respirador oral e padrÃo facial anormal: o estÁgio de ... · cefalometria. 3. dente decíduo. 4....
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-graduação em Odontologia
RESPIRADOR ORAL E PADRÃO FACIAL ANORMAL: O ESTÁGIO DE
DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO É IMPORTANTE?
PETRUS BERNARDI LOPES
Belo Horizonte
2011
Petrus Bernardi Lopes
RESPIRADOR ORAL E PADRÃO FACIAL ANORMAL: O ESTÁGIO DE
DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO É IMPORTANTE?
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Bernardo Quiroga Souki
Belo Horizonte
2011
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Lopes, Petrus Bernardi L864r Respirador oral e padrão facial anormal: o estágio de
desenvolvimento da oclusão é importante?/ Petrus Bernardi Lopes. Belo Horizonte, 2011.
50f. : il. Orientador: Bernardo Quiroga Souki Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Respiração bucal. 2. Cefalometria. 3. Dente decíduo. 4.
Dentição mista. I. Souki, Bernardo Quiroga. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.31
FOLHA DE APROVAÇÃO
A meus pais, pelo amor e
dedicação incondicional.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida e pela oportunidade de mais uma conquista. Aos meus pais, pelo exemplo e incentivo em todas as etapas da minha vida. Obrigado por mais essa oportunidade. A minha irmã Lívia pelo apoio, estímulo e toda a paciência. A Natália, pelo amor, carinho, compreensão e palavras doces nos momentos que mais precisei. Ao meu tio, amigo, professor e conselheiro Adauto, meu porto seguro nos momentos difíceis. A toda minha família, em especial aos meus avós que, mesmo distantes, acreditaram e me apoiaram, minha eterna gratidão. A Marina Serpa de Carvalho (in memoriam) e toda sua família pelo suporte que me deram em Belo Horizonte. Aos meus amigos que, por diversas vezes, compreenderam a minha ausência. Aos meus amigos e “ortodontios”, referências na excelência da Ortodontia brasileira, Heitel Cabral Filho, José Ferreira Rocha Júnior, Kurt Faltin, Marcelo Marigo e Ronaldo da Veiga Jardim, pelos nobres exemplos de ética e competência profissional. Ao meu orientador, Prof. Dr. Bernardo Quiroga Souki que em um momento delicado acreditou em mim e tornou possível a realização desse trabalho. Agradeço também os ótimos momentos de convivência, incentivo e conselhos fundamentais para a construção de um futuro promissor. Aos professores, residentes, mestrandos, doutorandos e funcionários do Ambulatório do Respirador Oral do Hospital das Clínicas, em especial a Dra. Letícia Franco e a Dra. Helena Becker. Ao professor Tarcísio Junqueira e Tatiana Junqueira pelas colaborações neste trabalho. Ao Prof. Dr. Dauro Oliveira pela confiança e pelas as várias oportunidades ao longo destes 30 meses. A todos os professores do Mestrado em Ortodontia: Armando Lima, Bernardo Souki, Dauro Oliveira, Ênio Mazzieiro, Flávio Almeida, Ildeu Andrade, Hélio Brito, Heloísio Leite, José Eymard, José Maurício, Júlio Brant e Tarcísio Junqueira pelos conhecimentos transmitidos.
Ao Prof. Dr. Ênio Mazzieiro, Emílio Akaki e Larissa Salgado pelo apoio no projeto que iniciamos. Aos meus colegas e amigos: Alessandra Trindade, Cybelle Pereira, Daniel Figueiredo, Fernanda Aroeira, Izabella Lucas, Larissa Salgado, Lucas Cardinal e Raquel Morais pela amizade, força, incentivo e por todos os momentos inesquecíveis. Sentirei saudades das nossas reuniões! Aos alunos das turmas IX, X, XII, XIII e ex-alunos pelo acolhimento e pela agradável convivência. Aos professores e alunos do curso de especialização em Ortodontia da ABO/MG. A todos os funcionários, em especial: Lorraine, Alcides e Diego. Aos pacientes, pela confiança e contribuição para a minha formação profissional. A todas as pessoas que, de alguma maneira, colaboraram para a realização deste trabalho. Na vida, nada conquistamos sozinhos. Muito obrigado a todos!
“Tenha a coragem de seguir o seu coração e sua intuição. Eles
de alguma forma já sabem o que você realmente quer se tornar.”
Steve Jobs
APRESENTAÇÃO
Esta dissertação, intitulada “Respirador oral e padrão facial anormal: O
estágio de desenvolvimento da oclusão é importante?”, é parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Ortodontia pela Universidade Católica de Minas
Gerais (PUC Minas).
A investigação aqui apresentada se enquadra na linha de pesquisa
“Crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial. Aspectos de relevância
clínica” do Colegiado de Pós-Graduação da PUC Minas, e foi desenvolvido em
parceria com o Ambulatório do Respirador Oral do Hospital das Clínicas (AROHC)
do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Minas Gerais
dentro da linha de pesquisa denominada “Estudo das Alterações
Otorrinolaringológicas, Fonoaudiológicas, Alergológicas, Ortodônticas e Posturais do
Respirador Oral”. A cooperação acadêmica entre estas duas universidades foi
iniciada no doutoramento do orientador desta dissertação, Prof. Dr. Bernardo
Quiroga Souki, em 2006. Um dos intuitos desta parceria é investigar as
características faciais e dentárias de crianças respiradoras orais. Diante da
percepção que quando se fala em “padrão cefalométrico de respiradores orais” não
há, invariavelmente, uma distinção do estágio de maturação dos indivíduos e que a
literatura é pobre na avaliação de eventuais diferenças neste padrão facial, em
especial durante os diferentes estágios de desenvolvimento oclusal. O presente
trabalho buscou testar a hipótese que não há diferenças no padrão cefalométrico de
crianças respiradoras orais que se encontram na fase de dentadura decídua em
relação aquelas que já se encontram na fase de dentadura mista.
De acordo com as normas vigentes na PUC Minas esta dissertação gerou o
artigo “Mouth breathing children and cephalometric pattern: does the stage of dental
development matters?”, que foi formatado para submissão à revista International
Journal Pediatric Otorhinolaryngology, da Editora Elsevier.
Além da inclusão deste artigo, propriamente dito, serão apresentados
detalhes metodológicos complementares a aqueles discorridos no artigo, bem como
considerações finais de reflexão filosófica e da metodologia com finalidade de
contribuir para estudos futuros nesta área.
RESUMO
Objetivo: Testar a hipótese que não há diferença no padrão cefalométrico de
crianças respiradoras orais durante as fases de dentaduras decídua e mista.
Métodos: Estudo transversal utilizando telerradiografias em norma lateral da face de
252 crianças, sendo 126 respiradoras orais (RO) e 126 respiradoras nasais (RN).
Cada um destes grupos (RO e RN) foram subdivididos em dois subgrupos,
baseando no estágio de desenvolvimento da oclusão: dentaduras decídua (idade
média 4a 8m) ou mista (idade média 7a 9m). Medidas angulares, lineares e de
proporção foram obtidas para comparações entre os grupos e subgrupos. As
radiografias foram traçadas à mão, escaneadas e importadas para um software de
medição. Resultados: Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas
entre o padrão cefalométrico de crianças respiradoras orais e nasais. O comprimento
total da mandíbula (Ar-Gn) é menor nas crianças RO comparado às crianças RN,
porém essa diferença é encontrada apenas em indivíduos na dentadura mista. O
comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) é similar nos RO e RN, apesar de que
crianças RO mais velhas (dentadura mista) apresentaram medidas significantemente
menores. A altura facial anterior inferior (ANS-Me) é maior em RO comparativamente
aos RN, mas essa diferença foi evidente apenas nas crianças mais novas
(dentadura decídua). As medidas SNGoGn˚, NSGn˚ e AFAI/AFAT foram maiores e
AFP/AFAT foi menor nos RO, indicando que respiradores orais apresentam um
padrão de crescimento facial vertical mais exagerado. No entanto, não foram
encontradas diferenças neste padrão de crescimento associadas ao estágio de
desenvolvimento oclusal. O ângulo ANB não teve associação com estágio de
desenvolvimento da oclusão. As medidas lineares e o ângulo goníaco (ArGoMe),
apresentaram diferenças estatísticas entre a dentadura decídua e mista, mas essas
diferenças estão associadas com o padrão de crescimento facial normal.
Conclusões: O presente estudo rejeitou a hipótese nula e mostrou diferenças
estatisticamente significativas em algumas variáveis cefalométricas de crianças RO
nas dentaduras decídua e mista. Durante a fase de dentadura mista a mandíbula de
RO é menor (em comprimento total e corpo da mandíbula) comparativamente aos
RN. A altura facial anterior inferior é maior na dentadura decídua nos RO em relação
aos RN. Não houve associação significativa entre o estágio do desenvolvimento da
oclusão em crianças respiradoras orais (tanto na dentadura decídua como na mista)
e as outras variáveis cefalométricas.
Palavras-chave: Respiração bucal. Cefalometria. Dentição decídua. Dentição mista.
ABSTRACT
Objective : To test the hypothesis that there is no difference in the cephalometric
pattern between mouth breathing children with primary dentition and mixed dentition.
Methods: Cephalometric measurements of 126 mouth breathing children (MB) were
compared to 126 nasal breathing controls (NB). Both groups were divided into
deciduous dentition (mean age 4 y, 8 m) and mixed dentition (mean age 7 y, 9 m)
groups. Results : A statistically significant difference was observed in the dentofacial
patterns of MB children compared to NB children. The total length of the mandible
was smaller in MB compared to NB children. However, this difference was found only
in subjects with mixed dentition. The length of the mandibular corpus is similar in MB
and NB children, although older MB children with mixed dentition had significantly
smaller measurements. The lower anterior facial height was higher in MB compared
to NB children, but this difference was evident only in younger children with primary
dentition. Mandibular plane angle, Y-axis angle and lower anterior facial height to
total anterior facial height ratio were greater, and posterior facial height to total
anterior facial height ratio was smaller in MB than NB children, indicating that mouth
breathers had a more vertical facial growth pattern. However, no differences were
found in the vertical growth pattern associated with the stage of dental development.
The ANB angle was not associated with the maturational status of occlusion. Linear
measurements and the gonial angle were significantly different between children with
primary and mixed dentition, but such differences were associated with normal
vertical growth. Conclusions : The present investigation rejected the null hypothesis
and showed significant cephalometric differences between primary and mixed
dentition MB children. Mouth breathing children in the mixed dentition have a smaller
mandible (in terms of total length and corpus length) than nasal breathers. In children
with primary dentition, the lower anterior facial height is higher in MB than in NB
children. There was no significant association between the stage of dental
development of mouth breathing children (either in the primary or mixed dentition)
and the other cephalometric patterns.
Key words: Mouth breathing. Cephalometrics. Primary dentition. Mixed dentition.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 12 2 OBJETIVOS ....................................... ...................................................... 14 2.1 Geral ...................................................................................................... 14 2.2 Específico ............................................................................................. 14 3 MATERIAIS E MÉTODOS ............................. ........................................... 15 3.1 Amostra ....................................... .......................................................... 15 3.1.1 Crianças respiradoras orais ................. ............................................ 15 3.1.1.1 Critérios de inclusão ..................... ................................................. 15 3.1.1.2 Critérios de exclusão ..................... ................................................ 16 3.1.2 Crianças respiradoras nasais ................ .......................................... 16 3.1.2.1 Critérios de inclusão ..................... ................................................. 16 3.1.2.2 Critérios de exclusão ..................... ................................................ 17 3.2 Métodos de Registro e Medida ................. ......................................... 17 3.3 Análises Cefalométricas ...................... ............................................... 18 3.4 Análise de Erro ..................................................................................... 26 3.5 Análise Estatística ............................................................................... 26 ARTIGO ........................................................................................................ 27 CONSIDERAÇÃO FINAIS ............................... ............................................ 43 REFERÊNCIAS GERAIS ................................ ............................................. 45 ANEXOS ....................................................................................................... 49
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1 INTRODUÇÃO
A associação entre a respiração oral e deformidades dentofaciais tem sido
descrita por mais de um século na literatura (CATLIN, 1891). Entretanto, somente a
partir na década de 70, diante dos resultados de experimentos com animais de
laboratório (Harvold et al, 1973 e 1981), bem como estudos transversais e
longitudinais com humanos, é que se compreendeu a etiopatogenia da respiração
oral (WARREN, 1990; ENLOW, 1993; MOSS-SALENTJN; MELVIN, 1997; NOWAK
et al., 2000). Tais investigações evidenciaram que, diante das mudanças de um
padrão respiratório de nasal para oral, existe a necessidade de uma adaptação
neuromuscular, e que muitas vezes isto pode trazer desequilíbrios no sistema
estomatognático (MCNAMARA, 1981). Diante desta constatação, tem sido aceito de
forma consensual que algumas más oclusões são mais prevalentes em respiradores
orais do que em respiradores nasais (SOUKI et al., 2009).
Assim, um estereótipo do “respirador oral” foi estabelecido nas mentes dos
clínicos que prestam assistência a estes indivíduos (SOUKI et al., 2009). Espera-se
que diante da respiração oral as crianças apresentem uma mordida aberta anterior,
a redução da dimensão transversal do arco dentário superior associado ou não com
mordida cruzada posterior e uma má oclusão de Classe II (HARVOLD et al., 1981;
MCNAMARA, 1981; BRESOLIN et al., 1983; CHENG et al., 1988; LOFSTRAND-
TIDESTRÖM et al., 1999). Entretanto, na maioria das vezes, os achados clínicos
não correspondem à expectativa deste estereótipo (KLUEMPER et al., 1995; SOUKI
et al., 2009).
Diante de uma obstrução naso-respiratória, os indivíduos são forçados à
manterem a boca aberta, a musculatura elevadora da mandíbula relaxada e a língua
posicionada inferiormente na mandíbula. Tais adaptações músculo-funcionais
predispõem as crianças, em fase ativa de desenvolvimento, a um crescimento
compensatório (RUBIN, 1980). Um padrão rotacional mandibular para baixo e para
trás (sentido horário) é frequente nos respiradores orais (CHENG et al., 1988).
Assim, um aumento das dimensões faciais verticais, com um aumento do terço
anterior inferior da face, plano mandibular mais inclinado, ângulo goníaco mais
aberto e a diminuição da proporção entre a altura facial posterior em relação à altura
facial anterior total são esperados (BRESOLIN et al, 1983; CHENG et al., 1988;
13
SOUSA et al., 2005). Como consequência desta rotação mandibular, a prevalência
de relações esqueletais de classe II (ângulo ANB > 4˚) é maior (VALERA et al.,
2003; SOUSA et al., 2005)
Partindo do conhecimento que a presença de um hábito bucal deletério
(respiração oral, por exemplo), para expressar sua malignidade, necessita da
conjunção de quatro fatores: susceptibilidade (MOSSEY, 1999), frequência, duração
e intensidade (GRABER, 1959), acredita-se que a expressão das sequelas faciais da
respiração oral são tempo-dependentes. Assim, diante de uma respiração oral ao
longo de vários anos, o padrão morfológico facial de crianças tem maiores chances
de ser alterado e, portanto em indivíduos mais velhos a prevalência e a gravidade
das distorções cefalométricas deve ser maior (MCNAMARA, 1981; CHENG et al.,
1988; LOFSTRAND-TIDESTRÖM et al., 1999; ARUN et al., 2003; VALERA et al.,
2003; SOUSA et al., 2005).
Apesar da suposição acima ser plausível, bem como ter-se o conhecimento
que mudanças no plano oclusal acontecem durante a irrupção dos primeiros molares
permanentes (MARSHALL et al., 2008), existe uma lacuna na literatura se a
mudança do estágio de dentadura decídua para mista implica em mudanças
cefalométricas nas crianças respiradoras orais.
Assim, o objetivo desta pesquisa foi testar a hipótese que não há diferença no
padrão cefalométrico de crianças respiradoras orais durante as fases de dentaduras
decídua e mista.
14
2 OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 Objetivo Geral
Estudar a associação entre o estágio de desenvolvimento da oclusão e o
padrão cefalométrico de crianças respiradoras orais.
2.2 Objetivos Específicos
a) comparar o aspecto morfofacial de pacientes respiradores orais com os da
população em geral através da cefalometria, durante os estágios de
dentadura decídua e mista;
b) correlacionar as medidas cefalométricas sagitais, verticais e de dimensões
mandibulares entre os estágios de dentadura decídua e mista de crianças
respiradoras orais, tendo um grupo de respiradores nasais como controle;
c) comparar os achados deste estudo com os da literatura, discutindo as
semelhanças e diferenças.
15
3 MATERIAL E MÉTODOS
Esse estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da PUC Minas,
sob o número 0245.0.213.000-11 (Anexo 1).
3.1 AMOSTRA
3.1.1 Crianças respiradoras orais
De um total de 749 crianças atendidas no Ambulatório do Respirador Oral do
Hospital das Clínicas da UFMG (AROHC), entre os anos de 2002 e 2011, foram
selecionadas 126 para compor a amostra de indivíduos respiradores orais, após a
aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Esta população faz parte de uma
cohorte daquele ambulatório, sendo que tal projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UFMG, sob os números ETIC 291/03 e ETIC 488/06 (vide
Anexo 2).
3.1.1.1 Critérios de inclusão
Para fazer parte desta amostra, o paciente deveria:
a) se encontrar nas fases de dentaduras decídua ou mista;
b) encontrar no estágio 1 de maturação de vértebras cervicais;
c) ser portador de um padrão oclusal sagital de classe I ou classe II;
d) estar na faixa etária entre 3 e 10 anos;
e) ter sido submetido a exame radiográfico cefalométrico na época da primeira
consulta no AROHC;
f) ter sido submetido a exames otorrinolaringológico e alergológico quando da
sua entrada no AROHC;
g) diagnosticado após os exames hiperplasia adenoamigdaliana obstrutiva
(Adenóide ≥ 75% e/ou Amígdalas = Graus 3 e 4).
16
3.1.1.2 Critérios de exclusão
Para ser excluído desta amostra, o paciente deveria:
a) estar com a dentadura decídua incompleta (em formação);
b) estar na fase de dentadura permanente;
c) ser portador de um padrão de crescimento sagital facial de classe III;
d) ter idade igual ou menor do que 2 anos ou superior à 10 anos;
e) não ter disponível uma radiografia cefalométrica tomada na época da primeira
consulta no AROHC;
f) não ter sido submetido a exames otorrinolaringológico e alergológico quando
da sua entrada no AROHC.
3.1.2 Crianças respiradoras nasais
A amostra de respiradores nasais constitui-se de 126 telerradiografias em
norma lateral, de jovens na faixa etária de 3 a 10 anos de idade. Ela é uma amostra
coletada por conveniência, visando o pareamento com o grupo de crianças
respiradoras orais em relação a idade e gênero. Parte desta amostra (n = 55) é
oriunda de um banco de dados coletado para um estudo prévio conduzido na PUC
Minas (MENDLOVITZ e SIQUEIRA, 2006). Tal estudo recebeu aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa-COEP, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
sob o processo de número 2001/02. O restante desta amostra (n = 71) foi obtido de
um banco de dados de uma clínica odontopediátrica de Belo Horizonte (MG).
3.1.2.1 Critérios de inclusão
Para fazer parte desta amostra, o paciente deveria:
a) se encontrar nas fases de dentaduras decídua ou mista;
b) ser portador de um padrão oclusal sagital de classe I ou classe II;
c) estar na faixa etária entre 3 e 10 anos;
17
d) encontrar no estágio 1 de maturação de vértebras cervicais;
e) ter sido submetido a exame radiográfico cefalométrico na época da primeira
consulta ortodôntica;
f) não ter histórico de problemas respiratórios, rinite, asma, além de hábitos
bucais deletérios persistentes.
3.1.2.2 Critérios de exclusão
Para ser excluído desta amostra, o paciente deveria:
a) estar com a dentadura decídua incompleta (em formação);
b) estar na fase de dentadura permanente;
c) ser portador de um padrão de crescimento sagital facial de classe III;
d) ter idade igual ou menor do que 2 anos ou superior à 10 anos;
e) não ter disponível uma radiografia cefalométrica tomada na época da primeira
consulta ortodôntica;
f) ter história de respiração oral, problemas respiratórios, rinite, asma;
g) presença de lesões de cárie;
h) ter hábito bucal deletério (sucção não nutritiva por exemplo) presente ou cujo
abandono aconteceu há menos de 12 meses;
i) ter sugestão radiográfica (telerradiografia em norma lateral da face) de
obstrução naso-faringeana.
3.2 MÉTODOS DE REGISTRO E MEDIDA
A partir das telerradiografias em norma lateral da face foi posicionada uma
folha de papel vegetal. As referências anatômicas escolhidas foram identificadas
com lapiseira fina (0,5 mm), estando a radiografia posicionada sobre um
negatoscópio em sala escura. O conjunto, papel vegetal e radiografia, foram
digitalizados a 300 dpi (ERKAN et al., 2001) em scanner de mesa convencional (HP
Officejet J46660 All-in-One Multifunctional Printer), com a tampa aberta e iluminação
18
natural. Uma régua milimetrada foi posicionada na parte superior deste conjunto
para a padronização das digitalizações. Os arquivos jpeg obtidos foram transferidos
para o programa Dolphin Imaging, versão 11.0 (Dolphin Imaging & Management
Solutions, Chatsworth, Califórnia) para o processamento das medidas.
3.3 ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS
A leitura das radiografias foi executada por um único examinador, utilizando o
módulo Ceph Tracing do software de manipulação de imagens Dolphin Imaging,
versão 11.0. Quatorze medidas cefalométricas foram previamente selecionadas de
acordo com publicações prévias (VALERA et al., 2003; SOUSA et al., 2005) na
revista alvo para a submissão do artigo aqui apresentado. Cinco medidas são
angulares, sete medidas são lineares e 2 medidas são de proporção. Através delas
foi possível obter dados cefalométricos relacionados ao padrão sagital, dimensão
mandibular e vertical da amostra. As medidas foram:
1. Ângulo SNB (Riedel): determinado pela interseção entre as linhas
Sela-Násio (SN) e Násio-Ponto (NB). Este ângulo expressa o grau de protrusão ou
retrusão da mandíbula em relação à base do crânio.
Figura 1: Ângulo SNB
Fonte: autor
19
2. Ângulo ANB (Riedel): determinado pela interseção entre as linhas
Násio-Ponto A (NA) e Násio-Ponto B. Corresponde à diferença entre os ângulos
SNA e SNB. Este ângulo determina a relação ântero-posterior entre a maxila e
mandíbula.
Figura 2: Ângulo ANB
Fonte: autor
3. Ângulo SNGoGn (Riedel): determinado pela interseção do plano
mandibular (Gônio-Gnátio) com a linha Sela-Násio (SN). Este ângulo expressa o
grau de inclinação da mandíbula em relação à base do crânio.
Figura 3: Ângulo SNGoGn
Fonte: autor
20
4. Ângulo NSGn - Eixo Y (Downs): determinado pela interseção entre as
linhas Sela-Násio (SN) e Sela-Gnátio. Este ângulo indica a direção do crescimento
facial.
Figura 4: Ângulo NSGn (Eixo Y)
Fonte: autor
5. Ângulo ArGoMe - Ângulo Goníaco (Jarabak): determinado pela
inserção entre as linhas Articulare-Gônio (Ar-Go) e Gônio-Mento (Go-Me). Este
ângulo mede o grau de abertura do ângulo goníaco.
Figura 5: Ângulo Goníaco (ArGoMe)
Fonte: autor
21
6. Medida N-Me (AFAT): determinado pela distância entre o ponto Násio
ao ponto Mento. Representa a altura facial anterior total do indivíduo (AFAT).
Figura 6: Medida N-Me (AFAT)
Fonte: autor
7. Medida N-ANS: determinado pela distância entre o ponto Násio ao
ponto mais anterior da Espinha Nasal Anterior. Representa a altura facial anterior
superior do indivíduo.
Figura 7: Medida N-ANS
Fonte: autor
22
8. Medida ANS-Me (AFAI): determinado pela distância do ponto mais
anterior da Espinha Nasal Anterior ao ponto Mento. Representa a altura facial
anterior inferior do indivíduo (AFAI).
Figura 8: Medida ANS-Me (AFAI)
Fonte: autor
9. Medida S-Go (AFP): determinado pela distância entre o ponto Sela ao
ponto Gônio. Representa a altura facial posterior total do indivíduo (AFP).
Figura 9: Medida S-Go (AFP)
Fonte: autor
23
10. Medida Ar-Gn: determinado pela distância entre o ponto Articulare ao
ponto Gnátio. Representa o comprimento total da mandíbula.
Figura 10: Medida Ar-Gn
Fonte: autor
11. Medida Go-Gn: determinado pela distância entre o ponto Gônio ao
ponto Gnátio. Representa o comprimento do corpo mandibular.
Figura 11: Medida Go-Gn
Fonte: autor
24
12. Medida Ar-Go (AFPI): determinado pela distância entre o ponto
Articulare ao ponto Gônio. Representa a altura facial posterior inferior do indivíduo.
Figura 12: Medida Ar-Go (AFPI)
Fonte: autor
13. Proporção AFAI/AFAT (Jarabak): proporção (%) entre a altura facial
anterior inferior (AFAI) com a altura facial anterior total (AFAT). Esta medida indica a
proporção do terço inferior da face.
Figura 13: Proporção AFAI/AFAT
Fonte: autor
25
14. Proporção AFP/AFAT (Jarabak): proporção (%) entre a altura facial
posterior (AFP) com a altura facial anterior total (AFAT). Esta medida indica a
diferença do comprimento da altura facial posterior com a altura facial anterior total
da face.
Figura 14: Proporção AFP/AFAT
Fonte: autor
26
3.4 ANÁLISE DE ERRO
Para determinar os erros nas identificações dos pontos cefalométricos e
medidas, foram selecionadas 25 radiografias aleatoriamente e traçadas e mesuradas
pelos mesmos examinadores após um intervalo de no mínimo um mês. O erro
aleatório foi medido pela equação de Dahlberg’s (HOUSTON, 1983). O erro
sistemático (bias) foi avaliado através do teste-t pareado, para p <0,01.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados estatisticamente utilizando o software SPSS versão
12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Os resultados dos testes Kolmogorov-Smirnov e
Levene demonstraram o cumprimento dos pressupostos normalidade e
homocesdaticidade (mesma variância) que permitiu a comparação entre as médias
dos dois grupos com o testes paramétricos (teste-t para amostras independentes).
Escolheu-se um nível de significância de 1%, ou seja um valor p menor que 0,01
indicaria diferença estatística, portanto rejeitando a hipótese nula (H0).
27
ARTIGO
Artigo formatado segundo as normas da revista International Journal Pediatric
Otorhinolaryngology, da Editora Elsevier. Mouth breathing children and cephalometric pattern: does the stage of dental
development matter?
Petrus B Lopesb, Bernardo Q. Soukia,b, Tatiana B.J. Pereirab, Leticia P. Francoa,
Helena M. G. Beckera and Dauro D. Oliveirab.
aFederal University of Minas Gerais, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Belo
Horizonte, Brazil bPontifical Catholic University of Minas Gerais, School of Dentistry, Orthodontics,
Belo Horizonte, Brazil
Keywords: Mouth breathing; cephalometrics; primary dentition; mixed dentition
Abstract
Objective: To test the hypothesis that there is no difference in the
cephalometric pattern between mouth breathing children with primary dentition and
mixed dentition.
Methods: Cephalometric measurements of 126 mouth breathing children (MB)
were compared to 126 nasal breathing controls (NB). Both groups were divided into
deciduous dentition (mean age 4 y, 8 m) and mixed dentition (mean age 7 y, 9 m)
groups.
Results: A statistically significant difference was observed in the dentofacial
patterns of MB children compared to NB children. The total length of the mandible
was smaller in MB compared to NB children. However, this difference was found only
in subjects with mixed dentition. The length of the mandibular corpus is similar in MB
and NB children, although older MB children with mixed dentition had significantly
smaller measurements. The lower anterior facial height was higher in MB compared
28
to NB children, but this difference was evident only in younger children with primary
dentition. Mandibular plane angle, Y-axis angle and lower anterior facial height to
total anterior facial height ratio were greater, and posterior facial height to total
anterior facial height ratio was smaller in MB than NB children, indicating that mouth
breathers had a more vertical facial growth pattern. However, no differences were
found in the vertical growth pattern associated with the stage of dental development.
The ANB angle was not associated with the maturational status of occlusion. Linear
measurements and the gonial angle were significantly different between children with
primary and mixed dentition, but such differences were associated with normal
vertical growth.
Conclusions: The present investigation rejected the null hypothesis and
showed significant cephalometric differences between primary and mixed dentition
MB children. Mouth breathing children in the mixed dentition have a smaller mandible
(in terms of total length and corpus length) than nasal breathers. In children with
primary dentition, the lower anterior facial height is higher in MB than in NB children.
There was no significant association between the stage of dental development of
mouth breathing children (either in the primary or mixed dentition) and the other
cephalometric patterns.
1. Introduction
Previous studies have established the concept that, in the presence of a nasal
obstruction, variable myofunctional adaptations of facial muscles may cause
anomalous maxillary or mandibular growth in children [1,2,3,4,5]. An aberrant facial
pattern is expected if mouth breathing (MB) is maintained for a long time [6].
However, the association between growth disruption and the age of subjects has
rarely been studied [5,6,7], and existing reports are contradictory.
The risk of adverse effects due to any oral habit is related to four factors: frequency,
intensity, duration [8] and susceptibility [9]. The age at which MB appears therefore
may indicate an increased chance of facial growth changes in children [6]. Because
the facial growth rate varies during development [10], it is reasonable to think that, if
MB starts before any growth spurt, it is likely to have a greater impact on skeletal
29
tissues. It is intuitive that the longer a child is obstructed, the greater the chances that
facial growth can be impaired [6].
Additionally, occlusal maturation during the transition from primary to mixed dentition
is associated with changes in the vertical dimensions of the face [11]. Therefore,
stratifying data by stage of dental development should be mandatory when analyzing
the cephalometric pattern of any population. However, studies designed to evaluate
the association between MB and cephalometric pattern seldom consider the
influence of age. Therefore, the purpose of this study was to test the hypothesis that
there is no difference in the cephalometric pattern in MB children with either primary
or mixed dentition.
2. Patients and methods
2.1. Population
This study involved 749 children who were consecutively referred by pediatricians or
primary care physicians to the Outpatient Clinic for Mouth-Breathers at the Hospital
das Clínicas of the Federal University of Minas Gerais (UFMG), Brazil, between
November of 2002 and November of 2010. Patients with the chief complaint of mouth
breathing were systematically evaluated in a single visit by a multidisciplinary team
comprised of otorhinolaryngologists, allergists and orthodontists.
Children in whom MB could not be confirmed, those who had previous orthodontic
treatment, had permanent dentition, had any craniofacial anomaly including an Angle
Class III malocclusion, were younger than 2 years of age or older than 10 years of
age, had severe dental decay, had behavior limitations precluding a cephalometric
examination, or who had any history of other persistent oral habits (e.g., finger
sucking) were excluded from the analysis. In order to be included, all children were
required to have a good quality lateral cephalometric radiograph taken at the first
consultation, as well as severe nasopharyngeal obstruction requiring
adenotonsillectomy to normalize breathing. This evaluation was based on the clinical
30
and endoscopic ENT examination performed by two of the authors (L.F. and H.B.),
according to previously described guidelines [12].
Therefore, the MB parent sample consisted of 126 patient cephalograms. The mean
age of patients in this group was 6 years 3 months ±1 year 5 months; 53 girls and 73
boys were included. Based on the stage of dental development, the children were
divided into two groups: primary dentition (n=60) and mixed dentition (n=66).
The corresponding control group used 126 cephalograms from nasal breathing
children (NB) who had been included in the Catholic University of Minas Gerais
Growth Study. These children lived in the same city as the MB group and were
matched with the MB group by sex, age group and skeletal maturation status [13].
Therefore, the total number of children in this study was 252.
The participants’ rights were protected, and informed consent and assent were
obtained according to the guidelines of the Ethics Committee of the Federal
University of Minas Gerais (protocol no. ETIC 488/06) and of the Catholic University
of Minas Gerais protocol no. CAAE- 0245.0.213.000-11).
2.2. Orthodontic assessment
The dental clinical examination was performed by a team of previously trained
orthodontists. The subjects were grouped by stage of dental development, based on
the variation in the eruption of primary and permanent teeth, into deciduous (primary)
or mixed dentition.
2.2.1. Cephalometric analysis
Standard lateral cephalometric radiographs were obtained to evaluate the skeletal
characteristics of all groups. Traditional cephalometric landmarks (Table 1) were
identified on all radiographs and hand-traced on acetate paper with a 0.5-mm HB
lead pencil on a standard light box by one investigator (B.S.). Radiographs were
scanned and imported into a commercially available software system (Dolphin
Imaging and Management Solutions, Chatsworth, CA, USA) using a conventional
31
table scanner (HP Officejet J4660 All-in-One Multifunctional Printer) with an open lid
and room light only. Standard scanning resolution was set to 300 dots per inch (dpi)
gray scale [14].
The cephalometric parameters were chosen based on previous publications [15].
However, two new measurements were added: 1) lower anterior facial height to total
anterior facial height ratio (LAFH/TAFH) and 2) posterior facial height to total anterior
facial height ratio (PFH/TAFH). The first measurement is the ratio between lower
anterior facial height (ANS-Me) and the total anterior facial height (N-Me). It indicates
changes of the lower anterior facial height. The second measurement indicates
changes of the posterior facial height (Ar-Go) in relation to the total anterior facial
height (N-Me).
2.2.2 Skeletal Maturation status
Based on the appearance of cervical vertebrae C2, C3 and C4, the maturation status
was evaluated [13]. All 256 children were in the CS1 stage of maturation.
2.3. Error analysis
To determine errors in landmark identification and measurements, 25 randomly
selected head films were retraced, and repeat measurements were taken by the
same orthodontists after an interval of at least one month. Random error was
calculated using Dahlberg's equation [16]. Systematic error (bias) was assessed
using the paired t-test, for p <0.01.
2.4. Statistical analysis
The data were analyzed statistically using SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago,
IL, USA). The results of the Kolmogorov-Smirnov and Levene tests demonstrated
that the assumptions of normality and homoscedasticity were true, allowing
comparison between the means of the two groups with a parametric test (the
32
independent samples t-test). All variables displayed a normal distribution. A p-value
less than 0.01 indicated statistical significance.
3. Results
The systematic error in measurement did not exceed 0.17° or 0.76 mm. The
correlation was higher than 0.907 for all measures; thus, systematic reading errors
were considered to be of no further importance. The random error ranged between
0.1 and 0.5 mm for the linear measurements and between 0.01° and 0.09° for the
angular measurements. There were no statistically significant differences between
the two measurements.
Comparisons between the mean and standard deviation of the cephalometric
measurements obtained for all groups are shown in Tables 1 and 2. Table 1 shows
the comparison of cephalometric measurements obtained for MB and NB. The p-
value of the independent Student’s t-test was less than 0.01 for 8 variables (ANB,
SNGoGn, NSGn, ANS-Me, Ar-Gn, Ar-Go, LAFH/TAFH and PFH/TAFH). The
difference between cephalometric findings among MBs and NBs in each stage and
the difference between measurements over time (mixed dentition minus primary
dentition) are shown in Table 2 and Figure 1. All linear measurements increased over
time (primary dentition vs. mixed dentition) for both MBs and NBs (p <0.000).
The total length of the mandible was significantly shorter for mouth breathers than for
nasal breathers (Ar-Gn, 89.98±8.59 for MB vs. 92.78±9.09 for controls) (Table 1).
However, this pattern was only found in children with mixed dentition (93.96±8.24 for
mixed dentition vs. 99.26±8.04 for controls), as shown in Table 2. Among children
with primary dentition, the total mandibular length was shorter in mouth breathers
than in nasal breathers (85.61±6.65 for MB vs. 87.15±5.50 for NB), but the difference
was not statistically significant (Table 2 and Figure 1).
The lower anterior facial height (ANS-Me) was significantly higher (p<0.01) for MB
children than for controls (59.48±6.53 for MB vs. 56.71±6.09 for controls). However,
among children with mixed dentition, this difference was not statistically significant
(p=0.038), as shown in Table 2.
33
The length of the mandibular corpus (Go-Gn) was shorter among MB children than in
NB controls (62.70±6.87 for MB vs. 64.16±7.58 for controls), but the difference was
not statistically significant (p=0.110). Among children with mixed dentition, Go-Gn in
MB is statistically different (p <0.01) than in NB (66.27±5.95 for MB vs. 69.36±5.99
for controls) (Table 2).
Cephalometric data (Table 1) demonstrated that mouth breathing children have a
class II skeletal relationship (ANB angle, 5.72 ± 2.19 for MB vs. 4.28 ± 2.17 for
controls). This difference was observed among children with both primary and mixed
dentition. No statistically significant differences were observed in ANB in children with
primary or mixed dentition (p value >0.01) in either the MB or the NB groups (Table
2, Figure 1).
A mandibular retrusion was found for mouth breathers (SNB, 75.72 ±3.70 for MB vs.
76.78 ± 3.21 for controls); however, the difference was not statistically significant (p
=0.015; Table 1). A decline in the SNB angle from primary to mixed dentition was
evident in mouth breathers and in nasal breathers. However, the difference (-
0.09±0.66 for MB vs.-0.65 ±0.057 for NB) was not statistically significant (p >0.01)
(Table 2, Figure 1).
When nasal breathers were compared to mouth breathers, the facial vertical
measurements (SNGoGN, NSGn, ANS-Me, Ar-Go, LAFH/TAFH, PFH/TAFH) were
significantly different, as shown in Table 1. During both primary and mixed dentition
(Table 2), a similar pattern of vertical cephalometric measurements was found, i.e.,
mouth breathers had a higher vertical growth pattern. Nevertheless, no statistically
significant difference (Figure 1) was found with respect to the age of the children (p
>0.01). In the lower anterior facial height measurement (ANS-Me), however, this
difference was evident only in younger children with primary dentition.
The gonial angle was not significantly different between mouth breathers and nasal
breathers (ArGoMe, 133.91±6.02 for MB vs. 133.49±5.40 for controls), regardless of
the stage of dental development (Tables 1 and 2).
34
4. Discussion
The cephalometric pattern of mouth breathers has been extensively studied during
the last decades [5,6,7,15,17,18], establishing the concept that facial morphology can
be affected by with mouth breathing [19]. Our results mostly concur with previous
data.
In terms of the cephalometric pattern, mouth breathers may be expected to have a
more vertical facial morphology (leptoprosopic) than nasal breathers [5,6,7,20]. Our
data corroborate this expectation. Angular measurements (SNGoGn; NSGn), linear
measurements (Ar-Go; ANS-Me) and ratio measurements (LAFH/TAFH; PFH/TAFH)
were significantly different in MBs and NBs (p <0.01). In this study, the facial vertical
pattern (SNGoGn) found in MB children was similar to that shown in previous studies
[5,6,7,15]. Our control group (NB) had a longer facial vertical pattern than that
described by Bresolin et al. (1983), Cheng et al. (1988) and Zettergren-Wijk et al.,
(2006); however, our findings were similar to those of Valera et al. (2003). Because
our sample resembles Valera’s in terms of age and ethnicity, comparisons with this
paper are more reliable.
Contrary to previous reports [5,6] regarding the sagittal relationship, we found that
the MB children had a significantly larger ANB angle, demonstrating a class II pattern
compared to controls. We also found a smaller SNB angle in the MB children than in
the NB children, demonstrating a retropositioned mandible (Table 1). However, this
trend was not statistically significant when the significance level was set at 1%. The
total mandibular length (Ar-Gn) in MB children was smaller than in NB children (p
<0.01), partly explaining the tendency toward small SNB angles in MB children.
These cephalometric findings confirm recent clinical epidemiological data [19]
showing that nasally impaired children have a higher chance of presenting with a
class II malocclusion. Cheng et al. (1988) described the opposite finding, reporting
longer mandibular length in impaired subjects compared to controls. These authors
discussed the fact that overall mandibular protrusive effects tend to be offset by the
greater vertical face height and backward mandibular rotation in mouth breathers.
Previous studies on the association between mouth breathing and facial morphology,
35
however, did not consider transitional aspects associated with dimensional changes
in the dental arches, which may have biased conclusions regarding cephalometric
analysis. A few of these investigations stratified subjects by age [5,6,7] but did not
consider the stage of dental development. Therefore, the main purpose of this article
was to test the hypothesis that the stage of dental development among mouth
breathing children was not associated with facial morphology. All children were at the
same stage of skeletal maturation (CS1); therefore, the major biological difference
was the eruption of some permanent teeth in the mixed dentition group of children.
Cheng et al. (1988) studied 71 subjects between 3.8 and 25.8 years of age (mean
age 11.1 years) and found that younger breathing-impaired subjects had significantly
shorter linear measurements of lower anterior facial height and total mandibular
length. Comparing such information with our data should be done with caution,
because the samples and measurements are extremely different. We also found that
younger children (with primary dentition) had smaller ANS-Me (lower anterior facial
height) and Ar-Gn (total mandibular length) measurements. However, shorter
mandibular size and facial height may be associated with the maturation stage and
not with the mode of breathing. We opted to add a ratio analysis because this
analysis is a better tool for understanding facial morphology [21]. The ratio of
posterior facial height to total anterior facial height (PFH/TAFH) was not significantly
different among children at different stages of dental development. In our study, the
observed difference in LAFH/TAFH between primary and mixed dentition children (-
0.97 for MB vs. -1.53 for NB) indicates that both MB and NB children had reductions
in the lower anterior facial height. However, the observed differences were
independent of age. Such morphological changes, together with the reduction of the
SNGoGn and ArGoMe angles (Table 2) from primary dentition to mixed dentition,
suggest that the mandible undergoes a counterclockwise rotation in NB children, as
demonstrated previously [22,23], and in MB children. However, because the
decrease in the LAFH/TAFH was statistically significant only in the control group, MB
children may have less mandibular rotation. Longitudinal investigation of the vertical
growth of mouth breathers is recommended to clarify this issue.
Valera et al. (2003) analyzed orthodontic data of 44 MB and 29 NB children to
determine a possible correlation between age and orthodontic measurements. They
36
found a positive correlation between age and the N-Me, N-ANS and S-Go variables
in both the MB and NB groups. Our findings agree with this report (Table 2). All linear
cephalometric measurements showed differences between children with primary and
mixed dentition (p <0.000). However, as mentioned before, such differences in linear
measurements between younger and older children may be related to natural growth
and cannot be exclusively accounted for by MB or NB.
Nevertheless, two observed differences between the nose breathers and mouth
breathers were dependent on age. Table 2 and Figure 1 show that Ar-Gn and Go-Gn
are significantly smaller in MB than in NB children during the mixed dentition phase.
Thus, older MB children had a smaller total mandibular length (Ar-Gn) and
mandibular corpus (Go-Gn) length.
Based on our findings, the cephalometric pattern of MB children, despite being quite
similar in the primary and mixed phases of dentition, is dependent on the stage of
dental development. Therefore, the hypothesis that there is no difference in the
cephalometric pattern between MB children with primary and mixed dentition was
rejected. The size of the mandible was significantly smaller in older mouth breathers.
This finding was based on a cross-sectional methodology and indicates the need for
further longitudinal studies with the aim of investigating morphologic changes in the
mandible. Despite the strong association between MB and facial vertical growth, we
should not necessarily expect a longer face in older, nasally impaired children. The
class II facial profile was more prevalent in MB but was not associated with the stage
of dental development.
Conclusion
Based on these data, we may conclude that mixed dentition MB children have a
smaller mandible (both in terms of total and corpus length) than nasal breathers.
Lower anterior facial height is higher in primary dentition MB compared to NB. There
was no significant association between the stage of dental development among
mouth breathing children (either with primary or mixed dentition) and the other
cephalometric patterns.
37
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39
Table and Figure caption
Table 1 - Comparison of cephalometric measurement obtained for MB and NB children
Data are reported as means and standard deviation (S.D.) All means showed equal variance and normal distribution
40
Table 2 - Comparison of cephalometric measurement obtained for MB and NB children in each stage of dental development
41
Figure 1 – Mean difference of angular, linear and ratio measurements during primary
and mixed dentitions in MB and NB children
Notes: 1) Measures in red means statistically significant difference (p <0.01)
between NB and MB.
2) † means statistically significant difference between NB and MB within
the stage of dental development.
3) NS means no statistically significant difference between NB and MB
within the stage of dental development.
4) means primary dentition and means mixed dentition.
5) = means no statistically significant difference between primary
dentition and mixed dentition and ≠ means statistically significant difference
between primary dentition and mixed dentition.
42
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A elaboração de uma dissertação geralmente parte de um planejamento ideal,
mas durante a sua execução limitações metodológicas muitas vezes se apresentam
aos pesquisadores. Com o intuído de contribuir na execução de pesquisas futuras, o
objetivo deste capítulo foi trazer uma reflexão acerca de algumas limitações
metodológicas, bem como uma síntese desta dissertação.
Para avaliarmos o padrão de crescimento e desenvolvimento craniofacial, o
desenho metodológico desejado seria um estudo longitudinal. Em virtude das
limitações temporais impostas pela necessidade de defesa da dissertação de
mestrado esta prática ficou impossibilitada. Assim, optou-se por um desenho
transversal, entretanto privilegiando o tamanho da amostra.
A amostra do presente estudo é maior do que a dos outros artigos referenciais
encontrados na literatura e apresentados ao longo desta dissertação, bem como
ultrapassa numericamente aquela recomendada pelo cálculo amostral. Além disto,
por ser esta amostra oriunda de uma população de crianças respiradoras orais
vinculadas a um centro de referência para o diagnóstico e tratamento desta
alteração funcional, acreditamos que ela seja bem representativa dos parâmetros
aqui investigados. A escolha de um teste de hipótese bilateral, de um nível de
significância baixo (a = 1%) e de um elevador poder do teste (>90%) corroboram a
confiança que os achados aqui apresentados são suficientemente robustos
(SOARES; SIQUEIRA, 2002), para o desenho investigativo proposto.
Reconhecemos que idealmente, o grupo controle (crianças respiradoras
nasais) deveria ter sido submetido a um exame otorrinolaringológico tão completo
como o da amostra de respiradoras bucais. Entretanto, por questões éticas, seria
inviável submeter crianças, sem queixa de problemas respiratórios a exames
específicos para aquele fim. Como a literatura clássica sobre este tema (Bresolin et
al., 1983) considera que o relato clínico de normalidade respiratória por parte do
núcleo familiar é adequado para a seleção deste tipo de amostra, bem como o
exame das telerradiografias mostrou ausência de sinais de obstrução naso-
faringeana, optou-se pela composição deste grupo conforme descrito no capítulo de
metodologia.
Nossos achados contribuem com profissionais que lidam com crianças
respiradoras orais (dentistas, fonoaudiólogos, médicos e fisioterapeutas) por alertar
43
que a morfologia facial desses indivíduos apresenta peculiaridades ao longo do
processo de crescimento e desenvolvimento. Há indícios de que nem todas as
crianças respiradoras orais tenham as mesmas características cefalométricas de
crianças respiradoras normais nas dentaduras decíduas e mista.
Sugerimos que estudos longitudinais sejam feitos para avaliar as mudanças
cefalométricas de crianças respiradoras orais ao longo do processo de
desenvolvimento da oclusão dentária. Obviamente, por questões éticas, tal desenho
é de difícil configuração, mas poderia contribuir de forma definitiva sobre o tema aqui
estudado.
44
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
Anexo 1 – Aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Belo Horizonte, 28 de outubro de 2011. De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa Para: Petrus Bernardi Lopes Programa de Pós-graduação em Odontologia Prezado (a) pesquisador (a), O Projeto de Pesquisa CAAE – 0245.0.213.000-11 “Respirador oral e padrão facial anormal: a idade é importante?” foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas. Informamos que, por solicitação da CONEP/MS – Carta Circular 003/2011 –, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido deverá conter rubrica do sujeito da pesquisa ou seu representante (se for o caso) e rubrica do pesquisador responsável em todas as folhas, além das assinaturas na última página do referido Termo.
Atenciosamente,
Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas
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Anexo 2 – Cópias das aprovações dos projetos no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais que foram coletadas as amostras para a pesquisa
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