Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata · DI A G NÓ S T I CO P OR I M AG EM Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata. Ronaldo Hueb Baroni. Coordenador
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D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata Ronaldo Hueb Baroni Coordenador Médico do Setor de Ressonância Magnética e do Grupo de Radiologia Abdominal do Hospital Israelita Albert Einstein
1 milhão de biópsias prostáticas anuais são realizadas nos EUA
A técnica randomizada em sextantes ainda é a mais utilizada(até 16 fragmentos).
Biópsia prostática randomizada pode não detectar tumor em até 30-60 % dos casos
Até 50% dos CaP diagnosticados não são clinicamentesignificantes
Estadio clínico T1 cDensidade PSA < 0.15 ng/mL
Sem Gleason 4 ou 5Até 3 fragmentos < 50%
RM MULTIPARAMÉTRICA
T2 Difusão Perfusão
AP: Adenoca Gleason 8 (5 + 3)
PI-RADS 2
PIRADS 1
PIRADS 2
PIRADS 3
PIRADS 4
PIRADS 5
PIRADS 5
3T sem bobina
1,5T com bobina
1 Sosna J, et al. Academic Radiology 2004; 11(8): 857-862 2 Miao et al. Eur J Radiol. 2007 Feb;61(2):297-302
Biópsia com fusão de imagens USG + RM
Paciente 64 anos, elevação PSA, toque normal
07/04/2011 21/08/2013
PSA total (ng/ml) 7,2 14,2
%PSA livre 8 8
Biopsia prévia negativa (08/06/2012)
Apresentador
Notas de apresentação
BC 1417560 RM 03/09/2013 Próstata de contornos regulares, medindo 4,8 x 3,7 x 5,4 cm (peso estimado em 50 g). Glândula central heterogênea a custa de nódulos de provável hiperplasia. Zona periférica com sinal heterogêneo em T2, de padrão inespecífico. Lesão com alta suspeição para neoplasia significante na porção anterior da base da zona periférica à esquerda, medindo 1,5 cm, com sinais de invasão do estroma fibromuscular anterior e provável extensão à gordura periprostática adjacente. Restante da cápsula prostática sem abaulamentos irregulares ou descontinuidades. Feixes vasculonervosos simétricos. Vesículas seminais simétricas, com morfologia e sinal normais. Ausência de linfonodomegalias ou de líquido livre na pelve.
PIRADS 4
BIÓPSIA (04/09/2013)Adenocarcinoma usual
- Gleason 8 (4+4)ZPE ML 23%, Nódulo lobo esquerdo 50%
Apresentador
Notas de apresentação
BC- 64 anos, rastreamento, BIOPSIA 04/09/2013 Adenocarcinoma acinar usual da próstata de Gleason 8 (4+4), comprometendo: Zona periférica esquerda, terço médio lateral (item 11): extensão linear máxima de 3,5 mm; cerca de 23% dos cilindros Adenocarcinoma acinar usual da próstata de Gleason 7 (4+3), comprometendo: Zona periférica direita, ápice medial (item 5): extensão linear máxima de 1,0 mm; cerca de 8% dos cilindros Zona periférica esquerda, base medial (item 8): extensão linear máxima de 2,3 mm; cerca de 13% dos cilindros Zona periférica esquerda, ápice medial (item 12): extensão linear máxima de 1,9 mm; cerca de 12% dos cilindros Nódulo de lobo esquerdo (item 14): extensão linear máxima de 5,5 mm; cerca de 50% dos cilindros Dados adicionais: Porcentagem de cilindros prostáticos comprometidos pela neoplasia: 37% (07 em total de 19) Infiltração perineural: não detectada; Infiltração angiolinfática: não detectada; Extensão extra-prostática: não detectada; Fragmentação de cilindros prostáticos: ausente.
BC- 64 anos, rastreamento, PROSTATECTOMIA 07/10/2013 Tumor de próstata Espécimes e Procedimentos Próstata e vesículas seminais Linfonodos pélvicos direito e esquerdo Microscopia e Conclusões Diagnósticas Próstata e vesículas seminais Adenocarcinoma acinar usual da próstata Gleason 9 (4+5) Gleason 9 (85% em padrão 4; 15% em padrão 5); Comprometendo 15% do tecido prostático examinado; Localização: bilateral, com predomínio na altura do quadrante anterior do lobo esquerdo em ápice e médio; Multifocalidade: presente; Nódulo dominante: presente à esquerda; Gleason terciário: não detectado; Infiltração perineural: presente; Infiltração angiolinfática: presente; Extensão extraprostática: não detectada; Colo vesical: livre de neoplasia; Margem circunferencial do lobo direito: livre; Margem circunferencial do lobo esquerdo: livre; Margem apical (margem uretral): livre; Margem do colo vesical (margem proximal): livre; Vesículas seminais: livres Cotos de ductos deferentes: livres Achados adicionais no parênquima prostático: Neoplasia intraepitelial prostática de alto grau: multifocal, bilateral; Carcinoma intraductal: não detectado Linfonodos pélvicos à direita e esquerda Linfonodos sem evidências de comprometimento neoplásico (00/04). Tecido conjuntivo-adiposo adjacente com ectasias vasculares. Estadiamento anatomopatológico: pT2c pN0 Macroscopia Espécimes recebidos fixados em formalina constam de: A) Próstata e vesículas seminais: produto de prostatectomia radical, representado por próstata, vesículas seminais direita e esquerda e cotos de ductos deferentes direito e esquerdo. A próstata mede 5,0 x 4,5 x 3,5 cm e pesa 42 gramas, tem aspecto piriforme, coloração pardo-acastanhada e consistência fibroelástica. A vesícula seminal direita (VSD) mede 2,0 x 1,2 x 0,6 cm e a vesícula seminal esquerda (VSE) 1,5 x 1,2 x 0,5 cm, ambas sem particularidades à macroscopia. Acompanham cotos de ductos deferentes que medem 3,0 x 0,5x 0,5 cm, o direito (DDD) e 4,2 x 0,6 x 0,6 cm, o esquerdo (DDE). Na superfície externa da peça são observadas aderências fibrosas. Aos cortes da próstata, observa-se na zona de transição de ambos os lobos, múltiplos nódulos de aspecto hiperplásico. Na zona periférica, notam-se áreas irregulares, amareladas e firmes. As superfícies da próstata, vesículas seminais e de cotos de ductos deferentes foram assim tingidas: preto (superfícies posteriores da próstata, das vesículas seminais e dos cotos de ductos deferentes); verde (superfície anterior da próstata); azul (superfície lateral esquerda da próstata e faces anterior e laterais da vesícula seminal esquerda e face anterior de coto de ducto deferente esquerdo); amarelo (superfície lateral direita da próstata e faces anterior e laterais da vesícula seminal direita e face anterior do coto de ducto deferente direito). A próstata foi inteiramente incluída em direção do ápice para a base, sendo que as fatias foram divididas em quadrante anterior esquerdo (QAE), posterior esquerdo (QPE), anterior direito (QAD) e posterior direito (QPD). Os demais órgãos foram amostrados de forma representativa. Acompanha múltiplos fragmentos irregulares de tecido elástico e acastanhado medindo em conjunto 4,5 x 2,5 x 0,7 cm Total de blocos = 59 A1: margem uretral direita A2: margem uretral esquerda A3: margem vesical direita A4: margem vesical esquerda A5: VSD + DDD A6: VSE + DDE A7: QAE 1; A8: QAD 1; A9: QPD 1: A10: QPE 1 A11: QAE 2; A12: QAD 2; A13: QPD 2; A14: QPE 2 A15: QAE 3; A16: QAD 3; A17: QPD 3; A18: QPE 3 A19: QAE 4; A20: QAD 4; A21: QPD 4; A22: QPE 4 A23: QAE 5; A24: QAD 5; A25: QPD 5; A26: QPE 5 A27: QAE 6; A28: QAD 6; A29: QPD 6; A30: QPE 6 A31: QAE 7; A32: QAD 7; A33: QPD 7; A34: QPE 7 A35: QAE 8; A36: QAD 8; A37: QPD 8; A38: QPE 8 A39: QAE 9; A40: QAD 9; A41: QPD 9; A42: QPE 9 A43: QAE 10; A44: QAD 10; A45: QPD 10; A46: QPE 10 A47: QAE 11; A48: QAD 11; A49: QPD 11; A50: QPE 11 A51: QAE 12; A52: QAD 12; A53: QPD 12; A54: QPE 12 A55: LE 13; A56: LD13 A57 ao A59: fragmentos em separado B) Linfonodos pélvicos direito e esquerdo: um fragmento irregular de tecido amarelado, lobulado e macio medindo 4,5 x 3,0 x 0,7 cm, onde foram dissecadas quatro estruturas nodulares, acastanhadas e elásticas medindo entre 1,2 cm e 3,5 cm em seus maiores eixos. Todo material é submetido a exame histológico. (5 blocos) B1 ao B4 estruturas nodulares (1 por bloco) B5: remanescente.
D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M
PI-RADS RM
1 1 (0,1%)
2 106 (9,7%)
3 501 (45,7%)
4 289 (26,3%)
5 200 (18,2%)
TOTAL 1097 casos
RMmp x biópsia com fusão(2013 a 2018)
D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M
RMmp x biópsia com fusão(2013 a 2018)
PSA 4,6 sem biópsia prévia
8 meses depois, PSA aumentou discretamente….
73 pacientes com critérios de VA, operados
Sensibilidade RMmp para detectar upstaging 92%, upgrading 76% e doença desfavorável 76%
RMmp na vigilância ativa
D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E M
Crescimento RM Próstata 2008 a 2018
Em 10 anos crescimento de 3747%
R$ 270,00 RS 2000,00(independente do Gd) (+200,00 Gd)
SUS Saúde suplementar Hospitais e clínicas privadas de ponta
Custo / reembolso da RMmp no Brasil
PII: S1558-7673
39
7% 7% 7% 7% 7% 6% 6%
54% 63% 70% 75% 79% 85% 91%
21% 25% 27% 27% 28% 29% 30%
4% 4% 5% 5% 6% 6% 6%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
3.0T
70cm 1.5T
60cm 1.5T
Open
Brazil MR Installed Base Forecast
15% 16%08% 05% 04% 06% 06%
Inst
alle
dBa
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Rate
Inst
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Source: COCIR
RM biparamétrica: o futuro do rastreamento por imagem??
RMmp é o exame de escolha para detecção tumoral RMmp como rastreamento tumoral
Não biopsiar em PR 1 e 2, conduta individualizada em PR 3, biopsiar com fusão de imagens em PR 4 e 5
RMmp sempre foi exame de escolha para estadiamento local
RMmp deverá ser incorporada aos protocolos de vigilância ativa
O exame de RMmp terá de se tornar mais rápido, barato, acessível e inócuo RMmp em aparelho 3T se possível, RMbp em aparelho 1,5T se única opção
