9

Aline Azevedo Caniçais RA: 001200400325

Michele de Cássia dos Santos Ramos RA: 001200400253

Orientadora: Profa. Ms. Milena P. R. Sperling

RELATO DE CASO -

APLICAÇÃO DE PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO PARA

REABILITAÇÃO PULMONAR EM UMA PACIENTE

PORTADORA DE ASMA PERSISTENTE MODERADA –

GRAVE

Bragança Paulista

2007

10

Aline Azevedo Caniçais RA: 001200400325

Michele de Cássia dos Santos Ramos RA: 001200400253

Orientadora: Profa. Ms. Milena P.R. Sperling

RELATO DE CASO –

APLICAÇÃO DE PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO PARA

REABILITAÇÃO PULMONAR EM UMA PACIENTE

PORTADORA DE ASMA PERSISTENTE MODERADA –

GRAVE

Trabalho de Conclusão de Curso do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob a orientação da Prof.ª Msª Milena P. R. Sperling, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação.

Bragança Paulista

2007

11

CANIÇAIS, Aline Azevedo; RAMOS, Michele de Cássia Santos. Relato de caso – aplicação de Protocolo Fisioterapêutico para Reabilitação Pulmonar em uma paciente portadora de asma persistente moderada – grave. Monografia defendida e aprovada na

Universidade São Francisco – Bragança Paulista – em 04 de Dezembro de 2007 pela banca

examinadora constituída pelos professores:

___________________________________________________________________ Profª. Ms. Milena P. R. Spearling USF – orientadora

___________________________________________________________________ Profª. Drª. Rosimeire Simprini Padula USF – examinadora

___________________________________________________________________ Prof. Ms. Fabiano Pinheiro Peres USF - examinador

12

Aos nossos pais,

pelo amor incondicional oferecido a nós durante toda a nossa vida.

13

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradecemos a Deus por este momento tão sublime, pelo ar que

respiramos, pelas forças renovadas, por tudo o que somos. A Ele seja dada toda honra,

glória, domínio e poder. Ao Rei dos Reis e Senhor dos Senhores. No qual não seríamos

nada sem a fé que depositamos nEle; e por nos proporcionar a conclusão de mais uma

etapa da vida que se consuma neste trabalho.

Aos nossos pais e a toda nossa família pela confiança e apoio; por terem suportado

com paciência e carinho as nossas ausências. Pessoas que são de suma importância para

nós e que influenciam diretamente no que somos. Por serem nossos amigos fiéis e

confidentes e que não mediram esforços para que nós chegássemos até esta etapa das

nossas vidas.

Aos amigos e colegas pelo incentivo e pelo apoio constantes, que nos ajudaram nesta

caminhada.

À profª e Drª Rosimeire S. Padula pelo convívio, apoio, incentivo, compreensão,

amizade e pela paciência na orientação metodológica, que tornaram possível a conclusão

deste trabalho.

Agradecemos à orientação temática da profª Msª Milena P. R. Sperling; em especial,

ao prof. Ms. Fabiano P. Peres pela indispensável atenção e colaboração; e à professora

Juliana Terra por todo apoio e incentivo.

Muito obrigado a todos vocês!!!

14

“No caminho da sabedoria te ensinei e, pelas carreiras direitas

te fiz andar ”

(Provérbios 4: 11)

15

CANIÇAIS, Aline Azevedo; RAMOS, Michele de Cássia Santos. Relato de caso – aplicação de Protocolo Fisioterapêutico para Reabilitação Pulmonar em uma paciente portadora de asma persistente moderada – grave. 2007. 42f. Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.

RESUMO Introdução: A Asma é uma doença inflamatória crônica responsável por altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo; o sedentarismo é adotado pelos indivíduos como mecanismo protetor da dispnéia, que é o principal sintoma causado pela obstrução ao fluxo aéreo. Este sintoma pode agravar-se ainda mais pela redução da atividade física, comprometendo as Atividades de Vida Diária (AVD`s) e prejudicando a qualidade de vida dos indivíduos. Por meio de um Protocolo Fisioterapêutico para Reabilitação Pulmonar (PFRP) é possível interferir nos sinais e sintomas presentes, melhorando a capacidade funcional e restituindo a independência. Objetivo: Analisar a eficácia do PFRP em uma paciente com diagnóstico de Asma persistente moderada - grave. Métodos: Participou do estudo uma voluntária, com diagnóstico clínico de Asma persistente moderada - grave, com idade de 55 anos. Antes e após o PFRP, foram realizados os seguintes procedimentos: Teste de Caminhada de Seis minutos (TC6); Teste Ergoespirométrico utilizando um sistema de detecção eletrônica do limiar ventilatório dois; questionário sobre freqüência de Inaloterapia domiciliar com broncodilatador; questionário sobre as AVD’s; questionário Whoqol abreviado. Resultados: Após o PFRP, houve um aumento de 180 metros na distância percorrida, ausência da percepção de dispnéia e inalteração da percepção de dor em membros inferiores no TC6; aumento de 46,2% do valor obtido do Consumo Máximo de Oxigênio (VO2máx.); aumento de 110 segundos de permanência no Teste Ergoespirométrico; a aptidão cardiorrespiratória passou de “Boa” para “Excelente”, onde o limiar anaeróbio manteve-se inalterado; a Inaloterapia domiciliar com uso de broncodilatador passou de três vezes ao dia para duas vezes semanais; ausência de dificuldades para tomar banho, fazer caminhada e varrer o chão, permanecendo com dificuldade mínima para subir escadas e passar pano no chão; aumento da Qualidade de Vida no domínio físico, psíquico e ambiental. Conclusão: De acordo com os dados obtidos, o PFRP aplicado mostrou-se eficaz em uma paciente com diagnóstico de Asma persistente moderada – grave, pois conseguiu interromper o ciclo vicioso (sedentarismo devido à dispnéia e fadiga) presente em pacientes com pneumopatias obstrutivas. Palavras-chave: Asma; Reabilitação Pulmonar; Condicionamento físico; Qualidade de vida.

16

ABSTRACT

Background: Asthma is a chronic inflammatory disease responsible for high rate of morbity and mortality all over the world; sedentarism is adopted by individuals as a protector mechanism for dyspnea, which is the main symptom caused by airway obstruction. This symptom can get worse by physical activity reduction, compromising activity of daily living and damaging subjects’ quality of life. Through a Physiotherapeutic Protocol for Pulmonary Rehabilitation (PPPR) it is possible to interfere in present signs and symptoms, improving functional capacity and restoring independence. Objective: analyze PPPR efficacy in a patient with moderate-severe persistent asthma diagnosis. Methods: one voluntary participated of the study, with clinic diagnosis of moderate-severe persistent asthma, with 55 years. Before and after PPPR, it was performed the following procedures: 6 – minute walk test (6MWT); ergoespirometric test using an electronic detection system of ventilatory threshold two; questionnaire about home inhaled therapy frequency with bronchodilator; questionnaire about activity of daily living; Whoqol abbreviated questionnaire. Results: After PPPR, there was an increase of 180 meters on traveled distance, dyspnea perception absence and unchanged pain perception in lower limbs on 6MWT; increase of 46,2% in obtained value of maximal oxygen uptake (VO² max); increase of 110 seconds of permanence in ergoespirometric test; cardiorespiratory aptitude passed of “Good” to “Excellent”, in which anaerobic threshold remained unchanged; home inhaled therapy with bronchodilator use passed of 3 times a day to 2 times weekly; absence of take shower difficulties, walking and sweep the floor, remaining with minimum difficult to raise steps and pass cloth on the floor; increase of quality of life on physical, psyche and environmental control. Conclusion: In accordance with obtained data, the applied PPPR showed to be effective in a patient with moderate-severe persistent asthma, because it managed to interrupt the present vicious cycle (sedentarism due to dyspnea and fatigue) in patients with obstructive diseases. Key Words: ASTHMA; PULMONARY REHABILITATION; PHYSICAL ENDURANCE; QUALITY OF LIFE.

17

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................9

2. OBJETIVOS.......................................................................................15

2.1 Objetivo geral....................................................................................15

2.2 Objetivos específicos........................................................................15

3. MÉTODO..........................................................................................16

3.1 Voluntário..........................................................................................16

3.2 Materiais............................................................................................16

3.3 Procedimentos..................................................................................16

4. RESULTADOS .................................................................................19

5. DISCUSSÃO.....................................................................................23

6. CONCLUSÃO...................................................................................28

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................29

ANEXOS ..................................................................................................34

18

1. INTRODUÇÃO

As doenças respiratórias crônicas estão entre as principais causas de doença e de

morte em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou dados de que

de 100 a 150 milhões de pessoas em todo o mundo (4 a 12% da população) sofrem de

Asma, com as taxas aumentando em todos os grupos etários. O mercado de remédios para

Asma e para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) movimenta cifras anuais que

oscilam entre 146 a 208 bilhões de dólares, representando entre 31 a 45 bilhões de

unidades vendidas a cada ano (CAMPOS, 2004).

No Brasil, em 2004, o Sistema Único de Saúde registrou 367.036 internações por

Asma, ao custo de R$ 123.285.091,76 (CAMPOS, 2004); sendo de crescente prevalência,

variando de 10% a 20% entre a população, dependendo da região e da faixa etária

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Os dados aqui apresentados revelam a importância da

Asma como problema de Saúde Pública em todo o mundo, causando sofrimento humano e

enormes prejuízos financeiros, impactando a qualidade de vida e provocando número

elevado de mortes (CAMPOS, 2004). A Asma é definida como uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-

responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível

espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes

de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao

despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores

específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas (III CONSENSO

BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).

A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da Asma. É

resultante de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células

estruturais das vias aéreas (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).

A Asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente, e

dentre essa, leve, moderada e grave. Estima-se que 60% dos casos de Asma sejam

intermitente ou persistente leve, 25% a 30% persistente moderada e 5% a 10% persistente

grave. A avaliação usual da gravidade da Asma pode ser feita pela análise da freqüência e

da intensidade dos sintomas e pela função pulmonar (COCKCROFT et al, 1996), como

apresentado na tabela seguinte:

19

Intermitente Persistente Leve Persistente Moderada

Persistente Grave

Sintomas falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse

< 1 vez/semana > 1 vez/ semana e < 1 vez/dia

Diários mas não contínuos

Diários contínuos

Atividades -Em geral normais -Falta ocasional ao trabalho ou escola

-Limitação para grandes esforços -Faltas ocasionais ao trabalho ou escola

-Prejudicadas -Algumas faltas ao trabalho ou escola. -Sintomas com exercício moderado (subir escadas)

-Limitação diária-Falta freqüente ao trabalho e escola.-Sintomas com exercícios leves (andar no plano)

Crises* -Ocasionais (leves)-Controladas com broncodilatadores, sem ida à emergência

-Infreqüentes -Algumas requerendo curso de corticóide

-Freqüentes -Algumas com ida à emergência -Uso de corticóides sistêmicos ou internação

-Freqüentes- graves-Necessidade de corticóide sistêmico, internação ou com risco de vida

Sintomas noturnos** Raros < 2 vezes/mês

Ocasionais > 2 vezes/mês e < 1 vez/semana

Comuns > 1 vez/semana

Quase diários>2 vezes/semana

Broncodilatador para alívio

< 1 vez/semana <2 vezes/semana >2 vezes/semana e < 2 vezes/dia

> 2 vezes/dia

PFE ou VEF1 nas consultas

Pré-bd > 80% previsto Pré-bd > 80% ou previsto

Pré-bd: entre 60% e 80% previsto

Pré-bd < 60% previsto

* Pacientes com crises infreqüentes, mas que coloquem a vida em risco, devem ser classificados como portadores de asma persistente grave. ** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave.

(III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).

O Diagnóstico Funcional é obtido através da Espirometria, onde a obstrução das vias

aéreas é caracterizada por redução do VEF1 inferior a 80% do previsto e da relação VEF1

/CVF (Índice de Tiffeneau) inferior a 75% em adultos e a 86% em crianças, que desaparece

ou melhora significativamente após uso de broncodilatador, resultando em um aumento do

VEF1 de 7% em relação ao valor previsto após inalação de β2 de curta duração (III

CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002).

A resposta ao broncodilatador não é sinônimo de Asma, pois muitos asmáticos,

especialmente nos graus extremos de obstrução ao fluxo aéreo, respondem pouco ou nada

ao broncodilatador, sendo que nesse estágio predomina a característica obstrutiva (JUNIOR

et al, 2000).

A Asma e a DPOC, comprometem a vida de uma elevada proporção da população,

causando sofrimento e altos custos financeiros e sociais, representando dois sérios

problemas de Saúde Pública na maior parte do mundo. O impacto econômico do binômio

Asma e DPOC sobre o indivíduo, sobre sua família e sobre a sociedade é enorme, e vem

aumentando em relação direta com o envelhecimento da população (CAMPOS, 2004).

Porém, apesar de a DPOC apresentar limitação crônica ao fluxo de ar de forma

progressiva e acompanhada pela presença de processo inflamatório exacerbado dos

pulmões à inalação de substâncias nocivas (WEST, 1996), é necessário se fazer a

diferenciação entre essa doença e a Asma.

Na DPOC ocorre a combinação de duas doenças: a Bronquite Crônica (que acomete

vias aéreas de condução e é caracterizada pela tosse crônica e expectoração de secreções

20

durante, no mínimo, três meses a um ano, consecutivamente) e o Enfisema Pulmonar

(distensão dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal) (JEFFERY, 1998).

A Asma, geralmente, surge na infância ou adolescência, não tendo como causa o

tabagismo e suas alterações inflamatórias são reversíveis com o tratamento. No entanto,

existem indivíduos que apresentam um misto das duas doenças, o que torna a sua

distinção, às vezes, bastante difícil (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PORTADORES DE

DPOC, 2007).

O risco de morte devido à Asma ainda não foi definido, mas alguns aspectos devem

chamar a atenção, como: Asma há mais de cinco anos; persistência de sintomas crônicos;

hospitalização prévia; uso freqüente de corticosteróides orais no tratamento das

agudizações; idas freqüentes ao Pronto-Socorro; subestimativa da gravidade da doença;

relatos de crises que evoluem rapidamente; forma grave da doença; necessidade de três ou

mais remédios no tratamento; presença de distúrbios emocionais; dificuldade na percepção

da doença ou incapacidade de cooperar; subemprego de corticosteróides ou de

broncodilatadores e dificuldade em seguir o esquema terapêutico (CAMPOS, 2004).

Portanto, para corrigir ou minimizar as disfunções provocadas pela Asma e também

para limitar sua progressão, são utilizados vários meio de tratamento, dentre eles o

farmacológico e o não- farmacológico (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA

ASMA, 2002).

O protocolo de tratamento farmacológico foi elaborado pelo Ministério da Saúde, em

parceria com sociedades científicas brasileiras de Pneumologia e Tisiologia, de Pediatria, de

Alergia e Imunopatologia e de asmáticos e universidades. Tem como finalidade orientar às

pessoas com Asma, subsidiando, tecnicamente, os profissionais de saúde (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2007).

Os medicamentos para Asma podem ser divididos em duas categorias, conforme o

objetivo da sua utilização: fármacos para melhora dos sintomas agudos (com rápido inicio

de ação) e fármacos para manutenção (usados para prevenir os sintomas).

Os fármacos para melhora dos sintomas agudos são os β2-agonistas (como o brometo

de ipratrópio e aminofilina), podendo ser de curta ação (como o salbutamol, a terbutalina e o

fenoterol) com efeito de aproximadamente quatro a seis horas; ou de longa ação (como o

salmeterol e o formoterol), com efeito de até 12 horas. Os fármacos para manutenção são

os corticoesteróides inalatórios (que reduzem o número e a ativação das células

inflamatórias e a hiperresponsividade das vias aéreas) e os corticoesteróides sistêmicos

(que são essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória aos

broncodilatadores); cromonas; antagonistas de leucotrienos (têm efeito antiinflamatório que,

com o uso prolongado, reduzem a hiperresponsividade das vias aéreas e também tem efeito

21

protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício) (III CONSENSO BRASILEIRO NO

MANEJO DA ASMA, 2002).

O tratamento não-farmacológico inclui a realização de um treinamento físico, pois o

sedentarismo é adotado pelos pacientes, através da redução das suas atividades, como

mecanismo protetor da dispnéia, que é o principal sintoma dos pacientes portadores de

obstrução ao fluxo aéreo, sendo que este sintoma pode agravar-se ainda mais pela falta de

atividade física (FUNCHS-CLIMENT et al, 1999).

O descondicionamento físico acarreta em um aumento da fadiga, com uma maior

inatividade física, prejudicando as Atividades de Vida Diária (AVD’s), formando um ciclo

vicioso (BREUKINK et al, 1998) que provoca alterações psicológicas como ansiedade,

depressão e dependência (STEINER et al, 2001). Esses fatores consequentemente

prejudicam a qualidade de vida desses pacientes (WEAVER et al, 1992), tendo todas essas

alterações agravadas substancialmente com a progressão da doença (HAJIRO et al, 1999).

Diversos meios de tratamento têm sido utilizados para corrigir ou minimizar alterações

como descondicionamento físico, piora da qualidade de vida e limitar a progressão das

doenças de caráter obstrutivo. Dentre eles o tratamento farmacológico; oxigenoterapia;

suporte ventilatório e a Reabilitação Pulmonar (GOLD, 2001).

A Reabilitação Pulmonar deve ser constituída de um programa multidisciplinar para

aperfeiçoar o desempenho físico e social, a autonomia e a melhora da qualidade de vida dos

pacientes (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999). Esta não visa melhora direta nos

níveis da função pulmonar como alterações dos parâmetros fisiológicos, valores

espirométricos, gasometria arterial e função pulmonar (MORGAN et al, 1997).

Os principais objetivos da Reabilitação são a prevenção das complicações

pulmonares e gerais do organismo (OLIVEIRA et al, 1999); diminuição da freqüência,

duração e exacerbação das crises e redução do número de internações (BRITISH

THORACIC SOCIETY, 2001); redução da demanda respiratória; da sensação de dispnéia e

melhora da qualidade de vida (NEDER, 2001).

Quando comparado com outros tipos de tratamentos como uso de fármacos, o

exercício físico tem se mostrado mais eficaz na melhora da capacidade funcional dos

pacientes (DOURADO et al, 2004).

A fisioterapia tem papel muito importante na Reabilitação Pulmonar, atuando com o

objetivo de interferir nos sinais e sintomas presentes no paciente, melhorando a capacidade

funcional e restituindo sua independência. Para isso, a fisioterapia dispõe de várias

condutas como a higiene brônquica e o recondicionamento físico (COCKCROFT et al,

1996). Há também várias evidências que os exercícios resistidos de membros inferiores e

superiores devem ser incluídos no Programa de Reabilitação Pulmonar (CELLI, 1995).

22

O recondicionamento físico é constituído por treino aeróbio, que possui vários

benefícios como o aumento da concentração de enzimas oxidativas mitocondriais, da

capilarização dos músculos treinados, do Consumo Máximo de Oxigênio (VO2máx) e

diminuição do tempo de recuperação da creatina fosfato (CP) (POWERS et al, 2000).

Esses benefícios resultam em aumento da distância percorrida no Teste de

Caminhada de Seis minutos (TC6), na melhora do desempenho verificado na aplicação de

questionários de avaliação da qualidade de vida e no alívio da intolerância ao exercício

(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999).

O TC6 é uma forma prática e fácil para observar a capacidade de tolerância do

paciente com doença pulmonar obstrutiva (BUTLAND, 1982), sendo fácil sua aplicação e

eficiente o seu propósito (BRUNETTO, 1996).

Através do Teste Ergoespirométrico é possível determinar a capacidade aeróbia,

pela obtenção dos dois índices de limitação funcional mais empregados, que são o VO2máx

e o limiar anaeróbio. Portanto, pode e deve ser utilizado para a avaliação de atletas,

sedentários, cardiopatas e pneumopatas (NETO et al, 2001).

O consumo de oxigênio (VO2) é uma medida objetiva da capacidade funcional, ou seja,

da capacidade do organismo em ofertar e utilizar o oxigênio para a produção de energia. O

VO2 aumenta linearmente com o trabalho muscular crescente, sendo considerado máximo

(VO2máx) quando nenhum aumento adicional ocorre com o incremento de cargas. É

determinado pela capacidade de se aumentar o débito cardíaco e direcionar o fluxo

sanguíneo para os músculos em atividade (NETO et al, 2001).

Outro índice que reflete satisfatoriamente a aptidão física é o limiar anaeróbio, que

pode ser definido como a intensidade de esforço, ou o consumo de oxigênio, acima da qual

a produção de ácido láctico supera sua própria remoção, provocando hiperventilação.

Indivíduos não treinados apresentam, em geral, limiar anaeróbio em torno de 50% a 70% do

VO2máx (NETO et al, 2001).

O protocolo de Naughton pode ser utilizado para a realização desse teste, devido as

suas indicações: idosos e sedentários; pacientes com evolução recente de infarto agudo do

miocárdio; portadores de insuficiência cardíaca compensada; indivíduos em programa de

reabilitação cardíaca; dessa forma pode ser indicado para a realização de testes

submáximos (MASTROCOLLA, 1995).

A fraqueza muscular contribui para a intolerância ao exercício em pacientes

portadores de doença pulmonar obstrutiva (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999),

sendo o principal acometimento em membros inferiores (GOSSELINK et al, 1996).

O treino combinado, constituído por exercícios aeróbio e anaeróbio, pode ser

utilizado no Programa de Reabilitação Pulmonar para um maior ganho de condicionamento

(STORER, 2001).

23

Levando-se em consideração que as doenças pulmonares de caráter obstrutivo são

um problema de saúde pública, que cada vez mais a sua incidência tem aumentado e,

considerando que esses pacientes têm um prejuízo do condicionamento físico, levando ao

isolamento social, limitação das atividades de vida diária e conseqüente piora da qualidade

de vida, observamos a necessidade de investigar e aplicar um Protocolo Fisioterapêutico

para Reabilitação Pulmonar (PFRP) para pacientes portadores dessa doença.

24

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Analisar a eficácia de um Protocolo Fisioterapêutico de Reabilitação Pulmonar em

uma paciente com diagnóstico de Asma persistente moderada - grave.

2.2 Objetivos específicos

- Verificar se há aumento do nível de condicionamento cardio-respiratório;

- Verificar se há redução da freqüência da utilização de Inaloterapia associada à

broncodilatador;

- Verificar se há aumento do desempenho na realização das AVD´s;

- Verificar se há ganho na qualidade de vida.

25

3. MÉTODO

3.1 Voluntário

Participou do estudo uma voluntária, do sexo feminino, com diagnóstico clínico de

Asma persistente moderada - grave, com idade de 55 anos. Foi usado como critério de

exclusão do estudo os pacientes com doenças locomotoras, doenças neurológicas e

pacientes com Teste Ergométrico positivo para isquemia miocárdica.

3.2 Materiais

Os materiais utilizados neste estudo foram: Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo 1); Ficha de avaliação respiratória (Anexo 2), utilizada antes e após a

aplicação do Protocolo de estudo; Escala de Borg (BORG, 2000) utilizado no Teste de

Caminhada de Seis minutos para percepção do esforço; Ficha para aplicação da

Ergoespirometria (Anexo 3), realizado antes e após a aplicação do Protocolo; Tabela de

Cooper (Anexo 4) utilizado no Teste Ergoespirométrico para classificação da aptidão

cardiorrespiratória); Questionário sobre AVD’s (Anexo 5), aplicado antes e após o protocolo;

Questionário de avaliação da qualidade de vida Whoqol abreviado (ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE, 1998), aplicado antes e após o protocolo; Ficha de controle (Anexo

6), utilizada no inicio e no final de cada sessão.

Os equipamentos utilizados na aplicação do PFRP foram: Ventilômetro FlowMET

Micromed®; Máscara MSC-01, média/adulto Micromed®; Cabeçal para máscara MSC-02

Micromed®, Pneumotacógrafo PTC-02 e Linhas de Ar (Dupla, 1/16” 150cm) para máscara

MSC02 Micromed®; Cinta Transmissora não Codificada e Tira Elástica POLAR® T31

Micromed®; Sensor FC (Freqüência Cardíaca) específico para uso com Cinta Transmissora

não codificada Micromed®; Esteira eletromagnética Imbrasport Millenium Classic C1®;

Esfigmomanômetro Premium®; Estetoscópio Litmann Cardiologic®; Termômetro clínico

Incoterm®; Oxímetro de pulso Nonin® Onyx -9500; Inalador ultra-sônico Respira Max®;

Flutter® Newmed; Leg – Press Tônus®; Halteres de 500g, 1kg, 2Kg e 3Kg; Caneleiras de

1Kg, 2Kg e 3Kg.

3.3 Procedimentos

Para a realização desse estudo, o projeto de pesquisa foi previamente encaminhado

e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco (USF);

protocolo CAAE: 0090.0.142.000-07.

26

As pesquisadoras responsáveis pelo estudo solicitaram à Pneumologista do Hospital

Universitário São Francisco (HUSF) o encaminhamento de pacientes portadores de Asma

persistente moderada – grave, onde apenas uma paciente foi incluída no estudo, sendo que

os demais não participaram devido às intercorrências durante a pesquisa.

A paciente selecionada foi esclarecida a respeito dos objetivos e procedimentos do

estudo pelas pesquisadoras. Após concordar em participar do estudo, assinou o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

Foi solicitado que a paciente apresentasse o laudo da Espirometria para confirmação

do diagnóstico clínico de Asma persistente moderada – grave e o laudo do Teste

Ergométrico negativo para isquemia miocárdica, estando de acordo com os critérios de

inclusão da pesquisa.

Antes do início da aplicação do PFRP foi realizada uma avaliação inicial por meio da

Ficha de Avaliação Respiratória; no qual incluía a realização do TC6 e escala de Borg para

percepção do esforço. Ao repouso e após a realização do TC6, os seguintes dados eram

mensurados: Freqüência Cardíaca (FC), Freqüência Respiratória (FR), Pressão Arterial (PA)

e Saturação de Oxigênio (SatO2); Escala de Borg para percepção de dispnéia e dores em

membros inferiores; e a mensuração da distância percorrida.

Foi solicitado que a paciente respondesse ao questionário sobre a realização das

AVD’s; e descrevesse a freqüência de utilização de Inaloterapia com broncodilatador

(domiciliar). Também foi aplicado o questionário de avaliação da qualidade de vida Whoqol

abreviado, composto por 26 questões, que correspondem a quatro domínios: Físico,

psíquico, Social e Ambiental.

Em seguida, a paciente foi submetida a um Teste Ergoespirométrico utilizando um

sistema de detecção eletrônica do limiar ventilatório 2 (dois) onde foi aplicado o Protocolo

de Naughton (HESPANHA, 2005).

Antes da realização do Teste Ergoespirométrico, foram mensurados os seguintes

dados: PA; FC; Peso e Altura (para obter o índice de massa corpórea). Foram dadas as

seguintes orientações à paciente antes do início do Teste: a cada estágio do protocolo a

velocidade e a inclinação aumentariam; a mesma não poderia falar durante o Teste e

deveria respirar de uma forma natural com a máscara. Poderia interrompê-lo a qualquer

momento caso não se sentisse bem, fazendo sinal com a mão, caso contrário o Teste seria

interrompido somente quando se atingisse a FC submáxima; quando questionada pelas

pesquisadoras sobre seu estado, deveria fazer um sinal positivo com a mão se estivesse se

sentindo bem.

Após as orientações, foi realizada a colocação da máscara na paciente um minuto

antes do teste, para adaptação. Posteriormente, a paciente subiu na esteira, a máscara foi

conectada ao Ventilômetro, o freqüencímetro foi posicionado próximo ao processo xifóide do

27

esterno e o esfigmomanômetro foi colocado no membro superior esquerdo. O Teste foi

iniciado com aquecimento de cinco minutos, com velocidade mínima e sem inclinação da

esteira. Um minuto antes de cada mudança de estágio, era aferida a PA da paciente e esse

valor era registrado no software Galileu®; a FC foi obtida por meio do sensor conectado ao

computador, sendo que esses dois valores foram registrados em cada estágio. Após

atingida a FC submáxima, o Teste pré e pós- PFRP foi interrompido, sendo que a paciente

permaneceu na esteira, com velocidade mínima e sem inclinação, durante cinco minutos,

para desaquecimento. Os valores de PA e FC eram aferidos novamente após o término do

desaquecimento. Todos os testes e questionários foram realizados antes e após a aplicação

do PFRP, sendo os resultados registrados em planilhas eletrônicas.

A paciente selecionada foi submetida à aplicação do PFRP elaborado pelas

pesquisadoras, com freqüência de treinamento de duas vezes semanais, com duração de

duas horas cada sessão, durante oito semanas consecutivas. Antes e após cada sessão,

foram avaliados os sinais vitais e registrados na Ficha de Controle.

O PFRP era composto por Manobras de Higiene Brônquica: inaloterapia (soro

fisiológico a 0,9% com broncodilatador segundo prescrição médica); e flutter® . Em seguida

era realizado auto-alongamento de dez segundos para os seguintes músculos: flexores,

extensores e inclinadores da coluna cervical; extensores de ombros; flexores e extensores

dos cotovelos; flexores, extensores e abdutores do quadril; flexores e extensores dos

joelhos; flexores plantares. O mesmo era realizado após os exercícios, com duração de 30

segundos cada auto-alongamento.

O exercício aeróbio foi realizado em uma esteira, com um treino intervalado, sendo

que um minuto era realizado com 75% FC pico (145 bpm - obtida no Teste Ergométrico) e

dois minutos eram de descanso ativo com 65% da FC pico. Na primeira semana a duração

foi de 12 minutos; na segunda semana de 16 minutos e, a partir da terceira semana, 20

minutos.

O exercício anaeróbio foi realizado com carga estipulada de acordo com a tolerância

da paciente, com o intervalo de um minuto entre as séries.

Legenda: E.A.R (exercício ativo resistido); MMSS (membros superiores).

EXERCÍCIOS SÉRIES REPETIÇÕES Leg- Press 2 10 E.A.R. isquiotibiais 2 10 E.A.R. triceps sural 2 10 Diagonal de MMSS 2 15 E.A.R. biceps (alternado) 2 15 E.A.R. triceps braquial 2 15 E.A.R. abdutores do ombro 2 15 E.A.R. peitorais 2 15 E.A.R. rombóides 2 15 E.A.R. abdominais 2 15

28

4. RESULTADOS

O estudo foi realizado em uma paciente, do sexo feminino, com idade de 55 anos. O

resultado do TC6 que constava na Ficha de Avaliação Respiratória, está representado na

Tabela 1, sendo realizado antes e após o PFRP. Este demonstrou que a paciente obteve

uma diferença de 180m após o treinamento.

Tabela 1 – Distância percorrida no TC6, em metros, pré e pós PFRP. Pré - PFRP Pós - PFRP Distância percorrida (metros) 390 570

Antes e após o TC6 foi aplicada a Escala de Borg para percepção de dispnéia e dor

em membros inferiores (MMII), demonstrada no Gráfico 1; onde é possível observar que

antes da realização do PFRP a percepção de dispnéia relatada era 5 e, após, relatou

ausência da dispnéia. Porém, em relação à percepção de dores em MMII não houve

alteração, permanecendo com a mesma percepção.

0

5

0 00

2

0

2

0123456789

10

Repouso Pós-Teste Repouso Pós-Teste

TC6 TC6

Sensação de dispnéia Dores em MMII

Gráfico 1 - Escala de Borg para percepção de dispnéia e dores em MMII.

Conforme observado na Tabela 2, os valores de FC Submáxima; FC obtida e VO2 máx

previsto eram fixos, no Teste Ergoespirométrico pré e pós - PFRP.

29

O VO2 máx obtido era de 22,57 ml/Kg/min pré-PFRP e, após, o valor foi de 32, 99

ml/Kg/min, sendo possível observar um aumento de 10,42 ml/Kg/min. O valor do Déficit

Aeróbio funcional (FAI) passou de – 23,45 % para – 47, 52%, ou seja, diminuiu 24,07% em

relação ao valor pré - PFRP. O tempo de permanência no teste pré-PFRP foi de 923

segundos e, no teste pós-PFRP de 1033 segundos; permanecendo 110 segundos a mais. A

aptidão cardiorrespiratória mostrou-se “Boa” no Teste pré-PFRP e “Excelente” pós-PFRP,

segundo a Tabela de Cooper.

Tabela 2

Os valores da Tabela 3 correspondem ao momento em que a paciente atingiu o VO2

no limiar anaeróbio durante o Teste. No Teste pré-PFRP o limiar foi atingido no estágio 5; no

tempo 779 segundos; com inclinação da esteira de 10,5%; a FC no limiar foi de 133 bpm e o

VO2 no limiar anaeróbio foi de 17,13 ml/Kg/min. No Teste pós-PFRP os valores foram de:

5/6; 899 segundos; na transição da inclinação de 10,5 para 14%; 128 bpm; 17,13 ml/Kg/min,

respectivamente.

Tabela 3

Pré - PFRP Pós - PFRP

Estágio 5 5/6

Tempo (segundos) 779 899

Inclinação (%) 10,5 10,5/14

Freqüência Cardíaca (bpm) 133 128

VO2 no Limiar Anaeróbio (ml/Kg/min) 17,13 17,13

Pré - PFRP Pós - PFRP

FC submáxima (bpm) 140 140

FC obtida (bpm) 140 140

VO2máx previsto (ml/Kg/min) 22,34 22,34

VO2máx obtido (ml/Kg/min) 22,57 32,99

FAI (%) - 23,45 - 47,52

Duração total do teste (segundos) 923 1033

Aptidão cardiorrespiratória (Cooper) Boa Excelente

30

Inicialmente à realização do PFRP, a paciente apresentava uma freqüência de

realização de Inaloterapia domiciliar com uso de broncodilatador (prescritos pela

pneumologista) de três vezes por dia, devido ao seu quadro intenso de dispnéia durante

suas atividades. Porém, após o treinamento, foi relatada uma diminuição acentuada da

freqüência de inalações, sendo realizadas apenas duas vezes na semana, descrito na

Tabela 4.

Tabela 4 - Freqüência de Inaloterapia (domiciliar) com broncodilatador pré e pós PFRP

No questionário sobre a realização de AVD’s (Tabela 5) foi possível identificar que

antes do PFRP a paciente apresentava bastante dificuldade percebida através de fadiga

e/ou dispnéia para realizar as seguintes atividades relacionadas a cuidados pessoais: tomar

banho, subir escadas e fazer caminhada; e a cuidados domésticos: passar pano no chão,

varrer o chão e lavar roupa. Após o PFRP, relatou apenas dificuldades mínimas

relacionadas a passar pano no chão e subir escadas.

Tabela 5 – Dificuldades referentes às AVD´s apresentadas antes e após PFRP CUIDADOS PESSOAIS ANTES APÓS Tomar banho X(*) ------------ Subir escadas X X Fazer caminhada X ------------- CUIDADOS DOMÉSTICOS Passar pano no chão X X Varrer o chão X ------------- Lavar roupa X -------------

Pré-PFRP Pós-PFRP Soro fisiológico (0,9%) com Bromidrato de fenoterol (6 gotas) e brometo de ipratrópio (12 gotas)

3 vezes/ dia 2 vezes/ semana

31

No Gráfico 2 é possível identificar que, no domínio Físico o valor pré-PFRP foi de 54 e

no pós-PFRP de 79, apresentando um aumento de 25 pontos; no domínio Psíquico o valor

foi de 71 e 75, apresentando um aumento de 4 pontos; no domínio Social não houve

alteração da pontuação; no domínio Ambiental o valor foi de 56 e 63 pontos, apresentando

um aumento de 7 pontos; respectivamente.

54

71

58 56

79 75

5863

0102030405060708090

100

Físico Psíquico Social Ambiental

Pré-PFRPPós-PFRP

Gráfico 2 - Whoqol Abreviado

32

5. DISCUSSÃO

Com o presente estudo verificou-se que o PFRP proposto foi efetivo por promover

aumento da distância percorrida verificada no TC6. Segundo Redelmeier et al (1997), um

aumento de 54 metros na distância percorrida é clinicamente significativo, mostrando que o

protocolo aplicado na pesquisa é efetivo para o aumento da capacidade de tolerância ao

exercício, pois registrou um aumento de 180 metros na distância percorrida após o PFRP.

Através dessa pesquisa também pudemos identificar que o TC6 pode ser utilizado

como parâmetro de evolução dos pacientes submetidos a Programas de PFRP, como

confirmado na pesquisa de Ribeiro et al (1994) e de Brunetto et al (1998), pois, em todos

esses estudos, foi possível verificar um aumento da distância percorrida pós-treinamento.

Esta pesquisa demonstra que oito semanas consecutivas de treinamento pode ser

eficaz para um resultado de maior desempenho ao exercício; porém, o estudo de Troosters

et al (2000), afirma que é possível obter valores significativamente maiores no desempenho

máximo de exercício (demonstrado no TC6) quando realizado o treinamento por apenas seis

semanas, período menor ao realizado nesse estudo.

No II Consenso Brasileiro sobre DPOC (2004) foi determinado que a distância

percorrida no TC6 é um fator preditor de mortalidade mais importante do que idade, VEF1,

índice de massa corpórea ou presença de co-morbidades em pacientes portadores de

DPOC, o que reforça a importância deste teste simples. A sensação de dispnéia avaliada através da Escala de Borg no final do TC6, diminuiu

após oito semanas de PFRP, onde a sensação de desconforto pré-PFRP foi de 5 e pós-

PFRP estava ausente. Este resultado contradiz ao apresentado por Zanchet et al (2005),

que constatou em seu trabalho que não houve melhora da percepção de dispnéia após seis

semanas de PFRP, provavelmente devido ao curto período de treinamento.

Porém, a presente pesquisa coincide com o resultado apresentado por Goldstein et al

(1998), onde afirmaram que a dispnéia diminui após o PFRP; e com Rodrigues et al (2002)

que, em relação à avaliação da percepção do esforço obtiveram resultados estatísticos

significativos (p < 0,05), no sentido de os pacientes referirem menos dispnéia após o teste.

Brunetto et al (1998) afirmaram que todos os pacientes submetidos à fisioterapia relataram

redução do desconforto respiratório, como comprovado em nossa pesquisa.

Analisando a Escala de Borg após a realização do PFRP, podemos constatar que não

houve alteração da percepção relacionada com dores em membros inferiores,

permanecendo com percepção 2. Porém, esse fato pode ser interpretado como aumento da

força muscular de membros inferiores, justificada com a manutenção da mesma sensação

após um esforço significativamente maior, ou seja, uma maior distância percorrida; o mesmo

resultado obtido no trabalho de Zanchet et al (2005).

33

Acreditamos que a paciente poderia ter relatado uma diminuição da percepção de dor

em membros inferiores após o treinamento, mesmo com o aumento da distância percorrida,

se o Protocolo aplicado nessa pesquisa tivesse abordado com mais ênfase o treinamento

dos membros inferiores, como é exaustivamente comprovado pela literatura, que classifica

como grau de evidência “A”, devido a inúmeras pesquisas que comprovam a eficácia desse

treinamento.

Após a aplicação do PFRP foi possível identificar, por meio do Teste

Ergoespirométrico, um aumento de 10,42 ml/Kg/min (46,2% do valor obtido pré-PFRP) do

VO2máx. Esse dado pode significar que houve uma diminuição da limitação central da

captação de oxigênio expressa pela diferença arteriovenosa, ou seja, uma melhora dessa

captação durante o exercício aeróbio.

Através desse resultado, podemos verificar que houve uma melhora expressiva da

capacidade funcional cardio-respiratória pós-PFRP, ou seja, da capacidade do organismo

em ofertar e utilizar o oxigênio, estando diretamente relacionado com o débito cardíaco e

com o direcionamento do fluxo sanguíneo para os músculos em atividade. Através desse

dado, verificou-se que a paciente obteve um maior desempenho de trabalho muscular

durante o exercício aeróbio, que apresenta uma relação diretamente proporcional ao

VO2máx obtido.

O trabalho de Cochrane et al (1990) composto por 18 pacientes asmáticos, mostrou

que, após um programa de treinamento físico com duração de três meses, houve um

aumento de 62% do VO2máx obtido em relação ao previsto; já o presente estudo obteve um

aumento de 147,7% desse valor, com apenas dois meses de intervenção.

Esses resultados também estão de acordo com a pesquisa de Bernard (1999) que,

após aplicação de treinamento aeróbio e anaeróbio, encontraram aumento significativo na

capacidade de exercício constatado através do aumento do VO2máx.; e de Fransssen

(2004), que observaram efeitos benéficos na tolerância ao exercício evidenciado pelo

aumento do VO2máx. pós-PFRP.

No entanto, o estudo apresentado por Silva (2001) mostrou que os indivíduos

asmáticos apresentaram uma diminuição do VO2máx. após um PFRP, contradizendo com

os resultados obtidos na presente pesquisa.

O FAI é uma medida indireta e individual, com base em cálculos pré-estabelecidos,

obtido através do VO2 previsto e do VO2 obtido; à medida que, quanto mais negativo o valor,

menor o déficit apresentado pela paciente.

Quanto à duração total do teste, a paciente permaneceu 110 segundos a mais em

relação ao teste pré-PFRP para atingir a FC submáxima, o que pode sugerir um melhor

condicionamento cardio-respiratório.

34

De acordo com a tabela de Cooper, referente à aptidão cardio-respiratória individual

(relacionada com a idade e o nível de atividade física), a classificação obtida pós-PFRP

passou de “Boa” para “Excelente”.

O limiar anaeróbio foi quantificado de forma direta, por meio do limiar ventilatório

(caracterizado exclusivamente em função das trocas gasosas), sendo este de forma indireta,

por meio do Teste Ergoespirométrico. O valor de 17,13 ml/Kg/min do VO2 do limiar

anaeróbio atingido pela paciente permaneceu inalterado, no teste pré e pós-PFRP.

De acordo com Powers et al (2000), o aumento da capacidade do músculo em extrair

oxigênio após treinamento, deve-se ao aumento da quantidade de mitocôndrias, da

densidade capilar, conseqüentemente aumentando o fluxo sanguíneo muscular; onde essas

alterações estruturais ocorrem como resposta fisiológica ao treinamento. Essas alterações

poderiam ter ocorrido caso o treinamento aplicado no estudo tivesse duração maior de

tempo, ou poderiam ter sido iniciadas, mas não de forma plena.

O valor do VO2 do limiar anaeróbio da paciente corresponde a 51% do VO2máx. da

mesma, sendo possível classificá-la como não treinada; pois indivíduos não treinados

apresentam valor do VO2 do limiar de 50 a 70% do VO2máx., onde indivíduos treinados

apresentam valores acima de 85%.

Houve um aumento do tempo de 120 segundos para atingir o VO2 do limiar anaeróbio,

em relação ao teste pré-PFRP, o que corresponde à transição do estágio 5 para o 6, onde

há aumento da inclinação da esteira de 10,5 para 14%. A FC na qual o limiar foi atingido,

diminuiu 5 bpm, o que pode sugerir um aumento da força contrátil do miocárdio (volume de

ejeção), para manter o débito cardíaco necessário durante o exercício; ou seja, a paciente

conseguiu atingir o mesmo VO2 do limiar anaeróbio, com um maior tempo de Teste, sob um

esforço maior e com uma FC menor o que, provavelmente, significa uma melhora da sua

aptidão cardiorrespiratória.

No entanto, o protocolo de Naughton utilizado para a realização do Teste

Ergoespirométrico pode fazer com que o paciente interrompa precocemente o teste, devido

ao aumento do recrutamento de fibras musculares do tipo II (fibras glicolíticas) pelo fato do

referido protocolo utilizar de inclinação crescente ao longo do teste. É sabido na literatura

que quanto maior a tensão e força exercida pela musculatura envolvida no exercício, maior

será o recrutamento de fibras do tipo II, as quais utilizam como fonte energética o

metabolismo anaeróbio, tendo como produto final o lactato; consequentemente esse

acúmulo pode levar a hiperventilação, alterando o limiar ventilatório. A freqüência de realização de Inaloterapia domiciliar com uso de broncodilatador

diminuiu consideravelmente após a realização do PFRP, passando de três vezes ao dia

para duas vezes semanais.

35

Podemos associar esse fato com a diminuição da sensação de dispnéia devido à

interrupção do ciclo vicioso de descondicionamento físico; pois segundo FUNCHS-CLIMENT

et al (1999) à medida que aumentamos a capacidade de tolerância ao exercício, através do

condicionamento físico, diminuímos a sensação de dispnéia (apresentando uma relação

inversamente proporcional).

Antes da realização do PFRP a paciente apresentava bastante dificuldade percebida e

relatada através de fadiga e/ou dispnéia, para realizar as seguintes atividades que exigem

maior esforço dos membros superiores: tomar banho, varrer o chão, passar pano no chão e

lavar a roupa. Segundo o estudo de Velloso et al (2006), as atividades mais simples e as

mais complexas exigem um maior trabalho de membros superiores; sendo que músculos

como trapézio, peitoral menor, escalenos e intercostais apresentam uma dupla função, ou

seja, participam do posicionamento dos membros superiores e da ventilação.

Portanto, essas dificuldades podem ser justificadas pela mudança no padrão de

recrutamento dos músculos respiratórios, que deixam de participar da ventilação para

participar do posicionamento dos membros superiores, levando a um padrão de respiração

rápida e superficial, acarretando em dispnéia e fadiga percebida durante a realização das

AVD’s.

Após a aplicação do PFRP, que era composto também por exercícios de membros

superiores, foi possível constatar a ausência de dificuldade nas seguintes atividades: tomar

banho, varrer o chão e lavar a roupa, justificada pela melhora da performance obtida através

do aumento da resistência dos membros superiores e da diminuição da demanda

ventilatória durante atividades com esse segmento.

Porém, somente na atividade de passar pano no chão, a paciente relatou ainda

dificuldade, apesar de mínima. Porque, provavelmente, essa atividade apresente um grau

de esforço maior comparada com as outras atividades o que, talvez, poderia ser suprida se

o PFRP fosse realizado por um período mais longo de tempo.

Os resultados dos trabalhos disponíveis na literatura indicam que os exercícios de

membros superiores com levantamento de peso sem suporte são os que oferecem

resultados mais satisfatórios, pois a maioria das AVD´s assemelham-se a esses exercícios.

Por isso, seus efeitos benéficos podem ter maior relevância clínica, contribuindo para tornar

o paciente mais independente, mais ativo fisicamente e, portanto, mais seguro; como

relatado na revisão de Severo et al (2006) e verificado no presente estudo.

Apesar de todas as observações citadas acima, as pesquisas relacionadas a esse

treinamento são sustentadas por estudos observacionais ou controlados, com menos

resultados consistentes para suportarem uma recomendação. Portanto, Fronteira et al

(2001), descrevem que o treinamento de membros superiores ainda é classificado em Nível

de Evidência “B”.

36

Ciente dessa situação, sugerimos mais pesquisas para tornar possível a padronização

de treinamento de membros superiores, envolvendo a descrição do tipo, duração, freqüência

e intensidade do exercício, nos PFRP; modificando o nível atual de Evidência “B” para “A”.

Em relação à atividade de subir escadas que envolve um maior esforço de membros

inferiores, a paciente relatou grande dificuldade para realizá-la antes do PFRP. Porém ainda

apresenta dificuldade, mas em intensidade mínima. Acreditamos que essa dificuldade ainda

persista porque o protocolo utilizado aborda poucos exercícios para membros inferiores;

mesmo sabendo que o treinamento de membros inferiores é evidência “A”, segundo a Joint

ACCP/AACVPR (1997).

Após a aplicação do PFRP, podemos identificar, através da ferramenta avaliativa

Whoqol, a melhora na qualidade de vida nos domínios: Físico (principalmente), Ambiental e

Psíquico, exceto Social. De acordo com Britto et al (2002), a qualidade de vida está

relacionada com a saúde, que influencia nas habilidades de realizar e desfrutar as AVD’s;

onde a dispnéia é o principal sintoma que produz impacto mais significativo na qualidade de

vida. Dessa forma, à medida que é interrompido o ciclo vicioso (de sedentarismo devido à

dispnéia), torna-se possível abolir os prejuízos ligados à inatividade física e a qualidade de

vida.

No trabalho de Travensolo et al (2006), mesmo com um número pequeno de

pacientes, os resultados encontrados pós-PFRP, apresentaram uma melhora nos valores do

questionário sobre qualidade de vida em pacientes asmáticos.

Portanto, é possível afirmar que os PFRP resultam em ganhos na qualidade de vida

dos pacientes portadores de pneumopatia obstrutiva, sendo confirmado também pelas

pesquisas de Funchs-Climent et al (1999). Dessa forma, a aplicação de uma ferramenta

avaliativa é extremamente importante para identificar a qualidade de vida dos pacientes.

Segundo Britto et al (2002), através dessa ferramenta, é possível avaliar, reavaliar e

comprovar os benefícios das intervenções terapêuticas aplicadas.

O PFRP aplicado não era composto por palestras educativas sobre a asma, porém

conversas em um âmbito não formal eram abordadas, entre a paciente e as pesquisadoras;

o que, provavelmente, poderia ter influenciado no aumento dos valores obtidos pós-PFRP,

referente à qualidade de vida; sendo que essa observação também foi citada por Travensolo

et al (2006), em sua pesquisa.

No entanto, por essa pesquisa ser um Estudo de Caso, é necessário um número maior

de voluntários para comprovação da eficácia desse PFRP. Deve-se também realizar um

maior número de estudos sobre o comportamento da Asma frente á um PFRP, pois a

literatura é escassa e inclui somente pacientes portadores de DPOC, mesmo sabendo que,

embora as doenças possuam fisiopatologias distintas, ambas apresentam o mesmo ciclo

vicioso (de sedentarismo devido à dispnéia e fadiga).

37

6. CONCLUSÃO

Após a aplicação do PFRP, foi possível observar aumento do nível de

condicionamento cardio-respiratório e diminuição da sensação de dispnéia e cansaço;

redução da freqüência de Inaloterapia associada à broncodilatador; melhora no

desempenho da realização das AVD´s e ganho na qualidade de vida, principalmente no

domínio físico.

Portanto, de acordo com os resultados obtidos nesse estudo, pode-se verificar que o

PFRP aplicado mostrou-se eficaz em uma paciente com diagnóstico de Asma persistente

moderada – grave, pois conseguiu interromper o ciclo vicioso presente em pacientes com

pneumopatias obstrutivas.

38

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42

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ed. 2, mar/ abr, 2005.

43

ANEXOS

44

ANEXO 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA- CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA

SAÚDE

RELATO DE CASO - APLICAÇÃO DE PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO PARA REABILITAÇÃO PULMONAR EM UMA PACIENTE PORTADORA DE ASMA PERSISTENTE MODERADA –

GRAVE Responsáveis: Profa. Ms. Milena P. R. Sperling

Aline Azevedo Caniçais

Michele de Cássia dos Santos Ramos

Eu,______________________________________________,______anos, portador

do RG_____________________________,

residente____________________________________________________, dou meu

consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa

supracitado, sob a responsabilidade dos pesquisadores: Profa. Ms. Milena P. R. Sperling,

docente da disciplina de Fisioterapia aplicada à Cardiologia e Pneumologia do curso de

Fisioterapia da Universidade São Francisco – Campus Bragança Paulista; Aline Azevedo

Caniçais e Michele de Cássia dos Santos Ramos, acadêmicas do curso de Fisioterapia da

Universidade São Francisco – Campus Bragança Paulista.

Assinando esse termo de consentimento, estou ciente de que:

1- O presente estudo tem por objetivo analisar a eficácia do protocolo de reabilitação

pulmonar em uma paciente com diagnóstico de Asma persistente moderada – grave,

comprovado por laudo espirométrico.

2- Previamente será realizada uma avaliação inicial (respiratória); em seguida a paciente

será submetida um Teste Ergoespirométrico, sendo que este pode ser interrompido (antes e

após a Reabilitação Pulmonar) caso prefira. Antes do início da realização da Reabilitação

Pulmonar, a paciente deverá responder ao questionário sobre a realização das Atividades

45

de vida diária; questionário de avaliação da qualidade de vida e descrever a freqüência de

Inaloterapia com broncodilatador. A freqüência do treinamento será de duas vezes

semanais, com duração de duas horas cada sessão, pelo período de oito semanas

consecutivas. Posteriormente serão reaplicadas as avaliações e questionários realizados

antes da aplicação do Protocolo de Reabilitação Pulmonar, sendo que os resultados serão

registrados em planilhas eletrônicas, para futura análise.

3- Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre

minha participação na referida pesquisa.

4- Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos através da

pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho exposto acima,

incluindo sua publicação na literatura especializada.

5- Estou de acordo que minha imagem seja utilizada para exposição parcial com objetivos

científicos e com a utilização de uma tarja sobre os olhos.

6- Caso surja alguma intercorrência deverei procurar pessoalmente a Clínica de Fisioterapia

da USF, ou solicitar através do telefone da referida clínica (11) 4034- 8133, que contatem a

responsável pela pesquisa - Profa Ms. Milena P. R. Sperling.

7- Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou

reclamações em relação à pesquisa através do telefone: (11) 4034- 8009.

8-Poderei contatar os responsáveis pelo estudo, sempre que necessário, pelo telefone: (11)

4892-1341.

9- Caso eu decida não participar mais da pesquisa não serei prejudicado em nenhum

tratamento posteriormente realizado nas dependências da Clínica de Fisioterapia da USF.

10- Esse termo de consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em

meu poder e outra com o pesquisador responsável.

Bragança Paulista, _________ de _______________________________________de 2007.

Voluntário: ________________________________________________________________.

Profa. Ms. Milena P. R. Sperling _______________________________________________.

Aline Azevedo Caniçais: _____________________________________________________.

Michele de Cássia dos Santos Ramos: __________________________________________.

46

ANEXO 2 - FICHA DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA

DATA / /

Nome__________________________________________________________________

Idade ____________ DN / / Sexo_______________________

Estado Civil_____________________________________________________________

Endereço_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Telefone:_______________________ CEP___________________________

Profissão____________________________ Ocupação______________________

Diagnóstico Clínico_______________________________________________________

Queixa principal _________________________________________________________

Anamnese______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Exames Complementares__________________________________________________

______________________________________________________________________

Laudo da espirometria____________________________________________________

Médico responsável______________________________________________________

Laudo do teste de esforço__________________________________________________

Médico responsável ______________________________________________________

Antecedentes___________________________________________________________

______________________________________________________________________

Oxigênio Domiciliar ___ Não ___ Sim Quanto tempo_______ Dose_______

Concentrador___________ Torpedo________ Oxigênio Líquido_____________

História Social e fatores de risco Tabagismo ___Sim ___Não ANOS/MAÇO ________ Parou há______

Etilismo ___Sim ___Não Obesidade ___Sim ___Não

Sinais e Sintomas Tosse _________________________________________________________________

Expectoração ___________________________________________________________

Dispnéia _______________________________________________________________

Dor torácica ____________________________________________________________

47

Cianose _______________________________________________________________

Exame Físico Tipo de tórax: ___________________________________________________________

Padrão respiratório: _____________________ Ritmo respiratório ________________

Palpação: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Expansibilidade: _________________________________________________________

Musculatura acessória: ___________________________________________________

Ausculta Pulmonar: ______________________________________________________

______________________________________________________________________

Sinais Vitais PA:_______ FC: _______ FR: ______ Tº _______ Sat.O2________

Teste de Caminhada de seis minutos (TC6)

Horário do teste:________ Interrupções: _____________

Distância percorrida (DP) _________m.

FC

FR

PA

SaO2

Sensação

de

Dispnéia

Dores

em

MMII

Repouso

Pós-

este(6ºmin.)

48

ANEXO 3- FICHA PARA APLICAÇÃO DA ERGOESPIROMETRIA Nome: _____________________________________________________ Idade:_______

Peso:_______(Kg) Altura: _________(cm) FC submáxima: ________(bpm)

Repouso: FC__________(bpm) PA_________(mmHg) SatO2 ________(%) FR______(rpm)

Temperatura_________(ºC)

Umidade relativa do ar: _______(%) Temperatura ambiente: ________(ºC).

Protocolo de Naughton

Referência do protocolo: HESPANHA, R.F. Ergometris- Bases fisiológicas e metodologia

para prescrição do exercício- Rúbio, 2005.

Estágio Velocidade (KM/H) Elevação (%) Tempo (min) Freqüência Cardíaca (FC)

1 1,6 0 3

2 3,2 0 3

3 3,2 3,5 3

4 3,2 7,0 3

5 3,2 10,5 3

6 3,2 14,0 3

7 3,2 17,5 3

8 3,2 25,0 3

49

ANEXO 4 – TABELA DE COOPER – MULHERES

Idade 13 -19 20 – 29 30 – 39 30 - 39 50 – 59 60 – 69

Muito Ruim < 25,0 < 23,6 < 22,8 < 21, 0 < 20, 2 < 17,5

Ruim 25,0- 30,9 23,6 – 28,9 22,8 – 26,4 21,0 – 24,4 20,02 – 22,7 17,5 – 20,1

Regular 31,0 – 34, 9 29,0 – 32,9 27,0 – 31,4 24,5 – 28, 9 22,8 – 26,9 20,2 – 24,4

Boa 35,0 – 38,9 33,0 – 36,9 31,5 – 35,6 29,0 – 32, 8 27,0 – 31,4 24,4 – 30,2

Excelente 39,0- 41,9 37,0 – 40,9 35,7 – 40,0 32, 9 – 36, 9 31,5 – 35,7 30,3 – 31,4

Superiores > 42,0 > 41,0 > 40,1 > 37,0 > 35,8 > 31,5

50

ANEXO 5 – QUESTIONÁRIO SOBRE AVD’S Marque um ” X “ onde você apresenta dificuldade (falta de ar/ fraqueza) nas seguintes

atividades, relacionadas à:

1. Cuidados Pessoais a- ( ) Pentear o cabelo

b- ( ) Tomar banho

c- ( ) Subir escadas

d- ( ) Fazer caminhada

e- ( ) Escovar os dentes

f- ( ) Trocar de roupa

2. Cuidados Domésticos a- ( ) Passar pano no chão

b- ( ) Varrer o chão

c- ( ) lavar roupas

d- ( ) Arrumar a cama

e- ( ) fazer compras

9

ANEXO 6 - FICHA DE CONTROLE Nome: ______________________________________________________

Legenda: P.A.i (pressão arterial inicial), P.A.f (pressão arterial final); F.C.i (freqüência cardíaca inicial), F.C.f (freqüência cardíaca final); F.R.i (freqüência

respiratória inicial), F.R.f (freqüência respiratória final); Tºi (temperatura corporal inicial), Tºf (temperatura corporal final); Sat.O2i (saturação arterial de oxigênio inicial), Sat.O2f (saturação arterial de oxigênio final), APi (Ausculta Pulmonar inicial); APf (Ausculta Pulmonar final).

Variáveis PAi : PAf: FCi: FCf: FRi: FRf: Tºi: Tºf: SatO2i: SatO2f: APi: APf:

sessão

semana

sessão