relatório de estágio em farmácia comunitária · dispositivos de inalação. por estas razões,...

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015/2016

i

Ana Catarina Machado Campelos de Sousa

Farmácia Santo António



ii

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Santo António

Janeiro de 2016 a maio de 2016


Orientador : Dra. Joana Pereira

____ ______________________________ Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Susana Casal

__________ ________________________

Setembro de 2016


iii

Declaração de Integridade

Eu, Ana Catarina Machado Campelos de Sousa, abaixo assinado, nº 201106180, aluna do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do

Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por

omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais

declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores

foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da

fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

Assinatura: ______________________________________


iv

Agradecimentos

Ao longo deste percurso, foram muitos aqueles que deram o seu contributo. Sendo impossível

agradecer a todos, de seguida se enumeram as pessoas que mais marcaram esta etapa.

O meu primeiro agradecimento é dirigido ao Dr. Rocha, pela oportunidade de estagiar numa

farmácia tão acolhedora e profissional quanto a Farmácia Santo António. Foram quatro meses de estágio

inesquecíveis que contribuíram, dia após dia, para um maior crescimento pessoal e profissional.

Agradeço também à Dra. Conceição pela simpatia e sincero acompanhamento nestes últimos meses

de estágio. Jamais esquecerei o seu empenho e entrega profissional.

Agradeço ainda, e de uma forma especial, à Dra. Joana pela constante disponibilidade na elaboração

deste relatório. Um sincero obrigado por todas as palavras de carinho e de incentivo, pelo apoio prestado ao

longo destes meses e pelos inúmeros ensinamentos transmitidos.

À Dra. Maria Manuel pela simpatia, orientação e interesse em apostar na minha formação. As suas

palavras de apoio não serão esquecidas.

A toda a restante equipa da Farmácia Santo António, nomeadamente à Sara, ao Guilherme, à

Carminho e à D. Arminda, um muito obrigado por me terem recebido de forma tão calorosa. Não esqueço a

paciência que tiveram comigo, as palavras de apoio, os conhecimentos transmitidos e os momentos de boa

disposição e entreajuda. São pessoas que me marcaram para a vida pelo profissionalismo e respeito ao

próximo.

Agradeço à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,

especialmente à Professora Doutora Susana Casal, pela orientação e tempo dedicado à concretização desta

última etapa do curso de Ciências Farmacêuticas.

Aos meus pais, Laura e Renato, por me proporcionarem estes cinco anos de ensino académico. Um

muito obrigado pelo apoio transmitido dia após dia. A força e energia positiva que sempre me incutiram

foram fundamentais em todas as decisões da minha vida. Obrigada por sempre acreditarem em mim.

Ao meu irmão Renato, por tudo o que partilhamos, por ser um verdadeiro amigo, companheiro de

boa disposição e exemplo profissional.

Por fim, agradeço aos meus amigos, pela troca de experiências, pelas gargalhadas partilhadas e

presença constante nos bons e maus momentos da minha vida.


v

Resumo

O farmacêutico comunitário é um profissional de saúde com uma vasta formação na manipulação de

medicamentos, no seu processo de uso e na avaliação dos respetivos efeitos. Este está acessível à população

em geral e, por essa mesma razão, é muitas vezes procurado por diversos utentes para variados fins. Desta

forma, o farmacêutico surge como um profissional com a oportunidade de fornecer cuidados de saúde ao

indivíduo.

Para uma correta e completa formação académica na área de Ciências Farmacêuticas é obrigatória a

realização de um estágio em farmácia comunitária. Este estágio permite pôr em prática os diversos saberes

adquiridos no decorrer do curso, assim como obter novos conhecimentos de natureza prática, garantindo ao

estudante uma adequada preparação técnica e deontológica.

Assim sendo, no âmbito do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, da Faculdade de

Farmácia da Universidade do Porto, realizei o meu estágio curricular na Farmácia Santo António, em

Urgezes, sob a orientação da Dra. Joana Pereira, entre janeiro de 2016 e maio de 2016.

O presente documento está dividido em duas partes e descreve, de uma forma sucinta, os

conhecimentos adquiridos e as atividades desenvolvidas ao longo do estágio. A primeira parte do relatório

diz essencialmente respeito ao funcionamento da farmácia, bem como às várias atividades desenvolvidas

que permitiram um contacto com a realidade de um farmacêutico comunitário. Por sua vez, a segunda parte

do documento consiste numa apresentação dos temas desenvolvidos ao longo do estágio.

O primeiro tema escolhido foi a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Esta é uma doença frequente

em pessoas idosas, essencialmente do sexo masculino, que está muito associada a hábitos tabágicos, e por

essa mesma razão, pode ser evitada. Ao longo do meu estágio, pude constatar que havia muitas dúvidas por

parte dos utentes mais velhos, tanto na patologia propriamente dita, como numa correta utilização dos

dispositivos de inalação. Por estas razões, resolvi desenvolver uma campanha de sensibilização nesta área.

Desloquei-me a um lar de idosos em Moreira de Cónegos no dia 5 de abril de 2016 e fiz uma pequena

apresentação sobre a doença, alertando para a prevenção da mesma, para as exacerbações e para os sinais

precoces. Expus ainda formas de gerir a vida com a patologia e fiz demonstrações práticas com dispositivos

inalatórios.

O segundo projeto desenvolvido centrou-se na osteoporose. Relativamente a este tema, elaborei

panfletos informativos para os utentes e procedi ao aconselhamento. O tema não podia ser mais pertinente,

pois com o envelhecimento da população esta é uma patologia com grande tendência a aumentar, sendo que

está associada a uma elevada morbilidade.

Por fim, promovi o desenvolvimento de um rastreio para pernas saudáveis no dia 5 de maio de 2016.

Para isto, contei com o apoio da Dra. Ana Neto, farmacêutica especializada em rastreios na área da celulite

e retenção de líquidos, que me acompanhou ao longo de todo o dia. Anotei casos concretos, recolhi o

feedback das pessoas e forneci informações úteis aos utentes, assim como aconselhamento farmacêutico.


vi

Índice

Agradecimentos .............................................................................................................................................. iv

Resumo ............................................................................................................................................................ v

Índice de Figuras… ........................................................................................................................................ ix

Índice de Tabelas ............................................................................................................................................ ix

Lista de Abreviaturas ...................................................................................................................................... x

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 1

2. A FARMÁCIA SANTO ANTÓNIO .................................................................................................. 1

2.1 Localização, Horário de Funcionamento e Perfil dos utentes ......................................................... 1

2.2 Recursos Humanos ......................................................................................................................... 2

2.3 Espaço físico e funcional ................................................................................................................ 2

3. GESTÃO DA FARMÁCIA ................................................................................................................ 5

3.1 Sistema Informático ........................................................................................................................ 5

3.2 Gestão de stocks ............................................................................................................................. 6

3.3 Critérios de aquisição ..................................................................................................................... 6

4. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO ................................................................................... 6

4.1 Execução de Encomendas .............................................................................................................. 6

4.2 Receção e Conferência de Encomendas ......................................................................................... 7

4.3 Armazenamento .............................................................................................................................. 8

4.4 Controlo de prazos de validade ...................................................................................................... 8

4.5 Devoluções ..................................................................................................................................... 9

5. DISPENSA DE MEDICAMENTOS .................................................................................................. 9

5.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .................................................................................... 10

5.1.1 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ....................................................................... 10

5.1.2 Receita Médica ......................................................................................................................... 11

5.1.3 Dispensa e Aconselhamento Farmacêutico .............................................................................. 11

5.1.4 Regime de Comparticipação de Medicamentos ....................................................................... 12

5.1.5 Conferência de Receituário ...................................................................................................... 13

5.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e Indicação Farmacêutica ................................... 13

5.3 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Média de Dispensa Exclusiva em Farmácia .................... 14

6. DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS FARMACEUTICOS ....................................................... 14

6.1 Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário ............................................................................. 14

6.2 Produtos de Cosmética e Higiene Corporal .................................................................................. 14

6.3 Produtos Fitoterápicos .................................................................................................................. 15

6.4 Produtos para Alimentação Especial ............................................................................................ 15

6.5 Suplementos Alimentares ............................................................................................................. 15

6.6 Dispositivos Médicos ................................................................................................................... 16

7. MEDICAMENTOS MANIPULADOS ............................................................................................ 16

8. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS PRESTADOS NA FSA .............................................................. 17


vii

8.1 Determinação da tensão arterial e da frequência cardíaca ............................................................ 17

8.2 Determinação do IMC .................................................................................................................. 17

8.3 Determinação da glicemia ............................................................................................................ 17

8.4 Determinação dos níveis de Colesterol Total e Triglicerídeos ..................................................... 18

8.5 Teste de gravidez .......................................................................................................................... 18

9. FARMACOVIGILÂNCIA ............................................................................................................... 18

10. VALORMED .................................................................................................................................... 18

11. FORMAÇÕES .................................................................................................................................. 18

12. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA ..................................................................... 19

12.1 Enquadramento ............................................................................................................................. 19

12.2 Fundamento Teórico ..................................................................................................................... 19

12.2.1 Definição e epidemiologia ........................................................................................................ 19

12.2.2 Etiologia e fatores de risco ....................................................................................................... 19

12.2.3 Fisiopatologia ........................................................................................................................... 20

12.3 Sinais e sintomas .......................................................................................................................... 20

12.4 Diagnóstico ................................................................................................................................... 21

12.5 Tratamento .................................................................................................................................... 22

12.6 Viver com DPOC ......................................................................................................................... 24

12.7 A importância dos dispositivos de inalação .................................................................................. 24

12.8 O papel do farmacêutico ............................................................................................................... 25

12.9 A apresentação no lar de idosos ................................................................................................... 25

13. OSTEOPOROSE .............................................................................................................................. 26

13.1 Enquadramento ............................................................................................................................. 26

13.2 Fundamento teórico ...................................................................................................................... 27

13.2.1 Definição e epidemiologia ........................................................................................................ 27

13.2.2 Variação da massa óssea com a idade ...................................................................................... 27

13.2.3 Fatores de risco ......................................................................................................................... 28

13.2.4 Classificação ............................................................................................................................. 28

13.2.5 Estrutura óssea e remodelação óssea ........................................................................................ 29

13.2.6 Fisiopatologia ........................................................................................................................... 30

13.3 Sinais e sintomas .......................................................................................................................... 31

13.4 Diagnóstico ................................................................................................................................... 31

13.5 Tratamento .................................................................................................................................... 32

13.5.1 Tratamento farmacológico........................................................................................................ 32

13.5.2 Tratamento não farmacológico ................................................................................................. 34

13.6 Papel do farmacêutico .................................................................................................................. 34

13.7 Folheto informativo ...................................................................................................................... 35

14. RASTREIO PERNAS SAUDÁVEIS ............................................................................................... 35

14.1 Enquadramento ................................................................................................................................. 35

14.2 Fundamento Teórico ......................................................................................................................... 36

14.2.1 Celulite ........................................................................................................................................... 36


viii

14.2.2 Retenção de líquidos e má circulação ............................................................................................ 37

14.3 Divulgação do rastreio ...................................................................................................................... 38

14.4 Objetivos e população abrangida ...................................................................................................... 38

14.5 Avaliação das pernas e aparelho de análise ...................................................................................... 38

14.6 Caso clínico ....................................................................................................................................... 39

14.7 Considerações finais ......................................................................................................................... 39

15. CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 40

16. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................................. 41

17. ANEXOS .......................................................................................................................................... 49

Anexo 1 – Apresentação “O papel dos inaladores na DPOC” .................................................................. 49

Anexo 2 – Fotografias registadas aquando da apresentação “O papel dos inaladores na DPOC” ............ 60

Anexo 3 – Folheto informativo “Osteoporose” ......................................................................................... 64

Anexo 4 – Poster promocional do Rastreio Pernas Saudáveis .................................................................. 66

Anexo 5 – Folha utilizada no rastreio com a prescrição recomendada ..................................................... 67


ix

Índice de Figuras

Figura 1: Entrada principal da FSA……………………………………………………………………...3

Figura 2: Montra lateral da FSA…………………………………………………………………………3

Figura 3: Área de atendimento ao público da FSA………………………………………………………4

Figura 4: Área de atendimento personalizado da FSA…….…………………………………………….5

Figura 5: Tensiómetro da FSA………………………………………………………………………….17

Figura 6: Balança digital da FSA……………………………………………………………………….17

Figura 7: Exame de espirometria……………………………………….……………………...……….21

Figura 8: Variação da massa óssea com a idade.……………………………………………………….27

Figura 9: Anatomia da celulite………………………………………………………………………….36

Figura 10: Aparelho de análise da celulite……………………………………………………………...38

Índice de Tabelas

Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas no decorrer do estágio……………………………1

Tabela 2: Equipa de colaboradores da FSA e respetivas funções.……………………………………….2

Tabela 3: Classificação da DPOC segundo critérios espirométricos…………………………………...22

Tabela 4: Plano de tratamento da DPOC estável, segundo a iniciativa GOLD………………………...24

Tabela 5: Fatores de risco para a osteoporose………………………………………………………….28

Tabela 6: Principais células ósseas e respetivas funções.……...……………………………………….29

Tabela 7: Fases da remodelação óssea e respetivos eventos……….….………………………...….….29

Tabela 8: Hormonas envolvidas no metabolismo ósseo……………………...………….….………….30

Tabela 9: Classificação de osteoporose segundo a OMS baseada no índice T…………………………32

Tabela 10: Fármacos utilizados na osteoporose e respetivos mecanismo de ação.…….……...……….33


x

Lista de Abreviaturas

CNP – Código Nacional Português

CNPEM – Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos

DCI – Denominação Comum Internacional

DEXA – Absorciometria Radiológica de Dupla Energia

DMO – Densidade Mineral Óssea

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

FEFO – First Expire First Out

FEV1 – Volume Expiratório Máximo no Primeiro Segundo

FSA – Farmácia Santo António

FVC – Capacidade Vital Forçada

IMC – Índice de Massa Corporal

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

IVA – Imposto Valor Acrescentado

MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

MNSRM-DEF – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia

MSRE – Moduladores Seletivos dos Recetores de Estrogénio

MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPG – Osteoprotegerina

PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal

PTH – Hormona da Paratiróide

PV – Prazo de validade

PVF – Preço de Venda à Farmácia

PVP – Preço de Venda ao Público

RANK – Recetor Ativador do Fator Nuclear Kappa B

RANKL – Ligando do Recetor Ativador do Fator Nuclear Kappa B

SNS – Sistema Nacional de Saúde

THS – Terapia Hormonal de Substituição

TNF-α – Fator de Necrose Tumoral-α


1

Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas no decorrer do estágio.

PARTE I – Estágio na Farmácia Santo António

1. INTRODUÇÃO

As farmácias comunitárias são consideradas verdadeiros locais de prestação de cuidados de saúde

para a sociedade, uma vez que os profissionais que as gerem são altamente qualificados, fazendo uso dos

seus conhecimentos diariamente. Na verdade, o farmacêutico comunitário é, na maioria das vezes, o

primeiro e o último profissional de saúde a estar em contacto com o utente e, por isso mesmo, detém um

papel importante na transmissão de informação atualizada à população. Este tem a responsabilidade de

promover estilos de vida saudáveis em todas as idades, sem esquecer o uso racional do medicamento, assim

como o seguimento farmacoterapêutico.

Tal como foi mencionado anteriormente, a Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,

juntamente com a Ordem dos Farmacêuticos, permite que os seus estudantes realizem um estágio curricular

em farmácia comunitária. Este estágio tem como principais objetivos aprofundar e consolidar os

conhecimentos teóricos e práticos adquiridos ao longo do curso, permitindo ainda, desenvolver uma visão

integrada de todas as atividades que representam o ato farmacêutico.

Assim sendo, no decorrer deste relatório, colocarei em evidência todas as atividades desenvolvidas

ao longo do estágio (Tabela 1), assim como todos os saberes que me foram transmitidos pelos diferentes

profissionais.

2. A FARMÁCIA SANTO ANTÓNIO

2.1 Localização, Horário de Funcionamento e Perfil dos utentes

A Farmácia Santo António (FSA) situa-se na Rua Comendador Manuel Pereira Bastos, nº 297, na

freguesia de Urgezes, concelho de Guimarães. A farmácia supracitada possui uma localização favorável,

uma vez que se encontra no centro de Urgezes, perto de escolas, de dois lares de idosos, da igreja local e de

duas unidades de saúde: a Unidade de Saúde Familiar Vimaranes e a Unidade de Saúde Familiar Afonso

Henriques. No entanto, apesar de ter uma boa localização e de receber diariamente uma grande variedade

Janeiro Fevereiro Março Abril Maio

Semanas/ Atividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Arrumação de

produtos

Receção e

conferência

de

encomendas

Medição de

parâmetros

fisiológicos e

bioquímicos

Atendimento

ao público


2

Tabela 2: Equipa de colaboradores da FSA e respetivas funções.

de pessoas, a FSA é maioritariamente frequentada por utentes fixos, mais concretamente por idosos.

Beneficia ainda do facto de estar inserida numa área habitacional, o que se traduz numa população-alvo

muito familiar.

A farmácia encontra-se aberta ao público de segunda a sexta-feira, das 9h às 20h, e ao sábado, das

9h às 19h, cumprindo assim o disposto no Decreto-Lei nº 172/2012, de 1 de agosto, e na Portaria nº

277/2012, de 12 de setembro1,2

. Convém salientar que integra um plano de regime de disponibilidade,

assegurando sempre o atendimento ao público, quer por um farmacêutico, quer por um auxiliar legalmente

habilitado, em caso de urgência1.

2.2 Recursos Humanos

Para que sejam prestados serviços farmacêuticos de qualidade, é fundamental que exista uma equipa

habilitada, competente e dinâmica, que exerça com profissionalismo as responsabilidades inerentes ao seu

respetivo cargo. De acordo com o Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto, e as posteriores alterações a

este, é exigido que a direcção técnica seja assegurada, em exclusividade e permanência, por um

farmacêutico. Esta situação pressupõe a indicação de um farmacêutico que o substitua na sua ausência e

impedimento, pelo que a farmácia tem de dispor de, pelo menos, dois farmacêuticos3.

A FSA é constituída por 8 elementos, detalhados na Tabela 2, que garantem, de acordo com as

responsabilidades de cada um, o bom funcionamento do atendimento ao utente.

2.3 Espaço físico e funcional

A FSA está de acordo com o D.L. n.º 307/2007, de 31 de Agosto, e as subsequentes alterações a

este, já que garante a segurança e conservação dos medicamentos, assim como o conforto e privacidade dos

utentes e da respetiva equipa3-6

.

No que diz respeito ao espaço exterior, a FSA tem um aspeto moderno, atrativo, de fácil visualização

e identificação (Figura 1).

Colaborador Função

Dra. Joana Isabel Henriques Pereira Diretora Técnica

Dra. Maria Manuel S. P. Soares Freitas Farmacêutica Adjunta/Gestora

Sara Isabel Costa Pereira Técnica de farmácia

D. Teresa Arminda Pereira Leite Pinheiro Técnicos auxiliares de farmácia

Guilherme Augusto Teixeira da Costa

D. Maria do Carmo Cardoso da Silva Oliveira Auxiliar de armazém e limpeza


3

O edifício contém a inscrição “Farmácia”, bem como uma cruz verde luminosa. Possui duas

montras, a principal e a lateral (Figura 2), que são regularmente remodeladas de acordo com a época do ano

ou os produtos que se pretende promover.

Na porta principal é possível encontrar várias informações, tais como, direção técnica, horário de

funcionamento e a localização das farmácias de serviço. Convém referir que a acessibilidade é total para

todos os utentes, incluindo pessoas portadoras de deficiência, visto que se encontra ao nível da rua sem

existência de obstáculos.

Relativamente ao espaço interior, este apresenta todas as características necessárias de modo a

garantir um serviço eficiente, e um contacto harmonioso com os diversos utentes7. O interior da FSA está

dividido em várias áreas individualizadas e distribuídas por três pisos e uma garagem.

A garagem destina-se à entrada de fornecedores com as encomendas.

Figura 1: Entrada principal da FSA.

Figura 2: Montra lateral da FSA.


4

O rés-do-chão corresponde à área de atendimento ao público (Figura 3). Aqui encontram-se cinco

postos de atendimento, devidamente equipados com um computador, cada um contendo o programa

informático 4DigitalCare, bem como um leitor ótico, uma impressora, uma caixa para dinheiro e dois

terminais multibanco. Cada balcão possui pequenos expositores onde se podem encontrar panfletos e

revistas informativas.

Ao longo da área de atendimento, o utente tem contacto visual com produtos de venda livre,

nomeadamente, produtos dietéticos, suplementos alimentares, dermocosmética, produtos de higiene oral,

corporal e íntima, produtos de puericultura, dispositivos médicos e ainda produtos sazonais, que sofrem

alterações ao longo do ano. Trata-se de uma zona ampla, limpa e bem iluminada, garantindo as condições

indispensáveis para que o utente se sinta confortável.

Para que o atendimento seja o mais organizado e personalizado possível, existe um sistema de

senhas e cadeiras, nas quais as pessoas se podem sentar enquanto esperam pela sua vez.

Junto à entrada da FSA encontra-se um aparelho de medição da pressão arterial e uma balança

eletrónica para controlo do peso e Índice de Massa Corporal (IMC).

Paralelamente ao espaço de atendimento ao público encontra-se a área de apoio ao atendimento,

sendo esta reservada aos funcionários da FSA. Dispõe de dois armários com gavetas deslizantes, estantes e

ainda dois frigoríficos. Os medicamentos genéricos são organizados por ordem alfabética de Denominação

Comum Internacional (DCI), nome do laboratório e dosagem, ou seja, por ordem crescente. Os

medicamentos não genéricos são ordenados por forma farmacêutica, por ordem alfabética do nome

comercial e por dosagem. De salientar que existem regras para retirar e colocar os produtos das gavetas,

para que sejam cumpridas as regras de gestão de First Expire First Out (FEFO). Todos os medicamentos

que necessitem de refrigeração encontram-se nos frigoríficos, onde a temperatura é devidamente

controlada. Nas estantes estão armazenados os produtos de grande dimensão, nomeadamente, fraldas,

gazes, sacos coletores de urina, meias de descanso e de compressão, soluções para higiene oral, entre

outros. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são armazenados num cofre com fechadura de

segurança e com acesso restrito.

Figura 3: Área de atendimento ao público da FSA.


5

Ainda no rés-do-chão existe a zona de atendimento

personalizado da farmácia (Figura 4). Este espaço é essencialmente

utilizado para a prestação de cuidados de saúde complementares,

entenda-se, a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos,

dispondo de todo o material e equipamento necessário para esse efeito.

Para além dos cuidados de saúde, este local permite um diálogo mais

confidencial entre o farmacêutico e o utente, já que garante um maior

conforto e comodidade do mesmo.

No piso 1 situa-se a área de gestão de encomendas, o armazém,

o laboratório e ainda as instalações sanitárias.

Relativamente à área de gestão de encomendas, esta está equipada com um computador, uma

impressora, um leitor ótico e uma impressora de código de barras. É nesta zona que se realiza a criação e

receção de encomendas, as devoluções e a gestão de stocks, existindo, para isso, um armário com toda a

documentação devidamente organizada.

O armazém está equipado com várias estantes onde são mantidos os produtos em grande número. É

a partir do armazém que se repõem os produtos nas gavetas e prateleiras. Apesar da FSA possuir um

laboratório com todas as condições necessárias à sua utilização, esta não faz a preparação de manipulados.

Quer o rés-do-chão (zona de atendimento e zona de apoio) quer o piso 1 contêm aparelhos

termohigrómetros que permitem o correto controlo da temperatura e humidade.

No piso 2, localiza-se o escritório, a biblioteca e o vestuário.

O escritório é o local onde se resolvem os assuntos de gestão e administração da farmácia, estando

também munido de grande parte da documentação da FSA. De acordo com as Boas Práticas Farmacêuticas,

qualquer farmácia comunitária deve possuir uma biblioteca devidamente organizada e atualizada8. Assim, a

biblioteca da FSA contém várias publicações, tais como, o Formulário Galénico Português, a Farmacopeia

Portuguesa, as Boas Práticas de Farmácia, e o Prontuário Terapêutico. A biblioteca em questão é ainda um

local onde se realizam consultas de nutrição quinzenalmente, sujeitas a marcação prévia.

3. GESTÃO DA FARMÁCIA

3.1 Sistema Informático

O sistema informático utilizado na FSA é o 4DigitalCare, uma ferramenta que apresenta uma série

de funcionalidades que ajudam no bom funcionamento da farmácia. Este permite realizar a gestão de

encomendas e de devoluções, controlar prazos de validade, fazer a gestão de stocks, aceder à informação

científica relativa a determinado produto, entre outras funcionalidades. O 4DigitalCare é uma mais-valia na

gestão diária da farmácia, já que permite uma maior qualidade nos serviços concedidos.

Assim que iniciei o estágio foi-me atribuído um código pessoal, o que me proporcionou o acesso ao

programa em questão. Ao longo dos quatro meses fui contactando com as várias funções do programa,

salientando-se a gestão de encomendas, o processamento de vendas e o acesso à ficha do produto.

Figura 4: Área de atendimento

personalizado da FSA.


6

3.2 Gestão de stocks

Gerir uma farmácia comunitária é uma tarefa exigente e rigorosa, quer a nível profissional, quer a

nível económico. Uma incorreta gestão de stocks pode conduzir a uma série de consequências, como a falta

de entrada de produtos para venda, ou então a acumulação dos mesmos. Assim, esta é uma tarefa de

elevada importância para a estabilidade financeira de qualquer farmácia.

Para cada produto define-se o stock mínimo e máximo, evitando, quer a retenção, quer a

indisponibilidade do mesmo. Na FSA todos os produtos têm esse parâmetro atribuído, garantindo um fluxo

de vendas equilibrado. Esta gestão de stocks tem em conta diversos critérios, particularmente o perfil dos

utentes, a época do ano, o fluxo de venda de cada produto, as condições comerciais, entre outros. É de

referir que assim que um produto atinge o stock mínimo estabelecido, este surge automaticamente na lista

dos produtos a encomendar.

3.3 Critérios de aquisição

A aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos pode ser feita por compra direta a

laboratórios ou aos seus representantes legais ou, então, a armazenistas/grossistas. Sempre que se compram

grandes quantidades de um determinado medicamento ou produto farmacêutico, opta-se por uma compra

direta. Por outro lado, sempre que as encomendas forem pequenas e resultarem da falta de produtos que são

vendidos no decorrer do dia, a compra é feita a armazenistas/distribuidores grossistas. A aquisição dos

produtos vai depender de uma série de critérios, incluindo a rotatividade dos mesmos, a época do ano, o

prazo de validade (PV), entre outros.

A seleção de fornecedores é feita mediante diversos parâmetros, sendo os preços competitivos, os

descontos financeiros, as condições de pagamento, a rapidez de entrega e as bonificações os mais

importantes.

4. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO

4.1 Execução de Encomendas

A aquisição de produtos farmacêuticos/medicamentos representa a primeira etapa no circuito dos

medicamentos na farmácia comunitária. De uma forma geral, a maioria das farmácias coopera com vários

fornecedores/armazenistas, pois só assim garante um serviço mais rápido e adequado às necessidades dos

utentes. A FSA trabalha com quatro distribuidores grossistas: a Alliance Healthcare, a Medicanorte, a

Cooprofar e a Plural.

Diariamente, mais concretamente no fim da manhã e no fecho do dia, realizam-se as encomendas

com o auxílio do sistema informático 4DigitalCare. Este programa gera automaticamente uma proposta de

encomenda, pois tem em conta os produtos cujo stock está no mínimo, propondo assim quantidades para

repor o stock máximo. A esta proposta são acrescentados, também de forma automática, os produtos que

vieram discriminados como esgotados nas encomendas anteriores. Apesar do sistema informático em causa

ser uma grande ajuda, já que propõe o que encomendar, cabe ao farmacêutico responsável analisar

cuidadosamente a proposta de encomenda, fazer as alterações que considere necessárias e, no fim,


7

confirmar a mesma. Depois de aprovada, a encomenda é transmitida pelo sistema informático ao

armazenista.

Para além das encomendas diárias, em situações pontuais poderão ser feitas encomendas

instantâneas. Estas realizam-se sempre que um determinado produto está em falta no ato da venda, quando

o produto não existe na farmácia, ou então quando é de entrega urgente. Nestes casos o pedido é feito via

telefone ao respetivo fornecedor, ou então através do sistema informático 4DigitalCare, sendo a entrega

feita o mais rápido possível. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de efetuar encomendas

instantâneas, quer por telefone, quer pelo programa informático, garantindo assim que o utente teria o

produto em falta.

Sempre que se pretende fazer encomendas de grandes dimensões, realizam-se as chamadas

encomendas diretas mediante o preenchimento de uma nota de encomenda. Estas são diretamente

comunicadas ao laboratório ou aos seus representantes legais, e estão normalmente sujeitas a descontos ou

a condições de compra economicamente mais favoráveis.

4.2 Receção e Conferência de Encomendas

A receção e conferência de encomendas é uma das tarefas mais importantes no bom funcionamento

de uma farmácia, já que é através deste processo que se garante a presença dos diferentes produtos nas

quantidades corretas. Esta foi uma das primeiras atividades que realizei durante o meu estágio, e foi uma

mais-valia para todas as etapas que se seguiram.

Tal como referi anteriormente, a FSA tem duas receções por dia, uma pelo início da manhã e a outra

na parte da tarde. O transporte de medicamentos é feito em contentores específicos, designados por

“banheiras”, estando estes devidamente identificados com o código e nome da farmácia. Os produtos que

dependem de condições de conservação especiais, particularmente os que necessitem de temperatura entre

os 2-8ºC, são entregues em contentores térmicos.

Todas as encomendas que dão entrada na FSA fazem-se acompanhar da fatura original, com o

respetivo duplicado, e de uma guia de remessa, sempre que se tratem de compras diretas. Estes documentos

contêm diversos parâmetros que devem ser devidamente confirmados aquando da receção, nomeadamente,

a identificação da farmácia e do fornecedor; o número da fatura e a data; as quantidades pedidas e as

enviadas; a denominação de cada produto; o Código Nacional Português (CNP); o Preço de Venda à

Farmácia (PVF), o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA); o preço total da encomenda; o Preço de

Venda ao Público (PVP) e eventuais bonificações. Quando se trata de psicotrópicos e estupefacientes, as

faturas fazem-se ainda acompanhar por uma requisição em duplicado, que aquando da receção é carimbada

e assinada pela diretora técnica. O duplicado segue para o fornecedor, já o original fica armazenado na

farmácia durante 3 anos.

A encomenda é rececionada através do programa 4DigitalCare por leitura ótica dos códigos de barra

dos vários produtos. Durante este processo é fundamental assegurar a integridade dos produtos, retificar o

PV daqueles que não existem em stock, atualizar o PVF, assim como calcular o PVP dos produtos de venda

livre. O cálculo do PVP tem em consideração o PVF, acrescido da margem de comercialização e do IVA.


8

Alguns produtos são sujeitos a condições de armazenamento especiais. Assim, os produtos de frio,

depois de rececionados, são rapidamente guardados no frigorífico e os estupefacientes e psicotrópicos

guardados no cofre, o que limita o seu acesso.

No final da receção de qualquer encomenda confirma-se o valor total faturado, e procede-se ao

registo informático do número e custo da fatura. Por fim, guarda-se o original da fatura na capa do

respetivo fornecedor, devidamente assinada por quem efetuou a receção.

Tal como mencionei anteriormente, a receção de encomendas constituiu a primeira fase do meu

estágio e foi fundamental para me adaptar aos diferentes produtos e nomes comerciais.

4.3 Armazenamento

Após a receção, o passo seguinte consiste no acondicionamento dos produtos respeitando as

condições inerentes a cada um. A temperatura, humidade, iluminação e ventilação das zonas de

armazenamento devem respeitar as exigências específicas dos vários medicamentos e devem ser analisadas

e registadas periodicamente.

Na FSA, os medicamentos que necessitam de ser conservados a temperaturas compreendidas entre

os 2ºC e os 8ºC, são os primeiros a serem arrumados. Para este efeito, a farmácia dispõe de dois

frigoríficos. De seguida, procede-se ao acondicionamento dos psicotrópicos e estupefacientes no cofre, e,

por último, arrumam-se os restantes produtos. Na FSA a grande parte dos medicamentos são

acondicionados nas gavetas deslizantes, contudo os excessos dos mesmos são colocados no armazém por

ordem alfabética, ou então pela DCI, no caso de serem medicamentos genéricos.

Os produtos com maior rotatividade estão próximos da zona de atendimento, pois assim é possível

satisfazer os utentes de uma forma mais rápida e eficaz. Os produtos de venda livre também estão próximos

do local de atendimento, no entanto, neste caso, estão em lugares de destaque e de forma visível. É

importante referir que todos são armazenados segundo a regra FEFO, garantindo uma correta gestão dos

PV.

As primeiras tarefas que realizei no meu estágio de quatro meses centraram-se na receção e no

armazenamento de encomendas. Esta fase inicial é de extrema importância, pois revela-se crucial para a

fase de atendimento ao público, já que me permitiu associar as designações comerciais, assim como a

localização e o formato das embalagens.

4.4 Controlo de prazos de validade

O PV de um medicamento diz respeito ao seu período de estabilidade. É responsabilidade do

farmacêutico garantir a verificação periódica dos prazos de validade dos vários produtos existentes na

farmácia, assegurando assim a qualidade, segurança e eficácia dos mesmos. Este controlo é realizado em

dois momentos, isto é, aquando da receção e conferência de encomendas, bem como, aquando da análise da

lista emitida todos os meses pelo 4DigitalCare com os produtos que apresentam PV a expirar. Esta

verificação mensal permite não só controlar os PV, mas também confirmar o stock informático.


9

Todos os produtos com um PV igual ou inferior a dois meses são recolhidos e devolvidos ao

fornecedor, acompanhados pela respetiva nota de devolução.

Se na análise da listagem mensal emitida pelo sistema informática se detetar que o PV não

corresponde à realidade, deve-se, neste caso, corrigir a ficha do produto, não sendo necessária a sua

devolução.

4.5 Devoluções

As devoluções podem ser efetuadas em determinadas situações, nomeadamente, produtos

indevidamente acondicionados, embalagens danificadas, PV expirado ou curto, produtos retirados do

mercado por ordem da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) e ainda

irregularidades relativamente a encomendas entregues.

Quando acontece alguma destas situações é necessário proceder à elaboração de uma nota de

devolução através do 4DigitalCare. Ao realizar a nota de devolução é obrigatório preencher determinados

campos, como o fornecedor, o motivo da devolução, o nome do produto e o respetivo preço de custo.

Assim que a nota de devolução estiver totalmente preenchida, procede-se à sua impressão em triplicado,

sendo que uma fica na farmácia até a situação ser regularizada, e as restantes acompanham o produto.

Após a análise do produto e da nota de devolução, o fornecedor procede à troca do mesmo, ou então,

emite uma nota de crédito a descontar na fatura mensal seguinte. Caso a devolução não seja aceite, o

produto é devolvido à farmácia, assumindo esta o prejuízo.

5. DISPENSA DE MEDICAMENTOS

A dispensa de medicamentos corresponde ao ato profissional em que o farmacêutico, mediante uma

prescrição médica, em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, cede medicamentos ou

substâncias medicamentosas aos utentes, juntamente com toda a informação necessária para um correto uso

dos mesmos. No momento da dispensa, “o farmacêutico, ou o seu colaborador devidamente habilitado,

deve informar o doente dos medicamentos disponíveis na farmácia com a mesma substância ativa, forma

farmacêutica, apresentação e dosagem do medicamento prescrito, bem como sobre aqueles que são

comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) e o que tem o preço mais baixo disponível no

mercado”9.

Sem dúvida alguma que este processo representa uma das principais atividades desempenhadas pelo

farmacêutico comunitário, sendo que este nunca poderá esquecer a segurança, a saúde e a melhoria da

qualidade de vida do utente.

De acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, os medicamentos de uso humano

podem ser classificados em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Não

Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)9. Mais recentemente, o Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro,

veio introduzir no Estatuto do Medicamento os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa

Exclusiva em Farmácia (MNSRM-DEF)10

.


10

5.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

Os MSRM compreendem todos aqueles que apenas poderão ser dispensados mediante a

apresentação de respetiva receita médica, quer em farmácias comunitárias, quer noutras instituições de

saúde. Os medicamentos para serem classificados como sujeitos a receita médica têm de preencher pelo

menos uma das seguintes características9:

constituir um risco para a saúde do doente, quer direta ou indiretamente, mesmo se usados

para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;

constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando utilizados com frequência e em

quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;

contenham substâncias ou preparações à base destas, cuja atividade ou reações adversas seja

indispensável aprofundar;

destinem-se a ser administrados por via parentérica.

Os MSRM podem ainda ser classificados como medicamentos sujeitos a receita médica renovável,

isto é, aqueles que se destinam a determinadas doenças ou tratamentos prolongados, e que possam ser

adquiridos mais do que uma vez, sem necessidade de nova prescrição médica; os sujeitos a receita médica

não renovável, ou seja, aqueles destinados a tratamentos de curta duração, com uma validade de 30 dias; os

sujeitos a receita médica especial, sendo estes os medicamentos que contêm substâncias estupefacientes ou

psicotrópicas, ou que possam criar toxicodependência em casos de utilização anormal; e por fim, os sujeitos

a receita médica restrita, ou seja, de utilização reservada a determinados meios especializados9.

5.1.1 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes

Os psicotrópicos e estupefacientes são alvo de muita atenção por parte das autoridades, já que estão

frequentemente associados à prática de atos ilícitos. Estes produtos têm uma janela terapêutica estreita e

estão sujeitos a um grau de dependência, tanto física como psíquica, e por isso mesmo, devem respeitar

condições específicas de segurança11,12

. Estes são igualmente prescritos em receita eletrónica ou manual,

contudo esta apenas pode conter medicamentos deste grupo terapêutico13

.

A dispensa deste tipo de medicamentos é muito restrita e só é feita mediante a apresentação do

cartão de cidadão. No final da dispensação ao utente surge sempre uma janela onde devem ser preenchidos

vários campos, especificamente dados do médico, do doente e do adquirente. Depois de preencher todas

estas informações, o farmacêutico tem de tirar fotocópia da receita original, anexando sempre o documento

de psicotrópicos que é impresso pelo sistema informático. Estes documentos têm de ser arquivados na

farmácia durante 5 anos.

Ao longo do meu estágio tive a oportunidade tanto de assistir como de realizar todo este processo,

cumprindo sempre as regras estipuladas para a sua dispensa.


11

5.1.2 Receita Médica

Só é possível dispensar MSRM mediante a apresentação de uma receita médica, que pode ser

eletrónica ou manual, sendo a primeira a mais frequente hoje em dia.

Aquando da dispensa de medicamentos, o farmacêutico tem de verificar se a receita preenche um

determinado número de requisitos, por outras palavras, verificar se é válida. Os requisitos que requerem

atenção por parte do profissional de saúde são: o número da receita; a identificação do médico prescritor; o

local de prescrição; nome e número do utente; regime especial de comparticipação, se aplicável; nome do

medicamento pela DCI, dosagem, forma farmacêutica, a apresentação e posologia; data da prescrição,

validade da receita e a assinatura do médico13

. Assim que o farmacêutico se assegura que todos os pontos

acima mencionados estão em conformidade, este deverá fazer uma pequena análise do perfil farmacológico

presente na receita por forma a minimizar possíveis interações ou incompatibilidades. Para além disto, é

fundamental que o farmacêutico garanta a qualidade, segurança e eficácia da terapêutica, fornecendo

sempre as informações que considere importantes ao utente.

Hoje em dia, a grande parte das receitas prescritas pelos profissionais de saúde são as eletrónicas,

receitas estas que permitem uma maior segurança aquando da dispensa. As receitas prescritas manualmente

requerem uma justificação, possuindo estas apenas uma via com uma validade de 30 dias. As justificações

para a prescrição de uma receita manual podem ser a falência do sistema informático, a inadaptação

fundamentada do prescritor, a prescrição ao domicílio ou, então, outras situações até um máximo de 40

receitas médicas por mês13

.

5.1.3 Dispensa e Aconselhamento Farmacêutico

No momento da dispensa, o utente deve ser sempre informado sobre os medicamentos disponíveis

na farmácia dentro do mesmo grupo homogéneo, que correspondem àqueles com a mesma substância ativa,

forma farmacêutica e dosagem. Além disso, o farmacêutico deve comunicar ao utente os medicamentos

comparticipados pelo SNS e aqueles que têm o preço mais baixo disponível no mercado. Qualquer

farmácia deve ter no mínimo três dos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo, devendo sempre

dispensar o que apresenta preço inferior, a não ser que seja outra a opção do doente13

.

Os medicamentos podem ser prescritos de duas formas distintas: por DCI ou por denominação

comercial (marca ou nome do titular da autorização de introdução no mercado)13

. No caso de a prescrição

ser efetuada por DCI, o utente pode optar por qualquer medicamento com o mesmo Código Nacional para a

Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), ou seja, correspondente à mesma DCI, forma

farmacêutica, dosagem e apresentação. Se a prescrição for por nome comercial ou do titular, o médico pode

apresentar as justificações que impossibilitam a substituição do medicamento prescrito, tais como 13

:

exceção a) do n.º 3 do art. 6.º: medicamento com margem ou índice terapêutico estreito;

exceção b) do n.º 3 do art. 6.º: intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma

substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial;


12

exceção c) do n.º 3 do art. 6.º: medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento

com duração superior a 28 dias. Neste caso, os utentes apenas podem optar por um medicamento

com PVP igual ou inferior ao prescrito.

Após a seleção do medicamento ou produto farmacêutico, registam-se os mesmos passando-os pelo

leitor ótico. Nesta altura, cabe ao farmacêutico facultar todas as informações ao utente incluindo posologia,

assim como possíveis reações adversas, e condições especiais de armazenamento.

Terminada a venda, são impressas no verso da receita diversas informações, como a identificação do

medicamento dispensado, o valor deste e a respetiva comparticipação. Por fim o utente assina a receita,

assumindo a conformidade dos medicamentos dispensados, e o farmacêutico rubrica e coloca a data.

É de realçar que, numa fase final do estágio, estive em contacto com prescrições médicas através do

telemóvel. Estas são entregues aos utentes em formato de mensagem e contêm a data da receita, o número

da mesma, o código da dispensa e o código direito à opção.

5.1.4 Regime de Comparticipação de Medicamentos

A comparticipação de medicamentos só é possível graças a um acordo entre as entidades de saúde e

os organismos de comparticipação. O SNS é a principal entidade a financiar a medicação da população

portuguesa, contudo, outras entidades podem também participar na referida comparticipação,

particularmente os Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), Medicina

Apoiada SA (SAVIDA), Energias de Portugal (EDP), entre outros. Nestes casos, a receita irá ser faturada

tanto ao SNS como ao subsistema em causa, beneficiando assim da comparticipação de dois organismos.

Sempre que surjam estas situações é importante tirar cópia da receita e anexar o número do cartão do

respetivo organismo, pois só assim é conseguido um sistema de complementaridade de entidades.

A comparticipação de medicamentos pelo SNS pode seguir o regime geral ou o regime especial. No

que diz respeito ao regime geral, a comparticipação do estado no preço dos medicamentos é fixada segundo

os seguintes escalões: Escalão A - 90%, Escalão B - 69%, Escalão C - 37%, Escalão D - 15%. Os escalões

de comparticipação mencionados variam consoante as indicações terapêuticas do medicamento, a sua

utilização, as entidades que o prescrevem, entre outras situações14,15

. Existe ainda um regime especial de

comparticipação, tal como foi referido. Este destina-se a beneficiários, isto é, aos pensionistas com um

rendimento que "não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida", bem como, a medicamentos

para patologias específicas14

.

Para além disto, há um acordo para produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus. Neste

caso, sempre que são prescritas lancetas, tiras teste para medir a glicémia ou agulhas para caneta de

administração de insulina, o organismo a introduzir no sistema informático é o “DS”, obtendo então a

comparticipação por parte do estado.

Uma vez que existe uma grande variedade de entidades e modelos de comparticipação, a

percentagem paga pelo utente vai depender da proporção que é comparticipada.


13

5.1.5 Conferência de Receituário

Após a dispensa dos medicamentos, as receitas aviadas são assinadas, datadas, conferidas e

carimbadas, por forma a garantir a sua validade. A conferência de receitas deve ser feita atempadamente

para o caso de se detetar alguma incorreção. Caso isto se verifique, é imprescindível proceder à correção do

erro, sendo que, por vezes, torna-se necessário contactar o utente.

Ao longo deste processo, as receitas são separadas de acordo com o regime de comparticipação e

agrupadas em lotes de trinta receitas, sendo que o último lote pode não ficar totalmente completo.

Aquando da conferência do receituário é fulcral que exista conformidade nos seguintes parâmetros:

entidade de comparticipação e organismo, presença do número de utente ou beneficiário, assinatura do

médico, a validade da receita e a data de dispensa da medicação, conformidade entre o medicamento

dispensado e o prescrito, assinatura do utente, do farmacêutico e o carimbo da farmácia. Se todos os

parâmetros supracitados estiverem de acordo com o esperado, procede-se ao fecho dos lotes e imprime-se o

verbete de identificação dos mesmos, contendo: nome, código e carimbo da farmácia, mês e ano a que se

refere, organismo de comparticipação, número do lote e número total de receitas. No final de cada mês,

elabora-se uma relação-resumo dos diferentes lotes e imprime-se a fatura para cada organismo de

comparticipação.

Por fim, as receitas comparticipadas pelo SNS são enviadas para o Centro de Conferencia de Faturas

(CCF) juntamente com os verbetes de identificação dos lotes, a relação-resumo dos mesmos e a fatura. As

receitas comparticipadas por outras entidades são enviadas para a Associação Nacional de Farmácias

(ANF) que distribui pelos restantes organismos.

Durante o meu estágio tive a oportunidade de contactar algumas vezes com este procedimento, o que

foi fundamental para entender melhor a gestão burocrática da farmácia.

5.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e Indicação Farmacêutica

Os MNSRM, por terem baixa toxicidade e baixa quantidade em substância ativa, podem ser

dispensados sem que o utente possua obrigatoriamente uma receita médica. Esta classe de medicamentos é

utilizada para tratar patologias autolimitadas de curta duração e, de forma geral, não é comparticipada,

salvo algumas situações previstas na legislação9.

A indicação farmacêutica é um exemplo onde os MNSRM são muitas vezes aconselhados pelo

farmacêutico. Este é o ato em que o profissional se responsabiliza pela seleção de um MNSRM, assim

como medidas não farmacológicas, por forma a atenuar ou resolver um problema de saúde de caráter não

grave. As gripes e constipações, as alergias, problemas gástricos ou alterações cutâneas são alguns dos

exemplos em que se utiliza este tipo de medicação.

Grande parte dos utentes não têm bases científicas para decidirem qual o medicamento mais

adequado à sua situação, posto isto, o farmacêutico tem um papel fundamental nesta área, já que deve ter

atenção a diversos fatores, nomeadamente, a possíveis patologias do doente, à medicação em curso, à idade

do mesmo, ou até se está grávida ou a amamentar


14

É importante ter em conta que a medicação recomendada deve ter sempre como base a segurança,

eficácia e possíveis riscos, permitindo assim uma boa adesão ao tratamento, bem como um bom resultado

final. Em algumas situações, e sempre que o farmacêutico achar adequado, deve encaminhar o doente para

o médico.

Durante o meu estágio tive a oportunidade de realizar, por diversas vezes, a indicação farmacêutica.

Numa fase inicial tinha o cuidado de pedir auxílio à equipa da FSA, no entanto, ao longo do tempo fui

ganhando confiança e conhecimentos que me permitiram aconselhar o utente de uma forma mais autónoma.

5.3 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Média de Dispensa Exclusiva em Farmácia

O Decreto-Lei nº 128/2013, de 5 de setembro, introduziu o conceito de MNSRM-DEF no Estatuto

do Medicamento. Este documento permitiu ao INFARMED definir por regulamento os medicamentos

sujeitos a receita médica, assim como as indicações terapêuticas que, transitoriamente, podem ser alvo de

dispensa exclusiva em farmácia. O n.º 1 do artigo 10.º do presente Decreto-Lei autoriza ainda a

reclassificação por parte do INFARMED, de MSRM em MNSRM-DEF atendendo ao seu perfil de

segurança ou às suas indicações terapêuticas, cabendo às farmácias portuguesas respeitar os protocolos de

dispensa10

.

A lista de DCIs identificadas como MNSRM-DEF e os respetivos Protocolos de Dispensa

encontram-se devidamente apresentados na página do INFARMED16

.

No decurso do estágio, contactei inúmeras vezes com esta classe de medicamentos, nomeadamente o

LOCETAR EF®, o SPIDIFEN EF® e o FLONAZE®.

6. DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS

6.1 Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário

Tendo em conta o Decreto-Lei nº 148/2008, de 29 de julho, os medicamentos de uso veterinário

definem-se como toda a substância ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades

curativas ou preventivas de doenças em animais, ou então que possa ser utilizada com vista a estabelecer

um diagnóstico médico-veterinário. Podem assim restaurar, corrigir ou alterar funções fisiológicas através

da uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica17

. Apesar disto, é importante referir que alguns dos

medicamentos de uso humano podem igualmente ser utilizados a nível veterinário, ajustando para isso a

dose, tendo em conta a espécie e o porte do animal em causa.

Ao longo do estágio os produtos que apresentaram mais procura foram os desparasitantes, quer

internos quer externos.

6.2 Produtos de Cosmética e Higiene Corporal

De acordo com o Decreto-Lei nº 189/2008, de 24 de Setembro, um produto cosmético é descrito

como “uma qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes

superficiais do corpo humano (…), com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar,

modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais”18

.


15

Na FSA existem várias linhas de Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC), já que há uma

grande procura por parte dos utentes. Tendo isto em conta, é obrigação do farmacêutico estar preparado

para aconselhar o utente, selecionando o produto mais adequado à sua situação e idade. Muitas vezes as

pessoas não estão bem informadas relativamente às características e funções dos PCHC, o que faz com que

o farmacêutico tenha um papel fundamental na escolha dos mesmos.

A FSA tem uma vasta gama de produtos de várias marcas comerciais, como: Elgydium®, Oral-B®,

Phyto®, Avène®, Mustela®, Lierac®, entre outras. As situações de aconselhamento que mais surgiam ao

longo do meu estágio incidiam sobre acne, rugas, alterações no couro cabeludo e pele desidratada.

As marcas relacionadas com PCHC estão arrumadas nos expositores ao pé dos postos de

atendimento, para estarem ao alcance dos clientes. Nos quatro meses de estágio pedi muitos conselhos

sempre que tinha de dispensar um PCHC, já que não tinha grandes conhecimentos nesta área. Contudo, ao

longo do tempo, fui adquirindo saberes e, em algumas situações, senti-me capaz de fazer aconselhamentos

por mim mesma.

6.3 Produtos Fitoterápicos

Os produtos fitoterápicos são obtidos a partir de plantas medicinais e são utilizados para tratar e

prevenir diversas patologias. A FSA tem uma série de produtos fitoterápicos que contribuem para melhorar

a qualidade de vida dos seus utentes. No decorrer do meu estágio foram várias as situações em que

dispensei este tipo de produtos, no entanto, os casos de stress, excesso de peso e alterações do sono foram

os mais frequentes. Apesar de serem produtos de venda livre, na sua composição existem substâncias ativas

e, por essa razão, requerem igualmente cuidado aquando da dispensa9.

6.4 Produtos para Alimentação Especial

Segundo o Decreto-Lei nº74/2010, de 21 de junho, os géneros alimentícios destinados a alimentação

especial são todos aqueles que, tendo em conta “a sua composição especial ou processos especiais de

fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, são adequados ao objetivo

nutricional pretendido e comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo”19

.

Os produtos para alimentação especial, respondem às necessidades nutricionais em casos de

alteração no metabolismo ou na assimilação de nutrientes, em pessoas que se encontram em estados

fisiológicos especiais e ainda em lactentes ou crianças de tenra idade em bom estado de saúde19

.

De uma forma geral, são os utentes que procuram este tipo de produtos, contudo, o farmacêutico tem

o papel e a obrigação de aconselhar tendo em conta as necessidades nutricionais dos diferentes utentes. A

FSA tem à disposição vários destes produtos, sendo de realçar os leites, os boiões de fruta e as farinhas.

6.5 Suplementos Alimentares

Os suplementos alimentares destinam-se a complementar um regime alimentar normal e constituem

concentrados de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeitos nutricionais ou fisiológicos20

. É,

no entanto, importante lembrar que estes produtos não substituem um regime alimentar variado e um estilo


16

de vida saudável. Atualmente, estes são alvo de elevada procura e, por essa mesma razão, cabe ao

farmacêutico fornecer todas as informações necessárias para uma correta utilização.

No decorrer do estágio em farmácia comunitária fui várias vezes solicitada para aconselhamento

nesta área de produtos, no qual fui questionada relativamente à constituição de alguns deles e à

recomendação de suplementos em situações concretas.

6.6 Dispositivos Médicos

Os dispositivos médicos são importantes ferramentas de saúde que incluem um vasto conjunto de

produtos. Estes podem ser definidos como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software,

material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu

fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário

para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não

seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos”21

.

Os dispositivos médicos são divididos em classes (classe I, IIa, IIb e III) tendo em conta a

vulnerabilidade do corpo humano e os potenciais riscos resultantes da conceção técnica e do fabrico 21

.

A FSA contém um elevado número de dispositivos médicos, nomeadamente, seringas, compressas

esterilizadas, testes de gravidez, produtos ortopédicos, meias de compressão, entre outros.

7. MEDICAMENTOS MANIPULADOS

Um medicamento manipulado constitui “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal

confecionado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”22

.

Os medicamentos manipulados têm a vantagem de permitir uma personalização da terapêutica,

ajustando para isso as dosagens, formulações e vias de administração ao perfil fisiopatológico de cada

utente. Os manipulados podem ser divididos em fórmulas magistrais ou fórmulas oficinais. Relativamente

às fórmulas magistrais, estas constituem os medicamentos que são preparados numa farmácia tendo em

conta uma receita médica que menciona o doente a quem se destina. Por sua vez, as fórmulas oficinais são

medicamentos preparados segundo indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário

oficial, sendo que estes são diretamente dispensados aos utentes9.

O laboratório é o local onde estão armazenadas todas as matérias-primas e materiais de embalagem,

e se preparam este tipo de fórmulas, sendo que esta área deve respeitar todas as normas estipuladas pela

Portaria n.º 594/200423

. O PVP dos medicamentos manipulados tem por base o valor dos honorários das

matérias-primas e dos materiais de embalagem24

.

No decorrer do estágio não tive a oportunidade de proceder à preparação de manipulados, pois

sempre que surgia um pedido, este era encaminhado para a Farmácia Serpa Pinto. Contudo, é de referir que

a FSA dispõe de todas as condições necessárias para a preparação dos mesmos.


17

8. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS PRESTADOS NA FSA

Hoje em dia as farmácias portuguesas não se limitam a dispensar medicamentos e investem cada vez

mais na prestação de serviços de saúde. Assim sendo, a Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro, apresenta

os vários serviços farmacêuticos que podem ser prestados nas farmácias comunitárias, dispondo estas de

instalações e instrumentos apropriados25

.

São diversos os serviços prestados na FSA por forma a promover a saúde e a qualidade de vida dos

utentes. Ao longo do meu estágio fui colaborando nestas atividades, o que foi uma mais-valia para mim já

que pude aprofundar os meus conhecimentos e interagir de uma forma mais pessoal com os utentes.

8.1 Determinação da tensão arterial e da frequência cardíaca

A hipertensão arterial existe sempre que os valores de tensão

arterial sistólica estão superiores ou iguais a 140 mm Hg e/ou os valores de

tensão arterial diastólica estão superiores a 90 mm Hg26

.

A determinação da tensão arterial é o teste mais procurado na FSA.

A medição é realizada através de um tensiómetro automático (Figura 5),

que indica a pressão sistólica, a diastólica e a frequência cardíaca. Neste

tipo de exames é importante verificar se o utente se encontra calmo e se

não tem roupa apertada para não interferir nos valores.

No final das determinações, tinha o cuidado de analisar os resultados obtidos e, caso estes não

fossem de encontro aos valores esperados, procurava conhecer a história clinica e o estilo de vida do utente,

de modo a fornecer medidas não farmacológicas. Sempre que aplicável, incentivava a adesão à terapêutica.

8.2 Determinação do IMC

Na área de atendimento da FSA o utente tem à sua disposição uma

balança digital que determina simultaneamente o peso, a altura e o IMC.

Esta balança imprime numa pequena folha estes dados, de maneira a que o

utente possa levar a informação consigo.

8.3 Determinação da glicemia

A determinação da glicemia (quantidade de açúcar no sangue) é efetuada através do contacto entre

uma gota de sangue capilar e uma tira específica para medição. A tira é colocada num aparelho de medição

e, poucos segundos depois, é dado o valor da glicemia.

De acordo com a Direção Geral de Saúde (DGS) o diagnóstico de diabetes é feito tendo em conta um

dos seguintes critérios: glicémia em jejum ≥ 126 mg/dL; ou sintomas clássicos + glicémia ocasional ≥ 200

mg/dL; ou glicémia ≥ 200 mg/dL duas horas após a Prova de Tolerância Oral à Glicose (PTOG) ou

hemoglobina glicada A1c ≥ 6,5%27

.

Figura 5: Tensiómetro da FSA.

Figura 6: Balança digital da FSA.


18

8.4 Determinação dos níveis de Colesterol Total e Triglicerídeos

Na FSA também é possível realizar a determinação do colesterol total e dos triglicerídeos. Os

valores de referência devem ser, respetivamente, inferiores a 190 mg/dl e a 150 mg/dl28

. Na FSA estas

determinações são feitas no aparelho Reflotron® Plus, que implica o contacto entre sangue capilar e uma

tira específica para cada parâmetro.

8.5 Teste de gravidez

O teste de gravidez utilizado na FSA tem como fundamento a deteção qualitativa da hormona

gonadotrofina coriónica humana (hCG) na urina. Este é um teste bastante acessível e de fácil realização,

pelo que pode ser feito tanto em casa como na farmácia. No decorrer do meu estágio dispensei vários testes

de gravidez e, em diversas situações, fui fundamental no esclarecimento de dúvidas por parte dos utentes.

9. FARMACOVIGILÂNCIA

O farmacêutico desempenha um papel fundamental no seguimento farmacoterapêutico dos seus

utentes. É da responsabilidade do mesmo alertar o INFARMED sempre que haja suspeita de alguma reação

adversa a um medicamento, utilizando para esse efeito a ficha de notificação para profissionais de saúde29

.

10. VALORMED

O VALORMED é uma sociedade que se responsabiliza pela gestão de resíduos de embalagens e de

medicamentos fora de uso. Para isso, esta sociedade disponibiliza à farmácia contentores próprios, que

quando cheios são pesados e fechados, ficando à espera de serem recolhidos pelo armazenista.

11. FORMAÇÕES

No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de participar em formações que foram fundamentais

para aprofundar os meus conhecimentos enquanto farmacêutica e a minha capacidade de aconselhar os

utentes. As formações em que participei foram as seguintes:

Formação sobre a Farmácia e o aconselhamento à mulher em atendimento no dia 10 de março no

Hotel Open Village.

Formação sobre o Spedra® (avafanil) no dia 18 de março no restaurante Com Requinte.

Formação sobre o Flonaze® no dia 8 de abril no museu D. Diogo de Sousa em Braga.

Formação sobre os medicamentos homeopáticos da Boiron® no dia 18 de abril na FSA.

Formação sobre os produtos de saúde da Moreno® no dia 29 de abril na FSA.

Formação sobre os produtos de fitoterapia da Arkocápsulas® no dia 11 de maio em Braga.

Formação sobre a gama de leites nutricionais da Milupa® no dia 16 de maio em Braga.

Formação sobre o caráter economicista da diabetes no dia 19 de maio na Cooprofar em Gondomar.

Formação sobre Farmacovigilância no dia 23 de maio na Cooprofar em Gondomar.


19

PARTE II – Trabalhos desenvolvidos durante o estágio

12. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA

12.1 Enquadramento

O primeiro projeto a ser desenvolvido durante o estágio na FSA foi sobre a Doença Pulmonar

Obstrutiva Crónica (DPOC) e os dispositivos de inalação. O primeiro fator que me levou a escolher este

tema foi a notória dificuldade por parte das pessoas em utilizar os inaladores, essencialmente os idosos. De

facto, a partir do momento em que comecei a contactar com os utentes de uma forma mais direta, foram

várias as vezes em que me deparei com situações destas e, na grande maioria dos casos, era clara a

complexidade que este tipo de medicação representava. Assim sendo, e tendo em conta que o farmacêutico

desempenha um papel muito importante nessa área, resolvi desenvolver um trabalho sobre os vários

dispositivos de inalação e sobre as técnicas mais adequadas ao respetivo manuseio.

A DPOC, para além de ser uma doença grave e com tendência a aumentar nos próximos anos, é uma

das principais patologias onde estes dispositivos são utilizados e, por essa mesma razão, achei por bem

abordar esta temática com os utentes30,31

. Para isso, desloquei-me a um lar em Moreira de Cónegos e fiz

uma pequena apresentação sobre a doença (Anexo 1), assim como demonstrações práticas com os

inaladores. A apresentação foi tanto para os idosos como para os enfermeiros e cuidadores (Anexo 2).

12.2 Fundamento Teórico

12.2.1 Definição e epidemiologia

A DPOC é uma doença crónica, escassamente reversível e que se caracteriza por uma obstrução das

vias aéreas. Esta obstrução é progressiva e resulta de uma resposta inflamatória pulmonar às partículas

tóxicas e aos gases. De uma forma geral, é uma doença que surge após a quarta década de vida, tendo como

principal fator de risco o tabagismo30,32

.

No que respeita à epidemiologia, a DPOC é uma patologia associada a hábitos tabágicos e, nesse

sentido, a mortalidade por esta doença é superior em países com grande número de fumadores. A

prevalência da doença aumenta com a idade, sendo mais frequente em homens do que em mulheres33

. Em

Portugal, a DPOC atinge 14.2% dos indivíduos com mais de 40 anos de idade, e está associada a uma

elevada morbilidade e mortalidade. Entre 2000 e 2008, o número de internamentos aumentou em cerca de

20%, representando um custo superior a 25 milhões de euros34

. Segundo a Organização Mundial de Saúde

(OMS), em 2030 a DPOC será a terceira principal causa de morte no mundo35

.

12.2.2 Etiologia e fatores de risco

Existe um considerável número de fatores envolvidos no desenvolvimento desta patologia, sejam

eles genéticos, comportamentais ou ambientais. Contudo, o fator de risco isolado de maior importância é,

sem dúvida alguma, o tabagismo34,36,37

. Aproximadamente 90% dos casos de DPOC estão associados ao

consumo de tabaco38

. O fumo passivo, a poluição atmosférica e a exposição ocupacional a fumos, poeiras e

solventes também contribuem para o desenvolvimento da DPOC39,40

. Uma doença genética, caracterizada


20

pela falta de alfa1-antitripsina, pode igualmente estar na origem da patologia, já que baixos níveis desta

proteína podem levar a uma lesão pulmonar aquando da exposição ao tabaco e outros irritantes39

.

De acordo com o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da DPOC a população com risco

acrescido de desenvolver a doença tem41

:

idade ≥ 40 anos, com história de tabagismo superior a 10 UMA (Unidade Maço Ano);

atividade profissional com risco respiratório;

tosse ou expetoração crónicas ou dispneia de esforço;

falta em alfa1-antitripsina.

12.2.3 Fisiopatologia

Tal como foi mencionado anteriormente, a DPOC caracteriza-se tanto por uma resposta inflamatória

pulmonar anormal, como por uma obstrução escassamente reversível. A constante exposição dos pulmões a

fatores de risco acaba por desencadear uma resposta inflamatória local que, a longo prazo, resulta numa

hipersecreção de muco, na destruição das paredes alveolares, assim como numa alteração dos mecanismos

normais de reparação pulmonar. Para além deste fenómeno, a fisiopatologia da DPOC envolve ainda um

desequilíbrio proteases-antiproteases e um aumento do stress oxidativo. É importante ter em consideração

que estas alterações aumentam com a gravidade da doença e persistem mesmo após a cessação tabágica42

.

A DPOC engloba três condições distintas: bronquite crónica, bronquiolite crónica obstrutiva e

enfisema. A primeira está diretamente associada com a hipersecreção de muco, a segunda com a fibrose e o

estreitamento das vias aéreas e, por fim, o enfisema, com a destruição tecidular42

.

No que diz respeito à inflamação, a DPOC é caracterizada por um aumento do número de

neutrófilos, macrófagos e linfócitos TCD8 que, consequentemente, promovem a libertação de uma série de

citoquinas e mediadores inflamatórios42,43

. De uma forma geral, o fumo do tabaco ativa as células epiteliais

pulmonares através da ligação a recetores específicos. Esta ativação liberta citoquinas pró-inflamatórias que

chamam ao local neutrófilos, macrófagos e linfócitos TCD8. Estas células, por sua vez, promovem a

libertação de mediadores inflamatórios adicionais, espécies reativas de oxigénio e enzimas proteolíticas44.

O leucotrieno B4, o Fator de Necrose Tumoral-α (TNF-α) e a interleucina-8 são alguns dos principais

mediadores inflamatórios que contribuem para a remodelação das vias respiratórias e destruição do tecido

pulmonar42,44

.

12.3 Sinais e sintomas

Inicialmente a DPOC pode não causar manifestações clínicas. Contudo, à medida que a doença

evolui os sintomas tornam-se mais graves e evidentes. As principais manifestações são a tosse (na maioria

dos casos com muco), dispneia, pieira e dor no peito. Em estados mais avançados podem surgir outros

sinais, como o edema dos tornozelos, do pé e das pernas, a perda de peso e menor resistência muscular45

. A

gravidade dos sintomas e a perda de qualidade de vida estão diretamente relacionados com a extensão do

dano pulmonar. É importante referir que as exacerbações respiratórias estão associadas a um aumento do


21

processo inflamatório e, por essa mesma razão, existe um agravamento dos sintomas. Nestes casos, torna-se

muitas vezes necessário recorrer a antibióticos e corticosteróides sistémicos38

.

12.4 Diagnóstico

O diagnóstico da DPOC tem por base a história clinica e familiar do indivíduo, os sinais e sintomas

apresentados e os resultados dos exames médicos46,47

.

Relativamente à história clínica e familiar, o médico pode questionar o doente quanto à exposição a

fatores de risco, particularmente ao fumo do tabaco. É comum o médico perguntar se o doente fuma ou já

fumou e, no caso de a resposta ser afirmativa, é essencial saber os anos de exposição. Ter conhecimento da

atividade profissional é uma informação igualmente relevante, visto que algumas envolvem o contacto com

irritantes pulmonares, nomeadamente, poeiras, fumos e vapores tóxicos. A poluição atmosférica aumenta o

risco de desenvolver DPOC, assim, saber onde o doente mora pode ter importância, especialmente em

casos de exposição a combustível de biomassa. Outros fatores de risco que auxiliam no diagnóstico da

DPOC são: baixo peso à nascença, asma, infeções do trato respiratório e história familiar da doença46-48

.

No que respeita aos sintomas, a tosse, pieira, falta de ar e presença de muco são os que assumem um

papel mais relevante. Saber a duração dos sintomas também é importante, pois se estes forem crónicos

(mais de 3 meses), têm um maior valor de diagnóstico48

.

Os resultados dos exames médicos são fundamentais para chegar a um correto diagnóstico. O teste

mais importante na deteção da DPOC é a espirometria (Figura 7). Este é um exame não invasivo que mede

a quantidade de ar inspirado e expirado, assim como, a rapidez da expiração47

.

Os principais volumes avaliados numa espirometria são a Capacidade Vital Forçada (FVC) e o

Volume Expiratório Máximo no 1º Segundo (FEV1). O primeiro corresponde ao volume total de ar

mobilizado entre uma inspiração e expiração máxima, no decorrer de uma manobra expiratória forçada. Por

sua vez, o FEV1 diz respeito ao volume de ar que um paciente é capaz de expirar no primeiro segundo de

uma expiração forçada. Ambos os volumes são expressos em litros49

. É comum pedir a repetição do exame

após a inalação de um broncodilatador, fazendo assim a comparação em ambas as situações47

.

Figura 7:Exame de espirometria47

.


22

Para diagnosticar a DPOC é necessário existir uma obstrução ao fluxo de ar, que permanece mesmo

após uma broncodilatação. Tendo isto em mente, um FEV1 após broncodilatador/FVC <0,7 confirma a

presença de uma limitação persistente ao fluxo de ar, logo, a presença de DPOC48,50-52

. Na tabela 3 são

apresentados os critérios de espirometria para os diferentes graus de severidade.

Para além da espirometria, é comum serem pedidos outros exames complementares, como o raio x

ao tórax ou uma tomografia computorizada, uma avaliação da função respiratória que indica a capacidade

pulmonar total, os gases dissolvidos no sangue, a capacidade de difusão e, eventualmente, análises

sanguíneas e culturais. Sempre que a doença surge antes dos 45 anos e existe historial da doença na família

é feito o doseamento de alfa1-antitripsina 47,48,50,51

.

12.5 Tratamento

A DPOC não tem cura, no entanto, os tratamentos farmacológicos e as mudanças nos hábitos

quotidianos ajudam a aliviar os sintomas e a melhorar a qualidade de vida. Os objetivos de tratamento para

a doença consistem em51,53

:

aliviar os sintomas e prevenir a progressão da doença;

melhorar a tolerância ao exercício;

prevenir e tratar as exacerbações e complicações;

melhorar o estado geral de saúde.

Ainda que a gravidade da doença funcione como um guia geral, são os sintomas e o quadro clínico

do doente que determinam a escolha dos tratamentos51

. O plano de tratamentos inclui alterações no estilo

de vida e medicação.

No que concerne ao estilo de vida, é essencial que o doente deixe de fumar. Em caso de exposição

ocupacional a fumos, poeiras e gases tóxicos o indivíduo com DPOC deve reduzir ou cessar o contacto com

estes. O mesmo se aplica à poluição doméstica53

. Em algumas situações, devido aos sinais e sintomas da

doença, pode não existir uma alimentação adequada, levando a carências nutricionais e perda de peso.

Nesse sentido, é fundamental estabelecer um plano de alimentação adaptado à situação de cada doente. Por

Severidade Critérios de espirometria

0: Em risco Espirometria normal;

Sintomas crónicos e fatores de risco;

I: Ligeira • FEV1/FVC <0,7

• FEV1> 80% do previsto

II: Moderada • FEV1/FVC <0,7

• 50% <FEV1 <80% do previsto

III: Grave • FEV1/FVC <0,7

• 30% <FEV1 <50% do previsto

IV: Muito grave • FEV1/FVC <0,7

• FEV1 <30% do previsto ou FEV1 <50% associado à insuficiência

respiratória crónica ou sinais de insuficiência cardíaca direta.

Tabela 3: Classificação da DPOC segundo critérios espirométricos (Adaptado) 50-52

.

Fig. 4c


23

fim, a vacina da gripe deve ser anualmente administrada a todos os indivíduos com a doença,

independentemente da gravidade da mesma51

.

Nesta patologia é comum existir um plano de reabilitação pulmonar, principalmente naquelas

pessoas com elevada dificuldade respiratória. Este é um programa cuja principal finalidade consiste em

melhorar o bem-estar geral dos doentes, promovendo uma maior autonomia e qualidade de vida. De uma

forma geral, este inclui dicas para uma correta gestão da vida com a doença, a prática de exercícios, e um

acompanhamento nutricional e psicológico53

.

Relativamente ao tratamento farmacológico, este pode incluir: 51,53

Agonistas β2: têm efeito broncodilatador por ligação à proteína G. Podem ser de curta ou de longa

duração de ação. Os de curta duração são fundamentais no controlo dos sintomas e têm uma

duração de ação entre 4 a 6 horas (Exemplo: Salbutamol). São os fármacos de primeira linha em

caso de DPOC ligeira. Por outro lado, os agonistas de longa duração utilizam-se como terapia de

manutenção em caso de DPOC moderada e grave, e têm uma duração de ação de 12 horas

(Exemplo: Salmeterol e Formeterol)53,54

.

Anticolinérgicos: estes fármacos atuam por bloqueio da ação da acetilcolina nos recetores

colinérgicos, causando assim uma broncodilatação. A associação de agonistas β2 de longa duração

com anticolinérgicos melhora a função pulmonar e diminui a possibilidade de exacerbações.

(Exemplo: Brometo de Ipratrópio)50,54

.

Metilxantinas (teofilina): para além do efeito broncodilatador, as metilxantinas também

apresentam propriedades anti-inflamatórias. No entanto, e apesar destes efeitos benéficos, a sua

utilização requer uma vigilância muito apertada, já que está associada a uma farmacocinética

complexa e uma janela terapêutica muito estreita50,54

.

A resposta a este grupo de fármacos é mais notória na asma em comparação à DPOC. Atuam em

vários pontos da cascata inflamatória, resultando numa diminuição da inflamação. Regra geral, o uso de

corticosteróides inalados não é, por si só, um tratamento de primeira linha, no entanto, se a DPOC for

classificada como grave e os sintomas forem muito persistentes pode ser aconselhada a combinação de um

broncodilatador e de um glucocorticóide50,53,54

. É o caso da Fluticasona e Beclometasona.

A terapia combinada está associada a uma melhoria da qualidade de vida. Estudos mostram que a

associação de broncodilatadores de longa ação com corticosteróides inalados tem vantagens, já que

melhora a função pulmonar e, consequentemente, os sintomas50,53

.

Broncodilatadores: Promovem o relaxamento do músculo liso e facilitam a respiração.

Glucocorticóides: atuam em vários pontos da cascata inflamatória.

Terapia combinada: associação de broncodilatadores e glucocorticóides.


24

Em casos de DPOC grave e baixos níveis de oxigénio no sangue, a oxigenoterapia pode ser uma

mais-valia. Este tipo de tratamento ajuda na diminuição dos sintomas e na proteção dos órgãos de possíveis

danos50,53

.

Na tabela 4 é apresentado o plano de tratamento consoante os diferentes estádios.

Em último recurso, e caso os sintomas não melhorem com a medicação, pode ser vantajoso recorrer

à cirurgia. Nestes casos pode ser mesmo necessário um transplante pulmonar 50,53

.

12.6 Viver com DPOC

A DPOC, por ser uma doença sem cura e com elevada morbilidade, está frequentemente associada a

ansiedade, medo e stress. Por esta razão, torna-se fundamental acompanhar e aconselhar as pessoas que

sofram desta patologia55

. Para além de deixar de fumar, de evitar os irritantes pulmonares e de procurar

ajuda médica regularmente, os indivíduos com DPOC devem ter sempre presente uma série de dicas que

são fulcrais na convivência com a doença.

Em primeiro lugar, a medicação deve ser respeitada e tomada consoante a indicação médica. Em

segundo lugar, o doente deve estar atento à gravidade e persistência dos sintomas, já que podem surgir as

chamadas exacerbações. De uma forma geral, uma exacerbação consiste num evento agudo caracterizado

pelo agravamento dos sintomas respiratórios do doente, pior que as variações normais do dia-a-dia. As

infeções respiratórias e a má adesão à terapêutica são alguns dos fatores desencadeantes destes episódios.

Por último, mas não menos importante, aconselha-se a procura de apoio psicológico55,56

.

12.7 A importância dos dispositivos de inalação

A utilização de broncodilatadores e corticosteróides por via inalatória corresponde à base do

tratamento da DPOC. O facto de a medicação ser diretamente administrada nos pulmões permite uma

menor dose de substância ativa, um início de ação mais rápido, assim como, menos efeitos secundários57

.

0: Em risco I: Ligeiro II: Moderado III: Grave IV: Muito Grave

Afastamento dos fatores de risco (Tabaco). Vacina da gripe.

Broncodilatadores de curta ação quando necessário.

Acrescentar um ou mais broncodilatadores de longa ação.

Reabilitação pulmonar.

Juntar corticosteróides inalados se

existirem exacerbações frequentes.

Oxigenoterapia.

Considerar

tratamento

cirúrgico.

Oxigenoterapia: administração suplementar de oxigénio.

Tabela 4: Plano de tratamento da DPOC estável, segundo a iniciativa GOLD (Adaptado) 54


25

Porém, e apesar destas vantagens, é crucial que os dispositivos inalatórios sejam corretamente utilizados,

caso contrário, o fármaco não atinge os pulmões e, consequentemente, não exerce a sua ação. Atualmente

existe uma grande variedade de dispositivos inalatórios, que estão sujeitos a diferentes formas de manuseio.

De momento, existem os inaladores pressurizados (ex: Ventilan®), associados ou não a câmara

expansora, os inaladores pressurizados ativados pela respiração (ex: Autohaler®), os nebulizadores,

os inaladores de pó seco (ex: Turbohaler®, Breezhaler®) e, mais recentemente, o Respimat® que

liberta uma nuvem suave de aerossol57,58

.

Os principais dispositivos dispensados no decorrer do meu estágio foram os inaladores

pressurizados, os de pó seco e o Respimat®. Os inaladores pressurizados têm a vantagem de serem mais

baratos, de serem pequenos e de terem uma tecnologia relativamente simples, no entanto, requerem uma

correta coordenação por parte do utente, o que por vezes se torna complicado. Em alguns casos pode ser

mesmo aconselhada a utilização de uma câmara expansora, já que minimiza as dificuldades de coordenação

e reduz a deposição na orofaringe. Os inaladores de pó seco têm a seu favor o facto de não exigirem uma

inspiração coordenada e de permitirem doses mais elevadas de fármaco que os pressurizados. Contudo, são

mais caros que os anteriores e, regra geral, são mais complexos de manusear. O Respimat® é o inalador

mais recente no mercado e o que apresenta melhores características, visto que tem maior deposição

pulmonar e menor deposição na orofaringe. Ainda assim, é caro e bastante complicado de utilizar.

12.8 O papel do farmacêutico

Os farmacêuticos têm um papel preponderante na área das doenças pulmonares e dos dispositivos

inalatórios. Antes de mais, estes devem aconselhar a população a manter os pulmões saudáveis desde cedo.

Todavia, mesmo após o surgimento da DPOC, o farmacêutico pode ajudar os utentes a terem qualidade de

vida e a serem independentes. Ao longo do meu estágio e, mais concretamente no desenvolvimento deste

projeto, constatei que somos muito solicitados por pessoas com este tipo de problemas de saúde, daí o gosto

que me deu desenvolver este trabalho.

No que diz respeito à utilização dos dispositivos, constatei que algumas regras básicas na utilização

dos inaladores, isto é, expirar antes de utilizar o dispositivo, suster a respiração após a inalação e ter uma

boa coordenação eram muitas vezes esquecidas. Estes erros fazem toda a diferença no sucesso do

tratamento, já que podem levar a uma baixa eficácia terapêutica.

Evitar o surgimento de efeitos adversos é um outro aspeto fundamental nesta área, sobretudo na

utilização dos corticosteróides inalados. Um dos exemplos mais comuns trata-se da candidíase da

orofaringe, que pode ser perfeitamente evitada com uma lavagem bocal após cada inalação.

Como futura farmacêutica, considero pertinente o estudo deste problema de saúde e das respetivas

abordagens terapêuticas, pois só assim é possível aconselhar e acompanhar os utentes.

12.9 A apresentação no lar de idosos

O principal suporte físico utilizado para captar a atenção dos utentes no lar de idosos em Moreira de

Cónegos foi uma apresentação em Power Point intitulada “A importância dos dispositivos inalatórios na


26

DPOC” (Anexo 1). Desde o início da elaboração da apresentação que procurei ter muito cuidado na seleção

do vocabulário. Tinha consciência que grande parte dos idosos não sabia ler e, por essa mesma razão, optei

por colocar bastantes imagens e pouco texto. Um outro fator importante, e talvez o maior desafio com a

qual me deparei no desenvolvimento deste projeto, foi a escolha da linguagem a utilizar no decorrer da

exposição. Tendo em conta o público-alvo, tentei evitar ao máximo a utilização de expressões científicas e

de conceitos complicados, nomeadamente fármacos, mecanismos de ação e até formas de diagnóstico.

Posto isto, decidi expor de forma simples e informal os pareceres mais importantes sobre a doença,

destacando aqueles que contribuem efetivamente para a diferença no dia-a-dia das pessoas com a patologia.

Desde o início da apresentação que notei entusiasmo por parte dos presentes. Nos primeiros

minutos, e apesar de interessados, detetava-se uma ligeira timidez na grande maioria dos idosos, no entanto,

à medida que fui avançando na apresentação, estes ficaram mais comunicativos e participativos.

A segunda parte da exposição centrou-se nos dispositivos inalatórios. Nesta fase, procurei explicar

de forma acessível cada família de inaladores, bem como, as técnicas de utilização mais adequadas. Para

este efeito, fiz-me acompanhar de exemplares dos vários dispositivos presentes no mercado tornando assim

a exposição mais didática. Como cinco dos idosos presentes na palestra utilizavam diariamente inaladores,

pedi que estes me auxiliassem na exemplificação das técnicas de uso. Apesar de alguns erros e ligeiros

esquecimentos, estes foram participando e abordando as principais regras a respeitar. Para minha surpresa,

reparei que nenhum dos idosos fazia lavagem bocal no final da inalação, e também poucos expiravam antes

de utilizar o inalador. Por outro lado, e tal como esperava, o dispositivo que despoletou mais dificuldade foi

o Respimat®, provavelmente devido à sua complexidade de utilização.

No final da palestra, senti que os idosos tiraram proveito das informações transmitidas, pois

estavam muito participativos e bem-dispostos. De igual forma, tanto as enfermeiras como os cuidadores

conversaram comigo e agradeceram muito a iniciativa. Admitiram não respeitar todas as regras das quais

abordei, mas garantiram que a partir daquele momento iriam ter isso em consideração.

Este projeto, para além de ter sido uma mais-valia para os idosos e enfermeiros, foi também muito

importante para mim, pois senti que fiz efetivamente a diferença naquele lar.

13. OSTEOPOROSE

13.1 Enquadramento

O segundo projeto a ser desenvolvido ao longo dos quatro meses de estágio na FSA foi sobre a

Osteoporose. As razões que me levaram a escolher esta temática centraram-se no facto de esta ser uma

doença cada vez mais frequente, comum a ambos os sexos, e com elevada morbilidade e custos associados.

Perante esta realidade, e porque a FSA é essencialmente frequentada por idosos, achei que este era um

assunto que ia ao encontro do público-alvo. Desta forma, desenvolvi no decorrer das últimas duas semanas

de abril uma campanha de sensibilização sobre a doença. Para esse efeito, distribuí panfletos aos utentes

(Anexo 3), proporcionei conselhos úteis e tirei algumas dúvidas que foram surgindo ao longo do tempo.


27

13.2 Fundamento teórico

13.2.1 Definição e epidemiologia

A osteoporose é uma doença esquelética associada à idade e caracterizada pela perda de massa

óssea. Esta situação leva a um aumento da fragilidade do osso e, consequentemente, a um risco acrescido

de fratura59-61

.

Nos dias de hoje a osteoporose é considerada um problema de saúde pública, já que afeta um número

cada vez mais elevado de pessoas. Na realidade, estima-se que mais de 200 milhões de indivíduos sofram

com esta doença em todo o mundo e que cerca de 30% das mulheres pós menopausa, tanto nos Estados

Unidos da América como na Europa, tenham osteoporose 62

. Só a nível nacional, os números indicam que a

doença atinge aproximadamente 500 mil pessoas, estando associada a elevados custos diretos e indiretos63

.

Com o aumento da esperança média de vida, é de prever que estes valores aumentem nos próximos anos62

.

Por norma, depois dos 50 anos de idade quase uma em cada duas mulheres, e cerca de um em cada

cinco homens acaba por sofrer de uma fratura por fragilidade61

. Por cada cinco pessoas com uma fratura de

fragilidade na anca, uma acaba por morrer dentro de um ano. Porém, mesmo que o indivíduo consiga

sobreviver, é de realçar que a saúde e qualidade de vida do mesmo nunca mais serão iguais, já que muitos

acabam em casas de saúde e outros isolados ou com medo de voltarem a cair64

.

13.2.2 Variação da massa óssea com a idade

A massa óssea de um indivíduo sofre variações ao longo da vida, e difere consoante o género. Esta

aumenta durante as primeiras décadas de vida até atingir um valor máximo, que corresponde ao pico de

massa óssea. Regra geral, este pico é superior nos homens em comparação às mulheres. (Figura 8).

A adoção de estilos de vida saudáveis desde cedo é fundamental para obter ossos mais fortes e

resistentes, o que permite um bom pico de massa óssea e, naturalmente, uma menor probabilidade de vir a

ter osteoporose. Após um período de consolidação, observa-se uma perda na massa óssea em ambos os

géneros, já que é uma condição fisiológica normal associada à idade. Contudo é de realçar que nas

mulheres, devido à menopausa, a velocidade de perda óssea é mais acentuada65

.

Figura 8:Variação da massa óssea com a idade (Adaptado) 65

.


28

13.2.3 Fatores de risco

Todas as mulheres após a menopausa, assim como os homens com mais de 50 anos devem ser

interrogados quanto à existência de fatores de risco para a osteoporose. De facto, existem sinais clínicos

que permitem suspeitar de um risco acrescido de desenvolver a doença ou de sofrer fraturas vertebrais.

Estes sinais podem ser divididos em fatores de risco major ou minor, consoante um maior ou menor risco

de originar a patologia. A Tabela 5 apresenta de uma forma sucinta os fatores de risco para a osteoporose

segundo a Sociedade Portuguesa de Reumatologia66

.

13.2.4 Classificação

A osteoporose pode ser classificada em dois tipos: osteoporose primária e secundária. A

osteoporose primária está relacionada com o envelhecimento e o aparecimento da menopausa, já a

secundária está associada à presença de doenças crónicas, à terapêutica com certos fármacos e a

determinados estilos de vida67

.

Relativamente à osteoporose primária, esta é subdividida em dois tipos: tipo I e tipo II. A tipo I diz

respeito à osteoporose pós-menopausa e resulta essencialmente de uma deficiência em estrogénios no

organismo das mulheres após esta condição. Por sua vez, a tipo II, também conhecida por osteoporose

senil, é consequência do envelhecimento em ambos os géneros67

.

No que concerne à osteoporose secundária, esta resulta de certos tratamentos ou condições médicas

que interferem com a obtenção de um bom pico de massa óssea. Assim, as principais causas da osteoporose

secundária são67,68

:

Medicamentos: glucocorticóides, antiepiléticos, heparina, diuréticos da ansa, inibidores da bomba

de protões, tiroxina.

Dieta e estilo de vida: imobilização prolongada, baixa atividade física, tabagismo, alcoolismo,

baixa ingestão de cálcio e vitamina D.

Patologias: diabetes, hiperparatiroidismo primário, hipertiroidismo, doenças renais e hepáticas,

doença de crohn, doença celíaca, artrite reumatóide, leucemia, anorexia nervosa.

Fatores de risco Major Fatores de risco Minor

Idade superior a 65 anos Artrite reumatóide

Fratura vertebral anterior Hipertiroidismo

Fratura de fragilidade após os 40 anos Utilização crónica de antiepiléticos

Fratura da anca num dos progenitores Baixo consumo de cálcio na dieta

Terapêutica com corticosteróides sistémicos por mais

de 3 meses

Tabagismo, consumo excessivo de cafeína e de

bebidas alcoólicas

Menopausa antes dos 40 anos Baixo IMC (menor que 19 kg/m2)

Hipogonadismo Uma perda de peso superior a 10%, relativamente ao

peso aos 25 anos

Hiperparatiroidismo primário Terapêutica prolongada com heparina

Risco de queda aumentado Imobilização prolongada

Tabela 5: Fatores de risco para a osteoporose (Adaptado)66

.


29

13.2.5 Estrutura e remodelação óssea

O osso funciona como uma estrutura dinâmica que está constantemente sujeito a um metabolismo e

remodelação óssea. De uma forma geral, este pode ser classificado em dois tipos: osso cortical (80%) e

osso trabecular (20%)67,69

. O primeiro tem uma função mecânica e protetora, já o segundo corresponde ao

principal local de remodelação óssea, e, consequentemente é o mais afetado pela doença69

.

O osso é composto por células, matriz mineral (cristais de hidroxiapatite) e matriz orgânica

(essencialmente colagénio tipo I, outras proteínas, glicosaminoglicanos e lípidos)67

. No que respeita à

composição celular, o tecido ósseo tem apenas duas linhas celulares: as células da linha osteoblástica

(responsáveis pela formação da matriz óssea) e as células da linha osteoclástica (associadas à reabsorção

óssea)70

. A tabela 6 apresenta as principais células ósseas e respetivas funções.

A remodelação óssea é o processo no qual o osso envelhecido é destruído e substituído por um novo.

Este fenómeno, para além de manter a resistência e a integridade óssea, permite ainda preservar a

homeostasia mineral69

. A remodelação óssea inicia-se antes do nascimento e constitui um processo

complexo controlado por citoquinas, prostaglandinas e diversos fatores, sobretudo, de crescimento,

mecânicos, genéticos e hormonais67,69,70

. De modo geral é constituída por 4 fases, que são apresentadas de

forma sucinta na tabela 7.

A remodelação óssea inicia-se sempre que os osteócitos detetem algum tipo de deformação óssea,

transmitindo, para isso, sinais que permitem recrutar precursores dos osteoclastos ao local. Enquanto estes

precursores expressam um recetor de superfície celular conhecido por RANK (Recetor Ativador do

Fator Nuclear Kappa B), os precursores dos osteoblastos expressam uma proteína transmembranar

designada por RANKL (Ligando do Recetor Ativador do Fator Nuclear Kappa B), e é a interação entre um

e outro que promove a maturação e a atividade osteoclástica. Os osteoblastos sintetizam ainda a

Tipo de células ósseas: Função:

Osteócitos Células maduras que mantêm a matriz óssea.

Captam estímulos mecânicos e alterações na matriz óssea.

Osteoclastos Células responsáveis pela remodelação do tecido ósseo.

Osteoblastos Células imaturas responsáveis pela formação e mineralização da matriz óssea.

Originam os osteócitos.

Funcionam como recetores e transmissores de sinais para a remodelação óssea.

Fases: Principais eventos:

Fase 1 Ativação da remodelação óssea num determinado local.

Fase 2 Reabsorção óssea e recrutamento de células mesenquimatosas e osteoprogenitoras.

Fase 3 Diferenciação dos osteoblastos.

Fase 4 Mineralização e conclusão da remodelação óssea.

Tabela 6: Principais células ósseas e respetivas funções67,70

.

Tabela 7: Fases da remodelação óssea e respetivos eventos67

.


30

osteoprotegerina (OPG), uma proteína com elevada afinidade para o RANKL e com capacidade de

bloquear as suas ações. Desta forma, através dos níveis de expressão da RANKL e da OPG, as células da

linha osteoblástica tem a capacidade de controlar o desenvolvimento e a atividade osteoclástica70

. É de

referir que para além da RANKL e da OPG, a ativação dos osteoclastos depende de outros compostos,

particularmente, da interleucina-1, interleucina-6, M-CSF (Fator Estimulador de colónias de Macrófagos),

Hormona da Paratiróide (PTH), calcitonina e calcitriol67,69

.

Após esta primeira fase de maturação dos osteoclastos, o processo de remodelação prossegue para a

fase 2, cujos principais eventos são a reabsorção e o recrutamento de células mesenquimatosas e

osteoprogenitoras. Durante este período, as células recrutadas diferenciam-se primeiramente em pré-

osteoblastos e posteriormente em osteoblastos. A fase 3 constitui a etapa de diferenciação dos osteoblastos

em osteócitos, que são essenciais para a manutenção da matriz óssea. Por último, a fase 4 envolve a

mineralização e o fim do ciclo de remodelação67

.

Para além da dieta, dos estímulos exteriores e dos fatores genéticos, o controlo do metabolismo

ósseo também é feito por mecanismos hormonais (Tabela 8).

Enquanto a PTH, a calcitonina e a vitamina D estão particularmente direcionadas à homeostasia

mineral, as hormonas sexuais (estrogénio e testosterona) e as da tiróide controlam, de uma forma mais

direta, a reabsorção e apoptose óssea71

.

13.2.6 Fisiopatologia

Na osteoporose existe uma elevada perda de massa óssea, o que torna os ossos fracos e mais

suscetíveis a fraturas Os três principais mecanismos subjacentes a esta desordem constituem: a

incapacidade de atingir um bom pico de massa óssea ao longo do crescimento; um excesso de reabsorção,

que a longo prazo origina ossos mais fracos e defeitos na arquitetura óssea; e, por fim, a falha nos

mecanismos de substituição óssea73

. A diminuição nos níveis de estrogénio aquando da menopausa

desempenha um papel crítico no desenvolvimento desta patologia, pois esta é uma hormona importante

tanto na inibição da reabsorção óssea como na síntese da matriz. Todavia, a falta de cálcio e vitamina D, e o

hiperparatiroidismo secundário também podem estar na origem desta doença73

.

No que toca à menopausa, é já sabido que durante este processo ocorre uma diminuição na função do

ovário, provocando assim um decréscimo na secreção de estrogénio. Este fenómeno origina um aumento na

Hormonas Efeitos a nível ósseo

PTH Principal regulador da homeostasia do cálcio.

Envolvida na reabsorção e formação óssea.

Calcitonina Inibe a atividade osteoclástica.

Vitamina D Importante na absorção intestinal do cálcio.

Hormonas sexuais Inibem a reabsorção óssea.

Parecem promover a síntese de matriz óssea.

Hormona da tiróide Importante na formação e reabsorção óssea.

Tabela 8: Hormonas envolvidas no metabolismo ósseo71,72

.


31

libertação de citoquinas envolvidas na ativação de osteoclastos, nomeadamente, a RANKL, interleucina-1β,

interleucina-6 e o TNF-α, conduzindo, desta forma, a um aumento na reabsorção óssea73,74

.

Os baixos níveis de cálcio e vitamina D, associados ao hiperparatiroidismo secundário podem

igualmente estar na origem da osteoporose. Com o decorrer dos anos, mais concretamente em idades

avançadas, existe um decréscimo na absorção intestinal de cálcio. De igual forma, a síntese de vitamina D

diminui, já que ocorre um envelhecimento natural da pele associado a uma diminuição da exposição à luz

solar. Para além disso, com a idade é normal ocorrer uma redução na atividade da enzima 1α-hidroxilase, a

qual é responsável pela síntese da vitamina D na sua forma ativa, ou seja, na 1α,25-diidroxicolecalciferol

[1α,25(OH)2D]. Tendo em conta que a vitamina D é fundamental para a absorção do cálcio, a sua

diminuição resulta numa menor absorção intestinal do elemento em causa. Por conseguinte, e visto que a

PTH é o principal regulador da homeostasia do cálcio, sucede um aumento desta hormona por forma a

contrabalançar os baixos valores deste mineral, resultando, assim, num acréscimo da reabsorção óssea73,74.

Ainda que estes sejam os principais mecanismos subjacentes à patologia, existem outros fatores que

devem igualmente ser tidos em conta. O aumento do stress oxidativo associado à idade, os fatores

genéticos que condicionam a arquitetura óssea, a imobilização prolongada e alguns fármacos também

contribuem para o desenvolvimento da doença67,73,74

.

13.3 Sinais e sintomas

Numa primeira fase a osteoporose não produz sinais ou sintomas e, por essa mesma razão, é

considerada uma doença silenciosa. Porém, com o agravamento da patologia e o passar dos anos é comum

surgirem algumas manifestações clínicas, como fraturas, diminuição da estatura, curvatura das costas, dor,

dificuldade nas atividades diárias e perda de autonomia. É de realçar que as fraturas ósseas são a principal

manifestação clínica da doença e ocorrem no decurso de um traumatismo mínimo ou na ausência do

mesmo. Os pontos mais frequentes de fratura são o colo do fémur, o pulso, a coluna vertebral e a bacia75,76

.

13.4 Diagnóstico

A determinação da Densidade Mineral Óssea (DMO) através da absorciometria radiológica de dupla

energia (DEXA) constitui a principal ferramenta no diagnóstico de osteoporose e na avaliação do risco de

fratura77

. A técnica em questão efetua-se ao nível da coluna lombar ou do colo do fémur e tem em conta os

valores da DMO e do índice T, o qual indica o número de desvios-padrão acima ou abaixo da média da

DMO do adulto jovem, saudável e do mesmo sexo77,78

.

De acordo com a norma da Direcção Geral de Saúde, os indivíduos recomendados a efetuarem a

DEXA são principalmente as mulheres com mais de 65 anos de idade e os homens com idade superior a 70

anos. Este exame pode ser eventualmente concretizado nos seguintes casos: mulheres pós menopáusicas

com idade inferior a 65 anos e homens com mais de 50 anos com 1 fator de risco major ou então 2 minor, e

ainda mulheres pré menopáusicas e homens com idade inferior a 50 anos apenas se apresentem causas

conhecidas de osteoporose secundária ou fatores de risco major78

.


32

Segundo a OMS, ter osteoporose significa apresentar uma DMO correspondente a um índice T <-2,5

(Tabela 9)66,77,78

. Esta classificação é válida para mulheres caucasianas pós-menopausa e para homens com

idade igual ou superior a 65 anos, ou então com idades compreendidas entre os 50 e os 65 anos, sempre que

apresentem outros fatores de risco para fraturas66

.

Em mulheres pré-menopausa que apresentem factores de risco major para fraturas deve ser utilizado

o índice Z, que faz uma expressão em desvios-padrão da DMO do indivíduo em estudo através da

comparação com a DMO de um grupo com a mesma idade e sexo. Neste caso, considere-se a presença de

osteoporose sempre que o índice Z <-266,77-79

.

Para além da DMO, existem outros fatores que contribuem para avaliar o risco de fratura. Tendo em

conta esta situação, a OMS criou uma ferramenta de avaliação de risco fraturário, denominada FRAX®80

.

Esta ferramenta consiste num algoritmo que determina a probabilidade de um indivíduo vir a sofrer de uma

fratura por fragilidade nos próximos 10 anos77,79,80.

Além da DMO, a FRAX® tem ainda em conta fatores

de risco clínicos (genéticos e ambientais) importantes no desenvolvimento de uma fratura osteoporótica80

.

No que concerne aos marcadores de remodelação óssea, ainda não existe evidência científica

suficiente que justifique a utilização dos mesmos no diagnóstico da osteoporose. No entanto, estes

fornecem alguma informação relativa à reabsorção e formação óssea e, por essa mesma razão, podem ter

interesse na monitorização terapêutica66

. Os marcadores de formação óssea incluem as proteínas libertadas

pelos osteoblastos ativos (Osteocalcina, Fosfatase alcalina Óssea e Propeptídio N e C do procolagénio tipo

I) e os de reabsorção são essencialmente produtos de degradação do colagénio ósseo (Telopeptídio N e C

terminal do colagénio tipo I e Desoxipiridolina)74

. De acordo com a Fundação Internacional de

Osteoporose, os marcadores de reabsorção óssea são analisados antes do início da terapêutica,

posteriormente aos 3 meses, e depois de 6 em 6 meses. Por sua vez, os marcadores de formação óssea são

estudados antes do início da terapêutica, aos 6 meses e depois de 6 em 6 meses66

.

13.5 Tratamento

13.5.1 Tratamento farmacológico

Uma vez que as fraturas ósseas estão associadas as graves implicações na saúde de um indivíduo, a

prevenção e redução das mesmas representa o principal objetivo no tratamento da osteoporose. Atualmente

são vários os fármacos disponíveis no mercado que diminuem de forma significativa o risco de fraturas66

.

Considerando os mecanismos de ação, estes podem ser divididos em duas categorias (Tabela 10): fármacos

Critérios de diagnóstico Classificação

T ≥ -1 Normal

-2,5<T <-1 Osteopenia (Baixa Massa Óssea)

T ≤ -2,5 Osteoporose

T ≤ -2,5 + fratura de fragilidade Osteoporose grave

Tabela 9: Classificação de osteoporose segundo a OMS baseada no índice T (Adaptado) 66

.


33

anti-reabsortivos (inibidores da reabsorção óssea) e fármacos anabólicos (estimuladores da formação

óssea)74,77,81

.

A THS, pela sua ação anti-reabsortiva e eficácia na redução de fraturas, está indicada na reposição

hormonal de mulheres em menopausa74

. Apesar dos efeitos benéficos, não deve ser vista como terapêutica

de primeira linha no tratamento da osteoporose pós-menopausa, já que o uso prolongado da mesma eleva o

risco de acidentes cardiovasculares e de cancro da mama66,74

. O tratamento com THS justifica-se no caso de

sintomas vasomotores ou na menopausa precoce, não devendo exceder um período máximo de 5 anos66

.

O grupo dos bifosfonatos tem uma elevada afinidade para o tecido ósseo e compreende fármacos

administrados por via oral (alendronato, risedronato e ibandronato) e via intravenosa (ácido

zolendrónico)77

. São considerados terapêutica de primeira linha, pois demonstram elevada eficácia na

redução de fratura vertebrais e não vertebrais, incluindo as da anca66

. Todavia, a má absorção intestinal e

potencial agressão da mucosa esofágica dos bifosfonatos orais implica uma série de cuidados aquando da

sua administração66,77

. A toma de pelo menos 30 a 60 minutos antes da primeira refeição e a manutenção de

uma posição ortostática durante esse período é fundamental para contornar estes efeitos66

.

O raloxifeno é o principal MSRE amplamente disponível na prevenção e tratamento da osteoporose

pós-menopáusica66,77

. Este tem a capacidade de se ligar aos recetores de estrogénio atuando como agonista

ou antagonista, dependendo do órgão alvo74

. No caso do tecido ósseo, o raloxifeno funciona como agonista,

reduzindo o risco de fraturas vertebrais entre 30 a 50%77

.

A calcitonina é um péptido libertado pelas células C da tiróide que, devido à sua capacidade de

inibir a atividade osteoclástica, se revela importante na diminuição da reabsorção óssea74

. A calcitonina de

salmão é mais potente que a humana e está disponível em formulações injectáveis e inalatórias77

. Esta

demonstra eficácia na redução de fraturas trabeculares, porém, por ser um fármaco menos eficaz do que os

restantes, tem a sua utilização limitada a casos de toxicidade ou contra-indicação a outros agentes

terapêuticos. Pode ser vantajosa em situações agudas pós-fatura, dado o seu efeito antiálgico66

.

A teriparatida contribui para o aumento da DMO, sendo eficaz na redução de fraturas vertebrais e

não-vertebrais77

. Está indicada no tratamento da osteoporose fraturária vertebral grave ou em caso de

intolerância/contra-indicação a outros fármacos. Recomenda-se um uso máximo de 18 meses66

.

Ao analisar a Tabela 10 é possível constatar que o agente terapêutico ranelato de estrôncio atua

pelos dois mecanismos de ação, ou seja, quer pela inibição da reabsorção óssea como pela estimulação à

sua formação74

. O fármaco, administrado por via oral, tem um efeito favorável na redução das fraturas

Fármacos anabólicos Fármacos anti-reabsortivos

Teriparatida Terapia Hormonal de Substituição (THS)

Ranelato de estrôncio Moduladores Seletivos dos Recetores de Estrogénio (MSRE)

Bifosfonatos

Calcitonina

Ranelato de Estrôncio

Tabela 10: Fármacos utilizados na osteoporose e respetivos mecanismos de ação. 74,77,81


34

vertebrais e não-vertebrais, incluindo as da anca66

. A absorção do ranelato de estrôncio é reduzida pela

ingestão de alimentos, pelo que a toma deste deve ser feita pelo menos duas horas após o jantar77

.

Para além dos fármacos apresentados, a suplementação com cálcio e vitamina D deve ser vista

como terapêutica de primeira linha na prevenção e tratamento da osteoporose em indivíduos com carências

nutricionais ou exposição solar limitada66

. As diretrizes atuais sugerem que a maioria dos adultos deve

ingerir entre 1000 a 1200 mg de cálcio por dia. Indivíduos com valores normais de vitamina D e com uma

dieta saudável, isto é, rica em produtos láteos e alimentos fortificados com cálcio, atingem naturalmente

estes limites, e por isso mesmo, podem não beneficiar da toma de suplementos com este mineral. Neste

caso particular, a suplementação elevaria drasticamente os níveis de cálcio no organismo, o que poderia

trazer consequências, nomeadamente ao nível da calcificação vascular. Assim, é importante que a

suplementação esteja reservada a casos de carência nutricional ou indicação médica, pois em excesso pode

aumentar o risco de acidentes cardiovasculares.82

13.5.2 Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico visa a obtenção de um bom pico de massa óssea e inclui alterações

precoces nos fatores de risco modificáveis, particularmente nos hábitos alimentares e atividade física. No

que respeita à dieta, os laticínios, os legumes, os ovos e o peixe são alguns dos alimentos a escolher por

forma a assegurar um bom aporte de cálcio e vitamina D. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas e de

café promovem, respetivamente, as quedas e a excreção de cálcio na urina, e, por essa mesma razão, são

hábitos prejudiciais que devem ser evitados. De igual forma, as bebidas carbonatadas, para além de ricas

em cafeína, têm ainda altos teores de fosfato. Este, quando em excesso no organismo, diminui a absorção

do cálcio, comprometendo, consequentemente, a saúde óssea.

Em relação à atividade física, é essencial fomentar a prática precoce de exercícios apropriados e

ajustados a cada indivíduo, sendo a marcha, o equilíbrio, o fortalecimento muscular e o treino postural os

preferenciais. Não fumar e ter uma exposição solar diária controlada são medidas não farmacológicas que

visam a manutenção da massa óssea e que devem ser mantidas ao longo da vida.

Por fim, mas não menos importante, está a prevenção de fraturas por quedas. Nestes casos é

essencial um estudo completo e individual dos problemas de visão e de audição, dos fármacos

administrados, do estado de postura e equilibro e dos fatores ambientais que favoreçam as quedas. É

importante não esquecer que a queda numa pessoa idosa pode significar a perda da sua autonomia66,77

.

13.6 Papel do farmacêutico

O farmacêutico assume um papel de relevo no acompanhamento de indivíduos com osteoporose.

Alguns dos fármacos requerem cuidados especiais no momento da administração, e o farmacêutico, pelos

seus conhecimentos e experiencia, está mais que habilitado a aconselhar e relembrar os utentes destas

questões. Fazer um seguimento do tratamento farmacológico e avaliar a presença de possíveis efeitos

indesejáveis são funções igualmente importantes e que devem ser feitas pelo farmacêutico.


35

A transmissão de hábitos saudáveis é outra área onde o farmacêutico assume um papel de destaque.

Aconselhar uma dieta rica em cálcio e vitamina D, incentivar a prática de exercício físico e prevenir quedas

são questões marcantes para o sucesso da terapêutica e a manutenção de ossos fortes. Estes conselhos

devem ser transmitidos e assegurados ao longo da vida, pois só assim é possível prevenir a doença.

13.7 Folheto informativo

O meio escolhido para a divulgação dos conhecimentos na área da osteoporose foi um folheto

informativo (Anexo 3), pois permite expor de uma forma simples, sucinta e apelativa todos os

esclarecimentos necessários sobre a patologia em questão. O principal objetivo em desenvolver este projeto

era abranger, não só as várias faixas etárias, como também as diferentes classes sociais. Assim, e tendo isto

em conta, procurei ter um cuidado especial na escolha do vocabulário utilizado, preferindo um estilo

informal, sem, no entanto, descurar a componente cientifica que funcionou como base deste projeto.

O folheto informativo continha um pequeno resumo sobre a doença e abordava de uma forma

acessível as manifestações clínicas, os fatores de risco e as medidas não farmacológicas. Em todo o país, e

inclusivamente na FSA, existem vários idosos que vivem sozinhos. Muitos destes não estão devidamente

informados relativamente à patologia e às consequências que uma queda pode ter em idades mais

avançadas. Desta forma, para além das questões teóricas da doença, resolvi dar um grande destaque à

prevenção de quedas, fornecendo, para isso, conselhos úteis nesta área. Sempre que entregava um panfleto

fazia questão de abordar oralmente muita da informação presente no folheto, para que conseguisse chegar a

toda a população, mesmo àqueles sem escolaridade.

Ao longo da campanha notei que este era um tema que cativava os utentes, principalmente os mais

idosos. Na grande maioria das vezes era eu que entregava os panfletos e alertava para a doença, mas em

alguns casos eram as próprias pessoas que pediam para levar. Algumas referiam que iam mostrar o panfleto

a pessoas conhecidas com a doença, pois achavam que estava atrativo e interessante. Na totalidade imprimi

setenta exemplares, sendo que durante as duas semanas estes ficaram praticamente esgotados. A adesão por

parte dos utentes foi bastante positiva, o que confirma o facto de ser um tema frequente e atual.

14. RASTREIO PERNAS SAUDÁVEIS

14.1 Enquadramento

O terceiro e último projeto a ser desenvolvido foi um rastreio gratuito às pernas. Com a aproximação

do verão nota-se um cuidado acrescido por parte dos utentes, especialmente das senhoras, em manter umas

pernas bonitas. A procura de drenantes, cremes refrescantes e anti-celulíticos torna-se mais comum nesta

época do ano e, tendo em conta este interesse por parte dos utentes, surgiu a ideia de promover um rastreio

nesta área. Para que a iniciativa fosse possível, a FSA entrou em contacto com um delegado dos

laboratórios Alter e questionou quanto à possibilidade destes colaborarem na realização de um rastreio. A

proposta foi aceite, e, de acordo com a disponibilidade de cada um dos lados, definiu-se que o evento

decorreria no dia 5 de maio de 2016. Os laboratórios Alter foram muito importantes para a concretização

deste projeto, pois, para além de fornecerem o aparelho de análise, permitiram-me um acompanhamento


36

pela Dra. Ana Neto, uma farmacêutica dos laboratórios Alter com vasta experiência na elaboração deste

tipo de rastreios. O evento em causa abordava três temáticas: celulite, retenção de líquidos e má circulação.

14.2 Fundamento Teórico

14.2.1 Celulite

A celulite, conhecida como “pele casca de laranja”, por não estar associada a morbilidade ou

mortalidade, não é considerada uma patologia pela maioria dos médicos. Apesar disto, é uma condição

frequente nas mulheres adultas e caracteriza-se por grandes preocupações estéticas83

. As teorias

explicativas da fisiologia da celulite incluem um dimorfismo sexual na arquitetura da pele, alterações no

tecido conjuntivo, alterações vasculares e fatores inflamatórios83

.

As mulheres têm uma maior quantidade de tecido adiposo em comparação aos homens. Esta é uma

característica anatómica feminina cuja principal função é maximizar a retenção de gordura e garantir uma

adequada disponibilidade calórica durante a gravidez e a lactação84

. Esta diferença entre géneros na

arquitetura da pele explica o motivo de a celulite ser maioritariamente visível em mulheres. A celulite está

também associada a uma mudança na vasculatura dérmica, em consequência de alterações capilares na

região afetada e da deposição de glicosaminoglicanos hiperpolimerizados, quer nas paredes dos capilares,

como entre o colagénio e as fibras elásticas (Figura 9). Esta situação provoca inúmeras alterações celulares,

incluindo a hipoxia tecidular. Processos inflamatórios e a rigidificação do tecido conjuntivo estão

igualmente associados à celulite84

.

O aparecimento da celulite depende de vários fatores, incluindo a predisposição genética, fatores

hormonais, uma alimentação desequilibrada, o aumento de peso e o sedentarismo84,86

. Esta aparece

essencialmente nas nádegas e coxas, sendo também comum na parte inferior do abdómen e nos braços86

.

O diagnóstico da celulite é dividido em 4 graus: grau 0 (sem alterações na superfície cutânea); grau

I (não se observam sinais visíveis de celulite, alterações podem ser vistas sob contração da musculatura

local); grau II (sinais visíveis de celulite, perda de elasticidade e diminuição da temperatura da pele); grau

III (alterações descritas no grau II associadas à formação de nódulos e à sensação de pernas pesadas)86,87

.

No que respeita ao tratamento, este pode ser dividido nas seguintes categorias: atenuação dos fatores

agravantes (promover uma alimentação saudável e exercício físico), métodos físicos e mecânicos (exemplo

da drenagem linfática, ultrassom e cirurgia), laser e agentes farmacológicos tópicos e orais83,84,87

.

Figura 9: Anatomia da celulite (Adaptado). 85

A pele é composta por 3 camadas: epiderme, derme (essencialmente constituída por elastina e tecido

conjuntivo) e tecido subcutâneo (constituído pelo tecido adiposo). A imagem da esquerda apresenta o

aspeto de uma pele saudável e a imagem da direita o aspeto de uma pele com celulite. Na imagem da

direita observa-se um notório aumento do tecido adiposo, uma diminuição da vasculatura dérmica e uma

incapacidade do tecido conjuntivo em reter a acumulação de adipócitos.


37

Quanto mais avançado o grau de celulite, mais difícil e dispendioso é o tratamento, sendo por isso

fundamental fazer um diagnóstico precoce, de forma a prevenir que esta se instale. De facto, são poucos os

produtos tópicos disponíveis no mercado, nomeadamente em farmácias, que apresentam estudos bem

desenhados, com segurança e eficácia comprovadas. Os que apresentam melhores resultados, ainda que

discretos, são os retinóides e as metilxantinas83,87

.

As metilxantinas, nomeadamente a cafeína, aminofilina e teofilina, quando aplicados na área afetada

promovem a lipólise dos adipócitos através do aumento dos níveis de adenosina monofosfato cíclico. Esta

ação local reduz o tamanho dos adipócitos e impede a aglomeração dos mesmos83,84

.

No que diz respeito aos retinóides, supõem-se que os resultados observados na celulite sejam

essencialmente devidos à capacidade destes em aumentar os níveis de colagénio e elastina, aumentando

assim a aparência e elasticidade da pele83,84

.

Muitos dos agentes farmacológicos aplicados topicamente estão igualmente disponíveis em

suplementos orais e, tal como no caso anterior, existem poucos estudos científicos que comprovem os seus

efeitos benéficos na celulite84

. De uma forma geral, são fármacos que ajudam no controlo do peso,

contribuindo assim para a diminuição da celulite. A Centella asiatica, os polifenois, o ácido linoleico

conjugado e o ácido hidroxicítrico são alguns dos constituintes mais frequentes em suplementos

alimentares para controlo da celulite84

.

14.2.2 Retenção de líquidos e má circulação

A retenção de líquidos, a má circulação e a celulite são três condições que surgem muitas vezes

interligadas. A acumulação de glicosaminoglicanos, quer nas paredes dos capilares, como entre o colagénio

e as fibras elásticas, aumenta a pressão osmótica intersticial, promovendo a retenção de líquidos. Esta

situação origina, consequentemente, uma maior compressão dos vasos sanguíneos e, como tal, má

circulação84

. De igual forma, a acumulação de fluídos e a má circulação podem exacerbar a perda de

firmeza e flexibilidade da pela, agravando o aspeto da celulite88

. Assim, para um tratamento mais eficaz da

celulite é aconselhado a estimulação da circulação sanguínea e a eliminação da retenção de líquidos.

A má circulação caracteriza-se pela dificuldade da passagem do sangue pelas veias ou artérias,

originando sintomas como edema dos pés, dor nas pernas, mãos e pés frios, e até mesmo varizes. Esta é

uma situação comum, especialmente em indivíduos com excesso de peso ou em mulheres que tomem pílula

contracetiva, sendo que cruzar frequentemente as pernas e passar muito tempo em pé são alguns dos

principais fatores de risco89

.

A prática de exercício físico e as alterações na dieta são extremamente relevantes neste contexto.

Incluir fibras na alimentação, ingerir frutas e vegetais todos os dias, diminuir a quantidade de sal e beber

entre 5 a 6 copos de água diariamente são algumas das alterações na dieta que promovem uma melhoria da

circulação. Diminuir a ingestão de café e bebidas alcoólicas também é fundamental90

. A elevação das

pernas e o uso de meias de descanso são medidas que favorecem o retorno venoso e, por isso mesmo, são

importantes no combate à má circulação. Atualmente existe um número considerável de suplementos no


38

mercado que ajudam a circulação. A Centella asiatica e o Ginkgo biloba são dos constituintes mais

frequente e com melhores resultados91

.

Relativamente ao tratamento da retenção de líquidos, ter uma dieta com baixo teor em sal e ingerir

aproximadamente 2 litros de água por dia constituem as principais atitudes a ter em consideração92

.

Existem também produtos no mercado com propriedades drenantes que, tal como o próprio nome indica,

ajudam a eliminar o excesso de líquidos no organismo. O dente de leão, a cavalinha, o aipo e a Centella

asiatica são dos principais constituintes que ajudam na eliminação dos líquidos retidos através da urina.93,94

14.3 Divulgação do rastreio

Assim que tive a confirmação para a realização do rastreio, a minha primeira preocupação foi pensar

na melhor forma de divulgação. Além de incentivar oralmente os utentes da farmácia a participarem no

evento, queria ter um suporte físico, de destaque e devidamente visível, tanto no interior como no exterior

da farmácia. Tendo isto em mente, desenvolvi um poster promocional (Anexo 4) com toda a informação

necessária sobre o rastreio e expus seis exemplaras, um na entrada da farmácia e os restantes cinco nos

balcões de atendimento. O poster em si era simples, com cores claras e letras grandes. Neste, evidenciei o

dia do rastreio, o facto de ser gratuito e de a marcação ser através de um dos profissionais da FSA.

14.4 Objetivos e população abrangida

A sociedade atual revela uma grande preocupação em ter um corpo bonito e saudável. O princípio da

beleza corporal atinge um número cada vez maior de indivíduos com diferentes faixas etárias, classes

sociais e até mesmo géneros95

. O Rastreio Pernas Saudáveis tem uma forte vertente dermocosmética e

procurou, de uma forma acessível e eficaz, ajudar os utentes a encontrarem soluções apropriadas aos seus

problemas. Os principais objetivos deste evento foram detetar alteração na saúde das pernas dos

participantes e aconselhar alternativas de tratamento e prevenção.

Em relação à população abrangida, o rastreio teve um total de 22 indivíduos inscritos. Como seria de

esperar a maioria das pessoas foram do sexo feminino, sendo que apenas um senhor participou no rastreio.

A procura foi muito abrangente no que respeita às idades. A pessoa mais nova a participar tinha 24 anos e a

que tinha mais idade apresentava 81 anos. Ainda que a população tivesse idades muito distintas, notou-se

uma clara prevalência de indivíduos acima dos 40 anos, sendo a idade média dos participantes 54 anos.

14.5 Avaliação das pernas e aparelho de análise

O rastreio dividiu-se em três partes. A primeira compreendia uma série de

perguntas, cuja principal finalidade era entender o estilo de vida dos utentes. A

segunda parte consistia na análise propriamente dita das pernas dos participantes.

Para isso, foi feita apalpação em vários locais, seguindo-se um estudo mais

pormenorizado através de um aparelho da marca Callegari (Figura 10). Este faz Figura 10:Aparelho

de análise da celulite.


39

uma análise da celulite através do mapeamento térmico digital das áreas afetadas, permitindo assim uma

avaliação do grau de celulite em duas vertentes, isto é, através da avaliação visual e da análise térmica. O

aparelho em questão determina ainda o nível de retenção de água96

.

Por fim, tendo em conta os resultados obtidos na análise, optava-se pela prescrição mais adequada

(Anexo 5) e fornecia-se conselhos para o dia-a-dia.

14.6 Caso clínico

Uma jovem de 24 anos apareceu ao rastreio por curiosidade, apesar de notar alguma celulite e de por

vezes sentir as pernas cansadas ao fim do dia. Esta não tomava medicação, não fumava e não praticava

exercício. Tinha alguns cuidados com a alimentação, mas admitiu beber pouca água. Ocasionalmente fica

com a marca das meias no final do dia. Após apalpação da perna era notória a presença de má circulação, já

que a pele demorava a voltar à sua tonalidade inicial. Existia pouca celulite visível, sendo mais notória com

apalpação. O aparelho indicou celulite de grau I e alguma acumulação de líquidos.

Em primeiro lugar, foi feita uma pequena explicação sobre a celulite. Salientou-se o facto de não

existir um tratamento totalmente definitivo e eficaz, mas que apesar disto, existem medidas que ajudam no

seu controlo. Aconselhei a prática de exercício físico, no mínimo três vezes por semana, já que ajuda a

eliminar o excesso de gordura localizada, permitindo ainda uma estimulação da circulação sanguínea. As

alterações na dieta também devem ser cumpridas, incluindo a ingestão de 1,5 litros de água por dia e a

escolha de alimentos menos calóricos, como o peixe, a carne, os legumes e frutas.

No final apresentei suplementos alimentares que ajudam, quer na retenção de líquidos, quer na má

circulação. Como neste caso a retenção de líquidos era pouco acentuada, fiz ver que o exercício físico e a

alteração na alimentação seriam, muito provavelmente, suficientes para contornar esta situação. A jovem

em questão acabou por levar um creme anti-celulítico ELANCYL SLIM DESIGN® com cafeína. A

aplicação é feita de manhã, com ligeiras massagens circulares, juntamente com as alterações na dieta e a

prática de exercício. No final realcei o facto de os resultados não serem imediatos.

14.7 Considerações finais

O rastreio pernas saudáveis foi uma atividade enriquecedora quer para os utentes, quer para mim.

Pela grande variedade de participantes, constatei que independentemente da idade existe interesse em

manter umas pernas saudáveis e bonitas. No entanto, apesar de uma ligeira preocupação na alimentação, a

grande maioria das pessoas não tinha cuidados acrescidos com o corpo. Dos 22 participantes, nenhum

praticava atividade física de forma regular, sendo que a grande maioria alegava falta de tempo. Apesar

disto, as pessoas mostraram-se recetivas a novos conselhos, e muitas destas acabaram por levar produtos

existentes na farmácia. Os participantes compraram essencialmente drenantes, cremes anti-celulíticos e

cremes refrescantes. Constatei que quase todos apresentavam já algum grau visível de celulite, incluindo as

participantes mais novas, sendo que nestas se notava uma maior preocupação.

O rastreio revelou-se uma mais-valia pois permitiu-me aprofundar os conhecimentos na área da

estética, contribuiu para um aumentou de vendas na FSA e incentivou a população a manter estilos de vida

saudáveis.


40

15. CONCLUSÃO

Os quatro meses de estágio na FSA foram muito importantes e contribuíram de forma inquestionável

para um maior crescimento pessoal e profissional.

Esta última etapa do ensino superior permite não só consolidar todos os saberes adquiridos ao longo

de cinco anos de estudo, mas também obter novos conhecimentos de caráter prático integrados num

verdadeiro ambiente profissional. No decorrer destes quatro meses pude comprovar que as farmácias não

são apenas um simples local de dispensa de medicamentos, mas sim verdeiros lugares de prestação de

serviços e de aconselhamento. Os utentes confiam no farmacêutico e veem este como um profissional de

saúde competente, conhecedor e habilitado, tanto para esclarecer dúvidas, como para prestar indicação

farmacêutica. Esta relação de confiança e proximidade deve ser sempre aproveitada pelo farmacêutico, já

que é uma forma de este promover uma melhoria do estado de saúde entre os vários utentes.

A FSA é como uma segunda casa para mim, já que para além da prática profissional, dos

conhecimentos adquiridos e das várias horas de trabalho, fui capaz de desenvolver relações de proximidade

e cumplicidade entre os vários utentes e colaboradores, o que foi uma mais-valia para a minha

aprendizagem e entrega como estagiária.

No meu entender alcancei os objetivos propostos para esta unidade curricular uma vez que

aperfeiçoei a minha capacidade de comunicação com o público, o meu sentido de responsabilidade e de

independência e obtive uma formação adequada no que respeita ao ato farmacêutico, incluindo as suas

vertentes práticas e deontológicas. Para além disso, constatei que ser um farmacêutico comunitário implica

uma atualização permanente de conhecimentos e uma grande capacidade de entrega e dedicação à

profissão.

Por último, saliento a importância que os projetos desenvolvidos pelos estudantes representam

nestes quatro meses de estágio. Além de permitir uma consolidação dos saberes obtidos ao longo do curso e

uma atualização de conceitos na área dos temas desenvolvidos, a realização dos projetos possibilita ainda

uma melhoria da nossa postura enquanto profissionais e um aperfeiçoamento da nossa capacidade de

comunicação. Por essa mesma razão considero os projetos uma peça fundamental e imprescindível no

estágio de qualquer estudante de ciências farmacêuticas.


41

16. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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49

17. ANEXOS

17.1 Anexo 1 – Apresentação “O papel dos inaladores na DPOC”

O papel dos inaladores na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

ANA CATARINA SOUSA

FARMÁCIA SANTO ANTÓNIO, URGEZES

LAR DE IDOSOS DO CENTRO PAROQUIAL DE MOREIRA

DE CÓNEGOS

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Doença crónica eprogressiva caracterizadapor dificuldade em respirar.

Ocorre uma resposta

inflamatória pulmonar às

partículas tóxicas e aos gases.


50

O que pode originar a DPOC?

Tabaco

Exposição ocupacional

Poluição atmosférica

Fatores genéticos

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Morbilidade crónica

Perda de qualidade de

vida

MortalidadeAumento nos

próximos anos


51

Qual a população de risco?

• Idade ≥ 40 anos e história de tabagismo;

• Atividade profissional com risco respiratório;

• Tosse ou expetoração crónicas ou dificuldade em respirar;

• Falta de alfa1-antitripsina.

Quais os sinais e sintomas da DPOC?

Tosse com expetoração.

Falta de ar, dor no peito e pieira.

Edema nos pés e tornozelos.

Perda de peso e de massa muscular.

Dificuldade nas atividades diárias.


52

Objetivos de tratamento para a DPOC

Prevenção e tratamento de complicações;

Melhorar a tolerância ao exercício;

Melhorar o estado de saúde;

Aliviar os sintomas;

Prevenir a evolução da doença;

Viver com a DPOC

• Tomar a medicação;

• Praticar meditação;

• Não ignorar os sinais de alarme;

• Visitar o médico regularmente;

• Fazer exercício de forma moderada;

• Beber muita água;

• Evitar o contacto com pessoas comgripe;

• Evitar o contacto com irritantespulmonares;

• Vacina da gripe.


53

Tratamento da DPOC

Alterações no estilo de vida

Medicação

Qual a importância dos inaladores na DPOC?

Administração direta nos pulmões

Menor doseMenos efeitos

secundários

Inicio de ação rápido

Devem ser utilizados

corretamente.


54

Dispositivos inalatórios

Inaladores pressurizados

Dispositivos inalatórios Inaladores pressurizados com câmara expansora


55


Biresp®

Inaladores de pó seco


Turbohaler®



56


Breezhaler®




Handihaler®


57


Novolizer®




Diskus®


58



Ellipta®

Dispositivos inalatóriosRespimat®


59


60

17.2 Anexo 2 – Fotografias registadas aquando da apresentação “O papel dos inaladores na

DPOC”


61


62


63


64

17.3 Anexo 3 – Folheto informativo “Osteoporose”


65


66

17.4 Anexo 4 – Poster promocional do Rastreio Pernas Saudáveis


67

17.5 Anexo 5 – Folha utilizada no rastreio com a prescrição recomendada


68

i

Hospital Santo António E.P.E.

Centro Hospitalar do Porto


ii

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Hospital de Santo António E.P.E (Centro Hospitalar do Porto)

Maio de 2016 a Julho de 2016


Orientador: Dra. Teresa Almeida

____ ______________________________

Agosto de 2016

iii

Declaração de Integridade

Eu, Ana Catarina Machado Campelos de Sousa, abaixo assinado, nº 201106180, aluna do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do

Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por

omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro

que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram

referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte

bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______

Assinatura: ______________________________________

iv

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que direta ou indiretamente prestaram o seu apoio e

incentivo nesta nova etapa.

À Diretora de Serviço, Dra Patrocínia Rocha, pela oportunidade enriquecedora de estagiar

nesta conceituada instituição de saúde.

À Dra Teresa Almeida, orientadora de estágio, pelo apoio e orientação prestados, bem como

pela sua simpatia e dedicação com todos os estagiários. Agradecemos profundamente todos os

conselhos e conhecimentos transmitidos.

A todos os farmacêuticos e TDTs do sector, pelo acolhimento e por todos os conhecimentos

transmitidos, por toda a boa disposição e compreensão.

À comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela oportunidade

de conhecer novas realidades e pela experiência de início de vida profissional.

A todos os colegas pelo apoio e partilha de experiências.

v

Resumo

Segundo o plano curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade

de Farmácia da Universidade Do Porto, todos os alunos deverão realizar estágios profissionalizantes

de forma a estabelecer um primeiro contacto com a realidade profissional. Neste sentido, foi-nos

possibilitada a oportunidade de realizar um estágio curricular com duração de 2 meses nos Serviços

Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto sob orientação da Dra. Teresa Almeida.

Durante este estágio foi possível contactar com as atividades e funções desempenhadas pelos

farmacêuticos hospitalares e reconhecer a sua importância no circuito do medicamento. Os Serviços

Farmacêuticos são um elo importante na estrutura do Centro Hospitalar do Porto (CHP) e visam a

manutenção e bom funcionamento da estrutura hospitalar. A farmácia hospitalar apresenta um

importante papel no binómio utente-terapêutica, permitindo uma adequada e eficaz adesão à

terapêutica, bem como o uso racional do medicamento. Os benefícios dos Serviços Farmacêuticos não

se restringem apenas aos utentes, mas também a todos os profissionais de saúde do CHP que, desta

forma, são devidamente informados e esclarecidos por este serviço. A existência de múltiplos sectores

nos Serviços Farmacêuticos permitiu explorar várias áreas de intervenção do farmacêutico hospitalar.

O presente documento descreve todas as atividades diariamente executadas nos vários setores

dos serviços farmacêuticos, com particular destaque aquelas às quais pudemos assistir e colaborar.

Assim sendo, o relatório de estágio, numa fase inicial, apresenta uma introdução aos serviços

farmacêuticos, onde são abordadas questões de organização, de informática e de gestão de risco e

qualidade, seguindo-se uma descrição do funcionamento do armazém de produtos farmacêuticos,

incluindo todos os fatores que garantem a segurança e qualidade dos mesmos. Posteriormente aborda-

se a produção de medicamentos estéreis, não-estéreis e citotóxicos, e, por último, é feita uma

explicação dos processos de distribuição de medicamentos no hospital, bem como, dos ensaios

clínicos.

Tendo em conta a importância que os cuidados farmacêuticos têm em ambiente hospitalar,

quer na intervenção ativa junto dos doentes, quer na monitorização e acompanhamento terapêutico,

desenvolvemos folhetos informativos para fármacos dispensados em regime de ambulatório e

aplicamos os conhecimentos dos cuidados farmacêuticos ao analisar o caso de estudo de um doente

em particular.

Durante o estágio, para além de colocarmos em prática diversos saberes teóricos já adquiridos,

obtivemos novos conhecimentos de natureza prática, os quais foram fundamentais para garantir uma

adequada preparação técnica e deontológica de cada uma de nós.

vi

Índice

1. Os Serviços Farmacêuticos ................................................................................................... 1

1.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos ......................................................................... 1

1.1.1. Gestão de qualidade ....................................................................................................... 2

1.1.2. Gestão de risco .............................................................................................................. 2

1.1.3. Sistema Informático ...................................................................................................... 3

1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos .............................................................................. 3

1.3. Produção de medicamentos ............................................................................................... 4

1.3.1. Produção de não estéreis ............................................................................................... 5

1.3.1.1. Fracionamento e reembalamento ........................................................................... 5

1.3.2. Produção de estéreis ...................................................................................................... 6

1.3.3. Produção de citotóxicos ................................................................................................. 7

1.4. Distribuição de medicamentos .......................................................................................... 9

1.4.1. Distribuição Clássica ................................................................................................... 10

1.4.2. Distribuição individual diária e em dose unitária ........................................................ 10

1.4.2.1. Validação e aviamento de prescrições ................................................................. 11

1.4.2.2. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial ....................................................... 12

a) Medicamentos Hemoderivados ....................................................................................... 12

b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos ............................................................... 13

c) Material de penso ............................................................................................................ 13

d) Antídotos ......................................................................................................................... 13

e) Anti-infeciosos e nutrição artificial ................................................................................. 13

1.4.3. Farmácia de ambulatório ............................................................................................. 14

1.4.3.1. Dispensa de medicamentos.................................................................................. 14

1.4.3.2. Dispensa de hemoderivados ................................................................................ 16

1.4.3.3. Receitas externas ao hospital ............................................................................... 16

1.4.3.4. Devolução de medicação ..................................................................................... 17

1.5. Ensaios Clínicos .............................................................................................................. 17

1.5.1. Circuito do medicamento ........................................................................................ 18

2. Papel do farmacêutico ..................................................................................................... 18

2.1. Conclusão ........................................................................................................................ 19

Referências Bibliográficas .......................................................................................................... 20

ANEXOS ..................................................................................................................................... 24

vii

Índice de Anexos

Anexo I Constituição do CHP

Anexo II Esquema da Divisão dos Serviços Farmacêuticos

Anexo III Kanban

Anexo IV Etiqueta de Validade Curta

Anexo V Etiqueta de Solução Concentrada

Anexo VI Armazém de Produtos Farmacêuticos

Anexo VII FHNM

Anexo VIII Requisição de Hemoderivados

Anexo IX Requisição de Anti-infeciosos

Anexo X Rótulos de Preparações de Não Estéreis

Anexo XI Transfer da Câmara de Preparação de Estéreis

Anexo XII Rótulos de Produtos Estéreis

Anexo XIII Zona Cinza

Anexo XIV Zona Branca

Anexo XV Impresso Verde CTX

Anexo XVI Impresso Rosa CTX

Anexo XVII Tabuleiro CTX

Anexo XVIII Cadeirões

Anexo XIX Camas

Anexo XX Kanban CTX

Anexo XXI Símbolo Biohazard

Anexo XXII Kit de derramamento de CTX

Anexo XXIII Bombas perfusoras

Anexo XXIV Soluções diluídas

Anexo XXV Cálculos dos CTX

Anexo XXVI Circuitos de distribuição - tabelas

Anexo XXVII Equipamento Pyxis®

Anexo XXVIII Torre da DIDDU

Anexo XXIX Células da DIDDU

Anexo XXX Supermercado da DIDDU

Anexo XXXI Requisição de Material de Penso

Anexo XXXII Requisição de Estupefacientes

Anexo XXXIII Caso prático

Anexo XXXIV Pharmapick®

Anexo XXXV CAUL

viii

Anexo XXXVI Sala de Espera

Anexo XXXVII Zona de Atendimento de balcões

Anexo XXXVIII Sala de Atendimento Privado

Anexo XXXIX Zona de Armazenamento de fármacos

Anexo XL Gavetas de arrumação de fármacos

Anexo XLI Armário hepatite C

Anexo XLII Armário Nutrição Parentérica

Anexo XLIII Lista de localização dos medicamentos da UFA

Anexo XLIV Prescrição em papel

Anexo XLV Folhetos Informativos

Anexo XLVI Contentor de Incineração

Anexo XLVII Unidade de Ensaios Clínicos

Anexo XLVIII Formações

ix

Lista de Abreviaturas

APF Armazém de Produtos Farmacêuticos

CdM Circuito do Medicamento

CE Comissão de Ética

CFLv Câmara de Fluxo Laminar vertical

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHP Centro Hospitalar do Porto

CMIN Centro Materno-Infantil do Norte

CTX Citotóxicos

DCI Denominação Comum Internacional

DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

DL Decreto-Lei

EC Ensaios Clínicos

FF Formas Farmacêuticas

FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento

GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia

HJU Hospital Joaquim Urbano

HLS Hospital Logistics System

HSA Hospital de Santo António

IF Intervenções Farmacêuticas

ME Medicamento Experimental

OP Ordem de Preparação

PQ Protocolo de Quimioterapia

PV Prazos de validade

PRM Problemas Relacionados com Medicamentos

RNM Resultado Negativo associado à Medicação

SF Serviços Farmacêuticos

TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

UEC Unidade de Ensaios Clínicos

UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório

UFO Unidade de Farmácia Oncológica

CAUL Certificado de Autorização e Utilização de Lotes

INCM Imprensa Nacional da Casa da Moeda

x

Capítulo 1 – O Centro

Hospitalar do Porto

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

1

1. Os Serviços Farmacêuticos

Em 28 de Setembro de 2007, pelo Decreto-Lei (DL) nº 326/2007, foi criado o Centro Hospitalar do

Porto (CHP) [1]. Esta instituição resulta da fusão do Hospital Geral de Santo António (HSA), E.P.E., com o

Hospital Maria Pia, a Maternidade Júlio Dinis e ainda, posteriormente, com a fusão do Hospital Joaquim

Urbano (HJU) (Anexo I).

Após esta reformulação, os Serviços Farmacêuticos (SF), inseridos nas instalações do HSA

passaram a ter um espaço renovado e praticamente centralizado num único local, mas mantendo em

funcionamento as já existentes unidades de farmácias satélites. A participação e a integração dos

farmacêuticos nas diversas comissões e grupos de trabalho é um objetivo primordial dos SF, de forma a

assegurar uma prática contínua do uso racional do medicamento e de promover a intervenção farmacêutica

junto da atividade clínica.

Os SF são compostos por farmacêuticos, denominados Técnicos Superiores de Saúde (TSS),

técnicos de farmácia, denominados Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), assistentes operacionais

e assistentes técnicos. Atualmente, a direção dos SF é assumida pela Dra. Patrocínia Rocha tendo sido

delegada a responsabilidade de cada sector a um farmacêutico da mesma instituição.

Segue-se em anexo a organização geral dos SF e seus sectores: Armazém de Produtos

Farmacêuticos (APF), Distribuição, Unidade de Farmácia Oncológica (UFO), Farmacotecnia, Investigação

e Desenvolvimento, Gestão de Qualidade, Gestão de Risco e Gestão do Circuito do Medicamento (CdM)

(Anexo II).

Para além das atividades desenvolvidas na área do CdM e da investigação científica, os

farmacêuticos hospitalares do HSA detêm ainda um papel de extrema importância em múltiplas comissões

técnicas e científicas, tais como, a Comissão de Ética (CE) e a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT),

promovendo, consequentemente, o uso racional do medicamento e uma importante intervenção nos

cuidados farmacêuticos. A primeira comissão visa abranger e regular os problemas éticos aliados às

diversas atividades desenvolvidas no HSA, como sejam as de investigação, as de ensino e as

assistenciais[2]. Por sua vez, a CFT funciona como um órgão de consulta e ligação entre os diversos

serviços de ação médica e os SF, promovendo, essencialmente, a elaboração e implementação de

formulários e adendas, a monitorização das terapêuticas prescritas e o controlo dos seus custos e, ainda, a

elaboração de listas contendo os medicamentos urgentes a existirem nos serviços de ação médica [3].

1.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos

Os SF localizam-se maioritariamente no piso 0 do edifício Neoclássico, excluindo o Armazém de

Injetáveis de Grande Volume e a UFO, que se situam, respetivamente, nos pisos 0 e 1 do Edifício Dr. Luís

de Carvalho. Os SF são constituídos por diferentes setores que respeitam as exigências legais de produção,

armazenamento, distribuição, verificação e vigilância, seja a nível da conservação ou do consumo[4]. De

uma forma geral, o Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF), a Unidade de Produção, a UFO, a


2

Distribuição clássica e unitária, a Sala de Reembalamento, a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e

os Ensaios Clínicos (EC) representam os principais setores de trabalho dos SF.

1.1.1. Gestão de qualidade

O Hospital Logistics System (HLS) é um sistema de gestão de qualidade que visa a aplicação do

modelo Kaizen, cujos principais objetivos assentam na garantia de uma constante melhoria dos métodos

implementados, numa otimização dos recursos existentes e numa maior satisfação das necessidades e

expectativas dos doentes[5]. Para esse efeito, os SF são periodicamente sujeitos a auditorias, quer internas

quer externas, havendo ainda manuais de procedimentos atualizados disponíveis para todas as funções

desenvolvidas nos SF, os quais comportam as Instruções de Trabalho[6]. Estes manuais contêm todas as

bases práticas e teóricas para um bom funcionamento dos SF, garantindo, desta forma, a qualidade do

medicamento e a inquestionável competência na prestação de serviços. A análise das tarefas realizadas em

cada sector dos SF, o estudo das responsabilidades inerentes aos diferentes colaboradores, a avaliação das

condições de trabalho e de armazenamento dos produtos farmacêuticos, incluindo os produtos de frio (2-

8ºC), bem como de toda documentação, representam algumas das principais questões a serem investigadas

nas várias auditoras a que os SF são frequentemente sujeitos.

Tendo como base o modelo Kaizen, implementou-se a utilização de cartões kanban (Anexo III),

que possibilitam uma eficaz gestão de stocks, evitando a acumulação de medicamentos, assim como a

rutura dos mesmos. Este sistema inclui todas as informações necessárias para a despoletar o pedido de

encomenda, nomeadamente o nome do produto por Designação Comum Internacional (DCI), o ponto de

encomenda, a quantidade a pedir e o código interno associado.

1.1.2. Gestão de risco

A segurança e a minimização de riscos são questões importantes na gestão do risco hospitalar. A

complexidade das atividades desempenhadas pelos TSS e TDT acarreta grande responsabilidade e atenção

pelos mesmos. A minimização dos riscos é um dos objetivos principais dos SF e que em muito se cruza

com a gestão da qualidade. Nos SF do CHP, existem várias medidas alusivas a esta problemática, como

sejam sinaléticas de validade curta e soluções concentradas (Anexos IV e V). Também na validação da

prescrição e dispensa de medicamentos na Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) é

feita uma gestão do risco, avaliando individualmente cada prescrição informática tendo em conta o sexo,

idade, área corporal, peso, patologia e parâmetros bioquímicos (tal como a clearance da creatinina). A

análise pormenorizada das prescrições permite uma maior aplicação de intervenções farmacêuticas (IF) que

se caracterizam pela alteração de algum elemento terapêutico, com o objetivo de prevenir ou detetar

alterações dos efeitos terapêuticos, resolver um Problema Relacionado com Medicamentos (PRM) ou

Resultado Negativo associado à Medicação (RNM) ou otimizar a qualidade de vida do doente. Estas

intervenções terapêuticas são particularmente benéficas em situações clínicas recorrentes, em patologias


3

concomitantes, alergias, casos de insuficiência renal, hepática ou cardíaca, entre outras situações. De igual

forma, as IF são uma mais-valia em perfis farmacoterapêuticos complexos, utentes polimedicados,

fármacos com estreitas margens terapêuticas e com necessidade de individualização da posologia e, outras

situações que se considere pertinente. A gestão de risco deverá englobar ainda o esclarecimento e

informação dos profissionais de saúde.

No sector de Farmacotecnia, particularmente na UFO, deverá ser implementada a gestão de risco

em todos os processos e instruções de trabalho inerentes, de forma a salvaguardar a segurança dos TSS e

TDT, bem como de todos os doentes. A utilização de equipamento adequado, a metodologia de trabalho

adotada na preparação dos medicamentos, a existência de dupla verificação e a manutenção das condições

de trabalho são exemplos da aplicação da gestão de risco nesta unidade. Na UFA, a utilização de uma

sinalética de cores de semáforo auxilia na correta dispensa da dosagem, sendo que a cor vermelha

corresponde a uma dosagem superior, a cor amarela a uma dosagem intermédia e cor verde à dosagem mais

baixa.

Assim, se salienta a importância da gestão de risco no âmbito hospitalar.

1.1.3. Sistema Informático

Por forma a otimizar a comunicação entre os diversos setores, a minimizar os erros de dispensa e a

melhorar a rapidez e eficácia dos trabalhos desenvolvidos, o HSA utiliza uma plataforma informática

designada Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF).No âmbito dos SF, o sistema informático

em causa possibilita uma melhor gestão de stocks, a obtenção de produtos farmacêuticos e a distribuição

destes pelos diferentes setores dos SF e dos serviços hospitalares, ressalvando o facto de permitir aceder ao

histórico dos doentes, assegurando uma segurança extra aquando da validação das prescrições médicas.

1.2. Armazém dos produtos farmacêuticos

O bom armazenamento é essencial em ambiente hospitalar, uma vez que constitui um dos períodos

mais longos do circuito do medicamento para a maioria dos produtos. Com vista a garantir a qualidade, a

segurança e a eficácia dos fármacos é importante cumprir os requisitos de luz, humidade e temperatura, que

são registados automaticamente no sistema de controlo. Destacam-se os medicamentos termolábeis,

fotossensíveis, produtos inflamáveis, gases medicinais, citotóxicos, estupefacientes e psicotrópicos que têm

condições especiais de conservação e armazenamento[7]. De um modo geral, o APF consiste em 8 zonas:

receção, antisséticos e desinfetantes, psicotrópicos e estupefacientes, grandes volumes, material de penso,

material de raio-X, oftálmicos e antídotos e arrumação alfabética dos restantes medicamentos (Anexo VI).

A receção dos produtos organiza-se numa zona específica, com ligação ao exterior das instalações.

Aqui são verificados um a um, quantitativa e qualitativamente, de acordo com a nota de encomenda e a

fatura que os acompanha à chegada[7]. Todos os prazos de validade (PV) são verificados e registados; se, à

chegada, o PV for inferior a 6 meses, a encomenda fica sujeita a aceitação condicional[7]. Mensalmente,


4

estes PV são revistos, para se retirar, ou não, os produtos cujo prazo termine nos 3 meses seguintes das

existências[8]. Quando o produto tem, à partida, um PV curto, é acondicionado com uma etiqueta com essa

informação (Anexo IV).

Os produtos não conformes, são colocados de quarentena; produtos conformes são reencaminhados

para os respetivos locais de armazenamento, de acordo com a forma de distribuição[7].

A gestão de stocks exige que se façam diariamente pedidos de encomenda, normalmente,

diretamente aos laboratórios. É, assim, criada a Lista Comum, com os pedidos de acordo com as

necessidades do APF, sendo posteriormente autorizada pelo Serviço de Aprovisionamento. Tal como

indicado anteriormente, é através dos kanbans que são despoletados os pedidos de encomenda. Para além

das informações úteis à realização de encomenda, de acordo com o seu formato, este poderá ter outras

informações, como a zona a que se destina ou a zona onde se armazena, como consta na figura do Anexo

III [8]. Embora criados tendo em conta as quantidades de produtos necessárias à sua rotatividade e ao

tempo que este demora a ficar disponível, os kanbans são frequentemente atualizados por diversas razões.

De todas as vezes que é utilizado um determinado kanban para fazer o pedido de encomenda, é inscrita a

data no verso, para uma melhor gestão.

Por vezes, é necessário pedir empréstimo a outros hospitais, públicos ou privados, tanto de

produtos esgotados, como de produtos que não sejam habitualmente usados no CHP. A situação inversa

também poderá ocorrer, sendo o CHP a emprestar produtos. Segundo as normas, são impressas duas vias

do pedido de empréstimo; uma permanece no CHP devidamente arquivada, aguardando a chegada do

produto e a outra é enviada para a entidade de destino. É também impressa uma Guia de Transporte, que

deve acompanhar o serviço de transportes. Quando se trata de um medicamento não introduzido no mestre

de artigos ou não usados no CHP, é requisitada uma justificação para a urgência e para o motivo de não

substituição por similar que conste no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) ou na

Adenda do CHP (Anexo VII)[9].

De referir que uma das tarefas realizadas no APF é a preparação dos hemoderivados para o circuito

interno do hospital, que exigem documentação especializada, posteriormente arquivada por 50 anos e a

preparação dos anti-infeciosos (Anexo VIII e Anexo IX).

1.3. Produção de medicamentos

A manipulação de medicamentos em ambiente hospitalar exige que o farmacêutico se

responsabilize direta e indiretamente pela qualidade, eficácia e segurança de todos os produtos finais. Para

que as boas práticas de fabrico sejam respeitadas deverão cumprir-se os requisitos presentes na Portaria n.º

594/2004, de 2 de Junho, referente a medicamentos manipulados em farmácia comunitária e hospitalar, que

definem as regras para instalações e equipamentos, documentação, pessoal, matérias-primas e materiais de

embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [10]; por sua vez, os requisitos para a

prescrição e preparação são definidos pelo DL n.º 95/2004, de 22 de Abril [11].


5

No CHP, a este setor compete a produção de estéreis, que foca maioritariamente a nutrição

parentérica; a produção de não estéreis, que visa a individualização de terapêutica pediátrica e geriátrica,

adaptação das formas farmacêuticas à condição dos doentes e fabrico de formulações não disponíveis no

mercado; e a produção de citotóxicos, cuja unidade de preparação é fisicamente separada dos outros setores

dos SF por uma questão de comodidade e proximidade da zona de administração.

1.3.1. Produção de não estéreis

Diariamente, são preparadas diversas formulações, de acordo com as necessidades do hospital,

sejam pedidos da UFA, sejam pedidos internos, de acordo com os kanbans. Todas as Formas

Farmacêuticas (FF) têm a si associadas as respetivas instruções de trabalho gerais, devidamente arquivadas;

não obstante, antes do início da preparação de cada não estéril, é emitida, pelo farmacêutico responsável,

uma Ordem de Preparação (OP), com a informação específica e os rótulos a constar no produto final

(Anexo X). Ambos contêm a composição qualitativa e quantitativa, assim como o número de lote[12, 13].

Mais ainda, a OP contém a identificação do operador e do supervisor, a quantidade por unidade e o número

de unidades a preparar, as matérias-primas utilizadas (com lote, origem e prazo de validade), a técnica de

preparação, os ensaios de verificação da qualidade do produto final e a validação pelo supervisor[12]. Os

ensaios de verificação são específicos para cada preparação, contudo, genericamente pretende-se que FF

sólidas apresentem uniformidade de massa, FF semissólidas cumpram o pH definido e soluções cumpram o

pH e transparência[14]. Por sua vez, o rótulo inclui enumeradas as substâncias de notificação obrigatória, o

prazo de validade, as condições de conservação, as instruções especiais para utilização do medicamento, a

via de administração, a identificação do local de preparação e da diretora técnica[13]. O acondicionamento

de cada forma farmacêutica encontra-se definido, quer para embalagens primárias (bisnagas, boiões,

frascos, papel vegetal), quer para embalagens secundárias (plástico transparente)[15].

1.3.1.1. Fracionamento e reembalamento

Frequentemente é necessário proceder a determinadas operações para se facilitar a administração

ou adaptação de dosagens não comercializadas, sem prejuízo da formulação original quanto às

propriedades físico químicas e biofarmacêuticas. Assim, por exemplo, os, comprimidos podem ser

submetidos a fracionamento por uma máquina de corte, os pós podem ser divididos numa balança e os

líquidos em instrumento de medição adequado[16]. O objetivo final será integrar as frações no circuito do

medicamento normal do CHP, devidamente identificados e acondicionados, rentabilizando as matérias-

primas. No final, as novas FF são submetidas a ensaios de verificação, tais como: controlo visual para

garantir a integridade da fração e controlo do peso, de pelo menos 5 frações num mês[17].

As preparações no CHP podem ser sob a forma de papéis farmacêuticos (por exemplo: ácido

acetilsalicílico, cloridrato de oxibutinina, diazóxido, sildenafil, dietas modulares glucídicas),

soluções/suspensões orais (glucose, morfina, hidroclorotizaida, diazepam, prednisolona, hidrocortisona,


6

sildenafil), pasta (pasta de lassar), solução tópica (loção de alfazema) entre outras, como lágrimas

artificiais.

De referir que, quando necessário, os produtos resultantes são reembalados e devidamente

identificados, com a DCI, a dosagem, o prazo de validade e o lote.

1.3.2. Produção de estéreis

A produção deste tipo de formulações deverá ser realizada em ambiente próprio e seguindo

condições que garantam a qualidade das preparações, a ausência de contaminações e pirogénios, tal como

descrito na Portaria nº42/92 de 23 de Janeiro [18]. Para além disso, a produção deverá seguir ainda as

indicações descritas no capítulo 797 da United States Pharmacopeia.

O desenvolvimento de formulações estéreis inicia-se com uma prescrição por parte do médico e

esta, caso seja nova, deve despoletar o desenvolvimento de uma nova OP, formalmente elaborada e

validada por farmacêuticos[19].

O local de preparação de estéreis está dividido em dois compartimentos distintos, a sala cinzenta

onde é realizada a descontaminação das mãos com desinfetante adequado e o fardamento, que inclui túnica,

calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata esterilizada; e a sala branca, um compartimento estéril

onde se encontra a câmara de fluxo laminar, assegurado por um gradiente de pressão e cuja comunicação

com o exterior para entrega das preparações ou transferência de material se realiza através de um transfer.

(Anexo XI)[20]. Todas as preparações de produtos estéreis são realizadas em câmara de fluxo laminar

vertical (CFLv) com recurso a técnica asséptica, de forma a garantir, não só a proteção do produto

desenvolvido, mas também a do operador responsável pela manipulação[21]. Para garantir a esterilidade da

sala branca e da CFLv é realizado diariamente um controlo microbiológico, na primeira preparação de cada

sessão de trabalho e na última preparação do dia. A câmara é limpa no início e fim de cada sessão com

álcool a 70º[22].

No setor da produção de estéreis efetua-se a produção de bolsas para nutrição parentérica e

preparações estéreis extemporâneas destinadas particularmente aos serviços de pediatria do Centro

Materno-Infantil do Norte (CMIN) e ao serviço de neonatologia do Hospital Padre Américo e Vale do

Sousa, pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E.

As preparações estéreis extemporâneas baseiam-se no fracionamento ou ajuste de doses comerciais

para que haja uma individualização da resposta ao doente, permitindo deste modo, um menor desperdício

de matérias-primas. Antes de iniciar a produção, são emitidos OP e rótulos (anexo XII) contendo a

informação relativa à formulação e ao doente. De realçar que estes acompanham a preparação desde a

produção até à administração, evitando assim trocas ou erros durante o circuito do medicamento[19].

Tal como referido anteriormente, a maioria das preparações realizadas neste serviço são as

nutrições parentéricas. Estas são desenvolvidas em função do balanço hídrico e azotado, do ionograma e da

patologia e terapêutica instituída para cada doente. Têm como principal objetivo a manutenção do

equilíbrio nutricional dos doentes internados ou em regime de ambulatório, com patologias do foro


7

metabólico, tubo digestivo imaturo ou em caso de contraindicação ou impossibilidade de regime de

alimentação entérica.

Neste processo, os farmacêuticos rececionam a prescrição médica de nutrição parentérica através

do sistema informático e validam-na impreterivelmente tendo em conta os dados de identificação do

doente, o peso (Kg), a composição qualitativa e quantitativa da Solução I e da Solução II, a assinatura do

médico prescritor e a conformidade da prescrição com as regras de política do medicamento estabelecidas

para o hospital. No final da validação procede-se à emissão de rótulos em triplicado para a solução I e em

duplicado para a solução II, bem como a OP, registando-se previamente as iniciais do Operador e do

Supervisor responsáveis pela produção da bolsa. [23, 24].

A realização de bolsas para a nutrição parentérica envolve a preparação de duas soluções distintas,

uma fração hidrossolúvel designada Solução I e uma fração lipossolúvel designada Solução II. A solução I

contém solução de glucose, aminoácidos e diferentes iões, conforme as necessidades individuais de cada

doente, enquanto a solução II é constituída por uma mistura de lípidos e vitaminas lipossolúveis[24]. A

preparação destas duas soluções é executada através de um sistema automático de enchimento, à exceção

dos micronutrientes hidrossolúveis, que são adicionados de forma manual e ordenada, tendo em conta a sua

natureza química a fim de evitar fenómenos de precipitação que comprometam a estabilidade da

preparação[24]. Na finalização das preparações procede-se à extração do ar contido nas bolsas, à sua

“clampagem” e obturação, seguindo-se a rotulagem de cada fração com um rótulo interno e externo. Por

último, realiza-se o acondicionamento secundário, que tem como objetivo a proteção da luz para evitar a

degradação de determinados componentes fotossensíveis[24]. No final de cada preparação é da

responsabilidade do supervisor realizar os ensaios de verificação no sentido de detetar possíveis alterações,

são estes: ensaios organoléticos I que avaliam a coloração das soluções; ensaios organoléticos II que

avaliam a presença ou ausência de partículas em suspensão; ensaios organoléticos III que avaliam a

presença ou ausência de ar e o controlo gravimétrico que avalia o peso da preparação que se deverá

encontrar dentro dos limites pré-estabelecidos (±5%)[25].

1.3.3. Produção de citotóxicos

A UFO tem como principal objetivo assegurar a preparação, armazenamento e disponibilização de

medicamentos citotóxicos (CTX), nas características e prazos acordados com o utente, sempre num

ambiente de segurança para o pessoal envolvido. Salienta-se o facto de todas as operações realizadas nesta

unidade serem levadas a cabo por pessoal devidamente preparado, quer a nível teórico, quer a nível

prático[26].

A técnica assética engloba um conjunto de procedimentos que visam minimizar as possibilidades

de contaminação microbiana no decorrer da manipulação de produtos estéreis. Para este efeito, é

fundamental uma correta lavagem das mãos, o uso de equipamentos de proteção individual adequados e o

manuseamento apropriado dos fármacos e do material de trabalho. A Técnica da Pressão Negativa em

CFLv constitui a base da manipulação de citotóxicos[27].


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De uma forma geral, a UFO é constituída por uma sala de validação de prescrições, por uma sala

extra de apoio ao serviço e ainda por outras três divisórias que são fundamentais para uma maior segurança

na manipulação deste tipo de fármacos. Estas três divisórias constituem a [28]:

Zona negra: local exterior à zona de preparação onde se encontram os cacifos, o calçado e

os adornos do exterior;

Zona cinza: antecâmara com local de lavagem das mãos e de fardamento (Anexo XIII);

Zona branca: sala de preparação de citotóxicos com CFLv (Anexo XIV).

No que respeita ao fardamento, o equipamento de proteção individual a utilizar na manipulação de

citotóxicos consiste fundamentalmente em[28]:

Bata de proteção suficientemente longa e fechada no pescoço;

Luvas estéreis e isentas de pó;

Máscara com filtro de partículas;

Óculos de proteção;

Protetores de calçado.

O farmacêutico, à medida que vai recebendo as “luzes verdes” através do programa GHAF/SAM,

procede à validação e monitorização das prescrições médicas, isto é, confirma as doses prescritas tendo em

conta os dados do doente, confrontando-as com os Protocolos de Quimioterapia (PQ) da instituição que

estão disponíveis em formato digital e, são periodicamente atualizados, bem como com os diplomas legais,

as autorizações da Direção Clínica, do Conselho de Administração (CA), da CFT e da CE [27, 29]. Todas

as prescrições devem conter informação detalhada sobre o doente (identificação do mesmo, peso, altura,

superfície corporal e área sob a curva), sobre a formulação a preparar (CTX prescrito por DCI, via de

administração, dose padrão e dose ajustada ao doente), assim como a identificação do serviço clínico, do

médico responsável, da patologia, do PQ e da data da realização do ciclo[30]. As prescrições médicas

podem ser realizadas através do sistema informático do hospital, ou então, em impressos próprios cuja cor

difere de doentes internados (impresso verde- Anexo XV) para doentes em regime de ambulatório/HD

(impresso rosa- Anexo XVI)[31].

Após este primeiro passo de validação, inicia-se a disposição dos tabuleiros individualizados por

doente e por preparação, contendo estes o fármaco a manipular, a OP, o rótulo de libertação e a solução

injetável para diluição (Anexo XVII). No interior da sala branca, o TDT de apoio verifica se o material

presente no tabuleiro corresponde ao descrito na OP (dupla verificação) e escolhe o material para a

manipulação, sendo que este varia dependendo do tipo e apresentação do citotóxico, bem como do volume

a medir. Após uma descontaminação com álcool a 70%, o TDT de apoio coloca no interior da CFLv todo o

material necessário à manipulação e, o TDT operador, após conferência, inicia a técnica de preparação.

Depois de o produto final estar devidamente identificado e, caso necessário, protegido da luz, este é

acondicionado numa manga selada e transportado num tabuleiro até ao serviço de destino[27]. No Hospital

de Dia, se o doente estiver nos cadeirões ou cateteres 1, o respetivo tabuleiro está identificado como

cadeirões (Anexo XVIII), por outro lado, se o doente em causa estiver nas camas ou cateteres 2, o tabuleiro

está identificado como camas (Anexo XIX)[32]. No final do dia de trabalho, é sempre responsabilidade do


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TDT garantir que todos os fármacos e consumíveis do armário de apoio são repostos nas quantidades

necessárias de modo a assegurar o dia seguinte. Por forma a permitir uma integral satisfação das

necessidades dos doentes, definem-se os stocks mínimos dos diferentes produtos envolvidos na

manipulação de citotóxicos, e, no final de cada dia realiza-se a encomenda para o armazém 1001 tendo em

consideração os kanbans que durante esse dia atingiram o respetivo ponto de encomenda (Anexo XX)[33].

Relativamente ao transporte de medicamentos citotóxicos, este deve respeitar três princípios: a

proteção dos indivíduos, tanto os envolvidos na deslocação como qualquer outro passível de entrar em

contacto com o produto, a proteção do medicamento e a proteção do ambiente. Nos serviços de

internamento do HSA e do CMIN, o transporte das preparações é realizado pelo assistente operacional dos

serviços farmacêuticos que esteja de apoio à UFO. Este coloca as mesmas num contentor fechado,

inquebrável, antiderrame e devidamente sinalizado com o símbolo Biohazard (Anexo XXI)[32].

Em caso de derrame de citotóxicos é fundamental garantir a recolha, limpeza e eliminação dos

mesmos, evitando a contaminação do meio ambiente circundante, assim como do pessoal envolvido. Para

esse efeito, existe um kit de derramamento com todo o material necessário a utilizar, bem como um

respetivo manual de atuação. (Anexo XXII)[34].

As preparações de citotóxicos podem ser em bólus (Anexo XXIII), em bombas de perfusão (Anexo

XXIV) ou em soluções diluídas (Anexo XXV)[27, 31].

Relativamente ao bólus, o TDT operador mede diretamente o volume de fármaco pretendido para a

seringa, mostrando sempre o fármaco e o volume medido ao farmacêutico que faz a validação do processo

(dupla verificação). No final, encerra-se a seringa com um obturador e, caso necessário, protege-se da luz.

No que concerne às bombas perfusoras, a primeira etapa passa por calcular o volume de fármaco

tendo sempre como base as concentrações das apresentações disponíveis na UFO (V1). Posteriormente, de

acordo com a duração da perfusão e as características de cada bomba, incluindo o fluxo e o volume residual

(Vr), é possível obter o volume final da preparação (Vt). De seguida, afere-se o volume de fármaco

adicional (Va) e acrescenta-se este ao V1 anteriormente calculado, chegando-se assim o volume final de

fármaco a medir (Vf). O volume de diluição é estimado subtraindo o Vf ao volume total da preparação

(Anexo XXVI).

Após a solução de diluição ser introduzida na bomba, aguarda-se que todo o sistema fique

preenchido com a mesma, clampando-o de seguida. Antes de adicionar o fármaco, o TDT de apoio

confirma o volume, e, por fim, encerra-se a bomba com o obturador.

Nas soluções diluídas inicia-se por acoplar o sistema de conexão ao saco de soro prescrito,

preenchendo o sistema com o soro e clampando-o. Seguidamente, introduz-se no saco de soro o volume de

citotóxico medido na seringa, encerrando-o posteriormente com o obturador.

1.4. Distribuição de medicamentos

A distribuição de medicamentos representa uma das principais tarefas executadas nos SF do HSA,

sendo esta uma das funções que promove um maior contacto tanto com os utentes como com os vários


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serviços do hospital. O sistema de distribuição de medicamentos atualmente presente no CHP compreende

uma variedade de funções, entre as quais, o cumprimento das prescrições médicas, a diminuição dos erros

aquando da dispensa e da administração, a monitorização da terapêutica e a racionalização dos custos,

proporcionando, desta forma, uma distribuição segura e eficiente, num curto período de tempo.

1.4.1. Distribuição Clássica

Este tipo de fornecimento engloba diversos serviços, distribuídos estrategicamente por 3 circuitos,

cuja correspondência se encontra na tabela 1 do Anexo XXVII. De um modo geral, todos os Serviços

Clínicos, Blocos e Consultas, a Viatura Médica de Emergência e Reanimação, o CMIN, o HJU, a UFO e a

UFA são abrangidos, garantindo o acesso rápido e fácil à medicação em qualquer momento, apesar da

separação física do APF [35, 36]. As soluções injetáveis de grande volume e os Antisséticos e Desinfetantes

assumem um circuito próprio, no que respeita à quantidade e à durabilidade nos serviços; as unidades e

serviços aos quais se destinam, encontram-se listadas na tabela 2 do anexo XXVII.

Os serviços supracitados podem fazer os pedidos de reposição, quando o seu stock atinge os

mínimos definidos, por via manual ou eletrónica, o que exige normalmente, dependendo do serviço, a

transferência do stock dos produtos, virtualmente, do APF para os restantes centros de custo. Cada serviço

tem um horário definido para se concretizarem os pedidos e a reposição física dos produtos[35].

No CHP existem 3 métodos na distribuição clássica de medicamentos: reposição por HLS,

reposição de stocks nivelados e reposição de stocks por kanban. Para o primeiro e segundo métodos, é

necessário um acordo prévio entre os SF e os serviços clínicos quanto aos quantitativos fixos disponíveis

para consumo. Não obstante, enquanto em sistema HLS se procede à troca direta entre caixas vazias e

caixas cheias, no segundo método, a reposição é feita no local, de acordo com as unidades gastas e só se

adequa a alguns dos serviços. A reposição por kanban implica que se faça o pedido ao APF quando se

atinge o quantitativo mínimo a ele associado[35].

O Pyxis®

(Anexo XVIII) é um caso particular de armazenamento presente no Serviço de Cuidados

Intensivos e no Bloco Luís de Carvalho. Trata-se de um conjunto de gavetas, em um ou mais armários, nos

quais se armazenam os produtos de acordo com o tamanho, a quantidade, o grau de controlo e a sua

temperatura de conservação. O sistema informático associado só permite a dispensa de um determinado

medicamento perante uma senha de acesso e impressão digital, contribuindo para um controlo mais

rigoroso de stocks e PV, bem como para a diminuição de erros de dispensa [37].

1.4.2. Distribuição individual diária e em dose unitária

A DIDDU é um sistema personalizado que permite a distribuição de medicamentos em dose

unitária pelos doentes internados nos diferentes serviços clínicos para um período de 24 horas. Esta

distribuição permite a diminuição do risco de interações medicamentosas e o aumento da racionalização da

terapêutica através do acompanhamento farmacoterapêutico do doente.


11

A DIDDU é constituída por diversos módulos, entre os quais, a torre que contém o stock avançado

de medicamentos ou produtos farmacêuticos com menos custo (Anexo XIX); as células de aviamento que

contemplam o stock avançado de medicamentos e produtos farmacêuticos de maior consumo pelos serviços

que integram (Anexo XXX); e, por fim, o supermercado que contém o stock avançado de medicamentos e

produtos farmacêuticos de maior consumo (Anexo XXXI)[38].

1.4.2.1. Validação e aviamento de prescrições

É da responsabilidade do farmacêutico hospitalar a validação das prescrições médicas e a

monitorização do perfil farmacoterapêutico dos doentes internados nos Serviços Clínicos. Diariamente, os

farmacêuticos têm acesso à prescrição eletrónica através da aplicação informática vigente no centro

hospitalar com exceção dos hemoderivados, material de penso, estupefacientes e antídotos, que vêm

prescritos em impresso próprio (Anexos VIII, XXXI e XXXII)[39].

A validação das prescrições deve ser efetuada tendo em atenção as Políticas de Utilização de

Medicamentos da Instituição de Saúde em questão, estabelecidas com base no FHNM, Adendas e

Deliberações da CFT, caraterísticas do doente (idade, função renal e hepática, alergias) e do

medicamento[39]. O farmacêutico tem o dever de avaliar as prescrições médicas e intervir quando julgar

adequado, com o objetivo de prevenir ou detetar alterações dos efeitos terapêuticos. Assim sendo, é função

do farmacêutico hospitalar aplicar os cuidados farmacêuticos e identificar problemas relacionados com o

medicamento (PRMs)[40], que podem ser os seguintes:

PRM1: caso o medicamento não tenha as indicações aprovadas para a sintomatologia manifestada

pelo doente em questão[40].

PRM2: caso o medicamento não possa ser usado pelo doente em questão devido a reações adversas,

refratariedade farmacológica, contraindicações ou alergias[40].

PRM3: caso a posologia não seja adequada, seja na dose, na frequência, na duração e no momento

correto[40].

PRM4: caso o doente não tenha condições financeiras ou haja impossibilidade de administração do

medicamento e se o doente, cuidador ou enfermeiro, não conseguir administrar o medicamente de

forma autónoma e correta[40].

Existem numerosas razões para que a farmacoterapia falhe, entre as quais a não individualização

na dose prescrita, incompatibilidades e interações medicamentosas, erros de administração,

contraindicações e reações adversas; todas elas, individualmente, ou em conjunto, resultam em falta de

efetividade e/ou de segurança, e em perdas pelo desperdício. Tal como referido, é proposto diariamente ao

farmacêutico avaliar todas estas particularidades e validar a prescrição dos doentes, de acordo com as

indicações e as características de cada doente.

Para concretizarmos uma análise mais detalhada de um caso prático, em anexo XXXIII,

usufruímos da informação dos RCM e do Prontuário Terapêutico disponibilizado pelo Infarmed online.


12

Terminada toda a análise, concluímos que a prescrição de muitos medicamentos simultaneamente

acarreta sempre muita dificuldade na adequação de tratamento, tendo em conta, especialmente, as

interações, que foram o mais significativo possível PRM detetado. Ainda assim, podemos afirmar que a

prescrição está de acordo com o expectável e, portanto, que não devem surgir RMN’s, a menos que surja

alguma reação adversa inesperada.

Após validação das prescrições, os pedidos de medicação são direcionados para o dispositivo

semiautomático PharmaPik®, que se caracteriza por um dispositivo rotativo, que movimenta gavetas de

diferentes tamanhos, cada qual contendo um determinado produto farmacêutico, com a exceção das bolsas

de nutrição parentérica, produtos de grande volume, suplementos ou produtos de frio que são dispensados

manualmente (Anexo XXXIV). O dispositivo PharmaPik® tem como principais vantagens, a redução dos

erros humanos e melhoria da segurança e eficácia durante a dispensa. Após recolhidos do dispositivo, os

medicamentos são acondicionados nas malas respetivas a cada serviço clinico, que são preparadas em

horário específico e sendo cada uma delas compartimentada em gavetas com o nome do doente e o número

da cama onde se encontram. No final da preparação das malas são geradas, informaticamente, “listas com

as prescrições com revertências”, ou seja, o sistema fornece atualizações das alterações farmacoterapêuticas

ocorridas entre o momento de aviamento e de entrega, sendo de seguida realizado o aviamento das

alterações unidose por doente. Por fim, as malas são transportadas para os respetivos serviços pelos

técnicos auxiliares. Após a entrega das malas aos serviços, é possível gerar “listas das prescrições sem

revertência” que contêm alterações de medicação de determinados doentes, sendo o seu aviamento feito em

pacotes de papel devidamente identificados com o serviço clinico, nome do doente e número da cama, bem

como o número de processo, sendo estes colocados em SUCS identificadas por cada serviço[41].

1.4.2.2. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial

Existem determinados medicamentos que exigem um circuito especial devido às suas

características individuais, nomeadamente, estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados e material de

penso[39].

a) Medicamentos Hemoderivados

É da responsabilidade do farmacêutico a dispensa de medicamentos hemoderivados, ao abrigo do

Despacho Conjunto nº1051/2000 (2ª série) de 14 de Setembro, destinados aos doentes internados em cada

serviço clinico, bloco operatório ou serviço de urgência do hospital[41].

Estes são realizados num impresso próprio “Modelo nº1804 da INCM” (Anexo VIII) e compete ao

médico prescritor enviar conjuntamente os autocolantes identificativos do doente em quantidade suficiente

para identificar individualmente as embalagens a aviar. A prescrição tem obrigatoriamente que ter o

número de processo do doente a que se destinam os hemoderivados para facilitar a sua rastreabilidade. Os

farmacêuticos, aquando do aviamento, têm que preencher o quadro C do impresso e registar o número de


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lote e o certificado de autorização de utilização do respetivo lote (CAUL) (Anexo XXXV). É dever do

farmacêutico debitar informaticamente o medicamento dispensado identificando o lote para facilitar a

rastreabilidade do mesmo. O aviamento deste tipo de medicamentos é apenas realizado para o próprio

dia[41].

b) Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos

Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos têm uma margem terapêutica estreita e causam

habituação e dependência física e psicológica, sendo muitas vezes associados a atos ilícitos, havendo por

isso necessidade de legislação mais restrita. Devido aos fatores anteriormente mencionados, este tipo de

medicamentos apenas podem ser dispensados por farmacêuticos, tal como regulamentado pelo Decreto-Lei

nº 15/93 de 22 de Janeiro[41].

A prescrição destes fármacos é realizada em impresso próprio, Modelo nº1509 da INCM (Anexo

XXXII), e deverá ser preenchida por completo e assinada pelo médico de serviço, devendo a mesmo estar

numerada e conter o carimbo do serviço ao qual a farmácia vai realizar o débito do produto. Após receção

do impresso o farmacêutico deverá preencher os restantes campos do documento, debitar no sistema

informático ao serviço respetivo, destacar a “via serviço” devolvendo-a ao serviço requisitante e, por

último, conferir os documentos e medicamentos aviados procedendo à assinatura das respetivas guias. As

prescrições recebidas nos SF até às 15h, de domingo a sexta-feira são entregues no dia seguinte com as

malas unidose[41].

c) Material de penso

O material de penso deve ser prescrito em impresso próprio (Anexo XXXI) e a sua prescrição é

válida para 8 dias. O farmacêutico é responsável pelo aviamento deste material e, como tal, é importante

que este tenha conhecimento da mecânica dos dispositivos médicos para possibilitar um maior auxilio na

escolha adequada do material de penso[39].

d) Antídotos

A prescrição dos antídotos é realizada em impresso próprio ou eletronicamente. Nestes casos é

crucial atuar rápida e prontamente para que haja uma resposta mais eficaz e decisiva [39].

e) Anti-infeciosos e nutrição artificial

A prescrição médica de anti-infeciosos e nutrição artificial tem um período máximo de validade de

7 dias, a fim de reduzir os custos pela entidade hospitalar, o desperdício de medicação e, mais

significativamente, a diminuição do desenvolvimento de estirpes microbianas resistentes. A prescrição


14

entre doentes internados sem DIDDU ou com DIDDU difere, sendo que aos primeiros é realizada

prescrição manual preenchendo um impresso próprio (Anexo IX) e aos segundos realiza-se eletronicamente

através do CdM[39].

1.4.3. Farmácia de ambulatório

A UFA destina-se à distribuição de medicamentos e aconselhamento de doentes em regime de

ambulatório que requerem terapêuticas específicas de âmbito hospitalar e, portanto, sujeitas a constante

monitorização da sua adesão. A farmácia de ambulatório constitui, desta forma, o primeiro contacto do

utente com o farmacêutico hospitalar.

A UFA situa-se, no edifício Neoclássico do CHP. Localiza-se no rés-do-chão do edifício e as suas

instalações possuem acessibilidade a todos os utentes, incluindo utentes com mobilidade reduzida, graças à

existência de rampa. A farmácia é composta por 4 zonas principais: sala de espera zona destinada ao

atendimento composta por 3 balcões, sala de atendimento privado e zona de armazenamento dos fármacos

(Anexo XXXVI, XXXVII, XXXVIII, XXXIX). A zona de armazenamento caracteriza-se pela existência

de um armário composto por gavetas, nas quais os fármacos se encontram divididos por patologia e, dentro

de cada patologia, encontram-se ordenados por ordem alfabética segundo a sua DCI e dosagem (Anexo

XL). Para além desta estrutura, a farmácia dispõe ainda de três frigoríficos nos quais se mantém a

organização anteriormente descrita, bem como um armário destinado ao armazenamento de fármacos

usados na terapêutica da Hepatite C e um outro para a nutrição entérica (Anexo XLI e XLII). Para facilitar

a pesquisa dos medicamentos pelos colaboradores, encontra-se afixada uma listagem de todos os

medicamentos existentes na unidade e o respetivo local de arrumação, por um código numérico existente

nas gavetas (Anexo XLIII). Esta lista indica a localização de cada fármaco e é uma das ferramentas úteis

para simplificar e assegurar um bom atendimento. Tal como nas outras unidades, a UFA possui kanbans

para todos os seus produtos, sendo imprescindível a sua correta utilização de forma a assegurar uma boa

gestão de stocks. A metodologia FEFO (First Expired First Out) deverá ser obedecida para complementar

uma boa e eficiente arrumação dos medicamentos[42].

1.4.3.1. Dispensa de medicamentos

O horário de atendimento da UFA decorre entre as 9:00 e as 17:00 de Segunda a Sexta-feira, em

dias úteis[43]. A dispensa de fármacos nesta unidade destina-se apenas aos utentes que detêm determinada

patologia e cujos fármacos destinados à sua terapia se encontram ao abrigo de despachos publicados em

Diário da República, usufruindo, assim, da total comparticipação do medicamento.

A dispensa de medicamentos pela farmácia de ambulatório é válida para as seguintes situações:

para medicamentos autorizados por diplomas legais com ou sem restrições impostas pelo CHP, para

medicamentos sem diplomas legais mas sujeitos a deliberações específicas autorizadas pelo CA do CHP

(Hepatite B e Hipertensão Pulmonar), para medicamentos no âmbito de alta precoce e para medicamentos


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sem diplomas legais ou deliberações específicas do CHP mas cuja utilização é justificável após decisão da

CFT [40].

Alguns fármacos poderão estar autorizados pela CFT do CHP e, assim, constituírem adendas a

outras patologias que não estão ao abrigo do FNHM, e, portanto, serem comparticipados. As principais

subcategorias nas quais se dividem os fármacos dispensados no CHP são: Insuficiência Renal Crónica,

Quimioterapia, Hipertensão Pulmonar, Fármacos Imunológicos, Artrite Reumatoide, Hepatite B, Hepatite

C, Esclerose Múltipla, Fibrose Quística, Síndrome Intestino Curto, entre outras. São ainda dispensados

hemoderivados e medicamentos manipulados [44] .

No ambulatório, é da competência dos farmacêuticos o atendimento, a validação da prescrição e a

dispensa dos medicamentos. Aquando do atendimento, o farmacêutico recebe a prescrição pela mão do

utente e verifica se a mesma cumpre os requisitos mínimos para o seu aviamento. Assim, o farmacêutico

deverá verificar se a prescrição eletrónica ou em papel (Anexo XLIV) foi elaborada em modelo apropriado

para a farmácia de ambulatório, se a mesma possui os dados de identificação do utente (nome, número de

processo, sistema de saúde aplicável e respetivo número), a identificação do fármaco pela sua DCI e a sua

FF, dose, frequência e via de administração. É igualmente imprescindível a identificação da especialidade

médica responsável pela prescrição, indicação da próxima consulta, a identificação e assinatura do

prescritor, bem como a identificação do diploma legal a que obedece a prescrição médica. Em caso de não

cumprimento de todos os critérios, a prescrição não pode ser aviada até à regularização.

Posteriormente à primeira verificação, o farmacêutico introduz a prescrição no computador e tem

acesso informaticamente ao que foi prescrito. O passo prioritário é confirmar com o utente ou o responsável

pelo levantamento da medicação a data da próxima consulta, de forma a poder calcular o número de

comprimidos necessários até à mesma e, assim, fazer uma dispensa mais conscienciosa e racionalizada. A

distribuição de medicamentos em regime de ambulatório assegura um melhor controlo e vigilância dos

efeitos adversos graves, permitindo ainda melhorar a adesão à terapêutica[45].

O farmacêutico deverá ser responsável, em caso de prescrição de novos medicamentos, por ceder

informação detalhada sobre os mesmos aos utentes, seja verbalmente e/ou através de folhetos informativos

a fim de evitar problemas terapêuticos (Anexo XLV).

A dispensa de medicamentos deverá ser racionalizada e ter em conta os seguintes critérios, salvo

raras exceções devidamente submetidas a autorização pela equipa de direção clínica.

Um medicamento pode ser dispensado:

Até 3 meses, desde que o valor monetário correspondente ao total de comprimidos seja menor que

100 euros, para doentes com residência em qualquer área, ou até ao valor de 300 euros se os

mesmos forem residentes fora do distrito do Porto. Em caso do montante ser superior a este valor,

a medicação apenas será dispensada para um período de um mês.

Em caso de doente transplantado renal ou hepático, os fármacos imunossupressores serão

fornecidos para um período de tempo de 3 meses[44].

No ato da dispensa, o farmacêutico deverá ter em conta o tamanho da embalagem, o número de

dias de tratamento e o stock disponível. Sempre que possível o farmacêutico deverá ajustar o quantitativo


16

dos comprimidos à apresentação comercial, de forma a evitar confusões pelo utente. Certos fármacos como

o Sorafenib e Aprepitant deverão ser dispensados tendo em conta o seu stock limitado.

A quantidade a dispensar deverá ser registada na Quantidade Enviada, bem como o respetivo lote.

Em caso de os medicamentos não serem dispensados na sua totalidade, o farmacêutico deverá proceder à

impressão da folha de medicação pendente e entregar ao doente. Caso o doente proceda ao levantamento

posterior da medicação, o registo deverá ser feito na sua Quantidade Atual, bem como o respetivo lote.

Apesar da farmácia de ambulatório se destinar ao fornecimento e dispensa gratuita de medicação,

segundo o decreto-lei nº 206/2000, de 1 de Setembro, a mesma poderá estar autorizada a vender

medicamentos ao público, nas seguintes situações:

1) Se houver comprometimento excecional do acesso normal dos utentes aos medicamentos,

implicando risco de descontinuidade no processo de fornecimento e distribuição com as

inerentes implicações sociais que tal acarreta;

2) Se, por razões clínicas provenientes do atendimento em serviço de urgência hospitalar,

manifeste mais benéfico ou apropriado, a imediata acessibilidade ao fármaco em questão.

A venda direta ao utente apenas é realizada mediante a apresentação de prescrição médica, que

deverá conter no mínimo 3 carimbos que justifiquem a rotura do medicamento.

1.4.3.2. Dispensa de hemoderivados

Tal como referido anteriormente, a prescrição dos produtos derivados do sangue deverá ser

realizada através do impresso modelo nº1804, seguindo as instruções já mencionadas.

No final, o mesmo impresso deverá ser assinado e datado pelo farmacêutico e pelo utente. Para

efetuar o registo informático, deverá ser feita uma requisição por doente, em regime de ambulatório, com

os dados respetivos ao utente e ao episódio do dia da consulta[46].

1.4.3.3. Receitas externas ao hospital

A dispensa de medicamentos a clientes externos ao hospital (utentes seguidos em clínicas ou

médicos particulares com artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática

juvenil poliarticular e psoríase em placas) apenas se verifica cumprindo os seguintes requisitos:

Prescrição médica com vinheta do médico prescritor;

Prescrição médica com carimbo ou vinheta do local de prescrição

Identificação do número de certificação de registo na DGS (publicado no site da DGS)

Dispensa de medicamento registado em base de dados específica para o efeito.

Tal como acontece com os doentes internos, a dispensa destes medicamentos é gratuita para a

utente[47].


17

1.4.3.4. Devolução de medicação

Para uma boa gestão de stocks e maior consciencialização no que refere à adesão à terapêutica, é

prioritária a sensibilização dos utentes para a devolução da medicação descontinuada que tenha sido

fornecida pela UFA. Assim, o farmacêutico deverá atuar junto dos utentes e promover esta ação. Após

devolução de medicamentos, os mesmos deverão ser separados e armazenados em local próprio, sendo

registado quem os recebeu e em que dia e, se possível o número de processo. Deverá ainda ser efetuado

registo informático da devolução da medicação. A análise da medicação devolvida é da competência do

farmacêutico e deverá ter em conta o estado de conservação da mesma, a integridade física, a sua

identificação e validade [48]. Todos os medicamentos não aproveitados deverão ser colocados em

contentores vermelhos para posterior incineração (ANEXO XLVI).

Neste estágio foi possível prestar atendimento ao público e sensibilização dos utentes. Foram

elaborados folhetos informativos e de sensibilização, bem como separação da medicação devolvida.

1.5. Ensaios Clínicos

Segundo a Lei nº46/2004 de 19 de Agosto, define-se por Ensaio Clínico (EC) “qualquer

investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos,

farmacológicos ou farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais (ME); ou a identificar os

efeitos indesejáveis de um ou mais ME; ou a analisar a farmacocinética de um ou mais ME, a fim de apurar

a respetiva segurança ou eficácia”.

Os EC representam uma recente vertente da medicina que visa desenvolver novos e inovadores

tratamentos. Atualmente encontram-se a decorrer cerca de 100 ensaios clínicos no CHP. Para que o EC

decorra na sua plenitude, é importante assegurar a existência de uma equipa multidisciplinar vocacionada

para investigação clínica. Assim, é fulcral no desenvolvimento de um EC a presença de: um investigador,

um farmacêutico responsável pelo ME, um promotor do ensaio (singular ou coletivo) e um monitor

(responsável pelo acompanhamento do ensaio clínico e pela transmissão da informação ao promotor).

A contínua evolução desta área clínica suscitou uma readaptação dos SF de forma corresponder a

esta nova realidade, havendo atualmente uma unidade destinada aos ensaios clínicos (UEC). De acordo

com a lei nº 46/2004 de 19 de Agosto, os SF são o local preconizado para o armazenamento, controlo e

dispensa dos medicamentos experimentais, sendo portanto na UEC que é feita a sua gestão. Fisicamente, a

UEC é composta por duas salas contíguas: sala A (sala de armazenamento dos medicamentos

experimentais) e sala B (gabinete de trabalho), tal como apresentado no anexo XLVII.


18

1.5.1. Circuito do medicamento

Para o início do EC é imprescindível a autorização e aprovação clínica por parte das seguintes

entidades: Comissão de Ética de Investigação clínica (CEIC), INFARMED, Comissão Nacional de

Proteção de Dados (CNPD) e (CES). Para além destas aprovações, deverá ser assinado o contrato

financeiro pelo conselho de administração. A ação interventiva dos SF no ensaio clínico só se inicia após

deliberação pela CES e assinatura contratual pelo conselho de administração do CHP. Após decisão do

CES do início de um novo estudo, a UEC é contactada pelo seu secretariado e procede à atualização da

base de dados que contém todos os EC a decorrer no hospital. A base de dados, em formato Excel, consiste

numa das principais ferramentas de trabalho facilitando o seguimento e a avaliação dos ensaios a decorrer.

Esta base de dados indica o número de EC a decorrer na instituição e em cada serviço, o objetivo do estudo,

o número de pacientes incluídos em cada estudo e fase em que se encontram [49].

Após aprovação, a apresentação do protocolo a toda equipa representa o passo seguinte. Esta

reunião é convocada pelo investigador ou pelo promotor e visa definir procedimentos relativos aos atos de

prescrição, dispensa e devolução de fármaco, de atuação da equipa e prazos de fornecimento do ME para o

ensaio. Cada ensaio clínico apresenta um capa arquivadora na qual se encontram todas as informações

essenciais à realização do ensaio, tais como o seu protocolo, documento no qual se encontram descritos os

objetivos e desenho do estudo, estatística e organização, bem como a brochura do investigador, que

corresponde ao documento compilado de dados clínicos e não clínicos de determinado ME, pertinentes para

o seu estudo na espécime humana [49].

O farmacêutico, após abertura de centro, elabora um protocolo onde são estipuladas as guidelines

de receção, conservação, dispensa, manipulação e gestão, bem como ordens de preparação e respetivos

rótulos, caso seja aplicável a manipulação do fármaco. O arquivo da informação relativa a cada EC é

organizado segundo o “Pharmacy Site File” em vigor nesta unidade [49].

Até término do estudo, o centro onde decorrem os ensaios clínicos é alvo de visitas periódicas

pelos monitores para monitorização do estudo e de autorias internas e externas, devendo os ficheiros de

cada ensaio clínico ser arquivados na capa respetiva [49].

2. Papel do farmacêutico

No âmbito da equipa multidisciplinar, o farmacêutico é o profissional responsável pela

monitorização do ME e pela implementação e cumprimento de procedimentos de acordo com as Boas

Práticas Clínicas. Relativamente à monitorização do ME, o TSS deverá proceder à receção,

acondicionamento adequado, identificação, gestão de stock, manipulação (se aplicável) e dispensa. É

imprescindível a sua ação na informação e aconselhamento do doente e restantes profissionais de saúde,

bem como na manutenção de uma boa gestão administrativa através dos registos e processos de devolução,

controlo do inventário e arquivo de informações [49].


19

Durante o estágio foi possível assistir a vistas de início de estudo de ensaios clínicos e visitas de

monitorização. Neste sector foi possível a elaboração de ordens de preparação e protocolos para ME, bem

como a dispensa e registo de informações [49].

2.1. Conclusão

Durante o estágio no CHP tivemos oportunidade de realizar diversas atividades no âmbito da

profissão do farmacêutico hospitalar, nos diferentes sectores. No APF, tivemos a oportunidade de participar

na preparação da medicação para os serviços clínicos, preparação de hemoderivados, elaboração e receção

de encomendas, bem como acompanhar os assistentes técnicos na rota dos circuitos. Aquando da passagem

pela Farmacotecnia, participamos na elaboração de diferentes preparações estéreis, nomeadamente: colírios

de gentamicina, solução de bevacizumab e morfina em seringas unidose. Na unidade dos não estéreis

realizamos diversas soluções, suspensões e papéis medicamentosos, tal como enunciado anteriormente.

Nas diferentes semanas que estivemos na UFO tivemos a oportunidade de colaborar na realização

de uma série de atividades, nomeadamente, na preparação dos tabuleiros, na validação das prescrições, na

execução de encomendas para o armazém 1001, na dupla verificação e no transporte do produto final para

o tabuleiro de destino. É de referir que durante este estágio uma de nós teve a oportunidade testemunhar o

derramamento de um medicamento citotóxico, observando o cumprimento de todas as regras de segurança.

Na UFA fomos integrados na dispensa de medicamentos ao público. Na UEC tivemos a oportunidade de

participar em diversas visitas de monitorização de ensaios clínicos, bem como em visitas de início de

ensaio clínico. Durante este período elaboramos e acompanhamos ordens de preparação. Na DID

intervimos na preparação dos medicamentos psicotrópicos e na verificação e validação de prescrição.

Durante o estágio participamos em diversas formações sobre diversas temáticas e fármacos, que se

encontram sumariadas no anexo XLVIII.

Em suma, a passagem pelos diferentes sectores revelou-se extremamente enriquecedor,

completando em pleno os objetivos propostos pelo plano de estágios.


20

Referências Bibliográficas

1. Decreto-Lei (DL) nº 326/2007. 28 de Setembro de 2007.

2. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de Ética para a Saúde. 2016; Available from:

http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0A.

3. Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Comissão de farmácia e terapêutica. 2016; Available

from: http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0D.

4. Ministério da Saúde e Assistência, D.G.d.H. Decreto-Lei nº 44204: Regulamento geral da

farmácia hospitalar. .

5. Porto, S.F.d.C.H.d., Manual de Qualidade (MA.SFAR.GER.001/4). 2016, Hospital de Santo

António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

6. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho

IT.SFAR.GER.024/3 – Auditorias Técnicas aos Processos Hospital de Santo António – Centro

Hospitalar do Porto, E.P.E.

7. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de Trabalho –

Receção e Armazenamento de Medicamentos (IT.SFAR.GER.007/3). Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.060/0 – Elaboração de kanbans Hospital de Santo António - Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.063/0 – Solicitação de Empréstimos de mediacamentos/ Produtos

Farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

10. Saúde., M.d., Portaria nº 594/ 2004. . Diário da República, 1ª Série-B, nº 129, de 2 de junho.

11. Saúde, M.d., Decreto-Lei nº 95/ 2004. Diário da República, 1ª Série-A, nº 95, de 22 de abril.


IT.SFAR.GER.084/1– Ordem de preparação de Manipulados Não Estéreis Hospital de Santo

António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.101/1– Rotulagem de Não Estéreis Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.043/1 – Ensaios de verificação Hospital de Santo António – Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.082/1 – Material de Embalagem Hospital de Santo António – Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.

http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0A

http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0D


21


IT.SFAR.GER.086/1 – Fracionamento de Medicamentos Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.115/1– Ensaios de Verificação de Medicamentos Fracionados. Hospital de

Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

18. Contencioso, I.-G.J.e., Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro Legislação Farmacêutica

Compilada

19. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de trabalho

IT.SFAR.GER.041/1 - Elaboração de Ordem de Preparação de Preparações Estéreis.

Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.047/1 – Gestão do Fardamento Hospital de Santo António - Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.046/1 – Manipulação de estéreis: Técnica asséptica Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.048/1 - Limpeza e Desinfeção da sala branca e CFL

Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.036/1 - Elaboração da ordem de preparação - APT. Hospital de Santo António

- Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.045/4 - Preparação da Nutrição Parentérica Hospital de Santo António -

Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.043/2 - Ensaios de verificação. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.

26. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Matriz de Processo

IM.GQ.GER.043/5 – Processo de Produção de Citotóxicos Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto E.P.E.

27. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instrução de

TrabalhoIT.SFAR.GER.027/0 - Manipulação de Citotóxicos Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto E.P.E.


22


IT.SFAR.GER.080/2 – Fardamento e Equipamento de Proteção Individual a utilizar na

manipulação de citotóxicos Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E.


(IT.SFAR.GER.037/0) - Embalamento de Bolsas e Seringas para Nutrição Parentérica

Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.029/0 - Validação e Monitorização da Prescrição de Citotóxicos em CFLv

Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.079/0 - Emissão de Ordens de Preparação de Citotóxicos Hospital de Santo

António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.028/1 – Regras de Transporte de Citotóxicos Hospital de Santo António –



IT.SFAR.GER.026/2 – Gestão do Armazém Avançado da UFO Hospital de Santo António –



IT.SFAR.GER.034/1 - Derrame/Acidente com Citotóxicos Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.070/2 – Sequência e modo de aviamento por PDA Hospital de Santo António -



IT.SFAR.GER.075/2 – Acondicionamento e Transporte de medicamentos/ produtos

farmacêuticos Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.121/0 – Reposição de medicamentos no Pyxis Medstation Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.112/1 - Gestão da Normalização. Hospital de Santo António - Centro



IT.SFAR.GER.102/1 - Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID. Hospital de

Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


23


IT.SFAR.GER.031/1 – Identificação e resolução de PRM's. Hospital de Santo António -



IT.SFAR.GER.105/1 – Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose

Unitária Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.057/1 - Normas de arrumação dos medicamentos Hospital de Santo António -



IT.SFAR.GER.052/1 - Gestão do Atendimento na Farmácia do Ambulatório Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.054/1: Orientações para a dispensa de medicamentos na farmácia de

ambulatório Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.020/2: Prescrição electrónica. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.021/1) - Dispensa de hemoderivados Hospital de Santo António - Centro



IT.SFAR.GER.056/2 - Receitas externas ao hospital Hospital de Santo António - Centro



IT.SFAR.GER.023/1 - Devolução de medicamentos Hospital de Santo António - Centro


49. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Manual MA.SFAR.GER.003/1

- Ensaios Clínicos. Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


24

ANEXOS


25

Anexo I: Constituição do CHP


26

Anexo II: Divisão dos SF


27

Anexo III: Kanban


28

Anexo IV: Etiqueta de validade curta

Anexo V: Etiqueta de solução concentrada


29

Anexo VI: Armazém dos produtos farmacêuticos


30


31


32


33

Anexo VII: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamento

Anexo VIII: Requisição Hemoderivados


34

Anexo IX: Requisição anti-infeciosos

Anexo X: Rótulos de Preparações Não Estéreis


35

Anexo XI: Transfer

Anexo XII: Rótulos de Preparações Estéreis


36

Anexo XIII: Zona Cinza

Anexo XIV: Zona branca da unidade de produção de estéreis


37

Anexo XV: Impresso Verde de Citotóxicos

Anexo XVI: Impresso Rosa de Citotóxicos


38

Anexo XVII: Tabuleiro Citotóxicos


39

Anexo XVIII: Cadeirões

Anexos XIX: Camas


40

Anexo XX: Kanban de Citotóxicos

Anexo XXI: Símbolo de Biohazard


41

Anexo XXII: Kit de derramamento

Anexo XXIII: Bombas perfusoras

Anexo XXIV: Soluções diluídas


42

Anexo XXV: Cálculos dos CTX

Preparar uma bomba com 2500 mg de 5-Fluoruracilo (5-FU), a um fluxo de 2mL/h. A

perfusão é para ser feita num período de 48 horas e o volume residual da bomba em

questão é de 2 mL. Na UFO estão disponíveis frascos com 50mg/mL de 5-FU.

Tendo em conta a concentração do frasco de 5-FU disponível na UFO e a quantidade de fármaco

pretendida para a bomba é possível calcular o volume de 5-FU a medir (V1).

50 mg de 5-FU __________1 mL

2500 mg de 5-FU ________ V1

V1= 2500/50= 50 mL

De acordo com o fluxo da bomba, da duração de perfusão e do volume residual (Vr) obtém-se o

volume total da preparação (Vt).

2 mL ___________ 1 hora

V preparação_____ 48 horas

V preparação = 48x2= 96 mL

De seguida, afere-se o volume de fármaco adicional (Va) e estima-se o volume final de fármaco

a medir (Vf).

V1 _________ 96 mL

Vf _________ 98 mL

Vf= (98XV1) /96

Vf= (98X50) /96

Vf= 51 mL de 5-FU

O volume de diluição é calculado subtraindo o Vf ao volume total da preparação.

Vt ‒ Vf = 98‒51 = 47 mL de volume de diluição

Va= Vf ‒ V1

Va= 51 ‒ 50 = 1 mL de 5-FU adicional

Vt= Vpreparação + Vr

Vt= 96+2

Vt= 98 mL


43

Anexo XXVI: Circuitos de distribuição – tabelas

Tabela 1 – Serviços abrangidos pelos Circuitos A, B e C

Circuito A

Circuito B

Circuito C

Hospital Joaquim

Urbano

Unidade de Farmácia

Oncológica

Bloco Neoclássico

Cuidados Intensivos

(Pyxis)

Urgência

Área de Decisão Clínica

de Urgência

Distribuição Clássica

dos serviços em

Distribuição Individual

Diária

Stocks HLS: Unidade de

Cuidados Intensivos

Cardíacos e Sala de Diálise

e Hemodiálise

Nutrição Hemodiálise

Adultos

Centro Materno Infantil

do Norte

Farmácia de Ambulatório

Pedopsiquiatria

Psiquiatria de Ligação

Veículo Médico de

Emergência Médica

Bloco Cirurgia de

Ambulatório

ICBAS

Unidade de Cuidados

Intensivos Polivalentes

Hospital de Dia

Polivalente

Serviço de Técnicas

Endoscópicas

Serviço de R/X

Fisioterapia

Consultas:

Edifício Luís de

Carvalho

Edifício Neoclássico

CICA

CICAP

Reposição do setor da

Distribuição Individual

Diária

Blocos:

Edifício Luís de

Carvalho

Ortopedia

Neurocirurgia

Produtos de Contraste

Radiológicos

Dispensa de Antisséticos

e Desinfetantes para todas

as unidades e serviços


44

Tabela 2 – Circuitos abrangidos pela distribuição de Antisséticos e Injetáveisd e grande volume

Injetáveis de Grande Volume e Antisséticos e desinfetantes

Centro Materno Infantil do Norte

Hospital Joaquim Urbano

Blocos:

Neoclássico

Luís de Carvalho

Ortopedia

Neurocirurgia

Centro integrado de cirurgia de Ambulatório

Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes

Unidade de Farmácia Oncológica

Cuidados Intensivos

Hemodiálise

Unidade de Hospital de Dia Polivalente

Urgência Geral

Unidade de Cuidados Intermédios de Urgência

Serviço de Técnicas Cardiológicas

Serviço de Técnicas Endoscópicas

Serviço de R/X

Serviços de Distribuição Individual Diária

Fisioterapia

Consultas

Edifício Luís de Carvalho

Neoclássico

CICAP


45

AnexoXVII: Pyxis

Anexo XXVIII: Torre da DIDDU


46

Anexo XXIX: Células da DIDDU

Anexo XXX: Supermercado DIDDU


47

Anexo XXXI: Requisição De Material De Penso


48

Anexo XXXII: Requisição de estupefacientes


49

Anexo XXXIII: Caso prático


50


51

Trata-se de um doente da Unidade de Transplante Hepático, mas não temos acesso à

data da intervenção, pelo que partimos do princípio que todo o tratamento terá sido

corretamente prescrito, de acordo com as indicações, e todos os medicamentos com contra-

indicações para problemas hepáticos já estarão a ser metabolizados pelo fígado transplantado,

nomeadamente, o paracetamol, o carvedilol, o lorazepam, a buprenorfina, o pantoprazol, a

domperidona, o tacrolimus e a metoclopramida.

Uma das interações que encontramos foi entre o paracetamol e a metoclopramida e a

domperidona, uma vez que estes fármacos, por provocarem o esvaziamento gástrico, aumentam

a absorção do paracetamol, antecipando o seu início de ação. No entanto, não achamos relevante

uma vez que tanto o paracetamol como a metoclopramida estão prescritos em SOS. De referir

que a metoclopramida aumenta o efeito dos analgésicos orais e de depressores do SNC de um

modo geral.

Outra questão a ser apontada é a dose do micofenolato de mofetil: segundo o RCM,

deverá ser de 1,5g, duas vezes por dia, para transplantes hepáticos. No entanto, e não sabendo

ao certo quando foi o transplante, sabemos que esta dose poderá ter vindo a ser diminuída ao

longo do tempo e devidamente adaptada à condição do doente, segundo as análises periódicas

que devem ser realizadas. Note-se que o uso de prednisolona, entretanto alterada, com início

duas semanas antes do micofenolato de mofetil faz prever que o transplante tenha sido já há

bastante tempo, uma vez que esta associação se usa como profilaxia da rejeição de transplante

hepático e o micofenolato de mofetil deve ser iniciado 4 dias após o transplante. De referir

também a interação entre o micofenolato e o tacrolimus, cuja biodisponibilidade aumenta em

20% quando a dose 1,5g duas vezes por dia é praticada. O tacrolímus, por sua vez, interage com

a metoclopramida.

A bruprenorfina terá sido entretanto descontinuada e o tramadol está prescrito em SOS,

o que achamos razoável, uma vez que, por um lado, a brupernorfina só deverá ser usada quando

não há resposta a outros opióides, para a dor intensa, devendo ser descontinuada rapidamente e,

por outro, a sua administração concomitante não é aconselhável porque o efeito analgésico de

um agonista puro, o tramadol, poderá ser teoricamente reduzido. Notamos também a prescrição

de gabapentina, indicada para a dor neuropática periférica; poderia ser para crises epiléticas, que

desconhecemos se é o caso, apesar do facto da data de prescrição ser bastante posterior à

admissão nos leve a crer que não.

Notamos duas particularidades em relação a dosagens: o pantoprazol e a enoxaparina. O

pantoprazol está prescrito com 40mg diários, o que nos leva a crer que o doente terá tido

problemas recidivos de estômago, dado que a dose recomendada, por norma, é de 20mg. A

enoxaparina, por sua vez, está prescrita a 60mg, duas vezes por dia, uma dose bastante elevada

relativamente ao recomendado para profilaxia da doença tromboembólica em doentes

cirúrgicos, que achamos ser o caso (em que são recomendados 20mg – 40mg diários); não


52

obstante, a dose prescrita é concordante com o RCM, com a salvaguarda de que o tratamento é

geralmente prescrito por um período médio de 7 a 10 dias, podendo prolongar-se enquanto

existir o risco e até o doente passar a regime ambulatório, no caso de tromboembolismo venoso.

Notamos, na prescrição do Valganciclovir, indicado na prevenção da infeção por

citomegalovirus, que a dose a ser atualmente administrada é de 450mg diários, enquanto as

recomendações sugerem, para transplantes hepáticos, 900mg uma vez por dia, de 10 a 100 após

o transplante e até 100 dias. Todavia, e sabendo que, em conjunto com o micofenolato de

mofetil, a tendência à neutropenia e leucopenia está aumentada, compreendemos que a dose

poderá ter sido ajustada, devido às análises que devem ser periodicamente realizadas.

Outro risco associado à medicação é o de hipocaliemia, pela administração simultânea

do sene com a prednisolona, já devidamente corrigido pela administração de cloreto de potássio,

que deve ser administrado com monitorização plasmática.

Podemos deduzir que o paciente começou a ter dificuldades respiratórias devido ao

início de administração de salbutamol quase um mês após a admissão, indiciando que não se

tratava de medicação habitual. Mais ainda, partimos do princípio que o doente seria fumador,

pela prescrição de nicotina sob a forma transdérmica, habitualmente destinada ao alívio de

sintomas de privação

Nome da SA Necessário? Adequado? Posologia? Condições? PRM

Paracetamol --

Prednisolona --

Carvedilol --

Micofenolato de mofetil X 2

Lorazepam --

Buprenorfina --

Pantoprazol --

Valganciclovir --

Metoclopramida X 2

Tramadol --

Gabapentina --

Sene --

Domperidona --

Tacrolimus X 2

Cloreto de potássio --

Enoxaparina --

Salbutamol --

Nicotina --


53

Anexo XXXIV: Pharmapick®


54

Anexo XXXV: CAUL


55

Anexo XXXVI: Sala de espera da UFA

Anexo XXXVII: Zona de atendimento da UFA


56

Anexo XXXVIII: Gabinete de atendimento privado

Anexo XXXIX: Zona de Armazenamento de fármacos


57


58

Anexo XL: Gavetas de arrumação de fármacos

Anexo XLI: Zona de arrumação de medicamentos para Hepatite C


59

Anexo XLII: Armário de nutrição parentérica


60

Anexo XLIII: Lista de localização dos medicamentos da UFA


61

Anexo XLIV: Prescrições em papel da UFA


62

Anexo XLV: Folhetos informativos


63


64

Anexo XLVI: Contentor de inceneração


65

Anexo XLVII: Unidade de Ensaios Clínicos (UEC)


66


67

Anexo XLVIII: Formações

Carcinoma do ovário: Bevacizumab no tratamento da doença avançada

Formação proporcionada pela farmacêutica Roche sobre a aplicação do anticorpo monoclonal

(Bevacizumab) no tratamento de doença recorrente, persistente ou metastizada com associação de

quimioterapia. Dados clínicos apontam para um aumento da expressão de VEGF, comum nesta

patologia, que estimula a angiogénese. Assim, o anticorpo monoclonal liga-se ao VEGF e inibe a

angiogénese, levando à regressão da vasculatura existente e inibição do crescimento de novos vasos.

Doenças raras & Medicamentos Órfãos

Formação proporcionada pela farmacêutica Alexion. Classificam-se como doença raras as patologias

que afetam menos 65 pessoas em cada 100 mil. A hemoglobinúria paroxística noturna e a síndrome

hemolítico urémico atípico são exemplos de doenças raras, de difícil diagnóstico e tratamento.

Mieloma Múltiplo: Daratumumab

Formação proporcionada pela farmacêutica Janssen sobre a aplicação do daratumumab no tratamento

de pacientes com mieloma múltiplo. Atualmente surgem cerca de 500 novos casos por ano, em

Portugal. O alvo do anticorpo é o recetor CD38, que está sobrexpresso nas células neoplásicas. Este

fármaco encontra-se aprovado em fase II em monoterapia pela EMA e FDA.

Deferasirox e Eltrombopag

Formação proporcionada pela farmacêutica Novartis sobre a aplicação destes fármacos na área

hematológica. O deferasirox é um quelante de iões, usado na sobrecarga de ferro. O eltrombopag é um

agonista da trombopoetina endógena, útil no tratamento da anemia aplásica grave, como 2ª linha.

Visita de Iniciação de Ensaio Clínico Ultragenyx

A Mucopolisacaridose (MPS) é uma doença rara hereditária que se caracteriza pela deficiência de

enzimas lisossomais que conduz à acumulação celular de glicosaminoglicanos (GAGS). Existem 11


68

fenótipos caracterizados pelas suas manifestações multisistemáticas e progressivas, que poderão ser

enquadrados nos seguintes grupos consoante a sua natureza e severidade:

Grupo “visceral”- MPS I, II, VI, VII- caracterizam-se por hepatoesplenomegalia, doenças

cardíacas, obstruções das vias aéreas, perda de cabelo, entre outras;

Grupo “neurodegenerativo”- MPS IIIA, B, C- declínio cognitivo, perturbações do

comportamento, hiperatividade;

Grupo “Esquelético” – MPS IV – baixa estatura, displasia esquelética;

Fisiopatologia:

A patologia caracteriza-se por uma acumulação excessiva de GAGs nos lisossomas, resposta

inflamatória exacerbada e upregulated protéases e indução de apoptose. Apenas 4 subtipos de MPS

possuem terapêutica aprovada. O seguinte ensaio destina-se à descoberta de terapêutica para a MP VII.

A MP VII (Síndrome Sly) é causada por uma deficiência da enzima beta-glucoronidase lisossomal

(GUS), que leva acumulação celular de GAGs, condroítina 6 e dermatan sulfato. O fármaco em

estudo rhGUS é uma proteína recombinante tetramérica, membro da família de enzimas lisossomais

hidrolíticas que catalisam os hidratos de carbono complexos. Os dados clínicos dos ensaios de Fase I e

Fase II demonstram a redução substancial do acumulo de GAGs e do tamanho do fígado.

O ensaio clínico é de fase 3, multicêntrico e multinacional, cujos principais objetivos são avaliar a

longo prazo a segurança do ME em indivíduos com MP VII, bem como avaliar a eficácia a longo

prazo do ME na redução de GAGs no substrato urinário nos mesmos doentes.

Dia Nacional de luta contra a paramiloidose

Sessão de palestras organizadas pela Unidade Corino de Andrade- Departamento de Neurociências do

Hospital de Santo António, a propósito da comemoração dos 75 anos da descoberta da paramiloidose

em Portugal e no Hospital de Santo António. A polineuropatia amilóidica familiar caracteriza-se por

uma mutação no gene da transtirretina.

Apresentação de bolsas de investigação

Assistência a apresentações de bolseiros de investigação sobre a aplicação dos dispositivos médicos

nos ensaios clínicos e a aplicação de técnicas de diagnóstico na paramiloidose.

Vista de Início do estudo


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Rituximab para a nefrite lúpica tem como meta a remissão: estudo multicêntrico aleatório, aberto, da

iniciativa do investigador.

Formação Janssen

Formação proporcionada pela farmacêutica Janssen. Importância do farmacêutico na adesão à

quimioterapia oral.

Formação Hemofilia

Formação proporcionada pela Baxalta. Formação sobre hemofilia e seu tratamento.


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relatório de estágio em farmácia comunitária · dispositivos de inalação. por estas razões,...

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