Rev 14/02/2014 Izaias Aguiar Técnico em Segurança do Trabalho e bombeiro Civil 1 de 2

RELATÓRIO DE VAZAMENTOS E DERRAMAMENTOS DE PRODUTOS QUÍMICOS

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Setor

Data e hora Equipamentos ou instalações envolvidas

II - DESCRIÇÃO E INVESTIGAÇÃO DO VAZAMENTO E DERRAMAMENTO

II . 1 – DADOS GERAIS

Material:-___________________________________________________________________

Quantidade derramada (aproximadamente):______________________________________

Houve envolvimento de pessoas ( ) Sim ( ) Não

Identificação dos envolvidos:- _________________________________________________

Identificação do relator da ocorrência:-__________________________________________

Método de contenção utilizada:_________________________________________________

Em caso de não contenção identificar onde o material foi lançado:- ( ) Esgoto ( ) Rua ( ) Solo ( ) Ar ( ) Água pluvial ( ) Outros________________

Ações tomadas para o atendimento à emergência:- a) Pessoas Notificadas:-

( ) Portaria ( ) Técnico de Segurança ( ) Médico do Trabalho ( ) Supervisão da Área

( ) Outros__________________________ b) Ações:-

( ) Contenção no local ( ) Recolhimento e descarte ( ) Recolhimento para recuperação

Responsável pelo atendimento à emergência:- ________________________________________

II.2 – Descreva o vazamento ou derramamento completamente (use o verso se necessário), incluindo as ações e condições que contribuiram para sua ocorrência.

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II.3 – Recomendações para evitar repetição:

Responsável

Data

II.4 – Participantes da investigação:

III – CLASSIFICAÇÃO DO VAZAMENTO / DERRAMAMENTO

Causa(s) do Vazamento / Derramamento Causa Direta: Causa Raiz:

IV – AVALIAÇÕES DOS RISCOS

À comunidade interna: À comunidade externa:

V – OBSERVAÇÕES GERAIS: