revista cirurgia 11

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Revista Portuguesa de Cirurgia II Série • n.° 11 • Dezembro 2009

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Revista Portuguesa de Cirurgia (2009) (11):1-2

Índice

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Revista Portuguesa de Cirurgia

EDITORIAL

PARA ONDE VAMOS?

O exercício da Medicina em geral e da Cirurgia em particular não convive bem com alterações estruturan-tes múltiplas e inesperadas.

A realidade em que fomos educados e em que vivemos durante as últimas décadas, sem estar isenta de pon-tos criticáveis susceptíveis de aperfeiçoamento, mantinha, apesar de tudo, um ambiente estruturado, hierarqui-zado, responsável e fiável, tornando possível de um modo sereno, a actividade assistencial com uma integraçãonatural do ensino post-graduado.

As mudanças havidas nos últimos anos, alteraram por completo todo o edificio hospitalar , criando uma novarealidade , que justifica a grande preocupação e a grande dúvida de saber para onde vamos.

Sem querer pôr em dúvida uma possível bondade nas intenções dos responsáveis, foram feitas nos Hospi-tais alterações estruturais no âmbito da definição institucional, do financiamento, da gestão e das relações inter-nas, que, por criarem novas preocupações, põem em causa, de um modo grave e preocupante, a acção médicanas vertentes assistencial e de ensino post-graduado.

Foi descaracterizada toda uma organização, destruindo-se sistemas e práticas para os quais não foram defi-nidos sistemas de substituição, criando instabilidade, e um evidente mau estar nos vários grupos profissionais.

Vemos com muita preocupação, temos de confessar, a alteração de todo o edifício que sustentava o sistemadurante décadas. A passagem a Hospitais S.A. e posteriormente a E.P.E. com todas as alterações de gestão queacarretaram, o conceito de Hospitais-Empresa, a gestão empresarial dos Hospitais, a criação de sistemas de ava-liação completamente desajustados e a implementação do controle de assiduidade por análise de impressões digi-tais, a obsessão pela produção numérica sem uma forte preocupação pela qualidade, são tudo factores que teme-mos irão contribuir a curto prazo para a degradação do sistema instalado e para uma inevitável perda de quali-dade.


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Página dos editoresJosé Augusto Gonçalves

Se bem que compreensível e desejável uma cada vez maior consciencialização por parte dos médicos para oproblema da racionalização de despesas, e para a colaboração activa numa política de controle de custos, sem pre-juízo do exercício de boas práticas, não se pode aceitar o desvirtuamento da figura do Director Clínico, agora inti-mamente ligado à Administração co-responsabilizado por todas as suas decisões. Por melhores que sejam asintenções, das quais não se duvida, foram destruidas na prática, as condições para uma desejável Gestão Clínicaindependente e não comprometida, por vezes substituída por uma Gestão Administrativa, com todos os pro-blemas inerentes.

É por vezes incompreensível e lamentável o colaboracionismo existente por parte de alguns, em nomeaçõesduvidosas na sua essência e usurpação de competência.

Contudo, a alteração mais grave e preocupante é o da anulação, na prática das Carreiras Médicas. Comalgumas facetas possivelmente criticáveis, elas foram contudo o suporte sedimentado do ensino, da defesa serenadas hierarquias, da evolução cirúrgica, da criação das verdadeiras elites técnicas, constituindo a base do progressoe equilíbrio da função médica. Tenhamos esperança que a nova legislação recentemente aprovada possa dentrodo possível melhorar a situação e repor um sistema mais responsável, mais tecnicamente hierarquizado, maisseguro e aliciante para quem trabalha no Serviço Nacional de Saúde e para quem dele usufrui.

Todos estes problemas, que são transversais a toda a actividade clínica, têm uma muito maior relevância nasespecialidades cirúrgicas em geral, e na Cirurgia Geral em especial. Todos nós os sentimos na vivência diária, nãosendo possível esconder o mal estar e as dificuldades encontradas na actividade hospitalar.

Será realmente difícil saber para onde vamos, mas é necessário alterar o actual rumo, que nos pode levar auma situação insustentável. Cabe a todos nós individualmente, mas também às Sociedades Científicas e à Ordemdos Médicos através dos seus Colégios, um trabalho de reflexão com discussões alargadas que leve a propostas desoluções . É absolutamente necessário nesta época difícil participarmos todos com o nosso trabalho e com as nos-sas críticas para criar um futuro mais consentâneo com as nossas convicções.

Página dos Editores

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Ex.mos Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia,

Apreciei o artigo publicado no último número daRevista Portuguesa de Cirurgia, referente a uma técnicade tratamento do “sinus pilonidal” (Tratamento dadoença pilonidal: experiência com a plastia deKaridakis, Revista Portuguesa de Cirurgia (2009)(10):27-33), da autoria de Bruno Ferreira e outros. Foiimportante verificar que existem pontos de interesse,mesmo em temas que podem ser considerados “apriori” de menor impacto.

No entanto, verifiquei que o artigo e as referênciasfeitas sugerem que esta abordagem é recente.

Em 1974, em Londres, no St. Marks Hospital,observei o Dr. C.V.Mann, então cirurgião do Hospital,efectuar esta técnica, que estabelecera como sua rotinapara o tratamento de casos de “sinus pilonidal”. Juntoa esta carta uma imagem com as notas que então tomei;verifica-se que muitas das abordagens cirúrgicas sãorecorrentes.

Um texto de que junto um pequeno extracto, daautoria de Paul Kitchen, de Melbourne, publicado em1986 (que pode ser encontrado em www.pilonidal.org/pdfs/Kitchen_Karydakis_Technique.pdf) perspectiva asituação. Também incluo algumas referênciasbibliográficas de importância para quem se interessepelo assunto, nomeadamente a do artigo original deKarydakis.

Com os melhores cumprimentosJosé M. Schiappa

PILONIDAL SINUS – THE MODIFIEDKARYDAKIS OPERATION

Dr. Paul Kitchen, St Vincent’s Hospital, MelbourneIn 1973, the late Dr. George Karydakis, in Greece,

published his experience with a simple and successfuloperation to cure Pilonidal Sinus and later presentedthe largest personal series in the world. He excised thesinus with a simple biconvex ‘elliptical’ excision onlyjust crossing the midline to excise the sinus. …

…I have followed the Karydakis method since seeingit performed by him in London in 1973. I coined theterm the ‘Karydakis operation’ and published my initialexperience in 1981. Since 1973, I have done theoperation since on 318 patients of whom 7 (2%) hada recurrence requiring another procedure (curettage ora repeat Karydakis) and 5 (1%) had slight insignificantwound problems easily dealt with by simple measureswithout more surgery….

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Karydakis GE. New approach to the problem ofpilonidal sinus. Lancet. 1973 Dec 22;2 (7843):1414--1415

Mann CV, Springall R. ‘D’ excision for sacro -coccygeal pilonidal sinus disease. J R Soc Med. 1987May;80(5):292–295

Kitchen P.R.B. ‘Pilonidal Sinus:Excision and Pri -mary Closure with a Lateralised Wound – theKarydakis Operation’ A.N.Z.J.Surg. 1981; 52:302-305.


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Cartas ao Editor

Cartas ao Editor

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O CONCEITO

A carcinogénese ajusta-se ao conceito de evolucio-nismo celular em que certas mutações conferem van-tagem a uma dada célula e à sua linhagem (Cahill DP,1999). Este processo de divergência dá-se por uma viamulti-etapas de ajustamentos seleccionados pelomicro-ambiente com acumulação de alelos vantajosose/ou anulação de alelos desvantajosos até à emergênciade um cancro invasivo e à metástase. Em qualquer doscasos conduz a resultante do processo, a prazo, aopovoamento de um dado espaço e de uma dada dis-ponibilidade de recursos pelas células competitiva-mente vantajosas sobre aquelas, outras, sensíveis aosestritos controlos da homeostasia tecidular.

Tanto mais e para recorrer desde já à analogia dar-winista podemos, nesta competição, compreender oque Darwin afirmou para as espécies: “as formas queestão em mais próxima competição com aquelas que semodificam e aperfeiçoam serão as que maissofrem...são as formas mais estreitamente aliadas,variantes da mesma espécie, e espécies do mesmogénero ou géneros relacionados, que por terem amesma estrutura, constituição e hábitos, entram geral-mente em mais áspera competição de umas com asoutras, consequentemente cada nova variedade ouespécie, durante o progresso da sua formação, pressio-narão geralmente da forma mais vigorosa sobre a espé-cie que lhe é mais próxima, e tende a exterminá-la”(Darwin C, 1859).

O expansionismo de uma dada linhagem suscita deimediato o seu contrário: a ameaça de extinção quepaira sobre o seu empreendimento. Neste sentido, aoncologia é uma ciência orientada para pressionar arti-ficialmente a extinção da divergência genética quedefine um tumor (Merlo LMF, 2006).

Estes vectores evocam, ao nível das populações celu-lares, uma analogia com o que se passa nas espéciesonde o papel dos predadores permite controlar aspopulações de presas pressionando a selecção de meca-nismos anti-predador, ao mesmo tempo que a forçapredadora se equilibra com a disponibilidade de pas-tos para as presas (Crespi B, 2005).

No quadro dos eucariotas pluricelures, a analogiadarwinista quanto ao aparecimento, por selecção, davariação genética que está na base da carcinogénese éo resultado de anos de investigação genética. Embora,seja bom dizê-lo, intuída estivesse há já muitos anosatrás (BoveriT, 1914; Boveri T, 2008; Ravenholt RT,1966; Nowell PC, 1976, Cairns J, 1975).

Olhada sempre com cepticismo ou prudência, a ver-dade é que a analogia com a teoria da “evolução dasespécies por selecção natural” não deixa de fecundarem muitas disciplinas do conhecimento. Para além,por exemplo, da história dos modos de produção naeconomia (Korsh K, 1937), da história das instituições(Veblen TB, 1899, Hodgson GM, 2006) ou da acei-tação das ideias, ganhou indiscutivelmente terreno nabiologia celular a analogia darwinista conduzindo àmudança de paradigma da carcinogénese.

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ARTIGO DE OPINIÃO


Evolucionismo celular: Uma Viagem Imaginária de Darwin à Clínica Oncológica

Paulo Fidalgo

Serviço de Gastrenterologia do IPOFG

O PARADOXO DA INSTABILIDADE VERSUS VANTAGEM

Os dados da carcinogénese no modelo melhor estu-dado, o do cancro do cólon e recto, demonstram a pre-sença muito precoce (Jiang F, 2000; Tarafa G, 2003)de uma força de instabilização genómica virtualmenteuniversal nas neoplasias, adenomas e carcinomas.Envolve este fenómeno quer a geração de diversidadedas sequências discretas do ADN – conhecida por ins-tabilidade de microssatélites que acontece em cerca de15% dos tumores – quer perdas ou ganhos grosseirosde material genético – chamada de instabilidade cro-mossómica que acontece nos restantes.

Não é fácil contudo harmonizá-la com o conceitoevolucionista.

Embora confira uma aceleração da evolução somá-tica das células, a instabilidade genómica não resultapor si só em vantagem proliferativa ou de sobrevivên-cia, o que a torna paradoxal como objecto de selecção.Até pelo contrário, é ela muitas vezes deletéria namedida em que a maioria das mutações, em particularas maiores, inviabilizam a própria célula sofrendo por-tanto pressão negativa de selecção (Crespi B, 2005).

É aliás de Sir Walter Bodmer, um darwinista bioló-gico inglês responsável pela localização do gene APCno cromossoma 5, em 5q21-q22 (Bodmer WF, 1987),donde vêm as maiores objecções a uma suposta pri-mazia da instabilidade acrescida na origem do cancro.Isto porque se assume a presença de uma instabilidadede base mínima, suficiente, sempre presente em qual-quer ser vivo. As projecções matemáticas parecem defacto mostrar que bastará essa taxa basal de mutagé-nese para obter os 5 a 7 eventos cumulativos que carac-terizam por exemplo o cancro do cólon (JohnstonMD, 2007; Beerenwinkel N, 2007).

No argumento de Walter Bodmer, mesmo taxasreduzidas de mutagénese espontânea, podem induzirevolucionismo substancial desde que se compreendabem o outro lado do darwinismo, o lado da força deselecção (Fisher RA, 1930; Bodmer WF, 2008). Naverdade, mesmo no contexto da herança de defeitosna reparação dos erros de emparelhamento do ADN,

a síndroma de Lynch, não é a instabilidade de micros-satélites que origina a transformação celular mas estasó acontece quando mutações em domínios críticos dogene APC ou no da β – catenina têm lugar o que favo-rece, pelo contrário, a noção de que são estes e nãoaquela quem acciona efectivamente o processo.

E, NO ENTANTO, A EVOLUÇÃO ASSOCIA-SE ASUBSTANCIAL INSTABILIDADE

A teoria só sobreviverá se admitirmos uma explica-ção adicional como seja, por exemplo, a presença delinkage entre instabilidade e uma outra propriedade,ela sim positivamente seleccionável por ser vantajosa.A noção de co-variação de sequências de ADN no evo-lucionismo celular está aliás bem documentada (MerloLMF, 2007), o que torna esta hipótese bastante plau-sível.

De facto, a mutação do gene APC, o fulcral acon-tecimento da iniciação da carcinogénese do cólon erecto (Barker N, 2009), não só mostrou gerar as con-dições de desregulação do crescimento celular quecaracterizam a cancerização (Hanahan D, 2000) masfoi igualmente responsabilizado, ele próprio também,pela instabilidade cromossómica que ocorre em 85%dos tumores do cólon e recto (Fodde R, 2001),dando afinal razão à ideia de linkage entre acciona-mento da transformação e geração acrescida de ins-tabilidade.

Verificou-se então que a perda pelo gene APC dosdomínios distais à regulação da β-catenina onde estãocodificadas regiões de ligação aos micro-túbulos celu-lares gerava uma segregação deficitária dos cromosso-mas, o que está de acordo aliás com o papel reguladorfulcral destas estruturas nas operações da mitose. Ini-ciam-se assim as perdas e ganhos de material genético,ilustradas como perda alélica ou aneuploidia.

O que é fascinante em Darwin (Darwin C, 1859) –e Wallace (Wallace AR, 1855) – com a descoberta davariabilidade “ao acaso”, eventualmente seleccionável,foi dar sentido prático ao conceito hegeliano de Auf-hebung entretanto conquistado no domínio filosófico

Paulo Fidalgo

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tido se pode afinal dizer que o derrube da apoptosecomo o grande e derradeiro regulador contra a diver-gência genética só acontecerá, de forma digamos obri-gatória, através da emergência da instabilidade genó-mica.

O PROBLEMA DA “EVOLUÇÃO AO ACASO”

Para a grande maioria dos tumores do cólon e recto,o piparote inicial da transformação celular que está naorigem dos adenomas, mesmo dos mais iniciais nacripta displásica, consiste exactamente na perda defunção do APC, conduzindo de tal forma ao tráficoabundante de β- catenina para o núcleo originandocapacidade proliferativa aumentada mas também asoutras características neoplásicas de transformação eescape à apoptose que levam à imortalização celular(Hanahan D, 2000)2.

Num estudo sobre selecção de alelos vantajosos rea-lizado no IPO por Cristina Albuquerque (Albuquer-que C, 2002) apurámos como pode actuar a força deselecção nas linhagens celulares.

Para compreender o seu significado é talvez impor-tante analisar-se o pressuposto da hipótese de Knudsonde onde o estudo partiu. Na interpretação clássica dateoria dos dois eventos – dos dois alelos nativos de umdado gene supressor tumoral – necessários para queocorra a transformação celular, conhecida como hipó-tese de Knudson (Knudson AG, 1971) se bem que jáantes formulada por Carl Nordling (Nordling C,1953), estabelecia-se que o segundo evento seria total-mente independente do primeiro, uma tese derivadada noção de acaso no darwinismo. E à primeira vistao axioma parecia ajustar-se aos dados de observação.

O que se fez no estudo do IPO foi analisar as muta-ções pontuais somáticas e a perda de heterozigotia em

(conservação+supressão = superação)1. A aniquilaçãoque ameaça constantemente qualquer forma de orga-nização face à pressão dissolvente do meio, só poderáser evitada, e portanto conservada, se acontecer evolu-ção e adaptação, é o que se pode dizer em termos sim-ples acerca do conceito de Hegel (Hegel GWF, 1816).

Para compreender melhor o papel da instabilidadee tutelados pela concepção de Aufheben sabemos que,no mundo das bactérias como na Escherichia coli, aaptidão global de uma população depende do equilí-brio entre os efeitos positivos da variação mutacionalque promovem a selecção, em condições de constantemudança das pressões do ambiente, e os efeitos dele-térios das mutações que podem levá-la à extinção(Arjan JA, 1999). Daí a ideia confirmada em abun-dância de que mutações drásticas nas vias de instabili-dade nunca se podem tornar o tipo celular dominantenuma população porque os seus níveis excedem olimiar de viabilidade ao gerarem demasiadas mutaçõesdeletérias.

Se a instabilidade acrescida não é necessária nemobjecto directo de selecção como explicar então o seuelevado grau nos tumores?

Para Walter Bodmer a resposta está seguramente nolinkage entre reparação, instabilidade genómica eapoptose na medida em que a força motriz da selecçãodirige-se ao escape à apoptose e a instabilidade é, nestecaso e com toda a probabilidade, um ingredienterecrutado para promover esse escape. Tanto mais queé, e isto não deixa de ter uma enorme importância, naoperação dos sistemas de reparação que estão inscritasas poderosas vias de sinalização da apoptose sempreque aquela falha.

Explica-se assim, logicamente, o ponto de embateda força de selecção (Bodmer WF, 2008). Neste sen-____________________

1 «Aufheben tem, na linguagem, o duplo sentido de que sig-nifica tanto, como conservar, manter e, ao mesmo tempo, comofazer cessar, pôr fim. O próprio conservar contém já em si o nega-tivo, porque algo é tirado da sua imediatez e, portanto, de umaexistência aberta às acções exteriores, para ser mantido. Destemodo, o suprimido (das Aufgehobene) é algo de ao mesmotempo conservado, que apenas perdeu a sua imediatez, mas quepor esse facto não foi aniquilado.»

____________________

2 Para Hanahan D (Hanahan D, 2000) serão seis as caracte-rísticas definidoras de um tumor: autosuficiência dos factores esti-muladores do crescimento, escape à apoptose, insensibilidade aosfactores que contrariam o crescimento, angiogénese sustentada,invasão tecidular e metástases e potencial replicativo ilimitado.

133 adenomas do cólon de seis portadores de PoliposeFamiliar do Cólon. Quando as mutações germinaisresultavam em produtos truncados das regiões de liga-ção à β-catenina responsáveis pela sua degradação cito-plasmática na região central do gene, foi mostrado queo segundo evento seleccionado retém um ou, menosfrequentemente, dois domínios de ligação dos sete dogene nativo. Em contraste, se o doente em que a muta-ção germinal retinha duas destas sequências de ligaçãoa maioria dos seus segundos eventos, somáticos, eramdo tipo mutações pontuais, sem perda portanto totaldo segundo alelo – sem perda de heterozigotia – situa-das porém a montante destes domínios, com remoçãototal da região.

Os dados desta observação só podem portanto serinterpretados como significando que as forças de selec-ção actuam para que subsista uma dado grau de con-tra-sinalização da β-catenina necessariamente noponto óptimo para a formação de uma neoplasia, umavez que a sua excessiva presença no núcleo que acon-teceria se houvesse perda total da região de ligação noAPC acabaria por desencadear apoptose, sem vanta-gem descortinável para o evolucionismo celular.

Por outro lado, confirmou-se que o gene APC nãosegue inteiramente a hipótese de Knudson, na medidaem que a viragem biológica da transformação celular,a que chamamos displasia, se bem que dependente daanulação dos dois alelos de um gene supressor tumo-ral crítico como o APC, tem necessariamente de serprecedida pelo efeito do primeiro evento, embora numplano molecular, menos visível, ainda sem displasia. Averdade é que os dados mostram que tanto a posiçãoe o tipo de segundo evento na Polipose AdenomatosaFamiliar do Cólon (PAFC), uma doença hereditáriaautossómica dominante muito rara causada pela trans-missão hereditária de uma mutação germinal no geneAPC com alto risco para o desenvolvimento de cancrodo cólon, se correlaciona fortemente com o tipo eposição do primeiro evento. A favor de um efeito rele-vante do primeiro evento descrevem-se, aliás, em por-tadores do estigma da PAFC onde está operativo ape-nas o 1º evento (Wasan HS, 1998), importantes modi-ficações na cinética e morfologia do epitélio, embora

afectando as células ainda fenotipicamente normais,com arborização, fissão e fusão aumentadas das criptas.

Esta perspectiva reconcilia um velho paradoxo dagenética e que descreve a PAFC e outras síndromascomo monogénicas, autossómicas, dominantes e a velhahipótese de Knudson que considerava a perda de funçãodo gene como celularmente recessiva – necessariamentedependente da anulação dos dois alelos para o efeito semanifestar. Fica assim mais nítido que ao condicionar otipo de segundo evento exerce o primeiro, portanto edesde logo, um determinismo substancial que faz deleafinal um acontecimento celularmente dominante tam-bém, ao mesmo tempo que o tipo de segundo eventonão acontece de forma alguma ao acaso.

Estes factos ajudam pois a remodelar alguns con-ceitos bastante cristalizados na biologia. Comprovamque a ideia de “acaso” é mais subtil do que muitas vezessurge no discurso de seguidores e adversários do dar-winismo. Isto é, vem de certa maneira dar força aoargumento de que o “acaso” só na aparência poderá serentendido como absoluto, na medida em que o evo-lucionismo não é apenas força geradora de variabili-dade, a ideia afinal subjacente à tese do acaso, antes é,indissociavelmente, pressão de selecção também for-temente condicionada pelo ambiente, neste caso omicro-ambiente da célula e do seu contexto, inclusivehistórico, molecular, genético, em que se desenvolve.

Ora, o que se constata é que o “acaso” acaba por ter,como “causa” ou condição de viabilidade, a história daconstituição genética de onde parte. De facto, sópoderá vingar o leque de ajustamentos que encaixamnos blocos constituintes que previamente determina-vam o organismo e não outros. Neste sentido, a histó-ria da variação genética apresenta de alguma formauma direcção ou direcções possíveis enventualmentereveladas pela ciência (Cespo E, 2002).

A VELHA TENSÃO ENTRE LAMARKISMO E DARWINISMO

Na aparência, uma dada modificação no ser podeparecer o resultado da impressão de agentes do meio

Paulo Fidalgo

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de acordo com uma ideia precursora do grande natu-ralista, figura do iluminismo e da Revolução Francesa,Jean-Batiste Lamarck (Lamarck JB, 1809), segundo aqual transformar-se-iam em hereditários os caracteresadquiridos por pressão do meio, pelo uso ou habitua-ção.

No caso por exemplo do cancro do cólon, o pendorlamarckista influenciou fortemente a ciência ao longode décadas. É que o cancro do cólon e recto apresentatais correlações com variantes ecológicas que as ideiasde susceptibilidade hereditária ou constitucional comoprecursoras foram largamente ignoradas durante déca-das e só começam a fazer caminho nos anos 80 doséculo XX. A excepção resumia-se naturalmente àraríssima entidade da PAFC – menos de 1% de todosos cancros do cólon.

Ao contrário de uma doença imanente, genética, ocancro do cólon foi variadas vezes olhado como umaintoxicação progressiva de noxas alimentares, ou deuma ecologia endoluminal perturbada que “irritaria”continuadamente o epitélio, de forma difusa, origi-nando processos reparativos e regenerativos eventual-mente geradores de variação num “defeito de campo”fértil e amplamente estimulado.

Os dados moleculares contrariam no entanto estavisão simples.

De facto, a crise da teoria da intoxicação como evo-cativa das ideias lamarckistas, resulta dos novos dadosda carcinogénese, em concreto: ausência de noxasconhecidas que tenham por alvo o gene APC ; as célu-las superficiais do epitélio cólico são terminalmentediferenciadas e destituídas de capacidade proliferativa,antes estão orientadas para a apoptose e a descamação,impedidas de transmitir portanto eventuais mutaçõesadquiridas à sua descendência; o epitélio cólico mos-tra ser constituído por uma estrita organização social,hierárquica, onde só um número de duas a quatrocélulas progenitoras detém potencial de divisão assi-métrica para dar origem a outra célula progenitora euma célula cometida à diferenciação. Ora, nesteúltimo critério, residem as células progenitoras numcompartimento tão bem resguardado das influênciasperigosas da ecologia endo-luminal, no fundo da cripta

cólica, que se torna difícil concebê-las como um alvode noxas mutagénicas de origem exterior.

Adicionalmente, conhecem-se agora melhor as com-plexas funções do gene APC (revistas em Fodde R,2007) e o efeito que a sua perda acarreta. Cabe-lhedesde logo a regulação do número de células progeni-toras na cripta e, logo que esse limiar é superado, per-tence-lhe o papel de interruptor na fissão da criptapara originar uma nova cripta. Se acontecer perda defunção ocorre sobrepovoamento de células progenito-ras e aumenta a fissão com natural tendência para for-mar agregados elevados na mucosa. Pertence-lhe igual-mente comandar a divisão assimétrica o que gera ano-malias na atribuição de descendentes cometidas à dife-renciação, em desfavor destas, sempre que é anulada asua função. A perda de função do APC interfere aindacom o sentido ascencional da migração e com a adesi-vidade celular que permitem à célula deslizar para cimana cripta.

Como não se identificaram as noxas ambientais quefazem anular a função do gene APC fica de certomodo em cheque a tese de um efeito plástico doambiente, lesivo, endoluminal, e colocam-no pelocontrário fora da iniciação tumoral embora detenhaum papel certamente substancial na promoção e ace-leração do processo.

Os dados da genética parecem portanto ajustar-semuito melhor a uma analogia darwinista, com muta-génese intrínseca sujeita a selecção, do que à ideialamarckista.

Um dado de relevo na dedução teórica que podeconceder no entanto um novo fôlego ao lamarckismoresulta do papel fulcral do gene APC na definição doeixo de desenvolvimento embrionário e da própriacripta (Shih IM, 2001; Ishikawa TO, 2003). Ora, oque se verifica é que a anulação mutacional do geneAPC inverte o eixo da morfogénese, um dado aindaassim controverso (Preston SL, 2003), passando por-ventura as células progenitoras para o lado luminal dacripta e promovendo a migração descendente das célu-las. A inversão do eixo é não só um mecanismo queexpõe as células progenitoras à perigosa poluição endo-luminal, mas que nos faz igualmente supor que se ori-


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ginará assim a invasão das camadas profundas daparede cólica, um fenómeno bem conhecido no can-cro do cólon.

Embora certamente com consequências de tipolamarckista, não deixa o fenómeno da inversão do eixode ser um acontecimento pós-iniciação – após anula-ção da função do gene APC - e não desmente, de facto,a visão intrínseca, imanente, da sua mutagénese nacélula progenitora, situada que está no bunker bemabrigado do fundo da cripta.

Na mesma linha podem ser aduzidas outras hipóte-ses de alvejamento directo da célula por um ambientegenotóxico ao jeito lamarckista. Desde logo, episódiosde desnudamento da mucosa poderiam expor transi-toriamente as células progenitoras a esse ambiente. Poroutro lado, uma célula terminalmente diferenciada, aoser alvejada no gene APC ou outro ainda não conhe-cido, poderia readquirir potencial progenitor na super-fície da mucosa, abrindo assim a hipótese de se colo-car como iniciadora de uma linhagem divergente. Estaé uma hipótese por enquanto especulativa quanto aoepitélio do cólon, se bem que já hoje se consiga obterin-vitro a recapitulação da função progenitora a partirde uma célula terminalmente diferenciada, no sistemahematopoiético concretamente (Krivtsov, A. V, 2006).

Não obstante, impressionam as fortes associações eco-lógicas com a incidência de cancro do cólon, as mudan-ças de frequência da cancro do cólon nas populaçõesmigrantes quando mudam de regiões de baixa para altaincidência, e o brutal acréscimo da doença nas últimasdécadas. São factos que não deixam de perturbar ruido-samente a harmonia da emergente teoria intrínseca dainiciação tumoral se porventura os seus seguidores des-cartassem insensatamente o papel seguramente crucialdo meio, quanto mais não seja como constituinte doespaço que o darwinismo concede às forças de selecção.

Esta dramática viragem epidemiológica não deixade convocar para a busca dos vectores ambientais quea determinam, só que agora com foco no ambiente devizinhança dos genes-alvo constituído que é pelosoutros genes, e ainda pela matriz extra-celular, micro-vascularização e regulação hormonal e imune queconstrangem a célula.

Desde logo, o balanço da divisão assimétrica, o sen-tido da diferenciação das células progenitoras nosvários constituintes celulares da cripta, são com toda aprobabilidade sinalizados ao nível da matriz extrace-lular (Loeffler M, 1993; Booth C, 2000) suscitandodigamos assim vários tipos de hereditariedade celular,não exactamente ao nível estrutural na sequência dosgenes, mas sim nos programas de silenciamento e acti-vação de vias celulares que comandam a diferenciaçãoe que são necessariamente transmitidos à linhagem. Atransmissibilidade do que é silenciado ou accionadopor impressão externa poderá, de facto, ser olhadocomo um atributo lamarckista.

Sabemos realmente como é diversificado o conjuntode mecanismos de regulação da expressão genéticadiferencial que se consolida na organogénese: o spli-cing alternativo em que um dado gene pode ser trans-crito com apagamento de certos exões para assim codi-ficar produtos divergentes; o controlo epigenético dametilação do ADN que altera o enrolamento da res-pectiva hélice e facilita ou silencia a expressão de genes,sendo que o estado de metilação é transmissível tam-bém às sucessivas gerações celulares (revisto por ManelEstellar em Esteller M, 2008); e o estado de acetilaçãodas histonas, os tijolos que dão consistência è estru-tura da dupla hélice do ADN num processo celularque altera trans-geracionalmente também a expressãode genes (Huang X, 2006) por mudança conforma-cional. E poderíamos ainda admitir que as formasrecentemente descritas (Hitchins M, 2005, Filipe B2009) de herança de variantes genéticas, de formaporém não mendeliana, a partir da presença de mosai-cismo nas células germinais do progenitor , possamigualmente constituir-se em plasticidade adicional àacção directa do meio de tipo lamarckista. Em todoseles poderão admitir-se respostas adaptativas que direc-tamente alteram o fenótipo celular e transmitem assuas aquisições por via não genética e não mendelianaàs respectivas linhagens. Há portanto, ou parece haver,um espaço para atributos lamarckistas no evolucio-nismo somático sem que se desminta contudo o para-digma darwinista para explicar o desenvolvimento dadiversidade especificamente genética.

Paulo Fidalgo

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A CRISE DO EVOLUCIONISMO CELULAR SOMÁTICO

Pelo menos para a maior carga de tumores, tem sidovista a carcinogénese como evolucionismo somáticoque opera no organismo adulto, completamentedesenvolvido, num processo essencialmente desligadodas condições de formação das células germinativas ouda embriogénese. De acordo com Ana Soto, a teoriasomática das mutações prevaleceu nos últimos 50anos. Desta linha de pensamento emergiram aliás maisde 100 oncogenes e 30 genes supressores tumoraisconhecidos (Soto A, 2004).

Contudo, a teoria somática não tem conseguidodescortinar como é possível conceber a mutação dogene APC, isto no contexto do cancro do cólon erecto, nem em que circunstâncias ou momento poderáela ocorrer.

É este impasse que suscitou, para alguns, a repesca-gem do estimulante argumento de Imrie Lakatos, umfilósofo e matemático discípulo de Gueorg Lukács eda escola de Budapeste (Lakatos I, 1973), quando eleexpôs a tese de que aparece uma necessidade demudança de paradigma ou de teoria sempre que oanterior deixou de alimentar novas descobertas.

Em sentido lato, se um dado paradigma deixou dealimentar novas descobertas é porque deslizou da ciên-cia para a pseudo-ciência, mais propriamente para umcredo ou perconceito, um mal que estaria agora a man-char a teoria da evolução puramente somática das célu-las. Quando assim sucede, surge então a pressão parase mudar de paradigma e se repor a ciência.

Ao situar a origem do cancro na célula progenitora(Virchow R, 1855, Paget S, 1889, Carney DN, 1982)e ao conhecer-se a fundamental função do gene APCna diferenciação embrionária, surgiram entretantoargumentos que contrariam, ou pelo menos suscitam,hipóteses alternativas à evolução meramente somática.

Desde logo se verificou que as células progenitorasestão geralmente em estado quiescente ou quandomuito com lenta replicação na fase adulta da homoes-tasia tecidular (Lin EH, 2008), um contexto muitopouco dado a mutações espontâneas.

Surgiram para além disso argumentos de ordem epi-demiológica e matemática que colocam o maior riscode cancro do cólon e recto na 6ª e 7ª décadas de vida,com declínio posterior, o que faz pensar numa janelatemporal preferencial porventura destituída de corre-lação linear com a idade (Frank SA, 2004).

Qual será o determinismo que supostamente con-centrará o efeito da carcinogénese num dado períododa vida?

Se o evolucionismo é uma acumulação de ajusta-mentos seleccionados, onde, como foi aduzido ante-riormente, não só há precedência de uns para comoutros mas mesmo condicionamento do tipo de even-tos subsequentes pelo carácter dos precedentes, pode-remos então falar de relógio mutagénico para descre-ver um dado processo. É o que nos podem dizer osmodelos matemáticos evolucionistas quando falam deum intervalo de mais de vinte anos para um clone seformar com a perda por exemplo de um gene supres-sor como o APC (Nowak M, 2004). Mesmo que osintervalos encurtem para os acontecimentos subse-quentes, 5 a 7 no total, não poderá a carcinogénesecolo-rectal deixar de se estender por décadas da vidado indivíduo, como um início deveras precoce.

Como o gene APC é fulcral no processo de desen-volvimento e diferenciação embrionária do cólon, éintuitivo pensar-se que o período de crescimento expo-nencial da massa de células progenitoras que caracte-riza este período, seja de algum modo o momento parafalhas críticas acontecerem na fidelidade de replicaçãodo ADN (Frank SA, 2003). O que remeteria afinal oinício da carcinogénese no epitélio cólico para a faseembrionária de desenvolvimento, em contraste com avisão prevalecente da carcinogénese como evolucio-nismo substancialmente somático apenas.

A hipótese do primeiro evento suceder muito pre-cocemente obrigar-nos-ia a admitir que os organismossuperiores tolerem de alguma maneira uma certa faltade unidade genética estrutural que se pressupunha eque apenas admitia variações no estado de activaçãoou silenciamento dos genes por regulação epigenéticaou outra. Teríamos portanto de encarar que alguns denós nos constituamos, desde o início do nosso desen-


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volvimento, numa forma discreta e limitada de mosai-cismo cólico.

Uma forma indirecta de ajudar a construir esta novavisão, poderia surgir da confirmação ou desmentidosobre a história natural dos formadores de adenomasesporádicos, dado que os dados etários de incidênciade cancro se reproduzem no seu precursor, o adenoma,embora em idades necessariamente mais precoces. Seé finita e limitada a população de clones variantes pre-cocemente iniciados no desenvolvimento embrionárioentão, de acordo aliás com a probabilidade conhecidaem epidemiologia genética, padrões de primeiros even-tos induzirão tempos relativamente estritos para o apa-recimento de adenomas. Este é um cenário deverasdivergente da ideia clássica – mas de modo algumdemonstrada - de que o risco de adenomas sobe linear-mente com a idade porque seria precisamente umaconsequência de um processo de intoxicação ou dedegenerescência progressivas. Pelo contrário, para esteolhar mais focado na embriogénese do cólon, não só osadenomas tenderiam a aparecer numa janela tempo-ral bem delimitada como, se fossem adequadamentetratados, cessariam de aparecer nas décadas seguintesporque se esgotaria, tendencialmente, a populaçãofinita de células progenitoras variantes.

Foi o que tentámos mostrar com um estudo de trêshospitais, incluindo o IPO, sobre a dinâmica de for-mação de adenomas em doentes observados sequen-cialmente por várias colonoscopias ao longo do tempo.Em 156 doentes vigiados e sujeitos a polipectomia porserem portadores de adenomas esporádicos e depoisde descartados os adenomas da colonoscopia index eexcluídos os que tinham antecedentes familiares, mos-trou-se um declínio progressivo da incidência de ade-nomas nos anos seguintes de 1.4:100 pessoas – mês,no início do estudo, para valores próximos do zero,doze anos depois do exame inicial (Figura 1) (Rosa I,2007). Estes resultados parecem mostrar que as poli-pectomias podem levar os possíveis clones variantes àextinção. Se a carcinogénese fosse um acontecimentopuramente somático ou condicionado pela exposiçãoa ambiente mutagénio, ou ainda o resultado da perdade competências homeostáticas pelo envelhecimento,no mínimo, a incidência de adenomas manter-se-iaestável (Fidalgo P, 2007).

A tendência declinante encontrada ajusta-se, aliás, àideia empírica de que uma colonoscopia normal aos60 anos tem um alto valor preditivo negativo quantoao risco de adenomas e cancro, ao ponto de poder dis-pensar exames subsequentes. Na visão da origem dacarcinogénese enquanto fenómeno embrionário, oefeito fortemente preditivo negativo de uma colonos-copia normal explicar-se-ia simplesmente porque umrelógio mutagénico que não se exprimiu até àquelaidade poder significar que aquele cólon estaria comalta probabilidade livre de fontes ou acidentes embrio-nários geradores de variação.

CONCLUSÃO

Os dados suscitam portanto uma nova visão quantoà origem do cancro, sobretudo do cancro do cólon erecto, recrutando um ponto de vista evolucionistapara explicar a sua formação. Ao mesmo tempo mos-tram como será sempre difícil de contrariar o seudesenvolvimento ou obter a extinção dos clones commaior compulsão para atingir um crescimento crítico

Paulo Fidalgo

14

Figura 1 – Variação da incidência mensal de adenomas (percentagempessoas/mês) ao longo do tempo desde a colonoscopia index.

que ameaça a vida do organismo. Os dados apontampara um processo intrínseco à célula progenitora, con-dicionado fortemente contudo pelas forças de selec-ção, onde a pressão ambiental opera de forma bas-tante estrita, apenas possibilitando um leque limitadode possibilidades de evolução. Se bem que ainda emfase bastante especulativa, os dados apontam para uminício bem precoce da carcinogénese colorectal, pos-sivelmente na fase exponencial do desenvolvimento

embrionário. Até pela analogia que os antigos sempresublinharam entre cancro e a embriogénese, esta novavisão coloca o início do processo não na fase dehomeostasia do indivíduo adulto, mas vincula-o aoformidável ciclo vital de compressão e descompressãode informação genética que a vida sofre , desde a for-mação das células germinativas até ao desenvolvi-mento embrionário e à formação de um organismoadulto.


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Paulo Fidalgo

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INTRODUCTION

In the first half of 20th century, colorectal surgerywas associated with a high mortality rate of >20%1,which was mainly attributed to sepsis. The infectivecomplications encountered after surgery includewound infection, intra-abdominal or pelvic abscess,and anastomotic leakage. These infective complica-tions are mainly caused by endogenous colonic bacte-ria. It follows that reducing the fecal load and bacterialcount in the colonic lumen might help reduce the rateof infection. As a result, for a long time, the combinedusage of preoperative prophylactic antibiotics andmechanical bowel preparation (MBP) has remainedthe cornerstones of safe colorectal surgery2.

ABSTRACT

For over a century, mechanical bowel preparation prior to elective colorectal surgery is a time – honored dogma. However, this

dogma is based on experience and observation only. Challenges of this dogma began when surgeon started performing primary repair

of colonic injury in trauma case with good results. This review aims to evaluate the evidence for and against the use of mechanical bowel

preparation in elective colorectal surgery. A literature search was done on Pubmed and Medline in recent 10 years, and emphasis was

put on randomized controlled trial and meta-analysis. It is concluded that there is no statistical evidence that patients significantly bene-

fit from mechanical bowel preparation. Thus the routine use of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery should be

reconsidered.

Key words: mechanical bowel preparation, colorectal surgery

Apart from decreasing postoperative infective com-plications, proponents of MBP claim that bowelcleansing also eliminates the proximal colonic stoolcolumn and help prevents the mechanical disruptionof the anastomosis by well-formed stool. Additionally,MBP facilitates tumor localization by allowing pal-pation of the colon and, if required, peroperativecolonoscopy; it also helps improve bowel handling bysurgeons.

On the other hand, MBP is not without drawbacks.Nausea, vomiting and abdominal fullness are com-monly reported by patients - 5 - 15% of patients can-not tolerate the entire preparation3-4. Electrolyte dis-turbance can happen especially in the elderly, and fatalcomplications have been reported5-7. Bowel prepara-

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ARTIGO DE OPINIÃO


Reappraisal of preoperative bowelpreparation in colorectal surgery

L.M. Tung MBChB, H.Y.S. Cheung FRACS, C.C. Chung FRCS(Edin)M.K.W. Li FRCS(Edin), FRCS(Eng)

Department of Surgery, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Chai Wan

Hong Kong SAR, China

tion might also precipitate acute intestinal obstructionin patients with endoscopically obstructed tumors.

For more than a century, mechanical bowel prepa-ration prior to elective colon and rectal surgery is atime - honored surgical dogma, and primary largebowel anastomosis is considered unsafe in unpreparedcolon. However, this dogma is based on clinical expe-rience and observational studies only. Challenges tothe use of MBP started in 1960s, when surgeons star-ted performing primary repair of colonic injury intrauma cases with good results8-11. There were alsoseveral studies suggesting that colo-colonic anastomo-sis was safe even in unprepared, obstructed colon12-15.This article aims to review the evidence in recent sur-gical literature on the efficacy of MBP in elective colo-rectal surgery.

MATERIAL AND METHOD

A literature search was undertaken to ascertain theevidence available regarding the use of MBP in electivecolorectal surgery. This included a search of PubMedand Medline using the keywords “mechanical bowelpreparation” and “colorectal surgery”. The search wasrestricted to randomized controlled trials and meta-

analysis studies carried out in the recent 10 years inorder to give a balanced view of this topic.

RESULTS

Seven randomized controlled trials were identifiedin the literature regarding the use of MBP prior toelective colorectal surgery16-22. Anastomotic leakageand wound infection rate in these studies are summa-rized in Table 1. While overall anastomotic leakageand wound infection rates appeared to be similar orlower in patients without MBP when compared tothose with MBP, all these randomized trials wereunderpowered in detecting significant difference incomplication rates. Assuming an infective complica-tion rate of 10% in patients with MBP, 770 patients ineach group are required to detect a difference of 5% ina one–tailed statistical test assuming an alpha level of0.05 and statistical power of 90%. It is almost impos-sible for a single institution to accrue such a largenumber of patients. While multi-centric studies helpexpedite patient accrual, the homogeneity of the ope-rative and peri-operative techniques may be compro-mised, resulting in flawed studies.

Meta-analysis may provide answer in this scenario.

L.M. Tung, H.Y.S. Cheung, C.C. Chung, M.K.W. Li

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Study YearNo of patients

(MBP/ no MBP)Anastomotic leakage rate %

(MBP/no MBP)Wound infection rate %

(MBP/no MBP)

Zmora16 2003 187/193 3.7/2.1 (NS) 6.4/5.7 (NS)

Fa-Si-Oen17 2005 125/125 5.6/4.8 (NS) 7.2/5.6 (NS)

Bucher18 2005 78/75 6/1 (NS) 13 /4 (NS)

Zmora19 2006 120/129 4.2/2.3 (NS) 6.6/10 (S)

Jung20 2007 686/657 1.9/2.6 (NS) 7.9/6.4 (NS)

Pena- Soria21 2007 48 /49 8.3/4.1 (NS) 12.5/12.2 (NS)

Contant22 2007 707/724 4.8/5.4 (NS) 13.4/14 (NS)

Table 1 – Randomized controlled trials on mechanical bowel preparation

MBP = mechanical bowel preparation; NS = not significant; S = significant

Preoperative bowel preparation

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shown that when MBP is performed alone, the bacte-rial load does not decrease significantly in the lumenor in the bowel wall31-33. Mucosal-associated bacteriaare still found within the bowel wall with an increasinggradient from the distal rectum to the proximal colonafter MBP34.

2. The reduction in the risk of faecal spillage intothe operative field by MBP is questionable. Mahajnaet al. reported a spillage rate of 17% in patients under-going colorectal surgery with MBP as compared to12% in patients without MBP group (p=0.21)35. Notonly MBP does not completely empty the bowel con-tent, but the remaining liquid stool is also more diffi-cult to handle and might lead to an increased chanceof spillage during operation.

3. Bowel cleansing alters the microcirculation in thebowel wall and leads to relative ischemia. The resul-tant ischaemia might enhance the bacterial transloca-tion through the bowel wall and increase infectivecomplications36.

Different types of anastomosis exist in colorectalsurgery, including ileo-colic, colo-colonic and colo-rectal anastomosis, with different risks of anastomoticleakage. Majority of the studies mentioned above focu-sed on colo-colonic and colorectal anastomosis, and

There are 7 meta-analysis studies identified in the lite-rature assessing the role of MBP in preventing infec-tive complications following colorectal surgery23-29

(Table 2). Of these 7 studies, three confirmed a signi-ficantly higher anastomotic leakage rate after receivingMBP23-25. The other 4 more recent and larger scalestudies also reached the conclusion that MBP results inincreased anatomotic leakage rate, but the difference isnot statistically significant26-29. Wound infection rateis increased in patients receiving MBP but again thedifference did not reach statistical significance.

DISCUSSION

The existing evidence does not support the con-ventional wisdom that MBP helps decrease the bacte-rial load and reduce faecal spillage into operative field,thereby reducing septic complications. Investigatorshave tried to explain why MBP could not reduce sep-tic complications. There are several postulations:

1. MBP was introduced in parallel with prophylac-tic antibiotics in the history of surgery. The interven-tion that affects changes in bacterial flora is the use ofantibiotics, not the bowel preparation30. It has been

Study YearNo of patients

(MBP/no MBP)

Anastomotic leakage rate %

(MBP/no MBP)

Wound infection rate %

(MBP/no MBP)

Pascal23 2004 642/655 5.6/2.8 (S) 7.5/5.5 (NS)

K. Slim24 2004 720/734 5.6/3.2 (S) 7.4/5.7 (NS)

P. Wille25 2005 789/803 6 /3.2 (S) 7.4/5.4 (NS)

G. Gravante26 2008 2463/2456 4.1/3.4 (NS) 9.6/8.7 (NS)

Pineda27 2008 2304/2297 4.2/3.5 (NS) 9.9/8.8 (NS)

K. Slim28 2009 2452/2407 4.02/3.44 (NS) 9.5/8.3 (NS)

Guenaga29 2009 2390/2387 4.2/3.4 (NS) 9.6/8.3 (NS)

Table 2 – Meta-analysis studies on mechanical bowel preparation

MBP = mechanical bowel preparation; NS = not significant; S = significant

reported overall anastomotic leakage and infection ratewithout stratification. Only Guenaga et al did the sub-group analysis for low anterior resection and colonicsurgery29. He reported increased leakage rate for bothlow anterior resection (10% versus 6.6%) and colonicsurgery (2.9% versus 2.5%) in patients with MBP,though the differences are not statistically significant.Further studies in future should stratify the patientsinto different subgroups, including types of anasto-mosis as well as surgical indications (for examplebenign versus malignant); in this way more meaning-ful conclusions can be drawn on the indications ofMBP in different clinical settings.

Majority of the afore-mentioned studies on MBPwere carried out on patients undergoing elective opencolectomy. There are limited data in the literaturefocusing on the use of preoperative mechanical bowelpreparation in laparoscopic surgery, one of the mostsignificant developments in surgery over the last 2decades. Theoretically, as anastomotic techniques aregenerally performed in the same fashion as in opensurgery, infective complication rates should be simi-lar. Zomora et al had done a retrospective review on200 patients undergoing laparoscopic colectomy in200537, and found no difference in the postoperativecomplication rates between patients with MBP andpatients without MBP. Specifically, anastomotic leakoccurred in 3 (4%) patients with MBP, compared to 4(3%) without MBP. Although laparoscopic colectomy

may be safe to perform in the absence of mechanicalbowel preparation, adequate patient selection is impe-rative. Pre-operative bowel cleansing is definitelyrecommended in patients with small lesion, in whomperoperative colonoscopy might prove necessary forintra-operative tumor localization. This is especiallyimportant for patients undergoing laparoscopic sur-gery, where the surgeon‘s ability to palpate the colonis limited.

CONCLUSION

Current data in the literature is limited by the hete-rogeneity and methodological inadequacies of the stu-dies. Having said that, overall there is no convincingevidence that mechanical bowel preparation is asso-ciated with reduced rates of anastomotic leakage afterelective colorectal surgery. On the contrary, the use ofMBP may be associated with increased rates of anas-tomotic leakage and wound infection. Perhaps liquidstool in a prepared colon is worse than solid lumps offecal matter in an unprepared colon. Thus, before furt-her powerful evidence from literature, the dogma thatmechanical bowel preparation is necessary before elec-tive colorectal surgery should be reconsidered. Morelarge-scale prospective trials are required to evaluatethe utility of mechanical bowel preparation in lapa-roscopic colectomy.


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Department of Surgery, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Chai WanHong Kong SAR, ChinaTel: 852 2595 6416; Fax: 852 25153195Corresponding author: L.M. Tungkarmanes [email protected]

INTRODUÇÃO

A apendicite aguda é a doença cirúrgica abdominalmais comum em idade pediátrica1 e continua a ser umdos principais diagnósticos diferenciais no abdómenagudo em qualquer idade. No entanto, apesar da suaelevada prevalência, está entre as patologias cirúrgicasresponsáveis pelo maior número de erros no diagnós-tico2. Ao contrário do que seria de esperar, a frequên-

RESUMO

Introdução: A apendicite aguda continua a ser um dos principais diagnósticos nos Serviços de Cirurgia Pediátrica. A taxa de apen-

dicectomia negativa (apendicectomia sem evidência histológica de patologia), frequentemente utilizada como índice de qualidade hos-

pitalar, permanece alta, apesar dos esforços para a reduzir, especialmente em crianças com menos de 6 anos.

Objectivos: Os objectivos primários foram: o cálculo da taxa de apendicectomia negativa, da concordância entre diagnóstico clínico

(pós-operatório) e diagnóstico histológico e a caracterização da discordância diagnóstica por tipo de apendicite (fleimonosa, gangre-

nada, perfurada). A caracterização dos grupos apendicectomia negativa (A) e apendicites perfuradas (B), bem como a relação entre

estes dois grupos ao longo dos anos, constituíram objectivos secundários.

Material e Método: Estudo retrospectivo dos dados clínicos de 1000 doentes consecutivamente operados com o diagnóstico clínico

de apendicite aguda, no Hospital de Dona Estefânia, no período de 1 de Janeiro 2003 – 30 de Setembro 2007, procedendo-se à con-

sulta da folha de requisição de exame histo-patológico enviada para o Serviço de Anatomia Patológica. Foram revistos os dados epide-

miológicos, a qualidade da informação da referida folha de requisição e calculada a taxa de apendicectomia negativa nesta amostra.

Resultados: O diagnóstico clínico pós-operatório foi concordante com o diagnóstico histológico em cerca de 60% casos, sendo sub-

valorizado ou sobrevalorizado nos restantes casos. A taxa de apendicectomia negativa observada foi de 5,5%, o que está abaixo dos valo-

res apresentados na literatura.

Conclusões: As apendicectomias negativas devem ser um “mal menor” em relação às apendicites perfuradas. A discordância clínico-

histológica pode ter implicações médico-legais e tem seguramente implicações clínicas e económicas pelo que urge reavaliar o modelo

de abordagem desta patologia tão frequente.

cia de erros diagnósticos que conduzem a apendicec-tomias desnecessárias, não se alterou com a introdu-ção de novos exames complementares de diagnósticocomo a ecografia, tomografia axial computorizada oua laparoscopia diagnóstica3.

Independentemente das falhas e dificuldades noprocesso diagnóstico pré-operatório, o cirurgião é porvezes confrontado com dificuldades na classificaçãomacroscópica da peça operatória. Embora não haja

23

ARTIGO ORIGINAL


Apendicite Aguda – Clínica Versus Histologia

Henriques J*; Reimão C**; Pereira S*; Figueiredo B*; Vital VP*; Casella P*

* Serviço de Cirurgia Pediátrica Hospital de Dona Estefânia

** Serviço de Anatomia Patológica Hospital São José

dúvidas de que uma peritonite ou um abcesso resultemde uma perfuração, a diferença entre um apêndice semlesão e a dita “apendicite catarral”, ou entre um apên-dice gangrenado e um “micro”-perfurado, desafia até omais experiente dos cirurgiões.

Todos estes factores contribuem para que o estudohisto-patológico seja o método de eleição no diagnós-tico da apendicite. No entanto, até o anatomo-patolo-gista pode sentir algumas dificuldades na classificação,na ausência de dados clínicos e/ou laboratoriais forne-cidos pelo cirurgião, especialmente na presença de umapêndice praticamente normal. Para além das dificul-dades previamente descritas, convém referir as queresultam do facto de que nem todos os cirurgiões usama mesma classificação macroscópica, e das diferençasentre o sistema de classificação clínico e histológico.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo retrospectivo de 1000 registos consecutivos deapendicectomias não incidentais em idade pediátrica, noperíodo entre 1 de Janeiro 2003 e 30 de Setembro de2007, baseado na consulta da folha de Requisição deExame Anatomo-Patológico, e no resultado do res-pectivo exame.

O único critério de exclusão foi a apendicectomiaincidental.

Obrigatoriamente, no final de cada cirurgia, oscirurgiões deviam classificar macroscopicamente asapendicites como sendo negativas, fleimonosa, gan-grenadas ou perfuradas.

A classificação anatomo-patológica utilizada comocritério nestes casos foi a descrita por Rosai4.

OBJECTIVOS

Os objectivos primários por nós estipulados na pro-posta deste trabalho consistiam em avaliar:

• Dados epidemiológicos da população em estudo • Taxa de preenchimento da folha de requisição:

dados clínicos, exames complementares de diagnóstico(E.C.D.) e qual o diagnóstico macroscópico pós-ope-ratório estabelecido pelo cirurgião.

• Taxa de apendicectomia negativa• Caracterização do grupo das apendicectomias

negativas (A)• Caracterização do grupo das apendicites perfura-

das (B)• Relação entre (A) e (B)• Concordância entre diagnóstico clínico e diagnós-

tico histológico• Caracterização da discordância diagnóstica por

tipo de apendicite (fleimonosa, gangrenada, perfurada)

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A idade média do grupo de doentes estudados(n=1000) foi de 9 anos. Houve um predomínio dosexo masculino (61%) em relação ao feminino (39%)(Quadro 1).

A taxa de preenchimento da folha de registo (n = 1000)foi de 33,2% para os dados clínicos, de 21,1% para osE.C.D. e de 85,1% para o diagnóstico macroscópicopós-operatório. Este último dado limitou toda a análiseposterior, não permitindo uma comparação entre diag-nóstico pós-operatório e histologia em 149 casos.

Assim, em 851 apendicectomias não incidentais rea-lizadas, 11 foram classificadas como negativas (adenitemesentérica e/ou outros diagnósticos), 39 como apen-dicites agudas (não classificadas), 434 como fleimo-nosas, 144 como gangrenadas e 223 como perfuradas(Quadro 3).

Embora o número de doentes com um diagnósticopós-operatório tenha diminuído para 851, como ametodologia de trabalho utilizada consistiu na revisãoretrospectiva dos dados referentes a 1000 apendicec-tomias consecutivas, o número de histologias corres-

Henriques J., Reimão C., Pereira S., Figueiredo B., Vital V.P., Casella P.

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25

QUADRO 1

QUADRO 2

pondentes a este grupo de doentes continuou a ser1000 (Quadro 2).

Assim, em 1000 registos de exames anatomo-pato-lógicos de apendicectomias não incidentais consecuti-vas, 55 apêndices estudados não apresentavam pato-logia - taxa de apendicectomia negativa - 5,5%.

Em 516 dos apêndices estudados, estes foram clas-sificados como catarrais ou fleimonosos - 51,6% e257 apêndices como gangrenados - 25,7%. Os apên-dices perfurados constituíram 17,2% do grupo estu-dado.

Para podermos estabelecer a concordância clínico-histológica, considerámos apenas e só os 851 casos

(851/1000) com diagnósticos pós-operatórios clara-mente expressos nos impressos (Quadro 3).

Destes, 11 casos foram inicialmente excluídos peloscirurgiões como sendo adenites mesentéricas, tendo ahistologia confirmado este diagnóstico, com ausênciade patologia apendicular, em apenas 6 casos. Contudo,os restantes 5 casos, classificados pelo cirurgião comonão tendo patologia, apresentavam apendicites catar-rais.

Assim, dos 840 casos restantes, com o diagnósticopós-operatório de apendicite aguda (840/1000),fomos analisar quantos diagnósticos histológicos deapendicite existiam. Tendo em conta que houve 55


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QUADRO 3

casos sem evidência histológica de patologia apendi-cular (55/1000), e que 5 destes já tinham sido correc-tamente identificados como adenites, houve mais 50doentes sem histologia compatível com apendicite.

Logo, para podermos comparar os dois universos,excluímos estes 50 casos aos 840 chegando assim aovalor de 790 (790/1000) casos em que houve um diag-nóstico pós-operatório de apendicite com uma histo-logia compatível com apendicite.

No entanto, como houve 39 casos em que o diag-nóstico pós-operatório indicado no impresso foi ape-nas de “apendicite aguda”, sem uma classificação clí-nica associada, para podermos estabelecer a concor-

dância entre a classificação clínica pós-operatória e aclassificação histológica, mais uma vez subtraímos estes39 casos, chegando ao valor de 751 doentes em quehouve um diagnóstico pós-operatório de apendicite, euma classificação clínica (pós-operatória) associada,com uma histologia compatível com apendicite.

Deste grupo de 751 apendicites agudas classificadasno pós-operatório pelos cirurgiões, o diagnóstico his-tológico só foi concordante em 472 casos, o que cor-responde a uma percentagem de concordância clínico-histológica de 62,8% (472/751).

No Quadro 4 é apresentada de forma gráfica a per-centagem relativa de concordância clínico-histológica


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QUADRO 4


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QUADRO 5

QUADRO 6


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QUADRO 7

QUADRO 8

por tipo de apendicite, sendo a apendicite fleimonosaaquela em que o diagnóstico é mais vezes concordante(70%), e, surpreendentemente, a perfurada, aquela emque o diagnóstico é menos vezes concordante (51%).

Analisamos ainda a discordância clínico-histológicapor tipo de apendicite (Quadro 5). Em 17,2% casos(129 / 751) a apendicite aguda foi sobrevalorizada emtermos de classificação pelo cirurgião, sendo subvalo-rizada em 20% dos casos (150/751).

A sobrevalorização do diagnóstico clínico macros-cópico, poderá implicar um aumento da demoramédia de internamento e da antibioterapia, com todasas suas consequências (iatrogenias) potencialmentenefastas, bem como custos acrescidos e desnecessários.

A subvalorização é ainda mais perigosa, promo-vendo o aparecimento potencial de complicações pós-operatórias típicas do “sub-tratamento” da apendicite,como os reinternamentos e/ou reintervenções, comum aumento consequente da demora média de inter-namento e da morbilidade.

Procedemos à análise dos 55 casos de apêndices semevidência histológica de lesão (Grupo A) e avaliámosquais os diagnósticos estabelecidos no pós-operatóriopelo cirurgião. Concluímos que a maior parte das vezes(31/55) o cirurgião classifica o apêndice sem lesão his-tológica como apendicite fleimonosa (ou catarral), eapenas em cerca de 10% casos (5/55) o identifica cor-rectamente como não apresentando lesão.


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QUADRO 9

Neste grupo predominou o sexo feminino (33/55)em que a maior parte dos casos se encontra entre os 7e os 13 anos de idade. O número de casos de apendi-cectomias negativas, após um período de relativa esta-bilidade entre 2004 e 2006, diminuiu consideravel-mente no ano de 2007.

No grupo das apendicites perfuradas (Grupo B), comoseria de esperar, a apendicite gangrenada lidera o grupo dasubvalorização (28 / 172). Por outro lado, constatamos 19apendicites classificadas como fleimonosas pelo cirurgião,que na realidade se encontravam perfuradas.

Outro dado observado foi o predomínio do sexomasculino (109/172) sobre o feminino, bem como adistribuição dos casos por idades, revelando dois picosdistintos, um abaixo dos 7 anos, e outro no grupo dos11-14 anos.

O número de casos de apendicites perfuradas porano, que revelava uma tendência para diminuir de2004 a 2006, voltou a ter um pico em 2007.

Se compararmos a evolução destes dois últimos gru-pos A e B (apendicectomias negativas e apendicitesperfuradas) ao longo dos últimos 5 anos, constatamosque, aparentemente, têm mantido uma relação prati-camente inversa (Quadro 8).

DISCUSSÃO

Na amostra estudada, a idade média foi de 9 anos eobservou-se um predomino ligeiro do sexo masculino,o que está de acordo com o reportado na maioria dosartigos sobre este tema5,6.

Neste período de 5 anos, a taxa de apendicectomiasem evidência histológica de patologia foi de 5.5%, oque está abaixo do descrito na literatura. Uma meta-análise das publicações mais recentes sobre apendicec-tomias negativas (Quadro 9), mostra que esta taxavaria entre 8-16%. Smink apresenta uma taxa de 8,4%numa população de 37 109 apendicectomias não inci-dentais em idade pediátrica, baseado no Kids’ Inpatient

Database7. A maior revisão numa população adultapertence a Flum, que apresenta uma taxa de 15,3%numa população de 261 134 apendicectomias nãoincidentais no ano de 1997, nos E.U.A.8

No entanto, verificamos que a taxa de apendicitesperfuradas (17,2%) tem vindo a aumentar na medidainversa da taxa de apendicectomias negativas, emboramantendo-se abaixo dos valores médios de incidênciada perfuração descritos na literatura9.

No presente estudo, o diagnóstico clínico pós-ope-ratório foi concordante com o diagnóstico histológicoem 62% dos casos, sendo subvalorizado em 20% ousobrevalorizado nos restantes 17%. dos casos. Curio-samente, à excepção do artigo de Geryk et al10, quedescreve uma concordância de 72.2%, não existemmuitos artigos na literatura relativos à concordânciaclínico-patológica na apendicite, pelo que é difícil afe-rir da qualidade do nosso resultado.

Flores-Nava Gerardo et al11 realizaram recente-mente um estudo semelhante, numa população de 311crianças, e descrevem uma taxa de apendicectomiasnegativas de 0.9% com uma “boa” concordância clí-nico-histológica. No entanto, neste grupo de doentes,a percentagem de apendicites perfuradas ultrapassavaos 45%, o que facilita o diagnóstico clínico e conse-quentemente melhora a concordância.

CONCLUSÕES

Em forma de síntese podemos concluir que extraí-mos e continuaremos a extrair apêndices normais. Asapendicectomias negativas são um “mal menor” emrelação às apendicites perfuradas.

Se a sobrevalorização de uma apendicite tem riscosclínicos associados, a subvalorização está associada acomplicações graves, reinternamentos e reinterven-ções, com todas as implicações médico-legais e sociaisenvolvidas.

Com base nos resultados obtidos e nas conclusões


31


32

por nós extraídas deste estudo foram propostas inter-namente as seguintes recomendações:

• Obrigatoriedade de preenchimento completo dafolha de requisição de Exame Anatomo-patológico,o que implica o exame macroscópico da peça opera-

tória após terminar a cirurgia, no sentido de melhorara concordância clínico-histológica.

• Revisão do protocolo de avaliação de dor abdomi-nal aguda no Serviço de Urgência, com o objectivo dediminuir o número de casos de apendicites perfuradas.

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RESUMO

Nos últimos anos, tem-se verificado uma considerável redução da mortalidade associada às ressecções hepáticas. Com o objectivode determinar os eventuais factores preditivos de mortalidade após ressecção hepática por hepatocarcinoma, realizou-se um estudoretrospectivo de 69 casos operados entre 1990 e 2008. A idade média foi de 61,8 anos e 93% pertenciam ao sexo masculino; 73% asso-ciavam doença hepática crónica. O Índice de Charlson e o M.E.L.D. médios foram de 4,5 e de 9,7, respectivamente. Cinquenta porcento dos casos encontravam-se no estádio I da classificação T.N.M., 27% no II e 23% no III. Realizaram-se 33 ressecções major (48%)e nove iterativas (13%). A mortalidade e a morbilidade operatórias foram de 7,2% e 47,8%, respectivamente. Na análise univariada,a mortalidade relacionou-se com a idade (72,6±6,9 vs 60,9±10,9; p=0,022), o Índice de Béclére e as classificações T.N.M. e Okuda. Asrestantes variáveis estudadas não se revelaram estatisticamente significativas, incluindo o Índice de Charlson, o M.E.L.D., a fibrose hepá-tica e a esteatose, o tipo de intervenção (major ou minor, iterativa ou primária), as transfusões e a clampagem pedicular, entre outros.A idade superior ou igual a 70 anos (27,5%) associou-se a maior mortalidade (21,1 vs 2%; p=0,006; odds ratio=10,5; acuidade=77%)e revelou-se o único factor prognóstico independente na análise multivariada. A probabilidade de morte aumentou de acordo com aidade entre 0,05% (≤ 50 anos), 2,9% (51-69 anos) e 20,2% (≥ 70 anos). Esta série sugere que a idade constitui um factor relevante naavaliação pré-operatória dos candidatos a ressecção hepática por hepatocarcinoma.

Palavras chave: Mortalidade operatória, ressecção hepática, hepatocarcinoma

ABSTRACT

Recently, mortality associated with hepatic resection suffered a considerably reduction. To determine the prognostic factors of mor-tality after hepatic resection for hepatocellular carcinoma, a retrospective study of 69 cases operated between 1990 and 2008 was under-

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ARTIGO ORIGINAL


Factores preditivos de mortalidade operatória após ressecção hepática por hepatocarcinoma

Estudo retrospectivo de 69 casos

Preditive factors of postoperative mortalityafter hepatic resection for hepatocellular carcinoma

Retrospective study of 69 cases

Pinto Costa B.1, Castro Sousa F.2, Serôdio M.3, Carvalho C.3

1 Assistente Hospitalar do Serviço de Cirurgia III dos Hospitais da Universidade de Coimbra – E.P.E.;Assistente Convidada da Clínica Universitária de Cirurgia III da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

2 Professor Catedrático de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Director da Clínica Universitária de Cirurgia III; Director do Departamento de Cirurgia e do Serviço de Cirurgia III

dos Hospitais da Universidade de Coimbra – E.P.E.

3 Interno de Cirurgia Geral do Serviço de Cirurgia III dos Hospitais da Universidade de Coimbra – E.P.E.

INTRODUÇÃO

O hepatocarcinoma constitui a terceira maior causade morte de etiologia neoplásica e o quinto tumormaligno mais frequente no mundo1. Apesar dos recen-tes progressos no tratamento multidisciplinar, a res-secção cirúrgica constitui a melhor opção terapêuticapara numerosos doentes cujos tumores excedem os cri-térios utilizados consensualmente, na actualidade, paradefinir a quais deve ser proposta uma transplantaçãohepática1,2. Nas últimas décadas, tem-se verificadouma redução significativa da mortalidade associada àressecção hepática nos centros especializados3,4,5,6. Noentanto, apesar da criteriosa selecção dos doentes e dosaperfeiçoamentos da técnica cirúrgica, a exérese hepá-tica por hepatocarcinoma é, ainda, uma intervençãotecnicamente exigente (especialmente no doente cir-rótico), cujas principais complicações incluem a insu-ficiência hepática, a hemorragia e a lesão biliar (fístulae/ou obstrução). Neste contexto, uma adequada ava-liação pré-operatória é fundamental na minimizaçãodo risco cirúrgico, devendo incluir o estudo da pato-logia associada e da “performance” do paciente, a deter-minação da reserva funcional hepática e o estadia-mento da neoplasia.

OBJECTIVOS

Com o objectivo de determinar os eventuais facto-res preditivos de mortalidade operatória após ressec-ção hepática por hepatocarcinoma, realizou-se umestudo retrospectivo de 69 casos operados, no nossoserviço, entre 1990 e 2008.

MATERIAL E MÉTODOS

Através do registo informático hospitalar, baseadono I.C.D.-9 (“International Classification of Diseases,9th Revision Code”), foram identificados os doentessubmetidos a ressecção hepática por hepatocarcinoma,no Serviço de Cirurgia III dos Hospitais da Universi-dade de Coimbra, entre 1990 e 2008.

O diagnóstico pré-operatório baseou-se nos crité-rios recomendados pela Associação Europeia para oEstudo do Fígado7 e no estadiamento foram utiliza-das as classificações T.N.M. (“Tumor Node Metasta-sis”) modificada8 e B.C.L.C. (“Barcelona Clinic LiverCancer”)9; os exames imagiológicos mais frequente-mente realizados foram a ecografia, a tomografia com-putorizada e a ressonância magnética. O estudo pré-

Pinto Costa B., Castro Sousa F., Serôdio M., Carvalho C.

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taken. Patients´ mean age was 61,8 years-old and 93% were male. Chronic liver disease was present in 73% of cases. Mean Charlson’sIndex and M.E.L.D. were 4,5 and 9,7, respectively. Fifty percent of the tumors were in stage I of T.N.M. classification, 27% in II and23% in III. Thirty three resections were major (48%) and nine iterative (13%). Mortality and morbidity rates were 7,2% and 47,8%,respectively. In univariate analysis, mortality was significantly related with age (72,6±6,9 vs 60,9±10,9; p=0,022), Béclére Index,T.N.M.and Okuda staging systems. The other analyzed variables weren’t statistically relevant, including Charlson’s Index, M.E.L.D., hepaticfibrosis and steatosis, type of operation (major or minor, iterative or primary), transfusions, Pringle maneuver and others. Patients withage equal or superior to 70 years-old had higher mortality rates (21,1 vs 2%; p=0,006; odds ratio=10,5; accuracy=77%) and age revealedto be the only independent predictive factor in multivariate analysis. The probability of operative death increase with age between0,05% (≤ 50 years old), 2,9% (51-69) and 20,2% (≥ 70). The present series suggests that age represent a relevant factor in preopera-tive evaluation of patients candidate to hepatic resection for hepatocellular carcinoma.

Key Words: Postoperative mortality, hepatic resection, hepatocellular carcinoma

Abreviaturas: A.S.A.: “American Society of Anaesthesiology”; I.C.D.-9: “International Classification of Diseases - 9th Revision

Code”; T.N.M.: “Tumor Node Metastasis”; AST: Aspartato aminotransferase; ALT: Alanina aminotransferase; R.O.C.: “Receiver ope-

rating characteristic curve”; aaR.O.C.: área abaixo da “receiver operating characteristic curve”; IC 95%: Intervalos de confiança 95%;

Exp(B): Coeficiente β; SD: Desvio padrão; n.s.: estatisticamente não significativo.

operatório incluiu a avaliação da patologia associada eda “performance” do paciente e do volume, anatomiae função do fígado. Na avaliação não específica dareserva funcional hepática destacaram-se, para além daclassificação de Child-Turcotte-Pugh10, a determina-ção do M.E.L.D. (“Model for End-stage LiverDisease”)11,12 e do A.P.R.I. (“Aspartate transaminaseto Platelet Ratio Index”)13,14; na avaliação específica, avolumetria e morfometria por tomografia computori-zada, a biópsia hepática não tumoral, o teste do verdede indocianina e a cintigrafia hepatobiliar com mebro-fenina, com determinação da fracção de extracçãohepatocitária. Nos doentes com previsível insuficientevolume residual hepático, foi realizada uma emboliza-ção portal pré-operatória, quatro a seis semanas antesda hepatectomia. Consideraram-se elegíveis para res-secção os doentes com adequada “performance”, comtumores anatomicamente ressecáveis, com adequadareserva funcional hepática, sem metastização extra-hepática ou invasão macrovascular aparentes e, após1996, sem indicação para transplante hepático;nomeadamente por excederem os critérios de Milão15.Entre outros aspectos específicos da técnica cirúrgica,destaquem-se a utilização preferencial da incisão sub-costal bilateral, a realização sistemática de ecografiaper-operatória (para confirmação do diagnóstico edefinição das relações entre as estruturas bilio-vascula-res e o tumor), a preferência pela ressecção anatómicae por uma margem cirúrgica superior ou igual a umcentímetro; a transsecção parenquimatosa com con-trolo da pressão venosa central, utilizando o dissectorultrasónico ou a “kellyclasia”; o controlo rigoroso dahemostase com electrocoagulação bipolar, rafiashemostáticas convencionais, árgon, agrafagem mecâ-nica e dispositivos selantes, entre outros; a utilizaçãocriteriosa da clampagem vascular, preferencialmenteselectiva e intermitente; a pesquisa de eventuais fistu-las biliares com azul-de-metileno, a fixação do fígadoremanescente em posição anatómica, a aplicação decolas biológicas, celulose oxidada regenerada ou simi-lares na superfície de secção (se necessário) e a drena-gem abdominal aspirativa selectiva. No estadiamentoforam utilizadas as Classificações T.M.N. modificada

(Vauthey JN et al, 2002)8 e “Barcelona Clinic LiverCancer”9.

No estudo foram registados a idade, o sexo, ascomorbilidades, a eventual associação com doençahepática crónica, a presença e gravidade da ascite e daencefalopatia hepática (cuja definição foi baseada noscritérios de West Haven16) e valores laboratoriais pré-operatórios (bilirrubinémia, albuminémia, creatininé-mia, natrémia; níveis séricos das transaminases, γ-glu-tamiltransferase e fosfatase alcalina; tempo de pro-trombina e “International Normalized Ratio”-I.N.R.).

Foram determinados a classificação A.S.A. (“Ame-rican Society of Anaesthesiology”)17, o Índice de co-morbilidade de Charlson18,19 e a classificação deChild-Turcotte-Pugh10,11. O Índice de Charlson foiproposto para descrever, em estudos clínicos, o riscode morte, no contexto peri-operatório, atribuível àsco-morbilidades. Procedeu-se ao cálculo doM.E.L.D.11,12 (equação M.E.L.D.=9,57 Loge Creati-ninémia mg/dl + 3,78 Loge Bilirrubinémia mg/dl +11,2 Loge “International Normalized Ratio” + 6,43; ovalor mínimo de bilirrubinémia e de creatininémiaconsiderado foi um e o valor máximo de creatininé-mia admitido foi quatro) e do iM.E.L.D.20,21 (equaçãoiM.E.L.D.=M.E.L.D. + 0,3 Idade anos - 0,7 Natré-mia mEq/L + 100). Determinaram-se, ainda, outrosíndices prognósticos da cirrose, nomeadamente, oÍndice de Béclére22 [equação=0,451 Loge Bilirrubiné-mia mmol/L - 0,036 Albuminémia g/L + 0,049 Idadeanos + 0,441 (0: sem encefalopatia; 1: “asterixis”, deso-rientação ou coma)], o Índice de Pohl23 (um ponto serelação Aspartato aminotransferase/Alanina amino-transferase ³ 1 e contagem das Plaquetas < 150 G/L),o A.P.R.I.13 (“Aspartate Transaminase to Platelet RatioIndex”; equação=Aspartato aminotransferase U/L /Limite superior da normalidade da Aspartato amino-transferase U/L) / Plaquetas G/L x 100), o C.D.S.24

[“Cirrhosis Discriminant Score”; somatório de pontoscorrespondentes à contagem de Plaquetas G/L(>340=0; 280-339=1; 220-279=2; 160-219=3; 100-159=4; 40-99=5; <40=6); relação Alanina amino-transferase/Aspartato aminotransferase U/L (>1,7=0;1,2-1,7=1; 0,6-1,19=2; <0,6=3) e I.N.R. (<1,1=0; 1,1-


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1,4=1; >1,4=2)], o A.A.R.25 (“Aspartate transaminaseAlanine transaminase Ratio”; equação=Aspartato ami-notransferase / Alanina aminotransferase), o A.P.I26

[“Age-Platelet Index”; somatório dos pontos relativosà contagem de Plaquetas G/L (³225=0; 200-224=1;175-199=2; 150-174=3; 125-149=4; <125=5) e Idadeanos (<30=0; 30-39=1; 40-49=2; 50-59=3; 60-69=4;³ 70=5)] e o G.U.C.I.27 (“Göteborg University Cirr-hosis Index”; equação=Aspartato aminotransferasenormalizada U/L x I.N.R. x 100 / Plaquetas G/L).

Foi registada a eventual realização de quimio-embo-lização pré-operatória, o tipo de cirurgia (“major” ou“minor”; primária ou iterativa e o tipo de ressecção), onúmero de segmentos ressecados, o tipo de aborda-gem, a associação de outros gestos cirúrgicos, as trans-fusões de glóbulos per-operatórias, a realização declampagem pedicular e a respectiva duração global e adata da intervenção (1990-99 versus 2000-8). Anomenclatura do tipo de ressecção baseou-se na Ter-minologia da Anatomia e Ressecções do Fígado Bris-bane 2000 da Associação Hepato-bilio-pancreáticaInternacional28,29. Considerou-se ressecção “major” aexérese de três ou mais segmentos hepáticos de Coui-naud.

Foram descritos o número, diâmetro e distribuiçãolobar dos tumores; as classificações T.N.M. modifi-cada8, B.C.L.C. (“Barcelona Clinic Liver Cancer”)9 eOkuda301; a adequação aos critérios de Milão15 e daUniversidade de S. Francisco (U.S.F.C.)31. Relativa-mente ao exame histológico da peça operatória, foramregistados, ainda, o grau de diferenciação (segundoEdmondson e Steiner)32, a presença de invasão micro-vascular e de invasão das margens de ressecção, a asso-ciação de esteatose hepática ou de fibrose e os corres-pondentes graus (D’Alessandro A et al33, 1991 eM.E.T.A.V.I.R.34, 1996, respectivamente). A esteatosefoi definida como a acumulação de gordura em maisde 10% dos hepatócitos e avaliada quantitativamente(ligeira – 10 a 30%, moderada – 30 a 60% ou grave -superior a 60%) e qualitativamente (“pura”, mista oupredominantemente macrovesicular ou microvesicu-lar)33. A fibrose hepática foi quantificada, de acordocom o índice METAVIR: ausente (F0), fibrose portal

sem septos (F1), fibrose portal com raros septos (F2),fibrose com numerosos septos (F3) e cirrose (F4)34.

Foram determinadas as taxas de mortalidade e demorbilidade operatórias e a sobrevida actuarial(Kaplan Meyer). Definiu-se como mortalidade opera-tória a que ocorreu nos primeiros 30 dias após a inter-venção ou no mesmo internamento. As complicaçõesincluíram todos os desvios da evolução pós-operatórianormal, excepto a morte, e foram classificadas deacordo com a proposta de Clavien: grau I (sem neces-sidade de tratamento específico excepto analgésicos,diuréticos, etc.), II (requerendo terapêutica farmaco-lógica), III (com necessidade de intervenção cirúrgica,endoscópica ou radiológica; A – sem anestesia geral ouB – sob anestesia geral); IV (com ameaça vital exigindointernamento em Unidade de Cuidados Intermédiosou Intensivos; A – com disfunção orgânica isolada ouB – com disfunção multiorgânica)35. As complicaçõesgrau I e II foram consideradas minor. A insuficiênciahepática pós-operatória foi definida segundo os crité-rios 50:50 (bilirrubinémia superior a 50 mol/L e pro-trombinémia inferior a 50% ao quinto dia; Balzan S etal, 2005)36. No estudo da mortalidade foram conside-radas variáveis relacionadas com o doente, a patologiahepática subjacente, o tumor e a intervenção cirúrgica.A análise estatística foi efectuada com os programasSPSS 15 para Windows (SPSS, Inc., Chicago)(incluindo os testes de Qui-quadrado, t-Student,regressão logística, a determinação das curvas R.O.C.– “Receiver Operating Characteristic Curve”, KaplanMeyer, entre outros), considerando-se estatisticamentesignificativo um valor p inferior a 0,05. No estudoforam cumpridas as recomendações da Declaração deHelsínquia37.

RESULTADOS

Foram estudados 69 casos cujas características glo-bais estão descritas no Quadro I; 93% dos doentes per-tenciam ao sexo masculino e a idade média foi de 61,8anos. O Índice de Charlson médio foi de 4,5. Setentae três por cento dos pacientes associavam hepatopatia


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crónica, 90% pertenciam à classe A da classificação deChild-Turcotte-Pugh e o M.E.L.D. médio foi de 9,7(superior ou igual a onze em 27% dos casos e nãosuperior a oito em 31%). Oitenta e três por cento dostumores eram solitários, 78% unilobares e 50% ultra-passavam os cinco centímetros de diâmetro [valormédio de 6,5±4,5 (1,6-22)]. Cinquenta por cento doscasos encontravam-se no estádio I da classificaçãoT.N.M. modificada, 27% no II, 22% no IIIA e 1%no IIIB; 52% excediam os critérios de Milão e 40%os da Universidade de São Francisco. Onze doentes(16%) foram submetidos a quimio-embolização tran-sarterial pré-operatória. Realizaram-se trinta e três(48%) ressecções major, nove (13%) iterativas e duas

por abordagem laparoscópica (Quadro II). Em 29%dos casos efectuaram-se outros gestos cirúrgicos. Noestudo histológico das peças operatórias, verificou-seinvasão microvascular em 45% dos casos e invasão dasmargens de ressecção em 10%. Relativamente ao graude diferenciação segundo a classificação de Edmond-son e Steiner, 30% dos hepatocarcinomas enquadra-vam-se no grau III, 42% no Grau II e apenas 28% noGrau I. A presença de fibrose e esteatose objectivou-se em 80% dos casos (16% F1, 6% F2, 7% F3 e 51%F4) e 45% (ligeira em 41% e moderada em 4%; pre-dominantemente macrovesicular na maioria), respec-tivamente. A mortalidade operatória foi de 7,2% (trêscasos por insuficiência hepática e os restantes por coa-


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Quadro I – Características dos doentes com hepatocarcinomasubmetidos a ressecção hepática (n=69)1

Quadro II – Ressecção hepática em 69 casos de hepatocarci-noma1,2

n (%)

Sexo masculino 64 93Idade (anos) 61,8±11 (34-79)Doença hepática crónica 50 73Classificação A.S.A.

I 6 9II 40 58III 23 33

Índice de Charlson2 4,5±1,7 (2-9)Classificação de Child-Pugh 5,3±0,8 (5-9)

A 62 90B 7 10

M.E.L.D.3 9,7±2,4 (6-18,3)iM.E.L.D.4 32,3±4,7 (18,8-40,5)

1 Dados expressos em (%) ou média±desvio padrão.2 Índice de Charlson: somatório da pontuação obtida pelas co-mor-

bilidades: (1) enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva,doença vascular periférica, doença cerebro-vascular, demência, doençapulmonar crónica, “doença do tecido conjuntivo”, úlcera péptica, dia-betes mellitus não complicada; (2) doença renal moderada/grave, diabe-tes mellitus com insuficiência orgânica, hemiplegia, neoplasia, leucemia,linfoma; (3) doença hepática moderada/grave; (6) neoplasia sólida metas-tática, S.I.D.A. (Charlson ME at al; J Chronic Dis 1987).

3 Equação M.E.L.D.=9,57 Loge Creatininémia mg/dl + 3,78 LogeBilirrubinémia mg/dl + 11,2 Loge “International Normalized Ratio” +6,43 (Freeman RB et al; Liver Transpl 2002).

4 Equação iM.E.L.D.= M.E.L.D.+ 0,3 Idade anos – 0,7 NatrémiamEq/L + 100 (Luca A et al; Liver Transpl 2007).

n (%)

IntervençõesMajor 33 48Iterativas 9 13Por abordagem laparoscópica 2 3

Tipo de ressecção2

Hepatectomia direita ± Segmento IV 20 29Segmentectomia 19 28Hepatectomia esquerda ± Segmento V/VIII 7 10Bisegmentectomia 7 10Bisegmectomia II/III 6 9Trisegmentectomia 5 7Subsegmentectomia 5 7

Procedimentos associados 20 29Colecistectomia3 15 22Laparoplastia 2 3Exérese de quisto mesotelial 1 1Hernioplastia inguinal 1 1Apendicectomia 1 1

1 Dados expressos em (%) ou média±desvio padrão.2 Baseado na nomenclatura do Sistema de Brisbane 2000 (Strasberg

SM et al; Hepatobiliary Pancreat Surg 2005).3 Associada num caso a duas subsegmentectomias hepáticas (por

nódulo fibro-hialino e hemangioma).

gulação intravascular disseminada e insuficiência car-díaca, respectivamente) e a morbilidade foi de 47,8%,destacando-se os derrames pleurais, as fístulas biliarese as infecções da ferida operatória (Quadro III). Trintae cinco por cento das complicações foram considera-das minor (Grau I e II) de acordo com a classificaçãode Clavien (I-24%, II-11%, IIIA-39%, IIIB-5%, IVA-8%, V-13%). A sobrevida actuarial (Kaplan Meyer)aos cinco anos e aos 10 anos foi de 68% e 47%, res-pectivamente.

Na análise univariada, a mortalidade relacionou-sesignificativamente com a idade (72,6±6,9 vs60,9±10,9; p=0,022), o Índice de Béclére (3,5±2,8 vs2,9±0,6; p=0,028) e as classificações T.N.M. (EstádioIIIB-100% vs IIIA-0% vs II-12,5% vs I-6,7%;p=0,005) e Okuda (Estádio I e II-18,8% vs 0-3,9%;p=0,049); as restantes variáveis estudadas não se reve-laram estatisticamente significativas (Quadro IV). Aidade constituiu um factor preditivo de mortalidadeoperatória (aaR.O.C.=83%; IC95% 65-102; p=0,014)(Quadro V e Fig. 1). A idade superior ou igual a 70anos, verificada em 27,5% dos casos, associou-se amaior mortalidade (21,1 vs 2%, p=0,006; odds


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1 aaR.O.C.: Área abaixo da “Receiver Operating Characteristic Cur -ve”; IC 95%: Intervalos de confiança 95%.

1 IC 95%: Intervalos de confiança 95%.

Figura 2 – Relação entre a probabilidade de morte operatóriaapós ressecção hepática por hepatocarcinoma e a idade (n=69)

Figura 1 – Curva R.O.C. relativa à idade como factor prognós-tico de mortalidade após ressecção hepática por hepatocarci-noma (n=69)

n (%)

Mortalidade 5 7Insuficiência hepática 3Coagulação intra-vascular disseminada 1Insuficiência cardíaca 1

Morbilidade 33 48Derrame pleural 12Fístula biliar 6Infecção da ferida operatória 6Infecção de órgão/espaço 3Hemoperitoneu 2Evisceração 1Suboclusão 1Pancreatite aguda 1Atelectasia pulmonar 1

1 Dados expressos em (%) ou média±desvio padrão

Quadro III – Resultados após 69 ressecções hepáticas por hepa-tocarcinoma1

ratio=10,5; sensibilidade=80%; especificidade=77%,acuidade=77%) e revelou-se o único factor prognós-tico independente na análise multivariada (Exp(B) =16,6; IC95%1,4-194; p=0,025). A probabilidade demorte operatória aumentou de acordo com a idadeentre 0,05% (≤ 50 anos), 2,9% (51-69 anos) e 20,2%(≥ 70 anos) (Fig. 2).

DISCUSSÃO

A presente série caracterizou-se por uma elevadaproporção (27,5%) de doentes com idade superior ouigual a 70 anos (8,7% acima dos 75 anos), com dete-rioração da função hepática (69% com M.E.L.D.superior ou igual a nove) e com tumores avançados


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Mortalidade p

Sexo (masculino/feminino) 7,8 vs 0 % n.s.Idade (anos) 72,6±6,9 vs 60,9±10,9 0,022Classificação A.S.A. (III/II/I) 9,1 vs 7,9 vs 0 % n.s.Índice de Charlson 5,2±1,9 vs 4,5±1,7 n.s.Doença hepática crónica (Sim/Não) 6 vs 10,5 % n.s.Classificação de Child (B/A) 14,3 vs 6,8 % n.s.M.E.L.D. 9,9±3,4 vs 9,7±2,4 n.s.iM.E.L.D. 34,9±2,1 vs 32±4,8 n.s.Índice de Béclére 3,5±2,8 vs 2,9±0,6 0,028Tumor múltiplo / solitário 16,7 vs 5,3 % n.s.Tumor bilobar / unilobar 13,3 vs 5,6 % n.s.Diâmetro do tumor (mm) 61±53 vs 65±45 n.s.Classificação T.N.M. (IIIB/IIIA/II/I) 100 vs 0 vs 12,5 vs 6,7 % 0,005Classificação B.C.L.C.2 (D/C/B/A) 0 vs 4,5 vs 7,1 vs 15 % n.s.Classificação Okuda (II e I/ 0) 18,8 vs 3,9 % 0,049Critérios de Milão (Não/Sim) 6,7 vs 10,7 % n.s.Critérios da U.S.F.C.3 (Não/Sim) 8,7 vs 8,6 % n.s.Classificação de Edmondson e Steiner (III/II/I) 0 vs 8 vs 17,6 % n.s.Invasão microvascular (Sim/Não) 3,2 vs 12,9 % n.s.Invasão da margem de ressecção (Sim/Não) 0 vs 9,4 % n.s.Fibrose (Sim/Não) 7,3 vs 10 % n.s.Grau de fibrose (4/3/2/1/0) 3,8 vs 0 vs 0 vs 25 vs 10 % n.s.Esteatose (Sim/Não) 4,3 vs 10,7 % n.s.Grau de esteatose (II/I/0) 0 vs 4,8 vs 10,7 % n.s.Quimio-embolização pré-operatória (Sim/Não) 9,1 vs 6,9 % n.s.Ressecção major vs minor 9,1 vs 5,6 % n.s.Número segmentos ressecados (5-0) 0 vs 10,5 vs 10 vs 14,3 vs 0 vs 0 % n.s.Ressecção iterativa (Sim/Não) 0 vs 8,3 % n.s.Intervenções associadas (Sim/Não) 10 vs 6,1 % n.s.Transfusões sanguíneas (Sim/Não) 10,5 vs 5,3 % n.s.Clampagem pedicular (Sim/Não) 4,2 vs 5,9 % n.s.Tempo total de clampagem (min) 34,9±24,8 vs 13±14,7 n.s.Data da ressecção (1990-9/2000-8) 7,1 vs 7,3 % n.s.

1 Dados expressos em (%) ou média±desvio padrão2 “Barcelona Clinic Liver Cancer”3 Universidade de S. Francisco - Califórnia

Quadro IV – Análise univariada da mortalidade operatória em 69 ressecções hepáticas por hepatocarcinoma1

(23% no Estádio III da classificação T.N.M. e 45%com invasão microvascular). Quarenta e oito por centodas ressecções foram major e 13% iterativas.

A taxa de mortalidade (7%) foi análoga à descritana literatura (4,7%, variando entre 0 e 21,1%)3,38,39,tendo sido condicionada por insuficiência hepática40

na maioria dos casos (60%). A este propósito é inte-

ressante assinalar a discrepância que se verifica entreas taxas de mortalidade após ressecção hepática publi-cadas na literatura e as encontradas em estudos epide-miológicos populacionais, com demonstraram Asiyan-bola B et al41 em 2008, numa revisão de 7073 pacien-tes, 47,7% dos quais com hepatocarcinoma (3,6 ver-sus 5,6%, respectivamente; p<0,05).

Contrariamente ao esperado4,42,43,44, a fibrose oua esteatose não constituíram factores de risco signifi-cativos, assim como o M.E.L.D., embora a taxa demortalidade tenha sido mais elevada nos doentes(27%), com valores superiores ou iguais a onze (12,5versus 6,8%, n.s.; dados não apresentados). Estudosrecentes têm sugerido que o M.E.L.D. superior ouigual a nove pode constituir um factor preditivo demorbilidade45 e de mortalidade46, no contexto daressecção hepática por hepatocarcinoma em doentescirróticos; e que valores superiores ou iguais a 11 seassociam a um aumento do risco de insuficiênciahepática47,48. Em 2009, Cescon M et al48, propose-ram um algoritmo para avaliação do risco de insufi-ciência hepática pós-operatória irreversível (superiora 15% nos casos com M.E.L.D. superior a dez)baseado no M.E.L.D., na natrémia e na magnitudeda ressecção.

O Índice de Béclére22, factor prognóstico de cir-rose descrito por Poynard T et al, em 1994, para ava-liação da eficácia da transplantação hepática na cir-rose alcoólica, baseado na idade, bilirrubinémia,albuminémia e eventual presença e gravidade daencefalopatia, relacionou-se significativamente coma mortalidade na análise univariável (traduzindo pro-vavelmente a influência da idade, uma vez que osoutros factores não foram significativos; dados nãoapresentados), mas não constituiu uma variável comvalor prognóstico independente no estudo multifac-torial. Os estadiamentos T.N.M. e Okuda mais avan-çados associaram-se a uma mortalidade mais elevada,possivelmente por implicarem procedimentos demaior magnitude. A mortalidade foi mais elevadaapós ressecções “major” (9,1 versus 5,6%; n.s.),embora não significativamente.

Relativamente aos factores per-operatórios, o carác-


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Quadro V – Áreas abaixo das curvas R.O.C. correspondentes àmortalidade após 69 ressecções hepáticas por hepatocarcinoma

Mortalidade vs aaR.O.C.1(%) IC 95% p

Idade 83 65-102 0,014Índice de Charlson 60 40-85 n.s.Classificação de Child 52 25-80 n.s.M.E.L.D. 48 17-80 n.s.iM.E.L.D. 69 54-84 n.s.Índice Béclére2 83 70-96 0,015Índice Pohl3 39 17-60 n.s.A.P.R.I. 4 43 20-67 n.s.C.D.S. 5 29 3-55 n.s.A.A.R. (AST/ALT) 6 35 6-64 n.s.A.P.I. 7 60 36-84 n.s.G.U.C.I. 8 47 24-69 n.s.

1 aaR.O.C.: Área abaixo da “Receiver Operating CharacteristicCurve”; IC 95%: Intervalos de confiança 95%.

2 Modelo Béclére=0,451 Loge Bilirrubinémia mol/L - 0,036 Albu-minémia g/L + 0,049 Idade anos + 0,441 (0:s/encefalopatia; 1:”asterixis”,desorientação ou coma) (Poynard T et al, J Hepatology, 1999).

3 Índice Pohl=1 se AST/ALT ³1 e Plaquetas <150 G/L (Pohl A et al;Gastroenterology 2001).

4 Índice A.P.R.I. (“AST to Platelet Ratio Index”)=(AST/Limite supe-rior normalidade AST) / Plaquetas G/L x 100 (Wai CT et al; Hepato-logy 2003).

5 “Cirrhosis Discriminant Score”=Somatório da pontuação relativa aPlaquetas G/L (>340=0; 280-339=1; 220-279=2; 160-219=3; 100-159=4; 40-99=5; <40=6); ALT/AST (>1,7=0; 1,2-1,7=1; 0,6-1,19=2;<0,6=3) e I.N.R. (<1,1=0; 1,1-1,4=1; >1,4=2) (Bonacini M et al; Am JGastroenterol 1997).

6 Índice A.A.R. (“AST/ALT Ratio”) (Williams A et al; Gastroen-terology 1988).

7 Índice A.P.I. (“Age-Platelet Index”)=Somatório da pontuação rela-tiva a Plaquetas G/L (³225=0; 200-224=1; 175-199=2; 150-174=3; 125-149=4; <125=5) e Idade (<30 anos=0; 30-39=1; 40-49=2; 50-59=3; 60-69=4; ³ 70=5) (Poynard T et al; J Viral Hepat 1997).

8 Índice G.U.C.I. (“Göteborg University Cirrhosis Index”)=AST nor-malizada x I.N.R. x 100 / Plaquetas G/L (Islam S et al; Scand J Gas-troenterol 2005).

ter iterativo da ressecção não condicionou maior mor-talidade, aspecto importante na ponderação do trata-mento das recidivas intra-hepáticas do hepatocarci-noma. As transfusões sanguíneas associaram-se a maiormortalidade (10,5 versus 5,3%; n.s.), embora sem rele-vância estatística. Na realidade, numerosos estudostêm sugerido a associação significativa e clinicamenterelevante entre as transfusões sanguíneas e a mortali-dade e a morbilidade após ressecção hepática, inclusi-vamente em análises multivariáveis49,50,51,52. Os riscosda clampagem vascular, decorrentes das lesões deisquémia-reperfusão, da congestão intestinal, das alte-rações hemodinâmicas, entre outras, particularmentequando contínua e prolongada, têm sido debatidos naliteratura52,53; neste estudo, o período médio global declampagem vascular nos doentes falecidos foi maisprolongado (34,9 versus 13 minutos; n.s.).

Nesta série, a idade constituiu o único factor pre-ditivo independente de mortalidade operatória; aprobabilidade de morte operatória, 0,05% nos casosde idade inferior a 50 anos, aumentou para 20,2%nos idosos com 70 ou mais anos. O limiar conside-rado (70 anos) não foi arbitrário mas determinadopor análise estatística, através do Índice de Youden.Capussotti L et al3, numa série publicada em 2008,com 1271 doentes submetidos a ressecção hepática etaxas de mortalidade e de morbilidade de 1,8% e30%, respectivamente, verificaram que a idade, talcomo a cirrose e a sépsis pós-operatória, constituíramfactores de risco independentes de mortalidade. Aredução da reserva fisiológica nos idosos (incluindo afunção hepatocelular) e a existência de co-morbili-dades não adequadamente valorizáveis poderão con-tribuir para este facto. Num estudo publicado em2002, Wakabayashi H et al54 demonstraram, comuma avaliação cintigráfica, uma redução da massahepatocitária funcionante com a idade, embora semalterações morfológicas e com manutenção do fluxosanguíneo por unidade de volume hepático funcio-nante; os autores sugeriam a existência de uma dis-crepância entre o volume do fígado determinado portomografia computorizada e o volume hepatocitáriofuncionante, com potencial impacto na avaliação

pré-operatória da reserva funcional. No entanto,numa série de 488 ressecções hepáticas por hepato-carcinoma, publicada por Kaibori M et al55 em 2009,a mortalidade e a morbilidade operatórias em 155doentes com idade igual ou superior a 70 anos (20dos quais com mais de 80 anos) foram análogas àsdos restantes (3 versus 4%; n.s.; 18 versus 19%, n.s.,respectivamente); assinala-se, porém, que os primei-ros apresentavam maior incidência de comorbilidadesmas melhores resultados na avaliação funcional hepá-tica pré-operatória. Outros autores56 verificaram,também, resultados encorajadores em idosos subme-tidos a ressecção hepática, como Kondo K et al57

(taxa de mortalidade de 3,7 versus 2,9%; n.s). Estaproblemática torna-se particularmente relevantequando se considera o aumento da esperança de vidana população em geral, o aumento da incidência dohepatocarcinoma com a idade (relacionado, entreoutros factores, com as infecções por hepatite B e Ce a doença hepática esteatótica não alcoólica) e aexclusão dos doentes com mais de 65 anos por mui-tos centros de transplantação hepática.

Embora com as limitações inerentes ao carácterretrospectivo, à reduzida dimensão da amostra e aonúmero limitado de variáveis analisadas, este estudosugere que a idade avançada, embora não constituaisoladamente uma contra-indicação para a ressecçãohepática, deverá condicionar uma avaliação pré-ope-ratória mais minuciosa.

CONCLUSÃO

Nesta série, a idade constituiu o único factor prog-nóstico significativo e independente de mortalidadeoperatória após ressecção hepática por hepatocarci-noma. Torna-se, assim, mandatória uma avaliaçãoexaustiva do risco cirúrgico nos pacientes com idadesuperior ou igual a 70 anos, que poderá contra-indicara exérese cirúrgica e condicionar a opção por outrasestratégias terapêuticas, paliativas, como a quimio ouradio-embolização trans-arterial, a destruição porradiofrequência ou a alcoolização.


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Correspondência

BEATRIZ PINTO DA COSTA

Clínica Universitária de Cirurgia IIIHospitais da Universidade de CoimbraPraceta Prof. Mota Pinto3000-075 CoimbraTelefone: 239400417Fax: [email protected]


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Esclarecimentos dos Autores, relativos a dúvidas e comentários dos Revisores

1 – Todos os doentes efectuaram ecografia abdominal (quase sistematicamente sem contraste), exame que na maioria dos casos per-mitiu a detecção do nódulo (no contexto de vigilância periódica por doença hepática crónica, incidentalmente ou na sequência de sin-tomatologia abdominal). Para diagnóstico e estadiamento, todos os doentes foram submetidos a TC e/ou RM abdominal. Privilegiou-se a TC de alta resolução, multicorte e com contraste (com imagens em fase pré-contraste, arterial, portal e tardia) e a RM com gado-líneo (associando-se esta a ligeira melhoria da acuidade na detecção de hepatocarcinomas entre 1 e 2 cm relativamente à TC). Para odinagnóstico foram adoptados os critérios propostos pela Associação Europeia para o Estudo do Fígado, considerando-se muito espe-cíficos de hepatocarcinoma a hipervascularização/realce arterial e o “washout” em fase venosa nos exames imagiológicos dinâmicos.Salienta-se, no entanto, que a presente série se refere a um período temporal longo (1990-2008) com reflexo nos recursos imagiológi-cos disponíveis.

2 – Actualmente são considerados elegíveis para ressecção hepática os hepatocarcinomas anatomicamente ressecáveis, em doentescom adequada reserva funcional, sem evidências clínicas ou imagiológicas de metástases extra-hepáticas ou invasão macrovascular e semindicação para transplante hepático, nomeadamente por excederem os critérios, consensuais, de Milão. No entanto, esta série decor-reu num longo período de tempo (1990-2008), durante o qual as indicações para transplante evoluíram; em particular, os critérios deMilão foram propostos apenas em 1996 por V. Mazzaferro. Na realidade, 33 (48%) dos doentes da presente série preenchiam os cri-térios de Milão; destes alguns foram operados antes de 1996, outros apresentaram idade superior a 70 anos e outros, ainda, recusarama perspectiva de transplante hepático.

3 – Ressecções iterativas” referem-se, neste trabalho, a ressecções de recorrências intra-hepáticas de hepatocarcinoma e não a res-secções programadas “em dois tempos”.

Dr.ª Beatriz Costa

INTRODUÇÃO

O quisto do intestino caudal, também designado dehamartoma quístico retro-rectal, é uma lesão rara,multiquística, que tem origem no remanescente do intestino embrionário pós-anal. Localiza-se qua-se exclusivamente no espaço retro-rectal ou pré-sa-grado (1).

Assintomático em quase metade dos doentes, sendoum achado de exame clínico ou de imagem. Quandosintomático, apresenta-se com dor, ou manifestações

RESUMOOs autores descrevem o quadro clínico de mulher de 42 anos de idade com dor na região sagrada com anos de evolução. A obser-

vação clínica e exames de imagem, Ecografia Endoanal, Tomografia Computorizada e Ressonância Magnética Nuclear, revelaram lesãoquística de localização retrorectal. Procedeu-se a excisão da lesão por abordagem de Kraske. A histologia revelou quisto do intestino cau-dal. Procede-se a revisão da literatura.

Palavras chave: quisto intestino caudal; hamartoma quístico retro-rectal; quisto pré-sagrado; quisto retro-rectal; espaço pré-sagrado

SUMMARYThe authors describe the case of a 42-year-old-woman with sacral pain for several years. Clinical evaluation, endoanal ultrasound,

Computer Tomography and Magnetic Resonance Imaging demonstrated a retro rectal cystic lesion. A Kraske approach was used forexcision. Pathology showed a tail gut cyst. A review of the literature is presented.

Keywords: tailgut cyst; retrorectal cystic hamartoma; presacral cyst; rectrorectal cyst; presacral space

decorrentes do efeito de massa. A infecção do quistopode levar à formação de abcesso ou fístula.

A excisão cirúrgica completa está indicada para esta-belecer o diagnóstico e evitar complicações (4).

CASO CLÍNICO

Doente do sexo feminino com 42 anos de idade,com quadro de dor localizada à região sagrada comanos de evolução, intermitente e com agravamento nos

45

CASO CLÍNICO


Quisto do Intestino Caudal:Caso clínico e revisão da literatura

Tail gut cyst: A case report and literature revue

Nuno Carvalho1, Helena Vidal 2, Rui Lebre3, Victor Fernandes4, Maria José Brito5, João Gíria6

1Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, 2Assistente Graduada de Imagiologia, 3Consultor de Cirurgia Geral,4Assistente Hospitalar de Gastroenterologia, 5Chefe de Serviço de Anatomia Patológica – Directora de Serviço

de Anatomia Patológica, 6Chefe de Serviço de Cirurgia Geral – Director de Serviço de Cirurgia Geral.

Hospital Garcia de Orta – Almada

últimos meses. As queixas aliviavam com a posiçãogenu-peitoral e consumo de analgésicos e anti-infla-matórios não esteróides.

Não apresentava alterações de trânsito intestinal,urinário, ou locomoção.

Antecedentes pessoais e familiares irrelevantes.No exame objectivo apresentava ao toque rectal

massa palpável aos 4 centímetros da margem do ânus,de localização posterior, com cerca de 3 centímetrosde diâmetro, de superfície lisa e consistência cartilagi-nosa, móvel sob a parede do recto e dolorosa. Res-tante exame sem particularidades.

A avaliação laboratorial de rotina foi irrelevante.A Ecografia Endoanal (EEA) revelou a presença, em

localização posterior, imediatamente acima do mús-culo pubo-rectalis, de lesão hipoecóide, com reforçoposterior, esférica, com 25 milímetros de diâmetro,com limites bem definidos, compatível com lesãoliquida não pura. A distância da massa à parede rectalera de 1 centímetro (Fig. 1)

A Ressonância Magnética Nuclear demonstrou apresença de lesão expansiva, bem circunscrita, em loca-lização pré-sagrada, com hiperintensidade de sinal, tra-duzindo conteúdo liquido (Fig. 2)

A doente foi proposta para excisão da lesão, com odiagnóstico de formação quística retro-rectal.

Procedeu-se a abordagem da lesão por via de Kraske,com excisão de lesão quística multiloculada.

O exame histológico revelou lesão hamartomatosaquística multiloculada, com revestimento constituídopor epitélio pavimentoso, de transição, ciliado e glan-dular, com secreção de muco. A parede apresentavatecido muscular e conjuntivo, concluindo tratar-se dequisto do intestino caudal.

Dois anos após a cirurgia, a doente apresenta-se cli-nicamente bem, sem qualquer queixa.

DISCUSSÃO

Os quistos do intestino distal são lesões congénitasraras, com menos de 100 casos descritos na literaturamundial. Habitualmente localizam-se no espaço retro-

rectal / pré-sagrado. Raramente em outras localizações,como o espaço pré-renal (5).

O espaço retro-rectal apresenta como limites ante-rior o recto; posterior o sacro e cóccix; inferior os mús-culos pubo-rectalis e coccígeos e como limite superior,a reflexão peritoneal. Os vasos ilíacos e ureteres limi-tam lateralmente o espaço retro-rectal ou pré-sagrado

Nuno Carvalho, Helena Vidal, Rui Lebre, Victor Fernandes, Maria José Brito, João Gíria

46

Fig. 1 – ECO endoanal. Imagem hipoecóide com reforço posterior

Fig. 2 – RMN. Ponderação T2, corte axial. Lesão expansiva, bem cir-cunscrita, pré-sagrada, com hiperintensidade de sinal, traduzindo con-teúdo líquido

(4). Nesta localização, no decurso da embriogénese,desenvolvem-se múltiplos sistemas de órgãos, como otracto gastrointestinal, urinário, esquelético, vascular,linfático e tubo neural (4).

Tumores, quistos e fístulas podem ter origem emvestígios caudais (4).

O embrião entre o 28 e 35º dia apresenta uma ver-dadeira cauda, que irá atrofiar pela 8ª semana. A per-sistência da cauda poderá originar os quistos do intes-tino distal (2).

O canal neurentérico, que estabelece a conexãoentre o âmnios e o saco vitelino é outra estruturaembrionária que poderá estar na origem dos quistosdo intestino caudal. Em condiçõeos normais persistepor apenas alguns dias, e vai obliterar-se quando onotocórdio é formado. A persistência do canal neu-rentérico pode originar quistos caudais (Fig.3) (13).

Em 50 % dos casos o quisto é assintomático e é umachado incidental em exame físico de rotina ou examede imagem por outro motivo. Pode tornar-se sinto-mático pelo efeito de massa nos órgãos adjacentes(polaquiúria, disúria, dor à defecação, sensação depreenchimento rectal, obstipação) ou por infecção,com formação de abcesso ou fistula (3).

Quando infectado, é frequentemente mal diagnos-ticado como sinus pilonidalis, fistula ano-rectal ouabcesso recorrente retro-rectal (9).

A dimensão do quisto é variável desde os 2 aos 12centímetros de diâmetro. São moles, bem delimitados,com conteúdo variável, desde aquoso ao mucóideespesso (2).

O exame de imagem por norma revela formaçãoquística multiloculada no espaço pré-sagrado (6,7).

Na nossa doente a EEA demonstrou formação uni-loculada, ao contrário da RMN e TC, que demons-traram a natureza multilocular da lesão confirmadapela histologia.

O diagnóstico diferencial de lesões quísticas retro-rectais está mais dependente do exame de imagem doque da clínica ou da biópsia (8).

A clínica é inespecífica e não permite o diagnóstico.A presença de deformação pós anal em forma de

funil, característica deste tipo de tumores não foi evi-dente no caso actual.

Na presença de lesão quistica não deve ser efectuadabiópsia, pelo risco de 1) disseminação, se neoplásica: 2)risco de infecção, com formação de abcesso ou fístula;3) risco de meningite, se meningocelo; 4) com fre-quência contém apenas tecido fibrótico sem epitélio,ou apenas com um tipo de epitélio, o que dificulta odiagnóstico (9, 10). A melhor biópsia é a excisão.

No espaço retro-rectal ocorre uma grande variedadede lesões neoplásicas e não-neoplásicas. Os teratomassão as lesões mais frequentes nas crianças, enquantono adulto as lesões mais frequentes são o cordoma eos quistos de desenvolvimento (9).

O cordoma é um tumor de baixo grau de maligni-dade, com origem no notocórdio fetal. Destrói os teci-dos adjacentes, causando sintomas. A presença demassa lobulada com septos e rarefacção, destruição,trabeculação e calcificação ósseas, são característicasdeste tumor (11).

A doente apresentava dor mantida que se agravavacom a posição de sentada, o que é característico doscordomas, mas os exames de imagem permitiramexcluir este diagnóstico.

O diagnóstico diferencial com meningocelo é fun-

Quisto do intestino caudal: Caso clínico e revisão da literatura

47

Fig. 3 – Diagrama do embrião aos 38 dias

damental, pois o erro diagnóstico apresenta mortali-dade operatória elevada. No exame de imagem o sacroapresenta um defeito característico (cimitarrra) eausência de cóccix (7, 11).

O leiomiossarcoma rectal apresenta componentesólido e sinais de invasão local e destruição óssea (3).

A doente não apresentava anomalias sacro-coccígeasou aspectos de invasão local.

Os quistos de desenvolvimento são as lesões quísti-cas retro-rectais mais frequentes, com predomínio namulher de meia-idade (7).

São classificados em epidermóides, dermóides e enté-ricos (quistos do intestino caudal, quistos de duplicaçãorectal), de acordo com a origem e histologia (7).

Os quistos dermóides e epidermóides são unilocu-lares e limitados por epitélio pavimentoso estratificado.Os quistos dermóides contêm apêndices cutâneos, aocontrário dos epidermóides (2).

O quisto de duplicação rectal deve apresentar trêscritérios anatómicos: estar em continuidade com otracto digestivo, apresentar membrana mucosa similarao tracto gastrointestinal e deve ter camada de mús-culo liso bem definida (10).

O quisto do intestino caudal é multilocular, ocasio-nalmente unilocular. Por vezes apresenta pequenosquistos na periferia (6).

Os achados de imagem dos quistos de desenvolvi-mento são muito similares, pelo que é necessárioexame histológico para diagnóstico definitivo (3).

O quisto do intestino caudal apresenta como reves-timento mais de um tipo de epitélio: pavimentoso,cilíndrico, estratificado ou pseudo-estratificado, detransição ou ciliado. Feixes de fibras musculares lisasdispersas são frequentes, mas sem plexo mientérico ouserosa (3).

Pode ocorrer transformação maligna do quisto (12).Estão documentados com histologia 14 casos de trans-

formação maligna de quisto intestino caudal: 7 ade-nocarcinomas, 6 carcinóides e 1 carcinoma neuroen-dócrino (5).

Na grande maioria dos casos estamos perante lesõescongénitas/ alterações do desenvolvimento, pratica-mente assintomáticas, então porquê ressecar?

Mesmo quando assintomáticos, o potencial deinfecção, ocorrência de fistulas perianais e a possibili-dade de transformação maligna enfatizam a necessi-dade de excisão cirúrgica completa destas lesões (9).

Na mulher jovem, é causa de distocia, com riscopara a mãe e para o feto.

No teratoma, o tempo de evolução é factor de riscopara malignização.

Estes quistos podem infectar e ser confundidos comsinus pilonidalis, fistula ano-rectal ou abcesso retro-rec-tal recorrente, sendo o doente submetido a váriascirurgias sem sucesso.

O método usual de excisão é a abordagem perineal,apesar de a abordagem por via abdominal e transrec-tal estarem descritas com sucesso (10).

A abordagem utilizada na nossa doente foi a via deKraske. A histologia foi compatível com quisto dointestino caudal: formação quística com vários tiposde epitélio, feixes de músculo liso e tecido conjuntivo.Não se observaram células neoplásicas.

CONCLUSÃO

Os quistos retro-rectais são entidades clínicas raras,frequentemente assintomáticos.

O diagnóstico é baseado no exame de imagem,havendo no entanto grande sobreposição de achadosimagiológicos, pelo que está indicado a excisão cirúr-gica da lesão para caracterização histológica e prevenircomplicações.

Nuno Carvalho, Helena Vidal, Rui Lebre, Victor Fernandes, Maria José Brito, João Gíria

48

Quisto do intestino caudal: Caso clínico e revisão da literatura

49

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BIBLIOGRAFIA

Correspondência:

[email protected]

AGRADECIMENTO

Os editores da Revista Portuguesa de Cirurgia querem agradecer aos colegas que deram tanto do seu trabalho e tempopara efectuarem as Revisões dos trabalhos para publicação.

Não o fazemos de forma individualizada uma vez que este trabalho – fundamental para a manutenção de um nívelcientífico elevado – é “anónimo” , no que se refere à ligação entre Revisor e artigo.

A todos aqueles que esforçadamente colaboraram connosco em 2009, o nosso Muito Obrigado.

Agradecimento

50

Amadeu Pimenta

Américo Rodrigues Martins

Anabela Maria Sousa da Rocha

António Bettencourt

António José da Silva Bernardes

Carlos Manuel Costa Almeida

Carlos Manuel Mendes Santos

Carlos Nogueira

Emanuel Furtado

Fernando José de Oliveira

Fernando Martelo

Francisco D'Assis Pereira Oliveira Martins

Hugo Pinto Marques

João Gíria

João Manuel da Paiva Pimentel

João Manuel Martins Figueiredo Leitão

João Paulo Araújo Teixeira

João Rebelo de Andrade

João Vargas Moniz

Joaquim Abreu

Jorge Maciel

Jorge Rosa Santos

Jorge Rosa Santos

José Filipe Cunha

José Luís Costa Guedes da Silva

José Luís Fougo

José Maria das Neves

José Rebelo de Andrade

José Rocha

José Rocha

Júlio Soares Leite

Luís Graça

Manuel Limbert

Manuel Seca

Manuel Teixeira

Maria João Cardoso

Maria Manuel Lemos

Marisa Santos

Nuno Abecassis

Nuno Pinheiro

Paula Alexandrino

Paula Chaves

Paulo Costa

Paulo Lemos

Paulo Mira

Pedro Sá Couto

Ricardo Maria Mello G. Ferreira Girão

Rui Casaca

Rui Maio

Prof. Dr.Silvestre Profírio Ramos Carneiro

Vitor Farrincha

RESUMO

A Isquemia Mesentérica Aguda (IMA) é uma situação clínica rara, de elevada mortalidade. Como regra geral, o diagnóstico precocee a imediata revasculização do território isquémico é crucial, pois permite evitar a gangrena intestinal e a elevada mortalidade associada.Os autores descrevem um caso de isquemia mesentérica aguda tromboembólica, sem gangrena intestinal, de diagnóstico clínico tardio,que foi tratado com sucesso por via percutânea endovascular. O doente ficou assintomático imediatamente após o procedimento, semnecessidade de abordagem cirúrgica.

Palavras chave: Isquemia mesentérica aguda, tromboembolia, angina intestinal, cateterismo selectivo da artéria mesentérica, angio-plastia percutânea endovascular

ABSTRACT

Acute mesenteric ischemia (IMA) is an infrequent clinical situation with high mortality. As general rule, early diagnosis and promptrevascularization are crucial in order to prevent intestinal infarction and reduce mortality.

We report a case of thromboembolic acute mesenteric ischemia of delayed clinical diagnosis, without intestinal infarction, succes-sively treated by endovascular percutaneous angioplasty. The abdominal symptoms subsided immediately after this procedure, thus avoi-ding the need for surgical bowel resection.

Key words: Acute mesenteric ischemia, thromboembolic occlusion, intestinal angina, percutaneous transluminal angioplasty,superior mesenteric artery

51

CASO CLÍNICO


Isquemia Mesentérica Aguda por Tromboembolia – A propósito

de um caso raro

Thromboembolic Acute Mesenteric Ischemia – A unusual case

Paulo Simões1, Luísa Martinez2, Paula Campos3, Rui Teles4, Humberto Messias5

1Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral do Hospital de Santa Cruz – Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar

Lisboa Ocidental (CHLO); 2Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral do Hospital de Santa Cruz – Serviço de

Cirurgia Geral – CHLO; 3Assistente Hospitalar Graduada de Radiologia do Hospital de Santa Maria – Serviço de Radiologia

– Centro Hospitalar Lisboa Norte; 4Assistente de Cardiologia do Hospital de Santa Cruz – Serviço de Cardiologia – CHLO;5Chefe de Serviço de Cirurgia Geral – Serviço de Cirurgia Geral – Director do Departamento de Cirurgia do CHLO

Instituição ao qual o trabalho deve ser atribuído:

Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Santa Cruz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

INTRODUÇÃO

A IMA por tromboembolia é uma emergência cirúr-gica rara, correspondendo a 1 a 2% das urgênciasabdominais agudas. A sua mortalidade é elevadavariando entre 60 e 85% 1. Para o tratamento eficaz éfundamental um diagnóstico precoce, baseado numgrau de suspeição elevado, perante doentes com algu-mas co-morbilidades associadas, e a pronta intervençãopara o restabelecimento imediato da circulação mesen-térica, prevenindo deste modo a evolução para a isque-mia transmural e subsequente gangrena intestinal. Otratamento cirúrgico baseia-se na revascularização eressecção do intestino gangrenado. A abordagem per-cutânea transluminal, com ou sem colocação de stent,reportada por vários autores nos últimos anos 2-4, rea-lizada antes da instalação da gangrena intestinal, é umaalternativa à cirurgia .

Os autores descrevem um caso de isquemia intesti-nal aguda por tromboembolismo, de diagnóstico clí-nico tardio, que na admissão hospitalar apresentava aforma de angina intestinal. Este caso foi tratado comsucesso por angioplastia percutânea transluminal,fazendo os autores uma revisão da literatura publicadasobre o tema.

CASO CLÍNICO

Doente, sexo feminino, 70 anos de idade, raça cau-casiana, com antecedentes de fibrilação auricular paro-xística, refere seis dias antes do internamento, o apa-recimento de palpitações. Por este motivo recorre àconsulta do seu cardiologista, que perante o quadroclínico de fibrilação auricular (FA) com respostarápida, encontrando-se a doente a fazer um antiagre-gante plaquetário, medicou-a com varfarina e requisi-tou alguns exames complementares. Nessa noite, antesde iniciar o anticoagulante, a doente refere o apareci-mento súbito de dor abdominal aguda, excruciante epersistente, acompanhada de náuseas e vómitos, semhematemeses ou melenas, sem febre, que a levou aoserviço de urgência do seu hospital. Efectuou medica-

ção sintomática endovenosa com ligeira melhoria doseu quadro, e teve alta. Por persistência das dores abdo-minais, recorreu durante dois dias às urgências hospi-talares, tendo realizado exames complementares e tera-pêutica que desconhece. Ao 3º dia após o início dossintomas, a doente referia dor aguda e persistente coma ingestão de alimentos, que cedia ao fim de 3-4 horas,enfartamento precoce, sem náuseas, vómitos, hemate-meses, diarreia ou alterações nas características dasfezes. Perante a manutenção destas queixas consultouum gastroenterologista que requisitou TAC abdomi-nal. Realizou este exame no 6º dia após o início doquadro de dores abdominais, tendo-lhe sido diagnos-ticado um possível trombo agudo envolvendo a arté-ria mesentérica superior a cerca de 3 cm do seu ostium,com ligeira distensão de ansas do delgado, sem outrasalterações valorizáveis (Fig. 1). Perante este diagnós-tico, e após contacto com o seu médico, foi de ime-diato orientada para a nossa unidade.

Paulo Simões, Luísa Martinez, Paula Campos, Rui Teles, Humberto Messias

52

Fig. 1 – TAC Abdominal: Imagem de MIP (Maximum Intensity Projec-tion) – Trombo agudo na artéria mesentérica superior(AMS) a cercade 3 cm do seu ostium.

À entrada a doente apresentava-se assintomática,referenciando-se na sua história pregressa a FA paro-xística com uma evolução de 3 a 4 anos, carcinoma damama tratado 22 anos antes com tumorectomia eradioterapia, clinicamente controlado, HTA, dislipi-démia e sindroma depressivo medicados, esofagite egastrite H.pylorii negativas, fazendo ocasionalmenteinibidor da bomba de protões. Negava queixas ante-riores de dores abdominais pós-prandiais, enfarta-mento, náuseas, vómitos, hematemeses, melenas, diar-reia ou emagrecimento.

A observação clínica era negativa, nomeadamente anível abdominal.

Admitiu-se como hipótese diagnóstica uma prová-vel embolia aguda da artéria mesentérica superior(AMS) associada ao episódio de taquidisritmia condi-cionando, por permeabilidade do tronco celíaco e daartéria mesentérica inferior, um quadro típico deangina intestinal.

Após discussão do caso com a Cardiologia de Inter-venção, foi colocada a indicação para cateterismo selec-tivo da artéria mesentérica superior, que demonstroua oclusão trombo-embólica do terço proximal da AMScom preenchimento retrógrado de ramos distais (íleo-cólica) (Fig.2). Foi efectuada angioplastia mesentéricacom trombectomia por dispositivo de aspiração detrombos (Pronto®) e cateter JR 4F por técnica teles-cópica, e dilatação com balões de 2 e 3 mm (a 12ATMs) do terço médio e distal. Com estas manobrasobteve-se franca melhoria da circulação colateral,incluindo as arcadas para-cólicas, apesar da persistên-cia da oclusão distal da AMS (Fig.3). A doente foimedicada com heparina standard endovenosa, poste-riormente convertida para varfarina, tendo feito aindadurante o internamento ecocardiograma para exclusãode vegetações ou trombos cardíacos, que foi negativo.Teve alta ao 5º dia pós-cateterismo, com valores deINR > 2,5, apresentando-se assintomática desde aangioplastia de balão, tolerando a dieta e com trânsitointestinal mantido.

Efectuou angio-TAC aos 3 meses do procedimento,para controle da situação, que demonstrou repermea-bilização total da AMS, apresentando apenas placa de

ateroma mole adjacente ao ostium de um ramo distalda referida artéria (Fig.4).

Aos 48 meses após a repermeabilização da AMS asituação clínica é sobreponível, sem queixas de novo.

Isquemia mesentéria aguda por tromboembolia. A propósito de um caso raro

53

Fig.2 – Cateterismo selectivo da artéria mesentérica superior - Oclusãotrombo-embólica do terço proximal da AMS.

Fig. 3 – Angioplastia mesentérica com trombectomia e dilatação combalões – Melhoria da circulação colateral, incluindo as arcadas para-cólicas, com persistência da oclusão distal da AMS.

DISCUSSÃO

A causa mais frequente de isquémia intestinal agudaé a embolia aguda, correspondendo a cerca de 45 a50% dos casos descritos, sendo outras causas menosfrequentes a trombose da AMS (25%), a isquémiaintestinal não-oclusiva (20%) e a trombose venosamesentérica (5%)5. A apresentação clínica inicial éinespecífica, tal como os exames laboratoriais, obri-gando a um alto grau de suspeição clínico para umdiagnóstico precoce 6. Este é baseado na realização deexames de imagem como a tomografia axial computa-rizada (TAC) e a angiografia. O primeiro, realizadocom contraste, permite em muitos casos localizar aoclusão arterial ou sinais sugestivos de isquémia intes-tinal como a pneumatose intestinal, espessamento daparede do intestino, ileus ou dilatação de ansas intes-tinais 7. A angiografia selectiva da artéria mesentéricasuperior identifica o nível da oclusão arterial e, se rea-lizada precocemente, permite mesmo uma interven-ção terapêutica sem necessidade de abordagem cirúr-gica 8. Alguns autores defendem a associação da angio-grafia selectiva com a laparoscopia diagnóstica 9, paraavaliação da viabilidade intestinal, sobretudo em doen-tes com sintomatologia persistente ou com um qua-dro clínico abdominal suspeito, ou seja, distensãoabdominal, hipoperistálise ou empastamento.

No entanto, perante o diagnóstico de abdómenagudo em 30-60% dos casos 8,10, o único tratamento

indicado é a laparotomia de urgência com revasculari-zação ou ressecção segmentar do intestino gangrenado,ou uma combinação destas abordagens 11. A revascu-larização por embolectomia ou a interposição deenxerto vascular são ainda considerados como goldstandard, embora de execução técnica difícil e de resul-tados imprevisíveis 12-14. Como opção, e numa faseprecoce, a revascularização por abordagem percutâneada artéria mesentérica superior, quer por fibrinólise,quer por angioplastia transluminal, com ou sem colo-cação de stent, tem evidenciado resultados encoraja-dores 3,15,16. A infusão intra-arterial de uma agentefibrinolítico (como a uroquinase ou o recombinanteactivador do plasminogénio tecidular) permite dissol-ver os trombos nos vasos mesentéricos distais, que nãosão abordáveis cirurgicamente. A angioplastia translu-minal, inicialmente descrita para tratamento da isqué-mia mesentérica crónica, onde demonstrou bons resul-tados 17, foi nos últimos anos adoptada para casos deisquémia mesentérica aguda, podendo ser associada àterapêutica fibrinolítica e anticoagulante quando aotrombo se associa um êmbolo num vaso mesentérico.

No caso em análise, a apresentação clínica inicial dedor abdominal súbita em doente com antecedentes dearritmia cardíaca não foi valorizado, tendo a permea-bilidade do tronco celíaco, da artéria mesentérica infe-rior e dos vários níveis de anastomoses colaterais quese desenvolvem entre estes troncos vasculares 6 permi-tido a viabilidade intestinal, com evolução posteriorpara um quadro típico de angina intestinal. Na admis-são hospitalar, a avaliação clínica inicial conjunta daCirurgia e Cardiologia de Intervenção permitiu adop-tar a melhor estratégia na resolução do quadro, com ocateterismo selectivo da AMS e a aspiração de tromboparcialmente organizado. A angioplastia associadamelhorou a circulação dos principais ramos colaterais,não tendo sido colocada a indicação para stent por nãoexistirem estenoses significativas (> 70%) 18. A persis-tência da oclusão distal da AMS foi considerada semsignificado clínico, e embora não existissem contra-indicações para a infusão de fibrinolíticos, optou-sepela terapêutica continuada com heparina standard 6

durante 3-4 dias. A tolerância alimentar no primeiro

Paulo Simões, Luísa Martinez, Paula Campos, Rui Teles, Humberto Messias

54

Fig. 4 – Angio-TAC de controle (MIP) – Repermeabilização total da MAS

dia após o cateterismo permitiu introduzir a varfarinae a evolução favorável condicionou a orientação clí-nica e o seguimento da doente.

CONCLUSÕES

A revascularização por abordagem percutânea tem

demonstrado ser uma alternativa eficaz e segura àcirurgia na isquémia mesentérica aguda, embora onúmero de casos relatados pelos diversos autores sejapequeno. Deve ser considerada se o diagnóstico é feitoprecocemente, quando não existem sinais de abdómenagudo e existem condições técnicas e humanas para asua realização.

Isquemia mesentéria aguda por tromboembolia. A propósito de um caso raro

55

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BIBLIOGRAFIA

PAULO SIMÕES

Serviço de Cirurgia Geral – Hospital de Santa Cruz – Centro Hospitalar Lisboa OcidentalTM – [email protected]

ERRATA

“Os Editores lamentam dois erros verificados no número anterior (n.° 10) da Revista Portuguesa deCirurgia.

Assim, no Índice, é referido por erro, como autor do Editorial (“Página dos Editores”), o Dr. JorgePenedo; o autor do Editorial é o Prof. José Crespo Mendes de Almeida.

Na página 32, na Bibliografia, há uma impressão em continuidade da linha da última referênciabibliográfica que não está, assim, claramente visível.

Errata

56

INTRODUÇÃO

Um bezoar é um aglomerado de partículas alimen-tares ou corpos estranhos não totalmente digeridos,presentes no tubo digestivo. A localização mais fre-quente é o estômago, contudo outras localizações estãodescritas na literatura. É classificado de acordo com asua composição. Os mais comuns são fitobezoares(partículas vegetais), tricobezoares (cabelos), lactobe-zoar (fórmulas lácteas) e fármacobezoares (medicação).Na literatura mundial, estão descritos pontualmentecasos de bezoares constituídos por objectos metálicos:assim surgiu o conceito de metalobezoar [1].

As manifestações clínicas são variadas e complica-ções graves como oclusão intestinal ou perfuração vis-ceral estão descritas. A associação a patologias do foropsiquiátrico é comum.

Os autores descrevem o caso clínico de um volu-moso metalobezoar gástrico num doente de 40 anos,com patologia psiquiátrica prévia, submetido a gas-trotomia para remoção de múltiplos corpos estranhoscondicionando erosão e hemorragia da mucosa gás-trica.

CASO CLÍNICO

Doente do sexo masculino, 40 anos, com antece-dentes de atraso de desenvolvimento psico-motor,admitido no Serviço de Urgência por desconforto epi-gástrico com uma semana de evolução. Históriarecente de ingestão compulsiva, recorrente, de múlti-plos objectos de metal e plástico.

Exame objectivo sem sinais de abdómen agudo, evi-

57

RESUMO

Estão descritos diversos tipos de bezoares no tubo digestivo: o conceito de metalobezoar é inédito na literatura portuguesa e rara-mente referido a nível mundial.

Os autores apresentam o caso original de um volumoso metalobezoar gástrico num homem de 40 anos com atraso mental e distúrbioda personalidade, admitido por desconforto epigástrico após ingestão compulsiva recorrente de múltiplos objectos metálicos cuja remo-ção endoscópica foi impossível. Por hemorragia digestiva resultante de múltiplas erosões da mucosa gástrica, foi submetido a gastroto-mia e extracção, sem complicações.

Palavras-chave: Bezoar gástrico; hemorragia digestiva

CASO CLÍNICO


Metalobezoar gástrico: um caso clínico

Autores: Luís Amaral 1, Teresa Eloi2, Pedro Martins1, Joana Mendes1, Emanuel Silva1, Ana Catarina Rego3, António Silva Melo4

1Interno do Complementar de Cirurgia Geral; 2Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral3Interna do Complementar de Gastroenterologia

4Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral, Director do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Divino Espírito Santo

Instituição: Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada

denciando apenas desconforto à palpação dos qua-drantes superiores. O rx simples de abdómen eviden-ciou volumoso bezoar gástrico metálico, com algunsobjectos já em aparente progressão no tubo digestivo(Fig 1). Sem sinais clínicos ou radiológicos de oclusãointestinal ou perfuração de víscera oca. Hemoglobinaà admissão: 12,8g/dL. Realizou endoscopia digestivaalta para tentativa de remoção de corpos estranhos,infrutífera, tendo-se constatado existência de múlti-plas erosões da mucosa gástrica, com sinais de hemor-ragia recente e encravamento de alguns dos corposestranhos nas pregas do fundo gástrico, alguns inequi-vocamente penetrando a mucosa. Face aos riscos dehemorragia digestiva major e perfuração gástrica, esendo impossível a extracção endoscópica, foi subme-tido a gastrotomia longitudinal para remoção de meta-lobezoar gástrico, constituído por múltiplos e variadosobjectos (Fig. 2), com encerramento manual primárioda parede gástrica. Intra-operatoriamente, constatou-se grande quantidade de sangue digerido ao longo dodelgado. Pós-operatório complicado de melenas e ane-mia aguda sintomática (hemoglobina ao 6º dia de pós-operatório de 5,4g/dL), com necessidade de suportetransfusional. Verificou-se progressão e exteriorizaçãodos restantes objectos ao longo do tubo digestivo, com

confirmação radiológica antes da alta, ao 9º dia de pós-operatório, onde apenas eram visíveis três pequenoscorpos estranhos residuais, em ansas de cólon. Foi ava-liado pela Psiquiatria durante o internamento, man-tendo o seguimento posterior por esta especialidade,com instituição de medidas de terapêutica comporta-mental e vigilância para prevenção na recorrência decomportamentos de ingestão compulsiva.

DISCUSSÃO:

O primeiro relato de um bezoar no ser humanoremonta ao século XVIII, descrito por Baudamant [2],que descreveu o caso de um tricobezoar. Desde então,inúmeros e variados casos têm sido sucessivamenteapresentados.

A classificação do bezoar é feita consoante o tipo departículas que o compõem, sendo os mais comuns ofitobezoar (partículas vegetais) e o tricobezoar (cabelo),o último com particular incidência nas crianças ou ado-lescentes do sexo feminino. Até à data, são raras as des-crições na literatura de casos isolados de bezoares cons-tituídos por objectos metálicos, associados a ingestãocompulsiva em doentes do foro psiquiátrico [3][4][5].

Luís Amaral, Teresa Eloi, Pedro Martins, Joana Mendes, Emanuel Silva, Ana Catarina Rego, António Silva Melo

58

Fig. 1 Fig. 2

A localização mais comum é o estômago, mas estãodescritos a nível esofágico, no intestino delgado e norecto. Alterações da fisiologia gástrica com atraso doesvaziamento e diminuição de produção de ácido estãoimplicadas na formação de um bezoar Existem váriosfactores de risco conhecidos, nomeadamente estenosepéptica, neoplasia gastroduodenal ou pancreática,doença de Crohn, hipotiroidismo, diabetes mellitus,insuficiência renal terminal, ventilação prolongada oufármacos inibidores da motilidade gastrointestinal(opioides ou anticolinérgicos). Cirurgia gástrica pré-via está presente em 70-94% dos doentes, sendo avagotomia com piloroplastia ou antrectomia um fac-tor predisponente largamente debatido. Nalgunsdoentes, porém, o único factor causal é a ingestãocompulsiva associada a doença psiquiátrica, tal comono caso apresentado.

As manifestações clínicas são ténues e um vago des-conforto epigástrico é o sintoma mais frequente. Náu-seas, vómitos, dispepsia, anorexia ou enfartamento sãooutros sintomas comuns, decorrentes da impactaçãogástrica de corpos estranhos. Em casos mais gravespodem ocorrer ulceração, hemorragia digestiva major,perfuração de víscera oca ou oclusão intestinal. O diag-nóstico é feito com base na história clínica apenasquando conhecida a ingestão compulsiva ou crónicade materiais susceptíveis ou, em muitos casos, ocasio-nalmente por radiografia simples do abdómen ouendoscopia digestiva.

Estão descritos vários métodos terapêuticos na abor-dagem a bezoares gástricos, dependentes do tipo deconstituinte. A extracção endoscópica é goldstandardem bezoares de pequenas dimensões ou fragmentáveiscom o auxílio de métodos adjuvantes (litotrísia elec-trohidráulica, laser ou bezótomos cortantes). A diges-tão química ou enzimática tem sido utilizada comsucesso na dissolução de fito, lacto e tricobezoares.

A terapêutica cirúrgica está reservada para a falên-cia da terapêutica endoscópica ou em casos complica-dos de perfuração, hemorragia ou oclusão intestinal.A laparoscopia foi já utilizada com bons resultados emcasos seleccionados. Igualmente importante na abor-dagem terapêutica destes doentes é a prevenção darecorrência, através de rigoroso seguimento psiquiá-trico e de medidas de acompanhamento psico-social.

O caso apresentado é curioso pela quantidade evariedade de objectos contidos no bezoar, apenas pos-sível pela recorrência da ingestão compulsiva adoptadapelo doente. A exuberância e volume do bezoar encon-trado, com múltiplos objectos metálicos perfurantes,alguns dos quais encravados na mucosa gástrica,impossibilitaram a remoção endoscópica de formasegura. A indicação cirúrgica foi colocada pela exis-tência de ulceração com hemorragias punctiformesmúltiplas da mucosa e pelo risco de perfuração inci-piente. A opção laparoscópica foi neste caso excluídapela complexidade, volume e formato dos múltiplosobjectos constituintes deste bizarro bezoar.

Metalobezoar gástrico: um caso clínico

59

BIBLIOGRAFIA

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AgendaJANEIRO, 2010Pan-pacific Surgical Association 29th Congress9 a 14 de JaneiroHonolulu, EUAwww.panpacificsurgical.org

XVIIIeme Congrés de la Societé Francaise de ChirurgieLaparoscopique21 a 22 de JaneiroParis, Françawww.sfcl-asso.org

AHPBA: Consensus Conference on MultidisciplinaryTreatment of Hepatocellular Carcinoma21 de Janeiro Orlando, EUAwww.mdanderson.org

Controversies & Updates in Vascular Surgery (CACVS)22 a 23 de JaneiroParis, Françawww.cacvs.org

1ªs Jornadas Internacionais de Cirurgia do CHLC, EPE 29 de JaneiroLisboa,www.jicchlc.org

FEVEREIRO

5th International Congress of Laparoscopic ColorectalSurgery9 a 10 de FevereiroFlorida, EUAwww.islcrs.org

5th Congress of ECCO – IBD 201025 a 27 de FevereiroPraga, Republica Checawww.ecco-ibd.eu/

2010 Canadian Digestive Diseases Week27 de Fevereiro a 2 de MarçoToronto, Canadáwww.cag-acg.org/

MARÇO

2010 Annual cancer symposium of the Society of Surgical Oncology (SSO)

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XXX Congresso da SPC7 a 10 de Março de 2010Estorilwww.spcir.com

Hernia Update 201017 a 20 de MarçoOrlando, EUAwww.americanherniasociety.org

Lyon Coelio International19 a 20 de MarçoLyon, Françawww.coelio-surgery.com

ABRIL

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Charing Cross 32nd International Symposium10 a 13 de AbrilLondres, Inglaterrawww.cxsymposium.com

12TH World Congress of Endoscopic Surgery – SAGES14 a 17 de AbrilWashington, EUAwww.12thworldcongress.org

9th World Congress of IHPBA 201018 a 22 de Abril Buenos Aires, Argentinawww.ihpba-ba2010.com/authorities/ahpba-committees

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11th European Congress of Trauma & EmergencySurgery15-18 Maio 2010Bruxelas, Bélgicawww.estescongress2010.org

2010 Annual Meeting of American Society of Colon &Rectal Surgeons (ASCRS) )Minneapolis, EUA15 a 19 de Maiohttp://www.fascrs.org

6th Annual Health Care Congress19 a 20 de MaioBruxelas, Bélgicawww.worldcongress.com/europe

JUNHO

XXX Congresso Nacional de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva9 a 12 de JunhoVilamoura, Portugalwww.spg.pt

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Association of Coloproctology of Great Britain andIreland 2010 Annual Meeting28 a 30 de JunhoBournemouth, Inglaterrawww.acpgbi.org.uk

12th World Congress on Gastrointestinal Cancer(ESMO)30 de Junho a 3 de JulhoBarcelona, Espanhawww.worldgicancer.com/WCGI/

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