relatÓrio de estÁgio · de estágio. o primeiro tema, sobre suplementação nutricional entérica...
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M 2016- 17
REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADOEM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Farmácia dos Arcos
Sara Filipa Bezerra Monteiro de Aguiar
RELATÓRIODE ESTÁGIO
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia dos Arcos
Fevereiro de 2017 a Maio de 2017
Sara Filipa Bezerra Monteiro de Aguiar
Orientador: Doutora Isabel Cristina Fernando da Costa
_____________________________________
Co-Orientador: Doutor Hélder Fernando Pereira Rocha
_____________________________________
Tutor FFUP: Professora Doutora Susana Casal
_____________________________________
Outubro de 2017
ii
Declaração de Integridade
Eu, Sara Filipa Bezerra Monteiro de Aguiar, abaixo assinado, nº 201203224, aluna
do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste
documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes
dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a
outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso
colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _______________ de _______
Assinatura: _________________________________
iii
Agradecimentos
Obrigada à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, a todos docentes que
contribuíram para o meu progresso com a formação que me ofereceram, à Comissão de Estágios
da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, principalmente à Professora Susana Casal,
sempre disponível.
Obrigada à Dr.ª Luísa Peixe, pela oportunidade que me deu de integrar o seu grupo de
investigação do Laboratório de Microbiologia e de desenvolver um projeto de investigação. À Dr.ª
Carla Novais e Dr.ª Ana Freitas que me guiaram, nos últimos anos deste curso, nesta viagem pelo
mundo dos “Enterococcus spp.”, sempre com uma palavra de encorajamento e dedicação exímia.
Obrigada aos meus velhos e novos amigos pelo apoio e tempos de lazer que
complementaram a vida académica, em especial à Bia, Carol, Daniela, Teresa, Verinha e Xana,
sempre presentes todos os dias nestes últimos 5 anos. Sem dúvida que a estas devo as minhas
melhores recordações destes tempos de estudante.
Obrigada aos meus pais, à minha irmã e restante família por me apoiarem
incondicionalmente e acreditarem, por vezes mais do que eu, que sou capaz de alcançar o que
desejo.
Obrigada Vasco, por me acompanhares nesta louca aventura que é farmácia. Por saberes
exatamente quando colocar um travão nos meus devaneios e quando alimentar o “bichinho”
farmacêutico. Obrigada por todas palavras de incentivo cruciais em diversos momentos desta etapa
da nossa vida.
Por fim, um grande agradecimento especial a toda a equipa da Farmácia dos Arcos que me
acolheu de braços abertos e me ajudou a crescer como futura farmacêutica. Obrigada à Dr.ª Isabel
pelos princípios, valores éticos e morais de um farmacêutico que me transmitiu, desde o primeiro
momento de estágio. Obrigada ao Hélder, ao Nuno e à Susana por me integrarem na equipa e
comunidade local, pelo excelente ambiente de estágio que promoveram, pelos conhecimentos
técnico-científicos que transmitiram, além das constantes dicas e sugestões, pela confiança que
depositaram em mim e, sobretudo, pela amizade.
A todos o meu mais sincero OBRIGADA!
iv
Resumo
O estágio curricular marca um primeiro encontro entre aluno de farmácia e o público geral,
permitindo o emprego dos conhecimentos e experiência adquirida ao longo dos 5 anos de estudo.
É nesta altura, quando nos apresentamos na qualidade de profissional de saúde aos nossos utentes,
que se compreende o que é, na prática, o papel do farmacêutico comunitário.
O relatório de estágio descreve, sucintamente, as atividades desenvolvidas neste período
para além da apresentação do desenvolvimento de temas adaptados à realidade do local de estágio.
Como tal, este relatório é estruturado em duas partes distintas. Na primeira parte é debatido
o quadro legal da farmácia comunitária em Portugal, atividades e conhecimentos da prática
farmacêutica que pude retirar da minha experiência em farmácia comunitária nas várias temáticas.
A segunda parte do relatório é constituída por dois temas propostos ao longo dos 4 meses
de estágio. O primeiro tema, sobre suplementação nutricional entérica no idoso, deriva de uma
necessidade em adquirir conhecimento sobre a oferta corrente na área. É destacado o impacto da
farmácia comunitária no aconselhamento destes produtos à população, de forma personalizada e
adaptada à situação, extensível a idosos, ou adultos, com malnutrição, frequência assídua no meu
local de estágio.
O segundo tema, sobre o papel do farmacêutico comunitário e intervenção farmacêutica em
ostomia, surgiu após um contacto pessoal com utentes ostomizados e participação numa ação de
formação acerca do novo perfil legislativo. Neste são desenvolvidos temas integrantes da vida de
um ostomizado e um guia de aconselhamento farmacêutico em transtornos menores mais
frequentes.
v
Índice
Declaração de Integridade .................................................................................................................. ii
Agradecimentos.................................................................................................................................. iii
Resumo .............................................................................................................................................. iv
Índice de Figuras .............................................................................................................................. viii
Índice de Tabelas ............................................................................................................................. viii
Índice de Anexos .............................................................................................................................. viii
Lista de Abreviaturas .......................................................................................................................... ix
Parte 1 – Competências Adquiridas no Estágio ................................................................................. 1
1. Farmácia dos Arcos .................................................................................................................... 1
1.1. Localização e Horário de Funcionamento ...................................................................... 1
1.2. Recursos Humanos: Direção Técnica e Equipa ............................................................ 1
1.3. Espaços Físicos ............................................................................................................. 2
1.3.1. Espaço Físico Interior ............................................................................................. 2
1.3.2. Espaço Físico Exterior............................................................................................ 3
1.4. Enquadramento na Comunidade ................................................................................... 3
2. Gestão e Organização ................................................................................................................ 4
2.1. Sistema Informático ........................................................................................................ 4
2.2. Aquisição e Gestão de Existências ................................................................................ 4
3. Encomendas e Aprovisionamento .............................................................................................. 5
3.1. Fornecedores ................................................................................................................. 5
3.2. Elaboração de Encomendas .......................................................................................... 5
3.3. Receção de Encomendas .............................................................................................. 6
3.4. Armazenamento ............................................................................................................. 7
3.5. Controlo de Humidade e Temperatura ........................................................................... 7
4. Prescrição Médica e Planos de Comparticipação ...................................................................... 8
4.1. Prescrição Via Manual.................................................................................................... 8
4.2. Prescrição Eletrónica Médica ......................................................................................... 9
4.3. Receita Eletrónica Materializada .................................................................................... 9
4.4. Receita Eletrónica Desmaterializada ............................................................................. 9
4.5. Validação da Prescrição Médica .................................................................................. 10
4.6. Planos de Comparticipação ......................................................................................... 10
5. Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos ....................................................................... 11
5.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ................................................................... 11
vi
5.1.1. Estupefacientes e Psicotrópicos .......................................................................... 11
5.1.2. Medicamentos Manipulados ................................................................................. 12
5.1.3. Produtos Destinados ao Autocontrolo da Diabetes Mellitus ................................ 12
5.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ............................................................ 13
5.2.1. MNSRM de Dispensa Exclusiva em Farmácia .................................................... 13
5.2.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Livre .......................... 13
5.3. Outros Produtos de Saúde ........................................................................................... 13
5.3.1. Medicamentos Homeopáticos .............................................................................. 13
5.3.2. Produtos de Dermofarmácia, Cosmética e Higiene ............................................. 13
5.3.4. Nutracêuticos e Suplementos Alimentares .......................................................... 14
5.3.5. Artigos de Puericultura ......................................................................................... 14
6. Conferência de Receituário e Faturação .................................................................................. 15
7. Diário de Gestão ....................................................................................................................... 16
8. Aconselhamento Farmacêutico ................................................................................................ 16
9. Estratégias de Marketing .......................................................................................................... 16
10. Serviços Farmacêuticos Prestados na Farmácia dos Arcos ................................................ 17
10.1. Aconselhamento de Podologia ..................................................................................... 18
10.2. Aconselhamento Nutricional ......................................................................................... 18
10.3. Medição de Triglicerídeos, Colesterol Total e Glicemia ............................................... 18
10.4. Avaliação da Tensão Arterial ....................................................................................... 18
10.5. Equipamentos Específicos ........................................................................................... 19
10.6. Recolha de Radiografias .............................................................................................. 19
10.7. VALORMED ................................................................................................................. 19
10.8. Tratamento de Resíduos .............................................................................................. 19
11. Formações no Âmbito do Estágio ........................................................................................ 20
12. Considerações Finais ........................................................................................................... 20
Parte 2 – Temas desenvolvidos no decorrer do estágio .................................................................. 21
Tema I – Suplementação Nutricional Entérica Oral no Idoso .......................................................... 21
1. Introdução ................................................................................................................................. 21
2. Alimentos Dietéticos Destinados a Fins Medicinais Específicos ..................................... 22
2.1. Definição Legislativa ..................................................................................................... 22
2.2. Tipos de Intervenção Nutricional .................................................................................. 23
2.3. Impacto Suplementação Nutricional ............................................................................. 24
3. Idoso no Âmbito da Suplementação ........................................................................................ 25
vii
3.1. Etiologia da Subnutrição no idoso ................................................................................ 25
3.2. População Portuguesa ................................................................................................. 26
4. Tipos de Alimentos Dietéticos Destinados a Fins Medicinais Específicos .............................. 26
4.1. Suplementos Nutricionais Orais Completos ................................................................. 28
4.2. Suplementos Hiperproteicos e/ou Hipercalóricos ........................................................ 28
4.3. Fórmulas Modulares ..................................................................................................... 28
4.4. Alimentação Adaptada ................................................................................................. 29
4.5. Nutrição Oral Específica ............................................................................................... 29
5. Estratégias para Incentivar Adesão aos FSMP ........................................................................ 30
Tema II – Intervenção Farmacêutica em Ostomia ........................................................................... 31
1. Introdução ................................................................................................................................. 31
2. Papel da Farmácia Comunitária em Ostomia .......................................................................... 31
3. Novo Paradigma na Legislação................................................................................................ 32
4. Consulta de Estomaterapia ...................................................................................................... 33
5. Dispositivos Médicos em Colostomia ....................................................................................... 34
6. Aconselhamento na Resolução de Problemas Comuns em Ostomizados .............................. 34
6.1. Medicação .................................................................................................................... 34
6.2. Controlo de Atividade Intestinal .................................................................................... 35
6.3. Resolução de Problemas Menores em Ostomia .......................................................... 36
6.3.1. Gases ................................................................................................................... 36
6.3.2. Odor ...................................................................................................................... 36
6.3.3. Hérnias Intestinais ................................................................................................ 37
6.3.4. Foliculite ............................................................................................................... 37
6.3.5. Prolapso do Estoma ............................................................................................. 37
7. Resumo de Atividades após Cirurgia ....................................................................................... 38
7.1. Regresso ao Trabalho .................................................................................................. 38
7.2. Resumir Atividade Sexual ............................................................................................ 38
7.3. Resumir Atividade Desportiva ...................................................................................... 38
Bibliografia ........................................................................................................................................ 40
Anexo I – Ilustrações dos Espaços da Farmácia dos Arcos ............................................................ 45
Anexo II – Exemplo de Receita Médica Eletrónica Materializada .................................................... 48
Anexo III – Exemplos de Suplementos Nutricionais Entéricos Orais ............................................... 49
Anexo IV – Dispositivos Médicos de Uso em Colostomia................................................................ 56
viii
Índice de Figuras
Figura 1 - Vias de nutrição clínica. ................................................................................................... 24
Figura 2 - Suplementos nutricionais expostos na FA da marca NestleHealthScience .................... 27
Figura 3 - Outros suplementos nutricionais expostos na Farmácia dos Arcos ................................ 27
Figura 4 - Ostomias mais comuns.................................................................................................... 31
Figura 5 - Antigo processo de aquisição de dispositivos médicos de ostomia ................................ 32
Figura 6 - Novo processo de aquisição de dispositivos médicos de ostomia .................................. 33
Figura 7 – Dispositivos médicos de colostomia. .............................................................................. 34
Figura 8 - Procedimento de irrigação. .............................................................................................. 35
Figura 9 - Exemplificação Espaços Interiores. ................................................................................. 45
Figura 10 - Balcões de atendimento. ............................................................................................... 45
Figura 11 - Espaço exterior. ............................................................................................................. 46
Figura 12 - Lineares dispostos para promoção de produtos de saúde. .......................................... 46
Figura 13 - Gôndola Promocional. ................................................................................................... 47
Figura 14 - Exemplo de comunicação entre farmacêutico e médico prescritor .............................. 48
Índice de Tabelas
Tabela 1 - Formações/Palestras frequentadas durante o estágio curricular na FA ........................ 20
Tabela 2 - Exemplos de fórmulas comerciais de suplementos nutricionais orais completos .......... 49
Tabela 3 - Exemplos de fórmulas comerciais de suplementos hiperproteicos e hipercalóricos ..... 50
Tabela 4 - Exemplos de apresentações comerciais de fórmulas modulares .................................. 51
Tabela 5 - Fórmulas para alimentação básica adaptada, parte 1 .................................................... 52
Tabela 6 - Fórmulas para alimentação básica adaptada, parte 2 .................................................... 53
Tabela 7 - Fórmulas comerciais nutricionais específicas, parte 1 ................................................... 54
Tabela 8 - Fórmulas comerciais nutricionais específicas, parte 2 ................................................... 55
Tabela 9 - Dispositivos médicos utilizados em colostomia. ............................................................. 56
Índice de Anexos
Anexo I – Ilustrações dos Espaços da Farmácia dos Arcos ............................................................ 45
Anexo II – Exemplo de Receita Médica Electrónica Materializada .................................................. 48
Anexo III – Exemplos de Suplementos Nutricionais Entéricos Orais ............................................... 49
Anexo IV – Dispositivos Médicos de Uso em Colostomia................................................................ 56
ix
Lista de Abreviaturas
ANF: Associação Nacional de Farmácias
AVC: Acidente Vascular Cerebral
BDNP: Base de Dados Nacional de Prescrição
BPF: Boas Práticas Farmacêuticas
CCF: Centro de Conferência de Faturas
CNP: Código Nacional do Produto
FA: Farmácia dos Arcos
FSMP: Food for Special Medical Purposes
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MNSRM: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
PEM: Prescrição Eletrónica Médica
PV: Prazo de Validade
PVF: Preço de Venda à Farmácia
PVP: Preço de Venda a Público
SNS: Serviço Nacional de Saúde
SPMS: Serviços Partilhados do Ministério de saúde
1
Parte 1 – Competências Adquiridas no Estágio
1. Farmácia dos Arcos
1.1. Localização e Horário de Funcionamento
A Farmácia dos Arcos (FA) situa-se na avenida Vasco da Gama, nº1781, em frente à estrada
nacional 222 em Oliveira do Douro, Vila Nova de Gaia. A sua localização, no nível térreo de um
edifício habitacional, assegura fácil acessibilidade a todos os utentes permitindo ainda, aos que se
desloquem em veículos, estacionar à sua porta favorecendo a comodidade.
A FA encontra-se aberta ao público das 9h00 até às 20h00 todos os dias úteis, não
encerrando durante a hora de almoço. Adicionalmente, encontra-se em funcionamento aos sábados,
entre as 9h00 e as 13h00, e 24h nos dias em que está de serviço permanente, de acordo com o
regime de rotatividade definido pela Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.1. De acordo
com o definido pela Portaria nº 277/2012, de 12 de setembro, uma farmácia de oficina deverá
estabelecer um horário semanal mínimo de 44 horas, salvo ocasiões especiais, sendo que deve
garantir funcionamento em dias úteis das 10h às 13h e das 15 até às 19h, pelo que a FA vai de
encontro ao definido2.
Ao longo do meu período de estágio cumpri um horário que me permitiu acompanhar o dia
a dia na farmácia, numa média de 8h diárias, alternando ocasionalmente as horas de entrada e
saída, de forma a vivenciar todo o período de funcionamento da FA.
1.2. Recursos Humanos: Direção Técnica e Equipa
A direção técnica encontra-se a cargo da Dr.ª Isabel Costa. A sua equipa é constituída por
um farmacêutico substituto e dois técnicos, cumprindo o definido por lei3. Existe ainda uma
funcionária com o encargo de auxílio na manutenção das boas condições de higiene da farmácia e
gestão de arquivo morto.
Todos os membros integrantes, farmacêuticos e técnicos, possuem a responsabilidade de
garantir a concretização de tarefas diárias, como a realização e receção de encomendas,
atendimento ao público, conferência de receituário e outras tarefas de gestão ou organização
farmacêutica. Contudo, existem funções de exclusiva responsabilidade dos farmacêuticos.
Assim sendo, as tarefas diárias são distribuídas de acordo com a equipa em funções, de
forma a evitar que as atividades da sua competência fiquem em supenso, até que a equipa seguinte
entre ao serviço, promovendo eficiência no dia a dia. Para mim este facto é uma mais valia, uma
vez que ao longo do meu período de estágio pude exercitar todas as atividades, de uma forma
orgânica e sobretudo mais semelhante à vida ativa real do farmacêutico, o que me permitiu solidificar
os conhecimentos e aptidões que adquiri ao longo destes 4 meses.
2
1.3. Espaços Físicos
1.3.1. Espaço Físico Interior
O espaço interior de uma farmácia deve primar por um ambiente calmo, profissional, em
que se privilegie a comodidade e privacidade do utente. Como tal, na FA durante o horário de
expediente existe música ambiente com nível sonoro adequado. Não existem obstáculos entre porta
de entrada e o local de atendimento, optando-se pela colocação de lineares e expositores contínuos
junto às paredes (Anexo I).
Zona Atendimento
A FA dispõe de 3 balcões de atendimento, distribuídos de forma a permitir atendimentos
simultâneos que não prejudiquem a natureza privada da comunicação com o utente. Cada posto
tem atribuído um computador, leitor de código de barras, impressora de receitas/talões e caixa. Para
o conforto dos utentes e seus acompanhantes existem sofás e um local de entretenimento para
crianças (Anexo I).
Área de Exposição Produtos de Venda Livre
A FA possuí vários lineares organizados por categorias e marcas, para além de alguns locais
para destaque de produtos junto dos balcões de atendimento. Os produtos disponíveis nestes locais
estão dispostos em secções e organizados por marcas, sendo que em cada marca as gamas
específicas estão bem identificadas (Anexo I).
Gabinete Serviços Farmacêuticos
De forma a proteger a privacidade dos utentes existe uma sala anexa ao local de
atendimento, destinada à realização de testes bioquímicos, medição da tensão arterial e prestação
de serviços de podologia e de aconselhamento nutricional, estes últimos em dias estabelecidos.
Para execução destas atividades o gabinete possui uma marquesa, mesa e cadeiras, um
esfingomanómetro e estetoscópio. Neste local estão expostos os dispositivos de medição de
glicémia disponíveis para utentes, bem como alguns produtos ortopédicos e dispositivos inalatórios
para demonstração da sua correta utilização.
Zona de Receção de Encomendas
Na FA existe uma área reservada à elaboração e receção de encomendas, equipada com
um computador e leitor scanner. Neste local também se realizam algumas tarefas diárias de gestão
farmacêutica como verificação de receituário, gestão de devoluções e procedimentos de faturação.
Este local é acedido através da zona de atendimentos e serve de passagem a outras divisões da
FA como laboratório, gabinete da direção e instalações sanitárias.
Laboratório
Há ainda uma área, próximo do local de receção de encomendas, destinada à preparação
de manipulados. No entanto, o carácter escasso deste tipo de solicitações determinava,
3
frequentemente, a destruição das matérias primas. Como tal, os medicamentos manipulados são
solicitados a farmácias com produção diária satisfazendo os pedidos dos utentes com a maior
brevidade possível. Não obstante, a FA continua a dispor de todo o material necessário.
Atualmente são realizadas, neste local, as reconstituições de preparações extemporâneas.
Armazém
Na cave da FA existe um armazém, neste são mantidos produtos cujo stock excede o que
é possível manter no piso superior. Neste local é ainda armazenado material de escritório suplente
e expositores de campanhas anteriores. Existe ainda uma área, separada, destinada para refeições
dos funcionários.
As condições de iluminação, temperatura, humidade e ventilação adequadas aos
medicamentos e restantes produtos são asseguradas em ambos os pisos através do controlo dos
parâmetros dos termohigrómetros. É realizado um registo diário destes valores como definido nas
Boas Práticas Farmacêuticas (BPF)4.
A FA possui ainda um gabinete da direção técnica onde estão disponíveis as fontes de
informação que devem estar disponíveis para consulta4. Existem também instalações sanitárias
destinadas utentes e funcionários, bem como um quarto de resguardo.
1.3.2. Espaço Físico Exterior
O manual de BPF estabelece uma guia de apoio para uma fácil identificação das farmácias
comunitárias4. De acordo com estas orientações, a FA possui um letreiro com a inscrição do nome
da farmácia e respetiva direção técnica, para além da cruz verde que se mantém iluminada sempre
que a farmácia se encontra em funcionamento.
Junto à porta de entrada estão expostas informações relativas ao horário de funcionamento
da farmácia e identificação das farmácias de serviço no dia corrente, bem como a descrição da sua
localização e contactos (Anexo I)4. Além destes aspetos, existe ainda um dispensador de
preservativos e um postigo, utilizado em atendimento noturno, com comunicação entre o exterior e
espaço interior da farmácia.
1.4. Enquadramento na Comunidade
Apesar de se localizar à face de uma estrada com constante movimento, os utentes
habituais são os idosos locais, sobretudo os que necessitam de medicação para controlo de
patologias crónicas. Não obstante, jovens adultos e adultos também compõem uma porção
apreciável da população que se desloca diariamente à farmácia.
Ao longo do estágio, sobretudo durante o período em que realizei atendimentos, contactei
com utentes de diferentes estratos socioeconómicos. Com a prática e conselhos prestados pelos
funcionários da FA, aprendi a adaptar o meu discurso de acordo com o utente que atendia e a
manter-me focada em prestar um serviço que correspondesse ao desejado pelo mesmo.
4
Ao longo dos seus 13 anos de serviço a FA conseguiu fidelizar um vasto número de utentes,
sobretudo de locais circundantes à farmácia. É com facilidade que se identifica o carinho que os
utentes habituais têm para com a farmácia e seus colaboradores, muitas destas relações
estabelecidas há anos. Esta foi uma das características que mais me sensibilizou ao longo destes
4 meses de trabalho. Junto destes clientes usuais senti uma maior confiança depositada no
aconselhamento farmacêutico.
2. Gestão e Organização
2.1. Sistema Informático
O sistema informático de suporte escolhido para utilidade diária é o SIFARMA 2000,
desenvolvido pela Glintt, de carácter intuitivo. Este software apresenta-se como uma ferramenta de
suporte à decisão e auxílio de logística, sendo evidentemente prático no atendimento, gestão e
demais atividades de farmácia comunitária. Este género de sistemas informáticos são, atualmente,
um componente essencial na farmácia.
Além de servir como interface de comunicação entre farmácia, distribuidores, Autoridade
Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P (INFARMED) e Serviços Partilhados do
Ministério da Saúde (SPMS), revelou-se como um meio indispensável na realização das atividades
diárias, seja na gestão de stock, nas encomendas, no atendimento ou na faturação.
Durante a realização do estágio tive oportunidade de executar diversas funções neste
software, pelo que pude constatar os benefícios que oferece. Com efeito, nas semanas que
antecederam o fim deste período de estágio, experienciei alguns dias em que existiram problemas
oscilantes com o sistema informático e SPMS, que tornaram impossível, por múltiplas vezes, a
dispensa de medicamentos mediante apresentação de receita médica eletrónica, evidenciando a
relação de dependência entre farmácias e SIFARMA ou outros programas semelhantes. Estes dias
serviram-me de exemplo sobre como lidar com falhas parciais, ou totais, do SIFARMA, bem como
da plataforma de comunicação com o Estado.
2.2. Aquisição e Gestão de Existências
A primeira atividade farmacêutica que realizei na FA, na qual desenvolvi aptidões práticas
e conhecimentos teóricos, foi no âmbito da gestão de stock, envolvendo a organização in loco,
aquisições, devoluções. Durante o estágio a equipa da FA demonstrou abertura para, com o seu
auxílio, reorganizar e otimizar o espaço de armazenamento de medicamentos e produtos de saúde.
Pude também, por iniciativa da equipa, participar na realização do inventário anual, tarefa me que
providenciou um treino extensivo na área de gestão de stock.
Na realização de compras, os critérios que se aplicam na requisição são sobretudo a procura
pelo produto e a média das vendas mensais. Outros critérios tidos em conta são a sazonalidade
produtos, prazo de validade (PV) associado ao produto (por exemplo, em produtos de alimentação
artificial o seu PV curto não justifica a aquisição de grandes quantidades), preço e altura do mês em
vigor.
5
Existem diversas formas de realizar encomendas, seja presencialmente com um delegado
de uma empresa farmacêutica, via telefónica, via informática através do SIFARMA ou através de
gadgets de grossistas. Na FA pude conciliar os conceitos de gestão de existências e compras, tendo
a oportunidade de me tornar independente na realização de encomendas.
3. Encomendas e Aprovisionamento
3.1. Fornecedores
A FA colabora com diversas empresas de distribuição grossista, sendo que as mais
frequentes são a Empifarma/Magium, Cooprofar e Alliance Healthcare. Em alternativa, são
realizadas compras diretas a laboratórios. Estas advêm de protocolos que a FA estabeleceu, através
de delegados, com laboratórios como Ratiopharm, Sandoz, Alter, Sanofi-Aventis, Medinfar, Delta,
entre outros. Estas encomendas são realizadas via telefónica ao departamento de compras diretas
da Cooprofar, por correio eletrónico, diretamente aos laboratórios, ou presencialmente quando os
delegados se deslocam em representação do laboratório à farmácia.
3.2. Elaboração de Encomendas
Diariamente são efetuadas encomendas da parte da manhã, entre as 12h e 13h, e da parte
da tarde, entre as 15h e 16h e entre as 19h e 20h. Estas encomendas designam-se como “diária” e
“esgotados” e são geradas automaticamente pelo SIFARMA, em menu próprio, sendo analisadas
previamente ao seu envio.
A encomenda diária destina-se à manutenção do stock dos produtos que foram vendidos,
sendo que estes passam para a mesma de acordo com os valores de stock máximo e mínimo
predefinidos na ficha do produto. A encomenda de esgotados agrupa os produtos que são
identificados na receção de encomendas como esgotados e tem como intuito suprimir estas faltas.
Após o envio destes pedidos de encomendas, estabelece-se contacto com os serviços de
atendimento das empresas grossistas para verificação da situação dos produtos esgotados ou
sujeitos a rateio, uma vez que a faturação pode ser realizada a outros armazéns nacionais do
mesmo fornecedor.
Em situações excecionais assisti a requisições via Programa Via Verde, estabelecido em
2015. Este programa prevê o aprovisionamento necessário de medicamentos cuja exportação é
sujeita a comunicação prévia ao INFARMED. Para a realização de uma encomenda deste género é
necessário apresentar a receita médica que se pretende aviar. Em seguida, decorre a comunicação
via SIFARMA com o distribuidor aderente5. A encomenda irá ser apenas validada para satisfação
dessa receita.
Existe ainda a possibilidade de realizar encomendas instantâneas através do SIFARMA ou
gadgets de grossistas, neste caso da Cooprofar e Empifarma, especialmente utilizados em casos
de pedidos de utentes ao telefone ou ao balcão. Estes gadgets são aplicativos que permitem, em
tempo real, saber se o distribuidor possui em stock o produto em questão, qual o preço de venda à
farmácia (PVF) e preço de venda a público (PVP), providenciando um instrumento com utilidade
6
fundamental para, no momento do atendimento, poder realizar pedidos para utentes que o
requeiram de forma célere.
3.3. Receção de Encomendas
Na FA são rececionadas encomendas diariamente, em três períodos diferentes: de manhã,
com a abertura da farmácia, entre as 15h e as 17h da tarde e ainda no fim da tarde, por volta das
19h. Esta última encomenda é fornecida pela Cooprofar e normalmente destina-se à satisfação de
pedidos de utentes.
As encomendas são entregues em contentores apropriados e devidamente identificados,
para um reconhecimento fácil do distribuidor e do tipo de produto entregue: se é de armazenamento
frio ou de controlo especial no caso dos psicotrópicos. Cada encomenda é entregue com fatura e
duplicado correspondente. No caso da Cooprofar é ainda entregue uma requisição com a descrição
dos estupefacientes e psicotrópicos entregues, caso a encomenda os contenha, para
preenchimento pelo farmacêutico. Mensalmente, os duplicados são reenviados para a Cooprofar.
No caso da Empifarma/Magium e da Alliance Healthcare é enviado um resumo mensal de assinatura
única.
As faturas dispõem de informações relativas à encomenda, tais como código nacional do
produto (CNP), quantidade pedida e fornecida, PVP, PVF, preço de venda autorizado, margem,
desconto, imposto sobre o valor acrescentado (IVA). São também identificados os produtos pedidos
não enviados, com devida justificação (esgotado, rateado ou retirado do mercado, por exemplo).
O processo de receção inicia-se com a verificação de que os volumes recebidos
correspondem aos referidos na nota de encomenda. Posteriormente, ao dar entrada de cada
produto, é analisado se existe algum dano físico da embalagem. O PV do produto é verificado e
caso seja inferior ao indicado pelo SIFARMA, este é atualizado. Ao proceder ao armazenamento
aplica-se a metodologia “first expired, first out”, ou seja, as embalagens cujo PV é mais curto são
dispostas de forma a serem as primeiras a serem dispensadas.
O PVP assinalado nos medicamentos é também conferido, especialmente em épocas de
alteração dos preços dos medicamentos referência 4. Durante o meu estágio tive a oportunidade de
presenciar a aplicação da revisão anual de preços e proceder à gestão de stock envolvida. Conforme
indicado pela circular informativa, foi atribuído um período de escoamento para armazenistas e para
farmácias6. Durante este período, os medicamentos que sofressem alterações de PVP eram
identificados com etiqueta adesiva, indicando o PVP da embalagem e caso existisse no stock
produtos marcados pelo preço prévio e atual em simultâneo, a ordem de escoamento,.
A tarefa de receção de encomendas foi a primeira a ser-me atribuída no estágio,
providenciando o primeiro contacto com diferentes medicamentos e produtos de saúde.
7
3.4. Armazenamento
Numa farmácia comunitária, para uma boa gestão, é essencial uma organização adequada
do espaço físico disponível. Como tal, na FA a organização específica é prezada, o que facilita a
recolha de medicamentos ou outros produtos a dispensar.
Atrás dos balcões de atendimento e resguardado do local de atendimento, existe um armário
principal para armazenamento de medicamentos. Este está estruturado em diferentes secções,
sendo que cada uma se encontra ordenada por ordem alfabética. Foram definidas secções
diferentes para benzodiazepinas, comprimidos no geral (de venda livre e sujeitos a receita médica),
produtos de uso externo (como cremes, géis ou pomadas), produtos de uso nasal, produtos de uso
oftalmológico, preparações injetáveis, estupefacientes e psicotrópicos, gotas orais, produtos do
protocolo da diabetes (tiras, lancetas e agulhas), enemas, óvulos e supositórios. Além destas, as
gavetas inferiores possuem 5 secções distintas, xaropes, ampolas, produtos de higiene íntima,
efervescentes e pós para solução oral.
Existem também estantes para o armazenamento de reforço de medicamentos com
características de rotação e stock elevado. Nestas, o espaço é organizado por laboratórios, no caso
de medicamentos genéricos e por temas, como no caso de produtos de tratamento capilar e
medicamentos de venda livre ou exclusiva em farmácia.
No processo de armazenamento, como referido anteriormente, é sempre cumprindo o
critério “first expired, first out”.
3.5. Controlo de Humidade e Temperatura
Grande parte dos medicamentos e produtos de saúde que existem nas farmácias possuem
especificações de armazenamento, quanto às condições de temperatura e humidade.
A FA dispõe de termohigrómetros para controlo da temperatura e humidade das suas
instalações. O frigorífico possui um termómetro digital para controlo de temperatura, que emite um
sinal sonoro intermitente quando esta supera os 9ºC.
Diariamente, os valores registados pelos termohigrómetros não ligados ao sistema
informático são anotados, realizando-se também a emissão das listagens de registo informático
automático, obtidas pelo termohigrómetro digital, para avalização dos parâmetros.
Anualmente, efetuam-se avaliações destes aparelhos, do frigorífico e da balança analítica,
por empresas certificadas, deslocando-se um técnico à farmácia. Os relatórios emitidos nestas
avaliações são arquivados para consulta, sendo cumpridas as guidelines definidas pelas BPF4.
8
4. Prescrição Médica e Planos de Comparticipação
A dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) decorre com a
apresentação de um modelo de receita, eletrónica ou manual, válida.
A era tecnológica em que vivemos possibilita a elaboração de um novo paradigma no
processo de prescrição, dispensa e faturação que permite uma maior segurança, sobretudo na
etapa do atendimento ao utente. Este novo modelo de dispensa assenta na implementação das
receitas eletrónicas.
As receitas são prescritas com a denominação comum internacional da substância ativa
(sendo que pode ainda ser incluído o nome comercial), descrição da forma farmacêutica, dosagem,
apresentação, quantidade e posologia7,8.
No processo da prescrição, o médico pode indicar, de forma clara, justificações técnicas
que impeçam a dispensa de medicamentos que não os prescritos. Estas estão definidas por lei e
identificam-se por alíneas, a), b) e c)8,9. A alínea a) está reservada para situações em que o
medicamento apresenta margem ou índice terapêutico estreito, a alínea b) para suspeitas
devidamente fundadas e comunicadas ao INFARMED sobre uma prévia intolerância ou reação
adversa a um medicamento com a mesma substância ativa mas com outra denominação comercial.
Por fim, a alínea c) atribui-se a situações em que se deve assegurar a continuidade do tratamento
com duração estimada superior a 28 dias8,9.
O farmacêutico deve informar o utente, no ato da dispensa, acerca do seu direito de opção
entre medicamento genérico ou original, caso este se aplique (ou seja, excetuando as situações
supracitadas)9.
De salientar que o Decreto-Lei 176/2006, de 30 de agosto, refere que as farmácias devem
ter sempre para venda, no mínimo, 3 medicamentos de cada grupo homogéneo. Isto é, com a
mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, entre os que correspondem aos cinco PVP
mais baixos7.
4.1. Prescrição Via Manual
Apesar das prescrições eletrónicas terem como objetivo a substituição das receitas
manuais, na verdade, estas últimas ainda são presença frequente nas farmácias comunitárias.
Quando inicializei a tarefa de realização de atendimentos no estágio, observei a preponderância do
novo modelo de receita médica. Porém, o modelo antigo e suas especificações ainda tiveram um
papel relevante nesta atividade tendo um contacto assíduo com o mesmo.
As razões pelas quais o médico prescritor opta por este tipo de receita estão definidas na
legislação, sendo elas:
Falência do sistema informático;
Inadaptação do prescritor (que deve ser validada pela respetiva Ordem profissional);
Prescrição realizada no domicílio;
Quando são prescritas no máximo 40 receitas por mês8.
A dispensa destas receitas requer uma maior atenção, visto que não existe uma validação
informática que permita, com segurança, garantir a dispensa adequada da medicação.
9
Para a validação destas receitas, é necessário certificar que a justificação pela qual a
prescrição é manual está assinalada e que nela constam o nome e identificação do Serviço Nacional
de Saúde (SNS) do utente, menção ao regime de comparticipação, vinheta, data, nome e assinatura
do médico prescritor10. Estas receitas não permitem a prescrição de mais de 4 medicamentos
diferentes, com limite máximo de 2 embalagens por medicamento, excetuando os casos em que as
embalagens são de dose unitária, existindo um limite de 4 embalagens por receita9.
4.2. Prescrição Eletrónica Médica
Em 2012, com a Lei nº 11/2012, de 8 de março, deu-se o impulsionamento da prescrição
eletrónica médica (PEM) centralizada no SNS11. Desde então, passaram a coexistir as prescrições
via eletrónica e via manual, a última utilizada em casos pontuais previstos na legislação como
descrito no ponto anterior.
A implementação deste género de prescrição fornece uma maior segurança no processo
de prescrição e de dispensa de medicamentos, existindo uma validação realizada pelo software no
momento do registo da receita pelo prescritor e na dispensa da mesma na farmácia9. Esta validação
diminui erros relacionados com estas etapas, evitando incorreções na escrita dos medicamentos
desejados e prevenindo a entrega de embalagens com dose ou forma farmacêutica distinta da
prescrita. Como exemplo de erros frequentes temos a troca entre comprimidos revestidos por
comprimidos de libertação modificada de dose e embalagem igual. Este erro pode ser evitado com
recurso a uma modalidade do SIFARMA, que permite verificação do produto dispensado pelo CNP.
Entre diversas vantagens que as PEM representam, temos a prescrição em simultâneo de diversos
medicamentos com diferentes planos de comparticipação e diferentes validades, sendo que o utente
pode gerir quando e em que farmácia pretende adquirir os medicamentos prescritos12.
Posteriormente, com a publicação da Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho, ocorreu a
introdução das PEM desmaterializadas, com medidas de promoção descritas no Despacho nº2935-
B/2016, de 24 de fevereiro. Enquanto a total desmaterialização da prescrição não for possível,
coexistirão os dois tipos de PEM, impressa - ou materializada - e desmaterializada8,13.
4.3. Receita Eletrónica Materializada
O conceito de PEM materializada significa que a prescrição é impressa, sendo que esta
situação pode ocorrer de modo online, com validação e registo na Base de Dados Nacional de
Prescrição (BDNP), ou offline. Quando não é possível o acesso à rede para comunicação da
prescrição, esta é registada e posteriormente inserida na BDNP. Nestas situações não é possível
aceder à receita na farmácia, sendo que esta não pode ser dispensada eletronicamente9.
4.4. Receita Eletrónica Desmaterializada
Desde o dia 1 de abril de 2016 que é exigido por lei a prescrição via eletrónica na forma
desmaterializada em todo o SNS13. As receitas prescritas são guardadas na BDNP, desta forma
apenas a utilização do código de dispensa atribuído ao utente permite a recuperação desta para
validação da dispensa ao nível da farmácia comunitária.
10
O acesso na farmácia a estas receitas pode ser realizado através da consulta do cartão de
cidadão, desde que sejam facultados o código de acesso e opção, ou por meio eletrónico com
consulta dos códigos, enviados para o telemóvel do utente, portal do cidadão ou email9.
4.5. Validação da Prescrição Médica
O novo plano de prescrição eletrónica, materializada ou desmaterializada, não carece de
verificação para validação por parte do farmacêutico ou técnico de farmácia durante o atendimento,
visto que a receita é identificada por um código que garante a autenticidade e validade da mesma e
dos medicamentos dispensados ao utente, através da comunicação do SIFARMA com o SPMS.
A validação das receitas manuais processa-se como citado anteriormente, com a verificação
das componentes obrigatórias como o nome e identificação do SNS do utente, local de prescrição,
menção ao regime de comparticipação, vinheta, data, validade, justificação da prescrição manual,
nome e assinatura do médico prescritos8,9. Além destes pontos, deve-se verificar que não foi
excedido o valor máximo de embalagens.
4.6. Planos de Comparticipação
Os utentes do SNS que pertençam ao regime geral, beneficiam de uma comparticipação do
Estado que paga uma percentagem do PVP dos medicamentos, representada pelo código 01. Além
do regime geral, um direito dos utentes do SNS, existe uma diversidade de regimes especiais que
se aplicam em situações específicas, de modo a abranger um grupo de indivíduos ou patologia9.
A comparticipação concedida pelo Estado através do SNS no regime geral é dividida em
escalões diferentes, de acordo com o grau de incapacidade ou relevância da patologia: no escalão
A, com medicamentos com comparticipação 90%, em seguida existe o escalão B com 69%, escalão
C com 37% e escalão D com 15% de comparticipação. A razão destes escalões também depende
da classificação farmacoterapêutica9,14,15.
Além deste plano, o Estado estabeleceu um regime especial, que acresce às
comparticipações supracitadas. Estas comparticipações são atribuídas em função dos beneficiários
(caso dos pensionistas), em função de patologias (como doenças autoimunes reumatismais), ou
grupos especiais de utentes9,15. De salientar que, para o utente poder beneficiar da comparticipação
concedida por regimes especiais, os diplomas que definem as indicações terapêuticas que
estabelecem a comparticipação devem estar indicados na receita, para uma correta dispensa9.
Presenciei situações em que não foi possível aos utentes beneficiar destas condições de
comparticipação, devido a uma indevida descrição das portarias nas prescrições médicas, causando
transtorno aos utentes, que tiveram de adquirir medicamentos sem o novo plano de
comparticipação, ou deslocar-se novamente a uma consulta da especialidade para nova requisição.
Existem ainda outros casos especiais de comparticipação, como no caso de medicamentos
manipulados, produtos para autocontrolo da diabetes mellitus, dietéticos com carácter terapêutico
ou ainda comparticipações especiais de laboratórios.
11
Quando um medicamento comparticipado está incluído num grupo homogéneo, como no
caso dos medicamentos genéricos, a sua comparticipação irá depender do sistema de preço de
referência, nomeadamente da média dos 5 PVP mais baixos praticados no mercado nesse grupo16.
5. Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos
5.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
A dispensa de MSRM é efetuada quando o utente apresenta uma receita válida.
De acordo com o Decreto-Lei 176/2006, de 30 de agosto, são inseridos na categoria de
MSRM os que se insiram numa das seguintes considerações:
a) Os que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,
mesmo que usados para o fim destinado, caso sejam utilizados sem vigilância
médica;
b) Os que possam constituir um risco, direto ou indireto para a saúde, quando
utilizados com frequência considerável para o fim ao qual se destinam;
c) Os que contenham substâncias, ou preparações à base destas, cuja atividade ou
reações adversas seja indispensável aprofundar;
d) Por fim, aqueles cuja via de administração é parentérica7.
5.1.1. Estupefacientes e Psicotrópicos
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, devido à natureza delicada do contexto
em que são utilizados, possuem um rigoroso controlo em todas as etapas, desde a sua receção na
FA até à finalização da dispensa ao utente.
Somente um farmacêutico, pode proceder ao atendimento pode aviar receitas que incluam
substâncias descritas no Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro, mediante apresentação de receita
médica especial. Em caso de extrema necessidade justificada, com o devido controlo e sob sua
responsabilidade, os farmacêuticos podem fornecer psicotrópicos na ausência de receita médica,
para uso imediato17. Durante a realização do meu estágio, relativamente a estes atendimentos em
específico, não foi necessário socorrer a esta via legislativa. A situação mais crítica ocorreu quando
um utente habitual requisitou um psicotrópico num dia em que ocorreu uma falha total do sistema
informático. No entanto, este optou por regressar mais tarde, de modo a conseguir adquirir o
medicamento comparticipado.
O controlo na dispensa deste género de medicamentos passa por uma identificação do
médico que prescreve, da pessoa à qual é feita a dispensa e do utente para o qual a medicação se
destina, mediante apresentação de documento legal válido.
As receitas devem ser prescritas de forma isolada com o tipo RE, sendo que no caso das
desmaterializadas, a linha de prescrição deve ser do tipo LE9.
No caso de receitas eletrónicas, como a faturação se processa de forma automática, apenas
é impresso um talão de identificação do utente dispensado e aviado que possui informações
pessoais tais como morada e data de nascimento.
12
Caso seja apresentada uma receita manual na dispensa de psicotrópicos, é necessário
anexar o talão de identificação referido anteriormente a uma fotocópia da receita médica e enviar
uma digitalização dos mesmos para o INFARMED. A listagem das receitas aviadas e dados dos
adquirentes são enviados ao INFARMED todos os meses até ao dia 8 do mês corrente9.
Na FA pude acompanhar todo o ciclo a que os psicotrópicos são sujeitos, desde a sua
receção até ao término da dispensa e faturação, excetuando a realização do mapa de balanço anual.
De facto, fui surpreendida desde cedo com o volume de dispensa de psicotrópicos realizados e os
diversos contextos em que se aplicavam. Como vantagem, pude contactar com uma população
bastante heterogénea e adaptar o meu comportamento como profissional de saúde a cada situação.
5.1.2. Medicamentos Manipulados
Classifica-se como medicamento manipulado aquele cuja fórmula magistral, ou preparado
oficinal, é realizado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Entende-se como
fórmula magistral, o medicamento executado segundo receita médica que especifica o doente ao
qual o medicamento se destina, enquanto que preparado oficinal corresponde a um medicamento
preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou formulário, destinado à dispensa direta
aos utentes assistidos pela farmácia, ou serviço farmacêutico hospitalar em questão18. Apenas
poderão usufruir de comparticipação pelo SNS os manipulados que sejam prescritos pelos seguintes
motivos:
Inexistência no mercado de uma especialidade farmacêutica com igual substância
ativa e na forma pretendida;
Existência de lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados
industrialmente;
Necessidade de adaptar doses, ou forma farmacêutica, ao utente em específico,
comum em pediatria ou geriatria19.
A comparticipação realizada pelo SNS é de 30% do valor do medicamento9.
Na FA, como mencionado anteriormente, não se realiza a preparação de medicamentos
manipulados. Estes pedidos são solicitados preferencialmente à farmácia Barreiros, ou à farmácia
Vitália, que possuem produção em grande escala deste tipo de medicamentos. Assisti,
ocasionalmente, a pedidos deste género de medicamentos e ao procedimento que se realiza para
a sua requisição. O transporte é realizado através da Cooprofar, grossista com o qual o fabricante
possui acordo.
5.1.3. Produtos Destinados ao Autocontrolo da Diabetes Mellitus
Com vista à promoção do autocontrolo e prevenção da diabetes, são diversos os produtos
que se encontram abrangidos num plano de comparticipação, entre tiras para determinação de
glicose, lancetas e agulhas20,21. A legislação define, no âmbito deste protocolo, um numerário
simbólico ou nulo a suportar pelos utentes. Tal como os medicamentos, obedecem às mesmas
regras de prescrição em termos de embalagens e validades da prescrição7,22.
13
5.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Esta classe de medicamentos engloba os que não se inserem nas categorias previstas para
os MSRM, descritas no tópico anterior. A sua aquisição não carece da apresentação de prescrição
médica.
Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) destinam-se ao alívio de
transtornos menores, sendo o seu uso pode ser recomendado por um profissional de saúde, como
farmacêutico. A dispensa destes é efetuada de acordo com protocolos estabelecidos23–25.
O INFARMED pode, de acordo com revisões que demonstrem uma alteração do perfil de
segurança, ou indicações terapêuticas, reclassificar MSRM em MNSRM de dispensa exclusiva em
farmácia ou vice-versa7.
5.2.1. MNSRM de Dispensa Exclusiva em Farmácia
Dentro dos MNSRM existe um grupo que, devido à natureza das patologias envolvidas e
para se decorra à promoção da correta utilização por um farmacêutico, a comercialização apenas
está disponível em farmácias. Estes classificam-se como medicamentos não sujeitos a receita
médica de dispensa exclusiva em farmácia.
A lista destes medicamentos encontra-se disponível na página do INFARMED, com os
respetivos protocolos de dispensa em www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-
uso-humano/autorizacao-de-introducao-no-mercado/alteracoes_transferencia_titular_aim/lista_dci.
Estes protocolos são de fácil memorização, constituindo uma ferramenta de apoio valiosa
no atendimento ao utente.
5.2.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Livre
Em 2005 ocorreu uma alteração na lei que permitiu a comercialização de MNSRM em
parafarmácias ou outros pontos de comércio, como supermercados, desde que cumpram a
regulamentação adequada. A dispensa destes medicamentos não deixa de depender de um
farmacêutico. No entanto, esta tarefa pode ser delegada a alguém sob a sua supervisão26,27.
5.3. Outros Produtos de Saúde
5.3.1. Medicamentos Homeopáticos
Da parte dos utentes da FA, denotei algum desconhecimento sobre o que a homeopatia
representa, bem como alguma aversão, por insegurança, a esta classe de medicamentos.
Estes medicamentos são obtidos a partir de matérias primas homeopáticas, obtendo-se um
produto final com diluições e dinamizações sucessivas, de acordo com um processo de fabrico
descrito na farmacopeia europeia ou uma outra oficial7,28.
5.3.2. Produtos de Dermofarmácia, Cosmética e Higiene
A FA dispõe de uma oferta de produtos cosméticos e de higiene corporal um pouco limitada.
Não obstante, ainda existem algumas gamas disponíveis. O motivo prende-se pela diminuta procura
destes produtos no seio da comunidade onde a FA se localiza. Ainda assim, a confiança depositada
14
pelos utentes na FA, em específico nos seus profissionais de saúde, leva a que sejam pedidos
diversos conselhos nesta área, o que torna o aconselhamento em produtos de dermofarmácia
regular. De facto, após me sentir mais familiarizada com estes produtos, pude realizar um
aconselhamento mais personalizado.
5.3.3. Dispositivos Médicos
A definição de dispositivos médicos é ampla. O seu propósito é de prevenção, diagnóstico ou
tratamento de doença humana, sendo que para tal não devem ser dotados de ação farmacológica,
metabólica ou imunológica, distinguindo-os dos medicamentos29. Os dispositivos médicos com os
quais tive mais contato na FA foram os dispositivos utilizados em ostomia, fraldas de incontinência,
material de penso e dispositivos de contraceção.
5.3.4. Nutracêuticos e Suplementos Alimentares
O Decreto-lei nº74/2010, de 21 de junho, consagra como géneros alimentícios destinados a
uma alimentação especial “aqueles que, devido à sua composição especial ou a processos
especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se
adequados as necessidades nutricionais especiais de determinadas categorias de pessoas30.
5.3.5. Artigos de Puericultura
Na FA pude contactar com produtos de puericultura de marcas como Mustela, Mytosil, Chicco,
Dr. Brown, bem como gamas de produtos para aplicação em crianças de outras linhas de cosmética
como ISDIN ou Uriage. Os artigos de puericultura são, por exemplo, biberões, chupetas, hidratantes
corporais, definindo-se como produtos destinados a facilitar o sono, relaxamento, higiene,
alimentação e sucção31.
5.3.6. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário
A utilização de medicamentos de uso veterinário contribui para a saúde pública, através da
prevenção de doenças transmissíveis a humanos e da promoção da saúde e bem estar animal32.
Tal como nas receitas para medicamentos de uso humano, neste género de receitas é
indispensável a vinheta do médico veterinário ou requisitante. Em situações em que seja
apresentada uma receita veterinária de um MSRM, é tirada uma fotocópia do mesmo como
justificativo da venda do produto sem receita médica convencional. Durante o estágio atendi um
cliente que apresentou uma receita válida, prescrita por um médico veterinário, para aquisição de
um medicamento antiepilético.
15
6. Conferência de Receituário e Faturação
O processo de dispensa de receitas, sejam elas eletrónicas ou manuais, com medicamentos
ou produtos de saúde que sejam comparticipados, requere faturação às entidades correspondentes.
Diariamente realiza-se a conferência do receituário na FA. Deste modo, toda a informação
constante da faturação, impressa no verso das receitas manuais e eletrónicas materializadas de
dispensa manual, é analisada. Na fatura consta informação como: a entidade à qual é realizada a
faturação, número da receita dentro do respetivo lote, os medicamentos e número de embalagens
dispensados, CNP, PVP, valor a pagar pelo utente e valor da comparticipação pelo SNS.
Na eventualidade da deteção de inconformidades na prescrição, ou no processo de
dispensa, é explicada a situação ao utente. Caso o medicamento prescrito ou posologia suscite
dúvidas, é estabelecido contacto com o médico prescritor para elucidação. Este contacto pode ser
por via telefónica ou, caso o mesmo não seja possível, de forma escrita. De facto, tomei
conhecimento de um destes casos, decorrido durante uma noite de serviço, em que um utente se
dirigiu à FA com uma receita, vindo do centro de saúde. Na receita emitida vinha descrito um
medicamento cuja apresentação não se encontra comercializada. Após tentativa de estabelecer
contato com o médico prescritor, procedeu-se à venda suspensa de um medicamento com igual
princípio ativo mas embalagem diferente, redigindo uma justificação na receita médica, para
posterior regularização da venda suspensa (Anexo II).
Cada conjunto de 30 receitas de cada plano de comparticipação constitui um lote. Após se
completar um lote, é impresso o verbete de identificação de lote, através do SIFARMA, que identifica
a importância total do lote, organismo de comparticipação, farmácia, mês e ano correspondente,
para fecho do mesmo.
No último dia de cada mês é realizado o fecho da faturação de todos os lotes,
independentemente do número de receitas que os constitua. As receitas são agrupadas, de acordo
com o plano de comparticipação correspondente, sendo emitida a relação de resumo de lotes e uma
fatura final mensal. Posteriormente, até dia 8 do mês seguinte, as farmácias devem proceder ao
envio das receitas e documentos de faturação aos diferentes organismos à Associação Nacional de
Farmácias (ANF), sendo que o correspondente ao SNS é entregue no Centro de Conferência de
Faturas (CCF).
O CCF verifica o receituário recebido, determinando a sua validade, antes da compensação
da comparticição de medicamentos pelo SNS às farmácias. Na eventualidade da deteção de
receitas inválidas, por possuirem erros de prescrição ou em caso omissão de algum componente,
as receitas que possuam possibilidade de correção são devolvidas à farmácia.
A faturação das receitas eletrónicas desmaterializadas não carece desta tarefa, uma vez
que a faturação é enviada eletronicamente ao CCF.
16
7. Diário de Gestão
Em diferentes ocasiões realizei horários de trabalho que me permitiram observar e realizar
tarefas de encerramento da farmácia. Após as 20h, cada funcionário deve confirmar o valor que
faturou, mantendo um fundo de maneio fixo e contabilizando o numerário restante. Após verificação
com o registo de faturação informático de todos os funcionários, é impresso o diário de gestão
(através do menu “consulta de caixa” no SIFARMA), o detalhe de vendas e talão recapitulativo, que
são arquivados numa capa específica para o efeito.
Por fim, as últimas tarefas incluem desligar os aparelhos eletrónicos (computadores,
impressora digital, tensiómetro, balança, entre outros). Em exceção, o computador de back-office é
mantido operacional uma vez que pode ser necessário proceder à atualização do sistema,
remotamente, através da Glintt, efetuadas na sua maioria à noite. É também neste computador que
se faz a segurança diária bem como a semanal no fim de cada semana, sempre no final de cada
dia de trabalho.
8. Aconselhamento Farmacêutico
O acesso fácil a diferentes fontes de informação, atualmente com a internet, expõe a
população a uma vasta informação não filtrada. Por vezes, esta acessibilidade predispõe os utentes
a tornarem-se mais interventivos nos seus cuidados de saúde, recorrendo à automedicação. A
minha perceção, após o estágio, é de que o utente procura cada vez mais investigar acerca do seu
problema de saúde antes de se deslocar à farmácia ou posto médico.
A automedicação é segura, desde que feita de forma responsável e educada, em casos de
distúrbios menores de saúde, cuja resolução possa decorrer com o recurso a MNSRM33. Como
consequência deste acesso facilitado e consulta de fontes não fidedignas, o consumidor pode
incorrer em atos prejudiciais à sua saúde. Cabe ao farmacêutico educar os utentes para a saúde e
nas atitudes corretas a seguir. Na FA pude assistir e efetuei diversos atendimentos nos quais os
utentes tinham a intenção de adquirir produtos de saúde cuja indicação não era a mais apropriada
para o seu problema. Nestes casos, se os utentes demonstrassem abertura, procedia-se ao
aconselhamento de outras alternativas terapêuticas.
9. Estratégias de Marketing
A farmácia comunitária prima pelas relações de proximidade que estabelece com a
comunidade que serve, sendo estas relações o pilar da integração e fator de diferenciação. Apesar
disso, hoje em dia, com a vasta oferta de farmácias, sobretudo no centro de cidades, a escolha da
farmácia à qual o utente recorre prende-se com fatores diferenciadores, principalmente de
marketing. Como tal, a FA dedica-se a estratégias de marketing que atraiam e promovam a
fidelização de novos clientes.
Site
A FA possui de uma página web própria, cujo endereço é http://farmaciadosarcos.pt. A partir
desta plataforma tecnológica são divulgadas várias informações relativas à FA, como campanhas
17
existentes, serviços farmacêuticos disponíveis, contatos úteis na área da saúde (por exemplo linhas
de apoio à grávida, ao fumador, linha SOS SIDA…), entre outras.
Gôndola Promocional
Por norma, a adesão a produtos de venda livre, especialmente cosméticos, não permite um
escoamento rápido entre stock existente e aquisição de novos produtos. De forma a amortecer o
impacto de uma eventual perda de investimento nestes produtos e incentivar a compra dos mesmos,
a FA desenvolveu uma estratégia que passa por efetuar promoções em produtos selecionados,
numa gôndola, com destaque respetivo (Anexo I). Com carácter quinzenal, são revistos os produtos
em promoção, verificando-se se é justificável uma quebra de produto e avaliados os expostos nos
lineares, definindo-se uma eventual transferência para a gôndola.
Cartão Cliente
Como estratégia de fidelização, a FA implementou um cartão cliente, logo após ínicio da
sua atividade. Por este motivo, não aderiu ao cartão saúda das farmácias portuguesas, que surgiu
posteriormente, preferindo optar pelo software Pharmacard.
Com este cartão cliente, os utentes podem acumular 3% do valor monetário de cada compra
na sua conta. Posteriormente, podem descontar este valor em produtos de cosmética e
medicamentos de venda livre. Para um devido suporte do sistema, não é permitido acumular o
numerário de produtos em promoção, ou seja, não é possível utilizar o cartão na aquisição de
produtos que estejam com campanhas efetivas ou produtos existentes na gôndola. Outros produtos,
como os de uso veterinário, lancetas e tiras do protocolo da diabetes, produtos de nutrição artificial,
leites e papas de puericultura também não são acumuláveis em cartão. O motivo pelo qual estes
últimos não estão inseridos no plano deve-se à baixa margem de lucro definida pelo Estado, ou pela
FA, nos casos em que a margem é imposta pela farmácia.
O sistema Pharmacard (software de fidelização) permite, através da conexão que
estabelece no SIFARMA, guardar um histórico de compras do utente. Este pormenor facilitou por
diversas vezes os atendimentos que realizei, visto que os utentes regulares tendiam a não saber
identificar a embalagem do laboratório preferido para genéricos. Através desta plataforma é também
possível enviar mensagens telefónicas aos utentes com campanhas.
10. Serviços Farmacêuticos Prestados na Farmácia dos Arcos
As farmácias têm como dever a promoção da saúde e bem-estar da população que serve.
Dentro da diversidade de serviços que se podem prestar numa farmácia temos, como por exemplo,
determinação de peso e altura, teste bioquímicos de glucose, colesterol total e triglicerídeos, teste
gravidez, determinação tensão arterial, entre outros. Na FA tive oportunidade de observar e realizar
as determinações supracitadas.
18
10.1. Aconselhamento de Podologia
Semanalmente encontra-se disponível na FA um serviço de aconselhamento de podologia.
A podologia tem como o objetivo prevenir, diagnosticar e tratar as alterações dos pés, prevenindo
consequências prejudiciais no resto do organismo34. No decorrer do estágio tive a oportunidade de,
em conjunto com a podologista, aconselhar tratamentos e advertir utentes para cuidados específicos
a ter com os pés.
10.2. Aconselhamento Nutricional
A FA colabora com o projeto Super Premium Diet®. Por marcação prévia e com carácter
quinzenal, a nutricionista Dr.ª Patrícia Ferreira realiza consultas de aconselhamento nutricional no
gabinete de serviços farmacêuticos da FA.
Este aconselhamento tem como objetivo deliniar um plano alimentar saudável e
personalizado. São consideradas as patologias dos utentes que requerem um cuidado na
alimentação como diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial, entre outras. Durante a sua realização
é transmitida informação relevante, sendo definidas estratégias para concretização do plano, em
virtude do objetivo definido. Nestas sessões, ocorre a avaliação do histórico do utente e são feitas
medições de parâmetros como índice de massa corporal, peso, retenção de líquidos, metabolismo
basal, densidade mineral óssea, gordura visceral, a massa gorda e massa magra.
Este projeto fornece uma mais valia aos utentes disponibilizando um seguimento online, em
http://superpremiumdiet.com, onde estes podem colocar questões a diversos profissionais de saúde
incluídos no projeto, desde nutricionistas, psicólogos, médicos, cozinheiros e personal trainers, num
serviço disponível 24 horas.
Estas sessões de aconselhamento são uma vantagem para a FA, pois promovem a
fidelização dos utentes e fornecem uma oportunidade para a dispensa de suplementos
alimentares34.
10.3. Medição de Triglicerídeos, Colesterol Total e Glicemia
Dentro dos cuidados farmacêuticos aos quais os utentes podem recorrer nas farmácias,
temos a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos como a glicemia, colesterol total,
triglicéridos, pressão arterial. Estas medições são realizadas no gabinete de serviços farmacêuticos
sendo que os custos associados, assim como da determinação de tensão arterial e peso corporal,
se encontram visíveis à entrada da FA.
10.4. Avaliação da Tensão Arterial
No gabinete de serviços farmacêuticos realiza-se, com maior privacidade, a determinação
da tensão arterial. Antes da mesma ser realizada, aproveitando um período para descontração do
utente, são realizadas questões quanto à existência ou não de historial de hipertensão, tipo de
medicação e alimentação que realiza e providenciados conselhos personalizados à situação.
19
10.5. Equipamentos Específicos
A farmácia dispõe ainda, para utentes que o prefiram, um tensiómetro automático e uma
balança. O utente que deseje utilizar este equipamento é acompanhado, se for desejado, de modo
a que as medições sucedam corretamente.
10.6. Recolha de Radiografias
Em colaboração com a AMI – Assistência Médica Internacional, ANF e farmácias aderentes,
decorre anualmente uma campanha para recolha de radiografias com mais de 5 anos ou sem valor
de diagnóstico35. Este projeto, atualmente na 22.ª edição, tem como finalidade a proteção do meio
ambiente e recolha de fundos monetários para financiamento de projetos da AMI – Assistência
Médica Internacional. A FA colabora com esta iniciativa, promovendo a adesão junto dos seus
utentes.
10.7. VALORMED
VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos, sob a tutela da Agência Portuguesa do
Ambiente, que resulta de uma colaboração entre indústria farmacêutica, distribuidores e farmácias.
Tem como objetivo proceder à recolha e tratamento de resíduos de medicamentos fora de uso e
suas embalagens, tendo em conta a especificidade destes como resíduo. Desta forma é garantido
um processo de recolha e tratamento em prol da proteção ambiental36.
A FA é parte integrante deste projeto, possuindo em permanência dois postos de recolha,
um junto à porta de entrada e outro atrás dos balcões de atendimento.
Durante o meu estágio, tive oportunidade de realizar a substituição destes postos de recolha
de medicamentos fora de uso, por diversas vezes. Uma vez cheios, os contentores são selados e é
preenchido um formulário com indicação da farmácia, peso do contentor, data de recolha e rubrica
do responsável pelo fecho. Estes são entregues a empresas de distribuição que possuem protocolos
para a sua recolha e que posteriormente os encaminham para entidades que procedem à reciclagem
e incineração do seu conteúdo.
10.8. Tratamento de Resíduos
Da execução de práticas farmacêuticas, entre administração de vacinas da gripe,
determinação de parâmetros colesterol, triglicerídeos, glicose, ou outros, resultam resíduos que
requerem um tratamento específico. Estes integram a classificação de resíduos hospitalares de
grupo III - resíduos hospitalares de risco biológico e grupo IV – resíduos hospitalares específicos,
onde estão incluídos materiais cortantes e perfurantes37.
A FA possui um protocolo para tratamento destes resíduos de acordo com o regulamentado.
Deste modo, a farmácia possui um código APA, da Agência Portuguesa do Ambiente, atribuido pela
plataforma SILiAmb – Sistema Integrado de Licenciamento do Ambiente. Anualmente, a FA
preenche e submete o mapa integrado de registo de resíduos, enviado pela empresa que presta o
serviço de recolha e tratamento de resíduos hospitalares, Cannon Hygiene. Desta forma, a FA
demonstra a responsabilidade e sentido de dever de preservação da saúde pública e ambiente.
20
11. Formações no Âmbito do Estágio
Ao longo do estágio curricular tive a oportunidade de participar em diversas formações ou
palestras com diferentes temáticas que contribuíram para a minha formação enquanto futura
farmacêutica e profissional de saúde. As mesmas encontram-se descritas na Tabela 1.
Tabela 1 - Formações/Palestras frequentadas durante o estágio curricular na FA
12. Considerações Finais
Ao terminar estes 4 meses de estágio, é-me possível compreender o valor do farmacêutico
na comunidade, a relevância desta proximidade e da fácil acessibilidade do utente a um profissional
de saúde apto a esclarecer questões pertinentes.
O farmacêutico contribui para o bem estar dos seus utentes, não apenas no papel de
dispensa de prescrições clínicas, mas também no aconselhamento de MNSRM, dispositivos
médicos, suplementos alimentares e produtos de ortopedia. O “saber ouvir" as queixas do utentes
torna-se essencial para determinar qual a melhor forma de auxílio, de acordo com os recursos
disponíveis.
A farmácia também deve desempenhar atividades que atuem na prevenção de atos
descurados de automedicação. O utente deve ser informado e educado relativamente ao produto
dispensado, promovendo-se desta forma um uso racional do medicamento. Esta matéria também é
passível de se realizar com colaboração, em iniciativas de sensibilização e promoção de saúde
pública,entre farmácias, distribuidores, ANF e SNS.
Por fim, o conhecimento do farmacêutico não é estanque, em virtude da natureza evolutiva
da área da saúde, este deve procurar manter-se atualizado com as constantes inovações, sejam
estas novos medicamentos, produtos de saúde ou terapias, procurando providenciar um serviço de
excelência.
Como Chegar Novo a Velho
Cross-selling e Up-selling
Deficiência em selénio - uma ameaça silenciosa
Q10: Energia para o Coração
Tema
Ostomia e Incontinência Urinária
Abordagem ao Tratamento de Feridas19/04/2017
18/05/2017
23/05/2017
Pharmanord®
Escola de Pós-Graduação em
Saúde e Gestão
Cooprofar
Dr. Manuel Pinto Coelho
Universidade GSK
Data
15/03/2017
30/03/2017
Responsável Formação/Palestra
21
Parte 2 – Temas desenvolvidos no decorrer do estágio
Tema I – Suplementação Nutricional Entérica Oral no Idoso
1. Introdução
Um regime alimentar equilibrado e variado é capaz de fornecer nutrientes necessários e
suficientes para manutenção do bem-estar físico e psicológico. Em situações de malnutrição, em
específico, casos de subnutrição, em que, por via patológica ou não patológica, decorre um
processo de deterioração física, há aumento do risco de morbilidade e mortalidade38.
Na FA deparei-me frequentemente com utentes com um aspeto físico debilitado, sobretudo
de faixas etárias mais velhas, como provável resultado de situações compatíveis com uma
alimentação não adequada ou insuficiente. Vários estudos indicam que os idosos são uma
população com significativa prevalência de subnutrição quer por motivos patológicos, psicológicos
ou sociais38–41.
Por meio de aconselhamentos direcionados a estes utentes, pelos funcionários da FA, aos
quais pude assistir e participar, e da leitura de material providenciado por delegados de informação
médica, adquiri diversos conhecimentos sobre a área de suplementação nutricional oral. Considero
esta área de extrema importância, sobretudo no ambiente no qual a FA se insere, com uma
população local sobretudo idosa e com dificuldades na deglutição de alimentos, seja por
inadaptação a próteses dentárias, má saúde oral ou como consequência de outras patologias.
Atualmente existe, a nível de farmácia comunitária, uma diversidade de soluções para
suplementação que vão de encontro às necessidades nutricionais de indivíduos, especialmente
idosos, que necessitem de um apoio na alimentação. Estes produtos têm diversas apresentações e
o seu objetivo passa por fornecer quantidades adequadas de proteínas, hidratos de carbono,
vitaminas e minerais que completem as necessidades diárias de um indivíduo, de acordo com a
patologia associada.
Como esta é uma área de inovação no contexto das farmácias comunitárias e cujo
conhecimento pessoal não é extenso, surgiu a necessidade de um estudo aprofundado sobre o
respetivo tema, com o objetivo de promover uma formação interna. Neste contexto, procede-se ao
enquadramento legislativo desta classe específica de suplementos nutricionais, à caracterização do
público alvo e estabelecimento de paralelos com a população cliente da FA, à distinção das diversas
fórmulas e apresentação das ofertas atuais no mercado. Pretende-se que este trabalho seja
profícuo, de forma a fomentar o papel do farmacêutico em mais uma área das suas competências,
procurando sensibilizar e promover o bem estar nutricional dos utentes.
22
2. Alimentos Dietéticos Destinados a Fins Medicinais Específicos
2.1. Definição Legislativa
Os suplementos nutricionais orais, em revisão no presente trabalho, são um género
alimentício destinado a uma alimentação especial. Concretamente, pertencem à classe “Alimentos
Dietéticos Destinados a Fins Medicinais Específicos”, em inglês “Food for Special Medical Purposes”
(FSMP), estando sujeitos a legislação própria e, salvo situações que a contrariem, à legislação dos
alimentos comuns42.
Desta forma, há um distanciamento deste género alimentício do termo convencional de
suplemento alimentar, grupo de produtos alimentares sujeitos a outra legislação.
De acordo com a legislação vigente, como definido no artigo n.º2 do Decreto-Lei
n.º216/2008 de 11 de Novembro, que consolida a matéria jurídica sobre os alimentos dietéticos
destinados a fins medicinais específicos e transpõe a Diretiva Europeia nº1999/21/CE, da Comissão,
de 25 de Março, estes produtos são designados como uma “categoria de géneros alimentícios
destinados a uma alimentação especial, sujeitos a processamento ou formulação especial, com vista
a satisfazer as necessidades nutricionais de pacientes e para consumo sob supervisão médica,
destinando -se à alimentação exclusiva ou parcial de pacientes com capacidade limitada, diminuída
ou alterada para ingerir, digerir, absorver, metabolizar ou excretar géneros alimentícios correntes ou
alguns dos nutrientes neles contidos ou seus metabólicos, ou cujo estado de saúde determina
necessidades nutricionais particulares que não géneros alimentícios destinados a uma alimentação
especial ou por uma combinação de ambos”43–45.
A nível da comunidade europeia foi publicado, em 2013, o Regulamento Europeu
nº609/2013 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 12 de Junho de 2013, que revoga a Diretiva
1999/21/CE, sendo que a sua aplicação se tornou geral a 20 de Julho de 201643. Este regulamento
é ainda complementado pelo Regulamento Delegado Europeu 2016/128 da Comissão, de 25 de
setembro de 2015, que se torna aplicável a partir de 22 de fevereiro de 201946. Como se verifica, a
legislação aplicável a este grupo de alimentos ainda é recente.
Os FSMP têm como finalidade a satisfação das necessidades nutricionais especiais de
indivíduos que, por motivo de doença ou outra incapacidade, não as conseguem satisfazer por meio
de um regime alimentar normal. Devido à natureza, invariavelmente frágil, dos contextos em que se
aplicam, devem ser consumidos sob supervisão de profissionais de saúde habilitados 43–45.
Existem três categorias de FSMP, estes podem ser considerados como:
Produtos alimentares nutricionalmente completos, se possuírem uma fórmula
dietética padrão que possa constituir uma fonte única de alimentação, caso seja
consumido de acordo com o previsto pelo fabricante;
Produtos alimentares nutricionalmente completos com uma fórmula adaptada a uma
patologia específica que, se ingeridos conforme o definido, poderão constituir a
única fonte alimentar das pessoas às quais se destinam;
Produtos alimentares nutricionalmente incompletos, quando não são adequados
como fonte única de alimentação e possuem fórmula dietética padrão ou adaptada
a uma patologia44.
23
Visto que este grupo de alimentos é destinado a indivíduos que sofram de patologias ou
distúrbios de saúde e o seu consumo deve ser realizado com supervisão médica, não é permitido o
uso de alegações de prevenção, tratamento ou cura na rotulagem, apresentação ou publicidade dos
produtos, como previsto no Regulamento Europeu 609/201343.
Os rótulos devem indicar a adequação destes produtos como fonte alimentar única e grupos
de indivíduos a que se destinam. Para além destes pontos, devem apresentar obrigatoriamente o
valor energético disponível, expresso em quilojoule e quilocaloria, bem como o seu teor em
proteínas, hidratos de carbono e lípidos por cada 100g ou 100mL, conforme a apresentação.
Opcionalmente, pode este teor ser expresso por porção, desde que conste na embalagem o número
de porções totais. De igual forma, se aplica a identificação da quantidade média de minerais e
vitaminas44.
2.2. Tipos de Intervenção Nutricional
A aplicação da intervenção nutricional passa por situações que, por motivo de doença ou
outra incapacidade, não consigam suprir as necessidades nutricionais mínimas desejáveis com
alimentação habitual. Estes produtos surgem como alternativas para colmatar falhas na ingestão de
nutrientes, ou para fornecer uma dieta completa através de nutrição artificial.
A suplementação nutricional por via oral, regime no qual se aplicam os suplementos em
revisão e de venda em farmácia comunitária, é a primeira opção se a ingestão de alimentos for
possível e realizada de forma segura. Esta suplementação deve fornecer uma fonte suficiente e
equilibrada de fibras, proteínas, calorias, eletrólitos, vitaminas e minerais47.
Em casos em que não é possível a nutrição oral, mas não existe um comprometimento do
aparelho gastrointestinal, como por exemplo após a ocorrência de um acidente vascular cerebral
(AVC), a via de nutrição alternativa é a entérica por sonda (casos de gastrostomia, jejunostomia,
sonda nasogástrica) (Figura 1). Nestas situações deve-se, quando possível, restabelecer a
alimentação por via oral 47. Em último caso, quando a alimentação via entérica não permite suprir
as necessidades nutricionais, por uma incapacidade de absorção de nutrientes via digestiva ou outro
impedimento, recorre-se à perfusão intravenosa de nutrientes diretamente na circulação sistémica,
ou seja, à via parentérica, não fazendo uso de qualquer porção do sistema gastrointestinal47,48.
Na nutrição parentérica é fornecida água, macronutrientes essenciais como hidratos de
carbono, aminoácidos e lípidos, para além de micronutrientes48.
24
2.3. Impacto Suplementação Nutricional
Estudos europeus de meta-análise demonstram que, tanto em contexto de comunidade
como hospitalar, o recurso a FSMP traz melhorias para o bem-estar da população, nomeadamente
em idosos49–51.
A população em que mais frequentemente se detetam casos de subnutrição é na geriátrica,
seja naqueles que se encontram institucionalizados, onde a prevalência varia entre 1 a 83%, ou nos
que vivem na comunidade, com uma prevalência de 2 a 32%. Especificando esta subnutrição como
uma deficiente alimentação em parâmetros proteicos, o cenário não altera muito, com uma
prevalência entre 30 e 65% em hospitalizados e entre 25 e 60% naqueles que vivem em
instituições52.
O uso destes suplementos, a nível hospitalar e em regime de “follow-up”, provou diminuir a
estadia hospitalar, bem como a ocorrência de úlceras de pressão, resultando num melhor
aproveitamento económico49,50,53,54. Ao nível da comunidade, especialmente em contexto de lares
de terceira idade, existem indicadores que revelam diversos benefícios, com impacto clínico
favorável. Os dados descrevem também uma menor incidência de infeções, complicações pós-
operatórias ou de limitações funcionais com uma clara melhoria de qualidade de vida51,55,56.
Apesar da introdução de FSMP na terapêutica de malnutrição acarretar maiores gastos, os
estudos, de diversos países, são unânimes na opinião de que esta abordagem possui uma
recomendável relação custo-benefício49–51,53–56.
Figura 1 - Vias de nutrição clínica.
Adaptado de: McFie J, (2001). Enteral versus parenteral nutrition. Nutrition.17:1-12.
25
3. Idoso no Âmbito da Suplementação
O idoso representa uma população que por motivos fisiológicos, sociais ou patológicos, se
encontra especialmente vulnerável a défices nutricionais. Estes défices podem propiciar situações
de subnutrição, que culminam numa deterioração e consequentemente em aumento da morbilidade
e mortalidade. Devido às evidências atuais, a suplementação alimentar, com produtos dietéticos
orais apropriados, deve ser considerada em pessoas em risco ou com incapacidade de se
alimentarem de forma adequada.
3.1. Etiologia da Subnutrição no idoso
O envelhecimento humano envolve uma conjuntura de alterações, com impacto direto e
indireto na qualidade da alimentação.
A perda progressiva de função neuromuscular conduz a um estado de dependência, tendo
como consequência uma perda de músculo esquelético e aumento de massa gorda corporal.
O aumento de massa gorda, especialmente intra-abdominal, resulta de uma diminuição da
atividade física, da redução de secreção de hormonas de crescimento e sexuais e da redução do
metabolismo em repouso 39,41.
Como descrito anteriormente, o envelhecimento acarreta modificações fisiológicas naturais
com impacto na nutrição do idoso. Para além de uma maior propensão para doenças como diabetes
(devido a uma maior susceptibilidade para resistência à insulina), pancreatite, doenças hepáticas
ou oncológicas, ocorre uma neurodegeneração do sistema nervoso entérico, associada a
perturbações gastrointestinais como disfagia, refluxo gastrointestinal e obstipação39.
Não obstante, a causa de uma subnutrição pode resultar de processos patológicos ou ainda
sociológicos.
A nível social os idosos são o grupo etário mais propenso a isolamento social, vivem
sozinhos, em condições que se aproximam mais de pobreza, acabando por possuir um grau de
dependência em outros indivíduos cada vez maior ao longo da vida. Estas condições predispõem a
depressão e baixa motivação na vida. Em conjunto com alterações fisiológicas e doenças, com
frequente incidência na terceira idade, as restantes condicionantes referidas levam à criação de
maus hábitos de alimentação. Os idosos comem lentamente, com pouca frequência e a alimentação
é reduzida na variedade de nutrientes, resultando, em diversas situações, numa situação de
desnutrição 39.
A menor ingestão de alimentos não implica que haja uma situação de malnutrição ou
subnutrição, como a energia despendida nos idosos é inferior, a necessidade de ingestão de
alimentos também se torna menor. O problema surge quando a ingestão de nutrientes e calorias
não é suficiente para repor a energia despendida, o que leva a um estado de subnutrição 38,39,52.
Estudos indicam que a prevalência de subnutrição é, sem dúvida, maior na comunidade,
incluíndo casas de abrigo e lares de terceira idade, do que em hospitais, apesar de ser nestes
últimos onde se detetam, frequentemente, estas situações de malnutrição57. Posto isto, as
farmácias comunitárias, por serem para muitos utentes o primeiro local a que recorrem para auxílio
em questões de saúde, posicionam-se favoravelmente como locais de aconselhamento de FSMP.
26
Deve também ser considerada a realização de ações de formação e de sensibilização,
especialmente em locais onde existem condições proprícias ao estabelecimento de um quadro de
desnutrição (nomeadamente lares de terceira idade), na área circundante à farmácia comunitária.
A FA, em virtude da sua rede de utentes maioritariamente idosa, com patologias crónicas
que proporcionam desnutrição, tem investido nesta área, dando a conhecer estes produtos valiosos
e promovendo a adesão à sua utilização.
3.2. População Portuguesa
A par da tendência Europeia de envelhecimento populacional, os índices demográficos
revelam que a população portuguesa é a quarta mais idosa da Europa, sendo que dados relativos
a 2015 demonstram que, por cada 5 pessoas, 1 possuí mais de 65 anos. A população portuguesa
apresenta uma idade média de 44 anos com um envelhecimento contínuo da sua população58.
A esperança média de vida referente ao período 2013 a 2015 é estimada em cerca de 80
anos, para ambos os sexos. Entre 2010 e 2015 registou-se um aumento de 164402 idosos, com um
decréscimo contínuo da população jovem, pelo que se verifica a manutenção da tendência de
envelhecimento da população58. Estes e outros índices demonstram que, sem implementação de
medidas de incentivo à natalidade que possuam efeito, o panorama de envelhecimento populacional
nacional irá agravar-se.
Projeções especulam que em 2060 a população portuguesa terá uma esperança média de
vida à nascença entre 85 (homens) e 90 (mulheres) 59. Sendo a população idosa a mais suscetível
a situações que promovam malnutrição ou subnutrição, é expectável um aumento do recurso a
FSMP em Portugal e outros países no futuro.
4. Tipos de Alimentos Dietéticos Destinados a Fins Medicinais Específicos
Os FSMP são produtos liquefeitos, de especial interesse em pacientes geriátricos que
demonstrem uma redução na ingestão de alimentos, particularmente em casos de disfagia, em
nutrição oncológica e pós-cirúrgica52,60,61. Podem ainda ser direcionados a outros casos específicos
como doença renal, fibrose cística, diabetes, caquexia ou doenças genéticas hereditárias62.
Diversos fatores inerentes aos alimentos afetam a adesão a uma nutrição equilibrada, tais
como o paladar, aspeto, o estado físico (se líquido, sólido ou semissólido) e viscosidade52. As
marcas que comercializam FSMP demonstram uma especial atenção a estes determinantes,
disponibilizando gamas diversificadas, com produtos com diferentes apresentações e sabores.
Dentro dos diversos FSMP nota-se que, na generalidade, são produtos similares a iogurtes
ou pudins. A razão pela qual diferentes marcas apostam sobretudo em alimentos líquidos ou
semilíquidos, é por o tempo de evacuação destes no organismo ser inferior ao dos alimentos sólidos,
o que contribui para um aumento da ingestão destes suplementos e,em consequência, de macro e
micronutrientes benéficos52.
De acordo com os propósitos a que se destinam, os suplementos nutricionais orais são
divididos em diferentes categorias, tendo em conta o suporte nutricional que oferecem, a sua
validade como fonte alimentar única e género de constituintes maioritários.
27
Apesar do valor que acrescentam ao aconselhamento farmacêutico, os FSMP não são uma
visão frequente na maioria das farmácias comunitárias. Uma justificação para a reduzida oferta
destes produtos é o curto PV que lhes é atribuído, podendo ser percepcionado como um
investimento de algum risco. Ainda assim, tive a oportunidade de contactar com alguns produtos da
gama NestleHealthScience (Figura 2) e outras marcas (Figura 3), durante o meu estágio na FA.
Figura 2 - Suplementos nutricionais expostos na FA da marca NestleHealthScience
Figura 3 - Outros suplementos nutricionais expostos na Farmácia dos Arcos
28
4.1. Suplementos Nutricionais Orais Completos
Os FSMP completos são aqueles que contêm, na sua formulação, todos os macro e
micronutrientes que permitem a satisfação das necessidades diárias de um indivíduo, na dose diária
adequada. Em determinadas situações, podem ser empregues como única fonte de nutrição63.
Estes suplementos podem ser enriquecidos em proteínas ou em teor calórico, sendo definidos como
hiperproteicos e hipercalóricos, correspondentemente. Alguns exemplos de fórmulas comerciais são
apresentados na Tabela 2 (Anexo III).
Especialmente indicados em situações de subnutrição ou na sua prevenção, por exemplo
em doentes oncológicos. A sua maioria não contêm glúten ou lactose, caso contrário terá de existir
uma referência a estes no rótulo64. As apresentações mais comuns são na forma de sumos,
“milkshakes”, iogurtes ou pudins61.
4.2. Suplementos Hiperproteicos e/ou Hipercalóricos
As fórmulas que não se adequem como única fonte de alimentação são classificadas como
hipercalóricas e/ou hiperproteicas. Estas fórmulas são destinadas a pacientes que não têm a
capacidade de alcançar necessidades energéticas e proteicas desejadas através dos seus hábitos
de alimentação65.
Existem fórmulas somente hiperproteicas ou hipercalóricas e fórmulas hiperproteicas e
hipercalóricas. As fórmulas hiperproteicas possuem mais de 20% do seu teor energético em
proteínas64. Por outro lado, as fórmulas hipercalóricas fornecem um valor de calorias superior a
1,2kcal/mL e são aconselhadas para situações de perda de peso ou apetite. Em contraste, uma
fórmula com nível calórico normal é capaz fornecer entre os 0,8 e as 1,2kcal/m 64. Exemplos de
fórmulas comerciais que se enquandram nestes parâmetros estão ilustradas na Tabela 3(Anexo III).
4.3. Fórmulas Modulares
Este género de FSMP caracteriza-se por fórmulas enriquecidas apenas um macronutriente,
ou sejam, em proteínas, fibras ou hidratos de carbono, sendo que se destina a indivíduos que não
consigam atingir necessidades diárias básicas desse macronutriente63,64. São usados como
suplemento à nutrição. Estas fórmulas têm a particularidade de se comercializarem sob a forma de
pó, com o objetivo de se adicionar a água, leite, sumos, iogurtes ou sopas61. Alguns exemplos de
apresentações comerciais encontram-se na Tabela 4 (Anexo III).
As fórmulas modulares proteicas possuem proteínas como por exemplo caseína, proteína
whey ou soroproteínas61,65,66. Estão indicadas para perda de massa muscular associada ao
envelhecimento, em queimaduras graves, anorexia, desnutrição, perda de peso involuntária ou em
dietas desequilibradas61. A procura deste género de módulos nas farmácias comunitárias não se
restringe apenas a casos de perda de massa muscular, mas também em situações em que se
pretende um ganho da mesma, nomeadamente por desportistas.
As fórmulas modulares energéticas são, na sua maioria, à base de maltodextrina, um hidrato
de carbono que enriquece a dieta, indicado em necessidades energéticas aumentadas ou ingestão
energética diminuída61,65.
29
As fórmulas modulares enriquecidas em fibra possuem uma mistura de fibras solúveis e
insolúveis. São recomendadas em dietas que carecem deste nutriente e em situações que
requeiram a normalização da função intestinal61.
Existem ainda fórmulas modulares lipídicas, indicadas para satisfação das necessidades
nutricionais de indivíduos com deficiente absorção lipídica, como nos casos de fibrose quística, ou
doença hepática crónica em que seja necessário aplicar uma dieta cetogénica65. A energia total
destas fórmulas é constituída em 40% por lípidos64.
4.4. Alimentação Adaptada
As empresas que concebem fórmulas de FSMP dedicam-se também a outras áreas de
aplicação deste produto. Como tal, atualmente existe uma diversidade de produtos inovadores,
destinados a indivíduos com disfagia, ou seja, que apresentam dificuldades na deglutição. O cuidado
necessário para evitar a aspiração de alimentos nestes indivíduos, é facilitado com recurso a FSMP.
Existem diversas apresentações comerciais e fórmulas, alguns exemplos estão descritos na Tabela
5 e na Tabela 6 (Anexo III).
Nesta classe de FSMP, produtos com textura modificada, que facilitam a alimentação em
casos de AVC, Parkinson ou Alzheimer (nos quais é frequente a aspiração), podemos encontrar:
Água gelificada: com aparência de gelatina, facilita a hidratação sem recurso a líquidos por
ser resistente à amílase salivar;
Espessante: apresentam-se na forma de pós, à base de goma xantana, guar, amido de
milho modificado, entre outros. Os seus constituintes apresentam propriedades de
resistência à amílase salivar e existem com sabor neutro ou aromatizado. O objetivo destes
pós é serem adicionados a alimentos líquidos, por exemplo sopas, e semissólidos (papas,
purés, entre outros) de modo a prevenir da aspiração de alimentos e complicações que
possam daí advir;
Purés e papas: de consistência mole ou cremosa, são enriquecidos em macro e
micronutrientes61,65,67.
4.5. Nutrição Oral Específica
As empresas que desenvolvem estes suplementos alimentares têm investido no
desenvolvimento de novas fórmulas adaptadas a casos específicos, almejando novos alvos na
terapêutica com FSMP.
Como fruto deste esforço, temos agora acesso a fórmulas especialmente dirigidas a
situações como oncologia, diabetes, tratamento de feridas crónicas, insuficiência hepática, doenças
metabólicas, em pré-operatório e pediatria. Algumas desta fórmulas comerciais e situações a que
se destinam são descritas na Tabela 7 e na Tabela 8 (Anexo III).
Os FSMP direcionados para oncologia são enriquecidos em ácido eicosapentanóico e
fibras65,66. Os suplementos destinados a um suporte do diabético apresentam fórmula especialmente
30
indicada para satisfazer as necessidades nutricionais de pacientes com diabetes mellitus ou
hiperglicemia.
Para suplementação em situações de risco de úlceras de pressão ou na sua ocorrência
temos suplementos hiperproteicos e hipercalóricos enriquecidos em micronutrientes que favorecem
a sua resolução como arginina, zinco, ferro, selénio, vitamina A, vitamina C e vitamina E65,66.
Em casos de doenças metabólicas genéticas, como fenilcetonúria ou fibrose quística,
existem também suplementos especialmente elaborados para conter mistura de aminoácidos
específicos adequada63.
5. Estratégias para Incentivar Adesão aos FSMP
O primeiro passo na implementação de estratégias para melhorar a alimentação de idosos
em situação de subnutrição, passa pela identificação de fatores que possam contribuir para este
estado.
Caso o utente apresente uma falta de apetite geral, este deve ser questionado quanto ao
tipo de medicação que faz, por ser uma possível reação adversa. Quando se verifique uma relação
e não seja possível a alteração da medicação, o utente deve ser encaminhado para sessões de
aconselhamento nutricional de modo a realizar adaptações que promovam a ingestão de alimentos.
A fraca alimentação também pode advir de dificuldades a nível de deglutição, seja esta
devida a uma utilização inadequada de fixadores de próstese, um mau cuidado dentário ou disfagia
resultante de doença neurológica. Nestes casos, e na eventualidade de existir um risco de aspiração
de alimentos, será preferível optar por comidas pouco sólidas, à base de purés (Tabela 6). Pode-se
também recorrer ao uso de espessantes, que se adicionam a alimentos líquidos ou semissólidos ou
águas gelificadas (Tabela 5). Em determinados casos, pode existir um benefício da prática de
terapia da fala ou a necessidade de aplicar uma alimentação por sonda38.
Algumas dicas podem ser fornecidas, como meios de auxílio no aumento da ingestão de
alimentos. Por exemplo, o uso de meios de distração, como comer enquanto assiste a programas
de televisão ou na companhia de outras pessoas, a existência de comida à disposição para saciar
impulsos alimentares e o estabelecimento de rotinas de alimentação (comer à mesma hora todos
os dias)52.
As marcas que comercializam FSMP estão sensibilizadas para a dificuldade de alimentação
no idoso em em determinadas patologias, implementando estratégias que promovam a adesão a
estes produtos. Deste modo, podemos verificar que cada fórmula pode oferecer uma variedade de
sabores para agradar aos diferentes gostos dos utentes. Estes sabores vão desde chocolate,
baunilha, menta, café, cappucino e variados frutos, até ao sabor neutro.
Em certos casos, para tornar os suplementos mais atrativos, pode ser recomendada o
congelamento dos suplementos para consumo na forma de gelado, ou um aquecimento ligeiro,
nunca fervendo, para se servirem como bebida quente. Pode-se ainda adicionar os suplementos,
com sabor neutro, do género de iogurtes ou milkshakes, a sopas ou gelatinas (substituindo as partes
de água descrita nas receitas com o suplemento), por exemplo68.
31
Tema II – Intervenção Farmacêutica em Ostomia
1. Introdução
O processo cirúrgico designado por ostomia refere-se à criação de uma conexão de um
órgão interno com o exterior. O local no corpo onde é criada esta ligação designa-se por estoma.
Os processos mais comuns de ostomia são colostomia e jejunostomia, que se destinam a criar um
local de excreção de fezes, designado estoma abdominal, após remoção de porções do intestino.
Também são comuns as urostomias, que se destinam a desviar o fluxo de urina da bexiga, de igual
forma, para um estoma abdominal (Figura 4)69.
2. Papel da Farmácia Comunitária em Ostomia
No decorrer deste ano surgiram alterações na legislação, no âmbito da ostomia, que vieram
acrescentar valor a esta valência nas farmácias comunitárias. Até 2017 os utentes ostomizados
adquiriam, de forma gratuita, os dispositivos médicos específicos necessários nos centros de saúde,
sendo que apenas quando se esgotava esta disponibilidade se deslocavam às farmácias. A
aquisição nas farmácias comunitárias era uma desvantagem, uma vez que estes produtos são
dispendiosos e o reembolso se procedia de forma morosa. Desta forma, o contacto com esta
realidade, nas farmácias, era fortuito.
A nova legislação veio alterar este panorama, simplificando o processo de aquisição dos
dispositivos médicos para apoio aos ostomizados, nas farmácias. Como profissional de saúde
inserido no cicuito de distribuição destes produtos para utentes do SNS, o farmacêutico possui valor
imprescindível na promoção do seu bem estar e educação na saúde.
Durante o estágio usufrui da oportunidade de participar numa ação de formação, promovida
pela ANF com apoio do INFARMED, relativa ao tema de ostomia e com o objetivo de esclarecer
quanto ao novo panorama legislativo e à atualização do processo de dispensa de produtos de
ostomia.
Figura 4 - Ostomias mais comuns.
Retirado de: http://www.webmd.com/digestive-disorders/colostomy-irrigation-2
32
Dado que senti alguma incompreensão deste novo plano, que terá como consequência um
aumento na afluência dos ostomizados às farmácias, e que a nível académico a formação na área
é residual, tomei a iniciativa de desenvolver um trabalho para providenciar informação pertinente na
área. Este trabalho incide no aconselhamento e apoio que o farmacêutico pode prestar em
problemas menores, bem como esclarecimentos sobre problemáticas inerentes, desmistificando e
simplificando esta nova condição de vida. São também referidos os dispositivos médicos disponíveis
para colostomia, ostomias de contacto mais frequente em farmácia comunitária.
3. Novo Paradigma na Legislação
Um ostomizado a partir do momento da intervenção cirúrgica, seja ela uma colostomia,
jejunostomia ou urostomia, passa a depender do uso de uma colectânea de produtos específicos.
Infelizmente o custo associado a estes dispositivos médicos é elevado, por este motivo as despesas
tornam-se em mais um incómodo para o utente que acaba por ser obrigado a mudar o seu estilo de
vida.
Previamente, um utente que apresentasse na farmácia uma receita manual (ou electrónica)
apenas tinha direito a receber 90% do valor dos produtos adquiridos somente após apresentação
da receita e respetiva fatura no centro de saúde (Figura 5).
A partir de dia 1 de abril de 2017, com a entrada em vigor da alteração à Portaria nº284/2016
de 4 de Novembro, pela Portaria 92-F/2017, os produtos de ostomia passaram a ser
comparticipados a 100% sendo que os utentes não necessitam de ir ao centro de saúde para serem
reembolsados, a dispensa é efetuada gratuitamente, no momento com apresentação de receita
médica válida (Figura 6) 70,71.
Esta alteração levantou diversas questões junto dos utentes na FA, principalmente ao nível
dos procedimentos para aquisição dos dispositivos médicos inseridos nesta categoria.
Figura 5 - Antigo processo de aquisição de dispositivos médicos de ostomia
33
4. Consulta de Estomaterapia
Preferencialmente antes de um indivíduo ser submetido a qualquer intervenção cirúrgica
que possa resultar numa ostomia, deve passar por uma consulta de estomaterapia para ser
sensibilizado quanto ao impacto da mesma, preparando-o psicologicamente para esta possível
realidade.
Estas consultas são realizadas nos hospitais, por enfermeiros(as) especialistas na área de
ostomia que acompanham o utente no período pré e pós cirúrgico, tendo como objetivo facilitar a
transição para um novo estilo de vida. A adaptação a esta nova condição de vida envolve um
processo de aprendizagem cognitivo, afetivo e psicomotor, no qual é essencial a intervenção de
profissionais de saúde que forneçam apoio..
O ostomizado é acompanhado nestas consultas, nas quais são prestados cuidados de
saúde como tratamento de problemas menores, aconselhamento dietético, apoio psicológico bem
como ensino e treino de auto-cuidados na adaptação a esta nova realidade59.
Apesar do ostomizado usufruir do recurso a estas valências, pode sentir-se confortável
apenas confidenciando na sua farmácia de eleição algumas inseguranças sobre temáticas que a
ostomia condiciona. O mesmo é válido para pessoas relativas do ostomizado, que podem não sentir
abertura para questionar diretamente o ostomizado quanto à sua condição. De modo a confortar
algum receio dos utentes, oferecendo respostas às suas questões, o farmacêutico deve procurar
investir o seu conhecimento na área de ostomia, correspondendo às expectativas.
Figura 6 - Novo processo de aquisição de dispositivos médicos de ostomia
34
5. Dispositivos Médicos em Colostomia
A colectânea de dispositivos médicos de uso em colostomia não se restringue à variedade
de género dos sacos de recolha. Existem produtos que vão desde cintos de suporte, niveladores de
placas, protetores cutâneos, entre outros, descritos em pormenor na (Tabela 9) (Anexo IV).
Para a recolha das excreções são utilizados bolsas, ou sacos, que se ajustam ao estoma.
Estas podem ser aplicadas como sistema de duas peças, constituído por um penso e bolsa, ou
como um sistema de peça única no qual o saco contém um penso incluído que se adapta ao
estoma72.
As bolsas podem ainda ser drenáveis ou fechados, para uso único (Figura 7). Existem
recomendações para cada tipo de colostomia (ascendente, transversal, descendente ou sigmóide)
mas a escolha sobre qual produto o ostomizado utilizada recai sobre ele.
6. Aconselhamento na Resolução de Problemas Comuns em Ostomizados
6.1. Medicação
Grande parte das substâncias ativas dos medicamentos são absorvidas para a corrente
sanguínea ao nível do intestino. Tendo em consideração esta informação, deve ser analisado com
cuidado o tipo de medicamento fornecido a ostomizados, especialmente com medicamentos
revestidos, fórmulas de libertação prolongada ou retardada que acabam por não surtir efeito, uma
vez que o medicamento acaba por ser expulso antes de ocorrer a sua desintegração. Como
consequência podem resultar problemas maiores como obstrução do estoma73. De igual modo, a
aplicação de supositórios é contraindicada visto que a absorção a nível do estoma não é
significativa.
Caso não exista alternativa poderá ser necessário pulverizar os comprimidos ingerindo com
água como se tratasse de um granulado para suspensão oral tem como desvantagem
características organolépticas desagradáveis73.
A medicação mais indicada para ileostomizados são comprimidos não revestidos e formas
orais líquidas (xaropes, granulados para suspensão oral)73.
Um ileostomizado não deve tomar laxantes sob risco de entrar num quadro de desidratação
severa. Quanto ao uso de contraceptivos orais, em ileostomias pode não ocorrer a necessária
absorção para total efeito, pelo que pode haver perda de circulação enterohepática pelo que pode
ser necessário alterar a forma de controlo concecional. É recomendável analisar o saco de ostomia
Figura 7 – Dispositivos médicos de colostomia.
Adaptado de United Ostomy Association. Colostomy Guide. United Ostomy Assoc Am Inc. 2004.
35
em ileostomia para comprimidos que tenham sido expulsos sem que tenha ocorrido uma devida
degradação.
6.2. Controlo de Atividade Intestinal
Um dos maiores estigmas do ostomizado é o facto de se tornar incontinente. Existem
métodos que resultam numa maior regulação da atividade intestinal que podem ser sugeridos, como
a técnica de irrigação.
A irrigação num ostomizado consiste na realização de um enema, através do estoma, com
o intuito de obter um maior controlo sobre os movimentos intestinais 74. A aplicação desta técnica é
uma escolha pessoal e deve ser debatida com um médico da especialidade e estomaterapeuta.
Nem todos os géneros de colostomia são compatíveis com a sua execução, sendo somente
aplicável em colostomia sigmóide ou descendente.
O kit de irrigação é contemplado na lista de produtos comparticipados a 100% da Portaria
nº 264/2016. É constituído por um irrigador com controlo de fluxo, cone maleável, manga de despejo
e cinto de contenção (Figura 8)70.
Um estoma pode eliminar por dia um valor de matéria fecal entre 400 e 800mL. Valores
superiores a 1000mL poderão ser indicativo de algum problema, pelo que se deve referir ao
médico75. A introdução de água no intestino grosso promove a evacuação. Pressupõe-se que um
ostomizado, ao controlar o timing do seu output,, irá usufruir de umas horas sem atividade constante
do estoma. Desta forma, pode sentir um maior controlo sobre as suas dejeções optando pela
realização desta tarefa no fim ou início do dia sendo que não necessita de se preocupar com uma
fuga do conteúdo do saco de ostomia76.
Figura 8 - Procedimento de irrigação.
Adaptado de: http://www.webmd.com/digestive-disorders/colostomy-irrigation-2
36
6.3. Resolução de Problemas Menores em Ostomia
6.3.1. Gases
A produção de gases pelo intestino é normal e varia de indivíduo para indivíduo. Num
ostomizado pode torna-se um incómodo, especialmente se o mesmo for acumulado na bolsa. O
ostomizado pode sentir-se retraído pela imagem visual do saco cheio de ar e, ainda mais incómodo,
há o risco do aumento da pressão no saco permitir fugas através da placa.
Alimentos que promovem produção de gases:
Bebidas alcoólicas,
Pastilhas elástica,
Brócolos;
Lacticínios;
Couve-flor, entre outros72,74,77
6.3.2. Odor
Das temáticas que mais causam constrangimento a um ostomizado releva-se o odor que se
pode sentir. A oferta atual a nível de sacos de colostomia previne que se emanem odores menos
agradáveis no entanto, o ostomizado é frequentemente intimidado pela possibilidade de outros
detetarem. Afeta mais as colostomias devido à maior abundância de flora intestinal no intestino
grosso. Num ileostomizado não há estagnação do conteúdo intestinal que permita degradação
bacteriológica dos resíduos alimentares, muito por possuir movimentos peristálticos quase
contínuos74. O esvaziamento ou troca de saco de ostomia deve ser realizado tão frequentemente
quanto o necessário de modo a evitar fugas, a aplicação da técnica de irrigação também ajuda a
tornar este odor mais discreto72.
Alimentos que promovem odores intensos:
Ovos;
Cebola;
Alimentos picantes;
Couves;
Peixe;
Brócolos;
Feijão Cozido;
Aspargos;
Alho;
Manteiga de amendoim;
Queijos fortes72,74,77.
37
Alimentos que controlam produção de odor
Sumo de arando (cranberry);
Sumo de laranja;
Sumo de tomate;
Iogurte 73.
6.3.3. Hérnias Intestinais
Uma hérnia ocorre quando uma porção do intestino consegue penetrar uma fracção mais
frágil da parede intestinal, verificando-se uma protusão local. A cirurgia para construção de estoma
instestinal implica um enfraquecimento dos músculos intestinais uma vez que o estoma atravessa o
abdómen. Este enfraquecimento predispõe para esta ocorrência em torno do estoma. Algumas das
atividades que podem promover o surgimento de hérnias intestinais são o levantamento de pesos
pesados, tosse profusa ou a ocorrência de infeção local prévia72.
6.3.4. Foliculite
Foliculite é uma inflamação dos folículos de pelo que resulta de um processo traumático de
remoção do mesmo, ficando a pele sensível a uma proliferação de Staphylococcus aureus. A
ocorrência de foliculite é mais frequente em homens. Num ostomizado é frequente ocorrer na pele
que é coberta pela placa adesiva, caso a pele fique irritada após a retirada da placa existem pós
protetores de pele adequados para ostomizados ajudam na cicatrização.
Como evitar:
Para a prevenção de foliculites deve ser realizada depilação da zona circundante ao estoma
que permanece sob a placa adesiva. Caso exista receio de atingir o estoma neste procedimento
pode-se criar um escudo recorrendo a um rolo de papel higiénico72.
6.3.5. Prolapso do Estoma
O perfil do estoma difere ao longo do dia, podendo parecer mais ou menos retraído. No
entanto, convém distinguir o que são alterações normais ao perfil do estoma e um prolapso do
mesmo72.
Quando o estoma se encontra distendido além do habitual do abdómen, mais de 5 cm,
acompanhado de sintomas de dor, deve-se indicar ao utente a ida a ao hospital ou a uma consulta
de estomaterapia, na qual um(a) enfermeiro(a) especialista poderá avaliar que procedimentos
adotar para reversão72,77–79. Um estoma em prolapso é mais susceptível a danos físicos sendo que
a exposição da mucosa intestinal e ocorrência de trauma físico pode resultar em ulceração e
hemorragia79.
O tratamento do prolapso não implica cirurgia, por vezes recorrendo apenas a uma
reposição manual ou a técnicas de osmose com aplicação tópica de açúcar granulado, que resulta
numa diminuição do edema facilitando a resolução deste problema79. Para evitar esta ocorrência
podem ser utilizadas cintas na região lombar para suporte74.
38
7. Resumo de Atividades após Cirurgia
Como consequência desta intervenção traumatizante um ostomizado, com dificuldades em
aceitar as alterações que necessita de implementar no seu estilo de vida, pode demonstrar
sentimentos de revolta e regredir para um isolamento social. O farmacêutico, devido à fácil
acessibilidade dos utentes e ao contacto mais próximo que passa a ter com o ostomizado, em virtude
da nova legislação, deve assumir um papel ativo, identificando estas situações e providenciando
apoio e aconselhamento de forma a melhorar a qualidade de vida.
7.1. Regresso ao Trabalho
Na generalidade, o ostomizado pode retornar ao trabalho sem problemas de maior. A
celeridade de recuperação da cirurgia depende de cada indivíduo, a não ser que o trabalho envolva
grande esforço físico e, como consequência, seja desaconselhado pelo médico ou estomaterapeuta,
o ostomizado pode, após se sentir fisicamente e psicologicamente capaz, regressar ao trabalho72,74.
7.2. Resumir Atividade Sexual
O estoma revela-se, frequentemente, como uma barreira psicológica ao restabelecimento
da intimidade e relações sexuais. Para o ostomizado e parceiro é imperativo existir uma abertura
comunicativa, de modo a que haja uma racionalização e desmistificação das alterações físicas que
ocorreram, de forma a que esta atividade se processe tranquilamente72,74,78.
Apesar destas indicações, o fator determinante acaba por depender da autoconfiança do
ostomizado.
Conselhos práticos:
Reconhecer os períodos de atividade do estoma;
Evitar alimentos que produzam gás ou odor desagradável;
Aplicar um saco de recolha opaco de pequena dimensão no momento, caso seja incómodo
o uso de saco normal;
Usar um cinto de ostomia para uma maior segurança;
Aplicar desodorizante no saco;
Colocar música em background de forma a evitar ruídos típicos que possam ser
constrangedores72,74.
7.3. Resumir Atividade Desportiva
Após cirurgiade ostomia devem ser tomados diversos cuidados em termos de exercício, de
forma a não forçar a região abdominal. A retoma de atividade física deve iniciar-se com caminhadas,
de forma a recuperar massa muscular perdida no período pós-cirúrgico. O restabelecimento desta
atividade tem como vantagem a estimulação dos movimentos peristálticos72,74.
Relativamente à prática de desporto, o estoma condiciona ligeiramente a escolha de
atividades. No entanto, desde que a atividade desejada não envolva contacto físico abdominal,
como artes marciais ou levantamento de pesos, não haverá problema em iniciar ou retomar tal
atividade72,74.
39
O farmacêutico pode desempenhar um papel vital nesta e outras componentes da vida do
ostomizado. Como profissional de saúde, o farmacêutico deve promover a adaptação a esta nova
realidade, incentivar a prática de hábitos saudáveis e providenciar apoio psicológico, procurando
acompanhar o progresso do ostomizado e auxiliando na resolução de problemas.
40
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série - N.o 212 - 4 de novembro de 2016.
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série - n.o 45 - de 3 de março de 2017.
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Ostomy Patients. 2012.
73. United Ostomy Associations of America Inc. Diet and Nutrition Guide. 2011.
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44
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45
Anexo I – Ilustrações dos Espaços da Farmácia dos Arcos
Figura 9 - Exemplificação Espaços Interiores.
Figura 10 - Balcões de atendimento.
46
Figura 11 - Espaço exterior.
Figura 12 - Lineares dispostos para promoção de produtos de saúde.
47
Figura 13 - Gôndola Promocional.
48
Anexo II – Exemplo de Receita Médica Eletrónica Materializada
Figura 14 - Exemplo de comunicação entre farmacêutico e médico prescritor
49
Anexo III – Exemplos de Suplementos Nutricionais Entéricos Orais
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Tabela 2 - Exemplos de fórmulas comerciais de suplementos nutricionais orais completos
50
1 Nutricia. Fortimel. Acessível em: http://www.nutricia.pt/produto/125/fortimel, consultado a 9 de junho de 2017.2 Nutricia. Fortimel Compact Protein. Acessível em: http://www.nutricia.pt/produto/131/fortimel-compact-proteinr, consultado a 9 de junho de 2017.3 Nutricia. Fortimel Creme. Acessível em: http://www.nutricia.pt/produto/133/fortimelr-creme, consultado a 9 de junho de 2017.4 Folheto informativo "Nutrição Entérica" da Lasbesfal Genéricos e Fresenius Kabi5 NestléHealthScience. Resource Protein. Acessível em: https://www.nestlehealthscience.pt/marcas/resource-nutricao-enterica-oral-adultos/resource-dietas-hiperproteicas/resource-protein, consultado a 9 de junho de 2017.6 NestléHealthScience. Resource HP/HC. Acessível em: https://www.nestlehealthscience.pt/marcas/resource-nutricao-enterica-oral-adultos/resource%20dietas%20hiperproteicas-e-hipercaloricas/resource-hphc, consultado a 9 de junho de 2017.
Suplementos Hiperproteícos e/ou Hipercalóricos
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Morango
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Morango
Chocolate
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Resource Protein
Morango Silvestre
Chocolate
Baunilha
Fresubin Protein
Energy Drink
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7352922
7353110
Pêssego-Manga
Morango
Café
Baunilha
Fortimel Compact
Protein
Frutos Silvestres
Chocolate
Café
Baunilha
Fortimel Creme
Baunilha
Chocolate
Morango
Fortimel
Banana
Produto Sabor Apresentação
Suplemento hiperproteico e hipercalórico, aconselhado em situações de geriatria,
perda de peso e apetite. Fornece um valor calórico de 300kcal e 18g de proteína,
em 200mL1.
Como suplemento: até 3 garrafas por dia, entre refeições.
Apresentação comercial: Pack de 4 garrafas de 200mL.
Suplemento hiperproteico e hipercalórico, com indicação de uso em patologias
oncológicas, perda de peso, ou apetite, e geriatria. O seu volume reduzido
favorece a adesão à terapêutica. Cada garrafa de 125mL fornece um valor calórico
de 300kcal, 18g de proteína por garrafa e 30g de hidratos de carbono2.
Como suplemento: entre 1-3 garrafas por dia
Apresentação comercial: Pack de 4 garrafas de 125mL.
Fórmula em pudim, hiperproteica e hipercalórica, recomendada em situações em
que seja desejada uma alteração na consistência do suplemento. Cada unidade de
125g fornece em 200Kcal e 12g de proteína3.
Como suplemento: entre 1-3 embalagens por dia
Apresentação comercial: Pack de 4 pudins de 125g
Suplemento hipercalórico e hiperproteico, fornece 1,5kcal/mL. Indicado em
geriartria, dificuldade em mastigar e perdas de apetite4.
Como suplemento: entre 2-3 garrafas por dia entre refeições
Apresentação comercial: Pack de 4 garrafas de 200mL.
Suplemento hiperproteico indicado em anorexia ou perda de peso. Por garrafa de
200mL são fornecidas 250kcal, 28g de hidratos de carbono e 19g de proteínas5.
Apresentação comercial: Pack de 4 garrafas de 200mL.
Suplemento hiperproteico e hipercalórico, indicado como suporte nutricional em
patologias oncológicas, anorexia, desnutrição e perda de peso. Por garrafa de 200mL
são fornecidas 320kcal, 32g de hidratos de carbono, 12,4g de lípidos e 20g de
proteínas6.
Como suplemento: entre 1-3 garrafas por dia
Apresentação comercial: Pack de 4 garrafas de 200mL.
Tabela 3 - Exemplos de fórmulas comerciais de suplementos hiperproteicos e hipercalóricos
51
Tabela 4 - Exemplos de apresentações comerciais de fórmulas modulares
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Tabela 7 - Fórmulas comerciais nutricionais específicas, parte 1
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Tabela 8 - Fórmulas comerciais nutricionais específicas, parte 2
56
Anexo IV – Dispositivos Médicos de Uso em Colostomia
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Tabela 9 - Dispositivos médicos utilizados em colostomia.
M 2016- 17
REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADOEM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Hospital Privado da Trofa
Sara Filipa Bezerra Monteiro de Aguiar
RELATÓRIODE ESTÁGIO
i
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Julho de 2017 a Setembro de 2017
Sara Filipa Bezerra Monteiro de Aguiar
Orientador: Dr.ª Patrícia André Simões de Moura
_______________________________
Outubro de 2017
ii
Declaração de Integridade
Eu, Sara Filipa Bezerra Monteiro de Aguiar, abaixo assinado, nº 201203224, aluna
do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste
documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes
dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a
outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso
colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _______________ de _______
Assinatura: _________________________________
iii
Agradecimentos
A concretização deste percurso académico deve-se ao esforço e empenho de pessoas que
colaboram com a Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, com o objetivo de tornar os
futuros farmacêuticos que por si passam num profissional de saúde exímio.
Deste modo, quero agradecer à Comissão de Estágios, da qual o trabalho e dedicação
empregue na promoção de um estágio profissionalizante de excelência para os seus estudantes,
resultou no programa curricular que oferecem. Obrigada à Professora Doutora Irene Rebelo por
estabelecer uma ponte de contacto com o ambiente hospitalar nacional.
Obrigada ao Grupo Trofa Saúde por me providenciar a possibilidade de realizar deste estágio,
em especial à Dr.ª Patrícia Moura, pela simpatia com que me recebeu, pela preocupação
demonstrada em transmitir os alicerces da prática de farmácia hospitalar e por defender um estilo
de ensino com uma contextualização prática.
Um agradecimento especial ao Dr. Ricardo Carvalho, que me acompanhou em todo o meu
percurso de estágio no Hospital Privado da Trofa e que se tornou numa referência pessoal como
farmacêutico hospitalar. Obrigada pela amabilidade com que me recebeu, pela dedicação ao meu
estágio, mesmo em horas mais árduas, e por toda a confiança depositada em mim.
Obrigada à equipa do Hospital Privado da Trofa com que privei, pelo apoio, disponibilidade e
profissionalismo com que me trataram, fazendo-me sentir parte da equipa. Um obrigada especial ao
Enfermeiro Paulo e à D. Rosa pelo ambiente descontraído que proporcionaram nos períodos de
almoço e momentos de convivência.
A todos aqueles que contribuíram para o meu sucesso numa etapa final da minha vida
acadêmica, o meu mais sincero obrigada!
iv
Resumo
Este período de estágio profissionalizante culmina com a passagem pelos serviços
farmacêuticos hospitalares do Hospital Privado da Trofa.
O estágio em ambiente hospitalar dota o futuro farmacêutico de ferramentas não só
específicas, como transversais às diversas atividades que o mesmo poderá executar na área da
saúde, estabelecendo um ponto de contacto entre mundo laboral e académico.
É, sem dúvida, uma experiência única, que permite vivenciar um mundo no qual a intervenção
farmacêutica desempenha um papel fundamental para que a passagem do doente pelo ambiente
hospitalar se proporcione da melhor forma. Embora a atividade farmacêutica possa não ser visível
na ótica do utente, é essencial para a operacionalidade de um hospital.
Neste estágio pude colaborar e participar de forma ativa nas diversas atividades inerentes
aos serviços farmacêuticos hospitalares do Hospital Privado da Trofa.
Durante este período pude beneficiar, em conjunto com os demais estagiários do Grupo Trofa
Saúde, da realização de uma visita à unidade hospitalar do grupo em Alfena, Hospital Privado de
Alfena (Valongo). Esta visita teve como intuito conhecer as instalações do armazém interno do
grupo, o GHT-Serviços, Lda., nas quais se realizam atividades de coordenação dos diversos
serviços hospitalares do grupo. Nesta deslocação tivemos também a oportunidade de visitar as
instalações dos serviços farmacêuticos hospitalares do Hospital Privado de Alfena, estabelecendo
paralelos de atividade entre os restantes serviços farmacêuticos do grupo e ver os locais destinados
à produção de citotóxicos, preparação de formas farmacêuticas estéreis e não estéreis, que se
realizam neste serviço.
Este relatório tem como propósito dar a conhecer as valências pessoais adquiridas,
abordando a orgânica das práticas inerentes ao circuito do medicamento a nível hospitalar. Ao longo
deste são descritas as atividades em que participei nos serviços farmacêuticos hospitalares do
Hospital Privado da Trofa, durante o período de dois meses de estágio, entre julho e setembro de
2017.
v
Índice
Declaração de Integridade _________________________________________________________ ii
Agradecimentos ________________________________________________________________ iii
Resumo ______________________________________________________________________ iv
Índice de Figuras _______________________________________________________________ vii
Índice de Anexos _______________________________________________________________ vii
Lista de Abreviaturas ___________________________________________________________ viii
1. Introdução __________________________________________________________________1
1.1. Grupo Trofa Saúde Hospital _____________________________________________ 1
1.2. Hospital Privado da Trofa _______________________________________________ 1
2. Serviços Farmacêuticos Hospitalares do Grupo Trofa Saúde __________________________2
2.1. Recursos Humanos ___________________________________________________ 2
2.2. Recursos Informáticos _________________________________________________ 3
2.3. Serviços Farmacêuticos do Hospital Privado da Trofa ________________________ 4
2.3.1. Localização, Horário de Funcionamento e Organização ___________________ 4
2.4. Armazém de Distribuição Interna do Grupo Trofa Saúde ______________________ 5
3. Circuito de Medicamentos do Grupo Trofa Saúde ___________________________________5
3.1. Formulário Hospitalar do Grupo Trofa Saúde _______________________________ 5
3.2. Seleção e Aquisição de Produtos Farmacêuticos ____________________________ 5
3.2.1. Aquisição Produtos Extra-Formulário __________________________________ 6
3.2.2. Autorização Utilização Excecional ____________________________________ 6
3.3. Receção e Armazenamento de Medicamentos e Produtos de Saúde ____________ 6
3.3.1. Receção de Encomendas __________________________________________ 6
3.3.2. Armazenamento de Medicamentos e Produtos de Saúde__________________ 7
3.4. Controlo de Medicamentos _____________________________________________ 8
3.4.1. Temperatura e Humidade __________________________________________ 8
3.4.2. Inventário _______________________________________________________ 8
3.4.3. Controlo de Prazos de Validade ______________________________________ 9
4. Distribuição de Medicamentos e Produtos de Saúde ______________________________ 10
4.1. Distribuição Clássica _________________________________________________ 10
4.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária _____________________________ 10
4.3. Distribuição em Ambulatório ___________________________________________ 12
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4.4. Distribuição de Sugamadex ____________________________________________ 13
4.5. Gases Medicinais ____________________________________________________ 13
5. Circuitos Especiais de Medicamentos Controlados ________________________________ 14
5.1. Estupefacientes e Psicotrópicos ________________________________________ 14
5.2. Medicamentos Derivados do Sangue e do Plasma Humano___________________ 16
6. Farmacotecnia ____________________________________________________________ 17
6.1. Preparações Farmacêuticas Estéreis ____________________________________ 17
6.1.1. Citotóxicos _____________________________________________________ 17
6.1.2. Nutrição Parentérica ______________________________________________ 18
6.2. Preparações Farmacêuticas Não Estéreis _________________________________ 18
6.3. Reembalamento e Fracionamento de Comprimidos _________________________ 18
7. Considerações Finais _______________________________________________________ 20
Bibliografia ___________________________________________________________________ 21
Anexos ______________________________________________________________________ 23
Anexo I – Impresso para Registo de Levantamento de Medicação _______________________ 23
Anexo II – Planificação da Farmácia Hospitalar do Hospital Privado da Trofa _______________ 24
Anexo III – Plano Operacional dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares __________________ 25
Anexo IV – Impresso para Justificação de Receituário de Medicamentos __________________ 26
Anexo V – Impresso para Requisição de Autorização de Utilização Excecional _____________ 27
Anexo VI – Documento de Atribuição de Autorização de Utilização Excecional ______________ 28
Anexo VII – Registos Informáticos de Temperatura e Humidade _________________________ 29
Anexo VIII – Fluxograma para Controlo de Prazos de Validade __________________________ 30
Anexo IX – Cronograma de Controlo de Prazo de Validade Interno _______________________ 31
Anexo X – Impresso para Justificação de Uso de Sugamadex ___________________________ 32
Anexo XI – Impresso de Registo Gases Medicinais ___________________________________ 33
Anexo XII – Impressos Próprios do Circuito de Estupefacientes e Psicotrópicos _____________ 34
Anexo XIII – Via Farmácia e Via Serviço da Requisição de Hemoderivados ________________ 35
Anexo XIV – Exemplo Ficha de Preparação na Produção de Manipulados _________________ 37
Anexo XV – Modelo Próprio de Registo de Reembalamento ____________________________ 38
vii
Índice de Figuras
Figura 1 – Organograma dos Farmacêuticos Responsáveis dos Serviços Farmacêuticos do Grupo
Trofa Saúde ........................................................................................................................................ 3
Índice de Anexos
Anexo I – Impresso para Registo de Levantamento de Medicação ................................................ 23
Anexo II – Planificação da Farmácia Hospitalar do Hospital Privado da Trofa ............................... 24
Anexo III – Plano Operacional dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares ...................................... 25
Anexo IV – Impresso para Justificação de Receituário de Medicamentos ...................................... 26
Anexo V – Impresso para Requisição de Autorização de Utilização Excecional ............................ 27
Anexo VI – Documento de Atribuição de Autorização de Utilização Excecional ............................. 28
Anexo VII – Registos Informáticos de Temperatura e Humidade .................................................... 29
Anexo VIII – Fluxograma para Controlo de Prazos de Validade ..................................................... 30
Anexo IX – Cronograma de Controlo de Prazo de Validade Interno ............................................... 31
Anexo X – Impresso para Justificação de Uso de Sugamadex ....................................................... 32
Anexo XI – Impresso de Registo Gases Medicinais ........................................................................ 33
Anexo XII – Impressos Próprios do Circuito de Estupefacientes e Psicotrópicos ........................... 34
Anexo XIII – Via Farmácia e Via Serviço da Requisição de Hemoderivados .................................. 35
Anexo XIV – Exemplo Ficha de Preparação na Produção de Manipulados .................................... 37
Anexo XV – Modelo Próprio de Registo de Reembalamento .......................................................... 38
viii
Lista de Abreviaturas
AIM: Autorização de Introdução no Mercado
AUE: Autorização de Utilização Excecional
CAUL: Certificado de Autorização de Utilização de Lote
CFT: Comissão de Farmácia e Terapêutica
COELL: Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote
DCI: Denominação Comum Internacional
DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
FHGTS: Formulário Hospitalar Grupo Trofa Saúde
GHT-Serviços: GHT-Serviços Lda.
GTS: Grupo Trofa Saúde
HdF: Hospital de Dia de Famalicão
HPAV: Hospital Privado de Alfena (Valongo)
HPB: Hospital Privado de Braga
HPBC: Hospital Privado de Braga Centro
HPBN: Hospital Privado da Boa Nova
HPG: Hospital Privado de Gaia
HPT: Hospital Privado da Trofa
INCM: Imprensa Nacional-Casa da Moeda, S.A.
INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
PV: Prazo de Validade
SFH: Serviços Farmacêuticos Hospitalares
1
1. Introdução
1.1. Grupo Trofa Saúde Hospital
O Grupo Trofa Saúde Hospital (GTS) constitui uma rede integrada de hospitais privados, com
forte presença no norte do país. Em corrente expansão, assume um papel de referência no setor
hospitalar a nível nacional. Diferencia-se pelos seus objetivos e princípios, com um empenho na
promoção de cuidados de saúde diferenciados e de excelência, procurando acompanhar as
evoluções contínuas da medicina moderna1.
Os hospitais pertencentes ao GTS são o Hospital Privado de Alfena (HPAV), Hospital Privado
da Trofa (HPT), Hospital Privado da Boa Nova (HPBN), Hospital Privado de Braga Centro (HPBC)
e Hospital Privado de Braga Sul (HPB). Além destas unidades, o GTS possui hospitais de dia, o
Hospital de dia de São João da Madeira, Hospital de dia da Maia e Hospital de dia de Famalicão
(HdF). Nestes últimos são providenciados cuidados de saúde intermédios, entre internamento
completo e ambulatório, para a população local.
Em coordenação com as diferentes unidades do GTS, existe o armazém de distribuição
interno, GHT-Serviços Lda. (GHT-Serviços), também designado como armazém central. É através
do departamento farmacêutico deste fornecedor interno que decorre o aprovisionamento de
medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos de saúde referentes aos SHF nos diversos
hospitais do GTS.
1.2. Hospital Privado da Trofa
O HPT prima pela oferta e qualidade dos seus serviços clínicos, destacando-se por ser a
unidade berço do grupo.
Com especial enfoque nas áreas de especialização de ortopedia, medicina interna,
ginecologia, obstetrícia e otorrinolaringologia, este hospital disponibiliza ainda os mais variados
serviços clínicos, como urgência 24 horas de adultos e pediátrica, blocos operatórios, unidades de
neonatologia, maternidades com diversas salas de parto, medicina física e reabilitação, consultas
externas com mais de 45 especialidades clínicas, para além de dispor de meios complementares
de diagnóstico2.
Este projeto de saúde revela um empenho em acompanhar os avanços da medicina moderna.
Dotando-se da tecnologia médica mais inovadora, o corpo clínico e equipa do HPT procuram prestar
um cuidado de excelência, de acordo com os altos padrões de qualidade, sob a liderança do diretor
clínico Prof. Dr. Paulo Araújo e do administrador Dr. Miguel Batista.
A localização do hospital, nas proximidades do centro da cidade da Trofa, na Rua António Sá
Couto Araújo, beneficia de uma área envolvente calma e com diversos espaços verdes. As
instalações oferecem um amplo parque de estacionamento, para comodidade dos colaboradores,
utentes e visitantes.
2
2. Serviços Farmacêuticos Hospitalares do Grupo Trofa Saúde
Os serviços farmacêuticos hospitalares (SFH) constituem um departamento responsável pela
promoção da utilização com segurança e eficácia de medicamentos e restantes produtos de saúde
afetos ao seu serviço3,4.
Em articulação com os demais profissionais de saúde hospitalares, os farmacêuticos
responsáveis devem garantir a qualidade do seu serviço, cumprindo com o dever da realização de
tarefas entre validação de prescrições, farmacovigilância, providenciar assistência técnica e
científica aos serviços hospitalares e promovendo ações de investigação e ensino3,4.
Os SFH são dotados de autonomia técnico-científica, encontrando-se sujeitos à orientação
do Conselho de Administração da unidade local4.
As atividades dos SFH compreendem preparação, verificação, armazenamento e distribuição
de medicamentos e outros produtos de saúde ou diagnóstico referentes aos diversos serviços
hospitalares4.
Ao longo deste estágio curricular adquiri um rol de competências específicas de farmácia
hospitalar, sob a orientação do Dr. Ricardo Carvalho, de acordo com o plano operacional semanal
estabelecido nos serviços farmacêuticos hospitalares (SFH) do Hospital Privado da Trofa (HPT).
2.1. Recursos Humanos
Os serviços de farmácia hospitalar presentes nas unidades hospitalares do GTS funcionam
sob a orientação da farmacêutica coordenadora e especialista em farmácia hospitalar, Dra. Patrícia
Moura, como representado na Figura 1.
Ao nível de cada unidade existe um farmacêutico, diretor técnico dos serviços farmacêuticos
hospitalares. No caso do HPT, meu local de estágio, este cargo pertence ao Dr. Ricardo Carvalho.
As relações de proximidade entre as diversas unidades do GTS refletem-se nos SFH do
grupo. Diariamente é estabelecido contacto entre os diversos farmacêuticos responsáveis do GTS
para coordenação interna e otimização dos serviços e recursos disponíveis.
Os hospitais de dia não possuem SFH locais pelo que se encontram sob a gestão do
farmacêutico da unidade hospitalar com SFH mais próxima, em coordenação com corpo clínico do
hospital de dia.
Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de verificar como se processa esta
coordenação entre SFH e Hospitais de Dia, uma vez que a prestação de SFH ao HdF se encontra
sob a orientação do Dr. Ricardo Carvalho.
3
2.2. Recursos Informáticos
Os SFH do GTS recorrem a 3 sistemas informáticos, PHC, CPC e Intranet para auxílio na
concretização de tarefas de gestão e prática farmacêutica necessárias diariamente em todo o
circuito do medicamento e produtos de saúde.
Destes três programas, o CPC foi o sistema informático com o qual lidei de forma mais
frequente ao longo do estágio obtendo a capacidade de me tornar autónoma nas diversas tarefas
inerentes à atividade de farmácia hospitalar. Este auxilia na gestão dos medicamentos e restantes
produtos de farmácia permitindo em tempo real determinar a quantidade física dos mesmos nos
diversos serviços dos hospitais do grupo, permite rececionar e satisfazer informaticamente pedidos
realizados aos SFH pelos serviços hospitalares bem como executar pedidos de encomenda à
empresa GHT-Serviços. O CPC é também o programa onde se procede à validação de prescrições
inseridas aquando do internamento de doentes, sendo uma ferramenta indispensável na prática de
farmácia clínica uma vez que é possível aceder ao histórico clínico do doente e dados pessoais
relevantes para validar com segurança a prescrição atribuída.
O programa PHC é utilizado sobretudo pela GHT-Serviços para a criação e receção de
encomendas de laboratórios. O meu contacto com este programa estabeleceu-se à base de
emissão de guias de transporte necessárias para envio de produtos afetos ao serviço entre hospitais
e o armazém central, estabelecendo um portal de comunicação com a Autoridade Tributária e
Aduaneira.
A Intranet estabelece uma plataforma de comunicação entre PHC e CPC. Dos três softwares
foi o que menos contacto usufruí, devido à natureza do seu intuito na plataforma informática do GTS.
É na Intranet que se encontram documentos relativos à qualidade de procedimentos internos, sendo
também através deste programa que a GTH-Serviços, Lda. envia as encomendas para o setor de
compras de forma a este emitir a nota de encomenda.
Saliento os conhecimentos teóricos e a prática que o Dr. Ricardo transmitiu e promoveu, que
culminaram na aquisição de um bom domínio das capacidades do CPC.
Figura 1 – Organograma dos Farmacêuticos Responsáveis dos Serviços Farmacêuticos do Grupo Trofa Saúde
4
2.3. Serviços Farmacêuticos do Hospital Privado da Trofa
2.3.1. Localização, Horário de Funcionamento e Organização
De acordo com as guias do manual de farmácia hospitalar, a localização dos SFH deve ser
de fácil acesso interno e externo5. Como tal, no HPT, os mesmos localizam-se no piso -1, próximo
de acessos aos restantes serviços do hospital, exclusivos a pessoal interno, e junto ao local de
cargas e descargas de transportes. Os SFH do HPT possuem sala própria, com acesso destinado
apenas a pessoal afeto ao serviço.
Os SFH são dotados de autonomia técnico-científica, encontrando-se sujeitos à orientação
do Conselho de Administração da unidade local.
A direção técnica dos SFH do HPT pertence ao Dr. Ricardo Carvalho, cujo horário de trabalho
é compreendido entre as 9h e as 18h com uma hora de almoço, entre as 13h e as 14h. Em situações
em que seja necessário contactar com os SFH fora do horário de funcionamento, é estabelecido
contacto com a farmacêutica coordenadora, cujo número consta da lista de contactos de urgência
do hospital. Durante o período de estágio curricular o horário que cumpri, foi o de funcionamento
dos SFH do HPT, onde pude acompanhar e inclusive colocar em prática os conhecimentos
adquiridos.
Caso, na ausência do farmacêutico responsável e por motivos de urgência maior, seja
necessário recorrer à farmácia, esta deslocação é realizada pelo enfermeiro responsável no serviço
requisitante, acompanhado de uma segunda pessoa, com o conhecimento prévio do farmacêutico
e do enfermeiro coordenador. Para tal terá de preencher, nos SFH, um impresso próprio de registo
de levantamento da medicação. Neste impresso é detalhado qual o medicamento levantado,
identificado pela Denominação Comum Internacional (DCI), a quantidade, o serviço ou doente para
o qual foi requisitado, sendo assinado pelo enfermeiro que realiza o levantamento (Anexo I).
Os SFH do HPT são um espaço amplo, de fácil circulação, sem incidência de luz solar direta
para proteção dos medicamentos. O espaço está dividido em locais de trabalho, zona de receção
de encomendas e zona de satisfação de pedidos. Relativamente ao armazenamento de
medicamentos e produtos de saúde, este segue uma disposição lógica, em temos de forma
farmacêutica/produto de saúde e por ordem alfabética de acordo com a substância ativa. Durante o
estágio desenvolvi uma planificação da localização dos medicamentos e outros produtos na
farmácia para uso interno, como forma de auxílio na recolha de medicamentos ou produtos de saúde
(Anexo II).
As atividades dos SFH seguem um plano operacional diário e semanal, como forma de
otimizar a produtividade e promover a eficiência do serviço prestado. Este plano difere de hospital
para hospital, de acordo com as necessidades específicas.
O meu plano de estágio nos SFH do HPT iniciou-se com a aprendizagem e compreensão da
base da metodologia aplicada em cada uma das tarefas do plano operacional (Anexo III), evoluindo
ao longo do tempo, até que fosse capaz de ser independente na concretização destas mesmas
tarefas, sempre sob a orientação do farmacêutico responsável.
5
2.4. Armazém de Distribuição Interna do Grupo Trofa Saúde
Os SFH do GTS trabalham em conjunto com um armazenista interno, GHT-Serviços, que
assegura a distribuição dos medicamentos e produtos que sejam desejados, sob direção técnica da
Dra. Patrícia Mourão.
O GHT-Serviços providencia serviços de consultoria e gestão às empresas e unidades
hospitalares do GTS, para além de disponibilizar aos SFH funções de aprovisionamento e
distribuição por grosso de medicamentos. Com instalações próprias adjacentes ao Hospital Privado
de Alfena, é aqui que se realiza a logística de receção e distribuição no departamento de farmácia
de todos os produtos referentes aos SFH.
Estas instalações foram devidamente planeadas, de forma a cumprir com os requisitos para
a produção de citotóxicos para ciclos de quimioterapia realizados nas diferentes unidades do grupo.
Neste local existe um cofre para armazenamento de estupefacientes e psicotrópicos, um frigorífico
para armazenar produtos de frio e um local adequado para armazenamento de medicamentos de
quimioterapia.
3. Circuito de Medicamentos do Grupo Trofa Saúde
3.1. Formulário Hospitalar do Grupo Trofa Saúde
O GTS possui um formulário próprio, desenvolvido com base no Formulário Hospitalar
Nacional de Medicamentos e ajustado à medida do grupo, de acordo com as necessidades vigentes,
designado por Formulário Hospitalar do Grupo Trofa Saúde (FHGTS).
Este formulário interno foi desenvolvido pelos profissionais de saúde do GTS pertencentes à
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Esta comissão reúne-se de 2 em 2 meses, para avaliar
a necessidade de realização de alterações ao formulário interno.
3.2. Seleção e Aquisição de Produtos Farmacêuticos
A responsabilidade da aquisição dos medicamentos que constam no FHGTS recai sobre o
GHT-Serviços. Anualmente são estabelecidos acordos com diferentes laboratórios para aquisição
de diversos medicamentos. É estabelecido também um segundo laboratório preferencial para cada
medicamento, caso exista rutura de stock no fornecedor principal.
Semanalmente, são realizadas encomendas por cada farmacêutico dos SFH das diferentes
unidades hospitalares à GHT-Serviços, com base nos stocks ideais predefinidos para cada
medicamento. O armazenista procede ao agrupamento de todos os pedidos e, por meio do
departamento de compras, procede ao envio das encomendas aos laboratórios.
6
3.2.1. Aquisição Produtos Extra-Formulário
Caso um médico deseje prescrever um medicamento que não esteja incluído no FHGTS deve
iniciar o processo de requisição à CFT através do preenchimento do impresso de “Justificação de
Receituário de Medicamentos” (Anexo IV).
A CFT dá o seu parecer quanto ao requerimento e, na eventualidade de se justificar, procede
a uma adenda ao FHGTS.
3.2.2. Autorização Utilização Excecional
Em certos casos, surge a necessidade, por inexistência de uma alternativa terapêutica, de
recorrer à importação de medicamentos cujo fabricante ou responsável legal pela comercialização
não possua Autorização de Introdução no Mercado (AIM) atribuído em Portugal.
Em Portugal, apenas a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
(INFARMED) pode conceder a utilização de medicamentos que não possuem AIM nacional, com
justificação clínica devida que se enquadre dentro dos trâmites legais3,6. Estes pedidos devem ser
oficializados pelos meios adequados, durante o mês de setembro, por pedido único de Autorização
de Utilização Excecional (AUE), para efetividade no ano seguinte7.
Após a tomada de decisão desta via de aquisição de medicamentos, os SFH são
responsáveis pela requisição e gestão do AUE, caso o mesmo seja concedido. Para este efeito, é
necessário proceder ao preenchimento devido do impresso próprio para requisição ao INFARMED
(Anexo V).
Caso o AUE seja concedido, o INFARMED comunica a decisão ao requerente através da
emissão de um documento onde consta a identificação do medicamento, respetiva dose e forma
farmacêutica, a identificação do estabelecimento de saúde autorizado a utilizar o medicamento,
prazo de validade (PV) do AUE e quantidade autorizada para encomenda (Anexo VI). Este
documento é enviado, junto com a nota de encomenda, ao laboratório autorizado a comercializar o
medicamento de modo a despoletar o processo de aquisição do mesmo.
Os AUE possuem a validade de 1 ano, sendo que se deve proceder à sua revalidação anual,
caso se justifique. A documentação referente aos processos de AUE deve ser armazenada por um
período de 5 anos, devendo ser facultados ao INFARMED caso sejam requisitados3,7.
O HPT teve de recorrer a esta via de aquisição para determinados fármacos, incluindo para
a aquisição de triamcinolona na forma farmacêutica de solução injetável, medicamento da classe
dos anti-inflamatórios não-esteróides, cujo AIM não existe em Portugal.
3.3. Receção e Armazenamento de Medicamentos e Produtos de Saúde
3.3.1. Receção de Encomendas
No armazém de distribuição, GHT-Serviços, a receção processa-se com a conferência
qualitativa e quantitativa da encomenda, comparando com os valores descritos na nota de
encomenda.
7
As encomendas aos laboratórios pelo GTS são realizadas de acordo com as necessidades,
sendo que são estabelecidos acordos anualmente para determinação do valor de compra ao
fornecedor. Para atingir patamares de compra mais favoráveis, pode ser necessário realizar uma
encomenda de quantidades superiores às necessárias no imediato, este stock extra é armazenado
nas instalações em Alfena.
Nos SFH de cada unidade hospitalar procede-se à receção das encomendas, realizadas às
sextas feiras à GHT-Serviços, ao longo da semana seguinte. O processo de receção implica a
verificação das quantidades enviadas, com registo dos lotes e prazos de validade de todos os
medicamentos ou produtos nas respetivas guias de transporte. Estas últimas são posteriormente
arquivadas numa pasta própria por ordem cronológica.
3.3.2. Armazenamento de Medicamentos e Produtos de Saúde
No processo de armazenamento, é seguida a norma “First Expired, First Out”, o que significa
que, dentro de um tipo de produto ou medicamento, aqueles cujos prazos de validade expiram
primeiro são os primeiros a serem distribuídos pelos serviços, ou atribuídos na dose unitária aos
doentes. Para facilitar a identificação dos medicamentos ou produtos com PV mais curto, coloca-se
a identificação no medicamento, gaveta ou, no local de armazenamento dos mesmos, uma etiqueta
com a designação “Usar 1º”.
O armazenamento é realizado em módulos de prateleiras ou gavetas, com uma disposição
espacial racional e intuitiva e nunca em contacto direto com o chão, de acordo com as guias
descritas no manual de farmácia hospitalar5.
Ao nível do armazém central, GHT-Serviços, o armazenamento de medicamentos e outros
produtos de farmácia hospitalar é temporário, uma vez que o stock fornecido pelos laboratórios é
distribuído, conforme os pedidos efetuados, aos diversos hospitais do grupo, após a receção.
Nos SFH do HPT estabeleceu-se uma distribuição lógica dos diversos produtos de farmácia
hospitalar, por ordem alfabética, com identificação por DCI e código interno. Desta forma há uma
distribuição em áreas distintas, com base em grupo farmacoterapêutico, na forma farmacêutica do
medicamento ou de acordo com a especificidade de determinados produtos para serviços internos,
como no caso da fisioterapia ou dentária (Anexo II).
Alguns tipos de medicamentos e produtos de farmácia requerem especificações no
armazenamento. Este é o caso dos estupefacientes e psicotrópicos, que são mantidos num cofre
nos SFH, devidamente identificados e rotulados. Nos diversos serviços onde possa ser necessário
recorrer com urgência ao uso deste tipo de medicamentos, incluindo urgência, bloco operatório,
internamento e carros de emergência, existe também um stock fechado. A explicação do
procedimento de reposição deste stock é detalhada no capítulo “5.1. Estupefacientes e
psicotrópicos”.
Nos serviços em que se justifica, existem carros de emergência com um stock de
medicamentos, incluindo estupefacientes e psicotrópicos, definido pelos SFH em conjunto com o
corpo clínico. Esta medicação encontra-se selada, pelo que, na eventualidade de necessidade de
recurso ao uso do carro de emergência, deve ser comunicada aos SFH, em registo apropriado, a
8
informação relativa à medicação utilizada e a justificação da mesma, de forma a que se proceda à
requisição do stock do carro de emergência.
Os inflamáveis também requerem certas especificações no seu armazenamento, sendo
colocados num local destinado para o efeito com a existência de bacias de retenção.
Os medicamentos termolábeis são armazenados num frigorífico, nas condições de
temperatura adequadas, entre 2 a 8ºC.
O armazenamento de gases medicinais é efetuado numa sala própria, por razões de
segurança. Esta sala encontra-se no mesmo piso dos SFH, na proximidade dos serviços de
manutenção, que, em articulação com o farmacêutico responsável, coordenam o uso, receção e
saídas de garrafas.
No exterior das instalações do HPT, sob a responsabilidade dos SFH, encontra-se o tanque
de oxigénio medicinal.
Nos SFH do HPT não existe uma área reservada ao armazenamento dos citotóxicos, visto
que estes são produzidos no HPAV.
3.4. Controlo de Medicamentos
3.4.1. Temperatura e Humidade
Nos diversos locais do HPT onde se encontram produtos com especificações de temperatura
e humidade, às quais o seu armazenamento deve estar sujeito, existem termohigrómetros e
sensores de temperatura e humidade digitais, que enviam automaticamente medições das
condições para o serviço de manutenção.
Nos SFH, o ambiente deve encontrar-se a uma temperatura inferior a 25ºC e com humidade
inferior a 60%. No caso dos medicamentos e produtos termolábeis, armazenados no frigorífico, as
condições de armazenamento situam-se entre 2 a 8ºC. O controlo destes parâmetros é efetuado
por sondas presentes no local, com registo informático. Quando as sondas detetam valores fora do
intervalo definido, o sistema interno dá um alarme de aviso ao serviço de informática e aos SFH,
que devem determinar a causa e justificar os valores devidamente. Os SFH determinam se foi
comprometida a qualidade dos medicamentos e produtos no serviço afetado.
O serviço de manutenção é responsável por emitir registos diários semanalmente e por
remeter aos SFH os mesmos, em suporte informático (Anexo VII).
As sondas de determinação de temperatura e humidade são calibradas anualmente por uma
empresa externa ao GTS, como controlo externo.
3.4.2. Inventário
O inventário total dos produtos que constituem o stock dos SFH do HPT é realizado uma vez
por ano. Esta tarefa inicia-se nos últimos meses do ano, concluindo-se em dezembro, para fecho de
contas do serviço.
9
3.4.3. Controlo de Prazos de Validade
O controlo do PV de medicamentos e produtos de saúde segue várias etapas, definidas em
conjunto para os SFH do GTS e, a nível local, no HPT.
Neste ponto detetam-se as mais valias do trabalho em grupo dos diferentes SFH, que
promovem a redução de perdas e gastos com medicamentos e outros produtos com PV atribuído.
Em cada serviço do hospital é atribuída a responsabilidade de verificação dos prazos de
validade dos produtos de farmácia. Esta pode ser exclusivamente dos SFH ou dos serviços,
conforme for definido.
No início de cada mês são identificados os medicamentos, cujo término do PV ocorre nos três
meses seguintes. A etapa subsequente consiste em estabelecer contacto com os SFH. Caso
existam medicamentos com PV superior nos SFH, é efetuada uma troca dos mesmos. Se não
houver possibilidade da ocorrência desta troca, mesmo entre diferentes unidades do GTS, é
estabelecido, entre farmacêutico e equipa de enfermeiros, quais os procedimentos a tomar: se o
produto se mantém no serviço ou é transferido para a farmácia. De uma forma ou outra, são
devidamente identificados fisicamente, de forma apelativa, como produtos com PV a terminar.
Estas orientações encontram-se descritas num fluxograma presente nos diversos serviços
hospitalares com armazenamento de fármacos e nos SFH (Anexo VIII).
A nível do stock interno dos SFH, são também impostos procedimentos para controlo do PV
dos medicamentos e restantes produtos afetos ao serviço.
No início de cada ano é feito um levantamento de todas as validades cujo PV termina nesse
ano e efetuado registo informático em formato Excel. É a partir desta listagem que, mensalmente,
são identificados, no local, as validades com prazo de término em 3 meses. Todos os medicamentos
que apresentem um PV nesta situação são identificados com etiquetas com a designação “Prazo
de validade a terminar”, nas quais se escreve a data de término do mesmo.
Não obstante, diariamente os SFH do HPT recebem encomendas provenientes do distribuidor
interno e de outros hospitais do grupo, pelo que existe a possibilidade de falha de registo do PV
destes produtos. Como tal, para eliminar qualquer possibilidade de falha de registo, na receção de
qualquer medicamento ou produto para armazenamento nos SFH, são verificados os prazos de
validade e identificados todos aqueles cuja validade termina no ano vigente, acrescentando-se o
seu registo ao documento informático. Desta forma, para diminuir a probabilidade de algum
medicamento com PV curto ser porventura rejeitado por término de prazo, existe um cronograma
mensal para reavaliação dos prazos de validades existentes no SFH (Anexo IX)
10
4. Distribuição de Medicamentos e Produtos de Saúde
A distribuição dos medicamentos, atividade fundamental dos SFH, deve cumprir metodologias
impostas para assegurar a utilização segura, eficaz e racional do medicamento, em organização
estreita com os diversos serviços onde se procede ao uso do mesmo.
Em caso de urgência, os serviços clínicos podem requerer medicação ou produtos de saúde
via telefónica ou de forma presencial.
Ao nível do HPT, os SFH devem, através da implementação de uma distribuição segura e
racional, satisfazer as necessidades dos serviços de internamento, bloco operatório, bloco de
partos, imagiologia, urgência, fisioterapia e diversas especialidades de consulta3.
Para além da responsabilidade da distribuição de medicamentos e produtos de saúde aos
diversos serviços clínicos do HPT, os SFH desta unidade hospitalar são ainda responsáveis pela
distribuição de medicamentos para o HdF.
4.1. Distribuição Clássica
O sistema de circuito de medicamentos em distribuição clássica funciona com base num
sistema de reposição de stock nivelados. Entre o farmacêutico, a equipa médica e o enfermeiro
responsável de cada serviço clínico, é estabelecido um stock fixo de medicamentos, baseado nas
necessidades características do serviço. Este é designado como stock ideal e a sua distribuição
interna deve ser estar descrita em local visível3,5.
Este género de distribuição tem como objetivo agilizar o processo de acesso à medicação
pela equipa clínica, promovendo eficiência e não descurando a segurança do uso do medicamento
No HPT, a gestão deste tipo de distribuição depende de serviço para serviço. Na sua maioria,
os enfermeiros responsáveis emitem um pedido de stock interno via CPC, que recaí num menu
próprio designado “Satisfação de Pedidos”, ao qual os SFH acedem para proceder à validação e
aviamento. No entanto, em certos serviços, como no bloco operatório e no internamento, é da
responsabilidade do farmacêutico garantir que o stock local permanece de acordo com o pré-
definido, estabelecendo-se a periocidade de reposição em conjunto com a equipa clínica.
Como estagiária, pude participar em todas as etapas destes procedimentos, adquirindo
capacidades de racionalização de medicação com base nas necessidades específicas de cada
serviço.
4.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
A distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) tem como objetivo fundamental o
uso correto do medicamento, garantindo que o mesmo chega ao doente para o qual é destinado,
na dose certa e na forma farmacêutica mais adequada.
Esta forma de distribuição é a que garante maior segurança e eficiência, permitindo aos SFH
um acompanhamento da terapêutica do doente, diminuindo riscos de interações farmacológicas e
possíveis erros de prescrição, permitindo uma redução de gastos5,8.
11
Como o nome indica, esta distribuição caracteriza-se pela distribuição, para um período de
24 horas, da medicação incluída na prescrição de doentes de internamento. No HPT determinou-se
em conjunto com os SFH e o corpo clínico, que a DIDDU corresponde à medicação com prescrição
atribuída a partir das 15h do primeiro dia até às 15h do dia seguinte.
Esta via de distribuição inicia-se com a interpretação e validação de prescrições referentes
ao serviço de internamento, via CPC, pelos SFH. Nesta etapa, os cuidados do farmacêutico passam
por analisar a terapêutica como um todo, determinando se é a adequada ao propósito do
internamento, pela determinação de possíveis interações farmacológicas. É analisado o princípio
ativo prescrito, a dose, a posologia, a quantidade necessária para satisfazer a prescrição por 24h,
a forma farmacêutica e a via de administração.
Caso a terapêutica suscita dúvidas, os SFH entram em contacto com o médico prescritor para
elucidação da prescrição. Se a terapêutica estabelecida estiver conforme a prescrição, é validada,
prosseguindo-se para a etapa posterior.
Os erros de prescrição mais comuns que pude identificar no sistema informático consistiam
na prescrição de formas farmacêuticas não adequadas à via de administração, à prescrição
concomitante do mesmo princípio ativo em diferentes formas farmacêuticas ou prescrição de doses
terapêuticas superiores às adequadas. A maioria destas situações devem-se à incorreta introdução
da prescrição no sistema informático, sendo que o farmacêutico hospitalar tem um papel
preponderante, alertando para possíveis fontes de erro na terapêutica.
Por decisão interna e por questões de logística, em conjunto com as equipas clínicas dos
serviços de internamento, foi tomada a decisão da não distribuição em modo DIDDU de
medicamentos como soluções orais, medicamentos de armazenamento no frigorífico,
estupefacientes, psicotrópicos e soros.
A reposição destes no serviço deve ser feita através de um pedido aos SFH, sendo que no
caso dos estupefacientes e psicotrópicos, deve-se proceder de acordo com os requisitos inerentes
a este tipo de medicamentos.
A etapa subsequente à validação das prescrições consiste em emitir um mapa de consumo
diário e na identificação de camas para distribuição da medicação em malas.
A cada serviço de internamento é atribuída uma mala de distribuição de DIDDU. Esta possui
gavetas individuais nas quais se colocam etiquetas de identificação de diversas camas, contendo o
nome, o número interno do processo do doente, o número de cama e o serviço de internamento em
que se encontra o doente.
A DIDDU procede-se com uma dupla verificação, pelo que o responsável pela preparação da
DIDDU entrega as malas nos serviços de internamento e, em conjunto com o enfermeiro de serviço
confere o conteúdo das malas de acordo com o perfil farmacoterapêutico estabelecido para cada
doente.
No momento de entrega das malas para o período de 24 horas efetivo são recolhidas as
malas da DIDDU do dia anterior.
Esta última tarefa permite ao farmacêutico ter um papel preponderante na terapêutica do
doente, com a verificação das malas para recolha de medicação não utilizada. Sempre que retorna
12
à farmácia um medicamento que se encontre prescrito na terapêutica do doente, avalia-se o motivo
e, caso seja necessário, estabelece-se contacto com os enfermeiros, de forma a determinar a razão
pela qual o doente não fez a toma do medicamento em formato DIDDU. Estas situações ocorrem
sobretudo em medicamentos que são prescritos com posologia em SOS e não chega a ser
necessário recorrer à mesma.
À sexta-feira, as malas são preparadas em triplicado, para cobrir a medicação necessária
para esse dia, sábado e domingo, uma vez que os SFH não operam ao fim de semana.
Durante o estágio executei diariamente, sob supervisão do farmacêutico responsável, as
várias tarefas associadas ao método DIDDU, compreendendo as vantagens inerentes a este
procedimento.
4.3. Distribuição em Ambulatório
A prescrição em ambulatório é uma vertente pouco usual na realidade em que os SFH do
HPT operam. Não obstante, é um método de distribuição que deve ser referido.
A possibilidade da realização de medicação para tratamento de patologias, sobretudo
crónicas (como em oncologia), apresenta diversas vantagens para o doente, entre as quais a
redução de custos com gastos de internamento hospitalar, redução dos riscos inerentes a um
internamento como aquisição de infeções nosocomiais e a possibilidade de realizar o tratamento
em ambiente familiar5.
O fundamento pelo qual os SFH devem dispor deste serviço prende-se com a necessidade
de existir um controlo de parâmetros terapêuticos do uso de fármacos cuja margem de segurança
é estreita, pela necessidade de assegurar a manutenção da mesma, promovendo a adesão à
terapêutica, de forma a evitar a ocorrência de efeitos secundários nefastos5,8.
O médico que prescreva a medicação para uso em ambulatório deve transmitir a mesma aos
SFH. Apenas mediante a apresentação de prescrição médica válida, que deve incluir a vinheta do
médico e do local de prescrição, a identificação do doente e o número de beneficiário do Serviço
Nacional de Saúde, para além da informação referente à medicação, dose, forma farmacêutica e
quantidade a dispensar.
A dispensa não se concretiza sem antes o farmacêutico responsável esclarecer qualquer
dúvida que o doente possua, transmitindo toda a informação relativa ao tratamento, relevante para
o mesmo. É ainda entregue um suporte informativo ao doente no formato de boletim ou folheto
informativo sobre a medicação que irá realizar, utilização correta e importância da adesão à
terapêutica5.
O doente para o qual a medicação se destina, ou seu representante, assina um comprovativo
de entrega para registo interno nos SFH, arquivado junto com a prescrição.
Os SFH são responsáveis por garantir a disponibilidade da medicação de ambulatório,
mantendo registo das datas de dispensa e datas de previsão das seguintes prescrições.
Como referido anteriormente, não pude verificar presencialmente a ocorrência desta atividade
dos SFH, sendo que me foram transmitidos os trâmites legais sobre o qual a mesma se processa e
etapas constituintes.
13
4.4. Distribuição de Sugamadex
Em cirurgias com recurso a anestesia geral são administrados princípios ativos promotores
de amnésia, analgesia, paralisia muscular e sedação.
No procedimento de intubação é necessário administrar bloqueadores neuromusculares para
obtenção de paralisia muscular. Dentro desta classe, o rocurónio e o vecurónio são as substâncias
com período de ação mais curto.
Para reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurónio ou pelo vecurónio em
adultos, recorre-se ao uso de neostigmina, inibidor das colinesterases, geralmente em combinação
com um antagonista muscarínico, a atropina. Embora esta associação seja considerada segura e
efetiva, o processo de reversão do bloqueio neuromuscular não se processa de forma célere e está
associado a diversos efeitos secundários9.
Atualmente existe uma alternativa ao uso de neostigmina e atropina para reversão dos efeitos
dos bloqueadores neuromusculares: o sugamadex, uma gama ciclodextrina modificada. Este trata-
se de um agente de ligação seletivo dos relaxantes, estando o seu uso associado a uma reversão
rápida e completa, mais eficaz do que a alternativa9,10.
Apesar das suas vantagens terapêuticas, o custo associado ao uso deste medicamento é
significativamente superior às alternativas. Para evitar o uso indiferenciado deste fármaco foi
instituída a justificação do seu uso num impresso próprio para preenchimento pelo anestesista
(Anexo X). De acordo com este método, a reposição de stock do sugamadex no bloco operatório é
realizada mediante a entrega aos SFH da justificação de uso.
Em coordenação, os SFH do GTS promoveram um estudo para avaliação da introdução deste
procedimento, verificando-se, no período de um ano, um aumento do consumo de sugamadex com
uma adesão de cerca de 98% à metodologia inerente11.
4.5. Gases Medicinais
Os gases medicinais que, no dispor da legislação, se enquadrem na classificação de
medicamento (como o protóxido de azoto, oxigénio, dióxido de azoto e ar medicinal), são da
responsabilidade dos SFH6. Estes gases são armazenados em garrafas específicas. Estas podem
ser de 5L, existentes nos carros de emergência e também as que acompanham os doentes em caso
de transferência hospitalar, ou de 50L, armazenadas numa sala própria no HPT. O oxigénio
destinado ao uso pelos diversos serviços hospitalares, encontra-se num tanque externo.
No HPT, os SFH estão coordenados com a equipa de manutenção, sendo que cabe à última
a realização de encomendas, receção, manuseamento, controlo do uso de garrafas e do tanque de
oxigénio e devolução de garrafas vazias ou avariadas. Deste modo, deve ser registado por este
serviço, regularmente, os níveis de gases existentes nas diversas garrafas e no tanque de oxigénio,
realizando um pedido ao fornecedor quando necessário.
A manutenção deve reportar aos SFH as encomendas, entregando a guia de remessa para
arquivo. Deve também alertar para o início de utilização das garrafas.
14
Aos SFH cabe a responsabilidade de garantir a qualidade e segurança dos gases medicinais,
devendo assegurar a rastreabilidade, com o registo relativo a lotes, PV, data de entrada do gás,
data de início de utilização, data de fim de uso e data de saída do HPT. Todas estas informações
são registadas num impresso próprio para o efeito (Anexo XI).
No HPT, as garrafas de 50L encontram-se armazenadas numa sala própria, de acordo com
as normas providenciadas pelas boas práticas12. Nesta divisão há uma distribuição dos gases pelo
espaço existente. Cada área destinada a um gás possui três rampas: a rampa direita, rampa
esquerda e rampa de emergência, que é utilizada na eventualidade de as outras garrafas não terem
sido repostas em tempo útil. A distribuição destes gases é garantida por um sistema fechado de
canalização interna.
5. Circuitos Especiais de Medicamentos Controlados
Nos procedimentos de distribuição de fármacos pelos SFH existem determinadas classes de
fármacos cujos procedimentos estão sujeitos a um controlo rigoroso. Estes fármacos apresentam
características farmacológicas que estão associadas a potencial de risco de uso. Este risco pode
advir da associação a dependência física e psíquica, pelos estupefacientes e psicotrópicos, ou pela
probabilidade de transmissão de doenças infeciosas, no caso dos medicamentos derivados do
sangue e do plasma humano.
5.1. Estupefacientes e Psicotrópicos
De forma a combater o uso indevido ou tráfico ilícito destes fármacos, foi instituída
nacionalmente legislação apropriada e restritiva.
Os SFH desempenham um papel central no circuito destes fármacos no hospital. O percurso
destes fármacos começa com a encomenda mensal realizada ao fornecedor do GTS, GHT-Serviços.
No início de cada mês, o farmacêutico responsável dos SFH deve proceder ao envio da encomenda,
qualitativa e quantitativa, para uso mensal, via CPC. Para além deste registo informático, deve ser
preenchido e enviado um impresso próprio, em duplicado, designado “Anexo VII”, modelo nº1506
da Imprensa Nacional-Casa da Moeda, S.A. (INCM) (Anexo XII). Este deve ser identificado com
número de nota de encomenda para arquivo posterior13.
A direção técnica da GHT-Serviços, ao receber o pedido em impresso próprio, preenche os
quadrantes a si destinados, relativos à quantidade fornecida, e procede ao envio dos medicamentos.
Após serem verificadas as quantidades para envio, é impresso, para anexo à nota de encomenda,
um comprovativo da transferência dos medicamentos. O original é enviado de volta para o SFH do
hospital requisitante, enquanto que o duplicado fica em arquivo na documentação do fornecedor.
Todas as entradas e saídas de estupefacientes e psicotrópicos devem ser registadas, sendo
encerrado o registo no final de cada ano, com a menção dos valores totais de armazenamento e
uso14.
No GTS, o registo de entradas e saídas de stock destes fármacos é efetuado via informática,
em Excel. Neste documento é registada a ordem sequencial dos anexos referentes à entrada e
15
saída dos fármacos nos SFH, princípio ativo, dose, quantidade anterior e quantidade posterior e
identificado o farmacêutico responsável pela receção ou saída3.
Na receção destes fármacos, é averiguado se a encomenda e medicamentos estão de acordo
com o pedido em termos qualitativos e quantitativos. É registada a entrada de stock em Excel e
registadas as quantidades recebidas e o novo valor de stock nos SFH.
O armazenamento destes fármacos é realizado como descrito anteriormente, num cofre
devidamente estruturado internamente, com módulos de gavetas e espaços identificados com a DCI
e código interno do medicamento. Durante o estágio auxiliei na gestão e organização deste espaço,
de acordo com indicações do INFARMED para armazenamento, neste local, de medicamentos da
classe das benzodiazepinas.
Em cada serviço hospitalar que se justifique, existe um pequeno stock pré-definido de
estupefacientes e psicotrópicos, estabelecido entre responsável do serviço e farmacêutico. A
reposição deste stock decorre após a entrega nos SFH do impresso próprio, nomeado “Anexo X”,
modelo nº1509 da INCM (Anexo XII). É preenchido um impresso por cada estupefaciente ou
psicotrópico, em duplicado. Sempre que seja administrado a um doente um medicamento desta
classe, o ato é registado neste impresso, contendo informações como: identificação do serviço
requisitante, DCI, forma farmacêutica, dose, nome do doente, cama ou número de processo interno
e quantidade administrada. O enfermeiro que proceda à administração deve rubricar e assinar. Por
fim, a requisição é assinada pelo diretor do serviço, ou legal substituto, antes da entrega aos SFH
para pedido de reposição de stock.
O farmacêutico deve validar o impresso entregue, proceder ao registo sequencial da
requisição em Excel e completar o impresso, preenchendo os espaços destinados ao mesmo, com
a quantidade fornecida, por extenso e numerário. O modelo é assinado pelo farmacêutico, que
entrega pessoalmente os medicamentos no serviço requisitante.
No processo de entrega realizado entre farmacêutico e enfermeiro responsável há uma dupla
verificação das quantidades entregues fisicamente e descritas no modelo. Quem receciona deve
assinar o impresso, ficando o mesmo completo. O impresso original retorna aos SFH, enquanto que
o duplicado permanece em arquivo no serviço referente. Ambos são anexados com um
comprovativo de transferência de stock informático.
Durante o meu estágio decorreu uma situação de quebra acidental de ampolas de um
medicamento estupefaciente. A resolução desta ocorrência realizou-se com a verificação física feita
pessoalmente pelo farmacêutico responsável e pelo diretor do serviço, procedendo-se ao
preenchimento de um novo anexo para requisição de stock substituto, com a devida justificação
escrita.
O registo físico do circuito dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos é realizado
numa capa destinada a esse fim, onde as requisições são arquivadas, organizada por serviço clínico
referente e armazenadas por ordem sequencial.
16
5.2. Medicamentos Derivados do Sangue e do Plasma Humano
Os hemoderivados, ou medicamentos derivados do plasma, designam-se, de acordo com o
estatuto do medicamento, como medicamentos preparados à base de componentes de sangue
como albumina, fatores de coagulação e imunoglobulinas de origem humana6.
O carácter de sensibilidade inerente a hemoderivados prende-se com a sua natureza e
possibilidade de transmissão de doenças infeciosas. Com o intuito de evitar a transmissão de
doenças infeciosas, devem ser adotadas as medidas constantes das farmacopeias portuguesa e
europeia relativas ao sangue ou ao plasma humanos, assim como as medidas adotadas pelo
Conselho da Europa e pela Organização Mundial de Saúde, nomeadamente em matéria de seleção
e controlo dos dadores de sangue e de plasma6.
Como tal, o ciclo de distribuição destes produtos submete-se a procedimentos altamente
controlados, desde a requisição clínico e distribuição aos serviços até à administração dos mesmos,
todos estes atos são registados num impresso próprio, modelo nº1804 da INCM (Anexo XIII)15,16.
Antes de ser autorizada a distribuição pelos laboratórios produtores, os produtos que se
enquadram na classe de hemoderivados - como albumina, imunoglobulina normal, imunoglobulina
Anti-D (Anti-Rhesus), fatores de coagulação (fator VIII e fator IX), complexo de protrombina e plama
humano inativado - devem possuir para cada lote um Certificado Oficial Europeu de Libertação de
Lote (COELL), de acordo com o estatuto do medicamento6,16,17.
O INFARMED, por integrar a rede europeia dos laboratórios oficiais de comprovação da
qualidade dos medicamentos, tem as competências para proceder à conceção de COELL para
libertação oficial de lotes de medicamentos de origem biológica, nos quais se inserem os
hemoderivados, com reconhecimento na União Europeia e Espaço Económico Europeu17.
Além do COELL, deverá ser ainda emitido um Certificado de Autorização de Utilização de
Lote (CAUL) pelo INFARMED, nas situações em que o COELL tenha sido emitido num outro país
por um laboratório com competências para o efeito18.
Estes medicamentos encontram-se nos SFH, sendo que, quando é necessário proceder à
administração dos mesmos, é preenchido o impresso supracitado e requisitado à farmácia
hospitalar. O modelo nº1804 é constituído por duas vias, “Via Farmácia” e “Via do Serviço”. Os SFH
são responsáveis por preencher o quadro C, com atribuição de um registo de distribuição
sequencial, descrição do hemoderivado entregue, quantidade, lote, laboratório de origem ou
fornecedor e com número CAUL atribuído pelo INFARMED16.
O farmacêutico procede à entrega do hemoderivado no serviço clínico requisitante, onde é
assinada a requisição, como comprovativo. A “Via Farmácia” retorna aos SFH, onde é arquivado
em pasta própria, por um período de 5 anos, e a “Via Serviço” é anexada ao processo clínico do
doente16.
17
6. Farmacotecnia
A farmacotecnia diz respeito à área de farmácia hospitalar destinada à produção de
formulações de medicamentos necessários ao hospital cuja formulação não exista comercializada8.
As preparações relacionadas com este setor incluem a preparação de citotóxicos, de soluções
para nutrição parentérica, preparação de medicamentos que requeiram técnica asséptica, produção
de preparações magistrais e reembalamento de medicação em dose unitária8.
No GTS, a execução destas preparações é realizada no Hospital Privado de Alfena, pelo que
o contacto que tive com esta área do setor farmacêutico a nível de preparação dos mesmos
restringiu-se somente à visita que fiz a estas instalações.
6.1. Preparações Farmacêuticas Estéreis
6.1.1. Citotóxicos
Ao longo do meu período de estágio contactei diretamente com medicamentos citotóxicos
destinados a um doente de oncologia cujos ciclos de quimioterapia são realizados no HPT.
O médico prescritor, quando pretende dar início de um protocolo de quimioterapia, contata os
SFH. Estes acedem à prescrição, criando um mapa de produção de citotóxicos e procedendo à
requisição de fármacos que sejam necessários. Todos os procedimentos são sujeitos a uma dupla
verificação, desde a validação da prescrição, produção dos citotóxicos, receção dos fármacos e
administração.
O aval para a realização dos protocolos de quimioterapia é efetuado após verificação de
análises sanguíneas do doente pelo corpo clínico. Após ser dada indicação positiva para realização
do protocolo, os fármacos são preparados no HPAV, onde existem instalações devidamente
equipadas com câmara de fluxo laminar para preparação destas formulações estéreis.
No HPAV tive a oportunidade de visitar as instalações onde são preparados os medicamentos
de quimioterapia necessários para os ciclos de quimioterapia realizados nas diferentes unidades
hospitalares do GTS. Esta preparação decorre num local onde existe uma antecâmara de passagem
obrigatória, para acesso a uma sala limpa, devidamente equipada com câmara de fluxo laminar
vertical para proteção do operador, devido à toxicidade associada aos produtos com que trabalha.
Os citotóxicos são armazenados em local individualizado, somente destinado a estes. Existe
ainda um estojo para possíveis derrames que possam ocorrer aquando da preparação, de acordo
com as guias do manual de farmácia hospitalar5.
Após a preparação dos citotóxicos estes são rotulados e enviados aos SFH do hospital onde
se irá proceder à realização do ciclo de quimioterapia, num contentor apropriado destinado ao
transporte destes fármacos.
O farmacêutico responsável dos SFH requisitante do citotóxico confere se o rótulo do mesmo
está de acordo com a prescrição médica e entrega-o ao enfermeiro especialista que processa a
administração.
18
6.1.2. Nutrição Parentérica
O GTS opta pela aquisição fórmulas parentéricas comerciais, pelo que não existe preparação
local das mesmas. Esta bolsas podem ser para administração via cateter periférico ou cateter
central, sendo comercializadas com compartimentos estanques. No momento de administração, são
quebrados os separadores dos diferentes compartimentos e o produto é administrado por perfusão
da bolsa, sem ocorrer qualquer violação externa da mesma.
À nutrição parentérica com recurso a bolsas comerciais pode acrescer a aditivação com
suplementos minerais e vitamínicos, prescritos pelo médico responsável. Os SFH entregam ao
serviço clínico as bolsas de nutrição e suplementos a aditivar. A administração destes é realizada
num sistema em paralelo, pelos enfermeiros, aquando da preparação da administração.
6.2. Preparações Farmacêuticas Não Estéreis
As preparações farmacêuticas não estéreis dizem respeito à preparação de fórmulas
magistrais, medicamentos manipulados.
No GTS a preparação dos manipulados é realizada também no HPAV, uma vez que o
laboratório, devidamente equipado com hotte e balança analítica, se localiza nestas instalações.
Semanalmente, os diversos SFH realizam o pedido de manipulados à GHT-Serviços, a
técnica responsável realiza a preparação destes, às terças, consoante os pedidos, no laboratório de
preparação de manipulados.
Para garantia da qualidade e segurança destes produtos, o seu fabrico decorre mediante o
preenchimento de uma ficha de preparação que contém informação relativa à forma farmacêutica,
dose, composição qualitativa e quantitativa das matérias primas, bem como registo do lote e do
fornecedor, técnicas envolvidas na preparação do manipulado e identificação do operador (Anexo
XIV). É ainda atribuído um lote e PV ao produto final.
A direção técnica aprova a execução dos manipulados em registo na ficha de preparação que
é arquivada.
Na deslocação que fiz ao HPAV, pude visitar as instalações onde se preparam as fórmulas
magistrais, sendo que foram explicados os diversos procedimentos inerentes. No entanto, não
houve a oportunidade de observar este ato ou de participar em etapas do mesmo.
6.3. Reembalamento e Fracionamento de Comprimidos
A distribuição individual em dose unitária requer, na maior parte das ocasiões, o
reembalamento e rotulagem de medicamentos. Este procedimento deve decorrer de forma a que
seja garantida a segurança, qualidade e rastreabilidade do medicamento em todo o seu circuito5.
No processo de receção de encomendas no armazém central, os medicamentos, na forma
farmacêutica de comprimidos, que não cumpram os requisitos de segurança e boas práticas
exigidos para a distribuição do género DIDDU prosseguem para reembalamento.
19
Na etapa de reembalamento, os medicamentos são identificados quanto ao código interno do
medicamento, DCI, dose, lote e PV, com os respetivos dados registados em impresso próprio
(Anexo XV)3,5.
Para os comprimidos que sejam mantidos no blister, ou seja, no acondicionamento primário,
o PV mantém-se. Aos comprimidos cujo reembalamento implique a retirada do acondicionamento
primário é atribuída a validade de 6 meses desde a data de reembalamento, de acordo com as
normas de boa prática19.
Quando se verifica, no processo de receção de fármacos orais (comprimidos) pela GHT-
Serviços, que o acondicionamento primário não se encontra de acordo com os requisitos de
segurança e boas práticas estabelecidos pelo GTS, estes são direcionados para reembalamento de
acordo com as normas internas.
O fracionamento de comprimidos pelos SFH advém da gestão logística e financeira sobre as
suas operações. Devido à impossibilidade de aquisição de todas as dosagens disponíveis e
comercializadas e pela necessidade de realizar ajustes na posologia de um fármaco, é necessário
recorrer ao fracionamento de determinados comprimidos.
Nos SFH do HPT, o fracionamento e reembalamento que seja necessário efetuar decorre
numa área própria para o efeito. Antes do fracionamento é conferido se os comprimidos podem ser
sujeitos a este procedimento. O reembalamento e etiquetagem é realizado logo após o
fracionamento, sendo atribuído um novo PV correspondente a 6 meses desde a data de
fracionamento, desde que o PV do medicamento contido no acondicionamento primário seja
superior a esse período. Caso contrário, o PV atribuído à fração do comprimido permanece igual ao
descrito no acondicionamento primário. Estas operações são registadas em impresso interno, onde
se regista a data do fracionamento, identificação do comprimido a ser fracionado, lote, PV atribuído
às frações, quantidade de comprimidos utilizados e identificação do operador.
Os SFH do HPT procedem ainda, por uma questão de celeridade no processo de faturação,
à etiquetagem de diversos medicamentos para consumo no bloco operatório. Neste procedimento
deve-se ter o cuidado de não ocultar informação relativa ao lote e validade do produto.
20
7. Considerações Finais
Os serviços farmacêuticos hospitalares desempenham um papel essencial no circuito do
medicamento. Este resulta de um processo integrado e articulado com o corpo clínico
multidisciplinar que assegura, no todo, a segurança, qualidade e eficácia dos planos terapêuticos.
A minha passagem por este setor de atividade farmacêutica permitiu-me compreender o
alcance e importância do papel do farmacêutico a nível hospitalar. Foi uma experiência gratificante,
onde pude contribuir nas diversas funções do âmbito dos serviços farmacêuticos e sobretudo
colaborar com equipa médica, enfermeiros, auxiliares e restantes participantes na promoção de um
estado de saúde ótimo do doente.
Sem dúvida que, apesar de se ter realizado num período curto, a vivência passada no Hospital
Privado da Trofa contribuiu para o meu desenvolvimento como farmacêutica, enriquecendo-me de
aptidões e competências que estabelecem um sólido suporte técnico-científico neste início de
carreira.
21
Bibliografia
1. Grupo Trofa Saúde. Grupo Trofa Saúde: Quem Somos. Acessível em:
http://www.trofasaude.com/trofa-saude/quem-somos/. Consultado a 18 de agosto de 2017.
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http://www.trofasaude.com/trofa/unidade/o-hospital/. Consultado a 18 de agosto de 2017.
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Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde.
4. Ministério da Saúde. Decreto-Lei N.o 44 204, de 2 de Fevereiro de 1962.
5. Brou MH, Feio JÁ, Mesquita E, Ribeiro RM, Brito MC, Cravo C, Pinheiro E, (2005). Manual Da
Farmácia Hospitalar. Março 2005. Execução Gráfica: Gráfica Maiadouro.
6. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Decreto-Lei
n.o176/2006, de 30 de Agosto.
7. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Deliberação N.o
1546/2015 - Diário Da República, 2.a Série - n.o152 - 6 de Agosto de 2015.
8. Crujeira R, Furtado C, Feio J, Falcão F, Carinha P, Machado F, Ferreira A, Figueiredo A, Lopes
J, (2007). Programa Do Medicamento Hospitalar. Março 2007.
9. Ozlem S, White PF, Tufanogullari B, Klein K. Sugammadex Reversal of Rocuronium-Induced
Neuromuscular Blockade : A Comparison with Neostigmine-Glycopyrrolate and Edrophonium-
Atropine. International Anesthesia Research Society.104:569-574.
10. Resumo das Características do Medicamento: Sugamadex. 2008.
11. Moura P, Azevedo A, Carvalho R, Leite A, Ribeiro MJ, Soares A, Mendes R (2015). Gestão Da
Utilização Do Sugamadex: Análise Comparativa 2014-2015. Em: Gonçalves EA, Oliveira CL, Costa
B, Marques NV, Caetano M, Freita AM, Catarino MH, Almeida PT, Madureira B, Oliveira C, Campos
C, eds. 25 Anos Juntos; 18 a 21 de Novembro de 2015;2015. p.47.
12. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Deliberação n.o
56/CD/2008, de 21 de fevereiro.
13. Ministério da Saúde. Portaria n.o 981/98, de 8 de junho - Diário da República, 2.a série - n.o 216
- 28 de setembro de 1998.
14. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.. Decreto
Regulamentar n.o61/94, de 12 de outubro.
15. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.. Despacho
conjunto n.o 1051/2000, de 14 de setembro.
16. Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde. Manual de Procedimentos: Distribuição de
Hemoderivados.
17. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.. Libertação Oficial
de Lote. Acessível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-uso-
humano/comprovacao-de-qualidade-de-medicamentos/libertacao-oficial-lote. Consultado a 10 de
setembro de 2017.
22
18. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.. Autorização de
Utilização de Lote. Acessível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/medicamentos-
uso-humano/autorizacao-utilizacao-lote. Consultado a 10 de setembro de 2017.
19. Serviços Farmacêuticos Hospitalares Grupo Trofa Saúde. Procedimento Operacional
Reembalamento e Etiquetagem.
23
Anexos
Anexo I – Impresso para Registo de Levantamento de Medicação
24
Anexo II – Planificação da Farmácia Hospitalar do Hospital Privado da Trofa
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25
Anexo III – Plano Operacional dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares
26
Anexo IV – Impresso para Justificação de Receituário de Medicamentos
27
Anexo V – Impresso para Requisição de Autorização de Utilização Excecional
28
Anexo VI – Documento de Atribuição de Autorização de Utilização Excecional
29
Anexo VII – Registos Informáticos de Temperatura e Humidade
Data Hora Farm Ambiente H / (%) Farm. Ambiente T / (°C) Farm. Frig 1 / (°C)
09/09/2017 21:57:46 4.0
09/09/2017 21:49:31 53.7 21.8
09/09/2017 21:47:46 3.8
09/09/2017 21:37:46 3.8
09/09/2017 21:27:46 4.0
09/09/2017 21:17:46 3.8
09/09/2017 21:07:46 3.8
09/09/2017 20:57:46 4.1
09/09/2017 20:49:31 54.0 22.0
09/09/2017 20:47:46 3.8
09/09/2017 20:37:46 3.8
09/09/2017 20:27:46 4.0
09/09/2017 20:17:46 3.8
30
Anexo VIII – Fluxograma para Controlo de Prazos de Validade
31
Anexo IX – Cronograma de Controlo de Prazo de Validade Interno
32
Anexo X – Impresso para Justificação de Uso de Sugamadex
33
Anexo XI – Impresso de Registo Gases Medicinais
34
Anexo XII – Impressos Próprios do Circuito de Estupefacientes e
Psicotrópicos
35
Anexo XIII – Via Farmácia e Via Serviço da Requisição de Hemoderivados
36
37
Anexo XIV – Exemplo Ficha de Preparação na Produção de Manipulados
38
Anexo XV – Modelo Próprio de Registo de Reembalamento
