revisÃo sistemÁtica e sua aplicabilidade na enfermagem míria conceição lavinas santos doutora...

REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA

ENFERMAGEM

Míria Conceição Lavinas SantosDoutora em Enfermagem/UFC

Profa./Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará

REVISÃO SISTEMÁTICA E SUA APLICABILIDADE NA ENFERMAGEM

Revisão sistemática (sinônimos: systematic overview; overview; qualitative review)

Revisão é um resumo de estudos primários que utiliza métodos explícitos de busca sistemática e análise

crítica, e sintetiza a literatura mundial sobre um assunto específico.


Objetivo / Revisão Sistemática

1. Responder a uma pergunta específica (incidência, prevalência, risco, diagnóstico, tratamento ou prognóstico)

2. Sintetizar informações sobre determinado tópico3. Integrar informações de forma crítica para auxiliar as

decisões4. Ser um método científico reprodutível


Objetivo / Revisão Sistemática

5. Determinar a generalização dos achados científicos6. Permitir avaliar as diferenças entre os estudos

individuais7. Explicar as diferenças e contradições encontradas entre

os estudos individuais8. Refletir sobre a realidade9. Evitar viés (tendenciosidade) e erro aleatório)


Meta-análise, ou metanálise (sinônimos: quantitalive review;pooling; quantitative synthesis)

É o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os estudos incluídos.de uma revisão sistemática.


Quando não fazer metanálise?

• Quando os resultados dos estudos não podem ser expressos em medidas de efeito ( como razão de odds ou diferença de risco) e portanto não podem ser combinados numa única estimativa

• Quando não faz sentido combinar os resultados de estudos diferentes numa única estimativa (populações que receberam intervenções e desfechos medidos não são suficientemente semelhantes)


Passos ou Etapas / Revisão Sistemática

a) Cochrane Handbook (produzido pela Colaboração Cochrane)

b) CDR Report (produzido pelo NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York).


(1) Formulação de uma pergunta

(2) Localizção dos estudos(3) Seleção dos estudos(4) Coleta de dados(5) Análise e apresentação

dos dados(6) Interpretação dos dados(7) Relatório final


Aplicabilidade na Enfermagem

Pesquisa Clínica

Pesquisa Epidemiológica

Pesquisa/ Administração

Pesquisa/Gerenciamento

http://webmail2.fortalnet.com.br/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/MIRIA%20-%20Nome%20do%20povo%20e%20T%EDtulo.JPG?action=viewattachment&sessionid=mlavinas*-session-0.854968817366835&message_id=%3CSNT106-W17950B2928A9E511444072BA8F0%40phx.gbl%3E&folder=Possivel-SPAM&attachment_nodeid=0-3&convfrom=none.iso-8859-1

http://webmail2.fortalnet.com.br/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/MIRIA%20-%20Abstract.JPG?action=viewattachment&sessionid=mlavinas*-session-0.854968817366835&message_id=%3CSNT106-W17950B2928A9E511444072BA8F0%40phx.gbl%3E&folder=Possivel-SPAM&attachment_nodeid=0-1&convfrom=none.iso-8859-1

OBJETIVO

Verificar associação de eventos de vida produtores de estresse com a incidência primária do câncer de mama

entre as mulheres.

(1) PERGUNTA DA PESQUISA

A mulher exposta a eventos de vida produtores de estresse tem risco maior de desenvolver câncer de mama?

METODOLOGIA

1.2 Tipo de participante

Mulher ≥ 18 anos com câncer de mama

1.3 Tipo de fator de risco estudado

EVPE (divórcio, morte de marido e filho, doença de amigo, dificudade pessoal de saúde, mudança do estado civil, mudança do estado financeiro, morte de parentes próximos)

1.4 Tipo de desfecho

Primeira ocorrência de câncer de mama

METODOLOGIA1.5 Critérios de inclusão dos estudos

(a) Tipo de estudo: caso-controle e coorte

(b) Tipo de amostra

estudo de coorte . primeira ocorrência de câncer de mama . tempo médio de seguimento (mínimo/10 anos)

estudo caso – controle . caso de mulheres com o aparecimento do primeiro câncer de mama . tempo médio de seguimento sem limite de período entre exposição e diagnóstico

METODOLOGIA

1.6 Tipo de variável: medida do estresse (EVPE)

quantitativa escala numérica,checklist e questionário categoria, frequência e intensidade do evento

1.7 Tipo de análise estatística

Risco relativo (RR) e Odds Ratio (OR) – primeiro episódio de câncer de mama em relação a variável estresse

Ajuste fatores de confusão – idade, uso de contraceptivo oral, qualquer tipo de reposição hormonal, menopausa, menarca, consumo de álcool e cigarro, nível sócioecnômico e história familiar de câncer de mama

METODOLOGIA

1.8 Critérios de exclusão dos estudos

→ Estresse relacionado ao trabalho, pós-traumático; atividades diárias e estilo de vida ;

→ Associação de câncer de mama: tipo de personalidade, ansiedade, suporte social, psicológico, psicossocial;

→ Mulher com história psiquiátrica, recorrência de doença, outras doenças da mama, intervenção cirúrgica e clínica;

→ Artigos de revisão de literatura, editorial e atualização

METODOLOGIA

(2) LOCALIZAÇÃO DOS ESTUDOS

• Período de busca – agosto/2006 a julho/2007

• Idioma - não houve restrição

. Bases de dados eletrônicas

. MEDLINE (1966/julho 2007, via Pubmed)

. LILACS (1982/ julho 2007, via Bireme)

. Biblioteca Cochrane (1982/julho 2007, via Biblioteca Virtual em Saúde)

. Palavras-chave: stress, life events, adverse life events, breast, cancer, neoplasms, female, risk, stressful, change events, case-control studies, cohort study, prospective studies (Termos MeSH + DeCS)

(3) SELEÇÃO DOS ESTUDOS

MEDLINE LILACS Cochrane Total Total da busca Resumos selecionados Resumos excluídos Resumos relevantes Artigos selecionados Artigos excluídos Artigos relevantes

593

590

525

65

65

57

08

27

27

27 - - - -

01

01

01 - - -

-

621

618

553

65

65

57

08

ESTUDOS INCLUÍDOS Estudos caso-controle incluídos na revisão sistemática e metanálise CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS (Melny et al, 2005)

Autor/ano País

Desenho Instrumento n*/n Idade (média)

Tipo de estresse exposto

Resultado (RR‡ e 95%

IC)

N.E.

Ewertz(1986) Dinamarca

Caso-controle

Registro populacional

1.782/ 1.738

< 70 ?† Divórcio Viuvez

0,9 (0,7-1,2) 0,8 (0,7-1,0)

IV

Kvikstad(1994) Noruega

Caso-controle

Registro populacional

4.491/ 44.910

40-60 ?† Divórcio Viuvez

0,83(0,75.0,92) 1,13(0,94.1,36)

IV

Chen(1995) Inglaterra

Caso-controle

Questionário 41/78 57.0/50.0 Eventos de vida

7,08 (2,31-21,65)

IV

Legenda: N.E.=nível de evidência; n* = casos; ?†limite de idade; ‡ RR considerados na metanálise

ESTUDOS INCLUÍDOSEstudos caso-controle incluídos na revisão sistemática e metanálise

CLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS (Melny et al, 2005)

Autor/ano País

Desenho Instrumento n*/n Idade (média)



IC)

N.E.

Ginsberg(1996) Austrália

Caso-controle

Escala

99/99

_

EVPE

2,24

(0,92-5,44)

IV

Roberts(1996) USA

Caso-controle

Questionário

158/614

64,8/62,4

EVPE

0,9

(0,78-1,05)

IV

Protheroe(1999) Austrália

Caso-controle

Escala

106/226

61,6/51,8

EVPE

0,91

(0,47-1,73)

IV


ESTUDOS INCLUÍDOSEstudos de coorte incluídos na revisão sistemática e metanáliseCLASSIFICAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS (Melny et al, 2005)

Autor/ano País

Desenho Instrumento N/n* Idade (média)



IC)

N.E.

Helgesson(2003) Suécia

Coorte Questionário 1.462

47.2

Evento estressor

2,1 (1,2-3,7)

IV

Lillberg (2003) Finlândia

Coorte

Questionário

10.808 (180)

41,0

EVPE

Divórcio

Viuvez

2,02 (0,61-6,72)

2,07 (1,16-3,67)

1,64 (0,84-3,19)

IV


AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS.

. Instrumento Downs e Black (1998)

→ Checklist c/ 27 itens distribuido entre 05 sub-escalas

1.Comunicação (09 itens) – a informação do artigo foi suficiente para permitir detectar vieses nos resultados dos estudos.

2. Validade externa (03 itens) – os resultados dos estudos poderiam ser generalizados para a população da qual os sujeitos foram provenientes

3. Validade interna –viés (07 itens) – viés na medida da intervenção e no resultado

4. Validade interna-fator de confusão/viés de seleção (06 itens) – viés na seleção dos sujeitos

5. Poder do estudo (01 item) – saber se os achados negativos do estudo podem estar relacionados ao acaso

.

QUALIDADE METODOLÓGICA

Avaliação da Qualidade Metodológica, segundo Downs e Black (1998)Estudo/Ano

Desenho

C VE VI VI P T

Ewertz (1986) caso-controle

05 02 04 02 01 14

Kvikstad (1994) caso-controle

07 02 04 03 01 17

Chen (1995) caso-controle

08 02 04 03 01 18

Ginsberg (1996) caso-controle

07 02 04 03 01 17

Roberts (1996) caso-controle

08 02 04 03 01 18

Protheroe (1999) caso-

controle

07 02 04 03 01 17

Helgesson (2003) coorte

09 02 04 04 01 20

Lillberg (2003) coorte

09 02 04 04 01 20

Legenda: C = comunicação; VE = validade externa; VI = validade interna (viés); VI = validade interna- fator de confusão (viés de seleção); P = poder;T = total

(4) COLETA DE DADOS

CATEGORIAS

CATEGORIA VIUVEZ

Ewertz (1986) – RR = 0,8 (0,7-1,0)Kvikstad et al (1994) – RR = 1,13

(0,94-1,36)Lillberg et al (2003) – RR = 1,64 (0,84-

3,19)

CATEGORIA DIVÓRCIO

Ewertz (1986) – RR = 0,9 (0,7-1,2)Kvikstad et al (1994) – RR = 0,83

(0,75-0,92)Lillberg et al (2003) – RR = 2,07 (1,16-

3,67)

(4) COLETA DE DADOS

INTENSIDADE

• auto-percebida

• frequência de eventos)

Protheroe et al (1999) – escala de 4 pontos. Leve [ 1 -2 ] – . Severo [ 3- 4 ] – RR= 0,91 (0,47 – 1,78)

Helgesson et al (2003) -variável dicotômica

. Sem estresse – RR= 0,9 (0,7 – 1,2). Com estresse – RR= 2,1 (1,2 – 3,7)

(4) COLETA DE DADOS

INTENSIDADE

Chen et al (1995) – 4 graus de intensidade

. Pouco ou nenhum – RR= 0,41 (0,07 – 2,51)

. Leve – RR= 1,32 (0,51 – 3,47)

. Moderada – RR= 4,17 ( 1,41 – 11,86)

. Grande - RR= 7,08 (2,31 – 21, 65)

Ginesberg et al (1996) – 4 quartil

. 10 Quartil [ 0-70] – RR= 1,0

. 20 Quartil [ 71- 140] – RR= 1,30 (0,60 – 2,84)

. 30 Quartil [ 141-210] – RR= 1,49 (0,64 – 3,42)

. 40 Quartil [> 210] – RR= 2,24 (0,92 – 5,44)

(4) COLETA DE DADOS

INTENSIDADE

Robert et al (1996) – n0 de eventos – escore médio entre casos e controles . Grupo de caso [ 2,4 ]. Grupo de controle [2,6 ] RR= 0,9 (0,78 – 1,05)

Lillberg et al (2003) - n0 de eventos . Nenhum evento – RR= 2,07 (1,16 – 3,67). Um evento – RR= 1,00. Dois eventos – RR= 1,29 (0,89 – 1,87). Três ou mais eventos – RR= 1,97 (1,23 – 3,17)

(5) ANÁLISE ESTATÍSTICA E APRESENTAÇÀO DOS DADOS

• Programa Stata, versão 9.0

• Heterogeneidade – teste Q

• Modelo de efeito randômico (random – effects model)→ cálculo de efeito combinado, ou seja, o RR da metanálise

• Análises de sensibilidade e viés não foram realizadas →número pequeno de estudos

RESULTADOS

METANÁLISE(6) INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Heterogeneidade → teste Q

♦Fator de risco – viuvez (Q = 7,634; p = 0,020)

♦Fator de risco – divórcio (Q = 9,591; p = 0,008)

♦Fator de risco – Intensidade do estresse (Q = 24,698; p< 0,001)

CATEGORIA VIUVEZ

RR= 0,8 (0,7-1,0)

RR= 1,13 (0,94-1,36)

RR= 1,64 (0,84-3,19)

RR= 1,04 (0,75-1,44; p= 0,800)

CATEGORIA DIVÓRCIO

RR= 0,9 (0,7-1,2)

RR= 0,83 (0,75-0,92)

RR= 2,07 (1,16-3,67)

RR= 1,03 (0,72-1,48; p= 0,850)

INTENSIDADE

RR= 7,08 (2,31- 21,65) RR= 2,24 (0,92- 5,44)

RR= 7,08 (2,31- 21,65)

RR= 0,9 (0,78- 1,05)

RR= 0,91 (0,47- 1,78)

RR= 2,1 (1,2- 3,7)

RR= 2,02 (0,61- 6,72)

RR= 1,73 (0,98- 3,05; p= 0,059)

(7) RELATÓRIO FINAL

A METANÁLISE MOSTROU A NÃO ASSOCIAÇÃO ENTRE OS EVENTOS DE VIDA PRODUTORES DE ESTRESSE E O CÂNCER DE MAMA FEMININO.

VALE DESTACAR A CORRELAÇÃO QUASE SIGNIFICANTE NA ANÁLISE DO FATOR DE RISCO PELO GRAU DE INTENSIDADE (P= 0,059)

CONCLUSÃO

ESTE ACHADO REFORÇA:

OS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE MAMA TÊM SIDO O FIO CONDUTOR DA ABORDAGEM PROFILÁTICA E/OU DO DIAGNÓSTICO PRECOCE

DIRECIONAR A NOSSA PRÁTICA CLÍNICA, NO SENTIDO DE ESTABELECER ESTRATÉGIAS DE ENFERMAGEM NO MONITORAMENTO DOS FATORES DE RISCO CLARAMENTE COMPROVADOS

OS FATORES SECUNDÁRIOS, COMO ESTRESSE, PODERIAM TER ASSOCIAÇÃO MENOS PRONUNCIADA, E POR ESTA RAZÃO NÃO SER IDENTIFICADO EM ESTUDOS PRIMÁRIOS

A IMPORTÂNCIA DE FUTUROS ESTUDOS COMO O NOSSO, NA INVESTIGAÇÃO DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO ESTRESSE PELO GRAU INTENSIDADE NA POPULAÇÃO FEMININA BRASILEIRA

Obrigada !!!

[email protected]

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