RELATO DE CASO

HCCPG, 16/12/2004

Marília C. Trindade

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P.O. Sexo masculino 55anos Solteiro Melanoderma Natural de São José do Mipibu/ RN Procedente de Natal Admitido em 14/11/2004 no HPM

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Q.P.: Aumento de volume abdominal há 01 mês

HDA: Paciente refere que há 01 mês apresentou aumento de volume abdominal (progressivo e simétrico), associado à dispnéia progressiva, febre baixa irregular com predomínio vespertino.

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Evoluiu há 02 semanas com dor em andar superior do abdome, principalmente em hipocôndrio esquerdo, que piorava com inspiração profunda, sem irradiação, em aperto, sem fatores de melhora ou desencadeantes.

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Nega hematêmese, melena, hematoquezia, acolia fecal, colúria, rebaixamento do nível de consciência, alteração do ciclo sono-vigília, sonolência, agitação, confusão mental, edema de membros inferiores, precordialgia, sudorese noturna, cianose, epigastralgia, pirose, diarréia

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I.S.D.A .: Perda ponderal 11kg no último mês. Refere disúria, polaciúria, diminuição do volume urinário, nictúria (3x/noite) e urgência miccional

A .P.: DM (ignora há quanto tempo, em uso de medicação irregularmente), HAS (de longa data em uso de captopril 50 mg/dia)

Etilismo por 43 anos ( 1l destilada dia), abstêmio há 1 mês.

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Relata acidente automobilístico há 22 anos, tendo sido submetido à neurocirurgia

Ao Exame Físico:T.A : 140 x 80 F.C: 116 F.R.: 32 T: 36EGC, dispnéico (3/4), taquicárdico (3/4)Ausência de sinais de hepatopatia crônicaPresença de turgência jugular a 45 ACV: normal

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AP: som claro pulmonar em 2/3 superiores de HTD, macicez em base de pulmão D e HTE, FTV + em HTD, mas bastante diminuído à E. MV + e diminuído a E, presença de estertores crepitantes bibasais e 1/3 médio de pulmão E

Abd: Globoso, distendido com protrusão de cicatriz umbilical, doloroso a palpação superficial em andar superior, sem sinais de irritação peritoneal, fígado e baço palpáveis ( exame limitado pelo quadro álgico), Macicez móvel +, piparote -, RHA diminuídos.

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MMII: sem edema, rarefação pilosa em 2/3 inferiores

Neurológico: sem alterações

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Exames da admissão: Hb: 9.2 Hct: 29% Leuco: 26.500 ( 73% seg, 2% bast) Plaq: 750.000 Glic: 122 Ur: 88 Cr: 2.3 K: 3.9 Na: 137 Alb: 1.6

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TGO: 73 TGP: 31

EAS: Nl ECG: Nl Foram solicitados urocultura, sorologias para

hepatites viras, USG abdominal Rx de tórax: opacidade em 2/3 inf. de HTE

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Prescrição: Dieta para DM, HAS e hepatopatia Scalp hidratado Lasix 20mg IV Capoten 75mg VO Aldactone 100mg Cefotaxima

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Em investigação para ascite e derrame pleural Em enfermaria evoluiu apresentando choque

(hipovolêmico): T.A do dia 16/12/04 às 9h inaudível T: 36.2, F.C.:150 bpm Comatoso Abdome distendido Laparotomia exploradora foi indicada

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Laparotomia exploradora: Achado de +/- 2.500mL de secreção escura Feito lavagem exaustiva da cavidade com SF

0.9% Evidência de grande lesão em baço Realizado esplenectomia Colocado dreno Drenagem torácica com perda de 1.500 mL

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Admissão em UTI Pós OP imediato de laparotomia exploradora Hepatopatia crônica HAS + DM Derrame pleural a E

Admitido eupnéico, intubado, algo agitado, hipohidratado( 2/4), consciente, T.A 200 x 150, 71 bpm, afebril, pulsos presentes e simétricos

AP: MV abolido em base de HTE Abd ascítico sem RHA

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Solicitado: Hemo e uroculturas, análise do LA com cultura

Iniciado Flagyl e cefotaxima, plasma fresco, dopamina

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17/11 Em sepse severa e IRA multifatorial Taquipnéico leve, foi extubado TA 132 x 113, taquicárdico, desidratado Nível de consciência rebaixado Anúrico, Ur 89, Cr 5.0, K nl Leucocitose: 27.100 Mantido reanimação volêmica agressiva, suspenso

hipotensores e diuréticos, mantido ATB, controle glicêmico agressivo, sem indicação de diàlise

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18/11 Apresentou melhora da diurese 1.600mL 12h T.A.:160 x 90 FC 98

19/11 Evoluindo grave; episódios de desorientação Dreno abd débito escuro Leuco 42.500, Ur: 92, Cr 5.2 Iniciado OXA

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20/11 Paciente segue agitado, confuso Melhor controle da TA após NIPRIDE Leuco: 35.900, Ur 97, Cr 5.3

21/11 Evoluindo com grave hipotensão, piora do quadro clínico

e distensão abdominal Mantido reanimação volêmica Leuco: 31.500, Ur 96, Cr 6.5

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22/11 Evoluindo com grave insuficiência renal Distensão abdominal e náuseas Tendência à HAS, Oligo anúrico 300mL 24h Cr 7.6, Ur 96, K 4 Acidose metabólica descompensada PaO2/Fi02: 222 (lesão pulmonar aguda) Piora da leucometria: susp. cefotaxima iniciado Meronem SEPSE SEVERA E UREMIA: Indicado diálise

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23/11 Houve melhora sensível após hemodiálise e troca de ATB Estável hemodinamicamente Diurese 24h 250mL Cd: Nova diálise + USG abd (piora da leucometria 44.600) Avaliação da infectologia: F.O. com áreas de secreção

purulenta. Colhido cultura da secreção: Staphilo coagulase negativa S apenas a Vanco

Tc de abdome para rastrear coleção abdominal

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24/11 Grave, com agitação psicomotora, F.O . com flogose,

leuco 43.100, Ur 84, Cr 0.4, K 4.5 Durante a diálise apresentou hipotensão. Feito nora.

Reintubado. Glasgow 7 Convulsão ao chegar (sedado) Iniciado Vanco Sempre em dieta zero. Não foi possível obter NPT,

iniciado dieta enteral SEPSE + INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

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25/11 – 01/12 Evoluiu dependente de VM, instável

hemodinamicamente, em uso de droga vasoativa (Nora e Dopa doses baixas)

Oligúrico ( azotemia sem hipercalemia, Cr7.7, Ur 95, K 4.6

Comatoso, abd globoso, em anasarca Em uso de Vanco e Meronem Melhora da leucometria 20.800, sempre afebril

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02/ 12 Comatoso, hipotenso, hipotérmico, em anasarca Secreção amarelada espessa em grande quantidade Necessidade de continuar hemodiálise (prognóstico

nefrológico reservado) Oscilação de T.A: 60 x 40 – 100x 50 Queda do leuco: 16.600 Cr 7.7 Ur 90 K 4.2 Evoliu chocado mantido por Nora. Sem respostas à

estímulos. Glasgow 3 Em uso: CPAP, Meronem, Vanco, Nora, Albumina Humana

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03/12 Gravíssimo, hipotenso Com bradicardia = Nora e Atropina Acidose mista Ur 265 Cr 9.2 k 5.6

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04/11 Quadro mantido FiO2 50% e SatO2: 95%

05/11 1h 30 min : Evoluiu com PCR Óbito

Histopatologia: Hematoma intra parenquimatoso em processo

inicial de organização Polpa vermelha com hemossiderose de

histiócitos e congestão condizente com esplenomegalia congestiva + trombose arterial mural + arteriosclerose hialina + arteriosclerose

Lipoma peri esplênico