BRAZILIAN JOURNAL OF ANESTHESIOLOGYOffi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology

Volume 63, Número 3, Maio – Junho, 2013

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA

Volume 63Número 3Maio – Junho, 2013

ISSN 0034 - 7094

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIAR

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L. 63 - N

º 3 235-308M

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N, 2013

Disponível on-line em Espanhol

AMPOLAS / FRASCOS

• Estojos de acordo com a RDC 71 que estabelece o padrão de apresentação

dos rótulos e cartuchos.1

• Facilita a conferência da substância, concentração e via de administração da droga a ser administrada. • Menor risco de erro de medicação.2,3

• Atende às recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia para Segurança em Anestesia Regional.4

Referências Bibliográfi cas: 1.Brasil. Resolução RDC Nº 71, de 22 de dezembro de 2009. Estabelece re-gras para a rotulagem de medicamentos. Diário Ofi cial da União, Brasília, 23 de dezembro de 2009, seção 1, p. 75-80. 2. Gouveia MA, Mauro CL, Amaral A. Injeção Inadvertida de galamina no espaço subaracnóideo. Relato de um caso. Rev Bras Anestesiol 1983. 33, 3.189 – 192. 3. Vieira ZEG. Complicações da Anestesia Raquídea. Rev Bras Anestesiol 1963; 13:77-81. 4. Fernandes, Fonse-ca, Rosa Et Al. Brazilian Society Of Anesthesiology Recommendations For Safety In Regional Anesthesia. Rev Bras Anestesiol, 2011; 61(5):679-694.

Disponível on-line em Espanhol

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REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Editor-Chefe/Editor-in-ChiefMário José da Conceição

Coeditor/Co-editorMaria Angela Tardelli

Editores associados/Associate EditorsJosé Reinaldo Cerqueira BrazLuiz Marciano CangianiJudymara Lauzi Gozzani

Conselho editorial/Editorial BoardAna Maria CaetanoAntônio Leite Oliva FilhoAntônio Márcio S. Arantes PereiraAntônio Roberto CarrarettoDavid FerezDurval Campos KraycheteEdno MagalhãesGetúlio Rodrigues de Oliveira FilhoIrimar de Paula PossoIsmar Lima CavalcantiFlorentino F. MendesGuilherme Antonio Moreira Barros

João Batista Santos GarciaJosé Otávio Costa Auler JúniorJosé Roberto NocitiLigia Andrade da Silva Telles MathiasLuiz Antônio VaneMarcelo Luís Abramides TorresMarcos Guilherme Cunha CruvinelMaria José Carvalho CarmonaMarildo A. GouveiaMiriam Seligman MenezesNilton Bezerra do ValeOnofre Alves NetoOscar PiresPedro Paulo TanakaRogean Rodrigues NunesSergio D. BelzarenaWolnei CaumoYara Marcondes Machado Castiglia

Consultores estrangeirosAlexandru GottliebPeter S. A. GlassRajinder K. Mirakhur

A Revista Brasileira de Anestesiologia aceita para publicação trabalhos de colaboradores nacionais ou estrangeiros. Os artigos são publi-cados em língua portuguesa e inglesa, com resumo em espanhol.Os artigos devem ser enviados pela Internet seguindo as instruções disponíveis no Portal da SBA (www.sba.com.br), página da RBA pelo link Artigos para Publicação ou pelo endereço http://ees.elsevier.com/bjan.Os artigos submetidos à apreciação do Conselho Editorial devem obedecer às Normas aos Autores contidas no verso desta página.Os originais enviados à Revista Brasileira de Aneste siologia serão publicados a critério do Editor e do Conselho Editorial e tornam-se pro priedade da Sociedade Brasileira de Anes te siologia. Sua reprodução no todo ou em parte poderá ser feita com prévia autorização.As citações da Revista Brasileira de Aneste sio logia devem ser abreviadas para Rev Bras Anes tesiol.A Revista Brasileira de Anestesiologia não assume qualquer responsabilidade pelas opiniões emitidas nos trabalhos assinados.

The Revista Brasileira de Anestesiologia accepts for publication papers from brazilian and foreign authors. Articles are published in Portuguese and English with Spanish sum maries.The articles must be sent through the Internet following the instructions presented at SBA Portal (www.sba.com.br), at the RBA site, accessing the link Articles for Publication, or through the address http://ees.elsevier.com/bjan.Articles submitted to the Editorial Board´s appreciation shall comply with the Authors´ Guides on the back of this page.Original articles submitted to the Revista Brasileira de Anestesiologia will be published on the sole Editor and Editorial Board’s discretion and willbecome property of the Brazilian Society of Anesthesiology. Articles or parts of them may be reproduced only with previous autho rization.Revista Brasileira de Anestesiologia quo tations shall be abbreviated to Rev Bras Anestesiol.The Revista Brasileira de Anestesiologia takes no responsability for the opinions stated in signed articles.

Editada por/Edited bySOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIARua Prof. Alfredo Gomes, 36, Rio de Janeiro, RJ, Brasil – 22251-080Tel: 21 3528-1050 – Fax: 21 3528-1099www.sba.com.brE-mail: sba@sba.com.br

Publicada por/Published byElsevier Editora Ltda.RJ: Tel: 21 3970-9300SP: Tel: 11 5105-8555www.elsevier.comISSN/$ - see metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Órgão ofi cial da

Departamento de Anestesiologia da Associação Médica Brasileira

Informações técnico-associativasDATAS ASSOCIATIVAS

ELEIÇÕES DIRETORIA E CONSELHO FISCAL - SBA

09/08/2013 à 09/09/2013 - inscrição de chapas para eleições da Diretoria e Conselho Fiscal.08/11/2013 - data limite para recebimento de votos das eleições da Diretoria e Conselho Fiscal na caixa postal - correio.

ASSEMBLEIA GERA L (AG)

10/11/2013 - 11h - Assembleia Geral, eleição da Diretoria, Conselho Fiscal e aprovação das contas.

ASSEMBLEIA DE REPRESENTANTES(AR)

09/08/2013 - entrega pelas Regionais, de listagem de membros ativos quites, para cálculo do número de representantes da AR.01/10/2013 - limite para regularização associativa dos membros Ativos para indicação como representantes e/ou suplentes de regionais para AR.10/09/2013 - limite de envio dos relatórios para o Boletim Agenda (diretoria, comissões, comitês, conselhos e RBA).09/09/2013 - divulgação do total de representantes de cada regional para a assembleia de representantes.09/11/2013 - até 13h - entrega à secretaria da SBA, lista de representantes e suplentes de suas regionais.10/11/2013 - 13h - sessão de instalação da AR.12/11/2013 - 13h - sessão de Ordem do Dia da AR.

REUNIÕES DIRETORIA COM PRESIDENTES DAS REGIONAIS (convidados: Cooperativas e Febracan)JOSULBRA – 04/05/2013 – sábado – 09hJASB – 06/07/2013 – sábado – 09hJABC – 17/08/2013 - sábado - 09hCBA - 09/11/2013 - - sábado - 16h

REUNIÕES DA COMISSÃO DE ENSINO E TREINAMENTO COM OS RESPONSÁVEIS POR CET E MÉDICOS EM ESPECIALIZAÇÃOCom responsáveis: 08h | Com ME: 10h JOSULBRA – 04/05/2013 – sábadoJASB – 06/07/2013 – sábadoJABC – 17/08/2013 – sábadoCBA – 09/11/2013 – sábado – 08h (apenas com responsáveis)

REUNIÕES DA COMISSÃO DE TREINAMENTO E TERA PÊUTICA DA DOR COM OS RESPONSÁVEIS PELOS CENTROS CREDENCIADOS

JOSULBRA – 03/05/2013 – sexta-feira – 16hJASB – 05/07/2013 – sexta-feira – 16hJABC – 16/08/2013 – sexta-feira – 16hCBA – 09/11/2013 – sábado – 16h

DIVERSOS

30/06/2013 - data limite para a conclusão do relatório anual dos CET30/06/2013 - data limite para inscrição de trabalho concorrente ao prêmio dr. José Carlos Ferraro Maia.

INFORMAÇÕES SOBRE PROVAS

Como efetuar sua inscrição?

1- TEA e Dor - encaminhar correspondência pelo correio (modelo no portal da SBA), com aviso de recebimento, indicando em qual prova deseja inscrever-se, juntamente com o comprovante de depósito com o valor correspondente a inscrição.

Endereço para envio da solicitação de inscrição:Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo22251-080 - Rio de Janeiro / RJ

2- TSA escrita e oral - acesse o portal da SBA e siga as instruções para efetuar sua inscrição.

Data limite para inscrição nos concursos:TSA escrita e oral segundo semestre - 25/07/2013TEA - 11/05/2013Dor - 25/07/2013

3- Dados necessários para depósito:3.1- Os sócios podem requerer sua inscrição e boleto para pagamento, através do site da SBA, em área específi ca, não necessitando realizar depósito.

3.2- Desconto especial para prova TSA:Prova Escrita e/ou Oral: Os membros ativos ou estrangeiros que efetuarem inscrição para a prova escrita e/ou oral do concurso do TSA, tendo concluído o CET de 31/12/2009 até a data do vencimento da inscrição, terão direito ao desconto de 40% (quarenta por cento), em 2013. Assim, o valor da inscrição com desconto é de: R$ 249,00 (duzentos e quarenta e nove reais).Os associados que encontram-se fora deste período, deverão pagar o valor integral da inscrição.

3.3- Para não sócios:Valor integral para inscrições: R$ 415,00 (quatrocentos e quinze reais)Favorecido: Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CNPJ: 33.748.831/0001-03)Banco Santander: 033 - Agência: 3826Conta-Corrente: 13000459-7

Informações importantes:

1- Antes de solicitar sua inscrição confi rme no portal da SBA os documentos necessários, evitando assim envio de documentação incompleta.

2- Não serão aceitas inscrições via fax ou e-mail.

3- Caso não receba a confi rmação da sua inscrição, favor contatar a secretaria da SBA, encaminhar solicitação de confi rmação de sua inscrição, acompanhada do aviso de recebimento emitido pelo correio comprovando a entrega de sua correspondência.

4- Não haverá prorrogação de prazo para inscrição, assim sendo, não serão aceitas inscrições fora do prazo regulamentar.

5- Caso necessite de maiores esclarecimentos sobre o assunto, favor contatar a SBA - (21) 3528-1050, anotando o nome do funcionário atendente.

6- No dia da prova será exigida como identifi cação do candidato, a carta de confi rmação da inscrição e documento de identidade com foto atualizada. O candidato deverá estar munido de caneta preta ou azul.

7- Data das Provas Escritas:Prova TEA - dia 11/08/2013Prova de Dor - dia 08/11/2013Prova TSA - dia 09/11/2013

8- Provas Orais: a distribuição dos dias de realização das provas orais, será efetuada pela ordem de recebimento e protocolo das inscrições, assim sendo, antecipe sua inscrição.

Prova Nacional para Médicos em Especialização em Centros de Ensino e Treinamento

08 de dezembro de 2013 – ▶ DOM I NGO ◀Horário: 9h às 13h

- Os Membros Aspirantes deverão quitar a anuidade da SBA e Regional até a data de vencimento (30/04/2013), podendo usufruir de desconto de 50% do valor de Membro Ativo.- Data limite para pagamento da anuidade de membro Aspirante integral – 01/10/2013 (sem desconto).- Os Membros Aspirantes em situação irregular, não poderão realizar a prova nacional.- Prova obrigatória para médicos em especialização (ME) em CET/SBA - Membros Aspirantes da SBA. - A não realização da prova nacional implica em reprovação do ME.- Solicitações de realização de prova fora da Regional onde o ME encontra-se cadastrado, deverão ser encaminhadas para a secretaria da SBA, por escrito, pelo(a) Responsável pelo CET até 01/10/2013.

Maiores informações, acesse o portal da SBA:

www.sba.com.br

NORMAS AOS AUTORES

Os artigos para publicacao deverao ser encaminhados com exclusividade para a Revista Brasileira de Anestesiologia pelo site http://ees.elsevier.com/bjan. Não serão aceitos ar-tigos já publicados em outros periódicos.

A Revista Brasileira de Anestesiologia classifica os artigos nas seguintes catego-rias:a) Artigos Científicos: Novas informações de pesquisa clínica ou experimental. b) Revisões: Artigos de síntese, de assuntos bem estabelecidos, com análise crítica

das referências bibliográficas consultadas e conclusões, revisões sistemáticas.c) Informações Clínicas: Relatos de casos clínicos, apresentação de novas técnicas,

métodos e equipamentos.d) Artigos Diversos: Aqueles que não se enquadram nas categorias acima, de interesse

para a Anestesiologia.e) Artigos Especiais: Revisões de assuntos de interesse da especialidade.f) Cartas ao Editor: Críticas à matéria publicada, de maneira construtiva, objetiva e

educativa. As discussões de assuntos específicos da Anestesiologia serão publicadas a critério do Editor.

g) Editoriais.Aprovação para Publicação: Todos os artigos propostos à publicação serão previamen-te submetidos à apreciação de dois ou mais membros do Conselho Editorial ou outros Consultores Especializados no assunto. Quando aceitos, estarão sujeitos a pequenas correções ou modificações que não alterem o estilo do autor. Eventuais modificações na forma, estilo ou interpretação só ocorrerão após prévia consulta. Quando recusa-dos, os artigos serão devolvidos com a justificativa do Editor-Chefe. OBS: Para aprovação final do artigo o autor e os co-autores deverão assinar Termo

de Cessão dos Direitos Autorais à Sociedade Brasileira de Anes tesiologia e à Elsevier Editora Ltda, cujo teor será enviado pelo Editor-Chefe.

Correção Final: Os artigos para publicação serão encaminhados ao autor para as cor-reções cabíveis e devolução no menor prazo possível. Se houver atraso na devolução da prova, o Editor-Chefe reserva-se o direito de publicar, independentemente da cor-reção final.

Será enviado ao autor cujo endereço eletrônico foi indicado para correspondência, ficando o mesmo responsável pela apreciação final da matéria, estando os demais de acordo com a publicação da mesma.

Formas de Apresentação dos Trabalhos: Título: O título do artigo deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classifica-ção. Quando necessário, pode ser usado um subtítulo. Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e seus títulos e filiações à Socie-dade ou Instituições. Nomes de outros colaboradores podem ser citados no final, em agradecimentos. Indicar o local onde se realizou o estudo.Resumo Estruturado: Para artigos científicos destacar: Justificativa e Objetivos, Mé-todo, Resultados e Conclusões. Para informações clínicas destacar: Justificativa e Ob-jetivos, Relato do Caso e Conclusões. Para artigos de revisão destacar: Justificativa e Objetivos, Conteúdo e Conclusões.Para todos os artigos, indicar os Unitermos para a classificação bibliográfica, se-gundo Greene NM – Key Words in Anesthesiology, 3rd Ed, New York, Elsevier ou mais recente.Texto: Iniciar o texto, sem indicar o(s) autor(es) nem local onde foi realizado. Os artigos científicos devem apresentar os seguintes capítulos: Introdução, Método, Re-sultados, Discussão, Resumo e Referências. Referências: O artigo deve conter apenas as referências consultadas, numeradas conforme a entrada no texto. As outras citações de autores já enumerados deverão indicar exclusivamente o numeral de referência. Evitar a citação do nome do autor em destaque. Não se recomenda a citação de trabalho não publicado ou apresentado em Eventos Médicos. Referências com mais de cinco anos, de livros texto e resumo de congressos, devem limitar-se às que são fundamentais. Incluir referências acessíveis aos leitores. Quando a citação for de artigo já aceito para publicação, incluir “em processo de publicação”, indicando a revista e o ano. Comunicações pessoais não são aceitas. Utilize o seguinte modelo: Revistas: Nome(s) do(s) autor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) – título do trabalho.

Título da revista (abreviado de acordo com o Index Medicus), ano da publicação; volume: número da primeira e última páginas.

Pereira E, Vieira ZEG – Visita pré-anestésica, responsabilidade intransferível do anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1977;27:337-353.

Livros: Nome(s) do(s) Editor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) – título do livro (ini-ciais com letra maiúscula), volume e edição, cidade onde o livro foi editado, Edito-ra, ano de publicação e número(s) da(s) página(s) da citação.

Rigatto M – Fisiopatologia da Circulação Pulmonar, 1ª Ed, São Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1973;53-55.

Capítulos: Nome(s) do(s) autor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) – título do capítulo. em: nome(s) do(s) editor(es), inicial(is) do(s) pré-nome(s) – Título do livro (iniciais com letra maiúscula), volume e edição, cidade onde foi editado, Editora, ano da publicação e página(s) da citação.

Coelho A – Anatomia do Sistema Específico de Condução, em: Germiniani H – Diag-nóstico e Terapêutica das Arritmias Cardíacas. São Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1972;3-10.

Nota: Não se deve colocar pontuação nos nomes ou abreviaturas dos perió dicos citados. Quando houver menos de três autores, cite-os todos e quando houver mais de três, cite somente os três primeiros, seguidos de “et al.”.

Ilustrações: Enumerar ilustrações de acordo com a ordem de entrada no texto. Enu-merar figuras em algarismos arábicos. Enumerar quadros e tabelas em algarismos ro-manos. Indicar, no texto, o local preferencial de entrada de cada ilustração (Entra Figura x, por exemplo). Usar fotos em branco e preto. O mesmo resultado não deve ser

expresso por mais de uma ilustração.Uso de Recursos Digitais: Textos obrigatórios em formato DOC (Winword): Manuscript, Title Page (página com os dados completos do artigo e de seus autores), Cover Letter (carta de apresentação do artigo ao Editor), e Author Agreement (declaração de ine-ditismo e não submissão e/ou publicação duplicada); figuras em barras ou linhas XLS (padrão Excel); e fotos e figuras, com resolução mínima de 300 dpi, em formato JPG. Não inserir títulos e legendas nas ilustrações. Não inserir ilustrações no corpo do texto. Cada ilustração deve ter arquivo individual. O nome dos arquivos deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (Figura 1, Tabela II, por exemplo). Títulos e legendas das ilustrações, devidamente numerados, devem estar no arquivo de texto. Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de origem.Abreviaturas: As abreviaturas não são recomendáveis, exceto as reconhecidas pelo Sistema Internacional de Pesos e Medidas, ou aquelas consignadas e consagradas nas publicações médicas. Quando as abreviaturas forem em grande número e relevantes utilizar suas definições (Glossário), em nota à parte. Abreviaturas de termos consagrados pela Medicina deverão seguir as normas interna-cionais tradicionalmente em uso, de acordo com as abreviaturas padrões aprovadas pelo documento de Montreal, publicado no British Medical Journal, 1979;1:532-535.Nomes de Fármacos: Não é recomendável a utilização de nomes comerciais de fár-macos (marca registrada), mas quando a utilização for imperativa, o nome do produto deverá vir após o nome genérico, entre parênteses, em minúscula, seguido do símbolo que caracteriza marca registrada, em sobrescrito (®). Considerações Éticas e Legais: de acordo com Exigências para Manuscritos Submetidos a Revistas da área Biomédica (Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – Fevereiro de 2006).

Conflito de InteressesO conflito de interesses existe quando um autor (ou a instituição do autor), revisor, ou editor tem relações de financiamento ou pessoais que influenciem de forma negativa (viés) suas ações. Essas relações variam desde com potencial mínimo até de grande potencial de influência sobre o julgamento, e nem todas representam conflito de inte-resses verdadeiro. O potencial para conflito de interesses pode existir se um indivíduo acredita ou não que suas relações afetam ou podem influenciar negativamente a credibi-lidade da revista, dos autores, ou da própria ciência. Entretanto conflitos podem ocorrer por outras razões, como relações pessoais, competição acadêmica e intelectual. Com isso, torna-se obrigatório o Author Agreement assinado por todos os autores.

Consentimento Livre e EsclarecidoOs pacientes têm direito à privacidade que não deve ser infringida sem consentimento livre e esclarecido. A identificação de informação, incluindo iniciais dos nomes dos pa-cientes, número de registro do hospital, não deve ser publicada através de descrições no texto, fotografias ou qualquer outra modalidade, a menos que ela seja essencial para os propósitos científicos e o paciente (ou responsável) forneça consentimento por escrito para publicação. O consentimento livre e esclarecido para esta finalidade exige que o paciente veja o manuscrito que será publicado. Os autores devem identi-ficar indivíduos que deram assistência na elaboração do texto e declarar a origem dos fundos para essa assistência.

Detalhes que facilitem a identificação devem ser omitidos se não forem essen-ciais. O anonimato completo é difícil de ser atingido, entretanto consentimento livre e esclarecido deve ser obtido se existir qualquer dúvida. Por exemplo, mascarar a região dos olhos em fotografia de pacientes é uma proteção inadequada para o anonimato. Se características de identificação forem alteradas para garantir o ano-nimato, os autores devem garantir que essas alterações não provocarão distorção do significado científico.

Quando o consentimento livre e esclarecido for obtido esta informação deve cons-tar da publicação.

ÉticaQuando estudos em humanos são publicados, os autores devem indicar se os procedi-mentos obedeceram aos padrões éticos do comitê de pesquisa em humanos (institu-cional ou nacional) e a Declaração de Helsinki de 1975, revista em 2000. Se existirem dúvidas quanto à condução de acordo com os padrões da Declaração de Helsinki, os autores devem explicar o racional para o procedimento e demonstrar que a comissão institucional responsável aprovou explicitamente os aspectos duvidosos do estudo. Quando a publicação for relativa à pesquisa com animais os autores devem indicar se foram obedecidas as normas de cuidados institucionais ou nacionais e o uso de animais de laboratório foi seguido.

Registro de Ensaio ClínicoEnsaios clínicos deverão ser registrados de acordo com orientação da OMS no endereço www.who.int/ictrp/en/. A OMS considera ensaios clínicos inclusive ensaios prelimi-nares (fase I), qualquer estudo que recrute prospectivamente sujeitos de pesquisa para serem submetidos a intervenções relacionadas à saúde (fármacos, procedimentos cirúrgicos, aparelhos, terapias comporta men tais, dietas, modificações nos cuidados de saúde) com finalidade de avaliar os efeitos sobre desfechos clínicos (qualquer variável biomédica ou relacionada com a saúde, inclusive medidas farmacocinéticas e efeitos adversos).

A revista tem o direito de não publicar estudos clínicos que não estejam de acordo com estes e outros padrões éticos determinados por diretrizes internacionais.

GUIDES FOR AUTHORS

Articles for publication shall be exclusively forwarded to Brazilian Journal of Anes-thesiology through http://ees.elsevier.com/bjan. Articles already published in other journals will not be accepted.

Brazilian Journal of Anesthesiology classifies the articles in the following categories:a) Scientific Articles: New clinical or experimental research information. b) Reviews: Summary of well established subjects, with a review of references and

conclusions, systematic review.c) Clinical Informations: Case reports, introduction of new techniques, methods and

equipments.d) Miscellaneous: Those not matching the above mentioned categories, but relevant

for Anesthesiology.e) Special Articles: Subject reviews relevant for Anesthesiology.f) Letters to the Editor: Constructive, objective and educational comments on publi-

shed matters. Discussions on Anesthesiology-specific subjects will by published on the sole Editor’s discretion.

g) Editorials.Publication Approval: All articles proposed for publication will be previously submit-ted to the analysis of two or more members of the Editorial Council or other Spe-cialized Consultants. When accepted, they will be subjected to minor corrections or changes which do not alter the author’s style. Possible modifications in format, style or interpretation will only be carried out after previous consultation. If denied, articles will be returned with a justification of the Editor-in-Chief. OBS: For final approval, author and co-authors shall sign a Record of Copyright As-

signment to Sociedade Brasileira de Anestesiologia and Elsevier Ed Ltda the content of which will be sent by the Editor-in-Chief.

Final Correction: Articles for publication will be forwarded, to the author, for due corrections and shall be returned as soon as possible. If there is a delay in returning the proof, the Editor-in-Chief has the right of publishing regardless of the final correction. The proof will be sent to the author whose address has been indicated for correspon-dence, remaining the said author responsible for the final appreciation of the subject and the others will agree with such publication.

Articles Presentation: Title: Article’s title shall be short, clear and straightforward to make easy its classifi-cation. When needed, a sub-title may be used. Author(s): Full name(s), their titles and affiliations in Societies or Institutions. Names of other collaborators may be mentioned at the end as acknow ledgments. A different paragraph shall be used to indicate the place where the study was carried out. Structured Summary: For scientific articles please state: Background and Objectives, Methods, Results and Conclusions. For clinical information please state: Background and Objectives, Case Report and Conclusions. For reviews please state: Background and Objectives, Contents and Conclusions. For all articles, inform Key Words for clas-sification according to Greene NM – Key Words in Anesthesiology, 3rd Ed, New York, Elsevier or newer.Text: without mentioning the author(s) or the place were it has been carried out. Scientific articles should have the following chapters: Introduction, Methods, Results, Discussion, Summary and References.References: The article shall contain only the references consulted, which shall be numbered as they enter the text. Other quotes of already numbered authors should indicate only the reference number; avoid mentioning the name of the author. The quotation of unpublished articles or presented in Medical Events is not recommen-ded. Text books and congress summaries references older than five years should be limited to those considered fundamental. When an article already accepted for publication is quoted, please include “to be published”, indicating the journal and the year. Personal communications will not be accepted. Use the model below: Journals: Author(s) names, middle name(s) initial(s) – paper’s title. Journal’s title

(abbreviated according to Index Medicus), year of publication; volume: number of first and last pages.

Pereira E, Vieira ZEG – Visita pré-anestésica, responsabilidade intransferível do anestesiologista. Rev Bras Anestesiol, 1977;27:337-353.

Books: Editor(s) name(s), middle name(s) initial(s) – book’s title (initials in capital letters), volume and edition, city of publication, Publisher, publication year and number of quoted page(s).

Rigatto M – Fisiopatologia da Circulação Pulmonar, 1ª Ed, São Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1973;53-55.

Chapters: Author(s) name(s), middle name(s) initials – chapter title; editor(s) name(s), middle name(s) initials – Book title (initials in capital letters), volume and edition, city of publication, Publisher, publication year and quoted page(s).

Coelho A – Anatomia do Sistema Específico de Condução, em: Germiniani H – Diag-nóstico e Terapêutica das Arritmias Cardíacas. São Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1972;3-10.

Note: Punctuation should never be used in names or abbreviations of mentioned publications. When there are less than three authors, all of them should be men-tioned; when there are more than three, only the first three should be mentioned, followed by the expression “et al.”.

Illustrations: Number illustrations according to text entry order. Number figures in Arabian numerals. Number charts and tables in Roman numerals. Indicate on the text the preferential site for the entry of each illustration (for example: Enter Figure x). Use black and white photos. The same result should not be expressed by more than

one illustration.Use of Digital Resources: Manuscript, Title Page, Cover Letter, and Author Agreement files in DOC format (Winword); bars or lines figures in XLS (Excell standard); photos and figures, with minimum re solution of 300 dpi, in JPG format. Please do not attach titles and letterings to illustrations. Please do not insert illustrations on text. Each illustration shall have an individual file. File name shall express illustration type and numbering (Figure 1, Table II, for example). Illustration titles and letterings duly num-bered shall be in separate text file. Copies or reproductions of other publications will be allowed only with the attachment of express authorization of the Editing company or the author of the original article.Abbreviations: Abbreviations are not recommended, except for those recog nized by the International System of Weights and Measures, or those widely accepted in medical publications. When there are large numbers of relevant abbre viations, their definitions should be presented in a separate note (Glossary). Abbreviations of well established medical terms should follow current traditional standards according to standard abbre-viations approved by the Montreal document published by the British Medical Journal, 1979;1:532-535.Drug Names: The use of commercial drug names (trademarks) is not re com mended, but when such use is mandatory, the product name should follow its generic name, in brackets, in lowercase, followed by the trademark symbol (®).Legal an Ethical Considerations: according with Uniform Requirements for Manus-cripts Submitted to Biomedical Journals (International Committee of Medical Journal Editors – February 2006).

Conflict of InterestConflict of interest exists when an author (or the author’s institution), reviewer, or editor has financial or personal relationships that inappropriately influence (bias) his or her actions (such relationships are also known as dual commitments, competing in-terests, or competing loyalties). These relationships vary from those with negligible potential to those with great potential to influence judgment, and not all relationships represent true conflict of interest. The potential for con flict of interest can exist whether or not an individual believes that the rela tionship affects his or her scientific judgment. Financial relationships (such as employment, consultancies, stock owner-ship, honoraria, paid expert testimony) are easily identifiable conflicts of interest and the most likely to under mine the credibility of the journal, the authors, and of science itself. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and intellectual passion. For that reason, Author Agreement is a required document signed by all authors.

Informed ConsentPatients have a right to privacy that should not be infringed without informed con-sent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital num-bers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedi grees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance.

Identifying details should be omitted if they are not essential. Complete ano ny mity is difficult to achieve, however, and informed consent should be obtained if there is any doubt. For example, masking the eye region in photographs of patients is inadequate protection of anonymity. If identifying characteristics are altered to protect anonymi-ty, such as in genetic pedigrees, authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning and editors should so note.

When informed consent has been obtained it should be indicated in the published article.

Ethical TreatmentWhen reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsi-ble committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. If doubt exists whe ther the research was conducted in accordance with the Helsinki Declaration, the authors must explain the rationale for their approach, and demonstrate that the institutional review body explicitly approved the doubtful aspects of the study. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed.

Clinical Trials RegistryClinical trial must be register according WHO recommendation at www.who.int/ictrp/en/. The definition of clinical trial include preliminary trials (phase I): any study with prospective recruiting of subjects to undergo any health-related inter vention (drugs, surgical procedures, equipment, behavioral therapies, food regi men, changes in health care) to evaluate the effects on clinical outcomes (any biomedical or health-related parameter, including pharmacokinetics measure ments and adverse reactions).

The Journal has the right of not publishing trials not complying with these and other legal and ethical standards determined by international guidelines.

Revista Brasileira de Anestesiologia XIVol. 63, No 3, May-June, 2013

The Brazilian Journal of Anesthesiology is indexed by Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) since 1989,Excerpta Médica database-EMBASE since 1994, Scientific Electronic Library Online (SciELO – Brasil) since 2002,

MEDLINE since 2008, Science Direct since May 2010 and ISI Web of KnowledgeSM since March 2011.

A Revista Brasileira de Anestesiologia é indexada na Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) desde 1989, na Excerpta Médica database-EMBASE desde 1994, no Scientific Electronic Library Online (SciELO – Brasil) desde 2002,

no MEDLINE desde 2008, no Science Direct desde 2010 e ISI Web of KnowledgeSM desde março de 2011.

Scientific Articles/Artigos Científicos235 Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on P wave dispersion, QT, QTc intervals and hemodynamic

responses to endotracheal intubation during propofol induction: a comparative study Efeitos de Esmolol, Lidocaína e Fentanil nos Intervalos Dispersão da Onda P, QT, QTc e Respostas

Hemodinâmicas à Intubação Endotraqueal Durante Indução com Propofol: um Estudo Comparativo Volkan Hancı, Serhan Yurtlu, Turgut Karabağ, Dilek Okyay, Sedat Hakimoğlu, Gülay Kayhan, Çağatay Büyükuysal,

Hilal Ayoğlu, Işıl Özkoçak Turan

245 Identifi cation of the Lumbar Interspinous Spaces by Palpation and Verifi ed by X-rays Identifi cação dos Espaços Interespinhosos Lombares por Palpação e Avaliados por Radiografi as Kei Tanaka, Shingo Irikoma, Sotaro Kokubo

249 Infl uence of Hypnotics on Cisatracurium-induced Neuromuscular Block. Use of AcceleromyograhpyInfl uência dos Hipnóticos no Bloqueio Neuromuscular Produzido pelo Cisatracúrio. Emprego da Aceleromiografi a

Angélica de Fátima de Assunção Braga, Franklin Sarmento da Silva Braga, Glória Maria Braga Potério, José Aristeu Fachini Frias, Fernanda Maria Silva Pedro, Derli Conceição Munhoz

254 Study of 0.5% Lidocaine Alone and Combination of 0.25% Lidocaine with Fentanyl and Vecuronium in Intravenous Regional Anesthesia for Upper Limb SurgeriesEstudo de Lidocaína a 0,5% e Combinação de Lidocaína a 0,25% com Fentanil e Vecurônio em Anestesia Regional Intravenosa para Cirurgias de Membros Superiores

Santhosh MCB, Rohini Bhat Pai, Roopa S, Raghavendra P Rao

258 Effect of Normal Saline administration on circulation stability during general anesthesia induction with propofol in gynecological procedures - Randomised-controlled studyEfeito da Administração de Solução Salina na Estabilidade da Circulação Durante a Indução de Anestesia Geral com Propofol em Estudo Randômico e Controlado de Procedimentos Ginecológicos

Daher Rabadi

262 Use of Simple Clinical Predictors on Preoperative Diagnosis of Diffi cult Endotracheal Intubation in Obese PatientsUso de Preditores Clínicos Simples no Diagnóstico Pré-Operatório de Difi culdade de Intubação Endotraqueal em Pacientes Portadores de Obesidade

Edno Magalhães, Felipe Oliveira Marques, Cátia Sousa Govêia, Luis Cláudio Araújo Ladeira, Jader Lagares

ISSN 0034-7094 • Volume 63/Volume 63 • Número 3/Number 3 • May-June/Maio-Junho, 2013

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Órgão ofi cial da

Departamento de Anestesiologia da Associação Médica Brasileira

XII Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 63, No 3, May-June, 2013

267 Combined Spinal-Epidural Anesthesia with Epidural Volume Extension causes a Higher Level of Block than Single-Shot Spinal Anesthesia O Bloqueio Combinado Raqui-Peridural com Extensão do Volume Peridural Causa Nível mais Alto de Bloqueio do que a Raquianestesia com Dose Única

Canan Salman, Nurten Kayacan, Fatma Ertuğrul, Zekiye Bıgat, Bilge Karslı

273 Application of Narcotrend® Monitor for Evaluation of Depth of Anesthesia in Infants Undergoing Cardiac Surgery: a Prospective Control StudyAplicação do Monitor Narcotrend® para Avaliar a Profundidade da Anestesia em Crianças Submetidas à Cirurgia Cardíaca: Estudo Prospectivo e Controlado

Yiyan Jiang, Bin Qiao, Lili Wu, Xiaona Lin

279 Anesthetic Management and Complications of Percutaneous Aortic Valve ImplantationManejo Anestésico e Complicações no Implante Percutâneo de Válvula Aórtica

Tailur Alberto Grando, Rogério Sarmento-Leite, Paulo Roberto Lunardi Prates, Claudio Roberto Gomes, Fabiana Specht, Alessandra Sarturi Gheller, Guilherme Bernardi

Clinical Information/Informações Clínicas287 Kinsbourne Syndrome: Case Report

Síndrome de Kinsbourne: Relato de Caso Marcius Vinícius M. Maranhão, Allana Cavalcanti Fulgino de Holanda, Felipe Lira Tavares

290 Balancing the Benefi ts and Risks: Lessons Learned from the Therapeutic Interventions of a Case with Severe PreeclampsiaPesando Riscos e Benefícios: Lições Aprendidas com as Intervenções Terapêuticas de um Caso com Pré-Eclâmpsia Grave

Shiqin Xu, Xiaofeng Shen, Fuzhou Wang

296 Fatal Recrudescence of Malignant Hyperthermia in an Infant with Moebius Syndrome Recrudescência Fatal de Hipertermia Maligna em Lactente com Síndrome de Moebius. Relato de Caso Cláudia Regina Fernandes, Washington Aspiculeta Pinto Filho, Lia Cavalcante Cezar,

Josenília Maria Alves Gomes, Glauco Kleming Florencio da Cunha

Review Articles/Artigos de Revisão301 The Assessment of Memory under Total Intravenous Anesthesia Avaliação da Memória sob Anestesia Venosa Total Gulistan Aktas, Elvan Sahin, Meltem Turkay Aydogmus, Yuksel Erkin

Letter/Carta307 Pneumothorax after Brachial Plexus Block Guided by Ultrasonography: Case Report Pneumotórax Pós-Bloqueio de Plexo Braquial Guiado por Ultrassonografi a: Relato de Caso Karls Otto Geier

308 Reply: Pneumothorax after Brachial Plexus Block Guided by Ultrasonography - Case Report Réplica: Pneumotórax Pós-Bloqueio de Plexo Braquial Guiado por Ultrassonografi a: Relato de Caso Beatriz Lemos da Silva Mandim

Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):235-244

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: In our study we aimed to investigate the effect of esmolol, lidocaine and fentanyl on P-wave dispersion (Pwd), QT and corrected QT (QTc) durations and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction. Methods: A total of eighty adult patients, American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status I or II aged 18 to 60 years were included in this prospective, randomised, double-blind study. All patients had control electrocardiograms (ECGs) done before anesthesia induction. The patients were randomised into four equal groups. The control group (Group C) received saline 5 mL, the esmolol group (Group E) received esmolol 0.5 mg.kg-1, the fentanyl group (Group F) received fentanyl 2 µg.kg-1 and the lidocaine group (Group L) received lidocaine 1.5 mg.kg-1 before

Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on P wave dispersion, QT, QTc intervals and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction: a comparative studyVolkan Hancı* 1, Serhan Yurtlu 2, Turgut Karabağ 3, Dilek Okyay 2, Sedat Hakimoğlu 4, Gülay Kayhan 5, Çağatay Büyükuysal 6, Hilal Ayoğlu 7, Işıl Özkoçak Turan 8

1. MD, Associate Professor, Department of Anesthesiology and Reanimation, School of Medicine, Eylul University, Izmir, Turkey (Formerly Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey)2. MD, Assistant Professor, Department of Anesthesiology and Reanimation, School of Medicine, Eylul University, Izmir, Turkey 3. MD, Assistant Professor, Department of Cardiology, School of Medicine, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey 4. MD, Assistant Professor, Department of Anesthesiology and Reanimation, Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey (Formerly Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey)5. MD, Assistant Professor, Department of Anesthesiology and Reanimation, School of Medicine, İnönü University, Malatya, Turkey (Formerly Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey)6. MD, Physician, Department of Biostatistics, School of Medicine, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey 7. MD, Associate Professor, Department of Anesthesiology and Reanimation, School of Medicine, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey 8. MD, Professor, Department of Anesthesiology and Reanimation, School of Medicine, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turkey Received from the Çanakkale Onsekiz Mart University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Kepez, Çanakkale, Turkey.

Submitted on December 23, 2011. Approved on January 3, 2012.

Keywords: Electrocardiography;Intubation, Intratracheal;Anesthesia;Propanolamines/esmolol;Lidocaine;Fentanyl;Propofol.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Eylul University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Balcova, Izmir, Turkey.E-mail: vhanci@gmail.com; volkanhanci@yahoo.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

236 V. Hanci et al.

Introduction

Anesthetic agents may display proarrhythmic and antiarrhyth-mic activity by inducing electrical activity through various mechanisms 1. Other than the anesthetic agents used, exis-ting heart disease and other concomitant systemic diseases, laryngoscopy and tracheal intubation, surgical manipulation, procedures performed on the patient, and medication may also cause arrhythmia in the intraoperative period 2. These effects can be determined on 12-lead electrocardiograms (ECGs) by measuring P-wave dispersion (Pwd) and QT and corrected QT (QTc) intervals 1-6. Pwd is defi ned as the diffe-rence between the maximum and minimum P-wave duration in 12 leads of surface ECGs. Pwd is simple and non-invasive indicator of atrial arrhythmia such as atrial fl utter or atrial fi brillation 1,3-6. Increased Pwd is accepted as a predictor of postoperative atrial fi brillation after coronary artery surgery 7,8. QT and QTc intervals are electrocardiographic indicators of ventricular repolarization. Prolongation of the QTc interval is associated with an increased risk of ventricular arrhythmias such as torsade de pointes 4-6.

Previous studies demonstrated that Pwd and QTc intervals might be extended in conditions such as diabetes mellitus 9,10, hypertension 11,12, malnutrition 5, subarachnoid hemorrhage 6, obesity 13,14 and metabolic syndrome 15. Also Pwd and QTc intervals extended after laryngoscopy and tracheal intu-bation 1,2. For this reason, in patients with prolonged Pwd and QTc interval, choice of anesthetic and adjuvant drugs is important.

The effects of esmolol 16, lidocaine 17 and fentanyl 4,18 on QTc intervals during induction of anesthesia have been studied; however, little research has been done on their effects on Pwd duration during induction of anesthesia. In this study, we hypothesized that esmolol, lidocaine and fentanyl would affect Pwd. To test our hypothesis, we investigated the effect of esmolol, lidocaine and fentanyl on P-wave

dispersion (Pwd), QT and corrected QT (QTc) durations and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction.

Methods

This prospective randomized study was conducted in May-November 2009 at Zonguldak Karaelmas University’s School of Medicine Research and Practice Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation after obtaining the appro-val of the Hospital Ethics Board (date 05.22.2008, number: 2008/07, President Dr. EY Sipahi) and patient consents.

Patients

After obtaining the approval from the hospital ethics com-mittee, we enrolled 80 adult patients aged 18–60 years, with American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status (PS) I and II, who were scheduled for elective non-cardiac surgery. Written informed consent was obtained from all participants. Age; ASA PS; serum sodium, potassium, calcium, chlorine and magnesium levels; and body mass index (BMI) were recorded. Thirty minutes prior to anesthesia induction, all patients were premedicated with intramuscular 0.07 mg/kg midazolam (Dormicum; Roche, Basel, Switzerland). In the operating theatre, a 20-gauge cannula was used for intrave-nous access and 5-7 mL.kg-1 Ringer’s Lactate (Ringer Laktat; Polifarma, Istanbul, Turkey) infusion was started.

Baseline arterial blood pressure, peripheral oxygen sa-turation, and ECG records were obtained. All patients were subjected to standard 12-lead ECG using a Hewlett Packard PageWriter 300pi ECG device (Andover, MA, USA), and control ECGs were recorded at a paper speed of 50 mm.sec-1 with an amplitude of 1 mV/cm prior to anesthesia induction. After ECGs were recorded, patients were randomly divided into four groups using a random samples table.

anesthesia induction. Anesthesia was induced with intravenous propofol. ECGs for all patients were performed during the 1st and 3rd minutes of induction, 3 minutes after administration of muscle relaxant, and at 5 minutes and 10 minutes after intubation. Pwd and QT intervals were measured on all ECGs. QTc intervals were determined using the Bazett formula. Heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) were recorded before and after induction of anesthesia, immediately after intubation, and 1, 3, 5, 7 and 10 minutes after intubation.Results: Compared with control, HR signifi cantly increased in Group C, Group L and Group F after intubation. However, in Group E, there was no signifi cant difference in HR values between control and after intubation. Compared with control, MAP signifi cantly increased in Group C and Group L after the intubation. However, in Group E and Group F, there was no signifi cant difference in MAP values between control and after the intubation. Compared with control, Pwd signifi cantly increased in Group C after intubation. In Group L, Group F and Group E, there was no signifi cant difference in Pwd values between control and after the intubation. Compared with control, QTc duration signifi cantly increased in Group C and L after the intubation. In Group F and Group E, there was no signifi cant difference in QTc durations between control and after the intubation.Conclusion: We concluded that administration of esmolol before intubation prevents tachycardia and an increase in MAP, Pwd and QTc duration caused by laryngoscopy and tracheal intubation. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

237Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on P wave dispersion, QT, QTc intervals and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction: a comparative study

Exclusion criteria

Exclusion criteria were: pregnancy, anorexia (BMI < 18 kg.m-2), obesity (BMI > 30 kg.m-2), chronic liver and kidney diseases, electrolyte disorders, diabetes mellitus, hypothyroidism or hyperthyroidism, alcohol addiction, coronary artery disea-se, Chagas disease, cardiomyopathy, arterial hypertension, atrial and/or ventricular hypertrophy on ECG, arrhythmia, cardiomegaly, valvular disease, cardiac insuffi ciency, and use of medication that led to extended QT intervals 1,5,6,15.

Anesthesia induction

In the control group (n = 20), patients previously received 5 ml saline bolus, followed by a continuous infusion of saline. Anesthesia was induced by intravenous 2.5 mg.kg-1 propofol (Propofol 1% Fresenius; Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden) 1.

In the lidocaine group (n = 20), patients previously re-ceived a bolus dose of lidocaine 1.5 mg.kg-1, followed by a continuous infusion at 1.5 mg.kg-1.h-1. Next, anesthesia was induced intravenously with 2.5 mg.kg-1 propofol (Propofol 1% Fresenius; Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden) 1,19.

In the fentanyl group (n = 20), patients previously recei-ved a bolus dose of fentanyl 2 µg.kg-1, followed by a continous infusion at 1 µg.kg-1.h-1. Next, anesthesia was induced intra-venously with 2.5 mg.kg-1 propofol (Propofol 1% Fresenius; Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden) 1,20.

In the esmolol group (n = 20), patients previously re-ceived a bolus dose of esmolol 0.5 mg.kg-1, followed by a continuous infusion at 100 µg.kg-1.h-1. Next, anesthesia was induced intravenously with 2.5 mg.kg-1 propofol (Propofol 1% Fresenius; Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden). All of the groups have received 6 mg.kg-1.h-1 propofol infusion for anesthesia maintenance 1,21.

All groups received 0.1 mg.kg-1 vecuronium for muscle relaxation at the 3rd minute of induction 1. Intubation was performed at 3 minutes after vecuronium administration. Throughout the entire study, a 60/40% oxygen/air mixtu-re was used as carrier gas. Patients were ventilated with end-tidal CO2 at 35–40 mm Hg. We planned to administer intravenous 0.5 mg atropine (Atropin, Biofarma, Istanbul, Turkey) to patients with heart rate <50 beats.min-1, and 5 mg ephedrine (Efedrin, Osel, Istanbul, Turkey) to those with mean arterial blood pressure < 30% of the control level for a minimum of 1 minute 1.

ECGs were recorded during the 1st and 3rd minutes during anesthesia induction and 3 minutes after administration of muscle relaxant. Intubation was performed with a tube of appropriate size, and further ECGs were recorded at 5 and 10 minutes, respectively. We recorded heart rate (HR), mean blood pressure, peripheral oxygen saturation (SpO2), and end-tidal carbon dioxide (ETCO2) during the 1st and 3rd minute during anesthesia induction, 3 minutes after adminis-tration of muscle relaxant, and 1, 2, 3, 4, 5 and 10 minutes after intubation. Surgery began after obtaining values at 10 minutes post-intubation1.

Electrocardiography Analysis: Standard 12 derivation ECG recordings obtained from patients participating in the study with a paper speed of 50 mm.sec-1 and a defl ection of 1 mm.mV-1 were analyzed (Hewlett Packard®, Pagewriter 300pı). Heart rate was calculated using mean RR time 1,5,6,15.

Analysis of P-wave dispersion: The beginning of P-wave was defi ned as positive defl ection from the isoelectric line, and the end as the point when the positive defl ection retur-ned to the isoelectric line. We excluded from the study any derivations where the beginning and end of P-waves were not obvious. Pwd was the difference between the longest and shortest P-wave durations 1,5,6,15.

Analysis of QT, QTc duration: The QT interval was defi -ned as between the beginning of QRS complex and the point where T waves descend onto the TP isoelectric line. When a U wave interrupted the T wave before returning to baseli-ne, the QT interval was measured to the nadir of the curve between the T and U waves 1,5,6. The corrected QT interval (QTc) was calculated using the Bazett formula; QTc (ms)=QT measured √RR (where RR is the RR interval) 1,5,6,15.

Subjects who had less than 9 derivations assessed on the ECG were excluded from the study. All ECG measurements were evaluated three times by two experts who were not aware of the group allocation 1,5,6,15.

Sample size calculation: Our primary endpoint was the P wave dispersion duration changes after intubation. Sample size estimation was based on the study performed by Acampa et al. 22. In order to detect a 20% change in Pwd duration (34 ± 6.1 msec control values in Acampa’s study 22), with an α error of 0.05 and a power of 90%, we calculated that sample size should be at least 17 patients per group. Estimating an approximate 20% dropout rate, we included 20 patients in each group. The sample size estimation was performed using Power Calculator (http://www.dssresearch.com/KnowledgeCenter/toolkitcalculators/samplesizecalcu-lators.aspx).

Statistical analysis: Statistical analyses were performed by using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 16.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Descriptive statistics included arithmetic means ± standard deviation (SD) for numerical data, and numbers and percen-tages for categorical data. The Kolmogorov-Smirnov test was used to examine compatibility between measured variables and normal distribution. Mann-Whitney U test was used to compare the averages of data with continuous measures such as: serum sodium, potassium, calcium, chlorine and magnesium values; Pwd; QT and QTc durations; and HR, mean arterial pressure, ETCO2 and SpO2 values. The Wilcoxon Signed Ranks Test was used to compare intragroup repeated measures, and the χ2 test was used to compare data that denoted frequency, such as sex and ASA risk category. A p value < 0.05 after Bonferroni correction (p < 0.0083) was considered signifi cant.

Results

Our subjects were allocated randomly into four groups. The groups were similar in terms of ASA risk category, age, sex, height, weight, and serum sodium, potassium, calcium, chlo-rine and magnesium levels (p>0.0083) (Tables 1 and 2).

Heart rate changes

There were no signifi cant differences between the control HR values of the groups (p > 0.0083) (Figure 1). Mean HR changes between Group C and Groups L, F did not have signifi cant difference (p > 0.0083) (Figure 1). When Groups E and C

238 V. Hanci et al.

Table 1 Demographic and anthropometric data.

Group C (n = 20)

Group L (n = 20)

Group F (n = 20)

Group E (n = 20)

Age (year) 33.75 ± 10.65 34.50 ± 9.97 35.25 ± 6.31 34.70 ± 6.23

Weight (kg) 75.40 ± 9.89 74.50 ± 9.54 75.85 ± 8.45 73.90 ± 10.34

Height (cm) 170.10 ± 8.57 169.55 ± 8.00 169.00 ± 6.04 170.90 ± 7.62

ASA (n, %)III

17 (85%) 3 (15%)

15 (75%) 5 (25%)

16 (80%) 4 (20%)

15 (75%) 5 (25%)

Gender (n, %)FM

9 (45%) 11 (55%)

9 (45%) 11 (55%)

8 (40%) 12 (60%)

8 (40%) 12 (60%)

ASA: American Society of Anesthesiologists, F: Female, M: Male.

Table 2 Biochemical data of groups.

Normal valuesGroup C (n = 20)

Group L (n = 20)

Group F (n = 20)

Group E (n = 20)

Sodium (mmol.L-1) 136–145 143.10 ± 3.17 142.95 ± 2.39 143.05 ± 1.95 144.50 ± 1.79

Potassium (mmol.L-1) 3.5–5.5 4.43 ± 0.46 4.37 ± 0.42 4.56 ± 0.34 4.45 ± 0.32

Chlorine (mmol.L-1) 98–110 104.38 ± 3.18 105.30 ± 3.14 105.93 ± 2.89 106.03 ± 2.69

Calcium (mg.dL-1) 8.4–10.2 9.37 ± 0.51 9.23 ± 0.46 9.36 ± 0.42 9.52 ± 0.43

Magnesium (mg.dL-1) 1.3–2.7 2.14 ± 0.19 2.12 ± 0.17 2.06 ± 0.07 2.16 ± 0.17

105

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11

§++ §++ §++

++ ++

++ ++

* **

** �� �

100

95

90

85

80

75

70

65

Group C Group L Group F Group E

beat.min-1

Figure 1 Changes in HR (beat.min-1).P1 = Control, P2 = 1 minute after anesthesia induction; P3 = 3 minutes after anesthesia induction; P4 = 1 minute after administration of muscle relaxant; P5 = 3 minutes after administration of muscle relaxant; P6 = 1 minute after endotracheal intubation; P7 = 2 minutes after endotracheal intubation; P8 = 3 minutes after endotracheal intubation; P9 = 4 minutes after endotracheal intubation; P10 = 10 minutes after endotracheal intubation.*: p < 0.0083 between Group C and Group E; †: p < 0.0083 between Group L and Group E;‡: p < 0.0083 between control value in Group C; §: p < 0.0083 between control value in Group L; ||: p < 0.0083 between control value in Group F; ¶: p < 0.0083 between control value in Group E.

239Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on P wave dispersion, QT, QTc intervals and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction: a comparative study

were compared in terms of HR values, Group E had lower HR values at 1, 2, 3 and 4 min after the intubation (p < 0.0083). In addition, Group E had lower HR values at 3, 4 and 5 min after intubation in comparison with group L (p < 0.0083) (Figure 1).

Intra-group analysis of Group C has revealed that HR values, 1 and 3 min after the induction, 1, 2 and 3 min after the intubation were lower than the control HR value whereas 1, 2 and 3 min after the intubation were higher than the control HR (p < 0.0083) (Figure 1).

HR values of Group L, at the 1st and 2nd min after intu-bation were higher than the control value (p < 0.0083). HR values of Group F, at the 3rd min after the induction and 1st and 3rd after neuromuscular blockade were lower than the control value (p < 0.0083). HR values of Group E, at minu-te 3 after the induction, 1 and 3 min after neuromuscular blockade and 10 min after intubation were lower than the control value (p < 0.0083) (Figure 1).

Mean blood pressure changes

Basal mean arterial blood pressure values did not differ signifi cantly among the groups (p > 0.0083). Groups L and F did not have signifi cant mean blood pressure changes in comparison with Group C (p < 0.0083) (Figure 2).

Mean arterial blood pressure values at 2, 3 and 4 min after the intubation were lower in Group E in comparison with Group C (p < 0.0083) (Figure 2).

When the groups were compared between themselves, mean MAP values at 1 and 3 min after induction and neu-romuscular blockade, 10 min after the intubation were lower than control MAP values, whereas the MAP value at 1 min post-intubation was higher than the control value (p < 0.0083) (Figure 2).

In Group L, the control MAP value was signifi cantly lower than the MAP values at 1 and 3 min after induction, 1 min after neuromuscular blockade administration, 5 and 10 min after the intubation (p < 0.0083). In Group F, control MAP value was signifi cantly lower than the MAP values at 1 and 3 min after induction and neuromuscular blockade adminis-tration, 4, 5 and 10 min after the intubation (p < 0.0083). In Group E, control MAP value was signifi cantly lower than the MAP values at 1 and 3 min after induction and neuromus-cular blockade administration, 3, 4, 5 and 10 min after the intubation (p < 0.0083) (Figure 2).

Changes in SpO2 vs. ETCO2

Intragroup and intergroup statistical analysis revealed no signifi cant difference in relation to SpO2 and ETCO2 (p > 0.0083).

Electrocardiographic changes

All patients included in the study had sinus rhythm. No patients had atrioventricular or bundlebranch block, atrial or ventricular premature beat, tachyarrhythmia or bradyar-rhythmia. When ECG records were analyzed, no signifi cant difference was observed in terms of PR interval variations between and within the groups (p > 0.0083).

Changes in P wave dispersion

Control ECG records were similar in terms of Pwd duration (p > 0.0083) (Figure 3).

Pwd durations did not differ signifi cantly between Group L, F and Group C at any measurement time (p > 0.0083). Measured Pwd values 5 and 10 min after the intubation in Group E were signifi cantly lower than in Group C (p < 0.0083) (Figure 3).

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11

§ ++

§++

§++

§

§

++

++

**

*

�

100

95

90

85

80

75

70

Group C Group L Group F Group E

105

110

mm Hg

Figure 2 Changes in MAP (mm Hg).P1 = Control, P2 = 1 minute after anesthesia induction; P3 = 3 minutes after anesthesia induction; P4 = 1 minute after administration of muscle relaxant; P5 = 3 minutes after administration of muscle relaxant; P6 = 1 minute after endotracheal intubation; P7 = 2 minutes after endotracheal intubation; P8 = 3 minutes after endotracheal intubation; P9 = 4 minutes after endotracheal intubation; P10 = 10 minutes after endotracheal intubation*: p < 0.0083 between Group C and Group E; ‡: p < 0.0083 between control value in Group C; §: p < 0.0083 between control value in Group L; ||: p < 0.0083 between control value in Group F; ¶: p < 0.0083 between control value in Group E.

240 V. Hanci et al.

++ ++ **

Group C Group L Group F Group E

ms

T1 T2 T3 T4 T5 T626

30

34

38

42

46

++ ++

* ***

Group C Group L Group F Group E

T1 T2 T3 T4 T5 T6

425

420

415

410

405

400

395

390

385

Figure 3 - Changes in Pwd (msec).T1 = Control, T2 = 1 minute after anesthesia induction; T3 = 3 minutes after anesthesia induction; T4 = 3 minutes after administration of muscle relaxant; T5 = 5 minutes after endotracheal intubation; T6 = 10 minutes after endotracheal intubation.*: p < <0.0083 between Group C and Group E; ‡: p < 0.0083 between control value in Group C.

Figure 4 - Changes in QTc interval (msec).T1 = Control, T2 = 1 minute after anesthesia induction; T3 = 3 minutes after anesthesia induction; T4 = 3 minutes after administration of muscle relaxant; T5 = 5 minutes after endotracheal intubation; T6 = 10 minutes after endotracheal intubation.*: p < 0.0083 between Group C and Group E; **: p < 0.0083 between Group C and Group F; ‡: p < 0.0083 between control value in Group C; ||: p < 0.0083 between control value in Group F.

241Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on P wave dispersion, QT, QTc intervals and hemodynamic responses to endotracheal intubation during propofol induction: a comparative study

When the groups were compared within themselves, while there were no signifi cant difference in Pwd durations between the Pwd durations of control and all measurement times (p > 0.0083), Pwd durations at 5 and 10 minutes after the intubation were longer than control Pwd duration in Group C (p < 0.0083) (Figure 3).

Changes in QTc duration

Groups were similar in terms of QTc duration at the control ECG records (p > 0.0083). Group L and Group C did not have signifi cant difference in terms of QTc durations (p > 0.0083) (Figure 4).

QTc duration measured 1 min after the induction in Group F was signifi cantly shorter than in Group C (p < 0.0083). Measured QTc durations 1 min after the induction and 5 min after the intubation in Group E were signifi cantly shorter than in Group C (p < 0.0083) (Figure 4).

When the Groups were compared within themselves, QTc durations 1 min after the induction and 5 min after the intubation were signifi cantly longer than the control value in Group C (p < 0.0083). Measured QTc duration 1 min after the induction in Group F was signifi cantly shorter than the control QTc duration (p < 0.0083) (Figure 4).

Although Group L had shortening after the induction but prolongation in QTc durations after the intubation, QTc du-rations at all measurement times did not differ signifi cantly compared with the control value. (p > 0.0083). In the same manner, QTc durations at all measurement times did not differ signifi cantly either when compared with the control value in Group E. (p > 0.0083).

Discussion

As a result of this prospective, randomised, double-blinded study on the effects of lidocaine, fentanyl and esmolol on the hemodynamic and electrocardiographic changes secondary to intubation, we have determined that esmolol had protective effects for tachycardia, increase of MAP and prolongation of Pwd, QTc durations.

Important increases can occur in arterial blood pressu-re, HR, and plasma catecholamine concentrations during laryngoscopy and endotracheal intubation 23. Increase in hemodynamic parameters may lead to myocardial ischemia, infarction, arrythmia and cerebral hemorrhage in patients with coronary heart disease, hypertension or cerebrovascular disease 24,25.

Prys-Roberts et al, has reported that refl ex tachycardia and hypertension secondary to two different but conse-cutive stimuli manifest themselves during laryngoscopy, increase with intubation and are rapidly resolved when the endotracheal tube is placed and laryngoscope is withdrawn; nonetheless, concominant arrhtymias continue26.

Previous studies aiming to suppress hemodynamic res-ponses accompanying laryngoscopy and tracheal intubation have defi ned utilization of glossopharyngeal and superior laryngeal nerve blocks, topical or systemic lidocaine, deep levels of anesthesia with intravenous or inhalational anes-thesia, opioids 27,28, magnesium sulphate, vasodilators 29, calcium channel 30, α or β adrenergic receptor blockers 27,29,31.

On the other hand, studies comparing lidocaine, fentanyl and esmolol to suppress hemodynamic responses to intubation are limited.

In their study, Helfman et al. 27 had given 200 mg lidocai-ne, 200 μg or 150 mg esmolol before anesthesia and induced it with 4-6 mg.kg-1 thiopenthal, 1-1.5 mg.kg-1 succinylcholine. They concluded that all three drugs were effective to block the increase in systolic blood pressure when compared to pla-cebo. Additionally, researchers have reported that only the esmolol group had provided a stable and reliable protection against the increase in HR and systolic blood pressure.

Feng et al. 32 have compared the hemodynamic effects of 2 mg.kg-1 lidocaine, 3 μg.kg-1 fentanyl or 2 mg.kg-1 esmolol administration before anesthesia induction with 5 mg.kg-1 thiopenthal and 1.5 mg.kg-1 succinylcholine. They have con-cluded that only esmolol has prevented the increase in both HR and blood pressure related to intubation. They reported that fentanyl was able to suppress increase in blood pressure but not the HR, whereas lidocaine was unable to suppress the response to laryngoscopy.

Ugur et al. 33, in their similar study, compared 1.5 mg.kg-1 esmolol, 1 μg.kg-1 fentanyl and 1.5 mg.kg-1 lidocaine with respect to the hemodynamic responses to intubation. They concluded that esmolol administered 2 minutes before in-tubation was the most effective agent in preventing HR and rate-pressure product increase.

In the current study, we determined that esmolol was the most effi cient agent to depress the refl ex response to laryngoscopy and tracheal intubation, in parallel with pre-vious studies 27,32,33.

Prolonged QT interval may cause arrhythmias such as polymorphic ventricular tachycardia or ventricular fi brilation. As QT interval changes along with heart rate - extending with bradycardia and shortening with tachycardia - independently of other factors, we found corrected QT interval according to heart rate interval (QTc). Even though a QTc interval of 440 milliseconds is considered prolonged, serious arrhythmias generally occur with a QTc interval of 600 milliseconds or longer 1,5,6,15,34. Prolonged QRS duration and increased disper-sion of repolarization had been demonstrated to increase the risk of arrhythmic cardiac death in coronary artery disease patients 1,5,35. Therefore, prevention of the increase in HR, MAP, Pwd and QTc durations are important priorities for the induction of anesthesia in patients with prolonged QT, QTc, Pwd durations.

Previous studies demonstrated that QTc interval might be extended in conditions such as diabetes mellitus 10 prehypertension 12, subarachnoid hemorrhage 6, malnutri-tion 5, obesity 14 and metabolic syndrome 15. QTc intervals also extend after laryngoscopy and tracheal intubation 1,2. Therefore, in patients with prolonged QTc interval, the choi-ce of anesthetic and adjuvant drugs is important. Previously, it was demonstrated that inhalation anesthetic agents such as desfl urane, sevofl urane, isofl urane, enfl urane or halo-thane, extend the QTc interval duration 1,3,4,17. Despite the fact that etomidate and midazolam have no effects on the ventricle repolarization 3,17, they are not popular drugs for anesthesia induction. Propofol as an intravenous anesthetic agent is a popular choice for anesthesia induction in patients with prolonged QT, QTc, and Pwd interval, since it causes minimal prolongation of QT, QTc, and Pwd interval 1. In

242 V. Hanci et al.

the present study, we used propofol as an induction agent and choose a muscle relaxant with minimal cardiovascular side effects 1,16.

It is known that, laryngoscopy and tracheal intubation signifi cantly increase the QTc duration 1,4,16-18. Previous studies demonstrated that, esmolol 16, lidocaine 17 and fentanyl 4,18 attenuated QTc interval prolongation associated with trache-al intubation. However, studies regarding the comparative effect of lidocaine, fentanyl and esmolol on QTc duration during laryngoscopy and tracheal intubation are limited 4,16-18. Although QTc intervals after the intubation and laryngoscopy did not present a signifi cant difference between lidocaine, fentanyl and esmolol groups in the present study, when the results were compared to the control group, the most effec-tive agent to prevent QTc prolongation after the intubation was found to be esmolol.

It is known that lidocaine’s effect on cardiomyocytes is inadequate to prevent heart repolarization 36. Due to its anti-arrhythmic characteristics, lidocaine is used in the tre-atment of heart rate disturbances of ventricular origin 37. In an earlier study researching the effect of lidocaine on QTc interval prolongation associated with tracheal intubation 17, researchers speculated that this effect of lidocaine could be associated with protective activation of the sympathetic system secondary to airway manipulation and, thus, inhibi-tion of the prolonged repolarization 17. However, literature on this matter is confounding. Other studies demonstrated that lidocaine administration before intubation was unable to suppress the laryngoscopy and intubation-related sympa-thetic activity 27,32,33,38. In addition, signifi cant MAP increases were observed in lidocaine groups after intubation in Owczuk et al.’s 17 study, which raises the possibility of insuffi cient lidocaine effi cacy in inhibiting sympathetic activation.

The previous studies on fentanyl for QTc interval are controversial 39,40. Wilton et al. 39 reported that fentanyl is associated with a decrease in the QTc interval in a patient with long QT syndrome. However another study on this to-pic demonstrated QTc interval prolongation after fentanyl injection in patients undergoing coronary artery bypass graft operation 40.

It is known that beta-blockers, such as metoprolol, atenolol, reduce the cardiovascular response to sympathe-tic stimulation and therefore, could prevent arrhythmias. Beta-blockers’ anti-sympathetic and anti-ischemic effect can cause QTc duration decrease 16. Erdil et al 16 and Korpinen et al. 41 reported that esmolol shortens the QTc interval after the laryngoscopy and intubation. However, other studies 42-45 reported that esmolol prevented the prolongation of the QTc interval following the administration of intravenous anesthe-tic agents, but not following laryngoscopy and intubation.

On the other hand, the administration of esmolol may produce a clinically signifi cant reduction in HR and MAP 46,47. These effects may cause hemodynamic depression, which may lead to increased myocardial ischemia in susceptible patients, especially in combination with anesthesia induction agents 41. However, we did not observe any hemodynamic hazard associated with esmolol.

We believe the differences among the studies can be attributed to patients’ gender distribution, premedication status, and the use of different induction and adjuvant drugs in the anesthesia induction and maintenance periods.

Anesthetic substances may affect P wave dispersion (Pwd). The general anesthetic sevofl urane has been reported to prolong Pwd, while desfl urane has no effect on it, and propofol shortens it 1,48,49. Pwd intervals also extend after laryngoscopy and tracheal intubation 1. However, to the best of our knowledge, there is no data about evaluating the effect of lidocaine, fentanyl and esmolol on prolonged Pwd due to laryngoscopy and tracheal intubation.

We have determined that Pwd was prolonged in the con-trol group following laryngoscopy and tracheal intubation. Although Pwd durations were prolonged after the intubation in lidocaine and fentanyl groups, when compared to control value Pwd durations did not increase signifi cantly in either group. In contrary, Pwd durations after intubation were sig-nifi cantly different between the control and esmolol groups. Therefore, only esmolol suppresses the prolongation in Pwd duration after intubation. Studies have demonstrated that β blocker agents like nebivolol 50,51, atenolol 51,52 and meto-prolol 53 returned Pwd duration to normal values in the event that it is prolonged due to various reasons. However, most of these agents are not available in intravenous form in order to use at anesthesia induction, second, esmolol has the shortest elimination half-life among them making it a very suitable agent for procedures with a brief duration.

One of the limitations of our study is the manual calcu-lation of Pwd on paper ECG. Also, we only searched Pwd, QT, and QTc changes at induction of anesthesia. Therefore, it might be better if future studies include the whole perio-perative process with Holter monitoring, which would pro-bably document any increased rate of atrial and ventricular arrhythmias due to its higher quality 1.

We conclude that administration of esmolol before in-tubation prevents tachycardia and an increase in MAP, Pwd and QTc durations caused by laryngoscopy and tracheal in-tubation. Esmolol should be used for anesthesia induction in patients with a predisposition to preoperative arrhythmias, and in those whose Pwd and QTc durations are prolonged on their preoperative ECGs.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):235-244

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: Investigar o efeito de esmolol, lidocaína e fentanil na dispersão da onda P (DP), durações dos intervalos QT e QT corrigido (QTc) e as respostas hemodinâmicas à intubação endotraqueal durante a indução com propofol. Métodos: Foram incluídos 80 pacientes adultos, estado físico ASA I ou II, idade entre 18 e 60 anos, neste estudo prospectivo, randômico e duplo-cego. Todos os pacientes foram submetidos a exame eletrocardiográfi co (ECG) antes da indução da anestesia. Os pacientes foram randomicamente alocados em quatro grupos iguais. O grupo controle (Grupo C) recebeu 5 mL de solução salina; o grupo esmolol (Grupo E) recebeu 0,5 mg.kg-1 de esmolol; o grupo fentanil (Grupo F) recebeu 2 μg.kg-1 de fentanil e o grupo lidocaína (Grupo L) recebeu 1,5 mg.kg-1 de lidocaína antes da indução anestésica. A anestesia foi induzida com propofol. ECG foi feito em todos os pacientes durante o primeiro e o terceiro minutos de indução, 3 minutos após a administração de relaxante

Efeitos de Esmolol, Lidocaína e Fentanil nos Intervalos Dispersão da Onda P, QT, QTc e Respostas Hemodinâmicas à Intubação Endotraqueal Durante Indução com Propofol: um Estudo ComparativoVolkan Hancı* 1, Serhan Yurtlu 2, Turgut Karabağ 3, Dilek Okyay 2, Sedat Hakimoğlu 4, Gülay Kayhan 5, Çağatay Büyükuysal 6, Hilal Ayoğlu 7, Işıl Özkoçak Turan 8

1. Médico, Professor Associado; Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Eylul University, Izmir, Turquia (anteriormente, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turquia)2. Médico, Professor Associado; Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Eylul University, Izmir, Turquia 3. Médico, Professor Assistente; Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turquia 4. Médico; Professor Assistente, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquia (anteriormente, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turquia)5. Médico, Professor Assistente; Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, İnönü University, Malatya, Turquia (anteriormente, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turquia)6. Médico; Departamento de Bioestatística, Faculdade de Medicina, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turquia. 7. Médico, Professor Associado; Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, Turquia 8. Médico, Professor; Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Zonguldak Karaelmas University, Zonguldak, TurquiaRecebido da Çanakkale Onsekiz Mart University, Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Çanakkale, Turquia

Submetido em 23 de dezembro de 2011. Aprovado para publicação em 3 de janeiro de 2012.

Unitermos:ELETROCARDIOGRAFIA;INTUBAÇÃO TRAQUEAL;ANESTESIA;Antagonistas Adrenérgicos beta/esmolol;ANESTÉSICOS, Local, lidocaína;HIPNOANALGÉSICOS, Fentanil;HIPNÓTICOS, Propofol.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Eylul University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Balcova, Izmir, Turkey.

E-mail: vhanci@gmail.com; volkanhanci@yahoo.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

236 V. Hanci et al.

Introdução

Os agentes anestésicos podem apresentar atividade pró-arrítmica e antiarrítmica, e induzir atividade elétrica por meio de vários mecanismos 1. Além dos agentes anestésicos usados, a doença cardíaca e outras doenças sistêmicas con-comitantes, laringoscopia e intubação traqueal, manipulação cirúrgica, procedimentos feitos no paciente e medicamentos também podem causar arritmia no período intraoperatório 2. Esses efeitos podem ser determinados pelo eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com mensuração da dispersão da onda P (DP) e dos intervalos QT e QT corrigido (QTc) 1-6. A DP é defi nida como a diferença entre a duração máxima e mínima da onda P em 12 derivações da superfície do ECG. É um indicador simples e não invasivo de arritmia atrial, como a fi brilação ou o fl utter atrial 1,3-6. O aumento da DP é aceito como um preditivo de fi brilação atrial após cirurgia de artéria coronária 7,8. Os intervalos QT e QTc são indicadores eletrocar-diográfi cos da repolarização ventricular. O prolongamento do intervalo QTc está associado ao risco aumetado de arritmias ventriculares, como torsades de pointes 4-6.

Estudos anteriores mostraram que a DP e os intervalos QTc podem ser prolongados em condições como o diabetes mellitus 9,10, hipertensão 11,12, desnutrição 5, hemorragia su-baracnoide 6, obesidade e síndrome metabólica 15. A DP e os intervalos QTc também são prolongados após laringoscopia e intubação traqueal 1,2. Portanto, em pacientes com DP e intervalos QT prolongados, a escolha dos anestésicos e fár-macos adjuvantes é importante.

Os efeitos de esmolol 16, lidocaína 17 e fentanil 4,18 nos in-tervalos QTc durante a indução anestésica foram estudados; contudo, há pouca pesquisa sobre seus efeitos na duração da DP durante a indução anestésica. Neste estudo, admitimos a hipótese de que esmolol, lidocaína e fentanil afetariam a DP. Para testar nossa hipótese, investigamos o efeito de esmolol, lidocaína e fentanil na DP, nas durações dos intervalos QT e QTc, e as respostas hemodinâmicas à intubação traqueal durante a indução de propofol.

Métodos

Este estudo prospectivo e randomizado foi feito entre maio e novembro de 2009 no Hospital de Prática e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Zonguldak Karaelmas Universty, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, depois de ob-ter aprovação do Conselho de Ética do Hospital (22/5/2008, n.º 2008/07, Dr. Sipahi EY, Presidente) e consentimento dos pacientes.

Pacientes

Foram incluídos no estudo 80 pacientes adultos com idade entre 18-60 anos, estado físico ASA I-II, agendados para ci-rurgia eletiva não cardíaca. Consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Idade, estado físico ASA, níveis séricos de sódio, potássio, cálcio, cloro e magnésio e índice de massa corporal (IMC) foram registrados. Trinta mi-nutos antes da indução anestésica, todos os pacientes foram pré-medicados com 0,07 mg/kg de midazolam intramuscular (Roche, Basel, Suíça). No centro cirúrgico, uma cânula de calibre 20G foi usada para acesso intravenoso e iniciada uma infusão de 5-7 mL.kg-1 de solução de Ringer com lactato (Polifarma, Istambul, Turquia).

Os valores basais da pressão arterial e da saturação periférica de oxigênio e os registros do ECG foram obtidos. Todos os pacientes foram submetidos ao ECG habitual de 12 derivações, com o uso de um dispositivo de ECG Hewlett Packard PageWriter 300pi (Andover, MA, EUA), e ECGs para controle foram registados a uma velocidade de 50 mm.s-1 do papel, com amplitude de 1 mV/cm antes da indução anestésica. Depois do registro dos ECGs, os pacientes foram randomicamente divididos em quatro grupos, com o uso de uma tabela de amostras aleatórias.

Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão foram gravidez, anorexia (IMC < 18 kg.m-2), obesidade (IMC > 30 kg.m-2), doenças hepáticas e renais crônicas, distúrbios eletrolíticos, diabetes mellitus,

muscular e 5 e 10 minutos após intubação. A DP e intervalos QT foram medidos em todos os ECGs. Os intervalos QTc foram determinados com o uso da fórmula de Bazett. Frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (PAM) foram registradas antes e depois da indução anestésica, imediatamente após a intubação e em 1, 3, 5, 7 e 10 minutos após a intubação.Resultados: Após a intubação, a FC aumentou signifi cativamente nos Grupos C, L e F em comparação com o grupo controle. Porém, não houve diferença signifi cativa nos valores da FC após a intubação entre os grupos E e controle. Nos Grupos C e L, a PAM aumentou signifi cativamente após a intubação em comparação com o grupo controle. No entanto, nos Grupos L, F e E não houve diferença signifi cativa entre os valores da PAM após a intubação em comparação com o grupo controle. A DP foi signifi cativamente mais longa no Grupo C após a intubação em comparação com o grupo controle. Porém, nos grupos L, F e E não houve diferença signifi cativa entre os valores de DP após a intubação em comparação com o grupo controle. A duração do intervalo QTc foi signifi cativamente maior nos grupos C e L após a intubação em comparação com o grupo controle. Porém, não houve diferença signifi cativa na duração do QTc nos grupos F e E após a intubação em comparação com o grupo controle.Conclusão: Concluímos que a administração de esmolol antes da intubação previne a taquicardia, o aumento da PAM e as durações da onda P e intervalo QTc causados pela laringoscopia e intubação traqueal. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

237Efeitos de Esmolol, Lidocaína e Fentanil nos Intervalos Dispersão da Onda P, QT, QTc e Respostas Hemodinâmicas à Intubação Endotraqueal Durante Indução com Propofol: um Estudo Comparativo

hipotireoidismo ou hipertireoidismo, alcoolismo, doença de artéria coronária, doença de Chagas, miocardiopatia, hipertensão arterial, hipertrofi a atrial e/ou ventricular ao ECG, arritmia, cardiomegalia, doença valvular, insufi ciência cardíaca e uso de medicação que leva ao prolongamnto dos intervalos QT 1,5,6,15.

Indução anestésica

No grupo controle (n = 20), os pacientes receberam previa-mente 5 mL de solução salina em bolus e, em seguida, uma infusão contínua de solução salina. Subsequentemente, a anestesia foi induzida com administração de 2,5 mg.kg-1 de propofol por via intravenosa (Fresenius Kabi, Uppsala, Suécia) 1.

No grupo lidocaína (n = 20), os pacientes receberam pre-viamente uma dose em bolus de lidocaína 1,5 mg.kg-1, seguida de uma infusão contínua a 1,5 mg.kg-1.h-1. Depois disso, a anestesia foi induzida com administração intravenosa de 2,5 mg.kg-1 de propofol (Fresenius Kabi, Uppsala, Suécia) 1,19.

No grupo fentanil (n = 20), os pacientes receberam pre-viamente uma dose em bolus de 2 μg.kg-1 de fentanil, seguida de uma infusão contínua de 1 μg.kg-1.h-1. Depois disso, a anestesia foi induzida com 2,5 mg.kg-1 de propofol por via intravenosa (Fresenius Kabi, Uppsala, Suécia) 1,20.

No grupo esmolol (n = 20), os pacientes receberam previamente uma dose em bolus de 0,5 mg.kg-1 de esmolol, seguida de uma infusão contínua a 100 μg.kg-1.h-1. Depois disso, a anestesia foi induzida com 2,5 mg.kg-1 de propofol por via intravenosa (Fresenius Kabi, Uppsala, Suécia). Todos os grupos receberam uma infusão de 6 mg.kg-1.h-1 de propofol para manutenção da anestesia 1,21.

Todos os grupos receberam 0,1 mg.kg-1 de vecurônio para relaxamento muscular no terceiro minuto de indução 1. A intu-bação foi feita 3 minutos após a administração de vecurônio. Ao longo do estudo, uma mistura de oxigênio/ar (60/40%) foi usada para transporte dos gases. Os pacientes foram venti-lados com a concentração de CO2 expirado a 35-40 mm Hg. Planejamos administrar intravenosamente 0,5 mg de atropina (Biofarma, Istambul, Turquia) aos pacientes com frequên-cia cardíaca < 50 bpm e 5 mg de efedrina (Osel, Istambul, Turquia) àqueles com pressão arterial média abaixo de 30% do nível de controle durante pelo menos 1 minuto 1.

Os registros de ECG foram feitos nos minutos 1 e 3 durante a indução da anestesia e 3 minutos após a administração do relaxante muscular. A intubação foi feita com sonda de tamanho apropriado e novos registros de ECG foram feitos aos 5 e 10 minutos, respectivamente. Frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio (SpO2) e concentração de dióxido de carbono no fi m da expiração (ETCO2) foram registradas durante o primeiro e o terceiro minutos de indução anestésica, 3 minutos após a administra-ção do relaxante muscular e 1, 2, 3, 4, 5 e 10 minutos após a intubação. Depois de obter os valores aos 10 minutos após a intubação, a cirurgia foi iniciada 1.

Análise eletrocardiográfi ca: Os registros de ECG habitual de 12 derivações obtidos a uma velocidade de 50 mm.s-1 do papel e defl exão de 1 mm.mV-1 dos pacientes que par-ticiparam do estudo foram analisados (Hewlett Packard®, PageWriter 300pı). A frequência cardíaca foi calculada com o uso da média do intervalo RR 1,5,6,15.

Análise da dispersão da onda P: O início da onda P foi defi nido como defl exão positiva a partir da linha isoelétrica e o fi m como o ponto em que a defl exão positiva retornou à linha isoelétrica. As derivações nas quais o início e o fi m das ondas P não estavam claros foram excluídos do estudo. A DP foi a diferença entre a duração da onda P mais longa e a mais crurta 1,5,6,15.

Análise da duração de QT e QTc: O intervalo QT foi de-fi nido como entre o início do complexo QRS e o ponto onde as ondas T desciam até a linha isoelétrica do segmento TP. Quando uma onda U interrompia a onda T antes de retornar à linha de base, o intervalo QT foi medido até o nadir da curva entre as ondas T e U 1,5,6. O intervalo QT corrigido (QTc) foi calculado com o uso da fórmula de Bazett: QTc (ms) = QT medido/√ RR (onde RR é o intervalo RR) 1,5,6,15.

Os indivíduos que apresentaram menos de nove deriva-ções avaliadas no ECG foram excluídos do estudo. Todos os registros de ECG foram avaliados três vezes por dois peritos que desconheciam a alocação dos grupos 1,5,6,15.

Cálculo do tamanho da amostra: Nosso objetivo primário foi identifi car as alterações na duração da dispersão da onda P após a intubação. A estimativa do tamanho da amostra foi baseada em um estudo conduzido por Acampa e col. 22 Para detectar uma alteração de 20% na duração da DP (34 ± 6,1 ms, valores de controle no estudo de Acampa 22), com um erro α de 0,05 e poder de 90%, calculamos que o tamanho da amostra deveria ser de pelo menos 17 pacientes por gru-po. Estimando uma taxa de abandono de aproximadamente 20%, incluímos 20 pacientes em cada grupo. A estimativa do tamanho da amostra foi feita com o uso do Power Calculator (http://www.dssresearch.com/KnowledgeCenter/toolkitcal-culators/samplesizecalculators.aspx).

Análise estatística: As análises estatísticas foram feitas com o uso do Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As estatísticas descritivas incluíram média aritmética ± desvio padrão (DP) para os dados numéricos e números e porcen-tagens para os dados categóricos. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para examinar a compatibilidade entre as variáveis mensuradas e a distribuição normal. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar as médias dos dados com mensurações contínuas, tais como os níveis séricos de potássio, cálcio, cloro e magnésio; DP; durações de QT e QTc; valores da FC e pressão arterial média e concentrações de ETCO2 e SpO2. O Wilcoxon Signed Ranks Test (teste não paramétrico para comparação de duas amostras pareadas) foi usado para comparar as medidas repetidas intragrupo e o teste do qui-quadrado para comparar os dados que indicavam frequência, como gênero e categoria de risco ASA. Um valor de p < 0,05 após a correção de Bonferroni (p < 0,0083) foi considerado signifi cante.

Resultados

Os participantes do estudo foram randomicamente alocados em quatro grupos. Os grupos eram semelhantes quanto à categoria de risco ASA, idade, gênero, peso, altura e níveis séricos de sódio, potássio, cálcio, cloro e magnésio (p > 0,0083) (Tabela 1 e 2).

238 V. Hanci et al.

Alterações da frequência cardíaca

Não houve diferença signifi cativa entre os valores de con-trole da FC dos grupos (p > 0,0083) (Figura 1). As alterações no valor médio da FC entre o Grupo C e os grupos L e F não mostraram diferença signifi cativa (p > 0,0083) (Figura 1). Quando os valores de FC foram comparados entre os grupos E e C, o Grupo E apresentou valores mais baixos em 1, 2, 3 e 4 minutos após a intubação (p < 0,0083). Além disso, o Grupo E apresentou valores mais baixos de FC em 3, 4 e 5 minutos após a intubação em comparação com o Grupo L (p < 0,0083) (Figura 1).

A análise intragrupo do grupo C revelou que os valores da FC nos minutos 1 e 3 pós-indução e 1, 2 e 3 pós-intubação foram menores do que os valores de controle da FC, enquanto nos minutos 1, 2 e 3 pós-intubação foram maiores do que a FC de controle (p < 0,0083) (Figura 1).

Os valores da FC do Grupo L nos minutos 1 e 2 pós-intu-bação foram maiores do que o valor de controle (p <0,0083). Os valores da FC do Grupo F 3 minutos pós-indução e 1 e 3 minutos pós-bloqueio neuromuscular foram menores do que o valor de controle (p <0,0083). Os valores da FC do Grupo E 3 minutos pós-indução e 1 e 3 minutos pós-bloqueio neu-romuscular e 10 minutos pós-intubação foram menores do que o valor de controle (p < 0,0083) (Figura 1).

Alterações da pressão arterial média

Os valores basais da PAM não diferiram signifi cativamente entre os grupos (p > 0,0083). Os grupos L e F não apresenta-ram alterações signifi cativas da PAM em comparação com o Grupo C (p < 0,0083) (Figura 2).

Os valores da PAM nos minutos 2, 3 e 4 pós-intubação foram menores no Grupo E em comparação com o Grupo C (p < 0,0083) (Figura 2).

Quando os grupos foram comparados entre si, os valores da PAM nos minutos 1 e 3 pós-indução e bloqueio neuromus-cular e 10 minutos pós-intubação foram menores do que os valores de controle, enquanto que o valor da PAM 1 minuto após a intubação foi maior (p < 0,0083) (Figura 2).

No Grupo L, o valor de controle da PAM foi signifi cati-vamente menor do que os valores da PAM nos minutos 1 e 3 pós-indução, 1 minuto após a administração do bloqueio neuromuscular e 5 e 10 minutos pós-intubação (p < 0,0083). No Grupo F, o valor de controle da PAM foi signifi cativa-mente menor do que os valores da PAM nos minutos 1 e 3 pós-indução e administração do bloqueio neuromuscular e 4, 5 e 10 minutos pós-intubação (p < 0,0083). No Grupo E, o valor de controle da PAM foi signifi cativamente menor do que os valores da PAM nos minutos 1 e 3 pós-indução e admi-nistração do bloqueio neuromuscular e 3, 4, 5 e 10 minutos pós-intubação (p < 0,0083) (Figura 2).

Tabela 1 Dados Demográfi cos e Antropométricos.

Grupo C (n = 20)

Grupo L (n = 20)

Grupo F (n = 20)

Grupo E (n = 20)

Idade (anos) 33,75 ± 10,65 34,50 ± 9,97 35,25 ± 6,31 34,70 ± 6,23

Peso (kg) 75,40 ± 9,89 74,50 ± 9,54 75,85 ± 8,45 73,90 ± 10,34

Altura (cm) 170,10 ± 8,57 169,55 ± 8,00 169,00 ± 6,04 170,90 ± 7,62

ASA (n, %)III

17 (85%) 3 (15%)

15 (75%) 5 (25%)

16 (80%) 4 (20%)

15 (75%) 5 (25%)

Gênero (n, %)FM

9 (45%) 11 (55%)

9 (45%) 11 (55%)

8 (40%) 12 (60%)

8 (40%) 12 (60%)

ASA: Sociedade Americana de Anestesiologistas; F: Feminino; M: Masculino.

Tabela 2 Dados Bioquímicos dos Grupos.

Valores normais Grupo C (n = 20)

Grupo L (n = 20)

Grupo F (n = 20)

Grupo E (n = 20)

Sódio (mmol.L-1) 136-145 143,10 ± 3,17 142,95 ± 2,39 143,05 ± 1,95 144,50 ± 1,79

Potássio (mmol.L-1) 3,5-5,5 4,43 ± 0,46 4,37 ± 0,42 4,56 ± 0,34 4,45 ± 0,32

Cloro (mmol.L-1) 98-110 104,38 ± 3,18 105,30 ± 3,14 105,93 ± 2,89 106,03 ± 2,69

Cálcio (mg.dL-1) 8,4-10,2 9,37 ± 0,51 9,23 ± 0,46 9,36 ± 0,42 9,52 ± 0,43

Magnésio (mg.dL-1) 1,3-2,7 2,14 ± 0,19 2,12 ± 0,17 2,06 ± 0,07 2,16 ± 0,17

239Efeitos de Esmolol, Lidocaína e Fentanil nos Intervalos Dispersão da Onda P, QT, QTc e Respostas Hemodinâmicas à Intubação Endotraqueal Durante Indução com Propofol: um Estudo Comparativo

105

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11

§++ §++ §++

++ ++

++ ++

* **

** �� �

100

95

90

85

80

75

70

65

Grupo C Grupo L Grupo F Grupo E

bpm

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11

§ ++

§++

§++

§

§

++

++

**

*

�

100

95

90

85

80

75

70

Grupo C Grupo L Grupo F Grupo E

105

110

mm Hg

Figura 1 Alterações da FC (bpm).P1 = Controle, P2 = 1 minuto pós-indução anestésica; P3 = 3 minutos pós-indução anestésica; P4 = 1 minuto pós-administração de relaxante muscular; P5 = 3 minutos pós-administração de relaxante muscular; P6 = 1 minuto pós-intubação endotraqueal; P7 = 2 minutos pós-intubação endotraqueal; P8 = 3 minutos pós-intubação endotraqueal; P9 = 4 minutos pós-intubação endotraqueal; P10 = 10 minutos pós-intubação endotraqueal.*: p < 0,0083 entre os grupos C e E; †: p < 0,0083 entre os grupos L e E;‡: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo C; §: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo L; ||: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo F; ¶: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo E.

Figura 2 Alterações da PAM (mm Hg).P1 = Controle, P2 = 1 minuto pós-indução anestésica; P3 = 3 minutos pós-indução anestésica; P4 = 1 minuto pós-administração de relaxante muscular; P5 = 3 minutos pós-administração de relaxante muscular; P6 = 1 minuto pós-intubação endotraqueal; P7 = 2 minutos pós-intubação endotraqueal; P8 = 3 minutos pós-intubação endotraqueal; P9 = 4 minutos pós-intubação endotraqueal; P10 = 10 minutos pós-intubação endotraqueal.*: p < 0.0083 entre os grupos C e E; ‡: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo C; §: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo L; ||: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo F; ¶: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo E.

240 V. Hanci et al.

++ ++ **

Grupo C Grupo L Grupo F Grupo E

ms

T1 T2 T3 T4 T5 T626

30

34

38

42

46

Figura 3 Alterações da DP (ms).T1 = Controle, T2 = 1 minuto pós-indução anestésica; T3 = 3 minutos pós-indução anestésica; T4 = 3 minutos pós-administração de relaxante muscular; T5 = 5 minutos pós-intubação endotraqueal; T6 = 10 minutos pós-intubação endotraqueal.*: p < 0,0083 entre os grupos C e E; ‡: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo C.

Alterações em SpO2 e ETCO2

A análise estatística intragrupo e intergrupos não revelou diferença significativa em relação à SpO2 e ETCO2 (p > 0,0083).

Alterações eletrocardiográfi cas

Todos os pacientes incluídos no estudo apresentavam ritmo sinusal. Nenhum paciente apresentou bloqueio atrioventri-cular ou de ramo cardíaco, batimento prematuro atrial ou ventricular, taquiarritmia ou bradiarritmia. Quando os regis-tros de ECG foram analisados, não foi observada diferença signifi cativa em termos de variações dos intervalos PR e entre os grupos (p > 0,0083).

Alterações na dispersão da onda P

Os registros de controle do ECG foram similares quanto à duração da DP (p > 0,0083) (Figura 3).

As durações da DP não diferiram signifi cativamente entre os Grupos L, M e C em nenhum dos tempos de mensuração (p > 0,0083). Os valores da DP mensurados no Grupo E nos minutos 5 e 10 pós-intubação foram signifi cativamente me-nores do que os do Grupo C (p < 0,0083) (Figura 3).

Quando os grupos foram comparados entre si, enquan-to não houve diferença signifi cativa entre as durações de controle da DP em todos os tempos mensurados (p >

0,0083), as durações da DP no Grupo C nos minutos 5 e 10 pós-intubação foram mais longas do que as de controle (p < 0,0083) (Figura 3).

Alterações no Qtc

A duração do QTc nos registros de controle do ECG foi se-melhante entre os grupos (p > 0,0083). Os grupos L e C não apresentaram diferença signifi cativa quanto à duração do QTc (p > 0,0083) (Figura 4).

A duração do intervalo QTc medida 1 minuto pós-indução no Grupo F foi signifi cativamente mais curta do que no Grupo C (p < 0,0083). As durações do QTc medidas 1 minuto pós-indução e 5 minutos pós-intubação no Grupo E foram signifi cativamente mais curtas do que no Grupo C (p < 0,0083) (Figura 4).

Quando os grupos foram comparados entre si, as durações do QTc 1 minuto pós-indução e 5 minutos pós-intubação foram signifi cativamente mais longas do que a duração de controle no Grupo C (p < 0,0083). A duração do intervalo QTc medida 1 minuto pós-indução no Grupo F foi signifi cativamente mais curta do que a de controle (p <0,0083) (Figura 4).

Embora o Grupo L tenha apresentado uma duração do intervalo QTc mais curta pós-indução e mais longa pós-intubação, as durações do QTc em todos os tempos de men-suração não diferiram signifi cativamente em comparação com os valores de controle (p > 0,0083). Da mesma forma, as durações do QTc em todos os tempos de mensuração não diferiram signifi cativamente em comparação com os valores de controle no Grupo E (p > 0,0083).

241Efeitos de Esmolol, Lidocaína e Fentanil nos Intervalos Dispersão da Onda P, QT, QTc e Respostas Hemodinâmicas à Intubação Endotraqueal Durante Indução com Propofol: um Estudo Comparativo

++ ++

* ***

Grupo C Grupo L Grupo F Grupo E

T1 T2 T3 T4 T5 T6

425

420

415

410

405

400

395

390

385

Figura 4 Alteração do intervalo QTc (ms).T1 = Controle, T2 = 1 minuto pós-indução anestésica; T3 = 3 minutos pós-indução anestésica; T4 = 3 minutos pós-administração de relaxante muscular; T5 = 5 minutos pós-intubação endotraqueal; T6 = 10 minutos pós-intubação endotraqueal.*: p < 0,0083 entre os grupos C e E; **: p < 0, entre os grupos C e F; ‡: p < 0,0083 entre os valores de controle no Grupo C; ||: p < 0.0083 entre os valores de controle no Grupo F.

Discussão

Como resultado deste estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego dos efeitos de lidocaína, fentanil e esmolol nas alterações hemodinâmicas e eletrocardiográfi cas secundárias à intubação, determinamos que esmolol apresentou efeitos protetores para taquicardia, aumento da PAM e prolonga-mento das durações da DP e QTc.

Aumentos importantes podem ocorrer na PA, FC e nas concentrações plasmáticas de catecolaminas durante a laringoscopia e intubação endotraqueal 23. Alterações nos parâmetros hemodinâmicos podem levar à isquemia do mio-cárdio, enfarte, arritmia e hemorragia cerebral em pacientes com doença arterial coronariana, hipertensão ou doença cerebrovascular 24,25.

Aumentos importantes podem ocorrer na PA, FC e concentrações plasmáticas de catecolaminas durante a laringoscopia e intubação endotraqueal 23. Alterações nos parâmetros hemodinâmicos podem levar à isquemia do mio-cárdio, enfarte, arritmia e hemorragia cerebral em pacientes com doença arterial coronariana, hipertensão ou doença cerebrovascular 24,25.

Prys-Roberts e col. 26 relataram que taquicardia refl exa e hipertensão, secundárias a dois estímulos diferentes, mas seguidos, manifestados durante a laringoscopia aumentam com a intubação e resolvem-se rapidamente quando a sonda endotraqueal é colocada e o laringoscópio retirado; contudo, arritmias concomitantes continuam.

Estudos anteriores feitos com o objetivo de suprimir as respostas hemodinâmicas que acompanham a laringoscopia e a intubação traqueal relataram o uso de bloqueios dos nervos glossofaríngeo e laríngeos superiores, lidocaína tópica ou sistêmica, níveis profundos de anestesia com anestesia venosa ou inalatória, opioides 27, 28, sulfato de magnésio, vasodilatadores 29, canais de cálcio 30, bloqueadores dos

receptores adrenérgicos α ou β 27,29,31. Por outro lado, estudos que comparam lidocaína, fentanil e esmolol para suprimir as respostas hemodinâmicas à intubação são limitados.

Helfman e col. 27 administraram 200 μg de lidocaína, 200 μg ou 150 mg de esmolol antes da indução anestésica e indu-ziram a anestesia com 4-6 mg.kg-1 de tiopental e 1-1,5 mg.kg-1 de succinilcolina em seu estudo. Os autores concluíram que as três drogas foram efi cazes para bloquear o aumento da pressão arterial sistólica em comparação com placebo. Além disso, os pesquisadores relataram que apenas o grupo esmolol obteve uma proteção estável e confi ável contra o aumento da FC e da pressão arterial sistólica.

Feng e col. 32 compararam os efeitos hemodinâmicos da administração de 2 mg.kg-1 de lidocaína, 3 μg.kg-1 de fen-tanil ou 2 mg.kg-1 de esmolol antes da indução anestésica com 5 mg.kg-1 de tiopental e 1,5 mg.kg-1 de succinilcolina. Os autores concluíram que apenas o esmolol preveniu o au-mento da FC e da pressão arterial, relacionadas à intubação. Relataram que o fentanil conseguiu suprimir o aumento da pressão arterial, mas não o da FC, enquanto a lidocaína não conseguiu suprimir a resposta à laringoscopia.

Ugur e col. 33, em estudo semelhante, compararam 1,5 mg.kg-1 de esmolol, 1 μg.kg-1 de fentanil e 1,5 mg.kg-1 de li-docaína em relação às respostas hemodinâmicas à intubação. Os autores concluíram que o esmolol administrado 2 minutos antes da intubação foi o agente mais efi caz para prevenir o aumento da FC e do Duplo Produto (FC.PAsistólica).

No presente estudo, determinamos que o esmolol foi o agente mais efi ciente para deprimir a resposta refl exa à laringoscopia e à intubação traqueal, o que corresponde a estudos anteriores 27,32,33.

O prolongamento do intervalo QT pode causar arritmias, como taquicardia ventricular polimórfi ca ou fi brilação ventri-cular. Como o intervalo QT muda junto com a frequência car-díaca (aumenta com bradicardia e diminui com taquicardia),

242 V. Hanci et al.

independentemente de outros fatores, o intervalo QT corrigi-do de acordo com a frequência cardíaca foi relatado. Mesmo que um intervalo QTc de 440 milissegundos seja considerado prolongado, arritmias graves geralmente ocorrem com um intervalo QTc de 600 milissegundos ou mais 1,5,6,15,34. A duração prolongada do QRS e o aumento na dispersão da repolarização demonstraram aumentar o risco de morte cardíaca arrítmica em pacientes com doença arterial coronariana 1,5,35. Portanto, a prevenção do aumento da FC, PAM, durações da DP e QTc são prioridades importantes para a indução anestésica em pacientes com durações prolongadas de QT, QTc e DP.

Estudos prévios demonstraram que o intervalo QTc pode estar prolongado em condições como o diabetes mellitus

10, pré-hipertensão 12, hemorragia subaracnoide 6, desnutri-ção 5, obesidade 14 e síndrome metabólica 15. Os intervalos QTc também se prolongam após laringoscopia e intubação traqueal 1,2. Portanto, em pacientes com intervalo QTc pro-longado, a escolha do anestésico e de fármacos adjuvantes é importante. Há relatos anteriores de que os agentes anes-tésicos inalatórios, como desfl urano, sevofl urano, enfl urano, isofl urano ou halotano, prolongam a duração do intervalo QTc 1,3,4,17. Etomidato e midazolam não têm efeito sobre a repolarização ventricular 3,17; porém, não são medicamentos populares para a indução anestésica. Como um agente anes-tésico intravenoso, o propofol é uma escolha popular para indução anestésica em pacientes com intervalos QT, QTc e DP prolongados, pois provoca o prolongamento mínimo des-ses intervalos 1. No presente estudo, usamos propofol como agente de indução e escolhemos um relaxante muscular com o mínimo efeito colateral cardiovascular 1,16.

Sabe-se que laringoscopia e intubação traqueal aumentam signifi cativamente a duração do QTc 1,4,16-18. Estudos anteriores demonstraram que esmolol 16, lidocaína 17 e fentanil 4,18 atenu-aram o prolongamento do intervalo QT associado à intubação traqueal. Contudo, estudos comparativos dos efeitos de lido-caína, fentanil e esmolol na duração do intervalo QTc durante laringoscopia e intubação traqueal são limitados 4,16-18. Embora os intervalos QTc pós-intubação e laringoscopia não tenham mostrado diferença signifi cativa entre os grupos lidocaína, fentanil e esmolol no presente estudo, quando os resultados foram comparados com os do grupo controle verifi cou-se que esmolol foi o agente mais efi caz para prevenir o prolongamento do intervalo QTc pós-intubação.

Sabe-se que os efeitos da lidocaína nos cardiomiócitos são inadequados para prevenir a repolarização cardíaca 36. Por causa de suas características antiarrítmicas, lidocaína é usada no tratamento de perturbações do ritmo cardíaco de origem ventricular 37. Em um estudo anterior que avaliou o efeito de lidocaína no prolongamento do intervalo QTc associado à intubação traqueal 17, especulou-se que esse efeito pode estar associado à ativação protetora do sistema simpático secun-dária à manipulação das vias aéreas e, portanto, à inibição da repolarização prolongada 17. No entanto, a literatura sobre o assunto é controversa. Outros estudos demonstraram que a administração de lidocaína antes da intubação conseguiu suprimir a atividade simpática relacionada à laringoscopia e à intubação 27,32,33,38. Além disso, aumentos signifi cativos da PAM foram observados nos grupos lidocaína pós-intubação do estudo conduzido por Owczuk e col. 17, o que levanta a possibilidade de lidocaína não ser sufi cientemente efi caz para inibir a ativação simpática.

Os estudos prévios do uso de fentanil para o intervalo QT são controversos 39,40. Wilton e col. 39 relataram que o fentanil foi associado a uma diminuição do intervalo QTc em

um paciente com síndrome do QT longo. No entanto, outro estudo sobre o tema mostrou que houve prolongamento do intervalo QT após injeção de fentanil em pacientes subme-tidos à cirurgia de revascularização coronariana 40.

Sabe-se que os beta-bloqueadores, como metoprolol e atenolol, são redutores da resposta cardiovascular à estimu-lação simpática e, portanto, podem prevenir as arritmias. Os efeitos antissimpáticos e anti-isquêmicos dos beta-bloquea-dores podem causar a diminuição da duração do QTc 16. Erdil e col. 16 e Korpinen e col. 41 relataram que o esmolol encurta o intervalo QTc após laringoscopia e intubação. Contudo, outros estudos 42-45 relatam que o esmolol impediu o prolongamento do intervalo QTc após a administração de anestésicos venosos, mas não após laringoscopia e intubação.

Por outro lado, a administração de esmolol pode produzir uma redução clinicamente signifi cativa da FC e PAM 46,47. Esses efeitos podem causar depressão hemodinâmica, o que pode aumentar a isquemia do miocárdio em pacientes suscetíveis, especialmente em combinação com agentes indutores de anestesia 41. Contudo, não observamos nenhuma complicação hemodinâmica associada ao esmolol.

A nossa opinião é que as diferenças entre os estudos po-dem ser atribuídas à distribuição dos gêneros dos pacientes, estado dos pacientes pré-medicação e uso de diferentes agentes e adjuvantes na indução anestésica e nos períodos de manutenção.

As substâncias anestésicas podem afetar a dispersão da onda P (DP). Há relatos de que a anestesia geral com sevo-fl urano prolonga a DP, com desfl urano não produz qualquer efeito na DP e com propofol encurta a DP 1,48,49. Os intervalos da DP também se prolongam após laringoscopia e intubação traqueal 1. Contudo, pelo que sabemos, não há dados sobre a avaliação dos efeitos de lidocaína, fentanil e esmolol no prolongamento da DP causados pela laringoscopia e intuba-ção traqueal.

Descobrimos que houve prolongamento da DP no grupo controle após laringoscopia e intubação traqueal. Embora as durações da DP tenham sido prolongadas pós-intubação nos grupos lidocaína e fentanil, quando comparados com os valo-res de controle, essas durações não foram signifi cativamente prolongadas em ambos os grupos. Ao contrário, as durações da DP pós-intubação foram signifi cativamente diferentes en-tre os grupos controle e esmolol. Portanto, somente o esmolol suprimiu o prolongamento na duração da DP pós-intubação. Há relatos de que os agentes β-bloqueadores, como nebivo-lol 50,51, atenolol 51,52 e metoprolol 53, conseguiram retornar a duração da DP aos valores normais, em casos onde esteve prolongada por várias razões. Em primeiro lugar, a maioria desses agentes não está disponível na forma intravenosa para ser usada em indução anestésica; em segundo lugar, esmolol tem a meia-vida de eliminação mais rápida entre esses agentes, o que o torna um agente muito adequado para procedimentos de curta duração.

Uma das limitações de nosso estudo foi o cálculo manual da DP no papel do ECG. Além disso, avaliamos apenas as al-terações da DP, QT e QTc na indução da anestesia. Portanto, pode ser útil aos futuros estudos incluir todo o processo perioperatório, com monitoramento por Holter, que, com sua alta qualidade, provavelmente documentaria qualquer aumento na taxa de arritmias atriais e ventriculares 1.

Concluímos que a administração de esmolol antes da intubação previne a taquicardia, o aumento da PAM e as durações da DP e QTc causadas pela laringoscopia e intuba-ção traqueal.

243Efeitos de Esmolol, Lidocaína e Fentanil nos Intervalos Dispersão da Onda P, QT, QTc e Respostas Hemodinâmicas à Intubação Endotraqueal Durante Indução com Propofol: um Estudo Comparativo

Esmolol pode ser usado para indução anestésica em pacientes com predisposição a arritmias pré-operatórias e naqueles cujas durações da DP e QTc estejam prolongadas em seus ECGs pré-operatórios.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):245-248

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: Palpation has been shown to be rather inaccurate at identifying lumbar interspinous spaces in neuraxial anesthesia. The aim of this study is to assess the accuracy of the determination of the lumbar interspinous spaces by anesthesiologist’s palpation using post-operative X-rays in obstetric patients.Methods: We reviewed the anesthetic record and the post-operative abdominal X-rays of the cesarean sections. We indwelled the epidural catheter for post-operative one-shot analgesia. We included combined spinal and epidural anesthesia cases and compared the interspinous level which the anesthesiologist recorded and the epidural catheter insertion level confi rmed by abdominal X-ray for each case. We also evaluated the factors (age, body weight, height, Body Mass Index, gestational age, and the type of surgery [planned / emergency]) leading to misidentifi cation of interspinous level.Results: Nine hundred and sixty seven cesarean sections were performed and a total of 835 cases were evaluated. The levels of the puncture documented by the anesthesiologists were in agreement with the actual catheter insertion levels in 563 (67%) cases. When the anesthesiologists aimed at L2-3 level, we found the catheter insertion at L1-2 in 5 cases (4.9%), none of which had any post-operative neurological defi cits. No variables evaluated were signifi cantly associated with misidentifi cation of interspinous level by the anesthesiologists.Conclusions: There was a discrepancy between the anesthesiologists’ estimation by palpation and the actual catheter insertion level shown in X-rays. It seems to be safer to choose the interspinous level L3-4 or lower in spinal anesthesia.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Identifi cation of the Lumbar Interspinous Spaces by Palpation and Verifi ed by X-rays Kei Tanaka* 1, Shingo Irikoma 1, Sotaro Kokubo 1

1. Department of Anesthesiology, Seirei Hamamatsu General Hospital, Hamamatsu, Japan. Received from the Department of Anesthesiology, Seirei Hamamatsu General Hospital, Hamamatsu, Japan.

Submitted on March 22, 2012. Approved on April 23, 2012.

Keywords: Anesthesia, Obstetrical;Cesarean section;Analgesia, Epidural;Palpation;Radiography.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: 430-8558 2-12-12 Sumiyoshi, Hamamatsu, Shizuoka, Japan.

E-mail: Kei49tanaka@gmail.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduction

Palpation has been shown to be rather inaccurate at iden-tifying lumbar interspinous spaces in neuraxial anesthesia. A needle placement at a high interspinous level in spinal anesthesia or combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)

can lead to iatrogenic neurologic defi cits. There are some reports of neurological injury when the vertebral level is misidentifi ed during the spinal block 1-3.

246 K. Tanaka et al.

Many studies have tried to confi rm the accuracy of lumbar interspinous space levels identifi cation by anesthesiologist’s palpation 4-10, but were limited by a small number of subjects. Furthermore, few studies used radiography as the imaging technique to verify the estimation level.

This study was designed to examine the accuracy of the anesthesiologist’s palpation for identifying the lumbar interspinous level in obstetric patients, using post-operative X-rays.

Materials and Methods

We retrospectively reviewed the anesthetic records and the post-operative abdominal X-rays of the cesarean sections performed at Seirei Hamamatsu General Hospital between January 2007 and December 2008. Our institutional review board approved this study (Seirei Hamamatsu General Hospital).

Patients were placed in the right lateral decubitus posi-tion with fl exed knees and hips. We used Portex CSEA needle (PX100, Smiths Medical®, USA) for single space segment technique. We have indwelt epidural catheter (EC-5500, Arrow®, USA) which is visible on X-ray for post-operative one-shot analgesia. Anesthesiologists usually used Jacoby’s line (Tuffi er’s line) as landmark crossing the L4 spinous pro-cess. In our institution, an abdominal X-ray is taken routinely before every patient is discharged from the operating room for post-operative check-up. We included CSEA cases and compared the interspinous level that the anesthesiologist recorded and the actual epidural catheter insertion level confi rmed by abdominal X-ray for each case (Figure 1).

Figure 1 - The post-operative abdominal X-ray.

The epidural catheter appears inserted at the L2-3

interspace.

The primary outcome was the level of agreement be-tween the lumbar interspinous level identifi ed by palpation and the epidural catheter insertion level. The strength of the agreement between palpation and catheter level was assessed by unweighted Kappa statistic. The agreement is considered almost perfect for Kappa value > 0.81, substantial for Kappa value between 0.61 and 0.80, moderate for Kappa value between 0.41 and 0.60, fair for Kappa value between 0.21 and 0.41, and poor for Kappa value <0.20.

The secondary outcome was to evaluate the factors le-ading to misidentifi cation of interspinous level. The factors included the subject’s demographics (age, body weight, height, Body Mass Index, and gestational age at surgery) and the type of surgery (planned or emergency). Continuous variables were analyzed using t-test or Mann-Whitney-U test and categorical variables were analyzed using Chi-square test. Multiple logistic regression was used for multivariate analysis. Data were examined using a statistics program (SPSS Statistics ver19, IBM®, JAPAN) with p value < 0.05 regarded as statistically signifi cant.

Results

Nine hundred and sixty seven cesarean sections were per-formed during the study period. One hundred and thirty two cases were excluded because the catheter was not used (general anesthesia or single-shot spinal anesthesia) or was diffi cult to identify in the abdominal X-ray. A total of 835 cases were evaluated. Table 1 describes the demographic details of the study subjects.

The levels of the puncture documented by the anes-thesiologists were in agreement with the actual catheter insertion levels in 563 (67%) cases (Figure 2). The strength of this agreement (measured by unweighted Kappa) was 0.275, which represents ‘fair’ agreement (p < 0.01).

In 238 cases (29%), the catheter insertion level seen in the X-ray was one interspace higher than the level documented in the anesthetic record; the catheter insertion level was one interspace lower in 34 cases (4%).

L2-3

L4-5Epi

dura

l Cat

hete

r Ins

ertio

n Le

vel

Anesthesiologist’s Estimate LevelL1-2

L1-2

L2-3 L3-4

L3-4

L4-5

1 5

10

1019

15

82 223

470

Figure 2 Comparison between interspinous levels estimated by palpation and actual catheter insertion levels in X-rays. The numbers in the circles describe the number of cases.

247Identifi cation of the Lumbar Interspinous Spaces by Palpation and Verifi ed by X-rays

When anesthesiologists aimed at L2-3 interspinous level (105 cases), we found the catheter insertion at L1-2 in 5 cases (4.9%), none of which had any post-operative neuro-logical defi cits.

No factors evaluated by univariate and multivariate logistic regression were statistically associated with misi-dentifi cation of interspinous level (Table 2).

Discussion

In this study, we confi rmed a discrepancy between the lum-bar interspinous level identifi ed by palpation and the actual epidural catheter insertion level.

Previous studies demonstrated accuracy in 29-59% of subjects when attempting to identify lumbar interspaces by palpation 3-9. Our success rate (67%) was higher than those smaller size studies. The reason may be that our study po-pulation - Japanese pregnant women - showed lower median Body Mass Index than other studied populations.

Several imaging techniques such as ultrasound and MRI have been used to verify the interspinous level. Broadbent et al. 6 assessed the accuracy of palpation using MRI in a

study of 100 patients. Many studies have compared palpation to ultrasound imaging 7-10. With lumbar radiograph as the standard, Furness et al. 7 showed that the correct interspace was identifi ed in 71% of 50 cases using ultrasound, compared with a 30% success rate with palpation. Schlotterbeck et al. 9 examined the needle scar position by ultrasound and com-pared with the anesthetic record. Van Gessel et al. 5 used a spinal catheter and radiography to evaluate the accuracy of palpation in a small study of 29 patients, reporting the suc-cess rate of 41%. The subjects of their study were all elderly patients with a mean age of 85 years old. To our knowledge, our study, involving 835 cases, is the largest clinical study using radiographic imaging to confi rm the actual interspinous level identifi ed by palpation in obstetric anesthesia.

Our study also confi rmed that actual punctured level was often more cephalad than the palpation estimate when there was disagreement, which is consistent with previous studies 6,8-10. This tendency was marked when the anesthesio-logists aimed at the L3-4 or L4-5 interspinous levels.

Although the anesthesiologists showed the highest ac-curacy of 80.4% when aiming at L2-3, we found about 5% of error of needle placement at L1-2 interspinous level. A series of anatomical dissection studies demonstrated that 28-58% of adult cords end below the body of L1 11-13. In order to prevent spinal cord trauma, it is not recommended to attempt insertion above L3-4 interspace routinely. It seems to be safer to choose the interspinous level L3-4 or lower if a choice of suitable interspaces exits.

No risk factors were derived as predictive of misidenti-fi cation of interspinous level in this study, although several factors such as Body Mass Index, spinal abnormality, and ana-tomical landmark quality have been shown to be associated with diffi cult neuraxial block 14.

Our study verifi ed the accuracy of identifi cation of the lumbar interspinous level by palpation and did not search for an alternative technique to improve the accuracy of in-terspinous space estimation. A safe and effective technique should be studied to reduce the misidentifi cation of inters-pinous level. Two studies suggesting the utility of ultrasound imaging pointed out that they needed to compare ultrasound

Table 1 Demographic Data.

Age 32 (19-48)

Body Weight (kg) 60.9 (40.0-107.2)

Height (cm) 157 (138-174)

Body Mass Index (kg.m-2) 24.7 (15.6-44.9)

Gestational Age at delivery (week) 38 (23-42)

Type of surgery

Planned 650 (78)

Emergency 185 (22)

Values are Median (range) or Number (%).

Table 2 Comparison of characteristic factors between correct and error cases.

Correct Error p value

Total number 563 (67) 272 (33)

Age 32 (19-48) 32 (20-43) 0.57*

Body Weight (kg) 60.7 (59-107.2) 61.1 (40.6-105) 0.23*

Height (cm) 157 (142-173) 157 (138-174) 0.28†

Body Mass Index (kg.m-2) 24.5 (15.6-41.9) 24.9 (18.3-44.9) 0.15*

Gestational Age at delivery (week) 38 (25-41) 38 (23-42) 0.38*

Type of surgery

Planned 440 (67.7) 210 (32.3)0.76‡

Emergency 123 (66.5) 62 (33.5)

Values are Median (range) or Number (%); Correct case: Agreement between Palpation and Catheter Insertion.Error case: Disagreement between Palpation and Catheter Insertion; *: Mann-Whitney-U test; †: t-test; ‡: Chi-square test.

248 K. Tanaka et al.

and “gold standard” techniques such as the radiography to validate the use of ultrasound 8,10. Our study, comparing anesthesiologist’s palpation and radiographic images can be an important reference to assess the utility of a new tech-nique in future studies.

Some of the previous studies had evaluated the inters-pinous level in the postpartum period 8,9 and another study performed palpation in the sitting position 10, both of which may not represent the situation of obstetric anesthesia for pregnant woman in labor including cesarean section, espe-cially in Japan. In our study, the anesthesiologist performed every palpation right before the anesthesia and the catheter insertion point does not change after delivery.

This study’s limitation is the fact that this was a re-trospective study at a single institution. Anesthesiologists’ experience varied widely from residents to senior doctors, though all procedures were performed under the supervision of senior doctors.

In conclusion, palpation may not be a reliable technique, with an error of one third to identify the interspinous level in obstetric patients. It seems to be safer for anesthesiologists to aim at L3-4 interspinous level or lower in the intrathecal technique.

References

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):245-248

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REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: A palpação foi demonstrada não ser muito precisa para identifi car espaços interespinhosos lombares em anestesia neuroaxial. O objetivo deste estudo foi avaliar a precisão para determinar os espaços interespinhosos lombares pela palpação por anestesiologistas com o uso de radiografi as pós-operatórias em pacientes obstétricas.Métodos: Revisamos os registros anestésicos e as radiografi as abdominais pós-operatórias de cesarianas. Inserimos o cateter epidural para analgesia pós-operatória com dose única. Incluímos casos de anestesia combinada raqui-peridural e comparamos o nível interespinhoso registrado pelo anestesiologista e o nível de inserção do cateter peridural confi rmado pela radiografi a abdominal de cada caso. Também avaliamos os fatores (idade, peso, altura, Índice de Massa Corporal, idade gestacional e tipo de cirurgia [programada/emergência]) que levaram à identifi cação errônea do nível interespinhoso.Resultados: Foram avaliadas 835 cesarianas de 967 feitas. Os níveis das punções documentados pelos anestesiologistas estavam de acordo com os níveis reais de inserção dos cateteres em 563 casos (67%). Quando os anestesiologistas objetivaram identifi car o nível L2-3, descobrimos que a inserção do cateter foi em L1-2 em cinco casos (4,9%), dos quais nenhum apresentou qualquer défi cit neurológico pós-operatório. Nenhuma das variáveis avaliadas estava signifi cativamente associada à identifi cação errônea do nível interespinhoso pelos anestesiologistas.Conclusão: Houve uma discrepância entre o nível estimado pela palpação dos anestesiologistas e o nível real de inserção do cateter mostrado nas radiografi as. Parece ser mais seguro escolher o nível interespinhoso L3-4, ou mais baixo, em raquianestesia.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Identifi cação dos Espaços Interespinhosos Lombares por Palpação e Avaliados por Radiografi asKei Tanaka* 1, Shingo Irikoma 1, Sotaro Kokubo 1

1. Departamento de Anestesiologia, Seirei Hamamatsu General Hospital, Hamamatsu, Japão. Recebido do Departamento de Anestesiologia, Seirei Hamamatsu General Hospital, Hamamatsu, Japão.

Submetido em 22 de março de 2012. Aprovado para publicação em 23 de abril de 2012.

Unitermos:ANESTESIA, Obstétrica;CIRURGIA, Cesárea;ANALGESIA, Parto;Palpação; Radiografi a.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: 430-8558 2-12-12 Sumiyoshi, Hamamatsu, Shizuoka, Japan.E-mail: Kei49tanaka@gmail.com

Introdução

A palpação foi demonstrada não ser muito precisa para iden-tifi car espaços interespinhosos lombares em anestesia neuro-axial. A colocação da agulha em um nível interespinhoso alto em raquianestesia ou bloqueio combinado raqui-peridural

(BCRP) pode levar a défi cits neurológicos iatrogênicos. Há alguns relatos de lesão neurológica quando o nível vertebral é identifi cado erroneamente durante a raquianestesia 1-3.

Muitos estudos tentaram confi rmar a precisão da pal-pação por anestesiologistas para identifi car os níveis dos espaços interespinhosos lombares 4-10, mas esses estudos

246 K. Tanaka et al.

foram limitados por causa do pequeno número de indivíduos. Além disso, há poucos estudos que usam imagens radiografi as como técnica para verifi car a estimativa do nível.

Este estudo foi desenvolvido para examinar a precisão da palpação por anestesiologistas para identifi car o nível interespinhoso lombar em pacientes obstétricas comparada com o uso de radiografi as pós-operatórias.

Materiais e métodos

Conduzimos uma análise retrospectiva dos registros anes-tésicos e das radiografi as abdominais pós-operatórias das cesarianas feitas no Hospital Geral Seirei Hamamatsu entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética da instituição.

As pacientes foram posicionadas em decúbito lateral di-reito, com os joelhos e os quadris fl exionados. Para o BCRP, usamos agulha Portex (PX100, Smiths Medical®, EUA) para a técnica de punção em um único espaço/segmento. Inserimos um cateter peridural (CE-5500, Arrow®, EUA), visível na radiografi a, para analgesia pós-operatória (dose única). Em geral, os anestesiologistas usaram como marco a linha de Jacoby (linha de Tuffi er) que cruzou o processo espinhoso de L4. Em nossa instituição, a radiografi a abdominal é feita rotineiramente antes de cada paciente receber alta da sala de operação como check-up pós-operatório. Incluímos os casos de BCRP e comparamos o nível interespinhoso que o anestesista registrou e o nível real de inserção do cateter epidural confi rmado pelas radiografi as abdominais de cada caso (Figura 1).

O desfecho primário foi o índice de concordância entre o nível interespinhoso lombar identifi cado por palpação e o nível de inserção do cateter peridural. O índice de concordância

entre a palpação e o nível do cateter foi avaliado pelo mé-todo estatístico Kappa não ponderado. A concordância é considerada excelente para um índice Kappa superior a 0,81, substancial para um índice entre 0,61 e 0,80, moderada para um índice entre 0,41 e 0,60, considerável para um índice entre 0,21 e 0,41 e ligeira para um índice Kappa inferior a 0,21.

O desfecho secundário foi avaliar os fatores que levam à identifi cação errônea do nível interespinhoso. Os fatores incluídos foram os dados demográfi cos do indivíduo (idade, peso, altura, índice de massa corporal e idade gestacional no momento da cirurgia) e o tipo de cirurgia (programada ou de emergência). As variáveis contínuas foram analisadas com o uso do teste-t de Student ou o teste-U de Mann-Whitney e as variáveis categóricas com o uso do teste do qui-quadrado. Regressão logística múltipla foi usada para análise multivariada. Os dados foram analisados com o uso de usando um programa de estatística (SPSS Statistics ver-são 19, IBM®, Japão), com o valor de p < 0,05 considerado estatisticamente signifi cante.

Resultados

Foram feitas 967 cesarianas durante o período do estudo. Foram excluídos 132 casos porque cateteres não foram usa-dos (anestesia geral ou raquianestesia com dose única) ou porque houve difi culdade para identifi cá-los nas radiografi as abdominais. Foram avaliados 835 casos. A Tabela 1 apresenta os dados demográfi cos dos indivíduos estudados.

Os níveis das punções, documentados pelos anestesiolo-gistas, estavam de acordo com os níveis reais de inserção dos cateteres em 563 casos (67%) (Figura 2). O índice de concordância (medida pelo índice Kappa não ponderado) foi 0,275, o que representa uma concordância “considerável” (p < 0,01).

Em 238 casos (29%), o nível de inserção observado nas ra-diografi as estava um nível acima dos níveis documentados nos registros anestésicos e o nível de inserção do cateter estava em um espaço intervertebral abaixo em 34 casos (4%).

Quando o nível interespinhoso L2-3 foi o objetivo dos anestesiologistas (105 casos), observamos que a inserção do cateter foi no nível L1-2 em cinco casos (4,9%), nenhum dos quais apresentou quaisquer défi cits neurológicos pós-operatórios.

Tabela 1 Dados Demográfi cos.

Idade 32 (19-48)

Peso (kg) 60,9 (40,0-107,2)

Altura (cm) 157 (138-174)

Índice de massa corporal (kg.m-2) 24,7 (15,6-44,9)

Idade gestacional do parto (semana) 38 (23-42)

Tipo de cirurgia

Programada 650 (78)

Emergência 185 (22)

Valores expressos como mediana (variação) ou número (%).Figura 1 Radiografi a abdominal pós-operatória. Cateter peridural inserido no espaço intervertebral L2-3.

247Identifi cação dos Espaços Interespinhosos Lombares por Palpação e Avaliados por Radiografi as

Nenhum dos fatores avaliados pela regressão logística univariada e multivariada estava estatisticamente associado à identifi cação errônea do nível interespinhoso (Tabela 2).

Discussão

Neste estudo, confi rmamos uma discrepância entre o nível interespinhoso lombar identifi cado por palpação e o nível real de inserção do cateter peridural.

Estudos anteriores demonstraram precisão em 29-59% dos indivíduos quando tentavam identifi car os espaços interverte-brais lombares por palpação 3-9. Nossa taxa de sucesso (67%) foi maior do que a de estudos de menor porte. O motivo pode ser porque a população de nosso estudo (parturientes japo-nesas) apresentou uma média menor para índice de massa corporal do que a população de outros estudos.

Várias técnicas de imagem, como ultrassom e ressonância magnética, foram usadas para verifi car o nível interespi-nhoso. Broadbent et al. 6 avaliaram a acurácia da palpação com o uso de ressonância magnética em um estudo de 100 pacientes. Muitos estudos compararam a palpação à ultrasso-nografi a 7-10. Com radiografi a lombar como padrão, Furness et al. 7 mostraram que o interespaço correto foi identifi cado em 71% dos 50 casos com o uso de ultrassom, em comparação com uma taxa de sucesso de 30% por palpação. Schlotterbeck et al. 9 examinaram a posição da cicatriz da agulha por ultrassom e a compararam com o registro anestésico. Van Gessel et al.

5 usaram cateter espinhal e radiografi a para avaliar a precisão da palpação em um pequeno estudo com 29 pacientes e re-lataram uma taxa de sucesso de 41%. Os pacientes do estudo eram idosos com idade média de 85 anos. Pelo que sabemos, nosso estudo envolvendo 835 casos é o maior estudo clínico usando radiografi a para confi rmar o nível interespinhoso real identifi cado por palpação em anestesia obstétrica.

Nosso estudo também confi rmou que o nível real da pun-ção era, com frequência, mais cefálico do que o estimado pela palpação quando houve desacordo, o que é consistente com estudos anteriores 6,8-10. Essa tendência foi acentuada quando o anestesiologista tinha como alvo os níveis interes-pinhosos L3-4 ou L4-5.

Embora os anestesiologistas tenham demonstrado maior precisão (80,4%) quando o objetivo era L2-3, observamos cerca de 5% de erro de posicionamento da agulha no nível interespinhoso L1-2. Uma série de estudos anatômicos de dissecação demonstrou que 28-58% das medulas dos adultos terminavam abaixo do corpo vertebral de L111-13. Para evitar o trauma da medula espinal, a inserção acima do espaço intervertebral L3-4 não é rotineiramente recomendada. Parece ser mais seguro escolher o nível interespinhoso L3-4 ou abaixo, se houver espaços intervertebrais adequados disponíveis.

L2-3

L4-5

Nív

el d

e I

nse

rçã

o d

o C

ate

ter

Ep

idu

ral

Nível Estimado por Anestesiologista

L1-2

L1-2

L2-3 L3-4

L3-4

L4-5

1 5

10

1019

15

82 223

470

Figura 2 Comparação entre os níveis interespinhosos estimados por palpação e os níveis reais de inserção do cateter em radiografi as.Os círculos contêm o número de casos.

Tabela 2 Comparação dos Fatores Característicos entre Casos Corretos e Errôneos.

Correto Errôneo p

Número total 563 (67) 272 (33)

Idade 32 (19-48) 32 (20-43) 0,57*

Peso (kg) 60,7 (59-107,2) 61,1 (40,6-105) 0,23*

Altura (cm) 157 (142-173) 157 (138-174) 0,28†

Índice de massa corporal (kg.m-2) 24,5 (15,6-1,9) 24,9 (18,3-44,9) 0,15*

Idade gestacional do parto (semana) 38 (25-41) 38 (23-42) 0,38*

Tipo de cirurgia

Programada 440 (67,7) 210 (32,3)0,76‡

Emergência 123 (66,5) 62 (33,5)

Valores expressos como mediana (variação) ou número (%); Caso correto: concordância entre palpação e inserção do cateter; Caso errôneo: discordância entre palpação e inserção do cateter; *: test-U de Mann-Whitney; †: teste-t; ‡: teste do qui-quadrado.

248 K. Tanaka et al.

Não observamos fatores de risco preditivos de identifi ca-ção errônea do nível interespinhoso neste estudo, embora haja relato de que vários fatores, como índice de massa corporal, anormalidade espinhal e qualidade do marco ana-tômico, estejam associados a bloqueio neuroaxial difícil 14.

Nosso estudo avaliou a precisão da identifi cação do nível interespinhoso lombar por palpação, mas não investigou uma técnica alternativa para melhorar a precisão da estimativa do espaço interespinhoso. Uma técnica segura e efi caz deve ser estudada para reduzir o erro na identifi cação do nível interespinhoso. Dois estudos que sugeriram a utilidade da ultrassonografi a relataram que é preciso comparar o ultras-som e a técnica padrão-ouro (radiografi a) para validar o uso do ultrassom 8,10. Nosso estudo, comparando a palpação por anestesiologistas com a radiografi a, pode ser uma importante referência para avaliar a utilidade de uma nova técnica em estudos futuros.

Alguns estudos anteriores avaliaram o nível interespinhoso no período pós-parto 8,9 e outro estudo avaliou a palpação em posição sentada 10. Esses estudos podem não representar a situação da anestesia obstétrica para grávidas em trabalho de parto, incluindo cesariana, especialmente no Japão. Em nosso estudo, todas as palpações foram feitas pelo aneste-siologista logo antes da anestesia e o ponto de inserção do cateter não mudou após o parto.

A limitação do nosso estudo é o fato de ser retrospectivo em uma única instituição. A experiência do anestesiologista variou muito (de residentes a médicos mais experientes), embora todos os procedimentos tenham sido feitos sob a supervisão de médicos experientes.

Em conclusão, a palpação pode não ser uma técnica adequada, com erro de um terço, para identifi car o nível interespinhoso em pacientes obstétricas. Parece ser mais seguro para os anestesiologistas ter como objetivo o nível interespinhoso L3-4 ou mais baixo, com o uso da técnica intratecal.

Referências

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):249-253

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REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objective: Different drugs, including hypnotics, may infl uence the pharmacodynamic effects of neuromuscular blockers (NMB). The aim of this study was to evaluate the infl uence of propofol and etomidate on cisatracurium-induced neuromuscular blockade.Method: We included 60 patients, ASA I and II, undergoing elective surgery under general anesthesia in the study and randomly allocated them into two groups, according to their hypnotic drug: GI (propofol) and GII (etomidate). Patients received intramuscular (IM) midazolam (0.1 mg.kg-1) as premedication and we performed induction with propofol (2.5 mg.kg-1) or etomidate (0.3 mg.kg-1), preceded by fentanyl (250 mg) and followed by cisatracurium (0.1 mg.kg-1). The patients were ventilated with 100% oxygen until obtaining a reduction of 95% or more in the adductor pollicis response amplitude, with subsequent laryngoscopy and tracheal intubation. Neuromuscular function was monitored by acceleromyograhpy. We evaluated the onset of action of cisatracurium, tracheal intubation conditions, and hemodynamic repercussions.Results: The mean time and standard deviations of cisatracurium onset were: GI (86.6 ± 14.3 s) and GII (116.9 ± 11.6 s), with a signifi cant difference (p < 0, 0001). Intubation conditions were acceptable in 100% of GI and 53.3% of GII patients (p < 0.0001).Conclusion: Induction of neuromuscular blockade with cisatracurium was faster, with better intubation conditions in patients receiving propofol compared to those receiving etomidate, without hemodynamic repercussions.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Infl uence of Hypnotics on Cisatracurium-induced Neuromuscular Block. Use of AcceleromyograhpyAngélica de Fátima de Assunção Braga 1, Franklin Sarmento da Silva Braga* 2, Glória Maria Braga Potério 3, José Aristeu Fachini Frias 4, Fernanda Maria Silva Pedro 5, Derli Conceição Munhoz 6

1. TSA, Associate Professor, Department of Anesthesiology, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Medical School, Campinas, SP, Brazil2. PhD, Department of Anesthesiology, Unicamp Medical School, Campinas, SP, Brazil3. TSA, Associate Professor, Department of Anesthesiology, Unicamp Medical School, Campinas, SP, Brazil4. TSA; Anesthesiologist; Center for Integral Attention to Women’s Health (CAISM), São Bernardo do Campo, SP, Brazil5. Resident Physician; Center for Teaching and Training (CET), Department of Anesthesiology, Unicamp Medical School, Campinas, SP, Brazil6. MD; Anesthesiologist, Hospital de Clínicas at Unicamp, Campinas, SP, BrazilReceived from Department of Anesthesiology, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Medical School, Campinas, SP, Brazil.

Submitted on April 21, 2012. Approved on May 16, 2012.

Keywords:Hypnotics and Sedatives; Propofol; Etomidate; Neuromuscular blockade/cisatracurium; Monitoring, Physiologic.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

E-mail: franklinbraga@terra.com.br

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

250 A. F. A. Braga et al.

Introduction

The onset of action of a neuromuscular blocker (NMB) may be defi ned as the interval between the end of its injection and maximum depression of a peripheral muscle response, with adductor pollicis the most frequently used in clinical practice 1. This time interval can be infl uenced by factors, such as hypnotics and those associated with neuromuscular block monitoring (e.g., time to muscle stabilization, control, and frequency of stimulation used) 1-5. Among drugs used in anesthesia, some hypnotics have certain peculiarities and different mechanisms, with may interfere with muscle re-laxation induced by nondepolarizing neuromuscular blockers (NDNMB) 5,6-8. Among benzylisoquinolinic neuromuscular blockers, cisatracurium has a highly selective affi nity to the motor endplate, which may explain the absence of autonomic ganglion and vagal effects and the low potential for histamine release. Cisatracurium has a high neuromuscular blocking potency, which contributes to its slow onset of action 9.

The aim of this study was to evaluate comparatively the infl uence of propofol and etomidate on cisatracurium-induced neuromuscular block.

Method

Randomized clinical trials were conducted after approval by the Medical and Research Ethics Committee and signed informed consent. The study included female patients, physical status ASA I-II, scheduled for elective surgery under general anesthesia with tracheal intubation and mechanical ventilation. Exclusion criteria were patients with neuromus-cular, renal or hepatic diseases, electrolyte and acid-basic changes, history of gastroesophageal refl ux disease, use of drugs interacting with neuromuscular blockers, and those with indicative signs of diffi culty to perform the laryngoscopic and tracheal intubation maneuvers (Mallampati III and IV).

Sample size calculation was based on a previous study by Muñoz et al. 10 in which the times of rocuronium onset of action were 48.2 ± 1.85 and 51.2 ± 13.8 seconds with propofol and etomidate used respectively as hypnotic agents for induction of anesthesia, representing a percentage diffe-rence of 6% between drug associations. Other authors 11 also reported 4.6 ± 0.3 minutes for the onset of cisatracurium (2ED95) in anesthesia with propofol used as hypnotic. There were no studies in the literature comparing the association of etomidate and cisatracurium; thus, we assumed an expected difference of 6% by the criteria reported above. Considering a signifi cance level of 5% and a test power of 80%, based on the parameters described above, the required size was calculated at n = 60.

Therefore, 30 subjects were included into two groups according to the hypnotic drug used for anesthesia induction using SAS 9.1 software: propofol (Group 1, n = 30) and eto-midate (Group II, n = 30). In both groups, we administered cisatracurium (0.1 mg.kg-1) during 5 seconds, corresponding to two times the ED95. Premedication consisted of IM mida-zolam (0.1 mg.kg-1), 30 minutes before anesthesia induction. In the operating room, a peripheral vein was catheterized for hydration and drug administration. Anesthesia induction was achieved with fentanyl (250 µg), followed by propofol (2.5 mg.kg-1) or etomidate (0.3 mg.kg-1) and cisatracurium (0.1 mg.kg-1). We used a mask with 100% oxygen to ventilate

patients, performing laryngoscopic and tracheal intubation maneuvers after obtaining 95% reduction or more in the control response amplitude of the thumb adductor muscle.

We use the cardioscope in DII lead, pulse oximetry, capnography, and noninvasive blood pressure for conti-nuous monitoring. Neuromuscular transmission monitor (Acceleromyograph – TOF-GUARD) was used for neuromuscu-lar block evaluation. Before induction, supramaximal stimuli (0.1 Hz) were applied for fi ve minutes to stabilize the control response, using surface electrodes on the wrist, in the ulnar nerve pathway. We placed an acceleration transducer (piezo-electric) on the thumb distal phalanx of the monitored limb and a temperature sensor on the thenar region skin. During and after anesthetic induction, neuromuscular function was monitored continuously with isolated stimuli until achieving complete neuromuscular block. Adductor pollicis responses shown in bar graphs and digital numbers were stored on a memory card and subsequently reproduced in a compatible computer, previously programmed. Data tracings of muscular responses (Figure 1) showed: 1) hypnotic injection; 2) cisa-tracurium injection; 3) cisatracurium onset time (tracheal intubation).

The evaluation included: 1) cisatracurium onset time (time interval [sec] between starting cisatracurium injection and obtaining ≥ 95% reduction in the amplitude response of adductor pollicis muscle); 2) clinical condition of tracheal in-tubation according to the scores proposed by Viby-Mogensen et al. 2, considering the following variables: diffi cult la-ryngoscopy (degree), vocal cords position, and reaction to tracheal tube insertion (Table 1) - intubation was considered acceptable when all variables were considered excellent or good and unacceptable when at least one variable was considered poor; 3) hemodynamic parameters (mean arterial pressure [MAP] and heart rate [HR]), measured immediately before anesthesia induction (T0), after anesthesia induction, before laryngoscopy and tracheal intubation (M1), and 1 minute after intubation (M2).

We used Student’s t-test for statistical analysis of pa-tients’ characteristics and neuromuscular blocker onset of action, Fisher’s exact test to evaluate tracheal intubation conditions and MANOVA and Mann-Whitney tests to assess hemodynamic parameters. A level of 5% (p < 0.05) was con-sidered signifi cant. The software used for analysis was SAS version 10.2.

Results

There was no signifi cant difference between groups regarding age, weight, and ASA physical status (Table 2).

The time to onset action of cisatracurium was signifi cantly lower (p < 0.0001) in Group I (86.6 ± 14.3 seconds) than in Group II (116.9 ± 11.6 seconds).

Tracheal intubation clinical conditions were considered acceptable (excellent or good) in all patients in Group I and acceptable in 16 (53.3%) and unacceptable (poor) in 14 (46.7%) patients in Group II, with a signifi cant difference between groups (p < 0.0001). Laryngoscopy was considered excellent in all patients of both groups. Regarding vocal cords position and movement, all patients in Group I had excellent scores and one patient in Group II had a good score (open

251Infl uence of Hypnotics on Cisatracurium-induced Neuromuscular Block. Use of Acceleromyograhpy

Figure 1 Adductor Pollicis Response.Group I propofol (upper tracing); Group II - etomidate (lower tracing). 1 –hypnotic injection; 2 – cisatracurium injection; 3 – cisatracurium onset of action (tracheal intubation time).

Table 1 Assessment of Tracheal Intubation Conditions.2

Variable Acceptable UnacceptableExcellent Good Poor

Laryngoscopy Easy Reasonable Diffi cult

Vocal cords Open With motion Closed

Cough Absent Mild Vigorous

Acceptable: all variables are excellent or good; unacceptable: at least one of the variables is poor.

Table 2 Patients’ Demographic Characteristics.

Group I (propofol)

Group II p

Age (years)* 44.6 ± 7.1 43.6 ± 7.7 0.627

Weight (kg)* 62.9 ± 8.6 62.6 ± 5.6 0.684

Physical status (ASA I/II)**

20/10 20/10

* Data expressed as mean ± SD; ** number of patients; Student’s t-test.

Table 3 Cardiovascular Parameters (Mean ± SD).

MAP (mm Hg) HR (bpm)

M0 M1 M2 M0 M1 M2

Group I 86.0 ± 9.4 78.9 ± 9.6 83.8 ± 11.1 78.5 ± 11.8 74.8 ± 11.8 75.4 ± 10.2

Group II 83.5 ± 8.5 78.7 ± 7.6 86.4 ± 8.6 79.3 ± 13.0 75.0 ± 12.0 80.1 ± 13.4

p 0.13 0.92 0.17 0.78 0.93 0.13

MANOVA and Mann-Whitney tests.

vocal cord with movement). Vigorous cough occurred in 14 patients in Group II and mild cough in fi ve patients in Group I, with a signifi cant difference between groups (p < 0.0001).

Mean values and standard deviations of cardiovascular parameters (MAP and HR) in both groups are shown in Table 3. There was signifi cant difference between groups at different time points. In both groups, the changes in MAP and HR over time showed no signifi cant difference (p = 0.98 and 0.50, respectively).

Discussion

In clinical practice, the desirable characteristics in selecting a neuromuscular blocker are hemodynamic stability, rapid onset of action, and ability to provide adequate muscle re-laxation to enable laryngoscopy and tracheal intubation 11. Cisatracurium is one of the 10 isomers of atracurium, with ED95 of 0.05 mg.kg-1 in balanced anesthesia, without car-diovascular effects due to histamine release, which is an important advantage over atracurium 11,12.

This study evaluated the onset of action, tracheal in-tubation conditions, and hemodynamic repercussions of cisatracurium with a dose corresponding to two ED95, using propofol or etomidate as hypnotic agents during anesthesia induction, as installation of neuromuscular block and tracheal intubation conditions are infl uenced by effects intrinsic to the hypnotic agent used in anesthesia.

Etomidate, due to its hemodynamic profi le and ability to maintain the degree of muscle perfusion, may contribute to a shorter latency of NDNMB 5. Our data showed that in all patients of both groups, the dose of atracurium (0.1 mg.kg-1) provided excellent laryngoscopy, with vocal cords comple-tely relaxed. However, regarding clinical conditions for intubation, statistical analysis showed signifi cant difference between groups, which may be attributed to the occurrence of vigorous cough in 47% of patients in Group II.

Propofol has been widely used as inducing agent, with some advantages over other hypnotics, such as etomidate and thiopental 13-16. The lower incidence of cough seen in the propofol group (two patients with mild cough) compa-red to the etomidate group (vigorous cough in 14 patients) may be due to the greater depressant action of propofol on pharyngeal-laryngeal refl exes 15,17-18.

Propofol is able to decrease the reactivity of larynx and pharynx muscle tone and enable tracheal intubation without neuromuscular blockers 8,13,16-20. However, there are no reports in literature concerning its direct action on vocal cords. In vitro experiments showed that propofol at doses similar to those clinically used acts on the neuromuscular junction and reduces the channel open time of the muscle nicotinic receptors 6,7.

252 A. F. A. Braga et al.

Excellent and good scores are considered indicative of clinically acceptable conditions for tracheal intubation, but it depends on the skill of the professional performing tracheal intubation, depth of anesthesia, and degree of neuromuscular block 1,11. Thus, it is diffi cult to assess the pharmacodynamic properties of neuromuscular blockers considering only the in-tubation conditions. Furthermore, it is important to note that when evaluating tracheal intubation, monitoring the adductor pollicis is questioned, as this muscle sensitivity to NDNMB is not parallel to that of muscles involved in laryngoscopy and tracheal intubation 21. Therefore, in this study we adopted the guidelines recommended by Fuchs-Buder et al. 1 to avoid factors that might interfere with neuromuscular block and to allow the adequate assessment of cisatracurium pharmacody-namic characteristics.

We assessed onset of action using acceleromyograhpy, considering a reduction of ≥ 95% in the response ampli-tude of the adductor pollicis to isolated stimuli, time at which we performed laryngoscopy and tracheal intubation maneuvers.

Factors related to neuromuscular block monitoring also interfere with the blockade time 1,22. Experimental studies have shown that the onset of action of NDNMB is inversely proportional to the times for muscle response stabilization and stimulus frequency, as both periods are shorter and gre-ater during stabilization and stimulus frequency is applied to achieve the response prior to NMB administration 1,23,24. The most likely explanation is that the series of contrac-tions induced by nerve stimulation when maintained for a prolonged time increases muscle blood fl ow and results in higher drug amount in the stimulated muscle. Another explanation is that the high frequency stimulation may lead to neurotransmitter depletion at the stimulation site, with consequent shortening of latency and increased degree of neuromuscular block 25,26.

In this study, the onset of action of cisatracurium was sig-nifi cantly lower in the propofol group than in the etomidate group (86.6 ± 14.3 vs 116, 9 ± 11.6 s). These results differ from those described by Bluestein et al. 11, who evaluated the effects of propofol as a hypnotic agent and cisatracurium at varying doses and different times for tracheal intubation. The authors reported that cisatracurium (0.1 mg.kg-1) had an onset of action of 4.6 minutes, and tracheal intubation conditions after 2 minutes of injection of NMB were good or excellent in 89% of patients. The use of higher doses of cisatracurium (equal to 3 or 4 ED95) increased this percen-tage to 100% 1.5 min after NMB, and the onset of action was also shortened to 3.4 and 2.8 minutes with 3-4 ED95, respectively.

Large doses of NMB (>2ED95) may be used to reduce the time of onset of neuromuscular blockers and obtain rapid muscle relaxation for tracheal intubation. However, it has drawbacks, such as a greater risk of cardiovascular effects, besides prolonged blockade11,27,28.

Although one of the adverse effects of propofol is reduced cardiac index and systemic vascular resistance with conse-quent hypotension29, there were no signifi cant changes in the hemodynamic parameters of both groups in the present study that could have infl uenced the neuromuscular block.

We conclude that the neuromuscular block with cisatra-curium was faster and tracheal intubation conditions were better in patients receiving propofol compared to those receiving etomidate.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: Os efeitos farmacodinâmicos dos bloqueadores neuromusculares (BNM) podem ser infl uenciados por diferentes drogas, entre elas os hipnóticos. O objetivo deste estudo foi avaliar a infl uência do propofol e do etomidato sobre o bloqueio neuro-muscular produzido pelo cisatracúrio.Método: Foram incluídos 60 pacientes, ASA I e II, submetidos a cirurgias eletivas sob anestesia geral, distribuídos aleatoriamente em dois grupos de acordo com o hipnótico empregado: GI (propofol) e GII (etomidato). As pacientes receberam midazolam (0,1 mg.kg-1) por via muscular como medicação pré-anestésica, a indução foi com propofol (2,5 mg.kg-1) ou etomidato (0,3 mg.kg-1) precedido de fentanil (250 μg) e seguido de cisatracúrio (0,1 mg.kg-1). Os pacientes foram ventilados com oxigênio a 100% até a obtenção de redução de 95% ou mais na amplitude da resposta do adutor do polegar, quando foi feita a laringoscopia e a intubação traqueal. A função neuromuscular foi monitorizada com aceleromiografi a. Avaliaram-se o início de ação do cisatracúrio, as condições de intubação traqueal e as repercussões hemodinâmicas.Resultados: Os tempos médios e os desvios padrão para o início de ação do cisatracúrio foram: GI (86,6 ± 14,3”) e GII (116,9 ± 11,6”), com diferença signifi cativa (p < 0,0001). As condições de intubação traqueal foram aceitáveis em 100% dos pacientes do GI e em 53,3% no GII (p < 0,0001).Conclusões: A instalação do bloqueio neuromuscular com o cisatracúrio foi mais rápida e as condições de intubação traqueal foram melhores nos pacientes que receberam propofol em relação ao grupo que recebeu etomidato, sem repercussões hemodinâmicas.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Infl uência dos Hipnóticos no Bloqueio Neuromuscular Produzido pelo Cisatracúrio. Emprego da Aceleromiografi aAngélica de Fátima de Assunção Braga 1, Franklin Sarmento da Silva Braga 2, Glória Maria Braga Potério 3, José Aristeu Fachini Frias 4, Fernanda Maria Silva Pedro 5, Derli Conceição Munhoz 6

1. TSA; Professora Associada do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil2. Professor Doutor do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil3. TSA; Professora Associada do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil 4. TSA; Médico Anestesiologista do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (Caism), São Bernardo do Campo, SP, Brasil5. Residente do Centro de Ensino e Treinamento (CET), Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil6. Doutora e Médica Anestesiologista do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, BrasilTrabalho feito no Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil.

Recebido em 21 de abril de 2012. Aprovado para publicação em 16 de maio de 2012.

Unitermos: HIPNÓTICOS, Propofol, etomidato; BLOQUEADOR MUSCULAR, Cisatracúrio; TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Aceleromiografi a.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Autor para correspondência: Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).E-mail: franklinbraga@terra.com.brISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

250 A. F. A. Braga et al.

Introdução

O início de ação de um bloqueador neuromuscular (BNM) pode ser defi nido como o intervalo entre o fi m da injeção do BNM e a depressão máxima da resposta de um músculo periférico, sendo o adutor do polegar o mais frequentemente empregado na prática clínica 1. Esse tempo pode ser infl uen-ciado por alguns fatores, como agentes hipnóticos e aqueles relacionados à monitoração do bloqueio neuromuscular, como o tempo para estabilização da resposta muscular controle e a frequência de estímulo usada 1-5. Entre os fármacos usa-dos na indução anestésica, alguns hipnóticos apresentam certas peculiaridades e por diferentes mecanismos podem interferir no relaxamento muscular induzido pelos bloquea-dores neuromusculares adespolarizantes (BNMA) 5,6-8. Entre os bloqueadores neuromusculares benzilisoquinolínicos, o cisatracúrio tem afi nidade altamente seletiva para a placa motora terminal, o que pode explicar a ausência de efeitos autonômicos ganglionares e vagais e o baixo potencial para liberar histamina. Apresenta alta potência bloqueadora neu-romuscular, o que contribui para o lento início de ação 9.

O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente a infl uência do propofol e do etomidato na instalação do bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio.

Método

Trata-se de ensaio clínico aleatorizado, feito após aprovação pelo Comitê de Ética Médica e de Pesquisa da instituição e assinatura de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídos pacientes do sexo feminino, estado físico ASA I e II, selecionados para cirurgias eletivas sob anestesia geral com indicação de intubação traqueal e ventilação controla-da mecânica. Constituíram critérios de exclusão pacientes portadores de doenças neuromusculares, renais ou hepáticas, alterações hidroeletrolíticas e ácido-básicas, história de re-fl uxo gastroesofágico, em uso de drogas que interagem com os bloqueadores neuromusculares e com sinais indicativos de difi culdades para a feitura das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (Mallampati III e IV).

O cálculo do tamanho amostral foi baseado em resulta-dos de estudo prévio de Munhoz e col. 10 em que os tempos de início de ação do rocurônio foram 48,2 ± 1,85 e 51,2 ± 13,8 segundos, quando os agentes hipnóticos empregados na indução da anestesia foram o propofol e o etomidato, respectivamente, representando uma diferença percentual de 6% entre as associações das drogas. Também foi observado por outros autores 11 um tempo de 4,6 ± 0,3 minutos para o início de ação do cisatracúrio (2DE95), em anestesia em que o hipnótico empregado foi o propofol. Não foram encontrados na literatura estudos comparativos da associação etomidato e cisatracúrio, portanto foi presumida uma diferença esperada de 6%, pelos critérios acima relatados. Considerando-se um nível de signifi cância de 5% e um poder do teste de 80%, ba-seado nos parâmetros descritos acima, o tamanho necessário foi calculado em n = 60.

Foram incluídos em cada grupo 30 sujeitos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos de acordo com o hipnótico empregado para a indução da anestesia, por meio de ran-domização feita pelo software SAS 9.1: Grupo I – propofol (n = 30) e Grupo II – etomidato (n = 30). Nos dois grupos o cisatracúrio foi administrado em 5 segundos, na dose de

0,1 mg.kg-1, correspondendo a duas vezes a DE95. A medica-ção pré-anestésica consistiu de midazolam (0,1 mg.kg-1), por via muscular, 30 minutos antes da indução anestésica. Na sala cirúrgica, uma veia periférica foi canulizada para hidratação e administração de drogas. A indução da anestesia foi obtida com fentanil (250 µg), seguido de propofol (2,5 mg.kg-1) ou etomidato (0,3 mg.kg-1), e cisatracúrio (0,1 mg.kg-1). Os pa-cientes foram ventilados sob máscara com oxigênio a 100%, fazendo-se as manobras de laringoscopia e intubação traqueal quando da obtenção da redução de 95% ou mais na amplitude da resposta controle no músculo adutor do polegar.

Usou-se como monitoração contínua o cardioscópio na derivação DII, oxímetro de pulso, capnografi a e monitor não invasivo de pressão arterial. Para a avaliação do blo-queio neuromuscular foi empregado monitor de transmissão neuromuscular (Aceleromiógrafo – TOF-GUARD). Antes da indução anestésica foram aplicados estímulos supramaximais (0,1 Hz), durante cinco minutos, para a estabilização da resposta controle, empregando-se eletrodos de superfície no punho, no trajeto do nervo ulnar. Um transdutor de acele-ração (piezoelétrico) foi fi xado na falange distal do polegar do membro monitorizado e um sensor de temperatura sobre a pele na região tenar. Durante e após a indução anestésica a função neuromuscular foi monitorada continuamente com estímulos isolados até a obtenção de bloqueio neuromuscu-lar total. As respostas do adutor do polegar mostradas em gráfi cos de barras e em números digitais foram armazenadas em um cartão de memória e posteriormente reproduzidas em computador compatível, previamente programado. Nos registros dos traçados das respostas musculares (Figura 1) observa-se: 1) injeção do hipnótico; 2) injeção do cisatracú-rio; 3) início de ação do cisatracúrio (momento da intubação traqueal).

Foram avaliados: 1) início de ação do cisatracúrio: in-tervalo de tempo (seg), decorrido entre o início da injeção do cisatracúrio e a obtenção da redução de 95% ou mais na amplitude das respostas do músculo adutor do polegar; 2) condições clínicas de intubação traqueal avaliadas de acordo com escores propostos por Viby-Mogensen e col. 2 considerando as variáveis: grau de difi culdade à laringos-copia, posição das pregas vocais, reação à inserção do tubo traqueal (Tabela 1). A intubação foi considerada aceitável quando se atribuíram excelente e bom a todas as variáveis e não aceitável quando se atribuiu pobre a pelo menos uma variável; 3) parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC), avaliados nos seguin-tes momentos: imediatamente antes da indução anestésica (M0), após a indução anestésica e antes das manobras de laringoscopia e intubação traqueal (M1) e um minuto após a intubação traqueal (M2).

Para a análise estatística das características das pacientes e do início de ação do bloqueador neuromuscular foi em-pregado o teste t de Student; para estudar as condições de intubação traqueal, o teste exato de Fisher e para os parâme-tros hemodinâmicos; os testes MANOVA e de Mann-Whitney. Foi assumido um nível de signifi cância de 5% (p < 0,05). O software usado para análise foi o SAS versão 10.2.

Resultados

Os dois grupos não diferiram signifi cativamente em relação à idade, peso e estado físico – ASA (Tabela 2).

251Infl uência dos Hipnóticos no Bloqueio Neuromuscular Produzido pelo Cisatracúrio. Emprego da Aceleromiografi a

Figura 1 Resposta do músculo adutor do polegar. Grupo I propofol (traçado superior); Grupo II – etomidato (traçado inferior). 1 – injeção do hipnótico; 2 – injeção do cisatracúrio; 3 – início de ação do cisatracúrio (momento da intubação traqueal).

Tabela 1 Avaliação das Condições de Intubação Traqueal.2

Variáveis Aceitáveis Não aceitáveis

Excelente Bom Pobre

Laringoscopia Fácil Razoável Difícil

Pregas vocais AbertasCom movimento

Fechadas

Tosse Ausente Leve Vigorosa

Aceitáveis: todas as variáveis são excelentes e boas. Não aceitáveis: pelo menos uma das variáveis pobre.

Tabela 2 Características Demográfi cas dos Pacientes.

Grupo I (propofol)

Grupo II (etomidato) p

Idade (anos)* 44,6 ± 7,1 43,6 ± 7,7 0,627

Peso (kg)* 62,9 ± 8,6 62,6 ± 5,6 0,684

Estado físico (ASA I:II)**

20:10 20:10

* Dados expressos pela média ± DP; **número de pacientes; teste t de Student.

Tabela 3 Parâmetros Cardiocirculatórios (Média ± DP).

PAM (mm Hg) FC (bpm)

M0 M1 M2 M0 M1 M2

Grupo I 86,0 ± 9,4 78,9 ± 9,6 83,8 ± 11,1 78,5 ± 11,8 74,8 ± 11,8 75,4 ± 10,2

Grupo II 83,5 ± 8,5 78,7 ± 7,6 86,4 ± 8,6 79,3 ± 13,0 75,0 ± 12,0 80,1 ± 13,4

p 0,13 0,92 0,17 0,78 0,93 0,13

Testes MANOVA e Mann-Whitney.

O tempo de início de ação do cisatracúrio foi signifi cativa-mente menor (p < 0,0001) no grupo I (86,6 ± 14,3 segundos) em relação ao grupo II (116,9 ± 11,6 segundos).

As condições clínicas de intubação traqueal foram aceitá-veis (excelentes e boas) em todos os pacientes do Grupo I e no Grupo II foram aceitáveis em 16 pacientes (53,3%) e não aceitáveis (pobre) em 14 pacientes (46,7%), com diferença signifi cativa entre os grupos (p < 0,0001). Nos dois grupos, em relação à laringoscopia, atribuiu-se escore excelente a todos os pacientes. Quanto à posição e ao movimento das pregas vocais, todos os pacientes do grupo I apresentaram escore excelente e no grupo II um paciente apresentou escore bom (prega vocal aberta com movimento). A presença de tosse vigorosa foi observada em 14 pacientes do Grupo II e leve em cinco pacientes do Grupo I, com diferença signifi cativa entre os grupos (p < 0,0001).

Os valores médios e os desvios padrão dos parâmetros cardiocirculatórios (PAM e FC) nos grupos I e II encontram-se na Tabela 3. Não houve diferença signifi cativa entre os grupos nos diferentes tempos estudados. Nos dois grupos, as alterações da PAM e da FC ao longo do tempo não mostraram diferença signifi cativa (p = 0,98 e 0,50; respectivamente).

Discussão

Na prática clínica constituem características desejáveis na seleção do bloqueador neuromuscular a estabilidade hemodinâmica, o rápido inicio de ação e a capacidade de proporcionar adequado relaxamento muscular que possibi-litem a feitura das manobras de laringoscopia e intubação traqueal 11. O cisatracúrio constitui um dos dez isômeros do atracúrio, com DE95 de 0,05 mg.kg-1 em anestesia balance-ada, desprovido de efeitos cardiovasculares por causa da liberação de histamina, o que representa uma importante vantagem sobre o atracúrio 11,12.

Este estudo avaliou o início de ação, as condições de intubação traqueal e as repercussões hemodinâmicas obtidos com o cisatracúrio, na dose correspondente a duas DE95, empregando-se como agentes hipnóticos na indução anes-tésica o propofol ou etomidato, uma vez que a instalação do bloqueio neuromuscular e as condições de intubação traqueal são infl uenciadas por efeitos inerentes ao agente hipnótico usado na indução anestésica.

O etomidato, por causa do perfi l hemodinâmico e, conse-quentemente, da manutenção do grau de perfusão muscular, pode contribuir para a menor latência dos BNMA 5. Nossos dados mostraram que em todos os pacientes, nos dois grupos, o cisatracúrio na dose de 0,1 mg.kg-1 proporcionou laringosco-pia excelente com pregas vocais completamente relaxadas. No entanto, em relação às condições clínicas de intubação,

252 A. F. A. Braga et al.

a análise estatística mostrou diferença signifi cativa entre os grupos, o que pode ser atribuído à ocorrência de tosse vigorosa em 47% dos pacientes do Grupo II.

O propofol tem sido amplamente usado como agente de indução, com certas vantagens sobre outros hipnóticos, como o thiopental e etomidato 13-16. A menor incidência de tosse observada no grupo do propofol (dois pacientes com tosse leve) em relação ao grupo do etomidato (tosse vigorosa em 14 pacientes) pode ser devida a maior ação depressora sobre os refl exos laríngeos e faríngeos apresentada pelo propofol 15,17,18.

O propofol é capaz de diminuir a reatividade do tônus muscular da laringe e faringe e possibilitar a intubação tra-queal sem o uso de bloqueadores neuromusculares 8,13,16-20. Embora ainda não haja na literatura relatos da ação direta sobre as pregas vocais, experimentos in vitro demonstraram que o propofol em doses semelhantes às usadas na clínica tem ação sobre a junção neuromuscular e reduz o tempo de abertura do canal do receptor nicotínico muscular 6,7.

Os escores excelentes e bons são considerados indicativos de condições clinicamente aceitáveis de intubação traqueal, mas estão na dependência da habilidade do profi ssional que faz as manobras de intubação traqueal e da profundidade da anestesia, assim como do grau de bloqueio neuromus-cular 1,11. Portanto, torna-se difícil avaliar as propriedades farmacodinâmicas do bloqueador neuromuscular levando em consideração somente as condições de intubação tra-queal. Além disso, é importante ressaltar que quando se avaliam condições de intubação traqueal, a monitoração do adutor do polegar é questionada, visto que a sensibilidade desse músculo aos BNMA não apresenta paralelismo com a dos músculos envolvidos nas manobras de laringoscopia e intubação traqueal 21. Assim, neste estudo, adotaram-se as diretrizes preconizadas por Fuchs-Buder e col. 1, para evitar fatores que pudessem interferir no bloqueio neuromuscular e permitir a avaliação de forma adequada das características farmacodinâmicas do cisatracúrio.

Na avaliação do início de ação, foi empregada a acelero-miografi a, considerando-se para esse parâmetro a redução de 95% ou mais na amplitude das respostas do adutor do polegar a estímulos isolados, momento em que foram feitas as manobras de laringoscopia e intubação traqueal.

Fatores relacionados à monitoração de bloqueio neu-romuscular também interferem no tempo de instalação do bloqueio 1,22. Estudos experimentais comprovaram que o início de ação de um BNMA é inversamente proporcional ao tempo para estabilização da resposta muscular con-trole e a frequência do estímulo, sendo tanto mais curtos quanto maiores o período de estabilização e a frequência de estímulo aplicada na obtenção dessa resposta, antes da administração do BNM 1,23,24. A explicação mais provável é que a sucessão de contrações provocadas pela estimulação do nervo, mantida por um tempo mais prolongado, aumenta o fl uxo sanguíneo muscular e resulta em maior aporte de droga para o músculo estimulado. Outra explicação é que altas frequências de estímulos podem levar à depleção do neurotransmissor no local da estimulação, com consequente encurtamento da latência e aumento do grau de bloqueio neuromuscular 25,26.

Neste estudo, o início de ação do cisatracúrio foi signi-fi cativamente menor no grupo do propofol em relação ao observado no grupo do etomidato (86,6 ± 14,3 segundos versus 116, 9 ± 11,6 segundos). Esses resultados diferem dos descritos por Bluestein e col. 11 , que estudaram pa-cientes que receberam propofol como agente hipnótico, cisatracúrio em doses variadas e diferentes tempos para a intubação traqueal. Na dose de 0,1 mg.kg-1 de cisatracúrio obtiveram um início de ação de 4,6 minutos e as condições de intubação traqueal após dois minutos da injeção do BNM foram boas ou excelentes em 89% dos pacientes. O uso de doses maiores de cisatracúrio iguais a 3 ou 4 DE95 aumentou esse percentual para 100%, 1,5 minuto após o BNM, e o início de ação também foi encurtado para 3,4 e 2,8 minutos com 3 e 4 DE95, respectivamente.

O uso de grandes doses de BNM (maiores do que 2DE95) é uma prática que pode ser adotada para diminuir o início de ação dos bloqueadores neuromusculares e a rápida obtenção de relaxamento muscular para as manobras de intubação traqueal, mas tem como inconvenientes o maior risco de efeitos cardiovasculares, além de ocasionar maior duração do bloqueio 11,27,28.

Embora um dos efeitos adversos do propofol seja a redu-ção do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica, com consequente hipotensão arterial 29, nos dois grupos deste estudo não foram observadas alterações signifi cativas nos parâmetros hemodinâmicos que pudessem ter infl uenciado na instalação do bloqueio neuromuscular.

Concluímos que a instalação do bloqueio neuromuscular com o cisatracúrio foi mais rápida e as condições de intuba-ção traqueal foram melhores nos pacientes que receberam propofol em relação ao grupo que recebeu etomidato.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):254-257

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objective: Intravenous regional anesthesia (IVRA) for upper limb surgeries with traditional high dose of lidocaine can lead to life threatening side effects. In order to avoid these potential life threatening side effects, many modifi ed techniques of IVRA have been attempted by using a low dose of lidocaine, muscle relaxant and opioid.Method: The present study is carried out in sixty unpremedicated ASA Class 1 and 2 patients to compare the sensory and motor characteristics, cardio-respiratory parameters and side-effects during intra-operative and post-tourniquet defl ation period between the patients who received 40 mL of 0.5% lidocaine alone (n = 30) and those who received a combination of 40 mL of 0.25% lidocaine with 0.05 mg fentanyl and 0.5 mg vecuronium (n = 30) in IVRA for upper limb orthopedic surgeries. The results were analyzed for statistical signifi cance using a paired student t test.Results: The difference between the two groups regarding the mean time of onset and complete sensory and motor block was statistically signifi cant. But 15 minutes after the injection of anesthetic solution, there was complete sensory and motor block in both groups. Conclusion: Although the short delay observed in the onset and attainment of complete sensory and motor block may theoretically delay the start of surgery for 10-15 minutes but clinically that time will be spent in the preparation of surgical fi eld. So this combination can be used safely and effectively in intravenous regional anesthesia for upper limb orthopedic surgeries with reduced chance of local anesthetic toxicity.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Study of 0.5% Lidocaine Alone and Combination of 0.25% Lidocaine with Fentanyl and Vecuronium in Intravenous Regional Anesthesia for Upper Limb SurgeriesSanthosh MCB* 1, Rohini Bhat Pai 2, Roopa S 3, Raghavendra P Rao 4

1. MD; Assistant Professor, Department of Anesthesiology, SDM School of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India2. MD; Associate Professor, Department of Anesthesiology, SDM School of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India3. DNB**; Assistant Professor, Department of Anesthesiology, SDM School of Medical Sciences, and Hospital, Dharwad, Karnataka, India 4. MD; Professor, Department of Anesthesiology, SDM School of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India.Received from the Department of Anesthesiology, Mysore Medical School and Research Centre, Mysore, Karnataka, India.

Submitted on April 9, 2012. Approved on May 7, 2012.

Keywords: Anesthesia, Conduction; Tourniquets; Lidocaine; Fentanyl; Vecuronium Bromide.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Assistant Professor, Department of Anesthesiology, SDM School of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India. 580009. Tel.: +919886811263

E-mail: mcbsanthu@gmail.com

**Diplomate of National Board Examinations, India.

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

255Study of 0.5% Lidocaine Alone and Combination of 0.25% Lidocaine with Fentanyl and Vecuronium in Intravenous Regional Anesthesia for Upper Limb Surgeries

Introduction

In this fast moving world, the number of road traffi c acci-dents increases and so does the number of patients with upper limb trauma coming for various orthopedic surgical procedures. These patients often present a full stomach and, in addition, may have co-existing diseases, which make general anesthesia hazardous. The brachial plexus block can be employed for such upper limb orthopedic surgeries, but it requires technical skill. Furthermore, complications like pneumothorax, inadvertent intravascular injection or injury to nerves may occur. The technique has other problems like time consumption, delayed onset of analgesia and a chance of incomplete analgesia. Thus, a simple and effective technique like intravenous regional anesthesia (IVRA) or Bier’s block can be an alternative for upper limb surgeries 1.

Traditionally, lidocaine is used as 0.5% solution at the dose of 3 mg.kg-1 in IVRA for effective anesthesia during upper limb surgeries 2. However, at this high dose, life threatening side effects such as convulsions, coma, cardio-respiratory depression and even cardiac arrest can occur due to acciden-tal release of tourniquet during the procedure or deliberate release of tourniquet at the end of the procedure. In order to avoid these potential life threatening side effects, many modifi ed techniques of IVRA have been attempted by using a low dose of lidocaine, muscle relaxant and opioid.

Given this background, the present study was carried out to evaluate the usefulness of addition of fentanyl (0.05 mg) and vecuronium (0.5 mg) to 0.25% lidocaine and to compare it with 0.5% lidocaine alone in intravenous regional anesthesia for upper limb orthopedic surgeries.

Methods

The institutional ethical committee approved the study and researchers obtained written informed consent from all patients.

This study was a randomized, prospective, comparati-ve study. The study population consisted of sixty patients aged between 18 and 60 years belonging to ASA Class 1 and 2 scheduled for elective upper limb orthopedic surgeries. Patients with history of allergy to local anesthetics, highly nervous and uncooperative patients, patients with crush injury, open wounds, infection and cellulitis of the operative limb, patients with history of epilepsy, peripheral arterial disease, sickle cell disease, arteriovenous malformation and pregnancy were excluded from this study. Patients were randomly allocated into two groups of thirty each.

Group A (n = 30): received 40 mL of 0.5% lidocaine aloneGroup B (n = 30): received 40 mL of 0.25% lidocaine with 0.05 mg fentanyl and 0.5 mg vecuronium.

A thorough preoperative evaluation was done and the patients were kept nil per oral overnight. We explained the procedure to ensure good cooperation. To the extent possi-ble, we chose cases where the surgery was expected to be over before the maximum tourniquet time of the upper limb (lower than 90 minutes). None of the patients in this study received any premedication.

The patients were placed in supine position on a tiltable operation table. The intravenous line was secured on the non-operating upper limb with 20-gauge intravenous can-nula for infusion of intravenous fl uids. The patients were connected to standard monitors that included continuous electrocardiogram, pulse oximetry, and non-invasive blood pressure monitor. The baseline values were recorded. All the necessary equipment and emergency drugs were kept ready for resuscitation, in order to cope with any toxic and untoward reactions occurring during the procedure.

The venipuncture was done with 20-gauge intravenous cannula in the operative limb. After venipuncture, we per-formed exsanguination of the operative limb by elevating the limb above the body for two to three minutes and applied an Esmarch’s bandage starting from the tip of the fi ngers till the upper arm, where we applied the tourniquet, with due care for the intravenous cannula. We achieved vascular occlusion by application of double pneumatic tourniquet. We noted the time of infl ation of proximal tourniquet. Before infl ating distal tourniquet, we injected the local anesthetic drug into the operative limb through the 20-gauge intrave-nous cannula. The drug was injected slowly over 45 seconds to prevent leakage of the drug beyond the tourniquet. We infl ated the distal tourniquet 2-3 minutes after the injec-tion of the drug. After the infl ation of distal tourniquet, the proximal tourniquet was defl ated.

We assessed sensory and motor characteristics during the intra-operative and post tourniquet defl ation period based on the following scale.

a.Sensory loss: We used a 0-2 scale to assess the sensory loss. 0 = Sharp 1 = Touch only (cannot appreciate pinprick) 2 = Cannot feel touch

b. Motor loss: We used a 0-3 scale to assess motor block. 0 = Ability to move the wrist against resistance 1 = Inability to move the wrist against resistance 2 = Inability to move the wrist and elbow against

resistance 3 = Inability to move the arm

The time at which patients were unable to perceive a pinprick (that is, sensory loss score 1) after the drug injection was considered as the time of onset of sensory loss and the time at which the patients were unable to perceive touch (that is, sensory loss score 2) after the drug injection was considered as the time of complete loss of sensation. The time at which patients were unable to move their wrist against resistance (that is, motor loss score 1) after the drug injection was considered as the time of onset of motor loss and the time at which patients were unable to move their arm (that is, motor loss score 3) after the injection of drug was considered as the time of complete loss of motor power. The tourniquet was released after surgery was over and, if surgery was completed in less than twenty minutes after the drug injection, the tourniquet was kept for a minimum period of twenty minutes. Before releasing the distal tour-niquet, we noted duration of surgery and tourniquet time.

256 M.C.B. Santhosh et al.

We studied sensory and motor characteristics in the post-distal tourniquet defl ation period. We noted the time at which full sensation and full motor power returned (period of post-operative analgesia). The time from the release of distal tourniquet to the appearance of a sharp pain at the surgical site was considered as the time of return of full sensation. The time from the release of distal tourniquet to the time at which patients were able to move the wrist against resistance (that is, motor loss score 0) was considered as the time of return of full motor power.

The patients were observed for changes in pulse rate, blood pressure (systolic and diastolic), respiratory rate, oxygen saturation and electrocardiogram and also for side effects such as nausea, giddiness, diplopia and tourniquet pain during the intra-operative period and for 30 minutes after release of distal tourniquet.

The sample size for the study was based on a pilot study of 10 patients. The outcome of the pilot study indicated that a sample size of 30 in each group would give enough power of more than 85%. However, the results of the pilot study were not included in the results of the main study. Results were expressed as mean ± SD unless indicated otherwise. The results were analyzed for statistical signifi cance using paired student t-test. Differences were considered to be statistically signifi cant when P value was < 0.05.

Result

Both groups were statistically comparable with respect to demographic variables like age, sex and weight (Table 1). The mean tourniquet time was comparable in Groups A and B (54 ± 4 min and 55 ± 3 min, respectively) (Table 2). The mean time of onset of sensory loss in Group B (6.14 ± 0.78 minutes) was signifi cantly longer than in Group A (2.22 ± 0.75 minutes); mean time of complete loss of sensation was signifi cantly longer in Group B (12.25 ± 0.92 minutes) than in Group A (7.12 ± 0.75 minutes) (Table 2). The mean time of onset of motor block in Group B (8.35 ± 1.16 minutes) was longer than in Group A (4.17 ± 0.74 minutes); mean time of complete motor block in Group B (15.65 ± 0.94 minutes) was longer than in Group A (10.57 ± 0.81 minutes) (Table 2). There was no statistically signifi cant difference between two groups with regards to the time of return of full motor power and the time of return of full sensation after defl ation of distal tourniquet (Table 2).

No side effect was reported in the intra-operative period in either of the groups except that tourniquet pain was re-ported in two patients in Group A and none in Group B, but it

was not statistically signifi cant (Table 3). In post tourniquet defl ation period, giddiness occurred in ten patients in Group A while none in Group B patients (P < 0.05, signifi cant) and nausea occurred in one patient in Group B while none in Group A (statistically insignifi cant) (Table 3). There were no signifi cant changes in cardio-respiratory parameters in either group.

Discussion

In this study, the difference between the two groups re-garding the mean time of onset and complete sensory and motor block was statistically signifi cant (P < 0.05). However, within fi fteen minutes of anesthetic solution injection, there was complete sensory and motor block in both groups. Thus, the quality of anesthesia was comparable in both groups at fi fteen minutes after injection of anesthetic solution. This roughly coincides with the usual time of start of surgery,

Table 1 Demographic variables.

Variables Group A Group B p value

Age (years) 38.8 43.6 NS

Male: Female (n)

24:6 20:10 NS

Weight (Kg) 52.6 56.8 NS

n: Number, NS: Not signifi cant.

Table 2 Sensory and motor characteristics.

Variables Group A Group B p value

Time of onset of sensory loss (min)

2.22 ± 0.75 6.14 ± 0.78 0.0231

Time of complete loss of sensation (min)

7.12 ± 0.75 12.25 ± 0.92 0.0214

Time of onset of motor block (min)

4.17 ± 0.74 8.35 ± 1.16 0.0315

Time of complete motor block (min)

10.57 ± 0.81 15.65 ± 0.94 0.0354

Time of return of full motor power after release of tourniquet (min)

7.64 ± 0.83 7.48 ± 0.80 0.1245 NS

Time of return of full sensation after release of tourniquet (min)

11.93 ± 0.87 12.23 ± 0.73 0.0821 NS

Values are given as mean ±SD, NS: Not signifi cant.

Table 3 Incidence of side effects.

Variables Group A Group B p value

Intraoperative period

Tourniquet pain (Y/N)

Post-tourniquet defl ation

Nausea (Y/N)

Diplopia (Y/N)

Giddiness (Y/N)

2/30

0/30

0/30

10/30

0/30

1/30

0/30

0/30

0.0950 NS

0.0811 NS

NS

0.0386

Y/N: Yes/No, NS: Not signifi cant.

257Study of 0.5% Lidocaine Alone and Combination of 0.25% Lidocaine with Fentanyl and Vecuronium in Intravenous Regional Anesthesia for Upper Limb Surgeries

after anesthetizing the patient. A similar study conducted by Sztark et al. 2 where pancuronium was used instead of vecuronium had also shown signifi cant difference in the time of onset and complete sensory and motor block between two groups but there was no difference between the two groups twenty minutes after the injection of anesthetic solution 2. Abdulla and Fadhil had conducted a study comparing lidocai-ne (100 mg) alone with a combination of lidocaine (100 mg), fentanyl (50 µg) and combination of lidocaine (100 mg), fentanyl (50 µg) and pancuronium (0.5 mg) in IVRA 3. They obtained successful analgesia in 100% of the cases with the combination of lidocaine, fentanyl and pancuronium in comparison with only 27% with the combination of lidocaine, fentanyl and only 13% with lidocaine alone 3. In our study, we compared the combination of fentanyl (0.05 mg), vecu-ronium (0.5 mg) and 0.25% lidocaine (100 mg) with the 0.5% lidocaine (200 mg) and noted 100% successful anesthesia in both the groups. Thus, we obtained the same quality of anesthesia as traditional high dose of lidocaine by using a combination of a nontoxic dose of lidocaine, low dose of vecuronium and fentanyl. As with the conventional method, the duration of postoperative analgesia was much less, even with the addition of fentanyl.

There were no signifi cant side effects either group du-ring intraoperative period. In the post tourniquet defl ation period in the 0.5% lidocaine only group, patients showed signifi cant incidence of giddiness that was not seen in any other group. This shows that a combination of opioid and muscle relaxants with low-dose lidocaine signifi cantly redu-ces the incidence of potential local anesthetic toxicity. In addition, Abdulla and Fadhil had confi rmed the safety of a combined solution of 100 mg lidocaine, 0.05 mg of fentanyl and 0.5 mg pancuronium, with the absence of side effects, by releasing the tourniquet pressure soon after administering the solution above 3.

The precise role of opioid or muscle relaxant in IVRA is not clear. Opioid may possibly produce some degree of suppression of neural conduction and this may potentiate the effect of local anesthetic in IVRA 3. Muscle relaxant may potentiate the local anesthetic by blocking muscle spindle activity, thus reducing muscle tone and spasm 2,4,5.

In conclusion, both solutions can be used safely and effectively in intravenous regional anesthesia for upper limb orthopedic surgery. The addition of fentanyl and vecuronium to lidocaine helps in reducing lidocaine dose and, thus, lessening the potential local anesthetic toxicity in IVRA. The combined solution of fentanyl, vecuronium and 0.25% lidocaine has slower onset of sensory and motor block but it will not clinically delay the starting time of surgery.

Contribution by authors

Dr. Santhosh, MCB- Study design, conduct of the study, data collection, data analysis, and manuscript preparation.

Dr. Rohini Bhat Pai- manuscript preparation, editing.Dr. Roopa S- manuscript preparation, editing.Dr. Raghavendra P. Rao- editing.

References

1. Bier A - Ueber enien neuen weg lokalanasthesie an den gliedmassen zuErzueugen. Verh Dtsch Ges Chir. 1908;37:204-214.

2. Sztark F, Thicoipe M, Favarel-Garrigues JF, Lassie P, Petitjean ME, Dabadie P - The use of 0.25% lidocaine with fentanyl and pancuronium for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1997;84:777-779.

3. Abdulla WY, Fadhil NM - A new approach to intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1992;75:597-601.

4. McGlone R, Heyes F, Harris P - The use of a muscle relaxant to supplement local anaesthetics for Bier’s blocks. Arch Emerg Med. 1988;5:79-85.

5. Elhakim M, Sadek RA - Addition of atracurium to lidocaine for intravenous regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:542-544.

Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):254-257

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: A anestesia regional intravenosa (ARIV) para cirurgias de membros superiores com a tradicional alta dose de lidocaína pode levar a efeitos colaterais potencialmente letais. A fi m de evitar esses efeitos, muitas técnicas modifi cadas de ARIV foram experimentadas com o uso de uma dose baixa de lidocaína, relaxante muscular e opioide.Métodos: O presente estudo foi feito com 60 pacientes não medicados previamente, com classifi cação ASA 1-2, para comparar as características sensoriais e motoras, os parâmetros cardiorrespiratórios e os efeitos colaterais durante o período intraoperatório e de defl ação pós-torniquete entre os pacientes que receberam 40 mL de lidocaína a 0,5% (n = 30) e aqueles que receberam uma combinação de 40 mL de lidocaína a 0,25% com 0,05 mg de fentanil e 0,5 mg de vecurônio (n = 30) em ARIV para cirurgias ortopédicas de membros superiores. Os resultados foram analisados com o uso do teste t de Student pareado para identifi car a signifi cância estatística.Resultado: A diferença entre os dois grupos em relação ao tempo médio de início e completo bloqueio sensitivo e motor foi estatisticamente signifi cante. Porém, houve completo bloqueio sensitivo e motor em ambos os grupos 15 minutos após a injeção da solução anestésica.Conclusão: Embora a pequena demora observada no início e na obtenção completa dos bloqueios sensitivo e motor possa, teoricamente, atrasar o início da cirurgia em 10-15 minutos, clinicamente esse tempo seria gasto na preparação do campo cirúrgico. Portanto, essa combinação pode ser usada com segurança e efi cácia em anestesia regional intravenosa para cirurgias ortopédicas de membros superiores com menor possibilidade de toxicidade anestésica local.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Estudo de Lidocaína a 0,5% e Combinação de Lidocaína a 0,25% com Fentanil e Vecurônio em Anestesia Regional Intravenosa para Cirurgias de Membros SuperioresSanthosh MCB* 1, Rohini Bhat Pai 2, Roopa S 3, Raghavendra P Rao 4

1. Médico; Professor Assistente, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India2. Médico; Professor Adjunto, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India3. Médico, Pós-doutorado**; Professor Assistente, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India 4. Médico; Professor, Departamento de Anestesiologia, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, India.Recebido do Departamento de Anestesiologia, Mysore Medical College and Research Centre, Mysore, Karnataka, India.

Submetido em 9 de abril de 2012. Aprovado para publicação em 7 de maio de 2012.

Unitermos:ANESTÉSICOS, Local, lidocaína;ANALGÉSICOS, Opioides, fentanil;BLOQUEADOR MUSCULAR, Vecurônio;EQUIPAMENTOS, Torniquete;TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, intravenosa regional.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Assistant Professor, Department of Anesthesiology, SDM College of Medical Sciences and Hospital, Dharwad, Karnataka, Índia. 580009. Telefone: +919886811263 E-mail: mcbsanthu@gmail.com **Diplomate of National Board Examinations, ÍndiaISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

255Estudo de Lidocaína a 0,5% e Combinação de Lidocaína a 0,25% com Fentanil e Vecurônio em Anestesia Regional Intravenosa para Cirurgias de Membros Superiores

Introdução

Neste mundo cada vez mais veloz, observa-se um aumento no número de acidentes de trânsito e de pacientes com trauma de membros superiores levados para centros cirúrgicos para procedimentos ortopédicos diversos. Esses pacientes, com frequência, se apresentam com o estômago cheio e podem ter doenças coexistentes, o que torna a anestesia geral ar-riscada. O bloqueio do plexo braquial pode ser usado para tais cirurgias ortopédicas de membros superiores, mas re-quer habilidade técnica e complicações como pneumotórax, injeção intravascular acidental ou lesão de nervos podem ocorrer. Além disso, a técnica tem outros problemas, como o consumo de tempo, o início tardio da analgesia e a pos-sibilidade de analgesia incompleta. Portanto, uma técnica simples e efi caz como a anestesia regional intravenosa (ARIV) ou o bloqueio de Bier pode ser uma opção para cirurgias de membros superiores 1.

Tradicionalmente, a lidocaína é usada como solução a 0,5% em dose de 3 mg.kg-1 em ARIV para analgesia efi caz durante intervenções cirúrgicas de membros superiores 2. No entanto, com essa dose elevada, o risco de efeitos colaterais, tais como convulsões, coma, depressão cardiorrespiratória e parada cardíaca pode ocorrer, por causa da libertação aciden-tal do torniquete durante o procedimento ou da libertação deliberada do torniquete no término do procedimento. Com o objetivo de evitar esses efeitos colaterais potencialmente ameaçadores, muitas técnicas modifi cadas de ARIV foram experimentadas, com o uso de uma dose baixa de lidocaína, relaxante muscular e opioide.

Nesse cenário, o presente estudo foi feito para avaliar a utilidade da adição de fentanil (0,05 mg) e vecurônio (0,5 mg) à lidocaína a 0,25% e compará-la com 0,5% de lidocaína sozinha em anestesia regional intravenosa para cirurgias ortopédicas de membros superiores.

Métodos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e consentimento informado assinado foi obtido de todos os pacientes.

Este foi um estudo randomizado, prospectivo e com-parativo. A população do estudo consistiu em 60 pacientes com idades entre 18-60 anos, classifi cados como ASA 1-2 e agendados para cirurgias ortopédicas eletivas de membro superior. Os pacientes com história de alergia a anestési-cos locais, muito nervosos e não cooperativos, com lesão por esmagamento, feridas abertas, infecção e celulite do membro a ser operado, aqueles com história de epilepsia, doença arterial periférica, doença falciforme, malformação arteriovenosa e gravidez foram excluídos deste estudo. Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos: o Grupo A (n = 30) recebeu 40 mL de lidocaína a 0,5%; o Grupo B (n = 30) recebeu 40 mL de lidocaína a 0,25% com 0,05 mg de fentanil e 0,5 mg de vecurônio.

Uma avaliação pré-operatória completa foi feita e os pacientes foram mantidos em jejum durante a noite. Os pacientes receberam informações sobre o procedimento para assegurar uma boa cooperação. Na medida do possível, os casos foram escolhidos na expectativa de que o término

da cirurgia não superasse o tempo máximo de torniquete no membro superior (abaixo de 90 minutos). Nenhum dos pacientes neste estudo recebeu qualquer pré-medicação.

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal sobre uma mesa cirúrgica inclinável. O acesso intravenoso foi feito no membro superior não operado com uma cânula intravenosa de calibre 20 para infusão de líquidos intraveno-sos. Os pacientes foram conectados a monitores padrão que incluíam eletrocardiografi a, oxímetro de pulso e monitor não invasivo de pressão arterial. Os valores basais foram regis-trados. Todos os equipamentos necessários e medicamentos de emergência foram mantidos prontos para a reanimação, no caso de eventuais reações tóxicas que pudessem ocorrer durante o procedimento.

A punção venosa foi feita com cânula intravenosa de cali-bre 20 no membro a ser operado. Exsanguinação do membro a ser operado foi feita após a punção venosa, elevando-se o membro superior acima do corpo durante 2-3 minutos e com faixa de Esmarch colocada desde a ponta dos dedos até a parte superior do braço, onde um torniquete foi aplicado com o devido cuidado à cânula intravenosa. Oclusão vascular foi obtida com a aplicação de torniquete pneumático duplo. O tempo de infl ação do torniquete proximal foi registrado. Antes de infl ar o torniquete distal, o anestésico local foi injetado no membro a ser operado via cânula intravenosa de calibre 20. O medicamento foi injetado lentamente du-rante 45 segundos para evitar seu vazamento para além do torniquete. O torniquete distal foi infl ado 2-3 minutos após a injeção do medicamento. Após a infl ação de torniquete distal, o torniquete proximal foi desinfl ado.

Durante o período intraoperatório e após a defl ação do torniquete as características sensoriais e motoras foram avaliadas com base na seguinte escala:

a) Perda sensorial: avaliada com o uso da escala de 0 a 2. 0 = Sensitivo 1 = Apenas toque (não pôde sentir a picada de

agulha) 2 = Não sentiu o toque

b) Perda motora: avaliada com o uso da escala de 0 a 3. 0 = Capaz de mover o pulso contra a resistência 1 = Incapacidade de mover o pulso contra a

resistência 2 = Incapacidade de mover o pulso e o cotovelo contra

a resistência 3 = Incapacidade de mover o braço

O momento no qual os pacientes foram incapazes de sen-tir a picada de agulha (isto é, escore = 1 para perda sensorial) após a injeção do fármaco foi considerado como o tempo de início da perda sensorial. O momento no qual os pacientes fo-ram incapazes de sentir o toque (isto é, escore = 2 para perda sensorial) após a injeção foi considerado como o tempo de perda completa da sensação. O momento no qual os pacientes foram incapazes de mover o pulso contra a resistência (isto é, escore = 1 para perda motora) após a injeção do fármaco foi considerado como o tempo de início da perda motora. O momento no qual os pacientes foram incapazes de mover o braço (isto é, escore = 3 para perda motora) após a injeção do fármaco foi considerado como o tempo de perda total da potência motora. O torniquete foi liberado após a cirurgia,

256 M.C.B. Santhosh et al.

mas se a cirurgia foi concluída em menos de 20 minutos após a injeção do fármaco, o torniquete foi mantido por um período mínimo de 20 minutos. Antes de liberar o torniquete distal, os tempos de cirurgia e de torniquete foram registrados. As características sensoriais e motoras foram avaliadas no pe-ríodo pós-defl ação do torniquete distal. O tempo de retorno da sensação completa (período de analgesia pós-operatória) e a potência motora total foram registrados. O tempo de libertação do torniquete distal até o aparecimento de uma forte dor no local cirúrgico foi considerado como o tempo de retorno da sensibilidade máxima. O tempo de libertação do torniquete distal até o tempo em que os pacientes foram capazes de mover o pulso contra a resistência (isto é, escore = 0 para perda motora) foi considerado como o tempo de retorno da potência motora total.

Os pacientes foram observados para identifi car altera-ções na frequência de pulso, pressão arterial (sistólica e diastólica), frequência respiratória, saturação de oxigênio e eletrocardiograma, além de efeitos colaterais, como náuseas, tontura, diplopia e dor no local do torniquete, durante o pe-ríodo intraoperatório e durante 30 minutos após a liberação do torniquete distal.

O tamanho da amostra para o estudo teve como base um estudo piloto de 10 pacientes. O resultado do estudo piloto indicou que um tamanho de amostra com 30 indivíduos em cada grupo teria um poder sufi ciente superior a 85%. No entanto, os resultados do estudo piloto não foram incluídos nos resultados do estudo principal. Os resultados foram ex-pressos como média ± DP, exceto quando indicados de outra forma. A análise de signifi cância estatística foi feita com o teste t de Student pareado. As diferenças foram consideradas estatisticamente signifi cantes para o valor de p < 0,05.

Resultado

Ambos os grupos foram estatisticamente comparáveis no que diz respeito a variáveis demográfi cas, como idade, sexo e peso (Tabela 1). O tempo médio de torniquete foi comparável entre os grupos A e B (54 ± 4 min e 55 ± 3 min, respectivamen-te) (Tabela 2). O tempo médio para o início da perda sensorial no Grupo B (6,14 ± 0,78 minutos) foi signifi cativamente maior do que no Grupo A (2,22 ± 0,75 minutos) (Tabela 2); e para perda completa da sensação foi signifi cativamente maior no Grupo B (12,25 ± 0,92 minutos) do que no Grupo A (7,12 ± 0,75 minutos) (Tabela 2). O tempo médio de instalação do bloqueio motor no Grupo B (8,35 ± 1,16 minutos) foi maior do que no Grupo A (4,17 ± 0,74 minutos) (Tabela 2); e completo bloqueio motor no Grupo B (15,65 ± 0,94 minutos) foi maior do que no Grupo A (10,57 ± 0,81 minutos) (Tabela 2). Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os dois grupos em relação ao tempo para o retorno total da potência motora e o tempo para o retorno da sensação completa após a defl ação de torniquete distal (Tabela 2).

Não houve relato de efeito colateral durante o período intraoperatório em ambos os grupos, exceto pelo relato de dor ao torniquete por dois pacientes do Grupo A e nenhum do Grupo B, mas sem signifi cância estatística (Tabela 3). No período após defl ação do torniquete, vertigem ocorreu em 10 pacientes do Grupo A e em nenhum do Grupo B (p < 0,05, signifi cante) e náusea ocorreu em um paciente do Grupo B e em nenhum do Grupo A (estatisticamente insignifi cante) (Tabela 3). Não houve alterações signifi cativas nos parâme-tros cardiorrespiratórios em ambos os grupos.

Discussão

Neste estudo, a diferença entre os grupos em relação ao tempo médio de início e o total bloqueio sensorial e motor foi estatisticamente signifi cante (p < 0,05). Contudo, houve completo bloqueio sensitivo e motor em ambos os grupos den-tro de 15 minutos da aplicação do anestésico. Desse modo, a qualidade da anestesia foi comparável nos dois grupos em 15

Tabela 1 Variáveis Demográfi cas.

Variáveis Grupo A Grupo B p

Idade (anos) 38,8 43,6 NS

Homem: Mulher (n) 24:6 20:10 NS

Peso (kg) 52,6 56,8 NS

n: número; NS: não signifi cante.

Tabela 2 Características Sensoriais e Motoras.

Variáveis Grupo A Grupo B p

Tempo de início da perda sensorial (min.)

2,22 ± 0,75

6,14 ± 0,78

0,0231

Tempo de perda completa da sensação (min.)

7,12 ± 0,75

12,25 ± 0,92

0,0214

Tempo de início do bloqueio motor (min.)

4,17 ± 0,74

8,35 ± 1,16

0,0315

Tempo de total bloqueio motor (min.)

10,57 ± 0,81

15,65 ± 0,94

0,0354

Tempo de retorno da potência motora total após liberação do torniquete (min.)

7,64 ± 0,83

7,48 ± 0,80

0,1245 NS

Tempo de retorno da sensação total após liberação do torniquete (min.)

11,93 ± 0,87

12,23 ± 0,73

0,0821 NS

Valores expressos como média ± DP; NS: não signifi cante.

Tabela 3 Incidência de Efeitos Colaterais.

Variáveis Grupo A Grupo B p

Período intraoperatório

2/30 0/30 0,0950 NS

Dor ao torniquete (S/N)

Após defl ação do torniquete

Náusea (S/N) 0/30 1/30 0,0811 NS

Diplopia (S/N) 0/30 0/30 NS

Vertigem (S/N) 10/30 0/30 0,0386

S/N: sim/não; NS: não signifi cante.

257Estudo de Lidocaína a 0,5% e Combinação de Lidocaína a 0,25% com Fentanil e Vecurônio em Anestesia Regional Intravenosa para Cirurgias de Membros Superiores

minutos após a aplicação da solução anestésica. Isso coincide mais ou menos com o horário habitual de início da cirurgia após anestesiar o paciente. Um estudo semelhante conduzido por Sztark et al. 2, no qual pancurônio foi usado em vez de vecurônio, também mostrou diferença signifi cativa no tempo de início e de completo bloqueio sensorial e motor entre os dois grupos, mas não houve diferença entre os grupos em 20 minutos após a injeção da solução anestésica 2. Abdulla e Fadhil conduziram um estudo comparando lidocaína (100 mg) com uma combinação de lidocaína (100 mg) e fentanil (50 ug) e uma combinação de lidocaína (100 mg), fentanil (50 ug) e pancurônio (0,5 mg) em ARIV 3. Os autores relataram analgesia bem-sucedida em 100% dos casos com a combinação de lidocaína, fentanil e pancurônio, comparada com apenas 27% de sucesso com a combinação de lidocaína e fentanil e apenas 13% com lidocaína3. Em nosso estudo, comparamos a combinação de fentanil (0,05 mg), vecurônio (0,5 mg) e lidocaína a 0,25% (100 mg) com lidocaína a 0,5% (200 mg) e observamos 100% de anestesia bem-sucedida em ambos os grupos. Portanto, a mesma qualidade de anestesia obtida com a dose tradicional elevada de lidocaína foi obtida com o uso da combinação de uma dose não tóxica de lidocaína e uma dose baixa de vecurônio e fentanil. Semelhantemente ao método convencional, a duração da analgesia pós-operatória foi muito menor, mesmo com a adição de fentanil.

Não houve efeitos colaterais signifi cativos em ambos os grupos durante o período intraoperatório. No período após a defl ação do torniquete, os pacientes do grupo que recebeu apenas lidocaína a 0,5% apresentaram incidência signifi cativa de vertigem, o que não foi observado no outro grupo. Isso mostra que a combinação de relaxantes musculares e opioides com uma dose baixa de lidocaína reduz signifi cativamente a potencial incidência de toxicidade anestésica local. Além dis-so, Abdulla e Fadhil confi rmaram a segurança da combinação de lidocaína (100 mg), fentanil (0,05 mg) e pancurônio (0,5 mg) pela ausência de qualquer efeito colateral ao liberarem a pressão do torniquete logo após a administração da solução mencionada acima 3.

O papel exato do opioide ou relaxante muscular na ARIV ainda não está defi nido. Possivelmente, os opioides podem produzir um determinado grau de supressão da condução neural e isso pode potencializar o efeito de um anestésico local na ARIV 3. Os relaxantes musculares podem potencializar o anestésico local ao bloquear a atividade do fuso muscular e reduzir, assim, o tônus muscular e o espasmo 2,4,5.

Em conclusão, ambas as soluções podem ser usadas com segurança e efi cácia em anestesia regional intravenosa para cirurgia ortopédica de membros superiores. A adição de fentanil e vecurônio à lidocaína ajuda a reduzir a dose de lidocaína e, portanto, diminui o potencial de toxicidade anestésica local em ARIV. A solução combinada de fentanil, vecurônio e lidocaína a 0,25% tem um início mais lento de bloqueio sensorial e motor, mas não atrasará clinicamente o tempo de início da cirurgia.

Contribuição dos autores

Dr. Santhosh MCB – projeto do estudo, condução da coleta e análise dos dados, preparação do manuscrito.

Dr. Rohini Bhat – preparação do manuscrito, edição.Dr. Roopa S – preparação do manuscrito, edição.Dr. Raghavendra P Rao – edição.

Referências

1. Bier A - Ueber enien neuen weg lokalanasthesie an den gliedmassen zuErzueugen. Verh Dtsch Ges Chir. 1908;37:204-214.

2. Sztark F, Thicoipe M, Favarel-Garrigues JF, Lassie P, Petitjean ME, Dabadie P - The use of 0.25% lidocaine with fentanyl and pancuronium for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1997;84:777-779.

3. Abdulla WY, Fadhil NM - A new approach to intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1992;75:597-601.

4. McGlone R, Heyes F, Harris P - The use of a muscle relaxant to supplement local anaesthetics for Bier’s blocks. Arch Emerg Med. 1988;5:79-85.

5. Elhakim M, Sadek RA - Addition of atracurium to lidocaine for intravenous regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:542-544.

Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):258-261

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objective: To compare the effect of prophylactic administration of normal saline against the hypotensive effect of propofol in female patients booked for gynecological procedures.Method: Sixty nine ASA (I, II) patients were randomly allocated into two groups, group 1 received 5 mL.kg-1 of 0.9% normal saline 10 minutes before induction, whereas group 2 received nothing (control). Anesthesia was induced with propofol and fentanyl then maintained with propofol and remifentanil. We measured hemodynamic variables pre and post general anesthesia induction. Results: Both groups had signifi cant drops in post induction mean arterial blood pressure (P < 0.001). Also both groups had signifi cant drops in post induction heart rate ((P < 0.02 in sample group and P < 0.001 in control group), and 35% of patients in the control group had more than 25% drop in the pre induction mean arterial blood pressure, compared with only 17% of patients in the saline group (P < 0.04).Conclusion: The prophylactic administration of normal saline could decrease the percentage of patients who had a signifi cant drop in their blood pressure after propofol induction of general anesthesia.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Effect of Normal Saline administration on circulation stability during general anesthesia induction with propofol in gynecological procedures - Randomised-controlled studyDaher Rabadi* 1

1. Department of Anesthesiology, Jordan University of Science & Technology, Irbid, JordanReceived from Jordan University of Science & Technology, Irbid, Jordan.

Submitted on April 1, 2012. Approved on May 8, 2012.

Keywords:Isotonic Solutions; Anesthesia; Propofol; Blood Pressure; Heart Rate.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Assistant Professor and anesthesiology consultant. Department of Anesthesiology, Jordan University of Science & Technology, P.O. Box: 3030, Irbid (22110), Jordan.

E-mail: daherrabadi@yahoo.com.au

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduction

Propofol is a rapidly acting intravenous hypnotic agent commonly used for the induction and maintenance of short and ambulatory general anesthesia (GA). It has many ad-vantages over the older hypnotic agents for its rapid acting, short recovery and antiemetic effect. However it is often

associated with a decrease in blood pressure, which could be a signifi cant problem in elderly and medically compro-mised patients.

Anesthesiologists have attempted different methods to prevent the hypotensive effect of propofol during GA induc-tion, including administration of fl uids and prophylactic use of medications with vasoconstriction activity 1-4.

259Effect of Normal Saline administration on circulation stability during general anesthesia induction with propofol in gynecological procedures - Randomised-controlled study

Normal saline is a cheap and safe crystalloid fl uid that could decrease this undesirable side effect of propofol usage. The study aimed to determine the effi cacy of normal saline administration before GA induction against the anticipated hypotensive effect of propofol.

Method

After obtaining approval from the hospital ethics committee and informed consent from the patients, 69 female ASA (I, II) patients undergoing elective gynecological procedures were enrolled in this study. Patients did not receive any premedication and were randomized into two groups based on computer generated numbers: group 1 received 5 mL.kg-1 0.9% normal saline 10 minutes before induction and group 2 did not receive any fl uid. The investigators who collected vital signs from the patients were blinded to the randomi-zation process. Exclusion criteria were age below 18 years and pregnancy.

Blood pressure was measured pre induction and post induction (3 minutes post airway manipulation) using a non-invasive automated method with appropriate-sized cuff at admission area. A 25% drop in mean arterial blood pressure was considered to be signifi cant.

All patients were anesthetized in a standard protocol by a senior anesthesiologist. GA was induced with propofol 1% 2-2.5 mg.kg-1 over 30 seconds, fentanyl 2 µg.kg-1, and rocuronium 0.6 mg.kg-1 to facilitate tracheal intubation. Total intravenous anesthesia (TIVA) started with propofol and remifentanil immediately upon loss of verbal contact with the patients.

The number of patients required for the study was calcu-lated from previous studies 4,5. Using Altman’s nomogram for a study with a power of 0.90, 65 patients would be needed to demonstrate a difference in the mean arterial blood pres-sure of 15 mm Hg, when the level of statistical signifi cance was set to 5%.

Parametric data were analyzed with t-test. Non-parametric data were analyzed with Mann-Whitney U test. Categorical data were analyzed by chi square test or Fisher’s exact test, as appropriate. A P value of less than 0.05 was considered signifi cant.

Results

There were 35 patients in group 1 and 34 patients in group 2. The two groups were comparable with respect to age, weight and the physical classifi cation system. Table 1 showed patient characteristic data. There were no statistical differ-ences in baseline blood pressures between the two groups (Table 2).

The mean pre induction arterial blood pressure in the study group was 90 mm Hg ± 8.8; and dropped to 76 mm Hg ± 10 after induction. In the control group it was 95 mm Hg ± 15 and fell to 73 mm Hg ± 13. These changes were signifi cant (P < 0.001). Furthermore, both groups had signifi cant drops in post induction heart rate (P < 0.02 in sample group and P < 0.001 in control group). Figure 1 summarized these changes.

Table 1 Patients’ demographic features.

Sample group(35 patients)

Control group(34 patients)

Age in years (mean ± SD) 33 ± 13 35 ± 12

Weight in kg (mean ± SD) 74 ± 11 72 ± 15

ASA I 24 27

ASA II 11 7

Table 2 – Patients’ vital signs at admission.

Sample group Control group p-value

Systolic blood pressure, mm Hg (mean ± SD)

118.6 ± 8.5 123 ± 16.4 0.2

Diastolic blood pressure, mm Hg (mean ± SD)

76.9 ± 7.8 76.1 ± 9.7 0.7

Mean Arterial pressure, mm Hg (mean ± SD)

90.8 ± 6.7 91.7 ± 11.5 0.7

Heart rate (mean ± SD)

84 ± 10.1 84.7 ± 12.5 0.8

120

100

80

60

40

20

0

Pre-Induction Post-Induction

Mean arterial Heart rate in Heart rate inMean arterialblood

pressure insamplegroup

bloodpressure in

controlgroup

samplegroup

controlgroup

Figure 1 Pre and post induction changes in average mean

arterial blood pressure and heart rate in both groups.

Figure 2 showed the percentage of patients who had more than a 25% drop in mean arterial blood pressure after propofol induction. Twelve patients in the control group had a signifi cant drop, compared with only 5 patients in the saline group (P < 0.04).

260 D. Rabadi

Figure 2 Percentage of signifi cant drop in mean arterial

blood pressure in both groups.

Discussion

In this prospective randomized study we did not fi nd normal saline administration to be helpful in preventing the drop in blood pressure after propofol induction of GA. Both the studied and control groups had statistically signifi cant drops in average mean arterial blood pressure after propofol induction of anesthesia. However there were statistically signifi cant differences in post induction blood pressure drops between both groups.

Propofol has nearly replaced most of the traditional hyp-notic agents. It has many advantages over older medications such as its onset, duration and recovery time, maintenance of anesthesia as well as its anti-emetic property. However, the possible serious side effect of drop in blood pressure is still noted in daily anesthesia practice with propofol 6,7.

The mechanism of propofol-induced hypotension is probably due to a decrease in systemic vascular resistance secondary to arterial and venous vasodilation and a decrease in myocardial contractility 1,6. To counteract this effect, sym-pathomatic medications or fl uid infusion can be used.

Many authors have used ephedrine to reverse this effect. Gamlin et al. 2 studied the hemodynamic effects of propo-fol in combination with ephedrine in forty patients using different doses of ephedrine. They found a dose of 15 mg ephedrine or higher to be effective in reducing the drop of blood pressure during induction with propofol in ASA I patients who underwent gynecological procedures. In another study Michelson et al (1) found ephedrine at 0.2 mg.kg-1 to be su-perior to 0.1 mg.kg-1 dose in controlling the reduction in blood pressure and heart rate, however even with this high dose of ephedrine it did not completely abolish the decrease in blood pressure associated with propofol induction. We think ephedrine in such dose could cause serious complications like: vomiting, cerebral infarction and arrhythmias.

The use of crystalloid fl uid preload to prevent hypotension after propofol induction of anesthesia hasn’t been thoroughly evaluated. In fasting patients, fl uid administration is more likely to remain intravascular than to be distributed into the interstitial and the intracellular spaces, thus, raising venous return and increasing cardiac output that may attenuate hypotensive effect.

The hypotensive property of propofol is dose depend-ent 8 and more obvious in elderly patients 9. There is some evidence that the use of fentanyl with propofol induction may potentiate the hypotensive effect of propofol 10. These factors are unlikely to bias our results.

Both groups in our study had anesthesia according to standard protocol by one anesthesiologist. There were no signifi cant differences in age as well as propofol, fentanyl and ramifentanil dose between the sample and control group.

Although propofol-induced hypotension is usually well tolerated in patients with stenotic coronary artery dis-ease, 11,12 it may occasionally cause cardiovascular collapse and death 13. Propofol anesthesia is associated with a sig-nifi cant decrease in cardiac oxygen consumption, and the global myocardial oxygen supply-demand ratio is therefore well-preserved 11,12. However, despite an increase in the global oxygen supply-demand ratio, arterial hypotension may occasionally lead to local myocardial ischemia in areas supplied by a stenotic artery 11. Arterial hypotension may also jeopardize cerebral perfusion in patients with a signifi cant stenosis in carotid or intracerebral arteries. These seri-ous complications are defi nitely more important when the mean arterial blood pressure drop signifi cantly, especially in such medically compromised patients. Vital organs’ auto-regulation is often maintained within mean arterial blood pressure of 60-160 mm Hg; therefore, any critical drop below this level will be hazardous.

Different authors reported variable results on the effect of propofol on the heart rate. Our data was consistent with Michelsen et al. 1 study where induction of anesthesia with propofol was followed by a decrease in heart rate. In con-trast, Gamlin et al. 2 found no effect of propofol on heart rate, whereas Turner et al. 4 found increase in heart rate. These confl icting results can be explained by the different methods of anesthesia maintenance performed in these studies.

In summary, we did not fi nd administration of 0.9% normal saline before propofol induction of GA in gynecological pro-cedures to be valuable in preventing a drop in post induction mean arterial blood pressure. However, it was effective in decreasing the percentage of patients with a signifi cant drop as defi ned by 25% decrease in pre induction mean arterial pressure.

References

1. Michelsen I, Helbo-Hansen HS, Køhler F, Lorenzen AG, Rydlund E, Bentzon MW - Prophylactic ephedrine attenuates the hemodynamic response to propofol in elderly female patients. Anesth Analg. 1998;86:477-481.

2. Gamlin F, Vucevic M, Winslow L, Berridge J - The haemodynamic effects of propofol in combination with ephedrine. Anaesthesia. 1996;51:488-491.

40

35

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25

20

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5

0Control Sample

Percentage of significant drop in mean arterial blood pressure.

261Effect of Normal Saline administration on circulation stability during general anesthesia induction with propofol in gynecological procedures - Randomised-controlled study

3. Gamlin F, Freeman J, Winslow L, Berridge J, Vucevic M - The haemodynamic effects of propofol in combination with ephedrine in elderly patients (ASA groups 3 and 4). Anaesth Intensive Care. 1999;27:477-480.

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12. Vermeyen KM, De Hert SG, Erpels FA, Adriaensen HF - Myocardial metabolism during anaesthesia with propofol: low dose fentanyl for coronary artery bypass surgery. Br J Anaesth. 1991;66:504-S.

13. Warden JC, Pickford DR - Fatal cardiovascular collapse following propofol induction in high-risk patients and dilemmas in the selection of a short-acting induction agent. Anaesth Intensive Care. 1995;23:485-487.

Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):258-261

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivo: Comparar o efeito da administração profi lática de solução salina normal com o efeito hipotensor de propofol em pacientes do sexo feminino programadas para procedimentos ginecológicos.Método: Foram randomicamente alocadas em dois grupos 69 pacientes, ASA I-II. O Grupo 1 recebeu 5 mL.kg-1 de solução salina a 0,9% 10 minutos antes da indução e o Grupo 2 não recebeu nada (controle). A anestesia foi induzida com propofol e fentanil e depois mantida com propofol e remifentanil. As variáveis hemodinâmicas foram mensuradas pré- e pós-indução da anestesia geral.Resultados: Após a indução, ambos os grupos apresentaram queda signifi cativa da pressão arterial média (p < 0,001) e redução também signifi cativa da frequência cardíaca (p < 0,02 no grupo de estudo e p < 0,001 no grupo de controle). A pressão arterial média pré-indução teve uma queda de mais de 25% em 35% dos pacientes do grupo controle em comparação com apenas 17% dos pacientes que receberam a solução salina (p < 0,04).Conclusão: A administração profi lática de solução salina pode diminuir a porcentagem de pacientes que apresentam queda signifi cativa da pressão arterial após a indução de propofol em anestesia geral.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Efeito da Administração de Solução Salina na Estabilidade da Circulação Durante a Indução de Anestesia Geral com Propofol em Estudo Randômico e Controlado de Procedimentos GinecológicosDaher Rabadi* 1

1. Departamento de Anestesiologia, Jordan University of Science & Technology, Irbid, Jordânia.Recebido da Jordan University of Science & Technology, Irbid, Jordânia.

Submetido em 1 de abril de 2012. Aprovado para publicação em 8 de maio de 2012.

Unitermos:INDUÇÃO ANESTÉSICA, VenosaHIDRATAÇÃO;Soluções Isotônicas;ANESTESIA, Geral;ANESTÉSICOS, Venoso, propofol;SISTEMA CIRCULATÓRIO.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Assistant Professor and Anesthesiology Consultant. Department of Anesthesiology, Jordan University of Science & Technology, P.O. Box: 3030, Irbid (22110), Jordan.

E-mail: daherrabadi@yahoo.com.au

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

Propofol é um agente hipnótico intravenoso de ação rápida, comumente usado para indução e manutenção de anestesia ambulatorial de curta duração e anestesia geral (AG). Propofol oferece muitas vantagens sobre os agentes hipnóti-cos antigos, pois sua ação é rápida, o tempo de recuperação é menor e tem efeito antiemético. Porém, muitas vezes é

associado à redução da pressão arterial, o que pode ser um problema signifi cativo em pacientes idosos e clinicamente comprometidos.

Métodos diferentes, como a administração de líquidos e o uso profi lático de medicamentos com atividade vasoconstri-tora 1-4, foram experimentados para evitar o efeito hipotensor de propofol durante a indução de AG.

259Efeito da Administração de Solução Salina na Estabilidade da Circulação Durante a Indução de Anestesia Geral com Propofol em Estudo Randômico e Controlado de Procedimentos Ginecológicos

Solução salina é um líquido cristaloide seguro e de baixo custo que pode diminuir o efeito colateral indesejável do uso de propofol. O objetivo deste estudo foi determinar a efi cácia da administração de solução salina antes da indução da AG contra o efeito hipotensor de propofol.

Método

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética do hospital e consentimento informado dos pacientes, 69 pacientes do sexo feminino, ASA I-II, submetidas a procedimentos ginecológicos eletivos, foram incluídas neste estudo. As pacientes não receberam qualquer pré-medicação e foram alocadas ran-domicamente em dois grupos. Com base em números gerados por computador, o Grupo 1 recebeu 5 mL.kg-1 de solução salina a 0,9% 10 minutos antes da indução e o Grupo 2 não recebeu qualquer líquido. Os pesquisadores que registraram os sinais vitais dos pacientes não tinham conhecimento do processo de randomização. Os critérios de exclusão foram idade inferior a 18 anos e gravidez.

A pressão arterial foi medida com o uso do método autom-atizado não invasivo com manguito de tamanho apropriado na fase de admissão, pré- e pós-indução (três minutos após manipulação das vias aéreas). Uma queda de 25% na pressão arterial média foi considerada como signifi cativa.

Todas as pacientes foram anestesiadas por um anestesista experiente que usou o protocolo padrão para anestesia. AG foi induzida com 1% de propofol (2-2,5 mg.kg-1 durante 30 segundos), fentanil (2 μg.kg-1) e rocurônio (0,6 mg.kg-1) para facilitar a intubação traqueal. Anestesia intravenosa total (AIVT) foi iniciada com propofol e remifentanil imediata-mente após a perda de contato verbal com as pacientes.

O número necessário de pacientes para o estudo foi calculado a partir de estudos anteriores 4,5. Com base no nomograma de Altman para um estudo com potência de 0,90, 65 pacientes seriam necessários para demonstrar uma diferença de 15 mm Hg na pressão arterial média quando o nível de signifi cância estatística é estabelecido em 5%.

Os dados paramétricos foram analisados com o teste t de Student e os não paramétricos com o teste U de Mann-Whitney. Os dados categóricos foram analisados com o teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando apropriado. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado signifi cante.

Resultados

Havia 35 pacientes no Grupo 1 e 34 pacientes do Grupo 2. Ambos os grupos foram comparáveis quanto à idade, peso e estado físico de acordo com o sistema de classifi cação ASA. A Tabela 1 mostra os dados das características das pacientes. Não houve diferença estatística na pressão arterial basal entre os dois grupos (Tabela 2).

A pressão arterial média (PAM) pré-indução no grupo de estudo foi de 90 mm Hg ± 8,8 e caiu para 76 mm Hg ± 10 após a indução. A PAM no grupo controle foi de 95 mm Hg ± 15 e caiu para 73 mm Hg ± 13. Essas alterações foram signifi cantes (p < 0,001). Ambos os grupos também apresentaram uma diminuição signifi cativa da frequência cardíaca pós-indução (p < 0,02 no grupo de estudo e p < 0,001 no grupo controle). O resumo dessas alterações está na Figura 1.

A Figura 2 mostra a porcentagem de pacientes que tiver-am queda acima de 25% na pressão arterial média pós-indução de propofol. Do grupo controle, 12 pacientes apresentaram queda signifi cativa em comparação com apenas cinco pa-cientes do grupo que recebeu solução salina (p < 0,04).

Tabela 1 Características Demográfi cas dos Pacientes.

Grupo 1(35 pacientes)

Grupo 2(34 pacientes)

Idade, anos (média ±, DP)

33 ± 13 35 ± 12

Peso,kg (média ±, DP)

74 ± 11 72 ± 15

ASA I 24 27

ASA II 11 7

Tabela 2 Sinais Vitais dos Pacientes à Admissão.

Grupo 1 Grupo 2 P

PAS, mm Hg (média ±, DP)

118,6 ± 8,5 123 ± 16,4 0,2

PAD, mm Hg (média ±, DP)

76,9 ± 7,8 76,1 ± 9,7 0,7

PAM, mm Hg (média ±, DP)

90,8 ± 6,7 91,7 ± 11,5 0,7

FC (média ±, DP) 84 ± 10,1 84,7 ± 12,5 0,8

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAM: pressão arterial média; FC: frequência cardíaca.

120

100

80

60

40

20

0

Pré-indução Pós-indução

Pressão arterial média no

grupo salina

Frequência cardíaca no grupo salina

Frequência cardíaca no grupo salina

Pressão arterial média no

grupo salina

Pressão arterial média no

grupo controle

Frequência cardíaca no

grupo controle

Pressão arterial média no

grupo controle

Frequência cardíaca no

grupo controle

Figura 1– Alterações na média da frequência cardíaca e pressão arterial média pré- e pós-indução nos dois grupos.

260 D. Rabadi

Discussão

Neste estudo prospectivo e randômico, a administração de solução salina não demonstrou ser útil na prevenção da queda de pressão arterial após a indução de propofol para AG. Ambos os grupos (de estudo e controle) apresentaram queda esta-tisticamente signifi cante na média da pressão arterial média após a indução de anestesia com proprofol. Porém, houve diferença estatisticamente signifi cante na queda acentuada de pressão arterial pós-indução entre os dois grupos.

Grande parte dos agentes hipnóticos tradicionais foi quase que totalmente substituída por propofol. Suas vanta-gens sobre os antigos medicamentos são muitas, tais como o tempo de início, a duração, recuperação e manutenção da anestesia, bem como a sua propriedade antiemética, mas um efeito colateral possivelmente sério é o seu potencial para provocar a queda de pressão arterial, o que ainda é observado na prática anestésica cotidiana 6,7.

O mecanismo da hipotensão induzida por propofol provav-elmente se deve à redução da resistência vascular sistêmica secundária à vasodilatação venosa e arterial e à redução da contratilidade do miocárdio 1,6. Para contrabalançar esse efeito, medicamentos simpatomiméticos ou infusão de líquidos podem ser usados.

Efedrina foi usada por vários autores para reverter esse efeito. Gamlin e col. 2 avaliaram os efeitos hemodinâmicos de propofol em combinação com efedrina em 40 pacientes com o uso de diferentes doses de efedrina. Os autores descobriram que uma dose de 15 mg ou superior de efedrina era efi caz para reduzir a queda de pressão arterial durante a indução com propofol em pacientes ASA I submetidas a procedimentos ginecológicos. Em outro estudo, Michelson e col. 1 descobr-iram que efedrina a uma dose de 0,2 mg.kg-1 era superior à dose de 0,1 mg.kg-1 para controlar a redução da pressão arterial e da frequência cardíaca; contudo, mesmo essa dose elevada de efedrina não aboliu completamente a redução da

pressão arterial associada à indução de propofol. Acreditamos que tal dose de efedrina pode causar complicações sérias, como vômito, infarto cerebral e arritmias.

O uso da pré-carga de cristaloides para prevenir hipo-tensão pós-indução anestésica com propofol ainda não foi totalmente avaliado. Nos pacientes em jejum, a probabili-dade de os líquidos administrados permanecerem no intra-vascular é maior do que serem distribuídos para os espaços intersticiais e intracelulares, aumentando assim o retorno venoso e o débito cardíaco que podem atenuar os efeitos hipotensores.

A propriedade hipotensora de propofol é dependente da dose 8, sendo mais evidente em pacientes idosos 9. Há evi-dência de que o uso de fentanil com a indução de propofol pode potencializar o efeito hipotensor de propofol 10. Esses fatores provavelmente não provocaram viés em nossos re-sultados. Em nosso estudo, o protocolo padrão de anestesia foi usado por um anestesiologista em ambos os grupos. Não houve diferença signifi cativa entre os grupos quanto à idade e às doses de propofol, fentanil e ramifentanil.

Embora a hipotensão induzida por propofol seja geral-mente bem tolerada em pacientes com estenose da artéria coronária 11,12, ocasionalmente pode causar colapso cardio-vascular e morte 13. A anestesia com propofol está associada a uma redução signifi cativa do consumo cardíaco de oxigênio e, portanto, a proporção global da demanda-oferta de ox-igênio pelo miocárdio está bem preservada 11,12. No entanto, apesar do aumento na proporção global da demanda-oferta de oxigênio, a hipotensão arterial pode, ocasionalmente, levar à isquemia miocárdica local em áreas supridas por uma artéria estenosada 11. A hipotensão arterial também pode comprometer a perfusão cerebral em pacientes com estenose signifi cativa de artérias carótidas ou intracerebrais. Essas complicações graves são bem mais importantes quando a pressão arterial média cai de modo signifi cativo, especial-mente em pacientes medicamente comprometidos. A autor-regulação de órgãos vitais é muitas vezes mantida entre uma pressão arterial média de 60-160 mm Hg; portanto, qualquer queda acentuada abaixo desse nível será perigosa.

Diferentes autores relataram resultados que variam sobre o efeito de propofol na frequência cardíaca. Nossos dados são consistentes com os de um estudo conduzido por Michelsen e col. 1, no qual a indução de anestesia com propofol foi segu-ida por uma redução da frequência cardíaca. Em contraste, Gamlin e col. 2 não observaram nenhum efeito de proprol sobre a frequência cardíaca, enquanto Turner e col. 4 rela-taram um aumento da frequência cardíaca. Esses resultados confl itantes podem ser explicados pelos diferentes métodos usados para manutenção da anestesia nesses estudos.

Em resumo, a administração de solução salina a 0,9% antes da indução de propofol para AG em procedimentos ginecológicos não mostrou benefício na prevenção da queda da pressão arterial média pós-indução, mas foi efi caz em diminuir a percentagem de pacientes com queda signifi -cativa, defi nida como redução de 25% na pressão arterial média pré-indução.

Referências

1. Michelsen I, Helbo-Hansen HS, Køhler F, Lorenzen AG, Rydlund E, Bentzon MW - Prophylactic ephedrine attenuates the hemodynamic response to propofol in elderly female patients. Anesth Analg. 1998;86:477-481.

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35

30

25

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15

10

5

0Grupo Controle Grupo Salina

Queda significante na pressão arterial média em percentual

Figura 2 Porcentagem de queda signifi cativa da pressão arterial média nos dois grupos.

261Efeito da Administração de Solução Salina na Estabilidade da Circulação Durante a Indução de Anestesia Geral com Propofol em Estudo Randômico e Controlado de Procedimentos Ginecológicos

2. Gamlin F, Vucevic M, Winslow L, Berridge J - The haemodynamic effects of propofol in combination with ephedrine. Anaesthesia. 1996;51:488-491.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):262-266

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: Although the incidence of diffi cult laryngoscopy is similar in obese and non-obese patients, there are more reports of diffi cult intubation in obese individuals. Alternatives for the diagnosis and prediction of diffi cult intubation in the preoperative period may help reduce anesthetic complications in obese patients. The aim of this study was to identify predictors for the diagnosis of diffi cult airway in obese patients, correlating with the clinical methods of pre-anesthetic evaluation and polysomnography. We also compared the incidence of diffi cult facemask ventilation and diffi cult laryngoscopy between obese and non-obese patients, identifying the most prevalent predictors.Methods: Observational, prospective and comparative study, with 88 adult patients undergoing general anesthesia. In the preoperative period, we evaluated a questionnaire on the clinical predictors of the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and anatomical parameters. During anesthesia, we evaluated diffi cult facemask ventilation and laryngoscopy. Descriptive statistics and correlation test were used for analysis.Results: Patients were allocated into two groups: obese group (n = 43) and non-obese group (n = 45). Physical status, prevalence of snoring, hypertension, diabetes mellitus, neck circumference, and Mallampati index were higher in the obese group. Obese patients had a higher incidence of diffi cult facemask ventilation and laryngoscopy. There was no correlation between anatomical or clinical variable and diffi cult facemask ventilation in both groups. In obese patients, the diagnosis of OSAS showed strong correlation with diffi cult laryngoscopy.Conclusions: The clinical and polysomnographic diagnosis of OSA proved useful in the preoperative diagnosis of diffi cult laryngoscopy. Obese patients are more prone to diffi cult facemask ventilation and laryngoscopy.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Use of Simple Clinical Predictors on Preoperative Diagnosis of Diffi cult Endotracheal Intubation in Obese PatientsEdno Magalhães* 1, Felipe Oliveira Marques 2, Cátia Sousa Govêia 3, Luis Cláudio Araújo Ladeira 4, Jader Lagares 5

1. Responsible for CET /SBA, Anesthesiology Center, Universidade de Brasília2. ME3, CET/SBA, Anesthesiology Center, Universidade de Brasília3. Co-responsible for CET/SBA, Anesthesiology Center, Universidade de Brasilia4. Co-responsible for CET/SBA, Anesthesiology Center, Universidade de Brasília5. ME1, CET/SBA, Anesthesiology Center, Universidade de BrasiliaReceived from Universidade de Brasilia, School of Medicine (CET/SBA), Anesthesiology Center at Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brazil.

Submitted on January 26, 2012. Approved on May 7, 2012.

KEYWORDS:Intubation, Intratracheal;Obesity;Sleep apnea, Obstructive;Risk Assessment.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Universidade de Brasília, Hospital Universitário de Brasília, Centro de Anestesiologia, SQS 113 C 406, CEP 70376-030, Brasília, DF, Brasil.

E-mail: ednomag@gmail.com

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

263Use of Simple Clinical Predictors on Preoperative Diagnosis of Diffi cult Endotracheal Intubation in Obese Patients

Introduction

Obesity may be defi ned as excess of fat in the body. A person is considered obese when excess fat affects his/her physical and mental health and decreases his/her life expectancy 1. The World Health Organization (WHO) defi nes an obese per-son as one who has a body mass index (BMI) greater than 30 kg per square meter of body surface (BMI ≥ 30 kg.m-2).

The incidence of obesity has increased considerably almost worldwide. In Brazil, the prevalence rate is 13.3% for the female and 7% for the male population. In Europe and the U.S., the prevalence rates are 20 and 22.5%, res-pectively. The ascent rate varies from 0.5% to 1% per year in developed countries. Only Japan and the Netherlands have stable rates 2.

Improper airway management is the most frequent cause of complications related to anesthesiology and accounts for 30% of deaths, with anesthesia as the primary cause. In the last century, it became clear the importance of airway prior assessment as a means to decrease complications in anesthe-sia. Several devices and techniques were developed and, a few decades ago, Cormack and Lehane, and Mallampati et al. developed tables for predicting diffi cult intubation.

Within this context, it is important to distinguish diffi cult laryngoscopy from diffi cult tracheal intubation. Diffi cult laryngoscopy is an objective parameter related to the clas-sifi cation of larynx visualization in grades III or IV according to Cormack and Lehane. The concept of diffi cult intubation, a more subjective evaluation, is related to the physician’s experience and the number of attempts or techniques used during the procedure. One patient with grade III or IV in the classifi cation of Cormack and Lehane may undergo intuba-tion without diffi culty. On the other hand, one patient with Cormack’s grade I may have limited access to the airways due to a subglottic tumor or tracheal deviation.

In obese individuals, the incidence of diffi cult laryngos-copy is similar to that of non-obese individuals (about 10%) 6. Nevertheless, there are more reports on diffi cult intubation in obese patients. This is believed to be due to changes in upper airway, present in patients with BMI above 30 kg.m-2 3,4. Some clinical predictors are related to increased risk of diffi cult airway in obese patients. Mallampati’s grade III or IV, large neck circumference, and previous diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) are factors related to diffi cult intubation in obese patients 3.

OSAS is a clinical condition associated with obesity and diffi cult intubation. It results from partial or complete airway obstruction during sleep, and its prevalence varies between 9% and 24% in the general population 5. Non-treated OSAS may lead to cognitive dysfunction, decreased job performance, and poor quality of life. The main symptoms are associated with loud snoring, pauses in breathing during sleep, and dayti-me sleepiness 6. Prevalence is higher in specifi c subgroups, such as obese and overweight patients and older individuals. Risk factors are smoking, alcoholism, male gender, and family history of OSAS.

Because it is a clinical condition with signifi cant rele-vance to the anesthetic procedure, recent consensus of the American Society of Anesthesiologists (ASA) emphasize the need to diagnose OSAS patients in the perioperative period through clinical history, physical examination, and laboratory tests 7. Various strategies have been proposed to

improve the diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea. Prediction algorithms and the use of home monito-ring at night, such as oximetry, have improved the access to diagnostic tests 5. In centers having no polysomnography as preoperative routine, the investigation of some specifi c clinical indicators may help identify patients with a possible diagnosis of OSAS 5.

The development of alternative ways of diagnosing obstructive sleep apnea and foreseeing diffi cult tracheal intubation in the preoperative period may help reduce the rates of anesthetic complications in obese patients. The objectives are to identify independent clinical predictors to predict and diagnose diffi cult airway in obese patients during the preoperative period, through the correlation between clinical methods of preanesthetic evaluation and polysom-nography results. The secondary objective is to compare the incidence of diffi cult facemask ventilation and laryngoscopy between obese and non-obese patients and assess the most prevalent predictors in each group.

Method

This is an observational, prospective, and comparati-ve study. After approval by the Human Research Ethics Committees (CEP) of the Universidade de Brasília, each patient gave previous informed consent.

The sample consisted of patients from the University Hospital of Brasília aged over 18 years undergoing general anesthesia for surgical procedures from May to November 2011. In the preoperative period, all patients completed a questionnaire of clinical predictors for preoperative diagnosis of OSAS 7.

Sample size was determined based on the estimated mean incidence of diffi cult laryngoscopy in the population, with calculated minimum sample of 40 patients in each group.

Patients were allocated into two groups. The fi rst group consisted of patients diagnosed with obesity according to WHO criteria (BMI ≥ 30 kg.m-2) and the second group included patients with BMI < 30 kg.m-2.

Demographic variables evaluated were age, sex, height, weight, BMI, and ASA physical status. Clinical predictors of OSAS were self-reported snoring or family history of snoring, treated or untreated systemic arterial hypertension (AH), type 2 diabetes mellitus (DM), daytime sleepiness and apnea during sleep. The anatomical parameters assessment was ba-sed on the modifi ed Mallampati index, measurement of neck circumference, thyromental and sternomental distances, mouth opening, mandibular protrusion capacity, mobility, and cervical morphology.

We investigated the existence of preoperative polysom-nography examination on medical records. Clinical data were correlated with the results of polysomnographic studies to identify the variables related to OSAS diagnosis.

We evaluated the experience of the anesthesiologist who performed the anesthetic procedure, diffi cult facemask ventilation, and Cormack-Lehane classifi cation during laryn-goscopy. Diffi cult laryngoscopy was considered as grade III or IV, according to Cormack-Lehane classifi cation system.

For statistical analysis, we used Excel (Microsoft Corporation) software for descriptive statistics and correla-tion analysis. For comparison between obese and non-obese

264 E. Magalhães et al.

patients, continuous data were analyzed using Student's t-test and unpaired nominal variables using the chi-square test. A value of p < 0.05 was considered signifi cant.

Results

The sample consisted of 83 patients allocated into two groups: obese group (n = 43) and non-obese group (n = 45). Only nine patients in the obese group and one patient in the non-obese group had preoperative polysomnography results in their records.

There was no difference between both groups regarding age, sex, and height. Weight, BMI, and ASA physical status were signifi cantly higher in the obese group (Table 1).

The higher prevalence of snoring, hypertension, and type 2 diabetes mellitus in obese patients was statistically signifi cant (p < 0.05). There was no difference between groups regarding daytime sleepiness and apnea during sleep (Table 2).

The values for neck circumference and Mallampati mo-difi ed index were signifi cantly higher in obese patients (p < 0.05). There was no difference between groups regarding thyromental and sternomental distances, mouth opening, mandibular morphology, mobility capacity, and cervical protrusion (Table 3).

There was no statistically signifi cant difference between groups regarding the experience of physicians performing the airway access (Table 4). The differences in diffi cult facemask

ventilation and laryngoscopy were statistically signifi cant (p < 0.05). No patient in the non-obese group had diffi cult ventilation or laryngoscopy (Table 5).

None of the anatomical or clinical variables assessed had signifi cant correlation with diffi cult facemask ventilation in both groups. In obese patients, the polysomnography used to diagnose OSAS showed strong correlation with diffi cult laryngoscopy (r = 0.8). The other parameters had no good correlation with this outcome (Table 6). In obese patients undergoing polysomnography, weight, physical status, history of snoring, apnea during sleep, and mento-thyroid distance values showed good correlation with the diagnosis of OSAS (Table 7).

Table 1 Demographic Data.

Obese Non-obese

n 43 45

Parameters Mean (± SD) Mean (± SD) p

Age (years) 48.8 (± 13.2) 49.6 (± 13.7) 0.80

Sex 33F/10M 36F/9M 0.19

Height (cm) 160.3 (± 9.7) 160.1 (± 8.1) 0.94

Weight (kg) 94.6 (± 20.6) 63.4 (± 9.2) < 0.001*

BMI (kg.m-2) 36.7 (± 6.1) 24.7 (± 3.1) < 0.001*

Physical status 35 I-II/ 8 III-IV 45 I-II/ 0 III-IV < 0.05*

BMI: Body Mass Index.

Table 2 Prevalence of the Clinical Predictors of OSAS.

Predictors Obese Non-obese p

n 43 45

Snoring 86.0% 35.6% < 0.05*

Apnea 13.0% 6.7% > 0.05

Sleepiness 41.9% 24.4% > 0.05

AH 48.8% 26.7% < 0.05*

Type-2 DM 32.6% 0% < 0.05*

AH: Arterial Hypertension; DM: Diabetes Mellitus

Table 3 Anatomical Evaluation.

Obese Non-obese

Parameters Mean (± SD) Mean (± SD) p

Neck circumference (cm)

40.7 (± 3.4) 36.4 (± 4.0) < 0.001*

Thyromental distance (cm)

8.1 (± 1.4) 7.6 (± 1.0) 0.07

Sternomental distance (cm)

15.1 (± 1.8) 14.4 (± 1.6) 0.07

Mouth opening (cm)

4.6 (± 0.7) 4.5 (± 0.6) 0.48

Mallampati classifi cation

35 I-II/ 6 III-IV

44 I-II/ 1 III-IV < 0.05*

Adequate mandibular protrusion (%)

86.0 90.1 > 0.05

Adequate cervical mobility (%)

90.7 95.6 > 0.05

Normal mandibular morphology (%)

93.0 95.6 > 0.05

Table 4 Anesthesiologist’s Experience.

Obese Non-obese p

1 year 39 34 > 0.05

> 1 year 4 11 > 0.05

Table 5 Airway Access.

Parameters Obese Non-obese p

Diffi cult ventilation 16.3 % 0 % < 0.05*

Diffi cult laryngoscopy 9.3 % 0 % < 0.05*

265Use of Simple Clinical Predictors on Preoperative Diagnosis of Diffi cult Endotracheal Intubation in Obese Patients

Discussion

Diffi cult airway access and improper management are the main causes of complications in anesthetic practice 8. The accurate preoperative diagnosis of diffi cult tracheal intuba-tion may result in lower rates of anesthetic complications, particularly in obese patients.

It is believed that the airway access is more diffi cult in obese than in non-obese patients due to the anatomic changes resulting from excess weight 8. In obese patients, there is a reversed relationship between weight and pha-ryngeal area due to fat deposition on cervical structures 9. Thus, diffi cult intubation, sometimes defi ned as inadequate glottis exposure to direct laryngoscopy, is more prevalent in patients with high BMI 8.

In the present study, consistent with literature reports, the incidence of snoring, AH, and diabetes mellitus was higher in obese patients 10. These fi ndings were already expected, as obesity is an independent risk factor for arte-rial hypertension, insulin resistance, and nocturnal airway obstruction 11.

Although obesity is a physical characteristic that is most associated with the diagnosis of obstructive sleep apnea 9, the incidence of daytime sleepiness and apnea during sleep was similar in both groups. One possible explanation is that there are other factors associated with airway obstruction, such as septal deviation and tonsillar hypertrophy, whose incidence is similar between obese and non-obese individuals 2,9.

The anatomical parameters of airway evaluation showed no difference between the two groups, which was similar to the study by Kim et al. 4 The only exception was the value of neck circumference and Mallampati index, which were higher in the obese group. This may be explained by the fact that these patients had decreased pharyngeal area due to the excess of soft tissue in this region 9.

Studies by Juvin et al. 3 and Kim et al. 4 showed higher incidence of diffi cult facemask ventilation in obese patients. However, its actual incidence in patients with a BMI >30 kg/m2 remains controversial because it is hard to defi ne and given the variety of methods used 8. In the present study, the pro-portion of obese patients with diffi cult facemask ventilation was 16.3%, which is similar to previous studies 2. Patients in the non-obese group had adequate facemask ventilation. The greater diffi culty in obese patient’s ventilation results from fat tissue deposition in the hypopharynx, uvula, tongue, and arytenoid folds, increasing the volume of these structures and reducing the free area for air passage.

According to current literature, the incidence of diffi cult intubation in obese and non-obese individuals is similar (about 10%) 3. In our study, the incidence of diffi cult laryngoscopy in obese patients was 9.3%. However, among non-obese patients there was no case of diffi cult intubation, compared with those reported in literature, which showed incidence around 10% in this group 3,4. This fi nding may be a consequence of the limited sampling size studied. The studies reporting similar incidences had at least 100 patients in each group 3,4. The level of experience among the different physicians who accessed the airways in both groups could be another explanation for this fi nding. Nevertheless, there was no difference between groups regarding this variable.

According to studies by Kim et al. and Benumof, the incidence of diffi cult facemask ventilation in obese patients is superior to diffi cult laryngoscopy 7,9. However, the explana-tion for this evidence remains controversial, as risk factors for both entities are quite similar. In the present study sample, the percentage of patients with diffi cult ventilation (16.7%) was higher than that of patients with diffi cult laryngoscopy (9.3%), which is consistent with the literature.

To date, no clinical predictor was directly correlated with diffi cult facemask ventilation in obese patients, similar to this study 9. However, large neck circumference, modifi ed Mallampati index (grade III or IV), and a previous diagnosis of OSAS with polysomnograply are among the predictors es-tablished as risk factors for diffi cult laryngoscopy 3,8. In the present study, the only factor presenting good correlation with diffi cult laryngoscopy in obese patients was a previous diagnosis of OSAS with polysomnography. Variables such as gender, age, BMI, history of snoring, neck circumference and Mallampati index showed no correlation with Cormack-Lehane classifi cation III or IV in obese patients.

Evidence on literature indicates that obese patients with OSAS usually have a higher incidence of diffi cult laryngos-copy 8,9. Anatomical measurements, such as reduced mouth opening, sternomental, and thyromental distances and gre-ater neck circumference are highly related to both diagnosis of diffi cult airway access and OSAS. Another essential point is that the excess fat tissue in obese patients with OSAS may occur at the hypopharyngeal level, which makes the evalua-tion by Mallampati classifi cation unreliable to predict diffi cult intubation. The fi nding of a good correlation between the preoperative diagnosis of OSAS and diffi cult airway access in obese patients comes as no surprise 9. Thus, assessing the presence of clinical predictors of OSAS is a valuable tool to aid in the prediction of diffi cult airway management in obese patients.

Table 6 Correlation with Diffi cult Airway Access.

Predictor Diffi cult ventilation

Diffi cult laryngoscopy

BMI r = 0.15 r = 0.12

Snoring r = 0.17 r = 0.20

Neck circumference r = 0.17 r = 0.19

Physical status r = 0.27 r = 0.20

OSAS r = 0.36 r = 0.80*

BMI: Body Mass Index; OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome.

Table 7 Correlation with Diagnosis of OSAS.

Predictor Diagnosis of OSAS

N 9

Weigh r = 0.82

Snoring r = 1.00

Physical status r = 0.74

Nocturnal apnea r = 0.80

Mento-thyroid distance r = 0.73

266 E. Magalhães et al.

One limitation of our study was the poor availability of polysomnography in the preoperative period. Among obese patients, nine (20.9%) underwent polysomnography, while, among non-obese patients, only one (2.2%) underwent a sleep study. This detail hampered the correlation between the evaluated clinical predictors and the diagnosis of obs-tructive sleep apnea. The American Thoracic Society and the American Academy of Sleep Medicine recommend supervised polysomnography over two nights in the sleep laboratory. For a highly prevalent condition, this approach results in inevitable differences between service demand and sleep laboratories current capacity. Despite the limitation, the weight, physical status, history of snoring, apnea during sleep, and mento-thyroid distance values showed good correlation with the polysomnographic diagnosis of OSAS in the obese group.

Another limitation of this study was the sample size. The number of patients analyzed was slightly higher than the minimum required, so that the fi ndings were not explained by chance. However, the sample was similar to that of other studies with the same focus 8.

The assessment of some important predictors of obstruc-tive sleep apnea may be considered as a quality in this study, as it has been poorly studied so far. Recent works, such as the one by Ramachandran et al., designed clinical questionnaires for diagnosis of OSAS in the preoperative period 12. However, the authors did not evaluate predictors, such as sleepiness, daytime fatigue, or history of apnea during sleep.

Further studies with larger samples should be conducted to determine the clinical predictors that can assist in the diagnosis of diffi cult laryngoscopy, as a way to decrease the incidence of complications related to inadequate airway management in obese patients.

The clinical and polysomnographic diagnosis of OSA proved useful in the preoperative diagnosis of diffi cult laryngoscopy. Obese patients are more prone to diffi cult facemask ventilation and diffi cult laryngoscopy than non-obese individuals.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: Apesar da semelhante incidência de difi culdade à laringoscopia em obesos e não obesos há mais relatos de difi culdade de intubação endotraqueal em portadores de obesidade. Alternativas de diagnóstico e previsão de difi culdade de intubação no pré-operatório podem ajudar diminuir complicações anestésicas em indivíduos obesos. O objetivo do estudo foi identifi car preditores para diagnóstico de via aérea difícil em pacientes obesos, pela correlação com métodos clínicos de avaliação pré-anestésica e polissonografi a. Comparou-se também a incidência de difi culdade à ventilação sob máscara facial e à laringoscopia entre obesos e não obesos, verifi cando os preditores mais prevalentes.Métodos: Estudo observacional, prospectivo, comparativo, com 88 pacientes adultos, submetidos à anestesia geral. No período pré-operatório, avaliou-se questionário sobre preditores clínicos de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e parâmetros anatômicos. Durante a anestesia, pesquisou-se difi culdade à ventilação sob máscara facial e laringoscopia. Para análise, estatística descritiva e teste de correlação.Resultados: Os pacientes foram alocados em dois grupos, 43 obesos e 45 não obesos. Estado físico, prevalência de roncos, hipertensão e diabetes mellitus, circunferência cervical e índice de Mallampati foram maiores nos obesos. Pacientes obesos apresentaram maior incidência de difi culdade de ventilação sob máscara e laringoscopia. Nenhuma variável clínica ou anatômica apresentou correlação com difi culdade de ventilação sob máscara nos grupos. Nos obesos, o diagnóstico de SAOS mostrou forte correlação com difi culdade à laringoscopia.Conclusões: Os diagnósticos clínico e polissonográfi co de SAOS se mostraram úteis no diagnóstico pré-operatório de difi culdade à laringoscopia. Pacientes obesos estão mais propensos à difi culdade de ventilação sob máscara e laringoscopia.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Uso de Preditores Clínicos Simples no Diagnóstico Pré-Operatório de Difi culdade de Intubação Endotraqueal em Pacientes Portadores de ObesidadeEdno Magalhães 1, Felipe Oliveira Marques 2, Cátia Sousa Govêia 3, Luis Cláudio Araújo Ladeira 4, Jader Lagares 5

1. Responsável pelo CET/SBA, Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília2. ME3 do CET/SBA, Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília3. Corresponsável pelo CET/SBA, Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília4. Corresponsável pelo CET/SBA, Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília5. ME1 do CET/SBA, Centro de Anestesiologia da Universidade de BrasíliaRecebido da Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina (CET/SBA), Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

Submetido em 26 de janeiro de 2012. Aprovado para publicação em 7 de maio de 2012.

UNITERMOS: DOENÇAS, Obesidade;INTUBAÇÃO TRAQUEAL;Medição de Risco;Síndromes da Apnéia do Sono.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Universidade de Brasília, Hospital Universitário de Brasília, Centro de Anestesiologia, SQS 113 C 406, CEP 70376-030, Brasília, DF, Brasil.

E-mail: ednomag@gmail.com

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

263Uso de Preditores Clínicos Simples no Diagnóstico Pré-Operatório de Difi culdade de Intubação Endotraqueal em Pacientes Portadores de Obesidade

Introdução

Obesidade pode ser defi nida como o excesso de tecido adi-poso no organismo. Considera-se uma pessoa obesa quando o excesso de tecido adiposo afeta sua saúde física e mental e diminui sua expectativa de vida 1. A Organização Mundial de Saúde defi ne como portador de obesidade aquele que tem índice de massa corpórea (IMC) superior a 30 quilogramas por metro quadrado de superfície corporal (IMC ≥ 30 kg.m-2).

A incidência de obesidade tem aumentado consideravel-mente em quase todo o mundo. No Brasil, a taxa de preva-lência na população feminina é de 13,3% e na masculina, de 7%. Na Europa e nos EUA, as taxas de prevalência são de 20% e 22,5%, respectivamente. A taxa de ascensão varia de 0,5% a 1% ao ano nos países desenvolvidos. Somente Japão e Holanda têm taxas estáveis 2.

O manuseio inadequado da via aérea é a causa mais frequente de complicações relacionadas à anestesiologia e responsável por 30% dos óbitos de causa exclusivamente anestésica. No século passado, observou-se a importância da avaliação prévia da via aérea como forma de diminuir as complicações na prática anestésica. Foram desenvolvidos vários aparelhos e técnicas e, há algumas décadas, Cormack e Lehane e Mallampati e col. elaboraram tabelas para predição de difi culdade de intubação orotraqueal.

Nesse contexto, é importante a diferenciação entre difi cul-dade à laringoscopia e difi culdade de intubação orotraqueal. A primeira consiste em um parâmetro objetivo, relacionado à classifi cação de visualização da laringe em grau III ou IV se-gundo Cormack e Lehane. O conceito de intubação difícil, um modo de avaliação mais subjetivo, diz respeito à experiência do médico e à quantidade de tentativas ou técnicas usadas durante o procedimento. Um paciente com grau III ou IV na classifi cação de Cormack e Lehane pode apresentar intubação sem difi culdades. Por outro lado, um paciente com grau I de Cormack pode apresentar difi culdade de acesso às vias aéreas por causa de um tumor subglótico ou desvio traqueal.

Em indivíduos obesos, a incidência de difi culdade à larin-goscopia é semelhante a de não obesos e encontra-se em torno de 10% 6. Apesar disso, há maior número de relatos de difi culda-de de intubação orotraqueal em pacientes obesos. Acredita-se que tal ocorra devido às alterações em vias aéreas superiores, presentes em pacientes com IMC acima de 30 kg.m-2 3,4. Alguns preditores clínicos estão relacionados ao risco aumentado de difi culdade de acesso às vias aéreas em pacientes obesos. Grau III ou IV na classifi cação de Mallampati, circunferência cervical elevada e diagnóstico prévio de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) são fatores correlacionados à difi culdade de intubação orotraqueal em obesos 3.

A SAOS é uma condição clínica associada à obesidade e à difi culdade de intubação orotraqueal. Resulta da obstrução parcial ou completa das vias aéreas durante o sono e sua prevalência varia entre 9% e 24% na população geral 5. Se não tratada, pode levar à disfunção cognitiva, diminuição do desempenho no trabalho e pioria na qualidade de vida. Os principais sintomas associados são roncos altos, pausas respiratórias durante o sono e sonolência diurna 6. Tem maior prevalência em subgrupos específi cos, como pacientes obe-sos, com sobrepeso e indivíduos mais idosos. Fatores de risco relacionados são tabagismo, alcoolismo, sexo masculino e história familiar de SAOS.

Por tratar-se de condição clínica com importante relevân-cia para o procedimento anestésico, consensos recentes da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) enfatizam a necessidade de diagnosticar os pacientes com SAOS no período

perioperatório por intermédio de história clínica, exame físico e testes laboratoriais7. Várias estratégias foram propostas para agilizar o diagnóstico e tratamento da apneia obstrutiva do sono. Algoritmos de previsão e o uso de monitoramento domi-ciliar à noite, como a oximetria, têm melhorado o acesso aos testes de diagnóstico 5. Em centros que não dispõem de polis-sonografi a na sua rotina pré-operatória, a pesquisa de alguns indicadores clínicos específi cos pode auxiliar na identifi cação de pacientes com possível diagnóstico de SAOS 5.

O desenvolvimento de maneiras alternativas de diagnós-tico de apneia obstrutiva do sono e previsão de difi culdade de intubação orotraqueal no período pré-operatório pode ajudar a reduzir as taxas de complicações anestésicas em pacientes obesos.

Os objetivos consistem em identifi car, no período pré-operatório, preditores clínicos independentes para previsão e diagnóstico de via aérea difícil em pacientes obesos, por meio da correlação entre métodos clínicos de avaliação pré-anestésica e resultados do estudo de polissonografi a. O objetivo secundário é comparar a incidência de difi culdade à ventilação sob máscara facial e à laringoscopia entre pacientes obesos e não obesos e verifi car os preditores mais prevalentes em cada grupo.

Método

O desenho é de um estudo observacional, prospectivo e compa-rativo. Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em seres humanos da Universidade de Brasília, foi solicitado consentimento informado prévio de cada paciente.

A amostra consistiu em pacientes do Hospital Universitário de Brasília com idade superior a 18 anos, submetidos à aneste-sia geral para procedimentos cirúrgicos, de maio a novembro de 2011. No período pré-operatório, todos os pacientes foram submetidos a um questionário que usa preditores clínicos no diagnóstico pré-operatório de SAOS 7.

O tamanho da amostra foi determinado com base no cál-culo da estimativa da média populacional de incidência de difi culdade à laringoscopia, com amostra mínima calculada de 40 pacientes em cada grupo.

Os pacientes foram alocados em dois grupos. O primeiro formado por pacientes com diagnóstico de obesidade (IMC ≥ 30 kg.m-2) conforme critérios da OMS e o segundo que incluía pacientes com IMC abaixo de 30 kg.m-2.

As variáveis demográfi cas avaliadas foram idade, sexo, altura, peso, índice de massa corporal (IMC) e estado físico segundo a classifi cação da ASA. Os preditores clínicos de SAOS coletados foram relato próprio ou de familiar de roncos, his-tória de hipertensão arterial sistêmica (HAS) tratada ou não, diagnóstico de diabetes mellitus (DM) do tipo 2, relato de sonolência diurna e relato de apneia observada durante o sono. A avaliação dos parâmetros anatômicos baseou-se na medida do índice de Mallampati modifi cado, medida da circunferência cervical, distância tireomentoniana, mentoesternal e abertura bucal, capacidade de protrusão mandibular, mobilidade e morfologia cervical.

No prontuário médico foi pesquisada a existência de exame pré-operatório de polissonografi a. Os dados clínicos coletados foram correlacionados aos resultados dos estudos polissonográfi cos para identifi car as variáveis relacionadas ao diagnóstico de SAOS.

Foram avaliadas a experiência do anestesiologista que fez o procedimento anestésico, a presença de difi culdade para ventilar o paciente sob máscara facial e a classifi cação

264 E. Magalhães et al.

de Cormack e Lehane durante a laringoscopia. Considerou-se como difi culdade à laringoscopia uma classifi cação de grau III ou IV segundo Cormack e Lehane.

Para análise estatística, foram usadas estatística descritiva e análise de correlação pelo software Excel da Microsoft Corporation. Para a comparação entre pacientes obesos e não obesos, os dados contínuos foram analisados pelo teste t de Student e as variáveis nominais não emparelhadas pelo teste de qui-quadrado. Considerou-se como signifi cativo valor de p < 0,05.

Resultados

A amostra consistiu de 83 pacientes, 43 no grupo de obesos e 45 no de não obesos. Apenas nove pacientes do grupo dos obesos e um do grupo dos não obesos apresentaram resultados de polissonografi a pré-operatória em seus prontuários.

Os dois grupos não apresentaram diferenças quanto às va-riáveis: idade, sexo e altura. Peso, valor de IMC e classifi cação estado físico mostraram-se signifi cativamente mais elevados no grupo dos pacientes obesos (Tabela 1).

A maior prevalência de roncos, hipertensão arterial sistê-mica e diabetes mellitus do tipo 2 nos pacientes obesos foi estatisticamente signifi cativa (p < 0,05). Os grupos não foram diferentes quanto ao relato de sonolência diurna e apneia durante o sono (Tabela 2).

Os valores de circunferência cervical e de índice de Mallampati modifi cado foram signifi cativamente mais elevados nos pacientes obesos (p < 0,05). Os grupos não apresentaram diferenças quanto às medidas de distância tireomentoniana, mentoesternal e abertura bucal, morfologia mandibular, capacidade de protrusão mandibular e mobilidade cervical (Tabela 3).

Não houve diferença com signifi cado estatístico entre os grupos em relação à experiência dos médicos que fi zeram o acesso à via aérea (Tabela 4). As diferenças na difi culdade de ventilação à máscara facial e à laringoscopia foram esta-tisticamente signifi cativas (p < 0,05). Nenhum paciente não obeso apresentou difi culdade de ventilação ou à laringoscopia (Tabela 5).

Nenhuma das variáveis clínicas ou anatômicas avaliadas apresentou correlação signifi cativa com difi culdade de ven-tilação à máscara facial em ambos os grupos. Nos pacientes obesos, o diagnóstico de SAOS à polissonografi a mostrou forte correlação com difi culdade à laringoscopia (r = 0,8).

Os demais parâmetros não apresentaram boa correlação com esse desfecho (Tabela 6). Nos pacientes obesos submetidos à polissonografi a, peso, estado físico, relato de roncos noturnos, apneia durante o sono e os valores da distância tireomen-toniana apresentaram boa correlação com o diagnóstico de SAOS (Tabela 7).

Discussão

A difi culdade de acesso e o manuseio inadequado das vias aéreas são as principais causas de complicações na prática anestésica 8. O diagnóstico pré-operatório preciso de difi cul-dade de intubação orotraqueal pode resultar na diminuição das taxas de complicações anestésicas, especialmente em pacientes portadores de obesidade.

Acredita-se que o acesso às vias aéreas em obesos seja mais difícil do que em não obesos por causa das alterações anatômicas decorrentes do excesso de peso 8. Nos portadores

Tabela 1 Dados Demográfi cos.

Obesos Não Obesos

n 43 45

Parâmetros Média (± DP) Média (± DP) p

Idade (anos) 48,8 (± 13,2) 49,6 (± 13,7) 0,80

Sexo 33F/10M 36F/9M 0,19

Altura (cm) 160,3 (± 9,7) 160,1 (± 8,1) 0,94

Peso (kg) 94,6 (± 20,6) 63,4 (± 9,2) < 0,001*

IMC (kg.m-2) 36,7 (± 6,1) 24,7 (± 3,1) < 0,001*

Estado físico 35 I-II/ 8 III-IV 45 I-II/ 0 III-IV < 0,05*

IMC: Índice de Massa Corpórea.

Tabela 2 Prevalência de Preditores Clínicos de SAOS.

Preditores Obesos Não Obesos p

n 43 45

Roncos 86,0% 35,6% < 0,05*

Apneia 13,0% 6,7% > 0,05

Sonolência 41,9% 24,4% > 0,05

HAS 48,8% 26,7% < 0,05*

DM TIPO 2 32,6% 0% < 0,05*

HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; DM: Diabetes Mellitus.

Tabela 3 Avaliação anatômica.

Obesos Não Obesos p

Parâmetros Média (± DP) Média (± DP)

Circunferência cervical (cm)

40,7 (± 3,4) 36,4 (± 4,0) < 0,001*

Distância tireomentoniana (cm)

8,1 (± 1,4) 7,6 (± 1,0) 0,07

Distância mentoesternal (cm)

15,1 (± 1,8) 14,4 (± 1,6) 0,07

Abertura bucal (cm)

4,6 (± 0,7) 4,5 (± 0,6) 0,48

Classifi cação de Mallampati

35 I-II/ 6 III-IV

44 I-II/ 1 III-IV < 0,05*

Protrusão mandibular adequada (%)

86,0 90,1 > 0,05

Mobilidade cervical adequada (%)

90,7 95,6 > 0,05

Morfologia mandibular normal (%)

93,0 95,6 > 0,05

265Uso de Preditores Clínicos Simples no Diagnóstico Pré-Operatório de Difi culdade de Intubação Endotraqueal em Pacientes Portadores de Obesidade

de obesidade existe uma inversão na relação entre peso e área faríngea, por causa da deposição de gordura nas estruturas cervicais 9. Dessa forma, difi culdade de intubação, por vezes defi nida como exposição inadequada da glote à laringoscopia direta, é mais prevalente em pacientes com valores elevados de IMC 8.

Neste estudo, em concordância com a literatura existente, a incidência de roncos noturnos, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus foi maior nos pacientes obesos 10. Esses achados já eram esperados, visto que obesidade é um fator de risco independente para hipertensão arterial, resistência insulínica e obstrução noturna das vias aéreas 11.

Apesar de obesidade ser a característica física mais rela-cionada com o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono 9, a incidência de sonolência diurna e apneia durante o sono foi semelhante nos dois grupos. Uma explicação possível é o fato

de existirem outros fatores relacionados à obstrução ventilató-ria, como desvio septal e hipertrofi a tonsilar, cuja incidência é semelhante entre obesos e não obesos 2,9.

Os parâmetros anatômicos de avaliação de via aérea não apresentaram diferença entre os dois grupos, assim como no estudo de Kim e col. 4 A exceção foi apenas o valor de circun-ferência cervical e o índice de Mallampati, maiores no grupo dos pacientes obesos. Isso pode ser explicado pelo fato de esses apresentarem diminuição da área da faringe por causa do excesso de tecidos moles na região 9.

Dois estudos, por Juvin e col. 3 e Kim e col. 4, evidenciam maior ocorrência de difi culdade de ventilação sob máscara facial em pacientes obesos. Entretanto, sua incidência real em pacientes com IMC acima de 30 kg.m-2 permanece con-troversa em razão da difi culdade de defi nição e da variedade de métodos usados 8. No presente estudo, a proporção de pacientes obesos com difi culdade à ventilação facial foi de 16,3%, conforme estudos prévios 2. O grupo dos não obesos apresentou ventilação sob máscara adequada. Maior difi cul-dade de ventilação em pacientes obesos decorre da deposição de tecido gorduroso na hipofaringe, na úvula, na língua e nas pregas aritenóticas, ocasionando aumento no volume dessas estruturas e diminuição da área livre à passagem de ar.

De acordo com a literatura atual, a incidência de laringos-copia difícil em pacientes obesos e não obesos é semelhante e em torno de 10% 3. No presente estudo, a difi culdade à laringoscopia em pacientes obesos foi de 9,3%. Entretanto, entre os não obesos não houve nenhum caso de laringoscopia difícil, no confronto com os relatados na literatura, nos quais a incidência gira em torno de 10% nesse grupo 3,4. Possivelmente esse achado seja consequência do tamanho limitado da amostra pesquisada. As pesquisas que evidenciaram incidên-cias semelhantes tinham no mínimo 100 pacientes em cada grupo 3,4. Nível de experiência diferente entre os médicos que fi zeram o acesso às vias aéreas nos dois grupos poderia ser outra explicação para esse achado. No entanto, os grupos não apresentaram diferença com relação a essa variável.

Segundo os estudos de Kim e col. e de Benumof, em pa-cientes obesos a difi culdade de ventilação à máscara facial é superior à de laringoscopia difícil 7,9. Todavia, a explicação para essa evidência ainda é controversa, pois os fatores de risco para as duas entidades são bastante semelhantes. Na amostra do presente estudo, a quantidade de pacientes com difi culdade à ventilação (16,7%) foi superior à de difi culdade à laringoscopia (9,3%), em sintonia com a literatura.

Até o momento, nenhum preditor clínico foi correlacionado diretamente com difi culdade de ventilação com máscara facial em pacientes obesos, assim como neste estudo 9. Contudo, entre os preditores estabelecidos como fatores de risco para difi culdade à laringoscopia estão circunferência cervical ele-vada, índice de Mallampati modifi cado com graus III ou IV e diagnóstico prévio de SAOS à polissonografi a 3,8. No presente estudo, o único fator a apresentar boa correlação com difi -culdade à laringoscopia em obesos foi o diagnóstico prévio de SAOS à polissonografi a. Variáveis como sexo, idade, IMC, relato de roncos, circunferência cervical e índice de Mallampati não apresentaram correlação com classifi cação de Cormack e Lehane III ou IV nos pacientes obesos.

Evidências na literatura indicam que pacientes obesos com diagnóstico de SAOS, em geral, apresentam maior incidência de difi culdade à laringoscopia 8,9. Medidas anatômicas como as distâncias mentoesternal, tireomentoniana e a abertura bucal diminuídas e circunferência cervical elevada estão re-lacionadas tanto com o diagnóstico de difi culdade de acesso às vias aéreas como de SAOS. Outro ponto essencial é que o

Tabela 4 Experiência do Anestesiologista.

Obesos Não Obesos p

1 ano 39 34 > 0,05

> 1 ano 4 11 > 0,05

Tabela 5 Acesso às Vias Aéreas.

Parâmetros Obesos Não Obesos p

Difi culdade de ventilação 16,3 % 0 % < 0,05*

Difi culdade à laringoscopia 9,3 % 0 % < 0,05*

Tabela 6 Correlação com Difi culdade de Acesso às Vias Aéreas.

Preditores Difi culdade de ventilaçãO

Difi culdade à Laringoscopia

IMC r = 0,15 r = 0,12

Roncos r = 0,17 r = 0,20

Circunferência cervical

r = 0,17 r = 0,19

Estado físico r = 0,27 r = 0,20

SAOS r = 0,36 r = 0,80*

IMC: Índice de Massa Corpórea; SAOS: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono.

Tabela 7 Correlação com Diagnóstico de SAOS.

Preditores Diagnóstico de SAOS

N 9

Peso r = 0,82

Roncos r = 1,00

Estado físico r = 0,74

Apneia noturna r = 0,80

Distância tireomentoniana r = 0,73

266 E. Magalhães et al.

excesso de tecido adiposo, em pacientes obesos portadores de SAOS, pode ocorrer em nível de hipofaringe, fazendo com que a avaliação pela classifi cação de Mallampati não seja fi dedigna na previsão de difi culdade à laringoscopia. Não é surpresa o achado de uma boa correlação entre diagnóstico pré-operatório de SAOS e difi culdade de acesso às vias aéreas em portadores de obesidade 9. Assim, a avaliação da presença de preditores clínicos da SAOS é valiosa ferramenta para o auxílio à previsão de difi culdade de manuseio das vias aéreas em pacientes obesos.

Uma limitação no presente estudo foi a pequena dis-ponibilidade de polissonografi a no período pré-operatório. Entre os pacientes obesos, nove (20,9%) foram submetidos à polissonografi a. Entretanto, entre os não obesos, apenas um paciente (2,2%) havia se submetido a estudo do sono. O detalhe difi cultou a correlação entre os preditores clínicos avaliados e o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono. Para o diagnós-tico de SAOS, a Sociedade Americana do Tórax e a Academia Americana de Medicina do Sono recomendam polissonografi a supervisionada por mais de duas noites no laboratório do sono. Essa abordagem para uma condição altamente preva-lente resulta em diferenças inevitáveis entre a demanda dos serviços e a capacidade atual dos laboratórios do sono. Apesar da limitação, no grupo dos pacientes obesos, peso, estado físico, relato de roncos noturnos, apneia durante o sono e os valores da distância tireomentoniana apresentaram uma boa correlação com o diagnóstico polissonográfi co de SAOS.

Outro fator limitante deste estudo foi o tamanho da amos-tra. O número de pacientes analisados foi pouco superior ao mínimo necessário para que os achados não fossem explicados pelo acaso. Entretanto, essa casuística foi semelhante à de outros trabalhos com o mesmo foco 8.

Pode-se considerar como uma qualidade neste estudo a avaliação de alguns preditores importantes de apneia obs-trutiva do sono, pouco estudados até o momento. Trabalhos recentes, como o de Ramachandran e col., desenvolveram questionários clínicos para diagnóstico de SAOS no período pré-operatório 12. No entanto, não avaliaram preditores como sonolência, fadiga diurna ou relato de apneia observada du-rante o sono.

Novos estudos com amostra maior devem ser feitos com intuito de determinar preditores clínicos capazes de auxiliar no diagnóstico de difi culdade à laringoscopia, como forma de diminuir a incidência de complicações relacionadas ao manejo inadequado das vias aéreas em pacientes portadores de obesidade.

Os diagnósticos clínico e polissonográfi co de SAOS mos-traram-se úteis no diagnóstico pré-operatório de difi culdade à laringoscopia. Pacientes obesos estão mais propensos à difi culdade de ventilação sob máscara facial e à difi culdade à laringoscopia do que indivíduos não obesos.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: We evaluated the effects of epidural injection with levobupivacaine or serum physiologic, epidural volume extension (EVE), when using combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) for cesarean delivery.Methods: One-hundred and thirty-eight patients with a full-term pregnancy of 37-42 weeks that were scheduled for cesarean delivery were included. Group 1 (n = 48) received single-shot spinal anesthesia (SSS), group 2 (n = 45) received CSEA-EVE with saline, group 3 received CSEA-EVE with levobupivacaine. The characteristics of motor and sensory block, the effects on maternal hemodynamic changes and the effects on the newborn were compared.Results: Time to reach maximum sensory block was signifi cantly shorter in groups 3 than in group 1 and 2 (p < 0.05). Two-segment regression time of sensory block was signifi cantly shorter in group 1, whereas it was signifi cantly longer in group 3 than in group 2 (p < 0.05). Time to onset of motor block was signifi cantly longer in group 1 than in groups 2 and 3 (p < 0.05). Time to reach maximum motor block was signifi cantly shorter in group 3 than in groups 1 and 2 (p < 0.05). Time to recovery of motor block was signifi cantly longer in group 3 than in groups 1 and 2 (p < 0.05). The time to fi rst analgesic was signifi cantly longer in group 3 (p < 0.05).Conclusions: Suffi cient and rapid motor and sensory block was achieved in all the patients in the present study; however, motor and sensory block had faster onset, lasted longer, and was of a higher level in groups 2 and 3; these effects were more pronounced in the group 3.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Combined Spinal-Epidural Anesthesia with Epidural Volume Extension causes a Higher Level of Block than Single-Shot Spinal AnesthesiaCanan Salman 1, Nurten Kayacan* 2, Fatma Ertuğrul 2, Zekiye Bıgat 2, Bilge Karslı 2

1. Medical Park Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Antalya, Turkey2. Akdeniz University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Antalya, TurkeyReceived from Akdeniz University School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation Antalya-Turkey.

Submitted on April 24, 2012. Approved on June 4, 2012.

Keywords: Anesthesia, Spinal, Epidural; Injections, Epidural; Anesthetics, Local; Bupivacaine/levobupivacaine;Cesarean Section.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Akdeniz University School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation Antalya-TURKEY. Phone: +90.242.249 6238

E-mail: fertug@hotmail.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduction

Combined spinal epidural anesthesia (CSEA) is the preferred method for cesarean delivery. The spinal component provides rapid onset of anesthesia and the drugs that are administered through the catheter placed in the epidural space maintain

analgesia during the postoperative period 1. The epidural volume extension (EVE) technique is a modifi cation of CSEA in which the level of sensory analgesia obtained via subara-chnoid block is increased by a small volume of saline or local anesthetic administered through the epidural catheter 2-6. The level of sensory block obtained is not only related to

268 C. Salman et al.

the analgesic effect of the local anesthetic administered into the epidural space, but to the effect of the volume of the epidural solution causing cephalic movement of the local anesthetic in the subarachnoid space 5,7-9.

Researchers have reported that epidural administration of saline increases the level of sensory block without altering the intensity of spinal anesthesia; however, epidural injec-tion of plain bupivacaine caused more intense motor block of longer duration for sensory and motor block, as well as analgesia, when used for volume extension during cesarean delivery 10. Another study reported that when saline was used for EVE, the level of the spinal block obtained using hyper-baric bupivacaine did not increase; however, the maximum level of sensory block increased signifi cantly in spinal block obtained using plain bupivacaine 11.

In the present study we hypothesized that, in comparison to single-shot spinal anesthesia (SSS), an increase might be observed in intrathecal local anesthetic distribution when CSEA is administered in combined EVE. The purpose is to assess whether we can achieve more potent and more rapid onset of anesthesia this way.

Methods

The study included patients that had cesarean delivery. The Ethical Committee of Akdeniz University approved this study and all the participants provided informed consent. In total, we included in this study 138 ASA I-II patients aged 18-40 years with a full-term pregnancy of 37-42 weeks that were scheduled for cesarean delivery. Exclusionary criteria included history of allergy to local anesthetics, diabetes mellitus, height < 155 cm or weight > 100 kg, pre-eclampsia, placenta previa, fetal anomalies, fetal bradycardia, neuro-logic or psychiatric disorders. All patients received 1,000 mL of Ringer’s lactated intravenously before spinal anesthesia. Patients were monitored for non-invasive blood pressure, ECG, and peripheral oxygen saturation. We evaluated fetal heart rate prior to anesthesia.

The patients were randomly assigned to one of three groups using sealed opaque envelopes: each envelope contai-ned one of the three codes: SSS, CSEA-EVE with saline, and CSEA-EVE with levobupivacaine. Care providers in the labour room generated the random allocation sequence. Group 1 (n = 48) received SSS anesthesia; Group 2 (n = 45) received CSEA (EVE with 5 mL saline); Group 3 (n = 45) received CSEA (EVE with 5 mL of 0.5% levobupivacaine).

In Group 1 (SSS), following identifi cation of the L3-4 or L4-5 intervertebral space while in the right lateral recumbent position, the following doses of 0.5% levobupivacaine were injected in addition to 20 µg of fentanyl over the course of 30 seconds using a 27G spinal needle (Quincke, Egemen, Izmir, Turkey): 10 mg in patients with a height ≤ 160 cm, 12 mg in those 161-164 cm in height, 14 mg in those 165-169 cm in height, and 15 mg in those with a height ≥ 170 cm.

In Group 2 (CSEA-EVE with 5 mL saline), we identifi ed the epidural space using an 18G Tuohy needle and performed dural puncture using a 27G spinal needle (Combifi x, Egemen, Izmir, Turkey). Spinal anesthesia doses according to patient height in Group 2 were the same as described for Group 1, and a 20-G epidural catheter was inserted 4 cm into the epidural space. Five minutes after insertion of the epidural catheter, 5 mL of saline was administered through it for EVE.

In Group 3 (CSE-EVE with 5 mL of 0.5% levobupivacaine), after identifi cation of epidural space, we performed dural puncture (Combifi x, Egemen, Izmir, Turkey). Spinal anesthesia doses according to patient height in Group 3 were the same as described for Groups 1 and 2, and a 20G epidural catheter was inserted 4 cm into the epidural space. Five minutes after insertion of the epidural catheter, 5 mL of % 0.5 levobupi-vacaine (Chirocaine, Abbott Laboratories, Istanbul, Turkey) was administered through it for EVE. Following the anesthetic procedure, all patients were placed in the supine position and their right hip was elevated with a pillow to prevent aortocaval pressure. We allowed surgery to proceed after a sensory height block of T4-5 was achieved.

To avoid inter-operator variability, the principal author performed all the blocks. At the end of each regional techni-que, an anesthesiologist who was unaware of the technique and drug received by each patient recorded hemodynamic status and block profi le. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean blood pressure (MBP), heart rate, and oximetry (SpO2) levels were periodically monitored during surgery. In order to evaluate the characteristics of the block, the Bromage scale was used for motor block (0 = normal motor function, 1 = loss of motor function at the hip, 2 = loss of motor function at the hip and knee, and 3 = loss of motor function at the hip, knee, and ankle) and the pinprick test was used for sensory block. We recorded time to onset of sensory block, time for sensory block to reach T10, the level of maximum sensory block, time to reach maximum sensory block, 2 segment-regression time of sensory block, and regression of sensory block to T10, time to onset of motor block, time to reach maximum motor block, time to recover from motor block. We scored the quality of intraoperative anesthesia as follows: 0: unsuccessful block; 1: insuffi cient block (insuffi cient anesthesia, insuffi cient relaxation, need for adjuvant therapy, need for general anesthesia); 2: suffi -cient block. The need for the fi rst postoperative analgesia was determined using the visual analogue scale (VAS), and the fi rst analgesic was administered if the VAS score was > 3.

We administered prophylactic ephedrine 5 mg intrave-nously on all patients immediately following the anesthetic procedure in order to prevent hypotension. We administered an additional 5 mg of ephedrine when blood pressure dropped to 20% below the baseline value, noting the total dosage. New-born were also noted Apgar scores (1st and 5th min).

We used SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v.13.0 for Windows for statistical analysis of the obtained data. Quantitative data were analyzed using One-Way ANOVA. Qualitative data were analyzed using Pearson Chi-square test. Statistical signifi cance was set at p < 0.05. When aiming to detect a time to reach maximum sensory block, with a power 99.7%, and α = 0.05, each group required a sample size of 45.

Results

In total, we included in the study 138 patients that met the inclusion criteria. The 3 groups were compared in terms of demographic data, such as age, gestational age, height, weight, body mass index (BMI), and parity, but there were not any signifi cant differences between the groups (p > 0.05) (Table 1). Inter-group comparison of block characteristics (Table 2) showed that time to onset of sensory block was

269Combined Spinal-Epidural Anesthesia with Epidural Volume Extension causes a Higher Level of Block than Single-Shot Spinal Anesthesia

similar in all 3 groups, whereas time for sensory block to re-ach T10 was signifi cantly shorter in Group 3 (levobupivacaine was used for EVE) than in Groups 1 and 2 (p < 0.05). Time to reach maximum sensory block was signifi cantly shorter in Groups 3 than in Group 1 and 2; the shortest time to reach maximum sensory block was observed in Group 3 (p < 0.05). Two-segment regression time of sensory block was signifi can-tly shorter in Group 1, whereas it was signifi cantly longer in Group 3 than in Group 2 (p < 0.05).

Time for sensory block to regress to T10 was signifi -cantly longer in Group 3 than in Groups 1 and 2. Maximum sensory block in Group 1 was at the T2-3 level in 79.17% of

the patients, versus the T4-5 level in 20.83%. In Group 2, maximum sensory block was at the T1-2 level in 20% of the patients, the T2-3 level in 66.67%, and the T4-5 level in 13.33%. In Group 3, maximum sensory block was at the T1-2 level in 37.78% of the patients and the T2-3 level in 66.22%. Analysis of the quality of block showed that only 1 patient in Group 1 required fentanyl; suffi cient block was achieved in all other patients and there was not a need for additional analgesics or sedatives.

Time to onset of motor block was signifi cantly longer in Group 1 than in groups 2 and 3 (p < 0.05). Time to reach ma-ximum motor block was signifi cantly shorter in Group 3 than

Table 1 Patient characteristics.

Group 1SSS(n = 48)

Group 2CSE (EVE with saline)(n = 45)

Group 3CSE (EVE with levobupivacaine(n = 45)

Age (years) 31.02 ± 5.02 29.75 ± 3.82 29.35 ± 4.98

Height (cm) 163.33 ± 5.21 162.15 ± 6.85 163.93 ± 5.77

Weight (kg) 77.50 ± 9.32 76.24 ± 10.87 77.24 ± 10.82

BMI (kg.m–2) 29.02 ± 3.38 29.00 ± 3.48 28.66 ± 3.65

Gestational age (weeks) 37.70 ± 1.33 38.06 ± 1.03 37.91 ± 1.04

Parity (%) (primiparous/multiparous) 54.2/45.8 46.7/53.3 44.4/55.6

Data are presented as mean ± SD or (%).

Table 2 Blockade characteristics.

Group 1SSS(n = 48)

Group 2CSEA(EVE with saline)(n = 45)

Group 3CSEA(EVE withlevobupivacaine) (n = 45)

Time to onset of sensory block(min) 1.00 ± 0.00 1.00 ± 0.00 1.00 ± 0.00

Time to reach T10 level (min) 1.81 ± 1.06 1.44 ± 0.84* 1.00 ± 0.00* * ¶

Maximum sensory block reached (%) 79.17% (T2-3)20.83% (T4-5)

20% (T1-2)66.67% (T2-3)13.33% (T4-5)

37.78% (T1-2)66.22% (T2-3)

Time to maximum sensory block (min) 12.39 ± 4.09 10.95 ± 4.28 8.88 ± 2.10* * ¶

Two segment-regression time of sensory block (min) 65.16 ± 11.72 74.51 ± 13.54* 88.33 ± 10.28* * ¶

Time for sensory block to regress to T10 (min) 131.27 ± 16.98 133.77± 10.83 158.66 ± 15.52* * ¶

Time to onset of motor block(min) 1.20 ± 0.61 1.00 ± 0.00* 1.00 ± 0.00 * *

Time to maximum motor block (min) 4.87 ± 2.20 3.95 ± 1.84* 3.04 ± 0.29* * ¶

Time for recovery for motor block (min) 126.52 ± 18.49 129.88 ± 12.01 141.02 ± 13.04* * ¶

Data are presented as mean ± SD or (%).*p < 0.05; signifi cant differences between Group 1 and 2; **p < 0.05; signifi cant differences between Group 1 and 3; ¶ p < 0.05; signifi cant differences between Groups 2 and 3.

270 C. Salman et al.

in groups 1 and 2 (p < 0.05). Time to recovery of motor block was signifi cantly longer in Group 3 than in groups 1 and 2 (p < 0.05). There were not any statistically signifi cant differences in MBP or heart rate when intraoperative hemodynamic data were considered between the groups (P > 0.05). None of the patients had bradycardia requiring atropine treatment. There was not a difference in patient need for additional ephedrine between the groups (5.88 ± 1.96 mg in Group 1, 5.38 ± 1.38 mg in Group 2, and 5.41 ± 1.44 mg in Group 3). Comparison of 1st and 5th minute APGAR scores in the new-borns showed that there was not a signifi cant difference between the groups (p > 0.05) (Table 3). The time to fi rst analgesic was signifi cantly longer in Group 3 than in Groups 1 and 2 (p < 0.05) (142.97 ± 15.81 min in group 1, 146.73 ± 10.39 min in Group 2, and 163.35 ± 12.91 min in Group 3).

Discussion

The most important fi nding in the present study is that admi-nistration of CSEA and EVE with both saline and levobupiva-caine resulted in faster onset and longer duration of sensory and motor block than SSS, even though the same dose of intrathecal local anesthetic was given. Using EVE with saline, small-dose spinal block can be extended to provide adequate anesthesia for cesarean delivery 4. Several mechanisms were reported to play a role in the enhancement of spinal block by EVE with saline, including the volume effect, in which the theca is compressed by epidural saline, resulting in the squeezing of cerebrospinal fl uid and more extensive spread of subarachnoid local anesthetic 5,6,8,12. This effect differs from the enhancement of block following EVE with local anesthetic, as saline extends the block height by a mechani-cal volume effect (that appears to be time-dependent) and does not prolong the duration of block. Beyond 30 minutes or after 2-segment regression has begun, EVE with saline has no effect on block extension and may even accelerate spinal block regression 6,9.

Delayed administration of epidural saline beyond 10 mi-nutes may have been the cause of frequent failure reported by Choi et al. 10 when administering EVE and spinal block induced with 8 mg of hyperbaric bupivacaine; the incidence of intraoperative pain exceeded 50%. Bremerich et al. 13 used 7.5, 10, and 12.5 mg of hyperbaric 0.5% levobupivacaine in patients receiving spinal anesthesia for elective cesarean delivery. In all, 40% of their patients that received 7.5 mg of levobupivacaine required additional intraoperative intra-venous opioid analgesic, and motor block was not complete.

There were not any signifi cant differences in sensory or motor characteristics between the patients that received 10 mg and 12.5 mg of levobupivacaine; however, postoperative duration of analgesia was longer in the patients that received 10 mg and 12.5 mg of levobupivacaine.

Celleno et al. 14 studied the use of CSEA for cesarean deli-very and concluded that the minimum dose of local anesthe-tic (levobupivacaine) administered to the spinal component must be 11.10 mg, whereas Parpaglioni et al. 15 reported that it should be 10.58 mg. In the present study we administered 10-15 mg of levobupivacaine, based on patient height, and achieved complete analgesia in all patients. There is no con-sensus on the mechanism of action of EVE in conjunction with CSEA. Blumgart et al. 12 administered 10 mL of saline, 10 mL of bupivacaine, or 0.5 mL of saline (control group) after ad-ministration of local anesthetic into the epidural space. The level of sensory block was signifi cantly higher in the groups that received 10 mL saline or 10 mL of bupivacaine through epidural catheter than in the control group, and there were not any signifi cant differences in hemodynamic parameters or complications between the groups. In a similar study by Stienstra et al. 16 patients were divided into 5 groups after administration of 10 mg of bupivacaine into the epidural space. The patients received 10 mL of 0.25% bupivacaine, 5 mL of 0.25% bupivacaine, 10 mL of saline, 5 mL of saline, or nothing through epidural catheters. The increase in the level of sensory block was signifi cantly higher in the patients that received 10 mL of 0.25% bupivacaine than in the other patients, and the level of maximum sensory block increased to C8. The researchers concluded that the increase in the level of anesthesia was not only related to the volume of the agent administered into the epidural space, but also in part to the dose effect of the local anesthetic agent. Similarly, in our study anesthesia was achieved faster, reached a higher level, and lasted longer in the patients that received CSEA - EVE with saline or levobupivacaine (Groups 2 and 3, respec-tively) than in those that received SSS (Group 1); however, anesthesia was achieved faster, reached a higher level, and lasted longer in Group 3 than in Group 2. As such, we think that the dose effect of the anesthetic administered to the epidural space may have caused the observed increase in the level of anesthesia.

The level of the sensory block achieved with adminis-tration of local anesthetic into the epidural space following administration of intrathecal local anesthetic in CSEA is not only related to the analgesic effect of the local anesthetic

Table 3 Neonatal outcomes.

Group 1SSS(n = 48)

Group 2CSE -EVE with saline(n = 45)

Group 3CSE -EVE with 5 mL of 0.5% levobupivacaine(n = 45)

Apgar score at 1 min 8.68 ± 0.46 8.71 ± 0.45 8.77 ± 0.42

Apgar score at 5 min 9.97 ± 0.14 9.95 ± 0.20 9.95 ± 0.20

Weight of newborn (gr) 3,202.50 ± 552.04 3,297.60 ± 439.98 3,285.88 ± 329.07

Data are presented as mean ± SD.

271Combined Spinal-Epidural Anesthesia with Epidural Volume Extension causes a Higher Level of Block than Single-Shot Spinal Anesthesia

solution, but also to the cephalic movement of the intrathecal local anesthetic due to the volume effect of the administered solution. Tokiguchi et al. 8 studied CSEA in patients scheduled for elective surgery and administered 7.5 mg of 3% hyperba-ric bupivacaine into the subarachnoid space. They alocated the patients into two groups; the treatment group received 10 mL of 0.9% isotonic NaCl solution through the epidural catheter 10 minutes after administration of bupivacaine, and the control group received nothing additional through the epidural catheter. In the treatment group, the level of sensory block 15 and 20 minutes after the spinal anesthesia was signifi cantly higher than in the control group.

EVE also increases the duration of anesthesia. In our study, the time to fi rst need for analgesic was signifi cantly longer in Group 3 than in Groups 1 and 2. Numerous studies report an increase in the level of sensory block with CSEA, even though no agents or saline were administered through the epidural catheter. Ithin et al. 1 studied spinal anesthesia and CSEA using 10 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine in patients that underwent cesarean delivery. The epidural space was identifi ed with 2 mL of air in the CSEA group and an epidural catheter was not inserted after intrathecal injection. The maximum level of sensory block in the spinal anesthesia group was T2-4, versus C5-8 in the CSEA group; CSEA without use of an epidural catheter or administration of an epidural agent resulted in a higher level of sensory block than spinal anesthe-sia when similar doses to intrathecal local anesthetics were administered. The researchers reported that, even though negative pressure was maintained in the epidural space using spinal anesthesia, negative pressure in the epidural space was equalized to the atmospheric pressure via the epidural needle used for CSEA and dural sac volume decreased; hen-ce, there was an increase in the level of sensory block after administration of the spinal dose of local anesthetic.

Goy et al. 17 reported that the level of sensory block achieved using CSEA was 2 segments higher that that achieved using spinal anesthesia in patients that underwent minor gy-necologic surgery. Lew et al. 4 administered intrathecal spinal anesthesia (9 mg of 0.5% bupivacaine and 10 µg of fentanyl) only to one group, and administered CSEA (intrathecal 5 mg of 0.5% bupivacaine and 10 µg of fentanyl) to the other group, followed 5 minutes later with epidural 6 mL of 0.9% isotonic NaCl solution through the catheter. In both groups, the level of sensory block necessary for painless cesarean delivery (T5) was achieved; however, motor recovery was faster in the group that received 6 mL of 0.9% isotonic NaCl solution through the epidural catheter. Intergroup comparison showed that the time to fi rst need for analgesic and VAS pain scores were similar in both groups. The researchers concluded that CSEA and EVE may decrease the anesthetic dose needed by 55%, as well as enable suffi cient anesthesia for elective ca-esarean delivery and facilitate a shorter stay in the recovery room due to its associated rapid motor recovery time.

Intrathecal levobupivacaine seems to have a lower po-tency for motor block than bupivacaine, but the ideal dose of intrathecal levobupivacaine for cesarean delivery remains uncertain 18-20. Bouvet et al. 21 reported that, when combined with opioids, ED95 of intrathecal levobupivacaine is 12.9 mg for caesarean delivery. Gori et al. 22 evaluated infl uence of positioning on 12.5 mg plain levobupivacaine spinal anesthe-sia in cesarean section. In our study, the same spinal doses

according to the patient height was administered to all the patients to ensure a suffi cient level of anesthesia, especially in Group 1, and not to adversely infl uence the comfort of the patient during cesarean delivery.

Since the spinal is usually a single-shot technique, it is not possible to improve an inadequate block or provide ex-tended post-operation pain relief. When we have a look at the studies regarding application duration and cost of SSS and CSEA techniques, Choi et al. compared CSEA versus SSS for cesarean section and concluded that anesthetic procedure time was signifi cantly longer in CSEA group (CSEA: 4.6 ± 1.6 min). Although time difference between the two techniques is considered statistically signifi cant, in cases of elective cesarean section the CSEA technique can overcome the limits connected with the SSS technique 23,24.

Edward et al. retrospectively reviewed the chars of patients who had received epidural or spinal anesthesia for non-emergent cesarean section. Their data supported that spinal anesthesia resulted in a shorter operating room time than epidural anesthesia did. Epidural block is inherently more time–consuming than a spinal block. In this study, spinal anesthesia is reported to be more cost effective than epidural anesthesia 25.

Butwick et al. reported that there is increased use of a CSEA technique in morbidly obese patients (BMI ≥ 40 kg.m-2), compared with non-obese patients undergoing elective cesarean delivery. The cost for the anesthesia kit used for neuraxial block placement was signifi cantly higher in morbidly obese patients. In this study, a higher percen-tage of morbidly obese patients received a CSEA technique, which was associated with higher equipment costs than SSS anesthesia 25.

Although the CSEA technique seems to be disadvanta-geous compared to the SSS anesthesia in terms of application duration and cost, its use for patients undergoing cesarean section is advantageous as it allows neuraxial blockade to be maintained (with additional doses of local anesthetic via the epidural catheter) after establishing adequate surgical anesthesia with a spinal technique 24.

Choi et al.10 administered epidural 10 mL of saline or 10 mL of 0.25% bupivacaine 10 minutes after intrathecal in-jection of 8 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine, and nothing was administered to the epidural space in the control group. They did not obtain a level of anesthesia satisfactory for sur-gery in the control group. EVE with saline increased the level of sensory block, but did not increase the quality of surgical anesthesia, whereas EVE with 10 mL of 0.25% bupivacaine did increase the quality of surgical anesthesia and supported postoperative block. The level of sensory block and muscle relaxation was similar in all the groups. They reported that the level of sensory block obtained via spinal anesthesia was so high that injection of 10 mL of epidural 0.25% bupivacaine had no effect. They also observed that the level of sensory block increased with saline injection; however, the effi cacy of sensory block also increased when local anesthetic was administered. In our study none of the patients in Group 1 had sensory block at the T1-2 level; however, the maximum level of sensory block was at T1-2 in Groups 2 and 3. The number of patients that had sensory block at the T1-2 level was higher in Group 3.

272 C. Salman et al.

In conclusion, suffi cient and rapid motor and sensory block was achieved in all the patients in the present study. However, motor and sensory block had faster onset, lasted longer, and was of a higher level in Groups 2 and 3; these effects were more pronounced in Group 3. We think that CSEA with EVE decreases the need for a spinal dose, and facilitates earlier onset of anesthesia and faster regression of spinal block due to low dosage, which results in faster mobilization.

Acknowledgement

This study was supported by a Grant from the Akdeniz University School of Medicine’s Research and Application Centre (Project N◦ 2007.04.0103.011).

Confl ict of interest

No confl icts of interest were declared in relation to this article.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):267-272

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Resumo Justifi cativa e objetivos: Avaliamos os efeitos da administração peridural de levobupivacaína ou solução salina, extensão do volume peridural (EVE), em bloqueio combinado raqui-peridural (BCRP) para cesariana.Métodos: Foram incluídas no estudo 138 pacientes com gravidez a termo de 37-42 semanas programadas para cesariana. O Grupo 1 (n = 48) recebeu raquianestesia com dose única (RADU), o Grupo 2 (n = 45) recebeu BCRP-EVE com solução salina e o Grupo 3 recebeu BCRP-EVE com levobupivacaína. As características do bloqueio motor e sensorial os efeitos nas alterações hemodinâmicas maternas e nos recém-nascidos foram comparados.Resultados: O tempo para atingir o bloqueio sensorial máximo foi signifi cativamente menor no Grupo 3 do que nos grupos 1 e 2 (p < 0,05). O tempo de regressão do bloqueio sensório em dois segmentos foi signifi cativamente menor no Grupo 1, enquanto foi signifi cativamente maior no Grupo 3 em relação ao Grupo 2 (p < 0,05). O tempo de início do bloqueio motor foi signifi cativamente maior no Grupo 1 do que nos grupos 2 e 3 (p < 0,05). O tempo para atingir o bloqueio motor máximo foi signifi cativamente menor no Grupo 3 do que nos grupos 1 e 2 (p < 0,05). O tempo de recuperação do bloqueio motor foi signifi cativamente maior no Grupo 3 do que nos grupos 1 e 2 (p < 0,05). O tempo para o primeiro analgésico foi signifi cativamente maior no Grupo 3 (p < 0,05).Conclusão: Bloqueio sensório-motor rápido e adequado foi obtido em todas as pacientes do presente estudo; no entanto, o bloqueio sensório-motor teve início mais rapidamente, foi mais prolongado e atingiu um novel mais alto nos grupos 2 e 3; esses efeitos foram mais acentuados no Grupo 3.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

O Bloqueio Combinado Raqui-Peridural com Extensão do Volume Peridural Causa Nível mais Alto de Bloqueio do que a Raquianestesia com Dose ÚnicaCanan Salman 1, Nurten Kayacan* 2, Fatma Ertuğrul 2, Zekiye Bıgat 2, Bilge Karslı 2

1. Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Antalya Medical Park Hospital, Turquia2. Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Akdeniz University, Antalya, TurquiaRecebido do Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Akdeniz University, Antalya, Turquia.

Submetido em 24 de abril de 2012. Aprovado para publicação em 4 de junho de 2012.

Unitermos:ANESTÉSICOS, Local, bupivacaína, levobupivacaína;CIRURGIA, Cesárea;Injeções epidurais;TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, peridural, subaracnóidea.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Akdeniz University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Antalya, Turkey. Tel.: +90.242.249 6238E-mail: fertug@hotmail.comISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

O bloqueio combinado raqui-peridural (BCRP) é o método preferido para cesariana. O componente da medula propor-ciona um rápido início da anestesia e fármacos administrados

através do cateter posicionado no espaço peridural permitem a manutenção da analgesia durante o período pós-operatório 1. A técnica de extensão do volume peridural (EVE) é um BCRP modifi cado no qual o nível sensorial de analgesia obtido via bloqueio subaracnoideo é aumentado com um pequeno

268 C. Salman et al.

volume de solução salina ou anestésico local administrado via cateter peridural 2-6. O nível de bloqueio sensorial obtido não está associado somente ao efeito analgésico do anesté-sico local administrado no espaço peridural, mas ao efeito do volume da solução peridural, o que causa o movimento cefálico do anestésico local no espaço subaracnoideo 5,7-9.

Há relato de que a administração peridural de solução salina aumenta o nível de bloqueio sensorial sem alterar a intensidade da raquianestesia. Contudo, a injeção peridural de bupivacaína pura causou bloqueio sensorial e motor mais intenso e prolongado, bem como analgesia, quando usada para extensão do volume durante o parto cesário 10. Outro estudo relatou que quando a solução salina foi usada para EVE, o nível de bloqueio espinhal obtido como o uso de bu-pivacaína hiperbárica não aumentou; porém, o nível máximo de bloqueio sensorial aumentou signifi cativamente quando bupivacaína pura foi usada para bloqueio espinhal 11.

No presente estudo, a nossa hipótese foi que, em com-paração com a raquianestesia em dose única (RADU), um aumento poderia ser observado na distribuição intratecal do anestésico local quando o BCRP é administrado em con-junto com EVE. Nosso objetivo foi avaliar se poderíamos obter um início mais rápido e potente da anestesia com essa abordagem.

Método

O estudo incluiu pacientes submetidas a parto cesário. O Comitê de Ética institucional aprovou este estudo e obti-vemos consentimento informado de todos os participantes. No total, 138 pacientes, estado físico ASA I-II, idade entre 18-40 anos, com gravidez a termo de 37-42 semanas e pro-gramadas para parto cesário foram incluídas no estudo. Os critérios de exclusão incluíram história de alergia a anes-tésicos locais, diabetes mellitus, altura < 155 cm ou peso > 100 kg, pré-eclâmpsia, placenta prévia, anomalias fetais, bradicardia fetal, distúrbios neurológicos ou psiquiátricos. Todas as pacientes receberam 1.000 mL de solução de Ringer com lactato por via intravenosa antes da raquianestesia. As pacientes foram monitoradas com mensurações não invasivas da pressão arterial, ECG e saturação periférica de oxigênio. A frequência cardíaca fetal foi avaliada antes da anestesia.

As pacientes foram randomicamente alocadas em três grupos pelo método de envelopes opacos selados. Cada en-velope continha um de três códigos: RADU, BCRP-EVE com solução salina e BCRP-EVE com levobupivacaína. Os médicos determinaram a sequência randômica de alocação na sala de parto. O Grupo 1 (n = 48) recebeu RADU, o Grupo 2 (n = 45) recebeu BCRP (EVE com 5 mL de solução salina) e o Grupo 3 (n = 45) recebeu BCRP (EVE com 5 mL de levobupivacaína a 0,5%).

No Grupo 1 (RADU), logo após a identifi cação do espaço intervertebral L3-4 ou L4-5, com as pacientes posicionadas em decúbito lateral direito, as seguintes doses de levobupiva-caína a 0,5% foram administradas com adição de fentanil (20 µg) durante 30 segundos, com o uso de uma agulha espinhal de calibre 27 (Quincke, Egemen, Izmir, Turquia): 10 mg em pacientes com altura ≤ 160 cm, 12 mg naquelas com altura entre 161-164 cm, 14 mg naquelas com altura entre 165-169 cm e 15 mg naquelas com altura ≥ 170 cm.

No Grupo 2 (BCRP-EVE com 5 mL de solução salina), o espaço peridural foi identifi cado com o uso de uma agulha tipo Tuohy de calibre 18 e a punção feita com agulha espinhal de calibre 27 (Combifi x, Egemen, Izmir, Turquia). As doses de raquianestesia, de acordo com a altura da paciente, foram as mesmas descritas para o Grupo 1 e um cateter de calibre 20 foi inserido 4 cm no espaço peridural. Cinco minutos após a inserção do cateter, 5 mL de solução salina foram adminis-trados via cateter para EVE.

No Grupo 3 (BCRP-EVE com 5 mL de levobupivacaína a 0,5%), depois da identifi cação do espaço peridural, a punção foi feita (Combifi x, Egemen, Izmir, Turquia). As doses de ra-quianestesia, de acordo com a altura da paciente, foram as mesmas descritas para os Grupos 1 e 2 e um cateter de calibre 20 foi inserido 4 cm no espaço peridural. Cinco minutos após a inserção do cateter peridural, 5 mL de levobupivacaína a 0,5% (Chirocaine, Abbott Laboratories, Istambul, Turquia) foram administrados por via cateter para EVE. Subsequentemente ao procedimento anestésico, todas as pacientes foram po-sicionadas em supinação com o quadril direito elevado por almofada para evitar a compressão aortocava. A cirurgia prosseguiu após o nível de bloqueio sensorial atingir T4-5.

Para evitar a variabilidade interoperatória, todos os bloqueios foram feitos pelo autor principal. No fi m de cada técnica regional, um anestesiologista que desconhecia a técnica e os fármacos recebidos por cada paciente registrou o estado hemodinâmico e o perfi l do bloqueio. As pressões arteriais sistólica, diastólica e média (PAM); a frequência cardíaca e os níveis de oximetria (SpO2) foram monitorados periodicamente durante a cirurgia. Para avaliar as caracte-rísticas do bloqueio, a escala de Bromage foi usada para blo-queio motor (0 = função motora normal, 1 = perda da função motora no quadril, 2 = perda da função motora no quadril e no joelho e 3 = perda da função motora no quadril, joelho e tornozelo) e o teste da picada de agulha foi usado para o bloqueio sensorial. O tempo de início do bloqueio sensorial, o tempo para o nível de o bloqueio sensorial atingir T10, o nível máximo do bloqueio sensorial, o tempo para atingir o bloqueio sensorial máximo, a regressão de dois segmentos do bloqueio sensorial, a regressão do bloqueio sensorial até T10 e o tempo de início do bloqueio motor, o tempo para atingir o bloqueio motor máximo e o tempo para recuperação do bloqueio motor foram registrados.

A qualidade da anestesia intraoperatória foi classifi cada como a seguir: 0 = bloqueio sem êxito; 1 = bloqueio insu-fi ciente (anestesia insufi ciente, relaxamento insufi ciente, necessidade de terapia adjuvante, necessidade de anestesia geral), 2 = bloqueio sufi ciente. A primeira necessidade de analgesia pós-operatória foi determinada com o uso da escala visual analógica (EVA) e o primeiro analgésico administrado quando o escore VAS foi > 3.

Para prevenir a hipotensão, profi laxia com efedrina (5 mg) foi administrada por via intravenosa (IV) a todas as pacientes logo após o procedimento anestésico. Um adicional de 5 mg de efedrina foi administrado quando a pressão sanguínea caiu para 20% abaixo do valor basal e a dosagem total de efedrina foi registrada. Os escores de Apgar dos recém-nascidos (1º e 5º min) também foram registrados.

O Programa Estatístico Para Ciências Sociais (SPSS – v.13.0 para Windows) foi usado para análise estatística dos dados obtidos. Os dados quantitativos foram analisados com o uso

269O Bloqueio Combinado Raqui-Peridural com Extensão do Volume Peridural Causa Nível mais Alto de Bloqueio do que a Raquianestesia com Dose Única

do ANOVA de variância simples. Os dados qualitativos foram analisados com o uso do teste do qui-quadrado de Pearson. A signifi cância estatística foi estabelecida em p < 0,05. Quando o objetivo foi detectar o tempo para atingir o bloqueio sen-sorial máximo, com um poder de 99,7% e erro α = 0,05, o tamanho da amostra exigiu 45 indivíduos em cada grupo.

Resultados

Foram incluídos no estudo 138 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão. Os três grupos foram compara-dos em termos de dados demográfi cos, como idade, idade

gestacional, peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e paridade. Não houve diferença signifi cativa entre os grupos (p > 0,05) (Tabela 1). A comparação das características do bloqueio intergrupos (Tabela 2) mostra que o tempo de início do bloqueio sensorial foi semelhante nos três grupos, sendo que o tempo para o bloqueio sensorial atingir T10 foi signifi ca-tivamente menor no Grupo 3 (levobupivacaína foi usada para EVE) do que nos Grupos 1 e 2 (p < 0,05). O tempo para atingir o bloqueio sensorial máximo foi signifi cativamente menor no Grupo 3 do que nos grupos 1 e 2 e o tempo mais curto para atingir o bloqueio sensorial máximo foi observado no Grupo 3 (p < 0,05). O tempo de regressão de dois segmentos do

Tabela 1 Características das Pacientes.

Grupo 1RADU(n = 48)

Grupo 2BCRP (EVE com solução salina)(n = 45)

Grupo 3BCRP (EVE com levobupivacaína)(n = 45)

Idade (anos) 31,02 ± 5,02 29,75 ± 3,82 29,35 ± 4,98

Altura (cm) 163,33 ± 5,21 162,15 ± 6,85 163,93 ± 5,77

Peso (kg) 77,50 ± 9,32 76,24 ± 10,87 77,24 ± 10,82

IMC (kg.m-2) 29,02 ± 3,38 29,00 ± 3,48 28,66 ± 3,65

Gestação (semanas) 37,70 ± 1,33 38,06 ± 1,03 37,91 ± 1,04

Paridade (%) (primípara/multípara) 54,2/45,8 46,7/53,3 44,4/55,6

Dados expressos como média ± DP ou (%). RADU: raquianestesia com dose única; BCRP: bloqueio combinado raqui-peridural; EVE: extensão do volume peridural.

Tabela 2 Características do Bloqueio.

Grupo 1RADU(n = 48)

Grupo 2BCRP (EVE com solução salina)(n = 45)

Grupo 3BCRP (EVE com levobupivacaína)(n = 45)

Tempo para bloqueio sensorial (min) 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00 1,00 ± 0,00

Tempo para nível T10 (min) 1,81 ± 1,06 1,44 ± 0,84* 1,00 ± 0,00* * ¶

Bloqueio sensorial máximo atingido (%) 79,17% (T2-3)20,83% (T4-5)

20% (T1-2)66,67% (T2-3)13,33% (T4-5)

37,78% (T1-2)66,22% (T2-3)

Tempo para bloqueio sensorial máx. (min) 12,39 ± 4,09 10,95 ± 4,28 8,88 ± 2,10* * ¶

O tempo de regressão do bloqueio sensorial em dois segmentos (min)

65,16 ± 11,72 74,51 ± 13,54* 88,33 ± 10,28* * ¶

O tempo de regressão do bloqueio sensorial para T10 (min)

131,27 ± 16,98 133,77± 10,83 158,66 ± 15,52* * ¶

Tempo para bloqueio motor (min) 1,20 ± 0,61 1,00 ± 0,00* 1,00 ± 0,00 * *

Tempo máx. para bloqueio motor (min) 4,87 ± 2,20 3,95 ± 1,84* 3,04 ± 0,29* * ¶

Tempo de recuperação para bloqueio motor (min)

126,52 ± 18,49 129,88 ± 12,01 141,02 ± 13,04* * ¶

Dados expressos como média ± DP ou (%). RADU: raquianestesia com dose única; BCRP: bloqueio combinado raqui-peridural; EVE: extensão do volume peridural.

270 C. Salman et al.

bloqueio sensorial foi signifi cativamente menor no Grupo 1, enquanto foi signifi cativamente maior no Grupo 3 comparado com o Grupo 2 (p < 0,05).

O tempo para o bloqueio sensitivo regredir até T10 foi signifi cativamente maior no Grupo 3 do que nos Grupos 1 e 2. O bloqueio sensorial máximo no Grupo 1 atingiu o nível T2-3 em 79,17% das pacientes, em comparação com o nível T4-5 em 20,83%. No Grupo 2, o bloqueio sensorial máximo atingiu o nível T1-2 em 20% das pacientes, T2-3 em 66,67% e T4-5 em 13,33%. No Grupo 3, o bloqueio sensorial máximo atingiu o nível T1-2 em 37,78% dos pacientes e T2-3 em 66,22%. A análise da qualidade do bloqueio mostrou que apenas uma paciente do Grupo 1 exigiu fentanil. Bloqueio sufi ciente foi obtido em todas as outras pacientes e não houve necessidade de analgésicos ou sedativos adicionais.

O tempo de início do bloqueio motor foi signifi cati-vamente maior no Grupo 1 do que nos Grupos 2 e 3 (p < 0,05). O tempo para atingir o bloqueio motor máximo foi signifi cativamente menor no Grupo 3 do que nos Grupos 1 e 2 (p < 0,05). O tempo de recuperação do bloqueio motor foi signifi cativamente maior no Grupo 3 do que nos Grupos 1 e 2 (p < 0,05). Não houve diferença estatisticamente signifi cante na PAM ou frequência cardíaca quando os dados hemodinâ-micos intraoperatórios foram comparados entre os grupos (P > 0,05). Nenhuma das pacientes apresentou bradicardia que exigisse tratamento com atropina. Não houve diferença na necessidade de efedrina adicional entre os grupos (5,88 ± 1,96 mg no Grupo 1; 5,38 ± 1,38 mg no Grupo 2; 5,41 ± 1,44 mg no Grupo 3). A comparação dos escores de Apgar no primeiro e no quinto minutos dos recém-nascidos mostrou que não houve diferença signifi cativa entre os grupos (p > 0,05) (Tabela 3). O tempo para o primeiro analgésico foi signifi cativamente maior no Grupo 3 do que nos grupos 1 e 2 (p < 0,05) (142,97 ± 15,81 minutos no Grupo 1; 146,73 ± 10,39 minutos no Grupo 2; 163,35 ± 12,91 minutos no Grupo 3).

Discussão

O achado mais importante no presente estudo foi que a admi-nistração de BCRP-EVE, tanto com solução salina quanto com levobupivacaína, resultou em início mais rápido e prolongado do bloqueio sensorial e motor do que a RADU, mesmo com a administração intratecal da mesma dose de anestésico local. Com o uso de EVE com solução salina, a raquianestesia com uma pequena dose pode ser prolongada para proporcionar anestesia adequada para cesariana 4. Há relatos de que vários mecanismos desempenham um papel no reforço do BCRP-EVE

com solução salina, o que inclui o efeito do volume, no qual a teca é comprimida pela solução salina peridural e resulta na compressão do líquido cefalorraquidiano e na maior dispersão subaracnoidea do anestésico local 5,6,8,12. Esse efeito difere do reforço do BCRP-EVE com anestésico local, pois a solução salina aumenta o nível de bloqueio pelo efeito mecânico do volume (que parece depender do tempo) e não prolonga a duração do bloqueio. Após 30 minutos ou depois do início da regressão de dois segmentos, EVE com solução salina não tem efeito na extensão do bloqueio e pode até acelerar a regressão do bloqueio espinal 6,9.

Um atraso superior a 10 minutos na administração peri-dural de solução salina pode ter sido a causa do insucesso frequente relatado por Choi e col. 10 Quando os autores induziram o BCRA-EVE com 8 mg de bupivacaína hiperbári-ca, a incidência de dor intraoperatória foi superior a 50%. Bremerich e col. 13 usaram 7,5, 10 e 12,5 mg de levobu-pivacaína hiperbárica a 0,5% em pacientes submetidas à raquianestesia para cesariana eletiva. Das pacientes que receberam 7,5 mg de levobupivacaína, 40% precisaram de analgésico opioide adicional por via intravenosa e o bloqueio motor não foi completo. Não houve diferença signifi cativa nas características sensoriais ou motoras entre as pacientes que receberam 10 mg e 12,5 mg de levobupivacaína; contudo, a duração da analgesia pós-operatória foi maior nas pacientes que receberam 10 mg e 12,5 mg de levobupivacaína.

Celleno e col. 14 avaliaram o uso do BCRP para cesa-riana e concluíram que a dose mínima de anestésico local (levobupivacaína) administrada deveria ser de 11,10 mg, enquanto Parpaglioni e col. 15 relataram que deveria ser de 10,58 mg. No presente estudo, administramos 10-15 mg de levobupivacaína, com base na altura das pacientes, e obtivemos analgesia completa em todas as pacientes. Não há consenso sobre o mecanismo de ação da EVE em con-junto com BCRP. Blumgart e col. 12 administraram 10 mL de solução salina, 10 mL de bupivacaína ou 0,5 mL de solução salina (grupo controle) após a administração de anestésico local no espaço peridural. O nível de bloqueio sensorial foi signifi cativamente maior nos grupos que receberam 10 mL de solução salina ou 10 mL de bupivacaína via cateter peridural do que no grupo controle e não houve diferença signifi cativa nos parâmetros hemodinâmicos ou nas complicações entre os grupos. Em um estudo similar conduzido por Stienstra e col. 16, as pacientes foram divididas em cinco grupos após a administração de 10 mg de bupivacaína no espaço peridural. As pacientes receberam 10 mL de bupivacaína a 0,25%, 5 mL de bupivacaína a 0,25%, 10 mL de solução salina, 5 mL de

Tabela 3 Resultados Neonatais.

Grupo 1RADU (n = 48)

Grupo 2BCRP (EVE com solução salina) (n = 45)

Grupo 3BCRP (EVE com 5 mL de 0,5% levobupivacaína)(n = 45)

Escore Apgar em 1 min 8,68 ± 0,46 8,71 ± 0,45 8,77 ± 0,42

Escore Apgar em 5 min 9,97 ± 0,14 9,95 ± 0,20 9,95 ± 0,20

Peso do recém-nascido (gr) 3.202,50 ± 552,04 3.297,60 ± 439,98 3.285,88 ± 329,07

Dados expressos como média ± DP. RADU: raquianestesia com dose única; BCRP: bloqueio combinado raqui-peridural; EVE: extensão do volume peridural.

271Combined Spinal-Epidural Anesthesia with Epidural Volume Extension causes a Higher Level of Block than Single-Shot Spinal Anesthesia

solução salina, ou nada, via cateter peridural. O aumento do nível de bloqueio sensorial foi signifi cativamente mais alto nas pacientes que receberam 10 mL de bupivacaína a 0,25% do que nas outras pacientes e o nível máximo do bloqueio sensorial atingiu C8. Os pesquisadores concluíram que o au-mento do nível da anestesia não estava apenas relacionado ao volume do agente administrado no espaço peridural, mas em parte também ao efeito da dose do anestésico local. Da mesma forma, em nosso estudo, a anestesia foi obtida mais rapidamente, atingiu um nível superior e prolongou-se por mais tempo nas pacientes que receberam BCRP-EVE com solução salina ou levobupivacaína (Grupos 2 e 3, respecti-vamente) do que naquelas que receberam RADU (Grupo 1). No entanto, a anestesia foi obtida mais rapidamente, chegou a um nível mais elevado e durou mais tempo no Grupo 3 do que no Grupo 2. Portanto, acreditamos que o efeito da dose do anestésico administrado no espaço peridural pode ter causado o aumento observado do nível da anestesia.

O nível de bloqueio sensorial atingido com a adminis-tração de anestésico local no espaço peridural seguida de administração intratecal de anestésico local em BCRP não está apenas relacionado ao efeito analgésico da solução anestésica local, mas também para ao movimento cefálico do anestésico local administrado por via intratecal, por causa do efeito do volume da solução administrada. Tokiguchi e col. 8 estudaram o BCRP em pacientes agendadas para cirurgia eletiva e administraram 7,5 mg de bupivacaína hi-perbárica a 3% no espaço subaracnoide. Os autores dividiram as pacientes em dois grupos: o grupo tratamento recebeu 10 mL de solução salina isotônica (0,9%) via cateter peridural 10 minutos após a administração de bupivacaína e o grupo controle não recebeu nenhum fármaco adicional. No grupo tratamento, o nível de bloqueio sensorial 15 e 20 minutos pós-raquianestesia foi signifi cativamente maior do que no grupo controle.

EVE também aumenta a duração da anestesia. Em nosso estudo, o tempo para a primeira necessidade de analgésico foi signifi cativamente maior no Grupo 3 do que nos Grupos 1 e 2. Muitos estudos relatam um aumento do nível de bloqueio sensorial com BCRP, embora nenhum agente ou solução salina tenha sido administrado via cateter peridural. Ithin e col. 1

avaliaram a raquianestesia e o BCRP com o uso de 10 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% em pacientes submetidas à cesariana. O espaço peridural foi identifi cado com 2 mL de ar no grupo BCRP e cateter peridural não foi inserido após a injeção intratecal. O nível máximo de bloqueio sensorial foi T2-4 no grupo raquianestesia e C5-8 no grupo BCRP; BCRP sem uso de cateter peridural ou administração de agente peridural resultou em um nível maior de bloqueio sensorial do que a raquianestesia quando doses semelhantes de anestésicos locais foram administradas por via intratecal. Os pesquisa-dores relataram que embora a pressão negativa tenha sido mantida no espaço peridural com o uso de raquianestesia, a pressão negativa no espaço peridural foi equiparada à pressão atmosférica via agulha peridural usada para BCRP e o volume do saco dural diminuiu. Portanto, houve um aumento do nível de bloqueio sensorial após a administração espinal da dose do anestésico local.

Goy e col. 17 relataram que o nível de bloqueio sensorial atingido com o uso de BCRP foi dois segmentos maior do que o atingido com raquianestesia em pacientes submetidas a cirurgias ginecológicas de menor porte. Lew e col. 4 adminis-traram raquianestesia por via intratecal (9 mg de bupivacaína a 0,5% e 10 μg de fentanil) apenas a um grupo e BCRP

(5 mg de bupivacaína intratecal a 0,5% e 10 μg de fentanil) ao outro grupo, seguido de solução isotônica a 0,9% 5 minutos mais tarde via cateter peridural. Em ambos os grupos, o nível de bloqueio sensorial necessário para cesariana indolor (T5) foi atingido; contudo, a recuperação do bloqueio motor foi mais rápida no grupo que recebeu 6 mL de solução salina isotônica a 0,9% via cateter peridural. A comparação inter-grupos mostrou que o tempo para a primeira necessidade de analgésicos e os escores de dor da EVA foram semelhantes em ambos os grupos. Os pesquisadores concluíram que BCRP e EVE podem diminuir a dose necessária de anestésico em 55%, permitem anestesia sufi ciente para cesariana eletiva e podem proporcionar uma estada mais curta na sala de recuperação por causa do tempo rápido de recuperação motora.

Levobupivacaína administrada por via intratecal parece ter uma potência menor de bloqueio motor do que bupiva-caína, mas a dose intratecal ideal de levobupivacaína para cesariana permanece incerta 18-20. Bouvet e col. 21 relataram que, quando combinado com opioides, ED95 de levobupiva-caína via intratecal é 12,9 mg para cesariana. Gori e col. 22

avaliaram a infl uência do posicionamento em raquianestesia com 12,5 mg de levobupivacaína pura para cesariana. Em nosso estudo, de acordo com a altura das pacientes, doses iguais foram administradas a todas as pacientes para asse-gurar um nível sufi ciente de anestesia, especialmente no Grupo 1, e não para infl uenciar negativamente o conforto da paciente durante a cesariana.

Como a raquianestesia é geralmente feita com a téc-nica de dose única, não é possível melhorar um bloqueio inadequado ou proporcionar alívio prolongado da dor após a cirurgia. Quando revisamos os estudos de técnicas de apli-cação e custo de RADU e BCRP, descobrimos que Choi e col. compararam BCRP e RADU para cesariana e concluíram que o tempo do procedimento anestésico foi signifi cativamente maior no grupo BCRP (BCRP: 4,6 ± 1,6 min.). Embora a di-ferença de tempo entre as duas técnicas seja considerada estatisticamente signifi cante, em casos de cesariana eletiva a técnica BCRP pode ultrapassar os limites associados à técnica RADU 23,24.

Edward e col. fi zeram uma revisão retrospectiva dos prontuários de pacientes submetidas à anestesia peridural ou raquianestesia para cesariana eletiva. Os dados relatados sustentam que a raquianestesia resultou em uma permanên-cia mais curta na sala de cirurgia do que a anestesia peridu-ral. O bloqueio peridural é inerentemente mais demorado do que a raquianestesia. Os autores relataram que o custo efetivo da raquianestesia foi melhor do que o da anestesia peridural 25.

Butwick e col. relataram que há um aumento do uso da técnica BCRP em pacientes com obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg.m-2) em comparação com pacientes não obesas submetidos à cesariana eletiva. O custo do kit de anestesia usado para administração de bloqueio neuroaxial foi signifi cativamente maior em pacientes com obesidade mórbida. Neste estudo, um percentual maior de obesas mórbidas foi submetido à técnica BCRP, o que foi associado ao custo mais alto do equipamento que ao da RADU 25.

Embora a técnica BCRP pareça estar em desvantagem em relação à RADU em termos de duração da aplicação e custo, seu uso em pacientes submetidas à cesariana é vantajoso, pois essa técnica permite a manutenção do bloqueio do neu-roeixo (com doses em bolus adicionais de anestésico local via cateter peridural) após instalação de anestesia cirúrgica adequada com a técnica raquidiana 24.

272 C. Salman et al.

Choi e col.10 administraram por via peridural 10 mL de solução salina ou 10 mL de bupivacaína a 0,25% 10 minutos após injeção intratecal de 8 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e nada foi administrado no espaço peridural do grupo controle. Os autores não observaram um nível de anestesia satisfatório para cirurgia no grupo controle. EVE com solução salina aumentou o nível de bloqueio sensorial, mas não au-mentou a qualidade da anestesia cirúrgica, enquanto EVE com 10 mL de bupivacaína a 0,25% aumentou a qualidade da anes-tesia cirúrgica e a manutenção do bloqueio pós-operatório. Os níveis de bloqueio sensorial e de relaxamento muscular foram similares em todos os grupos. Os autores relataram que o nível de bloqueio sensorial atingido com a raquianestesia foi tão alto que a injeção de 10 mL de bupivacaína a 0,25% não teve qualquer efeito. Observaram também que o nível de bloqueio sensorial aumentou com a injeção de solução salina; porém, a efi cácia do bloqueio sensorial também aumentou quando o anestésico local foi administrado. Em nosso estudo, o bloqueio sensorial não atingiu o nível T1-2 em nenhuma das pacientes do Grupo 1, no entanto, o nível máximo de bloqueio sensorial atingiu T1-2 nos Grupos 2 e 3. O número de pacientes que atingiu o nível de bloqueio T1-2 foi maior no Grupo 3.

Em conclusão, o bloqueio sensório-motor rápido e su-fi ciente foi atingido em todas as pacientes do estudo. No entanto, o bloqueio sensório-motor teve início mais rápido, maior duração e atingiu um nível mais alto nos grupos 2 e 3; esses efeitos foram mais acentuados no Grupo 3. Acreditamos que o BCRP com EVE diminui a necessidade de uma dose espinal, propicia o início precoce da anestesia e regressão mais rápida do bloqueio por causa da dosagem baixa, o que resulta em uma mobilização mais rápida.

Agradecimento

Este estudo foi fi nanciado por subsídio do Centro de Aplicação em Pesquisas da Faculdade de Medicina da Universidade Akdeniz (Projeto nº 2007.04.0103.011).

Confl itos de interesse

Os autores declaram não haver confl itos de interesse.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: To investigate the clinic effectiveness, safety and feasibility of Narcotrend® monitor for evaluation of depth of anesthesia in congenital heart disease (CHD) infants undergoing cardiac surgery.Methods: A total of 80 infants receiving general anesthesia in selective surgery were randomly selected. Infants were assigned into two groups (n = 40 per group). In the Narcotrend group, the depth of anesthesia was monitored with the Narcotrend monitor. In the standard group, the depth of anesthesia was controlled according to the experience. The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were determined, as well as the dose of fentanyl, muscle relaxant, recovery time and extubation time were recorded.Results: In both groups, vital signs were stable during the surgery. When compared with the standard group, the MAP and HR were more stable, the total dose of fentanyl and muscle relaxant were signifi cantly reduced and the recovery time and extubation time were markedly shortened in the Narcotrend group. Conclusion: The application of Narcotrend monitor was benefi cial to the control of the depth of anesthesia in CHD infants receiving total intravenous anesthesia, in which small amount of narcotics can achieve optimal anesthesia. Moreover, the recovery time and extubation time are reduced and the harmful consequence such as intraoperative awareness can be avoided. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Application of Narcotrend® Monitor for Evaluation of Depth of Anesthesia in Infants Undergoing Cardiac Surgery: a Prospective Control Study Yiyan Jiang* 1, Bin Qiao 1, Lili Wu 1, Xiaona Lin 1

1. MD, Cardiovascular Institution of Jinan Military General Hospital, Jinan, China Received from Jinan Military General Hospital, Jinan, China.

Submitted on March 3, 2012. Approved on June 4, 2012.

Keywords: Electroencephalography; Infant; Heart Diseases/congenital; Anesthesia, Intravenous; Monitoring.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Jinan Military General Hospital, Jinan, China.

E-mail: jiang234234@sohu.com.

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduction

As the depth of anesthesia cannot be reliably judged by the cardiovascular measurements alone, especially during total intravenous anesthesia, a reliable method is needed to me-asure the hypnotic component of sedation and anesthesia 1. There is currently much interest in the estimation of the depth of anesthesia by electroencephalography (EEG), as

it may help to prevent underdosage and awareness, avoid overdosage as well as to allow rapid recovery 2. Hypnotic effects are associated with a slowing of the EEG, and pro-cessed EEG variables such as the Bispectral Index (BIS) and spectral edge frequency have been developed to ease the EEG interpretation. However, this is time-consuming and requires special knowledge 3.

274 Y. Jiang et al.

The Narcotrend depth of anesthesia monitor (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Germany) is a computer-based EEG monitor designed to measure the depth of anesthesia 4. It was developed by a research group at the Hannover University Medical School (Germany) and uses algorithms for automatic assessment of the raw EEG during the anesthesia and sedation. Two EEG channels are recorded and the signals from the two hemispheres of the brain are compared. The Narcotrend algorithm is based on a pattern recognition of the raw EEG and classifi es the EEG epochs in different stages - from A (awake) to F (increasing burst suppression down to electrical silence). It differentiates a total of 14 different stages, displaying them on a computer along with raw signal EEG, median frequency, spectral edge frequency and a trend analysis.

Children can benefi t from depth of anesthesia monito-ring for several reasons. The incidence of awareness during anesthesia in children is 4~8 times higher than in adults 5. Furthermore, the doses of anesthetics are remarkably diffe-rent between children and adults, due in part to a higher clearance and volume of distribution in children 6. EEG monitoring may help the anesthesiologists to better adjust the doses of anesthetics to individual needs 7. The precise dosing of anesthetics leading to improved recovery and home readiness also yields cost savings.

Unlike other monitor devices, the age-related changes in the EEG are incorporated into the Narcotrend algorithm. Numerous studies have evaluated the role of Narcotrend monitor in adult anesthesia, yielding mixed results 8,9. In children, there are only a few reports on the use of Narcotrend monitor in the inhalation anesthesia 10,11. These studies suggest that, during sevofl urane or desfl urane-based anesthesia, the EEG monitoring with Narcotrend monitor can differentiate awake children from those who are deeply anesthetized.

Numerous studies have demonstrated that intra-operative monitoring of depth of anesthesia is important to assure a successful surgery, maintain vital signs, preserve stable hemodynamics, reduce side effects, achieve the optimal anesthesia, realize favorable analgesic and muscle relaxing, avoid the intra-operative awareness and facilitate rapid recovery 12. In this study, we performed intra-operative anesthesia monitored with the Narcotrend monitor in infants with congenital heart disease (CHD) who were admitted to the Institute of Heart Diseases, and evaluated the effecti-veness, safety and feasibility of Narcotrend for evaluating depth of anesthesia.

Methods

Patients and grouping

A total of 80 infants aged 5 to 10 months and diagnosed with CHD were recruited from January 2010 to October 2011 and randomly allocated into two groups. In the Narcotrend group, depth of anesthesia was monitored intra-operatively (n = 40). In the standard group, the depth of anesthesia was monitored according to the clinical experience (n = 40). The heart function was classifi ed as grade II-III. The CHD included atrial septal defect (ASD; n = 20), ASD + ventricular septal defect (VSD) (n = 20), patent ductus arteriosis + ASD + VSD

(n = 20), descending aortic coarctation (n = 10), VSD + Mitral or tricuspid regurgitation (n = 10). Infants with a history of central nervous system diseases or cerebrovascular diseases were excluded from this study.

Total intravenous anesthesia

In both groups, infants received total intravenous anesthesia. After intravenous access, we determined anesthesia induction, tracheal intubation, skin incising, thoracotomy, establishment of cardiopulmonary bypass, aortic cross-clamping, cooling, intracardiac deformity correction, aortic opening, rewarming, discontinuation of cardiopulmonary bypass, extubation and wound closure, the mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), body temperature, arterial oxygen saturation (SaO2), NT stage (NTS), NT index (NTI), total dose of sedative, total dose of analgesic, total dose of muscle relaxant, recovery time and extubation time. Before surgery, patients had fasted for 4-6 hours and oral midazolam (0.5 mg.kg-1) was administered at 30 minutes before surgery. Three electrodes were placed on the forehead and then connected to the anesthesia monitor. The skin resistance was < 6.0 kilohm and the difference be-tween two electrodes was < 2.5 kilohm. When the data were stabilized for 3 minutes, the parameters were monitored as the baseline level.

Processing and records

After recording baseline data, we performed intravenous injection of fentanyl (5-10 μg.kg-1), vecuronium bromide (0.1-0.15 mg.kg-1) and midazolam (0.02 mg.kg-1) to induce anesthesia. When the patient had no awareness and their muscle relaxed, we carried out intranasal intubation. The tide volume and respiratory rate were maintained at 10 ml.kg-1 and 32-34 breaths.min-1, respectively. Ventilation was done with air and oxygen in pressure control mode for anesthesia maintenance. In the Narcotrend group, the narcotic was administered according to the fi ndings during anesthesia monitoring. In the standard group, the narcotic was administered according to the clinical experience. In both groups, anesthesia maintenance was carried out with fentanyl, vecuronium bromide and midazolam. After surgery, patients were transferred to the intensive care unit (ICU). When the disease condition was stable, extubation was done. Indications for extubation included the recovery of spontaneous breathing, consciousness, stable cardiac and pulmonary functions, urine volume of > 3-4 ml.kg.-1min-1, acceptable blood gas analysis results, small amount of drai-nage fl uid and stable electrolytes. At 3 minutes after stable data, immediately after anesthesia induction, we determined tracheal intubation, skin incising, thoracotomy, cardiopulmo-nary bypass establishment, aortic cross-clamping, cooling, intracardiac deformity correction, aortic opening, rewar-ming, discontinuation of cardiopulmonary bypass, extubation and wound closure. The MAP, HR, body temperature, arterial oxygen saturation (SaO2), NT stage (A = consciousness; B = light sleep and relaxation; C = deep sleep; D = upper limit of anesthesia; E = lower limit of anesthesia; F = fulminant suppression), NT index, total dose of sedative, total dose of analgesic, total dose of muscle relaxant, time to recovery

275Application of Narcotrend® Monitor for Evaluation of Depth of Anesthesia in Infants Undergoing Cardiac Surgery: a Prospective Control Study

and extubation time were recorded. We used time to re-covery, extubation time and intra-operative awareness for statistical analysis.

Statistical analysis

We employed SPSS version 12.0 for Windows for statistical analysis. Quantitative data were expressed as mean ± stan-dard deviation (SD). Comparisons between two groups were done with t test and a value of P < 0.05 was considered statistically signifi cant. Qualitative data were expressed as percentage and compared with chi square test (Table 1).

Results

Surgery time was 120-180 minutes; the aorta was clamped for 45-95 minutes, and the cardiopulmonary bypassing was performed for 58-110 minutes. There were no marked diffe-rences in age, gender, height, body weight, disease distribu-tion and type of surgery between the two groups.

Case presentation

A 6-month-old male infant weighing 7 kg was classifi ed as ASA III and diagnosed with VSD+MI+TI. During the surgery, we monitored depth of anesthesia with Narcotrend monitor.

The NTS and NTI were A-B0 and 90-95, respectively. Sedation was succesful and we used intravenous fentanyl (5 μg) and vecuronium (0.75 mg) for anesthesia induction followed by tracheal intubation. When the NTS was D1, the NTI was 47, heart rate was 135 beats.min-1, and blood pressure was 90-95/45-65 mmHg, suggesting stable anesthesia induction. We did cardio-pulmonary bypass (CPB) and administered fentanyl (5 μg) and vecuronium (0.75 mg) again. The NTS was D2,, NTI was 40-42, and body temperature was 27-30℃. The NTS of E0, NTI of 30-28 and body temperature of 25℃

suggested favorable anesthesia. When the NTS was E1 and NTI was 19-21, anesthesia was a little bit deep and we administered the above drugs additionally. After surgery, we rewarmed the patient to 30℃. When the NTS was D2 and NTI was 40-45, fentanyl (5 μg.kg-1) and vecuronium (0.5 mg) were administered. When the body temperature reached 36.5℃, NTS was D2-C2, and NTI was 65, in which the aorta clamping was done for 75 min and cardiopulmonary bypass was performed for 95 min. When the patient was discharged from the surgery room, the NTS was C0,-B1 and NTI was 75-81. At 2.5 h after surgery, extubation was done and mechanical ventilation discontinued. The patient had conscious awareness and normal movement in all limbs. No complications were observed and he got discharged 8 days after surgery.

Table 1 Vital signs in two groups at different time points.

Time point MAP (mm Hg) HR (beats.min-1) Body temperature (oC) SaO2 (%)

Narcotrend Standard Narcotrend Standard Narcotrend Standard Narcotrend Standard

Baseline 62±11.2 70.5±10.5 141±10.9 143±20.6 37.5±1.1 37.8±1.2 98.0±1.0 97.2±1.8

After induction 65±10.1 60.5±5.5 125±9.5 150±12.8 37.4±1.2 37.6±1.3 99.5±1.8 98.6±1.6

Tracheal intubation 58.5±9.5ª 64.5±11.5 135±8.5ª 148±10.8 37.2±1.1 37.4±1.2 99.4±0.4 99.1±0.5

Skin incising 61.4±10.5ª 70.5±14.5 140±10.0ª 165±12.6 37.2±1.1 37.3±1.3 99.6±0.3 99.4±0.5

Thoracotomy 59.2±10.2ª 63.5±10.5 136±12.5ª 148±13.6 36.8±1.0 36.9±1.1 99.7±0.3 99.6±0.4

Establishment of Cardiopulmonary bypass

49.5±6.4ª 61.5±10.3 122±10.4ª 135±12.6 34.5±0.8 34.9±0.9 99.8±0.7 99.1±0.8

Aortic cross-clamping

42.5±6.5ª 50.5±9.5 10±12.6ª 70±10.6 30.5±2.0 30.4±3.0 99.4±0.2 99.0±0.6

Cooling 48.5±5.5ª 55.1±9.8 60±10.5ª 100±10.4 28±2.2 28±2.3 99.4±0.3 99.0±0.8

Intracardiac deformity correction

46.5±4.5ª 59.5±8.5 0 0 26±1.2 26±1.0 99.8±0.2 99.6±0.8

Aortic opening 50.1±5.5ª 55.5±7.5 50±15.5ª 65±12.6 33±1.2 33±1.1 99.7±0.1 99.3±0.3

Rewarming 55.1±6.5ªb 57.4±8.2 120±10.6ªb 156±10.6c 37±1.0 37.2±1.0 99.8±0.2 99.4±0.4

Discontinuation of cardiopulmonary bypass

60.5±10.2ªb 65.5±9.5c 140±12.4ªb 170±10.2c 37.2±1.1 37.5±1.0 99.7±0.3 99.2±0.8

Extubation 70.5±10.5ªb 73.5±10.9c 145±10.4ªb 165±10.4c 36.9±0.5 37.1±0.4 99.8±0.2 99.4±0.7

Wound closure 72.5±14.5ªb 82.5±15.2c 142±5.6ªb 162±10.6c 36.8±0.4 36.9±0.6 99.8±0.4 99.4±0.6

aP < 0.05 vs standard group; bP > 0.05 and cP < 0.05 vs Baseline and After induction.

276 Y. Jiang et al.

NT anesthesia

Under Narcotrend monitoring, the vital signs were stable during the surgery, during anesthesia induction, mainte-nance and recovery. Maintenance was easy to achieve. The Narcotrend monitor can refl ect the depth of anesthesia and sedation through detecting brain waves, which may be used to regulate narcotics/sedatives dosage. In the anesthesia control in the Narcotrend Group, NTS was maintained at D0-2 before CPB and NTI was 40-52. Following CPB, anesthesia was maintained at D or E0-2 with reduction of body temperatu-re, NTI was 35-5, and NTS at F0-1 should be avoided. The NTI of 20-14 can reduce the dose of narcotics or increase the interval between two administrations. When the body temperature returned to 28-30℃, additional narcotics were required. After CPB discontinuation, anesthesia was then maintained at D-B and NTI was above 58-60 (Table 2).

Table 2 Anesthesia procedures.

Narcotrend stage

Narcotrend index

Awake A 95-100

B0 90-94

Sedated B1 85-89

B2 80-84

Light anesthesia C0 75-79

C1 70-74

C2 65-69

General anesthesia D1 57-64

D2 47-56

D3 37-46

General anesthesia with deep hypnosis

E0 27-36

E1 20-26

E2 13-19

General anesthesia with increasing burst suppression

F0 5-12

F1 1-4

Narcotrend stage and index (version 4.0) 14

Table 3 Surgery time, time of aorta clamping and time of CPB in children with different CHDs.

Type of surgery n Surgery time (min) Time of aorta clamping (min) Time of CPB (min)

ASD 20 120 50-70 60-75

ASD+VSD 20 122 70-85 75-85

ASD+PDA 20 130 60-70 75-90

COA 10 160 80-90 85-100

VSD+MI+TI 10 180 75-95 80-110

Comparisons

In both groups, the vital signs were stable during surgery. When compared with the standard group, the MAP and HR were more stable (P < 0.05), and the total dose of sedative, analgesic and muscle relaxant was signifi cantly reduced in the Narcotrend group (Table 3). In the Narcotrend group, the time to recovery and extubation time were 2.5 ± 1.0 h and 3.0 ± 1.0 h, respectively, and intra-operative awareness and breathing were absent. In the standard group, the time to recovery and extubation time were 5.5 ± 1.0 h and 10.0 ± 1.0 h, respectively, and intra-operative awareness and breathing were present in two infants. Signifi cant differences between two groups (P < 0.05) were noted in recovery time, extubation time and intra-operative awareness and breathing.

Discussion

Our results revealed that, with the help of anesthesia depth monitoring with the Narcotrend monitor, a low dose of anesthetics is required to achieve optimal anesthesia, the time to recovery from the anesthesia shortened, intra-operative awareness is avoided and the hemodynamics are maintained stable.

General anesthesia does not promote effective strategies for monitoring its depth. Currently, observation of clinical signs remains instrumental in monitoring depth of anesthesia during surgery. Clinical signs are diffi cult to measure, aside from blood pressure and heart rate. Moreover, the interaction between surgery and anesthesia complicates clinical signs, which adds further diffi culty to the monitoring of anesthesia depth13-14. Clinical signs vary among patients because they present different responses to surgery and anesthesia, which may result in deep or light anesthesia.

In children’s anesthesia, especially infants, brain deve-lopment is not yet mature and the synapses may continue to form for up to 5 years. Thus, children’s brain electrical activity is different from that of adults. Physiological stu-dies showed that brain electrical activity-based anesthesia depth monitoring can be used to monitor drug-induced arousal. To date, bispectral index (BIS) and auditory evoked potential (AEP) have been used in the monitoring of depth of anesthesia. However, the electrodes should be placed at designated sites, which may also cause pain. In addition, under hypothermia during the intravenous anesthesia and cardiopulmonary bypass, there is evidence that the BIS is inconsistent with anesthesia depth. Additionally, BIS cal-culation is usually delayed and, thus, BIS is not suitable for real time monitoring and may be interrupted by electrical coagulation. Moreover, BIS is not a reliable variable for the

277Application of Narcotrend® Monitor for Evaluation of Depth of Anesthesia in Infants Undergoing Cardiac Surgery: a Prospective Control Study

prediction of analgesic and immobilization. Thus, BIS has signifi cant limitation in clinical anesthesia guidance. In AEP detection, sound stimulation is required and, thus, cannot be used in deaf patients. AEP can be used to monitor deep anesthesia when auditory feedback is absent and excessive anesthesia is diffi cult to identify. The index is nearly zero and detection is susceptible to be interrupted by the alter-nating current and noise. Detection of anesthesia depth with Narcotrend monitor is a new strategy for monitoring depth of anesthesia, in which the EEG can be detected to refl ect brain status. This detection is based on raw EEG and uses Kugler Multi-parameter statistics and computer processing. In the detection, the EEG signals are classifi ed into 6 levels that include 14 stages: A0-2, B0-2, C0-2, D0-2, E0-2 and F0-1. In addition, the changes in the power spectrum of α, ß, γ and δ are also presented. Level A represents consciousness, level B sedation, level C light anesthesia, level D general anesthe-sia, level E deep anesthesia and level F absence of EEG.15 In addition, 100 points are used to refl ect the EEG index (100 = conciousness, 0 = deepest anesthesia), describing the whole process from consciousness to deep anesthesia, which allows application to be more precise. The quantifi cation of anesthesia has the characteristics of individualization. Thus, monitoring of depth of anesthesia with Narcotrend monitor is superior to that with BIS and AEP 16.

Heart surgery anesthesia is different from that in other surgeries. Besides routine management, hypothermia and CPB are required for surgery. Thus, the anesthetic dosage and depth are diffi cult to control. Light anesthesia is not po-tent enough to inhibit movement, stretch and pain refl exes. Stress increased heart rate and blood pressure may elevate oxygen consumption, which may aggravate the myocardial ischemia and / or hypoxia, resulting in an increased risk for surgical complications. Conversely, deep anesthesia may suppress respiration and circulation and prolong the course of diseases, which may worsen damage to circulation and respiration or even cause death. Following treatment with awakening extension drugs may cause cardiovascular side effects. For patients treated with cardiovascular drugs (such as digitalis, β-blocker), acetylcholinesterase inhibitors to treat cardiovascular side effects may cause bradycardia and arrhythmia. When the depth of anesthesia is monitored using the Narcotrend monitor, anesthesia may be guided according to the anesthesia index, which makes the dose of anesthetics more precise.

In the standard group (a 6-month-old patient weighing 7 kg), anesthetics were administered 2-3 times from anes-thesia induction to tracheal intubation, in which 3-5 μg of fentanyl and 0.75 mg of vecuronium were administered (0.35 mg of midazolam was given once). During the CPB (1 h), anesthetics were administered 2-3 times. In addition, the anesthetics were administered twice from the CPB disconti-nuation to wound closure (50 min). In the present study, the anesthetics were administered 7-8 times during the entire surgery. The total dose of fentanyl was 35-40 μg and that of vecuronium was 5~5.6 mg. In the Narcotrend group, anesthe-tics were administered 1-2 times from anesthesia induction to tracheal intubation. During the CPB (1 h), anesthetics were administered 1-2 times. In addition, the anesthetics were administered once from the CPB discontinuation to wound closure (50 min). In the present study, the anesthe-tics were administered 4-5 times during the entire surgery. The total dose of fentanyl was 20-25 μg and of vecuronium was 3-3.75 mg. Statistical analysis showed the total dose of anesthetics was markedly higher in the standard group than in the Narcotrend group.

In the standard group, time to recovery was 5-6 h and extubation time was 7-10 h. In the Narcotrend group, the time to recovery was shorter than 2-3 h and extubation time was 2.5-3.5 h. In the standard group, the patients recovered slowly, the recovery was incomplete and patients presented agitation and excitation. In several patients, non-invasive mechanical ventilation was required. In the Narcotrend group, recovery from anesthesia was smooth and the con-sequence of muscle relaxation, sedation and analgesic was absent. Agitation and excitation were not observed and mechanical ventilation was not required following extuba-tion. In the standard group, 2 patients developed movement refl ex, limb movement and eyelash refl ex during the surgery, suggesting intra-operative awareness. Thus, evaluation of anesthesia depth with heart rate, blood pressure and SpO2 is unreasonable and experience shows it is not reliable due to absence of quantitative variables. During the routine monitoring of anesthesia depth, administration of anesthe-tics at pre-designed time points is not feasible, which may lead to instable anesthesia (deep or light anesthesia). Our results demonstrated that the Narcotrend monitor could be used to monitor the depth of anesthesia precisely, which is superior to other strategies and can be used to guide anes-thesia (Tables 4-5).

Table 4 Total dose of sedative, analgesic and muscle relaxant in two groups.

Group Midazolam (mg) Fentanyl (μg) Vecuronium bromide (mg)

Narcotrend 0.5±0.1a 10±1.2 a 3.2±0.4a

Standard 0.6±0.2 20±1.4 4.5±1.0aP < 0.05 vs. standard group; mean ± SD.

Table 5 Time to recovery and extubation time.

Group Time to recovery Extubation time

Narcotrend 2.5 ± 1.5 3.0± 1.0

Standard 5.5 ± 1.2 10.0 ± 1.3 P < 0.05 vs. standard group; time (h), n = 40, mean ± SD.

278 Y. Jiang et al.

Detection with continuous electrodes may assure high-quality EEG signals. The Narcotrend monitor has some advan-tages. It has two channels: one is used for EEG monitoring during general anesthesia, and the other to compare the statuses of two hemispheres 17-20. Anesthesia depth monitoring with the Narcotrend monitor has no infl uence on the heart surgery in the presence of CPB, but BIS may affect the CPB. Thus, pulsatile perfusion may signifi cantly affect the brain electrical activity and consciousness, and low or high PaO2 and low PaCO2 may reduce the blood fl ow and also inhibit brain electrical activity. Hypothermia can also compromise brain electrical activity. Thus, although the changes in BIS are closely related to CPB, determination of anesthesia depth cannot completely depend on BIS during the CPB and hypothermia.

There were still limitations in this study. 1) During the CPB, rapid body temperature reduction leads to the display of F in the monitor, suggesting deep anesthesia. This is not consistent with the actual condition thus, requiring further studies; 2) The NT electrode for infants is a little bit large, and its fi xation requires the aid of tape. However, this does not infl uence monitoring. It is imperative to manufacture the electrode in a small size. In future studies, additional indicators (such as blood pressure and body movement), together with that displayed in Narcotrend can be used to evaluate the depth of anesthesia. In addition, the monitoring of, respiration and arterial oxygen saturation may also be integrated into the Narcotrend monitor, benefi tting intra-operative monitoring of anesthesia. In addition, a warning device can be integrated into this monitor to detect general anesthesia and burst suppression.

In sum, the Narcotrend monitor can be used to individu-ally and quantitatively monitor the depth of anesthesia for infants receiving heart surgery, in which the vital signs and hemodynamics are stable and the depth of anesthesia is in-tuitive and defi nite. This is a multi-faceted, multi-parameter, continuous and real-time method for the monitoring of anes-thesia depth with promise in future clinical practice.

Confl ict of interest

All authors declare no confl ict of interest.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: Investigar a efi cácia clínica, segurança e viabilidade do monitor Narcotrend® para avaliar a profundidade da anestesia em crianças com doença cardíaca congênita (DCC) submetidas à cirurgia cardíaca. Métodos: Foram randomicamente selecionadas 80 crianças submetidas à anestesia geral em cirurgia seletiva. As crianças foram divididas em dois grupos de forma aleatória (n = 40 por grupo). No grupo Narcotrend, a profundidade da anestesia foi monitorada com o Narcotrend. No grupo padrão, a profundidade da anestesia foi controlada de acordo com a experiência clínica. A pressão arterial média (PAM) e a frequência cardíaca (FC) foram determinadas e a dose de fentanil e relaxante muscular e os tempos de recuperação e de extubação foram registrados.Resultados: Em ambos os grupos, os sinais vitais apresentaram-se estáveis durante a cirurgia. No grupo Narcotrend, a PAM e a FC foram mais estáveis, a dose total de fentanil e relaxante muscular signifi cativamente menor e os tempos de recuperação e extubação acentuadamente mais reduzidos em comparação com o grupo padrão. Conclusão: A aplicação do monitor Narcotrend para medir a profundidade da anestesia foi útil para controlar a profundidade da anestesia em crianças com DCC que receberam anestesia intravenosa total, na qual uma pequena quantidade de narcóticos pode obter a anestesia ideal. Além disso, os tempos de recuperação e extubação foram menores e os efeitos secundários, como sensibilização intraoperatória, puderam ser evitados. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Aplicação do Monitor Narcotrend® para Avaliar a Profundidade da Anestesia em Crianças Submetidas à Cirurgia Cardíaca: Estudo Prospectivo e Controlado Yiyan Jiang* 1, Bin Qiao 1, Lili Wu 1, Xiaona Lin 1

1. MD, Instituto Cardiovascular, Jinan Military General Hospital, Jinan, China Recebido do Jinan Military General Hospital, Jinan, China.

Submetido em 3 de março de 2012. Aprovado para publicação em 4 de junho de 2012.

Unitermos: DOENÇAS, Congênita;Lactente;MONITORAÇÃO;TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral, venosa;TÉCNICAS DE MEDIÇÃO, Eletroencefalografi a.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Jinan Military General Hospital, Jinan, Shandong, 250022, China.

E-mail: jiang234234@sohu.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

Como a profundidade da anestesia não pode ser medida com segurança apenas com as medições cardiovasculares, espe-cialmente durante anestesia intravenosa total, um método confi ável é necessário para medir o componente hipnótico da anestesia e da sedação 1. A estimativa da profundidade da anestesia medida por eletroencefalograma (EEG) vem

despertando a atenção atualmente, o que pode ajudar a prevenir a subdosagem e o estado de consciência e também evitar a sobredosagem e permitir a recuperação rápida 2. Os efeitos hipnóticos estão associados a uma lentidão do EEG e variáveis processadas do EEG, como o índice bispectral (BIS) e a frequência de margem espectral, foram desenvolvidas para facilitar a interpretação do EEG. No entanto, isso é moroso e requer conhecimento especial 3.

274 Y. Jiang et al.

O Narcotrend (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Germany) é um monitor de EEG baseado em computador projetado para medir a profundidade da anestesia 4. Foi desenvolvido por um grupo de pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Hannover (Alemanha) e usa algoritmos para avaliação automática do EEG bruto durante a anestesia e a sedação. Dois canais de EEG são registrados e os sinais provenientes dos dois hemisférios do cérebro são comparados. O algoritmo do Narcotrend baseia-se no reconhecimento de padrões do EEG bruto e classifi ca as épocas do EEG em estágios diferentes de A (vigília) a F (supressão da explosão e silêncio elétrico). São diferenciados 14 estágios e os estágios sinal bruto do EEG, frequência mediana e frequência de margem espectral e uma análise das tendências são exibidos no computador.

As crianças podem se benefi ciar com a monitoração da profundidade da anestesia por várias razões. A incidência de estado de vigília durante a anestesia em crianças é 4 a 8 vezes maior do que em adultos 5. Além disso, as doses de anestésicos são muito diferentes entre crianças e adultos por causa da maior depuração e do volume de distribuição em crianças 6. O EEG pode auxiliar os anestesiologistas a melhor ajustar as doses de anestésicos para as necessidades individuais 7. A dose exata de anestésicos, que leva a uma melhor recuperação e a pronta alta hospitalar, também reduz os custos.

Diferentemente de outros monitores, as alterações no EEG relacionadas à idade são incorporadas no algoritmo do Narcotrend. Muitos estudos têm avaliado o papel do monitor Narcotrend em anestesia de adultos e produziram resultados variáveis 8,9. Em crianças, há poucos relatos sobre o uso do monitor Narcotrend em anestesia por inalação 10,11. Esses estudos sugerem que durante a anestesia com sevofl urano ou desfl urano a monitoração do EEG com o Narcotrend pode diferenciar crianças em estado de vigília daquelas profun-damente anestesiadas.

Um grande número de estudos tem demonstrado que o monitoramento intraoperatório da profundidade da anestesia é importante para garantir o sucesso da operação, manter os sinais vitais, preservar a estabilidade hemodinâmica, reduzir os efeitos colaterais, atingir a anestesia ideal, identifi car o melhor analgésico e relaxante muscular, evitar a consciência intraoperatória e proporcionar uma rápida recuperação 12. No presente estudo, o monitoramento intraoperatório da anestesia com o monitor Narcotrend foi feito em crianças com doença cardíaca congênita (DCC) admitidas no Instituto de Doenças do Coração, e a efi cácia, a segurança e a viabili-dade do Narcotrend para medir a profundidade da anestesia foram avaliadas.

Métodos

Grupos de pacientes

No total, 80 crianças com idade entre 5 e 10 meses diag-nosticadas com DCC foram recrutadas de janeiro de 2010 a outubro de 2011 e alocadas randomicamente em dois grupos. No grupo Narcotrend, a anestesia foi monitorada intraoperatoriamente com o Narcotrend para profundidade da anestesia (n = 40). No grupo padrão, a profundidade da anestesia foi monitorada de acordo com a experiência clínica (n = 40). A função cardíaca foi classifi cada como grau II a III. A DCC incluía defeito do septo atrial (DSA, n = 20), DSA

+ defeito do septo ventricular (DSV) (n = 20), persistência do canal arterial (PCA) + DSA + DSV (n = 20), coarctação da aorta descendente (n = 10) e DSV + regurgitação mitral ou tricúspide (n = 10). As crianças com história de doenças do sistema nervoso central ou doenças cerebrovasculares foram excluídas do estudo.

Anestesia intravenosa total

Em ambos os grupos, as crianças receberam anestesia intra-venosa total. Após acesso intravenoso, foram determinados a indução da anestesia, a intubação traqueal, a incisão da pele, a toracotomia, o estabelecimento de circulação extracorpórea, o pinçamento aórtico, a refrigeração, a cor-reção da deformidade intracardíaca, a abertura da aorta, o reaquecimento e a interrupção da circulação extracorpórea, a extubação e o fechamento da ferida, a pressão arterial média (PAM), a frequência cardíaca (FC), a temperatura corporal, a saturação de oxigênio arterial (SaO2), o estágio do Narcotrend (ENT), o índice do Narcotrend (INT), a dose total de sedativo, a dose total de analgésico, a dose total de relaxante muscular, o tempo de recuperação e o tempo de extubação. Antes da cirurgia, os pacientes foram submetidos a jejum de 4 a 6 horas e midazolam oral (0,5 mg.kg-1) foi ad-ministrado 30 minutos antes da cirurgia. Três eletrodos foram colocados na testa dos pacientes e, em seguida, ligados ao monitor de anestesia. A resistência da pele era < 6,0 kilohm e a diferença entre os dois eletrodos era < 2,5 kilohm. Quando os dados foram estabilizados por 3 minutos, os parâmetros foram monitorados como níveis basais.

Processo e registros

Depois de registrar os dados basais, a indução da anestesia foi administrada por via intravenosa com fentanil (5 a 10 μg.kg-1), brometo de vecurônio (0,1 a 0,15 mg.kg-1) e mida-zolam (0,02 mg.kg-1). Quando a sensibilidade estava ausente e o relaxamento muscular presente, a intubação intranasal foi feita. O volume corrente e a frequência respiratória foram mantidos em 10 mL.kg-1 e 32 a 34 resp.min-1, respec-tivamente. A ventilação foi feita com ar e oxigênio, no modo de controle da pressão para manutenção da anestesia. No grupo Narcotrend, o narcótico foi administrado de acordo com os achados durante o monitoramento da anestesia. No grupo padrão, o narcótico foi administrado de acordo com a experiência clínica. Em ambos os grupos, a manutenção da anestesia foi feita com fentanil, brometo de vecurônio e midazolam. Após a cirurgia, os pacientes foram transfe-ridos para a unidade de terapia intensiva (UTI). Quando a condição do paciente era estável, a extubação foi feita. As indicações para extubação incluíram a recuperação espon-tânea da respiração e da consciência, funções cardíacas e pulmonares estáveis, volume de urina > 3 a 4 mL.kg.-1min-1, resultados aceitáveis de gasometria, pequena quantidade de líquido drenado e eletrólitos estáveis. Após 3 minutos de dados estáveis, imediatamente após a indução anestésica, foram determinados a intubação traqueal, a incisão da pele, a toracotomia, o estabelecimento de circulação extracorpórea, o pinçamento aórtico, a refrigeração, a correção da deformi-dade intracardíaca, a abertura da aorta, o reaquecimento, a interrupção da circulação extracorpórea, a extubação e o fechamento da ferida, a PAM, a FC, a temperatura corporal,

275Aplicação do Monitor Narcotrend® para Avaliar a Profundidade da Anestesia em Crianças Submetidas à Cirurgia Cardíaca: Estudo Prospectivo e Controlado

a saturação de oxigênio arterial (SaO2), o estágio do NT (A = consciência, B = sono leve e relaxamento; C = sono pro-fundo; D = limite superior da anestesia; E = limite inferior da anestesia; F = supressão fulminante), o índice do NT, a dose total de sedativo, a dose total de analgésico, a dose total de relaxante muscular, o tempo de recuperação e o tempo de extubação. O tempo de recuperação, o tempo de extubação e a consciência durante o período intraoperatório foram usados para análise estatística.

Análise estatística

O programa SPSS versão 12.0 para Windows foi usado para análise estatística. Os dados quantitativos foram expressos como média ± desvio padrão (DP). As comparações entre os dois grupos foram feitas com o teste t de Student e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente signifi cante. Os dados qualitativos foram expressos como percentagem e comparados com o teste do qui-quadrado (Tabela 1).

Resultados

O tempo de operação foi de 120 a 180 minutos, a aorta foi fi xada em 45 a 95 minutos e a circulação extracorpórea feita em 58 a 110 minutos. Não houve diferença signifi cativa em idade, sexo, altura, peso, distribuição da doença e tipo de cirurgia entre os dois grupos.

Apresentação de caso

Uma criança de 6 meses, pesando 7 kg, foi classifi cada como ASA III e diagnosticada com DSV + IM + IT. Durante a cirurgia, o monitoramento da profundidade da anestesia foi feito com o Narcotrend. O ENT e o INT foram A a B0 e 90 a 95, respectivamente. A sedação foi favoravelmente obtida e fentanil (5 mg) e vecurônio (0,75 mg) foram usados para indução anestésica e intubação traqueal. Quando o ENT estava em D1, o INT em 47, a frequência cardíaca em 135 bat.min-1 e a pressão sanguínea em 90 a 95/45 a 65 mmHg, o que sugeria uma indução estável da anestesia, a circulação extracorpórea (CEC) foi feita e fentanil (5 μg) e vecurônio (0,75 mg) foram novamente administrados. O ENT estava em D2, o INT em 40 a 42 e a temperatura corporal era de 27 a 30°C. ENT de E0, INT de 30 a 28 e temperatura corporal de 25°C sugerem anestesia favorável. Quando o ENT estava em E1 e o INT em 19 a 21, a anestesia era pouco profunda e os fármacos mencionados acima foram administrados. Após a cirurgia, o paciente foi reaquecido a 30°C. Quando o ENT estava em D2 e o INT em 40 a 45, fentanil (5 μg.kg-1) e ve-curônio (0,5 mg) foram administrados. Quando a temperatura corporal atingiu 36,5°C, o ENT estava em D2 a C2 e o INT em 65, o pinçamento da aorta foi feito durante 75 minutos e a circulação extracorpórea durante 95 minutos. Quando o paciente recebeu alta da sala de cirurgia, o ENT estava em C0 a B1 e o INT em 75 a 81. Duas horas e meia após a cirurgia, a extubação foi feita e a ventilação mecânica descontinuada.

Tabela 1 Sinais Vitais dos Dois Grupos em Diferentes Tempos.

Tempos PAM (mmHg) FC (bpm) Temperatura corporal (oC)

SaO2 (%)

Narcotrend Padrão Narcotrend Padrão Narcotrend Padrão Narcotrend Padrão

Basal 62±11,2 70,5±10,5 141±10,9 143±20,6 37,5±1,1 37,8±1,2 98,0±1,0 97,2±1,8

Pós-indução 65±10,1 60,5±5,5 125±9,5 150±12,8 37,4±1,2 37,6±1,3 99,5±1,8 98,6±1,6

Intubação traqueal 58,5±9,5ª 64,5±11,5 135±8,5ª 148±10,8 37,2±1,1 37,4±1,2 99,4±0,4 99,1±0,5

Incisão da pele 61,4±10,5ª 70,5±14,5 140±10,0ª 165±12,6 37,2±1,1 37,3±1,3 99,6±0,3 99,4±0,5

Toracotomia 59,2±10,2ª 63,5±10,5 136±12,5ª 148±13,6 36,8±1,0 36,9±1,1 99,7±0,3 99,6±0,4

Estabelecimento de CEC

49,5±6,4ª 61,5±10,3 122±10,4ª 135±12,6 34,5±0,8 34,9±0,9 99,8±0,7 99,1±0,8

Pinçamento aórtico 42,5±6,5ª 50,5±9,5 10±12,6ª 70±10,6 30,5±2,0 30,4±3,0 99,4±0,2 99,0±0,6

Resfriamento 48,5±5,5ª 55,1±9,8 60±10,5ª 100±10,4 28±2,2 28±2,3 99,4±0,3 99,0±0,8

Defeito intracardíaco correction

46,5±4,5ª 59,5±8,5 0 0 26±1,2 26±1,0 99,8±0,2 99,6±0,8

Abertura da aorta 50,1±5,5ª 55,5±7,5 50±15,5ª 65±12,6 33±1,2 33±1,1 99,7±0,1 99,3±0,3

Reaquecimento 55,1±6,5ªb 57,4±8,2 120±10,6ªb 156±10,6c 37±1,0 37,2±1,0 99,8±0,2 99,4±0,4

Descontinuação de CEC

60,5±10,2ªb 65,5±9,5c 140±12,4ªb 170±10,2c 37,2±1,1 37,5±1,0 99,7±0,3 99,2±0,8

Extubação 70,5±10,5ªb 73,5±10,9c 145±10,4ªb 165±10,4c 36,9±0,5 37,1±0,4 99,8±0,2 99,4±0,7

Fechamento da ferida

72,5±14,5ªb 82,5±15,2c 142±5,6ªb 162±10,6c 36,8±0,4 36,9±0,6 99,8±0,4 99,4±0,6

a: p < 0,05 vs. grupo padrão; b : p 0,05; c : p < 0,05 vs. basal e pós-indução.

276 Y. Jiang et al.

O paciente estava consciente e com movimento normal dos membros inferiores e superiores. Complicações não foram observadas e o paciente recebeu alta hospitalar oito dias após a cirurgia.

Anestesia com o uso do NT

Sob o controle do monitor Narcotrend, os sinais vitais es-tavam estáveis durante a cirurgia, indução, manutenção e recuperação da anestesia. A manutenção da anestesia foi obtida com facilidade. O monitor Narcotrend pode refl etir a profundidade da anestesia e da sedação por meio da detecção das ondas cerebrais, que podem ser usadas para regular a dose de narcóticos/sedativos. Para o controle da anestesia no Grupo Narcotrend, o ENT foi mantido em D0 a 2 antes da CEC e o INT era de 40 a 52. Após a CEC, a anestesia foi mantida em D ou E0 a 2 com redução da temperatura corporal e o INT era de 35 a 25. O ENT em F0 a 1 deve ser evitado. O INT de 20 a 14 pode reduzir a dose de narcóticos ou aumentar o intervalo entre duas administrações. Quando a temperatura corporal retornou a 28 a 30°C, narcóticos

adicionais foram necessários. Após a interrupção da CEC, a anestesia foi mantida em D a B e o INT estava acima de 58 a 60 (Tabela 2).

Comparações

Ambos os grupos mantiveram os sinais vitais estáveis durante a cirurgia. No grupo Narcotrend, a PAM e a FC foram mais estáveis (p < 0,05) e a dose total de sedativo, analgésico e relaxante muscular signifi cativamente menor do que no grupo padrão (Tabela 3). Os tempos de recuperação e extubação no grupo Narcotrend foram de 2,5 ± 1,0 h e 3,0 ± 1,0 h, respecti-vamente, e não houve consciência e respiração no período intraoperatório. No grupo padrão, os tempos de recuperação e extubação foram de 5,5 ± 1,0 h e 10,0 ± 1,0 h, respec-tivamente, e houve consciência e respiração no período intraoperatório em duas crianças. Diferenças signifi cativas nos tempos de recuperação e extubação, respiração e cons-ciência no intraoperatório foram observadas entre os dois grupos (P < 0,05).

Discussão

Com a ajuda do Narcotrend para monitorar a profundidade da anestesia, nossos resultados mostraram que uma dose baixa de anestésico é necessária para atingir a anestesia ideal, o tempo de recuperação da anestesia foi menor, a sensibilidade intraoperatória evitada e a estabilidade he-modinâmica mantida.

A anestesia geral não promove estratégias efi cazes para monitoração de sua profundidade. Atualmente, a observa-ção dos sinais clínicos continua sendo importante para o controle da profundidade da anestesia durante a cirurgia. Com exceção da pressão arterial e da frequência cardíaca, outros sinais clínicos são difíceis de mensurar. Além disso, a interação entre cirurgia e anestesia torna os sinais clínicos mais complicados, o que difi culta ainda mais o controle da profundidade da anestesia 13-14. Os sinais clínicos variam entre os pacientes, pois apresentam respostas diferentes à cirurgia e anestesia, o que pode resultar em anestesia profunda ou superfi cial.

Em anestesia com crianças, especialmente em crianças pequenas, o desenvolvimento do cérebro não está maduro e a formação das sinapses pode continuar até os 5 anos. Logo, a atividade elétrica do cérebro das crianças é dife-rente daquela dos adultos. Estudos fi siológicos da atividade elétrica cerebral mostraram que a monitoração baseada na profundidade da anestesia pode ser usada para controlar o estímulo induzido pelos fármacos. Até o momento, o índice bispectral (BIS) e o potencial evocado auditivo (PEA) têm sido usados para monitorar a profundidade da anestesia. No entanto, os eletrodos devem ser colocados em deter-minados locais que também podem causar dor. Além disso,

Tabela 2 Procedimentos de Anestesia.

Estágios Índices

Acordado A 95-100

B0 90-94

Sedado B1 85-89

B2 80-84

Anestesia superfi cial C0 75-79

C1 70-74

C2 65-69

Anestesia geral D1 57-64

D2 47-56

D3 37-46

Anestesia geral com hipnose profunda

E0 27-36

E1 20-26

E2 13-19

Anestesia geral com aumento de supressão da explosão

F0 5-12

F1 1-4

Estágios e Índices do Narcotrend (versão 4.0) 14

Tabela 3 Tempos de Cirurgia, Pinçamento Aórtico e CEC em Crianças com Diferentes DCCs.

Tipo de cirurgia n Cirurgia (min.) Pinçamento aórtico (min.) CEC (min.)

DSA 20 120 50-70 60-75

DSA+DSV 20 122 70-85 75-85

DSA+PCA 20 130 60-70 75-90

CoA 10 160 80-90 85-100

DSV+IM+IT 10 180 75-95 80-110

277Aplicação do Monitor Narcotrend® para Avaliar a Profundidade da Anestesia em Crianças Submetidas à Cirurgia Cardíaca: Estudo Prospectivo e Controlado

em hipotermia durante anestesia intravenosa e circulação extracorpórea, há evidência de que o BIS é inconsistente para avaliar a profundidade da anestesia. Porque o cálculo do BIS é geralmente retardado, esse índice não é adequado para o monitoramento em tempo real e pode ser interrompido pela coagulação elétrica. Ademais, o BIS não é uma variável confi ável para a previsão do analgésico e da imobilização. Portanto, o BIS tem limitações signifi cativas para a orientação clínica da anestesia. Para detectar o PEA, o estímulo sonoro é necessário e, portanto, não pode ser usado em pacientes surdos. O PEA pode ser usado para monitorar a profundidade da anestesia quando a resposta auditiva está ausente e o excesso de anestesia é difícil de identifi car. O índice é quase zero e a detecção pode ser interrompida pela corrente alter-nada e pelo ruído. A detecção da profundidade da anestesia com o monitor Narcotrend é uma nova estratégia para o controle da profundidade da anestesia, no qual o EEG pode ser detectado de modo a refl etir o estado do cérebro. Essa detecção tem como base o EEG bruto e usa os multiparâme-tros estatísticos de Kugler processados por computador. Na detecção, os sinais do EEG são classifi cados em seis níveis, que incluem 14 etapas: A0 a 2, B0 a 2, C0 a 2, D0 a 2, E0 a 2 e F0 a 1. Além disso, as alterações no espectro da potência de α, ß, γ e δ também são apresentadas. O nível A representa a consciência, o nível B sedação, o nível C anestesia superfi -cial, o nível D anestesia geral, o nível E anestesia profunda e o nível F ausência do EEG 15. Além disso, 100 pontos são usados para refl etir o índice do EEG (100 = consciência, 0 = anestesia profunda) e apresentar todo o processo desde a consciência até a anestesia profunda, o que pode tornar a aplicação mais perfeita. A quantifi cação da anestesia tem as características da individualização. Assim, monitorar a profundidade da anestesia com o Narcotrend é superior ao monitoramento com BIS e PEA 16.

A anestesia para cirurgia cardíaca é diferente daquela para outras cirurgias. Além do manejo habitual da anestesia, hipotermia e CEC são necessárias para a cirurgia. Logo, a dose de anestésicos e a profundidade da anestesia são difíceis de controlar. A anestesia superfi cial não é potente o bastante para inibir os refl exos de movimento, estiramento e dor. O estresse induzido aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial pode aumentar o consumo de oxigênio, o que pode agravar a isquemia do miocárdio e/ou da hipóxia, resultando em aumento do risco de complicações cirúrgicas. A anestesia profunda, ao contrário, pode suprimir a respiração e a cir-culação e prolongar o curso das doenças, o que pode inten-sifi car os danos à circulação e respiração ou mesmo causar a morte. Após o tratamento com fármacos que o estimulam, o despertar pode causar efeitos colaterais cardiovasculares. Em pacientes tratados com medicamentos cardiovasculares (como digitálicos, β-bloqueadores), o inibidor de acetilcoli-nesterase para tratar os efeitos colaterais cardiovasculares pode causar bradicardia e arritmia. Quando a profundidade da anestesia é monitorada com o Narcotrend, a anestesia pode ser orientada de acordo com o índice de anestesia, o que torna a dose de anestésicos mais precisa.

No grupo padrão (um paciente de 6 meses, pesando 7 kg) anestésicos foram administrados 2 a 3 vezes da indução da anestesia até a intubação traqueal, na qual de 3 a 5 mg de fentanil e 0,75 mg de vecurônio foram administrados (midazolam a 0,35 mg foi administrado uma vez). Durante a CEC (1h), anestésicos foram administrados 2 a 3 vezes. Além disso, anestésicos foram administrados duas vezes a partir da interrupção da CEC até o fechamento da ferida (50 min.). No presente estudo, anestésicos foram administrados 7 a 8

vezes durante toda a cirurgia. A dose total de fentanil foi de 35 a 40 μg e de vecurônio 5 a 5,6 mg. No grupo Narcotrend, anestésicos foram administrados 1 a 2 vezes a partir da indução da anestesia até a intubação traqueal. Durante a CEC (1h), anestésicos foram administrados 1 a 2 vezes. Além disso, anestésicos foram administrados uma vez a partir da interrupção da CEC até o fechamento da ferida (50 min). No presente estudo, anestésicos foram administrados 4 a 5 vezes durante toda a cirurgia. A dose total de fentanil foi de 20 a 25 μg e de vecurônio 3 a 3,75 mg. A análise estatística mostrou que a dose total de anestésico foi signifi cativamente maior no grupo padrão do que no grupo Narcotrend.

No grupo padrão, o tempo de recuperação foi de 5 a 6 horas e o tempo de extubação de 7 a 10 horas. No grupo Narcotrend, o tempo de recuperação foi inferior a 2 a 3 horas e o tempo de extubação foi de 2,5 a 3,5 horas. No grupo padrão, os pacientes se recuperaram lentamente, a recuperação foi incompleta e os pacientes apresentaram agitação e excitação. Em vários pacientes, ventilação me-cânica não invasiva foi necessária. No grupo Narcotrend, a recuperação da anestesia foi suave, sem consequências no relaxamento muscular, na sedação e na analgesia. Agitação e excitação não foram observadas e ventilação mecânica não foi necessária após a extubação. No grupo padrão, dois pacientes desenvolveram movimento refl exo, movimento dos membros e refl exo palpebral durante a cirurgia, o que sugere consciência intraoperatória. Portanto, a avaliação da profundidade da anestesia com a frequência cardíaca, a pressão arterial e a SpO2 não é razoável e isso, junto com a experiência, não é confi ável por causa da ausência de vari-áveis quantitativas. Durante o monitoramento habitual da profundidade da anestesia, a administração de anestésicos em momentos pré-determinados não é possível, o que pode levar à instabilidade da anestesia (profunda ou superfi cial). Nossos resultados demonstram que o Narcotrend pode ser usado para monitorar com precisão a profundidade da anes-tesia, é superior a outras estratégias e pode ser usado para orientar a anestesia (Tabelas 4-5).

A detecção com eletrodos contínuos pode garantir os sinais do EEG com alta qualidade. O monitor Narcotrend tem algumas vantagens. Ele tem dois canais: um é usado para monitorar o EEG durante a anestesia geral e outro para com-parar os estados dos dois hemisférios 17-20. O monitoramento da profundidade da anestesia com o Narcotrend não interfere na cirurgia cardíaca na presença da CEC, mas o BIS pode afetar a CEC. Assim, a perfusão pulsátil pode afetar de modo signifi cativo a atividade elétrica cerebral e a consciência e PaO2 (baixa ou alta) e PaCO2 (baixa) podem reduzir o fl uxo sanguíneo e também inibir a atividade elétrica cerebral. Hipotermia também pode comprometer a atividade elétrica cerebral. Portanto, embora as alterações no BIS estejam intimamente relacionadas à CEC, a determinação da pro-fundidade da anestesia não pode depender completamente do BIS durante a CEC e hipotermia.

O presente estudo possui limitações: 1) durante a CEC, a queda rápida da temperatura corporal mostra F no monitor sugerindo anestesia profunda, o que não é compatível com as condições reais e, portanto, requer estudos adicionais; 2) o eletrodo do NT é um pouco grande para crianças pequenas e sua fi xação requer o uso de esparadrapo. Isso, no entanto, não infl uencia o monitoramento. A fabricação de eletrodos de tamanho pequeno é imprescindível. Em estudos futuros, indicadores adicionais (como pressão arterial e movimento corporal), juntamente com os mostrados pelo Narcotrend, podem ser usados para avaliar a profundidade da anestesia.

278 Y. Jiang et al.

Ademais, o monitoramento com EEG, respiração e saturação de oxigênio no sangue arterial também pode ser integrado ao Narcotrend e esses indicadores podem ser benéfi cos para o monitoramento intraoperatório da anestesia. Além disso, um dispositivo de aviso pode ser integrado a esse monitor para detectar a anestesia geral e a supressão da explosão.

Resumindo, o Narcotrend pode ser usado para monitorar quantitativa e individualmente a profundidade da anestesia para crianças pequenas submetidas à cirurgia cardíaca, nas quais os sinais vitais e hemodinâmicos estejam estáveis e a profundidade da anestesia seja intuitiva e limitada. Esse é um método multifacetado, multiparamétrico, contínuo e em tempo real para monitorar a profundidade da anestesia que parece promissor para a futura prática clínica.

Confl itos de interesse

Os autores declaram não haver confl itos de interesse.

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Tabela 4 Dose Total de Sedativo, Analgésico e Relaxante Muscular nos Dois Grupos.

Grupo Midazolam (mg) Fentanil (μg) Brometo de Vecurônio (mg)

Narcotrend 0,5 ± 0,1a 10 ± 1,2a 3,2 ± 0,4a

Padrão 0,6 ± 0,2 20 ± 1,4 4,5 ± 1,0a : p < 0,05 vs. grupo padrão; média ± DP.

Tabela 5 Tempos de Recuperação e Extubação.

Grupo Recuperação Extubação

Narcotrend 2,5 ± 1,5 3,0 ± 1,0

Padrão 5,5 ± 1,2 10,0 ± 1,3

p < 0,05 vs. grupo padrão; tempo (h); n = 40, média ± DP.

Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):279-286

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objective: Aortic stenosis is a highly prevalent and life-threatening disease. In elderly patients with comorbidities, percutaneous valve implantation is an option. The aim of the study was to describe the anesthetic management and complications of general anesthesia. Method: Case series with 30-day and 24-month follow-ups after implantation of the CoreValve device performed at the Institute of Cardiology/University Foundation of Cardiology between December 2008 and January 2012. The patients underwent general anesthesia monitored with mean arterial pressure (PAM), electrocardiogram (ECG), pulse oximetry, capnography, transesophageal echocardiography, thermometry, and transvenous pacemaker.Results: Twenty-eight patients, mean age 82.46 years, 20.98% mean EuroSCORE, functional class III/IV, successfully underwent valve implantation. Nine patients required permanent pacemaker implantation. During follow-up, two patients died: one during surgery due to LV perforation and the other on the third day of unknown causes. At 24 months, one patient diagnosed with multiple myeloma died. This anesthetic technique proved to be safe. Conclusion: The initial experience with percutaneous aortic valve implantation under general anesthesia has proven to be safe and effective, with no signifi cant anesthetic complications during this procedure. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Anesthetic Management and Complications of Percutaneous Aortic Valve ImplantationTailur Alberto Grando* ¹, Rogério Sarmento-Leite ², Paulo Roberto Lunardi Prates 3, Claudio Roberto Gomes 4, Fabiana Specht 5, Alessandra Sarturi Gheller 6, Guilherme Bernardi 2

1. Responsible for the Center for Teaching and Training (CET), Society of Anesthesiology (SANE), Porto Alegre; Anesthesiologist, Institute of Cardiology/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brazil2. Interventional Cardiologist, Institute of Cardiology/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brazil3. Cardiovascular Surgeon, Institute of Cardiology/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brazil4. Anesthesiologist, SANE team, Porto Alegre, Brazil 5. ME3, CET/SANE, Porto Alegre, Brazil6. ME2, CET/SANE, Porto Alegre, Brazil Received from Institute of Cardiology/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brazil.

Submitted on May 3, 2012. Approved on August 20, 2012.

KEYWORDS:Aesthesia, General;Cardiac Surgical Procedures;Aortic Valve Stenosis;Aged.

SCIENTIFIC ARTICLE

*Corresponding author: Avenida Princesa Isabel, 395, Santana, CEP 90 620-000, Porto Alegre, RS. Phone: +55-51- 3230-3600.

E-mail: tailurgrando@gmail.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

280 T. A. Grando et al.

Introduction

Aortic stenosis (AS) is the most common valvular heart di-sease. It is insidious, has a long period of latency, followed by rapid progression after the onset of symptoms, resulting in high mortality among untreated patients 1. Aortic valve replacement is the treatment of choice for symptomatic AS. However, according to the Euro Heart Survey on Valvular Disease 2, one third of these patients is aged over 75 years and has contraindications for conventional surgery. In recent years, percutaneous aortic valve implantation has emerged as a viable and promising treatment option. This new thera-peutic approach is designed for patients who have no medical conditions to undergo the classical surgical approach due to the high or unacceptable risk of perioperative morbidity and mortality.

Aortic valve replacement via percutaneous route is a new treatment option for these patients, fi rst used in humans by Cribier et al. 3 in 2002. Since then, several clinical trials with different devices have been reported 4.

There are currently two types of prostheses for clini-cal use: CoreValve (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) and Edwards-Sapien (Edwards Life Sciences Inc., Irvine, CA) 3,5-7.

Ideally, these procedures would involve a multidisciplinary team and be performed in hybrid operating rooms. The hybrid room is a more appropriate space for this purpose because it is larger, has better monitoring, and facilitates migration to a surgical event requiring cardiopulmonary bypass.

The anesthetic technique for percutaneous valve implan-tation is yet to be decided between deep sedation and gene-ral anesthesia. To choose the best anesthetic technique, the patient’s comfort and immobility at important times of the procedure, the physical area restriction, and the involvement of various professionals should all be considered.

The objective of this study was to describe the anesthetic technique and complications in patients undergoing percuta-neous valve implantation under general anesthesia.

Method

Longitudinal descriptive study of 28 patients undergoing percutaneous valvular aortic implantation with the CoreValve device in the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul from December 2008 to January 2012. The institution’s Ethics Committee approved the study.

All patients were visited the day before surgery. After receiving guidance and getting their doubts cleared, all participants signed an informed consent term. The patients underwent 8-hour fasting and received no premedication. Preoperatively, two units of blood cells, plasma, and platelets were reserved and adequate hydration prepared, especially for patients with chronic renal failure.

Monitoring was performed with two-lead ECG (II and V5), invasive blood pressure, central venous pressure, pulse oximetry, capnography, temporary pacemaker with electrode placement in right ventricule (RV) for maintaining a rapid rate at the time of angioplasty, bladder catheterization, transe-sophageal echocardiography (TEE), and thermometry.

As routine procedure, we used intravenous (IV) midazolam 2 mg and induced the anesthesia with etomidate 0.2 mg.kg-1; tracheal intubation was preceded by neuromuscular blocking

agent (atracurium 0.5 mg.kg-1 or rocuronium 0.5 mg.kg-1); analgesia was performed with continuous intravenous remi-fentanil 0.2 mcg.kg.-1.min-1 and maintenance with sevofl u-rane. As inotropic and vasopressor, we used norepinephrine through infusion pump and/or araminol and adrenaline, if necessary. All patients underwent oral intubation and con-trolled mechanical ventilation.

After induction, catheterization of the right subclavian vein was performed with double-lumen catheter and right internal jugular vein with 7-French introducer, with endoca-vitary pacemaker electrode placed in the right ventricle.

Heparin 100 UI.kg-1 was administered intravenously to maintain an activated clotting time between 200-250 seconds and protamine used for reversal at the end of the procedure.

Study design and selection criteria

All cases were evaluated by a multidisciplinary team composed of one interventional cardiologist, one clinical cardiologist, one cardiac surgeon, one anesthesiologist with experience in cardiology that considered the stan-dard valvular replacement technique of high periopera-tive risk, with great potential for mortality and possible complications.

Inclusion criteria were: patients with severe aortic steno-sis (valve area ≤ 1 cm²), age ≥ 75 years, Euro SCORE ≥ 20%, aorto-ventricular gradient ≥ 40 mm Hg, or with high surgical risk. Additionally, some of the following symptoms needed to be present: chest pain or limiting dyspnea, dizziness, pre-syncope or syncope, and ventricular arrhythmia. Exclusion criteria were: patients with unfavorable anatomy for implan-tation, impossibility of vascular access, blood dyscrasias, systemic disease with life expectancy less than one year, and those who refused to undergo the procedure 8.

Screening of patients involved the assessment of anatomi-cal and functional conditions favorable for valve implantation of CoreValve. We performed a transthoracic echocardiography (TEE) with color Doppler and cineangiocoronarygraphy. We performed a multi-detector angiotomography when there was doubt about the measures provided by other tests. Clinical and angiographic data were included in forms according to the manufacturer’s standard assessment protocol, which determined inclusion of patients in the study.

Procedure description

We used a third generation CoreValve aortic valve prosthesis, which consists of a bioprosthesis of three porcine pericardium leafl ets mounted and sutured in a self-expanding nitinol stent (Figure 1). The smallest inner diameter of the valve is 21 mm and its structure (nitinol stent) is laser cut in a tube 50 mm long.

The prosthesis distal portion has high radial force, which allows its expansion and exclusion from the already calci-fi ed native valve leafl ets, preventing its retraction after implantation. The middle portion carries the valve and its architecture allows the coronary ostia to be free and acces-sible. The proximal portion is enlarged, allowing its fi xation and longitudinal stability. Before implantation, the valve is washed and cooled in cold saline solution, undergoes a

281Anesthetic Management and Complications of Percutaneous Aortic Valve Implantation

series of vascular molds to reduce its profi le and is fi xed at an 18-French delivery system, releasing the prosthesis after balloon valvuloplasty (Figure 2).

All patients received AAS 500 mg and clopidogrel 300 mg the day before surgery. The vascular access for prosthesis introduction was made by puncture or dissection of the iliac or common femoral artery.

At the beginning of the procedure, a temporary pace-maker electrode was introduced into the RV through the right internal jugular and used to prevent bradycardia and increase heart rate (rapid pacing) to prevent balloon migration at the time of valvuloplasty, preceding the prosthesis release 9,10.

We continuously evaluated patients’ clinical and hemody-namic parameters during the procedure. We took contrasted aortographies before, during, and after valve implantation to better aid prosthesis positioning and release and assess leakage or residual aortic regurgitation. Transesophageal echocardiography was used to see the immediate results and, if necessary, for reintervention to improve the adequacy of the prosthetic valve.

The puncture or dissection area was infi ltrated with local anesthetic (bupivacaine 0.5% or ropivacaine 0.75%), as well as at the end of the procedure, to minimize postoperative pain. We kept the temporary pacemaker until discharge from the postoperative unit (POU).

We performed a transthoracic echocardiography before hospital discharge, and recommended the use of AAS 100 mg.day-1 and clopidogrel 75 mg.day-1 for at least six months.

Results

From December 2008 to January 2012, 28 patients with severe aortic stenosis who were not candidates for surgery underwent percutaneous aortic valve implantation. All pa-tients were followed-up for up to 24 months.

As for transcatheter valve replacement, the VARC (Valve Academie Consortion Research) was created with the participation of experts, members of the Food and Drugs Administration (FDA), and industry representatives who es-tablished a table with the success rate in percutaneous valve implantation, which we used in our patients 11 (Table 1).

Figure 1 Bioprosthesis of three porcine pericardium leafl ets mounted and sutured in a self-expanding nitinol stent.

Figure 2 18-French prosthesis delivery system.

Table 1 VARC* Criteria: success and adverse events.

n (%)Number of patients 28

Implant success 23 (82.14%)

Death (CV) 3 (10.71%)

Death (any cause) 4 (14.29%)

AMI during procedure 1 (3.37%)

Spontaneous AMI 0

CVA 4 (14.29%)

Hemorrhagic complication

Risk of death 1 (3.57%)

Major bleeding 6 (21.43%)

Minor bleeding 2 (7.14%)

ARF

Stage I 3 (10.71%)

Stage II 2 (7.14%)

Stage III 0

Vascular complication

Major 3 (10.71%)

Minor 2 (7.14%)

Bioprosthesis dysfunction 0

Complication associated with bioprostheses

Contiguity 14 (50%)

Endocarditis 0

Hemolysis 0

Complications related to the implant 5 (17.86%)

*Valve Academic Research Consortium; CV: cardiovascular; AMI: acute myocardial infarction; CVA: cerebrovascular accident; ARF: acute renal failure.

282 T. A. Grando et al.

Of all patients, 80% were admitted to the catheteriza-tion laboratory with hypertension and heart rate between 60-70 bpm. This hypertension upon arrival at the laboratory was probably due to their stress from the procedure and the absence of sedation pre-anesthesia. Anxiety was easily treated using intravenous midazolam. After anesthetic induction, tension decreased by about 20%, and patients remained stable throughout the procedure with low doses of vasopressors or noradrenaline. Noradrenaline (8 mg) was prepared with saline solution (192 mL). All patients received noradrenaline as tensional support at low doses of 0.03-0.05 µg.kg.-1min-1. At the end of the procedure, no patient took noradrenaline for support.

The mean time of anesthesia was 162 minutes. Ninety percent of all patients were anemic, with mean hemoglo-bin of 9.2 g%. Total blood loss was minimal, but 18.80% of patients required transfusion at the end of the procedure (three patients received one red blood cell concentration [RBCC] and one patient received two RBCC). At the end of surgery, the patients underwent aspiration, decurarization if necessary, and extubation. They were taken awake and spontaneously breathing with oxygen catheter to the reco-very room. The exception was one patient who underwent surgery with cardiopulmonary bypass and had ventricular perforation, evolving to death.

The anesthetic technique proved to be safe. Anesthesia was uneventful. We easily corrected initial hypotension with vasopressor, hemodynamic stability maintained throughout the procedure with continuous norepinephrine and extrasys-toles, resulting from catheter handling inside the heart. There was no need for correction with drugs and the patient was discharged awake.

Table 2 shows the demographic characteristics, risk factors and logistic EuroSCORE of the patients in our case series.

After the transcatheter aortic valve implantation (TAVI), patients were assessed and showed immediate improvement in cardiac functional patterns, with decreased pressure gra-dient between the left ventricle and aorta. Table 3 shows the characteristics after implantation.

After implantation, the New York Heart Association (NYHA) classifi cation of functional capacity changed to I and II in 90% of cases. Aortic-ventricular gradients decreased from 54.89 mm Hg to 9.3 mm Hg in the immediate postoperative period, 9.2 in 30 days, 10.3 in six months, and 12.8 in one year. The mean valve area, which preoperatively was 0.61 cm, changed to 1.53 in 30 days and 1.54 in six months and one year.

Among the 28 patients who received percutaneous aortic valve with the CoreValve device, three of them died: one during surgery due to left ventricule (LV) perfuration, one in 72 hours of unknown cause, and one in 12 months with a diagnosis of multiple myeloma. All other patients were discharged without any complications from anesthesia.

Six patients were readmitted and treated for massive epistaxis, pneumonia, fully recovered cerebrovascular ac-cident, endovascular repair of iliac laceration, and embo-lectomy of the right leg. They were subsequently released for follow-up. There were no other complications, and all patients progressed well, with improvement of symptoms and clinical stability.

Among evaluated patients, nine (45%) required a perma-nent pacemaker due to complete AV block (CAVB) and one due to chronic auricular fi brillation (CAF) with low ventricular res-ponse, implanted postoperatively between days 0 and 15.

When ECG changes occurred (CAVB) during the valve release, two-thirds of these patients progressed to a per-manent pacemaker. The use of general anesthesia proved to be safe, with no neurological or hemodynamic consequences postoperatively.

During medium and long-term follow-up, the pressure gradients remained similar to that at hospital discharge. Ventricular function remained preserved with decreased mus-cle mass, and there was no signifi cant aortic regurgitation.

Discussion

Percutaneous valve implantation with the CoreValve device proved to be an important option for reducing the transval-vular aortic gradient of patients undergoing this procedure (Figure 3). The anesthetic technique remains uncertain, as there are schools using the deep sedation technique, others using general anesthesia, and still another school using com-bined epidural anesthesia with sedation 4,12-16.

General anesthesia and deep sedation have been used in several studies with good results 4,10,16-27. In our case series, we used general anesthesia due to the need for prolonged immobilization of patients in uncomfortable tables, ten-dency for hypothermia, the team’s learning curve, need for surgical repair of catheterized arteries, TEE use, possibility of neurological complications and surgical intervention with cardiopulmonary bypass (CPB), and little knowledge on the technique. Hemodynamic stability was the main goal of the anesthetic management - low heart rate (50-70 bpm) was preferable - and supraventricular and ventricular arrhyth-mias were managed aggressively and reversal achieved. Hypotension was quickly treated with araminol bolus or continuous noradrenaline.

Complications related to percutaneous implantation are mainly vascular and directly associated with the diameter of catheters used. Cerebrovascular accident (CVA) resulting from embolization of friable native valve material is an event occurring in approximately 18% of patients 12,28,29. Acute renal failure (ARF) occurs in 12-28% of cases 30-32. A limited clinical experiment suggests that the renal function often improves with the best cardiac output after AE correction. ARF is usually mild and easily reversed and less common than in surgical patients 33. Coronary obstruction rarely occurs and is a result of the native valve displacement of the left coronary ostium. This complication can be managed conservatively 30. Conduction system injury occurs in the interventricular sep-tum below the aortic valve, causing a bundle branch block and/or complete AV block, with an incidence of permanent pacemaker implantation in 3-36%, with an additional risk factor for elderly patients with previous blocks 12,34,35. The result was superior those in the literature, with an incidence between 9-36% of patients 12.36. One reason for this is that the stent compresses the valve annulus and surrounding structures, including components of the electrical conduction system of the heart. The AV node and left branch of the His bundle travels inside the fi brous body near the aortic valve non-coronary cusp, and may be affected by the device or swelling structures 12,37. According to literature, left bundle

283Anesthetic Management and Complications of Percutaneous Aortic Valve Implantation

block may occur in up to 33% of cases and is associated with worse prognosis. The need for permanent pacemaker varies between 3-40%. Our complications can be compared by VARC criteria (Table 2). One-third of patients undergoing CoreValve implantation requires permanent pacemaker in 30 days, compared to conventional surgery, which is < 10%.

Among the probable factors, we can mention atrio-ventricular block during the procedure, pre-dilatation with balloon, prosthesis size, interventricular septum increased diameter, prolonged QRS duration, and team experience 38-40.

Table 2 Patients’ Characteristics and Comorbidities.

Patient Sex Age EuroScore Comorbidity Class F. NYHA Prior MP

1 F 90 9 SAH IV N

2 F 80 19 IHD, CABG, SAH III N

3 F 85 20 Gastrectomy IV N

4 F 86 11 IHD + LBB II N

5 M 94 34 IHD, CVA, PAH IV N

6 F 99 33 IHD, DM, SAH II N

7 M 8 9 IHD, CRF, DM III N

8 F 76 9.8 IHD, SAH, CAVB II N

9 F 90 10.7 IHD, SAH, CABG, PAH III N

10 F 80 12 SAH, DSL II N

11 F 88 46 SAH III N

12 F 87 12 COPD, CAVB II N

13 F 79 26 IHD, CAVB, COPD II N

14 F 85 16.2 SAH II N

15 M 82 17.2 SAH, CRF, Myeloma III S

16 M 87 46 IHD, CABG, CAVB, HIV III S

17 F 83 13.8 IHD, SAH IV N

18 M 89 62.9 SAH, COPD IV S

19 M 79 32.8 COPD, IHD III N

20 M 62 8.9 IHD, CAVB, CRF, Hepat III S

21 M 65 32 IHD, COPD, CVA II N

22 M 64 8.1 IHD, SAH, CABG II N

23 M 83 6.6 IHD, Prostate cancer II N

24 F 92 16 CAVB, CR III N

25 F 80 21.3 COPD, DC, PVD III N

26 M 89 17.8 SAH, AAA, DLP III N

27 M 68 2.7 Esophageal cancer, QT, RTx IV S

28 F 85 10.7 SAH, Bronchitis III N

SAH: systemic arterial hypertension, IHD: ischemic heart disease, CABG: coronary artery bypass graft surgery; LBB: left bundle block, CVA: cerebrovascular accident; PAH: pulmonary arterial hypertension, DM: diabetes mellitus, CRF: chronic renal failure; CAAF: complete arrhythmia due to atrial fi brillation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CAVB: complete AV block, AAA: abdominal aortic aneurysm, QT: chemotherapy; DSL: dyslipidemia; PVD: peripheral vascular disease.

284 T. A. Grando et al.

This study has some limitations such as having no con-trol group, the sampling was small, highly selective with patients pertaining to a single center with no correlation to other types of anesthesia (e.g., deep sedation), which may represent a local reality.

One issue that should be considered for percutaneous aortic valve implantation, which remains open at the present stage of knowledge, is the CoreValve prosthesis durability over the years, as the natural history of the biological and metal prostheses implanted by conventional surgery is well known 28. Regarding analysis of gradients and valve area, several studies suggest that the percu-taneous prostheses currently used have a performance

Table 3 Patients’ Characteristics Pre- and Post-implantation.

Patient Area (pre) (cm²) Area (post) (cm²) Transvalvular gradient (pre)

Transvalvular gradient (post)

Transvalvular gradient (post) 6m

1 0.46 1.54 88 9 9.7

2 0.63 ND 45 13.1 11

3 0.4 1.44 98 14.7 10.7

4 0.65 1.9 56 10.5 9

5 0.7 ND 53 6 6

6 0.5 1.41 65 11 15

7 0.7 ND 82 8.8 8

8 0.75 1.4 49 5.6 12

9 0.79 1.48 45 5.6 9

10 0.73 1.42 55 12.7 13

11 0.95 95

12 0.47 47

13 0.73 1.8 42 12. 2

14 0.45 1.8 62 9

15 ND 1.7 40 11

16 ND ND 32 11 15

17 0.65 1.56 35

18 0.85 2.1 44 5

19 0.69 2.4 54 5.1

20 0.6 32

21 0.64 31

22 40 8

23 0.6 1.8 63 11

24 0.94 1.81 51 3

25 0.7 1.32 40 13

26 0.7 1.5 55 5

comparable to that of surgical prostheses 12. Therefore, a multidisciplinary team should evaluate patients TIVA indication.

New valves are emerging that provide greater safety and effectiveness for a procedure that has already been showing good results. Other valves are being clinically evaluated, which will incorporate other means to facilitate proper po-sitioning and reduce paravalvular leaks. The new generation of valves with greater expansion force may dismiss the use of the balloon and favor valve fi xation 41. Although these valves are contributing to the treatment of aortic stenosis, discretion of information on effectiveness, durability, and results may lead to unexpected problems 30.

285Anesthetic Management and Complications of Percutaneous Aortic Valve Implantation

Conclusion

Our initial experience with general anesthesia and invasive monitoring proved to be an effective and effi cient option, allowing strict hemodynamic control and early identifi cation of problems during the procedure. The anesthetic complica-tions were minor and easily treated; however, the event of surgical complication is potentially serious 10,19,22,38,40. Valve duration is still an important consideration in selecting pa-tients for this type of valve implantation, particularly younger patients. Additional studies, greater experience, and longer follow-up are still needed to defi ne the best technique to be adopted.

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Figure 3 Mean transvalvular gradients.

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Grad. Medium pre POI 30 days 6 months 1 year 2 years

286 T. A. Grando et al.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: A estenose aórtica (EA) grave é uma doença prevalente e de grande mortalidade. Nos pacientes idosos com outras comorbidades o implante valvar percutâneo é uma opção. Objetivos: Descrever o manejo anestésico e as complicações com anestesia geral. Método: Série de casos com seguimento de 30 dias e 24 meses após o implante do dispositivo CoreValve feito no Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia entre dezembro de 2008 e janeiro de 2012. Os pacientes foram submetidos à anestesia geral monitorada com pressão arterial média (PAM), eletrocardiograma (ECG), oximetria, capnografi a, ecocardiograma transesofágico, termometria e marcapasso transvenoso. Resultados: Foram submetidos com sucesso ao implante valvular 28 pacientes, com idade média de 82,46 anos, EuroScore médio de 20,98%, classe funcional III/IV. Nove pacientes necessitaram de implante de marcapasso defi nitivo. No seguimento dos pacientes houve dois óbitos, um no transoperatório por perfuração do VE e um no terceiro dia por causa desconhecida. Em 24 meses um paciente faleceu com diagnóstico de mieloma múltiplo. A técnica anestésica mostrou-se segura. Conclusão: A experiência inicial com implante valvular aórtico percutâneo sob anestesia geral tem se mostrado segura e efi caz sem complicações anestésicas importantes para esse procedimento. © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Manejo Anestésico e Complicações no Implante Percutâneo de Válvula AórticaTailur Alberto Grando* ¹, Rogério Sarmento-Leite ², Paulo Roberto Lunardi Prates 3, Claudio Roberto Gomes 4, Fabiana Specht 5, Alessandra Sarturi Gheller 6, Guilherme Bernardi 2

1. Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade de Anestesiologia (Sane) de Porto Alegre; Anestesiologista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil2. Cardiologista Intervencionista do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre 3. Cirurgião Cardiovascular do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil4. Anestesiologista da equipe SANE, Porto Alegre, Brasil5. ME3 do CET/SANE Porto Alegre, Brasil6. ME2 do CET/SANE Porto Alegre, BrasilRecebido do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia de Porto Alegre, Brasil.

Submetido em 3 de maio de 2012. Aprovado para publicação em 20 de agosto de 2012.

UNITERMOS: ANESTESIA, Geral;CIRURGIA, Cardíaca; Estenose de Valva Aórtica;Idoso.

ARTIGO CIENTÍFICO

*Correspondência para: Avenida Princesa Isabel, 395, Santana, CEP 90 620-000, Porto Alegre, RS. Tel.: 55-51- 3230-3600.

E-mail: tailurgrando@gmail.com

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

280 T. A. Grando et al.

Introdução

A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca mais comum, sendo insidiosa, com longo período de latência, seguido de rápida progressão após o aparecimento dos sintomas, resultando em alta taxa de mortalidade nos pacientes não tratados 1. A troca valvular aórtica é o tratamento de escolha para estenose aórtica sintomática. Entretanto, de acordo com o Euro Heart Survey on Valvular Disease 2, um terço desses pacientes tem mais de 75 anos e apresenta contra indicação para cirurgia convencional. Nos últimos anos, o implante percutâneo valvar aórtico tem emergido como uma opção exequível e promissora nesse tratamento. Essa nova abordagem terapêutica é destinada àqueles pacientes que não apresentam condições clínicas para a abordagem cirúrgica clássica por causa do elevado ou inaceitável risco de morbimortalidade perioperatória.

A troca da válvula aórtica por via percutânea é uma nova opção de tratamento para esses pacientes, tendo sido inicia-da em humanos por Cribier e col. 3 em 2002. Desde então, várias experiências clínicas com diferentes dispositivos já foram reportadas 4.

Atualmente existem dois tipos de próteses para uso clí-nico, CoreValve (Medtronic Inc., Mineapolis, MN) e Edwards-Sapien (Edwards Life Sciences Inc., Irvine, CA) 3,5-7.

O ideal nesses procedimentos seria que houvesse um envolvimento multidisciplinar e que fossem feitos em salas híbridas. A sala híbrida é o espaço mais adequado para esse fi m, pois é maior, dispõe de uma melhor monitoração e facili-dade de migração para um evento cirúrgico com necessidade de circulação extracorpórea.

A técnica anestésica empregada para o implante valvar percutâneo ainda é discutida entre a sedação profunda e a anestesia geral. Para escolher a melhor técnica anestésica, devem ser considerados o conforto e a imobilidade do pa-ciente em tempos importantes do procedimento, restrição da área física e envolvimento de vários profi ssionais.

O objetivo do trabalho foi descrever a técnica anestésica e as complicações em pacientes submetidos ao implante valvular percutâneo com anestesia geral.

Método

Estudo descritivo longitudinal de 28 pacientes submetidos ao implante percutâneo valvular aórtico com dispositivo CoreValve no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul de dezembro de 2008 a janeiro de 2012. O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.

Todos os pacientes foram visitados na véspera da cirurgia. Após receber orientações e serem resolvidas suas dúvidas, assinavam um termo de consentimento livre e esclarecido. Eram então submetidos a um jejum de 8 horas, não rece-bendo medicação pré-anestésica. No pré-operatório eram reservadas duas unidades de glóbulos, plasma e plaquetas e era prevista uma hidratação adequada, principalmente em pacientes com insufi ciência renal crônica.

Na chegada à sala de procedimento foi cateterizada uma veia periférica com cateter nº 14G ou 16G e a artéria radial direita com cateter nº 20G com anestesia local e feita a profi laxia com antibiótico.

A monitoração foi feita com eletrocardiografi a em dois canais DII e V5, pressão arterial invasiva, pressão venosa cen-tral, oximetria de pulso, capnografi a, marcapasso temporário com colocação de eletrodo no ventrículo direito (VD) com a fi nalidade de manter uma frequência rápida no momento da angioplastia, cateterização vesical, ecocardiograma transe-sofágico (ETT) e termometria.

Como rotina usamos 2 mg de midazolam IV e induzimos a anestesia com etomidato 0,2 mg.kg-1; a intubação orotraqueal era precedida com bloqueador neuromuscular (atracúrio 0,5 mg.kg-1 ou rocurônio 0,5 mg.kg-1); a analgesia, com remifentanil intravenoso contínuo na dose de 0,2 mcg.kg.-1.min-1 e a manutenção com sevofl urano. Como inotrópico e vasopressor usamos noradrenalina em bomba e/ou arami-nol e adrenalina, se necessário. Todos os pacientes foram intubados por via oral e submetidos à ventilação mecânica controlada.

Após a indução foi feita a cateterização da veia subclávia direita com cateter duplo lúmen e da veia jugular interna direita com introdutor 7 French e colocado eletrodo para marcapasso endocavitário no ventrículo direito.

Heparina foi administrada na dose de 100 UI.kg-1 por via venosa para manter um tempo de coagulação ativada entre 200-250 s e sua reversão com protamina foi usada ao término do procedimento.

Desenho do estudo e critérios de seleção

Todos os casos foram avaliados por uma equipe multidisci-plinar composta por um cardiologista intervencionista, um cardiologista clínico, um cirurgião cardíaco, um anestesiolo-gista com experiência na área da cardiologia, os quais consi-deraram a troca valvular pela técnica convencional de alto risco perioperatório com grande potencial de mortalidade e de possíveis complicações.

Foram incluídos no estudo os pacientes com estenose aórtica grave (área valvar ≤ 1 cm²), idade ≥ 75 anos, Euro SCORE ≥ 20%, gradiente aorto-ventricular ≥ 40 mm Hg ou alto risco cirúrgico. Era necessária também a presença de alguns dos seguintes sintomas: dor torácica ou dispneia limitante, tonturas, pré-síncope ou síncope e arritmia ventricular. Os critérios de exclusão foram pacientes com anatomia des-favorável ao implante, impossibilidade de acesso vascular, discrasias sanguíneas, doenças sistêmicas com expectativa de vida menor do que um ano e os que não concordaram com o procedimento 8.

A triagem dos pacientes envolveu a avaliação de con-dições anatômicas e funcionais favoráveis para o implante valvar da CoreValve. Foram feitas ecocardiografi a transtorá-cica (ETT) com Doppler colorido e cineangiocoronariografi a. A angiotomografi a de múltiplos detectores foi feita quando havia dúvida em relação às medidas fornecidas pelos outros exames. Os dados clínicos e angiográfi cos foram incluídos em formulários de acordo com o protocolo de avaliação padrão do fabricante que serviu como determinante para a inclusão dos pacientes no estudo.

Descrição do procedimento

Foi usada a terceira geração da prótese valvular aórtica CoreValve, que consiste de uma bioprótese de três folhetos de pericárdio porcino montados e suturados e um stent

281Manejo Anestésico e Complicações no Implante Percutâneo de Válvula Aórtica

autoexpansível de nitinol (Figura 1). O menor diâmetro inter-no da válvula tem 21 mm e sua estrutura (stent de nitinol) é cortada a laser em um tubo de 50 mm de comprimento.

A porção distal da prótese tem alta força radial, que permite sua expansão e sua exclusão dos já calcifi cados fo-lhetos valvulares nativos e evita sua retração pós-implante. A porção média carrega a válvula e sua arquitetura permite que os óstios coronarianos fi quem livres e acessíveis. A porção proximal é alargada, permitindo a sua fi xação e estabilida-de longitudinal. A válvula antes de seu implante é lavada e resfriada em solução salina gelada, passa por uma série de moldes vasculares para redução de seu perfi l e é fi xada em um sistema de entrega de 18 French, liberando a prótese após valvuloplastia por balão (Figura 2).

Todos os pacientes receberam 500 mg de AAS e 300 mg de clopidogrel na véspera da cirurgia. O acesso vascular para introdução da prótese foi feito por punção ou dissecção da artéria femoral comum ou ilíaca.

No início do procedimento foi introduzido um eletrodo de marcapasso temporário pela jugular interna direita no VD, sendo usado para prevenção de bradicardias e aumento da FC (rapid pacing) para evitar a migração do balão no momento da valvuloplastia que precede a liberação da prótese 9,10.

Parâmetros clínicos e hemodinâmicos do paciente fo-ram continuamente avaliados durante o procedimento. Aortografi as contrastadas foram feitas antes, durante e

após o implante da válvula, para melhor auxiliar no posi-cionamento e na liberação da prótese e avaliar vazamentos ou regurgitação aórtica residual. Ecocardiografi a transeso-fágica foi usada para a observação dos resultados imediatos e, se necessário, reintervenção para melhor adequação da prótese valvar.

A área das punções ou dissecção foi infi ltrada com anes-tésico local (bupivacaína 0,5% ou ropivacaína 0,75%), assim como no fi m do procedimento, para minimizar a dor no pós-operatório. O marcapasso temporário foi mantido até a alta da unidade pós-operatória (UPO).

Ecocardiografi a transtorácica foi feita antes da alta hospi-talar e recomendado o uso de AAS 100 mg.dia-1 e clopidogrel 75 mg.dia-1 por pelo menos seis meses.

Resultados

De dezembro de 2008 a janeiro de 2012, 28 pacientes com estenose aórtica severa que não eram candidatos à cirurgia foram submetidos ao implante valvular aórtica percutâneo. Todos foram seguidos por até 24 meses.

No implante de válvulas através de cateter criou-se a VARC (Valve Academie Research Consortion) com a participação de especialistas, membros da Food and Drugs Administration (FDA) e representantes da indústria, que estabeleceram uma tabela com o índice de sucesso no implante valvular percu-tâneo, que usamos nos nossos pacientes 11 (Tabela 1).

Dos pacientes, 80% chegaram hipertensos à sala de hemo-dinâmica, com frequência cardíaca entre 60-70 bpm. A hiper-tensão na chegada à sala de hemodinâmica provavelmente foi decorrente do estresse em relação ao procedimento e à ausência de sedação na pré-anestesia. A ansiedade foi facil-mente tratada com o uso de midazolam intravenoso. Após a indução anestésica houve uma queda tensional em torno de 20% e fi cou estável durante todo o procedimento com baixas doses de vasopressores ou de noradrenalina. A noradrena-lina foi preparada com 8 mg em 192 ml de soro fi siológico. Todos os pacientes receberam noradrenalina como suporte tensional em baixas doses de 0,03-0,05 µg.kg.-1min-1. No fi m do procedimento, nenhum paciente manteve o suporte com noradrenalina.

O tempo médio de anestesia foi de 162 minutos. Dos pacientes, 90% eram anêmicos, com média de hemoglobina de 9,2 g%. As perdas sanguíneas em geral foram mínimas, porém 18,80% dos pacientes necessitaram de transfusão no fi m do procedimento (três pacientes receberam um concen-trado de hemácias [CHAD] e um paciente dois CHAD). No fi m da cirurgia os pacientes foram aspirados, descurarizados se necessário, extubados e conduzidos à sala de recuperação acordados, respirando espontaneamente, com oxigênio em cateter. Houve uma exceção da paciente que foi submetida à cirurgia com circulação extracorpórea por perfuração ventricular que evoluiu para o óbito.

A técnica anestésica mostrou-se segura. A anestesia foi feita sem intercorrências, com hipotensão inicial facilmente corrigida com vasopressor, apresentou estabilidade hemodi-nâmica durante o procedimento com uso de noradrenalina contínua e extrassístoles decorrentes do manuseio do cateter no interior do coração, sem necessidade de correção com fármacos e alta do paciente acordado.

Figura 1 Bioprótese de três folhetos de pericárdio porcino montados e suturados em um stent autoexpansível de nitidol.

Figura 2 Sistema de liberação 18 French de entrega da prótese.

282 T. A. Grando et al.

Na Tabela 2 estão apresentadas as características demo-gráfi cas, fatores de risco e EuroSCORE logístico dos pacientes da nossa série de casos.

Na avaliação dos pacientes pós-implante houve melhora imediata dos padrões funcionais cardíacos após o implante valvular percutâneo aórtico, verifi cando-se diminuição do gradiente pressórico entre a cavidade ventricular esquerda e aórtica. A Tabela 3 demonstra as características pós-implante.

Após o implante, a capacidade funcional da New York Heart Association (NYHA) migrou para I e II em 90% dos casos e os gradientes aorto-ventriculares diminuíram de 54,89 mm Hg

para 9,3 mm Hg no pós-operatório (PO) imediato, 9,2 em 30 dias, 10,3 em seis meses e 12,8 em um ano. A área valvular média, que no pré-operatório era de 0,61 cm, foi modifi cada para 1,53 em 30 dias e 1,54 em seis meses e um ano.

Entre os 28 pacientes que receberam implante percutâ-neo valvular aórtico com o dispositivo CoreValve, três fale-ceram, um no transoperatório por perfuração do ventrículo esquerdo (VE), um em 72 horas de causa desconhecida e um em 12 meses com o diagnóstico de mieloma múltiplo. Todos os demais pacientes receberam alta sem qualquer intercor-rência anestésica.

Seis pacientes foram readmitidos e posteriormente libe-rados no seguimento (epistaxe maciça, pneumonia tratada, acidente vascular encefálico [AVE] totalmente recuperado, correção endovascular de laceração ilíaca e embolectomia do membro inferior direito). Não foram verifi cadas outras intercorrências ou complicações e todos evoluíram bem, com melhoria dos sintomas e estabilização clínica.

Dos pacientes avaliados, nove (45%) necessitaram de marcapasso permanente no pós- operatório devido a bloqueio AV total (BAVT) e um por fi brilação auricular crônica (ACFA) com baixa resposta ventricular, tendo sido implantado entre os dias 0 e 15 pós-operatório.

Quando ocorreu alteração do ECG (BAVT) durante a li-beração da válvula, dois terços desses pacientes evoluíram para marca-passo permanente. O uso de anestesia geral mostrou-se seguro, sem consequências hemodinâmicas ou neurológicas no pós-operatório.

No seguimento a médio e longo prazo, os gradientes pressóricos mantiveram-se semelhantes aos da alta hos-pitalar. A função ventricular manteve-se preservada, com diminuição da massa muscular, e não houve insufi ciência aórtica signifi cativa.

Discussão

O implante valvular percutâneo com dispositivo CoreValve demonstrou ser uma opção importante na queda do gradiente transvalvar aórtico dos pacientes submetidos a esse procedi-mento (Figura 3). A técnica anestésica ainda é discutida, pois existem escolas que usam a técnica de sedação profunda e outros a anestesia geral e ainda outra escola que usa peridural mais sedação 4,12-16.

Anestesia geral e sedação profunda foram usadas em vários trabalhos com bons resultados 4, 10,16-27. Na nossa série de casos usamos a anestesia geral por: necessidade de imobi-lização prolongada do paciente em mesas pouco confortáveis; tendência à hipotermia; curva de aprendizado da equipe; necessidade de reparo cirúrgico em artérias cateterizadas; uso de ETT; possibilidade de complicações neurológicas e de intervenção cirúrgica com circulação extracorpórea (CEC) e técnica pouco conhecida. A estabilidade hemodinâmica foi o principal objetivo do manejo anestésico, frequência cardíaca (FC) baixa é preferível (50-70 bpm), sendo que as arritmias supraventriculares e ventriculares foram manejadas agressivamente e com reversão. A ocorrência de hipotensão foi rapidamente tratada com araminol em bolus ou noradre-nalina contínua.

As complicações relacionadas com o implante percu-tâneo são principalmente vasculares e estão diretamente relacionadas com o diâmetro dos cateteres usados. Acidente vascular cerebral (AVC) por embolização de material friável

Tabela 1 Critérios da VARC*: sucesso e eventos adversos.

n (%)

Número de pacientes 28

Sucesso no implante 23 (82,14%)

Morte de causa CV 3 (10,71%)

Morte por qualquer causa 4 (14,29%)

IAM periprocedimento 1 (3,37%)

IAM espontâneo 0

AVC 4 (14,29%)

Complicação hemorrágica

Risco de morte 1 (3,57%)

Sangramento maior 6 (21,43%)

Sangramento menor 2 (7,14%)

IRA

Estágio I 3 (10,71%)

Estágio II 2 (7,14%)

Estágio III 0

Complicação vascular

Maior 3 (10,71%)

Menor 2 (7,14%)

Disfunção da bioprótese 0

Complicação associada à bioprótese

Contiguidade 14 (50%)

Endocardite 0

Hemólise 0

Complicação relacionada ao implante

5 (17,86%)

*Valve Academic Research Consortion; CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; IRA: insufi ciência renal aguda.

283Manejo Anestésico e Complicações no Implante Percutâneo de Válvula Aórtica

Tabela 2 Características e comorbidades dos pacientes.

Paciente Sexo Idade EuroScore Comorbidade Classe F. NYHA MP prévio

1 F 90 9 HAS IV N

2 F 80 19 CI, CRM, HAS III N

3 F 85 20 Gastrectomia IV N

4 F 86 11 CI + BRE II N

5 M 94 34 CI, AVC, HAP IV N

6 F 99 33 CI, DM, HAS II N

7 M 8 9 CI, IRC, DM III N

8 F 76 9,8 CI, HAS, ACFA II N

9 F 90 10,7 CI, HAS, CRM, HAP III N

10 F 80 12 HAS, DSL II N

11 F 88 46 HAS III N

12 F 87 12 DPOC, ACFA II N

13 F 79 26 CI, ACFA, DPOC II N

14 F 85 16,2 HAS II N

15 M 82 17,2 HAS, IRC, Mieloma III S

16 M 87 46 CI, CRM, BAVT, HIV III S

17 F 83 13,8 CI, HAS IV N

18 M 89 62,9 HAS, DPOC IV S

19 M 79 32,8 DPOC, CI III N

20 M 62 8,9 CI, ACFA, IRC, Hepat III S

21 M 65 32 CI, DPOC, AVC II N

22 M 64 8,1 CI, HAS, CRM II N

23 M 83 6,6 CI, CA Próstata II N

24 F 92 16 ACFA, CR III N

25 F 80 21,3 DPOC, DC, DVP III N

26 M 89 17,8 HAS, AAA, DLP III N

27 M 68 2,7 CA esof, QT, RTx IV S

28 F 85 10,7 HAS, Bronquite III N

HAS: hipertensão arterial sistêmica; CI: cardiopatia isquêmica; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; AVC: acidente vascular cerebral; HAP: hipertensão arterial pulmonar; DM: diabete mellitus; IRC: insufi ciência renal crônica; ACFA: arritmia completa por fi brilação auricular; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; BAVT: bloqueio AV total; AAA: aneurisma de aorta abdominal; QT: quimioterapia; DSL: dislipidemia; DVP: doença vascular periférica.

284 T. A. Grando et al.

da válvula aórtica nativa é um evento que ocorre aproxima-damente em 18% dos pacientes 12,28,29. A insufi ciência renal aguda (IRA) ocorre em 12-28% dos casos 30-32. Uma limitada experiência clínica sugere que a função renal frequentemen-te aumenta pelo melhor débito cardíaco após a correção da EA. A IRA é geralmente discreta e de fácil reversão e menos comum do que em pacientes cirúrgicos 33. Obstrução coro-nária raramente ocorre e é resultante do deslocamento da válvula nativa no óstio da coronária esquerda e essa com-plicação pode ser manejada conservadoramente 30. Lesão do sistema de condução ocorre no septo interventricular abaixo da válvula aórtica, ocasionando um bloqueio do ramo E ou bloqueio AV completo, com uma incidência de implante de marcapasso defi nitivo em 3-36%, com adicional fator de risco em idosos e com bloqueios prévios 12,34,35. O resultado é superior ao da literatura, com uma ocorrência entre 9-36% dos pacientes 12,36. Um dos motivos é que a endoprótese com-prime o ânulo valvular e as estruturas próximas, incluindo

componentes do sistema de condução elétrica do coração. O nó atrioventricular e o ramo esquerdo do feixe de His trafegam no interior do corpo fi broso, adjacente à cúspide não coronária da válvula aórtica, e podem ser afetados pelo dispositivo ou pelo edema das estruturas 12,37. Bloqueio de ramo esquerdo pode surgir, segundo a literatura, em até 33% dos casos e está associado a pior prognóstico. A necessidade de marcapasso permanente varia entre 3-40%. As nossas complicações podem ser comparadas por meio dos critérios VARC na Tabela 2. Um terço dos pacientes submetidos ao implante da CoreValve requere marcapasso defi nitivo em 30 dias, comparado com a cirurgia convencional, que é < que 10%.

Entre os fatores prováveis podemos citar o bloqueio atrioventricular periprocesual, a pré-dilatação com balão, o tamanho da prótese, o aumento do diâmetro do septo in-terventricular, a duração prolongada do QRS e a experiência da equipe 38-40.

Tabela 3 Características dos pacientes pré e pós-implante.

Paciente Área ao pré (cm²) Área ao pós (cm²) Gradiente transvalv pré

Gradiente transvalv pós

Gradiente transvalv pós 6m

1 0,46 1,54 88 9 9,7

2 0,63 ND 45 13,1 11

3 0,4 1,44 98 14,7 10,7

4 0,65 1,9 56 10,5 9

5 0,7 ND 53 6 6

6 0,5 1,41 65 11 15

7 0,7 ND 82 8,8 8

8 0,75 1,4 49 5,6 12

9 0,79 1,48 45 5,6 9

10 0,73 1,42 55 12,7 13

11 0,95 95

12 0,47 47

13 0,73 1,8 42 12, 2

14 0,45 1,8 62 9

15 ND 1,7 40 11

16 ND ND 32 11 15

17 0,65 1,56 35

18 0,85 2,1 44 5

19 0,69 2,4 54 5,1

20 0,6 32

21 0,64 31

22 40 8

23 0,6 1,8 63 11

24 0,94 1,81 51 3

25 0,7 1,32 40 13

26 0,7 1,5 55 5

285Manejo Anestésico e Complicações no Implante Percutâneo de Válvula Aórtica

Este estudo apresenta algumas limitações: é um estudo sem grupo controle com pequena amostragem, pacientes altamente selecionados em centro único sem correlação com outro tipo de anestesia (sedação profunda), podendo se tratar de uma realidade local.

Uma questão que deve ser considerada para o implante valvular aórtico percutâneo e que permanece em aberto no atual estágio do conhecimento é a durabilidade da prótese CoreValve ao longo dos anos. Enquanto já é bem conhecida a história natural das próteses metálicas e biológicas im-plantadas pela via cirúrgica convencional 28. Na análise dos gradientes e da área valvar, diversos estudos sugerem que o desempenho das próteses percutâneas atualmente usadas é comparável ao das próteses cirúrgicas 12. Por esse fato, os pacientes devem ser avaliados por uma equipe multidis-ciplinar para a indicação de implante valvular percutâneo aórtico – transarterial valvar implantation (TAVI).

Futuro

Novas válvulas estão surgindo, possibilitando uma maior segu-rança e efetividade em um procedimento que já demonstra bons resultados. Outras válvulas estão em avaliação clínica e irão incorporar outros fatores para facilitar a posição adequada e reduzir os leaks paravalvares. A nova geração de válvulas com maior força de expansão pode dispensar o uso de balão e favorecer a fi xação valvular 41. Embora essas válvulas estejam contribuindo para o tratamento da estenose aórtica grave, discretas informações da efi cácia, resultados e durabilidade podem levar a problemas inesperados 30.

Figura 3 Gradientes médios transvalvares.

Em conclusão ,nossa experiência inicial com anestesia geral e monitorização invasiva mostrou-se uma opção efetiva e efi caz, permitiu o rígido controle hemodinâmico e a identi-fi cação precoce de intercorrências durante o procedimento. As complicações anestésicas que ocorreram foram mínimas e facilmente tratadas, porém as complicações cirúrgicas quando ocorrem são potencialmente graves 10,19,22,38,40. A du-ração das válvulas ainda é uma importante consideração na seleção dos pacientes para esse tipo de implante valvular, principalmente nos mais jovens. Estudos adicionais, maior experiência e seguimento mais prolongado ainda são neces-sários para defi nir qual a melhor técnica a ser adotada.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: Kinsbourne syndrome is a rare neurological disorder that primarily affects children previously healthy and aged between 6 and 36 months. It is characterized by opsoclonus (rapid, irregular, horizontal and vertical eye movements) and myoclonus that may affect trunk, limbs or face, and cerebellar ataxia. It may be considered a paraneoplastic syndrome by association with neuroblastomas, hepatoblastomas and, rarely, ganglioneuromas. The aim of this paper was to present the most relevant aspects of Kinsbourne syndrome, as well as the technique used for resection of mediastinal tumor in a child with this syndrome.Case report: Child, 1 year and 5 months, with a diagnosis of posterior mediastinal tumor and Kinsbourne syndrome. Premedicated with oral midazolam. Anesthesia induced with sevofl urane, nitrous oxide, fentanyl, and rocuronium. Maintenance of anesthesia with sevofl urane, nitrous oxide, fentanyl, and rocuronium. Neuromuscular block reversal with neostigmine combined with atropine. Postoperative analgesia with the use of dipyrone, morphine, and ketoprofen. Taken to the intensive care unit extubated, with stable hemodynamic and respiratory parameters. ICU discharge four days after surgery and hospital discharged on the seventh postoperative day without complications. Anatomopathological examination revealed ganglioneuroblastoma.Conclusions: Kinsbourne syndrome is a rare neurological disorder. The drugs used in our patient proved safe and allowed an uneventful anesthesia. Drugs that trigger or aggravate opsoclonus and myoclonus, such as ketamine and etomidate, should be avoided in these patients.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Kinsbourne Syndrome: Case ReportMarcius Vinícius M. Maranhão 1, Allana Cavalcanti Fulgino de Holanda 2, Felipe Lira Tavares 3

1. TSA, Professor of Pharmacology, Institute of Biological Sciences, Universidade de Pernambuco; Co-responsible for CET, Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas and Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Anesthesiologist, Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Member of Education and Training/Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), Recife, PE, Brazil2. ME2, CET, Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas and Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE, Brazil3. ME1, Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas and Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE, BrazilReceived from Hospital Universitário Oswaldo Cruz.

Submitted on January 23, 2012. Approved on April 11, 2012.

Keywords:Anesthesia;Pediatrics;Neurology;Opsoclonus-Myoclonus Syndrome.

CLINICAL INFORMATION

*Corresponding author: Rua Manoel Bernardes 134/702, Madalena, CEP 50 710-350, Recife, PE, Brasil.

E-mail: gabriel.n@uol.com.br

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduction

Kinsbourne syndrome, known as opsoclonus-myoclonus-ataxia, described in 1962 by Marcel Kinsbourne, is a rare neurological disorder that primarily affects previously healthy children, aged between 6 and 36 months, and is

characterized by the presence of opsoclonus (rapid, irregu-lar, horizontal and vertical eye movements) and myoclonus that may affect trunk, limbs or face, and cerebellar ataxia. It may be considered a paraneoplastic syndrome by asso-ciation with neuroblastomas, hepatoblastomas and, rarely, ganglioneuromas 1-3.

288 M. V. M. Maranhão et al.

The objective of this case report was to present the anes-thetic management of a child with Kinsbourne syndrome who underwent resection of posterior mediastinal tumor.

Case report

Female patient, 1 year and 5 months old, admitted at the Oncology Center of the Hospital Universitário Oswaldo Cruz, in Recife, with a clinical picture of opsoclonus, myoclonus, ataxia, and irritability, diagnosed with Kinsbourne syndrome. Due to the association with neuroblastoma, an investigation was performed for the diagnosis of neoplasia. The total body scintigraphy with MIBG-I-131 showed a large area of focal hyperuptake of radioactive agent, located in the posterior mediastinum and suggestive of neuroectodermal lineage malignancy (neuroblastoma). Chest computed tomography (CT) showed the presence of a solid and heterogeneous mass occupying the right paravertebral region at the level of the thoracic segments T3-T6, measuring approximately 3.5 x 1.3 cm in its largest diameter, with heterogeneous impregnation by means of intravenous contrast. Resection of a posterior mediastinal tumor was scheduled through a right posterola-teral thoracotomy.

In the pre-anesthetic evaluation, the child presented with a clinical picture of opsoclonus, myoclonus of face, trunk and extremities, and irritability, which, according to her mother, had started about a month. The mother reported the occur-rence of frequent falls, a daughter of singleton pregnancy from healthy parents. The child was delivered by cesarean section. The mother denied other diseases, drug allergies or previous hospitalizations; she was taking clonazepam, cepha-lexin, and prednisone. The mother also reported agitation with the use of midazolam, diazepam, and chloral hydrate; general anesthesia to undergo CT without complications. Upon physical examination, the child weighed 12.5 kg, was in good general condition, afebrile, hydrated, and without cyanosis. Pulmonary auscultation revealed coarse breath sounds without adventitious sounds, respiratory rate of 28 rpm. Cardiac auscultation revealed a regular heart rhythm in two stages, normal sounds without murmurs, heart rate of 120 bpm, and blood pressure of 90 x 40 mm Hg. The abdomen was fl at, depressible, and without visceromegalies. Additional examinations were as follows: unchanged electrocardiogram, chest X-rays, blood count and coagulation. She was classifi ed as ASA II. Premedication was midazolam 0.8 mg.kg-1. There was induction of anesthesia with sevofl urane and nitrous oxide, as well as monitoring with ECG, pulse oximetry, and noninvasive blood pressure. A peripheral vein in the left arm with 22G tefl on catheter was secured. We performed a tracheal intubation with an uncuffed tube (4.5 mm) after the use of fentanyl (5 µg.kg-1) and rocuronium (0.9 mg.kg-1). We monitored using capnography and urinary catheter. We controlled ventilation with a tidal volume of 8 mL.kg-1 and respiratory rate of 14 rpm in CO2 rebreathing system. Right external jugular vein dissection was performed and catheter inserted. Sevofl urane, nitrous oxide, and additional doses of fentanyl and rocuronium were used for maintenance of anesthesia. Before the surgical incision, hydrocortisone 30 mg was administered. The posterior mediastinal tumor resection, measuring approximately 3 x 3 x 4 cm, was made in the paravertebral region at the level of the azygos vein, uneventfully. We did not use blood products. After tumor

removal, we used dipyrone 30 mg.kg-1, ketoprofen 2 mg.kg-1, and morphine 0.1 mg.kg-1 for postoperative analgesia. During the surgical anesthetic procedure, there were no clinically signifi cant changes in monitored parameters (heart rate and rhythm, blood pressure, oxygen saturation, and ETCO2). At the end of surgery, we performed reversal of neuromuscular block with atropine sulfate (0.02 mg.kg-1) and neostigmine (0.04 mg.kg-1). The patient was taken to the ICU extubated, calm, 96% SatO2 in room air with hemodynamic stability. The patient progressed satisfactorily, was discharged from the ICU four days after the surgery and, on the seventh postoperative day, left the hospital showing slight improvement of opsoclo-nus and myoclonus. Anatomopathological examination of the resected tumor revealed paraspinal ganglioneuroblastoma.

Discussion

Kinsbourne syndrome is characterized by the presence of opsoclonus, myoclonus, and ataxia. Besides these classic fi ndings, irritability, headache, malaise, visual diffi culty, dysphasia, mutism, strabismus, vomiting, drooling, lethargy, and sleep disturbances are also present. Although often as-sociated with neuroblastomas, ganglioneuromas and, rarely, hepatobastomas, the condition may be preceded by different viral infections, such as Epstein-Barr, St. Louis encephalitis, Coxsackie B3, vaccine (immunization), and aseptic meningitis

1-5. Mycoplasma pneumoniae infection has also been associa-ted with this syndrome. Kinsbourne syndrome occurs in 2-3% of neuroblastoma cases, with remission of symptoms after neoplasm removal 1,3,6. Typically, the tumor is small, localized, and well differentiated, with good prognosis. Metastasis to the lymph nodes located in the tumor region is frequent, althou-gh distant metastases are rare 2. Neurological involvement, such as motor, cognitive, learning and speech may occur in the long-run 2-3. Investigation of neuroblastoma can be made through TC, MRI, measurement of urinary catecholamines (adrenal neuroblastoma) and scintigraphy with iodine-131 metaiodobenzylguanidine, the latter being of high sensitivi-ty and specifi city, which allows the detection of neoplastic lesions not visualized by other imaging methods 1. Treatment with immunosuppressants is commonly used in patients with Kinsbourne syndrome regardless of etiology, and aims to reduce the formation of antibodies possibly involved in the pathophysiology 1,3. Corticosteroids, ACTH, and immunoglobu-lins are used to reduce lymphocytic and phagocytic responses and production of interleukins 1,3. Rituximab, a monoclonal anti-CD20; cyclophosphamide; cyclosporine A; azathioprine; and, in refractory cases, plasmapheresis have been used to treat this syndrome 1-2,4,7.

Anesthesia in patients with Kinsbourne syndrome has rarely been reported in the literature. Burrows 8 induced balanced general anesthesia in a 1-year old patient with Kinsbourne syndrome who underwent laparotomy to remove a kidney tumor with spinal invasion (biopsy showed neuro-blastoma islands surrounded by stroma of ganglioneuroma with neurofi bromatous changes). The anesthetic technique consisted of morphine, pancuronium, and nitrous oxide. Anesthesia and surgery were uneventful, showing that the use of opioids, nondepolarizing muscle relaxants, and inhalational anesthetics seem safe in these patients. Eight days after surgery, a myelogram was scheduled to evalua-te a possible involvement of the spinal cord. The patient

289Kinsbourne Syndrome: Case Report

continued to present persistent opsoclonus, myoclonus, and ataxia. The anesthetic technique consisted of intramuscular atropine (0.1 mg) and ketamine (50 mg). About three minutes after ketamine administration, worsening of myoclonus and opsoclonus occurred. Prior to the procedure, we punctured in the peripheral vein and administered an additional dose of ketamine (10 mg) showing no clinical improvement. Then, administering intravenous thiopental (10 mg) showed immediate disappearance of myoclonus, allowing the pro-cedure to continue. It is important to emphasize that when a neuroblastoma is located in the adrenal, catecholamine is released, potentiating the sympathomimetic effect of ketamine 5. Therefore, ketamine in patients with Kinsbourne syndrome should be avoided because it worsens the clinical picture of myoclonus and opsoclonus. Similarly, drugs that may induce or aggravate myoclonus, such as etomidate, should be avoided in these patients.

In our patient, the use of premedication with midazolam calmed the patient prior to arriving at the operating room and allowed a smooth inhalational induction. Although the mother reported agitation after midazolam, diazepam and chloral hydrate, this effect is associated with age and not with the pathology. The paradoxical agitation seen in children after the use of sedatives is common, particularly with low doses. The use of inhalational anesthetics (sevofl urane and nitrous oxide), opioids (morphine and fentanyl), nondepola-rizing neuromuscular blockers (rocuronium), analgesics and NSAIDs (ketoprofen and dipyrone), anticholinergics (atropine) and anticholinesterase (neostigmine) allowed induction,

maintenance, and reversal from anesthesia uneventfully, proving to be safe in patients with Kinsbourne syndrome. Drugs that have the potential to trigger or aggravate myo-clonic movements and opsoclonus - such as ketamine and etomidado - should be avoided.

References

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):287-289

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Introdução

A síndrome de Kinsbourne, conhecida por síndrome de opsoclonia-mioclonia-ataxia cerebelar, descrita em 1962 por Marcel Kinsbourne, é uma doença neurológica rara que afeta, principalmente, crianças previamente hígidas, na

ResumoJustifi cativa e objetivos: A síndrome de Kinsbourne é uma doença neurológica rara que afeta, principalmente, crianças previamente hígidas, na faixa etária entre seis e trinta e seis meses, caracterizada pela presença de opsoclonia (movimentos oculares rápidos, irregulares, horizontais e verticais), mioclonias que podem afetar tronco, extremidades ou face e ataxia cerebelar. Pode ser considerada uma síndrome paraneoplásica pela associação com neuroblastomas, ganglioneuroma e raramente hepatoblastomas. Foi objetivo deste artigo apresentar os aspectos mais relevantes da síndrome de Kinsbourne, bem como a técnica anestésica usada para ressecção de tumor de mediastino em uma criança portadora desta síndrome.Relato do caso: Criança de um ano e cinco meses com diagnóstico de tumor do mediastino posterior portadora de síndrome de Kinsbourne. Pré-medicação com midazolam oral. Indução da anestesia com sevofl urano, óxido nitroso, fentanil e rocurônio. Manutenção da anestesia com sevofl urano, óxido nitroso, fentanil e rocurônio. Reversão do bloqueio neuromuscular com neostigmina associado à atropina. Analgesia pós-operatória com o uso de dipirona, cetoprofeno e morfi na. Levada para a Unidade de Terapia Intensiva extubada, com parâmetros hemodinâmicos e respiratórios estáveis. Alta da UTI quatro dias após a cirurgia e alta hospitalar no sétimo dia de pós-operatório sem intercorrências. Anátomo-patológico evidenciou para ganglioneuroblastoma.Conclusões: A síndrome de Kinsbourne é uma doença neurológica rara. As drogas usadas em nosso paciente mostraram ser seguras e permitiram uma anestesia sem intercorrências. Drogas que desencadeiam ou agravam opsoclonia e mioclonias, como cetamina e etomidato, deverão ser evitadas nesses pacientes.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Síndrome de Kinsbourne: Relato de CasoMarcius Vinícius M. Maranhão 1, Allana Cavalcanti Fulgino de Holanda 2, Felipe Lira Tavares 3

1. TSA; Professor de Farmacologia, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade de Pernambuco; Corresponsável pelo CET do Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas e Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Anestesiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Membro da Comissão de Ensino e Treinamento/Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), Recife, PE, Brasil2. ME2 do CET do Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas e Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE, Brasil3. ME1 do CET de Hospital da Restauração, Hospital Getúlio Vargas e Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE, BrasilTrabalho feito no Hospital Universitário Oswaldo Cruz.

Submetido em 23 de janeiro de 2012. Aprovado para publicação em 11 de abril de 2012.

UNITERMOS: ANESTESIA, Especialidade, pediátrica; DOENÇAS: Neurológica;Síndrome de Opsoclonia-Mioclonia.

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

*Correspondência para: Rua Manoel Bernardes 134/702, Madalena, CEP 50 710-350, Recife, PE, Brasil.

E-mail: gabriel.n@uol.com.br

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faixa etária entre seis e trinta e seis meses, caracterizada pela presença de opsoclonia (movimentos oculares rápidos, irregulares, horizontais e verticais), mioclonias que podem afetar tronco, extremidades ou face e ataxia cerebelar 1.

288 M. V. M. Maranhão et al.

Pode ser considerada uma síndrome paraneoplásica pela as-sociação com neuroblastomas, ganglioneuroma e raramente hepatoblastomas 1-3.

O objetivo deste relato de caso foi apresentar a con-duta anestésica em uma criança portadora de síndrome de Kinsbourne submetida à ressecção de tumor de mediastino posterior.

Relato do caso

Paciente feminina, com um ano e cinco meses atendida no Centro de Oncologia (Ceon) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, com quadro de opsoclonia, mioclonia, ataxia e irritabilidade, sendo diagnosticada síndrome de Kinsbourne. Pela associação com neuroblastoma foi feita investigação para o diagnóstico da neoplasia. A cintilografi a de corpo total com MIBG-I-131 evidenciou volumosa área de hipercaptação focal do radiofármaco localizada no mediastino posterior sugestiva de neoplasia de linhagem neuro-ectodérmica (neuroblastoma). A tomografi a computadorizada do tórax mostrava presença de formação sólida e heterogênea ocu-pando a região paravertebral direita ao nível dos segmentos torácicos de T3 a T6, medindo aproximadamente 3,5 x 1,3 cm nos seus maiores diâmetros, com impregnação hetero-gênea por meio de contraste endovenoso. Foi programada para ressecção de tumor de mediastino posterior, por meio de toracotomia póstero-lateral direita.

Na avaliação pré-anestésica apresentava quadro de opsoclonia, mioclonias em face, tronco e extremidades e irritabilidade que, segundo a genitora, começaram havia cerca de um mês. Relatava ainda ocorrência de quedas frequentes. Filha de gestação única de pais hígidos. Nasceu de parto cesariano. A genitora negou outras doenças, inter-nações anteriores ou alergias medicamentosas. Em uso de clonazepam, cefalexina e prednisona. Referiu agitação com o uso de midazolam, diazepam e hidrato de cloral. Relatou ainda anestesia geral para realização de tomografi a compu-tadorizada sem complicações. Ao exame físico apresentava peso de 12,5 kg, bom estado geral, afebril, hidratada sem cianose. A ausculta pulmonar apresentava murmúrio vesicular rude sem ruídos adventícios, com frequência respiratória de 28 ipm. Ausculta cardíaca mostrava ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopros com frequência cardíaca de 120 bpm e pressão arterial de 90 x 40 mm Hg. Abdome plano, depressível, sem viscerome-galias. Exames complementares: eletrocardiograma sem alterações, raios X de tórax, hemograma e coagulograma normais. Classifi cada como ASA II. Medicação pré-anestésica: midazolam 0,8 mg.kg-1. Indução da anestesia com sevofl u-rano e óxido nitroso. Monitorização com ECG, oximetria e pressão arterial não invasiva. Punção de veia periférica em membro superior esquerdo com cateter de tefl on número 22G. Intubação traqueal com sonda 4,5 mm sem balonete após o uso de fentanil (5 µg.kg-1) e rocurônio (0,9 mg.kg-1). Complementação da monitoração com uso do capnógrafo e sonda vesical. Ventilação controlada com volume corrente de 8 mL.kg-1 e frequência respiratória de 14 ipm em sistema com reinalação de CO2. Feita dissecção de veia jugular externa direita com colocação de cateter. Manutenção da anestesia com o emprego de sevofl urano, oxido nitroso e doses adi-cionais de fentanil e rocurônio. Foi administrada antes da incisão cirúrgica hidrocortisona 30 mg. Foi feita a ressecção

de tumor de mediastino posterior na região paravertebral na altura da veia ázigos medindo aproximadamente 3 x 3 x 4 cm, sem intercorrências. Não foram usados hemoderivados. Após a retirada do tumor foram empregados dipirona 30 mg.kg-1, cetoprofeno 2 mg.kg-1 e morfi na 0,1 mg.kg-1 para anal-gesia pós-operatória. Durante o ato anestésico cirúrgico não ocorreram alterações clínicas signifi cativas dos parâmetros monitorados (ritmo e frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio e ETCO2). No fi m da cirurgia foi feita a reversão do bloqueio neuromuscular com o uso de sulfato de atropina (0,02 mg.kg-1) e neostigmina (0,04 mg.kg-1). Foi levada à Unidade de Terapia Intensiva extubada, calma, SpO2 de 96% em ar ambiente com estabilidade hemodinâmica. Evoluiu satisfatoriamente com alta da UTI quatro dias após a cirurgia e alta hospitalar no sétimo dia de pós-operatório, com leve melhora da opsoclonia e mioclonia. O exame anatomo-patológico do tumor ressecado evidenciou ganglio-neuroblastoma paraespinal.

Discussão

A síndrome de Kinsbourne caracteriza-se pela presença de op-soclonia, mioclonia e ataxia cerebelar. Além desses achados clássicos associa-se ao quadro a presença de irritabilidade, cefaleia, mal estar, difi culdade visual, disfasia, mutismo, estrabismo, vômitos, sialorreia, letargia e alterações do sono. Embora esteja frequentemente associado a neuroblas-tomas, ganglioneuromas e raramente a hepatobastomas, o quadro pode ser precedido por diferentes infecções virais, vírus Epstein Barr, vírus da encefalite de St. Louis, Coxsackie B3, vírus vacinais (imunizações) e meningite asséptica 1-5. A infecção por Mycoplasma pneumoniae também tem sido associada a essa síndrome. A síndrome de Kinsbourne ocorre em 2% a 3% dos casos de neuroblastoma, havendo remissão da sintomatologia após a retirada da neoplasia 1,3,6. Normalmente o tumor é pequeno, localizado e bem diferenciado, com bom prognóstico. O comprometimento metastático para os linfo-nodos localizados na região do tumor é frequente, embora metástases a distância sejam raras 2. Pode ocorrer compro-metimento neurológico motor, cognitivo, de aprendizado e de fala a longo prazo 2-3. A investigação do neuroblastoma pode ser feita por meio de tomografi a computadorizada, ressonância magnética, dosagem de catecolaminas na urina (neuroblastoma de adrenal) e cintilografi a com iodo-131-metaiodobenzilguanidina, esse último com elevada sensibi-lidade e especifi cidade, o que permite a detecção de lesões neoplásicas não observadas por outros métodos de imagem 1. O tratamento com imunossupressores é comumente usado em pacientes com síndrome de Kinsbourne independentemente da etiologia e tem como objetivo reduzir a formação de anticorpos, possivelmente envolvidos na fi siopatogenia 1,3. São empregados corticosteroides, ACTH e imunoglobulinas, com a fi nalidade de reduzir a resposta linfocitária, fagocitária e a produção de interleucinas 1,3. Rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20, ciclofosfosfamida, ciclosporina A, azatioprina e, em casos refratários, plasmaférese têm sido usados no tratamento dessa síndrome 1-2,4,7 .

A anestesia para pacientes portadores de síndrome de Kinsbourne tem sido raramente descrita na literatura. Burrows 8 realizou anestesia geral balanceada em um pa-ciente, de um ano, com síndrome de Kinsbourne submetido a laparotomia para retirada de um tumor renal com invasão

289Síndrome de Kinsbourne: Relato de Caso

da coluna vertebral (exame histológico evidenciou ilhas de neuroblastoma envolvidas por estroma de ganglioneuroma com alterações neurofi bromatosas) . A técnica anestésica consistiu de morfi na, pancurônio e óxido nitroso. A anestesia e cirurgia ocorreram sem intercorrências, mostrando que o uso de opioides, relaxantes musculares adespolarizantes e anestésicos inalatórios parece seguro nesses pacientes. Oito dias após o procedimento cirúrgico foi programada a realiza-ção de mielograma para avaliar possível comprometimento da medula espinhal. Paciente ainda apresentava opsoclonia, mioclonia e ataxia persistentes. A técnica anestésica con-sistiu de atropina 0,1 mg e cetamina 50 mg, intramuscular. Aproximadamente três minutos após o uso da cetamina ocorreu piora da mioclonia e opsoclonia. Foi feita punção de veia periférica e usada dose adicional de cetamina (10 mg), sem melhora do quadro clínico, o que impossibilitava a rea-lização do procedimento. Foi empregado tiopental (10 mg, venoso) com desaparecimento imediato da mioclonia, o que possibilitou a realização do procedimento. É importante en-fatizar que quando o neuroblastoma localiza-se na adrenal ocorre liberação de catecolaminas potencializando o efeito simpaticomimético da cetamina 5. Portanto, a cetamina em pacientes portadores de Kinsbourne deverá ser evitada por agravar o quadro de mioclonia e opsoclonia. Da mesma ma-neira, drogas que possam desencadear ou agravar mioclonias como o etomidato deverão ser evitadas nesses pacientes.

No nosso paciente o uso de medicação pré-anestésica com midazolam permitiu a chegada tranqüila à sala de cirurgia e uma indução inalatória suave. Embora a genitora tenha relatado a ocorrência de agitação após o uso de midazolam, diazepam e hidrato de cloral, esse efeito está associado à faixa etária, e não à patologia apresentada. Sabemos que a agitação paradoxal observada após o uso de sedativos em crianças é comum, principalmente quando em baixas doses.

O uso de anestésicos inalatórios (sevofl urano e óxido nitroso), opioides (fentanil e morfi na), bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (rocurônio), analgésicos e Aines (dipirona e cetoprofeno), anticolinérgicos (atropina) e anticolinesterási-cos (neostigmina) permitiu indução, manutenção e reversão da anestesia sem intercorrências e mostrou que é seguro nos pacientes portadores de síndrome de Kinsbourne. Drogas que apresentam potencial para desencadear ou agravar os movimentos mioclônicos e opsoclonia, como cetamina e etomidado, deverão ser evitadas.

Referências

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):290-295

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objective: Preeclampsia is a multiple organ dysfunction syndrome (MODS) for its typical and atypical manifestations including hypertension, proteinuria, HELLP syndrome, hypertensive encephalopathy and coagulopathy. Optimal management for such patients is determined from an assessment of the balance between benefi ts and risks of anesthetic and obstetric therapeutic strategies.Case Report: A 35-year-old pregnant woman, with one past uncomplicated pregnancy presented at 29 weeks to our medical institute as an emergency with dizziness, chest distress, palpitation, blurred vision and vaginal bleeding. After physical examination and laboratory tests, the patient was diagnosed with severe preeclampsia, HELLP syndrome, placental abruption, and MODS. The patient also presented spinal and pelvic deformity, fi xation of articulus mandibularis, and tracheal displacement because of a traffi c accident 11 years ago. Therefore, urgent cesarean section was performed under general anesthesia with nasal tracheal intubation using a guide wire. The patient was discharged directly home from the obstetric intensive care unit on the 7th postoperative day with normal blood pressure and full recovery of organic function.Conclusions: This case merits further discussion on the anesthesia considerations concerning how to make a clinical decision when treating such a patient. Neuraxial block is the fi rst choice for preeclampsia patients undergoing cesarean section when a moderate but not progressive thrombocytopenia exists. When general anesthesia is decided, adequate sedation and analgesia is needed to better control the stress response to intubation especially in patients with neurological signs, and to prevent major cerebral complications.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Balancing the Benefi ts and Risks: Lessons Learned from the Therapeutic Interventions of a Case with Severe PreeclampsiaShiqin Xu 1, Xiaofeng Shen 1, Fuzhou Wang* 1,2

1. Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the Affi liated Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, China 2. Bonoi Academy of Science and Education, Winston-Salem, USAReceived from Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, China.

Submitted on April 23, 2012. Approved on May 28, 2012.

Keywords:Pre-Eclampsia;HELLP Syndrome;Multiple Organ Failure;Anesthesia, Obstetrical;Cesarean Section.

CLINICAL INFORMATION

*Corresponding author: Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the Affi liated Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing Medical University, No. 123, Tianfei Xiang, Mochou Road, Nanjing 210004, China.

E-mail: zfwang50@njmu.edu.cn

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

291Balancing the Benefi ts and Risks: Lessons Learned from the Therapeutic Interventions of a Case with Severe Preeclampsia

Introduction

Preeclampsia is defi ned as a multiple organ dysfunction syn-drome (MODS) with typical (hypertension and proteinuria) and/or untypical clinical manifestations such as HELLP syn-drome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets), hypertensive encephalopathy and coagulopathy 1-3. Spinal anesthesia is the fi rst choice for preeclamptic patients for being performed with greater ease and less trauma than the epidural. Although accidental spinal hematoma is a potential risk for these patients 4, it is still recommended for those with moderate but not progressive thrombocytopenia 5-7. Successful performance of general anesthesia with remifen-tanil in these patients was reported 8, while special attention is needed because a potential risk of diffi cult airway would be encountered during anesthesia induction from the rela-tively narrowed oral space in pregnant women that results from fi broelastic edema 9. Successful anesthesia depends on balancing the benefi ts and risks for choosing the anesthesia technique and performing obstetric therapeutic strategies.

We hereby report a case of successful management of multipara presenting with preeclampsia, HELLP syndrome, spinal deformity, airway displacement, and limited motion of articulus mandibularis for cesarean section under general anesthesia with a nasal tracheal tube. We learned critical lessons from the nonstandard treatment of the patient, with the exception of how she was managed. With the purpose of improving future clinical care and learning, we reviewed the literature of anesthesia consideration for such patients.

Case Presentation

We obtained informed consent from the patient before pre-senting her information and photos for publication.

A 35-year-old pregnant woman at 29 weeks (height, 152 cm; weight, 60 kg) with one past uncomplicated preg-nancy delivered under cesarean section presented herself at our medical institute with complaints of dizziness, dyspnea, palpitation, blurred vision and vaginal bleeding. At the emer-gency unit, the patient had a fl attened affect and reduced level of consciousness with the Glasgow Coma Score of 11. Physical examination was performed after psychological comfort and found as follows: limited movement of articulus mandibularis leading to only about 0.5 cm of the oral opening (Figure 1A), restricted retrofl exion of neck, pathological deformities of spine and pelvis (Figure 1B), severe atrophy of left lower limb muscle (Figure 1C), moderate pitting edema below navel and edema of bulbar conjunctiva. She presented without any records of prenatal examinations. Maternal blood pressure (BP) was 200/140 mm Hg, heart rate was 123 beats per min, respiratory rate was 22 breaths per minute, and arterial blood oxygen saturation (SaO2) was 99%. Her breathing sounds on both sides were rough and crackles were heard at base of both lungs. Fetal heart rate (FHR) fl uctuated between 110 and 140 beats per minute. The results of laboratory tests are presented in Table 1. Non-invasive cardiac function examination revealed a low output and high-resistance status. A 12-lead electrocardiogram (ECG) showed nodal tachycardia; biphasic, inversion or fl at T-wave in leads

Table 1 Laboratory data at patient presentation and follow-up.*

Variable Presentation

Follow-up

Normal Range1 hr Pre-op 9 hr Post-op 1 d Post-op 2 d Post-op 5 d Post-op

Erythrocyte count (×1012.L-1) 4.97 3.44 2.49 3.08 3.50 3.42 3.50-5.50

Hemoglobin (g.L-1) 141.0 104.0 84.0 91.0 104.0 105.0 110.0-150.0

Hematocrit (%) 0.47 0.33 0.22 0.29 0.34 0.31 0.30-0.50

White-cell count (×109.L-1) 8.7 5.4 6.4 9.4 6.9 5.9 4.0-10.0

Platelet count (×109.L-1) 80.0 54.0 67.0 83.0 90.0 99.0 100.0-300.0

Aspartate aminotransferase (IU.L-1)

175 152 114 166 119 28 0-45

Alanine aminotransferase (IU.L-1)

197 183 140 176 172 65 0-45

Total bilirubin (µM.L-1) 26.2 11.1 15.6 17.1 13.5 3-22

Alkaline phosphatase (IU.L-1)

315 264 209 188 190 15-150

Lactate dehydrogenase (IU.L-1)

694 536 518 574 358 110-250

Urine protein +++ +++ +++ +++ ++ ++ –

Urine occult blood + ++ ++ + + ± –

Creatinine (µM.L-1) 165.7 175.2 164.3 175.9 159.6 146.8 36-123

Urea nitrogen (mM.L-1) 11.95 11.09 10.19 8.24 4.86 6.201 2.1-7.2

* The normal ranges of the variables are based on the Chinese population. To convert the values for urea nitrogen to milligram per deciliter, multiply by 2.801. To convert the values for creatinine to milligram per deciliter, multiply by 0.011. To convert the values for total bilirubin to milligram per deciliter, multiply by 0.058. Op: operation.

292 S. Xu et al.

DII, DIII, aVF and V4 to V6; and high QRS wave in precordial leads (Figure 2). We performed an echography examination and found a hematoma with 5.3×4.7×2.6 cm3 between the separation of placenta and uterus. Finally, we reached the diagnosis of severe preeclampsia with HELLP syndrome, possible placental abruption, MODS, scarred uterus, spinal deformity, inclinatio pelvis, and upper airway displacement. Therefore, hydralazine was prescribed, starting with a dosage of 10 mg four times daily for the fi rst 2 days, and increasing to 25 mg four times daily for the following 2 days. The BP fl uctuated between 190-210/135-140 mm Hg after hydralazi-ne treatment. At 9 A.M. on day 5, fetal distress appeared and after clinical discussion expert obstetricians decided upon urgent cesarean section. Prior to surgery, they prescribed intravenous phentolamine 5 mg and magnesium sulphate 1 g in 25% solution, and intramuscular betamethasone 0.1 mg for

preparing the cesarean section. Blood pressure was moni-tored continuously, being persistently maintained between 180-190/130-140 mm Hg.

Anaesthesia Management

We received informed consent before anesthesia. Given the deformed lumbar spine and a history of spinal surgery combined with a coagulation problem (laboratory tests were presented in Table 2), we chose general anesthesia. Given the movement-limited mandible and cervical spine, we fi rst attempted oral tracheal intubation but failed. Next, we tried a blind nasotracheal intubation using an endotracheal tube (inner diameter, ID 5.0 mm) under analgesia with remifen-tanil 10 µg i.v. and sedation with propofol 30 mg i.v., plus suxamethonium chloride 100 mg i.v., and the intubation succeeded. After tracheal intubation, the patient’s BP was 220/130 mm Hg. Then, labetalol 100 mg i.v. was given. Subsequently, cesarean section was performed under general anesthesia with intravenous injection of propofol 120 mg and suxamethonium chloride 100 mg combined with local infi ltration anesthesia. Two minutes later, a live male infant with 1-minute Apgar score of 2 and weight of 1,400 g was delivered. The 5-minute Apgar score was 5, and the umbilical cord arterial pH = 7.19. The newborn was transferred into the pediatric unit for further care and resuscitation. During sur-gery, the obstetricians confi rmed the diagnosis of placental abruption. After the baby was delivered, they gave an imme-diate supplemental injection of fentanyl 0.1 mg, vecuronium 4 mg and infused additional remifentanil 0.25 µg.kg-1.min-1 and propofol 150 µg.kg-1.min-1 continuously for maintenan-ce. Intraoperative monitoring variables included three-lead electrocardiography (80-120 beats per min), invasive systolic and diastolic BP (140-160/90-100 mm Hg), central venous pressure (CVP 6-9 cm H2O), fi ngertip pulse oximetry (97-100%), and pressure of end-tidal carbon dioxide (PETCO2, 33-40 mm Hg). The total transfusion included lactated Ringer’s solution 500 mL, platelet suspension 600 mL, fresh frozen plasma 440 mL, plasma cryoprecipitate 6 IU (120 mL). The total fl uid output was 900 ml including intraoperative blood loss 550 mL and urine 350 mL. Surgery lasted 35 minutes. Neuromuscular blockade was not reversed pharmacologically

Figure 1 Patient’s overall condition.

Figure 2 Patient’s 12-lead electrocardiography at presentation.

293Balancing the Benefi ts and Risks: Lessons Learned from the Therapeutic Interventions of a Case with Severe Preeclampsia

and the patient resumed spontaneous respiration and was extubated according to the standard train-of-four (TOF) and clinical criteria.

After successful extubation, the patient was transferred into postoperative maternal intensive care unit (ICU) for fur-ther observation. In ICU, the patient’s BP maintained around 200/100 mm Hg, CVP was around 10 cm H2O, and heart rate was 85 beats per min. Labetalol 100 mg and phentolamine 5 mg were prescribed for controlling hypertension. Additional nitroglycerin 5-10 µg.min-1 was infused continuously after vo-lume expansion with lactated Ringer’s solution 10 mL.kg-1, but the BP still fl uctuated at high levels. So we replaced nitroglyce-rin for sodium nitroprusside 0.5-1.0 µg kg-1 min-1; however, it still played no role (BP 205/100 mm Hg). The patient suddenly displayed agitation, and midazolam 3 mg i.v. was injected. Later, she calmed down and her BP decreased and fl uctuated between 140-175/75-95 mm Hg. On the following day, her heart rate was 70-80 beats per min, and her liver and kidney functions gradually recovered with the exception of creatini-ne 146.8 µM.L-1, alanine aminotransferase 65 IU.L-1 and mild urine protein. On the seventh postoperative day, the patient was discharged directly home from the ICU. One month later, a computerized tomography (CT) scan was performed to assess the patient’s airway condition and found nothing but cervical trachea shifted to the right (Figure 1D).

Discussion

The decision of anesthesia for preeclamptic patients mainly depends upon an overall assessment of the benefi ts and harms concerning the effect of anesthesia on mothers and babies. When preeclampsia manifested with HELLP syndro-me, coagulopathy and severe multi-organ dysfunction and cesarean delivery is decided, general anesthesia might be a safer method over neuraxial blockade, as long as the airway is successfully managed. Although our patient safely experien-ced the whole process of anesthesia and surgery, there were shortcomings in our management of this case. This calls for further discussion on these points concerning how to make a clinical decision when faced with such a patient.

HELLP syndrome is characterized by microangiopathic hemolytic anemia, elevation of liver enzymes resulting from intravascular disposition of fi brin in the hepatic sinusoids, and decreased circulating platelets secondary to the increased rate of consumption 10. It is now regarded as a metamorphosis of severe preeclampsia or a complication occurring in 5-10 per thousand pregnancies and in 10-20% of cases with severe

preeclampsia 11-18, which poses high risk to maternal and fetal morbidity or mortality as well as long-term depression and chronic hypertension 10-21. Our patient was diagnosed with class 1 in the Tennessee Classifi cation System (platelets ≤ 100×109.L-1, AST ≥ 70 IU.L-1, LDH ≥ 600 IU.L-1, serum bilirubin ≥ 20.5 μM.L-1) 13, 18 and class 2 in the Mississippi-Triple Class System (platelets ≤ 100×109.L-1 ≥ 50×109.L-1, AST or ALT ≥ 70 IU.L-1, LDH ≥ 600 IU.L-1) 12. In general, conservative treat-ments are recommended to these patients for controlling BP to the safety level and for promoting the overall situa-tions of the patients to better. However, when the patient condition worsens, cesarean section should be performed to cease pregnancy to eliminate the progressive threat on mothers and babies, 22 and neuraxial blockade is preferred as the fi rst line selection over general anesthesia when thrombocytopenia is moderate, though not progressive 5,6. In our patient, however, the deformed spine plus a history of spinal surgery and progressive coagulopathy made neuraxial anesthesia pose high risks on the mother. Therefore, general anesthesia was carried out after critical discussion among expert anesthesiologists and obstetricians.

Diffi cult airway is one of the major concerns when general anesthesia was given for cesarean section because of the following two reasons: fi rst, pregnancy-induced fi broelastic edema results in a signifi cant reduction in the space of oral and cavum larynges 9; second, movement limitation of cervi-cal spine results from pregnancy obesity 23. These factors lead to an increase in the incidence of Mallampati classes 3 and 4 9. In addition to these factors, our patient had a severely limited mouth opening and displaced upper trachea that undoubtedly increases the diffi culty of airway management during general anesthesia. Despite our luck in succeeding in our attempt to perform a blind nasal tracheal intubation, such an attempt poses a risk of increasing posterior airway management troubles in the case of failure, since repeated blind attempts would injure the mucous membrane of the laryngeal part of pharynx, which would fi nally result in dominant edema, or even a possibly uncontrolled bleeding due to the dysfunction of coagulation. This is the major shortcoming of our airway management. As recommended by the SIAARTI study group, a fi beroptic intubation may be the fi rst choice for predictable ventilation diffi culty under anesthesia if cooperation or awake if no cooperation 24. The oral route of fi beroptic intubation in our patient was restricted because of the limited opening size of her mouth, so a nasal fi beroptic intubation might be the best choice. In addition, if the fi beroptic intubation failed, the last choice

Table 2 Laboratory tests for coagulation screening.*

Variable Presentation

Follow-up

Normal Range4 d Pre-op 2 d Pre-op 1 h Prior Anesthesia

Prothrombin time (sec) 24 22 24 27 12-18

Activated partial thromboplastin time (sec)

66 53 63 65 30-54

Thrombin time (sec) 19 14 16 20 12-16

Fibrinogen (g.L-1) 1.8 1.8 1.7 1.5 2.0-4.0

* Normal ranges of the variables are based on Chinese population; op: operation.

294 S. Xu et al.

might be the invasive airway access such as tracheostomy, performed by trained staff as suggested by the diffi cult airway management Task Force from the American Society of Anesthesiologists 25. From this guideline, other methods such as bronchofi berscope-guided or blind nasal or retrograde intubation could be selected if the oral pathway was limited. However, if the patient had a severe coagulopathy, the blind nasal intubation should be avoided because such practice might increase the risk of bleeding and aspiration, and if the fi rst attempt failed, repeated attempts would undoubtedly prolong the time of intubation that would fi nally decrease the success rate of saving the life of the mother and the baby. At the same time, blind nasal intubation would increase the failure rate of alternative methods that follow.

We inserted an arterial line for monitoring blood pres-sure continuously and providing repeated blood samplings, and a central venous tube for measuring intravascular volume. While such invasive monitors are not routine pro-cedures in preeclamptic patients, it is necessary in such a case. Direct assessment of the central hemodynamics is a necessary step for obstetric patients undergoing general anesthesia. Plasma exchange is suggested for refractory HELLP syndrome 26. Our case and other successful adminis-tration of fresh frozen plasma 27 make it a useful regimen for this type of patient.

In summary, the question of how to realize the optimal therapy weighing the benefi ts and risks is based mainly on an overall understanding and comprehensive assessment of the patient’s pathophysiological conditions. With our patient, a post hoc critical appraisal of clinical decisions on patient management was made to learn lessons when the best practice (the safer and more effective treatment) was not performed. Therefore, we learned that adequate preoperative preparation is the prerequisite of successful clinical practice. For patients with preeclampsia, as reported by Galloway 28, it is essential to be aware of the following: (1) effective and safe perioperative management requires a multidisciplinary approach, and a fast and good communica-tion between specialist clinicians involved in the process of decision making is necessary; (2) neuraxial block, especially spinal anesthesia, is the fi rst choice for Caesarean section if only a moderate but not progressive thrombocytopenia exists; (3) general anesthesia with adequate sedation and analgesia is needed to control the stress response to intu-bation well, especially in severe hypertensive patients with neurological signs, or to prevent major cerebral complica-tions; (4) invasive techniques such as tracheotomy, artery and deep-vein catheterizations should be considered; (5) rapid sequence induction of general anesthesia should be used for emergency full-stomach patient if contraindications exist for neuraxial anesthesia after an accurate analysis of the benefi ts and harms; (6) there should be extended awareness towards the potential risk of diffi cult airway; (7) predictable ventilation diffi culty should be treated following guidelines 24,25; (8) invasive monitoring and standby mecha-nical ventilation are supportive maneuvers for successful anesthetic management; (9) postpartum plasma exchange is an effective therapeutic method for preeclamptic pa-tients manifested with HELLP syndrome or/and marked coagulopathy.

Acknowledgements

Authors obtained written consent from the patient for pu-blishing this case report and accompanying photos. The au-thors appreciate the patient’s consent to publish this report. This work has been supported in part by the Development Grant of Medical Science and Technology of Nanjing Medical University (09NJMUZ39) and Nanjing Municipal Outstanding Young Scientist in Medical Development (201208009). We thank all obstetricians, pediatricians, nurses, anesthesio-logists and radiologists who participated in diagnosing and treating the patient in our hospital.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):290-295

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivo: A pré-eclâmpsia é uma síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) devido a suas manifestações típicas e atípicas que incluem hipertensão, proteinúria, síndrome HELLP, encefalopatia hipertensiva e coagulopatia. O manejo ideal desses pacientes requer uma avaliação do balanço entre os benefícios e riscos das estratégias terapêuticas, anestésicas e obstétricas.Relato de caso: Paciente grávida de 35 anos, com uma gravidez anterior sem complicações, deu entrada em nosso instituto médico em caráter de emergência às 29 semanas de gravidez. A paciente apresentava-se com tontura, angústia no peito, palpitação, visão embaçada e sangramento vaginal. Após exame físico e laboratorial, a paciente foi diagnosticada com pré-eclâmpsia grave, síndrome HELLP, descolamento prematuro da placenta e SDMO. A paciente também apresentava deformidade da coluna vertebral e pélvica, fi xação da articulação mandibular e deslocamento traqueal por causa de um acidente de trânsito ocorrido havia 11 anos. Portanto, uma cesariana de urgência foi feita sob anestesia geral com intubação nasotraqueal usando fi o-guia. A paciente recebeu alta diretamente da unidade de terapia intensiva obstétrica no sétimo dia pós-operatório, com pressão arterial normal e recuperação completa das funções orgânicas.Conclusões: Este caso merece uma discussão mais detalhada sobre as considerações anestésicas no momento de se tomar uma decisão clínica para o tratamento de tal paciente. O bloqueio do neuroeixo é a primeira escolha para pacientes com pré-eclâmpsia submetidas à cesariana quando existe uma trombocitopenia moderada, mas não progressiva. Quando se opta pela anestesia geral, sedação e analgesia adequadas são necessárias para o bom controle da resposta do estresse à intubação, especialmente em pacientes com sinais neurológicos, e para evitar complicações cerebrais sérias.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Pesando Riscos e Benefícios: Lições Aprendidas com as Intervenções Terapêuticas de um Caso com Pré-Eclâmpsia GraveShiqin Xu 1, Xiaofeng Shen 1, Fuzhou Wang* 1,2

1. Departamento de Anestesiologia e Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Pediátrico e Maternidade Afi liada, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, China2. Bonoi Academy of Science and Education, Winston-Salem, EUARecebido de Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, China.

Submetido em 23 de abril de 2012. Aprovado para publicação em 28 de maio de 2012.

Unitermos:ANESTESIA, Obstétrica;CIRURGIA, Cesárea;Insufi ciência de Múltiplos Órgãos;Pré-Eclâmpsia;Síndrome HELLP.

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

*Correspondência para: Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, the Affi liated Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing Medical University, No. 123, Tianfei Xiang, Mochou Road, Nanjing 210004, China.

E-mail: zfwang50@njmu.edu.cn

ISSN/$ - see front metter c 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

291Pesando Riscos e Benefícios: Lições Aprendidas com as Intervenções Terapêuticas de um Caso com Pré-Eclâmpsia Grave

Introdução

Pré-eclâmpsia é defi nida como uma síndrome da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO), com manifestações clínicas típicas (hipertensão e proteinúria) e/ou atípicas como a síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e trom-bocitopenia), encefalopatia hipertensiva e coagulopatia 1-3. A raquianestesia é a primeira escolha para pacientes com pré-eclâmpsia por ser de fácil execução e menos traumática do que a anestesia epidural. Embora o hematoma espinal acidental seja um risco em potencial para essas pacientes, a raquianestesia ainda é recomendada para pacientes com trombocitopenia moderada, mas não progressiva 5-7. Há relato de anestesia geral bem-sucedida com remifentanil nessas pacientes 8, embora atenção especial seja necessária devido ao potencial do risco de via aérea difícil durante a indução anestésica, causado pelo estreitamento do espaço oral resultante de edema fi broelástico em grávidas 9. A anes-tesia bem-sucedida depende do balanço entre os benefícios e riscos na escolha da técnica anestésica e na execução das estratégias terapêuticas obstétricas.

Relatamos aqui o caso de uma abordagem bem-sucedida de uma multípara, apresentando-se com pré-eclampsia, síndrome HELLP, deformidade da coluna vertebral, desloca-mento das vias aéreas e movimento limitado da articulação mandibular, para cesariana sob anestesia geral com intubação nasotraqueal. Com exceção do manejo, lições importantes fo-ram aprendidas com o tratamento não habitual da paciente, objetivando-se um melhor atendimento clínico futuro. Além disso, revisamos a literatura sobre as considerações anesté-sicas em tais pacientes para fi ns de práticas de ensino.

Relato de caso

Consentimento informado foi obtido da paciente antes de apresentar suas fotos e informações para publicação.

Parturiente de 35 anos (altura 1,52 cm, peso 60 kg), com história de parto cesário anterior sem complicações, deu entrada em nosso instituto médico às 29 semanas de gravidez com queixa de tontura, dispneia, palpitação, visão embaçada e sangramento vaginal. Na unidade de emergência, a paciente teve embotamento afetivo e nível reduzido de consciência, com escore 11 na Escala de Coma de Glasgow. Exame físico foi feito após atendimento psicológico e iden-tifi camos movimento limitado da articulação mandibular com apenas cerca de 0,5 cm de abertura oral (Figura 1A), retrofl exão restrita do pescoço, deformidades patológicas da coluna vertebral e da pelve (Figura 1B), atrofi a grave do músculo do membro inferior esquerdo (Figura 1C), edema depressível moderado abaixo do umbigo e edema da conjun-tiva bulbar. A paciente não apresentou registros de exames pré-natais. A pressão arterial (PA) era de 200/140 mm Hg, frequência cardíaca de 123 bpm, frequência respiratória de 22 rpm e saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO2) de 99%. Os sons respiratórios eram ásperos em ambos os lados e roncos eram ouvidos nas bases dos pulmões. A frequência cardíaca fetal (FCF) oscilava entre 110 e 140 bpm. A Tabela 1 mostra os resultados dos testes laboratoriais. Exame não invasivo da função cardíaca revelou um estado de baixo débito cardíaco e alta resistência. Eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) mostrou taquicardia nodal, bifásica; inversão ou onda T plana nas derivações DII, DIII, aVF e V4-V6 e onda QRS alta nas derivações precordiais (Figura 2).

Tabela 1 Dados Laboratoriais Basais e Durante o Acompanhamento da Paciente.*

Variáveis Basal

Acompanhamento

Variação normal1 h Pré-op 9 h pós-op 1 d pós-op 2 d Pós-op 5 d pós-op

Eritrócitos (× 1012.L-1) 4,97 3,44 2,49 3,08 3,50 3,42 3,50-5,50

Hemoglobina (g.L-1) 141,0 104,0 84,0 91,0 104,0 105,0 110,0-150,0

Hematócrito (%) 0,47 0,33 0,22 0,29 0,34 0,31 0,30-0,50

Leucócitos (x 109.L-1) 8,7 5,4 6,4 9,4 6,9 5,9 4,0-10,0

Plaquetas (x 109.L-1) 80,0 54,0 67,0 83,0 90,0 99,0 100,0-300,0

Aspartato aminotransferase (IU.L-1)

175 152 114 166 119 28 0-45

Alanina aminotransferase (IU.-1)

197 183 140 176 172 65 0-45

Bilirrubina total (μM.L-1) 26,2 11,1 15,6 17,1 13,5 3-22

Fosfatase alcalina (IU.L-1) 315 264 209 188 190 15-150

Lactato desidrogenase (IU.L-1)

694 536 518 574 358 110-250

Proteinúria +++ +++ +++ +++ ++ ++ –

Hematúria + ++ ++ + + ± –

Creatinina (μM.L-1) 165,7 175,2 164,3 175,9 159,6 146,8 36-123

Nitrogênio ureico (mM.L-1) 11,95 11,09 10,19 8,24 4,86 6,201 2,1-7,2

*As variações normais das variáveis são baseadas na população chinesa. Para converter os valores do nitrogênio ureico para miligrama por decilitro, multiplicar por 2,801; para converter os valores de creatinina para miligrama por decilitro, multiplicar por 0,011; para converter os valores de bilirrubina total para miligramas por decilitro, multiplicar por 0,058; op: operação.

292 S. Xu et al.

O exame ecográfi co mostrou hematoma com 5,3 × 4,7 × 2,6 cm3 entre a separação da placenta e do útero. Finalmente, chegamos ao diagnóstico de pré-eclâmpsia grave com sín-drome HELLP, possível descolamento prematuro da placenta, SDMO, útero cicatrizado, deformidades da coluna vertebral, inclinação pélvica e deslocamento das vias aéreas superio-res. Portanto, hidralazina foi prescrita a uma dose inicial de 10 mg quatro vezes por dia durante os primeiros dois dias, aumentando-se para 25 mg quatro vezes por dia durante os dois dias seguintes. A PA oscilou entre 190-210/135-140 mm Hg pós-tratamento com hidralazina. Às 9 horas do quinto dia, hipóxia neonatal foi identifi cada e cesariana de urgência foi decidida por obstetras especialistas. Antes da cirurgia, 5 mg de fentolamina intravenosa e 1 g de sulfato de magnésio em solução a 25% e 0,1 mg de betametasona intramuscular foram prescritos para a preparação da cesariana. A pressão arterial foi monitorada continuamente e persistentemente mantida entre 180-190/130-140 mm Hg.

Conduta anestésica

Consentimento informado foi obtido antes da anestesia. Por causa da deformidade na região lombar e história de cirurgia da coluna, além de problemas de coagulação (testes laboratoriais apresentados na Tabela 2), a decisão foi pela anestesia geral. Por causa do movimento limitado da man-díbula e da coluna cervical, nossa primeira tentativa foi a intubação orotraqueal, mas não obtivemos sucesso. Em se-guida, tentamos uma intubação nasotraqueal feita às cegas, com o uso de uma sonda endotraqueal (5,0 mm de diâmetro interno) sob analgesia por via intravenosa com remifentanil (10 mg) e sedação com propofol IV (30 mg), além de cloreto de suxametônio IV (100 mg), obtendo sucesso na intubação. Após a intubação traqueal, a PA da paciente era de 220/130 mm Hg. Labetalol IV (100 mg) foi administrado em seguida. A cesariana foi feita subsequentemente sob anestesia geral com injeção intravenosa de propofol (120 mg) e cloreto de suxametônio (100 mg), em combinação com infi ltração local de anestesia. Dois minutos mais tarde, a paciente deu à luz um nativivo do sexo masculino com escore de Apgar 2 no 1º minuto e pesando 1.400 g. O escore de Apgar no 5º minuto foi de 5 e o pH arterial do cordão umbilical = 7,19. O recém-nascido foi transferido para a unidade pediátrica para cuidados adicionais e reanimação. Durante a cirurgia, o diagnóstico de descolamento prematuro da placenta foi confi rmado pelos obstetras. Depois do nascimento, uma injeção suplementar de fentanil (0,1 mg) e vecurônio (4 mg) foi administrada imediatamente e remifentanil (0,25 μg.kg-1.min-1) e propofol (150 μg.kg-1.min-1) adicionais foram infundidos continuamente para manutenção. As variáveis monitoradas intraoperatoriamente incluíram frequência cardíaca com eletrocardiógrafo de três derivações (80-120 bpm), pressão arterial (sistólica e diastólica) invasiva (140-160/90-100 mm Hg), pressão venosa central (PVC 6-9 cm H2O), oximetria de pulso (97-100%) e pressão expiratória fi nal de dióxido de carbono (PETCO2, 33-40 mm Hg). A transfusão total incluiu solução de Ringer lactato (500 mL), concentrado de plaquetas (600 mL), plasma fresco congelado (440 mL) e 6 UI de crioprecipitado de plasma (120 mL). As perdas totais de líquidos foram de 900 mL, incluindo perda de sangue (550 mL) e urina (350 mL) no período intraoperatório. O tempo de cirurgia foi de 35 minutos. O bloqueio neuromuscular

Figura 1 Condição geral da paciente.

Figura 2 Eletrocardiograma de 12 variações mostrando as características basais da paciente.

293Pesando Riscos e Benefícios: Lições Aprendidas com as Intervenções Terapêuticas de um Caso com Pré-Eclâmpsia Grave

não foi revertido com o uso de fármacos e a paciente re-tomou a respiração espontânea e foi extubada de acordo com resultados da sequência de quatro estímulos (TOF) e critérios médicos.

Após a extubação bem-sucedida, a paciente foi transferida para a unidade de terapia intensiva pós-operatória (UTI) para posterior observação. Na UTI, a PA da paciente foi mantida em torno de 200/100 mm Hg, PVC em 10 cm H2O e frequência cardíaca em 85 bpm. Labetalol (100 mg) e fentolamina (5 mg) foram prescritos para controle da hipertensão. Nitroglicerina adicional (5-10 µg.min-1) foi infundida continuamente após ex-pansão do volume com solução de Ringer lactato (10 mL.kg-1), mas a PA ainda fl utuava em níveis elevados. Então substituímos a nitroglicerina por nitroprussiato de sódio (0,5-1,0 µg.kg-1.min-1), mas não obtivemos resposta (PA de 205/100 mm Hg). A pa-ciente apresentou agitação súbita e 3 mg de midazolam IV foram injetados. Depois disso, a paciente se acalmou e a PA diminuiu, oscilando entre 140-175/75-95 mm Hg. No dia se-guinte, a frequência cardíaca era de 70-80 bpm e as funções hepática e renal foram gradualmente recuperadas, exceto pela creatinina (146,8 µM.L-1), alanina aminotransferase (65 UI.L-1) e leve proteinúria. No sétimo dia pós-operatório, a paciente recebeu alta diretamente da UTI para casa. Um mês depois, uma tomografi a computadorizada (TC) foi feita para avaliar a condição das vias aéreas da paciente, sem mostrar alteração além do desvio da traqueia cervical para a direita (Figura 1D).

Discussão

A decisão sobre a anestesia para pacientes com pré-eclâmpsia depende principalmente de uma avaliação global dos be-nefícios e riscos que o efeito da anestesia pode causar às mães e aos bebês. Quando a pré-eclâmpsia se manifesta com síndrome HELLP, coagulopatia e disfunção grave de múltiplos órgãos e o parto cesariano é indicado, a anestesia geral pode ser um método mais seguro do que o bloqueio do neuroeixo apenas quando há êxito no manejo das vias aéreas. Embora nossa paciente tenha sido submetida com segurança a todo o processo anestésico e cirúrgico, houve falhas em nossa abordagem do caso. Portanto, as questões relacionadas à tomada de uma decisão clínica diante de tal paciente merecem discussões mais aprofundadas.

A síndrome HELLP é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, elevação de enzimas hepáticas resultante da deposição intravascular de fi brina nos sinusoides hepáticos e redução das plaquetas circulantes secundária ao aumento da taxa de consumo 10. A síndrome HELLP é agora considerada

como uma metamorfose da pré-eclâmpsia grave ou uma com-plicação que ocorre em 5-10 por mil gravidezes e em 10-20% dos casos com pré-eclâmpsia grave 11-18, o que representa um alto risco de morbidade ou mortalidade materna e fetal, bem como depressão prolongada e hipertensão crônica 10-21. Nossa paciente foi diagnosticada como classe-1 no Sistema de Classifi cação de Tennessee (plaquetas ≤ 100 × 109.L-1, AST ≥ 70 UI.L-1, LDH ≥ 600 UI.L-1, bilirrubina sérica ≥ 20,5 μM.L-1) 13,18 e classe-2 no Sistema de Três Classes de Mississippi (plaquetas ≤ 100×109.L-1 ≥ 50×109.L-1, AST ou ALT ≥ 70 UI.L-1, LDH ≥ 600 UI.L-1) 12. Em geral, os tratamentos conservadores são recomendados nessas pacientes para o controle da PA em nível seguro e para promover a estabilidade geral. No entan-to, quando a condição da paciente piora, a cesariana deve ser feita para interromper a gravidez e eliminar a ameaça progressiva às mães e aos bebês 22. A escolha pelo bloqueio do neuroeixo como primeira opção em vez de anestesia geral pode ser feita quando a trombocitopenia é moderada, mas não progressiva 5, 6. Em nossa paciente, no entanto, a deformidade da coluna, história de cirurgia da coluna e co-agulopatia progressiva impunham risco elevado à mãe com o uso do bloqueio do neuroeixo. Portanto, anestesia geral foi feita após discussão ponderada entre anestesiologistas e obstetras especialistas.

Via aérea difícil é uma das principais preocupações em anestesia geral administrada para cesariana por duas razões:

primeiro, o edema fi broelástico induzido pela gravidez re-sulta em uma redução signifi cativa do espaço das cavidades oral e laríngea 9; segundo, a obesidade gravídica resulta em limitação do movimento da coluna cervical 23. Esses fatores levam ao aumento da incidência das classes 3 e 4 de Mallampati 9. Além desses fatores, nossa paciente tinha uma abertura muito limitada da boca e desvio da traqueia superior, o que sem dúvida aumentava a difi culdade no manejo das vias aéreas durante a anestesia geral. Embora tenhamos obtido êxito em fazer uma intubação nasotraqueal às cegas, esse procedimento é um risco que poderia causar problemas futuros no manejo das vias aéreas em caso de falha, porque repetidas tentativas feitas às cegas poderiam ferir a membrana mucosa da parte laríngea da faringe, o que fi nalmente resultaria em edema dominante e até hemorragia descontrolada, por causa da disfunção de coagulação. Essa era a grande limitação em nosso manejo das vias aéreas. De acordo com a recomendação do grupo de estudo SIAARTI, uma intubação com fi bra óptica pode ser a primeira escolha diante de uma ventilação difícil previsível sob anestesia se houver cooperação, ou intubação com paciente acordado se não houver cooperação 24. A intubação por via oral com fi bra

Tabela 2 Testes Laboratoriais para Triagem Sanguínea.*

Variáveis Basal

Acompanhamento Variação normal 4 d pré-op 2 d pré-op 1 h pré-anestesia

Tempo de protrombina (s) 24 22 24 27 12-18

Tempo parcial de tromboplastina ativada (s) 66 53 63 65 30-54

Thrombin time (sec) 19 14 16 20 12-16

Fibrinogen (g.L-1) 1,8 1,8 1,7 1,5 2,0-4,0

* As variações normais das variáveis são baseadas na população chinesa; op: operação.

294 S. Xu et al.

óptica em nossa paciente foi restrita por causa do tamanho reduzido da abertura de boca, portanto a intubação nasal com fi bra óptica seria a melhor escolha. Além disso, em caso de falha na intubação com fi bra óptica, a última opção seria o acesso invasivo à via aérea com traqueostomia feita por uma equipe treinada, de acordo com o sugerido pela força-tarefa da Sociedade Americana de Anestesiologistas para manejo de via aérea difícil 25. A partir dessa diretriz, outros métodos como intubação traqueal guiada por broncofi broscópio ou intubação nasotraquel às cegas ou retrógrada poderiam ser escolhidos em caso de limitação da via oral. Contudo, caso a paciente apresente uma coagulopatia grave, a intubação nasotraqueal feita às cegas deve ser evitada, porque essa prática pode aumentar o risco de hemorragia e de aspiração e, se a primeira tentativa falhar, as tentativas repetidas indubitavelmente prolongariam o tempo de intubação, diminuindo a taxa de sucesso em salvar a vida da mãe e da criança. Ao mesmo tempo, a intubação nasotraqueal às cegas aumentaria a taxa de falha de outros métodos alternativos subsequentes.

Um cateter arterial foi inserido para a monitoração con-tínua da pressão arterial e coletas repetidas de amostras de sangue e um tubo venoso central para medir o volume intravascular. Embora tais monitores invasivos não sejam procedimentos de rotina em pacientes com pré-eclâmpsia, nesse caso eles foram necessários. Uma avaliação direta dos parâmetros hemodinâmicos centrais é uma conduta necessá-ria em pacientes obstétricas submetidas à anestesia geral. A troca de plasma é recomendada em síndrome HELLP refra-tária 26. O nosso caso e outras administrações bem-sucedidas de plasma fresco congelado 27 indicam que esse é um regime útil nesse tipo de paciente.

Em resumo, a obtenção de uma terapia ideal ponderando-se os benefícios e riscos é determinada principalmente com base em uma compreensão do quadro geral e avaliação abran-gente das condições patofi siológicas do paciente. Em nossa paciente, uma análise crítica post hoc das decisões clínicas no manejo da paciente foi feita como aprendizado quando a melhor prática (tratamento mais seguro e efi caz) não pode ser feita. Portanto, aprendemos que a preparação pré-operatória adequada é o pré-requisito de uma prática clínica de suces-so. Para pacientes com pré-eclâmpsia, como relatado por Galloway 28, a atenção aos seguintes aspectos é essencial: 1) um manejo perioperatório efi caz e seguro requer uma abor-dagem multidisciplinar e uma boa e rápida comunicação entre os médicos especialistas envolvidos no processo de tomada de decisão; 2) o bloqueio do neuroeixo, especialmente anestesia espinhal, é a primeira escolha para cesariana em caso de trombocitopenia moderada, mas não progressiva; 3) anes-tesia geral com sedação e analgesia adequadas é necessária para o bom controle da resposta ao estresse causado pela intubação, especialmente em hipertensos graves com sinais neurológicos, ou para evitar maiores complicações cerebrais; 4) técnicas invasivas como traqueotomia, cateterismo arterial e de veia profunda devem ser consideradas; 5) indução de anestesia geral com a técnica de sequência rápida deve ser usada para paciente de emergência com estômago cheio, caso haja contraindicação para bloqueio do neuroeixo após uma análise criteriosa dos benefícios e riscos; 6) o risco em potencial de via aérea difícil deve ser sempre considerado; 7) uma ventilação difícil previsível deve ser tratada de acordo

com as recomendações de diretrizes 24,25; 8) monitoração in-vasiva e ventilação mecânica no modo standby são manobras de suporte para o manejo anestésico de sucesso; 9) a troca de plasma pós-parto é um método terapêutico efi caz para pacientes com pré-eclâmpsia manifestada com síndrome HELLP e/ou coagulopatia acentuada.

Agradecimentos

Os autores agradecem à paciente pelo consentimento para a publicação deste relato. Este trabalho foi apoiado em parte pela Doação para o Desenvolvimento da Ciência e Tecnologia Médica da Nanjing Medical University (09NJMUZ39) e Nanjing Municipal Outstanding Young Scientist in Medical Development (201208009).Agradecemos a todos os obstetras, pediatras, enfermeiros, anestesistas e radiologistas que participaram do diagnóstico e tratamento da paciente em nosso hospital.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):296-300

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: Malignant hyperthermia (MH) is a pharmacogenetic skeletal muscle disorder characterized by a hypermetabolic state after anesthesia with succinylcholine and/or volatile anesthetics. Various neuromuscular syndromes are associated with susceptibility; however, Moebius syndrome has not been reported. Dantrolene is the drug of choice for treatment. Recurrence may occur in up to 20% of cases after the initial event treatment.Case Report: Male infant, fi rst twin, 7 months old, weighing 6.5 kg and presenting with Moebius syndrome was admitted for clubfoot repair. The patient had MH after exposure to sevofl urane and succinylcholine, which was readily reversed with dantrolene maintained for 24 hours. Ten hours after dantrolene discontinuation, there was recrudescence of MH that did not respond satisfactorily to treatment, and the patient died.Discussion: Musculoskeletal disorders in children are associated with increased risk of developing MH, although Moebius syndrome has not yet been reported. Dantrolene is the drug of choice for treating this syndrome; prophylaxis is indicated during the fi rst 24-48 hours of the episode onset. The main risk factors for recurrence are muscular type, long latency after anesthetic exposure, and increased temperature. The child had only one risk factor. This case leads us to refl ect on how we must be attentive to children with musculoskeletal disease and maintain treatment for 48 hours.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Fatal Recrudescence of Malignant Hyperthermia in an Infant with Moebius SyndromeCláudia Regina Fernandes* 2, Washington Aspiculeta Pinto Filho 1, Lia Cavalcante Cezar 3, Josenília Maria Alves Gomes 4, Glauco Kleming Florencio da Cunha 5

1. TSA; PhD; Professor of Medicine, Universidade de Fortaleza (Unifor); Responsible for CET/MEC/SBA, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, Ceará, Brazil2. TSA; Co-responsible for CET/MEC/SBA, Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC; Anesthesiologist, Hospital Infantil Albert Sabin, Secretary of Health of Ceará, Fortaleza, Ceará, Brazil3. Medical specialization in Anesthesiology, CET/MEC/ SBA, Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC, Fortaleza, Ceará, Brazil4. TSA; PhD; Professor of Medicine, UFC; Pedagogical Supervisor of the Medical Course at Unifor; Responsible for CET/MEC/SBA, Oziel de Sousa Lima, Santa Casa de Misericordia de Sobral, UFC, Fortaleza, Ceará, Brazil5. TSA; Masters in Public Health, Universidade Estadual do Ceará; Co-responsible for CET / MEC / SBA, University Hospital Walter Cantídio, UFC, Chief of Surgical Theatre, Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, Ceará, BrazilReceived from Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, Ceará, Brazil.

Submitted on April 7, 2012. Approved on June 12, 2012.

Keywords:Malignant Hyperthermia;Anesthesia, Inhalation/sevofl urane;Succinylcholine;Mobius Syndrome.

CLINICAL INFORMATION

*Corresponding author: E-mail: clauregifer@gmail.com

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

297Fatal Recrudescence of Malignant Hyperthermia in an Infant with Moebius Syndrome

Introduction

Malignant hyperthermia (MH) is a hereditary pharmacogene-tic skeletal muscle disorder characterized by a hyperme-tabolic state after anesthesia with succinylcholine and/or volatile anesthetics 1-3.

The initial diagnosis is clinical, mainly characterized by tachycardia and increased end-tidal carbon dioxide. In the late phase, there is rapid increase in body temperature and extreme acidosis, marked by loss of intracellular calcium ion levels and uncontrolled increase in skeletal muscle metabo-lism, which may progress to severe rhabdomyolysis 4.

In the 1980s, the caffeine-halothane contracture test became the gold standard diagnostic test for MH and a variety of neuromuscular disorders associated with susceptibility to this syndrome. Duchenne muscular dystrophy, congenital myotonia, myotonic dystrophy, nonspecifi c myopathies, central core disease, King Denborough syndrome, osteo-genesis imperfecta, and Schwartz-Jampel syndrome were reported 5.

Incidence and prevalence of MH are variable, with no difference regarding gender or ethnicity. The incidence varies with age: approximately 1:50,000 in adults and 1:15,000 in children 6-10.

The pathophysiological mechanism is associated with ryanodine receptor type-1 (RYR1) mutation, which is respon-sible for calcium release from the sarcoplasmic reticulum. Mutation in RYR1 is found in approximately 50% of the sus-ceptible families 11-13.

The occurrence of MH is seen in the fi rst or in subsequent exposures to halogenated agents 14,15.

Currently, dantrolene remains the primary basis for the successful management of MH 16,17.

The syndrome recrudescence may occur in up to 20% of cases, mostly within 16 hours of the clinical condition

onset 18.Moebius syndrome is a rare disorder, characterized by

unilateral or bilateral facial paralysis and extraocular mo-vements defects, secondary to congenital paralysis of the facial (VII) and abducens (VI) nerves 19,20. It is followed by other cranial nerve dysfunctions, orofacial abnormalities, musculoskeletal hypotonia, and orthopedic anomalies, in-cluding clubfoot 21.

To date, there is no report in literature on the association between Moebius syndrome and malignant hyperthermia. The aim of this study was to report a case of malignant hyperthermia in an infant with Moebius syndrome, as well as its management and outcome.

Case Report

Male infant, fi rst twin, 7 months old, weighing 6.5 kg, pre-senting a history of prematurity (born at 34 weeks gestation) and Moebius syndrome. He was admitted for surgical repair of clubfoot and showed development consistent with his age. Laboratory tests were normal. The patient did not undergo prior surgery, and there were no reports of complications with general anesthesia in the family. On arrival to the operating room, the patient was monitored with ECG, pulse oximetry, and noninvasive blood pressure. After preoxygenation for 5 minutes, inhalational induction with sevofl urane 3% was started, followed by venoclysis. Soon after exposure to the

halogenated anesthetic agent, the infant had hypertonia and agitation, which was interpreted as absence of anesthetic plan. For management, the concentration of sevofl urane was increased to 8%, followed by administration of atropine (20 mcg.kg-1) and muscle relaxation with succinylcholine (1 mg.kg-1), resulting in additional hypertonia, generalized muscle contraction including masseter muscle, which pre-vented tracheal intubation and impaired the ventilation by mask, with consequent desaturation. The hypothesis of MH was suggested, sevofl urane was discontinued, and rocuronium (1 mg.kg-1) was administered in order to facili-tate tracheal intubation. The child was intubated and the surgery canceled. The patient was monitored with PETCO2, axillary temperature, and blood pressure measurements. In the fi rst 10 minutes after exposure to the triggering agents, there was a progressive increase of PETCO2 (levels near 80 mm Hg), despite hyperventilation; tachycardia (rate of 150 bpm, evolving to 180 bpm); hypertension (120/80 mm Hg), even with the use of midazolam (0.1 mg.kg-1). After 20 mi-nutes of the event occurrence, hyperthermia (T = 38°C) was observed. Laboratory tests were performed (arterial blood gases and electrolytes), and general and specifi c measures for MH were established.

Ringer lactate was administered with 1% glucose (20 mL.kg-1) and cooling performed with physical means (air-cooling system, cold pads, and cold serum). The patient was hyperventilated with O2 (100%), reducing PETCO2 to 45 mm Hg. After measurement of arterial blood gases and electrolytes (Table 1), mixed metabolic acidosis associated with hyperkalemia was diagnosed, and NaHCO3 8.4% (1 mEq.kg-1), calcium gluconate 10% (20 mg.kg-1), and bolus of Ringer lactate (20 mL.kg-1) were administered. Specifi c treatment for MH was performed with dantrolene (2.5 mg.kg-1), which occurred approximately 60 minutes after the onset of signs and symptoms.

Overall condition improvement was observed after dan-trolene administration. The intubated and sedated infant was taken to the Intensive Care Unit (ICU). Dantrolene was prescribed at doses of 1 mg.kg-1 every 6h. Laboratory tests as response curve were performed to assess the degree of muscle destruction, blood gas, and electrolytes (Table 2). ICU baseline clinical parameters were satisfactory. Hyperthermia, tachycardia, hypertension or desaturation were not observed.

The patient developed respiratory failure, with SatO2 up to 80%, despite FiO2 of 100%, proper ventilation, and no changes in chest X-ray. New laboratory tests (Table 3) were

Table 1 Arterial blood gases and electrolytes.

Blood gas Electrolytes

pH 7.17 Na+ 139.7 mEq.L-1

pCO2 55.7 mmHg K+ 5.1 mEq.L-1

pO2 297 mmHg Blood glucose 334 mg.dL-1

SatO2 99%

HCO3- std 17.4 mEq.L-1

BE (-8.6)

BE: Base Excess.

298 C. R. Fernandes et al.

performed and arterial blood gases showed signifi cant respi-ratory acidosis, hyperkalemia, and hyperglycemia. He evolved with cardiac arrhythmias (extrasystoles), desaturation, and bradycardia with cardiopulmonary arrest (CA). CA protocol was applied and dantrolene (1 mg.kg-1) reintroduced, without success, and the patient died due to asystolic CA.

Discussion

MH is a potentially fatal medical condition. The Clinical Grading Scale criteria to predict MH are: respiratory acidosis characterized by end-tidal CO2 (ETCO2 > 55 mm Hg); PaCO2 > 60 mm Hg observed in arterial blood gas; unexplained cardiac

manifestation characterized by sinus tachycardia, ventricular tachycardia or ventricular fi brillation; metabolic acidosis with a base defi cit > 8 mEq.L-1; pH < 7.25; generalized muscle rigidity; severe masseter muscle rigidity; muscle lysis repre-sented by serum creatine phosphokinase (CPK > 20,000 U.L-1); dark urine; increased myoglobin levels in plasma or urine; plasma potassium > 6 mEq.L-1; rapid rise of temperature; temperature > 38.8°C; rapid reversal of MH signs with dan-trolene administration; elevated serum concentration of creatine phosphokinase at rest; family history consistent with autosomal dominant inheritance 22. The case presented here had the classical clinical diagnostic criteria for MH.

In an American study assessing 286 cases of MH between 1987 and 2006, it was found that the most frequently manifes-ted clinical signs were: hypercarbia (92.2%), sinus tachycardia (72.9%), rapid increase in core body temperature (64.7%), generalized muscle rigidity (40.8%), masseter spasm (26.7%), and sweating (17.6%) 23. This clinical signs were present in the infant in question.

The main point of the management and treatment of an acute crisis is the immediate discontinuation of the triggering agent, followed by hyperventilation associated with adminis-tration of dantrolene (2.5 mg.kg-1), which can be repeated until the MH crisis is aborted. The suggested dose limit of dandrolene is 10 mg.kg-1, which may be increased depen-ding on the case. Cooling measures should be started and arrhythmias treated; do not use calcium channel blockers; perform blood tests (blood gas, electrolytes, creatine phos-phokinase, myoglobin plasma and urine, coagulation profi le should be checked every 6 to 12 hours); hyperkalemia should be treated when indicated; continue dantrolene at a dose of 1 mg.kg-1 every 4 to 8 hours for 24 to 48 hours. The desired urine output is 2 mL.kg.min-1, which can be stimulated with mannitol, furosemide and fl uids, if necessary; assess the need for invasive monitoring and mechanical ventilation; observe the patient in the ICU for at least 36 hours. It is recommen-ded to refer the patient and family to an MH testing center for contracture or DNA test. Patients affected by MH must receive dantrolene and be closely monitored for 48 to 72 hours, as even with dantrolene treatment, 20% of patients may experience recrudescence of the symptoms 18,22.

In the case described here, all recommendations were followed. Dantrolene was administered every 6 hours during the 24 hours following the initial episode, as recommended in the literature, but recrudescence occurred 10 hours after drug treatment discontinuation.

Laboratory evaluation after the event should include testing for disseminated intravascular coagulation (DIC), as well as the observation of myoglobinuria and renal function. DIC is more frequent when the body temperature exceeds 41°C 22. In the case described, muscle lysis was not intense, as seen on the initial tests, and there was no myoglobinuria, probably because treatment was started early.

Currently, dantrolene is the only treatment specifi c for MH. Because this syndrome present with nonspecifi c signs and treatment delay results in life-threatening outcome, this drug should be administered as soon as MH is suspected. However, dantrolene does not come without its complications - hepatotoxicity is one of its potential adverse effects 15,24. In an analysis of 368 patients who received dantrolene for MH treatment, the most frequent complications were muscle

Table 2 Laboratory tests – response curve during Intensive Care (ICU) stay.

Tests ICU Admission 24 h after ICU admission

pH 7.37 7.4

pO2 135 mm Hg 132.8 mm Hg

pCO2 45.1 mm Hg 40 mm Hg

HCO3- 25.5 mg.dL-1 24 mg.dL-1

SatO2 98% 98%

Na+ 136 mEq.L-1 136 mEq.L-1

K+ 5.1 mEq.L-1 3.17 mEq.L-1

Ca++ 9.6 mg.dL-1

GOT 78 U.L-1 50 U.L-1

GPT 23 U U.L-1 25 U.L-1

LDH 1691 U.L-1

ALP 452 U.L-1

CPK 524 U.L-1 323 U.L-1

Glicemia 524 mg.dL-1 118 mg.dL-1

GOT: Glutamic oxaloacetic transaminase; GPT: Glutamic pyruvic transaminase; ALP: Alkaline phosphatase; CPK: creatine phosphokinase; LDH: Lactate dehydrogenase.

Table 3 Evolution of arterial blood gases and electrolytes.

Arterial blood gas Electrolytes

pH 6,8 Na+ 122 mEq.L-1

pCO2 91 mm Hg K+ 6.6 mEq.L-1

pO2 113 mm Hg Blood Glucose 425 mg.dL-1

SatO2 99%

HCO3- std 31 mEq.L-1

BE (-) 6

BE: Base Excess.

299Fatal Recrudescence of Malignant Hyperthermia in an Infant with Moebius Syndrome

weakness (21.7%), phlebitis (9%), gastrointestinal discomfort (4.1%), and respiratory failure (3.8 %) 25. There are reports of apnea in newborns and infants after using this drug 26,27.

Due to the potential toxicity of dantrolene and its respira-tory depression effect on infants, in addition to complications associated with prolonged mechanical ventilation 28, dantrolene discontinuation was decided after 24 hours. Unfortunately, the syndrome recrudescence occurred 10 hours after treat-ment discontinuation.

Recrudescence is defi ned as the development of MH signs 2 hours after the initial episode treatment. Recrudescence clinical signs include increased heart rate, minute ventila-tion to maintain PaCO2, and temperature. In a case-control study, data from 308 patients with HM were collected, 63 in the recrudescent group and 245 in the control group. Recrudescence occurred between 2.5 and 72 hours after the MH episode, with 80% occurring at the fi rst 16 hours. The three main factors associated with recrudescence were muscular type, HM episode long latency after induction of anesthesia, and increased temperature 18. The infant in the case reported here had only one risk factor for recrudescence (increased temperature at the time of the initial episode), which occurred 36 hours after the initial episode and 10 hours after discontinuation of treatment with dantrolene.

Because MH has a strong genetic character, and the pa-tient reported here was a monochorionic twin, contracture test in the other twin would be extremely benefi cial in diagnosing the syndrome. However, the non-recommendation of this diagnostic test in children weighing less than 20 kg prevents its realization 29. Thus, clarifying and counseling the family were adopted as a means of preventing morbidity in the other twin.

In a study assessing quantitatively the existence of comor-bidities and MH diagnosis, it was found that compared with the general pediatric population, children diagnosed with MH had signifi cant comorbidities, such as musculoskeletal system and connective tissue diseases, circulatory system di-seases, and congenital anomalies. The specifi c diagnosis most strongly associated with MH was muscular dystrophy 30. The child described here had a musculoskeletal syndrome, which corroborates the fi ndings of the above-mentioned study.

After consideration on the case, we understand that close attention should be paid to children with comorbid condi-tions, particularly musculoskeletal syndromes and muscular dystrophies. We understand the importance of dantrolene administration for a time exceeding 24 hours; the need for a better understanding of this syndrome by anesthesiologists, intensive care team, and other professionals; and that the possibility of MH recrudescence should always be considered. Moreover, the availability of dantrolene in all hospitals is es-sential for managing cases, as well as research development for new drugs specifi c for MH, such as azumolene, possibly less toxic 31.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):296-300

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

ResumoJustifi cativa e objetivos: A hipertermia maligna (HM) é uma desordem farmacogenética da musculatura esquelética, caracterizada por estado hipermetabólico após anestesia com succinilcolina e/ou agentes anestésicos voláteis. Várias síndromes neuromusculares estão associadas com susceptibilidade, no entanto a síndrome de Moebius não é descrita. O dantrolene é o fármaco de escolha para o tratamento. Recrudescência pode ocorrer em até 20% dos casos após o tratamento do evento inicial. Relato do Caso: Lactente, masculino, primeiro gemelar, sete meses, 6,5 kg. Portador da síndrome de Moebius. Internado para correção de pé torto congênito. Apresentou HM após exposição à sevofl urano e succinilcolina, prontamente revertida com dantrolene, sendo o fármaco mantido por 24 horas. Dez horas após a interrupção do dantrolene, houve recrudescência da HM, a qual não respondeu satisfatoriamente ao tratamento, evoluindo para óbito.Discussão: Doenças musculoesqueléticas em crianças estão associadas a aumento de risco para desenvolvimento de MH, embora a síndrome de Moebius ainda não tenha sido descrita. O dantrolene é fármaco de eleição para o tratamento da síndrome, está indicada profi laxia durante as primeiras 24-48 horas do episódio inicial. Os principais fatores associados à recrudescência são: tipo muscular, longa latência após exposição anestésica e aumento da temperatura. A criança tinha apenas um fator de risco. Este caso nos remete à refl exão de que devemos estar atentos a crianças com doença musculoesquelético e que devemos manter o tratamento durante 48 horas.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Recrudescência Fatal de Hipertermia Maligna em Lactente com Síndrome de Moebius. Relato de CasoCláudia Regina Fernandes* 2, Washington Aspiculeta Pinto Filho 1, Lia Cavalcante Cezar 3, Josenília Maria Alves Gomes 4, Glauco Kleming Florencio da Cunha 5

1. TSA; Professora Doutora do Curso de Medicina, Universidade de Fortaleza (Unifor); Responsável pelo CET/MEC/SBA/ Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, Ceará, Brasil2. TSA; Corresponsável pelo CET/MEC/SBA/ Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC; Anestesiologista do Hospital Infantil Albert Sabin, Secretaria de Saúde do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil3. Médica em especialização em Anestesiologia, CET/MEC/SBA; Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC, Fortaleza, Ceará, Brasil4. TSA; Professora Doutora da Faculdade de Medicina, UFC; Supervisora Pedagógica do Curso de Medicina, Unifor; Responsável pelo CET/MEC/SBA Oziel de Sousa Lima, Santa Casa de Misericórdia de Sobral, UFC, Fortaleza, Ceará, Brasil5. TSA; Mestrado em Saúde Pública pela Universidade Estadual do Ceará; Corresponsável pelo CET/MEC/SBA, Hospital Universitário Walter Cantídio, UFC; Chefe do Centro Cirúrgico do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, Ceará, BrasilRecebido da Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, Ceará, Brasil.

Submetido em 7 de abril de 2012. Aprovado para publicação em 12 de junho de 2012.

UNITERMOS: Hipertermia Maligna; ANESTÉSICOS, Volátil, sevofl urano;BOQUEADOR MUSCULAR, Succinilcolina;Síndrome de Möbius.

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

*Correspondência para: E-mail: clauregifer@gmail.com

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

297Recrudescência Fatal de Hipertermia Maligna em Lactente com Síndrome de Moebius. Relato de Caso

Introdução

A hipertermia maligna (HM) é uma desordem farmacoge-nética da musculatura esquelética, de caráter hereditário, caracterizada por estado hipermetabólico após anestesia com succinilcolina e/ou agentes anestésicos voláteis 1-3.

O diagnóstico inicial é clínico, caracterizado principal-mente por taquicardia e aumento do dióxido de carbono expirado. Na fase tardia há rápido aumento da temperatura corporal e extrema acidose. Há perda aguda do controle dos níveis do íon cálcio intracelular e aumento descontrolado do metabolismo da musculatura esquelética, que pode progredir para grave rabdomiólise 4.

Na década de 1980, o teste de contratura cafeína e ha-lotano se tornou o teste diagnóstico padrão-ouro para HM e uma variedade de desordens neuromusculares associadas com suscetibilidade à síndrome. São descritas distrofi a muscular de Duchenne, miotonia congênita, distrofi a miotônica, mio-patias inespecífi cas, Central Core Disease, King-Denborough, osteogênese imperfeita e síndrome de Schwartz-Jampel 5.

A incidência e a prevalência da HM são variáveis, sem diferença quanto ao sexo ou à etnia. A incidência varia de acordo com a idade, aproximadamente 1:50.000 adultos e 1:15.000 crianças 6-10.

O mecanismo fi siopatológico está associado à mutação do receptor rianodina tipo 1 (RYR1), responsável pela liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático. Em aproximadamente 50% das famílias suscetíveis há mutação no RYR1 11-13.

A ocorrência de HM pode ser observada na primei-ra exposição ou em exposições subsequentes a agentes halogenados 14,15.

Atualmente o dantrolene ainda permanece a base primá-ria para o sucesso terapêutico da HM 16,17.

Recrudescência da síndrome pode acontecer em até 20% dos casos, a maioria ocorrendo em até 16 horas do quadro clínico inicial 18.

A síndrome de Moebius é uma desordem rara, carac-terizada por paralisia facial uni ou bilateral e defeitos de movimentos extraoculares, secundário a paralisia congênita dos nervos facial (VII) e abducente (VI) 19,20. Acompanhada de disfunção de outros nervos cranianos, anormalidades orofa-ciais, hipotonia musculoesquelética e anomalias ortopédicas, dentre elas o pé torto congênito 21.

Até o presente momento não há descrição na literatura acerca da associação entre síndrome de Moebius e hiperter-mia maligna. O objetivo deste relato é descrever um caso de hipertermia maligna em lactente portador de síndrome de Moebius, o manejo e o desfecho.

Relato do Caso

Lactente, masculino, primeiro gemelar, sete meses, 6,5 kg, com história de prematuridade, nasceu de 34 semanas de idade gestacional, portador de síndrome de Moebius. Internado para correção cirúrgica de pé torto congênito. Tinha desenvolvimento compatível com a idade. Os exames laboratoriais estavam normais. Negou-se intervenção cirúr-gica prévia e na família não havia relatos de intercorrências com anestesia geral. Na chegada à sala de operação, foi monitorado com eletrocardioscópio, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva. Após pré-oxigenação por 5 minutos, iniciou-se indução inalatória com sevofl urano a 3%,

seguido de venóclise. Logo após a exposição ao halogenado, houve hipertonia e agitação do lactente, a qual foi inter-pretada como ausência de plano anestésico. Como conduta aumentou-se a concentração de sevofl urano para 8%, seguida de administração de atropina 20 mcg.kg-1 e relaxamento mus-cular com succinilcolina 1 mg.kg-1, incorrendo em hipertonia adicional, contração muscular generalizada, inclusive do músculo masseter, que impossibilitou a intubação orotraque-al e difi cultou a ventilação sob máscara, com consequente dessaturação. Cogitou-se a hipótese de HM, interrompeu-se a administração de sevofl urano, administrou-se rocurônio 1 mg.kg-1 com o objetivo de facilitar a intubação orotraqueal. A criança foi intubada. A cirurgia foi cancelada. O paciente foi monitorizado com PETCO2, temperatura axilar e pressão arterial invasiva. Nos primeiros 10 minutos após exposição aos agentes desencadeadores, houve progressivo aumento do PETCO2 (níveis próximos a 80 mm Hg), apesar de hiperven-tilação; taquicardia (frequência inicial 150 bpm, evoluindo para 180 bpm); hipertensão arterial (120/80 mm Hg) mesmo em uso de midazolam 0,1 mg.kg-1. Após 20 minutos do even-to, observou-se hipertermia (T = 38º C). Colhidos exames laboratoriais (gasometria arterial e eletrólitos) e instituídas medidas gerais e específi cas para HM.

Foi administrado Ringer lactato com glicose a 1% (20 mL.kg-1) e feito resfriamento com meios físicos (sistema de refrigeração de ar, compressas frias e soro resfriado). O paciente foi hiperventilado com O2 a 100%, conseguindo-se reduzir o PETCO2 a 45 mm Hg. Após obtenção de resultado de gasometria arterial e eletrólitos (Tabela 1), diagnosticou-se acidose metabólica mista associada à hiperpotassemia, administrou-se NaHCO3 8,4% 1 mEq.kg-1, gluconato de cálcio 10% 20 mg.kg-1, bolus de Ringer lactato 20 mL.kg-1, sendo feito tratamento específi co para HM com dantrolene 2,5 mg.kg-1, o que ocorreu aproximadamente 60 minutos após o início dos sinais e dos sintomas.

Observou-se melhoria do quadro geral após administração do dantrolene. O lactente foi levado intubado e sedado para a Unidade de Terapia Intensiva. O dantrolene foi prescrito em dose de 1 mg.kg-1 de 6/6h. Colheu-se curva laboratorial de exames, para avaliar o grau de destruição muscular, ga-sometria e eletrólitos (Tabela 2). Os parâmetros clínicos na admissão à UTI eram satisfatórios. Não ocorrendo hiperter-mia, taquicardia, hipertensão ou dessaturação.

Tabela 1 Resultados de Gasometria Arterial e Eletrólitos.

Gasometria arterial Eletrólitos

Ph 7,17 Na+ 139,7mEq.L-1

pCO2 55,7 mmHg K+ 5,1 mEq.L-1

pO2 297 mmHg Glicemia 334 mg.dL-1

SatO2 99%

HCO3- std 17,4 mEq.L-1

BE (-8,6)

298 C. R. Fernandes et al.

Durante 16 horas de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, o paciente foi mantido em ventilação mecânica sob sedação e analgesia contínuas com midazolam e fentanil, apresentando parâmetros fi siológicos. Seguiu-se a adminis-tração de dantrolene 1 mg.kg-1 de 6/6h, tendo sido colhidos novos exames 24 horas após a admissão à UTI (Tabela 2). Com base nos parâmetros clínicos, que se apresentavam dentro da normalidade, e laboratoriais, que também se mostravam satisfatórios, decidiu-se por desligar a sedação e interrom-per o dantrolene 24 horas após o episódio de HM. Porém, decorridas 10 horas da suspensão daqueles e perfazendo 36 horas do episódio de HM, com a criança ainda em ventilação mecânica, evoluiu com hipertensão 120/70 mm Hg e taqui-cardia 180 bpm, embora afebril. Apresentou insufi ciência respiratória, com SatO2 chegando a 80%, apesar de FiO2 de

100%, apesar de ventilação mecânica apropriada e radiografi a de tórax sem alterações. Feitos novos exames laboratoriais (Tabela 3), a gasometria arterial evidenciou acidose respira-tória importante, hipercalemia e hiperglicemia. Sobrevieram arritmias cardíacas (extrassístoles), dessaturação e bradi-cardia com parada cardiorrespiratória (PCR). Empreendido protocolo de PCR e reintroduzido dantrolene 1 mg.kg-1, sem êxito. O lactente evoluiu a óbito por PCR em assistolia.

Discussão

A HM é uma situação clínica potencialmente fatal. Os critérios usados na Escala de Gradação Clínica para HM são: acidose respiratória caracterizada por CO2 expirado (ETCO2) > 55 mm Hg; PaCO2 observada na gasometria ar-terial > 60 mm Hg; manifestação cardíaca inexplicada, ca-racterizada por taquicardia sinusal, taquicardia ventricular ou fi brilação ventricular; acidose metabólica demonstrada por défi cit de base > 8 mEq.L-1; pH < 7,25; rigidez muscular generalizada; importante rigidez do músculo masseter; lise muscular, representada por concentração sérica de creati-nofosfoquinase (CPK) > 20.000 unidades.L-1; urina escura; excesso de mioglobina dosado na urina ou no plasma; potássio plasmático > 6 mEq.L-1; elevação rápida da temperatura; temperatura > 38,8oC; reversão rápida dos sinais de HM com administração de dantrolene; elevação da concentração sérica de creatinofosfoquinase em repouso; história familiar consistente com herança autossômica dominante 22. O lac-tente em questão apresentava critérios diagnósticos clínicos clássicos para HM.

Em estudo americano que analisou 286 casos de HM entre 1987 e 2006 observou-se que os sinais clínicos que se mani-festaram com mais frequência foram: hipercarbia (92,2%), taquicardia sinusal (72,9%), rápido aumento da temperatura central (64,7%), rigidez muscular generalizada (40,8%), espas-mo de masseter (26,7%) e sudorese (17,6%) 23. Corroborando com as manifestações clínicas do lactente em questão.

O ponto essencial do manejo e do tratamento da crise aguda é a imediata descontinuação do agente desencade-ante, seguida de hiperventilação, associada à administração de dantrolene na dose 2,5 mg.kg-1, que pode ser repetida até abortar a crise de HM, sendo 10 mg.kg-1 a dose limite sugerida, podendo-se aumentar essa dosagem dependendo do caso. Recomenda-se iniciar medidas de resfriamento; tratar arritmias se necessário; não usar bloqueador de canal de cálcio; solicitar exames: gasometria arterial, eletrólitos, creatinofosfoquinase (CPK), mioglobina plasmática e uriná-ria, checar perfi l de coagulação a cada 6 a 12 horas; tratar hipercalemia quando indicado; continuar dantrolene na dose de 1 mg.kg-1 a cada 4 a 8 horas durante 24 a 48 horas. O débito urinário desejado é de 2 mL.kg.min-1, podendo-se estimular com manitol, furosemida e fl uidos, se necessário; avaliar a necessidade para monitoração invasiva e ventilação controlada mecânica; observar o paciente em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 36 horas. Recomenda-se referenciar o paciente e parentes para centro que faça teste de contratura cafeína-halotano ou teste de DNA. Pacientes que foram acometidos de HM devem receber dantrolene e ser monitorizados de perto por 48 a 72 horas, uma vez que, mesmo a despeito do tratamento com dantrolene, 20% desses pacientes podem apresentar recrudescência da síndrome 18,22.

Tabela 2 Curva Laboratorial de Exames em Terapia Intensiva (UTI).

Exames Admissão UTI 24 h após admissão UTI

pH 7,37 7,4

pO2 135 mm Hg 132,8 mm Hg

pCO2 45,1 mm Hg 40 mm Hg

HCO3- 25,5 mg.dL-1 24 mg.dL-1

SatO2 98% 98%

Na+ 136 mEq.L-1 136 mEq.L-1

K+ 5,1 mEq.L-1 3,17 mEq.L-1

Ca++ 9,6 mg.dL-1

TGO 78 U.L-1 50 U.L-1

TGP 23 U.L-1 25 U.L-1

LDH 1.691 U.L-1

FA 452 U.L-1

CPK 524 U.L-1 323 U.L-1

Glicemia 524 mg.dL-1 118 mg.dL-1

TGO: Transaminase glutâmico oxalacética; TGP: Transaminase glutâmico pirúvica; FA: Fosfatase alcalina; CPK: Creatinofosfoquinase; LDH: Lactato desidrogenase.

Tabela 3 Resultados na Evolução de Gasometria Arterial e Eletrólitos.

Gasometria arterial Eletrólitos

pH 6,8 Na+ 122 mEq.L-1

pCO2 91 mm Hg K+ 6,6 mEq.L-1

pO2 113 mm Hg Glicemia 425 mg.dL-1

SatO2 99%

HCO3- std 31 mEq.L-1

BE (-) 6

299Recrudescência Fatal de Hipertermia Maligna em Lactente com Síndrome de Moebius. Relato de Caso

No caso do lactente descrito, foram seguidas todas as re-comendações, sendo administrado dantrolene a intervalos de 6/6 horas durante as 24 horas após o quadro inicial, conforme recomendado na literatura, havendo recrudescência 10 horas após a interrupção do tratamento medicamentoso.

Na avaliação laboratorial após o evento, testes para coagulação intravascular disseminada (CID) devem estar incluídos, bem como a observação de mioglobinúria e fun-ção renal. A CID é mais frequente quando a temperatura corporal excede a 41oC 22. No caso descrito, a lise muscular não foi intensa, como demonstrado nos exames iniciais, e também não houve mioglobinúria, provavelmente porque o tratamento foi instituído precocemente.

Atualmente o dantrolene é o único tratamento específi co para HM. Em virtude de essa síndrome se apresentar com sinais inespecífi cos e da demora no tratamento resultar em êxito letal, esse fármaco deve ser administrado tão logo haja suspeita de HM. Porém o dantrolene não está isento de com-plicações, sendo a hepatotoxicidade um de seus potenciais efeitos adversos 15,24. Em uma análise de 368 pacientes que receberam dantrolene para tratamento de HM, as compli-cações mais frequentes foram: fraqueza muscular (21,7%), fl ebite (9%), desconforto gastrointestinal (4,1%) e falência respiratória (3,8%) 25. Há relatos de apneia em recém-nascidos e lactentes após uso desse fármaco 26,27.

Levando em conta a toxicidade potencial do dantrolene e seus efeitos relacionados à depressão respiratória no lacten-te, somadas as complicações associadas à ventilação mecâ-nica prolongada 28, decidiu-se por interrompeu o dantrolene 24 horas após. Infelizmente incorreu em recrudescência da síndrome 10 horas após a interrupção do tratamento.

Recrudescência é defi nida como o desenvolvimento de sinais de HM 2 horas após o tratamento do evento inicial. Sinais clínicos de recrudescência incluem aumento da fre-quência cardíaca, da ventilação minuto para manutenção da PaCO2 e aumento da temperatura. Em estudo caso-controle foram coletados dados de 308 pacientes que apresentaram HM, 63 recrudescentes e 245 do grupo controle. A recrudes-cência ocorreu entre 2,5 a 72 horas após o episódio de HM, com 80% dos casos nas 16 horas iniciais. Os três principais fatores associados à recrudescência foram tipo muscular, longa latência do episódio de HM após indução anestésica e aumento da temperatura 18. O lactente do caso em questão apresentava apenas um fator de risco para recrudescência (aumento da temperatura na ocasião do episódio inicial), ocorrendo 36 horas após o episódio inicial e 10 horas após a interrupção do tratamento com dantrolene.

Tendo a HM forte caráter genético e tendo o paciente em questão um irmão gêmeo univitelino, o teste de contratura em seu gemelar seria extremamente benéfi co no diagnósti-co da síndrome. Porém, a não recomendação desse exame diagnóstico em crianças abaixo de 20 kg impede a feitura 29. Dessa forma, o esclarecimento e o aconselhamento da fa-mília foram adotados como via de prevenção da morbidade no outro gemelar.

Em estudo que avaliou quantitativamente a existência de comorbidades e o diagnóstico HM, foi observado que quando comparadas com a população pediátrica geral, crianças com diagnóstico de HM tiveram signifi cativamente comorbidades do tipo: doenças do sistema musculoesquelé-tico e tecido conectivo, doenças do sistema circulatório e

anomalias congênitas. O diagnóstico específi co que esteve mais fortemente associado à HM foi distrofi a muscular 30. A criança descrita tinha uma síndrome musculoesquelética que corroborava os achados do estudo citado.

Após refl exão acerca do caso, entendemos que devemos fi car atentos para crianças que apresentam comorbidades, especialmente síndromes musculoesqueléticas e distrofi as musculares. Compreendemos a importância da administração do dantrolene por um tempo superior a 24 horas. Refl etimos que é necessário maior entendimento dessa síndrome por par-te dos anestesiologistas, da equipe de terapia intensiva e de outros profi ssionais e que a possibilidade de recrudescência da HM deve ser sempre aventada. Além disso, a disponibili-zação do dantrolene em todos os hospitais é essencial para o manejo dos casos, sendo também importante o desenvolvi-mento de pesquisas por novos fármacos específi cos para HM, como o azumolene, possivelmente menos tóxico 31.

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Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

AbstractBackground and objectives: In this study, we aimed to assess implicit and explicit memory in patients who had abdominal surgery under total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol and remifentanil, in which anesthesia level was controlled by bispectral index (BIS) monitoring.Method: Total intravenous anesthesia was administered to 60 adult patients, to obtain BIS levels of 40-60. Patients were randomly allocated to three groups according to tapes they listened to. Patients in the category group (CT) listened to a tape containing fi ve animal names. Patients in the word recognition group (WM) listened to a tape containing fi ve intermediate-frequency words, adapted into Turkish. Patients in the control group (CG) listened to sea sounds until the end of surgery. Two hours after surgery, tests were administered to each patient in the recovery room to assess memory. Results: There was a difference between the CT and CG groups in their Mini-Mental State Examination scores, all values were > 20. The results of the category and word recognition tests that were applied to assess implicit memory were not statistically different among the groups. There was no evidence of implicit memory in any of the patients. One patient remembered hearing ‘the sound of water’ as a proof of explicit memory. Eleven patients said they had dreamt. Conclusions: Although no evidence of implicit memory under adequate anesthesia with TIVA was found, one patient showed explicit memory. Although adequate depth of anesthesia provided by BIS monitoring supports our implicit memory results, it does not explain the explicit memory results.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

The Assessment of Memory under Total Intravenous AnesthesiaGulistan Aktas 1, Elvan Sahin 1, Meltem Turkay Aydogmus* 2, Yuksel Erkin 1

1. Medical Doctor, Department of Anesthesiology and Reanimation, Dokuz Eylul University Medical School2. Medical Doctor, Department of Anesthesiology and Reanimation, Sisli Etfal Training and Research Hospital Received from Sisli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Submitted on April 20, 2012. Approved on June 4, 2012.

Keywords: Memory, Short-Term; Consciousness Monitors; Anesthesia, Intravenous;Propofol;Piperidines/remifentanil.

REVIEW ARTICLE

*Corresponding author: Bağcılar Training and Research Hospital. Bağcılar – Istanbul, Turkey.

E-mail: meltem72_3@hotmail.com

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduction

The relation between anesthesia and memory has been at-tracting attention for a long time. This issue has been revived due to the increased number of malpractice lawsuits for awareness during surgery seen in recent years 1. Therefore, the relation between anesthesia and memory has been one of the most studied topics in recent years.

The effect of anesthesia on implicit memory is impor-tant because of post-traumatic stress disorder (PTSD) that develops as a result of negative side effects that can affect postoperative quality of life in patients, such as sleep di-sorders, nightmares and dreams, daily anxiety, fear that the same can happen if they need anesthesia again, doctor phobia, and the need for psychotherapy 2,3.

302 G. Aktas et al.

As a result of symptoms such as pain, hearing speech during surgery, muscle weakness, desperation, anxiety, pa-nic, and near-death experience, explicit memory developing under anesthesia is one of the most important reasons for decreased patient satisfaction 1-5.

In the literature review, we did not encounter any study in which implicit memory was studied by comparing memory tests, the depth of anesthesia was constantly controlled by BIS monitoring, or the difference between the group given to-tal intravenous anesthesia (TIVA) with remifentanil-propofol base and the group solely listening to neutral voices was evaluated. The aim of this study was to assess memory in patients anesthetized with TIVA, when depth of anesthesia was controlled using bispectral index (BIS) monitoring.

Method

After approval from the local ethics committee and written informed consent from the patients, 60 ASA physical status I-II patients scheduled for elective abdominal surgery aged 18-80 with a minimum eight-year primary school education, were randomly and prospectively enrolled in the study. Patients with hearing disorders, with history of alcohol or drug abuse, who did not speak Turkish, or with Mini-Mental State Examination (MMSE) scores under 20 were excluded from this research.

Thirty minutes before surgery, the patients were trans-ferred to the anesthesia preparation unit. Stait-Trait Anxiety (STAT) I-II tests were administered to assess preoperative and general stress response, and MMSE was performed for cognitive function assessment of the patients. An 18-gauge catheter was used to access an intravenous (i.v) line, and 5 mL kg-1 of 0.9% sodium chloride was used for fl uid loading. With no premedication, the patients’ non-invasive systemic arterial pressure, ECG, pulse oximetry, and BIS were moni-tored in the operating room.

Anesthesia was induced with 0.5 mg i.v. atropine, follo-wed by i.v. 0.5 µg kg-1.min-1 remifentanil infusion for one minute, and then 2 mg.kg-1 i.v. propofol. Additional 20 mg i.v. propofol doses were administrated at 30-second intervals in order to keep BIS values between 40 and 60. Two minutes after 0.1 mg.kg-1 vecuronium i.v. was given, endotracheal intubation was performed. Anesthesia was maintained with 4-6 mg.kg-1.h-1 i.v. propofol, 0.1-2 µg.kg-1.min-1 i.v. remifen-tanil infusion, and 50% medical air/oxygen mixture to keep BIS values between 40 and 60. During anesthesia, mainte-nance 0.02 mg.kg-1 i.v. vecuronium was administered when additional muscle relaxation was needed.

Right after intubation, headphones were placed on all patients and they were made to listen to a tape of sea sounds. The patients’ BIS values were recorded during skin incision and every fi ve minutes perioperatively. Five minutes after skin incision, the patients were divided into three groups according to the closed envelope method. The tape with sea sounds was replaced with a 7.5-minute recording in the experimental groups.

Category Test Group (CT group, n = 20)

The recording contained fi ve medium-frequency animal na-mes: dolphin, eagle, crocodile, giraffe, and monkey. These animal names were determined with a pilot study performed

on 60 volunteers in collaboration with the Psychiatry Department. Every word was pronounced in one second, and the interval between words was adjusted to 8 sec. After the 7.5-minute recording fi nished, during which every word was repeated 10 times, it was replaced with the natural sea sounds tape, to which the patient listened until the end of the surgery 6.

Word Memory Test Group (WM group, n = 20)

The recording contained fi ve medium-frequency words cho-sen from the Rey Auditory Verbal Learning Test list, adapted into the Turkish language (stove, button, curtain, gold, and carpet). Every word was pronounced in one second, and the interval between words was adjusted to 8 seconds. After the 7.5-minute recording fi nished, during which every word was repeated 10 times, it was replaced with the natural sea sounds tape, to which the patient listened until the end of the surgery 6.

Control Group (CG group, n = 20)

The tapes were replaced in accordance with the other groups, but all the recordings that were played contained sea sounds.

During the closure of the fascia, all the patients re-ceived a 0.05 mg.kg-1 loading dose of i.v. morphine via a patient-controlled analgesia (PCA) device. The infusion of remifentanil and propofol was stopped after skin closure. Neostigmine and atropine were administered for reversal of neuromuscular blockade, and the patients were extubated under conventional convenient conditions. During and fi ve minutes after extubation, BIS values were recorded. In the recovery unit, the patients were supplied with oxygen aid for two hours and were watched for hemodynamic events.

In order to evaluate explicit memory two hours after sur-gery, the patients were asked the following two questions:

1. Do you remember anything between the beginning and the end of the surgery?

2. Did you have any dreams during the surgery?

After those questions, in order to evaluate implicit me-mory, the patients from the CT group were asked to name the fi rst fi ve animals that came to mind.

A list containing ten medium-frequency words chosen from the Rey Auditory Verbal Learning Test list and adapted into the Turkish language (stove, button, curtain, gold, car-pet, garden, cloud, oven, mountain, and nose) and the fi ve that had been played perioperatively for the patients were read to the WM patients. They were then asked to pick the words they had heard before.

Although the CG patients had not listened to anything but natural sounds during surgery, they were asked the same questions as both patient groups, by which basal values were acquired for comparison.

We evaluated whether the correct words or animal names that each of the two study groups and the control group remembered were of different frequency or not.

303The Assessment of Memory under Total Intravenous Anesthesia

The sample sizes were calculated with the assumption of a possible difference in our study at least of 40% betwe-en any two groups. Therefore, 20 patients were allocated into each group in order to obtain an alpha error of 5% and statistical power of 80%.

Statistical Evaluation

Differences between the groups in independent variables such as age, gender, height, weight, length of surgery, and the surgery procedure were analyzed using Chi-square and t-test. After STAT I-II, MMSE, and BIS values were evaluated with a Test of Homogeneity, one-way ANOVA was used for analyzing the differences between the groups. The difference in distri-bution of correct recall in reference to independent variables was assessed using Chi-square and Fisher’s exact tests. A p-value of less than 0.05 was considered signifi cant.

Results

The distribution of groups by gender, age, weight, and height is shown in Table 1. No statistically signifi cant differences between the groups were found in gender, age, weight, or height (Table 1).

There were no statistically signifi cant differences be-tween the groups in STAT I and STAT II questionnaire results (Table 2). MMSE test values were found signifi cantly diffe-rent between the CT and CG groups. Nevertheless, as all the obtained values were above 20, the patients’ cognitive functions were accepted as adequate.

No statistically signifi cant differences between the groups were found in terms of duration of surgery and surgical procedure (Table 3).

No statistically signifi cant differences were found be-tween the groups’ basal BIS, intubation, skin incision, BIS values in the 5th minute after skin incision, extubation and 5th minute after extubation (Figure 1).

The implicit memory assessment by Category test conducted in the recovery room in the second hour after surgery showed no signifi cant difference between groups. Patients in the CT and CG groups were asked to name the fi rst fi ve animals that came to mind; fi ve patients in the CT group had one correct answer and two patients had two correct answers. Although the CG patients had not listened to anything but natural sounds during surgery, three patients had one correct answer (Table 4).

The implicit memory assessment by Word memory test conducted in the recovery room in the second hour after surgery showed no significant difference between the groups. The patients in the WM and CG groups were asked to identify fi ve words they had been listening to during the surgery from a list of ten medium-frequency words by saying ‘yes’ when they recognized a word. Only two patients in the WM group confi rmed correct words by saying ‘yes’. However, four patients from the same group said they heard words they had not listened to during the surgery. Eight CG patients reported that they had heard one word (Table 5). No patient reported recalling more than one word. In the Word memory test, seven patients reported that they had heard a word or words. No signifi cant difference between the groups was detected.

Table 1 Distribution of groups by gender, age, weight and height.

Group WM (n = 20) Group CT (n = 20) Group CG (n= 20) p

Female 19 19 180.776

Male 1 1 2

Age (year) 38.25 ± 8.45 37.80 ± 7.30 40.30 ± 6.29 0.526

Height (cm) 163.5 ± 6.04 161.9 ± 6.02 162.45 ± 8.54 0.763

Weight (kg) 66.95 ± 12.74 72.05 ± 15.74 69.25 ± 12.43 0.504

*p < 0.05; means ± SD.

Table 2 STAT I, STAT II and MMSE tests results.

TestsGroup WM (n = 20)

Group CT (n = 20)

Group CG (n = 20)

p

STAT l 40.75 ± 6.36 42.35 ± 6.34 38.55 ± 4.33 0.121

STAT ll 45.60 ± 5.13 47.60 ± 5.53 43.60 ± 3.98 0.440

MMSE 25.45 ± 2.35 23.95 ± 2.70 26.40 ± 2.04 0.007*

*p < 0.05; means ± SD.

Table 3 Distribution of groups by duration of surgery and surgical procedure.

Group WM (n = 20) Group CT (n = 20) Group CG (n = 20) p

Laparoscopic 13 13 120.931

Open abdomen surgery 7 7 8

Duration of surgery (minute) 86.3 ± 47.05 102.5 ± 42.72 109.8 ± 46.74 0.270

*p < 0.05; means ± SD.

304 G. Aktas et al.

The explicit memory assessment conducted in the reco-very room in the second hour after surgery showed no signi-fi cant differences between the groups. To the question ‘Do you remember anything between the beginning and the end of the surgery?’ only one patient in the WM group answered that she had heard ‘water sounds’ (Table 6). However, she pointed out that she did not feel pain or have any dreams during surgery. The patient who reported explicit memory had laparoscopic tubal ligation and curettage done. To the second question we asked, to evaluate explicit memory, ‘Did you have any dreams during the surgery?’ eleven patients gave positive answers. Four of them were in the WM group,

three in the CT group, and four in the CG group. In terms of having dreams during the surgery, no signifi cant difference between the groups was found.

Discussion

For a long time, the connection between anesthesia and memory has remained a mystery. Is detected memory a part of awareness or is it a result of processing information during unconsciousness? There are still no answers to any of these questions 7,8. The fi rst memory studies were performed on patients with organic amnesias; these patients have serious

Table 5 The assessment of implicit memory by the Word Memory test.

WordGroup WM Group CG

pYes n ( % )

No n ( % )

Yes n ( % )

No n ( % )

Stove 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1.00

Button 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1.00

Curtain 1 (5) 19 (95) 1 (5) 19 (95) 1.00

Gold 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1.00

Carpet 1 (5) 19 (95) 0 (0) 20 (100) 1.00

Garden 2 (10) 18 (90) 2 (10) 18 (90) 1.00

Cloud 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1.00

Oven 1 (5) 19 (95) 0 (0) 20 (100) 1.00

Mountain 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1.00

Nose 1 (5) 19 (95) 0 (0) 20 (100) 1.00

*p < 0.05.

Table 6 The assessment of explicit memory.

Group WM Group CT Group CGpYes

n ( % )Non ( % )

Yesn ( % )

Non ( % )

Yesn ( %)

Non ( % )

Dream4(20)

16 (80)

3 (15)

17(85)

4(20)

16(80) 0.895

Remembering1 (5)

19 (95)

0 (0)

20(100)

0(0)

2(100) 0.362

*p < 0.05.

Figure 1 Basal, intubation and extubation BIS values.

Table 4 The assessment of implicit memory by Category test.

The name of the fi rst animal that comes to mind

Group CT (n=20) (%)

Group CG (n=20) (%) p

0 13 (65.0) 17 (85.0)

0.2191 5 (25.0) 3 (15.0)

2 2 (10.0) 0 (0.0)

*p < 0.05.

word recogntion group

305The Assessment of Memory under Total Intravenous Anesthesia

disability in learning new information and, therefore, show similarity to patients under anesthesia 9,10. This study was based on the following question: ‘Is there implicit memory under adequate depth of anesthesia?’

Bispectral index, used during the maintenance of anesthe-sia, is the most specifi c and sensitive device for monitoring the depth of anesthesia 11-13 which prevents movement in response to surgical stimuli 10 and, in particular, measures propofol-induced hypnotic effects 12. It has been shown that BIS decreased awareness around 77-82%, depending on the depth of anesthesia 4. Lubke et al. 8 showed that when BIS values were between 40 and 60, implicit memory was found in 11-43% of the patients. Haas et al. 14 reported that when BIS values were in the 50-70 range, no implicit memory was observed. Our results support the fi ndings of the study of Haas et al., as BIS values were in the 40-60 range and no implicit memory was observed.

We reported earlier that implicit memory was formed during cardiopulmonary bypass surgery, even though se-vofl urane was given in 2% concentration and BIS value was 47 15. One patient from our study expressed that she heard water sounds very clearly, which describes explicit memory, although she had BIS values between 40 and 60 during sur-gery and no implicit memory was observed. However, she did not mention the negative effects 1,16 that patients in whom explicit memory is detected most often describe. We believe that our patient did not experience the negative emotions that can arise during explicit memory phase, as she listened to calming water sounds instead of hearing speech during the surgery while she was awake. These results are in contrast with the claim that explicit memory cannot be formed under adequate anesthesia. The clinical condition being inconsistent with the accepted BIS values may result from genetic factors, skull thickness, or neuronal activity differences 17.

Sandin et al. 18 found that gender does not affect me-mory; Sebel et al. 4 showed that both gender and age have no infl uence on memory. In another study investigating ASA closed claim fi les, the authors show that level of awareness is not related to age; however, it was higher in females. In our study, the only patient with explicit memory was female. Due to the fact that remifentanil has higher hemodynamic effects on patients over 50 years of age, we preferred to work with the 18-50 age group, in accordance with the stu-dies of Jelicic et al. 19 and Lequeux et al. 7. While Jelicic et al. observed implicit memory in this age group, Lequeux et al. did not. In our study, implicit memory in this age group could not be detected.

The medications used for anesthesia have different effects on memory 18,20-22. In our study, patients were not premedicated, so that the results would not be affected.

Incidence of explicit memory in TIVA patients is believed to be higher compared to inhalation anesthesia 23. Andrade et al. 6 could not fi nd implicit or explicit memory in patients who received propofol-only infusion. In TIVA, propofol is often used together with an opioid. This combination sig-nifi cantly decreases the propofol dose required to achieve loss of consciousness 7-24-25. Chaves et al. 26 showed that the addition of alfentanil to propofol or increasing alfentanil doses did not signifi cantly affect the loss of consciousness or lack of recall. No evidence of implicit memory was detected

in our patients, on whom TIVA with remifentanil-propofol was used. We believe that we decreased the risk of implicit memory by adjusting the medication dose in order to hold BIS values fi xed.

Russel et al. 20,27 did not fi nd any evidence of explicit or implicit memory in patients with perioperative aware-ness where TIVA (propofol-alfentanil) was used to manage anesthesia. In a study of Munte et al. 21, implicit memory was detected during anesthesia after alfentanil-propofol infusion with a reading speed task but not with a word stem completion task. Lequeux et al. 7 did not determine implicit or explicit memory in remifentanil-propofol TIVA patients. Unlike our study, tapes containing frequently used words were played to the patients preoperatively, when patients lost verbal response to commands and their median BIS value was 93 (80-98). In our study, tapes were played while BIS values were between 40 and 60 in both groups. Lequeux et al. 7 could not determine implicit memory, although their study was conducted in the superfi cial anesthesia period and with frequently used words. It is thought that lack of implicit memory can be related to catecholamine release by anesthetized patients in response to a painful surgical stimulus. Negative results obtained in our study may result from depression of catecholamine discharge due to adequate depth of anesthesia, despite surgical stress.

It is believed that patients under anesthesia show better performance in perceptual tests 1,5. The number of presenta-tion, frequency, and dominance of the words used in implicit memory tests are important as well. When patients are asked to say the fi rst thing in their mind from any category, they will fi rst recall frequently used and dominant words, which can affect test results. For this reason, we aimed to prevent false results by choosing words with medium frequency from the Rey Auditory Verbal Learning Test list, adapted into the Turkish language. Although two patients recalling two correct animal names in our study were from the CT group, which may indicate sensitivity, the results were statistically insignifi cant. The vast majority of our patients chose animals that we are used to seeing more often in our daily lives, such as cat, dog, or fi sh, as the fi rst animal that came to mind. Perhaps, if we had used frequent animal na-mes in the Category test, it would have seemed as if we had detected implicit memory. However, results that we would have obtained in that way would be far from accurate and would not refl ect reality. Nevertheless, if we had conducted the pilot study on a larger number of volunteers instead of 60, we would have been more convinced of the accuracy of animal names used in the study.

Conducting the tests in the early postoperative stage may have positive effects on implicit memory 24. In a study of Sandin et al. 18, awareness of some patients was detected on the postoperative seventh and 14th days, unlike the fi rst exa-mination conducted in the recovery room. Implicit memory could not be found in different postoperative periods, such as 6-8 h 21, 24 h 28, 72 h 29, or two weeks. With the exception of Jelicic et al. 19, who found evidence of implicit memory in tests performed two hours postoperative, other studies did not show the same results at the same times 6,7,24,30. According to these results, there is not a certain period of time when awareness of all patients can be determined.

306 G. Aktas et al.

Memory assessment interviews should be performed when patients have fully recovered from the effects of anesthesia on cognitive functions and before any priming effects of sti-mulus have dissipated. It can be between a few minutes and a few days, and it should be done before the patient leaves the hospital 1. In this study, we aimed to obtain better results by performing tests two hours after surgery in the recovery unit, because most of our patients were discharged from the hospital the same day and we thought communication problems might occur. However, while implicit memory was not detected in any patient, one patient showed evidence of explicit memory.

The incidence of dreaming under anesthesia is between 0.5 and 38% 30. While Sebel et al. 4, reported this incidence as 6%, Liu et al. 2 found it as low as 0.2-0.9%. In our study, 11 out of 60 patients reported dreaming (18%). In our opinion, the reason for higher incidence in our study was the fact that our patients had not been premedicated and that they were all young, ASA I-II, and mostly females with elective surgeries. In a study of Leslie et al. 30, they detected intraoperative awareness in 4% of the patients who dreamt during surgery. In addition, they showed that BIS monitoring decreased the incidence of awareness related to dreaming. Our patient who reported awareness did not report dreaming. On the other hand, in our study, two implicit memory test groups were compared to the one control group, and BIS monitoring was used in order to ensure an adequate depth of anesthesia during the whole procedure. In this way, false positive results are reduced to a minimum.

In this remifentanil-propofol TIVA study, no evidence of implicit memory and one case of explicit memory was observed by category and word memory tests. Although low stress levels of our patients and adequate depth of anesthe-sia provided by BIS monitoring support our implicit memory results, they do not explain the explicit memory results. We believe that further studies on the relation of anesthesia and memory should be conducted in larger patient groups.

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):301-306

Offi cial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiologywww.sba.com.br

REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Introdução

A relação entre anestesia e memória vem atraindo interesse há muito tempo e esse interesse foi reativado por causa do aumento do número de processos de erro médico por cons-ciência durante a cirurgia 1. Como consequência, a relação entre anestesia e memória tem sido um dos temas mais estudados nos últimos anos.

ResumoJustifi cativa e objetivos: Neste estudo, objetivamos avaliar a memória implícita e explícita em pacientes submetidos à cirurgia abdominal sob anestesia venosa total (AVT) com propofol e remifentanil, na qual o nível de anestesia foi controlado pelo monitoramento do índice bispectral (BIS).Método: Anestesia venosa total foi administrada a 60 pacientes adultos para obter níveis de BIS de 40-60. Os pacientes foram randomicamente divididos em três grupos, de acordo com as gravações que ouviram. Os pacientes do grupo categoria (CT) ouviram uma fi ta gravada contendo cinco nomes de animais. Os pacientes do grupo recordar palavras (RP) ouviram uma fi ta gravada contendo cinco palavras de frequência média na língua turca, depois de adaptadas. Os pacientes do grupo controle (GC) ouviram os sons do mar até o fi m da cirurgia. Duas horas após a cirurgia, os testes foram administrados a cada paciente na sala de recuperação para avaliar a memória.Resultados: Houve uma diferença entre os escores dos grupos CT e GC no Miniexame do Estado Mental (MMSE); todos os escores foram > 20. Os resultados dos testes de categoria e recordar palavras, aplicados para avaliar a memória implícita, não foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Não houve evidência de memória implícita em nenhum dos pacientes. Um paciente lembrou-se de ouvir “o som de água” como uma prova de memória explícita. Onze pacientes declararam não ter sonhado. Conclusões: Apesar de não termos encontrado nenhuma evidência de memória implícita sob anestesia adequada com AVT, um paciente apresentou memória explícita. Embora a profundidade adequada da anestesia fornecida pelo monitoramento do BIS corrobore nossos resultados para a memória implícita, ela não explica os resultados para a memória explícita.© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Avaliação da Memória sob Anestesia Venosa Total Gulistan Aktas 1, Elvan Sahin 1, Meltem Turkay Aydogmus 2*, Yuksel Erkin 1

1. MD, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Dokuz Eylul University Medical School2. MD, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Sisli Etfal Training and Research Hospital Recebido do Sisli Etfal Training and Research Hospital, Istambul, Turquia.

Submetido em 20 de abril de 2012. Aprovado em 4 de junho de 2012.

Unitermos:Memória de Curto Prazo;MONITORAÇÃO, Índice Bispectral;TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral, venosa, total;ANESTÉSICOS, Venoso, propofol;ANALGÉSICOS, Opióides, remifentanil.

ARTIGO DE REVISÃO

*Correspondência para: Bağcılar Training and Research Hospital, Bağcılar, Istanbul, Turkey.

E-mail: meltem72_3@hotmail.com

ISSN/$ - see front metter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

O efeito da anestesia na memória implícita é importan-te por causa do estresse pós-traumático (EPT), que ocorre como resultado de efeitos colaterais negativos (distúrbios do sono, sonhos e pesadelos, ansiedade diária, medo de que ele possa acontecer se os pacientes precisarem tomar anestesia novamente, fobia de médico e necessidade de psicoterapia) que podem afetar a qualidade de vida pós-cirúrgica dos pacientes 2,3.

302 G. Aktas et al.

Como resultado de sintomas como dor, ouvir palavras durante a cirurgia, fraqueza muscular, desespero, ansiedade, pânico e experiência de quase-morte, o desenvolvimento de memória explícita sob anestesia é uma das razões que mais diminuem a satisfação dos pacientes 1,5.

Ao revisar a literatura, não encontramos estudo no qual a memória implícita tenha sido estudada com a comparação de testes de memória, da profundidade da anestesia, se tiver sido constantemente controlada pelo monitoramento do BIS, ou da diferença entre o grupo que recebeu AVT com remifen-tanil e propofol e o grupo que ouviu somente vozes neutras. O objetivo deste estudo foi avaliar a memória em pacientes anestesiados com AVT quando a profundidade da anestesia foi controlada com o uso do BIS para monitoramento.

Método

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética local e consentimento informado assinado, 60 pacientes agendados para cirurgia abdominal eletiva, com idade entre 18-80 anos, estado físico ASA I-II e no mínimo oito anos de ensino básico, foram randômica e prospectivamente incluídos no estudo. Os pacientes com defi ciência auditiva, história de abuso de álcool ou drogas, que não falavam turco ou com escore no MMSE abaixo de 20 foram excluídos do estudo.

Trinta minutos antes da cirurgia, os pacientes foram trans-feridos para a unidade de preparação anestésica. Testes de Estado e Traço de Ansiedade (STAT) I-II foram administrados para avaliar a resposta pré-operatória e geral ao estresse e o MMSE foi usado para avaliar a função cognitiva dos pacientes. Um cateter de calibre 18 foi usado para acesso intravenoso (IV) e cloreto de sódio a 0,9% (5 mL kg-1) como infusão de líquidos. Os pacientes que não receberam pré-medicação foram monitorados por pressão arterial sistêmica não invasiva, ECG, oximetria de pulso e monitoramento do BIS na sala de cirurgia.

A anestesia IV foi induzida com 0,5 mg de atropine, se-guido de infusão de 0,5 ug.kg-1.min-1 de remifentanil durante um minuto e, após, 2 mg.kg-1 de propofol. Doses adicionais de propofol (20 mg) foram administradas em intervalos de 30 segundos para manter os valores do BIS entre 40 e 60. Dois minutos depois, 0,1 mg.kg-1 de vecurônio IV foi administra-do e a intubação traqueal foi feita. A anestesia foi mantida com infusão IV de propofol (4-6 mg.kg-1.h-1), remifentanil (0,1-2 µg.kg-1.min-1) e uma mistura de ar/oxigênio (50%) para manter os valores de BIS entre 40 e 60. Durante a anestesia, vecurônio (0,02 mg.kg-1) foi administrado para manutenção quando o relaxamento muscular adicional era necessário.

Logo após a intubação, fones de ouvido foram colocados em todos os pacientes, que ouviram uma fi ta gravada com os sons do mar. Os valores do BIS dos pacientes foram re-gistrados durante a incisão da pele e a cada cinco minutos no perioperatório. Cinco minutos após a incisão da pele, os pacientes foram divididos em três grupos por meio de sorteio de envelopes fechados. Nos grupos experimentais, a fi ta com os sons do mar foi substituída por uma gravação de 7,5 minutos.

Grupo testado para categoria (CT, n = 20)

A fi ta gravada continha cinco nomes de animais de frequência média: golfi nho, águia, crocodilo, girafa e macaco. Os nomes desses animais foram determinados por um estudo-piloto feito com 60 voluntários em colaboração com o Departamento de Psiquiatria. Cada palavra foi pronunciada em um segundo

e o intervalo entre as palavras ajustado para oito segundos. No fi m da gravação de 7,5 minutos, durante a qual todas as palavras foram repetidas 10 vezes, a fi ta foi substituída por outra que continha os sons naturais do mar e que foi ouvida pelo paciente até o fi m da cirurgia 6.

Grupo testado para recordar palavras (RP, n = 20)

A gravação continha cinco palavras em frequência media que foram escolhidas a partir da lista do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, adaptado para a língua turca (fogão, botão, cortina, ouro e tapete). Cada palavra foi pronunciada em um segundo e o intervalo entre as palavras foi ajustado para oito segundos. No fi m da gravação de 7,5 minutos, du-rante a qual todas as palavras foram repetidas 10 vezes, a fi ta foi substituída por outra que continha os sons naturais do mar e que foi ouvida pelo paciente até o fi m da operação 6.

Grupo controle (GC, n = 20)

As fi tas foram substituídas de acordo com os grupos, mas todas as gravações continham sons do mar.

Durante o fechamento da fáscia, todos os pacientes receberam uma dose IV de morfi na (0,05 mg.kg-1) por meio do dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (ACP). A infusão de remifentanil e propofol foi interrompida após o fechamento da pele. Neostigmina e atropina foram admi-nistradas para reverter a curarização e os pacientes foram convencionalmente extubados sob condições convenientes. Os valores do BIS foram registrados durante a extubação e cinco minutos depois. Na unidade de recuperação, os pacien-tes receberam oxigênio como adjuvante durante duas horas e foram observados hemodinamicamente.

Para avaliar a memória explícita duas horas após a cirur-gia, duas perguntas foram feitas aos pacientes:

1. Você se lembra de alguma coisa entre o início e o fi m da cirurgia?

2. Você teve algum sonho durante a cirurgia?

Para avaliar a memória implícita, depois dessas perguntas pediu-se aos pacientes do grupo CT que citassem o nome dos cinco primeiros animais que viessem às suas mentes.

Uma lista contendo 10 palavras de frequência média, escolhidas a partir da lista do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey e adaptadas para a língua turca, incluindo as cinco palavras apresentadas para os pacientes no período perioperatório (fogão, botão, cortina, ouro e tapete), além de jardim, nuvem, forno, montanha e nariz, foi lida para os pacientes do grupo RP. Depois da leitura, solicitou-se aos pacientes que escolhessem as palavras ou-vidas anteriormente.

Embora os pacientes do grupo controle nada tenham ouvido além dos sons naturais durante a cirurgia, as mesmas perguntas feitas aos dois grupos de pacientes foram feitas a eles, pelas quais os valores basais foram adquiridos para a comparação.

A avaliação foi feita com base na lembrança dos pacientes dos grupos de estudo e do grupo controle, independente-mente da frequência correta das palavras ou dos nomes dos animais.

303Avaliação da Memória sob Anestesia Venosa Total

O tamanho da amostra foi calculado na pressuposição de uma possível diferença de pelo menos 40% entre os grupos. Portanto, 20 pacientes foram alocados em cada grupo para obter um erro alfa de 5% e poder estatístico de 80%.

Análise estatística

As diferenças entre os grupos em relação às variáveis in-dependentes, como idade, sexo, peso, altura, duração da cirurgia e procedimento cirúrgico, foram analisadas com o uso do teste do qui-quadrado e do teste t de Student. Depois da avaliação dos escores do STAT I-II, MMSE e BIS com um teste de homogeneidade, a análise de variância simples (Anova one-way) foi feita para avaliar as diferenças entre os grupos. A diferença na distribuição das lembranças corretas em relação às variáveis independentes foi avaliada com o uso dos testes do qui-quadrado e exato de Fisher. Um valor de p < 0,05 foi considerado signifi cativo.

Resultados

A Tabela 1 mostra a distribuição dos grupos para as variáveis: gênero, idade, peso e altura. Não houve diferença estatis-ticamente signifi cante entre os grupos em relação a essas variáveis (Tabela 1).

Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os grupos quanto aos resultados dos testes STAT I e II (Tabela 2). Houve diferença signifi cativa entre os valores do teste

MMSE dos grupos CT e GC. Porém, como todos os valores obtidos foram superiores a 20, as funções cognitivas dos pacientes foram aceitas como adequadas.

Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os grupos em relação à duração da cirurgia e ao procedimento cirúrgico (Tabela 3).

Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os grupos em relação aos valores basais do BIS durante a intubação e incisão da pele e os valores do BIS cinco mi-nutos após a incisão da pele incisão e cinco minutos após a extubação (Figura 1).

A avaliação da memória implícita com o teste de categoria feita na sala de recuperação duas horas após a cirurgia não apresentou diferença signifi cativa entre os grupos. Os pa-cientes dos grupos CT e GC deviam citar os nomes dos cinco primeiros animais que viessem à mente; cinco pacientes do grupo CT citaram um nome correto e dois pacientes citaram dois nomes corretos. Embora os pacientes do GC nada tenham escutado além de sons naturais durante a cirurgia, três pa-cientes deram uma resposta correta (Tabela 4).

A avaliação da memória implícita pelo teste de recordar palavras, feita na sala de recuperação duas horas após a cirurgia, não apresentou diferença signifi cativa entre os grupos. Os pacientes dos grupos RP e GC deviam identifi car cinco palavras que haviam ouvido durante a cirurgia a partir de uma lista de 10 palavras de frequência média, dizendo “sim” quando identifi cassem uma palavra. Apenas dois pa-cientes do grupo RP identifi caram as palavras corretas ao

Tabela 1 Distribuição dos Grupos por Gênero, Idade, Peso e Altura.

Grupo RP (n = 20)

Grupo CT (n = 20)

Grupo Controle (n = 20)

p

Mulheres 19 19 180,776

Homens 1 1 2

Idade (anos) 38,25 ± 8,45 37,80 ± 7,30 40,30 ± 6,29 0,526

Altura (cm) 163,5 ± 6,04 161,9 ± 6,02 162,45 ± 8,54 0,763

Peso (kg) 66,95 ± 12,74 72,05 ± 15,74 69,25 ± 12,43 0,504

*p < 0,05; médias ± DP.

Tabela 2 Resultados dos Testes STAT I e II e MMSE.

Testes Grupo RP (n = 20)

Grupo CT (n = 20)

Grupo Controle (n = 20) p

STAT I 40,75 ± 6,36 42,35 ± 6,34 38,55 ± 4,33 0,121

STAT II 45,60 ± 5,13 47,60 ± 5,53 43,60 ± 3,98 0,440

MMSE 25,45 ± 2,35 23,95 ± 2,70 26,40 ± 2,04 0,007*

*p < 0,05; média ± DP.

Tabela 3 Distribuição dos Grupos por Duração da Cirurgia e Procedimento Cirúrgico.

Grupo RP (n = 20)

Grupo CT (n = 20)

Grupo Controle (n = 20)

p

Laparoscopia 13 13 120,931

Cirurgia abdominal 7 7 8

Duração da cirurgia (min.) 86,3 ± 47,05 102,5 ± 42,72 109,8 ± 46,74 0,270

*p < 0,05; média ± DP.

304 G. Aktas et al.

dizer “sim”. No entanto, quatro pacientes do mesmo grupo disseram ter ouvido palavras que não haviam escutado du-rante a cirurgia. Oito pacientes do GC relataram ter ouvido uma palavra (Tabela 5). Nenhum paciente relatou lembrar mais de uma palavra. No teste de recordar palavras, sete pacientes relataram ter ouvido uma palavra ou palavras. Não houve diferença signifi cativa entre os grupos.

A avaliação da memória explícita, feita na sala de recu-peração duas horas após a cirurgia, não apresentou diferença signifi cativa entre os grupos. Para a primeira pergunta (“Você se lembra de alguma coisa entre o início e o fi m da cirurgia?”), apenas uma paciente do grupo RP respondeu que ouvira “sons de água” (Tabela 6). No entanto, a paciente ressaltou que não sentiu dor ou teve sonhos durante a cirurgia. A paciente que relatou memória explícita foi submetida à laqueadura

laparoscópica e curetagem. Para a segunda pergunta (“Você teve algum sonho durante a cirurgia?”), 11 pacientes res-ponderam positivamente. Quatro deles estavam no grupo RP, três no grupo CT e quatro no grupo GC. Quanto a sonhar durante a cirurgia, não houve diferença signifi cativa entre os grupos.

Discussão

Durante muito tempo, a ligação entre memória e anestesia permaneceu um mistério. Será que a memória detectada faz parte da consciência ou é o resultado do processamento de informações durante a inconsciência? Ainda não há resposta para essa pergunta 7,8. Os primeiros estudos da memória foram feitos em pacientes com amnésias orgânicas; esses

Figura 1 Valores basais do BIS durante intubação e extubação.

grupo recordar palavras

Basal Intubação Incisão Incisão (5 min.)

Extubação Extubação (5 min.)

Tabela 5 Avaliação da Memória Implícita com o Teste de Recordar Palavras.

WordGrupo RP Grupo Controle

pYes n ( % )

No n ( % )

Yes n ( % )

No n ( % )

Fogão 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1,00

Botão 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1,00

Cortina 1 (5) 19 (95) 1 (5) 19 (95) 1,00

Ouro 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1,00

Tapete 1 (5) 19 (95) 0 (0) 20 (100) 1,00

Jardim 2 (10) 18 (90) 2 (10) 18 (90) 1,00

Nuvem 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1,00

Fogão 1 (5) 19 (95) 0 (0) 20 (100) 1,00

Montanha 0 (0) 20 (100) 1 (5) 19 (95) 1,00

Nariz 1 (5) 19 (95) 0 (0) 20 (100) 1,00

*p < 0,05.

Tabela 6 Avaliação da Memória Explícita.

Grupo RP Grupo CT Grupo Controle pYes

n ( % )Non ( % )

Yesn ( % )

Non ( % )

Yesn ( %)

Non ( % )

Sonhos4 (20)

16 (80)

3 (15)

17 (85)

4 (20)

16 (80) 0,895

Lembrança1 (5)

19 (95)

0 (0)

20(100)

0 (0)

2(100) 0,362

*p < 0,05.

Table 4 Avaliação da Memória Implícita com o Teste Categoria.

O nome do primeiro animal que vem à mente

Grupo CT (n=20) (%)

Grupo Controle (n=20) (%) p

0 13 (65,0) 17 (85,0)

0,2191 5 (25,0) 3 (15,0)

2 2 (10,0) 0 (0,0)

*p < 0,05.

305Avaliação da Memória sob Anestesia Venosa Total

pacientes apresentavam distúrbios graves no aprendizado de novas informações e, portanto, mostravam semelhança com os pacientes sob anestesia 9,10. Este estudo foi baseado na seguinte questão: “Existe memória implícita sob anestesia em profundidade adequada?”

O índice bispectral, usado durante a manutenção da anestesia, é o dispositivo mais específi co e sensível para monitorar a profundidade da anestesia, 11-13 que impede os movimentos a estímulos cirúrgicos 10 e, em particular, mede os efeitos hipnóticos induzidos por propofol 12. Foi demonstrado que o BIS diminuiu a consciência em 77-82%, dependendo da profundidade da anestesia 4. Lubke e col. 8 relataram que quando os valores do BIS estavam entre 40 e 60, a memória implícita foi observada em 11-43% dos pacientes. Haas e col.

14 relataram que quando os valores do BIS estavam na faixa de 50-70, a memória implícita não foi observada. Nossos resultados confi rmam os achados do estudo de Haas e col., pois os valores do BIS estavam na faixa de 40-60 e memória implícita não foi observada.

Há relato anterior de que a memória implícita foi formada durante uma cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, apesar de a administração de sevofl urano em concentração de 2% e o valor do BIS estarem em 47 15. Uma paciente de nosso grupo de estudo relatou ter ouvido sons de água de forma muito clara, o que descreve memória explícita, embora os valores do BIS estivessem entre 40 e 60 durante a cirurgia e memória implícita não tenha sido observada. Porém, ela não mencionou os efeitos 1,16 negativos descritos com mais frequên-cia pelos pacientes nos quais a memória explícita é detectada. Acreditamos que nossa paciente não experimentou as emo-ções negativas que podem surgir durante a fase de memória explícita, pois ela ouviu sons calmos de água, e não de falas, durante a cirurgia. Esses resultados são contrários à afi rmação de que a memória explícita não pode ser formada sob anestesia adequada. A inconsistência da condição clínica com os valores aceitos do BIS pode resultar de fatores genéticos, espessura do crânio ou diferenças na atividade neuronal 17.

Sandin e col. 18 descobriram que o gênero não afeta a me-mória; Sebel e col. 4 mostraram que tanto o gênero quanto a idade não têm infl uência sobre a memória. Em outro estudo que investigou processos encerrados da Sociedade Americana de Anestesiologistas, descobriu-se que o nível de sensibilidade não está relacionado à idade, porém verifi cou-se que esse nível é mais elevado nas mulheres. Em nosso estudo, o único caso com memória explícita ocorreu em paciente do sexo feminino. Por causa do fato de remifentanil ter efeitos hemodinâmicos mais elevados em pacientes com idade acima de 50 anos, preferimos trabalhar com um grupo de pacientes na faixa de 18-50 anos, semelhantemente aos estudos de Jelicic e col. 19 e Lequeux e col. 7. Contudo, Jelicic e col. observaram memória implícita nessa faixa etária e Lequeux e col. não observaram. Em nosso estudo, memória implícita nessa faixa etária não foi observada.

Os medicamentos usados para anestesia têm efeitos dife-rentes na memória 18,20-22. Em nosso estudo, os pacientes não foram pré-medicados para não afetar os resultados.

Acredita-se que a incidência de memória explícita em pacientes submetidos à AVT seja maior do que em pacientes submetidos à anestesia por inalação 23. Andrade e col. 6 não observaram memória implícita ou explícita em pacientes submetidos apenas à infusão de propofol. Na AVT, propofol é geralmente usado em conjunto com um opioide. Essa combina-ção reduz de modo signifi cativo a dose de propofol necessária para atingir a perda de consciência 7-24-25. Chaves e col. 26 mos-traram que a adição de alfentanil ao propofol ou o aumento das doses de alfentanil não afetou signifi cativamente a perda

de consciência ou a falta de memória. Nenhuma evidência de memória implícita foi observada em nossos pacientes, nos quais AVT com propofol-remifentanil foi usada. Acreditamos que diminuímos o risco de memória implícita ao ajustar a dose da medicação para manter os valores fi xos do BIS.

Russel e col. 20,27 não encontraram qualquer evidência de memória explícita ou implícita em pacientes com consciência perioperatória nos quais AVT (propofol-alfentanil) foi usada como abordagem anestésica. Em um estudo conduzido por Munte e col. 21, memória implícita foi observada durante a anestesia após infusão de alfentanil-propofol com o teste de leitura rápida, mas não com o teste de completar os radicais das palavras. Lequeux e col. 7 não identifi caram memória implícita ou explícita em pacientes submetidos à AVT com remifentanil-propofol. Ao contrário de nosso estudo, as fi tas gravadas com palavras de uso frequente foram tocadas para os pacientes no pré-operatório, quando os pacientes haviam perdido a resposta verbal aos comandos e os valores médios do BIS estavam em 93 (80-98). Em nosso estudo, as fi tas foram tocadas enquanto os valores do BIS estavam entre 40 e 60 em ambos os grupos. Lequeux e col. 7 não identifi caram memória implícita, embora seu estudo tenha sido conduzido no período de anestesia superfi cial e com palavras de uso frequente. Acredita-se que a falta de memória implícita pode estar relacionada à liberação de catecolaminas pelos pacientes anestesiados em resposta a um estímulo cirúrgico doloroso. Os resultados negativos obtidos em nosso estudo podem ter resultado da depressão da descarga de catecolaminas por causa da profundidade adequada da anestesia, a despeito do estresse cirúrgico.

Acredita-se que os pacientes anestesiados mostram um desempenho melhor em testes de percepção 1,5. O número de apresentações, a frequência e o domínio das palavras usadas em testes de memória implícita também são importantes. Quando pedimos aos pacientes para dizer a primeira coisa que vier a suas mentes, independentemente da categoria, eles primeiro se lembram de palavras dominantes e de uso frequente, o que pode afetar os resultados dos testes. Por essa razão, tentamos evitar falsos resultados escolhendo pa-lavras de frequência média da lista do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey adaptadas para a língua turca. Embora dois pacientes do grupo CT tenham lembrado dois nomes cor-retos de animais em nosso estudo, o que pode indicar sensibi-lidade, os resultados foram estatisticamente insignifi cantes. A grande maioria dos pacientes escolheu animais com os quais estamos acostumados cotidianamente, como gato, cachorro ou peixe, como o primeiro que veio à mente. Se tivéssemos usado nomes frequentes de animais no teste de categoria, talvez os resultados pudessem indicar que teríamos detectado memória implícita. Porém, os resultados obtidos dessa forma estariam longe de ser precisos e não refl etiriam a realidade. Por outro lado, se tivéssemos conduzido um estudo piloto com um número maior de voluntários em vez de 60, estaríamos mais convencidos da exatidão dos nomes dos animais usados no estudo.

A aplicação de testes na fase pós-operatória imediata pode ter efeitos positivos na memória implícita 24. Em um estudo conduzido por Sandin e col. 18, a consciência foi detectada em alguns pacientes no sétimo e 14º dia pós-operatório, ao contrário do primeiro teste feito na sala de recuperação. A memória implícita não foi observada em diferentes períodos pós-operatórios, como 6-8 horas 21, 24 horas 28, 72 horas 29 ou duas semanas. Com a exceção de Jelicic e col. 19, que encon-traram evidência de memória implícita em testes feitos duas horas após a cirurgia, outros estudos não mostraram os mesmos

306 G. Aktas et al.

resultados nos mesmos tempos 6,7,24,30. De acordo com esses resultados, não existe um período certo de tempo no qual a consciência de todos os pacientes pode ser determinada.

As entrevistas para avaliar a memória devem ser feitas quando os pacientes estiverem totalmente recuperados dos efeitos da anestesia sobre as funções cognitivas e antes que qualquer impressão do estímulo tenha se dissipado. Os testes podem ser feitos entre alguns minutos e alguns dias, mas devem ser feitos antes que o paciente deixe o hospital 1. Neste estudo, buscamos obter melhores resultados fazendo os testes duas horas após a cirurgia na unidade de recuperação, pois a maioria de nossos pacientes teve alta no mesmo dia e achamos que problemas de comunicação poderiam ocorrer. No entanto, enquanto a memória implícita não foi detectada em nenhum dos pacientes, uma paciente mostrou evidência de memória explícita.

A incidência de sonhos sob anestesia está entre 0,5% e 38% 30. Enquanto Sebel e col. 4 relataram incidência de 6%, Liu e col. 2 relataram incidência tão baixa como 0,2-0,9%. Em nosso estudo, sonhos foram relatados por 11 dos 60 pacientes (18%). Em nossa opinião, a razão dessa maior incidência em nosso estudo foi o fato de nossos pacientes não terem sido pré-medicados e serem todos jovens, ASA I-II e, em sua maioria, mulheres com cirurgias eletivas. Em estudo conduzido por Leslie e col. 30, os autores detectaram consciência intraope-ratória em 4% dos pacientes que sonharam durante a cirurgia. Além disso, os autores mostraram que a monitorização do BIS diminuiu a incidência de consciência relacionada aos sonhos. Nossa paciente que relatou consciência não relatou ter sonhado. Por outro lado, em nosso estudo, dois grupos submetidos a testes de memória implícita foram comparados com um grupo controle e a monitoração do BIS foi usada para assegurar uma profundidade adequada da anestesia durante todo o procedimento. Dessa forma, os resultados falsos po-sitivos foram reduzidos a um mínimo.

Neste estudo de AVT com remifentanil-propofol, nenhu-ma evidência de memória implícita e um caso de memória explícita foram observados com o uso de testes de memória para categoria e palavra. Embora os níveis baixos de estresse de nossos pacientes e a profundidade adequada da anestesia fornecida com a monitorização do BIS corroborem nossos resul-tados de memória implícita, eles não explicam os resultados de memória explícita. Acreditamos que estudos adicionais sobre a relação entre anestesia e memória devem ser conduzidos em grupos maiores de pacientes.

Referências

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):307

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REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Pneumothorax after Brachial Plexus Block Guided by Ultrasonography: Case Report

LETTER TO THE EDITOR

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I would like to thank the editor for the space to comment on the report by Mandin et al. 1 I read it with interest and some questions occurred to me, raising pertinent comments.

Question 1

What was the puncture level and direction?Comment: Winnie 2 provided signifi cant anatomical con-

tribution for limb block management. Notably, the puncture direction described for interscalene (ISC) block is almost perpendicular to the skin, which facilitates iatrogenic da-mage to the brachial plexus and spinal tissue. Therefore, depending on patient’s constitution, insertion deeper than 2.5 cm is not recommended 3.

Question 2

Was the described click coming from the neurovascular she-ath (NVS) or parietal pleura (PP)?

Comment: If the click came from parietal pleura punc-ture, it may well have resulted in sudden and fl eeting pain, followed by cough.

Question 3

Twenty milliliters of Ropivacaine (Rp) 0.5% administered via ISC route under ultrasound guidance should clearly identify the involvement of trunks.

Comment: One of the ultrasound advantages in regional anesthesia in such cases is the reduced volume of anesthetic in real time. The completion of more than 20 mL of Rp 0.5% via axillary route motivated me to wonder about two thin-gs: a) ISC volume has not satisfactorily reached the plexus trunks, partially disappeared in the pleural space between both pleurae by the PP puncture and provoked insidious pneumothorax; b) the access to BNV was partial, with ec-topic spread of the anesthetic, which potentially results in partial blockade. To ensure the blockade effectiveness, it was supplemented via axillary route.

Question 4

Why was the anteroposterior X-ray in Image 1 not complete, showing both lung fi elds?

Comment: X-ray chest showing both lung fi elds is more instructive, especially when there is suspicion of pneumo-thorax and/or diaphragmatic paresis of the target-lung fi eld. In any case, there is a noticeable lung displacement from the costal wall to the right in the X-ray, which shows a small pneumothorax. Although the diaphragm is usually more elevated on the right side when compared to the contralateral side, due to liver volume, the diaphragmatic paresis discussed in the case report should be visualized in the X-ray. The arrows mentioned 1 , albeit not visible, should be in contrasted color (white or light yellow) against the dark image of the X-ray.

Question 5

Although there is no comment on postoperative analgesia (PO)—probably this was not the goal—, the patients in the postoperative period experienced pain with chest tube!

Comment: In the report, there is no evidence of pain and analgesia related to the surgery; however, chest tu-bes are very painful, especially during inspiration, which was not mentioned. The only report was the following: “The patient evolved with improved dyspnea, with drain functioning with oscillation. During hospitalization, there was need for repositioning the drain and use of continuous aspiration” 1. Delayed chest drains cause pain and affect breathing. I believe the painful consequences of drain were not pertinent to the case.

Karls Otto GeierHospital São Lucas da Pontifícia

Universidade Católica/RS;Hospital Municipal de Pronto

Socorro de Porto Alegre/RS, Brasil

References

1. Mandim BLS, Alves RR, Almeida R et al. - Pneumotórax pós-bloqueio de plexo braquial guiado por ultrassonografi a: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:5:741-747.

2. Winnie AP - Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1970;49(3):455-466.

3. Sardesai AM, Patel R, Denny N et al. - Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal canal be reduced? Anesthesiology. 2006;105:9-15.

Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):307

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REVISTABRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Agradeço ao editor o espaço para comentar a divulgação de Mandin e col. 1 Li com interesse o relato de caso 1 e me ocorreram algumas dúvidas, as quais suscitam comentários pertinentes.

Dúvida 1

Qual foi o nível e o sentido da punção? Comentário: Winnie 2 teve importante contribuição ana-

tômica na execução dos bloqueios de membros. Apenas para lembrar, o sentido da punção descrito no bloqueio interes-calênico (ISC) é quase perpendicular à pele, o que facilita iatrogenias ao tecido plexular braquial e medular. Por isso, dependendo da constituição do paciente, não se recomenda profundidade maior do que 2,5 cm 3.

Dúvida 2

O click descrito foi da punção da bainha neurovascular (BNV) ou da pleura parietal (PP)?

Comentário: Se o click foi da punção da pleura parietal, é bem possível que tenha resultado em dor instantânea e fugaz, acompanhada de tosse.

Dúvida 3

Vinte mililitros de Ropivacaína (Rp) 0,5% via ISC sob direção por ultrassonagorafi a (US) deveriam identifi car bem o envol-vimento dos troncos.

Comentário: Uma das vantagens da ultrassonografi a em anestesia regional, nesses casos, é a redução de volume anestésico em tempo real. A complementação de mais 20 mL de Rp 0,5% por via axilar motivou-me a conjecturar duas situações: a) o volume ISC não atingiu satisfatoriamente os troncos plexulares, desapareceu parcialmente no espaço pleural entre as duas pleuras pela punção da PP e provocou o pneumotórax insidioso; e b) o acesso à BNV foi parcial, com evasão ectópica do volume anestésico, o que, poten-cialmente, resultaria em bloqueio parcial. Para garantir a certeza de efetividade do bloqueio, complementou-se o bloqueio pela via axilar.

Dúvida 4

Por que a radiografi a (RX) anteroposterior da fi gura 1 não foi feito completamente, com ambos os campos pulmonares?

CARTA AO EDITOR

Comentário: RX de tórax mostrando os dois campos pul-monares é mais elucidativo, especialmente quando há sus-peita de pneumotórax e/ou paresia diafragmática do campo pulmonar alvo. De qualquer forma, é perceptível no RX o afastamento pulmonar direito de sua parede costal, o que evidencia um pequeno pneumotórax. Embora normalmente à direita o diafragma situe-se mais elevadamente em relação ao lado contralateral por causa do volume hepático, a paresia diafragmática comentada no relato de caso deveria ser visu-alizada no RX. As setas mencionadas 1, que não são visíveis, deveriam ser de cor que contrastasse (branco ou amarelo-claro seriam as indicadas) com a imagem escura do RX.

Dúvida 5

Embora não haja comentário sobre analgesia pós-operatória (PO) – provavelmente o objetivo não era esse – a dor no pe-ríodo PO existiu em pacientes com dreno de tórax!

Comentário: No relato, não há evidências sobre a dor e a analgesia relacionadas à cirurgia, porém drenos torácicos são muito dolorosos, especialmente nas inspirações, o que não foi comentado, e sim foi relatado apenas que: “O paciente evoluiu com melhoria da dispneia, com dreno funcionante com oscilação. Durante a internação houve necessidade de reposicionamento do dreno e uso de aspiração contínua” 1. Drenos torácicos de demora acarretam dor e infl uenciam na respiração. Acredito que as consequências álgicas do dreno não eram pertinentes ao caso.

Karls Otto GeierHospital São Lucas da Pontifícia

Universidade Católica/RS;Hospital Municipal de Pronto Socorro

de Porto Alegre/RS, Brasil

Referências

1. Mandim BLS, Alves RR, Almeida R et al. - Pneumotórax pós-bloqueio de plexo braquial guiado por ultrassonografi a: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:5:741-747.

2. Winnie AP - Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg. 1970;49(3):455-466.

3. Sardesai AM, Patel R, Denny N et al. - Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal canal be reduced? Anesthesiology. 2006;105:9-15.

Pneumotórax Pós-Bloqueio de Plexo Braquial Guiado por Ultrassonografi a: Relato de Caso

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Rev Bras Anestesiol. 2013;63(3):308

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We thank Dr. Karls Otto for his comments and interest in our work. We would like to clarify the questions raised.

The puncture level was just below C6, according to the level of the classical approach described by Winnie. However, when we used the ultrasonography, the linear transducer was perpendicular to the direction of the interscalene groove, and puncture was performed in plane for needle visualization, using the posterior approach; that is, from lateral to medial, passing fi rst through the middle scalene until reaching the groove, when a click from the neurovascular sheath was felt, confi rmed by the dispersion observed between the upper and middle plexus trunks when the anesthetic was injected. Symptoms of pain and dyspnea appeared only 90 minutes after the puncture.

The anesthesiologist performed axillary puncture accor-ding to a double puncture routine used when fractures are located in the forearm, in emergency surgery. This was the reason why there was no description on the existence or not of partial blockage.

The X-ray in Figures 1 and 2 is the same. Figure 1 shows the magnifi ed image showing a pneumothorax in the upper third, of about 4 cm; however, the picture quality in the publication did not allow evaluating this detail. The white arrows are not shown in the publication.

Postoperative pain was treated using intercostal block with ropivacaine 0.5% at the time of drainage, and intra-venous analgesics (dipyrone and tenoxicam) during the patient’s stay.

LETTER TO THE EDITOR

Although anesthesia using ultrasonography has already been proven effective for improving the quality of blocka-de, reducing the amount of anesthetic required, number of failures, and partial anesthesia, we must bear in mind that knowledge of each region’s anatomy and ultrasound techni-que and the visualization of the needle tip is of paramount importance in achieving these blockades, in order to reduce complications resulting from this technique.

Beatriz Lemos da Silva MandimCoresponsible for CET/SBA, School of Medicine,

Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

References

1. Mandim BLS, Alves RR, Almeida R, et al. - Pneumotórax pós-bloqueio de plexo braquial guiado por ultrassonografi a: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:5:741-747.

2. Chin KJ, Perlas A, Chan VWS, Brull R - Needle visualization in ultrasound-guided regional anesthesia: challenges and solutions. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(6):532-544.

3. Orebaugh SL, Bigeleisen P - Ultrasound imaging in brachial plexus blockade. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain. 2007;26:180-188.

Reply: Pneumothorax after Brachial Plexus Block Guided by Ultrasonography - Case Report

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Agradecemos os comentários do Dr Karls Otto e seu inte-resse por nosso trabalho. Esclarecemos abaixo as dúvidas suscitadas.

O nível de punção foi pouco abaixo de C6, segundo o nível da abordagem clássica de Winnie, porém, quando usamos a ultrassonografi a (USG), o transdutor linear fi ca perpendicular à direção da fenda interescalênica e a punção foi feita in plane para visualização da agulha, em abordagem posterior, ou seja, de lateral para medial, passando primeiro pelo escaleno médio até chegar à fenda, quando se sentiu um click da bainha neurovascular, confi rmado pela observação da dispersão entre os troncos superiores e médio do plexo com o anestésico injetado. Os sintomas de dor e dispneia surgiram apenas após 90 minutos da punção.

A punção axilar foi feita logo a seguir, por uma rotina do próprio anestesiologista, de se fazer punção dupla, quando as fraturas são localizadas em antebraço, em cirurgias de urgência. Não foi descrito, por esse motivo, se houve bloqueio parcial ou não.

O RX das Figuras 1 e 2 1 é o mesmo e a Figura 1 mostrou a imagem ampliada que mostra o pneumotórax, no terço superior, de mais ou menos 4 cm, porém a qualidade da foto na publicação não permi� u avaliar esse detalhe. As setas brancas não apareceram na publicação.

A dor pós-operatória foi tratada com bloqueio inter-costal com ropivacaína 0,5%, no momento da drenagem, e analgésicos endovenosos (dipirona e tenoxicam) durante a permanência dela.

CARTA AO EDITOR

Apesar de a anestesia com uso de ultrassonografi a já ter sido comprovadamente efi caz em melhorar a qualidade do bloqueio, diminuir a quan� dade de anestésico necessária e diminuir o número de falhas e anestesias parciais, temos de ter em mente que o conhecimento da anatomia de cada região e da técnica da ultrassonografi a e a visualização da ponta da agulha são de suma importância na feitura desses bloqueios, para que haja cada vez menos complicações resultantes dessa técnica.

Beatriz Lemos da Silva MandimCorresponsável pelo CET/SBA da

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia (UFU)

Referências

1. Mandim BLS, Alves RR, Almeida R, et al. - Pneumotórax pós-bloqueio de plexo braquial guiado por ultrassonografi a: relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2012;62:5:741-747.

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3. Orebaugh SL, Bigeleisen P - Ultrasound imaging in brachial plexus blockade. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain. 2007;26:180-188.

Réplica: Pneumotórax Pós-Bloqueio de Plexo Braquial Guiado por Ultrassonografi a: Relato de Caso

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