respostas psicoafetivas de idosos fisicamente ativos ... · de humor com o questionário “perfil...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Thiago de Brito Farias
RESPOSTAS PSICOAFETIVAS DE IDOSOS FISICAMENTE ATIVOS DURANTE O EXERCÍCIO FÍSICO EM DIFERENTES
AMBIENTES
NATAL – RN 2016
THIAGO DE BRITO FARIAS
RESPOSTAS PSICOAFETIVAS DE IDOSOS FISICAMENTE ATIVOS DURANTE O EXERCÍCIO FÍSICO EM DIFERENTES
AMBIENTES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação Física. Orientador: Dr. Jônatas de França Barros
NATAL – RN 2016
Catalogação da Publicação na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Sistema de
Bibliotecas Biblioteca Central Zila Mamede / Setor de Informação e Referência
Farias, Thiago de Brito.
Respostas psicoafetivas de idosos fisicamente ativos durante o exercício físico em diferentes ambientes / Thiago de Brito Farias. - Natal, RN, 2016.
61 f.: il. Orientador: Prof. Dr. Jônatas de França Barros. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Educação Física.
1. Resposta afetiva - Dissertação. 2. Percepção de esforço -
Dissertação. 3. Exercício verde - Dissertação. 4. Exercício azul - Dissertação. 5. Humor - Dissertação. 6. Idosos - Dissertação. I. Barros, Jônatas de França. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU
612.766.1
THIAGO DE BRITO FARIAS
RESPOSTAS PSICOAFETIVAS DE IDOSOS FISICAMENTE ATIVOS DURANTE O EXERCÍCIO FÍSICO EM DIFERENTES
AMBIENTES Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Educação Física. Orientador: Dr. Jônatas de França Barros
COMISSÃO JULGADORA
_______________________________________________ Prof. Dr. Jônatas de França Barros
Membro Interno ao PPGEF/UFRN (Presidente)
_______________________________________________ Profa. Dra. Ana Paula Trussardi Fayh
Membro Titular Interno ao PPGEF/UFRN
_______________________________________________ Prof. Dr. Sérgio Rodrigues Moreira Membro Titular Externo - UNIVASF
_______________________________________________
Prof. Dr. Cheng Hsin Nery Chao Membro Suplente Interno ao PPGEF/UFRN
_______________________________________________
Profa. Dra. Franciane Bobinski Membro Suplente Externo – UDESC
Aprovado em: 17 de junho de 2016.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais e demais familiares que contribuíram, cada um do seu jeito,
para a conquista dessa meta. O orgulho que vocês demonstram ter em mim me dá
força diariamente para continuar a batalha. Em especial, a minha querida vó, Maria
Pereira, que por um desejo declarado seu iniciei minha vida acadêmica. A senhora é
minha eterna fonte de disposição e inspiração para alcançar o nosso sonho que
agora está mais perto.
À Ana Carolina, minha namorada, pela paciência, compreensão, confiança,
incentivo e parceria em todo o processo, principalmente, nos meus momentos mais
difíceis e de descrença. Você foi fundamental para essa vitória que também é sua.
Aos meus amigos e irmãos de vida, Aécio e Ademar, que compreendem
minha ausência e mesmo assim apoiam cada novo desafio, obrigado!
Ao professor e Dr. Jônatas de França Barros, inicialmente por ter aceitado o
desafio de me orientar nessa fase final, pela disponibilidade, prontidão e
compressão em todos os vários momentos de orientação e apoio ao longo desses
pouco mais de seis meses de parceira e por acreditar que era possível. A você
Jônatas meu eterno agradecimento.
Aos amigos e colegas, estudantes e professores, que encontrei no meio
acadêmico os quais me ajudaram e contribuíram para meu crescimento nesse
percurso me apoiando em cada nova decisão e desafio. Muito obrigado!
A CAPES pelo apoio financeiro, sem dúvida sem ele a batalha para alcançar
essa meta seria ainda mais difícil e complicada. Obrigado!
RESUMO
RESPOSTAS PSICOAFETIVAS DE IDOSOS FISICAMENTE ATIVOS DURANTE O EXERCÍCIO FÍSICO EM DIFERENTES AMBIENTES
Há evidências mostrando que a prática de exercícios em ambientes naturais (exercício verde ou azul) promove mudanças favoráveis em aspectos psicoafetivos em relação aqueles vivenciados em ambientes fechados e urbanos. No entanto, ainda pouco se sabe sobre os efeitos dessa prática na população idosa. Objetivo: Analisar o efeito agudo do exercício físico realizado em diferentes ambientes nas respostas psicoafetivas de idosos fisicamente ativos. Material e Métodos: Participaram deste estudo experimental do tipo crossover randomizado, 15 idosos fisicamente ativos de ambos os sexos (65,37 ± 5,11 anos de idade; 29,46 ± 0,09 kg.m-²; 4 homens). Após processo de anamnese e ancoragem teórica dos instrumentos utilizados, todos realizaram cinco sessões de exercício físico em três diferentes ambientes: ginásio poliesportivo (ambiente fechado), pista aberta de atletismo (ambiente verde) e praia (ambiente azul). As duas primeiras sessões ocorreram em ambientes verde e azul para familiarização com os procedimentos e minimizar o efeito da novidade desses ambientes. Somente as três últimas sessões tiveram os dados analisados. As sessões de exercício eram compostas por protocolos idênticos – 30 minutos de exercício: 5 minutos de aquecimento, 20 minutos de caminhada com intensidade autosselecionada e 5 minutos de volta a calma. Antes e após o exercício, os voluntários autorrelataram seus atuais estados de humor com o questionário “Perfil do Estado de Humor”. Durante a caminhada, eles reportaram quatro vezes seus níveis de esforço e de afeto por meio da Escala de Percepção de Esforço e da Escala de Sensação, respectivamente. Além disso, foi quantificada a velocidade média desenvolvida por eles durante a caminhada. Posteriormente a análises da normalidade da distribuição do dados e homogeneidade da variância, os dados foram analisados pelo teste ANOVA de Friedman (estado de humor) e ANOVA de medidas repetidas one-way (velocidade média) e two-way (percepção de esforço e afeto). Adotou-se como nível de significância estatística o p < 5%. Resultados: Em nenhum dos três ambientes ocorreram mudanças nos estados de humor. Os índices de esforço e as velocidades médias, assim como as respostas afetivas foram equivalentes nesses ambientes. Conclusão: Em idosos fisicamente ativos, uma sessão de exercício físico em contato com a natureza seja ele verde ou azul pode não proporcionar experiências afetivas diferentes daquelas vivenciadas durante a prática da mesma atividade em ambientes fechados.
Palavras-chaves: resposta afetiva, percepção de esforço, exercício verde, exercício azul, humor, idosos.
ABSTRACT
PSYCHOAFFECTIVE RESPONSES OF PHYSICALLY ACTIVE ELDERLY DURING
EXERCISE IN DIFFERENT ENVIRONMENTS
There is evidence showing that exercise in natural environments (green or blue exercise) promotes favorable changes in psychoaffective aspects regarding those experienced indoors or urban environments. However, It is still unknown the effects of this practice in the elderly. Objective: To analyze the acute effect of physical exercise in different environments in psychoaffective responses of physically active elderly. Material and Methods: Participated of this experimental study randomized crossover type, 15 physically active elderly of both sexes (65.37 ± 5.11 years old; 29.46 ± 0.09 kg.m-², 4 men). After process of anamnesis and theoretical anchor of the instruments used, all performed five exercise sessions in three different environment: multi-sport gym (closed environment), open running track (green environment) and the beach (blue environment). The first two sessions took place in the green and blue environment to familiarize with the procedures and minimize the effect of environmental news. Only the last three sessions had the data analyzed. The exercise sessions were composed of identical protocols - 30 minutes of exercise: 5 minutes of warm-up, 20 minutes of walk with self-selected intensity and 5 minutes back calm. Before and after exercise, volunteers self-reported your current mood states with the questionnaire "Profiles of Mood States". During the walk, they reported four times their levels of effort and affect through the Perceived Exertion Scale and Feeling Scale, respectively. Moreover, it was quantified the average speed developed by them while walking. Later the analysis of normal distribution of data and homogeneity of variance, the Friedman’s ANOVA (mood) and the ANOVA for repeated measures one-way (average speed) and two-way (perception of effort and affect) analyzed the data. Adopted as statistical significance level the p < 5%. Results: In none of the three environments were changes in mood states. The levels of effort and the average speeds as well as the affective responses were equivalent in these environments. Conclusion: In elderly, physically active, one exercise session in contact with nature, be it green or blue cannot provide different affective experiences of those experienced during practice the same activity indoors. . Keywords: affective response, perceived exertion, green exercise, blue exercise, humor, elderly.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Número de entradas nas bases de dados PubMed e PsycINFO
retornáveis com os seguintes critérios de busca (exercise OR “physical
activity”) AND (affective OR emotion* OR mood*). ................................... 19
Figura 2 – Teoria Modelo Duplo: novo modelo da dose-resposta entre a intensidade
do exercício físico e a resposta afetiva ..................................................... 20
Figura 3 – Magnitude dos efeitos benéficos da exposição à natureza quanto ao
tempo exposto (I), Intensidade da atividade (II) e Idade (III). ................... 25
Figura 4 – Delineamento e perda amostral do estudo. ............................................. 30
Figura 5 – Percepção Subjetiva de Esforço der idosos fisicamente ativos durante
uma sessão de 20 minutos de caminhada com intensidade
autosselecionada em três condições: ambiente fechado, verde e azul (N =
15). ........................................................................................................... 37
Figura 6 – Média ± desvio padrão das respostas afetivas de idosos fisicamente
ativos durante uma sessão de 20 minutos de caminhada com intensidade
autosselecionada em três condições: ambiente fechado, verde e azul (N =
15). ........................................................................................................... 38
Figura 7 – Mediana e valores máximos e mínimos dos estados de humor de idosos
fisicamente ativos antes e após uma sessão de 20 minutos de caminhada
com intensidade autosselecionada em três condições: ambiente fechado,
verde e azul (N = 13). ............................................................................... 39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização demográfica da amostra (N = 15) .................................. 28
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DCNTs Doenças Crônicas Não Transmissíveis
ES Escala de Sensações
LAFIS Laboratório de Atividade Física e Saúde
NSDH Núcleo de Saúde e Desenvolvimento Humano
OMNI-CAM Escala de Percepção de Esforço para Caminhada
PAR-Q Physical Activity Readiness Questionnaire
PSE Percepção Subjetiva de Esforço
POMS Questionário Perfil do Estado de Humor (Profile of Mood State)
QFRDC Questionário de Fatores de Risco para Doenças Coronárias
TRA Teoria da Restauração da Atenção
TRE Teoria da Recuperação do Estresse
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12
1.1 FUNDAMENTAÇÃO DO PROBLEMA E SUA IMPORTÂNCA ....................... 12
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA ........................................................................... 14
1.3 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 14
1.3.1 Objetivos específicos ............................................................................. 14
1.4 HIPÓTESES ................................................................................................... 14
1.4.1 Hipóteses nulas ...................................................................................... 14
1.4.2 Hipóteses alternativas ............................................................................ 15
1.5 RELEVÂNCIA DO ESTUDO ........................................................................... 15
2 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................... 16
2.1 AFETO ............................................................................................................ 17
2.2 BENEFÍCIOS PSICOFÍSICOS DA EXPOSIÇÃO À NATUREZA .................... 22
2.3 SINERGIA NATUREZA-ATIVIDADE FÍSICA .................................................. 23
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 27
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA.............................................................. 27
3.2 AMOSTRA ...................................................................................................... 27
3.2.1 Critérios de inclusão ............................................................................... 28
3.2.2 Critérios de não inclusão ........................................................................ 28
3.3 DELINEAMENTO ........................................................................................... 28
3.4 PROCEDIMENTOS ........................................................................................ 31
3.4.1 Análise das condições relacionadas à saúde ......................................... 31
3.4.2 Avaliação do afeto durante o exercício físico ......................................... 31
3.4.3 Avaliação dos estados afetivos de humor .............................................. 32
3.4.4 Exercício Físico: caminhada ................................................................... 33
3.4.5 Avaliação da intensidade do exercício ................................................... 34
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 35
4 RESULTADOS ...................................................................................................... 37
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 40
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 43
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 44
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .................. 52
ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO CEP/UFRN ..................................... 54
ANEXO C – ANÁLISE DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE ............................................. 59
ANEXO D – ESCALA DE SENSAÇÃO ..................................................................... 60
ANEXO E – PERFIL DO ESTADO DE HUMOR (POMS) ......................................... 61
ANEXO F – ESCALA DE ESFORÇO (OMNI-CAM) .................................................. 63
12
1 INTRODUÇÃO
A realização de exercícios físicos em ambientes naturais, denominada de
modo genérico por vários autores como exercício verde (green exercise), [1–4] pode
ser uma alternativa motivadora para aderência a programas de exercício físico e
assim ser inserido como instrumento na batalha contra a crescente taxa de
sedentarismo, visto que a exposição a ambientes naturais promove vários benefícios
para saúde (p.ex.: redução da pressão arterial e frequência cardíaca, [5] melhoras
no estado de humor, redução da ansiedade e da fadiga mental [6]). Verifica-se
nesse contexto um efeito dose-resposta em função da presença de fontes naturais
de água, como rios, oceano e lagos, com a presença delas resultando em mudanças
emocionais positivas superiores em relação a outros ambientes, inclusive os naturais
[1,7]. Em virtude dessas diferenças nas magnitudes de respostas, White et al. [7,8]
começa a utilizar o termo blue exercise (exercício azul) para referir-se ao exercício
verde realizado em ambientes que contêm água.
Verifica-se uma relação direta entre a aderência a alguma atividade e as
experiências afetivas positivas proporcionadas por elas [9,10]. Além disso, constata-
se que iniciar atividades já com estados afetivos negativos acarreta menos
motivação para executá-las [11,12] e que alterações positivas no humor são
associadas a maior nível de diversão da atividade [13]. O afeto pode ser entendido
como uma resposta intrínseca e rápida associada a experiências pontuais [14],
também denominado como o componente básico de sensações psicológicas como a
emoção e o humor, não se limitando a eles [15].
1.1 FUNDAMENTAÇÃO DO PROBLEMA E SUA IMPORTÂNCA
Inúmeros benefícios agudos e crônicos são atribuídos a prática regular de
exercícios físicos, tanto em parâmetros psicoafetivos de humor [16,17], ansiedade
[18] e depressão [18,19] quanto no controle de várias Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNTs) [20–22].
Entretanto, observa-se ainda uma baixa aderência a programa de exercício
físico em todo o mundo. Estima-se que menos da metade da população mundial
atinge a recomendação semanal de exercício físico moderado [23]. No Brasil, essa
estimativa refere-se a 27,1% da população adulta [24]. Além disso, observa-se uma
associação direta e negativa entre a idade e seu nível de atividade física [25], o que
13
é um fato preocupante visto o aumento na proporção mundial de pessoas com 60
anos ou mais de idade [26] e os problemas de saúde associados com o
envelhecimento (por ex.: maior prevalência de hipertensão arterial [27], depressão
[28], diabetes [22], obesidade [29], quedas e fratura [30]. Dessa forma, é essencial
do ponto de vista da saúde pública criar condições que motivem a inclusão de um
estilo de vida fisicamente mais ativo.
Mcsweeney et al. [5] em recente revisão sistemática identificaram que a
visualização de ambientes naturais, seja através de janelas ou por imagens, já é
suficiente para produzir sensação de conforto e reduzir indicadores fisiológicos de
estresse. Esse estudo reafirma duas teorias bastante difundidas na temática em
questão: a Teoria da Recuperação do Estresse (TRE) de Ulrich et al. [31] e a Teoria
da Restauração da Atenção (TRA) de Kaplan [32]. A TRA relata que nossa atenção
é restaurada em ambientes naturais devido ao relaxamento cognitivo gerado por
esses locais [32]. É proposto pela TRE que os estímulos visuais estéticos e afetivos
ambientais são capazes de reduzir aspectos fisiológicos relacionados a fatores
estressantes [31].
Acreditando na existência de possíveis efeitos sinérgicos do exercício físico
em ambiente naturais muitos estudos foram realizados. Noutras duas revisões
sistemáticas [33–35] investigando tais proposições observa-se benefícios superiores
do exercício-verde sobre aspectos emocionais em relação aos observados em
ambientes fechados ou urbanos. Especificamente sobre o humor, verifica-se
diferentes magnitudes desses benefícios em função de aspectos como a idade e o
tipo de ambiente, com os maiores tamanho de efeitos vistos para os ambientes
naturais com água e as pessoas com idades entre 30 a 70 anos [1].
No entanto, apesar dessas evidências, a temática possui ainda muitas
limitações. Os estudos condensam suas investigações em populações adultas
saudáveis, com exposições à natureza de modo virtual [34,35] e desenvolvido quase
que exclusivamente nas mesmas condições geoclimáticas, não havendo estudos em
regiões de climas mais quentes como a América do Sul e África [6]. Não é conhecido
estudo com populações em condições clínicas especiais como os idosos e apenas
recentemente começaram a ser investigada o comportamento psicoafetivo durante o
exercício-verde [8,10,36] e nenhum com população idosa. Nesses, o exercício verde
mostrou-se promissor como ferramenta para aderência [10] e na promoção de
14
atividades mais divertidas [8,36], apresentando também respostas afetivas positivas
a superiores àquelas vistas em ambientes fechados [10,36] e urbanos [8].
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA
Os exercícios físicos realizados em contato com a natureza promoverão, em
idosos fisicamente ativos, respostas psicoafetivas positivas e superiores àquelas
vistas em um ambiente fechado?
1.3 OBJETIVO GERAL
Analisar o efeito agudo do exercício físico realizado em diferentes ambientes
nas respostas psicoafetivas de idosos fisicamente ativos.
1.3.1 Objetivos específicos
Investigar o comportamento das respostas afetivas durante as sessões de
exercício físico realizado em contato com natureza em idosos fisicamente ativos;
Investigar o comportamento dos estados afetivos de humor após as sessões de
exercício físico realizado em contato com natureza em idosos fisicamente ativos.
1.4 HIPÓTESES
1.4.1 Hipóteses nulas
Hipótese Nula – 1: não haverá diferença no comportamento das respostas
afetivas nas sessões de exercício físico realizado em contato com natureza em
idosos fisicamente ativos em relação àquelas vistas em ambiente fechado;
Hipótese Nula – 2: não haverá diferença no comportamento dos estados afetivos
de humor após as sessões de exercício físico realizado em contato com
natureza em idosos fisicamente ativos em relação àquelas vistas em ambiente
fechado.
15
1.4.2 Hipóteses alternativas
Hipótese Alternativa – 1 (H1): durante as sessões de exercício físico realizado
em contato com natureza os idosos fisicamente ativos apresentarão respostas
afetivas positivas superiores àquelas vistas no ambiente fechado;
Hipótese Alternativa – 2 (H2): após as sessões de exercício físico realizado em
contato com natureza os idosos fisicamente ativos apresentarão mudanças nos
estados afetivos de humor superiores àquelas vistas no ambiente fechado.
1.5 RELEVÂNCIA DO ESTUDO
Os estudos que tratam da temática exercício físico em ambientes naturais têm
focado em respostas psicológicas após as atividades, essa temática carece de
pesquisas abordando o mecanismos fisiológicos e o comportamento cognitivo
durante tais atividades para melhor conhecer os atributos que geram os benefícios
apontados. Além disso, as investigações têm abordado somente populações
saudáveis em sua maior parte adultos jovens. Este estudo investigou os efeitos
agudos do exercício verde e azul sobre a resposta afetiva e o estado de humor em
pessoas idosas fiscamente ativas. Este estudo, até onde se sabe, é o primeiro a
investigar tal problemática nessa população, o primeiro a ser desenvolvido na
América do Sul e o primeiro também a verificar o comportamento da resposta afetiva
durante o exercício-azul.
Ademais, a acessibilidade e a segurança são um dos principais motivos
citados como obstáculos para a práticas de exercícios físicos [37]. Assim, os 410 km
de extensão litorânea presente no Estado do Rio Grande do Norte [38] pode ser
portanto um facilitador para a aderência de idosos a programas de exercícios físicos
nesses ambientes. Como descrito inicialmente, do ponto de vista motivacional, é
necessário também desenvolver rotinas de atividades que produzam por si só
respostas afetivas positivas. Foi utilizada nesse estudo uma estratégia que vem
mostrando desfechos positivos para o afeto, a autosseleção individual da
intensidade. Nesse método as pessoas tendem a selecionar zonas de intensidades
leves [39]. O que conforme já descrito está dentro da recomendação para promoção
à saúde [40] e possui maior magnitude dos efeitos da exposição à natureza [1].
16
2 REFERENCIAL TEÓRICO
A inatividade física é considerada o quarto principal fator para a mortalidade
mundial, ficando atrás apenas da hipertensão arterial, do tabagismo e da
hiperglicemia [41]. Uma a cada cinco pessoas no mundo estão fisicamente inativas e
as estimativas pioram ao observar que entre aqueles que se exercitam regularmente
41% não atingem a recomendação mínima de 150 minutos de atividade moderada
semanal [23,42]. Observa-se ainda que há uma associação inversa entre a idade e o
nível de atividade física habitual [25]. Por exemplo, no Brasil, 27,1% da população
adulta brasileira atinge a recomendação mínima de exercício semanal contra apenas
13,6% das pessoas com 60 anos ou mais de idade [24]. Esse aumento na
inatividade física em função da idade é preocupante visto que nos últimos anos há
um crescimento desproporcional dessa população em relação as demais faixas
etárias. Estima-se que até 2050 ela represente 21% da população mundial [26].
O processo de envelhecimento humano por si só é acompanhado por
mudanças fisiológicas negativas para a saúde humana, como redução da massa
muscular, encefálica e óssea; e o aumento do percentual de gordura corporal [25]. A
perda da massa muscular acarreta em redução de força, o que interfere nas
capacidades funcionais diárias [25,30] e o aumento do número de quedas e fraturas
nessa população [30]. Também verifica-se com o envelhecimento uma maior
prevalência de sintomas depressivos [28] e de DCNTs como hipertensão arterial
sistêmica [27], diabetes mellitus [22] e obesidade [29].
Todavia, há um vasto corpo de evidência mostrando que a prática regular de
atividades físicas pode ser utilizada como um método não medicamentoso para
controlar ou reduzir a incidência dessas DCNTs [20–22], sendo também uma
alternativa viável para desacelerar ou estabilizar as degradações fisiológicas já
apresentadas [25]. Além disso, essa prática é associada a melhorias significativas
em aspectos relacionados ao bem-estar psicológico [43] e a redução do risco de
desenvolver quadros clínicos de depressão e ansiedades [25].
Sessões agudas de exercícios físicos são suficientes para promover
aumentos em parâmetros positivos de humor, como maior sensação de vigor [16,17]
e redução de condições negativas de humor – fadiga [16], raiva, cansaço, tensão
[18], com benefícios de semelhantes magnitudes ao exercitar-se durante 10 ou 30
minutos [16]. Além disso, verifica-se efeitos agudos também sobre sintomas
17
autorrelatados de ansiedade [18], depressão [18,19] em atividades aeróbias ou
anaeróbias em intensidades leves ou pesadas, no entanto, as mudanças são mais
significativas durante os exercícios aeróbios e/ou em intensidades pesadas [19].
Tais resultados têm efetividade semelhante a outras formas de tratamentos,
medicamentosas ou não, com menores custos e ausência de efeitos colaterais
negativos [18,44,45].
Visto os inúmeros benefícios da prática regular de exercícios físicos e a
quantidade de pessoas idosas inativas se faz necessário investigar estratégias que
estimulem a população a manter-se ativa, assim como é preciso conhecer e
compreender melhor o comportamento das variáveis diretamente ligadas a criação e
manutenção de novos hábitos. A literatura mostra que as pessoas tendem a aderir
por longos prazos a exercícios físicos que ocasionem experiências afetivas positivas
e prazerosas [9]. A exposição à natureza pode ser pensada como uma alternativa
para produzir tais sensações durante a execução dessas atividades, pois é bem
fundamentado que esses ambientes promovem sensações psicoafetivas relaxantes
[5,32]. No entanto, antes de discutir os possíveis efeitos sinérgicos dessa estratégia,
será descrito abaixo a importância desses elementos isoladamente.
2.1 AFETO
Ao estudar aspectos afetivos relacionados com o exercício frequentemente
nos deparamos com os termos emoção, afeto e humor, muitas das vezes utilizados
como sinônimos. Não há na literatura um consenso quanto suas definições, porém,
é notório observar que são aspectos psicológicos distintos, mas relacionados entre
si [14].
Cheniaux Jr apud Bueno, Lima e Sanches [14] descreve emoção como um
estado afetivo acompanhado de alterações corporais relacionadas a uma
hiperatividade autonômica. A “emoção” possui caráter reativo, geralmente curto e
intenso, relacionado a um estímulo ambiental específico [46]. Ela necessita,
inconscientemente, de uma avaliação cognitiva do estímulo para produzir e entender
uma específica sensação [18].
Schneider apud Bueno, Lima e Sanches [14] descreve o humor como um
estado de duração prolongada, nem sempre de índole reativa e geralmente implica
em sentimentos orgânicos, na ressonância dos acontecimentos ultimamente vividos.
18
É o somatório de vivências afetivas e não se relaciona a um determinado objeto [14].
O afeto é definido também como um componente básico de todas as
valências de respostas contrastantes (p.ex.: prazer e desprazer; positivo e negativo;
bom e ruim) inerentes à emoção e ao humor, mas que não se restringe apenas a
eles [15]. O afeto diferentemente da emoção não necessita de uma avaliação
cognitiva do estímulo produtor da sensação como ocorre na forte sensação
desprazerosa que acompanha uma dor, lesão ou exaustão física após exercício
vigoroso em um dia quente e úmido [18]. O afeto é um elemento de curta duração,
uma vivência momentânea relacionada a estímulos e suas interpretações [14].
Refere-se à capacidade de expressar uma resposta emocional [46], chamada de
resposta afetiva.
A resposta afetiva é definida também como mudanças no prazer ou
desprazer, conforto ou desconforto autorrelatado [15], sendo comumente mensurada
na literatura por meio de índices descritos na Escala de Valência Afetiva – The
Feeling Scale – criada por Hardy e Rejeski [47]. Essa escala apresenta 11 índices
que variam de -5 (“Muito Ruim”) a +5 (“Muito Bom”), sendo o zero um índice neutro.
Já o estado de humor é normalmente analisado em estudos que abordam o
exercício físico por questionários que abordam como os sujeitos estão se sentindo
em um determinado período de tempo. O "Profile of Mood States" (POMS) [48] é o
questionário mais utilizado na literatura para essa finalidade. A versão abreviada
contém 36 indicadores simples de humor, divididos em seis grupos de sensações
básicas: raiva, confusão, depressão, fadiga, tensão e vigor.
Nas últimas décadas, observa-se um crescente interesse na relação desses
temas com o exercício físico. Verifica-se um aumento desproporcional no número de
estudos investigando esse assunto entre os anos de 1968 e 2012 (Figura 1) [49].
Uma razão para esse repentino interesse pode ser atribuído à expectativa em
desvendar os mecanismos responsáveis pela associação negativa entre a aderência
a programas de exercícios físicos e suas respectivas respostas afetivas [49].
19
Uma proposição que vem se destacando na literatura é a teoria hedônica do
comportamento que descreve a tendência das pessoas a repetirem atividades com
experiências agradáveis e evitar situações desagradáveis [15]. O que é confirmado
por alguns estudos [9,10]. Williams, Dunsiger e Ciccolo [9] mostram que as pessoas
sedentárias que autorrelataram durante sessões de exercícios físicos respostas
afetivas mais positivas se mantiveram por mais tempo em programas de exercício
físico no futuro. Quantitativamente evidenciou-se que uma diferença unitária no
índice da Escala de Valência Afetiva já foi suficiente para promover
aumento/redução no tempo semanal de aderência ao exercício em 38 minutos –
após seis meses – e 41 minutos – após 12 meses. É também visto que atividades
que geram mudanças positivas no humor tornam-se mais divertidas [13]. Então, é
lógico concluir que o aumento na aderência a programas de exercício físico está
ligado à promoção de respostas afetivas agradáveis ou prazerosas durante sua
execução, sendo fundamental entender quais fatores intrínsecos ao exercício físico
provocam tal mudança.
Partindo dessa ideia, alguns modelos teóricos surgiram na tentativa de
explicar o comportamento das respostas afetivas durante o exercício. O primeiro
modelo a ser inicialmente bem aceito na literatura foi o Modelo U-Invertido [50,51].
Este descreve um comportamento em forma de U-Invertido das respostas afetivas
em função da intensidade da atividade. Onde em intensidades “leves” não há
Entradas nas bases de dados (und)
Figura 1 – Número de entradas nas bases de dados PubMed e PsycINFO retornáveis com os seguintes critérios de busca (exercise OR “physical activity”) AND (affective OR emotion* OR mood*).
Fonte – Adaptado de Ekkekakis et al. [48].
20
alterações significativas no afeto; em intensidades “moderadas” há modificações
positivas; e em intensidades “pesadas” há efeitos negativos no afeto [15]. Mesmo
sendo bastante citado, ele foi também bastante criticado por demonstrar algumas
evidências refutando suas ideias; não considerar as possíveis variações
interindividuais entre os executantes, mesmo essas sendo sistemáticas; considerar
um comportamento linear das respostas afetivas, antes, durante e depois da
atividade; e conflitos nas nomenclaturas e nos métodos para descrever as diferentes
intensidades [15,52,53]. Essas limitações fizeram reduzir a aceitação desse modelo
atualmente.
Hoje, a teoria mais aceita é a teoria do Modelo Duplo proposto por Ekkekakis
[54]. Essa descreve três comportamentos distintos em função de três intensidades e
a influência simultânea de fatores cognitivos e interoceptivos nas respostas afetivas
(Figura 2). Para evitar os problemas acima citados esse modelo determina três
intensidades e diferentes comportamentos: o domínio moderado – intensidade mais
leve, situada abaixo do limiar de lactato – fase de maior regularidade nas respostas
afetivas positivas e pouca influência de fatores cognitivos sobre as respostas
afetivas; o domínio pesado – intensidade mediana, situada entre o limiar de lactato e
a máxima fase estável do lactato – nessa há maior variabilidade nas respostas
afetivas com pessoas relatando respostas positivas e outras negativas, essas
respostas sofrem influência predominantemente de fatores cognitivos; e domínio
severo – intensidade próxima da capacidade máxima do executante, situada acima
da máxima fase estável do lactato – nessa há novamente uma maior regularidade
nas repostas afetivas, neste caso negativas, influenciadas principalmente por fatores
interoceptivos [15].
Figura 2 – Teoria Modelo Duplo: novo modelo da dose-resposta entre a intensidade do exercício físico e a resposta afetiva Fonte – Adaptado de Ekkekakis et al. [15].
21
Ekkekakis [54] postula que a resposta afetiva durante o exercício físico é o
produto da interação contínua entre dois fatores gerais: a) fatores cognitivos
originários principalmente no córtex frontal responsáveis por processos avaliativos
do significado do exercício, resultados pretendidos, autopercepção, incluindo a
autoeficácia, atribuições e considerações sobre o contexto social do exercício
(processos conscientes); b) estímulos interoceptivos de uma variedade de
receptores estimulados pelas alterações fisiológicas induzidas pelo exercício, que
chega aos centros afetivos do cérebro através de vias subcorticais oligossinápticas.
Diferentemente do modelo U-invertido, o Modelo Duplo tem validade
suportada por estudos [11,15,55,56]. Mulheres com distintos níveis de composição
corporal têm diferentes respostas afetivas em função do nível de ansiedade social –
preocupação quanto à opinião externa sob aspectos relacionados ao seu corpo [55]
– durante exercício realizado em intensidade moderada – domínio pesado no
modelo duplo. Rose e Parfitt [11] por meio de uma análise qualitativa verificou que
alguns fatores cognitivos influenciam diretamente as respostas afetivas durante o
exercício no domínio pesado como a sensação de capacidade para executar a
atividade – autoeficácia, alcançar metas propostas e manter-se distraído das
alterações corporais.
Dessa forma, o Modelo Duplo denota a necessidade para reorientar
sistematicamente a maneira como as respostas afetivas são modificadas em função
da intensidade do exercício, principalmente em função dos fatores cognitivos,
predominantes em intensidades próximas da transição aeróbia-anaeróbia, sendo
esses os responsáveis pela variabilidade das repostas afetivas [15,54]. Uma
estratégia que vem sendo adotada e mostrando resultados positivos nas respostas
afetivas é deixar os executantes livres para selecionar a intensidade da atividade,
método denominado de autosseleção da intensidade [11,39]. Uma recente
metanálise demonstra que a autosseleção promove respostas afetivas positivas
superiores ao clássico método de intensidade imposta [39]. Além disso a
autosseleção parece provocar maior sensação de controle e capacidade de executar
a tarefa proposta, o que foi associado também com alterações afetivas positivas
[11].
Assim, diante do exposto acima o método da autosseleção da intensidade
pode ser caracterizado como uma estratégia motivadora para a aderência a
22
programas de exercícios físicos. Para maximizar a chance de sucesso desse método
deve-se pensar em situações que sejam prazerosas e acarretem também benefícios
para seus adeptos. Uma alternativa de fácil acessibilidade e baixo custo, fatores
frequentemente associados como facilitadores para a prática de atividades físicas
[37], seria utilizar ambientes naturais para executar tais atividades, devido a vasta
possibilidade de ambientes em toda a terra. Entretanto, é preciso investigar
cientificamente tal proposição.
2.2 BENEFÍCIOS PSICOFÍSICOS DA EXPOSIÇÃO À NATUREZA
A natureza proporciona aos seres humanos várias propriedades terapêuticas
sob o bem-estar físico e emocional [5]. Pretty et al. [2] descrevem três níveis de
interação com a natureza: visual – por meio da visualização de ambientes naturais
através de janelas, imagens e vídeos; aproximação com a natureza – por meio da
locomoção como transporte, encontro com amigos em parques e praças;
participação ativa – realização de atividades físicas diversas nesses ambientes.
Em uma revisão sistemática com 51 estudos verificando os efeitos da
exposição à natureza dentro de ambientes fechados, Mcsweeney et al. [5] mostram
que a simples interação visual com a natureza ou a exposição a plantas naturais já é
capaz de trazer benefícios para as pessoas como a redução de indicadores
fisiológicos de estresse por meio da redução da frequência cardíaca, pressão arterial
e temperatura cutânea; o aumento do conforto e tolerância a dor; a melhora na
saúde por meio das reduções de ocorrência de dores de cabeça e do número de
licenças médicas em ambientes corporativos; e de aspectos relacionados ao humor,
como aumento do relaxamento, felicidade e redução da frustações e raiva; além de
melhora nas funções cognitivas como aumento nos desempenhos em tarefas
mentais de concentração e atenção. Já Wheeler et al. [57] em um estudo
populacional observaram a existência de uma relação inversa e benéfica entre a
distância das residências ao litoral e as condições autorrelatadas de saúde. Além
disso, parece que cenários naturais possuem também aspectos motivadores para
adoção e aderência de hábitos saudáveis, como a prática de atividade física [37,58].
Duas teorias tentam descrever os efeitos da exposição à natureza: a Teoria
da Restauração da Atenção (TRA) [32] e a Teoria da Recuperação do Estresse
(TRE) [31]. A TRA descreve o comportamento da nossa atenção direcionada
23
durante a exposição a ambientes como a natureza. A atenção direcionada é uma
função cognitiva importante para o dia-a-dia, pois é necessária durante tarefas que
necessitam concentração e atenção – por exemplo: dirigir ou caminhar em locais
movimentados, executar tarefas profissionais como as dos caixas de supermercado,
presidir reuniões de empresa ou estudar para alguma avaliação educacional. Essas
tarefas demandam esforço cognitivo e assim ocasionam fadiga mental. Segundo
Kaplan [32], a exposição a ambientes naturais é capaz de facilitar também o
relaxamento mental, e assim restaurar a fadiga ocasionada por fatores estressantes
do cotidiano. Já a TRE [31] descreve que os ambientes naturais por meio de seus
estímulos visuais estéticos e afetivos são capazes de reduzir aspectos fisiológicos
relacionados a fatores estressantes. Ulrich et al. [31] evidenciam essa teoria ao
mostrarem que a visualização de imagens de ambientes naturais ocasionou redução
da pressão arterial, frequência cardíaca e atividade eletromiográfica após
vivenciarem situações estressantes como visualização de filmes com acidentes de
trabalho.
2.3 SINERGIA NATUREZA-ATIVIDADE FÍSICA
A sinergia dos efeitos da prática simultânea de atividades físicas regulares
durante a exposição a ambientes naturais, o que é denominado de exercício verde
(“green exercise”) por Pretty et al. [2], tem sido fonte de investigação de vários
estudos abordando os três níveis de interação com a natureza [2,8,36,59–61]. Por
meio de duas revisões sistemáticas [34,35] e uma metanálise [1] é notório observar
os efeitos positivos do exercício verde sobre parâmetros psicológicos, visto a
melhoria em aspectos emocionais em todos os níveis de interação com a natureza.
Marselle, Irvine e Warber [60] relatam que realizar atividades como
caminhada próximo a ambientes naturais acarreta redução do estresse percebido e
melhorias no bem-estar. Já Rogerson e Barton [59] descrevem que o exercício físico
realizado em intensidade moderada, durante visualização de projeções de imagens
de ambientes naturais em laboratório, produz efeitos semelhantes aos citados acima
e otimiza o desempenho cognitivo durante tarefas que demandam atenção. Em um
estudo com delineamento análogo, Pretty et al. [2] relatam redução de pressão
arterial durante o exercício verde.
24
Devido à vasta possibilidade de ambientes para a prática de atividades
físicas, alguns estudos têm analisado os possíveis efeitos sinégicos de diferentes
contextos ambientais – naturais, residenciais, academias e laboratórios [2,8,59,61].
Efeitos negativos sobre o humor são presenciados nos exercícios físicos realizados
com visualização de ambientes urbanos [2,59]. White et al. [8] mostraram que a
visualização de vídeos com demonstração de ambientes naturais é capaz de
intensificar os benefícios do exercício físico sobre o bem-estar e o humor quando
comparado aos vídeos de locais residenciais e o próprio laboratório. Teas et al. [61]
verificaram que apenas o exercício verde quando comparado ao mesmo exercício
realizado em academia é capaz de promover benefícios sobre o humor em mulheres
pós-menopausa.
Barton e Pretty [1], verificaram por meio de metanálise que as magnitudes dos
benefícios do exercício verde acima citados dependem de alguns fatores como
população, tempo de exposição e intensidade da atividade realizada. Eles mostram
um comportamento em forma de “U” em relação ao tempo de exposição à natureza,
intensidade da atividade e em “U” invertido para a idade (Figura 3). As magnitudes
desses efeitos foram maiores em atividades curtas (5 minutos) ou longas (com
aproximadamente 24 horas de duração); em intensidades leves ou vigorosas; e em
pessoas com idade entre 31 e 70 anos.
É verificado ainda na literatura uma diferença nas magnitudes que dependem
do tipo de ambiente natural exposto [1]. White et al. [8] demonstraram que a
realização de exercícios físicos visualizando ambientes naturais com maior
prevalência de água como praias, lagoas e rios – o que é denominado de exercício
azul (blue exercise) – promove maior sensação de prazer, interesse em retornar a
realizar a atividade e distração temporal quando comparado a outros ambientes,
inclusive outros ambientes naturais. Esses ambientes aparentam possuir efeitos
motivacionais e restauradores também superiores a outros ambientes [7].
25
Observa-se ainda algumas limitações que impedem a generalização dos
resultados e aplicação deles na sociedade. Esses estudos têm concentrado suas
investigações, muitas vezes por questões de conveniência, em populações
saudáveis e que já são adeptas a prática de exercícios físicos regularmente, além
< 30 31-50 51-70 > 70
Anos
(III) Idade
Intensidade
Leve Moderada Vigorosa
(II)
Duração da Exposição (I)
5 min 30-60 min 12 h 24 h
Figura 3 – Magnitude dos efeitos benéficos da exposição à natureza quanto ao tempo exposto (I), Intensidade da atividade (II) e Idade (III).
Fonte – Adaptado de Barton e Pretty (2010)
26
disso os desfechos desses estudos concentram-se , exclusivamente, em parâmetros
relacionados ao bem-estar e humor [1,34,35]. Não há conhecimento, até o momento
na literatura, se esses efeitos são também observados em populações especiais
como os sedentários, hipertensos, idosos, diabéticos entre outros, assim como a
presença de outros possíveis benefícios fisiológicos.
Mesmo com estudos focando em parâmetros psicológicos, não há estudos
investigando mecanismos e comportamento cognitivo durante tais atividades para
melhor entender sobre esses fenômenos. Encontra-se na literatura apenas poucos
estudos que analisam diretamente as respostas afetivas nesses contextos [8,10,36],
um por exposição apenas visual por meio de vídeos [8] e dois com participação ativa
com a natureza [10,36], todos com populações ativas, saudáveis e em ambientes
verdes. Esses demonstraram que o exercício verde promove respostas afetivas
superiores a outros ambientes para essa população [8,36] e maior aderência ao
longo de 12 meses de atividades físicas [10].
Tendo visto os resultados superiores do ambiente azul em relação a outros
ambientes [7,8], necessita-se averiguar o comportamento das respostas
psicoafetivas nesse contexto ambiental. Este estudo investigou os efeitos agudos do
exercício físico desenvolvido em diferentes ambientes sobre parâmetros afetivos de
humor e respostas afetivas em pessoas idosas fiscamente ativas. As características
desse estudo o faz ser o primeiro a investigar tal problemática e visto a importância
da aplicação dos possíveis achados para a saúde pública, o estudo teve
delineamento focando numa maior validade externa de seus achados, onde os
sujeitos tiverem uma exposição ativa aos diferentes ambientes. Para isso utilizou-se
um ginásio poliesportivo (ambiente fechado), uma pista aberta de atletismo
composta por construções urbanos e vegetações naturais (ambiente aberto misto) e
praia (ambiente verde com predominância de água).
27
3 MATERIAL E MÉTODOS
Todos os procedimentos dessa pesquisa foram delineados conforme as
diretrizes propostas na Resolução n.º 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do
Brasil sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Previamente a realização do
estudo fez-se o cálculo amostral para obtenção do tamanho amostral mínimo
necessário para encontrar resultados fidedignos. Para isso utilizou-se como
referência o estudo de Focht [62] por ter delineamento e variáveis semelhantes a
esse estudo. Foi inserido no cálculo o tamanho do efeito encontrado no estudo Focht
[62] igual a 0,43 e os valores de 5 e 10% para representar o erro alfa e beta,
respectivamente. O cálculo foi feito no programa G-Power® que retornou um
tamanho da amostra igual a 10 sujeitos.
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Estudo experimental do tipo crossover randomizado [63], com o ambiente de
realização da atividade como variável independente e os estados afetivos (resposta
afetiva e estado de humor) associados ao exercício físico como as variáveis
dependentes do estudo.
3.2 AMOSTRA
Amostra foi inicialmente composta por 22 idosos de um grupo com 45 que
participavam a no mínimo três meses do projeto de extensão “Minha Melhor Idade”
(Código: PJ177-2016), coordenado pelo Laboratório de Atividade Física e Saúde
(LAFIS) e inserido no Núcleo de Saúde e Desenvolvimento Humano (NSDH) que é
vinculado ao Departamento de Educação Física da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN). Neste projeto eles realizavam semanalmente três dias de
exercícios aeróbios dentro da água com duração de 50 minutos em variadas
intensidades de esforço. Desses 22, sete não participaram da terceira e última etapa
do estudo (Figura 4) – dois: cirurgia de catarata; dois: acometido por doenças; dois:
viagem; um: desistência. Assim, a amostra final desse estudo foi composta por 15
sujeitos, sendo 11 mulheres (para mais detalhes demográficos ver Tabela 1). Oito
possuíam alguma doença crônica não transmissível (quatro, hipertensão arterial;
dois, diabetes mellitus tipo 2; dois: as duas doenças). Todos relataram praticar três
28
vezes por semana exercícios físicos regularmente há pelo menos um ano, alguns
em diversos projetos de extensão da UFRN e outros em instituições privadas ou por
conta própria. Além disso afirmaram ser totalmente independentes do ponto de vista
físico e financeiro.
O convite e recrutamento desses ocorreu por meio da apresentação do
projeto de pesquisa durante um dos vários ciclos de palestras programadas
previamente pelo projeto de extensão “Minha Melhor Idade”. Assim, o processo de
amostragem ocorreu de forma não-probalística e por conveniência. A inclusão dos
interessados obedeceu aos seguintes critérios abaixo:
3.2.1 Critérios de inclusão
a) estar apto à prática de exercícios físicos em intensidade moderada,
comprovada por laudo médico cardiológico;
b) ter 60 anos ou mais de idade;
c) ter no mínimo três meses de prática de exercícios aeróbios no projeto de
extensão “Minha Melhor Idade”.
3.2.2 Critérios de não inclusão
a) alterações musculoesqueléticas ou sinais e/ou sintoma que os impedirão
de realizar as avaliações propostas ou que as avaliações possam causar algum
dano físico;
Tabela 1 – Caracterização demográfica da amostra (N = 15)
Média Desvio Padrão Idade (anos) 65,37 5,11 Massa (kg) 73,60 8,20 Estatura (m) 1,58 0,09 IMC (kg.m-²) 29,46 3,53 Nota – Dados apresentados na forma de média ± desvio padrão (IMC = Índice de Massa Corporal).
3.3 DELINEAMENTO
O estudo foi dividido em três etapas (Figura 4), realizadas em semanas
distintas. Na primeira etapa [ANCORAGEM], os voluntários receberam informações
a respeito dos procedimento que seriam submetidos, assim como sobre os
29
instrumentos utilizados no estudo – questionário Perfil do Estado de Humor (POMS)
[64]; Escalas de percepção de esforço OMNI para Caminhada (OMNI – CAM) [65] e
Escala de Sensação (ES) [47] – com as orientações referentes a sua utilização. Nas
duas etapas restantes, cada voluntário participou de cinco sessões de exercício
físico coletivo com protocolos idênticos – 30 minutos de exercício: 5 minutos de
aquecimento, 20 minutos de caminhada com intensidade autosselecionada e 5
minutos de volta a calma – em três ambientes: ginásio poliesportivo (FECHADO),
pista aberta de atletismo (VERDE) e Praia (AZUL). Para todos, as duas primeiras
sessões que foram realizadas no ambiente VERDE e AZUL eram utilizadas como
processo de familiarização com os ambientes e instrumentos utilizados, assim como
para o aprendizado e ancoragem prática dos procedimentos de utilização das
escalas [FAMILIARIZAÇÃO]. A escolha desses dois ambientes em detrimento do
ambiente fechado se deu para evitar um possível viés de novidade, visto que os
voluntários já estavam habituados a realizar sazonalmente diversas avaliações
físicas vinculadas ao projeto de extensão já participavam no mesmo ginásio
poliesportivo que seria realizado a sessão de exercício fechado. Apenas os dados
coletados nas três últimas sessões [INTERVENÇÃO] foram utilizados para análise e
obtenção dos resultados da pesquisa. Previamente a realização das etapas com
exercício, houve sorteio individual para alocar os indivíduos em três subgrupos a fim
de randomizar a ordem dos ambientes das três últimas sessões de exercícios na
terceira etapa. Evitou-se separar as pessoas que habitualmente já realizavam
atividades juntas para minimizar possíveis efeitos de aprendizagem, de interação
social e reduzir o abandono do estudo.
Todas as sessões ocorreram das 7 às 8 horas da manhã com intervalo
mínimo de 48 horas entre cada. Elas eram divididas em três momentos: PRÉ-
EXERCÍCIO – medidas de estado de humor em repouso; EXERCÍCIO – realização
do exercício físico e medidas de resposta afetiva e de esforço a cada 5 minutos dos
20 de caminhada autosselecionada; PÓS-EXERCÍCIO – medidas do estado de
humor pós-exercício.
30
Figura 4 – Delineamento e perda amostral do estudo.
Nota – Fechado = exercício realizado em ginásio poliesportivo; Verde = exercício realizado em pista aberta de atletismo, Azul = exercício realizado na praia.
31
3.4 PROCEDIMENTOS
Os procedimentos abaixo ocorreram após os voluntários serem informados
sobre eles, os possíveis riscos e benefícios atrelados à sua execução e assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) e entrega do atestado
médico cardiológico de aptidão física. Tais procedimentos foram realizados após
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (parecer nº 1.536.771 - ANEXO B).
Na tentativa de reduzir alguns vieses de confundimento, os voluntários eram
orientados a não ingerir bebidas alcoólicas e não realizar esforço físico até as 24
horas prévias às sessões de exercício, as quais ocorreram em dias com condições
climáticas médias semelhantes de temperatura (26ºC), umidade relativa do ar (68%)
e sensação térmica (28ºC) baseadas em informações divulgadas no sítio do Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais.
3.4.1 Análise das condições relacionadas à saúde
Para análise das condições relacionadas à saúde realizou-se uma breve
anamnese e uma avaliação antropométrica. Na anamnese, mesmo com a entrega
dos atestados de aptidão cardiológica, os voluntários foram entrevistados a respeito
de suas condições clínicas, assim como sobre a presença de sinais e sintomas de
doenças cardiovasculares. Para isso foram utilizados, respectivamente, uma versão
adaptada do questionário de fatores de risco para doenças cardiovasculares
(QFRDC) [66] e o questionário de Prontidão para a Prática de Atividades Físicas
(PAR-Q) [67] (ANEXO C).
A avaliação antropométrica foi feita pelas medidas de massa corporal e a
estatura por meio da balança com estadiômetro acoplado da marca Welmy® (W100).
O índice de massa corporal (IMC) foi utilizado para relativizar o perfil antropométrico
dos voluntários, com seu valor encontrado após divisão da massa corporal, em
quilogramas, pelo duplo produto da estatura, em centímetros.
3.4.2 Avaliação do afeto durante o exercício físico
Para comparar o comportamento do afeto no exercício em diferentes
ambientes foi mensurada respostas afetivas durante a atividade por meio da Escala
32
de Sensação (ES) de Hardy e Rejeski [47]. Essa escala apresenta uma medida
bipolar de 11 pontos, variando de -5 a +5, com descritores verbais entre “Muito
Ruim” a “Muito Bom”, com um ponto zero “Neutro” (ANEXO D).
Para padronizar o aprendizado de como entender e utilizar os descritores
positivos e negativos ao relatar as sensações afetivas geradas pela execução do
exercício nos diferentes ambientes os voluntários receberam impresso informações
sobre sua utilização, o que foi também reforçado oralmente nas duas primeiras
sessões de exercício. Para isso receberam as seguintes informações:
“Ao realizar exercício, é bastante comum experimentar mudanças de humor.
Alguns indivíduos acham o exercício prazeroso, enquanto outros o acham
desagradável (desprazeroso). Além disso, a sensação pode variar ao longo do
tempo. Ou seja, você pode sentir-se “bem” ou “mal” diversas vezes durante o
exercício. Os cientistas desenvolveram uma escala para medir essas respostas. Nós
utilizaremos essa escala para traduzir essas sensações em números enquanto você
se exercita. Ela tem um formato bipolar “bom”/“ruim” de 11 pontos, variando de +5
“Muito Bom” à -5 “Muito Ruim”. Irei pedir para você apontar um número que
represente essa sensação. Para ajudar na identificação das sensações utilize os
descritores presentes na escala. ”
A resposta afetiva dos indivíduos foi mensurada quatro vezes ao longo dos 20
minutos de caminhada, uma medida a cada cinco minutos. Para isso foi utilizado a
seguinte pergunta padrão: “Como você está sentido o exercício nesse momento? ”.
Era solicitado que os voluntários apenas apontassem na escala o descritor que seria
dado como resposta.
3.4.3 Avaliação dos estados afetivos de humor
O estado de humor dos voluntários foi analisado antes e após a realização do
exercício aeróbico por meio do “Perfil do Estado de Humor” (POMS) [64] (ANEXO
E). Para essa análise utilizamos a versão adaptada para a língua portuguesa e
abreviada do "Profile of Mood States" (POMS) [48], validada por Viana, Almeida e
Santos [64]. Esta versão do POMS contém 36 indicadores simples de humor que
compõem seis subescalas de sensações básicas: tensão, depressão, hostilidade,
fadiga, confusão e vigor.
33
Cinco subescalas representam estados negativos de humor: (a) Tensão
composto por adjetivos que descrevem tensão musculoesqueléticas ou
preocupação: tenso, tranquilo, nervoso, impaciente, inquieto e ansioso; (b)
Depressão, um estado emocional de tristeza, infelicidade e solidão, composta pelos
descritores: triste, desencorajado, só, abatido, desanimado e infeliz; (c) Hostilidade,
estados de humor de fúria ou antipatia com outros, composto pelos descritores:
irritado, mal-humorado, aborrecido, furioso, com mau feitio, e enervado; (d) Fadiga,
estado de cansaço e baixa energia, composto pelos descritores: esgotado, fatigado,
exausto, sem energia, cansado e estourado; (e) Confusão, estado de confusão ou
baixa lucidez, composto pelos descritores: confuso, baralhado, desnorteado,
inseguro, competente e eficaz. Uma subescala representa estado positivo de humor:
o vigor – estado de energia, vigor físico-psicológico – composto pelos descritores:
animado, ativo, enérgico, alegre e cheio de boa disposição [64].
Os voluntários deveriam responder como estão em relação a tais sensações
naquele momento, escolhendo uma entre as cinco opções possíveis de resposta: 0
= “nada”; 1 = “Um pouco”; 2 = “Moderadamente”; 3 = “Bastante”; 4 = “Muitíssimo”.
Todos os descritores são contabilizados de acordo com o número que segue cada
resposta, exceto, o descritor “tranquilo na subescala de Tensão e os descritores
“Eficaz” e “Competente” na subescala de Confusão. Nesses, a numeração deve ser
invertida antes de somá-la as demais [64].
3.4.4 Exercício Físico: caminhada
Todos os voluntários realizaram cinco sessões de caminha em três diferentes
ambientes: uma sessão em ginásio poliesportivo (FECHADO), duas sessões em
pista aberta de atletismo (VERDE) e duas sessões em praia (AZUL). A pista de
atletismo quanto e o ginásio poliesportivo eram localizados na Universidade Federal
do Rio Grande do Norte. Já a praia, na Praia de Ponta Negra, todos localizado na
cidade de Natal. Nesses ambientes, os voluntários desenvolveram a caminhada em
percursos planos de 120 (FECHADO), 160 (AZUL) e 400 metros (VERDE) com
demarcações a cada 20 metros por meio de cones dispostos no percurso.
A atividade era dividida em três momentos com início às 07 horas da manhã:
aquecimento – 5 minutos; parte principal – 20 minutos; volta a calma – 5 minutos.
Após o período de aquecimento, os voluntários eram orientados a executar a
34
atividade na intensidade que preferir. Para isso utilizou-se a seguinte informação
padrão: “Por favor, nessa parte da atividade pedimos que vocês selecionem o ritmo
de caminhada que preferirem e caso desejem podem alterá-la em qualquer
momento”.
Para maior segurança dos executantes, todos passaram por medidas de
pressão arterial antes e após a realização do exercício, os quais só foram liberados
para realizarem as atividades quando apresentar medidas de pressão arterial
sistólica e/ou diastólica inferiores a 160 mmHg e 105 mmHg, respectivamente,
conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia [27]. Também
realizou-se medidas de glicemia capilar antes da atividade nos voluntários
diabéticos, esse só foram liberados para a atividade no dia se o valor da glicemia
estivesse entre 100 e 200 mm.dl-¹, conforme recomendado pela Sociedade Brasileira
de Diabetes [22]. Para as análises da pressão arterial e glicemia capilar utilizou-se
os procedimentos descritos na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão [27] e Diretriz
da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014 [22].
O método de prescrição do exercício também foi escolhido para garantir maior
segurança aos voluntários, pois trata-se de um método que tem mostrado que os
voluntários escolhem zonas de intensidade entre leve a moderada [39], o que está
em conformidade com as recomendações de várias diretrizes para indivíduos
iniciantes e públicos especiais [22,25,27,40].
3.4.5 Avaliação da intensidade do exercício
Para mensurar a intensidade do exercício físico realizado nos três ambientes
utilizou-se dois parâmetros: a Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) e a velocidade
média.
A PSE é uma variável que utiliza o autorrelato da intensidade da atividade por
meio de descritores presentes em uma escala. Sua aplicação é recomendada para
diferentes populações, inclusive nos idosos, quando deseja-se prescrever e/ou medir
a intensidade do exercício físico[40]. Nesse estudo utilizou a escala OMNI-CAM que
é validada e adaptada para caminhada [65]. Essa apresenta uma medida de 11
pontos, variando entre 0 e 10, com descritores verbais entre “Extremamente fácil” a
“Extremamente Difícil” (ANEXOS F). A fim de garantir uma maior padronização no
aprendizado de como entender e utilizar tais descritores para reportar seus níveis
35
desempenhado de esforço físico os voluntários receberam impresso informações
sobre sua utilização, o que foi também reforçado oralmente nas duas primeiras
sessões de exercício. Para isso receberam as seguintes informações:
“A percepção do esforço é definida como a sensação de esforço, tensão,
desconforto, e/ou fadiga que você sente durante o exercício. Nós iremos utilizar uma
escala para traduzir essas sensações em números enquanto você se exercita.
Gostaria que você utilizasse sua memória para relembrar um exercício que para
realizá-lo necessite do menor esforço possível, esse seria o “0 – extremamente
fácil”. Da mesma forma, gostaria que você relembrasse um exercício que para
realizá-lo necessite do maior esforço possível, esse seria o “10 – extremamente
difícil”. Durante o exercício eu gostaria que você utilizasse os números desta escala
para indicar “O QUE” o seu corpo está sentindo. Irei pedir para você apontar um
número que indique essa sensação, incluindo suas pernas e sua respiração.
Lembre-se, enquanto você se exercita essas sensações podem ser alteradas. Para
ajudar na identificação das sensações utilize os descritores presentes na escala. ”
A PSE foi medida quatro vezes ao longo dos 20 minutos de caminhada, uma
medida a cada cinco minutos. Para isso foi utilizado a seguinte pergunta padrão:
“Como está a intensidade do exercício para você nesse momento? ”.
A velocidade média foi mensurada por ser também uma medida válida do
ritmo de caminhada dos participantes e ser uma medida mais objetiva, o qual é
diretamente ligada a intensidade desempenhada na atividade. A velocidade média
foi calculada pela divisão entre a distância total percorrida em cada sessão de
exercício durante a parte principal da atividade – os 20 minutos de caminhada em
intensidade autosselecionada – e 1200 segundos que é a transformação de 20
minutos em segundos.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O teste de Shapiro-Wilk foi empregado, previamente, a todas as análises do
estudo para verificar a hipótese de normalidade da distribuição dos dados com a
finalidade de selecionar o correto teste comparativo. Somente os resultados
referentes aos estados afetivos de humor tiveram essa hipótese negada (p < 0,05),
por isso nele utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA) de Friedman.
36
Na resposta afetiva e na PSE utilizou-se o teste paramétrico ANOVA two-way
para medidas repetidas com dois fatores: o ambiente (fechado, aberto e verde) e o
tempo (5, 10, 15 e 20 minutos). Já para a distância percorrida aplicou a ANOVA one-
way. Para todos as três verificou-se inicialmente a hipótese de esfericidade da
variância dos dados com o teste de Mauchly. A resposta afetiva e a PSE violaram tal
hipótese (p < 0,05) e foi realizado em seus resultados a correção de Greenhouse-
Geisser.
O post hoc de Bonferroni utilizado para identificar a exata condição ou
momento que diferiu das demais, sendo aplicado somente na PSE, único resultado
que apresentou diferenças estatisticamente significantes.
Os dados referentes ao estado afetivo de humor são apresentados sob a
forma de mediana e valores mínimos e máximos. Os outros, como média e desvio
padrão. Utilizou-se como parâmetros de diferença estatística o p valor inferior a 5 %.
Todas as análises foram realizadas por meio do programa SPSS® para Windows.
Todos os indivíduos realizaram todos os procedimentos do estudo. Porém,
dois demonstraram ter dificuldades em compreender os descritores do questionário
POMS e foram excluídos somente dessa análise especificamente.
37
4 RESULTADOS
A velocidade média nos três ambientes foi semelhante (Fechado = 1,41 ±
0,21 m/s; Verde =: 1,35 ± 0,18 m/s; Azul = 1,38 ± 0,15 m/s(média ± desvio padrão);
[F(2; 28) = 1,69; p = 0,20].Quanto aos índices de Percepção Subjetiva de Esforço
(PSE), verificou-se um efeito significante do tempo [F(2,11; 29,55) = 6,58; d = 0,89 ;
p < 0,01], cujo post hoc de Bonferroni identificou que os valores de PSE no minuto
20 eram significantemente maiores que no minuto 5 [4,2 ± 0,19 vs 3,40 ± 0,22
(média ± desvio padrão); p = 0,01] (Figura 5). Porém, não houve efeito do ambiente
[F(1,42; 19,92) = 1,72; p = 0,20], assim como não identificou-se interação ambiente x
tempo [F(3,09; 32,96) = 2,70; p = 0,55].
Para a resposta afetiva não houve um efeito significativo do ambiente [F
(1,43; 20,00) = 0,87; p = 0,39], tampouco do tempo [F(1,85; 25,97) = 0,31; p = 0,71].
Da mesma forma não verificou-se interação ambiente x tempo [F(3,54; 49,56) =
1,43; p = 0,24]. Assim, a resposta afetiva não diferiu significativamente nos três
ambientes, nem ao longo das sessões de exercício físico (Figura 6).
Figura 5 – Percepção Subjetiva de Esforço de idosos fisicamente ativos durante uma sessão de 20 minutos de caminhada com intensidade autosselecionada em três condições: ambiente fechado, verde e azul (N = 15).
Nota - p = 0,01 – diferença estatisticamente significante entre a PSE do minuto 5 e 20
38
Também não houve diferença significante para o estado afetivo de humor em
todos os seis domínios: (A) Vigor [χ2 (5) = 3,16; p = 0,67]; (B) Fadiga [χ2 (5) = 10,23;
p = 0,06]; (C) Tensão [χ2 (5) = 3,119; p = 0,68]; (D) Depressão [χ2 (5) = 0,46; p =
0,99]; (E) Confusão [χ2 (5) = 2,28; p = 0,80] e (F) Hostilidade [χ2 (5) = 9,66; p = 0,08]
(Figura 7).
Figura 6 – Média ± desvio padrão das respostas afetivas de idosos fisicamente ativos durante uma sessão de 20 minutos de caminhada com intensidade autosselecionada em três condições: ambiente fechado, verde e azul (N = 15).
39
Figura 7 – Mediana e valores máximos dos estados de humor de idosos fisicamente ativos antes e após uma sessão de 20 minutos de caminhada com intensidade autosselecionada em três condições: ambiente fechado, verde e azul (N = 13). Nota - Dois voluntários foram excluídos da análise por dificuldades com o instrumento; os domínios de humor podem variar de 0 a 24, obtido pelo somatório de seis afirmações com índices de 0 a 4).
40
5 DISCUSSÃO
Os participantes desse estudo relataram durante todo o exercício físico
respostas afetivas positivas e selecionaram magnitudes similares de esforço em
todos os ambientes. Todavia, contrariando nossas hipóteses, o exercício verde e o
azul não apresentaram respostas afetivas diferentes daquelas vivenciadas no
ambiente fechado e não provocou mudanças adicionais nos estados de humor.
Pesquisas com populações adultas saudáveis, mostram que o exercício verde
pode trazer mudanças agudas favoráveis nos estados de humor como o aumento do
vigor [3,34], redução de tensão, confusão [2,3], depressão, hostilidade [2,3,34] e
fadiga [34], com o exercício realizado em ambiente natural com água apresentando
mudanças mais significativas [1]. Além disso, são também verificadas respostas
afetivas positivas superiores àquelas vivenciadas em ambientes fechados como
academias [10] e laboratórios [8,36]. Essas mudanças não foram verificadas em
nosso estudo, tendo visto que os participantes apresentaram nos três contextos
ambientais estados de humor e respostas afetivas equivalentes entre si. Diferenças
pontuais na população investigada e no método de prescrição do exercício limitam
comparações diretas com a literatura atual. No entanto, essas diferenças podem
explicar a incompatibilidade entre os nossos dados com a literatura vigente.
É conhecido apenas um estudo que utilizou a autosseleção da intensidade
como método de prescrição do exercício [36]. Nesse, tanto no ambiente fechado
quanto no ambiente natural, ocorreram índices positivos de resposta afetiva,
conforme ocorrido também em nosso estudo. Entretanto, Focht [36] verificou no
exercício verde repostas afetivas estatisticamente superiores àquelas vistas no
ambiente fechado e atribui ao ambiente tal efeito. Em nosso estudo, as respostas
afetivas não diferiram nos três ambientes e assim não podemos inferir a existência
de algum efeito ambiental sobre essa variável. A literatura tem mostrado que a
autosseleção da intensidade é um método efetivo na produção de respostas afetivas
positivas, independentemente da intensidade escolhida [39,68]. Então, é presumível
que a autosseleção tenha causado as respostas afetivas positivas durante todo o
exercício.
A incongruência de nossos dados com os apresentados por Focht [36] pode
estar relacionada a diferenças específicas no exercício aplicado pelo autor no
ambiente fechado. O autor utilizou, no ambiente fechado, uma esteira para os
41
voluntários desempenharem a mesma atividade do ambiente natural, sendo
necessário um mínimo de atenção para alterar o ritmo da atividade quando
desejassem. Há evidências mostrando que manter a atenção sobre aspectos
relacionados a execução do exercício reduz as respostas afetivas [68]. Harte e Eifert
[69] mostrou que exercitar-se em locais fechados com algum tipo de tarefa cognitiva
relacionado ao exercício torna a atividade psicologicamente mais desprazerosa com
elevação das sensações de tensão, hostilidade e fadiga, além de aumentar o nível
de esforço percebido para desempenhá-la.
Quanto à intensidade, nosso estudo mostra que os exercícios em ambientes
naturais (verde ou azul) não interferem na intensidade escolhida, pois ela foi similar
nos três ambientes. A teoria do Modelo Duplo [54] expõe que nas intensidades
selecionadas pelos participantes do nosso estudo as respostas afetivas são
predominantemente positivas. Dessa forma, a escolha de intensidades leves ou
moderadas e os efeitos já atribuídos à autosseleção da intensidade podem ter
minimizado ou ocultado os possíveis efeitos benéficos da exposição a ambientes
naturais ao ponto de não verificarmos diferenças estatisticamente significativas.
Mudanças benéficas nos estados afetivos de humor vinculadas à exposição à
natureza é a característica frequentemente mais visualizada dentro do tema
exercício e natureza [1–3,34]. É teorizado que esses benefícios sejam atrelados a
propriedades intrínsecas ao ambiente como a redução de aspectos psicofisiológicos
de estresses [31] e relaxamento cognitivo [32] em virtude da inconsciente atração de
diversos estímulos sensoriais [31,32]. Entretanto, ainda é pouco investigado esse
fenômeno em populações clinicamente especiais, como é o caso da população
idosa. Nossos resultados não encontraram a ocorrência de tais benefícios. Contudo,
não acreditamos que houve ausência deles e sim que podem ter sido encobertos
devido à amostra investigada aparentar boa saúde mental, visto os relatos de vigor
elevado e reduzidos índices de tensão, depressão, fadiga, confusão e hostilidade,
apesar de não existir valores nominais de referências para reforçar isso. Algumas
características próprias da amostra como a independência física e financeira [70]
apresentada por eles e o fato de residir numa cidade próxima ao litoral [57] são
atributos conhecidos por gerar autorrelatos de bons índices de humor. Além disso, a
prática regular de exercício físico, comportamento apresentado por nossa amostra,
também é associada a uma boa saúde mental [41,43,71,72] e acarreta inúmeras
adaptações físicas e psicológicas [25]. É possível que essas adaptações tenham
42
inibido alterações agudas significativas no nosso estudo. Logo, quanto aos
benefícios sobre o humor frente a exposição à natureza, devemos ser cuidadosos e
evitar generalizações desses resultados refutando algo que poderá ser benéfico
para a população idosa em geral.
Apesar desse estudo não apresentar resultados estatisticamente significativas
a favor da prática de exercícios físicos na natureza em idosos, deve-se atentar aos
benefícios clínicos possíveis de tal estratégia. Como visto, nessa faixa etária há um
pequeno percentual de pessoas fisicamente ativas [24] e há tendência de reduzir o
nível de atividade física com o avançar da idade [25]. Assim, os exercícios físicos
realizados em ambientes naturais, seja esse verde ou azul, podem ser pensados
como uma opções válidas de exercício atrativo visto que eles apresentaram ao longo
de todo o exercício respostas afetivas positivas, o que mostra gerar maior aderência
às atividades [9,10]. Há em idosos também uma elevada prevalência de casos de
insuficiência de vitamina D [73], hormônio sintetizado na pele por meio da exposição
solar, o qual estimula a absorção de cálcio no organismo e sua mineralização óssea
[74]. Dessa forma, os exercícios físicos realizados na natureza podem ser ainda uma
estratégia utilizada de forma indireta para estimular a produção desse hormônio e
consequentemente influenciar na saúde óssea dessa população.
Em virtude do exposto acima e do fato do nosso estudo ser o primeiro em tal
temática a investigar tais proposições numa população exclusivamente idosa, é
recomendável a execução de mais estudos para confirmar nossos achados dada a
importância direta e indireta deles na saúde dessa população. Contudo, ainda
assim, podemos afirmar que, numa população idosa fisicamente ativa e com baixos
índices negativos de humor, exercício realizado em contato com a natureza não
produz benefícios psicológicos adicionais e nem respostas afetivas diferentes
daquelas vivenciadas durante a prática da mesma atividade em ambiente fechado e
que nessa população o ambiente também não interfere na intensidade que
selecionam para executar o exercício.
43
6 CONCLUSÃO
Em idosos fisicamente ativos, uma sessão de exercício físico em contato com
a natureza seja ele verde ou azul pode não proporcionar experiências afetivas
diferentes daquelas vivenciadas durante a prática da mesma atividade em
ambientes fechados. Pois, como vimos o comportamento das respostas afetivas
foram positivas e similares nos três ambientes de execução da atividade, sem haver
alteração nos estados de humor nesses ambientes. No entanto, a prática de
exercícios físicos em ambientes naturais não acarreta experiências afetivas
negativas e dessa forma pode ser utilizada como opção de exercícios físico nessa
população. Por se tratar de uma temática ainda pouco investigada na população
idosa em geral, faz-se necessário o desenvolvimento de mais estudos para
podermos afirmar com segurança que para essa população a prática de exercícios
físicos em ambientes naturais pode proporcionar ou não experiências afetivas mais
positivas do que aquelas sentidas em ambientes fechados.
44
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51
ANEXOS
52
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
53
54
ANEXO B – PARECER CONSUBSTANCIADO CEP/UFRN
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56
57
58
59
2. QFRDC– Questionário de Fatores de Risco para Doenças
Cardiovasculares
ANEXO C – ANÁLISE DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
1. PAR-Q – Questionário de Prontidão para Atividade Física
60
ANEXO D – ESCALA DE SENSAÇÃO
61
ANEXO E – PERFIL DO ESTADO DE HUMOR (POMS)
62
63
ANEXO F – ESCALA DE ESFORÇO (OMNI-CAM)