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RELATÓRIO

2017

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Índice

Pág.3 Introdução. José Alves.

Pág.5 Perspetivas internacionais. António Jorge Ferreira.

Pág.20 Internamentos respiratórios. António dos Santos Carvalheira.

Pág.35 Pneumonias. António dos Santos Carvalheira.

Pág.40 Pneumonias, artigo de opinião. Venceslau Espanhol

Pág.42 Época gripal 2016-2017. Os números em Portugal observados em pormenor. Filipe Froes.

Pág.45 Asma e rinite alérgica. Situação em Portugal. Mário Morais de Almeida, Helena Pité.

Pág.57 Cancro do pulmão. Henrique Queiroga.

Pág.65 Relatório sobre doenças do interstício pulmonar para o Observatório Nacional de Doenças Respiratórias. António Morais.

Pág.67 Tuberculose. Raquel Duarte.

Pág.70 Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Miguel Guimarães.

Pág.75 Reabilitação respiratória em Portugal. Será que é agora? Paula Simão.

Pág.79 Dados do AIR Care Centre da Linde. António dos Santos Carvalheira.

Pág.87 Conclusões finais. José Alves.

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INTRODUÇÃO

José Alves

Pneumologista Presidente do Observatório Nacional de Doenças Respiratórias Presidente da Fundação Portuguesa do Pulmão

Com o falecimento de Artur Teles de Araújo fundador e presidente do ONDR

coube-me substitui-lo. A mudança direção implica alterações inerentes à diferente

sensibilidade da nova coordenação. Mudar o que está bem nunca é fácil e pode ser

desastroso, porém, mudar é um desafio irresistível. Espero melhorar mais que estragar. O

futuro o dirá, poderemos, conforme o seu discurso, arrepiar caminho.

Neste exemplar, o ONDR terá a colaboração de especialistas a quem foi pedida a sua

visão sobre uma patologia respiratória, objeto do seu trabalho diário, se possível com

atualização a 2016. Os relatores foram escolhidos pela sua excelência. São

simultaneamente conhecedores da realidade teórica e das necessidades práticas. Esta

dupla qualidade é essencial para a assertividade do texto. Começámos por perspetivar a

nossa realidade relativamente à que nos rodeia, a Europa, para depois focar os

internamentos por patologia respiratória, as pneumonias, a gripe, a asma e rinite, o cancro

do pulmão, as doenças do interstício, a tuberculose e a doença pulmonar obstrutiva

crónica. Terminamos com a reabilitação respiratória.

Agradeço a todos, os textos enviados. Sabemos que todos os dias são uma corrida e

podermos contar com o tempo dos autores é um privilégio sem par.

Uma última palavra aos leitores e futuros utilizadores deste relatório para lhes dizer que

tendo os textos um grande conteúdo numérico, devem ser lidos com o cuidado que os

números merecem, desinseridos do contexto, ou abordados de uma perspetiva menos

correta podem levar-nos a conclusões erradas.

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Perspetivas Internacionais

António Jorge Ferreira. Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Médico especialista em Pneumologia e em Medicina do Trabalho. Assistente hospitalar graduado do Serviço de Pneumologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/Hospitais da Universidade de Coimbra. Pós-graduado em Medicina do Trabalho. Mestre em Saúde Ocupacional. Doutorado em Ciências da Saúde, na área de Medicina Preventiva e Comunitária, pela Universidade de Coimbra. Docente nas áreas de Medicina Preventiva, Saúde Comunitária, Saúde Ocupacional, Saúde Pública e Pneumologia. Coordenador do Mestrado em Saúde Ocupacional e do Curso de Pós-Graduação em Medicina do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Desempenha funções de vice-presidente da Associação de Estudos Respiratórios (AER).

Esperança de Vida

Portugal encontra-se no restrito grupo de países do mundo com uma esperança média de

vida de 80 ou mais anos.

Segundo os dados mais recentes do INE, a esperança de vida à nascença foi estimada em

80,62 anos para o total da população (77,61 anos para os homens e 83,33 anos para as

mulheres). (In tábuas de mortalidade 2014-16 INE) (1).

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Figura 1: Esperança de vida à nascença, Portugal, 1984-1986 a 2014-2016. Fonte: in INE

Tábuas de Mortalidade – 2014-2016 (1).

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Figura 2: Esperança de vida à nascença – União Europeia 2015. Fonte: Eurostat, 2015 (2).

Não é atualmente possível comparar o valor da esperança média de vida de 2016

produzido pelo INE para Portugal com outros valores internacionais, pois esses não estão

ainda disponíveis neste momento.

Nas últimas duas décadas, observou-se, a par com diversos países da União Europeia,

uma tendência para o envelhecimento populacional, tal como é observável na figura nº3,

sendo que, em Portugal, os indivíduos com mais de 65 anos representam cerca de 20%

de toda a população, o que tem óbvias implicações na saúde respiratória.

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Envelhecimento Populacional

Figura 3-Percentagem da população na União Europeia com 65 ou mais anos (Fonte:

Eurostat, 2015)(3).

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Figura 4: Percentagem da população na União Europeia com 65 ou mais anos (1974,

1994, 2014) (Fonte: Eurostat, 2015) (3).

Curiosamente, em dados da União Europeia de 2011, a zona europeia com a maior

percentagem de população acima de 65 anos localizou-se em Portugal, área de Pinhal

Interior Sul, com uma percentagem de 33,6%, vs percentagem nacional de 19% e média

da UE-28 de 17,7%.

Por outro lado, Portugal ainda se encontra abaixo do valor médio de Anos de Vida

Saudável à nascença da União Europeia (Portugal: 56,6 anos UE-28:62,95 anos) (Fig. 5)

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Figura 5: Anos de Vida Saudável à nascença – União Europeia 2015. (Fonte: Eurostat,

2015) (4).

Segundo previsão da União Europeia, publicada em 2015, Portugal irá potencialmente

ser, em 2050, o país da UE com o maior Índice de dependência dos idosos (relação entre

a população idosa e a população em idade ativa) (figura 6).

Figura 6: Índice de dependência dos idosos, União Europeia. (Fonte: Eurostat, 2015) (3).

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Mortalidade/Internamentos

As doenças do sistema respiratório são uma das principais causas de morte na UE e

incluem casos clínicos como a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma,

pneumonia e cancro do pulmão, como se pode ver nas figuras nº 7 e 8.

Figura 7: Taxa de mortalidade padronizada por 100 000 habitantes por algumas causas

respiratórias de morte (ICD-10). União Europeia, 2014. (Fonte: Eurostat, 2014) (5).

Figura 8: Taxa de mortalidade padronizada por 100 000 habitantes por algumas causas

respiratórias de morte (ICD-10). Comparativo entre UE-28 e Portugal, 2014. (Fonte:

Eurostat, 2014) (5).

Quanto à taxa de altas hospitalares por 100 000 habitantes por doenças respiratórias

excetuando neoplasias (ICD-10: J00-J99) e por neoplasia da traqueia, brônquios e pulmão

(ICD-10: C33-C34), verifica-se que Portugal apresentava o valor mais baixo (566/100

000 hab. e 49,3/100 000 hab. respetivamente) entre os 26 países da UE com dados

acessíveis (figuras 9 e 10)

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Figura 9: Taxa de altas hospitalares por 100 000 habitantes por doenças respiratórias –

código ICD-10: J00-J99 (excetuando as neoplasias), 2014. Fonte: Eurostat, 2014 (6).

Figura 10: Taxa de altas hospitalares por 100 000 habitantes por neoplasia da traqueia,

brônquios e pulmão (código ICD-10: C33-C34), 2014. Fonte: Eurostat, 2014 (6).

Prevalências

Nas respostas ao inquérito European Health Interview Survey (EHIS), 2ª vaga, verificou-

se que 5% dos portugueses inquiridos entre 2013-2015 auto-relatavam ter asma e 5,8%

doenças crónicas das vias respiratórias inferiores (excluindo a asma) (figura 11).

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Figura 11: Percentagem da população que auto-relata ter doenças respiratórias crónicas,

2014. (Fonte: Eurostat, 2014) (7).

No que diz respeito à percentagem da população com 65 ou mais anos que auto-relatava

ter sido vacinada contra a gripe nos últimos 12 meses, vemos que em Portugal os valores

são sobreponíveis aos da UE-28 (47% e 45,9% respetivamente) (figura 12).

Figura 12: Percentagem da população com 65 ou mais anos que auto-relata ter sido

vacinada contra a gripe nos últimos 12 meses. Fonte: European Health Interview Survey

(EHIS) 2ª vaga. Eurostat, 2014 (7).

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Tuberculose

Quanto à tuberculose, e segundo o Relatório epidemiológico anual para 2015 do

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (8):

“• A tuberculose (TB) continua a ser uma infeção comum nos países da UE/EEE (Espaço

Económico Europeu).

• Em 2015, foram notificados 60 195 casos de tuberculose em 30 países da UE / EEE

(excluindo Liechtenstein).

• As taxas de notificação estão a diminuir na maioria dos países, mas as taxas anuais de

declínio são ainda muito pequenas para garantir a eliminação da TB em 2050, nos países

europeus de baixa incidência.

• 30% dos casos de TB ocorreram em pessoas de origem estrangeira, a maioria delas

residentes em 2015 em países de baixa incidência.

• A TB multirresistente (MDR TB) foi relatada em 4,1% de 32 721 casos com

confirmação laboratorial de suscetibilidade a fármacos e os três países bálticos continuam

a ter a maior proporção de casos de tuberculose MDR.

• De todos os casos de TB com um status de infeção VIH conhecida, 4,6% estavam co-

infectados com o vírus.”

Figura 13: Número absoluto de casos de tuberculose UE/EEE e Portugal, 1995-2015.

Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. (8)

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Figura 14: Distribuição etária de casos de tuberculose UE/EEE e Portugal, 2015. Fonte:

European Centre for Disease Prevention and Control. (8)

Figura 15: Casos de tuberculose por 100 000 habitantes: número e taxa, UE / EEE, 2011-

2015. Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. In Annual

epidemiological report for 2015 – Tuberculosis. (8)

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Pneumococos

No que diz respeito à infeção pelo Streptococcus pneumoniae e de acordo com a mesma

fonte de dados, dos 142 casos reportados em Portugal de doença pneumocócica invasiva,

59,2% corresponderam a pneumonia com bacteriemia (Figura 16).

Figura 16: Doença invasiva pneumocócica em Portugal, 2015. Fonte: European Centre

for Disease Prevention and Control. (9).

Tabaco

Quanto a uma das exposições com mais influência na Saúde à escala global, e segundo

dados do Eurostat relativos a 2014, 80% dos residentes em Portugal eram não fumadores

(média da UE-28: 76,1%), 16,8% eram fumadores diários (média da UE-28: 19,2%) e

3,2% fumadores ocasionais (média da UE-28: 4,7%) (figura 17).

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Figura 17: Percentagem de fumadores na União Europeia, 2014. Fonte Eurostat, 2014 (10).

Portugal era em 2014 o terceiro país da União Europeia com menor percentagem de

população exposta a fumo de tabaco em ambientes fechados (8,6% da população) (figura

18) (11).

Figura 18: Percentagem de indivíduos com exposição diária ao fumo do tabaco em

ambientes fechados. Fonte Eurostat, 2014 (11).

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Poluição urbana

Quanto à poluição urbana, a exposição inalatória urbana a matéria particulada de

dimensões inferiores a 2,5 µm e a 10 µm está potencialmente relacionada com patologia

respiratória, oncológica e cardiovascular. Verificamos que Portugal apresentava em 2014

valores discretamente inferiores à média da UE-28 (Figura 19) (12).

Figura 19: Exposição inalatória urbana a matéria particulada PM<2,5 µm e PM<10 µm

em µg/m3 ar. Fonte: Eurostat, 2014 (12).

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Referências

1- INE Tábuas de Mortalidade – 2013-2015. Disponíveis em:

file:///C:/Users/Admin/Downloads/30tabuas_2013_2015_pt.pdf

2- Life expectancy at birth, by sex. Code: tps00025 (2016-08-11). Eurostat.

http://ec.europa.eu/eurostat/tgm/mapToolClosed.do?tab=map&init=1&plugin=1&langu

age=en&pcode=tps00025&toolbox=types#

3- People in the EU: who are we and how do we live? Eurostat. 2015 Edition.

4 – Healthy life years statistics. Eurostat, 2015.

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthy_life_years_statistics

5- Causes of death - standardised death rate by residence. Eurostat, 2014. Last update:

06/06/2017.

http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_cd_asdr2&lang=en

6 - Hospital discharges by diagnosis, in-patients, per 100 000 inhabitants. Eurostat, 2014.

Last update: 28-09-2016.

http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do

7 - European Health Interview Survey (EHIS) 2ª vaga. Eurostat, 2014.

http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_ehis_cd1e&lang=en

8 - European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report

for 2015 – Tuberculosis [Internet]. Stockholm: ECDC; 2017.

9 - Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Stockholm: ECDC; 2017.

http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Instance=GeneralAtlas

10 – Smoking of tobacco products by sex, age and educational attainment level. Eurostat,

2014. Last update: 20-03-2017.

http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_ehis_sk1e&lang=en

11- Daily exposure to tobacco smoke indoors by sex, age and educational attainment

level. Last update: 20-03-2017.

http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do

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Internamentos Respiratórios

António Carvalheira Santos, MD

Chefe de Serviço de Pneumologia

Coordenador do Programa de Reabilitação Respiratória do AIR Care Centre®

1. Resumo

Considerámos avaliar o impacto nos internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua

representação por Regiões de Saúde, sexo e escalões etários na década compreendida entre os

anos 2006 a 2015 das seguintes patologias respiratórias: Asma, DPOC, Pneumonia, Fibrose

pulmonar, Neoplasia pleuropulmonar, Bronquiectasias e Fibrose quística, Patologia pleural,

Gripe, Tuberculose e Insuficiência respiratória.

A Pneumonia e a Insuficiência respiratória são as patologias respiratórias de maior impacto nos

internamentos ao longo dos anos.

2. Introdução

Considerámos avaliar o impacto nos internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua

representação por Regiões de Saúde, sexo e escalões etários nos anos de 2006 a 2015 das

seguintes patologias respiratórias: Asma, DPOC, Pneumonia, Fibrose pulmonar, Neoplasia

pleuropulmonar, Bronquiectasias e Fibrose quística, Patologia pleural, Gripe, Tuberculose e

Insuficiência respiratória.

Baseámo-nos para pesquisa nos códigos da ICD-9 e considerámos estes diagnósticos como

diagnóstico principal.

Excluímos outras patologias com repercussão na função respiratória, como sejam as Doenças da

parede torácica, a Obesidade mórbida, as Doenças metabólicas congénitas, o

Tromboembolismo pulmonar (TEP), a Hipertensão pulmonar e a Patologia do sono. Decidimos

não as incluir, porque os impactos destas patologias não são só respiratórios.

Para efeitos de avaliação global associamos as Bronquiectasias com Fibrose quística, Patologia

pleural incluindo Pneumotórax, Derrame pleural e Empiema, Pneumonias virais com bacterianas

e Neoplasias pleuropulmonares primárias e secundárias.

Para os escalões etários escolhemos: doentes com idade inferior a 18 anos, entre 18 e 39 anos,

entre 40 e 64 anos, entre 65 e 79 anos e com idade igual ou superior a 80 anos.

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Outros parâmetros estudados: mortalidade e relação feminino/masculino.

Finalmente avaliámos o impacto de cada uma destas patologias no conjunto dos internamentos

hospitalares e a sua evolução ao longo dos anos de 2006 a 2015.

3. Resultados

3.1. Internamentos por Regiões

3.1.1. Região do Algarve

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 180 210 198 175 197 156 158 130 102 135

DPOC 116 198 189 248 217 232 244 224 249 215

Pneumonias 1540 1629 1683 2239 1986 1828 1818 1782 1788 1799

Fibroses 108 77 94 112 101 132 132 121 141 123

Neoplasias 246 242 226 222 253 234 224 206 199 177

Bronquiecta

sias

10 25 23 24 28 28 30 20 24 32

Pleura 97 72 108 102 89 105 83 89 103 79

Tuberculose 102 76 78 57 61 54 41 33 41 48

Gripe 1 88 28 38 2 7 4 3

Insuf. Resp. 601 682 682 731 727 821 951 1358 1309 1355

TOTAl 3000 3212 3281 3998 3687 3628 3683 3970 3960 3967

Fig. 1 – Internamentos na Região do Algarve

• Doentes submetidos a ventilação mecânica

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 11 9 8 7 9 9 10 15 15 13

DPOC 25 20 11 30 30 48 69 76 75 60

Pneumonias 37 46 71 70 87 99 116 111 110 119

Fibroses 13 8 10 6 14 12 8 8 8 7

Neoplasias 2 1 2 3 6 2 1 8 8

Bronquiecta

sias

1 3 2 1 4 3

Pleura 1 1 2 1 1 4 2

Tuberculose 2 4 1 1 1 2 3 3 4

Gripe 8 10 5 2 1

Insuf. Resp. 169 154 187 223 299 327 453 597 533 536

TOTAl 259 243 289 343 455 515 666 820 748 747

Fig. 2 – Internamentos com ventilação mecânica na Região do Algarve

Na Região do Algarve verificamos, que de 2006 a 2009 há um aumento progressivo no número

total de internamentos, tendo desde então pouca variação.

Verifica-se um aumento progressivo na prescrição da ventilação mecânica, nomeadamente na

DPOC, Pneumonias e Insuficiência Respiratória.

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3.1.2. Região do Alentejo

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 78 88 93 65 60 63 71 93 88 86

DPOC 342 310 396 384 330 274 281 264 256 290

Pneumonias 1377 1444 1900 1931 1840 1871 2045 2081 2090 2191

Fibroses 70 76 93 79 85 92 91 87 84 114

Neoplasias 242 194 189 199 224 222 214 191 217 187

Bronquiecta

sias

8 15 10 5 3 4 6 13 4 6

Pleura 85 79 66 80 74 88 77 107 91 87

Tuberculose 50 24 52 39 49 37 39 27 36 37

Gripe 3 9 5 45 13 18 1 6 11 14

Insuf. Resp. 408 409 781 874 927 860 795 1058 946 1066

TOTAl 2908 2648 3585 3781 3605 3529 3620 3927 3833 4078

Fig. 3 – Internamentos na Região do Alentejo


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 2 3 2 2 1 3 3 4 6 7

DPOC 27 25 32 40 43 23 43 40 43 53

Pneumonias 33 42 64 53 78 78 122 133 129 125

Fibroses 2 3 8 6 8 4 9 12 16 7

Neoplasias 3 2 1 1 1 4 2 2 6 4

Bronquiecta

sias

2 2

Pleura 1 1 1 1 3 1 3 2

Tuberculose 2 1 2 1 5 2 2

Gripe 1 1 5 4 3

Insuf. Resp. 146 122 251 246 303 283 337 440 478 499

TOTAl 216 201 362 351 441 403 517 631 687 702

Fig.4 – Internamentos com ventilação mecânica na Região do Alentejo

Na Região do Alentejo verificamos, que os internamentos respiratórios tendem a aumentar.

Os doentes internados e submetidos a ventilação mecânica mais que triplicam, mais uma vez

com destaque na prescrição na DPOC, Pneumonias e Insuficiência Respiratória.

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3.1.3. Região de Lisboa e Vale do Tejo

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 980 1029 1083 1078 1153 981 1020 967 768 967

DPOC 3501 2930 3367 2855 2974 3308 2760 2339 2235 2306

Pneumonias 12756 11975 13212 14022 14887 15258 15421 14644 15250 15292

Fibroses 944 652 751 787 808 1055 1086 1142 1234 1175

Neoplasias 2679 2419 2449 2515 2525 2886 2638 2490 2407 2265

Bronquiecta

sias

146 260 261 212 227 262 328 290 282 336

Pleura 1219 1137 1088 1121 1223 1145 1180 1210 1182 1247

Tuberculose 973 646 627 573 573 564 556 456 432 394

Gripe 32 38 48 1264 130 271 68 183 244 199

Insuf. Resp. 9908 11169 12375 11417 12000 14276 14440 13407 14231 17178

TOTAl 33138 32255 35261 35844 36500 40006 39499 37128 38265 41359

Fig. 5 – Internamentos na Região de Lisboa e Vale do Tejo


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 34 47 39 38 49 60 73 40 60 62

DPOC 511 513 595 414 516 746 887 602 669 689

Pneumonias 701 739 800 826 953 1202 1436 1282 1545 1715

Fibroses 97 91 90 92 109 146 157 146 174 144

Neoplasias 59 69 79 93 97 102 102 111 100 118

Bronquiecta

sias

13 23 28 35 40 50 62 46 55 66

Pleura 10 15 24 15 21 15 36 27 25 26

Tuberculose 11 6 16 15 15 22 73 24 19 19

Gripe 36 22 42 5 35 42 32

Insuf. Resp. 2949 3245 3730 3418 3872 4874 6165 5534 5176 6725

TOTAl 4385 4748 5401 4982 5694 7259 8996 7847 7865 9596

Fig. 6 – Internamentos com ventilação mecânica na Região de Lisboa e Vale do Tejo

Na Região de Lisboa e Vale do Tejo verificamos, que, entre 2006 e 2015, há um aumento de 25%

de internamentos e, quando consideramos os doentes ventilados os episódios também

duplicam, salientando-se as associadas a Pneumonias, DPOC, Fibroses Pulmonares, Neoplasias

e naturalmente na Insuficiência Respiratória como diagnóstico principal.

O recurso à ventilação mecânica é particularmente relevante na DPOC, Pneumonia e

Insuficiência respiratória.

______________________________________________________________________________________________ Página 24

3.1.4. Região do Centro

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 727 807 648 686 683 688 727 718 876 782

DPOC 2927 2680 2274 2296 2042 2009 2003 1826 1592 1536

Pneumonias 11116 11056 9859 10940 10437 10826 10808 10442 10275 10704

Fibroses 732 633 544 588 643 624 602 689 778 815

Neoplasias 1485 1350 1257 1278 1268 1395 1277 1326 1297 1255

Bronquiecta

sias

93 161 147 150 172 201 191 223 189 174

Pleura 776 787 672 662 657 684 689 669 785 696

Tuberculose 340 207 165 188 174 141 147 166 132 133

Gripe 149 91 41 522 97 158 105 137 171 194

Insuf. Resp. 7215 7898 7605 8105 7927 8857 9964 9923 11733 11860

TOTAl 25560 25670 23212 25415 24100 25581 27514 26119 27828 28149

Fig. 7 – Internamentos na Região Centro


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 15 21 18 19 28 35 47 47 60 53

DPOC 225 194 183 195 187 181 244 286 275 316

Pneumonias 340 384 333 366 447 550 469 513 524 628

Fibroses 38 23 19 27 33 46 30 45 59 59

Neoplasias 6 10 13 26 32 21 32 35 18 35

Bronquiecta

sias

4 10 10 9 14 18 24 33 41 30

Pleura 4 4 1 4 2 5 8 8 5 8

Tuberculose 4 3 6 1 2 2 3 5

Gripe 26 31 33 10 19 32 30

Insuf. Resp. 1103 1274 1258 1397 1512 1557 1777 2091 2330 2622

TOTAl 1739 1910 1838 2069 2292 2417 2343 3079 3347 3786

Fig. 8 – Internamentos com ventilação mecânica na Região do Centro

Na Região do Centro verificamos, que o número de internamentos com as patologias em estudo

apresenta um aumento mais relevante de2012 a 2015.

Tal como noutras Regiões, os episódios de doentes internados submetidos a ventilação

mecânica aumentaram significativamente na DPOC, Pneumonias e Insuficiência Respiratória.

______________________________________________________________________________________________ Página 25

3.1.5. Região Norte

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 528 723 789 756 801 742 861 772 816 799

DPOC 3623 3827 3882 4161 4398 4166 3679 3586 3786 3843

Pneumonias 10935 12437 12211 14413 13430 13698 13183 12797 13055 13213

Fibroses 709 711 819 817 1190 1260 1395 1576 1565 1658

Neoplasias 1756 1754 1849 1853 1902 1952 1979 2237 2158 2060

Bronquiecta

sias

147 235 279 301 371 428 567 565 534 588

Pleura 1148 1109 1188 1157 1175 1141 1213 1188 1287 1315

Tuberculose 719 518 462 471 362 387 353 358 272 249

Gripe 97 112 111 916 139 187 119 171 254 168

Insuf. Resp. 7860 8842 9779 10825 10586 10573 11998 11952 11769 14383

TOTAl 27522 30268 31369 35670 34354 34347 35347 35202 35496 38271

Fig. 9 – Internamentos na Região Norte


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 13 15 27 28 43 44 56 36 46 64

DPOC 447 412 393 516 689 801 897 793 925 951

Pneumonias 371 429 406 513 599 748 786 814 877 929

Fibroses 33 42 34 54 75 52 72 84 92 94

Neoplasias 24 36 30 50 42 44 39 43 66 56

Bronquiecta

sias

16 31 28 44 53 68 98 102 81 93

Pleura 14 9 13 14 17 13 20 19 29 27

Tuberculose 8 11 8 10 10 18 7 14 8 9

Gripe 1 1 37 23 36 6 35 45 20

Insuf. Resp. 1046 1287 1553 1878 2636 3589 4422 4825 5192 5841

TOTAl 1972 2273 2493 3144 4187 5403 6403 6765 7361 8079

Fig. 10 – Internamentos com ventilação mecânica na Região Norte

Na Região Norte constatamos, que, entre 2006 e 2015, houve aumento progressivo de

internamentos nas patologias em estudo.

A Ventilação tem sido prescrita de forma crescente entre 2006 e 2015, tendo aumentado quatro

vezes.

______________________________________________________________________________________________ Página 26

3.2. Evolução global dos internamentos

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 2415 2804 2712 2664 2720 2475 2781 2680 2650 2769

DPOC 9236 9169 8771 8646 8366 8089 8967 8239 8118 8190

Pneumonias 35932 37372 36967 41524 40127 40503 43275 41796 42458 43199

Fibroses 2230 1927 1984 2071 2523 2717 3306 3615 3802 3885

Neoplasias 5182 4876 4817 4788 4796 6212 6332 6365 6278 5944

Bronquiectas

ias

316 584 611 566 637 728 1122 1111 1033 1136

Pleura 2076 1909 1823 1840 1874 1786 3242 3263 3448 3424

Tuberculose 2030 1366 1266 1215 1082 1067 1136 1040 913 861

Gripe 281 250 210 2731 317 545 295 504 684 578

Insuf. Resp. 25992 29000 31222 31952 32163 35387 38148 37698 39988 45842

TOTAl 85690 89257 90383 97997 94885 98909 108604 106311 109372 115828

Fig. 11 – Internamentos globais


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Asma 75 95 94 94 130 151 189 142 179 199

DPOC 1235 1164 1214 1195 1465 1799 2140 1797 1987 2069

Pneumonias 1482 1640 1674 1828 2164 2677 2929 2853 3185 3516

Fibroses 183 167 161 185 239 260 276 295 349 311

Neoplasias 94 118 123 172 175 177 177 192 200 221

Bronquiecta

sias

34 66 69 91 109 137 188 181 177 192

Pleura 29 30 38 35 43 37 66 58 64 63

Tuberculose 27 2 30 27 37 43 28 43 36 35

Gripe 1 1 100 85 126 21 94 125 86

Insuf. Resp. 5413 6082 6979 7162 8618 10630 13174 13487 14666 16223

TOTAl 8572 9365 10383 10889 13064 16037 21187 19142 20968 22915

Fig. 12 – Internamentos globais de doentes com ventilação mecânica

Na avaliação ao longo dos anos verificamos, que o número total de internamentos por doenças

respiratórias aumenta 35% e os episódios de doentes submetidos a ventilação mecânica cresceu

167%.

Quando avaliamos por patologias constatamos que contribuem para este aumento os

internamentos por Pneumonias, Fibroses pulmonares, Neoplasias, Patologia Pleural e

Insuficiência Respiratória.

Em 2015, os internamentos por Tuberculose são 42% dos ocorridos em 2006.

A Gripe aparece com o pico de 2009 e depois com internamentos como diagnóstico principal de

forma mais relevante em 2011, 2013, 2014 e 2015.

______________________________________________________________________________________________ Página 27

3.3. Evolução dos internamentos por Patologias

Na avaliação por Patologias decidimos incluir os internamentos com Asma Brônquica, DPOC,

Neoplasia, Pneumonia e Insuficiência respiratória em relação aos seguintes parâmetros: sexo,

relação feminino/masculino, mortalidade geral, taxa de mortalidade e escalões etários

identificados.

3.3.1. Asma Brônquica

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 940 1213 1149 1165 1145 1033 1183 1118 1204 1109

Feminino 1475 1591 1563 1499 1575 1442 1598 1562 1692 1660

Falecidos 14 13 16 14 16 17 22 16 19 37

Fem/Masc 1.6 1.3 1.4 1.3 1.4 1.4 1.4 1.4 1.4 1.5

Taxa

mortalidade

0.6% 0.5% 0.6% 0.5% 0.6% 0.7% 0.8% 0,6% 0.7% 1.4%

< 18 anos 719 1268 1247 1266 1291 1169 1325 1159 1285 1190

18-39 anos 383 362 296 334 312 260 295 308 325 271

40-64 anos 630 577 545 544 599 537 575 593 606 591

65-79 anos 513 439 449 375 358 332 418 419 418 438

>79 anos 169 158 175 145 160 177 168 201 262 279

Fig. 13 – Internamentos por Asma Brônquica


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 129 121 122 131 159 180 63 47 51 50

Feminino 178 187 206 244 274 370 126 95 128 149

Falecidos 77 59 50 75 80 94 10 9 9 9

Fem/Masc 1.38 1.55 1.69 1.86 1.72 2.06 2.0 2.0 2.5 3.0

Taxa

mortalidade

25.1% 19.2% 15.3% 20.0% 18.5% 17.1% 5.3% 6.3% 5.0% 4.5%

< 18 anos 6 9 11 16 24 13 6 3 6 6

18-39 anos 30 34 41 39 41 50 20 12 23 29

40-64 anos 89 115 105 101 129 136 63 53 55 57

65-79 anos 109 109 113 137 123 153 70 56 58 62

>79 anos 36 47 47 38 68 69 30 18 37 45

Fig. 14 – Internamentos por Asma Brônquica e com ventilação mecânica

Verificamos que os internamentos com Asma na globalidade têm variado ao longo dos anos,

mas com valores globais sem grande variação.

Os doentes submetidos a ventilação mecânica têm uma redução nos grupos etários dos 40 aos

64 anos e 65 aos 79 anos.

A mortalidade global é baixa e com pequenas variações. Já quando se avalia a mortalidade dos

doentes submetidos a ventilação mecânica esta apresenta uma diminuição muito marcada a

partir de 2012.

______________________________________________________________________________________________ Página 28

3.3.2. DPOC

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 6140 6109 5762 5685 5529 5417 5813 5411 5206 5284

Feminino 3096 3060 3009 2957 2837 2672 3154 2838 2912 2906

Falecidos 796 686 661 709 633 600 714 617 618 647

Fem/Masc 0.5 0.5 0.52 0.52 0.51 0.49 0.54 0.52 0.56 0.55

Taxa

mortalidade

8.6% 7.5% 7.5% 8.2% 7.6% 7.4% 8.0% 9.9% 7.6% 7.4%

< 18 anos 31 29 32 37 32 14 4 28 19 25

18-39 anos 51 56 58 62 44 37 15 58 50 34

40-64 anos 1711 1671 1623 1565 1503 1608 1299 1534 1578 1583

65-79 anos 4645 4598 4160 3994 3858 3568 3836 3440 3384 3332

>79 anos 2798 2815 2898 2984 2929 2862 3450 3189 3087 3216

Fig. 15 – Internamentos por DPOC


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 872 841 857 831 1036 1291 1510 1272 1332 1377

Feminino 363 323 357 364 429 508 630 525 655 692

Falecidos 175 151 160 171 177 208 257 199 248 238

Fem/Masc 0.42 0.38 0.42 0.44 0.41 0.39 0.42 0.41 0.49 0.50

Taxa

mortalidade

14.2% 12.9% 13.2% 14.3% 12.1% 11.6% 12.0% 11.1% 12.5% 11.5%

< 18 anos 4 2 2 9 6 3 4 10 2 2

18-39 anos 13 9 5 8 4 9 9 4 4 3

40-64 anos 289 201 273 253 313 455 459 422 450 464

65-79 anos 694 677 659 632 734 851 1006 816 909 929

>79 anos 235 209 275 293 408 481 662 545 622 671

Fig. 16 – Internamentos por DPOC com ventilação mecânica

Os internamentos com DPOC são maioritariamente do sexo masculino.

Verificamos que os internamentos com DPOC têm tido um número com pequenas variações.

Nos doentes com 80 anos ou mais, parece houve um aumento a partir de 2012.

A taxa de mortalidade varia entre 9.9% em 2013 e 7.4% em 2011 e 2015.

Nos doentes submetidos a ventilação mecânica há um aumento ao longo dos anos em ambos

os sexos nos grupos etários superiores a 40 anos, a que esta patologia pertence, traduzindo

seguramente uma maior indicação e utilização da ventilação mecânica nas agudizações destes

doentes.

A prescrição de ventilação mecânica passou de 13.4% dos internamentos em 2006 para 25.3%

em 2015.

A mortalidade nos internamentos de doentes submetidos a ventilação mecânica apresenta uma

tendência para diminuir nesta década considerada.

______________________________________________________________________________________________ Página 29

3.3.3. Neoplasias Pleuropulmonares

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 3863 3540 3484 3572 3487 3504 4552 4641 4553 4191

Feminino 1319 1336 1333 1216 1309 1408 1741 1809 1727 1753

Falecidos 2049 1830 1795 1722 1832 1844 1821 1968 1887 1765

Fem/Masc 0.34 0.38 0.38 0.34 0.38 0.40 0.38 0.42 0.38 0.42

Taxa

mortalidade

39.5% 37.5% 37.3% 36.0% 38.2% 37.5% 28.9% 30.5% 30.0% 29.7%

< 18 anos 3 1 2 9 10 2 7 11 9 8

18-39 anos 92 86 82 106 85 52 111 82 102 90

40-64 anos 2126 2056 1937 2044 1932 2081 2670 2706 2502 2409

65-79 anos 2343 2090 2168 2041 2128 2050 2719 2815 2815 2613

>79 anos 618 643 628 588 641 727 825 836 822 824

Fig. 17 – Internamentos por Neoplasias


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 78 89 89 129 133 135 142 144 161 160

Feminino 16 29 34 43 42 42 35 48 39 61

Falecidos 50 82 69 91 92 98 98 122 113 92

Fem/Masc 0.21 0.33 0.38 0.33 0.32 0.31 0.25 0.33 0.24 0.38

Taxa

mortalidade

53.2% 69.5% 56.1% 52.9% 52.6% 55.4% 55.3% 63.5% 70.2% 41.6%

< 18 anos 1 4 8 2 4

18-39 anos 2 4 4 4 3 3 4 6

40-64 anos 31 41 43 72 54 68 51 62 73 65

65-79 anos 52 59 55 77 97 93 96 101 85 110

>79 anos 8 14 17 10 22 13 23 29 8 40

Fig. 18 – Internamentos por Neoplasias submetidos a ventilação mecânica

Há uma variação irregular nos internamentos por Neoplasias Pleuropulmonares, ao longo dos

anos em estudo, mas com uma tendência para aumento principalmente no sexo feminino. Como

esperado, a percentagem de doentes submetidos a ventilação mecânica é reduzida.

As taxas de mortalidade são particularmente altas, o que reflete as indicações de internamento.

______________________________________________________________________________________________ Página 30

3.3.4. Insuficiência Respiratória

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 14388 16025 17176 17305 17367 18806 20094 19788 20577 23120

Feminino 11603 12975 14046 15177 14796 18592 18074 17910 19368 22722

Falecidos 6780 7296 8130 8134 8389 9226 9740 9752 9861 11623

Fem/Masc 0.81 0.81 0.82 0.88 0.85 0.99 0.90 0.91 0.94 0.98

Total 25991 29000 31222 32482 32163 37388 38168 37698 39945 45842

Taxa

mortalidade

26.1% 25.2% 26.0% 25.0% 26.1% 24.7% 25.5% 25.9% 24.7% 25.4%

< 18 anos 732 1008 1091 1176 1049 1161 1358 958 825 1074

18-39 anos 1220 1477 1353 1506 1409 1453 1176 1113 1195 1139

40-64 anos 5318 5816 6127 6526 6168 7346 7112 7017 7345 7762

65-79 anos 10120 11026 11625 11341 11557 12163 13131 12944 13439 14876

>79 anos 8602 9673 11026 11298 11980 13272 15391 15666 17141 20991

Fig. 19 – Internamentos por Insuficiência respiratória


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 3235 3601 4117 4150 5071 6106 7452 7463 8072 8675

Feminino 2178 2481 2862 3012 3547 4524 5722 6024 6594 7548

Falecidos 1955 2211 2480 2722 3040 3452 4136 4410 4589 5085

Fem/Masc 40/60 41/59 41/59 42/58 41/59 43/57 43/57 45/55 45/55 47/53

Total 5413 6082 6979 7162 8618 10630 13174 13467 14666 16223

Taxa

mortalidade

36,1% 36,4% 35,5% 38,0% 35,3% 32,5% 31,4% 32,7% 31,3% 31,3%

< 18 anos 236 208 234 290 319 370 422 410 435 487

Mortalidade 38 29 36 41 35 36 44 47 39 38

Taxa 16,1% 13,9% 15,4% 14,1% 11,0% 9,3% 10,4% 11,5% 9,0% 7,8%

18-39 anos 384 458 456 501 552 562 549 494 532 536

Mortalidade 106 141 129 138 161 166 140 120 125 127

Taxa 27,6% 30,8% 28,3% 27,5% 29,2% 29,5% 25,5% 24,3% 23,5% 23,7%

40-64 anos 1589 1744 1990 2056 2311 2913 3230 3341 3486 3558

Mortalidade 520 561 621 716 714 844 889 956 967 980

Taxa 32,7% 32,2% 31,2% 34,8% 30,9% 29,0% 27,5% 28,6% 27,7% 27,5%

65-79 anos 2321 2583 2864 2840 3385 4111 5175 5226 5552 6037

Mortalidade 872 934 1054 1149 1255 1389 1615 1765 1790 1914

Taxa 37,6% 36,2% 36,8% 40,5% 37,1% 33,8% 31,2% 33,8% 32,2% 31,7%

>79 anos 883 1089 1435 1475 2051 2674 3798 4016 4661 5605

Mortalidade 419 546 640 678 875 1017 1448 1522 1668 2026

Taxa 47,5% 50,1% 44,6% 46,0% 42,7% 38,0% 38,1% 37,9% 35,8% 36,1%

Fig. 20 – Internamentos por Insuficiência respiratória com diagnóstico principal submetidos a ventilação

mecânica

Os episódios de internamento com Insuficiência respiratória têm aumentado em todos os anos avaliados,

quer em doentes do sexo masculino, quer do sexo feminino. O aumento de 2006 para 2015 é de 76%.

O aumento é particularmente relevante na faixa etária acima de 79 anos, atinge 144%.

A mortalidade é cerca de 25%.

Nos doentes submetidos a ventilação mecânica regista-se um aumento significativo nos

episódios de internamento nas idades superiores a 65 anos com taxas de mortalidade

particularmente elevadas.

______________________________________________________________________________________________ Página 31

3.5. Pneumonia

• Global

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 22155 22175 22307 24653 24022 24227 23140 22748 22932 22925

Feminino 16842 17956 17525 20004 19271 19790 20135 18998 19526 20274

Falecidos 8736 7910 8384 8934 9172 9264 9755 9338 9538 8695

Fem/Masc 0.76 0.81 0.79 0.81 0.80 0.82 0.87 0.84 0.85 0.88

Taxa

mortalidade

22.4% 19.7% 21.0% 20.0% 21.2% 21.0% 22.5% 22.4% 22.5% 20.1%

< 18 anos 1693 4975 4167 4599 3826 3736 3005 2772 3237 2925

Mortalidade 12 21 25 25 19 10 19 24 13 5

Taxa 0.7% 0.4% 0.6% 0.5% 0.5% 0.3% 0.6% 0.9% 0.4% 0.2%

18-39 anos 2053 1915 1745 2087 1841 1909 1161 1019 1286 1088

Mortalidade 157 154 146 167 171 181 130 84 132 115

Taxa 7.6% 8.0% 8.4% 8.0% 9.3% 9.5% 11.2% 8.2% 10.3% 10.6%

40-64 anos 6174 5857 5757 7261 6247 6621 5412 5399 5946 5373

Mortalidade 1020 966 1023 1136 1110 1291 1073 1112 1032 539

Taxa 16.5% 16.5% 17.8% 15.6% 17.8% 19.5% 19.8% 20.6% 17.4% 10.0%

65-79 anos 12793 12128 11881 13064 12735 12609 12261 11394 11320 11467

Mortalidade 2597 2207 2257 2365 2394 2307 2317 2108 2730 1930

Taxa 20.3% 18.2% 19.0% 18.1% 18.8% 18.3% 18.9% 18.5% 24.0% 16.8%

>79 anos 16284 15256 16282 17646 18634 19142 21436 21162 20669 22342

Mortalidade 4950 4562 4933 5241 5478 5475 6216 6010 5631 6106

Taxa 30.4% 29.9% 30.3% 29.7% 29.4% 28.6% 29.0% 28.4% 27.2% 27.3%

Fig. 21 – Internamentos por Pneumonia


2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 960 1033 1060 1119 1320 1606 1697 1645 1851 1951

Feminino 522 607 614 709 844 1071 1232 1208 1334 1565

Falecidos 542 616 626 712 779 973 1045 990 1048 1155

Fem/Masc 0.54 0.59 0.58 0.63 0.64 0.67 0.73 0.73 0.72 0.80

Taxa

mortalidade

36.6% 37.6% 37.4% 38.9% 36.0% 36.3% 35.7% 34.7% 32.9% 32.8%

< 18 anos 56 65 76 96 104 88 141 115 106 114

Mortalidade 4 6 4 6 4 3 5 8 4 3

Taxa 7.1% 9.2% 5.3% 6.2% 3.8% 3.4% 3.5% 7.0% 3.8% 2.6%

18-39 anos 80 102 95 123 90 103 79 55 90 86

Mortalidade 17 26 19 27 21 30 14 9 13 15

Taxa 21.2% 25.5% 20.0% 22.0% 23.3% 29.1% 17.7% 14.5% 14.4% 17.4%

40-64 anos 415 427 424 497 485 616 537 572 645 601

Mortalidade 130 127 130 170 136 189 148 140 156 139

Taxa 31.3% 29.7% 30.7% 34.2% 28.0% 30.7% 27.6% 24.5% 24.2% 23.1%

65-79 anos 595 690 630 687 833 965 1060 1029 1118 1213

Mortalidade 232 267 257 286 299 350 383 360 362 385

Taxa 39.0% 38.7% 38.7% 41.6% 35.9% 36.3% 36.1% 35.0% 32.4% 31.7%

>79 anos 336 356 449 425 652 905 1112 1082 1226 1502

Mortalidade 159 190 216 223 319 401 495 473 513 613

Taxa 47.3% 53.4% 48.1% 52.5% 48.9% 44.3% 44.5% 38.2% 41.8% 40.8%

Fig. 22 – Internamentos por Pneumonia como diagnóstico principal submetidos a ventilação mecânica

______________________________________________________________________________________________ Página 32

• Doentes submetidos a ventilação mecânica com Pneumonia como comorbilidade ou

complicação

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Masculino 1998 1841 1840 2026 2068 2296 2533 2563 2702 2827

Feminino 1067 918 1025 1107 1088 1218 1339 1393 1406 1591

Falecidos 1265 1075 1195 1361 1315 1369 1540 1543 1604 1757

Fem/Masc 0.53 0.50 0.56 0.55 0.53 0.53 0.53 0.6 0.52 0.56

Taxa

mortalidade

41.3% 39.0% 41.7% 43.4% 41.7% 39.0% 39.8% 39.0% 39.0% 39.7%

< 18 anos 128 111 138 143 121 173 169 170 189 175

Mortalidade 26 20 23 19 11 18 21 14 17 19

Taxa 20.3% 18.0% 16.7% 13.3% 9.1% 10.4% 12.4% 8.2% 9.0% 10.9%

18-39 anos 273 284 320 298 320 274 260 232 244 217

Mortalidade 85 68 79 68 88 65 50 48 50 44

Taxa 31.1% 23.9% 24.7% 22.8% 27.5% 23.7% 19.2% 20.7% 20.5% 20.3%

40-64 anos 972 870 866 993 973 1144 1093 1183 1142 1206

Mortalidade 341 292 312 368 329 374 347 377 337 389

Taxa 35.1% 33.6% 36.0% 37.1% 33.8% 32.7% 31.7% 31.9% 29.5% 32.2%

65-79 anos 1212 1067 1080 1174 1181 1283 1450 1404 1493 1653

Mortalidade 541 474 519 611 566 586 648 608 679 704

Taxa 44.6% 44.4% 48.0% 52.0% 47.9% 45.7% 44.7% 43.3% 45.5% 42.6%

>79 anos 461 525 561 640 900 967 899 967 1040 1167

Mortalidade 272 221 262 295 321 326 474 496 521 601

Taxa 56.7% 47.9% 56.7% 56.2% 57.2% 50.9% 52.7% 51.3% 50.1% 51.5%

Fig. 23 – Internamentos com Pneumonias como comorbilidade ou complicação submetidos a

ventilação mecânica

Verificamos que os internamentos por Pneumonias como diagnóstico principal apresentam

valores com aumento progressivo em doentes do sexo feminino, sendo o aumento global de

20.4%.

Os internamentos com Pneumonias como diagnóstico principal apresentam uma predominância

de doentes do sexo masculino.

Quando avaliamos por faixas etárias verificamos que nos doentes com 80 ou mais anos têm um

aumento ao longo dos anos em avaliação.

A mortalidade nos internamentos por Pneumonia é elevada, ronda os 20% e nas situações com

necessidade de prescrição de ventilação mecânica este valor duplica.

Nos doentes com Pneumonia como diagnóstico principal e submetidos a ventilação mecânica a

taxa de mortalidade é superior a 36%. Quando avaliamos os doentes com Pneumonia como

comorbilidade ou complicação ultrapassa os 40% e nos doentes com mais de 79 anos esta taxa

é superior a 50%.

______________________________________________________________________________________________ Página 33

3.2. Evolução global dos internamentos

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Cirúrgicos 365126 349383 354883 343459 337503 332394 328435 323454 305112 301778

Médicos 567865 589406 593670 586652 587245 573481 569357 562996 567247 569194

Med-cir 61/39 63/37 63/37 63/37 63/37 63/37 63/37 64/36 65/35 65/35

Total 932991 938789 948553 930111 924748 905875 897792 886450 872359 870972

Mortal . tot. 53408 45324 46928 47216 47019 46638 48358 48372 47721 49329

Taxa mortal 5,7% 4,8% 4,9% 5,1% 5,1% 5,1% 5,4% 5,5% 5,5% 5.7%

Patologias 85690 89257 90383 97997 94885 98909 108604 106311 109372 115828

Taxa Pat. 9,2% 9,5% 9,5% 10,5% 10,3% 10,9% 12,1% 12,0% 12,5% 13,3%

Mortal.pat. 18840 18150 19413 19923 20743 21693 22648 19896 21866 24089

Tax Mort Pat 22,0% 20,3% 21,5% 20,3% 21,9% 21,9% 20,9% 18,7% 20,0% 20,8%

Fig. 22 – Internamentos médicos, cirúrgicos e das patologias respiratórias

Os Internamentos Cirúrgicos reduziram 21% e os médicos têm mantido sensivelmente os

mesmos números.

Os internamentos das patologias respiratórias estudadas têm aumentado ao longo dos anos, em

valores percentuais atingem em 2015, 13,3% do total dos internamentos, correspondendo à

principal causa de internamento.

4. Conclusões finais:

1. Os Internamentos Cirúrgicos reduziram 21%, enquanto os médicos têm mantido

valores semelhantes e os internamentos das patologias respiratórias estudadas

tiveram aumentos progressivos.

2. Os internamentos efetuados com doentes, que apresentavam como diagnóstico

principal as doenças estudadas, sofreram um aumento ao longo dos anos em

todas as Regiões de Saúde.

3. Os internamentos com Asma Brônquica apresentam uma relação preponderante

de doentes do sexo feminino. Nesta patologia há um aumento muito significativo

no número de internamentos em idade inferior a 18 anos a partir de 2007.

4. Os internamentos com DPOC têm diminuído ao longo dos anos, mas, quando

consideramos a percentagem de doentes submetidos a ventilação mecânica,

verificamos, que há um aumento progressivo na quantidade e na percentagem

global, traduzindo alterações de indicação de prescrição.

5. Os internamentos por neoplasia respiratória têm taxas elevadas de mortalidade,

independentemente da utilização da ventilação mecânica, o que traduz o desvio

para o ambulatório como acompanhamento predominante.

6. Os internamentos por Pneumonias apresentam ao longo dos anos um aumento

no número de internamentos, nomeadamente em doentes com idade de 80 ou

superior.

7. A Pneumonia é um fator importante de morbilidade e mortalidade, sendo a

mortalidade cerca de 20%.

8. Nos doentes internados e submetidos a ventilação mecânica, a mortalidade por

Pneumonias é superior a 32%, com valores superiores a 40% na faixa etária dos

______________________________________________________________________________________________ Página 34

doentes com mais de 79 anos, quer nas situações de Pneumonia como diagnóstico

principal, quer como comorbilidade ou complicação.

9. Os internamentos por Tuberculose, em 2015, são 43% do valor de 2006.

10. Os internamentos com o diagnóstico de Insuficiência respiratória aumentaram

76%.

11. As Bronquiectasias são causa de internamento em número progressivamente

maior ao longo dos anos avaliados.

______________________________________________________________________________________________ Página 35

Pneumonias

António Carvalheira Santos, MD



É um tema ao qual a Fundação Portuguesa do Pulmão tem chamado a atenção, desde o

seu primeiro Relatório, dada a relevância do mesmo, o número de casos anuais e a

mortalidade que acarreta.

Em colaboração com a Universidade do Minho temos procurado fazer alguma

investigação epidemiológica que permita lançar luz sobre fatores que justifiquem os

péssimos números que temos em Portugal e a realidade frustrante de não estarmos a

conseguir diminuir nem a morbilidade, nem a mortalidade.

Quadro I – Evolução a 10 anos dos internamentos por pneumonia e

número de óbitos

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Total

Masculino

Feminino

Falecidos

______________________________________________________________________________________________ Página 36

Quadro II – Evolução a 10 anos dos óbitos

por pneumonia e grupos etários

Em 20 anos, os internamentos por pneumonia aumentaram 171% (principal causa de

internamento) e a mortalidade registou um aumento 53% em 16 anos (representa

atualmente 36% dos óbitos por doenças respiratórias). As Pneumonias representam 8%

do total de internamentos médicos.

Quando elegemos as principais patologias respiratórias, nomeadamente DPOC, Asma

brônquica, Fibroses pulmonares, Neoplasias, Bronquiectasias, Doenças pleurais,

Insuficiência respiratória e Pneumonias como diagnóstico principal do internamento

médico, verificamos, que as Pneumonias representam 37% do total.

É particularmente relevante o aumento de internamentos por Pneumonia nos muito

idosos, com idade superior a 79 anos, em que o número aumentou 37% nos últimos 10

anos.

É na Região de Lisboa e Vale do Tejo, que se regista a maior taxa percentual de

internamentos por Pneumonia, seguindo-se as Regiões do Centro e Norte.

A elevada mortalidade, superior a 20% é particularmente relevante, pois ela corresponde

a 40% da totalidade de doentes internados falecidos com as patologias respiratórias

referidas.

0

5

10

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2210 2011 2012 2013 2014 2015

Global

65-79 anos

> 80 anos

< 18 anos

18-64 anos

______________________________________________________________________________________________ Página 37

Estes dados extremamente preocupantes têm sido sublinhados pela Fundação Portuguesa

do Pulmão e o Relatório Anual do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias nos

últimos 6 anos.

Portugal não é um país com piores condições atmosféricas, nem com maiores hábitos

tabágicos, temos o dever de encontrar outras possíveis causas passíveis de justificar estes

números.

No sentido de encontrar pistas para justificar estes dados, a Fundação Portuguesa do

Pulmão e a Universidade do Minho desenvolveram uma parceria, que no último ano

começou a mostrar resultados que devem ser tomados em conta, quando pretendemos

inverter os mesmos.

Assim ao olharmos para a base de dados de uma década podemos dizer que dos doentes

com Pneumonia quase 70% tem mais de 64 anos, havendo predomínio do sexo masculino,

no entanto, quando se avalia a mortalidade por género, verifica-se que é maior no sexo

feminino.

Esta taxa de mortalidade por Pneumonias sobe a valores superiores a 27% nos doentes

com idades superiores a 79 anos.

Embora já estudado por diferentes autores, sabemos que a incidência de Pneumonia

depende de entre muitos outros fatores, das características da população, de que se destaca

o envelhecimento e a existência de comorbilidades significativas, nomeadamente doenças

crónicas ou falências orgânicas, mas são ainda de ter em conta, entre outras, as condições

climatéricas e as socioeconómicas.5

Na avaliação dos fatores passíveis de condicionar os resultados verificados nos

internamentos por Pneumonia, destacamos a distância aos hospitais, onde foram

internados, o número de dias de internamento, que pode estar relacionado com a

acessibilidade, bem como a existência de patologias associadas, que sejam

corresponsáveis pelo resultado final.

As maiores incidências de internamentos por Pneumonia são em distritos do interior,

nomeadamente Bragança, seguida por Castelo Branco, Vila Real e Portalegre.

Em relação à mortalidade são os distritos de Beja com 25% de óbitos, seguidos por

Setúbal com 24%, Portalegre 22% e Santarém e Faro com 21%.

Setúbal e Faro são os distritos com maior número de readmissões.

Um fator que se mostra relevante é o tempo gasto desde o início da doença até ao

internamento e a acessibilidade relacionada. Sabemos em termos gerais, que quanto mais

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tarde é feito o diagnóstico, menos possibilidades existem de, em tempo útil, tratarmos a

doença.

Ao avaliarmos as mortes precoces, caracterizadas por número de dias de internamento

baixos, poderemos intuir na acessibilidade tardia aos cuidados diferenciados. Esta

situação é independente das causas, que podem estar relacionadas com decisão tardia do

doente a aceder aos cuidados, ou a estes não serem disponibilizados em tempo útil.

No que respeita a estes parâmetros constatamos que, os doentes com internamentos até 3

dias e com óbito estavam mais afastados do hospital, onde foram internados.

Na análise das comorbilidades verificamos haver diferenças entre os géneros, assim no

sexo feminino é mais prevalente a doença cardíaca crónica, enquanto no sexo masculino

é a doença respiratória crónica. No sexo masculino a incidência de mortalidade é

influenciada pela doença respiratória crónica, seguida pela doença cardíaca crónica e

depois pela associação de doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes

mellitus; enquanto no sexo feminino é influenciada pela doença cardíaca crónica, doença

respiratória crónica e depois pela associação de doença cardíaca crónica, doença

respiratória crónica e diabetes mellitus. ODR

Embora seja no Outono e Inverno, que há um maior número de internamentos por

Pneumonia, é nos meses de verão, que a taxa de mortalidade é maior.

Embora menos provável, pode haver outros fatores, não avaliados, responsáveis por este

aumento de mortalidade, como sejam o aumento de resistência aos antibióticos,

tratamento inadequado ou alteração do espectro bacteriano.

Quando comparamos os nossos dados com os reportados na literatura, verificamos, que

há registo de aumento de internamento por Pneumonia no Reino Unido de 34% em cinco

anos, de 1997 a 2004 e este aumento também foi registado nos internamentos nos Estados

Unidos, Dinamarca e Holanda.

Nos Estados Unidos da América a Pneumonia está entre as 10 principais causas de morte.

Na avaliação dos fatores passíveis de influenciar o resultado, nomeadamente a

mortalidade, sobressaem a idade, doentes com mais de 65 anos e as comorbilidades por

nós também identificadas, doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes

mellitus.

Este é um problema não exclusivo de Portugal, em relação ao qual a Fundação Portuguesa

do Pulmão tem alertado e feito propostas, que o estudo em desenvolvimento com a

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Universidade do Minho, deve indicar caminhos:

1. O diagnóstico precoce, nomeadamente nos doentes idosos e com as comorbilidades:

doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes mellitus. Estes doentes

muitas vezes apresentam sintomas pouco específicos.

2. Informar a população de risco para vigilância de sintomas, que implicam observação

clínica

3. Melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde.

4. Vigiar os grupos de risco precocemente, quando sintomáticos, nomeadamente nos

distritos com maior taxa de mortalidade

5. Seguir os protocolos para o tratamento das Pneumonias

6. Vacinar os doentes com mais de 65 anos, os doentes com doença respiratória crónica,

doença cardíaca crónica e diabetes mellitus.

A parceria com a Universidade do Minho vai continuar a explorar outras particularidades

passíveis de extrair dos elementos constantes na base de dados em estudo.

O Observatório Nacional das Doenças Respiratórias e a Fundação Portuguesa do Pulmão

vão-se manter em alerta para este importante problema de saúde pública, tal como tem

feito nos últimos 6 anos.

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MORTALIDADE POR PNEUMONIA

Venceslau Hespanhol

Chefe de Serviço de Pneumologia do C. H. S. João

Professor Associado Convidado com Agregação da FMUP

Presidente da sociedade Portuguesa de Pneumologia

Quando no século XIX William Osler considerava a pneumonia “the old man best friend”

(1) estaria longe de pensar que quase 150 anos depois, a sua frase continuasse tão atual.

Analisando ano após ano, as estatísticas e relatórios que incluem Portugal (2) verifica-se

que a pneumonia é, excluindo o cancro do pulmão, de longe a maior causa de letalidade

respiratória. Ao falarmos em mortalidade por pneumonia pensamos sempre em

mortalidade evitável pelo que, o estudo dos determinantes da sua ocorrência, é

fundamental. Mas será a mortalidade evitável? E se o é, até que ponto? Na

impossibilidade de conhecermos em pormenor todos os episódios de pneumonia e a forma

como se distribuem pela população, têm sido estudados os internamentos por pneumonia

(3,4). Embora todos estejamos em risco, as pneumonias graves, que determinam

internamento hospitalar, atingem preferencialmente os grupos etários mais elevados (2,4).

A esperança média de vida ao nascer, para a população portuguesa, posiciona-se entre as

mais elevadas, em especial para o género feminino (2). Porém, a esperança média de vida

saudável ocupa um lugar muito mais modesto (2). Daqui resulta que os portugueses, em

relação a outros povos da europa, convivem longos anos com uma situação de doença,

suscetibilizando-os para outras doenças, retirando-lhes qualidade de vida e determinando

enormes custos individuais e sociais, além de pressão sobre os serviços de saúde. Quando

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analisamos o padrão de ocorrência das pneumonias graves (4) determinando

internamento, ressalta a sua relação estreita com surtos epidémicos de gripe (4) em

especial atingindo grupos etários mais elevados. Todavia, existem muito mais

possibilidades para explicar a elevada taxa de mortalidade das pneumonias que

unicamente sua relação com as caraterísticas demográficas e a sazonalidade. As co-

morbilidades, especialmente quando induzem limitação permanente e atingem

profundamente o estado geral dos doentes poderão influenciar a mortalidade. A etiologia

das pneumonias e os determinantes da sua ocorrência, distribuição, sazonalidade e as

complicações que surgem ao longo do curso da doença, poderão explicar também taxas

de mortalidade elevadas e a sua evolução. No seu conjunto, a análise de todos estes fatores

poderá contribuir para melhorar a previsibilidade, permitindo intervir a montante, na

expectativa de alterar a atual situação.

Bibliografia:

1. William Osler MD. Certain Features in the Prognosis of Pneumonia. The

American Journal of Medical Sciencies. 1987

2. Health at a Glance: Europe 2016 OECD/European Union 2015.

http://dx.doi.org/10.1787/888933430301

3. Froes F. Morbidity and Mortality of Pneumonia Acquired within the Adult

Community in Portugal. Acta Med Port 2013; 26; 6:644-645

4. Froes F, Diniz A, Mesquita M, et al. Hospital admissions of adults with

community-acquired pneumonia in Portugal between 2000 and 2009. European

Respiratory Journal 2012; DOI: 10.1183/09031936.00216711

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Época gripal 2016-2017: os números em Portugal observados com pormenor

Filipe Froes Pneumologista e Intensivista Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos do Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Lisboa Norte Consultor da Direção-Geral da Saúde

A época 2016-2017 confirmou as expectativas habituais: não há Inverno sem gripe. E este

ano e os anteriores não foram exceção pelo menos nos países do continente europeu.

A gripe, embora seja uma doença benigna, devido à sua elevada taxa de ataque representa

um importante problema de saúde pública e a principal doença do adulto que pode ser

prevenida pela vacinação. Só no hemisfério Norte, estima-se que todos os anos ocorram

100 milhões de casos, mais concretamente, uma incidência de cerca de 10% nos adultos

e até 1/3 nas crianças. E a nível global, de acordo com a Organização Mundial de Saúde,

a gripe é responsável, direta ou indiretamente, por 3 a 5 milhões de casos de doença grave

e 500.000 óbitos todos os anos. Demasiada carga de doença para uma doença tão

desvalorizada!

Se não há Inverno sem gripe, a época gripal nunca é igual e em 2016-2017 a principal

diferença em relação aos anteriores foi a mudança de subtipo do vírus influenza com o

regresso do H3N2 e as consequentes alterações epidemiológicas daí decorrentes. E o

regresso do vírus influenza A H3N2 está habitualmente associado a maior taxa de ataque

e carga de doença nos grupos etários mais elevados a par de menor eficácia vacinal.

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De acordo com os dados da Rede de Médicos-Sentinela, coligidos pelo Instituto Nacional

de Saúde Dr. Ricardo Jorge, a época gripal em Portugal estendeu-se da semana 40 de

2016 à semana 13 de 2017, ou seja, de outubro a março. O período de atividade máxima

ocorreu durante todo o mês dezembro e início de janeiro com o pico na semana que

antecedeu o Natal. De acordo com a taxa semanal de incidência de síndroma gripal, o

nível de atividade foi considerado moderado e não excedeu os 120 casos por 100.000

habitantes. O tipo A, subtipo H3, representou 99% dos casos positivos para vírus da gripe

detetados nesta época. Apesar do nível de atividade moderado, o atingimento preferencial

de grupos etários mais idosos foi responsável por um aumento significativo de

mortalidade em relação aos valores basais previstos, com um acréscimo de mortalidade

de cerca de 1000 óbitos na semana de pico.

A nível hospitalar os dados mais fiáveis são recolhidos pela Rede de Vigilância da Gripe

em Cuidados Intensivos, coordenada pela Direção-Geral da Saúde. Nesta rede participam

até 21 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) do total de cerca de 80 UCI em atividade

no nosso país. O primeiro caso foi reportado na semana 41 (10 a 16 de outubro) e o último

na semana 8 (20 a 26 de fevereiro). O número total de casos confirmados de infeção por

vírus influenza admitidos foi de 127, com o pico das admissões semanais a ocorrer na

última semana do ano de 2016 com 30 casos, correspondendo a 11,6% do total das

admissões nas UCI incluídas na rede de vigilância na semana 52.

Em relação aos 127 doentes admitidos, verificou-se uma distribuição semelhante entre os

dois géneros e cerca de 70% tinha idade igual ou superior a 65 anos. A grande maioria

(90%) tinham critérios de vacinação antigripal pela presença de doença crónica embora a

vacina só tenha sido administrada em 1/3 dos doentes. 75% dos doentes foram submetidos

a ventilação mecânica invasiva e a terapêutica com oseltamivir foi instituída em 90% dos

doentes. A reserva estratégica nacional de zanamivir endovenoso foi ativada para 3

doentes. Dos 127 internamentos foram reportados até à data 16 óbitos, o que corresponde

a uma taxa de mortalidade de 12,6%.

Durante a época foi testada a suscetibilidade aos inibidores da neuraminidase em 2553

amostras de vírus influenza com redução da suscetibilidade ao oseltamivir numa amostra

de A H3N2 e redução da suscetibilidade ao zanamivir igualmente numa amostra de A

H3N2.

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De acordo com os dados do Vacinómetro, coordenado pela Sociedade Portuguesa de

Pneumologia e a Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, a taxa de

cobertura vacinal foi de 67,6% na população com idade igual ou superior a 65 anos,

59,6% nos indivíduos com doenças crónicas e 59,1% nos profissionais de saúde. De

registar que o principal motivo que motivou a vacinação foi a recomendação pelo médico

assistente em 55,8% dos inquiridos. Confirma-se assim, e desde 2012-2013, um aumento

constante das taxas de cobertura vacinal associado à dispensa gratuita da vacina nos

indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, com valores de cobertura já muito

próximos do objetivo estabelecido pela União Europeia em 75%.

Estudos realizados em diferentes países europeus, Estados Unidos da América e Canadá

calcularam uma efetividade da vacina gripal na época 2016-2017 entre os 38 e os 43%.

Em conclusão, a gripe é a principal doença do adulto que pode ser prevenida pela

vacinação. Todos os anos está associada a um excesso de morbilidade, mortalidade e

consumo de recursos de saúde que pode e deve ser minimizado pela vacinação. A única

certeza é que para o ano há mais. Vacine-se e vacine os seus doentes!

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Doenças respiratórias não transmissíveis

Asma e rinite. Situação em Portugal

Mário Morais de Almeida Coordenador do Centro de Alergia CUF, Lisboa Presidente da Associação Portuguesa de Asmáticos Membro eleito da direção da World Allergy Organization (2018-2021)

Helena Pité Centro de Alergia, Hospitais CUF Descobertas e CUF Infante Santo, Lisboa Centro de Estudos de Doenças Crónicas (CEDOC), NOVA Medical School/Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa

As doenças alérgicas respiratórias são entidades multifactoriais e complexas, resultando da interacção entre genética, hospedeiro e ambiente. A rinite é a patologia mais prevalente (≈25%). A asma afecta ≈10% dos habitantes em Portugal, constituindo um importante problema de Saúde Pública, com grande impacto na qualidade de vida, sendo responsável por absentismo escolar e laboral frequentes, bem como diminuição do rendimento escolar das crianças e jovens e da produtividade da população activa. Dados nacionais que visam avaliar os custos da rinite e das suas co-morbilidades, incluindo a asma, a rinossinusite e a conjuntivite alérgica (Burden of Rhinitis and its comorbidities

in Portugal – Morais-Almeida M et al, 2017 – dados não publicados) estimam que os mesmos possam ultrapassar os 640 milhões de euros/ano, correspondendo cerca de 53% a custos directos.

A nível mundial, o peso da asma, estimado em termos de anos de vida ajustados à deficiência (DALYs), coloca-a com um impacto semelhante ao da diabetes,

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implicando custos globais muito significativos (directos, indirectos e intangíveis). Investigação recentemente divulgada pela Faculdade de Medicina do Porto / CINTESIS (Custo da Asma na Criança – Fonseca J et al, 2017 – dados não publicados) demonstrou que existem, no nosso país, cerca de 175 mil jovens asmáticos e que metade não tem a doença controlada, gastando-se em urgências e atendimentos não programados até 700 euros anuais por cada jovem asmático (40 milhões de euros), sendo o custo individual da asma não controlada o triplo quando comparado com casos controlados; foi identificado que no nosso país a rinite se associa a um pior controlo da asma pelo que neste relatório importa discutir os dados epidemiológicos disponíveis sobre estas patologias.

As alergias respiratórias em números

A maior parte dos asmáticos apresenta doença ligeira a moderada que pode ser facilmente controlada, estimando-se que cerca de 10% tenham formas graves. Estes últimos constituem um grupo extremamente importante já que podem consumir mais de 50% dos custos totais da doença.

A maioria dos doentes asmáticos tem rinite, que frequentemente não se encontra diagnosticada nem controlada como será discutido. Diversos estudos nacionais recentemente publicados identificaram a rinite como um factor de risco muito significativo para a ocorrência de asma, desde a idade pré-escolar até ao adulto idoso. Nestes estudos foi ainda confirmado que a persistência e gravidade da rinite influenciam a expressão da asma (figuras 1 e 2).

Figura 1. Relação entre sibilância actual (CW=current wheezing) e rinite em crianças com 3 a 5 anos (critérios ARIA): (a) odds ratio para CW de acordo com a classificação da rinite proposta pelo ARIA; (b) número de episódios de sibilância no último ano de acordo com a classificação da rinite (Pereira AM et al, 2015).

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Figura 2. Relação entre diagnóstico de asma (A) e asma em tratamento actual (B) e rinite em adultos idosos (critérios ARIA) (Pité H

et al, 2014).

Num estudo prospectivo realizado em Portugal, que acompanhou durante 13 anos uma coorte de crianças com sibilância recorrente desde a idade pré-escolar, verificou-se que as queixas de início precoce tendem a ter um pior prognóstico se associadas a rinite, quer no que respeita à persistência de sintomas de asma, quer à existência de alterações funcionais respiratórias. A presença de rinite em idade pré-escolar condiciona um pior prognóstico, mesmo em crianças não atópicas. Assim se justifica a necessidade de avaliar as queixas nasais desde idades precoces, bem como o início de tratamentos que controlem eficazmente a doença tão prevalente no nosso país (figura 3).

Figura 3. Frequência cumulativa de persistência de asma, de acordo com a idade, para cada fenótipo definido: 1 – sibilância persistente atópica; 2 – sibilância persistente não atópica; 3 – sibilância transitória não atópica (Pité et al, 2016).

O estudo epidemiológico transversal Avaliação da Prevalência e Caracterização da Rinite e da Asma em Portugal (Estudo ARPA) (tabela 1) teve como objectivo inicial determinar a prevalência de rinite em Portugal continental, em indivíduos com idade superior a 15 anos, sendo os questionários

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aplicados a utentes dos cuidados de saúde primários. A prevalência estimada de rinite foi de 26,1%, sendo mais frequente nas mulheres do que nos homens; a prevalência de rinoconjuntivite foi de 18,4%. Não se verificaram diferenças significativas na prevalência de rinite entre os três grupos etários considerados no estudo (<25, 25-64 e >64 anos), pelo que a idade não parece constituir um factor que influencie a prevalência de rinite no adulto.

Com o estudo ARPA, que incluiu uma amostra de 6859 indivíduos, foi possível, pela primeira vez em Portugal, estimar a frequência relativa da rinite intermitente em 48% (menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas por ano) e de rinite persistente em 52% (com sintomas mais de 4 semanas por ano e mais de 4 dias por semana).

A percentagem de rinite persistente foi significativamente superior à encontrada num estudo epidemiológico efectuado em seis países europeus (cerca de 30%), realçando a importância da persistência dos sintomas de rinite no nosso país, em possível relação com a exposição persistente a alergénios, bem como a elevada frequência de doentes com sensibilizações múltiplas.

Se tivéssemos considerado como tendo rinite apenas os indivíduos com diagnóstico médico, a prevalência seria de cerca de 9%. Esta diferença muito acentuada realça a falta de valorização e consequente sub-diagnóstico desta patologia, confirmada por uma percentagem cerca de 3 vezes superior ter recebido terapêutica para estas queixas no último ano.

Em termos de gravidade de sintomas, pontuada numa escala de 0 a 10, o impacto da doença na população estudada foi significativo, com uma média de 6 pontos, sendo que um terço considerava ter sintomas de rinite de gravidade extrema (8 a 10 pontos). As mulheres atribuíram uma gravidade significativamente superior; não houve associação com a idade.

Na maioria dos casos, as manifestações de doença alérgica têm início precoce, na infância. Motivados pela quase inexistência de dados epidemiológicos internacionais sobre as doenças alérgicas em idade pré-escolar teve início a segunda fase do projecto (ARPA Kids) (tabela 1). Foram incluídas 5018 crianças com idades compreendidas entre os 3 e os 5 anos, cuja avaliação foi efectuada por inquérito normalizado aplicado por entrevista directa aos pais / prestadores de cuidados. Determinou-se que 24,5% das crianças tinham tido pelo menos um episódio de dificuldade respiratória no último ano, mas em apenas 4,6% do total das crianças existia diagnóstico médico de asma. Nesta população, 9,5% das crianças tinham tido 4 ou mais crises de dificuldade respiratória no último ano (38,6% entre as crianças com clínica de asma no último ano) e 1,8% da amostra referia mais de 12 crises no mesmo período (7,5% entre as crianças com clínica de asma no último ano), denotando a falta de controlo.

A prevalência estimada de rinite neste grupo etário foi de 43,4% e de rinoconjuntivite de 11,7%. A prevalência de rinite foi superior à nacional na região de Lisboa e Vale do Tejo e inferior na região do Alentejo, verificando-se uma frequência mais elevada de rinite nos concelhos urbanos.

O diagnóstico médico de rinite tinha sido efectuado em apenas cerca de um terço das crianças com clínica sugestiva e, nos últimos 12 meses, apenas igual percentagem tinham sido medicadas. As crianças com rinite referiam mais frequentemente sintomas e diagnóstico médico de asma, alergia a alimentos e a

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medicamentos. Dos casos de rinite, 86% apresentavam formas intermitentes e 14% persistentes.

Confirmou-se que a rinite é, também no grupo etário pré-escolar, uma doença frequente, com potencial gravidade, sub-diagnosticada e sub-tratada, não recebendo cuidados médicos num número significativo de casos, estando intimamente relacionada com a frequência e a gravidade de sibilância recorrente.

Na terceira fase do projecto ARPA, procedeu-se à inclusão de uma amostra de adultos com idade igual ou superior a 65 anos (ARPA Seniores) (tabela 1). Foram analisados dados referentes a 3678 adultos idosos residentes em casa própria, de familiares e em lares em Portugal continental. Do total de indivíduos, 10,9% referiam diagnóstico médico de asma, sendo que 70% referiam tomar regularmente medicação para esta patologia.

A prevalência estimada de rinite nesta população foi de 29,8%, sendo a prevalência de rinoconjuntivite de 20,6%. A prevalência de rinite foi significativamente mais elevada nas regiões do Alentejo e de Lisboa e Vale do Tejo. Ao contrário do encontrado na população adulta incluída nos Centros de Saúde, a prevalência de rinite não diferiu entre géneros. Apenas 39% das pessoas com queixas de rinite tinham diagnóstico médico. A asma estava presente em 30% dos casos e 69% apresentavam rinoconjuntivite. A gravidade média atribuída à rinite foi de 5 pontos (escala de 0 a 10). Na análise por tipo de rinite, 77% dos indivíduos apresentavam formas intermitentes e 23% queixas persistentes.

Tal como nos estudos realizados nos Centros de Saúde e nas crianças em idade pré-escolar, os indivíduos com mais de 65 anos, com rinite persistente referiam mais frequentemente diagnóstico e tratamento prévio de rinite. Foi também neste grupo que se encontrou uma maior prevalência de rinoconjuntivite e em que foi atribuída maior gravidade à doença.

Nesta amostra de adultos idosos, a rinite contribuiu fortemente para uma diminuição de 40% da qualidade de vida, estando igualmente associada a prevalência mais elevada de asma o que, em conjunto, reforça o considerável impacto social desta doença crónica.

Para além do efeito inflamatório relacionado com a exposição a alergénios, também as alterações fisiológicas nos tecidos conjuntivos e no sistema vascular verificadas no idoso, bem como as alterações ao nível do sistema imunitário, podem revelar-se determinantes. Assim sendo, e considerando que um elevado número de indivíduos referiu que começou a apresentar sintomas de rinite antes dos 40 anos, revela-se importante diagnosticar em tempo útil e efectuar uma intervenção terapêutica adequada à gravidade de cada situação.

O Inquérito Nacional sobre Asma (INAsma) foi constituído por 2 estudos transversais, baseados em entrevistas telefónicas, desenhados para estimar a prevalência da asma na população geral a nível nacional e identificar uma amostra representativa da população de adultos e crianças com asma para avaliação do controlo da sua doença.

Foram assim aplicados sequencialmente o Inquérito Nacional sobre Prevalência da Asma (INPA) (tabela 1) e o Inquérito Nacional sobre o Controlo da Asma (INCA), resultando no conhecimento da frequência e do

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estado de controlo da asma em Portugal, dados anteriormente insuficientemente caracterizados na população em geral em todos os grupos etários.

A prevalência estimada de asma em Portugal foi de 10,5%. A prevalência de asma actual foi de 6,8%, correspondendo aos indivíduos com diagnóstico de asma e sintomas no último ano. Cerca de 500.000 asmáticos reportaram a utilização de medicação regular. Afirmaram ter diagnóstico médico da doença 82% dos indivíduos identificados como asmáticos.

Neste estudo, a prevalência de rinite foi de 22,1%, evidenciando-se uma forte associação com a asma (odds-ratio 3,87), sobretudo em doentes com manifestações de rinossinusite (odds-ratio 13,93).

ARPA Centros

de Saúde (>15 anos)

ARPA Kids (3-5 anos)

ARPA Séniores (>64 anos)

INPA (População

geral)

Rinite 26% 43% 30% 22% Rino- conjuntivite

18% 12% 21% ---

Asma

---

Diag. médico, 5%

>3 ep. sibilância último ano,

10%

Diag. Médico,11%

Diagnóstico cumulativo,

11% Asma actual,

7% Tabela 1. Prevalência de rinite, rinoconjuntivite e asma em amostras populacionais representativas.

No que se refere ao controlo da asma, 57% dos entrevistados tinham a doença controlada, sendo no entanto de referir que muitos asmáticos apresentavam uma percepção ou conhecimento deficiente do estado de controlo da sua doença, com 88% dos asmáticos não controlados a considerarem que tinham a sua doença controlada. Cerca de 300.000 pessoas tinham tido pelo menos uma agudização de asma no último ano.

É no entanto de referir que existiu um incremento de cerca de 20% de asmáticos controlados quando comparado com dados nacionais de controlo obtidos cerca de 7 anos antes, embora recorrendo a uma metodologia diferente (asmáticos incluídos em farmácias, com aplicação do Asthma Control Test – ACT™; obtida informação sobre controlo da asma de 5551 asmáticos com idade ≥ 12 anos e média etária de 49 anos, 55% do género feminino, residentes em Portugal Continental e Regiões Autónomas; apenas 39% obtiveram uma pontuação que permitiu classificar a sua doença como controlada).

No INCA, o controlo da asma foi significativamente inferior nas categorias socio-educacionais e classes sociais mais desfavorecidas, bem como em crianças com sintomas de rinite e excesso de peso / obesidade. Cerca de 68% dos asmáticos tinham tido pelo menos uma consulta médica por asma no último ano; 23% tinham ido a um serviço de urgência e 3% tinham sido internados, sendo este valor de 5% na idade pediátrica.

No que se refere à terapêutica, 72% tinham feito medicação para a asma nas últimas 4 semanas. Avaliando a relação entre o controlo da asma e o tipo de

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tratamento preventivo efectuado, verificou-se que considerando apenas os asmáticos que faziam corticóides inalados associados a broncodilatadores de longa acção, os que o faziam em inaladores separados versus apenas num inalador apresentam resultados de controlo / qualidade de vida significativamente diferentes, favorecendo esta última opção.

Estes resultados, que identificam ainda um deficiente controlo dos asmáticos em Portugal, são ainda mais preocupantes quando correlacionados com dados que evidenciam uma clara associação entre mau controlo e a probabilidade da ocorrência de eventos futuros, incluindo consultas não programadas, terapêutica com corticóides orais, recursos ao serviço de urgência e internamentos.

Efectivamente a asma brônquica traduz-se ainda num número elevado de recursos ao serviço de urgência e de internamentos, representando a principal causa de internamento por doença crónica em crianças. Em Portugal, mais de 5% dos atendimentos em serviços de urgência pediátricos correspondem a crianças com clínica de asma e uma em cada três crianças asmáticas é internada pelo menos uma vez devido a esta doença respiratória crónica.

Internamento por asma em Portugal

A análise dos internamentos ocorridos nos hospitais públicos de Portugal Continental (tabela 2 e figuras 4 e 5) permite verificar que ao longo da última década, o número de internamentos se manteve relativamente estável na primeira e na segunda metade (13.315 internamentos de 2006 a 2010 versus 13.355 de 2011 a 2015), o que não seria expectável depois da redução significativa que tinha ocorrido na década anterior. Efectivamente em 1995, a taxa de internamento era de 54,1 por 100.000 habitantes, enquanto em 2010 a taxa de internamento era de 25,4 por 100.000 habitantes, constituindo uma redução superior a 50% mas que se mantém até à actualidade. Se compararmos o número de internamentos anuais, verificamos que em 2015 registou-se inclusive um crescimento de 15% em comparação com 2006.

Em termos globais, as taxas de internamento por asma são significativamente mais elevadas no sexo feminino, com uma relação variável de 1,3 a 1,6.

Quase metade dos internamentos ocorre em idade pediátrica (43% entre 2006-2010 e 46% entre 2011-2015), em especial na faixa etária pré-escolar; esta distribuição encontra-se de acordo com dados internacionais que realçam que são as crianças abaixo dos 5 anos de idade que têm maior risco de internamento por asma.

A mortalidade global intra-hospitalar variou entre 0,5% em 2007 e 2009 e 1,3% em 2015, ano em que atingiu o seu valor máximo desde o ano 2000 (figura 6).

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Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Internamentos

N.º global (n) 2415 2804 2712 2664 2720 2475 2781 2680 2650 2769

Distribuição género

Masculino 940 1213 1149 1165 1145 1033 1183 1118 1204 1109

Feminino 1475 1591 1563 1499 1575 1442 1598 1562 1692 1660

Distribuição etária

< 18 anos 719 1268 1247 1266 1291 1169 1325 1159 1285 1190

18-39 anos 383 362 296 334 312 260 295 308 325 271

40-64 anos 630 577 545 544 599 537 575 593 606 591

65-79 anos 513 439 449 375 358 332 418 419 418 438

>79 anos 169 158 175 145 160 177 168 201 262 279

Mortalidade intra-hospitalar

Falecidos (n) 14 13 16 14 16 17 22 16 19 37

Taxa mortalidade

0,6% 0,5% 0,6% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,6% 0,7% 1,3

Tabela 2. Internamentos (total, distribuição por género e por grupo etário) e mortalidade intra-hospitalar por asma brônquica de 2006 a 2015

Figura 4. Evolução do número internamentos por asma de 2006 a 2015.

Figura 5. Evolução do número de internamentos (asma) por grupos etários de 2006 a 2015.

2200

2300

2400

2500

2600

2700

2800

2900

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

< 18 anos 18-39 anos 40-64 anos 65-79 anos >79 anos

______________________________________________________________________________________________ Página 53

Figura 6. Evolução da taxa de mortalidade intra-hospitalar por asma de 2006 a 2015.

2012 2013 2014 2015

Global (n) 189 142 179 199

Masculino 63 47 51 50

Feminino 126 95 128 149

< 18 anos 6 3 6 6

18-39 anos 20 12 23 29

40-64 anos 63 53 55 57

65-79 anos 70 56 58 62

>79 anos 30 18 37 45

Falecidos (n) 10 9 9 9

Taxa

mortalidade

5,3% 6,3% 5,0% 4,5%

Tabela 3. Internamentos por asma com recurso a ventilação mecânica de 2012 a 2015

A frequência de doentes asmáticos com necessidade de ventilação mecânica manteve-se estável, assim como a taxa de mortalidade destes doentes, que é de cerca de 5%. Existe igualmente um predomínio do género feminino com uma relação máxima de 3,0 em 2015.

De uma forma geral, constata-se que as mortes por asma acontecem predominantemente em meio extra-hospitalar. Os dados relativos à mortalidade por asma em Portugal desde 1980 identificam que a taxa de mortalidade diminuiu ao longo dos anos para cerca de 1/6. Esta redução estará associada a alterações significativas em termos do tratamento, com maior recurso ao uso dos corticosteróides inalados na terapêutica preventiva.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

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Salienta-se que em Portugal o número de óbitos por asma é baixo, sendo a taxa de mortalidade semelhante à dos países com os melhores indicadores de saúde (figura 7). Segundo a OMS, estima-se que, a nível mundial, a asma seja responsável por 1 em cada 250 mortes. No nosso país, em 1994, a asma era a causa de morte em 1 de cada 354 óbitos; em 2003, correspondia a 1 em cada 922 óbitos, atingindo a taxa bruta mais reduzida em 2006 (0,79/100.000 habitantes); em 2013 a asma foi responsável por 1 em cada 873 óbitos. A maioria das mortes é prevenível, denotando uma falência em termos de reconhecimento da gravidade da situação e da possibilidade do seu controlo.

Figura 7. Evolução da taxa bruta de mortalidade por asma de 1994 a 2013.

Relativamente à distribuição das taxas de mortalidade consoante os vários grupos etários, constata-se que a mortalidade por asma no grupo etário pediátrico é um evento raro, ocorrendo a maioria dos casos na população com mais de 65 anos (83% dos casos fatais em 2013 correspondiam a indivíduos de idade igual ou superior a 65 anos).

Como referimos, em Portugal, a taxa de mortalidade reduziu-se nas últimas décadas, mas esta tendência tem vindo a mostrar uma inversão ligeira (figura 7) e não foi acompanhada em paralelo pela taxa de internamento a qual continua a ser significativa (figura 5), em especial na idade pediátrica e no adulto idoso. Tal situação poderá estar relacionada com a falta de diagnóstico e insuficiente controlo das doenças alérgicas nestes grupos etários.

Conclusão

É bem evidente que a taxa de internamento por asma se mantém elevada, apesar de ser das mais baixas da Europa. A taxa de mortalidade evidenciou um ligeiro mas preocupante aumento nos últimos anos. Factores como a falta de tratamento ou a baixa adesão ao mesmo podem justificar estes dados casuísticos. A necessidade da valorização das queixas de rinite revela-se premente para o diagnóstico e controlo desta doença, bem como das suas

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

Ano

______________________________________________________________________________________________ Página 55

comorbilidades, em todos os grupos etários. Um conhecimento mais profundo do impacto social das doenças alérgicas, extremamente prevalentes em Portugal, torna evidente que mais informação é necessária para esclarecer os factores de risco a que a população está exposta, justificando o aumento de prevalência e gravidade das doenças alérgicas, transversal a todos os grupos etários, afectando a qualidade de vida e tendo um significativo custo sócio-económico.

______________________________________________________________________________________________ Página 56

Bibliografia

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______________________________________________________________________________________________ Página 57

CANCRO DO PULMÃO

Henrique Queiroga

Assistente Graduado Sénior de Pneumologia HSJ

Professor da Faculdade de Medicina do Porto

Responsável do Grupo Oncológico do Pulmão do HSJ

O Cancro do Pulmão (CP) é atualmente uma patologia respiratória importante devido a

sua considerável incidência e alta taxa de mortalidade. Em virtude duma taxa de sobrevida

aos cinco anos persistentemente baixa apesar dos avanços terapêuticos recentes (17% nos

Estados Unidos e cerca de 10-13% na maioria dos países), os padrões de incidência são

sensivelmente idênticos aos da mortalidade.

A nível mundial a incidência tem aumentado ao ritmo de 2% ao ano, é maior no homem

que na mulher (38,5 versus 11/100.000), é mais elevada na Europa e América do Norte e

mais baixa na América do Sul e África subsariana.

O CP é na atualidade a forma mais comum de cancro da humanidade (13,1 % de todos os

cancros, 1.800.000 novos casos anualmente), representa 18% dos cancros do sexo

masculino e 8% do sexo feminino (nas mulheres tem vindo a aumentar em consequência

______________________________________________________________________________________________ Página 58

da globalização do uso do tabaco). Cerca de 58% dos casos ocorrem em países

desenvolvidos, mas a incidência nos países em desenvolvimento estima-se que duplique

nos próximos 25 anos.

O CP é a nível mundial a décima causa de morte e a primeira oncológica, 1.130.000 óbitos

em 2000 e cerca de 1.600.000 atualmente (18% de todas as mortes por cancro) e nos

próximos 20 anos este número deverá quase duplicar (2.500.000 mortes anuais). As taxas

de mortalidade são mais elevadas na Europa e América do Norte e mais baixas na

América do Sul e Africa Subsariana.

É efetivamente um problema grave de saúde pública e uma das principais causas de morte

evitáveis nomeadamente nos países ocidentais industrializados.

Situação em Portugal

Em Portugal, há dificuldade em obter informação segura, e a dimensão epidemiológica

do CP não é conhecida na sua totalidade, mas a situação tem vindo a melhorar.

Segundo dados da OMS em 1990 a taxa de incidência anual estimada era de 14/100.000

(28 no homem e 10 na mulher). Os dados do Registo Oncológico Nacional (RON) em

1993 apontavam para uma incidência anual de 17/100.000 (29 no homem e 7 na mulher).

Tendo em conta o relatório DGS 2015 e segundo os dados de 2010 a taxa de incidência

anual foi: 35.8/100.000 (57.7/100.000 no homem e 15.8/100.000 na mulher). Foi a quarta

taxa de incidência logo a seguir ao cancro da próstata (120.3), da mama (62.5) e do colon

(47.6). No entanto Portugal é um dos países da União Europeia com uma das taxas de

incidência mais baixa, mas levando em consideração os registos hospitalares regionais a

tendência no futuro é para aumentar.

Segundo dados da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e DGS em 1988-1990

diagnosticavam-se em média 1850 novos casos anualmente, em 1998-2000 cerca de 3000

e em 2008-2010 cerca de 3850 novos casos/ano. Tendo em conta estes números estima-

se que sejam diagnosticados atualmente em Portugal cerca de 4250 novos casos de CP

por ano (o que representará um aumento de 130% em 30 anos, e com menor expressão

nos últimos 10 anos - 10%).

Relativamente ao numero de internamentos hospitalares anuais por CP entre 2010-2014

verificou-se uma certa estabilidade (5447 em 2010, e 5353 em 2014), que se tem mantido

ao longo dos anos se tivermos em conta os números de 2006 (5299). Muito provavelmente

refletindo a tendência que o tratamento do CP se está a efetuar sobretudo em ambulatório.

______________________________________________________________________________________________ Página 59

No entanto o CP é a quarta causa de internamento por doença respiratória logo após as

Pneumonias, as Outras infeções das vias aéreas inferiores e a DPOC.

A taxa de mortalidade por CP em Portugal é das mais baixas da União Europeia, mas foi

o país que registou maior aumento nos últimos anos, passou de 3,9/100.000 em 1986 para

19,9/100.000 em 1995. A taxa de mortalidade atual estima-se que seja 37.8/100.000

(62.3/100.000 no sexo masculino e 15.6/100.000 no sexo feminino), sendo possível que

continue a aumentar, principalmente nas mulheres.

Em Portugal o CP é a quinta mais frequente causa de morte e a primeira oncológica,

segundo dados da DGS 2015, registaram-se 3927 óbitos em 2014, à frente do cancro do

cólon (2687), da próstata (1787) e da mama (1660), com aumento franco nos últimos 40

anos 800 óbitos em 1970, 3257 em 2000, 3599 em 2005 e 3652 em 2010). Efetivamente

o numero de óbitos tem mantido crescimento de forma sustentada (10.5% entre 2000-

2005 e 7.5% entre 2010-2014). É o cancro com maior mortalidade, o que traduz o

prognóstico reservado desta patologia e um problema preocupante da saúde no País.

Relativamente aos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em virtude de morte

precoce, segundo dados de 2013, em Portugal o CP ocupa o primeiro lugar com 19380

APVP, seguido do cancro cólon/reto (11625), estômago (9068) e pâncreas (4265). Este

parâmetro traduz de forma inequívoca a importância da patologia respiratória oncológica

em termos de mortalidade.

Fator de risco principal -Hábitos tabágicos

Está amplamente comprovada a relação entre o consumo de tabaco e CP. Cerca de 10 a

15% dos fumadores desenvolvem CP e o tabaco está diretamente implicado na etiologia

90 a 95% dos CP no homem e cerca de 75 a 85% na mulher. São variadas as determinantes

do risco de CP em fumadores: a duração do hábito, o número de cigarros consumidos por

dia, a idade de início dos hábitos tabágicos, o tipo de cigarro, a profundidade da inalação

e a suscetibilidade individual.

Em Portugal, nos últimos anos, constata-se que a prevalência dos hábitos tabágicos tem

tendência a estabilizar nos homens e a aumentar nas mulheres. O reflexo dessa situação

na incidência e na mortalidade, só será verificável nas próximas décadas, que,

provavelmente, representará estabilização nos homens e aumento ligeiro mas sustentado

nas mulheres, traduzindo diferenças nos hábitos tabágicos, mas também diferente

suscetibilidade genética.

______________________________________________________________________________________________ Página 60

É de extrema importância haver programas nacionais credíveis de cessação tabágica que

possam ser implementados de forma sustentada, de modo a diminuir significativamente

os hábitos tabágicos da população portuguesa e consequentemente minimizar a

mortalidade e morbilidade das patologias relacionadas com o tabaco.

Rastreio para o cancro do pulmão?

Há várias décadas que se tem procurado diagnosticar precocemente o CP, mas os estudos

prospetivos mesmo bem desenhados com recurso à radiografia do tórax e à citologia da

expetoração não demonstraram redução significativa da mortalidade.

Os recentes dados publicados no New England Journal of Medicine, sobre rastreio com

tomografia computorizada de baixa dose, redimensionaram a questão e abriram um

campo de esperança, mas também de discussão. A percentagem de casos positivos

(nódulo > 4mm ou outra alteração suspeita) foi de 24,2% com a TC de baixa dosagem

versus 6,9% com a radiografia. A incidência de CP foi de 645 casos por 100.000 pessoas-

ano no grupo da TC e de 572 casos por 100.000 pessoas-ano no grupo da Radiografia.

Houve 247 mortes/100000 pessoas ano por CP no grupo da TC versus 309 mortes no

grupo da radiografia, representando uma redução relativa de 20% na mortalidade

(p=0.004).

Em conclusão o rastreio com TC de baixa dosagem reduziu significativamente a

mortalidade por CP, mas este resultado esperançoso aguarda confirmação dos vários

estudos prospetivos e meta-analises a decorrer nomeadamente na Europa. Muitas

questões estão em aberto para discussão: será que a amostra é representativa da população

em geral (idades, cargas tabágicas etc.), o papel da nova tecnologia dos modernos

aparelhos de TC, a periocidade das avaliações, qual a toxicidade relacionada com o

rastreio. A evolução da investigação dos biomarcadores a nível molecular e a sua

aplicação no rastreio tem revelado resultados interessantes e promissores ( nomeadamente

os biomarcadores voláteis no ar expirado, a hipermetilação genética determinada na

expetoração, a deteção na expetoração de micro-RNA etc.).

A verdadeira importância do rastreio com TC de baixa dosagem necessita de ser

clarificada e sedimentada, mas é para já um ponto de partida que poderá alterar o estado

da arte relativamente ao rastreio do CP

Novas técnicas de avaliação diagnóstica.

______________________________________________________________________________________________ Página 61

A utilização mais ampla da Tomografia por Emissão de Positrões/Tomografia

Computorizada (PET/TC) que combina a informação anatómica dada pela TAC com a

informação funcional metabólica dada pela PET, permite acrescentar maior acuidade de

diagnóstico, de estadiamento, de prognóstico, de planeamento terapêutico e de avaliação

da resposta e recidiva. A informação adicional desta técnica permite: deteção mais

precoce, localização mais precisa, melhor definição da lesão e da sua relação com

estruturas vizinhas, maior capacidade de distinção entre benigno e maligno, melhor

definição de metástases ocultas.

A PET/TC corrige o sobrestadiamento do CP em cerca de 7% dos casos, e o

subestadiamento em 15% dos casos. Falsos negativos acontecem nos pequenos nódulos

(<7mm), nos tumores com baixa atividade metabólica (carcinoides, carcinoma

bronquíolo-alveolar). Falsos positivos acontecem nos processos inflamatórios ou

infeciosos (sarcoidose, tuberculose).

No entanto as técnicas de imagem isoladamente são insuficientes para o diagnóstico

correto e definitivo, é sempre necessário a confirmação histológica ou citológica.

Na avaliação do mediastino (nomeadamente nos casos potencialmente cirúrgicos), a

mediastinoscopia continua a ser o exame standard, mas necessita de apoio anestésico

major e tem morbilidade não desprezível. Publicações recentes confirmaram o valor da

eco endoscopia brônquica (EBUS) e da eco endoscopia esofágica (EUS) no estudo de

vários grupos ganglionares mediastínicos. Ambos os procedimentos são realizados com

anestesia local.

Seria de vital utilidade que as diferentes regiões do País pudessem dispor destas novas

tecnologias em numero suficiente para permitir adequada e atempada assistência de

diagnóstico e de planeamento terapêutico aos nossos doentes com CP

Avanços terapêuticos recentes

Apesar dos avanços terapêuticos alcançados na última década, o resultado final da

sobrevida aos cinco anos é ainda fraco e espelha os estádios avançados aquando do

diagnóstico e a incapacidade de controlar terapeuticamente o processo de disseminação

metastática. Nas últimas décadas nos USA a taxa de sobrevida aos 5 anos alterou-se de

13,9% para 17,7% com uma ligeira melhoria da sobrevivência global ao ano de 36% para

46%.

A evolução recente vai no sentido da terapêutica personalizada – não há doentes iguais,

“uma medida não serve para todos”.

______________________________________________________________________________________________ Página 62

Está provado que o carcinoma do pulmão não pequenas células (CPNPC) não é uma

doença única. O adenocarcinoma não pode ter o mesmo tratamento que o carcinoma

escamoso. Os estudos retrospetivos e prospetivos mais recentes confirmam que a

associação de platino com pemetrexedo será atualmente a melhor opção de quimioterapia

para a histologia não escamosa e a platino com gemcitabina para a histologia escamosa.

Na doença avançada, metastática, embora a quimioterapia continue a ser a terapêutica

para grande parte desses doentes, novas atitudes têm revolucionado de forma progressiva

a abordagem terapêutica deste grupo heterogéneo de doentes.

Tem-se vindo a esclarecer a etiopatogenia do CP e a entender melhor a sua complexidade.

Mas será ainda necessário aprofundar os conhecimentos sobre as alterações dos genes

potencialmente responsáveis pela carcinogénese e pelas respetivas vias de sinalização

intracelulares. Adicionalmente não podemos minimizar a importância dos mecanismos

de angiogénese, de disseminação e as interações com a imunidade do paciente.

Atualmente sabemos que a evolução dos tumores é caracterizada por vários fatores:

-Sinal proliferativo permanente; -Fuga aos supressores de crescimento; -Resistência à

morte celular; –Indução da angiogénese; -Ativação da invasão e metastização; -

Reprogramação da energia celular: -Evasão às defesas imunológicas.

Estes mecanismos têm sido estudados numa perspetiva genómica, desvendando qual o

gene responsável pelo desenvolvimento tumoral. Tornou-se fundamental diagnosticar as

alterações em genes como o EGFR, EML-4-ALK, ROS, MET, KRAS, BRAF, PI3KCA,

AKT1, para a descoberta do melhor fármaco para cada tumor. É, precisamente, a

utilização de fármacos dirigidos às alterações genómicas moleculares que se denomina

terapêutica alvo.

Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)

O EGFR está intrinsecamente ligado ao sinal proliferativo celular e por conseguinte à

génese tumoral. A ativação do EGFR promove os processos responsáveis pelo

crescimento e progressão tumoral. Todas as formas de ativação dão origem ao perpetuar

do sinal proliferativo, provocando crescimento e divisão celular desordenada que está na

base do crescimento tumoral. Pertence à família HER envolvida no crescimento e na

diferenciação celular, está desregulada em muitos cancros. O HER1/EGFR está

sobrexpresso em 40 a 80% dos CPNPC. A sobrexpressão está associada a doença

avançada e sobrevivência limitada. Esta situação levou à pesquisa de fármacos inibidores

deste recetor (TKI). Os primeiros com aplicação clínica são: Gefitinib, Erlotinib e

Afatinib.

______________________________________________________________________________________________ Página 63

Os TKI inibem o sinal proliferativo e o anti-apoptótico. No inicio observou-se que havia

um grupo de fatores que determinavam maior resposta terapêutica aos TKI:

adenocarcinoma, mulher, não fumador e etnia asiática. Os doentes com mutação do EGFR

beneficiam de forma assinalável e significativa com os TKI, na taxa de resposta e no

tempo livre de progressão (mais do dobro) quando em comparação com a quimioterapia

(dupleto de platino). É recomendado a pesquisa da mutação do EGFR nos pacientes com

adenocarcinoma e estádios avançados.

A resistência aos TKI acaba por aparecer após período variável (vários meses ou alguns

anos), é importante proceder a nova biópsia para pesquisar qual o mecanismo implicado.

No caso do aparecimento da mutação T790M deve-se utilizar o fármaco osimertinib que

apresenta excelentes resultados.

Translocação do ALK

A identificação das vias moleculares e as alterações que determinam o crescimento

celular tumoral, marca o ponto de viragem na abordagem terapêutica personalizada do

CPNPC. A translocação do ALK encontra-se em 4% dos CPNPC e o gene EML-4-ALK

é a fusão predominante. Os estudos mostraram que os pacientes com CPNPC e

translocação do ALK, são predominantemente mais novos, homens, não fumadores, com

adenocarcinoma de padrão sólido e negativo para mutação do EGFR e do KRAS.

Um inibidor da cinase ALK, o crizotinib (pequena molécula que bloqueia os recetores do

gene de fusão ALK) demonstrou notável atividade terapêutica com uma taxa de resposta

objetiva de 60%. Inicialmente foi aprovado para utilização em 2ª linha, nos pacientes com

estádios avançados e PS 0-3. Em estudos de fase III, verificou-se resposta objetiva de

65% e tempo livre de progressão de 9.7 meses. Mais recentemente, obteve aprovação para

utilização em 1ª linha nos pacientes com CPNPC avançado e ALK positivo.

A resistência ao crizotinib é inevitável (varia entre poucos meses e vários anos). Vários

mecanismos de resistência, podem estar presentes em simultâneo: alterações genéticas

adicionais no oncogene, alteração na histologia do tumor, modificação do metabolismo

do medicamento. Tem sido desenvolvidos vários fármacos inibidores do ALK (ceretinib,

alectinib) que tem demonstrado bons resultados (deve efetuar-se sempre que possível

nova biópsia e repetir estudos moleculares)

O estudo das caraterísticas moleculares dos tumores e a utilização de terapêuticas alvo,

tem permitido aumentar significativamente a sobrevivência dos pacientes, nomeadamente

dos mais idosos, com pior estado geral e que se apresentam com estádios avançados. A

comprovar a melhoria prognóstica da situação, nos pacientes com CPNPC avançado ou

______________________________________________________________________________________________ Página 64

metastático, passou-se dos cerca de 4 meses de sobrevida mediana global nos anos 70,

para 6 a 8 meses nos anos 80 com a utilização do platino em monoterapia, para 8-10

meses quando se utiliza um dupleto baseado no platino, para 12 meses com a

quimioterapia baseada na histologia, para, recentemente, se ultrapassarem os 24 meses

com a utilização de terapias dirigidas a alvos moleculares do tumor

Imunoterapia

A investigação na área da imunoterapia levou à descoberta dos inibidores dos

“checkpoints” imunitários que atuam na ligação da proteína PDL-1 aos recetores da morte

celular programada. Aproximadamente 23-28 % dos doentes com CPNPC avançado tem

níveis altos da expressão de PDL-1. A descoberta de anticorpos que bloqueiam a ligação

ao PDL-1 de forma a restaurar a função das células T, o que permite melhorar a atividade

anti tumoral do sistema imunitário do doente facilitando que os linfócitos eliminem as

células tumorais.

Tem-se registado resultados excelentes (tempo livre de progressão e sobrevida global)

quer em segunda quer em primeira linha, nomeadamente em doentes com expressão PDL-

1 francamente positiva, com os anticorpos monoclonais nivolumab, pembrolizumab e

atezolizumab.

A evolução dos resultados dos variados ensaios clínicos em curso perspetiva que a

imunoterapia terá um papel importante no tratamento do CPNPC avançado.

Com estes avanços estamos a conseguir individualizar a abordagem terapêutica do CP, e

nas situações com sucesso levar cada doente, mesmo com doença disseminada desde

inicio, tão longe quanto possível, transformando a sua doença oncológica numa doença

“crónica” controlada.

______________________________________________________________________________________________ Página 65

Relatório sobre Doenças do Interstício Pulmonar para o Observatório das Doenças

Respiratórias

António Morais

Assistente Graduado de Pneumologia no serviço de Pneumologia do Hospital São João

(Porto) desde 2016. Coordenador da Consulta de Grupo de Doenças do Interstício Pulmonar desde 2006

(Hospital São João). Doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Editor-chefe da Revista Portuguesa de Pneumologia. Consultor de doenças intersticiais pulmonares do Programa de Doenças Respiratórias

da Direção Geral de Saúde. Membro da Comissão de Avaliação de Tecnologias de Saúde.

As doenças do interstício pulmonar (ILD/DIP) têm sido objeto de interesse crescente,

após a introdução dos fármacos com ação antifibrótica, pirfenidona e nintendanib, no

tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática (IPF/FPI). O aparecimento de tratamento

eficaz veio alterar a abordagem clínica destes doentes e promover a realização de fóruns

científicos para discussão da metodologia a utilizar e apresentação de resultados.

O preço destes fármacos é elevado. Sendo, habitualmente, drogas de distribuição

hospitalar, precisam de justificação reportada às comissões de farmácia hospitalar. Por

outro lado, para o reembolso hospitalar é necessária a aprovação pelo INFARMED. Este

processo, habitualmente moroso, pode atrasar o início da terapêutica.

______________________________________________________________________________________________ Página 66

Após um período longo de negociações, o INFARMED autorizou em novembro passado

a prescrição de pirfenidona nos doentes com IPF, com restrição funcional, capacidade

vital forçada entre 50 a 80% e difusão, medida através da DLCO <35%. Recentemente,

em fevereiro passado, a agência nacional do medicamento aprovou o uso de nintendanib

no tratamento da IPF, sem qualquer restrição. Esta evolução facilita a prescrição

dispensando a autorização especial do INFARMED. Causa estranheza, por falta de

fundamento clínico, a diferença de restrições na prescrição dos dois fármacos. A eficácia

das duas drogas é semelhante, a prescrição deverá obedecer ao perfil de segurança e

ocorrência de possíveis efeitos adversos.

A frequências destas patologias, a sua importância quer individualmente quer na saúde

pública e as especificidades do diagnóstico e tratamento, justificam a inclusão de um

estágio obrigatório de três meses em ILDs no novo plano do internato complementar de

Pneumologia. Os serviços de Pneumologia que queiram dispor desta valência de ensino

pós-graduado deverão assegurar meios de diagnóstico, bem como, a organização

necessária à abordagem clínica assertiva. Este novo estágio sensibiliza os futuros

especialista para as doenças do interstício.

Finalmente, a Direção Geral de Saúde está a preparar o processo de candidatura para

centro de referenciação de ILDs, de acordo com o Programa Nacional para as Doenças

Respiratórias. Foi enviado um inquérito a todos os diretores de serviço de Pneumologia

para avaliar a realidade nacional. Brevemente disporemos de dados sobre prevalência, e

resultados terapêuticos.

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TUBERCULOSE

Raquel Duarte

Assistente Graduada Sénior de Pneumologia

Mestrado e Doutoramento em Saúde Pública

Mestrado em Economia e Gestão de Serviços de Saúde pela Universidade do Porto.

Diretora da Unidade de Gestão Integrada do Tórax e Circulação do Centro Hospitalar de Vila

Nova de Gaia.

Coordenadora do Centro de Referência Nacional para a Tuberculose Multirresistente Assessora

do Diretor do Programa Nacional para a TB/VIH, para a área da tuberculose Professora Auxiliar

da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Em Portugal, temos assistido nos últimos anos a uma redução da incidência de

tuberculose de cerca de 5% ao ano. Para 2016 prevê-se que os dados definitivos atinjam

valores de taxa de notificação de 19,8 por 100.000 habitantes e de taxa de incidência de

18,0 por 100.000 habitantes. Tem-se mantido uma concentração dos casos nos Distritos

do Porto e Lisboa.

Ao longo do tempo tem-se assistido a um envelhecimento da população doente,

traduzindo uma redução da transmissão da doença na comunidade. Em 2015 a idade

média dos doentes foi de 49,6 anos, cerca de 67% dos doentes teve idades compreendidas

entre os 25 e os 64 anos e 22,6% dos doentes apresentou idade superior a 65 anos. Em

2016, 25% dos doentes apresentava idade acima de 65 anos.

A maior parte dos casos de tuberculose em Portugal ocorre em população nativa, ao

contrário do que ocorre na maioria dos restantes países da Europa Ocidental. Apenas

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18,4% dos casos de tuberculose notificados em 2016 ocorreu em pessoas nascidas fora

do país. Esta proporção tem contudo vindo aumentar ao longo dos anos sendo evidente a

necessidade de identificar estratégias dirigidas a estas populações.

De entre as co-morbilidades que configuram risco para tuberculose, devemos realçar a

infeção por vírus de imunodeficiência humana. É reconhecida a necessidade de rastreio

de todos os doentes com tuberculose para a infeção por VIH, dado o impacto desta co-

morbilidade no resultado de tratamento da tuberculose. Temos conseguido que cerca de

80% dos doentes com tuberculose sejam rastreados para o VIH. É igualmente necessário

que os doentes com VIH sejam rastreados para a tuberculose e sejam identificados aqueles

que devem iniciar tratamento preventivo. Só esta abordagem conjunta poderá permitir

reduzir a taxa de co-infeção TB/VIH no nosso país.

Para além da infeção por VIH, o envelhecimento dos doentes tuberculose tem estado

associada a um aumento dos doentes que apresentam como co-morbilidades doenças

crónicas nomeadamente diabetes (8%), doença neoplásica (5,1%), doença obstrutiva

crónica (4,7%).

A estratégia de eliminação da tuberculose valoriza cada vez mais os fatores ambientais,

socioeconómicos e estilos de vida dos doentes. Só uma abordagem holística da doença

conseguirá ter sucesso numa redução mais eficaz da doença. A nível nacional, verifica-se

que a concentração dos casos de tuberculose nos grandes centros urbanos se associa de

forma importante a fatores de risco sociais, a estilos de vida, sobrelotação dos domicílios,

consumo de álcool, consumo de drogas ilícitas.

Á medida que a incidência de tuberculose diminui, reduz-se a suspeita de doença por

parte da população e dos profissionais de saúde. Na realidade assiste-se a um aumento

progressivo do tempo que medeia entre o inicio de sintomas e o diagnóstico e inicio de

tratamento especifico. Esta demora aumenta risco de transmissão de doença aos seus

contactos.

A tuberculose multirresistente (TBMR) coloca em risco a estratégia de eliminação da

tuberculose, uma vez que, ao contrário da tuberculose suscetível aos fármacos de primeira

linha, pode ser potencialmente intratável. No nosso país temos centros de referência

regionais de TBMR, responsáveis pela abordagem destes casos. Esta estratégia tem-se

demonstrado eficaz. Em 2016, ocorreram 19 casos de TBM, representando 1% do total

de casos de tuberculose notificados.

A incidência de tuberculose continua a diminuir. No entanto, a sua concentração nos

grandes centros urbanos, a importante associação a fatores de risco sociais e a co-

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morbilidades frequentes na comunidade obrigam-nos a estar atentos e a garantir a

estabilidade das estruturas de saúde vocacionadas para a tuberculose.

As estratégias que visam melhorar a atividade anti-tuberculosa nos próximos anos devem

assentar em quatro eixos:

1. Definição de estratégias dirigidas aos grandes centros urbanos

2. Identificação e correção das barreiras ao diagnóstico célere da tuberculose

3. Definição de estratégias que visem o rastreio e deteção precoce de casos de

tuberculose nos grupos de maior risco

4. Abordagem multidisciplinar da tuberculose com envolvimento da comunidade

civil e inclusão de ações de nível social nas atitudes face ao doente e populações

de risco

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DPOC

Miguel Guimarães

Consultor de pneumologia, Centro Hospitalar Gaia-Espinho, EPE. Coordenador da norma da DPOC da Direção Geral da Saúde.

A definição de DPOC foi alterada na última revisão de 2017 da iniciativa GOLD.

Assim, a DPOC passou a ser definida como uma doença comum, prevenível e tratável,

caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo de ar, resultante

de alterações alveolares e/ou das vias aéreas, causadas pela exposição significativa a

partículas ou gases nocivos.1

Na realidade a DPOC é uma doença muito comum ainda que subdiagnosticada.

Segundo dados do European Health Interview Survey, realizado em 2014 em diferentes

países da União Europeia, a prevalência de DPOC auto-reportada foi de 6%. Ainda que

com variações significativas entre países, atingindo valores superiores a 9% na Finlândia

e Reino Unido e menos de 3% na Roménia. Portugal neste inquérito apresentou uma

prevalência de 5,8%.2

O estudo Pneumobil decorreu entre Setembro de 1995 e Dezembro de 1997 em 17 dos 18

distritos de Portugal continental. Neste trabalho um inquérito foi aplicado a voluntários

que se deslocaram aos pontos de recolha de informação localizados em locais públicos,

aceitaram responder a um questionário e realizar um teste espirométrico. A prevalência

da DPOC foi de 8,96%.3

Num estudo efetuado em 2002 a prevalência de DPOC foi de 5,34%.3 No entanto, este

estudo apresentava algumas limitações metodológicas relacionadas não só com o

diminuto intervalo etário estudado (35-69 anos), mas também com o critério utilizado

______________________________________________________________________________________________ Página 71

para a definição de obstrução das vias aéreas (critério da relação fixa FEV1/FVC < 70%

avaliada antes do broncodilatador).

Em 2013 foi publicado um estudo realizado na região de Lisboa com uma prevalência de

14,2% da população com mais de 40 anos cumprindo critérios de DPOC.4 Embora este

trabalho tenha sido feito de acordo com a metodologia internacional do projeto BOLD,

várias questões se colocam nomeadamente: amostra não representativa da população

nacional e apenas com indivíduos com mais de 40 anos, baixa taxa de resposta, valores

de referência da espirometria que poderão não ser os mais adequados para a população

portuguesa.

Face aos resultados anteriores e ao panorama europeu, este estudo apresenta uma

prevalência muito acima do esperado.

Estes dados têm sido utilizados para planear diferentes estratégias do diagnóstico ao

tratamento dos doentes com DPOC no nosso país.

Seria útil um estudo de prevalência que incluísse diferentes regiões do país com as suas

especificidades.

Um dos pontos-chave da definição é tratar-se de uma doença prevenível.

A prevenção deve incidir na redução dos fatores de risco modificáveis, como a exposição

ocupacional, a poluição e de forma particular o consumo de tabaco.

A adição ao tabaco é um ponto fundamental em que é necessário intervir para controlo da

DPOC.

A elaboração de campanhas eficazes deve focar três pontos fundamentais:

1- Evitar o início do consumo: é sabido que é na adolescência que maior número de

pessoas começa a fumar pelo que qualquer campanha com este objetivo deve ser

dirigida para esta faixa etária e incluir as novas formas de consumo como o cigarro

eletrónico e o tabaco aquecido.

2- Proteger os não fumadores: a exposição ao fumo do tabaco ambiental é uma causa

conhecida de diferentes doenças respiratórias, incluindo a DPOC. Uma vez que

não existem níveis seguros de exposição só a eliminação total de produtos de

tabaco em espaço fechados é eficaz. Também não basta legislar, é necessário uma

fiscalização eficiente.

3- Ajudar os fumadores na cessação de hábitos tabágicos: sendo o tabagismo uma

dependência é muitas vezes necessário apoio médico com recurso a fármacos para

aumentar a probabilidade de sucesso das diferentes intervenções. O diploma que

cria o acesso a consultas de cessação tabágica nos agrupamentos de centros de

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saúde é uma das medidas que pode contribuir para aumentar o sucesso das

intervenções. Também a comparticipação de fármacos utilizados na cessação

tabágica é crucial. Embora a vareniclina se encontre atualmente comparticipada,

os substitutos da nicotina ainda não tem previsão de comparticipação.

No que concerne ao tratamento da DPOC, este assenta na utilização de fármacos e

terapêuticas não farmacológicas.

A base do tratamento farmacológico da DPOC é a terapêutica broncodilatadora inalada.

Tem-se verificado um decréscimo de vendas de salbutamol em todas a formas de

apresentação e em particular na formulação para nebulização, o que está de acordo com

as boas práticas clínicas. 5

No caso dos broncodilatadores de longa ação (beta2-agonistas e anticolinérgicos) assistiu-

se a um aumento de vendas seja dos monocomponentes ou de associações.5

A terapêutica não farmacológica da DPOC assenta, para além da cessação tabágica, na

reabilitação respiratória e na vacinação.

De acordo com um inquérito, realizado em 2014 pela Comissão de Reabilitação

Respiratória da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, existem atualmente em Portugal

continental 25 centros de reabilitação que no seu conjunto tratam menos de 3000/ano, ou

seja menos de 0,5% dos doentes com indicação para reabilitação respiratória.

Será necessário criar mais programas de reabilitação de base comunitária, estabelecendo

parcerias com os cuidados de saúde primários e outras instituições.

As estimativas da cobertura da vacina antigripal na época de 2015/2016, elaborado pelo

Departamento de Epidemiologia do Instituto Ricardo Jorge, foram 16,2% na população

geral, 50,1% nos indivíduos com 65 e mais anos e 30,5% nos indivíduos portadores de

doenças crónicas. Estes valores estão longe do que seria desejável e não tem melhorado

ao longo dos últimos anos.

A comparticipação da vacina anti pneumocócica conjugada 13 valente, que se iniciou em

julho de 2015 foi uma medida importante mas cujo impacto ainda não está avaliado.

Os sintomas clássicos da doença: dispneia, tosse e expetoração são demasiado

inespecíficos e habitualmente subvalorizados pelos doentes pelo que é necessário

sensibilizar a população e os médicos da medicina geral e familiar para a necessidade de,

nos doentes em risco, realizar uma espirometria.

Apesar de um aumento de 280% de doentes com o diagnóstico estabelecido por

espirometria, estes correspondem ainda apenas a 9,3% dos doentes classificados como

tendo DPOC.5

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Na avaliação de doentes inscritos nos cuidados de saúde primários, tem-se vindo a registar

um aumento de casos da doença, que entre 2011 e 2014 foi de 116%. Em 2014 existiam

117807 doentes inscritos nos cuidados de saúde primários com diagnóstico de DPOC, em

Portugal continental.

Na última atualização do GOLD foi retirada a referência a ser uma doença progressiva.

Na verdade, o desenvolvimento de DPOC não é necessariamente resultado de um declínio

acelerado da função respiratória, como recentemente foi demonstrado.6 Existem

indivíduos que nunca atingiram o seu pleno de capacidade pulmonar e que embora com

um declínio normal desenvolvem DPOC. Estes dados levantam uma questão muito

pertinente, a DPOC não é apenas uma doença da idade adulta. A forma como se processa

o desenvolvimento pulmonar ao longo dos primeiros anos de vida contribui de forma

significativa para o risco de desenvolver doença mais tarde. Intervenções que contribuam

para minimizar riscos na infância e adolescência são importantes como estratégia de

prevenção a longo prazo.

Nos últimos dados disponíveis de 2014 os internamentos por doença respiratória

corresponderam a 6,6% da totalidade de doentes internados. Entre 2012 e 2014 houve um

decréscimo relativo de 3,9%. Ainda assim a DPOC correspondeu a 1/3 da globalidade

dos internamentos por doença respiratória.5

No nosso país a taxa de mortalidade por DPOC tem vindo a decrescer desde 2007 e

encontra-se significativamente abaixo da média europeia.

Bibliografia

1-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the

Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In.

2017

______________________________________________________________________________________________ Página 74

2- OECD/EU (2016), “Asthma and COPD prevalence”, in Health at a Glance: Europe

2016: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.

3- Cardoso J, Ferreira J, Almeida J, et al. Doenca Pulmonar Obstrutiva Crónica em

Portugal: estudo Pneumobil (1995) e estudo de prevalência de 2002 revisitados Rev Port

Pneumol. 2013;19(3):88-95

4- Bárbara C, et al. Prevalência da doença pulmonar obstrutiva crónica em Lisboa,

Portugal: estudo Burden of Obstructive Lung Disease. Rev Port Pneumol. 2013;19(3):96-

105

5- Programa Nacional das Doenças Respiratórias da Direção Geral de Saúde. Portugal

doenças respiratórias em números 2015

6- Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Lung-function trajectories leading to chronic

obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2015; 373: 111–22

7- Vacinação antigripal da população portuguesa na época 2015/2016 - Estudo na amostra

ECOS: relatório / Departamento de Epidemiologia. - Lisboa : Instituto Nacional de Saúde

Doutor Ricardo Jorge, IP, 2016. - 24 p. : il http://hdl.handle.net/10400.18/4013. Accessed

______________________________________________________________________________________________ Página 75

REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL. SERÁ QUE É AGORA?

Paula Simão

Adjunta da Directora do PNDR na DGS

Coordenadora Científica no PNDR para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Coordenadora GOLD.

Assistente Graduada Senior no Serviço de Pneumologia da ULSMatosinhos

De há muito que são conhecidos os benefícios da Reabilitação Respiratória (RR) e com

um nível de evidência tal que faria supor que, sendo esta uma intervenção obrigatória na

maioria dos doentes com DPOC segundo as guidelines internacionais , estaria votada ao

sucesso. Isto porque aliava aos seus efeitos benéficos, o baixo custo dos equipamentos

necessários para o efeito, revelando-se uma intervenção custo efectiva, como aliás foi

demonstrado em vários trabalhos publicados há já vários anos : “Economic analysis of

Respiratory Rehabilitation” (Goldstein Chest 1997) e “Cost effectiveness of an

outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme”(Griffiths Thorax

2001). Ao longo da última década, muitos foram os trabalhos publicados a demonstrar

os múltiplos benefícios associados à reabilitação respiratória, para além da melhoria da

situação individual dos doentes portadores de DPOC. Ao reduzir o número de

exacerbações, as idas ao serviço de urgência, as hospitalizações e até duração das

mesmas, a intervenção RR tem um forte impacto sobre os custos relacionados com esta

doença crónica.

Não obstante esta realidade, a oferta de reabilitação respiratória em Portugal é

extremamente escassa, estando praticamente confinada a programas hospitalares (salvo

raras e honrosas excepções, de que se destaca o Programa Comunitário da Escola de

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Saúde de Aveiro e uma ou outra iniciativa privada), que apenas têm capacidade para

receber um número reduzido de doentes e em geral apenas os mais graves. Em estudos

realizados ao longo dos anos pela Comissão de Trabalho de Reabilitação da Sociedade

Portuguesa de Pneumologia, tem-se verificado uma evolução interessante no número de

centros e de doentes envolvidos em RR, tendo-se passado dos escassos 6 centros em 2006

(P.Pamplona XXII Congresso de Pneumologia 2006), para 12 centros com cerca de 450

doentes/ano em 2001 (P.Simão 1ª Reunião conjunta de Reabilitação Cardíaca e

Respiratória) e finalmente para os 24 centros com cerca de 3000 doentes inscritos em

2015 (Cidália Rodrigues 2015). O que apesar de tudo, continua se manifestamente

insuficiente, tendo em conta a prevalência da DPOC em Portugal.

Mas apesar deste aumento da oferta, continua a verificar-se uma gritante assimetria na

distribuição regional desses centros, estando presentes sobretudo na região litoral, a norte

do Tejo e nos grandes centros urbanos. Esta realidade configura um inadmissível e grave

problema de EQUIDADE e de ACESSIBILIDADE dos doentes portugueses.

É com base nesta situação que em 2016 no relatório do ONDR se exigia …” É pois

necessário que se crie em Portugal uma rede de reabilitação respiratória que permita

uma resposta adequada às necessidades dos doentes... Recomenda-se também uma

rápida realocação de meios, nos Hospitais e Cuidados Primários, que permita que

enfermeiros de reabilitação, fisioterapeutas, nutricionista, psicólogos e outros

profissionais com competências nesta área as exerçam nos seus locais de trabalho, o que

certamente melhoraria o panorama da reabilitação em Portugal”.

Mas será que é apenas necessário criar programas de reabilitação?

Uma interessante tese de mestrado publicada em 2012 por Sílvia Machaqueiro (Escola

Nacional de Saúde Pública – Universidade Nova de Lisboa) identifica e discute alguns

dos factores constrangedores à utilização desta terapêutica fundamental para o doente

com DPOC. Através da análise das respostas aos questionários enviados a médicos de

Medicina Geral e Familiar e a médicos (Pneumologistas e Fisiatras) responsáveis por

programas hospitalares de reabilitação respiratória, a autora elenca 3 níveis de factores

determinantes da participação/realização de RR:

1- Factores estruturais, nos quais se incluem a inexistência de programas de RR,

uma capacidade de resposta deficitária dos serviços/ programas de RR existentes,

e um tempo médio de espera elevado entre a fase de referenciação/inscrição e o

início do programa;

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2- Factores associados ao doente, dos quais os mais realçados foram o baixo nível

de conhecimento acerca da DPOC, a falta de conhecimento sobre os benefícios da

RR e a baixa motivação para participar nos programas. Foram ainda referidos

como limitantes de adesão dos doentes a falta de apoio social e familiar para

efectuar deslocações fora da sua área de residência, bem como dificuldades

económicas relacionadas com as taxas moderadoras.

3- Factores associados aos médicos, dos quais se destacam o desconhecimento da

existência de centros com RR na sua área e a falta de sensibilização dos médicos

(tanto dos de MGF como dos pneumologistas) para a realização de RR.

É pois fundamental aumentar a acessibilidade dos doentes e para isso terão que ser

desenvolvidas novas estratégias. A criação de equipas/estruturas para a prestação de RR

em novas modalidades, menos dispendiosas, mais próximas e centradas no doente,

reforçando o papel e capacidade dos CSP ao nível da RR, são hoje o desafio a que é

preciso responder e que foi colocado pelo Despacho 6300/2016 quando determina “… As

Administrações Regionais de Saúde assegurem que, até final do ano de 2017, todos os

ACES possuam:

(...) c) Acesso a tratamentos de reabilitação respiratória, de acordo com as necessidades

dos utentes e a sua distribuição geográfica.”

A Orientação Técnica da DGS sobre referenciação e implementação de RR nos CSP e na

comunidade, que em breve será colocada em discussão pública, pretende ser uma

alavanca potenciadora de novos programas, com garante de qualidade técnica e científica.

É possível organizar um programa de RR com poucos recursos e custos reduzidos,

obtendo resultados ao nível da saúde dos doentes com DPOC e da redução da utilização

de cuidados de saúde. Como alternativa aos programas de RR em contexto hospitalar – e

no sentido de alargar a oferta destes serviços – podem e devem, ser desenvolvidas

estratégias para a prestação deste tipo de intervenção a nível comunitário e domiciliário.

Existem múltiplos exemplos por esse mundo fora, credíveis, baseados na evidência e com

resultados publicados e inquestionáveis. É hora dos profissionais de saúde portugueses

quebrarem tabus, e com seriedade e serenidade, desenvolverem programas de RR para os

doentes que dela necessitam.

Mas não basta aumentar a acessibilidade e a proximidade.

A abolição das “taxas moderadoras” neste tipo de intervenção, é uma medida que se

impõe. Porque é constrangedora da sua utilização, porque é um tratamento que não está

valorizado como o tratamento farmacológico (que é fortemente comparticipado) e por

______________________________________________________________________________________________ Página 78

fim, porque na realidade não se pretende “moderar” a utilização da RR. Bem pelo

contrário, pretende-se que seja muito utilizada!

Por fim, é preciso “sensibilizar” os médicos (MGF, internistas, pneumologistas…) que

tratam doentes com DPOC de que, a par dos fármacos inaladores, da vacinação, da

cessação tabágica, a RR é uma intervenção fundamental no tratamento dos seus doentes.

Aqui caberá um papel importante às sociedades científicas mas também à DGS e às

Administrações Regionais de Saúde (ARSs). A estas últimas caberá a iniciativa de

efectuar um trabalho de divulgação/formação dos profissionais, facilitação da

implementação (recursos materiais e humanos) e posterior exigência de cumprimento das

Normas Clinicas e/ou Orientações Técnicas, com o objectivo de atingir os respectivos

indicadores de saúde.

Estando em marcha a reforma dos cuidados de saúde primários, tendo como um dos

pilares e linha de orientação a “proximidade ao cidadão”, esta será sem dúvida uma

excelente oportunidade para que a RR chegue finalmente aos doentes de todo o país. Mas

que chegue com eficácia e segurança. E para isso é obrigatório uma boa selecção/

referenciação dos doentes, programas bem estruturados com todos os componentes

obrigatórios e efectuados por profissionais de saúde credenciados.

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MONITORIZAÇÃO DOS RESULTADOS CLÍNICOS DOS PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA DO AIR CARE CENTRE® DA LINDE SAÚDE António Carvalheira Santos,



Ao abrigo do protocolo assinado a 5 de Junho 2014 entre a Fundação

Portuguesa do Pulmão e a Linde Saúde para avaliação, monitorização e

divulgação dos resultados dos Programas de Reabilitação Respiratória

realizados pelo AIR Care Centre® - Centro de Reabilitação Respiratória da Linde

Saúde, apresenta-se o relatório dos resultados clínicos referentes aos doentes

que realizaram Programa de Reabilitação Respiratória no AIR Care Centre® de

Lisboa entre 15 de Abril de 2014 e 31 de Dezembro de 2016.

Para efeitos deste relatório define-se como “doente em Programa de

Reabilitação Respiratória (PRR)”, todo o doente que realizou intervenção

multidisciplinar que incluiu os três pilares da Reabilitação Respiratória (avaliação

e controlo clínico, treino de exercício e educação) e realizou uma prova de

marcha dos 6 minutos antes do inicio do PRR e logo após o seu término.

Relativamente ao treino de exercício consideraram-se todos os doentes que

realizaram no mínimo 6 semanas de treino (mínimo de 12 sessões

supervisionadas), tendo como base a evidencia mais atual que aponta como 6-

8 semanas a duração mínima de um PRR. A componente educativa do PRR foi

realizada em grupo (estruturada em 11-12 sessões temáticas) ou de forma

individual (não-estruturada). Todos os doentes realizaram outras intervenções

______________________________________________________________________________________________ Página 80

no âmbito da fisioterapia respiratória, como técnicas de controlo respiratório,

técnicas de higiene brônquica, exercícios respiratórios específicos, entre outras.

Neste período, 165 doentes realizaram reabilitação respiratória ou fisioterapia

respiratória, sendo 86 mulheres (52%) e 79 homens, com idades que variaram

entre os 20 e 93 anos média±DP de 65,6±14,1 e mediana de 67 anos. Os

doentes distribuíram-se pelas patologias conforme a figura 1.

Figura 1 – Distribuição (%) por patologias dos doentes que realizaram Reabilitação Respiratória

no AIR Care Centre® (n=165)

Caracterização da população que realizou Programa de Reabilitação Respiratória (PRR) Dos 165 doentes que realizaram reabilitação respiratória, 62 (38%) efetuaram

PRR, sendo 34 homens (55%). A média idades±DP de todo o grupo foi de

69,9±9,7, com uma mediana de 71 anos, em que 35 doentes (54%) se

encontravam no escalão etário acima dos 70 anos. O doente mais novo tinha 36

anos e o mais velho 93 anos.

A frequência média de sessões por semana foi de 2,3 (71% dos doentes

realizaram 2 sessões/semana) e 52% permaneceram em PRR mais de 12

semanas.

A patologia dominante nos doentes que realizaram PRR foi a DPOC com 41

doentes (66%) e em seguida a fibrose pulmonar com 7 doentes (11%).

______________________________________________________________________________________________ Página 81

Figura 2 – Distribuição (%) por patologias dos doentes que realizaram PRR no AIR Care

Centre® (n=62)

Dos 41 doentes com DPOC que realizaram o PRR a classificação GOLD (1-4)

15% eram GOLD 1, 36% GOLD 2, 39% GOLD 3 e 10% GOLD 4. A Classificação

combinada GOLD + sintomas/risco de exacerbação é a que se encontra na figura

3, verificando-se que a maioria dos doentes eram GOLD 2B (20%) e 3C (20%).

Dos doentes que realizaram PRR 9 faleceram (1 DPOC GOLD 4D, 3 DPOC

GOLD 2D, 1 DPOC GOLD 1B (93 anos), 1 DPOC GOLD 3B com cancro do

pulmão, 2 fibrose pulmonar, 1 patologia da parede torácica).

Figura 3 – Distribuição (%) dos doentes com DPOC pela classificação GOLD (1-4) combinada

com sintomas/risco exacerbação (A-D) que realizaram PRR no AIR Care Centre® (n=41)

______________________________________________________________________________________________ Página 82

Resultados clínicos

A evidência científica mais atual traduzida nas guidelines internacionais

(ERS/ATS 2013, BTS 2013, Lung Foundation Australia & Thoracic Society of

Australia and New Zealand 2017 e GOLD 2017) tem mostrado benefícios claros

da Reabilitação Respiratória (evidência A, em particular na DPOC): redução dos

sintomas de dispneia e fadiga, melhoria da tolerância ao exercício, melhoria da

funcionalidade, melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde,

melhoria da função emocional, aumento da autoeficácia e conhecimento,

redução do número de exacerbações e/ou da sua gravidade, redução das

hospitalizações, diminuição dos custos diretos com os cuidados de saúde, entre

outras.

Para medir o efeito dos PRR é assim imprescindível usar vários instrumentos de

medida, adaptados e validados à população em causa. Para apresentar os

resultados dos doentes que realizaram PRR no AIR Care Centre® optámos pelo

questionário modificado do Medical Research Council (mMRC) para medir o

impacto dos sintomas nas atividades diárias, a prova de Marcha dos 6 minutos

para avaliar a tolerância ao exercício/capacidade funcional, o COPD Assessment

Test (CAT) para avaliar o impacto no estado de saúde nos doentes com DPOC,

o Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) para

avaliar o efeito do PRR ao nível da qualidade de vida relacionada com a saúde

(QVRS).

Nem todos os doentes que realizaram PRR efetuaram os testes finais, por

motivos como o abandono do PRR, indisponibilidade/recusa para realizar os

testes, período mínimo para medir os resultados não atingido, entre outras.

Resultados ao nível do impacto da dispneia nas atividades diárias O questionário mMRC foi aplicado a 45 doentes, na sua maioria com DPOC

(69%). Considera-se que existe uma diferença mínima clinicamente importante

(DMCI), quando no final do PRR ocorreu uma diminuição no score igual ou

superior a 1 ponto.

Nos doentes avaliados verifica-se que 53% apresentou uma melhoria

clinicamente significativa (figura 4). O mMRC é atualmente reconhecido como

um instrumento pouco sensível para detetar mudanças ligeiras a moderadas,

pelo que o impacto do PRR na melhoria dos sintomas durante as atividades

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diárias referidas no questionário pode estar subvalorizado. A utilização de um

instrumento como a Escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL) parece

ser a melhor opção para medir o impacto da dispneia (falta de ar) nas atividades

da vida diária em doentes com DPOC, estando já a ser aplicada no nosso Centro

desde 2016.

Figura 4 – Resultados do mMRC (%) nos doentes que realizaram PRR no AIR Care Centre® (n=45)

Resultados ao nível da tolerância ao exercício Para avaliar o efeito do PRR ao nível da tolerância ao exercício/capacidade

funcional utilizou-se a Prova de Marcha dos 6 minutos (PM6M), respeitando as

normas orientadoras da American Thoracic Society (2002).

A distância mínima após intervenção considerada clinicamente importante é de

30 metros (25 a 33 m) (Singh et al, An official systematic review of the European

Respiratory Society/American Thoracic Society, 2014).

A PM6M inicial e final foi realizada por todos os doentes que realizaram PRR

(n=62), verificando-se que 52 doentes (84%) atingiram resultados clinicamente

significativos, percorrendo 30 ou mais metros após o PRR (figura 5). Realçamos

ainda o facto de que 65% dos doentes que atingiram a DMCI percorreu mais do

dobro desta distância (figura 6).

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Figura 5 – % de doentes de toda a amostra (n=62) e com DPOC (n=41) que atingiram a DMCI (30 metros) na PM6 min após realizarem PRR no AIR Care Centre®

Resultados ao nível do impacto no estado de saúde dos doentes com DPOC

Para avaliar o efeito do PRR a este nível utilizou-se o COPD Assessment Test

(CAT), versão validada para a população portuguesa. A diferença mínima

considerada clinicamente importante é uma redução no score total, igual ou

superior a 2 pontos.

Realizaram as duas avaliações 30 doentes com DPOC (73% dos que realizaram

o PRR). O segundo teste foi realizado no mínimo 2 meses após a primeira

avaliação.

Constata-se que 73% dos doentes com DPOC avaliados pelo CAT obtiveram

uma DMCI (figura 7). Verificou-se ainda que relativamente aos níveis de impacto

do CAT (Muito alto= 31-40, Alto=21-30, Médio=11-20, Baixo=0-10) que 9

doentes (30%) tiveram uma descida de nível.

Figura 6 – % de doentes que percorreram uma distância ≥ que 60m após realizarem PRR no AIR Care Centre® (n=52)

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Figura 7 – Resultados do CAT (%) nos doentes com DPOC que realizaram PRR no AIR Care Centre® (n=30)

Resultados ao nível da qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) Para avaliar o efeito do PRR ao nível da QVRS foi utilizado o Questionário do

Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ), versão validada para a

população portuguesa. A diferença mínima considerada clinicamente importante

é uma redução no score total, igual ou superior a 4 pontos.

Realizaram as duas avaliações 23 doentes (DPOC=20, asma=2 e

bronquiectasias=1). O segundo teste foi realizado entre 3 e 8 meses após a

primeira avaliação.

Constata-se que 74% dos doentes avaliados pelo SGRQ obtiveram uma DMCI,

na sua maioria (12 doentes) com uma eficácia considerada alta (diferença <12

pontos) (figura 9).

Figura 8 – Alterações no nível de impacto no estado de saúde, avaliado pelo CAT, nos doentes com DPOC que realizaram PRR no AIR Care Centre® (n=30)

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Figura 9 – Impacto do PRR realizado no AIR Care Centre® ao nível da QVRS (n=23)

Considerações finais Os resultados clínicos do AIR Care Centre®, reconhecido como um Centro

especializado exclusivamente dedicado à reabilitação de doentes respiratórios,

em especial os crónicos sintomáticos, reforçam o que a evidência científica tem

demonstrado sobre os benefícios da reabilitação respiratória na melhoria dos

sintomas, da tolerância ao exercício, da capacidade funcional, estado de saúde

e qualidade de vida relacionada com a saúde.

A Reabilitação Respiratória é considerada uma das terapêuticas mais efetivas

para pessoas com DPOC sintomáticas, em que os problemas clínicos chave são

a limitação das atividades diárias pela dispneia e fadiga, inatividade e dificuldade

na auto-gestão da doença. A evidência científica dos benefícios é incontestável

e a sua indicação é atualmente mandatória em todas as guidelines nacionais e

internacionais.

Considera-se assim fundamental e urgente um maior investimento das

entidades financiadoras dos cuidados de saúde (SNS, sub-sistemas,

seguradoras) na Reabilitação Respiratória, para que os doentes que dela

necessitam tenham o devido acesso e qualidade no serviço que é prestado.

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CONCLUSÕES

José Alves

Pneumologista Presidente do Observatório Nacional de Doenças Respiratórias Presidente da Fundação Portuguesa do Pulmão

“Portugal encontra-se no restrito grupo de países do mundo com uma esperança média de

vida de 80 ou mais anos.” Depois de ler os textos enviados, deixei sedimentar a

informação, após o que, ficou, bem realçada, a frase anterior. Na opinião do relator

coordenador esta frase deve ser bem saboreada, devendo ser a conclusão do presente

relatório.

É claro que seria redutor, abusivo e insultuoso esquecer toda a outra informação. Seria

um deslumbramento tolo ignorar os problemas apontados em cada capitulo enviado pelos

especialistas convidados. Acontece, compararmo-nos com os piores e ficar deslumbrado.

Não. As questões estão nas páginas anteriores, umas declaradas claramente, outras nas

entrelinhas, para ler quem sabe. Os planos para o futuro estão traçados, os desejos de

melhorar, os erros a evitar, tudo isto pode ser visto e lido nos diferente e parcelares

relatórios. Falar de algum deles seria omitir os outros, falar de todos não é opção.

Resta-me por isso reconhecer que há muito a melhorar, a todos os níveis, na classe

médica, nos profissionais ligados à saúde, nas metodologias definidas e a definir, na

forma de as implantar, no relacionamento das instituições, na forma como se pensam a

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elas próprias, como se relacionam com a tutela e na forma como a tutela se relaciona com

todos. Há muito a melhorar na uniformização e equidade da prestação dos serviços,

tratamentos e atos médicos. Claro que devemos melhorar, mas entretanto pertencemos ao

grupo restrito de países com a esperança de vida superior a oitenta anos.

relatório ondr 2017 · pdf filepág.79 dados do air care centre da linde....

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