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REGRAS DE AUDITORIA PARA ATENDIMENTOS NAS EMERGÊNCIAS DOS HOSPITAIS

UNIMED PORTO ALEGRE

Regras Auditoria Administrativa:

Todos os documentos de SP/SADT que estiverem sem a assinatura do usuário e do médico

solicitante, serão retidos pela operadora. Caso houver somente a assinatura do usuário no boletim

de atendimento, esta será considerada;

As guias SP/SADT não podem conter, no campo da solicitação médica, grafias distintas;

Todos os documentos lançados com numeração de carteira vencida/excluída/cancelada, para

usuários que possuírem uma carteira ativa, serão devolvidos para nova apresentação na matrícula

vigente. Observação interna: Análise da data de atualização no sistema;

Documentos com rasura na Guia SP/SADT serão retidos pela Operadora;

Procedimentos de combinação não permitida, prescritos em documentos diferentes, retém-se a guia

SP/SADT do código excludente e paga-se o código principal.

A inobservância do cumprimento das regras de Auditoria Administrativa poderá ocasionar glosas nos

documentos apresentados.

Critérios de pagamento da emergência para pacientes que internam:

Após o tempo máximo de permanência de 12h, o paciente deve ter alta ou internar;

Indicado à internação, passa a vigorar as regras de internado;

O tempo de permanência na emergência, será remunerado conforme taxas negociadas para

este local de atendimento. O início do pagamento das diárias de internação será determinado

pelo horário da internação, o qual irá definir o pagamento de uma diária ou meia diária;

Quando os atendimentos de emergência evoluírem para internação, as contas deverão ser

cobradas em seus respectivos locais (atendimento), porém, os documentos deverão ser

entregues no mesmo momento.

Taxa Global x Regras de Contrato (auditoria):

Quando a taxa for global, não poderá ser cobrada nenhuma outra taxa;

Há necessidade de indicação médica para a sala de observação;

Diferenciar a remuneração dos pacientes que não ficam em observação: criação de uma Taxa

Global Sala de Medicação em emergência, incluindo a taxa administrativa (expediente para

paciente ambulatorial) e as taxas de aplicação de medicamentos e soros, HGT, verificação de

sinais vitais e demais taxas.

Procedimentos não pertinentes a atendimentos em emergência, quando realizados de forma isolada:

Troca de curativo

Troca bolsa de colostomia

Troca de sondas (nasoenteral e vesical)

Troca de cânulas de traqueostomia

Troca de cateteres (hemodiálise, diálise peritoneal e quimioterapia)

Punção de portocath

Retirada de pontos

Revisão de cirurgias

Aplicação de medicamentos (tratamento ambulatorial)

Realização e/ou preparo de exames (ex: colono)

Fornecimento de receitas controladas

Remoção de cerúmen

Procedimentos cirúrgicos relacionados à internação (ex: debridamento de escaras)

Verificação de sinais vitais

Verificação de HGT

Fornecimento de atestados médicos

Medicações:

Medicamentos pagos conforme regras:

Omeprazol (EV) – somente em hemorragia digestiva

Ondansetrona (EV) – mediante justificativa médica em prescrição/evolução

Medicamentos não pagos:

Parecoxib

Pantoprazol

Imunoglobulina Humana (Tetanogama)

Albumina Humana

Ácido Zoledrônico

Quimioterápicos (tipo 80)

Terapia imunobiológicos

Lanette e associações

Todos os tipos de antibióticos, exceto Benzilpenicilina benzatina ( Benzetacil )*

* Esta regra não se aplica aos antibióticos endovenosos em crianças

* Demais antibióticos serão pagos mediante a internação

Demais medicamentos serão pagos mediante a análise da auditoria médica

Exames:

Somente serão pagos, mediante a justificativa médica no boletim de atendimento ou folha de

evolução, os seguintes exames:

Tomografia Computadorizada

Ressonância Magnética

Ecografia

Angiotomo

O contraste para RNM será pago 0,1 ml/kg de peso corporal.

Em caso de metástase cerebral, carcinoma de meninges, infecção cerebral e RNM cardíaca, serão

pagos 0,2 ml/Kg.

Quando não houver registro do peso do paciente, será pago 06 ml para mulheres, 09 ml para

homens e 1,8 ml (média da curva peso/altura) quando crianças.

Exames em emergência

Laboratório

CBHPM Avaliação Procedimento Obs:

40301150 ok Acido urico

40301230 ok Aldolase

40301281 ok Amilase

40301320 ok Amonia

40301397 ok Bilirrubinas total direta e indireta

40301508 ok Clearance de creatinina

40301630 ok Creatinina

40301648 ok Creatino fosfoquinase

40301656 ok Creatino fosfoquinase - CK massa

40301664 ok Creatino fosfoquinase - fracao MB

40301729 ok Desidrogenase lactica

40301745 ok Diazepam e similares (cada)

40301753 ok Digitoxina ou digoxina

40301826 ok Fenitoina

40301869 ok Fosfatase acida fracao prostatica

40301885 ok Fosfatase alcalina

40301990 ok Gama-glutamil transferase

40302016 ok Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base)

40302040 ok Glicose

40302113 ok Homocisteina

40302199 ok Lipase

40302229 ok Litio

40302237 ok Magnesio

40302318 ok Potassio

40302407 ok Reserva alcalina (bicarbonato)

40302423 ok Sodio

40302504 ok Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato)

40302512 ok Transaminase piruvica (amino transferase de alanina)

40302571 ok Troponina

40302580 ok Ureia

40302776 ok Peptideo natriuretico BNP/PROBNP

40303098 ok Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes

40304019 ok Anticoagulante lupico, pesquisa

40304043 ok Anticorpos irregulares

40304060 ok Antitrombina III, dosagem

40304108 ok Coombs direto

40304167 ok Fator IX, dosagem

40304264 ok Fibrinogenio, teste funcional, dosagem

40304337 ok Hematocrito, determinacao do

40304345 ok Hemoglobina, dosagem

40304353 ok Hemoglobina, eletroforese

40304361 ok Hemograma com contagem de plaquetas

40304370 ok Hemossedimentacao, (VHS)

40304418 ok Leucocitos, contagem

40304442 ok Plaquetas, contagem

40304493 ok Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo

40304507 ok Proteina C

40304515 ok Proteina S, teste funcional

40304590 ok Tempo de protrombina

40304620 ok Tempo de trombina

40304639 ok Tempo de tromboplastina parcial ativada

40304884 ok Coombs indireto

40304906 ok Dimero D

40305465 ok Paratormonio - molecula intacta

40305767 ok Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG)

40306607 ok Caxumba, IgM

40306798 ok Dengue - IgG e IgM (cada) só IgM

40307212 ok HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)

40307271 ok IgE, total

40307581 ok Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM

40307700 ok Rubeola - anticorpos IgM

40307832 ok Toxoplasmose IgM

40308170 ok Varicela, IgM

40308340 ok Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel),

cada

40308391 ok Proteína C reativa, quantitativa

40309010 ok Adenosina de aminase (ADA)

40309061 ok Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao

40309100 ok

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose + cloro + eletroforese com concentracao + IgG + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para

40309509 ok Cristais com luz polarizada, pesquisa

40310051 ok B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos homogeneizacao)

40310060 ok Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina

40310167 ok Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/ N.A.C.

40310205 ok Cultura, micoplasma ou ureaplasma

40310213 ok Cultura, urina com contagem de colonias

40310221 ok Estreptococos - A, teste rapido

40310248 ok Hemocultura (por amostra)

40310256 ok Hemocultura automatizada (por amostra)

40310337 ok Rotavirus, pesquisa, Elisa

40310400 ok Culturas automatizadas

40310418 ok Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos), por bacteria - não automatizado

40310426 ok Antibiograma automatizado

40311104 ok Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase)

40311180 ok Pesquisa ou dosagem de um componente urinario

40311201 ok Proteinas de Bence Jones, pesquisa

40311210 ok Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia), exame de

40313140 ok Etanol

40311350 ok Osmolalidade, determinacao

40316190 ok Cortisol

40316238 ok Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada

40316408 ok Progesterona

40316432 ok Renina

40316491 ok T4 livre

40316521 ok Tireoestimulante, hormonio (TSH)

40316530 ok Tireoglobulina

40316572 ok Vitamina B12

40601072 ok Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista

Exclusivo para crianças


40301400 ok Calcio cça

40301559 ok Cloro cça

40303136 ok Sangue oculto, pesquisa cça

40304558 ok Reticulocitos, Contagem cça

40307859 ok Virus Sincicial Respiratorio - Elisa - I cça

Grupo 28.06 ok Imuno ( pertinentes à emergência ) cça

Grupo 28.10 ok Microbiologia ( pertinentes à emergência ) cça

Laboratório


40301087 não Acido folico, dosagem nos eritrocitos

40301109 não Acido lactico

40301168 não Acido valproico

40301419 não Calcio ionico

40301427 não Capacidade de fixacao de ferro

40301435 não Carbamazepina

40301486 não Ciclosporina, methotrexate - cada

40301583 não Colesterol (HDL)

40301605 não Colesterol total

40301761 não Eletroferese de proteinas

40301834 não Fenobarbital

40301842 não Ferro serico

40301877 não Fosfatase acida total

40301931 não Fosforo

40302059 não Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD)

40302075 não Hemoglobina glicosilada

40302245 não Mioglobina, dosagem

40302270 não Osmolalidade

40302377 não Proteinas totais

40302385 não Proteinas totais albumina e globulina

40302547 não Triglicerideos

40302733 não Hemoglobina glicada (Fracao A1c)

40302750 não Perfil lipidico/ lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese lipoproteinas) (*)

40303110 não Parasitologico

40303128 não Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante

40303152 não Substancias redutoras nas fezes

40304299 não Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du)

40304477 não Plasmodio, pesquisa

40304582 não Tempo de coagulacao

40304779 não Produtos de degradacao da fibrina, quantitativo

40304914 não Tempo de sangramento (Duke)

40305759 não Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG)

40306062 não Anti-DNA 40306445 não Aslo

40306593 não Caxumba, IgG

40306631 não Chlamydia - IgG

40306640 não Chlamydia - IgM

40306666 não Citomegalovirus IgG

40306674 não Citomegalovirus IgM

40306704 não Complemento C3

40306712 não Complemento C4

40306852 não Fator antinucleo, (FAN)

40306860 não Fator reumatoide

40306895 não Giardia

40306933 não Hepatite A - HAV - IgG

40306941 não Hepatite A - HAV - IgM

40306950 não Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg)

40306968 não Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem)

40306992 não Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie)

40307018 não Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia)

40307026 não Hepatite C - anti-HCV

40307085 não Herpes simples - IgG

40307093 não Herpes simples - IgM

40307166 não HIV - antigeno P24

40307174 não HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos

40307182 não HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos

40307280 não IgG

40307450 não Listeriose

40307506 não Mantoux, IDeR

40307557 não Mononucleose

40307565 não Mononucleose - Epstein BARR - IgG

40307573 não Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG

40307654 não Proteína C, teste imunológico Excluído do Rol

40307697 não Rubeola - anticorpos IgG

40307735 não Sifilis - FTA-ABS-IgG

40307751 não Sifilis - TPHA

40307760 não Sifilis - VDRL

40308162 não Varicela, IgG 40307824 não Toxoplasmose IgG

40308197 não Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta Excluído do Rol

40309037 não Celulas, contagem total e especifica Líquor

40309045 não Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica)

40309053 não Criptococose, candida, aspergilus (latex)

40309134 não Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao

40309410 não Espectrofotometria de liquido amniotico

40310027 não Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos), por bacteria

Excluído do Rol

40310124 não Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos)

40310140 não Cultura para fungos

40310159 não Cultura para mycobacterium

40310230 não Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)

40310345 não Treponema (campo escuro)

40312054 não Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos

40314170 não Mycobacteria PCR -

40316068 não Alfa-fetoproteina

40316114 não Antigeno Australia (HBSAG)

40316122 não Antigeno carcinoembriogenico (CEA)

40316130 não Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre incluindo PSA Total)

40316149 não Antigeno especifico prostatico total (PSA)

40316173 não Catecolaminas

40316084 não Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)

40316270 não Ferritina

40316327 não Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG)

40316378 não Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc) cada

40316467 não T3 livre

40316475 não T3 retencao

40316548 não Tiroxina (T4)

40316556 não Triiodotironina (T3)

40403840 não Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico Excluído do Rol

40306151 não Anticardiolipina - IgM

40601110 não Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block

40601129 não Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos

e raspados cutaneos

Hemoterapia


40401014 ok Tranfusao (ato medico de responsabilidade ambulatorial ou hospitalar)

40402037 não Sangria terapeutica

40402045 ok Unidade de concentrado de hemacias

40402096 ok Unidade de plasma

40402088 ok Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico

40402100 ok Unidade de sangue total

40402118 não Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por unidade

40403106 não Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico

40403173 ok Grupo sanguineo ABO e Rh

40403300 não Operacao de processadora automatica de sangue em aferese

40403319 não Operacao de processadora automatica de sangue em

autotransfusao intra-operatoria

40403335 não Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B

40403343 não Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios

40403351 não Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste

40403386 não Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico

40403408 ok Prova de compatibilidade pré-transfusional completa

40403424 ok S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico

40403440 ok S. Chagas EIE por componente hemoterápico

40403467 ok S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico

40403483 ok S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico

40403505 ok S. HIV - EIE por componente hemoterápico

40403602 ok S. Sifilis VDRL por componente hemoterápico

40403629 não S. Chagas HA por componente hemoterápico

40403645 ok S.Chagas IFI por componente hemoterapico

40403653 não S.Chagas IFI por unidade de sangue total

40403661 ok S.Hepatite B (HBSAG) RIE ou EIE por componente

hemoterápico

Audiometria


40103072 não Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao

Traçados gráficos


40101010 ok ECG Convencional de 12 derivacoes

40103170 ok EEG de rotina

40103234 não Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido

40103480 não Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR

Função respiratória


40105016 não Determinacao das pressoes respiratorias maximas

40105032 não Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia

Endoscópico


40202488 não Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia

Imagem

Cintilografia


40701069 não Cintilografia do miocardio perfusao - repouso

40709027 não Cintilografia pulmonar (inalacao)

40709035 não Cintilografia pulmonar (perfusao)

RX


40801012 ok Cranio - 2 incidencias

40801020 ok Cranio - 3 incidencias

40801055 ok Orbitas - bilateral

40801063 não Seios da face

40801080 ok Maxilar inferior

40801098 ok Ossos da face

40801110 ok Articulacao temporomandibular (bilateral)

40801128 não Adenoides ou cavum 40802019 ok Coluna cervical - 3 incidencias

40802027 ok Coluna cervical - 5 incidencias

40802035 ok Coluna dorsal - 2 incidencias

40802051 ok Coluna lombo-sacra - 3 incidencias

40802060 ok Coluna lombo-sacra - 5 incidencias

40802078 ok Sacro-coccix

40802094 não Coluna total para escoliose (telespondilografia)

40803015 ok Esterno

40803023 ok Articulacao esternoclavicular

40803031 ok Costelas - por hemitorax

40803040 ok Clavicula

40803058 ok Omoplata ou escapula

40803066 ok Articulacao acromioclavicular

40803074 ok Articulacao escapuloumeral (ombro)

40803082 ok Braco

40803090 ok Cotovelo

40803104 ok Antebraco

40803112 ok Punho

40803120 ok Mao ou quirodactilo

40804011 ok Bacia

40804020 ok Articulacoes sacroiliacas

40804038 ok Articulacao coxofemoral (quadril)

40804046 ok Coxa

40804054 ok Joelho

40804062 ok Patela

40804070 ok Perna

40804089 ok Articulacao tibiotarsica (tornozelo)

40804097 ok Pe ou pododactilo

40804100 ok Calcaneo

40804127 não Panoramica dos membros inferiores

40805018 ok Torax - 1 incidencia

40805026 ok Torax - 2 incidencias

40805034 ok Torax - 3 incidencias

40805042 não Torax - 4 incidencias

40805050 ok Coracao e vasos da base

40805077 ok Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles)

40806030 ok Esofago

40806057 ok Esofago - hiato - estomago e duodeno

40806065 não Transito e morfologia do delgado

40806081 não Clister ou enema opaco (duplo contraste)

40807053 ok Uretrocistografia de adulto

40808017 ok Abdome simples

40808025 ok Abdome agudo

40808033 não Mamografia convencional bilateral

40809021 não Sialografia (por glandula)

40813479 não Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico

Ecografia


40901033 não Glandulas salivares (todas)

40901041 não Toracico extracardiaco

40901084 não Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores

40901092 não Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)

40901106 não Ecodopplerocardiograma transtoracico

40901114 não Mamas

40901122 ok Abdome total (inclui abdome inferior)

40901130 ok Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)

40901157 ok Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga)

40901165 ok Aparelho urinario masculino (rins, ureteres e bexiga)

40901181 ok Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos)

40901203 ok Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio)

40901211 não Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao)

40901220 não Articular (por articulacao)

40901238 ok Obstetrica

40901246 ok Obstetrica convencional com Doppler colorido

40901270 ok Obstetrica gestacao multipla: cada feto

40901300 ok Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)

40901319 não Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino)

40901360 ok Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais)

40901386 não Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui coracao)

40901394 ok Doppler colorido de aorta e arterias renais

40901432 ok Doppler colorido de veia cava superior ou inferior

40901459 ok Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral

40901467 ok Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral

40901475 ok Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral

40901483 ok Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral

40901505 ok Obstetrica: perfil biofisico fetal

40901513 não Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao

40902099 ok Puncao aspirativa orientada por US (acrescentar o exame de base)

Tomografia


41001010 ok Cranio ou sela tursica ou orbitas

41001028 não Mastoides ou orelhas

41001036 não Face ou seios da face

41001044 não Articulacoes temporomandibulares

41001060 ok Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe)

41001079 ok Torax

41001095 ok Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio)

41001109 ok Abdome superior

41001117 ok Pelve ou bacia

41001125 ok Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos)

41001133 ok Coluna - segmento adicional

41001141 não Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou pe) - unilateral

41001150 não Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe)

41001168 ok Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome

superior ou pelve) - arterial ou venosa

41001176 ok Angiotomografia de aorta toracica

41001184 ok Angiotomografia de aorta abdominal

41001222 não TC para PET dedicado oncológico

Ressonância


41101014 ok cranio (encefalo)

41101030 ok Base do cranio

41101073 não Orbita bilateral

41101081 não Ossos temporais bilateral

41101162 não Mama (unilateral)

41101170 ok Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)

41101189 ok Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais)

41101227 não Coluna cervical ou dorsal ou lombar

41101294 ok Perna (unilateral)

41101316 não Articular (por articulacao)

41101308 não Pe (antepe)

41101324 ok Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

Demais exames serão pagos mediante a análise da auditoria médica.

Elaboração:

Técnica: Dra Silvia Martins e Enfª Simone Oliveira Corrêa da Silva

Administrativa: Equipe da Auditoria Administrativa

Fevereiro 2011 (revisado em abril de 2011)

Dr. Paulo Roberto Soares

Diretor de Provimento de Saúde

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