requerimento_2ª_via_de_diplomas2.doc
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPACoordenadoria de Infraestrutura AcadmicaDiviso de Documentao Acadmica
REQUERIMENTO PARA SOLICITAO DE 2 VIA DE DIPLOMA
DADOS PESSOAIS
Nome Completo:Alessandro da Silva Nunes
Data de Nascimento: 17/7/1990
Naturalidade: So Francisco de AssisUF:RS
Nacionalidade: Brasileiro
Carteira de Identidade: 1087250252rgo Expedidor/Estado: SSP/RS
CPF: 1972159046E-mail:[email protected]
Endereo:Rua Walter Jobim, n 1046Complemento:Casa
Bairro:CentroCEP: 97640-000
Cidade:Manoel VianaUF:RS
Telefone Fixo: () Celular: (55) 99978076
IDENTIFICAO DO CURSO
Matrcula N: 091010824
Nvel: FORMCHECKBOX Graduao FORMCHECKBOX Especializao FORMCHECKBOX Mestrado FORMCHECKBOX Doutorado
Curso Concludo:
Habilitao (se houver):
Grau Adquirido (em caso de graduao): FORMCHECKBOX Bacharel FORMCHECKBOX Licenciado FORMCHECKBOX Tecnlogo
Campus:AlegreteAno / Semestre de Concluso do Curso:2014/01
DOCUMENTAO NECESSRIA
1. a) Boletim de Ocorrncia (BO) da perda, do furto, do roubo ou da destruio, ou
b) Diploma ou certificado original, no caso de dano. FORMCHECKBOX
2. Carteira de Identidade (cpia) FORMCHECKBOX
3. CPF (cpia) FORMCHECKBOX
4. Certido de Nascimento, casamento ou averbao (cpia) FORMCHECKBOX
5. Comprovante de pagamento da taxa (GRU) FORMCHECKBOX
Motivo:
FORMCHECKBOX Perda FORMCHECKBOX Furto FORMCHECKBOX Roubo FORMCHECKBOX Dano FORMCHECKBOX Destruio FORMCHECKBOX Outros (especificar): Solicito outro diploma porque o meu est com o local de meu nacimento errado. O Diploma deve ser requerido pelo prprio interessado, ou pelo representante legal, atravs de procurao com f pblica.
Declaro estar ciente que obrigatrio anexar ao requerimento todos os documentos acima relacionados, conforme disposto na Resoluo N 58, de 23 de maio de 2013, do CONSUNI. Estando a referida documentao incompleta, a solicitao ser indeferida automaticamente. Nestes termos, peo deferimento. (local e data) (assinatura do requerente)UNIPAMPA - Diviso de Documentao Acadmica: Rua General Osrio, 900 - CEP: 96.400-100 - Bag-RSTelefone: (53) 3240-5400 - Ramal 5322 - http://porteiras.s.unipampa.edu.br/dda - [email protected]