revista

06S / t>sade &

trabalhoorgo oficialda sociedadeportuguesa de medicina do trabalho

200706

1!!

S p m t!

!

S / t . 6> Soc. Portuguesa de Medicina do Trabalho

!

!

01 > Editorial 02> M. Ftima Lopes

01 > Formao em Sade e Segurana do Trabalho: aonde ir ou quo vadis? 05> Antnio de Sousa Uva

02 > Cancro Nasofaringeo e Exposio a Formaldedo:avaliao da histria profissional em 63 casos registados 13> Susana Viegas e Joo Prista

03 > Stress Relacionado com o Trabalho 25> Sacadura-Leite, E. e Uva, A. S.

04 > Risco de LMEMSLT em actividades de abate e desmancha de carnes 43> Serranheira, F.; Uva, A.; Esprito-Santo, J.

05 > A preveno dos riscos profissionais: novos desafios 63> Antnio de Sousa Uva

06 > Sade e Segurana do Trabalho: da percepo do risco ao uso de EPI's 69> Salavessa, M.; Uva, A.

07 > Sade Ocupacional nos hospitais:evoluo recente na Regio de Lisboa e Vale do Tejo 95> Moreira, S.; Castro, M.; Santos, C.

08 > Sade e Segurana do trabalho:da lgica do servio ao sistema integrado de gesto 119> Lus Graa e Antnio Sousa Uva

ndice

Pgina

S / t . 6> Revista Sade & Trabalho Orgo Oficial da Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho

2 S / t . 6> Soc. Portuguesa de Medicina do Trabalho

!

S p m t! !!

!

Propriedade> Sociedade Portuguesa de Medicina do TrabalhoAv. da repblica, 34 1., 1050-193 LISBOA

Directora> Dr. M. de Ftima Lopes

Redaco e Administrao> Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho

Coordenao da Edio e Editor Cientfico> Prof. Antnio de Sousa Uva

Design> Nuno Almodovar

Paginao e Produo> 5W Comunicao e Marketing Estratgico, Lda.

Tiragem> 750 exemplares

Publicao> N. 6 Outubro de 2007

Ficha Tcnica

!

!

!

!

!

!

!

3S p m t!


!

A Revista Sade & Trabalho n. 6 tem a feliz coincidncia de ser publicada aquando da realizao do9. Frum Nacional de Medicina do Trabalho, mas tambm, do VIII Congresso Ibero-americano deMedicina do Trabalho que se realiza em simultneo, uma vez que, a Sociedade Portuguesa de Medicinado Trabalho foi eleita interpares para a realizao deste evento cientfico internacional.

Este nmero da Revista Sade &Trabalho tem como principais objectivos, divulgar trabalhos realizadossobre temas de sade ocupacional e tambm manter a periodicidade desta publicao, coincidente coma realizao dos Fora de Medicina do Trabalho.

A diversidade de temas abordados neste nmero tornam-o abrangente, no versando exclusivamente osriscos especficos ligados a determinadas actividades profissionais ou as estratgias de preveno.

A reflexo sobre a formao em Sade e Segurana do Trabalho indispensvel para sabermos o quequeremos da Sade Ocupacional e para onde queremos ir, particularmente nos tempos que correm, emque as vissicitudes que esta rea tem sofrido, fruto da incria, mas tambm do fraco empenhamento dosdiferentes actores a tem votado. S pensando no caminho se escolher o melhor.

O conhecimento da realidade dos Servios de Sade Ocupacional/Servios de Sude e Segurana doTrabalho no nosso pas um contributo para sabermos aquilo que temos e aquilo com que podemoscontar para o precurso que queremos fazer.

Que esta partilha de reflexes e conhecimentos permitam um desempenho de cada vez melhorescuidados de Medicina do Trabalho e tambm melhores desempenhos nas outras reas da SadeOcupacional.

Um agradecimento Autoridade para as Condies de Trabalho ACT pelo apoio dado a esta publicao.

M. Ftima Lopes

Presidente da SPMT

! ! Editorial

5S p m t!

!!


!

! !

A melhoria da prestao de cuidados de Sade e Segurana do Trabalho no passa apenas pela opo sobre as diversasmodalidades de organizao dos servios que tantas energias tm consumido aos diversos parceiros sociais, ao poderpoltico e at a alguns tcnicos de Sade e Segurana. Efectivamente, esses servios, independentemente damodalidade de organizao, s funcionam com profissionais competentes e com condies de trabalho mnimas para oseu exerccio.

A formao especializada em Medicina do Trabalho indispensvel para o exerccio de actividades de preveno dosriscos profissionais e de promoo da sade. O seu plano de formao, independentemente do ano comum, devemanter, de acordo com a recomendao da seco monoespecializada da UEMS, uma durao de quatro anos com umprograma de formao especfico com uma estrutura geral do seu internato complementar que inclua, para alm dafrequncia do Curso de Especializao em Medicina do Trabalho, a realizao de diversos estgios.

Palavras-chave Programa de Formao; Medicina do Trabalho; mdico do trabalho.

The improvement in the provision of Health and Occupational Safety care is more than the option over different types ofservices' organization that so many energies has consumed to the different social partners, to political power and evento some professionals of Occupational Health and Safety. Those services, in spite of the way they are organized, onlywork with competent professionals and with minimum conditions.

Specialized training in Occupational Medicine is required to perform activities of occupational risks prevention and healthpromotion. Their training programme, regardless of the common year, should keep, according to the recommendation ofthe Occupational Medicine specialized section of the EUMS, a length of four years with a specific training programmewith a general structure of the internship that includes, beyond the frequency of the Course in Occupational Health theperformance of several on-site working trainings.

Key words Education Program; Occupational Medicine; Occupational physician.

Formao em Sade e Segurana do Trabalho:aonde ir ou quo vadis?(*)01

> Antnio de Sousa Uva (*)> (*) Mdico do Trabalho e Professor de Sade Ocupacional da Escola Nacional de Sade Pblica da Universidade Nova de Lisboa.

> (*) texto da conferncia plenria de abertura proferida no VI Congresso Nacional de Sade Ocupacional, Pvoa do Varzim, 2 a 4 de Novembro de 2006.

! Resumo

!

! Abstract


!

S p m t!

Gostaria de comear por agradecer ao Presidente do VI Congresso Nacional de Sade Ocupacional a amabilidade de meconvidar a proferir esta conferncia plenria de abertura. minha inteno referir-me formao em Sade e Seguranado Trabalho (SST), designadamente dos mdicos do trabalho nos aspectos concretos do que constitui (ou deveriaconstituir) o papel do mdico do trabalho na preveno dos riscos profissionais e na promoo da sade e no actualcontexto da prestao de cuidados de sade e segurana em servios devidamente organizados.

Os servios de Sade Ocupacional, hoje tambm designados servios de Segurana, Higiene e Sade no local detrabalho, constituem elementos essenciais dos sistemas de sade europeus. Todavia, a circunstncia de no seencontrarem integrados nos servios nacionais de sade de alguns pases condiciona por certo a omisso frequente dareferncia aos recursos existentes nos dados nacionais publicados por cada um dos pases. A Organizao Mundial deSade (WHO, 1990) estimava o nmero de tcnicos de Sade e Segurana na Regio Europeia em algumas centenasde milhar, distribudos da seguinte forma:

100.000 mdico(a)s do trabalho; 172.000 enfermeiro(a)s de Sade Ocupacional; 25.000 higienistas do trabalho; 70.000 engenheiro(a)s de segurana.

Trata-se de um importante nmero de tcnicos de Sade e Segurana, ainda que a sua distribuio por pases no sejapropriamente homognea. Em Portugal, por exemplo, no existe uma informao organizada sobre tais recursos, aindaque diferentes fontes de informao se refiram a esses tcnicos. Fala-se de cerca de um milhar de mdicos do trabalhoe em mais de dez mil tcnicos de Higiene e Segurana (agora denominados de Segurana e Higiene), a maioria dosquais de nvel V. O stio do Instituto para a Segurana, Higiene e Sade no Trabalho refere a existncia, em 19 deSetembro de 2005, de 5.115 tcnicos de nvel V e de 1646 de nvel III.

Em 1996 (I Congresso Nacional de Sade Ocupacional, 6 a 9 de Outubro) fiz nesta mesma sala a conferncia inauguralque abordou o tema A Preveno dos Riscos Profissionais em Medicina do Trabalho no contexto da alvorada dalegislao de 1994 e de 1995 sobre os servios de prestao de cuidados, tento afirmado ... o potencial regresso asituaes peridicas (e ritualizadas) de vigilncia global de sade sem o contedo especializado da prevenoespecfica dos riscos de natureza profissional pode, de alguma forma ser facilitado pela localizao de servios exteriors empresas que pode contribuir para uma situao de insuficiente conhecimento (ou mesmo desconhecimento) dassituaes concretas de trabalho. Tal situao poder eventualmente conduzir emisso de pareceres sobre a aptido parao trabalho com base em informaes exclusivas da situao de sade e sem grande ateno s exigncias concretas dotrabalho e situao real em matria de factores de risco de natureza profissional .... Estava longe de prever a dimensodo que viria a ocorrer nestes dez anos subsequentes, tanto mais que na medicina do trabalho se exigia uma formaomais diferenciada.

De facto, nessa data (e posteriormente) a grande maioria dos documentos estratgicos da Sade e Segurana doTrabalho quer a nvel internacional (OMS, 1995; CCE, 2002), quer a nvel nacional (IDICT, 1997 e 1999) incluam, entreos objectivos prioritrios, o desenvolvimento dos recursos humanos em Sade e Segurana do Trabalho num contextomais vasto da grande finalidade de reforar as polticas de Sade Ocupacional colocando-as na agenda poltica ou

! ! ! > Antnio de Sousa Uva

!!

7S p m t!


!

mesmo, ainda de forma mais ambiciosa, na criao de uma cultura de sade e segurana dos trabalhadores. Quaisquerque sejam as grandes finalidades de uma poltica de Sade e Segurana que se vo enunciando, no possvel aplicaressas medidas sem a existncia de recursos humanos competentes.

O desenvolvimento dos recursos humanos em SST em Portugal tem sido insuficiente, tanto quantitativa comoqualitativamente. Essa realidade de tal forma actual que, a esse propsito, um grupo de tcnicos de sade (de que fuio primeiro subscritor) fazia, em 17 de Fevereiro de 2006, uma reivindicao pblica da criao da carreira mdicade Medicina do Trabalho. Afirmava-se que a formao adequada do ponto de vista tcnico e cientfico dosMdicos do Trabalho, no podia, nem devia, ser desligada da formao prtica apropriada que, nas restantes carreirasmdicas, assegurada pelos respectivos Internatos Mdicos oficiais . Apenas em relao aos organismos daadministrao central, local e regional (cerca de 750 mil trabalhadores) estimavam-se as necessidades em profissionaisde Sade Ocupacional em 200 mdicos do trabalho, 400 tcnicos de Higiene e Segurana e 200 enfermeiros do trabalhoa tempo inteiro, com base numa proposta de um mdico, dois tcnicos de higiene e segurana e de um enfermeiro porcada grupo de 3.750 trabalhadores (note-se que o rcio utilizado pode ser considerado pouco adequado).

Ainda a nvel nacional, em Fevereiro de 2001, o Acordo sobre as Condies de Trabalho, Higiene e Segurana noTrabalho e Combate Sinistralidade (uma designao no mnimo interessante, uma vez que indicia que o combate sinistralidade pode no fazer parte da Segurana do Trabalho) definia como objectivos estratgicos: (1) conciliar amodernizao das empresas com a Sade e Segurana do Trabalho (SST); (2) promover a difuso e o fomento de umacultura de preveno dos riscos profissionais e (3) diminuir os acidentes de trabalho e as doenas profissionais.Valorizava-se nesse contexto a promoo da formao profissional na rea da preveno dos riscos profissionais,designadamente dos mdicos do trabalho (CCE, 2002).

Apesar das inmeras referncias ao objectivo estratgico da formao de tcnicos em diversos documentos, essameno no essencial de natureza retrica e de alguma forma pode ser considerada oca em matria to decisivapara a aplicao de qualquer poltica de Sade e Segurana dos trabalhadores nos locais de trabalho. Mantm-seportanto, com militncia, a regra de no avaliar a execuo de acordos alcanados com um enorme esforo dosactores envolvidos. Refiro-me em concreto aos acordos de 1991 e de 2001 (a manter-se a cadncia teremos um novoacordo em 2011) que poderiam constituir plataformas de obteno de consensos sobre as polticas de Sade eSegurana do Trabalho se, desses acordos, resultassem quaisquer aces avaliveis que de alguma forma pilotassema (im)pertinncia das respectivas estratgias.

Como referi, nesta conferncia inaugural do VI Congresso Nacional de Sade Ocupacional, pretendo abordar alguns aspectosrelacionados com a formao dos tcnicos de SST, designadamente dos mdicos do trabalho uma vez que esses aspectosso, em meu entender, uma das principais causas das to generalizadas ms prticas em Sade e Segurana do Trabalho.

O ensino da Medicina do Trabalho em Portugal est prestes a fazer 50 anos. Iniciou-se em 1963, no Instituto de HigieneDr. Ricardo Jorge, como especializao do Curso de Medicina Sanitria. O ensino da Sade Ocupacional est aindaassociado, em termos histricos, formao especializada de mdicos do trabalho, atravs de um curso que constituahabilitao legal para o exerccio da Medicina do Trabalho em servios mdicos do trabalho (DECRETO-LEI n. 44.308,de 27 de Abril de 1962), inicialmente no mbito das disposies tcnico-normativas e jurdicas de 1962 sobre apreveno da silicose, nas minas, nos estabelecimentos industriais e em outros locais de trabalho em que existia o riscodaquela doena profissional. Em 1966 foi criada a Escola Nacional de Sade Pblica e de Medicina Tropical (DECRETOn. 47.102, de 16 de Julho de 1966) que se subdividiu (DECRETO-LEI n. 278/76, de 14 de Abril), transitando o referidoCurso de Medicina do Trabalho para essa instituio, onde trabalho desde a primeira metade dos anos de 1980.



!

S p m t!

A partir de 1989, foram criados dois novos Cursos de Medicina do Trabalho, o primeiro dos quais na Faculdade deMedicina da Universidade do Porto e o segundo na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Naquele mesmoano, o ento novo curso da Universidade de Coimbra ... foi considerado habilitao profissional suficiente para oexerccio da medicina do trabalho ..., deixando a Escola Nacional de Sade Pblica de deter o monoplio da formaode mdicos do trabalho em Portugal. Em 1991, o Curso de Medicina do Trabalho da Universidade do Porto teve o mesmoreconhecimento cessando, nessa data, a afectao supranumerria de vagas do Curso de Medicina do Trabalho da EscolaNacional de Sade Pblica s zonas Centro e Norte do pas.

O diploma do Curso de Medicina do trabalho constituiu habilitao suficiente para o exerccio profissional at 1994(DECRETO-LEI 26/94, de 1 de Fevereiro com as alteraes introduzidas pela Lei n. 7/95, de 29 de Maro e, mais tarde,pelo Decreto-Lei n. 109/2000, de 30 de Junho), data em que o legislador entendeu exigir, para o exerccio legal daMedicina do Trabalho, a obteno do ttulo de especialista. De facto, desde essa data passou a considerar-se mdico dotrabalho o licenciado em Medicina com especialidade de medicina do trabalho reconhecida pela Ordem dos Mdicos (n. 2 do art. 25). Assinale-se a esse propsito que, em Portugal, a criao na Ordem dos Mdicos da especialidadede Medicina do Trabalho data de final dos anos de 1970.

O actual programa de formao em Medicina do Trabalho da Ordem dos Mdicos (OM) de que fui o principal autor erelator no incio de 2000, durante o perodo em que exerci as funes de Presidente do respectivo Colgio deEspecialidade, passou a estruturar o programa de formao em 48 meses, distribudo em duas fases:

Fase 1 frequncia de um curso de Medicina do Trabalho reconhecido pela OM (os primeiros 24 meses deformao) e

Fase 2 formao terico-prtica e prtica (24 meses complementares de formao).

A aprovao da Directiva-quadro da SHST nos anos de 1990 veio a determinar importantes alteraes no enquadramentoda organizao de servios em diversos pases comunitrios e, tambm nesses anos foi criada a secomonoespecializada de Medicina do Trabalho no seio da Unio Europeia de Mdicos Especialistas (UEMS) tendo, emPortugal, a Escola Nacional de Sade Pblica (atravs da iniciativa do Prof. Mrio Faria) e a Sociedade Portuguesa deMedicina do Trabalho (eu prprio) sido as instituies que lideraram esse processo (outras tambm vieram a aderir deforma determinante, como aconteceu com a Ordem dos Mdicos, em que o seu Bastonrio, Dr. Santana Maia seempenhou). Entre outros, esses acontecimentos determinaram importantes modificaes nos planos de formao emMedicina do Trabalho tanto no nosso pas como em outros pases da Europa.

Qual o resultado dessas alteraes em outros pases e, de uma forma especial, em Frana cujo modeloconstituiu a inspirao nos anos de 1960? ou, por exemplo, na nossa vizinha Espanha?

Em Frana o Diplme d'Etudes Spcialises de Mdecine du Travail obtido em quatro anos, sendo quatro semestrescompostos por estgios em servios relacionados com a Medicina do Trabalho (um dos quais extra-hospitalar) e osrestantes quatro em especialidades mdicas fortemente relacionadas com a Medicina do Trabalho. Exige-se ainda afrequncia de um curso (250 horas) com a durao de um ano lectivo (duas tardes por semana).

No ano lectivo de 2005-2006 (Arret du 13 Mai 2005) abriram 108 vagas (Arch. Mal. Prof. Env., 2005) de interno deMedicina do Trabalho em Frana (em sete das oito regies).


9S p m t!


!

Em Espanha desde 2004 que tambm existe um programa de formao de quatro anos que se desenvolve em trsetapas (Comisso Nacional da Especialidade) da responsabilidade das Unidades Docentes de Medicina do Trabalhodevidamente creditadas. O programa tem as seguintes principais etapas:

1. etapa mnimo 800 horas de formao em Centro Universitrio creditado Curso Superior deMedicina do Trabalho e projecto de investigao tutelado pela Universidade e apresentado (eavaliado perante jri) no final do 3. ano de internato;

2. etapa (20 meses) formao em prtica clnica (hospitais e centros de sade) em vriasespecialidades mdicas, cirrgicas, mdico-cirrgicas, de preveno, Cuidados deSade Primrios, ...;

3. etapa (22 meses) formao em servios de preveno de riscos profissionais.

O internato de Medicina do trabalho deve manter, de acordo com a recomendao da seco monoespecializada daUEMS e dos dois exemplos utilizados, uma durao de quatro anos. Deve ainda, em meu entender, ser objecto de umareflexo que a tal respeito dever comprometer a Administrao Pblica, as associaes mdicas, as universidades e associedades cientficas. Ousaria no entanto propor, desde j, a seguinte estrutura geral:

Ano 1 frequncia de um curso de Medicina do Trabalho reconhecido pela Ordem dos Mdicos. No final dafrequncia do Curso dever ser acordado com o interno um projecto de avaliao e gesto de riscosprofissionais. Esse projecto decorrer durante o 2. e 3. ano e ser orientado por um professoruniversitrio. O interno apresentar uma monografia que ser objecto de discusso, por jri paraesse efeito constitudo, no final do 3. ano;

Anos 2 e 4 realizao de estgios em especialidades (mdicas, cirrgicas e mdico-cirrgicas)correlacionadas com a Medicina do Trabalho. Sugerem-se desde j, entre outras, asespecialidades de Clnica Geral/Medicina Familiar, Dermatologia, ORL, Ortopedia eTraumatologia, Pneumologia, Neurologia, Psiquiatria e Reumatologia. O quarto ano do internatodever ainda incluir estgios (mximo de 6 meses) em instituies/servios no hospitalaresou de centros de sade, por exemplo, o Centro Nacional de Proteco Contra RiscosProfissionais, os Laboratrios Avaliao de Riscos, Instituies com actividades de Inspecoou Instituies relacionadas com a avaliao do dano corporal em caso de acidente de trabalhoou de doena profissional.No decurso do ano 2 ser reservada uma tarde (4 a 6 horas) para trabalho no projecto deavaliao e gesto de riscos profissionais sob a tutela da universidade. No decurso do ano 4ser reservada uma tarde para frequncia de aces de formao de curta durao;

Ano 3 realizao de estgio(s) em Servio(s) de Sade Ocupacional, Medicina do Trabalho ou de Sade,Higiene e Segurana a quem for reconhecida, pela Ordem dos Mdicos, idoneidade em Medicinado Trabalho.No decurso do ano 3 ser reservada uma tarde (4 a 6 horas) para trabalho no projecto de avaliaoe gesto de riscos profissionais sob a tutela da instituio universitria.



!

S p m t!

A criao do internato de medicina do trabalho e o desenvolvimento dos servios de SST constituem portanto hoje, deforma bem vincada, dois elementos decisivos, de natureza estratgica, qualquer que seja a poltica de Sade eSegurana do Trabalho que tenha a ambio de ir para alm do seu mero enunciado.

Porque tarda ento, entre ns, a possibilidade de escolha do internato de Medicina do Trabalho emigualdade de condies com qualquer outra especialidade, como acontece em Espanha ou em Frana?

Outro aspecto essencial o enquadramento do exerccio da Medicina do Trabalho que pode ser sintetizado na seguintequesto: formar para qu?

Julgo cada vez mais bem fundamentada a necessidade de abandonar a abordagem dos aspectos da promoo da sadedos trabalhadores e da preveno dos riscos profissionais baseada em textos de consenso, cuja probabilidade deexecuo tendencialmente nula porque, de facto, no se investe sistematicamente na criao de elementos de suportedessas mesmas polticas. O desenvolvimento da prestao de servios de SST com qualidade no compatvel com ainexistncia de um esforo em dotar o pas de tcnicos especializados que, no caso da Medicina do Trabalho, pressupeum empenhamento na oferta de formao especializada na altura da opo profissional dos mdicos pelas diferentesreas de especializao.

Para alm disso, ser possvel continuar a definio de planos de aco de que no resultam quaisqueractividades (e muito menos programas de aco) por insuficiente dotao de recursos e de adequadosmodelos de aplicao? Ou, em alternativa (caso do PNAP, Plano Nacional de Aco para a Preveno) definirpormenorizadamente objectivos quantificados que constituem a posteriori letra morta?

Outra reflexo que fao a tal propsito a que se relaciona com os locais (e as condies de trabalho) onde o mdicodo trabalho desempenha a sua actividade. A evoluo de menos de uma centena de especialistas em Medicinado Trabalho para os actuais valores cerca de dez vezes superiores (em 10 anos) tambm melhorou namesma proporo os cuidados de medicina do trabalho prestados?

Julgo que no e tenho o entendimento que essa circunstncia poder relacionar-se, entre outros aspectos, com ainsuficiente aco de acreditao e de actividades inspectivas por parte dos organismos reguladores. De facto, ainterveno feita nesse domnio centra-se, e mesmo assim insuficientemente, sobre a anlise documental (ou mesmoburocrtica) de apenas alguns aspectos do exerccio. Continua portanto a ignorar-se a interveno inspectiva sobre asprticas concretas da Sade e Segurana do Trabalho o que acarreta, hipoteticamente, a atribuio de licenciamentosdocumentais que efectivamente no correspondem s prticas da resultantes.

A melhoria da prestao de cuidados de Sade e Segurana do Trabalho no passa pois apenas pelas modalidades deorganizao dos servios que tantas energias consumiram aos diversos parceiros sociais e ao poder poltico. De facto,esses servios, qualquer que seja a modalidade de organizao, s funcionam com tcnicos competentes, a quem seoferea condies de trabalho reguladas e desempenhando actividades que deveriam ser enquadrados em programasde aco com metas inteligentes, isto , avaliveis.

De outra forma a tendncia ser para a musculao da prestao de servios formais, desprezando cada vez mais acomponente substantiva da Sade e Segurana do Trabalho: a proteco e a promoo da sade das pessoas quetrabalham e, de uma forma particular, dos seus aspectos relacionados com as relaes trabalho/sade(doena).


11

S p m t!


!


Arch. Mal. Prof. Env. Lgislation. Arch. Mal. Prof. Env. 66:4 (2005) 381-407.

CCE COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS Comunicao da Comisso: Adaptao s transformaes do trabalho e dasociedade: uma nova estratgia comunitria de sade e segurana 2002-2006. Bruxelas, 11 de Maro de 2002 (COM 118 final).

CES CONSELHO ECONMICO E SOCIAL Acordo sobre as Condies de Trabalho, Higiene e Segurana no Trabalho e Combate Sinistralidade. Lisboa: CES, 2001 (Srie Estudos Documentos).

FARIA, M. Relatrio sobre o ensino da Sade Ocupacional na Escola Nacional de Sade Pblica. Lisboa, Maio de 1983, 81 pp.

IDICT Instituto de Desenvolvimento e Inspeco das Condies de Trabalho Servios de Preveno das Empresas: Livro Verde.Lisboa: IDICT, 1997.

IDICT Instituto de Desenvolvimento e Inspeco das Condies de Trabalho COMISSO DO LIVRO BRANCO DOS SERVIOS DEPREVENO - Livro Branco dos Servios de Preveno das Empresas. Lisboa: IDICT, 1999 (Segurana e Sade no Trabalho. Estudos; 1).

ISHST Instituto para a Segurana, Higiene e Sade no Trabalho, 2006.http://www.ishst.pt/ISHST_NoticiaPress.aspx?nid=A000000000003364 (06.10.17)

MACDONALD et al. Requirements for occupational medicine training in Europe: a Delphi study. Occup. Environ. Med. 57 (2000) 98-105.

MELO, F.G.; FARIA, J.G.S.; REIS, V.; UVA, A.S. Escola Nacional de Sade Pblica: abertura do ano escolar 1999-2000. RevistaPortuguesa de Sade Pblica. 18:1 (2000) 21-25.

OMS ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Estrategia mundial de la salud ocupacional para todos: el camino hacia la salud en eltrabajo. Genebra: OMS, 1995.

UVA, A.S. A preveno dos riscos profissionais em Medicina do Trabalho. In 1. CONGRESSO NACIONAL DE SADE OCUPACIONAL, Pvoado Varzim, 6 a 9 de Outubro de 1996 - Proceedings. Pvoa do Varzim: Faculdade de Medicina do Porto.

UVA, A. Doenas profissionais: novos desafios (e novos problemas) para a sua preveno. Lisboa: ENSP, UNL, Dezembro de 2004. Sumrioda lio de sntese apresentada para obteno do ttulo de Agregado em Medicina do Trabalho.

UVA, A.; GRAA, L. Sade e segurana do trabalho: glossrio. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2004 (CadernosAvulso; 4).

WHO Regional Office for Europe Occupational Health Services. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1990 (WHO RegionalPublications, European Series, n. 26).

!! Bibliografia

13

S p m t!

!!


!

! !

O cancro nasofarngeo corresponde a 2% dos tumores da cabea e do pescoo e a 0,25% de todos os tumores. Segundo oRegisto Oncolgico Regional Sul, no perodo de 2000-2001, nas regies de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve e RegioAutnoma da Madeira, a taxa de incidncia de tumores da fossa nasal e ouvido foi de 0,67%. A etiologia destes tumorespoder estar relacionada com o ambiente ocupacional, nomeadamente onde ocorra exposio a formaldedo, existindosuficiente evidncia epidemiolgica de que este causa de cancro nasofarngeo em humanos. O formaldedo utilizado emdiversas reas de actividades. Desenvolveu-se um estudo longitudinal retrospectivo, que incidiu sobre indivduos seguidosno Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa e a quem foi diagnosticado cancro nasofarngeo, com o objectivo de identificaruma possvel relao entre a exposio ocupacional a formaldedo e esta patologia. Considerando o grau de exposioprofissional a formaldedo, em 63 casos de doentes de cancro nasofarngeo, atravs de diversa referenciao bibliogrfica, oestudo efectuado permite constatar, no obstante as limitaes consideradas, haver uma admissvel relao entre a exposioe o desenvolvimento do efeito considerado. A pertinncia do estudo conduziu, ainda, elaborao de um questionrio sobrea histria profissional a aplicar a todos os doentes de cancro nasofarngeo nas consultas de otorrinolaringologia do IPO.

Palavras-chave Cancro nasofarngeo; formaldedo; exposio profissional.

Nasopharyngeal cancer corresponds to 2% of all the tumours of the head and neck and to 0,25% of all the tumours.According to the National Cancer Registry, in the period 2000-2001 in the regions of Lisbon and Tagus Valley, Alentejo,Algarve and Madeira, the incidence rate of tumours in the nasal cavity and ear was 0,67%. The aetiology of these tumoursmight be related with occupational environment namely when exposure to formaldehyde occurs, existing sufficientepidemiological evidence that it is cause of nasopharyngeal cancer in humans. Formaldehyde is used in many areas ofactivity. A longitudinal retrospective study was conducted on individuals followed in the Portuguese Institute of Oncologyin Lisbon (IPO) with a diagnosis of nasopharyngeal cancer in order to identify a possible relationship betweenoccupational exposure to formaldehyde and the pathology presented. After a review of the literature and taking intoconsideration the level of the occupational exposure to formaldehyde in 63 patients with nasopharyngeal cancer, thestudy allowed to verify, in spite of its limitations, a possible relationship between the exposition and the development ofthe considered effect. The relevance of the research and results obtained led to the elaboration of a questionnaireregarding the occupational history of the individual, to be applied to all patients suffering from nasopharyngeal cancer inthe visits to the Ear, Nose and Throat department at IPO.

Key words nasopharyngeal cancer; formaldehyde; occupational exposure.

Cancro Nasofaringeo e Exposio a Formaldedo:avaliao da histria profissional em 63 casos registados02

> Susana Viegas (*); Joo Prista (**)> (*) Professora Adjunta da Escola Superior de Tecnologias da Sade de Lisboa / Instituto Politcnico de Lisboa.> (**) Professor Associado da Escola Nacional de Sade Pblica / Universidade Nova de Lisboa.

! Resumo

!

! Abstract


!

S p m t!

A neoplasia maligna da nasofaringe corresponde a 2% dos tumores da cabea e do pescoo e a 0,25% de todos ostumores, sendo mais frequente na China e regio asitica onde a incidncia de 15 a 50 por 100.000 habitantes, sendoresponsvel por 18% de todos os tumores e correspondendo a 55% dos tumores da cabea e do pescoo (ICMR, 2003).Em Portugal, segundo o Registo Oncolgico Regional Sul, no perodo de 2000-2001, nas regies de Lisboa e Vale doTejo, Alentejo, Algarve e Regio Autnoma da Madeira, a taxa de incidncia de tumores da fossa nasal e ouvido foi de0,67%, ligeiramente superior ao padro europeu que se situou em 0,55% (Miranda, et al., 2007).

O tabaco e o consumo de lcool tm vindo a ser estudados como possveis factores de risco para estes tumores,existindo alguns estudos que indiciam uma relao entre o vrus Epstein-Barr e o cancro nasofarngeo (Her, 2001).Tambm a susceptibilidade gentica tem sido sugerida como factor de risco neste tipo de cancro (ICMR, 2003).

A etiologia destes tumores poder tambm estar relacionada com o ambiente ocupacional, nomeadamente em locaisonde ocorram exposio a formaldedo, partculas de madeira e solventes (Hildesheim et al., 2001). No caso doformaldedo existe suficiente evidncia epidemiolgica de que causa de cancro nasofarngeo em humanos (Vaughanet al., 2000; Herausgegeben et al., 2006; IARC, 2006).

O formaldedo um gs inflamvel, solvel na gua e incolor. Apresenta um odor pungente e bastante caracterstico,podendo formar com o ar misturas explosivas. Dependendo da rea de actividade onde utilizado adopta outrasdesignaes, como sendo as de formol, aldedo frmico, formalina, metanol, xido de metileno, entre outras(Herausgegeben et al., 2006).

utilizado em diversas actividades industriais, nomeadamente na produo de fertilizantes, papel, madeira prensada eresinas. tambm utilizado na produo de acar e cosmticos, na agricultura como conservante de gros e sementese na produo de fertilizantes, na indstria da borracha para a produo de ltex, na preservao da madeira e naproduo de filmes fotogrficos (ATSDR, 1999).

Devido s suas caractersticas qumicas o formaldedo tem vindo a ser utilizado tambm como conservante edesinfectante, salientando-se a sua utilizao como fluido para embalsamao de cadveres e na conservao e fixaode tecidos em hospitais e laboratrios (Herausgegeben et al., 2006).

A ttulo de exemplo refira-se que no Canad aproximadamente 92% do consumo do formaldedo destinado produode resinas e na sntese de outros produtos qumicos e que a produo de fertilizantes e a utilizao como desinfectanterepresentam, respectivamente, 6% e 2% do consumo desta substncia (Goyer et al., 2006). Em Frana, nos anos de1990, o consumo anual de formaldedo rondava as 100 mil toneladas (Vincent e Jeandel, 2006).

A variedade de processos e operaes em que o formaldedo intervm potencia a exposio de uma ampla ediversificada populao trabalhadora (Perrault et al., 2001). O National Institute of Occupational Safety and Health(NIOSH) estima que, nos Estados Unidos, cerca de 1 milho e meio de indivduos estaro potencialmente expostos,ocupacionalmente, a formaldedo. Em 2002, em Frana, foi estimado que cerca 193.000 trabalhadores estariamexpostos a formaldedo, dos quais 153.600 por utilizao de solues com formaldedo e 39.400 trabalhadores naproduo e utilizao de resinas fenlicas e aminoplsticas (Vincent e Jeandel, 2006). Pode, assim, constatar-se que a

! ! ! > Susana Viegas > Joo Prista

!! 1. Introduo

15

S p m t!


!

sua utilizao muito elevada, facto a que no sero alheias a sua elevada reactividade, ausncia de cor, a sua purezano formato comercial e, ainda, obviamente, o seu baixo custo (NIOSH, 1981).

A exposio ocupacional ao formaldedo pode ocorrer de trs formas: pela sua libertao por exposio a calor ou pelahidrlise dos polmeros que o contm; por libertao directa a partir de solues aquosas ou pela sua presena nosfumos de combusto; ou, ainda, pela pirlise de vrios materiais orgnicos (Goyer et al., 2006).

Os primeiros indcios de carcinogenicidade do formaldedo foram tornados pblicos pelo Chemical Industry Institute ofToxicology (CIIT) dos Estados Unidos em 1978, relatando o desenvolvimento de cancro nasal em ratos laboratorialmenteexpostos a esta substncia (IARC, 2005). A primeira avaliao efectuada pela International Agency for Research onCancer (IARC) data de 1981, actualizada em 1982, 1987, 1995 e 2004, considerando-o como um agente cancergenodo grupo 2A (provavelmente carcinognico). Entretanto, a mais recente avaliao, em 2006, considera o formaldedo noGrupo 1 (agente carcinognico) com base na evidncia de que a exposio a formaldedo susceptvel de causar cancronasofarngeo em humanos (Binetti, Costamagna e Marcello, 2006; Herausgegeben et al., 2006; IARC, 2006).

Outros estudos sugerem uma possvel associao entre a exposio a formaldedo e um aumento da mortalidade porleucemia (Coggon et al., 2003; Hauptmann et al., 2003). No entanto, o rpido metabolismo do formaldedo,demonstrado em vrios estudos experimentais, conduz sua rpida eliminao sem que se registem concentraeselevadas no sangue, no existindo, face aos conhecimentos actuais, explicao para a ocorrncia desta patologia(Vargov et al., 1993).

O formaldedo igualmente considerado como agente cancergeno pela Occupational Safety and Health Administration(OSHA) e pelo National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). A Norma Portuguesa NP 1796 (2004),entretanto, classifica-o como sensibilizante e agente carcinognico suspeito no Homem, estabelecendo comoconcentrao que nunca deve ser excedida no ar, durante qualquer perodo da exposio, o valor de 0,3 ppm. o mesmovalor estabelecido pela American Conference of Industrial Hygienists (ACGIH), enquanto a OSHA referencia 0,75 ppmcomo valor limite (mdia ponderada) para uma exposio de 8 horas dirias em 5 dias por semana (TLV-TWA). A estepropsito refira-se, no entanto e considerando os efeitos cancergenos como efeitos estocsticos, que no possveldefinir uma dose limite de exposio abaixo da qual no se observa o efeito cancergeno (Uva, 2006).


!

! 2. Populao e Mtodos

Desenvolveu-se um estudo longitudinal retrospectivo, que incidiu sobre indivduos seguidos na consulta deotorrinolaringologia do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa (IPO) e a quem foi diagnosticada neoplasia nasofarngea,com o objectivo de identificar uma possvel relao entre a exposio ocupacional a formaldedo e esta patologia. O estudofoi autorizado pela Comisso de tica do IPO e desenvolvido mediante sugestes propostas pela mesma.

Foram considerados todos os casos (69) de neoplasia nasofarngea diagnosticados entre 1990 e 2006. Entre Setembrode 2006 a Fevereiro de 2007 foram realizados 69 contactos com os pacientes (ou seus familiares no caso defalecimento). Destes foram includos no estudo 63, em virtude de 6 se revelarem ou inviveis por dificuldades decomunicao devido a cirurgias ou por no aceitarem participar nesta investigao.


!

S p m t!

Procedeu-se realizao de entrevistas estruturadas por via telefnica que foram efectuadas apenas pelos autores. Naentrevista no foi informado explicitamente qual o agente qumico alvo da pesquisa, a fim de limitar a induo de respostaspositivas. As questes includas na entrevista relacionaram-se com a identificao de algumas caractersticas referentesao passado profissional, designadamente o tipo de actividade, o seu perodo de durao e o momento de diagnstico dadoena. A base de dados resultante foi elaborada por recurso a codificao no utilizando qualquer dado pessoal.

As actividades profissionais foram posteriormente categorizadas atravs da utilizao do National OccupationalClassification (NOC) e do North American Industrial Classification System (NAICS) (NAICS, 1998). Desta forma foipossvel o agrupamento de ocupaes similares ou relacionadas, facilitando o tratamento dos dados. Tendo por base osvalores limites de exposio referenciados na diversa bibliografia (NIOSH, 1981; Ferrads, 1986; Vincent, e Jandel,2006), tipificaram-se os nveis a exposio a formaldedo em cada categoria profissional, tendo-se, no final, optado peloagrupamento em trs classes distintas: (1) no exposto (exposio nula ou tendencialmente nula); (2) possvelexposio ou exposio de baixo nvel (exposio mdia inferior a 0,75 ppm ou sem referncias significativas a picosde exposio superiores a 0,3 ppm); e (3) exposio moderada ou elevada (exposio mdia superior a 0,75 ppm oupicos de exposio superiores a 0,3 ppm com relevncia).


!

! 3. Resultados

A mdia de idades da amostra estudada de 69 anos (com uma variao entre 31 e 92 anos de idade).

No que concerne ao tempo de cada elemento na actividade desenvolvida, foi de 40 anos como valor mdio, sendo operodo de tempo mais frequente (moda) os 45 anos.

O diagnstico da doena foi realizado na maioria dos indivduos em perodo de reforma, sendo que o tempo mdio entrea cessao da actividade profissional e o diagnstico se situou em cerca de 9 anos.

Os 63 casos estudados distriburam-se em categorias profissionais de acordo com o mtodo utilizado e referido. (Quadro 1)

17

S p m t!


!

Segundo a metodologia definida foram as actividades profissionais constitudas nas seguintes classes, de acordo comos nveis de exposio tericos: (1) no expostos ou tendencialmente no-expostos Servios de Gesto Administrativa,Professores do Ensino Primrio e Secundrio, Tcnicos de Servio Automvel, Servios de Proteco e ServiosPessoais; (2) com uma possvel exposio ou exposio de baixo nvel Confeco de Refeies e ServiosRelacionados, Actividades Relacionadas com o Processamento Txtil, Produo de Papel e Processamento da Madeira,Farmacuticos, Dietistas e Nutricionistas e Fundio de Metais; e (3) com exposio moderada ou elevada: Servios deLimpeza, Actividades em Agricultura, Horticultura e Aquacultura, Construo Civil.

No caso da profisso Inspector da Polcia Judiciria no foi possvel identificar uma categoria adequada mas, devido sinformaes obtidas durante o desenrolar da entrevista, considerou-se que a exposio a formaldedo seria moderada ouelevada.

Pela distribuio dos 63 casos estudados segundo as categorias profissionais consideradas verificou-se que 22,2% seenquadram na categoria de no-expostos, 20,6% no grupo de exposio de baixo nvel e 57,2% em actividades comgrau de exposio moderada ou elevada. (Figura 1)


! Quadro 1> Casos de tumor nasofarngeo segundo a actividade profissional

Categorizao Profissional Profisses N. de casoscom tumor %(NOC/ NAICS) (Base de dados) nasofarngeo

Actividades em Agricultura, Horticultura e Aquacultura Agricultor, florista, produtor de vinho 14 22,2

Servios de Limpeza Domstica e funcionria de limpeza 13 20,6

Trabalho na Construo Civil Pedreiro e servente 8 12,7

Actividades relacionadas com o processamento txtil Vendedor de Tecidos, Confeco de Arraiolos 8 12,7

Servios de Gesto Administrativa Secretrias 4 6,3

Professores do Ensino Primrio e Secundrio Professores 4 6,3

Confeco de refeies e servios relacionados Cozinheira, Empregada de balco, Ajudantes de cozinha 3 4,8

Tcnicos de Servio Automvel Mecnico 3 4,8

Farmacuticos, Dietistas e Nutricionistas Tcnica de Laboratrio de Medicamentos 1 1,6

Ocupaes em Servios de Proteco GNR (Cavalaria) 1 1,6

Produo de papel e processamento da madeira Corticeiro 1 1,6

Fundio de metal Metalrgico 1 1,6

Ocupaes em Servios Pessoais Esteticista 1 1,6

Outros Inspector da Polcia Judiciria 1 1,6

Total 63


!

S p m t!

Algumas limitaes devem ser consideradas na interpretao destes resultados.

Desde logo os possveis enviesamentos inerentes ao desenvolvimento de um estudo retrospectivo com estascaractersticas, que se devem sobretudo a falhas de informao no que se refere ao historial profissional, pordesconhecimento ou por lapsos de memria, quer dos doentes quer, de uma forma mais provvel, dos seus familiares.Esta situao relevante, pois a vida activa desenvolve-se com experincias profissionais muito diversificadas envolvendocada uma delas tambm exposies muito diversas (Brophy et al., 2007). Podero ter existido alguns relatos poucoexactos, no entanto, e tendo em conta que os entrevistados desconheciam partida qual o agente qumico que seprocurava relacionar, obviou-se a informaes tendenciosas quanto s actividades e produtos utilizados e manuseados.

Outra limitao situa-se no facto de no ser possvel imputar exposies concretas a cada caso estudado,designadamente por inexistncia de registos. O recurso aos agrupamentos tendo por base apenas refernciasbibliogrficas e as respectivas inferies por similaridade, pode conduzir a erros de relao (Beaglehole, Bonita eKjellstrom, 2003). Assim, haver que ter em devida cautela a avaliao dos resultados.

No foram obtidos dados sobre os hbitos tabgicos, consumo de lcool e resultado do diagnstico para o vrusEpstein-Barr. Sendo estas condies consideradas como potenciais factores de risco para esta patologia podem, poresse motivo, ser consideradas variveis de confundimento (Her, 2001; ICMR, 2003).

A maior parte dos carcinogneos profissionais no actuam directamente e necessitam de uma activao metablica paraproduzir os efeitos (Prista e Uva, 2002; Uva, 2006). As variveis individuais constituem um determinante que no foiconsiderado no desenrolar deste estudo. Como exemplo, pode-se referir o papel importante que a enzima desidrogenase


! Figura 1> Casos de tumor nasofarngeo segundo a actividade profissional

!

! 4. Discusso

No-expostos 22%

Exposio de baixo nvel 21%

Exposio moderada ou elevada 57%

19

S p m t!


!

do formaldedo desempenha na defesa do organismo contra a aco deste agente e dos seus aductos e o facto de asequncia do gene promotor desta enzima apresentar vrios polimorfismos que podem influenciar a transcrio e,consequentemente, a capacidade de metabolizar o formaldedo (Hedberg, 2001).

Na interpretao dos resultados houve que ter em conta a possvel exposio a factores de risco para o mesmo tipo depatologia, como o caso da exposio a partculas de madeiras e solventes (Hildesheim et al., 2001). No foiidentificada, contudo, nenhuma situao de suspeita exposio a estes factores de risco nos casos considerados nosgrupos de exposio 2 e 3.

O objectivo essencial do estudo centrou-se na pesquisa de possveis relaes de exposio profissional ao formaldedoanterior ao diagnstico de cada caso de tumor nasofarngeo.

O maior nmero de casos de tumor nasofarngeo verificou-se nas categorias Actividades em Agricultura, Horticultura eAquacultura (14 casos) e Servios de Limpezas (13 casos). No primeiro grupo a exposio a formaldedo podedever-se ao facto de este agente qumico ser componente de muitos produtos utilizados nestas actividades comoconservante de sementes, para desinfeco de solos e na conservao de tubrculos e frutas. tambm utilizado naproduo de alguns adubos, mais dispendiosos que os fertilizantes nitrogenados convencionais, pelo que a suautilizao muito especfica, sendo normalmente para aplicao em parques, jardins, campos de desporto e aplicaesdomsticas (Ferrads, 1986). Como exemplo, em Frana existem, para estas finalidades, cerca de 100 produtos quepossuem como substncia activa o formaldedo (France, 2007). Igualmente uma grande diversidade de produtos delimpeza contm concentraes variveis de formaldedo na sua composio. Esta situao est mais limitada nosltimos anos em face de normas internacionais que restringem a utilizao deste (e de outros agentes qumicos) emprodutos de limpeza (Nazaroff et al., 2006; NICNAS, 2006). No entanto, h que atender que se trata de casos comdesenvolvimento antigo, quando as referidas limitaes de uso no existiam.

No grupo de actividades Trabalho na Construo Civil foram registados 8 casos. A exposio a formaldedo neste grupopoder ocorrer pela aplicao de diversos materiais de construo de edifcios, nomeadamente revestimentos,constitudos por espumas de urea-formol. Da mesma forma, em muitos acabamentos de espaos interiores utilizam-semateriais que contm quantidades considerveis de formaldedo na sua constituio, nomeadamente pavimentos(Ferrads, 1986; Formaldehyde Council, 2006; NICNAS, 2006).

Analogamente registaram-se 8 casos nas Actividades relacionadas com o processamento txtil. A exposio aformaldedo poder ter ocorrido devido ao facto de a maioria das resinas utilizadas no acabamento de txteis seremmonmeros constitudos por derivados metilados de ureia ou melamina com formaldedo. Estes monmeros reagemcom as fibras de celulose alterando as suas propriedades fsicas e propiciando uma mudana na rigidez e elasticidadedas mesmas o que, por um lado, permite a manuteno de pregas permanentes e, por outro, evita em parte a formaode rugas durante a lavagem e utilizao (Ferrads, 1986; Goyer et al., 2004a).

No grupo Confeco de Refeies e Servios Relacionados foram considerados 3 casos de tumor nasofarngeo. Aexposio ao formaldedo poder ter ocorrido devido ao facto de, nos processos de combusto, se verificar libertaodeste agente pela pirlise de materiais orgnicos (Goyer et al., 2006).

Nas categorias Farmacuticos, Dietistas e Nutricionistas, Produo de Papel e Processamento de Madeira e Outrosverificou-se 1 caso em cada. Na primeira categoria a exposio deve-se sobretudo ao facto de o formaldedo fazer partede uma srie de produtos farmacuticos e de ser utilizado frequentemente como agente desinfectante numa variedade



!

S p m t!

de actividades laboratoriais e hospitalares (Ferrads, 1986; Formaldehyde Council, 2006; NICNAS, 2006). Na segundacategoria, e porque estamos a considerar uma actividade profissional relacionada com a utilizao da cortia, existemvrias referncias que indicam que as resinas base de formaldedo so aplicadas para conferir consistncia cortia(Ferrads, 1986; Goyer et al., 2004b, c). O ltimo caso respeitou a um Inspector da Policia Judiciria. Verificou-se, pelaentrevista, o acompanhamento regular de autpsias, situao em que a exposio ao formaldedo est bem documentada(Akbar-Khanzadeh e Pulido, 2003; McGlothlin et al., 2005).

Para estabelecer a causa de uma doena necessrio determinar se uma dada associao observada (no caso,exposio a formaldedo e tumor nasofarngeo) pode ser causal (Silva, 1999).

Para se verificar a causalidade necessrio existir uma relao temporal a causa deve preceder o efeito. Nos casosem estudo esta condio, pelo menos sob o ponto de vista da possibilidade, ter-se- verificado, pois a exposio aformaldedo decorreu durante a vida activa e a grande maioria dos diagnsticos se realizou em perodo de inactividadeou reforma. necessrio, tambm, existir plausibilidade e consistncia na associao, situao que se verifica atravsdas concluses obtidas nos diversos estudos experimentais e epidemiolgicos j realizados (Binetti, Costamagna eMarcello, 2006; Herausgegeben et al., 2006; IARC, 2006).

A relao dose-resosta tambm um critrio importante para determinar a causalidade. uma situao que poder serconsiderada pelo menos plausvel na medida em que 79,4% dos casos de tumores nasofarngeos estudados severificaram em indivduos teoricamente expostos e de 57,2% se situarem no grupo de exposio moderada a elevada.

Estabelecer a relao exposio/efeito de particular dificuldade no que concerne exposio a um agente qumico emcontexto profissional e o desenvolvimento de uma neoplasia. Esta situao deve-se ao facto de existir um perodo delatncia muito varivel, mas habitualmente longo, entre a exposio e a neoplasia. Esta latncia refere-se ao tempo quedecorre entre a leso inicial e a deteco clnica da doena (Uva, 2006).

A dificuldade acresce quando no se conhece verdadeiramente a exposio e a sua intensidade, apenas dela se inferindopelos dados de referncia. Sem menosprezar as limitaes referidas, o estudo pelo menos permite a suspeita de umarelao entre a intensidade da exposio ao formaldedo e a neoplasia nasofarngea.

Apesar das dificuldades descritas, o estudo certamente contribuir para reforar a importncia do estudo das relaesentre a exposio profissional, designadamente a agentes qumicos, e os seus efeitos nomeadamente a longo prazo.

A recolha de informao sobre a histria profissional do doente um dado de extrema pertinncia uma vez que a etiologiade alguns cancros est frequentemente associada a contextos ocupacionais (OMS, 2004). Embora esta necessidadeesteja h muito referenciada (Uva, 1988), ainda no est contemplada no Registo Oncolgico Portugus. Entretanto, dodesenvolvimento deste estudo e do interesse que despertou no Servio de Otorrinolaringologia do IPO de Lisboa,resultou j a definio de um questionrio que passar a ser includo no protocolo de seguimento de todos os novoscasos de cancro nasofarngeo que sejam diagnosticados nos IPO de Lisboa, Coimbra e Porto, questionrio que inclui arecolha de informao sobre a actividade profissional do doente.


!

! 5. Concluses

21

S p m t!


!

Os autores agradecem ao Servio de Otorrinolaringologia do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, em particularao seu director Dr. Joo Olias, todo apoio e toda a colaborao concedidas.


!! Agradecimento

!

! Referncias Bibliogrficas

AKBAR-KHANZADEH, F.; PULIDO, E. Using respirators and goggles to control exposure to air pollutants in an anatomy laboratory.American Journal of Industrial Medicine. 43 (2003) 326-331.

ATSDR Toxicological profile of formaldehyde. Atlanta: Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 1999.

BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTROM, T. Basic epidemiology. Geneva: World Health Organization, 2003.

BINETTI, R.; COSTAMAGNA, F.; MARCELLO, I. Development of carcinogenicity classifications and evaluations: the case of formaldehyde.Annali Istituto Superiore di Sanit. 42: 2 (2006) 132-143.

BROPHY, J.; et al. Cancer and construction: what occupational histories in a Canadian community reveal. International Journal ofOccupational Environmental Health. 13 : 1 (2007) 32-38.

COGGON, D.; et al. Extended follow-up of a cohort of British chemical workers exposed to formaldehyde. Journal of the National CancerInstitute. 95 : 21 (2003) 1608-1615.

COGLIANO, V. J.; et al. Meeting report: summary of IARC Monographs on Formaldehyde, 2-Butoxyethanol and 1-tert-Butoxypropan-2-Propanol Environmental Health Perspectives. 113 : 9 (2005) 1205-1208.

FORMALDEHYDE COUNCIL [Em linha] Building and construction: a myriad of uses. [Acedido em 27 de Julho de 2007]. Disponvel emhttp://www.formaldehyde.org/.

FRANCE. MINISTERE DE L AGRICULTURE ET DE LA PECHE [Em linha] Le catalogue des produits phytopharmaceutiques et de leursusages des matires fertilisantes et des supports de culture homologus en France. [Acedido em 27 de Julho de 2007]. Disponvel em http://e-phy.agriculture.gouv.fr/ (27 de Julho de 2007).

GONZLEZ FERRADS, E. Formaldehido: toxicologia e impacto ambiental. Madrid: Fundacin MAPFRE, 1986. ISBN: 84-7100-151-9.

GOYER, N.; et al. Impacts dùn abaissement de la valeur dexposition admissible au formaldhyde: industrie de finition textile. Montral:IRSST Institut de Recherche Robert-Sauv en Sant et en Scurit du Travail, 2004a.

GOYER, N.; et al. Impacts dùn abaissement de la valeur dexposition admissible au formaldhyde: industries de fabrication de formaldhydeet de rsines base de formaldhyde Montral: IRSST Institut de Recherche Robert-Sauv en Sant et en Scurit du Travail, 2004b.

GOYER, N.; et al. Impacts dùn abaissement de la valeur dexposition admissible au formaldhyde: industries de la fabrication de panneauxagglomrs. Montral: IRSST Institut de Recherche Robert-Sauv en Sant et en Scurit du Travail, 2004c.

GOYER, N.; et al. Prevention guide: formaldehyde in the workplace. Montral: IRSST Institut de Recherche Robert-Sauv en Sant et enScurit du Travail, 2006.

HAUPTMANN, M.; et al. Mortality from lymphohematopoietic malignancies among workers in formaldehyde industries. Journal of theNational Cancer Institute. 95: 21 (November 5) 2003.


!

S p m t!

HEDBERG, J. Function, expression and polymorphism of human alcohol dehydrogenase 3/glutathione-dependent formaldehydedehydrogenase. Stockholm: Karolinska Institutet, 2001.

HER, C. Nasopharyngeal cancer and Southeast Asian patient. Journal of American Family Physician. 63 : 9 (May 1) 2001.

HERAUSGEGEBEN, von A. S.; et al. Assessment of the carcinogenicity of formaldehyde (CAS No. 50-00-00). Berlim: Bundesinstitut furRisikobewertun - BFR, 2006.

HILDESHEIM, A.; et al. Occupational exposure to wood, formaldehyde, and solvents and risk of nasopharyngeal carcinoma. CancerEpidemiology, Biomarkers & Prevention. 10 (2001) 1145 -1153.

ICMR Epidemiological and etiological factors associated with nasopharyngeal carcinoma. New Delhi: Indian Council of Medical Research.33: 9 (September) 2003.

IARC Formaldehyde, 2-Butoxyethanol and 1-tert-Butoxypropan-2-ol. Lyon: International Agency For Research on Cancer, 2006. ISBN 92 8321288 6. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans ; 88).

McGLOTHLIN, J. D.; et al. Occupational exposure assessment and control using video exposure monitoring in the pharmaceutical industry.In INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE (IOHA 2005), 6, 19 - 23 September 2005, Pilanesberg National Park North West Province, SouthAfrica. Pilanesberg: IOHA International Occupational Hygiene Association. SAIOH Southern African Institute for Occupational Hygiene. MVS Mine Ventilation Society of South Africa , 2005.

MIRANDA, A.; et al. Incidncia, sobrevivncia e mortalidade do cancro na regio sul de Portugal: ISM 2000-2001 Lisboa: InstitutoPortugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil. Registo Oncolgico Regional Sul, 2007

NAICS [Em linha] National Occupational Classification. Canadian Government. [Acedido em 20-06-2006] Disponvel emhttp://www.23.hrdc-drhc.gc.ca/2001/e/groups/0.shtml

NAZAROFF, W. W.; et al. Indoor air chemistry: cleaning agents, ozone and toxic air contaminants. Berkeley, CA: Lawrence Berkeley NationalLaboratory. Environment Energy Technologies Division. Indoor Environment Department, 2006.

NICNAS Formaldehyde. Sydney, Australia: National Industrial Chemicals Notification and Assessment Scheme, 2006. ISBN 0 975 847 0 9 0.(Priority Existing Chemical. Assessment Report; 28).

NIOSH [Em linha] Formaldehyde: evidence of carcinogenicity. Cincinnati, OH : National Institute For Occupational Safety And Health. CurrentIntelligence Bulletin. 34 (April 15 1981) [Acedido em 17-07-2006] Disponvel em http://www.cdc.gov/niosh/81111_34.html.

OMS Programas nacionales de control del cncer: polticas y pautas para la gestin. Washington, D.C.: Organizacin Mundial de la Salud,2004. ISBN 92 75 32548 0.

PERRAULT, G.; et al. tude prliminaire sur l'valuation de l'impact d'un abaissement des valeurs d'exposition admissibles pour leformaldhyde. Montral : IRSST Institut de Recherche Robert-Sauve en Sante et en Scurit du Travail, 2001.

PRISTA, J.; UVA, A. Toxicologia para mdicos do trabalho. Lisboa: Escola Nacional de Sade Pblica, 2002. (Obras Avulsas; 6);

SILVA, I. Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon, France : International Agency for Research on Cancer, 1999. ISBN 92 832 0405 0.

UVA, A. S. Some epidemiological aspects on evaluation of occupational cancer risk factors. In WORKSHOP ON METHODOLOGY OFASSESSMENT OF OCCUPATIONAL EXPOSURES IN THE CONTEXT OF EPIDEMIOLOGICAL DETECTION OF CANCER RISKS. Paris, 18 and 19February 1988 Proceedings. Paris: Directorate-General Science, Research and Development. Commission of the European Commission, 1988.

UVA, A. S. Diagnstico e gesto do risco em sade ocupacional. Lisboa: ISHST, 2006. ISBN: 989-8076-02-1.

VARGOV, M. ; et al. Subacute immunotoxicity study of formaldehyde in male rats. Drug and Chemical Toxicololgy. 16: 3 (1993) 255-275.

VAUGHAN, T. ; et al. Occupational exposure to formaldehyde and wood dust and nasopharyngeal carcinoma. Occupational andEnvironmental Medicine. 57 (2000) 376-384.

VINCENT, R; JANDEL, B. Exposition professionnelle au formaldhyde en France : informations fournies par la base de donnes Colchic.Hygine et scurit du travail. Cahiers de notes documentaires. (2e trimestre 2006) 19-33.


25

S p m t!

!!


!

! !

Os autores procuram, de uma forma sistematizada, discutir conceitos relativos ao stress relacionado com o trabalho, umavez que a experincia de stress pode alterar o modo como a pessoa sente, pensa e se comporta e produzir alteraesfisiolgicas mais ou menos reversveis, constituindo assim uma rea de interesse para investigao em Sade Ocupacional.

As causas de stress so diversas e duas pessoas no respondem da mesma forma aos stressores, nomeadamente os denatureza profissional. Contudo, determinadas condies de trabalho em que se desenvolve a actividade, parecemconstituir circunstncias indutoras de stress para a maioria dos indivduos.

A experincia psicolgica de stress, quando intensa e prolongada, poder relacionar-se com sintomas fsicos,emocionais, intelectuais e comportamentais, com repercusses na sade do indivduo e da prpria Organizao.

A preveno do stress, o treino para uma reaco atempada vivncia de determinadas situaes de maior exigncia ea recuperao dos indivduos sob stress, devero ser efectuadas no apenas atravs de intervenes baseadas noindivduo mas tambm de intervenes a nvel organizacional.

Palavras-chave Stress; trabalho; circunstncias indutoras de stress.

The authors discuss about work-related stress concept, which is an important and actual health and safety issue.

Stress may be experienced as a result of exposure to a wide range of work's conditions. By the way, people reactdifferently and individual factors could be very important to feel this experience.

Stress could be related with physical, emotional and intellectual symptoms, especially if it is long and intensive.

The prevention of stress and rehabilitation of people that is under stress is necessary and should be based on Individualand Organizational interventions.

Key words Work-related stress; stressors.

Stress relacionado com o trabalho03

> E. Sacadura-Leite (*) > A. S. Uva (**)> (*) Mdica do Trabalho do Hospital de Santa Maria e Docente da ENSP/UNL. (Grupo de Disciplinas de Sade Ambiental e Ocupacional: coordenador:

Prof. Antnio de Sousa Uva).> (**) Mdico do Trabalho e Docente da ENSP/UNL. (Grupo de Disciplinas de Sade Ambiental e Ocupacional: coordenador: Prof. Antnio de Sousa Uva).

! Resumo

!

! Abstract


!

S p m t!

A palavra stress provm de duas expresses latinas: (i) stringere que significa esticar ou deformar e de (ii) strictusque corresponde s palavras portuguesas esticado, tenso ou apertado (Serra, 1999). Stranks (2005) enunciadiversas formas de definir o stress, destacando-se entre outras (Stranks, 2005):

a resposta a um ataque; uma resposta psicolgica que se segue incapacidade de lidar com problemas; a resposta frequente a alteraes do ambiente.

Os termos tenso, presso e carga (ou sobrecarga), os quais dizem respeito respectivamente deformaosofrida por um objecto e fora externa que lhe exercida so, muito frequentemente, utilizadas como sinnimos destress. O rgo Executivo de Sade e Segurana do Reino Unido refere-se ao stress como uma ... Adverse reactionpeople have to excessive pressure or other types of demand placed on them Pressure is part and parcel of all workand helps to keep us motivated. But excessive pressure can lead to stress, which undermines performance, is costly toemployers and can make people ill... (HSE, 2006).

O stress relacionado com o trabalho (Work-related stress) que tambm designado como stress profissional oustress ocupacional (Job stress ou Stress at Work) definido pelo NIOSH como ... harmful physical and emotionalresponses that occur when the requirements of the job do not match the capabilities, resources, or needs of the worker (NIOSH, 2006), isto , uma consequncia da desarmonia (ou desequilbrio) entre as exigncias do trabalho e ascapacidades (e recursos ou necessidades) do trabalhador.

A designao stress relacionado com o trabalho atribui a caracterstica de doena relacionada com o trabalho(Work-related disease), definida como aquela em que a influncia do(s) factor(es) profissional(ais), diluda numcontexto multifactorial, no tem carcter decisivo (Uva; Faria, 2000; Uva, 2004; Uva; Graa, 2004) e deve por issoser preferida em relao s restantes denominaes.

Levi (1998) refere-se ao stress, configurando uma situao em que existe bad person-environment fit, objectively,subjectively, or both, at work or elsewhere and in interaction with genetic factors (Levi, 1998). Trata-se de umareferncia que destaca a teoria em que se evocam aspectos relacionados com as necessidades do indivduo e asexigncias do trabalho (Caplan, 1998) em que os recursos de personalidade e os mecanismos de coping medeiam acapacidade de adaptao (Pereira; Uva, 2006).

Outros autores, como por exemplo a Comisso Europeia num excelente guia de Stress Relacionado com o TrabalhoSpice of live or kiss of Death? (EUROPEAN COMMISSION, 1999) definem o stress relacionado com o trabalho comoum padro de uma reaco emocional, cognitiva, comportamental e fisiolgica a componentes deletrias e adversas docontedo do trabalho, da organizao do trabalho e do ambiente de trabalho.

O conceito de stress tem sido abordado, em termos cientficos, de acordo com trs perspectivas que se sobrepemparcialmente (European Agency for Safety and Health at Work, 2000; Hespanhol, 2005) das quais a perspectivapsicolgica a mais actual, surgindo na sequncia de crticas efectuadas s duas perspectivas que a precederam.

! ! ! > E. Sacadura-Leite > A. S. Uva

!! 1. O conceito de stress no trabalho

27

S p m t!


!

Uma daquelas abordagens define o stress como uma caracterstica/estmulo do ambiente, e habitualmente como umaspecto objectivamente mensurvel, com caractersticas nocivas, refractrias ou relutantes. De facto, para Spielberg(1976) o termo stress deve referir-se a caractersticas objectivas da situao que produzam uma reaco denominadastrain (Spielberg, 1976), a qual, apesar de na maioria das vezes ser reversvel, poder ocasionalmente tornar-seirreversvel e produzir doena ou leso (Sutherland; Cooper, 1990).

A perspectiva fisiolgica foi inicialmente desenvolvida pelos estudos de Selye (Selye, 1956), o qual definiu stress comoum estado manifestado por uma sndroma a Sndroma Geral de Adaptao que consiste no conjunto de alteraesno especficas que ocorrem quando um sistema biolgico exposto a estmulos adversos (Figura 1). O stress , destemodo, tratado como uma varivel dependente, correspondendo a uma resposta fisiolgica no especfica e generalizadaou, como atrs foi referido, uma resposta a um ataque (Selye, 1936 cit. por Stranks, 2005).

De acordo com o referido autor, esta sndrome trifsica sendo composta (i) pela fase de alarme (em que ocorre aactivao simptica e da medula suprarrenal), seguida de (ii) uma fase de resistncia (a qual acompanhada pelaactivao do crtex da suprarrenal) dando lugar, em algumas circunstncias, (iii) fase de exausto (com reactivaoterminal do sistema nervoso vegetativo e da medula suprarrenal).

Durante muitos anos, o conceito de stress associou-se activao dos eixos neuronal, neuro-endcrino e endcrino(European Agency for Safety and Health at Work, 2000). O sistema nervoso autnomo, sendo o primeiro a ser activado,prepara o organismo para uma aco intensa e imediata, disponibilizando uma grande quantidade de energia e


! Figura 1> Sndroma geral de adaptao.


!

S p m t!

promovendo alteraes fisiolgicas como o aumento da frequncia respiratria, da frequncia cardaca, da tenso arteriale da glicose srica. Simultaneamente ocorre a activao do sistema nervoso perifrico que, interferindo no nvel detenso dos msculos, os prepara para a aco.

Kivimaki et al. estudaram a mortalidade cardiovascular, entre 1973 e 2001, numa coorte de 812 trabalhadores de umametalrgica Finlandesa (Kivimaki et al., 2001). Concluram que, aps ajustamento para a idade e sexo os trabalhadorescom elevada tenso no trabalho tinham um risco 2,2 vezes superior de mortalidade cardiovascular em relao aos seuscolegas de trabalho com um menor nvel de exigncias do trabalho.

Posteriormente, o eixo neuro-endcrino activado. O sistema nervoso simptico activa a medula das glndulassuprarrenais que libertam catecolaminas, cujos efeitos so idnticos aos produzidos pela activao do sistema nervososimptico sendo, no entanto, a resposta mais prolongada. Se a situao indutora de stress se mantm, activado o eixoendcrino. A activao do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, com a libertao de glucocorticides (ou glicocorticides)pelo crtex da suprarrenal tem sido sistematicamente associada ao stress.

Actualmente, autores como Cox (Cox; Cox, 1985) sugerem que a sndrome de resposta a circunstncias indutoras destress existe, mas no inespecfica, parecendo co-existirem diferenas subtis no tipo de resposta, de que exemplo aresposta associada s catecolaminas. H igualmente evidncia de que tambm pode ocorrer a activao de outros eixoshormonais que libertam outras hormonas como a hormona do crescimento, as hormonas tiroideias, as hormonas sexuais,a vasopressina e a prolactina (Fink, 2000). A activao diferenciada e sobreposta dos vrios eixos hormonais parece serinfluenciada por mltiplas dimenses, de natureza circunstancial e individual, pelo que a resposta fisiolgica de factomuito mais complexa do que aquela que foi inicialmente descrita por Selye (Selye, 1936 cit. por Stranks, 2005).

Para Wheaton, citado por Mendes (Wheaton cit. por Mendes, 2002), o modelo de stress de Selye inclui os seguintesconceitos essenciais:

stressor, que consiste nos acontecimentos e condies que representam uma ameaa para o sistema biolgico; factores condicionantes, que alteram o impacto do stressor no sistema biolgico; a sndrome geral de adaptao; as respostas adaptativas e mal adaptativas.

Os conceitos de respostas mal adaptativas e adaptativas correspondem, basicamente, s situaes de distress e deeustress, sendo as primeiras desgastantes e com consequncias potencialmente negativas para a sade do indivduoe as ltimas dinamizadoras, constituindo mesmo uma oportunidade de desenvolvimento pessoal em que o indivduoaumenta as suas capacidades, ao superar uma dificuldade (Serra, 1999). Portanto, nem todo o stress mau para otrabalhador, j que a presso colocada pelas condies de trabalho e/ou pela actividade pode constituir um estmulopositivo para a execuo das tarefas profissionais.

Scheuch (1996) considera o stress como uma resposta psico-fisiolgica do indivduo quando este se tenta adaptar smudanas do meio interno ou do meio externo, sendo portanto reactivo a uma alterao da homeostasia de funesorgnicas, funes psicolgicas ou da interaco entre o ser humano e o seu ambiente social (Scheuch, 1996). Deacordo com o mesmo autor, a adaptao segue os princpios da economia de funes, da minimizao de esforos e dobem-estar, ocorrendo stress quando esse princpios no so respeitados.


29

S p m t!


!

Essas duas perspectivas (stress como estmulo e stress como resposta) baseiam-se num conceito relativamente simplesde estmulo-resposta, em que o indivduo, de um modo passivo, traduz as caractersticas do ambiente em respostasfisiolgicas e psicolgicas, sem respeitar as diferenas individuais de natureza psicolgica a nvel dos processoscognitivos e de percepo (Sutherland; Cooper, 1990).

Actualmente, a perspectiva melhor aceite para a definio e estudo do stress refere-se quele como um estadopsicolgico, o qual parte constituinte e reflecte um processo de interaco entre a pessoa e o seu ambiente,nomeadamente o ambiente de trabalho (European Agency for Safety and Health at Work, 2000). Quando estudado, ostress poder ser inferido a partir da existncia de inter-relaes problemticas entre a pessoa e o ambiente, medido anvel de processos cognitivos e de reaces emocionais que acompanham tais interaces.

Diversas variantes desta perspectiva psicolgica dominam a teoria mais contempornea do stress no trabalho, das quaisse destacam as teorias interaccionais e as transaccionais. As teorias transaccionais representam um desenvolvimentodas teorias interaccionais e relacionam-se com estas (Jex; Spector, 1996; Johnson, 1996; Bosma; Marmot, 1997).

As teorias interaccionais baseiam-se nas caractersticas estruturais da interaco da pessoa com o seu ambiente detrabalho. A teoria da adequao entre o indivduo e o seu trabalho, considera que o stress no trabalho ocorre quando asatitudes e as capacidades dos trabalhadores no acompanham as exigncias da actividade profissional ou quando esta nocorresponde s necessidades do trabalhador (Jex; Spector, 1996; Bosma; Marmot, 1997). sempre fundamental consideraro modo como o trabalhador avalia a sua situao de trabalho e no considerar apenas os stressores profissionais.

Outra teoria interaccional diz respeito ao modelo exigncias no trabalho-controlo (latitude de deciso), inicialmentedefinido por Karasec (Karasec, 1979) a que posteriormente Johnson adicionou uma outra dimenso relacionada com osuporte social no trabalho (Johnson, 1996). O modelo demand-control (Backer, 1985; Backer; Karasec, 2000)pretende caracterizar o trabalho em funo da combinao entre as exigncias do trabalho e a capacidade de controlopor parte do trabalhador (Figura 2).


! Figura 2> Modelo exigncias no trabalho controlo (latitude de deciso).

Exigncias do trabalho

Elevado

Baixo

strain baixo

passivo

activo

nvel de actividade

nvel de strainAdaptado de Baker, 1985

baixas elevadas

strain elevadoCon

trol

o


!

S p m t!

Estudos como os de Ertel e colaboradores e de Junghans e colaboradores, citados pela European Agency for Safety andHealth at Work (European Agency for Safety and Health at Work, 2000) demonstraram que situaes de trabalhocaracterizadas como tendo exigncias elevadas, pouca possibilidade de deciso e baixo suporte social predispunham ostrabalhadores para diversos problemas de sade, particularmente queixas do sistema msculo-esqueltico e queixaspsicossomticas como astenia e exausto.

No entanto, as teorias interaccionais tambm foram criticadas por no considerarem as caractersticas individuais dostrabalhadores. Pelo contrrio, as teorias transaccionais baseiam-se nos processos cognitivos e nas reaces emocionaisque acompanham a interaco do indivduo com o seu meio. Esta perspectiva vem na sequncia das concluses deLazarus, para quem a avaliao cognitiva de determinada situao ou estmulo determinante para a resposta emocionalsubsequente. Este autor refere-se ao stress como a relao que se estabelece entre a carga sentida pelo ser humano e aresposta fisiolgica e psicolgica que o indivduo desencadeia perante aquela, de acordo com a sua percepo relativamentes exigncias do meio e da avaliao que faz das suas capacidades para enfrentar tais exigncias (Lazarus, 1993).

De acordo com os modelos transaccionais, o stress um estado psicolgico negativo, envolvendo nos s aspectoscognitivos implicados na avaliao como tambm aspectos emocionais, pelo que se verifica uma variabilidade na formae na intensidade das reaces entre os indivduos, embora as diferenas individuais sejam maiores em presena dospequenos acontecimentos do que em presena dos grandes acontecimentos (Serra, 1999).

A avaliao o processo que atribui significado s transaces entre a pessoa e o ambiente, existindo um componenteprimrio e um componente secundrio (Folkman, Lazarus, 1986). A avaliao primria envolve a monitorizao contnuada transaco da pessoa com o seu ambiente (em termos de exigncias, habilidades, competncias, constrangimentose suporte social) focando-se na questo da existncia de um problema, cujo reconhecimento habitualmenteacompanhado por emoes desagradveis e desconforto generalizado. A avaliao secundria envolve uma anlise maisdetalhada e gera possveis estratgias para lidar com o problema processo de coping o qual constitui uma parteimportante de todo o processo de stress.

As estratgias utilizadas pelo indivduo (processo de coping) traduzem-se no que a pessoa pensa (e faz) em presenade um stressor. De acordo com Serra (Serra, 1999 e 2005) tais estratgias esto centradas na resoluo do problema(estratgias teoricamente ideais), na emoo (tentativa de controlo das emoes negativas) ou na interaco social(procura de ajuda). Na maioria das situaes, as pessoas utilizam uma mistura de estratgias, apesar de certas situaesterem tendncia para estar relacionadas com certos tipos de estratgias.

Wykes e Whittington (Wykes; Whittington, 1991) estudaram as estratgias utilizadas pelos enfermeiros do Servio dePsiquiatria em caso de incidentes de violncia fsica e o seu estudo revelou que cada participante referia em mdia trsestratgias de coping. Este parece ser um processo dependente de cada contexto, processo esse que complexo edinmico, em que a escolha e utilizao com sucesso dessas respostas so determinadas pela natureza da situao, pelaavaliao efectuada e pelos recursos pessoais e sociais disponveis.

O stress surge quando o indivduo percebe que no consegue lidar com as exigncias impostas ou com as ameaas ao seubem-estar e, adicionalmente, quando lidar com o problema importante para ele, gerando ansiedade ou depresso (Cox;Ferguson, 1991). Pode ser pensado como um processo contnuo de interaco do indivduo com o seu meio, em que apessoa vai fazendo avaliaes dessa interaco e tentativas para lidar com o problema, algumas delas com pouco sucesso.Nessa perspectiva, o stress condicionado pela percepo de que as exigncias excedem os recursos (ou aptides) doindivduo, o que manifestado pelo indivduo a nvel fisiolgico, psicolgico e social. Ross e Altmaier (Ross; Altmaier,


31

S p m t!


!

1994) referem-se ao stress no trabalho como ... a interaco das condies de trabalho com as caractersticas do indivduo,de tal modo que as exigncias que lhe so criadas ultrapassam a sua capacidade de lidar com as mesmas ....

A experincia de stress no trabalho est relacionada com a percepo que os trabalhadores tm relativamente sdificuldades em lidar com aspectos da sua situao de trabalho, aspectos esses que so valorizados por essestrabalhadores. A sua situao de trabalho engloba a exposio a factores de risco de natureza fsica e de naturezapsicossocial relacionados com as condies de trabalho e tambm com a prpria actividade. A experincia de stressest habitualmente acompanhada de tentativas para lidar com um problema subjacente (processo de coping) e poralteraes cognitivas, comportamentais e da funo fisiolgica (Aspinwall; Tayler, 1997; Guppy; Weatherstone, 1997).Essas alteraes so muitas vezes adaptativas a curto prazo, mas a longo prazo podem causar efeitos negativos na sadedo trabalhador (Levi, 1984; Scheck; Kinicki; Davy, 1997).

Os modelos transaccionais do stress contemplam a existncia de diferenas individuais na experincia de stress, nosprocessos de coping e ainda na relao entre stress e sade. As pessoas diferem na percepo das exigncias da suaactividade profissional, na capacidade de lidar com essas exigncias, na percepo das suas capacidades e no controloque possuem e tambm que percepcionam. Diferem igualmente em relao sua necessidade de suporte social e percepo do suporte social disponvel (European Agency for Safety and Health at Work, 2000).

De acordo com Serra (Serra, 2005) a vulnerabilidade ao stress est relacionada com factores biolgicos, psicolgicos,de personalidade e sociais, com base nos quais o mesmo autor desenvolveu uma escala de tipo Likert para avaliar avulnerabilidade ao stress, em relao com o desenvolvimento de psicopatologia (Serra, 2000).

O comportamento tipo A referido na bibliografia como um estilo de comportamento aprendido, um padro de copingou um trao de personalidade (Powel, 1987). Este tipo de comportamento foi descrito por Friedman e Rosenman(Friedman; Rosenman, 1974) como um factor de risco para doena cardiovascular. Uma das caractersticas dessecomportamento est relacionada com um envolvimento e um compromisso com o trabalho muito elevados a que seassocia um esforo intenso para atingir objectivos por si seleccionados, muitas vezes mal definidos. Outras caractersticasso a forte competio, o desejo de prestgio e de reconhecimento e um sentido desenvolvido de urgncia temporal, peloque o indivduo se encontra num estado de activao fisiolgica permanente e elevada (Serra, 1999). Atribuem-se a essestipos de comportamentos, entre outros, os seguintes traos de personalidade (Vieira; Sobrinho, 1996):

impetuosidade verbal; impacincia e movimentao frequente; alta competitividade; fazer vrias coisas ao mesmo tempo; programar muitos compromissos em pouco tempo.

Um estudo retrospectivo, que incluiu 300 mulheres, pretendeu avaliar as interaces entre exposio a stressores, ostraos da personalidade e a sua sade. As mulheres expostas a um nvel mdio ou elevado de stressores e que


!

! 2. Susceptibilidade ao stress no trabalho


!

S p m t!

apresentavam traos de personalidade (como baixa assertividade, personalidade pouco forte ou incapacidade paraexpressar os sentimentos) referiam mais sintomas do que as mulheres que no apresentavam aqueles traos depersonalidade (Kenney; Bhattachatjee, 2000).

Alm das diferenas individuais, podero existir diferenas entre grupos, conduzindo noo de grupos vulnerveis.Revises como as de Levi e de Davidson e Earnshow identificaram como possveis grupos vulnerveis, trabalhadoresjovens, trabalhadores idosos, trabalhadores emigrantes, trabalhadores com deficincias e mulheres (Levi, 1984;Davidson; Earnshow, 1991).

O gnero dos profissionais pode ser um dos factores contribuintes para a diferena entre grupos. O estudo de Evans eSteptoe sugere que quando mulheres ou homens ocupam profisses em que se encontram em minoria, poder havermaior ocorrncia de efeitos a nvel psicolgico, uma vez que os traos psicolgicos relacionados com o sexo dosprofissionais parecem mediar, em parte, aquelas diferenas (Evans; Steptoe, 2002).

A vulnerabilidade pode estar dependente de diversos outros factores nomeadamente o estatuto social, o estilocomportamental, as competncias e as capacidades, o estado de sade, a existncia de problemas no relacionadoscom o trabalho e ainda factores diversos de natureza social e demogrfica (Kasl, 1992)

No entanto, e apesar do stress no trabalho poder ser influenciado pela personalidade do indivduo e por outros factoresindividuais ou comuns a um determinado grupo de indivduos que afectam a avaliao de um acontecimento comogerador de stress (Spector, 1999), existe suficiente evidncia de que determinadas condies de trabalho em que sedesenvolve a actividade podem constituir circunstncias indutoras de stress (tambm denominados stressors oustressores) para a maioria dos indivduos (NIOSH, 1999).

Para Serra (Serra, 1999), o stress no trabalho resulta da interaco do indivduo com a tarefa e com a empresa, citando entrealgumas das caractersticas do trabalho que podem ter repercusses negativas sobre o indivduo, a sobrecarga (ou asubcarga) de trabalho, a pouca autonomia de deciso, a existncia de conflitos, a ambiguidade de papis, a mcomunicao na empresa, as ms condies fsicas no trabalho e alguns aspectos relacionados com a carreira profissional.

As causas de stress so muito diversificadas e duas pessoas no respondem da mesma forma aos stressores,nomeadamente os de natureza profissional. Os agentes ou circunstncias indutoras de reaces de stress podem ser denatureza psicossocial e tambm de outras naturezas, tais como fsica, qumica e biolgica. Relativamente a algunsagentes de natureza no psicossocial, o medo associado s possveis consequncias de uma exposio a determinadoagente existente no ambiente de trabalho poder ser responsvel pela experincia de stress (Kasl, 1992). Desse modo,factores de risco de natureza no psicossocial podem constituir uma ameaa percebida pelo trabalhador, a qual por suavez est associada experincia de stress. Como exemplo, poderemos referir a ansiedade associada ameaa sentidapor profissionais de sade na prestao de cuidados a doentes infectados com o vrus da imunodeficincia adquirida.(Oktay, 1992, Slone; Stephany, 1995).


!

! 3. Factores de risco profissionais e o stress

33

S p m t!


!

Os agentes no psicossociais podem interagir entre si e influenciar a ocorrncia de efeitos adversos para a sade dostrabalhadores, mas tambm podem interagir com factores psicossociais numa relao entre factores de risco, stress eefeitos na sade ainda insuficientemente esclarecidos.

Cox e Griffiths (Cox; Griffiths, 1995) definiram os factores de risco de natureza psicossocial como os aspectos daorganizao, da gesto, do contexto social, do ambiente de trabalho ou da prpria actividade que tm potencial paracausar efeitos adversos fsicos ou psicolgicos na sade dos trabalhadores, atravs da experincia de stress.

As situaes de trabalho so vivenciadas como indutoras de stress quando so percebidas como envolvendo exignciasque no condizem com o conhecimento do trabalhador ou com as suas necessidades (sobrecarga ou subcarga quantitativaou qualitativa), especialmente quando os trabalhadores tm a percepo de suporte social ou de controlo insuficientes.

Hacker citado pela European Agency for Safety and Health at Work (European Agency for Safety and Health at Work,2000), referiu que as caractersticas do trabalho com potencial para originar reaces de stress podero estarrelacionadas com o contexto do trabalho ou com o seu contedo. Revises como as de Sauter e colaboradores (Sauteret al., 1992), Warr (Warr, 1992), Kasl (Kasl, 1992), de Cox e Cox (Cox; Cox, 1993) e de Ung e Kua (Ung; Kua, 2001)sugerem as seguintes caractersticas do ambiente de trabalho e da organizao do mesmo capazes de constituirpossveis factores de risco de natureza psicossocial, relacionadas com o contexto profissional:

aspectos relacionados com a cultura da organizao e com a funo, como sejam uma comunicaodeficiente, um baixo nvel de suporte para a resoluo de problemas e para o desenvolvimento pessoale a falta de definio de objectivos. O estilo de liderana de gestores e supervisores parece ter impacto nobem-estar emocional dos trabalhadores (Landy, 1994);

a ambiguidade de papel, a qual est especialmente relacionada com a informao inadequada sobre uma funo;

o conflito de papis, que ocorre quando um trabalhador tem que efectuar tarefas que entram em conflito comos seus valores ou quando tem que exercer vrios papeis incompatveis uns com os outros;

funes atribudas insuficientes, em que a organizao no utiliza por completo as capacidades e/ou ascompetncias do trabalhador;

a responsabilidade por pessoas pode ser responsvel por exausto emocional, despersonalizao e falta derealizao pessoal;

a insegurana no trabalho, os aspectos relacionados com a evoluo na carreira, o sentido de injustia emrelao ao prprio salrio e o atraso promocional podem interferir com a satisfao no trabalho e estar nagnese de experincias de stress;

a falta de participao na tomada de deciso relativamente ao trabalho do prprio, no que respeita aoplaneamento do seu trabalho, ao controlo da sua carga de trabalho e s decises relativamente aos problemasconsiderados prioritrios;

as deficientes relaes inter-pessoais com os superiores, com os subordinados ou com os colegas;



!

S p m t!

a exposio violncia no trabalho;

a interface casa-trabalho, relacionada com dificuldades em conciliar os papis profissional e familiar e adisponibilidade limitada a nvel de horas de lazer para o prprio;

o trabalho por turnos e o trabalho nocturno, os quais tm constitudo tema de diversos estudos na rea dostress profissional e tambm de revises, como a de Boggild e Knutsson (Boggild; Knutsson, 1999).

Estryn-Behar et al. (1990) estudaram as relaes entre as condies de trabalho e alguns aspectos relacionados com asade mental (fadiga, alteraes do sono, uso de anti-depressivos, indutores do sono ou sedativos e morbilidadepsiquitrica) em 1.505 trabalhadoras hospitalares, maioritariamente enfermeiras e auxiliares. Constataram, para alm daassociao das alteraes do sono ao trabalho por turnos, uma associao daqueles aspectos com o stress relacionadocom o trabalho, com a sobrecarga mental e com a presso do tempo para execuo

revista

Documents