rev rbo nov.dez.2012 versão 2 · amanda pires barbosa, gildásio castello de almeida júnior,...

vol. 71 - nº 6 - Novembro/Dezembro 2012

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CAPA REVISTA-SET-OUT-12

sexta-feira, 7 de dezembro de 2012 15:33:56

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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348

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Editorial351 Oftalmologia e atenção primária à saúde

Arlindo José Freire Portes

Artigos originais353 Avaliação das indicações de ceratoplastia penetrante no interior paulista

Evaluation of penetrating keratoplastyindications in inner part of the São Paulo stateAmanda Pires Barbosa, Gildásio Castello de Almeida Júnior, Marta Ferrari Teixeira, José Carlos Barbosa

358 Comparação entre acuidade visual e PhotoScreening como métodos de triagemvisual para crianças em idade escolarComparison between visual acuity and PhotoScreening used like visual screening methodsfor scholar aged childrenRoberta Lílian Fernandes de Sousa, Bruno Schiavoni Funayama, Luciana Catâneo, Carlos Roberto Padovani,Silvana Artioli Schellini

364 Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxinabotulínica tipo A nas distonias faciaisSkin cooling efficacy on pain relief in periocular injections with botulinum toxin A in facial dystoniasPaula Barros Bandeira de Mello Monteiro, Nilson Lopes da Fonseca Júnior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder

368 Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientescom distonias faciaisEvaluation of palpebral fissure after botulinum toxin type A injection in patients with facial dystoniasMariana Eleonora Pereira Cunial, Nilson Lopes da Fonseca Junior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder

372 Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting, BrazilPterígio: prevalência e gravidade em um cenário oftálmico na Amazônia, BrasilSophie Joanna Coutts, Andrew Coombes

377 Scleral buckle still is a good option for treatment of uncomplicated retinal detachmentIntroflexão escleral ainda é uma boa opção para o tratamento de descolamento deretina não complicadoIuuki Takasaka, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Heitor Panetta, Andrea Mara Simões Torigoe, ValdirBalarin Silva, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

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350

380 Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgênciaThe causes and prevalence of medical attendance for ocular diseases in an emergencyMaria Nice Araujo Moraes Rocha, Marcos Ávila, David Leonardo Cruvinel Isaac, Laís Leão de Oliveira, LuísaSalles de Moura Mendonça

385 Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular visionCirurgia de catarata: aspectos emocinonais de pacientes com visão monocular versus binocularRoberta Ferrari Marback, Rodrigo França de Espíndola, Marcony Rodrigues de Santhiago, Edméa RitaTemporini, Newton Kara-Junior

390 A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital / UnicampEstudo da demanda reprimida em Oftalmologia:Hospital de Divinolândia / UnicampMaria Cecilia Machado, Newton Kara-José, Carlos Eduardo Leite Arieta, José Leonardo Garcia Lourenço,Regina de Souza Carvalho

Relato de Caso

394 Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular periocular: Relato de casoPhotodynamic therapy in periocular basal cell carcinoma: Case reportRachel Camargo Carneiro, Erick Marcet Santiago de Macedo, Pátricia Picciarelli de Lima, Suzana Matayoshi

397 Uveitis as first manifestation of probably Crohn’s diseaseUveíte como primeira manifestação de provavel doença de CrohnIeda Maria Alexandre Barreira, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Ariosto Bezerra Vale, VirgíniaApolônio Vieira, Luanna Biana Costa Bezerra

400 Correção do astigmatismo irregular com lente intra-ocular tórica em um paciente comcatarata e degeneração marginal pelúcida: relato de casoToric intraocular lens implantation for cataract and irregular astigmatism related to pellucidmarginal degeneration: case reportAna Luiza Biancardi, Aileen Walsh, Rodrigo de Pinho Paes Barreto, Armando Stefano Crema

Artigo de Revisão

403 Ceratoprótese de BostonBoston KeratoprosthesisSérgio Kwitko, Andressa Prestes Stolz

407 Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in the setting ofpre-existing geographic atrophy and ranibizumab treatment. Analysis of a case seriesand revision paperAvaliação da resposta da injeção intra-vítrea de ranibizumab em pacientes comneovascularização de coróide da degeneração macular relacionada a idade com atrofiageográfica extensa pré-existente e revisão da literaturaMiguel Hage Amaro, Aaron Brock Holler

Errata

412

Índice Remissivo

413 Índice remissívo volume 71

Instruções aos autores

420 Normas para publicação de artigos na RBO

351

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (6): 351-2

EDITORIAL

A Oftalmologia brasileira tem tradição de estudar e discutir políticas de saúde ocular em CongressosNacionais, Fóruns de Saúde e principalmente ações políticas junto a instituições médicas ou da sociedade e representantes dos poderes da república. Muitas ações de planejamento de políticas de saúde se

baseiam em dados epidemiológicos sobre perfil, prevalência ou incidência de agravos oculares na população.Nos últimos dois anos, 144 artigos foram publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia. Os trabalhos

científicos estudaram predominantemente testes diagnósticos e procedimentos cirúrgicos. Dez por cento dosestudos abordaram epidemiologia de doenças oculares. Destes, aproximadamente 85% foram realizados eminstituições como hospitais e clínicas oftalmológicas e apenas 15% concluíram estudos epidemiológicos conside-rando dados de comunidades ou em âmbito populacional (1,2).

Quando se faz um estudo para estimar a distribuição estatística de doenças em hospital ou clínica especi-alizada, ela pode sofrer viés, pois estes centros tendem a concentrar doentes mais graves. Estudar uma populaçãoa partir de seu território ou em indivíduos cadastrados na rede básica ou de atenção primária tende a fornecerestatísticas de doenças mais próximas à realidade.

Em 2008, duas portarias do Ministério da Saúde normatizaram a Política Nacional de Atenção Oftalmológicaque considerou a integração da Oftalmologia com a rede de assistência básica, apesar de esta especialidadesempre ter tradicionalmente atuado no nível secundário e terciário do Sistema Único de Saúde.

A Portaria 958/GM de 15/05/2008 estabeleceu ações de saúde ocular pertinentes à rede básica como aquelasde caráter individual ou coletivo voltadas à promoção de saúde e à prevenção de danos e recuperação, bem comoações clínicas para o controle das doenças que levam a alterações oftalmológicas e das próprias doençasoftalmológicas cujo controle possa ser realizado neste nível (3).

A Portaria 288/SAS de 19/5/2008 do Ministério de Saúde determinou que todas as Unidades de Aten-ção Especializada em Oftalmologia e os Centros de Referência em Oftalmologia credenciados ou habilita-dos deveriam organizar uma linha de cuidados integrais que perpassasse todos os níveis da atenção e queenvolveriam a promoção, prevenção, tratamento e recuperação de saúde, além de demonstrar sua articula-ção e integração com a rede regional e local de atenção a saúde. Na atenção básica, a referida Portariaconsiderou que a integração deveria ocorrer permitindo o acompanhamento de famílias e de indivíduosatravés de ações educativas, teste de acuidade visual, consultas, ações preventivas de investigação diagnósticarelacionada a comorbidades (principalmente o diabetes e a hipertensão arterial) e que precederiam o aten-dimento especializado em Oftalmologia(4).

Outras áreas do conhecimento como a Odontologia se relacionam atualmente de maneira bem-sucedidacom a atenção básica. Na Política Nacional de Saúde Bucal houve reorganização da atenção básica em saúdebucal com a criação de equipes de saúde bucal inseridas na Estratégia em Saúde da Família e utilização deunidades odontológicas móveis(5).

A Estratégia de Saúde da Família cobre atualmente 66% da população brasileira e está se expandin-do. Ela prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e dos indivíduos de forma inte-gral e contínua junto à atuação de agentes comunitários de saúde. Ele também possibilita a inversão dalógica da assistência de saúde que anteriormente privilegiava o tratamento de doenças nos hospitais.Pretende, pois, promover a saúde da população por meio de ações básicas, para evitar que as pessoasfiquem doentes(6). Alguns estudos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia ocorreram com po-pulações atendidas na Estratégia de Saúde da Família. O mais acessado segundo dados do Scielo até apresente data foi: Prevalência de retinopatia diabética em unidade do Programa de Saúde da Famíliacom 3.235 acessos até a data em que escrevo este editorial(7).

Oftalmologia e atenção primária a saúde

352


Portes AJF

A elaboração maior de pesquisas sobre frequência de doenças oculares em cenários de atenção básica,inclusive da Estratégia de Saúde da Família, podem ajudar a estimar com maior precisão a prevalência dedoenças oftalmológicas em nosso país e associá-la a vários fatores de risco. Tal fato pode ser fonte importantepara políticas de saúde ocular. Uma maior interação da Oftalmologia nacional com a rede básica tambémpode racionalizar e ampliar a atuação do oftalmologista no Sistema Único de Saúde, beneficiando o usuárioatravés da oferta de consultas e procedimentos oftalmológicos que partem da demanda de pacientes na redede atenção primária.

Arlindo José Freire PortesProfessor Titular da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro-RJ.

Editor da Revista Brasileira de Oftalmologia

REFERÊNCIAS

1. Ribeiro LA, Ribeiro LF, Castro PR, Silva FD, Ribeiro VM, Portes AJ, et al. Characteristics and prevalence of pterygium in small comunitiesdong the Solimões and Japurá rivers of the Brazilian Amazon rainforest. Rev Bras Oftalmol. 2011; 70(6): 358-62.

2. Coutts SJ, Coombs A. Pterygium: prevalence and severity in Amazoniam ophthalmic settings, Brazil. RevBrasOftalmol. 2012 Novembro-Dezembro: p. 372-6.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Portarias 958/GM de 15 de Maio de 2008. Redefine a políticanacional de procedimentoscirúrgicoseletivos demédiacomplexidade. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008.

4. Brasil Ministério da Saúde. Portaria 288/SAS de 19 de Maio de 2008.Define acomposiçãodas RedesEstaduais e Regionais deAtençãoemOftalmologia. Brasília (DF):Ministério da Saúde; 2008.

5. Portal.saude.gov.br. [Internet]. Brasília (DF):Ministério da Saúde;2012 [cited 2012 Dez 3]Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=36693&janela=1

6. Rosa WA, Labate RC. Programa de Saúde da Família: A construção de um novo modelo de Assistência. Rev LatinoamEnferm. 20052005;13(6):1027-34

7. Guedes MF, Portes AJ, Couto Junior AS, Nunes JS, Oliveira RC. Prevalência da retinopatia diabética em unidade do Programa de Saúdeda Família. Rev Bras Oftalmol. 2009; 68(2): 90-5.


ARTIGO ORIGINAL

Avaliação das indicações de ceratoplastiapenetrante no interior paulista

Evaluation of penetrating keratoplasty indicationsin inner part of the São Paulo state

Amanda Pires Barbosa1, Gildásio Castello de Almeida Júnior2, Marta Ferrari Teixeira3, José Carlos Barbosa4

1 Curso Acadêmico da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) - São José do Rio Preto (SP), Brasil;2 Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto (SP), Brasil;3 Departamento de Especialidades Cirúrgicas da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) -São José do Rio Preto (SP), Brasil;4 Departamento de Ciências Exatas, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP – Jaboticabal (SP), Brasil.Departamento de Especialidades Cirúrgicas, Disciplina de Oftalmologia, da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Banco deOlhos do Hemocentro do Hospital de Base - São José do Rio Preto (SP) - Brasil.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

Recebido para publicação em: 10/8/2011 - Aceito para publicação em: 18/06/2012

RESUMO

Objetivo: Determinar os diagnósticos clínicos corneanos na indicação da Ceratoplastia Penetrante (CP) de pacientes inscritos noBanco de Olhos do Hospital de Base de São José do Rio Preto, correlacionando-os com outras variáveis, como a faixa etária, sexo esituação sócioeconômica. Métodos:Realizou-se análise retrospectiva de 1085 fichas de inscrição de pacientes submetidos à CeratoplastiaPenetrante, no Hospital de Base de São José do Rio Preto, no período de 2000 a 2009. Os diagnósticos para indicação das cirurgiasforam posteriormente correlacionados com a faixa etária, o sexo e o nível socioeconômico dos pacientes, por meio do teste do Qui-quadrado. Resultados: Do total de Ceratoplastias Penetrantes, 57,4% foram realizadas em pacientes do sexo masculino, e a média deidade encontrada foi de 52,3 anos (DP=21,42). Verificou-se que em 90,8% dos casos a cirurgia ocorreu por meio do Sistema Únicode Saúde (SUS), enquanto nos demais (9,2%) os pacientes possuíam convênio ou custearam todo o procedimento. A indicação maisfrequentemente encontrada foi o leucoma (23%), o qual ocorreu em 14% das CPs realizadas em homens e em 9% das ocorridas emmulheres. Em relação às CPs com este diagnóstico, 40% ocorreram em pacientes com idade superior a 60 anos, com porcentagemdecrescendo com as faixas etárias mais jovens, e 94,4% efetuaram-se através do SUS, enquanto que apenas 5,6% dos casos seencaixaram no quesito convênio/particular. Conclusão: A principal indicação à Ceratoplastia Penetrante encontrada foi o leucoma,o qual predominou em homens, nas idades acima de 60 anos, em pacientes do SUS.

Descritores: Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Doenças da córnea; Opacidade da córnea; Estudos retrospectivos

ABSTRACT

Objective: To determinate the corneal diagnoses of patients underwent Penetrating Keratoplasty (PK) in the university hospital of SãoJosé do Rio Preto, São Paulo, Brazil, and their relation to age group, gender and socioeconomic factors. Methods: Retrospective analysisof 1085 registration forms of patients underwent Penetrating Keratoplasty in the university hospital of São José do Rio Preto, São Paulo,Brazil, from 2000 to 2009. The surgical indications were then correlated to age group, gender and socioeconomic factors, by chi-squaretest. Results: Fifty-seven percent of all Penetrating Keratoplasties were performed in male patients, and the mean age was 52.3 years. Mostsurgeries (90.8%) occurred by means of public health care (SUS). The main diagnosis was leukoma (23%), representing 14% of theindications for PK in males and 9% in females. Leukoma was also the diagnosis in 40% of PK performed in patients older than 60 yearsand in 94.4% of these surgeries in public health care users. Conclusion: The main indication for Penetrating Keratoplasty was leukoma,predominating in males, ages above 60 years and in public health care users.

Keywords: Corneal transplantation; Keratoplasty, penetrating; Corneal diseases; Corneal opacity; Retrospective studies

354 Barbosa AP, Almeida Júnior GC, Teixeira MF, Barbosa JC


INTRODUÇÃO

Otransplante de córnea é uma das técnicas cirúrgicasmais antigas da oftalmologia(1). Segundo dados do Mi-nistério da Saúde, apenas no primeiro trimestre de 2009

foram realizados 6151 transplantes de córnea no Brasil, sendoque 2948 ocorreram no estado de São Paulo(2). A melhor organi-zação dos Bancos de Olhos, os quais proporcionam maior capta-ção e preservação de córneas, a utilização de tecido doado meticu-losamente selecionado graças ao desenvolvimento do microscó-pio especular e da contagem de células endoteliais, além do me-lhor conhecimento da fisiologia corneana e do uso de fios desutura maleáveis, entre outros aperfeiçoamentos, possibilitaram aeste procedimento sua realização rotineira e bem-sucedida(3-6).

A ceratoplastia penetrante (CP) geralmente é a cirurgia deescolha na reabilitação dos pacientes com cegueira provocada pordoençascorneanas(7), segunda causa de cegueira reversível nomundo, e que, por atingirem uma população jovem e ativa, cau-sam importante perda econômica e social(8).Entretanto, aprevalência das patologias da córnea difere entre os países e aspopulações, de acordo com as condições de saúde pública às quaisa população está sujeita(8).Nos EUA, a indicação mais frequentede CP é a ceratopatia bolhosa, enquanto na Europa e no Brasil osestudos apontam o ceratocone como a principal indicação, embo-ra haja variações entre as diversas regiões desses países(9).

Diante destes fatos, e considerando-se a importância re-presentada pela ceratoplastia penetrante no que concerne à suafrequência ascendente, ao seu êxito e crescente aperfeiçoamen-to, e as triagens erroneamente feitas para doenças que às vezesnão tem indicação para tal procedimento, torna-se relevante aanálise de suas principais indicações pretendida por este estudo,assim como sua comparação com fatores como idade, sexo enível socioeconômico.

MÉTODOS

Efetuou-se estudo retrospectivo das fichas de indicaçãode 1116 Ceratoplastias Penetrantes realizadas em pacientes ins-critos no Banco de Olhos do Hospital de Base (HB) de São Josédo Rio Preto, no período de 2000 a 2009, transplantados noreferido hospital. Excluíram-se 31 fichas, cujo preenchimentoincorreto gerou perda de informações necessárias à análise.

Obtiveram-se as indicações à CP descritas nas fichas, osexo, a idade e o nível socioeconômico dos pacientes, sendo estaúltima variável analisada pelos seguintes critérios: paciente per-tencente ao Sistema Único de Saúde (SUS) e aqueles vincula-dos a convênio ou a sistema particular. As idades foram classifi-cadas em 4 faixas etárias, a saber: 0 a 19 anos, 20 a 39 anos, 40 a 59anos, e 60 anos ou mais.

As indicações encontradas foram reunidas nos seguintesgrupos: leucoma, ceratopatia bolhosa, ceratocone, rejeição, fa-lência primária, ceratite bacteriana, ceratite viral, ceratite fúngica,distrofia de Fuchs, trauma ocular e “outras”. Este termo incluidiagnósticos com paucidade de ocorrência.

Posteriormente, os diagnósticos corneanos foram relacio-nados com idade, sexo e nível socioeconômico dos pacientes emcada cirurgia realizada, por meio do teste Qui-quadrado, tam-bém utilizado para averiguar possíveis diferenças entre asfrequências das indicações à CP. Adotou-se p<0,05 para rejeiçãoda hipótese de nulidade. Os dados foram classificados empercentual de incidência e expostos em tabela e gráficos.

O estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pes-quisa sob o protocolo de número 3378/2010.

RESULTADOS

Das 1085 ceratoplastias penetrantes ocorridas no Hospitalde Base de São José do Rio Preto, no período de 2000 a 2009, 623(57,4%) foram realizadas no sexo masculino e 462 (42,6%) nosexo feminino. A média de idade encontrada foi de 52,3 anos(DP=21,42), com idades variando de 1 a 90 anos. Em 985 casos(90,8%) a cirurgia ocorreu em pacientes do SUS, e apenas 100(9,2%) foram efetuadas por meio de convênio pago/particular.

A principal indicação encontrada (tabela 1) foi o leucoma,correspondendo a 250 casos (23,04%), seguido por ceratopatia-bolhosa (213 casos - 19,63%), ceratocone (177 casos - 16,31%),rejeição (144 casos - 13,27%), falência primária e ceratitebacteriana (ambas com 69 casos - 6,36%), ceratite viral (52casos - 4,79%), outras (38 casos - 3,50%), distrofia de Fuchs (35casos - 3,23%), trauma ocular (23 casos - 2,12%) eceratitefúngica (15 casos - 1,38%).

Os gráficos 1, 2 e 3 evidenciam a correlação das indicaçõesde CP com o sexo, as faixas etárias e o nível socioeconômico dospacientes, respectivamente. Em relação as 250 CPs por leucoma,152 (60,8%) foram realizadas em pacientes do sexo masculino, 98(39,2%) no feminino, e 236 (94,4%) ocorreram por meio do SUS,contra apenas 14 (5,6%) do convênio/particular. Observaram-se26 transplantes por leucoma na faixa etária de 0 a 19 anos (10,4%),52 dos 20 aos 39 anos (20,8%), 72 dos 40 aos 59 anos (28,8%) e 100na faixa etária acima de 60 anos (40%).

DISCUSSÃO

Há numerosos relatos referentes às indicações de CP, osquais mostram sua variedade nas diversas partes do mundo.Estudos desenvolvidos nos EUA, Canadá, Singapura e Japãotêm documentado ser a ceratopatia bolhosa do pseudofácico aprincipal indicação à CP. Avaliações realizadas na Austrália, NovaZelândia, Kênia, e Europa, na mesma época, apontam oceratocone como a indicação mais frequente em suas amostrasobservadas. Em recente pesquisa realizada em hospital terciáriona China, demonstrou-se que a ceratite herpética (24,1%) e otrauma ocular (21,2%) são os diagnósticos mais recorrentes in-dicados a este tipo de transplante(7).

No Brasil, a principal indicação de CP é o ceratocone,explicada por alguns autores pelos ótimos resultados que seobtém com esse tratamento, seguido da ceratopatia bolhosa(9-12).Entretanto, diferentes regiões apresentam espectros de doen-

Tabela 1

Distribuição dos diagnósticos clínicos dos pacientessubmetidos à ceratoplastia penetrante no período de

2000 a 2009 no Hospital de base de São José do Rio Preto

Diagnóstico clínico N f (%)

Leucoma 250 23,04Ceratopatia bolhosa 213 19,63Ceratocone 177 16,31Rejeição 144 13,27Ceratite bacteriana 69 6,36Falência primária 69 6,36Ceratite viral 52 4,79Outras 38 3,50Distrofia de Fuchs 35 3,23Trauma ocular 23 2,12Ceratitefúngica 15 1,38

355


Avaliação das indicações de ceratoplastia penetrante no interior paulista

Gráfico 1: Correlação entre as indicações de ceratoplastia penetrante e o sexo dos pacientes

Gráfico 2: Correlação entre as indicações de ceratoplastia penetrante e a faixa etária dos pacientes

356 Barbosa AP, Almeida Júnior GC, Teixeira MF, Barbosa JC


Gráfico 3: Correlação entre as indicações de ceratoplastia penetrante e o nível socioeconômico dos pacientes

ças corneanas distintos, o que contribui para variações nas indi-cações de CP. Em nosso estudo, as patologias mais indicadas aotransplante penetrante foram leucoma (23,04%), ceratopatia-bolhosa (19,63%) e ceratocone (16,31%), mantendo a tendên-cia já apresentada em outro trabalho realizado no Hospital debase de São José do Rio Preto, nos anos de 1991 a 1998, cujoresultado foi 53,4% de CPs por leucoma, seguido por ceratopatiabolhosa do pseudofácico (13,8%), e ceratocone (11,3%)(13). Emestudo estabelecido em hospital deMinas Gerais, a indicação maiscomum de CP foi a lesão ulcerativa(14), em concordância com aSanta Casa de São Paulo (84,7% de ceratites infecciosas)(15), nomesmo período, e com hospitais de Pernambuco e doAmazonas(16).Por outro lado, em Sergipe notou-se predomínioda ceratopatia bolhosa(17), enquanto Porto Alegre corroborou aindicação dominante no Brasil, o ceratocone(10).

Em estudos prévios encontrou-se predomínio de CPs no sexomasculino(9,11-17), em concordância com o observado por nós (57,4%),embora outras instituições apresentem resultados diferentes(3). Amédia de idade em nosso estudo foi de 52,3 anos, semelhante à ocor-rida nos demais trabalhos(11,13-17), à exceção daqueles cuja principalindicação foi o ceratocone(9,12), em que a média obtida foi menor.

Em concordância com estudo realizado em Taiwan(18) e nonorte da Índia(19), o leucoma foi diagnóstico mais recorrente,possivelmente pelo fato de a maioria dos pacientes serem doSUS. Existem trabalhos na Índia, nos quais o leucoma tambémfoi a indicação mais frequente de CPs, que correlacionam estacausa a problemas decorrentes de acessibilidade e disponibili-dade dos cuidados oftalmológicos. Tais condições são prevalentesnos países subdesenvolvidos, devido ao diagnóstico tardio deinfecções corneanas, comconsequente evolução para a opacida-de desse tecido.Os pacientes com status socioeconômico baixoestão mais suscetíveis às infecções corneanas e ao desenvolvi-mento do leucoma, e tem menor acesso a tratamentos que pre-vinam a necessidade de transplante(19,20).

Observou-se predomínio do leucoma nas CPs realizadasem homens, os quais são mais expostos às lesões que originam oleucoma, como traumas e ceratites. Houve aumento de suafrequência progressivamente com o aumento da idade, sendo a

maior causa de CPs na faixas etárias de 40 a 59 anos e de 60 anosou mais, o que pode se justificar pela existência de condições queaumentam a chance de leucoma em nosso meio nessa faixa etária,como a opacidade corneana tracomatosa(21).

A ceratopatia bolhosa surgiu como a segunda maior causade CPs realizadas em nosso serviço, reflexo da popularização dacirurgia para correção de catarata, em especial a facoemulsificação,e do aumento dos implantes intraoculares(9), que tem como prin-cipal complicação a ceratopatia bolhosa do pseudofácico. As CPsdecorrentes de ceratopatia bolhosa ocorreram principalmente emindivíduos com 60 anos ou mais, idade em que a população é maisacometida pela catarata e, portanto, a incidência de cirurgia paracorrigi-la e de suas complicações é também maior.

A terceira posição ocupada pelo ceratocone em nossaamostra pode ser explicada pela melhora nas técnicas de adap-tação e fabricação de lentes de contato(3,14), bem como a maiorincidência, neste estudo, de CP em idades acima de 60 anos (504casos - 46,45%), uma vez que o ceratocone predomina em faixasetárias mais jovens. Pesquisas ocorridas em Israel e na Alema-nha, cujos resultados apontam o ceratocone como a principalindicação à CP, atribuem as características demográficas e ge-néticas às diferenças entre os países(22,23).O número de CPs porceratocone em nossa análise foi acentuadamente superior nasidades de 0 a 19 anos (52 casos em 177– 29,37%), e de 20 a 39anos (103 casos em 177 – 58,19%), as quais representaramapenas 9,22% e 20,55%, respectivamente, do total de CPs.

Os retransplantes estão entre causas importantes de CPs,o que corrobora outros estudos(3,10,12,18,23,24), sendo um reflexodo número crescente de receptores de transplante penetrantede córnea, pelo maior acesso a córneas doadoras possibilitadopela atividade dos Bancos de Olhos.

As ceratites infecciosas de nossa amostra totalizam umaporcentagem inferior às apresentadas em Minas Gerais(14),Pernambuco(16), Israel(23), Índia(20), cujos autores relacionam oelevado contingente representado por este diagnóstico às máscondições socioeconômicas da maior parte dos pacientes incluí-dos nestes estudos, bem como à dificuldade no diagnóstico etratamento precoce dos agentes infecciosos.

357Avaliação das indicações de ceratoplastia penetrante no interior paulista


A Distrofia de Fuchs apresenta-se como uma patologiarara, tanto em nosso grupo estudado (3,23%), quanto nos di-versos trabalhos realizados(7,18,20,22), sendo explicada por cau-sas genéticas. Trauma também mostrou-se uma indicaçãoinfrequente nesta pesquisa (2,12%), assim como em diversosestudos analisados(9,14,23,24), ao contrário de outros trabalhos,em que esta foi a segunda maior causa de CP(3,7).

A faixa etária prevalente observada, de 60 anos ou mais,é consequência do aumento da expectativa de vida brasileira,da maior conscientização dos pacientes quanto ao tratamentoe à prevenção de doenças oculares, entre outras causas. Emrelação ao nível socioeconômico dos pacientes, pode-se con-cluir que, por se tratar de um hospital-escola, é esperado en-contrar-se uma frequência aumentada de CPs em pacientes doSUS (985 casos – 90,78%), o que limita as correlações entreesta variável e as demais feitas pelo presente estudo.

Considerando-se que o leucoma é, na realidade, aconsequência final de diversas desordens, como tracoma, trau-ma e ceratite infecciosa, conclui-se que os resultados deste es-tudo apresentam limitações, decorrentes da dificuldade em sedefinir a etiologia do leucoma.Além disso, é previsível que asindicações de transplante de córnea sejam alteradas continua-mente, por influência de inúmeros fatores, como a tendência deaumento de doadores devido a maior divulgação econscientização da população, o aumento do número de bancode olhos no Brasil, o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica edos meios de preservação das córneas(12).

CONCLUSÃO

As principais indicações de ceratoplastia penetrante ob-servadas em nosso estudo são o leucoma (23,04%), aceratopatia bolhosa (19,63%) e o ceratocone (16,31%). Houvepredomínio das CPs por leucoma em homens (60,8%), na faixaetária acima de 60 anos (40%), em pacientes do SUS (94,4%).

Para melhor avaliar estas relações, futuros estudos compa-rando as causas de CPs com a o sexo, a faixa etária e o nívelsocioeconômico são necessários, em especial no que concerne aesta última variável, uma vez que o presente estudo foi realizadoem um hospital-escola, em que o número de cirurgias realizadaspelo SUS supera em muito o do sistema particular/convênio.

Agradecimentos

Agradecemos à fonte financiadora deste estudo, Bolsa deIniciação Científica(BIC) da Faculdade de Medicina de Rio Pre-to (FAMERP), durante o período de 2010 a 2011.

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Autor Correspondente:Gildásio C. Almeida JúniorFaculda de de Medicina de São José do Rio Preto,Departamento de Especialidades Cirúrgicas, OftalmologiaAv. Brigadeiro Faria Lima, 5416 Vila São PedroCEP 15090-000 - São José do Rio Preto, SP, BrasilTelefone: (17)3201-5700, Ramal 5725E-mail: [email protected]

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ARTIGO ORIGINAL

Roberta Lílian Fernandes de Sousa1, Bruno Schiavoni Funayama2, Luciana Catâneo3, Carlos Roberto Padovani4,Silvana Artioli Schellini5

1 Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universida-de Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;2 Acadêmico do 6º Ano da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;3 Biomédica, Universidade Estadual Paulista (UNESP) –Botucatu (SP), Brasil;4 Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;5 Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universida-de Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.

Trabalho realizado pelo Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina deBotucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil

Comparação entre acuidade visual ephotoscreening como métodos de triagem

visual para crianças em idade escolar

Comparison between visual acuity and photoscreening used likevisual screening methods for scholar aged children

RESUMO

Objetivo: Avaliar a sensibilidade do aparelho photoscreener na detecção de alterações oculares em crianças informantes, comparan-do os dados à acuidade visual obtida pela tabela E de Snellen. Métodos: Foram avaliadas 500 crianças de idades entre 5 e 12 anos, deescola do município de Botucatu, estado de São Paulo. As crianças foram submetidas ao teste de acuidade visual pela tabela E deSnellen e foram fotografadas utilizando-se o aparelho photoscreenerTM system model MTI-PS100, seguindo-se a análise das fotosobtidas. Resultados: Houve concordância negativa (criança com boa acuidade visual e teste negativo com o photoscreener) em81,0%; concordância positiva (acuidade visual alterada e teste positivo) em 7,6% e não houve concordância de resultados em 11,0%dos casos. Conclusão: A avaliação comparativa entre o método da acuidade visual pela tabela E de Snellen e o photocreener paradetecção de problemas visuais mostrou alta concordância. Os autores sugerem entretanto, a triagem usando tabelas de acuidadevisual quando se trata de crianças informantes, devido aos custos com o aparelho.

Descritores: Ambliopia; Acuidade visual; Criança; Técnicas de diagnóstico oftalmológico.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the sensitivity of the photoscreener equipment to detect ocular changes in informative children comparing with thedata obtained by the E Snellen´s table. Methods: We evaluated 500 children between 5 and 12 years old, from a school of Botucatu city,São Paulo state. The children were submitted to a visual acuity test using the Snellen´s E Table and were photographed with thephotoscreenerTM system model MTI-PS100, following the photos’ analyze. Results: There were negative agreement (children with a goodvisual acuity and a negative test with the Photoscreener) in 81.0%; positive agreement (children without a good visual acuity and apositive test) in 7.6% and there was no agreement of the results in 11.0% (9) of the cases. Conclusion: The comparative analysis betweenthe visual acuity test using the Snellen’s E table and the photoscreener to detect visual problems showed high agreement. However, theauthors suggest that the visual screening should be made by using the visual acuity Tables when the children examined are in informerage, because of the costs of the equipment.

Keywords: Amblyopia; Visual acuity; Children; Diagnostic techniques, ophthalmological


Recebido para publicação em: 15/8//2011 - Aceito para publicação em: 27/7/2012

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INTRODUÇÃO

Aambliopia é a causa mais comum de perda da visãounilateral em crianças, sendo necessários programas detriagem visual para seu diagnóstico. Ela ocorre como

um defeito no processamento visual central, sendo manifestadacomo acuidade visual diminuída em um olho ou mesmo em am-bos os olhos(1). É um dos distúrbios visuais mais prevalentes nainfância, afetando 2 a 5% da população(2). É a principal causa decegueira monocular, na faixa etária dos 20 aos 70 anos de ida-de(3).

A detecção de fatores ambliopigênicos em crianças é umdesafio para os oftalmologistas. A ausência de compreensão e afalta de cooperação pelas crianças para a realização dos testesdiagnósticos como o exame de acuidade visual, e a falta de infor-mação dos pais ou familiares prejudicam e retardam a detecçãode alterações visuais passíveis de correção, prejudicando o prog-nóstico visual destas crianças.

Por esta razão, testes de triagem visual realizados precoce-mente fazem-se necessários.

O uso do photoscreener ainda não é frequente no Brasil.Trata-se de um aparelho de fácil manuseio e que, por ser umteste objetivo, facilita a triagem visual, principalmente nas crian-ças em idade pré-escolar, na fase pré-verbal quando estas aindanão são capazes de informar a acuidade visual.

O primeiro relato da literatura empregando este equipa-mento data de 1989, e menciona o uso de dois aparelhos dephotoscreening, em estudo mascarado, encontrando-se boaespecificidade e sensibilidade(4).

Vários outros estudos foram realizados, a maioria visandoavaliar sensibilidade e especificidade do “photoscreener”, sendoalguns dos resultados obtidos relatados a seguir:

- sensibilidade de 81,6% e especificidade de 90,6%(5);- sensibilidade de 82,8% e especificidade de 61,8%(6);- sensibilidade de 77,0% e especificidade de 70,0%(7);- sensibilidade de 86,0% e especificidade de 52,0%(8);- sensibilidade de 65,0% e especificidade de 87,0%(1);- sensibilidade de 94,6% e especificidade de 90,1%(9);- sensibilidade de 90,3% e especificidade de 96,1%(10);- sensibilidade de 55,0% e especificidade de 94,0%(11,12);- sensibilidade de 83,0% e especificidade de 79,0%(13);- valor preditivo positivo de 80% com o MTI

photoscreener(14).O presente trabalho tem como objetivo avaliar se este é

um bom método de triagem visual em crianças escolares, compa-rando os resultados obtidos com o teste de acuidade visual uti-lizando tabelas de Snellen.

MÉTODOS

O presente estudo foi avaliado e aprovado para execuçãopelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina deBotucatu.

Foram avaliados estudantes do primeiro grau da EscolaEMEF “Professor José Antônio Sartori”, do Município deBotucatu, São Paulo. As crianças apresentavam-se com idadeentre 5 e 12 anos, tendo sido consideradas elegíveis para esteestudo todas as crianças que estudavam naquele estabelecimen-to de ensino.

A coleta dos dados foi realizada nos meses de março ajunho de 2008, sendo o trabalho de campo desenvolvido por umaluno da graduação do curso de medicina e uma biomédica.

Foram incluídas as crianças que receberam autorização dospais ou responsáveis para participação deste estudo e que apre-sentavam abertura pupilar entre 3 e 7 mm, critério preconizadopelo próprio fabricante e constante do manual de utilização doequipamento para adequada interpretação das fotografias. Por-tanto, foram excluídas aquelas que não receberam autorizaçãopara participação e que apresentaram abertura pupilar menorque 3 mm ou maior que 7 mm, nas condições estabelecidas paraa avaliação.

1) Avaliação da presença de alterações oculares utilizandoda acuidade visual obtida com a Tabela de Snellen

O exame de acuidade visual foi realizado na totalidade dascrianças, ou seja, em 500 crianças, utilizando-se uma tabela E deSnellen, colocada a 5 metros, em boas condições de iluminação,verificando-se a acuidade visual dos dois olhos monocularmente,sem o uso de correção óptica e com a correção, caso a criançautilizasse lentes corretivas.

Considerou-se alterado o exame em que a criança apre-sentasse acuidade visual menor que 0,7.

2) Avaliação da presença de alterações oculares utilizando o photoscreener

Setenta e nove crianças escolhidas aleatoriamente foramfotografadas utilizando-se o aparelho photoscreenerTM systemmodel MTI-PS100. A fotografia foi obtida a 0,5 metro de distân-cia, sempre pelo mesmo observador, sem a utilização de colírios,em ambiente de penumbra, que promovesse abertura pupilarsuficiente para exame.

As fotos foram avaliadas considerando-se os seguintesitens: qualidade da foto (boa, ruim ou com mancha); tamanho dapupila; opacidade de meios (presente ou não); reflexo corneano(centrado ou descentrado); presença de ametropia; presença deoutras alterações não refratométricas (ptose, assimetria pupilar).

As fotos foram analisadas pela autora (RLFS), conside-rando as instruções constantes do manual de instruções e inter-pretação e utilizando-se uma régua específica para a interpreta-ção que acompanha o aparelho.

Para a interpretação da possível existência de errosrefrativos a partir da análise das fotografias obtidas com o apa-relho photoscreenerTM system model MTI-PS100, foi realizadoo exame de duas exposições, impressas em filmes polaroid: umasuperior, quando o flash do aparelho encontra-se na horizontal,produzindo na pupila um crescente de luz que pode se localizarinferior ou superiormente; e uma inferior, quando o flash de luzdo aparelho encontra-se na vertical, produzindo um crescentede luz que pode localizar-se à direita ou à esquerda da pupila(Figura 1). Esses crescentes são importantes para a análise dosprováveis erros refratométricos.

Quanto às fotos obtidas com o photoscreening foram con-sideradas com:

- hipermetropia leve crianças com crescente inferior e àdireita menores que 3 mm;

- hipermetropia significativa crianças com crescente inferi-or e à direita maiores ou iguais a 3 mm;

- miopia leve crianças com crescente superior e à esquerdamenores que 2 mm;

- miopia significativa crianças com crescente superior e àesquerda maiores ou iguais a 2 mm;

- anisometropia crianças com diferença maior ou igual a 2mm entre os crescentes de olho direito e olho esquerdo

Comparação entre acuidade visual e PhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idade escolar

360


Sousa RLF, Funayama BS, Catâneo L, Padovani CR, Schellini SA

na mesma foto;

- astigmatismo crianças com diferença maior ou igual a2mm entre os crescentes do mesmo olho comparando-se as

fotos superior e inferior.

Os valores para tal interpretação foram obtidos do manu-al de interpretação que acompanha o aparelho.

3) Avaliação comparativa entre a acuidade visual e oPhotoscreener

Os dados obtidos pelo teste de acuidade visual pela tabelaE de Snellen e os da interpretação das fotos foram comparadose interpretados da seguinte forma:

- concordância negativa: boa acuidade visual e teste nega-tivo;

- concordância positiva: acuidade visual alterada e testepositivo;

- sem concordância: acuidade visual alterada e teste negativo ou acuidade visual preservada com teste positivo.

Todos os dados obtidos foram registrados em tabela Excele avaliados estatisticamente segundo medidas descritivas,frequência de ocorrência e medidas de associação entre os mé-todos diagnósticos empregados.

RESULTADOS

As medidas descritivas segundo sexo e idade, obtidas das500 crianças que frequentama escola avaliada e que foram avali-adas utilizando-se o teste de acuidade visual, encontram-se natabela 1. Observa-se que apenas 4,7% das crianças utilizavamlentes corretivas no momento do exame. Quanto ao sexo, 272eram meninos (54,4%) e 228 meninas (45,6%), ambos com ida-des semelhantes.

Observou-se que a maioria das crianças estava entre 6 e 10anos de idade e que a média de acuidade visual foi melhor que0,7 em todas as idades avaliadas. Algumas crianças apresenta-vam acuidade visual baixa, semelhante a 0,1, o que foi observadonas idades de 8, 10 e 11 anos.

Avaliando-se as medidas descritivas de acuidade visualsegundo a tabela de Snellen das crianças submetidas ao examedo photoscreening, observa-se distribuição homogênea de

Figura 1 : Foto com o aparelho Photoscreener mostrando um crescen-te de luz inferior (foto superior – setas pretas) e outro crescente àdireita (foto inferior – setas vermelhas)

acuidade visual em ambos os olhos e com diferença absolutaentre os olhos bastante baixa.Ou seja, a anisometropia foi muitopouco frequente segundo a avaliação obtida pela acuidade visu-al: das 79 crianças avaliadas pelo exame do “Photoscreening”,uma apresentou acuidade visual (AV) menor ou igual a 0,7 ape-nas no olho direito; seis apresentaram AV menor ou igual a 0,7apenas no olho esquerdo; e seis apresentaram AV menor ouigual a 0,7 em ambos os olhos.

Em relação às fotos obtidas com o aparelho dephotoscreening, foram encontradas 36 fotos adequadas, uma ruim,41 com mancha sobre os dois olhos e uma que apresentava man-cha apenas sobre olho esquerdo, mas que não prejudicava a inter-pretação da foto (Tabela 2). Pode-se dizer que não houve diferen-ça na qualidade da foto obtida quanto ao olho avaliado (direito eesquerdo) e que as fotos melhores foram obtidas nas criançasmais velhas. Se forem consideradas as fotos segundo sua qualida-de, as fotos que foram consideradas boas o foram em proporçõessemelhantes ao que se considerou como fotos manchadas. Fotosruins e que não permitiam a análise foram a minoria.

O aparelho de “Photoscreener” permite avaliar se o reflexopupilar se encontra centrado ou não, ou seja, se há estrabismo. Aavaliação da distribuição das crianças com relação à presença dereflexo centrado foi muito superior a de reflexo descentrado, emambos os olhos, em ambos os sexos e mostrou que houve distri-buição uniforme para todas as idades, nos dois olhos.

Quatro crianças (5,06% dos casos) apresentaram reflexopupilar descentrado. Destes, foram observadas 2 exotropiasmanifestas, 1 exotropia intermitente e 1 esotropia com hiper-tropia.

A tabela 3 mostra os diagnósticos oftalmológicos feitos apartir da observação das fotografias obtidas pelo“Photoscreener”. Fica claro que o aparelho permite discriminaros diagnósticos, tendo sido encontrados casos de hipermetropiana maioria das crianças avaliadas, seguindo-se do exame normal.Outros erros refrativos, como o astigmatismo, anisometropia e amiopia, também foram detectados.

O exame sugeriu que 78,4% das crianças apresentavamhipermetropia leve, três crianças apresentavam anisometropia,havendo uma delas com anisometropia leve, com um olhoemétrope (OD) e outro com hipermetropia leve (OE). Foramdetectadas uma criança (2 olhos) com miopia significativa e trêscrianças com astigmatismo.

O aparelho indicou, também, a presença de ptose palpebralem duas crianças (2,53% dos casos).

Nenhuma criança foi detectada como portadora de opaci-dades de meios ou assimetria pupilar.

Segundo os dados obtidos pelo “Photoscreener”, haverianecessidade de referir para exame oftalmológico completo cercade 16,40% das crianças avaliadas.

A análise de concordância entre os métodos (acuidadevisual pela Tabela de Snellen e “Photoscreener”) mostrou quehouve concordância negativa em 81% (64) dos casos; concor-dância positiva em 7,59% (6) dos casos e não houve concordân-cia de resultados em 11,4% (9) dos casos (Tabela 4).

Os dados analisados demonstraram 54% de sensibilidadedo teste feito com o “Photoscreener”, especificidade de 95%, va-lor preditivo positivo de 66% e valor preditivo negativo de 92%.

DISCUSSÃO

O photoscreener é um método fotográfico cuja utilidadereside no fato de poder determinar o quanto os olhos do exami-

361

nado possuem boa capacidade de focar um objeto(15).O photoscreener utilizando máquina fotográfica com fil-

me do tipo polaroid passou a ser utilizado com a finalidade dedetectar alterações oculares potencialmente ambliopigênicas sema necessidade de dilatação da pupila(16).

Apesar de se acreditar não haver necessidade de se terperíodo de adaptação ao escuro, para se realizar o exame(17),muitas vezes a luminosidade local pode interferir com o tama-nho da pupila, impossibilitando o método.

Idade Olho direito Olho esquerdo

Foto boa (%) Foto mancha (%) Foto ruim (%) Total Foto boa (%) Foto mancha (%) Foto ruim (%) Total5 anos 6(35,3) 11(64,7) 0(0,0) 17 7(41,2) 10(58,8) 0(0,0) 176 anos 11(39,3) 17(60,7) 0(0,0) 28 11(39,3) 17(60,7) 0(0,0) 287 anos 12(54,6) 10(45,4) 0(0,0) 22 12(54,6) 10(45,6) 0(0,0) 228 anos 7(58,3) 4(33,3) 1(8,4) 12 7(58,3) 4(33,3) 1(8,4) 12

Tabela 2Distribuição das crianças submetidas ao método do photoscreening segundo a qualidade das fotos

dos participantes, de acordo com a idade e olho avaliado.

OD OE

Diagnóstico Casos Simples Acumulada Casos Simples AcumuladaNormal 6 7,6 7,6 5 6,3 6,3Hipermetropia 62 78,5 86,1 62 78,5 84,8Miopia 1 1,3 87,4 1 1,3 86,1Astigmatismo 2 2,5 89,9 3 3,8 89,9Anisometropia 1 1,3 91,2 1 1,3 91,2Estrabismo 1 1,3 92,5 1 1,3 92,5Hipermetropia/Ptose 2 2,5 95 2 2,5 95Hipermetropia/Anisometropia 1 1,3 96,3 2 2,5 97,5Hipermetropia/Estrabismo 2 2,5 98,8 2 2,5 100Hipermetropia/Astigmatismo/ Anisometropia 1 1,2 100 - - -

Total geral 79 100 100 79 100 100

Tabela 3 Distribuição da frequência de ocorrência de diagnósticos oftalmológicos feitos a partir da avaliação

de fotos obtidas pelo Photoscreening para o olho direito.

Variável Nº de Medida descritiva indivíduos Valor mínimo 1º Quartil Mediana 3º Quartil Valor máximo Média Desvio padrãoNº de indivíduos 500 5,0 7,0 8,0 9,0 13,0 8,1 1,8AV/SC-OD 500 0,0 0,8 1,0 1,0 1,0 0,90 0,15AV/SC-OE 500 0,1 0,8 1,0 1,0 1,0 0,90 0,15AV/CC-OD 25 0,6 0,9 0,9 1,0 1,0 0,92 0,11AV/CC-OE 25 0,6 0,8 0,9 1,0 1,0 0,91 0,12

SEXO Masculino* Feminino**Nº de indivíduos 272* 8,0 7,0 8,0 9,0 13,0 8,1 1,8AV/SC-OD 272* 0,1 0,8 1,0 1,0 1,0 0,89 0,16AV/SC-OE 272* 0,1 0,8 1,0 1,0 1,0 0,89 0,16Nº de indivíduos 228** 5,0 7,0 8,0 9,0 12,0 8,2 1,7AV/SC-OD 228** 0,0 0,8 1,0 1,0 1,0 0,91 0,15AV/SC-OE 228** 0,2 0,8 1,0 1,0 1,0 0,91 0,14

Tabela 1Medidas descritivas referentes ao universo de alunos que estudam na escola avaliada segundo acuidade visual obtida

pela tabela de Snellen, com (AV/CC) e sem correção (AV/SC), em cada um dos olhos (OD/OE) e segundo sexo

O Medical Technology Incorporated (MTI) photoscreeneré fácil de ser usado. As especificações da câmera já foram descri-tas previamente(5), bem como já foram elucidados os princípiosópticos envolvidos no photoscreener(18).

A utilização do photoscreener para detecção de alteraçõesvisuais pode ser feita por indivíduos não médicos, como aconte-ceu neste estudo. Já a interpretação das fotos deve ser feita porprofissional treinado e que tenha bom conhecimento de altera-ções oculares, uma vez que a interpretação errônea das imagens



362


Sousa RLF, Funayama BS, Catâneo L, Padovani CR, Schellini SA

crianças seriam portadoras de erros refrativos, o que se sabe sera realidade na faixa pediátrica. Entretanto, a grande maioria dascrianças não necessitará de correção óptica, tendo em vista oforte sistema de acomodação que possuem, necessitando exameoftalmológico completo apenas as que apresentarem alteraçõesimportantes.

Segundo nossas avaliações, os métodos foram concordesem negar alterações oculares em 81% dos casos, além de apon-tar que 16,45% das crianças apresentavam alterações oculares aserem investigadas. Em 11,4% dos casos houve discordância entreos resultados do teste com o photoscreener e a tabela de Snellen.E, mesmo se tratando do primeiro estudo feito por não médicose uma residente de oftalmologia, chegou-se a 54% de sensibili-dade e 95% de especificidade, com valor preditivo positivo de66% e valor preditivo negativo de 92%. Ou seja, o método podeser considerado efetivo para a detecção de alterações ocularesem crianças.

Comparando-se agora os métodos no tocante a custos, atabela de Snellen tem custo infinitamente menor que ophotoscreener, não só porque seria necessário adquirir equipa-mento importado e que não tem similar nacional, mas tambémporque para cada criança há necessidade de utilizar um filmepolaroid, também importado (20).

Desta forma, para nossa realidade, a triagem visual utili-zando tabelas, principalmente quando há condições de informara acuidade visual, na faixa etária que foi aqui estudada, a superi-oridade da Tabela fica demonstrada, com a alta concordânciados métodos.

CONCLUSÃO

A avaliação comparativa entre o método do photo-screener e da acuidade visual pela tabela E de Snellen paradetecção de problemas visuais mostrou alta concordância. Ophotoscreener pode, ainda, detectar estrabismos e ptose palpe-bral. Diante dos resultados obtidos e considerando o alto custodo aparelho, a dificuldade de se encontrar filmes polaroid paraeste fim e a facilidade do uso das tabelas de acuidade visual, comalta concordância entre os métodos, conclui-se que ophotoscreener não se apresenta como boa alternativa paradetecção de alterações oculares em crianças informantes deacuidade visual.

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Descrição No casos Simples AcumuladaConcordância negativa 64 81,0 81,0Concordância positiva 6 7,6 88,6Sem concordância 9 11,4 100

Total geral 79 100 100

X2 = 80,99 (p < 0,0001);Conclusão: Concordância negativa > (Concordância positiva =Sem concordância)

Tabela 4Análise de concordância entre os métodos de avaliação

utilizados (avaliação da acuidade visual pelatabela de Snellen e photoscreening)

pode deixar sem diagnóstico causas importantes de ambliopia.As imagens devem ser interpretadas segundo a orienta-

ção do fabricante quanto à posição e presença de um crescentena pupila, alterações relacionadas aos erros refrativos. Tambémé possível detectar opacidades de meios por alteração do reflexodo flash na pupila. O photoscreener capta o reflexo da lente deuma câmera fotográfica, cujo flash começa como um anel estrei-to ao redor do cristalino, delimitando a abertura do sistemaóptico. Reflexo preto significa que o olho é normal. Se há refle-xão de claridade branca ou amarela, não houve boa fixação oufocalização da imagem(19). Quando não ocorre o reflexo preto,suspeita-se que alterações nos meios refrativos possam estarpresentes, como, por exemplo, a presença de opacidade do cris-talino, o que não aconteceu com nenhuma de nossas crianças.

Ainda frisamos ser fácil detectar outras alterações doposicionamento palpebral, tipo ptose e outras que à inspeção dafoto sejam aparentes, além de estrabismos, quando o reflexo ficadescentrado para a posição do olho desviado. Neste ponto, oaparelho pode ser considerado superior à acuidade visual obti-da por tabelas para a detecção do problema. Ou seja, emboraambos os métodos possam ser empregados com sucesso pornão oftalmologistas, o método fotográfico seria superior porpermitir ao oftalmologista detectar alterações que ficamregistradas na foto.

No presente estudo foram detectadas quatro crianças por-tadoras de estrabismo. Embora com testes simples do tipo testede cobertura simples e alternada o oftalmologista consiga verifi-car a presença do estrabismo, um leigo teria dificuldade paraisso, o que torna o teste fotográfico superior ao de acuidadevisual neste aspecto.

Por haver reflexão da luz do flash do aparelho, pode-seinferir sobre o erro refrativo presente ou ausente, sendo possí-vel mesmo sugerir se o grau é alto ou não. Devido à posiçãoexcêntrica do flash, na emetropia, a maior parte da luz refletidapelo fundo retorna para o flash e não para a câmera. Na ametropia,a luz é dispersada e refletida para a câmera. A fotografia revelaum crescente na pupila que indica o tipo de ametropia, comodescrito anteriormente. O tamanho do crescente está relaciona-do com a gravidade do erro de refração. Portanto, com treino, épossível sugerir a existência de um erro de refração e até identi-ficar qual tipo de alteração refracional se suspeita(18).

Entretanto, a detecção de um tipo de alteração na respos-ta do photoscreener não é capaz de dar o diagnóstico de certeza,mas sugere quais seriam os sujeitos que necessitariam de umexame oftalmológico completo, descartando-se ou confirman-do-se a existência de problemas visuais.

Segundo a avaliação feita pelo photoscreener, 92,4% de

363

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Autor correspondente:Roberta Lílian Fernandes de SousaRua Marília, nº 427 - apto 03CEP 18608-560 – Vila Antártica – Botucatu (SP), BrasilFax: (14)38116256E-mai: [email protected]



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ARTIGO ORIGINAL

1 Setor de Plástica Ocular e Vias Lacrimais da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) –Brasil;2 Setor de Plástica Ocular e Setor de Órbita da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) – Brasil;3 Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) – Brasil.

Trabalho desenvolvido na Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP) - Brasil.

Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dordesencadeada pela injeção de toxina botulínica

tipo A nas distonias faciais

Skin cooling efficacy on pain relief in periocular injectionswith botulinum toxin A in facial dystonias

Paula Barros Bandeira de Mello Monteiro1, Nilson Lopes da Fonseca Júnior2, José Ricardo Carvalho Lima Rehder3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia do resfriamento da pele com gelo no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo Ana região periocular em pacientes portadores de distonia facial. Métodos: Neste estudo prospectivo, 13 pacientes receberam injeçãode toxina botulínica tipo A em região glabelar (m. prócero) e periocular (m. orbicular) para tratamento de distonia facial. Antes dasaplicações, um lado da região glabelar foi resfriado com gelo durante 5 minutos, enquanto no outro lado foi aplicada pomadaEpitezan®, funcionando como placebo. A aplicação foi feita primeiramente no lado resfriado. Após a aplicação em cada um dos ladosos pacientes foram instruídos a dar uma nota para a dor desencadeada pela injeção, em uma escala de 0 a 10 onde 0 era ausência dedor e 10 a dor mais intensa. Resultados: A média das notas dadas pelos pacientes à dor desencadeada pela injeção no lado onde foiaplicado placebo foi 3,92 ± 3,28. No local onde foi aplicado gelo a média das notas foi de 2,92 ± 2,18 (p < 0,0166). A média da diferençaentre notas dos dois grupos foi de 1,0. Conclusão: No presente estudo o resfriamento da pele com gelo foi eficaz no alívio da dordesencadeada pela aplicação de toxina botulínica tipo A na região periocular em pacientes portadores de distonia facial.

Descritores: Distonia facial/ terapia; Toxina botulínica tipo A/uso terapêutico; Dor

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the efficacy of skin cooling with ice on pain relief in periocular injection with botulinum toxin type A in patients withfacial dystonias. Methods: In this prospective study, 13 patients received botulinum toxin type A injection in glabela (procerus m.) andperiocular region (orbicular m.) for facial dystonias treatment. Before the injections, one side of the glabela was submitted to a 5-minutecooling period, while the opposite side had Epitezan® cream applied, as a placebo. The application was done at the cooled side first. Afterthe application on each side the patients were instructed to rate the pain associated with the injection on a scale from 0 to 10, with 0indicating no pain and 10 the worst pain. Results: The average pain score on the side where cold was applied was 3,92 ± 3,28, while onthe control side the average pain score was 2,92 ± 2,18 (p < 0,0166). Conclusion: In this study, skin cooling with ice cubes was efficientin pain relief in periocular botulinum toxin injections in patients with facial dystonias.

Keywords: Facial dystonia/therapy; Botulinum toxin/therapeutic use; Pain



365

INTRODUÇÃO

As distonias musculares da face são caracterizadas porfechamento espasmódico e involuntário das pálpebrase evoluem com aumento progressivo da frequência e

intensidade dos espasmos, levando o indivíduo a ter cada vezmais limitações em suas atividades diárias(1). O blefaroespasmoessencial benigno (BEB) e o espasmo hemifacial (EHF) são asdistonias faciais mais frequentes.

O blefaroespasmo é uma disfunção muscular de etiologiaainda desconhecida. Faz parte do grupo de discinesiascraniocervicais, caracterizado por movimentos involuntários daface, língua, palato, faringe, cordas vocais e pescoço. Pode apare-cer de forma isolada, com acometimento dos músculosperiorbitários (m. orbicular, m. prócero e m. corrugador), sendochamado de blefaroespasmo essencial benigno (BEB), ou fazerparte de outras síndromes como Meige ou Brüeghel. O BEB ébilateral em 88% dos casos(1). Muitas vezes as contrações se ini-ciam em um grupo muscular, espalhando-se para grupos adja-centes com o passar do tempo(2).

O EHF caracteriza-se por contrações involuntárias unila-terais dos músculos inervados pelo VII par craniano. Possuietiologia distinta das síndromes mencionadas anteriormente,visto estar relacionado à estimulação do VII nervo próximo àsua origem. Diferentemente do BEB, pode persistir durante osono e frequentemente cursa com enfraquecimento da muscu-latura facial subjacente(3). É melhor classificado no grupo dasmioclonias(4).

Os diagnósticos de BEB e de EHF exigem examesoftalmológico e neurológico completos(3). Deve ser feito diag-nóstico diferencial com: blefaroespasmo reflexo (secundário airritações corneanas provocadas por triquíase, entrópio, blefaritee olho seco), fotofobia secundária a uveíte anterior ou cataratasubcapsular posterior , secundário a drogas, associado a doen-ças neurológicas, miocmia do m. orbicular, apraxia palpebral, his-teria(2,3).

Atualmente, o tratamento mais seguro e eficaz consiste emaplicações perioculares de toxina botulínica tipo A (BTX A),uma proteína de alto peso molecular que causa paralisia muscu-lar pelo bloqueio pré-sináptico na placa motora(5,6).

Apesar do considerável benefício gerado pelas aplicaçõesde BTX A, muitos pacientes queixam-se da dor durante as inje-ções. Alguns métodos têm sido tentados para minimizar a dor. Ouso de pomada anestésica como EMLA® tem demonstrado efi-cácia em alguns estudos(7,8). Desde a antiguidade, gelo e neve sãoutilizados em medicina para combater febre, dor relacionada agota e queimaduras. Atualmente, a crioterapia tem se mostradoindispensável em diversos tratamentos nas áreas de reumatologia,ortopedia, medicina esportiva e neurologia.(9) A crioanestesiatem ganhado cada vez mais importância na dermatologia, tantopor promover anestesia da pele para diversos tratamentos alaser, como proteção térmica, permitindo maiores níveis de ener-gia aplicados(9,10). O resfriamento da pele tem se mostrado eficazem produzir anestesia, sendo utilizado como jatos de ar frio,gelo, dentre outros(9,11).

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do resfriamentoda pele com gelo no alívio da dor desencadeada pela injeção detoxina botulínica tipo A na região periocular em pacientes por-tadores de distonia facial.

MÉTODOS

Estudo prospectivo, realizado no setor de Plástica Ocularda disciplina de oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC(FMABC). Foram incluídos 13 pacientes portadores de distoniafacial tratados com aplicação de toxina botulínica tipo A(Prosigne® - fabricado por Lanzhou Institute of BiologicalProducts - China - importado pela Cristália) na região periocular.Tanto os pacientes portadores de BEB como de EHF foramsubmetidos à aplicação bilateral de BTX-A na região glabelar(Figura 1). No primeiro grupo o objetivo foi controlar o espas-mo e no segundo controlar o espasmo ipsilateral e reduzir asrítides contralaterais.

Figura 1: Locais de injeção da toxina botulínica na região glabelar

Os critérios de exclusão foram: uso crônico de analgésicosou ansiolíticos, neuropatias centrais ou periféricas, antecedentepessoal de alergia aos componentes da BTX A ou aos da poma-da Epitezan®.

Cada participante foi devidamente orientado sobre o es-tudo e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido deforma voluntária. O estudo foi revisado e aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC.

A avaliação da eficácia do resfriamento da pele com gelocomo anestésico foi realizada na região glabelar. Antes das inje-ções, o lado direito recebeu aplicação de gelo por 5 minutos e nooutro lado foi aplicada pomada Epitezan® (pomada oftálmica -acetato de retinol 10.000UI, aminoácidos 2,5%, metionina 0,5%,cloranfenicol 0,5%, da Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda.),funcionando como placebo.

Observou-se eritema local após aplicação do gelo em to-dos os pacientes. Logo após a retirada da bolsa de gelo foi feitaantissepsia da pele e retirada da pomada Epitezan® do ladooposto com álcool a 70%, e aplicada BTX-A pela técnica deBrow, iniciando-se pelo lado que recebeu gelo.

Após a aplicação em cada lado o paciente era solicitado adar uma nota para a dor sentida, numa escala de 0 (zero) a 10(dez), sendo 0 ausência completa de dor e 10 a dor mais intensa.

Para análise estatística dos resultados foi utilizado um tes-te de hipóteses onde considerou-se a hipótese nula (H0) comoaquela que apresenta média das diferenças igual a zero (0) edesvio padrão um (1), em uma curva normal (Figura 2). Comohipótese alternativa (HA) foram consideradas a média e o des-vio padrão da amostra coletada. A hipótese nula H0 enuncia a


Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A nas distonias faciais

366 Monteiro PBBM, Fonseca Júnior NL, Rehder JRCL


afirmação contra a qual procuramos evidência, que seria nãohaver diferença entre usar ou não o gelo para analgesia. A esta-tística de teste mede o quanto os dados amostrais divergem dahipótese nula (resultados que gerassem média zero, ou seja, médiazero para as diferenças de notas dadas pelos pacientes para ador). Se a estatística de teste estiver na direção sugerida pelahipótese alternativa HA, temos dados que seriam improváveis seH0 fosse verdadeira. A probabilidade calculada supondo-se queH0 é verdadeira, de que a estatística de teste assumisse um valortão ou mais extremo do que o valor realmente observado, échamada de p-valor. Quanto menor o p-valor, mais forte a evi-dência contrária à H0 fornecida pelos dados(12).

RESULTADOS

Dos 13 pacientes estudados, 4 eram portadores de BEB e9 de EHF. Ambos os grupos foram submetidos a injeção bilate-ral de BTX-A na região periocular e glabelar

A idade dos pacientes que participaram deste estudo va-riou entre 59 e 89 anos, sendo a média das idades 71,15 ± 10,6.(Tabela 1).

As notas dadas pelos pacientes para graduar a dor sentidaapós as aplicações estão demonstradas na tabela 1. A média dasnotas dadas pelos pacientes à dor da injeção do lado onde foiaplicado placebo foi 3,92 ± 3,28. No local onde foi aplicado gelo amédia de notas de dor foi de 2,92 ± 2,18.

A média de HA (média da diferença entre as notas do ladocom e sem resfriamento) foi de 1,0 (Tabela 1). O desvio padrãoda média das diferenças entre notas (1,0) foi de 1,68. Sabendo-se que o desvio padrão da população (DP ou ) é igual ao des-vio padrão da amostra dividido pela raiz de n (neste estudo,treze amostras), então:

DP = 1,68/ 13; DP = 1/ 3,61 = 0,465.

Chamando-se de Z o coeficiente de probabilidade em umacurva normal, a média de HA (média das notas dos pacientes,a hipótese alternativa) e µ (a média de H0 ou hipótese nula, ondea média das diferenças entre as notas seria zero caso as notasentre gelo e placebo fossem iguais), temos a equação da curvanormal que define Z= - µ / ; onde Z será o quociente entrea diferença entre a média de HA e a média de H0 e o desviopadrão. Desta forma temos:

Z = (1,0-0) / 0,465 = 1/0,47 = 2,13

Na prática, o valor de Z ser 2,13 significa que encontramosa média das diferenças de percepção de dor 2,13 vezes maiorque o desvio padrão na curva normal, que é a unidade. Muitoraramente encontraríamos esse valor se de fato não existissediferença nos procedimentos(13).

Consultando a tabela normal temos, para o valor de Z =2,13, que a probabilidade da média das diferenças de percepçãode dor é maior que 0,9834. Sendo o p-valor a probabilidade deH0 ser verdadeira, fazemos seu cálculo por 1 - 0,9998 = 0,0166.Assim sendo, o p-valor ser 0,0166 nos diz que é muito imprová-vel que a anestesia com gelo seja ineficaz, ou seja, a probabilida-de da analgesia com gelo ser ineficaz seria de 1,66%.

DISCUSSÃO

Segurança e conforto no tratamento são fundamentaispara a adesão terapêutica, assim como a eficácia, custo e disponi-bilidade dos medicamentos envolvidos. Dor e estresse desenca-deados por injeções repetidas podem gerar um desconforto ta-manho que ocasione abandono do tratamento.(11) Diversos au-tores têm sugerido aplicação de EMLA® para minimizar a dorda injeção de toxina botulínica(11,14), de punções venosas,(15-17)

lombares(18), acessos arteriais(19) e procedimentos dermatológicossuperficiais(11,20,21). Porém, a necessidade de contato da pomadacom a pele por 60 minutos torna o método pouco prático. Al-guns autores utilizam lidocaína e epinefrina para diluir a BTX,mas este método atua apenas na redução da dor durante a inje-ção do medicamento, não atuando na punctura da pele com aagulha(11,21).

O poder anestésico, analgésico e protetor térmico doresfriamento tem sido largamente empregado em procedimen-tos médicos, mostrando-se um método efetivo na prevenção dador durante injeção(22-26). Os receptores de dor são terminaçõesnervosas livres, bastante prevalentes em camadas superficiais dapele. Desta forma, quando uma agulha, ainda que fina, é inseridana pele, há dor aguda. O frio previne a percepção da dor atravésde seu efeito nos nociceptores, diminuindo o tempo de condu-ção e a atividade sináptica em nervos periféricos.(11)

No estudo de Linder JS et al.(10) o efeito anestésico do gelofoi testado antes da injeção de BTX A, assim como no estudodesenvolvido por Elibol O et al.(11) Ambos obtiveram resultadosfavoráveis à aplicação do gelo, este com p<0,001(11).

Figura 2: Representação gráfica da curva normal e a variação dodesvio padrão em relação à média

Paciente Idade Diagnóstico Nota lado Nota lado Diferença placebo gelo entre notas

1 64 EHF 10 7 3 2 61 BEB 7 5 2 3 83 EHF 0 0 0 4 60 EHF 1 2 -1 5 89 EHF 7 5 2 6 76 EHF 6 3 3 7 73 EHF 6 5 1 8 75 BEB 2 4 -2 9 82 EHF 0 0 0 10 60 BEB 2 1 1 11 59 BEB 5 3 2 12 63 EHF 0 1 -1 13 80 EHF 5 2 3

Média 71,15 3,92 2,92 1,0

Tabela 1Idades dos pacientes, diagnóstico e nota da dor referida

σ

σ

367

No presente estudo houve grande desvio padrão nas no-tas finais, provavelmente devido à diferença de sensibilidade àdor para cada paciente. Assim, um paciente pouco sensível à dorcomo o paciente #13 deu nota 5 para o lado placebo e 2 para olado gelo, resultando em uma diferença de 3. Já o paciente #1,por exemplo, mostrou-se mais sensível à dor atribuindo nota 10para o lado placebo e 7 para o do gelo. Nota-se neste caso notasmuito mais altas, gerando alto desvio padrão das notas, masmantendo a diferença de 3 entre os dois lados. Esta observaçãotorna o estudo coerente, já que o resultado esperado foi obser-vado nos dois casos (e na amostra total, com p<0,0166), visto terhavido redução da dor proporcionalmente semelhante nos doiscasos após aplicação de gelo local.

CONCLUSÃO

No presente estudo o resfriamento da pele com gelo foieficaz no alívio da dor desencadeada pela aplicação de toxinabotulínica tipo A na região periocular em pacientes portadoresde distonia facial.

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Autor correspondente:Nilson Lopes da Fonseca JuniorAvenida Ibirapuera, nº 2907– conj.1601- MoemaCEP 04029-200 - São Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]


Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A nas distonias faciais

368


ARTIGO ORIGINAL

Mariana Eleonora Pereira Cunial1, Nilson Lopes da Fonseca Junior1, José Ricardo Carvalho Lima Rehder2

1 Setores de Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil;2 Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) – Santo André (SP), Brasil.

Avaliação da fenda palpebral após aplicação detoxina botulínica tipo A em pacientes

com distonias faciais

Evaluation of palpebral fissure after botulinum toxin typeA injection in patients with facial dystonias

RESUMO

Objetivo: Avaliar a medida da fenda palpebral em pacientes com blefaroespasmo essencial benigno (BEB) e espasmo hemifacial(EHF) após a aplicação periocular de toxina botulínica tipo A. Métodos: Foram estudados pacientes portadores de BEB e EHFsubmetidos à injeção periocular de toxina botulínica tipo A pela técnica inner orbital de aplicação. Os pacientes foram fotografadosem PPO antes da aplicação e catorze dias depois dela. A fenda palpebral foi mensurada nestas imagens por meio de processamentocomputadorizado de imagens, utilizando o programa ImageJ. As alterações da fenda palpebral foram observadas comparando-se asmedidas obtidas no pré e pós-aplicação. Resultados: Comparando-se as imagens obtidas com o programa ImageJ, houve aumentoestatisticamente significante (p<0,001) da fenda palpebral em 14 olhos (51,8%) após a aplicação de injeção periocular da toxinabotulínica e nenhuma das imagens analisadas apresentou diminuição da fenda palpebral. Conclusão: No presente estudo, ospacientes portadores de distonias faciais apresentaram aumento de fenda palpebral estatisticamente significante após aplicaçãoperiocular de toxina botulínica tipo A.

Descritores: Distonia facial/quimioterapia; Toxinas botulínicas tipo A/uso terapêutico; Toxina botulínica tipo A/efeitos adversos

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the measurement of palpebral fissure in patients with facial dystonias before and after periocular injection withbotulinum toxin type A. Methods: We studied patients with benign essential blepharospasm and hemifacial spasm underwent periocularinjection of botulinum toxin type A by the inner orbital technique of application. Patients were photographed 14 days before and afterapplication. The palpebral fissure was measured in these images by means of computerized image processing using the program ImageJ.The palpebral fissure changes were observed by comparing the measurements obtained before and after application. Results: Comparingthe images obtained with the program ImageJ, there was a statistically significant increase (p <0.001) of the palpebral fissure in 14 eyes(51,8%) after the application of periocular injection of botulinum toxin and the images analyzed showed no decrease of the palpebralfissure. Conclusion: In this study, patients with facial dystonias showed increased palpebral fissure periocular statistically significantafter application of botulinum toxin type A.

Keywords: Facial dystonia/drug therapy; Botulinum toxin, type A/therapeutic use; Botulinum toxin/adverse effects



369

INTRODUÇÃO

Distonias faciais são caracterizadas por contrações mus-culares involuntárias repetitivas e frequentemente le-vam ao desenvolvimento de posturas anormais(1). O

início destas distonias faciais é insidioso, com o aumento da fre-qüência do piscar. O paciente acredita ser uma irritação oculardesencadeada pela luz ou diminuição do filme lacrimal e os anospodem se passar até que seja feito o diagnóstico correto(2).

Trata-se de uma doença multifatorial em sua origem emanifestação. Alguns pacientes podem apresentar também con-trações involuntárias de outros grupos musculares, caracteri-zando a síndrome de Meige, síndrome de Brueghel ou distoniaorofacial idiopática(3).

Na prática oftalmológica, as distonias faciais mais frequen-temente observadas são o blefaroespasmo essencial benigno(BEB) e o espasmo hemifacial (EHF)(4).

As modalidades de tratamento dessas alterações consis-tem em medicações via oral, intervenções cirúrgicas, aplicaçãolocal de toxina botulínica e outros métodos complementares,como psicoterapia(4-6). Dentre tais modalidades, a mais consagra-da é a aplicação periocular de toxina botulínica tipo A(7).

Após aplicação dessa toxina na região periocular, em al-guns casos têm sido observadas complicações, como dor, edemae hematoma locais, diminuição da sensibilidade local e fotofobia,além de ectrópio e ptose palpebral ipsilaterais(8,9).

A alteração do posicionamento palpebral é decorrente daação desta toxina nos músculos retratores (músculo elevador dapálpebra superior, músculo de Muller, músculo frontal) ouprotatores (músculos orbicular e secundários)(10,11).

A distância entre as margens palpebrais superior e infe-

Figura 1: Técnica inner orbital de aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes com BEB - bilateral totalizando 30U(A) e EHF - unilateraltotalizando 20U (B). Em destaque, os locais onde devem ser aplicadas cada injeção da toxina (ponto X = 2,5 U, ponto X = 5 U)

rior em posição primária do olhar (PPO) tem sido utilizadapara avaliar a fenda palpebral, com valores de normalidadeentre 8 e 11 mm. Se a fenda palpebral medida apresentar valormenor que 8 mm, ptose deve ser considerada. Da mesma for-ma, presume-se retração palpebral se surgirem valores maio-res que 11 mm(12).

O objetivo deste estudo é avaliar a medida da fendapalpebral em pacientes com blefaroespasmo essencial benigno eespasmo hemifacial após a aplicação periocular de toxinabotulínica tipo A.

MÉTODOS

Foram estudados pacientes portadores de BEB e EHFsubmetidos à injeção periocular de toxina botulínica tipo A pelatécnica inner orbital de aplicação (BEB totalizando 30U e EHF,20U) no Setor de Plástica Ocular da Disciplina de Oftalmologiada Faculdade de Medicina do ABC(13). Cada frasco desta toxinacontém 100U de droga, devendo permanecer no congelador àtemperatura de -5º C até sua utilização. A droga foi reconstituídaem 4,0 ml de soro fisiológico, resultando numa concentração de2,5U da toxina em cada 0,1 ml de solução. A diluição da toxina foirealizada alguns minutos antes da injeção. Foram injetadas 2,5Ue 5U nos músculos protactores das pálpebras (músculo orbiculardo olho, próceros e corrugadores dos supercílios), conformedemonstrado (Figura 1) (14).

Os pacientes foram fotografados em PPO com uma câmeradigital Sony Cyber-shot DSC-W370 14.1 Mega Pixels, antes da apli-cação e catorze dias depois dela. A fenda palpebral foi mensuradanas imagens por meio de processamento computadorizado, utili-zando-se o programa ImageJ. As imagens foram padronizadas pormeio da colocação de uma etiqueta, de tamanho conhecido (13


Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo a em pacientes com distonias faciais

370


Cunial MEP, Fonseca Junior NL, Rehder JRCL

mm), na fronte dos pacientes avaliados (Figura 2).As alterações da fenda palpebral foram observadas, com-

parando-se as medidas obtidas antes da aplicação e depois dela.

RESULTADOS

Dos 19 pacientes avaliados, dez eram portadores de BEBe nove de EHF.

Comparando-se, por meio do programa ImageJ, as ima-gens obtidas, houve aumento da fenda palpebral em 14 olhos(51,8%) após aplicação de injeção periocular da toxina botulínica,e nenhuma das imagens analisadas apresentou diminuição dafenda palpebral, segundo demonstrado na tabela 1.

Neste trabalho a variável de teste (tn-1) da distribuição t deStudent foi de 3,724 (p<0,001). Assim concluímos com 99% deconfiança que a aplicação de toxina botulínica tipo A contribuiupara o aumento da fenda palpebral dos pacientes.

DISCUSSÃO

Blefaroespasmo essencial benigno e espasmo hemifacialsão distonias faciais caracterizadas por contração espontânea,espasmódica, involuntária dos músculos protatores da pálpebra(músculo orbicular, corrugador do supercílio e prócerus). Aetiologia é incerta, mas há evidências de que ocorre um aumentoda descarga excitatória originária dos gânglios da base(15).

O uso de repetidas injeções de toxina botulínica tipo A notratamento das distonias faciais, método de escolha em nosso Servi-ço, está bem estabelecido na prática médica(16,17). A toxina botulínicatipo A inibe a liberação de acetilcolina nos terminais nervosos pré-sinápticos por meio do bloqueio à ação do cálcio, o que resulta emdenervação funcional que pode durar até seis meses(17).

A alteração do posicionamento palpebral como complica-ção do tratamento de distonias faciais com injeções de toxinabotulínica já foi demonstrada em outros estudos(8,15).

Os diversos modos disponíveis para quantificar a fendapalpebral sugerem que não existe um método padrão universal.Atualmente, as medidas com uma régua, em posição primária doolhar (PPO), da fenda palpebral e da distância margem reflexo(MRD) - que corresponde à distância medida em milímetrosentre a margem palpebral superior e o reflexo corneano forma-

Tabela 1Alterações na medida da fenda palpebral nos pacientes

com BEB e EHF antes e após a aplicação periocularde toxina botulínica tipo A

Paciente Diagnóstico Alteração de fenda palpebral observada

1 BEB Aumento de 1,3 mm em OD e 2 mm em OE 2 BEB _ 3 EHF _ 4 BEB Aumento de 1 mm em AO 5 BEB _ 6 BEB Aumento de 1 mm em AO 7 EHF Aumento de 1,6 mm 8 BEB _ 9 EHF _ 10 EHF Aumento de 4,3 mm 11 BEB Aumento de 1,5 mm em OD e 1,2 mm em OE 12 EHF _ 13 BEB _ 14 EHF Aumento de 6,0 mm 15 EHF Aumento de 5,1 mm 16 EHF _ 17 BEB _ 18 EHF _ 19 BEB Aumento de 1,9 mm em OD e 2,5 mm em OE

Figura 2: Método utilizado para quantificar a fenda palpebral basea-do na medida da distância entre as margens palpebrais superior einferior por meio de processamento computadorizado de imagens. Aetiqueta de tamanho conhecido na fronte da paciente serve parapadronizar a imagem. Nesta imagem, paciente do sexo feminino nodécimo quarto dia pós aplicação de toxina botulínica tipo A paratratamento de BEB

do por uma fonte luminosa puntiforme fixada em PPO -, têmsido amplamente utilizadas(10,16). No entanto, como a régua é ummeio subjetivo, as fotografias tornam a avaliação mais precisa. Oprocessamento computadorizado de imagens já foi utilizado poroutros autores para analisar a fenda palpebral de pacientes comptose congênita e avaliar o contorno palpebral em pacientescom doença de Graves(11,12).

Os efeitos colaterais decorrentes da injeção da toxinabotulínica são passageiros. Ptose palpebral é a complicação maiscomum(18-21).

Neste estudo, não houve diminuição da fenda palpebralapós aplicação de toxina botulínica. Em 51,8% dos olhos estuda-dos, houve aumento da fenda palpebral, dado estatisticamentesignificante. Tais achados tornam-se mais confiáveis devido àutilização de um método preciso e objetivo de avaliação da fen-da palpebral(10).

CONCLUSÃO

Os pacientes portadores de distonias faciais apresentaramaumento de fenda palpebral estatisticamente significante apósaplicação periocular de toxina botulínica tipo A.

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Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo a em pacientes com distonias faciais

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372


ARTIGO ORIGINAL

Pterygium: prevalence and severity in anAmazonian ophthalmic setting, Brazil

Pterígio: prevalência e gravidade em um cenáriooftálmico na Amazônia, Brasil

Sophie Joanna Coutts 1, Andrew Coombes 2

1 Broomfield Hospital, Mid Essex Hospitals NHS Trust, Chelmsford, Essex, United Kingdom;2 St Bartholomews’ & The Royal London University NHS Hospital Trust, London, United Kingdom.

Conflict-of-interest disclosure : None of the authors have any proprietary interests or conflicts of interest related to this submission. The workreceived research funding from the The Wellcome Trust and The Worshipful Company of Barbers, London.


ABSTRACT

Objective: This is a cross sectional ophthalmic clinic-based study to estimate the prevalence and severity of pterygium in a selectedpopulation in the Amazon Basin, Brazil. Methods: The study included 225 subjects above 20 years age from three different places ofresidence of Manaus city (group 1, n=89), river based communities (group 2, n= 116) and indigenous rainforest inhabitants (group 3,n=20). Pterygia was graded 1-4 by torch examination and gender, age and occupation determined. Results: were assessed to havepterygia (grades 2-4) 117 people; 52% against 108 control subjects with bilateral disease in 43% of subjects. Prevalence of grades 2-4increased from 36% in group 1 to 62.5 % in group 2 and 75% in group 3. Of these subjects the percentage with outdoor professionsincreased across the groups from 31.2% to 67.1 % and 70% respectively. Also subjects of group 2 who worked largely outdoors, showedincreasing pterygia severity, from grades 2 at 57% (p=0.0002), grade 3 at 93.3% (p,0.0001) to grade 4 at 100% (p=0.0004 Conclusion:Amazonian communities have a high prevalence of pterygia, which correlates to greater outdoor occupation and sun exposure. Thisstudy agrees with previous worldwide reports and it is the first study to compare the prevalence of pterygium in rural and urban livingin Amazonian in Brazil. This study highlights the public health significance and gross need for intervention studies.

Keywords: Pterygium/epidemiology; Prevalence; Public health; Severity of illness index; Sunlight

RESUMO

Objetivo: Este é um estudo clínico oftálmico transversal para estimar a prevalência e gravidade de pterígios em uma populaçãoespecífica na bacia Amazônica, Brasil. Métodos: O estudo incluiu 225 indivíduos acima de 20 anos de idade, oriundos de trêsdiferentes residências na cidade de Manaus (grupo 1, n = 89), comunidades ribeirinhas (grupo 2, n = 116) e indígenas que habitamnas florestas (grupo 3, n = 20). Pterígios foram classificados de 1-4 pelo exame com tocha e determinando-se sexo, idade e ocupação.Resultados: Foram diagnosticadas 117 pessoas com pterígio (graus 2-4); 52% contra 108 indivíduos com doença bilateral em 43% dosindivíduos. Prevalência de graus 2-4 aumentou de 36% no grupo 1 para 62,5% no grupo 2 e 75% no grupo 3. Dentre estes indivíduos,o percentual com profissões ao ar livre aumentou entre os grupos para 31,2%, 67,1% e 70%, respectivamente. Além disso, indivíduosdo grupo 2 que trabalhavam em grande parte ao ar livre, mostrou aumento da gravidade do pterígio, com grau 2 a 57% (p=0.0002),grau 3 a 93.3% (p,0.0001) e grau 4 a 100% (p=0.0004). Conclusão: Comunidades amazônicas têm uma alta prevalência de pterígios,que se correlaciona com maior ocupação ao ar livre e exposição ao sol. Este estudo concorda com relatórios anteriores em todo omundo e é o primeiro estudo a comparar a prevalência de pterígio nas zonas rural e urbana da Amazônia no Brasil. Este estudodestaca a importância da saúde pública e a necessidade de estudos de intervenção.

Descritores: Pterígio/epidemiologia; Prevalência; Saúde pública; Índice de gravidade da doença; Luz solar

373

INTRODUCTION

W orldwide studies associate risk factors such asultraviolet sunlight exposure, dry climatic conditionsand genetics with the development of pterygia(1-5).

Usually pterygia are small and asymptomatic conjunctival ‘wing– shaped’ extensions on to the cornea, but when large mayproduce discomfort, poor cosmetic appearance and loss of visu-al acuity, which requires surgery to correct(6,7).

The aim of this project was to determine and compare theseverity and prevalence of pterygia within three differentpopulation groups in an ophthalmic clinic setting based onlocation within the Amazon basin, Brazil.

METHODS

A random observational cross sectional study of 225subjects was carried out within the tropical Amazon basin ofBrazil, 3 degrees south of the equator. Subjects were dividedinto three groups based on place of residence. The Amazonianurban capital city of Manaus, population 1,634,000 was classedgroup 1 (n= 89), with data collated from generalophthalmology clinics held at the Institute deOphthalmology, Manaus. Smaller community held clinics inBorba and Manacapuru, which are located on Amazon Rivertributaries interior to Manaus (population 35,525 and 83,703respectively) formed group 2 (n=116). Group 3 (n=20)comprised. of indigenous rainforest inhabitants from theMuru tribe, of uncertain population, who live by fishing andfarming and were few in number as they had travelled longdistances to visit relatives within Borba where they wereassessed for this study.

All participants were over 20 years of age and withingroups 1 and 2 selected randomly from alternating seats inthe clinic waiting rooms. Data from group 3 was collected frominhabitants of alternating huts specifically accommodatingvisiting indigenous population. Informed consent was gainedin accordance with the Declaration of Helsinki and institutionalreview board approval sought from The Institute ofOphthalmology, Manaus, Amazonia, Brazil. In addition to theirage and place of residence (groups 1-3), the subjects wereasked their current occupation. Occupation was classed aseither predominantly ‘indoor’ (cleaners, office workers,teachers) or ‘outdoor’ (motorcycle taxi drivers, farmers,fishermen) and interpreted as a direct surrogate to sunlightdaily exposure, with > 5 hours/day for outdoor occupationsand < 5hours/day for indoor occupations. Subjects were alsoasked about use of sunhats, sunglasses and motorcycle helmetswhere appropriate.

Figure 1: Pterygium grading severity (1-4); a) grade 1- at the conjunctiva (to the limbus); b) grade 2 - 1-2mm across the cornea; c) grade 3 - tothe pupil; d) grade 4 - half way across the pupil

GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4


Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting, Brazil

Each eye was assessed for pterygia using a pen torch byone trained person only. Grading was on a scale of 1-4 as shownin figure 1. Grade 1 pterygium can be mistaken for pinguecula,an eye condition previously, but incorrectly, thought todegenerate to produce pterygia, and so was not recorded in thisstudy.(2,3) Where one eye had temporal and nasal pterygia ofdiffering severities, or there was bilateral involvement, the moresevere form was recorded for grading purposes.

RESULTS

Within the three study groups, 117 of the 225 subjects (52%)had pterygia. Ages ranged from 21 to 61 years (mean – 47.7years). The occurrence of right and left eye pterygia was of asimilar distribution at 31% and 26% respectively, with a relativelyhigh bilateral prevalence result of 43%.

There was no statistically significant relationship betweengender and pterygia across groups 1, 2 and 3 with p values of0.1077, 0.2203 and 0.1967 respectively as shown in table 1. Themore severe grades of pterygia within group 1 were howeverassociated with the male gender, a trend also seen within groups2 and 3, with for example grade 3 recorded in 66.6% of males ingroup 2 as shown in table 2.

Table 1 shows the predominance of pterygia across allgroups around the ages 31- 50 years. The most severe form ofgrade 4 across all groups was only recorded in patients above 41years of age.

The results suggest a strong correlation between theprevalence of pterygia and place of residence. Group 1 has apercentage prevalence of 36% (CI 30.8- 63.6) which increases to62.5% (CI 53.2- 70.9) in group 2 and is greatest at 75.0% (CI53.1- 88.9) in group 3. This is a trend observed across the threegroups with increasing severity of pterygia, where the indigenoussample in group 3 showed the greatest prevalence of all threegrades. For example grade 3 pterygium showed a percentageprevalence of 4.5% (p<0.0001) in group 1, 13.4% (p<0.0001) ingroup 2 and was greatest at 20% (p=0.07) within the indigenousgroup 3 (Table 2).

Accordingly as shown in Table 1, those with pterygia hadincreasing sunlight exposure of > 5 hours/day across the groupswith 31.2% in group 1, 67.1 % in group 2 and 93.3% in group 3having an outdoor profession. Statistical interpretation showedthis to be a significant finding for groups 1 and 2 with x2 of 11.09(p=0.0009) and x2 25.16 (p< 0.0001) respectively.

Comparing exposure to > 5 hours/ day sunlight withseverity of pterygia (Table 2) shows an upward trend within thethree groups. For example grade 2 pterygia in correlation withsun exposure increases from 30% in group 1 to 57% in group 2to 100% in group 3. The results are significant within group 2

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Coutts SJ, Coombes A

Table 1Prevalence and percentage comparisons (%) with x 2 analysis (p values) between pterygium and control

subjects for grades 2-4 pterygia across the age groups (where: group 1- Manaus, group 2 - Manacapuru & Borba, group3 - Muru indigenous people) where CI is estimated population 95% confidence intervals

Group 1 Group 2 Group 3 number (%) number (%) number (%)

Total subject number 89 116 20

Number with pterygia grade 2-4 32 70 15

Prevalence 36.0%CI 30.8- 63.6 62.5%CI 53.2- 70.9 75.0%CI 53.1- 88.9

Age 21-30 5 (15.6 ) 26 (37.1) 2 (13.3) 31-40 10 (31.2) 4 ( 5.7 ) 3 (20 ) 41-50 7 (21.9) 12 (17.1) 3 (20 ) 51-60 7 (21.9) 19 (27.1) 2 (13.3)

61 above 3 (9.4) 9 (12.9) 5 (33.3)

Cases Controls Cases Controls Cases ControlsSubject number 32 57 70 46 15 5 Males (M) 15(46.9) 17(30) 53 (76) 30 (65) 4 (27) 0 Females (F) 17(53.1) 40(70) 17 (24) 16 (34) 11 (73) 5(100) 2.587 (p= 0.1077) 1.502 (p= 0.2203) 1.667 (p=0.1967)

Outdoor activity<5hrs/day 22(68.8) 54(94.7) 23(32.9) 37(80.4) 1(6.7) 1 (20)>5hrs/day 10(31.2) 3(5.267) 47(67.1) 9(19.6) 14(93.3) 4 (80)x

2 11.09 (p= 0.0009) 25.16 (p< 0.0001) 0.74 (p= 0.389)

Table 2Prevalence and percentage comparisons (%) between pterygia and control subjects for individual grades 2, 3 and 4 in

study groups 1-3 with age, gender and outdoor activity shown. x 2 analysis is recorded for each grade in correlation withover 5 hours sun exposure for the 3 groups. (groups: 1- Manaus; 2- Borba/ Manacapuru; 3- Indigenous Muru tribe)

Group 1 Group 2 Group 3 prevalence (%) prevalence (%) prevalence (%)

Grade 2 27 (31) p= 0.0002 51 (27) p= 0.19 10 (50) p= 0.5Sex Male 10 (37.0) 40 (78.0) 3 (30) Female 17 (62.9) 11 (22.0) 7 (70)Age 21-30 5 (18.5) 29 (56.9) 1 (10) 31-40 7 (25.9) 2 (3.9) 2 (20) 41-50 6 (22.2) 9 (17.6) 2 (20) 51-60 6 (22.2) 14 (27.5) 2 (20) 61 above 3 (35.5) 4 (7.8) 3 (30)Outdoor activity Cases Controls Cases Controls Cases Controls< 5hrs/day 19 (70) 3 (5) 22 (43) 9 (20) 0 4 (80)> 5hrs/day8 8 (30) 54 (95) 29 (57) 37 (80) 10 (100) 1 (20)x

2(p value) 9.558 (p= 0.002) 14.12 (p= 0.0002) 2.14 (p= 0.143)

Grade 3 4 (4.5) p<0.0001 15 (13.4) p<0.0001 4 (20) p= 0.007Sex Male 4 (100) 10 (66.6) 3 (75) Female — 5 (33.3) 1 (25)Age 21-30 — — 1 (25) 31-40 3 (75) 2 (13.3) 1 (25) 41-50 — 4 (26.6) 1 (25) 51-60 1 (25) 6 (40.0) — 61 above — 3 (20.0) 1 (25)Outdoor activity Cases Controls Cases Controls Cases Controls<5hrs/day 3 (75) 3 (5.3) 1(6.7) 9 (20) 1 (25) 4 (80)>5hrs/day 1 (25) 54(94.7) 14(93.3) 37 (80) 3 (75) 1 (20)x2 (p value) 2.376 (p= 0.123) 26.2 (p< 0.0001) 0.032 (p= 0.86)

Grade 4 1 (1.1) p<0.0001 4 (3.57) p<0.0001 1 (5) p<0.0001Sex Male 1 (100) 3 (75) 1 (100) Female — 1 (25) —Age 21-30 — — — 31-40 — — — 41-50 1 (100) 1 (25) — 51-60 — 1 (25) — 61 above — 2 (25) 1 (100)Outdoor activity Cases Controls Cases Controls Cases Controls<5hrs/day 0 3 (5.3) 0 9 (19.6) 0 4 (80)>5hrs/day 1 (100) 54 (94.7) 4 (100) 37 (80.4) 1 1 (20)

375


Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting, Brazil

(Borba/ Manacapuru) for grade 2 at 57% (x2) 12.37 p=0.0004),grade 3 at 93.3% (x2 26.2 p<0.0001) and grade 4 at 100% (x2

12.37 p=0.0004). This significant relationship was also observedin group1 subjects with > 5 hours sunlight/day and pterygia gra-des 2 and 3. Although group 3 showed a high prevalence of themore severe forms of pterygia, the study sample was too smallfor the data to be statistically significant as shown in table 2.

DISCUSSION

To our knowledge this is the first study of pterygia withinthe Amazon to compare rural and urban living with patternsamongst a Brazilian population. This study was hospital basedwith a single person assessing all individuals by handlight toreduce bias.

Pterygium is reported to be more prevalent at tropicallatitudes.(3) Our overall prevalence of pterygia was 52 % andstudies in central Myanmar, of tropical climate, showed a pterygiaprevalence of 19.6%(8). Both studies have prevalence rates greaterthan the 1.2% recorded within an urban Melbourne Australiantemperate climate population(7).

Our prevalence of bilateral pterygium (43%) agrees withJordanian studies led by Al-Bdour et al., where 44% of subjectsshowed bilateral eye disease(3), but is lower than that recordedfrom Indonesian Archipelago studies (71.6%).(9) Reports by Sawet al., 1999 suggest that pterygium occurs first in the eye which isheld open when facing the sun, or the dominant eye(10,11). Thelevel of right and left eye disease in our study was 31% and 26%respectively.

The results show pterygia is commonest between 31-50 years of age, with more severe grades noted in the elderlypopulation of the indigenous sample and in Borba/Manacapuru. There was no statistical relationship with age.This finding is shared by a case control study in Perth,Western Australia and highlights that intervention studieswill benefit all age groups(12).

Our study, like that by Paula et al. (13) within twoindigenous Amazonian rainforest communities, showed nocorrelation between sex and pterygia. This is in contrast tostudies led by Al- Bdour et al. within Jordan, a country wheremales predominantly have outdoor jobs.(3) However withinthe Amazon region, outdoor occupations are not exclusivelymale dominated and gender is not surrogate for outdooroccupation, making gender a variable association acrossstudies.(3,14,15) The Amazonian study with 624 indigenoussubjects from two tribes, showed the levels of pterygia to varyfrom 36.6% for the group who live by river fishing to 13.7%in the second group who live by hunting within the rainforestunder the sun protective forest canopy. It was suggested thatthe social factor of length of time spent exposed to the sun ledto the prevalence difference between the two groups(13).

A clear prevalence increase of pterygia was seen acrossthe groups of this study. The greatest prevalence was withingroup 3 of the Muru tribe (75%), where the population live alife of boat transport and self sufficient living by farming andfishing. Group 2 (Borba/ Manacapuru) with pterygiaprevalence of 62.5 %, form communities reached by boat orairplane with limited public transport, or none in the case ofBorba. Though the use of motorbike helmets is compulsoryin Brazil, from observations and questionnaire within Borba,the motorbike owners rarely wore helmets, sunglasses or sunhats, especially motorbike passengers, a finding also noted inManacapuru. In comparison, Manaus (group 1) where

prevalence is at 36%, has a public transport infrastructure,more indoor occupations and motorbike riders generally wearhelmets as the roads are more hazardous and a fine from atraffic officer is more likely. An Australian study comparingurban and rural living showed rural levels of pterygia to befive times as high as urban residents with UVB/ sunlight asthe main risk factor(7,8). Also the Barbados Study with 4709participants showed that outdoor workers had a pterygia leveltwice frequent, but the level was only one fifth if the studygroup always wore sunglasses outdoors(14).

Data collected highlighted that within the Amazon there islittle knowledge that pterygium is, in part, due to excessive sunlightexposure. With a high recurrence rate post surgery and withlimited access to surgery in remote communities, where themajority earn the minimum wage or less, there would be significantbenefit from a national Brazilian campaign to highlight pterygiaand how it can be prevented or delayed in development.(14-17) Itis reported that an Australian in Perth, with 30 years sunlightexposure of 3 hours a day with no sunglasses or hat, would havea 77% lifetime reduction in sun exposure, if a hat and sunglasseswere used for ten years(12). A public health campaign wouldimprove visual acuity, cosmesis and reduce national costs forpterygia management. Studies in 2001 showed Australia to spendyearly $AUD 8.3 million on therapeutic and surgical interventionagainst pterygia(18).

CONCLUSION

In conclusion pterygium has a multi-factorialpathogenesis and within this Amazonian population is ofendemic proportions. This study showed pterygia to have thegreatest correlation with daily exposure to sunlight, althoughthe design was largely limited to ophthalmic clinic patients andso does not reflect a true random sample of the three studiedpopulations. In hypothesis this may lead to an overestimationof the true prevalence of pterygium; however the patientsattending ophthalmic clinics are inclusive of those seekingrefraction and so reflect a wider population base. A largerrepresentative sample for group three would be preferredhowever the high prevalence of pterygia in the three studygroup specifically in association to sunlight does highlight aclear requirement for necessary educational interventionstudies. Such intervention should be aimed especially towardsoutdoor communities and highlight the importance ofsunglasses and sunhats.

Acknowledgement

We would like to thank consultant Ophthalmologist Mr.Jacob Cohen and the Ophthalmologists Sergio Duarte, Maurí-cio Vulcão Vasconcelos and Erica of the Institute ofOphthalmology, Manaus, Amazonia, Brazil. Also kind thanks areexpressed to Borba’s municipal employees Aldine Mirella deSouza e Freitas, Charute and also Andre for translation with theMuru participants. We are grateful to The Wellcome Trust andThe Worshipful Company of Barbers, London for funding thisresearch.

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376


Coutts SJ, Coombes A

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377ARTIGO ORIGINAL

1Departament of Ophthalmology, Universidade Estadual de Campinas UNICAMP – Campinas (SP), Brazil.

Study carried out at Departament of Ophthalmology – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brazil.

Iuuki Takasaka1, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves1, Heitor Panetta1, Andrea Mara Simões Torigoe1,Valdir Balarin Silva1, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira1

Scleral buckle is good option for treatmentof uncomplicated retinal detachment

Introflexão escleral é boa opção para tratamentode descolamento de retina não complicado

ABSTRACT

Objetive: To describe the reattachment rate and visual acuity results of patients with uncomplicated rhegmatogenous retinal detachmentwho underwent segmental scleral buckle surgery. Methods: Prospective case series of 100 patients with visual loss or symptoms (floatersand photopsia) of less than 30 days’ duration scheduled for surgery. No patient had a retinal break greater than 30°, a retinal detachmentlarger than 2 quadrants or proliferative vitreoretinopathy. Results: The 1-week, 1-month, and 6-month anatomical success rates were93%, 100%, and 100%, respectively. Seven patients underwent one additional retinal detachment surgery (pars plan vitrectomy) afterprimary failure at 1-week follow-up. The preoperative, 1-month, and 6-month best correct visual acuity were 20/100, 20/80, and 20/50,respectively. The postoperative complications were: eyelid edema in 10% of the patients, transient ocular hypertension in 5%, macularpucker in 3%, transient diplopia in 3%, and hyphema (<0.5mm) in 1%. Conclusion: In patients with uncomplicated retinal detachment,segmental scleral buckle showed a very good anatomical and functional success, with a few number of major complications.

Keywords: Scleral buckling; Retinal detachment; Cryotherapy; Vitreoretinopathy proliferative

RESUMO

Objetivo: Descrever a taxa de reaplicação e os resultados da acuidade visual dos pacientes com descolamento de retina regmatogênicosimples que se submeteram à cirurgia de introflexão escleral segmentar. Métodos: Uma série de casos prospectivo de 100 pacientescom perda visual ou sintomas (floaters e fotopsia), com duração inferior a 30 dias, agendados para a cirurgia. Nenhum pacienteapresentou uma ruptura da retina superior a 30°, um descolamento de retina maior que 2 quadrantes ou vitreorretinopatia.Resultados: As taxas de sucesso anatômico em 1 semana, 1 mês e 6 meses foram de 93%, 100% e 100%, respectivamente. Setepacientes foram submetidos à cirurgia de descolamento de retina adicional (vitrectomia via pars plana) após falha primária em umasemana de seguimento. A melhor acuidade visual pré-operatória, 1 mês, e de 6 meses pós-operatório foram 20/100, 20/80 e 20/50,respectivamente. As complicações pós-operatórias foram: edema palpebral em 10% dos pacientes, a hipertensão ocular transitóriaem 5%, pucker macular em 3%, diplopia transiente em 3%, e hifema (<0,5 mm) em 1%. Conclusão: Em pacientes com descolamentoda retina sem complicações, a cirurgia de introflexão segmentar escleral mostrou um sucesso anatômico e funcional muito bom, comum número menor de complicações maiores.

Descritores: Recurvamento da esclera; Descolamento de retina; Crioterapia; Vitreorretinopatia proliferativa


The authors declare no conflicts of interest


378


Takasaka I, Chaves FRP, Panetta H, Torigoe AMS, Silva VB, Lira RPC

INTRODUCTION

The rhegmatogenous is the most common type retinaldetachment (RD) and is caused by a full-thickness breakin the retina. As the vitreous becomes more liquefied with

age, a posterior vitreous detachment (PVD) occurs. However, incertain eyes, strong vitreoretinal adhesions are present, and theoccurrence of a PVD can lead to a retinal tear formation. Fluidfrom the liquefied vitreous can seep under the tear, leading tofluid accumulation with the separation of the neurosensory reti-na from the underlying retinal pigment epithelium. The use ofscleral buckles in conjunction with chorioretinal adhesionsaround retinal breaks forms the basis of therapy for manyuncomplicated RD(1–6).

The main purpose of this prospective case series was todescribe the reattachment rate and visual acuity results of patientswith uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment whounderwent segmental scleral buckle surgery.

METHODS

A total of 100 patients were recruited to a prospective caseseries from a private clinic in Recife, Brazil. Ethics committeeapproval was obtained, and all participants gave informed consent(CONEP 0147.0.172.000-06).

Inclusion criteria were primary rhegmatogenous RD witha single peripheral retinal break. All patients had phakia, were18 years or older, had partial or total PVD, and had visual loss orsymptoms (floaters and photopsia) of less than 30 days’ duration.No patient had a retinal break greater than 30° or RRD largerthan 2 quadrants. Also, there was no history of uveitis or infectiousretinopathy, proliferative vitreoretinopathy, macular disease,glaucoma, hemoglobinopathy, diabetic retinopathy, trauma orprevious vitreoretinal surgery.

The surgical procedure included peribulbar anesthesia with8 mL of 0.75% ropivacaine hydrochloride, drainage of subretinalfluid, and the placement of the segmental buckle in all patients.Cryopexy or laserpexy was performed around the break.

Preoperative data were collected by means of a medicalhistory form completed by the physician at the time ofpreoperative medical examination. Postoperative best-correctedvisual acuity, assessment of retinal reattachment, medical events,and treatments were recorded on a standardized form by amember of the medical staff. The outcomes were the 1-week, 1-month and 6-month reattachment rates, best-corrected visualacuity (with Early Treatment Diabetic Retinopathy Study charts),rate of subsequent operations, and postoperative complications.

RESULTS

We enrolled 100 eyes of 100 patients scheduled to undergoscleral buckle surgery. The demographic data were mean age 53(SD=12) years old, mean symptoms duration of 12 (SD=9) days,54 (54%) males, and 72 (72%) patients with RD affecting macula.

The 1-week, 1-month, and 6-month anatomical success rateswere 93% (93 patients), 100%, and 100%, respectively. Seven(7%) patients underwent one additional retinal detachmentsurgery (pars plan vitrectomy) after primary failure at 1-weekfollow-up.

The preoperative, 1-month, and 6-month best correct vi-sual acuity were 20/100, 20/80, and 20/50, respectively (Figure 1and Table 1).

The postoperative complications were: eyelid edema in 10%of the patients (this patients received cryopexy), transient ocularhypertension (duration < 7 days) in 5%, macular pucker (thesepatients had RD affecting macula before surgery) in 3%, transientdiplopia (duration < 30 days) in 3%, hyphema (<0.5mm) in 1%.

DISCUSSION

A primary anatomical success rate of 93% was observed,which is comparable to data from previous nationals andinternationals studies of scleral buckle surgery ranging from 81%to 94,7%(1,3,4,6,7).

The visual acuity improved between the 1-month and 6-months postoperative examination. This result confirms datafrom previous studies(1-4,6,8).

Scleral buckling procedures have been used as a treatmentfor primary RRD for about 70 years. These procedures are stilleffective and widely adopted even today, the other current optionto treat retinal detachment is vitrectomy but the reattachmentrate and visual acuity results are not superior to scleral buckle(9,10).Most of the adverse events in this study related to segmentalscleral buckle were minor postoperative complications, mainlyeyelid edema(9,11).

It still is as good and a cheaper option to vitrectomy for awide variety of RD. Furthermore, this is only an issue if boththerapies are affordable, but many patients do not have accessto vitrectomy surgery and for many surgeons scleral buckle

BCVA Letters LogMar SnellenPreoperative 52 0.72 20/100 1 - month 56 0.64 20 / 80 6 - months 70 0.36 20 / 50

BCVA - best correct visual acuity with early treatment diabetes retinopathystudy charts

Table 1Mean BCVA in segmental scleral buckle surgery

Figure 1: Progression of visual acuity after segmental scleral bucklesurgery

379

remains the first choice for RD in select situations, as in case ofincomplete PVD(10,12).

However, the high anatomical success rates found in thisstudy must be analyzed with caution because the treated patientshad primary RD and lacked high-risk characteristics, such ascataract surgery, complete PVD, retinal break greater than 30°,or presence of proliferative vitreoretinopathy.

The results of this study suggest that in patients withuncomplicated retinal detachment, segmental scleral buckleprovide satisfactory anatomical and functional success. It is nottime to forget scleral buckle surgery.

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Scleral buckle still is a good option for treatment of uncomplicated retinal detachment

380


ARTIGO ORIGINAL

1 Pós-graduanda (Mestrado) do Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás (UFG) –Goiânia(GO), Brasil;

2 Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia(GO), Brasil;3 Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil;4 Acadêmicas do curso de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.

Trabalho realizado no Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil.

Análise das causas de atendimento e prevalênciadas doenças oculares no serviço de urgência

The causes and prevalence of medical attendancefor ocular diseases in an emergency

Maria Nice Araujo Moraes Rocha1, Marcos Ávila2, David Leonardo Cruvinel Isaac3, Laís Leão de Oliveira4,Luísa Salles de Moura Mendonça4

RESUMO

Objetivo: Identificar as doenças oculares mais comumente presentes no serviço de urgência de um Centro de Referência emOftalmologia localizado na região Centro-Oeste do Brasil. Métodos: Estudo de delineamento transversal, observacional, retrospec-tivo com análise de prontuários de atendimentos realizados no período de abril de 2009 a março de 2010, no Centro de Referênciaem Oftalmologia - CEROF da Universidade Federal de Goiás. As variáveis estudadas foram idade, sexo, procedência, doençasoculares diagnosticadas e doenças sistêmicas associadas. Resultados: Um número total de 2105 prontuários foram analisados nesteestudo. A faixa etária mais encontrada foi entre 15 e 29 anos (30,2%), seguida pela entre 30 e 39 anos (20,9%) e entre 40 e 49 anos(14,9%), a idade média foi 34,3 anos. Houve predominância de pacientes do sexo masculino (64,8 %) em relação ao feminino(35,2%). O local de procedência predominante foi o município de Goiânia (80,7%), com 19,2% de pacientes do interior do estadoe de outros estados. As maiores causas de atendimento foram: corpo estranho extraocular (25,5%), conjuntivites infecciosas (23,6%)e ceratites e úlceras de córnea(11,3%), tumores de pálpebras e órbita(7,2%), olho seco(4,7%), e blefarite(3,8%). O trauma ocularregistrou prevalência de 6,3%.Conclusão: As doenças oculares atendidas mais frequentemente na urgência do CEROF são seme-lhantes a outros serviços da mesma natureza no Brasil. A maior parte dos casos é considerada de resolução simples, que podem sertratados em serviços de atendimento primário, reduzindo a referência a serviços de atendimento terciário delegando a estes casosde maior complexidade.

Descritores: Oftalmopatias/epidemiologia; Conjuntivite; Traumatismos oculares; Emergências; Prevalência

ABSTRACT

Objective: To identify the prevalence of ophthalmic diseases seen in the emergency department of a specialized center in Brazilian Center-Western area. Methods: This is a retrospective transverse observation study based on patients chart who were seen at OphthalmicReference Center (CEROF), Federal University of Goiás,Goiânia (GO) Brazil, between april, 2009 to march, 2010. Age, gender, origin,ocular and associated systemic diseases were identified. Results: 2105 charts were analyzed. The age of patients ranged between 15-29years-old (30.2%), 30-39 years-old (20.9%) and 40-49 years-old (14.9%), with a 34.3 years-old on average. Male gender were morefrequent than females (64.8% vs 35.2%). The majority of patients live in Goiania (80.7%) and the remaining (19.3) came from other citiesin the county area or from other states in Brazil. Ocular dust was the leading cause for medical attendance, followed by infectiousconjunctivitis (23.6%), keratitis and cornea ulcer (11.3%), tumors of the eyelids or the orbit (7.2%), dry eyes (4.7%), and blepharitis(3.8%). Ocular trauma occurred in a 6.3% of patients. Conclusion: Ocular diseases in patients presenting at the emergency departmentof an ophthalmic reference center in the Center-Western area have a similar prevalence as in other centers in Brazil. Most of them can betreated in common health facilities and don’t need to be referred to specialized centers. These centers should deal with more complexproblems, saving costs and time.

Keywords: Eyes diseases; /epidemiology; Conjunctivitis; Eye injuries; Emergencies; Prevalence



381

INTRODUÇÃO

Nos hospitais universitários e em serviços de atendimen-to terciário em oftalmologia, os serviços de urgênciaoftalmológica representam importante parte do atendi-

mento a pacientes com afecções oculares. Estes serviços são, emmuitos casos, a porta de entrada e contato inicial de pacientescom um serviço oftalmológico, sendo atendidas, além de urgênciaspropriamente ditas, diversas outras doenças oculares de pacien-tes que procuram estes serviços como atendimento inicial.

O Centro de Referência em Oftalmologia - CEROF é parteintegrante da Faculdade de Medicina da Universidade Federal deGoiás (UFG) e atende pacientes em parceria com a SecretariaMunicipal de Saúde através do Sistema Único de Saúde (SUS).

O conhecimento da prevalência no atendimento de urgên-cia oftalmológica é de extrema importância, pois possibilita for-necer informações para o planejamento de estratégias preventi-vas, estabelecimento de políticas de saúde e análise edirecionamento do serviço onde se realizou a pesquisa.

O oftalmologista deve estar preparado para um diagnósti-co correto e tratamento apropriado de urgências oculares porserem questões importantes para um prognóstico visual quepode resultar em cegueira(1). Estudos mostram que 5 a 82% dasconsultas no departamento de emergência são por problemaseletivos. Esta larga variação se deve ao desconhecimento da po-pulação para definir um critério de urgência.

As causas mais comuns de atendimento na urgência ocu-lar(1–4) são traumas oculares, infecções oculares, tumores,descolamento de retina e uveíte.

O trauma ocular tem importante impacto na saúde oculardo paciente e socioeconômico no sistema de saúde. Dados daOrganização Mundial de Saúde (OMS) revelam que a cada anocerca de 55 milhões de traumatismos oculares são responsáveispor perda de dias de trabalho(2).

Segundo Goiato(4), os traumas oculares são importantes cau-sas de perda ocular, sendo 42% de origem ocupacional (em tornode 1 milhão de acidentes de trabalho oculares/ano). O trabalhorelata que a média de traumas ocupacionais atingindo o olho naInglaterra é de 45-52% e no Brasil, 10%. Estudos em pronto-socor-ro de referência em hospital universitário do sul do Brasil referemque os trabalhadores mais acometidos foram os operários das in-dústrias, serralheiros e agricultores e o uso de óculos de proteçãofoi baixo nos traumas oculares por acidentes de trabalho(2).

Na região sul do Brasil estudos relatam que além dos trau-mas, as inflamações palpebrais, os transtornos de conjuntiva, dacórnea e esclera foram os diagnósticos predominantes, dentre

os quais, o corpo estranho de córnea, as ceratites superficiais, aconjuntivite, o pterígio, a blefarite são causas frequentes de pro-cura ao oftalmologista na urgência(5–6).

Este estudo tem por objetivo identificar as doenças ocula-res mais prevalentes, atendidas no setor de urgência em umHospital de referência em oftalmologia localizado na região Cen-tro-oeste do Brasil.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de corte transversal, retrospecti-vo envolvendo 2.105 prontuários de pacientes atendidos noambulatório de urgência do Centro de Referência em Oftalmo-logia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás(CEROF/UFG), através do Sistema Único de Saúde (SUS), re-presentando uma parcela de Goiás e Centro-Oeste brasileiro,no período de abril de 2009 a março de 2010. O estudo foi apro-vado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Universi-dade Federal de Goiás. Os atendimentos foram realizados poroftalmologistas e residentes do serviço e registrados em prontu-ários padronizados para a instituição.

A amostra de 2105 pacientes foi calculada com base nototal de 8689 pacientes atendidos na urgência do hospital noperíodo estudado (Intervalo de Confiança de 95% e erro deestimativa de 0,05). Foram incluídos prontuários de pacientesatendidos na urgência, sem discriminação pelo sexo ou idade eexcluídos prontuários com registros incompletos ou ilegíveis paraanálise. A amostra foi calculada pelo modelo matemático de pro-porção de acordo com o atendimento mensal na urgência, sendoos prontuários selecionados de forma seqüencial no arquivo doHospital, até completar o número programado.

Foram analisados os dados de identificação do paciente(idade, sexo, procedência) e do exame oftalmológico (anamnese,antecedentes pessoais e familiares, biomicroscopia de câmaraanterior, tonometria de aplanação, fundoscopia e diagnósticoconclusivo). Os dados foram registrados em planilhas e as doen-ças categorizadas em 10 grupos de acordo com o diagnósticofinal. A idade dos pacientes foi dividida em sete faixas etárias: 0 a14, 15 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e > 70 anos. Aprocedência foi classificada em 3 categorias: pacientes proveni-entes de Goiânia, do interior do estado de Goiás e de outrosestados do Brasil.

A categorização das doenças foi baseada (Tabela1) na re-gião anatômica atingida do olho, exceto para as categorias cefaléiae trauma por se tratarem de dados referentes a sintomas e meioprovocador de lesão ocular, respectivamente.

Categorias Doenças ocularesCórnea, conjuntiva e esclera Corpo estranho extraocular, Conjuntivite infecciosa, Ceratite e Úlcera de córnea, Pterígio/

Pingueculite, Hemorragia subconjuntival, Conjuntivite alérgica, Episclerite/esclerite, Leucoma, Tumor de conjuntivaPálpebras e Sistema lacrimal Tumores palpebrais e orbitários, Olho seco, Blefarite, Triquíase, Calázio, Alterações de vias

lacrimais / Dacrioadenite, Ptose palpebral, LagoftalmoTrauma ocularQueimaduras Químicas, Actínicas ou térmicasUveíteGlobo ocular e órbita Atrofia bulbar, Celulite orbitária, Hematoma periorbitárioRetina e vítreo Descolamento de retina /Toxoplasmose, Hemorragia vítreaCatarataGlaucomaCefaléia

Tabela 1 Categorias de doenças oculares no ambulatório de urgência


Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência

382


Rocha MNAM, Ávila M, Isaac DLC, liveira LLO, Mendonça LSM

Os programas utilizados foram o Excel 7(Microsoft) paraprocessamento dos dados e os resultados analisadosestatìsticamente pelos programas SPSS for Windows, versão 13.0expressos em frequência absoluta e relativa (porcentagem).

RESULTADOS

A amostra de prontuários do pronto socorro do CEROFcorrespondeu a 2105 casos (24,23%) de um total de 8689 pron-tuários de consultas atendidas no período citado (Figura 1).

Analisando a demanda atendida na urgência por trimes-tres encontramos predominância no terceiro trimestre (645-30,92%), seguido pelo segundo (542- 26,63%) e primeiro (514-24,30%0 trimestres, sendo o quarto trimestre (404-19,10%) o demenor procura (Figura 2).

Do total da amostra 51,06% tinham entre 15 e 39 anos e amenor freqüência foi registrada em pacientes entre 60 a 69anos(5,46%) e >70 anos (4,37%), seguida pela faixa entre 40 a 49anos (14,92%), 0 a 14 anos (13,3%) e 50 a 59 anos (10,88%)(Figura3).

A idade média dos pacientes atendidos foi 34,31 anos (mí-nima de 0 a 1 mês e máxima de 100 anos), com 191 idosos comidade média de 70,38 anos (mínima de 61 e máxima de 89 anos).

As crianças até 14 anos completos representaram 13,3%(280 casos) da amostra atendida na urgência.

O sexo masculino teve maior atendimento (1365 casos-64,84%) em relação ao feminino (740 casos - 35,15%), conformeresultados mostrados na Figura 4.

A maioria dos pacientes informou domicílio em Goiânia(80,7%), com menor procedência do interior do estado de Goiás(18,9%) e outros estados (0,2%).

Na amostra de 2105 consultas na urgência, as categorias dedoenças da córnea, conjuntiva e esclera tiveram uma parcelaexpressiva em atendimento de urgência com 1508 casos (71,7%),seguidas pelo grupo das doenças palpebrais e sistema lacrimalcom 378 casos (18,5%) e o trauma ocular com 133 casos (6,3%).

No grupo córnea, conjuntiva e esclera as prevalências mai-ores foram corpo estranho extraocular em 537 (25,5%) casos,seguidos de conjuntivite infecciosa aguda, com 497 casos (23,6%)e ceratites e úlceras de córnea com 237 (11,3%). Estes três tiposde doenças totalizaram 1.271 (60,4%), ressaltando em algunscasos, no mesmo paciente e até no mesmo olho houve casos commais de uma doença. Dentre as doenças de pálpebras e sistemalacrimal, foram mais encontrados os tumores palpebrais e deórbita em 152 casos (7,2%), olho seco com 99 casos (4,7%),blefarite com 79 casos (3,8%), triquíase com 20 casos (1,0%) ecalázio com13 casos (1,1%). Os casos de obstrução de vias lacri-mais e dacrioadenite apresentaram prevalência de 11casos(0,5%).O trauma ocular registrou, na amostra, 133 casos (6,3%)sendo mais comum o não penetrante provocado por contusão.Asqueimaduras oculares foram separadas em dois grupos, relacio-nadas ao agente causal: químicas, com 57 casos (2,7%) e as físicas(actínicas, térmicas) com 30 casos (1,4%). Os corpos estranhosforam mais localizados na córnea e em menor frequência naconjuntiva tarsal ou bulbar. Alguns apresentaram alteraçõescorneanas associadas.

Fonte: Prontuários do CEROF/UFG Modelo matemático de proporção

Fonte: Prontuários do CEROF/UFG modelo matemático de proporção

Figura 2: Distribuição das consultas de urgência por trimestre

Figura1: Proporção entre o total de consultas atendidas na urgência eamostra


Figura 3: Distribuição das consultas na urgência por faixa etária


Figura 4: Distribuição das consultas na urgência por gênero

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Córnea, conjuntiva, escleraCorpo estranho extraocularConjuntivite infecciosaCeratite / úlcera de córneaPterígio / PingueculiteHemorragia subconjuntivalConjuntivite alérgicaEpisclerite /escleriteLeucomaTumor de conjuntivaPálpebras e Sistema lacrimalTumores palpebrais e órbitaOlho secoBlefariteTriquíaseCalázioAlteraçõess de vias lacrimais/DacrioadenitePtose palpebralLagoftalmoTrauma ocularQueimaduras QuímicasActínicasUveíteGlobo ocular e órbitaAtrofia bulbarCelulite orbitáriaHematoma periorbitárioRetina e vítreoDescolamento de retina / ToxoplasmoseHemorragia vítreaCatarataGlaucomaCefaléiaExame normalA esclarecer

As doenças menos prevalentes foram uveítes (não sepa-rados em tipos) que totalizaram 46 casos (2,2%), doenças doglobo ocular e órbita com 32 casos (1,5%), seguidas pelas doen-ças de retina e vítreo com 29 casos (1,4%) sendo 23 casos (1,1%)de descolamento de retina e 6 casos (0,3%) de hemorragia ví-

trea. O glaucoma apresentou prevalência de 19 casos (0,9%) enão foi classificado por tipo.

A cefaléia foi motivo de consulta na urgência com 13 casos(0,6%).

Os dados estão sintetizados na Tabela 2.

Tabela 2Distribuição dos diagnósticos nas consultas de urgência

Fonte: Prontuários médicos CEROF/UFG, 2009-2010

1508 537497237111 8417138

4 378152997920131122

133 87573046322192

2923 62119132811

71,63 25,5123,6111,26 5,273,990,800,620,380,19

17,967,224,703,750,950,620,520,100,106,324,132,711,432,191,501,000,430,101,381,090,291,000,900,621,330,52

Diagnóstico nº de casos Percentual (%) IC (%)

(69,68-73,53)(23,68-27,41)(21,83-25,46)(9,96-12,66)(4,38-6,29)(3,21-4,82)(0,49-1,26)(0,34-1,03)(0,18-0,72)(0,07-0,46)

(16,36-19,64)(6,17-8,39)(3,86-5,67)(3,00-4,63)(0,60-1,44)(0,34-1,03)(0,28-0,91)(0,02-0,31)(0,02-0,31)(5,39-7,42)(3,34-5,05)(2,08-3,47)(0,98-2,00)(1,62-2,88)(1,06-2,14)(0,63-1,50)(1,21-0,78)(0,02-0,31)(0,94-1,95)(0,71-1,61)(0,16-0,59)(0,63-1,50)(0,56-1,38)(0,34-1,03)(0,90-1,89)(0,28-0,91)

O registro de patologias sistêmicas nos indivíduos atendi-dos na urgência não foi expressivo. O diabetes mellitus foi regis-trado em 14 casos (0,7%), a hipertensão arterial em 11 casos(0,5%), problemas neurológicos em 4 casos (0,2%) e outros em5 casos (0,2%), incluindo 1 caso de prematuridade.

DISCUSSÃO

Entre os 2.105 prontuários de pacientes estudados , hou-ve predominância do sexo masculino com resultados seme-lhantes encontrados por trabalhos em outros locais do Brasil

(1,2,5-9) e podem indicar uma maior exposição dos homens a fato-res de risco, como traumas oculares no trabalho, esporte e trân-sito. O mesmo ocorreu com a frequência de atendimento maiorna faixa etária entre 15 e 39 anos, na urgência oftalmológica emrelação a outras faixas etárias, confirmando serem os adultosjovens mais vulneráveis a traumas oculares. O inverso ocorreucom o grupo de pessoas com 60 anos ou mais que apresentoumenor procura no atendimento de urgência.

Foram encontrados 1,3% da amostra de casos com exameoftalmológico normal. Provavelmente porque alguns casos nãopassam pela triagem médica do Hospital das Clínicas e outros

(*) um paciente pode ter mais de uma doença


Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência

384

são encaminhados pela triagem para avaliação do especialista eapós exame não foram considerados casos de urgência.

Os grupos de doenças da córnea, conjuntiva e esclera(71,63%) e das pálpebras e sistema lacrimal (17,96%), tiverammaiores prevalências e foram seguidas pelo trauma ocular(6,32%) e queimaduras químicas e térmicas (4,13%).

No primeiro grupo houve predomínio de corpo estranhoextraocular (25,51%), conjuntivite infecciosa (23,61%) e ceratites,englobando úlceras de córnea, (11,26%) e o pterígio inclusive apingueculite (5,27%). Na pálpebra, predominaram tumorespalpebrais (7,22%), olho seco (4,70%), blefarite (3,75%) etriquíase (0,95%) que na maioria das situações não são conside-radas como urgência oftalmológica. Presume-se que as razõessejam as mesmas ao serem encontrados casos de exame normalnas consultas de urgência.

No sul do Brasil, Adamet al.(5) referem predominância deconjuntivite aguda (67,3%), corpo estranho de córnea (13,2%),ceratites superficiais (29%), pterígio (13,2%) e pinguécula(9,7%). As medidas foram feitas para a córnea e conjuntiva.Sugano et al.(7) em hospital universitário registrou causas maio-res de atendimento na urgência: doenças externas (43,67%) compredomínio da conjuntivite (54,61%) e trauma (30,15%), compredomínio de corpo estranho extraocular (52,06%). CamposJr.(9) encontrou em estudo populacional em clínica privadacredenciada pelo SUS, maiores prevalências de conjuntivite agu-da (24,1%), corpo estranho extraocular (17,9%) e trauma ocu-lar mecânico ou químico (12,3%), hipertensão ocular/glaucomaagudo (5,7%), dor ocular inespecífica (3,6%), uveíte (3,2%),quei-maduras oculares (1,9%) e pterígio (1,9%). Kara Jr et al. (2001)(3)

em hospital de urgências oculares em São Paulo, relataram comocausas mais comuns de atendimento na urgência a infecção(34,0%), trauma ocular (20%), tumores (11,0%), descolamentode retina (8,0%) e uveítes (7,0%).

Na região nordeste do Brasil, Pierre Filho et al.1 encontra-ram como maiores causas de atendimento trauma (40,9%), in-fecções oculares (29,0%) como conjuntivites, hordéolo e calázioe endoftalmites, pterígio (4,0%) Na córnea foram maisprevalentes: corpo estranho de córnea (53%), ceratites / úlcerasde córnea (7,6%).

Vieira(10), em Brasília, encontrou como diagnósticos maisfrequentes na urgência: traumas (30%), conjuntivites (24%),corpo estranho e outros traumas (10%), ceratites (6%), pterígio(5%) e astenopia/exame normal (5%).

Nos Estados Unidos, Mc Gwin et al.(11) encontraram asceratites superficiais, corpos estranhos como maiores prevalênciasde lesões oculares. Edwards(12) encontrou na emergência uma pre-dominância de adultos jovens (entre 20 a 39 anos), principalmen-te do sexo masculino, com maiores prevalências de traumas comoabrasões e corpo estranho de córnea e conjuntiva e doenças infla-matórias como conjuntivite e blefarite.

Vários trabalhos citados apontam o trauma ocular comomais prevalente na urgência. No CEROF o trauma ocular ocu-pou o terceiro lugar de prevalência na urgência provavelmentecasos de corpo estranho extraocular, hemorragia vítrea eceratites e úlceras de córnea não foram citados como traumasnos prontuários, reduzindo a frequência relativa de casos.

Observou-se que uma parcela de pacientes procedida dointerior do estado de Goiás e de outros estados, provavelmentepela escassez de locais prestadores deste tipo de atendimento àpopulação economicamente carente, com conseqüente aumen-to da procura pelo CEROF. Muitos pacientes encaminhados sãotransportados pelas Prefeituras de origem, acarretando demorano atendimento que pode resultar em perda visual, além deaumento de custos assistenciais.

A frequência de atendimento na urgência do CEROF/UFG(20%) é alta em relação ao total de consultas comparada àobservada em outros estudos brasileiros. Este fato pode-se dardevido à escassez de serviços credenciados pelo SUS que pres-tam este tipo de assistência, na Capital e região metropolitana,havendo a concentração de casos de urgência no serviço, au-mentando proporcionalmente sua representação frente ao totalde atendimentos de consultas (eletivas e urgência).

Muitos pacientes atendidos no serviço de urgência doCEROF-UFG apresentaram doenças comuns, de simples reso-lução, que poderiam ter sido diagnosticadas e tratadas em níveisprimário e secundário de atendimento o que pode ser reflexo defalhas na rede de atendimento. O treinamento dos médicos des-tas Unidades através de cursos de Educação continuada au-mentaria a resolução nestes níveis, evitando desgastes para opaciente e ganho de tempo além de reduzir a demanda excessivana rede especializada, melhorando o atendimento dos casos querealmente necessitam do oftalmologista.

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Autor correspondente:Maria Nice Araujo Moraes RochaRua 12, nº 345, apto. 1402CEP 74 140-040 - Setor Oeste - Goiânia - (GO), BrasilE-mail: [email protected]

Rocha MNAM, Ávila M, Isaac DLC, Liveira LLO, Mendonça LSM


385ARTIGO ORIGINAL

Cataract surgery: emotional reactions of patientswith monocular versus binocular vision

Cirurgia de catarata: aspectos emocionais depacientes com visão monocular versus binocular

Roberta Ferrari Marback 1, Rodrigo França de Espíndola 1, Marcony Rodrigues de Santhiago 2, Edméa Rita Temporini 1,Newton Kara-Junior 1

1 Ophthalmology Department, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;2 Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, USA.

The study was carried out at the Ophthalmology Department, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brazil.

ABSTRACT

Purpose: To analyze emotional reactions related to cataract surgery in two groups of patients (monocular vision - Group 1; binocularvision – Group 2). Methods: A transversal comparative study was performed using a structured questionnaire from a previousexploratory study before cataract surgery. Results: 206 patients were enrolled in the study, 96 individuals in Group 1 (69.3 ± 10.4 years)and 110 in Group 2 (68.2 ± 10.2 years). Most patients in group 1 (40.6%) and 22.7% of group 2, reported fear of surgery (p<0.001). Themost important causes of fear were: possibility of blindness, ocular complications and death during surgery. The most prevalent feelingsamong the groups were doubts about good results and nervousness. Conclusion: Patients with monocular vision reported more fearand doubts related to surgical outcomes. Thus, it is necessary that phisycians considers such emotional reactions and invest more timethan usual explaining the risks and the benefits of cataract surgery.Ouvir

Keywords: Cataract extraction/psychology; Visual loss/surgery; Public health

RESUMO

Objetivo: Verificar reações emocionais relacionadas à cirurgia de catarata entre pacientes com visão monocular (Grupo 1) e binocular(Grupo 2). Métodos: Foi realizado um estudo tranversal, comparativo por meio de um questionário estruturado respondido porpacientes antes da cirurgia de catarata. Resultados: A amostra foi composta de 96 pacientes no Grupo 1 (69.3 ± 10.4 anos) e 110 noGrupo 2 (68.2 ± 10.2 anos). Consideravam apresentar medo da cirugia 40.6% do Grupo 1 e 22.7% do Grupo 2 (p<0.001) e entre asprincipais causas do medo, a possibilidade de perda da visão, complicações cirúrgicas e a morte durante o procedimento foramapontadas. Os sentimentos mais comuns entre os dois grupos foram dúvidas a cerca dos resultados da cirurgia e o nervosismo diantedo procedimento. Conclusão: Pacientes com visão monocular apresentaram mais medo e dúvidas relacionadas à cirurgia de cataratacomparados com aqueles com visão binocular. Portanto, é necessário que os médicos considerem estas reações emocionais einvistam mais tempo para esclarecer os riscos e benefícios da cirurgia de catarata.

Descritores: Extração de catarata/psicologia; Cegueira/cirurgia; Saúde Pública




386


Marback RF, Espíndola RF, Santhiago MR, Temporini ER, Kara-Junior N

INTRODUCTION

The illness is felt by the patient as a break in the course oflife, inadequate, unwanted phenomenon that affects andis able to modify the whole routine. There are different

ways to react to disease and its treatment. Subjective personalmeaning which arouses the disease is of fundamental importance,depending on the personality characteristics, social circumstancesand characterization of disease and its treatment.(1)

Usually, the illness is experienced as an unexpectedsituation for which the individuals are not well prepared, oncethey do not choose to be ill. With surgery, the situation is notdifferent, it becomes something new and unknown which canlead to high levels of anxiety and waking fantasies.(2,3)

The need for surgery as a factor potentially stressful andtends to cause physiological responses in patients (elevation ofpulse, increase of blood pressure levels), cognitive (beliefs aboutnegative consequences and inability to concentrate), emotional(anxiety and depression) and behavioral. The moment of receivingsurgery news can then be experienced in different ways.(4)

With scientific advances, the continuing improvement ofsurgical techniques have made cataract surgery an outpatientprocedure with local anesthesia and a growing safer and moreefficient procedure.(5) Phacoemulsification is an efficientprocedure in Brazil with regard to its impact on the public healthcare system.(6) However, despite the subsequent success to theimprovement of surgical techniques, patients tend to have highlevels of fear and anxiety in the preoperative period.(4,7,8)

During cataract surgery, patients are awake and need tocollaborate with the surgeon, keeping silent, motionless, keepingthe eye in the same position. If their emotional reactions are notconsidered, there may not be cooperative with possible injury tosurgery.(9)

The aim of this study was to analyze emotional reactions intwo groups of patients, with monocular vision and binocularvision before they submit to cataract surgery.

METHODS

A transversal comparative study was performedcompromising patients with monocular and binocular vision tobe submitted to cataract surgery in a public hospital in São Pau-lo. Two groups were formed for comparison in a non-probabilisticsample: Group 1 - individuals with monocular vision; Group 2 -individuals with binocular vision, to be submitted to cataractsurgery for the first time in the worst eye vision. All patientsenrolled had no previous cataract surgery.

It was considered that the individual who had monocularvision was diagnosed with irreversible blindness in one eye -visual acuity less than or equal to 0.10 (20/200) by the Snellenchart or visual field less than 20 degrees.(10) In patients withbinocular vision, it was considered that both eyes had potentialvision with possibility of significant improvement in visual acuityafter cataract surgery.

Given the diversity of social and cultural characteristics, wechose to lead the study through a questionnaire prepared fromexploratory research among patients with similar characteristicsto the sample.(11-14) Data collection was carried out from march2006 to march 2007.

Before starting the interviews, patients were explainedabout the goals and methods of the research and assuredanonymity and confidentiality of information provided by them,

besides the absence of risks regarding the treatment offered atthe hospital. The study was conducted in adherence with thetenets of the Declaration of Helsinki and approval of the studywas obtained from the institutional review board of ClinicalHospital, São Paulo, Brazil. All patients received a detailedexplanation of the study and provided written informed consent.

Statistical analysis was performed using SPSS for Windows(version 115; SPSS, Inc, Chicago, Illinois, USA). For primaryoutcome measures, the statistical tests were conducted at a levelof 0.05. The Chi-square and Fisher’s exact test was used.

RESULTS

A total of 206 patients were enrolled in the study. TheGroup 1 comprised 96 subjects (50.0% female), mean age of 69.3± 10.4 years. The other group consisted of 110 subjects (59.1%female), mean age 68.2 ± 10.2 years. There was no statisticallydifference between both groups among gender (p = 0.191), age(p = 0.702) and education level (p = 0.245) (Table 1).

Regarding the fears about surgery, 59.4% of patients inGroup 1 reported not to be afraid, 25.0%, very afraid and 15.6%showed a little fear. From those that had fear of surgery, thepredominated responses were: fear of blindness (94.9%),worsening of vision (92.3%), complications in the surgery(87.2%), fear of the anesthesia (61.5%), pain during surgery(56.4%), death during surgery (51.3%) and pain in thepostoperative period (51.3%).

Table 1Personal characteristics of patients with monocular

vision (Group 1) and binocular vision (Group 2) undergoingcataract surgery

1Chi-square test; 2 average; 3 standard deviation

Group 1 Group 2 n % n %

n=96 n=110

Gender Male 48 50.0 45 40.9 Female 48 50.0 65 59.1 0.191

n=39 n=25Age (years) 40 - 60 17 17.7 18 16.4 60 - 70 28 29.2 32 29.1 70 - 80 35 36.4 47 42.7 80 - 91 16 16.7 13 11.8 0.702 x2± SD3 69.3 ± 10.4 68.2 ± 10.2Education level Never atendded school 22 22.9 16 14.5 Primary School · incomplete 59 61.5 74 67.3 · complete 2 2.1 8 7.3 Secondary School · incomplete 1 1.0 2 2.8 · complete 6 6.2 7 6.4 College · incomplete 2 2.1 - - · complete 4 4.2 3 2.7 0.245

Characteristics p1

387

In Group 2, 77.3% showed no fear of surgery, 10.0% werevery afraid and 12.7% showed a little fear. From those that hadfear of surgery, the predominant responses were: fear ofblindness (84.0%); worsening of vision (84.0%); complicationsin the surgery (84.0%); fear of the anesthesia (76.0%); pain duringsurgery (48.0%) and in the postoperative period (48.0%). Therewas statistically significant difference between groups (p = 0.009)considering the degree of fear (Table 2).

Considering feelings expressed due cataract surgery, 96.9%in Group 1 mentioned pleased to know that surgery couldimprove their vision, 95.8%, showed relief to know that theywere going to surgery, 50.0% had doubts about surgery outcomes,43.8% showed nervousness, 40.6% restlessness and 36.5% doubtsabout the surgery.

All patients in Group 2 expressed satisfaction that cataractscan be operated and improved vision and relief to know thatthey will perform the surgery, 32.7% revealed nervousness, 30.0%showed doubts about surgery outcomes. There was a statisticallydifference between groups in the categories of relief knowingthat they will undergo surgery (p = 0.046), doubts about havinggood surgical result (p = 0.003), restlessness (p = 0.001),discomfort (p = 0.002), feeling of strangeness (p = 0.010), trust inGod for vision improvement (p = 0.001), hope (p = 0.001),happiness (p = 0.024) and worry (p = 0.016) (Table 3).

DISCUSSION

Regarding personal characteristics, it was observed thatthere was no statistically difference between groups regardinggender (p = 0.191), age (p = 0.702) and education level (p =

Table 2Opinion concerning degree and cause of fear of patients

with monocular vision (Group 1) and binocular vision(Group 2) undergoing cataract surgery

1 Afirmative and multiple responses; 2 Chi-square test; 3Fisher’s exact test

Table 3Feelings expressed by patients with monocular

vision (group 1) and binocular vision (group 2) undergoingcataract surgery. (Affirmative and multiple responses)

Group 1 Group 2 n % n % n=96 n=110

Satisfaction knowingthat a cataract can beoperated and improve-ment of vision 93 96.9 110 100.0 0.1001

Relief knowing thatwill be submitted tosurgery 92 95.8 110 100.0 0.0461

Doubt about good result 48 50.0 33 30.0 0.0032

Nervousness 42 43.8 36 32.7 0.1042

Restnessless 39 40.6 15 13.6 0.0012

Doubt about the surgery 35 36.5 30 27.3 0.1572

Discomfort 31 32.3 16 14.5 0.0022

Feeling of strangeness 27 28.1 15 13.6 0.0102

Trust in God for visionimprovement 26 27.1 6 5.4 00012

Sadness in having tooperate 25 26.0 18 16.4 0.0882

Irritability 23 23.9 19 17,3 0.2352

Chest tightness 22 22.9 15 13,6 0.0832

Anxiety 21 21,9 14 12.7 0.0812

Hope 11 11.5 - - 0.0012

Hapiness 10 10.4 3 2.7 0.0242

Worry 9 9.4 2 1.8 0.0162

Anothers3 4 4.2 - - 0.0461

Anger for havingto operate 3 3.1 2 1.8 0.6661

Feeling p

1Fisher’s exact test; 2 Chi-square test; 3 other feelings expresses firmness , lossof appetite, chills and fatigue

Table 4Feeling of doubt as to have good results in surgical

patients with monocular vision (group 1) compared withpatients with binocular vision (group 2) undergoing

cataract surgery

Doubt in having good results in surgery?

Yes No Total

N % n % n %

1 48 50.0 48 50.0 96 100.0 2 33 30.0 77 70.0 110 100.0

Group

Chi-square test p = 0.003

0.245) (Table 1). The educational level was low in both groups:84.4% and 81.8% of respondents in Groups 1 and 2, respectively,did not study or had incomplete primary educationalbackground. These data are typical of poor people attended atpublic hospital in a developing country such as Brazil.(15) Studieswith similar population carried out in developed countries suchas United States, showed highest level of education in which29% of subjects had finished college.(16) In this study, only 4.2%and 2.7% of respondents in Groups 1 and 2, respectively, hadfinished college (Table 1).

Group 1 Group 2 n % n % n=96 n=110

Degree of fear Very afraid 24 25.0 11 10.0 Little fear 15 15.6 14 12.7 Not afraid 57 59.4 85 77.3 0,0092

n=39 n=25Reason1

Possibility of loss of vision 37 94.9 21 84.0 0.1993

Worsening of vision 36 92.3 21 84.0 0.4173

Complications duringsurgical procedure 34 87.2 21 84.0 0.7283

Anesthesia 24 61.5 19 76.0 0.2292

Pain in surgery 22 56.4 12 48.0 0.5112

Pain postoperatively 20 51.3 12 48.0 0.7982

Die during surgery 20 51.3 3 12.0 0.0012

Known permormedsurgery and worsened 5 12.8 1 4.0 0.3913

Religious principles 2 5.1 - - 0.5163

Another 1 2.6 - - 1.0003

Opinion p


Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular vision

388 Marback RF, Espíndola RF, Santhiago MR, Temporini ER, Kara-Junior N

A significant proportion of patients in Group 1 (25.0%)reported “very afraid of surgery” and 10.0% in Group 2delivered the same answer, 59.4% and 77.3% in Groups 1 and2 respectively, did not mention fear and the difference betweenthe groups was statistically significant (p = 0.009). Therequirement of having indication for cataract surgery by itselfis cited in several studies as a important cause of fear.(4,15-17) Astudy performed in Campinas (Brazil) and Chimbote (Peru)noted that 30.0% of individuals diagnosed with cataract refusedsurgery because of fear.(18)

When analyzing the main causes of fear, it was observedthat among the sensations of blindeness, worsening of vision,surgery complications, fear of anesthesia, pain, religious principles,there was no statistically significant difference between groups,suggesting that even individuals with binocular vision are afraidof losing or getting worse. The difference between groupsregarding fear of death during surgery was statistically significant,being mentioned in 51.3% of subjects in Group 1 (Table 2). It isbelieved that patients with monocular vision are more afraid ofsurgery compared to those with binocular vision, but they maybe unable to precisely the cause of this fear.(18)

Death as a cause of fear in cataract surgery among Brazilianpatients has been reported in previous studies.(15,17,19,20) Fearrelated to anesthesia has been reported by several studies inseveral kinds of surgery.(3,21-23) In cataract surgery data werefound that the most stressful facts for patients undergo surgeryis the anesthesia than the surgery itself.(4)

Research carried out with individuals undergoing cataractsurgery reported that 40.8% of patients showed fear of painduring surgery.(17)

Fear of the unknown becomes the main cause of insecurityand anxiety of patients before surgery. Other study shows thatfear of death during anesthesia, the procedure itself and therecovery period were the most prevalent ones.(3)

A study of visual experiences during phacoemulsificationwith topical anesthesia showed that preoperative counseling wasresponsible for the reduction of fear reported by patients andthat factors which was relationaded to the experience of fearwas young patients, female and being undergoing cataractsurgery for the first time.(24)

Consedering the feelings expressed by interviewees relatedto surgery when the cataract was identified as a cause of visualimpairment, it was observed that majority of respondents in bothgroups reported satisfaction by knowing that cataracts can beoperated and improved their vision. These data suggest the highexpectations regarding the improvement of vision (Table 3).

Individuals with monocular vision (Group 1) mentionedin a great extent some feelings: hope, happiness, doubt aboutsurgical outcomes, restlessness, discomfort, feelings of strangeness,trust in God for improving vision and concern, with statisticallysignificant difference between groups (Table 3).

It is observed that many individuals tend to cling to religion,probably in attempt to gain control over the situation that they areexperiencing. The respondents in Group 1, probably by the conditionof having monocular vision, were more confident in God.

Research with pre-surgical patients of hysterectomy,cholecystectomy and varicose veins showed that individuals relyon religion in order to cope.(3) A study in an ophthalmic emergencyroom found that given the eye problem, one of the first actions ofthe patients was praying to God, identifying the strong religiosity ofthem.(25) The feelings of hope and happiness were mentioned by11.5% and 10.4% of subjects in Groups 1 and 2, respectively. AmongGroup 2, there was no reference of interviewees related to hope

and only 2.7% indicated happiness, data that may be related toincreased need for visual rehabilitation of individuals in Group 1compared with the other Group (Table 3).

Consedering the feeling of doubt about surgical outcomes,it was observed the predominance of negative responses in Group1 with a statistically significant difference (p = 0.003). These resultsmay suggest that individuals in Group 1 shows least confidencein the success of the procedure and have postponed the searchfor the surgery. The adverse situation of having already lost avision and experience of this loss, perhaps, makes the individualsof Group 1 imagine losing sight of the other eye, while the onesin Group 2, who have not had the same experience, cannot ima-gine themselves in that situation, being more optimistic aboutthe surgery outcomes.OuviLer foneticamente

CONCLUSION

This study suggests that patients with monocular visiontend to be more afraid of cataract surgery than binocularsindividuals. Thus, it is necessary that phisycians considers suchemotional reactions and invest more time than usual explainingthe risks and the benefits of cataract surgery.

ACKNOWLEDGEMENT

This research was supported by a grant from “Coordena-ção de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES- MEC)”, Brasília, Brazil. The authors have no proprietary orcommercial interest in any materials discussed in this article.

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Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular vision


390ARTIGO ORIGINAL

A study of pent-up demand in ophthalmology:Divinolândia Hospital/Unicamp

Estudo da demanda reprimida em Oftalmologia:Hospital de Divinolândia/Unicamp

Maria Cecilia Machado1, Newton Kara-José2, Carlos Eduardo Leite Arieta3, José Leonardo Garcia Lourenço4,Regina de Souza Carvalho5

1 Master in Medical Sciences from the Faculty of Medical Sciences, Universidade de Campinas (UNICAMP) and Head Nurse of the EyeClinic of Divinolândia – Divinolândia (SP), Brazil;2 Professor Emeritus of Ophthalmology, Faculty of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP);Medical College, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;3 Lecturing professor from the Faculty of Medical Sciences, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brazil;4 Clinical Ophthalmologist certified by the Brazilian Ophthalmology Board and member of the Clinical Ophthalmology staff at theDivinolândia Regional Hospital – Divinolândia (SP), Brazil;5 Qualified Educationist specializing in rehabilitation of visually impaired and PhD in Medical Sciences from the Medical College, Universi-dade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP) Brasil.Research conducted at the Eye Clinic of Divinolândia, CONDERG Regional Hospital / UNICAMP. Partially funded by the CONDERG - Divinolândia Regional Hospital

ABSTRACT

Objective: To assess the waiting time for eye care identifying the number of patients with each complaint; to investigate how the waitingtime may worsen the patient’s condition; to check the screening of urgent cases for effectiveness; and to devise means of increasing themedical-surgical care capacity. Methods: A retrospective descriptive survey was conducted using data obtained on 12 occasions duringcollaborative team visits to provide eyecare services. These initiatives were designed to decrease the waiting time and to treat urgent casesthat occurred on each occasion; eyecare services were provided every Saturday, in the period from June to August 2006, in 16 cities of theregion covered by Conderg (Consortium for the Development of the São João da Boa Vista Administrative Region).Results: Referralsused 1,743 (87.1%) of the 2,000 places available. The most frequent diagnoses were refractive errors, with 683 cases, corresponding to39.1% of the total, followed by cataracts, with 296 cases, corresponding to 20.9%. Of the 238 surgeries indicated, 54.6% were phakectomies.Thirty-five (2.0%) cases were considered urgent.Conclusion: The most common diagnoses made during the team visits to manage theexcess demand for eyecare were refractive errors and cataracts, which, together, accounted for the majority of the cases. The DivinolândiaHospital has the necessary human and material resources to meet the demand left unattended by the local SUS network. Immediatereferral of urgent cases by the primary units’ screeners proved effective.

Keywords: Health services needs and demand; Waiting lists; Medical care; Eyehealth;Primary health care

RESUMO

Objetivo: Avaliar a fila de espera pelo atendimento oftalmológico detectando os problemas oculares; estudar o agravo que esta esperapode acarretar ao paciente; verificar a eficácia na triagem dos casos de urgência e averiguar a possibilidade de aumento da capacidade deatendimento clínico e cirúrgico. Metódos: Foi realizada pesquisa retrospectiva e descritiva dos dados obtidos durante 12 mutirões deatendimento oftalmológico. Os mutirões foram realizados com a intenção de diminuir a fila de espera e atender as urgências que surgiramnos dias de atendimento; ocorreram aos sábados durante os meses de junho a agosto no ano de 2006, em 16 municípios da região doConderg(Consórcio de Desenvolvimento da Região de Governo de São João da Boa Vista). Resultados: Das 2.000 vagas disponibilizadas,foram utilizadas 1.743 (87,1%) dos encaminhados. Nos diagnósticos realizados se destacam os vícios de refração com 683 casos,correspondendo a 39,1 % seguido de catarata com 296, correspondendo a 20,9. Das 238 cirurgias indicadas, 54,6% foram de facectomia.Foram detectados 35 casos (2,0%) considerados como urgência. Conclusão: Nos diagnósticos realizados durante os mutirões de atendi-mento à demanda reprimida, destacaram-se os vícios de refração e catarata; que somados representaram a maioria dos problemasdetectados. O Hospital de Divinolândia tem recursos humanos e materiais para atender a demanda gerada, e não absorvida pelo SUS local.O encaminhamento imediato das urgências pelos triadores dos postos de saúde mostrou-se eficaz.

Descritores: Necessidades e demandas de serviços de saúde; Listas de espera; Atendimento médico; Saúde ocular; Atençãoprimária àsaúde




391

INTRODUCTION

The Brazilian public healthcare system is characterized bylong waiting lists for appointments, tests and surgeries, ashortage of hospital beds, and insufficient human resources(1).

At most units, the demand exceeds the capacity to provide services,resulting in pent-up demand.

The long wait for eyecare may cause patients to suffervision loss, which decreases their quality of life. It is worthmentioning that urgent ophthalmological conditions are at riskof worsening and, therefore, should be diagnosed and treatedas soon as possible. Factors influencing the visual prognosisinclude the access to medical care, the waiting time and theprocedure performed(2).

In 1985, an attempt was made to improve public healthcareservices in a region of the state of São Paulo through theimplementation of the CONDERG Consortium (Consortium forthe Development of the São João da Boa Vista AdministrativeRegion). In the field of healthcare, an intercity consortium is anassociation of city governments to implement joint activities relatedto their populations’ health promotion, protection and recovery.This is a very valuable tool to maximize the efforts developed,avoiding dispersion of financial, human, and material resourcesand optimizing the use of locally available means(3).

In order to cover the demand for eyecare services in theregion of CONDERG, in addition to other purposes, the EyecareClinic of the Divinolândia Regional Hospital was created in 1987,supported by a partnership with the Ophthalmology Departmentof the University of Campinas-Unicamp(4). Currently, the clinicprovides secondary and tertiary care to the population of thesixteen cities participating in the Consortium. It also contributespositively to the education of resident physicians from Unicamp,proving that it is feasible to extend the reach of the teaching hos-pital services(5).

To achieve these goals, the clinic has invested, over the pastfew years, in human and material resources, using funds fromvarious sources, namely(6):

- financial resources reallocated by CONDERG cities’government from the public healthcare system (SUS) budget;

- resources managed by the São Paulo State HealthcareAgency;

- resources from partnership agreements with the mayorsof some cities in Minas Gerais.

However, demand remains greater than service capacity,and the main reason for this difference is the limitation on fundingimposed by the government(1). A major public health challengeis to assess the damage caused by this situation and planfor providing comprehensive care to the population.

The objectives of this survey were to assess the waitingtime for eye care, identifying the individual complaints; to checkthe screening of urgent cases for effectiveness; and to investigatethe potential for increasing the medical-surgical care capacity.

METHODS

A retrospective descriptive survey was conducted usingdata obtained on 12 occasions during collaborative team visitsto provide eye care services. These initiatives were designed todecrease the waiting time and to treat urgent cases; eyecareservices were provided every Saturday, in the period from Juneto August 2006, in 16 cities of the region covered by CONDERG.There were, in total, 12 efforts over the 3-month period, totaling2,000 possible consultations.

The project did not interfere with routine care, which ismade from mondays to fridays.

The routine eye care in the 16 cities involved usually startsat the primary care units. After screening by properly trainednurses (12-hour theoretical course plus 16-hour practicaltraining)(6), urgent cases are immediately referred to the EyeClinic of Divinolândia. Non-urgent cases are scheduled forevaluation according to the daily capacity of each unit. The samplefor this survey includes patients in the waiting queue (unmetdemand) and the urgent cases emerging on the task force days.

Diagnoses were recorded by doctors on the patients’medical files, together with the surgical indication and/orcorrective lenses prescription.

The study was approved by the Ethics Committee of theDivinolândia Regional Hospital under the number 002/2010.

The information obtained was entered into a databaseusing a Windows (Vista) application. The results were presentedin tables and graphs (Excel-Windows).

RESULTS

Of the 2,000 appointments available for ophthalmic care,1,743 (87.1%) patient consultations were effectively performed.

The most common diagnoses were refractive errors, with 683(39.1%) cases, and cataracts, with 309 (17.7%) cases; together,these accounted for 56.8% of the problems detected (Table 1).

Table 1 Number of patients with each condition during the2006 task force period at the Divinolândia Regional

Hospital (n=1,743)

* Fewer than 10 cases: allergic conjunctivitis, macular degeneration,conjunctivitis, chronic sequelae of trauma, uveitis, xanthelasma, cornealforeign body, pingueculitis, non-perforating injury, amblyopia, ptosis,blepharospasm, keratitis, keratoconus, macular scarring, entropion,subconjunctival hemorrhage , optic neuritis, occlusion of central retinalvein, central waxy retinopathy, congenital cataracts, orbital cellulitis,retinal detachment, macular edema, vitreous hemorrhage, leucoma,molluscumcontagiosum, ocular perforation, ocular proptosis, retinoschisis,corneal ulcer.

Diagnosis n %

Refractive errors 683 39.1

Cataracts 309 17.6

Glaucoma 113 6.4

Pterygium 112 6.3

Blepharitis / meibomitis 98 5.6

Diabetic retinopathy 86 4.9

Dermatochalasis 52 2.9

Strabismus 39 2.2

Hypertensive retinopathy 15 0.8

Ectropion 14 0.7

Obstruction of lacrimal passages 11 0.6

Trichiasis 11 0.6

Other * 97 6.2

No changes 46 2.6

Total 1,743 100.0

A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital /Unicamp


392 Machado MC, Kara-José N, Arieta CEL, Lourenço JLG, Carvalho RS

healthcare policies that provide patients in need with access toophthalmologic exams and corrective lenses, either free orat affordable prices(10). Such barriers are found even in developedcountries and are a reason for concern both of the World HealthOrganization (WHO) and the Vision 2020 program(11). In theU.S. it is estimated that 11 million individuals who need to correctrefractive errors use no optical correction(12). In Brazil this numberis expected to be much higher because about 80.0% of thepopulation depends solely on the SUS, which, despite muchprogress, still suffers from a chronic lack of resources(13).

Reports show that about 30.0% of the patients seen atUnicamp do not follow their prescription for economic reasons(14).In the region of CONDERG the barrier to the acquisition ofglasses has been overcome since 1987, when patients started tohave access to free or affordable eyeglasses. As of 2007, 46,000pairs of glasses had been delivered(15).

The number of eyeglasses prescribed, i.e. 810 (46.5%), washigher than the number of cases diagnosed as refractive errors(39.1%), due to the need for glasses in patients treated for othereye disorders. Repeated visual acuity tests should be performedin patients treated for any other condition.

These findings are similar to those from other studiesconducted in our country in three different periods: Kara-Joseet al. in 1990(16); Arietaet al. in 2003(17) and Arieta et al. in 2009(18)

- and show that uncorrected refractive errors and nonoperated cataracts are still the most common eye problems.

The fact that these problems persist, in the region ofCONDERG, despite the assistance provided by theophthalmologic clinic of Divinolândia leads to the hypothesisthat part of this demand could come from areas outside theConsortium, where people have been attracted by the specialconditions offered by the clinic.

However, increased demand for eye care may also berelated to the high degree of satisfaction of users, managers andstaff with the level of healthcare provided in partnership withUNICAMP(5).

A survey conducted in 2010 on users’ perception of thecare provided at the Eye Clinic of Divinolândia showed thatuser satisfaction is directly related to how well the needs of thepopulation are met, universal access capabilities, and high ratesof problem resolution and free distribution of eyeglasses(5). Itshould be noted that the Divinolândia Hospital has receivedseveral awards from the Ministry of Health for the servicesrendered. The first was in 2001, when CONDERG ranked #7among 1421 hospitals in the Hospital Quality category. In 2010,CONDERG again ranked #7 among 630 hospitals assessed bythe state Healthcare Agency for the same category(19).

In Divinolândia, the need for the collaborative task forceswas driven primarily by the limited number of daily consultationsoffered by the SUS. The 12 task force initiatives were able toeliminate the pent-up demand and to treat, over the 3-monthperiod, all the medical and surgical cases, without interferingwith the usual routine. While the service capacity is not increased,these initiatives will remain mandatory to avoid any worseningof eye condition due to excessive waiting time.

In this study, 309 (17.6%) patients were diagnosed withcataracts - 179 had no surgical indication and 130 underwentphakectomy(Table 2). Over the past several years, Brazilhas maintained a very low, flat rate of cataract surgery, whichleads to the assumption that many patients remain unassisted.The country has the necessary resources and capacity in place toimmediately increase the number of surgeries(20). The achievementof this goal requires funding and the contribution of partners,such as professional associations and universities, not only

Table 3Diagnoses of the 35 urgent cases seen during the

2006 task force period at the Divinolândia RegionalHospital

Indicated and performed surgeries n %

Cataract surgery 130 54.6Excision of pterygium 70 29.4Eye plastic surgery 38 16.0

Total 238 100.0

Table 2Types of surgeries performed during the 2006 task force

period at the Divinolândia Regional Hospital (n = 238)

Of the 238 surgical procedures indicated, 54.6% were cataract surgery,followed by excision of pterygium (29.4%) and plastic surgery ofthe eyes (16.0%). The surgeries were performed within three months.In total, 810 (46.5%) corrective glasses were prescribed, from which683 (39.1%) patients had an initial diagnosis of refractive error and127 (7.9%) underwent prior clinical treatment.

DISCUSSION

The most frequent diagnoses made during the task forceefforts to meet the pent-up demand in the region of CONDERGwere refractive errors (39.1%) and cataracts (17.7%) (Table 1).It should be mentioned that, worldwide, uncorrected refractiveerrors are among the main causes of low vision and blindness,despite the fact that they require very simple medicalinterventions, almost always completely effective(7,8).

However, for their effective resolution the patient must beaware of his/her low visual acuity. Individuals will not seekmedical help until they clearly perceive their vision isunsatisfactory. The next step is to facilitate access to anophthalmologist and also to purchase glasses. One of the mostimportant barriers is the lack of access to healthcare and tocorrective interventions(9). Fighting these barriers depends on

Diagnosis n %

Dacryocystitis 11 31.5

Corneal foreign body 6 17.0

Trauma, non perforating 5 14.5

Keratitis 2 5.5

Optic neuritis 2 5.5

Central retinal vein occlusion 2 5.5

Corneal ulcer 2 6.0

Retinal detachment 1 3.0

Vitreous hemorrhage 1 3.0

Ocular perforation 1 3.0

Retinoschisis 1 3.0

Orbital cellulitis 1 3.0

Total 35 100.0

Urgent cases requiring immediate care included: Corneal foreign body,non perforating trauma, keratitis, optic neuritis, central retinal veinocclusion, orbital cellulitis, retinal detachment, vitreous hemorrhage,ocular perforation, retinoschisis, corneal ulcer and dacryocystitis, n =35 (2.0%).


393

to increase the number of surgical procedures, but also to controltheir quality and the post-operative care(21).

Among the 1,743 cases treated by the task forces, 35 cases(2.0%) were considered as requiring urgent management (Table3). This result matches the screening performed by nurses inprimary care units of CONDERG, where there were 2.8% urgentcases per day over a 2-month period, suggesting that thescreening system was efficient.

Understanding the major complaints and eye problems ina given area helps to plan for the appropriate use of publicresources and to design strategies directed to decrease andcontrol of visual loss and blindness(22).

The provision of eye care should be planned and organizedas part of a system, where problems are identified allowing thecreation of plans to solve them as well asthe definition of thenecessary resources to carry out its activities and the schedulingof tasks of different levels of complexity to be performed(23).

The data provided by this survey were useful inrestructuring the Divinolândia Hospital, where the new facilitiesare almost ready and will allow an increase of approximately20.0% in the service capacity.

CONCLUSION

Within the conditions of this survey, we conclude that: themost common diagnoses made during the task force efforts tomanage the excess demand for eyecare were refractive errors andcataracts, which accounted, together, for the majority of the ca-ses. And, immediate referral of urgent cases by the primary units’screeners proved effective.

Suggestions: 1) organize a network of primary care unitsto manage cases of refractive errors and perform cataract surgery,and 2) increase funding to the Divinolândia Hospital to coverthe regional demand.

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Autor correspondente:Maria Cecilia MachadoRua Leonor Mendes de Barros, 501CEP13780-000 - Divinolândia (SP), BrasilFax: (11) 3816-2287E-mail: [email protected]

A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital /Unicamp


394RELATO DE CASO

Terapia fotodinâmica em carcinomabasocelular periocular: Relato de caso

1 Pós-graduando do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;2 Médica do Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP),Brasil;3 Professora associada e Chefe do Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.

Photodynamic therapy in periocularbasal cell carcinoma: Case report

Rachel Camargo Carneiro1, Erick Marcet Santiago de Macedo1, Pátricia Picciarelli de Lima2, Suzana Matayoshi3

RESUMO

Os autores descrevem a aplicação de terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinato de metila (Metivix®) em uma pacientecom carcinoma basocelular padrão misto (nodular e infiltrativo) em pálpebra inferior de olho direito. Os efeitos colaterais sobre oolho foram avaliados semanalmente. Foi submetida à biòpsia incisional com punch de 2 mm para controle de cura após 12 semanasde tratamento. O anátomopatológico revelou ausência de neoplasia. O tratamento padrão ouro reconhecido mundialmente é aexérese da lesão, porém a terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinato de metila (MAL) surge como uma opçãoterapêutica à cirurgia.

Descritores: Carcinoma basocelular/quimioterapia; Fotoquimioterapia; Neoplasias palpebrais; Antineoplásicos/uso terapêutico;Biópsia; Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report the use of photodynamic therapy with methyl aminolevulinate (Metvix®) in a patient with nodular and infiltrativebasal cell carcinoma in the right lower eyelid. Side effects on the eye were evaluated weekly. After 12 weeks of treatment, to confirm curethe patient was submitted to a 2-mm punch biopsy, the anatomopathological findings of which were negative for neoplasia. Photodynamictherapy with methyl aminolevulinate was shown to be an attractive alternative to surgical excision¯the current gold standard treatmentworldwide.

Keywords: Basal cell carcinoma/drug therapy; Photochemiotherapy; Eyelid neoplasms; Antineoplastic drugs/therapeutic use;Biopsy; Case reports




395

INTRODUÇÃO

Aterapia fotodinâmica (TFD) caracteriza-se pela induçãoda citotoxicidade das células proliferativas através deuma fonte de luz. Para que isso ocorra, são necessários

um agente fotossensibilizante, luz e oxigênio(1).O cloridrato de aminolevulinato de metila (MAL) deriva-

do do 5-ALA apresenta maior seletividade pelas células tumoraise sendo mais lipofílico consegue penetrar profundamente nalesão(2), sendo também o único com registro na ANVISA (n°MS-1.2916.0065.001-6) para o tratamento do carcinomabasocelular superficial e da ceratose actínica.

Durante a terapia fotodinâmica, o agentefotossensibilizante acumula-se, preferencialmente, nas célulastumorais após administração tópica e é ativado na presença deluz vermelha variando de 570 a 670 nm. Lâmpadas LED desen-volvidas para emitir uma luz vermelha visível também demons-traram resultados satisfatórios(3). Sua ativação permite queinteraja com substratos biológicos para formar radicais livres outransferir sua energia diretamente ao oxigênio intracelular, for-mando oxigênio singlete altamente reativo que é responsávelpela morte celular. A formação de oxigênio singlete é a reaçãopredominante na TFD e o principal fator para a ocorrência dacitotoxicidade(1).

Existem evidências cada vez maiores de que a terapiafotodinâmica cause morte do tumor pela oclusão dos vasos queo alimentam, bem como por efeito citotóxico direto sobre suascélulas. Esse mecanismo despertou o interesse em utilizar a tera-pia fotodinâmica no tratamento de doenças oftalmológicas ca-racterizadas por neovascularização, como a degeneração macular,permitindo a preservação da retina neurosensorial(4-6).

O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia mais co-mum da região periocular e sua incidência continua a aumentar10% ao ano.7 O tratamento padrão-ouro é a exérese cirúrgica dalesão, porém a terapia fotodinâmica surge como uma opção te-rapêutica para o tratamento clínico como no presente relato.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 69 anos, Fitzpatrick tipo IV, apresentan-do lesão nódulo-ulcerativa em pálpebra inferior de olho direitohá aproximadamente sete meses. O crescimento foi lento e apre-sentava sangramento e prurido ocasionalmente.

A lesão media aproximadamente 19,30 mm em seu maiordiâmetro (Figura 1).

Foi realizada biópsia incisional com trépano de 2 mm no localmais típico do tumor. O exame revelou a presença de carcinomabasocelular padrão misto nodular (sólido) e infiltrativo. A epidermeé elevada com aplanamento da junção dermoepidérmica. Gran-des lóbulos de células basalóides atípicas invadem a derme su-perficial e profunda em um padrão nodular (A). Componente depadrão infiltrativo (B) em derme profunda. Coloração hematoxilinae eosina (HE), menor aumento (100X) (Figura 2A e 2B).

A paciente foi orientada em relação às opções terapêuti-cas, sendo que optou pelo tratamento conservador em duas ses-sões (abaixo discriminado) com intervalo de uma semana entreuma e outra.

O procedimento foi ambulatorial, a medicação aplicadapor um dos autores seguindo as seguintes etapas:1. Instilação de 1 gota de colírio anestésico (Anestalcon®) emfórnice conjuntival;2. Assepsia e antissepsia;3. Infiltração anestésica com lidocaína sem vasoconstritor(Xylocaína®);4. Curetagem da lesão com cureta dermatológica de 2 mm;5. Aplicação tópica do creme na lesão ultrapassando os limitesvisíveis do tumor (5 a 10 mm);6. Curativo com oclusor palpebral para evitar a exposição à luzdurante 3 horas;

Figura 1: (A) Pré-tratamento; (B) 3 meses pós tratamento - cistoepidérmico e hipopigmentação da pele; (C) 4 meses após tratamento

Figura 2: O exame revelou a presença de carcinoma basocelular pa-drão misto nodular (a) e infiltrativo (b) coloração hematoxilina eeosina (HE), menor aumento (100X)

7. Retirada do oclusor palpebral após 3h e limpeza da áreacom SF 0,9%;8. Instilação de 1 gota de colírio anestésico (Anestalcon®) nofundo de saco conjuntival e colocado uma lente protetora escleral;9. Imediatamente, a lesão foi exposta a luz vermelha (Aktilite®),com espectro contínuo de 570 – 670 nm e dose de luz total de 75J/cm2 na superfície da lesão, por um período de 8 min.

A paciente não referiu dor durante o procedimento, nasegunda aplicação relatou leve ardor. Na avaliação imediata apósas duas aplicações, observou-se edema e hiperemia local. Reco-mendou-se o uso de protetor solar, colírio lubrificante 1 gota 3vezes ao dia e compressas geladas.

O acompanhamento oftalmológico foi semanal até com-pletar um mês, mensal até três meses. A acuidade visual foi pre-servada ao longo do tratamento. Após uma semana da segundasessão de TFD-MAL, observou-se hiperemia conjuntival ehipopigmentação da pele que regrediram nas semanas seguin-tes. No terceiro mês observou-se a presença de um cisto querevelou ser benigno (cisto epidermóide) (Figura 1).

Após 90 dias de seguimento foi submetida à biópsiaincisional com trépano de 2 mm. O procedimento foi guiado pelaimagem obtida anterior ao tratamento porque não apresentavalesão maligna visível. A análise do anátomopatológico para con-trole histológico de cura revelou um fragmento de pele semevidências de neoplasia e um cisto epitelial (a) com queratinizaçãodo tipo epidérmica (cisto epidermóide). A derme superficial apre-sentou leve processo inflamatório crônico linfocitário (seta),fibrose e elastose solar (b). HE (100X) (Figura 3a e b).

O seguimento atual é de 8 meses sem sinais clínicos derecidiva.

DISCUSSÃO

A terapia fotodinâmica com cloridrato de aminolevulinatode metila já foi amplamente investigada em estudos clínicosdermatológicos. Todos os estudos realçaram a segurança e osresultados funcionais e cosméticos e reportaram uma taxa de


a

b

Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular periocular: Relato de caso

396

Autor correspondente:Rachel Camargo CarneiroRua dr. Albuquerque Lins, nº 1328 – apto. 31CEP 01230-000 - São Paulo - (SP), BrasilE-mail: [email protected]

Carneiro RC, Macedo EMS, Lima PP, Matayoshi S

hipopigmentação transitória da pele na região tratada. (Figura 1B).Trata-se de uma paciente Fizpatrick IV, na literatura é comum ob-servar esse tipo de alteração pós-TFD em pele Fizpatrick III e IV.São alterações transitórias e usualmente resolvem em até 6 meses.

Um cisto epidérmico no terceiro mês pós-tratamento foi ob-servado. O cisto tinha uma dimensão menor que 2 mm e foi retira-do com o próprio trépano de 2mm durante a biópsia para controlede cura, realizada 90 dias após a TFD. Na literatura há relato de doiscasos de cisto epidérmico pós TFD-MAL em CBC superficial(15),mas ainda não descrito em CBC misto (nodular e infiltrativo).

A terapia fotodinâmica é uma opção terapêutica válida parao tratamento ambulatorial do carcinoma basocelular nodular,porém estudos maiores devem ser realizados para mensurar osefeitos colaterais sobre o olho, além de avaliar recidivas principal-mente nos padrões mistos como o caso em questão.

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cura entre 75 a 93% para o CBC nodular e entre 83 a 96% parao CBC superficial com tempo de seguimento variando de 2 a 5anos. O uso de drogas tópicas na terapia fotodinâmica para car-cinoma basocelular nodular é controverso, porque acreditamque tanto a luz quanto a penetração da droga através das cama-das da pele limitariam os resultados(8).

Em oftalmologia há poucos estudos relatados, o uso daTFD com ácido 5-aminolevulínico foi descrita em três estudos eem apenas dois com cloridrato de aminolevulinato de metila.(9-

14) A TFD-MAL é realizada após curetagem da superfície dalesão e MAL por ser mais lipofílico é capaz de penetrar maisprofundamente na lesão. Além disso, MAL apresentaseletividade superior ao ALA, poupando as células normais vizi-nhas, parte dessa ação é justificada por sua captação aceleradapelas células tumorais seja por transporte ativo como passivo.

Para o oftalmologista, a terapia fotodinâmica com aplica-ção de um agente fotossensibilizante tópico facilita o tratamentodo CBC periocular devido à simplicidade do método. Dor eardência podem ocorrer durante o procedimento e podem seramenizados com soro fisiológico 0,9%, não sendo necessário nocaso descrito acima. A limitação do procedimento está relaciona-da ao custo da medicação fotossensibilizante.

No presente relato, observamos a cura histológica através dotrépano de 2 mm, trata-se de um basocelular padrão misto, nodulare infiltrativo. Os outros trabalhos na região periocular não realiza-ram biópsia para controle de cura, além disso os subtipos histológicoseram superficial e nodular. O acompanhamento será com biópsiasseriadas a cada 6 meses devido ao padrão infiltrativo.

Nas avaliações oftalmológicas periódicas, não foram observa-dos danos visuais permanentes. Recomendamos a utilização decolírio lubrificante 3 vezes ao dia, após tratamento para prevençãode alterações na superfície ocular e compressas geladas para redu-ção dos efeitos térmicos sobre a pele. Na literatura o estudo realiza-do em margem palpebral orientou o uso de clorafenicol 5% comdexametasona 1% para prevenção de infecção e irritação ocular,porém não descreveram a presença de alterações oculares(14).

Do ponto de vista estético, observamos uma discreta

Figura 3: Fragmento de pele sem evidências de neoplasia; cisto epitelial(a) com queratinização do tipo epidérmica (cisto epidermóide); Aderme superficial apresentou leve processo inflamatório crônicolinfocitário (seta), fibrose e elastose solar (b); HE (100X)


397RELATO DE CASO

1Hospital de Olhos de Iguatu – Igatu (CE), Brazil;2Hospital Universitário Walter Cantídio Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil;3Programa de Residência do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC) –Fortaleza (CE), Brazil;4Programa de Residência do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFC) –Fortaleza (CE), Brazil.

Study carried out at Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brazil.

Uveitis as first manifestation of probablyCrohn’s disease

Uveíte como primeira manifestaçãode provável doença de Crohn

Ieda Maria Alexandre Barreira1, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão2, Ariosto Bezerra Vale3,Virgínia Apolônio Vieira4, Luanna Biana Costa Bezerra4

ABSTRACT

Extraintestinal manifestations of Crohn’s disease are common. Although ocular complications of Crohn’s disease are infrequent, mostocular manifestations include iritis, uveitis, episcleritis, scleritis and conjuntivitis. We report a patient who developed uveitis two yearsbefore diagnose of Crohn’s disease.

Keywords: Crohn disease/complications; Inflamatory bowel diseases/complications; Uveitis/etiology; Colitis, ulcerative; Optic disk ;Case reports

RESUMO

Manifestações extraintestinais da doença de Crohn são comuns. As manifestações oculares são infrequentes e caracterizam-se emsua maioria por irite, uveíte, episclerite, esclerite e conjuntivite. Relatamos o caso de uma paciente que desenvolveu uveíte dois anosantes de firmado o diagnóstico de doenca de Crohn.

Descritores: Doença de Crohn/complicações; Doenças inflamatórias intestinais/complicações; Uveíte/etiologia; Colite ulcerativa;Disco óptico ; Relatos de casos




398 Barreira IMA, Aragão REM, Vale AB, Vieira VA, Bezerra LBC

INTRODUCTION

Crohn’s disease (CD) is a sistemyc inflammatory diseasewhich primarily involves the intestine but ponteciallyaffect many organs such as the kidney and eye.(1) The

eye is involved in 4 to 6% of patients and a wide spectrum ofconditions may occur. The ocular involvement may occur beforeor after the bowel symptoms anterior segment changes such asepiscleritis, scleritis, keratitis and iridocyclitis are the commomeye manifestations(2). Optic disc swelling and other posteriorsegment manifestations are rare(3). Other manifestations aschroidal infiltrates, cystoid macular edema and serous maculardetachment has been less frequently documented(2). We describea case with CD and panuveites, optic disc swelling, chroidalinfiltrates and glaucoma.

CASE REPORT

A 29-year-old white woman presented with ocular painin the right eye for two days. On examination, the best correctvisual acuity (BCVA) was found to be: right eye (OD) 20/25,left eye (OS) 20/20, fundoscopy revealed optic disc swellingand afferent pupillary defect in OD. The anterior segmentswere normal with no evidence of intraocular inflamation inboth eyes (OU). The perimetry in the OD revealed aparacentral scotoma. Neurological examination and magneticresonance imaging (MRI) was otherwise non-contributory.One week later the fundoscopy revealed macular star (Figu-re 1). Sorological examination were negative for syphilis,toxoplasmose, bartonella hanselae and tuberculin skin testwere also negative. Urinary, and completed serum bloodexamitation was normal.

Three weeks later the patient presented with anteriorchamber cels 2+ , haze 1+ keratic precipitates, vitritis 2+,intra-ocular pressure 48mmHg, choroidal infiltrates andBCVA 20/40 in OD (Figure 2). Biochemical, infectious andrheumatic screens were negative. The patient was treated withprednisolone sodium phosphate 0.5%, atropine 1%, timolol0.5%, brimonidine, brinzolamide eye drops. The intraocularinflamation and visual acuity has improved OD 20/25. After

Figure 1: Right eye with disc swelling and macular star Figure 2: Right eye with choroidal infiltrates

three months the intra-ocular inflamation recurred. At thistime the patient was treated with topical and sistemic steroideswith improvement. Completed infection, serum examinationwas repeted and reveled negative. Patient followed with intra-ocular inflation intermittently.

After two years, she developed arthitis and perianal fistula,when she was diagnostic with Crohn’s disease which wascofirmed by colonoscopy and biopsy.

Treatment wih infliximab was instituted with improvementof bowel and joint symptoms controled of the intra-ocularinflamation.

DISCUSSION

Ophthalmic complications of IBD (inflamatory boweldiseases) have been reconigzed ever since the first descriptionof two patient with conjuntivitis and corneal infiltrates resembling« xerophthalmia » by Crohn in 1925(4,5).

Several possible machanism for the ocular involvement inCrohn’s disease have been sugested. Among them are hyper-sensitivity reaction based on autoimmune mechanism and agreater incidence of throboembolic phenomena. No absolutcorrelation has been shown to exist between the severity of thesystemic disease and the appearence of the ocularmanifestations(6).

Different incidence rate of ocular complications of IBDare reported in the literature. A recent study reported that theincidence of ocular involviment was 4-10% in CD and 8% inulcerative colitis(4). Uveitis is the main ocular manifestation ofthe IBD(7,8). Common ocular features in CD include include an-terior uveitis, episcleritis and more rarely scleritis, keratitis, orbitalpseudotumour and retinal vasculitis which may cause retinalartery occlusion(8). Chroidal infiltrates, optic neuritis, cystoidmacular edema and serous macular detachment has been lessfrequently documented(2).

In this report our patient has an onset with disc swelling,anterior chamber reaction and chroidal infiltrates two years beforethe sistemic manifstations of CD. This ressalts the dificult todiagnose in some cases of the uveitis and the importance of goodfollow-up with the ophthalmologist and a multidisciplinar team.


399

Autor correspondente:Ricardo Evangelista Marrocos de AragãoRua Osvaldo Cruz, 2335CEP 60125-151- Dionísio Torres - Fortaleza (CE), BrasilE-mail: [email protected]

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Uveitis as first manifestation of probably Crohn’s disease

400RELATO DE CASO

Correção do astigmatismo irregular com lenteintraocular tórica em um paciente com cataratae degeneração marginal pelúcida: relato de caso

Toric intraocular lens implantation for cataract andirregular astigmatism related to pellucid

marginal degeneration: case report

Ana Luiza Biancardi1, Aileen Walsh1, Rodrigo de Pinho Paes Barreto1, Armando Stefano Crema1,3

1 Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2 Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3 Professor Assistente da Universidade Gama Filho (UGF) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Instituição: Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

RESUMO

A degeneração marginal pelúcida (DMP) é uma rara ectasia corneana cuja progressão resulta em astigmatismo irregular e baixavisual não corrigidos com óculos ou lentes de contato. O presente relato descreve um paciente com catarata e DMP que foi tratadocom facoemulsificação e implante de lente intraocular tórica com recuperação da acuidade visual em ambos os olhos.

Descritores: Doenças da córnea; Astigmatismo/cirurgia; Implante de lente intraocular; Extração de catarata; Relatos de casos

ABSTRACT

Pellucid marginal degeneration (PMD) is a rare corneal ectasia and its progression leads to irregular astigmatism and low vision that cannot have spectacles or contact lens correction. This report describes a patient with low vision due to cataract and PMD that was treatedwith phacoemulsification and implantation of a toric intraocular lens with a satisfactory visual acuity outcome.

Keywords: Corneal diseases; Astigmatism/surgery; Lens implantation, intraocular; Cataract extraction; Case reports




401

INTRODUÇÃO

Adegeneração marginal pelúcida (DMP) é uma ectasiacorneana não inflamatória rara, geralmente bilateral,que afeta homens e mulheres entre 20 e 40 anos(1). A

etiologia da DMP não é bem definida. A microscopia eletrônicada córnea evidenciou fibras colágenas anormalmente espaçadase frágeis que resultam no afinamento corneano, geralmente in-ferior(2).

A progressão da DMP leva à baixa visual e ao astigmatismoirregular nem sempre satisfatoriamente corrigidos com óculosou lentes de contato. Portanto, em casos graves o tratamentocirúrgico é indicado, embora não exista consenso quanto à me-lhor abordagem. A eficácia e segurança da lente intraocular (LIO)tórica já são bem estabelecidas no paciente com astigmatismoregular(3,4), mas a utilização desta LIO em casos patológicos ain-da é pouco aplicada.

O presente relato descreve um paciente com baixa visualem decorrência de catarata e DMP que foi tratado comfacoemulsificação e implante de LIO tórica com recuperação daacuidade visual.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 55 anos, procurou atendimento quei-xando-se de baixa visual e relatando “doença da córnea”. Oexame oftalmológico revelou acuidade visual corrigida (AVC)igual a 20/40 no olho direito (OD) e 20/70 no olho esquerdo(OE). A refração manifesta do OD era igual a – 10,00 – 4,00 X 85e no OE era igual a – 11,00 – 3,00 X 80. A topografia corneana(OPD Scan II, Nidek) foi compatível com DMP em ambos osolhos (AO), mais avançada no OD (Figura 1). A biomicroscopiarevelou catarata em AO; a tonometria e o fundo de olho nãoapresentaram alterações em AO.

Foi indicada facoemulsificação com implante de LIO. O pa-ciente realizou biometria óptica (IOL Master v.5.0, Carl ZeissMeditec) com cálculo da LIO através da fórmula Haigis e confir-mação com a fórmula Holladay II. O poder das LIOs indicadas foi

+11,50 D no OD e +13,50 D no OE. As cirurgias foram realizadassem intercorrências com implante de LIOs hidrofóbicas tóricasde peça única (Acrysof® SN60T5, Alcon); a refração manifesta nopós-operatório foi – 1,00 – 1,00 X 105 no OD e – 0,75 X 90 no OE;no seguimento de 2 anos a acuidade visual corrigida manteve-se20/20 com estabilidade topográfica e refracional.

DISCUSSÃO

O astigmatismo irregular associado à ectasia corneana, emespecial com alterações topográficas significativas nem sempre écorrigido com óculos ou lentes de contato.

Casos moderados e graves são tratados com cirurgias taiscomo ressecção em crescente, ressecção lamelar em crescente,ceratoplastia lamelar, ceratoplastia penetrante, epiceratoplastia,uso de segmentos intraestromais corneais de PMMA, incisõesrelaxantes limbares e implante de lentes fácicas(1,4-9). A variedadede opções cirúrgicas demonstra a ausência de um tratamentoplenamente eficaz para DMP.

Relatos prévios descreveram o uso de LIO tórica no trata-mento do astigmatismo patológico, relacionado ao ceratocone(10),DMP(11) ou após o transplante de córnea(12). A princípio, a LIOtórica corrigia graus leves e moderados de astigmatismo corneanoaté 2,06D.

Atualmente o cirurgião é capaz de corrigir plenamentecilindros maiores desde o advento das LIOs Acrysof® Toric T6a T9 (Alcon Inc) e das LIOs tóricas Rayner T-flex® 573T e 623T(Rayner); essas LIOs são capazes de corrigir cilindros de até7,7D(13). Entretanto, graus especiais têm sua indicação limitadadevido ao alto custo destas LIOs.

Apesar do amplo poder de correção das LIOs tóricas, o altoastigmatismo, em especial o irregular, nem sempre é corrigido nasua totalidade e medidas adicionais podem ser tomadas para evi-tar o astigmatismo residual. Luck(11) descreveu um caso de DMP ecatarata tratado com uma LIO de alto poder especialmentecustomizada para o paciente e denominada LIO AT.Comfort646TLC bitórica, para tratar um cilindro irregular de 10,9D.

Figura 1: Degeneração marginal pelúcida; Topografia (OPD Scan II, Nidek)


Correção do astigmatismo irregular com lente intra-ocular tórica em um paciente com catarata e degeneração marginal...

402

A biometria em pacientes com irregularidade da córneapode ser difícil devido à imprecisão da medida do podercorneano e não há consenso sobre o melhor método nestescasos. Relatos prévios descreveram o uso do sistema Scheimpflugno pré-operatório de pacientes com ectasia(10,11). No presentecaso, a ceratometria nos 3mm centrais na topografia e nos 2.5mmcentrais no IOL Master apresentou resultados reprodutíveis enão foram realizadas medidas ceratométricas por outros méto-dos. O poder central da córnea, mais plano, desproporcional aocomprimento axial mais longo, foi determinante para a escolhadas fórmulas de quarta geração Haigis e Holladay II, que apre-sentaram resultados semelhantes.

No presente relato, o implante da LIO tórica foi capaz dereduzir a refração e melhorar a qualidade visual em AO com boaestabilidade do quadro após 2 anos de seguimento. A pequenamiopia no OD foi intencionalmente calculada para favorecer amonovisão; o astigmatismo residual contra a regra, que não foipassível de correção com os graus disponíveis de LIOs tóricasna ocasião da cirurgia, também contribuiu para a visão de pertocom resultado considerado excelente pelo paciente.

Entretanto, é importante lembrar que a ectasia corneanatende a ser uma doença progressiva com aumento gradual doastigmatismo irregular, o que pode resultar em instabilidaderefracional e comprometimento da satisfação do paciente a lon-go prazo. Portanto, é provável que pacientes mais jovens comexames seriados demonstrando progressão da ectasia não sebeneficiem deste tratamento; os candidatos à cirurgia tambémdevem ser alertados sobre a dificuldade biométrica e possibili-dade de ametropia residual.

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Biancardi AL, Walsh A, Barreto RPP, Armando Stefano Crema AS

403ARTIGO DE REVISÃO

1 Doutor, professor do Programa de pós-graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil;2 Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.

Boston Keratoprosthesis

Ceratoprótese de Boston

Sérgio Kwitko1, Andressa Prestes Stolz2

RESUMO

Uma breve revisão de resultados e complicações da ceratoprótese (KPro) de Dohlman-Doane tipo 1. A KProDohlman-Doane éatualmente uma boa opção em casos graves de cegueira corneana, para os quais o transplante penetrante de córnea não apresentabom prognóstico. As evoluções no design da KPro e as melhorias no procedimento cirúrgico, aliados a obtenção de condiçõesfavoráveis da superfície ocular pré-operatórias, garantem bons resultados da KPro em doenças não autoimunes. As principaiscomplicações da KPro são membrana inflamatória retroprotética de fibrina, glaucoma, necrose corneana, vitreíte e infecção (ceratitee endoftalmite). Acompanhamento constante com exames pós-operatórios periódicos é necessário para monitorar e prevenircomplicações sérias.

Descritores:Doenças da córnea/cirurgia; Próteses e implantes; Implantação de próteses

ABSTRACT

A short review of type 1 Dohlman-DoaneKeratoprosthesis (KPro) addresses results and complications. Dohlman-DoaneKPro is todaya good option for cases of corneal blindness with poor prognosis for traditional penetrating keratoplasty. KPro design and surgicalimprovements along with proper preoperative ocular surface condition allows good results in non-immune diseases. Main complicationsof this KPro areinflammatory retroprosthetic membrane, glaucoma, corneal melting,vitreitis, and infection (keratitis and endophthalmitis).Comprehensive long-term postoperative follow-up examinationsare needed to monitor for and prevent serious complications.

Keywords: Corneal diseases/surgery; Prosthesesandimplants; Prosthesisimplantation




404 Kwitko S, Stolz AP

Há muito que se almeja confeccionar uma córnea artificial,principalmente com os objetivos de não necessitar um doadorhumano, anular a possibilidade de rejeição do transplante e nãonecessitar imunossupressão sistêmica nos casos de alto risco derejeição. Contudo, ainda não se conseguiu desenvolver umacórnea artificial ideal que atinja esses objetivos e que ao mesmotempo seja capaz de uma integração perfeita com o tecido recep-tor, sem riscos de extrusão ou complicações.

O que já se consegue, entretanto, é a substituição da córneapor lentes artificiais – as chamadas ceratopróteses - que podemser confeccionadas de material biocompatível, numa tentativade integração com o tecido vivo e consequentemente menoríndice de extrusão, ou de material sintético, como oPolimetilmetacrilato (PMMA) e o hidrogel que, em casos especí-ficos, detém atualmente um índice de sucesso satisfatório a mé-dio prazo.

Os modelos de ceratopróteses mais utilizados atualmente são:1.Cératoprótese de Strampelli-Falcinelli ou ósteo-odonto-ceratoprótese, na qual é necessário o implante da cera-toprótese de acrílico em um dente do paciente para poste-rior implante na córnea receptora, cirurgia trabalhosa rea-lizada em duas etapas, com aproximadamente 3 meses deintervalo(1,2);

2. CeratpróteseAlphaCor, produzida na Austrália, seme-lhante a uma lente de contato hidrofílica, mas ainda commuitas limitações, principalmente nos casos deolho seco,leucoma pós-herpético e doenças imunes de membranasmucosas(3);

3. Ceratoprótese de Dohlman-Doane, produzida emBoston, EUA, a qual foi uma das que mais evoluiu nosúltimos anos, apresentando atualmente um índice de su-cesso de 90% em casos de doenças não imunológicas, e de50% em casos de doenças imunes de membranasmucosas(4).Em casos de múltiplos transplantes de córnea, a cada novo

enxerto corneano aumenta o risco de rejeição e de complicaçõescomo glaucoma e edema macular cistóide, além do tempo médiode sobrevivência do enxerto diminuir(5). Além disto, em casos dedoenças severas da superfície ocular, como queimadura alcalinagrave bilateral e doenças imunes de membranas mucosas, o prog-nóstico do transplante de córnea é muito reservado, mesmocom imunossupressão sistêmica(6,7).

A ceratoprótese de Dohlman-Doane ou Boston Kerato-

prosthesis (K-Pro) tem sido uma importante alternativa nos ca-sos de cegueira corneana para os quais o transplante penetrantede córnea não apresenta bom prognóstico(4,6).

Uma importantevantagem da ceratoprótese de Dohlman-Doaneem pacientes com transplantes de alto risco é que não hánecessidade, na grande maioria dos casos, de imunossupressãosistêmica. Dohlman tem recentemente proposto imunossupressãosistêmica para pacientes com doenças de membranas mucosas(8).

Vale lembrar que os casos de queimadura alcalina e de altorisco de rejeição, como múltiplos transplantes prévios, apresen-tam melhor prognóstico que os pacientes com doenças de mem-branas mucosas, como Stevens-Johnson, Lyell e penfigóide ocu-lar cicatricial(9).

Dois tipos de K-Pro de Dohlman-Doane foram desenvol-vidos, uma para pacientes com relativa boa hidratação da super-fície ocular e fechamento palpebral (tipo 1) e outra para casosde severo olho seco, usada trans-palpebralmente (tipo 2). Ambaspodem ser produzidas para olhos afácicos, com poder dióptricocalculado pelo diâmetro axial, ou para olhos pseudofácicos, compoder único(10,11).

Esta ceratoprótese é produzida em PMMA com uma zonaóptica central de 3.35 mm de diâmetro, e uma plataforma posteri-or de 0.9 mm de espessura e 7.0 mm ou 8.5 mm de diâmetro, com8 a 16 fenestrações para permitir uma melhor nutrição da córneadoadora pelo humor aquoso (Figura 1). Ela é montada em umacórnea doadora humana (Figura 2), sendo uma cirurgia acessívelao cirurgião de córnea, com uma curva de aprendizado pequena.

A cirurgia é de mais fácil aprendizado que as outrasceratopróteses e é confeccionada em um só tempo cirúrgico, aocontrário da ósteo-odontoceratoprótese.

O procedimento é geralmente realizado com anestesia peri-bulbar, em caráter ambulatorial, como um transplante penetranteregular, onde se faz uma diferença receptor-doador de pelo menos1 mm, e se deixa o paciente pseudofácico ou afácico, mesmo queo cristalino seja transparente, devido à grande incidência pós-operatória de catarata e consequente dificuldade da extração dacatarata através de uma transparência corneana central de so-mente 3.35 mm(4).

Ao final da cirurgia, é importante que se deixe dexametasonana câmara anterior e uma lente terapêutica de diâmetro grande(de 16.0 mm), para reduzir o risco de necrose corneana e extrusãoda ceratoprótese(5).

No pós-operatório, corticóide tópico e sistêmico são usa-dos por um período médio de 30 dias. O paciente necessita usarcontinuadamente antibioticoprofilaxia tópica, preferentemente

Figura 1: Aspecto da Boston K-Pro tipo 1 Figura 2: Aspecto pós-operatório


405

uma quinolona de 4ª geração ou vancomicina(12). Nossa prefe-rência é pela gatifloxacina, por apresentar menor toxicidadeepitelial que a moxifloxacina(13) e que a vancomicina.

Além disso, o paciente deve manter o uso contínuo delubrificantes sem conservantes, medroxiprogesterona e lente decontato terapêutica, que reduzem o risco de necrose corneana econseqüente extrusão da ceratoprótese(14,15).

Este procedimento vem ganhando significativa aceitação epopularidade desde que foi introduzida na década de 60 porClaesDohlman, devido a uma série de fatores,quais sejam:

1) Melhora da técnica cirúrgica do transplante de córnea;2) Melhora da qualidade do tecido doador;3) Melhora da preservação endotelial da córnea doadora;4) Utilização de prato posterior de titânio;5) Maior número de fenestrações do prato posterior para

melhor nutrição da córnea doadora;6) Melhores viscoelásticos;7) Melhores antibióticos profiláticos;8) Melhor profilaxia da necrose (lentes de contato terapêu-

ticas grandes, melhor tratamento do olho seco, medro-xiprogesterona);

9) Melhor entendimento e preparo da superfície ocularprévio ao implante da ceratoprótese;

10)Melhor controle clínico ou cirúrgico do glaucoma.É muito importante lembrar que o adequado tratamento

e preparo prévio da superfície ocular é fundamental para a me-lhora do prognóstico da ceratoprótese.

Isto inclui:a) um intenso tratamento do olho seco, comum em pacien

tes com doenças da superfície ocular, com oclusão permanente dos pontos lacrimais, lágrimas artificiais semconservantes, soro autólogo, Ômega-3 e transplantede glândulas salivares de acordo com a gravidade docaso(14,16);

b) correção das alterações palpebrais, também muito comum nestes casos, tais como entrópio, triquíase, distiquíase, encurtamento do fundo-de-saco etc(16,17);

c) melhora anatômica e funcional do limbo, através de transplante de limbo(16,18-20);

d) redução do processo inflamatório da superfície ocular através do transplante de membrana amniótica(16,21).

A ceratoprótese de Dohlman-Doane pode ser implantadaapenas em olhos pseudofácicos ou afácicos, portanto a facectomiaé necessária independentemente do grau de transparência docristalino. Como é comum nestes pacientes a presença deglaucoma, é frequente a associação no mesmo tempo cirúrgicodo implante de válvula de Ahmed. Este último pode também serrealizado prévia ou posteriormente à ceratoprótese.

A literatura relata uma significativa parcela de pacientescom importante melhora da acuidade visual (AV) e da qualida-de de vida destes pacientes que até então eram cegos e pouco sepodia fazer por eles. Em 1 ano de pós-operatório 57% a 83%obtém AV de 20/200 ou melhor(22-25).

Apesar dos resultados mostrarem-se favoráveis a curtoprazo, existem diversas complicações que ameaçam o prognósti-co a longo prazo desses implantes. Isto inclui extrusão da prótese,formação de membrana retroprotética, necrose corneana, cres-cimento epitelial intracameral, glaucoma, descolamento de reti-na e endoftalmite(12).

Isto tem gerado importantes problemas psicológicos nes-

tes pacientes, levando inclusive ao suicídio, já que tiveram reabi-litação visual temporária e em muito casos sem possibilidade deuma nova recuperação. Faz-se, necessário, portanto,um acom-panhamento psicológico/psiquiátrico destes pacientes.

A taxa de retenção da ceratoprótese a curto prazo, até 12meses de seguimento, é muito alta, relatada por 83% a 100%(22-

25). Entretanto, após 2 anos, cai para 60% nas poucas séries rela-tadas com acompanhamento a longo prazo(22).

Necrose da interface ceratoprótese–córnea também é umdos maiores problemas a médio e longo prazos. O uso perma-nente de soro autólogo, lente de contato terapêutica emedroxiprogesterona tem reduzido significativamente a incidên-cia desta complicação. Esta complicação ocorre de 1% a 29%dos casos(4,6,26). O tratamento com enxerto de membranaamniótica e recobrimento conjuntival é bem-sucedido na maio-ria dos casos(5), entretanto há necessidade da troca do botãodoador em uma parcela significativa de casos.

Ceratite e endoftalmite micótica é um risco potencial nes-tes casos, devido à presença permanente de material não bio-compatível (PMMA) na superfície ocular, o uso permanente delente de contato terapêutica e antibiótico tópico profilático.Ceratite micótica é relatada de 3% a 17% dos casos, motivo peloqual Dohlman propôs recentemente um ciclo trimestral deAnfotericina-B tópica(27), associado ao já bem estabelecido usode vancomicina colírio profilático(28,29).

Formação de membrana retroprotética é uma complica-ção também comum, relatada em 25 a 65% dos casos(4,7,22-25). Otratamento com YAG laser é geralmente bem-sucedido(11).

Opacidade de cápsula posterior, relatada em 2% a 15%dos casos(23-25), tem prognóstico bem favorável com a realizaçãoda capsulotomia posterior com YAG laser.

Vitreíte estéril é uma complicação também significativa,ocorrendo de 3% a 10% dos casos(22,24), havendo necessidade deuma ampla vitrectomia posterior na grande maioria deles para areabilitação visual.

Devido ao fato destes olhos serem pseudofácicos ouafácicos e apresentarem múltiplas cirurgias prévias e processoinflamatório prévio e/ou crônico, não é rara a presença de edemamacular cistóide, o que compromete também o prognóstico vi-sual destes casos.

O glaucoma é uma complicação frequente e também ame-açadora do prognóstico visual em olhos tratados com KPro. Namaioria das vezes, a própria doença base é responsável pelorisco aumentado desta complicação, e o glaucoma refratário jáexiste previamente ao implante da ceratoprótese. O implantevalvular de Ahmed tem sido a alternativa terapêutica de escolhapara estes casos, com bom controle pressórico(4).

A dificuldade pré-operatória de avaliação do nervo óptico,por opacidade de meios, e da pressão intraocular, pelas altera-ções da superfície corneana, subestimam as taxas de glaucomapré-operatório, comprometendo o prognóstico desses pacien-tes e obrigando, muitas vezes, a necessidade de uma nova cirur-gia para implante de drenagem.

Como não é possível uma tonometria nestes olhos após oimplante da ceratoprótese, o acompanhamento do glaucoma sefaz mediante a documentação fotográfica do nervo óptico e pelacampimetria. A papilografia é mais difícil de ser realizada atra-vés dos 3 mm transparentes centrais da ceratoprótese, mas ple-namente possível. Já a campimetria pode avaliar em média os60º centrais, o que costuma ser suficiente para a avaliaçãoglaucomatosa.

Nossa pequena série de 28 olhos implantados com aBoston KPro tipo 1 revelou melhora da AV para uma visãofuncional (20/200 ou melhor) em 64,3% dos casos, durante um


Ceratoprótese de Boston

406

seguimento médio de 31,0 ± 21,2 meses (2 a 72 meses). As com-plicações em nossa série de casos foram:

- necrose da interface em 21,4% dos casos, com necessidade da troca da córnea doadora (e reposicionamento daKPro) em todos menos um, onde o enxerto de membrana amniótica e o recobrimento foram suficientes para acura do processo necrosante. Em todos os casos onde acórnea doadora foi trocada, e reposicionada a KPro, hou-ve manutenção da acuidade visual, exceto em um pacien-te que foi a phthisisbulbi;

- vitreíte estéril em 25% dos casos, todos recuperados apósvitrectomia posterior;

- opacidade de cápsula posterior em 25% dos casos, todosbem sucedidos após a realização de capsulotomia poste-rior com YAG laser;

- edema macular cistóide em 21,4% dos casos, com trata-mento clínico em 50% e com injeção intravítrea de trian-cinolona em 50%;

- glaucoma em 17,8% dos casos, todos controlados comimplante de válvula de Ahmed e com tratamento clínico;

- membrana retroprotética em 10,7% dos casos, tratadoscom injeção de ativador do plasminogênio tecidual (tPA)e/ou corticóide tópico e sistêmico;

- ceratite micótica em 14,3%; um paciente foi tratado clini-camente e o outro com a retirada da córnea doadora einjeção intraocular de voriconazol.

A ceratoprótese de Dohlman é, portanto, uma importantealternativa para pacientes de alto risco para rejeição de trans-plante de córnea, com resultados bastante favoráveis a curto emédio prazo. Deve-se, no entanto às possíveis complicações amédio e longo prazo, que podem comprometer de maneira sig-nificativa o prognóstico visual destes pacientes.

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Autor correspondente:Sérgio KwitkoOftalmoCentroAv. Nilo Peçanha, nº 724/401CEP 90.470-000 - Porto Alegre (RS), BrasilE-mail: [email protected]


Kwitko S, Stolz AP

407ARTIGO DE REVISÃO

Age-related macular degeneration withchoroidal neovascularization in the setting of

pre-existing geographic atrophy andranibizumab treatment. Analysis of a case series

and revision paper*

Avaliação da resposta da injeção intravítrea de ranibizumab empacientes com neovascularização de coróide da degeneração

macular relacionada à idade com atrofia geográficaextensa pré-existente e revisão da literatura

1 Instituto de Olhos e Laser de Belém. Belém (PA), Brazil. Doctorate by the Federal University of São Paulo, Brazil;2 Retina Service, Iowa University, USA.

*Study carried out at Retina Service,University of Iowa and Instituto de Olhos e Laser de Belém. Belém (PA), Brazil

Miguel Hage Amaro1, Aaron Brock Holler2

ABSTRACT

Purpose: To report the response of choroidal neovascularization (CNV) to intravitreal ranibizumab treatment in the setting of age-related macular degeneration (AMD) with extensive pre-existing geographic atrophy (GA) and a revision paper. Methods: This is arevision paper and a retrospective case series of 10 eyes in nine consecutive patients from a photographic database. The patients wereactively treated with ranibizumab for neovascular AMD with extensive pre-existing GA. Patients were included if they had GA at oradjacent to the foveal center that was present before the development of CNV. The best corrected visual acuity and optical coherencetomography (OCT) analysis of the central macular thickness were recorded for each visit. Serial injections of ranibizumab wereadministered until there was resolution of any subretinal fluid clinically or on OCT. Data over the entire follow-up period were analyzedfor overall visual and OCT changes. All patients had been followed for at least 2 years since diagnosis. Results: The patients received anaverage of 6 ± 3 intravitreal injections over the treatment period. Eight eyes had reduced retinal thickening on OCT. On average, the centralmacular thickness was reduced by 94 ± 101 µm. Eight eyes had improvement of one or more lines of vision, whereas one eye had dramaticvision loss and one had no change. The average treatment outcome for all patients was -0.07 ± 4.25 logMAR units, which correspondedto a gain of 0.6 ± 4.4 lines of Snellen acuity. The treatment resulted in a good anatomic response with the disappearance of the subretinalfluid, improved visual acuity, and stabilized final visual results. Conclusion: The results of this case series suggest that the use of anintravitreal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) agent (ranibizumab) for CNV in AMD with extensive pre-existing GA iseffective. Our results are not as striking as published results from large-scale trials of anti-VEGF therapy for subfoveal CNV, presumablydue to the limitation in the baseline visual acuity caused by the underlying GA. The good anatomic response with the disappearance of thesubretinal fluid, improved visual acuity, and stabilized final visual results were consistent with other ranibizumab studies.

Keywords: Macular degeneration; Geographic atrophy; Choroidal neovascularization; Antibodies, monoclonal/therapeutic use; Retina




408 Amaro MH, Holler AB

RESUMO

Investigar os resultados da injeção intravítrea de Ranibizumab em pacientes com neovascularização de coróide da degeneraçãomacular relacionada a idade, com atrofia geográfica extensa, pré-existente e revisão da literatura. Métodos: Este é um artigo derevisão e também um estudo retrospectivo de 9 pacientes, 10 olhos com neovascularização de coróide da degeneração macularrelacionada à idade, com atrofia geográfica extensa, pré-existente. Os pacientes incluídos apresentaram atrofia geográfica, envolven-do a fóvea ou adjacente, antes do desenvolvimento da neovascularização de coróide. A melhor correção visual e o exame detomografia de coerência óptica (OCT) com analise da espessura macular foram registrados em cada visita. As injeções de ranibizumabintravítrea foram feitas até a resolução do líquido sub-retiniano pelo OCT e clinicamente. Todos os pacientes tinham seguimento de6 meses do diagnostico a 2 anos, com média de 16 meses. Resultados: 10 olhos de 9 pacientes incluídos receberam uma média de 6 ±3 injeções intravítreas de ranibizumab, sendo que 8 apresentaram redução do espessamento macular pelo OCT. A mácula teve oespessamento reduzido entre 94 ± 101 microns, 8 olhos tiveram melhora de 1 ou mais linhas de visão, um olho teve acentuadadiminuição da visão.e um outro não teve alteração. A media do resultado do tratamento em logMAR era -0,07 ± 4.25 correlacionandoum ganho de visão na tabela de Snellen entre 0,6 ± 4.4linhas de visão. Conclusão: Estes resultados sugerem que o uso do Ranibizumabintravítreo para neovascularização de coróide da degeneração macular relacionada à idade em extensa atrofia geográfica pré-existente é efetivo. Existem, entretanto, dificuldades na avaliação da acuidade visual destes pacientes em virtude da extensa AtrofiaGeográfica que apresentavam e sobre esta ainda as complicações da neovascularização de coróide, se comparados a casos em quea neovascularização de coróide não ocorre em atrofia geográfica pré-existente.

Descritores: Degeneração macular; Atrofia geográfica; Neovascularização de coróide; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Retina

INTRODUCTION

Geographic atrophy (GA) is defined in the AREDS studyas one or more well-defined, usually more or less circular, patches of partial or complete depigmentation of

the retinal pigment epithelium (RPE), typically with exposure ofunderlying large choroidal blood vessels(1). GA associated withage-related macular degeneration (AMD) is estimated to affectnearly 1% of the US population, with this prevalence expectedto increase by 50% by the year 2020(2). GA is a form of advancedage-related macular degeneration (AMD) that causes centralvisual loss and evolves gradually in the central fovea(1).

Histopathological sections of GA show thinning or absenceof the RPE, closure of the choriocapillaris, and degeneration ofthe overlying photoreceptors(3,4). It has been reported(3,4) thatthe site of the initial appearance of GA was previously occupiedby drusen, which was large (125 ì m in diameter) in 96% of cases.In 83% of eyes, the largest drusen was 250 ì m in diameter. Thedrusen was usually confluent, with at least two in contact, but itis sometimes extensive enough to form plaques of drusenoidmaterial. In addition, the GA is nearly always preceded by theappearance of hyperpigmentation overlying drusen, followedby regression of the drusen and the appearance ofhypopigmentation, sometimes accompanied by refractile deposits.Furthermore, in some eyes, different precursor lesions mightappear simultaneously. Research(5,6) has shown that the strongestpredictor of the subsequent spread of GA is growth in theprevious 2 years. Increased fundus autofluorescence outsideatrophic patches of GA may also be an important predictor ofsubsequent progression(7).

Another finding in advanced AMD is choroidalneovascularization (CNV)(8). Although hyperpigmentation andhypopigmentation abnormalities of the RPE and drusen areprecursors of GA and CNV, these are related only because theyare advanced forms of age-related macular degeneration(8,9).

The coexistence of GA and CNV has been provedhistopathologically(3,4,10). Some studies(11,12) have shown that thevascular endothelial growth factor (VEGF)-specific monoclonalantibodies, ranibizumab and bevacizumab, improve the visualacuity in patients with AMD and subfoveal CNV(11,14). In theMarina(11) and Anchor(12) trials with ranibizumab, 94.6% and96.4% of the patients avoided a 15-letter VA decrease,respectively. Moreover, 34% and 43% of patients gained at least15 letters of VA, respectively. The final mean improved by 7.2

and 11.3 letters in the Marina(11) and Anchor(12) trials, respectively.However, other treatments have been used, including laserphotocoagulation(15,16), verteporfin photodynamic therapy(PDT)(17), photothrombosis with indocyanine green(18), andpegaptanib sodium intravitreal injection(19).

This report is a revision paper and investigated the resultsof ranibizumab intravitreal monotherapy in the treatment ofCNV in the context of AMD with extensive pre-existing GA.

METHODS

This is a revision paper and a retrospective cases seriesstudy from a photographic database center of 10 eyes in 9consecutive patients under active treatment with ranibizumabmonotherapy for neovascular AMD in the setting of pre-existentGeographic Atrophy. Patients were included if they had GA at oradjacent to the central fovea that was present before thedevelopment of CNV (Figures 1 to 7). The exclusion criterion wasno prior treatment of CNV from AMD with extensive pre-existingGA only permissible in the AREDS formulation(20). The bestcorrected visual logMAR and Snellen schedule, color fundusphotography, fluorescein angiography, and optical coherencetomography (OCT) were obtained each visit. We used HeidelbergOCT to analyze the central macular thickness, which we recordedeach month. Ranibizumab monotherapy was injected intravitrealmonthly until there was resolution of the subretinal fluid clinicallyor by OCT (criteria of retreatment) for a 2-year period. Data onthe overall visual and OCT changes over the entire follow-up 2-year period were analyzed. All patients were followed for at least6 months (mean 16 months) and up to 2 years after diagnosis.

RESULTS

The study included 10 eyes from 9 patients who had beentreated with ranibizumab as monotherapy. The patients receivedan average of 6 ± 3 intravitreal injections over the treatmentperiod. Eight eyes had reduced retinal thickening on OCT. Onaverage, the central macular thickness was reduced by 94 ± 101µm. Eight eyes had an improvement of one or more lines ofvision, whereas one eye had dramatic vision loss and one eyehasn’t change in his vision . The average treatment outcome forall patients was –0.07 ± 4.25 logMAR units, which correspondedto a gain of 0.6 ± 4.4 lines of Snellen acuity.


409

Choroidal neovascularization and GA are advanced formsof AMD according the AREDS reports(1) and others(8,10). WhenCNV develops in eyes with GA, it can cause both an abrupt dropin visual acuity and progression to central vision loss.8,10 TheAREDS data(2) indicate that about one-third of the participantshad central GA at the time when GA was first identified, therewas a median time to progression from GA to central GA of 2years. Visual acuity is often decreased before the developmentof central GA; for those who do not develop CNV, vision isexpected to decline an additional 22 letters on average duringthe next 5 years. Eyes that develop subsequent CNV have aneven worse prognosis.

The reported 2-year rate of 18% and 4-year rate of 34% ofCNV in eyes with GA is compatible with the MPS study(15) andthat of Sunness et al.(10) Other studies(21,23) reported similar ratesof CNV developing in eyes with GA . This is a high incidence anddisproves the impression that GA protects against thedevelopment of CNV. In a study of the treatment of extrafovealCNV from AMD, the MPS(15) included 11 participants with GA

Figure 1: Choroidal hemorrhage from occult CNV in geographic atrophy, patient number 6

Figure 2: Patient number 6: OCTbefore treatment showing thinningalong the temporal aspect of the cen-tral macula, and some diffusethickening as well as some cystoidabnormalities around the nasal aspectof the central macula

Figure 3: OCT after treatmentshowing resolution of findings


and without CNV in the fellow eye at baseline. Over a 5-yearperiod, five (45%) patients went on to develop CNV in the GAeye. The MPS report included participants from the juxtafovealand subfoveal AMD trials.

In a case report on a patient with GA(3), withclinicopathological evaluation, in whom the existence of CNVwas not initially suspected and a fluorescein angiogram had notrevealed CNV, the researchers noted that CNV developed inone eye with GA in areas of residual choriocapillaris and pigmentepithelium, while no CNV developed in the fellow eye with GAdespite breaks in Bruch’s membrane, presumably because thebreaks occurred in areas without residual choriocapillaris andRPE, similar to the study by Sunness et al.(10) Similar to ourstudy, CNV did not grow over atrophy and was seen to developat the edge of the GA (Yannuzzi L, personal communication) orin spared areas within the GA.

In our study, eight eyes had improvement of one or morelines of vision, whereas one eye had dramatic vision loss and one

Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographic atrophy...

410 Amaro MH, Holler AB

Figure 4: Extensive geographic atrophy, patient number 7 Figure 5: Choroidal hemorrhage from occult CNV in geographicatrophy, patient number 7

Figure 6: Extensive geographic atrophy, patient number 9


had no change.The patients received an average of 6 ± 3 intravitreal

injections over the treatment period. Most of them (8 out 9patients) had reduced retinal thickening on OCT. On average,the central macular thickness was reduced by 93 ± 105 µm. Theaverage treatment outcome for all patients was –0.07 ± 4.25logMAR units, which corresponded to a gain of 0.6 ± 4.4 lines ofSnellen acuity.

The Marina(11) and Anchor(12) studies proved the efficacyof anti-VEGF therapy with ranibizumab in the treatment ofsubfoveal CNV. Eight of our 10 patients improved their visionwith ranibizumab treatment for CNV in AMD with extensivepre-existing GA and reports of ranibizumab treatment ofchoroidal neovascularization in the setting of pre-existingGeographic Atrophy from AMD(24,25) with similar results as:good anatomic response with disappearance of the subretinalfluid, improved visual acuity and stabilized final visual resultsconsistent with others ranibizumab studies(11,12,24,25).

Figure 7: Choroidal hemorrhage from occult CNV in geographicatrophy, patient number 9

411

Autor correspondente:Miguel Hage Amaro,MDTrav. Quintino Bocaiúva, nº 516CEP 66053- 240 - Belém - (PA), BrasilTel: (91) 3223.6741 / (91) 3242-7067E-mail: [email protected] [email protected]

CONCLUSION

The results of this cases series suggest that the use of anintravitreal anti-VEGF agent (ranibizumab) for CNV in AMDwith extensive pre-existing GA is effective for these patients.Our results are not as striking as the results of large-scale trialsof anti-VEGF therapy for subfoveal CNV, presumably due tothe limitation of the baseline visual acuity caused by theunderlying GA.

REFERENCES

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12. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, KimRY, Sy JP, Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumabversus verteporfin for neovascular age-related macular de-generation. N Engl J Med. 2006;355(14):1432-44. Commentin N Engl J Med. 2006;355(14):1409-12. N Engl J Med.2007;356(7): 748-9; author reply 749-50. N Engl J Med.2007;356(7):747-8; author reply 749-50. N Engl J Med.2006;355(14):1493-5.

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14. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherencetomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab(avastin) for neovascular age-related macular degeneration.Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(4):331-5. Comment inOphthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(4):270-1.

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16. Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degenera-tion. Guidalines for evaluation and treatment in the macularphotocoagulation study. Macular Photocoagulation Study Group.Arch Ophthalmol. 1991;109(9):1242-57. Comment in ArchOphthalmol. 1991;109(9):1217-8.

17. Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Pournaras CJ, LaquaH, Barbazetto I, et al. Photodynamic therapy with verteporfin forchoroidal neovascularization caused by age-related macular de-generation: results of a single treatment in a phase 1 and 2 study.Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1161-73. Erratum in Arch Ophthalmol2000;118(4): 488. Comment in Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1177-87. Comment on Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1177-87.

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19. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, GuyerDR; VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clini-cal Trial Group. Pegaptanib for neovascular age-related maculardegeneration. N Engl J Med. 2004;351(27):2805-16. Commentin ACP J Club. 2005;143(1):18. N Engl J Med. 2005;352(16):1720-1; author reply 1720-1. N Engl J Med. 2004;351(27):2863-5.

20. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, pla-cebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vita-mins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degen-eration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol.2001;119(10):1417-36. Erratum in Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1251.Comment in Arch Ophthalmol. 2002;120(1): 100-1. Arch Ophthalmol.2001;119(10):1533-4. JAMA. 2001; 286(19): 2466-8. Arch Ophthalmol.2003;121(3):416-7. J Fam Pract. 2002;51(2):105. Arch Ophthalmol.2008;126(1):146-7; author reply 147. Arch Ophthalmol. 2002;120(7):997;author reply 997-9. Arch Ophthalmol. 2002;120(11):1602.

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24. Amaro MH, Roller AB. Intravitreal ranibizumab therapy for cho-roidal neovascularization in age-related macular degenerationwith extensive pre-existing geographic atrophy [abstract]. In-vest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:E-Abstract 4004.

25. Roller AB, Amaro MH. Intravitreal ranibizumab and bevacizumabtherapy for choroidal neovascularization in age-related maculardegeneration with extensive geographic atrophy. In press 2012.

Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographic atrophy...

412

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (6): 412

ERRATA

Foi publicado sem as imagens e suas respectivas legendas na edição da Revista Brasileira de Oftalmologia, vol. 71 número 5 desetembro/outubro de 2012 o artigo científico Inflamação esclerosante idiopática da órbita: estudo clinico-patológico, que tem comoautores: Livia Maria Nossa Moitinho, Eduardo Ferrari Marback, Otacílio de Oliveira Maia Júnior, Roberto Lorens Marback. Abaixosegue as imagens e suas legendas.

Figura 1: Caso 5A ) Foto Clínica. Oftalmoplegia e ceratite de exposi-ção a esquerda. B) Tomografia Computadorizada. Lesão hiperdensaenvolvendo o globo ocular (asterisco); Caso 8 C) Foto Clínica. Olhogongelado com desvio para cima. D) Tomografia Computadorizada.Envolvimento orbitário com infiltração muscular (asteriscos) eintraconal. Notar retificação de esclera (seta); Caso 6 E) Foto Clínica.Exoftalmia e oftalmoplegiaa direita. F) Tomografia Computadorizada.Infiltração difusa de órbita (asterisco).

Figura 2: Microfotografia. Aspecto histopatológico típico exibindodeposição maciça de colágeno e presença de fibroblastos (setas).

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Índice remissivo do volume 71

AutoresED. PÁG.ED. PÁG.

Abujamra, Suel - Telangiectasias perimaculares idiopáticas ...................... 4 213

Agostini, Fernanda Spinassé ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonasstutzeri ...................................................................................................................... 2 111

Agrelos, Luís Manuel de Sousa Pinto ...et al. - Biomicroscopia ultrassônicana viscocanalostomia ............................................................................................. 4 245

Alencar, José Luciano Leitão de ...et al. - Nevo de células fusiformes deReed na conjuntiva ................................................................................................ 1 56

Alencar, Luciana Malta de ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixaçãoiriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante decórnea ....................................................................................................................... 1 48

Almeida Júnior, Gildásio Castello de ... et al. - Avaliação das indicaçõesde ceratoplastia penetrante no interior paulista ........................................... 6 353

Almeida, Homero Gusmão de ... et al. - Morfometria comparativa entrediscos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII ...... 1 8

Almeida, Luciana Negrão Frota de ...et al. - Importance of geneticpolymorphisms in the response to age-related macular degenerationtreatment .................................................................................................................. 3 194

Almodin, Flavia ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbarem trabeculectomias: comparação visual e pressórica .................................. 2 79

Almodin, Flavia ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% ebrinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto ena hipertensão ocular ............................................................................................ 3 160

Almodin, Flavia ...et al. - Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%(Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular empacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão ocular .... 4 217

Almodin, Juliana ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueioperibulbar em trabeculectomias: comparação visual e pressórica ............. 2 79

Almodin, Juliana ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% ebrinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto ena hipertensão ocular ............................................................................................ 3 160

Almodin, Juliana ...et al. - Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%(Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular empacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão ocular .... 4 217

Alonso, Ruiz Simonato ... et al. - Repeatability of central corneal thicknessmeasurement with the Pentacam HR system .................................................... 1 14

Amaro, Miguel Hage ... et al. - Age-related macular degeneration withchoroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographicatrophy and ranibizumab treatment. Analysis of a case series and revisionpaper ......................................................................................................................... 6 407

Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Repeatability of central corneal thicknessmeasurement with the Pentacam HR system .................................................... 1 14

Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal emceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Ambrósio Jr, Renato ... et al. - Relevância da biomecânica da córnea noglaucoma .................................................................................................................. 2 115

Ambrósio Jr, Renato ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial:flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde ecorrelações com a pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ........ 3 164

Ambrósio Jr, Renato ...et al. - Importância da tomografia de córnea parao diagnóstico de ectasia ........................................................................................ 5 302

Ambrósio Jr, Renato ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas dacórnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes utilizandoMoriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) .................................................... 5 317

Amigo, Maria Helena Lopes ... et al. - Autoimmune optic neuropathy as thefirst manifestation of systemic lupus erythematosus ..................................... 2 106

Antero, Daniel Casagrande ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário naartrite reumatóide ................................................................................................. 1 36

Antunes, Victor Andriguetti Coronado ... et al. - Técnica Tied Out OpenSky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplantepenetrante de córnea ............................................................................................. 1 48

Aragão, Ricardo Evangelista Marrocos de ... et al. - Uveitis as firstmanifestation of probably Crohn’s disease ...................................................... 6 397

Arieta, Carlos Eduardo Leite ... et al. - A study of pent-up demand inOphthalmology: Divinolândia Hospital / Unicamp ......................................... 6 390

Artioli, Silvana Schellini ...et al. - Complicações da blefaroplastia superior .... 4 253

Ávila, Marcos ... et al. - Análise das causas de atendimento e prevalênciadas doenças oculares no serviço de urgência .................................................. 6 380

Ávila, Marcos Pereira de ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório demitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos .......................... 2 84

Ávila, Marcos Pereira de ...et al. - Glaucoma maligno durante realizaçãode curva tensional diária com tonômetro de contorno dinâmico ................. 5 285

Bachion, Maria Márcia ... et al. - Condições visuais autorrelatadas e quedasem idosos institucionalizados .............................................................................. 1 23

Bárbara, Emmanuel Casotti Duque de ... et al. - Autoimmune opticneuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus ...... 2 106

Barbosa, Amanda Pires ... et al. - Avaliação das indicaçõesde ceratoplastia penetrante no interior paulista ........................................... 6 353

Barbosa, José Carlos ... et al. - Avaliação das indicaçõesde ceratoplastia penetrante no interior paulista ........................................... 6 353

Barbosa, Rafael Siqueira ...et al. - Clinical and surgical treatment ofsecondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis ............................................ 1 60

Barreira, Ieda Maria Alexandre ... et al. - Uveitis as first manifestation ofprobably Crohn’s disease ..................................................................................... 6 397

Barreto, Rodrigo de Pinho Paes ... et al. - Correção do astigmatismoirregular com lente intraocular tórica em um paciente com catarata edegeneração marginal pelúcida: relato de caso .............................................. 6 400

Batista, Diusete Maria Pavan ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonasstutzeri ...................................................................................................................... 2 111

Bezerra, Luanna Biana Costa ... et al. - Uveitis as first manifestation ofprobably Crohn’s disease ..................................................................................... 6 397

Biancardi, Ana Luiza ...et al. - Delayed Descemet’s membrane detachmentafter successful cataract surgery: a case report .............................................. 5 325

Biancardi, Ana Luiza ... et al. - Correção do astigmatismo irregular comlente intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneraçãomarginal pelúcida: relato de caso ....................................................................... 6 400

Bisol, Renata Attanasio de Rezende ... et al. - Simulador cirúrgico erealidade virtual no ensino de cirurgia de catarata ...................................... 3 147

Bisol, Tiago ... et al. - Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino decirurgia de catarata ............................................................................................... 3 147

Borges, Daniele Fioroti ... et al. - Atrofia de íris após tratamento estéticofacial com luz intensa pulsada ............................................................................. 3 191

Borges, José Salgado ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal emceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Branco, Fernanda Carolina Exterhötter ...et al. - Perfil dos pacientessubmetidos à reconstrução primária da cavidade orbitária com implantede Mules após enucleação e evisceração .......................................................... 4 221Brandt, Carlos Teixeira ... et al. - Características e deficiências dosprogramas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes ..................................................................................... 3 173Buhler Junior, Carlos ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5%e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário de ângulo abertoe na hipertensão ocular ........................................................................................ 3 160

Buhler, Carlos ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbarem trabeculectomias: comparação visual e pressórica .................................. 2 79Calixto, Nassim ...et al. - Malignant glaucoma ................................................. 5 331

Canedo, Ana Laura ...et al. - Importância da tomografia de córnea para odiagnóstico de ectasia ........................................................................................... 5 302Canedo, Ana Laura ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas dacórnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropesutilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) ................................ 5 317Carneiro, Rachel Camargo ... et al. - Periocular basal cell carcinoma: costof topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment ..... 3 180Carneiro, Rachel Camargo ... et al. - Terapia fotodinâmica em carcinomabasocelular periocular: Relato de caso ............................................................. 6 394


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Carregal, Taisa Bertocco ... et al. - Ptose palpebral: avaliação doposicionamento palpebral por imagens digitais ............................................. 1 18

Carricondo, Pedro Carlos ... et al. - Periocular basal cell carcinoma: cost oftopical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment .......... 3 180

Carvalho, Jânio Araruna ... - Oftalmologia e realidade virtual .................. 1 40

Carvalho, Regina de Souza ... et al. - A study of pent-up demand inOphthalmology: Divinolândia Hospital / Unicamp ......................................... 6 390

Catâneo, Luciana ... et al. - Comparação entre acuidade visual ePhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idadeescolar ...................................................................................................................... 6 358

Chaves, Fernando Rodrigo Pedreira ... et al. - Scleral buckle still is a goodoption for treatment of uncomplicated retinal detachment ........................... 6 377

Coelho, Vinícius ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal emceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Coombes, Andrew ... et al. - Pterygium: prevalence and severity in anAmazonian ophthalmic setting, Brazil ............................................................... 6 372

Correa, Rosane ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas da córneaantes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes utilizandoMoriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) .................................................... 5 317

Costa, Alinne Maria Camargos da ... et al. - Morfometria comparativa entrediscos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII ...... 1 8

Costa, Leonardo Ferreira da ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Costa-Ferreira, Cláudia ... et al. - Implante de segmentos de anel estromalem ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Couto Junior, Abelardo ...et al. - Luxação traumática do bulbo ocularcausada por acidente automobilístico ................................................................ 1 53

Couto Junior, Abelardo de Souza ...et al. - Clinical and surgical treatmentof secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis ....................................... 1 60

Coutts, Sophie Joanna ... et al. - Pterygium: prevalence and severity in anAmazonian ophthalmic setting, Brazil ............................................................... 6 372

Crema, Armando Stefano ...et al. - Delayed Descemet’s membranedetachment after successful cataract surgery: a case report ........................ 5 325

Crema, Armando Stefano ... et al. - Correção do astigmatismo irregularcom lente intraocular tórica em um paciente com catarata e degeneraçãomarginal pelúcida: relato de caso ....................................................................... 6 400

Cronemberger, Sebastião ... et al. - Morfometria comparativa entre discosópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII .................. 1 8

Cronemberger, Sebastião ...et al. - Malignant glaucoma ............................... 5 331

Cunial, Maria Eleonora Pereira ... et al. - Avaliação da fenda palpebralapós a aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes comdistonias faciais ...................................................................................................... 6 368

Cvintal, Tadeu ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lenteintraocular combinada com transplante penetrante de córnea ................... 1 48

Cvintal, Tadeu ...et al. - Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbarem trabeculectomias: comparação visual e pressórica .................................. 2 79

Cvintal, Tadeu ...et al. - Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% ebrinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto ena hipertensão ocular ............................................................................................ 3 160

Cvintal, Tadeu ...et al. - Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%(Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular empacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão ocular .... 4 217

Dalfré, Joyce Trenta ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análisede topografia corneana ......................................................................................... 4 233

De Marco, Luiz Armando ...et al. - Importance of genetic polymorphisms inthe response to age-related macular degeneration treatment .................... 3 194

Di Sessa, Luiz Fernando Santini ...et al. - Avaliação da eficácia dobimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressãointraocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto ehipertensão ocular ................................................................................................. 4 217

Diniz Filho, Alberto ...et al. - Malignant glaucoma ......................................... 5 331

Duarte, Augusto ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Duque, Wesley de Paula ...et al. - Avaliação da eficácia na adaptação delentes de contato com relação à melhora visual em pacientes portadoresde ceratocone .......................................................................................................... 5 313

Escaneo, Alexandre Alvarez ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Escudeiro, Isabela Minozzi ... et al. - Avaliação do conhecimento sobreurgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina daPontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Espíndola, Rodrigo França de ... et al. - Facoemulsificação versus extraçãoextracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital,para o governo e para a sociedade .................................................................... 2 119

Espíndola, Rodrigo França de ... et al. - Cataract surgery: emotionalreactions of patients with monocular versus binocular vision ..................... 6 385

Ferreira, Eliana Lucia ...et al. - Visual evoked potentials (VEP) and visualacuity improvement after cytidine 52 - diphosphocholine (CDPCholine)therapy in amblyopic patient ............................................................................... 5 328

Ferreira, Fernanda Proa ... et al. - Avaliação do conhecimento sobreurgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina daPontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Ferreira, Juliana de Lucena Martins ...et al. - Nevo de células fusiformesde Reed na conjuntiva ........................................................................................... 1 56

Figueirêdo, Eugênio Santana de ...et al. - Assessment of the effect ofintravitreal triamcinolone acetonide on the chorioretinal and vitreousinflammatory reaction to cryotherapy in rabbits ............................................ 5 309

Figueiredo, Luciano Pimenta de ...et al. - Cirurgia combinada de cataratae glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultadosa longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Figueiredo, Renan Radaeli de ... et al. - Avaliação do conhecimento sobreurgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina daPontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Fonseca Júnior, Nilson Lopes da ... et al. - Eficácia do resfriamento da peleno alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo Anas distonias faciais ............................................................................................... 6 364

Fonseca Júnior, Nilson Lopes da ... et al. - Avaliação da fenda palpebralapós a aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes comdistonias faciais ...................................................................................................... 6 368

Fontes, Bruno Machado ... et al. - Repeatability of central corneal thicknessmeasurement with the Pentacam HR system .................................................... 1 14

Forseto, Adriana dos Santos ...et al. - Lentes fácicas de câmaraanterior .................................................................................................................... 4 260

Freitas, Leandro Luiz Lopes ...et al. - Assessment of the effect of intravitrealtriamcinolone acetonide on the chorioretinal and vitreous inflammatoryreaction to cryotherapy in rabbits ...................................................................... 5 309

Funayama, Bruno Schiavoni ... et al. - Comparação entre acuidade visual ePhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idadeescolar ...................................................................................................................... 6 358

Garcia Filho, Carlos Alexandre de Amorim ...et al. - Tratamento da DMRIexsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas .......................................... 1 63

Garcia, Carlos Alexandre de Amorim ...et al. - Tratamento da DMRIexsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas .......................................... 1 63

Gehlen, Marcelo Luiz ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artritereumatóide ............................................................................................................... 1 36

Ghirelli, Wagner ... et al. - Autoimmune optic neuropathy as the firstmanifestation of systemic lupus erythematosus .............................................. 2 106

Goecking, Monick ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Gomes, Mirela Luna Santana ... et al. - Características e deficiências dosprogramas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes ..................................................................................... 3 173

Gonçalves, Roberto Martins ... et al. - Morfometria comparativa entrediscos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII ...... 1 8

Grupenmacher, Leon ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análisede topografia corneana ......................................................................................... 4 233

Hida, Wilson Takashi ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação irianade lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea .... 1 48

Hilgert, Christiana Velloso Rebello ... et al. - Modelo de gestão em bancosde olhos e seu impacto no resultado destas organizações ............................ 1 28

Hirata, Fabio Endo ...et al. - Assessment of the effect of intravitrealtriamcinolone acetonide on the chorioretinal and vitreous inflammatoryreaction to cryotherapy in rabbits ...................................................................... 5 309

Holler, Aaron Brock ... et al. - Age-related macular degeneration withchoroidal neovascularization in the setting of pre-existing geographicatrophy and ranibizumab treatment. Analysis of a case series and revisionpaper ......................................................................................................................... 6 407

Isaac, David Leonardo Cruvinel ... et al. - Análise das causas deatendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ..... 6 380

ED. PÁG.ED. PÁG.


415

Júnior, Astor Grumann ...et al. - Perfil dos pacientes submetidos àreconstrução primária da cavidade orbitária com implante de Mules apósenucleação e evisceração ..................................................................................... 4 221

Junqueira, Bruno Magalhães ...et al. - Luxação traumática do bulbo ocularcausada por acidente automobilístico ................................................................ 1 53

Kara-José, Newton ... et al. - A study of pent-up demand in Ophthalmology:Divinolândia Hospital / Unicamp ....................................................................... 6 390

Kara-Junior, Newton - A situação da pós-graduação strictu sensuno Brasil: instituição, docente e aluno ............................................................... 1 5

Kara-Junior, Newton ... et al. - Facoemulsificação versus extraçãoextracapsular no sistema público de saúde: análise de custos para o hospital,para o governo e para a sociedade .................................................................... 2 119

Kara-Junior, Newton ... et al. - Cataract surgery: emotional reactions ofpatients with monocular versus binocular vision ............................................ 6 385

Krieger, Michele Aparecida Lonardoni ...et al. - Perfil epidemiológico depacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná .......... 4 236

Kuntz, Joyce ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análise detopografia corneana .............................................................................................. 4 233

Kwitko, Sérgio ... et al. - Ceratoprótese de Boston .......................................... 6 403

Leça, Renato Galão Cerquinho ...et al. - Avaliação da eficácia na adaptaçãode lentes de contato com relação à melhora visual em pacientes portadoresde ceratocone .......................................................................................................... 5 313

Lima, Pátricia Picciarelli de ... et al. - Terapia fotodinâmica em carcinomabasocelular periocular: Relato de caso ............................................................. 6 394

Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ...et al. - Free software for visionstimulation services ............................................................................................... 5 289

Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - Scleral buckle is goodoption for treatment of uncomplicated retinal detachment ........................... 6 377

Lira, Wagner ... et al. - Microscopic analysis of opacification inIoflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses ................................................. 3 149

Lopes, Francisco Eduardo ...et al. - Glaucoma maligno durante realizaçãode curva tensional diária com tonômetro de contorno dinâmico ................. 5 285

Lopes, Karla ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuaçãoda refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações coma pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ....................................... 3 164

Lorena, Silvia Helena Tavares - Síndrome de Down: epidemiologiae alterações oftalmológicas ................................................................................. 3 188

Lourenço, José Leonardo Garcia ... et al. - A study of pent-up demand inOphthalmology: Divinolândia Hospital / Unicamp ......................................... 6 390

Lucena, Lilia ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentes neutralizadorasna hipermetropia experimental de olho artificial .......................................... 5 296

Luz, Allan ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação darefração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações com apressão ocular e o estado biomecânico da córnea .......................................... 3 164

Luz, Allan ...et al. - Comparação entre dois sistemas de análise detopografia corneana .............................................................................................. 4 233

Macedo, Erick Marcet Santiago de ... et al. - Periocular basal cell carcinoma:cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment ..... 3 180

Macedo, Erick Marcet Santiago de ... et al. - Terapia fotodinâmica emcarcinoma basocelular periocular: Relato de caso ......................................... 6 394

Machado, Maria Cecilia ... et al. - A study of pent-up demand inOphthalmology: Divinolândia Hospital / Unicamp ......................................... 6 390

Maia Júnior, Otacílio de Oliveira ...et al. - Inflamação esclerosanteidiopática da órbita. Estudo clínico-patológico ............................................... 5 292

Marback, Eduardo Ferrari ...et al. - Inflamação esclerosante idiopática daórbita. Estudo clínico-patológico ........................................................................ 5 292

Marback, Roberta Ferrari ... et al. - Cataract surgery: emotional reactionsof patients with monocular versus binocular vision ....................................... 6 385

Marback, Roberto Lorens ...et al. - Inflamação esclerosante idiopática daórbita. Estudo clínico-patológico ........................................................................ 5 292

Mariushi, Ana Cláudia ...et al. - Perfil epidemiológico de pacientes comcatarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná ..................................... 4 236

Martelli Júnior, Hercílio ...et al. - Cirurgia combinada de catarata eglaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados alongo prazo .............................................................................................................. 4 241

Martins, Priscila Batista ...et al. - Free software for visionstimulation services ............................................................................................... 5 289

Matayoshi, Suzana ... et al. - Periocular basal cell carcinoma: cost of topicalimmunotherapy versus estimated cost of surgical treatment ....................... 3 180

Matayoshi, Suzana ... et al. - Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelularperiocular: Relato de caso ................................................................................... 6 394

Mattos, Fellipe Berno ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri .... 2 111

Mattos, Marcelo Berno ... et al. - Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri .. 2 111

Meira, Dália Maria Martins ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica naviscocanalostomia .................................................................................................. 4 245

Melo Junior, Luiz Alberto Soares ...et al. - Avaliação da reprodutibilidadedas medidas da camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervoóptico pela tomografia de coerência óptica ..................................................... 5 280

Mendes, Gustavo ...et al. - O uso de implantes orbitários de polietilenogranulado de ultra-alto peso molecular no reparo de cavidadesanoftálmicas ............................................................................................................. 4 226

Mendonça, Luísa Salles de Moura ... et al. - Análise das causas deatendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ..... 6 380

Mendonça, Regina Halfeld Furtado de ...et al. - Visual evoked potentials(VEP) and visual acuity improvement after cytidine 52 - diphosphocholine(CDPCholine) therapy in amblyopic patient .................................................... 5 328

Menezes, Ruth Losada de ... et al. - Condições visuais autorrelatadas equedas em idosos institucionalizados ................................................................ 1 23

Milioni, Beatriz Helena de Moraes ... et al. - Avaliação do conhecimentosobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicinada Pontifícia Universidade Católica de Campinas .......................................... 2 100

Minelli, Eduardo ...et al. - Síndrome ocular isquêmica simulandoretinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da literatura .... 4 250

Miranda, José Fábio de Oliveira ... et al. - Clinical and surgical treatmentof secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis ....................................... 1 60

Miyazaki, Fernando ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artritereumatóide ............................................................................................................... 1 36

Moitinho, Lívia Maria Nossa ...et al. - Inflamação esclerosante idiopáticada órbita. Estudo clínico-patológico ................................................................... 5 292

Monte, Fernando Queiroz ...et al. - Nevo de células fusiformes de Reed naconjuntiva ................................................................................................................ 1 56

Monteiro, Mário Luiz Ribeiro - Avaliação da camada de fibrasnervosas da retina nas afecções neuro-oftalmológicas da via óptica anterior . 2 125

Monteiro, Paula Barros Bandeira de Mello ... et al. - Eficácia doresfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxinabotulínica tipo A nas distonias faciais ............................................................... 6 364

Morais Filho, Leiser Franco de ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório demitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos .......................... 2 84

Moreira, Hamilton ...et al. - Perfil epidemiológico de pacientes com cataratatraumática no Hospital de Olhos do Paraná ..................................................... 4 236

Mori, Lilian Pagano ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre urgênciasoftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina da PontifíciaUniversidade Católica de Campinas .................................................................. 2 100

Moro, Fernando ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana delente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea ......... 1 48

Moura, Eurípedes da Mota ... et al. - Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga deespessura parcial ................................................................................................... 3 155

Moura, Frederico Castelo ...et al. - Síndrome ocular isquêmica simulandoretinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da literatura .... 4 250

Moura, Guilherme Afonso Garcia ... et al. - Tratamento da úlcera escleralpós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga deespessura parcial ................................................................................................... 3 155

Moysés, Karine Borges Marques ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky:fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrantede córnea .................................................................................................................. 1 48

Nakano, Celso Takashi ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação irianade lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea .... 1 48

Násser, Luciano Sólia ...et al. - Cirurgia combinada de catarata e glaucomacom ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados a longo prazo ..... 4 241

Natsuaki, Kryscia Leiko ... et al. - Ptose palpebral: avaliação doposicionamento palpebral por imagens digitais ............................................. 1 18

Nehemy, Márcio Bittar ...et al. - Importance of genetic polymorphisms inthe response to age-related macular degeneration treatment .................... 3 194

Nogueira, Leonardo ...et al. - Importância da tomografia de córnea para odiagnóstico de ectasia ........................................................................................... 5 302

Nosé, Walton ...et al. - Lentes fácicas de câmara anterior ............................. 4 260

Oliveira, Daniel Almeida de ...et al. - Luxação traumática do bulbo ocularcausada por acidente automobilístico ................................................................ 1 53

Oliveira, Daniel Simões de ...et al. - Comparação entre dois sistemas deanálise de topografia corneana ........................................................................... 4 233

ED. PÁG.ED. PÁG.


416

Oliveira, Laís Leão de ... et al. - Análise das causas de atendimento eprevalência das doenças oculares no serviço de urgência ........................... 6 380

Oliveira, Tiago Cena de ... et al. - Avaliação do conhecimento sobreurgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina daPontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Padovani, Carlos Roberto ... et al. - Comparação entre acuidade visual ePhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idadeescolar ...................................................................................................................... 6 358

Panetta, Heitor ... et al. - Scleral buckle is good option for treatmentof uncomplicated retinal detachment ................................................................. 6 377

Paranaíba, Lívia Máris Ribeiro ...et al. - Cirurgia combinada de cataratae glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultadosa longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Parra, Andreo Garcia Morante ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário naartrite reumatóide ................................................................................................. 1 36

Passos, Ângelo Ferreira ... et al. - Atrofia de íris após tratamento estéticofacial com luz intensa pulsada ............................................................................. 3 191

Passos, Walberto ...et al. - Complicações da blefaroplastia superior ......... 4 253

Paula, Álcio Coutinho de ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório demitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos .......................... 2 84

Paula, Mônica Alves de ... et al. - Avaliação do conhecimento sobre urgênciasoftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina da PontifíciaUniversidade Católica de Campinas .................................................................. 2 100

Pedrosa, Moisés Salgado ...et al. - Melanose primária adquirida associadaa erosões epiteliais recorrentes da córnea ...................................................... 4 256

Pellizzon, Cláudia Helena ...et al. - O uso de implantes orbitários depolietileno granulado de ultra-alto peso molecular no reparo decavidades anoftálmicas ......................................................................................... 4 226

Penha, Fernando Marcondes ...et al. - Tratamento da DMRI exsudativa:revisão das drogas antiangiogênicas ................................................................ 1 63

Pereira, Gener Tadeu ... et al. - Ptose palpebral: avaliação doposicionamento palpebral por imagens digitais ............................................. 1 18

Pereira, Maria Celina Salazar Rubim ...et al. - Perfil epidemiológico depacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná .......... 4 236

Portes, Arlindo José Freire - Oftalmologia e atenção primária à saúde ....... 6 351

Portes, Arlindo José Freire - Ultrassonografia orbitária e de anexos .............. 2 77

Portes, Arlindo José Freire ...et al. - Mudanças na Revista Brasileira deOftalmologia ............................................................................................................ 5 279

Rached, Carolina Roman ... et al. - Avaliação do conhecimento sobreurgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina daPontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Ramos, Isaac ...et al. - Importância da tomografia de córnea para odiagnóstico de ectasia ........................................................................................... 5 302

Ramos, Isaac C. Oliveira ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicasda córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropesutilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) ................................ 5 317

Rassi, Bruna Thomé ...et al. - Eficácia do uso intraoperatório de mitomicinaC na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos ............................................... 2 84

Rassi, Márcia Melo de Oliveira ... et al. - Diplopia após injeção de toxinabotulínica tipo A para rejuvenescimento facial .............................................. 3 184

Rau, Ricardo ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade das medidas dacamada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervo óptico pelatomografia de coerência óptica ........................................................................... 5 280

Rego, Marcos Antônio Ferraz ...et al. - Glaucoma maligno duranterealização de curva tensional diária com tonômetro de contorno dinâmico .. 5 285

Rehder, José Ricardo Carvalho de Lima ...et al. - Avaliação da eficácia naadaptação de lentes de contato com relação à melhora visual em pacientesportadores de ceratocone ..................................................................................... 5 313

Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Eficácia do resfriamento dapele no alívio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipoA nas distonias faciais .......................................................................................... 6 364

Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Avaliação da fenda palpebralapós a aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes comdistonias faciais ...................................................................................................... 6 368

Rezende, Flavio ... et al. - Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensinode cirurgia de catarata .......................................................................................... 3 147

Rezende, Flavio Attanasio de ... et al. - Simulador cirúrgico e realidadevirtual no ensino de cirurgia de catarata ......................................................... 3 147

Ribeiro, Lígia Maria Fernandes ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica naviscocanalostomia .................................................................................................. 4 245

Ribeiro, Luciana dos Mares Guia ...et al. - Cirurgia combinada de cataratae glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultadosa longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Rocha, Fábio Medina Rodrigues ...et al. - Trauma ocular por explosãoacidental de disco compacto ................................................................................. 5 322

Rocha, Maria Nice Araujo Moraes ... et al. - Análise das causas deatendimento e prevalência das doenças oculares no serviço de urgência ... 6 380

Rolim, Márjorie Sabino Façanha Barreto ...et al. - Nevo de células fusiformesde Reed na conjuntiva ........................................................................................... 1 56

Salame, André Luiz Alves ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade dasmedidas da camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervoóptico pela tomografia de coerência óptica ..................................................... 5 280

Salgueiro, Marcio José ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Salomão, Marcella ...et al. - Importância da tomografia de córnea para odiagnóstico de ectasia ........................................................................................... 5 302

Santhiago, Marcony Rodrigues ... et al. - Microscopic analysis ofopacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses .................... 3 149

Santhiago, Marcony Rodrigues de ... et al. - Facoemulsificação versusextração extracapsular no sistema público de saúde: análise de custospara o hospital, para o governo e para a sociedade ....................................... 2 119

Santhiago, Marcony Rodrigues de ... et al. - Cataract surgery: emotionalreactions of patients with monocular versus binocular vision ..................... 6 385

Santos Neto, Pedro Eleutério dos ...et al. - Cirurgia combinada de cataratae glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultadosa longo prazo ........................................................................................................... 4 241

Santos, Rodrigo Teixeira ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicasda córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropesutilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) .................................. 5 317

Santos, Lucas Henrique Barbosa dos ... et al. - Diplopia após injeção detoxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial ................................. 3 184

Saraiva, Eduardo Marinho ...et al. - Biomicroscopia ultrassônica naviscocanalostomia .................................................................................................. 4 245

Sato, Élcio Hideo ... et al. - Modelo de gestão em bancos de olhos e seuimpacto no resultado destas organizações ....................................................... 1 28

Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Ptose palpebral: avaliação doposicionamento palpebral por imagens digitais ............................................. 1 18

Schellini, Silvana Artioli ...et al. - Tracoma: ainda uma importante causade cegueira .............................................................................................................. 3 199

Schellini, Silvana Artioli ...et al. - O uso de implantes orbitários depolietileno granulado de ultra-alto peso molecular no reparo decavidades anoftálmicas ......................................................................................... 4 226

Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Comparação entre acuidade visual ePhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças em idadeescolar ...................................................................................................................... 6 358

Sequeira, Joaquim Fernando de Oliveira ...et al. - Biomicroscopiaultrassônica na viscocanalostomia ..................................................................... 4 245

Silva, André Luiz de Freitas ...et al. - Avaliação da reprodutibilidade dasmedidas da camada de fibras nervosas retiniana e da cabeça do nervoóptico pela tomografia de coerência óptica ..................................................... 5 280

Silva, Jorge Augusto Siqueira da ... et al. - Relevância da biomecânica dacórnea no glaucoma ............................................................................................... 2 115

Silva, Jorge Siqueira ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicas dacórnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropes utilizandoMoriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) .................................................... 5 317

Silva, Marilia Barreto ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artritereumatóide ............................................................................................................... 1 36

Silva, Renata Siqueira da ... et al. - Implante de segmentos de anel estromalem ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Silva, Renata Siqueira da ... et al. - Relevância da biomecânica da córneano glaucoma ............................................................................................................. 2 115

Silva, Renata Siqueira da ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial:flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde ecorrelações com a pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ........ 3 164

Silva, Rodrigo Salustiano Correa e ...et al. - Eficácia do uso intraoperatóriode mitomicina C na cirurgia do pterígio: análise de 102 casos .................... 2 84

Silva, Valdir Balarin ...et al. - Assessment of the effect of intravitrealtriamcinolone acetonide on the chorioretinal and vitreous inflammatoryreaction to cryotherapy in rabbits ...................................................................... 5 309

Silva, Valdir Balarin ... et al. - Scleral buckle is good option fortreatment of uncomplicated retinal detachment .............................................. 6 377

ED. PÁG.ED. PÁG.


417

Simões-Corrêa, Beatriz ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Siqueira, Jorge Augusto ... et al. - Implante de segmentos de anel estromalem ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré--operatória ............................................................................................................... 2 89

Siqueira, Rubens Camargo - Pesquisa translacional na oftalmologia: ocaminho para a medicina personalizada .......................................................... 5 338

Skare, Thelma Larocca ... et al. - Olho seco e Sjögren secundário na artritereumatóide ............................................................................................................... 1 36

Soranz Filho, João Edward ...et al. - O uso de implantes orbitários depolietileno granulado de ultra-alto peso molecular no reparo decavidades anoftálmicas ......................................................................................... 4 226

Sousa, Camila Lacerda Muniz de Melo ... et al. - Avaliação do conhecimentosobre urgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicinada Pontifícia Universidade Católica de Campinas .......................................... 2 100

Sousa, Danilo da Costa ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação irianade lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea .... 1 48

Sousa, Luciene Barbosa de ...et al. - Comparação entre dois sistemas deanálise de topografia corneana ........................................................................... 4 233

Sousa, Roberta Lilian Fernandes de ...et al. - Tracoma: ainda umaimportante causa de cegueira .............................................................................. 3 199

Sousa, Roberta Lílian Fernandes de ... et al. - Comparação entre acuidadevisual e PhotoScreening como métodos de triagem visual para crianças emidade escolar ........................................................................................................... 6 358

Stolz, Andressa Prestes ... et al. - Ceratoprótese de Boston .......................... 6 403

Takahashi, Vitor Kazuo Lotto ...et al. - Síndrome ocular isquêmica simulandoretinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão daliteratura .................................................................................................................. 4 250

Takahira, Regina Kiomi ...et al. - O uso de implantes orbitários depolietileno granulado de ultra-alto peso molecu-lar no reparo decavidades anoftálmicas ......................................................................................... 4 226

Takasaka, Iuuki ... et al. - Scleral buckle is good option for treatmentof uncomplicated retinal detachment ................................................................. 6 377

Tanure, Marco Antonio Guarino ...et al. - Melanose primária adquiridaassociada a erosões epiteliais recorrentes da córnea ................................... 4 256

Tanure, Marco Antonio Guarino ...et al. - Trauma ocular por explosãoacidental de disco compacto ................................................................................. 5 322

Teixeira, Marta Ferrari ... et al. - Avaliação das indicaçõesde ceratoplastia penetrante no interior paulista ........................................... 6 353

Temporini, Edméa Rita ... et al. - Cataract surgery: emotional reactions ofpatients with monocular versus binocular vision ............................................ 6 385

Torigoe, Andrea Mara Simões ... et al. - Scleral buckle is good optionfor treatment of uncomplicated retinal detachment ....................................... 6 377

Torres, Alessandra ...et al. - Precisão da retinoscopia sem lentesneutralizadoras na hipermetropia experimental de olho artificial ............ 5 296

Tzelikis, Patrick Frensel ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixaçãoiriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante decórnea ....................................................................................................................... 1 48

Valbon, Bruno ... et al. - Implante de segmentos de anel estromal emceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Valbon, Bruno ...et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuaçãoda refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações coma pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ....................................... 3 164

Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Importância da tomografia de córneapara o diagnóstico de ectasia ............................................................................... 5 302

Valbon, Bruno de Freitas ...et al. - Avaliação das alterações biomecânicasda córnea antes e após lasik em pacientes míopes e hipermétropesutilizando Moriá®_sub-bowman keratomileusis (SBK) ................................. 5 317

Vale, Ariosto Bezerra ... et al. - Uveitis as first manifestation of probablyCrohn’s disease ...................................................................................................... 6 397

Valezi, Vanessa Grandi ...et al. - Complicações da blefaroplastia superior ....... 4 253

Velarde, Guillermo Coca ... et al. - Implante de segmentos de anel estromalem ceratocone: resultados e correlações com a biomecânica corneana pré-operatória ................................................................................................................ 2 89

Velarde, Guillermo Coca ... et al. - Hipermetropia após ceratotomia radial:flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde ecorrelações com a pressão ocular e o estado biomecânico da córnea ........ 3 164

Veloso, Carlos Eduardo dos Reis ...et al. - Importance of geneticpolymorphisms in the response to age-related macular degenerationtreatment .................................................................................................................. 3 194

Ventura, Bruna Vieira ... et al. - Microscopic analysis of opacification inIoflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses ................................................. 3 149

Ventura, Bruna Vieira Oliveira Carvalho ... et al. - Características edeficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasilsegundo pós-graduandos participantes ............................................................. 3 173

Ventura, Camila Vieira ... et al. - Microscopic analysis of opacification inIoflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses ................................................. 3 149

Ventura, Camila Vieira Oliveira Carvalho ... et al. - Características edeficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasilsegundo pós-graduandos participantes ............................................................. 3 173

Ventura, Liana Oliveira ...et al. - Características e deficiências dosprogramas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes ..................................................................................... 3 173

Ventura, Marcelo ... et al. - Microscopic analysis of opacificationin Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses ............................................. 3 149

Ventura, Marcelo Palis ... et al. - Repeatability of central corneal thicknessmeasurement with the Pentacam HR system .................................................... 1 14

Vianna, Raul Nunes Galvarro ...et al. - Importance of geneticpolymorphisms in the response to age-related macular degenerationtreatment .................................................................................................................. 3 194

Vieira, Virgínia Apolônio ... et al. - Uveitis as first manifestation ofprobably Crohn’s disease ..................................................................................... 6 397

Vigneron, Deborah Filgueiras de Menezes ...et al. - Melanose primáriaadquirida associada a erosões epiteliais recorrentes da córnea ................ 4 256

Volpini, Marcos ... et al. - Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia depterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessuraparcial ....................................................................................................................... 3 155

Walsh, Aileen ...et al. - Delayed Descemet’s membrane detachment aftersuccessful cataract surgery: a case report ........................................................ 5 325

Walsh, Aileen ... et al. - Correção do astigmatismo irregular com lenteintraocular tórica em um paciente com catarata e degeneração marginalpelúcida: relato de caso ........................................................................................ 6 400

Werner, Liliana ... et al. - Microscopic analysis of opacification inIoflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses ................................................. 3 149

Xavier, Juliana Cixi Barbosa ... et al. - Avaliação do conhecimento sobreurgências oftalmológicas dos acadêmicos da Faculdade de Medicina daPontifícia Universidade Católica de Campinas ............................................... 2 100

Yamane, Iris ... et al. - Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lenteintraocular combinada com transplante penetrante de córnea ................... 1 48

Zimmermann, Anita ...et al. - Free software for vision stimulation services ...... 5 289

AssuntoED. PÁG.

Catarata

Facoemulsificação versus extração extracapsular no sistema público desaúde: análise de custos para o hospital, para o governo e para a sociedade.Newton Kara-Junior, Marcony Rodrigues de Santhiago, Rodrigo Françade Espindola ............................................................................................................ 2 119

Microscopic analysis of opacification in Ioflex®. Bruna Vieira Ventura,Marcelo Ventura, Wagner Lira, Camila Vieira Ventura, MarconyRodrigues Santhiago, Liliana Werner ............................................................... 3 149

Perfil epidemiológico de pacientes com catarata traumática no Hospitalde Olhos do Paraná. Maria Celina Salazar Rubim Pereira, MicheleAparecida Lonardoni Krieger, Ana Cláudia Mariushi, Hamilton Moreira ... 4 236

ED. PÁG.

Delayed Descemet’s membrane detachment after successful cataractsurgery: a case report. Aileen Walsh, Ana Luiza Biancardi, ArmandoStefano Crema ......................................................................................................... 5 325

Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versusbinocular vision. Roberta Ferrari Marback, Rodrigo França de Espíndola,Marcony Rodrigues de Santhiago, Edméa Rita Temporini, Newton Kara-Junior ........................................................................................................................ 6 385

Correção do astigmatismo irregular com lente intraocular tórica em umpaciente com catarata e degeneração marginal pelúcida: relato de caso.Ana Luiza Biancardi, Aileen Walsh, Rodrigo de Pinho Paes Barreto,Armando Stefano Crema ...................................................................................... 6 400

ED. PÁG.ED. PÁG.


418

Catarata ou Glaucoma

Cirurgia combinada de catarata e glaucoma com ponto escleral perilímbico:técnica cirúrgica e resultados a longo prazo. Luciano Sólia Násser, PedroEleutério dos Santos Neto, Lívia Máris Ribeiro Paranaíba, Luciana dosMares Guia Ribeiro, Luciano Pimenta de Figueiredo, Hercílio MartelliJúnior ........................................................................................................................ 4 241

Córnea

Repeatability of central corneal thickness measurement with the PentacamHR system. Ruiz Simonato Alonso, Bruno Machado Fontes, Marcelo PalisVentura, Renato Ambrósio Jr .............................................................................. 1 14

Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destasorganizações. Christiana Velloso Rebello Hilgert, Élcio Hideo Sato ........ 1 28

Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide. Marcelo LuizGehlen, Thelma Larocca Skare, Marilia Barreto Silva, Daniel CasagrandeAntero, Fernando Miyazaki, Andreo Garcia Morante Parra ....................... 1 36

Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinadacom transplante penetrante de córnea. Victor Andriguetti CoronadoAntunes, Wilson Takashi Hida, Danilo da Costa Sousa, Iris Yamane,Fernando Moro, Karine Borges Marques Moysés, Tadeu Cvintal, LucianaMalta de Alencar, Celso Takashi Nakano, Patrick Frensel Tzelikis ........... 1 48

Implante de segmentos de anel estromal em ceratocone: resultados ecorrelações com a biomecânica corneana pré-operatória. RenatoAmbrósio Jr, José Salgado Borges,Cláudia Costa-Ferreira, Vinícius Coelho,Renata Siqueira da Silva, Bruno Valbon, Jorge Augusto Siqueira, GuillermoCoca Velarde ........................................................................................................... 2 89

Úlcera de córnea por Pseudomonas stutzeri. Fellipe Berno Mattos,Fernanda Spinassé Agostini, Marcelo Berno Mattos, Diusete Maria PavanBatista ....................................................................................................................... 2 111

Comparação entre dois sistemas de análise de topografia corneana. JoyceKuntz, Allan Luz, Joyce Trenta Dalfré, Daniel Simões de Oliveira, LeonGrupenmacher, Luciene Barbosa de Sousa ...................................................... 4 233

Melanose primária adquirida associada a erosões epiteliais recorrentesda córnea. Marco Antonio Guarino Tanure, Deborah Filgueiras deMenezes Vigneron, Moisés Salgado Pedrosa .................................................. 4 256

Importância da tomografia de córnea para o diagnóstico de ectasia. Brunode Freitas Valbon, Marcella Salomão, Isaac Ramos, Ana Laura Canedo,Leonardo Nogueira, Renato Ambrósio Jr ........................................................ 5 302

Avaliação das indicações de ceratoplastia penetrante no interior paulistastate. Amanda Pires Barbosa, Gildásio Castello de Almeida Júnior,Marta Ferrari Teixeira, José Carlos Barbosa .................................................. 6 353

Doenças Externas

Pterygium: prevalence and severity in an Amazonian ophthalmic setting,Brazil. Sophie Joanna Coutts, Andrew Coombes ............................................. 6 372

Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva. Juliana de LucenaMartins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, José LucianoLeitão de Alencar, Fernando Queiroz Monte .................................................. 1 56

Eficácia do uso intraoperatório de mitomicina C na cirurgia do pterígio:análise de 102 casos. Rodrigo Salustiano Correa e Silva, Marcos Pereirade Ávila, Álcio Coutinho de Paula, Leiser Franco de Morais Filho, BrunaThomé Rassi ............................................................................................................ 2 84

Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia porenxerto de esclera autóloga de espessura parcial. Eurípedes da MotaMoura, Marcos Volpini, Guilherme Afonso Garcia Moura ........................... 3 155

Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira. Silvana ArtioliSchellini, Roberta Lilian Fernandes de Sousa ................................................. 3 199

Editorial

A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docentee aluno. Newton Kara-Junior ............................................................................... 1 5

Ultrassonografia orbitária e de anexos. Arlindo José Freire Portes ........ 2 77

Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino de cirurgia de catarataFlavio Rezende, Renata Attanasio de Rezende Bisol, Tiago Bisol, FlavioAttanasio de Rezende ........................................................................................... 3 147

Telangiectasias perimaculares idiopáticas. Suel Abujamra ........................ 4 213

Mudanças na Revista Brasileira de Oftalmologia. Arlindo José FreirePortes ........................................................................................................................ 5 279

Oftalmologia e atenção primária à saúde. Arlindo José Freire Portes ..... 6 351

Educação médica

Oftalmologia e realidade virtual. Jânio Araruna Carvalho ......................... 1 40

Características e deficiências dos programas de pós-graduação emoftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes. CamilaVieira Oliveira Carvalho Ventura, Mirela Luna Santana Gomes, BrunaVieira Oliveira Carvalho Ventura, Liana Oliveira Ventura, CarlosTeixeira Brandt ...................................................................................................... 3 173

Glaucoma

Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares deglaucomatosos e normais pelo HRTII. Alinne Maria Camargos da Costa,Roberto Martins Gonçalves, Homero Gusmão de Almeida, SebastiãoCronemberger ......................................................................................................... 1 8

Influência da anestesia geral e bloqueio peribulbar em trabeculectomias:comparação visual e pressórica. Carlos Buhler, Juliana Almodin, FlaviaAlmodin, Tadeu Cvintal ........................................................................................ 2 79

Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma. Jorge Augusto Siqueirada Silva, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr .............................. 2 115

Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% notratamento do glaucoma primário de ângulo aberto e na hipertensão ocularJuliana Almodin, Carlos Buhler Junior, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal .. 3 160

Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil)na redução da pressão intraocular em pacientes com glaucoma primáriode ângulo aberto e hipertensão ocular. Juliana Almodin, Luiz FernandoSantini Di Sessa, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal ............................................ 4 217

Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomia. Lígia Maria FernandesRibeiro, Dália Maria Martins Meira, Eduardo Marinho Saraiva, JoaquimFernando de Oliveira Sequeira, Luís Manuel de Sousa Pinto Agrelos ...... 4 245

Avaliação da reprodutibilidade das medidas da camada de fibras nervosasretiniana e da cabeça do nervo óptico pela tomografia de coerência óptica.Ricardo Rau, André Luiz de Freitas Silva, André Luiz Alves Salame, LuizAlberto Soares Melo Junior ................................................................................ 5 280

Glaucoma maligno durante realização de curva tensional diária comtonômetro de contorno dinâmico. Marcos Antônio Ferraz Rego, FranciscoEduardo Lopes Lima, Marcos Pereira de Ávila .............................................. 5 285

Malignant glaucoma. Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto, AlbertoDiniz Filho ................................................................................................................ 5 331

Informática Médica

Free software for vision stimulation services. Priscila Batista Martins,Anita Zimmermann, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira ................................... 5 289

Lente de Contato

Avaliação da eficácia na adaptação de lentes de contato com relação àmelhora visual em pacientes portadores de ceratocone. Wesley de PaulaDuque, José Ricardo Carvalho de Lima Rehder, Renato Galão CerquinhoLeça ........................................................................................................................... 5 313

Neuro-oftalmologia

Visual evoked potentials (VEP) and visual acuity improvement aftercytidine 52 - diphosphocholine (CDPCholine) therapy in amblyopic patientRegina Halfeld Furtado de Mendonça, Eliana Lucia Ferreira .................... 5 328

Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupuserythematosus. Maria Helena Lopes Amigo, Emmanuel Casotti Duquede Bárbara, Wagner Ghirelli ............................................................................... 2 106

Avaliação da camada de fibras nervosas da retina nas afecçõesneuro-oftalmológicas da via óptica anterior. Mário Luiz Ribeiro Monteiro . 2 125

Oftalmologia geral

Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados.Ruth Losada de Menezes, Maria Márcia Bachion ........................................... 1 23

Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas. SilviaHelena Tavares Lorena ........................................................................................ 3 188

Pesquisa translacional na oftalmologia.O caminho para a medicinapersonalizada. Rubens Camargo Siqueira ........................................................ 5 338

Órbita

Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidadeorbitária com implante de Mules após enucleação e evisceração. FernandaCarolina Exterhötter Branco, Astor Grumann Júnior ................................... 4 221

ED. PÁG. ED. PÁG.


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O uso de implantes orbitários de polietileno granulado de ultra-alto pesomolecular no reparo de cavidades anoftálmicas. João Edward Soranz Filho,Gustavo Mendes, Regina Kiomi Takahira, Silvana Artioli Schellini,Cláudia Helena Pellizzon ..................................................................................... 4 226

Inflamação esclerosante idiopática da órbita. Estudo clínico-patológicoLívia Maria Nossa Moitinho, Eduardo Ferrari Marback, Otacílio deOliveira Maia Júnior, Roberto Lorens Marback ............................................. 5 292

Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidalsinusitis. Abelardo de Souza Couto Junior, Rafael Siqueira Barbosa, JoséFábio de Oliveira Miranda .................................................................................. 1 60

Plástica

Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versusestimated cost of surgical treatment. Erick Marcet Santiago de Macedo,Rachel Camargo Carneiro, Pedro Carlos Carricondo, Suzana Matayoshi ... 3 180

Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimentofacial. Márcia Melo de Oliveira Rassi, Lucas Henrique Barbosa dos Santos ... 3 184

Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsada ...Ângelo Ferreira Passos, Daniele Fioroti Borges ............................................ 3 191

Complicações da blefaroplastia superior. Silvana Schellini Artioli,Vanessa Grandi Valezi, Walberto Passos .......................................................... 4 253

Eficácia do resfriamento da pele no alívio da dor desencadeada pela injeçãode toxina botulínica tipo A nas distonias faciais. Paula Barros Bandeirade Mello Monteiro, Nilson Lopes da Fonseca Júnior, José Ricardo CarvalhoLima Rehder ............................................................................................................ 6 364

Avaliação da fenda palpebral após a aplicação de toxina botulínica tipo Aem pacientes com distonias faciais. Mariana Eleonora Pereira Cunial,Nilson Lopes da Fonseca Junior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder .... 6 368

Terapia fotodinâmica em carcinoma basocelular periocular: Relato de casoRachel Camargo Carneiro, Erick Marcet Santiago de Macedo, PátriciaPicciarelli de Lima, Suzana Matayoshi .............................................................. 6 394

Ceratoprótese de Boston. Sérgio Kwitko, Andressa Prestes Stolz ................... 6 403

Plástica ocular

Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagensdigitais. Taisa Bertocco Carregal, Kryscia Leiko Natsuaki, Gener TadeuPereira, Silvana Artioli Schellini ....................................................................... 1 18

Refração

Precisão da retinoscopia sem lentes neutralizadoras na hipermetropiaexperimental de olho artificial. Beatriz Simões-Corrêa, AugustoDuarte,Alessandra Torres, Alexandre Alvarez Escaneo, Lilia Lucena, LeonardoFerreira da Costa, Marcio José Salgueiro, Monick Goecking ...................... 5 296

Comparação entre acuidade visual e PhotoScreening como métodos detriagem visual para crianças em idade escolar. Roberta Lílian Fernandesde Sousa, Bruno Schiavoni Funayama, Luciana Catâneo, Carlos RobertoPadovani, Silvana Artioli Schellini ................................................................... 6 358

A study of pent-up demand in Ophthalmology: Divinolândia Hospital /Unicamp. Maria Cecilia Machado, Newton Kara-José, Carlos EduardoLeite Arieta, José Leonardo Garcia Lourenço, Regina de Souza Carvalho .. 6 390

Refrativa

Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e daacuidade visual entre manhã e tarde e correlações com a pressão oculare o estado biomecânico da córnea. Renato Ambrósio Jr, Renata Siqueirada Silva, Karla Lopes, Bruno Valbon, Allan Luz, Guillermo Coca Velarde .... 3 164

Lentes fácicas de câmara anterior. Walton Nosé, Adriana dos SantosForseto ...................................................................................................................... 4 260

Avaliação das alterações biomecânicas da córnea antes e após lasik empacientes míopes e hipermétropes utilizando Moriá®_sub-bowmankeratomileusis (SBK). Bruno de Freitas Valbon, Jorge Siqueira Silva, IsaacC. Oliveira Ramos, Rosane Correa, Ana Laura Canedo Rodrigo TeixeiraSantos, Renato Ambrósio Jr ................................................................................ 5 317

Retina e vítreo

Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicasCarlos Alexandre de Amorim Garcia Filho, Fernando Marcondes Penha,Carlos Alexandre de Amorim Garcia ............................................................... 1 63

Importance of genetic polymorphisms in the response to age-relatedmacular degeneration treatment. Carlos Eduardo dos Reis Veloso, LucianaNegrão Frota de Almeida, Luiz Armando De Marco, Raul NunesGalvarro Vianna, Márcio Bittar Nehemy ......................................................... 3 194

Síndrome ocular isquêmica simulando retinopatia diabética unilateral:Relato de caso e revisão da literatura. Frederico Castelo Moura, VitorKazuo Lotto Takahashi, Eduardo Minelli ......................................................... 4 250

Assessment of the effect of intravitreal triamcinolone acetonide on thechorioretinal and vitreous inflammatory reaction to cryotherapy in rabbitsEugênio Santana de Figueirêdo, Fabio Endo Hirata, Leandro Luiz LopesFreitas, Valdir Balarin Silva ................................................................................ 5 309

Scleral buckle is good option for treatment of uncomplicated retinaldetachment. Iuuki Takasaka, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, HeitorPanetta, Andrea Mara Simões Torigoe, Valdir Balarin Silva, RodrigoPessoa Cavalcanti Lira .......................................................................................... 6 377

Age-related macular degeneration with choroidal neovascularization inthe setting of pre-existing geographic atrophy and ranibizumab treatment.Analysis of a case series and revision paper. Miguel Hage Amaro, AaronBrock Holler ............................................................................................................ 6 407

Trauma e Urgência

Trauma ocular por explosão acidental de disco compacto. Marco AntonioGuarino Tanure, Fábio Medina Rodrigues Rocha .......................................... 5 322

Análise das causas de atendimento e prevalência das doenças oculares noserviço de urgência. Maria Nice Araujo Moraes Rocha, Marcos Ávila,David Leonardo Cruvinel Isaac, Laís Leão de Oliveira, Luísa Salles deMoura Mendonça .................................................................................................... 6 380

Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilísticoAbelardo Couto Junior, Bruno Magalhães Junqueira, Daniel Almeida deOliveira .................................................................................................................... 1 53

Avaliação do conhecimento sobre urgências oftalmológicas dos acadêmicosda Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de CampinasCarolina Roman Rached, Tiago Cena de Oliveira, Camila Lacerda Munizde Melo Sousa, Isabela Minozzi Escudeiro, Lilian Pagano Mori, FernandaProa Ferreira, Juliana Cixi Barbosa Xavier, Beatriz Helena de MoraesMilioni, Renan Radaeli de Figueiredo, Mônica Alves de Paula ................. 2 100

Uveíte

Uveitis as first manifestation of probably Crohn’s disease. Ieda MariaAlexandre Barreira, Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, AriostoBezerra Vale, Virgínia Apolônio Vieira, Luanna Biana Costa Bezerra ... 6 397

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A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Of-talmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para oaperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e doensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os ma-nuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por doisou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimatogarantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dosrevisores serão devolvidos aos autores para modificações no textoou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações fi-nais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passará aser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parci-almente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a préviaautorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos quenão apresentarem mérito, que contenham erros significativos demetodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista,serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internaci-onal de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de2006 e disponível no endereço eletrônico http:// www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido àpublicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão deÉtica em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A

Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução doConselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigocientífico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer pro-dutos ou equipamentos comerciais;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento dapesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaram Ter-mo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaração deHelsinki.

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Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investi-gação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo

cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado,Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resul-tados, Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliogra-fia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avali-ação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinadotema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessaliteratura. Somente serão aceitos para publicação quando solici-tado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Títuloem Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre de-terminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clíni-cos de relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deveter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resu-mo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Refe-rências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir tra-balhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais emandamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a res-pectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez

e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Títulodeve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdodo trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, seo autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e aafiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houvermais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais rele-vante. Cargos e/ou funções administrativas não devem serindicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com

no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá serestruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressal-tando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos deCaso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá serestruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco eno máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto dotrabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS -Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço ele-trônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o núme-ro de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada catego-

ria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

Instruções aos autores


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no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto de-verão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos so-brepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e omotivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se oque foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficientepara que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidadeao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada comdetalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoávelconhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possaverificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos impre-cisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitá-vel, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatadosneste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto emhumanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolu-ção nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados emTabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discu-tidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pes-

soas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxíli-os técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam ainclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencial-mente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimoscinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não refe-ridos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir tra-balhos publicados na RBO. As referências deverão ser numera-das consecutivamente, na ordem em que são mencionadas notexto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentaçãodeverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , con-forme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão serabreviados de acordo com o estilo apresentado pela NationalLibrary of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed inIndex medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quan-do em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos daexpressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic

snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocularlens: clinical report with pathological correlation. ArchOphthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, SasakiH, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-relatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns as-

pectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de SãoPaulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias

lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome deMilder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser empreto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso decada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito edos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser envia-das em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arqui-vos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r),Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nastabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias decirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técni-cas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sen-do o custo adicional de responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acom-panhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustra-ções) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismosarábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome com-pleto quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendasdas tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acom-panhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constan-do a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginasseparadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras detamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). Ooriginal deve ser encaminhado em uma via, acompanhado deCD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,digitado no programa “Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de nãoaceitar para avaliação os artigos que não preencham os critériosacima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” emapoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organiza-ção Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee ofMedical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importânciadessas iniciativas para o registro e divulgação internacional deinformação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitarápara publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisasclínicas que tenham recebido um número de identificação emum dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critériosestabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item<ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo doresumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pelaInternet.

a) Internet: submissão pelo site - “rbo.emnuvens.com.br/rbo”b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia

Rua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela

encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a

Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscri-

to............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na

mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)

mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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