PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAÚ DE MINAS

ESTADO DE MINAS GERAIS

Concurso Público 001/2014

REQUERIMENTO ESPECÍFICO DE DEVOLUÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO

REFERENTE AO EDITAL DO CONCURSO PÚBLICO Nº 001/2014

À PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAÚ DE MINAS / MG, Declaro para os devidos fins que realizei inscrição e efetuei o pagamento do boleto bancário referente à taxa de inscrição para o Concurso Público nº 001/2014 da Prefeitura Municipal de Itaú de Minas / MG, e devido a: ( ) alteração da data das provas, de acordo com as retificações. Venho por meio deste REQUERER a devolução do valor da taxa de inscrição. Junto a este requerimento, anexo cópia de meu RG e CPF. Declaro ainda estar ciente que as informações prestadas são de minha inteira responsabilidade, podendo responder, a qualquer momento, civil e/ou criminalmente, caso comprovada fraude. Nome: ___________________________________________________________________________________________ CPF: _______________________________ RG: _______________________ Órgão Expedidor: _________ UF: ______ Endereço: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Telefone: ( ) _______________ Celular: ( ) _______________ E-mail: _____________________________________ Cargo para o qual se inscreveu: ____________________________________ Valor da inscrição paga: ______________

DADOS BANCÁRIOS PARA A DEVOLUÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO: Nome do Titular da conta corrente: ____________________________________________________________________ Nº da agência: ___________ Nº da conta: ______________________ Tipo da conta: poupança ( ) corrente ( ) OBS: A conta corrente informada deve ser da CAIXA ECONÔMICA FEDERAL ou do BANCO DO BRASIL. No caso da conta informada ser de terceiro, as informações são de inteira responsabilidade do requerente/candidato. Itaú de Minas, ______ de setembro de 2014.

_________________________________________ Assinatura do requerente/candidato

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PROTOCOLO

PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAÚ DE MINAS/MG

REQUERIMENTO ESPECÍFICO DE DEVOLUÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO REFERENTE AO EDITAL DO CONCURSO PÚBLICO Nº 001/2014 Nome do Requerente/candidato: _________________________________________________________________ Cargo para o qual se inscreveu: ______________________________ Valor da inscrição paga: ______________ Recebido na _____________________________________ em _____ de _______________________ de 2014. (caso enviado pelos CORREIOS o protocolo passa a ser o comprovante da Carta Registrada)

__________________________________________ Assinatura e carimbo do servidor responsável

VIA DO CANDIDATO