vol. 73 - nº 3 - maio/junho 2014 -...

vol. 73 - nº 3 - Maio/Junho 2014

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CAPA REVISTA-MAI-JUN-2014

sexta-feira, 8 de agosto de 2014 11:08:47

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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Editorial133 Como mensurar a precisão dos resultados de estudos clínicos

How to measure the precision of clinical study resultsNewton Kara-Junior

Artigos originais135 Ultra-high resolution optical coherence tomography analysis of bull’s eye maculopathy in

chloroquine usersAnálise da maculopatia em bull’s eye pela tomografia de coerência óptica de alta resoluçãoem usuários de cloroquinaCelso Morita, Daniel Araujo Ferraz, Thais Zamudio Igami, Beatriz Sayuri Takahashi, Tiago Faria e Arantes,Walter Yukihiko Takahashi

138 Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitéliocorneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)Comparative study between manual and brush de-epithelization in photorefractive keratec-tomy (PRK)Louise Rodrigues Candido, Gustavo Chagas de Oliveira, Edmundo José Velasco Martinelli, Luís Gustavo I.Ribeiro, Jesse Haroldo de Nigro Corpa, Cláudio Mitri Pola, José Ricardo Carvalho Lima Rehder

143 Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital público de reconhecidaefetividade assistencialEvaluation of job satisfaction of employees of a public hospital care recognized effectivenessMaria Cecilia Machado, Rosane Castro Silvestre, Newton Kara-José, Newton Kara-Júnior

148 Achados histopatológicos em 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de JaneiroHistopathology finds in 431 corneas from transplant receptors in Rio de JaneiroLuiz Carlos Aguiar Vaz

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

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154 Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação ediferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais de coelhosInfluence of intraoperative episcleral application of topic mitomycin C on proliferation anddifferentiation of rabbit corneal and conjunctival epithelial cellsMarisa Braga Potério, Newton Kara-José, Eliane Maria Ingrid Amstalden, Keila Miriam Monteiro de Carvalho,Ana Maria Marcondes

162 Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastiaIndications and epidemiological profile of patients submittedAugusto Adam Netto, Caio Augusto Schlindwein Botelho, Lucas Costa Felicíssimo

167 Achados epidemiológicos e alterações oftalmológicas em diabéticos atendidos em hospitalgeral secundárioEpidemiological and ophthalmological findings in diabetic patients examined in a generalhospitalMariluce Silveira Vergara, André Simoni de Jesus, Lucia Campos Pellanda, Manuel A P Vilela

Relatos de Casos

171 Edema cistoide de mácula pós-LASIK tratado com ranibizumabeMacular edema post-LASIK treated with ranibizumabLuiz Guilherme Azevedo de Freitas, Natália Silva de Mesquita, Juliana Aquino Teixeira Zorrilla, MarcosPereira de Ávila

174 Parinaud’s oculoglandular syndrome and possibly causing cortical cataractSíndrome oculoglandular de Parinaud como possível causa de catarata corticalMariana Heid Rocha Hemerly, Marcelo Berno Mattos, Fábio Petersen Saraiva, Fellipe Berno Mattos

178 Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistenteRecurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting pigmented nevusMarcos Leandro Pereira, Dulcídio de Barros Moreira Júnior

182 Trombose parcial do seio cavernosoCavernous sinus thrombosisFilipe Mira, Bruno Costa, Catarina Paiva, Rui Andrês, António Loureiro

185 Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia: relato de caso e condutaLacrimal duct obstruction after radioiodine therapy: case report and treatmentSilvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva

Instruções aos autores

188 Normas para publicação de artigos na RBO

133EDITORIAL

Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (3): 133-4

Como mensurar a precisãodos resultados de estudos clínicos

How to measure the precision of clinical study results

Na fase de elaboração de um estudo clínico, após estabelecer uma pergunta a ser respondida por meiodos dados obtidos pela pesquisa, define-se a população que será estudada. Como, em geral, não éviável avaliar toda a população em estudo, seleciona-se uma amostra. Amostragem é quando a análi-

se é realizada com base numa parte (representativa) da população. Nesta fase, o importante é considerar quea única forma de garantir a representatividade dessa amostra será fazendo sua seleção de forma aleatória, afim de que cada elemento da população tenha exatamente a mesma probabilidade de ser selecionado, semque haja influência do pesquisador (1-3).

Em amostras selecionadas aleatoriamente (randomizadas) de uma população é possível mensurar averacidade dos resultados obtidos, por meio de ferramentas como o cálculo do intervalo de confiança (IC).Geralmente, definimos como ideal o IC com 95% de precisão. Isto significa que, com 95% de garantia, o valorda porcentagem de cada variável estudada na amostra corresponde ao real valor da porcentagem da popula-ção. Contudo, devemos levar em consideração que mesmo este intervalo não é uma certeza, pois tem umaconfiança de 95%, ou seja, há uma probabilidade de 5% de a verdadeira porcentagem na população estudadaestá fora desses limites. Quanto maior for uma amostra, menor será o intervalo de confiança e, assim, maiorserá a probabilidade de obtermos extrapolações precisas das verdadeiras porcentagens da população. Amos-tras pequenas geram dados imprecisos.

Assim, é importante calcular a dimensão da amostra, a fim de dar precisão adequada aos resultados. Adimensão da amostra está relacionada com a precisão do intervalo de confiança desejada, para poder extrapolaros resultados da amostra para a população. Caso a amostra não seja aleatória, não fará sentido falar emintervalos de confiança, porque, nessa situação, a amostra não será representativa da população.

Desta forma, o IC auxilia a verificar se o tamanho da amostra foi suficiente e se os resultados obtidosforam decorrentes da intervenção ou decorrentes do acaso (quanto mais estreito for o IC maior será a certezade que a amostra representa a população). Além do tamanho da amostra e do IC, o valor “p” (nível designificância) ajuda a definir a precisão dos resultados do estudo. O “p” representa a probabilidade de asdiferenças entre os resultados encontrados terem ocorrido por acaso e não devido à intervenção. Em geral, setolera o valor de “p” < 5%, ou 0,05, o que significa que a chance de os resultados não serem verdadeiros émuito pequena, menos de uma chance em 20.

Pode-se considerar que “p” indica a possibilidade de se detectar uma diferença que não existe (falsopositivo). Este tipo de erro (tipo I ou α) é prejudicial aos pacientes, pois, no caso de estudos com novasmedicações pode sugerir que uma droga que na verdade é ineficaz, faça efeito, prejudicando os usuários, quenão estarão sendo adequadamente tratados. Por outro lado, erros falsos negativos (tipo II ou β), quecorrespondem à possibilidade de não se reconhecer uma diferença que realmente existe, são mais tolerados,em geral, até 20%, pois nesse caso, os prejudicados são as indústrias farmacêuticas, que desenvolvem umadroga eficaz, mas que os estudos consideram ineficaz e, portanto, essa droga não será utilizada.

Assim, a amostragem é uma técnica estatística que significa extrair do todo (população) uma parte(amostra), com o objetivo de avaliar certas características dessa população. A validade do estudo está direta-mente ligada à randomização, ao tamanho da amostra, aos indicadores de precisão dos dados (IC e “p”) e àmagnitude de perda de seguimento. É importante que leitores analisem esses itens, para avaliar a possibilida-de de extrapolação dos resultados da amostra para a população em estudo.

134


Pesquisadores e leitores, também, devem atentar para o fato de que em amostras muito grandes, efeitospequenos podem ser considerados estatisticamente significantes, com “p” < 5%, embora as diferenças sejamclinicamente irrelevantes. Assim, os leitores devem considerar, também, para a análise crítica dos artigos, alémdos dados estatísticos, a relevância das caracterÌsticas clínicas dos resultados.

Outro fator de confusão é o fato de que, dependendo da quantidade de testes estatísticos utilizados paraanálise dos dados, algum teste pode eventualmente ter significância positiva, enquanto a grande maioria énegativa, pois como o nível de significância utilizado, comumente, é de < 5%, espera-se que um caso em cada20, seja falsamente positivo. Se, eventualmente, o pesquisador decidir forçar um resultado positivo, ele pode,por exemplo, realizar diversos testes estatísticos e considerar o único que foi positivo.

De uma maneira geral, pesquisas que incorrem em erros metodológicos de seleção, de aferição ou deinterpretação dos dados, tendem a produzir resultados divergentes de estudos semelhantes (4-5). Por isso, éimportante que o leitor considere possíveis conflitos de interesse expressos pelos autores, além de, também,avaliar diversos estudos semelhantes, antes de formar uma opinião sobre um determinado assunto. Esta é amaneira ideal de se analisar criticamente a literatura.

Newton Kara-JuniorEditor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia

Professor Colaborador, Livre-docente e Professor do Programa de Pós-graduação,Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

REFERÊNCIAS

1. Siqueira RC. Pesquisa translacional na oftalmologia: o caminho para a medicina personalizada. Rev Bras Oftalmol. 2012; 71(5):338-42.2. Kara-Junior N, Espindola RF, Gomes BA, Ventura B, Smadja D, Santhiago MR. Effects of blue light-filtering intraocular lenses on the macula, contrast

sensitivity, and color vision after a long-term follow-up. J Cataract Refract Surg. 2011;37(12):2115-93. Kara-J·nior N, Jardim JL, de Oliveira Leme E, Dall’Col M, Susanna R Jr. Effect of the AcrySof Natural intraocular lens on blue-yellow perimetry. J

Cataract Refract Surg. 2006;32(8):1328-30.4. Chamon W. [Plagiarism and misconduct in research: where we are and what we can do]. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(6):V-VIII. Portuguese.5. Chamon W. [Fine prints at the bottom of the page]. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(3):v-vi. Portuguese.

Kara-Junior N

135ARTIGO ORIGINAL


Ultra-high resolution optical coherencetomography analysis of bull’s eye maculopathy

in chloroquine usersAnálise da maculopatia em bull’s eye pela tomografia de

coerência óptica de alta resolução em usuários de cloroquina

Celso Morita1, Daniel Araujo Ferraz2,3, Thais Zamudio Igami1, Beatriz Sayuri Takahashi1,2, Tiago Faria e Arantes3,Walter Yukihiko Takahashi4

ABSTRACT

Purpose: Register and compare anatomical changes, structural and quantitative found in optical coherence tomography Stratus andTopcon 3D in chronic users of chloroquine. Methods: Five patients were diagnosed with toxic “bull’s eye” maculopathy was submittedto macular optical coherence tomography examination (Stratus and Topcon 3D). Results: Both tools demonstrated an increase reflectivityof choriocapillaris unit just foveal retinal pigment epithelium atrophy. However, Topcon 3D provided to all patients better description ofthe line corresponding to the transition between inner and outer segments of photoreceptors. Using the possibility of assembling three-dimensional images and subtraction selective retinal layers, we found a lesion with a target that reflects the greater thickness of retinalpigment epithelium in central and parafoveal region that is matched to preserve macular photoreceptors.Conclusion: it was observedbetter resolution and faster image capture by Topcon 3D than Stratus OCT, that provided more detailed analysis of the line correspondingto transition between outer and inner segment of photoreceptors in macular region. With Topcon 3D, it was possible to evaluate soundlythe thickness of retinal pigment epithelium in central and parafoveal region that caused an increase reflectivity of choriocapillaris creatinga image with a target unpublished before.

Keywords: Chloroquine/toxicity; Tomography, optical coherence/ instrumentation; Tomography, optical coherence/trends;Tomography, optical coherence/utilization; Retina/drug effects; Retinal diseases/diagnosis

RESUMO

Objetivo: Comparar e registrar as alterações quantitativas e qualitavivas na tomografia de coerência óptica nos pacientes com usoprolongado de cloroquina. Métodos: Avaliaram-se cinco pacientes com diagnóstico de bull’s eye no exame de tomografia de coerên-cia óptica macular com dois modelos de aparelhos: Stratus e Topcon 3D. Resultados: Ambos aparelhos registraram aumento darefletividade coriocapilar foveal provocada pela atrofia do epitélio pigmentar da retina. Somente o Topcon 3D permitiu melhorvisibilização da linha de transição entre o segmento interno e externo dos fotorreceptores. Este aparelho também permitiu aformação de imagens tridimensionais e subtração das camadas retinianas, com registro da diminuição da espessura do epitéliopigmentado da retina na região central e parafoveal macular. Conclusão: Foi possível observar a captação mais rápida e com melhorresolução das imagens geradas pelo Topcon 3D. A diminuição da espessura do epitélio pigmentado da retina, provocando oaumento da refletividade coriocapilar, com a formação de uma imagem linear circular cincundando a fóvea, foi mais detalhado peloscortes realizados no Topcon 3D.

Descritores: Cloroquina/toxicidade; Tomografia de coerência óptica/instrumentação; Tomografia de coerência óptica/tendên-cias; Tomografia de coerência óptica/utilização; Retina/efeitos de drogas; Doenças retinianas/dignóstico

1,2,4Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brazil;3 Fundação Altino Ventura – Recife (PE), Brazil.

The authors declare no conflict of interest.

Received for publication 23/01/2013 - Accepted for publication 23/02/2014

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INTRODUCTION

C hloroquine is an antimalarial drug, prescribed fortreatment of amebiasis, systemic lupus eythematous,rheumatoid arthritis and for prophylaxis of malaria. Reti-

nal toxicity with degeneration of neurosensory retina and ofretinal pigment epithelium (RPE) as a result of long-term dailyuse of chloroquine has been well described(1-5). Most of cases ofretinal toxicity have developed when higher than currently rec-ommended dose (3,5 mg/Kg/day using lean body weight) wasused(6).

Paracentral scotoma may be the earliest manifestationof retinal toxicity and may precede the development of anyophthalmoscopic or ERG abnormality(7). Loss of the foveallight reflex and subtle macular pigment stippling may appearbefore the development of the classic bull’s eye maculopathy,in which a ring of depigmentation surrounded by an area ofhyperpigmentation is seen centered on the fovea. Visual acu-ity decreases when the RPE abnormalities involve the centerof the macula. In more severe cases, chloroquine retinopathydevelops into the appearance of primary retinal degenera-tion with narrowed retinal vessels, optic disc pallor and se-vere visual acuity loss(1-5).

In the last few years, the optical coherence tomography(OCT) has been used as non-invasive tool to access the macu-lar anatomical status in many macular diseases(8). Spectral do-main OCT (SD OCT) enhances the visualization of intraretinalarchitectural morphology relative to time domain OCT in manyretinal diseases including cases of retinal toxicity(9-13). SD OCTalso provides 50-70 times faster data acquisition that enablesvisualization in entire cubes that can be viewed in three dimen-sions and also gives a single-layer surface maps of RPE. SDOCT images with 5 microns of transverse resolution also enablesbetter visualization of the inner segment and outer segment(IS/OS) photoreceptor (PR) junction and RPE, leading to adifferent understanding of pathogenic mechanisms for retinaldiseases(10-12).

METHODS

From february 2008 to march 2009, 234 patients, chronicusers of chloroquine, were referred to ophthalmologic examina-tion. Of these, five were diagnosed with toxic “bull’s eye”maculopathy. This diagnosis was based on historical chronic useof chloroquine, angiographic and fundus findings. These patientsalso underwent measurement of visual acuity logMAR in bestcorrected (on the scale of the Early Treatment Diabetic Retin-opathy Study - ETDRS) and macular OCT (Stratus OCT andTopcon 3D OCT). It was considered both eyes of each patientfor analysis statistics, except in a patient with macular edemaafter cataract surgery in one eye. To obtain the images with Stra-tus OCT version 4.0 (Carl Zeiss Meditec) scans were used Lin-ear 5mm through the fovea in the vertical and horizontal fastretinal map. In Topcon 3D OCT, scans were performed in pro-gram linear (cross hair) and maps retinal (retinal map). We com-pared anatomical changes, structural and quantitative found inOCT Stratus and Topcon 3D. Using these parameters in Topcon3D OCT, were analyzed three-dimensional maps of the surfaceof RPE. The Ethics Committee approved the study.

RESULTS

Demographic data of 5 patients are shown in table 1. Quali-tative analysis of images obtained with both devices showedabsence of changes in the vitreous-retinal interface in all patients.Foveal depression is present but with angled edges more acutein relation RPE line. Evaluation of neurosensory retina is ham-pered by a marked decrease in this layer fovea. Both tools dem-onstrated an increase reflectivity of choriocapillaris by absenceof blocking light in caused by just foveal RPE atrophy. However,Topcon 3D OCT provided to all patients better description ofthe line corresponding to the transition between inner and outersegments of photoreceptors. Both machines devices enabled todetected reduction of macular thickness and volume in 9 eyesexamined. Using tridimensional analysis, when part of the neu-

Figure 3: Analyzed three-dimensional map of the surface of RPE with central and paracentral rings show a complex RPE-PR more thinning

Figure 1: Stratus OCT linear scan with just foveal RPE atrophy Figure 2: Topcon 3D OCT linear scan with just foveal RPE atrophywith the line corresponding to the transition between inner and outersegments of photoreceptors

Morita C, Ferraz DA, Igami TZ, Takahashi BS, Arantes TF, Takahashi WY


137

rosensory retina is subtracted (internal limiting membrane toouter limiting membrane), were observed a novel target in animage where the central and paracentral rings show a complexRPE-PR apparently more thinning (figures 1-3).

DISCUSSION

Optical coherence tomography has revolutionized the di-agnosis and treatment of retinal diseases in last years. Macularthickness decrease using OCT in bull’s eye maculopathy ofchloroquine users has been documented in previous studies(13),and was confirmed by both the devices used in this study. In thispaper, the better resolution and faster image capture by SDOCT provided more detailed analysis of the line correspondingto transition between outer and inner segment of photoreceptorsin macular region. Because of the possibility of assembling three-dimensional images and subtraction selective retinal layers, wefound an unpublished document, a lesion with a target that re-flects the greater thickness of RPE in central and parafovealregion that is matched to preserve macular photoreceptors.

It was possible to correlate the areas where the targetpattern is less evident with thinning of the neurosensory retinain same location, which may indicate that the pattern observedin RPE target will be the “paid” with disease’s progression. Thus,in near future, a comparative analysis of three-dimensional gra-phics of RPE may enable the analysis of progression ofmaculopathy in bull’s eye induced by chloroquine.

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Corresponding Author:Celso Morita, MD.Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – Cerqueira CésarZip code: 05403-000, São Paulo (SP), BrazilPhone: 55-11-30697871; fax: 55-(11) 3069-7871http://www.hcnet.usp.brE-mail: [email protected]

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Ultra-high resolution optical coherence tomography analysis of bull’s eye maculopathy in chloroquine users


138

Estudo comparativo entre a técnica manuale a escova rotatória na remoção do epitélio

corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)Comparative study between manual and brush

de-epithelization in photorefractive keratectomy (PRK)

Louise Rodrigues Candido1, Gustavo Chagas de Oliveira1, Edmundo José Velasco Martinelli1, Luís Gustavo I. Ribeiro1,Jesse Haroldo de Nigro Corpa1, Cláudio Mitri Pola1, José Ricardo Carvalho Lima Rehder2

RESUMO

Objetivo: Comparar a influência de duas técnicas de remoção do epitélio da córnea quanto ao tempo de aplicação, ao confortointraoperatório, à sintomatologia e à reepitelização no pós-operatório de ceratectomia fotorefrativa (PRK). Métodos: Este estudoprospectivo e randomizado incluíram 58 olhos de 29 pacientes que tiveram ambos os olhos submetidos sequencial e simultaneamen-te à PRK, sendo que em um dos olhos foi realizado a desepitelização manual com espátula e no outro, a técnica mecanizada comescova rotatória. Resultados: A técnica mais rápida, medida em segundos, foi a escova rotatória (16,4 ± 6,3) em comparação com amanual (35,7 ± 7,6). Não houve diferença entre os métodos quanto ao desconforto referido pelo paciente durante a cirurgia equanto ao tipo de sintoma referido no pós-operatório (p>0,05). A análise de variância (ANOVA) mostrou que o método da escovaestava relacionado a uma maior intensidade de sintomas [F(8,104)=1,5; p<0,05], e o teste post hoc indicou que essa diferença só foisignificante (p<0,05) no 2º dia de pós-operatório. Todos os olhos dos 2 grupos apresentaram epitelização corneana completa no 5ºdia de pós-operatório. Conclusão: Neste estudo, observou-se que a desepitelização com escova rotatória foi superior à técnicamanual unicamente pelo seu menor tempo de aplicação. Comparativamente esteve relacionada a um mesmo nível de desconfortointraoperatório e uma intensidade maior nos sintomas pós-operatórios.

Descritores: Erros refrativos; Ceratectomia fotorefrativa; Córnea; Epitélio; Cicatrização de feridas; Período pós-operatório

ABSTRACT

Objective: To compare the influence of two techniques for corneal epithelial removal in photorefractive keratectomy (PRK) – bluntscrape versus rotary brush – regarding duration of technique application, intraoperative comfort, and reepithelization. Methods: Thisprospective randomized study included 58 eyes of 29 patients that underwent simultaneous and sequential PRK in both eyes – bluntscrape (scraped group) in one eye and rotary brush (brushed group) in the fellow eye. Results: The faster technique, measured inseconds, was the rotary brush (16.4 ± 6.3) compared to the blunt scrape (35.7 ± 7.6). There was no difference between the methodsregarding discomfort reported by the patient during surgery and the type of symptom reported postoperatively (p>0.05). The analysisof variance (ANOVA) showed that the brushed group were related to a greater intensity of symptoms [F (8.104) = 1.5, p<0.05] and posthoc testing indicated that this difference was only significant (p<0.05) on day 2. All eyes of the 2 groups showed complete cornealepithelialization on day 5 postoperatively. Conclusion: In this study, it was found that epithelial removal with rotating brush was superiorto manual only by its shorter application. It showed the same level of intraoperative discomfort and determined a greater intensity ofsymptoms postoperatively.

Keywords: Refractive errors; Photorefractive keratectomy; Cornea; Epithelium; Wound healing; Postoperative period

I,2 Faculdade de Medicina do ABC – Santo André (SP), Brasil.

Certificado de apresentação para apreciação ética - CAAE número 0594.1312.0.0000.0082 (Plataforma Brasil – CEP FMABC)

Os autores declaram não haver conflitos de interesses

Recebido para publicação em 23/11/2013 - Aceito para publicação em 19/2/2014

ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

Aera moderna da cirurgia refrativa teve início em 1983quando foi introduzido o conceito do uso de um excimerlaser para modificar a estrutura da córnea(1). A

ceratectomia fotorrefrativa (PRK – PhotorefractiveKeratectomy), uma das técnicas mais populares e efetivas para acorreção das ametropias, consiste na ablação a laser da superfí-cie anterior do estroma da córnea após uma remoção cuidadosado epitélio(2). Uma das desvantagens desta técnica é o descon-forto ocular pós-operatório associado à desepitelização e àconsequente exposição de fibras nervosas corneanas(3), além daliberação de fatores inflamatórios. A dor inicial costuma durarde 12 a 24 horas e é seguida por irritação e lacrimejamento atéque o epitélio esteja completamente cicatrizado(4).

Na atualidade, os pacientes candidatos à cirurgia refrativaestão cada vez mais exigentes não apenas em relação aos resulta-dos visuais, mas também quanto ao conforto do procedimento eao tempo de recuperação pós-operatório. Embora muitos oftal-mologistas acreditem que a PRK seja uma opção mais segura, olaser in situ keratomileusis (LASIK) ainda hoje é a cirurgia refrativamais realizada no mundo(5). O incômodo ocular referido pelospacientes no pós-operatório de PRK apesar de todo o arsenalanalgésico disponível e o maior tempo para recuperação visualcontinuam sendo um desafio para o cirurgião, que muitas vezesopta pelo LASIK para contornar estes inconvenientes(6).

Muitas modificações na técnica manual convencional foram re-alizadas na tentativa de diminuir a dor e acelerar a recuperação epitelialpós-operatória, a maioria delas alterando a forma como o epitélio éremovido(7): desepitelização mecânica com escova rotatória(8,9), ablaçãotransepitelial com laser(6,10) e desepitelização com álcool(11-13).

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de duas téc-nicas de remoção do epitélio da córnea – a manual com espátula ea escova rotatória – em diversos momentos da cirurgia de PRK.Este é um dos poucos trabalhos na literatura que avalia, além dotempo de reepitelização e o conforto pós-operatório, o descon-forto intraoperatório, comparando as duas técnicas.

MÉTODOS

Este estudo prospectivo e randomizado incluiu pacientesdo Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos da Discipli-na de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC opera-

dos no centro conveniado de cirurgia a laser do CentroOftalmológico Laser Ocular ABC, Santo André (SP), Brasil.Participaram da amostra pacientes com indicação de PRK, deambos os sexos, com idade entre 21 a 45 anos e que apresenta-vam ametropias semelhantes ou muito próximas em ambos osolhos. Critérios de exclusão: ametropias pré-operatórias comdiferença maior que uma dioptria e meia de equivalente esféricoentre um olho e o contralateral; não comparecimento aos retor-nos programados; intercorrências intraoperatória ou pós-ope-ratória. Imediatamente antes da cirurgia, foi realizado um sor-teio para definir qual o primeiro olho a ser operado e qual técni-ca seria aplicada em cada olho. Como a comparação entre astécnicas dependia de uma avaliação subjetiva dos sintomasfornecida pelo paciente, este foi mascarado para o tipo dedesepitelização realizada.

O projeto recebeu a aprovação do Comitê de Ética emPesquisa da Faculdade de Medicina do ABC e todos os procedi-mentos foram realizados de acordo com os preceitos da Decla-ração de Helsinki. A participação dos pacientes foi voluntária etodos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecidoapós receberem orientações detalhadas sobre a pesquisa.

Na avaliação pré-operatória foram realizados os examesde acuidade visual, refração dinâmica e estática, biomicroscopiana lâmpada de fenda, tonometria de aplanação, paquimetriaultrassônica, tomografia de córnea e mapeamento de retina. Nes-ta e em todas as avaliações subsequentes os pacientes foram exa-minados sempre por um dos oftalmologistas autores deste estudo.

Procedimento cirúrgicoAs cirurgias foram realizadas sob anestesia tópica com duas

gotas de cloridrato de proximetacaína 0,5% (Anestalcon®,Alcon). Um marcador de zona óptica de 9mm foi usado parademarcar a área a ser desepitelizada. Cada paciente teve am-bos os olhos submetidos sequencial e simultaneamente à cirur-gia de PRK com o excimer laser Allegretto WaveLight Eye-Q400 Hz. Em um dos olhos foi realizada a desepitelização manualcom bisturi crescente reto de pontas rombas (Alcon, Brasil) (fi-gura 1) e no outro, a técnica mecanizada com escova rotatóriade 9mm (Amoils Rotatory Epithelial Scrubber da InnovativeExcimer Solutions, Inc., Toronto, Canada) (figura 2), seguindo atécnica de uso orientada pelo fabricante. Todas as cirurgias fo-ram realizadas pelo mesmo cirurgião, com bastante experiêncianeste tipo de cirurgia refrativa.

Mitomicina C a 0,02% foi aplicada durante 30 segundosem todos os olhos após a ablação usando-se um marcador de

Figura 1: Desepitelização manual com bisturi crescente reto de pon-tas rombas (Alcon, Brasil)

Figura 2: Desepitelização mecanizada com escova rotatória de 9 mm(Amoils Rotatory Epithelial Scrubber da Innovative Excimer Solutions,Inc., Toronto, Canada)

Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)


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zona óptica de 6mm de perfil alto.Solução salina balanceada congelada em hastes com es-

ponja de PVC (álcool polivinílico) foi usada como coadjuvantena analgesia, sendo aplicada por 10 segundos, antes e logo apósa fotoablação,

Ao final da cirurgia todos os olhos receberam uma gota demoxifloxacino 0,5% (Vigamox®, Alcon) e de acetato deprednisolona 1% (Falcon Genéricos, Alcon) e foram colocadaslentes de contato terapêuticas hidrofílicas.

Tratamento pós-operatórioOs pacientes foram instruídos a aplicar os mesmos colírios

nos dois olhos no pós-operatório: moxifloxacino 0,5%, uma gotatrês vezes ao dia por sete dias; nepafenaco 0,1% (Nevanac®,Alcon), uma gota três vezes ao dia por quatro dias; acetato defluormetolona 0,001g (Florate®, Alcon), uma gota quatro vezesao dia por três semanas e carmelose sódica 0,5% (Fresh Tears®,Allergan), uma gota seis vezes ao dia por dois meses.

Os pacientes foram examinados no primeiro e no quintodias do pós-operatório.

Avaliação dos tempos cirúrgicos de cada técnicaOs tempos cirúrgicos para a realização de cada técnica de

desepitelização foram cronometrados. A contagem de tempomedida em segundos ocorreu somente durante o período dedesepitelização.

Avaliação do desconforto intraoperatórioDurante a cirurgia, logo após a desepitelização do segundo

olho, se solicitou ao paciente que desse uma nota de 0 a 10 deacordo com seu critério para o desconforto sentido durante arealização dos procedimentos em cada olho. Foi orientado a con-siderar a nota 0 como ausência e 10 como máximo de desconforto.

Questionários de sintomas pós-operatóriosNo primeiro dia de pós-PRK o paciente foi questionado pelo

oftalmologista sobre o sintoma mais importante apresentado emcada olho e sua intensidade foi medida por meio de uma escalaanalógica visual (figura 3), que corresponde a uma linha de 10cmcontendo um marcador móvel que quantifica os sintomas entre 0 a10 pontos(14). O paciente foi orientado que o 0 representava ausên-cia de sintomas e o 10 intensidade máxima do mesmo e foi solicita-do ao paciente que deslizasse a marca até o ponto que consideravacompatível com a intensidade de seu sintoma para cada olho.

Ao final do segundo e terceiro dias de pós-operatório esempre no mesmo horário, cada paciente anotou em folhetoentregue na primeira consulta pós-operatória a intensidade dosintoma em cada olho. No 5º dia pós-PRK, o paciente retornoupara avaliação da cicatrização corneana e registro das informa-ções anotadas em casa.

Análise estatísticaPara a análise dos dados foi utilizado o programa IBM

SPSS 19. Foi realizada uma análise estatística quantitativa dosresultados: testes para verificar se os dados foram paramétricos

(homogeneidade de variância, normalidade e ausência de valo-res extremos), seguidos por análise de variância (ANOVA) ade-quada e um pós-teste (post hoc). O teste realizado para compa-rar a frequência dos sintomas foi o Qui-quadrado.

RESULTADOS

Trinta e três pacientes preencheram os critérios para aparticipação no estudo, porém foram contabilizadas quatro per-das, restando um total de 58 olhos de 29 pacientes para análisedos dados. Das quatro exclusões, três foram devido à queda dalente de contato terapêutica antes do quinto dia de pós-opera-tório e uma devido ao não comparecimento para consulta noperíodo estipulado.

Análises intraoperatóriasA técnica mais rápida foi a escova rotatória com tempo

cirúrgico mínimo de nove e máximo de 38 segundos (16,4±6,3)em comparação a manual com tempos de 17 e 51 segundos, res-pectivamente (35,7±7,6) e essa diferença foi estatisticamentesignificante [t(46) = -9,5; p=0,00].

Quando comparamos o desconforto referido pelo pacien-te durante a cirurgia, os dois grupos não apresentaram diferen-ça estatisticamente significante [t(56) = 0,9; p=0,37)].

Análise pós-operatóriaO sintoma referido como o mais importante apresentado

no primeiro dia de pós-PRK foi sempre o mesmo nos dois olhos,com exceção de dois pacientes que negaram qualquer tipo desintoma no olho em que foi realizada a técnica manual (tabela 1).Nenhum paciente mencionou dor como sintoma. Sensação deareia e ardência foram os sintomas mais comumente referidosnos dois grupos e significativamente (p<0,05) mais frequentesdo que os demais sintomas. Não houve diferença entre os méto-dos quanto ao tipo de sintoma referido no pós-operatório(p>0,05).

A figura 4 mostra o score sintomatológico fornecido pelaaplicação da escala analógica subjetiva visual nos dois grupos. Aanálise de variância (ANOVA) mostrou que o método da esco-va apresentou maior intensidade de sintomas quando compara-do com a técnica manual [F(8,104)=1,5; p<0,05], e o teste posthoc mostrou que essa diferença só foi significante (p<0,05) no 2º

Figura 3: Escala analógica visual

Figura 4: Score sintomatológico fornecido pela aplicação da escalaanalógica subjetiva visual após desepitelização manual e com escovarotatória

Candido LR, Oliveira GC, Martinelli EJV, Ribeiro LGI, Corpa JHN, Pola CM, Rehder JRCL


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dia de pós-operatório (tabela 2).Todos os olhos dos 2 grupos apresentaram epitelização

corneana completa no 5º dia de pós-operatório e as lentes decontato foram retiradas neste dia.

DISCUSSÃO

O presente estudo fez uma comparação entre adesepitelização manual com espátula e a escova rotatória nacirurgia de PRK. Este é um dos poucos trabalhos na literaturaque avalia, além do tempo de reepitelização e o conforto pós-operatório, o desconforto intraoperatório, comparando as duastécnicas.

Pallikaris et al.(15) demonstraram, em 1994, que o uso daescova rotatória para remoção do epitélio foi mais rápido doque a técnica manual e estudos posteriores mostraram que estatécnica é segura e efetiva(8,9,16). No presente estudo adesepitelização foi mais rápida no grupo da escova rotatória e osolhos operados por esta técnica apresentaram o mesmo nível dedesconforto da técnica manual durante a cirurgia.

Corpa et al.(13) apontaram, em um estudo que comparouas técnicas de desepitelização manual com e sem o uso de álcooldiluído, que os sintomas pós-operatórios mais frequentementeencontrados nos dois grupos foram a sensação de areia e a ar-dência. O presente estudo detectou resultados muito semelhan-tes quanto ao tipo de sintomatologia pós-PRK nas técnicas com-paradas.

Na PRK a fotoablação atinge os nervos do plexo sub-basale do estroma anterior da córnea, deixando fibras nervosas abrup-tamente cortadas expostas na base e margem da ferida(17). Ascitocinas e o fator de crescimento neural (NGF) liberados após

injúria também podem sensibilizar os nervos, diminuindo o limi-ar para excitação(4,18). Muitas modificações na técnica manualconvencional foram realizadas na tentativa de diminuir a dor eacelerar a recuperação epitelial pós-operatória, a maioria delasalterando a forma como o epitélio é removido(7). Chang et al.(19)

observou que a desepitelização mecânica aumentou mais a res-posta às citocinas inflamatórias e a expressão do gene TGF-beta1 em comparação com a remoção com etanol. Em contrapartida,estudos recentes mostraram que o uso de etanol no PRK geramais sintomas pós-operatórios do que a técnica manual prova-velmente por toxicidade causada pelo álcool(3,13). Um estudo de2012 provou que usar escova rotatória gera significantementemais dor no pós-operatório de PRK em comparação com o“ephitelial-laser in situ keratomileusis” (epi-LASIK) com remo-ção do flap(20). Já foi sugerido que escova rotatória provoca oesmagamento das células epiteliais e, como consequência, libe-ram mais citocinas pró-inflamatórias no sítio cirúrgico(21). Nopresente estudo, houve maior intensidade de sintomas nos olhossubmetidos à desepitelização com escova rotatória.

Weiss et al.(22) analisaram imagens de microscopia eletrô-nica de córneas de coelhos submetidas a diferentes métodos dedesepitelização e concluíram que tanto os métodos de remoçãocom álcool, escova rotatória ou laser eram superiores àdesepitelização mecânica com espátula por produzirem uma su-perfície mais lisa e uniforme no estroma anterior da córnea. Asuperfície mais irregular provocada pela desepitelização manualcom espátula dificulta a cicatrização do epitélio. Em um estudocomparativo de diferentes técnicas de remoção do epitélio naPRK, Griffith et al.(16) concluíram que o método da escova rota-tória apresentava regeneração do epitélio mais rápida do que aremoção manual. No presente estudo, todos os olhos foram ava-liados somente no 5º dia de pós-operatório, e todos apresenta-

1º PO 2º PO 3º PO

Manual Escova Manual Escova Manual Escova

Média 2,38 3,31 2,17 3,38 1,72 2,52DP 2,23 3,31 2,11 2,58 2,03 2,10Valor de P 0,13 0,06 0,15

PO = pós-operatório; DP = desvio padrão

Tabela 2

Avaliação subjetiva dos sintomas pós-operatórios nadesepitelização manual e com escova rotatória

Tabela 1

Tipo de sintoma mais importante referido na desepitelização manual e com escova rotatória

Sintoma Manual Escova

N % N %

Sensação de areia 11 40,7 12 41,4Ardência 10 37 10 34,5Pontada 3 11,1 4 13,8Fotofobia 2 7,4 2 6,9Incômodo 1 3,7 1 3,4Total 27 100 29 100

Estudo comparativo entre a técnica manual e a escova rotatória na remoção do epitélio corneano na ceratectomia fotorrefrativa (PRK)


142

Autor correspondente:Louise Rodrigues CandidoAv. Príncipe de Gales, nº 821 – Príncipe de GalesCEP 09060-650 – Santo André - (SP), BrasilTel: (11) 4993-7242E-mail: [email protected]

ram o processo de epitelização completo nessa data. Este estu-do falhou em não fazer uma avaliação diária do processocicatricial do epitélio corneano, que seria uma forma mais ade-quada de se analisar uma possível interferência de umareepitelização mais demorada nos sintomas pós-operatórios.

Seria interessante comparar, através de novos trabalhos, aresposta inflamatória após os diferentes tipos de remoção doepitélio na PRK o que permitiria esclarecer o nível e as causas dodesconforto pós-operatório em cada uma delas, auxiliando o ci-rurgião a escolher a técnica mais confortável para seu paciente.

CONCLUSÃO

Neste estudo, observou-se que a desepitelização com es-cova rotatória foi superior à manual unicamente pelo seu menortempo de aplicação. Comparativamente apresentou o mesmonível de desconforto intraoperatório e determinou uma intensi-dade maior nos sintomas pós-operatórios.

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Avaliação da satisfação profissionalde funcionários em um hospital públicode reconhecida efetividade assistencial

Evaluation of job satisfaction of employeesof a public hospital care recognized effectiveness

Maria Cecilia Machado1, Rosane Castro Silvestre2, Newton Kara-José3, Newton Kara-Júnior4

1Centro Oftalmológico de Divinolândia – Divinolândia (SP), Brasil;2Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) – Campinas (SP), Brasil;3Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) – Campinas (SP); Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo(SP), Brasil;

4Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP), Brasil.

Hospital Regional de Divinolândia; Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, Brasil.



RESUMO

Objetivo: Avaliar a satisfação no trabalho de profissionais não médicos, a fim de identificar possíveis falhas do serviço e propormodificações para melhoria. Métodos: Foi realizado um estudo transversal e descritivo com 14 funcionários do Centro Oftalmológicono Hospital Regional de Divinolândia, São Paulo. Utilizou-se como instrumento de pesquisa, um questionário autoaplicável desen-volvido pelos autores. Os dados coletados foram tabulados e apresentados na forma de tabelas. Resultados: Relataram ótimo nívelde satisfação com o trabalho desempenhado (71,4%). O fator que mais agradou os funcionários no ambiente de trabalho foi o bomrelacionamento com os colegas (35,6%). Consideraram como sendo ótimo o relacionamento com a equipe médica e com ospacientes (71,4%). Referiram como fator mais desagradável o fato de o espaço físico ser muito pequeno (35,7%). A maioria dosfuncionários (64,3%) trabalhava na instituição há mais de 10 anos. Conclusão: Encontrou-se elevado grau de satisfação dos funcio-nários com a instituição, com a equipe médica e com os pacientes.

Descritores: Satisfação no emprego; Equipe de assistência ao paciente; Ambiente de trabalho

ABSTRACT

Objective: To evaluate job satisfaction of non-medical professionals in order to identify potential service failures and propose changesfor improvements. Methods: A cross-sectional, descriptive study of 14 employees in the Ophthalmologic Center Divinolândia RegionalHospital in São Paulo state. Was used as a research tool, a self-administered questionnaire developed by the authors. The collected datawere tabulated and presented in tables. Results: Reported great satisfaction with the work performed (71,4%). The factor that mostpleased the employees in the workplace was the good relationship with colleagues (35.6 %). Considered as great the relationship with themedical staff and the patients (71,4%). Mentioned as the most unpleasant factor in the workplace, the fact that the physical space is verysmall (35.7%). Most employees (64.3 %) worked in the institution for more than 10 years. Conclusion: We found a high satisfactorydegree of employee satisfaction with the institution, with medical staff and patients.

Keywords: Job satisfaction; Patient care team; Work environment.

ARTIGO ORIGINAL


144

INTRODUÇÃO

Por muito tempo o significado do trabalho foi associadoa sacrifício. A concepção de trabalho como fonte deautorrealização surgiu à época do Renascimento(1), quan-

do o trabalho passou a ser uma oportunidade de criação, realiza-ção, crescimento pessoal, possibilidade de o homem construir asi mesmo e marcar sua existência no mundo(2).

O trabalho precisa estar integrado à vida, ter um sentido, enão pode se restringir a ser apenas um meio de sobrevivência. Oindivíduo que tem a possibilidade de realizar seus planos e pro-jetos no trabalho, investe no bom relacionamento, não só comseus pares, mas também com a equipe médica e os pacientes,elevando assim, o padrão de qualidade no atendimento(2) .

Em instituições públicas promotoras de saúde, especialmen-te em países em desenvolvimento, a identificação e oengajamento dos profissionais com o trabalho é particularmenteimportante, uma vez que os usuários destes serviços, em geral,são pessoas de baixa renda, baixa escolaridade, que superaramobstáculos logísticos para conseguir acesso ao tratamento, e sãoainda vulneráveis pela doença a ser tratada(3). Esta é a realida-de do Centro Oftalmológico do Hospital Regional deDivinolândia, que mantém convênio com o serviço de oftalmolo-gia da Universidade Estadual de Campinas, e oferece atendi-mento gratuito, clínico e cirúrgico para os usuários do SUS dedezesseis municípios da região de São João da Boa Vista (490mil habitantes)(4).

Avaliações anteriores o Centro Oftalmológico deDivinolândia foram realizadas. Em 2011, foi considerado pelosusuários como sendo um dos melhores serviços públicos de saú-de do estado de São Paulo e em 2006, gestores de saúde e paci-entes classificaram o atendimento médico e da equipe de enfer-magem como sendo ótimos(5).

Esse resultado é particularmente importante pois no casode serviços oftalmológicos, a vulnerabilidade do paciente muitasvezes é potencializada pela idade avançada, pelo medo de per-der a visão e pela dependência de acompanhantes para compa-recer à consulta, o que afeta em muito o paciente(6-8).

Neste contexto, acredita-se que a existência de um am-biente em que os profissionais de saúde (administrativos, de apoioe médicos) estejam satisfeitos com as condições laborais, sejammotivados e se identifiquem com o real sentido de seu trabalho,possam contribuir positivamente para o sucesso na aceitação ena adesão dos pacientes ao tratamento(4).

O objetivo deste estudo é avaliar a satisfação no trabalhodos profissionais não médicos no Centro Oftalmológico de umhospital público, a fim de identificar possíveis falhas do serviço epropor mudanças para melhorar o atendimento ao usuário.

MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal e descritivo no CentroOftalmológico Prof. Dr. Newton Kara-José, do Hospital Regio-nal de Divinolândia, Divinolândia - São Paulo.

A amostra compôs-se de 14 funcionários de enfermageme administração, que concordaram em participar do estudo e as-sinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O instrumento de pesquisa foi um questionário, elaboradopelos autores, com questões fechadas, de múltipla escolha,autoaplicável, que visava estimar o nível de satisfação dos funci-onários com o local de trabalho, colegas e equipe médica.

Os dados foram coletados na semana de 14 a 18 de junhode 2010. Os funcionários, os quais não eram identificados, nãoforam coagidos e nem obrigados a responder a todas as ques-tões.

Os resultados foram inseridos em um banco de dados e asrespostas tabuladas. A média aritmética das questões de cadabloco apurou o índice daquela dimensão.

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética emPesquisa da UNICAMP – Projeto de Pesquisa nº 520/2006 edo Conderg-Projeto de Pesquisa nº 002/2010.

RESULTADOS

A maioria dos funcionários (64,3%) trabalhava no CentroOftalmológico Prof. Dr. Newton Kara-José do Hospital deDivinolândia há mais de 10 anos (tabela 1), sendo que para42,8% este é o primeiro emprego.

Com relação ao nível de satisfação com o trabalho desem-penhado, todos entrevistados que responderam referiram bomou ótimo nível de satisfação (tabela 2).

Quando questionados sobre o que mais lhe agradava noambiente de trabalho, o bom relacionamento entre os membrosda equipe foi o item mais apontado (tabela 3).

Quanto aos fatores negativos no ambiente de trabalho, oitem menos favorável foi a dimensão do espaço físico (tabela 4).

Todos os funcionários referiram ter bom ou ótimo nível derelacionamento com os pacientes Centro Oftalmológico(tabela 5).

Em relação ao sentimento de preocupação com o sofri-mento dos usuários, todos os funcionários declararam compre-ender o sofrimento dos pacientes.(tabela 6).

Todos os funcionários referiram ter bom ou ótimo nívelrelacionamento com a equipe médica (tabela 7).

Em sua totalidade, os funcionários Centro Oftalmológicoclassificaram como ótima a qualidade dos serviços prestados pelohospital e o recomendariam para parentes e amigos (tabela 8).

DISCUSSÃO

A fase áurea da realização individual com o trabalho foina época da produção artesanal, quando o trabalhador acompa-nhava e interferia em todas as etapas da produção, existindogrande identificação com o produto final. Com a revolução in-dustrial e a disposição dos consumidores por aceitar produtosfabricados em série sem nenhuma diferenciação, a emoção dei-xou o local de trabalho.

Foram estabelecidos horários para chegar e para sair dafábrica, tempo pré-determinado para executar tarefas,monitoramento do tempo livre e controle das formas de lazerpara que não interferissem na disposição do operário. Na déca-da de 1980, muitas empresas dividiram-se em grupos por dife-rentes partes do mundo, em uma relação de terceirização ousubcontratação, foi a fase do capitalismo flexível, em que desa-pareceram os empregos permanentes e cresceu a precarizaçãoe a instabilidade do trabalho(2).

Apesar de o trabalho ser o centro da vida da grande mai-oria das pessoas, é crescente o número de trabalhadores quenão reconhecem a esfera profissional como um espaço de reali-zação, de reconhecimento, de poder ser útil à sociedade. Emboraexista uma minoria de trabalhadores atuando em funções quepermitem envolvimento e identificação, há um grande grupo quetrabalha apenas por necessidade financeira, que trocaria facil-mente de atividade profissional. Para estes, o trabalho não é um

Machado MC, Silvestre RC, Kara-José N, Kara-Júnior N


145

fim em si mesmo, é exclusivamente um meio para alcançar ou-tros objetivos(2,9,10).

Frederick Herzberg desenvolveu uma teoria que identifi-ca quais as consequências de determinados tipos de aconteci-mentos na vida do profissional, visando determinar os fatoresque os levam a se sentirem satisfeitos ou não no trabalho. O au-tor concluiu que a satisfação e a insatisfação no trabalho decor-rem de dois conjuntos de fatores.

Os fatores extrínsecos, que abrangem as condições de tra-balho, como por exemplo, salário, tipo de chefia ou supervisão,condições físicas e ambientais, políticas e diretrizes da empresa,clima de relações entre a empresa e os funcionários, regulamen-tos internos, etc. Quando os fatores extrínsecos são ótimos, elesapenas evitam a insatisfação.

Por outro lado, os fatores intrínsecos (de motivação) estãorelacionados ao conteúdo do cargo, com a natureza das tarefasque o indivíduo executa e com as recompensas ao desempenhoprofissional. Esses fatores motivacionais estão sobre o controledo indivíduo, pois estão relacionados a como ele percebe aquiloque ele faz. Os fatores motivacionais envolvem os sentimentosde crescimento individual, de responsabilidade, de reconhecimen-to profissional(11).

Na área da saúde, o Brasil passa por uma fase de trans-formação de exigências dos consumidores, que já não se con-tentam apenas com o fato de serem atendidos pelo médico,exigindo que o Sistema de Saúde se responsabilize tambémpelos resultados da intervenção, o que implica orientação so-bre o problema, conduta e prognóstico, além de criar condições

Anos 3 4 6 11 13 15 17 23

% 14,2 14,2 7,1 14,2 7,1 7,1 7,1 28,5N 22 2 1 2 1 1 1 4

(n=14)

Avaliação n %

Ruim 0 0Regular 0 0Bom 4 28,5Ótimo 10 71,4

(n = 14)

Fatores n %

Nada desagrada 8 57,1O espaço físico muito pequeno 5 35,7Falta de coleguismo 1 7,1

(n = 14)

Avaliação n %


(n=14)

Avaliação n %

Muito 13 92,85Pouco 01 7,14Nenhuma

(n = 14)

Avaliação n %


(n = 14)

Recomendação do serviço n %

Sim 14 100Não 0 0

(n = 14)

Fatores n %

O bom relacionamento entreos componentes da equipe 05 35,6O sentimento de união 04 28,5O ambiente de trabalho 02 14,2Poder ajudar ao próximo 03 21,4

Tabela 7

Nível de relacionamento com a equipe m[edica

Tabela 1

Tempo de serviço dos funcionários

Tabela 2

Nível de satisfação com o trabalho desempenhado

Tabela 3

Fatores que mais agradam em relaçãoao ambiente de trabalho

Tabela 4

Fatores que mais desagradam no ambiente de trabalho

Tabela 5

Avaliação do relacionamento de funcionários com ospacientes

Tabela 6

Compreensão das dificuldades e dosofrimento dos pacientes

Tabela 8

Opinião dos funcionários referente à recomentação doserviço para os seus parentes e amigos

Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade assistencial


146

para aderência ao tratamento. Considera-se que o principalobjetivo das unidades prestadoras de saúde é o de oferecerserviços com a melhor qualidade possível, sendo que para ava-liação do desempenho existem alguns indicadores baseados naavaliação do reconhecimento do que está sendo feito e da acei-tação por parte do usuário(12,13).

A partir dos trabalhos de Donabedian, 1997, a comunida-de médica internacional passou a considerar a importância dasatisfação dos usuários do Sistema de Saúde(14). Considera-se queinformações sobre motivação dos trabalhadores, clima e culturaorganizacional, possibilitam a correção de possíveis desvios efalhas do serviço, permitindo atender melhor à demanda internae externa da organização e assegurar a satisfação dos trabalha-dores por meio de uma melhor qualidade de vida no trabalho(15).

O reconhecimento público da qualidade do serviço doCONDERG pode ser atestado pelo fato do Hospital deDivinolândia ter recebido os valiosos e concorridos prêmios ba-seados em avaliação dos usuários do Ministério e da Secretariade Saúde do Estado de São Paulo, por serviços prestados(6).

Tendo em vista o valor do CentroOftalmológico do Hospi-tal Regional de Divinolândia para a promoção da saúdeoftalmológica na região de São João da Boa Vista, esta pesquisaestimou a percepção com o valor positivo do trabalho entre seusprofissionais, com vistas à saúde mental do trabalhador e seupossível impacto na prestação de serviços, embasado nas variá-veis estudadas na teoria de Frederick Herzberg(11).

Os funcionários do hospital de Divinolândia (64,5%) es-tão há mais de 10 anos no serviço, sendo que este é o primeiroemprego para 42,8%. A estabilidade no trabalho favorece a iden-tificação com a missão da instituição. Segundo Kramer et al.(16),a longa permanência no emprego permite o desenvolvimento derelações mais sólidas e duradouras com a empresa, criando com-prometimento e respeito mútuos.

A avaliação sugere haver espírito de solidariedade entreos funcionários, identificados pela ausência de desavenças gra-ves, e a existência de relações de amizade fora do ambiente detrabalho. Todos os funcionários se consideraram satisfeitos como trabalho executado e com seu resultado final.

O fato de o indivíduo ter uma atividade laboral não lhegarante por si só realização profissional e pessoal. O trabalhojamais é neutro, ou joga a favor da saúde do trabalhador ou, pelocontrário, contribui para sua desestabilização(17). Portanto, a or-ganização do trabalho e o modo de gestão a que estão submeti-dos os trabalhadores, exercem influência na maneira de traba-lhar e de ser do sujeito, afetando-o física e psiquicamente(18).

Para um terço dos funcionários o espaço físico muito pe-queno foi o principal fator de insatisfação. Em sua teoria de fato-res de satisfação e insatisfação de trabalhadores, Herzberg sali-enta a importância das condições físicas e ambientais do traba-lho(11). O reconhecimento deste fator negativo foi determinantepara a construção de um novo centro oftalmológico, com áreaútil de 1.100 metros quadrados já em funcionamento.

Nenhum dos respondentes citou a remuneração como fa-tor de descontentamento, apesar da restrição que os serviçospúblicos apresentam nesta questão. Herzberg situa o salário comofator extrínseco na avaliação de contentamento do trabalhadore ressalta os fatores intrínsecos como os mais determinantes namanutenção de satisfação(11).

Todos os funcionários consideraram como o bom relacio-namento, o sentimento de equipe (de pertencer ao grupo), aautossatisfação sobre o desempenho de suas funções, a facilita-ção de acesso ao superior direto, a consideração dada a suaspropostas de melhoria do serviço, os principais fatores do senti-mento de ser prestigiado pela instituição. Estas ações oferecem

condições para que os trabalhadores criem vínculosorganizacionais.

O serviço tem um programa de aulas de educação con-tinuada, os funcionários participam de congressos de oftal-mologia e administração, além de reunião coletiva mensalcom a participação da chefia. Conhecer o grau de satisfaçãodos funcionários é fundamental para a produtividade e qua-lidade do produto de uma empresa. Para Siqueira et al., vi-sando ao sucesso, as empresas modernas buscam valorizaros recursos humanos, que constituem seu principal patrimônio.Também estão desenvolvendo a consciência da necessidadede investir em treinamento e qualidade de vida no trabalho,pois, para se inserir de forma vantajosa no mundo globalizado,faz-se necessário manter funcionários saudáveis, motivadose qualificados(19).

O estudo evidenciou que os funcionários consideram comosendo ótimo o relacionamento com os pacientes e se solidariza-ram com o seu sofrimento, acarretando maior humanização doatendimento .

No centro oftalmológico, a ótima relação entre os funcio-nários e a equipe médica, é particularmente importante, pois omédico trabalha com uma equipe de auxiliares em todas as eta-pas do atendimento. Na dinâmica do atendimento emDivinolândia o médico trabalha em todas as etapas com auxilia-res de oftalmologia especialmente treinadas. Assim, as auxilia-res realizam a pré-consulta (anamnese, medem a acuidade visu-al, a pressão intraocular de não-contato), durante o atendimentomédico (revisão da anamnese, refração e demais exames, auxili-am no deslocamento do paciente e anotam o resultado dos exa-mes), na pós-consulta reforçam a orientação dada pelo médico enos casos em que o paciente e/ou acompanhante ainda manifes-tem dúvidas, recorrem a nova intervenção do especialista. Natabela 7, vemos que o os funcionários consideram o seu relacio-namento com os médicos como ótimo, o que é indispensável paraalcançar eficácia do serviço. Os funcionários consideram o aten-dimento como bom e o recomendariam para parentes e amigos(tabela 8).

A sensação de poder ajudar ao próximo com seu labor re-vela comprometimento com a qualidade do atendimento ao pú-blico. Todos os funcionários consideraram o produto da institui-ção bom ou muito bom para a comunidade. Os relatos dos funci-onários sobre os motivos de satisfação com o emprego estão entreos principais encontrados por Herzberg(11) na sua classificaçãode motivos internos, o sentimento de equipe, o bom relaciona-mento e o ambiente de trabalho saudável.

As características organizacionais influenciam no compor-tamento dos indivíduos e por sua vez são influenciadas pelasmaneiras de pensar e sentir dos seus participantes. Sugerindoassim, que a motivação dos funcionários possa ter influência so-bre a qualidade da prestação de serviços e consequentementena percepção favorável dos usuários(20).

A avaliação da percepção dos funcionários administrati-vos e de saúde do centro oftalmológico revelou alto grau de sa-tisfação nos diferentes aspectos do serviço. O CentroOftalmológico Prof. Dr. Newton Kara-José desenvolveu um mo-delo funcional que procura o aperfeiçoamento continuado, vi-sando alcançar a qualidade total. Considera-se que a propostado serviço, de oferecer um atendimento de alto padrão para osusuários do SUS e complementação do estágio para médicos re-sidentes da Unicamp, não poderia ser alcançada sem que fosseobtida a satisfação de todos os envolvidos, desde prefeitos muni-cipais, gestores e secretários de saúde até os usuários, médicos, etoda a equipe de saúde e administrativa(4).

A teoria da hierarquia da necessidade de Abraham Maslow

Machado MC, Silvestre RC, Kara-José N, Kara-Júnior N


147

é um dos modelos mais divulgados no estudo da ciência do com-portamento humano. Segundo ele, à medida que as necessidadesprimitivas (fisiológicas e de segurança), tais como alimento, abrigoe proteção, vão sendo satisfeitas, outras mais complexas vão to-mando o seu lugar: necessidades sociais de proximidade, de rela-cionamento com as outras pessoas. E em um nível superior, anecessidade de estima, de reconhecimento por aquilo que faze-mos. Finalmente, existe dentro de cada de um de nós a necessi-dade de autorrealização, sentimento interior de realização doseu próprio potencial(21).

Os fatores relacionados com o grau de satisfação, relacio-namento com os colegas, ambiente de trabalho saudável, avalia-ção da eficácia do seu trabalho e do grupo, além do reconheci-mento pelos pacientes foram todos avaliados como bom e ótimo.

Essa experiência de 25 anos constitui um modelo a serconsiderado para os serviços de atendimento público do país.

CONCLUSÃO

Dentro das condições deste estudo o Centro Oftalmológicodesenvolveu um modelo de atendimento de serviço público paraos usuários do SUS, que obteve um alto de grau de satisfação dosfuncionários envolvidos.

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Autor correspondente:Maria Cecilia MachadoRua Leonor Mendes de Barros, nº 501CEP 13780-000 – Divinolândia (SP), BrasilTel/Fax: (19) 3663-8000E-mail: [email protected]

Avaliação da satisfação profissional de funcionários em um hospital público de reconhecida efetividade assistencial


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Achados histopatológicos em 431 córneasde receptores de transplantes no Rio de Janeiro

Histopathology finds in 431 corneas fromtransplant receptors in Rio de Janeiro

Luiz Carlos Aguiar Vaz1

RESUMO

Foram examinadas 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro recebidas em sua maioria do Banco de Olhosassociado à Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) e, as últimas, do Rio-transplante, após o fechamento temporário do Bancode Olhos. É notável a diferença entre os percentuais e o ordenamento das principais causas de transplante achadas neste levanta-mento, todos por comprovação histopatológica dos diagnósticos, e as citadas em bibliografia encontradas em Sorocaba, PortoAlegre, Florianópolis, Manaus e Recife baseadas apenas no levantamento dos prontuários clínicos.

Descritores: Córnea/patologia; Transplante de córnea/estatística & dados numéricos; Transplante de córnea/epidemiologia

ABSTRACT

Four hundred and thirty one cornea from transplant receptors in Rio de Janeiro were analised, most of them received from Banco deOlhos, associated to Brazilian Society of Ophtalmology (SBO) and from Rio-transplante, after temporary closing of Banco de Olhos.There is a markable difference between the percentual and incidence from the most important causes founded in this work, all of themprooved by histopathology, and the causes reported in bibliography at Sorocaba, Porto Alegre, Florianópolis, Manaus and Recife, basedonly in clinical archives.

Keywords: Cornea/pathology; Corneal transplantation/estatistics & numerical data; Corneal transplantation/epidemiology

1 Faculdade de Ciências Médica da Universidade Estadual do Rio Janeiro (UERJ) – Rio Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Patologia e Laboratórios da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio deJaneiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil



ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

Em 1995 foi criado o Banco de Olhos da Sociedade Brasi-leira de Oftalmologia (SBO) destinado à recepção e dis-tribuição de córneas para transplante. Em 2007, a Cen-

tral Estadual de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde(CNCDO-RJ/SES) assumiu o controle do Banco de Olhos de-pois de quase um ano de interrupção da sua atividade, por de-terminação do Serviço de Vigilância Sanitária.

A indicação e ordenação dos pacientes-receptores estãobaseadas nos diagnósticos clínicos das doenças corneanas. A con-firmação histopatológica destes diagnósticos nas córneas retira-das torna-se a comprovação material da acurácia diagnóstica ebase dos estudos estatísticos de causa, o que interessa aos pró-prios oftalmologistas, assim como à saúde pública.

O presente trabalho é o resultado da parceria Banco deOlhos - UERJ, comprovando a indicação clínica correta do trans-plante no estado do Rio de Janeiro. Ceratopatia bolhosa (45%),ceratite infecciosa (20%), ceratocone (12,5%), falha de enxerto(11%) e distrofias (8%) foram as principais causas identificadasno exame histopatológico.

MÉTODOS

Não havia um protocolo para encaminhamento ao examehistopatológico, o que resultou no recebimento de diversas pe-ças cirúrgicas com requisições incompletas quanto às informa-ções de identificação do paciente, do resumo clínico da indicaçãodo transplante e até mesmo da assinatura do médico requisitante.As córneas foram divididas em metades para o processamento einclusão em parafina, microtomia entre 3 e 5 µm e coloração derotina em hematoxilina-eosina (HE). Quando necessário, ou-tros cortes foram corados por PAS e prata de Grocott parapesquisa de fungos, tricrômico de Masson, PAS, vermelho-Congo,Alcian-Blue para as distrofias corneanas, Von Kossa para pes-quisa de cálcio. Os laudos histopatológicos(1) foram conclusivosou de compatibilidade, quando as informações clínicas ausentesdas requisições prejudicaram a correlação dos achados.

RESULTADOS

As causas determinantes do transplante de córnea foramagrupadas segundo a lógica da natureza das lesões e dos núme-ros dos achados (figura 1), pois não existe na literatura nenhu-ma proposta de classificação. Entre os nove diagnósticos listados,

o destaque numérico do grupo ceratopatia bolhosa (CB), emque todos os casos resultaram de complicações no pós-operató-rio de cirurgias de catarata, levam também ao destaque das fai-xas etárias entre 50 e 80 anos de idade (figura 2), quando foramexcluídos os casos onde a idade dos pacientes não foi informada,diminuindo a amostragem de 431 para 410.

O número de CB associada à cirurgia de catarata eleva amédia das idades dos pacientes para 57,5 anos e neutraliza asignificância das diferenças entre os sexos ou faixas etárias (figu-Figura 1: Causas de transplante – diagnóstico histopatológico

Figura 2: Córneas por sexo e idade

Figura 3: Córneas por sexo

Figura 4: Causas de transplantes - Relação entre os sexos

Achados histopatológicos em 431 córneas de receptores de transplantes no Rio de Janeiro


150

ra 3), que doenças como o ceratocone e a distrofia de Fuchspoderiam ocasionar (figura 4).

Combinando os diagnósticos histopatológicos com as mé-dias de idade, a distribuição das córneas por faixa etária (figura5), os achados estão dentro do esperado: as causas primárias dedoença corneanas como leucomas congênitos e ceratocone emidades mais baixas, adultos na fase ativa da vida predominamentre as lesões traumáticas e das ceratites infecciosas, a misturadas causas dos transplantes representadas no grupo da falha doenxerto aproxima a idade média do grupo com a idade média detodos os pacientes da amostra.

Outra forma de agrupar estas causas foi dividindo-as en-tre congênitas e adquiridas (figuras 6, 7 e 8), com os respectivosnúmeros de casos e as linhas de distribuição ou a dispersão dos

casos ajudam a visualizar detalhes dos grupos com maioramostragem (figuras 9, 10 e 11).

As curvas das ceratites infecciosas (figura 9) e doceratocone (figura 10) têm uma distribuição de normalidade,acompanhando a linha de tendência em que os casos deceratocone começam na idade escolar quando o paciente se quei-xa dos distúrbios visuais.

As linhas de distribuição dos casos de distrofia de Fuchs edistrofia de Lattice (figura 11) estão nitidamente separadas pelonúmero de casos e pelos extremos das idades. Estas distrofiastambém divergem no predomínio dos sexos. Voltando a figura 4,vê-se o predomínio do sexo feminino na distrofia de Fuchs. Asdistrofias somadas aos dois casos de leucomas congênitos (umaanomalia de Peters e uma esclerocórnea) e ao grupo ceratocone,

Figura 5: Idade média dos pacientes

Figura 6: Causas de transplante

Figura 7: Causas congênitas

Figura 8: Causas adquiridas

Figura 9: Ceratites inflamatórias - distribuição dos casos por idade

Figura 10: Ceratocone - distribuição dos casos por idade

Vaz LCA


151

formam o grupo das causas congênitas ou primárias de trans-plante (Figuras 6 e 7).

No gráfico de dispersão por idade da CB (figura 12), osraros casos associados ao glaucoma congênito aparecem nitida-mente isolados dos demais que estão vinculados à cirurgia decatarata. O grande número destes últimos concentrados na faixaetária entre 50 e 90 anos de idade torna a dispersão dos pontosuma linha contínua.

No grupo das ceratites infecciosas (Figura 13), não subdi-vidimos os casos pela topografia como aparece na literatura oufoi referida em algumas requisições de exame pelo cirurgião

Figura 11: Distrofias - distribuição de casos por idade

Figura 12: Ceratopatia bolhosa - Dispersão dos casos por idade

Figura 13: Ceratites infecciosas - número de casos

Figura 14: Ceratites infecciosas - etiologia

como subepiteliais, intersticiais, superficiais, profundas, centraisou marginais. Qualquer agente infeccioso, independente de suanatureza, pode atingir qualquer uma destas localizações de acor-do com a intensidade da infecção e do tempo de evolução dadoença. Assim, utilizamos uma simples divisão em ulceradas enão-ulceradas que expressa melhor a gravidade da lesão.

Quanto aos agentes infecciosos (figura 14), a etiologia de-riva em grande parte das informações clínicas porque as córneasmostraram o processo inflamatório em fase de cicatrização apóso tratamento clínico. Por princípio, os processos inflamatóriosbacterianos e virais são considerados inespecíficos na visão do

Figura 15: Trauma

Figura 16: Calcificação distrófica



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Figura 17: Falha do Enxerto - causas principais Figura 18: Falha do enxerto - alterações associadas à ceratopatiabolhosa

patologista, uma vez que a identificação dos agentes depende decultura ou comprovação de antígenos. Somente os fungos sãovisíveis e identificáveis com o auxílio de colorações especiais comoa prata de Grocott ou PAS. Em 3 de 8 casos as hifas de Cândidasp. foram identificadas.

O grupo leucoma cicatricial (figuras 1, 4, 5 e 8) que aparecenas figuras não deveria existir se as informações clínicas estives-sem sempre presentes nas requisições de exame, permitindouma correlação com o aspecto histopatológico. O termo leucomarefere-se apenas a opacificação da córnea observada clinicamen-te. No exame histológico corresponde desde uma simples e dis-creta perda de orientação dos ceratócitos até óbvia cicatriz fi-brosa, aspecto final que qualquer doença corneana pode apre-sentar.

O grupo trauma (figura 15) foi composto por casos colhi-dos dentre os leucomas cicatriciais onde havia o relato clínico detraumatismo não-cirúrgico. Ele surpreende no seu pequenonúmero quando se pensa no grande número de acidentes detrabalho no Brasil. As alterações histológicas variaram entre ci-catriz fibrosa nos casos antigos até o processo inflamatório agu-do nas lesões recentes com infecções bacterianas superpostas.

Não constituindo um grupo à parte de causa determinantede transplante, a calcificação da córnea (figura 16) foi um acha-do histológico algumas vezes suspeitado no relato clínico e con-firmado no exame histopatológico pela coloração de Von Kossa.O termo clínico ceratopatia calcificada em banda correspondena patologia a uma calcificação do tipo “metastática” com depo-sição uniforme do cálcio na membrana de Bowman associada aalterações do metabolismo do cálcio de diversas causas. A depo-sição irregular de cálcio é dita tipo “distrófica” quando ela ocor-re em tecido previamente lesado ou morto, como ocorreu emtodos os casos em que foi observada.

O grupo falha de enxerto (figuras 1, 5, 8 e 16) é constituídopor córneas de transplantes prévios que por diversas razõesnão vingaram, sendo a CB a principal delas (figura 17). Comodesconhecemos o número total de transplantes realizados nomesmo período, nada podemos comentar sobre o percentual deinsucesso neste tipo de cirurgia.

Se 47 córneas são produto de falhas de enxerto, devería-mos ter um número equivalente de córneas originais dos mes-mos pacientes no universo das 431 córneas da amostra. Sópareamos córneas de sete pacientes sendo que destes, três (03)tiveram as córneas dos dois olhos transplantados, dois (2) porceratocone e um (01) por distrofia de Fuchs e dois (2) com CB.

Na figura 18 estão os achados histopatológicos que

acompanham a processo de inflamação e cicatrização das cau-sas da falha.

No grupo ceratocone (figuras 1, 4, 5, 7 e 10), surpreen-de o maior número de pacientes do sexo masculino (figura 4),já que a literatura cita a proporção de 70% para as mulheres.Os 52 casos distribuem-se ao longo de uma linha de normali-dade, não havendo concentração numa determinada faixaetária (figura 10).

DISCUSSÃO

É notável a diferença entre os percentuais e o ordenamentodas principais causas de transplante achadas neste levantamen-to de 431 casos do Rio de Janeiro, todos por comprovaçãohistopatológica dos diagnósticos, indicando CB pós-facectomiacomo a causa principal e o ceratocone em terceira posição, e ascitadas em bibliografia encontradas em Sorocaba(2), Campinas(3),Porto Alegre(4), Florianópolis(5), Manaus(6) e Recife(7) baseadasapenas no levantamento dos prontuários clínicos. Os percentuaisseriam ainda mais divergentes se acrescentassemos as falhas deenxerto em que a CB era a causa primária do transplante. Porserem heterogêneas nas origens das informações, não se deveconcluir confrontando os achados histopatológicos deste estudocom os destas séries clínicas, mas arriscamos algumas especula-ções para abrir um leque de possibilidades de futuros trabalhosem busca de explicações para esta divergência.

Um estudo clínico do perfil epidemiológico de 320 pacien-tes na lista de espera para transplante de córnea no estado deSergipe(8) aponta a primazia da CB pós-facectomia sobre a do-ença ceratocone, como também ocorre nos EUA e Japão. Apopulação de idade avançada em crescente número no Rio dejaneiro e nos países desenvolvidos acabam levando a maior nú-mero de cirurgias de catarata. Essa seria a explicação mais sim-ples, mas tornaria questionável em relação a Sergipe e criaria umparadoxo quanto à primazia do ceratocone na Europa e emimportantes cidades de São Paulo ou do sul do Brasil. Outroestudo clínico sobre o perfil de 35 pacientes com CB pós-facectomia atendidos em um hospital público na cidade do Riode Janeiro(9) encontra diferentes resultados conforme as técni-cas cirúrgicas utilizadas, a avaliação de risco pré-operatório dedoenças sistêmicas como a diabetes mellitus e da própria córneae ainda a experiência profissional dos envolvidos nesta avalia-ção e na cirurgia. Haveria então um fator iatrogênico explicandoas diferenças do ordenamento das principais causas que levamao transplante corneano e nos achados histopatológicos associ-ados à falha dos enxertos. Não seriam apenas as variantes

Vaz LCA


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demográficas das cidades e a incidência natural das doenças quefavorecem o ceratocone e a distribuição gráfica normal dasceratites infecciosas ou os fatos incidentais, como traumatismonão-cirúrgico que determinam o ordenamento das causas.

Um dos objetivos deste projeto foi oferecer pela compro-vação histopatológica, uma ferramenta de controle de qualidadena acurácia do diagnóstico clínico pela concordância oudiscordância do diagnóstico alegado para justificar o transplan-te. Somente em 4 entre 431 casos, portanto menos de 1% dototal, houve absoluta discordância entre os diagnósticos clínicose histopatológicos. Os quatro casos oriundos do mesmo médicoe com relato clínico de ulceração e descemetocele, que represen-tam uma situação de urgência cirúrgica, divergem dos diagnósti-cos histopatológicos, dois de ceratocone e outros dois deceratopatia bolhosa não-complicada, doenças sem caráteremergencial, embora indicativas de transplante. No restante doscasos, o diagnóstico histopatológico foi totalmente concordanteou de compatibilidade, sendo que nesta última situação os acha-dos histopatológicos careciam de especificidade.

A padronização dos formulários de requisição de examehistopatológico, que deveria ser exatamente o mesmo da requi-sição de córneas para transplante, evitaria que informações clí-nicas e os dados de identidade do paciente fossem omitidas ounão-preenchidos. Melhor ainda, seria se os formulários fossemeletrônicos de tal modo que se algum campo obrigatório nãofosse preenchido não seria possível concluir a requisição.

Agradecimentos

Financiado pela FAPERJ (No do Processo: APQ1 E-26 /110.414 / 2007) Programa: Transplante Rio – Rio de Janeiro (RJ),Brasil

REFERÊNCIAS

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Autor correspondente:Luiz Carlos Aguiar VazAnatomia Patológica FCM-UERJEd. A. Piquet CarneiroRua Professor Manoel de Abreu, nº 444 – Vila IsabelCEP 20550-170 Rio de Janeiro - (RJ), BrasilTel: (21) 2587-6380E-mail: [email protected]



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Influência da aplicação intraoperatóriade mitomicina C tópica episcleral na proliferação

e diferenciação de células epiteliaiscórneo-conjuntivais de coelhos

Influence of intraoperative episcleral applicationof topic mitomycin C on proliferation and differentiation

of rabbit corneal and conjunctival epithelial cells

Marisa Braga Potério1, Newton Kara José1, Eliane Maria Ingrid Amstalden1, Keila Miriam Monteiro de Carvalho1, AnaMaria Marcondes1

1Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.

Estudo realizado no Departamento de Otorrino/oftalmologia, Medicina Experimental da Faculdade de Ciências Médicas da UniversidadeEstadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil

RESUMO

Objetivo: Avaliar a influência da mitomicina C a 0,02% (MMC), aplicada em dose única por 3 minutos, na proliferação e diferenci-ação das células epiteliais da córnea de coelhos. Métodos: A MMC tópica foi aplicada na episclera da área límbica temporal, mediantetecido epitelial corneano intacto (um olho) e após desepitelização epitelial parcial da córnea (outro olho). Durante o procedimentocirúrgico, MMC ou solução fisiológica 0,9% (SF) foi aplicada e a solução escolhida para cada animal foi determinada por sorteio. Osanimais foram divididos em grupo A (20 olhos), grupo B (16 olhos) e grupo C (14 olhos). Foram sacrificados respectivamente em 4º,15º e 45º dia de pós-operatório. Para estimular a proliferação celular, os animais do grupo C foram submetidos à desepitelizaçãocentral da córnea 3 dias antes do dia do sacrifício. Marcadores de diferenciação celular (AE1, AE3 e AE5) e de proliferação (5-Bromo-2-Deoxiuridina, BrdU) foram utilizados. Nas lâminas coradas com BrdU, as áreas nasal, temporal e central foram delimita-das. O número de células coradas pela BrdU foram contadas nos 3 diferentes campos e a média aritmética de cada área foi analisadaestatisticamente. Resultados: Houve diferença estatística entre MMC e SF nas áreas central e temporal da córnea previamentedesepitelizada em todos os grupos. Não houve diferença estatística durante a análise de diferenciação celular. Conclusão: A MMC nadose de 0,02%, aplicada por 3 minutos sobre a episclera, interfere na proliferação celular da área exposta à droga e previamentedesepitelizada. Não interfere na diferenciação celular e sua ação possui efeito prolongado.

Descritores: Córnea; Células epiteliais/efeito de drogas; Mitomicina/administração & dosagem; Coelhos

ABSTRACT

Objective: To evaluate the influence of a three-minute application of 0.02% mitomycin C (MMC) on proliferation and differentiation ofrabbit corneal epithelial cells. Methods: Topical MMC or 0.9% saline solution was applied to the episclera of the temporal limbal area ofboth eyes, maintaining intact epithelial tissue in one eye, and after partial corneal deepithelialization in the contralateral eye. The animalswere arranged in groups A (20 eyes), B (16 eyes) and C (14 eyes) and sacrificed respectively on the 4th, 15th and 45th postoperative days.In order to stimulate cell proliferation, group C was submitted to central corneal deepithelialization three days before sacrifice. Celldifferentiation markers (AE1, AE3 and AE5) were used for differentiation analysis and 5-bromo-2-deoxyuridine (BrdU) for detectionof corneal epithelial cells proliferation. Results: There was no statistical difference in differentiation cells when drugs or surgical techniqueswere analyzed. Cell proliferation when using MMC or SF was statis-tically significant at central and temporal areas when applied afterpartial corneal deepithelialization in all groups. Conclusion: These results suggest that the three-minute episcleral application of 0.02%MMC does not affect epithelial cell differentiation; however, when MMC application occurs after corneal deepithelialization, it may affectcell proliferation.

Keywords: Cornea; Epithelial cells/drug effects; Mitomycin/administration & dosage; Rabbits



ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

Ocrescimento celular e sua proliferação estão intima-mente relacionados à diferenciação celular. Célu-lasindiferenciadas apresentam uma alta capacidade de di-

visão celular(1). Uma regulação precisa do ciclo celular duranteo período embrionário é fundamental para definir o tamanho, aforma e fornecer as condições necessárias para o crescimento ediferenciação celular(2). Agentes antimitóticos podem bloqueareste ciclo celular durante a diferenciação celular(3).

A mitomicina C (MMC) é um antibiótico isolado doStreptomyces caespitosus, antineoplásico, que inibe seletivamentea síntese de DNA, RNA e a síntese proteica em células de cresci-mento rápido. Como os agentes alquilantes, forma ligaçõescovalentes com os resíduos de guanina no DNA. Imita a radiaçãoionizante, podendo apresentar efeitos cumulativos e sua ação per-manecer por longo tempo após cessado o tratamento. Por ser uminibidor potente da proliferação fibroblástica, a MMC é indicadapara a prevenção de recidivas pós-operatórias de pterígio, e noaumento do índice de sucesso e manutenção das cirurgiasfistulizantes antiglaucomatosas. É utilizada também com sucessono tratamento de outras doenças oculares(4). O uso tópico da MMCtem desencadeado complicações droga-relacionadas(5-8), ressaltan-do o fato de que a segurança no modo de aplicação e a melhorconcentração a ser utilizada, devem ser avaliadas(9-11).

Observou-se, em estudos prévios, o aumento da frequênciade complicações, quando se utilizava a técnica de esclera nua paraa ressecção do pterígio, uma vez que esta técnica mantém a expo-sição da esclera após a aplicação da MMC nesta região(12-14).

Na tentativa de diminuir o índice de complicações relacio-nadas a exérese de pterígio e aplicação da MMC, foi desenvol-vida uma técnica cirúrgica, onde a remoção da cabeça do pterígiona porção da córnea é realizada após a aplicação da droga. Estatécnica mantém protegido o tecido da córnea durante a aplica-ção da MMC, e os bons resultados obtidos sugerem que a técni-ca cirúrgica também influi nos índices de complicações pós-ope-ratórias droga-relacionadas(15).

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência do uso tó-pico episcleral intraoperatório de mitomicina C na proliferaçãoe diferenciação de células epiteliais córneo-conjuntivais decoelhas em diferentes técnicas cirúrgicas.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo duplo cego, utilizando 24 coelhas albinasda raça Nova Zelândia, pesando de 800 a 1900g (média de 1135,60g) e que não apresentavam anormalidades oculares detectadas ao

exame biomicroscópico inicial à lâmpada de fenda. Após aprovaçãodo estudo pelo Comitê de Ética Animal (nº 475-2), os animais foramtratados segundo as normas da Association of Research in Vision andOphthalmology (ARVO) e do Colégio Brasileiro de Experimenta-ção Animal (COBEA). Os animais foram distribuídos em 3 lotes deacordo com o tempo estipulado para o sacrifício. O lote A continhaanimais que foram sacrificados em 4 dias, o lote B em 15 dias e o loteC em 45 dias de pós-operatório. Após a sedação dos animais cominjeção intramuscular de cloridrato de cetamina na dose de 50mg/kgde peso e de xilazina na dose de 5mg/kg de peso, os olhos dos coelhosforam irrigados com solução de cloreto de sódio 0,9% (SF) e apósinstilação de 1 gota de tetracaína a 0,5% (1 gota/olho) foram subme-tidos às técnicas cirúrgicas descritas a seguir. Duas soluções foramutilizadas: SF (para os animais controle) e MMC a 0,2mg/mL (paraos olhos medicados) previamente preparadas por outro pesquisador,que não participou dos procedimentos cirúrgicos, e colocadas em fras-cos numerados 1 e 2. A solução a ser aplicada nos dois olhos, bemcomo a técnica cirúrgica empregada em cada olho das coelhas foideterminada por sorteio.

Estudo com desepitelização parcial prévia da córneaA área conjuntival e a córnea temporal foram demarcadas

com marcador de zona óptica de 8,0mm de diâmetro, corado pre-viamente em violeta de genciana. O marcador de zona óptica foicentrado no limbo temporal do olho de cada coelho (figura 1). Aárea conjuntival demarcada foi divulsionada e a episclera foi ex-posta. As células epiteliais da córnea demarcada foram desidrata-das com o auxílio de cotonete embebido em álcool etílico 95%por 30 segundos. Após a irrigação com SF, o epitélio da córnea foiremovido com bisturi lâmina 15 e a total desepitelização confir-mada com a aplicação de 1 gota de fluoresceína sódica a 2%.Aplicou-se na área episcleral por 3 minutos, a esponja de celulosemedindo de 5,0 por 3,0mm da Weck-Cel (Weck-Cel modeloC00054, Edward & Company, Treton, NJ), embebida em solução1 ou 2. A área episcleral foi irrigada com 100mL de SF e as bordasconjuntivais suturadas com fio absorvível 8-0 (figura 1).

Estudo com córnea íntegraFoi aplicada no olho contralateral de cada animal obede-

cendo-se a sequência descrita a seguir: após a exposição da áreaepiscleral a esponja de celulose embebida na mesma soluçãoutilizada no procedimento cirúrgico do primeiro olho foi aplica-da por 3 minutos. A seguir a área episcleral foi irrigada com100mL SF e o epitélio demarcado da córnea foi desidratado eremovido. As bordas conjuntivais foram suturadas com fioabsorvível 8-0 para a proteção da área episcleral que recebeu aaplicação da solução (figura 2).

Figura 1: A) marcador de zona óptica de 8,0mm de diâmetro posicionado em região limbar temporal de olho direito do coelho; B) a regiãodemarcada, abrange a área da córnea desepitelizada e a área episcleral exposta; C) a esponja de “weck-cell” embebida em solução é aplicadana região episcleral; D) a conjuntiva é suturada com fio absorvível 8-0

Influência da aplicação intraoperatória de mitomicina C tópica episcleral na proliferação e diferenciação de células epiteliais ...


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Todos os olhos receberam colírio de dexametasona ecloranfenicol, 1 gota em cada olho de 8/8hs por 7 dias. A avalia-ção das complicações externas, como a presença de secreção,áreas desepitelizadas da córnea, alterações conjuntivais epalpebrais foi realizada em exame macroscópico ebiomicroscópico.

Procedimento realizado nos animais do lote CPara avaliação dos efeitos prolongados da MMC, os coe-

lhos sacrificados em 45 dias foram submetidos a uma novadesepitelização da córnea central em área previamentedemarcada com trépano de 8mm de diâmetro, no 42º dia de pós-operatório. A córnea demarcada foi desidratada e desepitelizadacom lâmina 15 conforme procedimento realizado na córnea tem-poral.

Aplicação do antígeno BrdU (Calbiochem – laboratório sigma)A injeção endovenosa, em veia marginal da orelha do ani-

mal, de 100mg/kg de 5-bromo-2-deoxiuridine (BrdU) diluído em20,0mg/mL de fosfato esterilizado (PBS) com pH=7,4, foi apli-cada 24 horas antes do sacrifício do animal. As células que esta-vam na fase S da divisão celular durante o período de 24h após aaplicação da injeção endovenosa contendo BrdU foram coradas.A quantificação da positividade das células do epitélio, foi defi-nida utilizando-se o reagente BrdU e o anticorpo anti-BrdU.

Análise imuno-histoquímica das célulasApós o sacrifício dos animais, com aprofundamento do pla-

no anestésico utilizando-se uma solução de tiopental a 3% (25mg/kg de peso vivo) aplicado via endovenosa, as córneas foram fi-xadas in-situ perfundindo-se a câmara anterior com 1% deparaformaldeído diluída em fosfato por 5 minutos. O materialretirado foi conservado em formalina tamponada a 10%. Umamarcação com fio seda 4-0 foi realizada na região da córneanasal exatamente oposta à área submetida ao procedimento ci-rúrgico, como ponto de referência. Todos os frascos foram iden-tificados para posterior inclusão do material em parafina. De-pois de preparadas, as lâminas foram encaminhadas para oprocessamento dos diversos reagentes (AE1/AE3, AE5 e BrdU).A diferenciação epitelial foi avaliada pelos anticorposmonoclonais AE1/AE3 e AE5. As análises foram executadassem conhecimento prévio do procedimento cirúrgico realizado ede qual lote de animais provinha o material de estudo.

Reagente AE1/AE3 e AE5A absorção dos reagentes AE1/AE3 e AE5 pelas células,

após reação com as ceratinas do epitélio da córnea foi reveladapelo método ABC (complexo redutor-estreptovidina e biotina

peroxidase revelada). As lâminas foram desparafinadas comimersões rápidas em xilol I previamente aquecido em estufa a110oC por 30 minutos, e a seguir com imersões em xilol II e IIIna temperatura ambiente, em álcool absoluto I, II, III, 80 e 50%(temperatura ambiente) e em água corrente e destilada. A se-guir foram submetidas ao bloqueio da peroxidase endógena com10mL de H2O2 (30%) diluída em metanol 90mL. Foram realiza-das 3 trocas de 3 minutos em temperatura ambiente. Após lava-gem em água corrente e destilada, foram submetidas à recupe-ração antigênica por 30 minutos em panela a vapor a 95oC comtampão citrato 10mM em pH=6,0 e lavadas em água corrente (5minutos), água destilada (5 minutos) e PBS (5 minutos). Osanticorpos AE1/AE3 (1:50) diluído em tampão PBS e BSA (soroalbumina bovina na concentração de 1,25mL), pH=7,5 e AE5(1:50), diluído em tampão PBS e BSA pH=7,5, foram instiladosem lâminas diferentes e incubados em câmara úmida e estufa a37oC por 30 minutos. As lâminas foram retiradas da incubaçãocom anticorpo primário e lavadas, no agitador em PBS, em tem-peratura ambiente por 5 minutos cada (3x) a temperatura ambi-ente. A seguir receberam o anticorpo secundário – Multi-Linkdiluído em PBS 1:80, em temperatura ambiente e incubação por1 hora na estufa a 37oC. Foram lavadas por 3 vezes, em agitador,em PBS à temperatura ambiente por 5 minutos cada etapa esecadas com papel de filtro. Receberam então o complexo ABCdiluído em PBS a 1:100 e foram incubadas por 40 minutos a 37oCem estufa. Após colocação das lâminas no tampão PBS e colora-ção por 5 minutos com DAB (diaminobenzidina) e lavagem comágua corrente, foram contracoradas com hematoxilina de Mayerpor 30 a 60 segundos de acordo com a coloração macroscópica elavadas em água amoniacal (Nh4OH), água corrente e destiladapor alguns segundos. As lâminas foram desidratadas e montadaspara análise.

Reagente BRDUAs córneas foram desparafinizadas com xilol I por 15 mi-

nutos na estufa a 60oC. Depois, xilol II, III por 10 minutos cadaem temperatura ambiente. Aplicou-se solução contendo etanola 100%, 3 vezes por 1 minuto cada, a 95% por 1 minuto e a 70%por 3 vezes, 1 minuto em cada passagem. As lâminas foram lava-das com água destilada, 3 vezes por 1 minuto cada e em PBS por3 vezes, 5 minutos cada, e permaneceram em banho a 31oC com2NHCl por 20 minutos. A seguir foram banhadas por 2 minutosem solução de tripsina 0,005g diluída em 100mL de PBS a 37oCe colocadas em leite desnatado Molico® 1g para 100mL de PBSpreviamente homogeneizado. Permaneceram nesta solução por1 hora em temperatura ambiente. O Ac BrdU (1:50) foi diluídoem BSA (albumina bovina) a 1% e aplicado sobre as lâminas,que permaneceram em câmara escura e úmida por 1 hora. Após

Figura 2: A) marcador de zona óptica de 8,0mm de diâmetro posicionado em região limbar temporal de olho direito do coelho; B) A regiãodemarcada, abrange a área da córnea íntegra e a área episcleral exposta; C) a esponja de “weck-cell” embebida em solução é aplicada naregião episcleral; D) a córnea demarcada é desidratada e desepitelizada e a seguir a conjuntiva é suturada com fio absorvível 8-0

Potério MB, Kara-José N, Amstalden EMI, Carvalho KMM, Marcondes AM


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lavagem das lâminas com PBS por 3 vezes (5 minutos cada ses-são), foi aplicado o anticorpo secundário Multi-Link 1:80 diluídoem BSA permanecendo por 1 hora em câmara úmida e escura.Após lavagem com PBS 3 vezes por 5 minutos cada e bloqueioendógeno com peroxidase em H2O2 a 3% por 5 minutos, as lâmi-nas receberam complexo ABC em PBS (A e B = 1:50), por 30minutos, em câmara úmida e escura. O DAB (1 gota em 1mL dotampão) foi aplicado e imediatamente após a reação, as lâminasforam colocadas na cuba com água destilada corrente por 5 mi-nutos e coradas com hematoxilina. As lâminas foram lavadas,desidratadas e montadas para análise.

Análise do padrão de diferenciação do epitélio da córneaAs células epiteliais das regiões límbica e central da córnea

foram analisadas. O reagente AE1, cora células que apresentamceratinas de 40-56Kd e o reagente AE3 as células que possuemceratinas de 52-67Kd. As ceratinas coradas pelos reagentes AE1/AE3 encontram-se no citoplasma, principalmente nas célulasbasais e suprabasais do epitélio, próximas ao limbo ou na perife-ria da córnea e o reagente AE5 para as ceratinas de 64Kd espe-cíficas das células maduras ou suprabasais da córnea(16).

Quantificação das célulasNas imagens microscópicas os núcleos celulares corados

com BrdU foram contados utilizando-se a seguinte metodologia.Sob microscopia óptica (microscópio Nikon – Labophot) comaumento de 4 vezes e utilizando-se uma caneta de retroprojetor,foram determinados as 2 extremidades (temporal e nasal) dacórnea. O tecido foi então dividido em 3 partes iguais com réguamilimetrada e delimitado por marcações na lâmina com a cane-ta. Determinaram-se 2 áreas periféricas e 1 central da córnea.O tecido da lâmina foi comparado com o tecido emblocado emparafina (com fio de seda na região nasal) e as áreas periféricasdas lâminas (nasal e temporal) foram identificadas. Para análisemicroscópica foram escolhidos três campos em cada região numaamostra aleatória com a objetiva para aumento de 40 vezes. Uti-lizando-se ocular milimetrada Kpl 8x – Carl Zeiss – Germanycom a objetiva de 40 vezes, contou-se o número de células cora-das em cada campo milimetrado escolhido (equivalente a0,25mm). A contagem de células em três campos de cada região(0,75mm) englobou aproximadamente 90% da área total doepitélio da córnea. Foram consideradas positivas, as células ínte-gras, redondas e intensamente coradas. As células não intensa-mente coradas foram consideradas negativas(17).

Para análise estatística foi utilizada a média aritmética dosresultados obtidos nos 3 campos de cada área (nasal, central etemporal). Utilizou-se o modelo fatorial de análise de variânciapara o teste do efeito das drogas, em associação aos lotes emcada região da córnea de acordo com a técnica cirúrgica. Emtodos os testes estatísticos utilizou-se a medida descritiva p e

adotou-se um nível de significância de 5% (p< 0,05)(18). Os da-dos foram editados em Microsoft Excel, versão Windows 98.

RESULTADOS

Análise macroscópica e biomicroscópicaNão foram observadas hiperemia ou secreção durante o

período pré-operatório nos olhos dos animais. No período pós-operatório, observou-se leucoma no local da área desepitalizadade 1 olho de 1 animal integrante do lote A (que recebeu MMC edesepitelização parcial prévia à aplicação da MMC). Secreçãoamarelada em moderada quantidade foi observada em 3 olhos,sendo 2 coelhos do lote A (recebeu MMC e técnica dedepitelização parcial prévia e outro que recebeu SF edesepitelização parcial da córnea após a aplicação da solução) e1 do lote B (recebeu SF e desepitelização parcial antes da apli-cação da solução). Este último apresentou no mesmo olho umaárea de afilamento escleral com abaulamento do tecido na áreaoperada.

Reagentes AE1/AE3 e AE5As células consideradas positivas ou marcadas pelos

anticorpos primários AE1/AE3 ou AE5 apresentavam expres-são de ceratinas presentes na camada basal e suprabasal doepitélio. Na análise do padrão de diferenciação das célulasepiteliais basais das regiões periféricas da córnea e central, ob-servou-se que as células da periferia e da área central reagiramcom os anticorpos AE1/AE3 em todos os lotes avaliados nasduas técnicas cirúrgicas, independentemente da droga utilizada(tabela 1). A figura 3A ilustra o padrão de positividade aosreagentes AE1/AE3 das ceratinas do epitélio da córnea. O pa-drão foi semelhante nos diferentes lotes e também para as dife-rentes drogas (MMC e SF) e técnicas cirúrgicas (desepitelizaçãoparcial prévia e córnea íntegra). As células epiteliais da regiãocentral da córnea reagiram com o anticorpo AE5 nos animaisdos lotes estudados (tabela 2 e figura 3B). Para este anticorpoprimário, o padrão de diferenciação celular foi semelhante nosanimais que receberam SF e MMC, independente da técnica ci-rúrgica utilizada ou do lote analisado.

Reagente BrdUAs células consideradas positivas ou marcadas pela BrdU

(figura 3C) estão presentes na camada basal e suprabasal doepitélio, nos três lotes. A tabela 3 demonstra que neste modeloexperimental, para a técnica de desepitelização parcial prévia,existem evidências estatísticas de diferença para o fator droga,entre SF e MMC, nas regiões central e temporal e na associaçãode ambas as regiões (p<0,05), ou seja, existem evidências esta-tísticas que, para esta técnica, a MMC afetou a quantidade decélulas medidas, nas regiões citadas.

Figura 3: A) Microscopia óptica de espécime contendo epitélio corneano, exemplo das células basais e da lâmina reticular marcadas com AE1/AE3 (400X); B) microscopia óptica de espécime contendo epitélio corneano, exemplo das células basais e da lâmina reticular marcadas comAE5 (400X); C) microscopia óptica de espécime contendo epitélio corneano, exemplo das células basais e da lâmina reticular marcadas comBrdU (400X)



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A análise estatística evidencia que para a técnica decórnea íntegra, não existem evidências estatísticas de diferen-ça para o fator droga entre SF e MMC. Existem evidênciasestatísticas de diferença entre os lotes, na região temporal e naassociação de ambas as regiões (p<0,05), ou seja, para estatécnica, o lote A e o lote B são estatisticamente diferentes naquantidade de células medidas nas regiões citadas. O lote C foicomparado e não apresentou diferença estatística. A interaçãodos fatores droga e lote foi testada e não apresentou diferençaestatística(tabela 4).

DISCUSSÃO

Os efeitos das drogas oftálmicas usadas topicamente so-bre a córnea podem influenciar na cinética celular do epitélio(19,20).Os coelhos foram os animais escolhidos, pela semelhança do te-

cido da córnea com o tecido humano. Possuem um rápido turnoverdas células epiteliais, e grande semelhança no padrão de ceratinashumanas(21-23). A MMC, droga utilizada em diversos procedimen-tos oftalmológicos como terapia adjuvante, atua como inibidorda proliferação celular e tem sido vinculada ao surgimento decomplicações durante o período pós-operatório, como erosõesde córnea, hiperemias conjuntivais, blefaroespasmos, afilamentosde córnea e esclera e perfurações(8,10). No presente estudo, nãoforam verificadas complicações como secreções, hiperemia,afilamentos de córnea e/ou esclera atribuídas ao uso da MMC a0,02% aplicada em dose única por 3 minutos na região episcleral.Os mesmos achados foram observados por Sampaio et al., quan-do instilou MMC a 0,02 e 0,04% em olhos de ratas(24).

Ainda é desconhecido o mecanismo regulador do númerode células basais que penetra na córnea, provindas das células

A SF 3 + + + +6 + + - -8 + + + +

17 + + perda perda19 + + + +

MMC 4 + + + +5 + + + +7 + + + +

16 + + + +18 + + + +

B SF 23 + + + +24 + + + +25 + + - +26 + + - -

MMC 20 + + + +21 + + + +22 - - + +27 - - - -

C SF 10 - + - +12 perda perda - +14 - + - +

MMC 9 - + - -11 - + - +13 - + - +15 - + - +

Lote SoluçãoNº do

Técnica

animalDesepitelização Córnea

parcial íntegra

Periferia Central Periferia Central

Lote SoluçãoNº do

Técnica

animalDesepitelização Córnea

parcial íntegra

Periferia Central Periferia Central

A SF 3 + + + +6 + + + +8 + - + +

17 + - perda perda19 + + + +

MMC 4 + + + +5 + + - +7 + + + +

16 + - + +18 + - + +

B SF 23 - - - -24 - - + +25 + - - -26 + + + +

MMC 20 - - - -21 + + + +22 - - - -27 + - + -

C SF 10 - + - -12 - - + -14 + + + +

MMC 9 + - + -11 + + + +13 - - - -15 + - + +

Tabela 1

Resultados da análise imuno-histoquímica, da expressãode citoceratinas de células epiteliais de córneas decoelhos, dos 3 lotes, com os anticorpos AE1/AE3,

distribuídos de acordo com a técnica cirúrgica(desepitelização parcial prévia = desepitelização da

córnea antes da aplicação da solução; córnea íntegra =desepitelização da córnea após a aplicação da solução) e

da solução aplicada (SF; MMC)

Tabela 2

Resultados da análise imuno-histoquímica, da expressãode citoceratinas de células epiteliais de córneas de

coelhos, dos 3 lotes, com o anticorpo AE5, distribuídosde acordo com a técnica cirúrgica (desepitelizaçãoparcial prévia = desepitelização da córnea antes da

aplicação da solução; córnea íntegra = desepitelizaçãoda córnea após a aplicação da solução)

e da solução aplicada (SF; MMC)

Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B– no 15º PO; lote C – 45º PO e 72 horas após nova intervenção paradesepitelização central da córnea; MMC = mitomicina C; SF = solu-ção de cloreto de sódio a 0,9%; perda = material insuficiente, nãoavaliado; + = presença de expressão de ceratinas; - = ausência deexpressão de ceratina

Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B– no 15º PO; lote C – 44º PO e 72 horas após nova intervenção paradesepitelização central da córnea; MMC = mitomicina C; SF = solu-ção de cloreto de sódio a 0,9%; perda = material insuficiente, nãoavaliado; + = presença de expressão de ceratinas; - = ausência deexpressão de ceratina



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germinativas situadas no limbo e que é responsável pelo contro-le da proliferação das células basais, sua diferenciação e pelasua descamação(25). Os relatos da literatura, enfatizando que aMMC é um potente agente antineoplásico capaz de inibir a pro-liferação celular e desta forma colaborar para o sucesso de di-versos procedimentos oftálmicos, como por exemplo, a diminui-ção da proliferação celular de tecido tenoniano e conjuntival empós-operatório de cirurgias fistulizantes, ou a diminuição dos ín-dices de recidivas em pós-operatórios de cirurgias de pterígio,

bem como a diminuição dos índices de haze em pós-operatóriosde cirurgias refrativas. O baixo custo e a facilidade na manipula-ção, justificam a sua utilização e a necessidade de melhores co-nhecimentos relativos às possíveis complicações droga-depen-dentes (5,6,10,26).

Como a MMC provavelmente induz maior dano às célulascom intensa atividade proliferativa, a droga atuaria especifica-mente nos processos de síntese do DNA e funcionamento dofuso mitótico das células germinativas presentes no limbo da

Técnica Região Fatores Valor F Pr>F Significânciada córnea

Nasal+central+ Lotes 0,48 0,5067 n.s. temporal 1. Droga 10,00 0,0023 *

2. Lotes X Droga 0,36 0,6993 n.s.

Nasal Lotes 2,37 0,1210 n.s.Desepitelização Droga 1,56 0,2266 n.s.parcial Lotes X Droga 2,19 0,1399 n.s.prévia Central Lotes 2,95 0,0767 n.s.

Droga 5,81 0,0263 *Lotes X Droga 1,13 0,3447 n.s.

Temporal Lotes 0,39 0,6803 n.s.Droga 4,60 0,0451 *

Lotes X Droga 0,03 0,9737 n.s.

Técnica Região Fatores Valor F Pr>F Significânciada córnea

Nasal+central 3. Lotes A e B 3,19 0,0480 * +temporal 4. Droga 2,90 0,0955 n.s.

5. Lotes X droga 0,07 0,9305 n.s.Nasal Lotes 1,25 0,3078 n.s.

Córnea íntegra Droga 0,58 0,4546 n.s.Lotes X droga 1,03 0,3775 n.s.

Central Lotes 1,50 0,2493 n.s.Droga 3,90 0,0629 n.s.

Lotes X droga 2,94 0,0773 n.s.Temporal Lotes A e B 4,57 0,0240 *

Droga 3,41 0,0804 n.s.Lotes X droga 0,03 0,9711 n.s.

Tabela 3

Modelo fatorial para análise estatística considerando como fatores: drogasutilizadas (MMC e SF) e lotes (A, B e C). Estudo considerando a proliferação

celular em toda a córnea e em cada região específica, após a técnica dedesepitelização parcial prévia = desepitelização parcial da córnea antes da

aplicação da solução

Tabela 4

Modelo fatorial para análise estatística considerando como fatores: drogasutilizadas (MMC e SF) e lotes (A, B e C). Estudo considerando a proliferação

celular em toda a córnea e em cada região específica, após a técnica de córneaíntegra (isto é, desepetilezação parcial da córnea após a aplicação da solução)

Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B – no 15º PO; lote C – 45º POe 72 horas após nova intervenção para desepitelização central da córnea; (*) significativo ao nívelde 5%; n.s.: não significativo

Lote A – animais sacrificados no 4º dia de pós-operatório (PO); lote B – no 15º PO; lote C – 45º POe 72 horas após nova intervenção para desepitelização central da córnea; (*) significativo ao nívelde 5%; n.s.: não significativo



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córnea(5,27). Em 1992, Kawase et al.(28) mediram a concentraçãoda MMC na conjuntiva, esclera e humor aquoso de coelhos apósinjeções subconjuntivais cujas concentrações da droga variavamde 0,002 a 0,2mg/mL. Estes autores observaram que a MMCapresenta uma meia-vida de 0,18 até 0,48 hora. A concentraçãoda mesma foi reduzida para 1/15 quando a conjuntiva e a escleraforam irrigadas com 200mL de solução de cloreto de sódio a0,9%, porém, a meia-vida da droga permanecia inalterada. Es-tes resultados reforçam que a droga desaparece rapidamentedos tecidos e a irrigação diminui significativamente a concentra-ção da MMC. Neste estudo, a irrigação da área episcleral querecebeu MMC com 100mL de SF foi suficiente para não permi-tir interferência na proliferação celular da área nasal da córnea(tabelas 3 e 4).

Os estudos sobre o potencial regenerador das célulasepiteliais da córnea, para a reparação rápida do tecido, sugeremque o processo de regeneração pode ocorrer de maneiracentrípeta pela migração das células germinativas provenientesdo limbo ou de forma circunferencial por deslizamento das célu-las adjacentes às bordas da área desepitelizada(23,28,29). Mesmocom a rapidez do potencial regenerador, houve diferençasignificante na proliferação celular das regiões central e perifé-rica temporal dos animais que receberam SF ou MMC avaliadosno 4º, 15º e 45° dias de pós-operatório quando a técnica dedesepitelização parcial prévia da córnea foi aplicada (tabela 3).Esses resultados sugerem que a MMC atuou onde foi aplicada,ou seja, a inibição celular observada nas regiões temporal e cen-tral sugere que a MMC influencia as células expostas após de-feito epitelial e não influencia as células com o epitélio íntegro.A utilização da técnica cirúrgica que preserva a integridade doepitélio da córnea durante a aplicação da MMC pode ser umfator importante durante a cicatrização no período pós-operató-rio. A inibição da proliferação celular observada nas fases consi-deradas tardias (15 e 45 dias de pós-operatório) sugere que aMMC tem efeito inibidor prolongado sobre as células epiteliaisda córnea de coelhos (tabela 3).

Nesta investigação, além dos anticorpos AE1/AE3,marcadores de células em proliferação, empregou-se tambémo AE5, um anticorpo monoclonal, altamente específico para aceratina de 64Kd, considerado marcador específico da célulaepitelial da córnea diferenciada(22). Dessa forma observou-se apresença de células diferenciadas, ou seja, que apresentavamceratinas que reagem com o anticorpo monoclonal AE5, emtodos os lotes estudados (tabelas 1 e 2). Holzchuh(16), em 1999,observou que após instilação de colírio de MMC a 0,02% ouágua destilada, as células do epitélio íntegro de coelhos apre-sentaram um padrão de diferenciação quando marcadas pelosanticorpos AE1 e AE5, onde as células do limbo coravam napresença do anticorpo AE1 e as células centrais coravam como AE5 em todos os lotes avaliados. No presente estudo, nosanimais sacrificados no 4º e 15º dias de pós-operatório obser-vou-se a presença de células basais coradas com o anticorpomonoclonal AE5 na periferia da córnea (tabela 2). Em 1986,Schermer et al.(23), usaram o AE5 em estudos de cinética dascélulas epiteliais e demonstraram que em colônias de epitélioda córnea as ceratinas de 55/64Kd estão localizadassuprabasalmente, bem como na região límbica. Em contraste, aresposta das células basais do epitélio da região central dacórnea foi positiva quanto à presença de ceratina 64Kd. Essesachados sugerem que as células basais do limbo estão em umestado mais avançado de diferenciação em relação às célulasgerminativas. Os ceratócitos das camadas basais presentes emcultura de tecidos da córnea podem corar com o anticorpomonoclonal AE5, sugerindo que a localização suprabasal não éum pré-requisito para a expressão das ceratinas de 64Kd. Nopresente estudo, em todos os lotes estudados, não houve dife-rença entre o padrão de diferenciação observado nos animais

que receberam SF (controle) ou MMC, e, portanto, a MMC nãointerferiu no padrão de diferenciação celular independente datécnica cirúrgica utilizada.

Em 1982, Gratzner(30) desenvolveu e testou a BrdU para oestudo da cinética celular. O autor sugeriu que a BrdU poderiaser um reagente alternativo, eficiente, de fácil e rápido manu-seio para evidenciar o processo de divisão celular do epitélio dacórnea. A BrdU substitui a timidina e é incorporada no DNAcelular durante a fase S de replicação celular. Na década de 90Raska et al.(31) e Szerenyi et al.(17) relataram que o tempo deexposição à BrdU influencia as taxas de marcação sendo que ointervalo de tempo ideal dependeria da duração do ciclo celular.No presente estudo, a BrdU foi escolhida pela facilidade de ma-nuseio, por não ser um agente radioativo e por ser eficaz na de-terminação das células em proliferação. Foi aplicada em injeçãoendovenosa, 24 horas antes do sacrifício dos animais, abrangen-do assim o ritmo circadiano de mitoses das células epiteliais cujopico de mitose é de 9 horas, como descrito por Haaskjold et al.(32),em 1992. O sacrifício dos animais 24 horas após a aplicação daBrdU permitiu sua incorporação ao DNA celular e posteriorquantificação das células da córnea durante as análiseslaboratoriais dos tecidos.

Durante a análise do BrdU, observou-se que a MMC in-terferiu na proliferação celular nas áreas temporais e nasais dascórneas que previamente foram desepitelizadas. No presenteestudo, a MMC agiu no local da aplicação e não afetou áreascom epitélio intacto, portanto, em casos cirúrgicos onde o epitélioda córnea será retirado, sugere-se aplicar a MMC antes do iní-cio da desepitelização(17;33,34).

Atualmente a MMC está sendo utilizada em procedimen-tos cirúrgicos como a ceratectomia fotorrefrativa para corre-ção da hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial ou paraa diminuição da incidência de haze no pós-operatório de cirur-gias refrativas. O fato de esta droga agir unicamente no localda aplicação, e após desepitelização prévia da córnea, podeauxiliar como embasamento para estudos que visam avaliar aeficácia e segurança do uso de MMC durante cirurgiasfotorrefrativas(35,36).

O presente estudo, assim como os resultados obtidos por,Mattar et al.(33), Lacayo et al.(37), Mietz et al.(38) , Holzchuz etal.(39), Ando et al.(40), sugere que a MMC, por ser um agenteantimitótico, pode interferir no processo de cicatrização celular.Sua aplicação, portanto, deve ser controlada, minimizando o con-tato com a córnea. A importância dos cuidados no manuseio eaplicação da droga, da escolha da técnica cirúrgica a ser utiliza-da, além da necessidade de determinação da concentração míni-ma suficiente para a inibição da proliferação celular, é funda-mental para o êxito cirúrgico ou clínico e para a diminuição dosíndices de complicações droga-relacionadas.

CONCLUSÃO

A mitomicina C na concentração de 0,02%, embebida emesponja de celulose, em aplicação única por 3 minutos na regiãoepiscleral temporal dos olhos de coelhos, nas avaliações realiza-das no 4º, 15º e 45º dia de pós-operatório, nas condições desteestudo, sugere que as complicações clínicas observadas nos olhosdos animais durante o período não podem ser atribuídas à MMC.A presença de células diferenciadas em todos os tempos de pós--operatório avaliados sugere que a MMC não interfere no pro-cesso de maturação celular.

A atuação da MMC permaneceu restrita ao local da apli-cação e às células expostas após desepitelização e inibiu a pro-liferação celular da córnea na técnica de desepitelização parcialprévia. A irrigação com 100mL de SF após aplicaçãointraoperatória de MMC foi suficiente para impedir a inibiçãoda proliferação celular de outras regiões da córnea de epitélio



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íntegro durante o emprego das duas técnicas cirúrgicas. A per-manência do efeito da MMC no epitélio da córnea, na avaliaçãorealizada no 45º dia após aplicação única, sugere que a drogatem um efeito prolongado e sinaliza para necessidade de estu-dos, objetivando melhor avaliar o potencial tóxico da droga.

AgradecimentosOs autores agradecem aos integrantes do Núcleo de Me-

dicina e Cirurgia Experimental pelo auxílio durante os procedi-mentos cirúrgicos e os cuidados com os animais, ao prof. dr. JoséButori Lopes de Faria, chefe do laboratório de Nefrologia daFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual deCampinas por ceder o laboratório para a confecção das lâminase ao prof. dr. José Vassalo, prof. livre-docente do Departamentode Anatomia Patológica pela orientação na confecção das lâmi-nas direcionadas à análise da diferenciação celular.

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Autor correspondente:Marisa Braga PotérioRua Duque de Caxias, nº 780, Cj 91 – CentroCampinas (SP), BrasilE-mail: [email protected]

162

Indicações e perfil epidemiológicodos pacientes submetidos à ceratoplastia

Indications and epidemiological profile of patients submitted

Augusto Adam Netto1, Caio Augusto Schlindwein Botelho2, Lucas Costa Felicíssimo2

1Professor Titular, Disciplina de Oftalmologia do Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC - Florianópolis, SC, Brasil;2Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC - Florianópolis, SC, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia no estado de Santa Catarina e as principaisindicações para este procedimento. Métodos: Foi realizado estudo observacional, descritivo e retrospectivo com dados de 1161pacientes transplantados entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010, de acordo com os prontuários obtidos na Central de Notifica-ção, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos de Santa Catarina. As variáveis registradas foram: idade, sexo, procedência, datado transplante, indicação e olho operado. Resultados: A média de idade foi de 45,51 anos e o sexo masculino foi mais prevalente(54,05%). O ceratocone foi a doença mais frequente (36,09%), seguido por falência do enxerto (15,89%), leucoma (11,92%),ceratopatia bolhosa (11,06%), distrofias (7,77%), úlcera (5,36%), perfuração corneana (5,27%), descemetocele (4,66%), ceratiteherpética (1,12%) e ectasia corneana (0,86%). A região do estado com maior número de casos foi a Grande Florianópolis (23,75%),sendo o ceratocone a principal indicação (30,91%). Leucoma e perfuração foram as principais indicações em pacientes com idadeinferior a 10 anos, ceratocone nos pacientes entre 11 e 50 anos, falência do enxerto entre 51 e 60 anos e ceratopatia bolhosa nospacientes acima de 61 anos. Conclusão: O ceratocone é a principal indicação para ceratoplastia no estado de Santa Catarina, com amédia de idade de 31 anos. A maioria dos pacientes é do sexo masculino e proveniente da Grande Florianópolis.

Descritores: Córnea; Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Doenças da córnea; Ceratocone; Perfis de saúde

ABSTRACT

Purpose: To define the epidemiological aspects of the patients submitted to keratoplasty in the state of Santa Catarina, Brazil andthe main indications for this procedure. Methods: We conducted an observational, descriptive and retrospective study with the dataof 1161 patients submitted to cornea transplantation from january 2008 to december 2010, at the Transplantation Center of SantaCatarina. The analyzed data were: age, gender, origin, transplant date, indication and transplanted eye. Results: The mean age was45.51 years and men were more commonly operated. Keratoconus was the most common disease (36.09%), followed by graftfailure (15.89%), leukoma (11.92%), bullous keratopathy (11.06%), dystrophy (7.77%), ulcer (5.36%), corneal perforation (5.27%),descemetocel (4.66%), herpetic keratitis (1.12%) and corneal ectasia (0.86%). The region with the greater number of cases was theGreat Florianopolis (23.75%), with keratoconus as the main indication (30.91%). Leukoma and perforation were the mainly indicationin patients under 10 years old, keratoconus in patients between 11 and 50 years old, graft failure between 51 and 60 years old andbullous keratopathy in patients under 61 years old. Conclusion:Keratoconus is the main indication for keratoplasty in our state, withthe mean age of 31 years. Most of the patients were men and from the Great Florianopolis.

Keywords: Cornea, Corneal transplantation; Keratoplasty, penetrating; Corneal disease; Keratoconus; Health profile

Instituição: Universidade Federal de Santa CatarinaHospital Universitário Polydoro Ernani de São ThiagoDepartamento de Cirurgia da UFSC



ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

Durante anos o homem fez tentativas para repor córneasdanificadas sem sucesso, até que em meados do séculoXIX cirurgiões, como Powers (1878), realizaram estu-

dos que facilitaram a compreensão da fisiologia do tecidocorneano e possibilitaram a Eduard Zirm o conhecimento e téc-nica necessários para, em 1905, executar o primeiro ceratoplastiapenetrante bem-sucedida(1-4).

Classifica-se o tipo de transplante de córnea em relação aotipo biológico – autólogo, córnea doada e olho receptor do mesmoindivíduo; alógeno, córnea transplantada entre indivíduos da mes-ma espécie; xenógeno, indivíduos de espécies distintas –, técnicacirúrgica – lamelar, quando parte da espessura da córnea é substi-tuída; penetrante, na substituição completa do tecido – e porçãotransplantada – parcial, quando há transferência de parte do diâ-metro; total, quando todo diâmetro é utilizado(5,6).

Hoje, a córnea é o principal tecido transplantado nos Esta-dos Unidos, Europa(7) e, desde 1998, no Brasil(8,9), por razõesópticas, reconstrutivas, terapêuticas ou cosméticas(5,6). Isto seexplica pela melhor organização dos Bancos de Olhos, melhorseleção do tecido doado e os avanços na farmacologia, imunologiae microcirurgias oculares, que permitem realização de transplan-tes em situações antes consideradas inoperáveis(6,10). O SistemaNacional de Transplantes (SNT), através das Centrais Estadu-ais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO),coordena o funcionamento dos Bancos de Tecidos Oculares Hu-manos, responsáveis pelo armazenamento e logística das córneascaptadas, e pelo cadastramento dos doadores e receptores(11).

Diversos estudos vêm sendo realizados no Brasil(2,3,5,6,8,9,12-

15) e no mundo (4,7,16-24), no intuito de definir o caráterepidemiológico dos pacientes e as principais indicações ao trans-plante de córnea em diferentes regiões e serviços. Este estudoobjetiva traçar o perfil clínico e social dos pacientes submetidosà ceratoplastia no estado de Santa Catarina e avaliar as princi-pais indicações desses transplantes.

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional, descritivo, de coleta re-trospectiva a partir de dados obtidos nos prontuários de pacientessubmetidos à ceratoplastia, armazenados na Central de Notifica-ção, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos de Santa Catarina(CNCDO-SC), entidade responsável pela coordenação dos trans-plantes no estado, através do Sistema Nacional de Transplantes(SNT) versão 5.0, no período de janeiro de 2008 a dezembro de2010. Foram avaliados 1161 prontuários, sendo 3 excluídos devi-do a preenchimento incompleto. Durante a coleta, foramselecionadas as variáveis: idade, sexo, procedência, data do trans-plante, indicação e olho operado. Por não constar no banco de da-dos, o tipo de ceratoplastia realizada não foi considerado uma va-riável.

As cidades de procedência foram agrupadas em regiões deacordo com a classificação do IBGE: mesorregião da GrandeFlorianópolis, mesorregião do Norte Catarinense, mesorregião doOeste Catarinense, mesorregião Serrana, mesorregião do SulCatarinense e mesorregião do Vale do Itajaí(25). As cidades nãopertencentes à Santa Catarina entraram no grupo Outros Esta-dos.

As indicações ao transplante foram classificadas em:ceratite herpética, ceratocone, ceratopatia bolhosa,descemetocele, distrofias corneanas, ectasias corneanas, falên-cia do enxerto, leucoma, perfuração corneana e úlcera corneana.

Foi utilizado o programa Microsoft Excel 2010®, para or-ganização e análise dos dados. A análise dos dados obtidos éexposta neste trabalho através de médias, desvio padrão e por-centagens.

Este estudo está registrado na Plataforma Brasil do Minis-tério da Saúde, sob o protocolo CAAE 01062812.3.0000.0121.

RESULTADOS

Dos 1158 transplantes realizados no período analisado, 652pacientes eram do sexo masculino (56,30%) e 506 eram do sexofeminino (43,70%). A idade dos pacientes variou de 0 a 93 anos,sendo a média de 45,51 anos com desvio padrão (DP) de 19,75.Foram realizados 626 (54,05%) transplantes no olho direito e532 (45,95%) no olho esquerdo.

A distribuição temporal ocorreu da seguinte forma: 246(21,24%) ceratoplastias em 2008; 409 (35.32%) em 2009 e 503(43.44%) em 2010 (figura 1).

Com relação às indicações o ceratocone foi responsávelpor 418 casos (36,09%) e apresentou média de idade 31 anos(DP 10,73); falência do enxerto, 184 casos (15,89%) e média deidade 52 anos (DP 17,62); leucoma, 138 casos (11,92%) e médiade idade 47 anos (DP 18,50); ceratopatia bolhosa, 128 casos(11,06%) e média de idade 68 anos (DP 13,74); distrofias, 90casos (7,77%) e média de idade 57 anos (DP 20,41); úlcera, 62casos (5,36%) e média de idade 54 anos (DP 20,41); perfuração

Indicações N % Média da idade± DP (anos)

Ceratocone 418 36,09 31 ± 10,73Falência do enxerto 184 15,89 52 ± 17,62Leucoma 138 11,92 47 ± 18,50Ceratopatia bolhosa 128 11,06 68 ± 13,74Distrofias corneanas 90 7,77 57 ± 14,69Úlcera corneana 62 5,36 54 ± 20,41Perfuração corneana 61 5,27 50 ± 21,08Descemetocele 54 4,66 46 ± 21,38Ceratite herpética 13 1,12 40 ± 18,05Ectasia corneana 10 0,86 41 ± 7,77Total 1158 100 45,5 ± 19,76

Tabela 1

Causas de indicação de transplante de córnea,no CNCDO-SC, entre 2008 e 2010

Figura 1: Distribuição do número de transplantes realizados, noCNCDO-SC, entre 2008 e 2010

Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia


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corneana, 61 casos (5,27%) e média de idade 50 (DP 21,08);descemetocele, 54 casos (4,66%) e média de idade 46 anos (DP21,38); ceratite herpética, 13 casos (1,12%) e média de idade 40(DP 18,05); e ectasia corneana, 10 casos (0,86%) e média deidade 41 anos (DP 7,77) (tabela 1).

Segundo a faixa etária as indicações mais frequentes fo-ram: de 0-10 anos, leucoma e perfuração corneana com 3 casoscada (27,27% cada); de 11-20 anos, ceratocone com 52 casos(64,20%); de 21-30 anos, ceratocone com 191 casos (73,46%);de 31-40 anos, ceratocone com 97 casos (57,40%); de 41-50 anos,ceratocone com 51 casos (30,72%); de 51-60 anos, falência doenxerto com 46 casos (27,71%); de 61-70 anos, ceratopatiabolhosa com 33 casos (24,26%); de 71-80, ceratopatia bolhosa

Causas Idade (anos)

≤ 10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80

Ceratite herpética n 0 2 2 3 3 1 1 1 0% 0 2,47 0,77 1,77 1,81 0,60 0,73 0,77 0

Ceratocone n 0 52 191 97 51 22 5 0 0% 0 64,20 73,46 57,40 30,72 1,25 3,68 0 0

Ceratopatia bolhosa n 0 1 2 3 7 17 33 48 17% 0 1,23 0,77 1,77 4,22 10,24 24,26 36,92 43,59

Descemetocele n 2 3 14 4 6 7 10 5 3% 18,18 3,70 5,38 2,37 3,61 4,22 7,35 3,85 7,69

Distrofias n 0 1 3 7 17 19 24 18 1% 0 1,23 1,15 4,14 10,24 11,44 17,65 13,85 2,56

Ectasia corneana n 0 0 2 2 5 1 0 0 0% 0 0 0,77 1,18 3,01 0,60 0 0 0

Falência do enxerto n 2 7 16 24 30 46 27 26 6% 18,18 6,64 6,15 14,2 18,01 27,71 19,85 20,00 15,38

Leucoma n 3 9 18 15 27 34 18 11 3% 27,27 11,11 6,92 8,87 16,26 20,48 13,23 8,46 7,69

Perfuração corneana n 3 2 8 6 12 7 10 9 4% 27,27 2,47 3,08 3,55 7,23 4,22 7,35 6,92 10,26

Úlcera n 1 4 4 8 8 12 8 12 5% 9,09 4,94 1,54 4,73 4,82 7,23 5,88 9,23 12,82

Total n 11 81 260 169 166 166 136 130 39% 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Tabela 2

Distribuição das causas de indicação de transplante de córnea no CNCDO-SC, segundo idade (2008 a 2010)

Procedência N %

Grande Florianópolis 275 23,75Oeste Catarinense 258 22,28Vale do Itajaí 227 19,60Norte Catarinense 207 18,05Sul Catarinense 112 9,67Serrana 61 5,27Outros Estados* 16 1,38

Total 1158 100

(*) Minas Gerais, Paraná e Rio Grande do Sul

Tabela 3

Procedência dos pacientes submetidos à ceratoplastia(CNCDO-SC), de acordo com classificação das mesorregiões

de Santa Catarina pelo IBGE, entre 2008 e 2009

com 48 casos (36,92%); e acima de 81 anos, ceratopatia bolhosacom 17 casos (43,59%) (Tabela 2).

De acordo com a região de procedência: mesorregião daGrande Florianópolis com 275 casos (23,75%); mesorregião doOeste Catarinense, 258 casos (22,28%); mesorregião do Vale doItajaí, 227 casos (19,60%); mesorregião do Norte Catarinense,207 casos (18,05%), mesorregião do Sul Catarinense, 112 casos(9,67%); mesorregião Serrana, 61 casos (5,27%); e outros Esta-dos, 16 casos (1,38%) (Tabela 3).

Em todas as regiões do estado de Santa Catarina, oceratocone foi a principal indicação ao transplante de córnea,sendo: na Grande Florianópolis, 85 casos (30,91%); no NorteCatarinense, 94 casos (44,98%); no Oeste Catarinense, 112 ca-

Figura 2: Distribuição de ceratocone como principal indicação àceratoplastia, de acordo com a região de procedência do paciente,no CNCDO-SC, entre 2008 e 2010

Netto AA, Botelho CAS, Felicíssimo LC


165

sos (43,41%); na região Serrana, 22 casos (36,06%); no SulCatarinense, 25 casos (22,32%) e no Vale do Itajaí, 73 casos(32,16%). Dos pacientes provenientes de outros estados, oceratocone também configurou a principal indicação àceratoplastia, com 7 casos (43,75%) (figura 2). Os dados com-pletos da prevalência, de acordo com a procedência, podem serconferidos na tabela 4.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo avaliamos 1158 prontuários de formaretrospectiva e descritiva, obtidos na CNCDO-SC, através doSNT, referentes aos transplantes de córnea realizados entre ja-neiro de 2008 e dezembro de 2010. Nota-se a cada ano um au-mento praticamente linear do número de transplantes, assim comodescrito por Maeno et al.(17), provavelmente pelo aumento donúmero de doadores, melhor organização entre os Bancos deOlhos e a CNCDO-SC e evolução da técnica cirúrgica(16).

Desse total coletado, encontramos predomínio de pacien-tes do sexo masculino (56,30%), estando de acordo com a maio-ria dos trabalhos(2-5,7,8,12,15,19,21,22,). Poucos estudos analisados de-monstraram predomínio do sexo feminino(6,16). A média de idadedos pacientes da amostra foi de 45,51 anos, o que também estáde acordo com várias pesquisas da literatura consultada(2-6,8,13,23).

Ceratocone foi a principal indicação de transplante decórnea neste estudo (36,09%), dado semelhante ao obtido porestudo anteriormente realizado na cidade de Florianópolis, onde28,7% dos transplantes tiveram esta indicação(5). O ceratoconeé uma ectasia corneana bilateral com incidência tipicamente nofinal da adolescência e no adulto jovem(26), o que corresponde amédia de idade para esta doença apresentada em nosso estudo(31 ± 10,73 anos), semelhante aos resultados de Garcia et al.(27,2 anos)(5), Al-Yousuf et al. (32,5 ± 11,70 anos)(7), Maeno etal. (34,43 anos)(17) e Edwards et al. (31,8 anos)(21).

A maior incidência das falhas de enxerto, com consequenteretransplante, quando comparamos nossa pesquisa (22,18% doscasos da Grande Florianópolis) com os resultados de Garcia etal.(5) (8,3% dos casos), contradiz em parte a análise feita porKanavi et al.(22) de que o número de retransplantes tenderá adiminuir no futuro. Dobbins et al.(16) afirma que o aprimoramen-to da tecnologia e das habilidades cirúrgicas leva a um aumento

na quantidade de transplantes realizados, resultando em maiornúmero de pacientes com potencial para desenvolver falênciado tecido enxertado. Além disso, com o aumento da incidênciado retransplante, este grupo irá se retroalimentar e crescer cadavez mais, uma vez que sucessivos transplantes diminuem o prog-nóstico de sobrevivência do enxerto a cada nova reoperação(18).Estas afirmações podem justificar a falência de enxerto comosegunda colocação (15,89%) nas indicações em nossa popula-ção.

O leucoma, que figurou como terceira indicação na amos-tra analisada (11,92%), apresenta incidência variável entre aspesquisas de referência(8,9,12-15,22,23). A dificuldade em definir aetiologia do leucoma, sendo este um sinal e não um diagnóstico,pode interferir na obtenção da real incidência desta condição,acarretando em eventuais erros de preenchimento do prontuá-rio médico(15).

A ceratopatia bolhosa, principal indicação em algumas das re-ferências adotadas(15,16,18,19), ocupou a quarta colocação em nosso es-tudo (11,06%), sendo de alta frequência em pacientes com idadesuperior a 60 anos (31,13% dos transplantes acima desta idade emédia de idade de 68 ±13,74 anos). Isto pode ser explicado pelo fatode a ceratopatia bolhosa ser a principal complicação dafacoemulsificação e dos implantes intraoculares, procedimentos cadavez mais populares desde a década de 80(3,4). Entretanto, se compa-rarmos com os dados obtidos por Garcia et al.(5), que apresentou aceratopatia bolhosa como terceira indicação mais frequente emFlorianópolis, podemos supor que o aperfeiçoamento e melhor apren-dizado da técnica cirúrgica, além dos avanços na qualidade das len-tes intraoculares e maior uso de substâncias viscoelásticas protetorasdo endotélio corneano, tenham influenciado numa alteração da inci-dência desta complicação pós-operatória na população(13,16,24).

Achamos importante ressaltar que a classificação das in-dicações utilizada pelo SNT é definida a partir de diagnósticosdescritos pelos profissionais envolvidos nos transplantes, não se-guindo um protocolo rígido. Isto gerou dificuldades de aglutinaçãodos diagnósticos das patologias que levaram as indicações paraa realização das ceratoplastias.

A distribuição das indicações de acordo com a idade podeser conferida na tabela 2. Para pacientes em idade inferior a 10anos, leucoma e perfuração corneana dividiram a primeira colo-cação (27,27% cada), dado semelhante ao obtido por Pimentel et

Indicação Grande Norte Oeste Região Sul Vale OutrosFlorianópolis Catarinense Catarinense Serrana Catarinense do Itajaí Estados

N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)

Ceratite herpética 1(0,36) 3 (1,43) 6 (2,32) 0 (0,00) 3 (2,68) 0 (0,00) 0 (0,00)Ceratocone 85 (30,9) 94 (44,98) 112 (43,41) 22 (36,06) 25 (22,32) 73 (35,16) 7 (43,74)Ceratopatia bolhosa 25 (9,09) 30 (14,35) 14 (5,43) 5 (8,20) 17 (15,18) 36 (15,86) 1 (6,25)Descemetocele 14 (5,09) 3 (1,43) 11 (4,26) 5 (8,20) 7 (6,25) 12 (5,29) 2 (12,5)Distrofias 46 (16,73) 20 (9,57) 6 (2,32) 1 (1,64) 2 (1,78) 15 (6,61) 0 (0,00)Ectasia corneana 2(0,73) 3 (1,43) 1 (0,39) 1 (1,64) 1 (0,89) 2 (0,88) 0 (0,00)Falência do enxerto 61 (22,18) 19 (9,09) 46 (17,83) 12 (19,67) 19 (16,96) 24 (10,57) 3 (18,75)Leucoma 21 (7,64) 20 (9,57) 38 (14,73) 12 (19,67) 14 (12,5) 31 (13,66) 2 (12,5)Perfuração corneana 6 (2,18) 7 (3,35) 11 (4,26) 2 (3,28) 15 (13,39) 20 (8,81) 0 (0,00)Úlcera corneana 14 (5,09) 10 (4,78) 13 (5,04) 1 (1,64) 9 (8,03) 14 (6,17) 1 (6,25)Total 275 (100) 209 (100) 258 (100) 61 (100) 112 (100) 227 (100) 16 (100)

Tabela 4

Distribuição das causas de indicação de transplante de córnea no CNCDO-SC,segundo a região de procedência (2008 a 2010)

Indicações e perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à ceratoplastia


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Autor correspondente:Caio Augusto Schlindwein BotelhoRua Nicola Fassina, 253 - Jardim BotânicoCEP 13106-202 - Campinas - SPE-mail: [email protected]

al.(27). Nossos resultados demonstraram que na faixa etária entre11 e 50 anos, o ceratocone foi a principal causa de indicação aotransplante, assim como um estudo realizado na UNICAMP porFlores et al.(3) em 2007. Os estudos coincidiram ainda no intervalode 71-80 anos, com a ceratoplastia bolhosa em destaque nestegrupo, principalmente pelo elevado número de facoemulsificaçõesrealizadas nesta faixa etária. As demais faixas etárias apresenta-ram diferenças entre as diversas pesquisas.

As limitações temporais e estatísticas do presente estudosão um incentivo para a realização de novas pesquisas, a fim deverificar a manutenção ou não das tendências obtidas.

CONCLUSÃO

Em Santa Catarina, a média de idade dos pacientes sub-metidos a ceratoplastia foi de 45,51 anos e com predomínio dosexo masculino, sendo o olho direito o mais operado. O ceratoconefoi a principal indicação, inclusive quando avaliadas as diversasregiões do estado isoladamente. As demais indicações, em or-dem decrescente foram retransplante, leucoma, ceratopatiabolhosa, distrofias úlcera, perfuração corneana, descemetocele ,ceratite herpética e ectasia corneana .

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Netto AA, Botelho CAS, Felicíssimo LC


167

Achados epidemiológicos e alteraçõesoftalmológicas em diabéticos atendidos

em hospital geral secundárioEpidemiological and ophthalmological findings

in diabetic patients examined in a general hospital

Mariluce Silveira Vergara1, André Simoni de Jesus1, Lucia Campos Pellanda2, Manuel A P Vilela2,3

1Curso de Especialização em Oftalmologia “Prof. Ivo Corrêa-Meyer”, Porto Alegre (RS) - Brasil;2Programa de Pós-Graduação, Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, RS; Universidade Federal de Ciências da Saúde dePorto Alegre - UFCSPA - Porto Alegre (RS) - Brasil;

3Universidade Federal de Pelotas - Pelotas (RS), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia-Hospital de Viamão-RS e Universidade Federal de Pelotas, RS.



RESUMO

Objetivo: Avaliar a associação entre alterações no exame oftalmológico, características epidemiológicas e controle metabólico empacientes diabéticos. Métodos: Estudo transversal. Foram selecionados consecutivamante os diabéticos atendidos durante 2011 emum hospital secundário. Todos os pacientes responderam questionário e foram submetidos a exame oftalmológico. Resultados:Foram estudados 103 pacientes, dos quais 72 (69,9%) eram do sexo feminino e 66 (64%) da cor branca. A média de idade foi de 59(+/- 9,21) anos. Sessenta e quatro por cento dos participantes referiram renda aproximada de até 1 salário mínimo, 58,2% tinhamensino fundamental incompleto, 75,7% com história de diabetes familiar, 45,6% informaram realizar controle metabólico regular,54,3% não observavam cuidados nutricionais, 28% usavam insulina, 99% eram diabéticos do tipo-2. Ao exame, 72,8% apresenta-ram acuidade visual corrigida de 20/40. Foram estatisticamente significativas as relações entre complicações retinianas e o uso deinsulina (OR=8,3; p=0,003) e da baixa acuidade visual com o uso de insulina (OR=5,48, p=0,021) e a idade (OR=11,8; p=0,003).Também foi observada relação entre a baixa de visão com escolaridade, idade e baixa renda Conclusão: Na população analisada,predominantemente de baixa renda e escolaridade, a condução inadequada da doença foi expressiva, o que se associou com apresença de complicações retinianas, reforçando a necessidade de adoção de medidas mais amplas para melhorar as estratégias decontrole e prevenção do diabete mellitus.

Descritores: Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Cegueira

ABSTRACT

Objective: To evaluate the association between epidemiological and ophtalmological findings in diabetic patients. Methods: Cross-sectional study. We selected consecutively diabetic patients examined during 2011 which responded to a questionnaire and examination.Results: The sample comprised 103 patients, of whom 72 (69.9%) were female, 66 (64%) were Caucasian, average age 59 (+/- 9,21)years, 64% reported minimum wages, 58.2% did not finish elementary school, 75.7% reported family history of diabetes, 45.6%reported regularly perform metabolic control, 54.3% did not receive special nutritional care. On examination, 72.8% had visualacuity of 20/40. There was a significant association between retinal complications and insulin usage (OR=8,3; p=0,003), and betweenlow visual acuity and age (OR=11,8; p=0,003) and insulin (OR=5,48, p=0,021), as well with lower education and income. Conclusion:In this low-income and low-education population, glycemic control was poor, and related to the development of diabetic retinopathyand the consequent low vision. These findings emphasize the need to adopt broader strategies to improve control and prevention ofdiabetes mellitus.

Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic retinopathy; Blindness

ARTIGO ORIGINAL


168

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) acomete, atualmente, aproxi-madamente 171 milhões de pessoas no mundo, de acor-do com dados da Organização Mundial da Saúde(1).

Destes, provavelmente, 10 a 20% tem alguma forma deretinopatia e cerca de 1,78 milhões são cegos. Até 2030 projeta-se que 7,7% da população entre 20-70 anos (439 milhões) terá adoença, e destes, 70% ou mais estarão concentrados nos paísesem desenvolvimento(2). Esta diferença baseia-se em fatores comoo crescimento populacional, envelhecimento, dietas inadequadas,obesidade e sedentarismo, além da redução nos valores daglicemia de jejum atualmente adotados para o diagnóstico deDM(1-5).

No Brasil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Dia-betes(3), a prevalência de DM em indivíduos com idade entre 30e 69 anos é de 7,6%, sendo São Paulo, Porto Alegre e João Pes-soa as capitais com as maiores prevalências.

A maioria dos diabéticos, com raras exceções(4), não fazexames oftalmológicos preventivos numa periodicidade ideal,desconhecendo as conseqüências da doença e a importância desua prevenção(5-13). O mais eficiente método de avaliaçãopopulacional utiliza as câmeras não midriáticas e centrosespecializados para o envio das imagens(14-33).

O presente estudo tem por objetivo investigar o esta-do oftalmológico dos pacientes diabéticos provenientes deuma população do Sistema Único de Saúde (SUS) na cidadede Viamão, um município limítrofe com Porto Alegre, RioGrande do Sul.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional com delineamentotransversal. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pes-quisa do Instituto de Cardiologia-Hospital de Viamão. Os critéri-os de inclusão foram: pacientes diabéticos atendidos em 2011 noambulatório de oftalmologia do Instituto de Cardiologia-Hospi-tal de Viamão, oriundos do SUS.

Todos os pacientes diabéticos atendidos foram consecu-tivamente convidados a participar do estudo, e, após esclare-cidos sobre o mesmo, assinaram termo de consentimento, res-ponderam questionário e realizaram exame oftalmológicocompleto.

O questionário foi elaborado para coletar informaçõessobre sexo, idade, cor, renda, escolaridade, histórico familiarde diabetes, presença de outras doenças sistêmicas,autoavaliação do controle realizado (boa, quando cumpriamtodas as orientações rotineiramente; regular, traduzindo ade-rência parcial; ruim, quando não cumpriam o determinado),dieta (aderência, supervisão de nutricionista), frequência dasrevisões clínicas, conhecimento sobre sequelas potenciais dodiabetes, periodicidade das glicemias de jejum (incluindo tes-tes com glucômetros pessoais). Nos registros hospitalares fo-ram levantadas informações sobre a hemoglobina glicosilada(último resultado disponível), e registros referentes a outrascomplicações não oculares associadas ao diabetes.

Todos foram submetidos à medida da acuidade visual (ta-bela logMAR) com a melhor correção, avaliação das motricidadeintrínseca e extrínseca, tonometria de aplanação (Perkins),biomicroscopia anterior e oftalmoscopia binocular indireta sobmidríase. Foram excluídos aqueles casos com preenchimento in-

Variável (%)

Sexo Feminino (69,9)Cor Brancos (64)

Negros (26)Mistos (10)

Renda mensal familiar Até 1 salário (64)>1 < 3 salários (30)> 3 salários (6)

Escolaridade Analfabetos (18,5)Fundamental incompleta (58)Fundamental completo (18,5)Segundo grau ou mais (5)

Histórico familiar de DM presente (76)Tipo de diabetes tipo 2 (99)Doenças associadas HAS (51)

Cardiopatia isquêmica (7)IAM (9)AVC (7)Insuficiência renal (2)

Controle metabólico Bom (39)Regular (46)Ruim (15)

Dieta Adesão irregular (72)Suporte nutricionista Nenhum (72)Periodicidade consultas Semestral (48)

Trimestral (35)Anual (17)

Periodicidade glicemias 1x/semana (25,5)capilares 1x/mês (36,5)

1x/trimestre (31,5)Nunca (6,5)

Hemoglobina glicosilada média (8,3)Tratamento Hipoglicemiante oral (71)

Hipoglicemiante oral + insulina (28)Insulina (1)

Tabela 1

Características epidemológicas da população estudada

Perda de Visão Odds Erro Valor [95% IC]ratio padrão p

Sexo 0,71 0,52 0,65 0,17-3,01Cor 2,03 1,06 0,17 0,72-5,67Renda 0,62 0,49 0,55 0,13-2,96Escolaridade 0,51 0,30 0,25 0,16-1,62História familiar 0,40 0,30 0,23 0,92-1,77Controle 0,74 0,32 0,5 0,31-1,75Complicações gerais 0,63 0,20 0,16 0,32-1,20Glicemia 1,84 0,62 0,07 0,94-3,58Insulina 5,48 4,03 0,02 1,3-23,2Faixa etária 11,8 9,94 0,003 2,26-61,5Hemoglogina glicada 1,23 1,01 0,8 0,24-6,16Dieta 1,3 1,22 0,79 0,20-8,3

[IC 95% = intervalo de confiança 95%]

Tabela 2

Resultado da regressão logística entreperda de acuidade e demais variáveis

Vergara MS, Jesus AS, Pellanda LC, Vilela MAP


169

completo do consentimento, questionário, ou do exameoftalmológico.

Naqueles indivíduos que estavam em jejum superior a 2 hfoi realizado o teste da glicemia capilar (glucômetro Accu-ChekPerforma, Roche, Germany).

Todas as informações coletadas foram armazenados embanco de dados no programa Microsoft OfficeExcel 2003 e ana-lisadas através do programa Stata 12.1.

A análise estatística incluiu descrição através de médias edesvios padrão ou proporções, correlações bivariadas de Pearsonou Spearman e análise multivariada (regressão logística). Foiconsiderado significativo um p alfa <0,05.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 103 pacientes atendidos noperíodo de março a dezembro de 2011. A média de idade dosentrevistados foi de 59, 6 (41-85) anos. Observou-se predomínioda cor branca (64%), sendo 26% negros e 10% mistos. Os dadoscompletos encontram-se na tabela 1 .

Ao exame oftalmológico, a acuidade igual ou superior a20/40 foi observada em 73%, entre 20/50 e ausência de percep-ção luminosa, em 27%. Exame fundoscopico normal em 53%,32% com RD não proliferativa sem edema macular, 8% RDnão proliferativa com edema macular, 6% RD proliferativa dealto risco.

O teste do glucômetro foi obtido em 60% da amostra, ten-do os seguintes resultados: 31% até 200 mg/dl; 18%, entre 201 a300 mg/dl; 9% de 301 a 400 mg/dl; 1% entre 401 a 500 mg/dl e1% acima de 501 mg/dl (59% estavam com mais de 6h de je-jum).

Foram estatisticamente significativas na regressãologística, controlando-se entre si as variáveis, as relações entrecomplicações retinianas e o uso de insulina (OR=8,3; p=0,003) eda baixa acuidade visual com o uso de insulina (OR=5,48,p=0,021) e a idade (OR=11,8; p=0,003) (tabela 2).

DISCUSSÃO

No presente estudo, o perfil mais prevalente é o de umindivíduo adulto, diabético-2, de baixa renda e escolaridade, usan-do hipoglicemiante oral, e em quase metade dos casos, comretinopatia. Observa-se que a maioria refere ter acesso ao aten-dimento médico de forma trimestral ou semestral, mas desco-nhece as doenças sistêmicas associadas e não segue, de formaadequada, as recomendações recebidas.

Os valores obtidos na testagem da glicemia capilar foramelevados em sua maioria, e considerados fidedignos neste pro-pósito(34-36), indo de encontro aos resultados encontrados nahemoglobina glicosilada. Por estes dados verifica-se que o con-trole metabólico encontrado foi precário, ainda que estes doen-tes tenham acesso a atendimento especializado.

Relações estatísticas significantes foram detectadas,controlando-se as variáveis entre si, com o uso de insulina ea presença de retinopatia e da baixa de acuidade visual coma idade e a necessidade de insulinoterapia. Estes achadosreproduzem as condições dos pacientes no SUS em nossa re-gião(6,7) e convergem com a maioria dos estudos publicadosem diferentes locais(5-13,24-29), onde se observa que quanto mai-or o tempo de doença, ou maiores as dificuldades de contro-le - exigindo o uso associado de insulina - piores as reper-

cussões oculares.Na média entre 50-90% dos diabéticos não são avaliados

sob condições ideiais(1,2). Exceção deste fato encontra-se emPeto e Tadros(4), onde 78% da população de diabéticos do Rei-no Unido com mais de 15 anos de idade tiveram suas retinasregistradas e analisadas com cameras não midriáticas. O maioracesso ao atendimento não significa necessariamente que existadisponibilização de todas as formas de tratamento(37). Este as-pecto tem mostrado que é capaz de modular os resultados rela-cionados ao controle da doença(30-33). Em nosso meio, Guedeset al.(38)

em levantamento feito num Programa de Saúde de Fa-mília, convergiram na constatação que se precisa mais insis-tência na disponibilização dos tratamentos e na educação dosdiabéticos, ainda que numa amostra pequena e com elevadonúmero de perdas.

A redução dos casos de cegueira e de seus custos passapelo diagnóstico precoce, tratamento preventivomultidisciplinar rigoroso, universalizado e especializado30-33.Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da RDsão o tempo de evolução da doença, o controle metabólico, otipo de diabetes e o tratamento (menor risco de RD em paci-entes tratados com dieta e maior em usuários de insulina),além de outros fatores (genéticos, hipertensão arterialsistêmica (HAS), tabagismo, gravidez e nefropatia)(24-29). Con-siderando-se que o tempo de doença e o tipo de diabetes rela-cionam-se com a presença de RD(26-29), e que, em nosso siste-ma público de saúde prevalecem aqueles perfis de maior ris-co, a inclusão de programas educacionais direcionados e desistemas digitalizados não midriáticos para a aquisição deimagens retinográficas com telemedicina precisam seradotados visando reduzir as estimativas de cegueira.

CONCLUSÃO

O presente levantamento persiste demonstrando que ascondições essenciais no manejo da RD nos pacientes de nossoSistema de Saúde, como o autoconhecimento da doença, perio-dicidade dos controles, suporte nutricional e adesão ao trata-mento clínico, seguem completamente distantes do necessário.Pacientes com maior tempo de doença ou necessitando de mai-or quantidade de medicações mostram chances muito elevadasde perda funcional e dano retiniano severo.

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Autor correspondente:Manuel A P VilelaRua Félix da Cunha, 496CEP 90570-000 - Porto Alegre (RS), BrasilE-mail:[email protected]

Vergara MS, Jesus AS, Pellanda LC, Vilela MAP


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Edema cistoide de mácula pós-LASIKtratado com ranibizumabe

Macular edema post-LASIK treated with ranibizumab

Luiz Guilherme Azevedo de Freitas1, Natália Silva de Mesquita2, Juliana Aquino Teixeira Zorrilla2, Marcos Pereira de Ávila3

RESUMO

Os autores relatam o caso de uma paciente que desenvolveu edema cistóide de mácula pós-cirurgia para correção de miopia pelométodo LASIK. Foi submetida a tratamento com injeções intravítrea de ranibizumabe e apresentou resultado visual satisfatório.

Descritores: Edema macular/etiologia; Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ; Inibidores da angiogênese; Relatosde casos

ABSTRACT

The authors report the case of a patient who developed cystoid macular edema after surgery for myopia by LASIK method. She wastreated with intravitreal injections of ranibizumab and presented satisfactory visual result.

Keywords: Macular edema/etiology; Keratomileusis, laser in situ; Angiogenesis inhibitors; Case repors

IHospital de Olhos Santa Luzia, Recife (PE), Brasil; Programa de pós-graduação em Ciência da Saúde, Universidade Federal de Goiás – Goiânia(GO), Brasil;

2Programa de Residência em Oftalmologia, Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife (PE), Brasil;3Universidade Federal de Goiás – Goiânia, (GO), Brasil; Centro de Referência em Oftalmologia, Goiânia, (GO), Brasil.

Instituição: Hospital de Olhos Santa Luzia – Recife (PE), Brasil



RELATO DE CASO


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INTRODUÇÃO

L aser in situ Keratomileusis (LASIK - Laser in situ-keratomileusis) é o procedimento cirúrgico para corri-gir erros refrativos que tem apresentado elevada taxa

de segurança e eficácia(1,2). A maioria das complicações pós-LASIK está relacionada ao resultado refracional ou às injúriasda córnea e segmento anterior. O segmento posterior raramen-te é comprometido(3).

O estresse mecânico excessivo é sugerido como etiologiadas patologias vítreorretinianas durante ou após LASIK. Asalterações ocorrem durante a aplicação do anel de sucção parafixar o globo no momento da criação do flap corneano(4). Esseprocedimento induz sobre o seguimento posterior uma forçavetorial anterior no corpo vítreo onde a hialoide anterior éaderida à cápsula posterior do cristalino. A tração induzida podeatuar em áreas de alta aderência vitreorretiniana (base vítrea emácula) e produzir rotura retiniana e buraco macular. Em áreasde baixa adesão vítreorretiniana, o vetor poderia produzirdescolamento vítreo(5-7).

Outra variável é o tempo necessário para criação doflap. O tempo de sucção prolongado pode estar associado àalta incidência de complicações, incluindo eventos isquêmicosdo segmento posterior consequentes ao aumento da pressãointraocular.

Na técnica do LASIK, a aplicação do microcerátomo é oprincipal fator no desenvolvimento de complicações do segmen-to posterior, e não o uso do excimer laser em si.

Descolamento do vítreo posterior, descolamento de reti-na regmatogênico e neovascularização coroidal com hemorragiamacular estão associados ao LASIK, tendo como o principalfator de risco alta miopia(6,8,9). Buraco macular e edema macularcistoide ocorrem nos 6 primeiros meses de pós-operatório epreferencialmente no sexo feminino(10,11).

Doenças do nervo óptico, defeitos de campo visual e even-tos vasculares estão associados à elevação da PIO durante ocorte com o microcerátomo(12). Outros eventos associados aoLASIK incluem síndrome de efusão uveal, descolamento serosoda mácula, coriorretinopatia serosa central, infarto coroidal bila-teral e reativação de toxoplasmose ocular(13-16).

Apesar do grande número de cirurgias refrativas realizadase da existência de mecanismos responsáveis pelas complicaçõesdo segmento posterior pós-LASIK, a incidência de tais eventos épequena. Candidatos ao procedimento devem ter conhecimentoda possibilidade eventual de tais complicações e serem submeti-dos à avaliação de fundo-de-olho antes e após a cirurgia.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 52 anos, foi submetida à cirur-gia refrativa, pelo método LASIK, nos dois olhos (AO), em feve-reiro de 2011. Antes do procedimento cirúrgico, era portadorade miopia em ambos os olhos. Após 2 meses da cirurgia, apre-sentou quadro de baixa visual (BAV) em OD.

Quando procurou o nosso departamento de retina e ví-treo para avaliação do caso, já foi após um ano da cirurgia. Rela-tou que foi realizado tratamento logo após o início dos sintomasdo OD. A terapia foi com cetorolaco de trometamina (Acular LS- Allergan) 4 vezes ao dia, durante 3 meses e não apresentoumelhora da visão.

Ao exame oftalmológico, apresentou acuidade visual commelhor correção em OD de 20/40 difícil e em OE de 20/20. Àbiomicroscopia não apresentou alterações que justificassem BAV.

Ao exame de mapeamento de retina, foi visualizado emOD diminuição do brilho macular e rarefação do EPR emfóvea. Em OE não apresentou alterações relacionadas à má-cula.

A angiografia fluoresceínica revelou hiperfluorescênciaem mácula do OD. A tomografia de coerência óptica (OCT)apresentou presença de espaço cistoide com fluido em regiãomacular de OD, caracterizando edema cistoide de mácula(ECM) (figura 1).

Como tratamento, foi indicado injeção intravítrea doranibizumabe.

Primeira aplicação foi realizada em fevereiro de 2012.Ao exame de OCT, 58 dias após a injeção, já evidenciou de-pressão foveal plana e presença de pequenos espaços cistoides(figura 2).

Optou-se por nova injeção intravítrea de ranibizumabeem OD. Após um mês da segunda injeção, referiu piora daacuidade visual. Foi realizado novo OCT, que revelou recidi-va do ECM. Então, foram indicadas 3 (três) novas aplicaçõesde ranibizumabe mensais. Após a segunda injeção (quarta nototal), observou-se redução importante do cisto, semdescontinuidade da MLI (figura 3).

Após 5ª e última aplicação, paciente apresentou melho-ra de acuidade visual, atingindo em OD 20/25 e o OCT evi-denciou depressão foveal normal. Dessa forma, optou-se peloacompanhamento semestral da paciente (figura 3).

Ao exame, 6 meses após a última aplicação deranibizumabe, a paciente permanecia com acuidade visual de20/25 em OD e 20/20 em OE. Ao exame de OCT, mácula semalterações anatômicas (figura 3).

Figura 1: Retinografia, angiografiafluoresceínica e OCT, demosntrando edemacistoide de mácula antes do tratamento

Figura 2: Resolução parcial do edema cistoidede mácula após primeira aplicação e imagemdo ECM recidivado

Figura 3: Evolução do tratamento e resulta-do final

Freitas LGA, Mesquita NS, Zorrilla JAT, Ávila MP


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DISCUSSÃO

As cirurgias para correção de erros refracionais têm setornado cada vez mais comuns. Os procedimentos realizados porLASIK são considerados bastantes seguros, mas não estão isen-tos de complicações pós-cirúrgicas(3).

Um caso de edema macular cistoide bilateral foi relatadoem 2005 por Lin e colaboradores(17). O tratamento realizadonesse caso foi o uso de corticoide via oral. No presente caso, nãooptamos pelo uso do corticoide por saber que a resposta ao usodo ranibizumabe em ECM tem sido favorável, além do que, ouso do corticoide poderia causar determinados efeitos adversosnão desejados, tais como aumento da pressão intraocular e cata-rata.

Inicialmente, pensou-se que a paciente apresentasse ummicro buraco macular no qual poderia justificar a recidiva dofluido macular. Foi realizado uma OCT com alto número decortes em 3D para estudar essa possibilidade. Esse diagnósticodiferencial teria que ser descartado, pois a fisiopatologia do edemae o tratamento seriam completamente diferentes e o uso doranibizumabe de nada resolveria. A existência de um micro bu-raco foi descartada e optamos por insistir no tratamento comanti-VEGF.

Após aplicações consecutivas, a paciente respondeu bemcom resolução total do edema e após 6 meses da última aplica-ção permaneceu com anatomia macular normal.

O resultado obtido nesse caso sugere que o tratamentocom injeção intravítrea de ranibizumabe pode ser uma boa for-ma de tratamento em pacientes portadores de ECM pós-LASIK.

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Autor correspondente:Luiz Guilherme FreitasEstrada do Encanamento, nº 909 – Casa ForteCEP 52070-010 – Recife – (PE), Brasil

Edema cistoide de mácula pós-LASIK tratado com ranibizumabe


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Parinaud’s oculoglandular syndrome andpossibly causing cortical cataract

Síndrome oculoglandular de Parinaudcomo possível causa de catarata cortical

Mariana Heid Rocha Hemerly1, Marcelo Berno Mattos1, Fábio Petersen Saraiva1, Fellipe Berno Mattos1

1Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (Hucam), School of Medicine, Vitória – Espírito Santo (ES), Brazil.

The authors declare no conflict of interest.

Received for publication 23/7/2013 - Accepted for publication 30/9/2013

ABSTRACT

According to the World Health Organization, cataract is the leading cause of blindness and visual impairment throughout the world.However, the etiology of cataracts often remains unknown. This report describes the development of cortical cataract in a patient afterParinaud’s oculoglandular syndrome caused by the fungus Sporothrix schenckii.

Keywords: Conjunctivitis; Cataract/etiology; Sporothrix; Ocular motility disorders/complications; Case reports

RESUMO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a catarata é a principal causa de cegueira e deficiência visual em todo o mundo. Noentanto, a etiologia das cataratas frequentemente permanece desconhecida. Este relato descreve o desenvolvimento de cataratacortical em um paciente após Síndrome oculoglandular de Parinaud causada pelo fungo Sporothrix schenckii.

Descritores: Conjuntivite; Catarata/etiologia; Sporothrix; Transtornos da motilidade ocular/complicações; Relatos de casos

RELATO DE CASO


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INTRODUCTION

According to the World Health Organization, cataract isthe leading cause of blindness and visual impairmentthroughout the world(1). It is often associated with aging,

but may be caused by endocrinological disease, trauma, drugtherapy or infections, or be of idiopathic etiology(1). Infection-related lens opacification may be due to the microorganism itselfor, most commonly, secondary to ocular immune inflammatoryresponse or corticotheraphy side effects(1).

Cataract following virus aggression is well established inthe literature(1). However, this is to our knowledge the first reportof cataract probably caused by conjuntival Sporothrix schenckiiinfection.

In this study, we report the clinical aspects of the firstdocumented case of cortical cataract following Parinaud’soculoglandular syndrome secondary to infection with S. schenckii.The epidemiological aspects, diagnostic methods and drugtherapy of this rare disease are also discussed.

Case reportMSG, 59, diabetic, born and raised in Rio de Janeiro, RJ,

was seen at Hospital das Clínicas in Vitória (a state capital ofSoutheastern Brazil) in december 2009 due to conjunctivalhyperemia in the left eye (OS) with 20 days of evolution. Thepatient reported previous onset of painless nodule-postular lesionsin both upper limbs: five lesions along the lymphatic chain on theleft side and one on the right side. On occasion of the firstexamination at our service, one of the lesions on the left side wasstill perceptible but the others had scarred. Painful preauricular,cervical and supraclavicular lymphadenopathy was also observedipsilaterally to the ocular conjunctivitis.

When questioned, the patient reported having sufferedscratches and bites from a stray cat adopted a few weeks earlier.The animal, according to the patient, appeared sick and hadmultiple skin tumors.

The patient also mentioned being treated by four differentophthalmologists over the course of the disease. Each oneprescribed seven-day courses of one of these drugs: amoxicillin,erythromycin, vigamox® (0.5% moxifloxacin) or fenidex® (0.05mgdexamethasone + 5mg chloramphenicol + 0.25mgtetrahydrozoline). However, no clinical improvement wasobserved.

The best-corrected visual acuity (VA) was 20/20 in the righteye (OD) and 20/50 in the OS. The examination was hamperedby constant epiphora. The OD was normal on biomicroscopy. TheOS presented mucopurulent discharge and intense chemosisassociated with the presence of diffuse yellow-white granules inthe bulbar conjunctiva (figures 1 and 2). There were no cornealor lens findings and no anterior chamber reaction. The intraocularpressure was 10mmHg in both eyes.

The diagnosis of S. schenckii was established based on aconjunctival swab collected from the affected eye and submittedto histopathological analysis and growth in specific culture. Itwas then introduced specific therapy with administration of 6mL25% potassium iodide solution every 12 hours at the Departmentof Infectious Diseases, but turned out to be allergic to iodine. Asa result, the patient was prescribed itraconazole at 100mg/dayfor 60 days. This was extended for another 30 days in order toachieve a satisfactory therapeutic response, with completeresolution of the eye infection (figure 3) and of the lesions in theupper limbs.

Figure 1: Left eye with intense chemosis and diffuse yellow-whitegranules in the bulbar conjunctiva; note the presence of secretion inthe conjunctival fornixand the absence of cataract

Figure 2: Details of yellow-white granules at higher magnifications

Figure 3: Aspect of the left eye after the treatment

Parinaud’s oculoglandular syndrome and possibly causing cortical cataract


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After 3 months of follow-up and coinciding with the end oftherapy, the patient complained of reduced VA in the OS. Uponexamination, a small anterior cortical cataract was observed, withloss of contrast and a best-corrected VA of 20/50. In 2011, thepatient reported an even greater loss of VA in the OS, with moreintense and diffuse cortical cataracts. However, for family reasons,the patient decided to postpone surgery. A year later, the patientreturned and requested surgical treatment of the affected eye.The best-corrected VA was 20/25 in the OD and 20/70 in the OS.Incipient nuclear sclerosis was seen in the OD on biomicroscopy,while the OS presented a diffuse cortical cataract (nuclear 2+/4+ and posterior subcapsular 1-2+/4+). Up to this point, no ante-rior chamber reaction or any other inflammatory sign had beenobserved in the OS.

The patient then underwent phacoemulsification withintraocular lens implantation without complications.Theanteriorcapsule and lens fragments extracted were submitted tohistopathological analysis. Despite thorough analysis, no tracesof fungus were found in the sample.

DISCUSSION

Sporotrichosis is caused by the dimorphic fungus S.schenckii. Though distributed worldwide, is considered endemicin many tropical and subtropical regions(2,3) and is the mostcommon subcutaneous mycosis in Latin America(4,5). Onceconsidered a rural disease, itis increasingly common in cities,largely due to feline epizootics(4,6).

The infection is usually acquired through inoculation ofthe fungus following skin trauma by contaminated plants(7).However, a zoonotic form has been spreading in recent decades,transmitted mostly by cats. Thus, since the late 1990s, over 2000cases in humans and 3000 cases in animals have been diagnosedin the state of Rio de Janeiro alone(6).

Although patients with sporotrichosis often presentsignificant skin changes, the disease usually follows a relativelymild course without affecting organs other than the skin, themucosa and subcutaneous tissue(6). The lymphocutaneous formis the most common presentation(3,8,9). It begins with a nodular orulcerated lesion at the site of inoculation of the fungus and thenmay follow a trajectory characterized by regional lymphaticinfarcts subsequent to the lymph nodes, marked clinically bynodular lesions which ulcerate and drain. This spectrum is knownas ascending lymphangitis(3,8). The disease is not a difficult to treat,but is associated with indirect social costs due to workabsenteeism, distress during the active stage and the unsightlyappearance of the scars.

In rare cases, the fungus may have the conjunctiva as themain site of attack(3), causing a unilateral granulomatousconjunctivitis with ipsilateral cervical lymphadenopathy, knownas Parinaud’s oculoglandular syndrome (POS)(10). Most eyeinfections caused by sporotrichosis involve both the conjunctivaand the periorbital tissues(3,11), such as orbital and palpebralabscess. However, suppurative chronic dacryocystitis, scleritis,iridocyclitis, retinochoroiditis and even endophthalmitishave beendescribed(9). Disseminated infection and local trauma are believedto contribute to eye infection(3,12,13).

Conjunctival disease is characterized by nodular lesionswhich are occasionally ulcerated and accompanied by ipsilateralpreauricular, submandibular or cervical satellitelymphadenopathy. In addition, fever, purulent discharge andfollicular conjunctival reaction may be present(10,14). The diseaseprogresses with ocular manifestations ranging from mild to very

severe(10). Conjunctival involvement is rarely bilateral(10).POS may have several etiologies, but the most common is

bartonellosis (cat scratch disease) caused by the bacteriumBartonellahanselae(14). As the name suggests, the disease occursafter a cat bite or scratch and is characterized by fever andlymphadenopathy(14). Considering the epidemiological profileof our patient, a differential diagnosis was imperative. Thediagnosis was confirmed by the detection of S. schenckii in mate-rial from the conjunctiva submitted to histopathological analysisand grown in specific culture following standard procedures(6).

The appearance of unilateral cortical cataract shortly afterthe occurrence of POS in an eye with previouslytransparentcrystalline raises the hypothesis of a causal relationship with thefungus S. schenckii. Changes in the crystalline occur in cases ofchronic uveitis or associated with steroid therapy. However, thesefactors were not observed in our case since the period of use ofcorticosteroid usewas short andno anterior chamber reactionwas detected throughout the entire period of observation. Ifuveitis occurred at some point between consultations, it musthave been short-lived and mild.

It should be mentioned that uveitis secondary to ocularsporotrichosis, although rare, has been associated with exuberantiridocyclitis and unfavorable outcomes, including endophthalmitisand eye loss(9,11). It commonly occurs after hematogenous spreadfrom systemic or ocular trauma injuries(11).

Since the opacification of the crystalline occurred onlyin the previously infected eye and it could not be explainedby any inflammatory process, fungal aggression is a plausibleetiology. This is supported by the finding by Vieira-Dias etal.(3) of S. schenckii in the aqueous humor of a 12-year old girlwith signs of ocular and cutaneous sporotrichosis. Likewise,Benz et al.(15) isolated the microsporidian Encephalitozooncuniculi from samples of aqueous humor and crystalline aftertheir extraction, implicating it as the agent responsible for thedevelopment of cortical or mature cataracts in cats. Theabsence of previous uveitis in 5 of the 19 eyes in their studystrengthens the hypothesis of direct fungal aggression andsupports our findings.

According to a paper published in 2004 by Vasavada etal.(16) the etiology of cataract is predominantly idiopathic. Atopyis the most common comorbidity or risk factor. The lack ofknowledge of etiologic factors has important implications forthe prevalence of both senile and congenital/infantile cataractsand, consequently, for public health care.

CONCLUSION

Research efforts should concentrate on the search forthe causal factors of cataracts and on the development ofpreventive strategies and targeted therapeutic approaches. Inour study is not possible to ascertain the causal relationshipbetween the development of cataracts and the Parinaud’sOculoglandular Syndrome, but it is tempting to speculate thisassociation considering the clinical evolution of our case.Cataracts classified as idiopathic may be caused by amisdiagnosed infection.

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Hemerly MHR, Mattos MB, Saraiva FP, Mattos FB


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Corresponding Author:Mariana Heid Rocha HemerlyHospital Universitário Cassiano Antônio de MoraesSchool of MedicineAv. Marechal Campos s/nº - MaruípeZip Code: 05409-011 – Vitória (ES) BrazilPhone: 55 (27) 3335-7303; Fax: 55 (27) 3335-7100

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Parinaud’s oculoglandular syndrome and possibly causing cortical cataract


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Melanoma conjuntival multifocal recidivadooriginado de nevus pigmentado preexistente

Recurrent multifocal conjunctival melanomaoriginated from preexisting pigmented nevus

Marcos Leandro Pereira1, Dulcídio de Barros Moreira Júnior2

RESUMO

O melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus preexistente é extremamente raro, ocorrendo em uma pessoapara cinco milhões de habitantes. Seu estudo é de extrema relevância, devido sua potencial letalidade.Este estudo objetiva descreverum caso de melanoma conjuntival multifocal recidivado proveniente de nevus pigmentado preexistente ocorrido em Patos de Minas,MG. Este é um estudo de caso com revisão de literatura. O diagnóstico histopatológico e o estadiamento precoce da lesão conjuntivalé de fundamental importância para designar a conduta frente ao paciente. O procedimento terapêutico mais utilizado nos dias atuaisé a excisão cirúrgica com crioterapia adjuvante associada à mitomicina C. O prognóstico do melanoma conjuntival multifocalrecidivado originado de nevus preexistente é o pior dentre todos os melanomas oculares, apresentando alta taxa de mortalidade,12% a 20% em 5 anos e 30% em 10 anos de desenvolvimento patológico.

Descritores: Melanoma; Neoplasias da conjuntiva; Nevo melanocítico; Recidiva; Membrana amniótica; Relatos de casos

ABSTRACT

Recurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting nevus is extremely rare: it occurs in one out of five millionindividuals. The investigation of this disease is extremely important due to its potential lethality. Thus, this study aims to describe a case ofrecurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting pigmented nevus, which occurred in the city of Patos de Minas,state of Minas Gerais. This is a case study and literature review. Histopathological diagnosis and early staging of the conjunctival lesionis a key element on how to approach the patient. The treatment procedure most commonly used today is surgical excision with adjuvantcryotherapy and mitomycin C. The prognosis of recurrent multifocal conjunctival melanoma originated from preexisting nevus is theworst of all ocular melanomas, with high mortality rate: 12% to 20% within 5 years and 30% within 10 years of pathological development.

Keywords: Melanoma; Conjunctival neoplasms; Melanocytic nevus; Recurrence; Amniotic membrane; Case reports

1Biólogo, Especialista em Saúde Pública e da Família, Curso de Medicina do Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM) – Patos deMinas (MG), Brasil;

2Cirurgião Geral do Hospital Regional Antônio Dias da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais; Professor assistente de TécnicaOperatória e Cirurgia I e II do Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM) – Patos de Minas (MG), Brasil.



RELATO DE CASO


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INTRODUÇÃO

As neoplasias da conjuntiva representam um amplo espectro de lesões benignas e malignas algumas capazesde diminuir a acuidade visual e outras de agressiva

malignização, podendo até mesmo, ou, raramente levar ao óbi-to(1,2).

Existe uma grande variedade de neoplasias e lesõespseudoneoplásicas originadas a partir do sistema melanógeno.Cumpre-se dizer que o melanoma conjuntival, tumor malignoagressivo, embora raro, se desenvolve a partir de uma melanoseprimária adquirida, um nevo melanocítico, tecido normal ouconjuntiva palpebral(3,4), podendo ser congênito ou surgir nasprimeiras décadas de vida. Tem sido associado a condiçõessistêmicas, tais como síndrome FAM-M, xeroderma pigmentosoe neurofibromatose, e ainda, a exposição à radiação solar é con-siderado um importante fator de risco(5).

Os nevus conjuntivais podem ser pigmentados ouapigmentados. Eles representam melanócitos que migram paraa esclera, a episclera ou asubstância própria, mas não atingem oepitélio. Esse tipo de lesão é, geralmente, multifocal e foi de-monstrado que recorrem quando excisado(6).

A incidência de melanoma conjuntival é baixa, uma es-timativa de 0,2 a 0,5: 1.000.000 na população caucasiana,sendo responsável por 2% dos tumores oculares(7). Em umaamostra norte-americana de 4836 melanomas, apenas 5,2%do total comprometia estruturas oculares, deles 85% com-prometia a úvea e 4,8% a conjuntiva. Observa-se, portanto,nos últimos anos, um aumento significativo da incidência napopulação masculina, enquanto permanece estável na popu-lação feminina(8).

Indubitavelmente, o diagnóstico correto é crucial paraa excisão precoce, o que está associado com um menor riscode doença metastática e a mortalidade associada ao tumor. Omelhor método de diagnóstico utilizado para detecção demelanoma conjuntival é a biópsia excisional com análisehistopatológica(9).

Notou-se, portanto, em estudos prévios, que nos casos emque a excisão é insuficiente para se evitar recidivas, terapiasadjuvantes como crioterapia, braquiterapia, quimioterapia e ra-dioterapia podem ser utilizadas(10). Além disso, verificou-se quea utilização da membrana amniótica tem alto valor na cicatriza-ção das superfícies oculares após a exérese, uma vez que ajudaa reepitelização conjuntival, diminui a inflamação local pós-ope-ratória, fornece substrato para repovoamento limbal em célulasestaminais e diminui cicatrizes(11).

Em 5 anos, o melanoma pode recidivar em 30% a 50% doscasos, em 10 anos a recidiva é de 38% a 51% e 65% após 15anos, conforme o tipo de tratamento empregado. A excisão semtratamento adicional está ligada a maiores índices de recorrência.Avaliar corretamente as margens cirúrgicas, o tipo de célula e aespessura é essencial, pois estes são importantes indicadores deprognóstico(12,13). A taxa de mortalidade é de 12% a 20% em 5anos e 30% em 10 anos(11).

Este estudo objetiva descrever um relato de caso demelanoma conjuntival multifocal recidivado proveniente de nevuspigmentado preexistente ocorrido no município de Patos de Mi-nas, MG.

Trata-se de um relato de caso com revisão de literatura.Utilizaram-se artigos das bases de dados da BIREME, PUBMEDe MEDLINE pesquisados pelos descritores: melanoma,neoplasias da conjuntiva, nevo melanocítico, recidiva e membra-na amniótica.

Relato de caso

G. F. M., 40 anos, sexo masculino, casado, profissional daconstrução civil, natural da zona rural de Presidente Olegário,MG, procedente do município de Patos de Minas, MG.

Paciente previamente hígido, sem antecedentes pessoais efamiliares para neoplasias oculares, procurou os serviços de of-talmologia pela primeira vez em 2001 queixando de irritaçãoocular devido a processo reacional no olho esquerdo (OE). Re-lata mácula hipocrômica em olho esquerdo desde o nascimentosem alteração até o momento. Observou crescimento da máculaem limbo do OE e alteração da coloração. Desta forma, devido àprimeira hipótese de um melanoma conjuntival foi encaminhadopara o Hospital das Clínicas de Uberlândia, MG para nova ava-liação da equipe da oftalmologia.

Realizou-se biópsia diagnóstica, identificando em análiseanatomopatológica um melanoma multifocal conjuntival. Na oca-sião foram efetuadas cinco exéreses para extração de neoplasia.Não foi submetido à quimioterapia nem à radioterapia, sendosolicitado apenas acompanhamento clínico, haja vista não haveralterações das sensações visuais.

Retornou aos serviços de oftalmologia para reavaliaçãodas estruturas oculares em 2005. No episódio foi encontrado le-são de limbo em olho esquerdo (OE), pigmentada, com neovasosatingindo córnea com pigmentos planos difusos (figura 1).

Realizou-se exérese de tecido de formato irregular me-dindo em conjunto 0,7x0,5x0,3 cm de cor castanha (figura 2), deconsistência elástica que foi encaminhado para estudoanatomopatológico (figura 3), sendo diagnosticado melanomamaligno multifocal recidivado medindo 2 mm em extensão e0,5mm de espessura no foco maior, infiltrando o córion e com-prometendo margem profunda, estadiou-se pT2 pNx pMx.

Em 2008, foram observadas metástases por contiguidadeem estruturas pericorneais, quando então foi submetido aos exa-mes de cintilografia óssea, USG de abdome, RX de tórax, exa-mes laboratoriais complementares, estes sem alterações. Foi re-alizada outra biopsia conjuntival com retalho de tegumento que

Figura 1: Retinografia digital (A) Olho direito (OD) – conjuntiva,esclera, córnea e úvea sem alterações;(B) Olho esquerdo (OE) – lesãopigmentada em limbo com presença de neovasos, acometendo córneacom pigmentados planos difusos

Figura 2: Lesão retiradapor exérese em OE(macroscopia)

Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistente


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DISCUSSÃO

O melanoma ocular é o tipo mais frequente depois domelanoma cutâneo. O melanoma ocular acomete o trato uveal ea conjuntiva(3).

Cada tipo de melanócito pode originar inúmeras lesõespigmentadas. Dentre as derivadas dos melanócitos dendríticosestão a melanose pigmentada benigna, melanose secundáriaadquirida da conjuntiva e melanose primária adquirida. Das le-sões oriundas dos melanócitos fusiformes estão presentes os nevusde Ota, os nevus conjuntivais e derivados de células névicas(14).

O melanoma é uma neoplasia maligna que se apresentasob três formas clínicas distintas: 1) melanoma com melanoseprimária adquirida; 2) melanoma sem melanose primária adqui-rida e 3) melanoma derivado de nevus preexistente, sendo essemuito raro(12), e foco deste estudo.

Os melanomas conjuntivais, geralmente, surgem a partirda quinta década de vida, se observa de forma excepcional emmenores de 20 anos, a maioria dos pacientes são de etnia bran-ca, nesta condição o paciente apresentava 28 anos quando omelanoma teve seu início, o que amplia a raridade desta patolo-gia. Os tumores podem se recidivar a partir de um nevopreexistente, sendo mais comum de uma melanose primária ad-quirida. A metástase ocorre por contiguidade, como descrito nestecaso, ou por disseminação através da via linfática(11).

O exame histopatológico da conjuntiva se mostrou umprocedimento simples, que forneceu informações valiosas no es-tudo das lesões oculares externas. Nesse sentido, o método podeser considerado eficaz, confiável e de fácil execução. É por meioda imunohistoquímica que se identificam os tipos celulares en-contrados em cada lesão(15), indicando células do sistemamelanocítico na lesão.

No histopatológico realizado foram encontradas célulaspoliédricas associadas às células globosas (figuras 3, 4 e 5). No

Figura 3: Estudo histopatológico de lesão após excisão – Mucosarevestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado (1);com ninhos grandes expandidos (2); de células de núcleos volumosos,vesiculosos, nucléolos proeminentes (3); cariotecas lisas e citoplasmaspouco amplos com abundante pigmento de melanina (4); Há rarasfiguras e mitose (5); Os ninhos possuem aspecto infiltrativo e esten-dendo para camadas superiores do epitélio (6) e para a margemprofunda

Figura 4 : Estudo histopatológico de nova excisão – Mucosa de epitélioescamoso, sem proliferação juncional de melanócitos (1); no estromapresença de dois focos de proliferação melanocítica (2); Os melanócitosapresentam citoplasmas repletos de pigmento negro com aspectos demelanoma (3); As células neoplásicas apresentam dimensões variadase com moderada alteração de volume com citoplasmas pouco abun-dantes e basofílicos e com núcleos vesiculosos com grandes nucléolos(4 e 5); no foco maior de melanoma encontra-se neoplasia na luz devaso que passa ao seu lado com aspecto de capilar sanguíneo

Figura 5 –Estrutura ovóideretirada emexérese no olhoesquerdo.(Macroscopia).

Figura 6 :Estudo histopatológico de terceira lesão – Neoplasia malig-na constituída por ninhos de células poligonais que apresentam núcle-os volumosos, vesiculosos, com nucléolos proeminentes e citoplasmaseosinófilos, pouco amplos, de limites indistintos; os blocos apresentamlimites infiltrativos adjacentes e tecido conjuntivo frouxo.

mede 0,4x0,2x01 cm com mancha leve hipercrítica que mede 2mm e que parece comprometer uma das margens laterais deressecção. Ao anatomopatológico apresentou mucosa do fundode saco conjuntival esquerdo com proliferação melanocíticaatípica (figura 4).

Em 2011, apresentou lesão no fundo de saco conjuntivalem olho esquerdo. Submeteu-se a outra exérese, sendo retiradofragmento ovóide, castanho amarelada, brilhante, de consistên-cia elástica, aos cortes apresenta tecido macio, branco-acizentadode 0,6x0,4x0,3 cm (figura 5). Em exame anatomopatológico,melanoma maligno (recidivado clinicamente), tipo propagaçãosuperficial, comprometendo as margens de excisão cirúrgica (fi-gura 6).

O paciente está em acompanhamento dos serviços de of-talmologia até os dias atuais. Realizou reconstrução da superfí-cie ocular com membrana amniótica. Nos últimos dias relata perdade visão e diplopia, está em processo de reabilitação, foi prescri-to lentes de correção visual com 4 graus de dioptria e aguardaavaliação clínica periódica.

Pereira ML, Moreira Júnior DB


181

melanoma conjuntival são identificados quatros tipos celularesdistintos: células epitelióides grandes, células epitelióidespoliédricas, células em eixo e células globosas. É frequentevisualizar a combinação entre os tipos celulares em um mesmomelanoma(14). As células melanocíticas são altamente invasíveise podem comprometer a esclera, a episclera e se estenderintraocularmente, como mostrado na figura 6.

O estadiamento inicial do caso apresentado foi pT2 pNxpMx.Assim, é um tumor de conjuntiva bulbar, ocupando mais doque um quadrante e 2 mm ou menos de espessura com linfonodosregionais não palpáveis, sem metástase. Esta definição apontaque a excisão foi retirada de uma lesão jovem, que não acome-teu linfonodos regionais sem disseminação para outros tecidos(16).

Não foi realizado tratamento quimioterápico ouradioterápico, uma vez que os mesmos não oferecem benefíciosdurante o tratamento. Entretanto, foi associado à exérese o usode adjuvantes (Mitomincina C). Atualmente, a excisão local as-sociada à crioterapia e, mais recentemente, mitomicina C é am-plamente aceita como evidência de tratamento primário(17,18).

Após a análise de inúmeras técnicas, que tem por priorida-de a melhoria da interface conjuntiva-córnea, verifica-se, por-tanto, o uso de mucosa oral(19), transplante conjuntival autólogo,membrana amniótica(20,21), transplante conjuntival associado aotransplante de limbo, transplante lamelar e aplicação demitomicina C(22). O grande objetivo da reparação conjuntival,além do processo cicatricial, é de que haja a recuperação dafuncionalidade do tecido ocular, mantendo a homeostasia.

A membrana amniótica é constituída por uma camada es-pessa de colágeno, membrana basal de laminina e colágeno tipoIV(23). Esta composição promove a cicatrização nos defeitosepiteliais persistentes por facilitar a adesão e migração de célu-las epiteliais basais. Acrescenta, ainda, que apresenta excelenteação angiogênica, cicatricial, anti-inflamatória e antimicrobiana.Os autores citados anteriormente conjecturam que a membranaamniótica não induz rejeição imunológica, por não expressarantígenos de histocompatibilidade (HLA - A, B ou DR)(24).

A taxa de recidiva em 5 anos foi descrita de diferentesmaneiras conforme os trabalhos realizados previamente, sendoidentificadas recidivas em 26%(13), 52%(18) e 60,7%(8), esta dife-rença pode ser explicada pelo percentual de tumores tratadoscom adjuvante terapia nos distintos estudos.

O prognóstico do melanoma conjuntival multifocalrecidivado originado de nevus preexistente é o pior dentre to-dos os melanomas oculares, apresentando alta taxa de mortali-dade, 12% a 20% em 5 anos e 30% em 10 anos de desenvolvi-mento patológico(20).

Portanto, cumpre-se ressaltar que o melanoma conjuntivalmultifocal recidivado originado de nevus preexistente é extre-mamente raro, já que ocorre em uma pessoa para cinco milhõesde habitantes, sendo um estudo de extrema relevância, devido àsua potencial letalidade. O diagnóstico histopatológico e oestadiamento precoce da lesão conjuntival é de extrema impor-tância para designar a melhor propedêutica, com os melhoresprognósticos.

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Melanoma conjuntival multifocal recidivado originado de nevus pigmentado preexistente


182

Trombose parcial do seio cavernosoCavernous sinus thrombosis

Filipe Mira1, Bruno Costa2, Catarina Paiva3, Rui Andrês1,António Loureiro4

1,2,3,4Centro Hospitalar de Coimbra (CHC) – Portugal



RESUMO

A trombose do seio cavernoso (TSC) é uma situação clínica rara, resultando normalmente da complicação de um processo infecci-oso dos seios paranasais. Outras causas incluem alterações pró-trombóticas, anemia e trauma. Os sinais e sintomas são extremamen-te variados e inespecíficos, sendo o seu diagnóstico efetuado através de ressonância magnética nuclear (RMN). Os autores apresen-tam um caso clínico de uma doente com 75 anos de idade, que recorre ao serviço de urgência devido à dor em olho direito vermelhoassociado à cefaléias frontais com quatro dias de evolução. Ao exame oftalmológico observou-se defeito pupilar aferente relativo noolho direito (OD); na biomicroscopia vasos episclerais dilatados, catarata nuclear e à fundoscopia um edema discreto da papila comapagamento do rebordo nasal, hemorragias punctiformes dispersas e tortuosidade vascular em OD. A realização de angio-RMNconfirmou o diagnóstico tendo a doente sido tratada com enoxaparina. Apesar do tratamento da TSC ser um tratamento etiológico,foi demonstrado que a anticoagulação está associada à diminuição da taxa de mortalidade.

Desctritores: Trombose dos seios intracranianos; Anticoagulação; Imagem por Ressonância magnética; Relatos de casos

ABSTRACT

Cavernous sinus thrombosis (CST) is a rare condition, usually results from a late complication of an infection of the paranasal sinuses.Other causes include prothrombotic disorders, anemia and trauma.The signs and symptoms are extremely varied and nonspecific, beingthe diagnosis made through magnetic resonance imaging (MRI). The authors present a 75-year-old woman, admitted in the emergencyroom complaining of ocular pain in the right eye (RE), red eye and frontal headache. She presented on ophthalmic examination of theRE: dilated episcleral vessels, nuclear cataract and a relative afferent pupillary defect. Fundoscopy examination of the RE revealed discedema with nasal disc margin blurred, small dot hemorrhages and vascular tortuosity. The MRI angiography confirmed the diagnosisand the patient was treated with low molecular weight heparin. Despite treatment of CST is directed to the causal situation, being shownthat anticoagulation is associated with reduction in mortality.

Keywords: Sinus thrombosis, intracranial; Anticoagulation; Magnetic resonance imaging; Case reports

RELATO DE CASO


183

INTRODUÇÃO

Atrombose do seio cavernoso (TSC) é uma situação clíni-ca rara havendo poucos casos descritos na literatura(1).Esta pode ser classificada etiologicamente de duas for-

mas: séptica e asséptica. A forma séptica é a mais frequente es-tando normalmente associada a processos infecciosos dos seiosparanasais, face e ouvidos(2). A forma asséptica está associada atrauma, fenômenos tromboembólicos (aumento do factor VIII,défice fator V Leiden, proteína C e S, desidratação, anemia, en-tre outros(3,4).

A apresentação clínica é inespecífica, variando desdeoftalmoplegia, olho vermelho, cefaléia, coma e até morte(5).

A taxa de mortalidade baixou de, praticamente, 100% an-tes do advento da antibioticoterapia para menos de 30%(2) naatualidade.

O diagnóstico deve ser efetuado através de exames deimagem como a angio-RMN(6).

Os autores apresentam um caso clínico de trombose parci-al do seio cavernoso direito.

Caso clínicoDoente do sexo feminino de 75 anos de idade, recorre ao

serviço de urgência (SU) devido a dor ocular, olho vermelho noOD e cefaléia frontal com cerca de quatro dias de evolução. Haviasido observada previamente e medicada com norfloxacina colírio.Apresentava como antecedentes pessoais obesidade. Ao exameoftalmológico apresentava melhor acuidade visual corrigida

(MAVC) OD: 6/10 e olho esquerdo (OE) 7/10; BiomicroscopiaOD: dilatação e congestão dos vasos episclerais, sobretudo noquadrante nasal, catarata nuclear (figura 1A); fundoscopia ODapresentava edema da papila com apagamento rebordo nasal,hemorragias punctiformes dispersas e tortuosidade vascular. Apressão ocular OD/OE - 13mmHg. Ao exame oftalmológico emOE indicava sem alterações relevantes. Ao exame neurológicoe o restante do exame físico sem alterações relevantes.

Foi realizada tomografia computorizada (TC), com admi-nistração de contraste que demonstrou discreta heterogeneidadeespontânea do seio cavernoso à direita, com sugestão de defeitode preenchimento do mesmo após administração de contraste(figura 1B). Posteriormente foi realizada uma angio-RMN queconstatou assimetria dos seios cavernosos, com abaulamento daparede do seio cavernoso direito após administração de contras-te. Pode-se observar defeito de preenchimento (figura 2A) eaumento do calibre da veia oftálmica superior direita na RMN,com ponderação em T1 (figura 2B).

A paciente ficou internada no Serviço de Neurologia erealizou hemograma, bioquímica, microbiologia, sorologias, es-tudo dos fatores protrombóticos, autoimunidade e imunoquímica.Todos os exames resultaram sem alterações.

Foi medicada com fluorometolona tópica, 1 gota 3 x dia,enoxaparina 60 mg sódica durante 10 dias, e posteriormente,varfarina 5mg/dia. À data da alta encontrava-se assintomática efoi prescrita varfarina 5mg (1 comprimido alternado com ½ cp)para cumprir em ambulatório.

Após 3 meses de follow up apresentava-se assintomática,com diminuição da congestão em OD e observação fundoscópica

Figura 1B: Corte axial angio-TC comsugestão de defeito de preenchimen-to após administração de contraste

Figura 1A: Congestão vasos episclerais

Figura 2A: Corte axial RMN inicial com con-traste

Figura 2B: Corte axial RMN inicial dila-tação da veia oftálmica superior data

Figura 2C: Corte axial RMNapós 3 meses, sem sugestão dedefeito preenchimento

Trombose parcial do seio cavernoso


184

semelhante. A angio-RMN de controle relatava não se obser-varem, agora, defeitos de preenchimento do seio cavernoso di-reito (figura 2C).

DISCUSSÃO

O diagnóstico da TSC é desafiante devido à apresentaçãoclínica discreta e inespecífica. Esta manifesta-se através de fe-bre, proptose, paralisias nervos cranianos em cerca de 80-100%,diminuição da acuidade visual, diplopia em cerca de 50-80%,hemiparésia e convulsões em menos de 20% dos casos segundoestudo de Southwick et al.(7).

Em termos etiológicos sabe-se que a forma mais frequen-te é a séptica, mas em cerca de 4,8% a 12,5 % dos casos perma-nece desconhecida(7,8).

No presente caso clínico foi efetuado um estudo exaustivodas causas infecciosas (dentro as quais se destaca vírus da hepa-tite B, Epstein-Barr vírus, vírus da imunodeficiência humana,citomegalovírus, herpes simplex, toxoplasmose, sífilis), bem comoa pesquisa de alteração da autoimunidade e de fatoresprotrombóticos (deficiência de proteína C, S, fator V de Leiden,aumento do fator VIII), cujos resultados foram negativos. Reali-zou-se ecocardiograma e ecodoppler carotídeo bilateral, ambossem alterações relevantes. Perante os resultados dos examesauxiliares de diagnóstico realizados concluiu-se tratar-se de umasituação idiopática, tendo-se preconizado tratamento comenoxaparina 60 mg sódica. Está demonstrado que a utilizaçãode enoxaparina diminui a taxa de mortalidade e está associadaa um aumento da taxa de recuperação(9-11).

O diagnóstico de TSC implica uma grande suspeição clíni-ca inicial sendo que a angio-RMN(6) é o método gold standardpara a identificação do défice de preenchimento do seio caver-noso, tal como se verificou no caso clínico enunciado.

O diagnóstico diferencial deve ser equacionado com aCelulite Orbitária, Síndrome do Ápex Orbitário, Fístula Carótida-Cavernosa, entre outros(12).

No presente caso clínico houve repermeabilização do seiocavernoso, estando de acordo com a literatura que descreve umaumento desta com a anticoagulação. Stols et al. verificaram umataxa de repermeabilização de 60% em casos de trombose doseio dural(13).

Em termos de prognóstico, atualmente este é mais favorá-vel, apresentando uma taxa de mortalidade de aproximadamen-te 30%(2), podendo no entanto haver outras complicações comomeningite, êmbolos sépticos, cegueira e sépsis, determinandohabitualmente sequelas permanentes(14) nos sobreviventes.

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Autor correspondente:Filipe MiraE-mail: [email protected]

Mira F, Costa B, Paiva C, Andrês R, António Loureiro A


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Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia:relato de caso e conduta

Lacrimal duct obstruction after radioiodine therapy:case report and treatment

Silvia Helena Tavares Lorena1, João Amaro Ferrari Silva2

1,2Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil

Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil.



RESUMO

Iodoterapia representa a terapia com iodo radioativo. A radiação beta emitida pelo iodo radioativo são partículas que irão searmazenar no tecido da tireóide destruindo as células cancerígenas que ainda restaram após a cirurgia (tireoidectomia). É importan-te enfatizar este possível efeito deletério da terapêutica, a qual afeta a mucosa da via lacrimal, sendo o resultado do processo deinflamação e cicatrização vascular, produzindo transtornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos.

Descritores: Obstrução dos ductos lacrimais/etiologia; Dacriocistite; Radioisótopos do iodo/efeitos adversos; Relatos de casos

ABSTRACT

Iodotherapy represents the radioactive iodine therapy. The beta radiation emitted by radioactive iodine are particles that will be stored inthe thyroid tissue destroying cancer cells that were left after surgery (thyroidectomy). It is important to emphasize a possible deleteriouseffect of therapy which affects the mucosa of the lacrimal system which results in a process of vascular inflammation and scarringproducing disorders hypovascular, hypocellular and hypoxic.

Keywords: Lacrimal duct obstruction/etiology; Dacryocystitis; Iodine radioisotopes/adverse effects; Case reports

RELATO DE CASO


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INTRODUÇÃO

A obstrução da via lacrimal do adulto(1-3) pode ser classificadaem primária (apresenta um infiltrado linfoplasmocitário culminandocom processo cicatricial) e secundária (devido a diversas situaçõescomo pós-irradiação terapêutica de carcinoma nasofaríngeo ebasocelular de canto interno, radioiodoterapia para carcinoma detireóide, fraturas mediofaciais, leucemia, sarcoidose, tuberculose,tracoma, Síndrome de Down, Síndrome de Steven-Johnson,leishmaniose, lepra, linfoma, migração de plugs e iatrogenias).

As manifestações clínicas da obstrução do ductonasolacrimal cursam com epífora seguida por processo inflama-tório e infeccioso, levando ao quadro de dacriocistite crônica ouaguda. O diagnóstico diferencial da dacriocistite se faz com abs-cessos cutâneos, etmoidite anterior aguda, dermóides,hemangioma, cavernoso, fibromas, dacriolitíase. A mucocele dosaco lacrimal é uma dacriocistite crônica, na qual o saco vai au-mentando e não existiria sem a dacriocistite(1-3).

A incidência da dacriocistite crônica é de 2% a 3% em rela-ção aos outros tipos de obstrução da via lacrimal de drenagem(1-3).

Segundo dados da literatura, as causas mais frequentes deobstrução da via lacrimal foram a idiopática (59,2%), a congê-nita (29,6%), a iatrogênica (4,5%) e após a radioterapia(3,7%)(4).

A obstrução de via lacrimal após radioiodoterapia se deveà detecção de transportadores de sódio-iodo na mucosa do sacolacrimal e do ducto nasolacrimal, correspondendo às áreas deobstrução anatômica. A presença desse receptor explicaria afibrose que substitui as células epiteliais do saco lacrimal após aterapia com radioiodo(5,6).

Iodoterapia representa a terapia com iodo radioativo. Oiodo radioativo é usado na terapia do controle dos carcinomasdiferenciados da glândula tireóide. O objetivo deste tratamentoé destruir através da radiação emitida pelo iodo, as funções des-tas células cancerígenas que ainda restaram após a cirurgia(tireoidectomia).

Para este tipo de terapia é necessária a internação paracontrole clínico e permite que se aguarde a eliminação e a dimi-nuição da radiação emitida pelo iodo ingerido

O iodo é um elemento presente no sal iodado que encon-tramos em nossa alimentação. O iodo contido no sal de cozinha éde muita importância, pois ele é a essencial fonte de nutriçãopara a glândula tireóide. Esta glândula encontra-se na parte an-terior do pescoço e, é responsável pela secreção de hormôniosessenciais para o metabolismo humano, como o T3(tiriodotinosina) e T4(tetraiodotirosina)(7-10).

O iodo radioativo na forma de iodeto de sódio é produzidopor processos físicos a partir do iodo encontrado na natureza. Porapresentar as mesmas características que o iodo, o iodo radioativoserá também captado pela glândula tireóide, para fazer parte dometabolismo da glândula. Este iodo é dito radioativo por emitir ra-diações de duas maneiras: radiação gama (semelhante aos raios X)e radiação beta, empregadas na terapia de combate às célulascancerígenas ainda presentes na glândula tireóide. A radiação beta,emitida pelo iodo radioativo, são partículas que irão se armazenarno tecido da tireóide destruindo as células cancerígenas(11,12).

Efeitos colaterais sistêmicos têm sido relatados com o usode altas doses. Relatos de obstrução das vias lacrimais em paci-entes submetidos à radioiodoterapia têm direcionado a atençãoa esse possível efeito deletério da terapêutica.

Relato de casoRelatamos um caso de obstrução da via lacrimal bilateral

em uma paciente de 42 anos, sexo feminino, branca, casada, dolar, procedente de São Paulo e natural de Garanhões (Piauí), foisubmetida à tireoidectomia total por apresentar carcinoma

papilífero de tireóide. Foi submetida à radio-iodoterapia e após2 anos apresentou epífora em ambos os olhos.

Ao exame apresentava visão igual a 1,0 em ambos os olhos,ausência de proptose ocular (figura 1), musculatura extraocularpreservada.

Na biomicroscopia apresentava ausência de hiperemia emconjuntiva bulbar, ausência de reação em câmara anterior, pre-sença de refluxo de secreção mucopurulenta em ambos os olhos,após compressão da região medial da órbita. Teste deMilder:OD:+2;OE:+2 (figura 2).

A dacriocistografia com subtração óssea revelou obstru-ção bilateral completa ao nível da válvula de Krause em ambosos olhos (figura 3).

A paciente será submetida à dacriocistorrinostomia exter-na bilateralmente.

DISCUSSÃO

No ser humano os ductos lacrimais são partes integrantesdo sistema lacrimal e estão envolvidos com o transporte da lá-

Figura 1: Ectoscopia de parte parcial da face

Figura 2: Teste de Milder com resultado de 2 cruzes em ambos os olhos

Figura 3: Dacriocistografia em ambos os olhos

Lorena SHT, Silva JAF


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grima da superfície ocular ao meato nasal inferior . O bom funci-onamento do saco lacrimal e ducto nasolacrimal é dependenteda mucosa e da camada muscular subjacente de ambas as estru-turas. O fluxo lacrimal através do saco lacrimal e do ductonasolacrimal é altamente dependente das interações entremucinas da mucosa, microvilosidades e o fluido lacrimal(13-15).

O saco lacrimal e o ducto nasolacrimal possuem um diferen-te padrão de expressão de genes de mucina em comparação coma superfície ocular. Conforme a imuno-histoquímica, o epitélio dosaco lacrimal e do ducto nasolacrimal produzem MUC5B e -7 e,em menor grau, MUC5AC e -2. Parece haver uma alteração nopadrão de mucina do epitélio à medida que avançamos da super-fície ocular para o saco lacrimal. Produção e presença de MUC5Bforam encontrados no epitélio do ducto nasolacrimal(13-15).

A diversidade de mucinas no saco lacrimal e no ductonasolacrimal pode estar relacionada ao melhor transporte de lá-grima e defesa antimicrobiana. Redução dos níveis de mRNAde mucinas secretoras na dacrioestenose funcional reforça a su-posição de que mucinas facilitam o fluxo da lágrima pelo ductolácrimonasal(13-15).

A NIS (Na + / I-symporter) é uma glicoproteína que auxi-lia na captação de iodeto na glândula tireóide e em vários teci-dos extratireoidianos.

A obstrução do canal nasolacrimal tem sido relatada comouma complicação associada à radioiodoterapia (I-131) para tra-tamento do carcinoma de tireóide. As células que produzem aNIS estavam ausentes e fibrose foi observada nos ductosnasolacrimais em pacientes tratados com I-131, sugerindo que acaptação ativa de iodo mediada pela NIS pode ser responsávelpela lesão do ducto nasolacrimal(16-18).

O encontro da proteína NIS em células epiteliais colunaresdo saco lacrimal e ducto nasolacrimal, localidades anatômicas deobstrução em pacientes tratados com radioiodoterapia, sugere quea NIS pode estar envolvida na mediação da captação de iodo ati-vo nesses tecidos e na patogênese da obstrução da via lacrimal(18).

Enquanto o uso de altas doses terapêuticas deradioiodoterapia para ablação de câncer de tireóide é geralmentebem tolerado, há alguns efeitos adversos associados a este trata-mento. Complicações oftalmológicas da terapia incluemconjuntivite, olho seco e epífora(18-26).

A necrose e a infecção secundária dos tecidos previamen-te irradiados são uma complicação grave. Os efeitos agudos afe-tam normalmente a mucosa oral. Os efeitos crônicos afetam osossos e outras mucosas, incluindo a mucosa do saco lacrimal educto nasolacrimal, sendo o resultado do processo de inflama-ção e cicatrização, produzindo transtornos hipovasculares,hipocelulares e hipóxicos(27).

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Autor correspondente:Silvia Helena Tavares LorenaRua Flórida, nº 1404 – BrooklinCEP 04561-030 – São Paulo (SP), BrasilE-mail:[email protected]

Obstrução da via lacrimal após radioiodoterapia: relato de caso e conduta


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B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com

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Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o núme-ro de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada cate-

goria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto de-verão ser numeradas sequencialmente em números arábicos so-brepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos eo motivo do trabalho.


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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se oque foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficien-te para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuida-de ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada comdetalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoá-vel conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais pos-sa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos im-precisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, acei-tável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relata-dos neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto emhumanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolu-ção nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados emTabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discuti-dos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pes-

soas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxíli-os técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam ainclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferenci-almente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimoscinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não refe-ridos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir tra-balhos publicados na RBO. As referências deverão ser numera-das consecutivamente, na ordem em que são mencionadas notexto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentaçãodeverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, con-forme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão serabreviados de acordo com o estilo apresentado pela NationalLibrary of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed inIndex medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quan-do em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos daexpressão et al.

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mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),

nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Oftalmologia


vol. 73 - nº 3 - maio/junho 2014 -...

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