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ISSN

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Revista Científica do HMC

COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO/PUBLISHING COMMITTEE

DIRETORIA EXECUTIVA/Executive DirectoryLuis Márcio AraújoAdministrador de empresas, Administração financeira eMBA Executivo em SaúdeMauro Oscar Soares Souza LimaMédico especialista em endocrinologia e Advogado

CONSELHO EDITORIAL/Editorial BoardAlessandra Barbosa de Oliveira AndradeMSc. Eng. Produção, Eng. Mecânica, FisioterapeutaAlexandre Silva PintoMédico especialista em anestesiologia, TSA/SBAAllan Patryck Bassotto LinoFisioterapeuta especialista em fisioterapia com ênfaseem terapia intensivaAna Paula Barbosa Diniz AlvesFarmacêuticaCláudia Maria Barbosa SallesMédica especialista em gastroenterologiaDaniel Costa Chalabi CalazansMédico especialista em nefrologiaJames Wagner MoraisMédico especialista em neurocirurgia, Membro titular da SBNJosé Adriano FerreiraMédico especialista em coloproctologiaKesley Maria Linhares ReisEnfermeira, especialista em Urgência e Emergência eem Educação profissional na área da saúde.Leonardo de Oliveira CamposMédico especialista em neurologiaLeonardo de Oliveira SouzaMédico especialista em cirurgia cardiovascularLeonardo Stopa BarrosMédico especialista em clínica geralLetícia Guimarães Carvalho de Souza LimaMédica especialista em pediatria, Mestranda pela USP

Luciano de Souza VianaMédico oncologista clínico, MSc, PhDMarcelo Adriano de Assis HudsonMédico especialista em radiologia, Membro titular CBRMarcos Aurélio Mergh MurerMédico especialista em hematologia e hemoterapiaMarjory Caroline Guimarães AndradeAnalista de Sistemas, MBA em Administração equalidadePedro Paulo Neves de CastroMédico cardiologista intervencionista. Membro titular daSBCIRenata Pereira GuerraFarmacêutica, bioquímica, MBA em gestão empresarialRenato Ribeiro da CunhaMédico urologista. Membro titular da SBURenilton Aires LimaMédico especialista em ginecologia e obstetrícia. MSc.Saúde da mulherRoberto Martins de AndradeFisioterapeuta especialista em gestão hospitalarSolange Liege dos Santos PradoPedagoga especialista em gestão escolarTeresa Rodrigues SérgioCirurgiã dentista bucomaxilofacialVera Lúcia Venâncio GasparMédica pediatra, MSc em PediatriaVivian Ribeiro MirandaEnfermeira, MSc. Meio Ambiente e Sustentabilidade

INFORMAÇÕES TÉCNICAS/Technical InformationFlávia Aparecida Durães FerreiraRevisãoCafé c/ DesignDesign Editorial

S U M Á R I O /CONTENTS

Cuidados anestésicos em paciente portadora de Placenta Prévia submetida à cesarianaAnesthetic care with placenta previa patient submitted to cesarean sectionHenrique Nunes Machado, Alexandre Silva Pinto

Médico hospitalista: benefícios para o hospital e para os pacientesMedical-hospitalist: benefits for hospital and patientsPatrícia Menezes Moreira, Alessandra de Sousa Andrade Martins

Frequência de diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo uterino em mulheres fora da idade preconizada para rastreio, atendidas em um hospital de grande porte do Vale do Aço

Frequency of high-grade intraepithelial injury in cervix diagnosis in women outside of targeted age range for screening, admitted to a great sized hospital in Steel ValleyCaroline kissilla Pereira Pascoal, Renilton Aires Lima, Janaína Cotta Rodrigues

Obstrução intestinal por Volvo de Sigmoide: relato de caso

Intestinal obstruction Sigmoid Volvulus: a case reportJuliana Alice Cruz de Souza, Anderson Freitas de Souza Assis Morais

Síndrome de Sjögren: uma revisão bibliográfica na visão da odontologia

Sjögren’s Syndrome: a bibliographic review over dentistry perspectiveVictor Zanetti Drumond, Fabiano Lopes Silva, Enéas de Almeida Souza Filho, Michel Campos Ribeiro

Abordagem intra-articular do quadril para retirada de projétil de arma de fogo, feita pela técnica de luxação controlada, descrita por Ganz para evitar a Osteonecrose da cabeça femoral: relato de caso

Approach on intern hip joint for removing firearm equipment, carried out with the controlled dislocation technique described by Ganz to prevent a osteonecrose of femoral head: a case reportGustavo Pinto de Oliveira, Guilherme de Albuquerque

Lesões do Plexo Braquial: estudo epidemiológicoInjuries of Braquial Plexus: epidemiological studyGlauco Remigio Pinto Coelho, Luiz Henrique Vilela

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Normas para publicação 48

Revista Ciência e Saúde 4

ARTIGO ORIGINAL

Henrique Nunes Machado1, Alexandre Silva Pinto2

1 Médico Anestesiologista no Hospital de Cubatão – Cubatão, SP, Brasil.2 Médico Anestesiologista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Henrique Nunes MachadoAv. Kyioshi Tsunawaki, Ipatinga, MG. CEP: 35.160-158. Telefone: 38305037. E-mail: [email protected]

Artigo recebido em 15/06/2018 Aprovado para publicação em 01/07/2018

RESUMOA placenta prévia ocorre em cerca de 0,4 a 1,7% das gestações a termo e consiste na implantação parcial ou total da placenta no segmento inferior do útero, podendo recobrir ou não o orifício interno do colo. Pode ser classificada em placenta prévia centro-total, centro-parcial, marginal e lateral. Vários fatores estão associados a esses casos de placenta prévia, como multiparidade, gestação múltipla, idade materna avançada, endometrite prévia, curetagens uterinas repetidas, grande volume placentário, cicatrizes uterinas, uso de drogas ilícitas, tabagismo e história de placenta prévia em gestação anterior. O diagnóstico pode ser realizado através da ecografia transvaginal, realizado a partir da 30ª semana de gestação. A placenta prévia aumenta o risco de transfusão sanguínea, histerectomia periparto, hipovolemia, septicemia, vasa prévia, apresentação anômala a termo e hemorragia, sendo esta a ocorrência clínica mais comum, mesmo sem esforços físicos ou traumatismos. A morbidade e mortalidade materna e fetal causadas pela hemorragia são consideráveis e estão relacionadas às complicações operatórias

ABSTRACTPlacenta previa occurs in about 0.4 to 1.7% of full-term pregnancies and it consists of partial or total placenta implementation in the lower segment of uterus, and it may cover or not the internal orifice of cervix. Placenta Previa can be classified as total, partial, marginal and lateral. Several factors are related such as equality, multiple pregnancies, advanced maternal age, previous endometritis, repeated uterine curettages, large placental volume, uterine scars, illegal drugs use, smoking and placenta previa record in previous pregnancy. The diagnosis may be enabled by transvaginal ultrasound that should be carried out from 30th week of gestation. Placenta previa increases the risk of blood transfusion, peripartum hysterectomy, hypovolemia, septicemia, vasa previa, anomalous presentation at term and hemorrhage, the latter being the most common clinical presentation, occurring even without physical efforts or trauma. Maternal and fetal morbidity and mortality associated with hemorrhage are considerable and related to pre or post-operative complications of childbirth, anesthetic complications, need of blood transfusion

ANESTHETIC CARE WITH PLACENTA PREVIA PATIENT SUBMITTED TO CESAREAN SECTION

CUIDADOS ANESTÉSICOS EM PACIENTE PORTADORA DE PLACENTA PRÉVIA

SUBMETIDA À CESARIANA


Cuidados anestésicos em paciente portadora de placenta prévia submetida à cesariana

do parto, complicações anestésicas, necessidade de transfusão e infecções. Este trabalho consiste em um relato de caso de uma paciente portadora de placenta prévia, internada em um hospital do Leste de Minas Gerais, devido a sangramento vaginal. A conduta adotada para a paciente foi de intervenção, visto que estava na 37a semana de gestação. Os cuidados anestésicos foram realizados com a finalidade de verificar a estabilidade hemodinâmica da paciente, para evitar possíveis complicações, sendo realizada anamnese, monitorização com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e esaturação do oxigênio no sangue. A equipe de anestesiologia optou por raquianestesia com Bupivacaína 12,5 mg e morfina 80 mcg, e a cesariana procedeu sem complicações para a mãe e o feto.

Palavras-chave: placenta prévia, cuidados anestésicos, cesariana.

INTRODUÇÃO

A placenta prévia ocorre em cerca de 0,4 a 1,7% das gestações a termo e consiste na implantação parcial ou total da placenta no segmento inferior do útero, podendo recobrir ou não o orifício interno do colo (OIC).1,2,3Pode ser classificada em placenta prévia centro-total, recobrindo totalmente o OIC; centro-parcial, recobrindo parcialmente o OIC; marginal, margeia a borda do OIC sem ultrapassá-lo; e lateral, na qual identificamos a placenta de inserção baixa, sendo a distância do bordo da placenta ao OIC, sem margeá-lo, menor que 20 mm.4,5,6,7

Vários fatores estão associados como multiparidade, gestação múltipla, idade materna avançada, endometrite prévia, curetagens uterinas repetidas, grande volume placentário, cicatrizes uterinas, uso de drogas ilícitas, tabagismo e história de placenta prévia em gestação anterior.8,9

A apresentação clínica mais comum é a hemorragia indolor, que ocorre mesmo sem esforços físicos ou traumatismos e aparece ao final do segundo trimestre e ao longo do terceiro.1,3 A morbidade e mortalidade materna e fetal agregadas a essa condição são consideráveis e estão associados a altas demandas em recursos de saúde,8,9 estando relacionada às

and infections. This work consists of a case report of a patient with placenta previa admitted to a hospital in the east of Minas Gerais due to vaginal bleeding. The procedure adopted for this patient was intervention, since she was in 37th week of gestation. Anesthetic care was adopted with the aim of verifying the hemodynamic stability of patient in order to avoid possible complications. Anamnesis, cardio monitoring, pulse oximeter, noninvasive PA and SpO2 were performed. The anesthesiology team opted for spinal anesthesia with Bupivacaine 12.5 mg and morphine 80 mcg and the cesarean section proceeded without any complications for mother or child.

Keywords:placenta previa; anesthetic care; cesarean.

complicações operatórias do parto, complicações anestésicas, necessidade de transfusão e infecções.1

O diagnóstico é realizado através da ecografia transvaginal, realizado a partir da 30ª semana de gestação, pois, a partir desse período, o feto já está em fase final de formação e a placenta em local fixo.8,9,10,11 Caso não seja diagnosticada corretamente, a mãe pode sofrer graves consequências como hemorragia, coagulação intravascular disseminada e sepse. O feto pode sofrer com a hipóxia acentuada, sofrimento fetal no momento do parto devido às contrações exercidas sobre ele, o óbito pode ocorrer tanto para a mãe quanto para o feto.5

Quando há confirmação da placenta prévia, duas condutas podem ser tomadas: a contemporização e a intervenção. No caso da contemporização, a mãe é orientada a ficar em repouso total e recebe uma dose de corticoide para amadurecer o pulmão do feto. Quanto à intervenção, caso a idade gestacional ultrapasse a 37ª semana e for constatada a maturidade fetal, a gestação é interrompida, devendo a equipe estar preparada para a cesárea e hemotransfusão.8

O parto vaginal na gestação a termo pode ser uma recomendação segura quando a placenta dista mais de 2,0 cm do OIC, enquanto para placenta prévia central total, central parcial e marginal, é consensual


Henrique Nunes Machado, Alexandre Silva Pinto

a necessidade de uma cesariana eletiva. Diante de uma hemorragia abundante, em qualquer idade gestacional, é consensual a necessidade de uma cesariana emergente.8

Quanto às opções de anestesias, a anestesia geral para a cesariana é indicada quando existe sofrimento fetal grave ou óbito fetal, geralmente associado a choque e/ou coagulopatia. Nos casos em que não existe alteração hemodinâmica, a hemorragia está controlada e a reposição volêmica está sendo eficiente pode ser indicada a anestesia regional, raquianestesia ou peridural.2

O objetivo deste relato de caso é descrever os cuidados anestésicos indispensáveis para um ato anestésico seguro em uma paciente portadora de placenta prévia, submetida à cesariana.

MÉTODOS

Este estudo trata-se de pesquisa retrospectiva, tipo exploratória, de relato de caso de uma paciente portadora de placenta prévia, internada em um hospital do Leste de Minas Gerais. A paciente consentiu com a pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados foi realizada através da revisão do prontuário eletrônico da paciente, disponibilizado pelo hospital, e os dados foram analisados de modo qualitativo.

RELATO DE CASO

A paciente de 28 anos foi admitida em um hospital do Leste de Minas Gerais, devido a sangramento vaginal e placenta prévia total. No exame físico, o toque foi evitado por estar contraindicado em pacientes com placenta prévia total, devido ao risco de hemorragia. A paciente relatou movimentos fetais. Foi detectado feto único; BCF: 134 bpm; Peso: 2930g; ILA: 10,1 cm; índice U/C: 0,73, biometria 37 semanas e um dia.

Os cuidados pré-anestésicos foram realizados com a finalidade de verificar a estabilidade hemodinâmica da paciente, sendo realizada anamnese, monitorização com cardioscópio, oxímetro de pulso, PA não invasiva, sendo a pressão arterial um indicador da perda sanguínea na placenta prévia e SpO2. Foi feita punção venosa com jelco 18 no membro superior.

Nessa avaliação pré-anestésica, a paciente apresentou-se hígida, estável hemodinamicamente, negou ter outras patologias, negou uso de medicação e relatou alergia a diclofenaco. Encontrava-se em jejum, e os exames estavam adequados no momento. Apresentou Mallampati I e ASA II, sendo classificada como apta para o procedimento.

Devido à estabilidade hemodinâmica da paciente, a equipe de anestesiologia optou por raquianestesia com Bupivacaína 12,5mg e morfina 80mcg. Foi realizado bloqueio subaracnoideo com agulha 27 G, witacre, punção única, mediana, em nível de L3-L4. O procedimento ocorreu sem complicações e a paciente se manteve estável hemodinamicamente durante a cesariana.

O feto encontrava-se com boa vitalidade, e a paciente foi encaminhada à sala de recuperação anestésica após o procedimento, apresentando sangramento habitual e sem complicações obstétricas, não sendo necessário encaminhá-la para a UTI para pós-operatório. Em avaliação realizada dois dias após o parto, a paciente apresentou-se em bom estado geral (BEG), PA 90x60mmHg, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril, abdome livre e sem irritação peritoneal. Os exames laboratoriais estavam dentro dos parâmetros normais, hemoglobina 12,1 g/dl, hematócrito 36% e plaquetas 211 mil/mm3.

CONCLUSÃO

Concluiu-se, através deste relato de caso, que pacientes portadoras de placenta prévia podem apresentar complicações e hemorragia significativas, acarretando um risco substancial para a saúde materna e fetal. Portanto, antes da realização da anestesia, é indispensável conhecer as condições clínicas da paciente, cabendo ao anestesiologista decidir a respeito do ato anestésico e dos cuidados indispensáveis. A equipe de anestesiologia realizou os procedimentos adequados, e a cesariana evoluiu favoravelmente para a mãe e o feto.


Cuidados anestésicos em paciente portadora de placenta prévia submetida à cesariana

REFERÊNCIAS

1- Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:261-73.

2- Pereira MIBA, de Campos DA. Placenta prévia: classificação e orientação terapêutica. Acta Obstet Ginecol Port. 2013;7(2):125-130.

3- Santana DSN, Maia Filho NL, Mathias L. Conceito, diagnóstico e tratamento de placenta prévia acreta com invasão de bexiga: revisão sistemática da literatura. Femina. 2010;38(3).

4- Fortaleza. Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. Protocolos de obstetrícia da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. Eleuterio FJC, Soares RMR, Augusto KL, Brilhante AVM, Freitas M, Organizadores. Fortaleza: SESA. 2014, p. 50-53.

5- Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006;107(4):927-41.

6- Adigun TA, Eyelade O. Choice of Anaesthetic Technique for Delivery of Pregnancy

Complicated by Placenta Previa in Ibadan. J Anesth Clin Res. 2012;3:205.

7- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pragmáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 302 p.

8- Royal College of Obstetrician & Gynaecologists. Placenta praevia, placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. Gren-Top Guideline. 2011;27.

9- Rosenberg T, Pariente G, Sergienko R, Wiznitzer A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa. Arch Gynecol Obstet. 2011;284:47-51.

10- Gasparetto CA, Fernandes IA. Assistência de enfermagem à gestante com placenta prévia. Rev Gest & Sau. 2015; 12:27-33.

11- Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo. SAESP. 5. ed. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 679-730.


ARTIGO ORIGINAL

INJURIES OF BRAQUIAL PLEXUS: EPIDEMIOLOGICAL STUDYLESÕES DO PLEXO BRAQUIAL: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

Glauco Remigio Pinto Coelho1, Luiz Henrique Vilela2

1 Médico Ortopedista no Hospital de Caxambu, Caxambu, MG, Brasil.2 Médico Ortopedista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Glauco RemigioRua Adelaide Vassalo, São Lourenço, MG. CEP: 37470000. Telefone: (35) 991443421. E-mail: [email protected]


RESUMOEste estudo versa sobre as lesões do plexo braquial, destacando a sua epidemiologia em um grupo de pacientes submetido a tratamento cirúrgico, por meio das técnicas de neurotização do nervo acessório para o supraescapular, Oberlin e Leechavengvongs, entre outras, atendido no Hospital Márcio Cunha, localizado no município de Ipatinga, Minas Gerais. Com base na pesquisa bibliográfica, de caráter descritivo e abordagem qualitativa, a revisão teórica apresenta os principais conceitos relacionados à caracterização do plexo braquial, classificação e grau das lesões traumáticas do plexo braquial, seu acometimento, diagnóstico e tipos de tratamentos cirúrgicos. Por meio da coleta de dados e revisão dos prontuários de 11 pacientes do referido hospital, foi realizada uma pesquisa epidemiológica buscando apresentar os principais dados relativos ao perfil sociodemográfico e epidemiológico desse grupo. Os principais resultados da pesquisa foram contextualizados à literatura utilizada na revisão teórica, buscando verificar as similaridades e divergências existentes entre os resultados obtidos e aqueles determinados pela literatura especializada.

ABSTRACTThis study deals with brachial plexus lesions, highlighting their epidemiology in a group of patients submitted to surgical treatment through techniques of neural regeneration from nerve accessory to suprascapular, Oberlin and Leechavengvongs, among others, at Márcio Cunha Hospital, located in the municipality of Ipatinga, Minas Gerais. Based on the bibliographic review with descriptive character and qualitative approach, the theoretical review presents the main concepts related to brachial plexus characterization, classification and degree of traumatic lesions of the brachial plexus, its involvement, diagnosis and types of surgical treatments. Through data collection and review of medical records of 11 patients of this hospital in research, an epidemiological study was carried out, aiming to present the core data regarding sociodemographic and epidemiological profile of this group. The key results were contextualized to the literature used in the theoretical review in order to verify the similarities and divergences between the outcomes achieved and those determined by specialized


Também foram identificados os resultados relativos à evolução do quadro clínico dos pacientes, enfatizando a melhoria da força do ombro e do cotovelo, por meio da escala Spinal Injury Association. Ao final, são apresentadas as principais conclusões acerca do estudo.

Palavras-chave: plexo braquial, lesão do plexo braquial, tratamento cirúrgico, epidemiologia.

INTRODUÇÃO

O plexo braquial consiste em um complexo conjunto de ramificações nervosas responsáveis pelos estímulos motores e sensitivos, na região da cintura escapular do membro superior, e faz parte do Sistema Nervoso Periférico (SNP). O plexo braquial desempenha funções vitais e essenciais para o pleno funcionamento do sistema motor que, por sua vez, tem responsabilidade sobre a execução correta dos movimentos do corpo, agindo, quando em estado íntegro, em conjunto com o sistema sensorial, que envia as informações necessárias ao Sistema Nervoso Central (SNC).1,2

As lesões do plexo braquial são consideradas debilitantes, pois conduzem ao deficit motor e sensitivo, provocando dor, limitações funcionais, perdas temporárias ou permanentes dos movimentos e sensibilidade do ombro superior, além de graves modificações na qualidade de vida das pessoas acometidas. Esse tipo de lesão mostra-se prevalente em adultos jovens que sofreram algum tipo de traumatismo de alta energia, principalmente aqueles provenientes de acidentes de trânsito. Com diagnóstico difícil e tratamento complexo, as lesões do plexo braquial incidem em torno de 1,3% dos pacientes politraumatizados, totalizando 5% das lesões sofridas por vítimas de acidentes automobilísticos e motociclísticos.3,4

Ao longo dos anos, em razão do aumento de casos de lesões do plexo braquial, ocorreu uma grande evolução no tratamento dessa patologia, demonstrando maior eficiência dos métodos e técnicas cirúrgicas utilizadas, contrapondo-se aos tratamentos clínicos que, no passado, mantinham-se estáticos, especialmente em relação à microcirurgia, que inferiu avanços significativos na dissecção, alinhamento e

literature. We also identified the results regarding the evolution of patients’ clinical status, emphasizing the progress of shoulder and elbow strength through American Spinal Injury Association scale. At last, the main conclusions about the study are presented.

Keywords: brachial plexus, brachial plexus injury, surgical treatment, epidemiology.

enxertia dos nervos periféricos. Entre as principais técnicas modernas de cirurgia de lesões do plexo braquial, destaca-se a neurotização, que consiste na transferência de um nervo em funcionamento, oriundo de uma raiz nervosa sadia, para o coto distal do nervo lesionado, reativando a função muscular/motora. Essa técnica vale-se tanto da transferência simples de nervos de fora do plexo (extraplexuais) quanto daqueles de dentro do plexo (intraplexuais) e ainda da interposição de enxertos.3,5

Compreende-se como sendo relevante um estudo epidemiológico acerca das lesões de plexo braquial, visto que, essas se constituem um grave problema em saúde publica, levando os pacientes que sofrem esses tipos de lesões a incapacidades físicas permanentes. Também cabe considerar a falta de estatísticas envolvendo tais lesões na região do Vale do Aço, onde está localizado o Hospital Márcio Cunha, hospital de grande porte em que os dados de pesquisa foram coletados.

Este artigo tem como objetivo principal identificar o perfil epidemiológico de pacientes com lesão do plexo braquial submetidos a procedimento cirúrgico, com emprego das técnicas de neurotização do nervo acessório para o supraescapular, Oberlin e Leechavengvongs, entre outras, do Hospital Márcio Cunha.

REFERENCIAL TEÓRICO

O plexo braquial, que faz parte do Sistema Nervoso Periférico (SNP), origina-se a partir das raízes nervosas de C5 a T1, podendo receber contribuições de C4 e T2, denominadas pré e pós-fixadas respectivamente. As raízes de C5 e C6 unem-se para formar o tronco

Lesões do plexo braquial: estudo epidemiológico


superior, a raiz de C7 segue sozinha formando o tronco médio e as raízes de C8 e T1 juntam-se para dar origem ao tronco inferior. Cada tronco emite duas divisões (anterior e posterior), e essas divisões unem-se para formar três fascículos. As divisões anteriores do tronco superior e médio unem-se para formar o fascículo lateral, as três divisões posteriores dos três troncos aglutinam-se e dão origem ao fascículo posterior e, por fim, a divisão anterior do tronco inferior segue sozinha recebendo o nome de fascículo medial a partir da região infraclavicular.6

O fascículo lateral emite outros dois ramos, que dão origem ao nervo musculocutâneo, e outro ramo que se une a um ramo oriundo do fascículo medial para dar origem ao nervo mediano, sendo que o ramo do fascículo medial segue como nervo ulnar, e os dois ramos do fascículo posterior recebem o nome de nervo axilar e nervo radial. O nervo torácico longo é formado pelas raízes de C5, C6 e C7. Ainda na raiz cervical de C5, existem os ramos para formação do nervo frênico e do nervo dorsal da escápula; na altura do tronco superior, há a emergência dos nervos supraescapular e subclávio. A partir do fascículo posterior, surgem os nervos subescapulares inferior, superior e toracodorsal. No fascículo medial, aparecem os nervos cutâneo medial do antebraço, cutâneo medial do braço e nervo peitoral medial. O nervo peitoral lateral tem origem no fascículo lateral.7

Conceitualmente, tem-se que o plexo braquial consiste em uma rede de fusões nervosas e divisões com origem em raízes nervosas torácicas e cervicais superiores que inervam o ombro e braço. A motricidade e sensibilidade dos membros superiores são realizadas pelas raízes nervosas que compõem o plexo, sendo estes os quatro últimos nervos cervicais (C5-C8) e o primeiro nervo torácico (T1) e participação ocasional de C4 e T2.8

O plexo braquial é um complexo somático de raízes nervosas responsáveis por comandos motores e sensitivos na região da cintura escapular, membro superior.2 Essa rede nervosa, denominada plexo braquial, constitui uma região do sistema nervoso periférico que é marcada pela criticidade em relação à sua exposição ao trauma.2,8 Tal aspecto justiça-se por suas relações anatômicas com as estruturas móveis

do pescoço e do ombro, considerando que, quando exercida uma força, esta pode provocar tração sobre tais estruturas. Além disso, o plexo braquial dispõe de escassa proteção muscular e óssea, promovendo maior predisposição a elevados índices de lesões traumáticas.8

As primeiras lesões traumáticas do plexo braquial foram identificadas e registradas em períodos de grandes guerras, por ferimentos abertos por objetos cortocontusos, nos quais os golpes ou disparos por armas de fogo sobre o ombro originavam a perda de movimento do membro superior. O primeiro relato encontra-se na obra “Ilíada”, de Homero, do século IX a.C., sobre a Guerra de Tróia. No entanto, somente, no século XIX, durante a Guerra Civil Americana, a literatura científica sobre o assunto começou a ser publicada, sendo mais constante no século XX, a partir da predominância das lesões fechadas, em razão de acidentes com armas de fogo e com veículos militares, com traumas de alta energia.4

As Lesões do Plexo Braquial (LPB), que podem se originar de deformidades neonatais ou de traumas posteriores, principalmente na idade adulta, geram o comprometimento de fibras nervosas que, por sua vez, modificam a funcionalidade do plexo e interferem na maturação dos programas motores do SNC, bem como na plasticidade que se refere à capacidade do cérebro em modificar seus sistemas de pressões do ambiente e experiências. Cabe destacar que, durante o desenvolvimento esquelético, quando as forças são assimétricas, podem ocorrer deformidades ortopédicas que interferem na extensão e na velocidade de recuperação do deficit neurológico, evoluindo com sequelas graves e lesões secundárias.2,9

Lesões do plexo braquial podem ser altas, baixas ou completas, dependendo das estruturas anatômicas acometidas. As lesões altas englobam as raízes de C5, C6 e C7. Nas lesões baixas do plexo braquial, há acometimento das raízes de C8 e T1 e, como é de se esperar, as lesões completas envolvem todas as raízes. As lesões altas recebem nomenclaturas especificas, como paralisia de Erb-Duchenne para lesões de C5 e C6, quando, além dessas duas raízes, há o envolvimento de C7, o nome muda para Erb-plus. As lesões envolvendo as raízes de C8 e T1 recebem a

Glauco Remigio Pinto Coelho, Luiz Henrique Vilela


Grau Tipo de lesãoGrau I Lesão mielínica com condução diminuída ou bloqueadaGrau II Lesão com perda da continuidade axonal, mas com endoneuro intactoGrau III Lesão com perda do endoneuro e do axônio, com perineuro intactoGrau IV Lesão com apenas epineuro intactoGrau V Lesão com todas as estruturas rompidas

Tipo de trauma Acometimento (%)Acidentes motociclísticos 58Acidentes automobilísticos 21Quedas 9Lesões ocupacionais 5Quedas de bicicletas 3Acidentes penetrantes 3Lesões iatrogênicas 1

Tabela 1: Classificação de Sunderland para as lesões de plexo braquial

Tabela 2: Relação tipo de trauma / acometimento


nomenclatura de paralisia de Dejerine-Klumpke.10

Seddon classificou as lesões nervosas em neuropraxia, com bloqueio focal de condução, não existe degeneração walleriana e a função neural retorna em horas a semanas; axoniotmese, com ruptura axônica, degeneração walleriana, recuperação espontânea de cerca de 1 mm/dia; e neurotmese, ruptura do nervo, não há recuperação espontânea. Já Sunderland (Tabela 1) modificou a classificação de Seddon, e subdividiu a axonotmese em três partes, ele considerou a neuropraxia como grau I, axoniotmese envolvendo os graus II a IV e neurotmese como lesão grau V7.11

Para classificar as lesões de plexo braquial, Leffert usou como parâmetros o mecanismo e o nível da lesão, denominando as lesões pré-ganglionares ou supraganglionares, ou seja, aquelas lesões que ocorrem proximais ao forame neural, em que os neurônios são separados a partir da medula espinhal e pós-ganglionares ou infraganglionares, como sendo aquelas que ocorrem distais ao forame neural, e os neurônios permanecem ligados à medula espinhal.7

Mecanismos de trauma que desprendem pouca energia, geralmente, causam lesões graus I, II e III de Sunderland, e as lesões de mais alta energia causam, frequentemente, lesões de graus IV e V.

Fonte: Adaptado de Wolfe7

Fonte: Adaptado de Barman12

Em conflitos armados, feridas penetrantes causam a maioria das lesões do plexo braquial. Na vida cotidiana, além das lesões relacionadas ao nascimento (paralisia braquial obstétrica), destacam-se as lesões perfurantes e as lesões por tração (quedas, acidentes automobilísticos, atividades esportivas e radiação). Na maioria dos estudos, prevalecem as quedas de motocicleta (Tabela 2).

Estima-se que, no Brasil, a taxa de ocorrência de lesões do plexo braquial, incluindo seus diversos graus de severidade, se estabelece entre 0,6 e 3,9 por 100.000 habitantes ao ano, sendo que entre 10% e 20% das lesões do sistema nervoso periférico envolvem o plexo braquial e, destas, 80% a 90% estão relacionadas a traumas motociclísticos e automobilísticos, que geram mecanismos de tração sobre o pescoço e ombro. Habitualmente, essas taxas envolvem vítimas jovens e adultas, com idades entre 15 e 63 anos, dos quais 50% apresentam idade compreendida entre 19 e 34 anos, sendo 89% do sexo masculino.2,3,8

A eficácia do exame clínico para o diagnóstico da lesão traumática do plexo braquial mostra-se controversa e discutível na literatura. Alguns autores entendem que o exame clínico é insuficiente para diagnosticar com precisão a lesão do plexo braquial, devendo ser complementado com exames de imagem e ressonância magnética.3,13,14 Balakrishnan e Kadadi, por exemplo, realizaram estudo que demonstrou que, em até 55% dos casos, o exame clínico não identifica o sítio correto da


lesão do plexo braquial.14

Deve-se, sempre, avaliar a motricidade, sensibilidade e alterações vasomotoras, por meio de exames de imagem como o raio-X de tórax incluindo diafragma (funcionalidade do nervo frênico) e a ressonância magnética nuclear (RMN). O estudo eletroneuromiográfico (ENMG) auxiliará a localizar topograficamente as lesões dos nervos periféricos após três semanas do trauma, quando terminaria o processo de degeneração waleriana.3

Outros autores apontam que o exame clínico detalhado, incluindo a avaliação funcional de toda a musculatura e da sensibilidade do membro superior comprometido, configura-se como método adequado e suficiente para diagnosticar as lesões do plexo braquial.2,8,15 Nesse sentido, Santos e Carvalho afirmam que o diagnóstico deve se basear na história clínica e no exame físico, uma vez que pacientes acometidos de lesão no plexo braquial apresentam perda ou ausência de força, tônus, trofismo e sensibilidade no ombro, braço, antebraço e mãos.8 O exame clínico detalhado diagnostica com precisão o tipo de lesão do plexo braquial em 90% dos casos.8

Bordalo-Rodrigues argumenta que os estudos neurofisiológicos, que compreendem a eletroneuromiografia, estudos de condução nervosa, registro de ações do nervo e potenciais evocados somatossensoriais, são essenciais no diagnóstico, avaliação e evolução do paciente.16 Os exames neurofisiológicos determinam se há degeneração axonal, porém, não são capazes de demonstrar, de forma inequívoca, se o nervo apresenta continuidade preservada ou secção completa. Por sua vez, os estudos eletrofisiológicos indicam o diagnóstico correto em até 62% dos pacientes com lesão traumática no plexo braquial.16

Em relação ao tratamento cirúrgico da lesão do plexo braquial, o primeiro procedimento foi realizado e descrito por William Torburn, em 1900, por meio da técnica de reparo direto. Em 1903, Harris e Low propuseram a técnica de transferências neurais (neurotização) e, mais tarde, em 1947, Herbert Seddon publicou os procedimentos e resultados relativos à técnica de correção com interposição de enxertos neurais.4

Os tratamentos cirúrgicos de lesões do plexo braquial, de forma geral, têm como finalidades

principais: flexão do cotovelo; estabilização e rotação externa do ombro; flexão de punho e dedos da mão; sensibilidade da mão; pinça toracobraquial; e alívio da dor. Nas lesões consideradas simples, quando há a continuidade do nervo, pode ser realizada a neurólise, com liberação das aderências no entorno do nervo; e os enxertos são recomendados quando é constatada a perda de substância e descontinuidade anatômica.3,4 Os tratamentos cirúrgicos modernos da lesão do plexo braquial incluem técnicas neuromicrocirúrgicas complexas e feitas precocemente (neurólises, reparos neurais diretos, transferências neurais e enxertos de nervos); posteriormente, cirurgias miotendíneas e ósseas (transferências tendinosas, transferências musculares livres e/ou osteotomias com artrodeses articulares), que ampliaram as possibilidades de recuperação funcional do membro superior lesado.4

O tratamento cirúrgico, entre três e seis meses após o trauma, é indicado nos casos de traumas fechados; sendo que a cirurgia, em geral, pode ser dividida em neurais, miotendíneas e ósseas.8 Os procedimentos neurais são classificados como sendo de alta complexidade e podem ser intraplexurais ou extraplexurais. A neurotização, como cirurgia secundária, potencializa os resultados pós-operatórios em lesões graves e avulsões de raízes nervosas, consistindo na transferência do nervo funcional advindo de uma raiz nervosa sadia e anastomosada com coto distal do nervo lesado, reativando a função muscular. O período adequado para a intervenção cirúrgica funcional é de até seis meses após a ocorrência do trauma, devendo-se considerar que, caso não seja realizada nesse período, após um ano, devem ser feitas transferências musculares para restaurar as funções de mobilidade do membro superior.2,4,8

Cabe enfatizar que cerca de dois terços dos pacientes vítimas de lesões traumáticas do plexo braquial apresentam recuperação espontânea, ao longo dos primeiros meses após a sua ocorrência, evidenciando que a necessidade de tratamento cirúrgico depende do grau de recuperação de cada paciente. Esse tratamento deve ser realizado, portanto, na ausência e evidência clínica ou eletrofisiologicamente comprovada de recuperação ou quando for comprovada a impossibilidade de recuperação espontânea em função do tipo e do grau da lesão ocorrida, como, por exemplo, a neurotmese. Tem-



se que, em geral, todos os pacientes acometidos por lesão do plexo braquial podem se beneficiar da intervenção cirúrgica, uma vez que esta tem como objetivo a eliminação da dor e a recuperação dos movimentos. A literatura especializada apresenta consenso em relação à constatação de que o momento ideal para a intervenção cirúrgica depende do mecanismo de lesão, devendo-se considerar, ainda, que esse procedimento se mostra mais eficaz quando realizado até o quarto mês posterior à ocorrência da lesão, sendo que, entre o sexto e o décimo segundo mês, a cirurgia ainda é possível e, após um ano, deve ser indicada apenas em casos especiais.5

METODOLOGIA

Este estudo trata-se de uma pesquisa retrospectiva, observacional, quantitativa e qualitativa. Foram revisados os prontuários de 11 pacientes submetidos a procedimento cirúrgico, no Hospital Marcio Cunha, com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial (neurotmese), entre os anos de 2009 e 2017. O número de pacientes incluídos no estudo refere-se ao total de pacientes operados no hospital pesquisado, no período mencionado, e que se enquadram nos critérios de inclusão deste estudo.

Os dados foram coletados através do sistema eletrônico Tasy e Hosix, cujo acesso é exclusivo dos pesquisadores, e incluem informações relacionadas ao

perfil sociodemográfico e epidemiológico dos pacientes, tais como sexo, idade, mecanismo de lesão, tipo de lesão, localização da lesão, cirurgias pregressas, data do evento traumático e data da cirurgia. Esses dados estão baseados na ficha de coleta (prontuário) dos pacientes incluídos no estudo.

Os participantes deste trabalho foram convidados a comparecer a uma consulta clínica, no Hospital Marcio Cunha, para esclarecimentos sobre o objetivo do trabalho e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes incluídos no estudo participaram de livre espontânea e vontade, cientes de que nenhum ganho secundário seria-lhes oferecido.

RESULTADOS

Os resultados, ora apresentados, foram coletados a partir dos prontuários de pacientes que sofreram lesão traumática do plexo braquial (neurotmese), grau V, e que foram submetidos a tratamento cirúrgico por meio da técnica de neurotização, no período compreendido entre 2009 e 2017. Como forma de assegurar o sigilo da identidade dos pacientes, eles são identificados, neste estudo, pela inicial P (Paciente) seguida por um algarismo alfanumérico, sem qualquer ordem ou sequência preestabelecida (P1, P2, P3, P4... até P11). O Quadro 1, a seguir, apresenta o resumo dos principais dados dos prontuários dos pacientes incluídos no estudo.

Dados P1 P2 P3 P4 P5 P6

Idade 38 20 22 26 39 22

Sexo Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino

Data do Trauma 08/04/2016 26/11/2015 14/07/2011 16/04/2010 14/09/2013 15/02/2010

Data da Cirurgia 30/09/2016 18/10/2016 27/11/2013 09/09/2010 11/02/2014 08/05/2010

Mecanismo de Lesão

Motocicleta Atropelamento Motocicleta Automóvel Automóvel Motocicleta

Tipo de LesãoCompleta/Avulsão

Completa/Avulsão

C5, C6 e C7 C5 e C6C5 compl. C6 parcial

C5, C6 e C7

Cirurgia Pregressa

Não Não Não Não Não Não

Follow UpAinda em Acomp.

18/10/2017 22/01/2016 15/06/2015 11/03/2015 08/11/2011

Quadro 1: Resumo dos dados dos prontuários dos pacientes incluídos no estudo

Continua



Dados P7 P8 P9 P10 P11

Idade 33 35 17 25 39

Sexo Masculino Masculino Masculino Masculino Masculino

Data do Trauma 26/09/2014 18/03/2014 05/10/2015 26/09/2013 10/11/2009

Data da Cirurgia 14/12/2014 08/10/2014 12/04/2016 12/12/2014 11/06/2010

Mecanismo de Lesão Automóvel Motocicleta Motocicleta Motocicleta Motocicleta

Tipo de Lesão C5, C6 e C7 C5, C6 e C7 C5, C6 e C7 Completa/Avulsão C5, C6 e C7

Cirurgia Pregressa Não Não Antebraço Dir. Drenagem Tórax Não

Follow Up 13/04/2016 09/11/2015 18/05/2016 11/08/2016 22/06/2016

Fonte: Sistema Eletrônico Tasy e Hosix – Hospital Márcio Cunha (2017)

Todos os pacientes incluídos no estudo são do sexo masculino, com idade compreendida entre 17 e 39 anos, tendo os acidentes de trânsito como principal mecanismo de lesão: sete pacientes sofreram aciden-te de motocicleta, três pacientes sofreram acidente de automóvel e um paciente foi vítima de atropelamento de automóvel.

Há de se pontuar, nesse sentido, que a literatura es-pecializada indica que os homens são predominantes no acometimento de lesões traumáticas do plexo bra-quial, em até 90% dos casos, sendo que tal patologia apresenta prevalência em indivíduos na faixa etária entre 15 e 34 anos. Os acidentes de trânsito são os principais mecanismos desse tipo de lesão, com maior incidência dos acidentes com motocicletas (cerca de 60%) em lesões graves (avulsões) do plexo bra-quial2,5,8.

Em relação ao tipo de lesões predominantes nos pa-cientes estudados foi identificado que: seis pacientes sofreram lesões completas nas raízes nervosas C5, C6 e C7; três pacientes sofreram lesões completas/avul-sões; um paciente sofreu lesão completa nas raízes nervosas C5 e C6; e um paciente sofreu lesão comple-ta na raiz nervosa C5 e lesão parcial na raiz nervosa C6. Dos 11 incluídos no estudo, sete pacientes sofre-ram lesão no lado direito do corpo, e os outros quatro no lado esquerdo.

A esse respeito, tem-se que as lesões traumáticas do plexo braquial comprometem as raízes nervosas que

constituem o plexo na região cervical, de cintura es-capular e ombro, podendo contemplar as raízes ner-vosas de C5 a T12,4. Assim, verifica-se que as lesões sofridas pelos pacientes deste estudo localizam-se nas raízes nervosas consideradas, pela literatura, como sendo as mais vulneráveis do plexo braquial.

Dos 11 pacientes analisados, considerando que to-dos foram submetidos ao tratamento cirúrgico de neu-rotização, apenas dois foram operados anteriormen-te por outro tipo de técnica cirúrgica. Em relação ao follow up, somente um paciente ainda se encontra em acompanhamento médico.

Os resultados das cirurgias realizadas nos pacientes incluídos no estudo, a partir de avaliação clínica rea-lizada no período pós-operatório, indicam que a evo-lução do quadro varia de acordo com cada paciente, dependendo do grau e do tipo de lesão sofrida, bem como da capacidade de recuperação de cada indiví-duo. A avaliação motora e de força do ombro e do co-tovelo foi realizada com base em uma escala análoga à escala padronizada American Spinal Injury Associa-tion (ASIA), que tem capacidade de testar até 10 pares de músculos, denominados músculos-chave, sendo cinco no membro superior e cinco no membro infe-rior, valendo-se dos seguintes parâmetros: M0 – sem contração muscular; M1 – apenas contração muscular; M2 – apresenta algum movimento, mas sem vencer a gravidade; M3 – força capaz de vencer a gravidade; M4 – vence a gravidade, mas com alguma resistência;

Continuação



M5 – força normal, se comparada ao lado sadio.Entre os pacientes avaliados, apenas três (P1, P2 e

P10) que sofreram lesão completa do plexo braquial não apresentaram recuperação do membro lesionado. Nos três casos, foi realizada transferência de nervos intercostais para bíceps (nervo musculocutâneo), com indicação de tratamento cirúrgico para transferência muscular. Os outros nove pacientes apresentaram al-gum grau de evolução/melhoria na sua capacidade motora (flexão) e de força do membro afetado, consi-derando que estes foram submetidos a diferentes téc-nicas cirúrgicas, de acordo com o tipo, grau e comple-xidade das lesões sofridas.

O paciente P3, que sofreu lesão grave do plexo (C5, C6 e C7), apresentou força M3 no ombro (músculo deltoide) e M0 de flexão do cotovelo (bíceps). O pa-ciente foi submetido à nova cirurgia para tentativa de ganho de flexão de cotovelo, pela técnica de Steindler – técnica de proximalização da massa muscular flexo-pronadora do epicôndilo medial no cotovelo, utiliza-da na tentativa de ganho de flexão do cotovelo.

O paciente P4, com lesão grave do plexo (C5 e C6) e submetido à neurotização do nervo frênico para supra-escapular, apresentou força M4 no ombro (ganho de abdução: músculo deltoide e músculos supraespinal e infraespinal para rotação externa). O paciente não foi submetido a qualquer procedimento para ganho de força do bíceps, considerando que ambas as técnicas utilizadas são voltadas para ganho de estabilidade e abdução no ombro.

Tendo sofrido lesão completa (C5) e parcial (C6), o paciente P5 apresentou M3 de abdução no ombro e M3 de flexão do cotovelo (bíceps), tendo sido sub-metido à neurotização do nervo frênico para supraes-capular e enxertia de nervo na raiz C5, com utilização do nervo sural para enxertia.

Os pacientes P6, P7, P8 e P9, que sofreram lesão grave do plexo braquial (C5, C6 e C7), apresentaram significativa evolução de força no ombro e no bíceps. P6 obteve M4 para ombro e M3 para bíceps; P7 ob-teve M3 para ombro e M4 para bíceps; P8 apresentou M3 para abdução do ombro (deltoide) e M2 para fle-xão do cotovelo (bíceps); e P9 com M4 para ombro e M4 para bíceps. P8 foi submetido à neurotização para supraescapular e Oberlin; e P6, P7 e P9 foram

submetidos a tratamento cirúrgico pelas técnicas de neurotização do nervo acessório para supraescapular e Leechavengvongs (ambos para ganho de mobilidade e estabilização no ombro), e Oberlin (para ganho de flexão do cotovelo).

Por fim, o paciente P11, que sofreu lesão grave do plexo braquial (C5, C6 e C7), apresentou força M0 para o ombro e para flexão do cotovelo, tendo sido submetido à neurotização do nervo acessório para su-praescapular e Oberlin.

De forma geral, observa-se que a maioria dos pa-cientes – oito pacientes, que correspondem a 72,7% do total – apresentou algum grau de evolução / melhoria na força do ombro e/ou flexão do cotovelo, indicando resultados positivos e ganhos significativos advindos dos procedimentos cirúrgicos aos quais foram subme-tidos. Esse quadro reflete, ainda, uma grande asserti-vidade e eficácia dos tratamentos cirúrgicos realizados nos pacientes incluídos no estudo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conforme observado, as lesões do plexo braquial podem ser consideradas uma patologia de elevada gravidade para a saúde e qualidade de vida dos indi-víduos acometidos, pois acarreta severas disfunções do membro superior, conduzindo ao deficit motor e sensitivo, provocando dor e limitando suas funções, podendo, ainda, causar perdas temporárias ou perma-nentes dos movimentos e da sensibilidade do ombro. Essas lesões podem ser provocadas por diferentes me-canismos, tendo, nos acidentes de trânsito, sua princi-pal causa, especialmente em acidentes de carro e de motocicleta, com prevalência em homens, com idade entre 19 e 34 anos, representando uma parcela signi-ficativa das lesões traumáticas do sistema nervoso pe-riférico.

Foi possível verificar que o diagnóstico das lesões do plexo braquial pode ser feito a partir de exames clínicos, complementados por exames de imagem e de ressonância magnética para que, assim, se possa ob-ter um diagnóstico preciso e detalhado de cada caso. Nesse sentido destaca-se que os estudos neurofisio-lógicos, incluindo a eletroneuromiografia, estudos de condução nervosa, registro de ações do nervo e po-



tenciais evocados somatossensoriais, mostram-se de grande valia para o diagnóstico, avaliação e evolução do paciente.

Em elação ao tratamento, as cirurgias são indicadas desde as lesões mais simples às mais graves, conside-rando que o tipo de técnica a ser utilizada depende do grau de severidade e tipo de lesão sofrida pelo pacien-te. Também se verificou, por meio da literatura utili-zada, que, em geral, a intervenção cirúrgica funcional deve ser realizada em até seis meses após a ocorrência do trauma, levando-se em conta que, caso não acon-teça nesse período, após um ano, devem ser feitas transferências musculares para restaurar as funções de mobilidade do membro superior.

Os resultados apresentados por este estudo, por meio da análise dos prontuários dos pacientes inclu-ídos, demonstraram que, em concordância a literatura especializada, as lesões do plexo braquial são predo-minantes entre homens jovens, na faixa etária entre 17 e 39 anos, e que os acidentes de trânsito, envol-vendo automóveis e motocicletas constituem o princi-pal mecanismo desse tipo de trauma. Além disso, foi possível concluir que quase todas as lesões do plexo braquial, provocadas por essas situações, são comple-tas ou atingem as raízes C5 a C7, tendo, na técnica de neurotização, o principal tratamento cirúrgico para a recuperação dos movimentos, eliminação da dor, fle-

xão do cotovelo e estabilização e rotação externa do ombro desses pacientes.

De forma geral, o estudo também demonstrou que a grande maioria dos pacientes avaliados apresentou significativo grau de melhoria e evolução das funções do ombro atingido, principalmente no que se refere à força do ombro e flexão do cotovelo. Nesse senti-do, os tipos de tratamento cirúrgico aos quais esses pacientes foram submetidos apresentam elevado nível de eficácia, comprovando que, conforme previsto pela literatura, apesar de haver a necessidade de realização de exercícios fisioterápicos para a recuperação desses pacientes, o tratamento cirúrgico mostra-se indispen-sável e deve ser realizado de acordo com o tipo de lesão sofrida e em curto prazo, considerando a data de ocorrência da lesão.

Assim, compreende-se que, ao apresentar os princi-pais resultados epidemiológicos e evolutivos do grupo de pacientes analisado, contextualizando-os à litera-tura, este estudo atingiu seu objetivo central, além de contribuir para evidenciar aspectos fundamentais de um tema de grande importância para profissionais da área de ortopedia, estudantes e demais interessados. Há de se destacar, no entanto, que o estudo se ateve a um grupo relativamente reduzido de pacientes, o que pode limitar sua abrangência, mas sem interferir na veracidade e atualidade dos resultados apresentados.

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ARTIGO ORIGINAL

MEDICAL-HOSPITALIST: BENEFITS FOR HOSPITAL AND PATIENTS

MÉDICO HOSPITALISTA: BENEFÍCIOS PARA O HOSPITAL E PARA OS PACIENTES

Patrícia Menezes Moreira1, Alessandra de Sousa Andrade Martins2

1 Médico residente em Clínica Médica no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Médica hospitalista do Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Patricia Menezes MoreiraAv. Kyioshi Tsunawaki, Ipatinga, MG. CEP: 35160158. Telefone: 38305037. E-mail: [email protected]

Artigo recebido em 01/06/2017Aprovado para publicação em 01/04/2018

RESUMOIntrodução: O trabalho de médico hospitalista, inicialmente desenvolvido nos Estados Unidos, vem ganhando espaço em vários hospitais do mundo. No Brasil, este novo sistema de medicina hospitalar tem gerado resultados promissores para instituições de saúde, corpo clínico e pacientes. Objetivo: Pesquisa que visa analisar os resultados da implementação do projeto médico hospitalista. Métodos: Trata-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva e quantitativa sobre os resultados da implementação do projeto médico hospitalista, que passou a ser executado em 3 andares, de um hospital de grande porte, alta complexidade do leste de Minas Gerais, durante o ano de 2016. Será realizada análise de indicadores monitorizados por setor específico, durante o primeiro ano de suas atividades, 2016, comparando os resultados com o ano anterior à sua implementação. Os indicadores analisados são: taxa de mortalidade, taxa de ocupação, média de permanência e taxa de infecção. Para tratamento dos dados será utilizado estatística descritiva. Os resultados serão apresentados em tabelas. Resultados: Comparando os dados pode-

ABSTRACTIntroduction: The work of a hospitalist initially developed in the United States has been gaining ground in several hospitals around the world. In Brazil, this new medical-hospital care system has generated promising results for health institutions, clinical staff and patients. Objective: this research aims to analyze the results of the medical-hospitalist project implementation. Methods: this is a descriptive, retrospective and quantitative study of the results from the medical-hospitalist project implementation, which began to be performed on three floors of a high-complexity and large size hospital in the east of Minas Gerais during 2016. The indicators analysis monitoring will be carried out by a specific sector during the first year of activities, 2016, comparing the results with the year prior to its implementation. The indicators analyzed are: mortality rate, occupancy rate, average stay and infection rate. For data interpretation, descriptive statistics will be used. The results will be presented in tables. Results: comparing all data, it was observed that there was a significant improvement in the assistance with a reduction of


Médico hospitalista: benefícios para o hospital e para os pacientes

se observar que houve significativa melhora da assistência com redução da média de permanência de 4,45 para 3,84, aumento da taxa de ocupação de 74,5% para 82,66%, redução da taxa de infecção de 0,81% para 0,33% e redução da taxa de mortalidade de 1,09% para 0,95%. Conclusão: Considerando os dados apresentados, este novo modelo de gestão da assistência trouxe resultados positivos e deve ser alvo de avaliação e incentivo financeiro por parte dos gestores.

Palavras-chave: médico hospitalista, gestão hospitalar.

average stay from 4.45 to 3.84, an increase in occupancy rate from 74.5% to 82.66%, a reduction of infection rate from 0.81% to 0.33% and reduction of mortality rate from 1.09% to 0.95%. Conclusion: considering the presented data, this new model of assistance management brought positive results and it should be evaluation and financial incentive targets of managers.

Keywords: hospitalist, hospital management.

INTRODUÇÃO

O trabalho de médico hospitalista, inicialmente desenvolvido nos Estados Unidos, vem ganhando espaço em vários hospitais do mundo.1 No Brasil, esse novo sistema de medicina hospitalar tem gerado resultados promissores para instituições de saúde, corpo clínico e pacientes.1

Médico hospitalista é um profissional especializado em medicina interna e atende pacientes hospitalizados de forma global, além de se dedicar à pesquisa, educação e gestão dos serviços hospitalares prestados aos pacientes.2 O hospitalista deve estar ciente das estratégias administrativas, do funcionamento da instituição e dos anseios dos pacientes.2

OBJETIVOS E MÉTODO

Este estudo visa analisar os resultados da implementação do projeto médico hospitalista no Hospital Márcio Cunha. Trata-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva e quantitativa sobre os resultados da implementação do referido projeto, que passou a ser executado em três andares do hospital, durante o ano de 2016. Será realizada análise de indicadores monitorizados por setor específico, durante o primeiro ano de suas atividades, comparando os resultados com o ano anterior a sua implementação. Os indicadores a serem analisados são os seguintes: taxa de mortalidade, taxa de ocupação, média de permanência e taxa de infecção. Para tratamento dos dados, será utilizada estatística descritiva. Os resultados serão apresentados em tabelas.

RESULTADOS

A Tabela 1, a seguir, apresenta os resultados de 2015 e 2016, sendo que 2016 foi o ano de implementação do projeto hospitalista.

Ano Média de permanência

Taxa de ocupação

Taxa de infecção

Taxa de mortalidade

2015 4,45 dias 74,5% 0,81% 1,09%

2016 3,84 dias 82,66% 0,33% 0,95%

Tabela 1: Indicadores hospitalares

Fonte: Dados Institucionais

De acordo com os dados dessa tabela, a média de permanência do paciente no hospital de 4,45 dias caiu para 3,84 dias, atingindo a meta institucional nos dois anos do projeto hospitalista. Quanto à taxa de ocupação, esta teve um aumento de 74,5% para 82,66%. Nota-se, ainda, que a taxa de infecção aproximou de zero, alcançando 0,33% em 2016, sendo que, no ano anterior, era 0,81%. O objetivo hospitalar foi alcançado nos dois anos. Além disso, a taxa de mortalidade apresentou queda de 0,14%, diminuiu de 1,09% para 0,95%, meta hospitalar de 3,5%.

DISCUSSÃO

Há mais de duas décadas, o trabalho do médico interno, hospitalista, foi mencionado em uma publicação, contudo, poucos hospitais no Brasil que


realizaram publicações relatando o trabalho desse profissional tiveram os resultados alcançados. Os sistemas hospitalares têm utilizado indicadores de desempenho e gestão em suas estratégias, otimizando tanto a definição como a obtenção de suas metas.3 Pelos indicadores analisados, o novo modelo de gestão assistencial trouxe resultados importantes para o Hospital Márcio Cunha. Mais que uma ferramenta, é uma forma organizada de uma assistência multiprofissional, que prioriza o alcance de resultados e satisfação de seus pacientes e familiares.

O paciente tem um hospital mais resolutivo e eficiente. A hospitalização representa um risco para o paciente e, ficando menos tempo internado, esses riscos são proporcionalmente menores.4 Além disso, consegue-se acolher um maior número de pessoas, aumentando a rotatividade de leitos. Essa gerência adequada dos leitos hospitalares é um desafio devido à alta demanda desse quesito.5

Quanto à taxa de infecção e à taxa de mortalidade,

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houve uma redução com a medicina interna, além de manter o alcance da meta. O trabalho com suporte técnico de médicos com visão holística e equipe multidisciplinar, centrada no cuidado e gerenciamento de riscos, otimiza a obtenção de resultados. A qualidade do trabalho do médico hospitalista é o grande marco, que se desenvolve não só pela adoção de protocolos e diretrizes, mas pelo verdadeiro implemento destes.2

CONCLUSÃO

Pode-se inferir que o projeto médico hospitalista trouxe resultados positivos para o Hospital Márcio Cunha. Portanto, essa ferramenta de gestão deve continuar sendo utilizada e aprimorada e deve ser alvo de incentivo por parte dos administradores. Os profissionais envolvidos devem focar no atendimento ao paciente e sua família de forma holística, estar disponíveis, por um período do dia, para as demandas do setor, bem como auxiliar na tomada de decisão por médico assistencialista e equipe multidisciplinar.

Patrícia Menezes Moreira, Alessandra de Sousa Andrade Martins


ARTIGO ORIGINAL

FREQUENCY OF HIGH-GRADE INTRAEPITHELIAL INJURY IN CERVIX DIAGNOSIS IN WOMEN OUTSIDE OF TARGETED AGE RANGE FOR SCREENING, ADMITTED TO A

GREAT SIZED HOSPITAL IN STEEL VALLEY

FREQUÊNCIA DE DIAGNÓSTICO DE LESÕES INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU DO COLO UTERINO EM MULHERES FORA DA IDADE PRECONIZADA PARA RASTREIO, ATENDIDAS EM UM

HOSPITAL DE GRANDE PORTE DO VALE DO AÇO

Caroline kissilla Pereira Pascoal1, Renilton Aires Lima2, Janaína Cotta Rodrigues3

1 Médica Ginecologista no Usifamília – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Médico Ginecologista no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.3 Médica Residente em Ginecologia no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Caroline Kissilla Pereira PascoalAv. Kyioshi Tsunawaki, Ipatinga, MG. CEP: 35160158. Telefone: 38305037. E-mail: [email protected]


RESUMO

O exame colpocitológico é o método mais importante para a prevenção do câncer de colo do útero e, no Brasil, é recomendado para mulheres entre 25 e 64 anos. Objetivo: verificar a incidência da lesão intraepitelial de alto grau e câncer do colo do útero em mulheres fora da faixa etária preconizada. Método: foi realizado levantamento dos prontuários, de março de 2015 a julho de 2017, com diagnóstico de lesão intraepitelial de alto grau e câncer de colo do útero. Resultados: 18 casos de mulheres com idade abaixo dos 25 anos e cinco com idade acima dos 65 anos tinham lesão de alto grau, e 14 com lesão invasora estavam fora da faixa preconizada para rastreio. Conclusão: Concluímos que o rastreio do câncer de colo do útero deve ser ampliado aos extremos da idade reprodutiva feminina, de acordo com critérios individuais ainda não estabelecidos.

Palavras-chave: câncer do colo do útero, prevenção, Papanicolaou.

ABSTRACT

Colposcopic exam is the most important method for cervical cancer prevention and in Brazil it is recommended for women between 25 and 64 years-old. Objective: to verify the occurrence of high-grade intraepithelial injury in cervix and cervical cancer in women outside the targeted age range for screening. It was carried out a retrospective survey of medical records diagnosis with high-grade intraepithelial injury and cervical cancer between March 2015 and July 2017. 18 women under 25 years-old and 5 above 65 years-old were diagnosed with high-grade lesion and 14 with invasive lesion, which were all outside of targeted age range for screening. It was concluded that cervical cancer screening must be extended to utter female reproductive age according to individual criteria not yet established.

Keywords: cervical cancer; prevention; Papanicolaou Test.


Frequência de diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo uterino em mulheres fora da idade preconizada para rastreio, atendidas em um hospital de grande porte do vale do aço

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero é um dos tumores mais frequentes na população feminina, atrás somente do câncer de mama, de pulmão e o colorretal.1 Afeta cerca de meio milhão de mulheres, a cada ano, em todo o mundo.2 No Brasil, eram esperados 16.340 novos casos em 2017.1 Dentre os fatores de risco, citam-se: tabagismo, início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais, múltiplas gestações, imunossupressão e infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV). 1,2,3 Realizar o exame colpocitológico regularmente continua sendo o método mais importante para rastreamento e prevenção do câncer de colo de útero, pois esse tipo de neoplasia segue uma ordem de eventos celulares detectáveis.1,4,5 O tratamento apropriado dessas lesões de alto grau é responsável pela redução da incidência e mortalidade pelo câncer de colo uterino, sendo recomendação das diretrizes brasileiras a exerese da zona de transformação, por eletrocirurgia.3,6,7,8

No Brasil, a colpocitologia oncótica é recomendada para mulheres entre 25 e 64 anos e deve ser repetida a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo de um ano.1,8 Considera-se que, abaixo de 25 anos, na grande maioria das vezes, as lesões têm regressão espontânea independentemente do tratamento estabelecido, e a abordagem a essas mulheres poderia comprometer a vida sexual, reprodutiva e emocional.1,2,4 Em relação às mulheres acima dos 65 anos, considera-se que a probabilidade de desenvolvimento do câncer é pequena, visto que a evolução desse tipo de tumor é lenta.1,7

O objetivo deste trabalho foi verificar a incidência de lesão intraepitelial de alto grau (LIAG) e câncer do colo do útero em mulheres fora da faixa etária de rastreamento preconizada pelo Ministério da Saúde (MS), em um hospital de referência no tratamento do câncer ginecológico.

METODOLOGIA

Como método, foi realizado um estudo transversal retrospectivo de todas as pacientes que consultaram no Hospital Márcio Cunha (HMC), em Ipatinga (MG), entre os meses de março de 2015 a julho de 2017,

com diagnóstico de LIAG e câncer de colo do útero. Foi realizada análise de prontuários e comparou-se o resultado descrito no diagnóstico do atendimento e o diagnóstico anátomo-patológico final. Incluíram-se, na pesquisa, todas as pacientes que consultaram no HMC, no período da pesquisa, e tiveram o diagnóstico confirmado de LIEAG ou câncer de colo uterino. Foram excluídas pacientes que não tiveram o diagnóstico da lesão anátomo-patológico confirmado ou que não tinham resultado desse exame registrado no prontuário. Os dados foram descritos em planilhas do Excel e, posteriormente, analisados em forma de percentil simples. Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética em pesquisa do UNILESTE, conforme CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

O total de pacientes selecionadas para participar da pesquisa foi de 472. O diagnóstico de LIAG foi confirmado em 301 (63%) participantes, enquanto 171 (36,2%) tiveram a confirmação de carcinoma invasor (Tabela 1). Das 301 participantes com diagnóstico de LIAG, 18 (5,98%) possuíam idade abaixo dos 25 anos; 278 (92,35%) entre 25 e 64 anos e 5 (1,66%) acima dos 65 anos (Tabela 2). No grupo com diagnóstico da doença invasora, 14 (8,18%) estavam fora da faixa etária preconizada para realizar o exame preventivo, segundo as orientações do MS, e 157 (91,72%) estavam incluídas na faixa etária proposta.

Tabela 1: idade das participantes x incidência de lesão de alto grau e câncer in situ

Fonte: Dados da pesquisa

Lesão de alto grau/câncer in situ. Total: 472

IdadeNúmero de participantes

%

< 25 anos 18 5,98%

25 – 64 anos 278 92,358%

> 64 anos 5 1,661%


Caroline kissilla Pereira Pascoa, Renilton Aires Lima, Janaína Cotta Rodrigues

Tabela 2: idade das participantes x incidência de câncer invasor

Fonte: Dados da pesquisa

Câncer invasor. Total: 171

IdadeNúmero de participantes

%

< 25 anos 5 2,923%

25 – 64 anos 157 91,812%

> 64 anos 9 5,274%

DISCUSSÃO

No grupo pesquisado, o diagnóstico de câncer de colo do útero foi realizado em 91,9% dos casos, em mulheres dentro da faixa etária preconizada pelo MS para rastreamento, porém em 8,1% dos casos o diagnóstico aconteceu fora dessa faixa etária.

Segundo informações do Registro Hospitalar de Câncer da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP), entre 2000 e 2009, de um total de 11.729 casos de carcinoma invasor de colo uterino (todos os estadiamentos), 121 casos foram diagnosticados em mulheres com até 24 anos, o que correspondeu a 1,03% dos casos.8 Em estudo feito na UNICAMP, de 807 mulheres rastreadas para câncer de colo de útero, por meio do papanicolaou, 9 (1,12%) eram mulheres com até 24 anos de idade, sendo que seis casos eram estágio I.8

No grupo analisado, 9 pacientes (5,26%) tiveram o diagnóstico de lesão invasora acima dos 65 anos. Apesar de o câncer do colo do útero ser relativamente frequente em mulheres idosas, o impacto da idade na sobrevida da paciente ainda é incerto e, considerando a lenta progressão da doença, é recomendada a não realização do rastreio após essa idade quando 2 exames anteriores consecutivos, com intervalo de 1 ano, forem normais.9 Das 301 participantes com diagnóstico de LIAG, 4,87% (23) tinham idade abaixo dos 25 anos, idade não preconizada pelo MS para realização do exame citopatológico do colo uterino. Não se sabe o que motivou a procura desse grupo pelo exame, acredita-se que essa informação possa ajudar na seleção de novos grupos de rastreio.10-12

Um estudo afirma que 20% a 25% dos exames têm sido realizados fora do grupo etário recomendado e aproximadamente metade deles tiveram intervalos de um ano ou menos, quando o recomendado são três anos. Assim, há um contingente de mulheres superrastreadas e outro contingente sem qualquer exame de rastreamento.11,12

Em estudo realizado com grupo de adolescentes sexualmente ativas, constatou-se que 28,5% possuíam material genético viral de alto risco oncogênico.13 Em 1999, Walboomers já afirmava que, embora as atipias citológicas em adolescentes sejam mais frequentemente de baixo grau, existia o risco de progressão para lesão de alto grau e carcinoma se não tratadas, especialmente se envolverem infecção por subtipos de HPV de alto risco.13 O diagnóstico e o tratamento adequados das LIAG podem impedir a evolução da doença para forma invasora.6, 12 Entretanto, não é possível concluir se o rastreio em mulheres abaixo de 25 anos levaria a um menor número de óbitos ou sequelas consequentes da agressividade do tratamento da neoplasia invasora.

Do total de 171 pacientes com diagnóstico de câncer invasor, duas (1,17%) possuíam idade inferior a 25 anos e sabe-se que, com esse diagnóstico, o tratamento é apenas paliativo, com menores chances de cura. Na última década, os avanços terapêuticos alcançados, no tratamento da doença metastática e da doença localmente avançada, exploraram combinações de drogas citotóxicas, com pequeno ganho de sobrevida, à custa de significativo acréscimo de toxicidade.13

As recomendações para rastreamento do câncer de colo do útero baseiam-se na história natural da doença, sensibilidade e especificidade dos métodos empregados, no impacto na prevenção do câncer cervical e custos.1,2,7,8 Entretanto, não se encontram publicações que contabilizem o custo-benefício ou a repercussão na vida de mulheres que tiveram diagnóstico e tratamento de LIEAG ou de câncer de colo do útero fora da faixa etária preconizada para rastreamento.

O objetivo deste trabalho, assim como a metodologia empregada, não permite a obtenção de informações sobre os fatores que determinaram a busca pelo diagnóstico, a presença de sintomas prévios ou não e o desfecho dos casos.


CONCLUSÃO

As decisões de como, quando e de que maneira rastrear o câncer do colo do útero e suas lesões precursoras em populações assintomáticas são complexas e requerem uma análise balanceada e cuidadosa de benefícios e dos riscos, assim como custos decorrentes dessas ações. Os resultados encontrados permitem concluir

que as recomendações para rastreio do câncer de colo do útero precisam ser ampliadas, baseando-se não apenas na faixa etária, mas também de acordo com critérios individuais ainda não estabelecidos. Acredita-se, portanto, que novos trabalhos são necessários para auxiliar na identificação desses grupos de mais vulnerabilidade e no momento mais oportuno para rastreá-los.

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Frequência de diagnóstico de lesões intraepiteliais de alto grau do colo uterino em mulheres fora da idade preconizada para rastreio, atendidas em um hospital de grande porte do vale do aço


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Caroline kissilla Pereira Pascoa, Renilton Aires Lima, Janaína Cotta Rodrigues


ARTIGO ORIGINAL

INTESTINAL OBSTRUCTION SIGMOID VOLVULUS: A CASE REPORT

OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR VOLVO DE SIGMOIDE: RELATO DE CASO

Juliana Alice Cruz de Souza1, Anderson Freitas de Souza Assis Morais2

1 Médica Cirurgiã Geral – Hospital Márcio Cunha - Ipatinga / MG – Brasil.2 Médico Cirurgião Geral – Hospital Márcio Cunha - Ipatinga / MG – Brasil.

Autor correspondente: Juliana Alice Cruz de SouzaAv. Itália, 2890, apto 202, Cariru – Ipatinga/MG CEP: 35160000. Telefone: (31) 98815-5845E-mail: [email protected]


RESUMO

O volvo é uma condição na qual o intestino sofre uma torção sobre o seu próprio eixo mesentérico, o que pode resultar em uma oclusão parcial ou total da luz intesti-nal e com grau variável do seu suprimento sanguíneo. Essa torção ocorre devido à existência de um segmento alongado de intestino, acompanhado de um mesentério longo, com uma inserção parietal muito estreita, uma situação que permite que as duas extremidades do seg-mento móvel se aproximem e girem em torno da base mesentérica estreitada. O cólon sigmoide é o sítio mais comum para o vólvulo colônico, sendo responsável por dois terços dos casos. Nesta premissa, insere-se o re-lato de caso de uma obstrução intestinal decorrente de um volvo de sigmoide, admitido no Pronto-Socorro do Hospital Márcio Cunha, em Ipatinga – MG, tendo por intuito aventar a discussão acerca do quadro clínico e métodos diagnósticos e propedêuticos empregados, ressaltando-se da importância do tratamento precoce, uma vez que retardado pode-se ter um desfecho desfa-vorável.

Palavras-chave: obstrução intestinal, volvo sigmoide.

ABSTRACT

Volvo is a condition in which intestine suffers a tor-sion over its own mesenteric axis, which may result in partial or complete occlusion of intestinal lumen with varying levels of its blood supply. This torsion occurs due to the existence of an elongate segment of intes-tine joined by a long mesentery with a very narrow parietal insertion, a situation which allows both ends of moveable segment to approach and turn around the narrowed mesenteric base. The sigmoid colon is the most common site for colonic volvulus, and it is re-sponsible for two thirds of occurrences. This premise includes the case report of an intestinal obstruction due to a sigmoid volvulus, admitted to the emergency room of Márcio Cunha Hospital in Ipatinga, Minas Gerais, Brazil, with the aim of discussing the clinical picture as well as diagnostic and propedeutic methods employed, emphasizing the relevance of early treat-ment, since the delay may result an unfavorable out-come.

Keywords: intestinal obstruction, sigmoid volvulus.



INTRODUÇÃO

O volvo, também chamado de vólvulo, é uma con-dição na qual o intestino sofre uma torção sobre o seu próprio eixo mesentérico, o que pode resultar em uma oclusão parcial ou total da luz intestinal e com grau variável do seu suprimento sanguíneo.1,2 Essa torção ocorre devido à existência de um segmento alongado de intestino, acompanhado de um mesentério longo, com uma inserção parietal muito estreita, uma situa-ção que permite que as duas extremidades do segmen-to móvel aproximem-se e girem em torno da base me-sentérica estreitada.2 O cólon sigmoide é o sítio mais comum para o vólvulo colônico, sendo responsável por dois terços dos casos.2,3

Em países desenvolvidos, o volvo de sigmoide é a terceira maior causa de obstrução intestinal, ficando atrás apenas de câncer colorretal e doenças diverticu-lares.4 O volvo de sigmoide é a forma mais comum de volvo nos EUA e na Europa ocidental, embora seja uma forma rara de obstrução colônica (4%), porém, em outras partes do mundo, como Ásia, África e Amé-rica Latina, ele pode ocorrer em 20%-50% das obstru-ções intestinais.5,6,7 A baixa porcentagem nestes países é devido a uma baixa ingestão de fibras, já uma dieta rica em fibras pode levar ao alongamento do cólon, o que predispõe ao vólvulo.6,7

É uma afecção que acomete, principalmente, pa-cientes do sexo masculino (4 homens: 1 mulher), entre a 6ª-8ª décadas de vida e, frequentemente, está asso-ciada a doenças crônicas, como cardíaca, pulmonar e renal.8 Dos pacientes com tal diagnóstico, 30% têm uma história de doença psiquiátrica e 13% são institu-cionalizados, pois são mais propensos a ter constipa-ção intestinal.7,8 Essa doença é muito rara em lactentes e crianças.7

A taxa de mortalidade em pacientes que não apre-sentam gangrena de cólon sigmoide e aqueles que possuem isquemia varia de 6%-24% e 11%-80%, res-pectivamente.4 O principal determinante da mortali-dade do paciente com essa afecção é a viabilidade do colón sigmoide.2 O prognóstico depende do estágio da doença, tempo cirúrgico e comorbidades.9 Quanto à apresentação clínica da doença, esta depende da du-ração e do grau de torção colônica.10 A primeira ma-nifestação clínica de uma obstrução colônica é a dis-

tensão abdominal, que pode ser localizada (obstrução em alça fechada) ou difusa (obstrução em alça sim-ples).9,11 Em seguida, ocorre dor abdominal, do tipo cólica, constipação, com parada de eliminação de fla-tos e fezes, além de vômitos.11 Em casos de isquemia mural, devido à tensão aumentada na parede intestinal distendida, ou oclusão arterial, devido a torção, o pa-ciente apresentará uma dor abdominal intensa, sensi-bilidade de rebote e taquicardia.2 Dentre as possíveis complicações, temos perfuração intestinal, peritonite, sepse e óbito.4

Deve-se suspeitar de obstrução intestinal baixa por meio de uma boa anamnese e exame físico, incluin-do toque retal.11 O diagnóstico dessa doença pode ser confirmado através de uma radiográfica simples de abdome em ortostatismo, que identifica vólvulo de sigmoide em 60%-80% dos casos.12 Nesse exame, é observada uma imagem gasosa em duplo cano, deslo-cando a bolha gástrica e o diafragma.11 Outros exames de imagem podem ser utilizados, como enema barita-do (mais utilizado em crianças), tomografia compu-tadorizada de abdome (mais usada) e colonoscopia flexível, sendo este pouco realizado.5 A colonoscopia flexível mostra diretamente a viabilidade da alça in-testinal, podendo identificar outras causas de obstru-ção intestinal, além de contribuir para o tratamento de pacientes não complicados.10

Para pacientes sem complicações, com volvo recor-rente e com alto risco cirúrgico, pode ser realizado um tratamento alternativo, que é a sigmoidopexia endo-coscópica percutânea.13,14 Também pode ser realizado colonoscopia descompressiva, para tirar paciente do quadro agudo não-complicado, e eletivamente faz-se uma colopexia.9 Em caso de pacientes com complica-ções, como sepse, necrose ou perfuração, a cirurgia de emergência é indicada, como a laparotomia explora-dora à Hartmann.1

O presente estudo justifica-se pelos poucos relatos sobre esse assunto, em nossa literatura, e pela neces-sidade de um diagnóstico e tratamento precoces, uma vez que têm impacto direto na sobrevida do paciente. Objetiva-se aventar a discussão acerca do quadro clí-nico, métodos diagnósticos e propedêuticos emprega-dos frente a tal patologia.


Juliana Alice Cruz de Souza, Anderson Freitas de Souza Assis Morais

MÉTODO

Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e descritivo, abordando a condução clínica de um pa-ciente acometido por obstrução intestinal, devido a vólvulo de sigmoide, admitido no Pronto-Socorro do Hospital Márcio Cunha, Ipatinga – MG, em novembro de 2016. O primeiro contato do pesquisador com o paciente alvo do estudo transcorreu durante sua ad-missão no referido pronto atendimento. Após admis-são e estabilização, o paciente foi encaminhado para o bloco cirúrgico. Logo após a cirurgia, o paciente foi conduzido para unidade de terapia semi-intensiva e depois para a enfermaria de cirurgia geral, o que pos-sibilitou o acompanhamento da evolução clínica.

A coleta dos dados foi realizada, entre os meses de novembro de 2016 e janeiro de 2017, exclusivamente pela pesquisadora, por meio da análise de informa-ções transcritas em prontuário eletrônico do pacien-te. Foi dada especial atenção à preservação do sigilo dessas informações, apresentadas no estudo somente após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos e a anuência do paciente, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Características inerentes ao paciente, como biótipo, antecedentes pessoais, sociais e de condições de saú-de foram considerados, além do detalhamento do seu quadro clínico na admissão, da intervenção cirúrgica realizada e da evolução clínica, além dos resultados de exames de imagem e laboratoriais.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 62 anos, pardo, casado, aposentado, natural e procedente de Santana do Paraí-so (MG), sem antecedentes patológicos, sem cirurgias prévias, nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilí-citas. Deu entrada no serviço de urgência do Hospi-tal Márcio Cunha (Ipatinga-MG), no dia 18/11/2016, mediante transferência do Hospital Municipal de Ipa-tinga, com três dias de evolução do quadro clínico. Relata início de dor abdominal difusa, em cólica, pro-gressiva, acompanhada de hiporexia, náuseas, vômi-tos e parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exa-me físico, observou-se que o paciente encontrava-se

taquicárdico, taquipneico, abdome com ruídos hidro-aéreos ausentes, distendido, doloroso e não depressí-vel. Toque retal sem fezes em dedo de luva. Exame de imagem, tomografia computadorizada de abdome to-tal, realizada em outra instituição, mostrava distensão difusa e acentuada de alças intestinais, notadamente cólicas, com calibre de 12cm, com nível hidroaéreo e zona transicional no segmento cólico sigmoideano, em que notava-se torção das estruturas vasculares e mesocólon (Figura 1).

Figura 1 - Corte de tomografia computadorizada de abdome total mostrando distensão colônica

Fonte: Fotos tiradas pela própria autora.


Figura 2 - Local onde ocorreu torção intestinal

Figura 3 - Comparação do calibre de uma alça normal e de outra distendida em decorrência

do vólvulo de sigmoide



Na primeira abordagem, foi realizada prescrição de medicamentos, solicitação de exames laboratoriais, uma vez que estes não foram enviados durante trans-ferência, passagem de sonda nasogástrica (SNG) e in-dicação cirúrgica de urgência.

O paciente foi submetido à laparotomia explorado-ra xifopúbica, na qual pode ser observado volvo de sigmoide com grande dilatação de alças intestinais, principalmente colônica, com sofrimento vascular importante, porém sem perfuração (Figuras 2 e 3). Realizou-se sigmoidectomia a Hartmann e limpeza exaustiva da cavidade abdominal. Após procedimento cirúrgico, paciente foi encaminhado ao leito da unida-de intermediária, apresentando boa evolução clínica, com estabilidade hemodinâmica.

Nos primeiros dias de pós-operatório, o paciente es-tava evoluindo dentro do esperado, porém, no 3º dia de pós-operatório (dpo) apresentou vômitos, devido à gastroparesia, leucocitose e aumento de escorias ni-trogenadas, sendo necessário repassar sonda nasogás-trica e foi solicitado parecer da nefrologia. Nos dias seguintes, houve redução da leucocitose e melhora dos vômitos. No 7º dpo, o paciente teve nova leuco-citose, levando à troca de antibiótico e realização de exames para rastreio infeccioso. O paciente evoluiu com melhora significativa, nos dias seguintes, e obte-ve alta hospitalar no 12º dpo (30/11/2016), com segui-mento ambulatorial.

DISCUSSÃO

O paciente do caso relatado anteriormente apresen-tava um quadro sugestivo de obstrução intestinal bai-xa, uma vez que apresentou dor abdominal, distensão



abdominal, poucas náuseas e vômitos, além de para-da de eliminação de flatos e fezes. Em decorrência da idade do paciente, faz-se necessário o diagnóstico diferencial com outras patologias, como neoplasia de cólon e diverticulite.

O volvo de sigmoide ocorre devido a uma torção sobre seu próprio eixo mesentérico, o que pode resul-tar em uma oclusão parcial ou total da luz intestinal e com grau variável de suprimento sanguíneo.1,2,10 Pes-quisadores afirmam que o vólvulo é uma afecção que acomete mais países subdesenvolvidos e países com alto consumo de fibras alimentares, pois esta propicia o alongamento do cólon, predispondo a formação des-sa doença.5,6,7

Ao suspeitar de obstrução intestinal, um dos exames que pode ser realizado é a radiografia simples de ab-dome, na qual é possível observar imagem em duplo cano, “U” invertido, ou imagem em grão de café.1 Outro exame, que também pode ser utilizado, é a to-mografia computadorizada de abdome total, porém é mais caro e menos acessível.

Neste relato de caso, o paciente já chegou com qua-dro mais avançado, pois já tinha, pelo menos três dias de evolução da doença, desde o início dos sinais/sin-tomas e encontrava-se com quadro de obstrução intes-

tinal em alça fechada e alça com sofrimento vascular intenso, porém sem perfuração.

Se o volvo for diagnosticado precocemente, ou seja, com poucas horas de evolução do quadro clínico, uma das opções de tratamento é a colonoscopia flexível descompressiva, que retira o paciente do quadro agu-do e, de forma eletiva, este é operado realizando-se ressecção de sigmoide com fechamento primário, que é necessária devido à alta taxa de recorrência apenas com a descompressão. Caso o paciente já apresente sinais/sintomas sugestivos de perfuração ou gangrena, a laparotomia exploradora com retosssigmidectomia a Hartmann está indicada.

O volvo de sigmoide é uma afecção pouco relatada em nossa literatura e é um tema de suma importância, já que, em países em desenvolvimento, é a terceira causa de abdome agudo obstrutivo. Se diagnosticado precocemente, têm-se menores taxas de morbimor-talidade, quando comparado com diagnóstico tardio. Quando se tem alça viável, pode ser realizada a colo-noscopia descompressiva flexível com cirurgia eleti-va, porém, se gangrena, é necessária a laparotomia à Hartmann. Desta forma, sugere-se que, diante de um quadro de obstrução intestinal, não postergar o trata-mento.

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ARTIGO ORIGINAL

Victor Zanetti Drumond1, Fabiano Lopes Silva2, Enéas de Almeida Souza Filho3, Michel Campos Ribeiro4

1 Aluno de graduação do curso de Odontologia – Faculdade Pitágoras, Ipatinga, MG, Brasil.2 Aluno de graduação do curso de Odontologia – Faculdade Pitágoras, Ipatinga, MG, Brasil.3 Membro do corpo clínico do Hospital Márcio Cunha, Cirurgia e Traumatologia bucomaxilofacial - Fundação São Francisco Xavier,

Ipatinga, MG, Brasil.4 Membro do corpo clínico do Hospital Márcio Cunha, Cirurgia e Traumatologia bucomaxilofacial - Fundação São Francisco Xavier,

Ipatinga, MG, Brasil.

Autor correspondente: Michel Campos Ribeiro Rua Americio 319 apto 201, Bairro Imbaubas, Ipatinga, MG. CEP 35.160-247. Telefone: (31) 98486-3929E-mail: [email protected]


SJÖGREN’S SYNDROME: A BIBLIOGRAPHIC REVIEW OVER DENTISTRY PERSPECTIVE

SÍNDROME DE SJÖGREN: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA NA VISÃO DA ODONTOLOGIA

RESUMO

Síndrome de Sjögren figura como uma desordem autoimune, de caráter sistêmico e inflamatório, que atinge, principalmente, glândulas salivares e lacrimais, desencadeando quadros de xerostomia e xeroftalmia. O presente trabalho tem por objetivo realizar uma revisão bibliográfica, abordando características clínicas gerais, achados laboratoriais e histopatológicos, tal como abordar critérios diagnósticos e exames a serem empregados no auxílio da construção de um diagnóstico sólido, com bases atualizadas. Para tanto, foram analisados dados estatísticos atualizados, referentes à abrangência populacional da Síndrome de Sjögren, dentre outros números fundamentais para o diagnóstico, como, por exemplo, taxas de prevalência da presença de anticorpos que caracterizam a síndrome. O artigo, além de abordar tópicos fundamentais para a compreensão, lança luz sobre a atuação dos cirurgiões-dentistas, dando ênfase nas manifestações orais da doença e na

ABSTRACT

Sjögren syndrome (SS) figures as an autoimmune dis-order of a systemic and inflammatory character that primarily damages salivary and lacrimal glands trig-gering xerostomia and xerophthalmia. The objective of this study is to carry out a bibliographic review addressing general clinical features, laboratory and histopathological findings, as well as approaching diagnostic criteria and tests which should be applied with the aim of assisting a solid diagnosis develop-ment with updated data. A survey was also applied with regards to population prevalence of Sjögren Syn-drome, among other fundamental numbers for diag-nosis, such as prevalence rates referring to antibodies presence which mark this syndrome. Besides address-ing fundamental topics for this research, it was given a focus on dental surgeons’ performance, emphasiz-ing the oral clinical onset of the disease as well as highlighting the relevance of a dental professional



importância da presença do profissional da Odontologia na elaboração do diagnóstico e prognóstico, em meio a uma equipe multidisciplinar.

Palavras-chave: Síndrome de Sjögren, odontologia, manifestações orais, xerostomia.

performance in enabling diagnosis and prognosis in the midst of a multidisciplinary team.

Keywords: Sjögren Syndrome, dentistry, oral clinical onset, xerostomia.

INTRODUÇÃO

Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune sistêmica, de caráter crônico e inflamatório, que atinge singularmente as glândulas salivares e lacrimais. A SS acarreta uma atenuação das atividades das glândulas salivares e lacrimais, resultando em xerostomia (boca seca) e xeroftalmia (secura ocular) respectivamente.¹

A manifestação da desordem nos olhos é comumente denominada ceratoconjuntivite sicca. A ocorrência conjunta de xerostomia e xeroftalmia leva o nome de síndrome sicca (do latim seca). A manifestação da síndrome pode se dar de duas formas: a primária, que não apresenta outra desordem associada (síndrome sicca); e a secundária, que, junto à SS faz com que o paciente apresente um outro quadro de doença autoimune.²

Embora não seja conhecida a etiologia da Síndrome de Sjögran, sabe-se que não se configura como uma doença de caráter hereditário intrínseco, mas existem evidências de que demonstram uma influência genética. Algumas pesquisas abordam fatores, como infecções virais prévias, como agentes potenciais de desencadeamento da síndrome. As infecções virais mais citadas como fatores ambientais são o Vírus Epstein-Barr (EBV), vírus da hepatite C, herpes vírus humano e citomegalovírus. Essas pesquisas baseiam-se na frequência de coexistência entre a síndrome e a presença de alguma das infecções virais relacionadas.3-5

A prevalência populacional da síndrome, segundo dados, varia entre 0,1% e 4,8%, e o número de casos diagnosticados é menor que a metade dos dados referentes à prevalência. Os dados possuem uma discrepância que é justificada pelas diferenças no método de diagnóstico, exames empregados e diferentes lugares onde as pesquisas foram realizadas.6

A compreensão das manifestações clínicas da síndrome é de interesse para a odontologia, visto que a

desordem possui manifestação oral e outras implicações concomitantes. A xerostomia afeta fortemente a qualidade de vida dos pacientes, interferindo, diretamente em funções básicas como a deglutição e a fala. A saliva possui uma capacidade antibacteriana, e a hipoatividade da glândula salivar faz com que a ausência de saliva, em seu fluxo normal, crie um ambiente propício para bactérias. Isso refletirá em mais predisposição à cárie dentária e doença periodontal.7

Em virtude da Síndrome de Sjögran ser uma doença que apresenta manifestações bucomaxilofaciais, com ênfase na cavidade oral, objetiva-se realizar uma revisão bibliográfica, abordando informações referentes a quadros clínicos, achados laboratoriais, características histopatológicas, tratamento e prognóstico voltado para visão da odontologia e da atuação do cirurgião-dentista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Os achados clínicos tangenciam diversas áreas, logo, é necessário um diálogo interdisciplinar englobando as seguintes áreas da saúde: reumatologia, oftalmologia e odontologia.8 A seguir, serão apresentadas características gerais da síndrome, entretanto, haverá maior enfoque em manifestações direcionadas ao prisma do cirurgião-dentista.

A síndrome possui uma predileção por mulheres, existem fontes que apresentam uma proporção de ocorrência da SS em uma relação mulher-homem, de 9:1.9,10 Além da predileção pelo sexo feminino, a desordem possui maior propensão em mulheres de meia idade. O fato da manifestação ter mais incidência em mulheres com 30-50 anos11 faz com que o diagnóstico da síndrome seja dificultado, visto que, nessa faixa etária, os sintomas da menopausa começam a aparecer e alguns deles são semelhantes aos da SS, como, por


exemplo, a xerostomia e secura vaginal.12

Os sintomas incipientes de boca seca podem levar a diagnósticos hesitantes, visto que outras patologias podem levar a manifestação com o mesmo quadro. Patologias de incidências mais comuns, como o diabete mellitus, hepatite C e síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), ou de prevalências mais raras, como amiloidose e hemocromatose, possuem a xerostomia como um dos conjuntos de sintomas manifestados.13

A Síndrome de Sjögran, em sua forma primária, não possui correlação com outra desordem autoimune. Entretanto, a sua manifestação na forma secundária se dá conjuntamente com uma segunda doença de caráter autoimune.6,14 Pacientes diagnosticados com doenças autoimunes são mais propensos para o desenvolvimento da SS, fontes mostram que essa propensão é de 30%.9 A artrite reumatoide, doença autoimune que provoca dor e inflamação nas articulações sinoviais, é a associação mais comum em casos de SS secundária, dados apontam que 25% a 35% dos pacientes com artrite reumatoide desenvolvem a síndrome.7 Outra patologia que possui associação recorrente é o lúpus eritematoso sistêmico (LES), pacientes que apresentam um quadro de LES possuem maior predisposição para o desenvolvimento da síndrome em questão.9,10,14

A hipofunção das glândulas salivares reflete em outras complicações, as mais relatadas são a disfagia, disgeusia e disfonia. Pacientes edêntulos, que fazem uso de prótese, passam a ter dificuldade de uso, visto que a saliva possui uma capacidade de vedamento, e o decréscimo das atividades secretoras das glândulas salivares torna o uso de próteses dificultoso.7,15,16

Em estágios iniciais, a SS faz com que a saliva presente no soalho oral diminua gradativamente, com a evolução da desordem, e se apresente de forma espumosa. As papilas linguais sofrem influências diretas da ausência de saliva na sua forma usual, acarretando em atrofia das papilas e aparecimento de fissuras.6,15

A condição que a língua passa a apresentar é um dos fatores que mais contribuem para a dificuldade de fonação do paciente.17 O decrescimento do fluxo salivar faz com que os pacientes com SS apresentem cáries dentárias com mais frequência, visto que a saliva possui uma capacidade tamponante, que é fundamental na prevenção da cárie.8,18

A saliva tem, em sua composição, substâncias orgânicas e inorgânicas. Dentre as substâncias orgânicas está a enzima lactoperoxidase (LPO), que exerce funções de suma importância para o ecossistema bucal, pois é essencial para o controle da microbiota oral e atividades enzimáticas.19 A ausência de substâncias antimicrobianas na cavidade oral, causada pela ausência total ou parcial da saliva, faz com que bactérias e fungos manifestem-se de forma mais rápida. A Candida albicans (fungo) é um dos microrganismos que mais se manifestação na cavidade oral, devido à hipofunção das glândulas salivares, o que leva à manifestação de um quadro de candidíase oral.7,8,20 Outras manifestações desencadeadas pela diminuição da secreção de saliva são rouquidão e tosse, que são consequências da secura do trato respiratório superior (cavidade nasal, laringe e faringe) e inferior (traqueia).4,7

Entre 30% a 40% dos pacientes com SS apresentam um crescimento das glândulas salivares no decorrer da evolução da doença. Normalmente, esse crescimento é bilateral e, juntamente a esse aumento, os gânglios linfáticos, em regiões próximas às glândulas salivares, apresentam linfadenopatia, que pode, ou não, ser acompanhada de febre. O aumento das glândulas é diretamente relacionado com o quadro de gravidade da SS.15,21

A Síndrome de Sjögren apresenta manifestações psiquiátricas como depressão, distúrbio de personalidade e ansiedade. O profissional que der início à busca pelo diagnóstico deve, através de uma anamnese e uma conversa, avaliar, de forma básica e direta, como encontra-se a personalidade do paciente. Em seguida, é imprescindível o diálogo com um profissional competente da área, para descrever os achados.4,22

ACHADOS COMPLEMENTARES

Titulações de resultado positivo do fator reumatoide (FR) têm abrangência em 68% a 74% dos casos e esse resultado não possui implicação direta com o fato de o paciente apresentar ou não artrite reumatoide.4,9 Pacientes com a Síndrome de Sjögran possuem uma taxa de sedimentação de eritrócitos elevada.4,23 Outro achado de grande valia é em relação aos níveis de imunoglobulinas (Ig) séricas: pacientes apresentam taxas de Ig elevadas, em especial a IgG, que é o principal

Victor Zanetti Drumond, Fabiano Lopes Silva, Enéas de Almeida Souza Filho, Michel Campos Ribeiro


anticorpo nas respostas imunológicas secundárias.23,24 A proteína C-reativa (PCR) é uma proteína sintetizada

no fígado, que tem sua taxa de concentração elevada na presença de processos de caráter inflamatório, entretanto, as taxas da PCR em pacientes com SS mostram-se em níveis regulares.23,25,26 Segundo achados laboratoriais, 60% a 80% dos pacientes apresentam anticorpos-não-órgão-específicos: FR, anticorpos antinucleares (ANAs), anti Ro/SS-A e anti La/SS-B.23 Os elementos anti Ro/SS-A têm sido encontrados em 70%–100% dos casos, e o anti La/SS-B em 35%–70%, entretanto, o autoanticorpo anti La/SS-B é de grande importância para o diagnóstico da síndrome, devido a seu grau de especificidade.6

O crescimento das glândulas parótidas está relacionado às atividades dos autoanticorpos Anti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B.14 É importante salientar que os anticorpos citados não são específicos da Síndrome de Sjögran, uma vez que são encontrados em outras doenças, como o lúpus neonatal, porém exames que detectam a presença desses autoanticorpos são fundamentais para a classificação da síndrome, quanto à forma secundária ou primária.5,6,11

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS

Uma das características microscópicas, encontradas nos exames histopatológicos, são as grandes concentrações de infiltrações linfocitárias, presentes nas células das glândulas salivares biopsiadas.7-10,14,27

Observa-se, também, a atrofia de células acinares, que constituem as unidades acinares. Essas células acinares possuem um retículo endoplasmático e um aparelho de golgi desenvolvidos, fazendo com que haja atividades de sínteses e excreções proteicas essenciais, portanto, a atrofia desses complexos fazem com que as atividades das glândulas sejam desajustadas, causando uma atenuação no fluxo salivar devido à dificuldade excretória.10,27,28 Casos que apresentam glândulas salivares com crescimento unilateral ou bilateral podem ser observados concomitantemente ao aumento/à presença de lesões linfoepiteliais.29

A biópsia das glândulas salivares menores constitui uma manobra precisa na detecção dos componentes da SS, além de ser uma prova altamente específica para

a patologia em questão, contribuindo para a condução do diagnóstico.6,11,27 O mais comumente citado por autores são biópsias realizadas nas glândulas labiais, mas existem autores que relatam a maior eficiência de uma biópsia de caráter incisional da glândula parótida. Todavia, a biópsia da parótida é indicada em casos de inchaço perdurável e suspeitas de neoplasias envolvendo o tecido glandular.1,2,7,30

A técnica de biópsia (biópsia excisional) mais frequente consiste em uma incisão horizontal, no lábio inferior, paralelamente à região de vermelhão do lábio, e as dimensões da incisão variam entre 1,0cm e 2,0cm.2,31 O procedimento é realizado sob anestesia local.31 Após a manobra de incisão, são removidas em torno de 3 a 5 glândulas livres do tecido que constitui a mucosa labial.2,11 Em seguida, realiza-se o exame histopatológico das glândulas, com o objetivo principal procurar focos inflamatórios crônicos, que se dão pela concentração de células do tipo linfócitos.2,11,30 Um parâmetro é estipulado para a obtenção de um diagnóstico conciso, baseando-se na presença das células mononucleares (linfócitos) encontradas. Se, em uma região de 4mm², for encontrado um número igual ou maior que cinquenta células, essa relação de 50 células a cada 4mm² (50/4) constitui um dado importante na comprovação do diagnóstico de SS. O número de focos inflamatórios presentes no exame histológico está fortemente relacionado ao diagnóstico da Síndrome de Sjögran, ou seja, quanto maior o número de focos presentes, maior a convergência diagnóstica.6,11,30-33

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E EXAMES COMPLEMENTARES

Devido à necessidade de se estabelecer equivalência nos métodos utilizados para a obtenção do diagnóstico referente à SS, criaram-se, no decorrer dos anos, a partir de reuniões de grupos de profissionais da área, uma coleção de critérios a serem empregados no diagnóstico. São exemplos desses parâmetros: “Critérios de San Francisco para o diagnóstico de SS primária e SS secundária (1994)” e “Critérios de San Diego para o diagnóstico de SS (1986)”. Um quadro de critérios mais atualizado e mais completo fora criado pelo Grupo de Consenso Americano-Europeu (2002).32-

34



O diagnóstico da SS requer um trabalho interdisciplinar, para o qual será necessária, tanto para o fechamento diagnóstico quanto para tratamento, uma equipe composta por cirurgião-dentista, oftalmologista, reumatologista, entre outros profissionais.8,30

Alguns exames podem ser realizados para auxiliar na precisão do diagnóstico. Além da biópsia descrita anteriormente, exames como o teste de Schirmer, que é responsável por mensurar a produção de lágrimas, ou o teste rosa bengala, que também mede o nível de secura ocular, devem ser realizados no decorrer do diagnóstico.2,6,11,21

Quanto à atuação do cirurgião-dentista, os exames de sialometria e cintigrafia devem ser realizados. O primeiro exame é de caráter não invasivo e simples de ser realizado, encarrega-se de medir o fluxo e produção de saliva não estimulado das glândulas. O fluxo é medido em um tubo calibrado, e o tempo de exame é de 15 min. O fluxo considerado normal é maior ou igual a 1,5 ml.2,9,32

Já o segundo exame, a cintigrafia, é minimamente invasivo e consiste na introdução de um contraste radioativo (Tecnécio 99m) nos canais das glândulas parótidas para obtenção de uma tomada radiográfica. Um comportamento observável nos pacientes é a dificuldade de excreção do contraste utilizado. Em um intervalo de 10 a 20 minutos, a substância utilizada no exame é secretada para o interior da cavidade bucal.

Apenas a cintigrafia não é suficiente para o veredito diagnóstico, ou seja, outros exames devem ser realizados concomitantemente. Exemplo de exame que possui recomendação na prescrição conjuntamente com cintigrafia é sialografia, exame apresentado anteriormente, que consiste na obtenção de imagens por raio-x após o uso de um contraste que tem como função destacar os ductos parotídeos. Os pacientes com quadro de SS apresentam uma desconfiguração dos padrões normais de distribuição dos ductos salivares. 2,35

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

O tratamento da Síndrome de Sjögren consiste em controlar danos que podem ser causados pela xeroftalmia e xerostomia, visto que a SS não possui cura. Assim

como o diagnóstico, o tratamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, que é encarregada de dar o suporte tangente a cada área, proporcionando mais qualidade de vida para o paciente.1,8 No âmbito da odontologia, o tratamento objetiva minimizar os possíveis, e já estabelecidos, danos desencadeados pela xerostomia, como, por exemplo, a candidíase. A prevenção de fatores agravantes, no que se refere a manifestações orais e maxilofaciais, deve ser realizada a partir da adoção de medidas profiláticas constantes.21,36

Para tanto, existem gomas de mascar livres de açúcares que estimulam a salivação, auxiliando em casos de xerostomia moderada.37 Além disso, a prescrição e orientação sobre o uso de salivas artificiais constitui uma conduta importante e simples, que visa a preservar a lubrificação do meio intraoral. Existem salivas artificiais com pH ácido, o que pode levar a corrosão do esmalte dentário, portanto, soluções de caráter ácido devem ter o uso regulado em pacientes dentados. Para esses pacientes, recomenda-se salivas artificiais que contenham fluoretos, em que o composto não seja ácido, e a presença desses fluoretos auxiliam na prevenção da cárie. Existem questionamentos quanto à aceitação social dessa saliva artificial, visto que o paciente fará uso frequente do produto em suas interações sociais do dia a dia.21

É dever do cirurgião-dentista o acompanhamento frequente do paciente com SS, por meio de consultas, atuando na prevenção de outras patologias que podem ser desencadeadas pela xerostomia, por exemplo, a candidíase.7,9 Faz-se necessário salientar ao paciente a necessidade de manter uma higiene oral de qualidade, visto que está propenso a mais ocorrências de cáries dentárias.7,21

Existem medicamentos de uso sistêmico, que estimulam o fluxo salivar. A pilocarpina e cevimelina são fármacos indicados para o tratamento da xerostomia desencadeada pela Síndrome de Sjögren primária. A cevimelina atua sobre os receptores muscarínicos M1 e M3, que são receptores acetilcolina das glândulas exócrinas em questão (salivar). Os receptores localizam-se nas células acinares de glândulas salivares e possuem papel importante na mecanismo de salivação. A cevimelina atua na estimulação das glândulas exócrinas em questão.36-38 Quanto a prescrição dos medicamentos



relacionados para o tratamento, recomenda-se, segundo a literatura, que o uso seja de 5 mg, com intervalo 6 horas para pilocarpina, e o uso da cevimelina de 30 mg, com intervalo de 8 horas.21

As especialidades atuantes no tratamento devem criar planos de prevenção conjuntos e medidas que sejam responsáveis pela prevenção ou diagnóstico precoce de outros agravantes, como, por exemplo, o aparecimento de linfomas, tendo em vista que pacientes com SS possuem 44 vezes mais chances de desenvolvê-los do que o resto da população mundial.8 Em pacientes com SS, a forma mais recorrente é o linfoma do tecido linfoide associado à mucosa.11,21 Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin também são associações malígnas que podem se desenvolver nos pacientes com a síndrome, sendo os linfomas não Hodgkin de células B o de maior recorrência. Os linfomas descritos constituem uma das causas do aumento da mortalidade dos pacientes. As complicações descritas podem ser previstas por meio do acompanhamento clínico, com exames e construção diagnóstica de qualquer alteração oral e maxilofacial que se manifeste. 11,21,23,36

DISCUSSÃO

A partir desta revisão sistemática, foi possível verificar que os achados referentes à Síndrome de Sjögran, em alguns pontos, são convergentes e, em outros, divergentes. A partir da pesquisa, pode-se observar, em primeira mão, a diferença entre alguns dados estatísticos, principalmente no que concerne à prevalência populacional da síndrome, entretanto, essa discrepância é justificada, pois as fontes estudadas utilizaram métodos diferentes na investigação.

Os dados referentes aos achados complementares possuíam entre si algumas variações, porém as oscilações não eram desmedidas a ponto de prejudicarem o conhecimento teórico e a conduta do clínico. No que se refere à histopatologia e às técnicas empregadas, as informações estudadas convergem entre si, tanto nas referências a serem utilizadas no estudo histopatológico quanto na técnica de biópsia empregada, mesmo que alguns autores apresentem a biópsia com instrumentais mais sofisticados.

Sobre o tratamento e prognóstico, a bibliografia estudada apresenta uma uniformidade quanto à terapêutica medicamentosa e uma consonância relacionada ao prognóstico do paciente, sendo que alguns autores apresentam mais detalhadamente as possíveis complicações associadas, apesar disso, em uma visão geral, as informações são equivalentes. Bibliografias relacionadas à etiologia e cura da Síndrome de Sjögren ainda permanecem limitadas devido ao desconhecimento desses fatores. Sobretudo, é visível uma evolução considerável das pesquisas, em um curto intervalo de tempo, principalmente dos conceitos fundamentais para a elaboração de diagnóstico e o estabelecimento de um prognóstico.

CONCLUSÃO

Ao longo deste estudo, foi dado um maior enfoque em manifestações clínicas que estão intimamente relacionadas ao campo de atuação do cirurgião-dentista. Foram descritas manifestações clínicas gerais, de forma sucinta, e manifestações orais, de forma mais detalhada, evidenciando as consequências da patologia em questão, no ecossistema bucal, e enfatizando a responsabilidade da odontologia, no que se refere ao estudo e compreensão dos fenômenos fisiopatológicos da síndrome, para o auxílio na obtenção de um diagnóstico conciso. A partir da referida revisão bibliográfica, podemos concluir que, a participação do odontólogo é fundamental para o diagnóstico e tratamento da síndrome, visto que a área de atuação desse profissional apresenta manifestações intrínsecas da desordem estudada, além da função de realizar e prescrever exames que auxiliarão no fechamento do diagnóstico e oferecer medidas para tratamentos que irão assegurar uma melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Com este estudo, ressalta-se a importância do trabalho conjunto de diversas especialidades no fechamento do diagnóstico, estudo e tratamento da desordem em questão. Todas as áreas devem trabalhar assiduamente no prognóstico, visto que existem possíveis complicações associadas de maior gravidade, bem como no estabelecimento da qualidade de vida do paciente.



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ARTIGO ORIGINAL

Gustavo Pinto de Oliveira1, Guilherme de Albuquerque2

1 Médico residente em ortopedia e traumatologia no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.2 Médico ortopedista e traumatologista, especialista em cirurgia do quadril no Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco

Xavier, Ipatinga, MG, Brasil.

Autor Correspondente: Gustavo Pinto de OliveiraEndereço: Av. Kyioshi Tsunawaki 41, Ipatinga/ MG, CEP 35 160158Email: [email protected]

Artigo recebido em: 20/03/2018Artigo aprovado em: 01/07/2018

APPROACH ON INTERN HIP JOINT FOR REMOVING FIREARM EQUIPMENT, CARRIED OUT WITH THE CONTROLLED DISLOCATION TECHNIQUE DESCRIBED BY

GANZ, TO PREVENT A OSTEONECROSE OF FEMORAL HEAD: A CASE REPORT

ABORDAGEM INTRA-ARTICULAR DO QUADRIL PARA RETIRADA DE PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO, FEITA PELA TÉCNICA DE

LUXAÇÃO CONTROLADA DESCRITA POR GANZ, PARA EVITAR A OSTEONECROSE DA CABEÇA FEMORAL: RELATO DE CASO

RESUMO

Objetivo: relatar o caso de um adolescente, vítima de agressão por arma de fogo, que sofreu fratura de acetábulo esquerdo e alojamento de projétil em parede posterior. Optou-se pela retirada do corpo estranho, devido a sua localização, por meio de uma luxação controlada da articulação do quadril. Método: as informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com o paciente, registro fotográfico do procedimento cirúrgico ao qual o paciente foi submetido e revisão da literatura. Considerações finais: o caso relatado e a publicação levantada propõem uma maneira segura e controlada de abordar a articulação do quadril, cabeça femoral e parede interna do acetábulo, principalmente no que se refere à instabilidade e necrose avascular, motivo de grande preocupação entre os cirurgiões ortopédicos. O resultado satisfatório e a reabilitação do paciente apresentam uma nova visão sobre a abordagem de patologias do quadril.

Palavras-chave: osteotomia, luxação, quadril, vascularização, acesso, acetábulo, Ganz, necrose.

ABSTRACT

Objective: to report the case of the adolescent who was injured by a fire gun shooting, fractured left acetabulum and a projectile was settled in the rear wall. It was decided that the foreign body should be removed due to its location through a controlled dislocation of hip joint. The technique proposed by Ganz, published in 2001 and based on detailed studies on arterial supply, minimizes vascular damage and potential avascular necrosis. Method: the information was acquired by medical records review, interviewing the patient, a photographic record of the surgical procedure which the patient was submitted to and literature review. Conclusion: The case report suggests an ensured and controlled method of approaching the hip joint (femoral head and internal wall of acetabulum), mainly with regards to instability and avascular necrosis, a reason for a great concern among orthopedic surgeons. The patient’s satisfactory outcome and rehabilitation give a new perspective on hip pathologies approachese.

Keywords:osteotomy, dislocation, hip, vascularization, access, acetabulum, Ganz, necrosis.



INTRODUÇÃO

A luxação cirúrgica do quadril raramente é realizada pelos seus riscos de necrose avascular da cabeça femoral. Diante disso, Ganz1 propôs uma técnica, publicada em 2001 e baseada em estudos detalhados do suprimento arterial, a fim de minimizar os danos vasculares e uma possível necrose avascular. Apesar disso, a luxação cirúrgica é pouco utilizada, sendo relatada em tratamento de sinovite reumatoide, condromatose sinovial, sinovites vilonodulares pigmentadas, doença labral2 e em desbridamento conjunto da articulação.3 Procedimentos como artroplastia do quadril, artroscopia e descompressão femoral são alternativas preferidas atualmente pelo

Figura 1 - Vascularização e anastomoses da região proximal do fêmur. Vista posterior

Fonte: Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição

menor risco associado. Ao se optar por luxaçõ cirúrgica, é de suma

importância dominar o conhecimento de que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é, principalmente, do ramo profundo da artéria circunflexa medial.4 Contribuições da artéria femoral circunflexa lateral, artéria obturatória, artéria glútea superior e inferior e artéria femoral perfurante complementam a rede anastomótica.5 A lesão desses vasos, como em um caso de luxação do quadril, pode levar à necrose e reabsorção de toda a articulação, o que pode ser danoso ao paciente (Figura. 1).


Gustavo Pinto de Oliveira, Guilherme de Albuquerque

Figura 2 - Corte axial TC mostrando a presença do projétil em parede de acetábulo esquerdo

Figura 4 - Corte sagital de TC evidenciando projétil em acetábulo esquerdo. Observa-se ausência de

fragmentos livres intra-articulares

Figura 3 - Corte coronal TC evidenciando presença de projétil em parede de acetábulo esquerdo. Observa-se ausência de desvio entre os fragmentos ósseos e

preservação da congruência articular

A necrose avascular da cabeça femoral é uma doença progressiva e que frequentemente causa séria incapacidade, sendo considerada um problema de saúde pública no Japão, em Taiwan e EUA.6 Cerca de 10% das artroplastias totais do quadril, nos países citados, devem-se à osteonecrose. A dor tem início intermitente e pode tornar-se progressiva e incapacitante.

Ao luxar cirurgicamente o quadril utilizando a técnica descrita por Ganz,1 a cirurgia intra-articular pode ser realizada de forma segura, pois é possível a visualização da cabeça femoral, em quase 360°, e o acesso completo ao acetábulo sem as limitações e dificuldades inerentes à artroscopia do quadril ou artrotomia sem deslocamento. Além disso, o acompanhamento clínico e radiológico do paciente no estágio pós-operatório permite a avaliação dos resultados e assegura um procedimento com risco minimizado e controlado.

RELATO DO CASO

O paciente J. V. S., sexo masculino, 17 anos, vítima de agressão por arma de fogo, em região glútea direita, no dia 27/09/2017, próximo ao município de Caratinga (Minas Gerais), foi transferido ao Hospital Márcio Cunha de Ipatinga, no dia 30/09/2017, onde recebeu os cuidados iniciais da cirurgia geral. Ele foi submetido a procedimento cirúrgico, no dia seguinte, com laparotomia e colonostomia, e avaliado pela Ortopedia, no dia 02/10/2017, por manter dor em quadril esquerdo. Os exames de imagens mostraram alojamento de projétil em acetábulo esquerdo, e o paciente apresentava movimentos de quadril esquerdo limitados, com bloqueio de flexão e rotação. Não apresentava deficits de perfusão e neurológicos no referido membro. Foi realizado exame tomográfico, que mostrou PAF (projétil de arma de fogo) intra-articular, com fratura da coluna e parede posterior sem desvio, segundo a descrição de Judet e Letournel (Figuras 2,3,4).

Fonte: Prontuário Médico




Figura 5 - Fotografia intra operatória mostrando a posição da osteotomia trocantérica e sua relação com

os rotadores externos

Figura 6 - Fotografia intra operatória mostrando a luxação da cabeça femral e a retirada do projétil

No dia 04/10/2017, foi, então, retirado o projétil, pela técnica de luxação controlada de Ganz2 (Figuras 5,6), que será apresentada a seguir:

Para tanto, o paciente foi colocado em posição de decúbito lateral, sendo foi feito o acesso posterior de Kocher-Langenbeck, e a fáscia lata dividida em seguida.7 A perna é girada internamente, e a fronteira posterior do glúteo médio identificada. Nenhuma tentativa é feita para mobilizar glúteo mediano ou visualizar o tendão de piriforme. Uma incisão é feita a partir da borda posterossuperior do trocânter maior que se estende distalmente à fronteira posterior da crista de vasto lateral. Uma osteotomia trocantérica, com uma espessura máxima de cerca de 1-2 cm, é feita ao longo dessa linha, com uma serra oscilante. No seu limite proximal, a osteotomia deve sair exatamente anterior à inserção mais posterior do glúteo médio (Figura 7). Isso preserva e protege o ramo profundo da artéria cincunflexa femoral medial (MFCA), que se torna intracapsular ao nível do superior músculo gêmeo. O fragmento trocantérico é mobilizado anteriormente com seu anexo vastus lateralis, depois de liberá-lo ao longo de sua fronteira posterior, para o meio do tendão de glúteo máximo (Figura 8). A osteotomia é correta quando apenas uma parte das fibras do tendão do piriforme deve ser liberada do fragmento trocantérico para sua mobilização adicional. A anastomose constante entre a artéria glútea inferior e MFCA, que corre ao longo da borda distal do músculo piriforme e tendão, é preservada. É necessário tomar cuidado para evitar danos ao nervo ciático, que passa inferior ao músculo piriforme na pelve. A aba inteira, incluindo glúteo mínimo, é afastada anterior e superior para expor a cápsula superior. A cápsula anterior, superior e posterossuperior pode, então, ser visualizada com a mobilização do quadril (Figura 9). A cápsula é primeiro incisada anterolateralmente, ao longo do eixo do colo femoral, o que evita o ferimento ao ramo profundo da MFCA e, depois, é feita uma capsulotomia anteroinferior. Assim, a quadril pode ser luxado com o membro em flexão e rodado externamente (Figura 10). Após essa abordagem, no caso apresentado, foi feito fixação do grande trocanter com dois parafusos de tração 4-5mm de lateral para medial e capsulorrafia adequada. Na pele, foi feita uma sutura por pontos intradérmicos.





Figura 7 - Osteotomia marcada anterior à inserção mais posterior do glúteo médio. (GMED= glúteo médio; PI=piriforme; OI=obturador interno; Q=

quadrado femoral)

Figura 9 - Visualização da cápsula articular anterior, superior e posteriossuperior após mobilização da articulação. (GMED=glúteo médio; GMIN=glúteo

mínimo; C=cabeça femoral; PI=piriforme)

Figura 8 - Fragmento trocantérico mobilizado anteriormente junto com o vasto lateral. (GMED=glúteo médio; GMIN=glúteo mínimo; PI=piriforme; C=cabeça femoral;

OI=obturador interno)

Figura 10 - Luxação da articulação do quadril após capsulotomia e mobilização do

membro em flexão e rotação externa

Fonte: Netter - Surgical dislocation of the adult hip - R. Ganz, T. J. Gill, E. Gautier, K. Ganz, N. Krügel, U. Berlemann. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83-

B:1119-1124.Received 8 December 2000; Accepted after revision 18 April 2001

Fonte: Surgical dislocation of the adult hip - R. Ganz, T. J. Gill, E. Gautier, K. Ganz, N. Krügel, U. Berlemann. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83-B:1119-1124.

Received 8 December 2000; Accepted after revision 18 April 2001







Paciente apresentou melhora da dor, no pós-operatório imediato, e controle de imagem satisfatório. Recebeu alta, no dia 10/10/2018, com apoio proprioceptivo. Em duas semanas, teve a primeira consulta ambulatorial, quando as queixas eram de dores leves ao mobilizar a articulação e mantinha uso de muletas. Seu último retorno, até o momento, foi no dia 04/12/2018, mantendo o quadro clínico e apoio parcial. Os exames de imagem mostravam boa redução da osteotomia do grande trocanter sem alterações de perfusão da cabeça femoral (Figura 11). Proposto novo controle para março de 2018.

Figura 11 - Radiografia AP da bacia mostrando a redução e fixação do fragmento da osteotomia.

Observa-se também a congruência articular

DISCUSSÃO

A luxação controlada da articulação do quadril permite uma ampla abordagem ao fundo acetabular e à cabeça femoral, sem limitante de tamanho e visual. Esse procedimento foi descrito por Ganz,1 no início da década de 90, e publicado em 2001, após um trabalho com experiência em 213 abordagens. A perfusão da cabeça femoral foi verificada intraoperatoriamente, e nenhum dos casos desenvolveu necrose avascular, mesmo após avaliações clínicas (dor e mobilidade) e de exames de imagem.

Ainda conforme a publicação da técnica cirúrgica em 2001, existe pouca morbidade associada à técnica e esta permite o tratamento de uma variedade de

condições, que podem não responder bem a outros métodos, incluindo artroscopia. O deslocamento cirúrgico dá uma nova visão sobre a patogênese de muitos quadris com distúrbios e a possibilidade de preservar a articulação.

Além disso, é um procedimento com baixo custo financeiro e não utiliza implante, indisponível em pequenos centros cirúrgicos. Esse procedimento é possível em toda a rede do Sistema Único de Saúde (SUS), desde que a técnica seja conhecida e aplicada adequadamente.

A abordagem cirúrgica intra-articular do quadril, pela técnica de luxação controlada, é considerada problemática por muitos cirurgiões ortopédicos. Isso se deve à complexidade da técnica e aos riscos inerentes ao procedimento, que podem ser devastadores para a qualidade de vida do paciente, entre eles, a osteonecrose avascular da cabeça femoral.

Apesar de sua causa mais comum ser o dano traumático, após fraturas e luxações, essa doença pode ser secundária aos agentes químicos8 (álcool, corticoide, fumo), físicos (disbarismo, tumor) e outras doenças sistêmicas (gota, artrite reumatoide, drepanocitose, HIV, (Gaucher). A forma idiopática, quando não se sabe o agente causador, corresponde a 25% dos casos, segundo a literatura recente.

Os pacientes acometidos pela osteonecrose da cabeça femoral queixam-se de dor, em região próxima à coxa, podendo irradiar para a parte medial e posterior desta até o joelho. A amplitude de movimentos da articulação fica limitada, inicialmente, pior em rotação interna. É comum a claudicação e encurtamento do membro nas formas mais avançadas,9 quando podemos ter testes clínicos positivos (Thomas e trendelenburg positivos).

Nos casos dessa doença, as alterações radiográficas podem levar meses para aparecer, no entanto, os exames de ressonância magnética e cintilografia identificam lesões precocemente.10 Pode ser encontrada a imagem de dupla linha em T2 e o ponto frio em meio ao quente, respectivamente, em cada exame. Em fases mais avançadas, temos o sinal da crescente, radioluscência subcondral, que é patognomônica e mais bem vista na incidência de Lauenstein da bacia.

Entre as classificações atuais definidas para osteonecrose da cabeça do fêmur11, a mais usada é de Steinberg, que varia de 0 a 6, e é baseada na




radiografia (normal até o tipo 1) e RM/cintilografia (anormais nos tipos iniciais): no tipo 2, temos cistos e esclerose na cabeça femoral, evidenciados na radiografia; no tipo 3, o clássico sinal da crescente; no tipo 4, o achatamento da cabeça; no tipo 5, associação do estreitamento articular; e, por fim, no tipo 6, há alterações degenerativas no acetábulo. Já na classificação Ficat e Arlet, existe uma associação com os sintomas clínicos dos pacientes e varia entre os tipos de 0 a 4, sendo o sinal da crescente o tipo 2B.

O comitê Japonês definiu critérios maiores12 (colapso da cabeça femoral, sinal da crescente, imagem fria visto na cintilografia, dupla linha vista RM e biópsia positiva) para diagnóstico da doença, sendo que, na presença de dois desses critérios, é considerado positivo. Na presença de apenas um critério maior, é preciso mais outras quatro alterações acessórias (presença de cisto/esclerose, achatamento da cabeça, dor típica e história de uso crônico de corticoide e álcool).

O tratamento de osteonecrose invariavelmente evolui para a intervenção cirúrgica.13 A progressão independe da forma conservadora, que apenas condiciona uma melhora clínica ao paciente. Tem-se como opção a descompressão da cabeça, osteotomia proximal do fêmur e, nas formas mais avançadas, a artroplastia do quadril. Cada abordagem é mais bem indicada em uma fase da doença, o que condiciona melhores resultados.

CONCLUSÃO

A técnica descrita pode ser usada de maneira segura para abordagem intra-articular do quadril, desde que seja seguida corretamente, respeitando, sobretudo, a vascularização da cabeça femoral. Além disso, devido ao tamanho do projétil e pela sua localização, fica clara a correta indicação do procedimento no caso apresentado neste estudo.

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11- Aldridge JM, Urbaniak JR. Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, clas-sification, and current treatment guidelines. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2004;33(7):327-32.

12- Jones LC, Hungerford DS. The pathogenesis of osteonecrosis. Instr Course Lect. 2007;56:179-96.

13- Etienne G, Mont MA, Ragland PS. The diagnosis and treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. Instr Cours Lect. 2004;53:67-85.



N O R M A S PA R A P U B L I C A Ç Ã O

A Revista Ciência e Saúde é um periódico semestral de caráter científico e de acesso livre, no formato eletrônico, editado pelo Hospital Márcio Cunha – Fundação São Francisco Xavier. A sua principal missão é a de difundir o conhecimento científico aplicável às práticas clínicas e de gestão no âmbito hospitalar, visando ao aprimoramento no atendimento ao paciente. A Revista Ciência e Saúde reafirma seu compromisso ético, assim como de todas as partes envolvidas na publicação de artigos, incluindo autores, revisores e editora, com a adoção de melhores práticas na publicação científica.

Público-alvoComunidade, nacional e internacional, de profissionais

da área médica e gestores de saúde, pesquisadores, estudantes de pós-graduação e profissionais dos setores público e privado da área de saúde.

Responsabilidade dos autoresOs autores são os responsáveis pela veracidade e

ineditismo do trabalho. O artigo submetido deve ser acompanhado de uma Declaração de Responsabilidade, assinada por todos os autores, em que afirmam que o estudo não foi publicado anteriormente, parcial ou integralmente, em meio impresso ou eletrônico, tampouco encaminhado para publicação em outros periódicos, e que todos os autores participaram na elaboração intelectual de seu conteúdo.

Declaração de ResponsabilidadeEste documento deverá ser elaborado de acordo com

o modelo a seguir:Os autores do artigo intitulado (título do artigo),

submetido à Ciência e Saúde declaram que:a) Este artigo representa um trabalho original, cujo

conteúdo integral ou parcial ou substancialmente semelhante não foi publicado ou submetido a outro periódico ou outra forma de publicação, seja no formato impresso ou eletrônico.

b) Houve participação efetiva de todos os autores relacionados no trabalho, tornando pública sua responsabilidade pelo conteúdo apresentado.

c) A versão final do artigo foi aprovada por todos os autores.

d) Não há qualquer conflito de interesse dos autores em relação a este artigo (ou) existem conflitos de interesses dos autores em relação a este artigo (no caso de haver, deve-se descrever nesta passagem, o conflito ou conflitos de interesse existentes).

e) Registrar o local, data e nome.A Declaração de Responsabilidade deverá ser assinada

por todos os autores do artigo e anexada em formato digitalizado para o site da revista.

Critérios de autoriaOs critérios de autoria devem basear-se nas

recomendações das Normas de Vancouver. O reconhecimento da autoria está fundamentado em contribuição substancial, relacionada aos seguintes aspectos: (a) concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados; (b) redação ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual do manuscrito; (c) aprovação final da versão a ser publicada; e (d) responsabilidade por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade. Todos aqueles designados como autores devem atender aos quatro critérios de autoria, e todos aqueles que preencherem os quatro critérios devem ser identificados como autores.

Ética na pesquisa envolvendo Seres HumanosA observância dos preceitos éticos referentes à

condução, bem como ao relato da pesquisa, são de inteira responsabilidade dos autores, respeitando-se as recomendações éticas contidas na Declaração de Helsinque. Para pesquisas realizadas com seres humanos no Brasil, os autores devem observar, integralmente, as normas constantes na Resolução CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html); e resoluções complementares para situações especiais. Os procedimentos éticos adotados na pesquisa devem ser descritos no último parágrafo da seção Métodos, fazendo menção ao número do protocolo de aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa.


Formato dos artigosSerão aceitos artigos redigidos no idioma português. O

trabalho deverá ser digitado em espaço 1,5, utilizando fonte Arial 12, no formato RTF (RichText Format) ou DOC (Documento do Word), em folha de tamanho A4 (210mm x 297mm), enumerando-se todas as páginas, com margens superior, inferior, direita e esquerda de 2,5cm. Não são aceitas notas de rodapé. O número total de laudas não deve ser superior a 16 (dezesseis). Cada manuscrito, obrigatoriamente, deverá conter:

Folha de rostoa) Título do artigo, em português e inglês.b) Nome completo dos autores, função/profissão e das

instituições a que pertencem (somente uma instituição por autor, incluindo unidade ou departamento), cidade, estado e país.

c) Endereço completo e endereço eletrônico, número de telefone do autor correspondente.

ResumoPara as modalidades artigo original, revisão daliteratura e nota de pesquisa, deverá ser redigido emparágrafo único, contendo até 150 palavras.

Palavras-chaveDeverão ser selecionadas de três a cinco,

preferencialmente a partir da lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), vocabulário estruturado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, também conhecido pelo nome original de Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Os DeCS foram criados para padronizar uma linguagem única de indexação e recuperação de documentos científicos (disponíveis em: http://decs.bvs.br).

AbstractVersão fidedigna do Resumo, redigida em inglês.

KeywordsVersão em inglês das mesmas palavras-chaveselecionadas a partir dos DeCS.

Texto completoO texto nas modalidades de artigo original

deverão apresentar as seguintes seções, nesta ordem: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Referências. Tabelas e figuras deverão ser referidas nos Resultados e apresentadas ao final do artigo, quando possível, ou em arquivo separado (em formato editável).

DEFINIÇÕES E CONTEÚDOS DAS SEÇÕES:

IntroduçãoDeverá apresentar o problema gerador da questão de

pesquisa, a justificativa e o objetivo do estudo, nesta ordem.

MétodosDeverá conter a descrição do desenho do estudo,

a descrição da população estudada, dos métodos empregados, incluindo, quando pertinente, o cálculo do tamanho da amostra, a amostragem, os procedimentos de coleta dos dados, as variáveis estudadas com suas respectivas categorias, os procedimentos de processamento e análise dos dados; quando se tratar de estudo envolvendo seres humanos ou animais, devem estar contempladas as considerações éticas pertinentes (ver seção Ética na pesquisa envolvendo seres humanos).

ResultadosSíntese dos resultados encontrados, podendo

considerar tabelas e figuras, desde que autoexplicativas (ver o item Tabelas e Figuras destas Instruções).

DiscussãoComentários sobre os resultados, suas implicações

e limitações; confrontação do estudo com outras publicações e literatura científica de relevância para o tema. Esta seção deverá iniciar, preferencialmente, com um parágrafo contendo a síntese dos principais achados do estudo, e finalizar com as conclusões e implicações dos resultados para os serviços ou políticas de saúde.

Citações e ReferênciasPara a citação das referências no texto, deve-se utilizar


o sistema numérico; os números devem ser grafados em sobrescrito, sem parênteses, imediatamente após a passagem do texto em que é feita a citação, separados entre si por vírgulas; em caso de números sequenciais de referências, separá-los por um hífen, enumerando apenas a primeira e a última referência do intervalo sequencial de citação (exemplo: 7,10-16); devem vir após a seção Contribuição dos autores.

As referências deverão ser listadas segundo a ordem de citação no texto; em cada referência, deve-se listar até os seis primeiros autores, seguidos da expressão “et al”. para os demais; os títulos de periódicos deverão ser grafados de forma abreviada; títulos de livros e nomes de editoras deverão constar por extenso; as citações são limitadas a 30. Para artigos de revisão sistemática e metanálise, não há limite de citações, e o manuscrito fica condicionado ao limite de palavras definidas nestas Instruções.

Tabelas e figurasArtigos originais e de revisão deverão conter até 6

tabelas e/ou figuras, no total. As figuras e as tabelas devem ser colocadas ao final do artigo (quando possível) ou em arquivos separados, por ordem de citação no texto, sempre em formato editável. Os títulos das tabelas e das figuras devem ser concisos e evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensáveis, deverão ser descritas por extenso em legendas ao pé da própria tabela ou figura. Tabelas, quadros (estes, classificados e intitulados como figuras), organogramas e fluxogramas devem ser apresentados em meio eletrônico, preferencialmente, no formato padrão do Microsoft Word; gráficos, mapas, fotografias e demais imagens devem ser apresentados nos formatos EPS, JPG, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma única cor (preto) ou em escala de cinza.

Tanto as tabelas quanto as figuras deverão apresentar identificação indicada por um número, seguindo ordem no texto, em algarismos arábicos, travessão e do referente título; e fonte inserida na parte inferior (centralizado ou alinhado à esquerda) da ilustração; tamanho da fonte 10, espaço entre linhas simples e destaque em negrito. Citar autor, data e o número de localização da página consultada. Deverá ser apresentada, ainda, a referência completa do texto

de onde a ilustração foi retirada (seção Referências). Caso a ilustração seja elaborada, criada, fotografada pelos autores da pesquisa, apresentar as informações: arquivo pessoal, fotos do autor, elaborado pelo autor, dados da pesquisa, resultado da pesquisa.

Uso de siglasRecomenda-se evitar o uso de siglas ou acrônimos

não usuais. O uso de siglas ou acrônimos só deve ser empregado quando estes forem consagrados na literatura, prezando-se pela clareza do manuscrito. Siglas ou acrônimos de até três letras devem ser escritos com letras maiúsculas (exemplos: DOU; USP; OIT). Na primeira citação no texto, os acrônimos desconhecidos devem ser escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parênteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes devem ser escritas em letras maiúsculas. Siglas com quatro letras ou mais devem ser escritas em maiúsculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (exemplos: INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que incluam vogais e consoantes, devem ser escritas apenas com a inicial maiúscula (exemplo: DataSUS; Sinan). Siglas que incluam letras maiúsculas e minúsculas originalmente devem ser escritas como foram criadas (exemplo: CNPq). Para as siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente tradução em português, se universalmente aceita; ou seu uso na forma original, se não houver correspondência em português, ainda que o nome por extenso – em português – não corresponda à sigla.

Análise e Aceitação dos TrabalhosOs artigos serão avaliados em duas etapas, segundo

os critérios de originalidade, relevância do tema, consistência teórica/metodológica e contribuição para o conhecimento na área. Na primeira etapa será realizada uma análise prévia pelo corpo editorial da revista para verificar se o produto se enquadra dentro das linhas editoriais da mesma, e na segunda etapa será realizado o envio do artigo para, no mínimo, dois avaliadores que, utilizando o sistema blind review, procederão à análise. Depois de aprovado, o texto passará por aconselhamento editorial, normalização, revisão ortográfica e gramatical.


Direitos AutoraisNão haverá pagamento a título de direitos autorais

ou qualquer outra remuneração em espécie pela publicação de trabalhos na Revista.

Submissão dos artigosA submissão dos artigos deverá ser feita via site,

para www.fsfx.com.br/revistacientifica

Endereço para correspondênciaHospital Márcio Cunha - Núcleo de Ensino e

Pesquisa.Av. Kiyoshi Tsunawaki, nº 40, Bairro das Águas,

Ipatinga/MG, Brasil. CEP: 35160-158. Telefone: (31) 3830-5037.

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