motores convencionais e práticas inseguras de...

Motores Convencionais e Práticas Inseguras de Manutenção

Madison Coelho de Almeida – Cel Av R1 (1)

SERIPA IV Carlos Alberto dos Santos Vasconcellos – Eng (2)

IAE-DCTA Maria Filomena Fontes Ricco – Profa. Dra. (3)

UNIFA Palavras Chave: CENIPA, Falha do Motor em Voo, Gerenciamento de Riscos, Investigação, Práticas Inseguras.

BIOGRAFIA (1) Oficial Aviador, formado pela Academia da Força Aérea e em Administração de Empresas pela Universidade Católica de Salvador. Possui MBA e especialização em gestão pela Fundação Getulio Vargas. Professor da UniSant’Anna. Mestrando em Ciências Aeroespaciais pela Universidade da Força Aérea. Na FAB, desempenhou atividade de Oficial de Segurança de Voo (BASV, BABE, PAMALS e PAMARF) e de Coordenador dos Projetos Xavante, Learjet e Hawker. Realizou investigações em proveito do DAC/SERAC 2. Atualmente na reserva, é investigador no SERIPA IV e instrutor do CENIPA, atuando há mais de 25 anos nas ocorrências da aviação privada, de instrução, aeroagrícola e de táxi aéreo. [email protected] (2) Engenheiro Mecânico Industrial, formado pela Universidade Brás Cubas. Possui pós-graduação pelo Instituto Tecnológico da Aeronáutica, além de cursos dos principais fabricantes de motores aeronáuticos. É investigador e instrutor do CENIPA. Desempenha atividade de investigador de motores aeronáuticos convencionais e a turbina para o CENIPA e os SERIPA, em laboratório e em campo, sendo responsável pela elaboração de relatórios técnicos na Divisão de Propulsão Aeronáutica, do Instituto de Aeronáutica e Espaço. Soma mais de 30 anos dedicados à área de engenharia de ensaios em proveito de investigações da aviação civil, de segurança pública e das Forças Armadas. [email protected] (3) Professora do Corpo Permanente dos cursos de Mestrado e Doutorado da Universidade da Força Aérea (UNIFA) e pesquisadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas Ambientais (NEPAM) da UNICAMP, é psicóloga pela UNITAU, mestre e doutora em Administração pela USP e realizou pós-doutorado em Ciência, Tecnologia e Inovação pela UNICAMP. Coordena um grupo de pesquisa sobre Gerenciamento de Riscos, é autora de livros e atua também como avaliadora para periódicos e eventos nacionais e internacionais; é membro de comitês científicos e possui publicações em eventos e periódicos científicos de vários continentes. [email protected]

RESUMO Esta pesquisa documental tem finalidade exploratória e foca o ocorrido em falhas do motor em voo, no âmbito dos Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA). Foram utilizados dados originários dos “Relatórios Finais” dos processos de investigação conduzidos pelos SERIPA e disponíveis no website do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). A investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos aponta a “Falha do Motor em Voo” como a principal tipificação de tais ocorrências, responsável por 21,83% de acidentes no decênio “2004-2013”, segundo o “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira”. Tal documento, emitido pelo CENIPA em 29 de julho de 2014, permite uma ampla visão das ocorrências aeronáuticas em termos de: tipos de aviação envolvida, fatores que contribuíram para os eventos e regionalização dos mesmos, dentre outros. Destes percentuais, verifica-se que a maioria dos casos de falha do motor situa-se na aviação privada e de instrução, principalmente. Da mesma forma, as ocorrências concentram-se em aeronaves equipadas com motores a pistão ou convencionais. Os resultados apontam, ainda, que o aspecto manutenção, em tais motores, foi preponderante para que a falha do grupo motopropulsor se constituísse como primeiro evento na cadeia de acontecimentos que levou ao acidente ou incidente grave. Foram realizados estudos qualitativos, tendo como fulcro os processos de investigação conduzidos pelos SERIPA, cujo produto documental encontra-se disponível no repositório “Relatórios Finais”, no website do CENIPA. Destaque é dado para as investigações de acidentes concentradas em 2013, nos Estados de São Paulo e Mato Grosso do Sul. Nesse prisma, práticas inseguras de manutenção são reveladas, promovendo-se então uma visão do que ocorreu com tais aeronaves, quanto à manutenção desses motores. Dessa maneira, o panorama dessas recentes ocorrências pode propiciar ao ente regulador subsídios para o implemento de políticas de fiscalização e de orientação, em atendimento a uma filosofia de Gerenciamento de Riscos, e em acréscimo às Recomendações de Segurança emitidas pelo CENIPA, enquanto órgão executivo do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).

- - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 792 de 868 - - - -

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1 INTRODUÇÃO A investigação do acidente aeronáutico é instrumento previsto no Código Brasileiro de Aeronáutica e em normas desde demandadas. Como objetivo do trabalho investigativo, a prevenção de acidentes enfoca, indistintamente, todos os sistemas do avião ou do helicóptero. Assim, desempenham papel preponderante para a segurança os componentes substanciais para o voo da aeronave. Como um dos principais componentes em uma aeronave, o motor impulsiona a mesma; na falha deste, sendo a aeronave multimotora, aspectos envolvendo peso, velocidade e altura do aparelho poderão permitir a continuidade do voo, até um pouso seguro. Já na aeronave monomotora, numa falha do motor em que não haja o reacendimento do mesmo, restará o planeio da aeronave até a superfície, para que ocorra o pouso de emergência com segurança. A depender da expertise do piloto e de situações intrínsecas ao voo, como o terreno sobrevoado e as condições meteorológicas reinantes, tal pouso de emergência estará fadado ao sucesso ou ao insucesso. Os acidentes aeronáuticos possuem a “Falha do Motor em Voo” como principal tipificação de ocorrências (CENIPA, 2014). Em linhas gerais, observa-se que, nas ocorrências relacionadas ao motor da aeronave, a maioria de tais falhas situa-se na operação de motores convencionais. Tais motores, com estas características, também denominados de “a explosão”, “a pistão”, “ciclo Otto”, alternativos, aspirados ou de combustão interna, implicam num custo de aquisição, manutenção e operação baixo em comparação aos motores a jato ou turboélices. 2 OS MOTORES CONVENCIONAIS - SUSTENTÁCULO DA AVIAÇÃO GERAL Compreende-se a Aviação Geral como toda a aviação não regular. De acordo com Wells (2003 apud PAULA; FILHO, 2008), “o termo Aviação Geral geralmente é definido por exclusão, como as aeronaves de aviação civil retirando-se as aeronaves de linhas aéreas”. Ao mesmo tempo, embora haja autores incluindo a aviação desportiva e experimental na Aviação Geral, este trabalho não se presta a tais segmentos, não homologados, em que a operação ocorre “por conta e risco do operador” (CENIPA, 2014a, p. 33). Conforme Fig. 1, a Aviação Geral possui, em sua maioria, operação de motores convencionais. Em tal aviação, as aeronaves de motores convencionais – monomotores e bimotores – somam mais da metade da frota civil brasileira, enquanto que o segmento de transporte privado (TPP) é responsável por praticamente metade desta mesma frota. O segmento TPP é regido pelo Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica RBHA 91, “Regras gerais de operação para aeronaves civis”. A mesma Fig. 1 mostra a distribuição da frota de 19.430 aeronaves pertencentes à aviação civil brasileira. Em termos de motorização convencional, 41% são de monomotores a pistão, 11% são de bimotores a pistão, 3 % de helicópteros a pistão e 45% de outros tipos de motorização.

Figura 1 – Distribuição da frota da aviação civil brasileira (19.430 aeronaves) em termos de motorização convencional (adaptado de: Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC

– Registro Aeronáutico Brasileiro, atualizado em 01/10/2012)

Na Fig. 2 são apresentadas as categorias de operação, dentre as quais, 46% são de aviação privada e 24% de aviação com propósitos experimentais. As categorias Instrução, Taxi Aéreo e Outras representam 8% cada uma. E a aviação agrícola aparece com 6% das aeronaves.

Figura 2 – Distribuição da frota da aviação civil brasileira

(19.430 aeronaves) em termos de categoria de operação (adaptado de: ANAC – Registro Aeronáutico Brasileiro,

atualizado em 01/10/2012) A estatística do CENIPA registra ainda uma alta taxa de ocorrência dos segmentos “Privado” (TPP), “Instrução” (PRI) e “Taxi Aéreo” (TPX), como os três maiores responsáveis pelos acidentes no Brasil. A publicação FCA 58-1/2014, “Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira” traz tais dados, de 2004 até 2013 (ver Fig. 3). A mesma é atualizada anualmente pelo CENIPA.


Figura 3 – Acidentes aeronáuticos por Categoria de

Operação, 2004 a 2013 (fonte: CENIPA, 2014) O preço médio, em 2015, de um motor convencional de seis cilindros varia entre 40 (se revisado) a 65 mil dólares (se novo), ao passo que um motor turboélice custa, no mínimo, o dobro desse valor. Aliado a isso, a principal vantagem da motorização convencional é sua instalação em aeronaves de pequeno porte, posto que seu peso varia, em média, entre 150 e 160 quilogramas, sem os acessórios instalados. Num termo de comparação teríamos, para motores turboélice e a jato turbofan, a duplicação e a triplicação dos valores respectivamente, tanto de aquisição do componente, como de investimentos numa intervenção de manutenção a cada 100 horas, por exemplo. De manutenção relativamente simplificada, tais conjuntos propulsores convencionais são concebidos para terem intervenções de manutenção a cada cinquenta horas de operação, em média, bem como uma revisão geral a cada duas mil horas ou doze anos de operação, também em média. Tais motores incorporaram o conceito de construção radial, surgido na primeira década do século passado, mais pesada e complexa para, após, trazer a concepção de cilindros opostos em bloco, de melhor rendimento e menor dimensão. Têm como componentes principais: cilindros, internamente a estes, pistões, movidos estes por bielas (estas últimas acopladas a um eixo de manivelas, ou virabrequim). O sistema, conforme mostram as Fig. 4 e 5, possui mancais e válvulas que permitem a combustão no interior dos cilindros, onde a elevada pressão gera força motriz, transmitida ao eixo que, por sua vez, propele a hélice, que dá a tração ao conjunto.

Figura 4 – Motor aeronáutico convencional Continental

IO-360AF (fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:IO-

360AF.jpg)

Figura 5 – Corte esquemático do motor convencional de

cilindros opostos Tais motores têm como combustível, como regra, a gasolina de aviação e, com adaptações, o etanol. Dois grandes fabricantes norte americanos detém a maioria do mercado mundial desses motores: a Continental (atualmente de capital majoritário chinês) e a Lycoming. Os motores convencionais absorvem manutenção mais simplificada e de menor investimento, equipando quase que a totalidade da frota mundial de pequeno porte. Por outro lado, os motores a reação – equipando aeronaves maiores e mais velozes – possuem construção que permite menor taxa de falhas, haja vista o fato de que sua concepção de engenharia é de “partes rotativas”, tendo turbinas como principais componentes, com a geração de empuxo por meio de compressão e combustão interna, numa acepção mais simplificada e eficiente. Ao contrário destes, motores convencionais, com pistões em movimento, proporcionam ciclos de expansão alternados, sendo que, cada um dos quatro, seis ou oito “conjuntos-pistões” é composto de outras subpartes. Ainda a título de comparação, os modernos motores turbofan voam em atmosferas mais altas e possuem um melhor índice “horas de funcionamento/ consumo de combustível”. Via de regra, os segmentos da aviação civil equipados com jatos e turboélices, em sua maioria, absorvem um investimento mais alto em manutenção, além de cumprir regulamentações mais rigorosas, menos flexíveis em termos de formação e treinamento de tripulantes, atuação de mecânicos e inspetores e, finalmente, em termos da própria gestão de empresas operadoras e mantenedoras. Os Regulamentos Brasileiros de Aviação Civil RBAC 121 e 1351 – que respectivamente tratam da operação de transporte regular e de táxi aéreo – trazem parametrização de operação e de manutenção dessas aeronaves em atendimento a critérios mundiais, até pelo fato de tais segmentos possuírem regras afetas às “liberdades do ar”2 e também possibilitarem o transporte de um grande número de passageiros em cada voo. _______________________ 1“Os RBAC 121 e 135, por envolverem empresas de transporte aéreo público de passageiros, exigem o cumprimento do programa de manutenção recomendado pelo fabricante ou aprovado pela ANAC” (ANAC, 2014, p. 11) 2Trata-se de regras entre estados signatários da Organização de Aviação Civil Internacional (OACI ou ICAO), que permitem a contrapartida de operação internacional de companhias aéreas: se a empresa do país “a” voa para o país “b”, empresa de “b” também voa para “a”, por exemplo.


Apesar do aporte de recursos e da maior infraestrutura dedicados à aviação comercial regular (regida pelo RBAC 121), é a Aviação Geral a que compreende maior quantidade de horas voadas: esta voou três vezes mais que a aviação regular em 2007 (PAULA; FILHO, 2008), dada a grande frota existente no país, o que torna tal segmento extremamente relevante em termos de movimento aéreo. Finalmente, motores aeronáuticos são classificados como “categoria B” (Fig. 6), para fins de estudos de manutenção centrada em confiabilidade (Reliability Centered Maintenance – RCM). Em outras palavras, contemplam intervenções Hard Time – HT, ou seja, a intervalos fixados pelo seu fabricante, num conceito eminentemente preventivo. Em oposição a tal conceito, encontra-se a maior parte dos componentes aeronáuticos, que não exigem paradas programadas, e sim acompanhamento de sua vida em funcionamento, num conceito preditivo de manutenção aeronáutica. A United Airlines, ao final dos anos 1960 e, posteriormente, tanto a Boeing quanto a Marinha norte americana, nos anos 1980, determinaram em seus estudos que os motores convencionais estariam compreendidos como “HT”, e que os mesmos seriam restaurados à sua condição operativa inicial após overhaul, ou seja, após processo de revisão geral (SMITH; HINCHCLIFFE, 2013).

Figura 6 – Padrões de confiabilidade (ou de taxas de

falha), para equipamentos não estruturais, estabelecidos pela United Airlines (fonte: SMITH, HINCHCLIFFE,

2013) 3 O MARCO REGULATÓRIO BRASILEIRO PARA MOTORES CONVENCIONAIS A evolução da construção simplificada e mais confiável dos motores convencionais permitiu, no curso de seis décadas, por parte dos fabricantes, a extensão dos períodos entre as revisões gerais (Time Between Overhaul – TBO), notados sobretudos nas curvas de “Período entre Revisões Gerais” (Overhaul Period) e de “Melhor Cosumo Específico de Combustível” (Best Specific Fuel Consumption), conforme apresenta a Fig. 7. Desde o início da fabricação de tais motores, seus avanços tecnológicos permitiram incrementos

até a década de 1960, mantendo-se desde então, inalterados tais parâmetros.

. Figura 7 – Performance na construção de motores

convencionais no Século XX (fonte: TAYLOR, 1971)

Em que pese os fabricantes recomendarem overhauls, como práticas seguras em seus manuais de manutenção, tais intervenções não se encontram sob o manto da obrigatoriedade, uma vez que o operador de tais motores, regidos pelos RBHA 91 e RBAC 137 (este último, regulando as operações aeroagrícolas) e comprovando um eficiente acompanhamento destes, pode operá-los cumprindo outro plano de manutenção, considerando o do fabricante dos motores apenas uma recomendação. Cabe consideração sobre o que a ANAC preconiza atualmente, como órgão regulador, acerca de “TBO de motores convencionais”, em sua Instrução Suplementar IS nº 91.409-001, Revisão A, de 30/05/2014:

5.1.9 Através da alteração feita pela Resolução nº 186, de 18 de março de 2011, o parágrafo 91.409(j) do RBHA 91 estabelece que a execução de revisões gerais exatamente nos períodos ou prazos recomendados para aeronaves, motores, hélices ou equipamentos (partes, acessórios, instrumentos e demais componentes) não são de cumprimento mandatório para aeronave com motor convencional, quando esta opera segundo as regras do RBHA 91 (incluem-se, neste contexto, aeronaves operando sob o RBAC 137), desde que os períodos ou prazos de TBO não estejam estabelecidos em Airworthiness limitations ou Time Limit ou, determinados por uma Diretriz de Aeronavegabilidade (ANAC, 2014, p. 4, grifo nosso). 5.2.2 [...] pode-se optar por cumprir com a recomendação do fabricante de revisão geral no prazo calendárico ou executar a revisão geral apenas quando necessário [...]. Assim, vencidos


quaisquer dos limites recomendados, se a aeronave ainda se mostra segura e com bom desempenho, (constatado a partir de avaliação da condição geral conforme instruções do fabricante) é possível a continuidade operacional (ANAC, 2014, p. 5). 5.3.1 [...] deve-se verificar se o prazo de TBO está descrito na seção Airworthiness Limitations ou Time Limit, ou ainda, se esse prazo foi determinado através uma Diretriz de Aeronavegabilidade. Do contrário, tal prazo é considerado pela ANAC apenas como recomendação do fabricante, desde que a aeronave seja equipada com motor(es) convencional(ais) e operando conforme o RBHA 91 (ANAC, 2014, p. 6, grifo nosso). 5.4.2 Esta IS esclarece que o TBO recomendado pelo fabricante (com exceção nos casos previstos) não é mais mandatório [...] (ANAC, 2014, p. 7, grifo nosso).

A autoridade brasileira de aviação civil buscou, a partir de 18/03/2011 (Resolução ANAC nº 186), flexibilizar os critérios de cumprimento de revisão geral de motores convencionais, na aviação privada, em acordo com padrões adotados então pela autoridade norte americana de aviação civil. Tal resolução foi, posteriormente, complementada pela citada IS nº 91.409-001, Revisão A, de 30/05/2014. Foram delegados, à responsabilidade do proprietário ou operador de Aviação Geral, o acompanhamento e o controle de manutenção confiável de tais motores. 4 O PANORAMA ESTATÍSTICO ATUAL – AVIAÇÃO CIVIL NO BRASIL

A prevenção de acidentes aeronáuticos é responsabilidade de todos e requer mobilização geral. Dessa forma, com base no conhecimento proporcionado por este Panorama, concita-se todos os profissionais da Aviação Civil a atuarem em prol da prevenção, auxiliando na difusão da cultura de segurança e do comportamento conservativo. Somente com os esforços conjuntos de toda a coletividade poderemos atingir níveis mais seguros na Aviação Civil Brasileira (CENIPA, 2014).

A Aviação Geral operada por motores convencionais contempla os maiores índices de acidentes, estando as ocorrências relacionadas à “falha de motor” como a principal tipificação na estatística, abrangendo atualmente 21,83% do total de acidentes no decênio “2004-2013”, conforme mostra a Fig. 8 (CENIPA, 2014).

Figura 8 – Acidentes aeronáuticos por Tipos de Ocorrência, 2004 a 2013 (fonte: CENIPA, 2014)

Figura 9 – Acidentes aeronáuticos por Fatores

Contribuintes, 2004 a 2013 (fonte: CENIPA, 2014)

Apesar do fator “Manutenção da Aeronave” contar com 4,87%, apenas, do total da Fig. 9, o mesmo revela-se associado também a outros fatores contribuintes, como planejamento e supervisão gerenciais. As ocorrências aeronáuticas, como regra, têm mais de um fator contribuinte. Considerando a taxonomia adotada pelo CENIPA, tem-se que “manutenção da aeronave”, para fins de classificação dos fatores contribuintes numa ocorrência aeronáutica, é a “participação do pessoal de manutenção, por inadequação: dos serviços realizados na aeronave, preventivos ou corretivos; e/ou do trato ou da interpretação de relatórios, boletins, ordens técnicas e similares.” (CENIPA, 2011, p. 105). Já o “planejamento”, como fator, é descrito como “inadequação no planejamento realizado pela organização, em seu nível gerencial, sobretudo no tocante à alocação de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento das atividades operacionais” (CENIPA, 2011, p. 105). Por fim, “supervisão gerencial”, enquanto contribuinte, é a “supervisão inadequada, pela gerência (não tripulantes) da organização, das atividades


de planejamento e/ou de execução nos âmbitos administrativo, técnico e/ou operacional” (CENIPA, 2011, p. 106). Portanto, verifica-se que as duas últimas acepções podem coadunar-se com o planejamento e a supervisão gerencial das ações de manutenção. Vale destacar que não se faz, no Estado Brasileiro, juízo de valor sobre qual fator contribuinte foi mais ou menos ponderado na ocorrência, notadamente por duas razões: as ações corretivas ou Recomendações de Segurança agem indistintamente, no amplo universo dos elementos contribuintes levantados durante uma investigação e, ao mesmo tempo, a quantificação de tais fatores em “causas principais” ou “causas raiz” poderia ensejar, por parte do ente jurídico, uma aplicação legal de tal trabalho técnico, o qual está, por vezes, amparado em hipóteses de acontecimento. Nesse prisma, Honorato (2014) bem explicita a questão da amplitude do trabalho do SIPAER:

É sob o postulado da proteção da vida humana que, então, são geradas as Recomendações de Segurança pelo Sipaer, cuja origem pode ser um substrato fático concreto ou hipotético. Assim agindo, a autoridade aeronáutica busca proteger a vida humana em qualquer grau de certeza, privilegiando o Princípio da Preservação da Vida Humana em sua maior abrangência possível (HONORATO, 2014, p. 434).

O estudo baseado eminentemente em hipóteses, consideradas quando o trabalho do investigador é pobre em elementos factuais, como a falta de material para análise laboratorial, a ausência de sobreviventes ou testemunhas, a carência do registro de voz e de parâmetros de voo, não se aplica aos casos estudados e aqui considerados, os quais representaram investigações plenas em termos de coleta de evidências. 4.1 Aspectos de investigação – casos estudados de 2008 a 2013

O único objetivo da investigação de um acidente ou incidente deverá ser a prevenção de acidente e incidente. Não faz parte dos objetivos da investigação a identificação de culpa ou responsabilidade (ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO CIVIL INTERNACIONAL – ICAO, 2010, p. 3-1).

Do total de ocorrências de “Falha do Motor em Voo” constantes, de 2008 a 2013, no repositório “Relatórios Finais”, no website do CENIPA, foram selecionados, para o presente estudo, cinco acidentes que ilustram questões afetas à manutenção dos motores convencionais e que têm seus danos apresentados na Fig. 10. .

Figura 10 – Danos a aeronaves em ocorrências de motores

convencionais

Os SERIPA realizam tais investigações com o apoio da Divisão de Propulsão Aeronáutica, do Instituto de Aeronáutica e Espaço. O produto das investigações resulta em relatórios finais, os quais são confeccionados e divulgados pelo CENIPA na internet. O Quadro 1 resume, pelos achados do trabalho investigativo, como determinadas práticas inseguras de manutenção contribuíram para os eventos. Nele, a observação “descumprimento de normas de manutenção” indica que, na forma de erros ou violações, regras não foram cumpridas.

Quadro 1 – Resumo de alguns acidentes de Aviação Geral

relacionados a Falha do Motor em Voo – 2008 a 2013 (investigações encerradas)

Marc. Mod. Data Local/UF Danos

Manutenção presente como

fator contribuinte

Descumpr de normas

de manutenç.

PR-FBA

PA-25-235 11/01/2008 MG Substanciais

Conversão não homologada,

com substituição de carburador

sem dado técnico aprovado

Sim

PT-EUJ

EMB-810C 13/05/2010 AM Substanciais

Itens vencidos, com danos prévios ao acidente;

inspeção vencida

Sim

PT-YYG R-22 14/12/2010 SP Substanciais

Não realizada troca obrigatória de item (plugue

do pino de pistão)

Sim

PT-RHW

EMB-721D 19/01/2011 AM Substanciais

Não cumprimento de

instruções do fabricante; desgaste de bucha do

contrapeso

Sim

PT-FCA C-152 11/10/2013 PR Substanciais

Falha de componentes internos por manutenção inadequada

Sim

4.2 O cenário investigativo na jurisdição do SERIPA IV em 2013 (mais casos de estudo) Num recorte temporal, abrangendo o ano de 2013, foram estudadas as ocorrências com investigações já encerradas, no âmbito do SERIPA IV, área esta responsável por 26,15% do total nacional de acidentes (São Paulo com 21,20%, em conjunto com Mato Grosso do Sul, com 4,95% do total), conforme mostra a Fig. 11.


Figura 11 – Acidentes aeronáuticos por Unidade da

Federação, 2004 a 2013 (fonte: CENIPA, 2014) De 27 ocorrências de “falha de motor em voo” no Brasil, analisadas pelo CENIPA, de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2013, verifica-se que apenas uma não era de motor convencional. Cinco ocorrências aconteceram no Estado de São Paulo; quatro destas com motores convencionais. As duas que ocorreram no Estado do Mato Grosso do Sul também foram de motores convencionais. A Fig. 12 evidencia danos a aeronaves envolvidas nestes acidentes.

Figura 12 – Danos a aeronaves em ocorrências com

motores convencionais, em SP e MS

No Quadro 2, uma síntese de casos estudados nessa jurisdição.

Quadro 2 – Acidentes de Aviação Geral, tipificados como “Falha do Motor em Voo” em 2013, na área SERIPA IV

(investigações encerradas)

Marc. Mod. Data Local/UF Danos

Manutenção presente como

fator contribuinte

Descumpr de normas

de manutenç.

PT-GNV

EMB-201 17/02/2013 SP Substanciais

Falha parafuso prisioneiro/falta

revisão geral Sim

PT-KHB

C-210L 29/09/2013 SP Substanciais

Motor sem manutenção

periódica Sim

PT-KYB C-150J 14/10/2013 SP Substanciais

Aeronave parada, sem manutenção

ou ação de preservação

Sim

PT-UIU

EMB-202 14/10/2013 SP Substanciais

IAM(*) vencida; cabo de manete rompido; uso

etanol ao invés de gasolina

Sim

PT-CDI

C-182G 25/04/2013 MS Substanciais

Prisioneiros das hélices

fraturados Provável

PT-WDI

C-210N 09/05/2013 MS Substanciais

Aeronave parada, sem manutenção

ou ação de preservação; mecânico não

habilitado

Sim

(*) Inspeção Anual de Manutenção As condições levantadas nestas investigações guardam semelhanças, em termos de deficiente manutenção, com as apontadas no item “4.1”. Kinnison (2004) descreve práticas seguras, que seguidas à risca, propiciam condições de mitigação do risco em ambiente de manutenção aeronáutica. Tais práticas, envolvendo basicamente a empresa, o gerente de segurança, o supervisor e o empregado, coadunam-se com a regulamentação brasileira do setor, e destacam ações como oficinas em ordem, com ferramental adequado, pessoal hígido, motivado e treinado, fazendo uso de publicações técnicas adequadas, com equipamento de proteção individual à disposição. Circunstâncias essas não evidenciadas em várias investigações da Aviação Geral no Brasil. 5 AS PRÁTICAS INSEGURAS E SUAS IMPLICAÇÕES JURÍDICAS

Um perigo é genericamente definido por profissionais de segurança como uma condição ou um objeto com o potencial de causar morte, lesões pessoais, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material, ou redução da capacidade de executar uma função prescrita. Para efeitos de gestão de riscos de segurança da aviação, o perigo deve ser focado sobre as condições que podem causar ou contribuir para a operação insegura de aeronaves, equipamentos, produtos e serviços (ICAO, 2013, p. 2-24).

Nas ocorrências aqui estudadas, perigos e condições inseguras estiveram traduzidos na forma de erros ou violações, sendo estas últimas consubstanciadas nos Quadros 1 e 2 (colunas “Manutenção presente como fator contribuinte” e “Descumprimento de normas de manutenção”). Enquanto o erro humano, analisado caso a caso, configurado na forma de deslizes, lapsos e enganos (Reason, 2007), pode


ser passível de escusa, a violação – enquanto ato intencional – não o é. E as violações cometidas por tripulantes, mecânicos, gerentes e proprietários podem residir sob a égide do não cumprimento de tarefas de manutenção, objetivando o agente algum amparo no manto normativo da aviação civil, já que este flexibiliza os “motores a pistão operados pelo RBHA 91 e RBAC 137”. Em acréscimo, levanta-se que tais operadores parecem desconsiderar, por vezes, a instrução da própria ANAC, quando esta preconiza que “a responsabilidade por garantir que a aeronave está em condições de voo é do operador/proprietário” (ANAC, 2014, p. 6). O SERIPA IV depara-se, de maneira recorrente, com os acidentes em que, desde as lesões menores até as vítimas fatais, ou desde avarias reparáveis até a destruição completa do equipamento, pilotos estavam voando sem que a aeronave estivesse com sua manutenção em ordem. É sabido que a aeronave precisa estar aeronavegável, de acordo com seu projeto, e cumprindo tarefas de manutenção previstas pelo fabricante e pela ANAC. E o não cumprimento de tais ditames pode infligir seu executante ou responsável pela supervisão a sanções, diante do arcabouço legislativo. O próprio Código Penal imputa, em seu artigo 261, o apenamento previsto em tais situações:

Expor a perigo embarcação ou aeronave, própria ou alheia, ou praticar qualquer ato tendente a impedir ou dificultar navegação marítima, fluvial ou aérea: Pena - reclusão, de dois a cinco anos. Sinistro em transporte marítimo, fluvial ou aéreo. § 1º - Se do fato resulta naufrágio, submersão ou encalhe de embarcação ou a queda ou destruição de aeronave: Pena - reclusão, de quatro a doze anos (BRASIL, 1940).

Em complemento, o Código Brasileiro de Aeronáutica dispõe, em seu artigo 166, sobre a ampla responsabilidade do Comandante da Aeronave: "O Comandante é responsável pela operação e segurança da aeronave" (BRASIL, 1986). O mesmo diploma legal estabelece sanções:

Art. 289. Na infração aos preceitos deste Código ou da legislação complementar, a autoridade aeronáutica poderá tomar as seguintes providências administrativas: I - multa; II - suspensão de certificados, licenças, concessões ou autorizações; III - cassação de certificados, licenças, concessões ou autorizações; IV - detenção, interdição ou apreensão de aeronave, ou do material transportado; V - intervenção nas empresas concessionárias ou autorizadas (BRASIL, 1986).

Por fim, a Seção 91.7 do RBHA 91 traz que "a- Nenhuma pessoa pode operar uma aeronave civil, a menos que ela esteja em condições aeronavegáveis”. Ainda: “b- O piloto em comando de uma aeronave civil é responsável pela verificação das condições da aeronave quanto à segurança do voo" (ANAC, 2011).

6 CONCLUSÃO Há que se planejar, por parte da autoridade de aviação civil, ações no combate à violação. A forma de economizar recursos, por vezes empregada por mantenedores na Aviação Geral, revela-se como improdutiva, na medida em que impõe riscos desnecessários aos ocupantes da aeronave e aos próprios equipamentos. Ferramentas de Gerenciamento de Riscos podem e devem ser utilizadas num processo de mitigação. Uma possível vantagem financeira auferida no curto prazo pode fazer com que alguns mantenedores de aviação se valham de práticas inseguras na manutenção de motores convencionais. As investigações aqui estudadas apontam que parcela da comunidade aeronáutica parece ignorar a responsabilidade de manter o equipamento aeronavegável, com segurança. Tendo como amparo a flexibilização atualmente vigente, no que tange ao plano de manutenção de motores convencionais, operadores podem estar realizando determinadas “economias”, seja na não intervenção, seja no não acompanhamento dos motores, seja no cumprimento de tarefas não previstas, ações essas que, reveladas no curso das investigações, promovem a “Falha do Motor em Voo” como tipificação recorrente de maior observação no cenário nacional. Reitera-se que o SIPAER, por essência, não é punitivo, posto que se fosse, não poderia contar com a colaboração voluntária de pessoas, nem trabalharia com hipóteses de contribuição num acidente. Com cada organismo em sua área de atuação cabe, ao SIPAER, orientar e educar, aeronautas e aeroviários, sobre os riscos de não se agir com segurança, promovendo com isso a sua máxima de “compromisso com a vida”, buscando a aderência a normas e padrões por parte desta mesma comunidade aeronáutica. Ao ente regulador cabe a fiscalização, efetiva, balizada pelas ocorrências apontadas pelos órgãos de investigação de acidentes e incidentes: o CENIPA e os SERIPA. REFERÊNCIAS BRASIL. Decreto-lei nº 2.848, de 07 de dezembro 1940. Código Penal. [Rio de Janeiro], dez. 1940. _______. Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986. Dispõe sobre o Código Brasileiro de Aeronáutica. [Brasília-DF], dez. 1986. _______. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil Conduzidas pelo Estado Brasileiro: NSCA 3-13. [Brasília-DF], fev. 2014. _______. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Manual de Investigação do SIPAER: MCA 3-6. [Brasília-DF], ago. 2011. _______. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira. FCA 58-1/2014. Disponível em: <http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Estat


%C3%ADsticas%20Avia%C3%A7%C3%A3o%20Civil%202004%20a%202013.pdf>. Acesso em: 02 abr. 2015. _______. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatórios Finais. Disponível em <http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/relatorios>. Acesso em: 02 abr. 2015. _______. Agência Nacional de Aviação Civil. Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica RBHA 91 – “Regras gerais de operação para aeronaves civis”. [Brasília-DF], mar. 2011. _______. Agência Nacional de Aviação Civil. Instrução Suplementar IS Nº 91.409 -001A – “Manutenção de aeronaves equipadas com motores convencionais, tempo recomendado entre as revisões gerais”. [Brasília-DF], mai. 2014. _______. Agência Nacional de Aviação Civil. Registro Aeronáutico Brasileiro. Disponível em: <http://www2.anac.gov.br/rab/servicos/certidao_inteiro.asp>. Acesso em: 02 abr. 2015. HONORATO, Marcelo. Crimes Aeronáuticos. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2014. ICAO. International Civil Aviation Organization. Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation – Aircraft Accident and Incident Investigation. 10. ed. Montreal, 2010. _______. International Civil Aviation Organization. Safety Management Manual – SMM Doc 9859. 3. ed. Montreal, 2013. KINNISON, Harry A. Aviation Maintenance Management. New York: McGraw-Hill, 2004. PAULA, Caio M. C., FILHO, Adalberto F. C. Aviação Geral – um estudo da importância desta enquanto modal de transporte. In: VII SITRAER – SIMPÓSIO DE TRANSPORTE AÉREO, 2008. Anais... Rio de Janeiro: ITA, 2008. p. 168-177. Disponível em: < http://www.tgl.ufrj.br/viisitraer/pdf/363.pdf>. Acesso em: 02 abr. 2015. REASON, James. Human Error. New York: Cambridge, 2007. SMITH, Anthony M., HINCHCLIFFE, Glenn R. RCM – Gateway to world class maintenance. Burlington: Elsevier Butterworth Heinemann, 2003. TAYLOR, C. Fayette. Aircraft Propulsion. Vol. 1. Nº 4. Washington: Smithsonian Institution, 1971.


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motores convencionais e práticas inseguras de...

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