BH. Bron-chogenic cysts of the mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(5):1003-10.

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5. Brandão DS, Boasquevisque CHR, Haddad R, Ponzio ES. Tratamento cirúrgico de cisto

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Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p19-22 jun 2010

Aspectos da Linha de Cuidado Desenvolvida a Partir do Ambulatório Geral de Pediatria do instituto Fernandes Figueira

Autor: Amaro Ronaldo inácio FilhoOrientadoras: Susana Maciel

Wuillaume e Cynthia Magluta

Resumo

O objetivo deste trabalho foi descrever aspectos da linha de cuidado desenvolvida a partir do AGP/IFF. Tratou-se de um estudo descritivo, retrospectivo, que utilizou prontuários como dados primários. A amostra foi selecionada na população pediátrica de 0 a 14 anos, atendida no AGP no período de janeiro a dezembro de 2007, buscando representar os extratos etários e as regiões de moradia. Foi possível observar que a maioria das crianças fez seu primeiro contato com o IFF a partir dos ambulatórios (44%), 27,1% pelo Alojamento Conjunto e 28,9% através da internação. A referência formal foi o modo de entrada mais utilizado (43%) na ins-tituição. Das hipóteses diagnósticas do primeiro atendimento no IFF, 55,1% foram condições clínicas, sendo as mais freqüentes os distúrbios respiratórios. O AGP foi responsável por 71,1% das consultas realizadas no IFF nas diferentes faixas etárias estudadas. A média de consulta por criança com morbidade foi de 4,81/ano e das sem morbidade foi de 3,52/ano. As crianças referidas pertencentes à faixa etária até dois anos apresentaram uma média de consultas de 6,27/ano, sendo todas consideradas com morbidade. O motivo da primeira consulta no AGP em 2007 foi, em 41% das crianças, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e em 35% problemas respiratórios. Foram efetuados 37 encaminhamentos internos para outras especialidades com 54% de retorno e 15 referências externas com apenas um retorno. Diferentes padrões de utilização do IFF foram encontrados para os grupos etários estudados. O estudo também mostrou a inexistência de linhas de cuidado definidas para atendimento dos pacientes, e poderá ser utilizado como subsídio para elaboração das mesmas.

teses e Dissertações

Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p23, jun 2010 23

Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p24, jun 2010

Avaliando a Carga de trabalho na Assistência ao Recém-Nascido Cirúrgico: Uma Proposta para Dimensionamento de Recursos Humanos de Enfermagem

Autora: Ana Paula Sabóia de AlbuquerqueOrientador: José Roberto de Moraes Ramos

Resumo

Este estudo teve como objetivo, analisar as reações comportamentais e fisiológicas de recém-nascidos prematuros durante a aspiração traqueal, a partir da escala do perfil de dor do prema-turo (PIPP). Trata-se de uma pesquisa de campo, exploratória, observacional e não participativa, com abordagem quantitativa. Foi desenvolvida na unidade neonatal de uma Instituição Pública Federal, centro de referência para gestação de alto risco fetal, no período de junho a outubro de 2008. A população-alvo foi composta por 15 recém-nascidos prematuros que estavam sob ventilação mecânica, e selecionada de acordo com os critérios de elegibilidade. A coleta de dados foi realizada a partir da observação estruturada das variáveis comportamentais e fisiológicas dos prematuros, utilizando a escala de PIPP, durante a realização da aspiração traqueal. Os recém-nascidos que compuseram o estudo foram observados a cada aspiração traqueal a que foram submetidos durante o período diurno, totalizando 40 procedimentos. Foi realizada análise exploratória de cada variável utilizando freqüências, tabulações cruzadas e gráficos, com o auxílio do Programa Epi Info 3.4.3®. Os resultados indicaram que em 100% dos procedimentos, os recém-nascidos apresentam dor, sendo que em 67,5%, de forma moderada a intensa. Em apenas um procedimento, não houve reação comportamental, porém, houve alteração significativa da freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, indicando dor. Com relação ao estado de alerta, imediatamente antes da aspiração traqueal, foi observado que em 67,5% dos procedimentos, os recém-nascidos encontravam-se dormindo, sendo que em 45% dos procedimentos, em sono profundo. Este fato evidenciou que, além da aspiração traqueal não ser necessária naquele momento, ainda expunha o recém nascido aos riscos inerentes a este procedimento, proporcionando-lhe estresse e dor. A prevenção e a diminuição da dor são necessárias para garantir a sobrevivência e a qualidade da sobrevida dos recém-nascidos e, uma das maneiras de alcançá-las, é fazendo uso de medidas não-farmacológicas. No presente estudo pudemos constatar que em 82,5% dos procedimentos não houve a utilização destes recursos. Concluímos que apesar do desenvolvimento de métodos de avaliação da dor para recém-nascidos e da disponibilidade de medidas terapêuticas para o seu alívio, ainda há uma grande lacuna entre o conhecimento teórico e a conduta prática. A aspiração traqueal é exe-cutada como cumprimento de uma tarefa automática e habitual, sem a devida preocupação com a vulnerabilidade orgânica desta clientela. A assistência neonatal não deve se limitar a evitar a alta mortalidade de seres naturalmente frágeis e sujeitos a tantos riscos, mas deve se preocupar, também, com as repercussões tardias dos problemas perinatais nos sobreviventes, assumindo atitudes não só curativas, mas que envolvam os aspectos físicos e psicossociais, na perspectiva da promoção da saúde e da qualidade de vida. Sendo assim, é imprescindível que o profissional de enfermagem aprofunde o seu conhecimento e treinamento, para que o seu desempenho profissional seja feito de forma eficaz, garantindo ao RN o direito a não sentir dor, pois “Aliviar a dor é um ato de amor”.

teses e Dissertações

24

25Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p25, jun 2010

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cas e ordenadas da literatura em relação

a um certo tema de importância clínica,

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prevenção de doenças, seu diagnóstico,

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26 Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p26, jun 2010

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a inclusão adequada do resumo nos

bancos de dados bibliográficos. Empre-

gar descritores integrantes da lista de

“Descritores em Ciências da Saúde”,

elaborada pela BIREME e disponí-

vel nas bibliotecas médicas. Somente

quando não houver descritores adequa-

dos na referida lista, usar termos novos.

Resumo em inglês (abstract):O “abstract” deve ser uma versão exata

do resumo para o idioma inglês, com o

mesmo número máximo de palavras e

com os subtítulos correspondentes. Os

descritores devem fazer parte da lista de

“Medical Subject Headings”, publicado

pela U.S. National Library of Medicine,

do National Institutes of Health.

Corpo do artigoO texto pode variar de acordo com o

tema. Sugere-se:

Introdução:breve, em que os autores

explicam qual a importância da revisão

para a prática pediátrica, à luz da litera-

tura médica.

Objetivo: Informar por que a revisão

da literatura foi feita, indicando se ela

enfatiza algum fator em especial, como

causa, prevenção, diagnóstico, trata-

mento ou prognóstico.

Fontesdosdados:Descrever as fontes

da pesquisa, definindo as bases de dados

e os anos pesquisados. Informar sucin-

tamente os critérios de seleção de arti-

gos e os métodos de extração e avalia-

ção da qualidade das informações.

Síntese dos dados ou relato docaso(s):Informar os principais resul-

tados da pesquisa bibliográfica; relatar

o caso

Conclusões: Correlacionar as idéias

principais do artigo com as possíveis

aplicações clínicas.

OBS: Solicita-se enviar 3 perguntas

sobre o tema do artigo de revisão

de multipla escolha, com 5 opções

Os resumos de teses e dissertações serão

aceitos após análise do corpo editorial.

Os relatos de casos devem obedecer ao

recursos de formatação, tais como cabe-

çalhos e rodapés. Utilizar preferen-

cialmente o processador de textos

Microsoft Word®; caso seja usado

um processador diferente, empregar

o formato ASCII.

5. Enviar uma cópia do original em dis-

quete (não usar discos “zip”), que

contenha apenas arquivos relacio-

nados ao artigo.

Diretrizes para a preparação do originalOrientaçõesgeraisO original - incluindo tabelas, ilustra-

ções e referências bibliográficas - deve

estar em conformidade com os “Requi-

sitos Uniformes para Originais Subme-

tidos a Revistas Biomédicas”, publicado

pelo Comitê Internacional de Editores

de Revistas Médicas (versão original da

atualização de outubro de 2001 disponí-

vel em http://www.icmje.org/).

Cada seção deve ser iniciada em nova

página (ou quebra de página, em caso

de envio do material por correio ele-

trônico), na seguinte ordem: página de

rosto, resumo em português, resumo

em inglês, texto, agradecimentos, refe-

rências bibliográficas, tabelas (cada

tabela completa, com título e notas de

rodapé, em página separada), gráficos

(cada gráfico completo, com título e

notas de rodapé em página separada) e

legendas das figuras.

A seguir, as principais orientações

sobre cada seção:

Página de rosto:

Deve conter:

(a) título do artigo, conciso e informa-

tivo, evitando termos supérfluos e

abreviaturas; evitar também a indi-

cação do local e da cidade onde o

estudo foi realizado, exceto quando

isso for essencial para a compreen-

são das conclusões;

(b) versão exata do título para o idioma

inglês;

27Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p27, jun 2010

ciências da saúde: lista alfabética

2.ed. rev. amp. São Paulo: BIREME,

1992. 111p.

5. Ministério da Saúde. Conselho

Nacional de Saúde. Resolução no

196 de 10/10/96 sobre pesquisa

envolvendo seres humanos. DOU

1996 Out 16; no 201, seção 1:21082-

21085.

lista de ChecagemRecomenda-se que os autores utili-

zem a lista de checagem abaixo para

certificarem-se de que todo o material

requerido está sendo enviado. Não é

necessário anexar a lista.

• Carta de submissão assinada por

todos os autores (ou declaração no

corpo da mensagem do e-mail)

• Original em 3 cópias impressas

(dispensado, em caso de envio por

e-mail)

• Cópia do original em disquete (dis-

pensada, em caso de envio por

e-mail)

• Página de rosto com todas as infor-

mações solicitadas (no corpo da

mensagem, em caso de e-mail)

• Resumo em português e inglês, com

descritores (integrante do primeiro

arquivo anexado, em caso de e-mail)

• Texto contendo o corpo do artigo

(integrante do primeiro arquivo

anexado, em caso de e-mail)

• Referências bibliográficas no estilo

Index Medicus, numeradas por

ordem de aparecimento

• Tabelas numeradas por ordem

de aparecimento (integrante do

segundo arquivo anexado, em caso

de e-mail)

• Gráficos numerados por ordem

de aparecimento (integrante do

segundo arquivo anexado, em caso

de e-mail)

• Figuras (original e 2 cópias) identi-

ficadas

• Legendas das figuras

seguinte formato:

(a) Introdução, relato do caso(s), dis-

cussão

(b) Número máximo de palavras: 4000

(c) Referências: Máximo de 5.

Referências1. International Committee of Medi-

cal Journal Editors. Uniform requi-

rements for manuscripts submit-

ted to biomedical journals. JAMA

1993;269:2282-2286.

2. Comitê Internacional de Editores de

Revistas Médicas. Requisitos uni-

formes para originais submetidos a

revistas biomédicas. J. Pediatr (Rio

J.) 1997;73:213-24.

3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ,

Altman DJ, Gardner MJ. More

informative abstracts revisited. Ann

Intern Med 1990;113:69-76.

4. BIREME - Centro Latino-Americano

e do Caribe de Informação em Ciên-

cias da Saúde. DeCS - Descritores em

Sócios: respostas no site www.soperj.org.brNão sócios: enviar à SOPERJ (R da Assembléia, 10, g 1812 - Centro - Rio de Janeiro, 20011-901 - RJ, junto com comprovação de depósito bancário de R$ 20,00 - Bradesco - ag. 2756-1, conta 1274-2.

FIChADEAvALIAçãO–RESPOSTAS-ANO11-Nº1-JuN2010

I)DiagnósticoePrevençãodaTuberculosenainfância

1. a) Mb) Mc) Md) Me) M2. a) Mb) Mc) Md) Me) M3. a) Mb) Mc) Md) Me) M

II)PolíticaSanitáriaparaAsmanoBrasil

1. a) Mb) Mc) Md) Me) M2. a) Mb) Mc) Md) Me) M3. a) Mb) Mc) Md) Me) M

Revista de Pediatria SOPERJ - v.11, no 1, p28, jun 2010

CURSo PAlS - Pediatric Advanced life Support da American Heart Association(Curso dirigido a médicos e estudantes de medicina do 6º ano) Data: 13 e 14/08/2010 22 e 23/10/2010 Horário: 7 às 18h local: SOPERJ Inscrições: Sede da SOPERJ (até 30 dias antes do

evento) valor: R$ 750,00 (sócios) R$ 1.100,00 (não-sócios) Coordenadora: Dra. Regina Coeli vagas: 24

CURSo DE REANIMAção NEoNATAl(Curso dirigido a médicos e estudantes de medicina do 6º ano) Data: 15/09/2010 17/11/2010 Horário: 7:30 às 18h local: SOPERJ Inscrições: Sede da SOPERJ valor: R$ 250,00 (sócios) R$ 350,00 (não-sócios) Coordenador: Dr. Dias Rego organização: Comitê de Perinatologia da SOPERJ vagas: 30

JoRNADA DE PEDIATRIA Do HoSPITAl MUNICIPAl JESUS CoMEMoRAção Ao 75º ANIvERSÁRIo Data: 29/7/2010 a 30/07/2010 local: Auditório do Centro de Estudos

Athayde Fonseca Rua 8 de Dezembro 717/6º andar -

Vila Isabel Rio de Janeiro – RJ Tel: 2569-4088 Ramal 218 Inscrições: cejesus@rio.rj.gov.br valor: 5 Kg de Alimentos não perecíveis ao

PROJETO REPARTIR

JoRNADA DE CARDIoPEDIATRIA DA SoPERJ Data: 22/10/2010 Horário: 8:15 às 16:30h local: Auditório do CREMERJ Informações: 2531-3313 Coordenadora: Dra. Anna Esther

II JoRNADA DE PEDIATRIA Do HFB - DESAFIoS DA PEDIATRIA NA AlTA CoMPlEXIDADE: INTEGRAlIDADE E RESolUTIvIDADE Data: 26/8/2010 a 27/08/2010 local: Hospital Federal de Bonsucesso Av. Londres, 616, Bonsucesso, RJ Anfiteatro da Maternidade - Prédio

2 - 6º andar Inscrições: Grátis

XII CURSo DE RECIClAGEM EM PEDIATRIA DA UFF Data: 16/9/2010 a 18/09/2010 local: Rio de Janeiro - RJ Informações: www.proac.uff.br/pediatria/ cursodereciclagem

29º CURSo DE RECIClAGEM EM PEDIATRIA Data: 9/11/2010 a 11/11/2010 local: Salão Nobre do IPPMG da UFRJ Informações: 2590.4891 e 2562.6153

X ENCoNTRo DE ATUAlIZAção EM PEDIATRIA DA ZoNA oESTE Data: 31/08/2010 a 03/09/2010 local: Teatro do Clube dos Oficiais da Vila

Militar Estr. São Pedro de Alcântara, 2020 –

Vila Militar Inscrições: 2620-9700 - Leandro Informações: eventos@thefs.com.br

FÓRUM DE ÉTICA No ATENDIMENTo Ao ADolESCENTE Data: 11/11/2010 Horário: 9 às 17h local: Auditório do CREMERJ Informações: CREMERJ/ SOPERJ

XX CoNGRESSo BRASIlEIRo DE PERINAToloGIA Data: 21/11/2010 a 24/11/2010 local: Hotel Windsor – Barra da Tijuca - Rio

de Janeiro Inscrições: Ekipe de Eventos Tel: (41) 3022-1247 E-mail: alysson@ekipedeeventos.com.br

X CURSo DE ATUAlIZAção EM PEDIATRIA (CAP) SoPERJ/CREMERJ - 2010 Datas: 28/08/2010 25/09/2010 23/10/2010 Horário: 8 às 17h local: CREMERJ

1° CoNGRESSo BRASIlEIRo DE MÉDICoS RESIDENTES EM PEDIATRIA Data: 10 a 12/10/2010 local: Rio de Janeiro / RJ organização: Sociedade Brasileira de PediatriaInformação: www.residentespediatria.com.br/

PED SoPERJ - Programa de Educação à Distância da SoPERJ – Módulos gravados em DvD. organizadores: Edson Ferreira Liberal Isabel Rey Madeira Maria Angélica B. Varela objetivo: Promover educação continuada

a distância em temas relevantes à prática pediátrica.

Público alvo: Sócios da SOPERJ.

Agenda

Teve um dia que a Carol acordou com uma baita tosse.

Pra piorar as coisas, ela ficou com febre. Aí já viu, né? Bateu

aquele desespero e a gente foi voando pro pediatra.

Ele foi paciente e atencioso, como sempre. A gente considera

o Dr. Carlos parte da família.Mônica e Pedro,

pais de Carol.

Consulte o seu pediatra regularmente.Saúde para o seu filho. Tranquilidade para você.

Uma iniciativa:

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