PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

REQUISIÇÃO DE PASSAGENS AÉREAS E RESERVAS DE HOTEL

DATA DA SOLICITAÇÃO:

DEPARTAMENTO / COORDENADORIA:

NOME / CONTATO:

JUSTIFICATIVA DA VIAGEM:

ÓRGÃO REQUISITANTE:

FONE / RAMAL:

E - MAIL:

DADOS DA VIAGEM

DADOS DO SOLICITANTE

NOME DO(S) PASSAGEIRO(S) E Nº PASSAPORTE EM CASO DE VIAGEM INTERNACIONAL:

CÓDIGO DE CONTROLE

DADOS DO HOTEL

ORIGEM: DESTINO:

DATA DA VIAGEM:

TIPO DE QUARTO:

OBSERVAÇÃO: O HOTEL DEVERÁ SER PRÓXIMO A(O):

DATA DE RETORNO:HORÁRIO DESEJADO DE SAÍDA: HORÁRIO DESEJADO DE SAÍDA:

SIMPLES DUPLO TRIPLONº DE QUARTOSNº DE QUARTOS Nº DE QUARTOS

ORIGEM DOS RECURSOS

R$

RECURSO PRÓPRIO DO TESOURO MUNICIPAL – PMC

RECURSO DE FUNDO - ESPECIFIQUE:

RECURSO DE CONVÊNIO - ESPECIFIQUE:

DOTAÇÃO A SER ONERADA: VALOR MÁXIMO APROVADO PARA ESTA SOLICITAÇÃO:

DEFERIDO

INDEFERIDO JUSTIFICATIVA:

AVALIAÇÃO DO COMITÊ GESTOR:

DATA DE ENTRADA:

AUTORIZO A REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ACIMA: USO EXCLUSIVO DO GESTOR DO CONTRATO:

Todos os gastos extras: referentes à hospedagem serão de responsabilidade do(s) hóspede(s). São considerados extras: alimentação (almoço e jantar), frigobar, serviço de lavanderia, serviço de bar e ligações telefônicas.

DATA DE SAÍDA: HORÁRIO:HORÁRIO:

DATA/ SECRETÁRIO SOLICITANTE:ASSINATURA/CARIMBO - DATA/ REPRESENTANTE CREDENCIADO:ASSINATURA/CARIMBO -

COMITÊ GESTOR

APROVAÇÃO CONDICIONADO À:

SECRETÁRIO MUNICIPAL DE FINANÇAS: SECRETÁRIO MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO: SECRETÁRIO MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE:

FO715 - ABR/05 - ALTERADO SET/08 - MAI/09 - FEV/14 - SA - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446

LIMPA DADOS: Caixa de verificação1: OffCaixa de verificação2: OffCaixa de verificação3: OffDados: datasolicitaçao: ramal: dataviagem: dataretorno: horariosaidaretorno: nºquartos: nºquartosduplos: nºquartostriplos: dataentrada: horarioentrada: datasaida: horariosaidaviagem: horariosaidahotel:

Texto: orgao: departamento: contato: email: justificativaviagem: passageiros: origem: destino: observaçoes:

2014-03-25T09:12:34-0300Mauro Leite