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A análise realizada neste trabalho tem a finalidade única de servir como caso de estudo para um trabalho acadêmico. Tal análise não substitui, não contraria e não complementa o relatório oficial. Sobretudo, não deve ser utilizada para nenhum outro fim além daquele a que se destina, que é, o de servir como exemplo para uma aplicação dentro do contexto deste artigo. Os autores não tiveram acesso a outros dados referentes ao acidente que não tivessem sido integralmente divulgados ao público, pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, através do relatório final (CENIPA, 2009). Finalmente, observa-se que a aplicação do programa SERA depende da interpretação do analista.

- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 516 de 1112 - - - - - - - - - -

Perda de Controle no Solo - Uma Análise do

Fator Humano Usando o Programa SERA

SIMONE FIGUEIRA SOBREDA - ME

PAULO AFONSO DE OLIVEIRA SOVIERO – Dr.

ITA

SERA – Estudo de Caso


Roteiro

• Advertência

• Objetivo

• Descrição Geral do Acidente

• Sequência de Eventos

• Análise Conforme o Programa SERA

• Considerações Finais


OBJETIVO


Fazer a análise de um acidente ocorrido no Brasil

e classificado pelo Órgão Investigador como

sendo do tipo “Perda de Controle no Solo”

Objetivo


Esta análise tem o intuito de classificar as possíveis falhas humanas que desencadearam o acidente, bem como as pré-condições que levaram a estas falhas humanas.

Para este trabalho foi escolhido o acidente aeronáutico ocorrido em Julho de 2007 com a aeronave PR-MBK, de modelo Airbus A-320. Este estudo é baseado no relatório final publicado pelo CENIPA (CENIPA, 2009).

Objetivo


Abordagem Organizacional

O erro humano é a consequência de uma série de eventos que envolvem toda a organização.

O erro cometido pela tripulação foi o resultado final de uma cadeia de eventos que o antecederam e este erro foi um fator contribuinte que somado a outros levou ao acidente.

Por quê o acidente ocorreu?

Deixa de atribuir “culpa” ao piloto.


DESCRIÇÃO GERAL DO ACIDENTE


Descrição Geral do Acidente • 13 de Julho de 2007 – A ANV com reversor No. 2 desativado pela manutenção – previsto na

MEL.

• 17 de Julho de 2007 às 16:34 em POA - Tripulação formada por 2 comandantes realizou pouso

conforme previsto

• 17 de Julho de 2007, às 17:19 decola de POA com destino à CGH com 187 PAX.

• Condições meteorológicas adversas durante o percurso.

• Informações da torre de CGH: pista molhada e escorregadia

• Durante o pouso, às 18:54, a tripulação observou que os “ground spoilers” não abriram e que a

aeronave não desacelerava como previsto

• A aeronave fez um desvio para a esquerda, saiu da pista, cruzou uma avenida e colidiu com

um edifício e um posto de combustíveis.

• Todas as pessoas a bordo da ANV + 12 pessoas no edifício faleceram.

• Edifício sofreu danos estruturais, levando-o à posterior demolição. - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 524 de 1112 - - - - - - - - - -

SEQUÊNCIA DE EVENTOS


Sequência de Eventos (Aproximada)

Conforme os Dados do Gravador de Voz da Cabine do A-320 (presumido) e Relatório Oficial.

Retard (Aviso sonoro para lembrar os pilotos de posicionar os manetes para o pouso)

• 18:48:21,0 - Aviso: 20 pés • 18:48:21,6 - Aviso: Retard • 18:48:23,0 - Aviso: Retard

• 18:48:24,5 – Som de movimento de manete • 18:48:24,5 – Som de aumento do ruído do motor

• 18:48:25,5 - Aviso: Retard • 18:48:26,3 - Toque do trem de pouso principal

• 18:48:28,8 - Toque do trem de pouso dianteiro / Manetes em: REV - CL / Aviso de Retard é desarmado


Sequência de Eventos (Aproximada)

• 18:48:29,5 - SIC informa que spoilers não abriram • 18:48:30,8 - PIC percebe situação anormal

• 18:48:32,3 - Acionamento dos freios • 18:48:35,3 - A tripulação percebe que o avião não desacelera

• 18:48:37,3 - Deflexão máxima dos freios • 18:48:42,7 - SIC percebe avião desviando do eixo da pista

• 18:48:44,6 - Avião sai pela lateral da pista • 18:48:45,5 - Ruído de compressão violenta

• 18:48:50 - Pausa no ruído de compressão violenta • 18:48:50,8 - Ruído de compressão violenta / fim da gravação

Intervalo de Tempo entre o Toque do Trem de Pouso Principal e a Colisão Final ~ 25s


ANIMAÇÃO DO ACIDENTE

Fonte: Site do Jornal El País


No caso específico deste acidente: • com a aeronave no solo, • com o manete de potência do motor no. 1 na posição REV, • com os ground spoilers armados, • com o autobrake selecionado • e com aplicação de pressão máxima de frenagem nos pedais, o sistema de controle deu prioridade à informação do

posicionamento de um manete em CL, e a aeronave não possuía nenhum dispositivo de segurança quanto a um eventual posicionamento inadvertido do manete.

Sequência de Eventos


Procedimento antigo para pouso com reversor inoperante:

2 manetes na posição IDLE e após o toque o manete operante em REV e o inoperante em IDLE

2 Acidentes anteriores – 1998 - Bacolod (Filipinas) e 2004 – Taipei (Taiwan)

Alterou o procedimento para o pouso: 2 manetes em IDLE e após o toque 2 manetes em REVERSE (desvantagem: acrescenta 55 m ao comprimento de aterrissagem)

Melhoria pela Rotina H2F3

FABRICANTE DO A-320

Não emitiu uma DA

Não instalou a rotina H2F3

ÓRGÃO REGULADOR

OPERADORA

Mudança operacional: 16 de Jan de 2007

Criada a rotina H2F3 para o Flight Warning Computer (FWC) que tem a função de garantir o desencadeamento de um aviso com uma mensagem de

Electronic Centralized Aircraft Monitoring (ECAM) “ENG X THR LEVER ABV IDLE”

Sequência de Eventos (Informações Complementares)


Procedimento antigo para pouso com reversor inoperante:

2 manetes na posição IDLE e após o toque o manete operante em REV e o inoperante em IDLE

2 Acidentes anteriores – 1998 - Bacolod (Filipinas) e 2004 – Taipei (Taiwan)

Alterou o procedimento para o pouso: 2 manetes em IDLE e após o toque 2 manetes em REVERSE (desvantagem: acrescenta 55 m ao comprimento de aterrissagem)

Melhoria pela Rotina H2F3

FABRICANTE DO A-320

Não emitiu uma DA

Não instalou a rotina H2F3

ÓRGÃO REGULADOR

OPERADORA

Mudança operacional: 16 de Jan de 2007

Autoridade não emitiu DA – Não considerou que a implementação da rotina afetaria a segurança da operação

Implementação: Opcional a cargo do operador

Sequência de Eventos (Informações Complementares)


ANÁLISE E CLASSIFICAÇÕES DO ACIDENTE

APLICANDO O PROGRAMA SERA

(Análise de Risco e Erro Sistemático)

Análise


SERA Systematic Error and Risk Analysis

Desenvolvido por Hendy (2002)

O SERA surge como uma ferramenta

originalmente concebida para auxiliar os

investigadores em ocorrências aeronáuticas das

Forças Canadenses, fazendo uma interface e

preenchendo o sistema HFACS.


SERA Degraus de Decisão do SERA


SERA Systematic Error and Risk Analysis

ATENÇÃO

PERCEPÇÃO

FISI

OLÓ

GIC

O

CONHECIMENTO


SERA


IDENTIFICAÇÃO DO ATO INSEGURO

Análise


Análise do Acidente Identificação do Ato Inseguro

Pela análise do acidente, o ato inseguro que marcou este ponto foi: O piloto deixou de seguir o procedimento preconizado na MMEL para pouso com um reversor inoperante. OBSERVAÇÕES ADICIONAIS: Segundo o procedimento, os dois manetes deveriam estar na posição IDLE, quando do arredondamento, e, ao tocar no solo com o trem de pouso principal, para a posição REVERSE. Conforme os dados do FDR, o manete do motor que estava com o reversor inoperante permaneceu na posição CLIMB e o outro manete na posição IDLE, segundos antes do pouso. Pag. 74 e 75/122. CENIPA, 2009)

Ato inseguro: Pouso fora dos procedimentos para aeronave com reversor inoperante.


PERCEPÇÃO

Aparentemente a tripulação acreditava que ambos os manetes estavam em IDLE. Após o pouso, e como o avião não desacelerava, supõe-se que os pilotos acreditaram que a aeronave estava hidroplanando.

OBJETIVO

Os pilotos estavam em procedimento de pouso, em uma pista molhada e em período noturno. Esta aeronave se encontrava com um reversor inoperante.

AÇÃO Os pilotos estavam executando os procedimentos para pouso com um dos manetes na posição IDLE e outro na posição CLIMB. Após o toque do trem de pouso dianteiro, o manete do motor número 1 foi levado para a posição REV.

Análise

Ato inseguro: Pouso fora dos procedimentos para aeronave com reversor inoperante.


Resultados obtidos

Análise quanto à percepção:

Falha Ativa: Comunicação Homem-Máquina


Falha Ativa Comunicação Homem-Máquina



Condições dos operadores PSICOLÓGICA: Membros de equipes podem ter percepções incorretas de uma situação, ou

podem obter a informação errada, da memória. Tal fato pode resultar na informação incorreta sendo passada para a pessoa ou pessoas envolvidas no ato inseguro.

Ex: Percepção da ANV hidroplanando É grande a probabilidade de que os pilotos tenham sido levados a acreditar que a falta da desaceleração esperada

logo após o pouso era decorrente das condições de operação da pista molhada, cuja influência, vista pelo ângulo do aspecto psicológico no âmbito das variáveis individuais, foi percebida ao longo da investigação. Pag. 100/122

SOCIAL: Alguns fatores irão influenciar a disposição dos membros da equipe para comunicarem-se livre e abertamente. Por exemplo: o compromisso com a equipe, o nível de confiança e respeito, além do gradiente de autoridade irão afetar a receptividade para receber informações e a prontidão em comunicar a informação.

Ex: Gradiente de autoridade Com relação aos aspectos psicossociais, a tripulação era composta por dois comandantes muito antigos, sendo o que

atuava na função de copiloto ainda pouco experiente no equipamento - tendo cumprido apenas o programa de treinamento. .... O cenário encontrado denota a ideia de que existiam duas lideranças a bordo. O comandante é o líder e isso faz parte da cultura do grupo. Pag. 70/122



Condições dos operadores (Outras)

FISIOLÓGICO: Estados fisiológicos que estão associados ao comprometimento do desempenho.

Ex: Dor de cabeça do PIC O piloto relatou estar com uma pequena dor de cabeça. Pag. 96/122

CAPACIDADE FÍSICA: Fatores que determinam a capacidade física para perceber a informação e implementar a ação ou o comportamento pretendido. Estes fatores correspondem à capacidade física e não à capacidade cognitiva.

Ex: Dor de cabeça do PIC pode ter influenciado na sua capacidade física O PIC relatou estar com uma pequena dor de cabeça... é possível que este incômodo tenha exercido alguma influência

nas suas capacidades cognitiva e psicomotora durante os momentos finais do voo, quando a imprevisibilidade da situação exigiu uma maior efetividade do desempenho. Pag. 96/122



Condições de Trabalho

EQUIPAMENTO: A comunicação homem-máquina pode ser degradada por displays de informações inadequados (por falta de estímulos necessários), ou por displays que forneçam informações incorretas.

Ex: Falta de comunicação com o piloto (aviso de Retard)

Foi observado que o aviso aural RETARD soa, mesmo quando os manetes já estão em IDLE, quando a aeronave cruza

10 pés de altura na aproximação para pouso. Por outro lado, observou-se também que o aviso RETARD é desativado quando um manete está posicionado em REV e outro em CL. Pag. 61/122

No caso específico deste acidente, o sistema de controle de potência, mesmo com a aeronave no solo, Weight on Wheels (WOW), com o manete de potência do motor número 1 na posição REV, com os ground spoilers armados, com o autobrake selecionado e com aplicação de pressão máxima de frenagem nos pedais, deu prioridade à informação do posicionamento de um manete em CL, manete este que não possuía nenhum dispositivo de segurança quanto a um eventual posicionamento inadvertido. Pag. 103/122



Supervisão

MONITORAMENTO E SUPERVISÃO: Deficiências de trabalho em equipe, equipamento ou ambiente têm sido relatadas e as ações de acompanhamentos foram iniciadas?

Ex: Composição das tripulações

A inobservância das peculiaridades presentes no quadro de pilotos da operadora, com certa desproporção entre o

número de comandantes e o de copilotos, bem como de certas características individuais presentes em determinados tripulantes, somada à falta de um acompanhamento quanto ao desempenho operacional destes desde a sua admissão na empresa, permitiam a composição de tripulações com perfil inadequado para certos tipos de voo, como foi o caso deste voo. Pag. 89/122



Supervisão (Outras)

COMUNICAÇÃO DA INTENÇÃO: Os objetivos da tarefa e linhas de responsabilidades não foram claramente comunicados pelos gerentes e supervisores

Ex: Falha em comunicar procedimentos em condições adversas

Foi mencionado que haveria uma pressão para evitar a arremetida para a alternativa, em vista do grande transtorno

operacional para realocar os passageiros em conexão, além do gasto com combustível e do desgaste na imagem da empresa perante os passageiros. Esta pressão não era formal, mas era percebida pelos tripulantes quando do contato com a empresa, durante o voo, para a busca de orientações e a coordenação das ações nas situações de mau tempo. Pag. 51/122



Influências Organizacionais PROCESSO ORGANIZACIONAL: Existência de um processo para entrega de relatórios de

situações de perigo ou trabalho em equipe, equipamento ou ambientes insatisfatórios.

Ex: Não houve processo para situação de perigo devido à ausência da rotina A rotina H2F3 representou, unicamente, uma melhoria oferecida pelo fabricante, por meio de boletim de serviço, a

todos os operadores de A-320, cabendo a cada um deles decidir pela sua implementação ou não. No caso específico desta ANV, o FWC não dispunha da rotina H2F3 instalada. Pag. 84/122

CLIMA ORGANIZACIONAL: São as condições que tenham efeito nas operações seguras devidamente investigadas e corrigidas.

Ex: Política com relação à arremetida A forma como era percebida pelos tripulantes a política da empresa com relação à arremetida, pode ter contribuído

para inibir qualquer cogitação de prosseguir para a alternativa, mesmo diante da ansiedade quanto às condições de Congonhas. Pag. 83/122

VIGILÂNCIA: Problemas sistêmicos nos trabalhos em equipe, equipamento ou ambiente foram conhecidos e falhas em tomadas de ações corretivas.

Ex: Composição das tripulações. Política evitando arremetidas. Acompanhamento na formação dos pilotos.



Influências Organizacionais (Outras)

PROVISÃO DE RECURSOS: Refere-se ao gerenciamento, alocação e manutenção dos recursos da organização.

Ex: Custo com arremetidas. Implementação do H2F3.

1. Economia: Havia uma pressão para evitar a arremetida para a alternativa, em vista do grande transtorno

operacional para realocar os passageiros em conexão, além do gasto com combustível e do desgaste na imagem da empresa perante os passageiros. Pag. 51/122

2. Recursos Humanos: No âmbito do operador, estava em curso uma transição de equipamentos, que passou a se concentrar na linha Airbus, deixando de operar o Fokker 100. Com isso, a demanda por pilotos de A-320 - comandantes e copilotos - que já era grande, ficou ainda maior. Pag. 50/122

3. Equipamento: Por não ter sido emitida uma Diretriz de Aeronavegabilidade, pelo órgão certificador, para a implementação da modificação da rotina H2F3, esta representou, unicamente, uma melhoria oferecida pelo fabricante, por meio de boletim de serviço, a todos os operadores de A-320, cabendo a cada um deles decidir pela sua implementação (arcando com os respectivos custos) ou não. No caso específico esta ANV, o FWC não dispunha da rotina H2F3 instalada. Pag. 84/122




NORMAS E REGULAMENTOS: Normas e regulamentos têm um lugar especial no âmbito dos processos de uma organização. Normas e regulamentos, que podem ser impostos por um organismo externo, definem as restrições e estabelecem os requisitos legais dentro dos quais a missão operacional tem que ser realizada, como por exemplo, normas de contratos de trabalho.

Ex: Autoridade permitia pouso com reversor inoperante em CGH , porém a empresa poderia ter feito as

próprias restrições

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS: O órgão regulador, embora já contemplasse a disponibilidade dos reversores como requisito para a operação em Congonhas, pelo menos, desde abril de 2006, normatizou tal exigência somente em maio de 2008. A regulamentação oportuna deste requisito teria impedido a operação da aeronave em Congonhas com a pista na condição molhada. Pag. 82/122


Deslizes, falhas e lapsos: Em todos os casos de deslizes, falhas e lapsos, a ação pretendida não foi implementada. Deslizes podem ocorrer quando a ação pretendida difere, levemente, da habitual e estão relacionados a ações relativamente automatizadas. A partir da resposta acima, pode-se concluir que houve uma falha na execução da ação por DESLIZE

Resultados Obtidos


Resultados Obtidos

Análise quanto à ação:

Falha Ativa:

Deslize


Falha Ativa Deslize


Falha Ativa Deslize

Condições dos Operadores

TREINAMENTO: muitos erros podem ser atribuídos a um entendimento incompleto (modelo mental) da função do sistema.

Ex: Treinamento do SIC se mostrou insuficiente

A formação do SIC contemplou, apenas, o Right Seat Certification, que se mostrou insuficiente para fazer face à

situação crítica enfrentada após o pouso.

Além disso, a formação teórica dos pilotos da empresa era fundamentada no uso exclusivo de cursos interativos em computador (Computer Based Training, CBT), o que permitia a formação massiva, mas não garantia a qualidade da instrução recebida.

Por fim, havia uma percepção, entre os tripulantes ouvidos durante a investigação, de que o treinamento, ao longo dos anos e em virtude da grande demanda derivada do crescimento da empresa, vinha sendo abreviado. Pags. 96 e 97/122


Falha Ativa Deslize

Condições dos operadores (Outras)

FISIOLÓGICO: Estados fisiológicos que estão associados ao comprometimento do desempenho.

Ex: Dor de cabeça do PIC

SOCIAL: Fatores que determinam a eficácia de como grupos e equipes interagem.

Ex: Havia dois comandantes na cabine de comando. Um deles, o SIC, estava na função de copiloto.

PSICOLÓGICO: Estados psicológicos, atitudes, traços, e tendências de processamento moldam os objetivos que estabelecemos, o modo como interpretamos ou percebemos a informação, e as ações que nós formamos.

Ex: Pressão psicológica daquele cenário pode ter alterado o estado psicológico dos pilotos Em vista de todo o cenário da operação - os 55 metros acrescidos pelo procedimento do reverso, as 2,4 toneladas de peso acrescidas

em função do abastecimento econômico, a lotação máxima da aeronave, a pressão para prosseguir para Congonhas, a condição fisiológica (dor de cabeça) do PIC, um SIC sem vivência como copiloto e com pouca experiência no A-320 e seu sistema autothrust, a pista molhada e escorregadia e as ocorrências registradas nos dias anteriores - é grande a probabilidade de que o PIC tenha tentado, deliberadamente, realizar o procedimento antigo para a operação com um reverso inoperante, de modo a aumentar a eficiência da frenagem, tendo deixado, inadvertidamente, o manete de potência do motor número 2 na posição CL. Pag. 98/122


Falha Ativa Deslize

Condições de Trabalho

EQUIPAMENTO: Design pobre de equipamentos pode ter como resultado um cenário para a propagação destes erros.

Ex: A ANV não possuía a rotina H2F3 O FWC do PR-MBK não dispunha da rotina H2F3, uma melhoria oferecida pelo fabricante por meio de boletim de

serviço. Pag. 82/122


Falha Ativa Deslize


Falha Ativa Deslize

Supervisão (Outras)

COMUNICAÇÃO DA INTENÇÃO: Os objetivos da tarefa e linhas de responsabilidade não foram claramente comunicadas pelos gerentes e supervisores.

Ex: Falha em comunicar procedimentos em condições adversas

A forma como era percebida pelos tripulantes a política da empresa com relação à arremetida, pode ter contribuído para

inibir qualquer cogitação de prosseguir para a alternativa, mesmo diante da ansiedade quanto às condições de Congonhas. Pag. 83/122

MONITORAMENTO E SUPERVISÃO: Faltam as atividades de monitoramento ou supervisão, ou estas estão atrasadas ou foram insuficientes para fornecer feedback para correção de erros garantindo que a tarefa fosse bem sucedida ou que a missão fosse concluída.

Ex: Falta de feedback do Safety ... De acordo com o apurado nas pesquisas de campo, o Safety era percebido pelos tripulantes como um setor pouco atuante, que não

dava a devida importância às informações a ele reportadas. Esta impressão decorria principalmente da falta de feedback das soluções dadas aos reportes relacionados à segurança de aviação recebidos pelo setor, desestimulando a sua prática. Por sua vez, esta falta de feedback poderia ter como explicação o número insuficiente de profissionais qualificados no setor, diante da envergadura da empresa, gerando um ciclo... Pags. 53 e 54/122


Falha Ativa Deslize


Falha Ativa Deslize

Influências Organizacionais

PROCESSO ORGANIZACIONAL E PRÁTICAS: Os procedimentos podem ajudar a prevenir falhas devidas às limitações de memória (quadro de ferramentas, desligamentos independentes, métodos de desafio-resposta, como a exigência de um password, conferindo à última etapa realizada quando interrompida a sequência de tarefas, etc.).

Ex: Ausência da rotina H2F3

Dois acidentes em condições similares, ao do voo JJ3054, ou seja, pouso com reversor inoperante, ocorreram

anteriormente com aeronaves A-320, em Bacolod (Filipinas - 1998) e Taipei (Taiwan - 2004). O fabricante reconheceu esta importância ao desenvolver uma melhoria para o FWC, por meio da rotina H2F3, que aciona um alarme específico com uma mensagem no ECAM, alertando os pilotos de que um manete estaria numa posição acima de IDLE durante o pouso. No PR-MBK, o FWC não dispunha da rotina H2F3 instalada. Pags. 60 e 84/122

NORMAS E REGULAMENTOS: São normas e regulamentos que capturam tipos de erros.

Ex: Operadora poderia ter implementado a rotina H2F3

A rotina H2F3 representou, unicamente, uma melhoria oferecida pelo fabricante, por meio de boletim de serviço, a todos os operadores de A-320, cabendo a cada um deles decidir pela sua implementação. Pag. 84/122


Falha Ativa Deslize

Influências Organizacionais

VIGILÂNCIA: Se nenhuma ação corretiva foi tomada, no caso de ser conhecida a existência de um número elevado de incidentes deste tipo.

Ex: Já havia ocorrido diversos acidentes anteriores

A despeito das prescrições internacionais referentes ao projeto e à construção das aeronaves e seus sistemas,

notadamente no que se refere à falibilidade do ser humano, há registros de vários acidentes, envolvendo diversos fabricantes, que tiveram, como fator contribuinte, o posicionamento inadvertido de manetes de potência, conforme se observa na tabela abaixo - da página 60/122, do relatório final do CENIPA.


Falha Ativa Deslize


PROVISÃO DE RECURSOS: Refere-se ao gerenciamento, alocação e manutenção dos recursos da organização.

Ex: Custo com arremetidas. Implementação do H2F3.

1. Economia: Havia uma pressão para evitar a arremetida para a alternativa, em vista do grande transtorno

operacional para realocar os passageiros em conexão, além do gasto com combustível e do desgaste na imagem da empresa perante os passageiros. Pag. 51/122

2. Recursos Humanos: No âmbito do operador, estava em curso uma transição de equipamentos, que passou a se concentrar na linha Airbus, deixando de operar o Fokker 100. Com isso, a demanda por pilotos de A-320 - comandantes e copilotos - que já era grande, ficou ainda maior. Pag. 50/122

3. Equipamento: Por não ter sido emitida uma Diretriz de Aeronavegabilidade, pelo órgão certificador, para a implementação da modificação da rotina H2F3, esta representou, unicamente, uma melhoria oferecida pelo fabricante, por meio de boletim de serviço, a todos os operadores de A-320, cabendo a cada um deles decidir pela sua implementação (arcando com os respectivos custos) ou não. No caso específico esta ANV, o FWC não dispunha da rotina H2F3 instalada. Pag. 84/122


Falha Ativa Deslize


CLIMA ORGANIZACIONAL: Refere-se às variáveis que moldam as atitudes do trabalhador e faz com que certos comportamentos tenham a probabilidade de surgir.

Ex: Política em relação às arremetidas

Foi identificada pela investigação a percepção de tripulantes no sentido de que havia uma pressão, por parte da

administração, no sentido de se evitar a arremetida, por conta dos transtornos gerados aos passageiros e à própria empresa. Pag. 101/122


CONSIDERAÇÕES FINAIS


Considerações Finais • A análise do acidente trouxe à luz duas falhas ativas. Uma delas é clara, a falha na

comunicação homem-máquina. Esta falha emergiu da leitura do relatório final do órgão investigador, assim como através da análise do programa SERA. Pode ser observado que, se para aquela tripulação, houvesse, dentro da cabine, um alerta claro com respeito ao posicionamento dos manetes, o mesmo poderia ter sido corrigido a tempo de se evitar o acidente. A outra falha, apontada pela aplicação do programa SERA, a falha na execução da ação por deslize, quer tenha sido pela tentativa do pouso com reversor inoperante, utilizando-se um procedimento antigo, quer tenha sido pelo esquecimento no posicionamento correto do manete, esta nunca poderá ser comprovada, pois, finalmente, não se pode ter certeza do que realmente aconteceu nos minutos finais daquela tripulação. Pode-se afirmar que jamais será possível conhecer os reais motivos, sejam estes de ordem humana ou material, que levaram o manete em questão a permanecer na posição CLIMB.

• Além destas falhas, diversas condições latentes e deficiências foram observadas, revelando então, uma quebra sistêmica do gerenciamento da segurança em diversos níveis do ambiente da aviação, partindo do fabricante, agências reguladoras, a infraestrutura aeroportuária e os diversos níveis da operadora até, finalmente, atingir o último nível desta cadeia, que é, a tripulação.


Epígrafe

“Consider the aviation system: humans conceive the blueprint of the system and, once they

are satisfied with what they have conceived, they set forth to design it. Humans then

build the system and when the system is functional, humans make it work. In order to

exhibit the behavior necessary to achieve the system's objectives, humans train other

humans who make the system work day after day.

Humans make strategic and tactical decisions about system performance, and when

hazards are identified, humans devise and deploy the necessary countermeasures to

protect the system from such hazards. Simply put: humans design, manufacture, train,

operate, manage and defend the system. Therefore, when the system breaks down, it

is of necessity due to human error. From this perspective and depending upon the level

of observation, one hundred per cent of accidents are arguably caused by human

error.”

(Safety Management Manual, Second edition 2009 ICAO - 2009)


Muito Obrigado!

[email protected]

[email protected]


A análise realizada neste trabalho tem a finalidade única de servir como caso de estudo para um trabalho acadêmico. Tal análise não substitui, não contraria e não complementa o relatório oficial. Sobretudo, não deve ser utilizada para nenhum outro fim além daquele a que se destina, que é, o de servir como exemplo para uma aplicação dentro do contexto deste artigo. Os autores não tiveram acesso a outros dados referentes ao acidente que não tivessem sido integralmente divulgados ao público, pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, através do relatório final (CENIPA, 2009). Finalmente, observa-se que a aplicação do programa SERA depende da interpretação do analista.


Deslizes – Relativo à uma ação relativamente automatizada – acionar somente um dos manetes. Lapsos – Relativos à memória – esquecer um item do checklist. Erros ou Enganos – Executar ação em modo inapropriado – controle do estol em alta velocidade (em modo de controle manual)

Deslizes, Lapsos e Erros (enganos)


relatório oficial. sobretudo, não deve ser utilizada para nenhum ...§ões/ssv 2012... ·...

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