RELATO DE CASO

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA

ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

Brasília, 28 de novembro de 2012www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃODefinição;Forma grave de abuso infantil;Altas morbidade e mortalidade;Poucos estudos científicos;Objetivos:

Apresentar um caso de Síndrome de Munchausen por Procuração (SMP) correlacionando com novas evidências clínicas;

Contribuir para que sua identificação seja realizada de forma cada vez mais precoce.

HISTÓRICOPrimeiro relato de Síndrome de Munchausen: 1951;Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen;Meadow (2002).

EPIDEMIOLOGIARaro? Subdiagnóstico?Scheirer (2004): hospital cubano (1990)- 200 crianças vítimas de abuso- 1.995% eram SMP;Davis (2009): um pediatra em sua carreira- 1 a 2 casos.

MATERIAIS E MÉTODOSRelato de caso observado no Hospital Materno Infantil de Brasília;

Prontuário eletrônico da paciente e relatório da equipe da saúde mental (Psicologia e Psiquiatria);

Busca de artigos: Pubmed, Bireme, ScienceDirect;

Palavras-chaves: síndrome de munchausen; munchausen; munchausen syndrome.

RELATO DE CASO

-Marina1, 3 anos e 11 meses, acompanhante (mãe).

HDA:-Sonolência excessiva há 24 horas associada a vômitos, febre e oligúria. História de gengivoestomatite há 5 dias. A mãe relatava que a babá fazia uso de antidepressivo e era a pessoa que passava tempo integral com a menor. Negava veementemente ingestão de qualquer medicação ou substâncias pela criança.

1 Nome fictício, para preservar identidade da paciente.

ANTECEDENTES:Nasceu de parto normal, prematura de 31 semanas, sem intercorrências no pré-natal e perinatal. G2P1A1. Mãe relata um aborto anterior com 4 meses de gestação, sem causa aparente. Revisão de Prontuário: internação há 4 meses da atual com quadro clínico semelhante- Intoxicação Exógena ?

EXAME FÍSICO DA CHEGADA:REG, sonolenta, sem abertura ocular espontânea, porém responsiva aos comandos verbais com Glasgow 11, desidratada e taquicárdica. Não apresentava rigidez de nuca, pupilas mióticas.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:Intoxicação exógena e Meningoencefalite.EVOLUÇÃO:Quadro oscilante (sonolência x vigília).

Ataxia importante até a perda total do equilíbrio.

Disartria, episódios de cefaléia, desorientação, alucinações visuais e agitação psicomotora .

Seguia apresentando febre alta e diária. Teste terapêutico com Metilprednisolona: ADEM?; Cefepima por sete dias. Rastreio negativo para infecção.

A “PIORA”:

Hemiparesia, desvio da rima labial e intensificação da sonolência.*Redução da dose do corticóide para 0,5mg/kg/dia?Realizada Imunoglogulina 2g/kg 1 vezApresentou-se cushingóide e com hipertensão: febre de origem central? Esclerose múltipla? Doença neurodegenerativa?Recebeu alta após 2 meses em acompanhamento ambulatorial: erro inato do metabolismo?

OBSERVAÇÕES: Nove reinternações na mesma unidade;

Relato de traumas e descrições de hematomas e escoriações;

Apresentação de sangramentos inexplicáveis (Figura 1);

Avaliação por otorrinolaringologista após possível otorragia (Figura 2).

Em acompanhamento com Hematologia;

Divulgação do caso nas redes sociais.

A MÃECuidadosa com a menor e tinha excelente relação

com a equipe médica;

Dominava termos médicos e sabia relatar os

próximos passos da programação da equipe;

Demonstrava irritação quando a hidratação

venosa da filha era suspensa;

Raramente outros parentes eram acompanhantes;

Em tratamento psiquiátrico na Rede Pública.

ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS À

CRIANÇAForam estruturados a partir da suspeita de SMP;

“Era geladinho” (sic);

“Minha mãe me dá uns sustos e eu sangro. Como

na vez que eu estava no banheiro, ela me deu um

susto e eu sangrei”(sic);

Acreditava que o sangue saía do soro.

APÓS SUSPEITA DE SMP:Mudança no comportamento da criança;

Notificação do caso, acompanhamento psicoterápico e psicológico;

Retirado o acesso venoso e intensificação dos sintomas;

Contato com o Conselho Tutelar e com a família da mãe;

Exames toxicológicos: clonazepam

TCE/ Lesão corporal por mordida humana: encaminhada à UTI pediátrica;

Confissão inconsciente da mãe à sua psiquiatra.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Segundo caso na literatura com divulgação ao público;

Ineditismo: associação de sangramentos inexplicáveis com intoxicação por clonazepan;

Necessidade de UTI;

Confirmação laboratorial da fraude;

Possibilidade de desenvolvimento de novo protocolo de diagnóstico.

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASDavis P, Fabricated or induced illness in children: The paediatrician’s role. Paediatrics and child health, 2009, pg 498-508.Meadow, R. (2002). Different interpretation of munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect, 26 (5), 501-508.Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse Negl 1987; 11:547-563.Schreier, H.A. (2004). Munchausen by proxy. Currents Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 34 (3), 126-143.

Obrigada!

A dor física e o trauma corporal são observados tanto no físico quanto na mente”. (Autor desconhecido)