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Ministério da saúdeinstituto nacional de câncer (inca)

REVISTA BRASILEIRA DE CANCEROLOGIAabril/maio/junho/2010

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rio de Janeiro, rJ

2010 Instituto Nacional de Câncer/ Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou arquivada em sistema recuperável ou de transmissão sem permissão por escrito do possuidor do copyright. Esta obra pode ser acessada, na íntegra, na Área Temática Controle de Câncer da Biblioteca Virtual em Saúde - BVS/MS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer), no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br/rbc) e no portal da CAPES (www.periodicos.capes.gov.br). A revista também está indexada na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde).

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Fernandes Nave

Ademar Lopes, São Paulo, SPAlberto R Gonçalves, Rio de Janeiro, RJAna LA Eisenberg, Rio de Janeiro, RJÂngela Coe C Silva, Rio de Janeiro, RJAnke Bergmann, Rio de Janeiro, RJAnna Maria C Araújo, Rio de Janeiro, RJAntônio AO Souza, Rio de Janeiro, RJBeatriz de Camargo, São Paulo, SPCarlos Eduardo Pinto, Rio de Janeiro, RJCarlos Gil Ferreira, Rio de Janeiro, RJCarlos Henrique Menke, Porto Alegre, RSCristiane S Lourenço, Rio de Janeiro, RJDaniel Goldberg Tabak, Rio de Janeiro, RJDenise M Moreira, Rio de Janeiro, RJEdson Toscano Cunha, Rio de Janeiro, RJFermin Roland Schramm, Rio de Janeiro, RJFernando Luiz Dias, Rio de Janeiro, RJGilberto Schwartsmann, Porto Alegre, RSHector NS Abreu, Rio de Janeiro, RJHeloisa A Carvalho, São Paulo, SP

Jane de Almeida Dobbin, Rio de Janeiro, RJJosé Bines, Rio de Janeiro, RJJosé Carlos do Valle, Rio de Janeiro, RJLeticia M Boechat Andrade, Rio de Janeiro, RJLuis Souhami, Quebec, CanadáLuiz Claudio Santos Thuler, Rio de Janeiro, RJLuiz Otávio Olivatto, Rio de Janeiro, RJLuiz Paulo Kowalski, São Paulo, SPMarceli O Santos, Rio de Janeiro, RJMarcello Barcinski, Rio de Janeiro, RJMarcelo Gurgel C Silva, Fortaleza, CEMarcia Fróes Skaba, Rio de Janeiro, RJMaria da Penha Silva, Rio de Janeiro, RJMaria Gaby R Gutiérrez, São Paulo, SPMaria Izabel S Pinel, Rio de Janeiro, RJMaria S Pombo Oliveira, Rio de Janeiro, RJMario Brock, Berlim, AlemanhaMario Eisenberger, Baltimore, USAMauro Monteiro, Rio de Janeiro, RJMiguel Guizzardi, Rio de Janeiro, RJ

Milton Rabinowits, Rio de Janeiro, RJ

Neli Muraki Ishikawa, Brasília, DF

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Paulo Eduardo Novaes, Santos, SP

Pedro AO Carmo, Rio de Janeiro, RJ

Raquel Ciuvalschi Maia, Rio de Janeiro, RJ

Regina Moreira Ferreira, Rio de Janeiro, RJ

Renato Gonçalves Martins, Rio de Janeiro, RJ

Ricardo Pasquini, Curitiba, PR

Roberto A Lima, Rio de Janeiro, RJ

Rossana Corbo Mello, Rio de Janeiro, RJ

Sergio Koifman, Rio de Janeiro, RJ

Silvia Regina Brandalise, Campinas, SP

Sima Esther Ferman, Rio de Janeiro, RJ

Tânia Chalhub, Rio de Janeiro, RJ

Vera Luiza da Costa e Silva, Rio de Janeiro, RJ

Vivian Rumjanek, Rio de Janeiro, RJ

Walter Gouveia, Rio de Janeiro, RJ

ConsElho Editorial

Impresso no Brasil / Printed in BrazilGráfica: Flama

Títulos para indexaçãoEm inglês: Brazilian Journal of OncologyEm espanhol: La Revista Brasileña de Cancerología

REVISTA BRASILEIRA DE CANCEROLOGIAv.56 n.2 2010

suMÁrio contents suMario

editorial EDITORIAL editorial 185

artiGos ARTICLES artÍculo

Análise de Custo-Efetividade da Idade de Início do Rastreamento Mamográfico 187Analyzing Cost-Effectiveness of the Beginning Age of Mammographic Screeninganálisis de coste-efectividad de la edad de iniciación del rastreo Mamográfícoantonio augusto de Freitas Peregrino, cid Manso de Mello Vianna, rosângela caetano, Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui, carlos eduardo Veloso de almeida, samara cristina Ferreira Machado

Conhecimentos e Diagnóstico em Câncer Bucal entre Profissionais de Odontologia de Jequié, Bahia 195Oral Cancer Knowledge and Diagnosis among Dentists from the City of Jequié, Bahiaconocimientos y diagnóstico de cáncer Bucal entre Profesionales de odontología de Jequié, Bahia suélem Maria santana Pinheiro, Jefferson Paixão cardoso, Fabio ornellas Prado

Caquexia em Pacientes Oncológicos Internados em um Programa de Internação Domiciliar Interdisciplinar 207cancer cachexia in oncology Patients Hospitalized in an interdisciplinary Home carecaquexia en Pacientes oncológicos internados en un Programa de internación domiciliaria interdisciplinaria Patrícia abrantes duval, Bianca languer Vargas, Julieta carriconde Fripp, isabel cristina de oliveira arrieira, Bruna lazzeri, Kelli destri, Maria cecília Formoso assunção

O Líder de Enfermagem em Unidades Oncológicas: Intervenções da Subjetividade na Organização de Espaços Saudáveis de Trabalho 213The Head Nurse in Oncological Units: Interventions of Subjectivity on the Organization of Healthy Workplaces el líder de enfermería en unidades oncológicas: intervenciones de la subjetividad en la organización de sitios sanos de trabajo elaine Barranco, Marléa chagas Moreira, Maria de Fátima Batalha de Menezes

Relatos de Mulheres Submetidas à Biópsia do Linfonodo Sentinela quanto às Orientações Recebidas para Prevenção de Linfedema: um Estudo Qualitativo 219Reports of Women who Underwent the Sentinel Lymph Node Biopsy as for Guidance Received for Preventing Lymphedema: a Qualitative Studyrelatos de Mujeres sometidas a la Biopsia del linfonodo centinela en cuanto a las orientaciones recibidas para la Prevención de linfógena: un estudio cualitativocaroline Kíssilla Pereira Pascoal, anke Bergmann, Maria Justina Padula ribeiro, roberto José da silva Vieira, Helena amaral da Fontoura

Qualidade de Vida em Pacientes Portadoras de Neoplasia Mamária Submetidas a Tratamentos Quimioterápicos 227Quality of Life in Patients Carrying Breast Neoplasms Submitted to Chemotherapycalidad de Vida en Pacientes Portadoras de neoplasia de la Mama en Quimioterapia camila Bento silva, Verônica albuquerque, Jonas leite

Análise da Sensibilidade do Gosto Umami em Crianças com Câncer 237Analyzing Sensitiviness to Umami Taste in Children With Cancer análisis de la sensibilidad del Gusto umami en los niños con cáncerilana elman, nilson silva soares, Maria elisabeth Machado Pinto e silva

Sumário

Prevalência de Fatores Associados ao Câncer entre Alunos de Graduação nas Áreas da Saúde e Ciências Biológicas 243Prevalence of Factors Related to Cancer among Undergraduate Students in both Health and Life Sciences AreasPrevalencia de Factores relacionados con el cáncer entre los universitarios de la salud y ciencias Biológicaschristien aurélio lima de oliveira da silva, Kamille Martins de oliveira, camila Benicá de oliveira carvalho, Monique do Vale da silveira, igor Hitiro ito Vieira, letícia casado, anke Bergmann, luiz claudio santos Thuler

reVisÃo de literatura LITERATURE REVIEW reVisión de la literatura

Microcalcificações Mamárias Suspeitas de Malignidade 251Breast Microcalcifications Suspected of Malignancy Microcalcificaciones Mamarias sospechas de Malignidad letícia athayde linhares Martins, alexandre de almeida Barra, clécio Ênio Murta de lucena

Ingestão de Cálcio e Vitamina D e Risco de Câncer Colorretal: uma Revisão Bibliográfica 259Calcium and Vitamin D Intake and Colorectal Cancer Risk: A Bibliographic Reviewingesta de calcio y Vitamina d y el riesgo de cáncer colorrectal: revisión Bibliografía claudia Merlo cabral, nádia dias Gruezo

resuMo de dissertaÇÃo SUMMARY OF DISSERTATION resuMen de MonoGraFia

Assistência Paliativa em Oncologia na Perspectiva do Familiar: Contribuições da Enfermagem 267Oncology Palliative Care from a Family Perspective: Contributions from Nursinglos cuidados Paliativos en oncología en la Perspectiva de la Familia: las contribuciones de la enfermería Maria da Glória dos santos nunes, Benedita Maria rêgo deusdará rodrigues

resuMo de tese THESIS ABSTRACT resuMen de tésis

A mulher Submetida à Mastectomia: Tecendo Possibilidades do Cuidar em Enfermagem Considerando o Apoio da Rede Social Primária 269A Woman Submitted to Mastectomy: Framing Possibilities of Nursing Care Considering the Support of the Primary Social Netla Mujer se sometió a una Mastectomía: Posibilidades de tejido de la atención en enfermería teniendo en cuenta la red de apoyo social Primaria Jaqueline Ferreira Ventura Bittencourt, ivis emília de oliveira souza, teresa caldas camargo, Maria de Fátima Batalha de Menezes

resuMos ABSTRACTS resuMen

XI Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia 271

eVentos EVENTS eVentos

Residência Mutiprofissional em Oncologia do INCA 289

9th International Medical Symposium on VHL 291III Encontro de Famílias com a Síndrome de VHL

IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica 293VI Gastrinca IV Fórum Nacional de Consenso de Nutrição Oncológica

instruÇões Para autores INSTRUCTIONS FOR AUTHORS instrucciones Para los autores 295

185Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2): 185-186

editorial 56-2

caro leitor,

oito artigos originais, dois de revisão, um resumo de dissertação, um resumo de tese e os resumos de trabalhos apresentados no XI Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia, que aconteceu entre 2 e 5 de setembro de 2009 em Florianópolis/sc, compõem este número da revista Brasileira de cancerologia.

no primeiro artigo original, Peregrino e colaboradores realizam uma análise de custo-efetividade do rastreamento mamográfico, em mulheres brasileiras, por meio de um modelo estocástico, a cadeia de Markov, e concluem que a estratégia com a melhor relação custo-efetividade foi a do rastreamento bianual entre os 50 e 69 anos. no texto seguinte, Pinheiro, cardoso e Prado buscaram caracterizar os conhecimentos e diagnóstico dos cirurgiões-dentistas de Jequié, Bahia, relacionados ao câncer bucal. como conclusão, afirmam que o conhecimento satisfatório sobre câncer bucal referido pelos participantes da pesquisa mostrou-se inconsistente no que se refere ao reconhecimento de alguns fatores de risco e procedimentos diagnósticos, o que pode implicar deficiência nas ações de prevenção e detecção precoce dessa morbidade. o terceiro artigo original, de duval e colaboradores, teve como objetivo descrever a ocorrência de caquexia em pacientes internados no Programa de internação domiciliar interdisciplinar (Pidi) oncológico do Hospital escola/universidade Federal de Pelotas e verificar sua relação com sexo, idade, Índice de Massa corporal (iMc), tipo de câncer, estadiamento da doença e presença de metástases. na conclusão apontam que, no grupo de pacientes estudados, intervenções nutricionais e/ou medicamentosas com objetivo de aliviar os sintomas podem ter efeito na redução da ocorrência de caquexia. Barranco, Moreira e Menezes, em estudo descritivo, discutem a interface da liderança de enfermagem com a subjetividade e sua intervenção na organização de espaços saudáveis de trabalho em unidades oncológicas. concluem que os enfermeiros líderes podem atuar como facilitadores para relações de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratégias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produção de saúde, através da construção de novos espaços de encontros.

Pascoal e colaboradores buscaram compreender o conhecimento e a prática dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas à Biópsia do linfonodo sentinela (Bls). em suma, ressaltam que perceberam, a partir dos relatos analisados, que a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes tem sido ineficaz, tornando-se necessário, para a melhoria desse processo, um consenso entre os profissionais para que as orientações sejam transmitidas de maneira clara, objetiva, coerente. sugerem a elaboração multidisciplinar de um manual com orientações sobre a Bls, determinando as informações mais relevantes sobre cada área de atuação profissional, especialmente em relação às práticas de autocuidado pertinentes à prevenção de linfedema. em estudo sobre qualidade de vida em pacientes portadoras de neoplasia mamária, silva, albuquerque e leite utilizaram os questionários eortic QlQ-c30 e QlQ-Br23 para avaliar o impacto do tratamento quimioterápico. Foram percebidas alterações especialmente na função sexual, no funcionamento emocional, na vida financeira, além do surgimento de dor, fadiga, náuseas e vômitos. notam, então, a importância de se oferecer cuidados que minimizem os males resultantes do processo terapêutico. elman, soares e silva propõem identificar os limiares de detecção do gosto umami em crianças portadoras de câncer em tratamento quimioterápico. constataram que as crianças com câncer em tratamento quimioterápico mostraram-se sensíveis ao gosto umami. Portanto, a utilização de forma moderada desse componente nas preparações e orientação alimentar adequada podem colaborar para a melhora do estado nutricional das crianças em tratamento quimioterápico. no último artigo original, silva e colaboradores, em estudo transversal e descritivo realizado com participantes do II Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia do INCA, tiveram como objetivo conhecer a prevalência de fatores associados ao câncer entre alunos de graduação na área da saúde e de ciências biológicas. a prevalência elevada de alguns fatores aponta para a necessidade da implementação de políticas de prevenção e promoção à saúde com o objetivo de se reduzir a exposição dos acadêmicos da área da saúde e ciências biológicas aos fatores associados ao câncer.

no primeiro texto de revisão de literatura, Martins, Barra e lucena têm como objetivo revisar as características mamográficas das microcalcificações que possuem suspeição de malignidade. concluem que, nas calcificações tipicamente malignas, os segmentos da mama devem ser biopsiados. naquelas suspeitas de malignidade, que mesmo após exaustivo estudo de suas características através da mamografia não apresentarem sinais suficientes que indiquem doença benigna, a investigação deve se dar através de estudo anatomopatológico. Porém, sinalizam que persistem inconsistências na classificação das microcalcificações de acordo com a morfologia, o nível de suspeição e a recomendação final do Bi-rads™. Portanto, novos estudos da relação radiológico-patológica são recomendados. no segundo estudo

EDiToriAL

186 Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2): 185-186

de revisão, cabral e Gruezo discutem a associação entre ingestão alimentar e suplementação de cálcio e vitamina d e risco de câncer colorretal. como conclusão, indicam que os estudos mostraram que alto consumo de produtos lácteos, principalmente o leite, está associado com a diminuição do risco e que existem evidências de que o cálcio e vitamina d estão relacionados com redução da gênese do câncer colorretal.

nunes e rodrigues apresentam resumo de dissertação que teve como objetivo compreender a perspectiva de cuidar do familiar de pessoa em tratamento paliativo em oncologia. tratou-se de estudo qualitativo, com referencial teórico-metodológico fenomenológico, e traz como considerações finais que o familiar se mostrou como aquele que ajuda, estando junto, não abandonando, dando apoio e representando a família, na perspectiva de enfrentar as dificuldades diante do tratamento paliativo em oncologia e tentar entender a abordagem paliativa que tem como foco reduzir a dor, superando o rótulo de terminal. Bittencourt e colaboradores trazem resumo de tese que teve os objetivos de: descrever a rede social primária da mulher submetida à mastectomia; analisar o tipo de apoio que essa rede oferece; discutir possibilidades assistenciais para essa mulher considerando as relações que estabelece com sua rede social primária. a abordagem teórico-metodológica utilizada foi a de lia sanicola. concluiu-se que, para o profissional de saúde, o conhecimento dos condicionantes relacionais e/ou sociais podem se constituir em formas inovadoras de cuidar no sentido de reconhecer o acompanhante familiar como elemento coadjuvante na recuperação da condição de saúde da mulher submetida à mastectomia.

ao encerrar este editorial, é importante destacar que, além da multidisciplinaridade peculiar à rBc, neste número encontramos a interdisciplinaridade na autoria de vários artigos. estabelecer essa relação interdisciplinar entre os ramos do conhecimento da oncologia contribui para a construção coletiva do saber e fortalece a especialidade.

editora científica


Artigo OriginalCusto-Efetividade do Rastreamento Mamográfico

Artigo submetido em 11/12/09; aceito para publicação em 11/2/10

Análise de Custo-Efetividade da Idade de Início do Rastreamento MamográficoAnalyzing Cost-Effectiveness of the Beginning Age of Mammographic ScreeningAnálisis de Coste-Efectividad de la Edad de Iniciación del Rastreo Mamográfíco

Antonio Augusto de Freitas Peregrino1, Cid Manso de Mello Vianna2, Rosângela Caetano3, Gabriela Bittencourt Gonzalez Mosegui4, Carlos Eduardo Veloso de Almeida5, Samara Cristina Ferreira Machado6

Resumoo objetivo deste estudo foi realizar uma análise de custo-efetividade do rastreamento mamográfico em mulheres brasileiras, por meio de um modelo estocástico, a cadeia de Markov. a progressão da doença foi estimada para uma coorte hipotética de 100 mil mulheres, em três cenários distintos, tendo como linha de base a evolução do câncer de mama baseada na história natural da doença: (1) a intervenção mamográfica bianual dos 50 anos até os 69 anos; (2) o rastreamento mamográfico anual a partir dos 40 anos; e (3) a extensão do cenário 1 até os 80 anos. os custos dos cenários modelados variaram desde r$ 2.969.730,14 para a história natural até r$ 14.660.725,79 para um rastreamento anual iniciado aos 40 anos. a efetividade do rastreamento no cenário 2 (40 anos) foi de 35,07 anos de vida ganha, equivalentes a 9.400 anos a mais de vida ganha quando comparado com o cenário 1 (50 anos), com uma efetividade de 34,96 anos de vida ganha, na coorte modelada de 100 mil mulheres. a efetividade incremental é maior no cenário 1 quando comparada com a história natural da doença. o custo-efetividade incremental da estratégia do cenário 1 foi de r$ 31.111.152,83 e no cenário 2, r$ 52.910.841,55. os resultados mostraram que a estratégia com a melhor relação custo-efetividade incremental, de acordo com os valores alocados, foi a do cenário 1, rastreamento bianual entre os 50 e 69 anos. Palavras-chave: avaliação de custo-efetividade; neoplasias da Mama; cadeias de Markov; doenças Mamárias; diagnóstico

1doutor em saúde coletiva. Professor adjunto do laboratório de ciências radiológicas da universidade do estado do rio de Janeiro (uerJ). 2doutor em economia. Professor adjunto do instituto de Medicina social da uerJ. 3doutora em saúde coletiva. Professora adjunta do instituto de Medicina social da uerJ. 4doutora em saúde coletiva. Professora adjunta da universidade Federal Fluminense da uFF. 5Phd em Física Médica. Professor titular de Física Médica do laboratório de ciências radiológicas da uerJ. 6doutora em Biologia. Professora adjunta do departamento de Biologia da uFF.Endereço para correspondência: antonio augusto de Freitas Peregrino. laboratório de ciências radiológicas da uerJ. rua são Francisco Xavier, 524. Pavimento Haroldo lisboa da cunha - sala 136 - térreo. rio de Janeiro (rJ), Brasil. ceP: 20550-090. E-mail: [email protected]

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Peregrino AAF, Vianna CMM, Caetano R, Mosegui GBG, Almeida CEV, Machado SCF

Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2): 187-193

INTRODUÇÃO

no Brasil, o câncer de mama vem mostrando incidência ascendente desde a década de 1960. segundo o instituto nacional de câncer (inca), o número de novos casos para o Brasil, para 2010, será de 49.240, com uma taxa de incidência de 49 casos para cada 100 mil mulheres. além disso, em termos de mortalidade, esse câncer representa a primeira causa de morte por neoplasias entre as mulheres no país1.

entre os fatores que poderiam explicar o aumento de incidência, estaria o processo de industrialização nas duas décadas anteriores, que fez com que a primeira gestação ocorresse mais tardiamente; a inserção da mulher no mercado de trabalho; a alteração nos hábitos alimentares da população; o aumento da expectativa de vida etc2,3.

Já no que se refere às altas taxas de mortalidade observadas no país, um importante fator estaria relacionado ao diagnóstico tardio da doença. com base nos dados disponíveis de registros hospitalares, 60% dos tumores de mama, em média, são diagnosticados em estadiamentos avançados (estádio iii ou iV)4.

a mamografia é apontada como o principal método diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis. a sensibilidade desse procedimento varia segundo a idade da paciente, a densidade da mama, o tamanho, localização e aspecto mamográfico do tumor. existe, contudo, na literatura científica, grande controvérsia sobre qual a melhor idade de início para o rastreamento mamográfico e sobre a frequência de realização4,5,6,7,8,9,10,11,12.

no Brasil, a recomendação do inca13 para a detecção precoce do câncer de mama propõe as seguintes estratégias: a) rastreamento por meio do exame clínico de mama para todas as mulheres a partir dos 40 anos, anualmente; b) mamografia para mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com no máximo dois anos de intervalo; c) exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres pertencentes ao grupo de risco; e d) garantia de acesso e diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados. Já a sociedade Brasileira de Mastologia recomenda a mamografia anual dos 40 aos 49 anos e bianual a partir dos 50 anos14.

este estudo teve como objetivo realizar uma análise de custo-efetividade do rastreamento mamográfico, a partir de uma linha de base, a história natural do câncer de mama, por meio de um modelo estocástico dinâmico.

METODOLOGIA

a progressão da doença foi estimada a partir de um modelo da história natural do câncer de mama adaptado

de Hunter et al.15, utilizando a cadeia de Markov, através do software treeage Pro suíte®. o modelo simulou uma coorte hipotética de 100 mil mulheres de 40 a 80 anos, com cada ciclo do modelo representando um ano e as mulheres sendo seguidas por um máximo de 40 ciclos.

Modelaram-se três cenários distintos: (1) o rastreamento mamográfico anual iniciado a partir dos 40 anos; (2) a intervenção mamográfica bianual a partir dos 50 até os 69 anos; e (3) a extensão do rastreamento bianual até os 80 anos. a história natural do câncer de mama foi modelada como uma progressão, iniciando-se a partir da ausência de doença para câncer em fase pré-clínica e doença clínica. as mulheres iniciaram, num primeiro estado (sem câncer), antes de entrarem em um dos cinco estadios: câncer in situ (e0); e quatro estágios invasivos: e1, e2, e3 e e4, análogos à classificação internacional de tumores (tnM)16.

os principais elementos do modelo foram o curso clínico da doença e a mortalidade resultante, a mortalidade específica por idade relacionada a outras causas, a acurácia dos testes de rastreamento e a política de rastreamento.

um câncer de mama não detectado no rastreamento torna-se clinicamente aparente em qualquer um desses estados ou, se não diagnosticado, progride para o próximo estado, tendo uma probabilidade de diagnóstico direto em qualquer um deles, segundo Hunter et al.15. os três estados absorvedores do modelo foram: morte pós-tratamento, morte por câncer de mama e morte por outras causas.

as mudanças entre os estados podiam ocorrer em função da progressão natural da doença ou como resultado do rastreamento, do desenvolvimento de sintomas, por morte relacionada ao câncer ou a outras causas. Mulheres diagnosticadas com câncer e tratadas e com cinco anos de sobrevida foram consideradas “sem evidências da doença pós-tratamento”. a Figura 1 mostra graficamente o modelo teórico desenvolvido da história natural da doença com a intervenção da mamografia, utilizado nos cenários modelados.

em virtude da falta de dados sobre a prevalência do câncer de mama no país, esta foi estimada calculando-se a razão da prevalência sobre incidência proposta por Hunter et al.15, por faixa etária e por estadiamento, tendo por base a incidência de câncer de mama por faixa etária do Município de são Paulo, retirada do Registro de Câncer de Base Populacional deste Município, um dos mais bem estruturados em nosso país. a probabilidade de morte por outras causas tomou por base as taxas de mortalidade por idade, para o sexo feminino, do instituto Brasileiro de Geografia e estatística (iBGe)17. as estimativas de efetividade da mamografia, diferenciadas por faixa etária, foram tomadas de Hunter et al.15. os resultados da análise foram apresentados em anos de vida ganha e na perspectiva de análise dos custos do sistema Público de saúde.

189

Custo-Efetividade do Rastreamento Mamográfico


Valores dos parâmetros do modelo foram derivados das fontes de dados existentes, nas bases bibliográficas, de teses e outros produtos acadêmicos, bem como do sistema estatístico e de informação em saúde, estando dispostos na tabela 1.

RESULTADOS

os resultados, tendo como linha de base a História natural (não rastreamento), mostraram que os custos dos cenários modelados variaram desde r$ 2.969.730,14 para a ausência da intervenção, na qual haveria uma possibilidade de diagnóstico clínico direto, de acordo com o estadiamento, até r$ 14.660.725,79, realizando-se um rastreamento anual na faixa etária dos 40 até 49 anos e bianual até aos 80 anos, correspondente à estratégia “cenário 2 (40 anos)”, na coorte modelada.

na tabela 2, observa-se que, apesar de o cenário 2 (40 anos) ser mais efetivo, os custos sobem para quase r$ 14.337.111,00, cerca de 37% a mais, quando comparado com o cenário 1 (50 anos). Quando elaborado o gráfico da análise de custo-efetividade, observou-se que a pouca

Figura 1. Modelo teórico do rastreamento do câncer de mama utilizado. Cada flecha representa a probabilidade de um indivíduo que está em um estado X mover-se para um estado Y de acordo com a Cadeia de Markov. Adaptado de Hunter et al.15

diferença de efetividade entre as estratégias analisadas é um fator importante nos resultados finais (Figura 2).

no cenário 2 (40 anos), a efetividade do rastreamento foi de 35,07 anos de vida ganha, equivalente a 9.400 anos de vida ganha a mais, quando comparado com o cenário 1 (50 anos), com uma efetividade de 34,96 anos de vida ganha na coorte modelada de 100 mil mulheres. Mas, ao comparar a efetividade incremental, esta é maior no cenário 1 (50 anos), quando comparada com a história natural da doença, segundo a tabela 2. Pode-se afirmar então que, no cenário do rastreamento bianual na faixa etária de 50 a 69 anos, o custo médio para um ano de vida salva seria de r$ 7.469,43 e, na estratégia de rastreamento anual dos 40 aos 49 anos e bianual dos 50 aos 80 anos, tem-se um custo de r$ 11.648, 3 por cada ano de vida salva.

os resultados mostraram que a estratégia que teve a melhor relação custo-efetividade incremental, de acordo com os valores alocados nos custos, foi a do cenário 1 (50 anos).

realizou-se uma análise de sensibilidade que incluiu mudanças em alguns dos parâmetros que pudessem influenciar a relação custo-efetividade calculada para as várias opções de rastreamento, de modo a se testar a robustez dos resultados encontrados.

em primeiro lugar, realizou-se uma análise de sensibilidade relacionada ao custo da mamografia mostrada na Figura 3, abaixo, onde a linha pontilhada no eixo X é o valor da mamografia de acordo com a tabela do sistema único de saúde (sus), 2007. o gráfico mostra qual o impacto da valoração da mamografia versus o custo-efetividade médio, este valor foi testado com uma valoração de 50% para cima e para baixo. observou-se que o cenário 1 (50 anos), rastreamento bianual iniciado aos 50 anos, continua sendo mais custo-efetivo, quando comparado com os outros cenários. e o impacto no aumento no custo da mamografia no custo-efetividade médio se dá de maneira mais acentuada nos cenários 1 e 2, não havendo diferença nos resultados finais.

DISCUSSÃO

embora não existam controvérsias sobre os benefícios do rastreamento mamográfico, os debates sobre sua extensão e idade de início ainda continuam intensos na literatura científica5,6,20,21.

a comparação de nossos resultados com outros estudos de custo-efetividade foi difícil devido às diferenças nos princípios metodológicos, mas também em função dos diferentes protocolos de tratamento, taxas de incidência, sobrevida e os sistemas de saúde existentes nos diversos países. os resultados mostram que o rastreamento mamográfico não é custo-efetivo em

190



Tabela 1. Parâmetros utilizados no modelo com seus limites inferiores e superiores: a) probabilidades de transição; b) efetividade da intervenção; c) custos

mulheres mais jovens. isso se deve principalmente ao fato de os benefícios nas mulheres na faixa etária entre 40 e 49 anos serem pequenos e lentos, decorrentes da menor especificidade e sensibilidade da mamografia em mulheres mais jovens, conduzindo a mamografias falso-positivas e falso-negativas. além disso, pode ocorrer um possível excesso de diagnóstico devido ao carcinoma ductal in situ conduzindo a um maior número de exames (outras incidências na mamografia e exame ultrassonográfico) e biópsias, levando a custos desnecessários22,23,24.

no Encontro Internacional sobre o Rastreamento do Câncer de Mama realizado pelo inca em 2009, com a presença de representantes de vários países europeus,

discutiu-se a melhor idade para o início do rastreamento mamográfico. as experiências relatadas nesse encontro demonstraram que a adoção do rastreamento a partir dos 50 anos de idade tem como resultados de efetividade da intervenção, depois de 20 anos, uma diminuição da mortalidade bastante acentuada. existe consenso de que as taxas de mortalidade e incidência do câncer de mama e a frequência do rastreamento influenciam na eficiência, efetividade e no uso dos serviços utilizados. isto também é verdadeiro para a extensão da faixa etária de realização do rastreamento, tendo impacto muito grande na magnitude dos recursos utilizados e na efetividade dessa estratégia25. isto está de acordo com os resultados obtidos

a) Probabilidades de transição b) Efetividade da intervenção c) Custos

Probabilidade anual inferior-superior

Referências

Taxa de mortalidade (morte por outras causas) / 100.000, por faixa etária

0,00109-0,49058 17

Taxa de incidência de câncer de mama / 100.000, por faixa etária

0,0000949-0,0044932 18

Prevalência / 100.000, por faixa etária 2, 15

E0 0,000673-0,056435

E1 0,000662-0,006214

E2 0,0000719342-0,002216

E3 0,00003797-0,000966176

E4 0,000020878-0,000365197

b) Efetividade da intervenção Inferior-superior

Sensibilidade da mamografia por faixa etária 0,76-0,99 15

Especificidade da mamografia por faixa etária 0,91 15

Taxa de transição de estádio por faixa etária 15

Sem evidências - E0 0,00065-0,00246

E0-E1 0,259-0,299

E1-E2 0,079-0,069

E2-E3 0,128-0,08

E3-E4 0,65-0,496

Mortalidade pós-tratamento 0-0, 5 19

c) Custos anuais (R$)* Inferior-superior Base

Investigação + diagnóstico 286,48 - 859,44 572,96

Tratamento E0 1.842,88 - 5.528,65 3.685,77

Tratamento E1 2.374,3 - 7.122,3 4.748,60

Tratamento E2 3.546,5 - 10.639,5 7.093,00

Tratamento E3 3.444,63 - 10.333,89 6.889,26

Tratamento E4 2.718,24 - 8.154,83 5.436,49

Seguimento 201,72 - 605,16 403,44* dados retirados da tabela de Procedimentos, Medicamentos e oPM do sus/2007

191



neste trabalho, pois, apesar da efetividade maior no rastreamento iniciado aos 40 anos, os recursos utilizados também são maiores, não compensando o ganho relativo da efetividade da estratégia de início aos 50 anos.

os resultados encontrados mostraram que a análise de custo-efetividade no cenário 1 (50 anos), r$ 259.189,28, e no cenário 2 (40 anos), r$ 408.853,97, está de acordo com os valores encontrados na literatura, confirmando que o rastreamento na faixa etária de 40 a 49 anos é menos custo-efetivo5,24.

CONCLUSÃO

ainda que o estudo realizado demonstre uma queda importante na mortalidade cumulativa do câncer de mama em cada um dos cenários de rastreamento, quando comparado com a história natural da doença, a pequena diferença de efetividade existente entre a idade de início do rastreamento mamográfico encontrada não permite afirmar que seria mais custo-efetivo iniciar o rastreamento do câncer de mama em mulheres mais jovens, entre 40 e 49 anos. isto porque os benefícios (redução da mortalidade do câncer de mama) não compensam os riscos associados a: existência de resultados falso-positivos e falso-negativos, devido à baixa qualidade da imagem, que afeta a acurácia dos laudos, e da exposição à radiação.

sobre os resultados alcançados, algumas limitações devem ser consideradas. Primeiro não foi possível estimar, por meio da literatura, dados que incorporassem a heterogeneidade do crescimento do câncer de mama de acordo com sua história natural, no qual os aspectos de prognósticos variam conforme o tipo histológico. segundo, a probabilidade de transição de um estádio (a quantidade de tempo que cada tumor permanece em um dado estado da doença) para outro foi derivada de dados da literatura internacional, podendo haver diferenças entre os dados nacionais, devido a fatores ambientais e étnicos, que podem interferir na probabilidade de evolução da doença, e o fator de risco genético.

em terceiro, todas as simulações que tentam estimar resultados em longo prazo têm risco de imperfeições, devido à quantidade de eventos significativos que podem acontecer no futuro e que poderão alterar alguns dados ou fenômenos modelados. como exemplo, a incorporação de novas tecnologias de rastreamento, o aumento da acurácia dos testes diagnósticos, o aumento da efetividade do tratamento existente, ou a descoberta de novas terapias. os dados da sensibilidade e especificidade do exame mamográfico foram retirados da literatura internacional15, devido à não uniformização dos procedimentos para

Estratégia Custo (R$)Custo

incremental (R$)

Efetividade (anos)

Efetividade incremental

(anos)

Custo-efetividade (R$/anos)

Custo-efetividade incremental (R$/anos)

História natural

2.492.056,00 34.756 71.702,09

Cenário 1 (50 anos)

9.063.046,00 6.570.991,00 34.967 0,211 259.189,28 31.111.152,83

Cenário 2 (40 anos)

14.337.111,00 5.274.064,00 35.067 0,100 408.853,97 52.910.841,55

Tabela 2. Estratégias sem a opção dominada (simples ou estendida) colocadas em ordem de melhor relação custo-efetividade incremental

Figura 2. Análise de custo-efetividade com a dominância estendida do rastreamento até os 80 anos

Figura 3. Análise de sensibilidade do impacto do custo da mamografia no custo-efetividade médio do rastreamento

192



realização dos laudos de interpretação da imagem, funcionamento inadequado dos equipamentos e câmaras escuras, entre outras coisas, que comprometem sobremaneira a qualidade dos laudos mamográficos em nosso país. outra dificuldade foi não ter encontrado nenhum estudo relacionado ao tema na literatura brasileira para comparações nacionais.

Declaração de Conflito de Interesses: Nada a Declarar

REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativas 2010. Incidência e Mortalidade de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.

2. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativas 2008. Incidência e Mortalidade de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2006.

3. Godinho ER, Koch HA. O perfil da mulher que se submete a mamografia em Goiânia: uma contribuição a "Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama". Radiologia brasileira 2002; 35 (3): 139-45.

4. Thuler LC. Considerações sobre a prevenção do câncer de mama feminino. Revista brasileira de cancerologia 2003; 49 (4): 227-38.

5. Harstall C. Mammography Screening: Mortality Rate Reduction and Screening Interval. Alberta: Alberta Heritage Foundation for Medical Research; 2000.

6. Ferrini, R, et al. Screening Mammography for Breast Cancer: American College of Preventive Medicine Practice Policy Statement. Am J Prev Med 1996; 340-41.

7. Salzman P, Kerlikowske K, Philips K. Cost-Effectiveness of Extending Screening Mammography Guidelines to Include Women 40 to 49 Years of Age. Ann. intern. med., 1997, 127: 955-65.

8. Kerlikowske K. Efficacy of Screening Mammography among Women Aged Years and 50 to 69 Years: Comparison of Relative and Absolute Benefit. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; 22: 79-86.

9. Sussman HR. Selection from Current Literature Mammography Screening for Breast Cancer in Women under 50 Years. Fam Pract 2000; 17: 272-5.

10. Kemp C, Elias S, Lima G. Início e periodicidade do rastreamento mamográfico e seguimento das lesões provavelmente benignas segundo modelo matemático do crescimento tumoral. Revista brasileira de mastologia 2001; 11 (3): 23-30.

11. Green BB, Taplin SH. Breast Cancer Screening Controversies. J Am Board Fam Pract 2003; 233-41.

12. National Cancer Institute. US. National Institute of Health. NCI Statement on Mammography Screening.

Disponível em: <www.cancer.gov./newscenter/mammstatement31jan02>. Acesso em: 10 set. 2005.

13. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Controle de Câncer de Mama: Documento de Consenso. Rio de Janeiro: INCA; 2004.

14. Sociedade Brasileira de Mastologia. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes: câncer de mama. Rio de Janeiro: SBM; 2002.

15. Hunter DJW, et al. Simulation Modeling of Change to Breast Cancer Detection Age Eligibility Recommendations in Ontario, 2001-2021. International Society for Preventive Oncology. Cancer Detect Prev 2004; 28: 453-60.

16. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância. TNM: classificação de tumores malignos. Rio de Janeiro: INCA; 2004.

17. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2000. Características gerais da população: resultados da amostra. Rio de Janeiro: IBGE, 2005. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/populacao/pop_Censo2000.pdf. Acesso em: 30 out. 2005.

18. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Câncer no Brasil: Dados dos Registros de Base Populacional. V. 3. Rio de Janeiro: INCA; 2003.

19. Guerra MR. Sobrevida e fatores prognósticos para o câncer de mama em Juiz de Fora, Minas Gerais, na coorte diagnosticada entre 1998 e 2000 [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro;2007.

20. Salzmann P, Kerlikowske K, Philips K. Cost-Effectiveness of Extending Screening Mammography Guidelines to Include Women 40 to 49 Years of Age. Ann Intern Med 1997; 127: 955-65.

21. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama. Revista brasileira de cancerologia 2009; 55(2): 97-113.

22. Koning HJ. Is Mass Screening for Breast Cancer Cost-effective? University Medical Centre Rotterdam. Netherlands. Eur J Cancer 1996; 32(11): 1.835-44.

23. Lidbrink E, Elfving J, Frisell J, Jonssons E. Neglected aspects of false-positive findings of mammography in breast cancer screening: analysis of false-positive cases from the Stockholm trial. BMJ 1996; 312: 273-6.

24. Gram It, Lund, E, Slenker SE. Quality of life Following a false positive mammogram. Br J Cancer 1990; 62: 1018-22.

25. Wong OLI, Kuntz KM., Cowling BJ, Lam CLK, Leung GM. Cost Effectiveness of Mammography Screening for Chinese Women. Cancer 2007; 110:885-95.

193



AbstractThis study aimed to perform a cost-effectiveness analysis of mammographic screening in Brazilian women, using a stochastic model, the Markov’s chain. disease progression was estimated for a hypothetical cohort of 100,000 women in three different scenarios, whose baseline evolution of breast cancer based on the natural history of disease was: (1) the biennial mammography intervention between 50 and 69 years of age; (2) the annual mammographic screening from age 40 and (3) the extension of scenario 1 up to 80 years old. costs of the modeled scenarios ranged from r$ 2,969,730.14 for the natural history to r$ 14,660,725.79 for an annual screening starting at age 40. effectiveness of screening in scenario 2 (40 years old) was 35.07 years of life gained, equivalent to an extra 9,400 years of life gained when compared with scenario 1 (50 years old), whose effectiveness was 34.96 years of life gained in the modeled cohort of 100,000 women. The incremental effectiveness is higher in scenario 1, compared with the natural history of disease. The incremental cost-effectiveness of the strategy in scenario 1 was r$ 31,111,152.83, and in scenario 2, r$ 52,910,841.55. results show that the strategy that presented the best incremental cost-effectiveness ratio, according to the allocated amounts, was from scenario 1, biennial screening from 50 to 69 years old. Key words: cost-effectiveness evaluation; Breast neoplasms; Markov chains; Breast diseases; diagnosis

Resumenel estudio tuvo por objetivo el análisis de coste-efectividad del rastreo mamográfico en mujeres brasileñas, utilizando un modelo estocástico, la cadena de Markov. la progresión de la enfermedad ha sido estimada para una cohorte ficticia de 100 mil mujeres en tres escenarios diferentes, y con la evolución inicial de cáncer de mama basado en la historia de la enfermedad: (1) la intervención de la mamografía bienal de los 50 a los 69 años; (2) el rastreo mamográfíco anual a partir de 40 años; y (3) la ampliación del escenario 1 a los 80 años. los costes de los escenarios de modelado oscilaron entre r$ 2.969.730,14 de la historia natural, hasta r$ 14.660.725,79 para un rastreo anual a partir de los 40 años. la eficacia de la detección en el escenario 2 (40 años) fue 35,07 años de vida ganada, equivalente a 9.400 años de vida ganada de más en comparación con el escenario 1 (50 años), con una efectividad de 34,96 años de vida ganada en la cohorte de modelado de 100 mil mujeres. la efectividad incremental es mayor en el escenario 1, en comparación con la historia natural de la enfermedad. el coste-efectividad incremental de la estrategia de la hipótesis 1 fue de r$ 31.111.152,83, y en el escenario 2, de r$ 52.910.841,55. los resultados mostraron que la estrategia con mejor relación coste-efectividad incremental, según las cantidades asignadas, fue la del escenario 1, el examen bienal de 50 a 69 años. Palabras clave: avaluación de costo-efectividad; neoplasias de la Mama; cadenas de Harkov; enfermedades de la Mama; diagnóstico


Artigo OriginalCondutas de Odontólogos em Câncer Bucal


Conhecimentos e Diagnóstico em Câncer Bucal entre Profissionais de Odontologia de Jequié, BahiaOral Cancer Knowledge and Diagnosis among Dentists from the City of Jequié, BahiaConocimientos y Diagnóstico de Cáncer Bucal entre Profesionales de Odontología de Jequié, Bahia

Suélem Maria Santana Pinheiro1, Jefferson Paixão Cardoso2, Fabio Ornellas Prado3

Resumoo câncer é um desafio para a saúde Pública brasileira devido à tendência crescente no número de casos. dados do instituto nacional de câncer, em 2010, revelam que o câncer bucal foi o 5º mais incidente nos homens e o 7º nas mulheres. este estudo buscou caracterizar os conhecimentos e diagnóstico dos cirurgiões-dentistas de Jequié, Bahia, relacionados ao câncer bucal. utilizou-se, para a coleta de dados, um questionário fechado, com resultados apresentados de forma descritiva. dos 53 dentistas que clinicam em Jequié, houve 71,6% (38) respondentes, com 55,6% apresentando 30 anos ou menos, sendo 63,2% do sexo masculino. dos participantes, 42,1% julgaram insatisfatório o ensino de câncer bucal obtido na graduação, ensino este imprescindível para uma atuação eficiente, e 94,7% afirmaram ter um importante papel no controle desta doença. um percentual de 60,5% julgou ter um bom conhecimento sobre o câncer bucal. isto se reafirmou ao perceber que 92,1% e 97,4%, respectivamente, julgaram ser o álcool e o tabaco fatores de risco para essa doença e 86,8% afirmaram que o aspecto inicial das lesões é uma úlcera indolor. no entanto, percebeu-se insegurança na realização de biópsia, uma vez que 39,5% não se sentem capacitados para tal e 26,3% julgaram-se deficientes neste quesito. o conhecimento satisfatório sobre câncer bucal referido pelos participantes da pesquisa mostrou-se inconsistente no tocante ao reconhecimento de alguns fatores de risco e procedimentos diagnósticos, o que pode implicar numa deficiência nas ações de prevenção e detecção precoce dessa morbidade. Palavras-chave: saúde Pública; neoplasias Bucais; odontólogos; conhecimentos, atitudes e Prática em saúde; Jequié, Bahia

1Mestranda em saúde coletiva pela universidade estadual de Feira de santana (ueFs).2Mestre em saúde coletiva pela ueFs.3Professor assistente da disciplina de diagnóstico oral do curso de odontologia da universidade estadual do sudoeste da Bahia. doutor em estom-atopatologia pela unicaMP.Endereço para correspondência: Fabio ornellas Prado. departamento de saúde da uesB. avenida José Moreira sobrinho, s/n. Jequiezinho - Jequié (Ba), Brasil. ceP: 45206-190. E-mail: [email protected]

196

Pinheiro SMS, Cardoso JP, Prado FO


INTRODUÇÃO

o Ministério da saúde, por meio do instituto nacional de câncer (inca), estima que no biênio 2010/2011 ocorram 489.270 novos casos de câncer no Brasil. no panorama nacional, essa doença se apresenta como um grave desafio para a saúde pública, em virtude da sua elevada incidência, que se contrapõe às possibilidades de prevenção1,2.

dentre todos os cânceres que incidem na região de cabeça e pescoço, 40% ocorrem na cavidade oral3. dados do inca1 demonstraram que o câncer bucal ocupa o quinto lugar de incidência entre todos os tipos de câncer nos homens e o sétimo entre as mulheres, no Brasil, num total de 14.120 novos casos1. essa relação de incidência foi mantida, apesar das discretas reduções, ao se comparar as estimativas do inca de 2008 e 2010, revelando uma diminuição de taxa bruta de 11,004 para 10,641 entre homens e de 3,884 para 3,761 entre as mulheres. os indivíduos leucodermas, do sexo masculino, acima de 40 anos, têm sido os mais acometidos por essa doença, sendo a língua e assoalho bucal os locais de maior incidência. a agressividade da lesão se torna ainda mais evidente à medida que o diagnóstico é feito tardiamente, contribuindo para um prognóstico desfavorável5,6,7.

dentre os fatores de risco, o uso de tabaco2,7,8 tem importante participação no aparecimento do câncer oral, podendo elevar o risco em 4 a 15 vezes em fumantes quando comparados aos que nunca fumaram2. da mesma forma, o álcool2,7,8,9 tem importante participação no aparecimento do câncer oral, com elevação do risco em 9 vezes2. a associação desses fatores é ainda mais deletéria, podendo elevar para 35 vezes as chances de desenvolvimento dessa neoplasia2,8.

o efeito da radiação ultravioleta tem sido associado ao aparecimento do câncer de lábio, quando acontece exposição excessiva a essa radiação2,7,10. a dieta também mostrou relação com essa doença, principalmente no que diz respeito ao consumo de frutas e verduras2,7,11. uma redução de 49% e 50% do risco geral do câncer bucal quando se consome frutas e verduras respectivamente, de forma diária, tem sido relatada na literatura11. além desses fatores, as radiações ionizantes provocam mutações no material cromossômico e redução da reatividade imunológica, sendo associados com maior risco de aparecimento de câncer oral7.

o diagnóstico do câncer oral tem sido realizado tardiamente, o que tem contribuído para os altos índices de morbi-mortalidade dessa doença e para eleição de terapêuticas mais agressivas12,13,14,15,16. deficiências na formação profissional ou na educação continuada têm sido apontadas como fatores que podem contribuir para o diagnóstico tardio do câncer oral3.

o cirurgião-dentista é o elo inicial na detecção de lesões orais, uma vez que é de sua competência o exame minucioso da cavidade bucal. a inspeção de todas as estruturas bucais, aliada à palpação de linfonodos da região de cabeça e pescoço, representa um recurso semiotécnico de importância indiscutível na exploração de lesões que podem acometer a boca. tais manobras podem fornecer evidências da presença do câncer bucal, daí a importância de serem desenvolvidas com perícia pelo cirurgião-dentista, não devendo jamais ser negligenciadas7,17,18,19,20.

a intervenção do cirurgião-dentista também envolve os diversos níveis de prevenção, a partir da criação e articulação de políticas que reduzam a exposição aos fatores de risco e introduzam na população uma consciência quanto à prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal21.

o câncer bucal pode ser facilmente detectado através de exames relativamente simples, e o prognóstico da doença está ligado à fase em que ela é detectada. a visualização do câncer oral é facilitada pelas características anatômicas e pela localização da cavidade oral, de forma a dispensar o uso de instrumentos de alta complexidade tecnológica e dificilmente gerar desconforto ao paciente13. daí a importância da conscientização profissional para o diagnóstico precoce e correto encaminhamento. Grande parte dos cirurgiões-dentistas não se sente segura para diagnosticar as lesões iniciais de câncer bucal, refletindo uma deficiência de treinamento adequado21. dessa forma, ressalta-se a importância da utilização de métodos e instrumentos para realizar levantamento, planejamento e melhoria da percepção dos cirurgiões-dentistas quanto ao câncer bucal, envolvendo fatores como detecção e encaminhamento do paciente para receber a devida assistência, refletindo em segurança diagnóstica e melhor qualidade de vida para a população acometida. outros estudos também demonstraram que os cirurgiões-dentistas estão muito aquém do que se espera desses profissionais quando se trata de câncer bucal, revelando a necessidade urgente de se repensar a formação acadêmica desses profissionais para a atuação no âmbito do câncer bucal6,12,17,18,22,23.

o presente estudo buscou caracterizar os conhecimentos e diagnóstico do câncer bucal entre os cirurgiões-dentistas da cidade de Jequié (Ba), Brasil.

MÉTODOS

esta pesquisa caracteriza-se como um estudo de corte transversal, no qual se aplicou um questionário fechado como instrumento de coleta de dados. esse questionário foi construído tomando por base dois estudos12,21 realizados com metodologia que se assemelham

197

Condutas de Odontólogos em Câncer Bucal


à adotada nesta pesquisa. o conteúdo do questionário abrangeu informações sociodemográfica dos participantes (idade, sexo, especialização); variáveis sobre diagnóstico e prevenção do câncer oral; variáveis sobre ensino da graduação relacionado ao câncer bucal e educação continuada nesta área.

o presente estudo foi desenvolvido durante o período de 2006 a 2008. Participaram dele cirurgiões-dentistas registrados no conselho regional de odontologia (cro) na delegacia da cidade de Jequié (Ba), Brasil, e que desenvolviam atividades clínicas no referido município no ano de 2007.

o questionário foi entregue por meio de abordagem direta, descartando-se o envio postal; ou seja, o pesquisador realizou pessoalmente a entrega do documento, sendo respondido pelo próprio participante, sem qualquer interferência, permitindo que ele se expressasse livremente. o envio pelo correio foi desconsiderado devido ao tamanho reduzido da população do estudo (anexo).

a pesquisa foi iniciada após a aprovação pelo comitê de ética em Pesquisa da universidade estadual do sudoeste da Bahia, sob o número de protocolo 062/2007.

Para a análise, os dados foram digitados em planilha eletrônica. após essa etapa, foi analisada a distribuição das variáveis de interesse, apresentando-as em frequências bruta e relativa. as variáveis idade e tempo de formado foram analisadas segundo medida de tendência central (média) e medida de dispersão (desvio-padrão) procedendo à categorização em estratos específicos.

RESULTADOS

Foi totalizado o número de 60 dentistas inscritos no cro-Ba da região de Jequié; destes, apenas 53 desenvolviam atividades clínicas no município, sendo que apenas 38 aceitaram participar desta pesquisa, representando uma taxa de resposta de 71,6%. dos participantes, 63,2% (24) pertenciam ao sexo masculino, enquanto 36,8% (14) pertenciam ao sexo feminino (tabela 1).

Foram encontrados 55,6% dos indivíduos com idade igual ou inferior a 30 anos. Quanto ao tempo de graduação, verificou-se que 55,3% possuíam oito anos ou menos de formados e 47,2% afirmaram possuir pós-graduação lato sensu (tabela 1).

no tocante às variáveis relacionadas ao diagnóstico e prevenção de câncer oral, a maioria dos profissionais (60,5%) julgou ter bom conhecimento sobre essa doença e 10,5% dos profissionais acreditaram ser insuficiente o conhecimento sobre a ela. o exame dos tecidos moles orais fez parte da rotina de 73,7% dos profissionais. Por outro lado, 10,5% o realizavam apenas na presença de queixa do

paciente. a conduta da maioria dos profissionais (91,9%) frente ao paciente fumante ou etilista foi a orientação sobre os malefícios do hábito apresentado pelo paciente (tabela 2).

ao avaliar o grau de importância relacionado aos fatores de risco para o aparecimento do câncer bucal, verificou-se que 97,4% dos participantes relataram o uso de tabaco; 92,1% participantes associaram ao uso de álcool; 73,7% à presença de próteses mal-adaptadas;

Variáveis N (38) %

SexoFemininoMasculino

1424

36,863,2

Faixa etária≤ 30 anos> 30 anosSem resposta

20162

55,644,4

-

Tempo de graduado≤ 8 anos> 8 anos

2117

55,344,7

Pós-graduaçãoNão temEspecializaçãoMestradoDoutoradoSem resposta

1517402

41,747,211,1

--

Tabela 1. Variáveis sociodemográficas da população de cirurgiões-dentistas. Jequié, 2007

Variáveis N (38) %

Conhecimento sobre diagnóstico e prevenção de câncer bucal

InsuficienteIrregularBomÓtimo

46235

10,515,860,513,2

Prática do exame dos tecidos moles da cavidade bucal

SempreOcasionalmenteQuando há queixa do paciente

2864

73,715,810,5

Conduta frente ao paciente fumante ou etilista

NenhumaOriento sobre os malefícios do tabagismo ou etilismoNão o questiono na anamnese quanto ao uso de fumo e álcoolSem resposta

234

1

1

5,491,9

2,7

-

Tabela 2. Questões relacionadas à prevenção de câncer bucal, por cirurgiões-dentistas. Jequié, 2007

198



73,7% à exposição à radiação solar; 57,9% à presença de câncer prévio; e 18,4% ao baixo consumo de frutas e vegetais (tabela 3).

Variáveis N (38) %

Fatores de riscos mais comunsDrogas injetáveisCâncer prévioConsumo de álcoolConsumo de tabacoHistória familiar de câncerEstresse emocionalBaixo consumo de frutas e vegetaisSexo oralPróteses mal-adaptadasDentes cariadosHigiene oral deficienteContágio diretoExposição solar

322353733137

4288

151

28

7,957,992,197,486,834,218,4

10,573,721,139,52,6

73,7

Tabela 3. Fatores de risco para o câncer bucal. Jequié, 2007

VariáveisN

(38)%

Conduta ao perceber lesões bucais suspeitas de malignidade

Realizo o diagnósticoEncaminho imediatamente para EstomatologistaAguardo duas semanas para encaminhar ao especialistaEspero que o mesmo se manifeste

326

8

1

7,968,4

21,6

2,6

Sente-se capacitado para a realização de biópsia

SimRazoavelmenteNão me sinto capacitado

131015

34,226,339,5

Considera aspecto mais comum em pacientes com câncer de boca inicial

Úlcera indolorMassa tumoralDor intensaNão sei

33500

86,813,2

--

Considera quais condições estão mais relacionadas com o câncer bucal*

LeucoplasiaPênfigo VulgarEstomatiteCandidíaseLíngua geográficaNão sei

2876626

75,718,915,815,85,315,8

ao perceber algum tipo de lesão bucal no paciente, a conduta relatada pela maioria dos profissionais, num total de 68,4%, foi o encaminhamento imediato do paciente para um especialista em estomatologia. do total, 21,1% dos profissionais aguardavam duas semanas para realizar esse encaminhamento, 7,9% realizavam o procedimento para o diagnóstico da lesão e 2,6% aguardavam alguma manifestação do paciente para encaminhá-lo (tabela 4).

do total de participantes, 39,5% não se sentiam capacitados para a realização de biópsia e 26,3% não sentiam tanta segurança para a realização desse procedimento. a maioria dos participantes (86,8%) apontou como sendo uma úlcera indolor o aspecto inicial da lesão de câncer de boca, e 75,7% dos participantes relacionaram a leucoplasia como a lesão bucal mais propensa à transformação maligna (tabela 4).

no que diz respeito às variáveis relacionadas ao ensino obtido sobre câncer bucal, 42,1% classificaram o ensino da escola de graduação em odontologia como insatisfatório e a maior parte (47,4%) afirmou ter participado há dois ou cinco anos de algum curso de educação continuada nessa área. dos participantes, 97% acreditaram que o cirurgião-dentista tinha um grande papel na prevenção e diagnóstico dessa doença (tabela 5).

DISCUSSÃO

a taxa de resposta deste estudo (71,6%) foi elevada em relação a outros indicados na literatura12,15,19,22,23 que tiveram um percentual médio de 45%. uma das razões

Tabela 4. Condutas para diagnóstico do câncer bucal entre cirurgiões-dentistas. Jequié, 2007

*Questão/pergunta com possibilidade de mais de uma resposta

VariáveisN

(38)%

Considera o ensino que obteve durante sua graduação em relação ao câncer bucal

Muito bomBomInsatisfatórioNão seiMuito insatisfatório

8111630

21,128,942,17,9-

Participou de curso de atualização sobre câncer bucal

Ano passadoEntre dois a cinco anosHá mais de cinco anosNuncaNão lembro

618563

15,847,413,215,87,9

Considera papel do cirurgião-dentista na prevenção e diagnóstico do câncer bucal

GrandeMédioRegularNão sei

36110

94,72,62,60,0

Tabela 5. Dados concernentes à aprendizagem e educação continuada de cirurgiões-dentistas no âmbito do câncer bucal. Jequié, 2007

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para esse fato pode estar relacionada à técnica de aplicação do instrumento de coleta de dados adotado neste estudo, que se constituiu na abordagem direta. essa mesma técnica foi utilizada em outra pesquisa24 que obteve uma taxa de 100% de resposta.

a média de idade dos participantes ficou em torno de 30 anos, revelando uma população jovem. Falcão24 sugere que indivíduos com esse perfil sejam mais flexíveis às modificações comportamentais e, teoricamente, estejam mais susceptíveis à adoção de comportamentos mais adequados em relação ao câncer bucal. o estudo de Morais12 mostrou resultado semelhante, com predominância de profissionais jovens. a média de tempo de formado apresentou-se em oito anos, estando a maioria (55,3%) dos participantes abaixo dessa média. Falcão24

alude que pouco tempo de formação indicaria maior atualização dos profissionais em relação aos conhecimentos de câncer bucal, o que não poderia deixar de ser observado entre os participantes com maior tempo de formação, mas que estivessem inseridos no contexto da educação continuada sobre esse tema.

contrapondo ao estudo de Vasconcelos21, no qual a maioria dos participantes não possuía qualquer tipo de pós-graduação; neste estudo, a maior parte dos entrevistados (47,2%) afirmou possuir algum curso de pós-graduação lato sensu, no entanto, uma parcela significante (41,7%) afirmou não possuir nenhuma participação em cursos dessa natureza. observou-se no estudo de Falcão24 um número superior de participantes (50,8%) com algum curso de especialização. esse dado pode sugerir a preocupação dos cirurgiões-dentistas com a atualização do conhecimento, ou pode refletir a tendência desses se limitarem à sua especialidade, negligenciando a anamnese e o exame físico detalhado que deve ser realizado nos pacientes.

no que concerne a este estudo, a maioria dos participantes julgou possuir um bom conhecimento em relação ao câncer bucal, expresso num percentual de 60,5%. Pesquisas evidenciaram realidade semelhante com algumas variações de percentuais. Matos et al.6 demonstraram que 77% dos cirurgiões-dentistas pesquisados se consideraram seguros em relação aos conhecimentos sobre câncer bucal, Yellowitz et al.22 encontraram uma proporção de 88% e Gajendra et al.20 relataram que 72% dos dentistas acusavam um conhecimento sobre o câncer bucal satisfatório. Por ser o principal responsável pelo diagnóstico do câncer bucal, é de fundamental importância que o cirurgião-dentista possua conhecimento satisfatório sobre essa doença, em todos os seus aspectos, possibilitando a realização do diagnóstico precoce e seguro, contribuindo para redução da morbi-mortalidade dela advinda. Muito mais que conhecimento teórico sobre o câncer bucal, é necessário

que o profissional de odontologia possua habilidade para intervir no processo de prevenção, diagnóstico e reabilitação do paciente acometido por essa morbidade.

o exame minucioso das estruturas orais não deve ser negligenciado pelo cirurgião-dentista, uma vez que, na maioria das vezes, este irá apresentar as primeiras evidências da existência de algum tipo de anormalidade. Por ser uma lesão de característica indolor, o câncer bucal pode, em seus estágios iniciais, passar despercebido pelo paciente e não representar motivo de queixa para ele no momento da consulta. Por isso, cabe ao profissional realizar o exame completo, abrangendo estruturas dentárias e tecidos moles orais do paciente, independente da queixa que este refira no momento do exame. neste estudo, 73,7% dos dentistas afirmaram realizar a inspeção dos tecidos moles orais rotineiramente. estes achados são semelhantes aos de Falcão24, em que 78,9% dos dentistas relataram a realização de exames dos tecidos moles; e Yellowitz et al.22 que encontraram um percentual de 74% de dentistas que realizavam exame completo das estruturas orais. o hábito de inspecionar toda a cavidade oral deve ser norma de conduta estabelecida desde a graduação, para que os profissionais se conscientizem da importância dessa rotina17.

de igual importância é o papel do cirurgião-dentista no âmbito da prevenção primária, a partir da criação e articulação de políticas que busquem reduzir a exposição da população aos fatores de risco para o aparecimento do câncer bucal. Para isto, é necessário que o profissional saiba reconhecer quais fatores têm implicação com o desenvolvimento dessa doença, possibilitando assim a conscientização da população em relação a esses fatores19.

o fumo é apontado como o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer bucal por possuir mais de 67 substâncias cancerígenas, aumentando o risco de aparecimento dessa doença em até 15 vezes. o álcool também seria um importante fator de risco devido ao acetaldeído, aumentando em nove vezes o risco2,8. dentre os participantes, 97,4% e 92,1% estabeleceram a importância do tabaco e álcool, respectivamente, para o desenvolvimento do câncer bucal. ao mesmo tempo, 91,9% dos cirurgiões-dentistas disseram que, ao perceberem que seu paciente é fumante ou etilista, orientam-no sobre os malefícios decorrentes destes hábitos.

neste aspecto, cruz et al.18 encontraram um percentual de 61% de profissionais que indagavam sobre o uso de tabaco e aconselhavam o abandono do hábito; e 33%, em relação ao álcool, sendo que apenas 26% instruía à renúncia desses comportamentos. no estudo de Vasconcelos21 apenas 51% dos profissionais apresentaram tal conduta, sendo ambos os dados preocupantes. o resultado da pesquisa em questão demonstra boa

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conscientização dos profissionais abordados no tocante ao risco advindo desses hábitos para o aparecimento do câncer bucal, e seus esforços para a modificação do comportamento da população em relação a esses hábitos. outros estudos12,20,22,24 já apontaram o reconhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre a influência do tabaco e álcool no aparecimento do câncer bucal, entre eles, Vasconcelos21 encontrou um percentual de 98,2% e 95,4% de dentistas que reconheceram o fumo e álcool, respectivamente como fatores de risco para essa doença.

a radiação emitida pelo sol está associada com o aparecimento do câncer de lábio inferior e as radiações ionizantes podem, além de causar anormalidades cromossômicas, reduzir a reatividade imunológica, predispondo ao desenvolvimento do câncer bucal7. a exposição solar foi relatada por 73,7% dos participantes como apresentando importância para o aparecimento do câncer de boca. outros estudos encontraram, nesse sentido, valores como 64%23; 70%25; e 82,8%12.

o baixo consumo de frutas e vegetais predispõe o aparecimento do câncer bucal, à medida que pode reduzir a imunidade, desencadear processos de ceratinização excessiva e aumentar os radicais livres contribuindo para a ativação de oncogenes7. entre os participantes, apenas 18,4% reconheceram a importância desse fator para o aparecimento do câncer bucal. no estudo de Morais12, 39,1% de dentistas apontaram a correlação entre dieta e câncer bucal.

os fatores como próteses mal-adaptadas, higiene oral deficiente e dentes cariados, que oferecem irritação crônica, foram considerados de risco equivocadamente, por 73,7%, 39,5%, 21,1%, respectivamente. apesar de tal fato não ter comprovação científica, o cuidado em identificá-los talvez contribua para o diagnóstico do câncer bucal12. Falcão24 encontrou em seu estudo valores muito superiores para esses fatores (96,3%, 66,7%, 71,3%, respectivamente). a maioria dos participantes corretamente não considerou drogas injetáveis, contágio direto e sexo oral como fatores de risco, o que também foi verificado por outros estudos12, 24.

ao contrário do estudo de Morais12, em que 70% dos participantes apontaram o estresse emocional equivocadamente como fator de risco principal para o câncer de boca, neste estudo apenas 34,2% fizeram essa associação. acredita-se que a hereditariedade não seja um fator principal na etiologia do câncer bucal7. a história familiar de câncer foi relatada por 86,8% dos participantes e a história prévia de câncer por 57,9%, sendo consideradas por muitos como fatores de risco. esse dado corrobora outros achados da literatura12,23,24.

Quando indagados sobre a conduta diante de lesões com suspeita de malignidade, a maioria dos participantes

(68,4%) afirmou encaminhar imediatamente o paciente para um estomatologista. tal dado demonstra a incerteza de muitos profissionais diante da suspeita de um câncer bucal, o que pode ser indicativo da insegurança em relação ao diagnóstico e correto encaminhamento do paciente com sinais dessa doença, pois apenas 21,1% se propuseram a acompanhar o caso por duas semanas antes do encaminhamento e menos ainda (7,9%) afirmaram realizar os procedimentos para o diagnóstico. este despreparo pode ser o motivo por que a maioria dos participantes (39,5%) não se sinta capacitada para a realização de biópsia e uma parcela significante (26,3%) não expresse segurança para a realização desse procedimento. esse dado antagoniza a segurança em relação ao próprio conhecimento sobre câncer bucal expresso pela maioria dos participantes deste estudo e corrobora alguns valores encontrados por Falcão24, que visualizou apenas 6% dos profissionais realizando os procedimentos para diagnóstico de lesões com potencial maligno.

ao mesmo passo, outros estudos21,23 já demonstravam a insegurança que muitos cirurgiões-dentistas possuem para diagnosticar as lesões de câncer bucal, principalmente nos estágios iniciais. é bastante válido atuar nessas deficiências, a fim de possibilitar, a esses profissionais, segurança no diagnóstico e encaminhamento do paciente nessas circunstâncias.

é importante, no contexto de diagnóstico de câncer bucal que o cirurgião-dentista saiba identificar lesões ainda em estágios iniciais e proceder ao encaminhamento do paciente. assim, buscou-se saber entre os profissionais qual seria o aspecto inicial de uma lesão de câncer bucal, sendo a resposta expressa pela maioria (86,33%) deles a úlcera indolor, demonstrando bom conhecimento do tema. tal nível de conhecimento também foi observado no estudo de Falcão, em que 71,6% relataram a úlcera indolor como aspecto mais comum24.

Yellowitz et al.23 observaram, em seus estudos, a deficiência de conhecimentos dos cirurgiões-dentistas em relação às localizações mais frequentes do câncer bucal, a aparência das lesões cancerígenas e quais as lesões estariam mais relacionadas à transformação maligna. em nosso estudo, foram obtidos resultados que expressaram uma realidade diferenciada, tanto em relação ao aspecto inicial dessa doença quanto ao conhecimento das lesões precursoras, uma vez que a maioria dos participantes (75,7%) referiu corretamente a leucoplasia como a lesão mais provável de sofrer transformação para câncer bucal.

os cursos de graduação em odontologia devem oferecer aos estudantes os subsídios necessários para que esses se tornem profissionais aptos a atuar no diagnóstico de quaisquer agravos do sistema estomatognático; tendo em vista a incidência, morbidade e mortalidade

201



decorrentes do câncer bucal, maior atenção deve ser dispensada a essa doença. da mesma forma, os cursos de educação continuada devem propiciar aos profissionais inseridos no mercado de trabalho a atualização desses conhecimentos. dentre os participantes desse estudo, a maioria apresentou referências negativas sobre o ensino obtido na graduação sobre câncer bucal, com 42,1% julgando como insatisfatório. tal dado é corroborado em pesquisa de soares de lima et al.16, na qual tais autores detectam a deficiência no ensino desse tema já na graduação. em relação à participação em cursos de educação continuada específicos de câncer bucal, a maior parte (47,4%) referiu a participação nos últimos dois a cinco anos e 15,8% relataram a adesão no ano anterior à realização desse estudo. apenas uma parcela pequena (15,8%) disse nunca ter participado de algum curso dessa natureza. a procura por cursos desse tipo pode sugerir a necessidade de sanar as deficiências decorrentes da graduação. resultados distintos foram encontrados no estudo de Morais12, no qual se observou que 49,20% dos participantes referiram os conhecimentos sobre câncer bucal obtidos na graduação como satisfatórios. no tocante à participação em cursos de educação continuada sobre essa doença, este autor observou resultados semelhantes, com a maioria (27,7%) dos profissionais relatando participação nos últimos dois a cinco anos, anteriores à realização do estudo.

apesar de a maioria dos sujeitos desta pesquisa afirmarem participação em cursos de educação continuada no âmbito do câncer bucal, e julgarem bom o conhecimento sobre essa doença, em vários momentos sugeriu-se insegurança desses profissionais. isso leva à reflexão sobre a importância que é dispensada aos conhecimentos adquiridos nas disciplinas que tratam sobre essa doença, uma vez que a existência delas nos currículos de odontologia não traz a garantia da apreensão e valorização dos conhecimentos deste campo. Para Horowitz et al.17, quando as escolas de graduação e pós-graduação preparam os futuros profissionais para a prevenção e diagnóstico do câncer de boca, tanto no campo teórico quanto prático, é mais provável que esses deem continuidade a essas práticas em sua vida profissional. nesse estudo, 94,7% dos profissionais disseram reconhecer a grande responsabilidade que têm na prevenção e diagnóstico do câncer bucal. esse valor foi semelhante aos encontrados por outros autores12,24.

CONCLUSÃO

diante do exposto, percebeu-se que, apesar de os sujeitos deste estudo mencionarem como satisfatório seu conhecimento sobre câncer bucal, em alguns aspectos, tal conhecimento mostrou-se inconsistente, principalmente

no tocante aos procedimentos práticos para o diagnóstico da doença. notou-se bom nível de conhecimento dos fatores de risco apesar de a maioria referir como insatisfatório o ensino sobre o tema durante a graduação e a insegurança para a realização dos procedimentos de diagnóstico do câncer bucal, como a biópsia, por exemplo. sendo assim, seria válido que as escolas de graduação e pós-graduação em odontologia realizassem abordagem mais enfática sobre essa doença durante a formação dos profissionais, realçando o ensino dos aspectos clínicos e tornando mais presente o ensino das técnicas de diagnóstico (biópsia, principalmente).

notou-se no presente estudo a preocupação dos cirurgiões-dentistas em buscar atualização e aperfeiçoamento de seus conhecimentos e práticas no campo do câncer bucal por meio de cursos de educação continuada, refletindo o reconhecimento do seu papel profissional no âmbito dessa doença.


REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2010. Disponível em URL: http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/

2. Instituto Nacional de Câncer. Falando sobre o câncer de boca. Rio de Janeiro: INCA; 2002.

3. Kowalski LP, Nishimoto IN. Epidemiologia do câncer de boca. In: Parise Jr. O câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo: Sarvier; 2000. p. 3-11.

4. Instituto Nacional de Câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2008. Disponível em URL: http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/

5. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Carcinoma de células escamosas da cabeça e do pescoço. In: ____. Princípios e práticas da medicina oral. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 337-46.

6. Matos IB, Araujo LA. Práticas acadêmicas, cirurgiões-dentistas, população e câncer bucal. Revista da ABENO 2003 Nov; 3(1):76-81.

7. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia epitelial. In: ____. Patologia oral e maxilofacial. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p. 410-23.

8. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988 Jun;48:3282-7.

9. Franceschi S, Levi F, Dal Maso L, Talamini R, Conti E, Negri E, et al. Cessation of alcohol drinking and risk of cancer of the oral cavity and pharynx. Int J Cancer 2000;85:787-90.

202



10. López EPM, Moral RMM, Martínez-García C, Zanetti R, Rosso S, Serrano S, et al. Lifestyles, environmental and phenotypic factors associated with lip cancer: a case–control study in southern Spain. Br J Cancer 2003;88(11):1702-7.

11. Pavia M, Pileggi C, Nobile CGA, Angelillo IF. Association between fruit and vegetable consumption and oral cancer: a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr 2006;83:1126-34.

12. Morais TMN. Câncer de boca: avaliação do conhecimento dos cirurgiões-dentistas quanto aos fatores de risco e procedimentos diagnósticos [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia. Programa de Pós-graduação em Odontologia; 2003.

13. Yellowitz JA, Goodman HS. Assessing physicians and dentists oral cancer knowledge, opinions and practices. J Am Dent Assoc 1995 Jan;126(1):53-60.

14. Silverman-Jr. S. Demographics and occurrence of oral and pharyngeal cancers: The outcomes, the trends, the challenge. J Am Dent Assoc 2001 Nov;132:7S-11S.

15. Alone OK, Narendran S. Opinions about oral cancer prevention and early detection among dentists practising along the Texas-Mexico border. Oral Dis 2003;9:41-5.

16. Soares de Lima AA, França BHS, Ignácio SA, Baioni CS. Conhecimento de alunos universitários sobre câncer bucal. Revista brasileira de cancerologia 2005;51(4):283-8.

17. Horowitz AM, Siriphant P, Sheik A, Child WL. Perspectives of Maryland dentists on oral cancer. J Am Dent Assoc 2001 Jan;132:65-72.

18. Cruz GD, Ostroff JS, Kumar JV, Gajendra S. Preventing and detecting oral câncer: Oral health care providers readiness to provide health behavior counseling and

oral cancer examinations. J Am Dent Assoc 2005 May;136:594-601.

19. Patton LL, Elter JR, Southerland SH, Strauss RP. Knowledge of oral cancer risk factors and diagnostic concepts among North Carolina dentists: Implications for diagnosis and referral. J Am Dent Assoc 2005 May;136:602-10.

20. Gajendra S, Cruz GD, Kumar JV. Oral cancer prevention and early detection: Knowledge, practices, and opinions of oral health care providers in New York State. J Cancer Educ 2006 June;21(3):157–62.

21. Vasconcelos EM. Comportamento dos cirurgiões-dentistas das unidades básicas de saúde do município de São Paulo quanto à prevenção e ao diagnóstico precoce do câncer bucal [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Faculdade de Odontologia, 2006.

22. Yellowitz J, Horowitz AM, Goodman HS, Canto MT, Farooq NS. Knowledge, opinions and practices of general dentists: regarding oral cancer: a pilot survey. J Am Dent Assoc 1998 May;129:579-83.

23. Yellowitz JA, Horowitz AM, Drury TF, Goodman HS. Survey of U.S. dentists knowledge and opinions about oral pharyngeal cancer. J Am Dent Assoc 2000 May;131:653-61.

24. Falcão MML. Conhecimentos dos cirurgiões-dentistas sobre câncer bucal [dissertação]. Feira de Santana: Universidade Estadual de Feira de Santana. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva; 2006.

25. Clovis JB, Horowitz AM, Poel DH. Oral and pharyngeal cancer: Knowledge and opinions of dentists in British Colombia and Nova Scotia. J Can Dent Assoc 2002 July-Aug;68(7):421-5.

203



ANEXO

QuESTIONáRIO uTILIzADO NO ESTuDO

1. sexo: M ( ) F ( )2. idade: ________3. trabalha na rede pública: não ( ) sim ( ): _______________4. ano de Graduação: _____________ 5. instituição: _____________________________________________6. Pós-graduação:

( ) não tenho( ) especialização (Área): ____________________________( ) Mestrado (Área): ____________________________( ) doutorado (Área): ____________________________

7. em relação ao seu nível de conhecimento sobre diagnóstico e prevenção de câncer bucal, qual sua avaliação? ( ) ótimo ( ) Bom( ) irregular( ) insuficiente

8. com que frequência você realiza o exame dos tecidos moles da cavidade bucal de seu paciente, nas consultas iniciais?

( ) sempre ( ) ocasionalmente( ) Quando há queixa do paciente

9. Qual a sua conduta ao perceber na anamnese que seu paciente é fumante ou etilista?( ) nenhuma ( ) orienta sobre os malefícios do tabagismo ou etilismo.( ) não o questiono na anamnese quanto ao uso de fumo e álcool.

10. Marque os fatores que você julga serem de risco para o aparecimento do câncer bucal. ( ) drogas injetáveis( ) câncer prévio( ) consumo de álcool( ) consumo de tabaco( ) História familiar de câncer( ) estresse emocional( ) Baixo consumo de frutas e vegetais( ) sexo oral( ) Próteses mal-adaptadas( ) dentes cariados( ) Higiene oral deficiente( ) contágio direto( ) exposição solar

11. Qual a sua conduta ao perceber lesões bucais suspeitas de malignidade?( ) eu mesmo realizo os procedimentos diagnósticos.( ) encaminho imediatamente para dentista especialista em estomatologia.( ) aguardo duas semanas para encaminhá-lo para dentista especialista em estomatologia.( ) não sendo a queixa principal do paciente, espero até que o mesmo se manifeste pedindo orientação.

204



12. Você se sente capacitado para a realização de biópsia?( ) sim( ) razoavelmente( ) não me sinto capacitado

13. Qual o aspecto mais comum em pacientes com câncer de boca inicial? ( ) úlcera indolor( ) Massa tumoral( ) dor intensa( ) não sei

14. das seguintes condições, quais estão mais relacionados com o câncer? ( ) leucoplasia( ) Pênfigo Vulgar( ) estomatite( ) candidíase( ) língua geográfica( ) não sei

15. como você classificaria o ensino que obteve durante sua graduação em relação ao câncer bucal? ( ) Muito bom( ) Bom( ) insatisfatório( ) Muito insatisfatório( ) não sei

16. Qual a última vez que você participou de um curso de atualização sobre câncer bucal? ( ) ano passado( ) entre dois a cinco anos ( ) Há mais de cinco anos( ) nunca( ) não lembro

17. na sua opinião, qual o papel do cirurgião-dentista na prevenção e diagnóstico do câncer bucal? ( ) Grande( ) Médio( ) regular( ) não sei

205



Abstractcancer is a challenge for the Brazilian public health due to its increasing trends in number of cases. data from the Brazilian national cancer institute, in 2010, show that oral cancer is the fifth most frequent cancer in men and the seventh in women. This study intended to characterize the knowledge and diagnosis of surgeon dentists from Jequié, state of Bahia, related to oral cancer. a closed questionnaire was used for data collection, with results presented descriptively. among the 53 dentists working in clinical practice in the city, there were 71.6% (38) respondents, 55.6% of which were 30 years old or younger, and 63.2% of which were male. among participants, 42.1% reported as unsatisfactory the undergraduate teaching of oral cancer obtained, which is essential for an efficient practice, and 94.7% stated they had a major role in controlling this disease. 60.5% judged to have good knowledge about oral cancer. This was reassured when it was realized that 92.1% and 97.4% of them, respectively, judged alcohol and tobacco as risk factors for this disease and 86.8% stated that the initial aspect of lesions was a painless ulcer. However, uncertainty was perceived when a biopsy was performed, as 39.5% felt they were not qualified to perform it and 26.3% thought they were deficient in this issue. The adequate knowledge of oral cancer reported by study participants showed no consistence regarding recognition of some risk factors and diagnostic procedures, which may imply a deficiency in prevention and early detection of this condition. Key words: Public Health; Mouth neoplasms; dentists; Health Knowledge, attitudes, Practice; Jequié city, Bahia

Resumenel cáncer es un desafío para la salud Pública de Brasil, debido a la creciente tendencia en el número de casos. datos del instituto nacional de cáncer, en 2010, revelan que el cáncer bucal fue el 5º cáncer más incidente en los hombres y el 7º en las mujeres. este estudio buscó caracterizar los conocimientos y diagnóstico de los cirujanos-dentistas de Jequié, Bahia, relacionados al cáncer bucal. Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario cerrado y los resultados se presentaron en el modo descriptivo. de los 53 odontólogos que ejercen la profesión en Jequié, ha habido un 71,6% (38) de contestadores, con un 55,6% presentando 30 años o menos, siendo un 63,2% del sexo masculino. de los participantes, un 42,1% consideraron insatisfactoria la enseñanza de cáncer bucal en la universidad, y un 94,7% afirmaron tener un rol importante en el control de esta patología, lo que es esencial para que una actuación sea eficiente. un 60,5% juzgó tener un buen conocimiento sobre el cáncer bucal. la información pudo reafirmarse cuando se percibió que un 92,1% y un 97,4%, respectivamente, habían juzgado ser el alcohol y el tabaco los factores de riesgo para esta patología y un 86,8% afirmaron que el aspecto inicial de las lesiones es una úlcera sin dolor. sin embargo, se percibió la falta de fiabilidad en la realización de la biopsia, supuesto que un 39,5% de los dentistas no se consideran capaces para tal y un 26,3% se juzgaron deficientes en esta cuestión. el conocimiento satisfactorio sobre cáncer bucal referido por los participantes de la investigación se reveló inconsistente en respeto al reconocimiento de algunos factores de riesgo y de procedimientos diagnósticos, lo que puede implicar en la deficiencia de la prevención y detección temprana de esta enfermedad.Palabras clave: salud Pública; neoplasias de la Boca; odontólogos; conocimientos, actitudes y Práctica en salud; Jequié, Bahia


Artigo OriginalCaquexia Neoplásica em Internação Domiciliar


Caquexia em Pacientes Oncológicos Internados em um Programa de Internação Domiciliar InterdisciplinarCancer Cachexia in Oncology Patients Hospitalized in an Interdisciplinary Home Care ProgramCaquexia en Pacientes Oncológicos Internados en un Programa de Internación Domiciliaria Interdisciplinaria

Patrícia Abrantes Duval1, Bianca Languer Vargas2, Julieta Carriconde Fripp3, Isabel Cristina de Oliveira Arrieira4, Bruna Lazzeri2, Kelli Destri2, Maria Cecília Formoso Assunção5

Resumoo câncer apresenta-se no Brasil como a segunda maior causa de morte nos últimos anos. a caquexia neoplásica é uma síndrome que contribui para uma pior qualidade de vida, maior morbidade e mortalidade. este trabalho descreveu a ocorrência de caquexia em pacientes internados no Programa de internação domiciliar interdisciplinar oncológico do Hospital escola/universidade Federal de Pelotas em relação a sexo, idade, Índice de Massa corporal, tipo de câncer, estadiamento, presença de metástases e sintomas relacionados à doença. a caquexia cancerosa foi caracterizada pela presença de anorexia, perda de peso, de massa magra e de gordura corporal, detectadas através da avaliação subjetiva Global Produzida pelo Paciente. Foram avaliados 108 pacientes, no período de fevereiro de 2006 a fevereiro de 2008. a prevalência de caquexia na internação foi de 46% e a incidência cumulativa no período foi de 25%. no total dos 65 pacientes caquéticos, que correspondem a 60% da amostra, 55 % eram do sexo masculino, com idade aproximada de 59 anos e média de Índice de Massa corporal de 21 Kg/m2. sessenta e seis por cento apresentavam estadiamento iV e 85% eram portadores de metástases. Quanto à localização do tumor, 26% apresentaram câncer no aparelho digestivo e 25% no pulmão. na análise bivariada, foi observado que a média de pontuação dos sintomas, do escore de exame físico e a pontuação total da avaliação subjetiva Global Produzida pelo Paciente estiveram diretamente associadas à presença de caquexia. no grupo de pacientes estudados, intervenções nutricionais e/ou medicamentosas com objetivo de aliviar os sintomas podem ter efeito na redução da ocorrência de caquexia.Palavras-chave: caquexia; neoplasias; serviços Hospitalares de assistência domiciliar; avaliação nutricional

1nutricionista. especialista em administração Hospitalar. Hospital escola da universidade Federal de Pelotas (uFPel).2acadêmicas da Faculdade de nutrição/uFPel.3Médica. Hospital escola/uFPel. Mestranda do Programa de Mestrado Profissional em saúde Pública Baseada em evidências do Programa de Pós-graduação em epidemiologia/uFPel.4enfermeira. Hospital escola/uFPel. Mestranda do Mestrado acadêmico em enfermagem/uFPel.5doutora em epidemiologia. Faculdade de nutrição e Programa de Pós-graduação em epidemiologia/uFPel.Endereço para correspondência: Patrícia abrantes duval. Praça coronel Pedro osório, 158 - apartamento 72, centro. Pelotas (rs), Brasil. ceP: 96015.010. E-mail: [email protected]

208

Duval PA, VargasBL, Fripp JC, Arrieira ICO, Lazzeri B, Destri K, Assunção MCF


INTRODUÇÃO

segundo a organização Mundial da saúde (oMs), o câncer é a segunda maior causa de mortalidade em todo mundo, atrás apenas das doenças de origem cardiovascular. em 2005, foi responsável por 7,6 milhões de óbitos em todas as faixas etárias. no Brasil, o câncer apresenta-se como a segunda maior causa de morte nos últimos anos1,2,3.

cerca de 80% dos pacientes com câncer apresentam desnutrição já no momento do diagnóstico. essa desnutrição é do tipo calórico-proteica e ocorre devido a um desequilíbrio entre a ingestão e as necessidades nutricionais desses pacientes, comprometendo seu estado nutricional, o que está associado ao aumento da morbi-mortalidade no câncer e ao favorecimento da caquexia, uma complicação frequente no paciente portador de neoplasia maligna3,4,5.

é frequente nos pacientes em tratamento oncológico a inapetência, desinteresse pelos alimentos, ocasionando baixa ingestão alimentar, perda ponderal, depleção do tecido magro e adiposo e consequentemente caquexia. os efeitos colaterais do tratamento podem causar náuseas, vômitos, diarreia, saciedade precoce, má-absorção, obstipação intestinal, xerostomia, disfagia, afetando negativamente o estado nutricional6.

a caquexia é uma síndrome que se caracteriza por perda de peso, lipólise, atrofia muscular, anorexia, náusea crônica e astenia, contribuindo de maneira significativa para uma pior qualidade de vida, maior morbidade e mortalidade7.

o diagnóstico de caquexia acomete 80% a 90% de pacientes oncológicos adultos e pode acabar sendo um fator contribuinte ou mesmo causador de óbito8.

a avaliação do estado nutricional como parte do tratamento do câncer vem sendo utilizada por ser considerada de grande importância, devido ao estado nutricional tratar-se de um fator preditor de morbidade, fato que o faz assumir um papel fundamental na qualidade de vida dos pacientes portadores dessa patologia8,9.

Por possuir uma alta incidência e por ser considerada um mau prognóstico no decorrer do tratamento, é de grande relevância ter-se conhecimento da incidência e prevalência da caquexia nos pacientes oncológicos, para que possam ser tomadas medidas de intervenção na tentativa de amenizar a gravidade do quadro, auxiliando dessa maneira a evolução do tratamento e o alívio dos sintomas.

o objetivo deste estudo foi descrever a ocorrência de caquexia em pacientes internados no Programa de internação domiciliar interdisciplinar (Pidi) oncológico

do Hospital escola/universidade Federal de Pelotas (uFPel) e verificar sua relação com sexo, idade, Índice de Massa corporal (iMc), tipo de câncer, estadiamento da doença e presença de metástases.

MATERIAIS E MÉTODOS

o Pidi oncológico do Hospital escola da uFPel trata-se de um programa de internação domiciliar que atende, através do sistema único de saúde (sus), pacientes com diagnóstico de câncer que necessitam de cuidados especiais ou paliativos durante o tratamento (independente da fase de evolução da doença).

a equipe de profissionais que integra o programa é formada por médicos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais e técnicos de enfermagem, contando também com a participação de alunos de Medicina, enfermagem, nutrição, serviço social e Fisioterapia.

o acompanhamento nutricional é realizado através de visitas domiciliares semanais feitas por uma nutricionista do Hospital escola e três estagiárias da Faculdade de nutrição/uFPel e abrange atividades rotineiras de antropometria, anamnese alimentar, análise de ingestão e avaliação e orientação nutricional.

Para a realização do presente estudo, foram acompanhados prospectivamente todos os pacientes internados no período de fevereiro de 2006 a fevereiro de 2008.

as variáveis foram estudadas da seguinte forma: o peso dos pacientes foi medido em balança portátil digital tanita corporation, Japão, modelo BF-559, com capacidade de 136 Kg e precisão de 100 g. a medida de altura foi obtida através de antropômetro portátil altura exata, Brasil, com escala de precisão de 0,1cm.

a anamnese alimentar foi preenchida na ficha individual do paciente e realizada através de um recordatório de 24 horas, obtendo-se os dados de tipo e quantidade de alimentos consumidos no dia anterior à visita nutricional. após, foi realizada a análise nutricional dos alimentos ingeridos utilizando-se o Software ads nutri10.

a avaliação nutricional foi realizada através da avaliação subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (asG-PPP), de ottery (2001)11, composta por um questionário respondido pelo próprio paciente ou seu cuidador. os resultados são pontuados, produzindo-se uma escala em que valores iguais ou superiores a nove indicam necessidade de intervenção nutricional.

ao paciente ou cuidador, são dirigidas perguntas sobre alterações do peso e na ingestão alimentar. esta última informação é obtida através de relato baseado

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Caquexia Neoplásica em Internação Domiciliar


em comparações com a alimentação usual, em relação à quantidade ingerida no último mês anterior à internação. também são feitos questionamentos referentes à ingestão alimentar atual, considerando a quantidade dos alimentos sólidos como pouca nos casos daqueles pacientes que se encontravam ingerindo uma quantidade bem inferior comparada com a sua ingestão usual, e muito pouca quantidade de qualquer alimento, quando a alimentação ingerida era insuficiente tanto na consistência sólida como na pastosa ou na líquida.

também foram avaliadas a presença de sintomas de impacto nutricional (anorexia, náusea, vômito, constipação, diarreia, disfagia, xerostomia, saciedade precoce, disgeusia) e capacidade funcional.

o profissional ou aluno de nutrição avaliou a doença e suas necessidades nutricionais e aumento da demanda metabólica, incluindo a realização de um exame físico, no qual foram observadas as reservas de gordura e de massa muscular e presença de edema.

a intervenção nutricional foi realizada individualmente, de acordo com a necessidade, estado clínico, nutricional, tolerância e aceitabilidade de cada paciente. Foram entregues orientações dietéticas relacionadas aos sintomas decorrentes do tratamento antineoplásico (quimioterapia, radioterapia e cirurgia), assim como orientações referentes à modificação da consistência da alimentação, e instruções com o objetivo de aumentar o valor calórico e nutricional da dieta.

a terapia nutricional enteral via oral, com utilização de complementos enterais, foi indicada para os pacientes com ingestão alimentar via oral inferior às recomendações em até cinco dias consecutivos.

nos casos dos pacientes com impossibilidade de utilização da via oral ou com ingestão alimentar oral muito restrita (metade das necessidades nutricionais), em até cinco dias consecutivos, foi indicado o uso de terapia nutricional enteral via sonda, com orientação nutricional específica para cada paciente.

os dados foram coletados por um nutricionista e estagiários de nutrição da uFPel, digitados em planilha do Microsoft Excel e exportados e analisados no programa Stata, versão 9.0. inicialmente procedeu-se à descrição das características dos pacientes estudados. após, foram realizadas análises bivariadas através de testes qui-quadrados e comparações de médias. a análise multivariada foi realizada através de regressão de Poisson com variância robusta, devido à alta prevalência do desfecho. o nível de significância de 5% foi considerado para todas as análises.

o presente estudo foi aprovado pela comissão de educação e assessoria à Pesquisa do Hospital escola/uFPel e posteriormente pelo comitê de ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da uFPel (013/08).

RESULTADOS

Foram avaliados pela equipe de nutrição 108 pacientes internados no Pidi, no período de fevereiro de 2006 a fevereiro de 2008. a prevalência de caquexia na internação foi de 46% (n= 50). a incidência cumulativa de caquexia foi 25% e a densidade de incidência de 29%, em dois anos.

dos 65 pacientes caquéticos estudados, que correspondem a 60% da amostra, 55,4% são do sexo masculino, com média de idade de 59 anos e média de iMc de 21 Kg/m2. a tabela 1 apresenta dados sobre sexo e faixa etária dos pacientes estudados. a tabela 2 traz as características da ingestão alimentar. entre tais pacientes, 66,2% encontravam-se com estadiamento iV e 84,6% apresentavam metástases.

Variável N %

Sexo

Masculino 36 55,4

Feminino 29 44,6

Faixa etária

Até 29 anos 02 3,1

30 a 64 anos 39 60,0

65 a 79 anos 18 27,7

80 anos ou mais 06 9,2

Tabela 1. Distribuição da amostra segundo sexo e faixa etária

Tabela 2. Distribuição da amostra segundo características da ingestão alimentar

Variável N %

Ingestão alimentar no último mês

Sem alterações 13 20,0

Mais que o normal 03 4,6

Menos que o normal 49 75,4

Ingestão alimentar atual

Pouca quantidade alimentos sólidos 29 44,6

Somente alimentos líquidos 16 24,6

Muito pouca quantidade (qualquer alimento)

06 9,2

Alimentação por sondas enterais 13 20,0

Ingestão inalterada 01 1,5

em relação ao tipo de tratamento, 38,5% submeteram-se à quimioterapia e 24,6% à radioterapia durante o período de internação no Pidi ou alguns dias precedentes a mesma, fazendo com que seus sintomas e/ou efeitos colaterais fossem o motivo da internação. o tratamento cirúrgico foi realizado em 49,2% dos pacientes.

210



a tabela 3 apresenta a localização de tumores mais prevalentes durante o estudo e grau de estadiamento. os tumores do aparelho digestivo foram prevalentes em 26,2% dos pacientes e os tumores de pulmão em 24,6%.

os sintomas mais relatados entre os pacientes, relacionados à doença e ao tratamento (tabela 4), foram anorexia (100%), xerostomia e saciedade precoce (ambas 84,6%) e dor (66,2%).

na análise bivariada, foi observado que a média de pontuação dos sintomas, a média de escore de exame físico e a pontuação total da asG-PPP estiveram diretamente associadas à presença de caquexia, sendo maiores nos pacientes caquéticos, enquanto que a média de iMc foi menor entre os mesmos.

na análise multivariada, controlando para tipo de tumor, presença de metástases, estadiamento e para todas as variáveis detectadas através da asG-PPP, observou-se que o aumento de um ponto no escore dos sintomas correspondeu a um acréscimo de 8% no risco de ter caquexia (p=0,02). DISCUSSÃO

a alta prevalência de caquexia encontrada no grupo de pacientes estudados já era esperada, visto que atinge a grande maioria dos pacientes portadores de neoplasias malignas, sendo rotineira entre 50% a 90% nos indivíduos com doença avançada ou terminal3,12.

Mesmo observando-se uma média de iMc normal (21 kg/m²), sabe-se que o estadiamento avançado da doença e a presença de metástases, incidentes na maior parte da amostra (66% e 85%, respectivamente), são fatores determinantes para o mau prognóstico do estado nutricional desses pacientes, assim como demonstrado no trabalho de Baxter13.

segundo Waitzberg8, os cânceres do trato digestório, justamente por agredirem diretamente os órgãos responsáveis pela nutrição (ingestão, absorção e utilização de nutrientes), são frequentemente associados à incidência de caquexia, assim como aqui evidenciado.

a xerostomia e a saciedade precoce foram os sintomas mais relatados pelos pacientes do Pidi, assim como nos estudos de Bovio14 e trabal15, que encontram 73% e 56% de prevalência de xerostomia, respectivamente; e davis16, que estudou mil pacientes em cuidados paliativos na Cleveland Clinic, onde a saciedade precoce foi encontrada entre os dez sintomas mais prevalentes.

em um estudo realizado na espanha com 781 pacientes com câncer avançado, por segura17, que utilizou a asG-PPP como instrumento de avaliação nutricional, foi relatada, por 48% dos pacientes, uma diminuição da ingestão alimentar no mês anterior, sendo que, nos pacientes internados no Pidi, essa alteração na ingestão foi de 75%.

Tabela 3. Distribuição da amostra segundo as principais características do tumor

Variável n %

Localização do tumor

Digestivo 17 26,2

Pulmonar 16 24,6

Ginecológico 09 13,8

Cabeça e Pescoço 08 12,3

Outros 15 23,1

Estadiamento da doença

I 0 0

II 06 9,2

III 16 24,6

IV 43 66,2

Presença de metástases

Sim 55 84,6

Não 10 15,4

Tipo de tratamento - quimioterapia

Sim 25 38,5

Não 40 61,5

Tipo de tratamento - radioterapia

Sim 16 24,6

Não 49 75,4

Tipo de tratamento - cirurgia

Sim 32 49,2

Não 33 50,8

Tabela 4. Prevalência de sintomas relacionados à doença ou ao tratamento

Sintomas n %

Anorexia 65 100,0

Náuseas 24 36,9

Vômitos 17 26,2

Constipação 35 53,8

Diarreia 05 7,7

Lesões na mucosa oral 11 16,9

Xerostomia 55 84,6

Disgeusia 31 47,7

Náuseas associadas ao olfato 32 49,2

Disfagia 33 50,8

Saciedade precoce 55 84,6

Dor 43 66,2

211

Caquexia Neoplásica em Internação Domiciliar


em relação à ingestão atual, os resultados encontrados por segura constataram que 56% dos pacientes relataram uma ingestão alimentar diminuída e 14% ingeriam muito pouco de qualquer alimento; enquanto que, nos pacientes do Pidi, esses resultados foram de 45% e 9%, respectivamente.

a asG-PPP utilizada pelo Pidi e também no estudo de segura17 demonstrou que os resultados foram eficientes como preditores da incidência de caquexia nos pacientes avaliados, demonstrando a importância da avaliação nutricional na manutenção e evolução do tratamento do câncer. além disso, tais resultados permitem postular que a ação precoce da equipe multiprofissional através de intervenções nutricionais ou medicamentosas pode ter efeito na redução da ocorrência de caquexia e na melhora da qualidade de vida desses pacientes, através do alívio dos principais sintomas da doença e seu tratamento.

CONCLUSÃO

em vista aos dados apresentados, pode-se perceber que a caquexia ocorrente em pacientes portadores de câncer trata-se de um grave problema e assim deve ser considerado durante o tratamento dessa patologia, por ser uma intercorrência de alta incidência e prevalência, além de consistir em uma ocorrência determinante de mau prognóstico. dessa forma, conclui-se que o diagnóstico precoce da caquexia cancerosa, concedido através da asG-PPP, é de notável importância na evolução do tratamento contra o câncer, pois torna possível a aplicação de intervenções imediatas e, por isso, mais eficientes, podendo contribuir na melhora do prognóstico da doença ou de forma paliativa, no alívio dos sinais e sintomas dos pacientes neoplásicos.


REFERÊNCIAS

1. World Health Organization (WHO). Fight Against Cancer: Strategies that prevent, cure and care. 2007. Available from: http://who.int/cancer/publicat/WHOCancerBrochure2007.FINALweb.pdf

2. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). 2007; Estimativa 2008 Incidência de câncer no Brasil; [serial on the Internet], Brasil 2007 [cietd 2007 Dec 15]. Available from: http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/

3. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista brasileira de cancerologia [serial online] 2006 Jan-Mar [cited 2008 Feb 10]; 52 (1) : [19 screens]. Available from: http://www.inca.gov.br/rbc/n_52/v01/pdf/revisao3.pdf

4. Alfonsi FL, Campelo MRG, Pato GC, Calvo OF. Nutrición en el paciente com cancer. Guías Clínicas; [serial online] 2006 [cited 2008 Feb 10]; 6 (14): [5 sreens]. Available from: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/nutricioncancer.pdf

5. Fearon K, Voss AC, Hustead D. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr; [serial online] 2006 Jun [cited 2008 Feb 10]; 83 (6): [ 6 screens]. Available from: http://www.ajcn.org/cgi/reprint/83/6/1345

6. Correa PH, Shibuya E. Administração da Terapia Nutricional em Cuidados Paliativos. Rev Bras Cancerol. 2007; 53(3):317-323.

7. OPAS Organización Panamericana de la Salud / International Association for Hospice and Palliative Care. PAHO, 2004. Cuidados Paliativos: Guias para el Manejo Clínico; NERVI, Flavio, Cap 9 Anorexia y Caquexia [serial on the Internet] [cited 2008 Feb 10] Available from: URL:http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/palliative-care.pdf

8. Waitzberg DL. Síndrome Anorexia/Caquexia em Câncer: Abordagem Terapêutica. São Paulo: Bristol-Myers Squibb Farmacêutica; 2004; p.01-28.

9. Andrade RS, Kalnicki S, Heron, DE. Considerações nutricionais na radioterapia. In: Waitzberg DL. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu; 2004. p. 106-16.

10. ADS Nutri, ADS Web. Available from: http://www.fau.com.br

11. Ottery FD, 2001. Scored Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA). [serial on the Internet] [cited 2008 Feb 10]. Available from: URL:http://oi.accc-cancer.org/supplements/pgsga.pdf

12. Sánchez-RS, Lara KS, Kuba DM, Renner DG. Síndrome de anorexia-caquexia en el paciente oncológico. Gac Med Mex 2008; 114 (5): 435-40.

13. Baxter NN, Virnig DJ, Rothenberger DA, Morris AM, Jessurun J, Virnig BA. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-based study. J Natl Cancer Inst [serial oline] 2005 [cited 2008 Jun 17]; 97:219-25. Available from: http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/reprint/97/3/219

14. Bovio G, Montagna G, Bariani C, Baiardi P. Upper gastrointestinal syntoms in patients with advanced cancer: relationship to nutritional and performance status. Support Care Cancer 2009; 17: 1317-1324.

15. Trabal J, Leyes P, Forga MT, Hervás S. Quality of life, dietary intake and nutritional status assessment in hospital admitted cancer patients. Nutr Hosp 2006;21(4):505-10.

16. Davis MP, Waslsh D, Lagman R, Yavuzsen T. Early satiety in câncer patients: a common and important but underrecognized symptom. Support Care Cancer 2006; 14(7):693-8.

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17. Segura A, Pardo J, Jará C, Zugazabeitia L, de Lãs Penas R. An epidemiological evaluation of the prevalence of

malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastatic câncer. Clin Nutr 2005; 24(5):801-14.

Abstractcancer has been the second largest death cause in Brazil within the last years. cancer cachexia is a syndrome that contributes to a worse quality of life, as well as higher morbidity and mortality. This study described cachexia occurrence in patients admitted to an interdisciplinary oncology Homecare Program from the Hospital escola/universidade Federal de Pelotas as for sex, age, body mass index, type of cancer, staging, presence of metastases and disease related symptoms. cancer cachexia has been identified through the presence of anorexia, weight loss, lean mass and body fat, detected by the subjective Global assessment produced by the patient. 108 patients were evaluated within the period between February 2006 and February 2008. Prevalence of cachexia at admission was 46% and the cumulative incidence within this period was 25%. a total of 65 patients had cancer cachexia, corresponding to 60% of the sample, 55% of which were male, whose average age was 59 and mean of body mass index was 21 kg/m². 66% had advanced disease (stage iV) and 85% had metastases. as for the site, 26% had cancer in the digestive system and 25% had lung cancer. in the bivariate analysis, it was observed that the mean scores of symptoms and physical examination as well as the total score of the subjective Global assessment Produced by the Patient were directly related with the presence of cachexia. in this group of patients, nutritional and/or drug interventions in order to alleviate the symptoms can be effective in reducing the occurrence of cachexia. Key words: cachexia; neoplasms; Home care services, Hospital-Based; nutrition assessment

Resumenen Brasil, el cáncer ha sido la segunda enfermedad que más produjo muertes en los últimos años. la caquexia neoplásica es un síndrome que contribuye para una baja calidad de vida, mayor morbilidad y mortalidad. esta investigación describió la ocurrencia de la caquexia en pacientes internados en el Programa de internación domiciliaria interdisciplinar oncológico del Hospital escuela de la universidad Federal de Pelotas, Brasil, tomando en consideración sexo, edad, índice de masa corporal, tipo de cáncer y su extensión, presencia de metástasis y síntomas relacionados con la enfermedad. la caquexia cancerosa está marcada por la presencia de anorexia, pérdida de peso, masa magra y de adiposidad corporal, detectadas por medio de la evaluación subjetiva global producida por el paciente. 108 pacientes fueron evaluados, desde febrero de 2006 hasta marzo de 2008. la prevalecía de caquexia en la internación fue de un 46% e la incidencia cumulativa en el periodo fue de un 25%. de los 65 pacientes con caquexia, los cuales representaban el 60% de la muestra, un 55% eran del sexo masculino, con promedio de edad de 59 anos e promedio de índice de masa corporal de 21 kg/m2. el sesenta y seis por ciento presentaron estadio iV y un 85% presentaron metástasis. con respeto a la localización del tumor, un 26% presentaron cáncer en el tracto digestivo y un 25% en el pulmón. en el análisis bivariado se observó que el promedio de la puntuación de los síntomas, del recuento del examen físico y la puntuación total de la evaluación subjetiva global producida por el paciente estuvieron directamente asociados con la presencia de caquexia. en el grupo de pacientes estudiados, intervenciones nutricionales y/o medicamentosas con el objetivo de aliviar los síntomas podrían tener efecto en la reducción de la ocurrencia de la caquexia.Palabras clave: caquexia; neoplasias; servicios de atención a domicilio Provisto por Hospital; evaluación nutricional


Artigo OriginalLiderança e Subjetividade em Oncologia


O Líder de Enfermagem em Unidades Oncológicas: Intervenções da Subjetividade na Organização de Espaços Saudáveis de Trabalho*The Head Nurse in Oncological Units: Interventions of Subjectivity on the Organization of Healthy WorkplacesEl líder de Enfermería en Unidades Oncológicas: Intervenciones de la Subjetividad en la Organización de Sitios Sanos de Trabajo

Elaine Barranco1, Marléa Chagas Moreira2, Maria de Fátima Batalha de Menezes3

Resumoa prática de enfermagem em oncologia coloca os profissionais em contato estreito com situações de dor, finitude e morte, além de mutilações, desesperança e expectativas de cura da doença. a agressividade terapêutica e os ajustes necessários ao processo de tratamento constituem-se em elementos geradores de estresse para os pacientes, familiares e equipe. é nesse cenário em que os líderes de enfermagem em oncologia desenvolvem sua prática e onde se efetuam as relações de trabalho da equipe. este estudo objetiva discutir a interface da liderança de enfermagem com a subjetividade e sua intervenção na organização de espaços saudáveis de trabalho em unidades oncológicas. trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa. Para fundamentação teórica, foram adotadas as diretrizes da Política nacional de Humanização. doze enfermeiros líderes, atuantes em instituição pública federal de referência em oncologia, participaram da pesquisa. Para a coleta de dados, foi utilizada a técnica de grupo focal. a análise de conteúdo evidenciou a categoria analítica: o líder de enfermagem em unidades oncológicas – intervenções da subjetividade na organização de espaços saudáveis de trabalho –, além de outras duas categorias. os resultados indicam que existe a necessidade de uma prática gerencial humanizada a fim de favorecer um ambiente mais saudável para a atuação da equipe de enfermagem. conclui-se que os enfermeiros líderes podem atuar como facilitadores de relações de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratégias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produção de saúde por meio da construção de novos espaços de encontros. Palavras-chave: enfermagem oncológica; liderança; Política de saúde; Humanização da assistência; Grupos Focais

*recorte de dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação da escola de enfermagem ana nery da universidade Federal do rio de Janeiro (eean/uFrJ)/2007.1enfermeira da educação continuada do Hospital do câncer i do instituto nacional de câncer (Hci/inca). Mestre em enfermagem pela eean/uFrJ. Membro do Grupo de Pesquisa: Gerência e Processos de Cuidar na Enfermagem em Oncologia.2Professora adjunta da eean/uFrJ. núcleo de Pesquisa e Gestão em saúde e exercício Profissional de enfermagem. doutora em enfermagem pela eean/uFrJ. líder Grupo de Pesquisa: Gerência e Processos de Cuidar na Enfermagem em Oncologia.3enfermeira coordenadora da educação continuada do Hci/inca. doutora em enfermagem pela eean/uFrJ. Membro Grupo de Pesquisa: Gerência e Processos de Cuidar na Enfermagem em Oncologia.Endereço para correspondência: elaine Barranco Pereira. rua Juiz Goulart Monteiro, 10 - apartamento 702. Vital Brasil – niterói (rJ), Brasil. ceP: 24220-370. Email: [email protected].

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Barranco E, Moreira MC, Menezes MFB


INTRODUÇÃO

a prática de enfermagem em oncologia coloca os profissionais em contato estreito com situações de dor, finitude e morte, além de mutilações, desesperança de pacientes e familiares, bem como expectativas de cura da doença. a agressividade terapêutica e os ajustes necessários ao processo de tratamento também são fatores característicos desse cenário, visto que muitos efeitos colaterais desencadeiam graves reações físicas e emocionais nos pacientes, constituindo-se em elemento gerador de estresse para a equipe. esses elementos imputam aos profissionais de enfermagem a necessidade de enfrentamentos, perenizados durante a operacionalização da assistência aos pacientes.

é nesse cenário de estresse que se efetuam as relações de trabalho da equipe de enfermagem em oncologia e o líder desenvolve sua prática, estimulando no profissional capacidade de diagnóstico, de solução de problemas, de tomadas de decisões, de intervenção no processo de trabalho, do trabalho em equipe, de se auto-organizar e de enfrentar situações em constantes mudanças1.

o ambiente que deveria ser acolhedor, saudável e propício a um espaço de encontro entre os sujeitos como dispositivo para facilitar a capacidade de reflexão, para a construção de trocas de saberes e trocas solidárias comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção do sujeito, fragiliza-se, diante do lidar com a dimensão da subjetividade2.

diante da complexidade da definição de subjetividade, consideramos como sendo o caráter de todos os fenômenos psíquicos, porquanto são fenômenos de consciência, ou seja, os que o sujeito relaciona consigo mesmo e chama de “meus”3.

neste sentido, a subjetividade refere-se às experiências particulares de um determinado sujeito com sua singularidade, que implicam não somente a sua relação passiva com o mundo e com o outro, mas também o seu engajamento ativo nessas direções4.

nesse estudo, a produção do sujeito está relacionada à identidade pessoal como resultado de um processo de produção de subjetividade, construído a partir das interações que se dão na prática entre os sujeitos desse processo, que são os trabalhadores/equipe de saúde, pacientes, familiares e gestores. de outro modo, a produção de saúde diz respeito à constituição de sujeitos autônomos, protagonistas e implicados no processo de produção de sua própria saúde2.

tais assertivas associam-se com a pouca consideração da dimensão da subjetividade neste cenário, tornando o ambiente inóspito e pouco propício para que os sujeitos produzam a dupla tarefa, a de interação em sua prática e a de serem autônomos e protagonistas na produção de uma vida saudável.

Buscando um entendimento melhor sobre o ambiente de trabalho em saúde, encontrou-se, na Política nacional de Humanização da atenção e Gestão à saúde (PnH), no sistema único de saúde (sus), um avanço qualitativo no debate da humanização, referindo-se ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais2.

a ambiência vai além da composição técnica, simples e formal dos ambientes, passando a considerar as situações que são construídas. o conceito de ambiência segue primordialmente três eixos, que devem estar sempre juntos na sua composição: o espaço que visa à confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando elementos do ambiente que interagem com as pessoas, tais como: cor, cheiro, som, iluminação, morfologia etc., garantindo conforto aos trabalhadores e aos pacientes; o espaço que possibilita a produção de subjetividades, encontro dos sujeitos, por meio de ação e reflexão sobre os processos de trabalho; e o espaço como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimização de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo2.

nesse sentido, este estudo tem como objetivos: discutir a interface da liderança de enfermagem com a subjetividade; e relacionar a intervenção da subjetividade na organização de espaços saudáveis de trabalho em unidades oncológicas.

METODOLOGIA

trata-se de estudo descritivo de abordagem qualitativa resultado de um recorte de uma dissertação de mestrado sobre liderança na enfermagem em oncologia que possibilitou a identificação de três categorias temáticas, a saber: “a construção de saberes necessários à Prática da liderança”; “Fatores intervenientes nas relações de trabalho do líder de enfermagem em oncologia”; e “o líder de enfermagem no ambiente oncológico e as intervenções da subjetividade na organização de espaços saudáveis de trabalho”, sendo esta última a categoria desenvolvida neste artigo.

o referencial teórico adotado foram os princípios e diretrizes da PnH para o entendimento das relações de trabalho humanizadas no contexto da prática de enfermagem em oncologia.

o campo para coleta de dados foi o instituto nacional de câncer (inca), pertencente à rede Pública Federal de saúde, referência nacional para o controle do câncer, prestando assistência médico-hospitalar à população, no âmbito do sus, sendo também responsável por elaborar as políticas de controle do câncer no Brasil.

o estudo foi aprovado pelo comitê de ética em Pesquisa da referida instituição através do parecer registro nº 087/06.

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Liderança e Subjetividade em Oncologia


os sujeitos participantes foram 12 enfermeiros que atuam como líderes de enfermagem setorial e líderes de enfermagem assistencial. eles aceitaram participar do estudo através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, o qual garantia a não divulgação de seus nomes.

os dados foram coletados através da técnica de grupo focal5, utilizando um roteiro semiflexível, construído de acordo com os objetivos do estudo, para que possibilitasse novas perguntas induzidas pelas respostas dos sujeitos6.

a condução do grupo focal foi realizada por um moderador, orientado pela pesquisadora, que teve a função de estimular a discussão e o diálogo, do ponto de vista do desenvolvimento do pensamento crítico dos participantes considerando os objetivos do estudo5.

Para a produção dos dados empíricos, o grupo focal foi programado para acontecer em dois momentos.

no primeiro momento, foram discutidos aspectos referentes à liderança e aos fatores que intervêm nas relações de trabalho na equipe de enfermagem em oncologia. no segundo momento, foram apresentados os resultados da pré-análise dos dados coletados no primeiro momento, para validação e discussão de estratégias facilitadoras das relações de trabalho humanizadas na prática da liderança em oncologia.

o material coletado através do grupo focal foi organizado a partir da transcrição na íntegra dos depoimentos. a partir dos dados brutos, iniciou-se o processo de tratamento analítico dos dados.

levando-se em conta as características do estudo e a estratégia metodológica planejada, o caminho escolhido para analisar os dados empíricos foi a técnica de análise de conteúdo do tipo temática7.

conhecendo os conteúdos significativos do discurso e transformando-os em unidades de codificação temática, foi possível estabelecer uma correspondência entre o comportamento dos sujeitos e o conteúdo das mensagens contidas no discurso.

a operacionalização da análise temática, no primeiro momento, se desdobrou nas fases de pré-análise, nas quais foram selecionados, analisados e transcritos os dados obtidos; e de leituras flutuantes, que consistiram em uma leitura exaustiva do material para assimilação do todo e posterior agrupamento das falas, identificando as aproximações no texto. essas fases originaram as categorias de base.

no segundo momento da análise, após a organização desses temas, as falas foram agrupadas em categorias temáticas.

o terceiro e último momento corresponderam à agregação das categorias temáticas à luz do referencial teórico para análise e discussão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

os depoimentos convergiram para o posicionamento do diferencial de ser líder de enfermagem em oncologia,

na posição de sujeito participativo na organização de espaço propício à construção de encontros saudáveis de trabalho.

constatou-se como a dimensão subjetiva nas práticas de atenção intervém no processo dessa construção. os enfermeiros iniciaram os depoimentos associando a liderança com a humanização, referindo o contexto de atuação da enfermagem junto aos pacientes com câncer e seus familiares, como a seguir:

[...] a liderança na oncologia está muito voltada para a humanização [...] a partir do momento que você, como líder de uma equipe, não tiver essa capacidade não serve para comandar este serviço (depoente Bia).[...] acho que é uma liderança mais humana (depoente saúde).[...] paciente oncológico é muito diferenciado, ele tem o emocional muito grande, é diferente de um paciente clínico, de trauma, que você trata e o paciente vai embora, o oncológico não, você está com ele aqui sempre, você tem envolvimento (depoente lua).

Para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de atenção aos portadores de câncer e seus familiares, mobilizando a assistência emocional, é necessária uma reflexão sobre o modo como interagir com eles, tornando-os participativos no processo de cuidado. Há necessidade de mudança, por parte da equipe de saúde, no que diz respeito à humanização da assistência, em que criar vínculos implica em estabelecer relações, permitindo a construção da autonomia do paciente e não a sua dependência8.

a assistência humanizada ao paciente com câncer e seus familiares significa empregar atitudes que originem espaços onde permitam a todos verbalizar seus sentimentos, valorizá-los, e instrumentalizar os sujeitos para que tomem decisões sobre o tratamento proposto9.

Fundamentando esses conceitos através dos valores que norteiam a PnH, que são a autonomia, o protagonismo do sujeito e a corresponsabilidade entre eles, entende-se que a relação paciente e equipe de enfermagem concretiza-se através do estabelecimento de vínculos solidários no decorrer da trajetória terapêutica.

o líder de enfermagem é fundamental nesse processo como sujeito corresponsável na interação do paciente, utilizando estratégias para a criação da ambiência propícia à valorização da dimensão subjetiva nas práticas de atenção. é nessa ambiência que devem ser construídos os espaços de encontro entre os sujeitos, para a troca e a construção dos saberes e a identificação de suas necessidades, desejos e interesses.

Para compreender as situações de trabalho no ambiente em que os líderes de enfermagem em oncologia desenvolvem a sua prática e promovem saúde, é preciso conhecer esse espaço que, por si só, foi considerado pelos

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enfermeiros como fator interveniente nas relações de trabalho, conforme depoimentos a seguir:

[...] o próprio ambiente já é uma coisa dificultadora para nós, porque lidamos a cada dia com situações extremas [...] (depoente docinho).[...] sobrecarga de trabalho [...] demanda cada vez mais crescendo dentro do hospital e o hospital é o mesmo [...] (depoente lua).[...] fator ambiente [...] num ambiente de estresse, de pressão o tempo todo [...] pressão existe vinda da instituição de todas as partes [...] (depoente Galo).

nesses depoimentos, pode-se destacar que os enfermeiros líderes entendem que fatores como as situações extremas, a crescente necessidade dos pacientes e a pressão institucional para atender a essas demandas integram o ambiente hospitalar, impactando no desenvolvimento do trabalho da equipe de enfermagem.

a preocupação e o envolvimento emocional do líder com sua equipe, e o de se verem também envolvidos emocionalmente e despreparados para manter o equilíbrio nesse ambiente de estresse, são fatores que os enfermeiros entendem como intervenientes na relação de trabalho, conforme os depoimentos:

[...] acho que pesa muito para o líder em oncologia [...] você tem que gerenciar toda uma equipe que é gente, sente como o paciente, sente como o familiar e você tem que ter equilíbrio para poder gerenciar emoção de funcionário, de paciente, de familiar (depoente Mana).[...] o líder que trabalha dentro de um serviço de oncologia, ele também tem que estar muito bem emocionalmente [...] ele pode ter problemas para transmitir isto para própria equipe e os demais que dependem dele [...] (depoente azaleia).[...] o líder cuida do emocional de todo mundo, quem cuida do emocional do líder? (depoente saúde).

os profissionais de enfermagem que trabalham na área de oncologia estão expostos, no seu dia a dia de trabalho, a situações geradoras de conflitos como as frequentes perdas por morte, as pressões que expõem o modelo médico tradicional de responsabilidade em relação à cura e à longevidade; o trabalho constante com a doença grave e com a tristeza dos familiares, levando à criação de vínculo com maior envolvimento com o problema vivido9.

no que diz respeito ao enfrentamento com a morte do outro, ressaltamos que, da mesma forma que fomos ajudados para nascer, precisamos ser também ajudados para morrer, assim como experienciamos a solidão diante do lidar com as dificuldades ante a morte do outro, trazendo-nos à tona nossa própria morte, bem como dos nossos entes queridos10.

Vale repensar que os enfermeiros em sua vida acadêmica aprendem a ajudar a nascer e auxiliar na cura,

mas não são preparados para ajudar a morrer. a questão da solidão do profissional no seu campo de trabalho, no lidar cotidiano com as dificuldades de enfrentamento da morte do outro, evoca insistentemente sua própria morte e a dos seus entes queridos.

o sofrimento também nos infunde medo, porque nos vemos em espelho, ante a fragilidade, a vulnerabilidade e a mortalidade, elementos da nossa condição humana que não gostamos de ver lembrados, porque nos confrontam com o nosso próprio fim10.

nesse sentido, pensando no trabalho ocupando um lugar privilegiado na vida dos seres humanos, em relação ao que provoca no sujeito nos serviços de saúde, ele pode ser potencialmente produtor de sentido, quando é inventivo e participativo; e pode ser também produtor de sofrimento e desgaste, quando é burocratizado, fragmentado e centralizado11.

ressalta-se que a PnH visa a alcançar resultados que englobam a implementação de atividades de valorização e de cuidados aos trabalhadores da saúde, contemplando ações voltadas para a promoção da saúde e qualidade de vida no trabalho.

nesse sentido, promover saúde nos locais de trabalho é aprimorar a capacidade de compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra, criando espaços para debates coletivos. a gestão coletiva das situações de trabalho é critério fundamental para a promoção de saúde12.

Valorizando a ambiência, com organização de espaços saudáveis e acolhedores, o líder de enfermagem pode garantir a confortabilidade e condição adequada de trabalho, criando espaço para encontros e trocas de saberes, além de identificação das necessidades, desejos e interesses dos trabalhadores de enfermagem, enquanto sujeitos do campo da saúde.

assim, em um processo de corresponsabilização, os enfermeiros líderes, agindo dessa forma, devem ativar a capacidade de atenção às necessidades de ajuda dos integrantes da equipe para acolher, em um aprendizado de indissociabilidade entre o modo de se produzirem como sujeitos e os modos de trabalhar, sentir e produzir saúde, para que consigam avaliar e intervir, no intuito de favorecer a construção de uma relação de trabalho humanizada.

na produção de saúde, em que todos os sujeitos envolvidos são correponsáveis pelo processo, a adequação da área física e a compatibilização entre a oferta e a demanda por ações de saúde, assim como as formas de organização do trabalho, dependem também da corresponsabilidade dos gestores enquanto sujeitos desse processo, para que ocorram as mudanças estruturais na forma de gestão, facilitando a humanização das relações de trabalho.

diante desse contexto, nossos enfrentamentos, por mais inesperados e incertos pela complexidade da realidade social em que vivemos, nos fazem perceber a necessidade de adaptação, na qual se priorize o talento e as habilidades do ser humano associados às questões organizacionais13.

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Liderança e Subjetividade em Oncologia


Para que os profissionais possam implementar um ambiente de cuidado, eles precisam buscar constantemente o autoconhecimento, a fim de reconhecer seu valor como pessoa, entender sua importância no mundo e na sociedade em que vivem, compreendendo suas próprias dificuldades e buscando seu aprimoramento pessoal e profissional. dessa forma, cada profissional estará exercitando continuamente o cuidado de si, o cuidado do outro e estimulando os membros da equipe de enfermagem a melhorarem a qualidade da interação que estabelecem14.

CONCLUSÃO

a proposta deste artigo foi a discussão da interface da liderança de enfermagem com a subjetividade, relacionando-a com a organização de espaços saudáveis de trabalho em unidades oncológicas.

os resultados indicaram que existe a necessidade de uma prática gerencial humanizada, considerando a dimensão da subjetividade dos sujeitos envolvidos na situação de cuidado, para favorecer um ambiente mais saudável para atuação da equipe de enfermagem.

concluiu-se que os enfermeiros líderes podem atuar como facilitadores para relações de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratégias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produção de saúde, através da construção de novos espaços de encontros.

Foi possível identificar, através da análise dos depoimentos dos enfermeiros participantes do estudo, que o ambiente, onde se dá a prática da liderança e as relações entre os próprios líderes de enfermagem, é fator que tem maior interferência nas relações de trabalho entre os líderes.

o discurso dos enfermeiros líderes também aponta para a existência de especificidades na liderança de enfermagem na oncologia, principalmente no que concerne às questões de natureza emocional e de interferências na relação de trabalho.

os enfermeiros não direcionaram suas falas para a humanização, como uma política, entretanto os dados evidenciaram que os eixos conceituais da PnH estão inseridos em seus discursos.

assim, pode-se concluir que os enfermeiros líderes podem atuar como facilitadores para relações de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratégias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produção de saúde, através da construção de novos espaços de encontros, para a troca e a construção de saberes.

nesse sentido, a consubstanciação dos nossos achados sugere que as unidades oncológicas são campos férteis para que o líder de enfermagem esteja atento às questões da subjetividade, tanto do paciente e familiar quanto dos profissionais, possibilitando assim o fomento de intervenções na organização de espaços saudáveis de trabalho.

À guisa de conclusão, os dados coletados neste estudo oferecem subsídios às líderes de enfermagem para reconsiderações acerca de suas práticas, tendo em vista as especificidades inerentes à área de atuação, proporcionando um espaço de reflexão para que os enfermeiros associem a subjetividade como um fator que permeie as relações de trabalho, com a visão técnica e especializada da oncologia no exercício da liderança de enfermagem.

Declaração de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.

REFERÊNCIAS

1. Deluiz N. A globalização econômica e os desafios à formação profissional. Boletim Técnico do SENAC. Disponível em: URL: http://www.senac.br

2. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: Humaniza SUS. Documento Base. 3. ed. Brasília; 2006.

3. Abbagnano N. Dicionário de filosofia. 5.ed. São Paulo: Martins Fontes; 2007.

4. Brandão A, Ribeiro A, Cotrim G, Vinhas I, Moraes N, Vaz P, et al. Subjetividade. Psicologia, RedePsi, O seu Portal de Psicologia. 2007. Disponível em: URL:http://www.redepsi.com.br/portal.

5. Víctora CG, Knauth DR, Hssen MNA. A pesquisa qualitativa em saúde: uma introdução ao tema. Porto Alegre: Tomo Editorial; 2000.

6. Ruediger MA, Riccio V. Grupo focal: método e análise simbólica da organização e da sociedade. In: Vieira MMF, Zouain DM. Pesquisa qualitativa em administração. Rio de Janeiro: FGV; 2004. cap.7, p.15.

7. Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2004.

8. Rizzotto MLF. As políticas de saúde e a humanização da assistência. Rev Bras Enferm 2002;(2): 196-9.

9. Costa CA, Lunardi FWD, Soares NV. Assistência humanizada ao paciente oncológico: reflexão junto à equipe. Rev Bras Enferm 2003; 53(3): 310-14.

10. Carvalho VE. Cuidados com o cuidador. In: Pessini L, Bertachini L. (org.). Humanização e Cuidados Paliativos. São Paulo: Loyola; 2004. p. 305.

11. Barros E, Mori E, Bastos S. Trabalho e redes de saúde: valorização dos trabalhadores de saúde. In: Passos, E. (org). Formação de apoiadores para a política nacional de humanização da gestão e da atenção à saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2006. p. 151.

12. Barros F, Pessatti M, Massaro A. Ambiência: humanização dos “territórios” de encontros do SUS. In: Passos, E. (org). Formação de Apoiadores para a Política Nacional de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2006; p.31.

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13. Prochnow AG, Alcântara LM, Leite JL, Silva ICM, Moreira MC. Liderança em Enfermagem: um repensar necessário à prática gerencial hospitalar. Escola Anna Nery revista de enfermagem 2003; 7(3): 318-24.

14. Lourenço EC, Neves EP. As necessidades de cuidado e conforto dos visitantes em UTI oncológica: uma proposta fundamentada em dados de pesquisa. Revista brasileira de cancerologia 2008; 54(3): 213-20.

AbstractThe practice of nursing in oncology places professionals in close contact with situations of pain, finitude and death, besides mutilations, hopelessness, and expectations of cure. The therapeutical aggressiveness and the required adjustments to the treatment process comprise stress generating elements for patients, relatives and the team. This is the scenario where heads of oncological nursing develop their practice, and teamwork relationships are held. This paper seeks to discuss the interface of nursing leadership with its subjectivity and its intervention in organizing healthy workplaces in oncological units. it is a descriptive study of qualitative approach. For a theoretical basis, the national Humanizing Policy guidelines have been adopted. twelve head nurses working at a federal public institution which is a reference on oncology took part in the project. For data collection, the focal group technique was used. content analysis has shown an analytical category: the head nurse in oncological units – interventions of subjectivity in the organization of healthy workplaces –, besides two other categories. The outcomes suggest the need of a humanized managing practice, so that a healthier environment for the nursing team performance could be provided. This paper concludes that head nurses can act as facilitators for humanized working relationships, as long as they are able to adopt strategies that encourage autonomy, protagonism and co-responsibility of individuals involved in the health production process through the construction of new meeting places.Key words: oncologic nursing; leadership; Health Policy; Humanization of assistance; Focus Groups

Resumenla práctica de enfermería en oncología pone profesionales frente a situaciones de dolor, finitud y muerte, además de mutilaciones y desesperanza, así como expectativas de cura de enfermedades. la agresividad terapéutica y los ajustes necesarios al tratamiento son elementos que traen estrés a los pacientes, familiares y equipo. es en ese escenario que los líderes de enfermería en oncología desarrollan su práctica y dónde se efectúan las relaciones de trabajo en equipo. el objetivo de ese estudio es discutir la interface de liderazgo de enfermería con la subjetividad y su intervención en la organización de sitios sanos de trabajo en unidades oncológicas. se trata de un estudio descriptivo de abordaje cualitativa. Para la fundamentación teórica, se adoptaron las directrices de la Política nacional de Humanización. los participantes fueron 12 enfermeros líderes trabajadores de institución pública federal considerada un referencial en oncología. Para la obtención de datos se utilizó la técnica de grupo focal. el análisis del contenido ha revelado la categoría analítica: el líder de enfermería en unidades oncológicas – intervenciones de subjetividades en la organización de sitios sanos de trabajo –, entre otras dos categorías. los resultados indican que hay la necesidad de una práctica gerencial humanizada para que se favorezca un ambiente más sano para el desempeño del equipo de enfermería. se concluye que los enfermeros líderes pueden actuar como facilitadores en las relaciones de trabajo humanizadas, a condición de que consigan adoptar estrategias que fomenten la autonomía, el protagonismo y la corresponsabilidad de los sujetos participantes del proceso de producción de la salud, por medio de la construcción de nuevos espacios de encuentros.Palabras clave: enfermería oncológica; liderazgo; Política de salud; Humanización de la atención; Grupos Focales


Artigo OriginalEstudo Qualitativo com Mulheres Submetidas à BLS


Relatos de Mulheres Submetidas à Biópsia do Linfonodo Sentinela quanto às Orientações Recebidas para Prevenção de Linfedema: um Estudo QualitativoReports of Women who Underwent the Sentinel Lymph Node Biopsy as for Guidance Received for Preventing Lymphedema: a Qualitative StudyRelatos de Mujeres Sometidas a la Biopsia del Linfonodo Centinela en Cuanto a las Orientaciones Recibidas para la Prevención de Linfógena: un Estudio Cualitativo

Caroline Kíssilla Pereira Pascoal1, Anke Bergmann2, Maria Justina Padula Ribeiro3, Roberto José da Silva Vieira4, Helena Amaral da Fontoura5

Resumoeste trabalho, produto de reflexões decorrentes da dissertação de mestrado de uma das autoras, tem como objetivo mostrar a compreensão do conhecimento e da prática dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas à biópsia do linfonodo sentinela. o trabalho demonstra também que a atuação fisioterapêutica no pós-operatório de câncer de mama vai além dos aspectos físicos, abrangendo também questões educativas. essa abrangência minimiza as limitações e mudanças nas atividades da vida das pacientes por meio da prática de orientações individualizadas e de acordo com suas características pessoais. Para tal, foram utilizadas dez entrevistas sobre as práticas de autocuidado com o braço do lado da cirurgia para prevenção de linfedema em mulheres portadoras de câncer de mama e submetidas à técnica da biópsia do linfonodo sentinela. este grupo específico de pacientes foi escolhido para verificar a ocorrência de alterações nas atividades de suas vidas diárias. ao final do trabalho, ressaltou-se a importância da existência de um manual com orientações sobre a biópsia do linfonodo sentinela. o manual deve ser elaborado e utilizado multidisciplinarmente, determinando as informações mais relevantes sobre cada área de atuação profissional, especialmente em relação às práticas de autocuidado pertinentes à prevenção de linfedema.Palavras-chave: Biópsia de linfonodo sentinela; linfedema; neoplasias da Mama; autocuidado; análise Qualitativa

trabalho realizado no Hospital do câncer iii (Hc iii) do instituto nacional de câncer (inca). 1Mestre em ciências da saúde. Fisioterapeuta. centro de oncologia e radioisótopos. Mestranda do instituto Fernandes Figueira (iFF/FiocruZ) e bolsista do cnPq no momento da realização da pesquisa. 2doutora em saúde Pública. coordenação de educação do inca.3serviço de Fisioterapia do Hc iii/inca. 4Médico da Fundação oswaldo cruz. doutor em saúde da criança e da Mulher/iFF/FiocruZ.5doutora em saúde Pública. Professora adjunta da universidade estadual do rio de Janeiro.Endereço para correspondência: caroline Kíssilla Pereira Pascoal. rua dezenove de abril, 310 - Bairro das Águas - ipatinga (MG), Brasil. ceP: 35160-160. E-mail: [email protected]

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Pascoal CKP, Bergmann A, Ribeiro MJP, Vieira RJS, Fontoura HA


INTRODUÇÃO

este trabalho, produto de reflexões decorrentes da dissertação de mestrado de uma das autoras, tem como objetivo mostrar a compreensão do conhecimento e da prática dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas à biópsia do linfonodo sentinela (Bls), demonstrando também que a atuação fisioterapêutica no pós-operatório de câncer de mama vai além dos aspectos físicos e abrange questões educativas, minimizando as limitações e mudanças nas atividades da vida das pacientes, através da prática de orientações individualizadas e de acordo com as características de cada uma. Para tal, trabalharam-se relatos de entrevistas sobre as práticas de autocuidado com o braço do lado da cirurgia para prevenção de linfedema em mulheres portadoras de câncer de mama e submetidas à técnica da Bls e verificou-se se ocorrem ou não alterações nas atividades da vida diária das mesmas.

a palavra câncer tem origem do grego karkinos (para as úlceras neoplásicas não cicatrizantes) e karkinõma (para tumores malignos sólidos) e; no latim, cancer, que significa caranguejo, designado à doença pela semelhança existente entre as veias intumescidas ao redor do tumor e as patas do caranguejo. nessa perspectiva, o câncer está associado à sensação consciente ou inconsciente de ser devorado, ser comido por dentro, reforçando a dimensão de doença incurável, castigo, entre outros significados1.

o fato de ter câncer, uma doença repleta de estigmas, altera a percepção da mulher sobre si mesma2. as reações das pacientes frente à doença, ao tratamento e à reabilitação, segundo Venâncio, dependem de características individuais, tais como: história de vida, contexto social e cultural, espiritualidade e opção sexual3.

segundo estimativa do instituto nacional de câncer (inca)4, o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre mulheres. a intervenção cirúrgica tem sido usada há muitos anos como principal opção terapêutica, com objetivos de promover o controle local através da remoção mecânica das células malignas presentes no câncer primário, proporcionar maior sobrevida, orientar a terapêutica sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico da doença e identificar o risco de metástases. o esvaziamento axilar, por sua vez, é realizado com a finalidade de determinar o estadiamento cirúrgico da doença na axila, avaliar o prognóstico no que se refere à recidiva local e à distância e orientar a terapêutica complementar. a necessidade da linfadenectomia total é questionada, uma vez que grande parte das mulheres não possui linfonodos axilares acometidos pela doença e este procedimento favorece a instalação do linfedema, uma vez que compromete a produção de células de defesa e drenagem linfática do membro4,5,6,7.

conceitua-se linfedema como todo e qualquer acúmulo de líquido, altamente proteico nos espaços intersticiais,

seja por falhas de transporte devido a alterações de carga linfática ou por falha da proteólise extra linfática8. essa morbidade causa alterações importantes, não só físicas, mas também funcionais e estéticas, por alterar a imagem corporal. Para prevenção do linfedema, procedimentos que vêm acompanhados do risco de lesão devem ser evitados. assim sendo, retirar cutícula com alicate, lavar louças, praticar jardinagem, aferir pressão arterial, manipular equipamentos cortantes ou quentes, costurar, usar lâmina cortante para retirada de pelos axilares, dentre outros, são atividades a serem evitadas ou realizadas com equipamento de proteção (luvas), no braço do lado da mama operada; além da cinesioterapia orientada, o posicionamento do membro, a realização de automassagem e a hidratação do braço devem ser estimulados9,6,10,7,11.

na tentativa de minimizar as morbidades causadas pela linfadenectomia axilar (la), alguns estudiosos se empenharam no desenvolvimento da técnica da biópsia do linfonodo sentinela (Bls) para tratamento do câncer de mama. essa técnica emergiu na década de 1990 como um método de amostragem axilar seletiva, minimamente invasiva e altamente sensível na identificação de metástases, permitindo estudo anatomopatológico completo dos linfonodos que têm maior probabilidade de apresentarem metástases. segundo Veronesi et al., a biópsia do linfonodo sentinela foi desenvolvida com o objetivo de possibilitar qualidade de vida com menor morbidade, sendo uma alternativa oncologicamente válida e melhor tolerada pelas pacientes do que a linfadenectomia radical12,13.

embora sejam inúmeras as vantagens da técnica da biópsia do linfonodo sentinela, em nosso país, a maioria das pacientes chega às instituições que realizam o tratamento cirúrgico do câncer de mama com estadiamento avançado da doença, sendo, em geral, a mastectomia a cirurgia de escolha, associada à abordagem axilar mais complexa que Bls14.

em face do imaginário social, a abordagem do câncer envolve sentimentos que são difíceis de serem administrados, tanto por parte dos profissionais como por parte das pessoas em geral. o medo da dor, a resignação diante da percepção de que sua doença terá um desfecho fatal e a negação de que a própria doença existe são alguns dos aspectos emocionais que envolvem toda a trajetória de ser portador de câncer15.

o fisioterapeuta, como profissional atuante nesse campo, que reabilita e orienta as mulheres com câncer de mama, para assistir a sua clientela de forma integral, precisa compreender as interpretações e os significados dados a cirurgia axilar e as práticas de autocuidado com o braço homolateral a esse procedimento para prevenção do linfedema. através dessa compreensão, é possível direcionar os atendimentos para as singularidades das mulheres, possibilitando a adequada utilização das informações e orientações fornecidas, sem causar limitação ou restrição nas atividades da vida diária de cada uma, levando a uma melhora na qualidade de vida dessas pacientes.

no Hospital do câncer iii (Hc iii/inca), mulheres submetidas à técnica da Bls recebem as mesmas

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Estudo Qualitativo com Mulheres Submetidas à BLS


orientações que as submetidas à la; o grupo da Bls, porém, tem menor risco de desenvolver linfedema e é orientado quanto a esse fato.

o questionamento que direcionou essa investigação caminhou na linha de investigar os conhecimentos e práticas das orientações recebidas para prevenção do linfedema no grupo de mulheres submetido à Bls, levando em consideração o conhecimento dessas mulheres sobre a menor chance de desenvolverem linfedema. será que essas mulheres seguem as orientações de autocuidado com o braço? será que elas mudam suas atividades de vida diária? será que esse grupo de mulheres compreende as informações fornecidas?

o autocuidado é usado como sinônimo de cuidado de si próprio. é um comportamento que implica no papel ativo do cliente, em prática de atividades que o indivíduo desempenha em seu próprio benefício, a fim de manter a vida, a saúde e o bem-estar16.

a comunicação, compreendida como processo de compartilhamento de informações fornecidas e recebidas, possibilita alterações no comportamento das pessoas envolvidas em curto, médio e longo prazo. todo processo de comunicação é constituído por troca e partilha de informações. Portanto, para que esse processo seja completo, é necessário que as partes estejam informadas, prontas para tomarem atitudes com pleno conhecimento das ideias e sentimentos comuns17.

é a partir dos relatos sobre conhecimentos e práticas de autocuidado das mulheres submetidas à Bls que se buscam as respostas para os questionamentos que motivaram a realização desta pesquisa.

acredita-se que, através da análise das entrevistas e do diálogo com a literatura científica utilizada neste estudo, se contribuirá para que a assistência fisioterapêutica no pós-operatório tenha, além da função reabilitadora e educativa, a capacidade de minimizar as limitações e mudanças nas atividades da vida das pacientes, através da prática de orientações individualizadas e de acordo com as características de cada uma. Portanto, este estudo visou à compreensão do conhecimento e da prática dos cuidados com o membro homolateral em mulheres submetidas à Bls.

METODOLOGIA

este estudo foi realizado no Hc iii/inca, na cidade do rio de Janeiro, em uma abordagem qualitativa na busca de entender o significado que os sujeitos atribuem às situações vividas e a relação desses significados com a realidade na qual estão inseridos18.

Foram realizadas dez entrevistas semiestruturadas com mulheres que chegavam ao setor para reavaliação fisioterapêutica, no período de agosto a outubro de 2007. como critério de inclusão, determinou-se que as participantes devessem ter entre 6 e 18 meses de cirurgia realizada com a técnica da Bls e idade entre 40 e 60 anos. os critérios de inclusão e exclusão foram determinados visando à maior homogeneidade do grupo. a todas as

participantes foi solicitado que lessem e assinassem um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a resolução 196/96 do conselho nacional de saúde19. a pesquisa de número 051/07 foi aprovada pelo comitê de ética e Pesquisa do inca.

Foram encontradas nove mulheres submetidas à técnica da Bls que não realizaram la (linfonodo sentinela negativo) e uma submetida a esvaziamento axilar em um segundo tempo cirúrgico (linfonodo sentinela positivo). outras três mulheres participantes foram submetidas à mastectomia simples com reconstrução imediata; das quais, uma teve infecção no pós-operatório, sendo necessária a retirada da prótese de silicone utilizada na reconstrução. a idade das participantes variou entre 40 e 59 anos. Participaram da pesquisa mulheres casadas, viúvas e divorciadas.

Foram realizadas entrevistas semiestruturadas visando a alcançar os objetivos propostos. tais entrevistas possibilitaram às entrevistadas compartilhar opiniões e expressar sentimentos, percepções, conhecimentos e significados a respeito do tema. Para conduzir as entrevistas, foi elaborado um roteiro de perguntas com tópicos sobre a vida da mulher: antes da cirurgia; sobre a cirurgia; e o “significado” do procedimento cirúrgico na vida da paciente.

Para organização e análise dos dados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo, trabalhando a palavra e as significações das mensagens, buscando a lógica do material coletado, através de três etapas: pré-análise; análise do conteúdo e tratamento; e interpretação dos resultados18.

da análise dos dados, emergiram categorias temáticas que abrangem as questões abordadas nas entrevistas – mudanças nas atividades da vida, informações sobre a técnica cirúrgica e práticas de autocuidado para prevenção de linfedema e importância do procedimento cirúrgico na vida da mulher.


as mudanças de vida e as limitações ocorreram de diferentes maneiras entre as entrevistadas, de acordo com as interpretações que faziam das informações recebidas e dos significados construídos sobre o linfedema ao longo de suas vidas.

as afirmações de Bergamasco & ângelo e tavares & tyad confirmam-se através da análise dos depoimentos, ao se perceber que algumas mulheres, após aprender ou reconhecer a possibilidade de alterar suas atividades da vida diária, quando deparam com o diagnóstico do câncer de mama, integram seu novo ser de forma produtiva e saudável, alterando a percepção sobre elas mesmas. isso pode ser visto no depoimento transcrito abaixo2,19,20.

não estou trabalhando. estou afastada pelo inss. então estou aproveitando o tempo para estudar, que era um sonho muito antigo meu (M.B.).

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o relato de MB ilustra a ideia de Bondia sobre a experiência ser uma abertura para o desconhecido e não uma meta que se conhece de antemão. ela faz da experiência do diagnóstico do câncer uma abertura para os estudos que, até o momento, eram para ela desconhecidos como possibilidade21.

nesse mesmo relato, fica explícita a realização do autocuidado por essa mulher; segundo conceito de orem, as mulheres desempenham papel ativo em seu próprio benefício, a fim de manter a vida, a saúde e o bem-estar16.

algumas das orientações fornecidas pelos profissionais de saúde para a prevenção do linfedema estão diretamente relacionadas às atividades do cotidiano das participantes. adaptar essas tarefas às novas condições da mulher após a cirurgia, pedir auxílio para realizá-las ou simplesmente não realizá-las são alternativas encontradas pelas entrevistadas, de acordo com os relatos analisados como, por exemplo, o que segue abaixo:

[...] eu não consigo estender uma roupa na corda, subo em uma cadeira para poder estender e outras coisas assim [...] estou fazendo vista grossa para muitas coisas [...]. [...] deixo a casa suja, roupa sem passar. eu antes não deixava roupa sem passar, agora eu finjo que não vejo. é uma necessidade [...] (r.c.).

essa ajuda, solicitada a outras pessoas, pode ser interpretada como um sentimento de impotência por algumas entrevistadas e como um evento natural e necessário por outras, de acordo com as características individuais e contextuais que cada mulher vivencia3.

o sentimento de impotência pode ser explicado, como sugerem Vieira & Queiróz, pelo fato de a mulher assumir o papel de doente após o diagnóstico do câncer, além de todos já desempenhados anteriormente.

Bervian & Perli, após entrevistarem familiares de mulheres submetidas à cirurgia para câncer de mama, escreveram que os entrevistados relataram aspectos que os fizeram mudar de comportamento e passar a auxiliar as mulheres em diversas atividades, como forma de proporcionar bem-estar e tranquilidade à mãe-esposa. os mesmos autores encontraram em seu grupo de estudo que, após o adoecimento, a família mudou, tornando-se mais unida. os trechos que seguem abaixo corroboram esses autores, pois nos indicam que o senso de colaboração é desenvolvido entre os membros da família ou pessoas próximas22,23.

se eu vou ao supermercado, eles ficam: mãe, deixa que eu levo o carrinho! e essas coisas assim [...]. isso tem um lado ruim, porque a gente se sente diferente, dependente (r.c.).

Quando eu vou trabalhar sempre levo alguém comigo. sempre levo algum residente, uma colega, porque às vezes tem que entubar um paciente que exige um pouco mais de força. eu passo a peteca! (e.r.).

o constrangimento de ser acometida por uma doença cheia de estigmas levou algumas participantes do estudo realizado por almeida et al. a se afastarem das pessoas de seu convívio social, assim como no presente estudo. Makluf et al. escreveram que o sentimento de pena transparece no olhar de quem vê um paciente com câncer24,25.

Às vezes eu deixo de ir a determinados lugares porque as pessoas ficam me perguntando as coisas. Muita gente sabe da minha cirurgia e muita gente fica perguntando. têm pessoas indiscretas que querem até ver! (r.c.).

o isolamento social e o medo de as pessoas verem o corpo alterado, descritos por almeida et al. e por Maklu et al., foram relatados pela entrevistada submetida à mastectomia simples com reconstrução, confirmando que o estigma acerca da doença tem uma representação significativa, indo além do fato de não ter a mama. o processo de ser questionado e examinado por pessoas do convívio social demonstra o desconhecimento sobre a doença, consagrando a existência dos estigmas da dor, morte e sofrimento.

o medo do diagnóstico do câncer, da recorrência ou de progressão da doença foi referido pelas entrevistadas de sua pesquisa, tanto para estágio precoce da doença quanto para o avançado26. em outro estudo, o medo emergiu quando as mulheres procuraram compreender o processo de adoecimento e tentaram dar significado a ele.

neste trabalho, essa expressão sugeriu diferentes sentidos. relataram medo de surgimento de linfedema, de recidiva da doença, de o braço inchar. tal apreensão pode estar associada a conhecimentos e experiências na vida das pacientes, prévias à doença24.

com relação ao linfedema, os achados deste trabalho corroboram a afirmação de Gomes et al. sobre a associação do medo do linfedema ao aspecto físico, dano funcional e sérias consequências mentais; além de ser foco de atenção das pessoas, podendo estar associado a experiências negativas anteriores ou a conceitos que são compartilhados cultural e socialmente, o que nos leva a refletir sobre a possibilidade de esse medo ser consequente à não realização das práticas de autocuidado.

a gente pega medo de tudo! ai, será que meu braço vai inchar? será que se eu dormir em cima do meu braço vai inchar? Você pega medo de tudo! (M.e.).

[...] tenho mesmo (medo do linfedema), porque acho que isso é uma referência, porque você vê as pessoas assim, você já sabe o que as pessoas têm né? (r.c.).

na segunda categoria de análise – conhecimentos sobre

a cirurgia e autocuidado com o membro homolateral à Bls –, constatou-se uma homogeneidade nas respostas relacionadas aos conhecimentos dos cuidados necessários

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com o braço para prevenção do linfedema. Quando questionadas a esse respeito, as pacientes davam respostas positivas e citavam algumas das orientações de que se lembravam. dentre essas citações, a retirada da cutícula foi mencionada por grande parte das participantes. a prática do autocuidado, relacionada a esse procedimento deu lugar a outro tipo de cuidado consigo mesma: a vaidade em manter as unhas bonitas. as entrevistadas não demonstram nenhum cuidado frente a esse procedimento; e, para esse grupo, as práticas de autocuidado não parecem estar acontecendo para prevenção do linfedema. não se pode, porém, deixar de valorizar o conceito de autocuidado com o qual se está trabalhando – cuidar de si próprio. assim sendo, pode-se dizer que as entrevistadas estão praticando autocuidado, porém não estão visando à prevenção do linfedema.

olha, isso, vou dizer a você, eu faço mesmo! (retirar cutícula da mão). eu sou muito vaidosa! não consigo! (e.r.).

no pós-operatório, pacientes submetidas à la e à mastectomia simples com Bls participam de uma palestra organizada por profissionais da enfermagem. neste momento, recebem um manual de orientações sobre cuidados com o dreno, o curativo e o membro homolateral à cirurgia. as mulheres operadas apenas com Bls recebem, no leito, algumas informações desses profissionais, porém não recebem o manual da enfermagem e não são informadas quanto à prática do autocuidado nas tarefas realizadas com o braço, visando à prevenção de linfedema, como o grupo de la.

no momento da realização do pós-operatório – a cargo da equipe de fisioterapia –, as pacientes que realizaram la recebem, em grupo, orientações quanto à possibilidade de se realizar a cinesioterapia, posicionamento do braço e práticas de autocuidado, visando à prevenção do linfedema, além de orientações voltadas para a prática das atividades cotidianas. essas orientações são fornecidas verbalmente e através de uma cartilha. esses mesmos recursos são utilizados para orientar as pacientes de Bls; porém, para esse grupo, as orientações são oferecidas individualmente e as pacientes são alertadas para a menor chance que possuem de desenvolver o linfedema.

as informações acima citadas são reforçadas pelo fisioterapeuta, 30 dias após a cirurgia, quando a paciente comparece ao setor para reavaliação fisioterapêutica, seguindo a rotina do serviço.

Mesmo frente a todas essas orientações, se percebeu que nem todas as pacientes compreendem e seguem as práticas de autocuidado, motivo este que nos levou a questionar sobre a necessidade de as informações serem mais próximas e únicas, direcionadas a cada mulher e transmitidas após um consenso entre os próprios profissionais de saúde, para que alcancem seus objetivos esclarecedores e não causem dúvidas.

as informações, geralmente, são fornecidas de maneira semelhante a todas as pacientes, independente do nível escolar, cultural, idade, profissão e do tipo de cirurgia proposta. além do mais, são fornecidas sem um consenso entre os profissionais e em um momento que, para muitas mulheres, é repleto de expectativas, medo, insegurança, conflitos, o que pode prejudicar a compreensão das mesmas.

embora tenha consciência da importância de seguir os cuidados com o braço, uma entrevistada descreve sua realidade. Por não ter quem execute as tarefas em seu lugar, é indispensável que ela própria realize determinadas atividades, mesmo frente ao risco que trazem para o surgimento do linfedema.

[...] na vida real mesmo, têm certas coisas que eu não faço. não tenho empregada. eu tenho que fazer as coisas, tenho que passar a roupa [...] (a.M.).

levando em consideração o conceito de prevenção, percebeu-se a necessidade de se adaptar as informações de acordo com as singularidades de cada mulher22.

reforçar-se, aqui, com base em nossos achados e nas afirmações de Bergamasco & ângelo, a importância de os profissionais de saúde irem ao encontro das necessidades informativas e educativas das mulheres, para facilitar no enfrentamento da doença e restaurar um senso de normalidade e independência física.

cientes de que as informações sobre o procedimento cirúrgico são fornecidas a todas as pacientes, alguns relatos chamam a atenção quando as mulheres dizem não terem sido informadas, o que nos leva a inferir três possibilidades: a orientação não está sendo transmitida de maneira compreensiva, levando em consideração as singularidades existentes em cada ser, ou o momento não está sendo oportuno para a recepção, compreensão e assimilação das informações, ou ainda a divergência na transmissão dessas informações está sendo causa de dúvidas na vida das pacientes.

ih! sabe que nem me informei disto? – informações sobre a cirurgia (M.s.).não, não sei e não me explicaram isso (n.s.).

não se pode deixar de considerar que a falta de informação e de suporte profissional podem contribuir enormemente para essa divergência nas informações25. na luta pela vida, encontrou-se, entre as entrevistadas deste estudo, uma participante que explicitou o desejo de retirada da mama, mesmo frente à possibilidade de uma cirurgia conservadora. tal relato deixa subentendido o desejo da entrevistada de, junto à mama, serem eliminadas todas as questões relacionadas ao câncer, não havendo mais necessidade de se preocupar com a doença. achado semelhante foi relatado por Vieira et al. e por Bergamasco & ângelo.

a participação da paciente na opção pelo tratamento pode funcionar como ajuda na elaboração do problema

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e possibilitar o fortalecimento interno necessário para o enfrentamento da doença23.

o médico me disse que tínhamos dois tipos de cirurgia. uma para retirar o quadrante e outra para retirar toda a mama. – eu disse: doutor, o que tem que ser feito? – ele disse: não é o que tem que ser feito, é o que a senhora quer fazer [...]. – eu disse: doutor tira logo tudo! (M.t.).

analisando a terceira categoria – significado/importância do procedimento na vida da mulher –, viu-se que, embora nem todas as entrevistadas soubessem informar sobre o procedimento cirúrgico realizado, elas sabiam que, possuindo os linfonodos axilares preservados, a chance de desenvolver o linfedema seria menor.

Foi importante sim. [...] porque pelo que eles falaram, foi menos risco do braço inchar (n.s.).

o linfedema foi interpretado como uma ‘referência’ de quem teve câncer, um sinal visível e representativo da doença. este fato está de acordo com a afirmação de ser essa morbidade a causa de restrições na vida da mulher e, ainda, uma das razões que leva ao impacto negativo na qualidade de vida, em virtude do isolamento social que pode ocorrer15.

[...] tenho mesmo (medo do linfedema), porque acho que isso é uma referência. Porque você vê as pessoas assim e você já sabe o que as pessoas têm, né? (r.c.).

embora o linfedema tenha um impacto negativo na qualidade de vida das mulheres acometidas, foi encontrada, entre as entrevistadas, uma participante submetida à Bls negativa, com linfedema controlado, que não relatou incômodo em possuir tal morbidade.

ele não me incomoda. não procuro saber porque inchou (M.t.).

a frase acima pode demonstrar a insegurança da paciente frente ao medo do que pode estar associado ao referido problema. Pode, também, estar relacionada à real indiferença da paciente perante o linfedema; ou, ainda, demonstrar seu desconhecimento quanto às consequências futuras do quadro iniciado. ao mesmo tempo, o fato de a entrevistada dizer que não procura saber por que o braço inchou parece nos transmitir insegurança em admitir a falta da prática do cuidado com si mesma.

as pacientes com linfonodos axilares preservados, no grupo estudado, sabem da relação do linfonodo sentinela com a menor chance de desenvolver linfedema e se aproveitam desse benefício para justificarem a não realização de práticas de autocuidado que possam levar ao aparecimento desse edema no braço. entre as falas

relacionadas a esse aspecto, percebeu-se mais uma vez a preocupação das entrevistadas com questões relacionadas ao feminino, como a cutícula das unhas e a estética prejudicada por um linfedema em membro superior. Beneficiam-se do procedimento cirúrgico a que foram submetidas para dar continuidade a atividades que reforçam a feminilidade.

Pelo que eu percebi né, tendo esses linfonodos preservados, minha segurança é maior, tenho minha proteção. [...] até minha unha, que eu gosto de manter feitinha, essas coisas assim que fazem parte do dia a dia da gente e mais essa preocupação de não ter o braço inchado, que é uma coisa que esteticamente é muito feio [...] (r.c).

aí eu ia ter consciência que se eu tivesse feito o esvaziamento, eu não ia poder tirar cutícula (a.M.).

as entrevistadas submetidas à Bls negativa, mesmo frente à preservação da mama, relataram limitações, inseguranças e mudanças nas atividades da vida, o que podem estar relacionadas às divergências das informações fornecidas pelos profissionais.

notou-se, no grupo de entrevistadas, que houve mudança nas atividades da vida das mulheres. o que não ficou claro, entretanto, foi se essas ocorreram em virtude das orientações recebidas para as práticas de autocuidado ou consequentes ao fato de ter câncer, uma doença cheia de estigmas. as pacientes deixam de realizar algumas atividades para prevenir o linfedema e acabam por adquirir outras complicações, como isolamento social, depressão, sentimentos de desvalorização social, dependência funcional, entre outros.

embora nem todas as participantes tenham demonstrado conhecimento sobre a técnica cirúrgica realizada, elas foram unânimes com relação ao conhecimento do benefício da Bls, na menor incidência do linfedema. Ficou evidente com a leitura dos relatos o quanto o linfedema é temido e encarado como um marco do câncer de mama. é importante que as pacientes entendam a relevância das orientações e realizem suas atividades com consciência de que não estão impedidas de cuidarem de si e de outras pessoas, sendo possível uma vida normal. Para tanto, é necessário que os profissionais de saúde orientem seus pacientes de acordo com suas atividades diárias (profissão, vida social, lazer) e que o fisioterapeuta seja um reabilitador dentro de seu amplo universo de atuação, indo além do ‘corpo humano’, atingindo o ‘ser humano’.

na busca de literatura sobre o tema, notou-se que o enfoque multidisciplinar é dado ao grupo de pacientes submetidas à la, porém, quando relacionadas à Bls, os artigos encontrados são voltados para a quantificação e caracterização das morbidades, e não para relatos únicos de conhecimentos e práticas, de acordo com a vivência das mulheres.

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CONCLUSÕESem conclusão, por meio dos relatos analisados em

nossa pesquisa, constatou-se que a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes não vem acontecendo de maneira eficaz, e sim normativa e generalizadamente. torna-se necessária uma melhora desse processo, através da elaboração de um consenso entre os profissionais para que as orientações sejam transmitidas de maneira clara, objetiva e coerente, pois se tem que levar em consideração que a compreensão da paciente frente ao que escutou é consequência de uma série de mudanças e limitações tanto na vida pessoal quanto profissional, social e familiar.

ressalta-se a importância da existência de um manual com as orientações sobre a Bls, elaborado e utilizado multidisciplinarmente, determinando as informações mais relevantes sobre cada área de atuação profissional, especialmente em relação às práticas de autocuidado pertinentes à prevenção de linfedema, já que essa é a preocupação deste trabalho. Pode-se inferir que um manual assim programado sirva como um guia norteador das questões a serem esclarecidas, cabendo ao profissional de saúde transmitir essas informações de acordo com cada indivíduo, respeitando sua inserção no contexto sócio-histórico-cultural. acredita-se que, dessa maneira, os objetivos das informações poderão ser alcançados e as pacientes poderão ter uma vida com menos limitações, preocupações e medos.

concluiu-se, ainda, que a fisioterapia, cumprindo seu papel de envolver a paciente no autocuidado, interagindo com o outro em sua totalidade, de acordo com suas singularidades e, não apenas fornecendo orientações sobre sua patologia e seu tratamento, é capaz de tornar compreensível a necessidade dos cuidados, sem tantas limitações nas atividades da vida diária de cada mulher. os fisioterapeutas, assim como outros profissionais de saúde, têm obrigação ética e profissional de se prepararem para atender a esse público de maneira eficiente, o que possibilitará a prevenção do linfedema e contribuirá para a melhora da qualidade de vida das pacientes acometidas de câncer de mama.

AGRADECIMENTOSa todas as pacientes que participaram desta pesquisa e

à equipe do serviço de Fisioterapia do Hc iii/inca.


REFERÊNCIAS

1. Braz MM. Aprendendo com o câncer de mama: emoções e percepções de pacientes e profissionais de fisioterapia, 2001. [dissertação]. Universidade Federal de Santa Catarina: Florianópolis, 2001. 110p.

2. Tavares JSC, Tyad LAB. Metáforas e significados do câncer de mama na perspectiva de cinco famílias afetadas. Cad Saude Publica 2005; 21(2): 426-35.

3. Venâncio JL. Importância do psicólogo no tratamento de mulheres com câncer de mama. Revista brasileira de cancerologia 2004; 50 (1): 55-63.

4. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.

5. Paz AV et al. Biópsia de linfonodo sentinela; experiência clínica. Revista brasileira de cancerologia 2001; 47 (3):309-15.

6. Camargo MC, Marx AC. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Editora Rocal; 2000.

7. Magaldi CM et al. Avaliação da morbidade e funcionalidade do membro superior em mulheres submetidas à linfadenectomia axilar total e biópsia de linfonodo sentinela por câncer de mama. Revista brasileira de mastologia 2005; 1:9-14.

8. Mayall R. Linfangiopatias e hitopatologia. In: Linfangites e erisipelas. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.

9. Cantinelli FS, Camacho RS, Smaletez O, Gonsales BK, Braguittoni E, Rennó JJ. A oncopsiquiatria no câncer de mama – considerações a respeito de questões do feminino. Revista de psiquiatria clínica 2006; 33 (3):124-33.

10. Gozzo TO. Movimentação precoce do braço no controle do seroma pós-linfadenectomia axilar. 2005. [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2005.

11. Panobianco MS, Mamede MV. Complicações e intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiros meses pós mastectomia. Rev Lat Am Enfermagem 2002; 10(4):544-51.

12. Harris JR et al. Doenças da mama. 2.ed. Rio de Janeiro: Editora Medsi; 2002.

13. Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al. A randomized comparizon of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349(6):546-53.

14. Sales CA et al. Qualidade de vida em mulheres tratadas de câncer de mama: funcionamento social. Revista brasileira de cancerologia 2001; 47(3):263-72.

15. Gomes R, Skaba. MMVF, Vieira RJS. Reinventando a vida: proposta para uma abordagem sócio-antropológica do câncer de mama feminina. Cad Saude Publica 2002; 18 (1).

16. Orem DE. Acta paulista de enfermagem 1997; 7 (1): 19-26.

17. Silva MJP. O papel da comunicação na humanização da atenção ä saúde. Revista Bioética 2002; 10(2):123-27.

18. Minayo MSC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec, 2004.

19. Decreto-Lei n. 938, de 13 de outubro de 1969. Diário Oficial da União. (Out. 1969).

20. Bergamasco RB, Ângelo MO. O sofrimento de descobrir-se com câncer de mama: como o diagnóstico é experienciado pela mulher. Revista brasileira de cancerologia 2001; 47(3): 277-82.

226



21. Bondia LJ. Notas sobre a experiência e o saber da experiência. Revista brasileira de educação2002.

22. Vieira PC, Queiroz MS. Representações sociais sobre câncer feminino: vivência e atuação profissional. Psicologia social 2006; 18 (1).

23. Bervian, PI, Perli NMOG. A família (com) vivendo com a mulher/mãe após a mastectomia. Revista brasileira de cancerologia 2006; 52(2):121-28.

24. Almeida AM, Mamede MM, Panobianco MS. Construindo o significado da recorrência da doença: a experiência de mulheres com câncer de mama. Rev Lat Am Enfermagem 2001; 9 (5): 63-39.

25. Makluf ASD, Dias RC, Barra AA. Avaliação da qualidade de vida em mulheres com câncer de mama. Revista brasileira de cancerologia 2006; 52(1): 49-58.

AbstractThis study, a product of the reflections from a master dissertation by one of the authors, aims to show the comprehension of knowledge and practices in the assistance of the ipsilateral limb in women who have undergone sentinel node biopsy. it also demonstrates that physiotherapeutic assistance on breast cancer surgery postoperative period goes beyond physical aspects, comprehending educational issues as well. This comprehension minimizes limitations and changes on their daily activities through practices of individualized guidance and in accordance with their own characteristics. For this purpose, ten interviews were used and they focused the self-care practices with the arm of the same side of the surgery to prevent lymph edema in women who had breast cancer and underwent the technique of the lymph node sentinel biopsy. This particular group of patients was chosen to observe whether alterations in their daily activities were related to the technique. at the end of the paper the importance of a manual containing guidance on the sentinel lymph node biopsy was highlighted. This manual should be designed and used in a multidisciplinary way, stating the most relevant information on each area of professional performance, especially concerning the practices of self-care pertinent to preventing lymph edema.Key words: sentinel lymph node Biopsy; lymphedema; Breast neoplasms; self care; Qualitative analysis

Resumeneste trabajo, como producto de reflexiones decurrentes de la disertación de maestría de una de las autoras, tiene el objetivo de mostrar la comprensión del conocimiento y de la práctica de los cuidados con el miembro homolateral en mujeres sometidas a la biopsia del linfonodo centinela. ese estudio también demuestra que el desempeño fisioterapéutico en el postoperatorio del cáncer de mama va allá de los aspectos físicos y abarca cuestiones educativas, lo que minimiza las limitaciones y cambios en las actividades de la vida de los pacientes, por medio de la práctica de orientaciones individuales y según las características de cada una. Para tal, se utilizaron diez entrevistas acerca de las prácticas del autocuidado con el brazo del mismo lado de la cirugía para la prevención del linfedema en mujeres con cáncer de mama y sometidas a la técnica de biopsia del linfonodo centinela para verificar si ocurren o no alteraciones en las actividades de la vida diaria de esas mujeres. al término del trabajo se resaltó la necesidad de que exista un manual con orientaciones acerca de la biopsia del linfonodo centinela, que sea elaborado y utilizado multidisciplinarmente, y que determine las informaciones más relevantes sobre cada sector de la actuación profesional, especialmente con relación a las prácticas de autocuidado pertinentes a la prevención del linfedema.Palabras clave: Biopsia del Ganglio linfático centinela; linfedema; neoplasias de la Mama; autocuidado; análisis cualitativo


Artigo OriginalQualidade de Vida em Câncer de Mama


Qualidade de Vida em Pacientes Portadoras de Neoplasia Mamária Submetidas a Tratamentos QuimioterápicosQuality of Life in Patients Carrying Breast Neoplasms Submitted to ChemotherapyCalidad de Vida en Pacientes Portadoras de Neoplasias de la Mama en Quimioterapia

Camila Bento Silva1, Verônica Albuquerque2, Jonas Leite3

Resumoo câncer de mama é uma experiência amedrontadora para a mulher e, para a maioria delas, o diagnóstico da doença pode evocar sentimentos como pesar, raiva e medo, além de causar impacto na qualidade de vida da paciente decorrente do tratamento que, muitas vezes, acarreta desconfortos físicos, emocionais, espirituais, econômicos e sociais. o presente estudo visou a avaliar o impacto do tratamento quimioterápico na qualidade de vida das mulheres com distúrbios neoplásicos da mama, por meio de uma análise transversal dos dados obtidos com os questionários eortic QlQ-c30 e QlQ-Br23, num total de 21 pacientes em vários estágios da doença neoplásica maligna da mama, em diferentes ciclos de drogas quimioterápicas sob os protocolos Fac, ac, docetaxel, cMF, paclitaxel, irinotecano e cddP/GeMcit. ele torna-se relevante à medida que o entendimento da qualidade de vida reflete na assistência global, bem como para uma evolução mais satisfatória dos pacientes em tratamento antineoplásico. o estudo abordou possíveis impactos que o câncer de mama tem na qualidade de vida das mulheres afetadas e a influência de potenciais variáveis moderadoras, como modalidade quimioterápica, procedimento cirúrgico, idade e estado civil. nos casos das mulheres participantes, os maiores impactos foram percebidos na função sexual, funcionamento emocional, dificuldades financeiras, além do surgimento de dor, fadiga, náuseas e vômitos, resultados que variaram de acordo com as categorias citadas. tal conhecimento reflete no princípio ético de oferecer cuidados enquanto se minimiza os males resultantes do processo terapêutico.Palavras-chave: neoplasias da Mama; Perfil de impacto da doença; Qualidade de Vida; Protocolos de Quimioterapia combinada antineoplásica; análise transversal

1Graduanda do curso de Graduação em enfermagem do centro universitário serra dos órgãos (uniFeso) - teresópolis (rJ), Brasil. 2doutoranda em ciências pela ensP/FiocruZ. docente do curso de Graduação em enfermagem do uniFeso. 3especialização em docência do ensino Médio e Fundamental pela ucaM. docente do curso de Graduação em enfermagem uniFeso.trabalho de conclusão de curso de graduação apresentado ao curso de Graduação em enfermagem do uniFeso.Endereço para correspondência: camila Bento silva. rua coronel senra, 455 - Bom retiro. teresópolis (rJ), Brasil. ceP: 25.955-690.E-mail: [email protected]

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Silva CB, Albuquerque V, Leite J


INTRODUÇÃO

o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. a cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama.

os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer de mama. além desses, a idade continua sendo um dos mais importantes fatores de risco. as taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, o mesmo se dá de forma mais lenta. essa mudança no comportamento da taxa é conhecida na literatura como “clemmesen’s hook” e tem sido atribuída à menopausa.

de acordo com a Estimativa 2008: Incidência de Câncer no Brasil do instituto nacional de câncer (inca)1, em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes. e, os principais tipos de câncer com maior mortalidade foram: de pulmão (1,3 milhão); de estômago (cerca de 1 milhão); de fígado (662 mil); de cólon (655 mil); e de mama (502 mil). no Brasil, as estimativas para o ano de 20102, válidas também para o ano de 2011, apontam que ocorrerão 489.270 casos novos de câncer. os tipos mais incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de pulmão, no sexo masculino, e os cânceres de mama e do colo do útero, no sexo feminino. o número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil, no ano de 2010, é de 49.240, com um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres. na região sudeste, a neoplasia mamária é a mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 65 casos novos por 100 mil habitantes. a estimativa para o ano 2010 de câncer de mama para o estado do rio de Janeiro é de 7.470 casos novos.

apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%.

diante de tal cenário, fica clara a necessidade de continuidade em investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes níveis de atuação como: na promoção da saúde, na detecção precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos humanos, na

comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do sistema único de saúde.

entre as terapêuticas para a neoplasia mamária, podem ser encontradas: radioterapia, hormonioterapia, imunoterapia e quimioterapia, que é o foco da presente pesquisa, e estarem ou não associadas à mastectomia. as vantagens e desvantagens do tratamento podem ser reconhecidas através da avaliação da qualidade de vida dos pacientes em tratamento quimioterápico, sendo esta feita por instrumentos específicos. um exemplo destes é o eortc desenvolvido pela organização europeia para Pesquisas e tratamento de câncer, instrumento que foi utilizado para obtenção de dados do presente estudo. o aumento da incidência de câncer associado a uma taxa de cura insatisfatória determina, para a equipe multidisciplinar, redobrados esforços na compreensão da inclusão de instrumentos para mensurar a qualidade de vida. o interesse por esse conceito na área da saúde é relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que têm influenciado as políticas e as práticas do setor nas últimas décadas, como na alocação de recursos e registro de novos fármacos e equipamentos para a justificativa de terapêuticas paliativas3.

o câncer de mama é uma experiência amedrontadora para a mulher e, para a maioria delas, o diagnóstico da doença pode evocar sentimentos e pesar, raiva e medo. além de as mamas representarem a feminilidade das mulheres, qualquer distúrbio ou anormalidade relativos a elas exercem impacto emocional e psíquico. assim, o impacto psicossocial do câncer pode ser delineado em três áreas: desconforto psicológico; mudanças no estilo de vida e preocupações com a possibilidade ou a ocorrência da mastectomia; e o reaparecimento da doença e a morte4,5, 6, 7.

a quimioterapia antineoplásica, ou seja, a utilização de agentes químicos, isolados ou em combinação, com o objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de combater o câncer. sua indicação implica uma série de fatores que devem ser considerados no seu planejamento, como a idade do paciente, seu estado nutricional, as funções renais, hepáticas e pulmonar, presença de infecções, o tipo de tumor, a existência de metástase e sua extensão, além do performance status (condição de vida), o principal indicador de prognóstico do paciente oncológico. e, pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos7.

atualmente, as pesquisas continuam no sentido de desenvolver novos agentes, porém a ênfase maior reside na descoberta de substâncias análogas às já conhecidas, com efeitos tóxicos menos agressivos, especialmente ao coração, pulmões, rins e sistema nervoso8. além da redução dos efeitos colaterais como náuseas, fadiga, irritação e os riscos de infecção devido à imunossupressão.

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Qualidade de Vida em Câncer de Mama


tais avanços refletem na busca da qualidade de vida do paciente que, muitas vezes, no processo terapêutico apresentam desconfortos físicos, emocionais, espirituais, econômicos e sociais.

a qualidade de vida tem sido preocupação constante do ser humano, desde o início de sua existência e, atualmente, constitui um compromisso pessoal à busca contínua de uma vida saudável, desenvolvida à luz de um bem-estar indissociável das condições de modo de viver, como saúde, moradia, educação, lazer, liberdade, trabalho, autoestima, entre outras9. assim, conceituar qualidade de vida, bem como mensurá-la, torna-se difícil devido ao caráter subjetivo envolvido nesse processo.

instrumentos que mensurem qualidade de vida têm sido desenvolvidos e utilizados, uma vez que permitem a identificação dos problemas como estado emocional, estado físico geral, interação social e o delineamento de programas adequados de intervenção, possibilitando modificar variáveis que possam interferir de forma negativa no acompanhamento multidisciplinar do paciente oncológico9.

o profissional provedor de cuidados de saúde deve buscar um equilíbrio aceitável entre as vantagens e desvantagens do tratamento, que podem ser reconhecidas através da avaliação da qualidade de vida dos pacientes em tratamento quimioterápico. tão importante quanto o tratamento é estar atento aos efeitos que esse produz nos pacientes.

a partir do exposto, o presente estudo tem por objetivo avaliar o impacto da quimioterapia na qualidade de vida de pacientes com distúrbios neoplásicos da mama, a partir dos questionários European Organization for Research and Treatment of Câncer Quality of Life eortic QlQ-c30 e o Supplementary Questionnaire Breast Cancer Module QlQ-Br23.

o questionário eortic QlQ-c30 e Br-23 é um instrumento de direito autoral, que foi traduzido e validado em 81 idiomas e é utilizado em mais de 3.000 estudos em todo o mundo. atualmente QlQ-c30 3.0 é a versão mais recente e deve ser utilizada para todos os novos estudos. é composto por 30 questões que definem: cinco escalas funcionais; três escalas de sintomas; um item de qualidade de vida em geral; e seis itens simples. as escalas são formadas por uma única questão. o questionário eortc QlQ-c30 é complementado por módulos específicos de doenças, por exemplo, mama (QlQ Br-23), pulmão, cabeça e pescoço, esofágicas, ovário, gástrico, câncer cervical e mieloma múltiplo.

os domínios da escala funcional são: qualidade de vida geral (itens 29,30); função física (1, 2, 3, 4, 5); função papel/desempenho (6, 7); função cognitiva (20, 25); função emocional (21, 22, 23, 24) e função social (26,

27). os três domínios da escala de sintomas são: fadiga (10, 12, 18); dor (9, 19) e náusea/vômito (14, 15). e os seis itens simples: dispneia (8); insônia (11); perda de apetite (13); constipação (16); diarreia (17) e dificuldade financeira.

o módulo Br-23, utilizado no presente estudo, investiga a qualidade de vida específica no câncer de mama. consta de 23 questões; incorporadas em escalas multi-itens para mensurar efeitos colaterais da quimioterapia (31, 32, 33, 34, 36, 37, 38); sintomas relacionados ao braço (47, 48, 49) e a mama (50, 51, 52, 53); imagem corporal (39, 40, 41, 42) e função sexual (44, 45). Há itens simples para expor a satisfação sexual (46), distúrbio pela perda de cabelo (35) e perspectivas futuras (43)10.

MATERIAIS E METÓDOS

este estudo baseia-se na análise transversal de portadoras de câncer de mama em tratamento quimioterápico exclusivo.

a forma de escolha deste grupo de pacientes consistiu no método de amostragem intencional, por se enquadrarem nos critérios de elegibilidade apresentados a seguir11, a partir de visitas semanais à ala de Quimioterapia ambulatorial de um Hospital da região serrana do estado do rio de Janeiro. Foram entrevistadas as pacientes submetidas à quimioterapia, consecutivamente durante os meses de setembro e outubro de 2009.

o critério de elegibilidade para este estudo consiste em pacientes portadoras de neoplasias de mamas associadas ou não às patologias crônicas, não apresentando quaisquer alterações psiquiátricas, com ausência de metástase cerebral e idade acima de 18 anos.

todos os procedimentos foram seguidos de acordo com os padrões éticos do comitê de Pesquisa em seres Humanos institucional, com a declaração de Helsinky e com a resolução 196/96.

todas as pacientes foram informadas sobre o objetivo do estudo e confidencialidade dos dados, sendo entregue o consentimento livre e esclarecido, submetido à comissão de ética em Pesquisa, sob o número de protocolo 392/09.

Foi aplicado o questionário da eortic QlQ-c30 e o QlQ-Br23 num total de 21 pacientes em vários estágios da doença neoplásica maligna da mama, em diferentes ciclos de protocolos de quimioterapia antineoplásica exclusiva, sem associação com radioterapia, sob uso de Fac (5-fluorouracil + doxorrubicina + ciclofosfamida); ac (doxorrubicina + ciclofosfamida); docetaxel; cMF (ciclofosfamida + metotrexato + 5-fluorouracil); paclitaxel; irinotecano, cddP (cisplatina); GeMcit (gemcitabina)12,13,14, para serem avaliados pelo ponto de vista de sua percepção subjetiva da qualidade de vida.

230



Foram aplicados os questionários na modalidade entrevista dirigida que teve duração de cerca de 20 minutos.

Foi utilizado o Manual dos escores do eortc, para calcular os escores dos domínios de c-30 e Br-23. todas as médias dos escores foram transformadas linearmente em uma escala de 0 a 100 pontos, conforme descrito no manual.

os altos escores nas escalas e na qualidade de vida geral representam, respectivamente, grande índice de função e alta qualidade de vida; enquanto os elevados escores de sintomas representam alto nível de sintomatologia e problemas10.

os dados obtidos com os questionários foram organizados em tabelas com as médias e o desvio-padrão dos dados obtidos, classificados de acordo com as categorias de idades, estado civil, tratamento cirúrgico e protocolo de quimioterápicos. as tabelas foram elaboradas no programa de computador Microsoft® Excel 2002 e analisadas, estatisticamente, incluindo reflexões qualitativas baseadas em literatura especializada.

RESULTADOS

EStuDOS DESCRItIVOS a amostra inclui um total de 21 mulheres com

idade compreendidas entre os 30 e os 76 anos. dessas participantes, 52,38% são casadas; e também foi considerado o tratamento cirúrgico, sendo 42,86% submetidas à mastectomia. Quanto ao tratamento quimioterápico, 42,87% da amostra estavam em ciclos diferentes do protocolo Fac; 19,05% em protocolo ac; em uso de docetaxel, cMF e paclitaxel foram 9,52% em cada protocolo de quimioterapia combinada antineoplásica, além do tratamento com irinotecano e cddP/GeMcit que representaram 4,76% cada.

na tabela 1, estão presentes os dados descritivos (média e desvio-padrão) relativos aos resultados obtidos nas diversas subescalas do eortc QlQ-c30 e QlQ Br-23.

Pode-se observar que as pontuações das várias subescalas variaram entre um mínimo de zero e um máximo de 100.

a função física (PF2) é a que assume um valor médio mais elevado (M= 81,19) e a subescala falta de ar (dY) mais baixa (M= 4,76).

EStuDOS DIFEREnCIAISos dados obtidos nas subescalas do QlQ-c30 e do

Qlc-Br23 foram analisados, classificando a Qualidade de Vida de acordo com as categorias: idade, estado civil, tratamento cirúrgico e quimioterápico, cujos resultados são apresentados nas tabelas 2, 3, 4 e 5.

na análise da tabela 2, é possível verificar a existência de diferenças significativas entre os grupos de idade; na escala saúde e qualidade de vida global (Ql2), o grupo 30 anos avaliou a qualidade de vida de forma mais positiva (83,33) do que o grupo de mulheres de 60 anos (63,08), enquanto este apresentou menor preocupação com a queda de cabelo (8,33) do que o grupo de mulheres de 40 anos (61,11).

a observação da tabela 3 permite constatar que existem diferenças significativas em algumas subescalas como imagem corporal (BrBi), função (BrseF) e prazer (Brsee) sexual.

Subescalas M DP

QLQ-C30

QL2 71,43 25,36

PF 2 81,19 24,80

RF2 70,76 36,86

EF 55,21 33,42

CF 68,40 34,09

SF 81,05 28,55

FA 38,56 34,92

NV 41,27 28,19

PA 32,54 36,31

DY 4,76 11,95

SL 25,40 34,81

AP 30,16 31,45

CO 38,10 42,54

DI 20,63 34,12

FI 50,79 37,44

QLQ BR-23

BR BI 70,02 32,98

BRSEF 28,57 29,41

BRSEE 53,33 28,11

BRFU 36,81 36,36

BRST 39,20 18,30

BRBS 19,44 16,53

BRAS 26,95 22,42

BRHL 39,96 42,69

Tabela 1. Distribuição descritiva dos resultados obtidos nas diversas subescalas dos questionários EORTC QLQ-C30 E QLQ BR-23. Teresópolis, 2009

nota i: Ql2: saúde e Qualidade de Vida Global; PF2: Funcionamento Físico; rF2: limitações Funcionais; eF: Funcionamento emocional; cF: Funcionamento cognitivo; sF: Funcionamento social; Fa: Fadiga; nV: náuseas e Vômitos; Pa: dor; dY: Falta de ar; sl: insônia; aP: Perda de apetite; co: obstipação; di: diarreia; Fi: dificuldades Financeiras; BrBi: imagem corporal; BrseF: Função sexual; Brsee: Prazer sexual; BrFu: Perspectiva Futura de saúde; Brst: efeitos Físicos da Quimioterapia; BrBs: sintomas na Mama; Bras: sintomas no Braço; BrHl: Preocupação com a Queda de cabelo.

231



na subescala imagem corporal, as mulheres sem companheiros apresentaram percepção mais negativa (63,54) do que as mulheres com companheiro, que apresentaram a média de 75,91. esse padrão se repete para a função sexual, em que as mulheres com companheiros apresentam a média 40,91; já as sem companheiro, 16,67.

em contrapartida, as mulheres com companheiro referem menor prazer sexual (48,14), diferentemente das mulheres sem companheiro, cuja média foi de 67,00.

ainda foi observado que as mulheres sem companheiro apresentam menor preocupação com a queda de cabelo (29,56) do que as mulheres com companheiro (43,33).

Já na qualidade de vida em função da mastectomia, os dados obtidos na tabela 4 referem que as mulheres submetidas à mastectomia apresentam maior limitação

funcional (rF2) relacionada às mulheres que não foram submetidas a esse tratamento cirúrgico, apresentando as respectivas médias: 57,44 e 80,75.

na escala de s intomatologia, as pacientes mastectomizadas apresentaram mais sintomas de fadiga, náuseas e vômitos e dor, com médias de 53,04, 46,29 e 50,00; enquanto as médias das pacientes que não foram submetidas à mastectomia são de 27,73, 37,50 e 19,44. além de maior sintomatologia no braço das pacientes mastectomizadas (40,77) do que as pacientes não mastectomizadas (16,58).

na tabela 5, foi avaliada a qualidade de vida em função do tratamento quimioterápico; as pacientes foram submetidas a protocolos Fac (5-fluorouracil + doxorrubicina + ciclofosfamida); ac (doxorrubicina + ciclofosfamida); docetaxel; cMF (ciclofosfamida +

Tabela 2. Distribuição das médias de qualidade de vida em função da idade. Teresópolis, 2009

Qualidade de vida em função da idade (n=21)

30 anos (n=2) 40 anos (n=7) 50 anos (n=5) 60 anos (n=4) 70 anos (n=3)

Variáveis M DP M DP M DP M DP M DP

QL2 83,33 23,57 70,23 23,50 50,16 31,20 63,08 32,99 63,63 25,89

PF 2 90,50 4,95 75,47 30,49 50,35 39,58 70,00 38,30 76,66 31,39

RF2 100,00 0,00 66,71 34,67 50,35 42,87 33,50 41,10 69,73 39,32

EF 66,50 12,02 44,00 41,42 40,99 22,36 68,75 39,78 55,36 31,36

CF 50,00 24,04 71,57 36,94 45,64 20,28 91,85 9,41 62,31 33,49

SF 100,00 0,00 73,86 28,75 50,65 44,79 40,28 45,22 86,55 19,43

FA 44,45 31,43 42,81 36,41 38,77 6,00 27,75 48,44 45,42 34,59

NV 25,00 35,36 47,62 27,94 33,98 10,08 50,00 43,03 33,33 24,72

PA 16,66 23,57 30,95 37,80 27,24 9,14 37,50 47,87 40,91 31,06

DY 0,00 0,00 4,76 12,60 4,34 5,95 8,33 16,67 9,09 15,57

SL 16,67 23,57 23,81 41,79 26,46 10,74 16,67 19,24 18,18 27,34

AP 16,67 23,57 9,52 16,26 16,51 5,74 25,00 31,91 18,18 22,92

CO 33,33 47,14 33,33 38,49 38,07 6,52 41,67 50,00 48,48 43,11

DI 49,99 23,57 14,29 26,23 28,52 15,20 0,00 0,00 12,12 22,47

FI 49,99 23,57 61,90 35,64 42,77 16,71 33,33 47,14 39,39 29,13

BR BI 83,50 12,02 66,86 43,25 51,41 31,02 60,25 48,86 75,91 30,03

BRSEF 49,99 23,57 33,33 36,00 35,72 10,91 29,17 28,46 40,91 22,81

BRSEE 49,99 23,57 55,55 50,92 49,99 NULO 55,55 19,24 48,14 24,21

BRFU 67,00 46,67 28,86 35,68 44,55 16,67 8,50 17,00 33,64 36,52

BRST 26,13 3,49 33,27 15,70 19,65 12,96 45,25 22,88 39,78 20,36

BRBS 41,67 0,00 13,09 12,60 16,84 17,63 18,75 27,53 27,27 16,70

BRAS 33,39 15,63 36,48 24,65 27,54 9,38 22,17 24,07 26,21 20,68

BRHL 33,33 47,14 61,11 44,31 46,47 11,43 8,33 16,67 43,33 38,65

nota ii: Ql2: saúde e Qualidade de Vida Global; PF2: Funcionamento Físico; rF2: limitações Funcionais; eF: Funcionamento emocional; cF: Funcionamento cognitivo; sF: Funcionamento social; Fa: Fadiga; nV: náuseas e Vômitos; Pa: dor; dY: Falta de ar; sl: insônia; aP: Perda de apetite; co: obstipação; di: diarreia; Fi: dificuldades Financeiras; BrBi: imagem corporal; BrseF: Função sexual; Brsee: Prazer sexual; BrFu: Perspectiva Futura de saúde; Brst: efeitos Físicos da Quimioterapia; BrBs: sintomas na Mama; Bras: sintomas no Braço; BrHl: Preocupação com a Queda de cabelo.

232



metotrexato + 5-fluorouracil); ctX; paclitaxel; irinotecano cddP (cisplatina); GeMcit (gemcitabina).

a análise da tabela 5 permite constatar que existem diferenças na escala de qualidade de vida global (Ql2), sintomatologia (Fa a di), efeitos físicos da quimioterapia (Brst) e preocupações com a queda de cabelo (BrHl).

as pacientes em uso do protocolo docetaxel apresentaram melhores resultados na escala qualidade de vida global com a média de 83,33, opondo-se à média de 33,33 apresentada pelas pacientes em uso do paclitaxel.

Já a comparação entre os dados permite observar que a escala de sintomatologia teve resultados mais elevados para as pacientes em uso do protocolo cMF, enquanto o menor impacto foi no uso do protocolo ac.

o sintoma insônia teve grande impacto na paciente em uso de irinotecano com média 100, diferente do menor impacto nas pacientes em uso de docetaxel e ac, com médias de 16,67 cada.

as pacientes em uso do protocolo Fac apresentaram mais náuseas e vômitos (nV), com média de 53,70;

Qualidade de vida em função da mastectomia (n=21)

Sim (n=9) Não (n=12)

Variáveis M DP M DP

QL2 75,00 26,68 68,75 25,16

PF 2 71,44 24,84 88,50 23,09

RF2 57,44 42,53 80,75 30,02

EF 41,60 36,30 65,42 28,42

CF 68,56 41,18 68,28 29,65

SF 70,44 36,18 89,00 19,21

FA 53,04 31,37 27,73 34,67

NV 46,29 36,11 37,50 21,47

PA 50,00 41,67 19,44 26,43

DY 0,00 0,00 8,33 15,07

SL 25,93 36,43 25,00 35,18

AP 29,63 26,06 30,55 36,12

CO 33,33 44,10 41,67 42,93

DI 37,04 42,31 8,33 20,72

FI 59,26 36,43 44,44 38,49

BR BI 64,04 36,80 74,50 30,68

BRSEF 12,96 11,11 40,28 33,68

BRSEE 16,67 23,57 62,50 21,36

BRFU 33,56 40,83 39,25 34,30

BRST 34,35 17,27 42,85 18,92

BRBS 17,59 16,37 20,83 17,22

BRAS 40,77 20,82 16,58 18,03

BRHL 41,67 49,60 38,83 39,74

Tabela 4. Distribuição das médias de qualidade de vida em função da mastectomia. Teresópolis, 2009

nota iV: Ql2: saúde e Qualidade de Vida Global; PF2: Funcionamento Físico; rF2: limitações Funcionais; eF: Funcionamento emocional; cF: Funcionamento cognitivo; sF: Funcionamento social; Fa: Fadiga; nV: náuseas e Vômitos; Pa: dor; dY: Falta de ar; sl: insônia; aP: Perda de apetite; co: obstipação; di: diarreia; Fi: dificuldades Financeiras; BrBi: imagem corporal; BrseF: Função sexual; Brsee: Prazer sexual; BrFu: Perspectiva Futura de saúde; Brst: efeitos Físicos da Quimioterapia; BrBs: sintomas na Mama; Bras: sintomas no Braço; BrHl: Preocupação com a Queda de cabelo.

Qualidade de vida em função do estado civil (n=21)

Com companheiro (n=11)

Sem companheiro (n=10)

Variáveis M DP M DP

QL2 63,63 25,89 80,00 22,97

PF 2 76,66 31,39 86,17 14,78

RF2 69,73 39,32 71,90 36,03

EF 55,36 31,36 55,04 37,28

CF 62,31 33,49 75,10 35,22

SF 86,55 19,43 75,00 36,25

FA 45,42 34,59 31,04 35,50

NV 33,33 24,72 65,00 45,44

PA 40,91 31,06 23,33 40,98

DY 9,09 15,57 0,00 0,00

SL 18,18 27,34 33,33 41,57

AP 18,18 22,92 43,33 35,31

CO 48,48 43,11 26,67 40,98

DI 12,12 22,47 30,00 42,89

FI 39,39 29,13 63,33 42,89

BR BI 75,91 30,03 63,54 36,41

BRSEF 40,91 22,81 16,67 32,27

BRSEE 48,14 24,21 67,00 46,67

BRFU 33,64 36,52 39,76 37,96

BRST 39,78 20,36 37,38 17,98

BRBS 27,27 16,70 13,61 15,90

BRAS 26,21 20,68 33,31 33,99

BRHL 43,33 38,65 29,56 45,41

Tabela 3. Distribuição das médias de qualidade de vida em função do estado civil. Teresópolis, 2009

nota iii: Ql2: saúde e Qualidade de Vida Global; PF2: Funcionamento Físico; rF2: limitações Funcionais; eF: Funcionamento emocional; cF: Funcionamento cognitivo; sF: Funcionamento social; Fa: Fadiga; nV: náuseas e Vômitos; Pa: dor; dY: Falta de ar; sl: insônia; aP: Perda de apetite; co: obstipação; di: diarreia; Fi: dificuldades Financeiras; BrBi: imagem corporal; BrseF: Função sexual; Brsee: Prazer sexual; BrFu: Perspectiva Futura de saúde; Brst: efeitos Físicos da Quimioterapia; BrBs: sintomas na Mama; Bras: sintomas no Braço; BrHl: Preocupação com a Queda de cabelo.

233



diferenciando-se das médias 11,76 e 16,67 que correspondem ao uso de docetaxel e irinotecano, respectivamente.

Quanto aos efeitos físicos da quimioterapia, as pacientes que apresentaram maior sintomatologia foram as que estavam em uso de irinotecano (57,00) e paclitaxel (47,67), em contrapartida as que apresentaram menor sintomatologia foram as pacientes em uso dos protocolos cMF (28,50) e cddP/GeMcit (23,66). os efeitos de preocupação com a queda de cabelo foram mais significativos nas pacientes em uso dos protocolos Fac (62,88) e cMF (100,00); já, nas pacientes em uso paclitaxel, irinotecano e cddP/GeMcit, esse efeito não foi significativo, apresentado média 0,00 para cada protocolo citado.

Tabela 5. Distribuição das médias de qualidade de vida em função do tratamento quimioterápico. Teresópolis, 2009

Qualidade de vida em função do tratamento quimioterápico (n=21)

FAC(n=9)

AC(n=4)

DOCETAXEL (n=2)

CMF(n=2)

PACLITAXEL (n=2)

PACLITAXEL (n=2)

PACLITAXEL (n=2)

Variáveis M DP M DP M DP M DP M DP M M

QL2 78,70 20,03 77,08 15,78 83,33 23,57 54,17 41,25 33,33 23,57 41,67 100,00

PF 2 92,00 9,08 77,00 16,10 100,00 0,00 40,50 37,48 60,00 56,57 74,00 94,00

RF2 90,89 11,95 62,75 43,95 50,00 70,71 25,00 35,36 75,00 35,36 17,00 100,00

EF 51,04 34,75 58,50 29,69 83,50 23,33 33,00 35,36 79,00 29,70 0,00 75,00

CF 63,11 37,06 79,25 41,50 91,70 11,74 83,50 23,33 75,50 12,02 17,00 33,00

SF 77,89 26,46 75,00 50,00 100,00 0,00 92,00 11,31 75,00 35,36 67,00 100,00

FA 35,78 37,60 19,36 16,65 11,00 15,56 61,00 8,02 55,50 62,93 89,00 66,67

nV 53,70 23,24 41,67 44,10 41,67 11,79 33,33 0,00 25,00 35,36 16,67 0,00

PA 16,66 22,05 45,83 45,90 0,00 0,00 83,33 0,00 25,00 35,36 100,00 33,33

DY 7,41 14,70 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 16,67 23,57 0,00 0,00

SL 25,93 40,06 16,67 19,24 16,67 23,57 33,34 47,14 0,00 0,00 100,00 33,33

AP 18,52 29,39 41,66 31,91 50,00 23,57 16,67 23,57 50,00 70,71 33,33 33,33

CO 40,74 40,06 25,00 50,00 33,33 47,14 83,34 23,57 50,00 70,71 0,00 0,00

DI 25,93 40,06 0,00 0,00 16,67 23,57 16,67 23,57 0,00 0,00 100,00 33,33

FI 62,96 30,93 33,33 47,14 16,67 23,57 50,00 23,57 50,00 70,71 100,00 33,33

BR BI 58,49 34,30 46,50 48,20 96,00 5,66 92,00 0,00 71,00 41,01 58,00 92,00

BRSEF 42,59 35,46 20,83 31,55 16,67 23,57 16,66 0,00 8,34 11,79 16,67 33,33

BRSEE 59,62 33,21 66,66 nuLO 66,66 nuLO nuLO nuLO 33,33 nuLO nuLO 33,33

BRFu 41,11 36,35 33,75 27,35 17,00 24,04 17,00 24,04 50,00 70,71 0,00 100,00

BRSt 40,19 21,52 39,31 19,26 35,67 3,30 28,50 13,44 47,67 26,86 57,00 23,66

BRBS 16,66 14,43 6,25 7,98 37,50 29,47 29,17 5,89 12,50 17,68 33,33 41,67

BRAS 33,31 25,50 19,45 24,71 22,00 0,00 27,67 23,57 5,50 7,78 55,67 22,33

BRHL 62,88 35,13 25,00 50,00 16,67 23,57 100,00 nuLO 0,00 0,00 0,00 0,00

nota V: Ql2: saúde e Qualidade de Vida Global; PF2: Funcionamento Físico; rF2: limitações Funcionais; eF: Funcionamento emocional; cF: Funcionamento cognitivo; sF: Funcionamento social; Fa: Fadiga; nV: náuseas e Vômitos; Pa: dor; dY: Falta de ar; sl: insônia; aP: Perda de apetite; co: obstipação; di: diarreia; Fi: dificuldades Financeiras; BrBi: imagem corporal; BrseF: Função sexual; Brsee: Prazer sexual; BrFu: Perspectiva Futura de saúde; Brst: efeitos Físicos da Quimioterapia; BrBs: sintomas na Mama; Bras: sintomas no Braço; BrHl: Preocupação com a Queda de cabelo.

DISCUSSÃO

nessas mudanças ocorridas diante da doença, a paciente confronta-se com as “normas de gênero”, as quais são papéis pré-determinados e imposições sociais, que indicam quais funções e comportamentos devem ser assumidos em função do gênero. além de a dificuldade de enfrentar a doença por estar impossibilitada de continuar exercendo o seu papel, a paciente passa por sentimentos de impotência e inferioridade, podendo assim desencadear conflitos emocionais e reações psíquicas a crenças e padrões de comportamento, que inibem sua participação ativa no tratamento. além dos sentimentos já desenvolvidos na descoberta da doença, em que existe a sensação de

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perda da identidade, com seu corpo exposto a inúmeros procedimentos invasivos diagnósticos. sentimentos de angústia e culpa se apresentam neste momento, além de uma constante ameaça de morte. À mulher, ao ser diagnosticada com câncer de mama, sente-se invadida na sua individualidade e exposta fisicamente, levando-a à depressão e perda da autoestima. a sensação de perda e ameaça à imagem corporal feminina implica mudanças da figura do corpo pela mente e altera a identificação feminina básica15,16.

rebelo et al. realizaram um estudo avaliando a qualidade de vida em 60 mulheres portuguesas com câncer de mama17, o qual obteve como resultado comparativo, entre mulheres com companheiro e sem companheiro, que as pacientes sem companheiro apresentaram médias de funcionamento sexual maior do que as pacientes com companheiro. Já a presente pesquisa encontrou médias superiores de funcionamento sexual para as mulheres com companheiro.

a cirurgia foi a primeira modalidade de tratamento que significativamente alterou o curso de uma neoplasia; sendo, muitas vezes, uma situação de conflito para o indivíduo, devido às mudanças drásticas no cotidiano e às possíveis transformações da imagem corporal decorrentes do tratamento. atualmente, mais de 60% dos pacientes com câncer são tratados cirurgicamente, e a cirurgia também é usada no diagnóstico e estadiamento de mais de 90% de todos os casos de câncer18. apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de mama, várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos. entre elas, destacam-se: linfedema, infecção da ferida operatória e dor crônica pós-cirúrgica. a dor crônica secundária ao procedimento cirúrgico pode ser nociceptiva - resultante da lesão dos músculos e ligamentos; e neuropática - resultante da lesão de nervos ou disfunção do sistema nervoso, entidade esta que tem sido mais estudada por ser mais frequente e corresponde à síndrome dolorosa pós-mastectomia (sdPM). a dor é uma das mais frequentes razões de incapacidade e sofrimento para pacientes com câncer em progressão. em algum momento da evolução da doença, 80% dos pacientes experimentarão dor19,20,21. Baseado nas citações anteriores e na análise dos dados, percebeu-se que o sintoma dor e sintomas no braço foram superiores nas pacientes mastectomizadas, opondo-se à média das pacientes que não sofreram intervenção cirúrgica.

entre os efeitos físicos da quimioterapia, a fadiga é o mais prevalente sintoma reportado e fonte de elevado estresse para as pacientes. sendo esse sintoma definido como uma persistente e subjetiva sensação de cansaço, relacionado à doença ou ao seu tratamento, que interfere no desempenho das atividades usuais. é acompanhada por

queixas de falta de energia, exaustão, perda de interesse por atividades anteriormente prazerosas, fraqueza, dispneia, dor, alterações de paladar, prurido, lentidão, irritabilidade e perda de concentração6,19. tal dado foi observado no presente estudo, já que as pacientes que referiram maior fadiga obtiveram menor média no estado de saúde e de qualidade de vida global.

a quimioterapia é possível, apesar dos seus efeitos tóxicos, uma vez que os tecidos normais se recuperam totalmente antes das células tumorais. é nessa diferença de comportamento celular que a quimioterapia se baseia. as drogas antineoplásicas possuem efeitos tóxicos diferentes em qualidade e intensidade. alguns deles são tão nocivos que podem indicar a interrupção do tratamento ou ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e tratados com precocidade22. com isso, tem-se percebido um grande interesse na monitorização da qualidade da atenção que refletem diretamente na qualidade de vida do paciente. de acordo com a organização Mundial da saúde (oMs), a qualidade de vida deve ser orientada com a finalidade de avaliar o impacto de diversos fatores que acontecem no universo psicológico, social, espiritual e físico do indivíduo, e que possa constituir parâmetros nos estudos de custo/benefício e contribuir com a otimização de recursos disponíveis no sistema de saúde8,23, 24,25.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

o avanço tecnológico, no âmbito das ciências médicas, tem proporcionado um enorme otimismo no tratamento das doenças oncológicas e no aumento da taxa de sobrevivência dos pacientes, daí que seja necessário avaliar a qualidade de vida, enquanto importante indicador do bem-estar.

o estudo apresentado abordou possíveis impactos que o câncer de mama tem na qualidade de vida das mulheres afetadas e a influência de potenciais variáveis moderadoras, como modalidade quimioterápica, procedimento cirúrgico, idade e estado civil. nos casos das mulheres participantes do presente estudo, os maiores impactos foram percebidos na função sexual, funcionamento emocional, dificuldades financeiras, além do surgimento sintomatológico de dor, fadiga, náuseas e vômitos.

o interesse desse estudo reside, igualmente, nas implicações que os resultados obtidos poderão ter para o desenvolvimento de terapias promotoras de uma melhor adaptação à doença e tratamento oncológico.

assim, julga-se que os objetivos propostos foram atingidos e, portanto, tal conhecimento obtido pode contribuir para produção de cuidados integrais às portadoras de câncer de mama em protocolos de

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quimioterapia combinada antineoplásica, minimizando os males resultantes do processo terapêutico, além do princípio de respeito à vida e à autonomia do paciente.

Declaração de Conflito de Interesses: Nada a declarar.

REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2007.

2. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativas 2010: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009.

3. Brunner LS, Smeltzer SC. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

4. Amiel P, Dauchy S, Bodin J. Evaluating beauty care provided by the hospital to women suffering from breast cancer: qualitative aspects. Support Care Cancer 2009; 17:839–45.

5. Emery C, Yang HC, Frierson G, Peterson L, Suh S. Determinants of physical activity among women treated for breast cancer in a 5-year longitudinal follow-up investigation. Psycho-Oncology 2009;18: 377–86.

6. Bonassa EMA. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3.ed. São Paulo: Atheneu; 2005.

7. Fonseca SM, Machado RCL. Manual de quimioterapia antineoplasica. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso; 2000.

8. Franzi AS, Silva PG. Avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à quimioterapia ambulatorial no Hospital de Heliópolis. Revista brasileira de cancerologia 2003; 49(3): 153-8.

9. Castro M. Qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise avaliada através do instrumento genérico SF-36. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 245-9.

10. Alegrance FC. Qualidade de vida e estratégias de enfrentamento de mulheres com e sem linfedema após câncer de mama [dissertação]. São Bernardo dos Campos: Universidade Metodista de São Paulo; 2006.

11. Fontanella BJB, Ricas BJB, Turato ER. Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cad Saude Publica 2008; 24(1): 17-27.

12. Guimarães JRQ. Manual de oncologia. 3.ed. São Paulo: BBS Editora; 2008.

13. Gerson R, Serrano A, Flores F; Villalobos A. Gemcitabina, como droga única, em cáncer epitelial de ovario avanzado pretratado. An Med Asoc Med Hosp ABC 2004; 49 (4): 171-5.

14. Edwin CB. Fundamentos de Oncologia. Aval Academico Hospital de Oncologia Centro Medico Nacional, México Instituto Mexicano Del Seguro. Siglo XXI; 2006.

15. Gianinni M. Câncer e Gênero: Enfretamento da Doença. www.psicoIogia.com documento produzido em 07-10-2007.

16. Conceição LL, Lopes RL. O Cotidiano de mulheres mastectomizadas: do diagnóstico à quimioterapia. Revista enfermagem UERJ 2008; 16(1): 26-31.

17. Rebelo V, Rolim L, Carqueja E, Ferreira S. Avaliação da qualidade de vida em mulheres com cancro de mama: um estudo exploratório com 60 mulheres portuguesas. Psicologia, Saúde & Doenças 2007; 8 (1): 13-32.

18. Costa P, Leite RCBO. Estratégias de Enfrentamento Utilizadas pelos Pacientes Oncológicos Submetidos a Cirurgias Mutiladoras. Revista brasileira de cancerologia,2009; 55(4): 355-64.

19. Menezes MF, Camargo T. A fadiga relacionada ao câncer como temática na enfermagem oncológica. Rev Lat Am Enfermagem 2006; 14(3): 442-7.

20. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001.

21. Couceiro TCM, Menezes TC, Valença MM. Síndrome Dolorosa Pós-Mastectomia. A Magnitude do Problema. Rev Bras Anestesiol 2009; 59 (3): 358-365.

22. Silva LM, Zago MM. O Cuidado do paciente oncológico com dor crônica na ótica do enfermeiro. Rev Lat Am Enfermagem 2001; 9 (4): 44-9.

23. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino- serviço. 2 .e d. Rio de Jane iro: INCA; 2002.

24. Lazcano JAF. Calidad de la atención médica em terapia intensiva oncológica. Revista del Instituto Nacional de Cancerología. 2000; 46 (1): 28-32.

25. Montazeri A, Vahdaninia M, Harichi I, Ebrahim M, Khalegui F, Jarvandi S. Quality of life in patients with breast cancer before and after diagnosis: an eighteen months follow-up study. BMC Câncer 2008; 8: 330.

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AbstractBreast cancer is a frightening experience for women and, for most, diagnosis of this disease can evoke feelings like grief, anger and fear, and it impacts the patient’s quality of life due to its treatment, which often leads to physical, emotional, spiritual, economical and social discomfort. This paper assesses the impact of chemotherapy on the quality of life of women with breast neoplastic disorders, through a cross-sectional analysis of data acquired from questionnaires eortic QlQ-c30 and QlQ-Br23, in a total of 21 patients at various stages of malignant breast neoplastic disease in different cycles of chemotherapy drugs under protocols Fac, ac, docetaxel, cMF, paclitaxel, irinotecan and cddP / GeMcit. This paper is relevant to the extent that understanding their quality of life reflects in the overall assistance and for a better evolution of a patient under anticancer treatment. This study addressed the possible impacts that breast cancer has on the quality of life of women affected and the influence of potential moderating variables, such as chemotherapy modality, surgery, age and marital status. as for participating women, the highest impacts were perceived in sexual function, emotional functioning, financial difficulties, as well as the appearance of pain, fatigue, nausea and vomiting, whose results varied according to the categories mentioned. This knowledge reflects the ethical principle of providing care while minimizing the harm resulting from a therapeutic process.Key words: Breast neoplasms; sickness impact Profile; Quality of life; antineoplastic combined chemotherapy Protocols; Period analysis

Resumenel cáncer de mama es una experiencia terrible para las mujeres y puede que provoque pesar, ira y miedo, más allá del impacto sobre la calidad de vida del paciente debido al tratamiento, lo que a menudo les conduce a la incomodidad física, emocional, espiritual, económico y social. el estudio se propone a evaluar el impacto de la quimioterapia en la calidad de vida de las mujeres con neoplasia de la mama, a través de un análisis transversal de los datos de los cuestionarios eortic QlQ-c30 y QlQ-Br23, en un total de 21 pacientes en las diferentes etapas de la enfermedad neoplásica maligna de la mama en diferentes ciclos de quimioterapia bajo los protocolos de Fac, ac, docetaxel, cMF, paclitaxel, irinotecán, cddP/GeMcit. es relevante en la medida en que la comprensión de la calidad de vida que se refleja en la asistencia en general y para un paciente más satisfactorios en el tratamiento contra el cáncer. el estudio enfocó los posibles impactos que el cáncer de mama ejerce en la calidad de vida de las mujeres afectadas así como la influencia de posibles variables moderadoras, tales como la modalidad de la quimioterapia, la cirugía, la edad y el estado civil. Por lo que respecta a las mujeres participantes, los mayores impactos estaban en la función sexual, el funcionamiento emocional, dificultades financieras, aparte de la aparición de dolor, fatiga, náuseas y vómitos; resultados estos que variaron de acuerdo con las categorías mencionadas. este conocimiento se manifiesta en el principio ético de ofrecimiento de cuidados mientras los males que resulten del proceso terapéutico son minimizados.Palabras clave: neoplasias de la Mama; Perfil de impacto de enfermedad; calidad de Vida; Protocolos de Quimioterapia combinada antineoplásica; análisis transversal


Artigo OriginalSensibilidade ao Umami em Crianças com Câncer


Análise da Sensibilidade do Gosto Umami em Crianças com CâncerAnalyzing Sensitiveness to Umami Taste in Children With CancerAnálisis de la Sensibilidad del Gusto Umami en los Niños con Cáncer

Ilana Elman1, nilson Silva Soares2, Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva3

Resumoo câncer pediátrico possui alta incidência, principalmente a leucemia linfoide aguda e o linfoma não Hodgkin. a quimioterapia, devido a seus efeitos colaterais, diminui a ingestão de alimentos, por causar alteração do paladar, ressecamento da boca, náuseas e/ou vômitos. a sensação do gosto é responsável pela detecção e resposta ao estímulo doce, salgado, azedo, amargo e umami, este último proveniente do glutamato monossódico, o qual está relacionado ao aumento da palatabilidade de preparações, fato que pode colaborar para a melhoria da aceitação alimentar em pacientes pediátricos com câncer. o objetivo deste estudo foi identificar os limiares de detecção do gosto umami em crianças portadoras de câncer que seguem os protocolos quimioterápicos: GBtli lla 97, 99 e 2009 e lnH 2000. Foi aplicado o teste de sensibilidade de Threshold em duplicata para determinação do limiar do gosto umami, utilizando seis concentrações crescentes de água deionizada e glutamato monossódico. os dados foram analisados com auxílio do programa epinfo 6.0. Foram avaliados 69 pacientes, 63,8% do sexo masculino; 69,6 % portadores de leucemia linfoide aguda e o restante de linfoma não Hodgkin. em relação à idade, cerca de 69% estavam na faixa etária de 6 a 10 anos. a maioria da população (mais de 70%) detectou o gosto umami a partir da segunda concentração oferecida no teste, nas duas aplicações, sendo sensíveis a este gosto. as crianças com câncer em tratamento quimioterápico mostraram-se sensíveis ao gosto umami. a utilização de forma moderada desse componente nas preparações e orientação alimentar adequada pode colaborar para a melhora do estado nutricional das crianças em tratamento quimioterápico.Palavras-chave: neoplasias; criança; Glutamato de sódio; Quimioterapia; disgeusia

1doutoranda. departamento de nutrição da Faculdade de saúde Pública da universidade de são Paulo. 2técnico em Pesquisa. Faculdade de saúde Pública da universidade de são Paulo. 3Professora doutora. departamento de nutrição da Faculdade de saúde Pública da universidade de são Paulo. Endereço para correspondência: ilana elman. departamento de nutrição. avenida doutor arnaldo, 715 - 2º andar - cerqueira césar. são Paulo (sP), Brasil. ceP: 01246-904. E-mail: [email protected]

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Elman I, Soares NS, Silva MEMP


INTRODUÇÃO

o câncer pediátrico representa de 0,5% a 3% de todos os tumores na maioria das populações mundiais. em geral, as neoplasias, como os tumores infantis, acometem os indivíduos menores de 15 anos, e estima-se incidência mundial de cerca de 200 mil casos por ano, sendo os de maior incidência leucemias, principalmente as leucemias linfoides agudas (lla), seguidas de linfomas do tipo não Hodgkin (lnH)1,2.

as leucemias agudas são neoplasias primárias de medula óssea, caracterizadas por formarem um grupo heterogêneo de doenças, nas quais existe a substituição dos elementos medulares e sanguíneos normais por células imaturas ou indiferenciadas, denominadas blastos, bem como o acúmulo dessas células em outros tecidos3.

o linfoma é uma doença muito agressiva, com disseminação rápida para a medula óssea e sistema nervoso central. são consideradas transformações neoplásicas de células linfoides normais que residem predominantemente em tecidos linfoides, sendo morfologicamente divididos em linfoma de Hodgkin (lH) e lnH4.

as formas mais comuns de tratamento antineoplásico incluem quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea5.

os quimioterápicos, devido a seus efeitos colaterais, diminuem a ingestão de alimentos, pois causam alteração do paladar, ressecamento da boca, provocam náuseas e/ou vômitos. Vários medicamentos, incluindo os quimioterápicos podem alterar o paladar (disgeusia), reduzir a percepção (hipogeusia) ou mesmo tornar o paladar desagradável6.

esses fatores podem contribuir para a redução do consumo alimentar, comprometendo o estado nutricional. essas condições afetam a capacidade funcional, a resposta ao tratamento, a qualidade de vida e a sobrevida do paciente7.

o conhecimento dos efeitos colaterais, como: náuseas, vômitos, aversão alimentar e disgeusia, leva à maior compreensão dos problemas apresentados pelos pacientes, fornecendo subsídios para uma intervenção mais adequada8.

normalmente, crianças com alguma doença apresentam apetite diminuído e, consequentemente, sua alimentação fica limitada em nutrientes9. essa alteração de consumo pode implicar no estado nutricional e na sua recuperação, como no caso de crianças com diferentes tipos de câncer.

as crianças apresentam a escolha e aceitação alimentar primeiramente baseadas nas suas propriedades sensoriais, os benefícios dos nutrientes para a saúde vêm como consequência10.

a sensação do gosto é responsável pela detecção e resposta ao estímulo doce, salgado, azedo, amargo e umami. o umami é proveniente de glutamato e 5-ribonucleotídeos, incluindo ionsinato e guanilato, os quais aparecem naturalmente em muitos alimentos, como a carne, o peixe, vegetais e laticínios. o gosto umami é sutil; mas, misturando-se bem com outros gostos, expande e incrementa o sabor11.

sendo assim, quando o glutamato monossódico (MsG) é adicionado a certos tipos de preparações culinárias, em quantidades relativamente pequenas, a palatabilidade dessas preparações é aumentada12. Há evidências de que a base sensorial para este efeito é a estimulação do sentido do gosto pelo MsG13.

a análise sensorial é uma disciplina que se dedica a estudar formas para sistematizar as respostas dos estímulos em relação à aceitação alimentar, a qual é influenciada pelo prazer que proporciona, principalmente em crianças. sendo assim, o desenvolvimento de métodos de análise é muito importante para identificar preferências ou aversões alimentares relacionadas á criação de hábitos alimentares, além de otimizar os recursos para a aquisição de alimentos14.

os testes de sensibilidade, assim como de limiar ou Threshold, medem a habilidade de perceber, identificar e/ou diferenciar qualitativamente e/ou quantitativamente um ou mais estímulos pelos órgãos dos sentidos15,16,17.

o índice de limiar (Threshold) depende da intensidade do estímulo e da concentração da solução, podendo ser classificado em limiar absoluto, reconhecimento, diluição e detecção18; sendo que, no último, uma série crescente de concentrações é apresentada ao indivíduo devendo este registrar em qual delas começa o estímulo15. elman19 utilizou o teste de Threshold para gostos básicos (doce, salgado, azedo e amargo), em crianças com lla, e constatou maior sensibilidade aos gostos básicos pelo sexo masculino de um modo geral. tais resultados diferem dos obtidos por caratin20, com crianças saudáveis, em que as meninas mostraram-se as mais sensíveis aos gostos salgado e ácido.

devido à incidência de lla e linfomas em crianças de até 15 anos, associados à dificuldade em se alimentar, decorrente da doença e dos tratamentos, a caracterização da sensibilidade ao gosto umami poderá colaborar na orientação de uma alimentação adequada para esses indivíduos.

o objetivo deste estudo foi identificar os limiares de detecção do gosto umami em crianças portadoras de câncer em tratamento quimioterápico.


Foi realizado estudo transversal, no qual foram avaliados 69 pacientes pediátricos de 6 a 15 anos de

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Sensibilidade ao Umami em Crianças com Câncer


g/L – Glutamato monossódico Concentrações

0,49 1º

0,79 2 º

1,25 3 º

1,99 4 º

3,15 5 º

4,98 6 º

Tabela 1. Concentrações de glutamato monossódico em água deionizada para aplicação de Threshold em pacientes pediátricos portadores de LLA e LNH. São Paulo, 2008/2009

idade, com diagnóstico de lla e lnH, em tratamento quimioterápico em instituições especializadas em são Paulo, no período de abril de 2008 a junho de 2009.

Foram excluídas as crianças que apresentaram febre, gripe, resfriado ou alguma complicação na cavidade bucal, pois esses fatores podem interferir na percepção dos gostos; aquelas que não apresentaram condições de se expressar e as que não possuíam o termo de consentimento livre e esclarecido devidamente assinado pelos pais ou responsáveis. as crianças que faziam uso de corticoide não participaram devido à influência dessa substância na aceitação alimentar e ao risco de hipertensão. como critérios de inclusão, participaram do estudo as crianças que faziam tratamento quimioterápico, sem outro tratamento tipo de tratamento associado, como radioterapia ou cirurgia.

os testes sensoriais foram realizados na própria instituição, individualmente, em local isento de ruídos e odores, temperatura agradável e luz natural16.

as amostras foram preparadas no laboratório de Bromatologia do departamento de nutrição da Faculdade de saúde Pública da universidade de são Paulo, utilizando água deionizada (deionizador modelo Direct-Q® 3 UV with Pump da Millipore) para as soluções. utilizou-se balança analítica (marca Mettler Toledo) para quantificar o soluto. o reagente (soluto) utilizado foi o MsG. o preparo das soluções foi feito com auxílio de agitador magnético (Quimis), para que o soluto fosse totalmente diluído.

as concentrações utilizadas tiveram como base as utilizadas por Mojet et al.21,22 para o teste de estímulo com MsG (valores de 1.99 a 12.58 com variações, segundo log de 0.2). realizou-se pré-teste e, para essa população, adaptou-se conforme a sensibilidade totalizando seis concentrações (tabela 1).

as amostras foram apresentadas aos pares (solução e água deionizada), em séries crescentes de seis concentrações distintas, cabendo ao provador indicar se algum estímulo é detectado.

a apresentação das soluções foi realizada até que as crianças detectassem algum estímulo, duas vezes

consecutivas, cessando a sequência. o teste foi aplicado em duplicata. não foi solicitada a identificação do gosto testado (umami).

o limiar de detecção de cada criança foi calculado pela média geométrica da maior concentração não detectada e a concentração seguinte. o teste foi aplicado em duplicata e obtida a média aritmética dos valores de limiares.

os valores de detecção dos limiares do gosto umami foram agrupados em limiares baixos: 0,49 a 0,62 g/l; médios: 0,80 a 1,57; e altos: 2,03 a 3,96 g/l.

o banco de dados foi realizado em Microsoft Office Excel 2007 e, posteriormente, transportado para o pacote estatístico epinfo 6.0, onde os dados foram avaliados por meio de distribuição de frequências, percentagens, médias, e das variáveis. Foi utilizado o sPss versão 17.0 para avaliação estatística dos limiares entre os sexos.

este trabalho foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em Pesquisa da Faculdade de saúde Pública da universidade de são Paulo, sob o número de protocolo 1625, e pelos comitês de ética das instituições envolvidas.


Foram avaliados 69 pacientes, sendo 63,8% (n=44) do sexo masculino e 36,2% (n=25) do feminino; resultado esperado, uma vez que esses tipos de doenças são mais comuns em meninos do que em meninas23. em relação ao tipo de doença, 69,6% (n=48) dos pacientes eram portadores de lla e 30,4% (n=21) de lnH. a ocorrência de doença na população estudada está de acordo com a estatística, uma vez que a lla é o tipo de câncer de maior incidência na população infantil, seguida do tipo nH de linfoma24.

segundo a faixa etária, a maioria encontrava-se entre 6 e 10 anos de idade (69,5%) (n=48) e cerca de 30,0% (n=21) na faixa etária entre 11 e 15 anos. essa distribuição pode ser explicada pelo fato das neoplasias malignas possuírem alta incidência no Brasil, na faixa etária de 5 a 9 anos de idade23.

em relação à fase de tratamento, 63 (91,3%) estavam na fase de manutenção, apenas um paciente (1,5%) encontrava-se na fase de indução e cinco (7,2%) pacientes estavam na fase de consolidação, no momento da realização da pesquisa.

durante o estudo, diversas crianças que estavam na fase de indução não puderam ser incluídas na amostra, devido ao uso de corticoide. sendo assim, foi acompanhada a evolução do tratamento quimioterápico até o término do uso desse medicamento e o tempo em que ainda possui efeito no organismo. depois dessa fase, as crianças foram incluídas na pesquisa.

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Houve dificuldade em aplicar o teste de sensibilidade em algumas crianças, devido aos efeitos colaterais da quimioterapia, como náuseas e vômitos, sendo que essas crianças não participaram do estudo.

alguns pais ou responsáveis, ou mesmo as crianças em tratamento, se recusaram a participar da pesquisa, diminuindo a possibilidade de uma amostra mais elevada.

Mais de 90% da população em estudo encontravam-se na fase de manutenção, segundo os devidos protocolos de tratamento quimioterápico, sendo que apenas uma (1,4%) criança estava em intensificação e cinco (7,2%) em fase de consolidação. a fase de tratamento em que as crianças se encontravam na aplicação do teste foi de extrema importância, uma vez que os quimioterápicos, devido a seus efeitos colaterais, diminuem a ingestão de alimentos, pois causam alteração do paladar, ressecamento da boca, provocam náuseas e/ou vômitos. Vários medicamentos, incluindo os quimioterápicos podem alterar o paladar (disgeusia), reduzir a percepção (hipogeusia) ou mesmo tornar o paladar desagradável6.

os valores das médias dos limiares obtidos e sua distribuição de acordo com a detecção da população em estudo podem ser observados no gráfico 1.

de acordo com os dados demonstrados no gráfico 1, entre os 69 pacientes que participaram do teste de sensibilidade, 45 (65,1%) apresentaram detecção nos limiares baixos, sendo essas as soluções de menores concentrações de MsG oferecidas. esse fato indica que a população em estudo, em sua maioria, mostrou-se sensível ao gosto umami.

a distribuição dos limiares de detecção segundo o sexo pode ser observada no Gráfico 2.

de acordo com o Gráfico 2, as crianças apresentaram maior distribuição nos limiares mais baixos, sendo que as meninas apresentaram percentuais maiores de distribuição, quando comparadas com os meninos, sendo 68,0% e 63,5%, respectivamente.

Metodologia similar foi aplicada em pesquisa com idosos, levando em conta o sexo e a idade, sendo que o declínio da sensibilidade, em idosos, é mais severo em homens do que em mulheres25.

Foi realizado teste t para amostras independentes, sendo testado como variável os limiares para o grupo sexo masculino e feminino. de acordo com os resultados, não houve diferença estatística (p≤0,05) entre os sexos.

apesar de não serem diferentes estatisticamente, observou-se maior porcentagem de meninas sensíveis (68,0%), o que sugere que as mulheres apresentam maior sensibilidade ao gosto umami do que os homens durante a vida, como observado por Mojet et al.21, com idosos. Para tanto, mais trabalhos com outras faixas etárias deveriam ser desenvolvidos, uma vez que a população estudada fazia uso de medicamentos (quimioterapia), os quais podem influenciar na detecção do gosto umami.

os resultados obtidos no presente estudo caracterizam a sensibilidade da população em estudo ao gosto umami, evidenciando serem sensíveis a esse gosto.

o conhecimento desse comportamento pode auxiliar na compreensão do consumo alimentar precário devido à dificuldade de ingestão durante o tratamento. a utilização do MsG nas preparações de forma moderada e o consumo de produtos que o contenham podem contribuir com a aceitação alimentar de crianças em tratamento quimioterápico, pela propriedade de aumentar sua palatabilidade e auxiliar na manutenção ou melhora do estado nutricional.

CONCLUSÕES

de forma geral, as crianças portadoras de lla e lnH, que seguiam os protocolos de tratamento quimioterápico abordados no estudo, mostraram-se sensíveis ao gosto umami, uma vez que detectaram o limiar em soluções de menor concentração.

de acordo com os resultados, não houve diferença estatística para os limiares de detecção entre o sexo

Gráfico 2. Distribuição dos limiares individuais de detecção do gosto umami segundo sexo. São Paulo, 2008/2009

Gráfico 1. Distribuição de pacientes pediátricos portadores de LLA e LNH segundo os limiares individuais de detecção por concentração do gosto umami. São Paulo, 2008/2009

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Sensibilidade ao Umami em Crianças com Câncer


masculino e feminino; porém, observando a distribuição dos limiares de acordo com o sexo, as meninas mostraram-se mais sensíveis ao gosto umami. sendo assim, a utilização do MsG de forma adequada em preparações alimentícias pode colaborar para a melhoria da aceitação alimentar em crianças com câncer em tratamento quimioterápico.


REFERÊNCIAS

1. Reis RS, Santos MO, Thuler LCS. Incidência de tumores no Brasil. Revista brasileira de cancerologia 2007; 53(1):5-15.

2. Vargas PL. Cáncer en pediatria. Aspectos generales. Rev Chil Pediatr. 2000; 71(4): 1-17.

3. Teixeira RAP, Bruniera P, Cusato MP, Borsato ML. Câncer infantil. In: Baracat FF, Júnior HJF, Silva MJ da. Cancerologia atual: um enfoque multidisciplinar. São Paulo: Rocca, 2000.p.426-51.

4. Araújo LHL, Victorino APOS, Melo AC, Assad DX, Lima DS, Alencar DR, et al. Linfoma de Hodgkin de alto grau – revisão da literatura. Revista brasileira de cancerologia 2008: 52(2): 175-83.

5. Garófolo A, Lopez FA. Novos conceitos e propostas na assistência nutricional da criança com câncer. Revista paulista de pediatria 2002; 20(3): 140-6.

6. Bianchi ML, Antunes LMG. Interações alimentos e medicamentos. In: Oliveira JED de, Marchini JS. Ciências Nutricionais: aprendendo a aprender. 2 ed. São Paulo: Sarvier; 2008.

7. Toscano BAF, Coelho MS, Abreu HB de, Logrado MHD, Fortes RC. Câncer: implicações nutricionais/Cancer: nutritional implications. Comunicação em Ciências da Saúde 2008; 19(2): 171-80.

8. Vasconcelos RF, Albuquerque VB, Costa MLG. Reflexões da clínica terapêutica ocupacional junto á criança com câncer na vigência da quimioterapia. Revista brasileira de cancerologia 2006; 52(2): 129-37.

9. Lucas B. Nutrição na Infância. In: Mahan, LK, Escott-Stump S. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 9 ed. São Paulo: Rocca; 1998.

10. Sosa M, Hough G. Sensory acceptability of menus and sweet snacks among children and adults from low- and medium-income households in Argentina. Food Qual Prefer. Elsevier. 2006. Disponível em: URL:http://www.sciencedirect.com.

11. Umami International Center and International Glutamate Information Service. The fifth taste of human

being umami: the world. London: Cross Media Limited; 2004.

12. Yamaguchi S. Basic properties of umami and its effects on food flavor. Food reviews international 1998; 14(23):139-76.

13. Kawamura Y, Kare MR. Umami: a basic taste. New York: The New York Academy of Sciences; 1987.

14. Álvares DSM, Zapico TJ, Carrazedo TJAA de. Adaptación de la escala hedônica facial para medir preferências alimentarias de alumnos de pré-escolar. Rev Chil Nutr 2008; 35(1):38-42.

15. Monteiro, CLB. Técnicas para a avaliação sensorial de alimentos. 2 ed. Curitiba: Ceppa; 1984.

16. [ABNT] Associação Brasileira de Normas Técnicas. Teste de sensibilidade em análise sensorial. NBR 13172. São Paulo; 1994.

17. Dutcosky SD. Análise Sensorial de Alimentos. Curitiba: Champagnat; 1996.

18. Chaves JBP, Sprosser RL. Práticas de laboratório de análise sensorial de alimentos e bebidas. Universidade Federal de Viçosa: Imprensa universitária. Minas Gerais; 1993.

19. Elman I. Crianças portadoras de câncer: análise dos limiares de detecção dos gostos básicos e sensibilidade ao 6-n-propiltiouracil. São Paulo; 2005. [Dissertação de Mestrado]. Faculdade de Saúde Pública da USP.

20. Caratin CVS. Análise dos limiares de detecção dos gostos básicos e sensibilidade ao 6-n-propiltiouracil em crianças de 7 a 10 anos [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2004.

21. Mojet J, Heidema J, Christ-Hazelhof E. Taste perception with age: generic or specific losses in supra-threshold intensities of five taste qualities?. Chem Senses 2003; 5(28): 397-413.

22. Mojet J, Heidema J, Christ-Hazelhof E. Taste perception with age: pleasantness and its relationships with threshold sensitivity and supra-threshold intensity of five taste qualities. Food Qual Prefer 2005; 16 (5): 413-23.

23. Pedrosa MF, Pedrosa F, Lins MM, Neto NTP, Falbo GH. Non-Hodkin´s lymphoma in childhood: clinical and epidemiological characteristics and survival analysis at a single Center in Northeast Brazil. J Pediatr 2007; 83(6):547-54.

24. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007.

25. Mojet J, Christ-Hazelhof E, Heidema J. Taste perception with age: generic or specific losses in threshold sensitivity to the five basic tastes? Chem Senses 2001; 26(7):845-60.

242



AbstractPediatric cancer is highly prevalent, especially acute lymphoblastic leukemia and non-Hodgkin's lymphoma. chemotherapy, due to its side effects, decreases food intake because it causes change in taste, dry mouth, nausea and/or vomiting. The sense of taste is responsible for detecting sweet, savory, sour, bitter and umami stimuli and responding to them. The umami stimulus comes from monosodium glutamate, which is related to increased palatability of preparations, and it may contribute to improve food intake in pediatric patients with cancer. This study aimed to identify a threshold where the umami taste is detected by children following chemotherapy protocols: all GBtli 97, 99 and 2009 and nHl 2000. The sensitivity Threshold test was applied in duplicate to determine the threshold of the umami taste, using six increasing concentrations of deionized water and monosodium glutamate. The data were analyzed with the aid of the epi info 6.0 program. 69 patients were evaluated, 63.8% of which were male; 69.6% had acute lymphoblastic leukemia and the rest, non-Hodgkin's lymphoma. as for age, about 69% were between 6 and 10 years old. Most of the population (over 70%) detected the umami taste from the second concentration offered in the test, in both applications, and were sensitive to this taste. children with cancer undergoing chemotherapy were sensitive to the umami taste. Moderate use of this component in preparations and adequate nutrition guidance can contribute to improve the nutritional status of children undergoing chemotherapy.Key words: neoplasms; child; sodium Glutamate; drug Therapy; dysgeusia

Resumenel cáncer pediátrico es altamente prevalente, especialmente la leucemia linfoide aguda y el linfoma no Hodgkin. efectos secundarios como cambio del paladar, boca seca, náuseas, vómitos y pérdida de apetito empiezan a surgir a causa de la quimioterapia. el paladar detecta y responde a los estímulos dulce, salado, agrio, amargo y umami, este último proveniente de glutamato monosódico, lo cual está relacionado con el aumento de la palatabilidad de las preparaciones. este facto contribuye con la mejora de la ingesta de alimentos en pacientes pediátricos con cáncer. el objetivo de este estudio fue determinar el límite de detección del gusto umami en los niños con cáncer que siguen los protocolos de quimioterapia: GBtli lla 97, 99 y 2009, y el lnH 2000. se aplicó el test de sensibilidad de Threshold para determinar el gusto umami utilizándose seis concentraciones crecientes de agua desionizada y glutamato monosódico. se analizaron los datos con la ayuda del programa epi info 6.0. se evaluaron 69 pacientes, un 63,8% hombres; un 69,6% portadores de leucemia linfoide aguda y el restante de los linfomas no Hodgkin. con respecto a la edad, aproximadamente el 69% estaban entre la edad de 6 a 10 años. la mayoría de la población (más del 70%) detectó el sabor umami a partir de la segunda concentración ofrecida en la prueba, en las dos aplicaciones, y se mostraron sensibles al sabor. los niños con cáncer sometidos a quimioterapia se presentaron sensibles al gusto umami. el uso de moderado de esta componente en las preparaciones y la alimentación adecuada puede contribuir para el bienestar nutricional de los niños sometidos a quimioterapia.Palabras clave: neoplasias; niño; Glutamato de sodio; Quimioterapia; disgeusia

243Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2):243-249

Artigo OriginalPrevalência de Fatores Associados ao Câncer


Prevalência de Fatores Associados ao Câncer entre Alunos de Graduação nas Áreas da Saúde e Ciências BiológicasPrevalence of Factors Related to Cancer among Undergraduate Students in both Health and Life Sciences AreasPrevalencia de Factores Relacionados con el Cáncer entre los Universitarios de la Salud y Ciencias Biológicas

Christien Aurélio Lima de Oliveira da Silva1,6, Kamille Martins de Oliveira2,6, Camila Benicá de Oliveira Carvalho3,6, Monique do Vale da Silveira4,6, Igor Hitiro Ito Vieira5,6, Letícia Casado7, Anke Bergmann7, Luiz Claudio Santos thuler7

Resumoas transformações sociodemográficas pelas quais o Brasil vem passando têm causado mudanças relevantes no perfil de morbi-mortalidade, tornando o câncer um problema de saúde Pública. são estimados, em 2010, 489.270 novos casos no Brasil. o conhecimento dos fatores associados ao câncer é fundamental para o estabelecimento de práticas de promoção à saúde e prevenção do câncer. este estudo tem como objetivo conhecer a prevalência de fatores associados ao câncer entre os alunos de graduação na área da saúde e de ciências biológicas. Foi realizado um estudo transversal e descritivo em participantes do II Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia do INCA. Foram coletados dados relativos às variáveis sociodemográficas, exposição a fatores associados ao câncer e cuidados com a saúde. os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo seguiu as normas da resolução 196/96. a população foi composta por 75% de mulheres. dentre os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento do câncer, encontrou-se a prevalência de: 2,5% tabagistas; 12,5% consumo de risco de bebidas alcoólicas; 51,3% sedentários; 51,3% baixo consumo de frutas; 40,0% baixo consumo de legumes; 60,0% baixo consumo de verduras; 7,5% exposição solar sem o uso de protetor ou filtro; e 5,1% sobrepeso. a prevalência elevada de alguns fatores aponta para a necessidade da implementação de políticas de prevenção e promoção à saúde com o objetivo de se reduzir a exposição dos acadêmicos da área da saúde e de ciências biológicas aos fatores associados ao câncer.Palavras-chave: Fatores de risco; neoplasias; epidemiologia descritiva; análise transversal; Brasil

1acadêmica do 4º Período do curso de enfermagem da universidade Federal Fluminense (uFF).2acadêmica do 7º Período do curso de enfermagem da universidade Federal do Pará (uFPa).3acadêmica do 8º Período do curso de enfermagem da universidade do estado do rio de Janeiro (uerJ).4acadêmica do 8º Período do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de campos (FMc).5acadêmico do 8º Período do curso de Medicina da universidade Federal de rondônia (unir).6discente do ii curso de Verão de Pesquisa em oncologia do instituto nacional de câncer (inca).7docente do ii curso de Verão de Pesquisa em oncologia do inca.Endereço para correspondência: luiz claudio santos Thuler. E-mail: [email protected]

244

Silva CALO, Oliveira KM, Carvalho CBO, Silveira MV, Vieira IHI, Casado L, Bergmann A, Thuler LCS


INTRODUÇÃO

as transformações sociodemográficas (redução da natalidade, redução da mortalidade infantil, aumento da expectativa de vida, aumento da proporção de idosos) pelas quais o Brasil tem passado nas últimas décadas têm causado mudanças relevantes no perfil de morbi-mortalidade de nossa população. as doenças infecciosas e parasitárias, principais causas de morte no início do século passado, cederam lugar às doenças crônicas não transmissíveis (dcnts) como as doenças cardiovasculares, o diabetes mellitus, as doenças respiratórias crônicas e o câncer1,2,3.

o câncer tem sido considerado como uma doença crônico-degenerativa, apresentando desenvolvimento prolongado e progressivo caso não sofra interferência em alguma de suas fases. trata-se de um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, mas que podem diferir em etiologia, frequência e manifestações clínicas4,5.

dessa forma, o câncer vem sendo considerado um problema de saúde Pública tanto para os países desenvolvidos como para aqueles em desenvolvimento. este é responsável por mais de 12% de todas as causas de óbito no mundo e estima-se que mais de sete milhões de pessoas morram anualmente da doença6. desde 2003, as neoplasias malignas são a segunda causa de morte na população brasileira, representando quase 17% dos óbitos por causa conhecida notificados em 2007, no sistema de informações sobre Mortalidade5,7.

as estimativas da incidência de câncer para o ano de 2010, que também são válidas para o ano de 2011, apontam para ocorrência de 489.270 novos casos de câncer, sendo 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 novos casos para o sexo feminino. neste ano, os tipos mais incidentes serão cânceres de próstata e pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e colo do útero no sexo feminino5,7.

sabe-se que o câncer se caracteriza por sua longa latência, e para o seu desenvolvimento é necessário ocorrer a participação de vários fatores e que um mesmo fator pode estar associado a múltiplas condições. Várias pesquisas têm se preocupado em investigar a prevalência desses fatores em populações jovens, a fim de que medidas de prevenção do câncer e promoção à saúde possam ser efetivamente implementadas8.

a ocorrência do câncer resulta da interação de vários fatores, que aumentam a probabilidade de um indivíduo vir a desenvolver essa doença e, por isso, são denominados fatores de risco relacionados ao câncer. em contrapartida, a exposição a fatores que reduzem a probabilidade de ocorrência do câncer é denominada fatores de proteção4.

dentre os fatores de risco relacionados às dcnts, em especial ao câncer, os usualmente indicados para o monitoramento são aqueles que mais repercutem na morbi-mortalidade, que podem ser modificados mediante intervenção no âmbito da atenção básica à saúde, e que são relativamente simples de serem medidos, tais como: consumo de tabaco e álcool, inatividade física, obesidade e consumo insuficiente de frutas e hortaliças2.

é sabido por toda a sociedade que jovens tendem a adotar comportamentos pouco saudáveis. estudos realizados nas últimas décadas assinalam mudanças em jovens universitários europeus para estilos de vida menos saudáveis9. um estudo brasileiro realizado no ano de 2009 com universitários de cursos da área da saúde das universidades públicas do estado de Pernambuco evidenciou um alto consumo de bebidas alcoólicas (84,7%) e de tabaco (22,8%) neste meio. Vale ressaltar que o álcool é a droga mais consumida entre jovens e é ainda um importante fator na adoção de outras práticas de risco para a saúde9.

em relação ao tabagismo, no Brasil, em um estudo realizado com 1.341 universitários, foi observada prevalência de consumo de cigarro em 14,7% da população, sendo 9% fumantes regulares, 5,7% fumantes ocasionais e 4,5% ex-fumantes. Quanto à idade de início, 89% dos entrevistados fumantes iniciaram esse hábito antes dos 20 anos de idade, com uma média de 17 anos (dP=2,8)9,10.

o conhecimento da prevalência dos fatores associados ao câncer, principalmente os de natureza comportamental; isto é, os que podem ser modificados, é fundamental para o estabelecimento de práticas de promoção à saúde e prevenção do câncer. levando-se em consideração a importância desses fatores na gênese do câncer, o presente estudo tem como objetivo conhecer a prevalência de alguns fatores associados ao câncer entre os alunos de graduação nas áreas da saúde e ciências biológicas participantes do II Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia do Instituto Nacional de Câncer (INCA).


trata-se de estudo com delineamento transversal, descritivo, de abordagem quantitativa, realizado com acadêmicos de graduação das áreas biológicas e da saúde.

Foram considerados como critério de inclusão ser aluno participante do II Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia do INCA e critério de exclusão estar ausente no momento da aplicação do questionário.

utilizou-se como instrumento de coleta de dados uma adaptação do Questionário individual utilizado

245

Prevalência de Fatores Associados ao Câncer


no “inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e Morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis” aprovado pela comissão nacional de ética em Pesquisa (coneP) em 23 de novembro de 2000. a aplicação do questionário foi realizada pela manhã, no quinto dia do curso que ocorreu entre os dias 25 de janeiro a 5 de fevereiro de 2010. Foi distribuído um questionário estruturado com perguntas fechadas no auditório onde eram ministradas as aulas teóricas. esses questionários foram aplicados coletivamente. o objetivo e a importância da pesquisa constavam no cabeçalho do questionário e foram apresentados aos estudantes no momento da solicitação da sua participação no estudo. Garantiu-se a manutenção do anonimato e ressaltou-se que o preenchimento era voluntário.

esse questionário é composto por informações sociodemográficas e por temas relacionados à saúde. as variáveis estudadas foram: gênero (feminino e masculino), idade (anos), peso (kg), altura (m), curso de graduação e estado no qual reside, trabalho ou atividade remunerada, consumo de tabaco (fumante: mínimo cinco maços ou 100 cigarros na vida inteira; ex-fumante: cumpre a definição de fumante, mas não faz uso atual), hábitos alimentares (consumo de frutas, legumes e verduras), uso de protetor ou filtro solar, frequência de procura ao médico ou dentista (nos últimos 12 meses), autopercepção da saúde, satisfação com a vida, atividade física e consumo de álcool.

Foi considerada a definição da organização Mundial da saúde (oMs) para a prática de atividades físicas, segundo a qual devem ser realizados no mínimo 30 minutos de exercícios de intensidade moderada na maioria dos dias da semana.

Para o cálculo do Índice de Massa corporal (iMc), foi utilizada a seguinte fórmula: iMc=peso/(altura)2. os indivíduos foram agrupados em quatro categorias: baixo peso (<20), peso adequado (20-24,9), sobrepeso (25-29,9) e obesidade (≥30).

o consumo de álcool foi avaliado segundo a quantidade de doses ingerida por semana nos últimos 30 dias, sendo uma dose caracterizada como uma lata de cerveja, uma taça de vinho, um drinque ou cocktail ou uma dose de cachaça ou uísque. de acordo com a oMs, é consumo de risco para o sexo masculino mais de 14 doses por semana e para o sexo feminino mais de sete doses por semana.

o total de fatores de risco foi considerado através da soma de: consumo de tabaco atual; sedentarismo; consumo de álcool considerado de risco; consumo inferior a cinco vezes por semana de frutas, verduras e legumes; obesidade; não utilização ou uso pouco frequente de filtro solar.

os dados foram digitados em planilha excel (Microsoft Office 2000), e utilizou-se o programa Epi-Info 3.5.1 para

a análise dos dados. a análise estatística foi realizada de forma descritiva com a utilização de medidas de tendência central (média, mediana e desvio-padrão) para os dados contínuos e frequências absolutas (n) e porcentagens (%) para os dados categóricos.

este trabalho obedeceu às diretrizes do conselho nacional de saúde (resolução 196/96), que preconiza que as pesquisas envolvendo seres humanos atendam às exigências éticas e científicas fundamentais. os participantes consentiram sua participação mediante preenchimento do formulário.

RESULTADOS

os dados coletados revelaram que todos os 40 alunos do II Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia participaram deste estudo, ou seja, não houve exclusões. do universo estudado, 75% eram mulheres e a média etária da população total foi de 22 anos (±dP=2).

Verificou-se que mais da metade dos componentes da população residia na região sudeste do Brasil e os cursos de graduação mais frequentes, entre os participantes, foram medicina (25%) e biomedicina (25%). dos alunos, 60% desempenhavam alguma atividade remunerada (tabela 1).

os resultados apresentados (tabela 2) apontam que, para os fatores de risco estudados, 2,5% eram ex-fumantes e 2,5% fumantes. do total, 70% afirmam consumir bebidas alcoólicas. considerando o critério da oMs para consumo de risco, identificou-se que 12,5% possuíram comportamento de risco, sendo o maior consumo entre as mulheres (14,3%).

Quanto à prática de exercícios físicos, a maior parte da população estudada foi classificada como sedentária (51,3%). Por outro lado, o status nutricional (iMc) foi considerado como adequado em 66,7% dos casos e somente 5,1% foram classificados como sobrepeso.

considerando os fatores de proteção do câncer, 55% informaram usar frequentemente filtro solar quando a exposição solar supera os 30 minutos. em relação aos hábitos alimentares, 48,7% consumiam frutas, 60% legumes e 40% verduras regularmente (cinco ou mais vezes na semana) (tabela 2).

os dados relativos aos cuidados com a saúde revelaram que os alunos procuraram em média duas vezes o médico e uma vez o dentista nos últimos 12 meses. Quanto à autopercepção da saúde, 82,5% referiram estado de saúde excelente ou bom, enquanto 82,5% referiram estar muito satisfeitos ou satisfeitos com sua vida (tabela 3).

considerando a soma dos fatores de risco para câncer, identificou-se, na população estudada, a prevalência de 85,0% para a existência de pelo menos um fator de risco. a ausência de fator de risco para o desenvolvimento

246



de câncer foi detectada em apenas 15% na população estudada (Figura 1).

Variável N (%)*

Sexo

Feminino 30 75,0

Masculino 10 25,0

Idade (anos)

≤20 10 25,0

21–25 27 67,5

≥26 3 7,5

IMC

<20 Baixo peso 11 28,2

20–24,9 Peso adequado 26 66,7

25–29,9 Sobrepeso 2 5,1

≥30 Obesidade 0 0

Região em que reside

Sudeste 23 57,5

Nordeste 12 30,0

Norte 3 7,5

Centro-Oeste 1 2,5

Sul 1 2,5

Graduação

Medicina 10 25,0

Biomedicina 10 25,0

Biologia 9 22,5

Farmácia 6 15,0

Enfermagem 5 12,5

Atividade remunerada

Sim 24 60,0

Não 16 40,0

Tabela 1. Variáveis sociodemográficas

* Percentuais calculados considerando-se os valores válidos.

Variável N (%)*

Tabagismo

Fumante atual 1 2,5

Ex-fumante 1 2,5

Não fumantes 38 95,0

Consumo de bebida alcoólica

Sim 28 70,0

Não 12 30,0

Consumo de risco de bebida alcoólica

Masculino 1 11,1

Feminino 4 14,3

Exercício físico

Sedentários 20 51,3

Pouco ativos 11 28,2

Ativos 8 20,5

Consumo de frutas (por semana)

Menor que 5 vezes 20 51,3

5 ou mais vezes 19 48,7

Consumo de legumes (por semana)



Consumo de verduras (por semana)



Uso de filtro solar

Sempre / Quase sempre 22 55,0

Algumas vezes / Raramente 15 37,5

Nunca 3 7,5

Tabela 2. Fatores de risco associados ao câncer


Variável N (%)*

Visitas médicas nos últimos 12 meses

Sim 32 82,1

Não 7 17,9

Visitas ao dentista nos últimos 12 meses

Sim 32 82,1

Não 7 17,9

Autopercepção da saúde

Excelente / Boa 33 82,5

Regular / Ruim 7 17,5

Satisfação com a vida

Muito satisfeito / Satisfeito 33 82,5

Parcialmente satisfeito 7 17,5

Tabela 3. Cuidados com a saúde


DISCUSSÃO

do total de participantes do curso de verão, a maioria era do sexo feminino, com idade entre 19 a 27 anos. Grande parte reside no sudeste do Brasil, em especial no estado do rio de Janeiro. entre os cursos de graduação, prevaleceram os cursos de medicina e biomedicina. com relação à percepção do seu estado de saúde, a maioria dos participantes o considera excelente ou bom, bem como relata estar muito satisfeito ou satisfeito com a sua vida atualmente.

247



o tabagismo representa um importante problema de saúde Pública, não somente nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. o tabaco, em todas as suas formas, está associado a vários tipos de câncer, entre eles: pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, estômago, fígado, pâncreas, bexiga, rins e colo do útero. em nosso estudo, foi encontrada uma baixa prevalência do consumo do tabaco (2,5%), o que está de acordo com outros resultados encontrados na literatura (3,3% e 6%)10,11,12. tais resultados observados apontam uma tendência na redução do tabagismo entre jovens universitários nas últimas décadas, fato este que pode ser devido às inúmeras campanhas antitabagismo e de conscientização promovidas pelo Ministério da saúde do Brasil.

o álcool é considerado uma das poucas drogas psicotrópicas que, diferente das outras, tem seu consumo admitido e incentivado pela sociedade. recentemente o consumo de álcool vem aumentando, principalmente nos países em desenvolvimento. na literatura científica, dados em relação ao consumo de álcool por gênero ainda são controversos. alguns estudos apontam para um maior consumo de álcool pelo sexo masculino e outros não mostram nenhuma diferença no consumo entre gêneros. neste estudo, 70% dos entrevistados afirmaram ter consumido algum tipo de bebida alcoólica nos últimos 30 dias; sendo que, do total, 12,5% tiveram um consumo considerado de risco de acordo com os critérios da oMs13. os dados encontrados estão de acordo com outros autores, indicando um alto consumo de bebida alcoólica entre os acadêmicos das áreas da saúde e ciências biológicas9,10,11.

de acordo com a oMs, a prática de atividade física reduz o risco de mortes prematuras e é um dos principais componentes na prevenção do crescimento da carga global do câncer13. estudos mostram que mais de 60% dos universitários têm um estilo de vida considerado como sedentário12,14. entre os participantes deste estudo, 51,3% foram considerados como sedentários e 28,2% foram considerados como pouco ativos. de acordo com Marcondelli et al.12, esse fato pode ser explicado devido à pouca disponibilidade de tempo, falta de disposição, falta de dinheiro e ausência de local adequado para a prática de atividade física. entretanto, o mesmo autor afirma que esses motivos não impedem a prática diária de exercícios, visto que uma atividade aeróbica moderada como a caminhada, por exemplo, de três a cinco vezes por semana, com duração de trinta minutos, já traz benefícios à saúde. os resultados revelados neste estudo apontam para a necessidade de políticas que estimulem os jovens à prática de atividades físicas.

sabe-se que o câncer de pele é um grave problema de saúde Pública devido ao aumento em sua incidência no século 20, provocado principalmente pelas mudanças

de hábito na população em relação à exposição solar. a prevenção do câncer de pele no adulto jovem é importante por ser nessa faixa etária que os indivíduos permanecem grande parte do tempo ao ar livre15. Quanto à proteção solar, encontrou-se que 92,5% dos participantes utilizam protetor ou filtro solar ao se expor por mais de trinta minutos ao sol, enquanto apenas 7,5% referiram não utilizá-los. um estudo de revisão bibliográfica evidenciou que na década de 1990 somente 36,9% dos universitários, com a média de idade de 20 anos, utilizavam protetor solar. entretanto, em estudo realizado no ano de 2001, 85,2% dos universitários referiram essa prática15. tais dados indicam um aumento do uso de protetor solar por adulto-jovens, o que está de acordo com os resultados obtidos no presente estudo.

é conhecido que o sobrepeso e a obesidade contribuem para o surgimento de doenças crônicas que vão desde condições que afetam a qualidade de vida, como problemas musculoesqueléticos, até condições graves como doenças coronarianas, diabetes e alguns tipos de câncer13. destaca-se que a maioria dos indivíduos estudados foi classificada, segundo seu iMc, como estando com o peso adequado (66,7%), seguido por aqueles com baixo peso (28,2%). os que apresentaram sobrepeso correspondem a 5,1%, e não foi encontrado nenhum indivíduo com obesidade. esses resultados estão de acordo com outros autores que avaliaram a obesidade em acadêmicos da área da saúde8,12.

de acordo com Filho et al., o consumo de frutas, legumes e verduras tem sido descrito como fator de proteção na ocorrência de diferentes tipos de câncer. uma dieta inadequada associada à pouca atividade física induz a ocorrência de sobrepeso e/ou obesidade. todos esses fatores podem influenciar, isoladamente ou em conjunto, a incidência do câncer. Vários estudos mostram que o consumo de frutas e vegetais é maior em grupos populacionais com melhores condições econômicas e maior nível educacional16,17,18. existem poucos dados na literatura em relação ao consumo ideal de frutas, legumes e verduras, mas a recomendação da oMs preconiza, como consumo ideal, pelo menos cinco vezes de cada um destes itens por semana13. neste estudo, encontrou-se que os entrevistados consomem cinco ou mais vezes por semana frutas, legumes e verduras, respectivamente, 48,7%; 60,0%; e 40,0%. esses resultados indicam que os alunos têm o hábito de consumir esses alimentos em sua dieta, porém não o fazem da forma recomendada, tendo um consumo subótimo.

uma vez que somente 15% da população estudada não apresentam fatores de risco e os fatores aqui estudados podem ser modificados, estes dados indicam a necessidade de que as estratégias de educação para promoção à

248



saúde e prevenção do câncer sejam direcionadas aos estudantes universitários. Vale ressaltar que se tratam de acadêmicos das áreas da saúde e ciências biológicas podendo-se supor que, nas outras áreas do conhecimento, a exposição a fatores de risco para o câncer sejam ainda mais alarmantes. entretanto, são necessários estudos em diferentes populações de universitários para confirmar tal hipótese.

CONCLUSÃO

entre os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento do câncer, encontrou-se, na população estudada, prevalência de: 2,5% tabagistas; 12,5% consumo de risco de bebidas alcoólicas; 51,3% sedentários; 51,3% baixo consumo de frutas; 40,0% baixo consumo de legumes; 60% baixo consumo de verduras; 7,5% exposição solar sem o uso de protetor ou filtro; e 5,1% de sobrepeso. entre os discentes estudados, 85% têm um ou mais fatores de risco para o câncer e outras dcnts. diante disso, vê-se a necessidade de mais investimentos em pesquisas, políticas de prevenção e promoção à saúde e elaboração de projetos específicos de saúde Pública direcionados para essa população, objetivando a redução da exposição dos acadêmicos aos fatores associados ao câncer.

Declaração de Conflito de Interesses: Nada a declarar.

REFERÊNCIAS

1. Casado L, Vianna L, Thuler CS. Fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: uma revisão sistemática. Revista brasileira de cancerologia 2009; 55 (4): 379-87.

2. Carvalhaes MABL, Moura EC; Monteiro CA. Prevalência de fatores de risco para doenças crônicas: inquérito populacional mediante entrevistas telefônicas em Botucatu, São Paulo, 2004. Revista brasileira de epidemiologia 2008; 11(1): 14-23.

3. Rego RA, Berardo FAN, Rodrigues SSR, Oliveira ZM.A, Oliveira MB, Vasconcellos C, et al. Fatores de risco para doenças crônicas não-trasmissíveis: inquérito domiciliar no município de São Paulo, SP (BRASIL). Metodologia e resultados preliminares. Rev Saude Publica 1990; 24 (4): 277-85.

4. Tonani M, Carvalho EC. Cancer risk and preventive behavior: persuasion as an intervention strategy. Rev Lat Am Enfermagem 2008; 16(5): 864-70.

5. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.

6. World Health Organization. World Cancer Report, 2008. Lyon: International Agency for Research on Câncer; 2009.

7. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3.ed. rev. Rio de Janeiro: INCA; 2008.

8. Moraes AS, Meira L, Freitas ICM. Fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis, entre alunos de enfermagem de Ribeirão Preto – Brasil. Revista de Medicina Ribeirão Preto 2000; 33 (3): 312-21.

9. Colares V, Franca C, Gonzalez E. Condutas de saúde entre universitários: diferenças entre gêneros. Cad Saude Publica 2009; 25 (3): 521-8.

10. Andrade APA, Bernardo APC, Viegas CAA, Ferreira DBL, Gomes TC, Sales MR. Prevalência do tabagismo em jovens da Universidade de Brasília. J Bras Pneumol 2006; 32 (1): 23-8.

11. Paduani GF, Barbosa GA, Morais JCR, Pereira JCP, Almeida MF, Prado MM, Almeida NBC, Ribeiro MA. Consumo de álcool e fumo entre os estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. Revista brasileira de educação médica 2008; 32 (1): 66-75.

12. Marcondelli P, Costa THM, Schimtz BAS. Nível de atividade e hábitos alimentares do 3º ao 5º semestres da área da saúde. Revista de nutrição de Campinas 2008; 21 (1): 39-47.

13. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2004. Rio de Janeiro. INCA, 2004.

14. Lessa SS, Montenegro AC. Avaliação da prevalência de sobrepeso, do perfil nutricional e do nível de atividade física nos estudantes de medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica 2008; 6 (3): 90-3.

15. Costa FB, Weber MB. Avaliação dos hábitos de exposição ao sol e de fotoproteção dos universitários da Região Metropolitana de Porto Alegre, RS. Anais brasileiros de dermatologia 2004; 79 (2): 149-55.

16. Shahar D, et al. Diet and eating habits in high and low socioeconomic groups. Nutrition 2005; 21 (5): 559-66.

17. Minaker LM, et al. Scool region sócio-economics status and geographic locale is associated with food behaviour of Ontário and Alberta adolescents. Can J Public Health 2006; 97 (5): 357-61.

18. Wünsch Filho V, Antunes JLF, Boing AF, Lorenzi RL. Perspectivas da Investigação sobre Determinantes Sociais em Câncer. Physis 2008; 18 (3): 427-50.

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AbstractThe social and demographic transformations which Brazil has been going through have caused important changes in the morbidity and mortality profile, making cancer a public health problem. approximately 489,270 new cases are estimated in Brazil in 2010. Knowing factors associated with cancer is essential to establish practices for health promotion and cancer prevention. This study aims to determine the prevalence of factors associated with cancer among graduate students in Health and Biology sciences. a cross-sectional and descriptive study was conducted with participants of the second summer school for oncology research from inca. data on social and demographic variables, exposure to factors associated with cancer and health care were collected. The participants signed an informed consent and the study followed the guidelines of resolution 196/96. The population comprised 75% of women. among the known risk factors for cancer development, a prevalence of 2,5% smokers, 12,5% risk consumers of alcohol, 51,3% sedentaries, 51,3% low fruits consumers, 40,0% low vegetables consumers, 60% low legumen consumers, 7,5% had sun exposure without the use of protective or filter, and 5,1% overweight were found. The high prevalence in some factors highlights the need to implement policies for prevention and health promotion in order to reduce the exposure of students of Health and Biological sciences to factors associated with cancer.Key words: risk Factors; neoplasms; epidemiology descriptive; Period analysis; Brazil

Resumenlas transformaciones socio-demográficas enfrentadas por Brasil han provocado cambios importantes en el perfil de morbilidad y mortalidad, lo que hace del cáncer un problema de salud pública. se estima que, en 2010, 489.270 nuevos casos existirán en Brasil. el conocimiento de los factores asociados al cáncer es esencial para el establecimiento de prácticas para promover la salud y prevenirlo. el objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de los factores asociados al cáncer entre los estudiantes de postgrado en salud y ciencias biológicas. Fue realizado un estudio transversal, descriptivo de los participantes del “ii curso de Verano de investigación en oncología del inca”. se recopilaron datos sobre las variables sociodemográficas, la exposición a los factores asociados al cáncer y la atención a la salud. los participantes firmaron un término de consentimiento y el estudio siguió las directrices de la resolución 196/96. la población fue de un 75% de mujeres. entre los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de cáncer se encontró una prevalencia de un 2,5% fumadores, un 12,5% de consumo de riesgo de alcohol, un 51,3% de sedentarios, un 51,3% de bajo consumo de frutas, un 40% de bajo consumo de vegetales, un 60% de bajo consumo de hortalizas, un 7,5% de exposición al sol sin el uso de protectores o filtros, y un 5,1% de sobrepeso. la alta prevalencia de algunos factores apunta para la necesidad de que se aplique políticas de prevención y promoción de la salud con el fin de reducir la exposición de los académicos del área de la salud y ciencias biológicas a los factores asociados al cáncer. Palabras clave: Factores de riesgo; neoplasias; epidemiología descriptiva; análisis transversal; Brasil


Revisão de LiteraturaMicrocalcificações Mamárias Suspeitas


Microcalcificações Mamárias Suspeitas de MalignidadeBreast Microcalcifications Suspected of MalignancyMicrocalcificaciones Mamarias Sospechas de Malignidad

Letícia Athayde Linhares Martins1, Alexandre de Almeida Barra2, Clécio Ênio Murta de Lucena3

Resumoo câncer de mama ocupa lugar de destaque no mundo ocidental por ser a maior causa de morte por câncer na população feminina. Medidas específicas para a prevenção primária do câncer de mama são de aplicação limitada na população em geral. na prevenção secundária, esforços têm sido direcionados ao diagnóstico precoce. neste cenário, encontra-se a mamografia, considerada o método mais sensível para detectar precocemente o câncer de mama. Microcalcificações mamárias são frequentemente detectadas nas mamografias de rastreamento e, embora a maioria seja benigna, algumas podem representar câncer. assim, muitas biópsias originadas do rastreamento mamográfico visam a investigar microcalcificações suspeitas de malignidade. neste sentido, há necessidade de caracterizá-las adequadamente, já que a conduta a ser seguida baseia-se na análise precisa destas. diante disso, desenvolveu-se este trabalho na perspectiva de revisar as características dessas microcalcificações, contribuindo para a melhora na interpretação diagnóstica e na conduta clínica frente ao encontro destas na mamografia. os artigos que serviram de sustentação para o presente estudo foram localizados por meio das bases de dados Medline, lilacs, e Pubmed, utilizando os descritores “mamografia”, “neoplasia mamaria” e “calcinose”. concluiu-se que, nas calcificações tipicamente malignas, os segmentos da mama devem ser biopsiados. naquelas suspeitas de malignidade, se mesmo após exaustivo estudo de suas características pela mamografia não apresentarem sinais suficientes que indiquem doença benigna, devem ser investigadas a partir de um estudo anatomopatológico. entretanto, inconsistências na classificação das microcalcificações de acordo com a morfologia, o nível de suspeição e a recomendação final do Bi-rads™ persistem e mais estudos da relação radiológico-patológica serão importantes na melhora da especificidade dessas variáveis.Palavras-chave: Mamografia; neoplasias da Mama; calcinose

1especialista em radiologia e diagnóstico por imagem pelo Hospital Geral israel Pinheiro (HGiP-iPseMG) e Mestre pelo curso de Pós-Graduação em ciências da saúde do iPseMG.2especialista, Mestre e doutor em Mastologia pela universidade Federal de Minas Gerais (uFMG).3especialista, Mestre e doutor em Mastologia pela uFMG. Professor assistente do departamento de saúde da Mulher da Faculdade de ciências Médicas de Minas Gerais. Endereço para correspondência: letícia athayde linhares Martins. rua cônsul robert levy, 400 - são Bento. Belo Horizonte (MG), Brasil. ceP: 30.350-710. E-mail: [email protected]

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Martins LAL, Barra AA, Lucena CEM


INTRODUÇÃO

o câncer de mama é a neoplasia maligna mais diagnosticada entre as mulheres, à exceção do câncer de pele não melanoma1. no Brasil, as estimativas para 2010, válidas também para o ano de 2011, apontam que ocorrerão 489.270 casos novos de câncer, sendo o câncer de mama responsável por 49.240, com um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres1. dados estatísticos dos países desenvolvidos apontam que uma entre cada nove mulheres que viverem até os 85 anos terá câncer de mama2.

devido às limitações na prevenção primária do câncer de mama aplicáveis à população em geral3, avanços tecnológicos têm sido direcionados ao seu diagnóstico precoce, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes, constituindo-se, portanto, a prevenção secundária. neste âmbito, está a mamografia, considerada como o método mais sensível para detectar um câncer de mama ainda na fase pré-clinica, ocasião em que o índice de cura tem alcançado até 95%.

Focos de microcalci f icações mamárias são frequentemente detectados nas mamografias de rastreamento e podem representar um câncer de mama, sendo necessário, portanto, o esclarecimento diagnóstico. se for realizada biópsia de todas as lesões subclínicas encontradas nas mamografias, o número de cânceres achados será altíssimo, mas o de pacientes biopsiadas sem necessidade será inaceitável e os custos desses procedimentos seriam muitos elevados.

diante das colocações precedentes, nota-se a necessidade de caracterizar adequadamente as microcalcificações detectadas pela mamografia, com uma integração entre os especialistas da área, a fim de uniformizar as ações para que a investigação do câncer da mama torne-se mais eficaz e menos agressiva.

neste sentido, em 1993, o colégio americano de radiologia (acr) publicou a primeira edição do Breast Imaging Reporting and Data System (Bi-radstM), que visou à uniformização da estrutura, terminologia, conclusões e recomendações de condutas nos laudos mamográficos.

na quarta edição do Bi-radstM, lançada em 2003, foram introduzidos novos termos para descrever as microcalcificações e definições sobre a categoria final dependendo do grau de suspeição radiológica sobre a anormalidade mamográfica. Foi criada a categoria 6, para lesões já com diagnóstico de câncer, e a categoria 4 foi subdividida em a, B, c, de acordo com baixa, média e alta suspeição de malignidade, respectivamente4.

desta forma, o estudo em questão se desenvolveu no intuito de revisar as características mamográficas das

microcalcificações que possuem suspeição de malignidade, através de uma pesquisa das publicações científicas de relevância para o tema.

MÉTODO

os artigos foram localizados através de busca na base de dados Medline, lilacs e Pubmed, no período de 1990 a 2008, utilizando os descritores "mamografia", “neoplasia mamaria” e “calcinose” e seus respectivos termos em inglês, usando como limite o termo “humano”. através dessa busca, foram encontrados 925 artigos; sendo então selecionados 68 e, posteriormente, 25 para esta revisão. Foram selecionados aqueles artigos com relevância metodológica e estatística para este trabalho. além desses artigos, foram incluídos três artigos publicados em décadas anteriores, devido à importância histórica dos mesmos no tema deste trabalho.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

a cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama1. esse número vem aumentando nas últimas décadas. de acordo com um relatório recente, a incidência mundial está projetada para ser de 1,45 milhões de casos novos em 2010, o que significa um aumento de 82% sobre a incidência antiga de 19905.

o rastreamento mamográfico é o exame radiológico das mamas em mulheres assintomáticas, a intervalos regulares, com objetivo de detectar o câncer de mama precoce e, assim, interromper a progressão da doença5. nos últimos anos, cada vez mais, a mamografia tem detectado casos de câncer de mama numa fase incipiente, não diagnosticados pelo exame clínico6. ela é considerada como o teste mais sensível para rastreamento do câncer de mama clinicamente oculto, e seu uso tem sido descrito como a estratégia mais eficiente para reduzir a mortalidade por esta doença.

o processo de rastreamento e a mamografia de alta resolução trouxeram um aumento na detecção de vários tipos de alterações, muitas das quais não provenientes do câncer2. neste sentido, o espectro de patologias mamárias tem ampliado, pois passou a ser observado um maior número de lesões limítrofes para malignidade.

ao se realizar uma mamografia de rastreamento, existe possibilidade de serem detectadas alterações que não representam doença. Muitas calcificações consideradas suspeitas à mamografia, para as quais foi indicado estudo histopatológico, correspondem a alterações benignas7. isso gera aumento das taxas de exames falso-positivos, com aumento do custo total do rastreamento devido a investigações complementares e cirurgias desnecessárias, reduzindo o seu custo-efetividade.

253

microcalcificações mamárias Suspeitas


num programa efetivo de rastreamento mamográfico existe recomendação de que o resultado de falso-positivos não seja superior a 10% dos casos analisados8.

Por outro lado, é impossível evitar biópsias benignas se o objetivo for diagnosticar cânceres de mama mais precoces9.

neste sentido, várias estratégias têm sido usadas para reduzir o número de biópsias evitáveis. uma delas é esgotar a interpretação das microcalcificações encontradas na mamografia, incluindo o uso de outras incidências, magnificação e compressão localizada para uma área suspeita. outra estratégia advém do contato próximo entre patologista, radiologista e clínico, com assistência tripla no julgamento de uma anormalidade detectada em rastreamento básico, minimizando as necessidades de intervenções adicionais em mulheres com alterações benignas.

o valor preditivo positivo (VPP) é um dado que estabelece, na presença de um resultado de exame positivo, qual a probabilidade da pessoa realmente ter a doença. assim, ele é a relação entre o número de cânceres diagnosticados e o de biópsias recomendadas.

Historicamente o VPP, para uma anormalidade suspeita e não palpável vista na mamografia, recomendado pelo Birads™ 200310, é de 25% a 40%. apesar de a prática diária recomendar esses valores, nem sempre é possível obtê-los. nos estados unidos, o VPP das biópsias realizadas por achados mamográficos, varia entre 15% e 40%7 e entre 15% e 30%11. Já em estudos europeus essa taxa foi de 30% a 75%11.

desta forma, uma maior compreensão das diferenças morfológicas entre as microcalcificações benignas e malignas pode diminuir o número de biópsias de lesões benignas, reduzindo os exames mamográficos falso-positivos11.

em 1913, albert salomon, cirurgião da universidade de Berlim, descreveu pela primeira vez o uso da radiografia no estudo do câncer de mama. ele radiografou cerca de três mil peças de mastectomia correlacionando os achados radiológicos com a microscopia, sendo pioneiro na observação das calcificações nos tumores malignos da mama, embora não tenha avaliado o significado prático desse achado.

na segunda metade do século (década de 1950), raul leborgne, radiologista uruguaio, publicou trabalho no qual 30% dos cânceres de mama apresentavam calcificações e que elas ocorriam nos tumores, fora deles, e na ausência da imagem tumoral. sendo assim, leborgne foi o primeiro pesquisador a ressaltar a importância das microcalcificações no diagnóstico de câncer subclínico.

com o aprimoramento dos equipamentos radiológicos, o estudo das calcificações mamárias foi ganhando

importância, aparecendo numerosos trabalhos publicados, ressaltando sua relevância no diagnóstico precoce do câncer de mama.

as calcificações são as menores estruturas observadas no exame mamográfico, sendo de difícil observação e interpretação, necessitando-se de exame com alta resolução, compressão mamária vigorosa e magnificação localizada da área a ser mais bem estudada para obter-se boa avaliação das imagens12.

a mamografia permite ao radiologista detectar as microcalcificações, estudar suas formas, distribuição, número e tamanho. Baseado no conhecimento das estruturas anatômicas normais e patológicas da mama, pode-se ainda identificar as possíveis origens das calcificações e responder, na maioria dos casos, se apresentam características benignas, suspeitas ou reconhecer suas limitações e classificá-las como de potencial indeterminado13.

estatísticas mostram que calcificações são encontradas em quase 50% das mulheres que foram submetidas à mamografia.

a maioria das calcificações (cerca de 70-80%) é associada com alterações benignas, mas também podem corresponder a processos malignos9. o diagnóstico etiológico das calcificações mamárias vem se tornando mais importante a cada dia, pois quanto mais a tecnologia avança, aprimorando a qualidade das mamografias, mais e menores calcificações são detectadas, exigindo cada vez mais respostas precisas do radiologista, quanto ao seu significado, a fim de evitar biópsias desnecessárias nos casos benignos e permitir o diagnóstico precoce nos casos malignos13.

estudos histopatológicos de biópsias mamárias de pacientes portadoras de mamografias contendo microcalcificações suspeitas revelaram câncer de mama em 20% a 30% dos casos12,14,15. em outro estudo, no qual foram biopsiadas as microcalcificações, a porcentagem de lesões malignas encontrada variou de 10% a 40%16.

o número de casos diagnosticados de carcinoma in situ (cdis) vem aumentando, principalmente através de melhorias na detecção das microcalcificações, já que esse tipo de câncer de mama se manifesta mais frequentemente através da visualização dessas na mamografia. cerca de 75% a 95% dos casos de cdis observados no estudo de Queiroz & Hummel6, e de 90% a 98% dos casos no estudo de Johnson et al.14 foram diagnosticados na fase pré-clínica através do achado de microcalcificações na mamografia.

Portanto a detecção mamográfica de microcalcificações é um frequente indicador, às vezes o único, do carcinoma da mama.

desde o início das descrições de microcalcificações na mama, tem ficado cada vez mais claro que as

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microcalcificações não representam um precursor do câncer não invasivo, mas sim um precursor da forma invasiva dessa lesão, não sendo, porém, cânceres específicos.

o câncer de mama é um dos cânceres que pode estimular a formação de cálcio. em alguns tumores, o cálcio está em áreas de necrose. em outros, ele pode ser produzido pelas células do tumor ou estar adjacente às células tumorais e não dentro delas. o mecanismo exato ainda não está totalmente esclarecido.

as microcalcificações, por definição, são estruturas cálcicas com tamanho igual ou menor que 0,5 mm16.

a definição do agrupamento de microcalcificações é variável; as mais utilizadas são: mais que cinco microcalcificações em uma área de 1 cm2, ou em uma área de 0,5 x 0,5 cm, ou no volume de 1 cm3 na mamografia17,18. o agrupamento visto na mamografia, por si só, não é uma característica que diferencia lesões benignas de malignas18, mas são achados muito importantes em pacientes assintomáticas com câncer de mama precoce e podem representar o primeiro sinal de malignidade.

Koehl et al., em 197019, fizeram um estudo em que os espécimes mamários foram estudados radiograficamente e histopatologicamente para determinar a incidência e natureza dos agrupamentos de calcificações. eles encontraram que, dentre todos os tumores malignos, 62% tinham evidência de calcificação na radiografia e nos espécimes mamários. e, dentre todos os tumores benignos encontrados, somente 23% tinham agrupamento de microcalcificações.

em relação aos cânceres de mama não palpáveis, cosar et al.16, em 2005, relataram que 30% a 50% deles apresentaram-se como microcalcificações isoladas.

a classificação de lesões não palpáveis vistas como microcalcificações na mamografia são de complexa estratificação de acordo com a suspeição radiológica. existe uma considerável sobreposição entre a aparência das alterações benignas e da doença maligna, e uma análise minuciosa das microcalcificações deve ser feita. Vários critérios radiológicos foram descritos para diferenciar as calcificações benignas das malignas, mas nenhum deles pôde ser considerado determinante completamente15,16.

Kopans20, em 1997, enfatizou a necessidade de avaliação criteriosa das seguintes características das microcalcificações mamárias:• Tamanho: quanto menores as partículas, maior a probabilidade de que a lesão seja maligna. Partículas pequenas, com diâmetro igual ou menor que 0,5 mm, sugerem malignidade e partículas maiores são mais sugestivas de benignidade. cânceres mamários raramente produzem calcificações com mais de 1mm e a maioria das calcificações relacionadas a ele tem menos que 0,5mm de diâmetro20.

• Número: para que as microcalcificações sejam consideradas suspeitas e tenham indicação de biópsia, é preciso haver, no mínimo, cinco partículas na projeção de 1 cm2, ou seja, deve pertencer à definição de agrupamento. Quanto maior o número de partículas de um foco de microcalcificações, maior será seu grau de suspeição para malignidade18. egan et al.17, em 1980, não encontraram nenhum câncer quando o número de microcalcificações foi menor que 5%; e 84% dos cânceres foram associados a 10 calcificações em uma área de 1cm2. lafontan et al.21, em 1994, numa série de 400 casos de microcalcificações isoladas e agrupadas, observaram que, nos casos com mais de 30 microcalcificações por agrupamento, o VPP foi de 49%; nos casos com 10 a 30 microcalcificações por agrupamento, o VPP foi de 19%; e naqueles com menos de 10 microcalcificações, o VPP foi de 7%. todos concluíram que o número crescente de calcificações em um agrupamento é um forte preditor de malignidade. • Forma: é o componente mais importante na avaliação das microcalcificações, sendo a heterogeneidade da morfologia e tamanho parâmetros valiosos na determinação da causa provável do depósito das partículas. Quanto maior a variedade de formas, maior o grau de suspeição para malignidade20. como as calcificações malignas formam-se a partir de debris necróticos dentro dos ductos, elas tendem a ter a forma linear ou vermicular, podendo inclusive se ramificar e assumir a forma de letras (Y, X, V etc.). esses tipos de calcificações têm um alto VPP para detecção de câncer precoce, uma vez que cerca de 90% dos carcinomas se originam dos ductos, enquanto apenas 10% têm origem nos lóbulos. as calcificações com características malignas são as finas ou agrupadas ou de localização ductal, com 81% a 92% de malignidade em vários estudos.• Distribuição: as microcalcificações podem ser difusas na mama (distribuídas por toda a mama, ao acaso, e sendo geralmente bilaterais), regionais (grande área de tecido mamário, maior que 2 cm3, não necessariamente com distribuição ductal), agrupadas (quando há mais do que 5 microcalcificações em uma área com menos de 1 cm3), lineares (com ou sem ramificações, sugere depósitos em um ducto), segmentares (distribuídas em um ducto e em suas ramificações)10. Quando difusas e regionais, a maioria dos casos corresponde a processos benignos; quando agrupadas, podem ser benignas ou malignas; quando a distribuição é linear (reta ou sinuosa), com calcificações puntiformes, granulares ou modeladas, é altamente sugestiva de malignidade, assim como a distribuição segmentar de múltiplas linhas ou focos de calcificações ao longo do curso dos ductos10. • Localização: a definição, se o agrupamento das microcalcificações está dentro do parênquima mamário,

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BI-RADS Preocupação intermediária Alta probabilidade

3ª edição Amorfas PleomórficasFinas lineares/

ramificadas

4ª edição AmorfasHeterogêneas

grosseirasFinas pleomórficas

Finas lineares/ ramificadas

tendo características de lesões tipicamente benignas ou, se localizado na pele, é de substancial importância na não necessidade de avaliação complementar dos mesmos. • Densidade: as microcalcificações malignas geralmente são hiperatenuantes e têm importante variação de densidade dentro das partículas e entre elas, porém a densidade não foi considerada como um confiável preditor de malignidade.

calcificações que não são consideradas tipicamente benignas ou tipicamente malignas são consideradas indeterminadas e devem tratadas como malignas até que se prove o contrário22, sendo abordadas com estudo anatomopatológico.

uma das dificuldades da análise do exame com microcalcificações é que grande parte das lesões diagnosticadas não apresenta características patognomônicas de benignidade ou malignidade7. a revisão da literatura mostrou muita dificuldade na descrição das formas e na classificação dessas lesões devido à grande superposição das características benignas e malignas.

com o objetivo de diminuir as discordâncias na descrição e interpretação das mamografias, melhorar a eficácia dos programas de rastreamento mamário e implementar a qualidade dos laudos emitidos pelos médicos radiologistas3, o acr, em conjunto com outras instituições como o American Cancer Institute e o American College of Surgeons, publicaram, em 1993, o Bi-rads™, que teve novas edições em 1995, 1998 e 2003.

a padronização dos laudos mamográficos utilizando a classificação Birads™ vem sendo uma importante ferramenta na orientação ao médico assistente quanto à conduta a ser tomada e como preditor de malignidade, afirmando-se como um método seguro em garantir benignidade quando nas categorias 1 e 2, baixa chance de malignidade na categoria 3 (<2%), sendo um indicador de estudo histopatológico nas categorias 4 e 5, apresentando alta especificidade para malignidade na categoria 5 (>95%) e variabilidade de malignidade quando na categoria 49.

na quarta edição do Bi-rads™, lançada em 2003, foi criada a categoria 6 para lesões já com diagnóstico de câncer e foram introduzidos novos termos para descrever as microcalcificações com definições sobre a categoria

final, dependendo do grau de suspeição radiológica sobre a anormalidade mamográfica4.

os autores do léxico dividiram os descritores de morfologia das microcalcificações em categorias: (a) tipicamente benignas; (b) preocupação intermediária; (c) alta probabilidade de malignidade. entre as categorias de preocupação intermediária, estão as calcificações amorfas e as heterogêneas grosseiras. Já na categoria de alta probabilidade de malignidade, estão as calcificações pleomórficas finas e finas lineares/segmentares10. na edição anterior do Bi-radstM, o descritor “pleomórfica” era considerado como alto preditor de malignidade (categoria 5 do Bi-radstM); porém, com várias publicações subsequentes mostrando a heterogeneidade na caracterização desse descritor. na publicação da quarta edição em 2003, esse termo foi refinado e dividido em dois descritores distintos23: • Heterogêneas grosseiras: que são calcificações irregulares, conspícuas, geralmente maiores que 0,5mm e são consideradas de preocupação intermediária. • Finas pleomórficas: que variam em tamanho e formas, usualmente menores que 0,5mm em diâmetro e são consideradas como alto grau de malignidade, juntamente com as microcalcificações finas e lineares.

dessa forma, podemos agrupar as calcificações de preocupação intermediária e de alta suspeição para malignidade, como o observado na tabela 1.

também na quarta edição Bi-radstM, a categoria 4 foi subdividida em a, B, c, de acordo com baixa, média e alta suspeição, respectivamente.

em ambas 4a (baixa suspeição de malignidade) e 4B (média suspeição de malignidade), as calcificações não foram definidas. um novo agrupamento de calcificações finas e pleomórficas foi classificado como 4c (chance moderada, mas não clássica como na categoria 5). uma disposição de calcificações finas lineares ou nódulo espiculado irregular com calcificações pleomórficas foram classificados como categoria 5 do Bi-rads10.

as calcificações de preocupação intermediária da categoria 4 não apresentam sinais suficientes de benignidade ou malignidade em razão de seu pequeno número ou tamanho. são as que oferecem maior dificuldade na tomada de decisão e certamente são as

Tabela 1. Descritores mamográficos da microcalcificações segundo a classificação BI-RADS

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responsáveis por grande parte das biópsias de lesões impalpáveis22.

a associação de calcificações com sinais de densificação tecidual ou distorção do parênquima também eleva o grau de suspeição e a biópsia é mandatória. no caso de ocorrência de macrocalcificações com microcalcificações, as últimas têm maior importância e indicam o potencial da lesão.

alguns estudos4,9,16 têm sido publicados sobre o léxico do Bi-rads™ e as limitações do seu uso foram descritas por alguns autores.

na quarta edição do Birads™10, não há descrição específica das microcalcificações que estão nas categorias 4 e 5. nessas categorias, as lesões foram agrupadas de acordo com o grau de suspeição das características morfológicas descritas na literatura.

estudos como o de liberman et al.9, cosar et al.16 e obenauer et al.4 indicam que, mesmo com a padronização do léxico, a variabilidade na descrição mamográfica persiste e que o mesmo pode ser refinado na área dos descritores das calcificações.

a importância da detecção e do diagnóstico das microcalcificações categoria 4 fica evidenciada pela sua associação a processos neoplásicos; destacando-se, entre os cânceres, o ductal infiltrante, o ductal in situ e o lobular invasor. lafontan et al.21 encontraram, dentre 400 casos estudados de agrupamentos de microcalcificações isolados, 24,5% de malignidade, sendo que 55,1% destes eram cdis; 38,8% carcinoma ductal invasor; e 6,1% carcinoma lobular invasor.

Foi observado, num trabalho publicado em 200424, que 55,55% das pacientes enquadradas na categoria 4 apresentavam lesões malignas, sendo um índice relativamente alto quando comparado com dados de outras publicações: uma delas avaliou 400 casos de agrupamentos de microcalcificações isolados e encontrou 24,5% de malignidade21. outra, em 200315, avaliou 82 mamografias com microcalcificações que posteriormente foram submetidas à biópsia excisional após marcação com agulha, na qual foram encontrados 30% de malignidade nessas lesões. esses achados corroboram o uso da mamografia como detector precoce do câncer de mama.

a revisão da literatura mostrou grande dificuldade em relação à descrição das formas das calcificações por falta de padronização. em um estudo realizado em 20003, foi demonstrado que as calcificações são o achado mamográfico mais sujeito a variações descritivas, sendo a morfologia a característica que mais mostrou variação entre os observadores. a publicação de Gülsün et al.15 concluiu que a descrição da morfologia teve fraca concordância (kappa=0,31) entre os leitores das mamografias; enquanto, em 2005, cosar et al.16 obtiveram

um resultado parecido, porém, com uma concordância fraca a moderada (kappa=0,37 a 0,50).

as variabilidades intra e interobservador com os descritores das lesões mamográficas do léxico do Bi-rads™ persistem mesmo com a padronização do léxico4, e indicações de que o léxico deve ser refinado na área dos descritores das calcificações já foram publicadas9.

Portanto as vantagens de um tratamento precoce e com maiores índices de cura podem justificar um maior número de biópsias negativas na investigação da categoria 424 do Bi-rads™. o número elevado de biópsias realizadas em lesões benignas, classificadas como categoria 4 do Birads™, deve-se à dificuldade existente em nosso meio para se propor apenas acompanhamento principalmente em casos de pacientes com baixo nível socioeconômico, mas também ao fato da existência de dúvidas quanto da devida caracterização das microcalcificações.

dessa forma, a correlação dos achados mamográficos com os resultados histopatológicos permite uma melhor análise e segurança na aplicação dessa classificação como forma de predizer malignidade e orientar condutas24.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

uma sistematização na conduta indica que, nas calcificações tipicamente malignas, os segmentos da mama devem ser biopsiados. as calcificações suspeitas de malignidade que, após exaustivo estudo de suas características através da mamografia, ainda não apresentarem sinais suficientes de benignidade devem ser investigadas por meio de estudo anatomopatológico.

inconsistências na classificação das microcalcificações de acordo com a morfologia, distribuição, nível de suspeição e a recomendação final do Bi-rads™ (4ª edição) persistem e mais estudos da relação radiológico-patológica serão importantes na melhora da especificidade dessas variáveis.


REFERÊNCIAS

1. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativas 2010. Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.

2. Kopans, DB. Imagem da mama. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter Medsi; 2000.

3. Berg WA, D’Orsi CJ, Jackson VP, Bassett LW, Beam CA, Lewis RS, et al. Does training in the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) improve recommendations or features analysis agreement with experienced breast images at mammography. Radiology

257



2002; 224:871-80.

4. Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Applications and literature review of the BI-RADS classification. Eur Radiol 2005; 15:1027-36.

5. Aguillar VLN, Bauab SP. Rastreamento mamográfico para detecção precoce do câncer de mama. Revista brasileira de mastologia 2003; 13(2):82-9.

6. Queiroz RY, Hummel AC. O valor das microcalcificações agrupadas no diagnóstico precoce do câncer de mama. Revista brasileira de cancerologia 1995;41(1): 29-31.

7. Kestelman FP, Sousa GA, Thuler LC, Martins G, Freitas VAR, Canella EO. Breast Imaging Reporting and Data System - BI-RADS®: valor preditivo positivo das Categorias 3, 4 e 5. Revisão sistemática da literatura. Radiologia brasileira 2007;40(3):173-7.

8. Debs YD, Sanches FB, Carvalho CCD, Araujo SS. Aspectos atuais da prevenção primária do câncer de mama. Rev Bras Mastol 2000; 10:22-7.

9. Liberman L, Abramson AF, Squires FB, Glassman JR, Morris EA, Dershaw DD. The Breast imaging report and data system: positive predict value of mammographic features and final assement categories. AJR 1998; 171:35-40.

10. American College of Radiology (ACR). Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADSTM). 4th ed. Reston: American College of Radiology; 2003.

11. Kopans DB. The positive predictive value of mammography. Am J Roentgenol Radium Ther 1992; 158:521-6.

12. Sickles EA. Breast calcifications: mammographic evaluation. Radiology 1986; 160:289-93.

13. Vianna AD, Marchiori E. Calcificações malignas da mama: correlação mamografia anatomia patológica. Radiologia brasileira 2002; 35(3):131-7.

14. Johnson JM, Dalton RR, Landercasper J, Travelli R, Lambert PJ. Image guided or needle localized open biopsy of mammographic malignant – appearing microcalcifications? J Am Coll Surg 1998; 187 (6):604-9.

15. Gülsün M, Dermikazik FB, Ariyürek M. Evaluation of breast microcalcifications according to Breast Imagin Reporting Data System criteria and Le Gal´s classification. Eur J Radiol 2003; 47(3):227-31.

16. Cosar ZS, Çetin M, Tepe TK, Çetin R, Zarali AC. Concordance of mammographic classifications of microcalcifications in breast cancer diagnois. Utility of the Breast Imaging Reporting and Data System (fourth edition). Clin Imaging 2005; 29:389-95.

17. Egan RL, McSweeney MB, Sewell CW. Intramammary calcifications without an associated mass in benign and malignant diseases. Radiology 1980; 137:1-7.

18. Park JM, Choi HK, Bae SJ, Lee MS, Ahn SH, Gong G. Clustering of breast microcalcification: revisited. Clinical radiology 2000; 55:114-8.

19. Koehl RH, Snyder RE, Hutter PVP, Foote FW. The incidence and significance of calcifications within operative breast specimens. Am J Clin Pathol 1970; 53:3-14.

20. Kopans D. B. Imaging analysis of breast lesions. In: Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Hellman S. Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott - Raven; 1997.

21. Lafontan B, Daures JP, Salicru B, Eynius F, Mihura J, Rouanet P et al. Isolated clustered microcalcifications: diagnostic value of mammography – series of 400 cases with surgical verification. Radiology 1994; 190:479-83.

22. Tse GM, Tan PH, Cheung HS, Chu WCW, Lam WWM. Intermediate to highly suspicious calcification in breast lesions: a radio-pathologic correlation. Breast Cancer Res Treat 2008; 110:1-7.

23. Burnside, ES, Ochsner JE, Fowler KJ, Fine JP, Salkowski lr, Rubin DL et al. Use of microcalcifications descriptors in BI-RADS 4th Edition to stratify risk of malignancy. Radiology 2007; 242(2):388-95.

24. Vieira AV, Toigo FT. Predição de malignidade em pacientes das categorias 4 e 5 BI-RADS™. Radiologia brasileira 2004; 37(1):25-7.

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AbstractBreast cancer is one of the leading causes of death by cancer among women in the Western world. The application of specific primary breast cancer prevention measures is limited for the general population. in the secondary prevention measures, efforts have been directed at early diagnosis. in this scenario, mammography is widely used as the most efficient means for breast cancer early detection. Mammary microcalcifications are often detected through screening mammography. although most of them are benign, some may be cancerous. Thus, many biopsies originated from screening mammography programs aim to investigate microcalcifications suspected of malignancy. Therefore, it is necessary to appropriately qualify these microcalcifications, considering that the procedure to be followed is based on their precise analysis. in view of these facts, the present study has been based on the possibility of revising the characteristics of these microcalcifications, and contributing to improve the clinical practice as well as their diagnostic interpretation through mammography. The articles used to support this study have been researched in the online Medline, lilacs and Pubmed databases, using keywords such as “mammography”, “breast neoplasms”, “calsinosis”. it has been concluded that in typically malignant microcalcifications, breast segments must be biopsied. in those suspected of malignancy, even after extensive study of their features, if they do not present enough signs of benignity in mammography, they must be investigated by a histopathological study. However, inconsistencies in microcalcification´s classification persist depending on morphology, suspicion level and final recommendations from Bi-rads™. Thus, more studies on the radiological-pathological relationship are important to improve the specificity of these variables. Key words: Mammography; Breast neoplasms; calcinosis

Resumenel cáncer de mama recibe destaque en el mundo occidental porque es considerado la principal causa de muerte por cáncer en la población femenina. Medidas específicas para la prevención primaria del cáncer de mama poseen aplicación limitada en la población general. con relación a la prevención secundaria, se han direccionados esfuerzos al diagnóstico precoz. en este escenario está la mamografía, el método más sensible en la detección precoz del cáncer de mama. Microcalcificaciones mamarias son detectadas con frecuencia en mamografías de rastreo y, aunque la mayoría sea benigna, algunas pueden representar cáncer. así, muchas biopsias originadas del rastreo mamográfico se proponen investigar microcalcificaciones sospechas de malignidad. Por lo tanto, existe la necesidad de caracterizarlas de modo conveniente, ya que la conducta que debe ser seguida está basada en el análisis precisa de las mismas. este trabajo fue desarrollado para revisar las características de esas microcalcificaciones y para que aportase con la mejoría de la interpretación diagnóstica y la conducta clínica frente al encuentro de las mismas mamografías. los artículos fueron localizados por medio de la base de datos Medline, lilacs y Pubmed a través del uso de descriptores “mamografía”, “neoplasia mamaria y “calcinose”. se concluye que, en las calcificaciones malignas, los segmentos de la mama deben pasar por biopsia. en calcificaciones que presentasen sospecha de malignidad, aunque después de exhaustiva investigación no indicasen señales suficientes de molestia benigna, estas sospechas deben ser investigadas por medio del estudio anatomopatológico, sin embargo inconsistencias en la clasificación de las microcalcificaciones de acuerdo con la morfología, nivel de sospecha y la recomendación final del Bi-rads persisten, y otros estudios de relación radiológico-patológica serán importantes para la mejoría de la especificidad de estas variables.Palabras clave: Mamografía; neoplasias de la Mama; calcicosis


Revisão de LiteraturaCálcio, Vitamina D e Risco de Câncer Colorretal


Ingestão de Cálcio e Vitamina D e Risco de Câncer Colorretal: uma Revisão BibliográficaCalcium and Vitamin D Intake and Colorectal Cancer Risk: a Bibliographic ReviewIngesta de Calcio y Vitamina D y el Riesgo de Cáncer Colorrectal: Revisión Bibliografía

Claudia Merlo Cabral1, nádia Dias Gruezo2

Resumoo câncer colorretal apresenta-se como o terceiro tipo de neoplasia mais prevalente de câncer em todo o mundo. os principais fatores de risco são: histórico familiar de câncer de cólon e reto, dieta com base em gorduras animais, baixa ingestão de frutas, vegetais e cereais, consumo excessivo de álcool e fumo, e idade avançada. alguns estudos em animais têm evidenciado uma possível atuação do cálcio e da vitamina d como anticarcinógenos colorretal. o objetivo é discutir a associação entre ingestão alimentar e suplementação de cálcio, vitamina d e risco de câncer colorretal. realizou-se uma revisão bibliográfica, de artigos publicados nos últimos dez anos, de fontes de revistas indexadas em bibliotecas virtuais lilacs, scielo e Medline. um dos mecanismos pelo qual o cálcio reduz o risco do câncer colorretal é a capacidade do cálcio em se ligar aos sais biliares e aos ácidos graxos ionizados, reduzindo o efeito destes compostos de proliferação celular da mucosa colônica. a vitamina d tem uma ação que regula a proliferação celular. estudos mostraram que o alto consumo de produtos lácteos, principalmente o leite, está associado à diminuição do risco. existem evidências de que o cálcio e vitamina d estão relacionados com redução da gênese do câncer colorretal.Palavras-chave: neoplasias colorretais; cálcio; Vitamina d; laticínios; revisão

1especialista em nutrição oncológica pelo instituto nacional de câncer (inca). especialista em nutrição clínica pela Faculdade Federal Fluminense (uFF). residência em nutrição clínica/Hospital universitário Pedro ernesto/universidade estadual do rio de Janeiro (uerJ). nutricionista da Fundação Municipal Hospitalar de Macaé (rJ), Brasil.2Mestre em saúde da Família da universidade estácio de sá (unesa/rJ). especialista em nutrição oncológica pelo inca. supervisora de nutrição clínica do serviço de nutrição e dietética do Hospital do câncer i (Hc i)/ inca. Endereço para correspondência: E-mail: [email protected]

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Cabral CM, Gruezo ND


INTRODUÇÃO

o câncer configura-se como um dos principais problemas de saúde pública mundial. é uma doença crônico-degenerativa que afeta várias dimensões da vida humana e causa importante impacto econômico na sociedade, necessitando de tratamento especializado prolongado e oneroso. além disso, é responsável pela redução do potencial de trabalho humano e perda de muitas vidas. Para o ano de 2020, são esperados mais de 15 milhões de casos novos de câncer no mundo1.

no mundo, o câncer colorretal representa a terceira causa mais comum de câncer em ambos os sexos e a segunda em países desenvolvidos. os padrões geográficos são bem similares entre homens e mulheres, porém o câncer de reto é cerca de 20% a 50% maior em homens na maioria das populações. o número de casos novos de câncer de cólon e reto estimados para o Brasil no ano de 2010 é de 13.310 casos em homens e de 14.800 em mulheres. esses valores correspondem a um risco estimado de 14 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres2.

a sobrevida para esse tipo de neoplasia é considerada boa se a doença for diagnosticada em estádio inicial. a sobrevida média global em cinco anos varia entre 40% a 50%, não sendo observadas grandes diferenças entre países desenvolvidos e países em desenvolvimento. esse relativo bom prognóstico faz com que o câncer de cólon e reto seja o segundo tipo de câncer mais prevalente em todo o mundo com aproximadamente 2,4 milhões de pessoas vivas diagnosticadas com essa neoplasia. o fator de risco mais importante para esse tipo de neoplasia é a história familiar de câncer de cólon e reto e a predisposição genética ao desenvolvimento de doenças crônicas do intestino, como as poliposes adenomatosas; além de uma dieta com base em gorduras animais, baixa ingestão de frutas, vegetais e cereais, assim como consumo excessivo de álcool e tabagismo. a prática de atividade física regular está associada a um baixo risco de desenvolvimento do câncer de cólon e reto; além disso, a idade também é considerada um fator de risco, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam com o aumento da idade2.

a dieta é um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento de câncer colorretal, porém componentes específicos da dieta não têm sido bem estudados. atualmente, sabe-se que os fatores dietéticos que são relacionados com a carcinogênese no intestino grosso são: excesso de gordura animal, carne vermelha e calorias; baixa ingestão de fibras e, provavelmente, o álcool e fumo. em contrapartida, alto consumo de frutas, vegetais frescos, cereais e peixe, baixo consumo de carnes vermelhas e processadas, e de bebidas alcoólicas, bem como a prática

de atividade física, estão associados a um menor risco de desenvolvimento de câncer colorretal3.

estudos evidenciam uma possível atuação do cálcio e da vitamina d como anticarcinógenos no cólon e reto4.

uma das hipóteses do cálcio para redução do risco do câncer colorretal é a capacidade do cálcio em se ligar aos sais biliares e aos ácidos graxos ionizados, reduzindo o efeito desses compostos de proliferação celular da mucosa colonica5. outra hipótese descrita consiste na atuação do cálcio promovendo a diferenciação de células colônicas através da conexão de receptores sensíveis ao cálcio, resultando em várias ações biológicas tais como a ativação da proteína c quinase. acredita-se que a vitamina d, que exerce uma ação de regulação de proliferação celular, em sua forma mais ativa, 1,25-dihidroxivitamina d, foi apontada como regulador da proliferação e diferenciação de células cancerígenas de humanos5.

este estudo tem como objetivo descrever a relação entre a ingestão alimentar e suplementação de cálcio e vitamina d com o risco do câncer colorretal.

METODOLOGIA

realizou-se uma revisão bibliográfica na qual foram utilizadas as bases de dados on-line: Medline, lilacs e scielo.

os artigos pesquisados foram publicados entre 1997 a setembro de 2009 nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa.

Para a busca, utilizaram-se as seguintes palavras-chave: colorretal cancer, calcium, vitamin D, dairy food e obteve-se um total de 25 referências.

Para a seleção dos artigos, foram adotados os seguintes critérios de inclusão: tratar-se preferencialmente de câncer colorretal e discutir sobre ingestão de cálcio e vitamina d.


dezessete artigos atenderam a esses critérios e todos foram recuperados e incluídos neste estudo. outras obras (n=8) foram incluídas a partir das referências bibliográficas contidas nos artigos seguindo a metodologia supracitada.

InGEStãO E SuPLEMEntAçãO DE CáLCIO E VItAMInA D E RISCO DE CânCER COLORREtAL

a vitamina d no fígado é hidroxilada para formar a 25-hidroxivitamina d [25(oH)d], a principal forma circulante da vitamina d. no rim, a enzima 25(oH)d3-1-hidroxilase catalisa uma segunda hidroxilação da 25(oH)d, resultando na formação de 1 alpha, 25-dihidroxivitamina d [1,25(oH)2d] - a forma ativa da

261

Cálcio, Vitamina D e Risco de Câncer Colorretal


vitamina d. esta tem a ação de inibir a proliferação e estimular a diferenciação das células5.

em relação ao cálcio, há também evidências consideráveis de que ele, ao se ligar aos ácidos biliares e às gorduras, reduziria o conteúdo tóxico intraluminal diminuindo assim a proliferação de células do epitélio intestino grosso5.

estudos sobre a expressão específica tecidual do cYP27B1-codificado, 25-hidroxivitamina d-1a-hidroxilase e do receptor de cálcio extracelular (car) esclareceram como a produção local de 1,25-d3 dihidroxivitamina (1,25 (oH ) 2d3) e ca2+ extracelular conjuntamente seriam reguladores da proliferação, diferenciação e função celular. Verificou-se que a 1,25 (oH) 2d3 e o cálcio interagem na modulação do crescimento celular em diferentes formas: sinalizam o caminho para o receptor da vitamina d (Vdr) e o receptor extracelular de cálcio (car) convergirem na mesma via de elementos; o alto nível de cálcio extracelular modularia o metabolismo extrarenal da vitamina d favorecendo um aumento das concentrações de 1,25(oH) 2d3; e ainda a 1,25 (oH) 2d3 regularia aumentando a expressão do car mediando respostas antiproliferativas de ca2+ extracelular. isso poderia explicar porque a suplementação de cálcio e vitamina d combinada seria necessária para a prevenção do câncer colorretal6.

estudos epidemiológicos têm encontrado associação entre o consumo de produtos lácteos e Vitamina d e risco de câncer colorretal7 (Quadro 1).

através de uma meta-análise de dez estudos coortes da américa do norte e da europa, cho et al.8 examinaram a associação entre o consumo de produtos lácteos e cálcio e risco de câncer colorretal, a qual incluiu 534.536 indivíduos com câncer colorretal. os resultados mostraram que a ingestão >250g/dia de leite estava relacionada com um menor risco de câncer colorretal quando comparado com uma ingestão <70g/dia, e que o consumo de 500g/dia (aproximadamente 2 copos de leite) estava associado com a redução em 12% do risco de câncer colorretal.

larsson et al.9, por meio de um estudo coorte com participação de 45.306 homens sem história de câncer, realizado no período de 1997 a dezembro 2004 na suécia, sustentaram a hipótese de que alta ingestão de cálcio e produtos lácteos, em especial o leite, estava relacionada com a diminuição do risco de câncer colorretal. além disso, observou que homens que consumiam ≥1,5 copos de leite dia tinham 33% menos risco de desenvolver câncer colorretal quando comparados com quem consumia <2 copos semana.

corroborando os resultados do estudo anterior, um estudo coorte prospectivo com duração de 24 anos, com participação de 9.959 indivíduos de ambos os sexos, a

partir de 15 anos de idade, sem história prévia de câncer, sugeriu que o consumo de leite e produtos lácteos em geral estava inversamente relacionado com a incidência do câncer colorretal. além disso, constatou que indivíduos que estavam no maior quartil de consumo de leite tinham 46% menos chance de desenvolver câncer de cólon e os que consumiam produtos láteos, 37% menos chance. entretanto essa associação não aparece para ingestão total de cálcio, vitamina d ou leite fermentado10.

Hubner et al.11 analisaram a ingestão dietética de cálcio, vitamina d e produtos lácteos de 853 participantes de um estudo de prevenção de adenoma colorretal e observou que o consumo de produtos lácteos estava inversamente relacionado com a reincidência de adenoma colorretal independente do consumo de vitamina d e suplementação de cálcio.

cho et al.8 analisaram o consumo de produtos lácteos, tais como: queijo cottage ou ricota, manteiga, creme ou sorvete de creme com risco de câncer colorretal e os participantes que consumiam mais que 25g/dia (categoria de alta ingestão) de queijo cottage e ricota tiveram um menor risco quando comparados com uma categoria de baixo consumo, entretanto outros produtos lácteos não resultaram em uma redução significativa do câncer colorretal.

ao avaliar a ingestão de cálcio e cálcio total (cálcio dietético e suplementos), cho et al.8 observaram que ambos estavam associados com um menor risco de câncer colorretal. resultado semelhante foi observado no estudo de larsson et al.9, no qual homens no maior quartil de ingestão de cálcio tinham menos risco para desenvolver câncer colorretal quando comparado com o menor quartil.

o II Estudo Coorte Nutricional de Prevenção de Câncer, realizado nos estados unidos, no período de 1992 a 1993, com participação de 66.882 mulheres e 60.866 homens, mostrou que houve uma modesta associação inversa entre ingestão total de cálcio nos homens, mas não nas mulheres. contudo sugeriu que doses moderadas de cálcio reduzem o risco, mas altas doses não aumentariam esses benefícios12.

em um estudo coorte, realizado durante 11,3 anos com 61,463 mulheres, foram observados 572 casos novos de câncer colorretal. através de um questionário com 67 itens alimentares, eles observaram uma associação inversa entre a ingestão de cálcio e câncer colorretal. Mulheres com alta ingestão de cálcio (média de 914mg/dia) tiveram redução do risco de câncer colorretal quando comparadas com mulheres com baixa ingestão (486mg/dia). a ingestão de produtos lácteos foi fraca, sugerindo que a ingestão de cálcio é mais importante que uma fonte específica de cálcio. a ingestão da vitamina d não estava claramente associada com o risco13.

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Estudos Tipos do estudoNúmero de pacientes

Resultados

Cho E et al.8 Meta-análise de 10 estudos coortes

534.536 indivíduos com câncer colorretal

A ingestão >250g/dia de leite está relacionada com um menor risco de câncer colorretal quando comparada com uma ingestão <70g/dia, e que o consumo de 500g/dia está associado com a redução em 12% do risco de câncer colorretal

Larsson SC et al.9 Coorte 45.306 homens sem história de câncer

Alta ingestão de cálcio e produtos lácteos, em especial o leite, está relacionada com a diminuição do risco de câncer colorretal. Além disso, observaram que homens que consumiam ≥ 1,5 copos de leite dia tinham 33% menos risco de desenvolver câncer colorretal quando comparados com quem consumia < 2 copos semana

Jarvin R et al.10 Coorte prospectivo 9.959 indivíduos de ambos os sexos sem história prévia de câncer

Consumo de leite e produtos lácteos em geral está inversamente relacionado com a incidência do câncer colorretal. Além disso, indivíduos que estavam no maior quartil de consumo de leite tinham 46% menos chance de desenvolver câncer de cólon, e os que consumiam produtos láteos, 37% menos chance. Entretanto esta associação não aparece para ingestão total de cálcio, vitamina D ou leite fermentado

Hubner RA et al.11 Estudo de prevenção 853 indivíduos com adenoma colorretal

Consumo de produtos lácteos está inversamente relacionado com a reincidência de adenoma colorretal, independente do consumo de vitamina D e suplementação de cálcio

McCullough ML et al.12

Coorte 66.882 mulheres e 60.866 homens sem câncer

Houve uma modesta associação inversa entre ingestão total de cálcio nos homens, mas não nas mulheres. Contudo, sugerem que doses moderadas de cálcio reduzem o risco, mas altas doses não aumentariam esses benefícios

Terry P et al.13 Coorte 61.463 mulheres Observaram uma associação inversa entre a ingestão de cálcio e câncer colorretal. Mulheres com alta ingestão de cálcio (média de 914mg/dia) tiveram redução do risco de câncer colorretal quando comparadas com mulheres com baixa ingestão (486mg/dia). A ingestão de produtos lácteos foi fraca, sugerindo que a ingestão de cálcio é mais importante do que uma fonte específica de cálcio. A ingestão da vitamina D não estava claramente associada com o risco

Quadro 1. Estudos sobre a correlação da ingestão e suplementação de cálcio e vitamina D e risco de câncer colorretal

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Estudos Tipos do estudoNúmero de pacientes

Resultados

Park S et al.15 Coorte 85.903 homens e 105.108 mulheres

Constataram uma inversa associação entre a ingestão de produtos lácteos e leite e risco de câncer colorretal. Ao analisar a ingestão de cálcio total, observaram uma associação inversa para o risco de câncer colorretal em ambos os sexos, sendo que essa redução do risco foi de 30% para homens e 36% para mulheres

Lin J et al.17 Coorte prospectivo 39.876 mulheres Não observaram associação com ingestão e suplementação de vitamina D e risco de câncer colorretal, eles acreditam que esses resultados não significativos devam ser atribuídos à dificuldade de mensurar a ingestão de vitamina D, já que fontes dietéticas de vitamina D são limitadas

Martínez ME et al.18 Meta-análise de 6 estudos coorte, 18 estudos caso-controle e 1 estudo coorte

1.012.280 mulheres

Não encontraram associação significativa entre ingestão alimentar de cálcio e risco de câncer colorretal. Também observaram fraca associação inversa, porém não significativa entre a ingestão dietética e ingestão total de vitamina D e risco de câncer colorretal

Kesse E et al.22 Caso-controle 5.495 indivíduos Suportam a hipótese de que a alta ingestão de cálcio e produtos lácteos exerce efeito protetor contra o desenvolvimento de adenomas colorretais

Wactawski-Wende J et al.23

Estudo randomizado, duplo cego e caso-controle

36.282 mulheres 18.176 mulheres receberam 1.000 mg de cálcio e 400 UI de vitamina D, e outras 18.106 receberam placebo durante 7 anos. Estudo mostrou que a suplementação de cálcio e vitamina D não afetou a incidência de câncer colorretal entre essas mulheres

Mizoue et al.14, em estudo epidemiológico, descrevem o efeito protetor do consumo de cálcio e vitamina d para câncer colorretal em ocidentais, porém esses estudos são limitados na população asiática, a qual tem baixo consumo de cálcio. investigaram a associação do consumo desses nutrientes nos japoneses através de um questionário dietético com 148 alimentos típicos da região. o estudo observou que a diminuição do risco de câncer colorretal com alta ingestão de cálcio foi observada entre as pessoas que tinham níveis elevados de ingestão de vitamina d ou entre os indivíduos que tinham exposição adequada ao sol.

Park et al.15, através de um estudo coorte realizado nos estados unidos, no período de 1993 a 1996, com 85.903 homens e 105.108 mulheres acima de 45 anos de idade, constataram uma inversa associação entre a ingestão de produtos lácteos e leite e risco de câncer colorretal. ao analisar a ingestão de cálcio total, observaram uma associação inversa para o risco de câncer colorretal em ambos os sexos, sendo que essa redução do risco foi de 30% para homens e 36% para mulheres. é importante ressaltar que esse estudo ajustou a

ingestão de gordura total, e a associação entre produtos lácteos com o risco de câncer colorretal não foi afetada.

em outro estudo caso-controle, slattery et al.16 mostraram que a alta ingestão de cálcio e vitamina d reduz o risco de desenvolvimento de câncer colorretal.

em oposição aos resultados anteriores, um estudo coorte prospectivo realizado com mulheres acima de 45 anos, no período de 10 anos, não observou associação entre a ingestão alimentar e suplementação de cálcio com risco de câncer colorretal e; além disso, não acharam interação entre a ingestão de cálcio com ingestão de gorduras, fósforo, fibras e vitamina d em relação ao risco de câncer colorretal. Quando examinaram a ingestão de produtos lácteos, tais como: produtos lácteos fermentados, leite, queijo e iogurte, também não observaram associação significativa com o câncer colorretal17. de acordo com esse resultado, uma meta-análise de seis estudos coorte e 18 estudos caso-controle e um estudo coorte no período de 12 anos com 1.012.280 mulheres18 não encontraram associação significativa entre ingestão alimentar de cálcio e risco de câncer colorretal.

264



norat et al.19 realizaram uma revisão dos estudos que associaram o consumo de produtos lácteos com câncer colorretal e observaram que os estudos caso-controle são heterogêneos, e que a grande maioria não achou evidências da associação entre a ingestão total de cálcio e produtos lácteos com o risco de câncer colorretal, entretanto os estudos coortes suportam a hipótese do efeito protetor de todos os produtos lácteos e leite especificamente, porém não observaram essa associação com o consumo exclusivo de queijo e iogurte.

dois estudos randomizados avaliaram o efeito da suplementação do cálcio e o surgimento de adenomas colorretais e ambos observaram redução do risco20,21. no estudo de Bonithon-Kopp et al.20, foi observada uma redução de 30% do risco de desenvolvimento de adenomas após um ano de suplementação de 1.200 mg de cálcio diariamente, sendo que o efeito protetor da suplementação ocorreu somente no grupo que tinha alta ingestão dietética de cálcio. Baron et al.21 observaram que a ingestão de 2.000 mg, após três anos de suplementação de cálcio diariamente, estava associada com a diminuição de 34% do risco de desenvolver adenomas. em um estudo caso-controle, com participação de 5.495 indivíduos, há a hipótese de que a alta ingestão de cálcio e produtos lácteos exerce efeito protetor contra o desenvolvimento de adenomas colorretais22.

contrapondo estes últimos resultados, um estudo randomizado, duplo cego e caso-controle, envolvendo 36.282 mulheres; das quais, 18.176 mulheres receberam 1.000 mg de cálcio e 400 ui de vitamina d, e outras 18.106 receberam placebo durante sete anos, mostrou que a suplementação de cálcio e vitamina d não afetou a incidência de câncer colorretal entre essas mulheres23. similarmente, lin et al.17 não observaram redução do risco de câncer colorretal em grupos com ingestão total de cálcio ≥1.350mg por dia.

em alguns estudos com animais, o efeito protetor do cálcio no câncer colorretal foi mais pronunciado em animais alimentados com dietas ricas em gordura23. nutrientes, tais como: fósforo e fibras podem reduzir a absorção intestinal de cálcio e consequentemente seus efeitos protetores do câncer coloretal24.

Park et al.15 mostraram que ingestão total de vitamina d estava inversamente associada com risco de câncer colorretal em homens, mas não em mulheres; porém mulheres no maior quintil de ingestão de vitamina d dietética mostrou uma redução significativa do risco relativo. um estudo randomizado, duplo-cego e caso-controle constatou que a alta concentração sérica de 25-hidroxivitamina d estava associada com efeitos protetores para adenomas colorretais25. um estudo coorte que acompanhou 1.012.280 mulheres, no período de 12

anos, observou uma fraca associação inversa, porém não significativa entre a ingestão dietética e ingestão total de vitamina d e risco de câncer colorretal18. outro estudo coorte prospectivo realizado com 39.876 mulheres não observou associação com ingestão e suplementação de vitamina d e risco de câncer colorretal, eles acreditam que esses resultados não significativos devam ser atribuídos à dificuldade de mensurar a ingestão de vitamina d, já que fontes dietéticas de vitamina d são limitadas17.

CáLCIO E VItAMInA D E LOCALIzAçãO DO CânCER COLORREtALcho et al.8 constataram uma associação inversa entre

os tumores de cólon (proximal e distal) e reto com o consumo de cálcio e produtos lácteos; além disso, observaram que o consumo de produtos lácteos variou de acordo com a localização, mostrando uma associação inversa do consumo de leite aos cânceres de cólon distal e reto; porém, na associação entre o consumo de queijo ou iogurte com a localização do câncer colorretal, não houve significância estatística.

um estudo de meta-análise utilizou dados de 60 estudos epidemiológicos com 26.335 casos de câncer colorretal e observou que o alto consumo de cálcio teve um ótimo efeito protetor para tumores no cólon distal e reto versus cólon proximal. a redução do risco foi similar tanto para o consumo de produtos lácteos quanto para a suplementação de cálcio11.

em contraste com os resultados anteriores, o Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort12 constatou que uma alta ingestão de cálcio total está relacionada com redução do risco de câncer colorretal proximal, mas não de cólon distal ou reto, e Gevaz et al.25 acharam uma associação inversa tanto para cólon proximal quanto cólon distal.

alguns autores não encontraram associação entre cálcio e produtos lácteos com a localização do tumor. larsson et al.9, através de um estudo coorte, mostraram que o risco relativo de câncer colorretal diminuía em homens que tinham alta ingestão de produtos lácteos quando comparados com baixa ingestão, porém a associação entre consumo de produtos lácteos não diferiu entre localização do tumor.

é importante ressaltar que os produtos lácteos, além do cálcio, possuem outras substâncias que podem interferir diretamente na redução do risco do câncer colorretal. os produtos lácteos possuem ácido linoleico conjugado e lactoferrina, os quais têm efeito inibitório da carcinogênese colônica em modelos animais10; e a caseína do leite tem uma atividade antimutagênica no trato digestivo12.

CONCLUSÃO

está bem estabelecido que um dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal é a dieta. entre os

265



componentes da dieta, o cálcio e a vitamina d têm sido associados com o câncer colorretal.

os estudos realizados se dividem nos resultados que relacionam o cálcio, produtos lácteos e vitamina d com o risco de desenvolvimento de câncer colorretal. Muitos estudos mostraram que alto consumo de produtos lácteos, principalmente o leite, está associado com a diminuição do risco.

alguns estudos relacionaram a ingestão cálcio ou suplementação com o risco do câncer colorretal, porém muitos deles não avaliaram a ingestão de alimentos que poderiam interferir na absorção do cálcio e consequentemente seus efeitos.

os resultados do efeito da vitamina d e câncer colorretal foram controversos, isto se dá pela dificuldade de mensurar a ingestão de vitamina d e pela síntese de vitamina d pelos raios ultravioletas, a qual é a principal fonte de vitamina d, havendo necessidade de informações sobre exposição do indivíduo ao sol.

alguns estudos associaram o consumo de produtos lácteos, cálcio e vitamina d com a localização do câncer colorretal, os quais foram controversos. sabe-se que a localização do desenvolvimento do câncer está relacionada com mudanças de fatores genéticos na oncogênese.

existem evidências de que o cálcio e a vitamina d estão relacionados com redução da gênese do câncer colorretal.


REFERÊNCIAS

1. Department of Helth and Human Services (USA). [homepage on the internet] National Institute. SEER cancer statistics review,1975-2002:mortality-colon rectum, number of deaths by primary cancer site, race and sex, 1998-2002. (cited 2005 Apr 17). Availble from: URL:http://seer.cancer.gov/cgibin/csr/1975_2002/searc-h.pl#results.

2. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2010: Incidência de câncer no Brasil. Disponível em: URL:http://www.inca.gov.br/estimativa/2010.

3. Ströhle A. Nutrition and colorectal cancer. Med Monatsschr Pharm 2007;30:25-32.

4. Holt P. New insights into calcium, dairy and colon câncer. World J Gastroenterol 2008: 4429-4433.

5. Lamprecht SA, Lipkin M. Chemoprevention of colon cancer by calcium, vitamin D and folate: molecular mechanisms. Nat Rev Cancer 2003; 3: 601-14.

6. Peterlik M, Grant Wb, Cross Hs. Calcium, Vitamin D And Cancer. Anticancer Res 2009; 29:3687-98

7. Peter R. Dairy food and prevention of colon cancer: human studies. J Am Coll Nutr 1999; 18:37-91.

8. Cho E, Smith-Warner SA, Spiegelman D, et al. Dairy food, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1015-22.

9. Larsson SC, Bergkvist L, Ruteggard J, et al. Calcium and dairy food intake are inversely associated with colorectal cancer risk in the Cohort of Swedish men. Am J Clin Nutr 2006; 83:667-73.

10. Jarvinen R et al. Propective study on milk products, calcium and cancers of the colon and rectum. Eur J Clin Nutr 2001;55:1000-7.

11. Hubner RA, et al. Dairy products, polymorphisms in the vitamin D receptor gene and colorectal adenoma recurrence. Int J Cancer 2008; 123: 586-93.

12. McCullough ML, Robertson AS, Rodriguez C, et al. Calcium, vitamin D, dairy products, and risk of colorectal cancer in the Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort (United States) Cancer Causes Control 2003; 14:1-12.

13. Terry P, et al. Dietary calcium and vitamin D intake and risk of colorectal cancer: a prospective cohort study in women. Nutr Cancer. 2002: 43: 39-46.

14. Mizoue T, et al. Calcium, dairy foods, vitamin D, and colorectal cancer risk: the Fukuoka Colorectal Cancer Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008:17:2800-7.

15. Park S, Murphy SP, Wilkens et al. calcium and vitamin D intake and risk of colorectal cancer: the multiethnic cohort study. American journal of epidemiology 2007; 165: 784-93.

16. Slattery ML et al. Dietary calcium, vitamin D, VDR genotype and colorectal cancer. Int J Cancer 2004;111: 750-6.

17. Lin J, Zhang SM, Cook NR, et al. Intake of calcium and vitamin D and risk of colorectal cancer in woman. American journal of epidemiology 2005; 161:755-64.

18. Martínez ME, Giovannucci EL, Colditz GA, et al. Calcium, vitamin D, and the occurrence of colorectal cancer among women. Natl Cancer Inst 1996;88:1375-82.

19. Norat T et al. Dairy products and colorretal cancer. A review of possible mechanisms and epidemiological evidence. Eur J Clin Nutr. 2003: 57: 1-17.

20. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, Giacosa A, et al. Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal adenomas recurrence: a randomised intervention trial. European Cancer Prevention Organisation Study Group. The Lancet. 2000; 356:1300-6.

21. Baron JA, Beach M, Mandel JS et al. Calcium supplements for the prevention Study Group. N Engl J Med 1999;340:101-7.

22. Kesse E et al. Dietary calcium, phosphorus, vitamin D, dairy products and the risk of colorectal adenoma and cancer among French women of the E3N-EPIC prospective study. Int J Cancer 2005;117:137-44.

266



Abstractcolorectal cancer is the third most prevalent neoplasm type in the world. The main risk factors are: familiar history of colon and rectum cancer, diet on the basis of animal fats, low intake of fruits, vegetables and cereals, excessive consumption of alcohol and tobacco and advanced age. evidence from animal studies has suggested that calcium and vitamin d intake may reduce colonic carcinogenesis. The objective is to discuss the association between calcium and vitamin d intake and colorectal cancer risk. a bibliographic review based on articles published within the last 10 years, from magazines indexed in virtual libraries such as lilacs, scielo and Medline was done. one of the mechanisms in which calcium reduces colorectal cancer risk is its ability to bind itself to bile acids and ionized fatty acids, thereby reducing the potential proliferation effects of these compounds on the colonic mucosa. Vitamin d has the potential to regulate cell proliferation. studies have shown that high consumption of milky products, mainly milk, is associated with risk reduction. There are evidences that calcium and vitamin d are related with genesis reduction of colorectal cancer.Key words: colorectal neoplasms; calcium; Vitamin d; dairy Products; review

Resumenel cáncer colorrectal es el tercer tipo de neoplasia más prevalente de cáncer. algunos factores de riesgo son: histórico familiar de cáncer de colon y recto, alimentación basada en grasas animales, bajo consumo de frutas, hortalizas y cereales, consumo excesivo de alcohol y tabaco, además de edad avanzada. la evidencia de estudios animales ha sugerido una posible actuación de calcio y algunas vitaminas d como anticarcinógenos colorrectales. el objetivo es discutir la relación entre la ingesta alimentar y suplementación del calcio y vitamina d y el riesgo de cáncer colorrectal. se ha hecho una revisión bibliográfica de artículos publicados en los diez últimos años, de fuentes de revistas indexadas en las bibliotecas virtuales lilacs, scielo y Medline. uno de los mecanismos por el cual el calcio reduce el riesgo de cáncer colorrectal es su capacidad de unirse a las sales biliares y a los ácidos grasos ionizados, lo que reduce el efecto de compuestos de proliferación celular de la mucosa colónica. la vitamina d regula la proliferación celular. los estudios habían demostrado que el alto consumo de productos lechosos, principalmente la leche, se asocia a la reducción del riesgo. Hay evidencias de que el calcio y la vitamina d estén relacionados a la reducción de la génesis del cáncer colorrectal.Palabras clave: neoplasias colorrectales; cálcio; Vitamina d; Productos lácteos; revisión

23. Wactawski-Wende J et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006; 354:684-96.

24. Grau MV, Baron Jam Sandler RS, et al. Vitamin D, Calcium supplementation, and colorectal adenomas

Results of a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1765:71.

25. Gervaz P, Bucher P, Morel P et al. Two colons-two cancer: paradigm shift and clinical implication. J Surg Oncol 2004;88:261-6.

267Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 56(2): 267

Resumo de DissertaçãoArtigo submetido em 26/2/10; aceito para publicação em 1/3/10

Assistência Paliativa em Oncologia na Perspectiva do Familiar: Contribuições da EnfermagemOncology Palliative Care from a Family Perspective: Contributions from NursingLos Cuidados Paliativos en Oncología en la Perspectiva de la Familia: las Contribuiciones de la Enfermería

Maria da Glória dos Santos nunes1, Benedita Maria Rêgo Deusdará Rodrigues2

Resumoa abordagem paliativa exige da equipe de saúde interação através de ações interdisciplinares não apenas para a realização dos procedimentos terapêuticos mas, sobretudo, para orientar adequadamente o familiar quanto aos cuidados que devem ser prestados as pessoas que se encontram com doença avançada e promover sua adesão terapêutica. trata-se de estudo qualitativo, realizado no instituto nacional de câncer, na unidade de cuidados Paliativos, cujo objetivo foi compreender a perspectiva de cuidar do familiar de pessoa em tratamento paliativo em oncologia. como referencial teórico metodológico, utilizou-se a fenomenologia sociológica de alfred schutz, que tem como enfoque o significado da ação. a apreensão das falas deu-se por meio da entrevista fenomenológica utilizando como questão orientadora: como você está vivendo a experiência de cuidar de seu familiar em tratamento paliativo em oncologia? os sujeitos participantes foram 20 familiares de pacientes em tratamento paliativo. o familiar de pessoa em tratamento paliativo em oncologia se mostrou como aquele que ajuda, estando junto, não abandonando, dando apoio e representando a família, na perspectiva de enfrentar as dificuldades diante do tratamento paliativo em oncologia e tentar entender a abordagem paliativa que tem como foco reduzir a dor, superando o rótulo de terminal. oferecer uma forma de compreender o cuidado desse familiar, situado no mundo institucional, possibilitando apreender o vivido e os significados que alicerçam esta prática, conduz a um comportamento, ações e relações; ou seja, um modo de pensar que orienta o indivíduo em seu cotidiano para ser e estar com o outro nessa fase da vida. Palavras-chave: enfermagem oncológica; cuidados paliativos; Família

1enfermeira do Hospital do câncer iV (Hc iV)/ instituto nacional de câncer (inca). especialista em enfermagem oncológica pelo inca.2doutora em enfermagem. Bacharel em Filosofia. Professora titular do Mestrado e doutorado da Faculdade de enfermagem (FacenF)/ universidade do estado do rio de Janeiro (uerJ). Procientista uerJ/ FaPerJ. Pesquisadora do cnPq nível 2.dissertação apresentada para obtenção do título de Mestre no Programa de Pós-Graduação em enfermagem da universidade do estado do rio de Janeiro. Área de concentração: enfermagem, saúde e sociedade. rio de Janeiro (rJ), Brasil.Endereço para correspondência: rua Ferreira de andrade, 616 - bloco 1 - apartamento 503. cachambi. rio de Janeiro (rJ), Brasil. ceP: 20780-200. E-mail: [email protected]


Resumo de TeseArtigo submetido em 27/10/09; aceito para publicação em 29/10/09

A mulher Submetida à Mastectomia: Tecendo Possibilidades do Cuidar em Enfermagem Considerando o Apoio da Rede Social PrimáriaA Woman Submitted to Mastectomy: Framing Possibilities of Nursing Care Considering the Support of the Primary Social NetLa Mujer se Sometió a una Mastectomía: Posibilidades de Tejido de la Atención en Enfermería Teniendo en Cuenta la Red de Apoyo Social Primaria

Jaqueline Ferreira Ventura Bittencourt1, Ivis Emília de Oliveira Souza2, teresa Caldas Camargo3, Maria de Fátima Batalha de Menezes4

Resumoa família desempenha um papel importante diante do diagnóstico de doença oncológica. a assistência de enfermagem voltada para a mulher submetida à mastectomia numa perspectiva de humanização precisa valorizar sua rede de relacionamento interpessoal. nesta pesquisa buscou-se alcançar os objetivos de: descrever a rede social primária da mulher submetida à mastectomia; analisar o tipo de apoio que a rede social primária oferece; discutir possibilidades assistenciais para essa mulher considerando as relações que estabelece com sua rede social primária. utilizou-se a abordagem teórico-metodológica de lia sanicola. o cenário da produção dos dados foi o Hospital do câncer iii do instituto nacional de câncer. realizaram-se 13 entrevistas que permitiram a construção dos mapas de rede social correspondentes. a análise compreensiva produziu as categorias analíticas: 1. Ajuda cotidiana para cuidados como curativo, controle do dreno, banho e troca de roupas, além de auxílio nos afazeres domésticos e no transporte. 2. Apoio emocional/afetivo mediante a disponibilidade para acompanhamento ao hospital durante o tratamento e para encarar o diagnóstico e prosseguir com o tratamento até o fim. 3. Ajuda na emergência ao precisar de acomodação temporária na casa de familiares/parentes para dar continuidade ao tratamento. 4. Conselho/informação mediante a indicação da melhor instituição e da atenção com os agendamentos, retornos, exames e orientações no pós-operatório. concluíu-se que, para o profissional de saúde, o conhecimento dos condicionantes relacionais e/ou sociais podem se constituir em formas inovadoras de cuidar no sentido de reconhecer o acompanhante familiar como elemento coadjuvante na recuperação da condição de saúde da mulher submetida à mastectomia. Palavras-chave: Mastectomia; saúde da Mulher; enfermagem

tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação e Pesquisa da escola de enfermagem anna nery da universidade Federal do rio de Janeiro (eean/uFrJ) para obtenção do título de doutor em enfermagem. 1autora. doutora em enfermagem. Professora da eean/uFrJ. rio de Janeiro (rJ), Brasil. 2coautora. orientadora da tese. doutora em enfermagem. Professora titular de enfermagem obstétrica do departamento de enfermagem Materno infantil da escola de eean/uFrJ. rio de Janeiro (rJ), Brasil. 3coautora. enfermeira. doutora em enfermagem. editora científica da revista Brasileira de cancerologia do instituto nacional de câncer (inca). rio de Janeiro (rJ), Brasil.4coautora. doutora em enfermagem. enfermeira coordenadora da educação continuada da divisão de enfermagem do Hospital do câncer i (Hci) / inca.Endereço para Correspondência: Jaqueline Ferreira Ventura Bittencourt. rua afonso cavalcanti, 275 - cidade nova. rio de Janeiro (rJ), Brasil. ceP: 20211-110. E-mail: [email protected]


EVENTO

XI Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia

Data: 2 a 5 de setembro de 2009Local: Centro de Convenções de Florianópolis – CentroSul

Avenida Gustavo Richard, s/n – Baía Sul – Centro - Florianópolis (SC), Brasil

RESUMOS


estresse oxidativo em Pacientes com câncer de Pulmão tratados com radioterapia

Campos D, Austerlitz C, Allison R, Sibata Cthe Brody School of Medicine, Department of Radiation Oncology, uSA

o estresse oxidativo em um coorte de 10 pacientes com câncer de pulmão foi avaliado por meio de mineralograma, testes laboratoriais e questionário nutricional. nos mineralogramas foram determinados 17 elementos potencialmente tóxicos e 23 elementos essenciais. os testes laboratoriais envolveram a análise de 34 aminoácidos do plasma, exames hematológico e parasitológico fecal. o questionário nutricional avaliou o tipo de alimentação e informações sobre o uso de suplementos nutricionais ingeridos pelos pacientes. no coorte estudado foram detectados: elevados níveis dos elementos tóxicos as, sn, cd, sb, Pb, e al (50%); desequilíbrio dos elementos essenciais (100%); níveis anormais de ferritina (50%); homocisteina (70%); hemoglobina a1c (50%); Proteína reativa-c (60%); e aminoácidos (60%). nenhum paciente preenchia as exigências mínimas exigidas pela oMs no que diz respeito ao consumo diário de frutas e vegetais. a presença de elementos tóxicos e o desbalanceamento de elementos essenciais podem conduzir a: disfunção da síntese de proteínas, catabolismo, neurotoxidade, miopatia, anemia hemolítica, falha renal, processos inflamatórios e inibição da produção de enzimas antioxidantes. altos níveis de homocisteina, hemoglobina alc e Prc-us podem resultar em processos infamatórios, aumento da probabilidade da formação de coágulos, proliferação de células tumorais e agravamento da defesa imunológica. Foi concluído que a correlação clínica desses níveis tóxicos associada com o desequilibrio dos elementos essenciais, níveis anormais de dosagens hematológicas e nutrição inadequada, antes, durante e depois da terapia oncológica, pode ajudar no planejamento de uma intervenção racional, diminuindo o estresse oxidativo e melhorando os resultados dos tratamentos.1

Protocolo de radiodermite

Carvalho FS, Calvo PMS, Oliveira Jz, Vanzelli tLFundação PIO XII - Hospital de Câncer de Barretos (SP), Brasil

apesar dos avanços nas técnicas de irradiação, efeitos agudos ainda são observados. dos pacientes irradiados, 95% desenvolvem alguma reação de pele, interferindo na qualidade de vida. não há consenso para o melhor tratamento dessas lesões, o qual se baseia na extensão da área irradiada, dose, fracionamento e protocolos institucionais. este trabalho descreve a padronização de condutas para lesões radioinduzidas que é utilizada no Hospital de câncer de Barretos. a equipe de enfermagem instituiu o protocolo baseado nos critérios do Radiation Therapy Oncology Group, contemplando grau da lesão (G), sinais, sintomas e tratamento: a) G1, eritema leve, descamação seca, alopecia, sudorese diminuída, prurido discreto – tratamento: creme de camomila 10%, ph 5,5 tópico 3x/dia. reavaliações quinzenais; b) G2, eritema e edema moderado, descamação úmida em placas – tratamento: creme Barreira® em curativo oclusivo estéril, irrigação com sF0,9% associado a compressas embebidas em chá de camomila ou cavilontM Protetor cutâneo spray. reavaliação semanal; c) G3, descamação úmida confluente, edema acentuado, dor local intensa – tratamento: hidrocoloide em pó em curativo oclusivo estéril, irrigação com sF0,9%, compressas embebidas em chá de camomila e avaliação médica para pausa nas sessões; d) G4, ulceração, hemorragia ou necrose, dor local intensa – tratamento: avaliação médica e do Grupo de estomaterapia. nas lesões G3 e G4, os curativos devem ser realizados diariamente objetivando identificar focos infecciosos e avaliações médicas devem ser semanais para o retorno à radioterapia. é indispensável a atuação da equipe multidisciplinar para melhorar a qualidade de vida do paciente, amenizar efeitos colaterais e evitar a interrupção do tratamento.

2

aplicação do Gel MaGic-f na Verificação 3d de dose em radioterapia

Marques t1, Alva M1, Gonçalves L1, Santanna M2, Baffa O1 e nicolucci P1,3

1Departamento de Física e Matemática – universidade de São Paulo2Hospital de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII

3Centro de Instrumentação Dosimetria e Radioproteção da universidade de São Paulo (CIDRA-uSP)

Introdução: o gel MaGic-f apresenta estabilidade de resposta e ausência de dependência energética para feixes de radioterapia. a leitura por rMn relaciona dose com tempo de relaxação dos prótons vizinhos das cadeias poliméricas formadas no gel irradiado. Objetivos: caracterizar a resposta do MaGic-f para feixe clínico de 10MV e aplicá-lo na verificação 3d de uma distribuição de dose. Materiais e métodos: Gel foi irradiado com diferentes doses (1-10Gy) para estudo da linearidade. equivalência em tecido foi verificada comparando medidas de PdP em gel e água. objeto-simulador cilíndrico foi irradiado com 5 campos de 1x1cm². as irradiações foram feitas no HcB (acelerador linear de 10MV). amostras foram lidas no tomógrafo Philips 3.0t do HcFMrP-usP com uma sequência multi-spin-eco de 5 ecos, te=20ms, tr=4000ms. simulação Monte carlo com PeneloPe foi referência em todos os casos. Resultados: a curva de r2x dose apresentou r²=0,9899 e Fc=0,76x10-³Gy/s-¹. a diferença máxima entre a PdP obtida com o MaGic-f e a câmara de ionização foi 2,4% em 4,5cm e a média de 0,6%. entre o PeneloPe e o MaGic-f, a diferença máxima foi de 0,8% em 1,4cm e a diferença média foi de 0,32%. a comparação entre os mapas de dose no plano central do gel e no PeneloPe apresentou concordância de 98,4%. regiões mais críticas se situam nas bordas do cilindro de gel com diferenças de 9%. Conclusões: MaGic-f é linear na faixa de dose clínica e apresenta equivalência em tecido evidenciando-se ferramenta acurada para dosimetria 3d em radioterapia. Agradecimentos: J. l. aziani, cidra-usP e ao cnPq.3

simulação Monte carlo da aplicação do Gel MaGic-f na dosimetria de nanopartículas de ouro

Marques t1, Schwarcke M1, Baffa O1 e nicolucci P1,2

1Departamento de Física e Matemática - universidade de São Paulo2Centro de Instrumentação Dosimetria e Radioproteção da universidade de São Paulo

(CIDRA-uSP)

Introdução: a incorporação de nanopartículas em tecidos biológicos aparece no cenário da medicina atual como uma proposta inovadora no tratamento do câncer. Partículas de ouro não apresentam toxicidade celular e possuem energias de emissão compatíveis para aplicações terapêuticas: K-edge e l1-edge com 80,2keV e 14,4keV. a distribuição das nanopartículas nos tecidos biológicos modifica o número atômico efetivo dos tecidos aumentando o contraste tecidual em radiodiagnóstico e a razão terapêutica em radioterapia. Objetivos: Mapear por simulação Monte carlo características dosimétricas do gel MaGic-f em resposta à incorporação de nanopartículas de ouro. Materiais e métodos: as simulações foram realizadas com PeneloPe e excitação das nanopartículas foi simulada para as bordas K e l1 do ouro. Resultados: Para a excitação na borda-K, houve uma semelhança maior que 99,3% entre as distribuições de dose no gel e na água. a excitação em l1 foi estudada para duas concentrações de nanopartículas: distâncias de 1mm e 5mm. Para a maior concentração, a isodose de 90% é posicionada a 1,10mm do centro da distribuição de nanopartículas na água e a 0,98mm no gel. Para a menor concentração, a isodose que englobou um volume maior que 90% da região analisada foi a de 70% na água, a 3mm do centro da distribuição, e de 63% no gel, a 3,4mm. Conclusões: a simulação Monte carlo evidenciou o MaGic-f como dosímetro simulador de tecido em situações sem e com nanopartículas incorporadas. Agradecimentos: ao suporte técnico e financeiro do cidra-usP e à caPes/nanobiomed.4


aplicação do código PeneloPe na dosimetria de nanoesferas de ouro incorporadas aos tecidos Pulmonar, ósseo e epitelial

Schwarcke M1, Marques t1, Baffa O1, nicolucci P1,2

1Departamento de Física e Matemática - universidade de São Paulo2Centro de Instrumentação Dosimetria e Radioproteção da universidade de São Paulo

(CIDRA-uSP)

Introdução: a adaptação do código PeneloPe para o estudo da viabilidade de tratamento radioterápico, utilizando nanoesferas de ouro é uma alternativa dosimétrica acurada. Objetivos: aplicar o PeneloPe para determinar as distribuições de dose em tecidos biológicos com nanopartículas incorporadas. Materiais e métodos: a energia utilizada para na simulação foi de 14,7keV (l1). Foram avaliadas as distribuições volumétricas de dose no tecido epitelial, pulmonar e ósseo. a geometria utilizada foi uma distribuição uniforme de nanoesferas com 500nm e 250nm entre elas, reproduzindo uma concentração clínica de nanopartículas no tecido biológico presente na literatura. resultados: na pele, a curva de PdP apresentou 40% da dose à 2,2mm de distância do centro da nanoesfera. no pulmão e tecido ósseo, as distâncias de 40% da dose são, respectivamente, 6,2mm e 1,8mm. a isodose de 80% às distâncias respectivas dos tecidos da pele, pulmão e osso são: 1,9mm, 4,5mm e 1,5mm. a isodose de 90% apareceu 5mm do centro da distribuição na pele e 15mm no tecido pulmonar. no tecido ósseo, a isodose com uniformidade maior que 90% do volume foi a de 70%, que apareceu a 4mm. Conclusões: a análise das distribuições de dose em tecidos com nanoesferas incorporadas, realizada com o código PeneloPe, fornece dados preliminares que embasam estudos de quantificação do aumento da razão terapêutica em tratamentos com nanoesferas nos diferentes tecidos biológicos. Agradecimentos: ao suporte técnico e financeiro do cidra-usP e à caPes/nanobiomed.

5

resposta dosimetrica do Gel MaGic-f para Feixes de elétrons

Pianoschi tA1, Marques t1, Alva M1, Santanna M2, Baffa O1, nicolucci P1,3

1Departamento de Física e Matemática. universidade de São Paulo (SP), Brasil2Fundação PIO XII. Hospital do Câncer de Barretos

3Centro de Instrumentação, Dosimetria e Radioproteção. universidade de São Paulo (SP), Brasil

dosímetros gel polimérico têm sido estudados para uso em dosimetria em feixes de fótons por suas características de alta resolução espacial e determinação tridimensional da distribuição de doses. as características de dependência de resposta em função de parâmetros como dose, energia e taxa de dose ainda estão sendo estudadas, não havendo dados totalmente consolidados na literatura, especialmente para feixes de elétrons. assim, esse trabalho irá avaliar a utilização da dosimetria gel polimérica para feixe de elétrons utilizados em radioterapia. as irradiações realizaram-se no Hospital de câncer de Barretos, acelerador Varian 2100c em 9 e 15 MeV e as leituras em um tomógrafo de nMri, Philips 3.0 tesla, do Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina de ribeirão Preto. Para a variação da dose, verificou-se a linearidade do gel entre 1 Gy e 20 Gy. Para resposta com a taxa de dose no intervalo de 80 cGy/min a 400 cGy/min. a resposta em função da energia utilizou-se curvas de porcentagem de dose em profundidade. nos resultados obtidos, as curvas de linearidade em função da dose, o coeficiente de correlação foi de aproximadamente 0,9933 e 0,9967 para 9 e 15 MeV, respectivamente. Para taxa de dose, as variações máximas encontradas foram de 1,7% e 3,4% para 9 e 15 MeV, respectivamente. as PdPs obtidas com o gel MaGic-f comparadas com dados do HcB tiveram uma concordância melhor que 96%. conclui-se, assim, que o dosímetro polimérico MaGic-f pode ser utilizado como uma ferramenta complementar para dosimetria de feixes de elétrons.

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radioterapia adjuvante no câncer de endométrio iB: comparação Histórica entre regimes de tratamento numa mesma instituição

Oliveira ACz, Souza GA, Cairo AA, Esteves CB, Watanabea CCS, Cunha MOuniversidade Estadual de Campinas (unICAMP) - Campinas (SP), Brasil

Objetivos: comparar diferentes técnicas de radioterapia pós-operatória para câncer do endométrio. Métodos: conduziu-se uma comparação histórica entre tratamentos, incluindo 133 mulheres com adenocarcinoma endometrioide do endométrio estádio iB, graus histológicos 1 e 2, tratadas no caisM/unicaMP. a teleterapia (grupo tele) foi realizada em 22 pacientes, de 1988 a 1996, com acelerador linear 10MV, dose média de 46,2 Gy. a braquiterapia de baixa taxa de dose (grupo ldrB) foi realizada entre 1992 e 1995, em 19 mulheres, com uma inserção de césio 137 de 60 Gy. Quatorze mulheres não receberam adjuvância actínica (grupo sem rt), operadas entre 1990 e 1996. a braquiterapia de alta taxa de dose foi realizada em 78 pacientes (grupo HdrB), de 1996 a 2004, em cinco inserções semanais de 7Gy, a 0,5cm do cilindro, com 4 cm de extensão. Resultados: a sobrevida livre de doença aos cinco anos foi 94,6% para o grupo HdrB, 94,1% para o ldrB, 100% para o tele e 100% para o sem rt (p=0,681). a sobrevida global aos cinco anos foi de 86,6% para o grupo HdrB, 89,5% para o ldrB, 90% para o tele e 90% para o sem rt (p=0,962). a toxicidade tardia graus 3 a 5 não ocorreu no grupo HdrB, mas foi de 5,3% no ldrB e de 27,3% para o tele (p<0,001). a piora da toxicidade severa teve relação com as doses maiores que 45Gy (p<0,001). Conclusões: Pacientes submetidas à teleterapia adjuvante apresentaram toxicidade proibitiva, o que contraindica esse tratamento, principalmente com doses maiores que 45Gy.

7

dosimetria tridimensional com Gel MaGic Modificado: Verificação de um Planejamento de tomoterapia

Pavoni JF, Baffa OFaculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto. universidade de São Paulo

o gel polimérico combinado às imagens de ressonância magnética (irMs) é uma técnica dosimétrica para a avaliação tridimensional de distribuições de dose. neste trabalho, a performance do gel MaGic com formaldeído foi avaliada para a medida de distribuições de dose 3d em um planejamento de tomoterapia. o dosímetro, acondicionado em um recipiente cilíndrico, foi irradiado na tomoterapia simulando um planejamento de próstata com iMrt realizado com restrições de dose para PtV, bexiga, reto e cabeças de fêmur que foram criados nas imagens do objeto simulador. dois dias após a irradiação, irMs cobrindo todo o volume do dosímetro foram adquiridas e as distribuições de dose medidas com o gel foram mapeadas, sendo que grande semelhança foi encontrada entre o resultado experimental e o esperado pelo sistema de planejamento (tPs). Para as imagens de interesse, uma análise gama foi realizada com critérios de aceitação de 4% de variação em dose e 4mm em distância apresentando mais de 90% dos pixels com gama<1. na análise 3d da distribuição de dose, foram comparados os histogramas dose-volume medidos com o gel e esperados pelo tPs, sendo encontrada grande semelhança entre as curvas para o PtV e uma variação um pouco maior nas curvas para os órgãos de risco. a semelhança entre o resultado esperado e medido para o PtV é comprovada pelo valor médio de dose obtida pelo gel (100±3%) e pelo tPs (100,1±0,1%). Por tudo que foi analisado, o dosímetro MaGic gel com formaldeído comprovou seu potencial para medidas 3d de dose.

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a consulta de enfermagem no cuidado ao cliente oncológico em tratamento radioterápico

Medina AM1, Oliveira AM1, Duarte nL1, Muniz RM1, Guimarães SRL1, Faes ADR2

1Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da universidade Federal de Pelotas (uFPel)2Centro Regional de Oncologia e Radioterapia do HE/uFPel

o câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo responsável por mais de seis milhões de óbitos a cada ano. o tratamento do câncer pode ser feito pela cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, utilizadas de forma isolada ou combinada. a consulta de enfermagem (ce) é uma atividade prestada pelo enfermeiro ao cliente, através da qual são identificados problemas de saúde/doença e implementadas medidas de enfermagem que contribuem para a promoção, proteção, recuperação ou reabilitação do cliente. o enfermeiro na ce tem sua função educativa e preventiva prestadas ao cliente e a sua família. este trabalho teve o objetivo de apresentar a ce como estratégia de cuidado ao cliente oncológico em tratamento radioterápico e foi desenvolvido no Projeto de extensão “convivendo com o ser Humano em tratamento radioterápico”, no período de março de 2007 a março de 2009. os resultados revelam o perfil dos pacientes em tratamento radioterápico, bem como os efeitos colaterais da terapêutica e as orientações fornecidas por meio da consulta de enfermagem. assim, consideramos que a ce como estratégia de cuidado, realizada de modo integral e humanizado, considerando o indivíduo como um ser único que necessita de um olhar biopsicossocial e espiritual, possibilita a intervenção de enfermagem adequada e precoce promovendo a melhoria de suas condições de vida.

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alterações orais tardias após radioterapia em Pacientes Portadores de neoplasia Maligna de cabeça e Pescoço

Deboni ALS, Segreto HRC, Segreto RA, Fortuna AP, Giordani AJ, Dias R, Deboni MPós-Graduação do Departamento de Diagnóstico por Imagem. Setor de Radioterapia

do Hospital São Paulo (SP), Brasil. universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (unIFESP-EPM)

Introdução: o tratamento das neoplasias malignas em cabeça e pescoço (nMcP) consiste em cirurgia (cir) e/ou radioterapia (rt) com ou sem a associação da Quimioterapia (Qt). Objetivos: avaliação tardia das complicações orais após rt com ou sem Qt em pacientes nMcP. Materiais, casuística e métodos: Foram avaliados 27 pacientes com nMcP submetidos à rt com ou sem Qt, tratados entre 2005/2008; e registradas características individuais, do tumor e do tratamento. utilizaram-se a escala de avaliação de morbidades tardias de radiação, sistema Common Toxicity Criteria (ctc), sialometria e graduação subjetiva/objetiva da xerostomia. aprovado pelo ceP 0278/08. Resultados: dos 465 pacientes verificados, 78 foram incluídos e 27 avaliados até o momento. destes, 3 pacientes fizeram rt exclusiva e 24 rt e Qt adjuvante (dose total média de 69 Gy). os resultados mostraram que o grau das complicações orais tardias mais frequentes foi: alteração em mucosa 25,92% (G0), 59,26% (G1), 14,82% (G2) e 0% (G3); glândula salivar 7,4% (G0), 51,86% (G1), 37,04% (G2) e 3,7% (G3); esôfago 33,34% (G0), 59,26% (G1), 7,4% (G2) e 0% (G3); tecido ósseo 92,6% (G0), 0% (G1), 7,4% (G2) e 0% (G3); articulação (atM) 59,26% (G0), 33,34% (G1), 7,4% (G2) e 0% (G3); paladar 44,44% (G0), 29,63% (G1), 25,93% (G2). na avaliação subjetiva da xerostomia, 7,4% dos pacientes apresentaram G1, 48,2% G2 e 44,4% G3; na objetiva, 14,8% apresentaram G1, 51,85% G2 e 33,35% G3. Conclusões: Xerostomia foi a complicação tardia mais frequente, evidenciando a importância do seguimento médico para reconhecer e minimizar complicações desses efeitos.11

Braquiterapia oftálmica: resultados de uma Grande série de casos de Melanomas da coroide tratados com Placa de rutênio-106

Gil GOB, Marconi D, Rebouças L, Salvajoli J, Pelizzon AC, Castro DG Hospital A.C. Camargo, São Paulo (SP), Brasil

Objetivos: avaliar o resultado clínico de melanomas de coroide pequenos e médios tratados com placa oftálmica de rutênio-106. Materiais e métodos: análise retrospectiva de pacientes portadores de melanoma da coroide tratados com placa de rutênio-106. Resultados e discussão: oitenta e três pacientes com idade mediana de 60 anos foram avaliados com um de tempo de seguimento mediano de 22 meses. a dose mediana em ápice e esclera foram, respectivamente, 100,8 Gy e 307,4, com um tempo mediano de tratamento de 72 horas. Houve progressão local em 6 pacientes e metástase sistêmica em 1. Foi registrado apenas um óbito no período (câncer renal). seis enucleações foram realizadas: 4 por conta de progressão de doença local e 2 por complicações secundárias ao tratamento (dor ocular refratária e hemorragia vítrea). Quatro pacientes desenvolveram catarata no olho tratado. a acuidade visual permaneceu a mesma ou melhorou em 48% dos pacientes, e 61% dos pacientes mantiveram a acuidade visual melhor que 20/200. o controle local actuarial e sobrevida livre de progressão em 2 e 5 anos foram, respectivamente, 98,3%, 91,3% e 90%, 88,7%. não foram encontradas associações estatisticamente significativas na análise dos fatores prognósticos relacionados à progressão de doença, às complicações ou ao status visual. Conclusão: estes primeiros resultados mostram que o método é confiável e que oferece uma alta taxa de controle local, semelhante ao encontrado na literatura. além disso, a maioria dos pacientes apresentou bons resultados em relação à qualidade visual e baixa incidência de complicações. seis pacientes desenvolveram catarata no olho tratado. a acuidade visual permaneceu a mesma ou melhorou em 48% dos pacientes; e 1% dos pacientes mantiveram a acuidade visual maior que 20/200 (figuras acima). 12

avaliação da capacidade Funcional e Função respiratória como Possível Fator Preditivo de Pneumonite actínica em Pacientes submetidos à radioterapia para neoplasia de Mama

Suesada MM, Carvalho HA, Albuquerque ALP, Pavezi VA, takagaki tYServiço de Radioterapia do Departamento de Radiologia do ICHCFMuSP. Disciplina de

Pneumologia do Incor-FMuSP

Introdução: o performance status é descrito como um dos fatores preditores para a pneumonite actínica, sendo avaliado através de escalas previamente definidas. Objetivos: avaliar a perda de capacidade de exercício e função respiratória de pacientes portadores de neoplasia de mama antes e após o tratamento com radioterapia. Métodos: Participaram 25 pacientes consecutivas entre setembro/2007 a março/2009 com diagnóstico de neoplasia de mama controlada. Foram realizados prova de função pulmonar completa, mensuração da força de músculos respiratórios, testes de exercício cardiorrespiratório e tomografia de tórax antes e após três meses do tratamento com 50,4Gy. Resultados: observou-se perda da força de musculatura respiratória inspiratória (p<0,001) e expiratória (p<0,001), associada a uma diminuição dos parâmetros espirométricos, principalmente a capacidade vital forçada (p<0,001), volume expirado no 1º segundo (p<0,001), capacidade pulmonar total (p=0,04) e a difusão (p=0,05). a ventilação voluntária máxima também apresentou queda significativa (p<0,001). Quanto à tolerância aos esforços físicos, houve diminuição significativa da tolerância aos esforços no teste aplicado (p=0,03), e uma tendência a queda do consumo máximo de oxigênio na ergoespirometria (p=0,06). a tomografia de tórax apresentou alteração em 70% dos casos. as principais queixas referidas após o tratamento forma cansaço e fadiga aos esforços, além de queixas do ponto de vista dermatológico. Conclusões: a radioterapia no tratamento das neoplasias de mama pode causar perdas na função respiratória e capacidade física.


utilização do Sistema BrainLAB ExacTrac X-raY 6d para avaliação do Posicionamento convencional de Pacientes com neoplasia de Próstata

nakandakari MVn, Cunha APV, Leandro K, Guimarães RGR, Russo DBReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (SP), Brasil

técnicas avançadas inovaram no tratamento de neoplasias melhorando a distribuição de dose em um volume-alvo, diminuindo a toxicidade em órgãos de risco, porém o pré-requisito para essa melhoria é a alta precisão no posicionamento do paciente e do alvo a ser tratado. neste trabalho, avaliou-se o posicionamento dos pacientes e a localização do isocentro de um tratamento convencional utilizando o sistema BrainLAB ExacTrac X-raY 6d 5.5.1/noValis. Foram analisadas aproximadamente 450 frações do tratamento de 13 pacientes. o maior erro sistemático médio translacional foi no sentido anteroposterior (3,19 mm) e o menor no sentido craniocaudal (1,72 mm). em relação às correções rotacionais, houve um maior erro sistemático na rotação lateral da mesa (1,45°) e o menor no movimento angular em relação ao eixo vertical passando pelo isocentro (0,65°). o maior valor do erro aleatório médio de translação foi no sentido anteroposterior (2,17 mm) e o menor no sentido laterolateral (1,35 mm). Fazendo a correção do posicionamento utilizando o feixe de baixa energia do sistema ExacTrac, além de obter uma imagem de melhor qualidade, a dose absorvida pelo paciente é menor quando comparada ao portal radiográfico. além disso, a correção do posicionamento é feita diariamente e automaticamente com auxílio da mesa robótica garantindo que a entrega de dose seja aquela prescrita no planejamento.

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Posicionamento 3d e 6d: comparação entre dois métodos de localização de isocentros (caixa localizadora e sistema ExacTrac) em região cerebral

Cunha APV, nakandakari MVn, Leandro K, Guimarães RGR, Russo DBReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (SP), Brasil

neste trabalho, foi realizado um estudo comparativo, utilizando o acelerador linear novalis, entre dois métodos de localização de isocentros em pacientes com neoplasias cerebrais: o sistema estereotáxico ExacTrac 6d e outro método relacionado às coordenadas da caixa localizadora. Para a análise, foram selecionados oito pacientes com neoplasias cerebrais diversas, tratamento fracionado, e um sistema de fixação constituído de máscara termoplástica (BrainLAB) e marcadores de posicionamento (body markers). imagens por ressonância Magnética (rM) e tomografia computadorizada (ct) das lesões foram fundidas no sistema de planejamento BrainScan 5.31, sendo criados, para cada paciente, dois planejamentos distintos: o primeiro via coordenadas da caixa localizadora e o segundo por meio de body markers. concluído e aprovado o planejamento da lesão, o posicionamento do isocentro realizou-se mediante a caixa localizadora. imagens de raios X foram geradas e fundidas com as radiografias reconstruídas digitalmente (drr), provenientes do sistema de planejamento. das diferenças apontadas pelo sistema de fusão, o qual apresenta 6 graus de liberdade (3 translacionais e 3 rotacionais), observou-se maior variação nos valores relacionados ao eixo longitudinal. em todos os graus de liberdade, as médias não apresentaram valores superiores a 3 mm (variação translacional) e 2,5º (variação rotacional). esses valores se encontram dentro dos limites de precisão do sistema de fixação. a variação ao longo dos dias pode ser atribuída a incertezas sistêmicas (média) e randômicas (desvio-padrão) associadas ao posicionamento. com a utilização do sistema ExacTrac 6d, essas flutuações no posicionamento podem ser corrigidas, promovendo assim uma localização mais acurada do alvo a ser tratado.14

correlação entre Grupos de risco clínico e Patológico em Pacientes com câncer de Próstata operados: análise Preliminar

Souza Júnior JL, Mattos MD, Souza AtF, Gadia R, Affonso Junior RJ, Jacinto AAHospital de Câncer de Barretos. Fundação Pio XII. Barretos (SP), Brasil

Objetivos: avaliar classificação clínica de pacientes com câncer de próstata operados, comparando com resultados anatomopatológicos. Materiais e métodos: Foram avaliados retrospectivamente dados de 106 pacientes portadores de adenocarcinoma de próstata submetidos à prostatectomia radical em 2008. avaliação clínica consistiu de dosagem do Psa total, biópsia prostática e radiografia torácica. os pacientes foram divididos em grupos de risco baixo, intermediário e alto. o grupo de baixo risco incluiu pacientes com Gleason ≤6, Psa ≤10 e estadiamento até t2a. o grupo de alto risco conteve os pacientes com Gleason >7, Psa >20 e estadiamento ≥t2c. o grupo intermediário foi composto pelos demais pacientes. realizou-se ressonância nuclear magnética pélvica e cintilografia óssea nos pacientes de risco intermediário e alto. Resultados: a idade mediana dos pacientes foi de 61 anos (41-72). análise clínica evidenciou 46 pacientes (43,8%) de baixo risco, 35 pacientes (33,3%) com risco intermediário e 24 pacientes (22,9%) com alto risco. análise anatomopatológica mostrou 5 pacientes (4,8%) com baixo risco, 9 pacientes (8,6%) com risco intermediário e 91 pacientes (86,7%) com alto risco. análise comparativa evidenciou piora na classificação de grupo de risco pré-operatório em relação ao estadiamento cirúrgico (p=0,025). Conclusão: essa análise preliminar evidencia que ocorreu piora na classificação de grupo de risco quando comparadas as avaliações pré e pós-operatórias, o que poderia alterar o plano terapêutico. esses dados ressaltam a importância de comparar resultado da radioterapia com cirurgia baseando-se no grupo de risco pré-operatório para evitar seleção de pacientes.

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avaliação das complicações Gastrointestinais e Genitourinárias agudas e tardias em Pacientes tratados com radioterapia Pélvica

Souza PGC, Moraes PL, Dias RS, Giordani AJ, Segreto HRC, Segreto RASetor de Radioterapia, unIFESP/EPM – São Paulo (SP), Brasil

Foi realizado trabalho retrospectivo com 76 pacientes submetidos à radioterapia pélvica. as complicações foram classificadas segundo o Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. radioterapia externa em pelve foi administrada com doses de 45 a 50,4 Gy. Braquiterapia, quando utilizada, foi administrada em 4 frações semanalmente de 6 a 7 Gy com alta taxa de dose. Quimioterapia foi utilizada de forma concomitante de acordo com a patologia primária. a idade mediana foi de 57 anos, sendo o sexo feminino predominante (80,3%). a localização anatômica mais frequente encontrada foi o colo do útero (42%). o seguimento mediano foi de 24,5 meses. complicações agudas gastrointestinais foram identificadas em 57,9% dos pacientes, sendo 31,6% Gii e 8% Giii. complicações tardias gastrointestinais foram encontradas em 18,4 %, com predominância de Gii (9,2%) e 3,9% Giii. as complicações genitourinárias agudas foram identificadas em 35,5% dos pacientes, sendo 20% Gii. somente 4 pacientes apresentaram complicação genitourinária tardia, sendo apenas um Giii. não houve diferença estatisticamente significante quanto à incidência de complicações gastrintestinais e genitourinárias em relação à localização do tumor primário. a adição de quimioterapia aumentou a incidência de complicações gastrointestinais agudas, sendo observada em 41% do grupo sem quimioterapia contra 65% nos pacientes submetidos ao tratamento combinado (p=0,04). Pacientes com idade avançada apresentaram maior taxa de complicações gastrointestinais tardias (p=0,03). os resultados revelam que a incidência de complicações agudas e tardias encontra-se em níveis aceitáveis e são semelhantes às encontradas na literatura, sendo influenciados por fatores como a idade avançada e a adição de quimioterapia. 16


GBM - experiência uni-institucional com 48 pacientes submetidos à cirurgia, radioterapia e Quimioterapia

Souza PGC, Moraes PL, Dias RS, Giordani AJ, Segreto HRC, Segreto RASetor de Radioterapia, unIFESP/EPM – São Paulo (SP), Brasil

Foi realizado trabalho retrospectivo com 48 pacientes com glioblastoma submetidos à cirurgia, seguida de radioterapia. Foram avaliadas as características demográficas (idade, sexo e performance status), tumorais (localização e extensão) e de tratamento (ressecabilidade, técnica de radioterapia, dose prescrita, adição de quimioterapia). a radioterapia externa foi realizada com doses de 30-40Gy, se finalidade paliativa; e 50-60Gy, se finalidade curativa. a quimioterapia administrada foi temozolamida ou Bcnu. todos os pacientes foram classificados segundo critérios do rPa. encontramos a maioria dos pacientes do sexo feminino, com idade maior ou igual a 50 anos. Performance status maior ou igual a 70 foi encontrado em 70,8% dos casos e a classificação rPa prevalente foram as classes V e Vi. Quanto ao tipo de cirurgia, 72,9% dos pacientes foram submetidos à ressecção parcial da lesão. a maioria (72,9%) recebeu dose de radioterapia entre 50-60Gy. Quimioterapia foi administrada em 47,9%. observou-se sobrevida global mediana de 52 semanas. Pacientes com performance status >70 apresentaram sobrevida mediana de 59 semanas e os restantes 40 semanas (p=0,05). observou-se também aumento na taxa de sobrevida para 60 semanas se dose de radioterapia >50Gy (p<0,001) e 68 semanas quando associada à quimioterapia (p<0,001). os resultados deste estudo são comparáveis aos encontrados na literatura. apesar de estarem sujeitos aos vieses de seleção em virtude do caráter retrospectivo deste trabalho, observou-se que a adição de quimioterapia, a dose de radioterapia maior que 50Gy e o índice de Karnofsky maior que 70% influenciaram positivamente na sobrevida global dos pacientes.

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estudo da distribuição de dose em tomoterapia utilizando simulação Monte carlo com o código PeneloPe

Gonçalves LR, nicolucci P Departamento de Física e Matemática - Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de

Ribeirão Preto - universidade de São Paulo (SP), Brasil

as técnicas radioterápicas em forma de arco, tais como: tomoterapia, distribuem a dose de forma complexa. estudos recentes têm mostrado a possibilidade do uso de diferentes energias em tais técnicas, como, por exemplo, as de feixes de 60co. Para estudar tais distribuições de dose em tomoterapia, utilizamos o código de simulação Monte carlo (sMc) PeneloPe. Para validação do código, foi simulada uma curva de porcentagem de dose profunda (PdP) em condições padrão em um feixe de 60co. Para avaliação de distribuições de dose em tomoterapia, foi simulada a irradiação de um objeto simulador cilíndrico, com raio da base igual a 5cm e altura de 10cm, em um feixe de 60co (campos retangulares de 1x1cm2 e dFs=80cm). a rotação do feixe foi simulada com intervalos de 1o para fatias de 1cm. a dimensão do voxel cúbico do objeto simulador foi de 0,1cm3. a PdP obtida apresentou diferença máxima de 1,3%, a 10cm de profundidade, com relação a curvas da literatura. a dose na superfície do objeto simulador foi de 3,5%. o centro do volume irradiado, correspondente a uma região cilíndrica de 0,4cm de raio, apresentou homogeneidade de dose melhor que 99%. as distribuições de 50% e 20% da dose encontram-se a 0,7cm e a 1,7cm de distância do centro do volume, respectivamente. os resultados obtidos mostram que sMc pode ser utilizada como ferramenta para avaliação de distribuições de dose em tomoterapia, bem como da influência de parâmetros do tratamento, como tamanho de campo e energia do feixe, sem custos adicionais experimentais. 18

tratamento conservador do câncer de Mama t2 (≥4cm) e t3 por Quimioterapia neoadjunante, Quadrantectomia, Braquiterapia com alta taxa de dose como reforço de dose, teleterapia complementar e Quimioterapia adjuvante: análise de controle local e sobrevida Global

Soares CR, Fristachi CE, Fogaroli RC, Miziara FMA, Baraldi HE, Pellizzon ACA, Pelosi EL, Paes RPInstituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC) - São Paulo (SP), Brasil

o câncer de mama representa a neoplasia maligna mais frequente na mulher ocidental, com sobrevida média mundial em 5 anos de 61%, sendo o tratamento mais aceito para tumores avançados Qtneo, mastectomia radical seguida de Qtad e rt no plastrão. apresentamos os resultados de um estudo clínico prospectivo e descritivo, realizado entre junho/1995 e dezembro/2006 no icaVc, avaliando 120 pacientes portadoras de carcinoma ductal infiltrante da mama, estádios clínicos iib e iiia, com lesão primária ≥4cm, que receberam Qtneo baseada em antracíclicos. destas, 88 pacientes evidenciaram redução ≥50%, recebendo tratamento conservador com quadrantectomia + axilectomia e inserção de catéteres no leito cirúrgico para Batd, iniciada após 24 horas da cirurgia. a dose empregada de Batd foi 12Gy, em 4 frações de 3Gy, 2 vezes por dia, durante 2 dias consecutivos. três a 4 semanas após a Batd, mama e fossa supraclavicular ± região axilar receberam rt com 45 a 50,4Gy, e Qtad adjuvante após esta. o seguimento mediano foi de 61,3 meses. os resultados obtidos foram comparados aos de 76 pacientes com as mesmas características clínicas, submetidas, no mesmo período, ao tratamento padrão na instituição para tumores localmente avançados; isto é, mastectomia + axilectomia (Ma). sG e cl foram analisados pelo método de Kaplan-Meier. cl e sG em 5 anos foram, respectivamente, 90% e 73,5% para o tratamento conservador e 85% e 73% para Ma, rt e Qtad, com valores de p não significativos, isto é, os resultados foram comparáveis nos dois grupos.19

resultados cosméticos e Morbidade aguda e tardia do tratamento conservador do câncer de Mama t2 (t≥4cm) e t3 por Quimioterapia neoadjuvante, Quadrantectomia, Braquiterapia com alta taxa de dose como reforço de dose, teleterapia complementar e Quimioterapia adjuvante

Soares CR, Fristachi CE, Miziara FMA, Fogaroli RC, Pelosi EL, Piato S, Parro FInstituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho (ICAVC) São Paulo (SP), Brasil

o tratamento mais indicado, na literatura, para o câncer de mama localmente avançado é a Qtneo, com a possibilidade de realizar cirurgia conservadora para pacientes com boa resposta clínica. entre junho/1995 e dezembro/2006, 120 pacientes portadoras de carcinoma ductal infiltrante da mama, estádios clínicos iib e iiia, com lesão primária ≥4cm, que receberam Qtneo. destas, 88 pacientes apresentaram redução ≥50% da lesão inicial; sendo, então, submetidas a tratamento conservador com quadrantectomia + axilectomia e inserção de cateteres no leito cirúrgico para Batd, iniciada após 24 horas da cirurgia. a dose de Batd foi de 12Gy, em 4 frações de 3Gy, 2 vezes por dia, por 2 dias consecutivos. três a 4 semanas após a Batd mama e fossa supraclavicular ± axila receberam rt com 45 a 50,4Gy, e Qtad adjuvante após esta. o seguimento mediano foi de 61,3 meses. complicações precoces e tardias foram avaliadas de acordo com critérios estabelecidos pelos grupos rtoG/eortc (Radiation Therapy Oncology Group / European Organisation for Research and Treatment of Cancer). na avaliação estética, foram utilizados critérios estabelecidos pelo cirurgião plástico participante do estudo. complicações precoces e tardias foram observadas em 26 pacientes (29,54%). os resultados estéticos foram considerados bons e excelentes em 55 pacientes (62,5%). apesar de as complicações observadas serem superiores às descritas na literatura, os resultados estéticos foram considerados bons ou excelentes para a maioria das pacientes, que, apesar de portadoras de tumor localmente avançado, puderam ter melhor qualidade de vida com a preservação da mama.

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avaliação da eficácia do uso de aloe Vera em alta concentração (aloe 200) como adjuvante no tratamento da radiodermite para Pacientes com câncer de Mama em radioterapia

Soares CR, Miziara FMA, Pellizzon ACA, Fogaroli RC, Baraldi HE, neviani CBtrabalho realizado no Instituto do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho

a complicação aguda mais habitual da radioterapia no câncer de mama é a cutânea. reações cutâneas severas associadas à radioterapia podem impor desconforto significativo e até mesmo interferir com as atividades diárias da paciente. utilizando estudo clínico fase iV, unicêntrico, nacional e aberto, foram avaliadas 49 pacientes em radioterapia adjuvante para câncer de mama, tratadas no instituto do câncer arnaldo Vieira de carvalho, em unidade de cobalto, no período de janeiro/2007 a maio/2008, associada à aplicação de hidratante à base de aloe 200, no intuito de retardar a exacerbação da radiodermite Graus i e ii. a aplicação do hidratante na área da pele irradiada foi, no mínimo, duas vezes por dia, iniciada no primeiro dia de radioterapia, permanecendo até 15 dias depois da última fração. a mensuração das reações se deu pelas tabelas de score do rtoG (Grupo oncológico de terapia de radiação), com avaliação semanal. os resultados foram comparados com série histórica de pacientes portadoras de neoplasia de mama submetidas à radioterapia nos mesmos moldes do estudo, sem o uso de aloe 200. através da Generalização do teste exato de Fisher, verificou-se associação estatisticamente significante entre semana e estudo (p<0,001). enquanto 56% das pacientes do estudo apresentaram maior grau de radiodermite na 6ª ou 7ª semana, 67% das pacientes do estudo retrospectivo apresentaram maior intensidade de radiodermite na 5ª semana, observando-se que com o uso de aloe 200 a radiodermite severa foi retardada em até 2 semanas, melhorando a qualidade de vida das pacientes durante a radioterapia.21

caracterização de dosímetros termolminescentes (tld 100) para utilização In Vivo

Oliveira AL, Baptista LS, Rocha JRO Hospital de Clínicas e CAISM – universidade Estadual de Campinas – Campinas (SP),

Brasil

Justificativa: Para avaliar a qualidade específica de uma técnica de tratamento radioterápico ou para avaliar a dose em situações cujo cálculo é inacurado ou impossível, feita a comparação da dose derivada do sinal fornecido pelo dosímetro posicionado no paciente com valores teóricos calculados pelos sistemas de Planejamento de tratamento. Objetivos: estudar a influência do volume de retroespalhamento da região de buid-down; determinar os fatores de calibração de entrada e saída; simular medidas in vivo utilizando um simulador de corpo humano. Resultados: os fatores de entrada se mostraram fortemente correlacionados com as aberturas de campo. nota-se uma tendência de queda no fator conforme o campo aumenta. os fatores de saída apresentaram pouca variação com o tamanho de campo devido à precisão dos resultados obtidos. nota-se que em alguns gráficos existem pontos discrepantes com o comportamento dos demais dados, indicando possíveis erros no setup de irradiação ou então no processo de aquisição dos dados, relacionado com o processo de leitura dos dosímetros.

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avaliação do controle local e sobrevida livre de doença de Pacientes submetidos a Fracionamentos alterados para tratamento de tumores Glóticos t1 e t2

Souza PF, Souza PF, Dias RS, Giordani AJ, Segreto HRC, Segreto RASetor de Radioterapia – Hospital São Paulo – unIFESP/EPM, São Paulo (SP), Brasil

entre 1999 e 2008, 29 pacientes portadores de tumores glóticos (tG) t1 e t2 foram submetidos à radioterapia externa. dezesseis receberam hiperfracionamento acelerado (HFa), frações de 1,6Gy, 2x/dia, intervalo mínimo de 6 horas, dose total de 64 a 70,4Gy. treze pacientes receberam fracionamento acelerado (Fa), frações de 2,25Gy/dia, dose total de 63Gy. o seguimento variou de 12 a 110 meses. no primeiro grupo, a idade mediana foi 63 anos, sendo 13 homens e 3 mulheres. a sobrevida livre de doença (sld) e o controle local (cl) foram de 87,5% em 5 e 10 anos. no segundo grupo, a idade mediana foi 62 anos, sendo 10 homens e 3 mulheres. o cl e a sld em 5 anos foram 92%. em ambos os grupos, a qualidade da voz foi considerada boa comparada àquela prévia à irradiação. no primeiro grupo, 92% dos pacientes apresentaram complicações agudas graus 1 e 2 e 46% grau 3; os do segundo grupo, 81% graus 1 e 2 e 37,5% grau 3. a taxa de complicação tardia entre os pacientes do HFa foi de 23% graus 1 e 2; 7% grau 3. naquele submetido ao Fa, 25% tiveram complicações tardias leves e não houve complicações tardias graves. não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos quanto à sld, cl e complicações. os fracionamentos alterados constituem boa alternativa terapêutica para os tG iniciais e possibilitam alta taxa de cl e sld, e baixos índices de complicações.

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Preservação dos tecidos sadios através do Posicionamento anatômico em radioterapia em câncer de Próstata

Medeiros VCS1, Viegas CCB2

1unESA – Instituto Politécnico de Radiologia2InCA – Serviço de Radioterapia e Serviço de Qualidade em Radiações Ionizantes

no corpo humano, existem órgãos mais radiossensíveis que outros, como as gônadas, a medula e o cristalino. as radiações ionizantes utilizadas para tratamento em radioterapia ocasionam efeitos biológicos que agem sobre o dna, levando à morte ou à perda da capacidade reprodutiva da célula. a quantidade de radiação é frequentemente limitada pelos riscos e danos aos tecidos sadios vizinhos. a sua aplicação em cânceres de próstata apresentam efeitos imediatos (radiodermite) e tardios (necrose pelvi-perineal ou prostatite). a hiperplasia benigna da próstata é o aumento benigno do volume da próstata; entretanto, abriga células malignas que podem ser descobertas com o auxílio de exames específicos; como o toque retal e a medição do Psa. a prostatite pode ocasionar a dilatação dos ureteres e a dilatação renal. o posicionamento anatômico torna-se um dos fatores mais importantes quando estruturas sensíveis estão próximas do volume-alvo. as primeiras manobras de posicionamento são iniciadas no simulador, onde o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal com apoio de pernas. deve haver alinhamento com laser tendo como referência todas as estruturas de linha média. o paciente deve sentir-se confortável para que seja possível a reprodução do posicionamento durante todo o curso do tratamento. estudos relatam que 75% dos tratamentos do câncer de próstata desenvolverão sintomas proctocológicos, como: dor retal, tenesmo ou sangramento. e grandes partes desses sintomas são provocadas por variações de posicionamento que acarretaram alterações na distribuição de dose. através do posicionamento adequado é possível minimizar em 95% as alterações funcionais dos tecidos adjacentes ao tumor tratado.

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resultado oncológico da eletronterapia intraoperatória complementar no carcinoma infiltrativo inicial de Mama: estudo de 107 casos em 5 anos

Panichella JD, Martella E, Hanna AS, Pelosi EL, Barros Anúcleo de Mastologia e Serviço de Radioterapia do Hospital Sírio-libanês - São Paulo

(SP), Brasil

a radioterapia é um tratamento obrigatório do tratamento conservador da mama em carcinomas iniciais, levando à melhor controle local e, inclusive, maior taxa de sobrevida global. entretanto, a radioterapia total externa fracionada (25 frações) apresenta uma série de inconvenientes: longa duração do tratamento, alta taxa de não realização ou abandono, toxicidade aguda e tardia, custo financeiro e logístico para a instituição e para os pacientes. Para contornar esses aspectos, tem sido proposta a radioterapia parcial acelerada da mama. em trabalho de fase ii, foram estudadas 107 pacientes, com carcinoma ductal infiltrativo da mama t1-2 n0 M0, atendidas entre maio de 2004 e junho de 2009, com idade média de 57,1 anos (37-86). na seleção de pacientes foram incluídas apenas aquelas com tumores unicêntricos, margens cirúrgicas e linfonodos sentinelas livres intraoperatoriamente. o tempo de seguimento médio foi de 27,5 meses. o tempo de seguimento mediano foi de 28 meses. a taxa de recidiva local foi 2,1% (2/107) e a taxa de sobrevida livre de doença de 96,2% (103/107). ocorreram 2 casos de recidiva locais na mama operada, 17 e 27 meses, após o tratamento inicial. essas recidivas foram verificadas em outro quadrante que não o primário, e foram consideradas recidivas locais não verdadeiras ou segundo tumor primário. aconteceram metástases a distância em 2 pacientes, das quais uma evoluiu para óbito. a eti complementar no tratamento do câncer inicial de mama, em dose única (21Gy), pode ser administrada em acelerador linear convencional e seus resultados oncológicos iniciais podem ser considerados satisfatórios. 25

resultados de um sistema de Planejamento de radiocirurgias estereotáxicas com Feixes cônicos

Rosa tBuniversidade Federal de Santa Catarina (uFSC) - Florianópolis (SC), Brasil

o uso da radiocirurgia estereotáxica com colimadores de abertura cônica adaptados a aceleradores lineares é largamente difundido no Brasil e em diversas partes do mundo. os pontos principais da construção do módulo de física de um sistema de planejamento dessa natureza foram apresentados neste trabalho. o cálculo de doses valeu-se de grandezas dosimétricas do feixe de tratamento em condições de referência para cada cone, considerando o paciente água-equivalente e com opção de corrigir as unidades monitoras segundo as densidades eletrônicas obtidas tomograficamente. cálculos de doses em vistas seccionais apresentaram tempos usualmente menores que 3 segundos em um computador pessoal com 2 GB de memória raM e um processador de 1.8 GHz. Foram apresentados três planejamentos comparando os resultados do sistema novo com os de um sistema com anos de uso clínico. as isodoses de 80% nas vistas axial, sagital e coronal passando pelo isocentro mostraram-se visualmente equivalentes e as unidades de monitor calculadas para os três planejamentos diferiram por menos de 0.5%. Para o planejamento que visualmente apresentou maior diferença entre as as isodoses foram calculados perfis de doses paralelos aos eixos x, y e z estereotáxicos, todos passando pelo isocentro. os perfis no eixo z discordaram em até 5 % na região em torno de 5% do máximo de dose. em todos os perfis, nas regiões de alta derivada até 90% do máximo de dose, observaram-se diferenças de até 5%. no entanto, nessas regiões a diferença horizontal entre as curvas não passou de 0.5 mm.

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correção de Heterogeneidades com o algoritmo analítico anisotrópico para Fótons de 6MV: comparação com Medidas de tlds

Baptista CG1, Schelin HR, Soboll DS2

1universidade tecnológica Federal do Paraná (utFPR) – Curitiba (PR), Brasil2Hospital e Maternidade São José (HMSJ) – Jaraguá do Sul (SC), Brasil

os algoritmos de cálculo dos sistemas de planejamento podem efetuar correções de isodoses para diferentes densidades teciduais (correção de heterogeneidades). com a implementação do algoritmo analítico anisotrópico (aaa) no sistema de planejamento eclipse (Varian Medical systems), surgiu a necessidade de comparar as doses corrigidas pelo aaa com as doses efetivamente medidas em regiões heterogêneas. o objetivo do trabalho foi comparar esse algoritmo aaa, com o usado no Pencil Beam Convolution (PBc) e quantificar as diferenças de dose, por meio de leituras em tlds, em meios de diferentes densidades eletrônicas. Foram utilizados três bastões de diferentes densidades, simulando tecido ósseo, tecido adiposo e cavidade aérea. os tlds foram dispostos acima, dentro e abaixo dos bastões, de forma a medir as doses ao longo do eixo em profundidades diferentes e em perfil. os dosímetros foram irradiados com um feixe de fótons de 6 MV, com um campo aberto de 10 x 10 cm2 e 100 uM. e, com o eclipse versão 8.5, foram simuladas as irradiações usando o aaa com a correção de heterogeneidades em oFF, em on, e usando o PBc com a correção equivalente tar. o algoritmo de correção para heterogeneidades, utilizado pelo aaa, mostrou ser o mais adequado para os planejamentos, visto que seus valores de dose se aproximam dos valores medidos experimentalmente, com desvios em torno de 1,5% para as PdPs. Já nos perfis de dose, grandes diferenças foram encontradas, principalmente em torno da cavidade aérea, o que nos sugere uma investigação mais detalhada.27

avaliação radiobiológica da dose de radiação absorvida devido ao sistema de Verificação de Posicionamento para o tratamento radioterápico

zanella A, Lopes CP, Chen MJSBIB Hospital Albert Einstein – São Paulo (SP), Brasil

a radioterapia é uma modalidade terapêutica que utiliza a radiação ionizante para tratamento de neoplasias malignas. Para garantir a reprodutibilidade do posicionamento e a precisão de tratamento, imagens portais são adquiridas utilizando dispositivos eletrônicos de imagem, entretanto, essas aquisições implicam na administração extra de radiação, não computadas no planejamento. desta forma, o estudo visa a avaliar se a dose extra de radiação contribui para aumentar a probabilidade de complicações em tecidos sadios (ntcP). Foram analisadas, quanto ao número, unidades monitoras, energia e tamanho de campo, imagens portais de cinquenta pacientes portadores de câncer de próstata tratados no Hospital albert einstein com radioterapia de intensidade modulada. no sistema de planejamento, com estes dados, calcularam-se as doses extras de radiação que foram somadas ao plano de tratamento original. utilizando-se os histogramas dose-volume, analisaram-se as doses nos pontos de restrição da instituição e em 1/3, 2/3 e 3/3 dos volumes dos órgãos de risco (reto, bexiga e cabeças femorais), para os planos com e sem portal. o cálculo do ntcP foi realizado com um programa computacional, que considera uma dose uniforme de 200cGy e o fator ab para reto 3,0; bexiga 6,0; e cabeça de fêmur 0,8. o incremento médio de dose para o reto, bexiga e cabeça femoral foi de 0,9%, 1,5% e 1,6%, respectivamente. Para o ntcP, apenas 1/3 do volume do reto apresentou alteração, com aumento médio de 0,5%. concluímos que a aquisição de portais não contribuiu significativamente no ntcP, mas o incremento de dose poderá ser considerado no momento do planejamento.28


análise do Perfil de dose em campos adjacentes com o uso das técnicas de compensação de divergência do Feixe e de Gap Geométrico em uma unidade de 60co

Eisenhut FM, Reis EGF, Silva Wt, Guarnieri AB, Bertucci EC, Barbi GLServiço de Radioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da universidade de São Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brasil

nos tratamentos radioterápicos, é comum a irradiação utilizando campos de radiação adjacentes como tratamentos de cabeça e pescoço, sistema nervoso central. atenção deve ser dada a possíveis regiões de sub/super dosagem. comparou-se a distribuição de dose na região de junção, utilizando duas técnicas: compensação da divergência por ângulo de cabeçote (match-line) e gap geométrico em uma unidade de telecobaltoterapia. realizou-se varredura dos valores de dose ao longo do eixo perpendicular à adjacência de campos 10x10cm2 a 5,0cm de profundidade, em fantoma de água através de uma câmara de ionização de 0,01cc. as leituras de cada campo foram somadas à contribuição do campo adjacente e normalizadas para a junção. com os dados obtidos, concluímos que a técnica de match-line tem melhor uniformidade de dose ao longo da junção em função da profundidade (variações máximas de 7,0% em relação à dose na junção e planura obtida de 5,9%, sendo a planura do campo 10x10 utilizado, de 4,1%). a técnica do gap apresenta, acima da profundidade de cálculo, uma região de grande variação de dose, comprovada com os perfis de campo obtidos. a técnica de match-line mostrou uma variação de dose na região de junção de campos que comparada à técnica de gap, também justifica a variação da posição do match-line ao longo do tratamento. dessa forma, obtém-se melhor uniformidade de dose em função da profundidade e a compensação da pequena região de variação de dose na junção dos feixes.29

radioterapia adjuvante em Queloides secundários à Queimadura

Eisenhut FM, Domiciano CJ, trevisan FA, Mendonça LM, Farina Jr JA, Oliveira HFHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da universidade de São

Paulo – Ribeirão Preto (SP), Brasil

o tratamento das cicatrizes queloideanas secundárias à queimadura possui diversas particularidades relacionadas à extensão e ao caráter difuso da lesão, além de apresentar alta frequência de recidivas. realizou-se estudo retrospectivo com 39 pacientes com queloides secundários à queimadura submetidos a tratamento cirúrgico, entre 2000 e 2008, técnica intralesional, sendo que 19 pacientes realizaram radioterapia nas primeiras 24h, por ortovoltagem, 80 a 120kVp, dose de 1.400 a 2.000cGy. Vinte pacientes não realizaram qualquer tratamento adjuvante. Foram estudados: idade, sexo, raça, localização, seguimento pós-tratamento, queixa clínica e resultado objetivo. Foi analisada como má-resposta: hipertrofia/alargamento/discromia, além da recidiva queloideana. também foi comparada a resposta para os diferentes fatores prognósticos. idade de 5 a 84 anos (média - 26 anos), igualdade na distribuição dos sexos. Predomínio da raça branca (63%). seguimento médio acima de seis meses. no grupo irradiado, a boa resposta global foi conseguida em 58%, hipertrofia/alargamento/discromia em 28% e recidiva em 14%. Houve melhor resposta neste grupo (19x35%; p=0,01). a recidiva em afrodescendentes foi de 21,5% e em brancos 12,5% (p=0,47). não houve diferença de resposta entre sexo, idade, raça, queixa inicial e localização. as principais queixas foram incômodo estético e prurido, com melhora na opinião de 90 % dos pacientes. a radioterapia adjuvante é efetiva na prevenção da recidiva queloideana. nenhum fator associado ao paciente ou ao tratamento foi decisivo na resposta, apesar de clinicamente evidenciar maior recidiva em afrodescendentes.

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experiência dosimétrica para Validação do Planejamento de Próstata em radioterapia externa com Modulação de Feixe

Rodrigues JL, Caballero KCS, Freitas LC, Faria Rt, Baldomir MOHospital Santa Lúcia (DF), Brasil

o tratamento do câncer de próstata depende vários fatores e a escolha mais adequada é individualizada, quando ela for a radioterapia, em nossa instituição, basicamente os pacientes de risco intermediário e alto recebem entre 77,4Gy e 79,2Gy com frações diárias de 1,8Gy em duas fases, e as recidivas bioquímicas são irradiadas em uma única fase com 72Gy em 40 frações com a técnica de modulação do feixe. as fluências de dose nos campos planejados são verificadas de duas formas: dose pontual e distribuição 2d no plano do isocentro a 5 cm de profundidade. os valores obtidos são comparados com os valores planejados e somente os casos em que a discrepância é menor do que 3% são autorizados a iniciar o tratamento. avaliamos 30 planejamentos de radioterapia 3d em próstata no período de janeiro/2009 a maio/2009. a dosimetria e a radioterapia dos pacientes foram realizadas em acelerador linear de 6MV. a discrepância entre os valores das doses simuladas e obtidos experimentalmente foi, em média, de 1,7 % em todos os casos liberados para radioterapia. em nenhum caso, a discrepância foi maior do que 3%, mostrando ser, quando empregado um rígido controle da qualidade, uma excelente alternativa para a radioterapia em próstata com altas doses, devido ao baixo risco de efeitos agudos e crônicos em órgão de riscos (bexiga, reto e fêmur).

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radiossensibilidade exacerbada do tecido normal para tumores de cabeça e Pescoço submetidos à radioterapia

Meneghini AJ, Ramos AP, Marques GIG, Machado GDP, Pinezi JCD, Soares RBALaboratório de Oncogenética e Radiobiologia. Associação de Combate ao Câncer em Goiás

segundo as estimativas do inca, o câncer oral é a neoplasia mais frequente de cabeça e pescoço, com cerca de 14.160 casos novos por ano em 2008. os fatores envolvidos na sua etiologia são o tabagismo e o etilismo, além de déficit nutricional, higiene oral precária, bem como alterações genéticas. a radioterapia é uma ferramenta importante no tratamento do câncer, porém o emprego dessa modalidade de tratamento envolve efeitos colaterais. a intensidade desses efeitos é individual e acredita-se estar relacionada à expressão de certos genes. os pacientes selecionados para o estudo apresentaram idade média de 60,51+/-13,9 anos. o estadiamento clínico da amostra se dividiu em 42,9% i, 4,1% ii, 14,3% iii e 26,5% iV. entre os efeitos colaterais apresentados, houve: 13% de dermatite moderada a intensa, 24,5% de xerostomia, 10% de disfagia de moderada a intensa e 4% odinofagia moderada a intensa. a radioterapia precisou ser suspensa devido aos efeitos colaterais em 32,7% dos tratamentos. estudos recentes têm mostrado que uma diversidade de genes está envolvida na radiossensibilidade, e polimorfismos associados determinam as manifestações clínicas desses efeitos. atenção especial tem sido dada aos genes p53 e atM, devido ao papel central destes na cascata de sinalização de uma das lesões mais citotóxicas, a quebra da dupla fita de dna. o polimorfismo localizado no códon 72 do éxon 4 do gene p53 é identificado como snP, ou seja, as variações na sequência de dna estão associadas com alterações de apenas uma base nitrogenada, levando a alterações estruturais da proteína p53.

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avaliação da radiossensibilidade em Pacientes com câncer de Próstata submetidos à radioterapia

Carvalho GM, Marques GIG, Ramos AP, Machado GDP, Pinezi JCD, Soares RBALaboratório de Oncogenética e Radiobiologia. Associação de Combate ao Câncer em Goiás

o câncer de próstata é o câncer mais prevalente entre os homens, sendo a incidência em países desenvolvidos de 15,3% e de 4,3% em países em desenvolvimento. a sobrevida em 5 anos é de 64% (países desenvolvidos), 41% (países em desenvolvimento) e 58% (média mundial). em pacientes com expectativa de vida menor que dez anos, observação ou radioterapia (externa ou braquiterapia). Para pacientes de alto risco, a terapêutica baseia-se em radioterapia associada à hormonioterapia de longo período. Porém, o tratamento radioterápico pode apresentar complicações agudas ou crônicas envolvendo o trato gastrointestinal, o trato urinário, o aparelho sexual ou outros. os efeitos colaterais são classificados utilizando a escala da rtoG/eortc. a idade média foi 70,3 +/-7,8 anos. a histologia incluiu 100% de adenocarcinoma. apenas 7,7% dos pacientes fizeram hormonioterapia concomitante à radioterapia. e a radioterapia foi adjuvante à cirurgia em 9,6% dos casos. estudos recentes têm mostrado que uma diversidade de genes está envolvida na radiossensibilidade, e polimorfismos associados determinam as manifestações clínicas desses efeitos. atenção especial tem sido dada aos genes p53 e atM, devido ao papel central destes na cascata de sinalização de uma das lesões mais citotóxicas, a quebra da dupla fita de dna. o polimorfismo localizado no códon 72 do éxon 4 do gene p53 é identificado como snP, ou seja, as variações na sequência de dna estão associadas com alterações de apenas uma base nitrogenada, levando a alterações estruturais da proteína p53.

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detecção da radiossensibilidade em Pacientes com câncer do colo do útero submetidas à radioterapia

Dourado CC, Marques GIG, Fraga DS, Machado GDP, Pinezi JCD, Soares RBALaboratório de Oncogenética e Radiobiologia. Associação de Combate ao Câncer em

Goiás

o câncer do colo do útero é a segunda neoplasia mais comum entre as mulheres brasileiras, com incidência maior em países subdesenvolvidos e com alta taxa de mortalidade. a faixa etária comumente afetada está entre a 5ª e 6ª décadas, sendo que 75% dos casos são histologicamente carcinoma espinocelular. como fatores de risco, têm-se a infecção pelo vírus HPV (6,11,16 e 18), baixas condições socioeconômicas, multiplicidade de parceiros e estados de imunossupressão. entre as opções terapêuticas na abordagem interdisciplinar, há cirurgia, radioterapia e quimioterapia. no caso da radioterapia, os efeitos colaterais incluem dermatite, diarreia, tenesmo, cólicas abdominais, urgência miccional, disúria e dispareunia. na prática clínica, encontramos pacientes que completam o tratamento radioterápico assintomáticas e outras cuja terapia precisa ser suspensa por ocorrência de efeitos agudos graus iii e iV, sem que haja diferenças técnicas que justifiquem tal fenômeno. dentre as pacientes avaliadas, 79 (77,5%) foram submetidas à Qt concomitante à rt. sobre a necessidade de suspender a rt, 10,8% suspenderam o tratamento por efeitos colaterais agudos. estudos recentes têm mostrado que uma diversidade de genes está envolvida na radiossensibilidade, e polimorfismos associados determinam as manifestações clínicas desses efeitos. atenção especial tem sido dada aos genes p53 e atM, devido ao papel destes na cascata de sinalização de uma das lesões mais citotóxicas, a quebra da dupla fita de dna. o polimorfismo localizado no códon 72 do éxon 4 do gene p53 é identificado como snP, polimorfismo de base única.

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uso do código McnP para análise da curva de atenuação em Feixes de eletróns de 4 MeV

Fernandes MAR1, tada A, Yoriyaz H2

1Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina unESP de Botucatu (SP), Brasil

2Centro de Engenharia nuclear (CEn). Instituto de Pesquisas Energéticas e nucleares (IPEn/CnEn) (SP), Brasil

Introdução: o Método de Monte carlo, utilizado nos estudos de modelamento de fontes de radiação, apresenta resultados satisfatórios para feixes clínicos. Objetivos: apresentar o código McnP como ferramenta para simulação do perfil de atenuação da dose de radiação em feixes de elétrons. Materiais e Métodos: analisou-se a atenuação de um feixe de elétrons de 4MeV de um acelerador linear Varian 2100c com uma câmara de ionização de placas paralelas (c.i.). Para obtenção do perfil do feixe de elétrons e a respectiva curva de ionização, variou-se a profundidade da c.i. no interior do fantom com água de 7,0cm a 0,1cm. Para produzir a atenuação do feixe, utilizaram-se 12 lâminas de poliestireno, de espessura de 0,6mm cada, sucessivamente acrescentadas após cada exposição uma sobre as outras. nas simulações com o McnP, a geometria modelada era equivalente ao arranjo experimental realizado. inicialmente considerou-se um feixe mono-energético de 4MeV; incertezas nas características geométricas e de composição do acelerador produziram divergências nos cálculos. assim, a reconstrução do espectro do feixe se deu mediante a curva de PdP medida com a c.i. Resultados: a curva de PdP experimental apresenta ótima concordância com a simulada no McnP. os valores experimentais da atenuação com placas de poliestireno e os simulados com o McnP convergem em 0,5% para menores profundidades. a diferença aumenta para profundidades maiores, até 8% em 4,2mm (8ª lâmina de poliestireno). a reconstrução do espectro possibilita a modelagem de uma variedade de experimentos, proporcionando simulações de situações de tratamento para análise da distribuição de dose.35

detecção da radiossensibilidade em Pacientes com câncer de Mama submetidas à radioterapia

Paiva Jt, Veloso MP, Fraga DS, Machado GP, Pinezi JCD, Soares RBA Laboratório de Oncogenética e Radiobiologia. Associação de Combate ao Câncer em

Goiás

entre mulheres no Brasil e no mundo, o câncer de mama é o mais comum e líder em causa de óbito. requer abordagem interdisciplinar, sendo a radioterapia (rt) importante no manejo locorregional, onde o mecanismo de ação é o dano ao dna celular, induzindo efeitos adversos, como reações actínicas agudas e tardias com graus de severidade variáveis entre as pacientes. o desenvolvimento de instrumentos preditivos de radiossensibilidade tem sido o objetivo central da radiobiologia durante as últimas décadas. o presente trabalho analisou as reações actínicas agudas e tardias em pacientes portadoras de câncer de mama submetidas à rt. este é um estudo retrospectivo no qual foram avaliadas 125 fichas de teleterapia de pacientes do sexo feminino, portadoras de câncer de mama, tratadas com rt há pelo menos cinco anos, entre 2000 a 2003, no Hospital araújo Jorge, da accG. a idade média das pacientes foi de 57,16 ± 11,04 anos, com prevalência do tipo histológico carcinoma ductal infiltrante (92%), anaplasia grau ii (71,2%), classificação tnM iia (36,8%) e de cirurgia conservadora (74,4%). o tempo de seguimento foi em média de 67,93 ± 14,95 meses, e 95,2% estavam sem evidência de doença na última consulta, e em 20% foi necessária a suspensão temporária de rt, com média de 12,28 ± 7,73 dias. a presença de reações actínicas evidencia uma prevalência significativa de pacientes radiossensíveis e justifica o desenvolvimento de métodos preditivos para determinar o grau de radiossensiblidade do tumor e dos tecidos saudáveis adjacentes necessários para uma prescrição individualizada da dose irradiada.

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carcinoma epidermoide de Palato Mole

Marta Gn, Hanna SA, Seneda LM, Haddad CMK, Silva JLFDepartamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, São

Paulo (SP), Brasil

o carcinoma epidermoide de palato mole (cePM) é uma neoplasia de orofaringe de baixa prevalência. Quando diagnosticados em estádios iniciais, as opções terapêuticas de radioterapia ou cirurgia oferecem taxas de controle locorreginal e sobrevida semelhantes. os objetivos do presente trabalho são: (a) relatar o caso de um paciente com diagnóstico de cePM e tratado de forma curativa com radioterapia através de teleterapia com técnica de modulação de intensidade de feixe (iMrt) seguida por braquiterapia de alta taxa de dose com irídio-192; (b) enfatizar a importância do manejo multidisciplinar na abordagem desses doentes. acreditamos que a melhor opção terapêutica não cirúrgica nos casos iniciais de cePM seja a realização de radioterapia com iMrt quando disponível, seguida ou não de braquiterapia de altas taxas de dose. não menos importante, a fim de se obter melhor qualidade de vida durante e após tratamento, a abordagem multidisciplinar com a medicina bucal deve ser estimulada e aplicada a todos os pacientes.

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Mesenquimoma Maligno

Marta Gn, Hanna SA, Haddad CMK, Silva JLFDepartamento de Radioterapia do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês,

São Paulo (SP), Brasil

o mesenquimoma maligno (MM) é um raro tumor de tecido mole composto por dois ou mais tipos de componentes sarcomatosos bem diferenciados. Frequentemente desenvolve-se na região retroperitoneal e membros, embora o acometimento em coração, esôfago, fígado, bexiga e laringe já foi descrito. Pode atingir indivíduos de todas as idades, mas a incidência tende a ser maior a partir da sexta década de vida. a excisão cirúrgica completa é a principal modalidade de tratamento apesar da associação de radioterapia e quimioterapia ser considerada na abordagem terapêutica desses doentes. os objetivos do presente trabalho são: (a) relatar o caso de um paciente com diagnóstico de MM em parede torácica e abdominal tratado inicialmente com cirurgia e quimioterapia apresentando recidiva em pulmão e pleura; (b) demonstrar o tratamento radioterápico empregado nos sítios de recidiva. apesar de muitos acreditarem somente na eficiência da cirurgia como forma de tratamento para o MM, consideramos que a abordagem multidisciplinar com cirurgia, radioterapia e quimioterapia possa trazer benefícios aos pacientes.

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radioquimioterapia em carcinoma do colo uterino em Pacientes idosas

Ramos CCA, Almeida CM, Borges ABB, Stuart SR, Carvalho HAServiço de Radioterapia do Instituto de Radiologia - HCFMuSP

radioterapia com quimioterapia concomitante é o tratamento padrão atual para o câncer do colo uterino localmente avançado. apresenta um benefício absoluto na sobrevida em 5 anos de cerca de 12% em relação à radioterapia exclusiva. entretanto, esse benefício é comprovado apenas para tumores até estádio iiB e a concomitância de tratamentos apresenta maior toxicidade. esse estudo tem por objetivo avaliar o efeito da radioquimioterapia concomitantes na sobrevida de pacientes idosas portadoras de carcinoma do colo uterino localmente avançado. Foi realizada uma analise retrospectiva de 31 pacientes maiores que 60 anos, que realizaram radioterapia pélvica com dose de 39,6 Gy a 45 Gy, com complementação de dose em paramétrio e braquiteraia de alta taxa de dose, sendo que 48,4% das pacientes realizaram quimioterapia com cisplatina semanal, concomitante à radioterapia. a sobrevida média deste estudo foi de 40,9 meses. o único parâmetro analisado que apresentou impacto na sobrevida foi o estadiamento clínico. a realização ou não de quimioterapia (35,3% versus 45,2%, p=0,1977) não alterou a sobrevida. apesar das limitações em relação ao número de pacientes e da característica retrospectiva do estudo, o uso de quimioterapia concomitante à radioterapia não apresentou benefício quando comparado à radioterapia isolada em pacientes maiores que 60 anos.

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Modelo radiobiológico experimental em ratos Wistar (rattus novergicus) irradiados com 40 e 60 GY para análise de dermatites radioinduzidas

Andrade CBV, Silva CM, Silva VF, Albuquerque MAG, nascimento ALR, Ribeiro AF, Carvalho JJ, Valverde nJL, Almeida CE

Laboratório de Ciências Radiológicas LCR-IBRAG uERJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

a irradiação epitelial pode desencadear uma série de lesões culminando em fibrose, implicando em alteração funcional do órgão. a avaliação dos efeitos morfológicos associados à irradiação torna-se fundamental para estabelecer estratégias mais eficazes e diminuição da morbidade e, em caso de acidentes, o adequado manuseio da vítima. ratos foram irradiados com doses de 40 e 60Gy (energia nominal de 4MeV), eutanasiados nos dias 0, 5, 15 e 25 dias após a irradiação. a pele foi processada para microscopia de luz, corada com hematoxilina-eosina (H-e) e imunomarcada com tGF-beta1. os resultados do H-e demonstraram que, na dose de 40Gy, a partir do grupo 0 dia, visualiza-se o início de um infiltrado inflamatório acentuando-se nos grupos 5 e 15 dias, diminuindo 25 dias depois. na dose de 60Gy, esse infiltrado é mais expressivo e perdura até o 25º dia. no grupo 0 dia, ocorreu uma discreta expressão de tGF-beta1; após 5 dias essa expressão ocorreu difusamente na matriz extracelular (Mec). após 15 dias, essa expressão foi observada abaixo da lesão e na derme reticular e foi visualizada em ambas as doses. na dose de 60Gy visualizava-se uma expressão intensa próxima à lesão 25 dias após, fato não observado com 40Gy. os resultados preliminares indicam que as doses utilizadas induziram um importante processo inflamatório epitelial, ativando o sistema imunológico, promovendo um aumento na expressão do tGF-beta1, um dos responsáveis pelo aumento da produção da Mec. além disso, o tGF-beta1 promove a inibição dos processos de degradação da mesma.

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estudo da apoptose em células Mamárias submetidas à Feixes de raios X na Faixa de energia da Mamografia

Passos FV1,2, Stankevicins L2, Ferreira-Machado SC1, De-Moura-Gallo CV2, Almeida CE1

1Laboratório de Ciências Radiológicas (LCR). Rio de Janeiro (RJ), Brasil2Laboratório de Biologia Molecular de tumores (LBMt) - IBRAG/uERJ. Rio de Janeiro

(RJ), Brasil

o dna é um importante alvo radiobiológico e lesões nesta molécula podem acarretar mutação, carcinogênese ou morte celular. a apoptose, um mecanismo de morte geneticamente programado, é um dos principais efeitos celulares radioinduzidos. o objetivo do trabalho foi observar a ocorrência de apoptose em células expostas a raios X de baixa energia, similar à mamografia. Foram utilizadas linhagens celulares epiteliais de mama em cultura, sendo uma normal (HB-2) e três tumorais (McF-7, t-47d e Mda-MB-231). as garrafas foram submetidas à irradiação com 5Gy de rX de 30 kV e 50ma. Para cada irradiada, foi adicionado controle negativo. as análises foram realizadas 4 e 24 horas após a irradiação com o ensaio de citometria de fluxo através da emissão de fluorescência propiciada pelos marcadores anexina V e iodeto de Propídeo. os resultados mostraram que na análise de 4 horas, ocorreu um aumento de apoptose em torno de 20% nas linhagens HB-2 e McF-7 irradiadas comparando com o controle. nas linhagens t-47d e Mda-MB-231, não foi observada apoptose após a irradiação. em 24 horas, as linhagens HB-2 e a McF-7 apresentaram tendência à diminuição na taxa de apoptose comparando com os controles. Podemos concluir com esse experimento que as linhagens celulares em estudo apresentaram suscetibilidades distintas na indução a apoptose quando expostas à baixa energia de raios X, porém as linhagens tumorais Mda-MB-231 e t47-d mostraram um caráter mais radiorresistente sendo que estas são linhagens que possuem a proteína P53 mutada, enquanto as linhagens HB-2 e McF-7 possuem a P53 selvagem.41

a importância da equipe de enfermagem no controle Pós-radiocirurgia com Gamma Knife

Sendai I M, Cirilo S A, Canteras MMInstituto de Radiocirurgia neurológica. São Paulo (SP), Brasil

este trabalho tem como objetivo descrever a importância da equipe de enfermagem no controle pós-radiocirurgia com Gamma Knife. utilizou-se a metodologia de análise dos processos de enfermagem realizados pós-tratamento (agosto de 2001 até o presente). realizamos também um estudo retrospectivo com rastreamento em banco de dados dos pacientes submetidos à radiocirurgia (janeiro/2008 a dezembro/2008). como resultado, verificou-se que, após o término do procedimento, a enfermagem entrega o manual e orienta o paciente/familiares sobre os possíveis sinais e sintomas pós-tratamento e cuidados com curativo; uma semana após o tratamento, a enfermeira realiza o contato telefônico a fim de verificar se o estado do paciente está dentro do esperado, bem como esclarecer eventuais dúvidas; o atendimento é individualizado, já que a enfermagem encaminha “cartas-lembrete” aos pacientes no mês que antecede a data recomendada para realização do novo controle. caso o retorno dessas cartas não aconteça em três meses, o paciente é contatado a fim de verificar seu estado atual e orientar sobre a necessidade e importância do acompanhamento pós-radiocirúrgico. o estudo restrospectivo apontou o controle de aproximadamente 75% no percentual de retorno, com tendência ao aumento. conclui-se que a enfermagem atua intensamente no controle pós-radiocirurgia orientando os pacientes no dia do procedimento e após, conforme cada patologia e de acordo com a necessidade de cada um. Podemos notar que há um elevado índice de retorno pós-tratamento, o que se deve principalmente à individualização no atendimento aos pacientes, realizado pela equipe de enfermagem.

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avaliação de dose em região Próxima à Heterogeneidade para Feixes de ortovoltagem

Reis EGF, Silva Wt, Guarnieri AB, Eisenhut FM, Barbi GL, Bertucci ECServiço de Radioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da universidade de São Paulo. Ribeirão Preto (SP), Brasil

na rotina clínica usando unidades de ortovoltagem, geralmente a dose na superfície não é medida e sim calculada a partir de medidas de dose no ar e dados de publicações como o BJr 17. aproximadamente 5 % dos pacientes que são submetidos a tratamentos radioterápicos são tratados com radioterapia superficial (energia de pico <250 kVp). dificuldades na dosimetria para esses tipos de feixes existem uma vez que a dose entregue na superfície e o retroespalhamento contribuem significativamente para variação da dose. Foram medidas as variações da dose para energias de ortovoltagem (28 a 150 keV) em uma região de interface água – alumínio, materiais que simulam muito bem o tecido mole e o tecido ósseo respectivamente. os valores obtidos nos mostra que a maior redução na distribuição de dose (9,1%) ocorre para a menor energia disponível (28 keV) e para a maior proximidade entre a placa de alumínio e a câmara de ionização (6mm), podendo ser explicado pelo maior valor dos coeficientes mássicos de absorção (men/r) e pela energia média absorvida do alumínio, ocasionando a diminuição do retroespalhamento em relação à água e aumentando a absorção no alumínio.tais resultados podem servir de referência no uso clínico desses feixes, na presença de heterogeneidades como tecido mole-osso em regiões superficiais entre 1,0 a 2,0cm, com a finalidade de reduzir os possíveis efeitos de superdosagem.

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Perfil de indicações do Pet-ct em tumores Ginecológicos: experiência do Hospital a.c. camargo

Gondim GRM, novaes PERS, Lima EnP, teston A, Salvajoli JV, Baiocchi G, Chojniak R Hospital A.C. Camargo, São Paulo (SP), Brasil

Objetivo: descrever as indicações do Pet-ct no Hospital a.c. camargo em oncoginecologia de janeiro de 2006 a dezembro de 2008. Métodos: 252 pacientes foram incluídos. os principais tumores ginecológicos responsáveis por indicações de Pet-ct foram descritos, além das indicações específicas para cada sítio. Resultados: a seguinte distribuição foi observada nas solicitações de Pet-ct, segundo local do tumor primário: 59% ovário, 19% colo uterino, 13% endométrio, 9% outros sítios. indicações mais frequentes para o câncer de ovário foram: avaliar aumento de ca-125 (32,6%), avaliar resposta terapêutica (27,1%), reestadiamento (11,8%), e avaliar achado em outro exame de imagem (11,8%). as mais frequentes para câncer do colo uterino foram: avaliar achado em outro exame de imagem (28,2%), avaliar resposta terapêutica (26%) e reestadiamento (17,4%). no câncer de endométrio, as maiores indicações de Pet-ct foram: avaliar achado em outro exame de imagem (25,1%), avaliar de aumento de ca-125 (19,3%), reestadiamento (19,3%) e avaliar de resposta terapêutica (16,1%). sensibilidades de 91% e 83,3% foram obtidas no seguimento de pacientes operadas por câncer de ovário e endométrio, respectivamente, com aumento de ca-125. o Pet-ct, quando utilizado para esclarecer achados de outros exames, detectou hipermetabolismo em 70,5%, 77% e 75% nos cânceres de ovário, colo uterino e endométrio, respectivamente. Conclusão: o Pet-ct é um importante método propedêutico e possui múltiplas indicações no manejo de pacientes com tumores ginecológicos.44


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desenvolvimento de um Fantoma para avaliação de dose em Feixes de radiocirurgia

Rodrigues JL, Caballero KCS, Freitas LC, Faria Rt, Baldomir MOHospital Santa Lúcia (DF), Brasil

nos últimos tempos, a radiocirurgia vem se tornando uma excelente alternativa nas intervenções intracraniana de tumores benignos e malignos; nela, imagens de tomografia computatorizada (ct) do crânio com “frame” localizador estereotáxico externo é utilizada como base do planejamento, onde múltiplos minicampos não coplanares são introduzidos em um ou mais isocentros de um mesmo tumor para deliberar altas doses de radiação. neste trabalho, apresentaremos o desenvolvimento de um objeto simulador (fantoma) cilíndrico de naylon (c6H11no), com intuito de avaliar a distribuição isotrópica desses campos. Para sua calibração, foi utilizado um objeto simulador de controle da qualidade em ct, que indicou um valor do número de ct de 85,4±3 associando a uma densidade de 1,1407g/cm3. após a calibração do número de ct, foram avaliados 14 casos, sendo 6 de radiocirurgia e o restante de radioterapia estereotáxica fracionada (reF). o objeto simulador foi montado no “frame” para radiocirurgia dentro da sala de um acelerador linear 6MV, e a dose integral dos múltiplos minicampos foi avaliada usando uma câmara de ionização do tipo PinPoint. os resultados da doses entre os valores planejados e deliberados mostram uma, incerteza menor do que 1,5% em 13 casos; em apenas um planejamento, ela foi maior do que 2%, mas manteve-se inferior a 3% mostrando o objeto simulador como uma importante ferramenta médica na pré-avaliação da dose deliberada em radiocirurgia.

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avaliação do espectro de nêutrons em aceleradores lineares clínicos

Falcao R1,2, Jorge ABP3, Ferreira-Machado SC4, Almeida, CE1 1Laboratório de Ciências Radiológicas (LCR)/ universidade do Estado do Rio de Janeiro

(uERJ). Rio de Janeiro (RJ), Brasil2Comissão nacional de Energia nuclear (CnEn). Rio de Janeiro (RJ), Brasil

3Instituto de Física da universidade Federal do Rio de Janeiro (uFRJ). Rio de Janeiro (RJ), Brasil4universidade Federal Fluminense (uFF). niterói (RJ), Brasil

a utilização de feixes de fótons de alta energia em tratamentos radioterápicos produzem uma contribuição adicional indesejada à dose no paciente e trabalhadores ocupacionalmente expostos, devido aos nêutrons produzidos por reações dos tipos (d,n) e (d,2n) entre os fótons do feixe primário e materiais de alto numero atômico do acelerador. Para avaliar os riscos de lesões secundárias radioinduzidas, é necessário avaliação de dose e espectro desses nêutrons. as medidas de dose equivalente e espectro de nêutrons foram realizadas em aceleradores lineares com energias nominais de fótons de 10 e 15 MV, utilizando-se um espectrômetro de bolhas (Bubble Dosimeter Spectrometer - Bds) para caracterizar doses e espectros de nêutrons no isocentro (al de 10 MV), a um metro do isocentro, no plano paciente (al de 15 MV). esse espectrômetro é composto por seis conjuntos de detectores de bolhas: Bds 10, Bds 100, Bds 600, Bds 1000, Bds 2500 e Bds 10000, cujos limiares de detecção de energia, são, respectivamente, 10, 100, 600, 1000, 2500 e 10000 keVs. no isocentro, foram encontrados valores de doses equivalentes de nêutrons no HucFF (10 MV), de 0,68 +/- 0,27 msv/Gy, enquanto a dose obtida no cucc (10 MV) foi de 0,61 +/- 0,14 msv/Gy. a um metro do isocentro, no plano do paciente, foi encontrada uma dose equivalente de nêutrons de 0,53+/-0,12 msv/Gy para um acelerador de 15 MV do inca. todos os valores estão de acordo com medidas anteriores realizadas pelos autores utilizando detectores de bolhas. a análise do espectro de nêutrons está em andamento.

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irradiação do coração associada a Mudanças no nível de caspase-3 clivada, de Procolágeno tipo i etGF- b1

Ferreira-Machado SC1,2,4, Salata C2, Rocha nn1, Corrêa AFS3, Côrte-Real S3, Cabral-neto JB4, deAlmeida CE2

1universidade Federal Fluminense (uFF). niterói (RJ), Brasil 2Laboratório de Ciências Radiológicas (LCR)/ universidade do Estado do Rio de Janeiro

(uERJ). Rio de Janeiro (RJ), Brasil3Instituto Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro (RJ), Brasil

4universidade Federal do Rio de Janeiro (uFRJ). Rio de Janeiro (RJ), Brasil

danos cardíacos induzidos por radioterapia têm sido motivo de preocupação no tratamento de pacientes com câncer de mama. Grande enfoque é dado ao aumento de fibrose intersticial após o coração ser exposto à radiação. neste contexto, tGF-b1 parece ter participação na síntese de matriz extracelular. entretanto, a apoptose vem sendo demonstrada, particularmente, pela presença da caspase-3 clivada, como um fator intensificador da progressão de diferentes doenças cardíacas. logo, neste trabalho, pretende-se avaliar o nível de proteína de procolágeno tipo i, tGF-b1, caspase-3 clivada e as alterações na morfologia e na função cardíaca de ratos irradiados. ratos machos Wistar foram irradiados com dose única de 15Gy no coração, utilizando acelerador linear com feixe de energia de 6MV e um campo anteroposterior, 2x2cm. após 13 meses, vários estudos foram conduzidos: ecocardiografia para observar a função do coração; Western Blotting para observar o acúmulo das proteínas supracitadas; ensaios de microscopia eletrônica para avaliar a morfologia do tecido cardíaco. através das análises experimentais, detectou-se aumento significativo (p<0,05) e simultâneo de procolágeno tipo i, tGF-b1 e caspase-3 clivada no tecido cardíaco dos ratos irradiados em relação ao grupo controle. importantes alterações histológicas (degeneração do tecido cardíaco e deposição de colágeno) e funcionais (redução da fração de ejeção e do débito cardíaco) foram evidenciadas. os dados sugerem que o declínio da função cardíaca, após a exposição deste órgão à radiação ionizante, esteja relacionado, pelo menos, em parte, ao aumento de colágeno e ao aumento da caspase-3 clivada. 48

utilização do código Monte carlo n – Particle extended (McnPX) para discriminar a dose de radiação absorvida nas diferentes regiões e restaurações dentárias

Maio MF1, Santos A1, Fernandes MAR2, Junior OB2

1Instituto de Pesquisas Energéticas e nucleares (IPEn/CnEn). São Paulo (SP), Brasil2Serviço de Radioterapia da Faculdade de Medicina da unESP de Botucatu (SP), Brasil

os tumores da região da cabeça e pescoço correspondem a 14.000 casos novos (inca 2010). o tratamento para esse tipo de doença é a cirurgia seguida de radioterapia e quimioterapia. durante a realização da radioterapia com feixes externos, o paciente é submetido à radiação em um volume alvo que corresponde à grande parte da cavidade bucal, atingindo as glândulas salivares e toda a arcada dentária, causando vários efeitos secundários. o trabalho utilizou o McnPX para cálculo de dose de radiação absorvida, pelas diferentes regiões do dente e para materiais utilizados em restaurações dentárias, quando estes são submetidos a diferentes feixes de radiação simulando pacientes que estão em tratamento radioterápico na região da cabeça e pescoço. os espectros dos feixes de raios X de megavoltagem simulados com o Método McnPX apresentam região de equilíbrio eletrônico em 1,5cm (6MV) e 2,4cm (10MV); como a região do esmalte do dente está a uma profundidade da pele da face (entrada do campo de radiação) maior que esses valores, é natural de se esperar que a região mais externa do dente (esmalte) absorva maior dose que as regiões mais internas. Quando se pensa na modelagem do dente isoladamente (feixe de radiação diretamente no dente), também se espera que a região mais externa absorva maior dose, devido à dimensão total do dente, frente à espessura da região de equilíbrio eletrônico, além das características e dureza dessa região. esses conceitos são reforçados com os resultados obtidos com o McnPX.


Padronização de condutas em radiocirurgia para Metástases cerebrais: experiência de um ano

Marcassa JC1, Carvalho It1, Rezende ACP1, Weltman E1, Souza EC2, nadalin W1, teixeira MJ2

1Serviço de Radioterapia da Divisão de Oncologia – InRad – Hospital das Clínicas da FMuSP2Departamento de neurocirurgia do Hospital das Clínicas da FMuSP

a incidência das metástases cerebrais vem aumentando nos últimos anos, devendo ser o tratamento dos pacientes multidisciplinar. a escolha da opção terapêutica deve ser individualizada, pautada em alguns critérios como prognóstico, tumor primário, número de lesões e volume da maior lesão secundária em sistema nervoso central. no período estudado (junho/2008 a junho/2009) tivemos 30 pacientes com diagnóstico de metástases cerebrais candidatos à radiocirurgia. todos eles passaram por uma avaliação clinica e foram reestadiados tanto do ponto de vista sistêmico (exames de imagem e laboratoriais, dependendo do caso), como da doença cerebral (ressonância nuclear magnética de encéfalo). utilizou-se um organograma de tomada de conduta baseado no Score Index for Radiosurgery (sir), número de lesões, escore de performance de Karnofsky (KPs), tamanho das lesões. dezesseis pacientes receberam indicação e foram submetidos à radiocirurgia e os 14 restantes à irradiação de encéfalo total. os motivos de contraindicação para a radiocirurgia foram: presença de mais de 6 lesões na ressonância magnética de planejamento, baixo KPs, sir ≤3 , lesão com mais que 30cm3, carcinomatose meníngea e lesão com menos de 0,6 cm3. nos casos submetidos à radiocirurgia, pudemos notar pacientes com melhor KPs, lesões menos volumosas e melhor prognóstico (avaliado pelo sir) que o grupo submetido apenas à irradiação de encéfalo total. o algoritmo utilizado, levando em conta os dados da doença e do paciente, especialmente o prognóstico, permitiu uma padronização de conduta que beneficiou os pacientes e também permitirá a melhor avaliação dos resultados em médio e longo prazo.

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tumor Fibroso solitário da órbita: relato de caso e revisão de literatura

Higa KKL¹, Mario DS², Gomes HC², Albuquerque LF², Benabou S², Alves MJ¹ ¹Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). São Paulo (SP), Brasil

2Real Benemérita Sociedade Beneficência Portuguesa. São Paulo (SP), Brasil

Introdução: o tumor fibroso solitário (tFs) é uma neoplasia mesenquimal, sua localização na órbita é rara. a genética molecular dessas lesões, seu curso clínico e seu ótimo manejo é desconhecido. apresentamos um paciente portador de tFs de órbita tratado com radioterapia estereotáxica fracionada pós-operatória (dose de 54Gy em 30 aplicações de 1,8Gy/dia). Discussão: as apresentações clínicas, radiológicas e histológicas do tFs são semelhantes ao meningioma, schwanoma, hemangiopericitoma sendo a análise imuno-histoquímica (iMH) fundamental. a iMH demonstrou positividade para o cd34, cd99, anticorpo Ki 67 (inferior a 2%), negativa para eMa e s100. o marcador eMa positivo nos meningiomas e a proteína s100 positiva nos schwanomas. a alta positividade do Ki 67 (40%) correlaciona-se à malignidade. o tratamento principal é a cirurgia. em poucos relatos, a radioterapia é empregada no tratamento adjuvante, devido à possibilidade de recorrência local e a distância. logo, a utilizamos pela progressão dos sintomas e pela ressecção incompleta. a doença está sob controle e o paciente não apresentou qualquer toxicidade à radioterapia durante o seguimento de 6 meses. Conclusões: o diagnóstico definitivo é pela análise iMH. trata-se de um tumor benigno, com bom prognóstico após a ressecção completa. deve-se considerar a radioterapia adjuvante nas ressecções incompletas ou nos tumores mais agressivos.

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irradiação incidental de linfonodos em câncer de Pulmão: estudo Preliminar

zanuncio PHR, Stuart SR, Carvalho HAServiço de Radioterapia - Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da

universidade de São Paulo. São Paulo (SP), Brasil

Introdução: a recidiva de câncer de pulmão em linfonodos não comprometidos clinicamente é baixa e muitos autores relacionam esse fato, entre outros, à irradiação incidental desses linfonodos quando se trata o tumor macroscópico (GtV). Objetivos: avaliar a dose aplicada aos linfonodos regionais que não são incluídos nos volumes de irradiação na radioterapia de pacientes com câncer de pulmão. casuística e Método: análise retrospectiva de 20 pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão, estádios ii e iii, tratados com radioterapia entre agosto de 2005 e agosto de 2008. Foram delineadas como volume alvo clínico (ctV) as regiões linfonodais mediastinais homolaterais à localização do tumor. Para se avaliar a irradiação “incidental” do ctV, foram analisados os seguintes parâmetros: doses mínima, máxima, média, mediana e d95 (dose em 95% do volume do ctV eletivo). Resultados: o ctV eletivo (ctVe) compreendeu em média 30,1% do ctV total delineado. a dose no ctVe variou de 1% a 112,3% da dose prescrita; e a d95, de 1,0% a 85,5% da dose prescrita. apenas 5 dos 20 pacientes receberam pelo menos 60% da dose prescrita em 95% do ctVe. Discussão e conclusão: na população estudada, 70% do ctV receberam dose adequada para doença subclínica. os 30% restantes (ctVe), fora do PtV, receberam em média 65% da dose prescrita. entretanto, a distribuição dessa dose não foi homogênea, com a maior parte dos casos recebendo doses abaixo da necessária para controle de doença subclínica.

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estudo comparativo da atenuação da radiação de aplicadores de Betaterapia: efeito da concavidade do aplicador

Fernandes MAR1, Coelho tS2, Yoriyaz H2

1Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina - unESP de Botucatu (SP), Brasil

2Centro de Engenharia nuclear (CEn). Instituto de Pesquisas Energéticas e nucleares (IPEn/CnEn) (SP), Brasil

a betaterapia, utilizada na prevenção de doenças como queloides e pterígio, usa partículas betas com grande poder de ionização e pequeno alcance no tecido, produz doses altas em volumes pequenos. os aplicadores de betaterapia são de estrôncio-90, que emitem raios betas com energia máxima de 0,546 MeV, decaem no Ytrio-90 liberando energia máxima de 2,279 MeV. o uso desses aplicadores está limitado às informações dos próprios fabricantes, indicando dose máxima de radiação na superfície do tecido diminuindo a 40% na profundidade de 2,0mm. o trabalho analisa a atenuação da radiação beta no tecido em função da concavidade dos aplicadores. Filmes radiográficos e dosímetros termoluminescentes foram expostos a dois aplicadores de diferentes geometrias. as medidas da densidade radiográfica foram correlacionadas com a curva de atenuação em função da profundidade no tecido, representadas com um simulador ocular de acrílico e atenuadores de poliestireno. simulações computacionais com o Método de Monte carlo foram comparadas com valores fornecidos na calibração com mini-câmara de ionização de extrapolação. Verificou-se uma atenuação mais acentuada entre 0,0mm a 3,0mm no aplicador côncavo; e, entre 3,0mm e 6,0mm, os valores de máximo caem para 16% com o aplicador côncavo e 36% com o plano. a dose de radiação cai a 25% em d=2,0mm, diferindo do valor apontado pelos fabricantes, isto face às incertezas nas características dosimétricas dos aplicadores. a atenuação percentual da radiação é mais acentuada com o aplicador côncavo do que com o plano (até 31% a 5,0mm); para profundidades maiores, os valores são semelhantes.

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Gliomatosis cerebri: relato de caso infantil

Costa AB, Diaz OC, Schneider GS, Ferreira PRHospital de clínicas de Porto Alegre (RS), Brasil

Objetivo: descrever caso de Gliomatosis cerebri tratado por cirurgia e radioterapia no HcPa, pela raridade. Relato do caso: n. a. B. s, masculino, 11 anos. convulsões focais, ptose palpebral d (janeiro/2009). diagnosticado astrocitoma grau ii, por lobectomia temporal d (fevereiro/09). ressonância sugeriu progressão anaplásica. revisão anatomopatológica confirmou Gliomatosis cerebri. indicada radioterapia conformal, com fusão de imagens tc/rM, 50 Gy. Discussão: Gliomatosis cerebri infiltra difusamente células gliais, preservando anatomia e neurônios. envolve dois lobos. sem critérios diagnósticos definitivos, baseando-se em hipersinal t2 e Flair à rM, associado à clínica e histologia. Há tipos 1 e 2 , com infiltração difusa sem delimitação de massa, ou lesão bem delimitada, bastante infiltrativa, respectivamente. Maioria ocorre em adultos, clinicamente similar ao Glioblastoma Multiforme. Há menos de 80 casos infantis descritos. tratamento é individualizado. séries de casos sugerem radioterapia entre 50 Gy-70 Gy, campos envolvidos ou encefálica total. a maior experiência descreve 13 casos infantis (Children’s Hospital of Philadelphia). Maioria foi à radioterapia exclusiva, entre 50,4Gy e 70,1Gy, e PtV variável (primário com margens, ou WBrt). análise da literatura, pelos autores (n=53), conclui progressão e óbito na maioria, porém sobrevida melhor ao receberem cirurgia ou radioterapia instituída em 78%. séries adultas mostram desfechos similares. Conclusão: não é definida a melhor terapêutica. séries de casos evidenciam que radioterapia deva representar aumento no controle local e possivelmente aumentar sobrevida. o paciente completou tratamento, com melhora clínica.

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sistema de cálculo computacional da unidade Monitora para Feixes de elétrons em radioterapia

Fernandes MAR1, Oliveira Jr. B1, Santos Mz2

1Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina da unESP de Botucatu (SP), Brasil

2Instituto de Biociências da unESP de Botucatu (SP), Brasil

o trabalho apresenta um sistema computacional para cálculo de unidades monitoras (u.M.), desenvolvido especificamente para feixes de elétrons, visando a otimizar o tempo gasto nos cálculos e minimizar os erros decorrentes de parâmetros incorretamente utilizados na maioria dos serviços de radioterapia destinados ao atendimento de pacientes assistidos pelos sistemas públicos de saúde. nestes serviços, a determinação dos parâmetros físicos do feixe ainda é realizada de forma primitiva com a manipulação de tabelas fornecidas pelos fabricantes das máquinas ou pelas empresas que realizam o comissionamento. em planilhas do programa excel da Microsoft, foram digitados os dados fornecidos no comissionamento, e atualizados nas dosimetrias, pertinentes ao acelerador linear do serviço de radioterapia da unesP de Botucatu. as fórmulas matemáticas foram desenvolvidas conforme rotinas disponíveis no excel, utilizando as funções se e ProcH, além de outras funções básicas do sistema. Foram analisados 55 casos clínicos, comparando os valores dos fatores físicos: campo equivalente, fator campo, fator calibração e u.M. calculados manualmente com os determinados com o excel. os valores de u.M. manuais e os computacionais foram exatamente iguais em 46 casos. naqueles onde aparecem diferenças, estas ocorreram devido a cálculos de extrapolação necessários para obtenção de fatores não disponíveis nas tabelas do serviço. as diferenças encontram-se dentro dos limites aceitáveis. a metodologia de cálculo desenvolvida apresenta rapidez de processamento, simplicidade de algoritmos, fácil assimilação dos conceitos empregados viabilizando o seu uso mesmo por aqueles profissionais da radioterapia sem conhecimentos profundos em física. 54

determinação do espectro de energia de campos de radiação utilizados em radioterapia a Partir de Medidas de atenuação e simulação Monte carlo

Reis CQM, nicolucci PDepartamento de Física e Matemática da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de

Ribeirão Preto da uSP. São Paulo (SP), Brasil

uma vez que o conhecimento das propriedades dosimétricas de um feixe de radiação, e consequentemente a determinação da dose depositada no paciente está diretamente ligada ao conhecimento do espectro de energia produzido por um acelerador linear, faz-se necessário o desenvolvimento de metodologias que permitam avaliar de forma acurada tais espectros. os protocolos utilizados em rotina clínica fornecem fatores de correção que são tabelados de acordo com parâmetros que caracterizam o feixe e que são proporcionais à sua fluência. logo, a utilização desses parâmetros acrescenta incertezas ao cálculo da dose, que poderiam ser evitadas por meio da utilização direta da fluência do feixe. desse modo, tendo em vista a ampla utilização do método Monte carlo em pesquisa em radioterapia, e a possibilidade de obtenção de um método prático para determinação de espectros de campos de radiação radioterápico, este projeto objetiva desenvolver uma metodologia de baixo custo que possa ser aplicada de forma prática para determinar os espectros de energia desses campos de radiação, por meio de medidas de atenuação do feixe de radiação em um material absorvedor. nesse trabalho, determinamos curvas de transmissão simuladas e experimentais de um feixe produzido por um acelerador linear de 10 MV em diferentes espessuras de alumínio, cobre e chumbo. os resultados obtidos até o momento mostram que simulação Monte carlo com o código PeneloPe apresenta-se como uma boa ferramenta para estudo de parâmetros dosimétricos.

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Phantom de Voxel para tratamento de doenças de Pele

Antunes PCG, Siqueira PtDS, Yoriyaz H, Fonseca GPInstituto de Pesquisas Energéticas nucleares (IPEn/CnEn). São Paulo (SP), Brasil

a alta resolução das imagens médicas, em junção com métodos que simulam a interação da radiação com a matéria, como o método Monte carlo, tem proporcionado grandes subsídios para diversos procedimentos radioterápicos; uma vez que possibilitam avaliações dosimétricas confiáveis a partir da construção de modelos anatômicos computacionais realistas (phantoms). entretanto, esses phantoms são inadequados para avaliações da distribuição de dose na pele, isto porque a maioria das imagens médicas atuais é incapaz de discriminar a região da pele, por esta possuir uma espessura inferior à resolução dos elementos formadores da imagem, pixels (picture elements). este trabalho propõe uma metodologia de reconstrução e segmentação de um phantom, subdividindo os elementos que o formam, voxels (volume elements), a fim de discriminar a região da pele, atribuindo-lhe espessura e localização adequadas, permitindo uma avaliação dosimétrica com grande grau de precisão. através de algoritmos de segmentação como threshold, e connection of neighboring pixels, no software Matlab, é possível a discriminação da pele no phantom; posteriormente reescritos em arquivos de entrada do código McnP, que permite a modelagem de estruturas geométricas complexas, em até três dimensões. essa metodologia de segmentação torna-se extremamente útil em sistemas de planejamento de doenças pele, por utilizarem feixes de elétrons que apresentam um limitado poder de penetração, restringindo o depósito de energia nos primeiros milímetros. a reconstrução do phantom permite uma avaliação precisa da dose superficial, verificando-se a importância da adoção de valores representativos da espessura da pele para uma adequada avaliação dosimétrica desta.

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reconstrução do espectro do acelerador linear Varian Clinac 2100c do serviço de radioterapia do Hospital das clínicas da universidade de são Paulo através do Software McnP4c Baseado no Método de Monte carlo

Fonseca GP1, Yoriyaz H1, Siqueira PtD1, Antunes PCG1, Furnari L2, Santos GR2

1Instituto de Pesquisas Energéticas e nucleares (IPEn/CnEn). São Paulo (SP), Brasil2Serviço de Radioterapia do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas. São Paulo (SP), Brasil

Há diversas enfermidades radiossensíveis associadas à pele, como a micose fungoide e a síndrome de sézary, parte de um subgrupo de doenças cutâneas do tipo linfoma de células t, que apresentam grande possibilidade de erradicação quando tratadas com feixes de elétrons com energia entre 4 e 10 MeV, conforme apontam diversos estudos. no entanto, essa técnica de tratamento apresenta inúmeras dificuldades práticas, a doença dissemina-se por todo o corpo do paciente tornando necessário um grande campo de radiação e deposição de energia limitada à profundidade da pele. a fim de obter uma distribuição de dose uniforme, muitas técnicas já foram desenvolvidas. com base em estudos anteriores e guiado pelo protocolo nr. 23 da aaPM (American Association of Physicists in Medicine), o presente trabalho tem como objetivo desenvolver placas espalhadoras e degradadoras de energia e fornecer subsídios para a implementação da técnica de tratamento tset (Total Skin Electron Therapy) pelo serviço de radioterapia do Hospital das clínicas de são Paulo. o software McnP4c baseado no método de Monte carlo foi utilizado para reconstruir o espectro energético do acelerador Varian Clinac 2100C, através de medidas experimentais de parâmetros clínicos, possibilitando a seleção de materiais, além da simulação de placas espalhadoras e degradadoras de energia a serem posicionadas na saída do acelerador a fim de obter um grande campo de radiação com 200x80cm2 atendendo às especificações do protocolo da aaPM.57

radiocirurgia: experiência do instituto nacional de câncer

Mattos PCt, Viégas CMP, Silveira tB, Erlich F, Araujo CMMInstituto nacional de Câncer (InCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil

radiocirurgia é uma modalidade terapêutica para tumores malignos e benignos do sistema nervoso central. Foi iniciada em 2005, após treinamento específico do staff, ocorre em sala compartilhada, com aparelho clinac 2300 e cone. Foram realizados 38 procedimentos de 2005 a 2009. destes, 20 ocorreram em metástases cerebrais, 5 em meningiomas, 11 em neurinomas do acústico e 1 em cavernoma. com idade média de 55 anos, a maioria dos pacientes apresentava apenas uma lesão. o volume médio foi de 2,45cm³ em doenças benignas e 4,17cm³ em metástases. a dose mais empregada em doença benigna foi 12Gy; e 14 Gy em metástase. Prescreveu-se na curva de 80% com em média 1 isocentro. o índice de conformidade médio foi de 1,90 em metástase e 2,20 para doença benigna. ao longo do tempo o índice de conformidade decaiu de 2,69 para 1,96. observaram-se falsos valores de índice de conformidade se mais de uma lesão fosse tratada. com quatro anos de experiência em radiocirurgia, o número inferior de procedimentos no inca e o ligeiro predomínio de tratamentos de metástases sobre doença benigna, comparado à literatura, se explicam pelo fato de o aparelho ser compartilhado e ser necessário dispensar pacientes para realizar radiocirurgia. uma grande restrição do método de planejamento é a incapacidade de calcular adequadamente o índice de conformidade em caso de mais de uma lesão. o número e a qualidade dos procedimentos realizados no inca vêm ascendendo devido à melhora da curva de aprendizado.

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avaliação de equipamento de raios X convencional, utilizado no Planejamento de Braquiterapia Ginecológica de alta taxa de dose, para Melhoria da Qualidade da imagem

Muller JS, nandi DM, Felipe D, Saraiva CWCInstituto Federal de Santa Catarina (IFSC)

Complexo Oncológico/CEPOn. Florianópolis (SC), Brasil

o objetivo principal é a avaliação de um equipamento de raios X convencional utilizado em Hdr Ginecológica (Braquiterapia Ginecológica de alta taxa de dose), segundo a resolução da anVisa 1016/06, do Ministério da saúde, e a Portaria 453/98. a qualidade da imagem radiográfica utilizada em procedimentos de braquiterapia ginecológica é fundamental para a identificação anatômica dos aplicadores utilizados nesses procedimentos, e para o planejamento radioterápico. as incidências anterior e lateral para a obtenção dessas radiografias justificam o uso de um equipamento com características que proporcione uma imagem de alta qualidade. os testes de funcionalidade realizados para uma análise completa do equipamento foram: averiguação do sistema de colimação e alinhamento do eixo central do feixe de raios X; reprodutibilidade e exatidão da tensão gerada pelo tubo; reprodutibilidade e exatidão do tempo de exposição; teste do ponto focal; os resultados obtidos evidenciaram que o equipamento encontra-se em conformidades com a legislação vigente, mas os valores obtidos nos testes do ponto focal e reprodutibilidade do tempo de exposição contribuem de forma significativa para a baixa qualidade da imagem obtida com incidência lateral.

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Validação e implementação do Filtro dinâmico (edW) utilizando sistema Planar de dosimetria

Felipe DS, Saraiva CWComplexo Oncológico/CEPOn. Florianópolis (SC), Brasil

o objetivo deste trabalho visa a validar o Enhanced Dynamic Wedge por comparação dos dados calculados a partir das Segmented Treatment Tables com os dados adquiridos com o sistema de dosimetria planar. utilizaram-se um acelerador linear, com energia de 15 MV, e um sistema dosimétrico formado por 1.024 câmaras de ionização. o objeto simulador foram placas de água sólida, com densidade de 1.045g/cm3. os perfis de dose, o calculado e o medido foram sobrepostos e comparados em função da orientação dos filtros, profundidades e distribuição de dose. a comparação foi feita analisando-se pontos específicos de dose e também utilizando a função Gamma (critérios: 2% na dose e 3mm na distância). o maior desvio entre os perfis no valor da dose foi de 2,9% no filtro 60-in, na profundidade de build up. as maiores diferenças no valor e posição do ponto de dose máxima foram 1,8 % (45-in, prof=10cm) e 3,8 mm (60-out, Half-beam), respectivamente. aplicando-se a função Gamma às distribuições de dose planar, todos os pontos dentro da região de 80% do campo passaram nos critérios estabelecidos na análise Gamma (2% e 3mm). todos os resultados obtidos foram satisfatórios para a validação do edW. a familiaridade com modulação de intensidade e a utilização de ferramentas como função Gamma tornam a implementação do edW um passo importante para o iMrt.

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uso do espéculo na Braquiterapia de alta taxa no tratamento complementar do câncer do colo uterino

Polli LV, Schorn GW, DalPrá AL, Mattiello J, Weschenfelder D, Armando A, Motta nW Serviço de Radioterapia HSR-ISCMPA. Porto Alegre (RS), Brasil

Introdução: a braquiterapia é parte do tratamento no câncer do colo uterino, as doses são calculadas e limitadas conforme o icru 38. no serviço de radioterapia do Hsr/iscMPa, utiliza-se um espéculo plástico para afastar os órgãos de risco. Objetivos: avaliar as doses no reto e bexiga, com e sem espéculo e observar se o uso do espéculo modifica a dose final de prescrição. Material e Métodos: em estudo retrospectivo de julho 1996 a maio 2004, foram selecionadas 100 pacientes (50 por grupo). as pacientes foram tratadas com quatro aplicações de braquiterapia de atd e sonda intrauterina com colpostatos vaginais, avaliação conforme o icru 38 e estatística conforme o teste t de Student e média (p<0,05). Resultados: as pacientes do grupo com espéculo tiveram uma dose média no ponto a de 27,99Gy; na bexiga de 12,17Gy; e no reto de 12,30Gy; e, sem espéculo, tiveram dose média no ponto a de 27,10Gy; na bexiga de 12,96Gy; e no reto de 12,50Gy. a diferença de dose no ponto a foi significativa (p=0,030). Conclusão: Foi observada uma diferença de dose no Ponto a com significância estatística, sugerindo que o uso do espéculo vaginal otimiza o tratamento braquiterápico.

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redução da dose Periférica com a rotação do Mlc terciário: incentivo ao uso de Portais e iMrt Pediátrico?

Soboll DS1, Rupreste S1,2, Schelin HR1, Viamonte A3

1universidade tecnológica Federal do Paraná – Curitiba (PR), Brasil2Hospital Erasto Gaertner – Curitiba (PR), Brasil

3Instituto nacional de Câncer – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

doses espalhadas no paciente pediátrico de radioterapia incrementam o risco de malformações e novas malignidades. Portais de verificação do posicionamento e a radioterapia de intensidade modulada (iMrt) com colimadores multilâminas (Mlc) incrementam a dose por radiação espalhada. Foram utilizados três manequins humanoides comerciais de polietileno preenchidos com água, representando crianças de 2, 5 e 10 anos de idade. nos locais representativos de tireoide, mama, coração, abdome, ovários e testículos foram posicionados dosimetros tld-100, durante a emissão de feixes craniais de 6MV de acelerador linear Varian 2100c com Mlc de 52 lâminas. os feixes simularam portais ortogonais de dupla exposição (4x4cm2 e 14x14cm2) totalizando 500 uM. o portal com gantry a 0º foi repetido com o colimador rodado 90º. a dose periférica diminuiu drasticamente com o aumento da distância do campo de tratamento, e o paciente de menor estatura (2 anos) recebeu mais dose em todos os pontos, pela proximidade dos pontos e por atenuar menos a radiação. ele recebeu 1,7 vezes mais dose que o de 5 anos e 2,2 vezes mais que o de 10 anos. supondo utilizarem-se 4uM para cada portal, as doses de 5 pares ortogonais produziriam no paciente pediátrico 0,5 a 0,9cGy na tireoide e 0,01 a 0,03cGy nos testículos. Houve diminuição média de 40% de dose nos portais de colimador rotacionado a 90º, sugerindo que doses periféricas pediátricas para iMrt com Mlc terciário rotacionado poderiam ter níveis de radioterapia conformacional, apesar do grande número de uMs emitidas.62

dosímetro Fricke Gel Modificado utilizado em Medidas de Perfis de campos Filtrados irradiados com Feixes de Fótons

Oliveira Ln1,3, Guzmán CS1,2, Almeida A1, Cavalcante F1, Almeida CE2

1Departamento de Física e Matemática – FFCLRP. universidade de São Paulo, Brasil 2Laboratorio de Ciências Radiológicas da universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil

3Instituto Federal de Educação, Ciência e tecnologia do tocantins, Brasil

Introdução: o dosímetro Fricke Gel Modificado (FXG) foi utilizado para medidas dos perfis de campos, o qual consiste de um gel contendo íons de Fe (ii) que se transformam em Fe (iii) quando irradiados. da variação da concentração do Fe (iii), a dose absorvida pela amostra pode ser obtida. Materiais e métodos: cubetas de acrílico preenchidas com o FXG foram utilizadas e essas foram inseridas num objeto simulador (os) de acrílico. o conjunto FXG + os foi irradiado com fótons de 6 MV do linac (siemens/Mevatron), dose absorvida de 2 Gy, distância fonte superfície (dFs) de 100 cm, campos de 10 x 10, 15 x 15 e 20 x 20 cm2 nas profundidades de: 1,5; 2,5; 9; 10; 20 e 21 cm e filtros (150, 300, 450 e 600). as leituras de absorbância foram feitas no comprimento de onda de 585 nm, ao longo do comprimento das cubetas, sendo três amostras do dosímetro para cada filtro utilizado. os resultados foram mediados e os perfis obtidos foram normalizados para o valor máximo de leitura no eixo central, para todos os filtros. Resultados: Pelas análises dos dados obtidos das leituras, foi possível encontrar uma diferença percentual máxima de 2 % entre FXG e Monte carlo [1] e de @ 1 % com os demais dosímetros: câmara de ionização [1,2], diodo [1] e filmes [2]. Conclusões: dos dados obtidos, pode-se concluir que o FXG também pode ser utilizado como um sistema dosimétrico alternativo, para medidas dos perfis de campos filtrados.

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EVENTO

Residência Multiprofissional em Oncologia no INCA

o instituto nacional de câncer (inca) abrirá, ainda neste semestre, processo seletivo para residência Multiprofissional, modalidade de pós-graduação lato sensu, com duração de dois anos e carga horária semanal de 60 horas.

PúBLICO-ALVO

Profissionais graduados nas seguintes áreas:

O início do programa está previsto para 2 de agosto de 2010. inscrições on-line de 7 a 11 de junho de 2010 no sítio do inca: www.inca.gov.br

MAIS INFORMAÇÕES

coordenação de educação/secretaria acadêmicarua do rezende, 128 – centro. rio de Janeiro (rJ), Brasil. ceP: 20231-092.tel: (55) (21) 3970-7120 - Fax: (55) (21) 3970-7125E-mail: [email protected]

Área profissional Número de vagas

Enfermagem 6

Farmácia 2

Fisioterapia 2

Nutrição 2

Odontologia 2

Psicologia 2

Serviço Social 2

Total de vagas 18


EVENTO

9th International Medical Symposium on VHLIII Encontro de Famílias com a Síndrome de VHL

Data: 22 a 24 de outubro de 2010Local: Hotel Pestana Rio Atlântica - Copacabana (RJ), Brasil

TEMAS

• Avanços clínicos no diagnóstico e tratamento dos tumores associados ao VHL• Avanço da pesquisa em VHL• Nova classificação da doença• Suporte e educação para família com VHL• Estudos em andamento com novas drogas no tratamento do câncer de rim hereditário

MAIS INFORMAÇÕES

regency congressos & eventostravessa Pinto da rocha, 50 - laranjeirasceP: 22231-190 - rio de Janeiro (rJ), Brasiltelefones: (55) (21) 2553-6628 / 2551-4012Fax: (55) (21) 2551-4912e-mail: [email protected]ítio: www.abvhl.com/vhl2010


EVENTO

IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica VI GastrincaIV Fórum Nacional de Consenso de Nutrição Oncológica

Data: 28 a 30 outubro de 2010Local: Centro de convenções do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - CBC/RJ

TEMAS

câncer de esôfago, câncer de reto, câncer de Fígado e Vias Biliares, nutrição em oncologia, consenso de nutrição em oncologia, imagenologia em oncologia, sarcomas, neoadjuvância em câncer Gastrointestinal, câncer de Pâncreas, Hipertermoquimioterapia, tne e Gist e câncer de Mama.

No dia 27, serão realizados dois cursos teórico-práticos pré-congresso: Câncer Retal e Metástases Hepáticas.

MAIS INFORMAÇÕES

www.gastrinca2010.com.br

as normas para submissão de trabalhos científicos já estão disponíveis no sítio do evento.


iNSTruÇÕES PArA AuTorES

a revista Brasileira de cancerologia (rBc) tem por finalidade publicar trabalhos relacionados a todas as áreas da cancerologia. serão aceitos para publicação textos em português, inglês e espanhol.

categoria dos manuscritosserão considerados para publicação os seguintes tipos de manuscritos:

• Artigos Originais - são artigos, nos quais são informados os resultados obtidos em pesquisas de natureza empírica ou experimental original, cujos resultados possam ser replicados e/ou generalizados. também são considerados originais as formulações discursivas de efeito teorizante e as pesquisas de metodologia qualitativa de modo geral. como estrutura, devem apresentar: introdução objetiva - definição clara do problema estudado, destacando sua importância e as lacunas do conhecimento; revisão de literatura - deve conter literatura estritamente pertinente sobre o assunto tratado no estudo, de modo a proporcionar os antecedentes para a compreensão do conhecimento atual sobre o tema e evidenciar a importância do novo estudo; método - deve indicar de forma objetiva os métodos empregados, a população estudada, a fonte de dados e os critérios de seleção; resultados - devem ser descritos os resultados encontrados, sem incluir interpretações ou comparações; discussão - deve conter a interpretação dos autores, comparar os resultados com a literatura, apontar as limitações do estudo, além de conclusões e indicação de caminhos para novas pesquisas. a discussão pode ser redigida junto com os resultados se for de preferência do autor; conclusão - deve apresentar considerações significativas fundamentadas nos resultados encontrados e vinculadas aos objetivos do estudo. • Breves Comunicados - são comunicações originais importantes, curtas, redigidas com um único objetivo de assegurar os direitos autorais de uma pesquisa em andamento. Procura-se, também, a segurança de sua descoberta ou ideia. a apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos originais.• Relato de Casos - é a descrição detalhada e análise crítica de um caso típico ou atípico. O autor deve apresentar um problema em seus múltiplos aspectos, sua relevância e revisão bibliográfica sobre o tema. a apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos originais.• Revisões e Mini-Revisões - uma revisão da literatura sobre um assunto específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura, que irá dar ao leitor uma cobertura geral de um assunto com o qual ele pode estar ou não familiarizado. deverão estar descritos a delimitação do tema, os procedimentos adotados, a interpretação do(s) autor(es) e conclusão.• Opiniões - opinião qualificada sobre tema específico em oncologia.• Notas e/ou Notícias - informações objetivas de interesse da comunidade médico-científica.• Debates - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, seguidas de resposta do autor do artigo principal.• Resumos de dissertações, teses e de trabalhos apresentados em eventos de oncologia ou que mereçam destaque - é a informação sob a forma sucinta do trabalho realizado. deve conter a natureza e os propósitos da pesquisa e um comentário sobre a metodologia, resultados e conclusões mais importantes. seu objetivo é a transmissão aos pesquisadores de maneira rápida e fácil sobre a natureza do trabalho, suas características básicas de realização e alcance científico afirmado.• Cartas ao Editor - crítica a artigo publicado em fascículo anterior da Revista.

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Obs.: Para cada trabalho publicado na rBc, serão fornecidas ao autor correspondente cinco separatas do artigo publicado.

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verificando o atendimento dos itens listados a seguir:

• Usar espaço duplo em todas as partes do documento.• Começar cada seção ou componente em uma nova página.• Revisar a sequência: página-título, resumo e palavras-chave, abstract e key words, resumen e palabras clave, texto,

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Verificar se todos os trabalhos citados estão na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.• Apresentar ilustrações, fotos ou desenhos separados, sem montar (20 x 25 cm máximo).• Incluir carta de conhecimento à submissão e publicação assinada por todos os autores.• Incluir permissão para reproduzir material previamente publicado ou para usar ilustrações que possam identificar

indivíduos.• Documento comprovando a aprovação do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa (quando aplicável).• Menção a conflito de interesses.• Submeter três cópias impressas do artigo; e cópia do artigo gravado em formato eletrônico (CD), contendo arquivo

com o texto integral, tabelas e gráficos, corretamente identificado.• Os originais em língua portuguesa deverão estar em conformidade com o Acordo Ortográfico datado de 1º de

Janeiro de 2009.

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