câncer do colo do Útero no brasil: estado da arte · revista brasileira de cancerologia 2012;...

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321 Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(3): 321-337 Câncer do Colo do Útero no Brasil: Estado da Arte A história do controle do câncer do colo do útero (CCU) começou a ser escrita há pouco mais de 100 anos. As três primeiras décadas do século passado concentraram grandes descobertas para essa área. Entre 1899 e 1911, Schauta e Wertein demonstraram a curabilidade do CCU por meio da cirurgia (histerectomia radical) 1 . Praticamente ao mesmo tempo, Dominici (1911) descobriu o princípio da infiltração do radium, que mais tarde seria utilizado com sucesso para a cura do câncer 1 , o que fez com que, a partir de 1920, se iniciasse um período marcado pelo afastamento gradual da cirurgia em favor da radioterapia 2 . Nessa mesma época, em 1925, Hinselmann inovou ao inspecionar o colo uterino com uma luneta, o que se traduziu no advento da colposcopia 1 . Pouco depois, em 1928, Papanicolaou 3 e Babes 4 apresentaram, à comunidade científica, a descrição inicial das alterações citopatológicas do colo do útero. Mas a citologia como ferramenta diagnóstica somente seria introduzida em 1941, por Papanicolaou e Traut 5 , depois de superada a indiferença inicial ao método. Não tardou para que as novidades chegassem ao Brasil. Em 1934, Arnaldo de Moraes, ao tomar conhecimento da colposcopia, torna-se o primeiro a utilizá-la no país. Apenas um ano após o lançamento da monografia de Papanicolaou e Traut 5 , a citologia esfoliativa foi defendida como método para o diagnóstico do CCU por Antonio Vespasiano Ramos, assistente do Dr. Moraes na Universidade do Brasil (atual Universidade Federal do Rio de Janeiro), em tese de docência intitulada “Novo método de diagnóstico precoce do câncer uterino” 6 . Há ainda registro de que Arnaldo de Moraes tenha sido o primeiro no mundo a utilizar, simultaneamente, colposcopia e citopatologia 7 . Apesar disso, o método era pouco reconhecido internacionalmente, a ponto de, em 1952, Ralston Paterson, uma das principais autoridades mundiais no tratamento do câncer por radioterapia, em artigo publicado na Revista Brasileira de Cancerologia (RBC) 8 , assumir sua pequena experiência com a técnica desenvolvida por Papanicolaou, comentar sobre o surgimento de “clínicas preventivas” em outros países, e destacar, equivocadamente, que, “uma vez que os cânceres do colo do útero desenvolvem-se muito rapidamente, a melhor prevenção era a terapêutica imediata... e não exames periódicos com intervalos de um ou dois anos”. Em 1956, foi fundado o primeiro Serviço de Citopatologia no Brasil, na Santa Casa de Belo Horizonte e, nesse mesmo ano, criada a Sociedade Brasileira de Citologia 9 . A apropriação dos conhecimentos fez com que, já em 1957, em artigo também publicado na RBC 1 , o Prof. Alberto Henrique Rocha alertasse a comunidade científica que “entre 30 e 50 anos, fase de maior incidência do câncer do colo do útero, toda mulher deveria submeter-se, pelo menos uma vez por ano, a um exame ginecológico, visando a descobrir o câncer inicial do colo uterino”. Começava aí uma mudança de paradigma, por meio do qual, além da cirurgia e da radioterapia, importantes para o tratamento de pacientes com CCU, valorizava-se sua detecção precoce, incentivando-se aquela que se tornaria uma das mais efetivas estratégias de prevenção secundária conhecida na atualidade: o rastreamento do CCU pelo exame de Papanicolaou. Nesse mesmo ano (1956), o então presidente Juscelino Kubitschek patrocinou a construção do Centro de Pesquisas Luíza Gomes de Lemos, da Fundação das Pioneiras Sociais, no Rio de Janeiro (atualmente Hospital do Câncer III / INCA) para atender aos casos de câncer da mama e do aparelho genital feminino. Acredita-se que essa tenha sido a primeira iniciativa de dimensão institucional direcionada para o controle do CCU em nosso país 10 . Foi um biólogo da Fundação das Pioneiras Sociais, Sérgio Ré de Paiva, que, em 1973, concebeu o uso de uma escovinha – que viria a ser mais tarde conhecida como escova de Campos da Paz – para a coleta de material de endocérvice. Atendendo a uma solicitação do seu professor, o Dr. Artur Campos da Paz, Paiva idealizou o instrumento após observar sua esposa passar uma escovinha de rímel nos cílios. De domínio público, atualmente, a escovinha é usada universalmente 11 . Neste número da RBC, um artigo de cunho histórico, de autoria de Temperini, destaca o pioneirismo e o caráter inovador da atuação da Fundação das Pioneiras Sociais na utilização do teste de Papanicolaou como estratégia de prevenção em massa. As primeiras respostas estruturadas de caráter nacional do Governo Federal surgiram somente em 1980, quando o Ministério da Saúde lançou, em parceria com a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), um primeiro “Manual de normas e procedimentos para o controle do câncer cérvico-uterino”. Pouco depois (1983/1984), a Divisão Nacional de Saúde Materno Infantil do Ministério da Saúde definiu as bases de Assistência Integral à Saúde da Mulher, incluindo, entre as recomendações, ações voltadas para o controle do CCU e da mama 12 . No que diz respeito à população-alvo para a realização de exames preventivos para a detecção do CCU e sua frequência, segundo Faerstein 13 , o manual lançado em 1980 propunha que as ações deveriam estar integradas às demais atividades de saúde pública; o exame deveria ser colhido com frequência anual, concentrando-se a atenção nas populações de alto risco: mulheres de 20 a 49 anos, com início da atividade sexual precoce, multiparidade, gestação em EDITORIAL

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321Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(3): 321-337

Câncer do Colo do Útero no Brasil: Estado da Arte

a história do controle do câncer do colo do útero (ccu) começou a ser escrita há pouco mais de 100 anos. as três primeiras décadas do século passado concentraram grandes descobertas para essa área. entre 1899 e 1911, schauta e Wertein demonstraram a curabilidade do ccu por meio da cirurgia (histerectomia radical)1. Praticamente ao mesmo tempo, dominici (1911) descobriu o princípio da infiltração do radium, que mais tarde seria utilizado com sucesso para a cura do câncer1, o que fez com que, a partir de 1920, se iniciasse um período marcado pelo afastamento gradual da cirurgia em favor da radioterapia2. nessa mesma época, em 1925, Hinselmann inovou ao inspecionar o colo uterino com uma luneta, o que se traduziu no advento da colposcopia1. Pouco depois, em 1928, Papanicolaou3 e Babes4 apresentaram, à comunidade científica, a descrição inicial das alterações citopatológicas do colo do útero. Mas a citologia como ferramenta diagnóstica somente seria introduzida em 1941, por Papanicolaou e traut5, depois de superada a indiferença inicial ao método.

não tardou para que as novidades chegassem ao Brasil. em 1934, arnaldo de Moraes, ao tomar conhecimento da colposcopia, torna-se o primeiro a utilizá-la no país. apenas um ano após o lançamento da monografia de Papanicolaou e traut5, a citologia esfoliativa foi defendida como método para o diagnóstico do ccu por antonio Vespasiano ramos, assistente do dr. Moraes na universidade do Brasil (atual universidade Federal do rio de Janeiro), em tese de docência intitulada “novo método de diagnóstico precoce do câncer uterino”6. Há ainda registro de que arnaldo de Moraes tenha sido o primeiro no mundo a utilizar, simultaneamente, colposcopia e citopatologia7. apesar disso, o método era pouco reconhecido internacionalmente, a ponto de, em 1952, ralston Paterson, uma das principais autoridades mundiais no tratamento do câncer por radioterapia, em artigo publicado na revista Brasileira de cancerologia (rBc)8, assumir sua pequena experiência com a técnica desenvolvida por Papanicolaou, comentar sobre o surgimento de “clínicas preventivas” em outros países, e destacar, equivocadamente, que, “uma vez que os cânceres do colo do útero desenvolvem-se muito rapidamente, a melhor prevenção era a terapêutica imediata... e não exames periódicos com intervalos de um ou dois anos”.

em 1956, foi fundado o primeiro serviço de citopatologia no Brasil, na santa casa de Belo Horizonte e, nesse mesmo ano, criada a sociedade Brasileira de citologia9. a apropriação dos conhecimentos fez com que, já em 1957, em artigo também publicado na rBc1, o Prof. alberto Henrique rocha alertasse a comunidade científica que “entre 30 e 50 anos, fase de maior incidência do câncer do colo do útero, toda mulher deveria submeter-se, pelo menos uma vez por ano, a um exame ginecológico, visando a descobrir o câncer inicial do colo uterino”. começava aí uma mudança de paradigma, por meio do qual, além da cirurgia e da radioterapia, importantes para o tratamento de pacientes com ccu, valorizava-se sua detecção precoce, incentivando-se aquela que se tornaria uma das mais efetivas estratégias de prevenção secundária conhecida na atualidade: o rastreamento do ccu pelo exame de Papanicolaou. nesse mesmo ano (1956), o então presidente Juscelino Kubitschek patrocinou a construção do centro de Pesquisas luíza Gomes de lemos, da Fundação das Pioneiras sociais, no rio de Janeiro (atualmente Hospital do câncer iii / inca) para atender aos casos de câncer da mama e do aparelho genital feminino. acredita-se que essa tenha sido a primeira iniciativa de dimensão institucional direcionada para o controle do ccu em nosso país10. Foi um biólogo da Fundação das Pioneiras sociais, sérgio ré de Paiva, que, em 1973, concebeu o uso de uma escovinha – que viria a ser mais tarde conhecida como escova de campos da Paz – para a coleta de material de endocérvice. atendendo a uma solicitação do seu professor, o dr. artur campos da Paz, Paiva idealizou o instrumento após observar sua esposa passar uma escovinha de rímel nos cílios. de domínio público, atualmente, a escovinha é usada universalmente11. neste número da rBc, um artigo de cunho histórico, de autoria de Temperini, destaca o pioneirismo e o caráter inovador da atuação da Fundação das Pioneiras sociais na utilização do teste de Papanicolaou como estratégia de prevenção em massa.

as primeiras respostas estruturadas de caráter nacional do Governo Federal surgiram somente em 1980, quando o Ministério da saúde lançou, em parceria com a organização Pan-americana da saúde (oPas), um primeiro “Manual de normas e procedimentos para o controle do câncer cérvico-uterino”. Pouco depois (1983/1984), a divisão nacional de saúde Materno infantil do Ministério da saúde definiu as bases de assistência integral à saúde da Mulher, incluindo, entre as recomendações, ações voltadas para o controle do ccu e da mama12.

no que diz respeito à população-alvo para a realização de exames preventivos para a detecção do ccu e sua frequência, segundo Faerstein13, o manual lançado em 1980 propunha que as ações deveriam estar integradas às demais atividades de saúde pública; o exame deveria ser colhido com frequência anual, concentrando-se a atenção nas populações de alto risco: mulheres de 20 a 49 anos, com início da atividade sexual precoce, multiparidade, gestação em

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idade precoce e baixo nível socioeconômico. em 1986, uma atualização do manual propôs que, em caso de duas ou mais citologias negativas, os controles poderiam ser espaçados para 2 ou 3 anos, o que já tinha vinha sendo proposto, desde 1972, pela oPas, por meio da Publicação científica número 248: Manual de normas y procedimientos para el control del cancer del cuello uterino. Mas foi em 1988 que, após reunião de consenso, o Ministério da saúde, com o apoio das sociedades científicas afins, propôs que, em mulheres de 25 a 60 anos, o exame preventivo do ccu fosse realizado a cada três anos após a obtenção de dois resultados negativos com intervalo de um ano14. as recomendações permanecem quase intocadas nos dias de hoje: indica-se o rastreamento para mulheres de 25 a 64 anos com intervalo entre os exames de três anos, após dois exames negativos com intervalo anual10.

a essas primeiras ações somou-se, em 1986, a proposta de desenvolvimento de ações descentralizadas nas áreas de prevenção do câncer do colo uterino por meio da campanha nacional de combate ao câncer / Ministério da saúde15. entretanto, no ano seguinte (1987), ao perceber que, “por falta de uma estrutura executiva mais ampla, as finalidades básicas da campanha nacional de combate ao câncer vinham sendo realizadas de maneira limitada no âmbito nacional”, foi criado o Programa de oncologia (Pro-onco), que estabeleceu, entre outros projetos, a expansão da prevenção e controle do ccu no país16. em 1990, a lei orgânica da saúde17 definiu o instituto nacional de câncer (inca) e a Fundação das Pioneiras sociais como referenciais para o sistema único de saúde (sus) na prestação de serviços, formação de recursos humanos e transferência de tecnologia, muito embora, desde os anos 1960, o inca já desenvolvesse iniciativas de caráter nacional nos campos assistencial, científico e educacional.

apesar do conhecimento científico disponível, dos investimentos governamentais e das normalizações vigentes, o país conviveu por muitos anos com taxas de mortalidade por ccu inaceitáveis, carecendo de ações estruturadas, abrangentes e contínuas para corrigi-las. Foi nesse cenário que o governo brasileiro assumiu, em 1995, durante a Vi conferência Mundial sobre a Mulher, ocorrida na china, o compromisso de desenvolver um programa visando ao controle do ccu no País. como resposta, em 1996, o inca lançou um projeto-piloto, denominado “Programa Viva Mulher”, em cinco capitais e em um estado, tendo como meta reduzir em 50% a incidência do ccu no país. dois anos mais tarde, com base na experiência do inca, o Ministério da saúde instituiu o Programa nacional de combate ao câncer de colo uterino (Pncccu)18 e lançou uma campanha nacional (18 de agosto a 30 de setembro de 1998) que atingiu todos os estados e 98% dos municípios do Brasil. Pela primeira vez no país, a detecção precoce do ccu foi abordada de maneira uniforme seguindo as mesmas recomendações técnicas do Ministério da saúde. em 2002, uma segunda campanha, de proporções ainda maiores, foi realizada nos meses de março e abril. essas iniciativas são destacadas no artigo de Freitas, Silva e Thuler.

os anos seguintes trouxeram o reconhecimento do câncer como um problema de saúde pública e o fortalecimento do inca como executor, normalizador e coordenador da política nacional de controle do câncer no Brasil. o Ministério da saúde publicou, em 2005, a Política nacional de atenção oncológica, que incluiu entre seus componentes fundamentais o controle do ccu . dada a importância do problema, em 2010, a presidente da república lançou o “Programa de Fortalecimento da rede de Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de colo do útero e de Mama”.

embora, em 1983, a equipe de zur Hausen tivesse estabelecido o HPV 16 como principal elemento na patogênese das neoplasias cervicais invasoras e pré-invasoras, foi somente em 2002 que, em editorial do New England Journal of Medicine20, christopher crum anunciou os primeiros resultados do ensaio clínico sobre a vacina contra HPV questionando se esse seria o “início do fim do câncer cervical”. desde então, muitos avanços têm sido registrados no diagnóstico e na prevenção da infecção pelo HPV. em um significativo artigo de opinião, Corrêa e Russomano destacam o inegável sucesso do rastreamento citológico de lesões precursoras do ccu, e argumentam porque o modelo de prevenção, que vem sendo adotado nos últimos anos nos países desenvolvidos, baseado nos testes de detecção de HPV e na utilização da vacina contra HPV, não deve ser generalizado e importado sem a avaliação prévia da sua viabilidade, sustentabilidade e relação custo-efetividade e apresentam ao leitor as bases para as recomendações atuais.

um dos principais objetivos do Pncccu , nos últimos anos, tem sido o aumento da cobertura do exame de Papanicolaou. o artigo de Murata, Gabrielloni e Schirmer mostra que, em Maringá, no Paraná, a cobertura do exame de Papanicolaou nos três anos anteriores foi de 87,6% nas mulheres entre 25 e 59 anos, e que não foi observada qualquer associação significativa entre os dados sociodemográficos e a submissão ao exame preventivo. em outro artigo, Freitas, Silva e Thuler analisaram dados secundários do estado de Mato Grosso do sul e obtiveram, para 2003 e 2008, resultados ligeiramente inferiores de cobertura: 82,0% e 82,9%, respectivamente.

além de garantir cobertura, há uma preocupação crescente no país com a qualidade e desempenho dos exames, o que foi expresso em diversos artigos deste número. Bortolon e colaboradores, após avaliar a qualidade dos laboratórios de citopatologia do colo do útero no Brasil, destacaram, entre outros aspectos, a baixa capacidade da rede laboratorial para a identificação de lesões intraepiteliais de alto grau e a necessidade de programas de controle de qualidade do exame citopatológico. Bastos e colaboradores, por sua vez, a partir dos dados do siscolo do estado do rio de

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Janeiro, concluíram que a presença de elementos celulares representativos da zona de transformação do colo do útero na lâmina coletada para o exame citopatológico aumentou em cinco vezes a chance de detecção das atipias celulares. Por outro lado, Etlinger e colaboradores analisaram as discordâncias diagnósticas dos exames citopatológicos do programa de monitoramento externo de qualidade no estado de são Paulo, entre 2000 e 2010, e estabeleceram que houve discordância diagnóstica em 16.581 (13,48%) das 123.002 amostras revisadas, embora a concordância entre os diagnósticos originais e de revisão tenha sido considerada boa (índice Kappa= 0,77). ainda sobre esse assunto, Collaço e colaboradores apresentaram suas conclusões sobre o controle de qualidade das biópsias e produtos de cirurgia de alta frequência no Programa de Prevenção do ccu do estado do Paraná. as discrepâncias diagnósticas mais comuns foram entre lesão intraepitelial de baixo grau e diagnóstico de lesões benignas (supradiagnóstico) e entre lesão intraepitelial de baixo grau e lesão intraepitelial de alto grau (subdiagnóstico). Foram encontradas taxas de concordância excelentes (índice Kappa= 0,99). Por seu turno, Fernandes e colaboradores, no rio de Janeiro, estudaram as células escamosas atípicas de significado indeterminado no serviço integrado tecnológico em citologia (sitec) / inca e detectaram que sua frequência ficou abaixo de 5%. asc-us foi mais diagnosticado em faixas etárias mais jovens, enquanto asc-H sofreu pouca variação entre as diferentes faixas etárias. em outro estudo, Prado e colaboradores caracterizaram o perfil das mulheres com alterações citológicas em rio Branco, no acre, e concluíram pela necessidade de melhorias no programa de prevenção do ccu no estado. o estudo mostrou que 54,0% das mulheres com resultados colpocitológicos de ascus/aGc, lsil e Hsil não receberam tratamento após o exame alterado e que 45,7% dos diagnósticos citológicos de atipias de significado indeterminado revelaram-se lesões de alto grau ou câncer no histopatológico. Solé Pla e colaboradores compararam o perfil dos exames citopatológicos do colo do útero em mulheres indígenas àquele das mulheres não indígenas no país, e revelaram que a razão entre lesão de alto grau / câncer invasor do colo do útero passou de 11,5, em 2009, para 16,1, em 2011, em não indígenas e de 1,7 para 5,0, entre indígenas, respectivamente.

ao lado da preocupação com o desempenho do exame, estão os esforços para se ter um sistema de informação fidedigno. a criação de um aplicativo para a informatização dos resultados dos exames citopatológicos, o sistema de informação do câncer do colo do útero (siscolo), no final dos anos 199022, representou importante avanço para o monitoramento e a avaliação das ações no Brasil. neste número da rBc, Almeida e colaboradores, ao avaliar a qualidade dos dados do siscolo de Vitória, concluíram por sua acessibilidade e oportunidade, apesar de problemas quanto à completude, principalmente dos dados epidemiológicos.

estudos do perfil clinicoepidemiológico das pacientes com lesões precursoras e ccu têm sido cada vez mais comuns no país. Silva e colaboradores apresentam a história natural das lesões precursoras do ccu em uma coorte de 227 mulheres do rio de Janeiro e apontam para maior propensão à regressão de lesões de baixo grau em mulheres com menos de 30 anos e de persistência ou progressão de lesões de alto grau em mulheres com 50 anos ou mais. em outro artigo, Thuler, Bergmann e Casado baseiam-se em dados de registros hospitalares de câncer de 77.317 casos de ccu diagnosticados no Brasil, entre 2000 e 2009, para apresentar o perfil demográfico e clínico das mulheres acometidas pela doença: jovens, de cor parda, com baixa escolaridade e com doença avançada ao diagnóstico. Já em Vitória, no espírito santo, Mascarello e colaboradores, em estudo que também teve como base registro hospitalar de câncer, apontaram que a idade, escolaridade, tipo histológico, recidiva e metástases estiveram associados ao estadiamento da doença. em outro artigo, Vilaça e colaboradores analisaram as diferenças nos padrões de tratamento e nas características epidemiológicas entre pacientes adultas e idosas com ccu e observaram haver maior incidência de tumores avançados em mulheres idosas; também descreveram que, para esses mesmos estadiamentos, mulheres adultas foram submetidas mais frequentemente a procedimentos cirúrgicos, radioterapia e quimioterapia, enquanto nas idosas o tratamento mais comum foi a radioterapia isolada. em uma tentativa de mudar esse cenário, por meio da proposição de novas abordagens à doença, Nogueira-Rodrigues e Melo, em artigo de opinião, discorreram sobre como as alterações moleculares, que influenciam a fisiopatologia e o comportamento clínico do ccu, poderão se constituir em alvos terapêuticos no futuro, trazendo perspectivas promissoras no tratamento desse câncer.

a preocupação com as estratégias de enfrentamento da doença e a qualidade de vida das sobreviventes também tem sido alvo de atenção. Panobianco e colaboradores, visando a compreender como mulheres com diagnóstico avançado do ccu enfrentam a doença e o tratamento, empreenderam um estudo qualitativo e concluíram pela importância das crenças individuais baseadas em experiências vividas anteriormente à doença. Por outro lado, a qualidade de vida de pacientes com ccu em tratamento radioterápico foi retratada no artigo de Santos e colaboradores. após analisar mulheres com ccu tratadas com radioterapia adjuvante, exclusiva ou concomitante à quimioterapia, concluíram que a radioterapia não modificou a qualidade de vida relacionada à saúde dessas mulheres.

o papel do profissional de enfermagem na prevenção do ccu na atenção primária foi abordado em um estudo qualitativo apresentado por Melo e colaboradores, que evidenciaram a importância desse profissional, de sua integração

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com a equipe e a comunidade, do conhecimento da realidade local, do estabelecimento de vínculo e da avaliação constante dos resultados obtidos. outro artigo tratou da interface do cuidado do ccu no complexo econômico-industrial da saúde. nele, Gomes, Lima e Kuschnir destacaram a dependência produtiva e tecnológica da expansão da atenção ao ccu e seu poder de alavancar a estratégia nacional de inovação do Ministério da ciência, tecnologia e inovação e o desenvolvimento industrial.

diminuir a incidência e a mortalidade por ccu estão entre os objetivos atuais do Pncccu20. no estudo apresentado por Freitas, Silva e Thuler, observa-se um incremento de 33,8% nas taxas específicas de mortalidade por ccu, ajustadas por idade, no estado de Mato Grosso do sul, nos últimos 30 anos. Felizmente, essa realidade não se reproduz no país como um todo. recentemente, ao corrigir as taxas de mortalidade entre 1981 e 2006, com base na redistribuição proporcional dos óbitos por câncer do útero "porção não especificada", silva e colaboradores mostraram haver tendência decrescente nas taxas para o país como um todo, queda nas capitais em todas as regiões; enquanto para os municípios do interior houve aumento nas regiões norte e nordeste, declínio nas regiões sudeste e sul e estabilidade no centro-oeste. em artigo publicado neste número, Guimarães e colaboradores utilizam três diferentes técnicas estatísticas para mostrar o decrescimento dessas taxas no Brasil entre 1980 e 2009. segundo os autores, a redução pode estar associada às ações de rastreamento das lesões precursoras do ccu e ao controle da transmissão do HPV.

ousamos qualificar este editorial de “estado da arte” uma vez que ele sintetiza a produção acadêmica sobre ccu, das mais diferentes áreas do conhecimento, mapeada neste número temático da rBc. ao concluí-lo, destacamos a importância da iniciativa de reunir essa multiplicidade de perspectivas e pluralidade de enfoques, permitindo o ordenamento do conjunto de informações e de resultados obtidos por pesquisadores brasileiros. sua leitura não deve ser linear ou em uma simples cadeia. cada texto, mais do que ligado àqueles que o antecedem e o sucedem, traz, em seu interior, importantes enunciados. a imagem que melhor pode sintetizar essa compilação é a de “rede” e não de cadeia. rede de fios que se unem, que se rompem, que se cruzam, que produzem...

agradeçamos! Boa leitura.

Luiz Claudio Santos Thulertecnologista e docente do Programa de Pós-Graduação em oncologiainstituto nacional de câncer José alencar Gomes da silva (inca) Professor associado da universidade Federal do estado do rio de Janeiro (unirio)rio de Janeiro - Brasil

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REFERêNCIAS

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Cervical Cancer in Brazil: State of the Art

The history of cervical cancer control (cc) began to be written little longer than 100 years ago. The first three decades of last century concentrated big breakthroughs in this area. Between 1899 and 1911, schauta and Wertein demonstrated the curability of cervical cancer by surgery (radical hysterectomy)1. almost simultaneously, dominici (1911) discovered the principle of radium infiltration, which would later be successfully used to cure cancer1, which brought forth, from 1920 onwards, a period marked by the gradual removal of surgery in favor of radiation therapy2. at this same time in 1925 Hinselmann innovated by inspecting the cervix with a telescope, which resulted in the advent of colposcopy1. shortly after, in 1928, Papanicolaou3 and Babes4 presented the initial description of the cytological changes at the cervix to the scientific community but cytology as a diagnostic tool would be introduced only in 1941 by Papanicolaou and traut after having overcome the initial indifference to the method.

it didn't take long for the news to reach Brazil. in 1934, arnaldo de Moraes, upon learning of colposcopy, becomes the first to use it in the country. Just a year after the launch of Papanicolaou and traut's monograph5, exfoliative cytology was advocated as a method for diagnosis of cervical cancer by antonio Vespasiano ramos, assistant of dr. Moraes at universidade do Brazil (currently universidade Federal do rio de Janeiro) in a teaching thesis entitled “new method for early diagnosis of cervix cancer"6. There is also a record that arnaldo de Moraes was the first in the world to use both colposcopy and cytology7. nevertheless, the method was poorly recognized internationally, to the point the, in 1952, ralston Paterson, one of the world's foremost authorities in treating cancer with radiotherapy, in an article published in the Brazilian Journal of oncology (rBc)8, acknowledge his little experience with the technique developed by Papanicolaou, commenting on the rise of “preventive clinics" in other countries, and highlighting, mistakenly, that “since cervical cancers grow very quickly, the best prevention was immediate therapy... and not periodic examinations at one or two years intervals.”

in 1956 the first cytopathology service in Brazil was founded at santa casa de Belo Horizonte and in that same year, the Brazilian society of cytology was created9. The acquisition of knowledge caused that, in 1957, in an article also published in rBc1, Professor alberto Henrique rocha alerted the scientific community that” between 30 and 50, phase of increased incidence of cervix cancer, every woman should undergo a gynecological examination at least once a year, aimed at discovering early cervical cancer.” Thus began a paradigm shift, wherewith, in addition to surgery and radiotherapy, important for the treatment of patients with cervical cancer, the disease's early detection was valued by encouraging what would become one of the most effective secondary prevention strategies known today: cc 's screening by Pap smear. That same year (1956), then President Juscelino Kubitschek sponsored the construction of the luiza Gomes de lemos research center, the Foundation of social Pioneers, in rio de Janeiro (now cancer Hospital iii / inca) to care for breast cancer and female genital organs cases. it is believed that this was the first initiative of institutional dimension aimed to control cc in our country10. it was a biologist from the Foundation of social Pioneers, sérgio ré de Paiva who, in 1973, conceived the use of a brush - that would be later known as “campos da Paz" brush - to collect endocervix material. responding to a request from his teacher, dr. artur campos da Paz, Paiva he devised the instrument after watching his wife applying mascara with a brush on her eyelashes. currently public domain, the brush is used universally11. in this issue of rBc, an article of historical feature, authored by Temperini, highlights the pioneering spirit and innovative nature of the work of the Foundation of social Pioneers in the use of the Pap smear as a mass prevention strategy.

The first nationally structured responses of the Federal Government emerged only in 1980, when the Ministry of Health launched in partnership with the Pan american Health organization (PaHo), a first “Handbook of standards and procedures for the control of cervical cancer”. shortly after (1983/1984), the national division of Maternal and child Health of the Ministry of Health has set the foundations for the integral Women Healthcare, including, recommendations, and actions to control the cc and breast cancer12.

With regard to the target population for preventive examinations for the detection of cervical cancer and its frequency, according to Faerstein13, the manual released in 1980 proposed that the actions should be integrated with other public health activities; examination should be collected on an annual basis, focusing attention on high-risk populations: women 20 to 49 years, with early onset of sexual activity, multiparity, pregnancy at an early age and low socioeconomic status. in 1986, an update of the manual proposed that in case of two or more negative cytology, the controls could be spaced for 2 or 3 years, which had already been proposed since 1972 by PaHo, through the scientific Publication number 248: “Manual de normas y procedimientos para el control del cancer del cuello uterino" (Manual of standards and procedures for cervix cancer control). But it was in 1988, after a consensus meeting, that the Ministry

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of Health, with the support of related scientific societies, proposed that, in women from 25 to 60 years, the preventive screening for cervical cancer were conducted every three years after obtaining two negative results with an interval of one year . recommendations remain almost untouched these days: screening is indicated for women from 25 to 64 years with three years interval between examinations after two negative tests with one year time between them10.

to these first actions was coupled, in 1986, the proposal of development of decentralized actions in the areas of prevention of cervical cancer through the national campaign against cancer / Health Ministry . However, in the following year (1987), when it was realized that, “for lack of a broader executive structure, the basic purposes of the national campaign against cancer had been carried out on a limited way nationwide," the oncology Program (Pro-onco) was created, which established, among other projects, the expansion of prevention and control of cervical cancer in the country16. in 1990, the organic Health law defined the national cancer institute (inca) and the Foundation of social Pioneers as benchmarks for the unified Health system (sus) in service delivery, human resources training and technology transfer, although, since the 1960s, inca has developed national initiatives in the fields of health care, science and education.

despite the available scientific knowledge, government investment and normalization in force, the country lived for many years with unacceptable cc mortality rates, lacking structured, comprehensive and continuing actions to correct them. it was in this scenario that the Brazilian government in 1995, during the Vi World conference on Women, held in china, committed itself to develop a program aimed at controlling the cc in Brazil. in response, in 1996, inca launched a pilot project called “Programa Viva Mulher" (Viva Woman Program) in five capital cities and in a state, having as a goal to reduce by 50% the incidence of cervical cancer in the country. two years later, based on the experience of inca, the Ministry of Health established the national Program to Fight cervical cancer (Pncccu)18

and launched a national campaign (august 18 to september 30, 1998) that hit all states and 98% of municipalities in Brazil. For the first time in the country, the early detection of cervical cancer was addressed uniformly following the same technical recommendations of the Ministry of Health in 2002, a second campaign, of even greater proportions, was conducted in March and april. These initiatives are highlighted in the article of Freitas, Silva and Thuler.

The following years brought the recognition of cancer as a public health problem and strengthen inca as executor, normalizer and coordinator of national policy for cancer control in Brazil. The Ministry of Health published in 2005 the national oncological care Policy, which included among its key components the control of cc19. Given the importance of the problem, in 2010 the President of the republic launched the “Program for strengthening the network for Prevention, diagnosis and treatment of cervical and Breast cancer."

although in 1983, zur Hausen's team had established HPV 16 as the main element in the pathogenesis of invasive and pre-invasive cervical cancers, it was only in 2002 that in the editorial of New England Journal of Medicine20, christopher crum announced the firsts clinical trial results on HPV vaccine questioning whether this would be the “beginning of the end of cervical cancer". since then, many advances have been reported in the diagnosis and prevention of HPV infection. in a significant opinion article, corrêa and russomano highlight the undeniable success of cytological screening of cervical cancer precursor lesions, and argue why the prevention model that has been adopted in recent years in developed countries, based on testing for HPV and the use of the HPV vaccine, should not be generalized and imported without prior assessment of their viability, sustainability and cost-effectiveness and show the reader the basis for current recommendations.

one of the main goals of Pncccu21, in recent years, has been increased coverage of Pap smear. The article by Murata, Gabrielloni and schirmer shows that in Maringá, Paraná, coverage of Pap smear in the previous three years was 87.6% in women between 25 and 59 years, and that no significant association between sociodemographic data and submission to screening was observed. in another article, Freitas, silva and Thuler analyzed secondary data from the state of Mato Grosso do sul and obtained, for 2003 and 2008, results slightly lower on the coverage: 82.0% and 82.9%, respectively.

Besides guaranteeing coverage, there is a growing concern in the country about the quality and performance of the tests, which was expressed in several articles in this issue. Bortolon and colleagues, after evaluating the quality of cervix cytopathology laboratories in Brazil, highlighted, among other aspects, the low laboratorial network capacity for identifying high grade intraepithelial lesions and the need for quality control programs for cytopathologic examination. Bastos and colleagues, in turn, based on data from siscolo of state of rio de Janeiro, concluded that the presence of cellular elements representative of the transformation zone of the cervix in blade collected for Pap screening increased by five times the chance of detecting atypical cells. on the other hand, Etlinger and colleagues analyzed the diagnostic discrepancies of cytopathologic tests from the external quality monitoring program in the state of são Paulo, between 2000 and 2010, and established that there was diagnostic disagreement in 16,581 (13.48%) of the 123,002 samples reviewed, although the correlation between the original and review diagnoses was considered good (Kappa = 0.77).

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still on the subject, Collaço and colleagues presented their findings on the quality control of products and biopsies of high-frequency surgery in cervical cancer prevention program in the state of Paraná. The more common diagnostic discrepancies were between low-grade intraepithelial lesion and diagnosis of benign lesions (super diagnosis) and between low-grade intraepithelial lesion and high-grade intraepithelial lesion (underdiagnosis). excellent agreement rates were found (Kappa = 0.99). By its turn, Fernandes and colleagues, in rio de Janeiro, studied the atypical squamous cells of undetermined significance in the integrated cytology technology service (sitec) / inca and found that their frequency was below 5%. asc-us was most commonly diagnosed in younger age groups, while asc-H had little variation between the different age groups. in another study, Prado and colleagues characterized the profile of women with abnormal cytology in rio Branco, acre, and concluded for the need for improvements in the cervical cancer prevention program in the state. The study showed that 54.0% of women with ascus / aGc, lsil and Hsil Pap smear results received no treatment after the alterations were detected and that 45.7% of the cytologic diagnosis of alterations with undetermined significance showed themselves as high-grade lesions or cancer at the histopathology test. Solé Pla and colleagues compared the cytopathologic profile of the cervix in indian women to that of non-indigenous women in the country, and revealed that the ratio of high-grade lesion / invasive cervix cancer dropped from 11.5 in 2009 to 16.1 in 2011 among the non-indigenous and from 1.7 to 5.0 among indians, respectively.

Beside the concern with the performance of the examination, there are efforts to have a reliable information system. The creation of an application for computerization of results of cervical screening, the information system of cervical cancer (siscolo), in late 199022, represented an important advance for the monitoring and evaluation of activities in Brazil. in this issue of cBr, Almeida and colleagues, by assessing the quality of siscolo data from Vitória, concluded by its accessibility and opportunity, even though its completeness problems, mainly from epidemiological data.

studies of the clinic and epidemiologic profile of patients with cervical cancer and precursor lesions have become increasingly common in the country. Silva and colleagues present the natural history of precursor lesions of cervical cancer in a cohort of 227 women of rio de Janeiro and point to a greater propensity to regression of low-grade lesions in women younger than 30 years and persistence or progression of high degree lesions in women aged 50 years or more. in another article, Thuler, Bergmann and Casado are based on data from hospital records of 77,317 cervical cancer cases diagnosed in Brazil between 2000 and 2009, to present the demographic and clinical profile of women with the disease: young, brown color, with low education and with advanced disease at diagnosis. in Vitória, espírito santo, Mascarello and colleagues, in a study which also was based cancer hospital records, showed that age, education, type of cancer, recurrence and metastases were associated with disease staging. in another article, Vilaça and colleagues analyzed differences in treatment patterns and the epidemiological characteristics of adult and elderly patients with cc and have observed a higher incidence of advanced tumors in elderly women; they also reported that, for the same staging, adult women were more often subjected to surgical procedures, radiotherapy and chemotherapy, while for the elderly the most common treatment was radiotherapy alone. in an attempt to change this scenario, by proposing new approaches to disease, Nogueira-Rodrigues and Melo, in an opinion article, spoke about how the molecular changes that influence the pathophysiologic and clinical behavior of cc may constitute therapeutic targets in the future, bringing promising perspectives for the treatment of cancer.

concern about the strategies to face the disease and quality of life of survivors has also been targeted. Panobianco and colleagues, in order to understand how women diagnosed with advanced cervical cancer face the disease and treatment, undertook a qualitative study and concluded the importance of individual beliefs based on experiences previous to the disease. on the other hand, the quality of life of patients with cervical cancer undergoing radiotherapy was depicted on article by Santos et al. after analyzing women with cervical cancer treated with adjuvant radiotherapy, exclusive or concurrent to chemotherapy, they concluded that radiotherapy did not alter the health-related quality of life of these women.

The role of the nurse in the prevention of cervical cancer in primary care was addressed in a qualitative study presented by Melo and colleagues, demonstrating the importance of this professional, of their integration with the team and the community, of knowledge of local realities, of the establishment of a connection and of the constant evaluation of results. another article dealt with the interface of cc care in the health economic and industrial complex. in it, Gomes, Lima and Kuschnir highlighted the productive and technological dependence of the expansion of attention to cc and its power to leverage the national innovation strategy of the Ministry of science, technology and innovation as well as industrial development.

decreasing the incidence and mortality from cervical cancer is among the goals of the current Pncccu20. in the study presented by Freitas, Silva and Thuler, it is observed an increase of 33.8% in specific rates of cervical cancer mortality, adjusted by age, in the state of Mato Grosso do sul, in the last 30 years. Fortunately, this reality is not

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replicated in the country as a whole. recently, when correcting the mortality rates between 1981 and 2006, based on the proportional redistribution of deaths from “unspecified part” cervical cancer, Silva and colleagues23 showed a downward trend in rates for the country as a whole, decreasing in capitals in all regions, while for the country side municipalities there was an increase in the north and northeast, decline in the southeast and stability in south and Midwest. in an article published in this issue, Guimarães and colleagues used three different statistical techniques to show the decrease in these rates in Brazil between 1980 and 2009. according to the authors, the reduction can be linked to the actions of screening for precursor lesions of cervical cancer and to control of HPV transmission.

We dare qualify this editorial as “state of the art" as it synthesizes academic production on cc, from different areas of knowledge, mapped in this thematic issue of rBc. When complete it, we highlight the importance of this initiative to bring together multiple perspectives and plurality of approaches, allowing the organization of the set of information and results obtained by Brazilian researchers. Your reading should not be linear or follow a simple chain. each text, more than connected those that precede and follow it, brings in its interior important statements. The image that can best summarize this compilation is the “network" and not a chain. network of wires that are joined, that rupture, that intersect, that produce...

Thank! Good reading.

Luiz Claudio Santos Thulertechnologist and Professor of the Graduate Program in oncologynational cancer institute José alencar Gomes da silva (inca) associate Professor at the Federal university of the state of rio de Janeiro (unirio)rio de Janeiro - Brazil

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Cáncer del Cuello del Útero en Brasil: Estado de Arte

la historia del control del cáncer del cuello del útero (ccu) comenzó a ser escrita hace poco más de 100 años. las tres primeras décadas del siglo pasado concentraron grandes descubrimientos en esta área. entre los años 1899 y 1911, schauta y Wertein demostraron la cura del ccu por medio de la cirugía (histerectomía radical)1. Prácticamente en forma simultánea, dominici (1911) descubrió el principio de la infiltración del radio, que más tarde sería utilizado exitosamente para la cura del cáncer1, lo que hizo que, a partir del año 1920 se iniciara un período marcado por la disminución gradual de las cirugías a favor de la radioterapia2. Por esa misma época, en el año 1925, Hinselmann innovó al inspeccionar el cuello del útero con un lente de largo alcance, lo que se tradujo en el surgimiento de la colposcopia1. Poco tiempo después, en el año 1928, Papanicolau3 y Babes4 le presentaron a la comunidad científica la descripción inicial de las modificaciones citopatológicas del cuello del útero. Pero la citología, como herramienta diagnóstica, recién sería introducida en el año 1941, por Papanicolau y traut5, luego de superada la indiferencia inicial hacia el método.

no pasó mucho tiempo hasta que las novedades llegaron a Brasil. en el año 1934, arnaldo de Moraes, al enterarse de la colposcopía, se convierte en el primero que la utiliza en Brasil. tan sólo un año después del lanzamiento de la monografía de Papanicolau y traut5, antonio Vespasiano ramos, asistente del dr. Moraes en la universidad de Brasil (actual universidad Federal de río de Janeiro), definió la citología exfoliativa como método para el diagnóstico del ccu, en tesis de docencia intitulada “nuevo método de diagnóstico precoz del cáncer del útero”6. existen también registros de que arnaldo de Moraes fue el primero a nivel mundial que utilizó, simultáneamente, la colposcopía y la citopatología7. a pesar de ello, el método era poco reconocido a nivel internacional, al punto tal que, en el año 1952, ralston Paterson, una de las principales autoridades mundiales en el tratamiento contra el cáncer por medio de la radioterapia, en artículo publicado en la revista Brasileña de cancerología (rBc)8, asumió una pequeña experiencia con la técnica desarrollada por Papanicolau, comentó sobre el surgimiento de “clínicas preventivas” en otros países y remarcó, equivocadamente, que, “dado que los cánceres de cuello de útero se desarrollan muy rápidamente, la mejor prevención era la terapéutica inmediata… y no exámenes periódicos con intervalos de entre uno y dos años”.

en el año 1956 se fundó el primer servicio de citopatología en Brasil, en la santa casa de Belo Horizonte y, ese mismo año, se creó la sociedad Brasileña de citología9. la apropiación de los conocimientos hizo que, en el año 1957, en artículo también publicado en la rBc1, el Prof. alberto Henrique rocha alertara a la comunidad científica que “entre los 30 y los 50 años de edad, fase de mayor incidencia del cáncer del cuello del útero, todas las mujeres deberían someterse, por lo menos una vez al año, a un examen ginecológico, con el objetivo de descubrir el cáncer en estadio inicial del cuello del útero”. comenzaba allí un cambio de paradigma, por medio del cual, además de la cirugía y de la radioterapia, importantes para el tratamiento de pacientes con ccu, se valorizaba su detección precoz, incentivándose aquella que se convertiría en una de las más efectivas estrategias de prevención secundaria conocida en la actualidad: el rastreo del ccu mediante el examen de Papanicolau. ese mismo año (1956), el entonces presidente Juscelino Kubitschek patrocinó la construcción del centro de investigaciones luíza Gomes de lemos, de la Fundación Pioneras sociales, en río de Janeiro (actualmente Hospital del cáncer iii / inca) para atender los casos de cáncer de mama y del aparato genital femenino. se cree que ésa fue la primera iniciativa de dimensión institucional dirigida al control del ccu en nuestro país10. Fue un biólogo de la Fundación de las Pioneras sociales, sérgio ré de Paiva que, en el año 1973, concibió el uso de un cepillito – que más tarde sería conocido como cepillo de campos da Paz – para la colecta de material de endocérvix. en respuesta a una solicitud de su profesor, el dr. artur campos da Paz, Paiva idealizó el instrumento luego de observar a su esposa utilizar el cepillito de un rimel sobre las pestañas. de dominio público, actualmente el cepillito es usado universalmente11. en esta edición de la rBc, un artículo de distinción histórica, de autoría de Temperini, pone de relieve el vanguardismo y el carácter innovador de la actuación de la Fundación de las Pioneras sociales en la utilización de la prueba de Papanicolau como estrategia de prevención en masa.

las primeras respuestas estructuradas de carácter nacional del Gobierno Federal surgieron recién en el año 1980, cuando el Ministerio de la salud lanzó, en asociación con la organización Panamericana de la salud (oPas), un primer “Manual de normas y procedimientos para el control del cáncer cérvico – uterino”. Poco después (1983/1984), la división nacional de la salud Materno – infantil del Ministerio de la salud definió las bases de asistencia integral para la salud de la Mujer, incluyendo, entre las recomendaciones, prácticas enfocadas en el control del ccu y del cáncer de mama12.

en lo que respecta a la población objetivo para la realización de exámenes preventivos para la detección del ccu y su frecuencia, según Faerstein13, el manual lanzado en el año 1980 proponía que las prácticas deberían estar integradas a las demás actividades de la salud pública; el examen debería ser realizado con una frecuencia anual, concentrando la

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atención en las poblaciones de alto riesgo: mujeres entre 20 y 49 años, con inicio de la actividad sexual precoz, partos múltiples, gestación en edad precoz y bajo nivel socio-económico. en el año 1986, una actualización del manual propuso que, en caso de dos o más citologías negativas, los controles podrían ser espaciados a dos o tres años, lo que ya venía siendo propuesto, desde el año 1972, por la oPas, por medio de la Publicación científica número 248: “Manual de normas y procedimientos para el control del cáncer del cuello uterino”. Pero fue en el año 1988, luego de reunión de consenso, que el Ministerio de la salud, con el apoyo de las sociedades científicas afines, propuso que, en las mujeres entre 25 y 60 años de edad, el examen preventivo del ccu fuera realizado cada tres años, después de la obtención de dos resultados negativos con intervalo de un año14. las recomendaciones permanecen casi sin modificaciones en la actualidad: se indica el rastreo en mujeres entre 25 y 64 años con intervalo entre los exámenes de tres años, luego de dos exámenes negativos con intervalo de un año10.

a esas primeras prácticas se sumó, en el año 1986, la propuesta de desarrollo de acciones descentralizadas en las áreas de prevención del cáncer de cuello del útero por medio de la campaña nacional de combate al cáncer / Ministerio de la salud15. sin embargo, el año siguiente (1987), al notar que, “por falta de una estructura ejecutiva más amplia, las finalidades básicas de la campaña nacional de combate al cáncer estaban siendo realizadas de manera limitada en el ámbito nacional”, se creó el Programa de oncología (Pro-onco), que estableció, entre otros proyectos, la expansión de la prevención y el control del ccu en Brasil16. en el año 1990, la ley orgánica de la salud17 definió al instituto nacional del cáncer (inca) y a la Fundación de las Pioneras sociales como referenciales para el sistema único de la salud (sus) en la prestación de servicios, la formación de recursos humanos y el traspaso de tecnología, muy a pesar de que, desde los años 60, el inca ya llevara a cabo iniciativas de carácter nacional en los campos asistencial, científico y educativo.

a pesar del conocimiento científico disponible, de las inversiones gubernamentales y de las normativas vigentes, Brasil convivió por muchos años con tasas de mortalidad por ccu inaceptables, pues se carecía de prácticas estructuradas, comprensivas y continuas para corregir esa situación. Fue en ese escenario que el gobierno brasileño asumió, en el año 1995, durante la Vi conferencia Mundial sobre la Mujer, que tuvo lugar en la china, el compromiso de desarrollar un programa cuyo objetivo fuera el control del ccu en Brasil. como respuesta, en el año 1996 el inca lanzó un proyecto piloto, denominado “Programa Viva Mujer”, en cinco capitales y en un estado, cuya meta era reducir en un 50% la incidencia del ccu en Brasil. dos años más tarde, con base en la experiencia del inca, el Ministerio de la salud instituyó el Programa nacional de combate al cáncer de cuello del útero (Pncccu)18 y lanzó una campaña nacional (entre el 18 de agosto y el 30 de setiembre de 1998) que llegó a todos los estados y al 98% de los municipios de Brasil. Por primera vez en el país, la detección precoz del ccu se abordó de manera uniforme, siguiendo las mismas recomendaciones técnicas del Ministerio de la salud. en el año 2002, una segunda campaña, de proporciones aún mayores, se realizó entre los meses de marzo y abril. esas iniciativas son puestas de relieve en el artículo de Freitas, Silva y Thuler.

durante los años siguientes se reconoció al cáncer como un problema de salud pública y se fortaleció al inca como ejecutor, organismo de reglamentación y coordinador de la política nacional de control del cáncer en Brasil. el Ministerio de la salud publicó, en el año 2005, la Política nacional de atención oncológica, que incluyó, entre sus componentes fundamentales, el control del ccu . dada la importancia del problema, en el año 2010 la Presidenta de la república lanzó el “Programa de Fortalecimiento de la red de Prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello de útero y de Mama”.

a pesar de que en el año 1983 el equipo de Zur Hausen había establecido al HPV 16 como el principal elemento en la patogénesis de las neoplasias cervicales invasoras y preinvasoras, fue recién en el año 2002 que, en editorial del New England Journal of Medicine20, christopher crum anunció los primeros resultados del ensayo clínico sobre la vacuna contra el HPV, cuestionando si ese sería el “comienzo del fin del cáncer cervical”. desde entonces, se han registrado muchos avances en el diagnóstico y en la prevención de la infección por HPV. en un significativo artículo de opinión, Corrêa y Russomano ponen de relieve el innegable éxito del rastreo citológico de lesiones precursoras del ccu, y argumentan por qué el modelo de prevención que se viene utilizando durante los últimos años en los países desarrollados, con base en las pruebas de detección de HPV y en la utilización de la vacuna contra HPV, no se puede generalizar e importar sin la evaluación previa de su viabilidad, sustentabilidad y relación costo – efectividad, y le presentan al lector las bases para las recomendaciones actuales.

uno de los principales objetivos del Pncccu , durante los últimos años, ha sido el aumento de la cobertura del examen de Papanicolau. el artículo de Murata, Gabrielloni y Schirmer muestra que, en Maringá, estado de Paraná, la cobertura del examen de Papanicolau en los tres años anteriores fue del 87,6% en las mujeres entre 25 y 59 años, y que no se observó ninguna asociación significativa entre los datos socio-demográficos y el sometimiento al examen preventivo. en otro artículo, Freitas, Silva y Thuler analizaron datos secundarios del estado de Mato Grosso do sul

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y obtuvieron, en comparación entre los años 2003 y 2008, resultados ligeramente inferiores de cobertura: el 82,0% y el 82,9%, respectivamente.

además de asegurar la cobertura, existe una preocupación creciente en Brasil por la calidad y el desempeño de los exámenes, lo que se expresó en diversos artículos de esta edición. Bortolon y colaboradores, después de evaluar la calidad de los laboratorios de citopatología del cuello del útero en Brasil, pusieron de relieve, entre otros aspectos, la baja capacidad de la red de laboratorios para la identificación de lesiones intraepiteliales de alto grado y la necesidad de programas de control de la calidad del examen citopatológico. Bastos y colaboradores, por su parte, a partir de los datos del siscolo del estado de río de Janeiro, concluyeron que la presencia de elementos celulares representativos de la zona de transformación del cuello del útero en la lámina colectada para el examen citopatológico aumentó en cinco veces la posibilidad de detección de las atipias celulares. Por otra parte, Etlinger y colaboradores analizaron las discordancias diagnósticas de los exámenes citopatológicos del programa de monitoreo externo de calidad en el estado de são Paulo, entre los años 2000 y 2010, y establecieron que hubo discordancia diagnóstica en 16.581 (13,48%) de las 123.002 muestras revisadas, a pesar de que la concordancia entre los diagnósticos originales y de revisión haya sido considerada buena (índice Kappa = 0,77). también sobre este asunto, Collaço y colaboradores presentaron sus conclusiones sobre el control de la calidad de las biopsias y productos de cirugía de alta frecuencia en el programa de prevención del ccu del estado de Paraná. las discrepancias diagnósticas más comunes fueron entre lesión intraepitelial de bajo grado y diagnóstico de lesiones benignas (supradiagnóstico) y entre lesión intraepitelial de bajo grado y lesión intraepitelial de alto grado (subdiagnóstico). se encontraron tasas de concordancia excelentes (índice Kappa = 0,99). Por su lado, Fernandes y colaboradores, en río de Janeiro, estudiaron las células escamosas atípicas de significado indeterminado en el servicio integrado tecnológico en citología (sitec) / inca y detectaron que su frecuencia se mantuvo por debajo del 5%. el asc-us fue más diagnosticado en grupos de edad más jóvenes, mientras que el asc-H sufrió poca variación entre los diferentes grupos de edad. en otro estudio, Prado y colaboradores caracterizaron el perfil de las mujeres con alteraciones citológicas en río Branco, estado de acre, y concluyeron por la necesidad de mejorías en el programa de prevención del ccu en el estado. el estudio mostró que el 54,0% de las mujeres con resultados colpocitológicos de ascus/aGc, lsil y Hsil no recibieron tratamiento después del examen alterado, y que el 45,7% de los diagnósticos citológicos de atipias de significado indeterminado se revelaron lesiones de alto grado o cáncer no histopatológico. Solé Pla y colaboradores compararon el perfil de los exámenes citopatológicos del cuello del útero en mujeres indígenas con el de mujeres no indígenas en Brasil, y revelaron que la razón entre lesión de alto grado / cáncer invasor del cuello del útero pasó de 11,5 en el año 2009 a 16,1 en el año 2011, en no indígenas, y de 1,7 a 5,0 en las indígenas, respectivamente.

Junto con la preocupación por el desempeño del examen se encuentran los esfuerzos para contar con un sistema de información fidedigno. la creación de un aplicativo para la informatización de los resultados de los exámenes citopatológicos; el sistema de información del cáncer del cuello del útero (siscolo), a fines de los años 90 , representó un importante avance para el monitoreo y la evaluación de las prácticas en Brasil. en esta edición de la rBc, Almeida y colaboradores, al evaluar la calidad de los datos del siscolo de Vitória, concluyeron por su accesibilidad y oportunidad, a pesar de los problemas en lo que respecta a la completitud, principalmente de los datos epidemiológicos.

estudios del perfil clínico-epidemiológico de las pacientes con lesiones precursoras y ccu son cada vez más comunes en Brasil. Silva y colaboradores presentan la historia natural de las lesiones precursoras del ccu en una cohorte de 227 mujeres de río de Janeiro menores de 30 años y de persistencia o progresión de lesiones de alto grado en mujeres con un mínimo de 50 años. en otro artículo, Thuler, Bergmann y Casado se basan en datos de registros hospitalarios de cáncer de 77.317 casos de ccu diagnosticados en Brasil, entre los años 2000 y 2009, para presentar el perfil demográfico y clínico de las mujeres acometidas por la enfermedad: jóvenes, mulatas, con bajo nivel de escolaridad y con enfermedad en estadio avanzado al momento del diagnóstico. Por otra parte, en Vitória, estado de espírito santo, Mascarello y colaboradores, en estudio que también tuvo como base el registro hospitalario de cáncer, señalan que la edad, la escolaridad, el tipo histológico, la recidiva y las metástasis estuvieron asociados a la estadificación de la enfermedad. en otro artículo, Vilaça y colaboradores analizaron las diferencias en los estándares de tratamiento y en las características epidemiológicas entre pacientes adultas y ancianas con ccu y observaron que existe mayor incidencia de tumores avanzados en las últimas; también describieron que, para esas mismas estadificaciones, las mujeres adultas fueron sometidas más frecuentemente a procedimientos quirúrgicos, radioterapia y quimioterapia, mientras que el tratamiento más común para las ancianas fue la radioterapia aislada. en un intento por cambiar ese escenario, por medio de la propuesta de nuevos abordajes para la enfermedad, Nogueira-Rodrigues y Melo, en artículo de opinión, discurrieron sobre cómo las alteraciones moleculares, que ejercen influencia sobre la fisiopatología y el comportamiento clínico del ccu, podrán constituirse en objetivos terapéuticos en el futuro, pues brindarán perspectivas promisorias para el tratamiento de este tipo de cáncer.

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la preocupación por las estrategias de enfrentamiento de la enfermedad y la calidad de vida de las sobrevivientes también han sido blanco de atención. Panobianco y colaboradores, con el objetivo de comprender de qué manera las mujeres con diagnóstico avanzado de ccu enfrentan la enfermedad y el tratamiento, emprendieron un estudio cualitativo y concluyeron por la importancia de las creencias individuales basadas en experiencias vividas anteriormente a la enfermedad. Por otro lado, la calidad de vida de las pacientes con ccu en tratamiento radioterápico fue retratada en artículo de Santos y colaboradores. luego de analizar mujeres con ccu tratadas con radioterapia adyuvante, exclusiva o concomitante con la quimioterapia, concluyeron que la radioterapia no modificó la calidad de vida relacionada a la salud de esas mujeres.

el papel del profesional del área de enfermería para la prevención del ccu en atención primaria se abordó en un estudio cualitativo presentado por Melo y colaboradores, quienes pusieron en evidencia la importancia de este profesional, de su integración con el equipo y la comunidad, del conocimiento de la realidad local, del establecimiento de un vínculo y de la evaluación constante de los resultados obtenidos. otro artículo trató de la interfaz del cuidado del ccu en el complejo económico – industrial de la salud. en el mismo, Gomes, Lima y Kuschnir pusieron de relieve la dependencia productiva y tecnológica de la expansión de la atención al ccu y su poder para apalancar la estrategia nacional de innovación del Ministerio de ciencia, tecnología e innovación y el desarrollo industrial.

la disminución de la incidencia y de la mortalidad por ccu está entre los objetivos actuales del Pncccu20. en el estudio presentado por Freitas, Silva y Thuler, se observa un incremento del 33,8% en las tasas específicas de mortalidad por ccu ajustadas por edad, en el estado de Mato Grosso do sul, en los últimos 30 años. afortunadamente, esa realidad no se reproduce en Brasil como un todo. recientemente, al corregir las tasas de mortalidad entre 1981 y 2006, con base en la redistribución proporcional de las defunciones por cáncer de útero “porción no especificada”, silva y colaboradores23 mostraron que existe una tendencia decreciente en las tasas para el país como un todo, disminución en las capitales en todas las regiones; mientras que para los municipios del interior hubo un aumento en las regiones norte y nordeste, disminución en las regiones sudeste y sur y estabilidad en la región centro-oeste. en artículo publicado en esta edición, Guimarães y colaboradores utilizan tres técnicas estadísticas diferentes para mostrar el decrecimiento de estas tasas en Brasil entre los años 1980 y 2009. según los autores, la reducción puede estar asociada a las prácticas de rastreo de las lesiones precursoras del ccu y al control de la transmisión del HPV.

osamos calificar este editorial “estado de arte”, dado que sintetiza la producción académica sobre el ccu, de las más diferentes áreas del conocimiento, producción de la que se hizo un mapeo en esta edición temática de la rBc. al concluirlo, ponemos de relieve la importancia de la iniciativa por reunir esta multiplicidad de perspectivas y pluralidad de enfoques, lo que permite la organización del conjunto de informaciones y de resultados obtenidos por investigadores brasileños. su lectura no debe ser lineal ni encadenar un texto con otro. cada uno de ellos, más que conectado a los que lo anteceden y suceden, presenta, en su interior, importantes enunciados. la imagen que mejor puede sintetizar esta compilación es la de “red” y no la de cadena. red de hilos que se unen, que se rompen, que se cruzan, que se producen…

¡Muchas gracias! disfrute la lectura.

Luiz Claudio Santos Thulertecnólogo y docente del Programa de Post Grado en oncologíainstituto nacional del cáncer José alencar Gomes da silva (inca) Profesor adjunto de la universidad Federal del estado de río de Janeiro (unirio)río de Janeiro - Brasil

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